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Captulo 13. Estmago y duodeno: Procedimientos Operativos>
Perspectiva histrica
Se realizaron las primeras operaciones registradas en el estmago para penetrar injuries.1 A finales de 1800, los
estudios experimentales en los laboratorios quirrgicos de Billroth confirmaron la posibilidad de eliminar el ploro,
un concepto desarrollado por Michaelis en la primera parte de este siglo. En 1881, realiz la primera Rydygier
pylorectomy xito, y en 1884 se realiz el primer gastroenterostoma. Ambas de estas operaciones se llevaron a
cabo para la enfermedad de lcera pptica benigna. En 1881, Billroth realiz la primera pylorectomy xito de
malignidad. En este caso, el duodeno se anastomosa a la curvatura menor del estmago y de la curvatura mayor se
oversewn. El paciente inicialmente le fue bien, pero muri de difusin carcinomatosis abdominal 4 meses despus.
En 1885, Billroth realiz una reseccin de un carcinoma pilrica grande, con una gastroyeyunostoma anterior para la
reconstruccin. En los aos siguientes, Billroth, sus estudiantes, y otros idearon varios mtodos para la
reconstruccin gastroduodenal y gastroyeyunal, 2,3 algunas de las cuales se detallan a continuacin. Tras la
divulgacin de gastroyeyunostoma para la reconstruccin despus de la reseccin gstrica o paliacin de malignidad
gstrica resecable, los cirujanos se enfrentan a complicaciones tempranas como hemorragias, prdida anastomtica,
obstruccin intestinal y complicaciones tardas como la ulceracin del estoma, vmitos biliosos, aferentes y
eferentes obstrucciones extremidades, y dumping.4, 5 En la actualidad, estos problemas siguen sin resolverse.
Piloroplastia fue inicialmente concebido por Heineke para el tratamiento de estenosis pilrica hipertrfica congnita,
y los resultados fueron pobres. Jaboulay de anastomosis de lado a lado de la curvatura mayor y el duodeno distal en
1892, y la extensin de este Faence anastomosis para incluir los ploro mismo fueron posteriormente refinado por
Kocher. Kocher mejorarse la facilidad tcnica de la operacin mediante la inclusin de una movilizacin del duodeno
de sus adherencias peritoneales laterales. La primera piloromiotoma se realiz para esta lesin en 1912 por
Ramstedt.
En la primera parte del siglo 20, se observ un aumento dramtico en la incidencia de lcera duodenal. Un perodo
de intensa investigacin clnica y de laboratorio de 1920A "1940 condujo al reconocimiento de que
quirrgicamente realiz vagotoma podra reducir la acidez gstrica en condiciones de reposo y en respuesta a los
estmulos luminales y humoral. El uso de vagotoma para los pacientes con complicaciones de la lcera fue iniciado
por Latarget, que inform de 24 casos de este tipo en 1922. Mismo Latarget reconoci que vagotoma podra dar
lugar a retraso del vaciamiento gstrico y se haba aadido un procedimiento de drenaje, gastroyeyunostoma.
Confusin sobre el papel de retraso del vaciamiento gstrico en la patognesis de las lceras ppticas, sin embargo,
condujo a muchos cirujanos lejos de vagotoma y drenaje como un tratamiento para la ulceracin pptica
recurrente. Qued para Dragstedt y sus colegas en la Universidad de Chicago para resucitar este concepto en el
1940s.6 Posteriormente, los agricultores y Smithwick y otros introdujeron la combinacin de vagotoma troncular y
hemigastrectomy, operacin que tambin se elimina el antral de gastrina producir mucosa.2 En la dcada de 1950, el
grupo Harkins "en Seattle comenz a evaluar las formas de vagotoma que dejaron intacto el celaco y ramas
hepticas (vagotoma selectiva proximal), junto con o en combinacin con la preservacin de ramas motoras vagales
al antro (vagotoma altamente selectiva, HSV o vagotoma de clulas parietales) .7,8 Estas modificaciones surgieron a
partir de un reconocimiento de las contribuciones de la motilidad antral a la digestin adecuada, as como una mejor
comprensin de las complicaciones postvagotomy especficos tales como el dumping y diarrea. La popularizacin del
VHS es atribuible en gran medida a los esfuerzos de Johnston, Goligher, Amdrup, y otros, que en los aos 1960 y
1970 demostraron la factibilidad de obtener tasas de recurrencia de la lcera tan bajos como los de vagotoma
troncular convencional (TV) sin la incidencia del dumping y diarrea que se asoci con TV con drenaje o
gastrectomy.9, 10 Vale la pena sealar que los cirujanos han hecho ms que desarrollar nuevos e interesantes
enfoques operativos para la enfermedad cido pptica. Jugaron un papel importante en el avance de los conceptos
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actuales de la fisiopatologa de la enfermedad ulcerosa y la recurrencia, y en la comprensin de las consecuencias
fisiolgicas de tratamientos de lcera, tanto mdicos como quirrgicos.

Vagotoma
A pesar de que el aumento del uso de medicamentos que inhiben la secrecin de cido gstrico, tales como
inhibidores de la bomba de protones, han hecho que las operaciones antisecretores electivos esencialmente
inexistente, siguen siendo parte del arsenal teraputico del cirujano en el tratamiento de pacientes que permanecen
refractarios a la terapia mdica mxima para la enfermedad de la lcera, y en algunos casos seleccionados de
pacientes con perforacin de lcera y hemorragia. Por lo tanto, para comprender la importancia de los detalles
tcnicos en la ejecucin de las operaciones de antisecretores, es necesario apreciar plenamente la anatoma del
nervio vago y la microvasculatura gstrico, as como la fisiologa de la secrecin cida, la funcin de barrera de la
mucosa, y la motilidad gstrica , que se expanden a continuacin.

Las pruebas de control vagal de la secrecin de cido
Histricamente, el control vagal de la secrecin de cido se ha evaluado mediante la medicin de la secrecin de
cido en respuesta a diversos estmulos. La secrecin cida se puede medir directamente por la colocacin de un
tubo en el estmago, a travs del cual se aspira el jugo gstrico y la acidez valorable se mide mediante la adicin de
cantidades conocidas de NaOH 0,1 N. Salida gstrico se midi al inicio y despus de la estimulacin con
pentagastrina o sham alimentacin. Las mediciones de la produccin de cido gstrico PREA "y posta "
operaciones vagotoma pueden medirse para evaluar la eficacia de vagotomy.11, 12 la secrecin de cido tambin se
puede evaluar semicuantitativamente, usando colorantes sensibles al pH tales como rojo Congo, que la capa de la
mucosa y gire de color cuando el cido est siendo secretada por la glands.13 gstrica Aunque los antiguos mtodos
analticos permiten ensayos precisos y cuantitativos de la capacidad secretora de antes y despus de la operacin,
los mtodos colorimtricos ltimos pueden proporcionar medios relativamente rpidos de evaluacin de la
capacidad secretora del estmago durante la operacin en s. Estas pruebas se utilizan raramente hoy en da con el
uso creciente de medicamentos que inhiben la secrecin de cido gstrico, tales como inhibidores de la bomba de
protones y la consiguiente rareza de realizar electiva contra la lcera gstrica cida "operaciones de reductores.

Reglamento vagal de la motilidad gstrica y el vaciado
Como afirma el profesor David Johnson, en una edicin anterior de este libro, "... Slo cuando se comprende
plenamente las razones fisiolgicas de vagotoma altamente selectiva ser uno lo suficientemente motivado para
hacerlo bien." Esta declaracin no se hace en referencia a la inervacin de las clulas parietales que secretan HCl,
pero a la regulacin neural de la funcin motora gstrica y el vaciado. El vago domina la actividad motora del
estmago que funciona normalmente en tres formas. En primer lugar, que media la relajacin receptiva y
acomodacin gstrica, es decir, la relajacin del fundus gstrico cuando las presiones intraluminales en el esfago y
el estmago proximal se incrementan por la presencia de quimo. En segundo lugar, la media vago aumenta la
actividad mioelctrica antral que resultan de la distensin del estmago proximal por quimo. En tercer lugar, el
nervio vago parece mediar la coordinacin de vaciado pilrica con la actividad mioelctrica antral, en respuesta a
cambios en la actividad motora gstrica proximal, y tal vez en respuesta a cambios en la composicin y el pH del
duodeno contenido.
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Se debe reconocer que, si bien interrumpe vagotoma troncular o selectiva las vas vagales a el antro y el ploro, las
tres formas de vagotoma (troncal, selectiva, y altamente selectivo) abolir relajacin receptiva y acomodacin
gstrica. Se ha afirmado que, en ausencia de cicatrices o estenosis pilrica, que vagotoma afecta temporalmente el
vaciado gstrico. Este razonamiento se ha utilizado para justificar combinaciones de enfoques selectivos y
relativamente no selectivo, como por ejemplo un vagotoma altamente selectiva troncal posterior y anterior (o
seromyotomy anterior). Tales argumentos se vuelven importantes en la reflexin sobre la viabilidad de los abordajes
laparoscpicos para el nervio vago y la necesidad, y la eleccin de los procedimientos de drenaje. No obstante, se
recomienda precaucin al recomendar mezclas de aproximacin o de prescindir de los procedimientos de drenaje
despus de la vagotoma troncular o selectiva. Los supuestos en que la coordinacin antro / pilrica volver despus
de vagotoma troncular o el vaciamiento gstrico despus piloromiotoma es tan buena como la que despus
piloroplastia se estn probando, pero han sido disputed.15 Adems, el espectro de complicaciones despus de tales
mezclas de enfoque sigue siendo relativamente no caracterizados y no se ha estudiado de forma adecuada
controlada trials.16 "18 Queda la responsabilidad primaria del cirujano para garantizar que la calidad de atencin
recibida por los abordajes laparoscpicos ms recientes es comparable a la que ya se ha conseguido con los mtodos
quirrgicos convencionales.

Enfoques abiertas al vago
Posicin del paciente, incisiones, y la exposicin
Para realizar una vagotoma completa, el acceso a la parte superior del estmago y el esfago inferior es crucial. Es
til para el cirujano, de pie a la derecha del paciente, llevar una linterna. Acceder al duodeno Cuando se requiere,
como en una gastrectoma, una excelente exposicin est disponible a travs de una incisin de Chevron. Sin
embargo, en la mayora de los pacientes, tanto delgadas y obesas, una incisin en la lnea media lleva a lo largo del
xifoides ser adecuada. En la obesidad, la extensin de la incisin por debajo del ombligo facilita la exposicin.
Colocar al paciente en posicin de Trendelenburg inversa es til. Una sonda nasogstrica (NG) se coloca con la punta
en la parte ms dependiente de la curvatura mayor. El tubo NG ayuda a mantener la posicin del esfago en mente.
Se requiere un retractor de auto-retencin. Utilizamos un retractor Bookwalter que proporciona excelentes
accesorios para asegurar amplia exposicin a la parte superior del abdomen, y por medio de almohadillas Mikulicz
bien situados, para la celebracin del intestino delgado y el colon transverso del abdomen (Fig. 13A "1). Algunos
cirujanos recomiendan la movilizacin de rutina del lbulo izquierdo del hgado a travs de la divisin del ligamento
triangular izquierdo. Esta movilizacin no siempre es necesario, y cuando el lbulo es flexible, puede impedir la
exposicin. Si se lleva a cabo esta maniobra, el segmento lateral del lbulo izquierdo se lleva a cabo hacia arriba y
hacia la derecha por un Richardson o accesorio retractor de Herrington-tipo. Debe tenerse cuidado de colocar
esponjas o un paquete de entre el apego retractor y el hgado, y no poner mucha tensin en el hgado. De lo
contrario, la fractura del parnquima heptico y sangrado resultar.
Figure 131.
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The use of the Bookwalter retractor for exposure of the upper abdomen.
El uso del retractor de Bookwalter para la exposicin de la parte superior del abdomen.

Vagotoma troncular
Vagotoma troncal (TV) se lleva a cabo en conjuncin con algn tipo de procedimiento de drenaje. En la
configuracin electiva, que se utiliza en conjuncin con antrectoma para la gestin definitiva de los sntomas
refractarios de lcera duodenal, lcera canal pilrico (lcera gstrica de tipo III), o lceras gstricas combinados con
lceras duodenales (Dragstedt). En la era actual de las terapias antisecretores altamente eficaces tales como el
omeprazol y antibiticos anti-Helicobacter, la principal indicacin para TV y antrectoma es en el contexto de
obstruccin pilrica con una larga historia de sntomas de lcera o complicaciones como hemorragia y perforacin .
TV y piloroplastia se reserva para las operaciones de emergencia de complicaciones como sangrado o perforacin.
De vez en cuando, TV plus gastroenterostoma ser un compromiso adecuado cuando el duodeno es demasiado
marcada para permitir antrectoma seguro y cierre duodenal. La anatoma de los nervios vagos y nervios de Latarget
se muestra en las figuras 13A "2 y 13 bis " 3.
Figure 132.

The distribution of the anterior vagus nerve is shown. The dotted line indicates the line of dissection. Note
that it goes around the incisura to within about 6 cm of the pylorus. The gastrocolic omentum has been
partially divided to permit access to the posterior nerve of Latarget and to allow the stomach to be grasped
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and used as a retractor. Note that the gastroepiploic arteries are carefully preserved. (Redrawn, with
permission, from Johnston D. Vagotomy. In: Schwartz SI, Ellis H [eds]. Maingot's Abdominal Operations,
8th

ed. Norwalk, CT: Appleton-Century-Crofts; 1982. After R.N. Lane.)
Se muestra la distribucin del nervio vago anterior. La lnea punteada indica la lnea de la diseccin. Tenga en cuenta que va alrededor de la
incisura hasta unos 6 cm del ploro. El omento gastroclico ha sido parcialmente dividido para permitir el acceso al nervio posterior de Latarget
y para permitir que el estmago para ser captado y utilizado como un retractor. Tenga en cuenta que las arterias gastroepiploicos se conservan
cuidadosamente. (Reproducido, con autorizacin, de Johnston D. Vagotomy En: Schwartz SI, Ellis H [eds] Operaciones abdominales de
Maingot, 8 ed Norwalk, CT:..... Appleton-Century-Crofts, 1982 Despus de RN Lane)
Figure 133.

