74

ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA

(EDA)




A. CONSIDERACIONES GENERALES:


1. DEFINICIN, DATOS EPIDEMIOLGICOS Y FACTORES DE
RIESGO:

a. Definicin:
Es la presencia de deposiciones ms frecuentes de lo habitual,
lquidas o no formadas con duracin menor de cinco das. A
menudo se acompaa de vmitos y fiebre.

b. Datos epidemiolgicos:
El 70% de la carga de la enfermedad por diarrea en menores
de 5 aos corresponde a diarrea aguda, 10% a diarrea
persistente y 20% a disentera.
Se estima que slo el 40% de los casos en Colombia reciben
tratamiento apropiado.
La enfermedad diarreica es ms intensa en los nios
menores de cinco (5) aos, especialmente entre los seis (6)
meses y los dos (2) aos de edad, teniendo consecuencias
graves en los menores de seis (6) meses.
La mayora de las infecciones entricas son asintomticas; y
su proporcin se incrementa despus de los 2 aos de edad.
En promedio, los nios padecen 3.3 episodios de diarrea al
ao, pero en algunas reas pasa de nueve episodios
anuales.
La causa principal de muerte es la deshidratacin, otras
causas de muerte son la disentera, la desnutricin y otras
infecciones graves.
Ms del 90% de las muertes por diarrea ocurren en menores
de 5 aos y el 85% de las muertes ocurren en los menores
de un ao.
La frecuencia o el volumen de las deposiciones o vmitos no
ayudan a determinar el estado de hidratacin del paciente,
pero indican la intensidad de la enfermedad y deben tenerse
en cuenta para prevenir la deshidratacin.
75
La diarrea infecciosa aguda suele ser de evolucin limitada y
se resuelve habitualmente para el momento en que el
paciente solicita atencin mdica. Debido al costo elevado de
coprocultivos y otras pruebas diagnsticas es necesario
seleccionar cuidadosamente a los pacientes afectados por
diarrea aguda que precisan una valoracin completa y un
tratamiento antibitico.

c. Factores de riesgo:


PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO

Factores de
la conducta
No lactancia materna exclusiva (durante los
primeros 6 meses de vida).
Usar biberones.
Conservar los alimentos a temperatura ambiente
durante varias horas antes de su consumo.
No lavarse las manos despus de defecar o antes
de tocar los alimentos, no desechar correctamente
las heces.
Deficiencias en higiene personal, domstica y
ambiental.
Factores del
husped
Desnutricin.
Inmunosupresin por infecciones virales.
Variaciones
climticas
Diarreas virales se incrementan durante el invierno.
Diarreas por bacterias se incrementan en pocas
de sequa.



2. CAUSAS DE LA DIARREA INFECCIOSA:











76

DIARREAS INFECCIOSAS: MECANISMOS FISIOPATOLGICOS Y
CAUSAS

Mecanismo Ejemplo
Toxina
preformada.
Bacilus creus.
Clostridium perfringes.
Enterotoxina.
Staphylococcus aureus.
Especies de Aeromonas.
1.
Produccin
de toxinas
Citotoxina.
E. coli enterotoxgenica (12-34%)(1).
Vibrio cholerae (% variable).
Clostridium difficile.

2.
Adherencia
entrica

Criptosporidiosis 3-8%. (1)
Especies de Cyclospora. (?)
E. coli enteroadherente y
enteropatgeno 5-40%. (1)
Helmintos.
Giardia lamblia 2%. (1)
Mnima.
Virus Norwalk.
Rotavirus (10-50 %).(1)
Otros virus (1) adenovirus, 3-5%
astrovirus, calcivirus, coronavirus,
citomegalovirus, virus del herpes
simple.
Variable.
Especies de Aeromonas.
Especies de Campylobacter 5-20%.
Especies de Salmonella.
Vibrio parahemolyticus.
Shiguella (8-30%). (1)
Entamoeba histolytica 1%. (1)
3.
Invasin de
la mucosa

Grave.
Legionelosis.
Listeriosis.
Sarampin.
Psitacosis.
Fiebre manchada de las montaas
rocosas.
Sndrome del shock txico.
Hepatitis viral.
(1) Porcentaje de frecuencia de presentacin como causa de la EDA.
(?) Se desconoce frecuencia de presentacin.

