EMBARAZO EN PACIENTES CON PATOLOGA RENAL

Cuando la mujer renal se plantea un embarazo hay dos cuestiones que se debe analizar para
ayudarle a tomar la mejor decisin. En primer lugar valorar la influencia de la enfermedad
renal sobre la evolucin del embarazo y sobre la morbimortalidad fetal. La enfermedad
renal previa al embarazo puede asociarse fallo placentario, retraso del crecimiento
intrauterino y recin nacidos de bajo peso, aunque todos estos riesgos no son uniformes. En
segundo lugar hay que valorar el efecto del embarazo puede tener sobre la historia natural
de la enfermedad renal, tanto durante el propio embarazo como a largo plazo. ctualmente,
el embarazo es muy com!n en pacientes trasplantadas, y en las que presentan una
enfermedad renal crnica y en las que se dializan. La problem"tica relacionada con la
hipertensin y con la prematuridad es muy com!n en los tres tipos de pacientes. En los
pacientes trasplantados el embarazo puede complicarse m"s por los inmunosupresores,
tanto por la medicacin en si como por las infecciones que puede presentarse. E#isten
principios generales acerca de las gestantes con afecciones nefrolgicas$
La gran mayor%a de gestante con funcin renal preservada en el momento de la
concepcin tiene unas evoluciones maternas y fetales pr"cticamente normales.
La proteinuria, hipertensin y la disminucin del filtrado glomerular son factores
independientes de mal pronstico y sus efectos pueden ser aditivos.
El pronstico es peor cuando el diagnstico es durante el embarazo que cuando la
enfermedad renal ya se conoc%a antes.
La presencia de patolog%a renal puede afectar el desarrollo del embarazo. &e hecho, e#iste
una interaccin entre la gestacin y las enfermedades renales' stas ensombrecen el
pronstico fetal y pueden tener efectos perniciosos para la madre e incremento de la
morbimortalidad natal. (ay tambin riesgo de que la gestacin tenga efectos indeseables
sobre la patolog%a renal. )ujeres en edad frtil, con deseos de tener hijos y patolog%a renal
asociada, acuden al nefrlogo para pedirle consejo sobre su situacin y sus posibilidades de
tener una gestacin satisfactoria. En cada caso, el an"lisis y respuesta debe contemplar$
a. efecto del embarazo sobre la madre,
b. posibilidad de tener un hijo sano,
c. repercusin de la gestacin sobre la enfermedad renal.
lgunas normativas generales pueden ser !tiles, pero es necesario valorar en cada mujer y
en cada embarazo los riesgos y si se decide su inicio o no. Estas mujeres deben someterse a
los cuidados y vigilancia de un obstetra con e#periencia en embarazos de riesgo y a la
supervisin del nefrlogo.
Enfermedades renales especficas
*efropat%a diabtica$ el riesgo del aumento de la enfermedad renal aumenta si la
creatinina es superior a +., mg-dl al inicio del embarazo .el deterioro de la funcin
renal ocurre en el /01 de estos casos2. 3ambin e#iste una mayor prevalencia de
hipertensin arterial .(32 y preeclampsia relacionado con la presencia de la
enfermedad vascular y mal control metablico. 4e puede considerar como una
contraindicacin al embarazo una proteinuria superior a 5gr-5, hr y una creatinina
superior a 5 mg-dl.
6oliquistosis renal$ el embarazo es raro en pacientes con poliquistosis renal e
insuficiencia, ya que esta !ltima aparece mayormente despus de la menopausia.
Las bacteriurias asintom"ticas y las infecciones urinarias son m"s graves que las
nefropat%as. 4e suele producir durante el embarazo un aumento del volumen de los
quistes hep"ticos por estimulacin estrognica. 6or otro lado la presencia de
aneurismas cerebrales aumenta el riesgo de hemorragia durante el parto.
Lupus eritematosos$ el embarazo es una situacin de riesgo para la madre .puede
producirse una activacin de la enfermedad l!pica, un brote de la nefropat%a, un
episodio de la preeclampsia2 y para el feto .aborto espontaneo precoz, prematuridad,
retraso del desarrollo fetal, mortalidad, lupus neonatal2.
Estudios recientes han comparado embarazadas l!picas y normales, dando como resultado
que la incidencia de desarrollar hipertensin y eclampsia se multiplica por 5.7' el parto
prematuro por ,.8' el bajo peso al nacer por /., y riesgo de muerte materna por ,.9. La
muerte fetal se asocia con anomal%as anatmicas de la placenta y presencia de anticuerpos
antifosfol%pidos.
Nefropatas primarias y gestacin
Las publicaciones de los a:os setenta desaconsejaban y-o prohib%an el embarazo en mujeres
con glomerulonefritis. ;tros autores, en la dcada de los <0, publicaron buenos resultados
fetales, con escasa repercusin renal. Los datos y revisiones de la literatura m"s reciente
han apro#imado las posiciones sobre este tema controvertido y se est" llegando a un
consenso. La mayor%a de los autores est"n de acuerdo en que las mujeres con nefropat%as
primarias pueden tener embarazos pr"cticamente normales si no hay hipertensin y la
funcin renal es normal o est" m%nimamente disminuida.
