SPMFR 20130129103003 SPMFR Journal December2012

Vision for ISPRM
Jorge Lans
Avaliao da Recuperao Funcional em Lesionados Medulares aplicando
a Medida de Independncia na Leso Medular (SCIM) - Contributo para
a Validao da Verso Portuguesa
Evaluation of Functional Recovery in a Spinal Cord InjuredPopulation Using the
Spinal Cord Independence Measure III (SCIM III) - Contribute to Validate
the Portuguese Version
Duarte Dantas, Joo Amaro, Pedro Silva, Paulo Margalho, Jorge Lans
Protocolo de Encerramento de Traqueotomia em Internamento em Reabilitao
Tracheotomy Closure Protocol in a Rehabilitation Institution
Maria Cunha, Joo Barosa, Paulo Margalho, Pedro Tom, Jorge Lans
Reabilitao da Artroplastia do Ombro com Prtese Total Invertida:
protocolo do Servio de Medicina Fsica e de Reabilitao do Centro Hospitalar
de Entre Douro e Vouga, E.P.E.
Rehabilitation for Total Shoulder Arthroplasty with Reverse Prosthesis: protocol
of the Physical and Rehabilitation Medicine Department of the Centro Hospitalar
de Entre Douro e Vouga, E.P.E.
Joo Amaro, Jorge Moreira, Antnio Miranda, Catarina Aguiar Branco
Avaliao Subjectiva da Percepo de Esforo em Programas de Reabilitao
Cardaca: com que Podemos Contar para Prever a Tolerncia ao Esforo?
Subjective Ratings of Perceived Exertion in Cardiac Rehabilitation Programs:
what can we Rely on to Predict Exercise Tolerance?
Joana Macedo, Afonso Rocha, Ana Sofia Correia,
Marco Maia, Vtor Arajo, Jlia Maciel, Fernando Parada
Portuguese Journal of Physical and Rehabilitation Medicine
Vol 22 I N 2 I Ano 20 (2012)
ISSN 0872-9204
rgo oficial da Sociedade Portuguesa de Medicina Fsica e de Reabilitao
Apoio:
Published in
association with
the International
Society of Physical
and Rehabilitation
Medicine
Indexed in Scielo since 2012

12/06/20 16:58
1
Sumrio
Vol 22 I N 2 I Ano 20 (2012) I Revista da Sociedade Portuguesa de Medicina Fsica e de Reabilitao
Sumrio
Contents List
I. Editorial
Catarina Aguiar Branco 7 7
II. Normas de Publicao
Publication Rules 8 12
III. Processo de Arbitragem Cientfica
Peer Review Process 13 14
IV. Artigos
ARTIGO ORIGINAL I ORIGINAL ARTICLE
Vision for ISPRM 15 19
Jorge Lans
Avaliao da Recuperao Funcional em Lesionados Medulares aplicando a Medida de Independncia
na Leso Medular (SCIM) - Contributo para a Validao da Verso Portuguesa
Evaluation of Functional Recovery in a Spinal Cord Injured Population Using the Spinal Cord Independence
Measure III (SCIM III) - Contribute to Validate the Portuguese Version 20 27
Duarte Dantas, Joo Amaro, Pedro Silva, Paulo Margalho, Jorge Lans
Protocolo de Encerramento de Traqueotomia em Internamento em Reabilitao
Tracheotomy Closure Protocol in a Rehabilitation Institution 28 35
Maria Cunha, Joo Barosa, Paulo Margalho, Pedro Tom, Jorge Lans
Reabilitao da Artroplastia do Ombro com Prtese Total Invertida: protocolo do Servio de Medicina
Fsica e de Reabilitao do Centro Hospitalar de Entre Douro e Vouga, E.P.E.
Rehabilitation for Total Shoulder Arthroplasty with Reverse Prosthesis: protocol of the Physical and
Rehabilitation Medicine Department of the Centro Hospitalar de Entre Douro e Vouga, E.P.E. 36 44
Joo Amaro, Jorge Moreira, Antnio Miranda, Catarina Aguiar Branco
Avaliao Subjectiva da Percepo de Esforo em Programas de Reabilitao Cardaca:
com que Podemos Contar para Prever a Tolerncia ao Esforo?
Subjective Ratings of Perceived Exertion in Cardiac Rehabilitation Programs: what Can we Rely
on to Predict Exercise Tolerance? 45 48
Joana Macedo, Afonso Rocha, Ana Sofia Correia, Marco Maia, Vtor Arajo, Jlia Maciel, Fernando Parada
A Infncia Dura Toda a Vida Sobre a Importncia e o Impacto das Experincias de Adversidade Precoce
Childhood lasts a lifetime About the Importance and Impact of Adverse Childhood Experience 49 52
ARTIGO DE REVISO I REVIEW ARTICLE
Sndrome Femoro-Patelar
Patellofemoral Syndrome 53 61
Vanessa Roque, Joana Macedo, Afonso Rocha, Joo Barroso
CASO CLNICO I CASE REPORT
Quando o Lateral se Torna Central Caso Clnico
From Side Effect to Major Concern Case Report 62 64
Nuno Roriz, Filipe Antunes
CASO CLNICO I CASE REPORT
Neuropatia Txica - a Propsito de Dois Casos Clnicos
Toxic Neuropathy: Reporting Two Clinical Cases 65 69
Irina Peixoto, nio Pestana, Filipe Carvalho, Ana Maria Torres, Anabela Pereira
Revista da Sociedade Portuguesa de Medicina Fsica e de Reabilitao I Vol 22 I N 2 I Ano 20 (2012)
Sumrio
2
Ficha tcnica
Director
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Dra. Catarina Aguiar Branco - CHEDV - Hospital de S.
Sebastio, Santa Maria da Feira, Portugal
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Impressa em acid free paper
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Bianual (Junho e Dezembro)
Biannual (June and December)
Depsito legal n 296279/09
ISSN 0872-9204
Isenta de Registo ERC ao abrigo do decreto
regulamentar 8/99 de 9/6 art. 12 n1
Indexada na Scielo desde 2012
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Correspondncia
Revista Sociedade Portuguesa
de Medicina Fsica e de Reabilitao
Quinta da Boeira
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Vol 22 I N 2 I Ano 20 (2012) I Revista da Sociedade Portuguesa de Medicina Fsica e de Reabilitao 3
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4
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Prof. Dr. Joo Lima Bernardes - Universidade do Porto,
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6
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Dr. Pedro Cantista - Hospital de Sto. Antnio, Oporto,
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I. Editorial
7 Vol 22 I N 2 I Ano 20 (2012) I Revista da Sociedade Portuguesa de Medicina Fsica e de Reabilitao
Catarina Aguiar Branco
(1)
Editorial
A produo cientfica de uma Especialidade em
dialtica dinmica com a prtica clnica permite a sua
afirmao contnua entre os seus membros e os seus
pares.
As instituies mdico-cientficas nacionais e
internacionais tm a responsabilidade de fomentar a
educao e o crescimento cientficos (atravs da
investigao, produo de literatura e da realizao
de eventos); de valorizar a Especialidade nas suas
vrias vertentes clnicas; de promover o Mdico
Especialista e as suas competncias face s
incapacidade e deficincia, melhorando a qualidade de
vida dos indivduos que as apresentam; de apoiar as
relaes inter-institucionais na rea da Sade e as
relaes inter-sociedades cientficas no seu pas ou
entre diferentes pases; de permitir o desenvolvimento
e a sustentabilidade de projetos tcnico-cientficos e
educacionais nas suas reas de atuao.
A ISPRM (International Society of Physical and
Rehabilitation Medicine) congrega todas estes
objetivos e funes e revela-se como uma sociedade
cientfica internacional ativa, em crescimento, com
projeto(s).
A eleio do Dr. Jorge Lains (Presidente da SPMFR e ex-
Secretrio Geral da ISPRM) para Vice-Presidente da
ISPRM (disputada com outros dois reputados Fisiatras
europeus candidatos) demonstra a importncia das
atividades desenvolvidas em continuidade, da
capacidade de trabalho e organizao, da apresentao
de ideias e projetos, das relaes intra e inter-
institucionais. Mas tambm o reconhecimento de
todas estas suas aes e capacidades individuais.
uma honra institucional, para a SPMFR, esta eleio.
Os seus projetos para a ISPRM sero sem dvida do
maior interesse para a Especialidade (nacional e
internacional).
Enviamos ao Dr. Jorge Lains as nossas felicitaes e
desejamos-lhe os maiores sucessos em mais uma
atividade institucional.
Mas a projeo da prpria Especialidade de Medicina
Fsica e de Reabilitao (MFR) portuguesa com a eleio
do Dr. Jorge Lains, ocorre tambm atravs da
candidatura do Dr. Pedro Cantista (ex-Presidente da
SPMFR) para Presidente da Sociedade Europeia de MFR
(ESPRM). A relevncia desta eleio objetiva-se, entre
outros, na importncia da afirmao e das orientaes
cientficas europeias para a nossa Especialidade; na
congregao de estratgias de aco clnica entre os
diferentes pases e da relao inter-especialidades no
contexto Europeu e em Portugal. Desejamos tambm
ao Dr. Pedro Cantista os maiores sucessos nesta eleio.
Felicitamos ainda todos aqueles Fisiatras que
contribuem para a divulgao, valorizao e evoluo
da MFR em Portugal (e no estrangeiro) atravs das
atividades que desenvolvem no seu local de trabalho,
inter-pares, na produo cientfica e nas relaes inter-
instituicionais. No pudemos tambm de deixar de
fazer uma referncia s atividades educacional e
cientfica que os Internos portugueses de MFR tm
evidenciado, no s nos seus locais de formao, como
tambm em eventos, publicaes e prmios cientficos
nacionais e internacionais, certeza da progresso e
afirmao futuras da Especialidade.
Os meus agradecimentos, enquanto Editora-Chefe da
Revista da SPMFR, aos Autores, Editores Associados,
Revisores, Editora-Tcnica, Consultora e Diretor, que
contribuem de forma decisiva para a divulgao da
cientificidade da MFR portuguesa (e de outros pases),
publicando-se atualmente, e cada vez mais, artigos
originais e casos clnicos de relevncia a par de artigos
de reviso.
Votos de um ano de 2013 com crescimento tcnico-
cientfico contnuo e uma valorizao crescente da MFR
em Portugal.
(1) Vice-Presidente da SPMFR; Editora Chefe da Revista da SPMFR
A Revista de Medicina Fsica e de Reabilitao subscreve
os requisitos para apresentao de artigos a revistas
biomdicas elaboradas pela Comisso Internacional de
Editores de Revistas Mdicas (International Commitee
of Medical Journal Editors), publicada na ntegra
inicialmente em N Engl J Med 1991; 324: 424-28 e
atualizada em outubro de 2008 e disponvel em
www.ICMJE.org.
A poltica editorial da Revista de Medicina Fsica e de
Reabilitao segue as Recomendaes de Poltica
Editorial (Editorial Policy Statements) emitidas
pelo Conselho de Editores Cientficos (Council of
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Os artigos devem ser redigidos em portugus (de
acordo com o novo acordo ortogrfico) ou francs e em
ingls. O rigor e a exactido dos contedos, assim como
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dos Autores.
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publicados noutra revista. Quando o artigo aceite
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Na primeira pgina:
a) Ttulo em portugus e ingls;
b) Nome dos Autores com os ttulos acadmicos e/ou
profissionais e respectiva afiliao (departamento,
instituio, cidade, pas)
c) Subsdio(s) ou bolsa(s) que contriburam para a
realizao do trabalho
8
d) Morada e e-mail do Autor responsvel pela
correspondncia relativa ao manuscrito
e) Ttulo breve para rodap
Na segunda pgina:
a) Ttulo (sem autores);
b) Resumo em portugus e ingls, que para os artigos
originais deve ser estruturado da seguinte forma:
Objectivos, Material e Mtodos, Resultados,
Concluses. O resumo dos artigos originais no deve
exceder as 350 palavras e o dos casos clnicos as 200
palavras.
c) Palavras-chave em portugus e em ingls (Keywords)
Um mximo de 5 palavras-chave, utilizando a
terminologia que consta no Medical Subject
Headings (MeSH), www.nlm.nih.gov/mesh/MBrow
ser.html, deve seguir-se ao resumo.
Na terceira pgina e seguintes:
Artigos originais: o texto deve ser apresentado com as
seguintes seces: Introduo (incluindo Objectivos),
Material e Mtodos, Resultados, Discusso, Concluses,
Agradecimentos (se aplicvel), Bibliografia, Quadros e
Figuras.
Os Artigos Originais no devero exceder as 4.000
palavras, com um total de 6 figuras/tabelas e 60
referncias bibliogrficas.
Artigos de reviso: Normalmente so solicitados pelo
editor-chefe, mas podem ser submetidos quando no
solicitados. Tem como objectivo sumariar, analisar,
avaliar ou sintetizar informao que j foi publicada.
O texto dever ter as mesmas seces dos Artigos
originais: Introduo (incluindo objectivos); Material
e Mtodos; Resultados; Discusso; Concluses;
Agradecimentos (se aplicvel), Bibliografia (de acordo
com as normas publicadas na Revista); Quadros e
Figuras. Poder ser usada a seco Materiais e Mtodos
para descrever como foi feita a reviso da literatura. Os
artigos no deve exceder 6.000 palavras (mnimo 4000
palavras), deve incluir um resumo de 350 palavras, e
no dever ter mais de 100 referncias bibliogrficas. O
uso de tabelas e figuras a cores para sumariar pontos
crticos encorajado (at 6 figuras/ tabelas).
Caso clnico: as seces sero, Introduo, Caso Clnico,
Discusso, Bibliografia.
O Caso Clnico no deve exceder as 2.000 palavras e 25
referncias bibliogrficas. Deve ser acompanhado de
figuras ilustrativas. O nmero de quadros/figuras no
deve ser superior a 6.
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artigo da revista ou uma pequena nota sobre um tema
ou caso clnico. No devem exceder as 500 palavras,
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Autor(es) devem observar as mesmas caractersticas.
Editoriais: Os Editoriais sero solicitados por convite do
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devem exceder as 1.200 palavras, nem conter mais de
um quadro/figura e ter um mximo de 15 referncias
bibliogrficas.
A partir da segunda pgina, inclusive, todas as
pginas devem ter em rodap o ttulo breve indicado
na pgina 1.
Bibliografia: As referncias bibliogrficas devem ser
classificadas e numeradas por ordem de entrada no
texto. Devem ser identificadas no texto com algarismos
rabes. Exemplo: ...groups of chronic hemiplegic
patients improved after either PBWS
1
with gait trainer
or Bobath treatment. Only subjects undergoing PBWS
2-5
with gait trainer maintained functional gain after 3
months.
1

As abreviaturas usadas na nomeao das revistas
devem ser as utilizadas pelo Index Medicus Journal
Abbreviations (ftp://nlmpubs.nlm.nih.gov/online/
journals/ljiweb.pdf)
Notas:
No indicar ms da publicao.
Nas referncias com 6 ou menos Autores devem ser
nomeados todos. Nas referncias com 7 ou mais
autores devem ser nomeados os 6 primeiros seguidos
de et al.
Seguem-se alguns exemplos de como devem constar os
vrios tipos de referncias.
Artigo:
Apelido Iniciais do(s) Autor(es). Titulo do artigo. Titulo
da revistas [abreviado]. Ano de publicao ;Volume
(Nmero): pginas.
Dias D, Lans J, Pereira A, Nunes R, Caldas J, Amaral C,
et al. Can we improve gait skills in chronic hemiplegics?
A randomised control trial with gait trainer. Eura
Medicophys. 2007;43(4):499-504
Monografia:
Autor/Editor AA. Ttulo: completo. Edio (se no for a
primeira). Vol.(se for trabalho em vrios volumes). Local
de publicao: Editor comercial; ano. pg (s)
1.Com Autor:
Atlas SW. Magnetic resonance imaging of the brain and
spine. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins; 2004
2.Com editor:
Brown AM, Stubbs DW, editors. Medical physiology.
New York: Wiley; 1983
Captulo de monografia:
Blaxter PS, Farnsworth TP. Social health and class
inequalities. In: Carter C, Peel JR, editors. Equalities and
inequalities in health. 2nd ed. London: Academic Press;
1976. 165-78
Proceeding de Conferncia:
Harnden P, Joffe JK, Jones WG, editors. Germ cell
tumours V. Proceedings of the 5th Germ Cell Tumour
conference; 2001 Sep 13-15; Leeds, UK. New York:
Springer; 2002.
Comunicao em Conferncia:
Christensen S, Oppacher F. An analysis of Kozas
computational effort statistic for genetic programming.
In: Foster JA, Lutton E, Miller J, Ryan C, Tettamanzi AG,
editors. Genetic programming. EuroGP 2002:
Proceedings of the 5th European Conference on
Genetic Programming; 2002 Apr 3-5; Kinsdale, Ireland.
Berlin: Springer; 2002. p. 182-91
Relatrio Cientfico/Tcnico:
Lugg DJ. Physiological adaptation and health of an
expedition in Antarctica: with comment on behavioural
adaptation. Canberra: A.G.P.S.; 1977. Australian
Government Department of Science, Antarctic Division.
ANARE scientific reports. Series B(4), Medical science
No. 0126
Documento electrnico:
1.CD-ROM
Anderson SC, Poulsen KB. Andersons electronic atlas of
hematology [CD-ROM]. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins, 2002.
2. Resumo de um Artigo da Internet
Leroy EM, Telfer P, Kumulungui B, Yaba P. A serological
survey of Ebola virus infection in central African
nonhuman primates. J Infect Dis [abstract].
1985;190(11). [consultado em 2005 Jun 30].Disponvel
em: ProQuest. http://www.umi.com/proquest/.
3. Monografia da Internet
Van Belle G, Fisher LD, Heagerty PJ, Lumley TS.
Biostatistics: a methodology for the health sciences [e-
book]. 2nd ed. Somerset: Wiley InterScience; 2003
[consultado 2005 Jun 30]. Disponvel em: Wiley
InterScience electronic collection
4. Homepage/Website
Cancer-Pain.org [homepage na Internet]. New York:
Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01;
[consultado 2002 Jul 9].Disponvel em:
http://www.cancer-pain.org/.
A exactido e rigor das referncias so da
responsabilidade do Autor
Quadros e Figuras:
Quadro/Figuras devem ser numerados na ordem em
que so citadas no texto e assinaladas em numerao
rabe e com identificao, figura/tabela/quadro.
As imagens devem ser apresentadas em pginas
separadas, em condies de reproduo. As imagens
devem ser fornecidas independentemente do texto em
formato JPEG ou TIFF. Devem ser acompanhadas da
respectiva legenda.
Provas tipogrficas - sero da responsabilidade do
Conselho Editorial, se os Autores no indicarem o
contrrio. Neste caso elas devero ser feitas no prazo
determinado pelo Conselho Editorial, em funo das
necessidades editoriais da Revista.
Nota final - para um mais completo esclarecimento
sobre este assunto aconselha-se a leitura do Uniform
Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical
Journals International Commitee of Medical Journal
Editors), disponvel em www.ICMJE.org
10
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Roman, size 12, double spaced. Margins not smaller
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a) Title;
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according to IMRAD, with no more than 350 words for
original articles and no more than 200 words for
review articles.
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and English according to the Medical Subject Headings
(MeSH): www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html
Third page and following pages:
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to the following scheme: Introduction (including goals),
Methods and materials, Results, Discussion,
Conclusion, Acknowledgments, Bibliography, Tables
and illustrations.
The articles must not have more than 4.000 words, 6
tables/illustrations and 60 Bibliography entries.
Review articles: Although usually commissioned, we do
occasionally accept unsolicited review articles. Review
articles should be literature reviews. The text must be
organized according to the following scheme:
Introduction (including goals), Methods and materials,
Results, Discussion, Conclusion, Acknowledgments,
Bibliography, Tables and illustrations. The Methods and
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II. Publication rules
materials section can be used to describe hoe the
literature review was conducted.
Review articles should not exceed 6.000 words in length
(minimum 4000), must include an abstract of 350 words
or fewer, and may not have more than 100 references.
The use of tables and color figures to summarize critical
points is encouraged (up to 6 of tables or color figures).
Letters to the editor: should consist of a comment to a
published article or a note about a specific theme or
Case report. Letters to the editor should have no more
than 500 words, 1 table/illustration and no more than 6
Bibliography entries.
Editorial: Editorials are by invitation only and consist of
a personal view about any important theme in PRM.
Editorials should have no more than 1.200 words, 1
table/illustration and no more than 25 Bibliography
entries.
Bibliography: Bibliography entries should be ordered
and numbered according to article reference as for
example: ...groups of chronic hemiplegic patients
improved after either PBWS
1
with gait trainer or
Bobath treatment. Only subjects undergoing PBWS
2-5
with gait trainer maintained functional gain after 3
months.
1

