Ostomas

DEFINICIN
Ostoma es una apertura de una vscera hueca al exterior, generalmente hacia la pared
abdominal, pudiendo comprometer el aparato digestivo y/o el urinario. De acuerdo al
segmento exteriorizado es la denominacin que reciben. Eemplos de ostomas
digestivas! "olostoma, #leostoma, Eso$agostoma, %astrostoma y &eyunostoma.

COLOSTOMA
"olostoma es de$inida como la creacin quir'rgica de una apertura del colon a la piel
de la pared abdominal y su propsito es desviar el tr(nsito intestinal y/o descomprimir el
intestino grueso.
)as primeras colostomas $ueron realizadas en el siglo *+### y *#* por ciruanos
$ranceses ,aydl en -../ describi la t0cnica de la colostoma en asa sobre un v(stago.
En -12., E. ,iles describe la colostoma sigmoidea terminal con reseccin
abdominoperineal y 3artmann en -145 populariz el procedimiento quir'rgico de
reseccin del colon sigmoides con colostoma terminal y cierre del mu6n rectal para
obstruccin del colon sigmoides o recto superior, procedimientos quir'rgicos que a'n se
realizan en la actualidad.
)as indicaciones para realizar una colostoma son variadas, entre ellas las m(s
importantes son!
-. )a obstruccin de colon sigue siendo una de las causas mas $recuentes ya
sea por patologa maligna o benigna como lo son la en$ermedad
diverticular obstructiva, en$ermedades in$lamatorias del intestino grueso,
estenosis del colon post7radioterapia o de origen isqu0mico.
4. )a per$oracin de colon como resultado de patologa benigna o maligna,
se acompa6a de peritonitis localizada o generalizada, lo que hace no
aconseable e$ectuar resecciones y anastmosis inmediata. En tales
situaciones una colostoma es lo recomendable, adem(s de la reseccin
del segmento patolgico comprometido.
5. )os traumatismos de colon son una gran $uente para la creacin de
colostomas. 3eridas peque6as 8que comprometen menos del 49: del
permetro del colon; con poca contaminacin $ecal intraabdominal,
pacientes hemodin(micamente estables y operados dentro de las primeras
< horas de ocurrido el traumatismo pueden ser cerradas en $orma
primaria. =in embargo, da6o tisular severo, grandes laceraciones, zonas
con desvascularizacin, shoc> prolongado, asociado con lesiones de
otros rganos requieren ser tratadas con colostoma, que puede ser en las
siguientes modalidades!
o Exteriorizacin del segmento lesionado a modo de colostoma.
o ?eparacin primaria de la lesin y colostoma proximal
8habitualmente en heridas de recto;.
o ?eseccin del segmento de colon lesionado, con colostoma
proximal y $stula mucosa 8colon distal exteriorizado;
o ?eseccin del segmento de colon lesionado, con colostoma y
cierre del mu6n distal 8Operacin de 3artmann;.
Existe un grupo de pacientes que se encuentran en una etapa intermedia
entre estos 4 tipos de lesiones y pueden ser tratados en la modalidad de
precolostomas que consiste en el cierre primario de la lesin y la
exteriorizacin de este segmento suturado. En aproximadamente un 92:
de estos pacientes, el colon puede ser retornado a la cavidad abdominal
entre los -2 y -/ das. El resto de los pacientes, en que las suturas cede,
la exteriorizacin se trans$orma en una colostoma $ormal.
/. Otras razones para e$ectuar colostoma son intervenciones quir'rgicas.
)a reseccin del recto en su totalidad en continuidad con el aparato
es$interiano requiere de la con$eccin de una colostoma terminal y
permanente, generalmente en colon descendente o sigmoideo. @na
reseccin anterior de recto baa o una anastmosis coloanal en general
deben ser protegidas con colostomas transversas en asa 8colostoma de
Aangensteen; que son a su vez colostomas temporales y que no desvan
el tr(nsito en su totalidad.

