HISTORIA DE LA TICA MDICA

TICA MDICA
BENEFICENCIA Y AUTONOMA
Tradicionalmente, el mdico se ha visto a s mismo como un pequeo patriarca que ejerce dominio sobre
sus pacientes y exige de estos obediencia y sumisin (paternalismo). Para Aristteles, el enfermo es
como el nio o el esclavo, un irresponsable, incapaz de moralidad, que no puede ni debe decidir sobre su
propia enfermedad. La enfermedad tiene para ellos un carcter inmoral. La actitud del mdico con el
enfermo es algo religioso. El mdico es una especie de sacerdote. Este es el paternalismo mdico que ha
predominado en la medicina occidental desde el s. V a.C. hasta nuestros das. Este mdico hipocrtico y
galnico, se va a secularizar en el transcurso de la modernidad, sin perder su carcter paternalista. Para
Percival (Medical Ethics) su mxima es condescendencia con autoridad. Cree que el paciente puede
empeorar si sus decisiones y preferencias individuales son autoritariamente anuladas. Esta doctrina se
recoge en 1847 en el Cdigo de la American Medical Association, y tras l la mayor parte de los cdigos
nacionales de tica mdica. Por tanto, la tradicin mdica desde los hipocrticos hasta la actualidad, ha
defendido siempre el criterio tico de beneficencia. Esto ha sido entendido como un paternalismo,
negando al paciente su capacidad de decisin, por tanto conculcando su autonoma.
El derecho y la tica modernos producen un cambio drstico en el concepto de naturaleza. El orden moral
es el opuesto del orden natural. Lo moral se opone a lo fsico. Locke (1690) en su justificacin intelectual
del liberalismo, hace una enumeracin de los derechos humanos, que estn en el origen del derecho
constitucional moderno.
Entre ellos se incluye el derecho a la salud. Este es un derecho individual y negativo: Depende
nicamente de la iniciativa de los individuos, no es un derecho social (individual), y no necesitan de nadie
que lo legisle, y es exigible antes de su legislacin (negativo). Este es el primero de los derechos de los
pacientes. Es un derecho a no padecer enfermedad sin causa. Se basa, al igual que los dems derechos
defendidos por el liberalismo en el principio de autonoma.
Se defina este principio como: Todo ser humano posee en principio completa libertad para ordenar sus
actos y para disponer de sus propiedades y de su persona de acuerdo con su voluntad, dentro de los
lmites de la ley natural, sin que su decisin pueda depender de la voluntad de ninguna otra persona.
Este principio de autonoma revolucion la vida poltica y moral de Europa. Ya no valen los conceptos
autoritarios heredados, sino una organizacin basada en criterios democrticos y participativos.
Moralmente, el egosmo (individualidad y autonoma), antes denostado como un vicio, pasa a
considerarse una virtud. El hombre es egosta por naturaleza (lobo para el hombre), pero tambin es
social. Este liberalismo se intenta trasladar a la salud, y siguiendo las ideas de Adam Smith surgen
intentos de liberalizacin del mercado sanitario, eliminando el monopolio, con la oposicin de los mdicos.
Estos intentos fracasan, pero va cristalizando la idea de la autonoma del enfermo frente al paternalismo
del mdico. Se propone que la informacin es un deber primario del mdico, surgiendo el concepto de
Consentimiento Informado. En esta evolucin, como veremos ms adelante tienen una gran
trascendencia las decisiones judiciales
JUSTICIA.
Para los griegos el objetivo de la ciencia poltica es el logro de la justicia. El bien comn est por encima
de los bienes individuales. La justicia tiene un sentido fsico, el ajustarse al recto orden de la naturaleza.
Esto empez a cambiar a los inicios de la modernidad, al contraponerse el orden moral al fsico. La
naturaleza est ajustada, pero carece de justicia. Solo el hombre puede ser justo, por su inteligencia y su
libertad. El hombre puede establecer un contrato social para conseguir la justicia.
Para Locke, la justicia solo ha de proteger los derechos humanos bsicos. El liberalismo radical de los
siglos XVII y XVIII piensa que simpata y caridad son esenciales para el orden social, pero no deben
confundirse con la justicia. El liberalismo defiende que la justicia debe proteger los derechos civiles y
polticos. Estos derechos son negativos: el estado debe actuar evitando que alguien los conculque. Se
denominan derechos humanos de primera generacin. Esto se consigui con la Revolucin Francesa
(1789)
En el s. XIX surge el socialismo, que aade a los derechos humanos conseguidos por los liberales los
derechos econmicos, sociales y culturales (derechos de segunda generacin). El estado debe defender
positivamente estos derechos. Para conseguir esto se hicieron revueltas callejeras en 1848. Ese mismo
ao, se promulga la primera Constitucin (C. Francesa), que menciona el derecho a la educacin, a la
asistencia social y al trabajo. Sin embargo, el derecho a la asistencia sanitaria no entrara en los textos
constitucionales hasta el siglo XX (1919, Constitucin de Weimar), cuando aparecen los seguros de
enfermedad.
La idea de justicia hoy vigente en nuestro medio cultural no es ni naturalista, ni liberal ni socialista. Es una
idea que engloba a estas dos ltimas, y que se basa en los derechos del hombre tanto de primera como
de segunda generacin, civiles y sociales.
HISTORIA DE LA BIOTICA
El concepto de biotica aparece recientemente (aos 70) en USA, desde donde se ha extendido al
mundo, con sus peculiaridades en cada lugar.
El trmino "biotica " fu elaborado por Van Resielaer Potter en 1971 en su libro "Bioethics: bridge to the
future". Surge dentro de un contexto utilitarista. Se define aqu la biotica como la parte de la biologa que
se ocupa de emplear los recursos de las ciencias biolgicas de modo que se obtenga, con su uso
correcto, una mejor calidad de vida. Trata de sustituir los trminos ms histricos de tica mdica y
deontologa mdica. Surge de la necesidad de un marco de debate y de formulacin moral al que se
pudieran incorporar muchos otros profesionales vinculados a las ciencias de la vida y su legitimacin
legal, como los bilogos e investigadores bsicos, los farmacuticos, los expertos en Salud Pblica, los
juristas y, obviamente, los filsofos y los telogos.
Se trata de un marco de discusin tica interdisciplinar, de carcter prctico y con gran repercusin social.
Tiene un aspecto cultural que no debemos olvidar. Podemos hacer una clara e importante distincin, que
es la que afecta a los diferentes planteamientos de la cultura Norteamericana respecto a la Europea o la
anglosajona frente a la latina. En general todas las tradiciones ticas tienen fundamentos comunes, como
son el bien y el respeto al ser humano, pero los desarrollan de forma diferente.
La cultura norteamericana y anglosajona se basa en el binomio: deber- derecho. Es ms individualista y
procede de una tradicin proestante- calvinista. Concede un gran nfasis al principio de autonoma.
Por otro lado, la tica latina se basa en un binomio virtud- vicio, que proviene de la Grecia clsica
(Aristteles) y del Catolicismo. Concede un gran valor a la solidaridad. Adems otorga gran importancia a
la familia
PRINCIPIOS BIOTICOS
La tica de los principios o principialismo constituye la corriente ms potente de la biotica actual.
Surge en 1974-78 en Estados Unidos cuando se cre la National Comission for the protection of Human
Subjects of Biomedical and Behavorial Sciences. Esta comisin trataba de elaborar una gua acerca de
los criterios ticos que deban guiar a la investigacin con seres humanos. De aqu surgi el
llamado informe Belmont, que estableca unos principios ticos bsicos:
Respeto por las personas (Autonoma)
Beneficencia
No Maleficencia
Justicia
La corriente principialista afirma que los problemas ticos de la medicina pueden analizarse evaluando el
cumplimiento o la ruptura de estos principios ticos.
