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Red de Revistas Cientficas de Amrica Latina, el Caribe, Espaa y Portugal
Sistema de Informacin Cientfica
Ivn Daro Lpez Lpez, Joaqun Urrea Arbelez, Diego Navarro Castao
Aplicacin de la Teora de Restricciones (TOC) a la gestin de facturacin de las Empresas Sociales del
Estado, ESE
Innovar. Revista de Ciencias Administrativas y Sociales, vol. 16, nm. 27, enero-junio, 2006, pp. 91-100,
Universidad Nacional de Colombia
Colombia
Cmo citar? Fascculo completo Ms informacin del artculo Pgina de la revista
Innovar. Revista de Ciencias Administrativas y
Sociales,
ISSN (Versin impresa): 0121-5051
revinnova_bog@unal.edu.co
Universidad Nacional de Colombia
Colombia
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Proyecto acadmico sin fines de lucro, desarrollado bajo la iniciativa de acceso abierto
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Ap||cac|o de |a Teora de 8estr|cc|ooes

(T00) a |a gest|o de Iact0rac|o de |as
mpresas 3oc|a|es de| stado, 3
0oa cootr|b0c|o a| 3|stema de 3eg0r|dad 3oc|a| eo 0o|omb|a
van Dar|o Lopoz Lopoz
*
, Joaqu|n Urroa Arbolaoz
**
,
Diogo Navarro Castao
* **
resumen
|c |cp||a|e puo||:c de Cc|cro|a, de|cr||adc Erp|ea Sc:|a|e de| E|adc, ESE, P|e|adc|a de Se|.|:|c de Sa|ud, ra|||e -
|e| :c|1|:|c :c| |a E|||dade P|crc|c|a de Sa|ud (EPS, ] |a Adr|||||adc|a de| Re|re| Suo|d|adc (ARS,, deo|dc a |a |a:|u -
|a de :co|c (ue |a e|||dade |cp||a|a||a e|.|a| a e|a |||||u:|c|e ] c| de.ue||a pc| ||:c|||e|:|a e| u d|||e|:|ar|e||c.
E|e |e:|c a:a||ea derc|a e| e| pac pc| e|.|:|c red|:c p|e|adc. E| e|e a|||:u|c e de:||oe |a ||ua:|c| a:|ua| de |c
|cp||a|e puo||:c e| e|a ra|e||a, e e|u|:|a |a e||a|e|a de c|u:|c| a| p|co|era de|e:|adc ] e |c|ru|a u|a ap||:a:|c| p|a:||:a
] ||era||:a pa|a :c||e|||c oa(c |c p|||:|p|c de |a |ec||a de |e|||::|c|e.
Palaoras clave. |||||u:|c|e de| e:|c| a|ud, |cp||a|e puo||:c, |a:|u|a:|c|, |ec||a de |e|||::|c|e
a ostract
Appl]ing Restriction Theor] to managing state social compan] oilling. a contrioution towards
the social securit] s]stem in 0olomoia. Cc|cro|a' puo||: |cp||a|, :a||ed |a|e c:|a| |ea|||-e|.|:e-p|c.|d||
:crpa||e :cre |||c :c|1|:| W||| ||e |ea||| p|crc||| e|||||e (E|||dade P|crc|c|a de Sa|ud, a|d ||e uo|d|ed |e|re adr| -
||||a|c| (Adr|||||adc|a de| Re|re| Suo|d|adc - ARS, a ||e o||||| e|| |c ||ee |||||u||c| o] |cp||a| | c||e| |e|u||ed due
|c ||:c|||e|:|e W|e| oe|| |||ed ||, ||:u|||| |c| de|a] || pa]re|| |c| red|:a| e|.|:e p|c.|ded. T|| a|||:|e de:||oe ||e
puo||: |cp||a|' :u||e|| ||ua||c|, |.e a ||a|e] |c|r |ec|.|| ||e p|co|er c de|e:|ed a|d |c|ru|a|e a p|a:||:a| a|d ]|era||:
app||:a||c| |c| :c||e:||| ||.
Ke] words. |ea||| e:|c| |||||u||c|, puo||: |cp||a|, o|||||, Re|||:||c| T|ec|]
rsum
Application de la Thorie de Restrictions a la 0estion de Facturation des Entreprises 8o
ciales de lEtat . Une contrioution au s]steme de scurit sociale en 0olomoie. |e Hcp||au/
Puo||: de Cc|cro|e, appe|e E|||ep||e Sc:|a|e de |E|a| |cu|||eue de Se|.|:e de Sa||e, ra||||e||e|| de :c|1|| a.e: |e
E||||e P|crc|||:e de Sa||e - EPS - e| |e Adr|||||a|||:e du Re|re de Suo|de - ARS -, e| |a|c| de |a:|u|e (ue |e |cp||au/
e|.c|e|| a :e |||||u||c| e| (u| |eu| c|| |e|.c]ee e| |a|c| d||:c|||a|:e da| |eu| |c|ru|a||c|, :e (u| p|cdu|| de |e|a|d
da| |e pa|ere|| de e|.|:e de rede:||e |e|du. Ce| a|||:|e de:||| |a ||ua||c| a:|ue||e de |cp||au/ puo||: da| :e||e ra|||e, |a
||a|e|e de c|u||c| au p|co|re de:e|e e| e|c|:ee e| u|e app||:a||c| p|a||(ue e| ]|era||(ue e| |c|ru|ee pcu| |e :c|||e|.
