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TALLER DE RADIOLOGA TORCICA.
APRENDE A LEER PLACAS DE TRAX COMO UN PROFESIONAL


Da 18 de Febrero:

1. Presentacin
2. Visita al Servicio de Radiodiagnstico para ver cmo se hace una placa de trax.
3. Fundamentos fsicos de la imagen. Cmo se forman los rayos X.
4. Sistemtica de lectura de la placa simple de trax.
5. Anatoma radiolgica del trax.
i. Anatoma hiliar.
ii. Lneas mediastnicas.
iii. Silueta cardiaca.
iv. Pleura y cisuras.
6. Anatoma lobar y segmentaria del trax.
7. Semiologa torcica:
v. Signo de la silueta. Localizacin de las lesiones

3. FUNDAMENTOS FSICOS DE LA IMAGEN. .................................................................................. 2
Los Rayos X: Bases de formacin de la Imagen ................................................................................. 2
4. SISTEMTICA DE LECTURA DE LA PLACA DE TRAX ......................................................... 10
Caractersticas de la placa ............................................................................................................... 12
La radiografa de trax normal: lectura como los profesionales ..................................................... 17
5. ANATOMA RADIOLGICA DEL TRAX .................................................................................. 25
A) ANATOMIA HILIAR .................................................................................................................... 25
Proyeccin PA .................................................................................................................................. 25
Proyeccin Lateral ........................................................................................................................... 28
B) ANATOMA MEDIASTNICA. ..................................................................................................... 30
Lneas mediastnicas ......................................................................................................................... 37
C) PLEURA Y CISURAS. CISURAS ACCESORIAS. ........................................................................ 50
Anatoma pleural .............................................................................................................................. 50
Cisuras normales .............................................................................................................................. 52
Cisuras accesorias: ........................................................................................................................... 57
D) ANATOMA DE LA PARED TORCICA .................................................................................... 60
6. ANATOMA LOBAR Y SEGMENTARIA DEL TRAX................................................................ 66
Los segmentos pulmonares ............................................................................................................... 66
7. EL SIGNO DE LA SILUETA. LOCALIZACIN DE LAS LESIONES. .......................................... 69
8. SEMIOLOGA TORCICA ...................................................... ERROR! MARCADOR NO DEFINIDO.
BRONCOGRAMA AREO ................................................................ Error! Marcador no definido.
ATELECTASIA................................................................................... Error! Marcador no definido.
NEUMOTRAX ................................................................................. Error! Marcador no definido.
DERRAME PLEURAL ....................................................................... Error! Marcador no definido.
9. LESIN PLEURAL Y EXTRAPLEURAL ................................ ERROR! MARCADOR NO DEFINIDO.
10. ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR .................................. ERROR! MARCADOR NO DEFINIDO.
11. EL MEDIASTINO .................................................................... ERROR! MARCADOR NO DEFINIDO.
















3. FUNDAMENTOS FSICOS DE LA IMAGEN.
Los Rayos X: Bases de formacin de la Imagen
La radiografa de trax se basa en la utilizacin un aparato disparador de Rayos X. De
ah que estimo conveniente hacer un repaso a las bases fsicas que permiten producir y
usar los rayos X en la generacin de imgenes con utilidad en el diagnstico mdico.
Origen:
Los Rayos X fueron descubiertos por W. K Roentgen en 1.895, y a los pocos meses ya
se usaban con fines de diagnstico mdico.
Los Rayos X forman parte del espectro de radiaciones electromagnticas, al igual que
las ondas elctricas y las de radio,(stos en un extremo), y los rayos infrarrojos, los
visibles, y los ultravioleta (en la zona media), situndose, junto a los rayos csmicos, al
otro extremo del espectro.




Esto es un tubo de rayos X por fuera:


Los Rayos X se originan cuando los electrones inciden con muy alta velocidad sobre la
materia y son frenados repentinamente. Se produce as la radiacin X, de muy distintas
longitudes de onda ("espectro continuo"), debido a la diferente velocidad de los
electrones al chocar. Si la energa del bombardeo de electrones es mayor todava, se
producir otro tipo de radiacin, cuyas caractersticas dependern del material del
blanco ("radiacin caracterstica").

La diferente longitud de onda de la radiacin determina la calidad o dureza de los rayos
X: cuanto menor es la longitud de onda, la radiacin se dice ms dura, que tiene mayor
poder de penetracin. A lo contrario se denomina "radiacin blanda".


Propiedades de los rayos X:
Poder de penetracin: los rayos X tienen la capacidad de penetrar en la
materia.
Efecto luminiscente: los rayos X tienen la capacidad de que al incidir sobre
ciertas sustancias y stas emiten luz.
Efecto fotogrfico: los rayos X tienen la capacidad de producir el
ennegrecimiento de las emulsiones fotogrficas, una vez reveladas y fijadas
stas. Esta es la base de la imagen radiolgica
Efecto ionizante: los rayos X tienen la capacidad de ionizar los gases
(Ionizacin: accin de eliminar o aadir electrones).
Efecto biolgico: son los efectos ms importantes para el hombre, y se estudian
desde el aspecto beneficioso para el ser humano en la Radioterapia, y desde el
negativo, intentando conocer sus efectos perjudiciales, en la Proteccin
Radiolgica.
Formacin de la imagen:
Para producir rayos X primeramente se necesita una fuente de electrones que choque
contra una diana con suficiente energa: el tubo de rayos X.

El tubo de rayos X es bsicamente un vidrio
(una ampolla de cristal en el que se ha hecho
el vaco) conteniendo en su interior un
electrodo negativo llamado ctodo, y uno
positivo llamado nodo. En el ctodo hay un
filamento (generalmente un alambre de
tungsteno o wolframio) que emite electrones
cuando se calienta hasta la incandescencia.
La cantidad de electrones est en relacin
directa con la temperatura que alcanza, por lo
cual este calentamiento del filamento
controla la cantidad de radiacin. Estos
electrones producidos en el ctodo son
enfocados para chocar contra una zona del
nodo que se llama blanco, mancha focal o foco.

Cuando se aplica un alto voltaje entre el ctodo y el nodo, los electrones son
acelerados por la diferencia de potencial entre ellos y al chocar contra el blanco se
producen los rayos X.
El impacto de los electrones produce fundamentalmente calor y una pequea parte
producen rayos X. El calor debe ser disipado por lo que todos los tubos de rayos X
tienen un sistema de refrigeracin.
De esta zona surge el haz de rayos X (radiacin incidente), que se dirige al objeto en
estudio (el cuerpo humano en nuestro caso).

Esto es un tubo de Rx por dentro:




Vamos a tener dos parmetros que nos hablarn de las caractersticas de la radiacin:
1. Cantidad de radiacin: es proporcional a la intensidad de la corriente catdica.
(se expresa en mA), al nmero de electrones que interaccionan con el nodo, al
nmero atmico del nodo y al cuadrado del kilovoltaje.
2. Calidad de radiacin: Es la dureza o poder de penetracin de la radiacin. La
calidad del haz de rayos X viene dada por la energa de los fotones que lo
forman y depende de la aceleracin de los electrones catdicos. Esta aceleracin
depende del voltaje aplicado al tubo (que se expresa en Kv)

En resumen:

A mayor kilovoltaje:
- Electrones ms rpidos
- Mayor energa de los rayos X
- Menor longitud de onda
- Mayor poder de penetracin
- Rayos X ms duros

A menor kilovoltaje:
- Electrones ms lentos
- Menor energa de los rayos X
- Mayor longitud de onda
- Menor poder de penetracin
- Rayos X ms blandos



La imagen radiolgica se obtiene la someter la regin anatmica que se va a explorar a
un haz de rayos X que, por sus propiedades, se absorber en mayor o menor medida
segn su nmero atmico, la densidad y el espesor de las estructuras observadas. De la
radiacin homognea que ha incidido sobre el paciente, parte de ella se absorbe, parte se
dispersa y parte atraviesa las estructuras orgnicas. De esta manera, del sujeto sale un
haz de rayos X , ahora heterogneo, que representar cada una de las estructuras que
haya atravesado. Esta cantidad de rayos que atraviesa al objeto se puede visualizar
como imagen permanente en una placa radiogrfica, o bien como imagen transitoria en
una pantalla fluoroscpica. As registraremos la imagen.
Es necesario que la imagen que se ha generado sea de la mxima informacin, para lo
cual hay que procurar que sea lo ms ntida y exacta posible y que posea un mximo de
contraste con la densidad adecuada.


