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es/hipertension
EDITORIAL
Estatinas y diabetes
Statins and diabetes
G. Coll De Tuero
a,b,
y A. Rodr guez Poncelas
a,b
a
Centro de Atencion Primaria Ramon Vinyes, Angl es, Girona, Espana
b
Unidad de Investigacion IAS, SALT, Girona, Espana
Recibido el 27 de julio de 2010; aceptado el 3 de agosto de 2010
Desde la decada de los 90, los ensayos cl nicos realizados con
los farmacos inhibidores de la HMG-coA-esterasa, comun-
mente denominados estatinas, han demostrado su capacidad
para reducir la morbimortalidad cardiovascular (CV) en los
pacientes en prevencion secundaria y en los pacientes en
prevencion primaria con un perl de riesgo cardiovascular
elevado
1,2
.
Segu n el metaanalisis de Thavendiranathan et al
3
, el
tratamiento con estatinas en prevencion primaria podr a
reducir el riesgo absoluto de episodios coronarios a los 4,3
an os en: un 0,75% (NNT173) en los participantes con riesgo
coronario (RC)o10%; en un 1,63% (NNT61) en los
participantes con RC1020% y en un 2,51% (NNT40) en
los participantes con RC 420%. El tratamiento con estatinas
podr a ser coste efectivo en pacientes con RC 420%, no
ser a coste efectivo en pacientes con RCo10% y su uso ser a
controvertido en pacientes con RC entre 10 y 20%.
En relacio n al tratamiento con estatinas y la
diabetes existen varias cuestiones abiertas al
debate
Primera. Se debe tratar con estatinas a todos los pacientes
con diabetes o se deben utilizar criterios operativos para
recomendar un tratamiento con estatinas en estos
pacientes?
En el paciente diabetico las recomendaciones se situan en el
mismo escenario que la poblacion general, pero con la
particularidad de que durante bastante tiempo se ha
considerado que todos los pacientes con DM2 tienen el mismo
riesgo que aquellos pacientes no diabeticos que han presen-
tado un infarto de miocardio
4
. Por lo tanto, el tratamiento con
estatinas era obligado para todos los pacientes diabeticos.
Posteriormente, otros autores
57
han mostrado que el riesgo
CV de los pacientes diabeticos no equivale al de los pacientes
que han presentado un infarto de miocardio sino que se situa
entre el de la poblacion general y el de aquellos pacientes en
prevencion secundaria, un 44% inferior al de los pacientes que
han sufrido un infarto de miocardio
8
.
Hay tres estrategias para recomendar las estatinas en los
pacientes con diabetes. La primera, coincide con las
recomendaciones de la National Cholesterol Education
Program-Adult Treatment Panel III (NCEP-ATPIII) de tratar
en funcion del perl lip dico y de los niveles de colesterol
del paciente, que en el caso de los diabeticos se concreta en
tratar todos los diabeticos cuyo colesterol-LDL sea superior a
130 mg/dl con el objetivo de reducirlo a niveles inferiores a
100 mg/dl, al considerar a todos estos pacientes como
equivalentes a prevencion secundaria.
La segunda estrategia se basa en los resultados del
estudio CARDS
9
y en el metaanalisis publicado en el Lancet
en el ano 2008
10
, en los que se observa el benecio que
aportan las estatinas en la prevencion del riesgo CV.
Concretamente se recomienda considerar el tratamiento
con estatinas a todos los pacientes diabeticos con indepen-
dencia de los niveles de colesterol total o del colesterol LDL.
1889-1837/$ - see front matter & 2010 SEHLELHA. Publicado por Elsevier Espan a, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.hipert.2010.08.002

Autor para correspondencia.

Correo electro nico: gcolld@meditex.es (G. Coll De Tuero).
