La Teora y Prctica

de la Psicoterapia Grupal
4a Edicin













Irvin D. Yalom

Traduccin al espaol: Luis A. Frettlohr

PREFACIO




Desde que la terapia grupal fue introducida por primera vez en los
1940s, ha sido objeto de una serie de adaptaciones para satisfacer los
cambios de la prctica clnica. Mientras que han surgido nuevos
sndromes clnicos, escenarios, y enfoques tericos (y en ocasiones
desaparecido), as tambin las variantes correspondientes de la terapia
grupal. Hoy en da la multiplicidad de formas es tan evidente que es
mejor no hablar de terapia grupal pero de muchas terapias grupales.
Grupos de trastornos de la alimentacin, grupos de apoyo a pacientes
con cncer, grupos para vctimas de abuso sexual, para pacientes con
SIDA, para los ancianos confundidos, para individuos discapacitados
por trastornos de pnico o sntomas obsesivos-compulsivos, para
pacientes con esquizofrenia crnica, para hijos adultos de alcohlicos,
para padres de hijos abusados sexualmente, para hombres golpeadores,
para los divorciados, para personas en duelo, para familias alteradas, para
parejas casadas, para pacientes con infarto al miocardio, paraplejia,
ceguera por diabetes, falla renal, trasplante de mdula sea todas estas
son formas de terapia grupal.
Los escenarios para la terapia grupal tambin son diversos: Un grupo
para pacientes psicticos, crnicos o agudos, en la rgida sala de un
hospital es terapia grupal y as, tambin lo es, un grupo de individuos
que se encuentran funcionalmente bien, con trastornos neurticos o
caracterolgicos que se encuentran en la bien equipada oficina privada
de un psicoterapeuta.
Y los estilos tcnicos son desconcertantemente diferentes: Gestalt,
grupos de terapia breve, de apoyo-expresiva, cognitivo-conductual,
psicoanaltico, psicoeducacional, interaccional dinmico, psicodrama
estos, y muchos ms, son todos terapia grupal.
La reunin familiar de terapias grupales se hincha aun ms por la
presencia de parientes lejanos, grupos que son primos de las terapias
grupales: Grupos de clases en entrenamiento experiencial (o grupos de
proceso) y los numerosos grupos de autoayuda (o de apoyo mutuo)
como Alcohlicos Annimos (y muchos otros grupos de recuperacin
por 12 pasos), Sobrevivientes Adultos de Incesto, Adictos al Sexo
Annimos, Padres de Hijos Asesinados, Comedores Compulsivos
Annimos, y Recovery Inc. Aunque estos grupos no son formalmente
grupos teraputicos, son muchas veces teraputicos y se montan sobre las
confusas fronteras entre desarrollo personal, apoyo, educacin, y terapia
(vase el Captulo 16 para una discusin completa sobre este tpico).
Cmo, entonces, escribir un solo libro que tome en cuenta todas estas
terapias grupales? La estrategia que escog hace veinticinco aos atrs
cuando escrib la primera edicin de este libro aun me parece adecuada.
En mi primer paso, intento introducir orden al separar la "fachada" del
"ncleo" en cada una de las terapias grupales.
La fachada consiste de los adornos, la forma, las tcnicas, el lenguaje
especializado, y el aura que rodea a cada una de las escuelas ideolgicas;
el ncleo consiste de aquellos aspectos de la experiencia que son
intrnsecos al proceso teraputico esto es, los mecanismos de cambio al
desnudo.
Haga a un lado la "fachada," considere solo los verdaderos mecanismos
para efectuar cambios en el paciente, y encontramos que estos
mecanismos son limitados en nmero y extraordinariamente similares a
travs de los grupos. Grupos teraputicos con metas similares que
parecen totalmente diferentes en su forma externa pueden estar basados
en mecanismos de cambio idnticos. En la primera y segunda ediciones
de este libro, bajo influencia del ambiente del zeitgeist positivista de las
psicoterapias nacientes, me refer a estos mecanismos de cambio como
"factores curativos." He sido educado y vuelto ms humilde por los aos
que han pasado y ahora s que la cosecha de la psicoterapia no es la cura
seguramente, en nuestro campo, esta es una ilusin pero en su lugar el
cambio o crecimiento. Por lo tanto, cediendo a los dictados de la
realidad, he renombrado a los "factores curativos" como "factores
teraputicos."
Los factores teraputicos constituyen el factor central de organizacin
de este libro. Empiezo con una discusin detallada de los once factores
teraputicos y de ah procedo a describir un enfoque psicoteraputico
basado en estos factores.
Pero qu tipo de grupos discutir? La gama de terapias grupales es
ahora tan vasta que no es posible discutir cada tipo de grupo por
separado: Por ejemplo, una revisin de la literatura de investigacin
reciente (excluyendo la literatura clnica) para la terapia grupal de solo
un sndrome (trastornos de la alimentacin) lista 120 referencias
1
y una
revisin de investigacin similar para una modalidad de grupo (terapia
grupal breve) lista ms de 230 estudios recientes.
2
Entonces, cmo
proceder? Mi estrategia en este libro es centrar mi discusin alrededor
de un tipo prototpico de terapia grupal y despus ofrecer un conjunto
de principios que permitirn al estudiante modificar este modelo de
grupo fundamental para ajustarse a cualquier situacin clnica
especializada.
Mi modelo prototpico es el grupo de psicoterapia ambulatoria
intensiva, heterogneamente compuesta con su ambiciosa meta de alivio
sintomtico as como cambio caracterolgico. Por qu enfocarse en esta
forma particular de terapia grupal? Despus de todo, el panorama
teraputico contemporneo, impulsado por factores econmicos, es
dominado por grupos homogneos, orientados por sntomas que se
renen por periodos ms cortos y tienen metas ms restringidas y
limitadas. La respuesta es que la terapia grupal a largo plazo ha existido
desde los 1940s y ha acumulado una gran cantidad de conocimiento
tanto desde investigacin emprica y atenta observacin clnica. Esta
forma intensiva y ambiciosa de terapia es demandante tanto del paciente
como del terapeuta. Las estrategias teraputicas y tcnicas requeridas
para liderar tales grupos son sofisticadas y complejas. Sin embargo, una
vez que los estudiantes las dominan y entienden como modificarlas para
ajustarse a situaciones de terapia especializada, se encontrarn en la
posicin para formar una terapia grupal que ser efectiva para cualquier
poblacin clnica en cualquier escenario.
La gran mayora de mis lectores son clnicos, y es mi intencin que este
texto sea de relevancia clnica inmediata. Sin embargo, tambin creo que
es imperativo que los clnicos se mantengan en conversacin con el
mundo de la investigacin: Aun cuando uno mismo no se ocupe
personalmente en investigacin, uno debe saber cmo evaluar la
investigacin de otros. Por consiguiente yo reviso y me baso mucho en
investigacin social bsica y psicolgica clnica relevante. Al buscar entre
las pilas de libros durante la escritura de este libro, muchas veces he
hojeado textos psiquitricos anticuados. Que inquietante es el darse
cuenta que los devotos de terapia a travs de venodiseccin, hambruna,
purgas, y trepanacin fueron obviamente clnicos de alto grado de
inteligencia, dedicacin, e integridad. Lo mismo se puede decir de la
generacin anterior de terapeutas quienes advocaban la hidroterapia,
curas por descanso, lobotoma, y coma inducido por insulina. Sus textos
estn tan bien escritos, su optimismo tan desenfrenado, y sus resultados
reportados tan impresionantes como los de los practicantes
contemporneos.
Muchos otros campos de la atencin al paciente nos han dejado muy
atrs porque han aplicado los principios del mtodo cientfico. Sin una
investigacin bsica rigurosa, los psicoterapeutas de hoy en da quienes
son entusiastas sobre los modos de tratamiento actuales son
trgicamente similares a los hidroterapeutas del ayer. Mientras no use un
rigor cientfico para probar principios bsicos y resultados de
tratamiento, el campo se mantiene a merced de modas pasajeras. Por lo
tanto, mientras sea posible, he intentado basar mi enfoque sobre
investigacin rigurosa relevante y llamar la atencin hacia reas en las
que mayor investigacin parece especialmente necesaria y factible.
Algunas reas (por ejemplo, preparacin para terapia grupal o abandono
del grupo) han sido exitosamente estudiadas, mientras que otras (por
ejemplo, "trabajar a travs" o contratransferencia) virtualmente no se
han tocado por la investigacin. Naturalmente los captulos relevantes
reflejan esta distribucin del nfasis en investigacin: Algunos captulos
pueden parecer, para los clnicos, estresar demasiado la investigacin,
mientras que otros captulos pueden parecer, para los colegas con la
mentalidad de investigacin, que les falta rigor.
No esperemos de la investigacin en psicoterapia ms de lo que puede
cumplir. Podr la investigacin efectuar un gran cambio rpido en la
prctica teraputica? Muy poco probable! Por qu? Resistencia, por un
lado. Sistemas complejos de terapia con adherentes quienes han estado
por muchos aos en entrenamiento y aprendizaje y quienes se aferran
tercamente a tradicin cambiarn lentamente y solo en cara a una
evidencia muy substancial. Adems, terapeutas de primera lnea que
trabajan con pacientes que estn sufriendo obviamente no pueden
esperar a la ciencia. Adems, tenga en cuenta la economa de la
investigacin. El mercado controla el enfoque de la investigacin. Si la
economa de los sistemas de atencin dictan un cambio hacia terapia
breve, enfocada a sntomas, entonces los proyectos de investigacin
enfocados al proceso de la terapia a largo plazo aun en cara de un gran
consenso clnico sobre la importancia de tal investigacin no se
financiarn. Y hay una ltima consideracin: a diferencia de las ciencias
fsicas, muchos aspectos de la psicoterapia desafan de manera inherente
la cuantificacin. La psicoterapia es tanto arte como ciencia; los
resultados de la investigacin pueden a final de cuentas moldear los
contornos gruesos de la prctica, pero el encuentro humano al centro de
la terapia siempre ser una experiencia profundamente subjetiva y no
cuantificable.
Uno de los supuestos bsicos ms importantes en este texto es que la
interaccin interpersonal es crucial en la terapia grupal. El grupo
teraputico realmente potente primero provee un arena para que los
pacientes interaccionen libremente unos con otros, despus les ayuda a
identificar y entender que sale mal en sus interacciones, y por ltimo les
permite cambiar esos patrones maladaptativos. Creo que los grupos que
se basan solamente en otras suposiciones, tales como los principios
psicoeducacionales o cognitivo-conductuales, fallan en cosechar de
manera completa la cosecha teraputica de la terapia grupal. Cada una
de estas formas de terapia grupal pueden, en mi punto de vista, volverse
aun ms efectivas al incorporar un enfoque en el proceso interpersonal.
Este punto necesita nfasis: tiene mucha relevancia para el futuro de la
prctica clnica. El advenimiento de la atencin administrada resultar al
final en un aumento en el uso de los grupos teraputicos. Pero, en su
bsqueda por la eficiencia, brevedad y rendicin de cuentas, los que
toman decisiones en la atencin administrada pueden cometer el error
de decidir o decretar que algunas orientaciones distintas (breve,
cognitivo-conductual, enfocada al sntoma) son ms eficientes porque
sus enfoques abarcan una serie de pasos que son consistentes con otros
enfoques mdicos eficientes: el marco de metas explcitas y limitadas; la
medicin del logro de la meta a intervalos regulares y frecuentes; un plan
de tratamiento altamente especfico; y una terapia altamente
estructurada, replicable, uniforme, guiada por manual con un protocolo
preciso para cada sesin.
Pero no confunda la apariencia de eficiencia con verdadera efectividad.
Despus discutir en este texto, en profundidad, la extensin y
naturaleza del enfoque internacional y su potencia para brindar cambios
interpersonales y de carcter significantes. Pero, qu hay con la meta
ms modesta de la atencin administrada: alivio de los sntomas
presentes? Aunque la creencia imperante es que el modo cognitivo-
conductual o entrenamiento de habilidades es ms eficiente en producir
alivio sintomtico, no hay evidencia de investigacin para apoyar ese
argumento. Solo han habido unos cuantos buenos estudios (utilizando
asignacin aleatoria de pacientes y metodologa rigurosamente
controlada) comparando los resultados del enfoque breve, cognitivo-
conductual y sistemtico (el cual omite un enfoque en la interaccin)
con un enfoque igualmente breve, menos sistemtico, ms humanista e
interactivo. Estos han involucrado un nmero de sntomas en diversas
poblaciones clnicas (personas VIH-positivas, alcohlicos, estudiantes
universitarios deprimidos, adultos deprimidos, vctimas de incesto, y
aquellos con varios trastornos de la alimentacin). En cada proyecto
ambos mtodos han probado ser efectivos en el alivio de sntomas
blanco especficos; ni un solo experimento ha demostrado una
diferencia significante en el resultado entre los dos.
3

Fue con algo de renuencia que me compromet a la considerable tarea
de revisar este texto. Me mantengo satisfecho, en su mayor parte, con los
fundamentos tericos y el enfoque tcnico para la terapia grupal como se
delinea en la tercera edicin. Sin embargo el tiempo perdona a pocos
libros, y la tercera edicin estaba empezando a ensear las costuras. En
mi ltima lectura, pareca relleno de alusiones anticuadas o anacrnicas.
Adems, el campo ha cambiado: la atencin administrada, nos guste o
no, ha llegado y hecho limpieza; un nuevo sistema diagnstico (DSM-
IV) ha aparecido; una dcada de literatura clnica y de investigacin
necesitaba ser revisada y asimilada en el texto; nuevos tipos de grupos
han surgido y otros han desaparecido. Los grupos teraputicos breves
especficos al problema estn creciendo con mayor frecuencia, y he
hecho un esfuerzo especial a todo lo largo para discutir los temas
especficos pertinentes a estos grupos. Adems, mis libretas se estaban
abultando con nuevas observaciones clnicas e ilustraciones de los
grandes grupos de encuentro que he liderado desde la publicacin de la
ltima edicin.
Los primeros cuatro captulos discuten once factores teraputicos. El
Captulo 1 cubre la instilacin de esperanza, universalidad, imparticin
de informacin, altruismo, la recapitulacin correctiva del grupo
familiar primario, el desarrollo de tcnicas de socializacin, y conducta
imitativa. Los captulos 2 y 3 presentan los factores ms complejos y
poderosos de aprendizaje interpersonal y cohesin. El Captulo 4
discute dos factores teraputicos finales, catarsis y factores existenciales,
y luego intenta una sntesis al discutir la importancia comparativa y la
interdependencia de todos los once factores teraputicos.
Los dos captulos siguientes discuten el trabajo del terapeuta. El
Captulo 5 discute las tareas del terapeuta de grupo especialmente
aquellas de moldear una cultura de grupo teraputico y el aprovechar la
interaccin grupal para un beneficio teraputico. Enfatizo, en el
Captulo 6, que el terapeuta debe activar tanto el aqu y ahora (esto es,
zambullir al grupo dentro de su propia experiencia) e iluminar el
significado de la experiencia del aqu y ahora.
Si los captulos 5 y 6 discuten lo que el terapeuta debe hacer, entonces
el Captulo 7 habla sobre como el terapeuta debe ser. Explica el rol del
terapeuta y el uso del terapeuta de s mismo al enfocarse en dos temas
fundamentales: transferencia y transparencia. En ediciones previas, me
sent obligado a motivar la moderacin del terapeuta: muchos
terapeutas seguan bajo la influencia del movimiento del grupo de
encuentro, tanto que ellos, de manera muy frecuente y tambin muy
extensa, se dejaban "soltar la melena."
Los tiempos han cambiado. En esta edicin, me siento obligado a
disuadir a los terapeutas de practicar de manera muy defensiva. Muchos
terapeutas contemporneos, amenazados por la invasin de la profesin
legal en el campo (el resultado de la irresponsabilidad y mala conducta
de algunos terapeutas, junto con una industria de la negligencia
profesional codiciosa y fuera de control), se han vuelto muy
conservadores y cuidadosos en el uso de s mismos en la psicoterapia.
Los captulos 8 al 14 presentan una vista cronolgica del grupo
teraputico y enfatizan el fenmeno grupal y las tcnicas del terapeuta
que son relevantes para cada etapa. Los captulos 8 y 9 (sobre la seleccin
de pacientes y composicin del grupo) han sido revisados para incluir
implicaciones del DSM-IV, para hacerlos ms relevantes a la prctica de
la terapia grupal contempornea, y para introducir nueva informacin
de investigacin sobre la asistencia, desercin, y resultados en la terapia
grupal. El Captulo 10 discute las realidades prcticas de iniciar un
grupo, incluye una larga nueva seccin sobre terapia grupal breve, y
presenta mucha investigacin nueva e importante sobre la preparacin
del paciente para la terapia grupal.
El Captulo 11 habla sobre las etapas tempranas del grupo teraputico
e incluye nuevo material sobre tratar con abandono de la terapia. El
Captulo 12 trata con fenmenos encontrados en la fase madura del
trabajo de la terapia grupal: subgrupos, conflicto, auto-revelacin, y
terminacin. He reorganizado la discusin sobre pacientes
problemticos en el Captulo 13, para incluir una seccin sobre el
"paciente caracterolgicamente problemtico" (esquizoide, narcisista y
limtrofe), lo cual representa cambios tanto en el DSM-IV como en la
teora de la psicologa del self [s mismo]. El Captulo 14, sobre tcnicas
especializadas del terapeuta, contiene una nueva seccin sobre el
importante formato de la terapia combinada (individual y grupal), as
como discusiones de terapia conjunta, co-terapia, encuentros sin lder,
sueos, videograbacin y ejercicios estructurados, y sobre el uso del
resumen escrito en la terapia grupal.
El Captulo 15, sobre el grupo teraputico especializado, habla sobre
los muchos nuevos grupos que han surgido para lidiar con sndromes
clnicos especializados o situaciones clnicas especializadas. Presenta los
principios usados para modificar la tcnica de terapia grupal tradicional
para poder disear un grupo que cumpla con las necesidades de otras
situaciones y poblaciones clnicas especializadas. Estos principios son
ilustrados por una descripcin a fondo de los grupos teraputicos
especializados ms comunes (y ms desafiantes) el grupo de pacientes
psiquitricos agudos hospitalizados.
El Captulo 16, sobre el grupo de encuentro, presenta el desafo ms
grande para esta revisin. Porque el grupo de encuentro qua grupo de
encuentro se ha desvanecido de la cultura contempornea, he
considerado eliminar el captulo por completo. Sin embargo, varios
factores argumentan en contra de esto: el valor histrico y de
investigacin de los grupos de encuentro, el uso de los grupos de
encuentro (tambin conocidos como grupos de proceso, grupos T, o
grupos de entrenamiento experiencial) en la educacin de psicoterapia
grupal, y el hecho de que ms gente que nunca estn atendiendo a
grupos que utilizan aspectos de la tecnologa del grupo de encuentro
(una encuesta reciente concluye que cuatro de cada diez
estadounidenses atienden de forma regular a un grupo pequeo).
4
Por lo
tanto he sido persuadido para mantener este captulo pero acortarlo y
adaptarlo a la prctica contempornea de la terapia grupal.
El Captulo 17, sobre el entrenamiento de terapeutas grupales, ha sido
alterado para reflejar cambios en los requerimientos educativos y
tcnicas docentes en la educacin de los estudiantes.
Los volmenes con sobrepeso excesivo tienden a gravitar hacia los
estantes de los "libros de referencia." Con la esperanza de que este libro
evite ese destino, he resistido el alargarlo. Ya que mucho material nuevo
ha sido aadido, me he visto con la pena de remover secciones y citas
antiguas. (He dejado mi escritorio a diario con dedos manchados por la
sangre de muchos pasajes condenados.) Para aumentar la facilidad de
lectura, he consignado casi todos los detalles y crticas sobre los mtodos
de investigacin en notas a pie o en notas al final del libro.


