HERBALIFE INTERNACIONAL DE MEXICO, S.A. DE C.V.

Camino al Iteso #8900 Int. 1 A, Col. El Mante

C.P. 45609 Tlaquepaque, J alisco, Mxico
Mexico
ESTADO DE CUENTA EN LINEA
201406 Estado de Cuenta de Comisiones y Regalas
Categorias No.de
Seccin
Descripcin de seccin
1 Total de ingresos netos/Resumen de Pagos A(1),A(2),A(3),A(4),B
2 Estado de cuenta de comisiones C,D,E,F
3 Resumen de estado de cuenta de regalas G(1),G(2),G(3)
4 Estado de cuenta detallado de regalas
5 Estado de cuenta detallado de transacciones pagadas
6 Estado de cuenta detallado de transacciones retenidas
7 Lista de domicilios
8 Cheques
MX PMXCHECK
111535067
ANIBAL OROZCO BARTOLO
ANIBAL OROZCO BARTOLO
C. 2 DE NOVIEMBRE ENTRE ABASOLO Y OAXAC
70000 J uchitan, Oaxaca
MEXICO
No. ID 111535067
Nombre ANIBAL OROZCO BARTOLO
Tipo SP
Mes del Pedido - Junio 2014 [1406] Equipo W
Pas de Proceso MX
07-08-2014
Pgina 2
Seccin 1
Total de ingresos netos/Resumen de
Pagos
A(1). Resumen de Ingresos obtenidos por pas
(i) (k) (b) (c) (g) (a) (f) (h) (j) (d) (e)
Pais de
Ganancia
Comisiones del
mes actual
Regalas del mes
actual
Ajuste del mes
anterior
Ingresos
Brutos
Base
gravable
Impuesto
retenido
IVA
pagado
Otras
transacciones del
mes actual
IVA
devuelto
Ingresos
Netos
Cantidad
obtenida de B
Cantidad
obtenida de E Cantidad
obtenida de G
MX 0.00 2,341.43 -0.01 0.00 2,341.42 2,341.43 0.00 374.63 -249.75 2,466.30
A(2). Resumen de Pagos por pas
(e) (g) (b) (d) (f) (h) (a) (c) (j) (i)
Tipo de
Moneda
Pagada
Cantidad
pagada
Pas de
Pago
Pais de
Ganancia
Tipo de
Moneda
Generada
Ingreso
Neto
Tipo de
cambio
Cantidad del
cheque
No.de
cheque
Mtodo de pago
MX MXP MX MXP 2,466.30 1.000000 2,466.30
Total MX 2,466.30 2,466.30 1719657 PMXCHECK
No. ID 111535067
Nombre ANIBAL OROZCO BARTOLO
Tipo SP
Mes del Pedido - Junio 2014 [1406] Equipo W
Pas de Proceso MX
07-08-2014
Pgina 3
Seccin 2
Estado de cuenta de
comisiones
Puntos de volumen personal 1,634.30
Puntos de volumen de Grupo 0.00
Puntos de volumen total 1,634.30
Nuevos Distribuidores 0
C. Comisiones
(a) (k) (l) (n) (d) (m) (j) (b) (c) (e) (f) (g) (i) (h)
Pts-Vol
Promo
Cantidad
a pagar
Cantidad
Pagada
Sobrante/
Faltante
Fecha
del
Pedido
Pas Nmero de
Pedido
Comprador Mayorista
calificante
Pts-Vol
Prod
Base
promo
Base producto Desc
%
Comisin
obtenida
06/02 MX 2T11884702 ANIBAL OROZCO BARTOLO 146.95 0.00 1,243.21 1,243.21 0.00 0.00 1,855.00 50 0.00
06/04 MX 2Z96698829 ANIBAL OROZCO BARTOLO 172.40 0.00 1,480.05 1,480.05 0.00 0.00 2,239.00 50 0.00
