15 Linfoma Não Hodgkin

INSTITUTO MATERNO INFANTIL DE PERNAMBUCO-IMIP
PROGRAMA DE PS-GRADUAO
MESTRADO EM SADE MATERNO-INFANTIL

PERFIL CLNICO-EPIDEMIOLGICO DOS PACIENTES
PORTADORES DE LINFOMA NO-HODGKIN ADMITIDOS NO
SERVIO DE ONCOLOGIA PEDITRICA DO IMIP NO PERODO
DE MAIO DE 1994 A MAIO DE 2003.

Mrcia Ferreira Pedrosa

Recife, 2004

Mrcia Ferreira Pedrosa

PERFIL CLNICO-EPIDEMIOLGICO DOS PACIENTES
PORTADORES DE LINFOMA NO-HODGKIN ADMITIDOS NO
SERVIO DE ONCOLOGIA PEDITRICA DO IMIP NO PERODO
DE MAIO DE 1994 A MAIO DE 2003.

Dissertao apresentada ao Colegiado
do curso de Mestrado em Sade
Materno Infantil do Instituto Materno
Infantil de Pernambuco (IMIP), como
parte dos requisitos para obteno do
grau de Mestre em Sade Materno-
Infantil.

Linha de pesquisa: Sade da criana

Orientador: Prof. Gilliatt Falbo

Recife, 2004

Dedicatria

A minha filha, Paula, pelo seu amor e seu
carinho, pilares principais da minha vida.

A meu pai, Francisco Pedrosa, que sempre me
serviu de guia na vida e na medicina.

AGRADECIMENTOS

A meu pai, Francisco Pedrosa, pelo estmulo e apoio durante toda esta jornada.
A minha filha, Paula, que com seu amor e carinho, sempre compreendeu os momentos
de ausncia de sua me.
A todos da minha famlia, fundamentais na minha vida e no meu equilbrio.
A todas as minhas colegas e companheiras de trabalho, pela ajuda prestada.
A Dr Gilliatt, por seu estmulo e apoio durante todo o perodo de orientao.
Aos colegas, professores e funcionrios do Mestrado Materno-Infantil do IMIP, pela
parceria e amizade.
A Prof. J os Natal Figueiroa, pela ajuda prestimosa.
Aos funcionrios do CEHOPE, sempre eficientes na busca dos pronturios.
A todos meus amigos, que sempre me apoiaram e acreditaram em mim.
A Edson Michalkiewick, por sua disponibilidade e ajuda fundamental na parte final das
anlises estatsticas.
A todos os demais que contriburam para realizao e concluso da presente dissertao.

SUMRIO

Pgina
LISTA DE TABELAS V
LISTA DE FIGURAS VIII
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS IX
LISTA DE ANEXOS E APNDICE X
RESUMO XI
ABSTRACT XIII
1. INTRODUO 1
2. J USTIFICATIVA 15
3. OBJ ETIVOS 16
4. MTODO 17
5. RESULTADOS 31
6. DISCUSSO 61
7. CONCLUSES 71
8. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 72
9. ANEXO 1 Esquema do protocolo LMB-89 85
ANEXO 2 Esquema do protocolo Total XIII 89
ANEXO 3 Folha de rosto para LNH 91
ANEXO 4 Ficha de identificao social 92
ANEXO 5 Declarao do Comit de tica e pesquisa - CEP 94
APNDICE 1 Formulrio de coleta 95

V
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Freqncia absoluta e relativa da idade, sexo, estado nutricional e
procedncia dos pacientes portadores de linfoma no-Hodgkin. Instituto Materno
Infantil de Pernambuco 1994-2003.

Tabela 2 Freqncia absoluta e relativa da renda familiar e renda familar per capita
(em reais) e escolaridade materna dos pacientes portadores de linfoma no-Hodgkin.
Instituto Materno Infantil de Pernambuco 1994-2003.

Tabela 3 Freqncia absoluta e relativa do tipo histolgico, estadiamento, protocolo
teraputico e nvel de DHL ao diagnstico dos pacientes portadores de linfoma no-
Hodgkin. Instituto Materno Infantil 1994-2003.

Tabela 4 Freqncia absoluta e relativa das queixas ao diagnstico dos pacientes
portadores de linfoma no-Hodgkin. Instituto Materno Infantil de Pernambuco 1994-
2003.

Tabela 5 Freqncia absoluta e relativa da durao das queixas e stio primrio dos
pacientes portadores de linfoma no-Hodgkin. Instituto Materno Infantil de Pernambuco
1994-2003.

Tabela 6 Associao entre os tipos histolgicos com idade, sexo, estado nutricional,
localizao do stio primrio, estadiamento e nveis de DHL.

VI
Tabela 7 Associao entre estadiamento com sexo, estado nutricional, procedncia,
escolaridade da materna, renda familiar e renda familar per capita.

Tabela 8 Avaliao do estadiamento de acordo localizao do stio primrio e DHL.
Tabela 9 Associao da durao das queixas com idade, sexo, procedncia, estado
nutricional, renda familiar, escolaridade materna e localizao do stio primrio.

Tabela 10 Associao do tempo de durao das queixas (dias) com o estadiamento dos
1994-2003.

Tabela 11 Associao entre a distncia da capital (Km) com o estadiamento dos
1994-2003.

Tabela 12 Estimativa da probabilidade do tempo de sobrevida global em pacientes
portadores de LNH. Instituto Materno Infantil de Pernambuco 1994-2003. Mtodo de
Kaplan-Meier.

Tabela 13 Estimativa da probabilidade de sobrevida livre de doena em pacientes
Kaplan-Meier.

Tabela 14 Resultados dos testes estatsticos, das associaes entre a sobrevida global e
VII
as variveis do estudo, dos pacientes portadores de linfoma no-Hodgkin. Instituto
Materno Infantil de Pernambuco 1994-2003.

Tabela 15 Resultados dos testes estatsticos, das associaes entre a sobrevida livre de
doena e as variveis do estudo, dos pacientes portadores de linfoma no-Hodgkin.

VIII
LISTA DE FIGURAS
Quadro 1 Principais categorias histopatolgicas dos linfomas no-Hodgkin na
infncia e sua correlao com achados biolgicos e clnicos.
Grfico 1 Sobrevida global dos pacientes portadores de linfoma no-Hodgkin.
Instituto Materno Infantil de Pernambuco 1994-2003. Mtodo de Kaplan-Meier.
Grfico 2 Sobrevida livre de doena dos pacientes portadores de linfoma no-Hodkin.
Grfico 3 Sobrevida global segundo o protocolo teraputico, dos pacientes portadores
de linfoma no-Hodgkin. Instituto Materno Infantil de Pernambuco 1994-2003.
Mtodo de Kaplan-Meier.
Grfico 4 Sobrevida global segundo durao das queixas, dos pacientes portadores de
linfoma no-Hodgkin. Instituto Materno Infantil de Pernambuco 1994-2003. Mtodo
de Kaplan-Meier.
Grfico 5 Sobrevida livre de doena segundo o protocolo teraputico, dos pacientes
2003. Mtodo de Kaplan-Meier.
Grfico 6 Sobrevida livre de doena segundo a era (trinios), dos pacientes

IX
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS

CEHOPE Centro de Hematologia e Oncologia Peditrica

DHL Dehidrogenase Lctea

EUA Estados Unidos da Amrica

FAB French, American and British

HIV Human Immunodeficiency Virus

IMIP Instituto Materno Infantil de Pernambuco

INCA Instituto Nacional do Cncer

LCR Lquido cefalorraquidiano

LLA Leucemia linfide aguda

LGC Linfoma de grandes clulas

LGCA Linfoma de grandes clulas anaplsico

LNH Linfoma no-Hodgkin

MS Ministrio da Sade

NCHS National Center of Health Statistics

OMS Organizao Mundial de Sade

REAL Revised European American classification of lymphoid neoplasms

SEER Surveillance, Epidemiology, and End Results

SFOP Socit Franaise d`Oncologie Pdiatrique

SIDA Sndrome da imunodeficincia adquirida aguda

SJ CRH Saint Jude Childrens Research Hospital

SM Salrio mnimo

VEB Vrus Epstein-Barr

X
LISTA DE ANEXOS E APNDICE
Anexo1 Ficha do protocolo LMB-89
Anexo 2 Ficha do protocolo Total XIII-B
Anexo 3 Ficha de rosto dos paciente portadores de linfoma no-Hodgkin do
servio de oncologia peditrica do Instituto Materno Infantil de Pernambuco
Anexo 4 Ficha do servio social
Anexo 5 Declarao do departamento de pesquisa, comit de tica e pesquisa em
seres humanos
Apndice 1 Formulrio de coleta de dados

XI
RESUMO

PERFIL CLNICO-EPIDEMIOLGICO DOS PACIENTES PORTADORES DE
LINFOMA NO-HODGKIN ADMITIDOS NO SERVIO DE ONCOLOGIA
PEDIATRICA DO IMIP NO PERODO DE MAIO DE 1994 A MAIO DE 2003.

Objetivos:Descrever o perfil clnico-epidemiolgico e a sobrevida dos pacientes
portadores de LNH, includos no estudo.
Mtodos: Estudo descritivo de uma srie de casos de corte transversal, atravs da
reviso dos pronturios de todos includos no estudo. Foram realizadas anlises
descritivas e de associao bivariada e construdas curvas de probabilidade de sobrevida
de acordo com as tcnicas de Kaplan-Meier, usando o teste de log rank para avaliar as
diferenas entre os grupos.
Resultados: Foram analisados 110 pacientes. A idade mdia foi de 6,1 anos, com
mediana de 5 anos. A relao masculino: feminino foi de 2.4:1. O tipo histolgico mais
freqente foi o Burkitt. Tumores em estdio avanado foram diagnosticados na maioria
dos pacientes. A maioria de nossos pacientes foi proveniente do interior do estado.
Renda familiar per-capita inferior a salrio mnimo e analfabetismo materno foi
observado em 36,4% e 12,7% dos pacientes, respectivamente. Aos 2 anos, a sobrevida
global e livre de doena foi respectivamente 73 4% e 70 4%. O tipo de protocolo
teraputico utilizado e o trinio em que o paciente foi admitido apresentaram associao
com a probabilidade de sobrevida.
Concluso: Crianas de nossa regio parecem ser acometidas em idade mais jovem e
mais freqentemente com o tipo histolgico Burkitt com stio primrio abdominal.
Observou-se melhora da probabilidade de sobrevida em pacientes tratados no ltimo
trinio do estudo em comparao com os do primeiro trinio. A utilizao de protocolos
XII
teraputicos modernos e agressivos possvel em pases de recursos limitados, desde
que haja infra-estrutura adequada.
Palavras-chaves: Linfoma no Hodgkin/epidemiologia, Linfoma no Hodgkin/criana.
Linfoma no Hodgkin/adolescente, cncer, epidemiologia, oncologia

XIII

ABSTRACT

Clinical and epidemiological characteristics of patients with Non-Hodgkin
Lymphoma (NHL) admitted to the pediatric oncology unit of Instituto Materno
Infantil de Pernambuco (IMIP) from May 1994 to May 2003.

Purpose: To describe the clinical-demographic characteristics and the survival ratio of
patients with the diagnosis of NHL enrolled in the study.
Patients and Methods: A cross sectional study was carried out. Data was collected by
a retrospective chart review of all patients, and analyzed for descriptive purposes and
bivariate associations. Probability of survival was calculated in accordance with the
techniques of Kaplan-Meier, using the test of log rank to evaluate differences between
the groups.
Results: One hundred and ten patients charts were evaluated. The average age was 6.1
years, with a median of 5 years. The male/female ratio was 2.4:1. The most frequent
histological subtype was Burkitt`s Lymphoma. The majority of patients had been
diagnosed with advanced disease. Family income per-capita was lower than
minimum wage in 36.4%; maternal illiteracy was observed in 12.7% of the cases and
most of the patients were from rural areas. The 2-years overall survival and disease-free
survival was 734% and 704%, respectively. The type of protocol used and the time
period in which the patient was admitted were the only ones that had significant
association with the probability of survival.
Conclusion: Children admitted at IMIP seemed to be affected by NHL at a younger
age, with higher incidence of Burkitts Lymphoma of abdominal primary site. The
survival rates showed improvement along the time and prove to be possible to use
modern and aggressive treatment protocols in countries of limited resources, as long as
it has adequate healthcare and infrastructure.
XIV
Key words: Lymphoma non Hodgkin/epidemiology, Lymphoma non Hodgkin,
Lymphoma, cancer, oncology, epidemiology.
1
1. INTRODUO

A cada ano, mais de dez milhes de pessoas so diagnosticadas com cncer e
mais de seis milhes morrem de cncer. Estima-se que esses nmeros devero
aumentar em 50% nos prximos vinte anos. O termo cncer abrange mais de cem
diferentes doenas que tm em comum a proliferao descontrolada de clulas
anormais e que podem ocorrer em qualquer local do organismo.
1

De acordo com dados recentes do Global Burden of Disease (2000), as
neoplasias so a terceira principal causa de bito no mundo, representando 12,4% do
total, sendo apenas menos freqentes que os bitos por doenas do aparelho
cardiovascular e por doenas infecto-parasitrias, responsveis por 30% e 18,7%,
respectivamente.
2

No Brasil, o perfil de mortalidade da populao tem passado por transformaes,
destacando-se a queda dos bitos infantis, a reduo relativa de bitos por doenas
infecciosas e o aumento das mortes por doenas crnico-degenerativas.
3
Entre 1980 e 1999, observou-se diminuio de nmero de bitos por doenas
infecciosas e parasitrias de 9% para 6% e por afeces originadas no perodo
perinatal de 7% para 5% , demonstrando-se nesse mesmo perodo um aumento na
proporo por doenas crnico-degenerativas.
3

As doenas do aparelho circulatrio representam, atualmente, a principal causa
de bito em nosso pas (32%), seguido pelas neoplasias (15%), causas externas (15%) e
doenas do aparelho respiratrio (11%).
3

Embora raro na faixa peditrica, o cncer representa a segunda causa de bito
infantil nos pases desenvolvidos e a quarta causa de morte entre crianas e
adolescentes no Brasil. Chama-se a ateno para o fato de que, na faixa etria de 5 a 9
2
anos, as neoplasias j representam a segunda causa de bitos no Pas, sendo apenas
menos freqentes, nessa faixa de idade, que as mortes por causas externas.
3,4,5

Diferenas importantes so observadas entre o cncer do adulto e o cncer da
criana, justificando assim a necessidade do estudo do comportamento, diagnstico e
tratamento dessas enfermidades.
6

Na infncia, as neoplasias malignas geralmente afetam as clulas do sistema
sangneo e os tecidos de sustentao, enquanto que, no adulto, as clulas do epitlio
que recobre os diferentes rgos so as mais acometidas (cncer de mama, cncer de
pulmo, cncer de pele, etc.). Outro ponto a ser observado que, no adulto, em muitas
situaes, o surgimento do cncer est associado claramente exposio a fatores
ambientais como, por exemplo, o fumo (cncer de pulmo). J nas malignidades da
infncia, no se observam claramente essas associaes.
6

As neoplasias malignas na faixa peditrica, por serem predominantemente de
natureza embrionria, so constitudas de clulas indiferenciadas, que respondem, em
geral, melhor aos mtodos teraputicos atuais. O progresso observado no tratamento do
cncer na infncia foi notvel nas ltimas quatro dcadas, com cerca de 70% das
crianas acometidas de cncer, atualmente, podendo ser curadas, se diagnosticadas
precocemente e tratadas em centros especializados.
6

As neoplasias mais freqentes na infncia so as leucemias, os tumores do
sistema nervoso central e os linfomas. Tambm acometem as crianas, neuroblastoma,
nefroblastoma, retinoblastoma, tumores germinativos, osteossarcoma, sarcomas, entre
outros.
6

Os linfomas so neoplasias malignas das clulas que constituem o tecido
linfide, ou seja, os linfcitos. O estudo dos mesmos de grande interesse, visto que
representam a terceira neoplasia mais freqente na faixa etria de 0 a 14 anos. So
3
responsveis por aproximadamente 13% dos novos casos de cncer em crianas e
adolescentes diagnosticados nos EUA, sendo 60% dos casos representados pelos
linfomas no-Hodgkin LNH e 40% pelos linfomas de Hodgkin.
7