CAPITULO 1

Los Factores Teraputicos





Cmo ayuda la terapia grupal a los pacientes? Una pregunta ingenua.
Pero si podemos responderla con cierta medida de precisin y certeza,
tendremos a nuestra disposicin un principio organizador central por el
medio del cual podremos enfocarnos en los problemas ms fastidiosos y
controversiales de la psicoterapia. Una vez identificado, los aspectos
cruciales de los procesos de cambio constituirn una base racional sobre
la cual el terapeuta puede basar tcticas y estrategia. Sugiero que el
cambio teraputico es un proceso enormemente complejo que ocurre a
travs de una interaccin intricada de experiencias humanas, a las cuales
me referir como "factores teraputicos." Hay una ventaja considerable
al acercarse a lo complejo a travs de lo simple, al fenmeno total a travs
de sus procesos bsicos que lo conforman. De igual manera, inicio
describiendo y discutiendo estos factores elementales. Desde mi
perspectiva, lneas naturales de separacin dividen la experiencia
teraputica en once factores primarios:

1. Instilacin de esperanza
2. Universalidad
3. Imparticin de informacin
4. Altruismo
5. La recapitulacin correctiva del grupo familiar primario
6. Desarrollo de tcnicas de socializacin
7. Conducta imitativa
8. Aprendizaje interpersonal
9. Cohesin grupal
10. Catarsis
11. Factores existenciales

En el resto de este captulo, discutir los primeros siete factores.
Considero que el aprendizaje interpersonal y cohesin grupal son tan
importantes y complejos que los he tratado de manera separada, en los
siguientes dos captulos. Los factores existenciales son discutidos en el
captulo 4, en donde son mejor comprendidos en el contexto de material
adicional que se presenta ah. La catarsis est intricadamente entretejida
con otros factores teraputicos y tambin ser discutida en el captulo 4.
La distincin entre estos factores es arbitraria; aunque las discuto
individualmente, son interdependientes y ninguna ocurre ni funciona
por separado. Adems, estos factores pueden representar diferentes
partes del proceso de cambio: algunos factores (por ejemplo,
universalidad) se refieren a algo que el paciente aprende; algunos (por
ejemplo, desarrollo de tcnicas de socializacin) se refieren a cambios en
conducta; otros (por ejemplo, cohesin) pueden describirse de manera
ms precisa como precondiciones para el cambio. Aunque los mismos
factores teraputicos operan en cada tipo de grupo teraputico, la
interaccin e importancia diferencial puede variar mucho de grupo a
grupo. Adems, los pacientes en un mismo grupo pueden beneficiarse
por grupos muy diferentes de factores teraputicos.
Teniendo en mente que los factores teraputicos son constructos
arbitrarios, podemos verlos como proveedores de un mapa cognitivo
para el estudiante-lector. Este agrupamiento de factores teraputicos no
est escrito en piedra: otros clnicos e investigadores han llegado a
diferentes, y tambin arbitrarias, agrupaciones de factores. Ningn
sistema explicativo puede abarcar todo en la terapia. En su ncleo, el
proceso de terapia es infinitamente complejo, y no hay un fin para el
nmero de caminos a travs de la experiencia. (Discuto todos estos
temas de manera ms completa en el Captulo 4.)
El inventario de factores teraputicos que propongo proviene de mi
experiencia clnica, de la experiencia de otros terapeutas, desde los
puntos de vista del paciente de grupo exitosamente tratado, y de la
investigacin sistemtica relevante. Ninguna de estas fuentes est fuera
de duda, sin embargo, ni los miembros del grupo ni los lderes de grupo
son completamente objetivos, y nuestra metodologa de investigacin es
muchas veces cruda y no aplicable.
De los terapeutas de grupo obtenemos un inventario de factores
teraputicos variados e internamente inconsistentes (vase el Captulo
4). Los terapeutas, de ninguna manera observadores desinteresados o
imparciales, han invertido una considerable cantidad de tiempo y
energa en dominar cierto enfoque teraputico. Sus respuestas sern
determinadas en gran parte por sus particulares escuelas de conviccin.
Aun entre terapeutas que comparten la misma ideologa y hablan el
mismo lenguaje, puede que no haya consenso sobre porque los pacientes
mejoran. En la investigacin sobre grupos de encuentro, mis colegas y yo
aprendimos que muchos lderes de grupo exitosos atribuan su xito a
factores que eran irrelevantes al proceso teraputico: por ejemplo, la
tcnica de la silla caliente, o ejercicios no verbales, o el impacto directo
del mismo terapeuta como persona (vase el Captulo 16).
1
Pero eso no
nos sorprende. La historia de la psicoterapia est repleta de sanadores
que fueron efectivos, pero no por las razones que suponan. En otras
ocasiones nosotros los terapeutas alzamos las manos en desconcierto.
Quin no ha tenido a un paciente que ha alcanzado grandes mejoras
por razones completamente ocultas?
Los pacientes al final de un curso de terapia grupal pueden
proporcionar informacin sobre los factores teraputicos que
consideraron los ms y los menos tiles; o, durante la terapia, pueden
proporcionar evaluaciones de los aspectos significantes de cada
encuentro del grupo. Aun as sabemos que la exhaustividad y certeza de
las evaluaciones de los pacientes sern limitadas. Acaso no, quiz, se
enfoquen principalmente en factores superficiales y descuiden algunas
fuerzas sanadoras profundas que pudiesen estar fuera de su consciencia?
Sus respuestas no sern sugestionadas por una variedad de factores
difciles de controlar? Por ejemplo, sus puntos de vista pueden estar
distorsionados por la naturaleza de su relacin con el terapeuta o con el
grupo. (Un equipo de investigadores demostraron que cuando los
pacientes eran entrevistados cuatro aos despus del trmino de la
terapia, estaban mucho ms dispuestos a comentar en los aspectos
intiles o dainos de su experiencia de grupo que cuando fueron
entrevistados inmediatamente al terminar.)
2

La investigacin tambin ha mostrado, por ejemplo, que los factores
teraputicos valiosos para los pacientes pueden diferir mucho de
aquellos citados por sus terapeutas o por observadores de grupo.
3
Adems, muchos factores de confusin influyen en la evaluacin del
paciente sobre los factores teraputicos: por ejemplo, el tiempo en
tratamiento y el nivel de funcionamiento del paciente,
4
el tipo de grupo
(esto es, si es paciente externo, interno, hospitalizacin por un da,
terapia breve),
5
la edad y el diagnstico del paciente,
6
y la ideologa del
lder de grupo.
7
Otro factor que complica la bsqueda por factores
teraputicos comunes es el grado en el que pacientes de diferentes
grupos perciben y experimentan el mismo evento de diferentes
maneras.
8
Cualquier experiencia dada puede ser importante o til para
algunos miembros e inconsecuente o hasta daina para otros.
A pesar de estas limitaciones, los reportes de pacientes son una fuente
rica y relativamente no explotada de informacin. Despus de todo, son
sus experiencias, y solo de ellos, y entre ms nos alejemos de la
experiencia de los pacientes, nuestras conclusiones sern aun ms solo
inferencias. De seguro, hay aspectos del proceso de cambio que operan
fuera de la consciencia del paciente, pero eso no quiere decir que
debiramos ignorar lo que los pacientes si dicen.
Hay un arte en obtener los reportes de los pacientes. Los cuestionarios
a lpiz y papel o de seleccin proveen informacin fcil pero muchas
veces se pierden los matices y la riqueza de la experiencia del paciente.
Entre ms pueda el entrevistador entrar en el mundo experiencial del
paciente, ms lcido y significativo se vuelve el reporte de la experiencia
teraputica. Al grado en que el terapeuta sea capaz de suprimir sus
prejuicios personales, l o ella se vuelve el entrevistador ideal: hay
confianza en el terapeuta, y ms que cualquier otro, entiende el mundo
interno del paciente.
Adems de los puntos de vista del terapeuta y los reportes de los
pacientes, hay un tercer mtodo importante para evaluar los factores
teraputicos: el enfoque de investigacin sistemtica. La estrategia de
investigacin ms comn, por mucho, es correlacionar las variables en
terapia con el resultado en terapia. Al descubrir cuales variables estn
significativamente relacionadas a resultados exitosos, uno puede
establecer una base razonable a partir de la cual puede empezar a
delinear los factores teraputicos. Sin embargo, hay muchos problemas
inherentes en este enfoque: la medicin de resultados es por s solo un
lodazal metodolgico, y la seleccin y medicin de las variables en
terapia son igualmente problemticas. (Generalmente la precisin de la
medicin es directamente proporcional a la trivialidad de la variable. Es
fcil, por ejemplo, medir una variable tal como "actividad verbal" el
nmero de palabras habladas por cada paciente. Pero es
extraordinariamente difcil el examinar insight: uno puede medir la
incidencia de declaraciones interpretativas ofrecidas por el terapeuta,
pero cmo puede uno determinar el significado para el paciente de cada
declaracin?)
He tomado desde todos estos mtodos para derivar los factores
teraputicos discutidos en este libro. Sin embargo, no considero estas
conclusiones como definitivas; en su lugar, las ofrezco como guas
provisionales para que puedan ser probadas y profundizadas por otros
investigadores clnicos. Por mi parte, estoy satisfecho de que se derivan
de la mejor evidencia disponible hasta este momento y que constituyen
la base de un enfoque efectivo para la terapia.


INSTILACION DE ESPERANZA

La instilacin y mantenimiento de esperanza es crucial en cualquier
psicoterapia. La esperanza no es solo requerida para mantener al
paciente en terapia para que los dems factores teraputicas puedan
tener efecto, pero la fe en un modo de tratamiento puede por s misma
ser teraputicamente efectiva. Varias preguntas de investigacin han
demostrado que una alta expectativa de ayuda pre-terapia est
correlacionada de manera significante con un resultado de terapia
positivo.
9
Considere tambin la enorme informacin que documenta la
eficacia de la curacin por fe y tratamientos con placebo terapias
mediadas por completo a travs de esperanza y conviccin.
Los terapeutas de grupo pueden aprovecharse de este factor al hacer
cualquier cosa que podamos para aumentar la creencia y confianza de los
pacientes en la eficacia del modo grupal. Esta tarea empieza antes de que
el grupo inicie, en la orientacin pre-grupo en donde el terapeuta
refuerza las expectativas positivas, elimina preconceptos negativos, y
presenta una explicacin lcida y poderosa sobre las propiedades de
sanacin del grupo. (Vase el Captulo 10 para una discusin completa
sobre el procedimiento de preparacin pre-grupal).
La terapia grupal no solo toma de los efectos paliativos generales de
expectaciones positivas pero tambin se beneficia de una fuente de
esperanza que es nica al formato de grupo. Invariablemente los grupos
teraputicos contienen individuos quienes se encuentran en diferentes
puntos a travs de un continuo afrontamiento-colapso. Por lo tanto
cada miembro tiene considerable contacto con otros muchas veces
individuos con problemas similares quienes han mejorado como
resultado de la terapia. Muchas veces he escuchado a pacientes
mencionar al final de la terapia grupal lo importante que fue para ellos el
haber observado la mejora de otros.
Los terapeutas de grupo por ninguna razn deberan estar por encima
de explotar este factor al llamar peridicamente la atencin hacia las
mejoras que los miembros han hecho. Si resulta que me llegan notas de
miembros que han terminado recientemente informndome que se han
mantenido mejorando, me tomo el tiempo para compartir esto con el
grupo en curso. Los miembros anteriores muchas veces toman esta
funcin al ofrecer testimoniales espontneos a los miembros nuevos y
escpticos.
La investigacin corrobora que tambin es de vital importancia que los
terapeutas crean en s mismos y en la eficacia de su grupo.
10

Sinceramente creo que soy capaz de ayudar a todo paciente motivado
que est dispuesto a trabajar en el grupo por al menos seis meses. En mis
encuentros iniciales con los pacientes de manera individual, les
comparto esta conviccin e intento imbuirlos con mi entusiasmo.
Muchos de los grupos de auto-ayuda por ejemplo, Compassionate
Friends (para pacientes en duelo), Men Overcoming Violence (hombres
que golpean), Survivors of Incest (sobrevivientes de incesto), y Mended
Heart (pacientes de ciruga cardiaca) ponen mucho nfasis en la
instilacin de esperanza.
11
Una parte importante de Recovery, Inc. (para
pacientes actuales y ex-pacientes psiquitricos), y encuentros de
Alcohlicos Annimos se dedica a los testimoniales. En cada encuentro,
miembros de Recovery, Inc. hablan sobre incidentes potencialmente
estresantes en donde evitaron tensin al aplicar los mtodos de
Recovery, Inc., y miembros exitosos de Alcohlicos Annimos cuentan
sus historias de cada y despus rescate por AA. Una de las grandes
fortalezas de Alcohlicos Annimos es el hecho de que los lderes son
todos ex-alcohlicos inspiracin viva para los dems. De manera
similar, programas para tratamiento de abuso de substancias
comnmente movilizan la esperanza en los pacientes al utilizar adictos a
drogas en recuperacin como lderes de grupo. Los miembros son
inspirados y aumentan las expectativas por el contacto con aquellos que
han caminado el mismo sendero y han encontrado su camino de vuelta.




