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Trastorno de pnico, medicacin o psicoterapia?

En los ltimos aos hemos observado cmo el trmino ataque de pnico se ha


vuelto cada vez ms popular. No se trata de un fenmeno nuevo: de hecho el
trmino pnico refiere al dios Pan, de la mitologa griega, que causaba un
terror sbito a los viajeros desafortunados que pasaban por sus bosques. Las
primeras descripciones clnicas completas que encontramos fueron realizadas por
Areteo de Capadocia entre el 150 y 200 DC, y el fenmeno fue descrito bajo
distintos nombres a lo largo de la historia, tales como corazn
irritable(DaCosta, 1871), ataques de angustia (Freud, 1917), sndrome de
esfuerzo (Lewis, 1917), entre otros, hasta que el trmino trastorno de
pnico(TP) se incorpor por primera vez en 1980 en la tercera edicin del DSM
(Nardi, 2006), describiendo una condicin en la cual se presentan ataques de
pnico recurrentes, asociados a miedo y evitacin persistentes respecto a
reexperimentar un nuevo ataque.
Un recurso frecuentemente utilizado, y que siempre suscita gran controversia,
para el tratamiento del trastorno de pnico es la medicacin. Bajo la forma de
benzodiacepinas o inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina
(IRSS), es habitual que los medicamentos formen parte del tratamiento en estos
casos. Ahora bien, aun cuando muchos estudios avalan su eficacia como
monoterapia, el uso de medicacin siempre trae aparejados algunos problemas:
adiccin, efectos secundarios, recadas, etc. Y el campo de la psicologa ofrece
psicoterapias que tambin han demostrado ser eficaces para el tratamiento del
pnico.
Es por esto que la pregunta que nos ocupa hoy es: es preferible utilizar
psicoterapia, medicacin o una combinacin de ambas para tratar el trastorno
de pnico?
Medicacin y psicoterapia
En un estudio multicntrico, Barlow y colaboradores (2000), trataron 312
pacientes con trastorno de pnico a los que asignaron a una de cinco condiciones
de tratamiento:
1. Terapia Cognitivo Conductual (TCC),
2. Imipramina,
3. TCC+ imipramina,
4. Placebo
5. TCC + placebo.
Tanto la imipramina como la TCC tuvieron buenas respuestas en la fase aguda,
pero a largo plazo, los efectos teraputicos se sostuvieron ms en los pacientes
que recibieron TCC (4% de recadas en TCC, 25% de recadas con imipramina).
Particularmente, el tratamiento combinado de TCC + imipramina produjo buenos
resultados durante el tratamiento, pero tambin tuvo la tasa ms alta de recadas.
Un resultado curioso: la eficacia de la TCC disminuy cuando fue administrada a
pacientes que ya haban pasado por imipramina y recado; los autores comentan
la adicin de imipramina pareci reducir la durabilidad a largo plazo de la
TCC.
La TCC result la intervencin que
mejor sostuvo las ganancias del
tratamiento
Esto estara respaldado por un estudio realizado por Otto y colaboradores (1996)
sobre pacientes con TP en remisin (sin sntomas), tras haber recibido
tratamiento combinado o bien slo TCC. En el seguimiento de dos aos, slo un
24% de los pacientes tratados con tratamiento combinado permaneci en
remisin, contra un 69% de los pacientes tratados slo con TCC. Y como
veremos, estos resultados se repiten en varias investigaciones.
En un meta-anlisis (un estudio que rene y analiza los datos de varias
investigaciones), Robert A. Gould, Ott, y Pollack (1995), compararon la
efectividad del tratamiento farmacolgico, terapia cognitivo conductual(TCC) y
combinado (farmacologa + psicoterapia), en 43 investigaciones.
Los resultados son interesantes: la TCC result el tratamiento ms efectivo, con
una media de tamao de efecto de 0.68, resultando no slo ms efectiva que los
tratamientos farmacolgicos (0.47), sino tambin ms efectiva que el tratamiento
combinado (0.56). De nuevo: el tratamiento psicoteraputico result ms efectivo
cuando se aplic de manera aislada que cuando se aplic en combinacin con la
medicacin.