A incidncia anual nos EUA e na Europa de aproximadamente sete
casos/milho de crianas, com cerca de 750 a 800 novos casos diagnosticados a cada
ano entre crianas e adolescentes nos EUA.
8,9

Segundo dados recentes do registro de base populacional norte-americano, o
Surveillance, Epidemiology and End Results SEER, do National Cancer Institute, a
incidncia de LNH, entre adolescentes de 15 a 19 anos, aumentou de 10,7/milho no
perodo de 1975-1979 para 16,3/milho em 1990-1995, sendo esse aumento similar ao
observado em adultos jovens. J a incidncia em crianas menores de 15 anos
permaneceu estvel no mesmo perodo.
8

O LNH mais freqente no sexo masculino, numa proporo de 2:1 a 3:1, sendo
essa diferena entre os gneros mais pronunciada no tipo histolgico Burkitt e em
crianas abaixo de 15 anos. Diferentemente dos linfomas de Hodgkin, que apresentam
uma distribuio bimodal em relao idade, a incidncia dos LNH aumenta
uniformemente com a idade, sendo raramente diagnosticados antes dos 2 anos.
10

Quanto raa, os LNH so mais comuns na raa branca em relao negra,
principalmente nas idades entre 5 e 9 anos e 15 e 19 anos.
11

Diferenas importantes existem do ponto de vista geogrfico, em relao aos
LNH diagnosticados na infncia, tanto quanto incidncia como tambm distribuio
de freqncia dos tipos histolgicos. No J apo, relativamente raro. Porm, na frica
Equatorial, os mesmos so responsveis por aproximadamente 50% de todas as
neoplasias malignas da faixa peditrica, com uma incidncia estimada em cerca de
cinco a dez casos/100.000 crianas abaixo de 16 anos, sendo o tipo histolgico Burkitt
4
o grande responsvel por essa alta freqncia de LNH nessa regio do mundo, onde
recebe a denominao de linfoma de Burkitt africano ou linfoma de Burkitt endmico.
11

No Nordeste do Brasil, tambm foi reportada uma inesperada predominncia do tipo
histolgico Burkitt entre as crianas diagnosticadas com LNH.
12

Acredita-se que estas variaes geogrficas esto relacionadas a exposies
ambientais, porm observaes como a de uma maior incidncia, em Israel, entre os
filhos de imigrantes africanos indicam que suscetibilidade gentica tambm possa estar
envolvida.
13

A etiologia da maioria dos casos de LNH na infncia desconhecida. Uma
pequena proporo dos casos est ligada a indivduos com imunodeficincia congnita
ou adquirida, como, por exemplo, pacientes recebendo imunossupressores aps
transplante de rgos, assim como pacientes portadores de sndrome de Wiskott-
Aldrich, ataxia-telangiectasia, doena linfoproliferativa ligada ao X e SIDA.
14

O papel do vrus Epstein-Barr VEB, na patognese dos linfomas de Burkitt,
vem sendo sugerido, porm ainda no est claro. Enquanto 90% dos pacientes com
linfoma de Burkitt do tipo endmico, na frica, carregam o genoma do VEB em suas
clulas, esse achado encontrado apenas em aproximadamente 15% dos pacientes com
a forma no endmica, conhecida como tipo espordico, diagnosticada em outras
regies do mundo.
10
J na Amrica do Sul, estudos demonstram 50% de positividade
para VEB nos linfomas de Burkitt.
12,15

Relatos de reduo da incidncia do linfoma de Burkitt na Tanznia, aps
implementao de programa de quimioprofilaxia para a malria, induzem a
questionamentos a respeito da possvel participao dessa infeco na etiopatogenia
dessa neoplasia.
16

5
No sudeste da sia, a sndrome hemofagoctica associada a vrus, usualmente o
VEB, tambm vem sendo associada a um aumento no risco em desenvolver LNH,
principalmente o tipo histolgico conhecido como linfoma de clulas T perifricas, que
nessa regio do mundo responsvel por uma grande frao dos LNH
diagnosticados.
17,18

Radiao e produtos qumicos, como, por exemplo, os solventes orgnicos, tm
sido incriminados na etiologia dos LNH, porm existem poucas evidncias de que os
mesmos representem fatores predisponentes importantes.
19

Pacientes tratados com regimes quimioterpicos, como os utilizados para o
linfoma de Hodgkin, apresentam maior risco de desenvolver LNH, com incidncia
relatada de aproximadamente 4% a 5% dentro dos primeiros dez anos aps a terapia.
20

Os LNH so categorizados, de acordo com sua agressividade clnica e
caractersticas biolgicas, em trs graus: baixo, intermedirio e alto. Tumores de grau
baixo e intermedirio predominam nos adultos, enquanto que mais de 90% dos LNH na
infncia so de alto grau. Acredita-se que essa diferena reflete, pelo menos em parte,
as diferenas entre a maturidade do sistema imunolgico das crianas e dos adultos.
11

Nos ltimos vinte anos, vrias classificaes histolgicas tm sido utilizadas
para os LNH. As mais utilizadas nos EUA eram a de Rappaport/Lukes e a da Working
Formulation, enquanto na Europa era a classificao de Kiel. Em 1994, com o objetivo
de uniformizar a classificao, assim como incorporar novas entidades surgidas com o
aperfeioamento das tcnicas de imunofenotipagem, uma nova classificao foi criada,
denominada REAL Revised European American Classification of Lymphoid
Neoplasms, que, em 1999, foi reformulada por uma comisso da Organizao Mundial
de Sade (OMS), levando em considerao os aspectos clnicos, morfolgicos,
6
imunofenotpicos e citogenticos do LNH, sendo criada a classificao histolgica para
LNH da OMS, que a atualmente adotada.
21
Na criana, praticamente todos os LNH so de alto grau e podem ser
classificados em trs grandes grupos:
11

Linfoma de Burkitt;
Linfoma linfoblstico;
Linfoma de grandes clulas.
O LNH do tipo Burkitt se caracteriza por ser uma neoplasia difusa de clulas B,
constituda por linfoblastos altamente indiferenciados tipo L3, de acordo com a
classificao da FAB (French, American and British) , que expressam
imunoglobulinas em sua superfcie e vrios outros antgenos de clula B, como CD19,
CD20 e CD22. Histologicamente, , apresenta um aspecto clssico conhecido como cu
estrelado, devido presena de macrfagos dispersos no tecido. Do ponto de vista
citogentico, caracterizado por translocao cromossmica no-randmica,
envolvendo o proto-oncogene c-myc no cromossoma 8q24 e umas das regies dos
genes que codificam imunoglobulinas de cadeias pesadas ou leves. A translocao
cromossmica mais comum, presente em mais de 80% dos pacientes, a t(8;14) (q23;
q32).
10

O LNH do tipo linfoblstico constitudo por linfoblastos, citologicamente
classificados como L1 ou L2, de acordo com a FAB. A maioria dos LNH linfoblsticos
so derivados de linfcitos T imaturos e expressam marcadores de diferenciao de
clulas T intratmica. Apenas uma minoria, aproximadamente 5%, expressa marcadores
de clulas B, ou seja, de linfcitos de linhagem B.
10

Os LNH do tipo grandes clulas (LGC) compem um grupo heterogneo e so
constitudos por linfoblastos de tamanho grande e com citoplasma abundante. O estudo
7
imunofenotpico mostra que os linfoblastos podem ser T, B ou no ter marcador
especfico de linhagem, sendo chamados de no-T no-B ou de clulas nulas.
10

De acordo com a classificao da OMS, os LGC so subdivididos em linfoma
difuso de grandes clulas e linfoma de grandes clulas anaplsico (LGCA).
21

Os LGCA, em sua grande maioria, derivam de clulas T ou nulas (no-T no-B).
Tm como principal caracterstica imunofenotpica a positividade ao anticorpo anti-
CD30 (Ki-1) e ao anticorpo anti-AKL (Anaplastic Lymphoma Kinase), este ltimo
observado em 60% a 85% dos casos, correspondendo expresso imunofenotpica da
translocao envolvendo os cromossomos 2 e 5, t(2;5).
11

A apresentao clnica do LNH na criana extremamente varivel, dependendo
do local inicial do tumor, da extenso (estadiamento) e do tipo histolgico.
22

Ao contrrio dos LNH do adulto, que freqentemente se apresentam com doena
nodal, ou seja, em linfonodos perifricos, os LNH da criana apresentam um
envolvimento tipicamente extranodal, sendo os principais stios: abdmen (31%),
mediastino (26%) e cabea e pescoo (29%). O envolvimento de outros stios, como,
por exemplo, pulmo, pele ou msculo, raro, embora esses stios possam estar
envolvidos em pacientes com LGCA ou em linfomas acometendo pacientes com
infeco por HIV, nos quais apresentaes atpicas so comuns.
23, 24, 25

O LNH costuma ser uma doena de evoluo muito rpida, com intervalo entre
os primeiros sintomas e o diagnstico geralmente menor que dois meses. Cerca de 2/3
dos casos so diagnosticados em estado de doena localmente avanada ou doena
metasttica para Sistema Nervoso Central SNC e/ou medula ssea MO.
26

Existe uma estreita correlao entre os achados histolgicos, imunolgicos e a
manifestao clnica dos LNH da criana (ver Quadro 1).
11

8
Os linfomas do tipo Burkitt espordico se apresentam em sua grande maioria
como tumores abdominais, sendo esse stio responsvel por cerca de 80% dos casos de
LNH diagnosticado na infncia nos EUA.
27

As manifestaes clnicas mais comumente relacionadas aos LNH abdominais
so: aumento do volume abdominal, habitualmente associado massa abdominal
lobulada palpvel; ascite; dor abdominal; vmito; e perda de peso. A localizao mais
freqentemente observada dos tumores abdominais a regio do leo terminal e o
cecum. Alguns casos de doena avanada, com massas abdominais volumosas, podem
se apresentar com quadro de abdmen agudo devido perfurao intestinal.
28

Quadro clnico de abdmen agudo, secundrio invaginao intestinal, pouco
comum e est geralmente associado a tumores pequenos, que servem como cabea de
invaginao. Nesses casos, existe a possibilidade de serem completamente ressecados,
sendo esta uma das poucas ocasies em que se consegue diagnosticar LNH abdominal
em estdio precoce.
11

O LNH de Burkitt endmico, tambm conhecido como linfoma de Burkitt
africano, representa 50% de todas as neoplasias malignas da criana na frica
Equatorial e menos que 5% nos outros pases, inclusive no Brasil. Apresenta
caracterstica clnica prpria, com alta incidncia de tumor primrio envolvendo a
mandbula, podendo tumores primrios de abdmen e de rbita serem ocasionalmente
observados. Envolvimento de medula ssea mais comum nos Burkitt espordicos,
enquanto que envolvimento de Sistema Nervoso Central mais observado nos
endmicos.
29,30,31

9
Quadro 1. Principais categorias histopatolgicas dos linfomas no-Hodgkin na
infncia e sua correlao com achados biolgicos e clnicos.
Histologia

Imunofentipo Translocaes
cromossmicas
Stio primrio
Burkitt B t(8;14), t(2;8) e
t(8;22)
Abdmen
(espordico)
e mandbula
(endmico)
Linfoblstico T Deleo TAL1,
t(1;14), t(11;14)
Mediastino
Linfoma de grandes
clulas difuso
B t(8;14), em adultos Varivel
Linfoma de grandes
clulas anaplsico
no-B no-T, B ou T t(2;5) Varivel
Fonte: Adaptado de Shad; Magrath (1997); Goldsby; Carroll (1998) apud Percy (1999)

Os linfomas do tipo linfoblsticos comumente se manifestam como massas
mediastinais (50% a 70%), freqentemente associados a derrame pleural. A
manifestao clnica mais freqente desconforto respiratrio, que pode evoluir
rapidamente para insuficincia respiratria, sendo esta situao uma emergncia mdica
que requer instituio imediata de terapia para aliviar o sofrimento respiratrio.
Sndrome da veia cava superior pode estar presente por compresso da extrnseca da
mesma pelo tumor, determinando edema de face, pescoo e braos, assim como pletora
facial.
23

10
Pacientes com LNH do tipo grandes clulas (LGC) podem se apresentar com
massa de mediastino anterior ou com doena abdominal, semelhante ao linfoma
linfoblstico e ao de Burkitt, respectivamente, porm podem ter apresentao em stios
primrios extranodais atpicos, como pele, osso e partes moles. Infiltrao da medula
ssea menos freqente em pacientes com LGC do que nos demais tipos histolgicos, e
raramente observada doena no SNC.
32

O estadiamento do LNH na criana extremamente importante no sentido de
determinar a extenso da doena, as reas anatmicas envolvidas e a infiltrao dos
diversos rgos, para que a terapia adequada seja planejada.
11

Para o estadiamento, a classificao mais aceita a do Saint Jude Childrens
Research Hospital SJ CRH, por apresentar grande correlao com o prognstico,
sendo os LNH classificados em 4 estdios, de acordo com os dados abaixo:
22

ESTDIO I Um nico tumor nodal ou extranodal, com exceo do mediastino
e abdmen.
ESTDIO II Um ou mais tumores (nodal ou extranodal) do mesmo lado do
diafragma. Tumor abdominal primrio totalmente ressecado.
ESTDIO III Dois ou mais tumores (nodal ou extranodal), acima e abaixo do
diafragma. Tumor primrio de mediastino. Tumor abdominal irressecvel,
podendo ter comprometimento de linfonodo parartico, retroperitoneal e ascite.
Tumor paraespinhal ou epidural independente de outras localizaes.
ESTDIO IV Qualquer um dos acima descritos com envolvimento do SNC
e/ou da MO.
Por ser um tumor de crescimento muito rpido, esforos no sentido de firmar o
diagnstico o mais precocemente possvel essencial.
11

11
O diagnstico do LNH na criana deve se basear em achados clnico-
radiolgicos, com confirmao atravs de estudos citolgicos e/ou histolgicos. Exames
laboratoriais, incluindo hemograma, perfil bioqumico (ionograma, cido rico, clcio,
fsforo e dehidrogenase lctea), anlise do lquido cefalorraquidiano (LCR) e medula
ssea, so importantes no s para determinar o estadiamento, como para identificar
anormalidades metablicas que possam complicar o quadro clnico do paciente e
dificultar a instituio do tratamento quimioterpico especfico. Aumento do nvel
srico da dehidrogenase lctea (DHL), em conseqncia do aumento da lise celular,
um achado freqente nos LNH, principalmente naqueles com grandes massas
tumorais.
11

Para avaliao da medula ssea, um mielograma deve ser feito em todos os
pacientes; j o papel da biopsia de medula ssea no est bem definido no diagnstico
dos LNH, embora seja recomendado.
33

O diagnstico definitivo pode ser rapidamente estabelecido atravs da biopsia
incisional do tumor primrio, que deve ser, sempre que possvel, suficiente para permitir
os estudos morfolgico, imunofenotpico, citogentico e molecular. Se o paciente
apresenta condio clnica instvel, o diagnstico pode, freqentemente, ser feito
atravs de procedimentos menos invasivos, como biopsia percutnea, biopsia de
linfonodos perifricos e estudos citolgicos de lquido pleural, asctico ou lquido
cefalorraquidiano.
11

O tratamento dos LNH representa um dos maiores sucessos da moderna terapia
em oncologia peditrica: cerca de 90% das crianas portadoras de LNH esto sendo
curadas com os atuais protocolos teraputicos.
34

12
O LNH na criana considerado uma doena sistmica, devido a sua precoce
disseminao hematognica. Quimioterapia sistmica constitui o principal componente
no tratamento desses pacientes.
10

A cirurgia tem papel muito limitado, sendo utilizada basicamente para biopsia
diagnstica e, em raros casos, para resseco de tumores abdominais primrios
pequenos, que se apresentam com quadro de obstruo intestinal secundrio
invaginao intestinal.
11

A radioterapia foi praticamente abolida dos esquemas teraputicos para LNH,
podendo ser utilizada em situaes de emergncia, como no caso de insuficincia
respiratria, devido compresso das vias areas pelo tumor, que no apresenta uma
rpida resposta quimioterapia instituda.
35

Determinao do tipo histolgico e imunofenotpico, assim como o
estadiamento, extremamente importante para definio do esquema teraputico a ser
realizado.
10

