Trastorno bipolar

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Trastorno bipolar
Trastorno afectivo bipolar
El trastorno bipolar implica perodos de mana o hipomana con perodos de depresin mayor. Son cambios extremos en el estado de nimo
entre los cuales, normalmente, suele haber una relativa estabilidad anmica.
Clasificacin y recursos externos
CIE-10
F31
[1]
CIE-9
296.80
[2]
CIAP-2
P73
[3]
OMIM
125480
[4]
MedlinePlus
000926
[5]
Sinnimos
Trastorno Bipolar, Psicosis Manaco-Depresiva
Aviso mdico
El trastorno bipolar, tambin conocido como trastorno afectivo bipolar (TAB) y antiguamente como psicosis
manaco-depresiva (PMD), es el diagnstico psiquitrico que describe un trastorno del estado de nimo
caracterizado por la presencia de uno o ms episodios con niveles anormalmente elevados de energa, cognicin y
del estado de nimo. Clnicamente se refleja en estados de mana o, en casos ms leves, hipomana junto con
episodios alternantes de depresin, de tal manera que el afectado suele oscilar entre la alegra y la tristeza de una
manera mucho ms extrema que las personas que no padecen esta patologa.
Por lo general tiene expresin por un desequilibrio electroqumico en los neurotransmisores cerebrales.
Adicionalmente, debido a las caractersticas del trastorno bipolar, los individuos tienen ms riesgo de mortalidad por
accidentes y por causas naturales como las enfermedades cardiovasculares.
[6]
A pesar de ser considerado un trastorno
crnico y con una alta morbilidad y mortalidad, una atencin integral que aborde todos los aspectos implicados:
biolgicos, psicolgicos y sociales, puede conseguir la remisin total de las crisis, de ah la gran importancia de que
el diagnstico del afectado sea correcto.
El elemento bsico para el tratamiento del trastorno bipolar es la toma de conciencia del problema, su conocimiento
por parte del afectado y sus allegados mediante una psicoeducacin adecuada que les permita hacer frente a las crisis
sin temores infundados y con las herramientas ms vlidas; as como prevenir las recadas. La terapia farmacolgica
personalizada, especialmente durante las fases de desequilibrio, es otra de las claves. Benzodiazepinas, antipsicticos
y estabilizadores del estado de nimo son los frmacos ms utilizados. De manera ms cuidadosa, se pueden utilizar
frmacos antidepresivos si el paciente los requiere.
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Los patrones de cambios del estado de nimo pueden ser cclicos, comenzando a menudo con una mana que termina
en una depresin profunda. En ocasiones pueden predominar los episodios manacos o los depresivos. Algunos de
estos trastornos se denominan 'de ciclado rpido' porque el estado de nimo puede cambiar varias veces en un
perodo muy breve de tiempo. Otras veces se presenta el llamado "estado mixto", en el que los pensamientos
depresivos pueden aparecer en un episodio de mana o viceversa.
Cuando el trastorno afectivo bipolar se presenta en nios menores de 5 aos, generalmente aparece en su forma
mixta.
Historia del trastorno bipolar
Suele utilizarse este tipo de dibujos clsicos del teatro
para representar los aspectos de mana y depresin.
Durante casi un milenio despus de la cada del Imperio Romano,
la hiptesis humoral de los griegos se impuso como la teora de la
causa de la depresin y la mana. La hiptesis humoral afirmaba
que la "melancola" (depresin) era causada por un fluido corporal,
conocido como la bilis negra, mientras que la "mana" (locura)
fue causada por otro fluido llamado entonces bilis amarilla. De
all que las palabras "depresin" (anteriormente llamada
"melancola") y "mana", tienen su etimologa en el lenguaje
griego clsico. La palabra melancola se deriva de la palabra
, (melas), "negra", y , (jol), "bilis" indicando los
orgenes del trmino en las teoras de los cambios de humor de
Hipcrates.
Sin embargo, los orgenes lingsticos de mana no estn tan claros. Varias etimologas son propuestas por el mdico
romano Caelius Aurelianus, incluyendo la palabra griega ania, lo que quiere decir que produce una gran angustia
mental, y manos, que quiere decir relajado o suelto, lo que se podra aproximar del contexto es una mente o alma
excesivamente relajada. Hay por lo menos otros cinco candidatos, y parte de la confusin que rodea la exacta
etimologa de la palabra mana es su variado uso en la poesa y mitologa pre-Hipocrtica (Angst and Marneros
2001).
Durante el sigloIIA.D. Soranus de Ephedrus (98-177A.D.) describa a la mana y a la melancola como distintas
enfermedades con etiologas separadas, sin embargo, l reconoca que muchos otros consideran a la melancola una
forma de la enfermedad llamada mana.
[7]
Los primeros escritos que describen la relacin entre mana y melancola se atribuyen a Areteo de Capadocia. Areteo
fue un mdico y filsofo eclctico, que vivi en Alejandra entre los aos 30 y 150A.D. (Roccatagliata 1986;
Akiskal 1996). Aretaeus es reconocido como el autor de los antiguos textos sobrevivientes donde se da un concepto
unificado de la enfermedad manaca-depresiva, viendo ambos, melancola y mana como si tuvieran un origen
comn en la bilis negra (Akiskal 1996; Marneros 2001). Segn Areteo, la mana es un aumento de la melancola y
debe entenderse como el polo opuesto a la melancola. Su concepto del continuum del nimo bipolar es an ms
amplio que el actual, englobando incluso los trastornos esquizo-afectivos y la psicosis.
El enciclopedista chino Gao Lian (c. 1583) describe el trastorno en su libro Ocho tratados sobre el arte de vivir (
, Ts'un-sheng pa-chien). En los siglos XVII y XVIII fueron fundamentalmente el anatomista de Oxford
Thomas Willis, Giovanni Battista Morgagni, de Padua, y Anne Charles Lorry, de Pars quienes descubrieron los
episodios repetitivos de mana y depresin a largo plazo.
La conceptualizacin psiquitrica contempornea de la enfermedad manaco-depresiva es usualmente fechada cerca
de 1850. El 31 de enero de 1854, Jules Baillarger describi a la Academia de Medicina del Imperio Francs una
enfermedad mental de dos fases que causa oscilaciones entre la mana y la depresin. Dos semanas despus, el 14 de
febrero, Jean-Pierre Falret present una descripcin a la Academia de lo que era esencialmente el mismo trastorno.
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Esta enfermedad fue designada como folie circulaire (locura circular) por Falret, y como folie double forme (locura
de forma dual) por Baillarger (Sedler 1983).
Emil Kraepelin (1856-1926), un psiquiatra alemn, considerado por muchos (incluyendo Hagop Akiskal
[8]
) como el
padre de la conceptualizacin moderna de trastorno bipolar, fue quien categoriz y estudi el curso natural de
pacientes bipolares que no estaban siendo tratados, tiempo antes de que se descubrieran los estabilizadores del
humor. Al describir a estos pacientes en 1902, l acu el trmino "psicosis manaco-depresiva". Not que sus
pacientes bajo observacin tenan unos intervalos de enfermedad, manaca o depresiva, y generalmente despus
venan intervalos libres de sntomas en los que el paciente poda funcionar normalmente.
Despus de la segunda guerra mundial, el psiquiatra Dr. John Cade, en el Hospital Bundoora ubicado en Melbourne,
Australia, estaba investigando los distintos compuestos que utilizaban los pacientes veteranos que tienen la
enfermedad. En 1948, el Dr. Cade descubri que el carbonato de litio poda ser usado como un tratamiento eficiente
para las personas que padecen la enfermedad. ste fue el primer compuesto o droga que demostr ser eficiente en el
tratamiento de cualquier condicin psiquitrica. El descubrimiento fue quizs el inicio de los tratamientos
farmacolgicos ocupados en la psiquiatra. Este descubrimiento precedi al de los tratamientos con fenotiazinas para
la esquizofrenia, y el descubrimiento del tratamiento con benzodiazepina para los estados de ansiedad, por cuatro
aos.
El trmino "enfermedad maniaco-depresiva" apareci por primera vez en 1958. La actual nosologa, trastorno
bipolar, se volvi popular slo recientemente, y algunos individuos prefieren la terminologa antigua debido a que
provee de una mejor descripcin de una enfermedad multidimensional que continuamente cambia.
El origen del trastorno parece ser orgnico. No se conocen todos los orgenes biolgicos especficos del trastorno,
aunque se cree que el mal aprovechamiento de los neurotransmisores cerebrales, serotonina y dopamina, estaran
relacionados.
Al realizar una exploracin a travs de una IRM (Imagen por Resonancia Magntica) no se ven alteraciones, pero s
aparecen al realizar una prueba llamada TEP (Tomografa por emisin de positrones).
Clasificacin
No hay un consenso claro sobre cuantos tipos de trastorno bipolar existen. En el DSM-IV-TR y el CIE-10, el
trastorno bipolar se concibe como un espectro de trastornos que se suceden en un continuo. El DSM-IV-TR lista
cuatro tipos de trastornos del estado de nimo que se ajustan en la categora de bipolar: trastorno bipolar tipo I,
trastorno bipolar tipo II, ciclotimia y trastorno bipolar no especificado. En el Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders" (Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales) de la American Psychiatric
Association (Asociacin Americana de Psiquiatra) se describen dos tipos de trastorno bipolar: tipo I y tipo II.
Trastorno bipolar tipo I
El trastorno bipolar tipo I se da en aquellos individuos que han experimentado un episodio maniaco aadido a un
episodio depresivo (de acuerdo con el DSM-IV-TR). Es frecuente que los sujetos tambin hayan presentado uno o
ms episodios depresivos mayores. Para el diagnstico de esta modalidad de acuerdo con el DSM-IV-TR son
necesarios uno o ms episodios manacos o mixtos. No es necesario que exista un episodio depresivo como requisito
para el diagnstico, aunque frecuentemente aparezca.
