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VARICOCELE

INTRODUCCIN
El varicocele consiste en la dilatacin y tortuosidad anormal del plexo panpiniforme, en el
interior del cordn espermtico.
El varicocele izquierdo es comn, y afecta a 15% de la poblacin masculina incluyendo
nios. El que se eleva en el paciente infrtil con variacin de 21 a 41%. La incidencia por
edades es de 6% a los diez aos, 15% a los 13 aos. Su localizacin en el lado derecho
es de aproximadamente 1 a 7%, el izquierdo ms frecuente es de 78 a 93%, reportndose
como bilateral del 2 al 20%.
En la antigedad se conoca bajo el nombre de cirsocele y Celsus propuso que el testculo
ipsilateral se volva ms pequeo, como resultado de un aporte insuficiente de sangre.
El manejo quirrgico del varicocele en la pubertad puede disminuir la frecuencia de atrofia
testicular comparativamente con aquellos pacientes sin tratamiento quirrgico del mismo
(varicocelectoma).
A pesar de su prevalencia y de largo tiempo de familiaridad de los mdicos con el
varicocele, la patognesis de este problema no ha quedado clara hasta la fecha. Han sido
sugeridas numerosas diferentes etiologas para el varicocele izquierdo, principalmente la
ausencia de valvas en la vena espermtica izquierda y el llamado fenmeno cascanuez.
Se ha puesto mucho nfasis en problemas de infertilidad y aproximadamente el 30% de
los hombres infrtiles presentan varicocele, representando la causa ms frecuente de
infertilidad masculina posible de tratamiento quirrgico.
Dublin y Amelar, en 1970 realizaron un sistema general de clasificacin del grado de
varicocele. (Cuadro 1).
FORMA DE PRESENTACIN
Como ya se mencion el varicocele es la dilatacin del plexo panpiniforme el lado que se
afecta ms frecuentemente es el izquierdo. Estas venas desembocan en la vena
espermtica interna, en la regin del anillo inguinal interno. Se sita por fuera del
conducto deferente en el anillo inguinal interno; la del lado izquierdo desemboca en la
vena renal, y la del lado derecho desemboca en la vena cava.
Se ha atribuido como vlvulas incompetentes a la vena correspondiente que combinado
con el efecto de gravedad puede conducir paulatinamente a la dilatacin y elongacin de
estas venas en forma gradual.
Se puede encontrar dolor en la regin, particularmente en los varones sexualmente
castos.
En la exploracin de un varn con varicocele se debe de realizar de pie y se encontrar
una masa de venas dilatadas, tortuosas y situadas por detrs y encima del testculo, la
dilatacin puede aumentar con la maniobra de Valsalva. En posicin recumbente, la
dilatacin venosa desaparece. En algunas ocasiones se puede encontrar atrofia testicular
por alteraciones en la circulacin.
ESTUDIOS
Jhonson y Col. estudiaron a 1592 jvenes de la Fuerza Area, de los cuales 151
presentaban varicocele (9.5%), se les realiz anlisis seminal en 94 de los jvenes y
demostr disminucin de la concentracin de espermatozoides en un 25% y disminucin
de la motilidad en un 56%.
MacLeod (1969) encontr hallazgos similares detectando varicoceles en 9.4% de 8,000
varones, la mitad de los cuales presentaban un semen deficiente.
Braedel (1994) en un estudio con 659 pacientes les realizo una venografa para la
evaluacin de varicocele izquierdo idioptico antes de escleroterapia. En 484 casos no se
pudo demostrar valvas en la vena espermtica izquierda, en 172 se demostr valvas
competentes y una insercin de la vena espermtica en una posicin atipica,
especialmente dentro del sistema venoso intrarrenal con flujo retrogrado (26.2%). En 103
pacientes (15%) se encontr estenosis de la vena renal. En tanto que slo en 3 pacientes
(0.5%) se observ estenosis en el curso de la vena ilaca izquierda, sugerente del llamado
fenmeno de cascanueces distal. Braedel y col. proponen que durante la embriognesis
ocurren alteraciones en el desarrollo del sistema venoso secundario y esto da origen al
varicocele izquierdo idioptico.
Desde el reporte de Tulloch de un paciente azosprmico que alcanz una recuperacin
afortunada despus de varicocelectoma bilateral, el varicocele escrotal se ha vuelto
extensamente reconocido como causa de infertilidad masculina.
Kondoh (1993) estudi a 64 hombres de 26 a 41 aos con funcin normal de la glndula
tiroides, adrenal y pituitaria, sin evidencia de disfuncin sexual, pero infrtiles desde los
ltimos 24 meses; se les realizaron cuando menos tres anlisis de esperma a cada uno
demostrando disminucin en el recuento de espermatozoides (menos de 40 x 106/ml) y
disminucin de la motilidad (menos de 60%). Todos tuvieron un varicocele izquierdo
idioptico clnicamente palpable con o sin maniobra de Valsalva, pero sin varicocele
derecho palpable clnicamente. Se lig la vena espermtica izquierda con el
procedimiento modificado de Palomo a todos los pacientes. Sus espermatobioscopias
fueron evaluadas meses despus. Se realiz US con una sonda linear de 3.5MHz en el
cuello del escroto (como se haba realizado en el izquierdo), adoptndose la clasificacin
de Rubin que es la dilatacin del dimetro principal de la vena dominante durante la
maniobra de Valsalva de ms de 1.00mm comparado con la relajacin en posicin
vertical. (en algunos pacientes tambin se realizo US Doppler).
De 56 pacientes a los que se les pudo realizar el US del lado derecho 30 presentaron
varicocele derecho subclnico (diagnosticado por sonografa) grupo 1, de los 26 restantes
slo se mostr clnicamente y por sonografa varicocele izquierdo grupo 2 (vase Cuadro
2)
Con relacin a la tcnica diagnstica usada la sonografa escrotal es controversial, siendo
preferible con alta resonancia como con 7.5 a 10 MHz que 3.5 MHz. La certeza de la
sonografa Doppler es reportada de casi el 90% en comparacin a la venografa. En el
postoperatorio se piensa que la combinacin de ultrasonido Doppler y la escrotal es la
mejor eleccin. (Al parecer de utilidad igual o mejor que la termografa radionuclear
escrotal y la venografa gonadal).
Se concluye que el varicocele derecho subclnico tambin daa la espermatognesis en
pacientes que tienen un varicocele izquierdo clnico. Y anotan que ellos ligaran en el
futuro los varicoceles derechos subclnicos.
TRATAMIENTO
Slo hay quirrgico. El mtodo quirrgico ms til es ligar las venas espermticas
internas en el anillo inguinal interno. Se puede realizar inclusive como pacientes externos.
Recientemente se estn realizando mtodos percutneos, como lquido esclerosante,
para ocluir las venas.
BIBLIOGRAFA
1. Braedel HU et al. A posible ontogenic etiology for idiopathic left varicocele
(University of Saarland, Germany). J. Urol 1994; 151:62-66.
2. Kondoh N. et al. Significance of subclinical varicocele detected by scrotal
sonography in male infertility: a preliminary report (University Osaka, Japon). Jj Urol
1993;1158-1160.
3. Walsh, Retik,Stamey,Vaughan. Campbell Urologa. Sexta edicin Panamericana
1994.
4. Okuyama A. et al. Surgical repair of varicocele at puberty: preventive treatment for
fertility improvement. J. Urol 1980; 139:562
5. Dubin L. Amelar RD Varicocele size and results of varicocelectomy in selected
subfertil men with varicocele. Fertil Steril 1970; 21:606-9