Nots cls . |||||u||c| du Se:|eu| de |a Sa||e, Hcp||au/ Puo||:, |a:|u|a||c|, T|ec||e de Re|||:||c|.
resumo
Aplicao da Teoria de Restries a 0esto de Faturao das Empresas 8ociais do Estado.
Uma contriouio ao sistema de seguridade social na 0olmoia. 0 Hcp||a| Puo||:c da Cc|cro|a,
de|cr||adc Erp|ea Sc:|a| dc E|adc P|e|adc|a de Se|.|c de Saude, ra||er :c|1||c :cr a E|||dade P|crc|c|a de
Saude (EPS, e a Adr|||||adc|a dc Re|re Suo|d|adc (ARS,, de.|dc a |a|u|a de :co|a|a (ue a e|||dade |cp||a|a||a e| -
.|ar a e|a |||||u|ce e (ue ac de.c|.|da pc| ||:c|||e|:|a |a ua ||ar||aac, a:a||e|a|dc a derc|a |c paare||c pe|c
e|.|c red|:c p|e|adc. \e|e a|||c e de:|||a a ||uaac a|ua| dc |cp||a| puo||:c (ua||c ac |era, e p|cpc|a a e||a|e|a
de c|uac ac p|co|era de|e:|adc e e |c|ru|ada ura ap||:aac p|a||:a e ||era||:a pa|a :c||||-|c.
Palavraschave. |||||u|ce dc Se|c| de Saude, Hcp||a| Puo||:c, |a|u|aac, Tec||a de Re|||ce.
0lasificacin JEl. |11.
Recioido. 28 de ac|c de 200b. Aprooado. G de ra|/c de 200G.
Lpez, |.0., Urrea, J. & havar -
ro, 0. (200}. Ap||:a:|c| de |a
Tec||a de Re|||::|c|e (T0C, a
|a e||c| de |a:|u|a:|c| de |a
Erp|ea Sc:|a|e de| E|adc,
ESE. U|a :c||||ou:|c| a| ||era
de eu||dad c:|a| e| Cc|cro|a.
1(27}, xx-xx.
|a||e| e| Adr|||||a:|c|. P|c|ec| :a -
|ed|a||:c de |a U||.e||dad \a:|c|a| de
Cc|cro|a, ede |a||/a|e.
Cc||ec e|e:||c||:c.
|.a||cpe/9@]a|cc.:cr.
P|. O. P|c|ec| ac:|adc de |a U||.e|| -
dad \a:|c|a| de Cc|cro|a, ede |a||/a-
|e.
Cc||ec e|e:||c||:c.
(u||eaa@u|a|.edu.:c.
Epe:|a|||a e| |||a|/a. P|c|ec| ac-
:|adc de |a U||.e||dad \a:|c|a| de Cc -
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|. |otrod0cc|o
*

,Podra subsistir tinancieramente un hospital cuando
invierte cuantiosos recursos para prestar servicios me
dicos y hospitalarios cuyos paos le son retribuidos tar
damente, seis meses despues.
Alo tan sencillo como proporcionar la intormacion
exacta y oportuna para la elaboracion de las tacturas
de cobro tiene en serios aprietos tinancieros a casi to
dos los hospitales pblicos del pas (Lniversidad Na
cional de Colombia, 2002, p. 2).
Existe un problema estructural en los hospitales p
blicos del pas, que consiste en suministrar servicios
por anticipado y recaudar los paos correspondientes
aproximadamente 180 das despues. De continuarse
esta situacion, la mayora de esas instituciones de salud
pueden entrentar el cese parcial o total de los servicios,
dado que, en virtud del retraso en el recaudo de las
cuentas por cobrar, hay incumplimientos de todo tipo
con proveedores, acreedores, contratistas y empleados,
y de esta manera disminuye la calidad de sus servicios.
La administracion tinanciera de los hospitales tiene
que recurrir al tinanciamiento externo con proveedo
res, acreedores y entidades tinancieras, lo que implica
la disminucion de la liquidez, el aumento del ndice de
endeudamiento y de los astos por intereses, el dete
rioro de su rentabilidad y, en consecuencia, quedar al
borde de la inviabilidad tinanciera, aravando peliro
samente el problema en salud del pas
1
.
Este retraso en el recaudo de las cuentas por cobrar y
su consiuiente deticit de tlujo de caja es consecuencia
principalmente de la devolucion repetida de tacturas
por prestacion de servicios que las entidades adminis
tradoras de los remenes de salud, EP$ y AR$, han
adoptado como respuesta a la ineticacia en el proceso
interno de tacturacion llevado a cabo por los hospita
les. De subsanarse este tactor interno, las administra
doras de los remenes de salud, EP$ y AR$, no ten
dran motivo aluno para objetar las cuentas. Por lo
tanto, la estion de cobranza del hospital podr adop
tar medidas tendientes a recoer la cartera morosa sin
ninn reparo por parte de la entidad contratante del
servicio de salud.
El proposito de este artculo es describir el problema
del proceso de tacturacion de los hospitales pblicos,
mostrar sus implicaciones y proponer las alternativas
de mejoramiento. $e expone la situacion problemtica
y se presentan los conceptos bsicos de la Teora de
Restricciones (TOC, por su sila en inles)
2
, metodo
loa desde la cual se entoco este estudio, considerada
una nueva perspectiva para el anlisis de problemas,
objetivos y comportamientos de estas oranizaciones
(Mabin y Balderstone, 1996). Finalmente se presenta
la propuesta de mejoramiento para el proceso de tactu
racion, que permite un manejo eticiente de las tacturas
y otros procesos administrativos.