UNIVERSALIDAD

Muchos pacientes entran a terapia con el inquietante pensamiento de
que son nicos en su miseria, que solamente ellos tienen ciertos
problemas, pensamientos, impulsos, y fantasas aterradoras o
inaceptables. Por supuesto, hay algo de cierto en el centro de esta
nocin, dado que la mayora de los pacientes han tenido una
constelacin inusual de severos problemas de vida y son peridicamente
inundados por material aterrador que se ha fugado del inconsciente.
Hasta cierto punto esto es cierto para todos nosotros, pero muchos
pacientes, debido a su aislamiento social extremo, tienen un sentido de
singularidad aumentado. Sus dificultades interpersonales excluyen la
posibilidad de una intimidad profunda. En sus vidas diarias no aprenden
sobre los sentimientos anlogos de otros ni experimentan o aprovechan
de la oportunidad de confiar en, y al final ser validados y aceptados por,
otros.
En la terapia grupal, especialmente en las etapas tempranas, la
refutacin de los sentimientos de singularidad del paciente es una
poderosa fuente de alivio. Despus de escuchar a otros miembros revelar
preocupaciones similares a las propias, los pacientes reportan sentirse
mucho ms en contacto con el mundo y describen el proceso como una
experiencia de "bienvenido a la raza humana." En pocas palabras, el
fenmeno encuentra expresin en el clich de "Todos estamos en el
mismo barco," o quiz de manera ms cnica, "La miseria ama
compaa."
No hay ningn acto o pensamiento humano que se encuentre
completamente fuera de la experiencia de otras personas. He escuchado
a miembros de grupo revelar actos tales como incesto, robo, fraude,
asesinato, intento de suicidio, y fantasas de una naturaleza aun ms
extrema. Invariablemente, he observado a otros miembros de grupo que
se acercan y aceptan estos mismos actos como algo dentro del campo de
sus propias posibilidades. Hace mucho Freud not que los tabs ms
firmes (de nuevo incesto y parricidio) fueron construidos precisamente
debido a que estos mismos impulsos son parte de la naturaleza ms
profunda del ser humano.
Esta forma de ayuda tampoco est limitada a la terapia grupal. La
universalidad tambin juega un rol en la terapia individual, aunque en
ese formato existe menos oportunidad para una validacin por
consenso. Una vez revis con un paciente su experiencia de 600 horas en
anlisis individual con otro terapeuta. Cuando le pregunte cual era el
evento ms significante que recordaba en su terapia, el describi un
incidente cuando se encontraba profundamente angustiado por sus
sentimientos hacia su madre. A pesar de fuertes sentimientos
concurrentes positivos, el se encontraba acosado por deseos de muerte
para ella el estaba por heredar un patrimonio considerable. Su analista,
en algn momento, simplemente coment, "Pareciera que esa es la
manera en que estamos hechos." Ese cndido comentario ofreci un
alivio considerable y adems permiti al paciente explorar su
ambivalencia en gran detalle.
A pesar de la complejidad de los problemas humanos, ciertos
denominadores en comn son claramente evidentes, y los miembros de
un grupo teraputico pronto perciben sus similitudes. Un ejemplo es
ilustrativo: por muchos aos les ped a miembros de grupos T o "grupos
de proceso" (vase el Captulo 16) que se embarcaran en una tarea "top
secret." Escribiran, de manera annima, en una hoja de papel aquella
cosa que estuvieran ms renuentes a compartir con el grupo. Los
secretos probaron ser extraordinariamente similares, con un par de
temas principales predominando. El secreto ms comn es una
profunda conviccin de una insuficiencia bsica un sentimiento de que
uno es bsicamente incompetente, de que uno se desliza por la vida
sobre un liso acantilado intelectual. El siguiente en frecuencia es un
sentido profundo de aislamiento interpersonal que, a pesar de las
apariencias, uno no quiere, o no puede, importarle o amar a otra
persona. La tercera categora ms frecuente es alguna variedad de secreto
sexual. Estas preocupaciones principales en no-pacientes son
cualitativamente las mismas en individuos que buscan ayuda
profesional. Casi invariablemente, nuestros pacientes experimentan una
profunda preocupacin sobre su sentido de valor y su habilidad para
relacionarse con otros.
Algunos grupos especializados compuestos de individuos para quienes
los secretos han sido un factor especialmente importante y de
aislamiento le dan un nfasis particularmente grande a la universalidad.
Por ejemplo, grupos estructurados de corta duracin para pacientes
bulmicos integran en su protocolo un fuerte requerimiento para
autorrevelacin, especialmente revelacin sobre actitudes hacia imagen
corporal y recuentos detallados de los rituales en prcticas de
alimentacin y purga de cada paciente. Con raras excepciones, los
pacientes expresan un gran alivio al descubrir que no estn solos, que
otros comparten los mismos dilemas y experiencias de vida.
12

Los miembros de grupos de abuso sexual, tambin, se benefician
enormemente de la experiencia de universalidad. Una parte integral de
estos grupos es el intercambio ntimo, muchas veces por primera vez en
la vida de cada miembro, de los detalles del abuso y la devastacin
interna consiguiente. Los miembros pueden encontrarse con otros que
han sufrido de violaciones similares de nios, quienes no fueron
responsables por lo que les sucedi, y quienes han sufrido de
sentimientos profundos de vergenza, culpa, coraje y suciedad.
13

En grupos multiculturales, los terapeutas puede que necesiten prestar
especial atencin a este hecho teraputico. Minoras culturales en un
grupo predominantemente caucsico pueden sentirse excluidas debido a
actitudes diferentes hacia la revelacin, interaccin y expresin afectiva.
Los terapeutas deben ayudar al grupo a deja atrs un enfoque en
diferencias culturales concretas hacia respuestas transculturales a
situaciones humanas y tragedias que todos nosotros compartimos.
14

La universalidad, como los dems factores teraputicos, no tiene
fronteras definidas; se fusiona con otros factores teraputicos. Mientras
los pacientes perciben su similitud con otros y comparten sus
preocupaciones ms profundas, se benefician aun ms de la catarsis
acompaante y de la aceptacin final (vase Captulo 3 sobre cohesin
grupal) por los otros miembros.
Existen varios mtodos para emplear esta informacin en el trabajo
grupal. Una tcnica que ha probado ser efectiva es colectar los secretos
annimos y redistribuirlos a los miembros, cada uno recibiendo el
secreto de otro. Despus se le pide a cada miembro que lea en voz alta el
secreto y que revele como se sentira l o ella si albergara tal secreto. Este
mtodo usualmente prueba ser una demonstracin valiosa de la
universalidad, empata y de la habilidad de los dems para entender.

IMPARTICION DE INFORMACION

Bajo el rubro general de imparticin de informacin, incluyo
instruccin didctica sobre salud mental, enfermedades mentales y
psicodinmica general provista por los terapeutas, as como consejo,
sugerencias, u orientacin directa ya sea del terapeuta o de otros
pacientes. Generalmente, cuando los terapeutas u otros pacientes
examinan retrospectivamente su experiencia en terapia grupal
interaccional, no valoran mucho la informacin didctica o consejo.

Instruccin Didctica
La mayora de los pacientes, al final de una exitosa terapia de grupo
interaccional, han aprendido bastante sobre funcionamiento psquico, el
significado de los sntomas, dinmica interpersonal y grupal y el proceso
de psicoterapia. Generalmente, el proceso educativo es implcito; la
mayora de los terapeutas grupales no ofrecen instruccin didctica
explcita en terapia grupal interaccional. Sin embargo, a travs de la
ltima dcada, muchos enfoques de terapia grupal han hecho de la
instruccin formal, o psicoeducacin, una parte importante del
programa.
Uno de los precedentes histricos ms importantes para la
psicoeducacin se puede encontrar en el trabajo de Maxwell Jones,
quien en su trabajo con grandes grupos en los 1940s, le daba
conferencias de tres horas por semana a sus pacientes sobre la estructura,
funcin y relevancia del sistema nervioso para sntomas psiquitricos y
discapacidad.
15

Marsh tambin crea en la importancia de la psicoeducacin y en los
1930s organiz clases para sus pacientes, completo con conferencias,
tareas y calificaciones.
16
En 1950, Klapman desarroll una forma de
terapia grupal didctica para pacientes externos, apoyndose en
conferencias formales y asignaturas de textos.
17

Recovery, Inc., los programas ms viejos y grandes de auto-ayuda de la
nacin para pacientes psiquitricos actuales y previos, est bsicamente
organizada a travs de lneas didcticas.
18
Fundada en 1937 por el
difunto Abraham Low, esta organizacin tena casi 1,000 grupos
operantes en 1993, con una asistencia anual de ms de 275,000. La
membreca es voluntaria, y los lderes nacen de la membreca. Aunque
no hay gua profesional formal, la conducta de los encuentros ha sido
altamente estructurada por el Dr. Low; partes de su libro de texto,
Mental Health Through Will Training (Salud mental a travs del
entrenamiento de la voluntad), se leen en voz alta y discuten en cada
encuentro.
19
Las enfermedades psicolgicas se explican en base a unos
cuantos principios simples, los cuales los miembros memorizaron. Por
ejemplo: el sntoma neurtico es alarmante pero no peligroso; la tensin
intensifica y mantiene el sntoma y debe evitarse; el uso del libre albedro
es la solucin para los dilemas del paciente nervioso.
Muchos otros grupos de auto-ayuda enfatizan fuertemente la
imparticin de informacin. Grupos tales como Adult Survivors of
Incest (adultos sobrevivientes de incesto), Parents Anonymous (padres
annimos), Gamblers Anonymous (jugadores annimos), Make Today
Count (para pacientes con cncer), Parents Without Partners (padres
solteros) y Mended Hearts (pacientes cardiacos) fomentan el
intercambio de informacin entre los miembros y muchas veces invitan
a expertos para hablen frente al grupo.
20

La literatura reciente sobre terapia grupal est repleta de descripciones
de grupos especializados para pacientes que tienen algn trastorno
especfico o que enfrentan alguna crisis de vida definitiva por ejemplo,
trastorno de pnico,
21
obesidad,
22
bulimia,
23
ajuste despus de divorcio,
24

herpes,
25
enfermedad coronaria,
26
padres de nios abusados
sexualmente,
27
hombres maltratadores,
28
duelo,
29
SIDA y pacientes VIH
positivos,
30
disfuncin sexual,
31
violacin,
32
ajuste de imagen personal
despus de mastectoma,
33
y dolor crnico.
34

Adems de ofrecer apoyo mutuo, estos grupos generalmente
construyen dentro de un enfoque de terapia cognitiva al ofrecer
instruccin explcita sobre la naturaleza de la enfermedad del paciente o
situacin de vida y examinando los conceptos errneos y respuestas
autodestructivas hacia sus enfermedades. Por ejemplo, los lderes de un
grupo para pacientes con trastornos de pnico describen la causa
fisiolgica de los trastornos de pnico: estrs incrementado y excitacin
incrementan el flujo de adrenalina, lo cual resulta en hiperventilacin,
dificultad para respirar, y mareo; esto a su vez se interpreta
errneamente por el paciente ("Estoy muriendo; Me estoy volviendo
loco"), lo cual exacerba el ciclo vicioso. Los terapeutas discuten la
naturaleza benigna de los ataques de pnico y ofrecen a los miembros del
grupo instruccin, primero, en cmo generar un ataque leve, y despus
como prevenirlo. Los lderes prestan atencin especial a proveer
instruccin detallada sobre tcnicas de respiracin correcta y relajacin
muscular progresiva.
Los lderes de grupos para pacientes VIH positivos ofrecen
considerable informacin mdica relacionada con la enfermedad,
corrigen miedos irracionales (por ejemplo, miedos grandemente
exagerados sobre contagiosidad), y dan consejo sobre decirles a los
dems sobre su condicin, crear un estilo de vida diferente, menos
provocante de culpa, y buscar ayuda tanto profesional como no
profesional.
35

Lderes en grupos de duelo pueden proveer informacin sobre el ciclo
natural del duelo para ayudar a los miembros a darse cuenta de que hay
una secuencia de dolor por la cual estn progresando y de que habr una
remisin natural, casi inevitable a su angustia. Los lderes pueden ayudar
a los pacientes anticipar, por ejemplo, la aguda angustia que sentirn con
cada fecha significativa (fiestas, aniversarios, cumpleaos) durante el
primer ao del duelo.
Para tomar otro ejemplo, los lderes de grupos de mujeres quienes
estn embarazadas por primera vez pueden ofrecer ayuda al instruirlas
en las bases fisiolgicas de los cambios fsicos y psicolgicos que estn
sufriendo y sobre la mecnica real del parto y alumbramiento. Se
fomenta que los miembros del grupo verbalicen sus miedos, para que los
lderes puedan hablar sobre creencias irracionales de manera sistemtica
a travs de un enfoque informativo racional.
Hace muchos aos atrs Malamud y Machover reportaron excelentes
resultados con un enfoque didctico para pacientes que entraban a
terapia.
36
Organizaron talleres de aproximadamente veinte pacientes
tomados de una lista de espera de una clnica psiquitrica. El taller
estaba dirigido para preparar a pacientes para terapia grupal y consistan
de quince sesiones de dos horas, cuidadosamente planeadas para
clarificar razones importantes para disfuncin psicolgica as como
instruir en mtodos de auto-exploracin por ejemplo, poner atencin a
sueos y fantasas. (Este experimento tuvo lugar en los das en que
quince sesiones se consideraban una intervencin muy breve!) La
tcnica no solo fue exitosa en preparar a los pacientes para tratamiento
adicional pero prob ser una terapia efectiva: al final del taller, muchos
pacientes se sintieron tan suficientemente mejorados que no fue
necesario tratamiento adicional.
La mayora de los terapeutas de grupo usan un tipo anlogo de gua
anticipatoria para pacientes psiquitricos que estn por enfrentar la
atemorizante situacin del grupo psicoteraputico.
37
Al predecir los
miedos de los pacientes, al proveerles con una estructura cognitiva, les
ayudamos a lidiar de manera ms efectiva con el choque cultural. (Este
procedimiento se describe con ms detalle en el Captulo 10.)
Por lo tanto la instruccin didctica ha sido empleada en una variedad
de formas en la terapia grupal: para transferir informacin, para alterar
patrones de pensamiento saboteadores, para estructurar al grupo, para
explicar el proceso de enfermedad. Comnmente tales instrucciones
funcionan como la fuerza inicial de unin en el grupo, hasta que otros
factores teraputicos se vuelven operativos. Sin embargo, en parte, la
explicacin y clarificacin funcionan como agentes teraputicos
efectivos por s mismos. Los seres humanos siempre han aborrecido la
incertidumbre y a travs de los siglos han buscado ordenar el universo al
proveer explicaciones, principalmente religiosas o cientficas. La
explicacin de un fenmeno es el primer paso hacia su control. Si una
erupcin volcnica es causada por un dios molesto, entonces al menos
cabe la esperanza de apaciguar al dios.
Frieda Fromm-Reichman subraya el rol de la incertidumbre en
producir ansiedad.
38
Ella seala que el estar consciente de que uno no es
el timonel, que nuestras percepciones y conducta son controladas por
fuerzas irracionales, es en s mismo una fuente importante de ansiedad.
Jerome Frank, es un estudio posterior a la Segunda Guerra Mundial
sobre las reacciones de norteamericanos hacia una enfermedad
desconocida del pacfico sur (esquistosomiasis), demostr que la
ansiedad que nace de la incertidumbre en ocasiones crea ms problemas
que la misma enfermedad.
39

Y as es con pacientes psiquitricos: miedo y ansiedad que nacen de la
incertidumbre sobre la fuente, significado, y gravedad de sntomas
psiquitricos pueden complicar tanto la disforia total que la exploracin
efectiva se vuelve sumamente ms difcil. La instruccin didctica, a
travs de su provisin de estructura y explicacin, tiene un valor
intrnseco y merece un lugar en nuestro repertorio de instrumentos
teraputicos. (Vase el Captulo 5 para una discusin ms completa de
este tema.)

