CASO CLNICO

Plan de cuidados estandarizado de las

primeras hemodilisis a pacientes vistos
en consulta de enfermera
Sonia Velasco, Rosario lvarez Servicio de dilisis. Hospital General de Segovia.
Correspondencia: Rosario lvarez Prez
Hospital General Segovia
Unidad de dilisis
Carretera de vila, s/n.
40002-SEGOVIA
INTRODUCCIN
En el ao 1987 se comienza un programa de con-
sulta de enfermera para pacientes con aclaramiento
de creatinina inferior a 30 ml/min con los siguientes
objetivos:
Que el paciente conozca y comprenda su enfer-
medad.
Consejo diettico.
Control del estado nutricional (encuesta diettica
y valoracin nutricional).
Control del tratamiento medicamentoso.
Conocimiento de los distintos tipos de tratamien-
to.
Cuidados y seguimiento del acceso vascular.
Actuacin de enfermera en otras reas (p.e. en-
seanza para tratamiento con eritropoyetina sub-
cutnea).
Vacunacin de hepatitis B (en caso necesario) y
control de respuesta.
Este programa ha permitido ofrecer unos cuidados
de enfermera de continuidad y contribuir a la dismi-
nucin de los problemas al inicio de la terapia renal
sustitutiva.
CASO CLNICO
Mujer de 75 aos de edad que vive en medio urbano con
su marido y una nieta de 25 aos. Su hija, con domicilio cer-
cano a ella, asume el rol de cuidador principal. Es diagnostica-
da de IRC moderada secundaria a Glomerulonefritis
membrano-proliferativa asociada a infeccin por virus de he-
patitis C, en febrero de 1986.
Acude por primera vez a la consulta de enfermera en ene-
ro de 1996 con un Ccr de 30ml/m. Desde entonces y hasta
abril de 1998, momento de entrada en programa de
hemodilisis peridica, la paciente fue vista en ocho ocasio-
nes.
Durante este tiempo se realiza:
Historia de enfermera: Cabe destacar lo siguiente:
Antecedentes personales: HTA, infecciones respiratorias de
repeticin, neuropata ptica isqumica de ojo izquierdo,
crioglobulinemia, clnica de colon irritable y hemicolectoma
derecha (por sangrado).
Nutricin: Inapetencia, pero se obliga a comer.
Eliminacin: Diuresis de 900 ml/24h. Se levanta una o
dos veces en la noche. Deposicin a diario.
Descanso y sueo: Duerme 8 horas. Utiliza Lexatn.
Higiene: No necesita ayuda para aseo personal.
Evitar peligros: Buen nivel de conciencia. No tiene limita-
cin auditiva. Necesita gafas.
Informacin de su enfermedad: Se inform sobre la IRC,
y la evolucin a medio plazo. La paciente manifest de forma
verbal su miedo a nuevos tratamientos y/o acontecimientos.
Reduccin de protenas y potasio de la dieta: Le fue
aconsejada una dieta de restriccin proteica que la paciente
realiz correctamente a juzgar por las eliminaciones urinarias
de urea (se calcul una ingesta proteica de 45-50 gr/24h.).
Presento tendencia a hiperpotasemia por lo que recibi trata-
miento con resinas de intercambio manteniendo las cifras de
K entre 5.5 y 6 mEq/l.
Control del estado nutricional: Se realiz encuesta diet-
tica, valoracin de parmetros bioqumicos y antropomtricos
en cada una de las visitas, no objetivndose datos llamativos
sobre los que actuar.
Los datos obtenidos a lo largo del perodo predilisis se
mantuvieron en los siguientes resultados:
51 / III TRIMESTRE 99, n 7
Antropomtricos:
Peso: Descendi a lo largo de dos aos desde 67
hasta 63 Kg. donde se mantuvo.
IMC: 26.
El pliegue graso de trceps, la circunferencia del bra-
zo y el permetro muscular se mantuvieron en todas
las visitas por encima del 100% respecto del percentil
50%.
Bioqumicos:
Protenas/Albmina: No present variaciones llama-
tivas mantenindose alrededor de 5.5 y 3.3 g/dl res-
pectivamente.
Las cifras de Urea y Creatinina aumentaron progresi-
vamente segn avanz el deterioro de la funcin re-
nal.
Colesterol/TG: Valores normales sin necesidad de
medicacin.
Encuesta:
Present una ingesta calrica media de 1.600 Kcal.,
superior a sus necesidades (gasto energtico total
1.546; energa recomendada de 1.046 Kcal por obe-
sidad) a pesar de referir repetidamente inapetencia.
El reparto por principios inmediatos fue superior en
la ingesta de lpidos respecto a la de carbohidratos.
