Hechos fsicos: - Estrs: El estrs emocional se asocia a estrs fsico. En las personas con estrs, hay un peak de corticoides y aldosteronas. En un estudio, donde quitaron el estrs de la anestesia general, se demostr que al quitarlo, la mortalidad baja a cero en comparacin con las personas que se les puso la anestesia comn. el estrs mata Hechos psquicos: son tanto o ms invalidantes que nos fsicos. La gente que ha tenido problemas con la anestesia, tiene posibilidades muy altas de quedar psiquitricamente lisiada.
Historia odontolgica: - Trepanacin odontolgica: hace 9000 aos - Egipto: hace 4000 AC, donde la posible muerte de una momia, era de causa odontolgica. - En 1360, donde ocurri la peste negra, la patologa odontolgica era una de las principales causas de mortalidad. Hoy en da, las patologas odontolgicas casi ni se consideran como enfermedad.
La angustia y la ansiedad siguen existiendo en la consulta odontolgica, junto a pacientes renuentes a la atencin. Trastornos de ansiedad DSM IV - Fobias especificas: miedo irracional - Agorafobia sin historia de desrdenes de pnico - Desorden generalizado de ansiedad - Desorden obsesivo compulsivo
Criterios para el diagnostico de una fobia especfica: - Hay miedo marcado, persistente, excesivo e irracional. - Cuando nos exponemos al estmulo respondemos con ansiedad, e incluso un ataque de pnico - La persona sabe y se da cuenta de que su miedo es excesivo e irracional. El tratante tiene mucha dificultad para entender este miedo irracional controlado por las emociones. Tratar de lidiar con el paciente mediante el razonamiento no sirve de mucho, de hecho, muchas veces se usa una argumentacin que causa vergenza al paciente y slo aumenta la ansiedad. - Paciente sabe que no debe sentir miedo, pero lo tiene. Por esto, evita siempre el contacto con el gatillante, lo que interfiere significativamente con su vida. Esta evitacin interfiere con el tratamiento Tipos de fobias: - Animal - Sangre infeccin - tipos de injuria - Hechos ambientales, etc
Estrs post traumtico: - Persona expuesta a un evento traumtico, no solo como vctima sino tambin como testigo. - Dao ms permanente, hay re experimentacin del hecho - La respuesta involucro horror, miedo intenso o falta de ayuda - Vuelve como recuerdos, sueos, actuar para evitar que vuelva a ocurrir - Tiene gran estrs psicolgico - Muchas personas no tiene fobia, sino estrs post traumtico ya que conocen la causa de su miedo y no lo encuentran irracional. - Corresponde a iatrogenia pura.
Conductas: No sabemos cmo se generan, sin embargo, es en el cerebro. En esta sustancia se encuentra el yo, se representan todas las propiedades de la mente y la forma en que interactuamos con el medio. Est lleno de neuronas 10 11 , es decir cien mil millones. Sinapsis 10 15 , es decir, cien billones. Las neuronas forman redes en permanente actividad, que se comunican por mensajes elctricos y qumicos. Hay otras clulas involucradas, que sirven de sostn y que ayudan a las neuronas, tambin participan en la modulacin de las conexiones sinpticas (Gla).
La visin: un 20% de la informacin que llega a la corteza visual est relacionado con la informacin que llega a la retina, el 80% llega del coliculo superior, hipotlamo y formacin reticular bulbar. Esto hace que caigamos en las ilusiones pticas.
Algunas funciones del SNC - Cognitivas - Lenguaje - Memoria - Sueno - Emociones - Sentidos - Control neurovegetativo - Control moto. Teoras para explicar el funcionamiento del SNC - Religin - Conductismo - Cognotivismo - Psicoanlisis, Freud demuestra que nuestra vida pensante es una capa muy superficial de todo lo que nos mueve para actuar como lo hacemos. - Conexionismo, cerebro como computador.
Temas relevantes: - Desarrollo del SNC - Dolor - Emociones de control - Personalidad y sus trastornos - Manejo conductual - Farmacologa del SNC - Qu hacer con nuestro ego
Se expone un paciente de 12 aos con cicatriz de dos cirugas neurolgicas derivadas de abscesos periodontales. Familia no pudo gastar U$80 por una exodoncia, pero tuvo que gastar U$250.000 por las cirugas. Como no se considera que el trabajo odontolgico sea tan importante, no se disponen muchos recursos gubernamentales. La mayor minora de nuestro pas corresponde a los discapacitados, principalmente sensoriales, es decir, ciegos y sordos.
