Divisin de Toxicologa - Departamento de Urgencias Hospital General de Agudos Juan A.

Fernandez
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COMA E HIPERAMONIEMIA SECUNDARIOS A INTOXICACIN CON CIDO VALPROICO:
REPORTE DE UN CASO
Autores: Trapassi JH; Cortez A; Di Nardo V; Traverso C; Gmez ME; Seybold S.
Introduccin: el cido valproico es un anticomicial de amplia utilizacin actualmente, no slo como anticonvulsivante sino
tambin en diversos trastornos psiquitricos. Su estructura qumica se asemeja a un cido graso simple y su
metabolizacin conlleva a la deplecin de carnitina endgena, con lo cual puede verse afectada la eliminacin de amonio,
que se acumula y puede llegar a niveles txicos.
Material y Mtodos: paciente varn de 39 aos de edad que fue encontrado en va pblica en coma. Al examen fsico
presentaba respuesta motora al dolor, sin signos de foco neurolgico ni menngeo, pupilas intermedias, isocricas e
hiporreactivas. Sin evidencia de politraumatismo ni trauma encfalocraneano. Resto del examen fsico sin
particularidades. No hubo cambios neurolgicos luego de administracin de flumazenil y solucin glucosada hipertnica.
TAC cerebral normal. Entre las pertenencias del paciente se hallan blisters de clonazepam de 2mg de donde faltaban 12
comprimidos y un frasco de valproato de sodio de 500mg (de donde faltaban 49 comprimidos). Se realiza laboratorio
general con resultados dentro de lmites normales , y un estado cido base con pH 7,29/ PCO2 53,3/ PO2 210/ EB -1,9/
HCO3 25/ lactato 1,9. A las 4 horas de su ingreso se obtiene una concentracin srica de cido valproico de 612 mcg/mL
(rango teraputico: 50 - 100). Triage de drogas de abuso en orina: positivo para cocana.
.
Conclusiones: como en todo coma de origen desconocido es fundamental descartar las probables etiologas txicas,
especialmente para realizar medidas de decontaminacin y administracin de tratamiento especfico en caso de contar con
el mismo. En el caso de sobredosis con cido valproico, la L-carnitina debe indicarse en presencia de hiperamoniemia y/o
hepatotoxicidad. Es importante recalcar que la hiperamoniemia puede estar presente incluso con concentraciones sricas
normales de valproato.
Resultados: Evolucion con deterioro de la
mecnica ventilatoria y acidosis respiratoria, por lo
que se realiz intubacin orotraqueal. Se indic
carbn activado seriado c/ 4hs por sonda
nasogstrica y se obtuvo dosaje de amonio de 318
mmol/L (valores normales: <30). Se inicia
tratamiento con L-carnitina, con una dosis de
carga de 100mg/kg endovenosos a pasar en 30
minutos (mantenimiento a 15mg/kg c/4hs).
Present mejora del estado cido base luego del
inicio de la asistencia respiratoria mecnica, y
mejora clnica progresiva con el tratamiento
instaurado.
Discusin: la deplecin de carnitina deriva el
metabolismo del VPA hacia oxidacin en RE, con
generacin de metabolitos que inhiben ciclo de la
urea (y as hay hiperamoniemia). Al aportar L-
carnitina se favorece la formacin de metabolitos
que se eliminan por orina sin alterar dicho ciclo.
Transportador
de Carnitina
HEPATOCITO
Carnitina
VPA-Carnitina
VALPROATO
(VPA)
CoA
Mitocondria
VPA-Carnitina
Metabolitos inactivos de
VPA que consumen CoA
necesario para oxidacin
Lipdica
Esteatosis
Heptica
oxid
en
RE*
Ref: *oxidacin en Retculo Endoplsmico, con generacin de matabolitos que
inhiben formacin de urea y as aumento de amonio que sale a circulacin.
NH3
CO2
Urea
Inhibe
Eliminacin
renal