La ingesta de potasio y fsforo se mantuvo en cifras
permisibles (1.900 y 900 mg respectivamente).
Control del tratamiento medicamentoso: Fue necesario
realizar una encuesta teraputica en cada visita debido a las
mltiples modificaciones de la medicacin hipotensora por
control irregular de TA y numerosos efectos secundarios con
cualquiera de los hipotensores empleados.
Informacin de tratamientos sustitutivos: Se plante la
necesidad de ser incluida en programa de dilisis en septiem-
bre de 1997. Le fueron explicados los diversos mtodos as
como los riesgos relativos para la CAPD debido a su ciruga
abdominal previa.
Decisin de tratamiento sustitutivo: La paciente elige la
hemodilisis una semana despus de la informacin, firman-
do consentimiento informado para la solicitud de realizacin
de la fstula arteriovenosa.
Cuidados de acceso vascular: Se implant goretex
humero-axilar derecho a 6 mm en diciembre de 1997 reali-
zndose desde ese da el seguimiento y plan de cuidados del
acceso vascular segn protocolo de nuestra Unidad.
Actuacin en otras reas: En enero de 1998 ingresa por
un episodio de insuficiencia cardaca secundario a anemizacin.
Entonces inici tratamiento con EPO por lo que se realiz en-
seanza de inyeccin subcutnea de eritropoyetina para do-
micilio. En marzo se inici tratamiento con hierro intravenoso,
administrado en la consulta, por intolerancia a la frmula oral.
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE LAS PRIMERAS HEMODILISIS A PACIENTES
VISTOS EN CONSULTA DE ENFERMERA
Se comprob positividad de Ac HBs por lo que no precisa-
ba vacunacin.
El da 20 de abril de 1998 la paciente entra en programa
de hemodilisis peridica y sigue el plan de cuidados estan-
darizado dirigido a pacientes que han sido vistos en la consul-
ta de predilisis.
COMENTARIOS
Actualmente la paciente se encuentra perfectamente adap-
tada, al programa de dilisis. Considera que tiene suficiente
informacin sobre su enfermedad, tratamiento y dieta que debe
seguir. Afirma que si tuviera dudas preguntara.
La consulta de predilisis permite:
- Vigilar la evolucin de la funcin renal y tratar de
enlentecer el deterioro.
- Prevenir y tratar las complicaciones.
- Vigilar la toma de medicacin.
- Informar al paciente sobre su enfermedad y los tratamien-
tos necesarios.
- Preparar al paciente adecuadamente para la dilisis.
Creemos que el papel de la enfermera es fundamental en
todos estos cometidos asegurando una transicin no traumtica
en el momento de la entrada en programa.
BIBLIOGRAFA
1.- Mercedes Miguel, Natividad de Castro. Importancia de la informa-
cin que reciben los pacientes antes de iniciar la hemodilisis peridica:
Libro de Comunicaciones del XVII Congreso SEDEN. La Corua. 1993,
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paciente en la unidad de dilisis: Libro de Comunicaciones del XIV Con-
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III TRIMESTRE 99, n 7/ 52
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE LAS PRIMERAS HEMODILISIS A PACIENTES
VISTOS EN CONSULTA DE ENFERMERA
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LAS PRIMERAS SEMANAS DE DILISIS.
DIRIGIDO A PACIENTES VISTOS EN CONSULTA DE PREDILSIS.
PROBLEMA CRITERIO DE ACTIVIDADES REALIZADO RESULTADOS
RESULTADO REVISADO
Temor relacionado con
la primera hemodilisis
C.P. Riesgo potencial de
sndrome de desequili-
brio
C.P. Riesgo de hipoten-
sin.
Alto riesgo de manejo
ineficaz del rgimen te-
raputico relacionados
con cambios en el trata-
miento
Alto riesgo de manejo
ineficaz de la dieta en
relacin con falta de co-
nocimientos tras el
cambio de dieta al co-
mienzo de hemodilisis.
Riesgo de exceso de vo-
lumen relacionado con
falta de conocimientos
en el manejo de lquidos.
Riesgo de infeccin re-
lacionado con falta de
conocimientos de cuida-
dos de la fstula.
Riesgo de sangrado de
punciones, relacionado
con falta de conoci-
mientos de hemostasia.
El paciente comunica:
Sentirse cmodo psquicamente y f-
sicamente.
Diferenciar las situaciones reales de
las imaginarias.
Sus temores.
La enfermera ayudar a controlar y
minimizar los efectos adversos.
El paciente reconocer los sntomas
previos a la hipotensin.
El paciente avisar ante la aparicin
de ellos.
La enfermera ayudar a controlar y
minimizar los efectos adversos.
