Medicine.

2011;10(86):5817-24 5817
ACTUALIZACIN
El estmago es la oficina donde se desarrolla la salud o la
enfermedad
Miguel de Cervantes Saavedra (1547-1616)
Concepto
En el s. XVII Richard Morton, socio del Real Colegio de
Mdicos de Inglaterra (1689), realiza la primera descripcin
de la anorexia nerviosa (AN) con gran precisin. Public el
libro Phisiologia, seu Exersitationes de Phthisis. Describi a una
joven en estado de desnutricin extrema, ...pareca un esque-
leto vivo, solamente piel y huesos, no tena sntomas febriles y pade-
ca un fro descomunal....
1,2
.
Desde entonces hasta hoy, muchos han sido los investi-
gadores y clnicos que han estudiado los trastornos de la con-
ducta alimentaria (TCA) y sus consecuencias en la salud fsi-
ca y mental de las personas.
La AN es un TCA grave caracterizado por el rechazo a
mantener el peso en los valores mnimos normales y que se
acompaa de una alteracin de la percepcin de la forma y
del peso corporal.
La bulimia nerviosa (BN) se define por la presencia de
episodios recurrentes de voracidad seguidos de conductas
compensatorias inapropiadas: vmito autoprovocado, abuso
de laxantes o diurticos, ayuno o ejercicio excesivo. Al igual
que en la anorexia la percepcin de la forma y del peso cor-
poral se encuentran alterados.
Epidemiologa
Los TCA afectan mucho ms a la mujer que al varn. Se han
sealado proporciones para el conjunto de los trastornos entre
6/1 y 10/1. En el caso de la anorexia el desequilibrio es an
mayor, siendo el porcentaje de mujeres alrededor del 95%
3
.
Trastornos de la
conducta
alimentaria
I. Basurte Villamor
a
, M.
a
J. Sevilla Vicente
b
,
S. Holguera Ortiz
a
y F. Ferre Navarrete
a
a
Servicio de Psiquiatra y Unidades de Referencia. Hospital General
Universitario Gregorio Maran. Madrid. Espaa.

b
Servicio de Psiquiatra. Fundacin Jimnez Daz. Madrid. Espaa.
PUNTOS CLAVE
Definicin. La anorexia nerviosa (AN) es un
trastorno del comportamiento alimentario (TCA)
grave caracterizado por el rechazo a mantener el
peso en los valores mnimos normales y que se
acompaa de una alteracin de la percepcin de
la forma y del peso corporal.
La bulimia nerviosa (BN) ( del griego hambre de
buey) se define por la presencia de episodios
recurrentes de voracidad seguidos de conductas
compensatorias inapropiadas: vmito
autoprovocado, abuso de laxantes o diurticos,
ayuno o ejercicio excesivo. Al igual que en la
anorexia la percepcin de la forma y del peso
corporal se encuentran alterados.
Epidemiologa. Los TCA afectan mucho ms a la
mujer que al varn. La prevalencia de la AN es
del 1-1,5% en las mujeres entre los 16 y 40 aos,
siendo la incidencia mxima entre los 15 y 25. Las
formas subclnicas o los sndromes incompletos
alcanzan el 5 %.
Etiologa. Se postula como ms aceptado el
modelo integrador que conjuga los factores
predisponentes (biolgicos, psicolgicos
y socioculturales); desencadenantes (estrs,
cambios corporales, dietas...) y perpetuadores
(consecuencias de la inanicin, cogniciones
anorxicas, interaccin familiar).
Clnica. La AN y la BN llegan a tener graves
complicaciones evolutivas que ponen en riesgo la
vida de los pacientes. Entre ellas, los
desequilibrios electrolticos,las alteraciones en el
tracto digestivo, alteraciones metablicas o
alteraciones cardacas.
Diagnstico. Para el diagnstico de ambos
trastornos se seguirn los criterios establecidos
por el DSM-IV-TR y la CIE-10
Tratamiento. En ambos trastornos se precisan
abordajes psicofarmacolgicos que adems
traten los sntomas comrbidos y se necesita la
psicoterapia individual (cognitivo-conductual,
interpersonal) o de grupo .
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ENFERMEDADES PSIQUITRICAS (III)
La prevalencia de la AN es del
1-1,5% en las mujeres entre los
16 y 40 aos, siendo la incidencia
mxima entre los 15 y 25. Las for-
mas subclnicas o los sndromes
incompletos alcanzan el 5%. La
anorexia afecta ms a mujeres j-
venes y est aumentando entre los
varones
4,5
.
En un estudio realizado en ciu-
dades del norte de Espaa con ado-
lescentes de entre 12 y 13 aos se
vio que en la comunidad las tasas
estimadas de prevalencia puntual de
TCA CIE-10 subclnicos o atpicos
que no cumplen todos los criterios
diagnsticos en los adolescentes
tempranos es sustancialmente ma-
yor que los sndromes completos
6
.