Al concretar estos principios surgen como consecuencia el Consentimiento Informado, la evaluacin de
los riesgos y beneficios y la seleccin de sujetos.
-El principio de respeto a las personas o de autonoma, tiene en cuenta la libertad y responsabilidad del
paciente, que decide lo que es bueno para l. Consiste en que todos los individuos deben ser tratados
como entes autnomos. Cualquier persona es un fin y nunca un medio, y debe respetarse su libertad est
o no enfermo.
La autonoma puede ser variable, pero debe seguirse respetando salvo que est por debajo de lo que la
sociedad considera como independencia de accin. Las personas cuya autonoma est disminuida, deben
ser objeto de proteccin, pudiendo surgir problemas como en el caso de nios, incapaces o pacientes en
coma. Hay que respetar su autonoma y buscar la persona ms adecuada en su entorno para colaborar
en la decisin.
- El principio de Beneficencia consiste en la obligacin de hacer o buscar el bien del enfermo. No un acto
de bondad o de caridad ms all de la obligacin. Tampoco se trata solo de la correccin tcnica.
Se extraen dos reglas generales:
- No hacer dao (esto luego evolucion al principio de no- maleficencia)
- Extremar los posibles beneficios y minimizar los posibles riesgos.
Este principio se ha identificado en ocasiones con el paternalismo.
El mdico asume personal y profesionalmente una especial obligacin de desempear una funcin
mdica benfica para con sus pacientes.
- El principio de Justicia, consiste en la imparcialidad en la distribucin de cargas y beneficios: los iguales
deben ser tratados igualitariamente (esto se refera inicialmente a la experimentacin con humanos. Tiene
en cuenta la equidad, que lleva a proteger a los ms desfavorecidos. El mdico, en su prctica habitual se
ve frecuentemente envuelto en los problemas de la asignacin de recursos (hacer ms o dedicar ms
tiempo o recursos a un paciente que a otros), teniendo que apelar al principio de justicia implcita o
explcitamente.
- El principio de no- maleficencia se refiere a la inocuidad de la medicina ("primum non nocere"): Hay que
respetar la vida fsica de cada persona, no por su riqueza, sino porque es el fundamento en el que se
realiza.
En cualquier acto mdico existe el riesgo de hacer un dao. Dada la exigencia de la beneficencia, hay que
ponderar siempre este riesgo de dao con el beneficio potencial.
La aplicacin de estos principios a la tica clnica (1979) demostr que aplicndolos se consiguen
decisiones idnticas sobre los mismos dilemas ticos
En el caso en que dos principios se encuentran enfrentados al analizar un caso, se consider que:
-Los cuatro principios deben respetarse siempre si no aparecen enfrentados ("prima facie").
-En caso de conflicto, debe haber uno que prevalece sobre los dems ("actual"). En EEUU se consider
que prevalece el principio de autonoma.
En Espaa, la situacin es diferente. Gracia propone el PRINCIPIALISMO JERARQUIZADO. Se
establecen dos niveles:
Dos de los principios se sitan a nivel universal, ya que son presupuestos ticos de la RMP, previos a
ella y por tanto independientes de la voluntad del paciente: No maleficencia y justicia: Son
independientes, y superiores al de autonoma. Obligan moralmente siempre, incluso contra la voluntad de
las personas (prevalece el bien comn sobre el bien particular)
En un segundo escaln, a nivel particular, estn los elementos ticos de la RMP: los principios de
beneficencia- autonoma, que no son fcilmente separables.
Se establece un primer escaln: "tica de mnimos": lo mnimamente exigible para dar carcter tico al
acto mdico o sanitario. Incluye los principios de no- maleficencia y justicia. Es siempre un deber, exigible
por derecho.
Un segundo escaln: "tica de mximos", con un mayor nivel de exigencia. Incluye beneficencia y
autonoma.
Es frecuente en la prctica mdica que el principio de beneficencia se encuentre en tensin con el de
autonoma. El mdico, por sus conocimientos y experiencia, puede valorar de forma ms racional y
objetiva la situacin de su paciente, pudiendo plantear la mejor actitud mdica buscando el bienestar del
paciente (beneficencia). Por otro lado, el paciente, an sin conocimientos mdicos, puede juzgar la
repercusin sobre su vida, valores personales, etc. Es aqu donde tiene importancia el consentimiento
informado, al permitir al paciente tomar estas decisiones libremente.
Para Pellegrino, en los ltimos 25 aos, la autonoma ha desplazado a la beneficencia como primer
principio de la tica mdica. Esta es la reorientacin ms radical ocurrida en la larga historia de la
tradicin hipocrtica. Es un tema muy enraizado en la concepcin anglosajona de los derechos
individuales, pero si bien no se pone en evidencia con igual forma en nuestro ambiente cultural, no puede
soslayarse.
LA CONCRECIN DE LA TICA GLOBAL
Para la concrecin prctica de la Biotica Global, segn Potter, es necesario despojarse de la aspiracin
competitiva de "winners" y "lossers" que prevalece en la sociedad capitalista. Adems la reticencia de la
Etica Mdica al dilogo interdisciplinar y la tendencia entronizada en el mbito mdico de interpretar la
Biotica como tica biomdica, convenci a Potter de que los puentes bioticos deban extenderse
tambin hacia lo que l denomina como Etica Agrcola, Etica Social, Etica Religiosa y Etica Capitalista.
Para clarificar ms el pensamiento potteriano permtaseme citar su interpretacin de cul es el significado
de la Etica Social y la Etica Capitalista para la Biotica.
"La Etica Social se reduce a una bsqueda de soluciones al conflicto entre los ms privilegiados y los
menos privilegiados. Toda otra materia depende de ese conflicto: el avance de los ms privilegiados
versus la lucha por la supervivencia. Muchos pases grandes en Asia y frica parecen los ejemplos ms
remotos de un grupo reducido de privilegiados que ignora las necesidades bsicas de alimentacin,
abrigo, educacin, empleo y dignidad humana para la multitud menos privilegiada... Sin embargo, al final
de este milenio, aqu, en los Estados Unidos, podemos observar ejemplos del dilema no slo de pases
lejanos, sino tambin en nuestro propio jardn trasero... En el ao 1988, en el libro Biotica Global, me
extend sobre el tema de que una demanda por una salud humana a nivel mundial para todos los
habitantes del globo, y no slo para los escogidos, con tasas de mortalidad reducidas y reproduccin
humana controlada a voluntad, forma parte de la Biotica Global.
La Etica Capitalista exige que la filosofa de libre mercado sea un instrumento para un desempeo social
bueno, mediante la as llamada mano invisible del auto inters que Adam Smith, un economista escocs,
describi en 1776. Sin embargo, en efecto, es la mano rapaz la que opera en el libre mercado de una
economa global que reduce la selva tropical y que vaca el mar de sus peces. La tica, as como es, no
ha podido resolver el dilema de la simple justicia que equilibra los derechos humanos contra la ganancia
mxima de una minora."
Queda convencido Potter de que en las condiciones del capitalismo salvaje sus aspiraciones para una
Biotica Global no son posibles, y de hecho se est pronunciando contra la tica del utilitarismo "duro" o
economicista, dado que la poca del capitalismo de libre concurrencia que vision Adam Smith y despus
se refrenda en la tica de Moore, Hare y Mill "del mayor beneficio para el mayor nmero posible", no es el
capitalismo neoliberal global del grupo de Chicago que tuvo oportunidad de conocer el creador de la
Biotica en que el "mayor nmero posible" se reduce a un mnimo de privilegiados.
Es por esta razn que su pensamiento evoluciona y se radicaliza en el sentido de percatarse de que los
puentes entre conocimientos empricos de las ciencias naturales y sociales no son suficientes para
concretar el ideal biotico de supervivencia, y toma como ejemplo la disparidad de los avances en la
gentica molecular con relacin a la reflexin en cuanto a la repercusin econmica y social de sus
potenciales beneficios y riesgos. Por todo ello la tercera fase en el desarrollo de la disciplina que
considera Potter es la Biotica Profunda.