Horace Wells (1815 1848), dentista muy religioso y compasivo. Despus de una operacin dental especialmente agonizante, detuvo su trabajo por varias semanas para recuperarse del trauma provocado por infligir tan terrible dolor a sus pacientes. Comenz el uso del xido nitroso, que se sintetiz en el 1500 y que por siglos se ocup para jugar, era conocido como el gas de la risa. Sin embargo, el NO tiene un techo, por lo que cuando Wells intent hacer ciruga con l, no result bien. Ms tarde, Morton, que trabaj con Wells, migr a estudiar medicina donde vio su fracaso, por lo que decidi usar otro agente, que corresponde al ter con el que realiz la primera ciruga con anestesia general. Cuando aparece la anestesia general para eliminar el dolor y el sufrimiento, cost mucho que el concepto fuera aceptado en otros lugares. John B. Porter, cirujano militar, desconfiaba en los analgsicos y prohibi el uso en sus subordinados debido a los efectos adversos que produca como las alteraciones en la cicatrizacin y mayor riesgo de hemorragia. Adems, manipulaba con el pensamiento de masculinidad de los soldados.
De quien es el problema: Del paciente, de la familia, ya que repercute en el entorno, sea nio, adulto o discapacitado, y del tratante. Afecta a las autoridades, que intentan gran cantidad de programas y, a la vez, gastan gran cantidad de recursos. A la larga, el problema es de toda la comunidad.
Herramientas: - Iatrosedacion: Termino que actu nathan fierdman. Es el acto de calmar a partir del comportamiento del mdico. Este comportamiento incluye un amplio espectro de comunicaciones verbales y no verbales. Si el paciente tiene miedo, el dentista tambin lo tendr. Conductismo: pretende un reaprendizaje.
- Anestsicos locales: No hay manera que un nervio baado en AL siga funcionando. La alergia a los anestsicos locales del tipo aminoamida es extraordinariamente rara. Suele confundirse reacciones ocasionadas por estrs con fenmenos secundarios al frmaco
- Sedantes: Disminuir la inquietud relacionada con emociones displacenteras, empleado fundamentalmente frmacos sin llegar a los niveles propios de la anestesia general, no tenemos frmacos que acten solo a nivel del S. Lmbico, sino que todos deprimen al SNC. Corresponde a un paciente quieto, calmo. La inquietud es una conducta basada en: o Cognicin o Control o Emociones o Impulsos o Reflejos o Paciente vigil Sedacin Anestesia general Funciones del SNC Vigilia Ansiedad Inhibicin de impulsos (control Memoria Dolor Reflejos indemne Tono muscular Inconsciencia (coma) donde hay ausencia de emociones e impulsos. Amnesia Analgesia (ausencia de sufrimiento y nocicepcion), control neurovegetativo y relajacin muscular Semiologa Despierto No responde a ningn estimulo S respiratorio Permeable Via area superior obstruible, reflejos ausentes, depresin centros respiratorios s. cardiovascular Funcin cardiaca y tono vascular normal Depresin miocrdica, vaso y venodilatacion.
En la vigilia el paciente tiene todas sus emociones, donde la posibilidad de temor y angustia es real, hay capacidad de inhibirse, se puede percibir dolor, los reflejos estn indemnes, el sistema respiratorio est correcto, al igual que el cardiovascular. En cambio, la anestesia general, que corresponde a un coma profundo farmacolgico reversible, hay 5 cosas caractersticas, que son exigidas: Inconciencia (sin emociones ni impulsos), amnesia, analgesia (ausencia de dolor, de sufrimiento y de nocicepcin), hay control neurovegetativo (no hay reflejos) y relajacin muscular (paciente quieto). El paciente no responde a ningn estmulo, su va superior est obstruble con reflejos ausentes y depresin del centro respiratorio. Adems, hay depresin miocrdica y vaso venodilatacin. Grados de sedacin: - Mnima: buscamos reducir la ansiedad (ansiolisis). El paciente est despierto, todo est bien con su respiracin y reflejos. Equivale a estar happy
Sedante ideal: o Hipnotico leve o Amnesia o Anticolinergico o Administrable pro distintas vas o Sin bloqueo motor o Inicio y duracin breve o No irritante o Sin efecto cardiovascular o Barato o Sin metabolitos activos ni toxicos o No alergico
o No existe un frmaco de estas caractersticas, sino que todos tienen cosas buenas y malas. En nuestro medio se usa mucho el Midazolam de forma oral y el xido nitroso, de forma inhalatoria, en dosis bajas.