77
B. DIAGNSTICO:


1. TIPOS CLNICOS DE DIARREA:

a. Diarrea simple:
Cuadro clnico de aumento en frecuencia de deposiciones,
las cuales pueden ser lquidas o no formadas.
Autolimitada.
Pocos das de evolucin.
Sin ninguna de las caractersticas que la ubiquen en los
dems tipos de diarrea.
Se logra controlar con las medidas bsicas que incluyen
suero oral.

b. Diarrea con disentera:
Se acompaan de sangre en las heces.
Diarrea invasora de origen bacteriano o amebiano.

c. Diarrea persistente:
Se inicia en forma aguda y se prolonga ms de 14 das.
Alrededor del 10% de las diarreas.
Deteriora el estado nutricional.
Mortalidad: Ocasiona del 35-50% de muertes por diarrea por:
Deterioro nutricional progresivo.
Estado prolongado de DHT y trastorno hidroelectroltico.
Sepsis.
Causas: (Es multifactorial):
Dao de mucosa intestinal
Factores nutricionales:
o Restriccin de alimentos durante la diarrea aguda.
o Dilucin de la leche en presencia de diarreas.
o Alimentacin con leche de vaca.
o Abandono de la lactancia materna.
Sensibilidad a protena de la leche.
Procesos infecciosos:
o Parsitos (Giardia lamblia, Cryptosporidium Parvum
Ciclospora Cayetanensis, Microsporidios).
o Virales: (rotavirus, adenovirus).
o Bacterianos: (Shigella, Salmonella, E.coli Entero
Adherente (ECEA) E. Coli Entero Agregativa
(ECEAgg), E. Coli Entero Patgena con factor de
adherencia (ECEP).
Sobrecrecimiento bacteriano.
78
Desconjugacin de cidos biliares.
Alteracin de liberacin de hormonas entricas.
Medicamentos:
o Administracin de medicamentos que afectan
motilidad intestinal.
o Uso indiscriminado de antibiticos.
o Uso indiscriminado de medicamentos anti
protozoarios (principalmente Metronidazol).
Diagnstico diferencial:
Fibrosis Qustica.
Entreropata perdedora de protenas.
Sndrome de mala absorcin intestinal.
Enfermedad celiaca.
Linfangiectasia intestinal.
Defectos enzimticos congnitos.
Colon irritable.
Infeccin VIH/SIDA.
Acrodermatitis enteroptica (dficit de Zinc).
Estudio de laboratorio:
El uso de pruebas de laboratorio depender de su
disponibilidad. Algunas de las ms tiles son:
Una revisin sistemtica report que de los casos de
diarrea aguda por rotavirus un 16% presenta leucocitos,
y un 39% sangre oculta en la materia fecal.
Los glbulos rojos o blancos (leucocitos polimorfo
nucleares) sugieren una infeccin bacteriana invasora,
como Shigellosis. Los quistes o trofozoitos de Giardia
Lamblia o trofozoitos hematfagos de E. histolytica,
sugieren que pueden ser causa de la enfermedad. Pero
no la confirman.
La bsqueda de trofozotos de Entamoeba Histolytica
requiere experiencia y procedimientos regulares de
control de calidad para garantizar reportes adecuados;
su ausencia lleva a un sobrediagnstico de amibiasis.
El aislamiento del patgeno bacteriano en el coprocultivo
es la nica forma de determinar la etiologa en la
disentera, pero muchas bacterias requieren medios de
cultivo especiales que estn disponibles en pocos
laboratorios y sus resultados solo estn disponibles
despus de varios das lo que limita su utilidad.
El pH de 5.5 y una gran cantidad de sustancias
reductoras en las heces, indican mala absorcin.
No se recomiendan exmenes diagnsticos rutinarios de
la materia fecal (leucocitos, sangre oculta, lactoferrina o
coprocultivo).
79
d. Clera:
Un caso clnico de clera es cualquier individuo mayor de 5
aos que presenta diarrea aguda, acuosa y abundante con o
sin vmito, acompaada de deshidratacin rpida y choque
circulatorio (OMS
1
). Los pacientes con clera grave a
menudo se quejan de clicos abdominales y calambres en
los brazos o las piernas por el desequilibrio hidroelectroltico
asociado a la deshidratacin.
Criterio del laboratorio para el diagnstico:
Aislamiento de Vibrio cholerae 01 0139 toxignico de la
materia fecal de cualquier paciente con diarrea.
Clasificacin de casos:
Caso probable es todo caso clnicamente compatible que
se presenta en individuos de cualquier edad residentes
en reas endmicas (donde el vibrio ha sido aislado en 5
o ms muestras humanas o ambientales), o en
individuos mayores de 5 aos residentes en reas sin
evidencia de circulacin del Vibrio Cholerae.
Caso Confirmado es el caso probable que cumple con
cualquiera de los siguientes criterios:
o Confirmacin por laboratorio. Aislamiento de V.
cholerae de los sero grupos 01 O-139 en muestras
de heces o vmitos.
o Nexo epidemiolgico. Historia de contacto con un
enfermo de clera confirmado por laboratorio dentro
de un perodo de 10 das; o antecedente de
circulacin activa del vibrio clera en el rea de
trabajo o residencia del caso.
Notificado el caso probable de clera se procede a la
investigacin epidemiolgica para establecer a la mayor
prontitud las caractersticas de la persona afectada, cundo,
dnde y de qu manera fue infectada, y establecer qu otras
personas pueden estar infectadas.