The posterior wall of the stomach and posterior nerve of the Latarget are shown. The terminal Y fork of the
nerve is preserved and all of the branches to the stomach are divided, leaving about 5 cm of the distal
portion of the stomach innervated. (Redrawn, with permission, from Johnston D. Vagotomy. In: Schwartz
SI, Ellis H [eds]. Maingot's Abdominal Operations, 8th

ed. Norwalk, CT: Appleton-Century-Crofts; 1982.
After R.N. Lane.)
Se muestra la pared posterior del estmago y del nervio posterior de la Latarget. El Y tenedor terminal del nervio se conserva y todas las ramas
en el estmago se divide, dejando aproximadamente 5 cm de la porcin distal del estmago inervado. (Reproducido, con autorizacin, de
Johnston D. Vagotomy En: Schwartz SI, Ellis H [eds] Operaciones abdominales de Maingot, 8 ed Norwalk, CT:..... Appleton-Century-Crofts,
1982 Despus de RN Lane)
Uso de una almohadilla de Mikulicz o abrazaderas Babcock aplicados cuidadosamente, el asistente coloca traccin
hacia abajo en la curvatura mayor del estmago, que ocasionen a la traccin en la unin gastroesofgica y el esfago
inferior. El primer paso consiste en una incisin en el revestimiento peritoneal de la unin gastroesofgica. El
peritoneo se abre horizontalmente, desde el ngulo de la curvatura menor a la muesca cardaca en la curvatura
mayor. El pulgar del cirujano y el dedo ndice derecho se utilizan en una diseccin roma para rodear el esfago.
Cuando la enseanza de esta maniobra, no es infrecuente que el aprendiz para confundir el pilar derecho del
diafragma con el esfago en s o incluso el tronco vagal posterior. El tiempo extra gastado en estos momentos para
identificar correctamente todas las estructuras es parte del aspecto de la enseanza de la operacin. Un drenaje de
Penrose se pasa alrededor de la unin con el fin de ejercer una traccin hacia abajo ms eficaz en la unin
gastroesofgica. Cuando rodea el esfago, el cirujano permanece amplia del esfago con el fin de evitar el ingreso
accidental en el lumen y para incluir los troncos vagales. En el curso de esta maniobra, el tronco vagal posterior
usualmente se palpa como una cuerda tensa.
Un solo tronco vagal anterior se identifica generalmente en la porcin media anterior del esfago, 2 "4 cm por
encima de la unin gastroesofgica (Fig. 13A " 4). En este nivel, sin embargo, no es raro para las fibras vagales a
distribuir entre dos o tres cuerdas ms pequeas. Estos cordones son palpables como mucho, ya que son visibles y
pueden ser separados de los alrededores de las fibras musculares del esfago utilizando un gancho de nervio. Estos
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troncos se elevan de forma individual y 2 - a los segmentos de 4 cm de cada uno se separan de los tejidos
circundantes. Un clip de tamao medio se aplica en el extremo ms superior, y una abrazadera se aplica
inferiormente. La longitud de 2 cm del nervio se reseca y un clip se aplica debajo de la abrazadera, pequeas
hemorragias se cauterizan con precisin. Si no se ha hecho, el esfago debe ser ms ampliamente movilizado por
una distancia de 4 "5 cm por encima de la unin gastroesofgica. Ms pequeo, fibras vagales individuales que se
ramifican a partir de los troncos principales hacia la curvatura menor y la muesca cardaca a continuacin, se pueden
identificar y cortar o cauterizar. El "nervio penal" de Grassi, se discute en ms detalle en la seccin que describe la
vagotoma clula parietal, tambin puede ser identificado aqu, envolvindose alrededor de la muesca cardaca
desde su origen en la parte posterior del tronco. El propio tronco vagal posterior generalmente se han identificado a
lo largo del borde derecho del esfago. Si el vago anterior ya ha sido dividido, el esfago es ms mvil. Esta
movilidad permite al cirujano colocar la traccin hacia abajo en la unin gastroesofgica, que hace que el vago
posterior a la "cuerda" y hacer que sea ms fcil de identificar. A 2 - de segmento de 4 cm se separa de los tejidos
circundantes, sus mrgenes marcados con clips y resecado. Las principales ramas del nervio vago anterior y el tronco
vagal posterior debern ser enviadas a patologa para su anlisis en la seccin de congelados. Se debe tener cuidado
para observar los resultados de la seccin de congelados diagnstico del patlogo en la nota operativa dictado.
Figure 134.


Division at both vagus nerves. (Redrawn, with permission, from Zinner MJ. Atlas at Gastric Surgery. New
York, NY: Churchill Livingstone; 1992. After Gloege.)
Divisin en ambos nervios vagos. (.. Reproducido, con autorizacin, de Zinner MJ Atlas de Ciruga Gstrica New York, NY: Churchill Livingstone,
1992 Despus Gloege.).
Selectivo Vagotomy
Vagotoma selectiva (SV) no es una prctica comn en los Estados Unidos, pero se ha hallado gracia delante de
cirujanos europeos, que prefieren no cortar la rama vagal derivada posterior que inerva el intestino delgado y el
pncreas y la rama vagal anterior derivado que abastece a la vescula biliar y el hgado . Hay evidencia de que la
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preservacin de tales ramas puede evitar alteraciones en la motilidad vescula biliar que podran conducir a la estasis
y piedra formation.19 Sin embargo, no est claro si la conservacin de los pequeos nervios intestinales y
pancreticas protege contra algunos de los sntomas del dumping syndrome.16, 20 "22 SV implica la interrupcin
de ambos nervios de Latarget y por lo tanto no evita la necesidad de un procedimiento de drenaje. As, la principal
indicacin de SV puede estar en los pacientes sometidos a antrectoma electiva con vagotoma para los sntomas de
lcera refractaria u obstruccin.
La exposicin a la vago, unin gastroesofgica, y el esfago se obtienen de la misma manera que el cirujano podra
realizar de TV. Anteriormente, el nervio de Latarget se identifica siguiendo el tronco vagal anterior a medida que
desciende desde el esfago a la curvatura menor del estmago. Con frecuencia, la rama descendente de la arteria
gstrica izquierda est en estrecha proximidad al sitio donde las ramas hepticas / vescula biliar despegan hacia el
hgado en el gastroheptico (menor) epipln. Un segmento del nervio de Latarget se corta entre los clips y enviado
para su examen en la seccin congelada. La forma ms rpida para llevar a cabo esta maniobra es cruzar-sujetar la
porcin del epipln menor que contiene la arteria y el nervio, ligar y dividir estas estructuras juntas (Fig. 13A "5). La
diseccin contina hacia arriba a lo largo de la curvatura menor, unin gastroesofgica, y el esfago. Divisin y la
ligadura de los vasos sanguneos y nervios en este paquete evita las ramas hepticas / vescula biliar y desnerva el
cardias, como se ha descrito para la TV. Esta diseccin se abre el plano de diseccin y ligadura del nervio posterior de
Latarget.
Figure 135.

Selective vagotomy. The descending branch of the left gastric artery has been divided and the anterior
gastric branches of the anterior vagus are about to be divided. (Redrawn, with permission, from Griffith
CA. Selective gastric vagotomy. In: Nyhes LM, Wastell C [eds]. Surgery of the Stomach and Duodenum,
3rd ed. Boston, MA: Little, Brown; 1977:275. After Gloege.)
Vagotoma selectiva. La rama descendente de la arteria gstrica izquierda se ha dividido y las ramas gstricas anteriores del vago anterior
estn a punto de ser dividida. (Reproducido, con autorizacin, de Griffith CA vagotoma gstrica selectiva en: Nyhes LM, Wastell C [eds] La
ciruga del estmago y el duodeno, 3 ed Boston, MA:..... Little, Brown, 1977:275 Despus Gloege. )
Vagotoma altamente selectiva
Indicaciones generales aceptadas para la vagotoma altamente selectiva (HSV) incluyen: gestin electiva de los
sntomas intratables de la enfermedad ulcerosa duodenal, el tratamiento de emergencia para la lcera duodenal
perforada, y la emergencia de tratamiento de la lcera gstrica perforada cuando la lcera debe ser extirpado en
una cua en lugar de resecado en continuidad con el estmago distal. HSV tambin ha sido recomendado para la
gestin de sangrado lceras gstricas o duodenales, pero esto no ha sido ampliamente practicada. Experiencia
Finalmente, se publica en obstruccin pilrica con HSV en combinacin con dilatacin con baln dedo o
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endoscpica, 22,23 pero la persistencia a largo plazo o las tasas de recurrencia de los sntomas de obstruccin no se
conocen.
Se han descrito un nmero de variaciones de la tcnica y no todo ser revisado aqu. Sin embargo, vale la pena
catalogacin de las decisiones que el cirujano debe hacer en la preparacin y la realizacin de esta operacin. La
primera decisin es si utilizar Congo tinte rojo para las pruebas intraoperatorias de la integridad de la vagotoma.
Puede ser difcil, y algunas veces contraindicado, para llevar a cabo la endoscopia en el ajuste de la hemorragia
aguda o perforacin. Si la prueba se va a utilizar, el equipo endoscpico y reactivos deben ser montados en la sala de
operaciones antes de que comience la operacin. Conceptualmente continuacin, la operacin se divide en cuatro
fases: (1) la exposicin y la movilizacin gstrica; (2) la diseccin de la hoja anterior del epipln menor; (3) la
diseccin de la hoja posterior del epipln menor; diseccin y (4) de las fibras vagales que viajan a lo largo del
estmago en el esfago distal.

La exposicin y movilizacin gstrica
Se obtiene una exposicin de los nervios vagos, el esfago, y la unin gastroesofgica como se describi
anteriormente. Una sonda nasogstrica de grueso calibre (18F) debe ser colocado por el equipo de anestesia. Varios
autores han hecho hincapi en la importancia del estmago como un retractor en esta operacin. Recomendamos
movilizacin de la parte distal del epipln gastroclico. La diseccin debe realizarse fuera de la arcada
gastroepiplica, con el fin de evitar la prdida de cualquier suministro de sangre a la curvatura mayor. Adherencias
congnitas entre el estmago y el peritoneo que recubre el pncreas se dividen agudamente. El objetivo de esta
diseccin es obtener suficiente movilidad del estmago de manera que se puede girar hacia arriba y hacia la derecha
del paciente, permitiendo as la visualizacin de la hoja posterior del epipln menor y el nervio posterior del Latarget
a travs del saco menor. El nervio se puede ver corriendo cerca de la rama descendente de la arteria gstrica
izquierda. Fibras vagales pueden ver que se extiende transversalmente hacia la curvatura menor.

La diseccin de la hoja anterior del epipln menor
La hoja anterior del epipln menor ahora es disecado. El siguiente punto de decisin es definir el margen distal de la
diseccin de las ramas del nervio de Latarget (Fig. 13A "6). Un hito importante es la incisura angularis. La "pata de
gallo" es el paquete neurovascular que inerva la unin del cuerpo y el antro, y tiene tres ramas caractersticas del
que toma su nombre. Estos nervios contienen ramas motoras a la antro y ramas secretoras de la mucosa oxntica.
Por lo tanto, este paquete dejando intacta hace que la operacin antisecretor menos completa, pero cortando
completamente que puede conducir a perturbaciones en el vaciado gstrico. Dos enfoques para definir el margen
distal de la diseccin se han recomendado. En primer lugar, uno puede comenzar arbitrariamente la diseccin en un
punto 6a "7 cm proximal al ploro, una distancia que normalmente se corresponde con el ms prximo de los tres
rdenes de pata de gallo predeterminado. Alternativamente, se puede identificar esta rama ms proximal y
comenzar la diseccin all. Es til para comenzar la diseccin de unos pocos centmetros proximales a la acordado
margen distal, ya que durante la fuerte traccin partes posteriores de funcionamiento puede causar lesin por
traccin en las ramas motoras antrales y los vasos que los acompaan. Estos ltimos centmetros se tratan pasado.
Figure 13-6.
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Highly selective vagotomy. A. Planned line of dissection of the anterior leaf of the gastrohepatic ligament. B. The dissection is carried out, beginning just
proximal to the crow's foot and extending upward, to the left of the gastroesophageal unction. (Redrawn, with permission, from Zinner MJ. Atlas of Gastric
Surgery. New York, NY: Churchill Livingstone; 1992. After Gloege.)

Vagotoma altamente selectiva. A. Planificacin de la lnea de la diseccin de la hoja anterior del ligamento gastroheptico. B. La diseccin se lleva a cabo,
comenzando justo proximal a la pata de gallo y se extiende hacia arriba, a la izquierda de la uncin gastroesofgico. (.. Reproducido, con autorizacin, de Zinner
MJ Atlas de Ciruga Gstrica New York, NY: Churchill Livingstone, 1992 Despus Gloege.).
El asistente proporciona una traccin hacia abajo y hacia la izquierda en la curvatura mayor, colocando as la tensin
sobre el nervio anterior de Latarget ya que se ejecuta a lo largo de la curvatura menor. Las fibras hepticas
generalmente se visualizan sin dificultad en la parte superior del epipln menor. Es til para "puntuacin" de la
serosa de la curvatura menor, a partir de la incisura al cardias, y luego transversalmente a travs de la unin
gastroesofgica. La incisin se realiza con tijeras de diseccin o no. 15 cuchillo, no electrocauterizacin. Esta
maniobra se ensancha la brecha entre el nervio y la pared gstrica. Vasos individuales corren transversalmente
desde el epipln menor hacia la curvatura menor. Estas estructuras se ligan en continuidad con 3-0 ligaduras de seda
antes de la divisin. (Evitamos el uso de pinzas hemostticas en esta diseccin.) Esta parte de la operacin se lleva a
cabo con cuidado y no debe causar la prdida de sangre. La diseccin procede a lo largo de la curvatura menor hasta
que se alcanza la unin gastroesofgica. El aspecto anterior izquierda del esfago est ahora cubierto, y por el
momento, la diseccin se detiene.

La diseccin de la hoja posterior del epipln menor
La hoja posterior del epipln menor y luego se diseca. Se debe tener cuidado en la creacin de la exposicin para
esta parte de la operacin. En un enfoque, el estmago se hace girar hacia arriba y hacia la derecha del paciente.
Alternativamente, la hoja posterior puede ser alcanzado por el trabajo a travs de la hoja anterior como se ilustra en
la Figura 13A "7. Utilizando los pulgares y los dedos, la unin gastroesofgica se "enrolla" hacia la izquierda de
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manera que la pared posterior se mueve hacia la derecha y la pared anterior mueve a la izquierda. Las ramas
nerviosas y sus vasos acompaantes luego se ligan en la continuidad y divididos. La diseccin no debe realizarse a
menos de 6 cm desde el ploro. Para evitar los principales vasos gstricos izquierda, este enfoque a la diseccin debe
llevarse a alrededor de dos tercios de la distancia a lo largo de la curvatura menor. Despus de alcanzar los vasos
gstricos izquierda, el cirujano vuelve a la va de abordaje anterior, ligar y dividir el resto de la hoja posterior a travs
de la ventana en la hoja anterior.
Figure 13-7.

Parietal cell vagotomy. A. The line of dissection of the posterior leaf of the gastrohepatic ligament is illustrated. B. The
dissection is carried out through the window created by prior dissection of the anterior leaf. (Redrawn, with permission, from
Zinner MJ. Atlas of Gastric Surgery. New York, NY: Churchill Livingstone; 1992. After R.N. Lane.)
Vagotoma de clulas parietales. A. Se ilustra la lnea de la diseccin de la hoja posterior del ligamento gastroheptico. B. La diseccin se lleva a
cabo a travs de la ventana creada mediante diseccin antes de la hoja anterior. (.. Reproducido, con autorizacin, de Zinner MJ Atlas de
Ciruga Gstrica New York, NY: Churchill Livingstone, 1992 Despus de RN Lane.).