En 2007 se publicaron los re-
sultados de un estudio realizado
en la comunidad de Madrid con
una muestra de 1.545 estudiantes, mujeres y hombres de en-
tre 12 y 21 aos. Los datos obtenidos fueron que la prevalen-
cia total de TCA fue de 3,43%. Los datos de prevalencia
fueron los siguientes: 5,34% para mujeres, siendo un 2,72%
para trastorno de la conducta alimentaria no especificado
(TCANE); 2,29% para BN y 0,33% para AN. En varones la
prevalencia fue de 0,64%: 0,48% para TCANE; 0,16% para
BN, y 0,00% para AN. Se observ que algunos factores de-
mogrficos se relacionaban con la presencia de TCA, tales
como el sexo, la edad, ser hijo nico, familias monoparentales
y muerte de alguno de los progenitores
7
.
En 2008 se public un estudio realizado en Reus (Tarra-
gona), con una muestra de 551 adolescentes con una edad
media de 17,6 +/-2,5 aos. Se encontraron criterios diagns-
ticos de AN en el 0,9 %, de BN en un 2,9% y otros desrde-
nes de la alimentacin en un 5,3%
8
.
No se han efectuado buenos estudios epidemiolgicos
con poblaciones infantiles, adolescentes tempranos o pobla-
ciones masculinas. En poblacin preadolescente destaca el
ltimo trabajo realizado en Barcelona con una prevalencia
total del 1,28 % de su muestra de 1.155 participantes, varo-
nes y mujeres con una edad entre 10 y 11 aos. Es destacable
que en este estudio igual que en otros realizados las formas
no completas de trastornos de alimentacin tienen una ma-
yor prevalencia que las formas completas segn criterios
diagnsticos CIE-10 o DSM-IV-R
9
(tablas 1 y 2).
Etiologa
En funcin de los conocimientos que se tienen hasta ahora,
los TCA tienen una etiologa multifactorial, y as lo establece
el modelo terico ms aceptado, el modelo integrador
10
de
manera que uno o varios factores desencadenantes van a incidir
en un sujeto vulnerable (vulnerabilidad). La persistencia en el
tiempo vendr dada por la presencia de factores mantenedores.
En esta dinmica, es fundamental conocer los diferentes as-
pectos que van a condicionar el desarrollo y mantenimiento
de un trastorno de alimentacin.
Factores predisponentes o vulnerabilidad
Biolgicos
Dentro de los factores biolgicos podemos destacar los si-
guientes.
1. Anormalidades en la funcin hipotalmica (sin embar-
go no queda claro si stas son causa o consecuencia directa
de la desnutricin).
2. Alteraciones de los sistemas neurotransmisores: dismi-
nucin de la actividad en los sistemas noradrenrgico, seroto-
ninrgico, dopaminrgico, disminucin de la accin colecisto-
quinrgica y aumento de la accin orexgena del pptido YY.
3. Disminucin del metabolismo basal: descenso en la
actividad del eje hipotlamo-hipfiso-tiroideo.
4. Anomalas genticas.
Psicolgicos
Como factores psicolgicos predisponentes aparecen:
1. Factores psicopatolgicos previos que se correlacionen
con el TCA.
2. Tipos de personalidad o rasgos de stos, previos a la
aparicin del TCA.
3. Factores cognitivos y emocionales previos que puedan
ser relacionados con el TCA.
Socioculturales
1. Predisposicin familiar, interacciones padres-hijos, tipo de
funcionamiento familiar, mayor o menor conflictividad fami-
liar previa al TCA, etc.
2. Predisposicin cultural, factores socioculturales que
puedan predisponer a padecer un TCA (pertenece a un gru-
po de riesgo como gimnastas, modelos, bailarinas).
Factores desencadenantes
Dentro de los factores desencadenantes podemos sealar:
cambios corporales, enfermedad adelgazante, traumatismo
desfigurador; ruptura conyugal de los padres; contactos
sexuales; incremento rpido de peso; crticas sobre el cuerpo;
incremento en la actividad fsica e inicio de un dieta
Factores mantenedores
Como factores mantenedores estn: consecuencias fsicas y
psquicas de la inanicin, cogniciones anorxicas, interaccin
familiar y aislamiento social.
Clnica
La AN es un TCA grave que se caracteriza por el rechazo a
mantener el peso en los valores mnimos normales y que se
acompaa de una alteracin de la percepcin de la forma y
del peso corporal.
TABLA 1
Clasificacin CIE-10
1. Anorexia nerviosa
2. Anorexia nerviosa atpica
3. Bulimia nerviosa
4. Bulimia nerviosa atpica
5. Hiperfagia asociada a otros
trastornos psicolgicos
6. Vmitos asociados a otros
trastornos psicolgicos
Tomada de: World Health
Organization
12
.
