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Simpsio de Leishmaniose ANCLIVEPA Minas

Gerais
18 e 19 Julho de 2009
1. Infeccin e inmunidad en la LCan
2. Diagnstico y clasificacin clnica de la LCan
3. 10 preguntas clave en el diagnstico de la LCan
4. Problemas en el diagnstico de la LCan
5. Tratamiento de la LCan
6. Un ejemplo: seguimiento de una cohorte tratada
7. Preguntas clave en el tratamiento de la LCan
8. Problemas en el tratamiento de la LCan
INTRODUCCIN: INFECCIN E INMUNIDAD
EN LA LEISHMANIOSIS CANINA
Llus Ferrer
Servicio de Dermatologa Hospital Clnico Veterinario
Facultat de Veterinria
Universitat Autnoma de Barcelona
Simpsio de Leishmaniose ANCLIVEPA Minas
Gerais
18 e 19 Julho de 2009
ESTRUCTURA DEL TEMA
1. El paradigma actual de la leishmaniosis
canina
2. Inmunologa e inmunopatologa en los
pacientes con CanL
3. Inmunologa y mecanismos de enfermedad
en la CanL
ESTRUCTURA DE TEMA
1. El paradigma actual de la leishmaniosis
canina
2. Inmunologa e inmunopatologa en los
pacientes con CanL
3. Inmunologa y mecanismos de enfermedad
en la CanL
INVESTIGACI INVESTIGACI N N
EN EN
INMUNOLOG INMUNOLOG A A
INVESTIGACI INVESTIGACI N N
EPIDEMIOLOGICA EPIDEMIOLOGICA
CAMBIO EN EL
PARADIGMA
DE LA
ENFERMEDAD
ENFERMEDAD
CONSECUENCIA
DE LA
INFECCIN
ENFERMEDAD
CONSECUENCIA
DE LA
INFECCIN
+
RESPUESTA
INMUNITARIA
INADECUADA
INOCULATION OF L. major IN MICE (foot pad)
0
2
4
6
8
1 0
1 2
0 4 8 12 16 20 24
Weeks post-inoculation
P
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n
s
BALB/C
C57BL/6
Reiner SL, Locksley RM (1995). Ann Rev Immunol 13, 151-177
INFECCIN EXPERIMENTAL EN EL RATN
La evolucin depende de la respuesta
inmunitaria
C57BL / 6
Th 1 response efectiva
BALB / C
Th 2 response no efectiva
Prevalence of Leishmania infantum
Infection in Dogs Living in an Area of
Canine Leishmaniasis Endemicity Using
PCR on Several Tissues and Serology
Solano-Gallego et al
Journal of Clinical Microbiology 39, 560-563 (2001)
RESULTADOS
Prevalencia de la enfermedad:13%
Seroprevalencia: 26%
PCR mdula sea +: 17%
PCR piel +: 51%
PCR conjuntiva +: 32%
13
26
67
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Prevalence of the disease Seroprevalence Prevalence of infection
%
100
perros
67 infectados
26 seropositivos
13 signos
clnicos
Infecci Infecci n n local local- -
respuesta respuesta inmune inmune
INOCULACION DE INOCULACION DE
PROMASTIGOTES PROMASTIGOTES
EN LA PIEL EN LA PIEL Infecci Infecci n n subcl subcl nica nica / /
Respuesta Respuesta inmune inmune efectiva efectiva
Enfermedad Enfermedad sist sist mica mica, ,
diseminaci diseminaci n n del del par par sito sito
Eliminaci Eliminaci n n completa completa
de la de la infecci infecci n n
RESPUESTA INMUNE EN EL
ANIMAL INFECTADO PERO CLNICAMENTE
SANO
1. Respuesta inmunitaria compleja, con muchos clones de
linfocitos activados y produccin de numerosas
citoquinas: IFN-, TNF-, IL-2,IL-6, IL-10 IL-18, IL-18
(Chamizo et al, 2005)
2. Predominio de la respuesta T y de clones que producen
IFN-, IL-2 and TNF- (Th1 response) (Carrillo & Moreno,
2008)
3. IFN- y TNF- son las principales citoquinas que activan
los macrfagos y causan la inactivacin de los
promastigotes (Vouldukis 1996, Carrillo & Moreno, 2008)
4. Un numero aumentado de linfocitos circulantes T CD8+
parece ser una carcterstica de esta respuesta (Reis et
al, 2006)
Es posible que algunos perros lleguen a la
curacin despus de la infeccin sub-clnica?
