Convegno

“Maggiorenne e Vaccinato”
Monza, 20-21 Settembre 2007

Perché Vaccinare?
Quando Vaccinare?
Chi Vaccinare?
Paolo Bonanni
Dipartimento di Sanità Pubblica
Università degli Studi di Firenze
 “Il punto a cui siamo oggi con
l’immunizzazione degli adulti è pari a quello
in cui eravamo per l’immunizzazione dei
bambini 25 anni fa

E’ come una goccia che esca dal rubinetto

Per i bambini, il rubinettto

è aperto a tutta forza”
William Schaffner
Department of Preventive Medicine, Vanderbilt University
School of Medicine in Nashville, Tennessee, USA
“Circa 45.000 adulti negli Stati Uniti muoiono
ogni anno per complicanze di influenza, infezioni
pneumococciche ed epatite B - le principali
malattie prevenibili con vaccino che colpiscono
l’adulto. Il costo economico totale per trattare
queste malattie prevenibili con vaccino negli
adulti, escludendo il valore degli anni di vita
persi, eccede i 10 miliardi di dollari ogni anno.
Nonostante siano disponibili vaccini efficaci per
prevenire queste malattie, essi sono largamente
sotto-utilizzati”

Adult Immunization Action Plan: Report of the Workgroup

on Adult Immunization. U.S. Department of Health and
Human Services, CDC,)
 Importanza delle vaccinazioni
nell’adolescente
• L’età adolescenziale deve essere il momento di
verifica delle immunizzazioni ricevute
nell’infanzia e un’opportunità insostituibile per
effettuare sia le vaccinazioni mancanti, che le
dosi ‘booster’
• E’ inoltre l’età target per vaccinazioni importanti
dato il rischio connesso con l’inizio dell’attività
sessuale (es. HBV), o per vaccinazioni al
momento non applicate in altre età per ragioni
epidemiologiche (es. VZV)
 Fattori che influiscono sulle attitudini
degli adolescenti

Aumento di: Diminuzione o scarsità di:

Indipendenza Influenza genitoriale

Comportamenti a rischio Preoccupazioni di salute

Pensiero concreto Orientamento al futuro

 Fattori importanti per
raggiungere gli adolescenti

• Campagne di promozione mirate al

gruppo di cui fanno parte (es. scuola,
luoghi di svago)
• Informazioni adeguate e presentate con
linguaggio accattivante
• Puntare sull’assunzione di responsabilità
personale
 Malattie prevenibili
mediante vaccinazione
In Toscana, nel biennio 1999-2000 :
• L’82% dei casi di tetano notificati si è verificato
in soggetti di età 65 anni
• Il 43% dei casi notificati di morbillo si è
verificato in soggetti di età 15 anni. Nel 2000,
1/3 dei casi tra 15 e 49 anni è stato ricoverato
• Il 97% dei casi notificati di epatite B si è
verificato in soggetti di età 15 anni
• Il 75% dei casi notificati di epatite A si è
verificato in soggetti di età 15 anni
 Andamento della popolazione giovane e anziana
nel periodo 1951 - 2024
14.000.000

12.000.000

10.000.000

8.000.000

6.000.000

4.000.000

2.000.000

0
1951 1961 1971 1981 1991 1999 2004 2014 2024

Fonte: elaborazione dati ISTAT

Principali motivi dell’insufficiente livello
di vaccinazione negli adulti
• Dubbi (ingiustificati) circa l’efficacia e
la sicurezza dei vaccini
• Frequenti incertezze circa le indicazioni
per le singole vaccinazioni
• Ruoli nell’esecuzione delle
vaccinazioni (chi è responsabile?)
• Sviluppo organizzativo inadeguato
(mancanza servizi di vaccinazione per
gli adolescenti e gli adulti - non Italia)
 Vaccinazioni raccomandate
per malattia
La presenza di una patologia può
costituire un elemento di rischio per la
comparsa di malattie prevenibili con
vaccinazione o per il verificarsi di una
loro grave complicanza

Tutte le vaccinazioni raccomandate per

malattia devono essere integrate nei
normali protocolli di assistenza che i
medici curanti assicurano ai loro pazienti
Vaccinazioni consigliate a tutela
della salute del viaggiatore
Bisogna tener conto di:
A) Tipo di viaggio e sua durata
B) Situazione epidemiologica del paese di
destinazione
C) Stato immunitario del viaggiatore
D) Tempo disponibile per effettuare le
vaccinazioni

Le vaccinazioni sono integrative e non

sostitutive delle norme comportamentali di
profilassi generale
 OBIETTIVI DELLE VACCINAZIONI

1. PROTEZIONE DI UN INDIVIDUO
2. PROTEZIONE DI UN GRUPPO A RISCHIO
3. PROTEZIONE UNIVERSALE
4. ERADICAZIONE DI UNA MALATTIA

1. PROTEZIONE DI UN INDIVIDUO
IDENTIFICAZIONE DI FATTORI DI RISCHIO INDIVIDUALI

ESEMPIO
soggetti asplenici
esposizione professionale
profilassi post-esposizione
 OBIETTIVI DELLE VACCINAZIONI

2. PROTEZIONE DI UN GRUPPO A RISCHIO

IDENTIFICAZIONE DI FATTORI DI RISCHIO
ESEMPIO
Esposizione professionale
Zone endemiche

3. PROTEZIONE UNIVERSALE
IMPORTANZA SOCIALE DELLA MALATTIA
VALUTAZIONE COSTO/BENEFICIO
ESEMPIO
POLIOMIELITE DIFTERITE
TETANO EPATITE B
 OBIETTIVI DELLE VACCINAZIONI

4. ERADICAZIONE DELLA MALATTIA

ELIMINAZIONE DELL’AGENTE PATOGENO DAL PIANETA

ESEMPIO
VAIOLO POLIOMIELITE
 LA STIMOLAZIONE DELLA RISPOSTA IMMUNITARIA

AGENTI STIMOLANTI
LA RISPOSTA IMMUNITARIA PROTETTIVA

1. MALATTIA LIEVE
2. AGENTI PATOGENI ATTENUATI / INATTIVATI
3. TOSSOIDI
4. ANTIGENI NON PATOGENI
 STIMOLAZIONE IMMUNITARIA

1. MALATTIA LIEVE PROTETTIVA

ESEMPIO
VAIOLO VACCINO (cowpox)

2a. AGENTI INTERI VIVI ATTENUATI

VIRALI

ESEMPIO
Polio-orale morbillo rosolia …
BATTERICI
ESEMPIO
Tifo-orale
 STIMOLAZIONE IMMUNITARIA

2b. AGENTI INTERI UCCISI

VIRALI

ESEMPIO
Polio-parenterale influenza …
BATTERICI
ESEMPIO
Colera peste
pertosse cellulare …