La diseccin del esfago distal
El objetivo de esta diseccin es limpiar el esfago distal de todas las fibras nerviosas para una distancia de
aproximadamente 5 cm por encima de la unin gastroesofgica. La importancia de esta parte de la diseccin es as
documented.24 Cabe sealar que la diseccin previa del epipln menor ha permitido a los principales nervios vagos
se muevan hacia arriba y hacia la derecha del paciente, minimizando de este modo el riesgo de daar los troncos
principales en esta parte de la diseccin. Sin embargo, la tcnica quirrgica requiere que esta diseccin estar cerca
de la curvatura menor y el esfago. Cualquier diseccin hacia los tejidos a la derecha (es decir, hacia los principales
troncos vagales) debe ser evitado.
Esta parte del procedimiento se inicia con la diseccin de la parte izquierda del esfago (Fig. 13A "8). Denudacin
de la superficie se puede realizar suavemente, utilizando un dedo o disector "cacahuete" para aislar la adventicia
que contiene nervios, vasos sanguneos y linfticos. Esta diseccin es donde es probable que se encuentre el "nervio
criminal" de Grassi. Los tejidos se ligaron en continuidad y dividen. Esta diseccin tambin debe borrar 2 o 3 cm del
cardias, justo distal a la unin gastroesofgica, y las pequeas fibras que se extienden a la curvatura mayor ser
dividido aqu. Por lo general, no es necesario dividir cualquiera de las arterias gstricas cortas.
Figure 13-8.
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The serosa has been cut to the left of the esophagus, and fatty areolar tissue to the left of the esophagus, containing nerve fibers,
blood vessels, and lymphatics is hooked up by the right index finger. The angle of His and the adjacent esophagus with a 23
cm portion of the fundus of the stomach are thoroughly cleaned. In this way, small nerve fibers running to the proximal 3 cm
portion of fundus ("criminal nerves of Grassi") are eliminated. (Redrawn, with permission, from Johnston D. Vagotomy. In:
Schwartz SI, Ellis H [eds]. Maingot's Abdominal Operations. Norwalk, CT: Appleton-Century-Crofts; 1982. After R.N. Lane.)
La serosa se ha reducido a la izquierda del esfago, y tejido areolar graso a la izquierda del esfago, que contiene las fibr as nerviosas, vasos
sanguneos, vasos linfticos y est conectado por el dedo ndice derecho. El ngulo de His y el esfago junto con un "parte 3 cm 2a del fondo
del estmago se limpian a fondo. De este modo, las fibras nerviosas pequeas corriendo a la parte proximal 3 cm del fondo de ojo ("nervios
criminales de Grassi") se eliminan. (Reproducido, con autorizacin, de Johnston D. Vagotomy En: Schwartz SI, Ellis H [eds] Operaciones de
Maingot abdominales Norwalk, CT:..... Appleton-Century-Crofts, 1982 Despus de RN Lane)
El aspecto anterior del esfago se ha borrado de las fibras vagales (Fig. 13A "9). Traccin suave y levantamiento de
las fibras se aislarlos para la divisin entre ligaduras o por cauterizacin. Preferimos ligadura en continuidad con la
seda fina (4-0 y 5-0) para evitar lesiones en el msculo esofgico. La cara posterior est ahora re-expuesto con
traccin hacia abajo de la unin gastroesofgica y un giro hacia la izquierda del esfago distal. Trabajando a travs
de la ventana de la valva anterior, las ramas ascendentes de la arteria gstrica izquierda se visualizan a medida que
pasan a la cardias y la unin gastroesofgica. Ellos se ligan en continuidad y dividen. La diseccin contina hacia
arriba a lo largo del cardias y la unin gastroesofgica, hasta que sea posible para rodear la parte inferior del esfago
con un drenaje de Penrose. Traccin hacia abajo en la unin gastroesofgica es proporcionado por esta fuga, y fibras
nerviosas adicionales se ven en la adventicia. Fibras ms pequeas se cauterizan mientras estuvo lejos de la capa
muscular del esfago, mientras que los ms grandes se ligan con clips o fina seda y se dividen. A lo largo de esta
diseccin, las posiciones de los nervios de Latarget y las principales troncales deben ser controlados.
Figure 13-9.
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Anterior gastric branches of the anterior vagal trunk running downward on the anterior surface of the esophagus are gently lifted with a hemostat and either
ligated or clipped before being divided, or destroyed with diathermy. (Redrawn, with permission, from Johnston D. Vagotomy. In: Schwartz SI, Ellis H [eds].
Maingot's Abdominal Operations, 8th ed. Norwalk, CT: Appleton-Century-Crofts; 1982. After R.N. Lane.)

Ramas gstricas anterior del tronco vagal anterior correr hacia abajo sobre la superficie anterior del esfago se levantan suavemente con una
pinza hemosttica y, o bien se ligan o se corta antes de ser dividido, o destruidos con diatermia. (Reproducido, con autorizacin, de Johnston
D. Vagotomy En: Schwartz SI, Ellis H [eds] Operaciones abdominales de Maingot, 8 ed Norwalk, CT:..... Appleton-Century-Crofts, 1982
Despus de RN Lane)
La parte final de la operacin consiste en la terminacin de la diseccin distal a pie y comprueba la hemostasia del
cuervo. Varios autores han sugerido en el pasado que reperitonealization de la curvatura menor realizarse. La razn
de esta maniobra es que la desvascularizacin que es parte del HSV puede conducir a pequeas reas de necrosis de
la pared gstrica y perforaciones localizadas. Estas fugas se han reportado en alrededor de 0,2% de pacientes25
Adems, se ha argumentado que reperitonealization podra impedir el restablecimiento de las conexiones nerviosas
vagales al gstrica wall.26 El reperitonealization sera as proteger contra estas prdidas. El repertionealization
puede llevarse a cabo mediante la inversin de la serosa de la curvatura menor con el funcionamiento continuo o
Maxon 3-0 o sutura de prolene. Alternativamente, un vascularizado pedculo de epipln puede ser utilizado para
cubrir la curvatura menor deserosalized. Complicaciones hemorrgicas han sido reportados con este ltimo mtodo,
pero minimiza la tensin en la pared gstrica.

Enfoques reintervencin a los nervios vagos
Aproximadamente dos tercios de los pacientes con recurrencia de la lcera duodenal o canal pilrico despus de una
operacin inicial antisecretor (TV, SV, o HSV) tienen evidencia de intacta vagal innervation.11, 27 Aunque muchas de
estas recurrencias son susceptibles a los regmenes mdicos, una fraccin pequea en ltima instancia puede ser
considerado de reoperacin, especialmente si se requiere la ciruga para controlar una complicacin aguda tales
como hemorragia o perforacin despus de un perodo de sntomas relacionados con la lcera. Antes de la ciruga se
han hecho los enfoques estndar para la curvatura menor y de la unin gastroesofgica peligrosos, que a menudo es
causada por adherencias a un lbulo previamente movilizados izquierdo del hgado. Por lo tanto, dos enfoques para
el nervio vago, no selectivo tanto, pueden ser considerados para la terminacin de la vagotoma fallado, sobre todo
si se lleva a cabo en conjuncin con antrectoma. Cabe destacar que cuando una reoperacin como se contempla,
especialmente en un entorno no urgente, es prudente para obtener alguna forma de perfil de secrecin de cido
para documentar el estado hipersecretora. Tambin, debido a la naturaleza no selectiva de la vagotoma finalizacin,
se debe realizar un procedimiento de antrectoma o drenaje.
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En el escenario en el que el acceso estndar es difcil debido a una ciruga previa, Barroso y colaboradores han
utilizado un enfoque supraheptica transabdominal a la vagi.28 se utiliza una incisin alta lnea media, con
retraccin mecnica para elevar el margen subcostal. Se coloca una sonda nasogstrica 18F. El triangular, coronaria
izquierda, y los ligamentos falciforme y adherencias se dividen, lo que permite la retraccin hacia abajo del lbulo
izquierdo. Uso de la sonda nasogstrica, el esfago y el hiato se encuentran. El esfago y vagi se disecan a nivel del
diafragma, en el hiato y la incisin anterior para una distancia, de 3a "5 cm, la exposicin del esfago en el
mediastino inferior. Los troncos se identifican fcilmente y se ligaron en el rea no operado del esfago torcico
inferior. El hiato se cierra con suturas absorbibles interrumpidas.
Un enfoque transtorcica a esta regin tambin se ha utilizado, 29 y con el advenimiento de la toracoscopia, puede
llegar a ser cada vez ms atractivo para este conjunto limitado de pacientes. La operacin se realiza a travs de la
parte izquierda del pecho, introduce a travs del octavo espacio intercostal. Una sonda NG se coloca con su punta en
el estmago. Despus de la divisin del ligamento pulmonar inferior, la base del pulmn izquierdo se retrae hacia
arriba y lateralmente. La pleura mediastnica que recubre el esfago se realiza una incisin en una distancia de 8 cm.
El esfago es entonces movilizado y rode con un drenaje de Penrose. Bucles del buque se utilizan, ya que se
identifican para retraer los troncos vagales individuales. El supradiafragmtica nervio vago anterior puede tener
mltiples ramas por encima del nivel del diafragma, pero rara vez hay mltiples ramas en un nivel 4 cm por encima
del diaphragm.30 el contrario, el vago posterior tiene mltiples ramas por encima del nivel del diafragma, pero es un
tronco nico en este nivel de ms de 90% del tiempo (Fig. 13A "10). Por lo tanto, la mejor oportunidad para una
vagotoma completa se encuentra 4 cm por encima del diafragma para el tronco posterior. Una diseccin
circunferencial de los 6 cm del esfago justo por encima del diafragma se lleva a cabo, con la tcnica similar a la
realizada durante el HSV. Se requiere toracotoma con tubo de 2 "3 das despus de la operacin.
Figure 13-10.

Anatomy of the anterior (A) and posterior (B) vagus nerves above the diaphragm in 50 cadavers. Incidence of each anatomic group is indicated by percentage.
(Redrawn, with permission, from Jackson RG. Anatomy of the vagus nerve in the region of the lower esophagus and stomach. Anat Rec 1949;103:1.)

Anatoma de los (B) los nervios vago anterior (A) y posterior por encima del diafragma 50 en cadveres. Incidencia de cada gr upo anatmica se
indica por porcentaje. (Reproducido, con autorizacin, de Jackson RG anatoma del nervio vago en la regin de la parte inferior del esfago y el
estmago Anat Rec 1949... 103:1)
Procedimientos de drenaje
En el contexto de vagotomies troncales o selectiva bilaterales, el propsito de un procedimiento de drenaje es
preservar el ploro, pero evitar o hacer que sea ineficaz. Las opciones para el drenaje incluyen (1)
gastroenterostoma; (2) dilatacin pilrica; (3) piloromiotoma, y (4) piloroplastia. Generalmente, estas tcnicas se
utilizan cuando se realiza TV o SV, pero tambin pueden ser utilizados con el VHS con el fin de tratar la obstruccin
resultante de cido pptica cicatrizacin. Vamos a discutir las tcnicas para realizar gastroyeyunostoma en la
posterior reseccin ofgastric discusin.
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Dilatacin pilrica
En los procedimientos abiertos, la tcnica ms simple inform para la realizacin de dilatacin pilrica es para llevar
a cabo una pequea gastrostoma, aproximadamente 3 "4 cm de longitud, proximal al ploro. Un dedo se
introduce a travs del ploro, obligando a que se ensanche. La gastrostoma a continuacin, se utiliza con una sola
capa de seda 3-0 suturas interrumpidas. Una segunda tcnica, defendida para su uso en procedimientos
laparoscpicos, es el uso de un globo. El globo, 15 mm de longitud, se puede colocar endoscpicamente y se infla a
45 psi durante 10 minutos. Otros dilatadores estn disponibles para el posicionamiento sobre un alambre y la
inflacin a presiones ms altas, lo que puede prevenir el espasmo pilrico. Los defensores de la dilatacin pilrica
despus laparoscpica TV o SV han sugerido que un procedimiento de drenaje no es necesaria tan a menudo como
se pensaba anteriormente, o puede que slo sea necesario en la primera fase postoperatoria y no permanently.31,
32 Por lo tanto, se argumenta, la dilatacin puede ser repetida despus de la operacin y en el mbito ambulatorio.
La mayora de los cirujanos, sin embargo, suscriben la necesidad de algn tipo de procedimiento de drenaje formal
despus SV o la televisin.

Piloromiotoma
Piloromiotoma se lleva a cabo usando las mismas tcnicas como las descritas en el ajuste de la estenosis pilrica
hipertrfica en el lactante (Fig. 13A "11). Se hace una incisin para anotar la superficie anterior del estmago de 1
"2 cm proximal a 1 cm distal al anillo pilrico. La separacin de los msculos del ploro se logra principalmente con
una pinza hemosttica de punta fina y el cuchillo. Cauterizacin se evita y slo se utiliza en la capa muscular, no la
submucosa. Cuando este procedimiento se realiza en el ajuste de esofagogastrectoma, el ploro es generalmente
suave y sin cicatrices. En el contexto de la enfermedad lcera duodenal crnica, el ploro es a menudo cicatrices y es
difcil llevar a cabo la suave, la diseccin meticulosa de las capas musculares que se requiere, y al mismo tiempo,
evitar tener que penetrar la mucosa. Versiones laparoscpica de este procedimiento tambin se han defendido en el
mbito de la televisin o laparoscpica SV.33
Figure 13-11.

Pyloromyotomy. A. Dissection of seromuscular layers, avoiding entry into bowel. B. An omental patch is used to cover the dissected area. (Redrawn, with
permission, from Welch CE. Surgery of the Stomach and Duodenum. Chicago, IL: Year Book Medical; 1973.)

Piloromiotoma. A. La diseccin de las capas seromusculares, evitando la entrada en el intestino. B. Un parche de epipln se utiliza para cubrir
el rea diseccionada. (Reproducido con permiso de Welch CE ciruga del estmago y el duodeno Chicago, IL:... Year Book Medical, 1973)
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Piloroplastia
La piloroplastia se realiza con mayor rapidez es el procedimiento Heineke-Mikulicz (Fig. 13A "12). Esto es difcil de
llevar a cabo si la regin pilrica es muy marcada. La operacin se realiza generalmente en el contexto de la ciruga
de emergencia para la hemorragia o perforacin de una lcera gstrica o duodenal. Una vagotoma se realiza, por lo
general despus de la hemorragia ha sido controlada. Si la indicacin es un sangrado o perforada lcera duodenal o
canal pilrico, la incisin para piloroplastia puede incluir la lcera o ser utilizado para obtener acceso a la lcera. La
incisin es por lo tanto la incisin piloroplastia planificada.
Figure 13-12.

Heinecke-Mikulicz pyloroplasty. A. Full-thickness incision extends from 2 cm proximal to 12 cm distal to the pyloric ring. B. The incision is closed
vertically. C. Illustration of Gambee stitch. D. Finished pyloroplasty. (Redrawn, with permission, from Zinner MJ. Atlas of Gastric Surgery. New York, NY:
Churchill Livingstone; 1992. After Gloege.)

Piloroplastia Heinecke-Mikulicz. A. incisin de grosor completo se extiende desde 2 cm proximal a 1A "2 cm distal al anillo pilrico. B. La
incisin se cierra verticalmente. C. Ilustracin de puntada Gambee. D. piloroplastia Terminado. (.. Reproducido, con autorizacin, de Zinner MJ
Atlas de Ciruga Gstrica New York, NY: Churchill Livingstone, 1992 Despus Gloege.).
No siempre es necesario para llevar a cabo una maniobra de Kocher, sin embargo, la movilizacin duodenal es
generalmente til para aliviar cualquier tensin en la lnea de sutura deseado. A menos que el bulbo duodenal es
extraordinariamente mvil, le recomendamos esto como el primer paso. En esta maniobra, el peritoneo a lo largo
del borde derecho del duodeno se realiza una incisin desde el borde lateral del conducto biliar comn para la unin
de las segunda y tercera porciones del duodeno. Despus de la movilizacin duodenal, 3-0 suturas de seda se
colocan desatado, superior e inferior para el sitio de la incisin prevista, que luego se hace en la superficie anterior
en una direccin longitudinal, usando electrocauterizacin, de 2 cm distal al msculo pilrico a 3 cm proximal a los
ploro. El cierre de la piloroplastia se realiza verticalmente, con el fin de minimizar el estrechamiento de la luz. La
puntada Gambee (ver Fig. 13A "12) es una sutura inversora de una sola capa se utiliza en esta configuracin. La
sutura, generalmente realizado con 3-0 o 2-0 seda, comienza en el exterior y (1) se coloca espesor completo (serosa
a la mucosa) en el mismo lado; (2) es llevado, en el mismo lado, de vuelta a travs la mucosa hasta la submucosa; (3)
se realiza a travs de la submucosa de la mucosa en el lado opuesto, y (4) se lleva espesor completo de la mucosa a
la serosa en ese lado. Cuando el ploro est marcada y la inflexible tejidos, a menudo es til para atar las suturas
despus de que se han colocado, en lugar de que se estn colocando. Las suturas se retiran a continuacin, despus
de la finalizacin de la piloroplastia. Una lengua de epipln vascularizado puede ser educado para cubrir el cierre y se
sutura a la pared intestinal con 3-0 suturas de Vicryl.
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La piloroplastia Finney se puede utilizar cuando la cicatrizacin ha supuesto la bombilla ploro y duodeno, y no
permitan una libre de tensin, patulous piloroplastia Heineke-Mikulicz. La piloroplastia Finney es en esencia un
gastroduodenostoma lado-a-lado (Fig. 13A "13). Al comenzar esta operacin, adherencias densas se encuentran a
menudo rodea el bulbo ploro y duodeno. Estos deben ser lisadas sistemticamente. La maniobra de Kocher a
continuacin, se lleva a cabo, llevar a la movilizacin distalmente. La movilidad completa del duodeno y la ausencia
de adherencias circundantes es esencial para esta operacin.
Figure 13-13

Finney U-shaped pyloroplasty. A. The distal stomach and proximal duodenum are aligned with traction strands and their adjacent walls approximated with a
Cushing suture; the inverted U-shaped incision into the lumens of the stomach and duodenum is indicated. B. Suture of the posterior septum of the stomach and
duodenum. C. The first anterior tier of sutures (Connell) is placed. D. The operation is completed with a reinforcing tier of Cushing sutures. (Redrawn, with
permission, from Zuidema GD [ed]. Shackelford's Surgery of the Alimentary Tract, Vol. II, 3rd ed. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1991.)