Para os pacientes com doena limitada, estdios I e II, o prognstico
excelente, com sobrevida livre de doena em cinco anos, em torno de 90%. Esses
pacientes so tratados com quimioterapia menos agressiva, que consiste na associao
de vrios quimioterpicos.
36,37

Avanos na sobrevida de pacientes com doena avanada vm sendo
observados, atravs de terapia direcionada aos achados imunofenotpicos e/ou ao tipo
histolgico.
11

Atualmente, os protocolos mais efetivos no tratamento dos LNH tipo Burkitt
so os regimes quimioterpicos que utilizam ciclofosfamida em altas doses, que so
administrados em perodo de tempo relativamente curto, como o LMB89, um protocolo
desenvolvido por pesquisadores franceses da Socit Franaise dOncologie
13
Pdiatrique SFOP para tratamento de linfoma de Burkitt na infncia e, que apresenta
um dos melhores resultados descritos, com sobrevida livre de doena em torno de 85%.
Devido sua alta agressividade, a utilizao destes protocolos requer uma terapia de
suporte extremamente eficiente no sentido de evitar ou minimizar a toxidade.
34

Os LNH linfoblsticos, estdios III e IV, so tratados pela maioria dos
investigadores com os mesmos protocolos usados para tratar as leucemias linfides
agudas LLA. Esses protocolos utilizam um grande nmero de drogas por perodos
longos de tratamento, geralmente em torno de 30 a 36 meses, com sobrevida em cinco
anos acima de 75%.
38,39

O tratamento dos LGC no to bem definido como nos dois tipos anteriores,
talvez pela heterogeneidade biolgica desses tumores. A tendncia tratar os linfomas
de grandes clulas de linhagem B com os mesmos protocolos usados para tratar os
linfomas de Burkitt, e tratar com os protocolos usados no tratamento da LLA os de
linhagem T. Esses tumores tm um prognstico mais reservado que os linfomas de
Burkitt e linfoblstico, com sobrevida entre 50% a 70%.
40,41
O principal fator prognstico em crianas e adolescentes portadores de LNH,
do ponto de vista clnico, a carga tumoral no momento do diagnstico, normalmente
mensurada atravs do estadiamento e nvel srico da DHL. Assim, doenas avanadas
(estdio III ou IV) e dosagem de DHL acima de 500 unidades internacionais por
decilitros (UI/dl) esto freqentemente associadas a menores taxas de sobrevida.
11

Alm da carga tumoral, o tipo de tratamento utilizado parece ser outro fator
prognstico extremamente importante, observando-se melhores ndices de cura com a
utilizao de esquemas teraputicos modernos, em centros com experincia e
infraestrutura adequadas ao atendimento desses pacientes.
11
14
A influncia dos fatores socioeconmicos no prognstico de crianas com
cncer ainda pouco estudada e, muitas vezes, equivocadamente, confundidas a fatores
raciais, e normalmente centrada em crianas portadoras de LLA.
42

No entanto, maior risco de recidiva e de bito, assim como retardo no
diagnstico, vem sendo relatado em populaes com condies socioeconmicas
desfavorveis, freqentemente avaliadas atravs da renda familar, escolaridade materna,
dificuldade de acesso ao sistema de sade e nvel de pobreza.
42,43,44

Apesar de ser o LNH na infncia um tema extensivamente abordado na
literatura mundial, a literatura nacional ainda escassa. Em nossa regio, os LNH
podem ter uma apresentao clnico-epidemiolgica diferente do que relatado na
literatura, acometendo crianas mais jovens e com o predomnio dos linfomas de Burkitt
com apresentao primria abdominal.
45,46

O diagnstico, tratamento e acompanhamento sistemtico de pacientes
portadores de LHN, no servio de oncologia peditrica do Instituto Materno Infantil de
Pernambuco IMIP, tiveram seu incio em 1994. A deciso de desenvolver este estudo
surgiu da necessidade de avaliar o comportamento clnico-epidemiolgico dos nossos
pacientes, assim como analisar a sobrevida dos mesmos, o que nos permitir futuras
anlises comparativas perante demais estudos nacionais e estrangeiros, alm de
melhorar nosso conhecimento, permitindo diagnstico e abordagem teraputica mais
eficientes para nossas crianas.

15

2. JUSTIFICATIVA

Dados de literatura demonstram que existem importantes diferenas geogrficas
em relao epidemiologia, incidncia e apresentao clnica dos LNH na infncia. A
escassez de dados de literatura que demonstrem o comportamento dos LNH nas crianas
de nossa regio induziu-nos realizao do presente estudo, no s no intuito de
descrever as caractersticas dos nossos pacientes portadores de LNH, como tambm de
avaliar a sobrevida deles, o que pode nos permitir melhorar nossa assistncia e,
possivelmente, a sobrevida dos mesmos.

16

3. OBJETIVOS

3.1 Objetivo Geral
Descrever o perfil clnico-epidemiolgico dos pacientes portadores de linfoma no-
Hodgkin admitidos no servio de oncologia peditrica do IMIP no perodo de maio de
1994 a maio de 2003.

3.2 Objetivos Especficos
3.2.1. Descrever caractersticas sociodemogrficas: idade, sexo, estado nutricional e
procedncia.
3.2.2. Descrever caractersticas socioeconmicas: renda familiar, renda familiar per
capita e escolaridade materna.
3.2.3. Descrever caractersticas clnico-patolgicas e laboratoriais: manifestao
clnica, estadiamento, tipo histolgico, protocolo teraputico, nvel srico da
Dehidrogenase Lctea (DHL) no momento do diagnstico.
3.2.4. Determinar possveis associaes entre as variveis estudadas:
3.2.4.1. Histologia com idade, sexo, manifestao clnica, estadiamento e nvel de
DHL ao diagnstico.
3.2.4.2. Estadiamento com idade, sexo, estado nutricional, procedncia, escolaridade
materna, renda familiar, manifestao clnica e nvel de DHL ao
diagnstico.
3.2.5. Estimar a probabilidade de sobrevida global e livre de doena.
3.2.6. Determinar possveis associaes entre a probabilidade de sobrevida e as
variveis scio-econmico-demogrficas, clnico-patolgicas e laboratoriais
analisadas.
17

4. MTODO
4.1 Local do Estudo
O estudo foi realizado no setor de oncologia peditrica do Instituto Materno
Infantil de Pernambuco (IMIP).
IMIP
O Instituto Materno Infantil de Pernambuco (IMIP) uma entidade no-
governamental, sem fins lucrativos e de utilidade pblica, que desenvolve aes em
assistncia mdico-social, ensino, pesquisa e extenso comunitria.
Credenciado pelo Ministrio da Sade como Centro Nacional de Referncia para
Programas de Assistncia Integral Sade da Mulher e da Criana e pelo Ministrio da
Educao como Hospital de Ensino, o IMIP foi o primeiro hospital brasileiro a receber
o ttulo de Hospital Amigo da Criana, concedido pela Organizao Mundial de
Sade/Unicef/Ministrio da Sade. Serve, atualmente, de referncia na implantao de
programas, servios e treinamento para o Ministrio da Sade e para diversos rgos
internacionais.
Referncia no Nordeste, o IMIP atende pacientes do interior do Estado e de toda
a Regio. Alm disso, contribui para a qualificao e a formao de recursos humanos
na rea de sade.
O IMIP totaliza 500.000 atendimentos por ano em todos os departamentos.
Servio de oncologia peditrica do IMIP

O servio de oncologia peditrica do IMIP foi fundado em 1994 e atende
pacientes com suspeita ou diagnstico de cncer, estando credenciado pelo MS a
atender crianas e adolescentes at 18 anos de idade.
18
A equipe formada por onco-hematologistas, psiclogos, enfermeiros e outros
profissionais com especializao e treinamento no atendimento de crianas com doenas
oncolgicas.
O servio de oncologia peditrica admite cerca de 120 novos casos confirmados
de cncer por ano. Est localizado no mais novo prdio integrante do complexo
hospitalar do IMIP, inaugurado em 2002. Possui 26 leitos de enfermaria e 6 leitos na
unidade de terapia intensiva.
O atendimento ambulatorial e de hospital-dia realizado no Centro de
Hematologia e Oncologia Peditrica (CEHOPE), cuja equipe mdica constituda pelos
mesmos profissionais do servio de oncologia peditrica do IMIP e realiza cerca de
1.100 atendimentos por ms, com uma mdia mensal de 310 pacientes acompanhados.

4.2 Desenho do Estudo
Estudo descritivo de uma srie de casos de corte transversal, no qual foram
includos todos os pacientes, portadores de linfoma no-Hodgkin, admitidos no perodo
estabelecido.

4.3 Populao do Estudo
Todos os pacientes portadores de linfoma no-Hodgkin admitidos no servio de
oncologia peditrica do IMIP no perodo de maio de 1994 a maio de 2003.

4.4 Amostra
O presente estudo teve como amostra o universo de todos os casos de linfoma
no-Hodgkin do perodo analisado.

19
4.5 Seleo dos Sujeitos
4.5.1 Critrios de incluso
Pacientes portadores de linfoma no-Hodgkin (LNH), admitidos no servio de
oncologia peditrica do IMIP, com confirmao diagnstica cito-histolgica feita
em material tumoral, linfonodo perifrico ou lquido neoplsico.

4.5.2 Critrios de excluso
Apenas um paciente foi excludo do estudo por ter sido admitido, com
diagnstico e tratamento oncolgico prvio realizado em outro servio, devido a
dificuldades na anlise de seus dados, relacionados comparabilidade quanto
confirmao diagnstica, avaliao de extenso de doena e avaliao de resposta
teraputica.

4.6 Variveis de Anlise Definies e Termos

4.6.1 Variveis
a) Idade: definida como o intervalo entre a data de nascimento e a data do diagnstico,
expressa em anos. Varivel discreta numrica contnua. Na anlise foi categorizada em
3 grupos:
At 5 anos
Maior de 5 anos at 10 anos
Maior de 10 anos
b) Sexo: varivel categrica dicotmica, definida por duas categorias:
Masculino
Feminino
20
c) Estado nutricional: medida em escore Z, avaliada de acordo com os ndices
peso/idade, altura/idade e peso/altura, utilizando-se como padro a curva do National
Center of Health Statistics (NCHS). Varivel numrica contnua intervalar. Foi
categorizada, para fins de anlise, em 2 grupos:
eutrfico
desnutrido
Foram considerados desnutridos os pacientes com 2 DP abaixo da mediana do grupo
de referncia (Z <-2), conforme orientao da Organizao Mundial de Sade.
47

d) Procedncia: varivel categrica policotmica, definida durante a anlise, de acordo
com o municpio de residncia do paciente no momento do diagnstico, em 6 grupos:
Recife
Regio metropolitana do Recife (RMR)
Zona da mata
Agreste
Serto
Outros estados
Para anlise bivariada e de sobrevivncia, foi re-agrupada em 3 categorias:
Recife
RMR
Interior e outros estados
e) Escolaridade materna: correspondente srie mxima estudada na qual obteve
aprovao. Varivel categrica ordinal, tendo sido classificada em 6 grupos:
Analfabeta
Alfabetizada
21
1 a 4 srie do ensino fundamental
5 a 8 srie do ensino fundamental
1 ao 3 ano do ensino mdio
Nvel superior
Para fins de anlise bivariada, esta foi re-categorizada em 3 grupos:
Analfabeta
At a 4 srie do ensino fundamental
Da 5 srie do ensino fundamental em diante
f) Renda familar: soma dos rendimentos totais da famlia, que foi informada pelo
familiar durante entrevista com assistentes sociais do servio, no momento da admisso
do paciente. Varivel numrica contnua, medida em reais, tendo sido categorizada 4
grupos:
Menos de 1 salrio mnimo (SM)
De 1 a 2 SM
Mais de 2 at 4 SM
Mais de 4 SM
Para fins de anlise bivariada e de sobrevivncia foi re-categorizada em 2 grupos:
At 2 SM
2 ou mais SM
g) Renda familiar per capita: soma dos rendimentos totais da famlia, dividida pelo
nmero de habitantes do domiclio. Varivel numrica contnua, medida em reais. Para
efeito de anlise foi categorizada em 4 grupos:
Menos de do SM
a menos de SM
22
a menos de 1 SM
1 SM ou mais
Para fins de anlises bivariada e de sobrevivncia, foi re-categorizada em:

At menos de SM
SM ou mais
h) Tipo histolgico: varivel categrica policotmica, definida de acordo com a
classificao da Organizao Mundial de Sade (OMS) para LNH, categorizada
como:
21

Linfoma de Burkitt
Linfoma linfoblstico
Linfoma de grandes clulas
i) Nvel srico da Dehidrogenase Lctea (DHL): definida como nvel do DHL, nas
primeiras 48 horas aps a admisso, medida em unidades internacionais por decilitros
(UI/dl). Varivel numrica contnua. Durante a anlise foi categorizada em:
At 500 UI/dl
Mais de 500 Ul/dl
j) Protocolo teraputico: tratamento quimioterpico institudo ao paciente. Varivel
categrica policotmica, classificada em:
LMB-89 (anexo 1) Protocolo francs utilizado no tratamento de pacientes
portadores de linfoma de Burkitt ou de grandes clulas com imunofentipo B.
34

LMB-89-modificado Protocolo anterior, com algumas adaptaes descritas
abaixo, que foi utilizado pelo servio de oncologia peditrica do Instituto
Materno Infantil de Pernambuco, no perodo de 1995 a 1997, com o intuito de
reduzir a toxicidade relacionada intensidade do regime quimioterpico:
o Reduo da dose do methotrexate para 1g/m
2
nos grupos B e C.
23
o No escalonamento da dose da ciclofosfamida alm de 500mg/m2/dia
durante os cursos do COPADM.
o Substituio do ciclo quimioterpico denominado CYVE pelo CYM, na
consolidao do brao C do protocolo, que inclui os pacientes com
doena metasttica para MO ou SNC.
Total XIII-SJ CRH (anexo 2). Protocolo do SJ CRH, utilizado no tratamento de
pacientes portadores de linfomas linfoblsticos ou de grandes clulas com
imunofentipo T.
48

Outros: LSA
2
L
2
esquema teraputico utilizado em alguns pacientes portadores
de LNH, admitidos no primeiro ano do servio, e APO -
protocoloquimioterpico utilizado no tratamento de um paciente portador de
LNH de grandes clulas.
l) Estadiamento: varivel categrica ordinal, definida como estdios I, II, III e IV, de
acordo com estadiamento do Saint Jude Childrens Research Hospital (SJ CRH),
conhecida como classificao de Murphy:
ESTDIO I - Um nico tumor (nodal ou extranodal), com exceo do mediastino e
abdmen.
ESTDIO II - Um ou mais tumores (nodais ou extranodais) do mesmo lado do
diafragma. Tumor abdominal primrio totalmente ressecado.
ESTDIO III - Dois ou mais tumores (nodais ou extranodais), acima e abaixo do
diafragma. Tumor primrio de mediastino. Tumor abdominal
irressecvel, podendo ter comprometimento dos linfonodos
paraarticos, retroperitoneais e ascite. Tumor paraespinhal ou
epidural independente de outras localizaes.
24
ESTDIO IV - Qualquer um dos acima descritos com infiltrao de SNC e/ou medula
ssea.
Para fins de anlise bivariada, esta varivel foi tambm re-categorizada em 2 grupos:
Localizado: correspondendo aos estdios I e II.
Avanado: correspondendo aos estdios III e IV.
m) Manifestao clnica: varivel multidimensional, composta de:
Stio primrio: local primrio de acometimento pelo LNH. Varivel categrica
policotmica, categorizada como:
o Abdmen
o Mediastino
o Linfonodos perifricos
o Outros
Queixas principais: principal(ais) queixa(s) que levou(aram) a criana a buscar
assistncia mdica, segundo informao dos genitores ou do acompanhante
responsvel pelo menor, no momento da admisso. Varivel categrica
policotmica. As queixas pesquisadas foram defenidas como:
o Adenomegalia
o Alterao do ritmo intestinal
o Aumento de volume abdominal
o Dispnia
o Dor abdominal
o Falta de apetite
o Febre
o Hipoatividade
o Palidez
25
o Perda de peso
o Sudorese
o Tosse
o Tumorao
o Vmito
o Outros
Durao das queixas: definida como intervalo, em dias, entre o incio dos sinais
e/ou sintomas at o dia da admisso, segundo informao dos genitores ou do
acompanhante responsvel pelo menor. Varivel numrica contnua, que foi
posteriormente re-categorizada em 2 grupos:
o 30 dias ou menos
o mais de 30 dias
n) Sobrevida geral: intervalo de tempo entre a data do diagnstico e a data do bito do
paciente por qualquer causa. Varivel numrica contnua
o) Sobrevida livre de doena: intervalo de tempo entre a data da remisso e a data da
recada ou data do bito por qualquer causa. Varivel numrica contnua.