3 TOSSOIDI
TETANICO
DIFTERICO
 STIMOLAZIONE IMMUNITARIA
4 ANTIGENI NON PATOGENI
VIRALI
ESEMPIO
Epatite B influenza
BATTERICI

ESEMPIO
Haemophilus influenzae tipo b Pneumococco

PARASSITI
ESEMPIO
Plasmodium

ANTIGENI OTTENUTI DA RICOMBINAZIONE GENETICA

 STIMOLAZIONE IMMUNITARIA

ANTIGENI OTTENUTI DA RICOMBINAZIONE GENETICA

Antigene di
superficie

ISOLAMENTO DEL GENE

 STIMOLAZIONE IMMUNITARIA

ANTIGENI OTTENUTI DA RICOMBINAZIONE GENETICA

Gene
isolato

Microrganismo Clonazione

INSERIMENTO DEL GENE NEL GENOMA

DEL MICRORGANISMO NON PATOGENO
E SUA CLONAZIONE
 STIMOLAZIONE IMMUNITARIA

ANTIGENI OTTENUTI DA RICOMBINAZIONE GENETICA

Vaccino
anti-
Epatite B

ESTRAZIONE E PURIFICAZIONE
DELL’ANTIGENE
 STIMOLAZIONE IMMUNITARIA
AGENTI VIVI ATTENUATI
si moltiplicano nell’ospite

AGENTI INATTIVATI, TOSSOIDI, ANTIGENI

non si moltiplicano nell’ospite

 LA SCHEDULA VACCINALE
STABILISCE:
ETA’ OTTIMALE
DOSE DI VACCINO
NUMERO DI DOSI
INTERVALLO FRA LE DOSI
NECESSITA’ DI RICHIAMI

E’ STUDIATA PER OTTENERE:

UNA PROTEZIONE RAPIDA
UNA RISPOSTA MASSIMA E DURATURA
 Un fondamentale fattore discriminante tra la
vaccinazione in età infantile e quella nell’adulto
consiste nel diverso approccio di Sanità Pubblica
Strategia non universale ma specificamente orientata a
differenti gruppi target variabilmente individuati da :
età
patologie prevalenti rispetto all’età stessa
situazioni morbose età-indipendenti quali le
immunodeficienze
condizioni particolari quali gravidanza, detenzione,
istituzionalizzazione, etc.
tipologia del rischio legato alla specifica attività
professionale (es. operatori sanitari) o di tempo libero
(es. viaggi all’estero)
 Possibile calendario vaccinale dell’età
adolescenziale, adulta ed anziana
Gruppo Vaccinazioni raccomandate

Adolescenti/Giovani adulti MPR (se non già immuni), Richiamo Td (Tdpa),

Anti-HB per soggetti di coorti dell’obbligo
(nati dopo il 1979) o appartenenti a categorie a
rischio, non vaccinati in precedenza, VZV

Mezza età Richiamo Td (Tdpa) o immunizzazione primaria

Antipneumococcica e antinfluenzale (ogni
anno) per soggetti a rischio

Oltre 64 anni Richiamo Td (Tdpa) o immunizzazione primaria

Antinfluenzale annuale
Antipneumococcica

Viaggiatori Epatite A, Epatite B, Febbre tifoide, richiami

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 Prevenzione e controllo
del rischio biologico
(art. 86 D.L. 626/94)
1 - “I lavoratori addetti alle attività per le quali la
valutazione dei rischi ha evidenziato un rischio per
la salute sono sottoposti alla sorveglianza sanitaria
2 - Il datore di lavoro, su conforme parere del medico
competente, adotta misure protettive particolari per
quei lavoratori per i quali, anche per motivi sanitari
individuali, si richiedono misure speciali di
protezione, fra le quali:
a) la messa a disposizione di vaccini efficaci per
quei lavoratori che non sono già immuni
all’agente biologico presente nella lavorazione, da
somministrare a cura del medico competente
 Fortemente raccomandate VACCINAZIONI PER
GLI OPERATORI SANITARI

In situazioni particolari
+ /
3 '

Indipendenti dall’occupazione 4 ''

3 5
0 1 03 1

(fonte: MMWR, 46, RR-18, 1997, modificato)

 Vaccinazioni consigliabili per il
viaggiatore internazionale
(in diverse circostanze)
• Epatite A
• Epatite B
• Febbre tifoide
• Influenza (Pneumococco)
• Colera + ETEC (orale)
• Tetano-Difterite
• Polio
• Rabbia
• Encefalite giapponese
• Encefalite europea da zecche
 VIRUS DELL’INFLUENZA

NEURAMINIDASI (NA)

MATRICE (M)

EMO
EMOAGGLUTININA (HA)
NUCLEOPROTEINA (NP) E
POLIMERASI (P)
RNA PROTEINA M2 (M2)
 Classificazione dei virus
influenzali
• Tipo A - serbatoio: uomo ed animali (uccelli,
equini, suini, mammiferi marini, etc.)
- numerosi sottotipi (H1-15; N1-9) e
varianti minori (ceppi)
• Tipo B - serbatoio: esclusivamente umano
- nessun sottotipo, solo varianti minori
(ceppi)
• Tipo C - serbatoio: umano
- nessun sottotipo
 Caratteristica peculiare dei virus
influenzali è l’instabilità genetica
•Antigenic Drift riguarda tutti i tipi e sottotipi
- Una o più mutazioni puntiformi

•Antigenic Shift proprio del tipo A

- Riassortimento genetico tra virus umani e tra
virus umani e animali
- Trasmissione interspecie
- Ricomparsa sullo scenario epidemiologico di
un virus circolante in passato
Schema dell’andamento epidemiologico dell’influenza in seguito alla
comparsa di una variante “maggiore” di tipo A (pandemia) e delle
varianti “minori” di tipo A e B (periodo interpandemico)
 Sorveglianza dell’Influenza: parametri
rilevati

Sorveglianza virologica
medici “sentinella”
Sorveglianza clinico-epidemiologica
Ricoveri ospedalieri
Mortalità
Altri indicatori: assenteismo scolastico e lavorativo;
consumo farmaci; etc.
SENTINEL PRACTITIONER NETWORK CONCEPT

Web Publication
Surveillance Weekly update
Center
Sentinel Practitioners
Vaccini antinfluenzali

• A virus interi
• Vaccini
• Split
inattivati
• A subunità

• Vaccini vivi
attenuati
Fattori che modificano i risultati degli studi
d’efficacia sulla vaccinazione influenzale
• Corrispondenza tra i virus del vaccino e i ceppi
circolanti
• Caratteristiche del ceppo circolante
• Periodo di valutazione (picco epidemico o “bassa
stagione”)
• Contemporanea diffusione di altri patogeni
respiratori;
• Caratteristiche personali dei soggetti studiati (età,
patologie croniche, ecc.)
• Disegno dello studio.
studio
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Esempio ipotetico di relazione fra indice di protezione
e criterio diagnostico di influenza