- Sedacion moderada: tiene mayor depresin del SNC. La persona esta somnoliento o dormido pero fcil de despertar, puede perderse el autocontrol y generarse reacciones paradojales (se est calmando y de repente se agita). Los reflejos protectores son adecuados y el paciente mantiene la via area permeable. Responde apropiadamente a las rdenes verbales o a la estimulacin tctil menor. Las reacciones paradojales no son culpa del medicamento, es iatrogenia, nosotros dimos mal la dosis o escogimos mal el medicamento. Por lo que en pacientes con mucha angustia o temor, podemos pasar por la etapa de supresin de los centros que controlaban esta ansiedad y se expresan. Frmacos: o Orales: Benzodiacepinas Hipnoticos Opiceos Tranquilizantes mayores Anestsicos disociativos Antihistamnicos Bloqueadores alfa 2 o Inhalatorios: ON Sevofluoranos (0.5 1%)
- Sedacin profunda: si intentamos esta etapa, muy probablemente se nos pase a anestesia general. Aqu tenemos una gran depresin de la conciencia, incluyendo eliminacin de la actividad emocional. El paciente dormido, despertable con dificultad. Disminucin de los reflejos protectores y limitacin de la capacidad de mantener la va area permeable (ronquido) No hay posibilidad de reaccin paradojal Frmacos: los mismos, en ms dosis o mezclados
Al profundizar la sedacin: - Somnolencia - Disminuyen reflejos de la va area Posibilidad de descontrol, prdida de la colaboracin del paciente, posibilidad de obstruccin de la va area, despertares retardados, etc.
Sedar es calmar a partir de las emociones.
Modificaciones farmacolgicamente en el funcionamiento del SNC: - Aleteracion de los niveles de neurotramsiciones a nivel de las sinapsis
El frmaco se absorbe, llega a un efecto mximo y disminuye de manera exponencial. Llegando a los efectos teraputicos, se mantiene con el efecto. Si yo aumento la concentracin llegar a la concentracin minima toxica donde hay efectos indeseables. Lo que quiero es mantener en este margen teraputico. Cuando baja, lo hace exponencialmente por lo que si administro la 2 dosis, no debe ser igual a la primera.
Cmo medir la profundidad de la sedacin? Electroencefalografo. En 100 est despierto y en 60 esta anestesiado (general)
Puedo predecir intensidad de efecto y duracin para una dosis determinada? Se puede calcular un promedio, una estimacin segn los casos de estudios a travs de una campana de Gausse.
En vez de pensar en una receta donde tomaremos a todos los pacientes como iguales, debemos verlos por separado. Desde la punta a la base de la pirmide: - Descontrol, fobias, inmadurez y discapacidad mnima Sedacin mayor - Ansiedad severa y control limitado Sedacin moderada - Sedacin menor /ansiolsis - Iatrosedacin (buena prctica clnica)
Seleccin del paciente: - La gran mayora, tienen ansiedad o temor mnimo o ausente y debemos tratarlo con iatrosedacion (buena prctica clnica) - Ansiolisis o sedacin menor - Sedacin moderada - Sedacin mayor
Evaluacin y educacin - El paciente: debemos considerarlo en su integridad, no solo con sus enfermedades sino sus temores y expectativas. - Objetivos de la evaluacin preoperatoria: o Recopilar el mximo de informacin pertinente acerca de la condicin del paciente a fin de formular el mejor plan de manejo o Informacin se obtiene a partir de: Historia medica Examen fsico Estudios de laboratorio Eventualmente la informacin que puedan proporcionar otros profesionales. Propuestas de la ASA: para una intervencin mnimamente invasiva no requiere ningn examen. Interconsultas: Ayuno: alimentos livianos 6 horas. Lquidos 2 horas. Es para sedacin y anestesia general. Leche materna 4 horas. Leche 6 horas. Alimentos livianos 6 horas. Otros alimentos (grasos) 8 horas
Riesgo: Evento/Poblacin expuesta Morir en un accidente de trnsito 1/8000 al ao Morir en anestesia: 1/1000 antiguamente, 1/10.000 actualmente. En odontologa 1/800.000. Aviacin comercial: 1/900.000
Cuando hay un accidente, no hay azar, lo que hay es una cadena de errores. El MINSAL dice que se pueden sedar pacientes odontolgicos y que, si pasa de la ansiolisis, se necesita un profesional extra que sepa del tema.