Densidades en radiodiagnstico
Hablaremos de densidad y contraste
1. La densidad deriva de la dosis de exposicin (mAs) que es el producto de la
intensidad de la radiacin por el tiempo que acta (mA x s). A mayor dosis (mayor
miliamperaje x segundo) se produce mayor absorcin y por tanto mayor densidad.
Sobre una pelcula sin nada delante, a mayor dosis, mayor ennegrecimiento. Si ponemos
delante un individuo tendremos reflejado en la pelcula la cantidad de radiacin que deja
pasar, lo que nos dibujar una silueta y las diferentes estructuras del organismo. En
nuestro cuerpo tenemos huesos, grasa, agua.es decir diferentes elementos y
composiciones que tienen diferentes densidades y cuando la radiacin incide sobre ellos
la van a absorber de forma diferente y por tanto la van a dejar pasar de forma diferente.
En la placa incide la radiacin que atraviesa el cuerpo. El hueso absorbe ms rayos que
los msculos, estos ms que la grasa y la grasa ms que el aire. A mayor absorcin,
menor es la dosis de radiacin que alcanza la pelcula y por tanto menor ser su
ennegrecimiento. As el hueso absorbe mucha radiacin, deja pasar poca y se ve blanco
en una placa; el aire absorbe poca, deja pasar mucha radiacin y se ve negro. Si se
aumenta el miliamperaje por segundo (es decir la dosis de radiacin) el pulmn ser
ms negro y el hueso un poco ms oscuro, menos blanco.
Las cinco densidades radiolgicas bsicas apreciables en una radiografa son, en orden
creciente de capacidad de absorcin o densidad:
- densidad aire: producida por los gases. Aparece en la pelcula como negro
- densidad grasa: se produce por el tejido adiposo. En la placa se ve como
moderadamente radiotransparente.
- densidad agua: proporcionada por tejidos blandos, los msculos, la sangre, la bilis,
vsceras, cartlagos y se visualiza como una densidad intermedia.
- densidad hueso: originada por los huesos, los dientes y las sales clcicas (clculos o
litiasis). Radiologicamente se aprecia como moderadamente radiopaca.
- densidad metal: causada por los contrastes artificiales positivos como el bario, el
Yodo, las prtesis. Se observa muy radiopaca, muy blanca en la pelcula.
Todo lo que se ve en las imgenes radiogrficas son interfases entre las estructuras
de diferentes densidades.

2. El contraste depende fundamentalmente de la tensin o kilovoltaje y determina la
calidad de radiacin. Si el kilovoltaje es bajo, es decir, si la tensin es baja
produciremos radiacin de baja penetracin, llamada radiacin blanda. Una tensin
elevada produce radiacin de alta penetracin.
La Radiografa simple
La radiografa simple es la tcnica inicial de imagen por excelencia, llegando a ser el
primer examen diagnstico que se realiza despus de la historia clnica de la mayora de
pacientes. Sus indicaciones son mltiples, y no es misin de estas pginas enumerarlas
todas: la Rx de trax ante cualquier sntoma cardiorrespiratorio, la Rx simple de
cualquier parte del cuerpo accidentada, la placa simple de abdomen ante molestias del
aparato digestivo, la radiografa simple de crneo en traumatismos craneoenceflicos
(nios), hipertensin intracraneal, y ciertos tipos de tumores, etc.



As es cmo se hace la Rx de trax. recordis?. El rayo incide por la espalda del
paciente, por eso decimos posteroanterior (RX PA). Cuando el individuo est
tumbado el rayo incide por delante (Rx AP o anteroposterior). En la lateral el
individuo se pone de lado y con los brazos hacia arriba. El rayo incide debajo de la
axila. La luz que vemos en la espalda del paciente es el campo que vamos a
irradiar y la cruz que se dibuja en la espalda es el centraje.

Podemos radiografiar lo que queramos. Slo tenemos que centrar en la parte
deseada y poner la tcnica (dosis de radiacin) adecuada.


4. SISTEMTICA DE LECTURA DE LA PLACA DE TRAX

Partiendo de la base que slo el examen radiogrfico de buena calidad puede entregar
una informacin completa y fidedigna, lo primero que el clnico debe hacer es verificar
que ha recibido un examen tcnicamente adecuado.



Esta es una radiografa frontal o pstero-anterior (PA) de buena calidad, de un sujeto
normal en posicin de pies.
Para que una radiografa de trax se considere adecuada debe reunir las siguientes
caractersticas:
a) La placa debe incluir la totalidad del trax, desde los vrtices pulmonares hasta el
fondo de los recesos costodiafragmticos (CD) tanto en proyeccin frontal como
lateral. Las escpulas (E) deben estar desplazadas fuera de los campos pulmonares.
b) La radiografa frontal debe estar bien centrada, lo que se puede verificar
comprobando que los extremos esternales de ambas clavculas (C) equidisten de la
sombra central de las apfisis espinosas vertebrales (AE).




c) La dureza o penetracin de los rayos debe ser tal que alcance a distinguirse detrs de
la sombra cardiaca la columna vertebral tenuemente segmentada en cuerpos
vertebrales (V) y discos intervertebrales (DV). Debe existir, adems, una gama bien
diferenciable de grises, negro y blanco.
d) Salvo que se haya solicitado de otra manera, la placa se toma en inspiracin
profunda sostenida. El tamao, posicin y forma de las estructuras endotorcicas vara
considerablemente en espiracin y, si no se han detenido los movimientos respiratorios,
las imgenes, especialmente de los vasos, resultan borrosas.
e) Si lo permite el estado del paciente, la radiografa de trax se toma ordinariamente en
posicin de pies. Esto determina una morfologa y topografa caractersticas debidas a
la accin crneo-caudal de la fuerza de gravedad. Un ndice de que la radiografa ha
sido tomada en esta posicin es la presencia de la burbuja de aire del estmago (G) en
contacto con la cara inferior del hemidiafragma izquierdo.






















Caractersticas de la placa



El extremo de la clavcula izquierda est ms cerca de la apfisis espinosa que el de la
clavcula derecha. Esto indica que el tronco est rotado, con el hombro izquierdo hacia
adelante ( oblicua anterior izquierda). Como se ilustra en el esquema adjunto, con este
giro la apfisis espinosa se desva hacia la izquierda de la lnea media, mientras que el
extremo de la clavcula izquierda se acerca a la lnea media. Los hilos pulmonares, al
acercarse ambos a la lnea media, se confunden parcialmente con el corazn. El
siguiente esquema ilustra lo que ha ocurrido con esta placa mal rotada.








Esta radiografa es muy blanda, o sea la intensidad y penetracin de los rayos ha sido
insuficiente.:
la columna vertebral no se alcanza a distinguir a travs de la sombra del corazn
y an menos el pulmn
la trama vascular da origen a sombras lineales marcadas, que pueden simular
una infiltracin intersticial.
las costillas dan sombras densas que no permiten ver bien el parnquima
pulmonar.





Esta placa es muy dura debido a una excesiva intensidad de radiacin:
La estructura sea de la columna se ve con toda claridad
La trama vascular se contrasta escasamente.
En estas condiciones una lesin pulmonar que normalmente dara origen a una
sombra tenue puede pasar inadvertida.
Algunas de estas limitaciones pueden superarse mirando la placa contra una luz
intensa.





Esta radiografa 5 es del mismo sujeto de la placa 1, pero fue tomada en espiracin: los
pulmones se ven de un menor volumen por tener un menor contenido areo y los vasos,
aglomerados en un rea mas restringida, impresionan como una aumento de trama
intersticial (flecha). El ascenso diafragmtico reduce la elongacin del mediastino que
aparece ensanchado con aumento aparente de tamao del corazn porque este est en
una posicin ms horizontal.



La falta de burbuja gstrica bajo el diafragma izquierdo indica que esta placa fue
tomada en decbito. Si no se repara en que la radiografa no es de pies, el aparente
aumento del tamao del corazn, secundario a su horizontalizacin, pueden conducir a
un falso diagnstico de insuficiencia cardiaca.














La radiografa de trax normal: lectura como los profesionales

Las claves de la lectura de las radiografas son:
1. entender bien la anatoma normal y
2. un patrn ordenado de bsqueda
Vamos a intentar desarrollar un patrn de bsqueda. Siendo sistemtico pasaremos por
alto menos hallazgos importantes. Aplicando la sistemtica una placa detrs de otra
pareceremos profesionales.
Para lograr la mxima precisin debemos tener un patrn organizado de bsqueda.
Primero exploraremos las zonas de menos inters y despus nos dirigiremos hacia las
zonas ms importantes.
En la radiografa de Trax
empezaremos por la parte superior
del abdomen.