10 35% di riduzione
di eventi da tutte le
cause
8

6 87,5 % di riduzione
di eventi correlati
specificamente con
4 l’influenza

0
Non vaccinati Vaccinati
Risultati correlati con l’influenza
Risultati non correlati con l’influenza
 Influenza
alcune considerazioni generali
Studi osservazionali sull’efficacia dell’intervento
vaccinale condotti su anziani non istituzionalizzati
(USA, Canada, Regno Unito, Spagna Argentina):

– riduzione dell’ospedalizzazione per polmonite del 19-

57%
– riduzione dell’ospedalizzazione per tutte le patologie
respiratorie del 17-39% e fino al 38% per patologie
cardiovascolari

(Nichol e Goodman, Pharmacoeconomics, 1999; 16: 63-71)

 Vaccinazione antinfluenzale ed antipneumococcica: rapporto
costo-efficacia confrontato con altri interventi per anziani
(Fedson, 1994)
Intervento Rapporto costo- QALY o
efficacia in $ YOLS
Vaccinazione Influenza Risparmio QALY
Pneumococco Risparmio QALY
Screening per tumori Pap Test, a.r., ogni 3 anni Risparmio YOLS
Mammografia 15.048 YOLS
Sangue occulto nelle feci 47.323 YOLS
Patologie coronariche ß-bloccanti dopo IMA 3.495 YOLS
Bypass coronarico 7.790 QALY
Levostatina, a. r., p. nota 12.500 M YOLS
Propanololo-ipertensione 15.696 YOLS
Streptochinasi, trombolisi 24.624 YOLS
Levostatina, a. r., p. nota 26.250 M YOLS
Esecuzione di ECG 30.750 M YOLS
Patologie renali Trapianto a donatore vivente 45.877 YOLS
Emodialisi 64.762 YOLS

QALY : anni di vita ponderati per qualità YOLS : anni di vita salvati M : maschi
 Categorie a cui va offerta la vaccinazione influenzale (1)
• Soggetti ad alto rischio di complicazioni correlate
all’influenza
1 Soggetti di età pari o superiore a 65 anni
2 Soggetti in età infantile ed adulta affetti da :
a Malattie croniche a carico dell’apparato respiratorio (inclusa
l’asma), circolatorio, uropoietico
b Malattie degli organi emopoietici
c Diabete ed altre malattie dismetaboliche
d Sindromi da malassorbimento intestinale
e Fibrosi cistica
f Malattie congenite o acquisite che comportino carente o alterata
produzione di anticorpi, inclusa l’infezione da HIV
g Patologie per le quali sono programmati interventi chirurgici
3 Bambini reumatici soggetti a ripetuti episodi di patologia
disreattiva che richiede prolungata somministrazione di acido
acetilsalicilico e a rischio di Sindrome di Reye in caso di
infezione influenzale.
Categorie a cui va offerta la vaccinazione influenzale (2)

• Persone che possono trasmettere l’influenza a soggetti

ad alto rischio
1 Personale sanitario di assistenza (Ospedali, Case di Riposo,
etc.)
2 Contatti familiari
• Addetti a servizi pubblici di primario interesse
collettivo
• Personale che, per motivi occupazionali, è a contatto
con animali che potrebbero costituire fonte di
infezione da virus influenzali
Distribuzione dei casi di
tetano in Italia-2000
6 - 78 7
0 $ !99 ( :21

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8 !!<< " # 0 ::#
5 =<# 1 - -
$
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- > *$
 Vaccinazione
• Anatossina o tossoide (formaldeide e calore) - dose 40 UI
• Obbligatoria in Italia dal 1968
• Viene somministrata insieme all’antidifterica e all’anti-pertussica
• Obbligatoria per gli sportivi all’atto della affiliazione alle federazioni
del CONI e per soggetti a rischio professionale (Legge 5 marzo 1963, N.
292)
• Saldatura nati dopo il ‘68 - Militari (sesso maschile)
• Somministrazione in 4 dosi: 3°mese -5° mese -11°/12° Mese
6° Anno (Ingresso alla scuola elementare)
• Mancanza immunità naturale
• Dose di richiamo a non più di 5 anni dalla quarta somministrazione
• Rivaccinazioni ogni 10 anni
• Possibile inizio vaccinazione in età adulta
Conoscenze su cui basare le indicazioni
per l’effettuazione di richiami vaccinali

• Meccanismi attraverso cui il vaccino conferisce

protezione
• Funzionamento e durata della memoria
immunologica
• Esistenza e frequenza dei cosiddetti ‘booster
naturali’
• Dati di efficacia della vaccinazione ‘sul campo’
Aspetti fondamentali nella scelta
dell’epoca del richiamo

Quando cominciano a scomparire gli

anticorpi specifici?

La scomparsa di tali anticorpi è

correlata con la perdita della memoria
immunologica e con la mancanza di
protezione?
 Durata della protezione dopo
vaccinazione anti-tetanica
• Immunità ottenibile esclusivamente mediante vaccino o
immunoglobuline (mancanza di esposizione naturale alla
tossina)
• Dati danesi dimostrano, dopo la somministrazione di 3 dosi (0,
1, 9-12 mesi), una persistenza di anticorpi a livelli protettivi nel
96% dei vaccinati per 13-14 anni e nel 72% per più di 25 anni
(Simonsen O., Danish Med. Bull. 1989; 36: 24-47)

• Dopo aver completato il ciclo di vaccinazione di base, una

risposta immunitaria accettabile è ottenuta dopo una dose di
richiamo anche se sono passati più di 20 anni dall’ultima dose
(Simonsen O., Lancet 1984; ii: 1240-1242)
 Richiami vaccinali antitetanici ogni 10 anni.
Sono davvero indispensabili?
CONTRO
• Scarsa incidenza della malattia nelle popolazioni con basse
concentrazioni di antitossina
• Minor gravità della malattia in soggetti precedentemente
immunizzati
• Effetti collaterali dopo ripetute dosi di vaccino
• Possibilità di intervenire in caso di trauma
• Costo/efficacia sfavorevole
Proposta una sola dose di richiamo a 50 anni o a 65 anni
(Gardner P., N.Engl.J.Med. 1995; 133: 599) (Balestra D.J., JAMA 1994; 272: 1900)
 Richiami vaccinali antitetanici ogni 10 anni.
Sono davvero indispensabili?
PRO
• Casi fatali documentati in soggetti che non avevano effettuato
richiami per 20 anni (Bowman C., Lancet 1996; 348: 1164)
• Difficoltà di identificare ferite ‘pericolose’
• Diminuzione della memoria immunologica nel soggetto
anziano
• Bassa incidenza di reazioni collaterali gravi al vaccino
• Molti adulti non sono completamente vaccinati; richiami ogni
10 anni possono conferire la necessaria protezione
• Possibilità di somministrare il vaccino combinato Td
(migliore costo/efficacia) (Bisgard K.M., JAMA 1994; 272: 1901)
• Il richiamo decennale previene quattro volte più casi del
richiamo singolo a 65 anni (Balestra D.J., JAMA 1994; 272: 1900)
 Eventi avversi
• Reazioni locali abbastanza comuni
• Reazioni gravi, incluse quelle neurologiche e da
ipersensibilità, eccezionali
• 50 -85% dei riceventi booster denunciano dolore e
rigonfiamento in sede locale, il 30% edema ed
eritema (più rari i casi di febbre)
• Il livello delle reazioni locali dipende dal livello pre-
esistente di antitossina (possibili fenomeni tipo
Arthus da immunocomplessi)
• Neuropatia del plesso brachiale possibilmente
correlata ma molto rara (0,5-1/100.000 vaccinati)
DIFTERITE: MORBOSITA’ IN ITALIA DAL 1925 AL 2000