Finney piloroplastia en forma de U. A. El estmago distal y el duodeno proximal estn alineadas con los filamentos de traccin y sus paredes
adyacentes de manera aproximada con una sutura de Cushing; la incisin en forma de U invertida en los lmenes del estmago y el duodeno
se indica. B. Sutura del tabique posterior del estmago y el duodeno. C. Se coloca la primera capa anterior de suturas (Connell). D. La
operacin se completa con un nivel de refuerzo de suturas Cushing. (Reproducido, con autorizacin, de Zuidema GD [ed] Ciruga del Tracto
Alimentario de Shackelford, Vol. II, 3 ed Philadelphia, PA:.... WB Saunders, 1991)
Una sutura de seda 2-0 estancia se coloca en la superficie anterior superior del anillo pilrico. Otra estancia de
sutura se coloca en la curvatura mayor del estmago aproximadamente 10 cm proximal a los ploro, y la tercera
estancia de sutura se coloca aproximadamente 10 cm distal al ploro. Traccin cranealmente en la sutura pilrica y
caudalmente en los otros dos suturas trae las superficies anteriores en el estmago y el duodeno en aposicin. Las
superficies de aposicin se suturan juntos usando interrumpidas 3-0 suturas de seda Lembert seromusculares. Uso
de electrocauterizacin una incisin en forma de U invertida se hace comenzando en el lado gstrica justo distal a la
sutura de traccin, viajar longitudinalmente a travs del ploro, entonces distalmente hasta un punto justo proximal
a la sutura de traccin. Si la lcera est presente en la superficie anterior del bulbo duodenal, que se escinde. La
capa interna posterior entre el estmago y el duodeno a continuacin, se sutura cerrada con una continua sobre-y-
sobre Vicryl 3-0 o catgut crmico sutura. Este cierre se inicia en el borde superior, se lleva a caudalmente, y luego se
convierte en una tcnica de inversin de Connell como la sutura se lleva alrededor del borde inferior para comenzar
el cierre de la porcin anterior de la capa interna. La capa externa anterior a continuacin, se cierra con suturas
interrumpidas 3-0 Lambert. Algunos cirujanos utilizan 3-0 Maxon o PDS material de sutura para el cierre continuo de
una sola capa, como un seguro adicional contra una fuga de la lnea de sutura.

Resecciones gstricas
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Las indicaciones comunes para las resecciones gstricas incluyen la enfermedad de lcera pptica y los tumores del
estmago. Funcionamiento seguro de la reseccin gstrica requiere una comprensin de los siguientes: (1) la
fisiologa de la inervacin vagal y el vaciado gstrico; (2) la superficie y la anatoma vascular del estmago; (3) los
principios de la reconstruccin despus de la reseccin, especficamente la Billroth I (BI) gastroduodenostoma, el
Billroth II (B-II) gastroyeyunostoma y el Roux-en-Y de configuracin, (4) los principios de las tcnicas de grapado
quirrgico, as como tcnicas de sutura cosida a mano, y (5) los principios especficos y complicaciones
postoperatorias tardas que surgen de diferentes resecciones gstricas y las diferentes formas de la reconstruccin.
Grados de la reseccin se correlacionan con la anatoma de la superficie, como se muestra en la Fig. 13A "14. Esta
discusin se divide en tres secciones. El primero describe las tcnicas para realizar resecciones en cua y el cierre de
la pared gstrica para las lceras, plipos o tumores derivados de tejidos neuroendocrinos o submucosa. Los
carcinomas no son susceptibles de reseccin en cua y se deben quitar, para la curacin o paliacin, con reseccin
regional formal. La segunda seccin se describirn las tcnicas para la reseccin gstrica distal, centrndose en
antrectoma o hemigastrectomy (con o sin vagotoma) para la enfermedad de lcera pptica y cuando la decisin
importante se refiere a la eleccin de BI o B-II de la reconstruccin. En la tercera seccin se describen las tcnicas
utilizadas en el tratamiento del carcinoma gstrico, centrndose en la reseccin proximal subtotal o total y las
tcnicas de diseccin de los ganglios regionales.
Figure 13-14.

Amount of stomach removed in antrectomy or hemigastrectomy: 60% to 75% for partial gastrectomy and 80% for subtotal gastrectomy. Note that most of the
lesser curvature of the stomach is excised in all these resections.

Cantidad de estmago removido en antrectoma o hemigastrectomy: 60% a 75% de gastrectoma parcial y el 80% de gastrectoma subtotal.
Tenga en cuenta que la mayor parte de la curvatura menor del estmago se extirpa en todas estas resecciones.
Wedge reseccin del estmago
La exposicin se gana a travs de una incisin en la lnea media superior, realizada desde el xifoides hasta el ombligo.
Un retractor de Bookwalter u otra mecnica es muy deseable, especialmente para lesiones localizadas en la
curvatura menor o el estmago proximal. La tcnica de reseccin en cua depende de la localizacin de la lesin.
Cuando un tumor gstrico, tales como un carcinoide o leiomioma, se encuentra en la curvatura mayor del estmago,
es importante tener en cuenta la proximidad con el ploro o la unin gastroesofgica. La reseccin en cua puede no
ser posible si la lesin se encuentra demasiado cerca (dentro de 2 cm) a estas fronteras, ya que el cierre podra
reducir el lumen y causar obstruccin parcial al flujo de quimo. Reseccin formal pudiera ser necesario. Si la
proximidad de estos bordes no es un problema, adherencias del epipln al tumor se dejan en contacto con la lesin.
Ms lejos del tumor, la porcin del epipln que es adherente se divide entre las abrazaderas y vendr con el
espcimen. Las ramas de las arterias que irrigan gastroepiploicos la pared gstrica adyacente al tumor se ligan en
continuidad con ligaduras de seda 3-0 y se dividen. No necesita ser dividida La arteria gastroepiploica, a menos que
sea adherente a la superficie del tumor. A una distancia de 2 cm de la base del tumor, la serosa de la pared gstrica
se obtuvo usando cauterio, inscribir un crculo. La cauterizacin se utilizar para profundizar la incisin a travs de la
capa muscular. A medida que la capa muscular se divide, sangradores submucosos se abrir a travs de, lo que
requiere la cauterizacin precisa para asegurar la hemostasia. Cuando el tumor y la pared gstrica circundante han
sido extirpada, la gastrostoma se cierra longitudinalmente en dos capas. La capa interna es una capa de espesor
total hemosttico cosido continuamente usando 3-0 crmico o Vicryl y la capa externa utilizada interrumpido
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seromusculares 3-0 Lembert suturas de seda. Un parche de epipln no es necesario, a menos que haya preocupacin
especfica sobre el suministro de sangre al cierre. Cuando situado favorablemente, estas lesiones son tambin
susceptibles de laparoscopia resection.
Cuando los tumores se encuentran en la curvatura menor, o es necesario realizar una gastrostoma con el fin de
detener el sangrado en curso a partir de una lcera gstrica, la escisin se puede realizar desde el lado de la mucosa
de la lesin (Fig. 13A "15). Una vez se han identificado las fronteras dentro de la lesin, es importante para obtener
la exposicin ptima de la lesin desde el aspecto serosa. Puede ser necesario sacrificar uno o ambos nervios de
Latarget o las arterias gstrica izquierda o hacia la derecha y esta determinacin slo se pueden realizar desde el
exterior del estmago. Si la lesin se encuentra en la curvatura menor y no se puede quitar sin sacrificio de ambos
nervios de Latarget, se debe realizar una piloroplastia. En tales casos, nuestra preferencia es que la reseccin se
ampla para incluir el estmago distal y un BI o B-II de la reconstruccin (vase ms adelante). Una variacin de este
ltimo enfoque para el sangrado de alta altitud o las lceras gstricas perforadas es la operacin de Pauchet, una
modificacin de una operacin descrito por zapatero. Este procedimiento consiste en la extirpacin del antro y una
lengua del corpus que se extiende hacia arriba para incluir la lcera (Fig. 13A "16) 0,37
Figure 13-15.

Small tumors or polyps not amenable to endoscopic polypectomy can be excised with surrounding wedge of normal gastric wall. A. A 2-cm margin is advisable.
B. The gastrotomy can be closed in one or two layers, using 2-0 nonabsorbable sutures sewn in interrupted fashion.

Los pequeos tumores o plipos no susceptibles de polipectoma endoscpica pueden ser extirpados con plataforma circundante de la pared
gstrica normal. A. Un margen de 2 cm es aconsejable. B. La gastrostoma se puede cerrar en una o dos capas, utilizando 2-0 suturas no
absorbibles cosidas de manera interrumpida.
Figure 13-16.

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Billroth I operations. A. Billroth I. B. Horsley. C. von Haberer-Finney. D. von Haberer. E. Shoemaker.
Billroth operaciones de E. A. Billroth I. B. Horsley. C. von Haberer-Finney. D. von Haberer. E. Zapatero.
Resecciones gstricas distales y reconstrucciones
Vagotoma y Antrectoma
Un antrectoma para la lcera duodenal o canal pilrico elimina aproximadamente el 35% del estmago distal y debe
incluir toda la parte de secrecin del cido nona ". La incisin se hace en la lnea media superior y un retractor de
Bookwalter o mecnica es til. Una sonda NG se coloca bajo la direccin del cirujano, con su punta en la porcin
media del estmago. Vagotoma troncal se realiza en primer lugar, como se ha descrito anteriormente. El incisura es
un punto de referencia razonable para el margen proximal de la reseccin en la curvatura menor, mientras que las
porciones terminales de la arteria gastroepiploica derecha indican el margen de la curvatura mayor.
El estmago distal se moviliza de la siguiente manera: en primer lugar, el saco menor se introduce por una incisin
en el ligamento gastroclico. Estos accesorios son a veces avascular pero por lo general se dividen entre las
abrazaderas y se lig con ligaduras de seda 3-0. El estmago puede por lo tanto ser levantado hacia arriba, revelando
la pared gstrica posterior. Adherencias congnitas de la pared posterior y la cpsula del pncreas estn muy
divididos. La diseccin se lleva a distalmente a lo largo de la curvatura mayor (Fig. 13A "17), dividiendo las
pequeas ramas de la arteria gastroepiploica a la pared gstrica. La diseccin llega a la principal arteria
gastroepiploica derecha, que a veces tiene que ser dividido entre pinzas Kelly y se lig con ligaduras de seda 2-0.
Cuando sea posible, la diseccin debe realizarse entre la pared del estmago y la arteria, preservando as la principal
arteria gastroepiploica como circulacin colateral adicional a las lneas de sutura y venir de anastomosis. Cuando la
diseccin se alcanza el ploro, pequeas hemorragias se deben dividir entre pinzas hemostticas finas y se lig con
ligaduras de seda fina. La diseccin debe ser meticuloso y suave, ya que el tejido pancretico se esconde en esta rea
y la inflamacin se puede activar en esta diseccin. La diseccin debe llevarse a alrededor de 1 cm ms all del ploro
si se anticipa una reconstruccin de BI. Si se prev que B-II, slo necesita ser llevada lo suficiente para colocar
cmodamente la grapadora lineal transversal pasado el ploro o duodeno oversew por una tcnica de cosido a mano
la diseccin.
Figure 13-17.
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Billroth I operation. A. Use of the ligate-divide-stapler, LDS II. This instrument, employing a disposable cassette, applies two stainless steel clips and cuts
between, thus reducing operating time and effort significantly. B. Extent of dissection of lesser curvature. C. Division of vessels entering the lesser curvature in
much the same way as when performing proximal gastric vagotomy.

Billroth operacin de E. A. El uso del ligante-divide-grapadora, LDS II. Este instrumento, que emplea un cartucho desechable, aplica dos clips de
acero inoxidable y los cortes entre, lo que reduce el tiempo de funcionamiento y el esfuerzo significativamente. B. Alcance de la diseccin de la
curvatura menor. C. Divisin de buques que entren en la curvatura menor en mucho la misma manera que cuando se realiza vagotoma
gstrica proximal.
La mano izquierda del asistente se utiliza para levantar el estmago distal hacia delante e inferiormente. Los tejidos
ms frgiles del epipln menor se dividen a lo largo de la curvatura menor, utilizando electrocauterio. A partir de la
incisura y trabajando hacia el ploro, los tejidos de sustancias se dividen entre las abrazaderas y se lig con ligaduras
de seda 3-0. Esta diseccin general, incluir la rama descendente de la arteria gstrica izquierda. Cuando se llega a la
arteria gstrica derecha, se divide y se lig con ligaduras de seda 2-0. En este punto (Fig. 13A "18), preferimos para
dividir el estmago. Esto se logra con un 90-mm GIA (Ethicon, Somerville, Nueva Jersey) o la TA gstrica 90-mm
(Ethicon, Somerville, Nueva Jersey). Si se utiliza este ltimo grapadora, el estmago distal a la lnea de grapas se
ocluye con una abrazadera intestinal de trituracin, y la pared gstrica se divide. La abrazadera se utiliza entonces
como un mango para manipular el estmago distal. La parte final de la diseccin implica la diseccin suave de la
pared duodenal posterior del pncreas. Desde esta diseccin puede implicar la separacin de los elementos
pncreas de la pared duodenal posterior, cauterio se utiliza mnimamente o nada en absoluto, y los tejidos se
separan suavemente con pinzas hemostticas finas y se lig con seda 4-0. Si se prev una anastomosis BI, el duodeno
se divide utilizando el electrocauterio, justo distal al anillo pilrico. Si se prev un B-II anastomosis, la transversal TA
30 mm grapadora se coloca al ras con el anillo pilrico. Despus de disparar la grapadora, un cuchillo se utiliza para
cortar el ploro de la lnea de grapas. La muestra entonces se retira a una mesa estril. La lnea de grapas se puede
invertir con 3-0 suturas de seda Lambert o cubierto con un parche de epipln, si existe una preocupacin sobre el
suministro vascular y la tensin en la lnea de grapas. La muestra puede entonces ser abierta y vuelta del revs para
revelar la mucosa gstrica. El borde proximal de la reseccin debe contener transversal y orientada oblicuamente
rugosidades caracterstica del cuerpo gstrico cido que secreta y distinguible de los pliegues antrales orientadas
longitudinalmente. Esta maniobra verifica la eliminacin completa del antro.
Figure 13-18.
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Billroth I operation. Division of stomach beyond the incisura. The gastric 90 stapler facilitates this maneuver. Note the truncal vagotomy has already been
performed. (Redrawn, with permission, from Zinner MJ. Atlas of Gastric Surgery. New York, NY: Churchill Livingstone; 1992. After Gloege.)