C. MANEJO:


1. MANEJO DE LA DESHIDRATACIN:
El trasporte intestinal acoplado de glucosa, sodio y agua se
mantiene relativamente intacto pese a la diarrea. La composicin
de la solucin es crtica, pues el lquido absorbido depende de
las concentraciones de sodio y de glucosa y de la osmolaridad.
La mxima absorcin se da con concentraciones de sodio entre
80
40-90 mmol/L, glucosa entre 110-140 mmol/L (2-2.5 g/dl) y una
osmolaridad cercana a la del liquido intersticial (310 mmol/L).

a. ventajas de la rehidratacin oral :
Puede utilizarse como nica medida para hidratar
exitosamente entre el 90-95% de los pacientes deshidratados
por enfermedad diarreica.
Puede reducir entre el 40-50% las tasas de letalidad intra
hospitalaria por enfermedad diarreica.
Puede reducir entre un 50-60% las tasas de admisin
hospitalaria por enfermedad diarreica.
Permite continuar la alimentacin del nio.
Puede ser utilizada en diarrea de cualquier etiologa.
Es un procedimiento sencillo y de bajo costo.
Puede ser utilizada en cualquier grupo de edad.
Corrige satisfactoriamente los desequilibrios de sodio,
potasio y cido-bsicos.
Puede ser utilizada en pacientes con vmito y en cualquier
grado de deshidratacin sin estado de shock.

b. Contraindicaciones de la rehidratacin oral:
leo paraltico y distensin abdominal (cuadro clnico
potencialmente quirrgico).
Paciente que no puede beber: Sin embargo, puede recibir
por sonda naso-gstrica, mientras se canaliza una vena.
Gasto fecal elevado (prdida mayor que la ingesta).
Vmito incoercible (4 o ms en una hora).
Mala absorcin de glucosa.

c. Justificacin para no usar otras bebidas diferentes al SRO:
De las ms utilizadas son las llamadas bebidas isotnicas
(Squash, Gatorade, Isostar), que contienen slo entre
10 y 20 mEq/litro de sodio y 1-5 mEq/litro de potasio.
Las bebidas como Coca-cola, Pepsi-cola o Fanta
contienen menos de 4 mEq/litro de sodio, mnimas
cantidades de potasio y osmolaridades por encima de 450
mOsm/litro por un alto contenido de hidratos de carbono.
Por ltimo, los jugos de frutas (naranja, manzana), aunque
tienen una mayor concentracin de potasio (> 20 mEq/litro),
aportan mnimas cantidades de sodio y osmolaridades entre
600 y 700 mOsm/litro. La alta osmolaridad puede aumentar
las perdidas intestinales de lquidos lo que incrementa la
diarrea.
81
d. Valoracin de la deshidratacin (DHT) clasificacin y
conducta:
Los signos clnicos que reflejan la perdida de lquidos se han
agrupado en escala para medir la severidad de la deshidratacin,
sin embargo estas escalas tienen limitaciones y su validez no ha
sido comprobada.

SIGNOS DE DESHIDRATACIN CLASIFICACIN Y CONDUCTA
Observe:
Condicin
general.
Bien alerta. Intranquilo, irritable.
Comatoso,
hipotnico.*
Ojos. Normales. Hundidos.
Muy hundidos y
secos.
Lgrimas. Presentes. Escasas. Ausentes.
Boca y
lengua.
Hmedas. Secas. Muy secas.
Sed.
Bebe normal
sin sed.
Sediento, bebe
rpido y vidamente.
Bebe mal o no
es capaz de
beber. *
Signo del
pliegue.
Desaparece
rpidamente.
Desaparece
Lentamente.
Desaparece muy
lentamente (>2
segundos).
Clasifique:
Sin DHT:
Sin signos de
deshidratacin.
Algn grado de DHT
(leve-moderada):
2 o ms signos de
DHT.
DHT grave,
coma, shock:
2 o ms signos
de DHT al
menos uno. (*)
Trate: Plan A
Plan B
Pese al nio.
Plan C
Pese al nio.



PLAN A:
(Para tratar la diarrea en el hogar)

Usar este plan para:
Continuar tratamiento en el hogar del episodio actual de
diarrea.
Iniciar tratamiento precoz en futuros episodios de diarreas.
Verificar y completar el esquema de vacunacin.


