La terapia antimicrobiana sistmica en

osteomielitis
Henry S. Fraimow , MD
1

RESUMEN
Regmenes de antibiticos diseados adecuadamente son esenciales para la gestin de todas las
etapas de la osteomielitis, aunque objetivos de la terapia puede variar en diferentes etapas de la
infeccin. La consideracin ms importante para la seleccin de antibiticos es el espectro de
accin. Va de administracin por va intravenosa u oral es menos importante que los niveles de
frmaco que son alcanzables en el sitio de la infeccin. Terapia parenteral para pacientes
ambulatorios y el uso de agentes orales ha simplificado la entrega de los regmenes de tratamiento a
largo plazo. Hay pocos estudios de alta calidad que comparan los regmenes especficos de
tratamiento o duracin del tratamiento y las recomendaciones de los medicamentos y la duracin
del tratamiento antibitico se basan en opiniones de expertos, una serie de casos, y la extrapolacin
de los modelos animales. Intravenosos -lactmicos son el tratamiento de eleccin
para Staphylococcus aureus sensible a meticilina, pero tambin hay opciones orales
disponibles. Vancomicina ha sido el tratamiento de eleccin para los resistentes a la
meticilina Staphylococcus aureus osteomielitis, pero hay varios agentes parenterales y orales ms
nuevos para el tratamiento de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina incluyendo linezolid
y la daptomicina. La rifampicina se combina con otros agentes estafiloccicas puede aumentar las
tasas de curacin, especialmente para las infecciones asociadas a los dispositivos. Fluoroquinolonas
orales y agentes -lactmicos parenterales pueden ser utilizados para el tratamiento de la
osteomielitis gram-negativos, pero el aumento de la resistencia tiene la gestin complicada de estas
infecciones.
Palabras clave: osteomielitis, Staphylococcus aureus osteomielitis, Staphylococcus
aureus resistente a la meticilina, ambulatorio tratamiento antibitico parenteral, las
fluoroquinolonas
Terapia antimicrobiana efectiva es un componente esencial de la mayora de los regmenes de
tratamiento curativo para la osteomielitis. En el estadio 1 osteomielitis, tales como osteomielitis
aguda medular de los huesos largos o vrtebras, adecuadamente dirigida la terapia antimicrobiana
solo, sin otras medidas teraputicas puede ser adecuada para lograr la erradicacin de organismos
infecciosos y la cura de la infeccin.
1 , 2
Sin embargo, el xito de la gestin superior etapa
osteomielitis aguda y crnica generalmente requiere una combinacin de la terapia antimicrobiana
especfica para erradicar los microorganismos que infectan e intervenciones quirrgicas para el
desbridamiento de tejido necrtico y desvitalizado, el drenaje de abscesos, y la eliminacin de
hardware infectado y otro material protsico.


Principios generales del tratamiento antimicrobiano PERTINENTES PARA infeccin sea
Definicin de los objetivos de la terapia antimicrobiana
La eleccin de los agentes antimicrobianos ptima depende de los objetivos generales del rgimen
de tratamiento. Cuando el objetivo es la curacin de la infeccin o el logro de una remisin a largo
plazo, la terapia con antibiticos debe ser optimizado con respecto a la eleccin del agente
especfico (s), va de administracin, frecuencia de administracin, y la duracin de la terapia. Las
opciones de tratamiento pueden ser diferentes cuando el objetivo es la supresin de una infeccin
noneradicable. La infeccin puede ser noneradicable debido al sitio y la extensin de la infeccin,
los factores del husped que limitan las opciones de tratamiento, o la presencia de un patgeno
altamente resistente a los antibiticos. Esta discusin se centrar principalmente en regmenes
antimicrobianos curativos.
Espectro de actividad de agente antimicrobiano
El nico parmetro ms importante en la seleccin de un agente antimicrobiano para el tratamiento
de la infeccin sea es su espectro de actividad-es el frmaco activo contra el patgeno
especfico? Pruebas de susceptibilidad estndar proporcionan datos in vitro para evaluar la
combinacin particular "droga-bug", y en general la falta de sensibilidad in vitro se correlaciona con
el fracaso clnico. Sin embargo, la susceptibilidad tal como se determina por la concentracin
inhibitoria mnima (MIC) o las pruebas de difusin en disco no predice necesariamente el xito
clnico. Susceptibilidad interpretaciones se basan en los niveles sricos alcanzables, y stos pueden
diferir significativamente de los niveles alcanzables en el hueso en el tejido circundante. En
muestras de hueso sanos removido durante la ciruga, los niveles de cefazolina y otras
cefalosporinas pueden variar de 10 a 20% de los niveles sricos,
1
y los niveles pueden ser incluso
menor en los tejidos enfermos con la perfusin vascular pobres. Las drogas tambin difieren en la
capacidad para penetrar en las biopelculas o la funcin en el microambiente de pH especfico y
oxidativo, donde se produce la infeccin. Organismos infecciosos, especialmente aquellos en las
infecciones ms crnicas, tambin pueden ser lentamente replicante o en fase de crecimiento
estacionaria cerca-y por lo tanto menos sensible a muchas clases de agentes
antimicrobianos. Mucho informacin con respecto a la actividad de diferentes agentes ha sido
extrapolado a partir de modelos animales bien establecidos, pero sigue habiendo una escasez de
experiencia clnica publicada en los seres humanos con muchos de los agentes antimicrobianos
nuevas e incluso algunos de los frmacos ms antiguos.
3 , 4 , 5
El mecanismo de la actividad de un
agente antimicrobiano y si es bactericida (letal) o bacteriosttico (inhibidora) in vitro no es tan
importante para el xito del tratamiento de la osteomielitis como lo es para otras infecciones
difciles de erradicar tales como endocarditis bacteriana. Sin embargo, las propiedades
farmacodinmicas (es decir, la relacin entre la concentracin y la actividad del frmaco frente al
organismo objetivo en el tiempo) de un antibitico y la facilidad relativa de la seleccin de mutantes
resistentes a los antimicrobianos para diferentes agentes son parmetros tericos que pueden ser
importantes en la seleccin de antibiticos.
6