TIPOS DE COLOSTOMAS
COLOSTOMA TERMINAL
Bue una colostoma sea permanente o temporal depende $undamentalmente del proceso
patolgico por la cual se realiz. Es importante de$inir esto al realizarla ya que un gran
n'mero de colostomas que pretendieron ser temporales se trans$orman en permanentes
en la medida que el cuadro clnico de base no logre resolverse. =i la colostoma va a ser
permanente debe ser de tipo terminal 8derivar totalmente el tr(nsito; realizada en un
lugar de $(cil maneo para el paciente y lo m(s distal posible ya que las deposiciones
son mas $ormadas. El lugar mas adecuado para este tipo de colostoma es en el
cuadrante in$erior izquierdo, por debao del ombligo, - 57/ cm. lateral a la lnea media y
transrectal, $iando el peritoneo a la serosa del colon y tambi0n el mesocolon a la pared
lateral del abdomen, evitando as una serie de complicaciones que analizaremos m(s
adelante. En aquellos pacientes que requieren de reconstruccin del tr(nsito intestinal,
esta debe realizarse a trav0s de una laparotoma a lo menos . semanas de e$ectuada la
colostoma, para dar tiempo que se resuelva la in$lamacin generada por el acto
quir'rgico.

COLOSTOMA EN ASA
Es un procedimiento que permite desviar el tr(nsito intestinal en $orma temporal, sin
desviarlo en $orma completa. =e usa para proteger anastmosis di$ciles de realizar por
eemplo reseccin anterior baa, anastmosis coloanales, en traumatismo de recto para
proteger la reparacin, desviar el tr(nsito intestinal en heridas perineales compleas o
in$ecciones perineales graves 8=ndrome de Cournier o $asceitis necrotizante de perin0;.
=u con$eccin es muy sencilla, se extrae un asa de colon a la super$icie de la piel a
trav0s de una apertura en la pared abdominal a trav0s del m'sculo recto abdominal. Esta
exteriorizacin se asegura con un v(stago de vidrio o pl(stico en el mesocolon, el que se
mantiene por D7-2 das, lo cual permite que la serosa del colon se adhiera a la pared
abdominal y que no se retraiga hacia la cavidad peritoneal una vez retirado el v(stago.
En general estas colostomas se maduran en $orma inmediata, es decir se hacen
$uncionantes al $inalizar el cierre de la pared abdominal. Eiene la ventaa sobre otras
colostomas que es de $(cil cierre ya que solo requiere una ciruga local y no una
laparotoma $ormal como lo necesita una colostoma terminal. 3ay nuevas t0cnicas
quir'rgicas que permiten e$ectuar colostomas en asa de tipo terminal, que se
con$eccionan con suturas mec(nicas deando el cabo distal adherido a la colostoma a
manera de $stula mucosa.

CECOSTOMA
Es un procedimiento descompresivo que est( destinado a drenar gas y lquido, pero no
sirve para material particulado! En general se realiza a trav0s de una sonda tipo Fetzer.
,alecot o Coley calibre 54 Crench. @na cecostoma abocando el ciego a la piel es de
di$cil maneo ya que el contenido ileal es lquido y di$cil de controlar en una ostoma
plana como generalmente lo es la cecostoma.
En la actualidad son pocas las indicaciones para realizar una cecostoma, un vlvulo de
ciego que ha sido destorcido y que no amerite reseccin, se puede tratar con una
cecostoma con sonda en $osa ilaca derecha, esto sirve para $iar el ciego a la pared
abdominal y evitar la recurrencia.
Otra patologa que puede ser tratada con una cecostoma es la pseudo7obstruccin de
colon o sndrome de Ogilvie, tambi0n esta patologa se puede solucionar realizando
colonoscopa seriadas y de esta manera evitar el estallido de la regin cecal.
Fer$oraciones y traumatismos de la zona cecal son meor tratados con resecciones y
anastmosis primarias. =i las condiciones locales o generales del paciente no lo
permiten, es recomendable e$ectuar una ileostoma y $stula mucosa con el colon distal a
la reseccin.