TABLA 2
Clasificacin DSM-IV-TR
1. Anorexia nerviosa
2. Bulimia nerviosa
3. TCA no especificado
TCA: trastorno de la conducta
alimentaria.
Tomada de: American Psychiatric
Association
11
.
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TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA
Fase inicial de la anorexia nerviosa
En esta etapa sorprende la ausencia de signos clnicos en pa-
cientes que en ocasiones tienen una larga historia de malnu-
tricin.
Solemos observar haciendo la historia clnica una perso-
nalidad con tendencias obsesivas, rgidas en sus pensamien-
tos y actuaciones, extremadamente responsables en los estu-
dios o el trabajo y que despliegan una tremenda energa y
gran actividad en sus tareas.
Si las exploramos con detenimiento encontraremos sig-
nos muy poco especficos como bradicardia, hipotensin o
piel seca (tabla 3).
Fase de estado y complicaciones mdicas
Dentro de la fase de estado se pueden observar las siguientes
complicaciones.
1. Cardiovasculares: arritmias, bradicardia, e hipoten-
sin.
2. Hematolgicas: anemia, leucopenia (se produce hasta
en el 50% de los pacientes anorxicos), hipofuncin me-
dular.
3. Gastrointestinales: vaciado gstrico lento, dilatacin
gstrica.
4. Renales: azoemia prerrenal.
5. Endocrinas: amenorrea, aumento de las enzimas hep-
ticas, disminucin de estrgenos.
6. Metablicas: hipercolesterolemia, hipoglucemia, hi-
percarotinemia.
7. Sistema osteomuscular: osteopenia, osteoporosis, ca-
lambres musculares.
8. Cutneas: lanugo.
La BN se caracteriza por episodios de voracidad seguidos
por conductas compensatorias inapropiadas, como el vmito
autoprovocado, el abuso de frmacos, laxantes y diurticos, el
ayuno o el ejercicio excesivo.
Al igual que en la AN, en la bulimia tambin se encuentra
alterada la percepcin de la forma y el peso corporales.
Fase inicial de la bulimia nerviosa
El paciente bulmico presenta en general una conducta des-
ordenada, al principio con la alimentacin y ms adelante en
otros aspectos de su vida. Observamos un patrn de alimen-
tacin desordenado e imprevisible.
Comienzan con pequeos atracones en la cocina de casa
y normalmente estos episodios no coinciden con las comidas
principales, sino que se dan cuando nadie los ve, a media
maana, media tarde o por la noche. Otras veces los atraco-
nes se producen fuera de casa, compra comida, la come por
la calle y vomita en cuanto tiene ocasin.
Tras estos atracones se sucede la conducta purgativa, que
suelen ser vmitos, y que es la ms frecuente y el uso de
laxantes, diurticos o ejercicio fsico en menor grado.
Si se exploran con detenimiento, podremos observar una
ligera distensin abdominal con estreimiento, hipertrofia
de las glndulas parotdeas, prdida de esmalte dental y abra-
siones en el dorso de la mano por el vmito repetido (signo
de Russell) (figs.1 y 2).
TABLA 3
Claves para el diagnstico precoz de la anorexia nerviosa
Prdida de peso de origen desconocido
Detencin del crecimiento normal (en adolescentes)
Amenorrea inexplicable
Hipercolesterolemia e hipercarotinemia inexplicables en una persona joven
Complicaciones por excesivo ejercicio
Pertenencia a grupos de riesgo (ballet, atletas, modelos...)
Osteoporosis en una persona joven
Fig. 1. Dentadura de paciente bulmica con prdida de esmalte dental.
Fig. 2. Signo de Russell.
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ENFERMEDADES PSIQUITRICAS (III)
Fase de estado y complicaciones mdicas
Cuando el trastorno bulmico se ha establecido pueden apare-
cer graves complicaciones mdicas, algunas semejantes a las
observadas en la AN y otras ms especficas de la bulimia:
1. Electrolticas y renales: hipopotasemia (causante de las
alteraciones, electrocardiograma ECG-), acidosis meta-
blica.
2. Cardiovasculares: hipotensin arterial, arritmias car-
dacas.
3. Pulmonares y mediastnicas: hernias o lceras esofgi-
cas, neumona por aspiracin, neumomediastino o rotura
esofgica.
4. Alteraciones dentales: prdida del esmalte dental.
5. Digestivas: dilatacin gstrica, rotura esofgica.
6. Neurolgicas: miopatas secundarias al dficit de pota-
sio, neuropatas perifricas.
Exploracin
Fsica (peso, talla, tensin arterial y pulso)
El ndice de masa corporal (IMC) o ndice de Quetelec (as-
trnomo belga del siglo XIX) es el peso en kilogramos, divi-
dido por la altura en metros al cuadrado.