100
90
Vacc. obbligatoria
80

70
60

50

40
30

20
10
0
1925 1930 1935 1940 1945 1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 19902000
Anno
 Epidemia di difterite nella
Federazione Russa nel 1995
Nel 1994 sono stati
notificati nella
Federazione Russa
47.628 casi di Difterite
e nel 1995 50.412. Nel
Complesso, dall’ inizio
dell’ epidemia al 16
Agosto 1996 si sono
registrati più di
125.000 casi con 4.000
decessi.
 Difterite: protezione a lungo termine
• Ampie fasce di popolazione adulta in Italia non posseggono titoli
di antitossina difterica certamente protettivi (Comodo N., Bonanni P.,
Eur.J.Epidemiol. 1996; 12: 251-255; Bergamini M., Vaccine 1999; 17: 286-290)

• Difficile valutazione del significato di questo dato in termini di

protezione individuale e di sanità pubblica

• Mancanza di epidemie generalizzate nei paesi sviluppati per

eliminazione del serbatoio di infezione nei bambini e prevalente
circolazione di ceppi non tossinogenici di C.diphtheriae

• La crescente suscettibilità della popolazione adulta è comunque

preoccupante, particolarmente per il viaggiatore verso aree
endemiche o zone dove si sono avuti episodi epidemici

• Ruolo del vaccino dTp?

 Vaccinazione Anti-DiftoTetanica:
normativa
• Vaccino somministrato obbligatoriamente a tutti
i nuovi nati (preparati combinati DT o DTP) - 3°,
5°, 12° mese di vita
• Richiamo obbligatorio al 5°-6° anno di vita
(entrata alla scuola elementare)
• Consigliato successivo richiamo a 10 anni
dall’ultimo richiamo in età pre-scolare (D.M. n.
464 / 2001)
• Richiami periodici ogni 10 anni (vaccino Td[pa])
 D.M n. 464/2001: un decreto da
applicare rigidamente?

• La scuola dell’obbligo resta un’occasione di contatto

con l’adolescente difficilmente ripetibile dopo i 14
anni
• Le coorti che frequentano la seconda media
potrebbero essere un target ottimale per colmare le
lacune di copertura per epatite B, per il richiamo
dTpa, per continuare la vaccinazione anti-epatite A
dell’adolescente in Puglia, per la vaccinazione anti-
varicella degli adolescenti anamnesticamente
negativi
40000 100

N. casi 90
35000
Cop. Vaccinale
80
30000
70

25000
60

20000 50

40
15000

30
10000
20
5000
10

0 0

anno
 Pertosse: effetti della copertura
vaccinale sull’epidemiologia
Nessuna vaccinazione/ Bassa Alta copertura vaccinale
copertura vaccinale pediatrica pediatrica

Alta incidenza nei primi anni

Bassa incidenza
di vita

Booster naturali frequenti Booster naturali meno

frequenti
Immunità negli
adolescenti/adulti Perdita dell’immunità in
Adolescenti/adulti
Malattia predominante
nei bambini piccoli Malattia più frequente nei
lattanti (<6 mesi) e negli
adolescenti/adulti
 Pertosse: clinica
• Adolescenti ed adulti:
Tosse persistente, malattia
lieve
La malattia spesso non viene
diagnosticata a causa dei
sintomi lievi e/o aspecifici
Studi sieroepidemiologici e
valutazione delle forme con
tosse persistente
suggeriscono una elevata
incidenza
Razionale per lo sviluppo di un vaccino
contro tetano, difterite e pertosse
acellulare a basso dosaggio antigenico
Difterite, tetano e pertosse possono essere
patologie molto gravi sia nei lattanti che negli adulti
L’immunità verso difterite e tetano può essere
mantenuta mediante dosi booster (Td)
I vaccini pertussici a cellule intere (wP) non
possono essere impiegati negli adulti in rapporto
alla loro reattogenicità
I vaccini pertussici acellulari (aP) sono ben
tollerati anche dopo i 7 aa. di età
 Vaccino dTap disponibile in Italia -
Studi clinici

• Sicurezza paragonabile ai vaccini Td

correntemente in uso

• Immunogenicità delle componenti d e t

comparabile a quella dei vaccini Td correntemente
in uso

• Immunogenicità della componente pertussica

acellulare
 dTap

Indicazioni all’uso
• Booster per difterite, tetano e pertosse

Dosaggio
• 0.5 ml/dose
Somministrazione
• i.m. profonda
• Può esser co-somministrato con altri vaccini in
siti separati
 dTap

Controindicazioni
• Ipersensibilità a qualsiasi componente del vaccino
• Segni di ipersensibilità dopo precedenti
somministrazioni di vaccini DTP
• Encefalopatia ad etiologia ndd entro 7 gg da
vaccinazione anti-pertussica
• Complicanze neurologiche conseguenti a
precedenti vaccinazioni per difterite o tetano
 dTap
Effetti indesiderati
• Sintomi locali
– Dolore, rossore, gonfiore
– Esito invariabilmente senza sequele/complicanze

• Sintomi sistemici
– Affaticamento, malessere, cefalea, febbre
– Raramente severi
– Esito invariabilmente senza sequele/complicanze

• Nessuna segnalazione di collasso o shock dopo

somministrazione di dTap
 dTap
dTap rappresenta un’alternativa ben
tollerata e ugualmente immunogena al
vaccino Td adulto offrendo in piu’ il
beneficio del booster per la pertosse
 Pertosse:
razionale della vaccinazione booster
La vaccinazione riduce:
– Transmissione dell’infezione
– Frequenza della malattia
– Gravità della malattia

• Programmi vaccinali di base e

booster possono abbattere la
circolazione dalla B. pertussis
 Pertosse
Obiettivi della vaccinazione booster
Alta copertura vaccinale pediatrica

Bassa incidenza

Booster naturali meno frequenti

Perdita dell’immunità in
Adolescenti/adulti

Malattia più frequente nei lattanti (<6 mesi) e negli

adolescenti/adulti
 Epidemiologia delle infezioni pneumococciche
in Italia (D’Alessandro et al., 1999)