82
Explique las 3 reglas para tratar diarrea en el hogar:

1. Dar ms lquidos de lo usual para prevenir la deshidratacin:
Usar suero oral despus de cada evacuacin.
El propsito es lograr que el paciente ingiera una
cantidad suficiente de lquido, tan pronto se inicia la
diarrea, con el fin de reponer el agua y las sales y evitar
as la deshidratacin. Como coadyuvante se pueden usar
los lquidos preparados con alimentos que incluyen las
bebidas de cereales cocidos en agua, sopas y el agua de
arroz, de trigo, de maz, de sorgo, avena, cebada
(recordar que tienen bajas concentraciones de
carbohidratos y de sodio y no se recomiendan solos para
la rehidratacin, se pueden usar para mantener la
hidratacin)
No estn indicadas las gaseosas, los jugos industriales,
ni bebidas rehidratantes deportivas.
Si el nio presenta deposiciones muy frecuentes,
abundantes y bebe con mayor avidez, suministrar suero
oral a libre demanda.

2. Alimentos para prevenir desnutricin:
Continuar la lactancia materna.
Si no mama, continuar la leche usual.
En mayores de 4 meses que reciben alimentos slidos y
en adultos, dar la dieta corriente.
Deben evitarse alimentos con mucha azcar porque
empeoran la diarrea.

3. Regresar a control o consultar inmediatamente si no mejora,
sigue igual, o si presenta cualquiera de los siguientes signos:
Muchas evacuaciones intestinales lquidas.
Vmitos a repeticin.
Sed intensa.
Come o bebe poco.
Fiebre.
Sangre en la heces.

Nota: Se debe reevaluar el estado de hidratacin.





83

PLAN A

Edad
SRO
despus de
C / evacuacin
Sobres/da
Suministrados
< 12 meses. 50 - 100 ml. 1-2
1 - 10 aos. 100 - 200 ml. 1-2
Administracin
suero oral
(10 ml / Kg).
> de 10 aos.
Todo el que
desee.
4
Enseanza, signos de alarma
(1)Tiene sed ms de lo comn.
(1)Tiene la boca seca.
(1)Tiene los ojos hundidos.
(1)Orina en poca cantidad.
(2)Hace evacuaciones muy frecuentemente
(ms de 4 en una hora).
(3)Vmito frecuente (ms de 3 en una hora).
(3)Tiene fiebre alta (39.5C).
(3)Hace deposiciones con sangre o moco.
(3)No come bebe normalmente.
(3)Est aptico dbil.
(3)Tiene distensin Abdominal.
Educacin a los
padres y
cuidadores del
nio.
(3)Se ve muy enfermo.
(1)Cualquiera de estos 4 signos indica que el nio est deshidratado.
(2) Indica que el nio con diarrea empeora.
(3) Indican que el nio con diarrea est gravemente enfermo.


PLAN B:
(Tratamiento institucional con SRO)

Generalmente, no es necesario internar en el hospital a los pacientes
con signos de deshidratacin que no es grave:
Es mejor conducir la rehidratacin bajo supervisin (consultorio
mdico o servicio de urgencias) para evaluar el progreso. Los padres
deben permanecer con sus hijos para ayudar con el tratamiento y
84
aprender cmo continuarlo en el hogar, despus que el paciente est
rehidratado.
A continuacin se hace referencia a las principales actividades a
realizar en el Plan B de tratamiento:

a. Cantidad aproximada de suero oral para las primeras cuatro
horas:
Si se conoce el peso (50 - 100 ml/Kg.) segn intensidad de
deshidratacin.
Los casos ms deshidratados sin shock pueden recibir hasta
150 ml. / Kg.
Observar al paciente continuamente durante la rehidratacin
y ayudar al familiar a dar el suero oral:

b. Despus de 4 horas, evaluar el paciente usando el cuadro de
evaluacin, luego seleccionar el plan para continuar el
tratamiento:
Si no hay signos de deshidratacin use el Plan A.
Si contina alguna deshidratacin, repita el Plan B por dos
horas y reevale al paciente:
Los pacientes deshidratados deben tratarse administrndoles
la solucin de suero oral SRO, en un tiempo promedio de 4-6
horas, aunque algunos pueden rehidratarse en menos de 4
horas y otros en un periodo mayor de 6 horas.
Si cambi a deshidratacin con shock, cambie al Plan C.