1. Lo primero que vamos a valorar son los
diafragmas:
DIAFRAGMA: En inspiracin profunda
la parte ms alta de la cpula
diafragmtica derecha (DD) coincide
aproximadamente con el extremo anterior
de la 6 costilla. Debido al peso del
corazn, la cpula izquierda (DI) est 1,5
a 2,5 cm ms abajo en el 90% de los
sujetos normales. Usualmente las cpulas
son regularmente redondeadas, pero
pueden presentar lobulaciones. A ambos
lados contactan en ngulo agudo con las
paredes costales formando los senos
costofrnicos laterales (CF). Hacia la lnea media, la cpula derecha termina formando
con el corazn el ngulo cardiofrnico, mientras que a la izquierda puede seguirse por
varios centmetros dentro de la sombra cardiaca. Uno a dos cm. bajo el diafragma
izquierdo se observa la burbuja de aire del estmago (G), relacin que sirve para
reconocer la posicin de pies en la placa frontal, identificar este hemidiafragma en la
radiografa lateral y para sospechar, la existencia de un derrame infrapulmonar al lado
izquierdo. En esta ltima proyeccin puede apreciarse que, por tener las inserciones
posteriores del diafragma una posicin ms caudal, los senos costofrnicos posteriores
(CFP), estn situados varios centmetros por debajo de los anteriores y laterales y son
los primeros que se borran al iniciarse un derrame pleural.
Ya hemos dicho previamente que en la placa lo que vemos son interfases entre
estructuras ms densas y estructuras menos densas. As en la proyeccin
posteroanterior, la parte del diafragma que vemos es la parte ms anterior que es la ms
alta y vemos su contorno por la interfase que forma con el aire del pulmn adyacente. Si
nos fijamos, podemos ver los vasos de los lbulos inferiores a travs de la densidad de
los diafragmas ya que estn en un plano posterior.
En el lado izquierdo la parte del diafragma que vemos no es exactamente la ms
anterior, ya que el diafragma contacta con el corazn y como tienen igual densidad
borran sus contornos (signo de la silueta), as pues, la parte del diafragma izquierdo que
vemos en la proyeccin PA es justamente la retrocardiaca y eso nos va a servir para
diagnosticar lesiones que se encuentran detras del corazn, es decir, que estn
localizadas en el lbulo inferior izquierdo.

2. Despus iremos a la pared torcica (partes blandas y hueso).
Lo miraremos en zig-zag, siguiendo un orden ascendente por la derecha y descendiendo
por la izquierda hasta haber
visto todas las costillas y
por supuesto los hombros,
clavculas y partes blandas.
Para valorar las partes
blandas empezaremos por
la base derecha observando
sucesivamente las partes
blandas (msculos, mama,
etc)de la pared torcica,
las costillas y la cintura
escapular. Terminamos en
orden inverso,
descendiendo por el lado
izquierdo





COSTILLAS: por su trayecto oblicuo los arcos posteriores de las costillas se proyectan
varios centmetros ms arriba que sus extremos anteriores, que son los ms fciles de
individualizar para contar las costillas. Sus bordes son aproximadamente paralelos, y los
espacios intercostales son iguales a ambos lados del trax. En personas de edad, los
cartlagos costales suelen calcificarse, dando imgenes que pueden confundirse con
lesiones patolgicas del pulmn.
CLAVICULA: es importante individualizar sus extremos internos (C) en relacin a las
apfisis espinosas para verificar si la placa est bien centrada.
ESCAPULA: al tomarse una radiografa, los brazos se ponen en posicin tal que las
escpulas (E) son desplazadas fuera del campo de proyeccin de los pulmones, pero
generalmente es posible ver su borde interno proyectado sobre stos.
PARTES BLANDAS PARIETALES. Usualmente su situacin externa al trax es
evidente pero, en ocasiones, los pezones y tumores superficiales pueden simular
ndulos, mientras que los pliegues cutneos pueden dar falsas imgenes lineales. Las
mamas voluminosas pueden producir un velamiento tenue y una mastectoma, una falsa
imagen de hipertranslucencia pulmonar.




3. en tercer lugar valoraremos el mediastino.
La exploracin organizada del mediastino es complicada porque existen muchas
estructuras superpuestas.
Comenzamos con una visin global del mediastino, buscando alteraciones del contorno
(es decir, ensanchamiento generalizado o global) y despus continuamos con la
bsqueda dirigida.

Empezaremos por la trquea, y seguimos con bronquios, hilios y silueta cardiaca.
TRAQUEA: en la placa
frontal se ve como una tenue
columna area (T) que baja por
la lnea media, desvindose
ligeramente a la derecha a nivel
del cayado artico. En la
radiografa lateral es levemente
oblicua de delante a atrs.
BRONQUIOS
PRINCIPALES: en la placa
frontal, un poco por debajo del
nivel del botn artico, se
separan las columnas areas de
los bronquios derecho (BD) e
izquierdo (BI), formado una
carina de ngulo variable entre
50 y 100 (otros dicen entre 35
y 90) El valor medio del
ngulo de la bifurcacin traqueal es 70. Aceptaremos un valor patolgico por encima
de 90-100. En proyeccin lateral, estos bronquios principales se superponen y no son
diferenciables, pero las ramas para los lbulos superiores de ambos pulmones (BSD y
BSI) siguen un trayecto horizontal, relativamente paralelo al haz de rayos, por lo que
sus paredes son atravesadas longitudinalmente y contrastan como claridades
redondeadas superpuestas al eje
traqueal, siendo la ms alta la
correspondiente al bronquio
derecho. Las ramas bronquiales
lobulares y sus subdivisiones no
son visibles por estar rodeadas de
pulmn lleno de aire.
MEDIASTINO: Los rganos
centrales del trax forman una
silueta caracterstica en la placa
frontal, cuyo borde derecho est
formado de arriba abajo
sucesivamente por el tronco
braquioceflico derecho, la vena
cava superior (VCS), la aurcula
derecha (AD) y una pequea
parte de la vena cava inferior
(VCI).
El borde izquierdo empieza arriba con la arteria subclavia y sigue con la prominencia
del botn artico (BA). En la parte media se proyecta el tronco de la arteria pulmonar
(AP), parte de la aurcula izquierda y finalmente, el ventrculo izquierdo (VI), que
forma un arco fuertemente prominente.
En la placa lateral la sombra cardiaca
descansa y se confunde con la mitad
anterior del hemidiafragma izquierdo.
Su borde anterior est formado por el
ventrculo derecho (VD) y el posterior
por la aurcula izquierda arriba, el
ventrculo al medio y la vena cava
inferior, abajo. El cayado artico (CA)
puede distinguirse parcialmente como
un arco anteroposterior.
En este momento y por ltimo
valoramos la columna vertebral tanto en
la proyeccin PA como en la Lateral.
HILIOS PULMONARES.
Anatmicamente son el conjunto de
vasos, bronquios, nervios que desde el
mediastino penetran al pulmn, ms algunos ganglios linfticos pequeos. Su principal

componente radiogrfico al lado derecho son las ramas de la arteria pulmonar derecha,
mientras que al lado izquierdo son la arteria pulmonar izquierda en s misma y sus
divisiones. En condiciones normales, los dems componentes contribuyen poco a las
sombras hiliares. El hilio derecho se encuentra aproximadamente 1,5 cm ms bajo que
el izquierdo.
COLUMNA VERTEBRAL: los cuerpos vertebrales se ven en forma borrosa, y las
apfisis espinosas (AE), dispuestas a lo largo de la lnea media, se aprecian mejor en la
parte alta del trax, perdindose detrs del corazn. En la proyeccin lateral las
vrtebras se ven ms claramente, vindose ms blancas las superiores por la
superposicin de las masas musculares de la cintura escapular.


4. Por ltimo valoramos el pulmn.
Miraremos cada pulmn por separado y al final compararemos el derecho con el
izquierdo.
Pulmones. La mayora de las radiografas de trax se solicitan para evaluar afecciones
pulmonares de forma que los pulmones se evalan en ltimo lugar. Son tan importantes
los pulmones que los evaluamos dos veces. Comenzamos por el angulo costofrnico
derecho, examinando primero el pulmn derecho hacia arriba y despus continuamos
examinando el izquierdo hacia abajo hasta llegar al ngulo costofrnico. La segunda
mirada consiste en una comparacin de uno con otro. Esto debe proporcionar una
segunda visin de los ngulos costofrnicos y los hilios.
La radiografa lateral es muy valiosa pero a
menudo se ignora. ESTO NO DEBE
HACERSE NUNCA!. El patrn de
bsqueda es similar al de la placa AP:
Abdomen-pared torcica-mediastino-
pulmones. Comenzamos la bsqueda por
debajo del diafragma, seguimos por la
parte inferior de la columna buscando las
partes blandas y los huesos de detrs y
despus las partes blandas y huesos de
delante. Volvemos hacia la trquea y
bajamos por ella estudiando el mediastino.
Finalmente, en zigzag bajamos desde los vrtices pulmonares a los senos costofrnicos.