Trastorno bipolar tipo II
El trastorno bipolar tipo II se caracteriza por episodios de depresin mayor as como al menos un episodio
hipomanaco. Los episodios de hipomana no llegan a los extremos de la mana (es decir, que no provocan
alteraciones sociales u ocupacionales y carecen de rasgos psicticos). El trastorno bipolar tipo II es mucho ms
difcil de diagnosticar, puesto que los episodios de hipomana pueden aparecer simplemente como un periodo de
xito con alta productividad y suele relatarse esto con menos frecuencia que cuando se sufre una depresin. Pueden
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aparecer sntomas psicticos durante los episodios de depresin mayor, pero nunca en episodios hipomanacos. Para
ambos trastornos existe un cierto nmero de especificadores que indican la presentacin y el curso del trastorno,
entre otros el de "crnico", "ciclado rpido" (cuando aparecen 4 o ms episodios en el transcurso de un ao),
"catatnico" y "melanclico".
Trastorno bipolar tipo III
Basado en la concepcin de la bipolaridad en el 2005 el Dr. Hagop Souren Akiskal, M.D. (Profesor de Psiquiatra y
Dir. Del centro Internacional de Mood) sugiri el nombre del trastorno bipolar, para referirse a pacientes que
presentaban demencia temprana, con inestabilidad anmica, desinhibicin sexual, agitacin y conducta impulsiva.
El trastorno bipolar geritrico, es la aparicin de la enfermedad del trastorno bipolar en pacientes de edad avanzada
de ms de 50 aos de vida, en donde los mecanismos cerebrales que regulan el estado de nimo se encuentran
alterados, ya sea de manera estructural por herencia polignica en los mecanismos cerebrales que regulan los estados
de nimo aunado a factores ambientales externos (frmacos, alteraciones hormonales, drogas, estrs) o bien por
lesin cerebral provocando el trastorno bipolar de inicio tardo.
Trastorno afectivo bipolar en el adulto mayor
La depresin es el trastorno afectivo ms frecuente en el adulto mayor aun cuando su presencia puede pasar
desapercibida,debemos tomar en cuenta que el animo triste no debera formar parte del envejecimiento normal y no
es un acompaamiento natural e inevitable del declive de la actitud social. Existen dos formas bsicas de quien
padece esta depresin: La exgena (reactiva) que obedece a causas externas bien definidas y a los substratos
biolgicos que determinan las alteraciones en la homeostasis, y por ende, en la funcin cerebral. Las causas
endgenas, no tiene causa externas manifiestas, lo cual lleva a considerarlas ms bien una alteracin biolgica como
ocurre en las psicosis bipolar o unipolar. Es preciso aclarar que el cuadro clnico se puede presentar de forma distinta
segn sea el caso, que el adulto mayor con TAB desde edad temprana o intermedia de su vida o que la enfermedad se
haya instaurado despus de los 60 aos. En el primer caso existe la posibilidad de que las manifestaciones cnicas
afectivas no disminuyan con la edad si no al contrario, el paciente puede convertirse en un "ciclador rpido" con
crisis frecuentes y pronunciadas, con actitud agresiva y hostil, ideas paranoides de celotipia, de persecucin, de
desconfianza hacia familiares y allegados, siendo estos los sntomas de exaltacin y alegra menos pronunciados.
Cuando el TAB se manifiesta por primera vez en la vejez puede que est asociado a otro tipo de enfermedades
neurolgicas u orgnicas generales, y est asociada con deterioro neurolgico y cognositivo como: patologa
cerebrovascular, tumores cerebrales, traumatismo cerebral, cirugas que afecten tlamo o hemisferio derecho
cerebral, infecciones del sistema nervioso central, enfermedad de Parkinson, deficiencia de folatos y vitamina B12,
neuroles y VIH, sndrome carcinoide, insuficiencia renal y hemodilisis. Los sntomas pueden presentarse a
consecuencia de frmacos como antidepresivos, corticoides, agonistas, dopaminrgicos, benzodiacepinas y
anfetaminas. Investigaciones de ltimos aos han encontrado la existencia del deterioro cognoscitivo en los ancianos
con TAB a pesar de haberse aplicado diversas metodologas. Es necesario aclarar que en estudios posteriores, si el
deterioro cognoscitivo est originado por el TAB o es parte de otro fenmenos, como enfermedades concomitantes,
utilizacin de medicamentos dependiendo el tipo de los mismos y el tiempo de consumo, factores como el impacto
de la condiciones de vida sociofamiliares y situaciones de estrs.
El papel de los nuevos agentes en el manejo del trastorno bipolar en ancianos
Estudios realizados en Estados Unidos de Norteamrica, muestran que alrededor del 15% de los norteamericanos
mayores de 65 aos cuentan con problemas de tipo psiquitrico, entre ellos, trastornos psicticos y trastornos
afectivos mayores. En el rea del trastorno bipolar (TB) en geriatra la informacin es limitada y en la prctica
clnica comn es frecuente dar el mismo tratamiento a los pacientes ms jvenes, as como a los adultos mayores,
siendo necesarios mayores estudios para aplicacin del tratamiento correcto en el rea de (TB) geritrico, ya que el
TB de inicio tardo se asocia a gran comorbilidad, existiendo grandes diferencias a la respuesta de los pacientes a la
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medicacin relacionadas con la edad.
Es comn que en el sector salud, por lo que hace a (TB), se estudie a la poblacin joven y se excluya a los pacientes
mayores de 65 aos. Sin embargo, estudios demogrficos recientes sealan un aumento en la poblacin anciana, por
tal motivo, es necesario el desarrollo sobre guas ms especializadas respecto de tratamientos eficaces y seguros que
mejoren potencialmente el bienestar y los resultados en pacientes aosos con trastornos del nimo y trastornos
afectivos, puesto que se hallan asociados en esta franja etaria con declinacin funcional, discapacidad, calidad de
vida disminuida, mortalidad aumentada, sobrecarga sustancial para el cuidador y empleo aumentado de los sistemas
de salud. Por ello es necesario mejorar los diagnsticos, el tratamiento y la disponibilidad de los servicios en
pacientes adultos mayores con (TB).
Varias investigaciones han identificado las comorbilidades mdicas y neurolgicas significativas que existen con el
TB de inicio tardo, particularmente en casos de mana de inicio tardo. Cassidy y Carrol informaron que esta ltima
ocurri en 6.3% de los casos revisados retrospectivamente de una muestra de diferentes edades y estuvo asociada a
riesgo vascular incluido hbito de fumar, hipertensin, diabetes mellitus, enfermedad coronaria y fibrilacin
auricular. Entonces, se requiere una importante consideracin en el manejo clnico de los pacientes aosos con TB
que incluya un enfoque en el tratamiento, el manejo apropiado de la enfermedad aterosclertica y de la presin
arterial, la prevencin de los accidentes cerebrovasculares, as como un tratamiento farmacolgico para los sntomas
del TB. Sajatovic M, Madhusoodanan S y Coconcea N, autor del artculo: Manejo del Trastorno Bipolar en
Ancianos: Definiendo el Papel de los Nuevos Agentes, publicado por la fuente editorial. Sociedad Iberoamericana de
Informacin Cientfica (SIIC) 2002, refiere que actualmente, se cuentan con algunos estudios, que proponen algunas
opciones teraputicas promisorias para adultos mayores con (TB), las cuales poseen diferencias con respecto a las
opciones teraputicas para los ms jvenes y que agentes como: La olanzapina quetiapina, risperidona, ziprasidona y
el aripiprazol, son antipsicticos atpicos aprobados por la FDA para esta enfermedad y son bien tolerados por los
ancianos, constituyendo la primera eleccin para el tratamiento de la mana bipolar.
Segn dichos estudios, los nuevos agentes antipsicticos atpicos son prometedores para el tratamiento de los
trastornos del humor. La olanzapina, quetiapina, risperidona, ziprasidona y el aripiprazo son antipsicticos atpicos
aprobados por la FDA para el tratamiento del (TB), ya que son efectivos y bien tolerados en pacientes adultos como
monoterapia o como terapia coadyuvante en el (TB). Sin embargo existen algunas preocupaciones sobre tratamiento
con antipsicticos atpicos:entre ellas, es el aumento del riesgo de anormalidades metablicas (diabetes), aumento de
peso y dislipidemias; la clozapina y la olanzapina se asocian con mayor frecuencia. La ziprasidona y el aripiprazol
parecen estar asociados a muy poco o ningn riesgo de aumento de peso, diabetes, ni dislipidemia. La risperidona y
la quetiapina son intermedios.
