Combien de fois est-ce que lon se prend la tte parce-que lanesthsie locale que lon vient de raliser la mandibule ne donne pas le rsultat espr ? Tous les praticiens honntes avoueront quils ont des problmes pour nobtenir que 70 90 % de succs (1). Pr Johan APS n DDS, Cert. Paed. Dent. & Special Care, MSc DMFR, PhD n Ecole de Mdecine dentaire n Universit de Gand, Belgique n johan.aps@ugent.be n Le nerf mylo-hyodien et le nerf lingual ont des branches qui pntrent sur la face linguale de la mandibule ; n Le premier nerf cervical a une branche qui pntre la mandibule ; n Le nerf auriculotemporal donne des affrences qui p- ntrent au niveau du Ramus ; n Le nerf buccal donne lui aussi des affrences mandi- bulaires ; n Il y a des anastomoses gauche/droite ; n La densit osseuse est leve ; n Linjection na pas t ralise au bon endroit ; n Il y a une infection osseuse. Variations anatomiques du nerf alvolaire infrieur Chez la majorit des patients, la troisime branche du trijumeau, le nerf mandibulaire pntre dans la mandi- bule par un seul foramen. Ce foramen se situe environ un centimtre au-dessus du plan docclusion, entre les bords antrieur et postrieur de la branche montante. Le nerf mandibulaire apporte la sensibilit aux dents de la man- dibule (nerf alvolaire postrieur moyen et antrieur), aux gencives et aux lvres (nerf buccal et nerf menton- nier), au plancher buccal (nerf mylo-hyodien), la lan- gue (nerf lingual), la joue et la peau (nerf buccal). Mais chez 1 % des patients, il y a une deuxime branche du nerf alvolaire situe dans la mandibule. Ces patients ont aussi un deuxime foramen mandibulaire. Ces deux aspects peuvent tre observs sur une radiographie pano- ramique (6,7). Il est important de noter que dans une autre tude, une prvalence de 0,1 % seulement a t releve. Le ddou- blement du nerf se situe avant que celui-ci entre dans la mandibule. Dans ce cas, la tronculaire traditionnelle ne serait pas suffisante pour obtenir une anesthsie totale de la mandibule. Ici, la technique deGow-Gates peut ap- porter une solution. Les tudes qui ont permis dapporter ces chiffres ont t faites partir de radiographies panoramiques, ce qui conduit une difficult pour vrifier le trajet suivi par un rameau en 3D. Nous pensons que la prvalence pourrait probablement augmenter si des tudes identiques taient ralises sur des images obtenues par tomographie nu- mrise faisceaux coniques. Cette remarque est aussi valable pour ce qui suit. Il y a aussi de fortes probabilits pour que le nerf mylo- hyodien ait des rameaux qui apportent une sensibilit I maginez, en tant que patient, que lanesthsiste vous explique quil y a entre 10 et 30 % de chances que lanesthsie que vous aller recevoir ne fonc- tionne pas et que vous aurez alors des douleurs pendant lacte chirurgical. Il est vident quil est insuffisant, voire inacceptable davoir une technique qui nest pas efficace 100 %. Larticane na t accepte par la FDA (Food and Drug Administration) quen 2000. Beaucoup darticles com- parent lefficacit de larticane avec la lidocane, la m- pivacane et la bupivacane, pour essayer dapporter une solution la tronculaire qui ne fonctionne pas (2,3). Dans le mme but, certaines tudes ont combin diff- rentes techniques, comme la tronculaire avec une infil- tration buccale et linguale (4). Il existe mme des tudes concernant un bloc mandibulaire bilatral. Les techniques qui visent anesthsier totalement le nerf mandibulaire, en une injection, comme la technique de Gow-Gates ou dAkinosi, aux rsultats quasi-quivalents, demandent une grande prcision du praticien. Elles com- portent quelques difficults qui ne favorisent pas leur ralisation : le temps de latence est plus long, et le risque dinjecter dans le muscle ptrygodien latral est prsent, ce qui peut entraner un trismus. En particulier, la techni- que dAkinosi demande plus dexprience de la part du praticien, parce quon nutilise pas de rfrence osseuse pour linjection. Il ny a pas vraiment de diffrence entre la tronculaire et la technique de Gow-Gates (5). Certains auteurs soulignent, entre autres, la difficult de palper le condyle de la mandibule pendant la ralisation de ces deux techniques. On comprend trs bien que les diffrentes techniques danesthsie du nerf dentaire