Segn los valores del IMC se considera normal entre 20-
25, desnutricin entre 16 y 20 y desnutricin severa menos
de 16 kg/m
2
.
Se realiza una analtica de sangre completa con enzimas,
lpidos, iones y protenas; segn la clnica adems podemos
solicitar ferritina, transferrina, cido flico, vitamina. B12,
hormonas tiroideas y cortisol.
Psicopatolgica
Evidenciar la alteracin de la imagen corporal, el deseo de
adelgazar, los mecanismos empleados para conseguirlo y las
repercusiones en el mbito personal y sociofamiliar. Adems
se objetivar la psicopatologa asociada (ansiedad, nimo de-
presivo, rasgos patolgicos de la personalidad, etc.).
Psicolgica
Las escalas ms habituales son las siguientes:
1. Eating Attitudes Test (EAT-40 ): cuestionario autoapli-
cado con 40 tems referidos a sntomas y conductas muy ca-
ractersticos de la AN.
2. Eating Disorders Inventory (EDI-2): cuestionario autoa-
plicado con 91 tems que evala los rasgos psicolgicos y de
comportamiento de la AN y la BN
3. Body Shape Questionnaire (BSQ): consta de 34 tems y
valora el nivel de ansiedad que las pacientes experimentan en
relacin a su cuerpo.
4. Test de Edimburgo (BITE): consta de 33 tems y su
uso est indicado para identificar a las personas que presen-
tan sntomas bulmicos.
Diagnstico
El diagnstico de un trastorno de la alimentacin debe ha-
cerse en base a una detenida entrevista psiquitrica en la que
se explore en profundidad la psicopatologa propia del tras-
torno (distorsin de la imagen corporal, cogniciones ano-
rxicas.) as como la posible y probable psicopatologa aso-
ciada (sntomas depresivos, ansiedad, trastornos de la
personalidad).
En las tablas 4 a 8 se exponen los criterios diagnsticos
que se utilizan de forma consensuada y las tablas 9 y 10 re-
flejan las diferencias entre AN y BN y el diagnstico diferen-
cial de los TCA.
Tratamiento
En el tratamiento de los TCA se realiza un abordaje multi-
disciplinar. Se debe realizar un tratamiento individualizado
conociendo las circunstancias personales de cada paciente y
sabiendo si ste desea cambiar o colaborar realmente o si se
encuentra satisfecho con su estado, en cuyo caso el trata-
miento fracasar.
Anorexia nerviosa
Tratamiento nutricional y de las alteraciones somticas
La persona enferma debe de responsabilizarse de su peso y
su alimentacin y es fundamental investigar si acude de for-
ma voluntaria al tratamiento o si viene obligado, en cuyo
caso el tratamiento fracasar.
Inicialmente se gana peso ms rpido, unos 200-400 gra-
mos a la semana y la realimentacin debe hacerse de forma
prudente, con dietas de entre 1.000-1.500 caloras, y en unos
12-15 das llegar al doble de lo que tomaba inicialmente
(unas 3.000 caloras).
TABLA 4
Anorexia nerviosa (DSM-IV-TR)
A. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mnimo normal
considerando la edad y la talla (por ejemplo prdida de peso que da lugar a un peso
inferior al 85 % del esperable, o fracaso en conseguir el aumento de peso normal
durante el perodo de crecimiento, dando como resultado un peso corporal inferior al
85 % del peso esperable)
B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo
del peso normal
C. Alteracin de la percepcin del peso o la silueta corporales, exageracin de su
importancia en la autoevaluacin o negacin del peligro que comporta el bajo peso
corporal
D. En las mujeres pospuberales, presencia de amenorrea; por ejemplo,
ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos. (Se considera
que una mujer presenta amenorrea cuando sus menstruaciones aparecen
nicamente con tratamientos hormonales, por ejemplo con la administracin
de estrgenos)
Especificar el tipo:
Tipo restrictivo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo no recurre
regularmente a atracones o a purgas (por ejemplo, provocacin del vmito o uso
excesivo de laxantes, diurticos o enemas)
Tipo compulsivo/purgativo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo
recurre regularmente a atracones o purgas (por. ejemplo provocacin del vmito o
uso excesivo de laxantes, diurticos o enemas)
Tomada de: American Psychiatric Association
11
.
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TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA
El paciente debe de comer lo mismo que el resto de la
familia, no podr cocinar para los dems, comprar comida o
pesar alimentos o contar caloras.
La sensacin de hinchazn del estmago y la distensin
abdominal cedern en unos das y los sntomas depresivos
generalmente mejoran con el aumento de peso. Se pueden
usar frmacos que aceleren la motilidad intestinal.
Es prioritario restaurar las alteraciones hidroelectrolti-
cas si las hubiera pues comprometen seriamente la vida del
paciente (pueden estar disminuidos el sodio, potasio, zinc,
cloro o magnesio).