06/05 MX 2T11899163 ANIBAL OROZCO BARTOLO 106.55 0.00 971.45 971.45 0.00 0.00 1,564.90 50 0.00
06/06 MX 2T11901356 ANIBAL OROZCO BARTOLO 77.10 0.00 686.30 686.30 0.00 0.00 1,049.00 50 0.00
06/11 MX 2T11909977 ANIBAL OROZCO BARTOLO 98.05 0.00 812.57 812.57 0.00 0.00 1,195.00 50 0.00
06/16 MX 2T11919101 ANIBAL OROZCO BARTOLO 126.75 0.00 1,157.11 1,157.11 0.00 0.00 1,857.00 50 0.00
06/18 MX 2T11922241 ANIBAL OROZCO BARTOLO 107.15 0.00 1,062.38 1,062.38 0.00 0.00 1,716.00 50 0.00
06/23 MX 2T11932162 ANIBAL OROZCO BARTOLO 158.70 0.00 1,390.19 1,390.19 0.00 0.00 2,154.00 50 0.00
06/26 MX 2T11940858 ANIBAL OROZCO BARTOLO 507.90 0.00 4,662.12 4,662.12 0.00 0.00 7,115.70 50 0.00
06/30 MX 2T11947151 ANIBAL OROZCO BARTOLO 132.75 0.00 1,232.63 1,232.63 0.00 0.00 1,980.00 50 0.00
Puntos de volumen total 1,634.30 0.00
F. Mayoristas recibiendo regalas
(d) (e) (b) (c) (f) (a)
Nombre del Mayorista ID Mayorista Nivel Cont Nivel en lnea
ascendente
Pas de Proceso Nmero de telfono
111229436 LORENZA CASTELLANOS CASTELLANOS 1 1 MX
11590069 BRIANDA EDITH GONZALEZ MARTINEZ 52 951 1623143 2 2 MX
11334557 GAMALIEL MARTINEZ VELASCO 3 3 MX
No. ID 111535067
Nombre ANIBAL OROZCO BARTOLO
Tipo SP
Mes del Pedido - Junio 2014 [1406] Equipo W
Pas de Proceso MX
07-08-2014
Pgina 4
Seccin 3
Resumen de estado de cuenta de regalas
G. Resumen de Regalas obtenidas del mes actual por pas
Total de G(1) Resumen de regalas por nivel de contribucin,G(2) Resumen de regalas acumpor ext por mayorista contribuidor, Y G(3) Garanta lnea ascendente
(g) (l) (i) (j) (c) (d) (e) (f) (h) (a) (b) (k)
Pas de
Pago
Tipo de
Moneda
Pagada
Base de ingreso Cantidad pagada Pais de
Ganancia
Tipo de Ingreso Volumen organizacional Puntos de regalas Moneda
Obtenida
Tipo de cambio % Cantidad
obtenida
MX Product Regular 5,727.85 171.84 MXP MX MXP 78,047.60 3.00 2,341.43 1.000000 2,341.43
Total para MX 5,727.85 171.84 78,047.60 2,341.43 2,341.43
Gran Total Global 5,727.85 171.84
Gran Total del Mes Actual
Total Nivel de contribucin 1 Nivel de contribucin 2 Nivel de contribucin 3
Descripcin Puntos de regalas Volumen
organizacional
Puntos de regalas Volumen
organizacional
Puntos de regalas Volumen
organizacional
Puntos de regalas Volumen
organizacional
Product Regular 3,004.75 90.14 1,095.80 32.87 1,627.30 48.82 5,727.85 171.84
Total 3,004.75 90.14 1,095.80 32.87 1,627.30 48.82 5,727.85 171.84
No. ID 111535067
Nombre ANIBAL OROZCO BARTOLO
Tipo SP
Mes del Pedido - Junio 2014 [1406] Equipo W
Pas de Proceso MX
07-08-2014
Pgina 5
Seccin 3
Resumen de estado de cuenta de regalas