Abbreviations on Journal citation should be used
according to Index Medicus Journal Abbreviations
(ftp://nlmpubs.nlm.nih.gov/online/journals/ljiweb.pdf)
Notes:
Dont refer to month of publication.
If entry has up to 6 authors all authors names should be
mentioned.
If entry has more than 6 authors, the first 6 should be
mentioned followed by et al.
Reference examples:
Article:
Dias D, Lans J, Pereira A, Nunes R, Caldas J, Amaral C,
et al. Can we improve gait skills in chronic hemiplegics?
A randomised control trial with gait trainer. Eura
Medicophys. 2007;43(4):499-504
Monograph:
Author/Editor AA. Title: complete. Edition(ef not the
first). Vol.(if necessary). Place of publication: Editor;
year. page (s)
1.w/ Author:
Atlas SW. Magnetic resonance imaging of the brain and
spine. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins; 2004
2.w/ Editor:
Brown AM, Stubbs DW, editors. Medical physiology.
New York: Wiley; 1983
Chapter:
Blaxter PS, Farnsworth TP. Social health and class
inequalities. In: Carter C, Peel JR, editors. Equalities and
inequalities in health. 2nd ed. London: Academic Press;
1976. 165-78
Conference Proceeding:
Harnden P, Joffe JK, Jones WG, editors. Germ cell
tumours V. Proceedings of the 5th Germ Cell Tumour
conference; 2001 Sep 13-15; Leeds, UK. New York:
Springer; 2002.
Conference presented article:
Christensen S, Oppacher F. An analysis of Kozas
computational effort statistic for genetic
programming. In: Foster JA, Lutton E, Miller J, Ryan C,
Tettamanzi AG, editors. Genetic programming. EuroGP
2002: Proceedings of the 5th European Conference on
Genetic Programming; 2002 Apr 3-5; Kinsdale, Ireland.
Berlin: Springer; 2002. p. 182-91
Scientific report:
Lugg DJ. Physiological adaptation and health of an
expedition in Antarctica: with comment on behavioural
adaptation. Canberra: A.G.P.S.; 1977. Australian
Government Department of Science, Antarctic Division.
ANARE scientific reports. Series B(4), Medical science
No. 0126
Electronic document:
1.CD-ROM
Anderson SC, Poulsen KB. Andersons electronic atlas of
hematology [CD-ROM]. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins, 2002.
2. abstract of online article
Leroy EM, Telfer P, Kumulungui B, Yaba P. A serological
survey of Ebola virus infection in central African
nonhuman primates. J Infect Dis [abstract].
1985;190(11). [consultado em 2005 Jun 30]. Available
at: ProQuest. http://www.umi.com/proquest/.
3. Online monograph
Van Belle G, Fisher LD, Heagerty PJ, Lumley TS.
Biostatistics: a methodology for the health sciences [e-
book]. 2nd ed. Somerset: Wiley InterScience; 2003
[consultado 2005 Jun 30]. Available at: Wiley
InterScience electronic collection
4. Homepage/Website
Cancer-Pain.org [homepage na Internet]. New York:
Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01;
[consulted 2002 Jul 9]. Available at: http://www.cancer-
pain.org/.
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Final notes: please consult the Uniform Requirements
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II. Publication rules
12
Etapa
1) Recepo do trabalho: O trabalho recepcionado pelo Editor-chefe que acusar a sua
recepo num prazo de 48horas. Deciso:
a) Aceita - envio para o Editor-tcnico e indicao de qual o Editor Associado escolhido.
O trabalho ser confidencial e annimo, uma vez que todos os elementos de
identificao sero retirados pelo Editor Tcnico. Envia resposta ao autor de deciso de
aceitao inclui informao de que em 1 vai ser verificado o cumprimento das regras
publicao.
b) Recusa - envia resposta ao autor.
2) Pr-reviso de regras base (Editora Tcnica + Consultora Tcnica) -
aps recepo do trabalho por parte da editora-chefe:
a) OK - envio do artigo aos Editores Associados
b) KO - envio ao autor a solicitar correces
3) Envio para o Editor Associado: l com o devido cuidado o trabalho.
a) Quer ser um dos revisores: escolhe e envia para um s revisor
b) No quer ser revisor: envia para dois revisores
c) No caso de trabalho com correces j implementadas:
i) Rev as correces (e passa ao ponto 4)
ii) Reenvia ao(s) revisor(es) (ponto 3)
Painel de Revisores:
a) Editores Associados
b) Conselho Editorial
c) Outros peritos, escolhidos pelo Editor-associado responsvel.
4) Anlise pelos revisores: tero 2 semanas aps recepo dos trabalhos para os avaliar
e emitir o seu parecer, que dever ser enviado ao Editor-associado responsvel.
a) Eventual consulta a outro Revisor: O Editor-associado, em caso de dvida ou discordncia
entre os Revisores, poder pedir pareceres a um terceiro Revisor.
5) Resposta do editor-associado: o Editor-associado emite parecer / sugere:
a) Aceitar sem correces.
b) No aceitar.
c) Necessidade de correces:
i) Envia os comentrios (annimos) dos revisores ao Editor tcnico, que envia ao autor
pedindo as correces.
Quando so propostas alteraes, o Autor dever enviar, no prazo mximo de vinte
dias, uma carta ao Editor tcnico respondendo a todas as questes colocadas e uma
verso revista do artigo com as alteraes inseridas destacadas com cor diferente.
ii) O trabalho, depois de revisto/corrigido pelo autor volta ao Ed. Tcnico que
encaminha para o Ed. Assoc . Aps correces finais, o editor tcnico envia o
trabalho para o Editor-chefe.
6) Resposta ao autor: o Editor-chefe dever informar o autor da deciso editorial:
a) Aceite.
b) No aceite.
7) Envio do trabalho para publicao: simultaneamente informao ao autor, o trabalho aceite
enviado para publicao pelo Editor-tcnico.
Tempo
At 72 h aps
recepo do
trabalho
1 semana
At 2 semanas
aps recepo do
trabalho
At 3 semanas
aps envio pelo
Editor-associado
a) At 5 semanas
Insero de
correces: tempo
limite de 20 dias
At 3 semanas
aps envio pelos
editores
associados
Responsvel
Editor-Chefe
Editora Tcnica
Consultora
Tcnica
Editor-associado
Editor-associado
Editor-associado
e Editor-Tcnico
Editor-Chefe
Editor-Tcnico
Mdia de tempo desde recepo do manuscrito comunicao ao(s) Autor(es) da sua aceitao para publicao: 10 semanas.
Nmero de revisores por artigo: 2 (3, em caso de impasse).
O processo de reviso confidencial e annimo.
Cartas ao Editor ou editoriais sero avaliados pelo Editor-chefe, mas tambm poder ser solicitada uma reviso externa. Sem reviso pelos pares sero publicadas
mensagens do presidente, resumos ou proceedings de posters/comunicaes apresentados em reunies cientficas, assim como documentos oficiais da SPMFR.
Processo de Arbitragem Cientfica (Peer Review)
Etapas do processo editorial
Maria Joo Carvalho I Jorge Lans I Catarina Aguiar Branco
III: Processo de Arbitragem Cientifica
14
III. Peer Review
Stage
1) Article reception: By the Editor-in-chief who will report to the Author in 48h. Decision:
a) Acceptance - the Editor-in-chief sends it to the Technical Editor indicating which
Associated Editor is to be chosen. The paper is anonymous and confidential, as every
identified elements will be deleted by the Technical Editor. Replies to author indicating
that the article will be reviewed first by the Technical Editor to see if it is according to
publication rules.
b) Refuse - the Editor-in-chief sends the answer to the Author
2) Technical review
a) OK - proceeds to Associated Editor
b) KO - sent to author for corrections
3) Send to the Associated Editor: After careful reading of the article
a) If she/he decides to be one of the reviewers, she/he chooses and sends it to one other
reviewer.
b) If she/he decides not to be a reviewer: sends it to two reviewers.
c) In case of work corrections already established:
i) Review the corrections (and go to point 4)
ii) Sends it to the reviewer(s) (go to point 3)
Reviewers Panel:
a) Associated Editors
b) Editorial Board
c) Other experts chosen by the responsible Associated Editor
4) Reviewer Analysis: till 2 weeks after article reception to evaluate and issue an opinion and
comments, which will be sent to the responsible Associated Editor
a) Eventual consultation to another Reviewer: The Associated Editor, in case of doubt or
disagreements can ask an opinion to a third Reviewer.
5) Answer to the Editor-in-chief: The Associated Editor issues or recommends an opinion:
a) Acceptance without corrections
b) Not acceptance.
c) Indispensable corrections :
i) The Associated Editor Sends all anonymous comments to the Technical Editor. That
he asks the author for corrections. The author has a 20 day deadline to reply and
insert the corrections, highlighted in a different color.
ii) The corrected paper is than sent again to the Associated Editor, and after the final
OK is again sent to the Editor-in-chief.
6) Replay to Author: The Editor in Chief informs the Author about the final editorial decision:
a) OK - publish
b) Not accepted
7) Publication: simultaneously to Authors information, the accepted article will be send to
publication by the Technical Editor.
Time
Till 72 h days
after article
reception
1 week
Till 2 weeks after
article reception
Till 3 weeks after
sending by the
Associated Editor
a) Till 5 weeks
Indispensable
corrections:
20 day deadline
Till 3 weeks
after associated-
editores decision
Responsable
Editor-in-chief
Technical Editor
Consultant
Associated Editor
Associated Editor
Associated Editor
Technical Editor
Editor-in-chief
Technical Editor
Medium time since article reception till Authors reply concerning acceptance to publication:10 weeks.
Reviewer Number in each article: 2 (3, in case of doubt or impasse).
Reviewer process is confidential and anonymous.
Letters to Editor or editorials will be evaluated by the Editor-in-chief, but an external revision can be also applied. Documents such President messages,
posters/comunications abstracts presented in scientific meetings and SPMFR official documents will be published without reviewing.
Portuguese Journal of Physical and Rehabilitation Medicine
Peer Review
Maria Joo Carvalho I Jorge Lans I Catarina Aguiar Branco
ISPRM By-laws has a clear definition of
its Mission and Goals (see By-Laws, Art. I
and II).:
I. Mission
1
1. To be the pre-eminent scientific and educational
international society for practitioners in the
field of physical and rehabilitation medicine.
2. To improve the knowledge, skills and attitudes
of physicians in the understanding of the
pathodynamics and management of
impairments and disabilities.
3. To help to improve the quality of life of people
with impairments and disabilities.
4. To provide a mechanism to facilitate
rehabilitation medicine input to International
Health Organizations with special emphasis on
those dedicated to the physical and
rehabilitation field.
II. Goals
1
1. To influence rehabilitation policies and activities
of international organizations interested in the
analysis of functional capacity and improvement
of the individual quality of life.
2. To help national professional organizations to
influence national and local governments on
issues related to the field of physical and
rehabilitation medicine.
3. To encourage and support the development of a
comprehensive medical Specialist in Physical and
Rehabilitation Medicine.
4. To develop appropriate models for physician
training and, therefore, involvement and
participation in the physical and rehabilitation
medicine process ensuring that their level of
training is optimal for the required community
needs.
5. To encourage a wide interest of physical and
rehabilitation medicine in all physicians.
6. To provide means to facilitate research activities
and communication at the international level
7. To provide a mechanism to facilitate
international exchange regarding different
aspects of rehabilitation including disseminating
information regarding rehabilitation-related
meetings.
A vision for ISPRM must be designed to accomplish
these Mission and Goals.
ISPRM must be:
1. the leading PRM Society in the World
a. co-operating, joining and strengthening the
National and Regional Societies and Individual
PRM, serving as the international umbrella
organization of PRM.
2
b. spreading the knowledge of PRM, among the
specialists and residents, from the basic to
clinical science and research, and from cell to
society.
3
2. the leading Medical voice for the disabled
persons in the World
a. influencing the national and international
authorities.
b. serving as the global agency for Physical and
Rehabilitation Medicine.
c. relating with WHO as an official WHO partner.
d. co-operating, on the political and scientific
level, with other international professional
organizations and global intergovernmental
agencies.
2
e. contributing to a political and economic
environment that allows PRM physicians to
provide timely and effective care worldwide
and in favor of people experiencing
disabilities.
2
In summary, ISPRM must play a professional (research,
training and education), a humanitarian and a political
role.
2
ISPRM is a young Association that resulted from the
merger and integration of IRMA and of the IFPM&R, in
1999. Nevertheless, the ISPRM has a significant history
of major achievements due to the commitment,
enthusiasm and hard work of a high number of
volunteers in countries worldwide (its members) and a
Vision for ISPRM
ORIGINAL ARTICLE ARTIGO ORIGINAL
15
Jorge Lans
(1)
Vision for ISPRM
(1) President Mediterranean Forum of PRM
President Portuguese Society of PRM
Secretary ISPRM
Data de receo - Junho/2012
Data de aprovao para publicao - Novembro/2012
Vision for ISPRM
ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE
16
leadership, with a shared and wise defined vision:
- ISPRM succeed in getting a global network and is
the only worldwide PRM organization.
- ISPRM is an official partner of WHO, and is
collaborating with WHO and the United Nations,
e.g. the Classification, Terminology and Standards
team, and the Disability and Rehabilitation team.
- ISPRM has ever increasing and better organized
and scientific congresses
- ISPRM has established (scientific and
organizational) rules and requirements for the
ISPRM World Congress
- ISPRM has an official journal, the Journal of
Rehabilitation Medicine, and an increasing global
network of PRM Journals
- ISPRM periodically publishes a new newsletter
called News & Views, a key way of linking and
informing all ISPRM members.
- ISPRM has a quite functional website, with a very
qualified and comprehensive content, due to a
faithful and close collaboration between the
Publication/Website Committee, the Board and
the other Committees.
- ISPRM has (web based) courses and discussion
forums.
- ISPRM has recommendations for PRM education
programs on minimum curricula.
- ISPRM has Educational Reviews, Journal Club,
Free-Access Articles, Evidence Based Rehab Alerts,
etc.
- ISPRM promotes Student Education Exchange
among different countries.
- ISPRM has been implementing strategies for
Disaster Relief, the Implementation of World
Report and IPSCI, ICF, International Relations and
UN Convention, and for strengthening Medical
Rehabilitation.
- ISPRM has been implementing ethical rules for
sponsorship.
- ISPRM has been promoting education and
research and assisting the development of
physical and rehabilitation medicine services and
projects for people with disabilities at the
international, regional or national level.
- ISPRM is assisting the development of professional
organizations and activities that are related to
physical and rehabilitation medicine on the
international, regional or national level.
ISPRM has strong, very active, committed and
productive Board and Committees that are fulfilling
our Mission and Goals and promoting the discussion
about the development of ISPRMs capacities and
internal and external policy.
Several papers have been publishing about the best
strategies to achieve the ISPRM humanitarian, scientific
and professional goals allowing a broad and wide
discussion among the ISPRM members, and with which
I generally agree.
4
The ISPRM Board, the participants in the ISPRM
retreats, the Committees and the Task Groups worked
hard and efficaciously, and in the last few years, the
Board of Governors/Assembly of Delegates has been
approving the internal and external policy agenda (e.g.
ISPRM areas, the Assembly of delegates and the
Assembly of Individual Members, new Committees as
the WHO Committee, and task forces as the
Organizational Structure Task Force). Actually, many of
the pending ISPRM strategic goals are already achieved
or underway (
5
p. 4, table2).
ISPRM must always rely on volunteer membership and
leadership, but it is a major task of the ISPRM
leadership to find the ways to offer the organizational,
administrative and economical resources to enhance
the tasks to fulfill the ISPRM mission and goals.
6
To achieve a faster and better development / growing
of ISPRM should consider the following pathways:
Organizational development
The updating of its internal organization allows a more
democratic governance structure and a wider and
fairer distribution of representatives of national
societies and individual members in the AD and in the
Executive Committee (EC).
For an even more democratic ISPRM, the time has come
that PC members are elected by the Assembly of
Delegates, respecting the rotation among the 3 ISPRM
areas.
Economic resources
ISPRM is almost exclusively dependent of the revenues
from the Individual and National Societies
(Combined and National only) membership.
Although the ISPRM membership dues are too
expensive, this amount is still too small to fulfill IPSRM
mission and goals. Currently, the ISPRM budget is
almost exclusively for paying the Central Office.
The revenue form the membership of a Medical Society
should not exceed 15% of the incomes. Most of the
money must come from the ISPRM Congress and from
Sponsorship, also from courses and other
Educational/CME activities and, in the future, from
donations.
17
Vision for ISPRM
Central Office - Association Management Company
(AMC) and Professional Congress Organizer (PCO)
ISPRM took the paramount decision of an International
bidding for a new AMC and PCO for professionalizing
ISPRMs Central Office. Kenes is our new AMC, and I am
confident that Kenes has the expertise and the skills,
the staff and the organizational structure, and the
commitment to help the development of ISPRM.
An efficient and efficacious AMC must not only to
fulfill its administrative and current tasks of a Medical
Association but, above all, promote its development,
regarding membership, sponsorship and funding,
website back office, branding, public relations, etc.
The AMC must add know-how for the development of
ISPRM. The members of ISPRM are PRM scientists,
researchers, academics and clinicians, and Kenes must
have the professionals with the expertise and
knowledge for helping the organizational and
administrative development of ISPRM and in
overcoming resource constraints. Also in accordance
with the motions approved by the Assembly of
Delegates in Puerto Rico, 2011, Kenes will become our
PCO from the ISPRM World Congress in 2016 on (see
below).
Membership
The dues of the National Societies (only and
combined membership) are too expensive.
As soon as ISPRMs main revenues will come from other
sources than the membership, it will be mandatory to
lower the membership dues.
As soon as ISPRM has more to offer (see below) and the
incomes will allow dues at a much lower level, the
Membership Committee should study the possibility of
having only two membership dues: Individual and
Combined National Societies (abandoning the
National only membership). Until then, ISPRM must
struggle for not having higher dues.
ISPRM World Congress
The core internal activity of ISPRM, as of any scientific
society, is the organization of scientific congresses.
6
ISPRM has a clear definition of the scientific and social
structure and of the requirements of the World
Congress, proposed by the Congress Committee
(Veronika Fialka-Moser) and approved in Puerto Rico
by the AD.
The Vice-president should be member of the ISPRM
Congress Committee and of the ISPRM Congress
Organization Committee (ex-officio). During the term
as President, 4 years later, when it will happen the
Congress, she/he will be aware of the organizational
details of those specific congresses.
Since 2014, the ISPRM will have yearly congresses
rotating among the 3 ISPRM areas, and Kenes will
become the PCO of the ISPRM World Congress since
2016.
2
Since 2016, the organizational structure of the World
Congress will be direct responsibility of ISPRM. It will be
very important to work in close collaboration with the
National and Regional Society, increasing synergies and
creating a win-win situation for both parts. It is
necessary to prepare new organizational rules for the
World Congress in close collaboration with our AMC-
PCO. It will be necessary to arrive to a consensus and
to the best win-win situation.
There are several solutions, and just as examples:
1. The splitting of the resources, for instance:
a. Registrations: from the National members
75% for the National Society, 25% for ISPRM;
from the others members (foreign) 75% for
ISPRM, 25% for the National Society.
b. Sponsorship: obtained by the National Society
75% for the National Society, 25% for
ISPRM; obtained by ISPRM 75% for ISPRM,
25% for National Society;
c. 5% of the final positive balance or 1% of the
registrations for the Regional Society (in the
case of being involved).
In the case of a Congress directly organized by a
Regional Society and ISPRM, the percentages
would be inversely distributed between the
National and Regional Societies.
2. The splitting of the final positive balance, for
instance:
a. 50% for ISPRM; 30% for the National Society;
20% for the Regional Society, if organized in a
PRM National Congress and in collaboration
with a Regional Society.
b. 50% for ISPRM; 20% for the National Society;
30% for the Regional Society, if organized in a
PRM Regional Congress and in collaboration
with a National Society.
In both cases, there will be NO need of any initial
investment NOR economical responsibilities for the
National and Regional Society, even in case of debt.
This will allow a more democratic situation where any
developing country can host the ISPRM World
Congress, without economic risks. Actually, the
contract between ISPRM and Kenes foresees that in
case of debt, it will be Kenes responsibility.
PRM Journals
It is essential to have an official journal, among others
to publish PRM science and research and ISPRM policy
papers and to spread its mission.
7
18
Vision for ISPRM
The Journal of Rehabilitation Medicine (JRM) is the
official journal of ISPRM, but it is owned by the
Swedish Foundation for Rehabilitation Information
(FRI) and it is run by an independent non-profit
foundation.
7
ISPRM doesnt have any formal representative in the
Board of Directors, and the FRI is only composed of
Swedish colleagues.
8
The Journal of Rehabilitation Medicine is a top level
Journal of our speciality, with an outstanding scientific
and editorial level. ISPRM is an International (World)
Society and, as a philosophical and pragmatic principle,
its official journal should not be ruled by a Foundation
where the Board of Directors is exclusively from one
single country. Independently of which country, and
independently of the persons that are in this Board, all
very prestigious and respected academics and scientists,
ISPRMcannot accept it, and must negotiate the review
of the FRI By-Laws to have representatives in the
Board of the FRI, and the entire Board to be confirmed
by ISPRM / Assembly of Delegates. In case of a
negative discussion ISPRM should ask the Publication
Committee to study the possibility of editing an own
web based (or printed) Journal (e.g. The International
Journal of PRM or The International Journal of
Rehabilitation Medicine or The Journal of the
International Society of PRM).
Web network of PRM journals
ISPRM decided to follow the European Society of PRM
(ESPRM) and the Publication Committee is developing
a web network of PRM journals.
3
The Publications Committee /Sub-committee on
Journals (Walter Frontera and Franco Franchignoni)
created specific criteria that a journal must fulfill for
having an official relation with ISRPM, dividing in 3
categories of journals: official Journal of ISPRM,
published in association with ISPRM endorsed by
ISPRM.
9-11
ISPRM leadership must support the development of
the PRM web network of journals. Soon, ISPRM
members will have a comprehensive and long list of
journals, on open access. This network of Journals will
also be one more argument to become member of
ISPRM.
Policy
ISPRM aims to continuously improve PRM practice and
facilitate PRM input in international health
organizations with the goal to contribute to optimal
functioning and quality of life of persons experiencing
disability
2
The official relation with WHO helps the development
of ISPRM, influences governments and policy makers
enhancing the rehabilitation strategy and the role of
PRM., promotes the use and the implementation of the
International Classification of Functioning, Disability
and Health (ICF) and the United Nations Convention on
the Rights of Persons with Disabilities and can
contribute to spreading of Human Rights.
2,12,13
Stucki et al clearly defined the internal and external
ISPRM policy, with which I agree.
5,7,14
ISPRM leadership must consider that the WHO Liaison
Committee and its 5 Sub-committees have a unique
and strategic role for the development of ISPRM and
PRM on the national and international level.
5,15
Education and Research
The ISPRM leadership must continue supporting the
Education Committee, one of the very active
committees of ISRPM, e.g. in the website and the So
Paulo/ Harvard Clinical Course for PRM trainees.
Actually, this course aims to foster skills in research
methodology. Globally speaking, ISPRM has a weak
research capacity and needs more investigators.
16
The
research collaboration the ISPRM Disaster Relief
Committee has established between USA, Switzerland,
and China to publish high quality evidence on
rehabilitation effectiveness after the 2008 Sichuan
earthquake may serve as an example.
ISPRM must define a strategic plan for helping PRM
research, in a close collaboration with local institutions
and National / Regional Societies. The Research Task
Force/Committee has a mandate for this task. I consider
that ISPRM can have a role as catalyst for research, also
creating a world network of PRM investigators, or
supporting with grants.
ISPRM can work in co-operation with other
international professional organizations and global
intergovernmental agencies such as WHO towards an
international policy agenda that recognizes the need
for an enhancement of the rehabilitation strategy and
the role of PRM.
2
Since the moment that ISPRM will have enough
resources, it will be possible to define the priority
topics where PRM must have more research, directing
the grants for those topics, a way to define the policy
agenda (e.g. ICF and core sets or ICD 11).
Regional Societies
The 3 ISPRM areas are virtual areas important to the
rotation of the Congress, of the Vice-president and the
representatives of the Assemblies. Currently, there are
no regional societies representing a whole area (thus
virtual probably with the exception of Asia-Oceania,
with AOSPRM). The AMLAR can represent the Central
and South Americas, but not North America, and vice-
19
1. ISPRM. By-laws ISPRM. 2010. [cited 2012 April 15]. Available from:
http://www.isprm.org/?CategoryID=231&ArticleID=179.
2. DeLisa JA, Melvin JL, Stucki G. Developing the International Society
of Physical and Rehabilitation Medicine (ISPRM). Foreword. J Rehabil
Med.2009;41.
3. Stucki G, Grimby G. Organizing human functioning and
rehabilitation research into distinct scientific fields. Part I:
Developing a comprehensive structure from the cell to society. J
Rehabil Med.2007; 39: 293298.
4. Bickenbach JE, DeLisa JA, von Groote PM, Gutenbrunner C, Haig A,
Imamura M, et al. ISPRM Discussion papers Developing the
International Society of Physical and Rehabilitation Medicine (ISPRM)
J Rehabil Med.2009;41(10):758-852
5. Stucki G, Reinhardt J, Marta Imamura M, Li J DeLisa J. Developing the
International Society of Physical and Rehabilitation Medicine
(ISPRM): Following through. J Rehabil Med.2011;43:17
6. Stucki G, Reinhardt JD, DeLisa JA, Imamura M, Melvin JL. Chapter 1:
Achievements and challenges of ISPRM. J Rehabil Med.2009;
41(10):791-7.
7. Stucki G, Reinhardt JD, von Groote PM, DeLisa JA, Imamura M,
Melvin JL. Chapter 2: ISPRM's way forward. J Rehabil Med.2009;
41(10):798-809.
8. Foundation for Rehabilitation Information. [cited 2012 April 21].
Available from: http://www.medicaljournals.se/jrm/foundation/index
.html
9. ISPRM Official Journal. [cited 2012 April 21]. Available from:
http://www.isprm.org/?CategoryID=251
10. Journals Published in Association with the ISPRM. [cited 2012 April
21]. Available from: http://www.isprm.org/?CategoryID=377
11. Journals Endorsed by the ISPRM. [cited 2012 April 21]. Available
form: http://www.isprm.org/?CategoryID=376
12. Stucki G, Cieza A, Melvin J. The International Classification of
Functioning, Disability and Health (ICF): a unifying model for the
conceptual description of the rehabilitation strategy. J Rehabil
Med.2007; 39:279285.
13. Stucki G, Melvin J. The International Classification of Functioning,
Disability and Health: a unifying model for the conceptual
description of physical and rehabilitation medicine. J Rehabil Med.
2007; 39:286292.
14. Stucki G, von Groote PM, DeLisa JA, Imamura M, Melvin JL, Haig AJ,
et al. Chapter 6: The policy agenda of ISPRM. J Rehabil Med. 2009;
41:843852.
15. Reinhardt JD, von Groote PM, DeLisa JA, Melvin JL, Bickenbach JE, Li
LS, et al. Chapter 3: International non-governmental organizations in
the emerging world society: the example of ISPRM. J Rehabil
Med.2009;41(10):810-22.
16. Imamura M, Wu TH, Dewey-Platt L, Fregni F. How to develop
research capacity using a collaborative training approach: the
International Society of Physical and Rehabilitation Medicine (ISPRM)
international training program experience. J Rehabil Med.2009;
41:295296.
Referncias / References:
Vision for ISPRM
versa. The ESPRM cannot represent the African
continent, etc. ISPRM must thus support the
establishment of regional and national PRM societies in
developing regions, e.g. in Africa. ISPRM should further
establish formal collaboration (based on work plans)
with existing regional and large national societies (e.g.
USA).
Summary
In the real world, to get people we must show the
advantages of becoming ISPRM member.
ISPRM did a lot, but we must recognize that we do not
have much to offer. The membership dues are too
expensive, the advantages not so much. The situation is
changing and soon with the skills and commitment of
our Central Office, we will follow a strategic plan for
sponsorship, membership, etc. When we will have the
Congress under our direct responsibility the economic
issues will significantly change and we will have the
opportunity to lower membership dues.
ISPRM must have the editorial control or be the owner
of its Official Journal, and it must become the best
Journal, with the biggest impact factor, where
everyone wishes to publish.
ISPRM must have the most important Congress,
where only the best are invited for lectures, where
presenting free papers and/or posters will have
augmented CV value
ISPRM must have the best website, with the best
education possibilities, where the members have
special prices (or free of charge) for educational
activities. Only the best Clinicians, Researchers and
Academics can have their Educational and Training
lectures.
ISPRM must have resources for research and training
grants. The grants defined in accordance with the
ISPRM policy.
ISPRM must have an even strong WHO-Group, e.g. with
the capacity to contribute for the implementation and
dissemination of ICF and WRD.
15
ISPRM must have the capacities for contributing for the
general legislation on disability (UN and WHO).
15
ISPRM must have the capacities for supporting the
establishment of rehabilitation services in developing
countries.
15
ISPRM must have resources for humanitarian actions,
e.g. for rehabilitation responses to natural disasters.
One may call me idealist or utopic, but I believe in a
strong ISPRM. I have a dream and I know that I am not
the only dreamer.
Avaliao da Recuperao Funcional em Lesionados
Medulares aplicando a Medida de Independncia
na Leso Medular (SCIM) - Contributo para a Validao da
Verso Portuguesa
Evaluation of Functional Recovery in a Spinal Cord Injured
Population Using the Spinal Cord Independence Measure III
(SCIM III) - Contribute to Validate
the Portuguese Version
Duarte Dantas
(1,2 *)
I Joo Amaro
(3*)
I Pedro Silva
(1,4 **)
I Paulo Margalho
(1***)
I Jorge Lans
(1***)
20
Avaliao da recuperao funcional em Lesionados Medulares aplicando a Medida de Independncia na Leso
Medular (SCIM) - Contributo para a Validao da Verso Portuguesa
(1) Centro de Medicina de Reabilitao da Regio Centro - Rovisco Pais (CMRRC-RP) Tocha, Portugal
(2) Unidade Local de Sade de Matosinhos
(3) Centro Hospitalar Entre Douro e Vouga
(4) Hospital de Faro, EPE
(*) Interno Complementar de MFR
(**) Assistente Hospitalar de MFR
(***) Assistente Hospitalar Graduado de MFR
E-mail - djldantas@gmail.com
Data de receo - Maio/2012
Data de aprovao para publicao - Julho/2012
Resumo
Introduo: : 1) Caracterizar uma populao de Lesionados Medulares submetidos a um programa de reabilitao
abrangente no Centro de Medicina de Reabilitao da Regio Centro - Rovisco Pais (CMRRC-RP); 2)
Avaliar/quantificar os ganhos funcionais atravs da Medida de Independncia na Leso Medular (SCIM), com
anlise por subgrupos; 3) Avaliar a correlao entre pontuao da SCIM e pontuao motora da classificao ASIA
Impairment Scale (AIS); 4) Contribuir para a validao da verso Portuguesa da SCIM..
Material e Mtodos: Avaliao do risco de queda antes e depois do treino de equilbrio em Posturografia
Dinmica Computorizada.
Populao e mtodos: Realizou-se um estudo observacional analtico entre o perodo de 1 de Janeiro e 31 de
Dezembro de 2010, com base no registo clnico, data da admisso e data de alta, classificando os indivduos de
acordo com a etiologia, nvel de leso, classificao AIS com pontuao motora e SCIM. Foram comparadas as
pontuaes da SCIM total e por subdomnios, entre a admisso e data de alta. Procedeu-se a anlise por
subgrupos de variveis potencialmente modificadoras de efeito (idade, gnero, etiologia, durao de
internamento, nvel de leso, classificao AIS entrada). Calculou-se a correlao entre pontuao motora e
pontuao da SCIM (total e por subdomnios) para verificar a aplicabilidade da verso portuguesa daescala.
Resultados: 47 de 72 doentes admitidos para internamento cumpriram os critrios de incluso. A evoluo da
pontuao da SCIM total na amostra completa foi claramente significativa, sendo o maior ganho observado no
subdomnio Autocuidados. No se encontrou diferenas significativas nos subgrupos analisados, no que diz
respeito a evoluo mdia da pontuao SCIM. Verificou-se uma forte correlao entre a pontuao motora dos
membros superiores e Autocuidados, entre a pontuao motora dos membros inferiores e Mobilidade e entre a
pontuao motora total e pontuao da SCIM total.
Introduo
Leso Medular (LM) define-se como uma interrupo
temporria ou permanente da funo normal da
Espinhal Medula, que resulta numa alterao a nvel
motor, sensitivo e/ou autonmico.
De acordo como modelo conceptual da Classificao
Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e
Sade (CIF)
1
, a um diagnstico de LM num
determinado doente correspondem alteraes de
estruturas e funes corporais, tais como alteraes
das funes mentais, sensoriais e dor, funes do
aparelho cardiovascular e respiratrio, funes do
aparelho digestivo e endcrino, funes genito-
urinrias e reprodutivas e tambm funes neuro-
musculoesquelticas e relacionadas com o movimento.
Estas alteraes fisiolgicas originam limitaes de
atividade e restries de participao do doente,
com consequente perda de autonomia e impacto
negativo na qualidade de vida. Esta situao, na sua
globalidade, altamente dependente de fatores
ambientais e fatores pessoais que condicionam a
participao e integrao do doente com LM no meio
social envolvente
2
.
Atendendo necessidade de interao e integrao
de todos estes fatores e ao interesse do seu
enquadramento no seio de uma equipa pluridisciplinar
de reabilitao, est demonstrado o benefcio da
participao destes doentes em programas de
reabilitao integrada, em Centros de Reabilitao
especializados para esse efeito
3
.
O CMRRC-RP um Centro Especializado, integrado na
Rede de Referenciao Hospitalar de Medicina Fsica
e de Reabilitao
4
, pertence ao Sector Pblico
Administrativo e destina-se prestao de cuidados de
reabilitao. Engloba um Servio de Lesionados
Medulares, que presta cuidados de reabilitao em
regime de internamento ou ambulatrio, a doentes
com LM congnita ou adquirida.
Concluso: A verso Portuguesa da SCIM mostrou ser uma ferramenta til, prtica e facilmente aplicvel na
avaliao dos ganhos funcionais dos doentes com LM submetidos ao programa de reabilitao em regime de
internamento do CMRRC-RP.
Palavras-chave: Leso Medular; Avaliao da Incapacidade; Recuperao Funcional; Centros de Reabilitao.
Abstract
Objective: 1)To characterize a spinal cord injured (SCI) population who underwent an inpatient comprehensive
rehabilitation program at the Medical Rehabilitation Centre of the Central Region of Portugal Rovisco Pais
(CMRRC-RP); 2)To quantify the functional gains of this population using the SCIM; 3) To evaluate the possible
correlation between SCIM III values and the motor score (MS) of the American Spinal Injury Association
Impairment Scale (AIS); 4) Contribute to validate the Portuguese version of the SCIM scale.
Material and Methods: Observational study using admission and discharge data including etiology, level and
completeness of SCI, MS according to the AIS, SCIM III values of all SCI patients admitted to the CMRRC-RP in the
time period between January 1
st
and December 31
st
2010.
Admission and discharge total and sub-total SCIM scores were compared. Variables such as age, gender, length of
stay as an inpatient, etiology, level and completeness of injury were analyzed. The correlation between MS and
SCIM score (totals and subgroups) was calculated to determine the applicability of thePortuguese version of the
SCIM scale.
Results: 47 of the 72 admissions met the inclusion criteria. Median Self Care, median Respiratory & Sphincter
Management and median Mobility SCIM Subgroups, showed a significant functional improvement from
admission to discharge. The major improvement was observed in the self-care item. AIS Upper Limb MS correlated
highly with the SCIM Self Care, AIS Lower Limb MS correlated highly with SCIM Mobility and AIS total MS
correlated highly with SCIM total score.
Conclusion: TThe Portuguese version of SCIM was found to be useful and practical in assessing functional gains
in SCI individuals submitted to a comprehensive rehabilitation management program in the CMRRC-RP.
Keywords: Spinal Cord Injuries; Disability Evaluation; Recovery of Function; Rehabilitation Centers.
O principal objetivo da reabilitao dos pacientes
admitidos neste Servio o de maximizar a sua
capacidade de independncia funcional / autonomia,
de forma a minimizar o impacto desta nova condio
na reintegrao na comunidade.
Existem vrias formas de avaliar e quantificar a
capacidade funcional dos indivduos com LM
5,6
e desta
maneira avaliar de uma forma objetiva o progresso do
programa de reabilitao institudo, como o ndice de
Barthel Modificado
7
, a escala Medida de
independncia Funcional (MIF) 8, a escala
Quadriplegia Index of Function 9 e a Medida de
Independncia na Leso Medular (SCIM)
10,11
.
Destes destaca-se a SCIM, que foi desenvolvida
especificamente para indivduos com LM, permitindo
avaliar e quantificar a habilidade para a realizao de
tarefas da vida diria, segundo uma pontuao
definida para cada tarefa
5,6,10-13
.
O desenvolvimento da escala SCIM foi iniciado em
1994 por Amiram Catz e Malka Itzkovich, tendo a
primeira verso sido publicada em 1997
10
. Aps
contribuio da experincia clnica reunida e do
resultado de diversos estudos efetuados, uma segunda
verso (SCIM II) foi publicada em 2001
11
. Esta segunda
verso mostrou ser vlida, reprodutvel e sensvel
relativamente s alteraes funcionais de indivduos
com LM
12
. Em 2002 uma terceira verso (SCIM III)
foi formulada, contando com a colaborao de
especialistas de diversos pases, com o intuito de tornar
a escala suficientemente abrangente para que pudesse
ser aplicada em diferentes contextos socio-culturais
12,13
.
Um estudo multicntrico, realizado com uma amostra
multicultural de lesionados medulares de diferentes
pases, testando a SCIM III, foi publicado em 2007 e
concluiu que esta uma verso vlida e fivel na
avaliao funcional dos doentes com LM
13
.
A terceira verso da escala SCIM, que foi traduzida
para portugus
14
(citar artigo), consiste em 19 itens ou
tarefas, que se agrupam em 3 subescalas: Auto-
cuidados (6 itens com pontuao entre 0-20),
Alteraes da Respirao e Esfncteres (4 itens com
pontuao entre 0-40), e Mobilidade (9 itens com
pontuao entre 0-40). A pontuao total varia entre 0
e 100, correspondendo este ltimo valor mxima
autonomia funcional. Pode ser aplicada por mtodo
observacional ou atravs de entrevista
5,11,12,15
.
Estudos prvios mostraram ser mais sensvel em
detetar a evoluo/alterao da funo do que outras
escalas, nomeadamente a MIF
5
.
O objetivo deste estudo foi: 1) caracterizar uma
populao de Lesionados Medulares submetidos a um
programa de reabilitao abrangente, em regime de
internamento, no CMRRC-RP; 2) avaliar/quantificar os
ganhos funcionais atravs da Medida de
Independncia na Leso Medular (SCIM), com anlise
por subgrupos; 3) avaliar a correlao entre pontuao
da SCIM e pontuao motora da classificao AIS; 4)
contribuir para a validao da verso Portuguesa da
SCIM.
Material e Mtodos
Foi realizado um estudo observacional analtico com
recolha de informao a partir de registos do
Protocolo de Avaliao de doentes lesionados
medulares do CMRRC-RP. Foram selecionados para
incluso no estudo todos os doentes admitidos pela
primeira vez neste Centro de Reabilitao entre o
perodo de 1 de Janeiro de 2010 e 31 de Dezembro de
2010 com o diagnstico de LM (traumtica ou no
traumtica).
Foram selecionados os processos de 72 doentes para a
recolha de dados. De cada processo foram levantadas
as informaes presentes no Protocolo de Avaliao de
Lesionados Medulares relativas s seguintes variveis:
idade, gnero, etiologia, nvel de leso, classificao
AIS com pontuao motora ( data de admisso e
data de alta) e pontuao SCIM ( data de admisso e
data de alta).
Foram excludos 25 doentes da anlise por
apresentarem dados processuais incompletos (n=14)
ou por presena de leses associadas com implicaes
diretas ao nvel da capacidade funcional e do registo
nas escalas de avaliao (TCE com alteraes
cognitivas, Leso SNP plexo braquial, amputao;
n=11).
A amostra final de 47 doentes foi caracterizada de
acordo com variveis clnicas e demogrficas. Para
efeitos de anlise, os doentes foram divididos em
subgrupos de acordo com o nvel neurolgico de leso
obtido na classificao AIS (Tetraplegia alta C1 a C4,
Tetraplegia baixa C5 a C8, Paraplegia T1 a S1), e em
leso motora completa (AIS A e B) ou motora
incompleta (AIS C e D). A classificao AIS e a SCIM
foram aplicadas por mdicos fisiatras, de acordo com
indicaes e recomendaes fornecidas pela ASIA e
ISCOS1.
A evoluo da pontuao da SCIM e dos seus
subdomnios foi avaliada em todos os doentes. Em
cada subdomnio da escala, a evoluo observada foi
controlada para a pontuao do respetivo
subdomnio.
Foi estudada a variao da pontuao de SCIM total de
acordo com os vrios fatores clnicos e demogrficos
que caracterizam a amostra. Foram realizadas anlises
grficas exploratrias e testes de correlao linear no
caso das variveis contnuas idade e durao de
internamento. Estas variveis contnuas foram depois
transformadas em variveis categricas para efeitos de
anlise, tentando assegurar frequncias homogneas
entre as vrias categorias. Por apresentar uma
distribuio muito assimtrica direita, optamos por
22 Revista da Sociedade Portuguesa de Medicina Fsica e de Reabilitao I Vol 22 I N 2 I Ano 20 (2012)
codificar a varivel idade de acordo com o cut-off de
57 anos, que corresponde mediana da distribuio.
No caso da varivel durao de internamento fez-se
a recodificao a partir da mdia (110 dias) por se
ter verificado uma distribuio com critrios muito
claros de normalidade. Optamos por codificar a
classificao AIS entrada em categorias de motor
completo e motor incompleto para assegurar
representatividade amostral em todas as categorias
desta varivel, visto apenas existirem 4 indivduos na
categoria B e 8 na categoria C.
A anlise por subgrupos foi realizada atravs da
avaliao da diferena entre as pontuaes de SCIM
total data de entrada e data de alta. Foram
comparadas as diferenas na evoluo da SCIM por
cada categoria das variveis em estudo atravs de
testes para amostras independentes e por anlise
grfica. O subgrupo tetraplegia alta foi excludo
desta anlise por conter apenas trs elementos.No foi
possvel utilizar mtodos de regresso para o controlo
de possveis fatores de confundimento entre estas
variveis devido ao tamanho reduzido da amostra
para este efeito.
Para verificar a aplicabilidade da SCIM, foram
avaliadas as diferenas na pontuao de SCIM data
de alta em cada um dos subdomnios, de acordo com o
nvel de leso. Foi ainda efetuada a correlao entre a
pontuao motora da classificao AIS e a pontuao
da SCIM verificados data de alta para todos os
doentes e para todos os subdomnios da escala.
O software utilizado neste trabalho foi o programa
SPSS verso 18.0 para Windows statistical package
(SPSS Inc, Chicago, IL, USA). Para a comparao das
medianas pr-ps da pontuao da SCIM utilizamos o
teste de Wilcoxon para amostras emparelhadas. A
significncia das diferenas na evoluo da SCIM entre
diferentes categorias da mesma varivel foi avaliada
com o teste de Mann-Whitney. Ambos os testes foram
utilizados por no ter sido possvel obter critrios de
normalidade para a aplicao de um teste
paramtrico. A anlise de correlao linear foi
efetuada com o teste de Spearman, assumindo como
correlao fraca os valores situados no intervalo
[0.1,0.3], correlao moderada [0.3,0.6] e correlao
forte entre 0.6 e 1.Foi considerado o valor de p<0,05
como o de significncia estatstica.
Resultados
1. Caracterizao dos participantes:
Os dados demogrficos que caracterizam a
amostra encontram-se representados na tabela 1.
A maioria dos indivduos era do sexo masculino
(66%), sendo a mediana da idade de 57 anos.
70% das leses medulares resultaram de um
traumatismo. As tetraplegias altas (C1 a C4) tm
uma frequncia baixa nesta amostra (n=3), e
cerca de 62% dos doentes apresentaram um
quadro de paraplegia. 62% dos doentes
apresentaram um quadro motor incompleto (AIS
C e D), e a durao mdia de internamento para
todos os doentes foi de 110,51 dias.
2. Evoluo da pontuao da SCIM:
A evoluo da pontuao SCIM total e por
Idade, mediana(mn, mx.)
Sexo, n (%)
Etiologia, n (%)
Nvel, n (%)
Classificao motora, n (%)
Durao de internamento, mdia (DP)
57 anos (17-77)
Masculino: n=31 (66%)
Feminino: n=16 (34%)
Traumtica: n=33 (70,2%)
No-traumtica: n=14 (29,8%)
C1-C4: n=3 (6,4%)
C5-C8: n=15 (31,9%)
T1-S: n=29 (61,7%)
Motor completo: n=18 (38,3%)
Motor incompleto: n=29 (61,7%)
110,51 dias (51,34)
Tabela 1 - Caractersticas clnicas e demogrficas da amostra
Varivel Caractersticas da amostra
24
SCIM auto-cuidados
SCIM resp. e
esfncteres
SCIM mobilidade
SCIM total
11,00 18,00 <0,001 + 4,47 0,22
19,00 33,00 <0,001 + 7,55 0,19
11,00 20,00 <0,001 + 6,74 0,17
42,00 72,00 <0,001 + 18,77 0.19
Tabela 2 - Evoluo da pontuao da SCIM total e por subdomnios
Admisso Alta P Evoluo mdia Proporo
mdia sobre total
Idade 57 a., n=24
>57 a., n=23
Sexo Masculino
Feminino
Etiologia Traumtica
No-traumtica
Nvel de leso C5-C8
T1-S1
Classif. motora motor compl.
motor incompl.
Durao de 110 d., n=22
internamento >110 d., n=25
53,00 76,00 <0,001 16,29
p=0,263
34,00 66,00 <0,001 21,35
46,00 75,00 <0,001 18,23
p=0,770
37,00 66,50 0,001 19,81
34,00 70,00 <0,001 19,52
p=0,675
49,00 82,00 0,002 17,00
34,00 66,00 0,001 18,47
p=0,656
46,00 75,00 <0,001 20,34
27,50 47,00 <0,001 17,94
p=0,793
60,00 83,00 <0,001 19,28
67,50 85,00 <0,001 15,91
p=0,112
33,00 62,00 <0,001 21,28
Tabela 3 - Anlise da evoluo da SCIM total por subgrupos
SCIM SCIM alta P
admisso
Dif. evoluo entre
categorias
Varivel Categorias
subdomnios encontra-se representada na
tabela 2.
A diferena entre as medianas da pontuao
data de alta e data de entrada claramente
significativa, tanto na pontuao total como em
cada um dos subdomnios. Percentualmente, a
maior evoluo verificou-se ao nvel do
subdomnio dos Auto-cuidados.
Em todos os subgrupos avaliados a diferena
entre as pontuaes pr-ps de SCIM total foi
estatisticamente significativa, como se encontra
representado na tabela 3. No se encontraram
diferenas significativas no que diz respeito
diferena da evoluo mdia da pontuao da
SCIM entre as categorias de cada varivel, embora
as maiores diferenas de evoluo da pontuao
tenham sido observadas entre as categorias de
idade e durao de internamento.
No se observou relao grfica entre a idade e a
evoluo da SCIM, tendo-se encontrado um valor
baixo e no significativo de correlao linear
entre estas duas variveis (rs=0,230). O grfico
dos valores de durao de internamento contra
os valores de evoluo da SCIM revelou uma
relao linear positiva, com pontuao no teste
de correlao linear moderada-baixa (rs=0,307,
p=0,036).
3. Correlao entre pontuao da SCIM e
pontuao motora da classificao AIS
As correlaes observadas entre a pontuao
motora da classificao AIS e o valor da Medida
de Independncia SCIM (total e por subdomnios)
registados data de alta esto representados na
tabela 4.
25
Pontuao motora MSs
Pontuao motora MIs
Pontuao motora total
Tabela 4 - Correlao entre pontuao da SCIM e pontuao motora da classificao AIS
SCIM
auto-cuidados
SCIM resp.
e esfncteres
SCIM
mobilidade
SCIM total
0,647
p<0,001
0,454
p=0,001
0,635
p<0,001
0,266
p=0,071
0,684
p<0,001
0,719
p<0,001
0,380
p=0,008
0,809
p<0,001
0,872
p<0,001
0,382
p=0,008
0,786
p<0,001
0,849
p<0,001
Tetraplegia baixa
Paraplegia
P
Tabela 5 - Diferenas entre pontuao da SCIM segundo nvel de leso, data de alta
SCIM
auto-cuidados
SCIM resp.
e esfncteres
SCIM
mobilidade
SCIM total
13,00
18,00
p=0,002
36,00
33,00
p=0,881
15,00
22,00
p=0,495
66,00
75,00
p=0,496
Verificou-se uma correlao forte entre a
pontuao motora dos membros superiores e o
subdomnio de Autocuidados (rs=0,64). Em
relao pontuao motora dos membros
inferiores, a maior correlao foi observada com
o subdomnio da Mobilidade (rs =0,809). A
pontuao motora dos membros inferiores est
tambm melhor correlacionada com a pontuao
de SCIM total (rs =0,786 vs. 0,382 membros
superiores) e respirao e esfncteres (rs =0,684 vs.
0,266 membros superiores). A pontuao motora
total mostrou uma correlao elevada (rs =0,849)
com a pontuao total da SCIM.
4. Diferenas entre pontuao da SCIM segundo
nvel de leso, data de alta
As diferenas de pontuao da SCIM total e
por subdomnios, segundo o nvel de leso
verificadas data de alta encontram-se
representadas na tabela 5. Observou-se uma
diferena estatisticamente significativa apenas no
subdomnio de Auto-cuidados (p=0,002).
Discusso
Os doentes com LM enfrentam, na sua maioria,
limitaes funcionais, que condicionam uma
alterao do seu estilo de vida. Frequentemente
apresentam grandes dificuldades em retomar o
seu papel ativo na sociedade, sobretudo pela
incapacidade do doente e do prprio
meio/sociedade se adaptarem sua nova
condio de Lesionado Medular, em relao com
os Fatores Contextuais, incluindo fatores
ambientais e fatores pessoais, expressos em
termos positivo ou negativos, da CIF
2
.
Esta nova condio exige frequentemente
cuidados de sade crnicos e adaptaes de
carcter tcnico que visam facilitar a integrao
na comunidade, comportando custos econmicos
avultados.
A utilizao de escalas que avaliam a capacidade
funcional, permite-nos confrontar com as reais
limitaes do doente, e prever as suas
necessidades futuras quer em termos de cuidados
de sade, produtos de apoio, adaptaes do meio
e custos econmicos.
26
Grficos 1,2,6 - Anlise da evoluo de SCIM total por subgrupos (idade, durao de internamento, classificao
motora)
A maior parte dos estudos presentes na literatura
sobre doentes com LM, realizada com doentes
com Leso completa, sobretudo com etiologia
traumtica16. No caso particular deste estudo
utilizou-se uma amostra em que a etiologia
traumtica e o quadro motor incompleto
representavam, respetivamente, 70% e 61,7%
dos doentes.
Verificou-se uma evoluo significativa em
todos os subdomnios da escala da Medida de
Independncia SCIM, principalmente no
subdomnio de Auto-cuidados. Em todos os
subgrupos estudados, as diferenas entre as
medianas da pontuao SCIM data de admisso
e data de alta foram claramente significativas.
No que diz respeito avaliao da influncia dos
fatores clnicos e demogrficos (idade, gnero,
etiologia, nvel de leso, classificao AIS,
durao de internamento) na evoluo da
pontuao funcional, no foram encontradas
diferenas estatisticamente significativas na
evoluo mdia da pontuao SCIM entre as
diferentes categorias destas variveis. Deve notar-
se que os doentes com leso motora completa,
apesar de apresentarem pontuaes de SCIM
admisso tendencialmente mais baixas, evoluram
de uma forma muito semelhante em relao aos
doentes com leso motora incompleta (ver
grfico 3).
No se podem, no entanto, descartar efeitos de
confundimento entre estes fatores, no que diz
respeito sua influncia na evoluo da
pontuao funcional desta populao de doentes
medulares. A ttulo de exemplo, de acordo com as
caractersticas desta amostra, os doentes com
leso medular motora completa eram em mdia
mais novos, com maior frequncia de leso
traumtica, e com durao mdia de
internamento mais prolongada. Devido ao
tamanho amostral reduzido, no foi possvel
controlar o efeito destes fatores com modelos de
regresso, ou anlise por restrio ou
emparelhamento.
Em relao aplicabilidade da medida de
independncia SCIM, verificou-se a existncia de
uma forte correlao entre a pontuao motora
dos membros superiores e a pontuao do
subdomnio de Auto-cuidados, o que
expectvel, pois em teoria quanto maior a fora
muscular dos membros superiores, maior a
capacidade de alimentao, vesturio e higiene
pessoal. Verificou-se tambm, uma forte
correlao entre a pontuao motora dos
membros inferiores e a pontuao da mobilidade
pois em teoria, quanto maior a fora muscular
dos membros inferiores maior o potencial de
marcha. A pontuao motora dos membros
inferiores mostrou estar fortemente
correlacionada com a pontuao do subdomnio
respirao e esfncteres, o que poder
corresponder em termos clnicos a uma
integridade, ainda que parcial, dos segmentos
medulares responsveis pela enervao dos
msculos respiratrios e dos segmentos sagrados
responsveis pelo controlo esfincteriano, mais
distalmente.
A pontuao motora dos membros inferiores
mostrou, tambm, uma melhor correlao com a
pontuao da medida de independncia SCIM
total, facto que poder ser explicado pelas fortes
correlaes anteriormente referidas, uma vez que
a pontuao do domnio respirao e esfncteres
27
1. World Health Organization. International Classification of
Functioning, Disability and Health (ICF). Geneva:WHO; 2001.
2. Steven A, Steven C K, Suzanne L, William O, Michelle S.Spinal Cord
Injury Medicine. 4. Optimal Participation in Life After Spinal Cord
Injury: Physical, Psychosocial, and Economic Reintegration into the
Environment. Arch Phys Med Rehabil. 2002;83(Suppl 1):S90-8
3. Labruyre R, Agarwala A, Curt A. Rehabilitation in spine and spinal
cord trauma.Spine. 2010;35(21 Suppl):S259-62
4. Direco-Geral da Sade. Rede de Referenciao Hospitalar de
Medicina Fsica e de Reabilitao. [consultado em 2011 DEZ 14].
Disponvel em http://www.dgs.pt/upload/membro.id/ficheiros/i006
180.pdf
5. Anderson K, Aito S, Atkins M, Biering-Srensen F, Charlifue S, Curt A,
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independence measure: a new tool for rehabilitation. Adv Clin
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9. Gresham GE, Labi ML, Dittmar SS, Hicks JT, Joyce SZ, Stehlik MA. The
Quadriplegia Index of Function (QIF): sensitivity and reliability
demonstrated in a study of thirty quadriplegic patients.
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Independence Measure: A new disability scale for patients with
spinal cord lesions. Spinal Cord. 1997; 35 (12):850-56
11. Catz A, Itzkovich M, Steinberg F, Philo O, Ring H, Tonen J,et al.The
Catz-Itzkovich SCIM: a revised version of the Spinal Cord
Independence Measure. Disabil Rehabil. 2001;23:263-8.
12. Catz A, Itzkovich M. Spinal Cord Independence Measure:
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J Rehabil Res Dev. 2007, 44 (1): 65-8
13. Itzkovich M, Gelernter I, Biering-Sorensen F, Silva P, Soni BM, Catz A,
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reliability and validity in a multi-center international study. Disabil
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14. Andrade M, Lans J, Margalho P. SCIM Verso Portuguesa. Rev Port
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15. Ackerman P, Morrison SA, McDowell S, Vazquez L. Using the Spinal
Cord Independence Measure III to measure functional recovery in a
post-acute spinal cord injury program. Spinal Cord. 2010;48: 380-7
16. McKinley W, Seel R, Gadi R, Tewksbury M. Nontraumatic vs.
Traumatic Spinal Cord Injury - A Rehabilitation Outcome
Comparison. Am J Phys Med Rehabil.2001; 80: 693-9.
e mobilidade so as que proporcionalmente tm
a maior contribuio na pontuao desta escala
(0-40). A pontuao motora total correlacionou-
se fortemente com a pontuao SCIM total,
demonstrando que uma alta pontuao motora
est linearmente associada a uma capacidade
funcional elevada, o contribui para atestar a
validade da SCIM neste contexto. Foi tambm
possvel verificar que, de acordo com o que seria
de esperar da avaliao clnica, os doentes com
quadro de paraplegia pontuaram melhor nos
subdomnios de Auto-cuidados e Mobilidade,
embora a diferena tenha sido estatisticamente
significativa apenas no domnio de Auto-
cuidados, o que poder ser explicado pela
preservao funcional dos membros superiores.
Estas diferenas observadas por nvel de leso
vm tambm reforar a validade externa desta
escala.
Posto isto, podemos afirmar que os resultados
deste estudo sugerem uma boa aplicabilidade da
verso portuguesa da SCIM na avaliao e
quantificao dos ganhos funcionais em doentes
com LM completa e incompleta, com etiologia
traumtica e no traumtica.
Tambm foi constatado que os resultados do
tratamento de reabilitao efetuado no CMRRC-
RP so comparveis ao que se encontra descrito
na literatura
15
em termos de resultados da evoluo
da pontuao da Medida de Independncia SCIM, em
concreto no que se refere aos doentes com LM motora
completa.
Concluso
A Medida de Independncia SCIM mostrou ser uma
ferramenta til, prtica e facilmente aplicvel na
avaliao dos ganhos funcionais dos doentes com LM
submetidos ao programa de reabilitao em regime de
internamento do Servio de Lesionados Medulares do
CMRRC-RP. Esperamos assim contribuir para a
validao da verso portuguesa da escala SCIM e
esperamos que a informao obtida neste estudo
preliminar seja uma ferramenta til para os
profissionais envolvidos na reabilitao de doentes
com LM.
28
(1) Interna de Formao Especfica de Medicina Fsica e de Reabilitao, CMRRC-RP, Tocha Portugal
(2) Interno de Formao Especfica de Otorrinolaringologia, CHUC, Coimbra, Portugal
(3) Assistente Hospitalar Graduado de MFR, CMRRC-RP, Tocha Portugal
(4) Assistente Hospitalar Graduado de Otorrinolaringologia, CHUC, Coimbra, Portugal
(5) Assistente Hospitalar Graduado de MFR, CMRRC-RP, Tocha Portugal
E-mail: m.ribeirodacunha@gmail.com
Data de receo - Julho/2012
Protocolo de Encerramento de Traqueotomia
em Internamento em Reabilitao
Tracheotomy Closure Protocol in a Rehabilitation Institution
Maria Cunha
(1)
I Joo Barosa
(2)
I Paulo Margalho
(3)
I Pedro Tom
(4)
I Jorge Lans
(5)
Resumo:
Objetivos: A traqueotomia e um procedimento frequente no tratamento de insuficincia respiratria do trato
respiratrio alto, por patologias neurolgicas, traumticas, oncolgicas. Apresenta desvantagens como: dismorfia
cervical, necessidade de limpeza e troca da cnula, dificuldades de comunicao oral, alimentao, ausncia de
funo nasal e risco de traqueomalcia. Assim, o encerramento da traqueotomia premente no processo de
reabilitao do doente.
A remoo da cnula apenas deve ser considerada se a obstruo da via area superior estiver resolvida, as
secrees respiratrias se apresentarem em quantidade mnima e no houver necessidade de ventilao
mecnica.
Preditores de sucesso: capacidade de produzir tosse eficaz e ausncia de fenmeno de aspirao.
Este procedimento requer cuidado, particularmente se uso prolongado e dever encontrar-se padronizado sob a
forma de protocolo para otimizar execuo e minimizar riscos.
A MFR, em parceria com outras especialidades (ORL) e tcnicos de sade (enfermeiros, terapeutas da fala), tem
um papel fundamental no encerramento de traqueotomia.
Atravs deste trabalho, apresenta-se o protocolo elaborado para uma instituio com internamento em MFR.
Material e mtodos: Pesquisa bibliogrfica acerca do manuseamento e protocolos de encerramento de
traqueotomia.
Resultados: Protocolo resumido (passos a seguir):
- Desinsuflar cuff da cnula de traqueotomia
- Trocar por cnula sem cuff de dimetro inferior
- Encerramento parcial da cnula
- Encerramento completo
- Remoo da cnula e encerramento do estoma
Notas importantes:
- Definir mdico responsvel
- Confirmar condies necessrias e avaliar a necessidade de adaptar o protocolo em reunio de equipa
pluriprofissional.
- Informar o doente sobre vantagens/inconvenientes e recolha do consentimento informado
- Ensino do doente e cuidadores sobre como atuar se dispneia sbita
- Monitorizar saturao de O
2
e vigilncia prxima do doente
- Cada passo do processo com durao mnima de 12 horas
Concluses: As competncias e conhecimentos da equipa de MFR so essenciais na abordagem abrangente do
manuseamento das vias areas, no que diz respeito ao encerramento de traqueotomia.
Protocolo de encerramento de traqueotomia em internamento em Reabilitao
29
Abstract:
Purpose: Tracheotomy is a temporary or permanent procedure for treatment of upper respiratory tract failure,
neurologic pathology, and trauma. It also presents some disadvantages: cervical dysmorphia, need for cannula
cleaning/replacement, oral communication difculties, absence of nasal function and tracheomalacia risk.
Accordingly, as soon as possible, tracheotomy closure is needed in patients rehabilitation.
Cannula removal should only be considered if upper airway obstruction has solved, respiratory secretions are
minimal and there is no need for mechanical ventilation.
Predictors of success: ability to produce cough and absence of aspiration phenomena.
Cannula withdrawal requires care, particularly after prolonged use. A standardized protocol optimizes
performance and minimizes risks.
PMR, in partnership with other specialties and health professionals, has a key role to play in this procedure.
We present the protocol used in tracheotomy closure in our PMR institution.
Material and methods: Literature search about tracheotomy management and closure protocols
Results: Protocol (steps to follow-resume):
- Deate the cuff
- Change to an uncuffed tracheostomy tube with smaller diameter
- Partial cannula closure
- Complete tube closure
- Cannula removal and stoma closure
Important remarks:
- Set responsible physician
- Evaluate the need of protocol adaptation with nursing team
- Inform the patient and collect consent
- Teach patient/caregivers how to act in case of sudden dyspnea
- Monitor O2 saturation/patient surveillance
- Each step must last a minimum of 12 hours.
Conclusions: The PMR team skills and knowledge are essential in the tracheotomy closure comprehensive
approach. A protocol improves its management.
Scientic information is scarce and valid studies are needed in this eld.
PMR should contribute to improve the services provided to these patients.
Keywords: Tracheotomy/rehabilitation; Airway Management.
Introduo
A traqueotomia e um procedimento, temporrio ou
definitivo, frequente a nvel hospitalar
2,3
no
tratamento de insuficincia respiratria do trato
respiratrio alto de diversas causas,
3
incluindo
obstruo/ impossibilidade de proteo das vias areas
de diferentes etiologias (neurolgica, traumtica,
oncolgica) e falncia de desmame ventilatrio
mecnico.
4
Aproximadamente 10 a 24% dos doentes
so incapazes de fazer o desmame da entubao
endotraqueal e requerem a reimplementao de uma
traqueotomia.
5
A sua execuo de forma precoce foi associada a
diminuio da mortalidade, da incidncia de
pneumonias nosocomiais, da extubao no
programada, e do traumatismo oral e larngeo, e a
Aps retirada da ventilao mecnica, o procedimento pode ser executado adequadamente por esta equipa. O
recurso a um protocolo uma mais-valia na sua realizao.
A informao com valor cientfico nesta rea escassa e estudos vlidos so fundamentais para a definio de
normas orientadoras para a sua uniformizao.
A MFR dever contribuir para a melhoria da qualidade dos servios prestados aos doentes portadores de
traqueotomia.
Palavras-chave: Traqueotomia; Manuseamento da Via Area; Reabilitao.
30
mais curta durao de ventilao mecnica e do
internamento em Unidades de Cuidados Intensivos
(UCI).
2,6
Est assim recomendada em doentes com
necessidade prevista de ventilao mecnica superior a
10 dias, logo que a mesma seja constatada.
2
Pelo aumento da frequncia da sua execuo em
doentes crticos,
6
( provavelmente o procedimento
cirrgico mais frequente nestes indivduos),
7
tambm
maior o nmero de doentes a quem dada alta das
UCI com cnulas de traqueotomia in situ
6
e que so
posteriormente admitidos em instituies com
internamento em Medicina Fsica e de Reabilitao
(MFR). por isso cada vez mais requerido que os
profissionais que trabalham nestas enfermarias, com
variados nveis de experincia, saibam lidar com os
cuidados a ter com a traqueotomia
6
e decidir se e/ou
quando proceder retirada de uma cnula.
7
A presena do tubo de traqueotomia pode causar
complicaes
8
como a estenose traqueal, hemorragia,
infeo, pneumonia de aspirao, formao de fstula
entre a traqueia e esfago ou a artria inominada, e
persistncia do estoma traqueal (se mais de 3 meses
aps retirada da cnula).
2,4
Apresenta outras desvantagens bvias para o doente e
para os seus cuidadores, como: alterao da tosse (por
ausncia de passagem do ar pela laringe),
9
dificuldades
de alimentao, ausncia de funo nasal
(aquecimento e filtragem de ar inspirado, sentido de
olfato e paladar), dismorfia cervical, risco de
traqueomalcia (destruio e necrose da cartilagem de
suporte)
2
por abuso da insuflao do cuff da cnula,
estenose traqueal,
7
e necessidade de limpeza e troca
da cnula.
Muito relevantes so tambm as acrescidas
dificuldades de comunicao oral e as implicaes
psicolgicas inerentes. A afonia constitui uma barreira
participao do doente nos seus cuidados e, em
conjunto com a diminuda perceo de imagem
corporal e satisfao pessoal, pode levar a sentimentos
de isolamento, frustrao, ansiedade e depresso.
7,9
Por todo este impacto negativo, o encerramento da
traqueotomia premente no processo de recuperao
e reabilitao do doente,
4,7,9
contribuindo de forma
significativa para a melhoria da sua qualidade de vida.
4
A descanulao o processo de remoo da cnula de
traqueotomia, permitindo aos doentes respirar usando
a sua prpria via area.
10
Apenas deve ser considerada
se a obstruo da via area superior estiver resolvida,
as secrees respiratrias se apresentarem em
quantidade mnima e se o doente estiver apirtico e
sem necessidade de ventilao mecnica.
2,7,9
Este procedimento deve envolver uma equipa
pluriprofissional que engloba o Fisiatra responsvel
pelo internamento, o Otorrinolaringologista (ORL), a
equipa de Enfermagem, o Terapeuta da Fala e o
Fisioterapeuta ou Enfermeiro de Reabilitao.
A descanulao inicia-se no momento em que se
desinsufla o cuff da cnula de traqueotomia,
seguindo-se a troca por cnula sem cuff de dimetro
inferior, terminando na retirada da cnula de
traqueotomia e encerramento do estoma.
3
O estoma geralmente encerra ao final de alguns dias,
principalmente se a tcnica usada foi a percutnea;
apenas em casos raros, de utilizao prolongada de
cnula de traqueotomia, existe crescimento
circunferencial da pele e epitelizao nos bordos
mucosos, o que impede que o mesmo feche e exige
encerramento cirrgico.
11
Os preditores de sucesso deste procedimento incluem
a capacidade de produzir tosse eficaz, a ausncia de
fenmenos de aspirao
6,9
e de secrees,
10
ou seja, a
via area superior dever estar restaurada para a
passagem de adequado fluxo areo.
3
0 valor do peak
cough flow durante a tosse induzida tambm parece
aumentar de forma independente a previsibilidade de
uma descanulao bem-sucedida.
10
A retirada da cnula requer cuidado, particularmente
em situaes de uso prolongado, no sendo to
simples como a remoo da cnula aps resoluo de
uma obstruo aguda das vias areas superiores, e
podendo estar associadas complicaes devidas
traqueostomia
9
e ao ato de remoo per se, como por
exemplo uma hemorragia macia ou o deslocamento
da cnula com perda de via area.
2,6
Em determinados quadros clnicos, a descanulao tem
de ser adaptada de forma ainda mais individualizada
4
e noutros, este procedimento pode nem sequer estar
aconselhado, podendo induzir situaes de elevado
risco de vida, requerendo consequentemente
reinsero emergente da cnula de traqueotomia.
9
O teste com azul de metileno um mtodo simples
para detetar fenmenos de aspirao a que se pode
recorrer.
5
Neste teste solicita-se ao doente que degluta
uma soluo de azul de metileno e verifica-se se h
entrada da soluo na coluna area.
Poder ainda ser importante avaliar o gag reflex antes
da descanulao, no entanto, cerca de 20% das
pessoas saudveis podem no o ter.
9
A ausncia deste
reflexo no determina de forma fivel, alteraes da
deglutio, de modo que uma avaliao formal da
mesma dever ser considerada, nomeadamente em
casos de uso prolongado de traqueostomia e se existir
elevado risco de aspirao,
9
podendo utilizar-se a
videofluoroscopia.
8
De forma a identificar algum tipo de obstruo da via
area ou fstula traqueoesofgica, alguns autores
aconselham a avaliao endoscpica por rotina
(atravs de rinolaringoscpio flexvel) e, noutros casos,
so necessrias intervenes mdicas ou cirrgicas
antes de avanar com este procedimento.
4,9
Um modo
prtico de efetuar uma primeira triagem cabeceira
do doente ser, aps colocao de monitorizao e
desinsuflao do cuff, colocar um dedo de luva a ocluir
a sada do tubo de traqueotomia e verificar se o
doente respira pela boca e nariz. Deve-se ento
observar se existem ou no sinais de dificuldade
respiratria e solicitar fonao.
4,9
Se se confirmar obstruo das vias areas, retirar
ocluso, colocar oxignio suplementar ou ventilao
mecnica e requisitar avaliao endoscpica.
4,9
Apesar dos possveis riscos associados, existem claros
benefcios na remoo da cnula de traqueotomia
uma vez que se trata de um corpo estranho que pode
causar aumento da produo de secrees e da tosse,
assim como prejudicar a normal elevao da laringe
durante a deglutio.
9
Independentemente do nmero de vezes que um
determinado processo realizado, este dever estar
definido numa abordagem prtica, simples e direta.
9
Normas orientadoras baseadas na evidncia cientfica
confirmaram o benefcio dos protocolos de desmame
ventilatrio,
9
no entanto, a escassez de guidelines para
a descanulao torna difcil predizer a altura
adequada
7
e os resultados deste tipo de desmame para
cada doente.
4,12
Assim, ao tentar padronizar-se este
procedimento, frequentemente dependente da
instituio em que se realiza,
2
poderemos tambm
otimizar a sua execuo,
12
diminuir o tempo de uso e
de desmame da traqueotomia e minimizar os riscos
que dele podem advir.
4,3,7,9
A MFR, em parceria com outras especialidades e
tcnicos de sade, tem um papel fundamental a
desempenhar na descanulao,
3
tendo sido
inclusivamente reportada como a especialidade que
mais recomenda este procedimento aps a alta de um
hospital de agudos.
7
O objetivo deste trabalho apresentar o protocolo de
atuao pluriprofissional no encerramento de
traqueotomia e a sua aplicabilidade numa instituio
com internamento em Medicina Fsica e de
Reabilitao.
Material e mtodos
Pesquisa bibliogrfica computorizada na base de
dados MEDLINE, usando os termos MeSH
tracheotomy, tracheostomy e a palavra em texto
livre decannulation, restringindo-se a populao a
humanos, adultos, a escrita em ingls e a data de
publicao aos ltimos 10 anos, e utilizando
referncias adicionais a partir da bibliografia dos
artigos encontrados.
Resultados
Os autores desenvolveram um protocolo baseado nos
dados da literatura encontrada e adaptado sua
realidade clnica.
Protocolo de encerramento de traqueotomia
A - Critrios necessrios (Tabela 1)
1. Estabilidade hemodinmica
2. Ausncia de ventilao assistida
3. Saturao de O
2
estvel h >24h (>95% com
ar ambiente)
4. Gasimetria arterial dentro de valores normais
(PaCO2 <45mmHg)
5. Ausncia de delrio ou perturbao
psiquitrica
6. Controlo de ansiedade
7. Ausncia de infeo respiratria ativa
a) Apirexia h >48h
b) Radiografia do trax sem alteraes
c) Ausncia de secrees respiratrias
purulentas abundantes (necessidade de
aspirao 3x/dia)
8. Tosse eficaz/capacidade de expetorar ou
capacidade para usar aparelho para tosse
assistida
9. Deglutio adequada
10. Avaliao endoscpica normal ou revelando
leso ocupando <30% da via area
Tabela 1 - Critrios para encerramento de
traqueotomia.
Critrios para encerramento de traqueotomia
32
B - Passos prvios (Tabela 2)
1. Definir mdico e enfermeiro responsveis pelo
procedimento
2. Confirmao dos critrios necessrios em reunio
entre mdico e enfermeiro responsveis
3. Obteno de parecer positivo
a) MFR confirmao de parmetros de
ventilao adequados (gasimetria PCO
2
<45 mmHg, peak cough flow >160l/min, PEM
40cmH
2
O) e avaliao da fora muscular
b) Terapia da Fala confirmao da capacidade
de deglutio
c) ORL confirmao endoscpica de
permeabilidade da via area, estudo de
deglutio (excluso de aspirao) e
caracterizao da funo fonatria
4. Informar doente e famlia e obteno de
consentimento informado assinado, clarificando
que
a) Colaborao do doente fundamental
b) Sensao de dispneia inicial inevitvel
c) Reversibilidade do encerramento em caso de
necessidade
5. Agendar o procedimento para um dia de manh,
entre 2 e 5 feira
C - Material necessrio
1. Medidor de nvel de saturao de O
2
2. Fita de nastro
3. Luvas de proteo
4. culos de proteo
5. Mscaras de proteo
6. Seringa de 10cc para desinsuflao do cuff
7. 2 cnulas de traqueotomia sem cuff, 1 dimetro
inferior ao do doente
8. 2 cnulas de traqueotomia sem cuff, 2 dimetros
inferiores ao do doente
9. Gel lubrificante esterilizado
10. Obturador de cnula de traqueotomia
Tabela 2 - Funes a desempenhar pela equipa pluriprofissional.
Funes a desempenhar pela equipa pluriprossional
Fisiatra
Lder da equipa
Coordena as atividades da equipa
Responsvel pela visita enfermaria
Realiza trocas e remoo das cnulas de traqueotomia com assistncia por enfermeiro
Otorrinolaringologista
Verifica permeabilidade da via area (em caso de dvida)
Estudo da deglutio e fonao
Fisioterapeuta / Enfermeiro de Reabilitao
Verifica condies da cnula e sua manuteno, assim como do sistema de suplementao de oxignio
Realiza ensino aos restantes elementos da equipa de enfermagem, doente e famlia dos cuidados a ter
com a traqueotomia
Avalia capacidade de tosse
Realiza tratamentos de cinesiterapia respiratria
Terapeuta da Fala
Avaliao fonolgica, da deglutio e da capacidade de proteo da via area
Determina recomendaes relativas a meios aumentativos de comunicao
Enfermeiro
Colabora no planeamento da alta
Ensino aos cuidadores
11. Compressas
12. Kit de penso (mnimo 1 pina de disseco)
13. Adesivo
14. Soro fisiolgico (ampola de 100cc)
15. Saco para material contaminado
16. Mscara facial ou culos nasais para
oxigenoterapia
17. Aspirao ligada com respetivo material
18. Ambu
19. Dilatador de traqueia
20. Carro de emergncia a menos de 90 cm do
doente
21. Sinalizador de alarme do doente em
funcionamento e a menos de 30 cm do doente
D - Procedimento
Notas prvias ao procedimento (imediatamente antes)
1. Confirmao de presena dos critrios necessrios
para encerramento
2. Doente com 4 a 6 horas de jejum
3. Confirmao do material necessrio
4. Informar o doente e famlia sobre
a) Passos do procedimento
b) Desobstruo da cnula e chamada de
auxlio em caso de dispneia forte
Passos do procedimento (Fig. 1)
1. Posicionar doente de forma confortvel, em
supino, semissentado e com pescoo em ligeira
extenso
2. Aspirar secrees traqueais
3. Desinsuflar cuff da cnula de traqueotomia
4. Colocar um dedo de luva a ocluir a sada da
cnula e observar eventual aparecimento de
sinais de dificuldade respiratria
5. Trocar por cnula de traqueotomia sem cuff de
dimetro inferior (1 troca sempre executada por
Figura 1 - Fluxograma do procedimento de encerramento de traqueotomia.
Desinsuflar
cuff
Cnula
permanente
Ocluso
parcial
Ocluso do
estoma com
penso simples
Ocluir saida de cnula com dedo de luva
(presena de sinais de dificuldade
respiratria?)
Cnula larga?
Interromper
procedimento
Trocar por cnula de
dimetro inferior e
reiniciar processo
>12h
>12h
>12h
>12h
No Sim
Sim No
Retroceder processo
Trocar por cnula de
dimetro inferior
(repetir, se necessrio)
Colocar vlvula
unidireccional
para fonao
(facultativo)
Realizar avaliao
endoscpica (obstruo?)
Remoo da
cnula
Ocluso
completa
ORIGINAL ARTICLE
mdico) (Fig. 2), inspecionando estoma, traqueia,
espao subgltico e cordas vocais
6. Trocar por nova cnula de traqueotomia sem cuff
de dimetro inferior ao anterior (facultativo)
7. Colocao de vlvula para fonao (Passy-Muir
)
por perodos gradualmente progressivos
(facultativo)
8. Encerramento parcial da cnula
9. Encerramento completo da cnula
10. Remoo da cnula e encerramento do estoma
(Fig. 3) com penso simples com gaze esterilizada
e aproximao dos bordos
Notas durante e ps-procedimento
1. Monitorizao de saturao de oxignio e sinais
vitais durante todo o processo e at 24 horas
depois
2. O procedimento deve ser revisto de modo inverso
em caso de intercorrncia, nomeadamente se
a) Dificuldade ventilatria (dispneia forte,
nveis de saturao <95%)
b) Dificuldade de deglutio (aspirao)
C) Surgimento de infeo respiratria (febre,
secrees respiratrias abundantes)
3. Cada passo do procedimento de 4. a 10. (exceto
5. e 8.) dever ter a durao mnima de 12 horas,
exceto em caso de presena fsica de mdico ORL,
situao em que poder ter menor durao
4. Registar todos os passos do procedimento,
nomeadamente a data, tamanho e tipo de
cnula, e complicaes caso ocorram
5. Aps encerramento, dever ser pedido novo
parecer Terapia da Fala para avaliao da
necessidade de treino de deglutio e/ou
fonao
6. Mudana de penso diria ou quando repassado
at cicatrizao (por segunda inteno, em 7-10
dias na maioria dos casos)
Discusso
Mesmo entre profissionais com experincia no
manuseamento de traqueotomias, existe uma grande
variabilidade de opinies no que concerne o tempo
adequado para a retirada da cnula e isto deve-se em
parte ao facto de no existirem guidelines a este
respeito.
6
Poucos estudos avaliaram os efeitos fisiolgicos da
descanulao em doentes traqueotomizados 9 e no
existem relatos na literatura dos valores preditivos de
sucesso, exceto para doentes neuromusculares.
3
O protocolo apresentado no foi ainda formalmente
testado no que concerne a sua reproductibilidade e
validade e dever ser interpretado num contexto de
algumas limitaes.
A proposta elaborada no tem em conta as cnulas
fenestradas (com o propsito de simplificao mxima
do fluxograma) e no particulariza certos casos que
requerem maior ateno, como os lesionados
medulares, por exemplo.
8
Alm disso poder ter de se adaptar a outros casos
especficos em que ser til usar dispositivos como o
Minitrach
, o boto traqueal ou ventilao mecnica