• 7.000 decessi/anno per polmonite

• Letalità media per polmonite: 5%
• 140.000 polmoniti/anno (tutte le cause)
• Il 30-50% di queste è dovuto a S.pneumoniae
• Polmoniti da pneumococco: 42.000-70.000
all’anno
• Meningiti da pneumococco notificate: 200/anno
Vaccino anti-pneumococcico polisaccaridico
a 23 valenze
• 0,025 mg di polisaccaridi purificati di 23 sierotipi
del batterio
• Unica dose per via sottocutanea o intramuscolare a
soggetti di età superiore ai 2 anni
• Eventuale richiamo a non meno di 5 anni dalla
primovaccinazione (mancanza di un vero effetto
“ booster” per incapacità di determinare memoria
immunologica).
• Efficacia del 50-80% nel prevenire le malattie
invasive da pneumococco nell’anziano
 Incidenze di malattie invasive pneumococciche per
gruppo di età negli adulti > 50 anni

-28%

-35%

-29%

-17%
In 2 anni (2002-03):
15.500 casi in meno stimati
PCV LICENSURE
1.100 morti in meno stimate

Le riduzioni percentuali erano significative (p<0.001) in

ogni gruppo di età Lexau et al., JAMA, October 26,
2005
 Effetti diretti ed indiretti della vaccinazione routinaria pediatrica con vaccino
pneumococcico coniugato sull’incidenza delle malattie invasive da pneumococco
Stati Uniti, 1998--2003

MMWR, 2005/54(36);893-897
MMWR, 2005/54(36);893-897
 Epidemiological shift in
seroprevalence of anti-HAV
100
Seroprevalence of
anti-HAV (%)

80
Improvement in
60 hygiene

40

20

0
10 20 30 40 50
Age (years)
(from Van Damme P, 1994)
 Epatite A - Caratteristiche cliniche

• Incubazione : mean 30 days

(range 15-50 days)

• Casi di infezione con <6 aa. <10%

ittero per fascia di età 6-14 aa. 40%-50%
>14 aa. 70%-80%

• Complicanze: Epatite fulminante

Epatite colestatica
Epatite ricorrente
• Evoluzione verso la cronicità Nessuna
 Perché questa vecchia malattia è di
importanza crescente?
L’esposizione sta cambiando per:
– cultura del ‘mangiare fuori’
– preferenze per cibi esotici, fast food, etc.
– Tendenza crescente a mandare i bambini piccoli
all’asilo (ad età più precoce)
se non viaggiamo verso l’epatite A, è
l’epatite A a viaggiare verso di noi!
Pattern di immigrazione in evoluzione
Sempre più persone in movimento
 Importazione di epatite A
• Popolazioni di immigrati nati all’estero e i
bambini nati dagli immigranti di prima
generazione sono una coorte di popolazione in
aumento in molti Paesi Europei
• Gli immigranti che risiedono in tali nazioni
visitano annualmente il loro Paese di origine
• I loro figli nati in aree a bassa endemia
contraggono il virus HAV durante le vacanze nei
Paesi dei genitori
• Questi bambini causano infezioni secondarie al
loro ritorno
Netherlands: hepatitis A notifications
1993-1998

van Gorkum et al. Ned Tijdschr Geneeskd 1998;142:1919-1923

• Due epidemie a partenza da scuole o asili nell’area
fiorentina quasi simultanee
• Entrambe originate da bambini immigrati
• Epidemia di Impruneta: 30 notifiche + 7 casi di infezione
• Episodio di Sesto: 2 (3) casi
• Fondamentale raggiungere rapidamente coperture di
almeno 80% in bambini della stessa scuola, in lavoratori
scolastici e nelle famiglie dei casi
• Diversi casi negli adulti
• Ruolo dei Servizi Igiene Pubblica e MMG
 !
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' ( )!
 Incidence of acute hepatitis B in selected age
groups in Tuscany, Central Italy (1994-2001)
(Bonanni P et al., Vaccine 2003; 21:685-691)
18 18
16 16
14 14
In c id e n z a x 1 0 0 0 0 0

In c id e n z a x 1 0 0 0 0 0
12 12
10 10
8 15 - 19 8 20 - 24
6 6
4 4
2 2
0 0
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

18 18

16 16

14 14
Incidenza x 100000

Incidenza x 100000
12 12

10 10
25 - 29 30 - 39
8 8

6 6

4 4

2 2

0 0
91
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
 Vaccinazione anti-epatite B nel personale
sanitario: schedule e procedure
• Due schedule raccomandate: 0, 1, 6 mesi (3 dosi); 0, 1, 2, 12
mesi (4 dosi) per rischio immediato e per profilassi post-
esposizione
• Screening pre-vaccinale non indispensabile (vaccinazione di
immuni o portatori di HBsAg non pericolosa)
• Controllo dell’avvenuta risposta (1-2 mesi dopo fine ciclo
vaccinale) indispensabile per gestione degli incidenti e per
ragioni medico-legali
• Nei soggetti non rispondenti è possibile effettuare un secondo
ciclo di vaccinazione con 1-3 dosi, o con i tempi del ciclo di
base o distanziate di 3 mesi l’una dall’altra. Il 30- 60% dei
trattati risponde al ciclo supplementare
• La gravidanza e l’allattamento non controindicano il vaccino
• Dosi “ booster” periodiche non necessarie
 .

. 5.

<< 9!
 Polio Eradication Progress, 1988 - 2007

Source: WHO AFP surveillance database

data from 192 WHO member states
 Livelli di immunità nei confronti dei
poliovirus 1, 2 e 3 in 9734 soggetti
in Italia (Patti et al. Ann.Ig. 2002; 14, 4 (Suppl.5): 3-11)
N° Soggetti con titoli di anticorpi neutralizzanti < 1:8

Età Polio 1 Polio 2 Polio 3

0-15 aa 2,7% 3,4% 7,3%
16-40 aa 8,5% 8,7% 14,9%
Totale 6,9% 7,3% 12,9%

Possibile ruolo del vaccino dTpa-IPV di prossima introduzione

da valutare in base ai progressi verso l’eradicazione
 Morbillo
• In assenza di vaccinazione, quasi il 100% dei
soggetti contrae l’infezione prima dei 15 anni.
Picchi epidemici ogni 3-4 anni
• Innalzamento progressivo dell’età di massima
incidenza della malattia
• Encefalite in 1 caso / 1.000. Letalità 0,1-1 /
1.000
• La gravità della malattia è maggiore nei
lattanti e negli adulti
 Andamento della ROSOLIA dal 1986 al
2006* e copertura vaccinale per MPR al
24° mese in Regione Toscana
* Aggiornamento a Ottobre 2006