4.6.2 Termos e definies
a) Linfoma no-Hodgkin: neoplasia maligna do tecido linfide, diagnosticada atravs de
estudo citolgico e histolgico, com ou sem o auxlio de estudo imuno-histoqumico.
b) Linfoma de clulas B: linfoma cujo estudo imuno-histoqumico confirmou a origem
de clulas B atravs da positividade do marcador CD20.
c) Linfoma de clulas T: linfoma cujo estudo imuno-histoqumico confirmou a origem
de clulas T, atravs da positividade do marcador CD3.
26
d) Infiltrao de SNC: definida atravs do estudo liqurico apresentando mais de cinco
clulas e clulas blsticas no citocentrifugado ou ocorrncia de paralisia de nervos
cranianos no momento do diagnstico.
e) Infiltrao de medula ssea: definida por meio do mielograma mostrando infiltrao
por clulas blsticas at 25%.
f) Remisso: definida como desaparecimento completo de todas as massas tumorais
confirmado por exames clnicos, laboratoriais e radiolgicos.
g) Recidiva: definida como ressurgimento de doena em qualquer local aps a remisso.

4.7 Coleta de Dados
A coleta de dados dos pronturios e o preenchimento do formulrio-padro
foram realizados pela prpria pesquisadora.

4.7.1 Instrumento de coleta
O instrumento de coleta foi constitudo de um formulrio padronizado, pr-
codificado (apndice 1), que foi preenchido a partir dos dados do pronturio dos
pacientes, no qual se encontram informaes de consultas ambulatoriais, evoluo na
enfermaria, alm de resumos de internamentos e dados laboratoriais, que so
preenchidos eletronicamente, em um programa prprio do servio de oncologia
peditrica e que contm ainda formulrios para preenchimento de informaes
relevantes ao paciente, denominados:
Folha de rosto: com dados iniciais do diagnstico, assim como dados relevantes
de sua evoluo clnica, tendo seus campos preenchidos manualmente (anexo 3).
Protocolo teraputico: onde constam informaes sobre o protocolo teraputico
utilizado pelo paciente (anexo 1 e 2).
27
Ficha do servio social: onde so colhidas informaes socioeconmicas do
paciente e da sua famlia, sendo esta preenchida pelas assistentes sociais do servio de
oncologia peditrica do IMIP (anexo 4).

4.7.2 Perodo de coleta
A coleta de dados nos pronturios e o preenchimento do formulrio-padro
foram realizados no perodo de fevereiro a junho de 2004.

4.7.3 Controle da qualidade das informaes
Aps a concluso da coleta de dados dos dez primeiros pronturios, foi realizada
uma anlise preliminar, a ttulo de pr-teste, para checagem da adequao do
instrumento e da qualidade das informaes obtidas, quando foram realizadas os ajustes
necessrios.

4.7.4 Treinamento
A coleta dos dez primeiros pronturios serviu de treinamento para a coleta de
dados pela pesquisadora.

4.8 Processamento de Dados
Os dados foram coletados a partir das informaes contidas nos pronturios.
Aps preenchimento dos formulrios do dia, estes eram revisados e corrigidos,
sempre que necessrio, pela pesquisadora.
O banco de dados foi digitado no programa Epi-Info 6, pela prpria
pesquisadora. Uma listagem semanal foi obtida para as correes necessrias de erros
de digitao e, quando necessrio, voltou-se a coletar ou checar dados nos pronturios.
28
Ao trmino da entrada de informaes no banco de dados previamente criado,
foi realizada uma reviso final, completando-se as informaes ausentes ou excluindo as
incongruncias acaso existentes. A base de dados definitiva assim criada foi submetida
a anlise estatstica e a testes de consistncia e limpeza das informaes, gerando-se
cpias de segurana em disquetes.

4.9 Acompanhamento dos Sujeitos
Todos os pacientes do presente estudo apresentam acompanhamento sistemtico
pelo servio de oncologia peditrica do IMIP e do Centro de Oncologia e Hematologia
Peditrica (CEHOPE), com consultas ambulatoriais e internamento em enfermaria,
sempre que necessrio, durante todo o perodo do tratamento.
Aps o trmino do tratamento, esses pacientes continuam a ser avaliados
rotineiramente, com consultas mensais no primeiro ano, trimestrais no segundo ano,
semestrais no terceiro ano, quando ento passam a ser anuais, com a orientao de
retornar ao servio antes da data agendada em caso de quaisquer intercorrncias. Esses
pacientes so avaliados no s em relao ao status da doena, como tambm para
possveis seqelas tardias ou precoces relacionadas a doena ou ao tratamento.

4.10 Limitaes do estudo
Por se tratar de um estudo descritivo, com dados extrados de pronturios
retrospectivamente, ele est sujeito a vises de informaes, assim como a vises de
recordao, sendo estes ltimos justificados pelo fato de que algumas informaes
utilizadas na anlise do presente estudo dependem de dados contidos nos pronturios
que foram fornecidos pelo acompanhante do paciente, no momento da admisso.
29
No entanto, poucas informaes necessrias ao presente estudo no foram
registradas, pelo fato de os pronturios serem preenchidos apenas pelos profissionais do
servio de oncologia peditrica do IMIP, que recebem um treinamento para a coleta e
registro de todas as informaes necessrias para o acompanhamento e tratamento dos
pacientes e, ainda, por conterem esses formulrios campos de preenchimento
obrigatrio de dados, muitos dos quais foram utilizados como variveis do nosso
estudo.
A anlise comparativa entre os pacientes que utilizaram diferentes protocolos,
durante nosso estudo, tambm foi limitada, pelo fato de serem estes utilizados em
grupos diferentes de pacientes, de acordo com o quadro clnico e/ou o tipo imuno-
histolgico do LNH, ou em diferentes pocas de tratamento, quando outras variveis de
ordem temporal, podem interferir como fatores confundidores.
Esta uma pesquisa cujo objetivo centrado na descrio dos pacientes
portadores de LNH admitidos no servio de oncologia peditrica do IMIP, sendo um
estudo sem pretenses de validao externa.

4.11 Anlise dos dados
Para anlise dos dados foram obtidas distribuies absolutas e percentuais para
as variveis nominais ou categorizadas e medidas estatsticas tais como valor mnimo,
valor mximo, mdia, desvio padro e coeficiente de variao para algumas variveis
numricas e utilizados o teste Qui-quadrado de Pearson, teste t-Student com varincias
iguais ou desiguais.
O teste Exato de Fisher e o teste de Fisher-Freeman-Halton foram utilizados
quando as condies para a utilizao do teste Qui-quadrado no foram verificadas.
30
Foram construdas as curvas de sobrevida de acordo com a tcnica de Kaplan-
Meier. A probabilidade de sobrevida entre grupos foi comparada atravs do teste log
rank.
O teste t-Student foi aplicado para as distribuies normais. A correlao de
Pearson foi utilizada para se analisar a associao entre a durao da queixas (em dias)
e distncia do municpio de origem do paciente a Recife (em km).
O nvel de significncia utilizado na deciso do teste estatstico foi de 5% (0,05),
e os intervalos foram obtidos considerando-se confiabilidade de 95,0%.
Os dados foram digitados na planilha EPI-INFO, na verso 6, e os softwares
utilizados para a obteno dos clculos estatsticos foram o SAS (Statistical Analysis
System), na verso 8, e o SPSS (Statistical Package for the Social Sciences), na verso
11.

4.12 Aspectos ticos
O presente estudo foi submetido aprovao do Comit de tica do Hospital
bem como atendeu aos requisitos da Declarao de Helsinque para pesquisa em seres
humanos. A pesquisa em pronturios no envolveu o contato com as pacientes e em
todas as etapas foi mantida a confidencialidade das fontes de dados, sem identificao
das pacientes.
As informaes assim obtidas so de inteira responsabilidade dos pesquisadores
envolvidos.

31

5. RESULTADOS
5.1 Caracterizao da populao estudada
Foram includos 110 pacientes entre maio de 1994 a maio de 2003, que
corresponderam a todos os pacientes portadores de LNH, elegveis para o presente
estudo.
A idade variou de 21 meses a 15 anos, com mdia de 6,1 3,4 anos e mediana
de 5 anos.
Conforme apresentado na Tabela 1, observa-se que o maior percentual (48,2%)
de pacientes tinham at 5 anos, com apenas (18,2%) com idade superior a 10 anos.
Houve predominncia (70,9%) do sexo masculino.
O estado nutricional foi avaliado atravs dos 3 ndices peso/altura, peso/idade e
altura/idade, observando-se percentual de desnutridos de 8,3%, 13,6% e 11,8%,
respectivamente.
Analisando os trs ndices conjuntamente, e considerando-se como desnutrido o
paciente com escore Z <-2 em qualquer um deles, encontramos 25 pacientes
desnutridos, o que corresponde a 22,7% da nossa populao do estudo.
Trinta e um pacientes (28,2%) eram procedentes do Recife e regio
metropolitana do Recife, 75 (68,2%) pacientes do interior do estado e apenas quatro
vieram de outros estados (Paraba).

32
Tabela 1 Freqncia absoluta e relativa da idade, sexo, estado nutricional e
procedncia dos pacientes portadores de linfoma no-Hodgkin. Instituto Materno
Infantil de Pernambuco 1994-2003.

Varivel n %

Faixa etria (anos)
At 5 53 48,2
>5 a 10 37 33,6
>10 20 18,2
TOTAL 110 100,0

Sexo
Feminino 32 29,1
Masculino 78 70,9
TOTAL 110 100,0

ndice peso/altura
Eutrfico 88 91,7
Desnutrido 8 8,3
TOTAL
(1)
96 100,0

ndice peso/idade
Eutrfico 95 86,4
Desnutrido 15 13,6
TOTAL 110 100,0

ndice altura/idade
Eutrfico 97 88,2
Desnutrido 13 11,8
TOTAL 110 100,0

Estado nutricional
Eutrfico 85 77,3
Desnutrido 25 22,7
TOTAL 110 100,0

Procedncia
Recife 20 18,2
RMR 11 10,0
Zona da Mata 15 13,6
Agreste 33 30,0
Serto 27 24,6
Outro estados 4 3,6
TOTAL 110 100,0
(1)
No foi possvel determinar o ndice peso/altura de 14 pacientes

33
As caractersticas socioeconmicas esto descritas na Tabela 2. A escolaridade
materna no pode ser obtida em 38 (34,6%) pacientes, por falta de informao no
pronturio. Dos 72 (65,4%) pacientes com esta varivel analisvel, observou-se
analfabetismo em 14 (12,7%) mes e apenas 5 mes (4,6%) apresentavam curso
superior.
A renda familiar no pode ser avaliada em 41 (37,3%) pacientes, tambm por
falta de informao no pronturio. Pacientes com renda familiar inferior a 1 salrio
mnimo correspondeu a 30,4% dos 69 pacientes avaliados para esta varivel.
No tivemos informaes sobre a renda familiar per capita em 42 (38,2%)
pacientes, tendo sido analisada nos 68 (61,8%) pacientes restantes, sendo encontrados
51 pacientes com renda familar per capita inferior a salrio mnimo, representando
75% dos 68 pacientes com esta varivel avaliada.
A ausncia de informaes socioeconmicas acima referida nos pronturios de
alguns pacientes ocorreu porque o preenchimento da ficha social somente passou a ser
realizado rotineiramente aps a implantao definitiva do servio social da oncologica
peditrica do IMIP, em 1997.

34
Tabela 2 Freqncia absoluta e relativa da renda familiar e renda familar per capita e
escolaridade materna dos pacientes portadores de linfoma no-Hodgkin. Instituto

Varivel n %

Escolaridade materna
Analfabeta 14 12,7
1
a
a 4
a
srie do ensino fundamental 28 25,5
5
a
a 8
a
srie do ensino fundamental

15 13,6
1 a 3 anos do ensino mdio 10 9,1
3 grau 5 4,6
Sem informao 38 34,6
TOTAL 110 100,0

Renda familiar (em salrios mnimos)
Menos de um 21 19,1
De um a dois 24 21,8
Mais de 2 a 4 14 12,7
Mais de 4 10 9,1
Sem informao 41 37,3
TOTAL 110 100,0

Renda familiar per capita (em salrios mnimos)
Menos de 32 29,1
De a menos de 19 17,3
De a menos de um 9 8,2
Mais de um 8 7,3
Sem informao
(1)
42 38,2
TOTAL 110 100,0
(1)
Um paciente com renda familiar definida no tinha informao sobre nmero de habitantes do domiclio.

Dados sobre distribuio dos pacientes quanto ao tipo histolgico, grau de
estadiamento, protocolo teraputico utilizado e nvel de DHL so apresentados na
Tabela 3.
Observou-se, em relao ao tipo histolgico, uma predominncia do LNH do
tipo Burkitt, compreendendo 78,2% (86) dos pacientes analisados.
Em relao ao estadiamento, evidenciamos 10 (9,1%) pacientes com doena
localizada (estdio I e II) e 100 (90,9%) com doena avanada (estdio III e IV) ao
diagnstico. Observou-se que a maior parte dos pacientes 95 (86,4%) tinham doena
avanada em estdio III.
35
Os protocolos teraputicos mais utilizados neste grupo de pacientes foram o
LMB-89 (50%) e o LMB-89-modificado (30,9%). O Total XIIIB foi utilizado em 11
pacientes (10%), enquanto que 10 pacientes (9,1%) foram tratados com outros regimes
teraputicos no citados acima.
Nvel da dehidrogenase lctea (DHL) at 500 UI/dl foi identificado em 73 (67%)
dos pacientes, e valores acima deste ponte de corte, ou seja, acima de 500 UI/dl, foram
observados em 36 (33%) pacientes. Apenas um paciente do nosso estudo no
apresentava registro no pronturio da dosagem do DHL ao diagnstico. Os nveis de
DHL variaram de 110 a 3130 Ul/dl, com mdia de 504,41476,86 Ul/dl e mediana de
364,00 Ul/dl.

[C1] Comentrio:
36
Tabela 3 Freqncia absoluta e relativa do tipo histolgico, estadiamento, protocolo
teraputico e nvel de DHL ao diagnstico dos pacientes portadores de linfoma no-
Hodgkin. Instituto Materno Infantil de Pernambuco 1994-2003.

Varivel n %

Tipo histolgico
Burkitt 86 78,2
Linfoblstico 11 10,0
Grandes clulas 13 11,8
TOTAL 110 100,0

Estadiamento
I 2 1,8
II 8 7,3
III 95 86,4
IV 5 4,5
TOTAL 110 100,0

Protocolo teraputico
LMB89 55 50,0
LMB89-mod 34 30,9
Total XIII 11 10,0
Outros 10 9,1
TOTAL 110 100,0

Nvel de DHL na admisso (UI/dl)
500 73 67,0
>500 36 33,0
TOTAL
(1)
109 100,0
(1)
Para umdos pacientes no se dispunha desta informao.
37
A tabela 4 sumariza a freqncia das principais queixas ao diagnstico, que
levaram o paciente a procurar assistncia mdica, destacando-se como as mais
freqentes: dor abdominal, perda de peso, febre, aumento do volume abdominal e
tumorao.