no-invasiva, que serviro como pontes de ligao at
ao encerramento da traqueotomia para minimizar o
risco de fracasso do procedimento.
7
Figura 2 - Doente com cnula de traqueotomia sem
cuff.
Figura 3 - Estoma de traqueotomia no encerrado.
34
ARTIGO ORIGINAL
35
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Concluses
O intuito do protocolo aqui apresentado , aliando
conhecimento cientfico e consensos de peritos,
12
sistematizar de forma prtica e exequvel um
procedimento com que nos deparamos cada vez com
mais frequncia nas enfermarias de MFR e que nos
exigido saber executar de forma segura e capaz, de
maneira a colmatar a falha de informao especfica
nesta rea e prestar um melhor servio aos nossos
doentes.
De referir, no entanto, que alguns doentes (com
secrees orotraqueais persistentes ou com risco de
aspirao) podem beneficiar com a persistncia de
uma cnula de traqueotomia de longa durao para
manter uma via para a clearance da via area.
4
Mesmo
nestes casos ou quando falha a descanulao,
necessria uma abordagem em equipa pluriprofissional
para otimizar a funo respiratria,
4
onde a MFR
poder ter um papel fundamental.
A constituio de uma equipa responsvel pelos
cuidados com traqueotomias cria o grupo de trabalho
exigido para que se possam desenvolver normas de
prtica clnica para uma determinada instituio,
baseadas na evidncia atual disponvel, assim como
investigao cientfica neste campo.
6
Apenas algumas instituies aplicaram ocasionalmente
este tipo de metodologia para aumentar a qualidade
dos cuidados e melhorar processo de desmame da
cnula de traqueotomia.
12
As competncias e conhecimentos da equipa
multiprofissional de MFR so essenciais na abordagem
abrangente do manuseamento das vias areas, no que
diz respeito ao encerramento de traqueotomia.
9
Atravs de um protocolo, quando Intensivistas e
Otorinolaringologistas no esto disponveis de forma
regular na enfermaria, podemos ter o seu
conhecimento e percia disponveis permanentemente.
12
O recurso a um protocolo assim uma mais-valia na
realizao do encerramento de traqueotomia,
ajudando a identificar fatores de insucesso,
4
aumentando a segurana, minimizando os riscos de
complicaes e refletindo economia de tempo, de
material e de mo-de-obra especializada.
3
Aps
retirada da ventilao mecnica, este procedimento
pode ser executado adequadamente por esta equipa,
sendo geralmente bem tolerado
4,7
e, em doentes que
j percorreram um longo caminho na sua recuperao,
no devemos descurar a ltima fase do seu
tratamento, to importante como o restante
percurso.
12
A informao com valor cientfico nesta rea escassa
e estudos cientficos vlidos so fundamentais para a
definio de normas orientadoras para a sua
uniformizao,
7
assim como para estabelecer pontos
de corte de valores como o de peak cough flow como
preditores de sucesso para a descanulao em doentes
com as patologias especficas mais frequentes em
internamento de Reabilitao.
3
A MFR dever dar o seu contributo neste campo, de
forma a melhorar a qualidade dos servios prestados
aos doentes portadores de traqueotomia. Foi esse o
fundamento da elaborao deste trabalho.
(1) Interno Complementar do Servio de Medicina Fsica e de Reabilitao do Centro Hospitalar de Entre Douro e Vouga
(2) Assistente Hospitalar do Servio de Medicina Fsica e de Reabilitao do Centro Hospitalar de Entre Douro e Vouga
(3) Assistente Hospitalar Graduado do Servio de Ortopedia e Traumatologia do Centro Hospitalar de Entre Douro e Vouga
(4) Assistente Hospitalar Graduada do Servio de Medicina Fsica e de Reabilitao do Centro Hospitalar Entre Douro e Vouga
Protocolo de Reabilitao da Artroplastia do Ombro Invertida Reverse Shoulder Arthroplasty Rehabilitation Protocol
E-mail: Joo Amaro: amaro.jpc@gmail.com
Data de receo - Outubro/2011
36
Protocolo de Reabilitao da Artroplastia do Ombro Invertida
Resumo
A artroplastia total do ombro com prtese invertida, baseada no modelo inicial de 1985 de Grammont, tem vindo
a ganhar uma popularidade crescente. Desenhada inicialmente como uma soluo para a artropatia do ombro
com rotura extensa da coifa dos rotadores, as suas indicaes atuais tm-se alargado patologia glenoumeral
avanada de origem reumtica, traumtica ou osteonecrtica com rotura irreparvel da coifa dos rotadores. A
reabilitao destes doentes deve ter em conta as particularidades deste tipo de cirurgia: o desenho dos
componentes protsicos, as alteraes biomecnicas a que a articulao do ombro fica sujeita e as diferentes
tcnicas cirrgicas utilizadas. Dadas as necessidades crescentes de cuidados ps-operatrios para este tipo de
artroplastia, o Servio de Medicina Fsica e de Reabilitao do Centro Hospitalar de Entre Douro e Vouga (Santa
Maria da Feira, Portugal) elaborou um protocolo de reabilitao destinado aos doentes submetidos a esta
interveno, que envolve avaliaes funcionais seriadas pr e ps-operatrias e um programa de reabilitao que
assenta em trs princpios gerais de orientao: a proteo articular, a promoo da funo do msculo deltide
e a individualizao teraputica. Os objetivos deste protocolo passam tambm por manter uma prescrio
fisitrica atualizada de acordo com a avaliao funcional seriada, e por promover a comunicao entre os vrios
elementos da equipa multidisciplinar envolvidos no processo de reabilitao.
Palavras-chave: Artroplastia Total do Ombro; Prtese Invertida do Ombro; Protocolo de Reabilitao; Reabilitao.
Abstract
Total shoulder arthroplasty with reverse prosthesis based on Grammonts initial model of 1985 has been gaining
increasing popularity. Initially designed as a solution for cuff-tear arthropathy, its current indications have been
broadened to include advanced gleno-umeral pathology caused by rheumatic, traumatic or osteonecrotic
processes. Rehabilitation following this kind of surgery has its own particularities, such as the design of the
prosthetic components, the biomechanical changes of the shoulder joint, and the different surgical techniques.
Due to the demanding needs of postoperative care for this type of arthroplasty, the Department of Physical
Medicine and Rehabilitation of Centro Hospitalar de Entre Douro e Vouga (Santa Maria da Feira, Portugal) has
elaborated a rehabilitation protocol for the patients that are submitted to this intervention. It involves a series
of pre and postoperative functional evaluations and a rehabilitation program that is based on three general
Reabilitao da Artroplastia do Ombro com Prtese
Total Invertida: protocolo do Servio de Medicina Fsica
e de Reabilitao do Centro Hospitalar de Entre
Douro e Vouga, E.P.E.
Rehabilitation for Total Shoulder Arthroplasty with Reverse
Prosthesis: protocol of the Physical and Rehabilitation
Medicine Department of the Centro Hospitalar de Entre
Douro e Vouga, E.P.E.
Joo Amaro
(1)
I Jorge Moreira
(2)
I Antnio Miranda
(3)
I Catarina Aguiar Branco
(4)
Introduo
A artroplastia total do ombro constitui hoje em dia
uma opo teraputica vlida e largamente difundida
nos casos de artropatia glenoumeral resistente ao
tratamento conservador. Apesar de ter sido desenhada
inicialmente como soluo para a artropatia do ombro
associada a rotura extensa da coifa dos rotadores, a sua
eficcia demonstrada levou ao alargamento das suas
indicaes cirrgicas, que atualmente compreendem
entidades como a artrite reumatide, as fraturas
proximais do mero, a osteonecrose da cabea umeral,
a cirurgia de reviso da artroplastia, ou at a artrose
glenoumeral avanada com coifa dos rotadores
preservada
1-5
.
As artroplastias do ombro ditas convencionais (prtese
total e hemiartroplastia) tm revelado resultados
funcionais pouco satisfatrios nos casos de coifas
gravemente deficitrias com artrose glenoumeral
associada. Nestes doentes, a artroplastia do ombro com
prtese invertida tem vindo a apresentar melhores
resultados graas s suas propriedades biomecnicas
inovadoras
1, 6, 7
.
O Servio de Ortopedia do Centro Hospitalar de Entre
o Douro e Vouga, EPE (CHEDV) tem alcanado uma
experincia crescente na aplicao desta tcnica
cirrgica, que iniciou em 2004, com consequente incio
de tratamento reabilitador ps-cirrgico no Servio de
Medicina Fsica e de Reabilitao (MFR) do CHEDV,
dando origem necessidade de elaborao de um
Protocolo de Reabilitao deste tipo especfico de
artroplastia, de forma a proporcionar os melhores
cuidados possveis aos doentes submetidos a esta
interveno, para que sejam alcanados resultados
clnicos e funcionais ps-operatrios satisfatrios.
Deste modo, e para este efeito, propomo-nos a
descrever um protocolo sistemtico que aborde as
linhas de orientao do tratamento reabilitador e a
avaliao funcional pr e ps-operatria.
Desenvolvimento
Perspetiva histrica
A artropatia glenoumeral com dfice extenso da coifa
dos rotadores considerada um processo patognico
nico. A ausncia de uma coifa competente e a
consequente perda de presso e de lquido sinovial
promovem no s instabilidade mecnica migrao
superior da cabea umeral e impingement nas
estruturas acromioclaviculares mas tambm
alteraes nutricionais e bioqumicas da superfcie
glenoumeral, como a atrofia cartilagnea e o colapso
do osso subcondral
8
. A artroplastia total convencional
foi a primeira tcnica cirrgica descrita para o
tratamento destes casos, mas tem sido em grande parte
abandonada devido aos fracos resultados funcionais e
frequente subluxao superior do material protsico
causada pelas elevadas foras de cisalhamento sobre a
superfcie glenoidea. A hemiartroplastia tornou-se
consequentemente a opo cirrgica recomendada,
mas com sucesso limitado e inconsistncia no alvio da
dor
2
(ver Fig.1).
As prteses constritivas e semi-constritivas foram ento
adotadas como uma soluo lgica para a artrose
avanada do ombro associada a deficincia da coifa. Na
dcada de 70 e 80 foram desenvolvidos vrios modelos
de prtese invertida, sendo que a grande maioria
nunca foi alm da fase experimental
2,6
. A grande
instabilidade do componente glenoideu destes
modelos explicava os seus resultados funcionais
desapontantes e as altas taxas de complicaes. O
modelo de prtese invertida do Prof. Paul Grammont
(Dijon, Frana), introduzido em 1985, constituiu uma
exceo a esta regra, sobrevivendo at aos dias de hoje
com o sucesso que faltou a outros desenhos.
guiding principles: articular protection, promotion of deltoid function, and therapeutic individualization. This
protocol also serves the goal of keeping an updated physiatric prescription through serial functional evaluation
and of promotion of communication between the several elements of the multidisciplinary team that are
involved in the rehabilitation process.
Keywords: Arthroplasty; Replacement; Shoulder Joint; Joint Prosthesis; Rehabilitation/standards; Prosthesis Design.
Figura 1 - Hemiartroplastia de ombro esquerdo.
Desenho da Prtese
Ainda insatisfeito com os resultados do modelo inicial
de 1985, o prof. Grammont introduziu em 1991 as
modificaes que iriam dar origem s linhas gerais do
desenho em que se baseiam os vrios modelos
atualmente comercializados. Denominou esta segunda
prtese invertida de Delta porque o seu conceito
biomecnico se baseava na promoo do deltide para
as funes de estabilizao e mobilizao. A prtese
Delta III
(Depuy International Ltd
) possui ento 5
componentes (ver Fig. 2): a base do prato glenoideu
(metaglene), que assegura uma fixao (no
cimentada) com um parafuso central e 4 parafusos
divergentes que contrariam as foras de cisalhamento
nesta rea; a glenosfera (hemisfrica); o componente
de polietileno; a taccula umeral, orientada de uma
forma no anatmica a 155; e o colo umeral cuja
fixao pode ser cimentada ou no cimentada.
Biomecnica
As vantagens biomecnicas da prtese invertida no
tratamento da artropatia por rotura da coifa dos
rotadores podem sumariar-se em dois pontos
principais, segundo o conceito de Grammont
1, 2, 6
: (1) o
dimetro largo da hemisfera glenoideia associado ao
pequeno componente tacicular cncavo fornece um
centro de rotao fixo e estvel, com uma maior
amplitude de movimento disponvel at ocorrncia
de impingement; (2) a deslocao medial e inferior do
centro de rotao articular, devido posio do
componente glenoideu, ao curto colo umeral e sua
respectiva orientao no anatmica, aumentam a
tenso/brao de alavanca do msculo deltide,
proporcionando uma vantagem biomecnica para a
elevao activa do brao apesar da coifa deficitria
9
)
ver Fig. 3; alm disto, as fibras dos fascculos anteriores
e posteriores do msculo deltide so recrutadas em
maior nmero para a realizao deste movimento
6,10
ver Fig. 4.
Indicaes
De uma maneira geral, existem trs circunstncias
especficas em que a prtese invertida do ombro pode
ser til
2,3,11
. A primeira a osteoartrose do ombro, seja
em contexto de rotura macia e irreparvel da coifa dos
rotadores, processo artrtico ou osteonecrtico. A
segunda so as sequelas de fraturas da extremidade
proximal do mero com distoro anatmica e coifa
pouco funcional, tratando-se habitualmente de
fraturas cominutivas do mero proximal com
desalinhamento das tuberosidades, em que a prtese
38
Figura 2 - Componentes da prtese Delta III: metaglene,
glenosfera, polietileno, taccula e colo umeral.
Figura 3 - A) o momento de rotao no ombro com coifa deficitria est diminudo devido migrao proximal do
mero; B) com a prtese invertida, aumentada a distncia ao centro de rotao e consequentemente o brao de
alavanca do msculo deltide.
invertida pode oferecer alvio sintomtico e restauro da
elevao ativa do ombro. A terceira indicao a
cirurgia de reviso da artroplastia, que ocorre
normalmente aps a colocao de uma hemiartro-
plastia por osteoartrose com coifa deficitria ou fratura
umeral proximal cominutiva. de assinalar que nestes
casos os resultados funcionais obtidos com a prtese
invertida so menos favorveis, e que as complicaes
infeciosas so mais comuns, principalmente nos
doentes j submetidos a vrias intervenes
7
.
A prtese no deve ser utilizada naqueles doentes que
mantm uma relao preservada das superfcies
glenide e umeral, com uma coifa dos rotadores
intacta. A realizao da prtese est contraindicada
nos casos em que existe marcada deficincia do
deltide, visto que esta compromete significativa-
mente os resultados ps-operatrios. Nos doentes com
menos de 65 anos, esta cirurgia deve ser
cuidadosamente equacionada, porque os resultados e
as taxas de complicaes a longo prazo so
desconhecidos
2,3
.
Consideraes sobre tcnica cirrgica: importncia na
Reabilitao ps-operatria
No est no mbito desta exposio a descrio
detalhada da tcnica cirrgica desta prtese. No
entanto, existem alguns aspetos que se revestem de
particular importncia no processo de reabilitao e
que devem ser transmitidos ao mdico fisiatra
responsvel pelo tratamento ps-operatrio do
doente
2,3
.
Tradicionalmente, a prtese invertida realizada
atravs de uma abordagem deltopeitoral, o que
minimiza o trauma cirrgico ao deltide anterior. Esta
a abordagem utilizada no Servio de Ortopedia do
CHEDV. Alguns cirurgies utilizam uma via de
abordagem superior (transdeltoideia), retraindo o
deltide anterior do 1/3 lateral da clavcula, e
reinserindo-o no final da cirurgia. Este facto deve ser
tido em conta nos cuidados ps-operatrios, sendo de
evitar a atividade precoce do deltide nestes casos
7
. No
sulco deltopeitoral encontramos a veia ceflica, que
deve ser preservada. Caso seja seccionada, de esperar
um possvel aumento do edema do membro superior
no ps-operatrio.
Procede-se sempre tenotomia da longa poro do
bicpete se esta estiver ntegra, com tenodese se possvel.
Na descrio clssica desta tcnica cirrgica, aps a
retrao lateral do deltide, pode ser realizada a
tenotomia do subescapular para aumentar a exposio
da cabea umeral no campo cirrgico ou a osteotomia
da pequena tuberosidade com o mesmo objetivo. No
primeiro caso necessrio uma boa sutura no final, ou
uma boa reduo e fixao do fragmento sseo no
segundo caso. Alguns cirurgies no realizam este
passo, o que pode dificultar ligeiramente a exposio
ssea mas permite preservar ao mximo a integridade
deste msculo rotador pois apenas o seu bordo
proximal descolado. O Fisiatra responsvel pelo
doente deve ter este facto em considerao, visto que
a preservao ou no do msculo subescapular tem
implicaes na progresso da reabilitao ps-
operatria (vide infra Reabilitao).
Um outro aspecto a ter em conta o grau de
tensionamento do deltide. A quantidade de tenso a
que este msculo fica sujeito determinada
intraoperatoriamente e depende essencialmente da
sensibilidade e da experincia do cirurgio
12
. Se por um
lado um tensionamento insuficiente pode originar
instabilidade protsica e uma capacidade menor de
ativao das fibras do deltide, um tensionamento
excessivo pode originar dificuldades de aduo do
ombro, leses musculares, ou uma fratura de fadiga
do acrmio numa fase mais tardia
6
(vide infra
Complicaes).
Por sua vez, a avaliao do estado macroscpico dos
ligamentos, tendes e msculos que fazem parte do
complexo articular do ombro determinante no
desenrolar do processo de reabilitao. Esta uma
regra vlida para o tratamento ps-operatrio de
qualquer artroplastia, mas que na articulao do
ombro, to dependente da integridade dos tecidos
moles, assume particular importncia. Da experincia
Figura 4 - representao esquemtica (axial) do efeito
da medializao do centro de rotao (de A para A)
sobre o recrutamento do deltide, aps a artroplastia
total invertida: recrutamento de mais fibras musculares
dos fascculos anteriores do deltoide para a elevao e,
concomitantemente, menos fibras do deltide
posterior disponveis para o auxlio da rotao externa.
dos autores, e em paralelo com o que se descreve na
literatura
1,13
, um dos dados intraoperatrios mais
relevantes neste contexto o estado dos msculos
rotadores internos e externos do ombro,
nomeadamente o subescapular e o redondo menor;
sabido que o grau de rotao alcanado no ps-
operatrio influenciado em grande parte pelo estado
pr-operatrio destes msculos
1,13
(vide infra
Resultados). Esto ainda descritas na literatura algumas
variaes da tcnica cirrgica que recorrem a
transferncias tendinosas, nomeadamente a do grande
dorsal e redondo maior
6,7
.
Deste modo se torna evidente a importncia da
comunicao entre Ortopedia e Medicina Fsica e de
Reabilitao, para que se possa integrar a informao
cirrgica no processo de reabilitao da melhor forma
possvel. Desde uma fase pr-operatria deve ser tido
em conta que os resultados desta tcnica cirrgica
dependem em grande parte da integridade e
capacidade dos estabilizadores dinmicos do complexo
articular do ombro.
Resultados expectveis
Globalmente, existem grandes variaes nos resultados
ps-operatrios. A explic-las esto fatores que vo
desde o estado pr-operatrio da coifa dos rotadores e
dos restantes msculos que participam na articulao
do ombro, at ao tipo de implante usado, qualidade
de osso glenoideu e umeral, e estabilidade dos
componentes protsicos na altura da reconstruo. No
entanto, so vrios os estudos que apontam para uma
melhoria na amplitude mdia de elevao ativa do
ombro e mesmo os que no a quantificam mencionam
melhoria funcional, quando comparadas as avaliaes
pr e ps-operatrias, tal como se pode ver na Tabela
1. de salientar que a grande maioria dos resultados
disponveis na literatura dizem respeito a sries com
perodos de seguimento inferiores a 7 anos
11,14,15
. Todos
estes resultados devem ser interpretados com o devido
cuidado visto no existirem dados de estudos a longo
prazo.
O ganho de amplitude de elevao anterior sem
dvida o resultado mais consensual, tanto na literatura
revista como na nossa experincia clnica (ver Fig. 5).
Tipicamente, um doente submetido a esta prtese
tem em mdia uma elevao anterior entre os 100 e os
140
1,11,14,15
o que supera os resultados obtidos com as
artroplastias convencionais. No entanto, no se provou
haver melhorias da rotao ativa aps a colocao da
prtese. A rotao externa ativa mantm-se limitada,
geralmente sem ir alm dos 15; para explicar estes
fracos resultados so avanados na literatura alguns
mecanismos possveis, quase todos eles relacionados
com os componentes musculo-ligamentares da
articulao do ombro: o estado pr-operatrio do
redondo menor
1
, a alterao do seu vetor de fora
(mais oblquo)
6
e a diminuio da quantidade de
deltide posterior disponvel para auxlio da rotao
devido medializao do centro de rotao do
mero
6, 10
(ver Fig. 4). A rotao interna geralmente
restabelecida ao estado prvio, aps o perodo inicial
de proteo de cicatrizao do subescapular (nos casos
em que a tenotomia e reinsero efectuada) sendo a
sua amplitude ativa tambm dependente do estado
prvio deste msculo. Um trabalho mais recente em
que foi efectuado um estudo imagiolgico transversal
da prtese por tomografia computadorizada levanta a
hiptese de que esta limitao das rotaes possa
tambm ser devida articulao entre os componentes
protsicos
13
.
ARTIGO DE REVISO REVIEW ARTICLE
40
Tabela 1 - Sries publicadas da prtese reversa Delta III. Retirado de Boileau e al. J Shoulder Elbow Surg 2006;
15:527-540.
Autor
Grammont et al
De Buttet et al
De Wilde et al
Rittmeister et al
Jacobs et al
Sirveaux et al
Valenti et al
Boulahia et al
Delloye et al
Boileau et al
Ano N Patologia Follow-up EA pr/ ps op. Score de Constant
(meses) () pr/ps op.
1996 16 ARC 27 ND 14 / 69
1997 71 ARC 24 ND/120 19.4 / 59.9
2001 5 Reviso 30 ND 14 / 62
2001 8 AR 54 ND 17 / 63
2001 7 ARC 16 ND 17.9 / 56.7
2001 80 ARC 44 73/ 138 22.6 / 65.6
2001 39 ARC 84 60/ 120 21 / 63
2002 16 ARC e frat. 35 70/ 138 31 / 59
2002 5 Reviso 81 ND/ 72 ND / 40
2005 45 ARC, frat. e reviso 40 55/ 121 17 / 59
ARC= artropatia ruptura coifa; AR= artrite reumatide; frat.= fratura proximal umeral; ND= no disponvel
Complicaes
A osteoartrose do ombro associada a deficincia da
coifa dos rotadores, sem antecedentes cirrgicos nessa
articulao e na presena de uma boa reserva de osso
a situao tima para o implante da prtese invertida.
A colocao desta prtese num contexto de reviso,
com m qualidade de osso associada pode atingir uma
taxa de complicaes que excede os 20%
7
.
A complicao mais frequentemente encontrada na
literatura o impingement escapular, chegando a
atingir a frequncia de 70% em algumas sries
16
. Existe
controvrsia em relao ao seu significado clnico: para
alguns, no constitui uma verdadeira complicao mas
sim o preo a pagar por dois dos aspetos mais
caractersticos desta prtese: a ausncia de um colo
glenoideu com a consequente medializao do centro
de rotao, e a inclinao horizontalizada do colo
umeral. no entanto de referir que a modernizao
da tcnica cirrgica e a modificao dos modelos
utilizados tem diminudo a incidncia desta
complicao.
Por uma ordem decrescente de frequncia temos
sucessivamente as complicaes do componente
glenoideu, (entre 2 e 16%) como a laxidez do prato, e
em seguida a infeco protsica e o hematoma (que
para muitos, apenas tem significado por aumentar o
risco de infeo)
16
.
A instabilidade protsica geralmente detetada no seu
extremo, isto , a luxao. Os autores atribuem-na de
uma forma geral a uma insuficiente tenso do deltide,
mas tambm pode estar relacionada com a
medializao do colo umeral com consequente
afrouxamento dos msculos da coifa remanescentes
6
.
Deve ser prevenida com a evico da extenso para
alm da posio neutra combinada com aduo e
rotao interna. Por outro lado, o sobre-
tensionamento do deltide pode dar origem a uma
fratura acromial de fadiga / stress (at 7%, na maioria
das sries), mais frequente em ossos osteoporticos
16
.
Se no existir desvio sseo, deve ser tratada
conservadoramente, com suspenso da mobilizao
ativa.
Protocolo de Reabilitao:
Linhas gerais de orientao
Da literatura revista sobre este tema so comuns alguns
pontos-chave de orientao da reabilitao ps-
operatria desta artroplastia
7
, nomeadamente: (1) a
preveno da luxao da prtese, evitando
movimentos luxantes nas primeiras 12 semanas
(extenso alm da posio neutra combinada com
rotao interna e aduo); (2) a promoo da funo
do deltide, visto o resultado ps-cirrgico desta
tcnica ser to dependente deste msculo; e (3) a
delineao das expectativas de amplitudes e funo: o
doente dever ser motivado a participar pro-
REVIEW ARTICLE ARTIGO DE REVISO
Figura 5 - imagens de um doente operado pelo Servio de Ortopedia do CHEDV, em tratamento no Servio de
Medicina Fsica e de Reabilitao do CHEDV, em follow-up na terceira fase do programa de reabilitao ps-
operatrio. (A) Radiografia da PTO invertida do membro superior direito; (B) Elevao anterior do membro superior
direito, no plano da omoplata; (C) Abduo do membro superior direito; (D) Extenso e rotao interna do membro
superior direito.
activamente no processo de reabilitao, sempre tendo
em conta que no sero atingidas amplitudes normais
com a prtese (elevao anterior activa em mdia entre
100 a 140 - vide supra - sendo as rotaes dependentes
do estado pr-operatrio)
1,11,14,15
.
Avaliao funcional
De forma a uniformizar as avaliaes destes doentes,
elaborou-se um protocolo de avaliao seriada
baseado no Score de Constant. Esta ferramenta de
avaliao funcional do ombro consensual, validada, e
de utilizao generalizada, sendo recomendado pelas
sociedades cientficas European Society for Surgery of
the Shoulder and the Elbow e British Elbow and
Shoulder Society
17
.
A avaliao de fora no Score de Constant foi efetuada
com uma balana (marca Rapala
, de 50 lb/ 25 Kg),
em conformidade com as publicaes recentes que
validam esta metodologia com resultados reprodutveis
e equiparveis aos obtidos com a utilizao de
dinammetros, desde que obedecendo aos requisitos
de padronizao do procedimento
18
.
O protocolo inclui uma avaliao pr-operatria que
tem um duplo objetivo: por um lado determinar o
estado funcional prvio da articulao do ombro, que
influencia em grande parte os resultados ps-
operatrios (nomeadamente no que diz respeito s
amplitudes de rotao); por outro lado um momento
de transmisso de expectativas de recuperao ao
doente e de ensino de alguns cuidados ps-operatrios
recomendados para este tipo especfico de
procedimento cirrgico (tais como a evico da
realizao de movimentos luxantes da prtese:
extenso do ombro combinada com rotao interna e
aduo). Segue-se um segundo tempo de avaliao,
durante o internamento em Ortopedia (nos primeiros
dias da fase ps-operatria) e avaliaes seriadas ps-
operatrias em ambulatrio (nas primeiras 2 semanas e
por volta das 4, 8, 12 e 16 semanas de ps-operatrio),
de forma a adequar a prescrio fisitrica fase de
evoluo do tratamento reabilitador (individualizao
do protocolo) e reforar os ensinos efectuados.
Programa de Reabilitao
Na literatura, os programas de reabilitao de
artroplastias invertidas do ombro so habitualmente
divididos em 3 fases: fase de mobilizao passiva, fase
de mobilizao ativa e fase de fortalecimento
muscular
19, 20
.
De realar contudo que, apesar de serem enunciados
tempos para cada fase nas linhas de orientao, deve
ser efetuada a ressalva de que o timing de cada fase
dever ser individualizvel de acordo com a avaliao
clnica, levando em considerao fatores como o
procedimento cirrgico efetuado (para que seja
assegurada a proteo da cicatrizao dos tecidos), a
dor, comorbilidades, idade e antecedentes cirrgicos
do doente (numa cirurgia de reviso existe
frequentemente atrofia parcial do msculo deltide).
Fase 1: Fase de Mobilizao Passiva (4 - 6 semanas)
Deste modo, numa primeira fase (com durao varivel
entre as primeiras 4 a 6 semanas, com incio durante o
internamento ps-operatrio imediato e prolongando-
se durante o ambulatrio), os objectivos do programa
de reabilitao sero o controlo da dor e do edema, a
proteo da cicatrizao dos tecidos e da integridade
protsica, ao mesmo tempo que a preveno da
rigidez.
Assim, nesta fase inicial, para controlo da dor e do
edema utilizada a crioterapia, com particular relevo
nas primeiras 72 horas do ps-operatrio (cerca de 15-
20 minutos, 4-6 vezes por dia).
Apesar do doente utilizar uma imobilizao/ suspenso
sling do membro superior operado, tipo Gerdy, a
mobilizao deve ser precoce, iniciando-se logo
durante o internamento e mantendo-se em
ambulatrio (descontinuando a utilizao da
imobilizao de forma intermitente para esse fim), com
mobilizao manual activa assistida de cotovelo, punho
e dedos da mo e mobilizao passiva manual do
ombro (a iniciar aps ter sido retirado o dreno
cirrgico), mas com algumas restries: dever ser
efetuada no plano da omoplata, em decbito dorsal,
com amplitudes de elevao at 90, sem extenso para
alm dos 0 e com rotao externa limitada at cerca
de 15-20 (exceto se tiver sido realizada tenotomia do
subescapular, devendo, nesse caso, ser de 0). Dever
tambm ser efectuado, ainda durante o internamento,
o ensino ao doente de exerccios pendulares de
Codman (de auto-mobilizao passiva), cuja realizao
o doente poder iniciar aps as primeiras 48-72 horas
de perodo ps-operatrio e manter no domiclio.
Concomitantemente, dever tambm ser iniciado nesta
fase o fortalecimento muscular do membro superior
operado, com a recurso quer a eletroestimulao
neuromuscular, quer a exerccios de reforo muscular
isomtricos submximos, do deltide e dos
estabilizadores da escpula (ver Fig.s 6 e 7), bem como
42
Figura 6 - imagem da execuo de mobilizao passiva
do ombro direito, no plano escapular, durante a fase 1
do protocolo, no Servio de MFR do CHEDV.
realizao de exerccios de fortalecimento muscular
dinmicos concntricos dos flexores de dedos da mo.
No final desta fase descontinuada a utilizao da
imobilizao do membro, de forma definitiva.
Importa referir que, nalgumas circunstncias especiais,
como nas cirurgias de reviso de artroplastia ou na
utilizao de vias de abordagem cirrgica diferentes da
via deltopeitoral, o incio da mobilizao do ombro e o
fortalecimento muscular do deltide, dever ser
protelado, de forma a garantir uma adequada
integrao ssea dos componentes ou a prpria
cicatrizao do deltide (cerca de 4 semanas nas
revises de artroplastia e 6-8 semanas na via de
abordagem superior/ transdeltoideia, de acordo com a
literatura).
19,20
Fase 2: Fase de Mobilizao Ativa (6 12 semanas)
Numa segunda fase (entre as 6 e 12 semanas), aos
objetivos da primeira fase acrescem a promoo da
mobilizao ativa do ombro, que dever ser efetuada
de forma assistida, no plano da omoplata, progredindo
na posio de decbito para sentado e em
ortostatismo, com progresso das amplitudes at cerca
de 120-140 de elevao e 30 de rotao externa (ou
iniciando nesta fase a rotao externa, caso esta tenha
sido protelada devido a tenotomia do subescapular).
Do mesmo modo, o fortalecimento dever considerar,
alm da continuao da realizao da
eletroestimulao, progresso do deltide para
exerccios dinmicos e a introduo de fortalecimento
dos rotadores, iniciando em isometria (ver Fig. 8).
A realizao de mobilizao e exerccios de
fortalecimento em meio aqutico considerada nesta
fase, de forma a tirar partido das propriedades
inerentes hidrocinesiterapia, para que sejam
rapidamente alcanados os objetivos propostos, pelo
que est includa no protocolo a possibilidade de
realizao de hidrocinesiterapia individualizada,
com realizao de mobilizao activa assistida do
ombro no plano escapular e exerccios de
fortalecimento muscular dinmico de deltide.
A necessidade de manter a utilizao de agentes fsicos
para controlo da dor dever ser ponderada e ajustada
individualmente a cada doente.
Deve ainda ser equacionada nesta fase o incio da
realizao de Terapia Ocupacional, com treino de
actividades de vida diria leves (como a utilizao do
membro superior operado para a alimentao), para
melhoria funcional progressiva do membro superior.
19
Fase 3: Fase de Fortalecimento Muscular (> 12 semanas)
Numa terceira e ltima fase do programa de
reabilitao, os objetivos devero centrar-se na
progresso do fortalecimento, mas tambm na
promoo da independncia funcional nas atividades
de vida dirias (AVD) e em atividades domsticas leves
(tendo em conta as restries de carga inerentes
prtese, at aos 5 Kg, de acordo com a literatura)
7
.
Para alcanar estes objectivos dever ser mantido o
programa de reabilitao iniciado na fase anterior, com
progresso dos exerccios de fortalecimento muscular,
individualizando a prescrio de acordo com a
avaliao clnica, considerando a necessidade de
reforo dos diversos grupos musculares do membro
superior e de manter os agentes fsicos anteriormente
mencionados.
19, 20
Concluso
A utilizao crescente da opo cirrgica de
artroplastia invertida do ombro, nos casos em que
possa estar indicada, leva necessidade de reabilitao
destes doentes no ps-operatrio, de forma a serem
43
Figura 7 - imagem da realizao de exerccios para
fortalecimento muscular das fibras anteriores do
deltide do ombro direito, no plano escapular, em
contrao isomtrica submxima, contra resistncia
manual, durante a fase 1 do protocolo, no Servio de
MFR do CHEDV.
Figura 8 - imagem da realizao de exerccios para
fortalecimento muscular dos rotadores internos dos
ombros, em contrao isomtrica submxima, durante
a fase 2 do protocolo, no Servio de MFR do CHEDV.
alcanados resultados clnicos e funcionais satisfatrios.
Para tal, revela-se de enorme importncia o
conhecimento da prpria tcnica cirrgica utilizada e
de alguns conceitos chave fulcrais para o sucesso da
reabilitao desta prtese, evitando complicaes
potenciais. Deste modo, a boa comunicao entre as
especialidades de Ortopedia e de Fisiatria deve ser
promovida de que forma a que se alcancem estes
objectivos.
O Servio de Medicina Fsica e de Reabilitao do
CHEDV sentiu a necessidade de elaborar um protocolo
de avaliao e reabilitao dos doentes submetidos a
artroplastia invertida do ombro, de forma a
uniformizar dados da avaliao e a prestar cuidados
peri-operatrios de acordo com as recomendaes
atuais existentes. Foram elaboradas linhas de
orientao gerais para o programa de reabilitao,
passveis de individualizao de acordo com a avaliao
funcional seriada e com a atualizao da prescrio
fisitrica.
Agradecimentos:
Os autores agradecem ao Dr. Herculano Nascimento
pela sua colaborao na cedncia de imagens.
44
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20. Clin Anat. 2009;22(2):172-82. acesso 09 Set. 2010]; Massachussets
General Hospital Physical Therapy Services: [Available from:
http://www.bostonshoulder.com/image/88/reverse_Inverse_
Arthroplasty_Guideline.pdf.
Subjective ratings of perceived exertion in cardiac rehabilitation programs: what can we rely on to
predict exercise tolerance?
45
Resumo
Introduo: A Percepo do Esforo (PE) segundo a Classificao de Borg um mtodo simples de monitorizao
da intensidade do exerccio. Contudo, baseado na sensao subjectiva de esforo e fadiga durante o exerccio,
e como tal apresenta grande variabilidade inter e intra-individual.
Objectivo: Avaliar os determinantes da tolerncia ao esforo no incio de um programa de reabilitao cardaca
(PRC) em doentes coronrios.
Mtodos: Doentes integrados em PRC na sequncia de sndrome coronrio agudo, recrutados entre Setembro de
2008 e Outubro de 2010. O perfil psicossocial na admisso foi avaliado atravs da aplicao da Hospital Anxiety
and Depression Scale (HADS) e do componente mental sumrio da escala Medical Outcomes Study Short Form
36 (SF-36). A depresso clnica foi definida por um score HADS-depresso8 e a ansiedade por um score HADS-
ansiedade8. A capacidade funcional foi avaliada atravs da aplicao dos componentes fsicos da escala SF-36 e
dos equivalentes metablicos (METS) obtidos na prova de esforo basal. Para estimarmos a PE indexada ao nvel
de exerccio no incio do PRC utilizamos o peak exercise perception score (PEPS), que equivale razo entre a PE
na escala de Borg e a intensidade do exerccio estimada em METS.
Resultados: Foram analisados 175 doentes, 160 (91,4%) eram do sexo masculino, com idade mdia [mdia (DP): 53
(9) anos] e baixo nvel de escolaridade [P50 (P25-P75): 6(4-11) anos]. Aps o evento coronrio agudo, 144 (82,3%)
doentes foram tratados com revascularizao coronria percutnea, 19 (10,9%) por cirurgia de revascularizao
coronria e 12 (6,9%) foram submetidos apenas a tratamento mdico. A capacidade funcional foi, no componente
fsico sumrio da SF-36, de 46,2 (8,1); e na prova de esforo basal 10,0 (2,0) METS. Nas sesses iniciais o PEPS
aumentou 2,27 (0,6) na PE por cada aumento de 1 METS na intensidade do exerccio. As determinantes univariadas
da percepo do exerccio foram o sexo (b=-0,23; p=0,003), a escolaridade (b=-0,32; p<0,001), volume mximo
ventilado (VMV) (b=-0,29 por cada 10% de aumento no VMV; p<0,001), capacidade funcional na admisso
[componentes fsicas do SF-36 (b=-0,34; p<0,001), MET mximo durante a prova de esforo (b=-0,32; p<0,001)] e o
perfil psicossocial na admisso [HADS8 (b=0,18; p=0,02), componente mental sumrio do SF-36 (b=-0,20;
p=0,009)]. Da anlise multivariada, ajustada para a idade e para o sexo, verificou-se que a escolaridade (b=-0,24;
p=0,001), o VMV (b=-0,19 por cada 10% de aumento no VMV; p=0,008), os componentes fsicos do SF-36 (b=-0,19;
p=0,011) e os METS na prova de esforo (b=-0,20; p=0,009), constituem variveis preditoras.
(1) Interna de Formao Especifica em Medicina Fsica e de Reabilitao, Hospital Central do Funchal, Funchal, Portugal
(2) Assistente Hospitalar de Medicina Fsica e de Reabilitao, Hospital de So Joo, Porto, Portugal
(3) Interna de Formao Especifica em Cardiologia, Hospital de So Joo, Porto, Portugal
(4) Assistente Hospitalar de Medicina Fsica e de Reabilitao, Hospital de So Joo, Porto, Portugal
(5) Assistente Hospitalar Graduado de Cardiologia, Hospital de So Joo, Porto, Portugal
(6) Chefe de Servio e Directora de Servio de Cardiologia, Hospital de So Joo, Porto, Portugal
(7) Chefe de Servio e Director de Servio de Medicina Fsica e de Reabilitao, Hospital de So Joo, Porto, Portugal
E-mail: joanapereiramacedo@gmail.com
Data de receo - Julho/2011
Data de aprovao para publicao - Outubro/2012
Avaliao Subjectiva da Percepo de Esforo em Programas
de Reabilitao Cardaca: com que Podemos Contar para
Prever a Tolerncia ao Esforo?
Subjective Ratings of Perceived Exertion in Cardiac
Rehabilitation Programs: what can we Rely on to Predict
Exercise Tolerance?
Joana Macedo
(1)
I Afonso Rocha
(2)
I Ana Sofia Correia
(3)
I Marco Maia
(4)
I Vtor Arajo
(5)
I Jlia Maciel
(6)
I Fernando Parada
(7)
46
Introduction
Borgs Rating of Perceived Exertion (RPE) is a simple
and convenient method of monitoring exercise
intensity. The theorical premise of RPE is that a person
will give a numerical value on a scale from 6 to 20,
representing a verbal expression of effort during
exercise
1
. The American College of Sports Medicine
(ACSM) has recommended using RPE since 1986 for
both fitness and cardiac rehabilitation purposes
2
. RPE
allows for exercise intensity adjustments both during
formal cardiac rehabilitation and guidance of home-
exercise programs
3
. It can be used either individually or
conjunctively with heart rate monitoring.
4
Cardiac rehabilitation personnel should make sure
patients comprehend the definition of RPE, in that it
should incorporate both peripheral muscular (eg,
fatigue) and central cardio-respiratory (eg, breathing)
sensations and that there is no right or wrong rating
but a true representation of subject felling
5
. Physician
should pay attention on the verbal descriptors of the
scale as much as the numerical values
5
.
Despite RPE being a composite of central and
peripheral factors
6,7
its based on subjective feeling of
exertion and fatigue during exercise and possible
factors that influence perception are highly variable
inter and intra-individual. Furthermore, using RPE for
assessment and monitoring of exercise tolerance
should take into consideration the level of exercise
intensity. Peak exercise perception score (PEPS), a ratio
between RPE and exercise intensity [measured in
metabolic equivalents (MET)], has been suggested as a
Abstract
Background: Borgs Rating of Perceived Exertion (RPE) is a simple and convenient method for monitoring exercise
intensity. However, its based on subjective feeling of exertion and fatigue during exercise, and possible factors
that influence perception are highly variable inter and intra-individually.
Objective: To evaluate the predictors of a higher RPE at the beginning of a cardiac rehabilitation program (CRP).
Methods: Patients enrolled in a cardiac rehabilitation program after an acute coronary event between September
2008 and October 2010. Psychosocial profile at admission was characterized using Hospital Anxiety and
Depression Scale (HADS) and the Medical Outcomes Study Short Form 36 (SF-36). Functional status was
estimated using both physical components of the SF-36 and exercise intensity in metabolic equivalents (MET)
achieved at baseline exercise stress testing (EST). We used peak exercise perception score (PEPS=RPE/MET) to
determine level of fatigue indexed to exercise intensity level during the first exercise training session.
Results: One-hundred seventy five patients were analysed, 160(91,4%) were male, mean age [mean(SD): 53(9)] years
and had low level of education [P50(P25-P75):6(4.-11)]. Treatment after the acute coronary event consisted of
percutaneous coronary revascularization in 144 (82,3%), coronary artery bypass graft surgery in 19 (10,9%) and 12
(6,9%) patients received only medical treatment. Mean exercise capacity was 10 (2,0) MET at baseline EST and the
perception of overall physical ability in daily activities scored 46,2 (8,1) in summary physical component of SF36.
During initial exercise training sessions, we found a 2,27(0,6) increase in RPE per 1 MET increase in exercise
intensity. Univariate determinants of exercise perception were gender (b=-0.23; p=0.003), years of education (b=-
0.32; p<0.001), maximum volume ventilation (MVV) (b=-0.29 per 10% of MVV increase; p<0.001), functional status
at admission [SF-36v2 physical domains (b=-0.34; p<0.001); peak MET level at EST (b=-0.32; p<0.001)] and
psychosocial profile at admission [HADS8 (b=0.18; p=0.02); SF-36 summary mental component (b=-
0.20;p=0.009)]. Age and sex-adjusted multivariate analysis identified level of education (b=-0.24; p=0.001), MVV
(b=-0.19 per 10% of MVV increase; p=0.008), SF-36v2 physical domains (b=-0.19; p=0.011), MET level at EST (b=-
0.20; p=0.009), as predictor variables.
Conclusions: Effort perception is multifactorial depending upon a complex interplay between psychosocial and
physical capacities. Indentifying their main determinants may allow for more individualized interventions in CRP
resulting in a better functional recovery, social participation and quality of life.
Keywords: Coronary Heart Disease; Cardiac Rehabilitation; Physical Exertion.
Concluso: A PE multifactorial, dependendo de uma interaco complexa entre as capacidades fsicas e os
aspectos psicossociais. A identificao dos seus principais determinantes poder auxiliar na optimizao e melhor
individualizao das intervenes nos programas de recondicionamento ao esforo, resultando num melhor
recuperao funcional, participao social, reinsero profissional e qualidade de vida.
Palavras-chave: Doena Coronria, Reabilitao Cardaca, Percepo de Esforo
47
Subjective ratings of perceived exertion in cardiac rehabilitation programs: what can we rely on to predict
exercise tolerance?
marker of functional capacity
8
. The aim of this study
was to identify predictors of PEPS at the beginning of a
phase II hospital-based cardiac rehabilitation program.
Methods
A prospective cohort study of 175 patients enrolled in
a cardiac rehabilitation program after an acute
coronary event, recruited between September 2008
and October 2010. We used the American College of
Sports Medicine recommendations to determine
patients for phase II CRP
9
.
Psychosocial profile at admission was assessed using
Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) and
mental summary component of the Medical Outcomes
Study Short Form 36 (SF-36). Clinical depression and
anxiety were defined by HADS-depression
score 8 and HADS-anxiety score 8,
respectively. To estimate functional status we
used a composite approach: an objective
measure of functional capacity (MET reached at
baseline EST) and a subjective feeling of overall
physical capacity for daily-life activities
(physical domains of SF-36). Peak exercise
perception score (PEPS=RPE/MET) was used to
assess exercise tolerance during initial exercise
training sessions.
CRP consists of a biweekly 60-minute exercise
training session. Each session consisted of 40
minutes of aerobic training, with intensity set
to 50-70% of heart rate reserve, obtained in
baseline EST, and to an exercise perception of
11-13 in RP; we used a low-intensity high-
volume strengthening exercise program (40-
50% 1RM, 2 sets, 10-15 repetitions). Exercise
sessions also included flexibility exercises and
relaxation techniques. Every patient received
detailed verbal instructions on how to use
Borgs Rating Scale both at initial appointment
and immediately before the exercise session.
Predictors of perceived exertion were
identified using univariate linear regression,
and significant predictors were included in age
and sex-adjusted multivariate model to adjust
for potential confounders. To allow for
comparison of the relative predictive valued
between modeled variables we used the
standardized beta regression coefficients.
Results
The cohort consisted of 175 patients,
predominantly male young-aged and low-
educated (Table 1). They had mostly been
subject to percutaneous coronary
revascularization with lower than 20% having
either medical treatment alone or coronary artery
bypass graft surgery. Functional capacity and quality
of life perception was remarkably good for patients
with recent acute coronary event (Table 1). PEPS
showed a 2,27(0,6) increment per 1 MET change in
exercise capacity.
Univariate linear regression analysis identified as
determinants of exercise perception gender, years of
education, maximum volume ventilation (MVV),
functional status at admission and psychosocial profile
at admission Table 2.
Age and sex-adjusted multivariate analysis identified
level of education, MVV, SF-36 physical domains and
MET level at EST as predictor variables table 3.
Psychosocial variables failed to achieve statistical
significance although their contribution to the
BASELINE VARIABLES
Sociodemographics
Age (years) mean (SD)
Male gender, n (%)
Level education (years), [P50 (P25-P75)]
