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Rev Fac Med UNAM Vol.44 No.5 Septiembre-Octubre, 2001


Queja
La paciente asisti al servicio de urgencias de un hospital
pblico, donde se diagnostic tumor abdominal, se realiza-
ron diversos estudios y se program tratamiento quirrgico.
Un da antes de la ciruga, los familiares de la paciente pre-
sentaron un documento de Exoneracin de Responsabilidad
Mdica y ese mismo da hablaron con el mdico tratante, ma-
nifestndole que por ser de la congregacin de los Testigos
de Jehov, se negaban a recibir transfusiones de sangre y a
donar sangre; el facultativo acept siempre y cuando se do-
naran dos unidades de expansores de plasma, mismas que se
llevaron al hospital; empero no se efectu la ciruga, pues en
la fecha programada, el anestesista inform que si no haba
donacin de sangre no habra operacin; tres das despus, la
enferma acudi a hospital particular, donde se oper.
Resumen clnico
Femenino de 32 aos de edad, Testigo de Jehov, el 31 de
agosto de 1999 asisti a hospital pblico por presentar ameno-
rrea y dolor abdominal tipo punzante de tres meses de evolu-
cin. La nota reporta: Menarca a los doce aos; ritmo 28 x 3;
inici vida sexual activa a los 21 aos; no utiliza mtodo de
planificacin familiar; ltima menstruacin 5 de julio de 1999;
prueba inmunolgica de embarazo negativa. A la exploracin
fsica: signos vitales normales, abdomen blando, despreciable,
con palpacin de masa a nivel de meso e hipogastrio, mvil,
no dolorosa, de aproximadamente 10 cm. Impresin diagns-
tica: Esterilidad primaria, tumoracin en estudio, probable quiste
de ovario. Se solicita ultrasonido abdominal.
El citado estudio confirm la existencia de quiste de ova-
rio derecho y se program laparotoma exploradora para sep-
tiembre del mismo ao; en la fecha programada, aparece nota,
la cual seala: Favor de proporcionar cita en una semana a
consulta externa de ginecologa, para reprogramar ciruga,
pues no se cuenta con donadores y por el momento no hay
datos de alarma o urgencia referida al padecimiento actual de
la paciente.
Otra nota del mismo da consigna: Paciente programada
para exresis de quiste de ovario, Testigo de Jehov. Por nor-
ma institucional si el mdico tratante estima necesario que
tenga donadores y la paciente no cumple con ello, si no hay
urgencia, la ciruga debe diferirse hasta que cumpla con el
requisito; aunque no se utilice en el transoperatorio.
En el expediente existe documento suscrito por la pacien-
te, dirigido al jefe del servicio de gineco-obstetricia del hos-
pital pblico, que seala: le comunico que exonero de res-
ponsabilidad a los mdicos, cirujanos, anestesilogos, perso-
nal mdico, al hospital y a la institucin por cualquier dao
que resulte de mi negativa a aceptar sangre, a pesar del cuida-
do competente que en otro sentido se me d; as mismo, re-
nuncio a cualquier accin civil, penal o de cualquier ndole.
Resumen clnico del hospital particular refiere: La pa-
ciente acudi a este nosocomio con dolor y aumento de volu-
men plvico, se palpa masa tumoral dura y poco movible de
20 cm aproximadamente, con dolor al movimiento, por ello
se indic laparotoma con diagnstico de quiste gigante; cis-
tadenoma seroso. El hallazgo operatorio fue cistadenoma
parasalpingueano derecho de 20 x 20 cm.
Anlisis del caso
El presente anlisis, est basado en los datos obtenidos del
expediente; el problema se centra en determinar si la aten-
cin mdica observ deficiencias en trminos de la lex artis.
Los testigos de Jehov aceptan por lo regular tratamien-
to, es decir, llevan a sus familiares a los hospitales y acuden
a las instituciones mdicas. Sin embargo, rechazan la he-
motransfusin. En las instituciones privadas, donde se paga
por un servicio, es ms fcil considerar esta negativa, pues
el paciente est pagando el servicio (sin perjuicio de que
esto pudiera ser indicativo de mal praxis). En unidades m-
dicas del sector pblico, es difcil la situacin, pues en va-
rias ocasiones no ha sido posible el tratamiento mdico, ante
la oposicin para la hemotransfusin, esto equivale a ne-
garse el consentimiento por el paciente, causa no atribuible
a las instituciones.
Es importante hacer notar que no existe terapia alternati-
va a la hemotransfusin y el personal no puede ser compeli-
do a realizar actos quirrgicos sin disponer de los medios
necesarios (en este caso la sangre); suponerlo de otra suerte
Caso de responsabilidad profesional
Caso CONAMED
Mara del Carmen Dubn Peniche,
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Edgar Daz Garca
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Departamento de Arbitraje.
Caso de responsabilidad profesional
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sera atentar contra las garantas mnimas del personal, es-
pecialmente en contra de su libertad prescriptiva garantiza-
da en el artculo 5o. de la Constitucin (libertad para el ejer-
cicio de la profesin).