G(1). Resumen de regalas por nivel de contribucin
(i) (a) (g) (j) (l) (b) (e) (c) (d) (k) (f) (h)
Pais de
Ganancia
Tipo de Ingreso Volumen organizacional Regalas Moneda
Obtenida
Pas de
Pago
Tipo de
Moneda
Pagada
Base de ingreso % Cantidad
Obtenida
Tipo de cambio Cantidad pagada
Nivel de contribucin 1
MX Product 3,004.75 90.14 MXP MX MXP 41,381.60 3.00 1,241.45 1.000000 1,241.45
Subtotal MX 3,004.75 90.14 41,381.60 1,241.45 1,241.45
Total Nivel de Contribucin 3,004.75 90.14 1
Nivel de contribucin 2
MX Product 1,095.80 32.87 MXP MX MXP 15,530.00 3.00 465.90 1.000000 465.90
Subtotal MX 1,095.80 32.87 15,530.00 465.90 465.90
Total Nivel de Contribucin 1,095.80 32.87 2
Nivel de contribucin 3
MX Product 1,627.30 48.82 MXP MX MXP 21,136.00 3.00 634.08 1.000000 634.08
Subtotal MX 1,627.30 48.82 21,136.00 634.08 634.08
Total Nivel de Contribucin 1,627.30 48.82 3
No. ID 111535067
Nombre ANIBAL OROZCO BARTOLO
Tipo SP
Mes del Pedido - Junio 2014 [1406] Equipo W
Pas de Proceso MX
07-08-2014
Pgina 6
Seccin 4
Estado de cuenta detallado de
regalas
Mes del
Pedido
No.de pedido Comprador Pas Pts-Vol
Promo
Pts-Vol
Prod
Pts-Vol
Total
Base
Promo
Base Pdto
1 Nivel de contribucin
No. ID 112061857 ZOILA LOPEZ LUIS Nivel-Myrs 1 ID Patrocinador 111535067 Nombre ANIBAL OROZCO BARTOLO Nuevos distribuidores 0 Pas MX
06/04/2014 2Z96694398 ZOILA LOPEZ LUIS MX 0.00 199.85 199.85 0.00 2,735.90
06/06/2014 2Z96729112 ZOILA LOPEZ LUIS MX 0.00 146.25 146.25 0.00 2,011.00
06/09/2014 2Z96765297 ZOILA LOPEZ LUIS MX 0.00 155.45 155.45 0.00 2,224.90
06/19/2014 2Z96932789 ZOILA LOPEZ LUIS MX 0.00 362.60 362.60 0.00 5,086.80
06/20/2014 1Z96955597 ZOILA LOPEZ LUIS MX 0.00 191.65 191.65 0.00 2,522.70
06/24/2014 2Z97011001 ZOILA LOPEZ LUIS MX 0.00 177.65 177.65 0.00 2,490.90
06/27/2014 2Z97061615 ZOILA LOPEZ LUIS MX 0.00 306.40 306.40 0.00 4,777.00
06/27/2014 2Z97063820 ZOILA LOPEZ LUIS MX 0.00 265.25 265.25 0.00 2,989.00
Puntos de volumen personal 0.00 1,805.10 1,805.10
No. ID 112146857 MARIA DEL ROCIO SANTIAGO CAZANGO Nivel-Myrs 1 ID Patrocinador 111535067 Nombre ANIBAL OROZCO BARTOLO Nuevos distribuidores 0 Pas MX
06/11/2014 2Z96799644 MARIA DE LOS ANGELES MARTINEZ LOPEZ MX 0.00 61.85 61.85 0.00 873.90
06/11/2014 2Z96799746 MARIA DEL ROCIO SANTIAGO CAZANGO MX 0.00 337.60 337.60 0.00 4,516.80
06/23/2014 2Z96990794 MARIA DEL ROCIO SANTIAGO CAZANGO MX 0.00 273.15 273.15 0.00 3,747.00
06/27/2014 2Z97062168 MARIA DEL ROCIO SANTIAGO CAZANGO MX 0.00 164.20 164.20 0.00 2,243.80
Puntos de volumen personal 0.00 836.80 836.80