PARENQUIMA PULMONAR.
El aire, las paredes bronquiales, los tabiques alveolares y el intersticio normales no dan
imagen radiogrfica notoria. La trama que se ve en los campos pulmonares corresponde
a los vasos pulmonares llenos de sangre que contrastan con el parnquima aireado. Las
arterias pulmonares y el nacimiento de sus ramas principales forman parte del
mediastino y de las sombras hiliares. Hacia la periferia, las arterias (A) se ven ms
tenues, pero es posible seguirlas hasta 1 a 2 cm de la pleura y apreciar sus divisiones,
que se suceden con intervalos de 1 a 2 cm. Por efecto de la gravedad, la presin
hidrosttica intravascular es mayor en las bases, por lo cual los vasos en estas zonas
estn ms distendidos y se ven un 50 - 75% ms gruesos que los de la mitad superior del
pulmn. En la mitad inferior de los pulmones, las arterias siguen un trayecto oblicuo
cercano a la vertical, mientras que las venas siguen una direccin casi horizontal hacia
la aurcula izquierda. Los bronquios intrapulmonares no se ven por constituir
prcticamente una interfase aire-aire. Ocasionalmente pueden dar origen a una imagen
anular cercana a los hilios cuando los rayos los atraviesan a lo largo de su eje
longitudinal.
PLEURAS. En la mayor parte de su extensin, estas membranas se encuentran en
contacto con la superficie interna del trax, formando una interfase slido-slido, que
no da imagen radiogrfica. A nivel de las cisuras pulmonares, en cambio, la pleura tiene
aire por ambos lados, de manera que da origen a una fina imagen lineal en las zonas en
que los rayos la atraviesan tangencialmente. La cisura menor u horizontal del lado
derecho se ve frecuentemente en la radiografa frontal y casi siempre en la lateral. Las
cisuras mayores u oblicuas (CO) no son apreciables en la placa frontal, pero suelen
verse en la lateral como finas lneas oblicuas de atrs a adelante y de arriba a abajo.

CONCEPTO CLAVE: La radiografa previa es vuestra mejor amiga. Los radilogos
siempre miramos las placas previas si estn disponibles. Vosotros tambin debis
hacerlo. Ayudan muchsimo a detectar nuevas afecciones y a evaluar alteraciones en las
enfermedades preexistentes.
cmo saber quin fue el ltimo en usar la carpeta de las radiografas?:
Un radilogo: Las radiografas PA y Laterales estn en orden cronolgico.
Un internista: Las radiografas PA estn delante, en orden cronolgico y las laterales
estn detrs desordenadas
Un cirujano: todas las placas estn desordenadas
Un traumatlogo: faltan la mitad de las placas
































5. ANATOM A RADI OLGI CA DEL TRAX
A) ANATOMIA HILIAR
Los hilios representan la unin del pulmn con el mediastino y estn formados por las
venas pulmonares y ramas de las arterias pulmonares y bronquios correspondientes.

Anatmicamente el hilio pulmonar es un
rea deprimida de la superficie
mediastnica del pulmn por donde las
arterias, venas, bronquios principales y
vasos linfticos entran o salen de ste.

Las venas de los lbulos inferiores no
cruzan el hilio cuando se dirigen a la
aurcula izquierda, por lo cual no forman
parte de la sombra hiliar.

Los bronquios, por contener aire,
aportan poca densidad al hilio. Los
ganglios linfticos normales son
demasiado pequeos para contribuir a
formar el hilio radiolgico.

Por tanto, slo algunas estructuras
vasculares (arterias pulmonares y
venas de los lbulos superiores) son
responsables de la densidad hiliar.


Proyeccin PA
En la proyeccin posteroanterior
los hilios aparecen como
estructuras de densidad agua a
ambos lados de la silueta
cardiovascular.

El hilio derecho est formado por:
1. la arteria pulmonar principal derecha (que no forma parte de la imagen hiliar ya
que an dentro del saco pericrdico se divide en una rama ascendente o tronco
anterior y una rama descendente que constituye la arteria interlobar o lobular
inferior derecha)
2. el bronquio principal derecho que se dividen en ramas superiores e inferiores.
Radiolgicamente lo vamos a ver con forma de V mirando hacia la derecha y, por
tanto, lo podemos dividir en una regin superior y otra inferior.

La regin superior del hilio pulmonar derecho est formada por la vena pulmonar
superior derecha, el bronquio del lbulo superior y la arteria del lbulo superior derecho
(ms conocida como tronco anterior):
Vena del lbulo superior: tiene un trayecto vertical anterolateral al tronco
anterior. Forma la mayor parte del perfil de la mitad superior del hilio. Forma el
margen lateral de la porcin superior del hilio derecho.
El tronco anterior se sita medial respecto a las venas del lbulo superior y no
contribuye a la sombra hiliar.
La regin inferior del hilio derecho
est formada por la arteria
pulmonar interlobar derecha y el
bronquio intermediario. La arteria
discurre paralela al bronquio y se
sita por delante y por fuera de
ste.
El tamao de la arteria interlobular
o interlobar no debe ser mayor de
16 mm en hombres y 15 mm en
mujeres. Cuando sobrepasa estas
cifras se puede hablar de
hipertensin arterial pulmonar.

Esta morfologa en forma de V
hacia la derecha que constituyen la regin superior en inferior del hilio derecho
forma un ngulo llamado angulo venoarterial o venolobar en el que la rama
superior es venosa y la inferior arterial (arteria interlobar).

En el lado izquierdo la arteria pulmonar cruza por encima del bronquio en el ngulo
formado por el bronquio principal y el bronquio del lbulo superior izquierdo para
dividirse posteriormente en las arterias lobares superior e inferior.
La porcin inferior del hilio izquierdo est formada por la arteria interlobar
izquierda que se sita inmediatamante por detrs del bronquio del lbulo inferior
izquierdo



El hilio izquierdo se sita entre 0.5 y 3 mm por encima del derecho (90%). Ello se
debe a que la arteria pulmonar izquierda describe un arco por encima del bronquio
del lbulo superior izquierdo mientras que la arteria pulmonar derecha se coloca por
debajo del bronquio del lbulo superior derecho. En el 10% restante ambos hilios
estn a la misma altura pero nunca el hilio derecho es craneal y superior al
izquierdo. Si esto ocurre se debe sospechar atelectasia y prdida de volumen del
LSD o LII.

La densidad de la porcin superior del hilio izquierdo est compuesta centralmente
por la arteria pulmonar principal y ms perifricamente por una o ms ramas de su
divisin lobar superior y la divisin posterior de la vena pulmonar. Tanto la vena
pulmonar superior como la rama apicoposterior de la arteria puede formar el borde
lateral de la sombra hiliar superior. La arteria interlobar inferior forma la porcin
inferior de la sombra hiliar.

Por tanto, las arterias pulmonares derecha e izquierda constituyen la porcin ms
importante de la densidad hiliar (y se localizan en la regin inferior) y en menor
medida las venas pulmonares superiores. Los bronquios lobares, los ganglios
linfticos broncopulmonares y la grasa contribuyen poco a la densidad global de los
hilios.














Vasos
pulmonares
derechos
Areria
pulmonar
izquierda
Bronquio del LM
Bronquio del LID
Bronquio del LII
Bronquio del LSD
Bronquio del LSI
Bronquio
intermediario
Ventana hiliar inferior
Proyeccin Lateral
En la radiografa lateral las sombras hiliares derecha e izquierda est superpuestas y
producen una opacidad ovalada que representa una combinacin de las arterias
pulmonares derecha e izquierda y de las venas pulmonares superiores.

En el 97% de los individuos normales
puede verse la pared posterior del
bronquio intermediario que continua con
la pared traqueal posterior. Por delante de
ste aparece una sombra oval que
corresponde a la arteria interlobar. La
confluencia de las venas superiores
pulmonares derechas se superpone a la
porcin inferior de la arteria pulmonar
derecha y contribuye a su densidad.
A veces, por debajo de la densidad de la
arteria interlobular se reconoce una
estructura area: el bronquio del lbulo
medio. Normalmente la parte visible del
bronquio es su pared que aparece como
una lnea de densidad agua. Cuando en vez
de densidades lineales los bronquios
se ven como broncogramas areos
debe sospecharse la existencia de
adenopatas hiliares, subcarinales o ambas.
El espacio que queda entre el bronquio del
lbulo medio y el del lbulo inferior
derecho se llama ventana hiliar inferior.

Las estructuras vasculares de la densidad hiliar rodean los
bronquios centrales. Empezando por arriba, el
bronquio del lbulo superior
derecho se ve en
aproximadamente el 50% de los
individuos como una lucencia
redondeada vista de frente en el
margen superior de la densidad
hiliar. La pared posterior del bronquio
intermediario (que se contina con
la pared traqueal posterior) se ve
como una lnea vertical delgada de
2mm o menos de grosor que se dirige caudalmente
dividiendo la lucencia del bronquio del lbulo
superior izquierdo visto de frente en una
radiografa lateral correctamente realizada. Se identifica porque el aire del bronquio
intermediario por delante y el pulmn del receso cigo-esofgico por detrs delimitan su
pared posterior. El engrosamiento o nodularidad de esta lnea puede verse en el
carcinoma broncognico, en el edema pulmonar o por adenopatas en el receso
pleuroacigoesofgico.
El bronquio del lbulo superior izquierdo se ve en el 75% de los sujetos y se localiza no
ms de 4 cm por debajo del bronquio del lbulo superior derecho. Este bronquio se ve
con ms frecuencia que el del lbulo superior derecho porque est bordeado por la
arteria pulmonar izquierda superior y posteriormente, por la vena pulmonar superior
posteroinferiormente y la porcin superior de la aurcula izquierda inferiormente
mientras anteroinferiormente.