Va de Administracin
El objetivo de la administracin de la terapia antimicrobiana es optimizar la actividad
antimicrobiana en el sitio de la infeccin. En general, esto tambin se correlaciona con los niveles
sricos alcanzables de drogas, aunque hay algunas excepciones en las que el volumen de
distribucin de un frmaco es grandes concentraciones de frmaco en los tejidos y pueden exceder
los niveles sricos alcanzables. La va de administracin es mucho menos importante que si los
niveles de sangre y tejidos deseados se puede lograr, por lo tanto los medicamentos con buena a
excelente biodisponibilidad oral, tales como fluoroquinolonas y linezolid se puede administrar por
va oral o por va enteral en pacientes con vas gastrointestinales funcionales.
7 , 8
Varios estudios
han demostrado la equivalencia de los agentes orales debidamente elegidos en comparacin con la
terapia parenteral.
8 , 9
Para la terapia del paciente, oral tiene ventajas de simplicidad y comodidad,
especialmente para los regmenes de tratamiento prolongados, y evita los riesgos de catteres
intravenosos y los costos por lo general ms altos asociados a largo terapia parenteral plazo. Para
algunos agentes con formulaciones tanto orales y parenterales, especialmente penicilinas y las
cefalosporinas, la terapia parenteral proporciona los niveles sricos mucho ms altas, o puede ser
mejor tolerado que las dosis orales altas necesarias para alcanzar los niveles sricos de
destino. Muchos antimicrobianos de importancia, como las cefalosporinas de amplio espectro,
vancomicina, aminoglucsidos y carbapenems, slo se pueden entregar por va intravenosa.Los
agentes con parenteral y oral bioequivalencia se enumeran en la Tabla Tabla 1.1 . Una evolucin
importante en el cuidado de la salud ha sido la mejora en la prestacin del tratamiento
antimicrobiano parenteral a largo plazo.
10
La disponibilidad de opciones de acceso por va
intravenosa a largo plazo, tales como catteres centrales de insercin perifrica ha simplificado el
proceso de prestacin de los antibiticos. La proliferacin de servicios de infusin ambulatoria
ahora permite a los pacientes para recibir un tratamiento supervisado adecuadamente en casa o en
centros de infusin en lugar de en los hospitales de agudos o de cuidados intermedios. Cuestiones
de seguros y social an pueden ser obstculos para la organizacin de la terapia intravenosa
ambulatoria. Terapia de hueso y la infeccin conjunta es la segunda indicacin ms comn para
pacientes ambulatorios terapia antimicrobiana intravenosa.
10
Adems de las consideraciones
primarias de espectro de accin y toxicidad para la eleccin de los agentes antimicrobianos, otros
factores tales como costos de los medicamentos y la conveniencia del rgimen de tratamiento (por
ejemplo, , la frecuencia de dosificacin, la necesidad de la vigilancia de laboratorio) deben ser
considerados.








Tabla 1
Los antimicrobianos ms utilizados para el tratamiento de la osteomielitis, va de administracin y
la dosis


*
Otros agentes tambin utilizados.

No disponible en los Estados Unidos.

Depende de la formulacin: colistina o colistina metano sulfona; dividida q 8-12 h.

Las lecciones de los modelos animales de la terapia antimicrobiana en osteomielitis
Gran parte del enfoque actual de la osteomielitis se basa en modelos de infeccin en animales. El
ms utilizado son variaciones del modelo Staphylococcus aureus conejo desarrollado por Norden y
sus colegas a finales de 1960.
11
ovejas Ms recientemente desarrollada, la cabra, y los modelos de
gran perro animales permiten la manipulacin de los parmetros quirrgicos, as como la evaluacin
de la terapia antimicrobiana.
12 , 13
Los modelos animales han contribuido a la comprensin de la
revascularizacin y remodelacin sea que se producen despus de la infeccin y el desbridamiento
y han demostrado la eficacia de los agentes tales como la clindamicina y combinaciones de
rifampicina que contienen en S. infecciones por S. aureus.
11 , 12
Sin embargo, algunos
medicamentos son txicos en modelos animales, y para otros hay poca correlacin entre los datos
de los animales y la experiencia clnica. Por ejemplo, la vancomicina fue mal en los modelos de
conejo, pero se ha utilizado con xito en muchas infecciones humanas.
12