c. Recomendaciones en la administracin del plan B:
La evaluacin y manejo debe realizarla el mdico general,
con apoyo de la enfermera y auxiliar de enfermera, en la
institucin de salud.
El suero oral se administra continuamente con taza o
cucharita, durante un tiempo promedio de 4 horas de
acuerdo al peso.
Si el paciente desea ms suero oral que lo indicado puede
darle ms.
En el caso de los nios ayudar a la madre a dar
correctamente el suero oral y otros lquidos.
Pesar al paciente y comparar con el peso inicial.
Vigilar el progreso del paciente y evaluar cambios en el
estado del paciente cada hora hasta que hayan desaparecido
todos los signos de deshidratacin.
Identificar a los pacientes que no pueden beber o rechazan el
suero oral y adoptar un mtodo de tratamiento ms
85
adecuado, ya sea hidratacin con sonda naso-gstrica o
hidratacin endovenosa.
Si el nio normalmente esta siendo amamantado, contine
con la alimentacin al pecho durante la terapia con suero oral
Si est con alimentacin complementaria, reiniciar una vez
est hidratado.
Cuando la madre haya aprendido a administrar el suero oral,
y el nio est bebiendo y est hidratado, se dar
instrucciones para continuar el tratamiento en el hogar
siguiendo el Plan A de tratamiento. Informarle sobre los
signos de deshidratacin que le indican cundo se debe
acudir a una atencin inmediata si no mejora si presenta
cualquiera de los signos de alarma anotados en el PLAN A.*
Verificar, completar el esquema de vacunacin.



PLAN B
(Deshidratacin leve-moderada)
Algoritmo
EVALUAR EN 4 HORAS
Observar continuamente.
Ayudar al familiar a dar el SRO.
Hidratado. Deshidratacin
con shock.
Repetir
PLAN B
2 horas ms.
Inicie PLAN
PLAN C
Evaluar en 2 horas.
Rehidratacin oral supervisada
Manejo primeras 4 horas
SRO 50-100 ml/Kg. /hora
Segn grado de deshidratacin.
Sigue igual.
86
PLAN C:
(Tratamiento institucional con lquidos endovenosos (LEV)

El manejo es institucional, por mdico general con apoyo de
especialista, enfermera y auxiliar de enfermera.
Los nios con signos de deshidratacin grave pueden morir
en pocas horas por shock hipovolmico.
El diagnstico de deshidratacin grave con o sin shock, hace
necesario el uso de lquidos endovenosos.
El propsito es administrar en tiempo corto (3-4 horas) por
va endovenosa, una cantidad suficiente de lquidos y
electrolitos con objeto de expandir el espacio extracelular y
corregir el shock hipovolmico si lo hay.
Usualmente es posible iniciar la terapia de rehidratacin oral
luego de dos a cuatro horas de tratamiento, procediendo de
acuerdo con el estado de hidratacin de ese momento.

Debe tenerse en cuenta que existen otras condiciones diferentes al
shock en las cuales est indicado el uso de la terapia endovenosa:
Cuando fracasa la terapia de rehidratacin oral (TRO).
Vmito persistente (ms de tres episodios en una hora).
Diarrea muy abundante (>15 ml/Kg/hora).
Compromiso del estado de conciencia (estupor o coma).
Mala absorcin de glucosa (poco comn, se puede ver en
desnutridos severos).
leo u obstruccin intestinal.
As mismo, se debe tener en cuenta que cuando no se puede
comenzar de inmediato la hidratacin endovenosa en el caso de un
nio, que No se encuentre en estado de Shock, pero que no puede
beber, debe iniciarse la administracin del suero oral por sonda naso
gstrica, o en su defecto administrarlo directamente a la boca del
nio con una jeringa o un gotero mientras se canaliza la vena.

Para el paciente con deshidratacin grave, que se encuentra en
shock, se recomienda utilizar la solucin de Lactato de Ringer
(Hartman), de acuerdo a lo siguiente:
50 cc/kg/primera hora
25 cc/kg/segunda hora
25cc/kg tercera hora
En los casos de deshidratacin severa se espera que en pocas horas
el paciente pueda iniciar la terapia de rehidratacin oral. Cuando ello
no es posible se debe considerar la administracin de glucosa
parenteral para evitar la hipoglicemia que se puede presentar en
lactantes pequeos desnutridos con ayuno prolongado.
87


PLAN C
(Deshidratacin con shock)
Algoritmo
Puede infundir
LEV?
Puede Referir a sitio < hora.
Hartman:
1.hora 50 CC/Kg
2.hora 25 CC/Kg
3.hora 25 CC/Kg
No Si
Evaluar continuamente.
No mejora. Puede beber?
Aumentar
velocidad
de infusin.
Inicie SRO
Completar plan C
Evale-seleccione
Plan A B
seguir con plan C
Es posible
SNG?
Remitir.
Preparar SRO.
Dar con jeringa
en el camino.
No Si
SRO 20-30
ml/Kg /hora.
Hasta 120
ml/Kg /hora.
No Si
Se recupera.
Evaluar continuamente.
No mejora.
Continuar
Tratamiento.
Presenta:
Vmito
distensin
abdominal?
Remitir urgente.
Preparar SRO.
Dar con jeringa
en el camino.
SRO 15-20
ml/Kg /hora.
No mejora despus de 2 horas.
Nota: Observar al paciente por
lo menos 6 horas despus de
hidratado y asegurarse de que
la madre puede mantenerlo
hidratado y puede alimentarlo.
88



