Fernanda Luisa Ceragioli Oliveira Disciplina de Nutrologia. Departamento de Pediatria - Universidade Federal de So Paulo - Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM) - So Paulo. Pediatria Moderna Mar/Abr 07 V 43 N 2 LLXP: S0031-39202007004000002 Unitermos: lactente, alimentao infantil, cereais. Unterms: suckling, childhood, nutrition, cereals. Sumrio A autora destaca a importncia dos cereais na alimentao infantil, detendo-se particularmente no uso desse tipo de alimento no primeiro ano de vida. O trabalho analisa os cuidados a serem tomados quando de sua introduo e orienta a forma correta de administrao dos cereais na infncia. Sumary The author stresses the importance of cereals in the childs diet, reviewing in particular the use of this type of food in the first year of life. The paper analyses the routine to be observed when introducing it and gives advice on the correct form of cereal administration in childhood. Numerao de pginas na revista impressa: 73 77 Resumo A autora destaca a importncia dos cereais na alimentao infantil, detendo-se particularmente no uso desse tipo de alimento no primeiro ano de vida. O trabalho analisa os cuidados a serem tomados quando de sua introduo e orienta a forma correta de administrao dos cereais na infncia. Nos primeiros seis meses de vida a alimentao ideal para todas as crianas consiste na ingesto de leite materno exclusivo, que deve ser mantido at os dois anos de idade. Torna-se obrigatria a introduo de alimentos complementares a partir dos seis meses de vida em lactentes saudveis (Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) - Departamento de Nutrologia(1); Academia Americana de Pediatria (AAP)(2); e Sociedade Europia de Gastroenterologia e Nutrio Peditrica - ESPGHAN(3)). Na impossibilidade da prtica do aleitamento materno se deve utilizar frmula infantil que supra as necessidades de crianas menores de seis meses, conforme recomendao nacional e internacional (Sociedade Brasileira de Pediatria - Departamento de Nutrologia(1); Academia Americana de Pediatria(2); ESPGHAN(3)). A partir dos seis meses se inicia a fase de introduo de alimentos aos lactentes, que deve respeitar o grau de desenvolvimento neuropsicomotor da criana(4). O primeiro ano de vida caracteriza-se por fase de aquisio de funes motoras, devido ao amadurecimento do sistema nervoso central e perifrico. Assim, a introduo de alimentos deve ser progressiva quanto sua consistncia, iniciando-se com alimentos pastosos e evoluindo para os slidos. Destaca-se a importncia da densidade energtica do alimento, pois o lactente possui limitao gstrica e dificuldade de manter-se na mesma atividade alimentar por longo perodo(1,5). Deve-se manter o aleitamento materno, pois o lactente necessita de um perodo de adaptao entre a dieta exclusivamente lctea e a boa aceitao dos alimentos complementares. O leite materno ou o uso de frmulas infantis modificadas devem contribuir com a quantidade de energia, de macro e de micronutrientes, nesta fase de transio. Aps o sexto ms de vida o lactente necessita de alimentos complementares, para atingir completamente suas necessidades nutricionais(1,5). No se deve substituir os alimentos complementares por alimento lcteo aps a fase de transio; este erro alimentar, muito comum no nosso meio, prejudica qualitativamente a alimentao da criana. A velocidade de ganho pndero-estatural do lactente diminui no segundo semestre em relao ao primeiro, sendo necessrio comunicar aos pais que o gasto energtico aumenta custa de atividade fsica. Assim, o beb atento ao mundo tem dificuldade de concentrar-se na alimentao, atingindo precocemente sua saciedade; conforme a densidade energtica da refeio, sendo considerado normal que ele no ingira toda a alimentao em todos os horrios. O fato de "rapar" o prato em todas as refeies, na maioria das vezes, resulta em preencher a necessidade do cuidador, devendo ser orientado para no forar a criana a alimentar-se, correndo