El paciente tomar la medicacin
segn prescripcin.
El paciente expresar cualquier efec-
to no deseado del tratamiento.
El paciente ser responsable de su
medicacin.
El paciente conocer la dieta de
hemodilisis.
La encuesta diettica mostrar una
ingesta de 1.2 g protenas k/da.
El paciente conocer su peso seco.
El paciente conocer el lmite de su
ingesta de lquidos.
El paciente conocer los sntomas de
sobrecarga de lquidos.
No aparecer signos de infecciones.
El paciente conocer la forma de rea-
lizar hemostasia en el hospital y do-
micilio.
El paciente conocer como tratar un
hematoma.
La enfermera ayudar a controlar y
minimizar los efectos adversos.
Protocolo acogida.
Explicar de forma clara y sencilla el proce-
dimiento que se est realizando.
Facilitar que el paciente exprese sus senti-
mientos que siente, se imaginaba que iba a
ser as...?.
Protocolo de 1 dilisis.
Explicar posibles efectos adversos post-
dilisis.
Ensearle los signos y sntomas de hipoten-
sin (sudoracin, mareo, visin borrosa, ce-
falea, malestar de estmagos, bostezos...).
Informarle de que ante cualquier sntoma nos
avise.
Monitorizar T.A., vigilar y preguntar.
Ensearle los frmacos que toma, horarios y
para qu sirve. Usar el lbum de frmacos.
Encuesta teraputica la 1 semana.
Fomentar la autonoma.
Ensearle a realizar una dieta normo-proteica
y normo-calrica durante la primera
hemodilisis.
Recoger encuesta diettica a partir de la 3
dilisis.
Valoracin nutricional con la primera anal-
tica.
Ajustar peso seco.
Conocer la diuresis de 24 horas.
Ensearle que la ingesta de lquidos ser su
diuresis al da ms 500 ml.
Vigilar la ganancia interdilisis (G.I.D.).
Ensear como reducir la ingesta de lquidos.
Vigilar edemas y funcin respiratoria en re-
lacin con exceso de volumen.
Pre-dilisis lavado con agua, jabn y secado.
Post-dilisis retirar apsitos de 4 a 6 horas.
Lavar el brazo con agua y jabn.
Aplicar crema hidratante o antitrombtica.
Compresin post-dilisis durante 10-15 mi-
nutos en los puntos de puncin.
Ensearle que la presin que ejerza debe
permitir el flujo de sangre.
Ante sangrado en domicilio realizar las
maniobras anteriores y si no cede, acudir al
hospital.
En unidad fro local.
Cuidados en su domicilio con calor seco lo-
cal durante 10 minutos y pomada
antitrombtica, 3 veces al da.
Hasta el mes de junio la paciente no mani-
fest sentirse cmoda, a partir de esta fecha
no tiene temor y hace su vida prcticamente
normal. Si se habla con ella es capaz de
manifestar temores y dudas.
La paciente no tuvo ninguna complicacin.
En la tercera sesin de hemodilisis se au-
menta el tiempo.
En mayo se cambia dializador y bao de
dilisis.
La primera hipotensin tuvo lugar en mayo
y la paciente avisa por sentirse mareada.
Ella es responsable de su medicacin.
Cumple el horario y sabe para qu sirve
cada medicacin.
En la primera valoracin nutricional se re-
gistra un peso de 63 k (124% peso ideal),
IMC del 26, PGT 131% p50, CB 115% p50,
PMB 107% p50. (Segn las tablas de
Allastrue).
Una albmina de 3.8 y 6.1 gr/dl de prote-
nas. PCR 1.04 Kt/v 1.4 y PRU 68.5.
Refiere inapetencia pero se obliga a comer;
se comprueba ingesta de 2.000 Kcal que es
superior a necesidades, con un reparto ener-
gtico por principios inmediatos superior de
lpidos respecto a carbohidratos, ingesta
proteica 1g/Kg/da.
No tiene problemas de exceso de volumen.
Sus ganancias interdilisis medias son de 1
kg.
La diuresis residual ha variado de 900cc/
24h. en mayo hasta 500cc/24h. en octubre,
no modificndose la GID, que ha sido de 0.9
a 1.3 kg.
Se realizan actividades segn protocolo.
Se observa reaccin alrgica al esparadra-
po, se solucion cambiando el tipo de espa-
radrapo y lavando la fstula con suero salino
en vez de Betadine.
No problemas de puncin.
Hemostasia de 15 minutos.
No hematomas.
20/4/98
24/4/98
20/4/98
11/5/98
20/4/98
24/4/98
20/4/98
11/5/98
20/4/98
24/4/98
20/4/98
20/4/98
24/4/98
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