2. TRATAMIENTO DE OTROS PROBLEMAS:

Uso de medicamentos:
a. Antibiticos:
Los antibiticos no son eficaces contra la mayora de los
microorganismos que causan diarrea y pueden agravar
el cuadro clnico del paciente.
Su uso indiscriminado puede aumentar la resistencia a los
antibiticos de algunos grmenes causantes de diarrea. Por
lo tanto, los antibiticos no deben usarse de rutina para
tratar los casos de diarrea.
Deben usarse slo para disentera y Clera.

b. Antiparasitarios:
Deben usarse slo para:
Amebiasis: despus que el tratamiento de disentera por
Shigella ha fracasado, o en casos en que identifican en los
PLAN C
(Deshidratacin sin shock)
Cuando fracasa la terapia de rehidratacin
oral (TRO).
Vmito incoercible.
Diarreas muy abundantes.
Compromiso del estado de conciencia
causado por medicamentos.
leo u obstruccin intestinal.
Hartman 25 ml/Kg. /hora
Hasta que condicin desencadenante desaparezca.
Hidratado
Completamente.
Deshidratacin
leve a moderada.
PLAN A PLAN B
89
trofozoitos de E. histolytica conteniendo glbulos rojos en su
interior.
Giardiasis, cuando la diarrea tarda 14 das o ms y se
identifican quistes o trofozoitos en heces, o aspirado
intestinal.

Los casos de disentera por Entamoeba Histolytica en menores de
cinco aos son menos comunes de lo que se piensa segn un
estudio multicntrico realizado en cinco pases en desarrollo;
esta evidencia lleva a dos conclusiones prcticas: 1) Es
razonable asumir que los casos de disentera corresponden a
Shiguellosis, y 2) los nios con disentera no deben recibir
rutinariamente tratamiento para amibiasis.


c. Antidiarreicos y antiemticos:
No deben usarse nunca.


ANTIBITICOS Y DOSIFICACIN SEGN PATOLOGA
Trimetoprim (TMP)
Sulfametoxazol (SMX)
Nios: TMP 10 mg/Kg./da y SMX 50
mg/Kg./da, divididos en 2 dosis diarias
durante 5 das.
Adultos: TMP 160 mg y SMX 800 mg 2
veces al da durante 5 das.

cido Nalidxico (no contemplado en el POS)
Nios: 60 mg/Kg./da, dividido en 4 dosis
durante 5 das.
Adultos: 1 g 3 veces al da, durante 5 das.

DISENTERA (diarrea
aguda con sangre)
Ms comn por:
Shiguella.
C. Jejuni.
E.coli entero invasiva o
entero hemorrgica.
Salmonela no Typha.








Amoxacilina:
Nios: 50 mg/Kg./da, divididos en 3 dosis
diarias durante 5 das.
Adultos: 500 mg 3 veces al da durante 5
das.
90
Metronidazol:
Nios: 30 mg/Kg./da divididos en 3 dosis
durante 5 das (10 das en casos
severos).
Adultos: 750 mg 3 veces al da durante 5 das.
(10 das para casos graves).

AMIBIASIS
Tinidazol:
Adultos y nios mayores de 12 aos: 4 tabletas
en una sola dosis por 2 das.

GIARDIASIS
Metronidazol:
Nios: 15 mg/Kg./da 3 veces al da durante 5
das.
Adultos: 250 mg 3 veces al da durante 5 das.



D. MANEJO DE PATOLOGIS ESPECFICAS:

Cuadros de tratamiento especial:

En algunos nios con diarrea el tratamiento de rehidratacin y
mantenimiento de la alimentacin descrita en los Planes A, B y C de
tratamiento no es suficiente:
1. Disentera.
2. Diarrea persistente.
3. Cuadros de Clera.
4. Complicacin por desnutricin grave.
5. Complicacin por problema infeccioso extra intestinal.


1. TRATAMIENTO DE LA DISENTERA:

a. Indicacin:
La presencia de sangre en las heces puede indicar que se trata
de una diarrea invasiva de origen bacteriano o amebiano, que
puede ameritar de un tratamiento especfico con antibiticos o
antiamebianos segn el caso.
b. Verificar hidratacin:
Se debe verificar si los nios con disentera tienen signos de
deshidratacin y se tratarn segn lineamientos Plan A, B o C.