No. ID 112237336 PETRONA PEREZ GUERRA Nivel-Myrs 1 ID Patrocinador 111535067 Nombre ANIBAL OROZCO BARTOLO Nuevos distribuidores 0 Pas MX
06/09/2014 2Z96758677 PETRONA PEREZ GUERRA MX 0.00 38.70 38.70 0.00 568.00
06/12/2014 2Z96819273 PETRONA PEREZ GUERRA MX 0.00 48.90 48.90 0.00 660.00
06/19/2014 2Z96931800 PETRONA PEREZ GUERRA MX 0.00 55.65 55.65 0.00 764.00
06/20/2014 2Z96950207 PETRONA PEREZ GUERRA MX 0.00 71.85 71.85 0.00 1,146.00
06/30/2014 2Z97097658 PETRONA PEREZ GUERRA MX 0.00 29.50 29.50 0.00 372.00
Puntos de volumen personal 0.00 244.60 244.60
No. ID 112914395 ARACELI VASQUEZ MARTINEZ Nivel-Myrs 1 ID Patrocinador 112914397 Nombre LUZ DEL CARMEN GARCIA ANDRES Nuevos distribuidores 0 Pas MX
06/18/2014 2Z96915472 ARACELI VASQUEZ MARTINEZ MX 0.00 118.25 118.25 0.00 1,651.90
Puntos de volumen personal 0.00 118.25 118.25
No. ID 111535067
Nombre ANIBAL OROZCO BARTOLO
Tipo SP
Mes del Pedido - Junio 2014 [1406] Equipo W
Pas de Proceso MX
07-08-2014
Pgina 7
Seccin 4
Estado de cuenta detallado de
regalas
Mes del
Pedido
No.de pedido Comprador Pas Pts-Vol
Promo
Pts-Vol
Prod
Pts-Vol
Total
Base
Promo
Base Pdto
2 Nivel de contribucin
No. ID 112145229 LEIDY LIZETH VALENCIA CUEVAS Nivel-Myrs 2 ID Patrocinador 112061857 Nombre ZOILA LOPEZ LUIS Nuevos distribuidores 0 Pas MX
06/02/2014 2Z96636531 LEIDY LIZETH VALENCIA CUEVAS MX 0.00 119.30 119.30 0.00 1,711.00
06/06/2014 2Z96729007 LEIDY LIZETH VALENCIA CUEVAS MX 0.00 47.90 47.90 0.00 764.00
06/09/2014 2Z96756420 LEIDY LIZETH VALENCIA CUEVAS MX 0.00 86.15 86.15 0.00 1,209.00
06/13/2014 2T11912712 LEIDY LIZETH VALENCIA CUEVAS MX 0.00 90.85 90.85 0.00 1,339.00
06/16/2014 2T11917221 LEIDY LIZETH VALENCIA CUEVAS MX 0.00 130.90 130.90 0.00 1,698.00
06/19/2014 2T11926647 LEIDY LIZETH VALENCIA CUEVAS MX 0.00 67.90 67.90 0.00 853.00
06/22/2014 2T11929899 LEIDY LIZETH VALENCIA CUEVAS MX 0.00 95.80 95.80 0.00 1,528.00
06/25/2014 2Z97025001 LEIDY LIZETH VALENCIA CUEVAS MX 0.00 39.70 39.70 0.00 464.00
06/26/2014 2T11938833 LEIDY LIZETH VALENCIA CUEVAS MX 0.00 48.95 48.95 0.00 593.00
06/26/2014 2Z97046626 LEIDY LIZETH VALENCIA CUEVAS MX 0.00 204.65 204.65 0.00 2,990.00
06/27/2014 2T11942204 LEIDY LIZETH VALENCIA CUEVAS MX 0.00 28.20 28.20 0.00 389.00
06/29/2014 2T11944601 LEIDY LIZETH VALENCIA CUEVAS MX 0.00 87.60 87.60 0.00 1,228.00
06/30/2014 2T11946451 LEIDY LIZETH VALENCIA CUEVAS MX 0.00 47.90 47.90 0.00 764.00
Puntos de volumen personal 0.00 1,095.80 1,095.80
3 Nivel de contribucin