Revisin de los ensayos humanos de los antibiticos en el tratamiento de la osteomielitis
A pesar de la frecuencia con que los mdicos ven a los pacientes con este diagnstico, hay
relativamente pocos estudios bien realizados que abordan el tratamiento antibitico ptimo para la
osteomielitis.
3 , 4
, no hay ningn public directrices basadas en la evidencia que aborden
integralmente el manejo antibitico de la osteomielitis. Recomendaciones Limited s existen para la
osteomielitis asociada con infecciones del pie diabtico y estn siendo desarrollados para la
osteomielitis asociada a prtesis articulares.
14
publicado ms recomendaciones relativas a las
drogas y vas de administracin especficos se basan en opiniones de expertos.
1 , 5

Los estudios iniciales que definen duraciones del tratamiento de 4 a 6 semanas para la mayora de
las formas de osteomielitis se realizaron en los aos 1970 y 1980.
1 , 3 , 4
ciclos de tratamiento fueron
extrapolados a partir de modelos animales evaluar la revascularizacin del hueso y la cicatrizacin
despus de desbridamiento y prcticas clnicas no tienen cambiado significativamente desde
entonces. Ha habido ms de 100 ensayos clnicos publicados sobre el tratamiento antimicrobiano de
la osteomielitis aguda y crnica en los ltimos 40 aos, aunque la mayora han sido ensayos no
comparativos de los agentes individuales y se han incluido slo un pequeo nmero de
pacientes.
3 , 4
Un estudio reciente realizado por Lazzarini et al evaluaron crticamente todos los
estudios clnicos adecuadamente documentados de seis o ms pacientes publicados desde 1968
hasta 2000, incluyendo 93 estudios de casi 2.500 pacientes.
3
Sus principales conclusiones de estos
estudios fueron limitados: los resultados para los agudos eran mejores que los de la osteomielitis
crnica, y orales La terapia podra ser equivalente a la terapia parenteral. La mayora de los estudios
emplearon 6 semanas de tratamiento, y los pocos estudios de los ciclos prolongados de hasta 6
meses no mostraron claramente mejores resultados. Un meta-anlisis de Stengel et al de los ensayos
aleatorios de tratamiento con antibiticos osteomielitis encontr limitaciones similares con los datos
publicados.
4
Estudios de mejor estn claramente necesario.
Informacin de la comparacin de la eficacia y la toxicidad de regmenes de antibiticos para la
osteomielitis tambin puede obtenerse a partir de revisiones retrospectivas. Varios estudios han
analizado la experiencia clnica de los registros de los pacientes que recibieron la terapia
intravenosa ambulatoria.
10 , 15
Sin embargo, definir el tratamiento ptimo de ambos ensayos clnicos
y revisiones retrospectivas est limitada por el hecho de que ellos describen grupos heterogneos de
pacientes con diferentes estadios de aguda y crnica infecciones y variada extensin de la
intervencin quirrgica.
Recomendaciones de consenso para la duracin de la terapia antimicrobiana curativa para la
mayora de los pacientes con osteomielitis que han recibido intervenciones quirrgicas "etapa
apropiadas" permanecen un mnimo de 4 a 6 semanas.
1 , 5
pacientes con infecciones ms extensas y
ciruga limitada pueden requerir un tratamiento ms prolongado, los con el tipo de Cierney 2
enfermedad y la ciruga adecuada slo pueden requerir de 2 semanas de tratamiento. En la prctica,
los mdicos a menudo adoptan un enfoque "dirigido a un objetivo" a la duracin del tratamiento, el
uso de la evaluacin clnica y normalizacin de los marcadores inflamatorios (protena C reactiva y
/ o las tasas de sedimentacin) para definir la duracin de la terapia. Los marcadores inflamatorios
se han demostrado su utilidad en el manejo de la osteomielitis aguda hematgena peditrica y en un
estudio reciente correlacionado con el xito de la terapia en la osteomielitis vertebral pigena, pero
su papel en la determinacin de la duracin del tratamiento en adultos no se ha evaluado
minuciosamente.
16 , 17

RECOMENDACIONES tratamiento con antibiticos para patgenos microbianos
ESPECFICAS
S. aureus resistente a la meticilina y S. aureus
Staphylococcus aureus sigue siendo el patgeno predominante aislado en todas las formas y etapas
de la osteomielitis. Las cepas son cada vez ms resistentes a la meticilina, debido al continuo
incremento en el hospital asociado a Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA) y el
reciente surgimiento de la comunidad asociada a MRSA, que se han convertido en una de las
principales causas de los huesos agresiva e infecciones comunes en nios y adultos.
18 , 19
Las
opciones para el tratamiento de S.infecciones por S. aureus se enumeran en la Tabla 2Tabla 2 .















Tabla 2
Opciones de tratamiento para S. aureus y MRSA osteomielitis

*
Ensayo teraputico o una serie de casos prospectiva.

ensayo clnico aleatorizado.

No disponible en los Estados Unidos.

Incluye ciprofloxacina, ofloxacina, levofloxacina, moxifloxacina, gemifloxacin aunque la potencia

frente a S. aureus puede variar.
Cepas de SARM

Normalmente slo asociadas a la comunidad siendo susceptible.