Por otra parte, debe sealarse que para intervenir, el per-
sonal debe (segn le obligan las disposiciones sanitarias)
recabar el consentimiento bajo informacin; de donde se
sigue que si no se obtiene dicho consentimiento, el personal
no est siendo autorizado y por ello, no puede estimarse
negativa de atencin.
La Ley General de Salud establece en su artculo 51 que:
los usuarios tendrn derecho a obtener prestaciones de sa-
lud oportunas y de calidad idnea y a recibir atencin profe-
sional, y ticamente responsable, as como trato respetuoso y
digno de los profesionales, tcnicos y auxiliares. El mdico
es responsable de proporcionar dicha atencin de calidad y
es de suponerse que, para estar en posibilidades de cumplir
con este precepto, es necesario estimar cualquier contingen-
cia (que en el presente caso, sera la posibilidad de un sangra-
do de tal magnitud que pudiera poner en peligro la vida de la
paciente). En este entendido, no se podra hablar de una aten-
cin de calidad idnea, pues no se tendran los elementos
necesarios para ofrecer la multicitada atencin, por causas no
imputables al mdico.
La paciente a travs de escrito, manifest que exime a las
autoridades institucionales as como al personal mdico, por
cualquier dao que pudiera resultar por su negativa a recibir
cualquier transfusin. A pesar de ello, el personal responsa-
ble decidi no efectuar la ciruga, en primer lugar segn la
nota, no existan datos de alarma o urgencia y previendo, ade-
ms, la necesidad de que la enferma durante el evento quirr-
gico, requiriera ser transfundida.
Conviene aclarar:
a) Un criterio esencial en el derecho sanitario y en la lex artis
mdica refiere que el principio de autonoma, al igual que
los dems principios bioticos, no es ni puede ser ilimitado.
En efecto, permite elegir entre diversas opciones de aten-
cin, pero de ninguna suerte faculta a negar medios impres-
cindibles para la atencin mdica (medios ordinarios), pues
equivaldra a una franca omisin de auxilio mdico, con-
ducta sancionada por la Ley General de Salud (artculo 469).
b) Siguiendo prcticas iniciadas en otros pases, se ha pre-
tendido que el paciente puede eximir al mdico a travs de
una simple carta de exencin de responsabilidad; sin em-
bargo, este criterio no est convalidado en la lex artis, y
tampoco se ajusta a las normas vigentes. En efecto, la
Norma Oficial Mexicana del expediente clnico en su pa-
rgrafo 4.2, a la letra seala: Cartas de consentimiento
bajo informacin, a los documentos escritos, signados por
el paciente o su representante legal, mediante los cuales se
acepte, bajo debida informacin de los riesgos y benefi-
cios esperados, un procedimiento mdico o quirrgico con
fines de diagnstico o, con fines diagnsticos, teraputi-
cos o rehabilitatorios.
Estas cartas se sujetarn a los requisitos previstos en las dis-
posiciones sanitarias, sern revocables, mientras no inicie
el procedimiento para el que la hubiera otorgado y no obli-
garn al mdico a realizar u omitir un procedimiento cuan-
do ello entrae un riesgo injustificado hacia el paciente.
De lo anterior se sigue que los pacientes no pueden eximir
al mdico de responsabilidad; por el contrario, los haran
participes de un acto irregular a la luz de la lex artis mdica.
El Cdigo Civil Federal es meridianamente claro en su
artculo 6o., que refiere a la letra: La voluntad de los parti-
culares no puede eximir de la observancia de la ley, ni alte-
rarla o modificarla. Slo pueden renunciarse los derechos
privados que no afectan directamente al inters pblico, y
cuando la renuncia no perjudique derechos de tercero.
En esos trminos ni la vida ni la salud son bienes disponi-
bles y su renuncia afecta, innegablemente, al orden e inte-
rs pblicos y afecta a los derechos de tercero.
c) En caso extremo, la renuncia a medios ordinarios (en
este caso a la hemotransfusin) podra entraar para el m-
dico que la convalide, un ilcito penal; en efecto, el artcu-
lo 312 del Cdigo Penal Federal refiere a la letra: El que
prestare auxilio o indujere a otro para que se suicide ser
castigado con la pena de uno a cinco aos de prisin; si se
lo prestare hasta el puesto de producirse la muerte, la pri-
sin ser de cuatro a doce aos.
Por otra parte, el artculo 313 del citado ordenamiento pe-
nal refiere: Si el occiso o suicida fuere menor de edad o
padeciere alguna de las formas de enajenacin mental, se
aplicarn al instigador las sanciones sealadas al homicidio
calificado o a las lesiones calificadas.
Por otro lado, es importante resaltar que las objeciones
surgen en la eleccin de los medios. As, virtual y potencial-
mente, el paciente podra objetar todos y cada uno de los pro-
puestos, sea por la falta de confianza que le inspire el faculta-
tivo o por motivos de sus propias convicciones; sin embargo,
no se puede rebasar el marco legal mencionado.
