Secretos de Endocrinologa Capitulo 37 Cncer de Tiroides Traducido por: lvaro Pal Araujo Sa

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Captulo 37 Secretos de Endocrinologa
Cncer de Tiroides
Arnold A. Asp
1. Describir los tipos de cncer de tiroides.
La tiroides consiste predominantemente de clulas epiteliales foliculares, que incorporan yodo en la hormona
tiroidea para ser almacenada en los folculos, y de un nmero menor de clulas parafoliculares, que
producen calcitonina (CT). Se puede producir la transformacin maligna de cualquier tipo de clula, pero la
malignidad parafoliculares (carcinoma medular de tiroides [MTC]) es mucho menos comn que el cncer
derivados de las clulas epiteliales foliculares. Los tumores malignos se originan en las clul as epiteliales
foliculares son designados de acuerdo con su apariencia microscpica e incluyen papilar, folicular, y los
carcinomas anaplsicos (Fig. 37-1).

2. Resumir la frecuencia de cada tipo de cncer de tiroides.
El carcinoma papilar y sus variantes representan aproximadamente el 80% de los cnceres de tiroides,
mientras que el carcinoma folicular constituye aproximadamente el 11% de los tumores malignos primarios de
tiroides. El carcinoma de clulas de Hrthle comprende 4% de los tumores malignos. Estas tres formas se
refieren con frecuencia como los carcinomas de tiroides diferenciados (DTC). MTC representa el 2% a 10% de
los carcinomas de la tiroides, mientras que las formas anaplsicos de cuenta de carcinoma de tiroides para
1% a 10%.
3. Describir la histologa de las dos formas diferenciadas de carcinoma de tiroides.
Papilar y folicular carcinomas son histolgicamente distinta. El carcinoma papilar es un tumor no encapsulado
generalmente marcada por clulas alargadas con citoplasma denso y ncleos superpuestos que tienen
granular, cromatina fina, nuclolo y cuerpos de inclusin pseudonuclear (a menudo llamados ojos'' Orphan
Annie''), todo arreglado en frondas papilares. El carcinoma folicular se caracteriza generalmente por las
clulas atpicas de la tiroides apareciendo con densa, uniforme, ncleos superpuestos, y una Arquitectura
Microtrasplante desorganizado.
4. Cmo es el carcinoma folicular diferenciarse de adenomas foliculares benignos?
El carcinoma folicular no se puede diferenciar de forma fiable de los adenomas foliculares benignos en
criterios citomorfolgicos solos; cncer folicular debe demostrar invasin de la cpsula del tumor o vasos
sanguneos.
5. Resumir los tipos de carcinoma papilar.
Los tumores que contienen elementos histolgicos de ambos tipos de carcinoma se clasifican como cncer
papilar-folicular mixto y se considera que son variantes de carcinoma papilar. Dos variantes patolgicas
adicionales de carcinoma papilar, de clulas altas y de clulas insulares, pueden ser un poco ms agresivo
que otras formas papilares.
6. Distinguir el comportamiento clnico de los carcinomas papilares y foliculares.
Carcinomas papilar y folicular se comportan como entidades clnicamente diferentes. La mayora de los
endocrinlogos consideran que el carcinoma folicular de ser el ms agresivo de los cnceres diferenciados,
con una mayor tasa de metstasis, la recurrencia ms frecuente despus de la terapia, y una tasa de
mortalidad exagerada en comparacin con el carcinoma papilar relativamente indolente. Este punto de
vista no es universal. Algunos autores consideran que la fuerte dicotoma entre los cursos clnicos de

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carcinomas papilares y foliculares es artificial y atributos de la aparente agresividad del carcinoma folicular a
su aparicin en una poblacin de ms edad; ellos argumentan que cuando los casos son controlados por
edad, los resultados de los pacientes con cualquier forma de DTC son comparables.
7. Quin obtiene carcinoma papilar?
La enfermedad puede ocurrir a cualquier edad, pero tiene un pico de incidencia en la cuarta dcada. Las
mujeres son afectadas con mayor frecuencia que los hombres y representan el 62% y el 81% de los pacientes
en la mayora de las series.
8. Describir la evolucin clnica de un carcinoma papilar.
El carcinoma papilar se presenta habitualmente como un ndulo indoloro dentro de la glndula tiroides o
ganglios linfticos cervicales. El tumor primario rara vez se encapsula (4% -22% en la mayora de series), pero
es menos agresivo si una cpsula est presente. El carcinoma papilar es ms comnmente multifocal dentro
de la tiroides que es el carcinoma folicular; 20-80% de las glndulas tienen mltiples lesiones en la reseccin.
Invasin extratiroidea travs de la cpsula de la glndula tiroides se produce en 5% a 16% de los casos. En
comparacin con otros tumores malignos, carcinoma papilar es relativamente indolente. Muerte relacionada
con el cncer se produce en slo el 4% y el 12% de los pacientes durante 20 aos de seguimiento. Factores
pronsticos en el momento del diagnstico que augura un mal resultado se incluye el sexo masculino, la
edad mayor de 40 aos, la invasin extratiroidea, metstasis a distancia, y un gran tumor primario (> 1,5 cm
de dimetro).
9. Discuta la importancia de metstasis en los ganglios linfticos de carcinoma papilar.
El carcinoma papilar hace metstasis con frecuencia a los linfticos mediastnicos y cervicales secundarias
regionales. En el momento de la ciruga, 35% a 43% de los pacientes han agrandamiento de los ganglios
linfticos regionales que albergan el cncer. Si los ganglios linfticos se cosechan y se examinan para focos
microscpicos sistemticamente, la prevalencia de metstasis cervicales aumenta al 90%. A diferencia de
otras neoplasias, la presencia de carcinoma papilar en los ganglios linfticos regionales no aumenta la
mortalidad; lo hace,
Sin embargo, aumentar la probabilidad de recurrencia despus de la terapia. Hasta 20% de las lesiones
recurrentes no puede posteriormente ser erradicado.