Consejera Directa
A diferencia de la instruccin didctica explcita por parte del terapeuta,
la consejera directa por los miembros ocurre sin excepcin en todo
grupo teraputico. En grupos teraputicos interaccionales dinmicos, es
invariablemente parte de la vida temprana del grupo y ocurre con tal
regularidad que se puede usar para estimar la edad de un grupo. Si
observo o escucho una grabacin de un grupo en donde los pacientes
con cierta regularidad dicen cosas como, "Pienso que deberas...," o, "Lo
que deberas hacer...," o, "Por qu no haces...?" entonces puedo estar
razonablemente seguro de que el grupo es joven o que es un grupo ms
viejo enfrentando algunos problemas que han impedido su desarrollo o
ha efectuado una regresin temporal. El dar consejos es comn en una
terapia grupal interaccional temprana, pero es raro que una sugerencia
especfica para algn problema vaya a beneficiar directamente a
cualquier paciente. Indirectamente, sin embargo, el dar consejos sirve un
propsito; el proceso, ms que el contenido del consejo, puede ser
benfico, implicando y transmitiendo como lo hace un inters mutuo y
solidaridad.
La conducta de dar consejo o buscar consejo es muchas veces una pista
importante en la elucidacin de patologa interpersonal. El paciente
quien, por ejemplo, continuamente toma consejo y sugerencias de otros,
para al final solo rechazarlos y frustrar a los dems, es bien conocido por
los terapeutas grupales como el paciente "quejumbroso que rechaza
ayuda" o el "si... pero" (vase el Captulo 13).
40
Algunos pacientes
pueden buscar atencin y apoyo al pedir sugerencias sobre un problema
que no tiene solucin o ya ha sido solucionado. Otros pacientes
absorben consejos con una sed insaciable, pero nunca corresponden a los
otros que tienen la misma necesidad. Algunos miembros de grupo estn
tan decididos en preservar un rol de estatus alto en el grupo o una
fachada indiferente de autosuficiencia que nunca piden ayuda
directamente; algunos estn tan ansiosos por complacer que nunca
piden nada para s mismos; algunos son excesivamente efusivos en su
gratitud; otros nunca reconocen el regalo pero se lo llevan a casa para,
como un hueso, roer en privado.
Otros tipos de grupos, no interaccionalmente enfocados, hacen uso
explcito y efectivo de sugerencias y gua directa. Por ejemplo, grupos
para moldeamiento de conducta, grupos en hospitalizacin parcial
(preparando a pacientes para vivir de manera autnoma), grupos para
habilidades sociales, Recovery, Inc., y Alcohlicos Annimos todos
ofrecen considerable consejera directa. Un grupo de habilidades
comunicacionales para pacientes psiquitricos crnicos reporta
excelentes resultados con un programa de grupo estructurado que
incluye retroalimentacin enfocada, reproduccin de video, y proyectos
de solucin de problemas.
41
AA hace uso de guas y eslganes : por
ejemplo, se le pide a los pacientes que se mantengan abstinentes solo por
las siguientes veinticuatro horas "un da a la vez." Recovery, Inc., le
ensea a los miembros como detectar sntomas, como borrar y
retroceder, como ensayar y revertir, como aplicar fuerza de voluntad de
manera efectiva.
Son algunos consejos mejores que otros? Investigadores que
estudiaron un grupo para moldeamiento de conducta para delincuentes
de sexo masculino notaron no solamente que dar consejo era comn
pero que era diferencialmente til. La forma de consejo menos efectiva
era una sugerencia directa; la ms efectiva eran instrucciones ms
sistemticas, operacionalizadas o una serie de sugerencias alternativas
sobre cmo alcanzar una meta deseada.
42


ALTRUISMO

Hay un viejo cuento jasdico de un rabino quien haba tenido una
conversacin con el Seor sobre el Cielo y el Infierno. "Te ensear el
Infierno," dijo el Seor, y llev al rabino hasta un cuarto conteniendo un
grupo de personas hambrientas y desesperadas sentadas alrededor de una
gran mesa circular. En el centro de la mesa yaca una enorme olla con
estofado, ms que suficiente para todos. El aroma del estofado era
delicioso y se le haca agua a la boca al rabino. Sin embargo nadie coma.
Cada comensal a la mesa sostena una cuchara con un asa muy larga lo
suficientemente larga para alcanzar la olla y recoger una cucharada del
estofado, pero demasiado larga para llevar la comida hacia la boca de
uno. El rabino vio que el sufrimiento de ellos era realmente terrible y
baj su cabeza en compasin. "Ahora te mostrar el Cielo," dijo el Seor,
y entraron a otro cuarto, idntico al primero la misma gran mesa
redonda, la misma enorme olla de estofado, las mismas cucharas con
largas asas. Sin embargo haba una alegra en el aire: todos parecan bien
alimentados, regordetes, y exuberantes. El rabino no poda entender y
miraba al Seor. "Es simple," dijo el Seor, "pero requiere cierta
habilidad. Vers, la gente en este cuarto a aprendido a alimentarse unos
a los otros!"
43

Tambin en los grupos teraputicos, los pacientes reciben al dar, no
solo como parte de una secuencia recproca de dar-recibir pero tambin
del acto intrnseco de dar. Los pacientes psiquitricos al iniciar la terapia
se encuentran desmoralizados y poseen un profundo sentimiento de no
tener nada de valor que ofrecer a los dems. Por mucho tiempo se han
considerado a s mismos como cargas, y la experiencia de encontrar que
pueden ser de importancia para otros es refrescante y aumenta su
autoestima.
Y, por supuesto, los pacientes son de enorme utilidad unos para otros
en el proceso teraputico grupal. Ofrecen apoyo, seguridad, sugerencias,
insight (perspicacia); comparten unos con otros problemas similares.
No es raro que los miembros de grupo acepten observaciones de otro
miembro mucho ms fcil que del terapeuta grupal. Para muchos
pacientes, el terapeuta se mantiene como el profesional en paga; pero los
otros miembros representan el mundo real: se puede confiar en ellos
para reacciones y retroalimentacin espontnea y verdadera. Mirando
atrs sobre el curso de la terapia, casi todos los pacientes le dan crdito a
los otros miembros como siendo importantes en su mejora. En
ocasiones citan su apoyo y consejo explcito, en ocasiones el
simplemente haber estado presentes y haber permitido a sus pacientes
compaeros el desarrollarse como resultado de una relacin facilitadora
y de apoyo.
El altruismo es un factor teraputico venerable en otros sistemas de
sanacin. En culturas primitivas, por ejemplo, muchas veces se le da la
tarea de preparar un festn o realizar algn tipo de servicio para la
comunidad a una persona perturbada.
44
El altruismo juega una parte
importante en el proceso de sanacin en santuarios catlicos como
Lourdes, donde los enfermos rezan no solo para ellos mismos pero uno
para el otro. El alcaide Duffy, una figura legendaria en la prisin de San
Quintn, afirm una vez que la mejor manera para ayudar a un hombre
es dejarle le ayude a uno. La gente necesita sentir que son necesitados y
tiles. Es comn para ex-alcohlicos continuar con sus contactos de AA
por aos despus de haber alcanzado una completa sobriedad; muchos
miembros han contado la historia de su cada y subsecuente
recuperacin al menos miles de veces.
En 1973, en lo que debi haber sido el primer grupo jams ofrecido
para pacientes con cncer avanzado, una paciente, Katy Weers (quien
haba estado involucrada conmigo desde el inicio en conceptualizar y
organizar este grupo), abri la primera reunin de este grupo pasando
copias de esta parbola. Result ser proftico ya que muchos de los
miembros se beneficiaron del factor teraputico de altruismo.
43

Los miembros de grupo nefitos no aprecian al principio el impacto
sanador de los otros miembros. De hecho, muchos candidatos
prospectivos resisten la sugerencia de terapia grupal con la pregunta,
"Cmo puede el ciego guiar al ciego?" o, "Qu pudiera yo obtener yo de
otros tan confundidos como yo? Vamos a terminar jalndonos unos a
los otros abajo." Tal resistencia se trabaja mejor al explorar la auto-
evaluacin crtica del paciente. Generalmente, un paciente que deplora
el prospecto de obtener ayuda de otros pacientes realmente est
diciendo, "No tengo nada de valor que ofrecer a cualquiera."
Hay otro beneficio, ms stil inherente en el acto altrustico. Muchos
pacientes que se quejan de falta de significado estn inmersos en una
auto-absorcin mrbida, que toma la forma de una introspeccin
obsesiva o un esfuerzo lacerante por actualizarse a s mismos. Estoy de
acuerdo con Victor Frankl en que un sentido de significado de vida
resulta pero no puede ser buscado de manera deliberada y consciente de
s mismo: siempre es un fenmeno derivativo que se materializa cuando
hemos trascendido de nosotros mismos, cuando nos hemos olvidado de
nosotros mismos y nos hemos vuelto absorbidos en alguien (o algo)
fuera de nosotros mismos.
44
La terapia grupal ensea de manera
implcita a sus miembros esa leccin y provee una nueva perspectiva
contra-solipcstica.

LA RECAPITULACION CORRECTIVA
DEL GRUPO FAMILIAR PRIMARIO

La gran mayora de los pacientes que entran a grupos con la excepcin
de aquellos que sufren de sndrome de estrs post-traumtico o de algn
estrs mdico o ambiental tienen el historial de una experiencia muy
insatisfactoria en su primer y ms importante grupo: la familia primaria.
El grupo teraputico asemeja una familia en muchos aspectos: hay
figuras de autoridad/parentales, hermanos que son pares, revelaciones
personales profundas, emociones fuertes, y una intimidad profunda as
como sentimientos hostiles y competitivos. De hecho, muchas veces los
grupos teraputicos son liderados por un equipo teraputico masculino
y femenino en un esfuerzo deliberado por simular la configuracin
parental de una manera lo ms cercana posible. Una vez que la
incomodidad inicial se ha vencido, es inevitable que, tarde o temprano,
los miembros interacten con los lderes y otros miembros en modos
reminiscentes de la manera en que una vez interactuaron con padres y
hermanos.
Hay una enorme variedad de patrones: algunos miembros se vuelven
completamente dependientes de los lderes, a quienes imbuyen con
poder y conocimiento poco realista; otros desafan ciegamente a los
lderes, a quienes perciben infantilizndolos y controlndolos; otros son
cautelosos de los lderes, creyendo que quieren robarle a los miembros su
individualidad; algunos miembros tratan de separar a los co-terapeutas
como un intento por incitar desacuerdos parentales y rivalidad; algunos
compiten de manera extrema con otros miembros, esperando acumular
unidades de atencin y cuidados de los terapeutas; otros gastan energa
en una bsqueda de aliados entre los otros pacientes, para as derrumbar
a los terapeutas; otros ms descuidan sus propios intereses en un
esfuerzo aparentemente desinteresado por apaciguar a los lderes y otros
miembros.
Obviamente un fenmeno similar ocurre en la terapia individual, pero
el grupo provee un nmero mucho mayor y una gama de posibilidades
recapitulativas. En uno de mis grupos Betty, una paciente que haba
estado haciendo pucheros de manera silenciosa por un par de reuniones,
lamentaba el hecho de que no estaba en una terapia uno-a-uno.
Afirmaba que estaba siendo inhibida porque saba que el grupo no poda
satisfacer sus necesidades. Ella saba que poda hablar libremente sobre s
misma en una conversacin privada con el terapeuta o cualquiera de los
miembros. Cuando se le presion, Betty expres su irritacin de que los
otros estaban siendo favorecidos por encima de ella en el grupo. En una
reunin reciente, otro miembro haba sido recibido amigablemente al
regresar de vacaciones, mientras que su regreso de vacaciones haba
pasado en mayor parte desapercibido por el grupo. Adems, otro
paciente fue alabado por ofrecer una interpretacin importante a otro
miembro, mientras que ella haba hecho una declaracin similar hace
semanas y haba pasado desapercibida. Por algn tiempo, tambin, ella
haba notado su creciente resentimiento al compartir el tiempo del
grupo; era impaciente mientras esperaba su turno y se irritaba siempre
que la atencin ya no estaba en ella.
Tena razn Betty? Era la terapia grupal el tratamiento errneo para
ella? Absolutamente no! Estas mismsimas criticas que tienen orgenes
extendindose atrs hasta sus relaciones tempranas con sus hermanos
no constituan objeciones vlidas para la terapia grupal. Muy al
contrario: el formato grupal era particularmente valioso para ella, ya que
permiti que su envidia y necesidad de atencin surgiera. En la terapia
individual en donde el terapeuta presta atencin a cada palabra y
preocupacin del paciente, y se espera que el paciente use todo el tiempo
asignado estos conflictos particulares hubieran surgido de manera
tarda, si es que hubieran surgido.
Lo que es importante, sin embargo, no es solo que los conflictos
familiares tempranos se revivan pero que son revividos correctivamente.
No se debe permitir que las relaciones que inhiben el desarrollo se
congelen en el sistema rgido e impenetrable que caracteriza a muchas
estructuras familiares. En su lugar, los roles fijos deben ser explorados y
desafiados constantemente, y se debe fomentar reglas bsicas para
investigar relaciones y probar nueva conducta constantemente. Para
muchos pacientes, por lo tanto, el trabajar problemas con terapeutas y
otros miembros es trabajar tambin a travs de asuntos pendientes de
hace mucho tiempo. (Que tan explcito el trabajar en el pasado necesita
ser es un tema complejo y controversial, del cual hablar en el Captulo
5.)

DESARROLLO DE TECNICAS DE SOCIALIZACION

El aprendizaje social el desarrollo de habilidades sociales bsicas es un
factor teraputico que opera en todos los grupos teraputicos, aunque la
naturaleza de las habilidades enseadas y que tan explcito es el proceso
vara mucho dependiendo del tipo de terapia grupal. Puede haber un
nfasis explcito en el desarrollo de habilidades sociales en, por ejemplo,
grupos preparando a pacientes hospitalizados para ser dados de alta o
grupos de adolescentes. Puede que se le pida a miembros del grupo a
hacer un juego de roles para acercarse a un patrn potencial o pedir a
alguien salir en una cita.
En otros grupos, el aprendizaje social es ms indirecto. Miembros de
grupos de terapia dinmica, los cuales tienen reglas bsicas que
fomentan una retroalimentacin abierta, pueden obtener una
considerable informacin sobre conducta social maladaptativa. Un
paciente puede, por ejemplo, aprender sobre una tendencia
desconcertante de evitar mirar a la persona con la cual est conversando;
sobre las impresiones de los dems hacia su actitud arrogante y altanera;
o sobre una variedad de otros hbitos sociales que, sin saber el paciente,
han estado socavando sus relaciones sociales. Para individuos carentes de
relaciones ntimas, el grupo representa muchas veces la primera
oportunidad para una retroalimentacin interpersonal acertada. Un
paciente, por ejemplo, quien haba estado consciente por aos que los
dems evitaban o restringan contacto social con l aprendi en el grupo
teraputico que su obsesiva inclusin de pequeos detalles irrelevantes
en su conversacin social era extremadamente desagradable. Aos
despus me dijo que uno de los eventos ms importantes en su vida fue
cuando un miembro del grupo (cuyo nombre ya haca mucho haba
olvidado) le dijo: "Cuando hablas de tus sentimientos , me caes bien y
quiero acercarme; pero cuando empiezas a hablar sobre hechos y
detalles, me quiero salir inmediatamente del cuarto!"
No quiero simplificar demasiado: la terapia es un proceso complejo y
obviamente involucra mucho ms que el simple reconocimiento y
alteracin consciente y deliberada de conducta social. Pero, como
mostrar en el Captulo 3, estas ganancias son ms que beneficios
marginales menores; muchas veces son sumamente instrumentales en la
fase inicial del cambio teraputico.
Frecuentemente los miembros con ms tiempo de un grupo
teraputico adquieren habilidades sociales altamente sofisticadas: estn
en sintona con el proceso (vase el Captulo 6); han aprendido como
responder de forma que ayuden a los dems; han adquirido mtodos de
resolucin de conflicto; es menos probable que sean juiciosos y ms
capaces de experimentar y expresar una empata acertada. Estas
habilidades no pueden evitar servir bien a estos pacientes en
interacciones sociales futuras.

CONDUCTA IMITATIVA

Los pacientes pueden durante la psicoterapia individual, con tiempo,
sentarse, caminar, hablar y hasta pensar como sus terapeutas. Hay
evidencia considerable de que los terapeutas de grupo influyen en los
patrones comunicacionales en sus grupos al modelar ciertas conductas,
por ejemplo, autorrevelacin o apoyo.
46
En grupos el proceso imitativo
es ms difuso: los pacientes pueden modelarse en aspectos de otros
miembros del grupo as como del terapeuta.
47
Es difcil medir la
importancia de la conducta imitativa en el proceso teraputico, pero la
investigacin psicolgica social sugiere que los terapeutas pueden
haberla desestimado. Bandura, quien por mucho tiempo ha afirmado
que el aprendizaje social no se puede explicar adecuadamente en base a
reforzamiento directo, ha demostrado experimentalmente que la
imitacin es una fuerza teraputica efectiva.
48
Por ejemplo, el ha tratado
exitosamente a un gran nmero de individuos con fobia hacia las
serpientes al pedirles que lo observen mientras maneja a una serpiente.
En la terapia grupal no es fuera de lo comn para un paciente
beneficiarse al observar la terapia de otro paciente con una constelacin
de problemas similar un fenmeno generalmente referido como
terapia vicaria o de espectador.
49

Generalmente la conducta imitativa juega un rol ms importante en
las etapas tempranas que en las etapas tardas de un grupo, ya que los
miembros buscan a miembros ms avanzados o terapeutas con quien
identificarse.
50
Aun cuando la conducta imitativa es, por s misma, de
corta duracin, puede ayudar a descongelar al individuo lo suficiente
como para experimentar con nueva conducta, lo cual puede lanzarlo en
una espiral adaptativa (vase el Captulo 4). De hecho, no es fuera de lo
comn para pacientes a travs de la terapia el "probarse," como quien
dice, trocitos y piezas de otra gente y despus abandonarlas pues no les
quedan bien. Este proceso puede tener un impacto teraputico slido;
encontrar lo que no somos es progreso hacia encontrar lo que somos.