91
c. Tiempo de tratamiento y seguimiento:
La mayora de los pacientes con disentera, presentan una
mejora sustancial despus de dos das del inicio del tratamiento
con un anti microbiano eficaz. Estos pacientes deben completar
un tratamiento de cinco das y no requieren de un seguimiento
especial.

d. Seguimiento especial:
Los pacientes que no presenten una mejora notoria en dos
das (persiste el compromiso en el estado general y an hay
sangre en las heces), se les ordenar un nuevo antibitico
recomendado para Shiguella. Darlo por 5 das. Asegrese de
descartar amebiasis u otras posibilidades inclusive. Si an
persiste la sangre inicie metronidazol.
los que estn en alto riesgo de muerte por otras
complicaciones.
Los nios de alto riesgo:
Menores de un ao.
Los desnutridos.
Los que no han recibido alimentacin materna.
Los que han estado deshidratados.
Se controlarn permanentemente como pacientes
ambulatorios o se internarn en el hospital.
Los pacientes con desnutricin grave y disentera se
hospitalizarn siempre.


2. MANEJO DEL PACIENTE CON DIARREA PERSISTENTE:

Al evaluar a los pacientes con diarrea persistente deber seguirse la
misma metodologa escrita para los casos de diarrea aguda.

a. Reposicin de lquidos y electrolitos:
Debe evaluarse el estado de hidratacin del nio tal como se
describe.
El suero oral es adecuado para reemplazar las prdidas de
agua y electrolitos en la mayora de nios con diarrea
persistente; unos pocos pacientes pueden tener mala
absorcin de glucosa y requieren de terapia intravenosa.
Algunos pacientes desarrollan deshidratacin y continan
con alta tasa de prdida fecal despus de la rehidratacin;
estos deben hospitalizarse y probablemente requieran
tratamiento con soluciones intravenosas hasta que disminuya
la prdida fecal.

92
b. Terapia nutricional:
La alimentacin adecuada es el aspecto ms importante del
tratamiento en diarrea persistente.
Muchos pueden tratarse como pacientes ambulatorios,
algunos requieren hospitalizacin y deben recibir atencin
especializada.
El aumento de peso es evidencia de un manejo diettico
eficaz, an antes de que cese la diarrea.

c. Uso de medicamentos:
Los pacientes con diarrea persistente y con sangre en las
heces o un cultivo de heces positivo para shigella debern
recibir un antibitico adecuado para shiguelosis.
Si el coprocultivo de un caso de diarrea persistente revela
otro patgeno, por ejemplo E. coli entero patgena, deber
darse un antibitico al que sea sensible ese agente.
Si se observan quistes o trofozoitos de Giardia lamblia, o
trofozotos hematfagos de E. histoltica en las heces o en
lquido intersticial aspirado, podra administrarse un anti
protozoario.
Sin embargo, la terapia emprica con antibiticos o anti
protozoarios no es beneficiosa y no debe darse; este
tratamiento puede empeorar la enfermedad.
As mismo, los antidiarreicos incluyendo los antimotilnicos,
antisecretorios y absorbentes es dudoso que tengan algn
valor en los pacientes y por el contrario, algunos tienen
efectos colaterales graves.


3. MANEJO DEL PACIENTE CON CLERA:

a. Pautas generales de manejo:
El paciente con Clera debe ser tratado inmediatamente en
una institucin de salud y nunca remitirse. Si el
tratamiento se retrasa o es inadecuado, puede sobrevenir
rpidamente la muerte por deshidratacin y colapso
circulatorio.
Los pacientes deben ser tratados lo ms rpidamente
posible, para reducir el riesgo de shock hipovolmico.
El propsito de este tratamiento es que los pacientes reciban
rehidratacin endovenosa por un tiempo corto, no mayor de
3-4 horas (para sacarlos del estado de shock), y que la
mayor parte de ellos completen la hidratacin por va oral.
93
Lo esencial en el tratamiento del clera es la hidratacin y no
la antibiticoterapia. sta solamente reduce la transmisin.
Comenzar a administrar el antibitico oral despus de que el
paciente se haya rehidratado (generalmente en 4-6 horas) y
que el vmito haya desaparecido.

b. Pasos de hidratacin:
Determinar el estado de deshidratacin. Tratar al paciente con
deshidratacin segn: Plan A, Plan B o Plan C
El proceso de hidratacin oral o endovenoso, comprende dos
fases:
Fase de hidratacin,
Sirve para reponer las prdidas acumuladas de sales y
electrolitos.
Esta fase debe aplicarse en un periodo de 3 a 4 horas y
sirve para expandir el espacio extracelular. Observe al
paciente frecuentemente durante la rehidratacin
endovenosa.
Cuando el paciente pueda beber (usualmente en la
segunda hora de la rehidratacin), puede administrarle
tambin sales de rehidratacin oral (SRO), 5-10
ml/Kg./hora, mientras continan los lquidos
intravenosos, para iniciar la administracin de glucosa,
potasio y base.
Fase de mantenimiento,
Sirve para mantener hidratado al paciente y se contina
hasta que termina la diarrea.
Durante esta fase el paciente debe recibir suficiente
suero oral preparado con sales de rehidratacin oral
(SRO), para reemplazar las prdidas continuas de agua
y electrolitos causadas por la diarrea.
En general el paciente tomar todo lo que desee beber.
Una vez el paciente se encuentre hidratado, la ingesta de
SRO se alternar, con la ingesta de los alimentos de
consumo habitual y con otros lquidos.