Antibiticos beta-lactmicos siguen siendo los frmacos de eleccin para los pacientes alrgicos
conStaphylococcus aureus infecciones susceptibles a la meticilina (SASM).
1
Menos del 5%
de S. aureus es todava susceptibles a la penicilina; para tales cepas, penicilina G intravenosa se
utiliza a dosis de 3 y 4 millones de unidades cada 4 a 6 horas. Por otra SASM, los medicamentos de
penicilina penicilinasa-resistentes (oxacilina, nafcilina, flucloxacin) por va intravenosa
tradicionalmente se han considerado los frmacos de eleccin.
1
La cefazolina cefalosporina de
primera generacin permite ms conveniente, cada 8 horas, dosis y puede tener una mayor
seguridad perfil con tasas ms bajas de la neutropenia y la hipersensibilidad y se ha encontrado
equivalente a la nafcilina u oxacilina en un estudio retrospectivo.
10
de dosificacin para la infeccin
del hueso es de 2 g cada 8 horas en adultos con funcin renal normal.Espectro de las cefalosporinas
de tercera y cuarta generacin de generales tambin se han utilizado para las infecciones por SASM,
debido a sus programas de dosificacin ms conveniente, aunque esto debe ser sopesado frente a los
efectos de su espectro de accin ms amplio y la supresin de la flora bacteriana normal de acogida
y el impacto sobre la resistencia . La ceftriaxona es especialmente atractivo debido a su horario de
dosificacin una vez al da, a pesar de las CMI de ceftriaxona contra MSSA son generalmente ms
altos que los de cefazolina, elevando la preocupacin por el fracaso del tratamiento potencial. Dos
estudios retrospectivos mostraron ninguna diferencia en las tasas de recada de la ceftriaxona o la
terapia de cefazolina en pacientes con S. aureus osteomielitis.
10 , 20
Los niveles sricos de -
lactmicos parenteral excede la CMI de MSSA susceptibles durante la mayor parte del intervalo de
dosificacin. Tales niveles no pueden ser alcanzados de forma fiable con regmenes orales, debido a
su biodisponibilidad oral ms limitado. Niveles de hueso, por lo general de 10 a 20% de los niveles
sricos, son an menos probable que se mantenga por encima de la MIC. Por lo tanto, la terapia
parenteral es casi siempre prefiere para los regmenes de -lactmicos curativos.
1
Una excepcin a
esto es la osteomielitis aguda peditrica, donde la terapia oral "paso hacia abajo" con agentes -
lactmicos ha sido utilizado con xito despus de una inicial de 1 - a 2 - semanas de curso de la
terapia parenteral.
21 , 22
hay menos datos que apoyan el uso de la terapia -lactmicos oral en
adultos.
Aunque se considera inferior a la terapia -lactama parenteral, hay varias opciones parenterales y
orales para el tratamiento de la osteomielitis MSSA en pacientes alrgicos a las penicilinas y
cefalosporinas. A pesar de los malos resultados en modelos animales,
23
vancomicina intravenosa ha
sido utilizado con xito para el tratamiento tanto SASM y las infecciones por SARM. Resultados
similares se han obtenido con teicoplanina, otro glicopptido no est disponible los Estados
Unidos. El uso de la vancomicina para el tratamiento de la osteomielitis ha aumentado de forma
espectacular con la aparicin de MRSA, que ahora comprende la mayora de S. infecciones
por Staphylococcus vistos en los hospitales a lo largo de todas las regiones de los Estados
Unidos.
24
glicopptidos no deben ser utilizados de forma rutinaria para los pacientes alrgicos con
SASM. Los estudios retrospectivos han demostrado tasas de recada ms altos despus de la
vancomicina en comparacin con aquellos que despus de un -lactmicos de infecciones seas no
MRSA,
10
y vancomicina es inferior a un -lactmicos de otras infecciones graves como
endocarditis.
25
Una de las consecuencias del aumento del uso de vancomicina es emergencia de
cepas con sensibilidad disminuida a la vancomicina, incluyendo cepas resistentes (MIC> 8 mg /
ml) y resistencia intermedia (MIC de 4 a 8 mg / ml) a la vancomicina.
24 , 26
Las infecciones
causadas por estas cepas no la terapia con vancomicina; afortunadamente, stos siguen siendo
bastante rara.
24 , 26
Mucho ms comunes son S. cepas de Staphylococcus que son vancomicina
"heterorresistente" y contienen una subpoblacin de clulas ms resistentes, as como cepas de
S. aureus con CIM de vancomicina de 2 mg / ml. Ambos de estos fenotipos estn asociadas con
mayores tasas de fracaso vancomicina.
24 , 26
dosis de vancomicina y aceptable objetivos ptimos de
los niveles mnimos de suero tambin son controvertidos. Los niveles valle de suero ms altos que
los objetivos tradicionales de de 5 a 10 mg / ml (por ejemplo, 15 mg / ml o incluso mayor) puede
ser necesaria para lograr los niveles de hueso consistentemente por encima de la MIC para cepas
con CIMs de vancomicina de 2 mg / ml.
27
Sin embargo , tales depresiones mayores tambin pueden
estar asociados con un aumento de la nefrotoxicidad y sin clara evidencia de aumento de la
eficacia.
27