Craneal y posteriormente, la arteria pulmonar izquierda tiene forma de coma y pasa por
encima y detrs de la lucencia redonda y ovalada que corresponde al bronquio de lbulo
superior izquierdo, orientado horizontalmente y luego desciende por detrs del bronquio
del lbulo inferior izquierdo.































B) ANATOMA MEDIASTNICA.
Es la zona situada entre los dos pulmones y est limitada por la pleura parietal medial.
Contiene las estructuras cardiovasculares centrales, traqueobronquiales y el esfago.
Todo ello envuelto en grasa y rodeado de una gran cantidad de pequeos ganglios
linfticos.
Para efectos docentes dividiremos el mediastino en tres compartimentos (segn Felson).
1. mediastino anterior (prevascular)
2. mediastino medio (vascular)
3. mediastino posterior (postvascular)
Esta divisin del mediastino corresponde a regiones fcilmente reconocibles en la
proyeccin lateral del trax.


En la proyeccin PA de torax podemos identificar los contornos del mediastino que
corresponden a diferentes estructuras. Debemos conocerlas y son:


A
M
P

a
b
c
d
e
f

a. borde derecho del corazn
b. vena cava superior
c. pared derecha de la trquea
d. botn artico
e. aorta descendente
f. borde izquierdo del corazn





Aqu os adjunto un esquema sobrepuesto a una placa de trax dnde se puede
comprender muy bien la anatoma cardiovascular y silueta mediastnica.













Para comprender mejor la anatoma radiologica de la placa simple del trax vamos a
estudiar la anatoma del trax en el plano axial con cortes axiales en ventana de
mediastino o tambin llamada de partes blandas. En esta ventana no vamos a ver los
pulmones que quedan totalmente ocultos. Veremos muy bien el mediastino con sus
estructuras vasculares y su grasa as como los ganglios linfticos que estn en l.
Tambin veremos muy bien las partes blandas de la caja torcica. Aunque el hueso
queda bien evidendente esta ventana no sirve para evaluar alteraciones seas. Para ello
tendramos que usar una ventana ms adaptada para ver claramente el hueso y slo el
hueso.





Las interfases entre los pulmones y el mediastino, formadas por las pleuras, producen en
la placa de trax unas lneas que se llaman: LNEAS MEDIASTNICAS.
Lneas mediastnicas
Estas lneas tpicamente miden menos de 1 mm de grosor y se forman por la interfase
entre el aire del pulmn y el borde de diferentes estructuras, bien pleura entre los dos
pulmones (lineas de reflexin pleural anterior y posterior) o bien interfase entre el
pulmn y estructuras del mediastino (trquea, esfago, etc). Este aire delimita tejido
slido que es lo que da la sombra que forma la lnea.


1. Lnea de unin anterior: es la interfase que se produce por la unin de ambos
pulmones por detrs del esternn.

Esta lnea se forma por la aposicin de las
pleuras visceral y parietal en las regiones
anteromediales de los pulmones a lo que se
aade una pequea proporcin de grasa. En
la placa de trax aparece como una lnea
oblcua que cruza los dos tercios superiores
del esternn desde la regin superior derecha
hacia la regin inferior izquierda. Una
pequea cantidad de grasa se encuentra
normalmente dentro de la lnea. Puede no
verse (realmente se ve en el 25-57% de las
Rx de trax). Una alteracin de la lnea:
obliteracin o convexidad anormal se puede ver en casos de enfermedad
mediastnica subyacente como masas tiroideas, linfadenopatas, neoplasias, masas
tmicas o lipomatosis. Tambin pueden desplazar la lnea la prdida de volumen
pulmonar o la hiperinsuflacin pulmonar.


2. Lnea de unin posterior: Se ve menos frecuentemente. Es la interfase que se
produce cuando se unen los dos pulmones por detrs del tercio superior del
esfago.

Se forma por la aposicin de las pleuras
visceral y parietal en la regin posteromedial
de los pulmones, posterior al esfago y
anterior a las 3-5 vrtebras dorsales.
Aparece como una lnea recta o levemente
convexa hacia la izquierda que se proyecta
tpicamente a travs de la trquea. Se ve ms
craneal que la linea de unin anterior y se ve
incluso por encima de las clavculas.Puede
aparecer, sin embargo con una cantidad
variable de grasa en su interior. Se ve en el
32% de las placas AP de trax. Un abombamiento anormal de la lnea de unin
posterior sugiere una anomala mediastnica como masa esofgica, linfadenopata,
enfermedad de la aorta o tumor neurognico. Tambin la prdida de volumen o la
hiperinsuflacin pueden desplazar la lnea.







3. Lnea paratraqueal derecha: Es la interfase que se produce por contacto del
pulmn con la pared lateral derecha de la trquea. Su regin inferior est
condicionada por la presencia del cayado de la vena cigos.

Cuando la pleura visceral y parietal
del lbulo superior derecho contactan
con el borde lateal derecho de la
trquea y con la grasa mediastnica
adyacente, el aire del pulmn
delimita estas estructuras y forma la
lnea paratraqueal derecha que no
debe medir ms de 4 mm de grosor.
Comienza cranealmente a nivel de las
clavculas y se extiende
inferiormente hastael angulo
traqueobronquial derecho, lugar
donde se situa el cayado de la vena
cigos. Esta lnea es quizs la lnea
mediastnica que se ve con mayor frecuencia (97% de las placas PA de trax). Una
gran variedad de enfermedades pueden producir ensanchamiento de esta lnea como las
adenopatas paratraqueales, neoplasias tiroideas y paratifoideas, carcinoma traqueal o
estenosis. Las enfermedades pleurales como el derrame o en engrosamiento son de las
causas ms comunes que producen ensanchamiento de la lnea paratraqueal derecha.







4. Lnea paratraqueal izquierda: Se forma por contacto entre el lbulo superior
izquierdoy la grasa mediastnica adyacente a la pared traqueal izquierda o la
pared traqueal izquierda en si misma. El aire dentro de la trquea ayuda a
delimitar la lnea. La lnea se extiende superiormente desde el cayado artico
para unirse a la reflexin de la arteria subclavia izquierda.


Esta lnea se ve en el 21-31% de las Rx Pa de torax. Se ve mucho menos
frecuentemente que la lnea derecha ya que queda ocult entre el pulmn izquierdo y los
troncos supraarticos izquierdos (arteria cartida por delante y arteria subclavia por
detrs). Sus contornos anormales tambin se ven en casos de derrame pleural
importante, adenopatas paratraqueales izquierdas o hematomas mediastnicos).









5. Banda aorto-pulmonar: representa una reflexin mediastnica o interfase
formada por la pleura de la regin anterior del pulmn izquierdo que est en
contacto y reflejandose tangencialmente sobre la grasa mediastnica anterolateral
a la arteria pulmonar izquierda y arco artico. La banda es recta o ligeramente
convexa cruzando lateralmente sobre el arco artico y la arteria pumonar
izquierda.

Esta banda puede alterarse en
enfermedades del mediastino como
masasa tiroideas, tmicas o
linfadenopatas del espacio prevascular,
produciendo un aumento de su
convexidad.





6. Ventana aortopulmonar: Representa un espacio mediastnico que en la placa
PA de trax se ve como una interfase. Esta ventana aortopulmonar se localiza
posteriormente a la banda aortopulmonar vista en el punto n5 y no deben
confundirse aunque tengan nombre parecidos.

Se limita cranealmente por la pared inferior del cayado artico e inferiormente por la
pared superior de la arteria pulmonar izquierda. La pared posterior de la aorta
ascendente forma el lmite anterior, mientras que la superficie anterior de la aorta
descendente forma el lmite posterior.
El borde medial lo forma la trquea por delante y la pared lateral del bronquio principal
y el esfago por detrs.
El pulmn se localiza lateral a la ventana aortopulmonar y se mete un poquito en ella
dando una morfologa cncava a la ventana en la proyeccin PA. Un contorno convexo
de la ventana aortopulmonar en la proyeccin AP del trax se considera patolgico. Un
contorno recto de la ventana puede considerarse normal. Lo consideraremos patolgico
si en las placas previas era cncavo.
Cuando tenemos una apariencia anormal de la ventana aortopulmonar puede deberse a
enfermedades que afectan a su contenido como son el nervio larngeo recurrente, nervio
vago izquierdo, ligamento arterioso, grasa mediastnica, ganglios linfticos y arterias
bronquiales izquierdas. Una convexidad anormal puede deberse a adenopatas, grasa
mediastnicas, aneurismas de arterias bronquiales o tumores de vainas nerviosas.
Cuando tenemos una paralisis diafragmtica o de cuerdas vocales debemos buscar en la
ventana aortopulmonar. Tambin pueden alterar la apariencia de la ventana
aortopulmonar las enfermedades de las estructuras que la rodean como por ejemplo los
aneurismas de aorta.