10. Qu tan comn es la metstasis de carcinoma papilar a sitios distintos de los ganglios
linfticos?
Aunque las metstasis linfticas son comunes, slo el 3% y el 7% de los pacientes con carcinoma papilar de
manifiesto lesiones metastsicas distantes durante la terapia inicial. Las metstasis a distancia implican el
pulmn (76% de los focos distantes), hueso (23% de los focos distantes) y el cerebro (15% de los focos
distantes).
11. Quin obtiene carcinoma folicular?
El carcinoma folicular puede ocurrir a cualquier edad, pero tiene un pico de incidencia ms tarde (quinta
dcada) que el carcinoma papilar. Las mujeres superan a los hombres, lo que representa aproximadamente
el 60% de los casos. El carcinoma folicular es ms frecuente en reas con deficiencia de yodo; la incidencia
de esta enfermedad ha disminuido en los suplementos de yodo se ha incrementado.
12. Describir la evolucin clnica de un carcinoma folicular.
El carcinoma folicular suele presentarse como un ndulo asintomtico dentro de la tiroides, pero a diferencia
de carcinoma papilar, que puede presentarse como un foco pulmonar u sea metastsica aislada sin una
lesin tiroides palpable. Rara vez los focos metastsico del carcinoma folicular retener capacidad de sntesis
hormonal y sobreproduccin de hormonas de la tiroides, causando hipertiroidismo. El tumor es casi siempre
encapsulado, y el grado de invasividad vascular o capsular (mnimo a extensa) es indicativo de potencial
maligno. El carcinoma folicular es generalmente unifocal (<10% multifocal). La muerte por carcinoma folicular
se produce en el 13% y el 59% de los pacientes seguidos durante 20 aos. Factores pronsticos en el
momento de la terapia inicial que auguran un mal resultado son la edad mayor de 50 aos, el sexo
masculino (en algunos lugares), marcado grado de invasin vascular y metstasis a distancia.

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13. Qu tan comunes son las metstasis de carcinomas foliculares?
Metstasis hematgena ocurren en carcinomas foliculares; por esta razn, afectacin linftica cervical y
mediastinal es menos comn que en el carcinoma papilar (slo el 6% y el 13% de los pacientes durante la
ciruga inicial). En contraste con los casos de carcinoma papilar, la presencia de metstasis cervicales indica
enfermedad avanzada. Las metstasis distantes al pulmn, hueso y sistema nervioso central (en orden de
aparicin descendente) se descubren con mayor frecuencia en folicular que en el carcinoma papilar, que
ocurre en 12% a 33% de los casos.
14. Discutir la relacin entre la enfermedad de Graves y DTC.
DTC se descubri en 5% a 10% de las resecciones quirrgicas realizadas para el tratamiento de la
enfermedad de Graves. En algunas series de pacientes con enfermedad de Graves, hasta el 45% de los
ndulos palpables contiene carcinoma papilar. Estos datos han llevado a la especulacin de que las
inmunoglobulinas estimulantes de la tiroides responsable de tirotoxicosis pueden potenciar el crecimiento de
clulas neoplsicas y predisponer a formas agresivas de DTC.
15. Cmo es la tiroiditis linfoctica crnica relacionada con el DTC?
Tiroiditis linfoctica crnica se encuentra de forma concomitante con el carcinoma papilar en 5% a 10% de los
casos. La recidiva local y metstasis son menos comunes en los casos y pueden indicar un efecto favorable
de la enfermedad de Hashimoto.
16. Cmo afecta la enfermedad metastsica el pronstico de DTC?
Enfermedad metastsica a distancia, como se mencion anteriormente, es ms frecuente en el carcinoma
folicular que en el cncer papilar. Sin importar el tipo principal de cncer, el pronstico asociado con
metstasis a distancia es psimo. En general, 50% a 66% de los pacientes con pulmonar, seo, o lesiones del
sistema nervioso central mueren dentro de los 5 aos. En raras ocasiones, las metstasis pulmonares pueden
ser compatibles con 10 - a la supervivencia de 20 aos en los pacientes ms jvenes. Las metstasis al hueso
se asocian con breve supervivencia, a pesar del tratamiento agresivo.
17. Cmo se tratan los DTC?
En pocas palabras, la terapia para el DTC se basa en la extirpacin quirrgica del tumor primario y la
erradicacin de toda la enfermedad metastsica con yodo radiactivo (131I). Supresin permanente de
hormona estimulante del tiroides (TSH) con la hormona tiroidea exgena reduce posteriormente el riesgo de
recurrencia.
18. Qu factores favorece ciruga limitada?
Las opiniones sobre la extensin de la reseccin quirrgica inicial han sido atemperadas por las posibles
complicaciones de la ciruga de la tiroides; dao del nervio larngeo recurrente con ronquera resultante,
hipoparatiroidismo iatrognico, o ambos puede ocurrir en 1% a 5% de resecciones tiroideas. El miedo a las
complicaciones, junto con la tasa de mortalidad relativamente bajos asociados con DTC, ha llevado a
algunos cirujanos a extirpar slo el lbulo de la tiroides en el que el cncer es evidente en el momento de la
exploracin si el tumor mide menos de 1,5 cm de dimetro.