infrieur prsentent cha- cune des difficults quant la ralisation et aux rsultats. Pour notre part, nous pensons quune seule technique est valable. Cest la technique qui consiste traverser la corticale et raliser une anesthsie diploque. Mais ce nest pas lobjet de cet article et nous nous permettons par consquent de renvoyer les lecteurs intresss aux articles traitant du sujet. Le nerf mandibulaire et ses variations Il y a une dizaine de raisons qui peuvent justifier un chec de lanesthsie : n Le nerf mandibulaire entre dans la mandibule par deux foramens ; n Le nerf alvolaire possde une deuxime branche qui entre dans la mandibule par le foramen rtromolaire ; CLINIC FOCUS LE FIL DENTAIRE < < N43 < mai 2009 16 aux molaires infrieures en pntrant la mandibule le long et en dessous de la ligne oblique interne (8). Des branches du nerf auriculotemporal et du nerf buccal peuvent aussi pntrer la mandibule et apporter une sen- sibilit aux molaires. Le premier entre par le ramus man- dibularis, et le deuxime par des foramens dans le cortex buccal de la mandibule. De mme, le plexus cervical distribue des affrences dans cette rgion, en regard des pr-molaires, chez 70 % des patients. Le foramen rtromolaire La prvalence dun foramen rtromolaire est denviron 8 %. Un foramen rtromolaire nest pas toujours associ avec une double branche du nerf alvolaire. Il est possi- ble que le nerf qui entre par le foramen rtromolaire soit une branche du nerf facial (VII). Dans 40 % des cas, ces affrences rtromolaires sont responsables de la sensibi- lit des molaires. Il est suggr dans ces cas dadministrer un bloc anesth- sique par la technique de Gow-Gates ou une tronculaire avec un complment au trigone. Lavantage de la techni- que de Gow-Gates est que linjection danesthsique est faite assez haute, avant que les branches ne bifurquent. Un deuxime foramen mentonnier Les prvalences rapportes sont entre 0 et 6,6 %. Ces chiffres montrent que la recherche anatomique sur ce sujet avec la tomographie numrise faisceaux coni- ques est ncessaire. Le nerf alvolaire antrieur Dans la rgion des incisives, 30 % de la population pos- sde des branches du nerf alvolaire antrieur ou du nerf incisif infrieur traversant la ligne mdiane. On peut aussi trouver des branches du mylo-hyodien (9), des branches du nerf facial, des branches du nerf buccal ou mme des branches du plexus cervical qui innervent les incisives. Ces branches supplmentaires rentrent dans la mandibu- le par des foramens supplmentaires du ct vestibulaire et lingual. Des foramens supplmentaires linguaux se si- tuent au-dessus (dans 87 96 % des cas) et au-dessous (dans 61 77 % des cas) des apophyses gni (Fig. 1). Une tronculaire bilatrale nest pas une bonne option, car cela prsente beaucoup dinconvnients pour le patient. Si on prvoit un traitement uniquement dans cette rgion, il est plus simple de raliser des infiltrations msiale et distale par rapport la dent que lon va traiter. Une infil- tration supplmentaire linguale est parfois ncessaire. Une densit osseuse augmente Chez les patients ayant une densit osseuse augmente, on peut prouver des difficults obtenir une anesthsie suffisante aprs avoir administr une infiltration. Ceci est parfois le cas chez les adultes gs (1). Des branches supplmentaires dans la zone postrieure de la mandibule Parfois, des branches du premier nerf cervical appor- tent la sensibilit aux molaires mandibulaires. On peut aussi avoir des branches du nerf mylo-hyodien qui ap- portent la sensibilit aux molaires mandibulaires (9). Cest parce que le nerf mylo-hyodien prend naissance au dessus de lpine de Spix, quun bloc mandibulaire est parfois insuffisant. Le ligament sphnomandibu- laire peut aussi arrter lanesthsique inject lors dune tronculaire. Chez les patients chez qui une affrence mylo-hyo- dienne innerve les molaires mandibulaires, il suffit dadministrer un complment anesthsique lingual en distal la dent concerne (8). Une faute du praticien Il est indispensable, avant dadministrer une deuxi- me cartouche danesthsique, de se demander pour quelle raison la premire injection ne fonctionne pas. Si cest une question danatomie spcifique, comme dcrit prcdemment, le praticien doit utili- ser une technique diffrente. Si cest une question de mauvaise localisation, il doit savoir quadministrer une deuxime cartouche dans le mme lieu entrane une tachyphylaxie (Le pH des tissus est rendu plus acide.), ce qui implique que la deuxime injection ne fonctionnera pas mieux (10). Une autre faute est dinjecter dans un tissu inflamma- toire, ce qui amne aux mmes checs que lors dune injection rpte. Ceci ntant pas lobjet de larticle, nous napprofondirons pas cette partie. www.lefildentaire.com > 17 1 2 3 4 5 6 7 ILLUSTRATION ANATOMIQUE DE LA MANDIBULE ADULTE 1. Lacorticale. 