Esta propuesta podra eneralizarse como una metodo
loa til a ser aplicada en todos los hospitales pblicos
y privados del pas y entes similares, iniciativa que se
considera una contribucion al $istema de $euridad
$ocial de Colombia.
||. 8ev|s|o de |a ||terat0ra
En las ltimas dos decadas, el tema de la estion p
blica ha sido estudiado por diversos autores (Espitia,
198+, Puentes, 1993, Abad, 1997, Cortes, 1997, Abbo
tt, 1999, Barrera, 1999, Kaplan y Norton, 2001, Mart
nez y Fernndez, 2002).
Al respecto, la propuesta de estudio de la estion, en
especial en oranizaciones de salud, debe ser entendida
sin perder de vista el entoque tinanciero y aplicada ms
all de la erencia estrateica (Kaplan y Norton, 2001,
Martnez y Fernndez, 2002), ya que es tan importante
el proceso de planiticacion e implementacion de la es
trateia como los procesos de estion operativa.
Asociaciones y autores, entre ellos medicos y expertos
en el rea de estion de la salud, coinciden en atir
mar que la actual problemtica tinanciera de este sec
tor atecta inevitablemente a toda la sociedad (Tovey,
2000, Herzliner, 199+, 1998, ]aklevic, 2000, Aljure,
2003, Oalleo, 2003, Bell, 2000). Tal situacion ame
rita una respuesta inmediata de la sociedad civil y el
compromiso de los aentes civiles, quienes juean un
papel preponderante en el mejoramiento de la estion
en salud.
Tovey (2002) sostiene que con la creacion de rupos
primarios, contormados por expertos en el tema y
por usuarios y pblico en eneral, es posible enerar
* Este artculo es fruto de un proceso de investigacin iniciado en 2001 en el Hospital Departamental Santa Sofa de Caldas y culminado
en 2004 con un proceso de comprobacin emprica en otras Empresas Sociales del Estado, ESE, de tercero y cuarto nivel de complejidad
del Eje Cafetero. El artculo muestra una solucin genrica a la problemtica hnanciera de estas empresas del sector salud.
1
Segn la Asociacin Colombiana de Clnicas y Hospitales (ACCH), la deuda general de EPS a los hospitales ascenda a $225.747.113.000
a marzo de 2004.
2
En ingles: Theory of Constraints (TOC).
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espacios de mejoramiento de la calidad del servicio

de salud. Aljure (2003) plantea que la institucionali
zacion de una administracion moderna, tinanciera y
tecnicamente competitiva, viilada por los mismos ciu
dadanos, tambien redunda en un mejoramiento de la
calidad del servicio. Mejoramiento que tiene que ver
con la propuesta de Herzliner (199+), de aplicar es
trateias para disminuir el nmero de procedimientos
administrativos, interar verticalmente los hospitales
con proveedores de bienes y servicios, y cumplir con
los sistemas de paos para poder reducir costos y au
mentar eticiencia administrativa.
En otro artculo, Herzliner (1998) hace reterencia a la
moderna demanda de consumo que ha transtormado
virtualmente el sector salud. En este sentido, expresa
que hasta ahora el servicio de salud ha permanecido
notablemente inmune a dichas tuerzas del mercado,
pero que se debe proveer una vision de tuturo que con
duzca a interar los servicios de salud con el tin de ser
etectivos en costos y convenientes tinancieramente.
]aklevic (2000) y Womack y Flowers (1999) postulan
que historicamente los hospitales se han centrado en
reducir los costos pero, en la actualidad, esa condicion
debe ir a la par con un tlujo eticiente de los inresos.
Por tal motivo, para aumentar los inresos se deben
reistrar ms usuarios o incrementar los precios y, para
lorarlo, es necesario mejorar el servicio a traves de la
inclusion de perspectivas de mejoramiento de proce
sos, el reistro de ms usuarios y una oportuna y com
prensiva tacturacion. (Zelman, Pink y Mattias, 2003).
$obre este ltimo aspecto, Bell (2000), en su artculo
In $earch ot $implicity", anota. La complejidad de
la tacturacion de un hospital es un error que debe ser
correido". En la misma lnea, Reece (2000), Oalleo
(2003) y Kershaw (2003) coinciden en que si se tiene
disponible y tcil acceso a una buena, solida y transpa
rente intormacion, los usuarios sern bien atendidos,
se reducir el tiempo de espera entre consultas, se po
dr mejorar el cobro y los paos a las diterentes entida
des y, a tin de cuentas, el servicio de salud puede llear
a ser un mercado muy eticiente.