19. Por qu la mayora de los cirujanos prefieren una ciruga ms extensa?
La mayora de los cirujanos son conscientes de la frecuencia de las lesiones clnicamente inaparentes
multicntricos, el aumento de las tasas de recurrencia en los pacientes tratados con lobectoma sencilla, y la
baja tasa de complicaciones postoperatorias; por lo tanto han rechazado sencilla lobectoma y en lugar de
preferir la tiroidectoma casi total, lo que implica la eliminacin del lbulo de la tiroides que contiene el tumor,
el istmo, y la mayora de la lbulo tiroideo contralateral. La cpsula posterior del lbulo contralateral no se
toca en un intento de preservar las glndulas paratiroides subyacentes y el nervio larngeo recurrente. Con
este procedimiento, el cirujano es capaz de eliminar el tumor primario y la mayor parte del tejido normal de la
tiroides que puede albergar microscpica malignidad.
20. Se extirpan los ganglios linfticos quirrgicamente?
Ganglios linfticos del mediastino y cervicales altas (compartimiento VI) que parecen albergar la
enfermedad metastsica se cosechan en el momento de la ciruga. Vaciamientos radicales no reducen la
mortalidad o la tasa de recurrencia y deben evitarse, a menos que existan extensiones directas del tumor a lo

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largo del cuello. En el caso de que un solo pequeo papilar, (<1,5 cm) o carcinoma folicular mnimamente
invasiva se descubre, la lobectoma y istmectoma pueden ser curativa.
21. Cmo funciona la terapia 131I beneficiar al paciente?
Neoplasias tiroideas La mayora (pero no todos) diferenciados conservan la capacidad de yodo inorgnico
trampa cuando es estimulado por la TSH. Cuando 131I se concentra en el tejido tiroideo normal o maligno, la
irradiacin beta en el dao celular o la muerte. Si una lesin metastsica es capaz de concentrar 131I, se
hace visible con una cmara de rayos gamma; si absorbe suficiente para impartir 131I 8000 cGy de
irradiacin, el foco tumor puede ser erradicado. Esta es la base de las exploraciones postoperatorias con
yodo radioactivo (131I o 123I) para la vigilancia de todo el cuerpo y el uso teraputico de 131I para el
tratamiento residual, recurrente y enfermedad metastsica. Los pacientes con un lbulo de la tiroides intacta
(despus de la lobectoma y istmectoma) concentran la dosis de exploracin completa del yodo
radioactivo dentro del lbulo restante. Focos metastsicos fuera de la tiroides no pueden ser detectadas en
estos pacientes, y las exploraciones de vigilancia son, por tanto, poco informativo y deben ser evitados.
22. Cmo puede la eficacia de los escneres de todo el cuerpo puede optimizar?
Para optimizar la eficacia de las exploraciones de cuerpo entero y para maximizar la concentracin de yodo
radioactivo teraputico en lesiones metastsicas, los niveles sricos de TSH deben ser elevados. Retirada de
exgena de L-tiroxina durante 6 semanas antes de la prueba permite que la fraccin unida a protenas de la
hormona que se agota. Para aliviar los sntomas del hipotiroidismo, liotironina (Cytomel, 25 mg dos veces al
da) se administra durante las primeras 4 semanas del perodo de retirada, pero suspendi durante las 2
semanas antes de la exploracin. Liotironina, con una vida media ms corta que la tiroxina, que se agota
rpidamente despus de la retirada. Durante el perodo de 2 semanas-, en el que nada de hormona tiroidea
exgena est disponible, un rpido aumento de la TSH en suero (> 30 mU / L) se produce. El tejido normal de
la tiroides remanente (en la cpsula posterior de la cama de la tiroides) y los tejidos malignos son
mximamente estimulada por los niveles elevados de TSH y por lo general se concentran radioyodo ninguna
disponible. Una dieta baja en yodo durante las 2 semanas antes de la administracin de yodo radiactivo
mejora la absorcin tiroidea de yodo radiactivo.
23. Cmo se realiza la exploracin de todo el cuerpo?
Durante la exploracin de todo el cuerpo, de 2 a 5 mCi de 131I o 123I de 200 microCi se administra oralmente
al paciente, que se coloca posteriormente bajo una cmara gamma despus de que se permiti que el
yodo radiactivo para equilibrar (48-72 horas para 131I; 24 horas para 123I). La imagen resultante indica la
cantidad de tejido tiroideo remanente en la cama de la tiroides y la extensin de enfermedades
metastsicas locales y distantes. Escaneo con 123I (radiacin mnima) puede prevenir'' impresionante'' de
tejido tiroideo normal y maligna residual. 131I teraputica se administra a continuacin.
24. Cunto se administra 131I al paciente despus de la extirpacin quirrgica de un solo tumor
pequeo, papilar sin lesiones extratiroidea?
Generalmente, en el paciente con un solo tumor pequeo, papilar (<1,5 cm) sin metstasis extratiroidea en el
momento de la ciruga y en la exploracin de todo el cuerpo posterior, muchos endocrinlogos consideran la
reseccin curativa y no administran yodo radiactivo. En tales casos, el uso de yodo radiactivo adyuvante no
altera el curso de la enfermedad. El autor prefiere, sin embargo, para administrar una pequea dosis de 131I
(30 mCi) en un intento para la ablacin de la cama de la tiroides y por lo tanto para mejorar la precisin de
las futuras exploraciones de vigilancia. El procedimiento se llama remanente radiactivo la ablacin. Esta dosis
pequea'''' ablacin de hasta el 80% de los restos de la tiroides. Otros endocrinlogos creen que esta dosis es
insuficiente para la ablacin de todo el tejido normal y maligno residual y preferir una dosis de 70 a 150 mCi
de yodo radioactivo.