No. ID 112729465 LUZ DEL CARMEN PINEDA SANTIAGO Nivel-Myrs 3 ID Patrocinador 112145229 Nombre LEIDY LIZETH VALENCIA CUEVAS Nuevos distribuidores 1 Pas MX
06/06/2014 2Z96726548 LUZ DEL CARMEN PINEDA SANTIAGO MX 0.00 138.30 138.30 0.00 1,860.80
06/09/2014 2T11905710 LUZ DEL CARMEN PINEDA SANTIAGO MX 0.00 73.35 73.35 0.00 868.00
06/09/2014 2Z96758272 LUZ DEL CARMEN PINEDA SANTIAGO MX 0.00 128.70 128.70 0.00 1,611.00
06/10/2014 2Z96779270 LUZ DEL CARMEN PINEDA SANTIAGO MX 0.00 12.50 12.50 0.00 157.00
06/13/2014 2T11913235 ROMANA MARTINEZ SALINAS MX 0.00 81.60 81.60 0.00 1,105.00
06/13/2014 2Z96835593 LUZ DEL CARMEN PINEDA SANTIAGO MX 0.00 67.90 67.90 0.00 980.00
06/20/2014 2Z96950310 LUZ DEL CARMEN PINEDA SANTIAGO MX 0.00 206.90 206.90 0.00 2,357.80
06/26/2014 2Z97043859 LUZ DEL CARMEN PINEDA SANTIAGO MX 0.00 135.70 135.70 0.00 2,034.00
06/30/2014 2T11946705 GUADALUPE MENDIETA ROSALES MX 0.00 100.05 100.05 0.00 1,368.00
07/01/2014 2Z97144349 LUZ DEL CARMEN PINEDA SANTIAGO MX 0.00 250.50 250.50 0.00 3,114.80
Puntos de volumen personal 0.00 1,195.50 1,195.50
No. ID 111535067
Nombre ANIBAL OROZCO BARTOLO
Tipo SP
Mes del Pedido - Junio 2014 [1406] Equipo W
Pas de Proceso MX
07-08-2014
Pgina 8
Seccin 4
Estado de cuenta detallado de
regalas
Mes del
Pedido
No.de pedido Comprador Pas Pts-Vol
Promo
Pts-Vol
Prod
Pts-Vol
Total
Base
Promo
Base Pdto
No. ID 112914109 NASHELLI AIMEE RUIZ GONZALEZ Nivel-Myrs 3 ID Patrocinador 112145229 Nombre LEIDY LIZETH VALENCIA CUEVAS Nuevos distribuidores 0 Pas MX
06/09/2014 2Z96761057 NASHELLI AIMEE RUIZ GONZALEZ MX 0.00 133.55 133.55 0.00 1,637.80
06/13/2014 2Z96837918 NASHELLI AIMEE RUIZ GONZALEZ MX 0.00 47.90 47.90 0.00 764.00
06/18/2014 2Z96914166 NASHELLI AIMEE RUIZ GONZALEZ MX 0.00 101.05 101.05 0.00 1,431.00
06/23/2014 2Z97000411 NASHELLI AIMEE RUIZ GONZALEZ MX 0.00 59.90 59.90 0.00 701.80
06/26/2014 2Z97048961 NASHELLI AIMEE RUIZ GONZALEZ MX 0.00 89.40 89.40 0.00 1,145.00
Puntos de volumen personal 0.00 431.80 431.80
No. ID 111535067
Nombre ANIBAL OROZCO BARTOLO
Tipo SP
Mes del Pedido - Junio 2014 [1406] Equipo W
Pas de Proceso MX
07-08-2014
Pgina 9
Seccin 5
Estado de cuenta detallado de
transacciones pagadas
Mtodo de pago PMXCHECK MXP1719657 Cheque No.
07/15/2014 Fecha del cheque
MXP Moneda pagada Cantidad total pagada 2,466.30
Mes del pedido/
Fecha de
transaccin
Cdigo/Regalas por
Extensin
No.de
pedido
No.de
IR
Pais de
Ganancia
Pas
pagado
Puntos de
volumen
Puntos Reg/Bono
Prod.
Menudeo
obtenido
% Cantidad
obtenida
Tipo de
cambio
Ref.
Trans
No.