Segn Potter, las ideas bsicas de la Biotica Profunda estn presentes en las consideraciones de Peter
Whitehouse sobre Ecologa Profunda, aunque las complementa con argumentos provenientes del telogo
alemn Hans Kung (Una Etica Global para una Poltica Global y Econmica, 1988) y del profesor de la
Universidad Nihon, Haykudai Sakamoto (Una nueva base para la Biotica de Asia, 1996).
De Whitehouse asume la impostergable urgencia de acometer una reflexin ms profunda sobre el bien y
el mal que trascienda los datos concretos cuantificables actuales y se proyecte al futuro en el sentido de
evitar el error fatal de priorizar los beneficios a corto plazo con relacin a la prudencia a largo plazo, en
trminos de evitar la extincin. De Kung asume la necesidad de compromiso poltico de los estados
nacionales, aunque le critica su antropocentrismo judeo-cristiano. De Sakamoto incorpora su aserto
acerca de que la Naturaleza no es algo que se conquiste, sino con lo que convivimos y su exigencia de
que la Biotica Global requiere de una metodologa precisa que evite la universalizacin de los patrones
Euro-Norteamericanos.
"As, necesitamos combinar la Biotica Profunda -resume Potter- que explora los nexos entre los genes y
la conducta tica, con la Biotica Global, que va mucho ms all del legado de Aldo Leopold para aceptar
un amplio dilogo entre Hans Kung y Haykudai Sakamoto"
Este es el "ltimo crculo" de la espiral del desarrollo biotico segn Potter, la Biotica Sustentable,
concepcin que asumi el proyecto iniciado por Potter en Wisconsin, la ltima empresa biotica
acometida antes de su fallecimiento.
Como se puede apreciar el pensamiento potteriano es una amalgama de diferentes tendencias del saber
humanstico contemporneo, en el cul se evidencia una progresiva radicalizacin desde la Biotica
Puente hasta la Biotica Sustentable, pero que adolece de presentarnos una teora tica consistente.
Creo incluso que el propsito de Potter no haya ido ms all de enfrentarnos a su visin del problema y
no tratar de construir una teora tica en regla.
Por su formacin religiosa cristiana podemos pensar que su deontologa y escala axiolgica es de
inspiracin neokantiana, sin embargo la acrrima crtica al antropocentrismo de Kung y su concordancia
con Sakamoto en cuanto al carcter de sujeto moral de la Naturaleza lo aleja del ms puro imperativo
categrico kantiano y lo acerca a la reformulacin de Jonas. Hay elementos de Etica Dialgica en Potter
por su reconocimiento del intercambio entre diferentes sujetos morales para alcanzar los propsitos
polticos de la Biotica Global; as como visos de utilitarismo a lo John Stuart Mill quin lleg a considerar
a la equidad social como utilidad, ya que en Potter la equidad intergeneracional e nter especies es
condicin para el bien supremo de la supervivencia. Por ltimo, distinguimos en la Biotica potteriana
atisbos de la Etica de la Responsabilidad. Es obvio que comparte otros criterios con Jonas dado que el
principio de responsabilidad es consustancial a su visin tica, al igual que la necesidad de calcular el
impacto remoto de las acciones presentes, la prioridad de los pronsticos malos sobre los buenos al
enfrentar cualquier accin intervensionista en el medio ambiente, y la exclusin de decisiones
estrictamente mercantiles en materia ecolgica, elementos todos constitutivos del sistema tico del
pensador judo.
LA BIOTICA FUERA DE POTTER
Las ideas de Potter no encontraron eco inmediato a pesar de la popularidad que el trmino Biotica
alcanz en muy breve tiempo tanto en los medios cientficos como de divulgacin masiva, favorecido esto
ltimo en gran medida por la toma de conciencia de la opinin pblica y el espritu cuestionador y
contestatario de las dcadas del 60 y el 70 ante los agudos problemas econmicos y sociales, as como
del desarrollo de la ciencia y la tecnologa.
La sociedad norteamericana atravesaba adems una crisis de credibilidad moral conmocionada por la
recesin econmica, el "sndrome de Viet-Nam", las luchas por los derechos de las minoras, los
movimientos ambientalistas y contraculturales, el asesinato simblico de las opciones de cambio (Malcolm
X, los hermanos Kennedy y Martin Luther King) y el desprestigio del sistema poltico tras el escndalo de
Watergate.
Por otra parte, la introduccin acelerada de tecnologas mdicas de gran complejidad y poder invasivo,
dispar los costos de los servicios de salud y estimularon su comercializacin, as como la especializacin
hacia la ms rentable atencin mdica hospitalaria en detrimento de las acciones de promocin y
prevencin. El peligro de deshumanizacin ante el resquebrajamiento del ancestral deber hipocrtico de
actuar en el mejor inters del paciente en el entorno de una prctica atencional tradicionalmente
autoritaria, pero ahora investida de un poder inusitado sobre la intimidad, la vida y la muerte.
Diversas revelaciones periodsticas sobre investigaciones mdicas llevadas a cabo sin recaudos ticos y
el debate pblico que esto produjo, estimularon a que el Congreso de los Estados Unidos creara en 1974
la National Commission for the protection of the human subjects involved in Medical and Behavioral
Research, la cul culmin sus trabajos en 1978 con el archifamoso Informe Belmont, esbozo de la teora
utilitarista que un ao ms tarde fuera sistematizada por dos profesores de Georgetown, Thomas
Beauchamp, filsofo utilitarista que haba formado parte de la comisin, y James Childress, deontlogo
cristiano, quienes en coautora publicaron el libro Principles of Biomedical Ethics, texto contentivo de la
aplicacin sistmica de los principios de Beneficencia, Autonoma, Justicia y No Meleficencia a las
decisiones en situaciones de conflicto presentes en la atencin mdica.
A pesar de basarse en un sistema de principios, lo que al parecer le confera cierto ropaje deontologista,
al conferirle igual jerarqua a todos ellos, no llegan a establecer una escala tica, lo que evidencia el
inters de los autores por brindar un procedimiento que ofreciera la mejor solucin de acuerdo a las
consecuencias, o sea es una propuesta eminentemente teleolgica, utilitarista. Al no establecer jerarqua
entre los principios, ni siquiera una metodologa explcita, Beauchamp y Childress dejan el campo abierto
para que las caractersticas y circunstancias en que se toma la decisin aconsejen la opcin que mejores
consecuencias conlleve. Dada la tradicin individualista de la personalidad social norteamericana, en la
prctica, el llamado Principalismo Anglosajn inclin el centro de las discusiones hacia la observancia del
principio de autonoma y el procedimiento para ejercerlo, el Consentimiento Informado.
Indudablemente esta propuesta result muy atractiva para la toma de decisiones en situaciones de
conflicto en la prctica clnica, en especial en los casos lmite propios de Unidades de Cuidados
Intensivos, Cuerpos de Guardia, Unidades Quirrgicas, e investigaciones mdicas en seres humanos,
fundamentalmente los Ensayos Clnicos. Esto justifica la gran popularidad del sistema de Beauchamp y
Childress, con el cual prcticamente se identific a la Biotica, a pesar de que junto al Principalismo,
coexistieron otras propuestas utilitaristas tambin como el Casusmo y el Pragmatismo Clnico que no
llegaron a alcanzar cotas tan altas de aceptacin como el primero.
Pero la ductilidad del Principalismo comenz a fallar dentro de la propia comprensin de la Biotica como
Etica Biomdica en tanto demostr su incapacidad para resolver a satisfaccin los problemas de Etica
Relacional propios de la Atencin Primaria de Salud, los enfermos crnicos y mentales, ejemplos todos
donde elementos externos a la organizacin sanitaria, en particular la cuestin de la equidad, y los modos
y estilos de vida, tienen un peso especfico muy elevado.