La mayora de las complicaciones renales, metablicas,
etc., mejorarn al ganar peso. El parmetro ms utilizado ha-
bitualmente en las consultas es la normalizacin del IMC
(20-25 kg/m
2
) y con el tiempo la recuperacin del ciclo
menstrual y la remineralizacin sea.
Tratamiento psicofarmacolgico
Tal y como seala la gua prctica de la American Psychiatric
Association, la medicacin psicotropa no debe utilizarse en la
AN como tratamiento nico o principal, sino ms bien para
la prevencin de recadas en pacientes que ya han alcanza-
do su peso o para el tratamiento de la psicopatologa aso-
ciada como depresin, ansiedad o sntomas obsesivo-com-
pul sivos.
Los antidepresivos son los frmacos ms usados en la
AN
13
por la frecuente presencia de sntomas depresivos en
estos pacientes. Se han usado tricclicos (imipramina, clori-
mipramina), inhibidores selectivos de la recaptacin de la
serotonina ISRS como la fluoxetina
14,15
, paroxetina o cita-
lopram
16
e inhibidores selectivos de la recaptacin de la se-
rotonina y noradrenalina ISRN (venlafaxina, duloxetina) y
noradrenergic and specific serotonergic antidepressants (NASSA)
(mirtazapina). En general y desde nuestra experiencia clnica,
eligiendo el frmaco que mejor pueda ir en cada paciente en
concreto, en la mayora de los casos se observa mejora en los
sntomas depresivos, ansiosos, obsesivos o de impulsividad
que puedan estar asociados al cuadro
17
.
Los ansiolticos (lorazepam, lormetazepam, diazepam,
etc.) deben usarse de forma puntual para tratar los sntomas
de ansiedad o como hipnticos
18
.
TABLA 5
Bulimia nerviosa (DSM-IV-TR)
A. Presencia de atracones recurrentes. Un atracn se caracteriza por:
1. Ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo (por. ejemplo en un perodo de 2
horas) en cantidad superior a la que la mayora de las personas ingeriran en un
perodo de tiempo similar y en las mismas circunstancias
2. Sensacin de prdida de control sobre la ingesta del alimento (por ejemplo
sensacin de no poder parar de comer o no poder controlar el tipo o la cantidad de
comida que se est ingiriendo)
B. Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no
ganar peso, como son provocacin del vmito; uso excesivo de laxantes, diurticos,
enemas u otros frmacos; ayuno, y ejercicio excesivo
C. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como
promedio, al menos dos veces a la semana durante un perodo de 3 meses
D. La autoevaluacin est exageradamente influida por el peso y la silueta corporales
E. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa
Especificar tipo:
Tipo purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo se provoca
regularmente el vmito o usa laxantes, diurticos o enemas en exceso
Tipo no purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo emplea otras
conductas compensatorias inapropiadas, como el ayuno o el ejercicio intenso, pero
no recurre regularmente a provocarse el vmito ni usa laxantes, diurticos o enemas
en exceso
Tomada de: American Psychiatric Association
11
.
TABLA 6
Trastorno de la conducta alimentaria no especificado (DSM-IV-TR)
Se cumple AN pero con menstruacin regular
Se cumple AN pero con peso normal
Se cumple BN pero con atracones menos frecuentes
Empleo regular de conductas compensatorias inadecuadas despus de ingerir
pequeas cantidades de comida
Trastorno compulsivo: atracones recurrentes en ausencia de conductas
compensatorias inadecuadas (trastorno por atracn)
Tomada de: American Psychiatric Association
11
.
AN: anorexia nerviosa; BN: Bulimia nerviosa.
TABLA 7
Criterios diagnsticos CIE-10 para la anorexia nerviosa
Deben estar presentes todas las alteraciones siguientes:
A. Prdida significativa de peso (IMC o de Quetelet de menos de 17,5). Los enfermos
prepberes pueden no experimentar la ganancia de peso propia del perodo de
crecimiento
B. La prdida de peso est originada por el propio enfermo, a travs de: 1) evitacin
de consumo de alimentos que engordan y por uno o ms de uno de los sntomas
siguientes: 2) vmitos autoprovocados, 3) purgas intestinales autoprovocadas, 4)
ejercicio excesivo y 5) consumo de frmacos anorexgenos o diurticos?