Cantidad
a pagar
Descripcin
467668857 201406
07/08/2014
ROYL
ROYALTY AMOUNT
MX MX 5,727.85 171.84 78,047.60 3.0000 2,341.43 1.000000 2,341.43
468330596 201406
07/08/2014
IVAM
IVA PAYMENT MX467668857
MX MX 0.00 0.00 2,341.43 16.0000 374.63 1.000000 374.63
468531377 201406
07/08/2014
MXVR
MX WITHHOLDING TAX467668857
MX MX 0.00 0.00 -2,341.43 10.6667 -249.75 1.000000 -249.75
469033213 201406
07/08/2014
SYRD
SystemRounding Transaction
MX MX 0.00 0.00 -0.01 100.0000 -0.01 1.000000 -0.01
Total para MX 2,466.30 2,466.30
No. ID 111535067
Nombre ANIBAL OROZCO BARTOLO
Tipo SP
Mes del Pedido - Junio 2014 [1406] Equipo W
Pas de Proceso MX
07-08-2014
Pgina 10
Seccin 7
Lista de domicilios
A. Regalas de mayoristas contribuyentes por No.de ID
ID Mayorista Domicilio Nombre Nivel Cont. Pas Telfono
112061857 1 ZOILA LOPEZ LUIS GUADALUPE VICTORIA #78, CENTRO 7MA SECCION, 70000 J UCHITAN, OA, MEXICO MX
112145229 2 LEIDY LIZETH VALENCIA CUEVAS TECNOLOGICO INT #5, CUARTA SECCION, 70000 J UCHITAN, OA, MEXICO MX
112146857 1 MARIA DEL ROCIO SANTIAGO CAZANGO 5 DE MAYO 101, 1RA SECCION, 70000 J UCHITAN, OA, MEXICO MX
112237336 1 PETRONA PEREZ GUERRA CJ ON DEL RIO INT SN, QUINTA SECCION, 70000 J UCHITAN DE ZARAGOZA, OA, MEXICO MX
112729465 3 LUZ DEL CARMEN PINEDA SANTIAGO AV. MIGUEL HIDALGO S/N, 2 SECCION, 70000 J UCHITAN DE ZARAGOZA, OA, MEXICO MX
112914109 3 NASHELLI AIMEE RUIZ GONZALEZ C. 2 DE NOV. ENTRE OAXACA Y ABASOLO, 2A SECCION, 70000 J UCHITAN, OA, MEXICO MX 52 971 7139044
112914395 1 ARACELI VASQUEZ MARTINEZ AV. EFRAIN R. GOMEZ 93, 4A SECCION, 70020 J UCHITAN, OA, MEXICO MX 52 971 1173061
)
ingresos, no. de
, deber expedir una
de sus ingresos. Para recibir su
Hemos procesado el siguiente Estado de Operaciones para el pago
TEL :
ESTADO DE OPERACIONES
Mes Da Ao
REF#
(No. de
N.I.
factura original a nombre de Herbalife Internacional de Mxico,
S.A. de C.V. Para ayudarle, le hemos proporcionado en la parte
inferior el detalle de operaciones que debern ser incluidas en
su factura. Por favor asegrese de incluir en la factura todos
los datos de Herbalife, como son: razn social completa,
domicilio, RFC, fecha de la factura, mes a que corresponden sus
REGALIAS
BONOS DE PRODUCCION
COMISIONES
OTROS BONOS
OTROS INGRESOS
TOTAL DE INGRESOS
RETENCION I.V.A (2/3)
TOTAL ACUMULABLE EN LA FACTURA
CARGO POR ENVIO
I.V.A (ENVIO)
SOBRANTES /(FALTANTES)
OTROS
TOTAL NO ACUMULABLE
TOTAL DEL
y no. de identificacion
HERBALIFE INTERNACIONAL DE MEXICO, S.A. DE C.V.
Camino al Iteso # 8900 Int. 1 A, Col. El Mante
C.P. 45609 Tlaquepaque, Jalisco, Mxico
Mexico
MXP 1719657
7/15/2014
111535067
ANIBAL OROZCO BARTOLO
ANIBAL OROZCO BARTOLO
C. 2 DE NOVIEMBRE ENTRE ABASOLO Y OAXAC
70000 Juchitan, Oaxaca
MEXICO
52 971 1493521
2,341.43
0.00
0.00
0.00
2,341.43
374.63
-249.75
2,466.31
0.00
0.00
-0.01
0.00
-0.01
2,466.30
0.00
cheque
cheque
cheque
cheque
111535067
(33) 37705400 Conmutador(8 lineas)
I.V.A 16.00%
A4
CONSTANCIA DE PAGOS Y RETENCIONES
DEL ISR, IVA E IEPS
37-A
37AP1A04
DATOS DE IDENTIFICACIN DEL TERCERO
DIVIDENDOS O UTILIDADES DISTRIBUIDOS
REMANENTE DISTRIBUIBLE
DATOS DEL RETENEDOR
1
2
3
4
5
IVA IEPS ISR
%
SE EXPIDE POR DUPLICADO
PERIODO QUE AMPARA LA CONSTANCIA:
MES MES FINAL EJERCICIO
REGISTRO FEDERAL DE
CONTRIBUYENTES
CLAVE NICA DE REGISTRO
DE POBLACIN (*)
APELLIDO PATERNO, MATERNO Y
NOMBRE(S) O DENOMINACIN O
RAZN SOCIAL
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.
n.