7. Lnea paraespinal derecha: Se producen por la reflexin de ambas pleuras
sobre los bordes laterales de la columna.

La lnea paraespinal derecha se forma
cunando el pulmn derecho y la pleura
entran en contacto tangencial con los
tejidos blandos del mediastino
posterior. A pesar de su nombre, la
lnea parespinal derecha no es una lnea
mediastnica verdadera, sino que ms
bien es una interfase entre el pulmn y
los tejidos blandos y la grasa del
mediastino posterior. No existe
realmente una lnea blanca que realce
el borde de la lnea paraespinal derecha pero s es percibido as por nuestro ojo. Esta
lnea se nos muestra recta y tpicamente se extiende desde los cuerpos vertebrales 8 al
12. Se ve aproximadamente en el 23% de las Rx AP de Trax.
Puede desplazarse lateralmente por osteofitos o por grasa mediastnica prominente, sin
embargo, una anomala en su contorno o un desplazamiento de la misma, sugiere una
anomala mediastnica posterior como un hematoma mediastnico, masa mediastnica o
hematopoyesis extramedular.






8. Lnea paraespinal izquierda: Se forma por un contacto tangencial del pulmn
izquierdo y la pleura con la grasa mediastnica posterior, los msculos
paraspinales y los tejidos blandos adyacentes.

Se extiende verticamente desde el arco artico asta el diafragma y tpicamente se coloc
medial a la pared lateral de la aorta desdendente. A veces, sin embargo, puede
localizarse lateral a la aorta a lo largo del curso intratorcico ms inferior de la aorta.
Al igual que la lnea paraespinal derecha, la izquierda, representa una interfase entre el
pulmn y el mediastino y se asocia a un fenmeno visual que da la sensacin de formar
una lnea blanca. Aparece en el 41% de las Rx PA de trax. A la izquierda
identificamos la lnea paraartica (interfase entre la aorta y el pulmn)
Tambin los osteofitos y la grasa mediastnica prominente puede ensanchar y desplazar
esta lnea, sin embargo, tambin puede desplazarse por la tortuosidad de la aorta
descendente o por anomalas del mediastino posterior como hematoma y masas
mediastnicas, hematopoyesis extramedular o varices esofgicas.








9. Lnea paratraqueal posterior: Se delimita por el contacto entre el pulmn y la
pared posterior de la trquea.

Es una banda vertical que se ven en la placa lateral de trax y que se forma por el aire
de dentro de la trquea y el pulmn derecho que delimita la pared traqueal posterior y
los tejidos blandos que quedan en medio de estas dos estructuras areas.
La lnea paratraqueal posterior puede llegar a medir hasta 2,5 mm de forma habitual. A
veces cuando contacta la trquea con el esfago, se unen la pared traqueal, la del
esfago y la grasa mediastnica que hay en medio y forman una lnea paratraqueal
posterior ms gruesa que puede llegar a medir hasta 5,5 mm de grosor.
La linea traqueal posterior forma el borde anterior del espacio retrotraqueal llamado
tringulo retrotraqueal o de Raider) y sus bordes son la columna posteriormente, el arco
artico inferiormente y el oprculo torcico en la regin superior.
La linea paratraqueal posterior estar alterada (engrosada) cuando tengamos lesiones
vasculares adquiridas, lesiones esofgicas, malformaciones linfticas, mediastinitis y
hematomas postraumticos.








10. Receso acigoesofgico: Aunque no se considera una lnea mediastnica
propiamente dicha, el receso acigoesofgico es una importante interfase causada
por diferencias en la densidad entre el mediastino y la porcin posteromedial del
lbulo inferior derecho.

El receso acigoesofgico representa un
espacio que se situa lateral o posterior
al esfago y anterior a la columna y se
extiende desde el nivel del cayado de la
cigos hasta el hiato artico
inferiormente.
La banda infracigos pleuroesofgica
delimita este receso y se forma cuando
el esfago y la pleura adyacente
contactan con el lbulo inferior del
pulmn derecho.
En la parte superior el receso se
continua con el espacio subcarinal y
puede demostrar una ligera convexidad hacia la izquierda. El tercio medio es
ligeramente convexo hacia la derecha y el inferior aparece como una lnea recta de
forma tpica. La convexidad superior hacia la derecha se puede ver en nios y personas
jvenes, pero cuando el receso sea convexo hacia la derecha en la regin superior
(infracarinal) en un adulto hay que pensar en anomalas (linfadenopatas, hernias de
hiato, malformaciones broncopulmonares y del tubo digestivo, neoplasias esofgicas,
anomalas pleurales y cardiomegalia con agrandamiento de la aurcula izquierda.
El contacto del pulmn derecho con el esfago en el tercio inferior del trax, por tanto,
delimita una lnea llamada infraacigospleuroesofgica o (para los amigos) lnea
paraesofgica.


11. Lineas paravenosas: En proyeccin posteroanterior las estructuras vasculares
forman una serie de lneas visibles en el mediastino superior. En el lado derecho
la cava superior y los troncos supraarticos delimitan claramente la silueta
mediastnica. En el lado izquierdo, la subclavia presenta una lnea cncava
hacia fuera, por encima del botn artico.
12. Lnea paraartica: Es la interfase del pulmn con la pared de la aorta
descendente. Digamos que es el contorno de la aorta.
13. Bronquio intermediario: La pared posterior del bronquio intermediario aparece
como una banda en la radiografa lateral del trax. Despus de la salida del
bronquio del lbulo superior el bronquio intermedio continua descendiendo
aproximadamente 3-4 cm. La banda que repreenta la pared posterior del
bronquio se horma cuando el pulmn del receso pleuroacigoesofgico delimita
su pared posterior.

Esta banda est presenta en aproximadamente 90-95% de las radiografas laterales de
trax y aparece como una lnea fina, vertical, y ligeramente oblicua que se proyecta
tpicamente a travs de la licencia del bronquio del lbulo superior izquierdo.
Normalmente la pared posterior del bronquio intermedio mide entre 0,5 y 3 mm. El
engrosamiento anormal puede tener una morfologa lobulada o de banda. La causa ms
comn de engrosamiento de las paredes del bronquio intermedio es el edema pulmonar
por fallo cardiaco congestivo. Otras causas incluyen neoplasias como el carcinoma
pulmonar primario, adenopatas por linfoma, tuberculosis o sarcoidosis.





En los siguientes esquemas tenis resumidas prcticamente todas las lneas:

















C) PLEURA Y CISURAS. CISURAS ACCESORIAS.
El espacio pleural est comprendido entre la pleura visceral que reviste a los pulmones
y la pleura parietal que cubre por dentro la cavidad torcica, el mediastino y el
diafragma para unirse en la regin hiliar. Es como una bolsa que rodea el pulmn y la
apertura estara en el hilio. Rodea, por tanto todo el pulmn, excepto los hilios.

El grosor total de las pleuras parietal y visceral sobre la convexidad pulmonar y sobre
las superficies diafragmtica y mediastnica es normalmente insuficiente para permitir
que sean visibles radiogrficamente, sin embargo, debido a la presencia del pulmn que
contiene aire a ambos lados de la pleura visceral en las regiones interlobares, las capas
contiguas de pleural visceral s son visibles cuando un haz de rayos X incide
tangencialmente sobre sus superficies.
Anatoma pleural
La pleura es una membrana serosa que envuelve el pulmn y delinea la superficie
costal, diafragma y mediastino. Se compone, como ya hemos dicho de dos
componentes: la pleura visceral y la pleura parietal que se unen en el hilio. La pleura
parietal se continua con la pared torcica y el diafragma y adems se extiende
profundamente en la parte posterior dentro del seno costofrnico, mientras que la pleura
visceral se adhiere a la superficie del pulmn. El espacio pleural es un espacio potencial
entre las dos hojas pleurales y normalmente contiene una pequea cantidad de lquido
que reduce la friccin durante la respiracin.
La pleura costal, diafragmtica y mediastnica normal no es visible en las Rx simples de
trax ni en TC. En TC de alta resolucin una banda de 1-2 mm puede verse delineando
los espacios intercostales entre las costillas adyacentes. Esta banda intercostal
representa la combinacin de las dos hojas pleurales, la fascia endotorcica y la porcin
ms interna del msculo intercostal. Esto lo podemos ver en el siguiente esquema.

Por dentro de las costillas la pleura normal no se ve y parece que la superficie interna de
la costilla contacta con el pulmn. La presencia de densidad de tejidos blandos entre la
porcin ms interna de la costilla y el pulmn, mejor apreciada en el TC de alta
resolucin, indica engrosamiento pleural. La porcin ms interna del msculo
intercostal est anatmicamente ausente en la regin paravertebral y si vemos una fina
lnea visible entre el pulmn y la grasa paravertebral o las costillas, ello rereseta una
combinacin de las dos pleuras y la fascia endotorcica.