14000 100

% bambini vaccinati entro i

No. Casi rosolia
90
12000 % copertura MPR 80
N. casi notificati

10000 70
8000 60

2 anni
50
6000 40
4000 30
20
2000
10
0 0
86

88

90

92

94

96

98

2000

2002

2004

2006*
anno
,
- $&. . % #$# #" # #$ # .# +/ 0( . " $ #
% " ( 12! 3 0 # "" & % . + . % #$# #" .
Incidenza MORBILLO per classi di età
in Regione Toscana (2002 – 2006*)

Morbillo - Regione Toscana

70

60
Incidenza (x 100000)

2002
50
2003
40
2004
30
2005
20
2006
10

0
<1 1- 4 5- 9 10 - 14 15 - 19 20 - 24 25 - 29 30 - 34 35 - 39 40 - 44 45 - 49 50 - 54 55 - 59 60 - 64 65 - 69
anno

Classi di età (anni)

* (aggiornamento ottobre 2006)

 FOCOLAIO EPIDEMICO DI MORBILLO
GROSSETO 20 gennaio – 5 maggio 2006

• 95% dei pazienti >15 anni ed età media di 27 anni

• 23 casi (58%) di sesso maschile e 17 (42%) femminile
Boncompagni G, Incandela L, Bechini A, Giannini D, Cellini C, Trezzi M, Ciofi Degli
Atti M, Ansaldi F, Valle L, Bonanni P. Measles outbreak in Grosseto, central Italy, 2006. Euro Surveill
2006;11(8):E060803.4. (http://www.eurosurveillance.org/ew/2006/060803.asp#4)
FOCOLAIO EPIDEMICO DI MORBILLO
GROSSETO

La ricerca attiva dei contatti dei casi è iniziata il 6

febbraio 2006 (primo caso secondario)

Vaccinazione dei soggetti non immunizzati (26

prime dosi, 1 prima dose) ultimo caso 5 maggio

12 pazienti (30% casi) hanno acquisito l’infezione

in ospedale, 8 erano operatori sanitari

Vi è stata un’elevata percentuale di ricoveri tra gli

adulti che hanno contratto l’infezione
FOCOLAIO EPIDEMICO DI MORBILLO
GROSSETO

26 casi sono stati confermati da analisi di

laboratorio
14 erano epidemiologicamente correlati
in 7 pazienti è stato isolato il virus del
morbillo genotipo D4
 FOCOLAIO EPIDEMICO DI
MORBILLO - GROSSETO
Le complicanze registrate sono state:
– 7 casi di epatite colestatica (50% degli
ospedalizzati)
– 2 casi di trombocitopenia
– stress respiratorio
– edema cerebrale
– lesioni emorragiche
Nessuno dei pazienti è deceduto
Solo un paziente ha riferito di essere stato
vaccinato nel 1982
 ALTRE ATTIVITA’ DI RECUPERO

c) Coinvolgimento dei medici di medicina generale

E’ opportuno inviare una lettera informativa sulla campagna

straordinaria di vaccinazione MPR ai medici di medicina
generale, affinché invitino i propri assistiti a rivolgersi ai
servizi di vaccinazione della ASL per verificare lo stato
immunitario ed eventualmente effettuare la vaccinazione.
In alternativa, il coinvolgimento dei medici di famiglia
potrà essere ottenuto tramite l’ Ordine Provinciale dei
Medici o tramite i sindacati.
8 - *
$ :<<2

100
Maschi
Femmine
75

50

25

0
0 1 2-4 5-9 10-14 15-19 20-39 >40
fascia di et
 / ( :<=95!99:

70000 200
N. casi rosolia N. casi rosolia congenita
180
60000
160
50000 140

40000 120
100
30000 80

20000 60
40
10000
20
0 0

Anno
5 ( % !5
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 Obiettivi del Piano di Eliminazione
relativi alla Rosolia
entro il 2007
- Ridurre l’incidenza di RC a <1 caso/100.000 nati
entro il 2003
- introdurre sorveglianza su SRC e sue manifestazioni cliniche
entro il 2004
- accertare la protezione verso la rosolia nel 95% delle donne
gravide
entro il 2005
- ridurre a <5 % la quota di donne gravide suscettibili alla rosolia
- mantenere una quota di vaccinazione nel post partum e post
interruzione di gravidanza delle donne suscettibili in gravidanza
>95%
) #
Possibili strategie di utilizzazione del
vaccino varicella
Vaccinazione Universale dei bambini a partire dai
nuovi nati
Vaccinazione degli adolescenti suscettibili al 12°
anno
Vaccinazione dei soggetti a rischio:
Donne in età fertile
Militari
Operatori sanitari $%
Contatti di soggetti a rischio
Soggetti per i quali sono previste
terapie immunosoppressive
 Ipotesi di strategia per l’avvio della
vaccinazione
anti-varicella in Italia
• Vaccinazione negli adulti a rischio e negli
adolescenti
vantaggi in termini di Sanità Pubblica:
– Non modifica l’epidemiologia della malattia
– Impedisce lo spostamento della malattia verso l’età
adulta (aumento gravità)
– Protegge le donne dai rischi in gravidanza
– Introduce l’uso del vaccino e rende possibile
prendere diretta conoscenza con il prodotto a costo
relativamente contenuto
• Mantiene il contatto diretto con la coorte degli
adolescenti, così importante in Sanità Pubblica
 Strategie
Offerta attiva del vaccino alla popolazione target
Vaccinazione alla dimissione dei ricoverati con
patologie ad alto rischio (Integrazione H/T)
Vaccinazione degli anziani istituzionalizzati
Coinvolgimento diretto dei MMG nella selezione dei
candidati e nella esecuzione della vaccinazione
Somministrazione del vaccino in occasione di
campagne concomitanti
Coinvolgimento specialisti ambulatoriali ed
ospedalieri
 HZ
Caratteristiche epidemiologiche generali

L’HZ si presenta in modo sporadico durante tutto

l’anno, non aumenta durante le epidemie di varicella
e non può essere trasmesso (fatta eccezione per gli
individui mai esposti prima alla varicella, che
contraggono però la varicella e non l’herpes zoster).

In tutti i pazienti colpiti da HZ è costante il dato

anamnestico di pregressa varicella.
Le manifestazioni caratteristiche dell’HZ sono limitate
ad un’area circoscritta del corpo
MA
il grado di compromissione dello stato di benessere del
paziente è generale

Lo Zoster è un’esperienza estremamente

debilitante per il soggetto con compromissione
delle capacità fisiche, produttive, relazionali e,
in caso di cronicizzazione, psicologiche.
 Complicanze neurologiche
Nevralgia post-erpetica

La nevralgia post-erpetica è una condizione dolorosa

cronica temibile perché resiste a moltissimi trattamenti
e colpisce oltre il 4% (secondo alcune stime sino ad un
terzo) dei pazienti che hanno presentato una
manifestazione acuta di Herpes Zoster.