OLANZAPINA: Antipsictico aprobado por la FDA para tratamiento de la mana aguda en bipolares. Varios
estudios demostraron mejoramiento en los sntomas manacos. Los efectos adversos incluyen sedacin, efectos
anticolinrgicos potenciales, efectos adversos metablicos, hipertrigliceridemia y aumento de peso. QUETIAPINA:
Esta droga tiene efectos beneficiosos en los pacientes aosos con TB y ofrece ventajas en cuanto a los efectos
adversos extrapiramidales. Fue aprobada por la FDA para el tratamiento de la mana aguda en bipolares. Los efectos
adversos que produce son sedacin, mareos e hipotensin postural. RISPERIDONA: Aprobada por la FDA para el
tratamiento de la mana aguda en pacientes bipolares. Los efectos adversos de importancia son, hipotensin postural,
efectos extrapiramidales dosis-dependientes, y riesgo aumentado de accidente cerebrovascular (ACV) en pacientes
con demencia. Un estudio reciente que comparaba olanzapina, risperidona y placebo mostr una incidencia
aumentada del riesgo de ACV con la risperidona y la olanzapina en comparacin con el placebo. Sin embargo, hay
controversia en relacin con este probable riesgo, y algunos investigadores han concluido que la risperidona y la
olanzapina no estn asociadas con un incremento del riesgo de ACV estadsticamente significativo comparado con
antipsicticos tpicos. ZIPRASIDONA: Es un antipsictico atpico aprobado por la FDA para el tratamiento de
mana aguda en bipolares. Las ventajas de su empleo en ancianos son una mnima propensin a dislipidemias, bajo
riesgo de hipotensin ortosttica, casi sin perfil sedativo. La ziprasidona ha sido bien tolerada en pacientes aosos
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con diferentes diagnsticos psiquitricos. ARIPIPRAZOL: Es el antipsictico ms reciente del mercado. Ha sido
aprobado por la FDA para el tratamiento de mana en bipolares. Tiene un mecanismo de accin nico, agonista
parcial de los receptores D2 dopaminrgicos y de los serotoninrgicos, y antagonista de los receptores 5-HT2A, lo
cual se piensa que es responsable de su eficacia y un perfil favorable de efectos adversos. Los informes sobre el
aripiprazol utilizado en demencia sugieren un mejoramiento en las alucinaciones y los delirios en pacientes con
enfermedad de Alzheimer leve a moderada con sntomas psicticos. Los efectos adversos ms comunes son
infecciones del tracto urinario, somnolencia, bronquitis y sntomas extrapiramidales.
Por otro lado, la informacin actual disponible sugiere que por lo que hace a otros frmacos antiepilpticos noveles
como el divalproato de sodio y la lamotrigina pueden ser beneficiosos y posiblemente mejor tolerados como
estabilizadores del humor comparados con el litio en poblaciones de pacientes bipolares aosos. Algunos
antiepilpticos como la zonisamida o la oxcarbazepina tienen informacin preliminar en pacientes jvenes pero no
hay reportes en adultos mayores. Otros frmacos tambin son utilizados para el tratamiento del TB en ancianos,
como los antidepresivos, los ansiolticos y los agentes hipnosedantes. Se ha prestado poca atencin a las
interacciones entre estos frmacos y los antiepilpticos en los pacientes de ms edad. Finalmente la terapia
electroconvulsiva (TEC) tiene alta efectividad en el tratamiento de los trastornos del humor de inicio tardo. Lo que
no est claro es cmo su uso debera ser combinado con la medicacin psicotrpica en los adultos mayores
Los prestadores de salud que tratan a esta poblacin se enfrentan a muchos desafos clnicos incluyendo el manejo de
los trastornos bipolares refractarios y complicados, la comorbilidad mdica, la polifarmacia, y la necesidad de
interconsultar con otros profesionales. Se necesitan ms estudios de investigacin sobre la psicofarmacologa de los
trastornos bipolares de inicio tardo.
Ciclotimia
La ciclotimia implica la presencia o historial de numerosos episodios de hipomana, intercalados con episodios
depresivos que no cumplen completamente los criterios para que existan episodios de depresin mayor. La idea
principal es que existe un ciclado de grado bajo del estado de nimo que aparece ante el observador como un rasgo
de la personalidad, pero que interfiere con su funcin.
Hay variaciones de este trastorno. Los estados de nimo cambian rpidamente (en un ao se pueden manifestar entre
4 o ms cambios de nimo) como tambin pueden cambiar lentamente. Una vez estabilizado el paciente se
reencuentra con su vida social, laboral, e incluso afectiva, evitando escaparse de s mismo y de su entorno, para as
estar en convivencia con su pareja, amigos y familiares.
En trminos psiquitricos, esto se llama ciclos rpidos o acelerados y ciclos lentos, respectivamente. Los ciclos
ultrarpidos, en donde el nimo cambia varias veces a la semana (o incluso en un da), suelen ocurrir en casos
aislados, pero es ciertamente una variable real del trastorno. Estos patrones de cambios de nimo son asociados con
ansiedad y altos riesgos de suicidios.
[9]
Algunos estudios han sugerido una relacin correlativa entre la creatividad y el trastorno bipolar. Con todo, la
relacin entre ambas todava permanece incierta.
[10][11][12]
Hay un estudio que muestra un incremento en la
creatividad, con lo cual el individuo logra obtener ciertas metas y objetivos.
[13]
Trastorno bipolar no especificado
El trastorno bipolar no especificado es un "cajn de sastre", diagnstico que se utiliza para indicar afecciones
bipolares que no encajan en otras categoras diagnsticas. Si un individuo parece sufrir claramente de algn tipo de
trastorno bipolar pero no cumple los criterios de alguno de los subtipos mencionados ms arriba, se le asigna el
diagnstico de trastorno bipolar no especificado. Aunque los pacientes por lo general acudirn en busca de ayuda en
fase depresiva, es muy importante averiguar a partir del paciente o de la familia de ste si alguna vez se ha dado
algn episodio de mana o hipomana mediante una cuidadosa interrogacin. Esto evitar un diagnstico equivocado
de trastorno depresivo y evitar el uso de antidepresivos que pueden desencadenar un cambio a mana o hipomana o
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inducir un ciclado rpido. Se ha desarrollado recientemente herramientas de exploracin como el Hypomanic Check
List Questionnaire (cuestionario sobre hipomana mediante una lista de comprobacin, HCL-32) para asistir en la
tarea frecuentemente complicada de detectar los trastornos bipolares tipo II.
Epidemiologa
Aos de vida con discapacidad por el trastorno
afectivo bipolar por cada 100,000habitantes en
2002.no data menos de 180 180186
186190 190195 195200 200205
205210 210215 215220 220225
225230 230235
El trastorno bipolar es uno de los trastornos mentales ms comunes,
severos y persistentes. La prevalencia conjunta de todos los trastornos
bipolares ha sido valorada en un estudio de 12 meses, realizado en
2005 con una muestra de 9282 individuos mayores de 18 aos en
EEUU en el que reportaba el trastorno en 2,6% de la poblacin.
[14]
Las estadsticas en otros pases revelan una prevalencia de vida del
trastorno afectivo bipolar por encima del 1%. El trastorno empieza
tpicamente en la adolescencia o en la adultez temprana, y tiende a ser
una condicin permanente a lo largo de la vida caracterizada por altas
tasas de recada, ansiedad comrbida, trastorno por abuso de
sustancias, disfuncin y mortalidad prematura debida especialmente a
la alta tasa de suicidio.
[15]
La prevalencia del trastorno Bipolar tipo I se sita entre el 0,4 y el 1,6 % de la poblacin general segn DSM-IV,
siendo igual para ambos sexos y entre grupos tnicos. La prevalencia del trastorno Bipolar tipo II est en torno al
0,5% de la poblacin, tambin segn DSM-IV, el cual es ms prevalente en mujeres.
Un estudio, basado en estimaciones a partir del consumo de carbonato de litio, que se prescribe sobre todo para este
tipo y realizado entre 1996-1998 determin que la prevalencia en Espaa es de 70 casos/100.000 habitantes y da, lo
cual supone una prevalencia baja-media, siendo Soria la provincia con mayor prevalencia.
[16]
Valorar los datos completos de todo el espectro bipolar es una tarea ms complicada, puesto que no hay un acuerdo
claro sobre qu debe ser incluido en esta categora y tampoco si existe. De acuerdo con Hagop Akiskal, (ver
bibliografa), en uno de los extremos estara el trastorno esquizoafectivo tipo bipolar, y en el otro la depresin
unipolar (recurrente o no), encontrando entre ambos los trastornos de ansiedad. Este esquema incluye el trastorno
disfrico menstrual, la depresin postparto y la psicosis postparto. La ventaja de este modelo es que ayuda a explicar
porqu muchas personas que padecen la enfermedad no tienen familiares en primer grado con un claro "trastorno
bipolar", pero tienen miembros de la familia con historial para estos trastornos.
En un estudio realizado en 2003, Hagop Akiskal M.D. y Lew Judd M.D. reexaminaron datos del estudio de
referencia conocido como Epidemiologic Catchment Area (ECA, estudio epidemiolgico territorial) tomados
durante las dos dcadas anteriores. El estudio original encontr que el 0,8% de la poblacin estudiada haba
experimentado un episodio de mana al menos en una ocasin (bastante para superar el umbral diagnstico del
trastorno biopolar tipo I) y un 0,5% un episodio de hipomana (suficiente para sobrepasar el umbral diagnstico para
el trastorno bipolar tipo II).
Si se efecta una tabulacin que incluya respuestas que indican un cumplimiento subumbral de criterios
diagnsticos, como uno o dos sntomas durante un corto perodo, los autores llegaron a una cifra de un 5,1%
adicional de la poblacin, lo cual supone que un 6,4% del total de la poblacin podra incluirse dentro del espectro
bipolar. Estudios ms recientes similares a este realizados por prominentes investigadores en el campo del trastorno
bipolar muestran pruebas de una prevalencia mucho mayor de lo que se pensaba de afecciones bipolares en la
poblacin general.
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Etiologa
El trastorno bipolar no es ni fisiolgico puro ni
tampoco ambiental, es multifactorial, lo que significa
que existen muchos factores genticos y ambientales
que, integrados, originan el trastorno.
No hay una causa nica para el trastorno bipolarsino el acuerdo
cientfico es que son muchos factores que actan en conjunto y
producen la enfermedad. Debido a que el trastorno bipolar tiende a
prevalecer en las familias, los investigadores han tratado de buscar
un gen especfico que se transfiera por generaciones y el cual
pueda incrementar las posibilidades de una persona de desarrollar
la enfermedad. Con ello, la bsqueda mediante investigacin de
genes sugiere que el trastorno bipolar, como otras enfermedades
mentales, no ocurre debido a un slo gen.