CAPITULO 2

Aprendizaje Interpersonal





APRENDIZAJE

El aprendizaje interpersonal, como lo defino, es un factor teraputico
general y complejo. Es el anlogo en la terapia grupal de factores
teraputicos importantes en la terapia individual, tales como insight,
trabajando a travs de la transferencia, y la experiencia emocional
correctiva. Pero tambin representa procesos nicos al marco del grupo.
Para definir el concepto de aprendizaje interpersonal y describir el
mecanismo por el cual media cambio teraputico en el individuo,
primero necesito discutir tres otros conceptos:

1. La importancia de relaciones interpersonales
2. La experiencia emocional correctiva
3. El grupo como un microcosmos social

La importancia de las relaciones interpersonales

Desde cualquier perspectiva que estudiemos a la sociedad humana ya
sea si escaneamos la amplia historia evolutiva de la humanidad o si
escrudiamos el desarrollo de un solo individuo estamos siempre
obligados a considerar al ser humano en la matriz de sus relaciones
interpersonales. Hay informacin convincente desde el estudio de
culturas humanas primitivas y primates no humanos de que los
humanos siempre han vivido en grupos que se han caracterizado por
relaciones intensas y persistentes entre miembros. La conducta
interpersonal ha sido claramente adaptativa en un sentido evolutivo: sin
lazos interpersonales profundos, positivos y recprocos, no hubiera sido
posible la supervivencia del individuo ni de la especie.
John Bowlby, desde sus estudios en la relacin temprana madre-hijo,
concluye que la conducta de apego no solo es necesaria para la
supervivencia pero que es central, intrnseca, y genticamente parte de
uno.
1
Si la madre y el infante son separados, ambos experimentan una
marcada ansiedad concomitante con la bsqueda del objeto perdido. Si
la separacin es prolongada, las consecuencias para el infante sern
profundas. Goldschmidt, en base a una revisin exhaustiva de la
evidencia etnogrfica, declar: El hombre est por naturaleza
comprometido a una existencia social, y por lo tanto est
inevitablemente involucrado en el dilema entre servir sus propios
intereses y reconocer aquellos del grupo al cual pertenece. En la medida
en que este dilema puede ser resuelto por el hecho de que el inters
propio del hombre se cumple mejor a travs de su compromiso con sus
compaeros... La necesidad por afecto positivo significa que cada
persona ansa por una respuesta de su ambiente humano. Puede ser visto
como un hambre, no muy diferente al que se tiene por alimento, pero
ms generalizado. Bajo condiciones variantes se puede expresar como un
deseo de contacto, por reconocimiento y aceptacin, por aprobacin,
por estima, o por maestra... Al examinar la conducta humana,
encontramos que las personas no solo viven universalmente en sistemas
sociales, lo cual es igual a decir que son atrados a estar juntos, pero que
tambin actan universalmente en tales maneras para obtener la
aprobacin de sus semejantes.
2
De manera similar, hace un siglo atrs el gran psiclogo-filsofo
norteamericano, William James, dijo: No somos solo animales gregarios
que nos gusta estar a la vista de nuestros semejantes, pero tenemos una
propensin innata para hacernos notar, y ser notados favorablemente,
por nuestra gente. Ningn castigo ms diablico podra ser ideado, en
donde esto fuera fsicamente posible, que uno fuera suelto en la sociedad
y se mantuviera absolutamente inadvertido por todos sus miembros.
3

De hecho, las especulaciones de James han sido fundamentadas una y
otra vez por investigaciones contemporneas que documenta el dolor y
las consecuencias adversas de la soledad. Hay, por ejemplo, evidencia
convincente de que la tasa de mortalidad para virtualmente todas las
causas de muerte es significantemente mayor para el solitario, el soltero,
el divorciado, y el viudo.
4

Todas las escuelas norteamericanas de psicoterapia dinmica estn
basadas interpersonalmente y se basan en gran medida, aun de manera
implcita, de los tericos norteamericanos neo-freudianos Karen
Horney, Erich Fromm, y, especialmente y de manera ms sistemtica,
Harry Stack Sullivan y su teora interpersonal de la psiquiatra.
5
A pesar
de la importancia seminal de Sullivan, las generaciones contemporneas
de terapeutas rara vez lo leen. Por un lado, su lenguaje es muchas veces
obscuro (aunque hay rendiciones excelentes de su trabajo en simple
ingls);
6
por otro lado, su trabajo ha impregnado tanto el pensamiento
psicoteraputico contemporneo que sus escritos originales parecen
demasiado familiares u obvios. Sin embargo, en la reciente fusin de los
enfoques cognitivo e interpersonal en psicoterapia, ha habido un
resurgimiento del inters en sus escritos.
7

Las formulaciones de Sullivan son muy tiles para entender el proceso
teraputico grupal. Aunque una discusin exhaustiva de su teora
interpersonal est ms all del alcance de este libro, describir algunos
conceptos clave aqu. Sullivan sostiene que la personalidad es casi
completamente el producto de la interaccin con otros seres humanos
significantes. La necesidad por estar relacionado de manera cercana con
otros es tan bsica como cualquier otra necesidad biolgica, teniendo en
cuenta el periodo prolongado de infancia indefensa, igualmente
necesaria para la supervivencia. El nio en desarrollo, en la bsqueda por
seguridad, tiende a cultivar y estresar aquellos rasgos y aspectos de s mismo
que son aprobados, y disminuir o negar aquellos que se encuentran con
desaprobacin. Eventualmente el organismo desarrolla un concepto de s
mismo (autodinamismo) basado en estas evaluaciones percibidas de los
otros significantes.
Se puede decir que el yo est hecho de evaluaciones reflejadas. Si estas
fueran principalmente derogatorias, como en el caso de un nio no
deseado el cual nunca fue amado, de un nio que ha cado en manos de
padres adoptivos quienes no tienen un verdadero inters en l como un
nio; como digo, si el auto-dinamismo est hecho de una experiencia
que es principalmente derogatoria, facilitar evaluaciones hostiles y
despectivas de la otra gente y mantendr evaluaciones despectivas y
hostiles de s mismo.
8

Este proceso de construir nuestra auto-consideracin en base a
evaluaciones reflejadas que leemos en las ideas de los otros importantes
contina, por supuesto, a travs del ciclo de desarrollo. En su estudio de
adolescentes, Grunebaum y Solomon han estresado que las relaciones de
pares satisfactorias y el autoestima son conceptos inseparables.
9

Sullivan us el trmino distorsiones paratxicas para describir la
proclividad del individuo para distorsionar sus percepciones de los otros.
Una distorsin paratxica ocurre en una situacin interpersonal cuando
una persona se relaciona a otra no es base a atributos realsticos del otro
pero en base de una personificacin que existe principalmente en la fantasa
propia del primer. Aunque la distorsin paratxica es similar al concepto
de transferencia, difiere en dos maneras importantes. Primero, el mbito
es ms amplio: se refiere no solo a la consideracin distorsionada del
terapeuta por parte del individuo pero a todas las relaciones
interpersonales (incluyendo, por supuesto, relaciones distorsionadas
entre miembros del grupo). Segundo, la teora de origen es ms amplia:
la distorsin paratxica est constituida no solo por la simple
transferencia hacia relaciones contemporneas de actitudes hacia figuras
de la vida real del pasado pero tambin de la distorsin de la realidad
interpersonal en respuesta a necesidades intrapersonales. Generalmente
utilizar los dos trminos de manera indistinta: a pesar de la diferencia
imputada en orgenes, transferencia y distorsin paratxica pueden ser
consideradas operacionalmente idnticas. Adems, muchos terapeutas
hoy en da usan el trmino transferencia para referirse a todas las
distorsiones interpersonales en lugar de confinar su uso a la relacin
paciente-terapeuta (vase el captulo 7).
Las distorsiones interpersonales (esto es, paratxicas) tienden a ser
auto-perpetuas. Por ejemplo, un individuo con una autoimagen
despectiva y degradada puede, a travs de desatencin selectiva o
proyeccin, percibir a otro de manera incorrecta como una figura severa
que lo rechaza. Adems, el proceso se complica porque ese individuo
puede entonces desarrollar gradualmente manierismos y rasgos de
comportamiento por ejemplo, servilismo, antagonismo defensivo, o
condescendencia que eventualmente causarn a los otros convertirse,
en realidad, severos y rechazarlo. Esta secuencia de causalidad circular,
10

comnmente referida como profeca auto-cumplidora, es importante y
muchas veces juega un rol significante en la terapia grupal.
Las distorsiones paratxicas son, en el punto de vista de Sullivan,
modificables principalmente a travs de validacin consensual esto es, a
travs de la comparacin de las evaluaciones interpersonales propias con
las de los dems. La validacin consensual es tambin un concepto
importante en la terapia grupal. No es infrecuente que un miembro del
grupo altera distorsiones despus de tomar muestra de los puntos de
vista sobre un incidente importante de los dems miembros.
Esto nos trae a la visin sobre el proceso teraputico de Sullivan. El
sugiere que el enfoque apropiado en investigacin en salud mental es el
estudio de los procesos que involucran o suceden entre la gente.
11
El
trastorno mental, o sintomatologa psiquitrica en todas sus variadas
manifestaciones, debe ser traducido a trminos interpersonales y
tratados de forma acorde. "Trastorno mental" se refiere a procesos
interpersonales que son ya sea inadecuados a la situacin social o
excesivamente complejos debido a la introduccin de personas ilusorias
en las situaciones.
12
Por lo tanto, el tratamiento psiquitrico debe ser
dirigido hacia la correccin de distorsiones interpersonales, permitiendo as
al individuo a llevar una vida ms abundante, a participar de manera
colaborativa con los dems, a obtener satisfacciones interpersonales en el
contexto de relaciones interpersonales realistas y mutuamente
satisfactorias: "Uno alcanza la salud mental al grado en que uno se vuelve
consciente de las relaciones interpersonales propias."
13
La cura
psiquitrica es la "expansin del yo hasta tal efecto final que el paciente
como se conoce a s mismo es con mucho la misma persona como el
paciente se comporta con los dems."
14

Estas ideas que la terapia es en general interpersonal, tanto en sus
metas como en sus medios son muy afines a la terapia grupal. Esto no
quiere decir que todos, ni siquiera la mayora, de los pacientes que
entran a terapia grupal piden de manera explcita ayuda en sus relaciones
interpersonales. Aun as he observado que las metas teraputicas de los
pacientes, en alguna parte entre el tercer y sexto mes de terapia grupal,
muchas veces sufren un cambio. Su meta inicial, alivio del sufrimiento,
se modifica y eventualmente es reemplazada por nuevas metas,
usualmente de naturaleza interpersonal. Las metas pueden cambiar
desde querer alivio de la ansiedad o depresin a querer aprender a
comunicarse con los dems, a tener ms confianza y ser honestos con los
dems, a aprender a amar.
La meta del cambio desde un alivio del sufrimiento hacia cambios en el
funcionamiento interpersonal es un primer paso esencial en el proceso
teraputico dinmico. Tambin es importante en el pensamiento del
terapeuta. Los terapeutas no pueden, por ejemplo, tratar la depresin per
se: la depresin no ofrece un asidero teraputico efectivo, ningn
fundamento para examinar relaciones interpersonales, lo cual, como
espero poder demostrar, es la clave del poder teraputico del grupo de
terapia. Es necesario, primero, traducir la depresin en trminos
interpersonales y despus tratar la patologa interpersonal subyacente.
As, el terapeuta traduce la depresin en sus temas interpersonales por
ejemplo, dependencia pasiva, aislamiento, servilismo, incapacidad para
expresar enojo, hipersensibilidad a la separacin y despus abordar
estos temas interpersonales en terapia.
La declaracin de Sullivan sobre el proceso en general y las metas de la
terapia es muy consistente con aquellas del grupo teraputico
interaccional. Sin embargo, el nfasis en la comprensin del paciente del
pasado, del desarrollo gentico de estas posturas interpersonales
maladaptativas, puede ser menos crucial en la terapia grupal que en el
marco individual en el cual Sullivan trabaj (vase el Captulo 6).
La teora de relaciones interpersonales se ha vuelto una parte tan
integral en la fbrica del pensamiento psiquitrico que no necesita ser
resaltado aun ms. La gente necesita gente para una supervivencia
inicial y continua, para socializacin, para la bsqueda de satisfaccin.
Nadie ni el moribundo, ni el marginado, ni el poderoso trasciende la
necesidad por el contacto humano.
Durante mis muchos aos de liderar grupos de pacientes quienes todos
tenan alguna forma de cncer avanzado,
15
me impresionaba de manera
repetida por la realizacin de que, frente a la muerte, no nos aterra tanto
el no ser o la nada pero la absoluta soledad acompaante. Pacientes que
estn muriendo muchas veces pueden verse asediados por
preocupaciones interpersonales de ser abandonados, por ejemplo, y
hasta rechazados por el mundo de los vivos. Una paciente, por ejemplo,
haba planeado dar una gran funcin social por la tarde, y se enter esa
misma maana que su cncer, que hasta ese momento se crea
contenido, haba sufrido metstasis. Mantuvo la informacin secreta y
dio la fiesta, mientras que mantena el terrible pensamiento de que el
dolor de su enfermedad se volvera tan insoportable que se volvera
menos humana y, finalmente, inaceptable para los dems. Otro paciente
con una severa enfermedad cardaca que tena un marcapasos y un
desfibrilador ventricular insertado senta una severa ansiedad. Su mayor
terror era social en naturaleza: se preocupaba de entrar en taquicardia
ventricular en pblico y necesitar un choque cardaco, lo cual lo
humillara en frente de sus amigos y asociados. Dej de ver la ansiedad
de la amenaza verdadera que su corazn podra no ser resucitado y que
la muerte podra llegar caprichosamente, en cualquier momento.
Estoy de acuerdo con Elisabeth Kbler-Ross de que la cuestin no es
de si pero como decirle a un paciente de manera abierta y honesta sobre
una enfermedad fatal. El paciente siempre es informado de manera
encubierta que l o ella est muriendo por el comportamiento, por el
alejarse, de los vivos.
16