El ecumenismo biotico alrededor del Principalismo anglosajn comenz a resquebrajarse en tanto la
Biotica se extendi a Europa y posteriormente a Amrica Latina donde las corrientes ticas neokantiana,
marxista y "postmarxista" tenan ms arraigo y se han constituido en verdaderas alternativas
LA TICA EN LA RELACIN MDICO PACIENTE (RMP)
Por su misma esencia, el acto mdico es un acto tico. Los hechos humanos son constitutivamente
morales (moralidad o inmoralidad). La salud humana necesita de un "para qu" (moralidad). No vivimos
para estar sanos, sino que estamos sanos o queremos estar sanos para vivir y obrar.
El mdico debe resolver el sentido de dos tendencias contrapuestas: por un lado tiende a la ayuda y por
otro al abandono. Estas dos tendencias se suscitan siempre ante la presencia de la enfermedad. El hecho
de ser mdico implica estar dispuesto a resolver esta disyuntiva positivamente, a favor de la ayuda.
El compromiso crece al ejecutar la ayuda, lo cual puede hacerse de forma esforzada o negligente. Puede
hacerse persiguiendo el bien del enfermo, o bien el lucro, el prestigio o quiz el dominio o la seduccin.
El acto mdico es tambin tico por su esencia. Como veremos, a lo largo de la historia ha cambiado este
concepto. La tica de la medicina hipocrtica es muy diferente de la moral cristiana, o de la tica de los
ateos o agnsticos. Pese a esto, existe una tica mdica por encima de las situaciones, e invariable, que
a lo largo de la historia va adoptando diferentes formas de manifestarse.
La RMP, en general, puede estar regulada por una tica cristiana o secularizada.
PROBLEMAS EN LA PRCTICA CLNICA
Se consideran problemas ticos aquellas cuestiones morales susceptibles de varias soluciones que se
intentan resolver por medio de procedimientos cientficos. Parte de "lo que es bueno o justo hacer" y su
justificacin.
Son dilemas ticos la toma de decisiones en condiciones de incertidumbre que hace el profesional en el
ejercicio clnico, considerando y jerarquizando los valores morales para asumir la conducta ms humana.
Un mismo acto mdico puede ser juzgado simultneamente por tres cdigos diferentes: la propia
conciencia del mdico, el cdigo deontolgico y el de la jurisdiccin. Unas directrices ticas generales no
pueden abarcar todas las situaciones que se producen en la prctica mdica. Por eso en el anlisis de
situaciones concretas y las consecuencias de la aplicacin de los principios, nos podemos encontrar ante
un dilema de tipo tico.
En la prctica clnica es frecuente la aparicin de cuestiones ticas que muchas veces no se reconocen
como tales, y se resuelven de forma intuitiva (segn la ciencia, conciencia y experiencia del mdico).
Otras veces se plantean autnticos dilemas ticos, es decir, problemas cuya solucin se encuentra entre
dos proposiciones que parecen oponerse entre s, y constituir ambas un deber para el mdico. Al tomar
una opcin para cumplir con un principio, se contraviene el otro. Se trata de escoger entre dos opciones
que en principio son buenas, pero que se excluyen mutuamente. Para resolver estas situaciones no son
suficientes la simple intuicin, ni las buenas intenciones, ni la adhesin a las costumbres de la Medicina
local. Es necesaria una adecuada formacin profesional que permita identificar, enfrentar y resolver estos
dilemas.
En estos casos conviene seguir un mtodo sistemtico de reflexin que permita elegir una solucin
correcta en relacin a principios ticos universales. Estos procedimientos ayudan a tomar una decisin
teniendo en cuenta todos los factores relevantes, y evitan que se acte presionado por la situacin.
Existen diversos mtodos en relacin con las diferentes teoras que existen en la biotica y que ya hemos
desarrollado.
En general, la biotica norteamericana se preocupa ms por los procedimientos para tomar decisiones;
busca el modo de accin ms adecuado, sin fundamentar los principios que propone. Esto se debe a su
pragmatismo, y a las presiones legales, que exigen ser cautos.
En cambio, la biotica europea, aunque influida por la americana, est ms orientada a definir las ideas
que sustentan los modelos bioticos (metabiotica). Se trata de una cuestin difcil, ya que puede haber
acuerdo en el respeto a la vida humana, la libertad individual o el bien comn, pero es ms difcil
reconocer los lmites naturales de la vida humana, fijar los lmites de la libertad individual o decidir como
se debe enfocar el bien comn.
Cada corriente biotica tiende a disear su propia metodologa para analizar los problemas ticos.
Aunque a veces pueden parecer discrepantes, en cierto modo pueden considerarse complementarias.
Estas corrientes han sido expuestas en el apartado anterior. Entre ellas destacan la biotica de los
principios (principialismo), la biotica de las virtudes (propone el "buen hacer profesional" como
cuestin fundamental, en conexin con el "bien hacer del paciente" que es el fin prioritario de la actuacin
el mdico y anterior a sus intereses personales).y el causismo.
Mtodo de resolucin de problemas ticos
El mtodo para resolver problemas ticos debe pasar por una fase de formacin, seguida de una de
informacin y anlisis, segn el siguiente esquema:
I. FASE DE FORMACIN
1)Marco de referencia:
-Personalismo ontolgico
-Derechos Humanos
2)Principios o guas generales: (Nivel universal: No maleficencia y Justicia, y Nivel particular:
Beneficencia y Autonoma)
II. FASE DE INFORMACIN Y ANLISIS
1)Recogida de datos:
-Deteccin de problemas y definicin de los trminos.
-Bsqueda de experiencias semejantes.
-Estudio de las circunstancias ms relevantes.
2) Examen de posibles cursos de la accin:

o -Sujetos:
-profesional competente.
-Paciente capaz/ familiares.
-Actuacin especfica:
-correcta (en relacin al marco y principios ticos)
- Adecuada (circunstancias).
- Consecuencias:
-positivas, previsibles, queridas....
- negativas, imprevisibles, no queridas....
3) Tomas de decisin y ejecucin:
- eleccin de un comportamiento.
- justificacin respecto a los principios.
- realizacin, aunque requieran esfuerzo.
La fase de formacin se dirige al desarrollo de una sensibilidad tica en el profesional ("saber para
actuar").
La fase de anlisis incluye la informacin necesaria para formular el mejor juicio posible ("actuar en el
saber").
Dentro de la fase de formacin hay que tener en cuenta el marco de referencia, que es lo que hace
variar la interpretacin de los principios generales. El personalismo ontolgico implica que por el hecho
de ser, todo hombre es persona (sujeto moral y jurdico de derechos). Por ello el anlisis ha de tener en
cuenta los derechos humanos, basados en la dignidad personal de todo ser humano, que no se pierden
por el hecho de la enfermedad.
Tambin en esta fase de formacin se deben tener en cuenta los principios ticos generales que ya se
han comentado (autonoma, justicia, beneficencia y no- maleficencia). Estos constituyen guas generales
de actuacin, que se traducen en normas de comportamiento en la prctica (la tica es normativa, no solo
descriptiva). Para jerarquizar estos principios, existen diferentes puntos de vista, como ya hemos visto.
Despus de la segunda fase, de informacin y anlisis la siguiente etapa consiste en la recogida de
datos . En ella incluimos:
- La deteccin de problemas. En la realidad se entremezclan lo esencial y lo secundario. Deben
jerarquizarse Los problemas por orden del importancia, destacando lo principal. Deben separarse los
aspectos ticos y los tcnicos. Deben definirse los trminos utilizados .
- Bsqueda de experiencias semejantes. Utilizar la experiencia personal acumulada, y consultar con
compaeros y bibliografa. Puede ser til consultar el cdigo deontolgico, que marca lo que no debe
hacerse, aunque no suele indicar lo que se debe hacer .