Hipertens riesgo vasc. 2010;27(6):229232
Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 01/07/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
En el an o 2004 se publico el estudio CARDS
9
en el que se
valoraba la atorvastatina en la prevencion primaria del
diabetico tipo 2. Los participantes ten an unas cifras de
c-LDL o160 mg/dl (media de 116mg/dl). La variable principal
del estudio mostro una reduccion del riesgo absoluto en un
3,2% (NNT 31), pero no hubo diferencias signicativas en la
mortalidad total. Cabe destacar que todos los diabeticos
presentaban al menos otro factor de riesgo vascular an adido
y un riesgo coronario a los 10 anos en torno al 15%. Los
resultados nales signicar an que tratar a los diabeticos
tipo 2, de alto riesgo CV y con niveles no elevados de
colesterol con atorvastatina 10 mg/d a durante 4 an os,
aumentar a el porcentaje de pacientes diabeticos libres de
enfermedad CV del 91 al 94%.
En julio de 2006 se publico el estudio ASPEN
11
, con poblacion
similar al CARDS. El 21% estaban en prevencion secundaria.
Todos los participantes ten an un c-LDL o160mg/dl. No hubo
diferencias signicativas ni en la variable principal, ni en
ninguna de las variables secundarias a pesar de la reduccion de
las cifras de c-LDL en alrededor del 30%. Los resultados
del estudio ASPEN no han podido conrmar los resultados del
estudio CARDS. Los autores lo atribuyen a que los pacientes
del estudio CARDS ten an un mayor riesgo CV y por tal motivo
se beneciaron mas con el tratamiento con atorvastatina.
En el metaanalisis publicado en Lancet
10
la reduccion de
la morbilidad coronaria y por accidente vascular cerebral
fue signicativa con una reduccion del riesgo absoluto del
3,6% (NNT 27). La magnitud del efecto fue similar
independientemente de los valores del perl lip dico. A
pesar de los resultados del estudio CARDS y del metanalisis,
otros estudios bien disenados como el ASPEN no son
concordantes con los primeros y obligan a adoptar una
actitud de precaucion respecto a la recomendacion del uso
de estatinas en todo diabetico por el mero hecho de serlo.
La tercera estrategia es la adoptada por el National
Institute Clinical Excellence (NICE) que recomienda tratar
con estatinas a todos pacientes con diabetes tipo 2 de 40
an os o mas, a menos que el riesgo cardiovascular sea bajo. Si
el riesgo cardiovascular es superior al 20% en 10 anos se
recomienda administrar simvastatina (40 mg), o una estatina
de ecacia y coste similar independientemente de la edad.
Si se adoptaran las recomendaciones del NCEP-ATP III, se
tratar an todos los diabeticos con niveles de colesterol
LDL 4130 mg/dl al considerar )de facto* a todos los
pacientes diabeticos susceptibles de prevencion secundaria.
La estrategia basada en el tratamiento de todos los
diabeticos con independencia del nivel de riesgo CV y de
las cifras de colesterol LDL tiene varios aspectos criticables.
Primero, considera que todos los pacientes diabeticos tienen
el mismo nivel de riesgo, cuando en realidad no es as .
