Gua de Referencia

Rpida

Diagnstico y Tratamiento de la
Neumoconiosis por Slice





GPC
Gua de Prctica Clnica
Catlogo maestro de guas de prctica clnica: IMSS-382-10
Diagnstico y Tratamiento de la Neumoconiosis por Slice
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J62 Silicosis
GPC
Diagnstico y Tratamiento de la Neumoconiosis por Slice.
ISBN en Trmite


DEFINICIN

Silicosis: es la neumoconiosis producida por la inhalacin de dixido de silicio, en sus formas
cristalina y criptocristalina. El dixido de silicio o slice es un mineral abundante en el manto externo
de la tierra, y por ello en la manipulacin de su superficie es un polulante habitual. Hoy da es difcil
ver exposiciones puras a la slice, pero es muy habitual que el dixido de slice acompae a otros
polvos, sobre todo en el ambiente laboral.

PREVENCION PRIMARIA

La proteccin personal respiratoria debe utilizarse como medida provisional mientras se establecen
medidas de ingeniera en la fuente y en el medio que permitan reducir completamente la
contaminacin y en circunstancias especiales donde estas medidas, por razones tecnolgicas y
econmicas, no resulten viables.
Utilizar elementos de proteccin respiratoria que posean el etiquetado de aprobacin
NIOSH/MSHA NIOSH/DHHS, que se verifique en el elemento o sea demostrado por certificacin
escrita de estos organismos.
El tiempo en que deben ser remplazados, los equipos de proteccin respiratoria, ser de acuerdo con
las instrucciones del producto, ajustando a las caractersticas de la exposicin y de cada trabajador
Para disear programas de proteccin personal respiratoria recurrir a los cdigos de regulacin
establecidos por NIOSH 29CFR84 y OSHA 29CFR1910.134
El trabajador expuesto o que vaya a exponerse por primera vez a slice debe contar con informacin
relacionada sobre los efectos adversos de la exposicin, las medidas de prevencin y la razn de los
programas de vigilancia mdica. Proporcionar informacin sobre lo siguiente:
Efectos en la salud de los contaminantes, de la co-exposicin a otros agentes y del consumo del
tabaco.
Los controles administrativos, en la fuente, en el medio y en el individuo
El uso y mantenimiento de los elementos de proteccin personal, con nfasis en la proteccin
respiratoria y en la ropa de trabajo.
El propsito de las pruebas de tamiz y del sistema de vigilancia epidemiolgica
Los beneficios de la participacin en la proteccin de su salud
Los procedimientos del programa, en temas de la utilizacin, acceso y la confidencialidad de los
resultados de las pruebas de tamiz
El proceso educativo debe hacerse en todos los niveles iniciando por el empleador, teniendo en
cuenta la normatividad existente.
El tabaquismo tiene una accin sinrgica con el slice.
La silicosis se asocia con esclerodermia y artritis reumatoide.
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Se sospecha aunque la asociacin no esta totalmente establecida con lupus eritematoso, sistmico,
vasculitis sistmica y estadio Terminal de insuficiencia renal.

PREVENCIN SECUNDARIA

Evaluacin de la exposicin

Los factores que determinan la prevalencia, latencia y progresin de la silicosis son:

Proporcin de slice en el polvo inhalado
Porcentaje de partculas capaces de alcanzar el alvolo
Concentracin de polvo en el aire (nmero de partculas o peso, por unidad de volumen)
Duracin de la exposicin (aos de trabajo)
Para evaluar la exposicin se deber considerar el ambiente del trabajo (espacios abiertos o
cerrados), los sistemas de control instalados (ventilacin industrial, humectacin), la
concentracin de las partculas en el aire respirable, el tamao y la forma de las partculas y
la duracin de la exposicin.
Considerar el efecto aditivo o exposicin simultanea a otros polvos o humos aspectos como
los hbitos del trabajador en su rea laboral y el tipo y uso de los elementos de proteccin
personal
El valor lmite permisible utilizado deber ser el que mas favorezca a la salud del trabajador
considerando lo siguiente:

Polvo de slice: para polvos minerales que tengan slice libre cristalina inferior al 1% en peso,
se recomienda utilizar el valor vigente establecido por la ACGIH para polvo respirable al
momento de la medicin. Para el ao 2006 este valor es de 3 mg/m
3
Para polvos minerales que tengan slice libre cristalina igual o superior al 1% en peso se
recomienda utilizar el valor de ACGIH vigente al momento de la medicin. Para el ao 2006
este valor es de 0.025 mg/m
3
en fraccin respirable. Se sugiere considerar tambin la
clasificacin 1 de carcinognesis asignada por la IARC (cancergeno en humanos). El valor
lmite debe ajustarse segn el porcentaje (%) de slice libre contenido en la masa de polvos
minerales.
Los valores indicados deben ser revisados anualmente, segn publicacin peridica de los
organismos citados.
Para determinar con suficiencia el riesgo de adquirir silicosis se recomienda calcular el
ndice de exposicin acumulada, ajustar los valores lmites permisibles, cuando las jornadas
de trabajo son diferentes a las 8 horas da o 40 horas semana.
El mdico de primer contacto debe interrogar sobre las posibles fuentes laborales y no
laborales de exposicin. En caso de sospecha enviar a medicina del trabajo y a neumologa

Diagnstico

El diagnstico de silicosis incluye 3 elementos:

Antecedente de exposicin suficiente para causar el grado de enfermedad y la latencia
adecuada en el momento de la primera exposicin
Radiografa de trax que muestra opacidades caractersticas
Descartar diagnsticos diferenciales.

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La silicosis crnica se desarrolla 10 a 30 aos posterior al inicio de la exposicin. Es frecuente que se
manifieste por primera vez radiogrficamente tiempo despus que inclusive ha cesado la exposicin.
En la mayora de los casos se trata de silicosis simple y en pocos casos es FMP

Se ha descrito tambin una forma acelerada de silicosis que se desarrolla dentro de los 10 aos del
inicio de la exposicin. Se asocia a exposicin de alto nivel a slice. Su diferencia con la silicosis
crnica radica en su menor tiempo de latencia y mayor tendencia a evolucionar a FMP.

Las manifestaciones clnicas de la silicosis crnica y acelerada son variables. Pueden ser
asintomticos y presentar anormalidades radiolgicas. En los sintomticos se presenta tos crnica y
disnea de esfuerzo cada vez mas frecuentes y graves con empeoramiento de imgenes radiolgicas.
La exploracin fsica puede no detectar alteracin, o bien presentar estertores crepitantes finos,
gruesos (frecuentemente al final de la inspiracin), roncus y sibilancias.

La FMP se asocia con sntomas ms severos que la silicosis simple. Presentan insuficiencia
respiratoria, incluyendo el atropamiento de aire y enfisema. Los signos de insuficiencia respiratoria
crnica y cor pulmonale pueden estar presentes. No se auscultan estertores por los cambios
intersticiales. No se asocia especficamente con hipocratismo digital, si se presentan se debe buscar
otra etiologa e inclusive evaluar hipoxemia y otras complicaciones incluyendo malignidad.

Se han descrito los siguientes factores de riesgo para la aparicin de fibrosis masiva progresiva en
silicosis.

a) Alto nivel de exposicin a dixido de silicio.
b) Gran profusin de de las opacidades pequeas
a) c)Infecciones por micobacterias
c) Colagenosis (artritis reumatoide, lupus eritematoso, esclerodermia, dermatomiositis)

Radiologa

La silicosis simple se observa como una profusin de pequeas opacidades nodulares (menos de 10
mm). Son generalmente redondeados pero pueden ser irregulares y se distribuyen principalmente en
pices pulmonares

Fibrosis masiva progresiva cuando las opacidades aumentan de tamao y se unen formando
grandes conglomerados se localizan principalmente en la parte alta y media del pulmn. Se
acompaan de fibrosis que puede dar retraccin del hilio. Con frecuencia se presentan adenopatas
hiliares con calcificacin importante. Estas opacidades pueden ser asimtricas y simular un proceso
neoplsico. En enfermedad avanzada se puede presentar cavitacin por la misma evolucin de la
silicosis o bien por infeccin concomitante con micobacterias.

Otros padecimientos que pueden dar imgenes pulmonares nodulares mltiples:
Metstasis, granulomas, ndulos linfticos intraparenquimatosos, linfomas no Hodgkin, en
pacientes con VIH sarcoma de Kaposi.