- Estudio de las circunstancias. Tener en cuenta las ms relevantes en relacin con la enfermedad,
recogiendo circunstancias generales del caso, familiares, personales y las del profesional responsable.
stas pueden no influir en las decisiones, aunque siempre ayudan a encontrar la forma debe llevarlas a la
prctica.
A continuacin debe realizarse un examen de posibles cursos de la accin. Este es el punto crucial
junto a la toma de decisin, y el que requiere mayor formacin en tica. Deben estudiarse las
posibilidades de accin ms viables y las que solicite el paciente. Se considera los elementos que
configuran la moralidad de los actos libres: el fin subjetivo (intencin del sujeto que acta), la accin en s
misma, y las consecuencias derivadas de la actuacin.
- Sujeto, referido tanto al profesional sanitario como al paciente o familiares. Los dos llevan a cabo la
toma decisiones. En ambos casos se actuar con intencin recta, buscando el bien del paciente, evitando
intereses econmicos, comodidades, motivos supuestamente humanitarios, etctera. Por parte del
mdico entraran en juego sus disposiciones y cualidades como persona y como profesional. Es
importante que deba seguir su propia conciencia, adems debe preocuparse de adquirir una formacin
consistente. Adems debe ser competente para resolver el caso (la persona idnea).
El paciente debe ser capaz, es decir, con suficiente discernimiento para decidir y actitud legal para
hacerlo. Debemos valorar edad, inteligencia y voluntariedad, y en su ausencia suplirlo por familiares o
tutores, existiendo una corresponsabilidad por parte del mdico. Si existe cierta capacidad, parcial, deben
valorarse las opiniones del paciente, sobre todo en decisiones importantes.
- Actuacin especfica: debemos preguntarnos:
- Es correcta?, es decir est de acuerdo con el marco de referencia y los principios ticos?.
- es la ms adecuada en estas circunstancias?.
- Consecuencias: toda accin puede tener unos efectos positivos y otros negativos, queridos y no
queridos, previsibles e imprevisibles. Debe tratarse de evitar las consecuencias negativas, sin supeditar a
ellas la opcin a seguir, ya que no se pueden conocer todas.
Los efectos previsibles deben tenerse en cuenta especialmente.
Por ltimo, a la toma de decisin y ejecucin se llega a travs de los puntos anteriores. Por ello, se
podr justificar la eleccin de un comportamiento respecto al marco de referencia, y principios ticos,
considerando especialmente en los de carcter universal.
Debe ejecutarse lo que se ha visto claro, aunque exija esfuerzo, o tenga consecuencias desagradables
para el paciente o el mdico.
Siempre debe actuarse con prudencia para profundizar en la reflexin inicial, aplicando los principios
ticos, y adaptar el juicio tico subjetivo al valor objetivo.
Este mtodo no es sencillo de aplicar a la prctica clnica. Para ello se puede utilizar el esquema
siguiente:
1. Deteccin de problemas.
2. Bsqueda del experiencias semejantes.
3. Estudio de las circunstancias.
4. Examen de posibles cursos de la accin
5. Toma de decisin y justificacin.
6. ejecucin (dificultades).
3. INFORMACIN AL PACIENTE. CONSENTIMIENTO INFORMADO.
En el contexto de la relacin mdico- paciente (RMP), la informacin es una parte fundamental, que
consiste en una transferencia continua en ambos sentidos. El mdico debe informar siempre al paciente
sobre todo lo referente a la enfermedad. Especialmente debe informarle cuando este le solicite la
informacin, y siempre que tenga informacin para darle. Deber comunicar los cambios que se
produzcan sobre la informacin inicial o la evolucin, o sobre las decisiones que se vayan tomando.
El documento de consentimiento informado (C.I.) es un soporte escrito y puntual dentro del proceso
continuo y gradual de informacin en la RMP. Forma parte actualmente de la prctica mdica normal.
Como hemos visto anteriormente, desde el punto de vista legal, el C.I. es un requisito esencial del acto
mdico, pudiendo ser su ausencia causa de procedimiento judicial. Tambin un C.I. inadecuado se
considera como ausencia del mismo. La firma del C.I. no exonera de responsabilidad al mdico por
malpraxis, sin embargo su mala aplicacin puede debilitar la defensa en una acusacin sobre negligencia
en un procedimiento por lo dems defendible. Segn la jurisprudencia, el mdico que no informa ser
responsable de los daos debidos a los procedimientos, aunque no exista mala prctica profesional.
Adems, la carga de la prueba sobre la existencia del c.i. recae sobre el mdico y no sobre el paciente. El
c.i. puede perder su funcin protectora en el mbito mdico- legal si no se realiza adecuadamente. No
debemos olvidar que la mayor proteccin frente a los litigios consiste en una buena comunicacin.
El Colegio de Mdicos Americanos, ha definido el c.i. de la siguiente manera: "Es la explicacin a un
paciente atento y mentalmente competente, de la naturaleza de su enfermedad, as como el balance de
los efectos de la misma y el riesgo de los procedimientos diagnsticos y teraputicos recomendados, para
a continuacin solicitarle su aprobacin para ser sometido a esos procedimientos. La presentacin de la
informacin debe ser comprensible y no sesgada. La colaboracin del paciente debe ser conseguida sin
coaccin y el mdico no debe sacar partido de su potencial dominio psicolgico sobre el paciente"
El C.I. requiere una informacin escrita, completa y personalizada (especfico para cada caso, ocasin y
paciente). Esta forma de consentimiento es la que desarrollaremos a continuacin.
EVOLUCIN HISTRICA
Ya hemos visto la evolucin desde el principio de beneficencia hasta el de autonoma. La aparicin del
consentimiento informado se produce como consecuencia de los cambios en la concepcin tica que se
produjeron hasta el siglo XIX. La evolucin posterior vendra marcada por los procedimientos judiciales,
como vamos a ver.
Aunque existe un caso aislado de sentencia condenatoria por falta de informacin en el s. XVIII (Slater vs
Baker & Stapleton) en Inglaterra, fue en EE.UU. donde ms se desarroll esta cuestin, inicialmente en el
s.XIX (Carpenter vs Blake o Wells vs Worlds Dispensary Medical Association), pero a principios del actual
y casi agotado siglo fue cuando se habl de "autodeterminacin" en el caso histrico de Schloendorff vs
Society of New York Hospitals (1914), que tuvo especial resonancia. Se trataba de una paciente que
haba consentido en una laparotoma exploradora con anestesia general, habiendo hecho constar
especficamente que no se extrajera ningn rgano o tejido. El cirujano extirp un tumor fibrinoide por
creer que era lo mejor para la paciente. La paciente demand al hospital. En la sentencia el juez Cardoso
manifest: "...todo ser humano de edad adulta y sano juicio tiene el derecho de determinar lo que debe
hacerse con su propio cuerpo; y un cirujano que realiza una intervencin sin el consentimiento de su
paciente comete una agresin por la que se le pueden reclamar legalmente daos..."
A partir de entonces se poda considerar negligencia, y por tanto delito, el no poseer el consentimiento y
sobre todo el ir en contra de la voluntad del paciente. El cmo hacerlo no lleg a concretarse y en la
prctica era una explicacin sencilla, rutinaria y superficial.
Quiz las dos guerras mundiales influyeron en que en los siguientes cuarenta aos no hubiera
modificaciones sustanciales sobre la doctrina del consentimiento.