ILEOSTOMA
Es la apertura del ileon distal hacia la pared abdominal. Esta ciruga es mas exigente en
su con$eccin que una colostoma debido a que el contenido ileal es mas lquido y muy
rico en enzimas proteolticas que da6an la piel al estar expuestos a ella, de manera que
esta ostoma debe ser siempre protruida, 475 cm. sobre el plano de la piel. )a eleccin
del sitio donde e$ectuarla es de vital importancia. en general cuadrante in$erior derecho
del abdomen por debao del ombligo a trav0s del m'sculo recto abdominal, aleado de
prominencias seas, de pliegues de la piel y cicatrices.
El $luo diario a trav0s de una ileostoma es de 922 a .22 ml, con un p3 levemente
in$erior a D y un contenido de sodio alrededor de --9 mEq. )a descarga ileal es
continua, aumentando levemente despu0s de la comidas, transgresiones alimentarias,
episodios de gastroenteritis, obstrucciones parciales o recurrencias de en$ermedades
in$lamatorias.
Existen estudios que demuestran que estos pacientes viven en un estado de leve
deshidratacin lo que hace que tengan niveles s0ricos de aldosterona alta como
respuesta a esta situacin. Otras alteraciones metablicas que presentan estos pacientes
son las $ormaciones de c(lculos urinarios debido al estado permanente de deshidratacin
por lo que se recomienda ingerir mayor cantidad de lquido. )a p0rdida de sales biliares
a trav0s de la ileostoma y la interrupcin de la circulacin entero7hep(tica ya sea por
reseccin o in$lamacin del ileon hace que un grupo importante de estos pacientes
presenten una colelitiasis.
)as indicaciones para e$ectuar una ileostoma permanente han ido en $ranca
disminucin en la actualidad, pacientes con colitis ulcerosa y poliposis $amiliar de colon
en la actualidad se resuelven e$ectuando reservorios ileales con anastomosis ileoanales.
)o habitual es que estos pacientes requieran de una ileostoma temporal mientras el
reservorio se acomode y cicatrice en la cavidad pelviana, En general en estos casos se
construye una ileostoma en asa, que requiere de una ciruga local para reconstruir el
transito. 8.; semanas despu0s de construida. )a ileostoma en asa de $(cil construccin,
se extrae un asa de intestino delgado a trav0s de una apertura en la pared abdominal, que
puede realizarse con o sin v(stago. Este v(stago se dea por D das hasta que la serosa de
intestino delgado se adhiera al celular y a la aponeurosis. Fara que la ileostoma quede
protruida, se e$ect'a un corte en el borde antimesent0rico de la porcin distal de
intestino delgado y se evierte sobre la porcin proximal quedando protruida 4 a 5 cm.,
posteriormente se suturan los bordes del intestino a la piel de la ostoma.
)a construccin de una ileostoma terminal o de tipo Groo>e en estos momentos se
reserva para pacientes portadores de una colitis de "rohn extensa en que la decisin
terap0utica sea realizar una proctocolectoma total. =e con$ecciona con una porcin de
ileon distal de <7. cm. de largo, con buena irrigacin, y se extrae a trav0s de una
apertura en la pared abdominal. El mesenterio se $ia al peritoneo y el intestino al
ori$icio aponeurtico con suturas permanentes. la porcin exteriorizada del intestino
delgado se evierte y se sutura a la piel de la ostoma. Esta ostoma debe quedar protruida
de tal manera que el contenido ileal caiga directamente a la bolsa de ileostoma evitando
el contacto con la piel.