No hay sufientes datos vlidos sobre este tema
La mayora de estudios muestran que estos animales
permanecen infectados, aunque la carga parasitaria es
muy baja
Esta infeccin persistente podra ser til manteniendo la
respuesta inmunitaria activada
Sin embargo, en algn estudio (Oliva et al, 2006) se han
detectado animales que son PCR- despus de haber
estado infectados durante un largo periodo
Qu hace que un perro desarrolle una
respuesta inmunitaria efectiva o no?
Sin duda hay muchos factores, pero el principal es su
DOTACIN GENETICA
Hay estudios que demuestran la resistencia de ciertas
razas (Ibizian hound, Pharaoh dog, podenco canario) y la
elevada susceptibilidad de otras (bxer, pastor alemn,
rottweiler)
Se han identificado genes asociados a la susceptibilidad.
El proyecto LUPA, de la unin europea esta investigando
este punto en bxers y rottweilers.
More info about the LUPA project: www.eurolupa.org
ESTRUCTURA DE TEMA
1. El paradigma actual de la leishmaniosis
canina
2. Inmunologa e inmunopatologa en los
pacientes con CanL
3. Inmunologa y mecanismo de enfermedad
en la CanL
LEISHMANIOSIS CLINICA
1. Elevada carga parasitaria medida mediante RT-PCR
en sangre y otros tejidos (MO, GL)
2. Signos clnicos atribuidos a la infeccin y a la
respuesta inmunitaria frente a la infeccin
Perfil inmunolgico de los perros con
leishmaniosis clnica
Respuesta mixta Th1/Th2, con expresin de muchas
citoquinas: IFN-, TNF-, IL-4, IL-6, IL-10, IL-18 y TGF-,
caracterizada por:
Baja produccin de IFN-
La IL-10 no parece tener el papel
inmunoregulador que se ha descrito en la
leishmaniosis humana
Papel controvertido de la IL-4. Algunos autores
describen un incremento en en la expresin de IL-
4 como evento fundamental, sin embargo otros lo
cuestionan y creen que es slo un marcador
Carrillo & Moreno (2008), Manna et al (2008)
Alteraciones inmunolgicas en los
pacientes con leishmaniosis
Hper-reactividad de clulas B
(conduce a la hper-gammaglobulinemia policlonal y a
altos ttulos anti-leishmania)
Enfermedad por inmunocomplejos
(formacin y depsitos de inmuno-complejos)
Formacin de auto-anticuerpos
Inmunodeficiencia
(depresin de la inmunidad celular)
Hper-reactividad de clulas B
Los mecanismos ntimos se desconocen, se trata de una
activacin persistente de mltiples clones de clulas B
Presente en todos los perros con CanL >>>> hper--
globulinemia y ttulo elevado de anticuerpos anti-
Leishmania
El ttulo de anticuerpos esta bien correlacionado con la
clnica
Se trata de una respuesta compleja, en la que participan
diferentes clases y subclases de Igs y mltiples idiotipos
SUBCLASES DE IgGs E IDIOTIPOS (I)
Varios artculos utilizando Acs policlonales cocluyeron
que el principal componente de la respuesta humoral son
las IgG2 (Bourdoiseau et al 1997; Solano-Gallego et al
2001; Iniesta et al 2002)
Quinnell et al (2003), en cambio, utilizando un panel de
Acs monoclonales, concluy que en la CanL hay una
sobre produccin de IgG1, IgG3 and IgG4
La controversia continua. En cualquier caso, las
subclasses de IgG no parecen tiles desde el punto de
vista clnico (Baneth et al, 2008)
SUBCLASES DE IgGs E IDIOTIPOS (I)
Varios artculos utilizando Acs policlonales cocluyeron
que el principal componente de la respuesta humoral son
las IgG2 (Bourdoiseau et al 1997; Solano-Gallego et al
2001; Iniesta et al 2002)
Quinnell et al (2003), en cambio, utilizando un panel de
Acs monoclonales, concluy que en la CanL hay una
sobre produccin de IgG1, IgG3 and IgG4
La controversia continua. En cualquier caso, las
subclases de IgG no parecen tiles desde el punto de
vista clnico (Baneth et al, 2008)