Los factores psicolgicos tambin desempean un importante
papel en la psicopatologa del trastorno, as como en los factores
psicoteraputicoscuyo objetivo es el alivio de los sntomas
centrales,el reconocimiento de los desencadenantes de
episodios, el reconocimiento de los sntomas prodrmicos antes de
una recurrencia declarada y la prctica de los factores que
conducen a la continuidad en la remisin (Lam et al, 1999;
Johnson & Leahy, 2004; Basco & Rush, 2005; Miklowitz &
Goldstein, 1997; Frank, 2005). Las modernas psicoterapias
basadas en la evidencia diseadas especficamente para el
trastorno bipolar, usadas en combinacin con los tratamientos
farmacolgicos estndar aumentan el tiempo en que el individuo
est bien significativamente ms que con el uso exclusivo de medicacin (Frank, 2005). Estas psicoterapias son la
Terapia interpersonal y de ritmo social para el trastorno bipolar, la terapia familiar dirigida al trastorno bipolar, la
psicoeducacin, la terapia cognitiva para el trastorno bipolar y la deteccin prodrmica. Sin embargo, an no se ha
podido desarrollar un modelo cognitivo exhaustivo y general del trastorno bipolar.
Eventos exgenos
Se ha relacionado anormalidades en la funcin cerebral a los sentimientos de ansiedad y una menor tolerancia al
estrs. Cuando encaran un acontecimiento vital negativo de importancia, provocndoles ste un gran estrs, como un
fracaso en un campo importante de sus actividades, podran sufrir su primer episodio de depresin mayor. Por el
contrario, cuando un individuo obtiene un gran logro podra experimentar su primer episodio manaco o
hipomanaco. Los individuos con trastorno bipolar tienden a experimentar desencadenantes de episodio que suelen
estar relacionados con acontecimientos interpersonales o relacionados con logros personales. Ejemplos de sucesos
vitales interpersonales seran el enamoramiento o por el contrario la muerte de un amigo ntimo. Entre los sucesos
vitales relacionados con logros estn la aceptacin dentro de una lite o por el contrario, un despido (Miklowitz &
Goldstein, 1997). Un nacimiento tambin puede desencadenar una psicosis postparto en las mujeres bipolares.
La "Teora del kindling" (El kindling es un trmino que no se traduce. Significa astillas en ingls y se refiere a un
aumento de excitabilidad en las neuronas del sistema lmbico
[17]
) afirma que las personas que estn genticamente
predispuestas al trastorno bipolar pueden experimentar una serie de acontecimientos estresantes, cada uno de los
cuales disminuye el umbral al que puede darse un cambio de estado de nimo.
[18]
Eventualmente se puede
desencadenar un episodio (que de este modo se hace recurrente) por s mismo. No obstante, no todos los individuos
experimentan a consecuencia de ello episodios en ausencia de acontecimientos vitales positivos o negativos.
Los individuos con una aparicin del trastorno al final de la adolescencia o en la edad adulta temprana habrn
experimentado con toda probabilidad ansiedad y depresin en la infancia. Existen argumentaciones en el sentido de
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que la aparicin en la infancia del trastorno debera ser tratado cuanto antes.
Un historial familiar de trastornos dentro del espectro bipolar puede transmitir una predisposicin o carga gentica a
desarrollar uno de estos trastornos.
[19]
Puesto que los trastornos bipolares son polignicos susceptibles de sufrir
muchos trastornos bipolares y unipolares dentro del mismo pedigr familiar. Este es frecuentemente el caso
(Barondes, 1998). Los trastornos de ansiedad, los trastornos depresivos, los trastornos de la alimentacin, el trastorno
disfrico premenstrual y la esquizofrenia pueden ser parte del historial familiar, que es a lo que se refiere el trmino
"carga gentica".
Ya que el trastorno bipolar es tan heterogneo, es probable que las personas que lo padecen experimenten distintas
manifestaciones de la enfermedad (Miklowitz & Goldstein, 1997).
Recientes investigaciones realizadas en Japn sealan una hiptesis sobre un posible origen mitocondrial de este
trastorno.(Stork & Renshaw, 2005).
Heredabilidad o herencia
El trastorno es prevalente segn el historial familiar, es decir, que suele haber antecedentes familiares bien de
trastorno bipolar o de otro tipo de trastorno del humor como la depresin. Ms de dos tercios de las personas que
padecen trastorno bipolar han tenido al menos un pariente cercano con el trastorno o con depresin mayor unipolar.
Cada vez existen ms pruebas de un componente gentico como causa del trastorno bipolar, proporcionado por
algunos estudios en gemelos y de ligamiento gentico. Los estudios que buscan la identificacin de las bases
genticas del trastorno bipolar indican que la susceptibilidad procede de mltiples genes. Los investigadores tienen
la esperanza de que identificando los genes de susceptibilidad y las protenas que codifican se haga posible el
desarrollo de mejores tratamientos e intervenciones preventivas que tengan como objetivo los procesos subyacentes
de la enfermedad.
La tasa de concordancia gentica en gemelos del trastorno es del 70%. Esto significa que si una persona tiene el
trastorno, un gemelo idntico tiene un 70% de probabilidad de padecer tambin el trastorno. Los mellizos tienen un
23% de tasa de concordancia. Estas tasas no se reproducen de manera universal en la literatura. Estudios recientes
han observado una tasa de aproximadamente un 40% entre gemelos y menos de un 10% entre mellizos. (ver
Kieseppa, 2004 and Cardno, 1999).
[20][21]
En 2003 un grupo de investigadores de EEUU y Canad publicaron un artculo que utilizaba tcnicas de ligamiento
gentico para identificar una mutacin en el gen GRK3 como posible causa de ms del 10% de los casos de trastorno
bipolar. Este gen corresponde a una enzima asociada a la quinasa, cuyo nombre es quinasa del receptor de la protena
G 3, que parece estar implicada en el metabolismo de la dopamina y puede proporcionar un posible objetivo para el
diseo de nuevos frmacos para el trastorno bipolar.
En 2007 un estudio de ligamiento gentico ha identificado algunos genes que probablemente estn implicados en la
etiologa del trastorno bipolar, lo cual sugiere que este trastorno puede ser una enfermedad polignica. Los
investigadores encontraron una correlacin entre la DGKH (la diacilglicerol kinasa ) y el trastorno bipolar. Esta
enzima es clave en la ruta del fosfatidil inositol sensible al litio.
Patogenia
La fisiopatologa y sus mecanismos subyacentes son pocos entendidos para el trastorno bipolar. La evidencia de los
estudios preclnicos hasta ahora publicados sugieren que pueda compartir algunos mecanismos biolgicos con la
epilepsia. Se ha planteado que exista un desequilibrio entre aminocidos excitadores, fundamentalmente glutamatos,
y los inhibidores, principalmente el cido -aminobutrico y la disfuncin de las bombas de cationes como las
bombas de sodio y calcio que explica la patogenia del trastorno bipolar y otras patologas como la epilepsia.
Trastorno bipolar
10
Cuadro clnico
El trastorno bipolar es comnmente encuadrado como Trastorno Bipolar Tipo I, en donde el individuo experimenta
experiencias extremas de mana, o Trastorno Bipolar Tipo II, en donde los altos de la hipomana no llegan hasta el
extremo de la mana. Este ltimo es mucho ms difcil de diagnosticar, ya que los episodios de hipomana pueden
simplemente parecer como perodos de una alta productividad del individuo y se han reportado mucho menores que
la depresin ansiosa. Puede ocurrir la psicosis, particularmente en los perodos de mana. Tambin nos encontramos
con subtipos de ciclos acelerados. Debido a que en los problemas relacionados con los cambios de humor hay
tantas variaciones en cuanto a su severidad y a su naturaleza, el concepto de espectro bipolar es usualmente utilizado,
incluyendo en l la ciclotimia. No hay consenso en cuanto a la cantidad de tipos existentes de trastorno bipolar
(Akiskal and Benazzi, 2006). Muchas personas con trastorno bipolar experimentan una severa ansiedad y son muy
irascibles cuando se encuentran en un perodo maniaco (hasta el punto de la furia), mientras que otros se vuelven
eufricos y grandilocuentes.
Perodo depresivo
Una disminucin del inters en las actividades diarias
y/o placer producido por las actividades cotidianas
pueden ser signos de la fase depresiva del paciente
bipolar.
Las seales y los sntomas del perodo depresivo en el trastorno
bipolar incluyen (pero en ningn sentido se limitan solo a ellos):
sentimientos constantes de tristeza, ansiedad, culpa, ira y soledad
y/o desesperanza, desrdenes de sueo, apetito, fatiga, prdida de
inters por actividades de las que la persona antes disfrutaba,
problemas de concentracin, odio hacia uno mismo, apata o
indiferencia, despersonalizacin, perdida de inters en la actividad
sexual, timidez o ansiedad social, irritabilidad, dolor crnico (con
o sin causa conocida), falta de motivacin, e incluso ideas
suicidas.
Durante la fase depresiva el paciente puede presentar:
Prdida de la autoestima.
Desnimos continuos.
Ensimismamiento.
Sentimientos de desesperanza o minusvala.
Sentimientos de culpabilidad excesivos o inapropiados.
Fatiga (cansancio o aburrimiento) que dura semanas o meses.
Lentitud exagerada (inercia).
Somnolencia diurna persistente.
Insomnio.
Problemas de concentracin, fcil distraccin por sucesos sin trascendencia.
Dificultad para tomar decisiones y confusin general enfermiza, ejemplos: deciden un cambio repentino de
empleo, una mudanza, o abandonar a las personas que ms aman como puede ser una pareja o un familiar (cuando
el paciente es tratado a tiempo deja de lado las situaciones "alocadas" y regresa a la vida real, para recuperar sus
afectos y su vida).
Prdida del apetito.
Prdida involuntaria de peso.