C. Distorsin de la imagen corporal que consiste en una psicopatologa especfica
caracterizada por la persistencia, con el carcter de idea sobrevalorada intrusa, de
pavor ante la gordura o la flacidez de las formas corporales, de modo que el enfermo
se impone a s mismo el permanecer por debajo de un lmite mximo de peso
corporal
D. Trastorno endocrino generalizado que afecta al eje hipotalmo-hipofisario-gonadal
manifestndose en la mujer como amenorrea y en el varn como una prdida del
inters y de la potencia sexuales (una excepcin aparente la constituye la
persistencia de sangrado vaginal en mujeres anorxicas que siguen una terapia
hormonal de sustitucin, por lo general con pldoras contraceptivas). Tambin pueden
presentarse concentraciones altas de hormona del crecimiento y de cortisol,
alteraciones del metabolismo perifrico de la hormona tiroidea y anomalas en la
secrecin de insulina
E. Si el inicio es anterior a la pubertad, se retrasa la secuencia de las
manifestaciones de la pubertad, o incluso sta se detiene (cesa el crecimiento; en las
mujeres no se desarrollan las mamas y hay amenorrea primaria; en los varones
persisten los genitales infantiles). Si se produce una recuperacin, la pubertad suele
completarse, pero la menarquia es tarda
Excluye: Anorexia, falta de apetito (R63.0); Anorexia psicgena (F50.8).
Tomada de: World Health Organization
12
.
TABLA 8
Criterios diagnsticos CIE-10 para la bulimia nerviosa
Deben estar presentes todas las alteraciones que se refieren a continuacin de modo
que constituyen pautas diagnsticas estrictas. Dentro de cada pauta pueden
aceptarse algunas variaciones, tal y como se indica:
A. Preocupacin continua por la comida, con deseos irresistibles de comer, de modo
que el enfermo termina por sucumbir en ellos, presentndose episodios de polifagia
durante los cuales consume grandes cantidades de comida en perodos cortos de
tiempo
B. El enfermo intenta contrarrestar el aumento de peso as producido mediante uno o
ms de uno de los siguientes mtodos: vmitos autoprovocados, abuso de laxantes,
perodos de intervalos de ayuno, consumo de frmacos tales como supresores del
apetito, extractos tiroideos o diurticos. Cuando la bulimia se presenta en un enfermo
diabtico, ste puede abandonar su tratamiento con insulina
C. La psicopatologa consiste en un miedo morboso a engordar, y el enfermo se fija
de forma estricta un dintel de peso muy inferior al que tena antes de la enfermedad,
o al de su peso ptimo o sano. Con frecuencia, pero no siempre, existen
antecedentes previos de anorexia nerviosa con un intervalo entre ambos trastornos
de varios meses o aos. Este episodio precoz puede manifestarse de una forma
florida o por el contrario adoptar una forma menor o larvada, con una moderada
prdida de peso o una fase transitoria de amenorrea.
Incluye: bulimia sin especificar; hiperorexia nerviosa.
Tomada de: World Health Organization
12
.
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5822 Medicine. 2011;10(86):5817-24
ENFERMEDADES PSIQUITRICAS (III)
Los estabilizadores del nimo (topiramato, pregabalina,
lamotrigina...) se pueden asociar al tratamiento por su efecto
ansioltico y su eficacia en la impulsividad
19
.
Los neurolpticos slo deben usarse en casos muy con-
cretos en los que el cuadro clnico se caracterice por una
importante inquietud psicomotora y ansiedad que generen
serias dificultades para el tratamiento
20, 21
. Tambin pueden
usarse en los casos en los que la alteracin del esquema cor-
poral roza en lo psictico.
Tratamiento psicoteraputico
Las diferentes terapias pueden ser individuales o de grupo.
Dentro de las individuales una de las ms utilizadas es la te-
rapia de tipo cognitivo-conductual en la cual se abordan los
pensamiento errneos que llevan a la alteracin en la con-
ducta alimentaria, de modo que el paciente pueda identifi-
carlos por l mismo para poder cambiarlos y secundariamen-
te cambiar sus conductas
22
.
Son tiles tambin las tcnicas de relajacin en los mo-
mentos de tensin y en la sobremesa para aliviar la angustia.
Las terapias de grupo son adecuadas porque alivian la
soledad y el aislamiento, ayudan a compartir experiencias y
tienen un efecto dinamizador. Sin embargo tambin son el
lugar donde aprender conductas anmalas de los otros pa-
cientes, o si no se vigila la evolucin, convertirse en lugares
de discusin sobre las caloras y las comidas.
La terapia familiar resulta muy productiva y en pacientes
adolescentes se hace casi imprescindible. Se desculpabiliza a
los padres y se les hace partcipes como coterapeutas
23
.
Se informa y orienta a los familiares a la vez que se ana-
lizan las dinmicas patolgicas que existen dentro del ncleo
familiar tales como los celos fraternales, la simbiosis con uno
de los progenitores o los chantajes y manipulaciones del pa-
ciente.
Bulimia nerviosa
Tratamiento nutricional y somtico
Hay que buscar lneas racionales de alimentacin evitando
los atracones y las purgas. Se establece una dieta variada y sin
diferenciar alimentos buenos o malos. Es el paciente el
que debe responsabilizarse de su tratamiento y no ser un es-
pectador pasivo. Conviene estabilizar el peso y evitar grandes
oscilaciones, sabiendo que cambios de 1 a 2 kilogramos no
revisten importancia y pueden ser debidos a multitud de fac-
tores.