c. Paciente con clera y deshidratacin grave con shock:
Debe aplicarse de inmediato una solucin endovenosa
adecuada para tratar casos de clera, por aproximadamente
3 horas. Esta fase de rehidratacin rpida es esencial para
corregir el shock hipovolmico. Debe hacerse en un perodo
corto de tiempo para reponer el dficit existente y evitar que
aumente por las prdidas que el paciente continuar
teniendo.
94
Dentro de las soluciones endovenosas disponibles, la ms
adecuada es la solucin Lactato de Ringer, tambin llamada
solucin Hartman.
Tcnica de rehidratacin endovenosa: Administrar 100
ml/Kg. en 3 horas de la siguiente manera:
50 ml/Kg. en la primera hora.
25 ml/Kg. en la segunda hora.
25 ml/Kg. en la tercera hora.

d. Consideraciones especiales durante la hidratacin:
Si no puede estimarse el peso en los pacientes adultos, se
administrar tanto suero EV y tan rpido como sea posible (2
3 litros en la primera hora).
Los volmenes de lquido y las velocidades de administracin
son promedios basados en las necesidades usuales.
Esas cantidades debern incrementarse si no bastan
para lograr la rehidratacin. Por ejemplo en los casos
con shock muy intenso, podr administrarse 30 ml/Kg.
tan rpido como sea posible (dentro de los primeros 30
minutos).
Tambin podrn reducirse, si la rehidratacin se
consigue antes de lo previsto o si la aparicin de edema
en torno a los ojos indica sobrehidratacin.
En caso necesario, se inician dos vas de infusin
endovenosa para aumentar la cantidad de lquido.
No se recomienda agregar bicarbonato extra al Lactato de
Ringer, ni corregir la acidosis rpidamente. Aunque el
bicarbonato corrige la acidosis, al mismo tiempo hace que el
potasio pase al interior de las clulas al ser intercambiado
por ion hidrgeno. Esto puede provocar la cada del potasio
del suero, produciendo hipopotasemia que puede causar la
muerte del paciente.

e. Antibiticos para tratamiento:
De eleccin:
Doxiciclina:
Adultos: Una dosis nica de 300 mg.
No se recomienda en menores de 12 aos.
Tetraciclina:
Adultos: 500 mg cada 6 horas durante 3 das.
Alternativas:
Furazolidona:
Nios: 5 mg/Kg./da cada 6 horas por 3 das.
Adultos: 100 mg cada 6 horas por 3 das.
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Trimetoprim (TMP) Sulfametoxazol (SMT)
De eleccin en menores de 5 aos.
Nios: TMP: 5 mg/Kg./da cada 12 horas por 3 das.
Adultos: TMP 160 mg y SMX 800 mg cada 12 horas por
3 das.
Eritromicina: de eleccin para las embarazadas.
Nios: 50 mg/Kg./da, repartidas en 3 dosis.
Adultos: de 1,5 a 2 gramos/da, repartidas en 3 tomas.

El antibitico reduce el volumen de la diarrea provocada por el
Clera grave y abrevia el perodo de excrecin del vibrio.
Tambin disminuye la diarrea dentro de las 48 horas y por
consiguiente, reduce la estancia hospitalaria.

f. Quimioprofilaxis:
Quimioprofilaxis masiva: No se debe usar para el control de
la epidemia de Clera por el alto costo que conlleva y la
rpida aparicin de cepas resistentes a los antibiticos; la
corta accin de esta profilaxis deja individuos susceptibles a
la infeccin uno o dos das despus de terminar el antibitico.
Quimioprofilaxis selectiva:
Debe ser considerada cuando se demuestre por lo menos
una persona entre cinco que comparta la comida o
residencia, llegue a estar enfermo despus de que el primer
caso de clera aparece. Para este tratamiento, se debe
considerar los siguientes medicamentos: Tetraciclina,
Doxiciclina y Trimetropin-Sulfametoxazol en las dosis
recomendadas.



Bibliografa.

MINISTERIO DE SALUD. REPBLICA DE COLOMBIA. Direccin
General de Promocin y Prevencin. Gua de Atencin de la
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