Billroth operacin de E. Divisin de estmago ms all de la incisura. El gstrica 90 grapadora facilita esta maniobra. Tenga en cuenta la
vagotoma troncular ya se ha realizado. (.. Reproducido, con autorizacin, de Zinner MJ Atlas de Ciruga Gstrica New York, NY: Churchill
Livingstone, 1992 Despus Gloege.).
Billroth I-Reconstruccin
lcera gstrica I Cuando se realiza una gastrectoma distal de tipo anastomosis BI es preferible. Una anastomosis BI
puede ser utilizado con seguridad para la lcera duodenal o canal pilrico, si la cicatrizacin de la bombilla y el ploro
duodenal son mnimos. Si se ha previsto esta forma de reconstruccin, una maniobra de Kocher se debe realizar
antes de la gastrectoma distal. Esto ayudar a minimizar la tensin en la anastomosis. Como se muestra en la Fig.
13A "19, la porcin inferior de la lnea de grapado gstrico se retira, como se muestra en la figura, o por escisin de
la pared gstrica justo por detrs de la lnea de grapas. La longitud de la lnea de grapas que ser eliminado es el
ancho del mun duodenal. El gastroduodenostoma se lleva a cabo en dos capas (Fig. 13A "20). La capa posterior
interrumpidas 3-0 seda Lembert seromusculares suturas se coloca primero. Las suturas de Vicryl 3-0 interiores se
colocan uno junto al otro, cosidos de distancia el uno del otro de una manera ms de-y-otra vez hasta que las
suturas son llevados alrededor de los bordes de la cara anterior. Connell suturas se utilizan para invertir la capa
anterior interno. La capa externa anterior se cierra con seda 3-0 interrumpidas Lambert suturas. La unin de la
anastomosis cosida y la parte superior de la lnea de grapado gstrico ha sido llamado el "ngulo de la tristeza",
debido a la complicacin de la fuga cuando stos sutura / lneas discontinuas se encuentran. Algunos autores
recomiendan la inversin de la lnea superior de grapas por 3-0 suturas de seda Lembert y una sutura cubierta
especial para este cruce. Una segunda estrategia es cubrir esta zona con una lengua de epipln.
Figure 13-19.
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Billroth I operation. Division of the lower portion of the suture line. (Redrawn, with permission, from Zinner MJ. Atlas of Gastric Surgery. New York, NY:
Churchill Livingstone; 1992. After Gloege.)

Billroth operacin de E. Divisin de la porcin inferior de la lnea de sutura. (.. Reproducido, con autorizacin, de Zinner MJ Atlas de Ciruga
Gstrica New York, NY: Churchill Livingstone, 1992 Despus Gloege.).
Figure 13-20.

Billroth I operation. The construction of the gastroduodenostomy is performed end to end in two layers. (Redrawn, with permission, from Zinner MJ. Atlas of
Gastric Surgery. New York, NY: Churchill Livingstone; 1992. After Gloege.)

Billroth operacin de E. La construccin de la gastroduodenostoma se lleva a cabo de extremo a extremo en dos capas. (.. Reproducido, con
autorizacin, de Zinner MJ Atlas de Ciruga Gstrica New York, NY: Churchill Livingstone, 1992 Despus Gloege.).

Una anastomosis BI tambin se puede realizar usando tcnicas de grapado mecnicas. Como se muestra en la Fig.
13A "21, se secciona el duodeno justo distal a los ploro con el cuchillo y una sutura en bolsa de tabaco se sita
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circunferencialmente alrededor de su borde. El yunque de la grapadora circular, por lo general un tamao de 25 mm,
se fija en el mun duodenal por la bolsa de tabaco. La grapadora circular se inserta a travs de una gastrostoma
anterior y despedido a travs de la pared posterior del estmago (Fig. 13A "22). Es muy importante que el margen
de la lnea de sutura con grapas ser colocado 3 cm proximal a la de cierre grapado gstrico, para proporcionar
suministro de sangre mxima para ambas lneas de grapas. La gastrostoma anterior a continuacin, se cierra con un
TA-55 de la grapadora o sutura se cerr en dos capas.
Figure 13-21.

A. A Dennis clamp can be placed across the proximal duodenum, and the purse-string device can be placed at the selected site of duodenal division. B. A
gastrotomy is made with the cautery on the anterior surface of the stomach, carefully avoiding large vascular arcades. This should be done at least 3 cm proximal
to the row of staples. The gastrotomy should be large enough to accommodate the end-to-end stapling device easily. (Redrawn, with permission, from Siegler
HF. Gastric resection: Billroth I. In: Sabiston DC Jr [ed]. Atlas of General Surgery. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1994. After R. Gordon.)

A. Una abrazadera de Dennis se puede colocar a travs del duodeno proximal, y el dispositivo de bolsa de tabaco se puede colocar en el sitio
seleccionado de la divisin duodenal. B. Una gastrostoma se hace con el cauterio en la superficie anterior del estmago, evi tando
cuidadosamente grandes arcadas vasculares. Esto se debe hacer por lo menos 3 cm proximal a la fila de grapas. La gastrostoma debe ser lo
suficientemente grande para acomodar el dispositivo de grapado extremo a extremo fcilmente. (Reproducido, con autorizacin, de Siegler HF
reseccin gstrica: Billroth I. En: Sabiston DC Jr [ed] Atlas de Ciruga General Philadelphia, PA:..... WB Saunders, 1994 Despus de R. Gordon)
Figure 13-22.

A. The gastrotomy edges should be grasped with two Babcock clamps and the end-to-end stapling device, minus the anvil, should be passed into the lumen of
the stomach. The center rod should be gently pressed against the posterior wall of the stomach approximately 4 cm from the gastric line, and cautery should be
used to permit passage of the rod through the posterior wall of the stomach. A purse-string suture will ensure that the stomach does not tear at the site of center
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rod penetration. The selected anvil size should be applied, and the open end of the duodenum should be grasped with Allis clamps. The duodenal wall should be
gently pulled over the anvil, and the purse-string suture should be snugly tied around the center rod. B. The cartridge and the anvil should then be approximated,
being certain that no extraneous tissues are caught between the anvil and the circular cartridge. The instrument should be fired, and the anastomosis should then
be carefully observed by direct visualization to ensure that hemostasis is adequate. The surgeon should then remove the anvil and check the circular tissue from
both the duodenum and the stomach to be certain that the tissue doughnuts are intact. If the doughnuts are defective, external Lambert sutures will need to be
applied to secure a complete anastomosis. The gastrotomy is closed by grasping each end with Allis clamps and incorporating the entire thickness of the stomach
wall through the jaws of the 55-mm stapler. (Redrawn, with permission, from Siegler HF. Gastric resection: Billroth I. In: Sabiston DC Jr [ed]. Atlas of General
Surgery. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1994. After R. Gordon.)

A. Los bordes gastrotoma se debe agarrar con dos abrazaderas de Babcock y el dispositivo de grapado extremo a extremo, menos el yunque,
se debe pasar en el lumen del estmago. La varilla central se debe presionar suavemente contra la pared posterior del estmago
aproximadamente 4 cm de la lnea gstrica, y cauterio deben ser utilizados para permitir el paso de la varilla a travs de la pared posterior del
estmago. Una sutura en bolsa de tabaco se asegurar de que el estmago no se rompa en el sitio del centro de la penetracin de la varilla. El
tamao de yunque seleccionado debe ser aplicado, y el extremo abierto del duodeno se debe agarrar con pinzas de Allis. La pared duodenal
debe tirar suavemente sobre el yunque, y la sutura en bolsa de tabaco debe estar perfectamente atada alrededor de la varilla central. B. El
cartucho y el yunque a continuacin, deben ser aproximadas, tener la certeza de que no hay tejidos extraos estn atrapados entre el yunque
y el cartucho de circular. El instrumento debe ser despedido, y la anastomosis entonces debe ser observado cuidadosamente por visualizacin
directa para asegurar que la hemostasia es adecuada. Luego, el cirujano debera quitar el yunque y comprobar el tejido circul ar, tanto desde el
duodeno y el estmago para estar seguro de que los anillos de espuma de tejido estn intactos. Si los donuts son defectuosos, se deben aplicar
para asegurar una anastomosis completa suturas Lambert externos. La gastrostoma se cierra sujetando cada extremo con pinzas de Allis y la
incorporacin de todo el espesor de la pared del estmago a travs de las mordazas de la grapadora 55-mm. (Reproducido, con autorizacin,
de Siegler HF reseccin gstrica: Billroth I. En: Sabiston DC Jr [ed] Atlas de Ciruga General Philadelphia, PA:..... WB Saunders, 1994 Despus de
R. Gordon)

Billroth-II Reconstruccin
Cuando cicatrices o tensin indebida impedir anastomosis BI despus de la gastrectoma distal, se indica una
gastroyeyunostoma B-II. Antes de describir nuestra tcnica, vale la pena sealar las decisiones que uno va a hacer
en el desempeo de esta reconstruccin.

Cierre del mun duodenal
El primer conjunto de decisiones se centran en la tcnica utilizada para el cierre del mun duodenal. Debe
prestarse mucha atencin a la movilizacin del mun duodenal y la obtencin de un cierre sin tensin segura. Si el
duodeno est relativamente libre de cicatriz o la inflamacin, este no presenta ningn problema y la grapadora TA-
55 puede ser utilizado para el cierre como se describe anteriormente. Si est muy marcada, la diseccin del duodeno
y el rendimiento del antrectoma puede ser abandonada en favor de una vagotoma ms seguro y
gastroenterostoma.
Si uno est comprometido con la antrectoma y cicatrices impide la movilizacin de la bombilla ploro y duodeno, se
puede rara vez se encuentra la necesidad de realizar un procedimiento de Bancroft, en el que la porcin ms distal
del canal pilrico y el antro se dejan in situ despus de la reseccin del antro ms proximal (Fig. 13A "23). La
mucosa del segmento conservado es despojado, 38 la eliminacin de todo el tejido secretora de gastrina que
podran causar un sndrome antro retenido. En el enfoque clsico para este procedimiento, las curvaturas mayores y
menores se movilizan sin diseccin demasiado lejos en los tejidos que rodean el ploro. Acerca de 7 "8 cm desde
el ploro, la capa seromuscular del antro se realiza una incisin circunferencial hasta el nivel de la submucosa.
Utilizando diseccin cortante, la capa muscular se separa de la mucosa subyacente. Esta diseccin puede ser
facilitada por inyeccin submucosa de solucin de epinefrina 1:100.000, como se ha descrito para el proctectoma en
la mucosa ileal pouch "anastomosis anal procedures.39 Cuando se alcanza la abertura del canal pilrico, una bolsa
de tabaco fina sutura absorbible (3 -0 catgut crmico o Vicryl) recoge pequeos bocados de submucosa en el anillo
pilrico. Transfixion y la ligadura de la mucosa es tentador, pero se debe evitar, ya que esto dara lugar a isquemia de
la mucosa y posterior perforacin. Un pequeo margen de mucosa se deja que se invaginated en el ploro que la
bolsa de tabaco se cierra con suavidad y atado. Los mrgenes proximal del manguito de los seromuscular son
extirpados, dejando justo lo suficiente para cerrar sobre la bolsa de tabaco. Epipln se utiliza para cubrir este cierre,
si es posible.
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Figure 13-23.


Bancroft procedure. (Redrawn, with permission, from Kirkham JS. Partial and total gastrectomy. In: Schwartz SI, Ellis H. Maingot's Abdominal Operations.
Norwalk, CT: AppletonCentury-Crofts; 1982.)

Procedimiento de Bancroft. (Reproducido, con autorizacin, de Kirkham JS Parcial y gastrectoma total en: Schwartz SI, operaciones
abdominales de Ellis H. Maingot Norwalk, CT:.... AppletonCentury-Crofts, 1982)

Otra circunstancia importante es estar preparados para el cierre del duodeno distal a una lcera perforada o
posterior penetracin profunda. En esta configuracin, el crter de la lcera se deja in situ (Fig. 13A "24). En otras
configuraciones, la pared anterior del duodeno puede ser suturado a la base de la lcera, teniendo cuidado para
suturar ligar cualquier vasos expuestos. La lnea de sutura puede estar protegido por una lengua vascularizado de
epipln.
Figure 13-24.

Closure of a chronic, ulcer-scarred duodenal stump. (Redrawn, with permission, from Zinner MJ. Atlas of Gastric Surgery. New York, NY: Churchill
Livingstone; 1992. After Gloege.)

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Cierre de un mun duodenal lcera cicatrizada crnico. (.. Reproducido, con autorizacin, de Zinner MJ Atlas de Ciruga Gstrica New York,
NY: Churchill Livingstone, 1992 Despus Gloege.).


Posicin del asa yeyunal: anteclica o retroclica
La segunda decisin en la realizacin de una reconstruccin B-II es la posibilidad de presentar el bucle de yeyuno
detrs de (retro) o delante de (ante), el colon transverso. En la realizacin de la gastrectoma por una enfermedad
benigna, no hay pruebas claras de que esto hace una diferencia y preferimos la posicin retroclica. Para la
enfermedad maligna, por lo general, se ha considerado que la posicin retroclica puede estar predispuesto a la
obstruccin debido al agrandamiento de los ganglios linfticos o implantes serosos en el mesocolon transverso. Ya
sea o no existe esta predisposicin, el posicionamiento de la extremidad yeyunal en frente del colon requiere un
mesenterio algo ms largo. Mientras la anastomosis no estar bajo tensin, la posicin anteclica permitir el
vaciado tan eficaz como la que a travs de una anastomosis retroclica. Si se elige una posicin retroclica, la
ventana en el mesocolon transverso debe ser lo suficientemente amplia para permitir que tanto las extremidades
aferentes y eferentes de la yeyuno se deslicen cmodamente a travs. Cuando esta ventana se cierra despus de la
construccin de la anastomosis, es preferible para virar el mesenterio arriba, en el lado gstrico, en lugar de en el
lado yeyunal. Esto evitar dobleces y la obstruccin de los miembros del yeyuno y posiciones de la anastomosis por
debajo del mesenterio.

Longitud de la rama aferente
La tercera decisin es la eleccin del segmento de yeyuno utilizado para la anastomosis. En general, el segmento
debe ser lo ms cerca del ligamento de Treitz como sea posible y todava alcanzar el estmago sin tensin. En
general, esto deja 10A "20 cm de yeyuno proximal como la rama aferente. Cuanto ms corto sea esta longitud, es
menos probable la posibilidad de un sndrome del miembro aferente en desarrollo. La incidencia de otras
complicaciones tales como la gastritis reflujo alcalino, diarrea dumping, o postvagotomy no debe ser influenciada
por la longitud de la extremidad aferente.

