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EXPOSITOR:
N AREA FIRMA
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PARTICIPANTES
CHARLA DE SEGURIDAD DE 5 MINUTOS
ENTREGA DE PROCEDIMIENTOS DE TRABAJO SEGURO
Empresa contratista: Fecha:
Tipo de Trabajo: Hora:
1.0) Nonbre del Trabajor: Cargo:
DNI
Procedimientos especificos de trabajo firma del trabajor
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1.0) Nonbre del Trabajor: Cargo:
DNI
Procedimientos especificos de trabajo firma del trabajor
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6 DNI:
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ResponsabledelaObra:
ResponsabledelaObra:
Inicio de Obra: Fecha: Hora:
Lugar de Trabajo:
Tipo de Trabajo:
Cinco Reglas de Oro Procedimiento de trabajo Sealizacion y proteccion publica Cumple
Corte efectivo de todas las fuentes de tension SI NO Orden de trabajo SI NO Cuenta con medios de sealizacion SI NO
Bloqueo de los aparatos de corte SI NO Procedimiento de trabajo especificos SI NO Sealiza el lugar de trabajo SI NO
Comprobacion ausencia de tension SI NO Procedimientos de trabajo vigentes SI NO Sealizacion incompleta del lugar de trabajo SI NO
Puesta a tierra y en cortocircuito SI NO Boleta de Liberacion de circuito SI NO
Sealizacion de la zona de trabajo SI NO Boleta de Seguridad SI NO Vehiculo (Pesado, Liviano y motocicletas)
Charla de 5 minutos SI NO Vehiculo y/o Unidad operativa transportando personal en las barandas de las tolvas SI NO
Equipos Cumple Vehiculo y/o Unidad operativa no cuenta con SOAT o se encuentra vencido SI NO
Revelador de tension SI NO Condiciones de trabajo Cumple Vehiculo y/o Unidad operativa cuenta con llanta de repuesto SI NO
Tierras temporales SI NO Orden y/o limpieza de la zona de trabajo SI NO Vehiculo y/o Unidad operativa cuenta con botiqun de primeros auxilios SI NO
Escalera con bases antideslizantes SI NO Medios de comunicacion SI NO Vehiculo y/o Unidad operativa cuenta con extintor. SI NO
Pinza amperimetrica SI NO Presencia de RESIDENTE SI NO Vehiculo y/o Unidad operativa cuenta con caja de herramientas. SI NO
Camilla SI NO Presencia Sup.de Seguridad / Contratista SI NO El conductor del vehculo cuenta con licencia de conducir. SI NO
Personal trabajando en estado etilico SI NO OBSER.:
Documentacion exigida (Evidencia) Cumple Cuadrilla minima de trabajo / 02 personas SI NO
Dictado de la charla de 5 minutos SI NO
Revision de EPPs antes del inicio de sus labores SI NO Nombre y Firma del personal inspeccionado:
Revision de herramientas aisladas SI NO
Revision de equipos de seguridad SI NO *
SCTR del personal (SALUD Y PENSIONES) SI NO *
Orden de trabajo SI NO *
Procedimiento de trabajo SI NO *
Soat del vehiculo SI NO *
Licencia de conducir del conductor SI NO *
Entrega de PDT al personal tecnico SI NO * Nombre:
DNI:
Seguridad Integral y M.A. Residente y/o Responsable de Obra:
Cumple Cumple
Cumple
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HOJA DE INSPECCION N ...-2014/G-SM
Supervisor de Seguridad Integral y Medio Ambiente
IMPLEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL
Nombre del Trabajador DNI
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Empresa Contratista:
Jefe de Servicio ELPU:
Supervisor de Obra:
Residente de Obra:
Fecha de Liberacin de Circuito:
Hora de Liberacin de Circuito:
NOMBRE DE LA OBRA:
SALIDA / SSEE a Liberar:
Lugar de Trabajo:
Itm
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Itm Itm
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La ejecucion de la Orden de trabajo, esta supeditada al cumplimiento del Reglamento de Seguridad y Salud en el
Trabajo en las Actividades Elctricas (RESESATAE) aprobado por R.M. N167-2007 MEN/DM del 18 de abril
del 2007, Reglamento Interno de Seguridad y Salud (RISS-ELECTRO PUNO). Cdigo Nacional de
Electricidad.