COMPLICACIONES DE LAS OSTOMAS
ISQUEMIA O NECROSIS
De una ostoma es una situacin grave que ocurre muy cercano a la ciruga 8primeras 4/
horas;. )o com'n es que se produzca en pacientes con pared abdominal gruesa y/o en
ostomas de tipo terminal. En caso de resecciones tumorales del colon sigmoides, debe
e$ectuarse ligadura de la arteria mesent0rica in$erior en su salida de la aorta, esto puede
hacer que la colostoma $abricada con colon descendente sea lmite en cuanto a
irrigacin y necrosarse. )a con$eccin de una ileostoma terminal requiere de un
segmento de ileon de aproximadamente . cms., conservando su irrigacin para extraerlo
a trav0s de la pared abdominal y poder evertirlo al exterior. "uando este segmento se
torna inqu0mico, se reconoce porque cambia de coloracin y sus bordes no sangran.
=i la necrosis del colon o ileon exteriorizado va mas all( de la aponeurosis, la indicacin
es e$ectuar en $orma urgente una nueva ostoma, por el riesgo de per$oracin hacia la
cavidad peritoneal.
PROLAPSO
De una colostoma ocurre con mayor $recuencia en aquellas en asa y la causa es una
con$eccin de$ectuosa al dear un ori$icio aponeurtico demasiado grande y un colon
proximal redundante sin $iarlo a la pared. )os prolapsos de ileostoma se originan por
razones similares, en caso de ileostomas terminales la $alta de $iacin del mesenterio a
la pared abdominal, es la causante del prolapso. En ocasiones el prolapso puede tener
compromiso vascular, lo que requiere de reparacin inmediata.
)os prolapsos que ocurren en ostomas temporales se resuelven al reanudar el tr(nsito
intestinal, en cambio los que se presentan en ostomas permanentes, requieren de
correccin quir'rgica local o la $abricacin de una nueva ostoma.
HERNIAS PARAOSTMICAS
Ocurre por una apertura de la $ascia o aponeurosis demasiado grande o por localizar la
ostoma por $uera del m'sculo recto abdominal, tienen en general poca tendencia a
complicarse pero son molestas para el paciente en la medida que no logran adecuar bien
la bolsa de colostoma. )a reparacin puede ser local, reparando el ori$icio herniario
colocando una malla alrededor de la colostoma o simplemente reubicando la
colostoma en otro sitio. la hernias alrededor de la ileostoma son raras.
?etraccin de la ostoma! Ocurre por inadecuada movilizacin del colon, pared
abdominal gruesa, o mesenterios cortos, esto hace que la colostoma sea umbilicada
provocando derrames $recuentes alrededor de la bolsa de colostoma. ?equiere de
cuidados de la piel prolios o simplemente $abricar una nueva ostoma.
)as retracciones de una ileostoma ocurren en $orma $recuente y es una de las causas
mas comunes por las que hay que rehacer una ileostoma. =e originan por la utilizacin
de un segmento de ileon demasiado corto, por compromiso vascular isqu0mico del
segmento exteriorizado o por aumento excesivo de peso del paciente en el post7
operatorio.
ESTENOSIS
Esta puede ocurrir a nivel de la piel o de la aponeurosis. Hparecen despu0s de isquemia
del segmento exteriorizado, in$eccin local o una apertura en la piel demasiado
peque6a. =i la estenosis est( a nivel de la piel se puede reparar en $orma local, en
cambio si est( a nivel de la aponeurosis puede repararse localmente o a trav0s de una
laparotoma.
ALTERACIONES DE LA PIEL
Io menos importantes para el paciente son las alteraciones de la piel que se generan
cuando una ostoma ha sido mal con$eccionada, en especial una ileostoma ya que el
$luo ileal es corrosivo y puede causar in$lamacin, in$eccin y dolor en la zona.
,uchas de estas complicaciones deben ser anticipadas por el ciruano, realizando la
ostoma en un lugar de $(cil acceso y visibilidad para el paciente, practicando una
ostoma a trav0s del m'sculo recto abdominal, en un lugar de la piel que permite el uso
de aparatos prot0sicos que pueden austarse con $acilidad.
Debemos considerar que una ostoma, sea temporal o permanente produce trastornos
sicolgicos en estos pacientes tales como ansiedad, depresin, problemas sexuales y
$inalmente aislamiento social. For estas razones, $recuentemente requieren de apoyo
sicolgico o bien ser integrados en grupos de pacientes ostomizados que les sirven de
apoyo. )a presencia de una en$ermera universitaria con experiencia en ostomas es de
gran ayuda para estos pacientes.

ESOFAGOSTOMAS CERVICALES
Est(n indicadas en lesiones agudas, por patologa benigna, tales como ingestin de
c(uticos con necrosis transmural del es$ago o en per$oraciones eso$(gicas que cursan
con mediastinitis importante. En estos casos se e$ect'a un eso$agostoma cervical, con
reseccin eso$(gica y colocacin de drenaes en mediastino y pleuras, adem(s de una
yeyunostoma de alimentacin. )a reconstruccin del tr(nsito se realiza con segmento
de colon o intestino delgado una vez que las condiciones del paciente lo permitan.

GASTROSTOMA
En la actualidad la indicacin para e$ectuar una gastrostoma es alimentar al paciente
que no lo puede hacer por va oral, por eemplo H+E con dis$uncin de la deglucin.
Esto se realiza a trav0s de sondas que comunican el lumen g(strico al exterior. )a sonda
puede instalarse por laparotoma o generalmente en $orma percut(nea con ayuda de un
endoscopio.

YEYUNOSTOMA
)as yeyunostomas pueden ser para alimentar a un paciente o para descomprimir un
segmento de intestino proximal, por eemplo traumatismo duodenal o reparacin de un
mu6n duodenal compleo. =iempre se utiliza una sonda que comunica el lumen
intestinal al exterior. )as t0cnicas quir'rgicas para con$eccionar una gastrostoma o una
yeyunostoma son similares. )a t0cnica de =tamm pre$erentemente utilizada en
estmago crea un manguito alrededor de una sonda con varias suturas en bolsa de
tabaco. )a t0cnica de Aitzel m(s usada en yeyuno, realiza un t'nel con intestino de
aproximadamente < cm., lo que proporciona una proteccin de tipo valvular a la
apertura yeyunal, lo que permite ingresar grandes vol'menes de alimentacin sin que
0ste re$luya al exterior.

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