Procesos infecciosos como abscesos, embolias spticas, padecimientos micticos (histoplasmosis,
criptococosis, aspergilosis cocidioidomicosis).
Malformaciones pulmonares arteriovenosas
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Aunque se considera que la tele de trax en suficiente para el diagnstico de silicosis, se ha
demostrado que la tomografa computarizada de alta resolucin mejora la sensibilidad y reduce
significativamente la variabilidad entre observadores en comparacin con la radiografa
convencional.
Para evaluar la fibrosis masiva progresiva y la silicosis enfisematosa es claramente superior la
tomografa computada y la de alta resolucin en comparacin con la tele de trax.


Pruebas de funcin respiratoria.

La presencia de hallazgos radiogrficos inclusive leves, de silicosis se asocia generalmente con
alteracin de la funcin pulmonar.

Por espirometra se observa un patrn mixto restrictivo, obstructivo.
En trminos generales el empeoramiento de la imagen radiolgica se asocia a mayor alteracin de la
funcin respiratoria.

Las pruebas de funcin respiratoria no son tiles para el diagnstico pero si para evaluacin integral
del paciente y para control subsecuente.


CONDICIONES ASOCIADAS A LA SILICOSIS

La tuberculosis (TB) es debe sospechar cuando un paciente con silicosis presenta deterioro del
estado general, empeoramiento de insuficiencia respiratoria, o cambios en la radiografa de trax. La
cavitacin de una lesin PMF es un hallazgo frecuente.

En los pacientes con silicosis establecida, o con exposicin prolongada a slice, realizar la prueba
cutnea de la tuberculina utilizando derivado proteico purificado (PPD).

Una reaccin PPD> 10 mm se considera positiva en esta poblacin. Determinar si existe
tuberculosis mediante tcnicas microbiolgicas si se documenta un PPD+ ya que la silicosis puede
enmascarar los cambios radiolgicos de la tuberculosis.
La silicosis es carcinognica.

La silicosis se asocia con esclerodermia y artritis reumatoide.
Se sospecha aunque la asociacin no esta totalmente establecida con lupus eritematoso, sistmico,
vasculitis sistmica y estadio Terminal de insuficiencia renal.

En todo paciente con antecedente o exposicin activa a slice se debe descartar cncer de pulmn,
infecciones tuberculosas y no tuberculosas por mycobacterias y enfermedades de la colgena.

TRATAMIENTO

El primer punto es evitar la exposicin al slice.
Las opciones farmacolgicas en el manejo de la neumoconiosis son limitadas; no se ha encontrado
beneficio del uso de corticoeteroides, inmunomoduladores o de imnunosupresores.

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No existe un tratamiento especfico para la silicosis, se utiliza tratamiento sintomtico incluyendo
broncodilatadores, antibiticos en casos de infeccin sobreagregada (bacteriana o por tuberculosis),
vacunacin contra influenza y neumococo, ejercicio y programas de cese de tabaquismo; si se
documenta hipoxemia, suplementacin de oxigeno para prevenir los efectos de la hipoxemia
crnica.

Las alternativas de manejo son bsicamente de soporte e incluirn oxigenoterapia si hay
desaturacin

Aunque no existen guas especficas para rehabilitacin en silicosis se sugiere que el programa
incluya lo siguiente, teniendo en cuenta que cada uno de los componentes tendr que estar apoyado
en la evaluacin individual del paciente, en la experiencia y el conocimiento del equipo tratante:

Evaluacin del paciente
Entrenamiento en ejercicio fsico
Intervencin nutricional
Educacin en busca de auto-manejo y auto-eficiencia y que incluya abandono del hbito
tabquico. Adicionalmente la formacin y el desarrollo de habilidades para realizar otra
actividad laboral.
Soporte psicolgico y social.
Estos programas de rehabilitacin requieren de la participacin activa del paciente, la familia
y del grupo de salud que apoya el tratamiento



VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO

Los cuestionarios de sntomas respiratorios han demostrado ser de utilidad en la evaluacin de los
trabajadores expuestos.

Se ha identificado la silicosis como un factor de riesgo para tuberculosis, an despus de finalizada la
exposicin a slice. La monitorizacin peridica del PPD es til para detectar la tuberculosis latente y
activa.
Para diagnstico de tuberculosis latente se recomienda primariamente la prueba de tuberculina.
Teniendo en cuenta que pueden existir falsos positivos y la baja sensibilidad de la prueba en
pacientes inmuno-comprometidos, la definicin de la tuberculina positiva vara de acuerdo al riesgo
del sujeto que se est evaluando., Este grupo de alto riesgo (o alta probabilidad de TB pre-
tuberculina), se considera una induracin de 10 mm como diagnstica de TB latente.