La clindamicina tiene una excelente penetracin del hueso y la biodisponibilidad oral y realiza as
como monoterapia -lactama en el modelo de conejo de la osteomielitis y ha sido utilizado con
xito para S.aureus osteomielitis en nios y adultos.
9 , 28 , 29
de dosificacin inicial es de 600 mg por
va intravenosa cada 6 a 8 horas durante 1 a 2 semanas, seguido de la administracin oral de 300 a
450 mg cada 6 horas. S. aureus que son susceptibles a la clindamicina, pero resistentes a
eritromicina deben hacerse la prueba de resistencia a la clindamicina inducible utilizando las cepas
con resistencia inducible a clindamicina (D-test positivo) "D-test". pueden desarrollar resistencia a
la clindamicina en el tratamiento, lo que resulta en el fracaso clnico.
30
trimetoprim-sulfametoxazol
es otro agente con una excelente biodisponibilidad oral que se ha utilizado para tratar infecciones de
los huesos SASM y SARM, aunque la mayor parte de la experiencia publicada es con cursos de ms
de 6 semanas y en las infecciones asociadas al dispositivo.
31
trimetoprim-sulfametoxazol es
bactericida contra la mayora deS. cepas de Staphylococcus. No hay ensayos que compararon la
trimetoprima-sulfametoxazol con vancomicina u otros agentes de infeccin sea MRSA, aunque
estudios anteriores sugieren que el trimetoprim-sulfametoxazol es equivalente a la vancomicina
para la piel bactermica y tejidos blandos.
32
La dosis ptima debe ser basado en el peso: de 5 a 10
mg / kg de trimetoprima / da divididos en 2 o 3 dosis en individuos con funcin renal normal. Otro
agente oral no disponible en los Estados Unidos es el cido fusdico, que ms comnmente se
combina con rifampicina oral para prevenir la aparicin de resistencia.
33