Cisuras normales
Las cisuras forman las superficies de contacto entre los lbulos pulmonares. Aunque
podran extenderse hasta el hilio dando como resultado una separacin lobar completa-
, normalmente son incompletas.
Una cisura es una invaginacion de profundidad variable, completa o incompleta, de
pleura visceral, cuyas dos hojas estn separadas por un espacio virtual en el interior del
pulmn. As el pulmn derecho queda dividido en tres lbulos (el superior y el medio
separados por la cisura menor u horizontal y ambos separados del inferior por la cisura
mayor u oblcua) y el pulmn derecho se divide en dos lbulos (el superior y el inferior,
separados por la cisura mayor).
El que las cisuras interlobares sean incompletas es un hecho importante pues eso
conlleva a que exista un puente parenquimatoso entre los diferentes lbulos que deja
pasar el aire de un lbulo a otro y tambin deja que se expanda la enfermedad de un
lbulo a otro.
Cisuras mayores:
Las cisuras mayores que separan los lbulos superiores (y en el lado derecho el lbulo
medio) de los lbulos inferiores, comienzan en o sobre el nivel de la quinta vrtebra
dorsal y se extienden oblicuamente hacia abajo y hacia delante, discurriendo de una
forma ms o menos paralela a la sexta costilla y terminando en el diafragma, unos pocos
centmetros de la pared pleural anterior.
La cisura mayor no se ve en la proyeccin PA y se identifica en la lateral. Cuando se
ven las dos cisuras mayores en la proyeccin lateral, la diferenciacin entre ambas
depende de que se vea la unin de la cisura menor con la mayor en el lado derecho o
bien que sea visible la unin de alguna de ellas con el diafragma homolateral.
A menudo existe una opacidad triangular en el extremo inferior y anterior de las cisuras
mayores, causada por la presencia de tejido adiposo, de base diafragmtica, y cuyo
vrtice se estrecha en sentido craneal hacia la cisura.


En la TC aparecen como bandas avasculares entre ambos lbulos mientras que en los
cortes de alta resolucin se reconocen como lneas blancas finas.


Cisura menor:
La cisura menor u horizontal separa el segmento anterior del lbulo superior derecho
del lbulo medio y es aproximadamente horizontal a la altura de la cuarta costilla en su
parte anterior. Se ve en las dos proyecciones en ms de la mitad de los sujetos normales.
Su tamao y posicin son muy variables. La cisura menor incompleta es la forma ms
frecuente de cisura menor incompleta. La cisura menor origina en los cortes axiales de
TC la llamada ventana mediopulmonar derecha o hiperlucencia pulmonar derecha
y se atribuye a la posicin de las arterias, presentando la regin lateral al bronquio
intermediario menor proporcin de vasos grandes por lo que se ve como un rea radio
transparente por su menor vascularizacin en slo uno o dos cortes a nivel del bronquio
intermediario. La mayora de las veces es de forma triangular con el vrtice hacia el
hilio pero a veces es redondeada u oval (probablemente debido a la morfologa
cuculiforme de la cisura).
Anatmicamente la cisura menor llega al mediastino en raras ocasiones, pero es
frecuente ver como llega la cisura al borde lateral de la arteria pulmonar interlobar.
Tenemos que tener en cuenta un dato importante: Una lnea de cisura o una interfase
que se proyecte ms medial que este punto corresponde casi invariablemente a una
cisura menor desplazada hacia abajao y conlleva una eficencia cierta de perdida de
volumen del lbulo inferior derecho.


Ligamento pulmonar:
El ligamento pulmonar consiste en una doble
capa pleural que nace caudalmente del hilio
pulmonar y fija la cara medial del lgulo
inferior al mediastino y al diafragma. Se
forma por la prelura mediastnica (parietal) al
reflejarse en el bronquio principal, en la
arteria y vena pulmonar y cubrir la superficie
del pulmn como pleura visceral.
Los ligamentos pulmonares no se ven en la
Rx de trax convencional PA o lateral, pero si
se identifican en la TC. La apariencia es
variable pero normalmente consiste en un
pequeo pico o pirmide en la superficie
mediastnica y una estrecha opacidad lineal triangular que se que se extiende oblcua y
posteriormente desde hilio a la cpula diafragmtica.


Es ms evidente en cortes obtenidos a nivel o inmediatamente por encima del
diafragma. En el lado derecho se sita entre la cava (anteriormente) y la vena cigos
(posteriormente). En el lado izquierdo est en ntima relacin con el esfago y se rodea
posteriormente por la aorta descendente.
Cisuras accesorias:
Cualquier porcin del pulmn puede estar parcial o totalmente separada de porciones
adyacentes por una cisura pleural accesoria. La mayora son de inters radiolgico
meramente acadmico. Cuando estn bien desarrolladas, sin embargo, su
reconocimiento es importante por tres razones:
1. el parnquima pulmonar que limita puede ser el nico sitio de asiento de
enfermedad, cuya extensin est limitada por la cisura.
2. Una cisura en una localizacin especfica (ej. Entre los segmentos superior y
basal del lbulo inferior derecho) puede ser confundida con otra (cisura menor
desplazada).
3. Son componentes importantes de las atelectasias discordes.
La parte del pulmn separada por una cisura accesoria se llama lbulo accesorio.

Vamos a estudiar 4 cisuras accesorias:
a) Cisura de la cigos. Se crea por la invaginacin de la vena cigos hacia la
porcin apical del lbulo superior derecho. Carece de significacin patolgica.
Est formada por cuatro capas pleurales: dos viscerales y dos parietales, ya que
la v. cigos es extrapleural y al invaginarse arrastra las dos pleuras que al
aponerse se unen y forman las cuatro capas.

Se identifica como una fina lnea convexa hacia fuera con la sombra de la vena
cigos en su parte ms inferior, situndose entre el mediastino superior y el vrtice
pulmonar derecho. La importancia de esta anomala radiologicamente radica en el fallo
de la superfice pleural apical cuando hay neumotrax. La existencia de un lbulo de la
cigos en contacto con la cara posterior de la trquea hace que las medidas de
engrosamiento de la banda traqueal posterior no tengan valor en los pacientes con esta
variante anatmica.


b) Cisura inferior accesoria. Es de profundidad variable y separa el segmento
medial basal del resto del lbulo inferior. Cuando es completa la parte de
pulmn delimitada se llama lbulo accesorio inferior o retrocardiaco. En las
radiografas PA se identifica como una fina lnea blanca en las proximidades del
ngulo cardiofrnico, nace en la zona ms medial del hemidiafragma
correspondiente y se dirige oblicuamente hacia el hilio. La mayora de las veces
esta cisura es incompleta.


c) Cisura superior accesoria. Separa el segmento superior del segmento basal del
lbulo inferior. Generalmente es horizontal y puede confundirse con la cisura
menor en la Rx. PA o bien verse dos cisuras menores. En la proyeccin lateral se
visualiza la cisra horizontal en la regin posterior.
d) Cisura menor izquierda. Esta cisura separa la lngula del resto del lbulo
superior. El resto de los segmentos del lbulo superior estn preservados.
Presenta una forma de cpula convexa hacia arriba y normalmente es ms
ceflica que su homloga del lado derecho.
Os adjunto un esquema en el que tenis las cisuras ms importantes representadas.













D) ANATOMA DE LA PARED TORCICA
La pared torcica consta de tejidos blandos y huesos.
Los tejidos blandos de la pared torcica consisten en piel, grasa subcutnea y
msculos. Los bordes laterales del msculo esternocleidomastoideo son fcilmente
visibles en todos los pacientes. La visualizacin de grasa normal en la fosa
supraclavicular y las sombras acompaantes de la piel y la grasa subcutnea
discurriendo paralelas a las clavculas ayuda a excluir la existencia de una masa,
adenopatas o edema en esta regin. El borde inferolateral del msculo pectoral mayor
generalmente se ve curvndose hacia las axilas. Las sombras mamarias deben
visualizarse y evaluarse de rutina para excluir la existencia de mastectoma o una masa.
Los tejidos blandos laterales al torax seo deben ser suaves, simtricos y de densidad
homognea.
Los huesos del trax. La columna torcia, las costillas y los cartlagos costales, las
clavculas y la escpula se ven de rutina en la placa de trax. Los cuerpos de la columna
se alinean verticalmente visualizndose los platillos vertebrales, los pedculos y los
procesos o apfisis espinosas. Se pueden ver doce pares de costillas simtricas. Las
costillas primera y segunda muestran una sombra acompaante que representa la
grasa extrapleural. Los cartlagos costales calcificados se ven en la mayora de los
adultos y aumenta su prevalencia con la edad, dando a veces mltiples sombras sobre el
trax. Los hombres suelen mostral calcificacin de los cartlagos costales en los
mrgenes superiores e inferiores, mientras
que las mujeres muestran una
calcificacin cartilaginosa
central.






Sombras acompaantes de las costillas en la placa de torax
(flechas).

Reconstruccin sagital de una TC de trax que muestra la porcin posterolateral de la
segunda costilla (2) localizada en la zona superoposterior del los tejidos blandos que
protruyen en el 2 espacio intercostal (flecha) que produce la sombra acompaante
debajo de la segunda costilla. 1= primera costilla; 2= segunda costilla; 3= tercera
costilla y 4= cuarta costilla.


La Tomografa computerizada (TC) muestra una informacin detallada de la pared
normal y las axilas. El conocimiento detallado de la anatomia axial del torax es clave
para localizar y caracterizar las enfermedades con precisin. Seguidamente se muestra
la anatoma axial del trax en los niveles ms representativos identificando las
diferentes estructuras.