Type of treatment
Medical treatment, n(%)
Percutaneous coronary revascularization, n(%)
Coronary artery bypass surgery, n(%)
Functional status
Peak MET level at baseline EST
SF36 - summary physical component
PEPS in the first sessions of the CRP, mean (SD)
Total Sample
(n=175)
53(9)
160 (91,4)
6 (4-11)
12 (6,9)
144 (83,0)
19 (10,9)
10 (2,0)
46,2 (8,1)
2,3 (0,6)
Table 1 - Patients characteristics at admission
Gender (male vs female)
Age (per 10 year increase)
Level of education (years)
MVV (per 10% increase)
Functional status
Psychosocial profile
HADS8
SF-36 - summary mental component
Table 2 - Univariate regression analysis
Only significant regression coefficients are expressed
b
-0,23
0,11
-0,32
-0,29
-0,34
-0,32
0,18
-0,20
P
0,003
0,15
<0.001
<0.001
<0.001
<0.001
0,02
0,009
48
predictive model was considerable [HADS-depression
(8 vs <8): b=0,15; p=0,07; HADS-anxiety (8 vs <8): b=-
0,16; p=0,07].
Discussion
After age and sex-adjusted multivariate analysis we
found no association between psychosocial profile and
RPE. This is in contrast with previous reports which
found anxiety and depression to be strong
determinants of effort perception and patients ability
to accurately interpret sensations during physical
activity
5,10
. Psychosocial problems can cause fatigue and
low motivation that are typical symptoms of depression,
and can cause a low tolerance to exercise typical of
anxiety because patients are worried about
physiological reactions during effort, such as
palpitations and hyperventilation. Our study sample
consisted mainly of young males with relatively low
levels of anxiety and depressive symptoms and
therefore underestimation of psychossocial profile
influence over PEPS is probable.
Low-level of education was identified as a predictor of
a higher RPE at the beginning of CRP. Low-education
was strongly associated with age (spearman correlation
coefficient, rho=-0,225; p=0,003) with older less-fit
patients having fewer years of education. Furthermore,
these patients usually showed more difficulties in
interpreting Borgs Rating Scale and no specific
assessment of cognitive status was performed.
Unsurprisingly, functional status at program
initiation was a strong predictor of effort
perception. Individual experience regarding the
acute coronary syndrome, including severity of
index event, degree of social and family support
and patients coping skills, influence the impact
of the cardiac illness in the patients ability to
perform activities of daily living, leading to
overestimation of exertion effort. Conversely,
the level of functional capacity achieved in
baseline EST reflect both physiological and
psychological limitations, hence the direct
association to effort perception. And as the
baseline EST is often the first experience of moderate to
higher intensity physical exertion, patients may have
increased RPE to gain some control over the testing
situation
5
.
Besides the limitations described above, there was
significant underrepresentation of females, older
patients and restriction of the sample to only preserved
to moderately impaired left-ventricular systolic
function, which significantly affect external validity of
the results. Furthermore, we did not perform standard
cardiopulmonary exercise testing to determine the
cause for the exercise limitation, so no conclusions can
be drawn whether exercise limitation was of cardiac,
pulmonary, peripheral origin or only due to poor effort.
Conclusion
Effort perception is multifactorial depending upon a
complex interplay between psychosocial and physical
capacities. A high level of perceived exertion during
exercise is negatively associated with participation in
physical activity. So, indentifying main determinants of
effort perception may conduct to optimize and
individualize interventions in CRP resulting in a better
functional recovery, social participation, reintegration
and quality of life. All of these factors cannot be
ignored when developing a well-designed RCP.
Level of education (years)
MVV (per 10% increase)
Functional satus
Table 3 - Multivariate regression analysis (age and sex-ajusted)
Only significant regression coefficients are expressed
b
-0,24
-0,19
-0,20
-0,19
P
0,001
0,008
0,009
0,011
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A Infncia Dura Toda a Vida
49
Existe uma famosa histria indiana contada por um
conhecido antroplogo, Clifford Geertz, sobre um
ingls a quem garantiram que o mundo estava assente
numa plataforma, que por sua vez assentava nas costas
de um elefante, pousado na carapaa de uma
tartaruga. Quando o ingls perguntou onde assentava
a tartaruga, a resposta foi - outra tartaruga. E essa
tartaruga? - voltou a perguntar. Ah, Sahib, depois
dessa tudo tartarugas por a abaixo.
1
Serve esta pequena histria para dizer que conhecemos
mal, ou desvalorizamos, aquilo a que podemos chamar,
em epidemiologia social, as causas das causas. Com
efeito, as causas das doenas deveriam admitir as suas
prprias causas, ou causas fundamentais, geralmente
identificadas a montante dos chamados factores de
risco proximais. Ao longo das ltimas dcadas, os
estudos epidemiolgicos tiveram um enorme sucesso
na identificao dos factores de risco para as principais
doenas do adulto. Contudo, a maior parte desta
investigao valoriza causas relativamente proximais,
tais como a dieta, os nveis de colesterol, o estilo de
vida, a inatividade fsica, a hipertenso arterial, ao
mesmo tempo que desvaloriza a importncia de
condies sociais bsicas. A trajetria da epidemiologia
moderna, que identifica portanto os factores de risco
mais proximais doena - aqueles para os quais se
pode defender uma plausibilidade biolgica - deve
ser confrontada com a necessria contextualizao
destes factores de risco individuais, com um modelo
interpretativo que nos ajude a compreender porque
que as pessoas se expem a factores de risco ou
proteo, ao longo da vida, para se definirem melhor,
afinal, as condies sociais nas quais estes factores se
relacionam com a ecloso de vrios problemas de
sade, muito tempo depois das causas fundamentais
que lhes do origem.
2
verdade que as pessoas devem assumir uma
responsabilidade individual pela sua sade. Mas as
pessoas no existem num vcuo. Os contextos em que
nascem, brincam, aprendem, trabalham, convivem e
envelhecem, influenciam as escolhas disponveis.
Devemos considerar no apenas as exposies causais
que ocorrem na proximidade temporal das doenas
mas tambm as suas causas mais fundamentais, as
causas das causas, os ambientes fsicos e sociais que
criam boas oportunidades ou obstculos
intransponveis, bem como as mltiplas dimenses da
privao material, da desvantagem social, da
discriminao e excluso sociais.
Quanto maior o nmero de experincias de adversidade
precoce, maior o risco de aparecimento de problemas
de sade fsica e mental na vida adulta.
3
As experincias de adversidade precoce associadas aos
primeiros anos de vida, por exemplo, guardam uma
associao robusta com as taxas de morbilidade e
mortalidade na vida adulta. Estas experincias
negativas, que englobam situaes de perda, abuso,
negligncia afetiva ou violncia familiar, no se
perdem ao longo da vida. Tal como as pegadas de
criana no cimento fresco, tendem a ser preservadas,
embora escondidas, adiadas ou congeladas por
aptides de resilincia individual ou por efeitos
diversos de apoio e tamponamento sociais, mas sempre
incorporadas no organismo humano, incrustadas por
debaixo da pele, como se fossem carimbos ou
memrias biolgicas.
O estudo ACE (Adverse Childhood Experiences) um
importante estudo epidemiolgico que fez uma
avaliao retrospetiva e prospetiva de mais de 17.000
cidados americanos, sobre os efeitos de experincias
traumticas ocorridas nos primeiros 18 anos de vida
3,4
.
* Texto baseado numa comunicao realizada no mbito do XIII Congresso da SPMFR. Cascais, 9 de Maro de 2012.
(1) Professor de Psiquiatria, Faculdade de Medicina de Coimbra. Assistente Hospitalar Graduado Hospitais da Universidade de Coimbra, Portugal
Data de receo - Maio/2012
Sobre a Importncia e o Impacto das Experincias
de Adversidade Precoce*
Childhood Lasts a Lifetime
About the Importance and Impact of Adverse
Childhood Experiences
Manuel Quartilho
(1)
50
Foram estudadas sete categorias de experincias
adversas, incluindo casos de abuso psicolgico, fsico e
sexual; cenrios de violncia domstica; convvio
regular com familiares toxicodependentes, com
perturbaes mentais, comportamentos para-
suicidrios ou evidenciando, ainda, problemas graves
com a Justia. O nmero de categorias foi depois
comparado com medidas relacionadas com
comportamentos de risco, com o estado geral de sade
e com doenas diversas, na idade adulta. Foi criada
uma pontuao para cada indivduo, correspondendo
ao nmero de experincias adversas ocorridas at aos
18 anos de idade. Os resultados do estudo mostraram
que um em cada seis indivduos tinha uma pontuao
igual a 4 ou superior, e que um em cada nove
indivduos tinha uma pontuao igual a 5 ou superior.
E o nmero de experincias adversas, por sua vez,
mostrou uma correlao significativa com vrios
fatores de risco e a presena de diversas doenas
mdicas na idade adulta, incluindo cardiopatias,
neoplasias, hepatopatias e doenas pulmonares
crnicas
3
De acordo com um artigo de Shonkoff e col.
5
,
a Academia Americana de Pediatria divulgou
recentemente um relatrio referindo uma urgncia
resultante de uma epidemia de obesidade infantil, com
aumento do risco para a diabetes tipo II, hipertenso e
doenas cardiovasculares em crianas mais velhas e em
adultos. O relatrio sublinhava a necessidade de uma
abordagem mais proactiva na infncia quanto
preveno da doena cardiovascular, mediante uma
adeso reforada s medidas dietticas, ao aumento da
atividade fsica e ponderao de tratamento
farmacolgico da dislipidmia a partir dos 8 anos de
idade. O que o relatrio no considerou, acrescentam
os autores, foi a ideia, baseada numa evidncia
crescente sobre as sequelas cardiovasculares das
experincias de adversidade precoce, que novas
intervenes para reduzir o stress na infncia podem
constituir uma estratgia mais apropriada para
prevenir a doena cardaca na idade adulta, em
comparao com a administrao de estatinas a
crianas em idade escolar.
The childhood shows the man,
As the morning shows the day
Milton, 1667. Paradise Lost.
Na esteira de Freud, podemos tentar romper com o
passado, mas o passado no rompe connosco. Mas
no apenas Freud, tambm Joseph Breuer e Pierre
Janet contestaram as ideias que anteriormente
localizavam a origem das doenas nos domnios da
punio divina ou da possesso demonaca. E
contriburam, de algum modo, os autores
mencionados, para a noo cada vez mais slida
segundo a qual tanto as perturbaes mentais como as
doenas mdicas do adulto aparecem, muitas vezes,
associadas a uma histria prvia de adversidade, na
infncia. Por outras palavras, as experincias de
adversidade precoce, como por exemplo o abuso fsico
ou a negligncia emocional, a perda de um pai, a
presena de uma perturbao psiquitrica num familiar
prximo, a violncia domstica ou a pobreza extrema,
todas aparecem consistentemente associadas a
manifestaes de ansiedade e depresso na idade
adulta. Mas estas mesmas experincias aparecem
igualmente associadas, tambm de modo consistente,
ao desenvolvimento de vrios sndromes de dor crnica
e outras patologias mdicas, como acontece, por
exemplo, com a relao entre pobreza e a instabilidade
social na infncia e os riscos acrescidos de doena
cardiovascular na vida adulta. A ocorrncia conjunta de
patologia mental e fsica, nestas condies, obedeceria
a determinantes partilhados com origem nas
experincias de adversidade precoce. E alguns
diagnsticos mdicos no adulto, a esta luz, resultariam
de uma cegueira para a realidade social dessas
experincias, ao identificarem doenas que talvez no
sejam mais, afinal, do que uma inscrio somtica de
experincias ao longo da vida, no corpo e crebro
humanos
4
.
Uma perspetiva que valorize a trajetria de vida, e que
portanto preste ateno a estas experincias precoces,
no nega a importncia de fatores de risco
convencionais. Pelo contrrio, o seu objetivo consiste
em estudar o contributo conjunto tanto dos factores de
risco distais como proximais ao longo da vida,
integrando processos biolgicos e sociais, na presuno
de que o desenvolvimento individual resulta de uma
interao dinmica, contnua, entre uma biologia
definida pela gentica e uma ecologia desenhada pelas
caractersticas fsicas e sociais do ambiente
6-8
.
As exposies fsicas e psicossociais associadas a um
baixo estatuto socioeconmico durante a infncia,
igualmente, parecem relacionar-se com ndices de
morbilidade e mortalidade cardiovascular na vida
adulta
9
. As crianas filhas de mes com um estatuto
educacional mais baixo e menores rendimentos so
mais susceptveis de apresentar redues no
crescimento intrauterino, de nascerem de parto
prematuro e de terem um baixo peso ao nascimento.
Estas desvantagens iniciais determinam um pior estado
de sade e um maior desabono socioeconmico, mais
tarde, atravs de uma cascada de efeitos, uma vez que
a sade da criana influencia o rendimento acadmico
e este, por sua vez, vai condicionar o estatuto
socioeconmico
10
. No possvel, obviamente,
estabelecermos uma relao causal linear entre
condies de adversidade socioeconmica, na infncia,
e patologia mdica ou mental, na vida adulta. Nem
sabemos, ao certo, qual o perodo da vida da criana
durante o qual as referidas exposies so mais
importantes, ou qual o tempo crtico de durao dessas
exposies. E tambm no conhecemos, finalmente, os
mecanismos comportamentais, psicolgicos ou
fisiolgicos que associam o estatuto socioeconmico da
51
criana s doenas do adulto. Muitos dos estudos sobre
o tema, alis, sofrem de limitaes metodolgicas e
conceptuais relacionadas, por exemplo, com a estrita
definio de pobreza ou com a natureza retrospetiva
dos relatos obtidos.
Contudo, podemos dizer que as crianas com baixo
estatuto socioeconmico prenunciam piores condies
de sade na idade adulta porque se expem a
mltiplas condies fsicas e psicossociais adversas,
relacionadas por exemplo com as casas onde vivem, as
escolas que frequentam, os bairros que habitam
11
. Estas
exposies, por sua vez, podem determinar trajetrias
de vida particulares. E estas trajetrias influenciam os
fatores de risco proximais, concretizando assim uma
perspectiva longitudinal que nos ajuda a compreender
as relaes entre causas fundamentais e causas
proximais de doena
9
. Por exemplo, em termos
estritamente demogrficos, as crianas constituem o
grupo etrio mais vulnervel pobreza, em Portugal,
com uma incidncia de 22,9% em 2009, no grupo
etrio dos 0 aos 17 anos, perpetuando e alimentando o
ciclo de transmisso intergeracional da pobreza
12
. Se
verdade que existem relaes entre o estatuto
socioeconmico na infncia e o estado de sade na
idade adulta, ento assinale-se, desde j, a necessidade
de um investimento criativo no bem-estar das crianas
e das suas famlias
13
. Por outras palavras, a promoo
da sade e a preveno de doenas na idade adulta
deve comear nos primeiros anos de vida.
... no acontece apenas que as pessoas no topo
vivem mais do que as que esto na base. Acontece
tambm que as diferentes classes vivem menos do que
aquelas que esto acima e tm maior longevidade em
comparao com as que esto abaixo.
Marmot, M (2004). Status Syndrome
Que mecanismos podem explicar esta relao entre
experincias de adversidade na infncia e os ndices de
morbilidade e mortalidade na vida adulta? Sabendo da
persistncia de gradientes sociais para os ndices
mencionados, nas sociedades desenvolvidas, com
diferenas nas taxas de morbilidade e mortalidade em
todos os degraus da escada social, provvel que o
acesso ou a excelncia dos cuidados de sade no
disfarcem, s por si, os efeitos da desigualdade social
nos primeiros anos de vida. Ora, esta desigualdade tem
correlatos biolgicos que a neurocincia e a biologia
molecular tm procurado definir
5
.
Com efeito, as experincias de adversidade precoce
podem afectar o estado de sade na idade adulta de
dois modos diferentes atravs de um efeito
cumulativo ao longo do tempo, ou mediante uma
incrustao biolgica das experincias de adversidade
em perodos crticos do desenvolvimento individual. Se
a disfuno biolgica ocorre atravs de um processo
cumulativo, as doenas crnicas do adulto podem ser
consideradas como resultando de uma interao
recorrente com factores de stress psicolgico e fsico.
Quando as experincias negativas ocorrem em
perodos sensveis do desenvolvimento, por sua vez, os
respectivos efeitos podem ser permanentemente
incorporados na arquitetura biolgica do organismo
humano, sob a forma de estados de doena latentes,
ou memrias biolgicas, que resultam, portanto, de
experincias crticas em perodos de maior
susceptibilidade individual.
De acordo com a orientao cumulativa, alguns
trabalhos tm valorizado um processo de
climatizao do organismo sob condies de
adversidade persistente, com desregulao dos
mecanismos que normalmente so usados na
adaptao a situaes de stress agudo. Este processo
implicaria, por exemplo, uma acelerao dos processos
de envelhecimento normal em condies de maior
adversidade socioeconmica, e o respectivo
retardamento, pelo contrrio, em condies de maior
vantagem social ao longo da vida
10
.
Estas explicaes so consistentes com uma rotura dos
mecanismos fisiolgicos sob condies de exigncia ou
stress crnicos a chamada carga alosttica. As
respostas fisiolgicas ao stress incluem, como sabemos,
uma ativao do eixo HHS e do sistema simptico-
medula suprarrenal, com aumento dos nveis das
chamadas hormonas do stress CRH, cortisol,
noradrenalina e adrenalina. Tambm se verifica, neste
contexto, um aumento das citoquinas inflamatrias e
uma resposta compensatria do sistema nervoso
parassimptico. Embora os aumentos transitrios
destas hormonas do stress tenham um efeito
adaptativo, certo que nveis demasiado elevados ou
exposies ao stress demasiado prolongadas podem
determinar uma desregulao dos mediadores
fisiolgicos envolvidos e um prejuzo de mltiplos
sistemas orgnicos, incluindo regies do crebro como
a amgdala, o hipocampo e o crtex pr-frontal. A
ocorrncia de maus tratos numa idade precoce, a
conflitualidade familiar, os acontecimentos de vida
stressantes e as condies de vida adversas, em
ambientes de privao social e econmica, podem
influenciar, ao longo da vida, a plasticidade estrutural
e funcional do hipocampo, da amgdala e do crtex
pr-frontal a chamada neuroplasticidade. As
alteraes na neuroplasticidade destes sistemas
cerebrais, por sua vez, podem influenciar a reatividade
ao stress e talvez mesmo os ritmos de envelhecimento
14
.
Em condies normais de resposta ao stress, portanto,
as alteraes neurobiolgicas envolvidas tm um efeito
protetor. Mas, em situaes de stress txico ou
adversidade crnica, por oposio a condies de stress
positivo ou tolervel, estas mesmas alteraes assumem
a configurao patognica de uma carga alosttica, um
processo cumulativo que resulta de uma desregulao
52
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13. Shonkoff J, Richter L, van der Gaag J, Bhutta ZA. An integrated
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15. Middlebrooks JS, Naudage N. The effects of childhood stress on
health across the lifespan. Atlanta:NCFIPAC Centers for Disease
Control and Prevention; 2008.
crnica de sistemas fisiolgicos normalmente
envolvidos na adaptao s exigncias do ambiente e
que oferece, portanto, uma explicao potencial
possvel para os modos como o stress crnico, associado
a condies de desfavorecimento social, determina
efeitos negativos sobre a sade das pessoas
14,8
.
It is easier to build strong children than to repair
broken men
Frederick Douglass (1817-1895)
Para prevenir a hiperatividade patolgica da resposta
ao stress, essencial proteger as crianas do trauma e
do abuso. Quanto mais seguro for o ambiente, menos
provavelmente uma pessoa ter uma doena
relacionada com o stress.
Habib K.. Neuroendocrinology of Stress. Endocrinol
Metab Clin North Am. 2001; 30(3)
As consequncias longitudinais da adversidade
precoce, dada a sua heterogeneidade, sugerem
diferenas individuais na vulnerabilidade e diferenas
neurobiolgicas na resposta aos ambientes sociais. Isto
significa que as experincias positivas, ao longo do
desenvolvimento, podem reduzir os riscos
determinados pelo impacto das experincias negativas.
Esta assuno implica a devida ateno a estratgias de
preveno da doena ou de promoo da sade que
valorizem uma reduo dos factores de stress txico
que afectam a vida das crianas e das suas famlias. Est
em causa uma ativao intensa, frequente e/ou
prolongada dos vrios sistemas de resposta ao stress,
com efeitos sobre a arquitetura cerebral e muitas vezes
associada a condies de pobreza extrema, abuso fsico
e/ou emocional recorrente, negligncia crnica,
depresso materna grave, abuso de substncias pelos
pais, ou violncia familiar, na ausncia de proteo por
parte dos adultos.
De um modo geral, as estratgias de preveno da
doena, ou de promoo da sade, nos pases
desenvolvidos, baseiam-se na prestao de cuidados
mdicos a crianas ou em esforos que visam mudar os
estilos de vida dos adultos. Este ltimo objectivo no
muitas vezes bem sucedido, por vrios motivos.
Primeiro, frequentemente difcil mudar os
comportamentos das pessoas, medida que
envelhecem. Segundo, os esforos despendidos
esbarram muitas vezes na vulnerabilidade biolgica
construda pelas experincias de adversidade precoce.
Terceiro, estas polticas deslocam a responsabilidade
para pessoas adultas cujos riscos de doena resultam de
uma vulnerabilizao prvia. Logo, uma poltica que
vise a transformao das condies em que vivem
muitas crianas, a reduo do nmero e da intensidade
das experincias de adversidade txica, pode contribuir
no apenas para melhorar a sua qualidade de vida, mas
tambm para prevenir o aparecimento de patologias
que so cada vez mais associadas a estas experincias
negativas. Uma tal abordagem proactiva dever ser
aplicada no mbito dos Cuidados Primrios de Sade,
com identificao e tratamento de algumas das
principais experincias de abuso que inscrevem
memrias biolgicas no organismo humano. Trata-se
portanto de um novo modelo de promoo da sade e
de preveno de doenas que no se resume
avaliao clnica transversal ou ao pedido de exames
complementares de diagnstico. uma nova
perspectiva segundo a qual o abuso e negligncia das
crianas deve ser definido como uma questo de sade
pblica, com consequncias importantes ao longo da
vida
15
. Crianas saudveis, adultos saudveis. Crianas
saudveis, sociedades saudveis.
Sndrome femoro-patelar
53
Introduo:
O Sndrome Femoro-Patelar (SFP), apesar de ser um
diagnstico comum na prtica clnica, nomeadamente
em adolescentes e adultos jovens, continua a ser uma
entidade controversa com mltiplas causas, uma
apresentao clnica varivel e diversos mtodos de
tratamento possveis. A definio de SFP no
consensual na literatura. As dificuldades na sua
definio prendem-se com a multiplicidade de
sintomas referidos articulao femoro-patelar, com
diferentes nveis de dor e incapacidade associados, e s
incertezas quanto etiologia do SFP.
1
Para esta
dificuldade de definio contribuem ainda a
inexistncia de testes de diagnstico e de imagem
especficos para esta patologia.
2
Os consensos na
Resumo
O Sndrome Femoro-Patelar (SFP) um dos diagnsticos mais desafiantes no que se refere patologia do joelho.
definido como uma dor difusa retro ou peripatelar tipicamente desencadeada ou agravada pela subida e
descida de escadas, agachamentos ou perodos prolongados na posio sentada. Apesar de ser um diagnstico
comum na prtica clnica, esta continua a ser uma entidade clnica controversa e no consensual na literatura, no
que se refere sua etiologia, diagnstico e tratamento. A biomecnica articular femoro-patelar complexa e
dependente da funo do quadricpite e do conjunto de estabilizadores articulares estticos e dinmicos. A
etiologia da dor femoro-patelar multifactorial, englobando uma combinao de variveis como (i) anomalias
sseas e/ou alteraes biomecnicas do membro inferior; (ii) disfuno muscular e de tecidos moles, e (iii)
sobresolicitao. O diagnstico correcto requer um conhecimento aprofundado da anatomia, biomecnica e
comportamento funcional da articulao femoro-patelar. O tratamento conservador o tratamento de eleio,
na maioria dos casos, com bons resultados, apenas com uma pequena proporo de doentes requerendo
tratamento cirrgico. Neste artigo discute-se a patofisiologia, diagnstico e tratamento do SFP.
Palavras-chave: Sndrome da Dor Patelofemoral.
(1) Interna de Medicina Fsica e de Reabilitao do Hospital de So Joo, Porto, Portugal
(2) Interna de Medicina Fsica e de Reabilitao do Hospital Central do Funchal, Funchal, Portugal
(3) Assistente Hospitalar de Medicina Fsica e de Reabilitao do Hospital de So Joo, Porto, Portugal
(4) Assistente Hospitalar Graduado de Medicina Fsica e de Reabilitao do Hospital de So Joo, Porto, Portugal
E-mail: roque.vanessa@gmail.com
Data de receo - Janeiro/2012
Sndrome Femoro-Patelar
Patellofemoral Syndrome
Vanessa Roque
(1)
I Joana Macedo
(2)
I Afonso Rocha
(3)
I Joo Barroso
(4)
Abstract
Patellofemoral syndrome (PFS) is one of the most challenging knee pathologies. It is defined as localised
retropatellar or peripatellar pain, typically provoked by ascending or descending stairs, squatting and sitting with
flexed knees for prolonged periods of time. It is an extremely common diagnosis. However, obtaining an accurate
diagnosis and outlining appropriate treatment are often challenging. Consensus is lacking in the literature
regarding the etiology and treatment of the syndrome. The patellofemoral joint is complex and dependent on
quadriceps function as well as on static and dynamic restraints. The etiology of patellofemoral pain is
multifactorial with proposed causes including (i) bony abnormalities and/or malalignment of the lower extremity
and/or the patella; (ii) muscular imbalance of the lower extremity; and (iii) overuse. Accurate diagnosis requires
specific knowledge of the anatomy, biomechanics, and functional behavior of the patellofemoral joint. Most
patients are successfully treated by conservative means with the rare few requiring surgical intervention. This
article discusses the pathophysiology, diagnosis, and management of PFP.
Keywords: Patellofemoral Pain Syndrome.
literatura permanecem escassos no que se refere a
critrios de diagnsticos precisos. Vrios termos
tm sido utilizados indiscriminadamente como
sinnimos do SFP, nomeadamente gonalgia anterior,
condromalcia patelar, condropatia e dor patelar, estes
referem-se muitas vezes mais a sintomas do que a
diagnsticos claros e bem definidos. O SFP
actualmente definido como uma dor difusa retro ou
peripatelar tipicamente desencadeada ou agravada
pela subida e descida de escadas, agachamentos ou
perodos prolongados na posio sentada. Mas, a
3
designao de SFP deve ser aplicada apenas nos casos
de gonalgia anterior crnica sem outra causa
identificvel, nomeadamente patologia intra-articular,
tendinite e/ou bursite peripatelar, tenoperiostites de
insero do tendo rotuliano (doena de Sinding-
Larsen-Johanson, sndrome de Osgood Schlatter),
leses meniscais ou ligamentares.
1,4,5
A etiologia da dor
femoro-patelar multifactorial, englobando uma
combinao de variveis como (i) anomalias sseas e/ou
alteraes biomecnicas do membro inferior; (ii)
disfuno muscular e de tecidos moles, e (iii)
traumatismos e sobresolicitao. O diagnstico
correcto requer um conhecimento aprofundado da
anatomia, biomecnica e comportamento funcional da
articulao femoro-patelar.
3
Uma histria cuidadosa e
o exame fsico complementados pelos exames de
imagem so essenciais no diagnstico definitivo e
planeamento do tratamento mais adequado.
2
O
tratamento conservador o tratamento de eleio na
maioria dos casos, com bons resultados, apenas com
uma pequena proporo de doentes requerendo
tratamento cirrgico.
1
Articulao femoro-patelar anatomia e
biomecnica:
A articulao femoro-patelar estabelece-se entre a
superfcie articular da rtula e a patelar do fmur,
sendo estabilizada por um conjunto de estruturas que
se dividem em estabilizadores dinmicos e estticos.
3
Os retinculos medial e lateral, a configurao
espacial da rtula e da trclea femoral formam os
estabilizadores passivos da rtula. Os estabilizadores
dinmicos incluem os msculos da pata de ganso e
semi-membranoso (rotao interna da tbia), o bicpite
femoral (rotao externa da tbia), o quadricpite
femoral com as suas quatro cabeas vasto medial
(VM) (traco medial da patela); vasto lateral (VL)
(traco lateral da patela); vasto intermdio e recto
femoral (traco superior e lateral da patela). A poro
inferior do VM forma um pequeno grupo de fibras
musculares com uma orientao oblqua distinta
vasto medial oblquo (VMO) responsvel pela
produo de uma fora dinmica medial e pela traco
medial da rtula.
7
Etiologia e factores predisponentes:
Vrios factores foram j implicados na etiologia do SFP.
A etiologia permanece ainda incerta, tendo sido
identificados trs grandes factores predisponentes:
anomalias sseas; mau alinhamento do membro
inferior e desequilbrios msculo-tendinosos e de
tecidos moles periarticulares.
1. Anomalias sseas
No joelho em extenso completa a rtula encontra-se
numa posio superior relativamente trclea femoral.
medida que a flexo do joelho iniciada a poro
distal da rtula entra em contacto com o cndilo
femoral lateral, entre os 10 e 20 de flexo.
Seguidamente, a rtula descreve uma curva em S
durante o seu contacto com a trclea femoral,
articulando-se com o fmur no sentido distal-proximal
medida que a flexo aumenta dos 30 aos 90. A partir
dos 120 o contacto entre a rtula e o fmur
diminuto, permanecendo apenas a faceta mais
proximal em contacto com o fmur.
3,8
A configurao
ssea dos cndilos femorais, com maior proeminncia
do lateral, e forma em V da rtula so dois factores
chave na manuteno da rtula centrada na trclea.
Diferentes graus de displasia da trclea femoral podem
comprometer a eficcia deste estabilizador esttico
contribuindo para uma maior instabilidade da
articulao femoro-patelar. A assimetria das facetas
rotulianas tambm contribui para uma diminuio da
congruncia rotuliana. O ratio normal da faceta lateral
para a medial de 3:2, ou seja, a faceta lateral maior
e mais oblqua correspondendo ao cndilo femoral
lateral maior e mais largo.
6
2. Mau Alinhamento do Membro Inferior
O incorrecto alinhamento do membro inferior tem
sido considerado um factor determinante no
desenvolvimento do SFP. 3 Desvios significativos no
alinhamento rotuliano secundrios a anteverso
femoral, joelho valgo, toro tibial externa e pronao
subtalar excessiva podem contribuir para o
aparecimento de dor femoro-patelar por aumentarem
a presso de contacto entre a rtula e a face troclear
lateral.
6
O estudo de joelhos cadavricos permitiu
concluir que a anteverso femoral leva a um aumento
da presso de contacto entre a rtula e a face troclear
lateral o que, teoricamente pode desencadear a
sintomatologia femoro-patelar.
4
A medio do ngulo
Q utilizada na prtica clnica como indicador de um
possvel desalinhamento do membro inferior. Muitos
autores consideram que um ngulo Q superior a 15-20
um factor de risco para o desenvolvimento de SFP por
condicionar um desvio lateral no alinhamento da
rtula, no entanto, apenas alguns pacientes com SFP
54
apresentam um ngulo Q superior ao normal e muitas
pessoas com ngulos Q aumentados no apresentam
qualquer sintomatologia.
3,4
Conclui-se portanto que, o
ngulo Q apenas um de mltiplos factores etiolgicos
que condicionam o aparecimento do SFP.
4
3. Desequilbrios Msculo-Tendinosos e de Tecidos
Moles Periarticulares
O equilbrio estabelecido entre as cabeas medial e
lateral do quadricpite um dos factores anatmicos
mais importantes na estabilizao dinmica da rtula.
Foras dinmicas laterais so produzidas pelo vasto
lateral, bicpite femoral, glteos e tensor da fscia lata,
atravs da sua insero na banda ileo-tibial e no
retinculo lateral. O vasto medial responsvel pela
produo de um vector de fora com direco medial,
sendo o vasto medial oblquo (VMO) considerado o
principal estabilizador medial da rtula. Em situaes
de fraqueza ou atraso de activao do VMO, as foras
laterais que actuam sobre a rtula superam as mediais,
o que resulta num aumento da sua mobilidade lateral .
Contudo, ainda que a fora necessria para subluxar a
rtula lateralmente diminua substancialmente com a
inibio do VMO, a disfuno, por si s, do VMO no
causa subluxao lateral patelar num joelho normal.
2
Anomalias dos tecidos moles peri-articulares podem
tambm afectar a biomecnica femoro-patelar.
1,4,6
Retraces msculo-tendinosas do quadricpite,
isquiotibiais, banda iliotibial e retinculos peri-
patelares contribuem para um aumento da presso de
contacto entre a rtula lateral e a trclea femoral e
para o desvio lateral da rtula.
Apresentao clnica:
O sintoma mais comum nos doentes com SFP a dor.
Trata-se normalmente de uma gonalgia anterior,
peripatelar ou retro-patelar, difusa e mal localizada. De
inicio insidioso, pode, no entanto, ser precipitada por
um traumatismo. A dor pode ser uni ou bilateral e
agravada pela subida e descida de escadas,
agachamentos ou perodos prolongados na posio
sentada.
5,6,9,10
Alguns doentes podem referir sensaes
de instabiliade. No SFP as queixas de instabilidade
podem resultar de uma contraco ineficaz do
quadricpite por inibio reflexa secundria dor, no
entanto, esta deve ser cuidadosamente distinguida da
instabilidade por sub-luxao ou luxao da rtula ou
leso de estruturas ligamentares do joelho. Em geral
esto ausentes sinais inflamatrios relevantes,
nomeadamente derrame articular
3,6
Exame fsico:
Os achados no exame objectivo so na maioria dos
casos subtis e apresentam uma baixa correlao com a
sintomatologia. O significado patolgico de eventuais
alteraes da biomecnica e do alinhamento dos
membros inferiores controverso, decorrendo da
dificuldade em definir com exactido os critrios
de normalidade.
2,6,8
Ainda assim, o exame fsico
sistemtico, com avaliao do doente em ortostatismo,
na posio de sentado, em decbito ventral e dorsal e
durante a marcha, fundamental para o diagnstico
correcto e na programao das opes teraputicas.
1. Exame em Ortostatismo
a. Alinhamento Esttico
O alinhamento anatmico da pelve e membros
inferiores pode desempenhar um papel crucial no SFP.
Deste modo deve pesquisar-se de modo sistemtico a
presena de sinais sugestivos de anteverso femoral,
desvios do joelho no plano frontal (valgo, varo) e
sagital (recurvatum, dfice de extenso), rotao
externa da tbia e alinhamento da articulao tbio-
trsica e do retrop em carga. O ngulo Q deve ser
determinado.
6, 8-10
b. Alinhamento Dinmico
O alinhamento dinmico consiste na avaliao da
relao entre as estruturas anatmicas durante o
movimento articular e pode, no caso da articulao
fmoro-patelar, ser testado solicitando ao doente que
suba e desa lentamente um degrau ou faa um
agachamento com apoio unipodal. O examinador deve
estar atento presena de qualquer movimento
anormal da rtula durante o seu trajecto na trclea
femoral, rotao do tronco e/ou perda de controlo
plvico. O conceito de desalinhamento dinmico
desenvolveu-se na sequncia da observao de um
padro comum e tpico nos doentes com SFP de queda
da pelve contra-lateral, aduo e rotao interna da
anca, rotao externa da tbia e pronao subtalar
excessiva durante a descida de um degrau ou
agachamento com apoio unipodal. Este conceito
corrobora a noo de que um desalinhamento
dinmico do componente femoral, resultante da
fraqueza dos msculos abdutores da anca e rotadores
externos, pode contribuir para a sintomatologia em
alguns doentes com SFP.
2. Exame Sentado
A presena de uma rtula alta ou baixa deve ser
pesquisada. A rtula alta mais frequente no sexo
feminino e normalmente acompanha-se de recurvatum
do joelho. A rtula baixa mais rara e, na maioria dos
55
casos, uma complicao da reconstruo do
ligamento cruzado anterior. O posicionamento do
tendo patelar tambm deve ser cuidadosamente
observado.
6
a. Trajectria Patelar
O alinhamento patelar dinmico uma medida de
instabilidade e, portanto, durante a avaliao objectiva
deve solicitar-se ao doente que, mantendo a posio
sentada, proceda extenso activa completa do joelho
partindo de uma flexo de 90. Um movimento sbito
de deslocamento lateral da rtula nos ltimos graus de
extenso do joelho, designado por sinal J,
considerado anormal e causado por um conjunto
excessivo de foras laterais que actuam sobre a rtula,
indiciando uma instabilidade patelo-femoral
2,6
As suas
causas so desconhecidas, alteraes de morfologia
ssea, disfuno do vasto medial oblquo ou
desequilbrios a nvel dos tecidos moles peripatelares
so possveis etiologias.
3. Exame em Decbito Dorsal
Dismetrias dos membros inferiores devem ser
detectadas nesta fase do exame. Diferenas superiores
a 1.0 cm podem ter repercusses a nvel da articulao
femoro-patelar. O joelho deve ser examinado e
palpado para deteco de edema, sendo o achado mais
frequente no SPF uma sinovite ligeira. A rtula e os
tecidos moles perirotulianos devem ser seguidamente
palpados para identificar pontos dolorosos. comum o
doente queixar-se de dor a nvel do retinculo lateral,
uma vez, que esta uma zona sujeita a stress crnico e
recorrente.
2,6,9
a. Teste da Compresso Rotuliano
Dor com compresso rotuliana tambm comum nos
casos de SFP. Com o joelho em extenso completa, o
examinador comprime a rtula enquanto esta
movida superior e inferiormente ao longo da trclea
femoral. O teste positivo se desencadear dor, o que
ocorre na grande maioria dos doentes com SFP, no
entanto, este teste considerado inespecfico.
2
b. Glide Test
Este teste permite avaliar o posicionamento e
alinhamento esttico patelar. Consiste na determinao
da distncia entre o ponto mdio da rtula e os
cndilos femorais com o joelho flectido a 20. O ponto
mdio da rtula determinado visualmente pelo
examinador e a distncia entre esse ponto e cada um
dos cndilos femorais medida. A rtula deve
encontra-se equidistante dos cndilos medial e lateral.
Nos doentes com SFP comum verificar-se um
deslocamento rotuliano lateral e, por conseguinte,
uma distncia rtula-cndilo lateral inferior distncia
rtula-cndilo medial.
6
Um deslocamento lateral de
5mm da rtula pode representar uma diminuio de
cerca de 50% na tenso desenvolvida pelo VMO.
2,6,8
c. Bscula Rotuliana
Este teste compara a altura do bordo medial com a do
bordo lateral, sendo considerado normal quando os
dois bordos rotulianos se encontram ao mesmo nvel no
plano frontal.
Com o joelho em extenso completa ou flexo de 15 e
o quadricpite relaxado, o examinador palpa os bordos
lateral e medial da rtula e procede sua elevao que
deve ser simtrica (cerca de 5mm de movimento so
considerados normais). O teste considerado positivo
para bscula rotuliana lateral se o bordo lateral for
elevado a uma altura inferior ao medial. Uma bscula
rotuliana lateral excessiva, nomeadamente por
retraco do retinculo lateral, pode condicionar a
mobilidade medial e aumentar as foras de
compresso entre a faceta rotuliana lateral e a trclea
lateral.
2,8
(Fig. 1)
d. Mobilidade Rotuliana
O teste de mobilidade rotuliana mede a mobilidade
mdio-lateral passiva da rtula partindo da sua posio
de repouso, com o joelho flectido entre 20 e 30 e o
quadricpite relaxado. A rtula dividida em quatro
quadrantes longitudinais e o examinador mobiliza a
56
Figura 1: Exemplos de orientao rotuliana - orientao normal (A); glide test positivo (B); bscula rotuliana lateral
(C); glide test positivo e bscula rotuliana lateral (D).
rtula medial e lateralmente com o indicador e polegar
para determinar o grau de mobilidade e a eficcia das
estruturas estabilizadoras. O deslocamento lateral de
trs quadrantes sugere uma restrio medial
incompetente. O deslocamento de quatro quadrantes
define uma rtula sub-luxada. O deslocamento medial
de apenas um quadrante sugere uma retraco do
retinculo lateral e, normalmente, correlaciona-se com
um teste de bscula rotuliana lateral positivo. O
deslocamento medial de trs ou quatro quadrantes
reflecte um quadro de hipermobilidade e os doentes
apresentam outros sinais de hiperlaxidez ligamentar.
Durante o exame da mobilidade patelar o examinador
deve estar atento a sinais de apreenso por parte do
doente que so muito sugestivos de instabilidade
rotuliana.
2,5,6,8
(Fig. 2)
e. Restante Exame do Joelho
A estabilidade ligamentar de ambos os joelhos deve
ser cuidadosamente pesquisada, especialmente se
existir histria de traumatismos prvios. Deve
igualmente ser pesquisada possvel patologia meniscal
concomitante (teste de McMurray). As amplitudes
articulares do joelho e fora muscular dos principais
grupos musculares que actuam ao nvel desta
articulao devem ser graduados com preciso.
Causas de dor referida ao joelho devem ser excludas,
pelo que, o exame completo da anca e tornozelo
imprescindvel.
2,6,8
4. Exame em Decbito Lateral
Em decbito lateral com o joelho flectido a 20, o
retinculo lateral pode ser mais facilmente examinado.
Mobilizando passivamente a rtula na direco medial
possvel detectar a presena de retraco a nvel do
retinculo lateral. A dificuldade na mobilizao da
rtula e, por conseguinte, da exposio do cndilo
femoral lateral sugere uma retraco a nvel do
retinculo lateral. Ainda nesta posio, deve ser
realizado o teste de Ober e a fora muscular do glteo
mdio deve ser testada.
6,8
5. Exame em Decbito Ventral
Esta posio permite uma anlise mais detalhada
quanto ao alinhamento do p e da cadeia muscular
posterior, assim como da flexibilidade e fora
muscular.
11
6. Observao e Anlise da Marcha
A observao e anlise da marcha do doente so um
dos aspectos fundamentais do exame objectivo. Deve
ser prestada particular ateno ao alinhamento dos
membros inferiores e tronco durante a marcha,
cadncia da marcha, ataque ao solo e estabilidade.
4,8
Exames auxiliares de diagnstico:
O diagnstico de SFP maioritariamente clnico,
dependendo da histria clnica e exame fsico do
doente. Os exames de imagem so apenas auxiliares de
diagnstico e, muitas vezes, apresentam m correlao
com a clnica.
6,12
As radiografias simples do joelho (antero-posterior e
lateral em carga e axial), quando indicadas, so teis
para descartar outras etiologias de dor no
compartimento anterior do joelho, incluindo rtula
bipartida, fracturas ocultas, osteoartrose e tumores.
Existe uma constelao de tcnicas de medio
descritas na literatura, o ndice de Blackburne and Peel
um dos mais utilizados, mais simples e mais
reprodutvel. Relaciona a medida da distncia entre o
plano que passa no prato tibial e a extremidade
inferior da superfcie articular da rtula com a medida
do comprimento da superfcie articular da rtula. A
variao considerada normal do ndice de Blackburne
and Peel de 0.85-1.09 no sexo masculino e 0.70-1.09
no sexo feminino. Valores mais altos so sugestivos de
rtula alta e, por conseguinte, risco aumentado de
instabilidade.
2,6
(Fig. 3)
57
Figura 2: Avaliao da mobilidade patelar
Figura 3: Avaliao do ndice de Blackburne and Peel
O Mtodo de Insall-Salvati calcula a proporo entre a
medida do tendo rotuliano (T) e a medida da maior
diagonal da rtula (P). (Fig. 4)
Estas medidas devem ser aproximadamente iguais e
portanto uma proporo superior a 1,3 sugere uma
rtula em posio alta. O Mtodo de Insall-Salvati,
apesar de muito utilizado, apresenta m
reprodutibilidade intra-observador.
2,12
O Mtodo de Caton calcula a altura da rtula atravs
da razo entre a distncia do ponto mais inferior da
superfcie articular da rtula at ao limite antero-
superior do prato tibial (AT) e o comprimento da
superfcie articular da rtula (AP). Uma proporo
superior a 1,3 sugere uma rtula em posio alta e
inferior a 0,6 sugere uma rtula baixa. (Fig. 5)
2,12
A incidncia axial deve ser realizada com o joelho
flectido a 30. Nesta incidncia a posio e orientao
da rtula relativamente trclea femoral pode
ser avaliada e os ngulos do Sulco Femoral, de
Congruncia e de Bscula determinados.
O ngulo do sulco femoral definido pelos pontos
mais altos dos cndilos externo e interno do fmur e
pelo ponto mais baixo do sulco (BAC).
2,6
(Fig. 6)
Com o joelho flectido entre 30 e 45 o ngulo do sulco
femoral tem um valor mdio de 138 6. O ngulo do
sulco femoral correlaciona-se bem com a instabilidade
patelar, ou seja, ngulos mais rasos esto associados a
maior instabilidade.
2,6
O ngulo de congruncia um ndice de subluxao
medial/lateral da patela. o ngulo formado entre
uma linha de referncia zero (A0 bissectriz do ngulo
do sulco femoral) e uma segunda linha que passa pelo
pice do primeiro ngulo e o ponto mais baixo da crista
articular da rtula (AD) (Fig. 6). O valor mdio
considerado normal do ngulo de congruncia -6
com desvio padro de 11.
2,6
Por fim, o ngulo de bscula um ndice de bscula
medial/lateral da rtula relativamente ao fmur. Numa
articulao femoro-patelar normal, o ngulo formado
pela recta horizontal que passa pelos cndilos femorais
e pela recta que passa pela faceta articular externa da
rtula, deve abrir lateralmente. Pelo contrrio, em
doentes com subluxao rotuliana estas linhas so
paralelas ou o ngulo abre medialmente (Fig. 7). Um
ngulo de bscula entre 0-5 considerado normal;
entre 5-10 borderline e superior a 10 patolgico.
6
Nos casos em que as radiografias simples do joelho no
so conclusivas ou so duvidosas, a investigao deve
prosseguir recorrendo-se para tal TAC ou RMN. A TAC
e a RMN permitem o estudo do joelho em graus de
58
Figura 7: ngulo de Bscula
Figura 6: ngulo do Sulco (BAC)
Figura 4: Mtodo de Insall-Salvati
Figura 5: Mtodo de Caton
flexo inferiores a 30 sem sobreposio de estruturas.
A TAC, semelhana das radiografias convencionais,
permite a determinao dos ngulos do Sulco Femoral,
de Congruncia e de Bscula. A RMN para alm de til
na avaliao cinemtica do joelho e na definio de
alteraes da trajectria patelar, particularmente til
no diagnstico de alteraes degenerativas articulares,
nomeadamente cartilaginosas. As vantagens da RMN
relativamente TAC so a melhor definio e
caracterizao dos tecidos moles peri-articulares e
ausncia de radiao.
2,6,12
Tratamento:
O tratamento de primeira linha nos casos de SFP o
tratamento conservador que inclui um programa de
reabilitao global e personalizado. Os objectivos do