Segundo, el benecio obtenido mediante el tratamiento con
estatinas en diabeticos cuyo colesterol LDL esta proximo a la
cifra recomendada
11
o con presencia de enfermedad
card aca o renal adicional es dudoso
12
. Estos resultados
obligan a ser cautos a la hora de recomendar el tratamiento
con estatinas sin tener en cuenta el nivel basal de colesterol
LDL. Tercero, au n sin tener en cuenta los argumentos
anteriores y aceptando un resultado benecioso segun el
reciente metanalisis
10
, la relacion costo-benecio de esta
estrategia es escasa en los subgrupos de pacientes con
niveles de colesterol LDL proximos a la normalidad. La
estrategia propuesta por el NICE introduce como elemento
positivo el tratar a los pacientes diabeticos en funcion del
riesgo CV, pero no considera ninguna restriccion respecto a
los niveles basales de colesterol LDL. En funcion de los
resultados expuestos anteriormente parece importante
establecer un l mite de colesterol LDL basal a partir del
cual efectuar la recomendacion de tratar con estatinas. Por
otra parte permite considerar la cuestion de que tablas son
las mas adecuadas para estimar el riesgo CV de los pacientes
diabeticos. Las tablas de Framingham
13
tienen un bajo
rendimiento diagnostico en la poblacion de nuestro pa s,
incluyendo los diabeticos determinando un tratamiento con
estatinas que es innecesario en muchos pacientes. Las tablas
SCORE
14
y las tablas de Framingham adaptadas a la
poblacion espanola
15
, presentan una sensibilidad y especi-
cidad adecuadas con un valor predictivo discretamente
superior para REGICOR en el caso de enfermedad coronaria
(8,5 vs. 7,7) e identico valor predictivo positivo en el caso de
enfermedad cardiovascular
11,7
segu n los datos de un
reciente estudio publicado por el grupo de REGICOR
16
. La
mejor estrategia para la prevencion de la enfermedad CV en
el paciente diabetico parece que debe basarse en la
individualizacion del riesgo CV y en las cifras basales de
colesterol LDL. Una aplicacion practica de esta estrategia es
la de recomendar tratamiento con estatinas a los diabeticos
con colesterol LDL superior a 130 mg/dl y que presenten un
riesgo CV a 10 an os igual o superior al 10% segun las tablas
REGICOR o igual o superior al 5% segun las tablas SCORE.
Segunda. Los benecios de las estatinas son
va lidas para la poblacion femenina?
Las mujeres presentan un riesgo de mortalidad por
enfermedad cardiovascular notablemente inferior al varon
y el riesgo basal, como hemos visto, es una condicion previa
para la eciencia de las estatinas. De hecho, en los ensayos
cl nicos que se han realizado en prevencion primaria la
proporcion de mujeres siempre ha estado muy poco
representada. Los datos procedentes del estudio Framing-
ham muestran que la mayor a de los varones con DM tienen
un riesgo de enfermedad cardiovascular a 10 an os superior al
20% en contraste con el riesgo en las mujeres que rara vez
excede el 20%. En el estudio Gedaps-Regicor
9
tambien se
observa que el riesgo coronario en las mujeres es inferior al
de los hombres.
En el ano 2004 se publico un metaanalisis
17
en el que,
entre otros, se valoraba la ecacia de la prevencion primaria
en mujeres con el colesterol elevado. Ni en mortalidad
total, ni en mortalidad cardiovascular, ni en infartos de
miocardio ni en episodios cardiovasculares hubo diferencias
signicativas frente a placebo.
En el estudio MEGA
18
, el 69% de los participantes eran
mujeres, no se pudo ver ninguna diferencia signicativa en
los episodios coronarios (HR0,71 [0,441,14]).
Un reciente metanalisis
19
que incluye 17.818 mujeres
tratadas con estatinas en prevencion primaria muestra una
reduccion signicativa del riesgo de presentar eventos CV
del 0,79 (0,690,90) sin reduccion de la mortalidad CV ni
total. En el estudio JUPITER
20
se observo que la adminis-
tracion de rosuvastatina en la prevencion primaria redujo el
riesgo relativo de los eventos cardiovasculares en mujeres
de manera similar al de los hombres. Al requerir la
G. Coll De Tuero, A. Rodr guez Poncelas 230
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determinacion de la prote na C reactiva ultrasensible, hoy
por hoy imposible de realizar en la mayor a de los centros
sanitarios, los resultados del estudio no se pueden extrapo-
lar a la practica cl nica diaria.
As pues, la evidencia disponible sobre los benecios
obtenidos al tratar con estatinas a las mujeres en
prevencion primaria con hiperlipemia es escasa y con
resultados discordantes. A pesar de todo, la prudencia exige
aplicar en las mujeres los mismos criterios de tratamiento
con estatinas que para los hombres teniendo en cuenta que
las ecuaciones de riesgo ya incluyen la diferencia de riesgo
en funcion del genero.