Viabilidad fetal
La viabilidad fetal es pr"cticamente normal en mujeres con nefropat%a primaria estable sin
hipertensin e insuficiencia renal. El pronstico de la viabilidad fetal no depende de la
forma histolgica de la nefropat%a, pero s% que empeora con los factores de riesgo$
hipertensin e insuficiencia renal. El s%ndrome nefrtico aumenta la incidencia de parto
pretrmino y peso bajo al nacer, y los cuidados neonatolgicos y del obstetra e#perto en
embarazos de riesgo, con la colaboracin del nefrlogo, han mejorado la viabilidad fetal y
disminuido las complicaciones de la gestante con patolog%a renal asociada.
Nefropatas sistmicas y gestacin
La aparicin o presencia de lupus eritematoso sistmico en mujeres jvenes es
relativamente frecuente. 4e hab%a postulado que el embarazo provoca brotes l!picos y que
la incidencia de abortos era elevada en mujeres con lupus sistmico. Los brotes de la
enfermedad durante el embarazo tienen una incidencia del 71 al 801. Cuando se comparan
grupos de mujeres gestantes y no gestantes, la incidencia de brotes no difiere entre ambos
grupos. La aparicin de nuevos brotes es escasa en mujeres gestantes con lupus sistmico
en remisin o controlado durante un per%odo superior a los seis meses previos al inicio del
embarazo. La viabilidad fetal es elevada en este grupo de mujeres .<<12 y decrece cuando
el lupus es activo al inicio de la gestacin .8,12. La presencia de anticuerpos
anticardiolipina aumenta la incidencia de abortos. *o est" claro si los anticuerpos
antifosfol%pido empeoran la viabilidad fetal, aunque recientemente se han descrito casos de
abortos por estos anticuerpos. El efecto del embarazo sobre la nefropat%a l!pica es escaso
en mujeres con lupus inactivo. =obrie observ empeoramiento de la funcin renal en ,
mujeres de /> con nefropat%a l!pica inactiva. 6ac?man describi prdida reversible de la
funcin renal en el +71 e hipertensin en el 5<1 de los embarazos. La proteinuria aument
en el ,<1 durante la gestacin y de manera permanente .postparto tard%o2 en el /1.
(ayslett describi unos resultados semejantes y afirm que el brote l!pico debe ser tratado
activamente durante el embarazo.
En mujeres gestantes con vasculitis .poliarteritis nodosa2, el pronstico es francamente
malo. En la mayor%a, la viabilidad fetal es nula y los riesgos maternos elevados. En la
esclerodermia, la gestacin es poco frecuente' pero en los pocos casos descritos, la prdida
brusca de la funcin renal es la norma, con una elevada mortalidad materna por
complicaciones vasculares, pulmonares o infecciones.
En la nefropat%a diabtica hay numerosas complicaciones para el feto$ prematuros, abortos,
recin nacidos de bajo peso, distress respiratorio y anomal%as congnitas. @itzmullers .>/
mujeres2 y Aeece .>+ gestaciones2 observaron aumento de la proteinuria e hipertensin en
el 871 y /91 de los embarazos, aunque en la mayor%a, la funcin renal, proteinuria e
hipertensin retornaron a sus valores basales.
Gestacin en mujeres con patologa renal diversa
El embarazo en mujeres con pielonefritis crnica es viable y tiene escasa repercusin renal
cuando la funcin renal est" conservada y la presin arterial es normal. La bacteriuria
puede e#acerbarse en estos casos y dar lugar a cuadros spticos, que deben tratarse de
manera enrgica. En mujeres con poliquistosis renal y con un ri:n !nico, la gestacin es
normal. En la nefropat%a por reflujo e#iste el riesgo de desarrollo de hipertensin y de
prdida de funcin renal, aunque ello va ligado a la situacin cl%nica previa de la
enfermedad. En mujeres con litiasis, su incidencia no var%a durante el embarazo. El
aumento de la calciuria, fosfaturia y las alteraciones morfolgicas aparecidas en la
gestacin no provocan un aumento de los c"lculos. 6robablemente, ello sea debido a un
incremento de los inhibidores de la cristalizacin, que impiden la precipitacin de los
solutos. La aparicin de hematuria o infeccin urinaria en el embarazo puede ser el primer
s%ntoma de una litiasis asintom"tica' sin embargo, el clico renal es la causa m"s frecuente
de hospitalizacin en una mujer con litiasis y embarazo. Los cuidados, diagnstico y
tratamiento de la litiasis difieren poco de los de la no gestante. 6ocas veces son necesarias
intervenciones y slo debe emplearse instrumentacin en casos seleccionados. La ecograf%a
evita problemas de estudio y la infeccin con cuadro sptico suele asociarse a una
obstruccin.