Nremberg (1947) supuso otro hito: las aberraciones cometidas por los nazis fueron proclamadas por
todos los medios de comunicacin. Se redact un cdigo tico que obligaba al consentimiento "voluntario"
pero enfocado en los sujetos de investigacin. Daba la sensacin que aquello haba sido un parntesis
horrible en la historia ya pasada, pero que los pases democrticos no precisaban cambios. Ni ello ni la
declaracin de Derechos Humanos del siguiente ao ("Todos los seres humanos nacen libres e iguales
dignidad y derechos. Estn dotados de razn y conciencia y debern obrar unos con otros en un espritu
de hermandad"), supuso un cambio significativo en la asistencia sanitaria.
Otra vez fueron los procesos judiciales americanos los que alertaron a la opinin pblica y fueron
modificando la relacin mdico-paciente, con mayor trascendencia en EE.UU. y ms tarda y atenuada en
Europa.
El juez Brody (caso Salgo vs Stanford, 1957) dictamin: "...los mdicos violan sus deberes con los
pacientes y se exponen a demandas si se ocultan hechos que son necesarios para formar la base de un
consentimiento informado inteligente por el paciente respecto al tratamiento propuesto" Es la primera vez
que se emplea la expresin consentimiento informado dejando claro la adecuacin de la informacin y la
obligatoriedad de conseguir el consentimiento del paciente.
Hubo otras sentencias, en ocasiones contradictorias, que establecieron los criterios de mdico razonable,
persona razonable, privilegio teraputico, etc.
Esta fue la trayectoria del consentimiento informado que, desde la dcada de los setenta qued
establecido en EE.UU. (Carta de Derechos del Paciente, 1973; Documento A.M.A., 1981 y la Presidents
Commission, 1983) y progresivamente en Europa occidental (Documento de la Asamblea Parlamentaria
del Consejo de Europa, 1976) establecindose el deber de informar, de forma expresa y por escrito, al
menos en procedimientos concretos, con exposicin del riesgo-beneficio, objetivos concretos, alternativas
existentes, limitaciones ulteriores, etc., todo ello en lenguaje llano y comprensible. Una vez en posesin
de todo ello, el paciente otorga o no, su consentimiento.
En los aos ochenta los estados y naciones fueron elaborando una legislacin ms o menos concreta al
respecto; veremos el caso de Espaa en el siguiente apartado.
SITUACIN EN ESPAA
La ubicacin y las tradiciones latinas, con un gran valor a la familia, han pesado en la aplicacin del
consentimiento informado en nuestro pas. El principio de AUTONOMA personal se ha visto
frecuentemente limitado o matizado por la influencia familiar, llegando a afectar a la promulgacin de
normas. Otro aspecto importante, es el menor papel desarrollado por la jurisprudencia judicial,
comparando con los pases de tradicin anglosajona.
Los Derechos de los Enfermos salieron recogidos por primera vez en el R.D. 2082/78, declarado nulo
posteriormente. En 1984, el INSALUD puso en marcha un Plan de Humanizacin de la Atencin Sanitaria
con el objetivo primordial de implantar una Carta de Derechos y Deberes del Paciente, cuya resonancia
fue escasa y de aplicacin nula. Al fin, la Ley General de Sanidad de 1986, en el artculo 10, dividido en
catorce puntos, dice en el punto 10.5: " A que se le d, en trminos comprensibles, a l y a sus familiares
o allegados, informacin completa y continuada, verbal y escrita sobre su proceso, incluyendo
diagnstico, pronstico y alternativas de tratamiento." Esto tiene evidente relevancia en el tema del
consentimiento informado. En el punto 10.6 el legislador menciona cuatro excepciones (urgencia,
incompetencia del paciente, imperativo legal y riesgo para la salud pblica), no mencionando el "privilegio
teraputico" y el rechazo a la informacin.
Al no haber un desarrollo posterior de la ley, ya que era muy difcil informar por escrito a un paciente y
pedirle consentimiento para cada uno de los procedimientos diagnsticos y teraputicos que se le van a
realizar a lo largo de su asistencia, ya que supondra una burocracia inviable, y probablemente generara
una gran preocupacin e insatisfaccin para el paciente. Se origin, por tanto una desorientacin en el
sistema sanitario. Surgieron demandas por falta de informacin, que los jueces no consideraban completa
y continuada, segn rezaba la ley. Colectivos mdicos amenazaron con la medicina defensiva. Comenz
una preocupacin por las plizas de seguros responsabilidad civil que dispararon sus cuantas; se
deterior la imagen del mdico en los medios de comunicacin; se iniciaron contactos con la judicatura,
que pareca insensible a la visin mdica. Esa fue la dcada de los ochenta y principios de los noventa.
En 1994, el Seminario Conjunto del Consejo General del Poder Judicial y el Ministerio de Sanidad y
Consumo, propuso que fueran las Sociedades Cientficas las que acordasen los procedimientos de cada
especialidad, tributarios de consentimiento informado.
Por ltimo se atisban futuras modificaciones legales como consecuencia del Convenio Europeo de
Derechos Humanos y Biomedicina, realizado en Oviedo en 1996 y aprobado en abril de 1997, donde se
recomienda dar una informacin "adecuada acerca de la finalidad y la naturaleza de la intervencin, as
como sus riesgos y consecuencias. En cualquier momento, podr retirar su consentimiento", resaltando
un "...libre e inequvoco consentimiento" (Cap. II, art. 5). Aunque no es vinculante, se espera una
clarificacin con el trmino "informacin adecuada".
REQUISITOS DEL DOCUMENTO DE
CONSENTIMIENTO INFORMADO
La nica forma vlida de obtener el consentimiento es mediante una conversacin. El documento de C.I.
constituye un medio para transmitir informacin y, sobre todo, dejar evidencia documental de que ha
existido este proceso, a efectos legales. Sin embargo no debe ser nunca el centro ni la finalidad del
proceso de C.I. y siempre debe ir precedido del dilogo
El C.I. trata de respetar la autonoma del paciente. Para que una accin sea autnoma, debe cumplir
cuatro condiciones:
- Intencionalidad: Capacidad de obrar voluntariamente. Se tiene intencin o no se tiene . No hay
gradaciones.
- Conocimiento preciso de la accin. El paciente debe conocer las circunstancias que afectan a sus
decisiones.
- Ausencia de control externo: No debe sufrir manipulaciones.
- Control interno: Debe poseer una personalidad suficientemente capaz.
Su propio nombre de C.I. implica dos caractersticas: voluntariedad e informacin
VOLUNTARIEDAD
La voluntariedad se define como eleccin sin impulso externo que obligue.
Est en funcin de la percepcin subjetiva de cada paciente, de su propia escala de valores. Se trata de
respetar su autonoma.
Pueden existir algunas perversiones en la obtencin del consentimiento informado que hagan que no se
respete la voluntad del paciente. Las ms frecuentes son las siguientes:
PERSUASIN: No se le da otra posibilidad de eleccin. El paciente debe conocer las alternativas de que
dispone, y las consecuencias de ellas, para poder decidir, as como las posibles consecuencias de no
hacer nada.
COACCIN: Se amenaza de manera explcita o implcita al paciente, por ejemplo plantendole el alta
voluntaria si no accede al procedimiento.
MANIPULACIN: Ocurre cuando hay una distorsin de la informacin que se da al paciente, dndola de
forma sesgada o incompleta. Esta manipulacin podra llevar al paciente a una decisin que de otro modo
no hubiera tomado.
De este modo, es frecuente que el mdico, consciente o inconscientemente, trate de inducir al paciente
hacia la realizacin de un procedimiento por motivos ms o menos vlidos, que no siempre concuerdan
con los intereses del paciente.