programa de reabilitao so a diminuio da dor,
fortalecimento muscular do quadricpite, aumento da
fora e resistncia muscular e optimizao do balano
de foras do VMO e VL, fortalecimento muscular do
abdutores e rotadores externos da anca, melhoria da
flexibilidade, melhoria da biomecnica do membro
inferior e diminuio da sobrecarga femoro-patelar e
melhoria global da funcionalidade do joelho e do
padro de marcha.
O sucesso do tratamento conservador varivel e
condicionado pela etiologia multifactorial desta
entidade clnica. A eficcia dos programas de
reabilitao na melhoria da sintomatologia maior a
curto prazo, com piores resultados relatados a longo
prazo e recorrncia da sintomatologia, nomeadamente
quando a actividade prvia retomada.
1,4
1. Analgesia
O controlo da sintomatologia lgica dos doentes com
SFP pode ser conseguido recorrendo-se crioterapia,
nomeadamente nas fases agudas, e/ou utilizando de
modalidades de electroterapia analgsica como o TENS
(Transcutaneous Electric Nerve Stimulation). Em fase
subagudas ou crnicas a utilizao de calor profundo,
nomeadamente com ultra-sons pode ser uma opo.
Concomitantemente, o controlo dos sintomas pode
ser adjuvado por teraputica farmacolgica,
nomeadamente anti-inflamatrios e analgsicos.
6
2. Flexibilizao
A inflexibilidade dos tecidos moles periarticulares,
particularmente dos isquiotibiais e banda ileo-tibial
pode contribuir para as alteraes da mobilidade e
trajectria rotulianas durante o movimento do joelho.
A mobilizao e os estiramentos passivos e activos
dos tecidos moles periarticulares, nomeadamente
retinculos lateral e medial, atravs da mobilizao
passiva da rtula, banda ileo-tibial e isquiotibiais
devem integrar o programa de reabilitao.
6
3. Fortalecimento muscular
a) Fortalecimento Muscular do Quadricpite
A recuperao da fora muscular e funo do
msculo quadricpite , comprovadamente, um
factor contributivo para a melhoria da
sintomatologia no SFP. A escolha do tipo de
fortalecimento muscular adequado e dos
exerccios adequados a cada doente requer um
conhecimento aprofundado da biomecnica da
articulao femoro-patelar.
13
i. Fortalecimento do Vasto Medial Oblquo (VMO)
O desequilbrio de fora muscular entre VMO,
principal estabilizador medial da rtula, e o VL
comum em doentes com SFP, pelo que, o
fortalecimento muscular do vasto medial oblquo
(VMO) um dos objectivos do tratamento. No
entanto, o recrutamento isolado do VMO no
ocorre com os exerccios que so normalmente
prescritos no tratamento do SFP. Estudos
electromiogrficos comprovaram que, na
realidade, a activao do VMO no era
significativamente maior do que a do vasto
lateral ou vasto intermdio durante diferentes
exerccios utilizados no programa de reabilitao
do SFP. Estes achados sugerem que a ideia de que
era possvel o recrutamento individualizado do
VMO e o seu fortalecimento selectivo irrealista
e o que ocorre um fortalecimento muscular
global do quadricpite.
6
ii. Exerccios Isotnicos em Cadeia Cintica Aberta
(CCA) versus Fechada (CCF) e Isomtricos
Uma reviso da literatura permite concluir que
um programa adequado de fortalecimento
muscular reduz efectivamente a sintomatologia
dos doentes e melhora a sua funcionalidade, no
entanto, quando comparada a eficcia de
exerccios em CCA com a de exerccios em CCF, as
evidncias no permitem determinar uma maior
eficcia de um tipo de interveno em detrimento
de outro. Durante exerccios em CCA a fora
muscular, gerada pelo quadricpite, necessria
para a extenso controlada do joelho,
aumenta dos 90 at extenso completa.
Concomitantemente, a rea de contacto femoro-
patelar diminui medida que a extenso
completa atingida, aumentado o stress articular
a nvel da articulao femoro-patelar. Por outro
lado, durante exerccios em CCF, a fora muscular
gerada pelo quadricpite mnima na extenso
59
completa do joelho e, portanto, o stress articular
femoro-patelar menor nos primeiros graus de
flexo do joelho. No planeamento do programa
de reabilitao devem, portanto, ser includos
exerccios em CCF, nomeadamente entre os 0-30
de flexo, e CCA, entre os 40-90, de forma a
maximizar o trabalho muscular.
4,6,13
Inicialmente,
nos casos de dor acentuada e fraqueza muscular
marcada do quadricpite, o fortalecimento
muscular pode ser iniciado com um conjunto de
exerccios isomtricos que devem, o mais
rapidamente possvel progredir para isotnicos
em CCF e CCA, uma vez que os exerccios
isomtricos no reproduzem o movimento
funcional do joelho.
iii. Estimulao Elctrica Neuro-muscular
A estimulao elctrica neuro-muscular do
quadricpite e particularmente do VMO pode ser
utilizada com o objectivo de potenciar os efeitos
dos exerccios de fortalecimento muscular, no
entanto, na literatura, no existe evidncia de um
benefcio adicional, estatisticamente significativo,
com a utilizao de estimulao elctrica, quando
comparada com exerccios de fortalecimento
muscular por si s.
13
b) Fortalecimento Muscular dos Abdutores e
Rotadores Externos da Anca
O programa de reabilitao e especificamente o
programa de fortalecimento muscular no deve
descurar a musculatura proximal da anca, uma
vez que a melhoria funcional dos msculos
proximais melhora o alinhamento dinmico do
membro inferior, contribuindo para a diminuio
da sintomatologia dolorosa a nvel do joelho.
A activao dos abdominais inferiores, dos
oblquos e dos rotadores externos da anca e
principalmente os glteos mximo e mdio,
diminui a rotao anterior da pelve e resultante
rotao interna do fmur que contribui para um
aumento da presso de contacto entre a rtula e
a face troclear lateral, o que pode desencadear a
sintomatologia femoro-patelar.
4,6,9,13
Na literatura
existem diferentes estudos publicados que
demonstram que o SFP pode estar associado a
alteraes da cinemtica muscular plvica,
nomeadamente em mulheres, e no a alteraes
estruturais ou articulares. A fraqueza muscular
dos abdutores da anca e rotadores externos foi
documentada em vrias mulheres com SFP. Assim,
a performance da musculatura plvica deve ser
tida em linha de conta na avaliao e tratamento
da disfuno da articulao femoro-patelar.
14
No
entanto, nos casos em que a anteverso femoral
uma deformidade ssea fixa, pouco pode ser feito
de ponto de vista conservador e a interveno
cirrgica deve ser ponderada para corrigir a
anomalia.
6
4. Taping patelar
A correco do posicionamento patelar utilizando as
tcnicas de taping de Grelsamer e McConnell uma
forma de optimizar a trajectria de movimento da
rtula na trclea femoral e o seu alinhamento. Na
maioria dos estudos publicados, o SFP tratado atravs
de uma interveno combinada de taping e exerccios
de fortalecimento muscular, pelo que, difcil avaliar
os efeitos do taping por si s. No entanto, parece existir
evidncia de benefcios desta tcnica, nomeadamente
no que se refere ao input proprioceptivo e controlo
neuromuscular, com melhoria da activao e
recrutamento muscular do quadricpite.
4,6,13
Existem
mesmo estudos que referem melhorias das queixas
lgicas na ordem dos 50% com a utilizao desta
associao de tcnicas teraputicas.
6
5. Ortteses
Os doentes com dor patelar podem referir melhoria da
dor com a utilizao de ortteses dinmicas
estabilizadoras rotulianas, uma vez que estas limitam a
bscula e a translao lateral da patela, contribuindo
para a melhoria da cinemtica do joelho. A sua
utilizao durante os programas de reabilitao pode
aumentar a eficcia destes ao aumentar o conforto do
doente durante a execuo dos exerccios propostos.
Existem estudos que apontam para uma melhoria da
dor em 50% dos doentes.
6,9,13,15
Apesar da variabilidade
de designs e custos das ortteses disponveis no
mercado ser grande, actualmente as evidncias na
literatura sobre a eficcia destas ortteses no
tratamento do SFP permanecem escassas. Assim, a sua
utilizao deve ser decidida caso-a-caso de acordo com
os benefcios mecnicos adquiridos.
4,5
A pronao excessiva do p, quer seja compensatria
de um alinhamento anmalo do tronco e membro
inferior, quer seja secundria a patologia intrnseca do
p deve ser corrigida. A pronao excessiva do p
aumenta o ngulo Q e, consequentemente, aumenta as
foras laterais que se exercem sobre a patela. As
60
ortteses plantares parecem ser eficazes no tratamento
do SFP e vrios estudos demonstram melhoria
significativa dos doentes com ortetizao plantar,
submetidos a um programa de exerccios, quando
comparados a um grupo controlo submetido ao mesmo
programa de exerccios, mas sem ortetizao.
6
Em
doentes com SFP e pronao excessiva do p, os
estudos parecem comprovar a eficcia da ortetizao
na melhoria funcional, dos sintomas e da qualidade de
vida.
4,6,9
6. Treino de Marcha
O treino de marcha essencial no plano de tratamento
global para a recuperao da marcha normal e
funcional. Estudos preliminares sugerem que a
reeducao da marcha recorrendo a feedback visual
pode corrigir padres de marcha anmalos tal como
aduo e rotao interna da anca e queda da pelve.
16
A
diminuio da aduo e rotao interna da anca
diminui as foras de compresso na faceta lateral da
rtula. De igual forma, a correco da queda da pelve
melhora o alinhamento do membro inferior e diminui
a fora lateral exercida pela banda ileo-tibial sobre a
patela.
6
Concluso:
O SFP uma entidade clnica muito comum e
multifactorial para a qual no existe consenso na
literatura no que se refere a etiologia e tratamento. No
entanto, actualmente o tratamento de primeira linha
o tratamento conservador, que inclui um programa
intensivo de reabilitao, que deve abordar todos os
aspectos biomecnicos do membro inferior, focando-se
no fortalecimento dos diferentes grupos musculares,
estiramentos e ortetizao. O tratamento cirrgico
deve ser reservado para os escassos casos em que se
verifica a persistncia de sintomas aps o programa de
reabilitao adequado a personalizado.
61
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Quando o lateral se torna central caso clnico
62
Introduo
A manifestao clnica extra-intestinal mais comum na
Doena Inamatria Intestinal (DII) - Doena de Crohn
(DC) ou Colite Ulcerosa (CU) - a sintomatologia
articular, fundamentalmente lgica, presente em cerca
de 14 a 44% dos casos
1
. Classica-se este quadro como
uma artropatia enteroptica includa no grupo das
espondiloartropatias.
Esto descritos dois padres de atingimento articular
nos doentes com DII: perifrico ou axial. Os sintomas
perifricos so os mais frequentes e esto
habitualmente associados a perodos de actividade da
doena intestinal, localizando-se principalmente a nvel
dos joelhos e tornozelos, e sem relao com a presena
do antignio HLA B27
2
. Os sintomas axiais, resultantes
de sacro-ilete, so independentes do curso da doena
intestinal, sendo habitualmente crnicos e progressivos,
com associao ao antignio HLA B27
3
. O envolvimento
axial ocorre com uma frequncia de cerca de 3 a 15%
nos doentes com DII
3
, sendo mais frequente na DC, e
apresenta manifestaes clnicas e radiolgicas
semelhantes espondilite anquilosante idioptica, mas
sem predomnio de sexo ou idade de incio
4
.
(1) Interno de Formao Especfica de Medicina Fsica e de Reabilitao Servio de Medicina Fsica e de Reabilitao - Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia /
Espinho, EPE Vila Nova de Gaia Portugal
(2) Assistente Hospitalar de Medicina Fsica e de Reabilitao Servio de Medicina Fsica e de Reabilitao - Hospital de Braga Braga Portugal
E-mail: nunororiz@gmail.com
Resumo
O controlo da dor nas doenas reumatolgicas um verdadeiro desao clnico, dadas as suas mltiplas
apresentaes. Este torna-se especialmente difcil quando o doente referenciado consulta depois de
abordagens prvias infrutferas.
A sintomatologia osteo-articular crnica, sobretudo em fases avanadas, fortemente incapacitante, sendo
muitas vezes menosprezado o seu impacto funcional na qualidade de vida do doente.
A interveno teraputica em muitos casos limitada por efeitos laterais, sendo estes, uma das maiores
diculdades no manuseamento dos diferentes grupos farmacolgicos.
Este caso clnico de artropatia enteroptica de difcil controlo analgsico ilustra os pontos focados, destacando a
importncia da avaliao clnica correcta e atenta no sucesso teraputico.
Palavras-chave: Analgsicos; Artralgia; Doena Inamatria Intestinal; Espondiloartropatias.
Abstract
Pain control in rheumatological disorders is a true clinical challenge because of its multiple presentations.
Unsuccessful pain control attempts, add extra difculty to its management.
Osteoarticular chronic symptoms, especially in an advanced phase, are strongly incapacitating but often
undervalued despite its functional impact in patients life quality.
Treatment options are frequently limited by its side effects, being these one of the major problems when
handling different pharmacological groups.
We report the case of a patient with an enteropathic arthropathy presenting with difcult persisting pain control.
It reects the importance of a correct and rigorous clinical evaluation leading to therapeutic success.
Keywords: Analgesics; Arthralgia; Inammatory Bowel Diseases; Spondylarthropathies.
Quando o Lateral se Torna Central Caso Clnico
From Side Effect to Major Concern Case Report
Nuno Roriz
(1)
I Filipe Antunes
(2)
CASE STUDY CASO CLINICO
O tratamento da sintomatologia decorrente da
artropatia associada DII, nomeadamente da dor,
mais complexo do que o das restantes
espondiloartropatias, dadas as condicionantes
inamatrias e intestinais associadas. Os anti-
inamatrios no esterides (AINEs) devem ser
utilizados com precauo, pelo risco de agravamento
da doena intestinal, estando tambm descritos na
literatura bons resultados clnicos com a utilizao de
agentes como a sulfassalazina
5
, azatioprina
6
,
metotrexato
6
e anti-TNF alfa
7
.
A utilizao de frmacos opiides major est bem
estabelecida no controlo da dor aguda intensa, dor
cirrgica ou oncolgica, assim como na dor crnica
no-oncolgica, nomeadamente nas doenas
reumatolgicas
8
. No entanto, o facto de estarem
tradicional e culturalmente associados dor
oncolgica, leva a que normalmente no sejam
utilizados nas doenas do foro reumatolgico.
Os autores apresentam o caso clnico de um doente
com uma artropatia enteroptica associada Colite
Ulcerosa progressivamente incapacitante pela dor
poliarticular manifestada. Descrevem o programa
analgsico institudo baseado na teraputica
farmacolgica e a necessidade que tiveram de uma
escalada analgsica progressiva at aos opiides major
para o controlo da dor.
Caso Clnico
Doente do sexo masculino, 47 anos, caucasiano, natural
e residente em Braga, distribuidor de encomendas, com
certicado de incapacidade temporria para o trabalho
desde h 3 anos, casado e com dois lhos.
Antecedentes pessoais de artropatia enteroptica
associada Colite Ulcerosa, diagnosticada e seguida
por Reumatologia h cerca de 4 anos.
Foi orientado para a consulta de Medicina Fsica e de
Reabilitao no incio de 2009 por queixas lgicas
osteoarticulares de predomnio axial decorrentes da
doena reumatolgica de base, tendo-lhe sido
prescrito programa de reabilitao funcional com
hidrocinesiterapia. Em Maro de 2009 iniciou
teraputica biolgica com anti-TNF alfa (iniximab),
mantendo sulfassalazina 3g/dia e prednisolona 5
mg/dia, prescritos anteriormente por Reumatologia.
Persistiram queixas lgicas essencialmente a nvel
cervical, por vezes com irradiao ao longo do membro
superior direito, mas com melhoria funcional da
marcha.
No incio de 2010, por suspeita de tuberculose
ganglionar, suspendeu a teraputica biolgica e a
corticoterapia. Iniciou esquema tuberculosttico
qudruplo. Desde essa altura, por agravamento
progressivo da dor osteo-articular e da limitao
funcional, iniciou indometacina de libertao
prolongada 75 mg 3id e opiide minor - tramadol+
paracetamol 37,5+325 mg 3 id.
Foi referenciado para a consulta de Dor Crnica em
Maio de 2010 por manter dor sem resposta aos
frmacos entretanto introduzidos. Apresentava
raquialgia difusa, fundamentalmente cervical e lombar,
de carcter misto e predomnio mecnico, por vezes
com irradiao ao longo dos membros inferiores at ao
nvel do joelho. Cotava 6 cm na escala visual analgica
(EVA), com interferncia na marcha e interrompendo o
padro de sono. No exame fsico objectivava-se dor
palpao das apses espinhosas e musculatura
paravertebral ao longo de todo o rquis e sem
alteraes signicativas a nvel do exame neurolgico.
Iniciou cloridrato de tramadol 300 mg id, mas sem
resultados aps 4 semanas de tratamento. Optou-se
ento por introduzir opiide major - hidromorfona 16
mg id e associar amitriptilina 25 mg id. Um ms depois
apresentava melhoria parcial das queixas lgicas (EVA
de 5 cm) e regularizao do padro de sono, mas
referia ainda dor moderada com limitao na
velocidade e alterao na postura da marcha, tendo-se
aumentado a dose de hidromorfona para 32 mg id. Ao
longo dos 4 meses seguintes foi realizada escalada
teraputica sucessiva com pregabalina (at 300
mg/dia), baclofeno (20 mg/dia), diazepam (10 mg/dia) e
aumento da hidromorfona at 40 mg/dia.
Em Maro de 2011 suspendeu a hidromorfona por
queixas de prurido intenso e intolervel. Apresentava
grande diculdade na marcha e lombalgia persistente
com contractura muscular paravertebral associada.
Estava j muito dependente nas AVD, com necessidade
de ajuda de 3 pessoa para o vesturio, banho e
realizava marcha para pequenos percursos com apoio
externo de duas canadianas. Pontuava 7,5 cm na EVA e
apresentava limitao franca da mobilidade do rquis
em todos os segmentos, com dor palpao
paravertebral. Associou-se upirtina ao esquema
analgsico (100 mg bid).
Em Maio de 2011 mantinha queixas lgicas
sobreponveis, pelo que se rodou o opiide major para
sulfato de morna 60 mg id. Na mesma altura realizou
estudo radiolgico sacro-ilaco com evidncia de sacro-
ilete grau 4.
No tolerou a morna, novamente por queixas de
prurido intenso. Iniciou ento buprenorna
transdrmica 17,5 g/h e aumentou a amitriptilina para
100 mg id, na tentativa de melhoria do sono. Foi
reavaliado na semana seguinte, tendo-se constatado
boa tolerncia e adeso buprenorna (sem prurido).
Dado manter dor intensa, foi proposto aumento
progressivo para 35 g/h, 52,5 g/h e depois 70ug/h, em
intervalos de uma semana.
Passou a referir melhoria signicativa da dor,
pontuando 4,9 cm na EVA e sem interferncia
signicativa com o sono. Nessa altura foi reavaliado por
Reumatologia e reiniciou teraputica com anti-TNF
alfa.
Dois meses depois evidenciava j signicativa melhoria
na dor, cotando 1,6 cm na EVA. Fazia marcha de forma
independente e necessitava de ajuda apenas para o
banho. Iniciou ento o desmame progressivo da
buprenorna.
Discusso
A clnica apresentada por este doente, inicialmente
controlada com a teraputica biolgica e
corticoterapia, sofreu uma descompensao progressiva
aps a suspenso destes frmacos pela suspeita e
depois conrmao de tuberculose ganglionar (efeito
colateral provvel).
Foram utilizados sucessivos frmacos com propriedades
analgsicas, anti-inamatrias e espasmolticas de
diversas categorias teraputicas e com diferentes
apresentaes: sulfassalazina, indometacina, tramadol,
tramadol de libertao prolongada, pregabalina,
amitriptilina, baclofeno, diazepam e upirtina, sem
controlo ecaz da dor.
Associadamente, a incapacidade funcional foi tambm
crescente, at dependncia praticamente total nas
actividades de vida diria e necessidade de utilizao
de auxiliar de marcha.
Houve necessidade de introduo de um frmaco
opiide major de libertao prolongada, a
hidromorfona. Por deciente controlo da dor, foi-se
aumentado progressivamente a dosagem do frmaco:
16, 32 e 40 mg/dia, at ser interrompida pelo
surgimento de prurido intenso e intolervel como
efeito colateral a nvel do sistema nervoso central, com
consequente agravamento da dor (7,5 cm na EVA).
Optou-se ento pela rotao dos opiides major,
procurando-se ultrapassar esta diculdade. Utilizou-se
o sulfato de morna, mas a presena de efeitos
colaterais semelhantes levou sua suspenso aps 2
semanas.
O facto de os dois opiides referidos serem agonistas
puros, com perl de actuao semelhante, no foi tido
em considerao na rotao dos mesmos e explica
provavelmente o surgimento do mesmo efeito
colateral. Com o objectivo de minimizar esta situao,
decidiu-se utilizar um agonista parcial. Foi iniciada a
buprenorna transdrmica em dose progressiva de
17,5; 35; 52,5 e 70 g/h ao longo de 2 meses com
sucesso: no surgiram as queixas de prurido e a dor foi
signicativamente controlada, cotando 4,9 cm na EVA.
A reintroduo do agente anti-TNF alfa permitiu o
desmame progressivo da dose de buprenorna com
controlo analgsico aceitvel (EVA de 1,6 cm)
permitindo ao doente realizar as suas AVD
praticamente de forma independente, apenas com
necessidade de ajuda mnima ao nvel do banho.
O caso apresentado ilustra a necessidade de se ter em
linha de conta todas as opes teraputicas no controlo
da dor. Este caso clnico, inicialmente controlado
com frmacos tambm eficazes a nvel da dor
(agentes biolgicos e corticoterapia) teve de ser
terapeuticamente reformulado aps suspenso dos
mesmos, com recurso aos opiides. A prescrio de
frmacos opiides com indicao clnica correcta uma
arma teraputica inestimvel no controlo da dor.
Interessa conhecer as suas potencialidades, os seus
riscos e, sobretudo, os seus mecanismos de aco e
efeitos colaterais. O aparecimento destes pode ser
determinante no abandono da medicao e na
consequente ineccia teraputica, pelo que, estar
atento aos pormenores, torna-se central na
programao e no sucesso do tratamento clnico!
CASO CLINICO CASE STUDY
64
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Neuropatia Txica- 2 casos Clnicos
Resumo
A neuropatia perifrica um problema clnico frequente, resultante da leso de nervo(s) perifrico(s). A etiologia
txica uma causa menos comum, comparativamente com as causas metablicas, inflamatrias e hereditrias.
Incluem-se neste grupo agentes qumicos, de uso industrial e agrcola, metais pesados, e os frmacos. De uma
maneira geral, a abordagem teraputica das Neuropatias Txicas consiste na eliminao do agente agressor, no
alvio da sintomatologia lgica e na preveno e tratamento das sequelas, justificando por isso, a referenciao
para o Servio de Medicina Fsica e de Reabilitao.
Os autores apresentam dois casos clnicos e uma reviso bibliogrfica relativa fisiopatologia, abordagem clnica
e tratamento das Neuropatias Txicas.
Palavras-chave: Neuropatias Perifricas/induzidas quimicamente; Reabilitao.
(1) Assistente Eventual de Medicina Fsica e de Reabilitao; Servio de MFR; Centro Hospitalar Tondela-Viseu; Portugal.
(2) Interno Complementar de MFR; Servio de MFR do Centro Hospitalar de Lisboa Norte/Hospital Santa Maria; Lisboa; Portugal
(3) Assistente Hospitalar; Servio de Reabilitao Geral de adultos; Centro de Medicina de Reabilitao da Regio Centro- Rovisco Pais; Tocha; Portugal.
(4) Assistente Eventual; Servio de MFR; Centro Hospitalar Tondela-Viseu; Portugal.
(5) Directora do Servio de Reabilitao Geral de adultos; Centro de Medicina de Reabilitao da Regio Centro- Rovisco Pais; Tocha; Portugal.
E-mail: irinapeixoto@gmail.com
Data de aprovao para publicao - Julho/2012
Neuropatia Txica - a Propsito de dois Casos Clnicos
Toxic Neuropathy: Reporting two Clinical Cases
Irina Peixoto
(1)
I nio Pestana
(2)
I Filipe Carvalho
(3)
I Ana Maria Torres
(4)
I Anabela Pereira
(5)
Abstract
Peripheral neuropathy is a common clinical problem, resulting from peripheral nerve injury. The toxic etiology is
a less common cause, comparative with metabolic, inflammatory and hereditary. Included in this group the
chemical, industrial and agricultural agents, heavy metals, and medication. In general, therapeutic approach of
toxic neuropathies consists on removal of the causal agent, relieving pain, prevention and treatment of sequelae
and therefore its important to refer to Physical Medicine and Rehabilitation.
The authors present two clinical cases and a literature review of the pathophysiology, clinical management and
treatment of toxic neuropathies.
Keywords: Peripheral Nervous System Disease/chemically induced; Peripheral Nervous System Disease/
rehabilitation.
Introduo
A neuropatia perifrica um problema clnico
frequente, tendo uma prevalncia estimada de 2-8%
em populao global. Define um quadro clnico,
geralmente rico, com alteraes motoras, sensitivas
e/ou autonmicas, resultantes da leso de nervo(s)
perifrico(s). O envolvimento de vrios nervos, com
distribuio geralmente simtrica, carateriza a
polineuropatia
1
.
Os nervos perifricos podem ser revestidos por uma
bainha de mielina, da responsabilidade das clulas de
Schwann, enquanto outros so no mielinizados
2
. A
leso nervosa pode afetar predominantemente a
mielina ou o axnio, sendo a recuperao, geralmente,
mais rpida no primeiro caso, atravs de fenmenos de
remielinizao, e mais lenta nas leses axonais, por
estar na dependncia do crescimento axonal. As
neuropatias txicas podem ainda cursar com um tipo
de leso mais grave, geralmente irreversvel, em que
surge apoptose celular, habitualmente no gnglio da
raiz dorsal (ganglionopatia)
3-5
.
Uma pormenorizada avaliao clnica, eletrofisiolgica
e anatomopatolgica dever permitir classificar a
66
neuropatia (fibras envolvidas, padro espacial e
temporal), e desta forma orientar o estudo etiolgico,
nem sempre fcil
6
. Mesmo com a realizao de uma
adequada investigao, uma elevada percentagem de
casos permanece sem diagnstico etiolgico.
A etiologia txica uma causa menos comum,
comparativamente com as causas metablicas,
inflamatrias e hereditrias. A verdadeira incidncia
das neuropatias txicas desconhecida, mas vrios
trabalhos apontam valores de 2-4%
7
. Incluem-se neste
grupo agentes qumicos, de uso industrial e agrcola,
metais pesados, e os frmacos, alguns dos quais de uso
corrente e administrados nas doses teraputicas
recomendadas
8,9
. Destes so exemplos antibiticos (ex.
Nitrofurantona), anti-neoplsicos (ex. Vincristina),
vasodilatadores (ex. perhexidina), e anticonvulsivantes
(ex. Fenitona). Na tabela 1 apresentamos uma lista de
substncias neurotxicas, que no exaustiva nem
esttica, novas revises sero periodicamente
necessrias em consonncia com descries de novas
associaes
9
.
As caratersticas anatomo-fisiolgicas do nervo
perifrico conferem-lhe uma vulnerabilidade
superior do Sistema Nervoso Central, com a maior
permeabilidade dos vasos vasa nervorum passagem
de substncias potencialmente neurotxicas ao nvel
dos gnglios dorsais
10
. Por outro lado, so vrios os
fatores propostos como predisponentes para a
neurotoxicidade, nos quais se inclui a preexistncia
de neuropatia de outra causa e fatores genticos,
com repercusso na farmacocintica, claramente
documentado com a Isoniazida, ou com a traduo
de genes protectores, como o Slow Wallerian
Degeneration gene, que parece proteger da
neuropatia induzida por Vincristina
9,10
.
A documentao da neurotoxicidade de um frmaco
relativamente fcil quando h uma relao temporal
estreita e bem definida, como a introduo recente de
um novo frmaco ou a alterao da sua dosagem.
Porm, na maioria dos casos de Neuropatia Txica
Iatrognica, a sintomatologia tem uma progresso
lenta e surge meses ou anos aps a administrao
crnica do frmaco em questo
9,10
.
Tm sido descritos vrios mecanismos neurotxicos,
incluindo toxicidade directa pelo princpio ativo ou seu
metabolito, dfice vitamnico, leso mitocondrial,
disfuno metablica neuronal, isquemia induzida por
vasculite, apoptose e trigger imunolgico contra a
mielina. Muita da investigao atual sobre a
neurotoxicidade de frmacos, com o reconhecimento
do mecanismo da leso e a identificao de
suplementos com efeitos protetores, em associao
com a identificao precoce da neuropatia, tm
contribudo para preveno de algumas situaes
especficas, nomeadamente na rea da oncologia
4,5
.
Amiodarona A>D SM
Propafenona A S
Cloroquina D -
Colchicina A SM
Digoxina A S
Herona A SM
Hidralazina A S
Etambutol A S
Interfero-Alfa A S
Piridoxina A S
Dilsufiram A SM
Cloranfenicol A S
Etionamida A S
Etambutol A S
Isoniazida A S
Metronidazol A S
Nitrofurantona A SM
Fenitona A S
Vincristina A SM
Txicos
Etanol A SM
Botulismo A M
Metais pesados A Dependente da
substncia
Organofosforados A SM
Mercrio A M
Tetrodotoxina A SM
Tlio A SM
Tabela 1 - Causas de Neuropatia Txica
Tipo de Tipo de fibras
Neuropatia (predomnio)
Frmacos
A:Axonal; D: Desmielinizante; S: Sensitiva; SM: Sensitivomotora
Tabela traduzida e modificada. In: Peripheral Neuropathy:
Differential Diagnosis and Management. American Family
Physician. 2010; 81(7)
Relativamente clnica, na maioria dos casos a leso e
a sintomatologia so de predomnio distal, com uma
progresso ascendente, e de evoluo crnica.
Contudo, alguns frmacos podem cursar com um
quadro clnico agudo, semelhante Sndrome de
Guillain Barr. Nestes casos o tratamento com
imunoglobulina ou plamaferese uma opo
teraputica aceitvel
4,5
, contrariamente maioria das
neuropatias txicas que carecem de tratamento
especfico eficaz. Os estudos clnicos com fatores de
crescimento so promissores, mas o benefcio
teraputico foi apenas demonstrado nos modelos
animais
11
. De uma maneira geral, a abordagem
teraputica das Neuropatias Txicas Perifricas consiste
na eliminao do agente agressor, no alvio da
sintomatologia lgica e na preveno e tratamento das
sequelas.
Caso Clnico 1
Doente do sexo masculino, 63 anos, seguido em
consulta de Reumatologia dos Hospitais da
Universidade de Coimbra (HUC) por artrite reumatide
diagnosticada em 1995. Estava medicado desde h 5
anos com Metotrexato e Leflunomida, apresentando-se
clnica e analiticamente controlado. Em incios de Julho
de 2010 inicia quadro de fraqueza muscular,
referenciada aos membros inferiores, com evoluo
progressiva e ascendente, pelo que admitido no
Servio de Reumatologia, para estudo etiolgico. Entre
outros antecedentes patolgicos pessoais salientam-se
cardiopatia isqumica, prtese total da anca esquerda,
no cimentada, colocada h cerca de 10 anos, e
interveno neurocirrgica hemi-laminectomia L5
direita h 3 anos.
Durante o internamento no Servio de Reumatologia,
efectuou estudo analtico (hemograma, bioqumica,
proteinograma eletrofortico, provas tiroideias,
doseamento de vitamina B12 e cido flico) e
imagiolgico (TC e RM da coluna cervico-dorso-lombar,
ecografia abdominal e reno-vesical), que no
revelaram alteraes compatveis com a clnica. Foi
efectuada bipsia da gordura abdominal para pesquisa
de substncia amilide que foi negativa. A avaliao
eletrofisiolgica apresentou caratersticas de
polineuropatia sensitivo-motora axonal crnica, com
maior compromisso dos segmentos distais dos
membros inferiores, de gravidade moderada a esse
nvel.
Atendendo aos resultados obtidos com os exames
complementares de diagnstico e neurotoxicidade da
Leflunomida, foi estabelecido o diagnstico etiolgico
provvel de neuropatia txica Leflunomida. Desta
forma iniciou descontinuao do frmaco cerca de um
ms e meio aps incio das queixas, e foi orientado para
o Servio de Medicina Fsica e de Reabilitao (MFR)
dos HUC.
Em finais de Novembro internado no Centro de
Medicina de Reabilitao da Regio Centro - Rovisco
Pais (CMRRC-RP). Apresentava um quadro neuromotor
de tetraparsia com predomnio crural, reflexos
tendinosos diminudos e hipostesia em meia e luva alta,
bilateral. Realizava marcha com andarilho, por curtas
distncias. Funcionalmente apresentava dificuldade no
vestir/despir, nas transferncias e na marcha (MIF
107/126).
Iniciou programa de reabilitao integral em regime
de internamento (hidrocinesiterapia, estimulao
neuromuscular, exerccios isotnicos, TENS, treino de
AVD e treino de marcha), tendo alta para o domiclio
trs meses depois, com favorvel recuperao clnica e
funcional. Apresentava ento discreto dfice de fora
muscular na dorsiflexo da tibiotrsica, bilateralmente,
e realizava marcha com 2 canadianas por manter dor
residual, de caratersticas mecnicas, localizada s
ancas (MIF de 117/126).
Caso clnico 2
Doente de sexo masculino, 62 anos, com antecedentes
de etilismo crnico, que a 14/09/2010 foi admitido no
Servio de Urgncia do Centro Hospitalar Tondela-
Viseu, E.P.E., por agitao psicomotora secundria a
intoxicao aguda por organofosforados. Foi iniciado
tratamento de suporte com atropina e obidoxima de
imediato. A deteriorao do estado clnico condicionou
internamento na Unidade de Cuidados Intensivos, com
necessidade de suporte ventilatrio, estabelecido do 6
ao 13 dia de internamento. O programa de desmame
ventilatrio decorreu sem complicaes major, tendo
sido transferido para o Servio de Medicina Interna ao
21 dia.
Durante o internamento no Servio de Medicina
Interna, o doente iniciou quadro de dfice de fora
muscular, ascendente, de progresso rpida e dor de
caratersticas neuropticas, localizada aos membros
inferiores. Funcionalmente apresentava-se com
dependncia parcial nas AVD e incapacidade para
realizar marcha, pelo que foi transferido para o Servio
de MFR, com o diagnstico eletromiogrfico de
polineuropatia axonal sensitivo-motora, com maior
compromisso motor, grave, concordante com o
diagnstico clnico de polineuropatia txica a
organofosforados.
68
Pela gravidade clnica e a precria evoluo
neurolgica e funcional, o doente foi referenciado
para Centro de Medicina de Reabilitao (CMRRC-RP).
Foi admitido a 14/12/2010, apresentando quadro
neuromotor de tetraparsia, com fora muscular
globalmente grau 4 nos membros superiores, fora
muscular proximal nos membros inferiores grau 2 e 1,
esquerdo e direito respetivamente, e plegia distal dos
membros inferiores. Apresentava tambm hipostesia
com padro em luva e meia, incluindo perturbao da
sensibilidade palestsica nos membros inferiores, em
meia, bilateralmente; ROTs globalmente vivos e
simtricos, exceto arreflexia dos aquilianos. Da
avaliao funcional h a referir dependncia parcial
nas AVD, exceto na alimentao, necessitava de ajuda
minma nas transferncias e deslocava-se em cadeira de
rodas conduzida por terceira pessoa (MIF 88/126).
Cumpriu programa de reabilitao integral em
internamento, por equipa especializada
pluriprofissional [teraputica farmacolgica, preveno
de sequelas de imobilidade, estimulao
neuromuscular, crioterapia em pontos motores,
mobilizao articular, polissegmentar passiva e ativa-
assistida, treino de AVD (banho, vestir e despir), treino
de autonomia em cadeira de rodas, acompanhamento
psicolgico e apoio social]. Aos 5 meses de
internamento a favorvel progresso neurolgica
(sensibilidade, superficial e profunda, e fora muscular)
traduziu-se em paralela evoluo funcional. A destacar:
ganho de fora muscular a nvel dos membros
inferiores, grau 4 na extenso e flexo das
coxofemorais e dos joelhos e grau 1 na dorsiflexo das
tibiotrsicas. Apresenta-se com independncia nas AVD
e deambula com duas AFO e andarilho rodado, por
curtas distncias (MIF 114/126).
Discusso
Os autores apresentam dois casos clnicos de
Neuropatia Txica, graves, com relevante grau de
incapacidade. O primeiro caso clnico descreve uma
neuropatia secundria a um frmaco usado em doses
teraputicas para controlo da doena de base - artrite
reumatide - e o segundo caso clnico consequncia
de uma intoxicao aguda por um composto qumico
de uso agrcola organofosforado. Ambos
necessitaram de internamento em Centro de Medicina
de Reabilitao.
O estudo eletrofisiolgico documentou, nos dois casos,
alteraes compatveis com Polineuropatia Axonal
Sensitivo-Motora, de predomnio distal, o que est de
acordo com o tipo de leso mais vulgarmente descrito
nas neuropatias induzidas por txicos
5,7
.
So vrios os frmacos identificados como indutores de
neuropatia, geralmente com efeito dose-dependente e
cumulativo, pelo que as manifestaes clnicas podem
surgir meses a anos aps a introduo do frmaco. O
reconhecimento da alta incidncia de neuropatias
iatrognicas, com destaque para os agentes dos
esquemas de quimioterapia, justifica a avaliao clnica
peridica dos doentes de risco. No caso 1, a
investigao precoce e a suspenso da Leflunomida,
foram primordiais na recuperao neurolgica. Bonnel
et Graham
12
sugerem que a interrupo precoce da
Leflunomida (30 dias aps o incio da clnica) tem
relevncia na recuperao total dos dfices, evoluo
objetivada no caso clnico apresentado. O mecanismo
da leso no est claramente definido, mas os estudos-
casos apontam para alteraes do tipo vasculite. A
idade avanada (> 60 anos), diabetes Mellitus e a
polimedicao so considerados provveis fatores de
risco, igualmente documentado com outros frmacos
indutores de neuropatia.
No segundo caso as hipteses diagnsticas colocadas
incluam uma neuropatia secundria ao etilismo
crnico, uma neuromiopatia dos cuidados intensivos
ou uma neuropatia txica secundria aos
organofosforados. Porm a evoluo rpida aps
um intervalo livre de sintomatologia e o resultado da
eletroneuromiografia colocou como mais plausvel
a hiptese de uma neuropatia tardia a
organofosforados. A intoxicao por organofosforados
pode causar 4 sndromes neurolgicos: Sndrome
colinrgica, Sndrome intermediria, Polineuropatia
tardia e Perturbaes neuropsiquitricas
13
. A
polineuropatia tardia a organofosforados pensa-se
resultar da inibio superior a 70% da atividade da
esterase alvo neuroptica (NTE) nos nervos. A perda de
atividade de NTE proporciona um desiquilbrio na
homeostase fosfolipdica da membrana celular e na
funo do retculo endoplasmtico, incluindo o
transporte axonal e a interao glial-axonal, resultando
em edema e degenerao distal dos nervos dos
membros e da medula
14
. O tratamento desta entidade
meramente sintomtico, sendo controverso o papel
preventivo do uso de Atropina, Obidoxima e Diazepam
numa fase aguda.
A referenciao para o Servio de MFR em regime de
internamento justifica-se, pois possibilita um
programa de reabilitao abrangente e integral, sendo
a atuao baseada em estratgias para a promoo
da recuperao neurolgica mediante exerccios de
mobilizao articular, exerccios de fortalecimento
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muscular, hidrocinesibalneoterapia, reeducao
sensorial; de preveno de complicaes como
contraturas musculotendinosas e lceras cutneas; e
possibilitar uma (re)integrao socioprofissional
promovendo a mxima independncia funcional
(treino de AVD, treino de marcha, adaptao de
produtos de apoio, e adaptaes ergonmicas). O
programa de reabilitao deve ser concordante com
a evoluo neurolgica e funcional, exigindo
reavaliaes peridicas frequentes, e reajuste dos
objetivos teraputicos. igualmente importante
complementar o tratamento, perante queixas lgicas,
atravs de medidas farmacolgicas e agentes fsicos,
nomeadamente o TENS
15
.
Concluso
Os autores apresentam estes dois casos com evoluo
clnica distinta aps descontinuao do txico
identificado, ambos com necessidade e benefcio da
atuao teraputica orientada por Servio de MFR em
regime de internamento, individualizada, concordante
com a evoluo neurolgica e funcional dos doentes.
NOTAS
Revista da Sociedade Portuguesa de Medicina Fsica e de Reabilitao I Vol 22 I N 2 I Ano 20 (2012) 70
ARTE TUDO AQUILO
QUE FAZEMOS,
QUANDO NINGUM
NOS DIZ COMO FAZ-LO.
A VIDA VEZES MAIS
EXXIV, comprimidos revestidos por pelcula contendo 30 mg, 60 mg, 90 mg ou 120 mg de etoricoxib. Indicaes teraputicas: Alvio sintomtico da osteoartrose (OA), artrite reumatide (AR),
espondilite anquilosante e da dor e sinais de inflamao associados a artrite gotosa aguda. Posologia e modo de administrao: Osteoartrose 30 mg uma vez por dia. Em alguns doentes com alvio
sintomtico insuficiente, um aumento da dose para 60 mg, uma vez por dia, pode aumentar a eficcia. Na ausncia de um aumento no benefcio teraputico devem ser consideradas outras opes
teraputicas. Artrite reumatide 90 mg uma vez por dia. Espondilite anquilosante 90 mg uma vez por dia. Artrite gotosa aguda 120 mg uma vez por dia. A dose de 120 mg de etoricoxib s dever
ser usada no perodo sintomtico agudo. A dose para cada indicao no deve exceder a dose mxima recomendada. A dose para a artrite gotosa aguda deve ser limitada a um mximo de 8 dias de
tratamento. Uma vez que o risco cardiovascular relacionado com a utilizao de etoricoxib pode aumentar com a dose e a durao da exposio, dever usar-se a menor dose diria eficaz, na menor
durao possvel. Contraindicaes: Hipersensibilidade substncia ativa ou a qualquer um dos excipientes. lcera pptica activa ou hemorragia gastrointestinal (GI) ativa. Antecedentes de
broncospasmo, rinite aguda, plipos nasais, edema angioneurtico, urticria ou reaes do tipo alrgico aps a administrao de cido acetilsaliclico ou anti-inflamatrios no esterides (AINEs)
incluindo os inibidores da COX-2 (ciclo-oxigenase-2). Gravidez e aleitamento. Disfuno heptica grave (albumina srica <25 g/l ou pontuao 10 na escala de Child-Pugh). Depurao da creatinina
estimada em <30 ml/min. Crianas e adolescentes com menos de 16 anos de idade. Doena intestinal inflamatria. Insuficincia cardaca congestiva (NYHA II-IV). Doentes com hipertenso cuja presso
arterial esteja persistentemente acima de 140/90 mmHg e no tenha sido controlada de forma adequada. Doena isqumica cardaca, doena arterial perifrica e/ou doena cerebrovascular estabeleci-
das. Efeitos indesejveis: As reaes adversas listadas por frequncia (muito frequentes: 1/10, frequentes: 1/100 a <1/10, pouco frequentes: 1/1,000 a <1/100, raros: 1/10,000 a <1/1,000, muito
raros: <1/10,000) foram as seguintes: Frequentes: Edema/reteno de lquidos, tonturas, cefaleias, palpitaes, hipertenso, perturbaes gastrointestinais (ex. dor abdominal, flatulncia, azia), diarreia,
dispepsia, mal-estar epigstrico, nuseas, equimoses, astenia/fadiga, doena semelhante a gripe, aumentos da AST e/ou da ALT; Pouco frequentes: Gastroenterite, infeo das vias areas superiores,
infeo do trato urinrio, alteraes do apetite, aumento de peso, ansiedade, depresso, diminuio da acuidade mental, disgeusia, insnia, parestesias/hipostesia, sonolncia, viso turva, conjuntivite,
acufenos, vertigens, fibrilhao auricular, insuficincia cardaca congestiva, alteraes inespecficas do ECG, enfarte do miocrdio*, rubor facial, acidente vascular cerebral*, acidente isqumico
transitrio, tosse, dispneia, epistaxe, distenso abdominal, refluxo cido, alterao do peristaltismo intestinal normal, obstipao, xerostomia, lcera gastroduodenal, sndrome do clon irritvel, esofagite,
lcera oral, vmitos, gastrite, edema facial, prurido, erupo cutnea, cibra/espasmo muscular, dor/ rigidez msculo-esquelticas, proteinria, dor torcica, aumento do azoto ureico (BUN), aumento da
creatina fosfoquinase, diminuio do hematcrito, diminuio da hemoglobina, hipercaliemia, diminuio dos leuccitos, diminuio das plaquetas, aumento da creatinina srica, aumento do cido rico;
Raros: diminuio de sdio no sangue; Muito raros: Reaes de hipersensibilidade, incluindo angiodema, reaes anafilticas/anafilatoides, incluindo choque, confuso, alucinaes, crise hipertensiva,
broncospasmo, lceras ppticas incluindo perfurao gastrintestinal e hemorragias (principalmente em doentes idosos), hepatite, urticria, Sndrome de Stevens-Johnson e necrlise epidrmica txica,
insuficincia renal, incluindo falncia renal, normalmente reversvel aps suspenso da teraputica; Desconhecidos: irrequietude, taquicardia, arritmia, pancreatite, ictercia, erupo medicamentosa fixa.
*Com base na anlise de ensaios clnicos de longa durao, controlados com placebo ou comparador ativo, os inibidores seletivos da COX-2 foram associados a um aumento do risco de acontecimentos
trombticos arteriais graves, incluindo enfarte do miocrdio e AVC. Com base nos dados existentes, improvvel que o aumento do risco absoluto destes acontecimentos exceda 1% por ano (pouco
frequente). Apresentao: Exxiv 60 mg, cx. 7 e 28 comp. Exxiv 90 mg cx. 7 e 28 comp. Exxiv 120 mg, cx. 7 comp. Comparticipao (excepto Exxiv 120 mg, cx. 7 comp.): 37% (Regime Geral) 52% (Regime
Especial). Para mais informaes dever contactar o titular da AIM: BIAL - Portela & C S.A.- Av. da Siderurgia Nacional - 4745-457 S. Mamede do Coronado - PORTUGAL Sociedade Annima. Cons.
Reg. Com. Trofa Matrcula n. 500 220 913. NIPC 500 220 913. Capital Social 43.500.000 - www.bial.com - info@bial.com. Sob licena de Merck & Co.,Inc. DIDSAM111108 A
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gastrite, oral, vmitos, lcera
dispneia, tosse, transitrio,
fibrilhao vertigens, acufenos,
infeo do trato urinrio, alteraes do apetite, aument
mal-estar epigstrico, dispepsia,
foram as seguintes: raros: <1/10,000)
indesejveis: Efeitos das.
persistentemente esteja arterial
Crianas ml/min. <30 em estimada
da COX-2 (ciclo-oxigenase-2). os inibidores incluindo
aguda, plipos rinite broncospasmo,
Contraindicaes: possvel. durao
tratamento. Uma vez que o risco cardiovascular
ser usada no perodo sintomtico
Artrite reumatide teraputicas.
um aumento insuficiente, sintomtico
e da dor e sinais de inflama anquilosante espondilite
revestidos comprimidos , EXXIV
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cutnea, cibra/espasm erupo prurido, facial, edema gastrite,
nal, refluxo cido, alterao do peristaltismo intestinal normal, obstipao, xerostomia, lcera gastroduodenal abdomi distenso epistaxe, dispneia,
congestiva, alteraes cardaca insuficincia auricular, fibrilhao
o de peso, ansiedade, depresso, diminuio da acuidade mental, disgeusi infeo do trato urinrio, alteraes do apetite, aument
astenia/fadiga, doena semelhante a gripe, aumentos da AST e/ou da ALT; nuseas, equimoses, mal-estar epigstrico,
Edema/reteno de lquidos, tonturas, cefaleias, palpitaes, : Frequentes foram as seguintes:
(muito frequentes: por frequncia listadas adversas As reaes indesejveis:
controlada sido tenha no mmHg e de 140/90 acima persistentemente
de 16 anos menos com e adolescentes Crianas
Gravidez e aleitamento. Disfuno heptica grave (albumina srica da COX-2 (ciclo-oxigenase-2).
edema angioneurtico, urticria ou reaes do tipo alrgico nasais, aguda, plipos
substncia ativa Hipersensibilidade Contraindicaes:
relacionado com a utilizao de etoricoxib pode aumentar tratamento. Uma vez que o risco cardiovascular
agudo. A dose para cada indicao no deve exceder a dose mxima recomendada. A dose para a artrite gotosa aguda deve ser limit ser usada no perodo sintomtico
Espondilite anquilosante 90 mg uma vez por dia. Artrite reumatide
por dia, pode aumentar a eficcia. Na ausnci da dose para 60 mg, uma vez um aumento
ados a artrite gotosa aguda. o associ e da dor e sinais de inflama
90 mg , 60 mg , 30 mg contendo por pelcula revestidos