El abandono de laxantes y diurticos debe suponer un
compromiso desde el inicio del tratamiento, aunque al prin-
cipio note retencin de lquido o estreimiento los primeros
das.
Tratamiento farmacolgico
A diferencia de lo que ocurre con la anorexia, el desarrollo de
tratamientos farmacolgicos en la bulimia ha sido ms alen-
tador. Se ha observado la elevada comorbilidad de los tras-
tornos del estado de nimo en pacientes bulmicos as como
en sus familiares de primer grado, por lo que el uso de los
antidepresivos puede ser de gran ayuda para tratar la sinto-
matologa depresiva.
El antidepresivo ms estudiado ha sido la fluoxetina para
la que dosis de 60 mg se han mostrado eficaces para el con-
trol de la ingesta y de los vmitos
24,25
. Tambin se han llevado
a cabo estudios con la sertralina
26,
la fluvoxamina
27
y la pa-
roxetina
28
.
Se han utilizado estabilizadores del nimo tales como las
sales de litio
29
y la carbamazepina siendo la mejora muy dis-
creta. En un reciente estudio en el que se asociaban a la
fluoxetina la lamotrigina o la carbamazepina, se ha puesto de
manifiesto la superioridad de la lamotrigina en el tratamien-
to de la bulimia
30
.
El topiramato ha demostrado su eficacia en la mejora
de los atracones, la ingesta desordenada y el peso. Se inicia
con dosis de 50-100 mg y se aumenta de forma paula-
tina
31
.
Los ansiolticos deben de administrarse de forma pun-
tual ya que el perfil del paciente bulmico en general es
dado a desarrollar abuso o dependencia de sustancias. Se
han utilizado tambin antagonistas opiceos como la na-
loxona o la naltrexona pero no se han obtenido buenos re-
sultados
32,33
.
En los ltimos aos se ha abierto una nueva va de in-
vestigacin basada en la hiperactividad vagal aferente que
puede relacionarse con la bulimia. En base a esto, un com-
puesto como el ondansetrn (utilizado para paliar las nu-
seas y vmitos de la quimioterapia) que bloquea dicha hipe-
ractividad podra ser un tratamiento adecuado para la
bulimia
34,35
.
TABLA 9
Diferencias entre anorexia nerviosa y bulimia nerviosa
Anorexia nerviosa Bulimia nerviosa
Inicio temprano Inicio tardo
Dieta restrictiva Dieta variable
Bajo peso Peso variable
Baja impulsividad Impulsividad
Pocos antecedentes de obesidad previa Mayores antecedentes de obesidad
previa
Control de peso estable: restriccin
alimentaria
Control de peso inestable: restriccin,
vmitos, laxantes y diurticos
Hiperactividad Hipoactividad
Poca psicopatologa asociada Mucha psicopatologa asociada
Complicaciones mdicas crnicas Complicaciones mdicas agudas
TABLA 10
Diagnstico diferencial de los trastornos del comportamiento alimentario
Anorexia nerviosa Bulimia nerviosa
Trastornos afectivos Depresin
Trastornos paranoides Trastorno de la personalidad
(comorbilidad)
Trastorno obsesivo-compulsivo Trastorno obsesivo-compulsivo
Fobias Sndrome de Kleine-Levin
Dismorfofobia Sndrome de Kluver-Bucy
Cuadros somticos Enfermedad de Cushing
Disfuncin tiroidea
Sndrome de Prader-Willi
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TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA
Tratamiento psicoteraputico
Al igual que en la anorexia, las terapias pueden tener diferen-
tes enfoques, cognitivo-conductual
36
, interpersonal, derivada
del psicoanlisis, analiza los factores interpersonales perpe-
tuadores del problema
37
.
En lo referente a las terapias de grupo y familiares se
aplican los mismos principios que se han visto en la anorexia
nerviosa (tabla 11).
Trastorno por atracn (binge eating)
El trastorno por atracn es una forma incompleta de la bu-
limia, en la que no se cumplen todos los criterios. La inci-
dencia media en ambos sexos ha aumentado notablemente
en los ltimos aos, sobre todo en las mujeres jvenes y lo
padecen el 10% de los obesos. La relacin hombre/mujer
es de 30/70 siendo la proporcin de varones mayor que en
otros TCA.
El trastorno por atracn se describe inicialmente por
Stunkard en 1959
38
y hasta hace poco han existido problemas
de conceptualizacin, de forma que puede considerarse un
trastorno diferenciado por derecho propio, una variante de la
bulimia o una variante conductual de la obesidad que refleje
aspectos psicopatolgicos de sta
39
.
Hoy en da se considera un trastorno independiente,
aunque falten estudios para establecer la validez del con-
cepto.
