En los ltimos aos hemos observado cmo el trmino ataque de pnico se ha
vuelto cada vez ms popular. No se trata de un fenmeno nuevo: de hecho el trmino pnico refiere al dios Pan, de la mitologa griega, que causaba un terror sbito a los viajeros desafortunados que pasaban por sus bosques. Las primeras descripciones clnicas completas que encontramos fueron realizadas por Areteo de Capadocia entre el 150 y 200 DC, y el fenmeno fue descrito bajo distintos nombres a lo largo de la historia, tales como corazn irritable(DaCosta, 1871), ataques de angustia (Freud, 1917), sndrome de esfuerzo (Lewis, 1917), entre otros, hasta que el trmino trastorno de pnico(TP) se incorpor por primera vez en 1980 en la tercera edicin del DSM (Nardi, 2006), describiendo una condicin en la cual se presentan ataques de pnico recurrentes, asociados a miedo y evitacin persistentes respecto a reexperimentar un nuevo ataque. Un recurso frecuentemente utilizado, y que siempre suscita gran controversia, para el tratamiento del trastorno de pnico es la medicacin. Bajo la forma de benzodiacepinas o inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina (IRSS), es habitual que los medicamentos formen parte del tratamiento en estos casos. Ahora bien, aun cuando muchos estudios avalan su eficacia como monoterapia, el uso de medicacin siempre trae aparejados algunos problemas: adiccin, efectos secundarios, recadas, etc. Y el campo de la psicologa ofrece psicoterapias que tambin han demostrado ser eficaces para el tratamiento del pnico. Es por esto que la pregunta que nos ocupa hoy es: es preferible utilizar psicoterapia, medicacin o una combinacin de ambas para tratar el trastorno de pnico? Medicacin y psicoterapia En un estudio multicntrico, Barlow y colaboradores (2000), trataron 312 pacientes con trastorno de pnico a los que asignaron a una de cinco condiciones de tratamiento: 1. Terapia Cognitivo Conductual (TCC), 2. Imipramina, 3. TCC+ imipramina, 4. Placebo 5. TCC + placebo. Tanto la imipramina como la TCC tuvieron buenas respuestas en la fase aguda, pero a largo plazo, los efectos teraputicos se sostuvieron ms en los pacientes que recibieron TCC (4% de recadas en TCC, 25% de recadas con imipramina). Particularmente, el tratamiento combinado de TCC + imipramina produjo buenos resultados durante el tratamiento, pero tambin tuvo la tasa ms alta de recadas. Un resultado curioso: la eficacia de la TCC disminuy cuando fue administrada a pacientes que ya haban pasado por imipramina y recado; los autores comentan la adicin de imipramina pareci reducir la durabilidad a largo plazo de la TCC. La TCC result la intervencin que mejor sostuvo las ganancias del tratamiento Esto estara respaldado por un estudio realizado por Otto y colaboradores (1996) sobre pacientes con TP en remisin (sin sntomas), tras haber recibido tratamiento combinado o bien slo TCC. En el seguimiento de dos aos, slo un 24% de los pacientes tratados con tratamiento combinado permaneci en remisin, contra un 69% de los pacientes tratados slo con TCC. Y como veremos, estos resultados se repiten en varias investigaciones. En un meta-anlisis (un estudio que rene y analiza los datos de varias investigaciones), Robert A. Gould, Ott, y Pollack (1995), compararon la efectividad del tratamiento farmacolgico, terapia cognitivo conductual(TCC) y combinado (farmacologa + psicoterapia), en 43 investigaciones. Los resultados son interesantes: la TCC result el tratamiento ms efectivo, con una media de tamao de efecto de 0.68, resultando no slo ms efectiva que los tratamientos farmacolgicos (0.47), sino tambin ms efectiva que el tratamiento combinado (0.56). De nuevo: el tratamiento psicoteraputico result ms efectivo cuando se aplic de manera aislada que cuando se aplic en combinacin con la medicacin. El uso crnico