Las fluoroquinolonas son otra clase de medicamentos para las infecciones por SASM y
SARM. Mayora de los datos publicados son de ciprofloxacina y ofloxacina, a pesar de que no
existe experiencia clnica con frmacos ms nuevos tambin.
3 , 4 , 34
fluoroquinolonas tienen una
excelente biodisponibilidad oral y demuestran una buena penetracin sea in vitro y la eficacia en
los modelos animales.
34
fluoroquinolonas han inhibido la curacin de fracturas en un modelo
experimental, pero esta observacin no ha sido verificado en los seres humanos.
1
fluoroquinolonas
tambin se han asociado con problemas en las articulaciones y tendones humanos.
35
Una
preocupacin importante con fluoroquinolonas es la aparicin de resistencia en la
terapia. Estafilococos tiene una barrera gentica relativamente baja a la seleccin de mutantes
resistentes, especialmente en infecciones de inculo.
36
agentes de tercera y cuarta generacin,
incluyendo levofloxacino, moxifloxacino y gemifloxacina son ms activos contra patgenos gram-
positivos que son los agentes de segunda generacin ciprofloxacina y la ofloxacina y tiene una
barrera ms alta a la aparicin de resistencia.
36
Una estrategia para mejorar los regmenes de
fluoroquinolona para estafilococos y para prevenir la resistencia ha sido combinar con
rifampicina.
37
Desafortunadamente, la mayora de los aislados de MRSA adquiridas en el hospital
son resistente a la fluoroquinolona, y la comunidad MRSA aislados son cada vez ms resistentes
tambin.
Muchos S. cepas de S. aureus y MRSA siguen siendo susceptibles a las tetraciclinas.
38
De los
agentes disponibles por va oral, minociclina tiene la mayor actividad estafiloccica y la menor tasa
de resistencia y tambin tiene una excelente biodisponibilidad. La minociclina se usa ampliamente
como una opcin oral adquirida en la comunidad infecciones de tejidos blandos por SARM. Una
revisin reciente de la experiencia clnica con tetraciclinas para las infecciones por MRSA se han
encontrado pocos informes publicados de osteomielitis tratados con minociclina.
38
Varios agentes
ms nuevos con buena in vitro e in vivo la actividad contra MRSA se han introducido
recientemente. Estos incluyen linezolid, daptomicina y tigeciclina. Todava se est evaluando el uso
ptimo de estos agentes y su papel en el tratamiento de la osteomielitis aguda y crnica y la
actividad comparativa a la vancomicina intravenosa. El mejor estudiado de ellos es linezolid, un
inhibidor de la sntesis de protenas bacteriosttico de la nueva clase oxazolidinona. Linezolid es
activo contra S. aureus incluyendo casi todas las cepas de MRSA, aunque la resistencia se puede
desarrollar con muy poca frecuencia en la terapia. Linezolid tiene biodisponibilidad oral casi el
100% y demuestra una buena penetracin del hueso, con los niveles de hueso en adultos sanos
sometidos a ciruga de reemplazo de cadera de 50% de los niveles sricos.
39
Linezolid ha
demostrado tasas de xito comparables con o superiores a las de la vancomicina en los ensayos
clnicos de la piel y infecciones de tejidos blandos y comparables con los de ampicilina-sulbactam
para las infecciones del pie diabtico. Publicado experiencia con linezolid para la osteomielitis fue
revisado recientemente por Falagas y colegas, incluidos los informes de casos, el anlisis de los
datos del programa de uso compasivo linezolid, y varias pequeas series de casos
prospectivas
7 ,40 , 41 , 42
resultados exitosos o cura se inform en el 55 el 100% de los casos
publicados.
41
toxicidades de linezolid despus de ms de 2 semanas se encuentran la anemia y
trombocitopenia, por lo tanto los parmetros hematolgicos deben ser controlados, aunque en un
ensayo pequeo, las tasas fueron similares para vancomicina y linezolid terapia.
42
Otras toxicidades
graves reportados con prolongada terapia linezolid incluyen sndromes de acidosis lctica, neuritis
ptica y neuropata perifrica
7 , 41
En un estudio, 80% de 66 pacientes con infeccin crnica
por S. aureus osteomielitis se curaron despus de ciclos prolongados de linezolid (media de 13
semanas), pero toxicidades limitantes del tratamiento se produjo en un tercio de los pacientes.
7
Por
lo tanto, linezolid no es un agente ideal para cursos de tratamiento muy prolongados o terapia
supresiva crnica.
La daptomicina es un lipopptido cclico novela, parenteral, con un mecanismo nico de accin
bactericida frente a patgenos gram-positivos.
43
daptomicina no fue inferior a la vancomicina para
el tratamiento de infecciones de piel y tejidos blandos y para S. aureus y MRSA bacteriemia. La
dosis aprobada para S. aureus bacteriemia es 6 mg / kg cada 24 horas. Hay pocos datos sobre los
niveles de hueso daptomicina humanos. La experiencia clnica con 67 pacientes con osteomielitis de
un registro de pacientes que recibieron daptomicina fue publicado recientemente.
44
Sesenta y tres
por ciento se curaron y 19% mejoraron en este grupo heterogneo de pacientes, la mayora de los
cuales tenan infecciones por SARM. Toxicidad predominante es el msculo esqueltico, y la
creatina fosfoquinasa debe ser monitoreada.
La tigeciclina, un nuevo agente glicilciclina parenteral que es un derivado sinttico de la
minociclina, tiene una excelente in vitro e in vivo contra patgenos gram-positivos,
incluyendo S. aureus y MRSA y fue eficaz en modelos animales de MRSA osteomielitis crnica,
pero la experiencia humana publicada en la osteomielitis es limitada.
45
Como se seal
anteriormente, la rifampicina se ha utilizado ampliamente para la osteomielitis estafiloccica en
combinacin con una variedad de otros agentes incluyendo las fluoroquinolonas, vancomicina,
minociclina , trimetoprim-sulfametoxazol y cido fusdico. La rifampicina tiene una excelente
biodisponibilidad oral y la penetracin en el tejido y la actividad en las biopelculas. La rifampicina
tiene actividad intrnseca antiestafiloccica potente y no se usa solo debido a la rpida aparicin de
resistencia. La terapia de combinacin protege contra el desarrollo de la resistencia a rifampicina y
en algunos casos puede prevenir el desarrollo de resistencia al agente compaero. Resistencia a
rifampicina todava puede surgir cuando la rifampicina se utiliza para las infecciones con un alto
inculo de bacterias y drenaje quirrgico insuficiente. Osteomielitis modelos animales han
demostrado una potente actividad de rifampicina ms combinaciones de vancomicina.
23
Los
estudios clnicos han sugerido beneficios de la adicin de rifampicina a los regmenes de
fluoroquinolona para el tratamiento de S. aureus y SARM hueso y las infecciones articulares,
especialmente infecciones asociadas a dispositivos y osteomielitis crnica.
1 , 3 , 4 , 23 , 46