INFORMACIN:
Como hemos visto en el captulo anterior, la Ley General de Sanidad exige que se informe de
manera completa y continuada al paciente o a sus familiares sobre los procedimientos a que va a ser
sometido. Esto sera muy difcil de cumplir en todos sus trminos. La tendencia es a que la informacin
sea adecuada (Convenio sobre Derechos Humanos y Biomedicina, Oviedo 1997). Esta debe darse en
trminos que pueda entender el paciente. Es decir, se debe informar al paciente de forma simple,
aproximativa, leal e inteligible, de todas aquellas circunstancias que puedan influir razonablemente en la
decisin de ste, de forma que tras un conocimiento exacto de la situacin en que se encuentra,
disponiendo de un balance de riesgos y beneficios de las alternativas teraputicas existentes, pueda
adoptar libremente la decisin que crea ms oportuna. Esta informacin debe facilitarse al paciente y
tambin debe informarse a los familiares salvo prohibicin expresa del interesado.
La informacin al paciente ha de ser fundamentalmente oral. Debe establecerse por las Sociedades
Cientficas que procedimientos requieren constancia escrita, es decir, el documento de C.I. y cuales no.
En general, es recomendable recurrir a un documento escrito cuando se trate de procedimientos invasivos
o que conllevan riesgos notorios o de dudosa efectividad.
La informacin siempre ha de ser verdadera. Nunca se justifica mentir al paciente. Hemos de desterrar la
llamada "mentira piadosa" que constituye un residuo de la medicina paternalista
Se debe utilizar un lenguaje adecuado a cada paciente, su edad, nivel cultural y capacidad de
comprensin. Incluso es recomendable asegurarnos que ha entendido, hacindole repetir la informacin,
o hacindole preguntas. Se pueden cometer algunos errores al facilitar la informacin al paciente:
TECNICISMOS: Un vocabulario excesivamente tcnico probablemente no ser comprendido por la
mayora de los pacientes.
OMISIONES: Podemos tender a ocultar informacin "para no asustar", no mencionando algunos riesgos
(privilegio teraputico).
EXCESIVO DETALLE: El otro extremo tampoco es bueno. Especificar demasiado puede producir
angustia en muchos pacientes.
Debe buscarse un equilibrio entre estos factores a la hora de redactar un documento.
EL DOCUMENTO
Como hemos dicho, el c.i. requiere un soporte documental a la informacin que ha de ser
fundamentalmente oral. Vamos a ver a continuacin los requisitos que debe cumplir un documento de C.I.
APARTADOS
Se recomienda que el documento incluya los siguientes apartados:
Datos suficientes sobre naturaleza y origen del proceso.
Nombre, descripcin y objetivos del procedimiento. Debe explicarse en trminos sencillos y comprensibles
los aspectos que deba conocer sobre el procedimiento, y que sean tiles a la hora de tomar una decisin.
Beneficios esperables. No se recomienda incluir demasiados beneficios para no crear excesivas
expectativas que puedan dar lugar a denuncias.
Molestias previsibles y posibles riesgos: riesgos tpicos y consecuencias seguras. Ms adelante
veremos en que consisten.
Espacio en blanco para riesgos personalizados.
Procedimientos alternativos. Es conveniente dar alternativas al procedimiento, para evitar situar al
paciente en un callejn sin salida. Lo contrario constituira una persuasin. Deben mencionarse, Si
existen, los procedimientos alternativos. Se debe informar de sus riesgos, molestias y efectos
secundarios.
Efectos esperados si no se hace nada. El paciente debe conocer lo que puede ocurrir en el caso de no
realizar el procedimiento.
Disposicin a aclarar dudas o ampliar informacin.
Comunicar la posibilidad de cambiar su decisin en cualquier momento.
Datos del enfermo.
Datos del mdico que informa.
Declaracin del paciente expresando consentimiento y satisfaccin con la informacin, y que se han
aclarado sus dudas.
Firmas del mdico y el paciente. Fecha.
Apartado para el consentimiento a travs de representante legal en caso de incapacidad del paciente.
Apartado para la revocacin del consentimiento.
Los formularios globales son ticamente injustificables y legalmente invlidos. Es recomendable realizar
un documento nico para cada procedimiento.
No se descarta la utilizacin de vdeos, lminas u otros medios de apoyo, que ayuden en la presentacin
de la informacin.
A continuacin vamos a profundizar en algunos aspectos del documento.
EL TEXTO DEL DOCUMENTO
CUANTA INFORMACIN?
La informacin ha de ser diferente en funcin de cada paciente, sus circunstancias, etc. Esto es difcil de
aplicar en la prctica.
Debe darse ms informacin a mayor riesgo del procedimiento. Tambin debe informarse ms en los
procedimientos no curativos (por ejemplo de esttica).
En Estados Unidos se han aplicado y se aplican diferentes estndares de informacin, que varan segn
los distintos Estados y han evolucionado con el tiempo. Estos son:
Criterio del "mdico razonable".
Se debe informar de lo que un mdico razonable considere necesario para que el paciente pueda tomar
una decisin. Se requiere un perito mdico que declare en contra para condenarle, por lo que en la
prctica era muy difcil condenar a un mdico siguiendo este criterio.
Criterio de la "persona razonable":
Es la informacin que una persona razonable deseara conocer si se encontrara en las circunstancias del
paciente. Esto tiene el inconveniente estimula la presentacin de demandas porque los jurados tienden a
ponerse de parte del paciente. Debe informarse tanto de aquellos riesgos muy graves aunque sean poco
frecuentes, como de los riesgos leves, que sean muy frecuentes.
Criterio subjetivo:
Es difcil de aplicar. Consiste en ponerse en el lugar del paciente. En la prctica, esto se lleva a cabo
expresando la disposicin a ampliar informacin y a responder a todas las dudas que se puedan plantear.
LEGIBILIDAD DEL DOCUMENTO
El consentimiento ha de ser libre y lcido, lo que exige a los mdicos el esfuerzo de hacerse entender
adecundose a cada paciente. Para ello, debemos usar un lenguaje coloquial, evitando trminos tcnicos.
Generalmente las Sociedades Cientficas facilitan este tipo de documentos especficos para cada
procedimiento, lo que puede evitar errores. Estos documentos deben estar en continuo proceso de
actualizacin, y es recomendable utilizar ndices de legibilidad para analizar el texto.

RIESGOS que deben informarse:
En la realizacin de una tcnica o exploracin diagnstica o teraputica existen diferentes clases de
riesgos para el paciente. El documento de c.i. debe incluir los siguientes:
CONSECUENCIAS SEGURAS.
Aquellas que se producirn como consecuencia del procedimiento en todos los casos. Por ejemplo, en
una amputacin, el paciente va a perder un miembro.
RIESGOS TPICOS:
Son aquellos esperables en condiciones normales, conforme a la experiencia o en el estado actual de la
ciencia. Por ejemplo, en una biopsia pulmonar percutnea existe un riesgo de neumotrax.
Tambin se incluirn aquellos que, siendo infrecuentes pero no excepcionales, tienen la consideracin
clnica de muy graves.
RIESGOS PERSONALIZADOS:
Segn las circunstancias personales del paciente: estado de salud (patologa previa, anticoagulacin,
etc.), edad, profesin, creencias, valores y actitudes, etc. Estos riesgos deben incluirse en el espacio en
blanco que debe haber en el documento para este propsito.
PRESENTACIN DEL DOCUMENTO
Es muy importante la forma en que el documento es presentado al paciente.
Debe hacerse teniendo en cuenta:
MOMENTO ADECUADO:
El paciente debe estar en condiciones de comprender la informacin y tomar una decisin consciente y
sin coacciones. Debemos evitar que el enfermo est sedado, dolorido, en preparacin para la prueba,
justo antes de la prueba, desvalido, etc.
LUGAR ADECUADO:
Debe buscarse el lugar ms oportuno para informar al paciente. A ser posible en un despacho, aunque a
veces puede hacerse en la habitacin del paciente, etc. Siempre deber ser un lugar apropiado para
preservar la intimidad del paciente y la confidencialidad de la informacin. Se debe evitar especialmente
informar en la misma sala de exploraciones o quirfano ya puede sentirse coaccionado y esto invalida
legalmente el consentimiento.