25. Cunto se administra 131I al paciente despus de la extirpacin quirrgica de un tumor grande
o agresivo o lesiones extratiroidea?
Los pacientes con tumores grandes o agresivos, enfermedad metastsica evidente durante la ciruga, o
lesiones extratiroidea visibles en posquirrgicas exploraciones de cuerpo entero reciben generalmente de 100
a 200 mCi de 131I en un intento para erradicar la neoplasia maligna. Estas'' grandes dosis de yodo radiactivo''
siempre han sido administradas slo en un centro hospitalario aprobado bajo los auspicios de la Comisin de
Regulacin Nuclear (NRC). Los pacientes permanecen aislados hasta que los niveles ambientales de cada
radiactividad a niveles aceptables. Radionclidos se excreta por va renal, pero cantidades significativas

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tambin estn presentes en la saliva y sudor. Estos residuos deben eliminarse de manera apropiada. En la
actualidad, la NRC ha levantado el requisito absoluto para la administracin de hospitalizacin de altas dosis
de 131I, y ahora se realiza en la mayora de los centros en rgimen ambulatorio.
26. Discuta las primeras complicaciones de la terapia 131I.
El yodo radiactivo es absorbido por las glndulas salivales, la mucosa gstrica, y tejido de la tiroides. Dentro
de las 72 horas de la administracin oral de 131 I, los pacientes pueden experimentar sialadenitis radiacin y
nuseas transitorias. Tales sntomas son autolimitados. El tejido de la tiroides puede llegar a ser edematoso y
tierna, pero rara vez requiere tratamiento con corticosteroides. El yodo radiactivo, transmitidas en la sangre,
causa supresin transitoria, clnicamente insignificante de la mdula sea. En algunos centros, la dosimetra se
utiliza para determinar la dosis mxima de 131I que se puede administrar de forma segura a la vez a
pacientes con enfermedad invasiva o metastsico.
27. Cules son las complicaciones tardas de la terapia 131I?
Las complicaciones tardas de la terapia de yodo radiactivo en dosis altas pueden incluir la disfuncin
gonadal y la predisposicin a enfermedades malignas no tiroideas. Algunos estudios han demostrado una
reduccin del nmero de espermatozoides en hombres proporcionales a la dosis administrada de 131I. Las
mujeres mayores pueden experimentar amenorrea temporal y reduccin de la fertilidad. Dos muertes por
cncer de vejiga y tres muertes por leucemia han sido reportados en pacientes tratados con acumulado de
por vida dosis de yodo radiactivo superior a 1.000 mCi. La mayora de los estudios sugieren que las dosis
acumulativas de 131I menos de 700 a 800 mCi, dados en incrementos de 100 y 200 mCi separado por 6 a 12
meses, no son leucomognico.
28. Cmo se tratan las metstasis seas y pulmonares?
El yodo radiactivo (131I) a menudo se utiliza para tratar las metstasis seas y pulmonares. Metstasis seas
multifocales de cncer diferenciado de tiroides son generalmente tratados con 200 mCi de 131I. Sin
embargo, las lesiones seas aisladas se tratan a menudo en lugar de la reseccin quirrgica o curetaje o con
radioterapia de haz externo. Las metstasis pulmonares presentan un dilema teraputico, ya que la radiacin
absorbida por las clulas malignas a menudo causa la fibrosis del pulmn subyacente parnquima. Por esta
razn, las metstasis pulmonares que absorben ms de 50% de la dosis de exploracin de yodo radiactivo se
tratan generalmente con no ms de 75 a 80 mCi de 131I.
29. Cmo son los pacientes monitorizados para la enfermedad recurrente?
Despus de la ciruga y la terapia con yodo radioactivo (si se requiere), todos los pacientes se colocan en
una gran dosis suficiente de la hormona tiroidea exgena para hacer que los niveles de TSH en suero bajos o
indetectables. En los pacientes que se presentaron con tumores pequeos, sin evidencia de metstasis, la
mayora de los endocrinlogos recomiendan la deteccin de la enfermedad recurrente en el paciente
asintomtico por ecografa anual del lecho tiroideo y la medicin de la tiroglobulina srica. La tiroglobulina,
fabricado slo por las clulas normales o malignas de la tiroides, debe ser indetectable en el suero de un
paciente que ha sufrido la ablacin quirrgica y completa de yodo radioactivo. La sensibilidad de la
medicin de la tiroglobulina es mayor si el paciente es estimulada con TSH recombinante (ver pregunta 31).
Ecografa cervical del lecho tiroideo se realiza anualmente durante 3 a 5 aos en conjunto con las
mediciones de tiroglobulina para estudiar para la recidiva local.
30. Cundo se utiliza un escner de cuerpo completo?
Escneres de todo el cuerpo tienen una baja sensibilidad en la deteccin de la recurrente DTC y no son
empleados de forma rutinaria para la vigilancia del tumor en pacientes con bajo riesgo de enfermedad
recurrente. La evidencia de recidiva tumoral (aumento de los niveles de tiroglobulina o evidencia
radiogrfica de metstasis potencial) puede justificar la repeticin de una exploracin de todo el cuerpo.
Preparacin del paciente se describe en la pregunta 22.
31. Discuta la alternativa a la retirada de la hormona tiroidea antes de una exploracin de todo el
cuerpo.