El uso crnico de benzodiacepinas
empeora el resultado de la terapia
Adems, encontraron que el porcentaje de pacientes que abandonaron la terapia
fue del 5.6% para la TCC, del 19.8% en el tratamiento farmacolgico y un 22%
para los tratamientos combinados. No se encontraron diferencias de efecto entre
el uso de benzodiacepinas e IRSS. Y en los anlisis a largo plazo, la TCC result
la intervencin que mejor sostuvo las ganancias del tratamiento.
Benzodiacepinas
Detengmonos en las benzodiacepinas, que son moneda corriente en los
casos de ansiedad aguda.
La evidencia sugiere que el uso crnico de benzodiacepinas empeora el resultado
de la terapia psicolgica (Van Balkom et al, 1996). Ms an, el uso de
benzodiacepinas segn se necesite (es decir, tomar una benzodiacepina frente al
surgimiento de ansiedad), que es una de las formas ms habituales de utilizacin
de las benzodiacepinas, empeora ms los resultados del tratamiento que tomarlas
de manera planificada (Westra et al., 2002).
Hay varias hiptesis respecto a por qu sucede esto. Una de ellas es la que
postula que cuando los pacientes tratados con benzodiacepinas atribuyen su
mejora a estas, el autocontrol percibido disminuye, y con l la capacidad de
afrontar la ansiedad sin la medicacin (Basoglu, 1994). Barlow (2008), sugiere
que las benzodiacepinas pueden convertirse en medidas de seguridad, es decir,
objetos externos con los que el paciente se siente a salvo, y as pasa a depender
de ellas.
El uso de medicacin sigue siendo
extendido en el caso del pnico
Cerrando
Podemos resumir (un poco bestialmente, djenme que hoy me he portado bien)
los datos que hemos visto en los siguientes puntos:
1) La medicacin y la TCC resultan, al menos, igualmente efectivas para el
tratamiento del TP. Sin embargo
2) el tratamiento con medicacin se asocia a tasas ms altas de recada que la
psicoterapia,
3) el uso crnico de benzodiacepinas, y en particular utilizadas como rescate,
empeora los resultados del tratamiento.
4) Curiosamente, el uso combinado de medicacin y psicoterapia arroja
resultados peores que trabajar slo con psicoterapia.
Pese a estos datos, el uso de medicacin sigue siendo extendido en el caso del
pnico, y es un recurso recomendado incluso por los psiclogos como alternativa
inmediata cuando un paciente con pnico inicia un tratamiento psicolgico. Una
hiptesis que se suele esbozar un tanto socarronamente respecto a por qu sucede
esto es que permite calmar la ansiedad de los psiclogos.
Volviendo a la pregunta que planteamos al principio del artculo: la psicoterapia
es la primera eleccin para el tratamiento del pnico, y la medicacin no slo no
es necesaria en todos los casos, sino que adems, en un buen nmero de
casos,puede resultar contraproducente comparado con slo utilizar psicoterapia.
Aqu hemos revisado evidencia proveniente de la TCC, pero hay otros abordajes
que han mostrado evidencia inicial para el tratamiento del pnico. Por supuesto,
la TCC no es un modelo nico sino ms bien un conglomerado de abordajes que
utilizan elementos afines, y si bien hay varios componentes teraputicos efectivos
en el tratamiento del pnico, los abordajes con mayor impacto teraputico son los
que incluyen exposicin interoceptiva y ciertas formas de reestructuracin
cognitiva (Gould et al., 1995).
En este artculo les dejamos una gua clnica para el trastorno de pnico,
esperamos que les sea til.
Nota: este es un artculo dirigido principalmente a psiclogos; si ests tomando
medicacin no la dejes ni la cambies sin consultar antes a tu psiquiatra.
Preguntale qu pods esperar de la medicacin, los efectos secundarios y las
mejores opciones alternativas disponibles para tu caso, pero ten en cuenta que
la decisin de medicar o no se basa en el criterio clnico segn la mejor
evidencia disponible (idealmente, al menos), y tu caso en particular.