TIPO DE DIVIDENDO O UTILIDAD
DISTRIBUIDO (1)
MONTO DEL DIVIDENDO O UTILIDAD
DISTRIBUIDO
MONTO DEL DIVIDENDO O UTILIDAD
ACUMULABLE
MONTO DEL ISR ACREDITABLE
PORCENTAJE DE PARTICIPACIN IMPUESTO RETENIDO (En su caso)
MONTO DEL REMANENTE QUE LE
CORRESPONDE
CLAVE DEL PAGO ( 2 )
PAGOS PROVISIONALES EFECTUADOS POR LA
FIDUCIARIA (Tratndose de arrendamiento
en
DOMICILIO DEL
SOCIO O
ACCIONISTA (Calle,
MONTO DEL INTERS NOMINAL (3)
DEDUCCIONES CORRESPONDIENTES
(Tratndose de arrendamiento en
ESPECIFIQUE TIPO DE PAGO
(Slo si seleccion la clave
del
MONTO DE LA OPERACIN O ACTIVIDAD
GRAVADA (3)
MONTO DE LA OPERACIN O ACTIVIDAD
EXENTA
IMPUESTO RETENIDO
REGISTRO FEDERAL
DE CONTRIBUYENTES
APELLIDO PATERNO, MATERNO Y
NOMBRE(S), O DENOMINACIN O RAZN
SOCIAL
APELLIDO PATERNO,
MATERNO Y NOMBRE(S)
REGISTRO FEDERAL
DE CONTRIBUYENTES
CLAVE NICA DE REGISTRO
DE POBLACIN (*)
CLAVE NICA DE
REGISTRO DE POBLACIN
( *
)
( 1
)
( 2
)
Slo personas fsicas.
A. Proviene de CUFIN
B. No proviene de CUFIN
C. Reembolso o reduccin de capital
D. Liquidacin de la persona moral
E. CUFINRE (fraccin XLV del Art. Segundo de las Disposiciones
Transitorias para 2002).
A1. Servicios profesionales
A2. Regalas por derechos de autor
A3. Autotransporte terrestre de carga
A4. Servicios prestados por comisionistas
B1. Arrendamiento
C1. Enajenacin de acciones
C2. Enajenacin de bienes objeto de la LIEPS, a travs de mediadores,
( 3
FIRMA DEL RETENEDOR O REPRESENTANTE LEGAL SELLO DEL RETENEDOR (EN CASO DE TENERLO) FIRMA DE RECIBIDO POR EL CONTRIBUYENTE
Original-Contribuyente Duplicado-Retenedor
D
A
T
O
S

D
E
L
R
E
P
R
E
S
E
N
T
A
N
T
E
L
E
G
A
L
HIM 890120 VEA
HERBALIFE INTERNACIONAL DE MEXICO, S.A. DE C.V.
FERNNDEZ CALERO MIGUEL ANGEL
FECM-710419-K88 FECM710419HDFRLG05
OTROS PAGOS Y RETENCIONES
corredores, consignatarios o
C3. Enajenacin de otros bienes, no consignada en escritura pblica
D1. Adquisicin de desperdicios industriales
D2. Adquisicin de otros bienes, no consignada en escritura pblica
E1. Intereses
E2. Operaciones financieras derivadas
F1. Premios
G1. Otros
Deber anotar el monto del inters nominal en el campo i y el monto del
inters real en el campo
MXP 1719657
ANIBAL OROZCO BARTOLO
OOBA850703N40
2,341.43
249.75
ID# 111535067
7 7 2014
A4
CONSTANCIA DE PAGOS Y RETENCIONES
DEL ISR, IVA E IEPS
37-A
37AP1A04
DATOS DE IDENTIFICACIN DEL TERCERO
DIVIDENDOS O UTILIDADES DISTRIBUIDOS
REMANENTE DISTRIBUIBLE
DATOS DEL RETENEDOR
1
2
3
4
5
IVA IEPS ISR
%
SE EXPIDE POR DUPLICADO
PERIODO QUE AMPARA LA CONSTANCIA:
MES MES FINAL EJERCICIO
REGISTRO FEDERAL DE
CONTRIBUYENTES
CLAVE NICA DE REGISTRO
DE POBLACIN (*)
APELLIDO PATERNO, MATERNO Y
NOMBRE(S) O DENOMINACIN O
RAZN SOCIAL
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.