En el presente caso, es necesario resaltar que el personal
mdico actu, adems, considerando las polticas institucio-
nales, las cuales en la especie, se ajustan a la lex artis y a la
legislacin en vigor. El mdico tiene la obligacin de prever
cualquier posibilidad de riesgo que se pudiera presentar du-
rante el acto quirrgico, merced a lo anterior, el personal ac-
tu con arreglo a la lex artis mdica y por ende, no se obser-
van elementos de mala prctica.
Por otra parte, el diagnstico presuncional no aseguraba
que el quiste fuera benigno; la lex artis refiere que una tumo-
racin de este tipo, debe ser sometida a estudio transoperato-
Mara del Carmen Dubn Peniche y col.
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rio, cuyo resultado es fundamental para realizar ciruga limi-
tada o extensa.
En este caso la tumoracin fue de tipo benigno, pero las
condiciones hubieran sido distintas si el resultado obtenido
demostrara cncer de ovario o de otro tipo, pues la ciruga
tendra que haberse ampliado condicionando una mayor pr-
dida sangunea: en el supuesto que el tumor fuera maligno, el
procedimiento a realizar sera: histerectoma, omentectoma
o una ciruga de citorreduccin, ello incrementara la exten-
sin del rea quirrgica expuesta, requiriendo obligadamen-
te transfusin.
Ahora bien, por cuanto hace a la donacin de sangre es
posible dispensarla, mxime que se trata de un programa ins-
pirado en la solidaridad y no en la obligatoriedad. En esos
trminos, conviene enfatizar que no se puede condicionar la
atencin mdica a la falta de donacin sangunea.
El riesgo de que pudiera existir hemorragia era alto por el
solo hecho de ser un acto quirrgico aunque puede haber di-
ferencias de apreciacin en el personal mdico tratante. Aqu
se mezclaron las dos situaciones, la negativa a la donacin y
a la recepcin (lo cual es, adems, un error frecuente en la
interpretacin y abordaje de estos temas); sin embargo y pese
a todo, no existi mal praxis pues es evidente que el personal
pretenda, exclusivamente, prever el riesgo, en proteccin de
la paciente.
Referencias
1. American College of Cardiology/American Heart Association Task
Force on Practice Guidelines: Guidelines for perioperative cardio-
vascular evaluation for noncardiac surgery. Circulation 93; 1276:
1996.
2. Archer C et al. Value of routine preoperative chest X-rays: A meta-
analysis. Can J Anaesth 40; 1022:1993.
3. Bouillot JL et al. Are routine chest radiographs useful in general sur-
gery? A prospective, multicentre study in 3,959 patients. Eur J Surg
162; 597: 1996.
4. Carson J et al. Severity of anemia and operative mortality and morbi-
dity. Lancet 1; 727:1998.
5. Ley General de Salud. Editorial Porra. Decimocuarta Edicin,
Mxico 1997.
6. Cdigo Civil del Distrito Federal. Editorial Ediciones Fiscales ISEF.
Sexta Edicin. Mxico 1999.
7. Coleccin Penal Delma. Quinta Edicin, Mxico.
8. Norma Oficial Mexicana del expediente clnico.
Julio 2001
Ms de 14 mil estudiantes y egresados de licenciatura,
maestra y doctorado se dieron cita los das 26, 27 y 28 de
junio para concurrir a la Primera Feria del Empleo 2001, en
la que participaron 110 empresas e instituciones de los sec-
tores pblico y privado, quienes abrieron dos mil vacantes
para egresados de licenciatura, maestra y doctorado.
Con la participacin de expertos del Centro Dermato-
lgico, Dr. Ladislao Pascua, se llev a cabo el pasado 9
de junio el simposio Marcadores cutneos de las enferme-
dades sistmicas, organizado por la Secretara de Ense-
anza Clnica, Internado y Servicio Social.
Luego de 30 reuniones de trabajo convocadas por el
Departamento de Cmputo, se determin que la Secretara
Noticias destacadas de la Facultad de Medicina
de Educacin Mdica se encargar de la implantacin del
Curso/Taller de Evaluacin del Aprendizaje, al cual fue-
ron invitados todos los coordinadores de enseanza de las
reas acadmicas de pregrado y posgrado de la FM. Este
curso dio inicio el 4 de mayo pasado y tiene como objeti-
vo analizar el diseo, estructuracin e implementacin de
la evaluacin del aprendizaje, para mejorar la calidad de
las evaluaciones departamentales.
El carcter multidisciplinario del Taller de Creacin
Literaria, a cargo del profesor Cesar Arstides, ha llevado
a que tres de sus integrantes, uno de ellos estudiante de la
carrera de mdico cirujano en esta dependencia universi-
taria, por la calidad de su trabajo potico y de cuento,
publiquen en la revista universitaria Punto de Partida, en
su nueva poca, en la seccin Taller de Creacin Litera-
ria de la Facultad de Medicina.