El aislamiento de los moribundos muchas veces tiene un doble filo.
Los mismos pacientes muchas veces evitan a aquellos a quienes aprecian,
por el miedo de que pudieran llevar a sus familias y amigos hacia el
atolladero de su desesperacin. As que evitan un habla mrbida,
desarrollan una fachada alegre y frvola, y mantienen sus miedos para s
mismos. Sus amigos y familia contribuyen al aislamiento alejndose, al
no saber cmo hablar con el moribundo, al no querer perturbarlos o ser
perturbados.
Los mdicos muchas veces aaden al aislamiento al mantener a los
pacientes con cncer avanzado a una considerable distancia psicolgica
quiz para evitar la sensacin de fracaso y futilidad, quiz tambin para
evitar el terror de sus propias muertes. Cometen el error de concluir que,
despus de todo, ya no hay nada ms por hacer. Sin embargo, desde el
punto de vista del paciente, este es el momento preciso en el cual el
mdico se necesita ms, no por una ayuda tcnica pero por la mera
presencia humana. Lo que el paciente necesita es hacer contacto, ser
capaz de tocar a otros, expresar sus inquietudes de manera abierta, que se
le recuerde que l o ella no solo est aparte de pero tambin es parte de.
Los marginados aquellos individuos que se piensan tan habituados al
rechazo que sus necesidades interpersonales han desarrollado grandes
callos tienen necesidades sociales irresistibles, tambin. Una vez tuve
una experiencia en una prisin que me provey con un recordatorio
contundente de la naturaleza generalizada de esta necesidad humana.
Un tcnico psiquitrico sin entrenamiento me consult sobre su grupo
teraputico, compuesto de doce reclusos. Los miembros del grupo eran
todos reincidentes endurecidos, cuyas ofensas iban desde violacin
sexual agresiva de un menor hasta asesinato. El grupo, se quejaba, era
lento y se obstinaba en enfocarse en material ajeno y extragrupal. Acced
a observar este grupo y suger que primero obtuviera algo de
informacin sociomtrica pidindole de manera privada a cada
miembro que clasificara por orden de popularidad general a todos en el
grupo. (Esperaba que la discusin de esta tarea inducira al grupo a
prestar atencin a s mismo.) Aunque habamos planeado discutir estos
resultados antes de la siguiente sesin grupal, circunstancias inesperadas
nos forzaron a cancelar nuestra consulta pre-sesin.
Durante la siguiente reunin del grupo, el terapeuta, entusiasta pero
sin experiencia profesional y sin sensibilidad hacia las necesidades
interpersonales, anunci que haba decidido simplemente leer en voz
alta los resultados de la encuesta de popularidad. Al escuchar esto, los
miembros del grupo se volvieron agitados y con miedo. Hicieron claro
que no deseaban conocer los resultados. Varios miembros hablaron tan
energticamente de las posibilidades devastadoras de que pudieran
aparecer al final de la lista que el terapeuta rpida y permanentemente
abandon su plan de leer la lista en voz alta.
Suger un plan alternativo para la siguiente sesin: cada miembro
indicara el voto de quien le importaba ms y despus explicara su
eleccin. Este recurso, tambin, fue muy amenazante, y solo un tercio de
los miembros se atrevieron a dar una eleccin. Sin embargo, el grupo se
movi hacia un nivel interaccional y desarroll un grado de tensin,
involucramiento, y estimulacin previamente desconocido. Estos
hombres haban recibido el mensaje definitivo de rechazo de la sociedad
en general: fueron encarcelados, segregados, y explcitamente
etiquetados como proscritos. Para el observador casual, parecan duros,
indiferentes a las sutilezas de la aprobacin y desaprobacin
interpersonal. Aun as les importaba, y les importaba profundamente.
La necesidad por aceptacin de e interaccin con otros no es diferente
entre la gente en el polo opuesto de la fortuna humana aquellos que
ocupan los mayores esferas de poder, renombre, o riqueza. Una vez
trabaj con un paciente de enorme riqueza por tres aos. Los temas ms
importantes giraban alrededor de la distancia que el dinero creaba entre
ella y otros. Haba alguien que la valorara por s misma en lugar de su
dinero? Estaba siendo continuamente explotada por los dems? Con
quin se poda quejar de las cargas de una fortuna de cuarenta millones
de dlares? El secreto de su riqueza la mantena aislada de los dems. Y
los regalos! Cmo es posible que de regalos apropiados sin hacer que los
dems se sientan decepcionados o sobrecogidos? No hay necesidad de
agotar el tema; la soledad de los muy privilegiados es conocimiento
comn. (La soledad no es, por cierto, irrelevante al terapeuta grupal; en
el Captulo 7, discutir la soledad inherente en el rol del lder de grupo.)
Cada terapeuta grupal, estoy seguro, se ha encontrado pacientes que
profesan indiferencia o desapego del grupo. Proclaman: "No me importa
lo que digan o piensen de mi; no son nada para m; no tengo ningn
respeto para los dems miembros," o palabras con ese sentido. Mi
experiencia ha sido que si logro mantener a tales pacientes en el grupo
por el tiempo suficiente, otro aspecto inevitablemente surge. Estn
preocupados a un nivel muy profundo sobre el grupo. Una paciente que
haba mantenido una postura indiferente por muchos meses se le pidi
en una ocasin que le hiciera al grupo su pregunta secreta, aquella
pregunta que le gustara hacer al grupo ms all de cualquier otra. Para
sorpresa de todos, esta mujer aparentemente apartada y desapegada
present esta pregunta: "Cmo es que me aguantan?"
Muchos pacientes anticipan reuniones con gran afn o con ansiedad;
algunos se sienten muy perturbados despus como para manejar a casa o
dormir esa noche; muchos tienen conversaciones imaginarias con el
grupo durante la semana. Adems, este involucramiento con los otros
miembros es muchas veces perdurable; he conocido a muchos pacientes
que piensan y suean acerca de los miembros del grupo meses, incluso
aos, despus de que el grupo ha terminado.
En breve, la gente no se siente indiferente hacia los dems en sus
grupos por mucho tiempo. Y los pacientes no abandonan el grupo
teraputico por aburrimiento. Crea en desdn, desprecio, miedo,
desnimo, culpa, pnico, odio! Crea en cualquiera de estas! Pero nunca
crea en indiferencia!
Entonces, en resumen, he revisado algunos aspectos del desarrollo de la
personalidad, funcionamiento maduro, psicopatologa, y tratamiento
psiquitrico desde el punto de vista de la teora interpersonal. Muchos
de los temas que he presentado tienen relevancia vital en el proceso
teraputico en grupos de terapia: el concepto de que la afliccin mental
emana desde relaciones interpersonales perturbadas, el rol de la
validacin consensual en la modificacin de distorsiones
interpersonales, la definicin del proceso teraputico como una
modificacin adaptativa de relaciones interpersonales, y la naturaleza y
potencia perdurables de las necesidades sociales humanas. Permtanos
ahora seguir con la experiencia emocional correctiva, el segundo de los
tres conceptos necesarios para entender el factor teraputico del
aprendizaje interpersonal.

La experiencia emocional correctiva

En 1946, Franz Alexander, al describir el mecanismo de curacin
psicoanaltico, introdujo el concepto de "la experiencia emocional
correctiva." El principio bsico del tratamiento, declaro, "es exponer al
paciente, bajo circunstancias ms favorables, a situaciones emocionales
que no pudo manejar en el pasado. El paciente, para poder ser ayudado,
debe someterse a una experiencia emocional correctiva apropiada para
reparar la influencia traumtica de la experiencia previa."
17
Alexander
insisti que el insight intelectual por si solo es insuficiente: debe haber
un componente emocional y una prueba de realidad sistemtica
tambin. Los pacientes, mientras interactan afectivamente con sus
terapeutas de una manera distorsionada debido a la transferencia,
gradualmente se deben volver ms conscientes del hecho que "estas
reacciones no son apropiadas para las reacciones del analista, no solo
porque l (el analista) es objetivo, pero tambin porque l es lo que es,
una persona por derecho propio. No son adecuadas a la situacin entre
paciente y terapeuta, y son igualmente inadecuadas para las relaciones
interpersonales actuales del paciente en su vida diaria."
18
En general, esta
es la posicin ampliamente aceptada en la psicoterapia contempornea.
Aun entre psicoanalistas quienes histricamente tienden a basarse ms
fuertemente en el poder mutativo de la interpretacin pura hay pocos,
desde Greenson en los 1960s, que niegan que las cualidades humanas y
personales de los terapeutas son tan importantes como el contenido del
insight que proveen.
19

Estos principios bsicos la importancia de la experiencia emocional
en terapia y el descubrimiento del paciente, a travs de prueba de
realidad, de lo inapropiado de sus reacciones interpersonales son tan
cruciales en la terapia grupal como en la terapia individual, posiblemente
ms debido a que el marco grupal ofrece muchas ms oportunidades
para la generacin de experiencias emocionales correctivas. En el marco
individual, la experiencia emocional correctiva, tan valiosa como es,
puede ser difcil de obtener debido a la insularidad e irrealidad de la
relacin paciente-terapeuta. (Creo que Alexander estaba consciente de
eso, ya que en un momento dado sugiri que el analista probablemente
tenga que ser un actor, puede que tenga que jugar un rol para poder
crear la atmsfera emocional deseada.)
20
Tal simulacin no es necesaria
en el grupo teraputico, el cual contiene muchas tensiones incorporadas
tensiones cuyas races llegan profundamente hasta capas primitivas:
rivalidad entre hermanos, competencia por atencin de lderes/padres,
la lucha por dominio y estatus, tensiones sexuales, distorsiones
paratxicas, y diferencias en clases sociales, educacin, y valores entre los
miembros. Pero la evocacin y expresin de afecto puro no es suficiente:
tiene que ser transformado hasta una experiencia emocional correctiva.
Para que eso ocurra se requiere de dos condiciones: (1) los miembros
deben experimentar al grupo como lo suficientemente seguro y solidario
para que estas tensiones puedan ser expresadas abiertamente; (2) debe
haber un involucramiento suficiente y retroalimentacin honesta para
permitir una prueba de realidad efectiva. A travs de muchos aos de
trabajo clnico, he vuelto una prctica el entrevistar a pacientes despus
de que han completado la terapia grupal. Siempre les pregunto sobre
algn incidente crtico, un momento crucial o aquel evento nico que
fue de mayor ayuda en terapia. Aunque "incidente crtico" no es
sinnimo con factor teraputico, sin duda ambos estn relacionados y se
puede aprender mucho del examen de eventos nicos importantes. Mis
pacientes casi siempre seleccionan un incidente que est muy cargado
emocionalmente e involucra a otro miembro del grupo, casi nunca al
terapeuta. El tipo de incidente ms comnmente reportado por mis
pacientes (as como los pacientes descritos por Frank y Ascher)
21

involucra una expresin sbita de fuerte aversin o ira hacia otro
miembro. En cada instancia, se mantuvo la comunicacin, se libr la
tormenta, y el paciente experiment una sensacin de liberacin de las
restricciones internas as como una habilidad mejorada para explorar de
manera ms profunda sus relaciones interpersonales. Las caractersticas
importantes de tales incidentes crticos fueron:

1. El paciente expres un afect negativo fuerte.
2. Est expresin fue una experiencia nica o nueva para el
paciente.
3. El paciente siempre le haba temido a la expresin de ira. Sin
embargo ninguna catstrofe sobrevino: nadie se fue ni muri; el
techo no se vino abajo.
4. Sobrevino una prueba de realidad. El paciente se dio cuenta de
que la ira expresada fue inapropiada en intensidad o direccin, o
que la evitacin previa de expresin de afecto haba sido
irracional. l o ella puede o no haber ganado algo de insight, esto
es, aprendido las razones que explicaran ya sea el afecto
inapropiado o su evitacin previa de la experiencia o expresin
de afecto.
5. Se le permiti al paciente interactuar de manera ms libre y
explorar relaciones interpersonales ms profundamente.

El segundo tipo de incidente crtico ms comn descrito por mis
pacientes tambin involucr un afecto fuerte pero, en estos casos,
afecto positivo. Por ejemplo, un paciente esquizoide corri detrs y
confort a un paciente angustiado quien haba abandonado
abruptamente el cuarto; despus el habl de lo mucho que haba sido
afectado al descubrir que poda cuidar y ayudar a alguien ms. De
manera similar otros hablaron de descubrir que estaban vivos o de
sentirse en contacto consigo mismos. Estos incidentes tuvieron en
comn las siguientes caractersticas:

1. El paciente expres un afecto positivo fuerte un
acontecimiento inusual para l o ella.
2. La catstrofe temida no ocurri burla, rechazo, inmersin, la
destruccin de otros.
3. El paciente descubri una parte del self previamente
desconocida y as fue capaz de relacionarse con otros de una
nueva manera.

La tercera categora ms comn de un incidente crtico es similar a la
segunda. Los pacientes recordaron un incidente, que usualmente
involucr auto-revelacin, que los sumi hacia un mayor
involucramiento con el grupo. Por ejemplo, un paciente previamente
retirado, reticente, quien haba faltado a un par de reuniones revel al
grupo lo tan desesperadamente que quera escuchar a miembros del
grupo decir que lo haban extraado durante su ausencia. Otros,
tambin, de una manera u otra pidieron abiertamente ayuda al grupo.
Para resumir, la experiencia emocional correctiva en la terapia grupal
tiene varios componentes:

1. Una fuerte expresin de emocin, la cual est interpersonalmente
dirigida y es un riesgo que toma el paciente.
2. Un grupo lo suficientemente solidario para permitir la toma de
riesgos.
3. Prueba de realidad, la cual le permite al paciente examinar el
incidente con ayuda de validacin consensual de los otros
miembros.
4. El reconocimiento de lo inapropiado de ciertos sentimientos y
conducta interpersonal o lo inapropiado de la evitacin de cierta
conducta interpersonal.
5. La facilitacin definitiva de la habilidad del individuo para
interactuar con otros de manera ms profunda y honesta.

La terapia es una experiencia emocional y correctiva. Esta naturaleza
dual del proceso teraputico es de importancia elemental, y volver a ella
una y otra vez en este texto. Debemos experimentar algo de manera
fuerte; pero tambin debemos, a travs de nuestra facultad de
razonamiento, entender las implicaciones de esa experiencia emocional.
Esta formulacin tiene relevancia directa al concepto del aqu y ahora,
un concepto clave de la terapia grupal que discutir a fondo en el
Captulo 6. Aqu solo mencionar esta premisa bsica: al grado en que el
grupo teraputico se enfoca en el aqu y ahora, aumenta en poder y
efectividad.
Pero si el enfoque en el aqu ahora (esto es, un enfoque en lo que est
sucediendo en este cuarto en el presente inmediato) va a ser teraputico,
debe tener dos componentes: los miembros del grupo deben
experimentarse unos a los otros con la mayor espontaneidad y
honestidad posibles, y tambin deben reflexionar sobre esa experiencia.
Esta reflexin, este circuito de auto-reflejo, es crucial para que una
experiencia emocional sea transformada en una teraputica. Como
veremos en el Captulo 5, cuando discutamos las tareas del terapeuta, la
mayora de los grupos tienen poca dificultad en entrar en el flujo
emocional del aqu y ahora; es el trabajo del terapeuta el mantener al
grupo dirigido hacia el aspecto de auto-reflexin de ese proceso.
El supuesto errneo de que una experiencia emocional fuerte es por s
misma una fuerza suficiente para el cambio es seductora, as como
venerable. La psicoterapia moderna fue concebida en ese mismsimo
error: la primera descripcin de psicoterapia dinmica (el libro sobre
histeria de Freud y Breuer en 1895)
22
describe un mtodo de
tratamiento catrtico basado en la conviccin de que la histeria es
causada por un evento traumtico hacia el cual el individuo nunca ha
respondido emocionalmente de manera completa. Dado que la
afectacin era supuestamente causada por un afecto estrangulado, el
tratamiento consista entonces en darle voz a la emocin mortinata. No
pas mucho tiempo antes de que Freud reconociera su error: la
expresin emocional, aunque necesaria, no es una condicin suficiente
para el cambio. Las ideas descartadas de Freud, arrojadas
descuidadamente, se han rehusado a morir y han sido la semilla para un
margen continuo de ideologas teraputicas. El tratamiento catrtico
viens de finales de siglo aun vive hoy en da en los enfoques de "primal
scream", bioenergtica, y los muchos lderes de grupo quienes colocan un
nfasis exagerado en catarsis emocional.
Mis colegas y yo realizamos una investigacin intensa de los procesos y
resultados de muchas de las tcnicas de encuentro populares en los
1970s (vase el Captulo 16 para una descripcin de esta investigacin),
y nuestros hallazgos proveen un gran apoyo para los componentes duales
emocional-intelectual del proceso psicoteraputico.
23

Exploramos, de muchas maneras, la relacin entre la experiencia de
cada miembro en el grupo y sus resultados. Por ejemplo, pedimos a los
miembros que reflexionara, retrospectivamente, en aquellos aspectos de
la experiencia grupal que ellos consideraron ms pertinentes para su
cambio. Tambin les preguntamos durante el curso del grupo (al final de
cada reunin) que describieran cual evento en esa reunin tuvo la mayor
significancia personal. Cuando correlacionamos el tipo de evento con
resultados, obtuvimos informacin sorprendente que refutaron muchos
de los estereotipos actuales sobre los ingredientes principales de la
experiencia exitosa de un grupo de encuentro. Aunque las experiencias
emocionales (expresin y experiencia de un afecto fuerte, auto-
revelacin, dar y recibir retroalimentacin) se consideraron
extremadamente importantes, no distinguan entre miembros de grupo
exitosos y no exitosos. En otras palabras, los miembros que no tuvieron
cambio o que hasta tuvieron experiencias destructivas eran tan
probables como los miembros exitosos en valorar de manera elevada los
incidentes emocionales del grupo.
Qu tipos de experiencias si diferenciaron a los miembros exitosos de
los no exitosos? Hubo evidencia clara de que un componente cognitivo
fue esencial; se necesit de algn tipo de mapa cognitivo, algn sistema
intelectual que diera marco a la experiencia y que diera sentido a las
emociones que fueron evocadas por el grupo. (Vase el Captulo 16 para
una discusin completa de este resultado.) Que estos hallazgos
ocurrieran en grupos liderados por lderes quienes no daban mucha
importancia al componente intelectual habla fuertemente para que esta
sea una parte del ncleo, y no la fachada, del proceso de cambio.
24