o-esquel ar, dor/ rigidez mscul o muscul cutnea, cibra/espasm
nal, refluxo cido, alterao do peristaltismo intestinal normal, obstipao, xerostomia, lcera gastroduodenal
do miocrdio*, rubor facial, acidente do ECG, enfarte inespecficas congestiva, alteraes
o de peso, ansiedade, depresso, diminuio da acuidade mental, disgeusi
astenia/fadiga, doena semelhante a gripe, aumentos da AST e/ou da ALT;
hipertenso, perturbaes gastrointestinais (ex. dor abdominal, flatulncia, azia), diarreia, Edema/reteno de lquidos, tonturas, cefaleias, palpitaes,
1/10, pouco < 1/100 a 1/10, frequentes: (muito frequentes:
isqumica forma adequada. Doena de controlada
intestinal inflamatria. Insuficincia idade. Doena de
< Gravidez e aleitamento. Disfuno heptica grave (albumina srica
aps a administrao edema angioneurtico, urticria ou reaes do tipo alrgico
qualquer um dos excipientes. lcera pptica
o de etoricoxib pode aumentar com a dose e a
ou a substncia ativa
p

agudo. A dose para cada indicao no deve exceder a dose mxima recomendada. A dose para a artrite gotosa aguda deve ser limit
Artrite gotosa aguda 90 mg uma vez por dia. Espondilite anquilosante
a de um aumento no benefcio teraputico devem ser consi por dia, pode aumentar a eficcia. Na ausnci
Posologia e modo de administrao: ados a artrite gotosa aguda.
Indicaes teraputicas: de etoricoxib. 120 mg ou 90 mg