Estafilococos coagulasa negativos
Aunque menos virulento que S. aureus y rara vez un problema en osteomielitis hematgena aguda,
los estafilococos coagulasa negativos (CNS) se han convertido en importantes patgenos en
postraumtico y protsica asociada a dispositivos y las infecciones implante-asociado. Tratamiento
de SNC susceptibles a la meticilina es similar al tratamiento de SASM, pero la mayora de las cepas
del SNC son resistentes a la meticilina. Susceptibilidad a las fluoroquinolonas, clindamicina,
trimetoprim-sulfametoxazol, las tetraciclinas son ms variables, y la resistencia a la vancomicina de
bajo nivel se ve en ocasiones. CNS meticilina resistentes osteomielitis es usualmente tratada con
vancomicina intravenosa. La daptomicina y linezolid tambin se han utilizado, pero la experiencia
publicada es limitada.
Estreptoccica osteomielitis
La mayora estreptoccica osteomielitis es debido los estreptococos -hemolticos,
especialmenteStreptococcus agalactiae (grupo B) y Streptococcus pyogenes (grupo A). Estos
organismos son muy sensibles a las penicilinas y cefalosporinas y penicilina intravenosa en dosis
entre 12 y 24 millones de unidades / da sigue siendo el frmaco de eleccin, aunque otras
penicilinas por va intravenosa, cefalosporinas y carbapenems son tambin eficaces.
1 , 2
y cefazolina
intravenosa ceftriaxona intravenosa son probablemente equivalente a la penicilina y permitir una
dosificacin ms conveniente. Para los pacientes alrgicos a la penicilina, clindamicina se puede
utilizar, aunque la resistencia a este agente est aumentando. Vancomicina sigue siendo una opcin
para aquellos que son resistentes o intolerantes a otras opciones.
1
Streptococcus pneumoniae y
estreptococos del grupo viridans son causas ocasionales de osteomielitis hematgena, y patrones de
susceptibilidad son ms variables que para el estreptococo -hemoltico. Para cepas resistentes a la
penicilina y las cefalosporinas, las decisiones de tratamiento deben estar basadas en los datos de
susceptibilidad in vitro. Casi todos siguen siendo susceptibles a la vancomicina y linezolid.
Enterococos y enterococos resistentes a vancomicina
Enterococcal osteomielitis anteriormente era una complicacin de la bacteriemia por enterococo y
endocarditis,
47
pero enterococos y enterococos resistentes a vancomicina (VRE) son cada vez ms
importante en la osteomielitis crnica diabtica subyacente y lceras isqumicas y en las
infecciones asociadas a los dispositivos. Los enterococos son intrnsecamente resistentes a muchos
antibiticos como las cefalosporinas y clindamicina. Mayora de las infecciones por enterococos
son causadas porEnterococcus faecalis. Estos son generalmente susceptibles a la ampicilina, a pesar
de este frmaco es slo bacteriosttica, y ampicilina intravenosa es el frmaco de
eleccin. Enterococcus faecium ahora causan una proporcin creciente de infecciones por
enterococos. Enterococcus faecium son generalmente resistentes a la ampicilina y carbapenem y
son cada vez ms resistentes a la vancomicina tambin.
48
Para resistente a la ampicilina pero las
cepas sensibles a la vancomicina, la vancomicina puede ser utilizado. Experiencia ms informado
para el tratamiento de resistentes a la ampicilina VRE osteomielitis ha estado con linezolid.
41
Otros
agentes utilizados incluyen cloranfenicol, tetraciclinas, daptomicina y quinupristina-
dalfopristina. La tigeciclina es tambin activo frente a ERV. Resistencia a linezolid se desarrolla
con mayor frecuencia en los enterococos que en estafilococos. La terapia de combinacin con
aminoglucsidos y agentes de la pared celular para enterococos osteomielitis est asociado con
nefrotoxicidad significativa.
49

Gram-negativa osteomielitis
El tratamiento de la osteomielitis gram-negativos depende del microorganismo infectante y en los
datos de susceptibilidad in vitro. Opciones parenterales incluyen penicilinas de amplio espectro y
cefalosporinas, carbapenems, aztreonam, y aminoglucsidos. Opciones orales para el tratamiento de
las infecciones gram-negativas son ms limitadas que las infecciones gram-positivos e incluyen
fluoroquinolonas y trimetoprima-sulfametoxazol. Fluoroquinolonas orales han demostrado ser
equivalente a los agentes parenterales para el tratamiento de la osteomielitis aguda y crnica, debido
a organismos gram-negativos susceptibles, incluyendo Pseudomonas
aeruginosa.
3 , 4 , 34
Desafortunadamente, la resistencia a las fluoroquinolonas ha aumentado de
manera espectacular entre los organismos gram-negativos comunes incluyendo Escherichia coli,
Klebsiella y Pseudomonas, lo que limita las opciones de tratamiento para estas infecciones.
Para osteomielitis debido a enterobacterias fluoroquinolonas susceptibles incluyendo Escherichia
coli, Klebsiella, Enterobacter, y otros, fluoroquinolonas siguen siendo los frmacos de
eleccin.
1
El agente ms gramnegativos activo es ciprofloxacino. Levofloxacino tiene actividad
equivalente contra la mayora de los organismos distintos de Pseudomonas, pero ninguno de los
frmacos ms nuevos disponibles son activos contra cepas resistentes a la ciprofloxacina. La
dosificacin oral es apropiado en la mayora de las situaciones. Las fluoroquinolonas no estn
aprobadas actualmente en los Estados Unidos para su uso en nios, aunque el uso peditrico ha
aumentado para el tratamiento de infecciones resistentes.
50
opciones de uso parenteral para las
Enterobacteriaceae se basan en los resultados de sensibilidad e incluyen cefalosporinas,
carbapenems (imipenem, meropenem y ertapenem), y los agentes inhibidores de -lactamasa
(ampicilina-sulbactam, cido ticarcilina-cido clavulnico y piperacilina-tazobactam). El aztreonam
es una opcin para los pacientes muy alrgicos a las penicilinas y cefalosporinas. Los
aminoglucsidos siguen siendo activos contra la mayora de los patgenos gram-negativos, pero su
uso debe restringirse a las infecciones que no pueden tratarse con alternativas menos txicas, y los
niveles de medicamentos, as como la funcin renal deben ser monitoreados de cerca. Se prefieren
los regmenes de alta dosis, aminoglucsidos extendida de intervalo para los pacientes con funcin
renal normal.
Opciones para P. infecciones aeruginosa son generalmente ms limitados que para otros
organismos gram-negativos, y el tratamiento se ve comprometida an ms por la aparicin de
resistencia. Aunque en general se recomienda la terapia de combinacin con un -lactmico o
ciprofloxacina y un aminoglucsido para P. aeruginosa bacteriemia y neumona, los beneficios
relativos de la terapia de combinacin para la osteomielitis sigue siendo incierto si se compara con
el aumento de la toxicidad de estos regmenes.
51
La necesidad de adicin de un aminoglucsido
tambin puede depender de la eleccin del agente teraputico primario y el alcance de la
intervencin quirrgica. El suministro local de los aminoglucsidos podra potencialmente eliminar
la necesidad de aminoglucsidos sistmicos.Agentes Pseudomonas-activos incluyen piperacilina-
tazobactam, ceftazidima, cefepima, aztreonam, imipenem y meropenem y los
aminoglucsidos. Opciones orales incluyen slo las fluoroquinolonas. Las tasas de recada
de Pseudomonas osteomielitis, independientemente de los regmenes utilizados, pueden ser hasta 3
veces superiores a las de la osteomielitis estafiloccica.
10