TSH humana recombinante (rhTSH; Thyrogen) ha sido aprobado para su uso en la exploracin de los
pacientes con DTC. rhTSH slo acta como TSH nativa producida por la glndula pituitaria, que estimula la
captacin de yodo y la secrecin de tiroglobulina de tejido tiroideo remanente y focos metastsicos de
cncer. rhTSH (0,9 mg) se administra por va intramuscular una vez al da durante 2 das consecutivos, seguido

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de una dosis de exploracin de 131I (4 mCi) administrada por va oral en el da tercero. El paciente es
entonces reflejado bajo una cmara gamma en el quinto da. Los ndices de tiroglobulina se extraen antes
de la administracin de rhTSH y se compararon con los obtenidos en el quinto da. Exploraciones estimulados
con rhTSH, cuando, junto con las mediciones de tiroglobulina srica concomitantes, son por lo general tan
precisos como las exploraciones de todo el cuerpo estndar y no causan los sntomas de hipotiroidismo
significativos que experimentan los pacientes con exploraciones de abstinencia levotiroxina.
Desafortunadamente, rhTSH an no ha sido aprobado para su uso en el aumento de los niveles de TSH en
suero antes de la administracin teraputica 131I. Por lo tanto las exploraciones rhTSH se deben evitar si se
anticipa el cncer de tiroides recurrente o metastsico que requiere tratamiento 131I.
32. Qu neoplasia se asocia con la exposicin a radiacin antes?
Desde 1940 hasta principios de 1970, se utiliz la irradiacin externa de la cabeza y el cuello en el tratamiento
del acn, el timo agrandado, las amgdalas y las adenoides, tia de la cabeza, y el asma. Se reconoci
tardamente que dicha exposicin a la radiacin causada transformacin neoplsica de clulas de la
tiroides; despus de un 10 - perodo de latencia de 20 aos, 33% a 40% de los individuos expuestos
desarrollado ndulos tiroideos benignos, y 5% a 11% desarroll un carcinoma. Los carcinomas de glndulas
irradiadas son similares a los encontrados en la poblacin no irradiada, con predominio de cncer papilar.
Los tumores no son ms agresivo, pero son ms a menudo multicntrico (55%) que en los individuos no
irradiados (22%).
33. Qu es una clula de Hurthle?
Hurthle o Askanazy, las clulas son grandes clulas poligonales con abundante citoplasma y ncleos
compactos; que se encuentran en los ndulos benignos, enfermedad de Hashimoto, y ya sea en forma de
DTC. Hurthle carcinoma de clulas, compuesto nicamente de estas clulas, se cree que es una variante
particularmente agresiva de cncer folicular que se caracteriza por metstasis pulmonares frecuentes.
34. Qu es el carcinoma anaplsico de tiroides?
El carcinoma anaplsico de tiroides es una de las formas ms agresivas y resistentes de cncer humano. Esto
representa slo el 1% y el 10% de todos los carcinomas de tiroides en el Hemisferio Occidental, pero hasta el
50% de los carcinomas de tiroides en algunas zonas de Europa del Este. Al igual que el carcinoma folicular, es
ms prevalente en reas con deficiencia de yodo; la incidencia est disminuyendo en toda Amrica del
Norte.
35. Discuta las variantes histolgicas de carcinoma anaplsico.
Cuatro variantes histolgicas de carcinoma anaplsico son reconocidos actualmente: clulas gigantes,
clulas fusiformes, clulas de huso gigante mixto, y el carcinoma de clulas pequeas. Verdadero carcinoma
de clulas pequeas es extremadamente rara, y la mayora de los tumores de clulas pequeas'''' son en
realidad una forma maligna de linfoma que es ms susceptible a la terapia. El examen microscpico de los
tumores malignos anaplsicos revela verticilos extraos fibrosos, folculos primitivos, y cartlago y osteoide
reminiscencia de condrosarcoma.
36. Quin obtiene carcinoma anaplsico?
El carcinoma anaplsico es ms frecuente en las personas de edad (edad mxima: 65 a 70 aos) y afecta a
un nmero igual de hombres y mujeres. Estos cnceres pueden surgir en DTC preexistentes
(desdiferenciacin), en los ndulos benignos, o, ms comnmente, de novo. El nmero minsculo de tumores
malignos anaplsicos en grandes series de pacientes seguidos durante dcadas con DTC pueden
desacreditar la teora de la desdiferenciacin de los cnceres establecidos.
37. Cmo funciona el carcinoma anaplsico presente?
El carcinoma anaplsico se expande rpidamente; la mayora de los pacientes se presentan con sntomas
estricos, tales como disnea, disfagia, ronquera y dolor. Casi la mitad de todos los pacientes requieren
traqueotoma como resultado del crecimiento del tumor explosivo.
38. Resumir el pronstico para los pacientes con carcinoma anaplsico.
El tipo de variante histolgica no parece afectar el resultado; pronstico es sombro en la mayora de los
casos. La extirpacin quirrgica se ha combinado con la irradiacin de haz externo (4500-6000 cGy) o
quimioterapia (usualmente doxorrubicina o paclitaxel) en un intento de erradicar el tumor maligno. A pesar
de un tratamiento intensivo, la supervivencia media es de aproximadamente 6 a 8 meses.

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39. Qu es la MTC?
MTC es un tumor que surge de las clulas parafoliculares (clulas C) o de la tiroides. Embriolgicamente, estas
clulas se originan en la cresta neural y migran a la tiroides, donde, a pesar de la proximidad, no hay ninguna
interaccin fsica u hormonal aparente con las clulas foliculares.
40. Describir la funcin de las clulas parafoliculares.
La clulas parafoliculares elaborada CT, que acta sobre los osteoclastos para modular la liberacin de
calcio de las reservas esquelticos. El ADN que contiene el cdigo gentico para CT tambin contiene el
cdigo para otro pptido, CT-pptido relacionado con el gen (CGRP). Splicing alternativo especfica de
tejido permite que las clulas parafoliculares secretan a la CT, mientras que las clulas nerviosas producen
slo CGRP.