PERSONA ADECUADA:
Ha de ser una persona representativa para el enfermo. En general, debe ser un mdico. Puede ser quien
indica la prueba o quien la va a realizar. Es preferible que informe el mdico que la va a realizar, sobre
todo en procedimientos de mayor riesgo.
El mdico que va a realizar la prueba muchas veces no tiene otro contacto con el paciente antes de la
misma que el momento de informarle. Esto puede ser til para establecer una relacin de confianza que
favorezca al procedimiento. Por otro lado, probablemente quien va a realizar la prueba conoce mejor
todos los aspectos del procedimiento, por lo que podr aclarar mejor sus dudas
TIEMPO PARA MEDITAR.
Debe hacerse sin prisas, dando facilidad para consultar, e incluso facilitarse que se lo pueda llevar a casa
para estudiarlo y decidir cuando sea posible. Se recomienda dar al menos 24 horas. La familia debe estar
presente en la informacin cuando sea posible, salvo que el paciente expresamente no lo desee.
PREGUNTAS PARA ASEGURARSE DE QUE HA COMPRENDIDO. Opcionalmente.
SI EL PACIENTE SE NIEGA A FIRMAR EL DOCUMENTO...
Nunca se debe presionar al paciente para que firme el documento, ya que constituira una coaccin que lo
invalidara.
En este caso tras informarle adecuadamente, se le debe solicitar la firma de la "no autorizacin". Si
tambin se negara, deber firmarla un testigo.
EXCEPCIONES:
Puede obviarse la realizacin del C.I. en algunas circunstancias:
GRAVE PELIGRO PARA LA SALUD PBLICA:
URGENCIA:
Si la urgencia no permite demoras por riesgo de fallecimiento o lesiones irreversibles. INCOMPETENCIA:
Todo paciente adulto se considera competente para tomar decisiones salvo declaracin judicial de
incompetencia. En la prctica, esto no suele tenerse en cuenta. ticamente se justifica si el mdico
determina cuidadosamente que el paciente no es capaz de comprender los aspectos relativos a su
proceso.
Se considera que un paciente es incapaz de tomar decisiones cuando no puede recibir y expresar
informacin y hacer una eleccin de acuerdo con esa informacin y sus propios valores.
En la incapacidad relativa por aspectos socio- cultural u otros, el mdico debe determinar el alcance de la
capacidad de comprensin de la informacin previa al consentimiento. Si se cree necesario se podr
consultar al Servicio de Psiquiatra el grado de incapacidad del paciente.
Si un paciente mayor de edad no tiene la capacidad suficiente para tomar decisiones sobre su proceso, se
requerir el consentimiento a los familiares o representante legal.
El representante del paciente tomar las decisiones con el mdico. Lo ideal es que el representante
conozca las preferencias del paciente y acte segn su mejor inters.
PRIVILEGIO TERAPUTICO:
Puede omitirse la informacin que sea claramente perjudicial para la salud del paciente.
IMPERATIVO LEGAL:
Si el procedimiento viene dictado por orden judicial, no es necesario obtener el C. I.
RECHAZO EXPLCITO DE TODA INFORMACIN:
Debe respetarse el derecho del paciente a no saber. El paciente puede incluso desear no conocer
determinadas circunstancias relativas a su enfermedad, requiriendo por otra parte conocer otras.
BIBLIOGRAFA
TICA MDICA
- La Relacin Mdico- Enfermo. Historia y Teora. Pedro Lan Entralgo. Alianza Editorial. Madrid 1983.
- Manual de biotica general. A. Polaino-Lorente. Ed. Rialp.
- Historia de la tica mdica. D. Gracia. En tica y medicina. Espasa- Universidad. Coordinado por F.
Vilardell.
- Fundamentos de Biotica. Gracia D. Ed. Eudema, Madrid, 1989.
-Consentimiento Informado. R. De Lorenzo, et al. Asociacin Espaola de Derecho Sanitario (AEDS)
- Ley General de Sanidad. B.O.E. Ley 14 / 1986 del 25 de abril.
- El consentimiento informado: teora y prctica (I). P.S. Lorda. Med. Clin. Vol 100, 17 (659-663). 1993
- El consentimiento informado: teora y prctica (II). P.S. Lorda. Med. Clin. Vol 101, 5 (174- 182). 1993
- Gua sobre la informacin al paciente y la obtencin del consentimiento. Sainz, A., Quintana, O. Rev.
Calidad Asstencial 1994, 2 (68-71).
- Legibilidad de los documentos de consentimiento informado en radiologa vascular e intervencionista. I.
Pinto, D. Vigil. Radiologa 40:1 (9-12) 1998
- La relacin mdico- paciente. Fundamento de la tica mdica. A. Albarracn. En Lecciones de Biotica.
Academia de Alumnos internos de la Facultad de Medicina de Valladolid. Universidad de Valladolid. (93-
103). 1987
- La problemtica del Consentimiento Informado. M.C. Vidal Casero. Cuadernos de Biotica 1998/ 1, 12-
24.
- Aspectos bioticos en el concepto y la comprensin del consentimiento informado. V.M Idoate.
Cuadernos de Biotica 1998/ 1 , 9-11.
- Informacin al paciente. J. Fdez. Snchez. Curso de refresco en el Congreso Nacional de Radiologa
(Salamanca 1998).
- La aplicacin del consentimiento informado en los Servicios de Radiodiagnstico. M. Garca Urbn.
Comunicacin en el Congreso Nacional de Radiologa (Salamanca 1998)
PROBLEMAS TICOS EN LA PRCTICA CLNICA
- Dilemas ticos en la prctica clnica. M.N. Martn Espldora. Documentos SEMFYC n7 (41-50)
- Una perspectiva acerca de los fundamentos de la biotica. M. De Santiago. En Biotica aplicada en
atencin primaria (Du Pont- Pharma) (29-79).
-Simn P, Barrio Ins Mara. Un marco histrico para una nueva disciplina: la Biotica. Artculo especial.
Medicina clnica. Vol. 105. N 15, 1995: 583-587
BIOETICA
-Gracia D. Fundamentos de Biotica. Editorial Eudema Universidad. Madrid, 1989.
-Gracia D. El qu y el por qu de la Biotica. Cuadernos del Programa Regional de Biotica N 1.
Santiago de Chile, septiembre de 1995: 35-53
-Jonsen A. El nacimiento de la Biotica. En: Pessini L. Y Barchifontaine C de P (Editores). Problemas
actuales de Biotica 4 Edicin. Ediciones Loyola. Sao Paulo, Brasil, 1997: 16
-Llano A. Pasado, presente y futuro de la Biotica. Conferencia dictada en el III Encuentro de
Biotecnologa del Ecuador y I Curso Regional de Bioseguridad Quito, Ecuador, junio 7-10 de 1999.
-Patrau Neves Mara do Cu. Fundamentacin antropolgica de la Biotica: Expresin de un nuevo
humanismo contemporneo. Cuadernos del Programa Regional de Biotica N 2. Santiago de Chile, abril
de 1996: 11-28
-Potter V. R. Biotehics bridge to the future. Englewood Cliffs, N.J: Prentice-Hall Inc, 1971.
-Reich W. T Cmo surgi el neologismo Biotica? En: Pessini L. Y Barchifontaine
Este trabajo est dedicado a todas aquellas personas vctimas de negligencias mdicas o actos
criminales por falta de tica.
Patricia Sotomayor Vias
patriux86[arroba]yahoo.com

Universidad Inca Garcilaso de la Vega
Facultad de Estomatologa
2007
Patricia Sotomayor Vias nacida en Lima Per en 1986 este trabajo ha sido realizado en forma de
resumen sobre los temas ms importantes que se deben tener en cuenta en la tica mdica/ ao 2008


Leer ms: http://www.monografias.com/trabajos53/medicos-eticos/medicos-eticos2.shtml#ixzz2xsx8VL35