n.
TIPO DE DIVIDENDO O UTILIDAD
DISTRIBUIDO (1)
MONTO DEL DIVIDENDO O UTILIDAD
DISTRIBUIDO
MONTO DEL DIVIDENDO O UTILIDAD
ACUMULABLE
MONTO DEL ISR ACREDITABLE
PORCENTAJE DE PARTICIPACIN IMPUESTO RETENIDO (En su caso)
MONTO DEL REMANENTE QUE LE
CORRESPONDE
CLAVE DEL PAGO ( 2 )
PAGOS PROVISIONALES EFECTUADOS POR LA
FIDUCIARIA (Tratndose de arrendamiento
en
DOMICILIO DEL
SOCIO O
ACCIONISTA (Calle,
MONTO DEL INTERS NOMINAL (3)
DEDUCCIONES CORRESPONDIENTES
(Tratndose de arrendamiento en
ESPECIFIQUE TIPO DE PAGO
(Slo si seleccion la clave
del
MONTO DE LA OPERACIN O ACTIVIDAD
GRAVADA (3)
MONTO DE LA OPERACIN O ACTIVIDAD
EXENTA
IMPUESTO RETENIDO
REGISTRO FEDERAL
DE CONTRIBUYENTES
APELLIDO PATERNO, MATERNO Y
NOMBRE(S), O DENOMINACIN O RAZN
SOCIAL
APELLIDO PATERNO,
MATERNO Y NOMBRE(S)
REGISTRO FEDERAL
DE CONTRIBUYENTES
CLAVE NICA DE REGISTRO
DE POBLACIN (*)
CLAVE NICA DE
REGISTRO DE POBLACIN
( *
)
( 1
)
( 2
)
Slo personas fsicas.
A. Proviene de CUFIN
B. No proviene de CUFIN
C. Reembolso o reduccin de capital
D. Liquidacin de la persona moral
E. CUFINRE (fraccin XLV del Art. Segundo de las Disposiciones
Transitorias para 2002).
A1. Servicios profesionales
A2. Regalas por derechos de autor
A3. Autotransporte terrestre de carga
A4. Servicios prestados por comisionistas
B1. Arrendamiento
C1. Enajenacin de acciones
C2. Enajenacin de bienes objeto de la LIEPS, a travs de mediadores,
( 3
FIRMA DEL RETENEDOR O REPRESENTANTE LEGAL SELLO DEL RETENEDOR (EN CASO DE TENERLO) FIRMA DE RECIBIDO POR EL CONTRIBUYENTE
Original-Contribuyente Duplicado-Retenedor
D
A
T
O
S

D
E
L
R
E
P
R
E
S
E
N
T
A
N
T
E
L
E
G
A
L
HIM 890120 VEA
HERBALIFE INTERNACIONAL DE MEXICO, S.A. DE C.V.
FERNNDEZ CALERO MIGUEL ANGEL
FECM-710419-K88 FECM710419HDFRLG05
OTROS PAGOS Y RETENCIONES
corredores, consignatarios o
C3. Enajenacin de otros bienes, no consignada en escritura pblica
D1. Adquisicin de desperdicios industriales
D2. Adquisicin de otros bienes, no consignada en escritura pblica
E1. Intereses
E2. Operaciones financieras derivadas
F1. Premios
G1. Otros
Deber anotar el monto del inters nominal en el campo i y el monto del
inters real en el campo
MXP 1719657
ANIBAL OROZCO BARTOLO
OOBA850703N40
2,341.43
249.75
ID# 111535067
7 7 2014