de benzodiacepinas empeora el resultado de la terapia Adems, encontraron que el porcentaje de pacientes que abandonaron la terapia fue del 5.6% para la TCC, del 19.8% en el tratamiento farmacolgico y un 22% para los tratamientos combinados. No se encontraron diferencias de efecto entre el uso de benzodiacepinas e IRSS. Y en los anlisis a largo plazo, la TCC result la intervencin que mejor sostuvo las ganancias del tratamiento. Benzodiacepinas Detengmonos en las benzodiacepinas, que son moneda corriente en los casos de ansiedad aguda. La evidencia sugiere que el uso crnico de benzodiacepinas empeora el resultado de la terapia psicolgica (Van Balkom et al, 1996). Ms an, el uso de benzodiacepinas segn se necesite (es decir, tomar una benzodiacepina frente al surgimiento de ansiedad), que es una de las formas ms habituales de utilizacin de las benzodiacepinas, empeora ms los resultados del tratamiento que tomarlas de manera planificada (Westra et al., 2002). Hay varias hiptesis respecto a por qu sucede esto. Una de ellas es la que postula que cuando los pacientes tratados con benzodiacepinas atribuyen su mejora a estas, el autocontrol percibido disminuye, y con l la capacidad de afrontar la ansiedad sin la medicacin (Basoglu, 1994). Barlow (2008), sugiere que las benzodiacepinas pueden convertirse en medidas de seguridad, es decir, objetos externos con los que el paciente se siente a salvo, y as pasa a depender de ellas. El uso de medicacin sigue siendo extendido en el caso del pnico Cerrando Podemos resumir (un poco bestialmente, djenme que hoy me he portado bien) los datos que hemos visto en los siguientes puntos: 1) La medicacin y la TCC resultan, al menos, igualmente efectivas para el tratamiento del TP. Sin embargo 2) el tratamiento con medicacin se asocia a tasas ms altas de recada que la psicoterapia, 3) el uso crnico de benzodiacepinas, y en particular utilizadas como rescate, empeora los resultados del tratamiento. 4) Curiosamente, el uso combinado de medicacin y psicoterapia arroja resultados peores que trabajar slo con psicoterapia. Pese a estos datos, el uso de medicacin sigue siendo extendido en el caso del pnico, y es un recurso recomendado incluso por los psiclogos como alternativa inmediata cuando un paciente con pnico inicia un tratamiento psicolgico. Una hiptesis que se suele esbozar un tanto socarronamente respecto a por qu sucede esto es que permite calmar la ansiedad de los psiclogos. Volviendo a la pregunta que planteamos al principio del artculo: la psicoterapia es la primera eleccin para el tratamiento del pnico, y la medicacin no slo no es necesaria en todos los casos, sino que adems, en un buen nmero de casos,puede resultar contraproducente comparado con slo utilizar psicoterapia. Aqu hemos revisado evidencia proveniente de la TCC, pero hay otros abordajes que han mostrado evidencia inicial para el tratamiento del pnico. Por supuesto, la TCC no es un modelo nico sino ms bien un conglomerado de abordajes que utilizan elementos afines, y si bien hay varios componentes teraputicos efectivos en el tratamiento del pnico, los abordajes con mayor impacto teraputico son los que incluyen exposicin interoceptiva y ciertas formas de reestructuracin cognitiva (Gould et al., 1995). En este artculo les dejamos una gua clnica para el trastorno de pnico, esperamos que les sea til. Nota: este es un artculo dirigido principalmente a psiclogos; si ests tomando medicacin no la dejes ni la cambies sin consultar antes a tu psiquiatra. Preguntale qu pods esperar de la medicacin, los efectos secundarios y las mejores opciones alternativas disponibles para tu caso, pero ten en cuenta que la decisin de medicar o no se basa en el criterio clnico segn la mejor evidencia disponible (idealmente, al menos), y tu caso en particular.