aumento do azoto ureico ticas, proteinria, dor torcica, o-esquel
, sndrome do clon irritvel, esofagite, nal, refluxo cido, alterao do peristaltismo intestinal normal, obstipao, xerostomia, lcera gastroduodenal
ar cerebral*, acidente vascul do miocrdio*, rubor facial, acidente
a, insnia, parestesias/hipostesia, sonolncia, viso turva, conjuntivite, o de peso, ansiedade, depresso, diminuio da acuidade mental, disgeusi
Gastroenterite, infeo das vias areas superiores, : Pouco frequentes astenia/fadiga, doena semelhante a gripe, aumentos da AST e/ou da ALT;
hipertenso, perturbaes gastrointestinais (ex. dor abdominal, flatulncia, azia), diarreia,
1/100, raros: < 1/1,000 a frequentes: 1/10, pouco
e/ou doena arterial perifrica cardaca, doena isqumica
com hipertenso (NYHA II-IV). Doentes cardaca congestiva intestinal inflamatria. Insuficincia
a de Child-Pugh). Depurao da creatinina 10 na escal 25 g/l ou pontuao <
de cido acetilsaliclico ou anti-inflamatrios aps a administrao
ou hemorragia gastrointestinal (GI) ativa. Antecedentes activa a pptica
a durao da exposio, dever usar-se a menor
ada a um mximo de 8 dias de agudo. A dose para cada indicao no deve exceder a dose mxima recomendada. A dose para a artrite gotosa aguda deve ser limit
120 mg uma vez por dia. A dose de 120 mg de etoricoxib s dever Artrite gotosa aguda
a de um aumento no benefcio teraputico devem ser consi
30 mg uma vez por dia. Em alguns doentes com alvio Osteoartrose Posologia e modo de administrao:
Alvio sintomtico da osteoartrose (OA), artrite reumatide (AR) Indicaes teraputicas:

, aumento da (BUN) aumento do azoto ureico
, sndrome do clon irritvel, esofagite,
isqumico ar cerebral*, acidente
a, insnia, parestesias/hipostesia, sonolncia, viso turva, conjuntivite,
Gastroenterite, infeo das vias areas superiores,
hipertenso, perturbaes gastrointestinais (ex. dor abdominal, flatulncia, azia), diarreia,
1/1,000, muito < 1/10,000 a 1/100, raros:
- ar estabeleci cerebrovascul e/ou doena
cuja presso com hipertenso
a de Child-Pugh). Depurao da creatinina
no esterides (AINEs) de cido acetilsaliclico ou anti-inflamatrios
de ou hemorragia gastrointestinal (GI) ativa. Antecedentes
dose diria eficaz, na menor com a dose e a durao da exposio, dever usar-se a menor
ada a um mximo de 8 dias de
120 mg uma vez por dia. A dose de 120 mg de etoricoxib s dever
outras opes deradas a de um aumento no benefcio teraputico devem ser consi
30 mg uma vez por dia. Em alguns doentes com alvio
, Alvio sintomtico da osteoartrose (OA), artrite reumatide (AR)

Reg. Com. Trofa Matrcula n. 500 220 913. NIPC 500 220 913. Capital Social
Especial). Para mais inform
frequente). Apresentao: p q )
graves, arteriais trombticos
base na anlise de ensaios clnicos *Com
incluindo renal, insuficincia
ppticas lceras broncospasmo,
diminuio de sdio no sangue; : Raros
diminuio fosfoquinase, creatina
gastrite, oral, vmitos, lcera
A
n
t
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s

d
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p
r
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c
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v
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c
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n
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t
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o

R
C
M
.

Reg. Com. Trofa Matrcula n. 500 220 913. NIPC 500 220 913. Capital Social
maes dever contactar o titular da AIM: BIAL -
: Exxiv 60 mg, cx. 7 e 28 comp. Exxiv 90 mg cx. 7 g, p g
Com base e AVC. enfarte do miocrdio incluindo graves,
de longa durao, controlados com placebo ou comparador ativo, os inibidores seletivos da COX-2 foram associ base na anlise de ensaios clnicos
suspenso normalmente reversvel aps renal, falncia incluindo
gastrintestinal e hemorragias perfurao incluindo ppticas
de hipersensi Reaes : Muito raros diminuio de sdio no sangue;
da hemoglobina, hipercaliemia, diminuio diminuio do hematcrito, diminuio
cutnea, cibra/espasm erupo prurido, facial, edema gastrite,

43.500.000 - www.bial.com - info@bial.com. Reg. Com. Trofa Matrcula n. 500 220 913. NIPC 500 220 913. Capital Social
Portela & C S.A.- Av. da Siderurgia Nacional - 47
e 28 comp. Exxiv 120 mg, cx. 7 comp. Compartici p g, p p

existentes, improvvel que o aumento nos dados Com base
de longa durao, controlados com placebo ou comparador ativo, os inibidores seletivos da COX-2 foram associ
: irrequietude, taquicardia, arritmia, pancreatite, ictercia, erupo dos Desconheci da teraputica; suspenso
, hepatite, urticria, Sndrome de Stevens-Johnson idosos) (principalmente em doentes gastrintestinal e hemorragias
bilidade, incluindo angiodema, reaes anafilticas/anafilatoides, incluindo choque, confuso, alucinaes, crise hipertensiva, de hipersensi
leuccitos, diminuio dos da hemoglobina, hipercaliemia, diminuio
o-esquel ar, dor/ rigidez mscul o muscul cutnea, cibra/espasm

DIDSAM111108 Sob licena de Merck & Co.,Inc.
45-457 S. Mamede do Coronado - PORTUGAL Sociedade Annima. Cons. - 47
ipao (excepto Exxiv 120 mg, cx. 7 comp.): 37% (Regime Geral) 52% (Regime p
acontecimentos absoluto destes do risco existentes, improvvel que o aumento
ados a um aumento do risco de acontecimentos de longa durao, controlados com placebo ou comparador ativo, os inibidores seletivos da COX-2 foram associ
: irrequietude, taquicardia, arritmia, pancreatite, ictercia, erupo
, hepatite, urticria, Sndrome de Stevens-Johnson
bilidade, incluindo angiodema, reaes anafilticas/anafilatoides, incluindo choque, confuso, alucinaes, crise hipertensiva,
plaquetas, aumento da creatinina srica, aumento das leuccitos, diminuio
aumento do azoto ureico ticas, proteinria, dor torcica, o-esquel

DIDSAM111108
45-457 S. Mamede do Coronado - PORTUGAL Sociedade Annima. Cons.
. 7 comp.): 37% (Regime Geral) 52% (Regime
1% por ano (pouco exceda acontecimentos
ados a um aumento do risco de acontecimentos
fixa. medicamentosa : irrequietude, taquicardia, arritmia, pancreatite, ictercia, erupo
epidrmica txica, e necrlise
bilidade, incluindo angiodema, reaes anafilticas/anafilatoides, incluindo choque, confuso, alucinaes, crise hipertensiva,
do cido rico; plaquetas, aumento da creatinina srica, aumento
, aumento da (BUN) aumento do azoto ureico
1
/
0
1
7
E
X
/
D
E
Z
1

SPMFR 20130129103003 SPMFR Journal December2012

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