Pensamientos anormales sobre la muerte.
Pensamientos sobre el suicidio, planificacin de suicidio o intentos de suicidio.
Trastorno bipolar
11
Perodo manaco
Las personas que se encuentran en un episodio
manaco pueden estar eufricas, irritables y/o
suspicaces, con un incremento en sus actividades y
cualidades tanto fsicas como mentales.
El incremento en la energa y en las actividades es muy comn;
suele tener verborrea. La necesidad de dormir se encuentra
disminuida. La persona suele distraerse rpidamente y puede
manifestar e incluso llevar a la prctica ideas irreales,
grandilocuentes y sobre optimistas. Las facultades sociales se ven
disminuidas, y las ideas poco prcticas suelen llevar a
indiscreciones tanto financieras como amorosas.
En la fase manaca se pueden presentar:
Exaltacin del estado de nimo.
Aumento de las actividades orientadas hacia metas, delirios de
grandeza, creencias falsas en habilidades especiales. Si los
contradicen suelen enfadarse y volverse paranoicos, (pensar que
el mundo est en su contra).
Ideas fugaces o pensamiento acelerado (taquipsiquia).
Enfadarse por cualquier cosa.
Autoestima alta.
Menor necesidad de dormir.
Agitacin.
Verborrea (hablar ms de lo usual o tener la necesidad de continuar hablando).
Incremento en la actividad involuntaria (es decir, caminar de un lado a otro, torcer las manos).
Inquietud excesiva.
Aumento involuntario del peso.
Bajo control del temperamento.
Patrn de comportamiento irresponsable.
Hostilidad.
Aumento en la actividad dirigida al plano social o sexual.
Compromiso excesivo y daino en actividades placenteras que tienen un gran potencial de producir consecuencias
dolorosas (andar en juergas, tener mltiples compaeros sexuales, consumir alcohol y otras drogas).
Creencias falsas (delirios msticos y otros).
Alucinaciones.
Hipomana
La hipomana es generalmente un episodio destructivo menor que la mana, y las personas que se encuentran en este
episodio usualmente experimentan los sntomas de la mana en menor grado o menos sntomas. La duracin es
regularmente menor que la mana. Este es considerado como un perodo artstico del desorden, que se caracteriza
por una gran cantidad de ideas, un pensamiento extremadamente ingenioso, y un incremento en la energa.
Perodo mixto
En el contexto del trastorno bipolar los perodos mixtos son aquellos en los cuales la mana y la depresin clnica
ocurren simultneamente (por ejemplo, la agitacin, ansiedad, agresividad, confusin, fatiga, impulsividad, las ideas
suicidas, el pnico y la paranoia, ideas de persecucin, verborrea, pensamiento veloz y furia).
Los episodios mixtos suelen ser los ms voltiles dentro del estado bipolar, debido a que los estados pueden ser
activados o desencadenados de forma rpida y simple. Los intentos suicidas, el abuso de substancias psicotrpicas y
daarse a s mismo suele ocurrir en este estado.
Trastorno bipolar
12
Recadas
Algunas personas, incluso estando medicadas, pueden experimentar episodios del trastorno en un nivel menor, o,
incluso llegando a experimentar episodios completos de mana o depresin. De hecho, algunos estudios recientes han
descubierto que el trastorno bipolar est "caracterizado por un bajo porcentaje de recuperacin, un alto porcentaje de
recada, y un funcionamiento regular entre los distintos episodios." El estudio adems confirm la seriedad del
trastorno en cuanto a que las personas con un "trastorno bipolar estndar han duplicado las posibilidades de muerte."
El trastorno bipolar est actualmente considerado como "posiblemente la categora ms costosa de trastornos
mentales en los Estados Unidos."
[22]
Los siguientes comportamientos pueden llevar a recadas, tanto maniacas como depresivas:
La descontinuacin o terminacin de la medicacin sin consultar con su mdico.
Estar mal medicado. Generalmente el tomar una dosis menor de un estabilizador de nimo puede llevar a una
mana. El tomar una menor dosis de antidepresivos puede causar una recada depresiva, mientras que dosis muy
elevadas pueden llevar a episodios mixtos o episodios de mana.
El tomar drogas duras - sean medicamentos o no - tales como la cocana, alcohol, anfetaminas u opioides. Estas
tienden a empeorar los episodios.
El dormir demasiado o muy poco. Dormir demasiado (posiblemente causado por la medicacin) puede llevar a la
depresin, mientras que el dormir muy poco puede conducir a episodios mixtos o maniacos.
La cafena puede causar desrdenes en el nimo que pueden conducir a la irritabilidad, la disforia y la mana.
Usualmente los pacientes tienden a automedicarse, siendo la drogas ms comunes el alcohol y la marihuana.
Algunas veces se vuelven hacia las drogas duras. Estudios han demostrado que el fumar tabaco induce un efecto
calmante en la mayora de los pacientes, y un alto porcentaje de las personas que sufren del trastorno suelen fumar
tabaco.
[23]
Riesgo de suicidio
Las personas que padecen de trastorno bipolar tienen una posibilidad incrementada tres veces ms de poder llegar a
cometer suicidio que la de aquellos que padecen de depresiones mayores (12% a 30%). Aunque muchas de las
personas que sufren del trastorno realmente nunca logran cometer el suicidio, el promedio anual de suicidio en
hombres y mujeres diagnosticadas con la enfermedad (0.4%) es de 10 hasta 20 veces mayor que en la poblacin
general. Individuos que padecen del trastorno tienden a tener tendencias suicidas, especialmente durante los estados
mixtos de hipomana y depresin agresiva.
Diagnstico
Tabla1: Comorbididad del trastorno bipolar con otras afecciones
[24]
Trastorno comrbido media de comorbididad (%)Michel Golon Rango entre estudios(%)
Trastornos eje I< 65 50-70
Abuso de substancias 56 34-60
Alcoholismo 49 30-69
Otras drogas 44 14-60
Trastornos de ansiedad 71 49-92
Fobia social 47
TPEPT 39
Trastornos de pnico 11 3-21
TOC 10 2-21
Trastorno bipolar
13
Trastorno hiperfgico 13
Trastornos de la personalidad 36 29-38
Trastornos de sueo
Migraas 28
Sobrepeso 58
Obesidad 21
Diabetes tipo II 10
Hipotiroidismo 9
El diagnstico se basa en las experiencias de las que informa el propio paciente as como anormalidades en la
conducta referidas por los miembros de la familia, amigos o compaeros de trabajo, seguido por los signos
secundarios observados por un psiquiatra, enfermero, trabajador/a social, psiclogo clnico u otro diagnosticador
cualificado mediante una evaluacin clnica. Existe una lista de criterios que se deben cumplir para que alguien
reciba el diagnstico. stos dependen tanto de la presencia como de la duracin de determinados signos y sntomas.
Los criterios que ms se utilizan habitualmente para diagnosticar el trastorno bipolar son los expuestos en el Manual
Diagnstico de los Trastornos Mentales, que actualmente est en su cuarta edicin revisada (DSM-IV-TR) y
tambin la Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y Problemas Relativos a la Salud de la OMS, que
actualmente estn en la versin ICD-10. Estos ltimos criterios son ms utilizados en los pases europeos mientras
que los criterios del DSM se usan en los EEUU o en el resto del mundo, y tambin son los que prevalecen en los
estudios de investigacin.
La caracterstica principal es que es cclica (bipolar), es decir etapas normales seguidas de perodos, episodios o
etapas manacas o depresivas, por separado o alternndose.
Las personas que padecen de este trastorno viven cuando estn con crisis en los dos extremos opuestos de la vida;
cuando estn deprimidas, pierden el inters en la vida, llegando a pensar en la muerte y en el suicidio para dejar de
sufrir.
De igual modo, cuando estn contentos, se llenan de euforia y ven todo de color rosa, se sienten capaces de hacer
cualquier cosa, y llegan al extremo de no dormir por considerar que es una actividad innecesaria dentro de su nueva
faceta de "inacabable movilidad". En algunos casos la euforia es tal que pueden llegar a cometer acciones que en un
estado de conciencia normal no haran, como consumir drogas o gastar dinero hasta la ruina econmica propia y
familiar.
Aparece alrededor de los 20 aos, pero tambin puede aparecer antes o despus. A veces empieza a manifestarse
despus de un parto.
Los perodos en los cuales el afectado suele estar deprimido o eufrico suelen ser variables y estn relacionados a
cambios meteorolgicos y de estacin, o a circunstancias de la vida (acontecimientos vitales). Entre cada fase, el
afectado est en un estado normal.
Se dice que de cada 1000 personas, 10 15 padecen el trastorno bipolar, y si uno de los padres la padece, la
posibilidad de que los hijos la padezcan aumenta hasta en un 15%, pero la heredabilidad general de este trastorno es
de un 80%.
Trastorno bipolar
14
Evaluacin inicial
La evaluacin inicial incluye una historia clnica comprensiva y un examen fsico por un facultativo. Aunque no
existen exmenes biolgicos que confirmen el trastorno bipolar, se llevan a cabo otros para excluir otras
enfermedades que se suelen presentar con sntomas psiquitricos. Tales pueden ser el anlisis de sangre, TSH para
excluir hipotiroidismo o hipertiroidismo, electrolitos bsicos y calcio srico para excluir alteraciones del
metabolismo, un hemograma que incluya una VSG, para excluir una infeccin por sfilis o HIV; dos pruebas que se
suelen encargar habitualmente son la EEG para excluir la epilepsia y una Tomografa axial computerizada de cabeza
para excluir lesiones cerebrales. Las pruebas no se repiten generalmente tras las recadas a menos de que exista una
indicacin mdica especfica. Entre stas puede hacerse una prueba de glucosa en sangre si se ha prescrito
anteriormente olanzapina. Tambin se puede determinar los niveles sanguneos de litio o valproato para comprobar
si la medicacin es adecuada o txica, pruebas de la funcin renal o tiroidea si se ha seguido un tratamiento con litio
y se ha tomado regularmente. La evaluacin y el tratamiento se efectan habitualmente en tratamiento ambulatorio;
la admisin en internacin se tiene en cuenta en caso de riesgo para uno mismo o para los dems.