Los criterios diagnsticos propuestos para la prxi-
ma edicin de la DSM-5
40
son los que aparecen en la
tabla 12.
Diagnstico diferencial
El principal diagnstico diferencial se establece con la BN de
tipo no purgativo.
En este tipo de bulimia, se realizan estrategias compen-
satorias como el ayuno o el ejercicio excesivo que no suelen
aparecer en el trastorno por atracn.
En el trastorno por atracn suele estar presente obesidad
grave y muchas fluctuaciones en el peso, caractersticas stas
que no suelen aparecer en la bulimia.
Un aspecto diferenciador es la prevalencia por sexos, en
la bulimia es mayoritariamente femenina, mientras que en
el trastorno por atracn es slo algo ms frecuente en mu-
jeres.
A pesar de todo esto, las diferencias entre ambas entida-
des no siempre son claras y lo ms probable es que no se
trate de entidades totalmente distintas. De hecho se ha afir-
mado que algunos pacientes presentan en distintos momen-
tos de su evolucin criterios compatibles con ambos tras-
tornos
41
.
Tratamiento
Se buscan dos objetivos, uno, la normalizacin ponderal, ya
que en la mayora de estos pacientes est presente la obesi-
dad y otro, el control de los atracones.
En relacin al tratamiento farmacolgico, las lneas a se-
guir son las mismas que para la bulimia
42
.
La psicoterapia ms estudiada en este trastorno ha sido la
cognitivo-conductual y bsicamente va dirigida a establecer
patrones de alimentacin regulares mediante automonitori-
zacin, exposicin a alimentos prohibidos, entrenamiento en
la prevencin de recadas y modificacin de las creencias dis-
funcionales sobre la alimentacin
43
.
TABLA 12
Los criterios diagnsticos propuestos para la prxima edicin
de la DSM-5 son los que siguen
A.Episodios recurrentes de atracones. Un episodio de atracn se caracteriza por las
dos condiciones siguientes:
1. Ingesta, en un corto perodo de tiempo, de una cantidad de comida definitivamente
superior a la que la mayora de las personas podra consumir en el mismo tiempo y
bajo circunstancias similares
2. Sensacin de prdida del control sobre la ingesta durante el episodio (por ejemplo,
sensacin de que uno no puede parar de comer o controlar qu o cunto est
comiendo)
B. Los episodios de atracn se asocian a tres o ms de los siguientes sntomas:
1. Ingesta mucho ms rpida de lo normal
2. Comer hasta sentirse desagradablemente lleno
3. Ingesta de grandes cantidades de comida a pesar de no tener hambre
4. Comer a solas para esconder su voracidad
5. Sentirse a disgusto con uno mismo, depresin, o gran culpabilidad despus del
atracn
C. Profundo malestar al recordar el atracn
D. Los atracones tienen lugar al menos dos das a la semana durante seis meses
E. El atracn no se asocia a estrategias compensatorias inadecuadas (por ejemplo
purgas, ayuno, ejercicio fsico excesivo) y no aparecen exclusivamente en el
transcurso de una AN o una BN.
Tomada de: Association AP
40
.
AN: anorexia nerviosa; BN: bulimia nerviosa.
TABLA 11
Criterios de ingreso en los TCA
Somticos
Prdida de peso superior al 25% con respecto al previo en menos de 6 meses o al
10% en 1 mes
Frecuencia cardaca < de 50 spm o TA < 90/60 mm Hg o 80/50 en nios, y/o sntomas
derivados
Potasio < 3 meq/l o Na < 130 mg/dl, y/o alteraciones en ECG
Hipoproteinemia intensa y/o edemas en miembros inferiores
Hipoglucemia persistente y/o hipertransaminasemia (APA)
Psquicos
Cuando el TCA se vea acompaado de uno de los siguientes trastornos:
trastorno obsesivo-compulsivo grave, esquizofrenia, depresin grave,
trastorno por adiccin, psicosis sintomtica, trastorno del control de los
impulsos
Dificultades de diagnstico diferencial
Ideacin-conducta autoltica directa o indirecta
Conflicto familiar grave que impida la posibilidad de aplicar las normas teraputicas
prescritas en el domicilio
Conocimiento de presencia de estresores o del peso previo a recadas anteriores y
que es seal o seales de declive rpido
Otros criterios
Negativa absoluta a comer o imposibilidad de control de conductas bulmicas
Fracaso del tratamiento ambulatorio
Embarazo con riesgo de aborto
Lejana geogrfica del centro de tratamiento
ECG: electrocardiograma; TA: tensin arterial; TCA: trastornos de la conducta alimentaria.
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ENFERMEDADES PSIQUITRICAS (III)
Bibliografa

Importante

Muy importante

Metaanlisis

Artculo de revisin

Ensayo clnico controlado

Gua de prctica clnica

Epidemiologa

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