]aklevic (2000) y Bell (2000) han puesto de manitiesto
que el desarrollo y uso de un sistema de tacturacion
amiable para el cliente, se ha convertido en la meta
de asociaciones vinculadas al sector salud. Casos como
la Asociacion Americana de Hospitales y la Asociacion
Americana de Administracion Financiera de $alud son
representativos de esta tendencia. En el contexto co
lombiano, este proposito es compartido por institucio
nes remiales y ubernamentales, como la Asociacion
Colombiana de Hospitales y Clnicas y la Asociacion
Centro de Oestion Hospitalaria.
|||. Prob|emt|ca I|oaoc|era de
|os hosp|ta|es p0b||cos
La tiura leal en Colombia de las Empresas $ociales
del Estado Prestadoras de $ervicios de $alud (E$E) tue
creada mediante la Ley 100 de 1993, con el proposito
de convertir los hospitales pblicos en entes adminis
trativos descentralizados con autonoma tinanciera y
patrimonio propio. Esta Ley trajo consio un cambio
de paradima en la torma de tinanciacion de las insti
tuciones hospitalarias. se paso a subsidiar la demanda
en vez de subsidiar la oterta. Este cambio conllevo a
que los hospitales, al ver disminuidos sus inresos por
concepto de transterencias de la Nacion, se vieran obli
ados a salir al mercado y tacturar sus servicios.
$in embaro, el proceso de tacturacion de los hospita
les se ha constituido en el cuello de botella" para las
instituciones que pertenecen a la red pblica, lo que
se considera la restriccion interna ms siniticativa
para alcanzar una estion tinanciera optima (Ordonez,
2001, Toro, 2001, Oiraldo, 2003, Nnez, 2003). En su
interior se presentan inconsistencias en la intormacion
suministrada por las reas medica y paramedica, y de su
mejoramiento depende un adecuado tlujo de etectivo
por la prestacion de servicios (Lopez y Duque, 2002).
Como lorar que la intormacion sobre tacturacion sea
oportuna y exacta se constituye en el problema raz
3
.
$i los hospitales son ineticientes e ineticaces en el pro
ceso de tacturacion, no tienen el soporte leal para exi
ir el pao por los servicios medicos prestados. En con
secuencia, se entorpecen los procesos de contratacion
de servicios y adquisicion de insumos y suministros
que, por ende, conducir a un aumento en las deudas
con sus proveedores y acreedores en eneral. En otras
palabras, al atectarse la liquidez del hospital, se atecta
el cumplimiento de sus compromisos a corto plazo.
Dos condiciones necesarias, oportunidad y exactitud
de la intormacion, son los pilares tundamentales de
un buen proceso de mejoramiento en tacturacion,
pero mientras no exista el compromiso de quienes in
tervienen en el, no se podr contar con intormacion
3
Desde el enfoque de la teora de restricciones, el "problema raz hace referencia al problema fundamental. Esto es, la causa que da
origen a toda una serie de efectos indeseables y, por tanto, hacia el cual se debe enfocar la habilidad de solucionar los problemas.
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exacta, oportuna y relevante, es decir, con intormacion

de calidad.
En el r,:.o ! se puede observar la implicacion de ndo
le tinanciera y operativa para un hospital, cuando talla
el sistema de intormacion sobre tacturacion y cobro.
Para cualquier hospital, las tallas en el sistema de tactu
racion conducen a que la tactura de cobro por servicios
prestados no se haa etectiva, es decir, que el cobro por
servicios prestados se postera por la devolucion de la
tactura por parte de las administradoras de los reme
nes de salud, EP$ y AR$. Al dilatarse el pao, el inre
so se aplaza para perodos posteriores, eneralmente
180 das despues de prestado el servicio medico.
Como resultado tinal, no se cuenta con el dinero para
cubrir el pao a proveedores de bienes y suministros, se
encarece la tinanciacion con proveedores y se aumen
tan los astos tinancieros de la entidad, debido a los
mayores niveles de endeudamiento. Todo lo anterior
va en detrimento del servicio hospitalario como tal,
situacion que erie un crculo vicioso que conducir al
sistema hacia un caos eneralizado.
Este problema se deriva de una razon tundamental.
.i or.r c. .rror .r .i c:i:.r.:o:.rto c. ios ,o.turos or
ort. c.i s:st.o c. ,o.turo.:r, .oo .,..to c. ios :r.ors:s
t.r.:os .r io :r,oro.:r su:r:stroco or ios r.os .c:.o
, oc:r:strot::o oi ro..so.
Por ello, el contlicto radica en la inexactitud e inopor
tunidad de la intormacion suministrada por las reas
medicas y paramedicas al centro de tacturacion. El
proceso de tacturacion se inicia desde cuando el pa
ciente entra al hospital, cuando se inresan datos al
sistema como techa y hora de entrada, nombre com
pleto del paciente, exmenes de laboratorio practica
dos, suministro de medicinas, operaciones quirricas
realizadas, entre otros. Este conjunto de datos permite
elaborar la tactura de cobro de un paciente atendido
por el hospital. $i aluno de esos datos es incorrecto,
o si aluno de los soportes no se encuentra adjunto a
la cuenta de cobro, la administradora de los recursos
1. 3erv|c|o md|co
2. Fact0rac|o de| serv|c|o
3. 0obro de| serv|c|o md|co
4. |ogreso por serv|c|os md|cos
5. Pago a proveedores de b|eoes
y serv|c|os
"00e||o de bote||a" o
8estr|cc|o
68F|00 1. F|0jo de rec0rsos por prestac|o de serv|c|os de sa|0d
Fuente: |os autores.
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del sistema de salud, EP$ o AR$, devuelve la tactura

incorrecta o incompleta, que despues de ser revisada
y correida es enviada de nuevo a la EP$ o AR$ para
continuar con el trmite de pao . Por tal motivo, la
dilatacion o el aplazamiento del pao representa deticit
tinanciero para una entidad que cuenta con recursos
tinancieros limitados para atender sus obliaciones a
corto plazo.