Tabela 4 Freqncia absoluta e relativa das queixas ao diagnstico dos pacientes
2003.
Resposta
Principal(ais) queixa(s) ao diagnstico
(1)
Sim No Grupo total
n % n % n %

Dor abdominal 65 59,1 45 40,9 110 100,0

Perda de peso 55 50,0 55 50,0 110 100,0

Febre 39 35,5 71 64,5 110 100,0

Aumento de volume abdominal 39 35,5 71 64,5 110 100,0

Tumorao 37 33,6 73 66,4 110 100,0

Alterao do ritmo intestinal 28 25,5 82 74,5 110 100,0

Vmito 26 23,6 84 76,4 110 100,0

Falta de apetite 26 23,6 84 76,4 110 100,0

Hipoatividade 17 15,5 93 84,5 110 100,0

Dispnia 15 13,6 95 86,4 110 100,0

Tosse 11 10,0 99 90,0 110 100,0

Palidez 10 9,1 100 90,9 110 100,0

Adenomegalia 10 9,1 100 90,9 110 100,0

Sudorese 3 2,7 107 97,3 110 100,0

Outros 37 33,6 73 66,4 110 100,0
(1)
Pac i ent e pode apr esent ar mai s de uma quei x a
(1)
Paciente pode apresentar mais de uma queixa.
38
A tabela 5 traz dois outros dados relacionados manifestao clnica: durao
das queixas ao diagnstico e stio primrio de acometimento da doena.
O tempo de durao das queixas variou de 3 a 365 dias, com mdia de 50,255,2
dias. O coeficiente de variao elevado, 109,9%, indica a alta variabilidade desta
caracterstica. O valor mediano foi de 30 dias.
A avaliao categorizada desta varivel apresentada destacando-se que a
maioria, 67 (60,9%) pacientes, tinha durao de queixas de at 30 dias.
Em relao ao stio primrio observou-se que a proporo de pacientes com
tumor abdominal primrio representou 80,9% (89) dos pacientes.

Tabela 5 Freqncia absoluta e relativa da durao das queixas e stio primrio dos
1994-2003.

Varivel n %

Durao das queixas (em dias)
At 30 67 60,9
Mais de 30 43 39,1
TOTAL 110 100,0

Stio primrio
Abdmen 89 80,9
Mediastino 8 7,3
Linf. perifrico 6 5,5
Outros 7 6,4
TOTAL 110 100,0

[C2] Comentrio:
39
5.2 Anlises bivariadas de associao

Nas Tabelas 6 a 8 analisa-se a associao bivariada entre as variveis: tipo
histolgico, estadiamento e durao das queixas, com algumas outras variveis do
estudo, sendo a ltima associao (durao das queixas x variveis consideradas
pertinentes) no prevista inicialmente em nossos objetivos. Durante a anlise, no
entanto, achou-se interessante sua incluso, na tentativa de se verificar a existncia de
possveis associaes entre o retardo da chegada do paciente ao servio de sade e as
variveis scio-econmico-demogrficas e clnicas estudadas.
Na Tabela 6, apresenta-se a associao entre os tipos histolgicos e algumas
variveis julgadas pertinentes para este tipo de anlise.
Com relao idade, observou-se que o linfoma de Burkitt acomete crianas
mais jovens, em relao aos demais tipos histolgicos, com 55,8% dos pacientes com
este tipo histolgico apresentando idade at 5 anos, enquanto que no linfoma
linfoblstico e no linfoma de grandes clulas, esta faixa etria correspondeu ao menor
nmero de pacientes, 27,3% e 15,4%, respectivamente.
Pacientes com linfoma linfoblstico e de grandes clulas apresentaram idade
mais elevada no momento do diagnstico, com 72,8% e 84,7%, respectivamente,
apresentando mais de 5 anos, enquanto apenas 44,2% dos pacientes portadores de
linfoma de Burkitt encontravam-se nesta faixa etria.
Pacientes na faixa etria entre 5 a 10 anos foram menos freqentes (31,4%) no
grupo com linfoma de Burkitt e mais freqentes (46,2%) entre aqueles com linfoma de
grandes clulas.
A freqncia de pacientes acima de 10 anos foi menor no tipo Burkitt (12,8%).
J nos tipos linfoblstico e de grandes clulas as prevalncias foram aproximadas,
representadas por 36,4% e 38,5% dos pacientes, respectivamente.
40
A associao entre o tipo histolgico e a faixa etria mostrou-se significante
(p<0,05). Por meio da anlise de resduos ajustados registraram-se valores mais
elevados nas faixas etrias com at 5 anos e com mais de 10 anos nos linfomas de
Burkitt e entre os linfoblsticos e de grandes clulas na faixa com mais de 10anos.
Observou-se uma predominncia do sexo masculino em todos os tipos
histolgicos, Burkitt (70,9%), linfoblstico (63,6%) e grandes clulas (76,9%), com
relao feminino:masculino de 1:2,4, 1:1,7 e 1:3,3, respectivamente, no se observando
associao significante entre estas duas variveis (p>0,05).
Um maior percentual de desnutridos foi observado em pacientes com linfoma de
grandes clulas (46,2%), em comparao com os pacientes com tipo histolgico Burkitt
e linfoblstico, cuja prevalncia de desnutridos foi de 19,8% e 18,2%, respectivamente,
entretanto, sem associao estatstica significante.
Entre os pacientes portadores de linfoma de Burkitt, 91,9% apresentaram como
stio primrio o abdmen, enquanto que nos linfoblsticos a localizao mais freqente
foi o mediastino (63,6%), sendo o abdmen responsvel por apenas 27,3% dos casos.
Nos pacientes com linfoma de grandes clulas, 53,8% tinham como stio primrio o
abdmen, porm, em cerca de 1/3 dos pacientes (30,8%), a localizao foi definida
como outras, ou seja, no eram primrios nem de abdmen, nem de mediastino, nem de
linfonodos perifricos. A associao do stio primrio com o tipo histolgico foi
estatisticamente significante (p=0,02).
Em relao ao estadiamento, observou-se freqncia mais elevada de estdio
avanado, em todos os tipos histolgicos, sendo este responsvel por 91,9%, 100,0% e
76,9% dos pacientes, com os tipos histolgicos Burkitt, linfoblstico e grandes clulas,
respectivamente, no se verificando associao estatstica significante entre estas
variveis para a margem de erro alfa estabelecido.
41
Ressalta-se que o nvel srico de DHL foi inferior a 500 Ul/dl em todos os 12
(100,0%) pacientes diagnosticados com o tipo grandes clulas, 66,3%, entre os do tipo
Burkitt e 36,4%, entre os linfoblsticos, observando-se associao significante entre
estas duas variveis (p<0,05). Destaca-se que os maiores resduos padronizados
ocorreram entre os nveis de DHL maior que 500 Ul/dl entre os tipos histolgicos de
grandes clulas e linfoblsticos.

42
Tabela 6 Associao dos tipos histolgicos com idade, sexo, estado nutricional,
localizao do stio primrio, estadiamento e nveis de DHL.

Tipos histolgicos

Variable Burkitt Linfoblstico G.Clulas Valor de p
n % n % n %

Faixa etria (anos)
At 5 48 55,8 3 27,3 2 15,4 p
(1)
=0,0093*
>5 a 10 27 31,4 4 36,4 6 46,2
>10 11 12,8 4 36,4 5 38,5
TOTAL 86 100,0 11 100,0 13 100,0

Sexo
Feminino 25 29,1 4 36,4 3 23,1 p
(1)
=0,8130
Masculino 61 70,9 7 63,6 10 76,9
TOTAL 86 100,0 11 100,0 13 100,0

Estado nutricional
Eutrfico 69 80,2 9 81,2 7 53,8 p
(1)
=0,1278
Desnutrido 17 19,8 2 18,2 6 46,2
TOTAL 86 100,0 11 100,0 13 100,0

Stio primrio
Abdmen 79 91,9 3 27,3 7 53,8 p
(3)
<0,001*
Mediastino 1 1,2 7 63,6 - -
Linf. Perifrico 3 3,5 1 9,1 2 15,4
Outros 3 3,5 - - 4 30,8
TOTAL 86 100,0 11 100,0 13 100,0

Durao de queixas (dias)
At 30 58 67,4 5 45,5 4 30,8 p
(2)
=0,0223*
Mais de 30 28 32,6 6 54,5 9 69,2
TOTAL 86 100,0 11 100,0 13 100,0

Estadiamento
Localizado 7 8,1 - - 3 23,1 p
(1)
=0,1537
Avanado 79 91,9 11 100,0 10 76,9
TOTAL 86 100,0 11 100,0 13 100,0

Nvel srico do DHL (UI/dl)
500 57 66,3 4 36,4 12 100,0 p
(1)
=0,0026*
>500 29 33,7 7 63,6 - -
TOTAL 86 100,0 11 100,0 12 100,0
(*)
Diferena significante ao nvel de 5,0%
(1)
Teste Exato de Fisher
(2)
Teste de Pearson
(3)
Teste Exato de Fisher-Freman-Halton

Associao entre o estadiamento e algumas variveis apresentada nas Tabelas 7 e
8. A distribuio de freqncias entre as variveis, sexo, estado nutricional e
43
procedncia foram semelhantes entre os estadiamentos, localizado e avanado. Em
relao s outras variveis observou-se que:
Escolaridade materna: encontrou-se uma freqncia de 80,0% de mes com
escolaridade acima da 4 srie primria em pacientes com estadiamento
localizado, e apenas 38,1% para os pacientes com estadiamento avanado.
Renda familiar: renda acima de 2 salrios mnimos foi observada em 60,0% dos
pacientes com estdio localizado e apenas 32,8% em pacientes com estdios
avanados.
Renda familiar per capita: no estdio localizado, a renda familiar per capita
acima de salrio mnimo foi observada em 60% dos casos analisados e em
apenas 22,2% dos casos em estdio avanado.
Stio primrio: o abdmen foi o stio mais freqentemente acometido, sendo
encontrado em 40% dos pacientes com estdio localizado e em 85% dos
pacientes com estdio avanado. Linfonodos perifricos e outras localizaes
corresponderam, ambos, a 30% no estdio localizado e a 3% e 4%,
respectivamente, no estdio avanado.
Nvel de DHL: valor inferior a 500 Ul/dl foi observado em todos os 10 (100,0%)
casos localizados e em 64 (64,0 %) pacientes com estdio avanado.
Destaca-se que apenas as variveis nvel de DHL e stio primrio, apresentaram
associao estatisticamente significante (p=0,02) com o estadiamento. Em todas as
demais variveis, a associao com o estadiamento no se mostrou estatisticamente
significante.

44

Tabela 7 Associao do estadiamento com sexo, estado nutricional, procedncia,
escolaridade materna, renda familiar e renda familiar per capita.

Estadiamento

Varivel Localizado Avanado Valor de p
n % n %

Sexo
Feminino 3 30,0 29 29,0 p
(1)
=1,000
Masculino 7 70,0 71 71,0
TOTAL 10 100,0 100 100,0

Estado nutricional
Eutrfico 8 80,0 77 77,0 p
(1)
=1,0000
Desnutrido 2 20,0 23 23,0
TOTAL 10 100,0 100 100,0

Procedncia
Recife 2 20,0 18 18,0 p
(1)
=0,3422
RMR 2 20,0 9 9,0
Interior/outro estados 6 60,0 73 73,0
TOTAL 10 100,0 100 100,0

Analfabeta - - 14 20,9 p
(1)
=0,2589
At a 4
a
srie do ensino fundamental 1 20,0 27 40,3
Da 5
a
srie do ensino fundamental em diante 4 80,0 26 38,8
TOTAL 5 100,0 67 100,0

Renda familiar (em salrios mnimos)
At 2 2 40,0 43 67,2 p
(1)
=0,3333
Mais de 2 3 60,0 21 32,8
TOTAL 5 100,0 64 100,0

Renda familiar per capita (em salrios mnimos)
Menos de 2 40,0 49 77,8 p
(1)
=0,0954
De 1/2 ou mais 3 60,0 14 22,2
TOTAL 5 100,0 63 100,0

(1)
45
Tabela 8 Avaliao do estadiamento de acordo a localizao do stio primrio e DHL

Estadiamento

Varivel Localizado Avanado Valor de p
n % n %

Localizao do stio primrio
Abdmen 4 40,0 85 85,0 p
(2)
<0,001*
Mediastino - - 8 8,0
Linf. Perifrico 3 30,0 3 3,0
Outros 3 30,0 4 4,0
TOTAL 10 100,0 100 100,0

Nvel de DHL (UI/dl)
At 500 10 100,0 64 64,0 p
(1)
=0,0288*
>500 - - 36 36,0
TOTAL 10 100,0 100 100,0
(1)
(2)
Teste Exato de Fisher-Freeman-Halton
(*)

A Tabela 9 refere-se s associaes realizadas entre as variveis consideradas
relevantes e o tempo de durao das queixas ao diagnstico.
Desnutridos foram mais observados (60%) no grupo de pacientes com mais de
30 dias de queixas ao diagnstico, enquanto que os pacientes eutrficos foram mais
freqentes (67,1%) no grupo com durao de queixas at 30 dias, sendo esta a nica
varivel que mostrou associao estatstica significante com a durao das queixas
(p=0,0199).
As demais vriavis utilizadas na anlise no apresentaram associao
estatisticamente significante. No entanto, percebe-se uma tendncia a associao em
relao a faixa etria. Observou-se que entre as crianas mais jovens, com idade at 5
anos, 71,7% tiveram a durao de queixas at 30 dias, e apenas 28,3% tiveram queixas
superiores a 30 dias. Nas faixas etrias maiores, observou-se distribuio de freqncias
aproximadamente iguais em ambas as categorias de durao das queixas, com 51,3% e
48,7%, na faixa etria acima de 5 anos at 10 anos e 50,0% e 50,0%, na faixa etria
acima de 10 anos, nas categorias com queixas at 30 dias e acima de 30 dias,
46
respectivamente. Porm, no houve associao estatstica significante entre o
estadiamento e a faixa etria para a margem de erro fixada.

Tabela 9 Associao da durao das queixas com idade, sexo, procedncia, estado
nutricional, renda familiar, escolaridade materna e localizao do stio primrio.

Durao das queixas (em dias)

Varivel At 30 Mais de 30 TOTAL Valor de p
n % n % n %

Faixa etria (anos)
At 5 38 71,7 15 28,3 53 100,0 p
(1)
=0,0817
>5 a 10 19 51,3 18 48,7 37 100,0
>10 10 50,0 10 50,0 20 100,0
Total 67 60,9 43 39,1 110 100,0

Sexo
Feminino 18 56,3 14 43,7 32 100,0 p
(1)
=0,5212
Masculino 49 62,8 29 37,2 78 100,0
Total 67 60,9 43 39,1 110 100,0

Procedncia
Recife 13 65,0 7 35,0 20 100,0 p
(1)
=0,8863
RMR 7 63,6 4 36,4 11 100,0
Interior/outro estados 47 59,5 32 40,5 79 100,0
Total 67 60,9 43 39,1 110 100,0

Estado nutricional
Eutrfico 57 67,1 28 32,9 85 100,0 p
(1)
=0,0199*
Desnutrido 10 40,0 15 60,0 25 100,0
Total 67 60,9 43 39,1 110 100,0

Renda famliar (em salrios mnimos)
At 2 28 62,2 17 37,8 45 100,0 p
(1)
=0,9819
2 ou mais 15 62,5 9 37,5 24 100,0
Total 43 62,3 26 37,7 69 100,0

Analfabeta 8 57,1 6 42,9 14 100,0 p
(1)
=0,8559
Da 1
a
a 4
a
srie do ensino fundamental 17 60,7 11 39,3 28 100,0
Da 5
a
srie do ensino fundamental emdiante 20 66,7 10 33,3 30 100,0
Total 45 62,5 27 37,5 72 100,0

Stio primrio
Abdmen 56 62,9 33 37,1 89 100,0 p
(2)
=0,7980
Mediastino 4 50,0 4 50,0 8 100,0
Linf. Perifrico 3 50,0 3 50,0 6 100,0
Outros 4 57,1 3 42,9 7 100,0
Total 67 60,9 43 39,1 110 100,0
(*)
(1)
Teste Qui-quadrado de Pearson
(2)

Na Tabela 10, foi analisada a relao entre a durao das queixas e
estadiamento. Observa-se que a durao das queixas entre os 10 pacientes com
estadiamento localizado variou de 15 a 120 dias, com mdia de 45,5 dias, mediana de
47
30 dias, desvio padro de 34,2 dias e coeficiente de variao de 75,1%. Entre os 100
casos com estadiamento avanado a durao das queixas variou de 3 a 365 dias, com
mdia, mediana e desvio padro de 50,7, 30,0 e 57 dias, respectivamente, e coeficiente
de variao de 112,3%. Por meio do teste t-Student no se comprovou diferena
estatisticamente significante entre os dois tipos de estadiamento em relao durao
mdia das queixas (p=0,778).

Tabela 10 Associao do tempo de durao das queixas (em dias) com o estadiamento
dos pacientes portadores de linfoma no-Hodgkin. Instituto Materno Infantil de
Pernambuco 1994-2003.