Tercera. Los benecios de las estatinas
compensan los posibles efectos secundarios?
En un reciente metaanalisis
21
la administracion de estatinas
se asocio a un riesgo ligeramente superior de desarrollar
diabetes en el grupo que tomaba estatinas (OR 1,10; IC95%
1,011,20). No se detectaron diferencias importantes entre
las estatinas hidrof licas y las lipof licas. El riesgo fue
superior en los pacientes de edad avanzada. Teniendo en
consideracion la reduccion de eventos coronarios que se
obtienen con las estatinas no debe ser motivo para cambiar
nuestra practica cl nica al abordar el riesgo cardiovascular.
Ser a necesario tratar con estatinas a 1.000 pacientes
durante 1 ano para un nuevo caso de diabetes. Probable-
mente los efectos secundarios de las estinas esten infrava-
lorados, por el benecio que representa su tratamiento. En
la publicacion de Hippisley-Cox et al
22
casi 226.000 personas
empezaron un tratamiento con estatinas durante el periodo
de estudio (20022008). Sus datos se compararon con los de
casi 1,8 millones que no constaba que hubiesen tomado
estos farmacos en ningu n momento en ese intervalo de
tiempo. Los pacientes a los que se les prescribieron por
primera vez estatinas presentaron un mayor riesgo de
disfuncion hepatica moderada-grave, que se dio mas
frecuentemente durante el primer ano de tratamiento,
presentaba una relacion dosis-respuesta y que fue superior
para la uvastatina que para los otros farmacos del grupo.
Se aprecio una relacion similar con el riesgo de desarrollar
una miopat a. La utilizacion de estatinas tambien se asocio a
un mayor riesgo de desarrollar cataratas e insuciencia
renal aguda (simvastatina, pravastatina y atorvastatina) y a
un menor riesgo de desarrollar cancer de esofago (simvas-
tatina y atorvastatina).
En los ensayos cl nicos de prevencion primaria en
pacientes con DM rara vez se examina si los benecios se
derivan de los primeros pasos en la administracion de
medicamentos, cuando se prescriben estatinas o asociacio-
nes de antihipertensivos a dosis bajas, o cuando posterior-
mente se titula la dosis hasta conseguir los objetivos de
control
23
. La mayor a de las gu as de practica cl nica
recomiendan un tratamiento intensivo del colesterol-LDL y
de la presion arterial para disminuir el riesgo de presentar
una enfermedad cardiovascular. Estas recomendaciones se
basan en el promedio de los resultados obtenidos en los
ensayos que evaluaron las ventajas relativas del control
intensivo de los factores de riesgo vascular, pero no se
ajustan a un paciente determinado, no todos los pacientes
con DM tienen un riesgo cardiovascular elevado, ni todos los
pacientes requieren un tratamiento agresivo.
La mayor a de los benecios totales se limitan a los
primeros pasos de la intensicacion del tratamiento o para
el grupo limitado de pacientes de muy alto riesgo. Sin
embargo con la intensidad del tratamiento mas alla de unas
cifras razonables, el benecio neto es limitado o se produce
un incremento del perjuicio neto en aquellos pacientes que
presentan un bajo riesgo cardiovascular, los resultados del
control intensivo de la PA y de los l pidos en el estudio
ACCORD son demostrativos. Los benecios y el riesgo de
producir danos con el tratamiento intensivo var an amplia-
mente entre la poblacion con DM, en funcion del riesgo basal
del paciente, lo que sugiere que un enfoque personalizado
capaz de maximizar el benecio neto que obtendra el
paciente es la mejor opcion terapeutica.
El tratamiento con estatinas debe iniciarse despues de
una cuidadosa valoracion del riesgo cardiovascular, siendo
recomendable utilizar tablas para calcular el mismo. Es
necesario tener siempre presente que el objetivo funda-
mental es reducir el riesgo total y no el control estricto de
un solo factor de riesgo, y que el riesgo total se modica
actuando sobre todos los factores de riesgo vascular.
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