Las infecciones urinarias son m"s frecuentes que en mujeres no gestantes y las
consecuencias de una infeccin en el embarazo no deben minimizarse. lrededor del >01
de las bacteriurias asintom"ticas no tratadas desarrollan una pielonefritis aguda y sta se ha
asociado a retraso del crecimiento fetal y parto pretrmino. &ado que el /01 de las
bacteriurias en la gestante son asintom"ticas es necesario efectuar cultivos de orina seriados
durante la gestacin y establecer un tratamiento agresivo de la infeccin, evitando la
nefroto#icidad materna y fetal. Cuando la infeccin urinaria es dif%cil de erradicar, deben
sospecharse anomal%as morfofuncionales del tracto urinario. mpicilina, cefalosporinas,
carbenicilina y fosfomicina son los antibiticos m"s apropiados. Las sulfamidas deben
evitarse al final del embarazo y las fluoroquinolonas y tetraciclinas est"n contraindicadas.
La proteinuria .B /00 mg-5, h2 en el embarazo puede sugerir la presencia de una nefropat%a
asintom"tica, la aparicin de novo de una enfermedad renal o una preeclampsia. La primera
est" presente desde el inicio de la gestacin y la !ltima suele aparecer a partir del tercer
trimestre. La aparicin de novo de una nefropat%a en el embarazo es rara, pero se han
descrito ocasionalmente.
Cuando sta puede corresponder a una glomerulonefritis e#tracapilar, debe contemplarse la
necesidad de efectuar una biopsia renal y el inicio de la teraputica apropiada. Las
complicaciones de la biopsia renal en la gestante no son m"s frecuentes que en las no
gestantes, si se controla la hipertensin y se evitan anticoagulantes .aspirina, debe
suprimirse siete d%as antes de practicarla2.
En presencia de un s%ndrome nefrtico conocido .lesiones m%nimasCcorticosensibles2 se han
empleado dosis de corticoides sin complicaciones para la madre y el feto. La r"pida
respuesta avala esta teraputica.
La insuficiencia renal aguda definida por el fallo brusco de la funcin renal .horasCd%a2 en
el embarazo suele ser secundaria a una necrosis tubular, cortical o al fracaso renal agudo
del postparto. Esta patolog%a aparece asociada a un cuadro sptico, hipotensin,
preeclampsiaCeclampsia, desprendimiento de placenta con hemorragia grave. estos
cuadros suelen asociarse trastornos de coagulacin, que son m"s caracter%sticos en el
s%ndrome hemol%tico urmico del postparto o microangiopat%a trombtica trombocitopnica.
El manejo y tratamiento de esta patolog%a es idntico al de las no gestantes y la mayor%a de
veces el soporte dial%tico es imprescindible.
Enfermedad Renal Crnica
Es importante determinar el grado de insuficiencia renal y la presencia o no de hipertensin
antes de aconsejar a la mujer con insuficiencia renal crnica con respecto a la fertilidad y el
riesgo de un embarazo complicado. En general, no se relaciona el pronstico de una buena
evolucin del embarazo con la enfermedad subyacente. 4e realiza una clasificacin a los
pacientes con da:o renal para determinar su pronstico$ mujeres con funcin renal o con
deterioro ligero de la funcin renal .creatinina menor de +./ mg-dl2 e hipertensin m%nima'
da:o moderado de la funcin renal .creatinina de +./ D > mg-dl2' e insuficiencia renal
severa .creatinina mayor de > mg-dl2.
La mayor%a de embarazadas con enfermedad renal crnica tiene una funcin renal
razonablemente normal. Es importante tener en cuenta que la hipertensin pree#istente y el
grado de insuficiencia renal son predictores de la evolucin del embarazo. 4in embargo, la
evolucin del embarazo no siempre es buena en las mujeres con insuficiencia renal crnica,
aun cuando tengan una funcin renal y presin arterial normales.
En las mujeres con insuficiencia renal leve, el embarazo suele acompa:arse por un aumento
del flujo plasm"tico renal y de la tasa de filtracin glomerular. &ado que en la enfermedad
renal avanzada ya hay vasodilatacin renal m"#ima, son menos evidentes en las mujeres
con disfuncin renal m"s severa.
Las mujeres no embarazadas con insuficiencia renal crnica tienen una volemia normal.
&urante el embarazo, la e#pansin de la volemia depende de la severidad de su enfermedad
y es proporcional a la creatinina srica. En las mujeres con disfuncin renal leve a
moderada, hay una hipovolemia normal inducida por el embarazo de alrededor de un /01
en promedio. 4in embargo, en las mujeres con insuficiencia renal severa, se aten!a la
e#pansin del volumen y su promedio es de solo el 5/1. 6or !ltimo, aunque en estas
mujeres hay alg!n grado de eritropoyesis inducida por el embarazo, esta no es proporcional
al aumento del volumen plasm"tico' de manera que se intensifica la anemia pree#istente.