Estadiamento

Estatsticas Localizado Avanado Valor de p
n=10 n=100

Mnimo
(1)
15,00 3,00
Mximo
(1)
120,00 365,00
Mdia
(1)
45,50 50,70 p
(2)
=0,778
Mediana
(1)
30,00 30,00
Desvio padro
(1)
34,19 56,95
Coeficiente de variao (%) 75,15 112,33

(1)
Medidas emdias
(2)
Teste t-Student

Outra anlise realizada no presente estudo foi a possvel associao entre o
estadiamento e a distncia do municpio de origem do paciente e a cidade do Recife.
Observou-se que a distncia mdia foi mais elevada (201,55 km) entre os casos com
estadiamento avanado, porm as medianas em ambos estdios foram aproximadamente
iguais. Para o nvel de significncia fixado no se observou diferena estatstica entre o
estadiamento e a distncia entre o municpio de origem e o Recife (Tabela 11).

48

Tabela 11 Associao entre a distncia da capital (km) e o estadiamento dos pacientes
2003.
Estadiamento
Estatsticas Localizado Avanado Valor de p
(n =10) (n =100)

Mnimo
(1)
0,00 0,00
Mximo
(1)
281,00 769,00
Mdia
(1)
122,90 201,55 p
(2)
=0,0599
Mediana
(1)
139,00 135,00
Desvio padro
(1)
103,32 217,00
Coeficiente de variao (%) 84,07 107,67

(1)
Medidas em km.
(2)
Atravs do teste t-Student com varincias desiguais

A associao entre as mdias das distncias entre o municpio de origem e o
Recife, segundo a durao das queixas (at 30 dias / acima de 30 dias), no mostrou
diferena estatstica significante (teste t-Student com p=0,892). O valor mdio e o
desvio padro da distncia entre o municpio de origem do paciente e o Recife foram,
respectivamente, 192,2 e 211,2 km, para os que tiveram durao de queixas at 30 dias,
e 197,8 e 211,0 km para os que tiveram durao das queixas com mais de 30 dias.
A correlao entre a durao das queixas (em dias) e a distncia da capital
(Recife) tambm no se mostrou estatisticamente significante, por meio do coeficiente
de correlao de Pearson, que foi igual a 0,096 com p=0,323.

49
5.3 Anlises de sobrevivncia
5.3.1 Sobrevida global
Todos os pacientes tratados foram includos nesta anlise. O tempo de follow-up
variou de 9 meses a 9,97 anos, teve mdia de 5,322,67 anos e mediana de 5,84 anos.
Do total dos 110 pacientes estudados, 31 (28,2%) foram a bito. Destes, 16
(51,6%) foram considerados bitos precoces, pois ocorreram at 30 dias aps o
diagnstico.
A probabilidade de sobrevida geral da populao do nosso estudo foi de 734%
e 704 % aos 2 e 5 anos, respectivamente (Tabela 12) (Grfico 1).

50
Tabela 12 - Estimativa da probabilidade do tempo de sobrevida global em pacientes
Kaplan-Meier.

Tempo (dias)

N sob o
risco

N de
eventos

Probabilidade
de sobrevida

EP
(1)

IC 95%
0. 000000 110 1 0. 9909 0. 0090 0. 9732 1. 0000
2. 0000 109 1 0. 9818 0. 0127 0. 9569 1. 0000
4. 0000 108 1 0. 9727 0. 0155 0. 9423 1. 0000
5. 0000 107 1 0. 9636 0. 0178 0. 9287 0. 9986
6. 0000 106 1 0. 9545 0. 0199 0. 9156 0. 9935
12. 0000 105 1 0. 9455 0. 0217 0. 9030 0. 9879
17. 0000 104 3 0. 9182 0. 0261 0. 8670 0. 9694
22. 0000 101 1 0. 9091 0. 0274 0. 8554 0. 9628
23. 0000 100 3 0. 8818 0. 0308 0. 8215 0. 9421
27. 0000 97 1 0. 8727 0. 0318 0. 8104 0. 9350
31. 0000 96 1 0. 8636 0. 0327 0. 7995 0. 9278
34. 0000 95 1 0. 8545 0. 0336 0. 7887 0. 9204
40. 0000 94 1 0. 8455 0. 0345 0. 7779 0. 9130
44. 0000 93 2 0. 8273 0. 0360 0. 7566 0. 8979
58. 0000 91 1 0. 8182 0. 0368 0. 7461 0. 8903
62. 0000 90 1 0. 8091 0. 0375 0. 7356 0. 8825
63. 0000 89 1 0. 8000 0. 0381 0. 7252 0. 8748
91. 0000 88 1 0. 7909 0. 0388 0. 7149 0. 8669
118. 0000 87 1 0. 7818 0. 0394 0. 7046 0. 8590
154. 0000 86 1 0. 7727 0. 0400 0. 6944 0. 8510
285. 0000 83 1 0. 7634 0. 0405 0. 6839 0. 8429
363. 0000 82 1 0. 7541 0. 0411 0. 6735 0. 8347
418. 0000 79 1 0. 7446 0. 0417 0. 6629 0. 8263
680. 0000 66 1 0. 7333 0. 0425 0. 6499 0. 8167
788. 0000 59 1 0. 7209 0. 0436 0. 6354 0. 8063
1154. 000 51 1 0. 7067 0. 0450 0. 6186 0. 7949
(1)
EP =Erro padro
(2)
IC95% =Intervalo de confiana 95%

51

Grfico 1 Sobrevida global dos pacientes portadores de linfoma no-Hodgkin.

5.3.2 Sobrevida livre de doena
Dos 110 pacientes participantes deste estudo, 94 (85,4%) pacientes entraram em
remisso. Deste nmero, sete pacientes (7,4%) recaram e 15 pacientes (16,0%) foram a
bito.
Dos 15 pacientes que foram a bito, 11 (11,7%) foram em 1 remisso e quatro
(4,2%) aps recidiva da doena.
Trs dos sete pacientes que recaram permanecem vivos, um em tratamento com
doena em atividade e dois em 2 remisso.
Tempo de sobrevida (anos)
P
r
o
b
a
b
i
l
i
d
a
d
e

d
e

s
o
b
r
e
v
i
d
a
0.0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0
1.1
0 2 4 6 8 10
bito
Censurado
52
A probabilidade de sobrevida livre de doena, em nossa anlise, calculada pelo
mtodo de Kaplan-Meier, foi de 70 4% e 68 4%, aos 2 e 5 anos, respectivamente
(Tabela 13) (Grfico 2).

Tabela 13 - Estimativa da probabilidade de sobrevida livre de doena em pacientes
Kaplan-Meier.

Tempo (anos)

N sob o
risco

N de
eventos

Probabilidade
de sobrevida

EP
(1)

IC 95%

0. 000000 110 16 0. 8545 0. 0336 0. 7887 0. 9204
5. 0000 94 2 0. 8364 0. 0353 0. 7672 0. 9055
6. 0000 92 1 0. 8273 0. 0360 0. 7566 0. 8979
17. 0000 91 1 0. 8182 0. 0368 0. 7461 0. 8903
21. 0000 90 1 0. 8091 0. 0375 0. 7356 0. 8825
44. 0000 89 1 0. 8000 0. 0381 0. 7252 0. 8748
51. 0000 88 1 0. 7909 0. 0388 0. 7149 0. 8669
52. 0000 87 1 0. 7818 0. 0394 0. 7046 0. 8590
79. 0000 86 1 0. 7727 0. 0400 0. 6944 0. 8510
95. 0000 85 1 0. 7636 0. 0405 0. 6842 0. 8430
96. 0000 84 1 0. 7545 0. 0410 0. 6741 0. 8350
114. 0000 83 1 0. 7455 0. 0415 0. 6641 0. 8269
175. 0000 82 1 0. 7364 0. 0420 0. 6540 0. 8187
198. 0000 81 1 0. 7273 0. 0425 0. 6440 0. 8105
516. 0000 70 1 0. 7169 0. 0431 0. 6324 0. 8014
629. 0000 64 1 0. 7057 0. 0439 0. 6197 0. 7917
802. 0000 57 1 0. 6933 0. 0448 0. 6055 0. 7811
1049. 000 49 1 0. 6792 0. 0461 0. 5888 0. 7695

(1)
EP =Erro padro
(2)
IC95% =Intervalo de confiana 95%

53

Grfico 2 Sobrevida livre de doena dos pacientes portadores de linfoma no-
Hodgkin. Instituto Materno Infantil de Pernambuco 1994-2003. Mtodo de Kaplan-
Meier.

P
r
o
b
a
b
i
l
i
d
a
d
e

d
e

s
o
b
r
e
v
i
d
a
0.0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0
1.1
0 2 4 6 8 10
bito ou recada
Censurado
54
5.3.3 Associao de sobrevida global e livre de doena com as variveis
scio-econmico-demogrficas e clnico-laboratoriais estudadas.

A comparao estatstica entre as curvas de sobrevida global e livre de doena,
dos pacientes pertencentes a diferentes estratos de uma mesma varivel, foi realizada
por meio do teste log-rank.
Em virtude das limitaes j discutidas anteriormente no mtodo, sub-item
limitaes do estudo, para a varivel protocolo, foram excludos da anlise
comparativa de sobrevida os pacientes tratados com o Total XIII e com outros
protocolos. Foram includos apenas os pacientes portadores de linfoma de Burkitt ou
linfoma de clulas B, tratados com os protocolos LMB-89 e LMB-89-modificado, que
correspondem aos dois esquemas teraputicos utilizados neste grupo de pacientes, no
perodo do estudo.
Foi observada associao estatstica significante entre a sobrevida global e o tipo
de protocolo teraputico utilizado. Pacientes tratados com o LMB-89 apresentaram
melhor sobrevida em relao aos tratados com o LMB-89-modificado (p=0,007)
A durao das queixas apresentou tendncia associao em relao sobrevida
geral, entretanto no atingiu significado estatstico para a margem de erro fixada
Na avaliao entre as variveis do estudo e sobrevida livre de doena, foi
novamente demonstrado que apenas o protocolo teraputico apresentou associao
estatstica significante, com os pacientes tratados com o LMB-89 apresentado sobrevida
superior aos tratados com o LMB-89-modificado (p=0.007) (Tabela 15) (Grfico 5).
55
Apesar de no estar previsto nos objetivos iniciais, durante a anlise sentiu-se a
necessidade de avaliar como se comportou a sobrevida global dos nossos pacientes
durante os primeiros nove anos do servio, e para isto dividimos o perodo do estudo em
trs eras de acordo com os seguintes trinios:
Era 1: de 1 de maio de 1994 at 31 de maio de 1997
Era 2: de 1 de junho de 1997 at 31 de maio de 2000
Era 3: de 1 de junho de 2000 at 31 de maio de 2003
A curva de sobrevida construda mostrou que houve uma melhora na sobrevida
dos pacientes quando comparou-se a era 1 com a era 3, que foi estatisticamente
significante (p=0,0397), por meio do teste log rank (Grfico 6).

Tabela 14 Resultados dos testes estatsticos, das associaes entre a sobrevida global e
as variveis do estudo, dos pacientes portadores de linfoma no-Hodgkin. Instituto

Varivel log rank Valor p
(1)

Sexo 0,33 0,5632
Idade 1,00 0,6059
Estado nutricional 0,47 0,4912
Procedncia 1,99 0,3683
Renda familiar 2,68 0,1013
Renda familiar per capita 0,78 0,3766
Escolaridade materna 4,51 0,1047
Stio primrio 0,81 0,8470
Durao das queixas 3,66 0,0557
Estadiamento 1,77 0,1832
Tipo histolgico 0,28 0,8688
Protocolo teraputico 7,26 0,0070*
Nvel de DHL 2,63 0,1047

* Diferena significante ao nvel de 5,0%
(1)
Teste log rank

56
Tabela 15 Resultados dos testes estatsticos, das associaes entre a sobrevida livre de
doena e as variveis do estudo, dos pacientes portadores de linfoma no-Hodgkin.

Varivel log rank Valor p
(1)

Sexo 0,69 0,4042
Idade 1,07 0,5841
Estado nutricional 1,53 0,2159
Procedncia 4,89 0,0867
Renda familiar 1,57 0,2096
Renda familiar per capita 0,18 0,6696
Escolaridade materna 3,41 0,1819
Stio primrio 0,81 0,8463
Durao das queixas 2,19 0,1385
Estadiamento 2,15 0,1424
Tipo histolgico 0,17 0,9186
Protocolo teraputico 7,37 0,0070*
Nvel de DHL 2,27 0,1318

(*)
(1)
Teste log rank

57
Grfico 3 Sobrevida global segundo o protocolo teraputico, dos pacientes portadores

LMB-89
LMB-89- mod
P
r
o
b
a
b
i
l
i
d
a
d
e

d
e

s
o
b
r
e
v
i
d
a
0.0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
bito
Censurado
58

Grfico 4 Sobrevida global segundo durao das queixas, dos pacientes portadores de
linfoma no-Hodgkin. Instituto Materno Infantil de Pernambuco 1994-2003. Mtodo
de Kaplan-Meier.

>30 dias
<=30 dias
P
r
o
b
a
b
i
l
i
d
a
d
e

d
e

s
o
b
r
e
v
i
d
a
0.0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
bito
Censurado
59
Grfico 5 Sobrevida livre de doena segundo o protocolo teraputico, dos pacientes

LMB-89
LMB-89-mod
P
r
o
b
a
b
i
l
i
d
a
d
e

d
e

s
o
b
r
e
v
i
d
a
0.0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
bito ou recada
Censurado
60
Grfico 6 Sobrevida livre de doena segundo a era (trinios), dos pacientes portadores

Anos
10 8 6 4 2 0
S
o
b
r
e
v
i
d
a
1,0
,8
,6
,4
,2
0,0
Era 1

Era 2

Era 3
+censurado
61
6. DISCUSSO

Poucos dados so encontrados na literatura nacional a respeito do
comportamento dos LNH em nossas crianas, o que fora a comparao dos nossos
resultados com o que descrito em literatura estrangeira e a condutas diagnsticas e
teraputicas adotadas para populaes diferentes da nossa.
Os linfomas, em nosso centro, representam a segunda neoplasia mais freqente,
responsveis por cerca de 18% dos novos pacientes, sendo apenas menos freqentes que
as leucemias, que representam 42%.
O levantamento dos primeiros nove anos de atividades do servio de oncologia
peditrica do IMIP (19942003) nos permitiu a anlise de 110 pacientes portadores de
LNH, estando esse nmero acima de outros estudos realizados, em lngua nacional e
estrangeira, que reportam a experincia de uma nica instituio no atendimento e
tratamento destas crianas.
29,45,50,51,52
Consideramos este, portanto, um nmero
expressivo de pacientes, o que justifica o relato da nossa experincia, embora sem a
inteno de validao externa.
Na primeira fase do presente estudo, que teve como objetivo descrever
caractersticas no s demogrficas, como tambm socioeconmicas e clnicas dos
nossos pacientes, pudemos observar que, provavelmente, os LNH acometem nossas
crianas em idade mais jovem do que descrito na literatura estrangeira, fato este
compatvel com outros relatos que descrevem algumas das experincias brasileiras.
29, 46,
52,54

Uma das possveis explicaes para esse achado pode ser a alta freqncia de
linfoma de Burkitt em nossa casustica, uma vez que descrito que esse tipo histolgico
acomete pacientes em faixas etrias menores, em relao s demais histologias.
8