Anastomtica Posicin en el estmago y Tcnica
La Figura 13A "25 ilustra esquemticamente un nmero de variaciones descritas en el B-II reconstruccin. Vamos a
describir un lado-cosido y una tcnica de engrapado de anastomosis. Como se muestra en la Figura 13A "26, una
parte de la lnea de grapado gstrico se extirpa con bistur elctrico, teniendo una pequea cua de estmago detrs
de la lnea de grapas. La parte superior de la lnea de grapas se puede reforzar con 3-0 suturas de seda Lembert en
este momento o puede ser reforzada ms tarde por virar la rama aferente de yeyuno, ms all de la anastomosis, a
la pared gstrica. La extremidad proximal del yeyuno se lleva, sin torsin, a travs de una ventana en el mesocolon
transverso (Fig. 13A "27). Seromusculares suturas de traccin (2-0 o 3-0 seda) se colocan en ambas esquinas de la
anastomosis. La anastomosis gastroyeyunal se realiza en dos capas (Fig. 13A "28), entre la parte ms caudal del
estmago y la rama yeyunal. La capa externa est compuesta de seda 3-0 Lembert seromusculares suturas. La capa
interna se lleva a cabo en la lnea posterior mediante la ejecucin de dos suturas de Vicryl 3-0 en direcciones
opuestas alrededor de las esquinas y a continuacin en la moda Connell para la fila anterior. La colocacin de la
anastomosis en la pared gstrica posterior, sobre 2 "3 cm de la lnea de grapado gstrico, tambin proporcionarn
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una posicin dependiente adecuada para el drenaje del contenido gstrico. La ventana en el mesocolon transverso
est cerrada, como se ilustra en la Fig. 13A "29.
Figure 13-25.

Billroth II operation and some of its modifications.

Operacin de Billroth II y algunos de sus modificaciones.
Figure 13-26.

Billroth II operation. The antrum is resected as in a Billroth I operation. The distal portion of the resection line is excised. (Redrawn, with permission, from
Zinner MJ. Atlas of Gastric Surgery. New York, NY: Churchill Livingstone; 1992. After Gloege.)

Operacin de Billroth II. El antro se reseca como en una operacin de Billroth I. La porcin distal de la lnea de reseccin se extirpa. (..
Reproducido, con autorizacin, de Zinner MJ Atlas de Ciruga Gstrica New York, NY: Churchill Livingstone, 1992 Despus Gloege.).
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Figure 13-27

Billroth II operation. The jejunal segment, located 1020 cm beyond the ligament of Treitz, is brought through a window in the retrocolic mesentery.
(Redrawn, with permission, from Zinner MJ. Atlas of Gastric Surgery. New York, NY: Churchill Livingstone; 1992. After Gloege.)

Operacin de Billroth II. El segmento yeyunal, situado 10 "20 cm ms all del ligamento de Treitz, es llevado a travs de una ventana en el
mesenterio retroclica. (.. Reproducido, con autorizacin, de Zinner MJ Atlas de Ciruga Gstrica New York, NY: Churchill Livingstone, 1992
Despus Gloege.).
Figure 13-28.

Billroth II operation. The gastrojejunal anastomosis is constructed in two layers, as described in the text. (Redrawn, with permission, from Zinner MJ. Atlas of
Gastric Surgery. New York, NY: Churchill Livingstone; 1992. After Gloege.)

Operacin de Billroth II. La anastomosis gastroyeyunal se construye en dos capas, como se describe en el texto. (.. Reproducido, con
autorizacin, de Zinner MJ Atlas de Ciruga Gstrica New York, NY: Churchill Livingstone, 1992 Despus Gloege.).
Figure 13-29.
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Billroth II operation. The retrocolic window in the mesentery is closed in order to avoid herniation of other viscera. The mesentery is linked to gastric wall,
positioning the anastomosis below the closure. (Redrawn, with permission, from Zinner MJ. Atlas of Gastric Surgery. New York, NY: Churchill Livingstone;
1992. After Gloege.)

Operacin de Billroth II. La ventana retroclica en el mesenterio se cierra con el fin de evitar una hernia de otras vsceras. El mesenterio se
vincula a la pared gstrica, posicionar la anastomosis por debajo del cierre. (.. Reproducido, con autorizacin, de Zinner MJ Atlas de Ciruga
Gstrica New York, NY: Churchill Livingstone, 1992 Despus Gloege.).
Las figuras 13A "30 y 13 bis " 31 ilustran la tcnica para gastroenterostoma grapado. Al igual que antes, la rama
yeyunal se coloca en la posicin retroclica. Suturas de traccin se colocan en la pared gstrica posterior a la
anastomosis, con lo que la rama yeyunal en aposicin. El 55-mm GIA es despedido despus de que sus dos
extremidades se colocan a travs de una pequea gastrostoma y pequeas enterotoma, respectivamente. El
extremo abierto de la anastomosis se cierra entonces con una grapadora TA-55. Cabe sealar que estas lneas de
grapas, especialmente de la AT-55, son difciles de reforzar sin tensin indebida. El suministro de sangre de las
paredes gstricas e intestinales son amplia y refuerzo con suturas Lembert generalmente no es necesario.
Figure 13-30.

Stapling technique for Billroth II gastrojejunostomy. (After W. Baker.)

Grapado tcnica para gastroyeyunostoma Billroth II. (Despus de W. Baker,.)
Figure 13-31.
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A. Billroth II operation. B and C. The transverse stapler is used to close the common opening over the gastrojejunal anastomosis. (After W. Baker.)

A. operacin de Billroth II. B y C. La grapadora transversal se utiliza para cerrar la abertura comn sobre la anastomosis gastroyeyunal.
(Despus de W. Baker,.)

Resecciones gstricas Subtotal y Total
Las principales indicaciones para la reseccin gstrica subtotal (70 "80%) son el carcinoma de antro y ploro o
linfoma gstrico primario. Sin embargo, en los casos de las lceras que se encuentran muy proximal de la curvatura
menor, la proximidad de la unin gastroesofgica impide la escisin sin estrechamiento significativo de la entrada
gstrica. Del mismo modo, la principal indicacin para la reseccin gstrica total es un carcinoma vol uminosa del
cuerpo o distal del fondo de ojo, y los sntomas rara vez, de lo contrario inmanejables de un gastrinoma resecable.
Las indicaciones para la reseccin gstrica casi total (> 90%) incluyen los ajustes poco comunes de la Roux sndrome
de estasis y gastroparesia que no responde al tratamiento mdico, as como carcinoma o linfoma del cuerpo del
estmago. Los enfoques para la gastrectoma subtotal y cerca se discutirn brevemente, centrndose en los temas
de la exposicin y las tcnicas para la reseccin de la misma y la reconstruccin del estmago. Los principios de la
reseccin de carcinoma gstrico se presentarn posteriormente en conjuncin con la discusin de gastrectoma total
radical para el carcinoma.

Resecciones gstricas Total parcial y casi total
En principio, una gastrectoma subtotal es simplemente una antrectoma extendida o hemigastrectomy. Algunas
cuestiones tcnicas son dignas de mencin. En primer lugar, la exposicin proporcionada por incisin de lnea media
no suele ser tan adecuada como la proporcionada por una incisin de Chevron. En segundo lugar, la arteria gstrica
izquierda siempre se liga y se divide en esta diseccin, y una vez que el nivel de transeccin gstrica ha sido
determinada, las ramas de la arteria gastroepiploica izquierda y las arterias gstricas cortas se ligan y se dividen en
continuidad hasta este nivel predeterminado. En tercer lugar, al optar por una reseccin gstrica casi total, a 1 - a
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31

manguito de 2 cm de la pared gstrica se queda atrs y es el margen de la anastomosis. Para esta operacin, es
deseable para preservar la parte ms alta de uno o dos vasos gstricos cortos, con el fin de asegurar la adecuacin
del suministro de sangre para el lado de la anastomosis gstrica.
En cuarto lugar, una mayor extensin de la diseccin ganglionar ha demostrado en algunas series, series japons y
occidental, para mejorar la supervivencia para el cncer gstrico despus de la reseccin, aunque con una mayor
morbidity.40 "43 estudios occidentales anteriores no haban encontrado un beneficio, pero 44 nuevos estudios
parecen confirmar los hallazgos japonesas de mejora de survival.40 "43 linfadenectoma ampliada (reseccin D2)
implica la diseccin y extirpacin de los ganglios linfticos perigstricos, as como las del eje celaco, y la
hepatoduodenal ligament.42, 43 Esqueletizacin de la Se requiere la arteria celaca y sus ramas (arteria gstrica
izquierda, arteria heptica comn, y la arteria esplnica) para lograr linfadenectoma adecuada si se desea. Sin
embargo, se necesitan ms estudios antes de poder recomendar sistemticamente fuera de los centros altamente
especializados con cirujanos con experiencia especfica en esta diseccin. Por ltimo, aunque a menudo es posible
reconstruir con gastroyeyunostoma estndar, preferimos una reconstruccin Roux-en-Y ya que minimiza la tensin
en la lnea de sutura, y reduce tericamente el riesgo de obstruccin de la anastomosis por persistencia o
recurrencia del tumor.

Gastrectoma total de Carcinoma
Los objetivos de la gastrectoma total por carcinoma son (1) los mrgenes claros en ambos lados del esfago y el
duodeno, (2) la eliminacin de la linfa local y regional NODEA "los tejidos de soporte, incluidos los que rodean las
arterias gstricas derecha e izquierda, arteria derecha gastroepiploica, y arterias gstricas cortas; (3) de eliminacin
del epipln en bloque con el estmago, y (4) la eliminacin de los tejidos linfticos que recubren la cpsula
pancretica. Extended diseccin de los ganglios linfticos (reseccin D2) se puede hacer aqu, como se describe en el
anterior section.40 "43 Sin embargo, como antes, su potencial beneficio para la supervivencia, como se muestra
en algunos estudios debe ser sopesado frente a su mayor morbilidad. Despus de la reseccin gstrica total, a favor
de una reconstruccin Roux-en-Y con un esophagoenterostomy directa en lugar de una bolsa yeyunal, aunque las
tcnicas de ambas formas de la reconstruccin se describirn.
La figura 13A "32 ilustra la reseccin en bloque. En general, una lnea media o chevron incisin superior
proporcionar una buena exposicin. Rara vez es necesaria una incisin toracoabdominal (Fig. 13A "33), pero
puede proporcionar una mejor exposicin al hbito del paciente sugiere un hiato profundo. Esta ltima incisin
tambin debe ser considerado cuando preoperatoria endoscopia sugiere que el tumor es lo suficientemente cerca
del cardias modo que la porcin torcica distal del esfago podra ser incluido con la reseccin. Si se elige este ltimo
enfoque, la porcin abdominal de la incisin se realiza en primer lugar, con el fin de evaluar la posibilidad de
reseccin. El paciente se coloca en una posicin toracotoma izquierda. La incisin se realiza a partir de la lnea de la
octava costilla oblicuamente hacia el ombligo. Si la reseccin parece factible, la incisin se extiende ms de la octava
costilla para el ngulo posterior. En ocasiones, la sptima costilla proporcionar una mejor exposicin. Un retractor
de costilla separada para el pecho, y un retractor de auto-retencin sin un anillo de la porcin abdominal,
proporcionan la mejor retraccin. El diafragma se divide hacia el hiato, pero el msculo no siempre tiene que ser
dividido por completo. Por lo tanto, puede ser posible de sobra el haz neurovascular. Se produce un sangrado
significativo y requiere la ligadura de sutura con Vicryl 2-0 o 0-0.
Figure 13-32.
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32


Anatomy relevant to resections for gastric carcinoma. (Redrawn from Zinner MJ. Atlas of Gastric Surgery. New York, NY: Churchill Livingstone; 1992. After
Gloege.)

Anatoma relevante a resecciones por cncer gstrico. (.. Redibujado de Zinner MJ Atlas de Ciruga Gstrica New York, NY: Churchill
Livingstone, 1992 Despus Gloege.).
Figure 13-33.

Thoracodominal incision for radical total gastrectomy for carcinoma of the stomach. The incision is carried along the seventh or the eighth interspace.

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33

Incisin Thoracodominal de gastrectoma total radical por carcinoma del estmago. La incisin se realiza a lo largo del spti mo u octavo
espacio intermedio.
En la va abdominal, se utiliza el retractor de Bookwalter. Un cuidado especial en los retractores de posicionamiento
en el lbulo izquierdo del hgado, el diafragma y el intestino delgado, para una exposicin ptima del hiato es un
tiempo bien empleado. La diseccin se comienza dividiendo el epipln desde el colon transverso (Fig. 13A "34).
Este plano relativamente avascular puede ser separada por medio de la electrocauterizacin. Desviacin de este
plano daar el colon o requerir ligadura tedioso y la divisin de los vasos sanguneos epipln. El saco menor es
entonces entr, lo que permite evaluar el retroperitoneo, en lo que respecta a la extensin local del tumor y la
afectacin ganglionar. Se lleva a cabo a continuacin, la porcin distal de la gastrectoma. El origen de la arteria
gstrica derecha a la arteria heptica comn se identifica, se lig en continuidad con 2-0 ligaduras de seda, y divide.
Figure 13-34.

Resection for gastric carcinoma. The gastrocolic omentum is detached from the transverse colon using electrocautery. (Redrawn, with permission, from Zinner
MJ. Atlas of Gastric Surgery. New York, NY: Churchill Livingstone; 1992. After Gloege.)

La reseccin del carcinoma gstrico. El omento gastroclico se separa del colon transverso usando electrocauterizacin. (.. Reproducido, con
autorizacin, de Zinner MJ Atlas de Ciruga Gstrica New York, NY: Churchill Livingstone, 1992 Despus Gloege.).
Tejidos linfticos que llevan son arrastrados hacia el lado gstrico. La arteria gastroepiploica derecho se identifica,
por lo general mediante la palpacin, y traz lo ms a la derecha posible. Por lo general, es posible rastrear la arteria
a su origen en la arteria gastroduodenal, que est ligado de manera similar en la continuidad y la divide. Uso de la
electrocauterizacin, el epipln menor se realiza una incisin cerca del hgado y los tejidos son arrastrados hacia la
curvatura menor, desde el duodeno en el esfago. Los pequeos vasos se ligan con 3-0 ligaduras. La diseccin se
realiza sobre la superficie peritoneal del esfago. El duodeno puede entonces ser dividido usando el GIA grapadora o
una grapadora TA-55 que se dispara dos veces, una vez en el duodeno y una vez directamente en el ploro. El
duodeno se divide justo distal al anillo pilrico (Fig. 13A "35).
Figure 13-35.
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34


Resection for gastric carcinoma. The duodenum is divided beyond the pylorus. Either the linear cutter or transverse stapling instruments are appropriate. If
feasible, the duodenal staple line is reinforced using 3-0 silk Lambert sutures. (Redrawn, with permission, from Zinner MJ. Atlas of Gastric Surgery. New York,
NY: Churchill Livingstone; 1992. After Gloege.)

La reseccin del carcinoma gstrico. El duodeno se divide ms all del ploro. O bien el cortador lineal o instrumentos de grapado transversales
son apropiadas. Si es posible, la lnea de grapas duodenal se refuerza con 3-0 suturas de seda Lambert. (.. Reproducido, con autorizacin, de
Zinner MJ Atlas de Ciruga Gstrica New York, NY: Churchill Livingstone, 1992 Despus Gloege.).