Diagnstico diferencial y comorbilidad
Hay varias enfermedades psiquitricas que pueden presentar sntomas similares. Entre otras estn la
esquizofrenia,
[25]
intoxicacin por drogas, psicosis breve inducida por frmacos, Trastorno esquizofreniforme y
trastorno lmite de la personalidad. ste ltimo es importante puesto que ambos diagnsticos implican sntomas
comnmente conocidos como "cambios de humor". En el trastorno bipolar, el trmino se refiere a los episodios
cclicos de nimo elevado o deprimido que dura generalmente semanas o meses (aunque existe una variante
cicladora rpida de ms de cuatro episodios anuales). En el contexto del Trastorno lmite, sin embargo, el trmino se
refiere a la marcada labilidad emocional y reactividad del estado de nimo conocido como desregulacin emocional,
debido a una respuesta a estresantes psicosociales externos e intrasquicos. stos pueden surgir o desaparecer sbita
y dramticamente y durar segundos, minutos, horas o das. Un trastorno bipolar es generalmente ms incidente sobre
el sueo, el apetito y un estado de nimo no reactivo, mientras que ste permanece marcadamente reactivo en la
distimia y en el trastorno lmite y los trastornos del sueo no son agudos.
[26]
Se ha debatido la relacin entre el trastorno bipolar y el trastorno lmite de la personalidad. Algunos sostienen que el
ltimo representa una forma subumbral de trastorno afectivo, mientras que otros mantienen la distincin, aunque
advierten que a menudo pueden coexistir.
Demora en el diagnstico
Las manifestaciones conductuales del trastorno bipolar frecuentemente no son comprendidas por los pacientes ni
reconocidas por los profesionales de la salud mental, de modo que el diagnstico se podra demorar en ocasiones
durante 10 aos o ms. Esta dilacin en el tratamiento aparentemente no est decreciendo, incluso cuando ahora
existe una concienciacin pblica creciente en publicaciones populares y pginas web sobre salud. En el mundo
anglosajn, por ejemplo, se han emitido programas especiales de televisin, como el de la BBC titulado "La Vida
Secreta del Maniaco-Depresivo", programas como el de la MTV Vida real (True Life): Soy Bipolar, (I'm Bipolar),
talk shows, programas de radio y una mayor disposicin de personajes pblicos a discutir su propio trastorno bipolar
han despertado un inters pblico creciente en las afecciones psiquitricas. A pesar de este aumento de inters, es
comn que los individuos reciban diagnsticos errneos.
Trastorno bipolar
15
Nios
Habitualmente los nios, con trastorno bipolar no cumplen estrictamente con la definicin del DSM-IV, tendiendo a
mostrar patrones de ciclado rpido o mixto. Tradicionalmente se ha afirmado que la incidencia en este grupo de edad
es muy rara. En septiembre de 2007, expertos de Nueva York, Maryland y Madrid observaron que el nmero de
nios y adolescentes tratados de trastorno bipolar se incrementaron en cuarenta veces ms desde 1994 a 2003 y ha
continuado incrementndose desde entonces. La conclusin era que los mdicos haban aplicado ms agresivamente
el diagnstico a los nios y no que hubiera crecido la incidencia. El estudio calcul el nmero de visitas que se
incrementaron, de 20.000 en 1994 a 800.000 en 2003 o el 1% de la poblacin menor de 20 aos.
[27][28]
Es frecuente que se diagnostiquen otras afecciones psiquitricas a los nios bipolares. Estos diagnsticos adicionales
pueden ser problemas concurrentes o pueden ser diagnosticados errneamente como trastorno bipolar. Entre las
afecciones comrbidas se puede encontrar la depresin, el Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, la
esquizofrenia y el sndrome de la Tourette. Adems algunos nios con historiales de abuso o negligencia podran
sufrir trastorno bipolar tipo I. Se da una alta comorbididad entre el Trastorno reactivo del apego y trastorno bipolar
tipo I, encontrndose en el sistema de salud norteamericano aproximadamente el 50% de los nios que haban sido
diagnosticado del primero, tambin tenan trastorno bipolar I.
[29]
Otros modelos tericos
La inestabilidad es la naturaleza fundamental del trastorno bipolar.
[30]
Entre los marcadores biolgicos del trastorno
en continuo cambio, tanto individual como colectivamente, estn la energa, el estado de nimo, las formas de
pensamiento, el sueo y la actividad. Los subtipos diagnsticos del trastorno bipolar son de ese modo descripciones
estticas instantneas, quizs de una enfermedad en continuo cambio, con una gran diversidad de sntomas y
grados variantes de gravedad. Los afectados podran permanecer en un subtipo o cambiar a otro durante el curso de
la enfermedad. El DSM V, que ser publicado en 2011, incluir probablemente una subdivisin en subtipos ms
precisa (Akiskal and Ghaemi, 2006).
El bipolar "paranoide" con delirios de persecucin, por lo general piensan que todos estn en su contra o no
responden a sus exigencias, as tambin creen que quieren coartar sus proyectos por envidia, maldad, o interferencia.
Rasgos asociados
Los rasgos asociados son fenmenos clnicos que suelen acompaar al trastorno pero que no son parte de los
criterios diagnsticos del trastorno.
Deterioro cognitivo
Estudios recientes han observado que el trastorno bipolar implica ciertos dficits o deterioros cognitivos, incluso en
estados de remisin. La doctora Deborah Yurgelun-Todd del Hospital McLean de Belmont, Massachusetts ha
argumentado que estos dficits deberan ser incluidos como rasgos fundamentales del trastorno bipolar, de acuerdo
con McIntyre y otros (2006).
Los resultados de los estudios tocan ahora la cuestin de que los dficits neurocognitivos son el rasgo
primario del trastorno bipolar. Son altamente prevalentes y persisten en ausencia de una sintomatologa
abierta. Aunque se ha publicado la presencia de anormalidades neurocognitivas dispares, los problemas
de los que se ha informado de manera ms consistente son los de desajustes en la atencin, en la
memoria visual y la funcin ejecutiva.
No obstante, en el ejemplar de Abril-Junio de 2007 del Journal of Psychiatric Research, un equipo de investigadores
espaoles publicaron que las personas que padecan trastorno bipolar I y a su vez tenan un historial de sntomas
psicticos no experimentaban necesariamente un incremento del deterioro cognitivo.
Trastorno bipolar
16
Tratamiento
Actualmente no existe cura para el trastorno bipolar, pero puede ser controlado. El objetivo del tratamiento consiste
en un control eficaz del curso de la enfermedad a largo plazo, lo cual puede suponer el tratamiento de los sntomas
emergentes. Para lograrlo se emplean tcnicas farmacolgicas y psicolgicas. El tratamiento farmacolgico se basa
en el uso de estabilizadores del estado de nimo y de las tcnicas psicolgicas la nica que ha demostrado ser eficaz
es la psicoeducacin. Se calcula que la respuesta a los frmacos puede estar condicionada hasta en un 85% por
factores genticos, por lo que ya existen en el mercado tests que recogen la informacin farmacogentica del
paciente para que el mdico pueda valorar qu tratamiento va a funcionar mejor en el paciente con trastorno bipolar,
en funcin de sus caractersticas genticas.
[31]
En cuanto al aspecto social, se debe buscar la plena integracin en el entorno. Para ello es condicin prioritaria la
'normalizacin' de ste y los dems trastornos mentales. La erradicacin del estigma, de los estereotipos, prejuicios y
rechazos con que se carga a las personas que padecen problemas mentales<60> <Vargas-Huicochea &
Berenzon-Gorn, 2012>[32], es el mejor instrumento para que la propia persona afectada reduzca sus niveles de estrs
social, que en muchas ocasiones son los que le provocan los cambios de humor extremos.
La meta del tratamiento es evitar las crisis y minimizar o eliminar los sntomas sub-sindromticos. En realidad el
tratamiento del trastorno bipolar es simple si consideramos los siguientes aspectos:
1. El pilar del tratamiento son los estabilizadores del estado de nimo (litio, valproato, carbamazepina,
oxcarbazepina, lamotrigina, topiramato).
2. 2. Los antipsicticos atpicos no son estabilizadores del estado de nimo y su uso debe limitarse a los periodos de
crisis, y siempre en combinacin con un estabilizador del estado de nimo. Su uso en monoterapia posee un
impacto neurocognitivo deteriorante para el paciente.
3. 3. Los antidepresivos tampoco son estabilizadores del estado de nimo y deben evitarse en pacientes bipolares
porque aumentan la frecuencia del ciclado, favorecen la aparicin de episodios mixtos y pueden producir viraje a
mana. Cuando su uso es imprescindible deben usarse solo durante las crisis y asociados a un estabilizador del
nimo.
Los estabilizantes del estado de nimo
Los estabilizantes del estado de nimo sirven para hacer que el estado de nimo permanezca estable sin altibajos y
as mismo prevenir o mitigar episodios de mana o depresivos. Entre los medicamentos de este tipo que han
demostrado su eficacia est el litio que viene usndose desde hace mucho tiempo.
Los anticonvulsivantes o anticonvulsivos
Los anticonvulsivos o anticonvulsivantes son unos frmacos que originalmente se usaban con enfermos de epilepsia
pero no se tard en descubrir su eficacia en el tratamiento de los trastornos del humor. Entre los anticonvulsivantes
ms efectivos para la estabilizacin del humor figuran el cido valproico, comercialmente distribuido en Espaa
como Depakine, en EEUU. como Depakote y en Argentina como Valcote, la carbamazepina o Tegretol y la
lamotrigina o Lamictal. El Lamictal forma parte de un grupo de anticonvulsivos ms recientes que incluyen la
oxcarbazepina (Trileptal) y el topiramato (Topamax).