El grupo como un microcosmos social

Un grupo interactivo libre, con pocas restricciones estructurales, se
desarrollar, con tiempo, en un microcosmos social de los miembros
participantes. Con tiempo suficiente, los miembros del grupo
empezarn a ser ellos mismos: van a interactuar con los miembros del
grupo tal y como interactan con los dems en su esfera social, crearn
en el grupo el mismo universo interpersonal que siempre han habitado.
En otras palabras, los pacientes empezarn, con el tiempo, a demostrar
automtica e inevitablemente su conducta interpersonal maladaptativa
en el grupo teraputico. No hay necesidad para que ellos describan o nos
den una historia detallada de sus patologas: tarde o temprano ellos las
representarn ante los ojos de los miembros del grupo.
Este concepto es de importancia primordial en la terapia grupal y
constituye una piedra angular sobre las cual descansa todo el enfoque
para la terapia grupal. Es ampliamente aceptado por clnicos, aunque la
percepcin e interpretacin de cada terapeuta sobre los eventos del
grupo y el lenguaje descriptivo ser determinado por su escuela de
conviccin. As, freudianos podran ver pacientes manifestando sus
necesidades orales, sdicas, o masoquistas en sus relaciones con otros
miembros; tericos de relaciones objetales podran enfocarse en los
pacientes manifestando las defensas de escisin, identificacin
proyectiva, idealizacin, devaluacin; los trabajadores de correccionales
podran ver conducta de engao y explotacin; psiclogos sociales
podran ver mltiples ofertas por dominancia, afecto, o inclusin;
adlerianos podran hablar ms sobre sentimientos de inferioridad y
conducta compensatoria y de lneas gua masculinas y femeninas, y
atender de manera ms cuidadosa al orden de nacimiento (hermana
menor, hermano mayor, y as) y las relaciones entre hermanos tanto
histricamente y como se representan en el grupo;
25
mientras que
estudiantes de Horney podran ver a la persona separada y resignada
colocando energa hacia actuar de manera descomprometida e
indiferente, o a la persona arrogante-vengativa luchando por probar que
est bien al probar que los dems estn mal.
26

El punto importante es que, independientemente del tipo de lentes
conceptuales usados por el terapeuta-observador, el estilo interpersonal
de cada miembro aparecer eventualmente en sus transacciones en el
grupo. Algunos estilos resultan en friccin interpersonal las cual se
manifestar de forma temprana en el curso del grupo. Individuos
quienes son, por ejemplo, enojados, vengativos, duramente crticos,
auto-modestos, o pomposamente coquetos generaran una esttica
interpersonal considerable incluso en las primeras reuniones. Sus
patrones sociales maladaptativos estarn bajo el escrutinio del grupo
mucho ms pronto que los de aquellos individuos quienes pueden estar
igual o incluso ms perturbados pero quienes, por ejemplo, explotan
sutilmente a otros para alcanzar intimidad hasta cierto punto pero
despus, al asustarse, se desligan.
El negocio inicial de un grupo usualmente consiste en tratar con los
miembros cuyas patologas son las ms interpersonalmente evidentes.
Algunos estilos interpersonales se vuelven claros desde una sola
transaccin; otros, desde una sola sesin de grupo; otros requieren meses
de observacin para entenderse. El desarrollo de la habilidad para
identificar y usar como ventaja teraputica a la conducta interpersonal
maladaptativa como se ve en el microcosmos social del grupo pequeo es
una de las tareas principales de un programa de entrenamiento para
psicoterapeutas grupales. Algunos ejemplos clnicos pueden hacer estos
principios ms grficos.
27


La Gran Dama

Valerie, un msico de veintisiete aos de edad, busc terapia conmigo
debido principalmente por una discordia marital severa con varios aos
en pie. Haba tenido terapia individual e hipntica de descubrimiento
considerable e insatisfactoria. Su esposo, ella report, era un alcohlico
quien se mostraba reacio a relacionarse con ella social, intelectual, o
sexualmente. Ahora el grupo pudo haber, como algunos grupos lo hacen,
investigado su matrimonio interminablemente. Los miembros pudieron
haber tomado una historia completa del cortejo, de la evolucin de la
discordia, de la patologa del esposo, de sus razones para casarse con l,
de su rol en el conflicto; pudieron haber dado consejos para una nueva
conducta o para una separacin de prueba o permanente.
Pero toda esta actividad histrico y de resolucin de problemas
hubiera sido en vano: toda esta lnea de investigacin no solo no toma
en cuenta el potencial nico de los grupos de terapia pero tambin est
basada en la premisa muy cuestionable de que el recuento de un paciente
sobre su matrimonio puede llegar incluso a ser razonablemente certero.
Los grupos que funcionan de esta manera fracasan en ayudar al
protagonista y tambin sufren de baja moral debido a la inefectividad de
un enfoque de resolucin de problemas e histrico hacia la terapia
grupal. Mejor observemos la conducta de Valerie como se desarrolla en
el aqu y ahora del grupo.
Para poder asegurar el derecho a privacidad de cada paciente, he
alterado ciertos hechos, tales como nombre, ocupacin, y edad. Adems,
la interaccin descrita en el texto no es literal pero ha sido reconstruida
desde notas clnicas detalladas tomadas despus de cada reunin de
terapia.
La conducta grupal de Valerie era extravagante. Primero, estaba su
gran arribo, siempre cinco o diez minutos tarde. Adornada con un
atuendo a la moda pero ostentoso, llegara barriendo con todos, a veces
aventando besos, y empezara a hablar inmediatamente, inconsciente de
si algn otro miembro estaba a la mitad de una frase. Aqu haba
narcisismo en estado puro! Su visin del mundo era tan solipsista que no
poda caber la posibilidad de que existiera vida en el grupo antes de su
arribo.
Despus de pocas reuniones, Valerie empez a dar regalos: a un
miembro obeso femenino, una copia nueva de un libro de dieta; a una
mujer con estrabismo, el nombre de un buen oftalmlogo; a un paciente
gay afeminado, una subscripcin a la revista Field and Stream (una
revista de cacera y pesca, para masculinizarlo); a un varn virgen de
veinticuatro aos, una introduccin a una amiga divorciada y promiscua
de ella. Gradualmente se volvi aparente que los regalos no eran "libres
de impuesto." Por ejemplo, se entrometa en la relacin entre el hombre
joven y su amiga divorciada e insista en servir como intermediaria,
ejerciendo as un control considerable sobre ambos individuos.
Sus esfuerzos por dominar pronto coloreaban todas sus interacciones
dentro del grupo. Me volv un desafo para ella, e hizo varios esfuerzos
por controlarme. Por mera coincidencia, unos pocos meses atrs yo
haba visto a su hermana en consulta y la refer a un terapeuta
competente, un psiclogo clnico. En el grupo Valerie me felicit por la
brillante tctica de mandar a su hermana con un psiclogo; deb haber
adivinado su profunda aversin hacia los psiquiatras. Similarmente, en
otra ocasin, respondi a un comentario mo, "Que perceptivo fue al
notar mis manos temblando."
La trampa estaba puesta! En realidad, yo ni haba "adivinado" la
supuesta aversin hacia los psiquiatras de su hermana (simplemente la
refer al mejor terapeuta que conoca), ni not las manos temblorosas de
Valerie. Si hubiera aceptado de manera silenciosa su tributo inmerecido,
hubiera entrado en una colusin deshonesta con Valerie; si, por otro
lado, admita mi insensibilidad ya sea hacia las manos temblorosas de
Valerie o a la aversin de su hermana, entonces en cierto sentido
tambin hubiera sido superado. Me hubiera controlado de cualquier
manera! En tales situaciones, el terapeuta solo tiene una verdadera
opcin: cambiar el marco y comentar sobre el proceso la naturaleza y el
significado de la trampa. (Tendr mucho ms que decir sobre la tcnica
relevante del terapeuta en el Captulo 6).
Valerie rivaliz conmigo de muchas otras maneras. Intuitiva e
intelectualmente dotada, se volvi la experta del grupo en interpretacin
de sueos y fantasas. En una ocasin me visit entre sesiones de grupo
para preguntar si poda usar mi nombre para sacar un libro de la
biblioteca mdica. En un nivel la solicitud era razonable: el libro (sobre
musicoterapia) estaba relacionado con su profesin; adems, al no tener
afiliacin con la universidad, no tena permitido usar la biblioteca.
Sin embargo, en el contexto del proceso grupal, su solicitud era
compleja ya que estaba probando lmites; conceder su solicitud hubiera
sealado al grupo que ella tena una relacin especial y nica conmigo.
Le clarifiqu estas consideraciones y suger una discusin posterior en la
siguiente sesin. Despus de esta refutacin percibida, sin embargo, ella
llam a los hogares de los tres miembros masculinos del grupo y, despus
de que los hiciera jurar secreto, se dispuso a verlos. Particip en
relaciones sexuales con dos; el tercero, un hombre gay, no estaba
interesado en sus avances sexuales pero a pesar de esto ella lanz un gran
intento de seduccin.
La siguiente sesin de grupo fue horrible. Extraordinariamente tensa e
improductiva, demostr el axioma (que ser discutido despus) de que si
algo importante en el grupo se est evitando de forma activa, entonces nada
de importancia se discute tampoco. Dos das despus Valerie, llena de
ansiedad y culpa, pidi una sesin individual conmigo e hizo una
confesin completa. Acordamos que todo el asunto deba ser discutido
en la siguiente reunin del grupo.
Valerie abri la siguiente reunin con las palabras: "Este es da de
confesin! Adelante, Charles!" y ms tarde, "Tu turno, Louis." Cada
uno de los hombres hizo como ella le pidi, y despus en la reunin,
recibi de ella una evaluacin crtica de su desempeo sexual. Unas
pocas semanas despus, Valerie le hizo saber a su distanciado esposo lo
que haba sucedido, y el mand mensajes amenazantes a los tres
hombres. Esa fue la ltima gota! Los miembros decidieron que ya no
podan confiar en ella y, en la nica instancia que he conocido, la
votaron fuera del grupo. (Ella continu su terapia unindose a otro
grupo.) La saga no termina aqu, pero quiz es suficiente para ilustrar el
concepto del grupo como un microcosmos social.
Vamos a resumir. El primer paso fue que Valerie claramente mostr su
patologa interpersonal en el grupo. Su narcisismo, su necesidad por
adulacin, su necesidad de control, su relacin sdica con los hombres
todo la trgica rbrica conductual desenvuelta en el aqu y ahora de la
terapia. El siguiente paso fue reaccin y retroalimentacin. Los hombres
expresaron su profunda humillacin e ira al tener que "brincar por aros"
por ella y al recibir "calificaciones" por su desempeo sexual. Se alejaron
de ella. Empezaron a reflexionar: "No quiero una boleta de calificaciones
cada vez que tenga sexo. Es controlador, como si me acostara con mi
madre!
"Estoy empezando a entender ms sobre porque tu esposo se fue de
casa!" y as sucesivamente. Los dems en el grupo, los miembros
femeninos y los terapeutas, compartan los sentimientos de los hombres
sobre el caprichoso curso destructivo de la conducta de Valerie
destructiva para el grupo as como para ella.
Pero lo que es ms importante, ella tuvo que afrontar este hecho: se
haba unido a un grupo de individuos perturbados quienes estaban
deseosos de ayudarse unos a otros y quienes empezaron a gustarle y a
respetarlos; aun as, en el curso de varias semanas, haba envenenado
tanto su ambiente que, en contra de sus deseos conscientes, se volvi un
paria, marginada de un grupo que haba tenido el potencial de ser de
mucha ayuda para ella. El enfrentar y trabajar a travs de estos temas en
su grupo subsecuente de terapia le permiti hacer cambios personales
substanciales y a emplear mucho de su considerable potencial de manera
constructiva en sus relaciones y esfuerzos siguientes.

El Hombre al que le gustaba Robin Hood

Ron, un abogado de cuarenta y ocho aos de edad quien estaba separado
de su esposa, entra terapia debido a depresin, ansiedad, e intensos
sentimientos de soledad. Sus relaciones, tanto con hombres como
mujeres, eran muy problemticas. Anhelaba por un amigo cercano de
sexo masculino pero no haba tenido uno desde el bachillerato. Sus
relaciones actuales con los hombres asuman una de dos formas: ya sea
que l y el otro hombre se relacionaban de una manera muy competitiva
y antagnica, la cual viraba peligrosamente cerca de combatividad, o
asuma un rol extremadamente dominante y muy pronto hallaba la
relacin vaca y aburrida.
Sus relaciones con las mujeres siempre haba seguido una secuencia
predecible: atraccin instantnea, una pasin in crescendo, un marchitar
rpido. Su amor por su esposa haba decado aos atrs y se encontraba
en medio de un divorcio doloroso.
Inteligente y muy bien expresado, Ron inmediatamente asumi una
posicin de gran influencia en el grupo. Ofreci un torrente continuo de
observaciones tiles y atentas a los otros miembros, sin embargo
mantuvo su propio dolor y sus necesidades bien ocultas. Pidi nada y
acept nada de m o mi co-terapeuta. De hecho, cada vez que me
dispona a interactuar con Ron, me senta preparndome para una
batalla. Su resistencia antagonista era tan grande que por meses mi
mayor interaccin con el consista en pedirle de manera repetida que
examinara su renuencia a experimentarme como alguien que pudiera
ofrecerle ayuda.
"Ron," le ped, haciendo mi mejor esfuerzo, "vamos a entender lo que
est sucediendo. T tienes muchas reas de infelicidad en tu vida. Yo soy
un terapeuta con experiencia, y tu vienes a mi por ayuda. Vienes
regularmente, nunca faltas a una reunin, me pagas por mis servicios, y
sin embargo me previenes en ayudarte sistemticamente. Ocultas tanto
tu dolor que encuentro muy poco para ofrecerte, o cuando te ofrezco
algo de ayuda, lo rechazas de una u otra manera. La razn dicta que
deberamos ser aliados, trabajando juntos para ayudarte. Cmo es que
nos hemos vuelto adversarios?"
Pero incluso eso fall en alterar nuestra relacin. Ron pareci perplejo
y con habilidad y de manera convincente especul que yo pudiera estar
identificando uno de mis problemas en lugar del suyo. Sus relaciones
con los otros miembros del grupo eran caracterizadas por su insistencia
en verlos fuera del grupo. Sistemticamente organizaba alguna actividad
extragrupal con cada uno de los miembros. Era piloto y llev a algunos
miembros a volar, otros a navegar, otros a lujosas cenas; dio consejera
legal a algunos y se involucr romnticamente con uno de los miembros
femeninos; y (la ltima gota) invit a mi co-terapeuta, un residente de
psiquiatra femenina, a un fin de semana de esqu.
Adems, se negaba a examinar su conducta o discutir estas reuniones
extragrupales en el grupo, aun cuando la preparacin pregrupo (vase el
Captulo 12) haba enfatizado a todos los miembros que estas reuniones
extragrupales no examinadas ni discutidas generalmente sabotean la
terapia.
Despus de una reunin cuando lo presionamos de manera
insoportable para que examinara el significado de las invitaciones
extragrupales, especialmente la invitacin de esqu a mi co-terapeuta,
dej la sesin confundido y agitado.
En su camino a casa, Ron inexplicablemente empez a pensar en
Robin Hood, su historia favorita de la niez pero algo en lo que no
haba pensado en dcadas.
Siguiendo un impulso, condujo directamente a la seccin infantil de la
biblioteca pblica ms cercana para sentarse en una pequea silla de
nio y leer la historia una vez ms. En un flash, el significado de su
conducta fue iluminada! Por qu la leyenda de Robin Hood siempre lo
haba fascinado y encantado? Porque Robin Hood rescataba a la gente,
especialmente a mujeres, de los tiranos!
Ese tema haba jugado un rol importante en su vida interior
empezando con sus conflictos edpicos en su propia familia. Despus, en
su vida adulta temprana, haba construido un bufete de abogados
exitoso al asistir primero en una asociacin y despus atraer a los
empleados de su jefe a trabajar para l. Muchas veces se haba sentido
ms atrado hacia mujeres quienes estaban ligadas a algn hombre
poderoso. Incluso sus motivos para casarse eran confusos: no poda
distinguir entre el amor por su esposa y el deseo de rescatarla de un
padre tirnico.
La primer etapa del aprendizaje interpersonal es la exhibicin
patolgica. Los modos caractersticos de Ron para relacionarse tanto con
hombres como mujeres se desplegaron de manera vvida en el
microcosmos del grupo. Su tema interpersonal principal era luchar con y
vencer a otros hombres. Competa de manera abierta y, debido a su
inteligencia y grandes habilidades verbales, obtuvo rpidamente el rol
dominante en el grupo. Despus empez a movilizar a los otros
miembros en la conspiracin final: destronar al terapeuta. Form
alianzas cercanas a travs de reuniones extragrupales y al poner a otros
miembros en deuda con l al ofrecerles favores. Despus se esforz en
capturar "mis mujeres" primero el miembro femenino ms atractivo y
despus mi co-terapeuta.
No solo se demostr la patologa interpersonal de Ron en el grupo,
pero tambin lo fueron sus consecuencias adversas y autodestructivas.
Sus conflictos con los hombres resultaron minando la razn misma por
la que haba venido a terapia: para obtener ayuda. De hecho, la lucha
competitiva era tan fuerte que cualquier ayuda que le extenda se
experimentaba no como ayuda sino como derrota, una seal de
debilidad.
Adems, el microcosmos del grupo revel las consecuencias de sus
acciones en la textura de su relacin con sus pares. Con el tiempo los
otros miembros se volvieron conscientes de que Ron realmente no se
estaba relacionando con ellos. Solo pareca relacionarse pero, en realidad,
los estaba usando para relacionarse conmigo, el varn poderoso y temido
en el grupo. Los otros pronto se sintieron usados, sentan la ausencia de
un deseo genuino en Ron por conocerlos, y empezaron a distanciarse
gradualmente de l. Solo despus de que Ron fue capaz de entender y
alterar sus maneras intensas y distorsionadas de relacionarse conmigo
fue capaz de empezar a relacionarse de buena fe con los otros miembros
del grupo.

