1 VALORACION:

1.1 SITUACION PROBLEMTICA:

Paciente adulta de 56 aos de edad, natural de Ica se encuentra
hospitalizada en el servicio de medicina, en la cama # 12.
Se observa a la paciente en posicin semifowler, orientada en tiempo
espacio y persona, en regular estado de higiene.
Se observa a la paciente con va perifrica permeable en miembro
superior derecho pasando cloruro de sodio al 9 % a XX gotas por
minuto. Paciente refiere que ya se siente mejor, ya no hay dolor, ardor y
quemazn en la zona hipogstrica; refiere estar preocupada porque su
mam esta tambin hospitalizada, y su padre est solo en casa.
Se le realiza el control de sus funciones vitales:

T: 37c PULSO: 63x min. P.A: 110/60 mmhg RESP: 18 x min.
SaO2 97%

1.2. DIAGNOSTICO MEDICO

Diabetes Mellitus tipo II descompensada
Infeccin Tracto Urinario Complicado

ANTECEDENTES
Diabetes Mellitus Tipo II desde hace 4 aos tratada con Metformina 2 veces al
da.
FUNCIONES VITALES
T: 37c PULSO: 63 x min. P.A: 110/60 mmhg RESP: 18 x min.
SaO2 97%



1.3 DATOS GENERALES
DATOS DE FILIACION
Apellidos y Nombres : Delia Daz Daz
Sexo : Femenino
Etapa de la vida : Adulto maduro
Edad cronolgica : 55 aos
Lugar de nacimiento : Ica
Fecha de nacimiento : 15 / 07 / 1958
Grado de instruccin : Primaria Completa
Ocupacin : Su casa
Estado civil : Viuda
Raza : Mestiza
Nmero de hijos : 1 hijo
Religin : Catlica
Peso : 63 Kg.
Talla : 1.55 cm.

DATOS CLINICOS
Servicio : Medicina (cama 12M)
Fecha de ingreso : 24/ 06/ 2014
HC : 15360


1.4 TRATAMIENTO MEDICO
Dieta para diabticos Hiposdico
Cl Nl al 9 % XXX gotas x minuto
Omeprazol 40 mg E.V c/24 h
Insulina R S.C ( 5 U.I 30 antes D/A/C )
Insulina N.P.H S.C
7 U.I - 7 a.m

5 U.I 7 p.m
Ceftriazona 1 gr. 2 amp. E.V c/24 h.
Dimenhidrinato 50 mg E.V c/8 h.
Metamizol 1 gr. E.V lento diluido PRN T > 38.5C
1.5 DOCUMENTOS DE MEDICIN
Anlisis de bioqumica valor normal
Glucosa 136 mg/dL 70 110mg/dL
Creatinina 1.2 menor 1,4 mg
Anlisis de Hemograma
Leucocitos 10,350 x mm. 500 10000 mm
Hematocrito 40 % 40.7 50.3 %
Monocitos 3 % 4 5 %
Eosinoflos 00% 0,5 4 %
Basfilos 0%
Linfocitos 24% 23 35 %


Neutrfilos 73%
Blastos 0%
Pro mielocitos 0%
Mielocitos 0%
Meta mielocitos 0%
Abastonados 1%
Segmentados 72 %

URIANALISIS
Aspecto: ligeramente turbio
Color: claro

Sedimento
Cel. Epit. 6 8 xc
Leucocitos: 1 2 xc
Grmenes escasos


1.6 RECOLECCION DE DATOS

DATOS SUBJETIVOS
Paciente adulta de 56 aos de edad, natural de Ica se encuentra
hospitalizada en el servicio de medicina, en la cama # 12.
Paciente refiere que ya se siente mejor, ya no hay dolor, ardor y quemazn
en la zona hipogstrica; refiere estar preocupada porque su mam esta
tambin hospitalizada, y su padre est solo en casa.

DATOS OBJETIVOS
Paciente adulto de 56 aos de edad, natural de Ica se encuentra
hospitalizada en el servicio de medicina, en la cama # 12.
Se observa a la paciente en posicin semifowler, orientada en tiempo
espacio y persona, en regular estado de higiene.
Se observa a la paciente con va perifrica permeable en miembro superior
derecho pasando cloruro de sodio al 9 % a XX gotas por minuto. Paciente
refiere que ya se siente mejor, ya no hay dolor, ardor y quemazn en la zona
hipogstrica; refiere estar preocupada porque su mam esta tambin
hospitalizada, y su padre est solo en casa.
Se le realiza el control de sus funciones vitales:

T: 37c PULSO: 63x min. P.A: 110/60 mmhg RESP: 18 x min.
SaO2 97%

EXAMEN FISICO (Cfalo Caudal)

ASPECTO GENERAL

Piel : Normal

Cabeza : Normo Ceflico, sin presencia de cicatrices.
Cabello : Buena implantacin, corto ondulado.
Cara : redonda
Ojos : Ojos simtricos.
Fosas Nasales : Permeable.
Boca : Mucosa oral hmeda , en regular estado de higiene, denticin
completa
Odo : buena agudeza auditiva.
Cuello : Simtrico, se palpa tiroides
Trax : Simtrico.
Cardiovascular: Ruidos cardiacos normales (F.c. 80).
Abdomen: a la observacin globuloso.
A la palpacin abdomen Blando depresible,
Columna Vertebral: Normal.
Rin y vas urinarias
Aseo perineal: regular estado de higiene.
Miembros Superiores: simtricos, con va perifrica en el brazo derecho.
Miembros Inferiores: simtricos.














1.7 TIPOS DE DATOS
ORGANIZACIN DE DATOS POR DOMINIO


TIPOS DE DATOS

DOMINIOS

Datos subjetivos:
Estoy preocupada Mi mam est
hospitalizada, y mi padre est solo en
casa

Datos objetivos:
Verbalizacin de la paciente.




DOMINIO 9
Afrontamiento/tolerancia al estrs
Clase 2
Respuestas de afrontamiento
Cdigo: 00146


Datos subjetivos:
Paciente refiere que sufre de Diabetes
Mellitus.
Datos Objetivos:


Dominio 4
Actividad / Reposo
Clase 4
Respuesta cardiovascular / pulmonar


Cdigo:00204

Datos subjetivos:
No aplica
Datos Objetivos:
Se observa valor de la glucosa de 285
mg.


DOMINIO 2
Nutricin
Clase:4
Metabolismo
Cdigo:00179



Datos subjetivos:

DOMINIO 11

No aplica


Datos Objetivos:
Se observa va perifrica permeable.

Seguridad/ Proteccin
Clase:1
Infeccin
Cdigo:00004