Fino al 30% degli anziani può soffrire di nevralgia

post-erpetica.
 Caratteristiche del vaccino
Preparato liofilizzato, vivo, attenuato del ceppo
Oka/Merck, da ricostituire e somministrare per via
sottocutanea

Conservazione: -15°C
Nessun conservante

Ogni dose contiene un minimo di 19.400 PFU unità

formanti placca (‘plaque forming units’ – PFU).

La potenza minima è almeno 14 volte la potenza

minima di VARIVAX - ~ 1350 PFU
 Efficacia contro
la Nevralgia Post
Erpetica
Soggetti Vaccinati Placebo VEphn
Inc/aa persona Inc/aa persona

Tutti 0,46 1,38 66,5

60-69aa 0,26 0,74 65,7

>70aa 0,71 2,13 66,8
 Virus del Papilloma Umano (HPV):
le dimensioni del problema
• Infezioni trasmesse perlopiù per via sessuale,
estremamente diffuse nella popolazione adulta
• Ogni anno si verificano negli Stati Uniti circa 5,5
milioni di nuove infezioni
• Provata la relazione causale tra infezione persistente
da certi sierotipi (principalmente 16 e 18) e
insorgenza di cancro della cervice uterina
• Altri tipi di HPV (soprattutto 6 e 11), a basso rischio
per cancro, sono causa di condilomi genitali (1%
della popolazione sessualmente attiva negli USA)
 4 5 . %% / #
6
78) # . +

HPV basso rischio eliminati nel 90% dei casi Entro 3 anni

HPV alto rischio eliminati nel 70% dei casi Entro 3 anni

Ho GY et al, NEJM 1998; 338:423-

338:423-428
Moscicki AB et al, J Infect Dis 1994; 169:235-
169:235-240
Tipi di HPV implicati nel Cancro
Cervicale

% Cancri associati con diversi tipi di HPV

100 + 8 tipi di HPV aggiuntivi

95.7%
80

+ HPV Tipo 18 71.7%

60

40

HPV Tipo: 16 57.6%

20

Source: International Agency for Cancer Research

Basi immunologiche per lo sviluppo
di vaccini preventivi anti-HPV
Utilizzo di particelle simil-virali (Virus Like Particles
- VLPs)
– L’immunità umorale è indotta maggiormente da L1
rispetto ad L2
– Anticorpi diretti contro VLP L1 proteggono contro
l’infezione e la malattia
• L’efficacia è associata con lo sviluppo di anticorpi neutralizzanti
• Il transfeimento di siero da animali vaccinati a non vaccinati
trasferisce la protezione
– L’immunità anticorpo-mediata contro L1 è tipo-
specifica

1. Roden R et al. Rev Vaccines 2003;2:495–516. 2. Bryan JT et al. Med Virol. 1997 Nov;53(3):185-8.
 Assemblaggio delle Particelle
Simil-Virali (VLPs)
Modello strutturale di una VLP di HP V Virus-Like Particle
(~20,000 kD)
Capsomero L1
Proteine L1 (~280 kD) 72
(55 - 57 kD) capsomeri

5 x L1

Atomic force miscroscopic picture: Merck Research Laboratories).

1. Kirnbauer et al. Proc Natl Acad Sci USA 1992;89:12180–4. 2.Kirnbauer et al. J Virol 1993;67:6929–36. 3. Galloway. In Current Research on
Papillomaviruses. (Ed). C. Lacey. Leeds Medical Information, Leeds University Press, Leeds, 1996:113–9. 4. Brown et al. Virology 1996;222:43–50.
5 Carter et al. Clin Dermatol 1997;15:249–59.
 Possibili scenari di vaccinazione contro HPV (1)
Scenari di sanità pubblica (offerta attiva e gratuita)
• Pre-adolescenti (9-14 anni): possibilità di utilizzare l’accesso
già previsto per richiamo dTpa e varicella (nei suscettibili) -
cercare di unificare l’appuntamento per le vaccinazioni prima
della fine della scuola media
• Donne di 25 anni: possibilità di utilizzare il primo accesso per
lo screening - importanza di stabilire le responsabilità riguardo
all’esecuzione della vaccinazione
• Soggetti di età 12-24 anni: possibilità di estendere ad altre
coorti di età l’offerta di vaccinazione, con richiamo ai servizi di
igiene pubblica - da valutare una volta partite le strategie
precedenti, nel caso la richiesta e le previsioni di copertura
facciano prevedere la possibilità di avere un impatto rilevante
sulla popolazione
 Possibili scenari di vaccinazione contro HPV (2)

Scenari di immunizzazione individuale

• E’ evidente che la vaccinazione è misura fortemente
raccomandabile per la salute di tutte le donne, incluse
quelle di oltre 25 anni che abbiano da tempo iniziato la
vita sessuale e siano anche già state infettate da HPV
• Il problema è come raggiungere tutte le donne in modo
efficiente ed equo (Può essere utile il co-payment? Come si
può evitare che chi ha più bisogno del vaccino - classi
sociali più disagiate - sia chi lo riceve di meno? Come si
misura adeguatamente il profilo di costo-efficacia del
vaccino?)
Successo di una campagna di
vaccinazione
• Patto fra attori differenti:
– igiene pubblica
– medicina di base (pediatri e MMG)
– strutture ospedaliere
– farmacia
– università
– mondo della comunicazione
Priorità di qualità dei servizi
• Invito attivo alla vaccinazione
• Registrazione ed archiviazione dati
• Informazione del pubblico
• Rete Territoriale (ASL, MMG, PLS)
• Sorveglianza eventi avversi e
malattia
 Principali difficoltà nel vaccinare i soggetti
a rischio
• Identificare i soggetti con specifiche malattie (liste
informatizzate? registri per patologia?)
• Contattare tali soggetti - spesso seguiti dallo
specialista più che dal medico di famiglia (gruppi
socialmente disagiati???)
• Conoscere i vaccini e le loro indicazioni (corsi di
formazione estesi a
MMG, PLS e specialisti)
• Assegnare le
responsabilità di
vaccinare e
registrare
la vaccinazione
 Vaccinazione anti-epatite B nei
gruppi a rischio: principali difetti
• Nessun fattore di rischio identificabile nel 25-30%
dei casi di epatite B acuta
• I tossicodpendenti e quelli che sono a rischio per il
loro comportamento sessuale sono difficili da
raggiungere
• Circa l’85% delle dosi di vaccino utilizzate dove ci
sono solo politiche per i gruppi a rischio è
somministrato agli operatori sanitari (5-10% dei casi
notificati in Europa e Nord America)
• La copertura tra i contatti familiari di portatori di
HBsAg è sub-ottimale in molti Paesi
• Nessun controllo di popolazione dell’epatite
Bonanni P. Vaccine 1998; 16: S38-S42
 Risk Factors for Acute Hepatitis B
United States, 1992-1993
Heterosexual*
(41%)

Injecting
Drug Use
(15%)

Homosexual Activity (9%)

Household Contact (2%)

Health Care Employment (1%)
Other (1%)
Unknown (31%)