41. De qu manera afecta a la transformacin neoplsica de las clulas parafoliculares?
Transformacin neoplsica de clulas parafoliculares resultados en la expresin desenfrenada de productos
de clulas normales (CT) y productos anormales (CGRP, cromogranina A, antgeno carcinoembrionario
[CEA], adrenocorticotropin [ACTH]). CT sirve como un marcador tumoral excelente para la malignidad, y los
productos anormales mediar los sndromes clnicos asociados con MTC. La acumulacin de grandes
cantidades de procalcitonina dentro de la tiroides es histolgicamente detectable como amiloide (tipo AE).
42. Qu tan comn es la MTC?
MTC representa aproximadamente el 2% a 10% de todas las neoplasias malignas de la tiroides y se produce
en formas espordicas y hereditarias. MTC espordico es la forma ms comn.
43. Describir la presentacin del MTC espordico.
La mayora de los pacientes se presentan en la cuarta o quinta dcada, con la mayora de las series de
informes casi el mismo nmero de hombres y mujeres. MTC espordico es generalmente unifocal dentro de la
tiroides y puede originarse en cualquier parte de la glndula. La mitad de todos los pacientes con
enfermedad metastsica manifiesta en el momento de la presentacin; sitios de metstasis incluyen (en
orden descendente) linfticos locales, pulmn, hgado y hueso.
44. Resuma las formas en que MTC hereditario puede ocurrir dentro de los linajes.
La forma hereditaria de MTC se produce dentro de los linajes como una entidad aislada (MTC familiar), como
un componente de neoplasia endocrina mltiple (MEN) 2A (MTC, el hiperparatiroidismo, feocromocitoma),
como un componente del sndrome MEN 2B (MTC, feocromocitoma, mucosa neuromas), o en conjuncin
con feocromocitoma y amiloidosis liquen cutneo.
45. Cmo se presenta hereditariamente el MTC?
Tumores hereditarios son bilaterales y se originan en la unin de los superiores tercio y dos tercios inferiores de
los lbulos tiroideos, donde la concentracin de clulas C es mayor. Screening bioqumico para MTC para
detectar la enfermedad temprano dentro tribus afectadas mejora la supervivencia de las personas con CMT
hereditario en comparacin con aquellos con la forma espordica. Una discusin de los sndromes de
neoplasia endocrina se incluye en el captulo 53.
46. Son manifestaciones extratiroidea asociados con MTC?
La amplia gama de pptidos y productos de prostaglandinas secretadas por tumores MTC resultados en
mltiples sntomas extratiroidea. La ms comn es la diarrea, que se produce en hasta el 30% de los pacientes
con MTC. Aunque la TC, CGRP, prostaglandinas, 5-hidroxitriptamina, y pptido intestinal vasoactivo se han
propuesto como el secretagogo causal, ninguno ha sido convincentemente implicado. En raras ocasiones, el
sndrome de Cushing se puede producir en MTC y es atribuible a la secrecin de ACTH, la hormona liberadora
de corticotropina, o ambos. La terapia exitosa de la malignidad subyacente mejora los rasgos cushingoides.
No se han reportado casos de hipocalcemia debido a la produccin crnica de CT por MTC.
47. Cmo CT puede ser utilizado como un marcador tumoral clnicamente til?
CT se secreta por las clulas parafoliculares normales y las clulas sometidas a la transformacin neoplsica.
Sin duda alguna, en la forma hereditaria, y probablemente en la forma espordica de MTC, la degeneracin
maligna de las clulas C est precedido por un perodo de hiperplasia benigna'''', en la que la reseccin
curativa es tericamente factible. El nivel en suero de la TC es proporcional a la masa de las clulas

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parafoliculares hiperplsicas o malignas. Desafortunadamente, las clulas de Kulchitsky del pulmn, as como
clulas del timo, pituitaria, glndulas suprarrenales, y la prstata, tambin secretan pequeas cantidades de
CT, como lo hacen ciertas enfermedades malignas, como el cncer de pulmn de clulas pequeas y
cncer de mama.
48. Cmo se relaciona con CT MTC distinguirse de CT de fuentes no-MTC?
La prueba de estimulacin con pentagastrina se utiliza para distinguir la CT de fuentes no-MTC de la CT
producidos por las clulas C hiperplsicas y malignas. Actualmente, pentagastrina no est disponible dentro
de los Estados Unidos. La prueba consiste en la administracin intravenosa de pentagastrina (0,5 mg / kg de
peso corporal) con la coleccin de CT en la lnea de base, 1,5, 2, 5, y 10 minutos despus de la inyeccin. Los
sujetos normales demuestran poca o ninguna respuesta a la infusin, mientras que los sujetos con hiperplasia
de clulas C o MTC manifiestan una respuesta exagerada. Los valores absolutos dependen del ensayo
utilizado para determinar la TC.
49. Qu prueba se puede utilizar si pentagastrina no est disponible?
Cuando pentagastrina no est disponible, una infusin de calcio (2 mg / kg durante 5 minutos) de manera
similar se puede utilizar para estimular la secrecin de CT. Como los ensayos para el gen MTC en el
cromosoma 10 se hacen clnicamente disponibles (vase el captulo 53), la seleccin de linajes de la forma
hereditaria de MTC con pruebas de estimulacin puede ser innecesario. La prueba, sin embargo, seguir
siendo valioso en la aclaracin de la enfermedad residual despus de la terapia.