risco de, alm de tornar a refeio um momento desagradvel, acostumar a criana, desde cedo, a alimentar-se no limite da capacidade gstrica(5). Define-se alimentao complementar como alimentos ricos em energia e micronutrientes (ferro, zinco, clcio, folatos e vitaminas A e C) em quantidade adequada, sem contaminao, com poucos condimentos e sal, de fcil preparo e boa aceitao pela criana(6). A alimentao complementar deve ser sempre oferecida criana, utilizando- se copo ou colher para que se possa atingir o objetivo de nova aquisio de desenvolvimento neuropsicomotor(1). American Academy of Pediatrics/ American Heart Association, 2005(5). Canadian Paediatric Society, Dietitians of Canada and Health Canada. Nutrition for Healthy Term Infants, Minister of Public Works and Government Services, Ottawa, 2005. Uso de cereais no primeiro ano de vida Em lactentes saudveis no h indicao para a utilizao de cereais infantis antes do sexto ms de vida, segundo documentos cientficos da Organizao Mundial da Sade(6), Academia Americana de Pediatria5, Departamento de Sade do Canad(7) e Sociedade Brasileira de Pediatria1. Definem-se como cereais infantis os produtos alimentcios que contenham no seu preparo algum tipo de farinha, como arroz, milho ou aveia. Segundo a Lei N 11.265, de 3 de janeiro de 2006, o artigo 3 define, no subitem III: alimento base de cereais para lactentes e crianas de primeira infncia, "qualquer alimento base de cereais prprio para a alimentao de lactentes aps o sexto ms e de crianas de primeira infncia, respeitando-se sua maturidade fisiolgica e seu desenvolvimento neuropsicomotor". O Departamento de Sade do Canad, em parceria com a Sociedade Canadense de Pediatria e Associao Diettica Canadense(7), define que no h benefcio no uso de cereais em mamadeiras, em crianas saudveis. No h evidncias de que esta prtica favorea o lactente a dormir durante toda a noite(8,9). Os cereais infantis so considerados alimentos complementares quando, alm de contedo energtico, fornecem suplementao de micronutrientes. Portanto, o hbito cultural familiar de acrscimo de farinhas (arroz, milho, aveia) em leite de vaca no se enquadra na definio de alimento complementar. Infelizmente, estudos mostram a freqncia de uso de leite de vaca adicionado de farinhas em lactentes menores de 12 meses, em Fortaleza(10) e Recife(11). O baixo nvel socioeconmico dessas populaes estudadas, aliado falta de informao dos familiares e dos profissionais de sade podem explicar o erro alimentar evidenciado, mas medidas urgentes, preventivas e teraputicas, de interveno nutricional devem ser realizadas para melhorar a qualidade da alimentao das crianas. Assim, o uso de cereais infantis no primeiro ano de vida consiste em uma opo de refeio ao lactente, sendo indicado na fase de introduo de alimentos pastosos, sempre sob a forma de mingau para que possa ser ingerido com auxlio da colher. O cereal no deve colocado na mamadeira, adicionado frmula infantil, pois aumentaria a consistncia do leite, confundindo o lactente, que deve adquirir o hbito de receber a frmula infantil ou o leite materno sob a forma lquida(7). Alm disso, o aumento da consistncia da mamadeira favoreceria o uso de bicos com maiores dimetros de escape e maior risco de broncoaspirao(7). 1. Nveis indicam o contedo do alimento (contendo natural nos macroingredientes mais qualquer fortificante). 2. Baseado em 24% da energia como gordura para lactentes entre 6 e 11 meses, 28% da energia como gordura para lactentes entre 12 e 23 meses e 26% da energia como gordura para lactentes de 6 a 23 meses. 3. Baseado em Ingesta Adequada entre 7 e 12 meses(15) 4. Informao insuficiente para estabelecer um nvel recomendado. 