* Includes sexual contact with acute cases, carriers, and multiple partners.
Source: CDC Sentinel Counties Study of Viral Hepatitis
Uno studio sieroepidemiologico su 394 campioni di sangue
raccolti in Toscana dimostrava:
• L’assenza di soggetti HBsAg positivi fino a 22 anni di età
• Una prevalenza di soggetti anti-HBc positivi dello 0.3% nelle
coorti interessate dalla vaccinazione obbligatoria, e del 6.6%
in quelle non incluse nel programma (differenza
statisticamente significativa χ2 = 15,2 p=0,0001)

134
13
 Circolare n .11 del 19 novembre 2001 ‘Vaccinazione
antipneumococcica in età pediatrica’
La vaccinazione anti-pneumococcica in età pediatrica va offerta a bambini
di età inferiore a 5 anni che presentino le seguenti condizioni:
anemia falciforme e talassemia
asplenia funzionale e anatomica
broncopneumopatie croniche, esclusa l’asma
condizioni associate a immunodepressione (come trapianto d’organo o
terapia antineoplastica, compresa la terapia sistemica corticosteroidea
ad alte dosi), con esclusione della malattia granulomatosa cronica
diabete mellito
insufficienza renale e sindrome nefrosica
infezione da HIV e immunodeficienze congenite
malattie cardiovascolari croniche
malattie epatiche croniche
perdite di liquido cerebrospinale, soggetti con impianti cocleari
altre malattie che espongano ad elevato rischio di patologia invasiva da
pneumococco
 Italia
Indagine di copertura vaccinale ICONA 2003
Coperture nei bambini con patologie di base

Pneumo Influenza
(IC95%) (IC95%)
1 dose 6,3 7,9
(1,7-10,9) (3,3-12,8)
2 dosi 4,8 5,6
(0,7-8,8) (1,6-9,5)
3 dosi 2,4 -
(0,1-4,6)
 Razionale delle nuove raccomandazioni per la
vaccinazione influenzale (aggiornamento 2006) in
USA
Raccomandazioni allargate (50-64 anni e 6-59 mesi)
potrebbero
– Ridurre le gravi morbosità e mortalità legate all’influenza nelle
persone ad elevato rischio
• Le raccomandazioni basate sull’età sono più efficaci delle
raccomandazioni basate sulle condizioni cliniche
• I gruppi a elevato rischio sarebbero inclusi
• Benefici indiretti a valle (immunità di gregge)
– Fornire benefici personali e sociali a nuovi gruppi
• Aumentato apprezzamento dell’importanza di misure del carico di
malattia (disease burden) oltre all’ospedalizzazione e alla morte
– Promuovere una migliore preparazione alla pandemia
• Aumentata capacità di produzione del vaccino
• Miglioramento dell’infrastruttura per la somminitrazione dei vaccini

(courtesy Dr. Kristin Nichol, modified)

Modelli di impatto della vaccinazione dei bambini sulla
mortalità per influenza

Un recente modello di simulazione delle epidemie

influenzali e dell’impatto della vaccinazione dei
bambini sulle morti associate all’influenza tra le
persone 65 anni suggerisce che:
• la vaccinazione del 20% dei bambini di 5-18 anni
potrebbe diminuire i tassi di mortalità influenza-
associati a tutte le età di oltre il 40%
• la vaccinazione del 50% dei bambini di 5-18 anni
potrebbe diminuire i tassi di mortalità influenza-
associati a tutte le età di oltre il 75%
Schwartz B et al. JID 2006; 194:S147-54.
The Goals & Messages Continue to
Evolve
 Quindi……
• Il solo modo che fino ad oggi si è dimostrato efficace per
proteggere i gruppi a rischio è quello di vaccinare
routinariamente una o più coorti di soggetti, solitamente
bambini, sfruttando le modificazioni dell’ecologia microbica
indotta dall’immunizzazione
• Differire le politiche di vaccinazione universale a quando si
sarà stati capaci di raggiungere i gruppi a rischio significa
non aver nozione dei termini del problema e danneggiare
soprattutto i soggetti più deboli
• Questo non è in contraddizione con gli sforzi, che vanno
perseguiti, per raggiungere comunque il più possibile anche
con una vaccinazione mirata chi, per condizioni cliniche, è
soggetto a maggior rischio di patologie prevenibili con
vaccinazione
 Informazione e comunicazione:
quando e come
• Cittadini
– comunicazione corretta del rischio
– gestione dell’obiezione
– corsi prematrimoniali, di preparazione al parto, reparti
di ostetricia, ambulatori pediatrici e dei MMG, altri
ambulatori ASL
• Mass media
– informazioni semplici, precise, omogenee, documentate

Le vaccinazioni: da dovere a diritto

Perché la sicurezza dei vaccini è un
problema importante e complesso ?
vengono somministrati a un grande numero di persone sane, per la
maggior parte bambini
la comprensione dei meccanismi biologici alla base degli eventi
avversi è spesso incompleta
buona parte delle informazioni sugli eventi avversi è derivata dalla
segnalazione di singoli casi o di serie di casi e tali informazioni
sono insufficienti o inconsistenti tra loro
i sistemi di sorveglianza non consentono di fornire prove
convincenti di un' associazione causale
esistono ancora troppo pochi studi sperimentali rivolti allo studio
degli eventi avversi dopo vaccinazione
molti studi epidemiologici hanno una popolazione in studio o una
durata del follow up insufficienti per fornire risultati conclusivi
 La sorveglianza è fondamentale, ma è in grado di
generare segnali ed ipotesi, non di provarli
Evento
Si No

Si a b

Vaccinazione
No c d

a
Frequenza degli eventi negli individui vaccinati =
a+b
c
Frequenza degli eventi nei non vaccinati =
c+d
USA - La vaccinazione universale ha ridotto l’incidenza di
9 malattie devastanti di oltre il 98% ed ha eliminato
completamente due di esse (Vaiolo e Poliomielite)
Malattia Max. N° di casi N° di casi nel Riduzione
(anno) 2001
Vaiolo 48.164 (1901-1904) 0 -100%
Poliomielite 21.269 (1952) 0 -100%
Difterite 206.939 (1921) 2 -99.99%
Morbillo 894.134 (1941) 96 -99.99%
Rosolia 57.686 (1969) 19 -99.78%
Parotite 152.209 (1968) 216 -99.86%
Pertosse 265.269 (1934) 4.788 -98.20%
H. influenzae B 20.000(1992) 242 -98.79%
Tetano 1.560 (1923) 26 -98.44%

Eventi avversi 0 (pre-vacc.) 13.497 (2000) +++++

notificati
 Probabilmente i vaccini
sono il più efficace
degli interventi in campo
medico mai inventati
dall’uomo
Ward B.: “ Vaccine events in the new millennium: is there reason
for concern?” Bull. Wld. Health Org., 78: 205-215, 2000
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