En consecuencia, el proceso de tacturacion para estas
entidades se constituye en la estion administrativa y
tinanciera ms importante porque de ella depende su
tlujo de caja. Por tanto, todos los estuerzos se deben
orientar hacia la identiticacion del problema crtico,
problema que es etecto de serias deticiencias en el
proceso de intormacion, aspecto que se erie como el
tractal"
+
del $istema de $euridad $ocial en $alud.
|V. La Teora de 8estr|cc|ooes (T00)
como metodo|oga para |mp|emeotar
0o proceso de mejoram|eoto coot|o0o
eo |a gest|o de Iact0rac|o
La Teora de Restricciones (TOC) es una metodolo
a administrativa encaminada a mejorar el tunciona
miento de los sistemas de estion de las oranizaciones
(Fernndez, 2000). Esta teora tue creada por el tsico
israel Eliyahu Ooldratt, quien aplico la loica de la
tsica al desarrollo de una propuesta de mejoramien
to para empresas productivas. Ms adelante, sus pre
ceptos tueron aplicados en todo tipo de empresas con
nimo de lucro. En los ltimos anos, la TOC ha sido
implementada en oranizaciones sin nimo de lucro,
como instituciones educativas, hospitales e institucio
nes militares (Ooldratt, 1993, 1995, 1997, 1998a).
La TOC incluye aplicaciones que han demostrado su
utilidad en temas como el mercadeo, la administracion
de la produccion, las ventas, la estrateia, el manejo de
personal, las tinanzas y los proyectos. Lo que diteren
cia esta teora de otras aplicaciones administrativas es
su proceso de pensamiento"
5
, sustento loico de las
soluciones mencionadas. El proceso de pensamiento"
se creo para subsanar las restricciones" que padecan
las empresas con nimo de lucro, proposito que des
pues se extendera a las oranizaciones sin nimo de
lucro.
EI ccnceptc de 'restriccicn'
En TOC, el concepto 'restriccion' es entendido como
el tactor que impide a las empresas alcanzar su meta,
entendiendo como .to la razon para que el sistema
exista. Para empresas con nimo de lucro, la meta ser
anar ms dinero ahora y en el tuturo, para empresas
sin nimo de lucro, la meta ser enerar ms unidades
de meta, es decir, enerar ms salud en el caso de hos
pitales, ms educacion en el caso de los centros educa
tivos, o ms seuridad en el caso de instituciones mi
litares y de seuridad nacional (Ooldratt, 1998b). Para
Ooldratt, las restricciones de una empresa se clasitican
en r.str:..:or.s ,:s:.os y r.str:..:or.s c. oi:t:.os.
Pestriccicnes fsicas
$on restricciones tsicas, por ejemplo, problemas de
capacidad de una mquina, de una sala de quirotanos,
ausencia de materias primas o escasez de tlujo de di
nero. Para superar este tipo de restricciones se siue
un proceso denominado proceso de tocalizacion",que
consiste en una serie de pasos secuenciales orientados
a superar el obstculo tsico que impide a la empresa
alcanzar su meta (Ooldratt, 1998b).
El proceso de tocalizacion" se ilustra en el r,:.o 2.
68F|00 2. Proceso de Ioca||zac|o.
1 ldent|fque |a restr|oo|on de| s|stema tota|
2 Deo|da oomo exp|otar|a
3 Subord|ne e| resto de| s|stema a |a restr|oo|on
4 E|eve |a restr|oo|on (so|o despues de exp|otar|a}
5 S| se e||m|no |a restr|oo|on, regrese a| paso No. 1
Fuente: Mora|es (1994}.
Como se puede ver en el r,:.o 2, el primer paso con
siste en identiticar la restriccion. Despues de identiti
car la restriccion se realiza el paso dos, explotar la res
triccion, en otras palabras, poner a trabajar el recurso
r.str:..:r la mayor cantidad de tiempo posible para
4
Representacin en miniatura de la composicin global de un sistema.
5
Conjunto de herramientas que pueden utilizarse para mejorar signihcativamente habilidades gerenciales vitales como la comunica -
cin, realizacin de cambio, construccin de equipos y empowerment (Fernndez, 2000, p.14).
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maximizar su rendimiento, ya que cualquier minuto

que pierda este recurso, ser un minuto que pierde
todo el sistema. El tercer paso ser subordinar el sis
tema productivo a la restriccion, dado que esta deter
mina y condiciona el ritmo de trabajo. Por tal motivo,
cualquier estuerzo por encima de la capacidad de este
recurso ser improductivo y solo producir desperdi
cio. Lueo, y antes de reresar al paso uno, se eleva la
restriccion, esto es, se realizan nuevas inversiones en
la compra de ms recursos o se libera parte del trabajo
encarado al recurso con el tin de aliviar su cara.
De esta manera se contiura un ciclo o bucle de reali
mentacion que representa la continuidad del proceso
de mejoramiento, para tratar en su momento la nueva
restriccion que aparezca. Este proceso es el ncleo de
la propuesta de mejoramiento de la TOC aplicable a
sistemas productivos donde la restriccion sea tsica.
Pestriccicnes de pcIticas
Las restricciones de polticas se presentan como com
portamientos discordantes con el deber ser de la or
anizacion. Por ejemplo, problemas relacionados con
demoras o diticultades en los procesos de tacturacion y
cobro son restricciones de polticas.