Valoracin inicial

En trabajadores expuestos a slice se recomienda lo siguiente:

a) Historia mdica y ocupacional detallada (incluyendo lista de todos los oficios
desempeados considerando los del presente empleo, una descripcin de todas las tareas y
de las exposiciones y una descripcin de todos los elementos de proteccin personal que ha
utilizado)
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b) Examen fsico con nfasis en el sistema respiratorio
c) Cuestionario de sntomas respiratorios estandarizado
d) Radiografa de trax segn criterios de la OIT para la toma y la interpretacin
e) Espirometra segn parmetros de la American Thoracic Society.
f) Prueba de tuberculina

Las Radiografas deben ser interpretadas por profesionales entrenados en la tcnica de lectura de la
OIT y preferiblemente por lectores B certificados.
Valoraciones peridicas:

Realizar una evaluacin al primer ao de exposicin (la silicosis aguda y la tuberculosis
pueden desarrollarse en un corto periodo de tiempo). A partir del segundo ao y hasta el
dcimo de exposicin debe hacerse un seguimiento peridico cada tres aos y despus del
dcimo ao, se har cada dos aos. El contenido y los criterios de estos seguimientos
debern ser similares a los de la evaluacin inicial.

Evaluacin final

Cuando el trabajador se retira del sitio de trabajo o de la exposicin. Evaluacin pos-ocupacional,
con las mismas caractersticas del examen inicial. Si al momento de esta evaluacin no han
transcurrido ms de 6 meses desde el ltimo examen de seguimiento, se recomienda ms de 6
meses desde el ltimo examen de seguimiento, se recomienda omitir la toma de la radiografa de
trax.
Todos los trabajadores que hayan estado expuestos debern ser incluidos en un programa de
seguimiento posterior a la finalizacin de la exposicin. Su periodicidad ser definida de acuerdo con
el criterio mdico y su contenido mnimo deber ser:

Cuestionario de sntomas respiratorios
Historia clnica completa en la que se explore sobre los hbitos y las exposiciones
ambientales
Seguimiento a la tuberculosis a travs de la aplicacin de la tuberculina
Radiografa de trax y de espirometra deber ser determinada por el mdico.
Deben implementarse las medidas anti-tabquicas en los programas de seguimiento.
Cuando se detecte un caso de neumoconiosis en una empresa debe hacerse bsqueda activa
de otros casos entre los trabajadores expuestos y evaluar las medidas de control
implementadas, realizar la clasificacin de los Grupos de Exposicin Similar.



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Algoritmo


Trabajadorconexposicinactualoantecedente
HistoriaClnicay
Laboral
Solicitudderayos
xdetrax
Datosradiogrficosde
silicosisconosin
sntomasrespiratorios?
Si No
MdicoFamiliar
Identificarcontrolyerradicacin
segnelcasodefactoresderiesgo
parasilicosis.
Consejoantitabquico
EnvoaMedicina
delTrabajoy
Neumologa
Neumologa
Evaluacininicial
Historiamdica
Identificarfactoresdemal
pronsticoparasilicosis
Examenfsico
Cuestionariorespiratorio
Evaluarradiografasdetrax(OIT)
Espirometra(criteriosATS)
Tuberculina
Consejoantitabquico
Medicinadeltrabajo
Evaluacininicial
Historialaboral
Evaluarradiografasdetrax
(OIT)
Espirometra(criteriosATS)
Determinarcaractersticas
deincapacidadlaboral
Medicinadeltrabajo
Determinacindelnivelde
exposicin
Comunicacindelriesgo
ClasificacindeGES(buscar
otroscasosenlaempresa)
Informarsobretipoyutilizacinde
equiposdeproteccinpersonal
Consejoantitabquico
Realizardiagnstico
diferencial.
Descartarproceso
malignoagregado
Erradicacinocontrolde
factoresdemalpronstico
(tuberculosis,
colagenopatas,
tabaquismoetc)
Tratamientosintomtico
Ingresaralpacientea
programasde
rehabilitacinpulmonar,
ejerciciofsico,nutricin.
Evaluacin
peridicasiel
trabajadornose
retiradela
exposicinlaboral
Vigilancia
peridica
Evaluacinperidica
Repetirlospuntosdeevaluacininicial
Primeraevaluacinperidicaalaodelainicial.
Delao2al10cada3aos
Delao10enadelante:cada2aos.