Otros microorganismos gramnegativos multirresistentes que han surgido recientemente como
patgenos nosocomiales y las causas ocasionales de la osteomielitis son multirresistentes de
Acinetobacter y Klebsiella carbapenem-resistentes. Algunas cepas son resistentes a todos los
antibiticos utilizados habitualmente. La colistina, polimixina E un agente parenteral mayores, se ha
usado para el tratamiento de Acinetobacter resistente, Klebsiella, Pseudomonas y las infecciones
seas.
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tigeciclina tambin puede ser utilizado para algunas infecciones de
Acinetobacter y Klebsiella pero no es activo contra Pseudomonas.
Infecciones anaerbicas
Agentes generalmente activos contra la mayora de los anaerobios incluyen clindamicina, la
segunda generacin de cefalosporinas cefoxitina y cefotetan, frmacos inhibidores de -lactamasa,
y los carbapenems. El metronidazol es tambin altamente activo contra anaerobios gram-negativas
y especies clostridiales, aunque no contra algunos de los estreptococos anaerobios orales. Tanto
clindamicina y metronidazol tienen una excelente biodisponibilidad oral. Entre las fluoroquinolonas
de cuarta generacin ms nuevas, moxifloxacina tambin tiene buena actividad anaerbica.
Las infecciones polimicrobianas
La mayora de la osteomielitis en las infecciones del pie diabtico y las lceras isqumicas es
polimicrobiana y incluye mezclas de organismos aerobios y anaerobios.
1 , 14
especmenes
microbiolgicos pueden identificar los patgenos ms abundantes, pero pueden pasar por alto otros
organismos importantes, y no todos los microorganismos aislados son igualmente virulentas. La
necesidad de tratar a un organismo en un cultivo mixto depende en parte de su virulencia relativa y
la extensin de la ciruga. Regmenes empricos iniciales pueden necesitar incluir varios frmacos
con actividad frente a diferentes clases de patgenos.
14
Uso de agentes de amplio espectro como la
ampicilina-sulbactam, piperacilina-tazobactam o un carbapenem proporcionar actividad emprica
en contra de la mayora de los potenciales patgenos aerobios y anaerobios, pero incluso estos
agentes de amplio espectro puede ser insuficiente, especialmente si el SARM es una
preocupacin. Los buenos datos microbiolgicos son fundamentales para el desarrollo de un plan de
tratamiento con antibiticos a largo plazo para la osteomielitis.
La osteomielitis por microorganismos inusuales y atpicas
Tuberculosis osteoarticular es una presentacin comn de la tuberculosis extrapulmonar, que
comprende 11% de los casos de enfermedad extrapulmonar en los Estados Unidos. Los regmenes
de tratamiento para osteomielitis tuberculosa son similares a los de la enfermedad pulmonar e
incluyen la iniciacin de isoniazida, rifampicina, etambutol y pirazinamida, con la revisin de la
terapia basada en susceptibilidades. Regmenes constan de dos o ms frmacos continu durante al
menos 6 a 9 meses.
53
organismos micobacterias atpicas que causan ms comnmente infeccin
sea incluyenMycobacterium marinum, Mycobacterium kansasii, Mycobacterium avium complex, y
el rpido-micobacterias de crecimiento. Las opciones de tratamiento dependern del agente
patgeno especfico identificado y el estado inmune del husped.
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Otra enfermedad granulomatosa
crnica es rara en los Estados Unidos, pero es una causa comn de enfermedad osteoarticular en
todo el mundo es la brucelosis. La manifestacin sea crnica ms comn es la espondilitis, que
puede ser particularmente difcil de tratar. Agentes activos para la brucelosis incluyen doxiciclina,
aminoglucsidos, fluoroquinolonas, rifampicina y trimetoprim-sulfametoxazol, y estos son los ms
utilizados en dos o combinaciones de tres frmacos.
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Tratamiento de la espondilitis es para un
mnimo de 3 meses.
La actinomicosis es una causa poco frecuente pero importante de la osteomielitis, especialmente la
osteomielitis de la mandbula, pero tambin de la extensin de la enfermedad torcica o
abdominal.Actinomyces son bacterias anaerobias que son altamente susceptibles a la penicilina,
clindamicina, tetraciclinas y eritromicinas. El tratamiento es prolongado, generalmente de 6 a 12
meses.
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Por lo general, se administra penicilina intravenosa durante las primeras semanas, seguido
de tratamiento oral prolongado con amoxicilina, tetraciclina o clindamicina.