50. Cmo se trata la MTC?
La terapia para la MTC sigue siendo frustrante. Cuando MTC se descubre en la biopsia o se sospecha, como
resultado de la proyeccin de los miembros afines, toda la tiroides se debe extirpar quirrgicamente, con
cuidado para preservar las paratiroides y los nervios larngeos. Una diseccin de los ganglios linfticos del
cuello central tambin debe llevarse a cabo, porque el 50% a 70% de estos nodos contiene metstasis.
Biopsias hepticas laparoscpicas revelar 25% y el 30% de los pacientes han insospechada metstasis
hepticas despus de la tiroidectoma intial. Dado que las clulas parafoliculares no se acumulan yodo
radiactivo, radioablacin postquirrgico no se justifica. Radioterapia de haz externo y quimioterapia no
parece mejorar la supervivencia, a pesar de que a veces se utilizan en la desesperacin frente a la
enfermedad recurrente. La enfermedad residual crece lentamente, causando los sntomas de obstruccin y
los sntomas enumerados en la pregunta 46.
51. Cules son las tasas de supervivencia de los pacientes con MTC?
Las tasas de supervivencia a los 10 - y 20 aos en una gran serie fueron del 63% y 44%, respectivamente.
52. Resumir la prevalencia y deteccin de los ndulos tiroideos.
La prevalencia de la enfermedad nodular tiroidea aumenta con la edad y es de aproximadamente 4 veces
mayor en mujeres que en hombres. Por la sexta dcada de la vida, del 5% al 10% de la poblacin general en
los pases desarrollados tiene uno o ms ndulos tiroideos palpables. Deteccin por palpacin es
relativamente insensible, sin embargo; (autopsia) ecografa o patolgica de la poblacin revela una
prevalencia mucho mayor de los ndulos tiroideos (20% en los 40 aos de edad, el 50% en los 70 aos de
edad). Slo el 8% y el 17% de los ndulos resecados quirrgicamente son cancerosos; el resto es la escisin no
maligno y su mandato slo por sntomas obstructivos o esttica.
53. Cul es la responsabilidad principal del internista en lo que respecta a los ndulos tiroideos?
La responsabilidad del mdico internista es dirigir a los pacientes con ndulos de potencial maligno de la
reseccin, pero de mantenerse la mano del cirujano cuando se propone la extirpacin de un ndulo
benigno.
54. Cul es la primera prueba que se realiza en un ndulo tiroideo palpable?
Despus de realizar una historia clnica y examen fsico, se obtiene una TSH srica para determinar si el
paciente es tirotxica. Una supresin de la TSH puede indicar la presencia de un ndulo autnoma o la
enfermedad de Graves con un ndulo no funcional. '' Ndulos fros o no funcionales'' en una glndula de
Graves a menudo contienen DTC. Y Si se encuentra una TSH baja o suprimida, se debe obtener una
gammagrafa (I-123or Tc-99). Y Si la TSH es normal o alta, un examen de ultrasonido de la tiroides se debe
obtener para caracterizar el ndulo.

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55. Discutir el papel de la gammagrafa.
Cuando la lnea de base de TSH es baja o suprimida, la mayora recomienda la realizacin de una
exploracin con radionclidos para determinar la actividad metablica del ndulo y para discerni r la
existencia de otros ndulos insospechadas. Estos datos son potencialmente valiosos; '' ndulos calientes
autnomas o'' rara vez albergan malignidad, pero pueden producir especmenes citopatolgicos que imitan
malignidad.
56. Cmo ecografa contribuir a la evaluacin?
Ecografa del examen de la tiroides puede ayudar a detectar otros ndulos que son difciles de palpar
debido a su posterior o localizacin retroesternal. Ms importante an, la caracterizacin ecogrfica de un
ndulo dominante u otros ndulos menores podr ordenar la aspiracin con aguja fina (PAAF) de las lesiones
ms sospechosas. Ndulos hipoecoicas, ndulos con microcalcificaciones o ndulos hipervasculares deben
ser aspiradas. PAAF guiada Ecografa debe usarse si el ndulo es impalpable o predominantemente qustica
para asegurar un muestreo representativo. Coleccin de la muestra es relativamente simple; interpretacin
citolgica de la muestra es el factor limitante en este procedimiento. La precisin diagnstica de PAAF se
inform de un rango de entre 70% y 97%.
57. Cmo se interpreta la muestra por FNA?
Interpretacin de la aspiracin de la muestra puede indicar que el ndulo es maligno, benigno, o''
sospechosa de malignidad.'' La muestra tambin puede ser juzgado a tener material inadecuado para la
interpretacin, lo que requiere reaspiracin. El carcinoma papilar puede ser diagnosticado con cierto grado
de certeza a partir de muestras FNA, pero el diagnstico de carcinoma folicular requiere la demostracin de
invasin vascular. Algunos grandes centros cuentan citopatlogos que puedan diferenciar de manera fiable
el carcinoma folicular de adenoma folicular; estos, semidioses viejos canosos poco comunes han
abandonado la compaa de los mortales para el solaz de sus microscopios. La mayora de citopatlogos
designan muestras tales como'' neoplasia folicular'' o'''' sospechosa de malignidad.
58. De qu manera los resultados del FNA afectan an ms la gestin?
Ndulos designados como malignos en FNA deben resecar. Los designados como'' sospechosa de
malignidad'' o'''' neoplasia folicular tambin deben ser referidos para la escisin, ya que hasta un 20% son
malignos. Los ndulos benignos deben controlar los cambios en el tamao o sntomas de obstruccin; la
administracin de cantidades de supresin de la hormona tiroidea exgena es polmico debido a el
consiguiente riesgo para la osteoporosis y la falta de datos que demuestren la eficacia inequvoca de esta
intervencin.