Con la porcin distal del estmago dividido, se obtiene acceso completo a la arteria gstrica izquierda posterior a
travs del saco menor. Este enfoque optimiza la visualizacin del tronco celaco y sus ramas. Con la retraccin de
asistente del estmago hacia arriba y hacia delante, se observan una serie de adherencias congnitas entre la pared
gstrica posterior y el peritoneo que recubre el pncreas (Fig. 13A "36). Si el tumor invade este plano, una decisin
debe ser tomada en relacin con la inclusin del cuerpo y cola del pncreas en la muestra. En nuestra opinin, los
argumentos a favor de este enfoque radical son dbiles. Sin embargo, el plano hecho por el peritoneo que recubre el
pncreas es un plano natural y pueden existir en sentido de tomar este peritoneo con el bloque espcimen es. Esta
capa puede ser diseccionada de la cara anterior del pncreas y se extendi suavemente a la parte delantera hacia los
vasos gstricos izquierda y hilio esplnico. Si una reseccin curativa parece ser factible, pero requerira l a eliminacin
del cuerpo y / o la cola del pncreas, no vemos esto como una contraindicacin para la reseccin. El origen de la
arteria gstrica izquierda se identifica a continuacin en el eje celaco, se lig en continuidad con seda 2-0, y divide
(Fig. 13A "37). El mun de la arteria es sutura-ligado tambin. Desde el lado del eje celaco, el tejido que rodea la
arteria contiene vasos linfticos y es barrido hacia la curvatura menor. Cuando el tumor se encuentra en el cuerpo
ms proximal y el cuerpo, en el caso de la inclusin del bazo con el bloque espcimen es no ha sido persuasive.45
"47 Inclusin del bazo se indica si hay nodos portadores de tumores obvias o si hay invasin directa del hilio
esplnico. A travs del saco menor, se identifica la cola del pncreas. La arteria y la vena esplnica se separan, la
sutura se lig, y se dividieron de forma individual. En este punto, los vasos gstricos cortos son entonces parte de la
muestra en bloque y no se diseccionan o divididas.
Figure 13-36.
NEVERGREG
35


Resection for gastric carcinoma. With the lesser sac fully visualized, the thin layer of tissue overlying the pancreas is exposed and can be removed with the en
bloc specimen. (Redrawn, with permission, from Zinner MJ. Atlas of Gastric Surgery. New York, NY: Churchill Livingstone; 1992. After Gloege.)

La reseccin del carcinoma gstrico. Con el saco menor totalmente visualizada, la capa delgada de tejido que recubre el pncreas est
expuesto y se puede quitar con el bloque espcimen es. (.. Reproducido, con autorizacin, de Zinner MJ Atlas de Ciruga Gstrica New York, NY:
Churchill Livingstone, 1992 Despus Gloege.).
Figure 13-37.

Resection for gastric carcinoma. Exposure of the left gastric artery through the lesser sac. (Redrawn, with permission, from Zinner MJ. Atlas of Gastric Surgery.
New York, NY: Churchill Livingstone; 1992. After Gloege.)

La reseccin del carcinoma gstrico. La exposicin de la arteria gstrica izquierda a travs del saco menor. (.. Reproducido, con autorizacin, de
Zinner MJ Atlas de Ciruga Gstrica New York, NY: Churchill Livingstone, 1992 Despus Gloege.).
El aspecto posterior del esfago a continuacin, aparece a la vista como el estmago y el bazo se levantan hacia
arriba. Posteriormente, la parte delantera de tejido peritoneal puede ser diseccionado sin rodeos hasta que se
alcanza el borde superior del pncreas. El peritoneo es continua con el peritoneo invertir el lado gstrico de la unin
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36

gastroesofgica. Si esta capa no se ha incluido en la diseccin, el peritoneo se debe dividir aqu, la exposicin de la
unin gastroesofgica posterior. La figura 13A "38 demuestra el estmago completamente movilizado a excepcin
de su unin con el esfago. Una abrazadera noncrushing se coloca en el esfago movilizado y el espcimen se
reseca. Para minimizar el derrame de contenido luminal, una segunda abrazadera se coloca en el lado gstrico o la
TA-55 de la grapadora puede ser disparado por debajo de la lnea de reseccin y por encima de la unin
gastroesofgica.
Figure 13-38.

Gastric resection for carcinoma. The esophagus is transected just above the gastroesophageal junction. (Redrawn, with permission, from Zinner MJ. Atlas of
Gastric Surgery. New York, NY: Churchill Livingstone; 1992. After Gloege.)

Reseccin gstrica para el carcinoma. El esfago se secciona justo por encima de la unin gastroesofgica. (.. Reproducido, con autorizacin,
de Zinner MJ Atlas de Ciruga Gstrica New York, NY: Churchill Livingstone, 1992 Despus Gloege.).
Nuestra tcnica de eleccin para la reconstruccin es un Roux-en-Y simple, con una anastomosis esofagoyeyunal
extremo a lado con la rama de Roux. Uso de la grapadora GIA, una seccin del yeyuno se divide 10 "15 cm ms
all del ligamento de Treitz (Fig. 13A " 39). La rama de Roux se lleva anteclica hasta el esfago. Un
enteroenterostoma se construye entre el yeyuno en el lado duodenal de la Y y el yeyuno, 40A "45 cm distal a la
lnea de grapas rama de Roux (Fig. 13A " 40). La anastomosis enteroenteral se puede realizar utilizando la tcnica
de dos capas cosidas a mano o tcnica de grapado. La anastomosis esofagoyeyunal se lleva a cabo usando suturas de
seda 3-0 interrumpidas por tanto en las capas interior y exterior, como se muestra en la Figura 13A "41. La
reconstruccin completado se muestra en la Figura 13A "42. Esta figura pone de relieve la posicin anteclica de la
anastomosis cuando se realiza la operacin de una enfermedad maligna. reas potenciales de hernia interna en el
mesenterio se cierran con suturas absorbibles 3-0.
Figure 13-39.
NEVERGREG
37


Gastric insert for carcinoma. Construction of Roux-en-Y limb begins with division of the jejunum beyond the ligament of Treitz. (Redrawn, with permission,
from Zinner MJ. Atlas of Gastric Surgery. New York, NY: Churchill Livingstone; 1992. After Gloege.)

Inserto para el carcinoma gstrico. Construccin de Roux-en-Y extremidad comienza con la divisin del yeyuno ms all del ligamento de
Treitz. (.. Reproducido, con autorizacin, de Zinner MJ Atlas de Ciruga Gstrica New York, NY: Churchill Livingstone, 1992 Despus Gloege.).
Figure 13-40.

Construction of Roux-en-Y anastomosis. The enteroenterostomy is performed in two layers. The length of the Roux limb measures 40 cm. (Redrawn, with
permission, from Zinner MJ. Atlas of Gastric Surgery. New York, NY: Churchill Livingstone; 1992. After Gloege.)

Construccin de Roux-en-Y anastomosis. El enteroenterostoma se lleva a cabo en dos capas. La longitud de la rama de Roux mide 40 cm. (..
Reproducido, con autorizacin, de Zinner MJ Atlas de Ciruga Gstrica New York, NY: Churchill Livingstone, 1992 Despus Gloege.).
Figure 13-41.
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38


Roux-en-Y reconstruction following total gastrectomy. The anastomosis is prepared using two layers of interrupted 3-0 silk sutures. (Redrawn, with permission,
from Zinner MJ. Atlas of Gastric Surgery. New York, NY: Churchill Livingstone; 1992. After Gloege.)

Roux-en-Y la reconstruccin despus de una gastrectoma total. La anastomosis se prepara usando dos capas de interrumpidas suturas de seda
3-0. (.. Reproducido, con autorizacin, de Zinner MJ Atlas de Ciruga Gstrica New York, NY: Churchill Livingstone, 1992 Despus Gloege.).
Figure 13-42.

Roux-en-Y reconstruction completed. (Redrawn, with permission, from Zinner MJ. Atlas of Gastric Surgery. New York, NY: Churchill Livingstone; 1992. After
Gloege.)

Roux-en-Y la reconstruccin completa. (.. Reproducido, con autorizacin, de Zinner MJ Atlas de Ciruga Gstrica New York, NY: Churchill
Livingstone, 1992 Despus Gloege.).
Una bolsa yeyunal (Hunt-Lawrence bolsa) tambin se puede construir, con la idea de la anastomosis esfago en la
manera de extremo a lado con el borde antimesentrico de la pouch.48 "50 La tcnica se ilustra en las Figuras 13-
43, 13-44 y 13-45, y se puede realizar rpidamente utilizando grapadoras quirrgicas. La bolsa se construy con el
objetivo de proporcionar una funcin de depsito. Por otra parte, un nmero de cirujanos expres su preferencia
por dejar una isla del intestino indivisa en la curva en la bolsa. Esto debera optimizar tericamente el suministro de
sangre a la anastomosis. La grapadora circular se puede pasar a travs del extremo abierto de la rama de Roux con el
fin de realizar el final-esfago a la anastomosis de lado yeyuno. La grapadora lineal a continuacin puede ser
disparado de tal manera como para salir de la isla de intestino indivisa. Un punto importante es que la bolsa se
NEVERGREG
39

puede hacer demasiado largo, dando lugar a la estasis e ineficaz aclaramiento de alimentos desde la bolsa hacia el
intestino. La bolsa no debe ser ms de 15 cm de longitud.
Figure 1343.

Total gastrectomy with jejeunal pouch reconstruction.

Gastrectoma total con reconstruccin de la bolsa jejeunal.
Figure 13-44.
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Total gastrectomy. The circular stapler is positioned via the enterotomies. The center rod is pushed through the antimesenteric border of the jejunum using
cautery to prevent tearing. (Redrawn, with permission, from Siegler HF. Total gastrectomy: stapler. In Sabiston DC Jr [ed]. Atlas of General Surgery.
Philadelphia, PA: WB Saunders; 1994.)

Gastrectoma total. La grapadora circular se coloca a travs de los enterotomas. La varilla central es empujado a travs de la frontera
antimesentrico del yeyuno con cauterizacin para evitar desgarros. (Reproducido, con autorizacin, de Siegler HF gastrectom a total:
grapadora En Sabiston DC Jr [ed] Atlas de Ciruga General Philadelphia, PA:..... WB Saunders, 1994)
Figure 13-45.

Completed pouch and esophagojejunal anastomosis. The enterotomy is closed with the transverse 55-mm stapler. (Redrawn, with permission, from Siegler HF.
Total gastrectomy: stapler. In: Sabiston DC Jr [ed]. Atlas of General Surgery. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1994.)

Completado anastomosis entre la bolsa y esofagoyeyunal. El enterotomy se cierra con la transversal de la grapadora de 55 mm. (Reproducido,
con autorizacin, de Siegler HF gastrectoma total: grapadora En: Sabiston DC Jr [ed] Atlas de Ciruga General Philadelphia, PA: WB Saunders,
1994.....)
Abordajes laparoscpicos
Enfoques laparoscpica del nervio vago
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41

Como se seal anteriormente, la llegada de los abordajes laparoscpicos ha llevado a los cirujanos a reconsiderar
los enfoques tradicionales para la enfermedad de lcera pptica. Las ventajas de los enfoques mnimamente
invasivos giran principalmente en torno a la incomodidad postoperatoria mnima y una rpida recuperacin, con un
beneficio potencial en la reduccin del costo de la ciruga en comparacin con el coste de largo plazo medication.51,
52 Al mismo tiempo, se han producido rpidos avances en nuestro entendimiento del papel de Helicobacter pylori y
el crecimiento de la mucosa, y angiognico factores en la curacin de la lcera y la recurrencia. Adems, las
limitaciones en el acceso y tcnicas de sutura han aumentado la dificultad de acceso al saco menor y de la realizacin
de procedimientos de drenaje. Estas consideraciones han llevado a los cirujanos a cuestionar la justificacin de los
procedimientos de drenaje cada vez que se ha realizado la vagotoma troncular. Un nmero de enfoques han
evolucionado para hacer frente a estas dificultades y se han dado credibilidad en la experiencia laparoscpica. Uno
de estos enfoques ha sido combinar vagotoma troncal con dilatacin pilrica o seromyotomy. Otro ha sido combinar
una vagotoma troncular posterior con una vagotoma altamente selectiva anterior o con una seromyotomy anterior.
Los elementos importantes del abordaje laparoscpico de la vagi se discuten aqu.

Posicin del paciente y el Puerto de Colocacin
El paciente se coloca en la mesa de operaciones, con las piernas en los estribos y aparte (Fig. 13A "46). Monitores
de vdeo se colocan a ambos lados de la cabeza, a menudo el cirujano trabaja mejor cuando est de pie entre las
piernas, con el operador de la cmara a la derecha y el primer ayudante a la izquierda del paciente. La enfermera /
tcnico de matorrales y mesa de instrumentos se colocan en el pie derecho del paciente. Un tubo esofgico grande o
incluso un gastroscopio se coloca en el estmago para facilitar la visualizacin del esfago distal. Frecuente
aspiracin de los contenidos gstricos es crucial para mantener colapso total del estmago y la mejor visualizacin.
Se recomienda una tcnica abierta para obtener acceso al peritoneo, insuflando a una presin de 14 mm Hg. Cinco
puertos se colocan en los lugares siguientes: (1) un puerto laparoscopio 12-mm en el borde superior del ombligo o se
colocan 5 cm por encima de y lateral a la izquierda de la lnea media; (2) un riego de 5 mm / aspiracin y la diseccin
puerto en la posicin subxifoide, justo a la derecha de la lnea media; (3) un puerto de 10 mm para la retraccin y
pinzas de prensin a medio camino entre el ombligo y xifoides, a la derecha de la recto, y posiblemente hasta la lnea
media clavicular; ( 4) un puerto de 10 mm para pinzas de prensin a medio camino entre el ombligo y xifoides, casi a
la lnea axilar anterior a la izquierda, y (5) un puerto de operacin 12-mm justo lateral a los rectos 3 cm por encima
del ombligo. Un nmero de cirujanos prefieren el laparoscopio 30 en ngulo para esta operacin.
Figure 13-46.
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42


Set up for laparoscopically-assisted vagotomy. (Redrawn, with permission, from Bailey RW, Zucker KA, Flowers JL. Vagotomy. In: Ballantyne GH [ed].
Laparoscopic Surgery. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1994.)

La configuracin de la vagotoma asistida por laparoscopia. (Reproducido, con autorizacin, de Bailey RW, Zucker KA, Flores JL Vagotomy En:
Ballantyne GH [ed] Ciruga Laparoscpica Philadelphia, PA:..... WB Saunders, 1994)
Laparoscopic vagotoma troncular
El lbulo izquierdo del hgado se retrae utilizando una sonda colocada a travs del puerto subxifoide o el ventilador
retrctil de 10 mm colocado a travs del puerto superior del lado derecho (Fig. 13A "47). La visualizacin se mejora
cuando los tejidos de la pausa se disecan lejos del esfago y curvatura menor (Figuras 13 "48 y 13 bis " 49). Se
puede encontrar una vena heptica coronaria o arteria heptica accesorio en esta diseccin. Estas no siempre tienen
que ser sacrificados. El pilar derecho del diafragma generalmente se ve aqu y puede ser retrado con una de las
hojas del retractor del hgado (Fig. 13A "50). Una abrazadera de Babcock o de otro tipo pinza atraumtica se utiliza
para retraer la mayor curvatura anterior (distal al cardias) a la izquierda del paciente. A coagulador gancho o pinza
de diseccin se utiliza para incidir el epipln menor, que entra en el saco menor justo por encima del despegue de la
rama heptica del nervio vago anterior. Un avin que se desarrolla entre el pilar derecho y el esfago y continu
posteriormente. La diseccin contina a lo largo de la pared del esfago revela la parte posterior del tronco, que se
lig entre clips y dividido (Fig. 13A "51). El segmento de nervio extirpado se enva para su anlisis de cortes
congelados. El siguiente paso es la identificacin del tronco vagal anterior (s). La membrana frenoesofgica
generalmente se ha introducido y la incisin se extiende hacia la izquierda, primero al anotar la membrana con unas
tijeras y luego bruscamente apartando la membrana con un disector de algodn. La visualizacin de los principales
troncos anterior es a menudo ms fcil en el abordaje laparoscpico, debido a la ampliacin y la excelente ptica de
vdeo. Estas ramas tambin se ligan y se divide entre clips (Fig. 13A "52), con la seccin congelada confirmacin del
segmento de nervio. Ramas anteriores ms pequeos se identifiquen y cauterizar despus de haber estado fuera de
la pared del esfago. Es posible diseccionar los tejidos a cada lado del esfago para una distancia de 5 "6 cm,
asegurando con ello la divisin de las ramas del nervio a la curvatura menor y cardias. La principal dificultad que
puede presentarse en la visualizacin del ngulo de His y posiblemente falta grandes ramas vagales, como el "nervio
criminal." Con el uso de una pinza de traccin efectuadas a travs del puerto subxifoidea y un disector de algodn
colocado a travs de la izquierda las pinzas de agarre, es posible exponer el borde izquierdo de la unin
gastroesofgica y cauterizar o cortar las ramas.
Figure 13-47.
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43


Laparoscopic view of the hiatus.