$en Restrepo y Rivera (2000, p. 1+) existen dos tipos
de restricciones que se pueden incluir en las restric
ciones de polticas. las restricciones comportamentales
y procedimentales. Las comportamentales tienen que
ver con las relaciones de autoridad y responsabilidad
que se eneran entre la erencia y los empleados, y en
tre la supervision y los obreros, las procedimentales
se relacionan con los indicadores de desempeno yo
medidores iloicos que conducen a comportamientos
iloicos en los empleados.
Para superar las restricciones de polticas existen en
la literatura de la Teora de Restricciones (TOC) tres
preuntas que orientan el proceso de mejoramiento.
,que cambiar., ,hacia que cambiar., y ,como inducir
el cambio.
1. ,Que cambiar. Esta preunta se retiere al dianosti
co o situacion actual del rea susceptible de mejora
miento. Despues de describir los problemas vincu
lados con dicha rea, deben relacionarse por medio
de la loica causaetecto para detectar tinalmente
cul es la restriccion del sistema.
2. ,Hacia que cambiar. Consiste en describir la solu
cion a la restriccion encontrada y el tuturo de la
solucion en terminos de los beneticios que traer
para la oranizacion.
3. ,Como inducir el cambio. El proposito es persuadir
a los involucrados en el proceso de mejoramiento
de que la solucion tuncionar. Para lorar el come
tido se tormula un plan estrateico compuesto por
objetivos intermedios y acciones especticas para
cada rea de responsabilidad.
La propuesta de .,oro:.rto .ort:ruo para restriccio
nes de polticas, como el proceso de tacturacion, se
propone a continuacion. Esta propuesta busca con
tribuir a solucionar la problemtica tinanciera de los
hospitales pertenecientes a la red pblica del pas, as
mismo, podra ser aplicada en instituciones hospitala
rias de ndole privado.
V. Prop0esta de mejoram|eoto coot|o0o para e|
proceso de Iact0rac|o de |os hosp|ta|es
Los hospitales son instituciones prestadoras de ser
vicios de salud que atienden pacientes adscritos a di
terentes administradoras del reimen contributivo y
subsidiado
6
. Como se menciono, en los hospitales se
presentan serios inconvenientes relacionados con la
administracion, principalmente por la devolucion re
petida de tacturas por parte de las administradoras de
los remenes de salud, EP$ y AR$.
El proceso de mejoramiento aqu propuesto se inicia
con la identiticacion de situaciones indeseables de
estion, descritas por el personal medico y administra
tivo en entrevistas realizadas con base en el metodo
etnortico de recoleccion de datos. A partir de esta
intormacion se desarrolla un estudio cualitativo y des
criptivo que trasciende el campo de la composicion y la
interpretacion (Blandon y Franco, 2000) y que condu
ce a un dianostico preciso de la problemtica raz de
los hospitales pblicos, a partir de la cual se presenta
la posible solucion.
6
El rgimen contributivo es un conjunto de normas que rigen la vinculacin de los individuos y las familias al Sistema General de
Seguridad Social en Salud, cuando tal vinculacin se hace a travs del pago de una cotizacin, individual y familiar o un aporte eco -
nmico previo hnanciado directamente por el ahliado o en concurrencia entre ste y su empleador. Vase Ley 100 de 1993. Artculo
202. Edicin actualizada ao 2000, p. 138. El rgimen subsidiado es un conjunto de normas que rigen la vinculacin de los individuos
al Sistema General de Seguridad Social en Salud, cuando tal vinculacin se hace a travs del pago de una cotizacin subsidiada, total
o parcialmente, con recursos hscales o de solidaridad de que trata la presente ley. Vase Ley 100 de 1993. Artculo 211. Edicin ac -
tualizada ao 2000, p. 142.
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La propuesta de mejoramiento continuo que se plantea

es el resultado de las investiaciones realizadas por el
rupo de investiacion en Competitividad y Oestion"
de la Lniversidad Nacional de Colombia sobre la pro
blemtica tinanciera de los hospitales pblicos(Lopez y
Duque, 2002, Lopez, 200+, Ramrez y Ramrez, 200+).
Es el caso del Hospital Departamental $anta $ota de
Caldas, que como resultado de la aplicacion propuesta
loro reducir en menos de siete meses el deticit tiscal
de la entidad de 9 mil millones de pesos a 1,5 millones
de pesos (Lniversidad Nacional de Colombia, 2002,
p. 2). Para validar el proceso se realizaron comproba
ciones empricas en diterentes hospitales pblicos del
departamento de Caldas.
Las herramientas de la TOC que permitieron analizar
la situacion de los hospitales, y que podran enerali
zarse como metodoloa til para ser aplicada en la ma
yora de las Empresas $ociales del Estado prestadoras
de servicios de salud o en instituciones hospitalarias
privadas son. el rooi c. r.oi:coc o.tuoi y el rooi c. oo
,.t::os.
EI rbcI de reaIidad actuaI deI prccesc de facturacicn
El rooi c. r.oi:coc o.tuoi es un rbol de loica que per
mite relacionar las causas que obedecen, para el caso
de los hospitales pblicos, al problema de la devolucion
de cuentas por parte de las entidades administradoras
de los remenes de salud, EP$ y AR$. Este tenomeno
se ilustra en el r,:.o 3.