En la leishmaniosis humana el idiotipo (antigen
specificity) se ha correlacionada con la
gravedad y con el pronstico
Un buen ejemplo es el antgeno K39. La
presencia de Acs anti-K39 indica infeccin
activa
Diferentes estudios utilizando tcnicas de
Western-blot han tratado de identificar la
especificidad de las IgGs en el perro
La variabilidad de la tcnica (no estadarizada)
dificulta la comparacin de resultados
SUBCLASES DE IgGs E IDIOTIPOS (II)
Idiotype expression of IgG1 and IgG2 in dogs
naturally infected with
Leishmania infantum
Laura Iniesta, Montserrat Gllego, Montserrat Ports
Vet Immunol Immunopathol 119, 189-197 (2007)
Los anticuerpos reconocen numerosas fracciones
polipeptdicas (33 en el artculo de Iniesta et al)
PM variable, desde 10kDa a 80kDa
No se puede establecer una asociacin entre un
idiotipo y la existencia de enfermedad activa u otra
aklteracin
Anticuerpos IgG1 e IgG2 tienen la misma
especificidad de idiotipo
SUBCLASES DE IgGs E IDIOTIPOS
(III)
Enfermedad por inmunocomplejos
La formacin de ICs es un fenmeno muy
comn en la CanL (prcticamente en todos
los perros)
Los ICs se depositan en los vasos de la piel,
uvea, articulaciones, glomrulos renales,
produciendo lesiones tisulares e inflamacin
local:
- Vasculitis
- Uveitis
- Artritis
- Glomerulonefritis
Enfermedad por inmunocomplejos (II)
Los mecanismos que regulan la formacin de
ICs no se conocen bien
Se sabe que las IgGs son la subclase ms
frecuentmente implicada en la formacin de
inmunocoplejos
Los antgenos implicados son diversos: Ag
de Leishmania, auto-antgenos (histonas),
Formacin de auto-anticuerpos
La produccin de auto-Acs ha sido bien
documentada en el perro con canL. Ejemplos
claro son:
- Acs anti plaquetarios
- Acs anti -histonas (nucleares)
Sin embargo, el papel patognico de muchos de
estos auto-Acs sigue todava por elucidar
Immunodeficiencia
Los perros con leishmaniosis cumplen con los criterios de
inmunodeficiencia:
Baja respuesta inmunitaria de base celular: LST, disminucin en los test de
proliferacin linfoctica
Frecuentes infecciones recurrentes con organismos de la flora propia:
Staphylococcus, Pseudomonas
Desarrollo ocasional de demodicosis, enfermedad claramente asociada a la
inmunodeficiencia
Frecuentes co-infections con organismos de baja a moderada patogenicidad:
Ehrlichia, Neospora, Bartonella, Hepatozoon
Respuesta Respuesta de de fase fase
aguda aguda
INFECCI INFECCI N PERISTENTE N PERISTENTE
NO CONTROLADA CON NO CONTROLADA CON
LEISHMANIA LEISHMANIA
Inflamaci Inflamaci n n granulomatosa granulomatosa/ /
linfoplasmocitaria linfoplasmocitaria
Dep Dep sitos sitos de de inmunocomplejos inmunocomplejos
( (ri ri ones ones, , vasos vasos, , ojo ojo, ,
sinoviales sinoviales, , ) )
Formaci Formaci n n de auto de auto- -Acs Acs
Alteraciones Alteraciones de de hemostasis hemostasis
( (trombocitopatia trombocitopatia) )
Disminuci Disminuci n n de la de la
eritropoyesis eritropoyesis
Inmunosupresi Inmunosupresi n n
CUADRO CLNICOS DE LA LEISHMANIOSIS CANINA
1. Lesiones cutneas
- Dermatosis exfoliativa
- Dermatosis erosivo-ulcerativa
- Dermatosis nodular
- Dermatosis pustular
- Dermatosis papulo-nodular
2. Linfadenopatia perifrica (hiperplasia reactiva)
3. Adelgazamiento, astenia, caquexia
4. Enfermedad renal progresiva
5. Otros signos
- Epistaxis
- Cojeras
- Blefaritis, queratitis, uveitis, panoftalmitis, glaucoma
- Colitis, diarreas
Dificultades y retos
Distinguir infeccin de enfermedad
Diagnstico clnico y clinicopatolgico muy
difcil
Como tratar las reacciones
inmunomediadas?
Difcil valorar tratamientos o efectos de
vacunas:
Los estudios han de ser muy prolongados
Los pacientes son muy heterogneos