Visin laparoscpica del hiato.
Figure 13-48.

Laparoscopic view of the anterior vagus nerve. A. Before dissection. B. After dissection.

Visin laparoscpica del nervio vago anterior. A. Antes de la diseccin. B. Despus de la diseccin.
Figure 13-49.
NEVERGREG
44


Laparoscopically-assisted vagotomy. The gastrohepatic ligament is dissected anteriorly without injury to the vagus nerves. (Redrawn, with permission, from
Katkhouda N, Mouiel J. Laparoscopic treatment of peptic ulcer disease. In: Brooks DC [ed]. Current Techniques in Laparoscopy. Philadelphia, PA: Current
Medicine; 1994.)

Vagotoma asistida por laparoscopia. El ligamento gastroheptico se diseca anterior sin perjuicio de los nervios vagos. (Reproducido, con
autorizacin, de Katkhouda N, Mouiel J. Tratamiento laparoscpico de la lcera pptica en: Brooks DC [ed] Tcnicas actuales en Laparoscopia
Philadelphia, PA:.... Medicina actual, 1994)
Figure 13-50.

Laparoscopically-assisted vagotomy. The crus of the diaphragm is retracted to the patient's right. The anterior vagal trunk is exposed at the gastroesophageal
junction. (Redrawn, with permission, from Katkhouda N, Mouiel J. Laparoscopic treatment of peptic ulcer disease. In: Brooks DC [ed]. Current Techniques in
Laparoscopy. Philadelphia, PA: Current Medicine; 1994.)

Vagotoma asistida por laparoscopia. El pilar del diafragma se retrae a la derecha del paciente. El tronco vagal anterior se expone en la unin
gastroesofgica. (Reproducido, con autorizacin, de Katkhouda N, Mouiel J. Tratamiento laparoscpico de la lcera pptica en: Brooks DC [ed]
Tcnicas actuales en Laparoscopia Philadelphia, PA:.... Medicina actual, 1994)
Figure 13-51.
NEVERGREG
45


Laparoscopically assisted vagotomy. The posterior trunk is ligated between clips and divided. (Redrawn, with permission, from Katkhouda N, Mouiel J.
Laparoscopic treatment of peptic ulcer disease. In: Brooks DC [ed]. Current Techniques in Laparoscopy. Philadelphia, PA: Current Medicine; 1994.)

Asistida por laparoscopia vagotoma. El tronco posterior se lig entre clips y dividido. (Reproducido, con autorizacin, de Katkhouda N, Mouiel
J. Tratamiento laparoscpico de la lcera pptica en: Brooks DC [ed] Tcnicas actuales en Laparoscopia Philadelphia, PA:.... Medicina actual,
1994)
Figure 13-52.

Laparoscopically-assisted vagotomy. Ligation and division of the anterior vagus between clips. (Redrawn, with permission, from Katkhouda N, Mouiel J.
Laparoscopic treatment of peptic ulcer disease. In: Brooks DC [ed]. Current Techniques in Laparoscopy. Philadelphia, PA: Current Medicine; 1994.)

Vagotoma asistida por laparoscopia. La ligadura y divisin del vago anterior entre los clips. (Reproducido, con autorizacin, de Katkhouda N,
Mouiel J. Tratamiento laparoscpico de la lcera pptica en: Brooks DC [ed] Tcnicas actuales en Laparoscopia Philadelphia, PA:.... Medicina
actual, 1994)
Vagotoma anterior proximal o Seromyotomy
Una diseccin laparoscpica de la hoja posterior es feasible.53 Sin embargo, la combinacin de vagotoma troncular
posterior y una operacin selectiva anterior es atractivo, ya que evita la difcil maniobra de trabajo a travs del saco
menor con el fin de visualizar el posterior epipln menor y los nervios que acompaa las ramas de la arteria gstrica
izquierda ascendente. Para vagotoma altamente selectiva, la diseccin se inicia al pie de gallo, a unos 6 cm del
ploro. La retraccin de la curvatura mayor se lleva a cabo utilizando una abrazadera de Babcock (Fig. 13A "53). Con
la ampliacin disponibles a travs del endoscopio, la rama proximal de la pata de gallo es a menudo, pero no
siempre, son relativamente fciles de identificar. La hoja anterior del epipln menor se acerc al dividir y ligar el
paquete neurovascular entre clips. Electrocauterio se utiliza con moderacin y, preferentemente, en absoluto. La
serosa que recubre la unin gastroesofgica se punta como en el procedimiento abierto. La diseccin de los 5 cm
NEVERGREG
46

distales del esfago y las ramas cardiacas se lleva a cabo como se ha descrito anteriormente para la vagotoma
troncal.
Figure 13-53.

Laparoscopically-assisted parietal cell vagotomy. Dissection of the anterior leaf of the gastrohepatic ligament. (Redrawn, with permission, from Katkhouda N,
Mouiel J. Laparoscopic treatment of peptic ulcer disease. In: Brooks DC [ed]. Current Techniques in Laparoscopy. Philadelphia, PA: Current Medicine; 1994.)

Asistida por laparoscopia vagotoma de clulas parietales. La diseccin de la hoja anterior del ligamento gastroheptico. (Reproducido, con
autorizacin, de Katkhouda N, Mouiel J. Tratamiento laparoscpico de la lcera pptica en: Brooks DC [ed] Tcnicas actuales en Laparoscopia
Philadelphia, PA:.... Medicina actual, 1994)
El objetivo de un seromyotomy anterior, tal como se describe originalmente por Taylor y otros, es para cortar los
haces neurovasculares divisorias de la serosa y muscularis que transmiten estos nervios a la mucosa.54 "56 La
superficie anterior del estmago se retrae y se coloca en tramo con la derecha y la izquierda puertos de agarre. El
contorno de la seromyotomy se obtuvo usando un gancho coagulador o una esptula, sobre la superficie anterior del
estmago, 1 cm desde el borde visible de la curvatura menor. Mover caudal y paralelo a la curvatura menor, una
lnea se traza desde la unin gastroesofgica a la primera rama de la pata de gallo, o arbitrariamente 6 cm del ploro.
El coagulador de gancho es el ms adecuado para la realizacin de la seromyotomy, el uso de corriente monopolar
de electrocoagulacin. Cortes el gancho a travs de capas sucesivas de la pared gstrica, de la serosa, fibras del
msculo oblicuo externo, fibras longitudinales medias y fibras circulares internas. Los dos puertos de agarre a
continuacin, se utilizan para colocar la traccin en los dos bordes de la pared gstrica, la exposicin de las fibras
circulares profundas que pueden dividir tanto de traccin como de cauterio. La capa submuscosa / mucosa aparece
ms oscuro a travs de la capa muscular. Esta capa es inspeccionado para detectar cualquier evidencia de espesor
completo de la lesin o perforacin cauterio. Con un seromyotomy completa, la brecha entre los bordes de corte
debe ser de aproximadamente 6 "8 mm. Alternativamente, un dispositivo de grapado quirrgico laparoscpico se
puede utilizar para la creacin de un seromyotomy.56 modificado
Un nmero de buques de tamao decente puede encontrarse en la diseccin. Cauterizacin prolongada puede
proporcionar hemostasis, pero corre el riesgo de una perforacin en todo su espesor y su posterior quema. El
gancho se puede utilizar para aislar estos vasos y levantarlos para sujetar en la continuidad. Los recientes avances en
el diseo de boquillas de aguja pueden hacer posible suturar estas embarcaciones en continuidad antes de la
divisin por las tijeras. Dispositivos de grapado quirrgicos se pueden utilizar para este propsito, as como los
dispositivos ms nuevos, tales como el bistur armnico, que utiliza energa ultrasnica para coagular los vasos, o el
dispositivo coagulador bipolar electrotrmico (Sistema LigaSure Sellado de vasos, Valleylab, Boulder, CO). Despus
de la creacin de la seromyotomy, la integridad de la mucosa debe ser verificada por la expansin moderada del
NEVERGREG
47

estmago por medio de la sonda nasogstrica para la insuflacin. Algunos autores utilizan una solucin de azul de
metileno (1 vial por cada 200 ml), se coloca por va intragstrica, para esta maniobra. El seromyotomy a
continuacin, se cierra usando una tcnica de sutura continua. Una lengua de epipln puede movilizarse y se fija
sobre el seromyotomy como un parche, se fija con suturas efectuadas a travs de cualquiera de los bordes del
seromyotomy.
Abordajes laparoscpicos para la reseccin gstrica
El paciente se coloca de la misma manera como para la ciruga laparoscpica antisecretor, con el paciente en
posicin supina, con las piernas en los estribos y aparte como se muestra en la Figura 13A "46. Colocacin de los
puertos es similar con cinco puertos colocados en los lugares siguientes: (1) un puerto de 12-mm laparoscopio en el
borde superior del ombligo o colocado 5 cm por encima de y lateral a la izquierda de la lnea media; (2) un riego de 5
mm / aspiracin y el puerto de diseccin en la posicin subxifoide, justo a la derecha de la lnea media; (3) un puerto
de 10 mm para la retraccin y pinzas de prensin a medio camino entre el ombligo y xifoides, a la derecha del recto
y, posiblemente, tan lejos como la media clavicular lnea; (4) un puerto de 10 mm para pinzas de prensin a medio
camino entre el ombligo y xifoides, casi a la lnea axilar anterior a la izquierda, y (5) un puerto de operacin 12-mm
justo lateral a los rectos 3 cm por encima del ombligo . Un ngulo de 30 laparoscopio es til para las resecciones
gstricas, ya que permite una mejor visualizacin del estmago desde mltiples perspectivas. Si se han previsto
resecciones de alta en la curvatura menor, la retraccin del lbulo izquierdo del hgado utilizando una sonda
colocada a travs del puerto subxifoide o el ventilador retrctil de 10 mm colocado a travs del puerto del lado
derecho superior (vase Fig. 13A "47) es til como se describe para vagotoma troncal laparoscpica.
Resecciones en cua de masas benignas pero sintomtica en la curvatura mayor se puede hacer agarrando la
curvatura mayor con un Babcock o de otro tipo pinza atraumtica y el uso de un dispositivo de grapado por va
laparoscpica para resecar la porcin comprometida del estmago. Ocasionalmente intraoperatoria confirmacin
endoscpica de la posicin de las masas intraluminales no son fcilmente aparentes durante la operacin es til.
Resecciones en cua sobre la curvatura menor son ms difciles debido a la presencia del lbulo izquierdo del
hgado, que usualmente necesita ser retrada, y la proximidad del esfago y nervios vagos. Sin embargo, con especial
atencin a la unin gastroesofgica, resecciones en cua de la curvatura menor se puede hacer. Si el nervio vago o
sus ramas principales se sacrifican en menores resecciones curvatura, se recomienda un procedimiento de drenaje
laparoscpica o endoscpica (dilatacin pilrica endoscpica o laparoscpica pilrica seromyotomy).
Tanto gastrectoma subtotal y el total laparoscpica han sido described.36, 57 bis "61 Slo gastrectoma subtotal
laparoscpica se describe aqu, como gastrectoma total laparoscpica se realiza con poca frecuencia y slo se realiza
en centros especializados. Colocacin de los puertos es similar a la de resecciones en cua y procedimientos
antisecretores. Movilizacin gstrico, reseccin, y la reconstruccin se llevan a cabo de una manera similar a la de los
procedimientos abiertos. Despus de la entrada en la cavidad abdominal y la colocacin de los puertos, el lbulo
izquierdo del hgado se moviliza y se retrae lateralmente con un retractor de abanico o de la sonda a travs del
puerto subxifoide si la curvatura menor no puede ser adecuadamente visualizada o si se requiere una diseccin
extensa de la curvatura menor. El estmago se sujeta con una pinza de Babcock laparoscpica y el estmago distal
se moviliza mediante la incisin del ligamento gastroclico, que se toma sin rodeos si el avin es avascular y con el
dispositivo coagulador bipolar bistur o electrotrmico armnica si se encuentran pequeos vasos. La diseccin se
lleva a distalmente a lo largo de la curvatura mayor, dividiendo las pequeas ramas de la arteria gastroepiploica a la
pared gstrica de manera similar con el dispositivo coagulador bipolar bistur o electrotrmico armnica. Otros han
utilizado grapadoras endoscpicas vasculares tomar gran parte de epipln gastroclico y sus vasos. Una vez que se
alcanza la porcin proximal de la diseccin gstrica, el estmago se divide con grapadoras laparoscpicas en nuestra
institucin (carga grapadora 2,5 mm en EE.UU. quirrgica, Norwalk, CT, o Ethicon, Somerville, Nueva Jersey
laparoscpica grapadoras). La reseccin gstrica se completa entonces por la divisin del estmago distal en o justo
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48

pasado el ploro con una grapadora laparoscpica. La reconstruccin se complet como anastomosis gastroyeyunal
B-II. Abrazaderas de Babcock se utilizan para localizar el yeyuno en el ligamento de Treitz y llevar una porcin
libremente mvil de yeyuno tpicamente 20 "30 cm distal al ligamento de Treitz hasta el remanente gstrico
proximal de una manera anteclica o retroclica a travs de una ventana en avascular el mesenterio colon
transverso. El remanente gstrico y el yeyuno estn alineados entre s, teniendo cuidado de no retorcer el
mesenterio yeyunal, y despus se aseguran entre s en las lneas de sutura proximal y distal por suturas
interrumpidas de Vicryl 3-0 colocados ya sea con un Endostitch (Endostitch, Auto Suture Compaa, Norwalk, CT) o
con un controlador de aguja laparoscpica. Despus de las extremidades gstricos y yeyunales estn alineados, se
utiliza Bovie cauterio para colocar enterotomas en el remanente gstrico proximal y el yeyuno. Una grapadora
laparoscpica se coloca en las extremidades gstricos y yeyunales y luego desplegado para formar la lnea de grapas
anastomtica. La porcin proximal de la anastomosis se cierra entonces mediante una grapadora laparoscpica o
cierra mediante sutura usando un dispositivo de Endostitch o con un controlador de aguja laparoscpica. El defecto
mesentrico en el colon transverso se cierra entonces si se realiza una anastomosis retroclica.
Una de las preocupaciones con gastrectoma subtotal laparoscpica, especialmente para los que se realizan en
pacientes con cncer gstrico, es decir, si se realiza una linfadenectoma adecuada. Un enfoque que se est
investigando para su uso es mapeo de los ganglios centinela como se ha utilizado para el pecho cancer.62, 63 Todos
los nodos que se identifican como ganglios centinela en el momento de la laparoscopia se resecan con la esperanza
de la realizacin de una linfadenectoma completa de los nodos afectados. Sin embargo, esto es controversial y se
necesitan ms estudios antes de que pueda ser ampliamente recomendado. Tampoco est claro cmo esto influye
en la supervivencia a la luz de los algunos estudios que muestran una mayor supervivencia con linfadenectoma
extendida (reseccin D2).