6. ANATOM A LOBAR Y SEGMENTARI A DEL TRAX
Tamao del pulmn
El tamao de los pulmones se aprecia en la radiografa especialmente por la posicin
del diafragma y mediastino y por la conformacin de la caja torcica. Vara
ampliamente con la contextura y talla del individuo. En posicin de pies y en
inspiracin profunda, el vrtice de la cpula diafragmtica derecha coincide con el
extremo anterior de la 5a a 6a costilla. Al lado izquierdo la base pulmonar est, en
general, hasta 2,5 cm ms bajo. En decbito el trax se acorta considerablemente, el
corazn se dispone ms horizontalmente y el mediastino se ensancha. Lo mismo sucede,
en menor grado, en la espiracin. En alteraciones unilaterales el mediastino suele
desplazarse hacia el pulmn de menor tamao al tiempo que los espacios intercostales
de ese lado se ven ms estrechos.


Proyeccin de los lbulos pulmonares

En esta figura se esquematiza la proyeccin de los lbulos pulmonares en la radiografa
frontal y lateral. La figura tambin ilustra la utilidad de la placa lateral para la
diferenciacin de los lbulos.









Se puede apreciar la importante superposicin que existe en la proyeccin frontal, que
se debe a la oblicuidad de la cisura mayor y a la situacin anterior del lbulo medio.
Esta disposicin debe tenerse presente para no atribuir al lbulo superior toda lesin de
la mitad superior de la radiografa y al lbulo inferior, las de la mitad inferior.





Cisura mayor: lnea negra.
Cisura menor: lnea roja.

Azul: lbulo superior derecho y Lbulo superior izquierdo. El izquierdo es mayor pues
tambin consta de la nsula.
Verde: lbulo inferior. De similar tamao en ambos pulmones
Rosa: Lbulo medio. El lbulo medio no existe en el lado izquierdo. En la lateral todo
lo anterior a la cisura mayor sera el lbulo superior. oK?





Recordad: hay 10 segmentos en cada pulmn (10 es la nota que tenis que sacar en
el examen de radiologa). 5 segmentos estn por encima de la cisura mayor
repartidos entre el lbulo superior y el lbulo medio o lngula- y 5 por debajo de la
cisura mayor -En el lbulo inferior-.
Lbulo superior: Segmentos 1 (anterior), 2 (apical), 3 (posterior)
Lbulo medio/ lngula: Segmentos 4 (medial), 5 (lateral) (como el lbulo medio o
la lngula son ms pequeos tienen un segmento menos que el superior). Ya sabis
que el medio se separa del superior por la cisura menor y que la lngula forma parte
del lbulo superior izquierdo pero que equivale al lbulo medio)
Lbulo inferior : REGLA NEMOTNICA : SU-ME-AN-LA-PO
SUMEANLAPO
SU (superior) 6
ME (medial) 7
AN (anterior) 8
LA (lateral) 9
PO (posterior) 10















6. ANATOMA LOBAR Y SEGMENTARIA DEL TRAX
Los segmentos pulmonares
Cada pulmn est dividido en lbulos y cada lbulo en segmentos. Cada segmento
recibe su propio bronquio, que se denomina bronquio segmentario. Aprenderemos al
mismo tiempo la anatoma del rbol traqueobronquial y la de los segmentos, puesto que
estn ntimamente relacionados.
La trquea se bifurca en la carina en los bronquios principales derecho e izquierdo. El
derecho se subdivide a su vez en tres (bronquios lobulares) puesto que tenemos tres
lbulos pulmonares derechos: superior, medio e inferior. El izquierdo se divide en dos
bronquios lobulares: superior e inferior.
















El bronquio del lbulo inferior derecho es la prolongacin directa del bronquio
intermediario despus de la salida del bronquio del lbulo medio.

Lateral
Medial
1
3
Apical
Anterior
Posterior
2
4
5




















El segmento 6 se superpone a los lbulos medio y superior.




Bronquio del
Lbulo Medio
Lateral
Medial
1
3
Apical
Anterior
Posterior
2
4
5
SUPERIOR
6
POSTERIOR
10
LATERAL
9
ANTERIOR
8
MEDIAL
7
Apical
1
Anterior
2
Posterior
3
Lateral
4
Medial
5
ANTERIOR
8
SUPERIOR
6
MEDIAL
7
LATERAL
8
POSTERIOR
10






Los cuatro bronquios segmentarios basales restantes (7, 8, 9, 10) ventilan los cuatro
segmentos basales del LID. Reciben su nombre por la localizacin en la base pulmonar.
Dos segmentos basales estn localizados centralmente (medial (7) y anterior (8)) y dos
dorsalmente (lateral (9) y posterior (10)).

Los dos segmentos basales que estn en contacto con la cisura mayor son el medial (7)
y anterior (8). Los dos que estn en contacto con la pared torcica posterior son el
lateral (9) y el posterior (10).
Si se conocen los segmentos del pulmn derecho, los del izquierdo son fciles de
recordar. En el pulmn izquierdo slo hay dos lbulos (superior e inferior). El
homlogo del lbulo medio se denomina lngula y pertenece al lbulo superior. El
bronquio principal izquierdo se divide en dos: el superior y el inferior o intermediario.
El superior que tiene un trayecto horizontal se divide en dos ramas: una para el lbulo
superior y otra, ms inferior, para la lngula. El lbulo superior izquierdo slo tiene dos
lbulos: el Apicoposterior (1 y 3)y el anterior (2). La lngula se divide en dos
segmentos: el superior y el inferior. El superior (4) de la lngula equivale al lateral (4)
del lbulo medio y el inferior (5) de la lngula equivale al medial (5) del lbulo medio.
Las anatomas segmentarias del lbulo inferior izquierdo y derecho son similares: SU-
ME-AN-LA-PO (6-7-8-9-10).
La anatoma bronquial y segmentaria como se ha presentado es en un estado ideal.
Existen numerosas variaciones en el origen de los bronquios y tamao de los
segmentos, sin embargo, los patrones bsicos son reconocibles generalmente.
Como ejercicio intenta pintar la disposicin de los lbulos y segmentos en el pulmn
izquierdo.

7. EL SIGNO DE LA SILUETA. LOCALIZACIN DE LAS
LESIONES.
El signo de la silueta se basa en el hecho de que cualquier opacidad pulmonar
intratorcica que est en contacto con el borde cardiaco, de la aorta o del diafragma lo
borrar, mientras que una lesin torcica que no est en contacto con estas estructuras
no obliterar su borde. Aplicando este signo a las lesiones alveolares se pueden
considerar dentro del trax las siguientes posibilidades:
1. cuando una lesin alveolar borra el borde cardiaco parcial o totalmente, su
localizacin es anterior y puede afectar al lbulo medio, a la lngula o al
segmento anterior del lbulo superior.


2. Cuando una densidad se superpone al borde cardiaco sin borrarlo est situada
en el lbulo inferior.


3. Cuando el borde derecho de la aorta ascendente est obliterado o borrado la
lesin est situada en el segmento anterior (2) del lbulo superior derecho o en
el lbulo medio (5).


4. Cuando una densidad se superpone al borde derecho de la aorta ascendente sin
obliterarlo la lesin es de localizacin posterior y por tanto debe estar en el
segmento superior del lbulo inferior derecho (6) o en el segmento posterior del
lbulo superior (3)


5. Cuando el borde izquierdo del arco artico est obliterado la lesin se localiza
en el segmento apicoposterior del lbulo superior izquierdo




6. Cuando la densidad se superpone al arco artico sin obliterarlo, la lesin es
anterior y se sita en el segmento anterior del lbulo superior o en el segmento
superior de la lngula. O por el contrario es muy posterior y se sita cerca de la
unin costovertebral.
7. Cuando el borde lateral de la aorta descendente est obliterado hay afectacin
de los segmentos superior y posterobasal del lbulo inferior izquierdo
8. La borrosidad del diafragma derecho no tiene valor absoluto ya que existe gran
variabilidad en la morfologa del diafragma y adems tenemos que tener en
cuenta que en la radiografa PA la porcin del diafragma que vemos es la
anterior. La posterior habitualmente est ms baja y queda oculta, por lo que
puede haber lesiones ocultas en la Rx. PA de trax en esa localizacin. Sin
embargo el diafragma izquierdo es visible parcialmente a travs de la silueta
cardiaca y se borra ocasionalmente por lesiones en el lbulo inferior izquierdo.
Cuando la obliteracin del diafragma tiene lugar por fuera de la silueta cardiaca,
casi siempre hay afectacin del lbulo inferior.
9. En la proyeccin lateral, las alteraciones del lbulo inferior derecho producen un
borramiento parcial o completo del diafragma que habitualmente es visible en su
totalidad. El diafragma izquierdo generalmente solo es visible en sus dos tercios
posteriores y se oblitera cuando existe enfermedad en el lbulo inferior
izquierdo.

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