Jefe de Servicio: Supervisor de Obra: Residente de Obra:
Personal tecnico asignado Personal tecnico asignado
Actividades Programadas
GERENCIA OPERACIONES
SERVICIO ELECTRICO PUNO - OPERACIONES Y MANTENIMIENTO
ORDEN DE LIBERACION DE CIRCUITO
MOVILIDAD :
SUPERVISOR : FECHA :
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ITEM ITEM
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Trabajador Responsable
ITEM TIEMPO
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ITEM UNIDAD CANTIDAD
01
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ITEM UNIDAD CANTIDAD
01
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05
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Jefe de Servicio ANTAUTA
MATERIALES INSTALADOS
MATERIALES RETIRADOS
TRABAJADOR RESPONSABLE
NOTA : La ejecucion de la presente O.T. esta supeditada al cumplimiento del reglamento de Seguridad y Salud en el Trabajo de las Actividades
INFORME DE ACTIVIDADES REALIZADAS
GERENCIA DE OPERACIONES
ORDEN DE TRABAJO N ...- 2014/ELPU
ACTIVIDADES DE PROGRAMACION
PERSONAL ENCARGADO PERSONAL ENCARGADO
Empresa contratista: Fecha:
Tipo de Trabajo: Hora:
1.0) Nonbre del Trabajor: Cargo:
DNI
* Casco Dielectrico SI NO B M * Guantes de Badana SI NO B M
* Zapatos Dielectricos SI NO B M * Guantes de cuero SI NO B M
* Lentes de Seguridad SI NO B M * Ropa de trabajo SI NO B M
* Mascara Facial SI NO B M * Cinturon de Seguridad SI NO B M
* Guantes Dielectricos de BT SI NO B M * Arnes y eslinga SI NO B M
* Guantes Dielectricos de MT SI NO B M * Proteccion de vias respiratorias SI NO B M
* Guantes de hilo de algodn SI NO B M * Manta aislante SI NO B M
2.0) Nonbre del Trabajor: Cargo:
DNI
* Casco Dielectrico SI NO B M * Guantes de Badana SI NO B M
* Zapatos Dielectricos SI NO B M * Guantes de cuero SI NO B M
* Lentes de Seguridad SI NO B M * Ropa de trabajo SI NO B M
* Mascara Facial SI NO B M * Cinturon de Seguridad SI NO B M
* Guantes Dielectricos de BT SI NO B M * Arnes y eslinga SI NO B M
* Guantes Dielectricos de MT SI NO B M * Proteccion de vias respiratorias SI NO B M
* Guantes de hilo de algodn SI NO B M * Manta aislante SI NO B M
Nombre:
DNI:
Responsable de la Obra:
Tiene Estado Obser. Tiene Estado Obser.
REVISION DE IMPLEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL-IPPs. ANTES DEL INICIO DE SUS LABORES
Tiene Estado Obser. Tiene Estado Obser.
Empresa contratista: Fecha:
Tipo de Trabajo: Hora:
1.0) Cuadrilla de trabajo / JEFE DE CUADRILLA:
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* Reveldor de tension SI NO B M * Medios de Sealizacion SI NO B M
* Pertiga de maniobra SI NO B M * Comunicacin apropiada SI NO B M
* Tierras temporales SI NO B M * Boleta de Maniobra SI NO B M
* Escalera de fibra de vidrio SI NO B M * Boletas de Seguridad SI NO B M
* Pinza Amperimetrica SI NO B M * Procedimientos de trabajo SI NO B M
* Camilla SI NO B M
Nombre:
DNI:
Responsabledela Obra:
Equipos Tiene Estado Obser. Seguridad Tiene Estado Obser.
REVISION DE EQUIPOS DE SEGURIDAD
Nombre y Apellido DNI CARGO FIRMA
Empresa contratista: Fecha:
Tipo de Trabajo: Hora:
1.0) Nombre del Trabajor: Cargo:
DNI
* Alicate Universal
SI NO B M * Juego de Llaves Corona SI NO B M
* Alicate de Corte
SI NO B M * Maletin/Bolsa de Herramientas SI NO B M
* Alicate de Punta
SI NO B M * Llave de Boca SI NO B M
* Destornilladores Estrella
SI NO B M * Llave corona SI NO B M
* Destornilladores Plana
SI NO B M * Llave dado SI NO B M
* Cuchillo de electricista
SI NO B M * Arco de sierra SI NO B M
* Juego de Llaves de Boca
SI NO B M * Linterna SI NO B M
1.0) Nombre del Trabajor: Cargo:
DNI
* Alicate Universal
SI NO B M * Juego de Llaves Corona SI NO B M
* Alicate de Corte
SI NO B M * Maletin/Bolsa de Herramientas SI NO B M
* Alicate de Punta
SI NO B M * Llave de Boca SI NO B M
* Destornilladores Estrella
SI NO B M * Llave corona SI NO B M
* Destornilladores Plana
SI NO B M * Llave dado SI NO B M
* Cuchillo de electricista
SI NO B M * Arco de sierra SI NO B M
* Juego de Llaves de Boca SI NO B M * Linterna SI NO B M
Nombre:
DNI:
ResponsabledelaObra:
Obser.
Tiene Estado Obser. Tiene Estado Obser.
REVISION DE HERRAMIENTA AISLADAS
Tiene Estado Obser. Tiene Estado

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