"Esos Malditos Hombres"

Linda, de cuarenta y seis aos de edad y tres veces divorciada, entr al
grupo debido a ansiedad y molestias funcionales gastrointestinales
severas. Su cuestin interpersonal principal era su relacin tormentosa y
autodestructiva con su novio actual. De hecho, a travs de su vida se
haba encontrado con una larga serie de hombres (padre, hermanos,
jefes, amantes, y esposos) que la haban abusado tanto fsica como
psicolgicamente. Los relatos del abuso que haba sufrido, y que aun
sufra, a manos de los hombres eran horrorosos.
El grupo poda hacer poco para ayudarle, aparte de aplicarle blsamo a
sus heridas y escuchar empticamente a sus relatos del maltrato
continuo por su jefe actual y su novio. Entonces un da un incidente
inusual ocurri, el cual ilumin grficamente su dinmica.
Me llam una maana con gran angustia. Haba tenido un altercado
extremadamente perturbador con su novio y se senta llena de pnico y
suicida. Senta que no poda esperar para la siguiente reunin grupal,
para la cual todava faltaban cuatro das, y suplic por una sesin
individual inmediata. Aunque era muy inconveniente, reorganic mis
citas para esa tarde y program tiempo para reunirme con ella.
Aproximadamente treinta minutos antes de nuestra cita, llam y dej
mensaje con mi secretaria de que no iba a venir despus de todo.
Cuando, en la siguiente reunin grupal, le pregunt sobre lo que haba
sucedido, Linda mencion que haba decidido cancelar la sesin de
emergencia ya que para esa tarde se senta un poco mejor, y porque saba
que yo tena la regla de que vera a un paciente solamente una vez en una
emergencia durante todo el curso de la terapia grupal. Por lo tanto ella
pens que sera mejor guardar ese tiempo hasta un momento en el
futuro cuando pudiera estar en una crisis aun mayor.
Encontr su respuesta desconcertante. Nunca haba hecho tal regla;
nunca me niego a ver a alguien durante una crisis real. Tampoco alguno
de los miembros del grupo recordaba que yo hubiera hecho tal
dictamen. Pero Linda se mantuvo firme: insista que me haba
escuchado decirlo, y no fue disuadida ni por mi negacin ni por el
consenso unnime de los otros miembros del grupo. La discusin se
volvi circular, defensiva, y custica.
Este incidente, desarrollndose en el microcosmos social del grupo, fue
muy informativo y nos permiti obtener una perspectiva importante
sobre la responsabilidad de Linda para alguna de sus relaciones
problemticas con los hombres. Hasta ese punto, el grupo haba tenido
que depender completamente en su descripcin de estas relaciones.
Los relatos de Linda eran convincentes, y el grupo haba llegado a
aceptar su visin de s misma como una vctima de "todos esos malditos
hombres all fuera." Un examen del incidente en el aqu y ahora indic
que Linda haba distorsionado sus percepciones de al menos un hombre
importante en su vida: su terapeuta. Adems, y esto es extremadamente
importante, ella haba distorsionado el incidente de una manera
altamente predecible: me haba experimentado como mucho ms
indiferente, insensible, y autoritario de lo que realmente era.
Esto era informacin nueva. Y era informacin extremadamente
convincente informacin que fue presentada ante los ojos de todos los
miembros. Por primera vez, el grupo empez a preguntarse sobre la
certeza de los relatos de Linda sobre sus relaciones con hombres. Sin
duda, haba representado sus sentimientos de forma acertada, pero se
volvi aparente que haban distorsiones perceptuales trabajando: debido
a sus expectativas de los hombres y a sus relaciones de mucho conflicto
con ellos, ella perciba de manera errnea sus acciones hacia ella.
Pero haba aun ms que aprender desde el microcosmos social. Una
pieza importante de informacin era el tono de la discusin: lo
defensiva, la irritacin, la ira. Con tiempo yo, tambin, me volv irritado
por la inconveniencia ingrata que haba sufrido al cambiar mi horario
para reunirme con Linda. Me irrit aun ms por su insistencia de que yo
haba proclamado cierta regla insensible cuando yo (y el resto del grupo)
saba que no lo haba hecho. Ca en una revelacin cuando me pregunt,
"Cmo sera vivir con Linda todo el tiempo en lugar de solo una hora y
media a la semana?" Si hubiera muchos incidentes similares, podra
imaginarme volvindome enojado, exasperado, e indiferente hacia ella.
Este es un ejemplo particularmente claro del concepto de una profeca
autocumplidora descrito en la pgina 20.* Linda predeca que los
hombres se comportaran de cierta manera con ella y despus,
inconscientemente, operaba de forma que esta prediccin ocurriera.

Hombres Que No Podan Sentir

Allen, un cientfico soltero de treinta aos de edad, buscaba terapia para
un problema nico y claramente delineado: quera ser capaz de sentirse
sexualmente estimulado por una mujer. Intrigados por este enigma, el
grupo busc una respuesta. Investigaron su vida temprana, hbitos
sexuales, y fantasas. Finalmente, desconcertados, giraron hacia otros
temas en el grupo. Al continuar las sesiones, Allen pareca imperturbable
e insensible hacia su propio dolor y el de los otros. En una ocasin, por
ejemplo, un miembro soltero anunci sollozando con gran angustia que
estaba embarazada y que planeaba tener un aborto. Durante su relato
tambin mencion que haba tenido un mal viaje con PCP. Allen,
aparentemente impasible ante su llanto, persisti en cuestionarla
intelectualmente sobre los efectos del "polvo de ngel" y se sorprendi
cuando el grupo se volvi en su contra debido a su insensibilidad.
Tantos incidentes similares ocurrieron que el grupo lleg a esperar
cero emocin de su parte. Cuando se le cuestionaba directamente sobre
sus sentimientos, responda como si se le hablara en snscrito o arameo.
Despus de algunos meses el grupo lleg a una respuesta a su tan
repetida pregunta, "Por qu no puedo tener sentimientos sexuales hacia
una mujer?" Le pidieron que mejor considerara porque no poda tener
ningn sentimiento hacia nadie.
Cambios en su conducta ocurrieron muy gradualmente. Aprendi a
detectar e identificar sentimientos al seguir seales autonmicas
indicadoras: enrojecimiento de la cara, opresin en el estmago, palmas
sudorosas. En una ocasin una mujer voltil en el grupo amenaz con
dejar el grupo ya que estaba irritada tratando de relacionarse con "un
maldito robot psicolgicamente sordomudo." Allen se mantuvo
impasible de nuevo, solo respondiendo, "No me rebajar a tu nivel."
Sin embargo, la semana siguiente cuando se le pregunt sobre los
sentimientos que se haba llevado a casa del grupo, dijo que despus
reunin se haba ido a casa y llor como un beb. (Cuando dej el grupo
un ao despus y mir hacia atrs al curso de su terapia, identific este
incidente como un momento crucial.)Al paso de los meses siguientes era
ms capaz de sentir y expresar sus sentimientos a los otros miembros del
grupo. Su rol dentro del grupo cambi desde el ser una mascota tolerada
hasta un compaero aceptado, y su autoestima se elev de acuerdo a su
consciencia del aumento de respeto que los dems miembros sentan por
l.
En otro grupo Ed, un ingeniero de cuarenta y siete aos de edad,
buscaba terapia debido a soledad y su incapacidad por encontrar una
pareja adecuada. El patrn de relaciones sociales de Ed era estril: nunca
haba tenido amigos cercanos varones y solo haba tenido relaciones
sexualizadas, insatisfactorias y cortas con mujeres quienes al final
invariablemente lo rechazaban. Sus buenas habilidades sociales y alegre
sentido del humor result en ser muy valuado por los otros miembros en
las etapas tempranas del grupo.
Con el paso del tiempo y los miembros profundizaban sus relaciones
unos con otros, sin embargo, Ed fue dejado atrs: prontamente su
experiencia en el grupo se pareca mucho a su vida social fuera del grupo.
El aspecto ms obvio de su conducta era su limitada y ofensiva manera
de abordar a las mujeres. Su mirada era dirigida principalmente hacia sus
pechos o entrepierna; su atencin era dirigida voyeursticamente hacia
sus vidas sexuales; sus comentarios hacia ellas eran tpicamente
simplistas y de naturaleza sexual. Ed consideraba a los hombres en el
grupo competidores inoportunos; por meses no inici ni una sola
transaccin con un hombre.
Con tan poco aprecio por apegos, l, en la mayor parte, consideraba a
la gente intercambiable. Por ejemplo, cuando un miembro describi su
fantasa obsesiva de que su novio, quien muchas veces llegaba tarde,
mora en un accidente automovilstico, la respuesta de Ed fue asegurarle
que ella era joven, encantadora, y atractiva y que no tendra ningn
problema en encontrar a otro hombre de al menos la misma calidad.
Tomando otro ejemplo, Ed siempre estaba perplejo cuando otros
miembros parecan preocupados por la ausencia temporal de uno de los
co-terapeutas o, despus, por la inminente partida permanente de un
terapeuta. Sin duda, el sugera, haba, aun entre los estudiantes, un
terapeuta de igual competencia. (De hecho, l haba visto en el pasillo a
una psicloga de grandes pechos, a quien acogera particularmente como
terapeuta.) Lo puso de manera ms sucinta cuando describi su RMD
(requerimiento mnimo diario) de afecto; con el tiempo se volvi claro
para el grupo que la identidad de quien supla el RMD era incidental
para Ed mucho menos relevante que su fiabilidad.
As evolucion la primera fase del proceso de terapia grupal: la
exhibicin de la patologa interpersonal. Ed no se relacionaba con los
dems ms bien los usaba como equipo, como objetos para suplir sus
necesidades vitales. No pas mucho tiempo para que se recreara en el
grupo su universo interpersonal habitual y solitario: estaba aislado de
todos los dems. Los hombres correspondan su total indiferencia; las
mujeres, en general, estaban poco dispuestas a servir su RMD, y aquellas
mujeres a las que deseaba en especial sentan repugnancia por sus
atenciones estrictamente sexualizadas.


El Microcosmos Social: Una Interaccin Dinmica

Existe una interaccin dinmica rica y sutil entre el miembro de grupo y
el ambiente grupal. Los miembros dan forma a su propio microcosmos,
el cual a su vez jala la conducta defensiva caracterstica de cada uno.
Entre ms espontnea sea la interaccin, ms rpido y autntico
ser el desarrollo del microcosmos social. Y eso a su vez aumenta la
probabilidad de que los temas problemticos centrales de todos los
miembros surjan y sean abordados.
Por ejemplo, Nancy, una paciente joven limtrofe, entr al grupo
debido a una depresin incapacitante, un estado subjetivo de
desintegracin, y una tendencia a desarrollar pnico cuando se le deja
sola. Todos los sntomas de Nancy se haban intensificado por la
amenaza de ruptura de una comunidad pequea en donde ella viva.
Desde hace mucho estaba sensibilizada a la ruptura de unidades
nucleares; de nia haba sentido que era su labor el mantener unida a su
voltil familia, y ahora de adulto alimentaba la fantasa de que al
contraer matrimonio, las diversas facciones entre sus relaciones se
reconciliaran permanentemente.
Cmo es que surgieron y se trabajaron las dinmicas de Nancy
en el microcosmos social del grupo? Lentamente! Tom tiempo para
que estas preocupaciones se manifestaran. Al principio, a veces por lapso
de semanas, Nancy trabajara cmodamente en reas importantes pero
de poco conflicto. Pero entonces, ciertos eventos en el grupo serviran
para atizar sus ms grandes y latentes preocupaciones hasta
conflagraciones ansiosas. Por ejemplo, la ausencia de un miembro la
inquietara. De hecho, mucho tiempo despus, en una entrevista de
seguimiento al final de la terapia, Nancy coment que muchas veces se
senta tan aturdida por la ausencia de cualquier miembro que era
incapaz de participar en toda la sesin.
Incluso la tardanza le perturbaba y reprenda a miembros que no
eran puntuales. Cuando un miembro pens en abandonar el grupo,
Nancy se volvi muy preocupada y se poda contar en ella para ejercer
mxima presin sobre el miembro para continuar, a pesar de los mejores
intereses de la persona. Cuando los miembros concertaban contacto
fuera del encuentro en grupo, Nancy se volva ansiosa por la amenaza
hacia la integridad del grupo. En ocasiones los miembros se sentan
sofocados por Nancy. Se alejaban y expresaban sus objeciones a que les
llamara por telfono a su hogar para checar en sus ausencias o tardanzas.
La insistencia para que ella aliviara sus demandas sobre ellos
simplemente agrav la ansiedad de Nancy, provocando que aumentara
sus esfuerzos por proteccin.
Aunque ella deseaba el consuelo y seguridad en el grupo, fue, de
hecho, la mismsima aparicin de estas vicisitudes perturbadoras lo que
hizo posible que sus reas principales de conflicto se volvieran expuestas
y entrar en el flujo del trabajo teraputico.
El grupo pequeo no solo provee un microcosmos social en
donde la conducta maladaptativa de los miembros se muestra de forma
clara pero tambin se vuelve un laboratorio en donde se demuestra,
muchas veces con gran claridad, el significado y la dinmica de la
conducta. El terapeuta no solo observa la conducta pero tambin los
eventos que la disparan y en ocasiones, de forma ms importante, las
respuestas anticipadas y reales de los dems.
Leonard, por ejemplo, entr al grupo con un gran problema de
morosidad. Desde el punto de vista de Leonard, la morosidad no solo
era un problema pero una explicacin. Explicaba sus fracasos, tanto
profesional como socialmente; explicaba su desaliento, depresin, y
alcoholismo. Aun as era una explicacin que obscureca una explicacin
significativa.
En el grupo nos volvimos muy bien familiarizados con la
morosidad de Leonard. Serva como su modo supremo de resistencia
hacia la terapia cuando todas las otras resistencias haban fracasado.
Cuando los miembros trabajan arduamente con Leonard, y cuando
pareca que parte de su carcter neurtico iba a ser desarraigado, el
encontraba maneras para dilatar el trabajo grupal. "No quiero que el
grupo me haga enojar el da de hoy," deca, "este nuevo empleo es xito o
fracaso para m." "Esto colgando de las uas"; "Djame en pazno agites
las aguas"; "Haba estado sobrio por tres meses hasta que la ltima
reunin hizo que me detuviera en un bar en mi camino a casa." Las
variaciones eran muchas, pero el tema era consistente.
Un da Leonard anunci un desarrollo importante, uno por el
cual haba trabajado mucho: haba renunciado su trabajo y obtenido una
posicin como profesor. Un solo paso faltaba: obtener un certificado de
enseanza, una cuestin de llenar la aplicacin, una tarea que requera
de aproximadamente dos horas.
Solo dos horas, y aun as no poda hacerlo! Lo posterg hasta
que el tiempo permitido prcticamente haba expirado y, con solo un da
restante, inform al grupo sobre la fecha tope y lament la crueldad de
su demonio personal, morosidad. Todos en el grupo, incluyendo los
terapeutas , experimentaron un fuerte deseo por sentar a Leonard,
incluso en nuestro regazo, colocar una pluma entre sus dedos, y guiar su
mano a travs del formulario. Una paciente, el miembro ms maternal
del grupo, hizo exactamente eso: lo llevo a casa, lo aliment, y le ense
a llenar el formulario.
Cuando empezamos a revisar lo que haba sucedido, pudimos
ver la morosidad por lo que era: una splica lastimera y anacrnica por
una madre perdida. Muchas cosas se volvieron claras, incluyendo la
dinmica detrs de las depresiones de Leonard (otra splica aun ms
desesperada por amor), alcoholismo, y el comer en exceso de manera
compulsiva.
La idea del microcosmos social es, creo yo, suficientemente clara:
si el grupo se conduce de manera que los miembros puedan comportarse de
manera que no estn a la guardia y cohibidos, ellos, de forma vvida,
recrearn y demostrarn sus patologas en el grupo. Adems, en el drama
in vivo del encuentro grupal, el observador entrenado tiene una
oportunidad nica de entender la dinmica de la conducta de cada
paciente.