5. Baseado em FAO/OMS. Fonte: J Nutr 2003;133:3011S-3020S. Alguns cereais infantis respeitam o desenvolvimento neuropsicomotor do lactente, fornecendo alimentos com consistncia pastosa a semi-slida, com incremento da densidade energtica, acompanhando o progresso motor do lactente na aptido de alimentar-se. Os produtos alimentcios base de cereais tm densidade energtica de 0,5 kcal/ml a 0,68 kcal/ml; apenas um produto apresenta densidade de 1,4 kcal/ml. A quantidade de micronutrientes supre cerca de 20% a 80% das necessidades dirias dos lactentes por poro de 160ml. Cada cereal infantil tem caracterstica especfica na suplementao de micronutrientes; alguns suprem 58% das necessidades de ferro e outros oferecem 297 mg de clcio, mas, infelizmente, tambm atingem 80% das necessidades de sdio dirias por poro. Assim, cabe ao pediatra escolher o cereal infantil baseado nas caractersticas nutricionais mais indicadas para seu lactente, podendo ser utilizado como suplemento alimentar ou considerado alimento fortificado. Os cereais infantis podem ser utilizados como medida preventiva em algumas deficincias de micronutrientes, principalmente ferro, zinco, clcio, vitaminas do complexo B e folatos. A anemia constitui o distrbio nutricional mais prevalente em nosso pas, atingindo de 50% a 80% das crianas menores de cinco anos (REF). A causa da anemia se deve a associaes de fatores que levam ao consumo insuficiente de ferro (prematuridade, leite de vaca, atraso na introduo de alimentos complementares) e demanda aumentada (processos infecciosos crnicos). Propostas de quantidades de nutrientes foram elaboradas para alimentos complementares de lactentes, segundo faixa etria por quantidade diria ingerida em 100 g do produto, visando reduzir os riscos de deficincias de micronutrientes, principalmente ferro e vitamina A(12). Vrios estudos questionam se a presena de fitatos nos produtos base de cereais poderia prejudicar a absoro de micronutrientes, principalmente ferro, clcio e zinco(13). Em adultos voluntrios no se observou alterao da absoro de ferro com o consumo de cereais com e sem substncias inibidoras de fitatos(14). Lactentes com idade de 6 a 12 anos participaram de estudo duplo-cego randomizado, com trs tipos de dietas (cereais infantis, cereais infantis com baixo teor de fitato e sem cereais infantis); os resultados mostraram no haver diferenas quanto ao crescimento e desenvolvimento, a presena de diarrias e infeces respiratrias(15), mas observaram diferena significativa no estado de zinco e ferro dos lactentes(16). A mistura de cereais e protenas de origem vegetal como alimento complementar parece aumentar a concentrao de fitatos, que prejudica a absoro de zinco e ferro, atuando em menor grau na absoro de clcio e magnsio e sem interferncia na de cobre(16). Quanto ao ferro, a completa degradao dos fitatos na preparao aumenta absoro em cinco vezes, enquanto a degradao de 90% dos fitatos acarreta o dobro da quantidade de ferro absorvido(17). Estudos demonstram haver relao entre o tempo de introduo de glten(18) e de gros de cereais(19) com o risco de alergia alimentar. A exposio mais precoce parece diminuir o risco de alergia, mas esses trabalhos ressaltam a importncia de introduzir alimentos complementares aps o sexto ms de idade. Desse modo, a introduo de alimentos complementares deve seguir os seguintes preceitos: adaptao do lactente da forma lquida para a slida, passando pela consistncia pastosa; a qualidade dos alimentos complementares como substrato energtico, de macro e micronutrientes; a diversidade da alimentao (frutas, legumes e verduras), a fim de garantir o suprimento de todas as necessidades nutricionais; respeito a saciedade e fome do lactente; e ambiente favorvel, para assegurar um elo positivo entre o lactente e a alimentao. Os cereais infantis podem ser utilizados como uma das refeies do dia, favorecendo a suplementao de micronutrientes e fornecendo variabilidade dieta. No se recomenda a utilizao dos cereais infantis em mamadeiras, devendo sempre ser dado sob a forma de mingau, utilizando-se a colher. A alimentao adequada do lactente, no primeiro ano de vida, resulta em benefcios incomensurveis para sua sade e qualidade de vida a curto, mdio e longo prazos. Bibliografia . Sociedade Brasileira de Pediatria - Departamento de Nutrologia. Manual de orientao: alimentao do lactente, alimentao do pr-escolar, alimentao escolar, alimentao do adolescente, alimentao da escola. Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamento de Nutrologia - Rio de Janeiro, Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamento de Nutrologia, 2006.64p. www.sbp.com.br/img/manual_alim_dc_nutrologia.dpf. 2. American Academy of Pediatrics, Committee on Nutrition. Recommended nutrient levels of infant formulas. In: Pediatric Nutrition Handbook. 4 ed. 1998; pp 653-4. 3. Koletzko B, Baker S, Cleghorn G, Fagundes Neto U, Gopalan S, Hernell O, hock Q S, Jirapinyo P, Lonnerdal B, Pencharz H, Pzyrembel H, Ramirez-Mayans J, Shamir R, Turck D, Yamashiro Y, Zong-Yi D. Global standart for composition of infant formula: recommendations of an ESPGHAN coordinated international expert group. JPGN 2005; 41:584-599. 4. PAHO/WHO. Guiding principles for complementary feeding of the breastfed child. Division of Health Promotion and Protection Food and Nutrition Program. Pan American Health Organization/ World Health Organization. Washington/ Geneva, 2003. 5. American Academy of Pediatrics/ American Heart Association - Dietary recommendations for Children and Adolescents: a guide for practitioners. www. pediatrics.org/cgi/doi/1/peds2005-2565. Doi: 10.1542/peds 2005-2374. Endorsed by AAP in August 24, 2005. 6. Monte CMG e Giugliani ERJ. Recomendaes para alimentao complementar da criana em aleitamento materno. J Pediatr (Rio J) 2004; 80 (5suppl):S131-S141. 7. Canadian Paediatric Society, Dietitians of Canada and Health Canada. Nutrition for Healthy Term Infants, Minister of Public Works and Government Services, Ottawa, 2005. www.hc-sc.gc.ca/fn-an/pubs/infant-nourrisson/nut_infant_ nourrisson_term_1_e.html 8. Fomon, S.J. "Nutrition of Normal Infants". Mosby, St. Louis, 1993. 9. Macknin, M.L., S.V. Medendorp, M.C. Maier. "Infant sleep and bedtime cereal". Am. J. Dis. Child, 1989; 143:1066-8. 10. Soares NT, Guimares ARP, Sampaio HAC, Almeida PC, Coelho RR. Padro alimentar de lactentes residentes em reas perifricas de Fortaleza. Rev. Nutr. Campinas, 2000; 13(3):167-176. 11. Farias Jnior G, Osrio MM. Padro alimentar de crianas menores de cinco anos. Rev. Nutr. 2005; 18(6):793-802. 12. Lutter CK, Dewey KG. Proposed nutrient composition for fortified complementary foods. J Nutr 2003;133:3011S-3020S. 13. Hurrell RF, Reddy MB, Juillerat MA, Cook JD. Degradation of phytic acid in cereal porridges improves iron absorption by human subjects. Am J Clin Nutr 2003; 77:1213-9. 14. Brooks SPJ, Lampi BJ. Problems associated with measuring phytate in infant cereals. J Agric Food Chem 2001; 49:564-569. 15. Lind T, Lonnerdal B, Persson LA, Stenlund H, Tennefors C, Hernell O. Effects of weaning cereals with different phytate contents on hemoglobin, iron stores, and serum zinc: a randomized intervention in infants from 6 to 12 months of age. Am J Clin Nutr 2003; 78:168-75. 16. Lind T, Lonnerdal B, Persson LA, Stenlund H, Hernell O. Effects of weaning cereals with different phytate contents on growth, development and morbility: a randomized intervention in infants from 6 to 12 months of age. Acta Paediatr 2004; 93: 1575-1582. 17. Hurrell RF Influence of vegetable protein sources on trace element and mineral bioavailability. J Nutr, 2003; 133:2973S-2977S. 18. Norris JM, Barriga K, Hoffenberg EJ, Taki I, Miao D, Haas Je, Emry LM, Sokol Rj, Erlich HA, Eisenbarth GS, Rewers M. Risk of celiac disease autoimmunity and timing of gluten introduction in the diet of infant at increased risk of disease. JAMA 2005; 18(293):2343- 2351. 19. Poole JA, Barriga K, Leung D YM, Hoffman M,.Eisenbarth G S, Rewers M, Norris JM. Timing of Initial Exposure to Cereal Grains and the Risk of Wheat Allergy Pediatrics 2006; 117(6):2175-2182.
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