El cido valproico es un anticonvulsivante no relacionado qumicamente con otros anticonvulsivos y merece una
seccin especial. El divalproex sdico (Depakote) es un derivado del cido valproico liberado y absorbido desde el
intestino ms lentamente que el cido valproico. El Depakote retard es un derivado ms potente que el divalproex
sdico cuya ingesta debe llevarse a cabo con menor frecuencia que el Depakote.
Trastorno bipolar
17
Los antipsicticos
Dentro de los antipsicticos cabe incluir dos tipos: los tradicionales y un grupo de antipsicticos nuevos o
antipsicticos de nueva generacin llamados antipsicticos atpicos por tener caractersticas qumicas diferentes de
los antipsicticos tradicionales.
Dentro del grupo de los antipsicticos tradicionales cabe incluir los siguientes frmacos:
clorpromazina clorhidrato (Largactil y Vesigraf, en Espaa; Thorazine, en EE.UU.)
flufenazina decanoato (Modecate, en Espaa; Prolixen, en EE.UU.)
haloperidol (Haloperidol, en Espaa y EE.UU.)
perfenazina (Decentan y Norfenazin, en Espaa; Trilafon, en EE.UU.)
tiotixeno (no comercializado en Espaa; Navane, en EE.UU.)
trifluoperazina diclorhidrato (Eskazine, en Espaa; Stelazine, en EE.UU.)
El conjunto de antipsicticos atpicos est creciendo enormemente en los ltimos tiempos y entre ellos cabe incluir
los siguientes:
risperidona (en EE.UU.. se comercializa como Risperdal o Risperidol; en Espaa es ms comn como Risperdal
aunque existe una larga lista de versiones comerciales entre ellas: Arketin, Atornil, Diaforin, Risfarmal, En
Mxico se comercializa como Risperdal)
olanzapina (en Espaa, EE.UU y Mxico., Zyprexa; Zydis, solamente en EE.UU., Chile y Mxico)
quetiapina (Seroquel, en Espaa y EE.UU.)
aripiprazol (Abilify, en Espaa y EE.UU. y Mxico)
ziprasidona (Zeldox, en Espaa; Geodon, en EE.UU.)
clozapina (Leponex, en Espaa y EE.UU.; Clozaril, en EE.UU.)
Todos los antipsicticos atpicos estn aprobados por la FDA estadounidense para el tratamiento de estados agudos
de mana.
Los antidepresivos
Los antidepresivos como su propio nombre indica son medicamentos que se usan para combatir la depresin o
estados depresivos ms o menos profundos.
Existen tres tipos bsicos de antidepresivo: los antidepresivos tricclicos que son los ms antiguos, los inhibidores de
la recaptacin de la serotonina y los Inhibidores de la monoaminooxidasa.
Antidepresivos Tricclico
La lista de antidepresivos tricclicos, que son los ms antiguos, es relativamente larga, pero se citar algunos
ejemplos solamente:
amitriptilina clorhidrato (Tryptizol, Espaa; Elavil, EEUU.)
clomipramina (Anafranil, Espaa y EEUU.)
doxepina (Sinequan, Espaa, EEUU y Mxico.)
imipramina (Tofranil, Espaa y EEUU.)
maprotilina clorhidrato (Ludiomil, Espaa y EEUU.)
nortriptilina (Paxtibi, Espaa; Motival, Mxico; Pamelor, EEUU.)
Trastorno bipolar
18
Antidepresivos inhibidores de la reabsorcin selectiva de la serotonina
fluoxetina (Prozac, Espaa, Mxico y EEUU.)
moclobemida (Manerix, Espaa y EEUU.)
paroxetina (Daparon y Paratonina, Espaa; Paxil, Mxico y EEUU.)
citalopram (Citaleq, Prisdal y Seropram, Espaa; Seropram, EEUU.)
bupropin hidrocloruro (Geronplase, Quomem y Zintabac, Espaa; Wellbutrin y Wellbutrin retard, EEUU.)
venlafaxina clorhidrato (Dobupal o Vandral, Espaa; Effexor, EEUU.)
sertralina clorhidrato (Aremis y Besitran, Espaa; Serolux y Prosertin, Mxico; Zoloft, EEUU)
(escitalopram) Cipralex, Espaa, Esertia, Espaa)
Antidepresivos inhibidores de la Monoaminooxidasa
Fenelzina (Nardil, EEUU., Reino Unido). En Espaa no existe actualmente comercializado ningn IMAO. En
Argentina existe la Tranilcipromina.
Benzodiazepinas
Se usan fundamentalmente para tratar los estados de ansiedad asociados a los diferentes estados del trastorno bipolar.
Entre las benzodiazepinas cabe incluir las siguientes:
alprazolam (Trankimazin, Espaa; Xanax, EEUU; Alzam, Mxico)
clordiazepxido (Huberplex, Espaa; Librium, EEUU.)
clonazepam (Rivotril, Espaa; Klonopin, EEUU.)
clorazepato dipotsico (Tranxilium, Espaa; Tranxene, EEUU.)
diazepam (Valium, Espaa y EEUU.)
[33]
lorazepam (Idalprem u orfidal, Espaa y EEUU.)
bromazepam (Lexatin, Espaa; Lexotanil, Argentina)
En trminos generales, los estabilizadores del estado de nimo son ms eficaces en el tratamiento y la prevencin de
episodios manacos asociados al trastorno bipolar. Sin embargo, otras medicaciones (p.ej. lamotrigina, fluoxetina,
quetiapina) tambin han demostrado eficacia para el tratamiento de la depresin bipolar. Para una mejor respuesta
teraputica se pueden combinar estabilizadores del estado de nimo con antipsicticos cuando en cuadro manaco
presenta sntomas positivos de la esquizofrenia (alucinaciones e ideas delirantes) o bien se pueden combinar con
algn antidepresivo cuando hay predominancia de ciclados a la depresin.
Se desaconseja su uso en embarazadas, sobre todo en el primer trimestre y durante la lactancia. Si es absolutamente
necesario su uso en el resto del embarazo (de 4 a meses en adelante) se puede utilizar dosis muy bajas, junto con
cido flico, y se debe retirar gradualmente al menos una semana antes de la fecha calculada de parto.
Como ltimo recurso en caso de trastornos refractarios graves se puede utilizar Terapia Electro Convulsiva.
Efectos secundarios
En medicina, toda medicacin tiene efectos secundarios y la empleada en el trastorno bipolar no constituye una
excepcin. Es importante hacer notar que cada medicacin est asociada a un perfil nico de efectos secundarios.
El litio est vinculado con desarreglos gastrointestinales, (nuseas, diarreas), problemas de memoria, ganancia de
peso y otros. El aumento de la dosis corresponde con ms efectos secundarios, pero dosis menores (dentro de la
ventana teraputica) tienen pocos o ningn efecto secundario.
Los anticonvulsivos suelen provocar sedacin, ganancia de peso, alteraciones de electrolitos y otros efectos
secundarios. Si no se tolera bien un anticonvulsivo, es recomendable probar con otro. Una combinacin de dos o ms
anticonvulsivos suele ofrecer resultados reduciendo la dosis eficaz de cada uno de ellos y disminuyendo los efectos
secundarios.
Trastorno bipolar
19
El perfil de efectos secundarios de los antipsicticos atpicos vara ampliamente entre agentes. En trminos
generales, el ms comn de estos efectos es la sedacin y las alteraciones metablicas (p.ej. ganancia de peso,
dislipemia, hiperglucemia). Tambin puede provocar efectos secundarios extrapiramidales e inquietud. Los
Antipsicticos atpicos tambin conllevan un riesgo de provocar discinesia tarda. No obstante, el riesgo con los
antipsicticos atpicos ms recientes es mucho menor que el asociado con la generacin anterior (p.ej con
haloperidol). Se piensa que el riesgo de discinesia tarda est proporcionado a la duracin del uso de neurolpticos
(aumenta aproximadamente en un 5% anual en pacientes no ancianos tratados con los antiguos antipsicticos).
Pacientes y facultativos necesitan poner atencin y vigilar los sntomas de estos efectos secundarios cuidadosamente
para que se pueda reducir su dosis o cambiarlo por otra medicacin antes de que el mal progrese. El facultativo, por
supuesto, debera ser consultado antes de realizar cualquier cambio en la dosis.
Un estudio reciente a gran escala encontr que la depresin grave en pacientes con trastorno bipolar no responde
mejor a una combinacin de antidepresivos y estabilizantes del estado de nimo que a stos ltimos solamente.
[34]
Es
ms, este estudio financiado con fondos federales encontr que no precipita la emergencia de sntomas manacos en
pacientes con trastorno bipolar.
Las medicaciones funcionan de diferente forma en cada persona y lleva un tiempo considerable determinar en cada
caso en particular si un cierto frmaco es completamente eficaz y puesto que el trastorno bipolar es episdico por
naturaleza y los pacientes pueden experimentar remisin tanto si reciben tratamiento como si no. Por esta razn, ni
los pacientes ni los mdicos tendran que esperar un alivio inmediato, aunque la psicosis con mana puede responder
rpidamente a antipsicticos y la depresin bipolar se puede aliviar rpidamente con terapia electroconvulsiva.
Muchos doctores hacen hincapi en que los pacientes no deberan esperar una estabilizacin completa hasta despus
de al menos 3-4 semanas (algunos antidepresivos, por ejemplo, necesitan entre 4 y 6 semanas para hacer efecto) y no
deberan abandonar la medicacin prematuramente,
[35]
ni deberan discontinuar la medicacin con la desaparicin de
los sntomas puesto que la depresin podra volver.