59. Est justificada la ciruga de un ndulo benigno juzgado como por FNA?
El internista de vez en cuando se encuentra con un paciente que elige la reseccin quirrgica de un ndulo
a pesar de resultados benignos con FNA. Este escenario le pide una ltima palabra de consejo:'' Nunca se
interponga entre un cirujano listo y un paciente dispuesto que ha sido informado a fondo de los riesgos de la
ciruga de tiroides'' Los resultados falsos negativos de la gama FNA entre el 1% y el 6%, y. hasta 35% de tiroides
en serie de autopsias contiene carcinomas papilares clnicamente insignificantes, cualquiera de los cuales, si
se descubre en una fecha posterior, se engendrar desconfianza por parte de la paciente.
60. Tiene un defecto molecular ha asociado con el carcinoma de la tiroides?
La mutacin de un solo protooncogn o gen supresor de tumor no se ha asociado con la carcinognesis de
la tiroides. Varias mutaciones se han descrito en los tumores de tiroides; Sin embargo, ninguno parece ser
capaz de inducir cambios malignos sin mutaciones cooperantes concomitantes. Aunque la relevancia
prctica de estos defectos se limita en este momento, la investigacin adicional puede identificar estos u
otros como indicadores clnicos del potencial de malignidad de los tumores individuales.
61. Discutir el papel potencial de la proto-oncogn ras.
El cdigo protooncogn Ras para una familia de protenas asociadas al receptor, llamado p21, sirve como
transductores de seal entre receptores de membrana y los efectores intracelulares. Cuando se estimulan los
receptores, p21 se vuelve complejado con trifosfato de guanosina (GTP) y activa la MAP quinasa. Dado que
la actividad excesiva de quinasa sera perjudicial, p21 nativa posee actividad GTPasa intrnseca, que
eventualmente inactiva el complejo y termina la actividad de MAP quinasa. La mutacin de las Ras
protooncogn resultados en p21 que carece de actividad de GTPasa, provocando la acumulacin

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incontrolada de la actividad quinasa y provocando el crecimiento celular desordenado. Oncogn Ras se ha
descrito en 10% a 50% de los carcinomas foliculares en reas con deficiencia de yodo.
62. Cmo pueden los (GS), las protenas G-estimuladoras estar relacionados con el cncer de
tiroides?
P21 En estrecha relacin con ras codificados son las protenas Gs, que tambin vinculan a los receptores
transmembrana efectores intracelulares, como la adenilciclasa. Protenas Gs consisten en a, b, g, y las
subunidades no covalentemente unidas entre s, que se activan cuando los complejos de GTP a la subunidad
a''''. Gsa nativo posee actividad GTPasa intrnseca que funciona como un contador de tiempo, detener la
reaccin en un punto apropiado. Las mutaciones del gen Gsa que codifican para las protenas que carecen
de actividad GTPasa intrnseca se han discernido. Estas protenas Gs constitutivamente activadas promueven
el crecimiento y la funcin de las clulas; que se han detectado principalmente en el funcionamiento de los
ndulos tiroideos benignos y rara vez en los DTC.
63. Discutir el papel potencial del oncogn Ret / PTC.
El RET / PTC mutacin se ha descrito en el DTC. El protooncogn RET se encuentra en el cromosoma 10 y,
normalmente, un receptor de cdigos (RET) con la actividad intrnseca de tirosina quinasa. El ligando para
RET es una clula glial factor neurotrfico derivado; RET no se expresa normalmente en las clulas foliculares
tiroideas. Los RET / PTC resultados de mutacin en constitutivamente activado tirosina quinasa, lo que
provoca el desarrollo celular desordenada y se encuentra en 2% a 70% de los carcinomas papilares de
tiroides, dependiendo del grupo tnico. Aunque los tumores que expresan esta mutacin no son ms grandes
que otros tipos de cncer papilar, que pueden ser ms propensos a sufrir metstasis.
64. Cmo se p53 protena anormal implicado en el cncer de tiroides?
Una mutacin final asociado con hasta 25% de los cdigos de carcinomas de tiroides anaplsico para la
protena p53 anormal. P53 normal se encuentra en el citoplasma, donde se forma un complejo con la
protena-70 de choque trmico (Hsp70) y atraviesa la membrana nuclear para interactuar con factores de
transcripcin nucleares. La mutacin del gen que codifica para p53 resultados en la traduccin de una
protena que no puede interactuar con estas protenas nucleares. La prdida de este supresor de tumores
hace que el crecimiento celular sin restricciones y, junto con otras mutaciones coexistentes, degeneracin
maligna.
PUNTOS CLAVE: cncer de tiroides
1. Carcinomas papilares y foliculares comprenden los carcinomas tiroideos diferenciados (DTC). Las tasas de
mortalidad son bajas.
2. DTC se diagnostica por aspiracin con aguja fina (PAAF) de un ndulo tiroideo.
3. Terapia de DTC se basa en la reseccin quirrgica del tumor primario y la eliminacin de todo el tejido
tiroideo remanente (la cama).
4. Yodo radioactivo administrado por va oral se acumula por el tejido de la tiroides, la ablacin de la cama
de la tiroides y focos metastsicos.
5. Tiroglobulina es el marcador tumoral ms sensible para DTC despus de la ciruga y se han realizado la
ablacin del remanente.
6. Eliminacin de la TSH, un factor de crecimiento DTC, por dosis supresoras de la levotiroxina es la
intervencin teraputica ms importante.