El rbol debe ser ledo de abajo hacia arriba, empe
zando con la trase $i todos queremos... y... entonces
debemos...". Notese que las palabras S:, y .rtor..s, son
conectores para verbalizar la loica a traves de relacio
nes causaetectocausa.
68F|00 3. rbo| de rea||dad act0a| de| proceso de Iact0rac|o.
90
|as EPS y ARS devue|ven |as faoturas env|adas por e| Hosp|ta|
80
|a faoturao|on presenta ma|
d|||geno|am|ento en va|ores y rubros
81
|as EPS y ARS no aoeptan errores en |a
faoturao|on
72
Ex|ste un margen de error a| d|g|tar |a
|nformao|on
70
Faoturao|on rea||za e| trabajo que otra rea
debe rea||zar
71
Fa|ta oonoo|m|ento as|steno|a| en |os
funo|onar|os de Faoturao|on
60
E| rea de Faoturao|on entra en oonf |oto a| faoturar oon |nformao|on
oomp|eta o |noomp|eta
50
E| rea de Faoturao|on emp|eza a faoturar
oon |nformao|on |noomp|eta
40
E| rea de Faoturao|on emp|eza a faoturar
oon |nformao|on oomp|eta
30
Debemos entregar a t|empo |as
ouentas a |os o||entes
31
|os emp|eados de |a parte
med|oa se demoran en |a
entrega de |os |nformes que
neoes|ta Faoturao|on
20
Debemos |ograr que |as
ouentas faoturadas no tengan
errores
21
Se ouenta oon |a |nformao|on
oomp|eta sobre serv|o|os
prestados
12
E| Hosp|ta| oomo oua|qu|er empresa debe
oump||r|e oportunamente a| o||ente
10
S| todos queremos adm|n|strar b|en |as
ouentas faoturadas por e| Hosp|ta|
11
|os errores entorpeoen oua|qu|er
adm|n|strao|on
Adaptado de: |opez y Duque (2002, p. 178}.
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Por ejemplo. (10) $i todos queremos administrar bien

las cuentas que son tacturadas por el Hospital, y (11)
los errores entorpecen cualquier administracion, en
tonces, (20) debemos lorar que las cuentas tacturadas
no tenan errores.
Por el lado derecho del rbol. $i (20) debemos lorar
que las cuentas tacturadas no tenan errores, y (21) se
cuenta con la intormacion completa sobre servicios
prestados, entonces, (+0) el rea de Facturacion em
pieza a tacturar con intormacion completa.
Por el lado izquierdo del rbol. (10) $i todos queremos
administrar bien las cuentas que son tacturadas por el
Hospital, y (12) el Hospital como cualquier empresa
debe cumplirle oportunamente al cliente, entonces, (30)
debemos entrear a tiempo las cuentas a los clientes.
$i (30) debemos entrear a tiempo las cuentas a los
clientes, y (31) los empleados de la parte medica se
demoran en la entrea de los intormes que necesita
Facturacion, entonces, (50) el rea de Facturacion em
pieza a tacturar con intormacion incompleta.
De lo expresado hasta ahora, resulta el contlicto en
tre tacturar con intormacion completa o incompleta,
causa que conduce tinalmente a que la intormacion
sea mal dilienciada y por ende devuelta por las EP$ y
AR$ al Hospital. La importancia del rtico se percibe
en que permite entocar la atencion en dar solucion al
problema medular o problema raz. ios .i.ocos c. io
ort. .c:.o s. c.oror .r io .rtr.o c. ios :r,or.s u.
r...s:to Fo.turo.:r.
Prccesc ce uejcrauiertc ccrtircc
Cuando se entrenta la solucion de este problema se
inicia un proceso de mejoramiento en el subsistema de
tacturacion, que intluir positivamente en toda la es
tion del sistema hospitalario. De acuerdo con la meto
doloa de la TOC, tres preuntas orientan el proceso
de mejoramiento. ,que cambiar., ,hacia que cambiar. y
,como inducir el cambio.
Para el caso de los hospitales pblicos.
1. Qu cambiar!
La mayor restriccion actual de la estion tinanciera
del hospital pblico radica en que parte de la in
tormacion que llea a tacturacion es inexacta o no
cuenta con el total de requisitos, ya sea porque los
datos son incompletos o los soportes de tacturacion
no llean a tiempo para ser procesados.
2. ,Hacia que cambiar.
Lorar que todas las personas que intervienen o
tienen que ver con el proceso de tacturacion su
ministren con eticacia y eticiencia la intormacion
solicitada. De aqu se deriva que tanto el personal
administrativo como el personal medico y cient
tico (entermeras, jetes de laboratorio, de rayos X y
dems) comprendan la importancia de su papel y la
responsabilidad trente al tlujo de intormacion.
3 ,Como inducir el cambio.
Este aspecto, tan importante como los dems,
implica vencer la resistencia a su aplicacion. Para
lorarlo se han considerado los obstculos que se
pueden presentar y se han detinido los objetivos
que pueden ser de utilidad para iniciar un plan es
trateico que aseure el cumplimiento de la meta.
rbcI de cbjetivcs deI prccesc de facturacicn
El rbol de objetivos consiste en ubicar los objetivos
intermedios o especticos en orden de cumplimiento,
empezando de abajo hacia arriba. La ubicacion de cada
sentencia obedece a la prioridad de su ejecucion en el
plan estrateico de la institucion, es decir, existen ob
jetivos que deben ir en secuencia de otros, pues son
prerrequisitos de ellos.