62
A possibilidade de etiologia infecciosa, principalmente relacionada ao VEB, na
patognese dos LNH tipo Burkitt, tambm poderia, em parte, explicar o surgimento do
LNH em crianas mais jovens na nossa regio, pois relatado que populaes em
situao socioeconmica mais desfavorvel so expostas mais precocemente aos
agentes infecciosos.
No entanto, existem relatos de LNH acometendo crianas em idade mais elevada
em outras regies do mundo com condies socioeconmicas desfavorveis, como
frica e Amrica Central (Mxico), semelhana do que descrito em literatura de
pases desenvolvidos, principalmente na americana e europia.
55,56
Isso nos faz
acreditar que existam outros fatores associados patognese dessa doena que
justifiquem o pico de incidncia em diferentes faixas etrias, de acordo com a regio
geogrfica, que ainda precisam ser elucidados.
Em relao ao sexo, foi observada uma predominncia de casos do sexo
masculino numa relao de 2,4:1, que semelhante ao descrito na literatura.
10, 50, 57,58
Os percentuais de desnutridos, na avaliao nutricional dos nossos pacientes,
ficaram acima do que foi descrito anteriormente em um estudo com a populao
pernambucana, que mostrou ndices mais baixos de desnutrio, com exceo em
relao ao ndice altura/idade, que foram aproximados: 11,8% em nosso estudo e 12,1%
no estudo de referncia.
59
Isso poderia ser explicado, pelo menos em parte, pelo fato de ser o LNH uma
doena aguda, no estando relacionada desnutrio crnica, normalmente avaliada
pelo ndice altura/idade.
J os outros dois ndices esto acima do que foi descrito na populao infantil do
nosso estado, provavelmente, por refletirem a condio de desnutrio aguda
determinada pela sua doena de base, ou seja, pelo LNH, lembrando que perda de peso
63
foi a segunda queixa mais freqente em nossos pacientes, no momento do diagnstico,
estando presente em 50% dos casos analisados.
Ressalte-se, no entanto, que, ao compararmos nossos ndices com outros estudos
envolvendo crianas brasileiras portadoras de neoplasia maligna, observamos que nossa
freqncia de desnutridos foi mais baixa em relao aos mesmos,
29,60
fato este que
merece anlise mais profunda, visto que ambos os estudos utilizaram metodologia
semelhante nossa para definio de desnutrio e um deles envolveu crianas de
nossa regio.
60
O percentual de analfabetismo materno no nosso grupo foi mais baixo se
comparado aos dados da pesquisa Alimentao, Nutrio e Sade, realizada em nosso
estado, na qual foi encontrado um percentual de 26,1% de mes analfabetas, enquanto,
em nosso estudo, essa freqncia foi de 12,7%.
55

Com base nessa constatao, podemos supor que talvez algumas crianas
portadoras de LNH, filhos(as) de mes analfabetas, possam ter dificuldade no acesso
aos servios de sade, devido ao pouco entendimento do processo sadedoena.
Mais de 70% dos nossos paciente eram provenientes do interior, refletindo a
abrangncia do IMIP como hospital de referncia para o nosso estado, assim como a
ausncia de outros servios especializados na atendimento destas crianas em locais
mais prximos s suas residncias. No passado, antes da criao de instituies no-
governamentais de suporte socioeconmico s famlias de pacientes portadores de
cncer, assim como da implementao de um servio social ativo, este fato levava a
percentuais elevados de pacientes que abandonavam seu tratamento, o que pode ser
explicado no s pelas dificuldades impostas pela distncia, como tambm pelas
condies ecnomicas desfavorveis, observadas na maioria das famlias destes
pacientes, como pudemos observar em nosso estudo, em que encontramos grande
64
frequncia de pacientes com renda familar global e per capita insuficientes, que podem,
muitas vezes, invibializar o custo imposto pelo tratamento fora de seu local de
domiclio.
As queixas associadas ao LNH em nossa anlise se mostraram extremamente
inespecficas, semelhana do que foi demonstrado em outro estudo realizado em nosso
pas.
61
As mesmas podem estar associadas a vrias enfermidades benignas que,
normalmente, acometem nossas crianas. Porm, chamou-nos a ateno que, em 50%
dos pacientes, houve referncia de perda de peso ao diagnstico. Sendo esta uma queixa
que freqentemente no est associada a condies benignas, enfatizamos como um
dado importante, que pode servir como sinal de alerta aos pediatras, para a necessidade
de uma melhor investigao clnica.
A durao das queixas entre nossos pacientes foi, em mdia, de cinqenta dias,
estando de acordo com o que foi relatado, anteriormente, em uma grande casustica
estrangeira envolvendo 2.665 casos de pacientes portadores de tumores slidos,
admitidos pelo Pediatric Oncology Group.
26

Considerando o tempo de queixa superior a um ms como atraso diagnstico,
como j estabelecido anteriormente por outros autores,
44,61
observamos, em nossa
anlise, que cerca de 40% dos pacientes tiveram retardo no seu diagnstico. Existem
poucos estudos a respeito de fatores que determinam o retardo diagnstico em crianas
com cncer.
Nossa suposio inicial era que o atraso diagnstico poderia estar associado a
fatores socioeconmicos, porm, em nossa anlise, no observamos nenhuma
associao estatisticamente significante entres tais variveis.
Evidenciou-se, porm, tendncia associao da faixa etria com a durao das
queixas. Pacientes mais jovens foram diagnosticados mais precocemente que os de
[C3] Comentrio: colocar no
final antes daamalise de
sobrevida
65
maior idade. Essa constatao, possivelmente, pode estar relacionada ao fato de crianas
menores ainda estarem sob maior vigilncia dos pais do que crianas mais velhas,
principalmente os adolescentes, cujas queixas dependem em grande parte do relato do
prprio paciente. Podemos ainda supor que crianas menores, por apresentarem menor
volume dos rgos, rapidamente se ressentiriam do efeito de massa provocado pelo
tecido neoplsico, determinando sintomatologia mais precocemente, como j aventado
anteriormente por Rodrigues.
61

A nica varivel que apresentou associao estatstica significante com a
durao das queixas foi o estado nutricional. Pacientes desnutridos foram mais
freqentes no grupo com mais de 30 dias de queixas, o que nos faz supor que o retardo
no diagnstico determina um maior comprometimento do estado nutricional no
momento do diagnstico.
A procedncia, assim como a distncia do municpio de origem ao Recife,
tambm no apresentou associao com a durao das queixas, diferentemente da nossa
idia inicial e tambm do que foi relatado previamente no Mxico, onde a maior
distncia ao centro de oncologia foi fator de risco para o atraso diagnstico.
44

Observamos ainda uma freqncia elevada (acima de 90%) de pacientes
diagnosticados em estdios avanados, quando comparados a experincias relatadas na
literatura.
34, 58, 62

Essa alta prevalncia de estdios avanados em nossa srie, provavelmente est
relacionada ao grande nmero de pacientes com linfomas abdominais volumosos que
so diagnosticados tardiamente e predominncia de tumores primrios de mediastino
no tipo histolgico linfoblstico, associados baixa freqncia de LNH com stios
primrios mais superficiais, como os linfonodos perifricos e os tumores de cabea e
pescoo, dificultando a deteco precoce dessa patologia em nossas crianas.
[C4] Comentrio:
66
Nas anlises bivariadas, o estadiamento s apresentou associao significativa
com a localizao do stio primrio e com o nvel srico do DHL ao diagnstico, que,
como esperado, foi abaixo de 500 UI/dl, em todos os pacientes com estdio localizado.
A associao entre o estadiamento e os fatores socioeconmicos analisados no
foi demonstrada. Porm o pequeno nmero de pacientes com estdio localizado pode ter
alterado nossas anlises estatsticas, devido a um viis de amostragem.
Em nosso estudo, evidencia-se ainda alta prevalncia de LNH do tipo
histolgico Burkitt (78%), quando comparada a outros estudos americanos e
europeus.
38,62
Essa observao, em relao distribuio dos tipos histolgicos, j havia
sido descrita anteriormente ,
57
quando, na ocasio, foi relatada uma freqncia de 94%
de linfoma de Burkitt entre as crianas portadoras de LNH de nossa regio. Esse achado
sugere que o linfoma de Burkitt, em nossas crianas, apresenta um padro de frequncia
semelhante ao linfoma de Burkitt africano, que, diante de sua alta prevalncia nessa
regio, denominado de linfoma de Burkitt endmico.
31
Porm, apesar da alta
frequncia de linfoma de Burkitt em nossos pacientes, semelhana ao descrito no
Burkitt endmico na frica, nossa apresentao essencialmente abdominal,
semelhante aos Burkitt espordicos. Apenas 2 crianas em nossa srie apresentaram
tumores primrios de mandbula, estes ltimos predominantes entre os linfomas
endmicos. Isso nos faz supor que, aqui, em nossa regio, podemos estar diante de um
terceiro tipo de linfoma de Burkitt, com caractersticas que diferem do que descrito
nas formas endmicas e espordicas.
Outras evidncias, relacionadas a algumas caractersticas biolgicas dos
linfomas de Burkitt, como a associao com o VEB e local do ponto de quebra no
cromossomo 8, suportam a existncia de subtipos patogenicamente distintos de linfoma
de Burkitt em diferentes regies do mundo.
15
Porm, luz dos conhecimentos atuais,
67
essa hiptese no pode ser confirmada, sendo necessrios mais estudos a respeito para
que a questo possa ser esclarecida.
A anlise bivariada entre o tipo histolgico e algumas variveis do estudo
demostraram que o tipo histolgico Burkitt acomete crianas mais jovens e apresentam
durao de queixas menores, sendo este ltimo achado, possivelmente, associado
prpria biologia agressiva e de crescimento extremamente rpido deste tumor.
A sobrevida de nossos pacientes ficou abaixo dos resultados atualmente
apresentados pelos principais grupos cooperativos de tratamento do cncer infantil, que
mostram sobrevida em torno de 80% a 90% para pacientes portadores de LNH.
34,63,64

Acreditamos que tais resultados decorram principalmente do grande nmero de
pacientes que chegam ao nosso servio com doena avanada. Essa realidade pde ser
constatada, em nossa anlise, ao verificarmos que 50% dos bitos, ou seja, 16 dos 31
bitos ocorridos em nosso estudo, aconteceram nos primeiros trinta dias da admisso do
paciente, sendo os mesmos freqentemente associados a complicaes metablicas,
compressivas e infecciosas relacionadas doena em estdio avanado, no momento do
diagnstico.
Excluindo-se estes pacientes que tiveram bitos precoces de nossa anlise de
sobrevida, observaramos uma probabilidade de sobrevida em torno de 80% aos 2 anos,
prxima aos melhores resultados descritos na era atual.
Assim sendo, acreditamos serem essenciais esforos na tentativa de reduzirmos
tais bitos, melhorando a condio clnica em que estas crianas so admitidas, atravs
de medidas, tais como diagnstico mais precoce, melhoria da infra-estrutura hospitalar e
da qualificao dos profissionais para melhor atendimento a esse tipo de paciente.
68
O impacto de medidas como estas j resultou na melhora da sobrevida de nossos
pacientes portadores de leucemia linfide aguda, como relatado, anteriormente, por
Howard.
65

Em nossa anlise de sobrevida estratificamos os pacientes em trs eras, que
corresponderam aos trs trinios do estudo, assim definidos:
Era 1: 1 de maio de 1994 a 31 de maio de 1997
Era 2: 1 de junho de 1997 a 31 maio de 2000
Era 3: 1 de junho de 2000 a 31 de maio de 2004
Os dados obtidos atravs desta anlise demonstraram uma melhora
estatisticamente significativa da sobrevida. Evoluindo de 60% no primeiro trinio para
acima de 80%, no ltimo trinio. Acreditamos que esses resultados se devam
principalmente a uma melhor organizao e qualificao do servio de oncologia do
IMIP.
Outra varivel que se mostrou estatisticamente significante para a sobrevida dos
nossos pacientes foi o tipo de protocolo teraputico utilizado. Os pacientes tratados com
o LMB-89 apresentaram sobrevida superior aos que utilizaram o LMB-89-modificado
(com reduo de doses), sugerindo que protocolos teraputicos modernos e agressivos
podem ser utilizados em regies do mundo com recursos limitados, atingindo-se
resultados semelhantes aos descritos em pases ricos, desde que haja estrutura hospitalar
que oferea cuidados especficos e de suporte necessrios a estes pacientes.
A desnutrio pode ter impacto negativo sobre a sobrevida das crianas
portadoras de cncer, como demonstrado por alguns autores.
66,67,68
Acredita-se que a
mesma possa dificultar o tratamento desses pacientes devido alterao do
metabolismo das drogas, aumento da predisposio a infeces graves e por diminuir a
tolerncia aos regimes quimioterpicos. No entanto, nenhuma associao entre estado
69
nutricional e sobrevida foi observada em nossa anlise, em concordncia com os
estudos de outros autores.
60, 69, 70

Portanto, acreditamos ser essa uma questo importante, que ainda precisa ser
melhor avaliada, para que se possa recomendar com segurana a utilizao de
protocolos teraputicos agressivos, porm eficazes, em pases em desenvolvimento,
onde alta a prevalncia de desnutrio.
O estadiamento e o nvel do DHL so reconhecidos como fatores prognsticos
importantes para os pacientes portadores de LNH, uma vez que representam a carga
tumoral ao diagnstico.
2,41
Contudo, nossa anlise no demonstrou essa relao,
possivelmente em virtude do baixo nmero de pacientes em estdios localizados.
Associaes estatisticamente significantes entre as variveis socioeconmicas e
a sobrevida global e livre de doena tambm no foram demonstradas em nosso estudo.
Acreditamos que, em parte, isso se deve ao suporte socioeconmico que as famlias de
nossos pacientes recebem atravs de instituio no-governamental (Ncleo de Apoio
Criana com Cncer NACC), sendo a existncia dessas instituies de suporte j
citadas anteriormente como possvel causa de melhora de sobrevida de crianas com
cncer em pases em desenvolvimento.
65

Finalmente, sugerimos que novos estudos sejam realizados em nossa regio, na
tentativa de elucidao dos fatores etiopatognicos que possam estar relacionados
diferente forma de apresentao dos LNH em nossas crianas, que se revelaram, nesse
estudo, serem acometidas em maior freqncia pelos linfomas de Burkitt, semelhana
do que descrito na frica, porm com apresentao primariamente abdominal, como
encontrado nos linfomas de Burkitt espordicos.
Por fim, achamos importante ressaltar a melhora observada na sobrevida de
nossas crianas e adolescentes portadores de LNH, baseada tanto em nossa anlise por
70
trinios, como quando comparada a estudo anterior, realizado em nossa regio, quando
foi relatado sobrevida aos 2 anos, em torno de 50% em crianas portadoras de LNH.
57

Diante de tais achados, acreditamos que, no momento atual, o nosso potencial de cura
para os pacientes portadores de LNH possa estar se aproximando dos melhores ndices
relatados. Porm, outros estudos de follow-up devem ser realizados para se observar se
esta tendncia vai se manter e quais seriam os principais fatores a ela associados.

71
7. CONCLUSES

1. Os pacientes de nosso estudo foram acometidos em faixa etria mais jovem em
relao ao descrito em literatura estrangeira.
2. Observou-se freqncia mais alta do tipo histolgico Burkitt, do que descrito
para os linfomas espordicos, porm com stio primrio predominantemente
abdominal, semelhana destes ltimos.
3. Observou-se frequncia elevada de pacientes em estdios avanados.
4. Pacientes eram, na grande maioria, provenientes do interior e com baixo nvel
socioeconmico.
5. Foi observada associao do tipo histolgico com faixa etria, stio primrio,
durao das queixas e nvel de DHL ao diagnstico.
6. Estadiamento no mostrou associao com as variveis scio-econmico-
demogrficas analisadas, observando-se apenas com as variveis clnico-
laboratoriais: stio primrio e nvel de DHL ao diagnstico.
7. Durao das queixas tambm no mostrou associao com as variveis scio-
econmico-demogrficas analisadas, exceto estado nutricional.
8. Apenas o protocolo teraputico e a era em que o paciente foi tratado
apresentaram associao com a probabilidade de sobrevida.
9. A avaliao por eras de tratamento mostrou tendncia de aproximao aos
melhores ndices de sobrevida, como os relatados na literatura estrangeira,
sugerindo que crianas portadoras de cncer em pases de recursos limitados
podem ser adequadamente tratadas, desde que haja estrutura hospitalar adequada
e equipe profissional experiente.

72
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67. Lobato-Mendizbal E, Ruiz-Argelles GJ , Marn-Lpez A. Leukemia and
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68. Viana MB, Murao M, Ramos G, Oliveira HM, de Carvalho RI, de Bastos M,
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84
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and survival in South African children with Wilms tumor. Pediatr Hematol
Oncol 1999; 16(4):321-327.