2. Laspongieuse. 3. LpinedeSpix qui sesitueenviron 1 cm au dessus du plan docclusion chez ladulte. 4. Leforamen mandibulaire. 5. Fissuremylohyoidiennedans laquellese trouvelenerf mylohyoidien. 6. Laligneobliqueinterne: des branches du nerf mylohoidien peuvent pntrer dans la mandibule, lelong et en dessous decetteligne. 7. Foramens supplmentaires o des branches du nerf mylohoidien, du nerf facial, du nerf buccal ou mmedes branches du plexus cervical peuvent pntrer. 1 1er FABRICANT FRANAIS DINSTRUMENTATION ET PRODUITS DENTAIRES MIROIRS TITANIUM, RHODIUM, ALUMINIUM FRONT SURFACE / BACK SURFACE MIROIRS LARYNGIENS DE 10MM 30MM MIROIRS A BOUCHE DE 18MM 55MM TITANIUM, RHODIUM 22MM et 24MM MICRO MIROIRS SATINES RHODIUM 3MM / 5MM / 7x2MM / 9x3MM MIROIRS PHOTOGRAPHIQUES CHROMIUM / TITANIUM TAILLES ADULTE et ENFANT FACES OCCLUSALES / VESTIBULAIRES / LINGUALES www.prodont-holliger.com 1156, rte de la Sine 06140 Vence - S.A.S. au capital de 285.000 N572 168 979 RCS GRASSE Catalogue disponible sur demande Tel: 04 93 24 20 82 - Fax: 04 93 24 68 26 - Mail: info@prodont-holliger.fr 1er FABRICANT FRANAIS DINSTRUMENTATION ET PRODUITS DENTAIRES MIROIRS TITANIUM, RHODIUM, ALUMINIUM FRONT SURFACE / BACK SURFACE MIROIRS LARYNGIENS DE 10MM 30MM MIROIRS A BOUCHE DE 18MM 55MM TITANIUM, RHODIUM 22MM et 24MM MICRO MIROIRS SATINES RHODIUM 3MM / 5MM / 7x2MM / 9x3MM MIROIRS PHOTOGRAPHIQUES CHROMIUM / TITANIUM TAILLES ADULTE et ENFANT FACES OCCLUSALES / VESTIBULAIRES / LINGUALES www.prodont-holliger.com 1156, rte de la Sine 06140 Vence - S.A.S. au capital de 285.000 N572 168 979 RCS GRASSE Catalogue disponible sur demande Tel: 04 93 24 20 82 - Fax: 04 93 24 68 26 - Mail: info@prodont-holliger.fr CLINIC FOCUS Anesthsie mandibulaire chez lenfant Beaucoup de praticiens ont peur de pratiquer une tron- culaire chez lenfant, et quel que soit lge de celui-ci, ils ralisent des infiltrations. Il est vident que dans la plu- part des cas lanesthsie pulpaire ne sera pas satisfaisante. Deux consquences sont possibles : soit lenfant nest plus coopratif, soit le praticien vite de le traiter. Jusqu 7 ans, une infiltration sera suffisante chez lenfant pour obtenir une anesthsie des molaires de lait mais pas pour les mo- laires dfinitives. Une tronculaire simpose dans ce cas. La position de lpine de Spix se trouve sur le plan doc- clusion. Cest la diffrence entre lenfant et ladulte. Cela signifie quune injection trop haute anesthsiera le nerf alvolaire, le nerf mylo-hyodien, le nerf lingual et le nerf buccal. Le risque est alors trs lev que lenfant se morde la langue, la lvre et la joue. Pour viter tous ces risques, il est prfrable dutiliser une technique diffrente, comme par exemple lostocentrale. Discussion et conclusion Les publications relatant des tudes faites sur les combi- naisons varies entre diffrentes techniques montrent que lanesthsie mandibulaire reste toujours un vrai problme. Nous pensons, au-del de cet article, que la technique intraosseuse (diploque) est la meilleure solution pour anesthsier les dents mandibulaires. Cependant, comme chaque praticien ne possde pas le matriel ncessaire, le prsent article garde toute sa valeur. Le but de cet arti- cle est de faire prendre conscience au chirurgien-dentiste que de nombreuses raisons expliquent que lanesthsie tronculaire ne fonctionne pas systmatiquement. La connaissance prcise de toutes les variations ana- tomiques possibles reste indispensable pour russir dans les techniques classiques. u Bibliographie 1. Boronat Lopez A., PearrochaDiago M. Failureof locoregional anesthesia in dental practice. Review of theliterature. Med Oral Patol Cir Bucal 2006; 11:E510-E513 2. 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