Para consolidar el rbol de objetivos es necesario partir
de los obstculos que impiden a la entidad alcanzar el
objetivo eneral del proceso de estion. Estos obstcu
los son el punto de partida para redactar los objetivos
intermedios o especticos.
68F|00 4. rbo| de objet|vos de| proceso de Iact0rac|o
rea de Faoturao|on
oon |nformao|on oomp|eta y
exaota sobre |os serv|o|os prestados
Sum|n|strar efoaz y
efo|entemente |a |nformao|on
lnvo|uorar y oomprometer a|
persona| as|steno|a| y adm|n|strat|vo
Oamb|ar |a aot|tud de| persona|
o|ent|foo frente a| trm|te adm|n|strat|vo
Oonooer e| |mpaoto g|oba|
de| prooeso de faoturao|on
lnstru|r a| persona| re|ao|onado
oon faoturao|on (Manua|es tar|far|os}
Estandar|zar y depurar |a |nformao|on requer|da para faoturar
Oaraoter|zar e| fujo de| prooeso de faoturao|on
Fuente: Adaptado de |opez y Duque (2002, p. 188}.
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El r,:.o 4 contiene los objetivos especticos de la es

trateia de solucion para el proceso de tacturacion, pre
sentados como rbol de objetivos. Este rtico debe ser
ledo de abajo hacia arriba.
Finalmente, el ltimo peldano del rbol es ocupado
por el objetivo ambicioso de la preunta ,hacia que
cambiar., que en este caso es lorar que el rea de
Facturacion cuente con intormacion completa y exacta
sobre los servicios prestados, etecto del hecho de sumi
nistrar eticaz y eticientemente la intormacion sobre los
servicios medicos y hospitalarios prestados.
V|. L|m|tac|ooes
Para aplicar la propuesta de mejoramiento continuo
que se presenta en este artculo, se requiere que el per
sonal administrativo, medico y cienttico comprenda
la importancia de su desempeno trente al proceso de
tacturacion, as como las implicaciones tinancieras
para la entidad. Adems, el proceso sera ditcil de
implementar sin el apoyo y el aval de las directivas
del hospital.
Con respecto a la rotacion de personal directivo en
las instituciones hospitalarias pblicas, se requiere
continuidad en la poltica de aplicacion del proceso y
la revision constante de su avance, a tin de que no se
interrumpan los loros de las anteriores estiones. Al
iual que el director de una clnica u hospital, el jete de
tacturacion, primer implicado en este proceso de mejo
ramiento, debe mantenerse al tanto de las situaciones
particulares relacionadas con el mismo, y permanecer
en el caro por una viencia amplia para evitar nuevas
sesiones de capacitacion y adiestramiento. Iual conclu
sion vale para el personal contratado por la entidad.
V||. 0ooc|0s|ooes
El deticiente tlujo de caja de los hospitales pblicos
del pas es consecuencia de la dilatacion de paos que
alunas entidades administradoras de los remenes de
salud, EP$ y AR$, han adoptado como respuesta a la
ineticacia en el proceso de tacturacion llevado a cabo
por los mismos hospitales. Al subsanarse este tactor
interno, las administradoras de los remenes de salud
no tendrn motivo aluno para objetar las cuentas y,
por lo tanto, la estion de cobranza hospitalaria podr
adoptar medidas tendientes a recoer la cartera moro
sa de la institucion, sin ninn reparo por parte de la
entidad contratante del servicio de salud.
Existe un rooi.o .stru.turoi c.t.r:rort. en las Empre
sas $ociales del Estado (E$E), prestadoras de servicios
de salud, que se traduce en que suministran un s.r::.:o
or ort:.:oco , r..:o.r u, c:,.r:co .i oo .orr.sorc:.r
t., aproximadamente 180 das en promedio.
Aunado a la demora en el recaudo de las cuentas por
cobrar, la administracion tinanciera de los hospitales
tiene que recurrir al tinanciamiento externo con pro
veedores o acreedores tinancieros, lo que conlleva a
acrecentar el ndice de endeudamiento y los astos por
intereses, deteriorndose tinalmente la rentabilidad
tinanciera de la oranizacion hospitalaria, tactor deter
minante de nuevas inversiones, tales como mejoramien
to o creacion de planta tsica, adquisicion de nuevas
tecnoloas, aumento de la cobertura en salud pblica,
investiacion y desarrollo, entre otras opciones.
$e considera que si contina la situacion actual en la
cual los proveedores cobran a precios ms altos en vir
tud del retraso en el pao y hay incumplimientos de
todo tipo con contratistas y empleados, los hospitales
pueden entrentar a laro plazo paro de trabajadores,
tutelas y demandas, proveedores que no otrecen ms
sus servicios o insumos y, tinalmente, cierre parcial o
total de la entidad.
La propuesta de mejoramiento que se presenta en este
artculo permite un manejo eticiente de las tacturas
y otros procesos administrativos de las Empresas $o
ciales del Estado, de otros hospitales pblicos y de los
hospitales privados del pas. Esta propuesta se consi
dera una contribucion al $istema de $euridad $ocial
de Colombia, porque estudia el problema tinanciero
de las instituciones prestadoras de servicios de salud,
como etecto de una estion ineticiente en los procesos
de tacturacion y cobro.
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