85
ANEXO - 1

LNH "B"
PROTOCOLO: ETUDE LMB89
SFOP-Sociedade Francesa de Oncologia Peditrica/SJ CRH
PLANO TRATAMENTO:

GRUPO CITOREDUO INDUO CONSOLIDAO CONTINUAO
A XXXXXXXXX COPAD X 2
B COP COPADM
3
X 2 CYM X 2 SEQUENCIA 1
C COP COPADM
8
X 2 CYVE X 2 SEQUENCIA 1,2,3,4

GRUPO A Pacientes estdios I e II (Abdominal)

O tratamento consiste de 2 cursos de COPAD:
DIAS:
CICLOFOSFAMIDA
250 mg/m
2
/IV de 12/12 horas
Em2 horas.
1 2 3
ONCOVIN
2 mg/m
2
/IV (max. 2 mg)

1 6
ADRIAMICINA
60 mg/m
2
/IV/6 horas

1
PREDNISONA
60 mg/m
2
/ORAL
Em3 tomadas.
1 a 5 SUSP. DIA 7
G-CSF 5 g/kg/dia/SC 7-?

GRUPO B Pacientes estdios II (no abdominal), III e IV semcomprometimento neuromeningeo.

COP:
DIAS:

CICLOFOSFAMIDA
300 mg/m
2
/IV. Em2 horas

1
ONCOVIN
1 mg/m
2
/IV (max. 2 mg)

1
PREDNISONA
60 mg/m
2
/ORAL. Em3 tomadas

1 a 7
MADIT IT/Dose de acordo c/idade 1

86
INDUO: Dois cursos de COPADM, comear no dia 8 do COP.

COPADM1:
DIAS:

ONCOVIN
2 mg/m
2
/IV (max. 2 mg)

1
MTX HD
3 g/m
2
/IV em3 horas

1
LEUCOVORIN
15 mg/m
2
/IV/6/6 horas

2-3-4
CICLOFOSFAMIDA
250 mg/m
2
/IV - 12/12 horas
Em2 horas.
2-3-4
ADRIAMICINA
60

mg/m
2
/IV em6 horas

2
PREDNISONA
60 mg/m
2
/ORAL
Em3 tomadas.

1 a 5

COPADM2:

Igual ao COPADM1, exceto: Oncovin uma segunda dose no dia 6. Ciclofosfamida 1 G/m
2
/dia

CONSOLIDAO: Dois cursos de CYM

CYM: DIAS:

MTX HD
3 g/m
2
/IV em3 horas

1
LEUCOVORIN
15 mg/m
2
/IV - 6/6 horas

2-3-4
MADIT IT/Dose de acordo c/idade

2
ARACITYN
100 mg/m
2
/IV - Infuso continua

2-3-4-5-6
ARACYTIN +HC IT/Dose de acordo c/idade 7

MANUTENO: SEQNCIA 1
SEQNCIA 1:
DIAS:
PREDNISONA
60 mg/m
2
/ORAL
Em3 tomadas.
1 a 5
MTX HD
3 g/m
2
/IV em3 horas

1
LEUCOVORIN
15 mg/m
2
/IV - 6/6 horas

2-3-4

2
CICLOFOSFAMIDA 250 mg/
2
/IV - 12/12 horas
Em2 horas.
2-3
ADRIAMICINA
60

mg/m
2
/IV em6 horas

2
ONCOVIN
2 mg/m
2
/IV (max. 2 mg)

1

87
GRUPO C: Pacientes estdios IV cominfiltrao medular e ou comprometimento neuromeningeo, e as leucemias
B.

COP:
DIAS:
CICLOFOSFAMIDA
300 mg/m
2
/IV. Em2 horas.
1
ONCOVIN
1 mg/m
2
/IV (Max. 2 mg)
1
PREDNISONA
60 mg/m
2
/ORAL. Em3 tomadas
1 a 7
MADIT IT/Dose de acordo c/idade 1-3-5
LEUCOVORIN
15 mg/m
2
/IV - 6/6 horas
2-3-4

INDUO: Dois cursos de COPADM, a comear dia 8.

COPADM1:
DIAS:
ONCOVIN
2 mg/m
2
/IV (max. 2 mg)

1
MTX HD
8 g/m
2
/IV em4 horas

1
LEUCOVORIN
15 mg/m
2
/IV - 6/6 horas

2-3-4

2-4-6
CICLOFOSFAMIDA
250 mg/m
2
/IV - 12/12 horas
Em2 horas.
2-3-4
ADRIAMICINA
60

mg/m
2
/IV/ em6 horas

2
PREDNISONA
60 mg/m
2
/ORAL
Em3 tomadas.
1 a 5

COPADM2:

Igual ao COPADM1, exceto:. Oncovin uma segunda dose no dia 6 e Ciclofosfamida dose 500 mg/m
2
IV 12/12 H.

CONSOLIDAO: Dois cursos de CYVE

CYVE:
DIAS:

ARACYTIN 50 mg/m
2
IV Inf.Cont 12/12 H 1 - 5 20 s 8 horas
ARACYTIN HD
3 g/m
2
/IV EM 3 HORAS
2 - 5 8 s 11 horas
VEPESIDE 200 mg/m
2
IV 2 - 5 14 s 16 horas

MANUTENO: Quatro SEQNCIAS sucessivas mensais.

SEQNCIA 1:

PREDNISONA
60 mg/m
2
/ORAL. Em3 tomadas
1-2-3-4-5
MTX HD
8 g/m
2
/IV em4 horas
1
LEUCOVORIN
15 mg/m
2
/IV - 6/6 horas
2-3-4
MADIT IT/Dose de acordo idade 2
CICLOFOSFAMIDA
250 mg/m
2
/IV - 12/12 horas. Em2 horas
2-3
ADRIAMICINA
60

mg/m
2
/IV em6 horas
3
ONCOVIN
2 mg/m
2
/IV (max. 2 mg)
1
88

Irradiao do crnio 2400 cGY, comear dia 8. S prara os pacientes com infiltrao do SNC

SEQNCIA 2:

ARACITIN
50 mg/m
2
/iv/ 12/12 em2
horas.
1-2-3-4-5
VEPESIDE
150 mg/m
2
/IV/ Em2 horas
1-2-3


SEQNCIA 3:

Idntica a Seqncia 1, semMTX HD e MADIT

SEQNCIA 4: Idntica a Seqncia 2.

89

ANEXO 2

ESTUDO XIIIB SJCRH/IMIP - LLA

ESQUEMA TRATAMENTO

INDUO/CONSOLIDAO =8 SEMANAS
MANUTENO = 120 SEMANAS
RE-INDUO = NAS SEMANAS 16 21

TRATAMENTO: INDUAO RE-INDUO MANUT

LLA-RS: SNC (1) LLAIND
1
LLAREIN
1
LLAMAN
1

LLA-AR: LEUC<50.000 e SNC (1) LLAIND
1
LLAREIN
1
LLAMAN
2

LLA-AR: LEUC>50.000, ou Cels T, ou SNC (2) LLAIND
2
LLAREIN
2
LLAMAN
3

LLA-AR: SNC (3) LLAIND
2
LLAREIN
2
LLAMAN
4

ESQUEMA TERAPTICO:

LLAIND
1

DROGAS DOSAGENS/VIA DOSES ESQUEMA

Prednisona 40 mg/m
2
/Dia em 3 doses Dias 1 29
Oncovin 1.5 mg/m
2
/IV/Sem Dias 1-8-15-22
Daunoblastina 25 mg/m
2
/IV/Sem Dias 1-8
Asparaginase 10000 U/m
2
/IM Dias 2-4-6-8-10-12
Vepeside 300 mg/m
2
/IV em1 hora Dias 22-25-29
Aracytin 300 mg/m
2
/IV em2 horas Dias 22-25-29
HDMTX 2 G/m
2
/IV (Vide Administ) Dias 44-51
Purinetol 75 mg/m
2
/Oral Diariamente
MADIT De acordo c/idade Dias 1-22-43-51

LLAIND
2

DROGAS DOSAGENS/VIA DOSES ESQUEMA

Prednisona 40 mg/m
2
/Dia em 3 doses Dias 1 29
Oncovin 1.5 mg/m
2
/IV/Sem Dias 1-8-15-22
Daunoblastina 25 mg/m
2
/IV/Sem Dias 1-8
Asparaginase 10000 U/m
2
/IM Dias 2-4-6-8-10-12
Vepeside 300 mg/m
2
/IV em1 hora Dias 22-25-29
Aracytin 300 mg/m
2
/IV em2 horas Dias 22-25-29
HDMTX 2 G/m
2
/IV (Vide Administ) Dias 44-51
Purinetol 75 mg/m
2
/Oral Diariamente
MADIT De acordo c/idade Dias 1-8-15-22-43-51

90

LLAREIND
1

Ser feita entre as semanas 16-21, mesmo esquema da induo (1) exceto:
VP-16 e Aracytin dias 25 e 29 (Doses 2 e 3).
Far MADIT dia 36

LLAREIND
2

Igual ao LLAREIND
1
com MADIT dia 1 e 36

MANUTENO: Durao 120 semanas

LLAMAN
1
: HDMTX (8) MADIT (9)
LLAMAN
2:
HDMTX (8) MADIT (11)
LLAMAN
3
: HDMTX (8) MADIT (16) + RADIOTERAPIA 1800 cGY
LLAMAN
4
: HDMTX (8) MADIT (16) + RADIOTERAPIA 2400 CGY

Manuteno
1
- MP+MTX, compulsos a cada 4 semanas comDEXA+VCR. HDMTX 8 doses e 9
MADIT.
Manuteno
2
- Quatro pares de drogas alternados semanalmente: VP+CICLO, MP+MTX, MTX+ARAC,
DEXA+VCR. HDMTX 8 doses e 11 MADIT
Manuteno
3
- Mesmos pares de drogas, mais 8 HDMTX, 16 MADIT e radioterapia do
crnio com1800 cGY na semana 56.
Manuteno
4
- Igual manuteno
3
porma radioterapia 2400 cGY.

91
ANEXO 3

LINFOMA NO-HODGKIN - LNH Peso:
Alt:
SC:
Nome: Reg:
Sexo:
Cor:
Idade: Data Nascimento:
Procedncia: Estado:
Data Diagnstico:
Tipo Histolgico:
Citolgico ( Imprint ):
Imunfenotipagem:
Imunohistoquimica:
Estadiamento:
Achado Cirrgico:

Apresentao Inicial da Doena:

Mediastino:
Linfonodos perifricos:
Bao= /cm do RCE
Fgado= /cm do RCD
Radiografia do Esqueleto:
Ultrassonografia abdominal:
Ultrassonografia plvica:
Tomografia trax
Tomografia abdominal
LCR:
Paralisias:
Medula ssea:
HT= HB= PLAQ=
LEUC=
DHL= ALBUMINA:
Protocolo Teraputico:
Data do Inicio:
Data do Fim:
Data da RC: ------/------/------ (Anotar os achados que
caracterizaram a RC)
USG final COP:
USG final COPADM1
USG final COPADM2
USG final CYM -1
USG final CYM-2
USG final trtatamento:
Observaes:

92
ANEXO 4

Ficha de Identificao Social

I. DADOS DE IDENTIFICAO

Pronturio: _____________ IMIP:______________ Convnio ______________

A. Cr i an a/Adol esc ent e
Nome ___________________________________________________________________
Data de Nascimento _____ / _____ / _____
CPF : ______________________ RG : ____________________
N da Certido de Nascimento _________________ Livro n ___________ Fls _________
Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino
Endereo _________________________________________________________________
Ponto de referncia _________________________________________________________
Telefones de Contato: _______________________________________________________
Escolaridade: _____________________________________________________________
Estuda Sim ( ) No ( ) Srie _____________________________________
Colgio: __________________________ Telefone do colgio: ____________________
Repetncia: ( ) Sim, srie: _____________ ( ) No

B. Fi l i a o
Pai _____________________________________________________________________
CPF: _____________________ RG : ____________________
Estado civil atual: Solteiro ( ) Casado ( ) Vivo ( ) Separado/Divorciado ( )
Escolaridade (anos concludos) : __________________ Idade: _____________________
Estuda Sim ( ) No ( ) Srie _______________________________
L e escreve Sim ( ) No ( )
Endereo do trabalho ________________________________________________________
Profisso: __________________________ Atividade atual: _________________________
Vnculo previdencirio Sim ( ) No ( )
Me _____________________________________________________________________
CPF: __________________ RG : ____________________
Estado civil atual: Solteira ( ) Casada ( ) Viva ( ) Separada/Divorciada ( )
Escolaridade (anos concludos) : __________________ Idade: _____________________
Estuda: Sim ( ) No ( ) Srie _____________________________________
L e escreve Sim ( ) No ( )
Endereo do trabalho ________________________________________________________
Profisso: __________________________ Atividade atual: _________________________
Vnculo previdencirio Sim ( ) No ( )

Programas do Governo: (colocar se est cadastrado em algum programa e o valor que recebe)
Bolsa Escola: ______________________________________________________________

FOTO
3x4
93
Bolsa Alimentao: _________________________________________________________
Vale Gs: _________________________________________________________________
Outros: ___________________________________________________________________

II. DADOS RELATIVOS SADE DA CRIANA / ADOLESCENTE

Hospital: IMIP
Diagnstico _______________________________________________________________
CID: _________________

Abandonou o tratamento: Sim ( ) No ( X )
J ustificativa: ------------------------------------------------------------------------------------
Data ---- /--- / ----

Quantas pessoas esto disponveis para acompanhar a criana / adolescente durante o tratamento?
_____
Nome e grau de parentesco __________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

CARACTERIZAO SCIO-ECONMICO

Renda familiar ( ) Sem renda ( ) At 1 salrio ( ) De 1 a 3 salrios
( ) De 4 a 7 salrios ( ) De 8 a 11 salrios ( ) Renda Espordica

Responsvel financeiro pela famlia: ___________________________________________

Nome Parentesco Idade Instruo Profisso Renda

94
ANEXO 5

95
APNDICE 1

Formulrio para coleta de dados da dissertao: Perfil clnico-epidemiolgico dos
pacientes portadores de linfoma no-Hodgkin admitidos no servio de oncologia
peditrica do IMIP no perodo de maio de 1994 a maio de 2003.

Pesquisador: Mrcia Pedrosa
N. Formulrio:
Data coleta: / /

Identificao/ Caractersticas biolgicas

Nome:

Registro CEHOPE:
Registro IMIP:
Endereo:

Fone:

Data nascimento: / /
Data diagnstico: / /
Data admisso: / /
Idade na admisso: anos e meses
Sexo: 1.masculino 2.feminino
Estado nutricional Peso: gramas
Estatura: cm

Caractersticas clnico-patolgicas

Manifestao clinica
Queixa principal * (1.sim 2.no)
febre
perda de peso
sudorese
diminuio da atividade
palidez
falta de apetite
dor abdominal
aumento de volume abdominal
alterao de ritmo intestinal
vmito
96
tosse
dificuldade respiratria
adenomegalias
tumor
outras (especificar: )

Durao das queixas: dias

Stio primrio:
1. abdome 2.mediastino 3. linfonodos perifricos
4.outros (especificar: )

Estadiamento:

Histologia: 1. Burkkit 2.Linfoblstico 3.Grande clulas
4. outros (especificar: )

Imunofentipo: 1. B 2. T 3. no B no T 4. no informado

Protocolo teraputico: 1.LMB 89 mod 2. LMB 89 3. estudo XIII 4.outros
(espefificar: )

DHL ao diagnostico:

Caractersticas demogrficas e socioeconmicas

Procedncia 1. Recife 2. RMR 3. interior 4. outros estados
(especificar: )

Renda familiar: , /ms
Renda familiar em S.M. 1. <1 SM 2. de 1 a 2 SM 3. >2 ate 4 SM 4. >4 SM
Renda familiar per-capita: , /ms
Renda per-capita 1. < SM 2. a < SM 3. a < 1 SM 4. 1 SM ou +

Escolaridade materna: anos de estudo
Escolaridade materna (por srie estudada): 1. analfabeta 2. alfabetizada 3. 1 a 4
srie 4. 5 a 8 srie 5. 1 ao 3 ano 6. nvel superior

Dados para avaliao de sobrevida

Remisso completa 1. sim 2. no
Data remisso: / /
97

Recidiva 1. sim 2. no
Data da recidiva / /
Local de recidiva: 1. sim 2. nao
Local
Medula ssea
SNC
Outras especificar ( )

2
a
. remisso 1. sim completa 2. sim parcial 3. no 4. no informado

bito 1. sim 2. no
Data do bito / /
Causa de bito:
1. doena em evoluo
2. infeco
3. lise tumoral
4. outros distrbios metablicos
5. outras causas (especificar: )

Data da ltima consulta: / /

15 Linfoma Não Hodgkin

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