Uno de los principales problemas est en aceptar la medicacin, puesto que algunas personas a medida que entran en
mana pierden la percepcin de estar enfermos y por ello discontinan el tratamiento. Los pacientes tambin suelen
cesar de tomar la medicacin cuando los sntomas desaparecen, pensando errneamente que estn "curados",
mientras que otros disfrutan con los efectos de la hipomana no medicada.
La depresin no remite instantneamente cuando se retoma la medicacin y tpicamente lleva ms de 6 semanas la
mejora. La mana puede desaparecer lentamente o puede trasformarse en depresin.
Otras razones que llevan a las personas a discontinuar la medicacin son los efectos secundarios, el coste del
tratamiento y el estigma de tener un trastorno psiquitrico. En un nmero relativamente pequeo de casos estipulados
por la ley (depende de lugares, pero suele estar en los ordenamientos jurdicos, solo cuando el paciente significa una
amenaza para s mismo o para los dems), los pacientes que no estn de acuerdo con su diagnstico psiquitrico y el
tratamiento pueden ser forzados legalmente a recibir tratamiento sin su consentimiento.
Sales de litio
Las sales de litio como tratamiento el trastorno bipolar fue descubierto por el Dr. John Cade, un psiquiatra
australiano, quien lo public en un artculo sobre el uso del litio en 1949.
Las sales de litio han sido usadas desde hace mucho tiempo como tratamiento de primera lnea en el tratamiento del
trastorno bipolar. Antiguamente, los mdicos enviaban a los pacientes con enfermedades mentales a beber de
"fuentes alcalinas" como tratamiento. An sin saberlo estaban en realidad prescribiendo litio, que estaba presente en
altas concentraciones en esas aguas. El efecto teraputico pareca deberse por completo al ion de litio, Li
+
.
Las dos sales de litio que se usan en la terapia del trastorno bipolar son, principalmente el carbonato de litio y en
otras ocasiones el carbonato cido de litio. Su uso fue aprobado por la FDA en 1970, siendo un estabilizante del
estado de nimo para muchas personas con este trastorno. Tambin se ha comprobado que reduce el riesgo de
suicidio.
[36]
Aunque el litio es uno de los estabilizantes del estado de nimo ms eficaces, produce muchos efectos
Trastorno bipolar
20
secundarios similares a los que experimentan los que ingieren demasiada sal de mesa, como elevacin de la presin
sangunea, retencin de agua y estreimiento. Se precisan anlisis de sangre regulares cuando se est tomando litio
para determinar los niveles correctos ya que la dosis teraputica est prxima a la dosis txica.
Se cree que el tratamiento por sales de litio funciona as: algunos sntomas del trastorno bipolar parece que se deben
a la enzima inositol monofosfatasa (IMPasa), una enzima que escinde el inositol monofosfato en inositol libre y
fosfato. Est implicado en la transduccin de seales y se cree que crea un desequilibrio en los neurotransmisores de
los pacientes de trastorno bipolar. Se piensa que el ion litio produce un efecto estabilizante inhibiendo la IMPasa por
sustitucin de uno de los dos iones magnesio que estn normalmente en el lugar activo de la IMPasa, disminuyendo
su velocidad cataltica.
El orotato de litio se usa como tratamiento alternativo al carbonato de litio por algunos afectados, principalmente
porque est disponible sin prescripcin facultativa. Se vende en ocasiones como "litio orgnico" en herboristerias, as
como bajo muchas marcas comerciales. Parece que existen pocas pruebas en ensayos clnicos sobre su uso en
comparacin con el carbonato de litio. Los pacientes se quejan de que es mucho ms dbil que el carbonato de litio,
y por tanto, menos eficaz.
Antipsicticos atpicos
Los nuevos antipsicticos atpicos como la risperidona, quetiapina y olanzapina se usan en ocasiones en pacientes en
episodios manacos agudos porque estas medicaciones tienen una accin rpida de inhibicin psicomotriz, que puede
salvar la vida de en el caso de un paciente violento o psictico. En este caso, en situaciones de emergencia la
eleccin consistira en formas de administracin parenteral o desintegracin oral (en particular laminillas
desintegrables de Zydis). Estos frmacos tambin se pueden usar como medicacin adjunta al litio o anticonvulsivos
en un trastorno bipolar refractario a la terapia y en la prevencin de una recada en episodios maniacos (aunque no
existe evidencia clnica proveniente de estudios no patrocinados por la industria farmacutica que apoye este
criterio).
A la luz de la reciente evidencia, la olanzapina (Zyprexa) ha sido aprobado por la FDA como monoterapia eficaz de
mantenimiento para el trastorno bipolar.
[37]
En un ensayo comparativo directo (head-to-head) y aleatorizado
realizado en 2005 se ha demostrado que la monoterapia con olanzapina es tan eficaz y segura como el litio en cuanto
a profilaxis. Eli Lilly tambin ofrece Symbyax, una combinacin de olanzapina y fluoxetina.
[38]
Desafortunadamente
estos resultados no han sido replicados en estudios no patrocinados por la industria farmacutica, y la olanzapina
posee el riesgo de inducir sndrome dismetablico, con el consecuente riesgo de obesidad, diabetes, y aumento de la
mortalidad por problemas cardiovasculares.
La ziprasidona (Geodon) y el aripiprazol (Abilify) tambin se muestran prometedores segn Gary Sachs M.D. del
programa Clnico y de Investigacin sobre el trastorno bipolar del Hospital General de Harvard, Massachusetts.
Nuevos tratamientos
El modafinilo (Provigil) y el pramipexol (Mirapex) parecen opciones prometedoras en el tratamiento del deterioro
cognitivo relacionado con el trastorno bipolar. Adems, tambin se ha visto que puede ser eficaz el riluzol, un
tratamiento para la esclerosis lateral amiotrfica.
Durante los ltimos meses de 2003, investigaciones en el Hospital McLean (Massachussets) encontraron evidencias
tentativas de mejoras de estados de nimo, durante un tratamiento de resonancia magntica nuclear (EP-MRSI), y se
han realizado diversos intentos para poder aplicar dicho mtodo y evaluar como un posible tratamiento.
La NIMH ha iniciado un estudio a gran escala, alrededor de 20 sitios en los EEUU, para determinar la estrategia ms
efectiva de tratamiento para personas con trastorno bipolar. Este estudio, llamado Systematic Treatment
Enhancement Program for Bipolar Disorder Programa sistemtico de tratamiento para la mejora del trastorno
bipolar (STEP-BD), seguir en pacientes y documentar sus tratamientos durante una poca de 5 a 8 aos. Para
mayor informacin visitar la pgina de Clinical Trials del sitio de Internet de NIMH.
Trastorno bipolar
21
Investigaciones farmacuticas extensivas pueden ser vistas en ClinicalTrials.gov
[39]
Los estudios han demostrado
Omega 3 a ser til en Depresin Bipolar.
[40]
Terapia gnica y nanotecnologa son dos reas que estn en desarrollo.
Vemos que la piedra angular del tratamiento es, sin lugar a dudas, el manejo farmacolgico. Sin embargo, y dada la
complejidad de este trastorno, la gente que lo padece tambin recurre a diferentes prcticas de atencin, entre las
cuales destacan acciones de auto-cuidado y formas alternativas de atencin <Vargas-Huicochea & Berenzon-Gorn,
2013> [41], la cuales no sustituyen las intervenciones mdicos psiquitricas, pero es importante reconocerlas pues
son parte de las opciones teraputicas que cada sujeto despliega con la intencin de disminuir el sufrimiento que
genera esta entidad.
El ritmo circadiano: nuevos estudios
Estudios recientes estn comenzando a relacionar el trastorno bipolar (y otros trastornos como la depresin clnica y
el Trastorno afectivo estacional) con desordenes del Ritmo circadiano (mejor conocido como el reloj biolgico).
Inicialmente se crea que los trastornos de sueo que ocurren en una persona bipolar (como por ejemplo sueo
escaso durante episodios manacos) eran sntomas del desorden bipolar mismo, pero nuevos estudios revelan que
dichos trastornos son a su vez causa y sntoma de un episodio manaco, esto hace que el afectado entre en un crculo
vicioso que puede empeorar su situacin: el escaso sueo lo lleva a episodios manacos que producen a su vez menos
sueo.
Un estudio realizado a mediados de la dcada de 1990 en una persona bipolar de ciclo rpido (rapid cycling) lleg a
la conclusin que exponiendo al paciente a ciclos regulares de luz y oscuridad puede detener un episodio manaco,
incluso, curarlo del todo. Se cree que la persona mejora debido a que su ritmo circadiano es vuelto a un "ritmo
normal" con las terapias de oscuridad que recibe.
Algunos cientficos sostienen que algunas personas (tal vez los posibles bipolares) poseen un ritmo circadiano muy
inestable que puede entrar en caos al exponerse a luz artificial durante las noches, la luz artificial (especficamente la
llamada luz azul) hace que receptores en los ojos comuniquen al reloj biolgico que an es de da (cuando en
realidad ya es de noche), esto hace que el cuerpo pierda su ritmo y mal-interprete la luz artificial como un zeitgeber
natural, disparando episodios manacos a los pocos das.
Se recomienda mantener una buena y constante higiene del sueo y reducir (o si es posible, evitar) la exposicin a
luz artificial durante las noches, esto podra ayudar a controlar episodios manacos o incluso mejorar al paciente.
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Navarro, Martnhache, Matdrodes, Maugemv, Mefran, Mel 23, Mera ruben, MiguelAngelCaballero, Mnemoc, MsnbipolarJL, Muro de Aguas, NAES59, NANMedic, NG59, Nancy Rivera C.,
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