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PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA A PACIENTE HOSPITALIZADO DE TUMOR EN

EL UTERO R/C MALFORMACION DE LA TUBA UTERINA DEL CARLOS MONGE


MEDRANO JULIACA

1. VALORACIN

1.1 FILIACIN:

Nombre: Luz Yaneth Condori Sucasaca
Edad: 22 aos
Sexo: femenino
Estado civil: conviviente
Grado de instruccin: secundaria completa
Idioma: Castellano
Ocupacin: ama de casa
Religin: Catlico
Procedencia: san Antonio de putina
Servicio hospitalario: ginecologa
Cama:5
Historia clnica: 477332
Fecha de ingreso: 25/05/14
Hora: 15 horas
Elaborado por: Elizabeth Zoraida Layme Paja
Fecha: 26/05/14
Hora: 09:00 am

1.2 ENFERMEDAD ACTUAL

1.2.1 Motivo de consulta

Paciente refiere tena miedo, porque era un dolor fuerte en el ovario, pens que ya
iba a dar luz, pero estaba mal, me trajeron por emergencia. presenta dolor en el
hipogastrio, percibe movimientos fetales presuntos, dolor en el hipocondrio derecho.

1.2.2 Relato cronolgico

El paciente se encuentra en posicin decbito dorsal y refiere tener sntomas de dolor
abdominal, dice sentir dolor en el abdomen por la presencia de la herida operatoria,
con cero deposiciones durante el turno, se encuentra con sonda Foley en el primer
turno con 966 de orina recolectada durante el turno. Antes de todo esto sugiere haber
tenido dolor de forma insidiosa, dolor al caminar, ayer 25 de mayo me empozo a doler
muy fuerte en la parte del ovario, no me recuerdo la hora pero fue por la media
maana y luego me trajeron aqu de san Antonio de putina, por emergencia.


ANTECEDENTES

1.2.3 Antecedentes personales

Enfermedades de la infancia: IRAS /EDAS.
Enfermedades del adulto: no refiere
Trauma o accidentes: No tiene

1.2.4 Antecedentes familiares

No refiere.

1.3 DIAGNOSTICO MEDICO

Dx. Preoperatorio: cesara (preclampsia).
Elaborado por. Dr. Taca (gineclogo)

1.4 VALORACIN PERSONAL POR DOMINIOS

Dominio I: Promocin de la salud

Paciente no conoce su enfermedad por completo, no especifica sus signos y
sntomas, refiere el doctor me dijo que tengo preclampsia manifiesta que cuenta
con los servicios pblicos en su casa (luz y agua), no fuma, no se automedica,
Ingreso por emergencia. Manifiesta que su alimentacin es completa consumo las
tres comidas. Al preguntarle sobre sus controles mdicos refiere si yo he ido a la
posta para hacer mis controles, tengo tres controles, pero no me han informado
nada.

Dominio II: Nutricin

Paciente, con un IMC de 23.5 que ese encuentra dentro de los parmetros
normales, refiere tener un apetito normal pero tolerando solo la dieta lquida
segn la indicacin mdica, paciente presenta dos vas con oxitocina y cloruro de
sodio y sulfato de magnesio con cloruro de sodio, sin presentar dificultad para
deglutir, no presenta nauseas ni vmitos.

Dominio III: Eliminacin

Paciente no presenta deposicines durante el turno, paciente tiene una sonda
Foley, obteniendo una recoleccin de orina de 966 cc. Con un balance hdrico de
mas de600 ml., paciente presenta edema, Durante el turno, con una respiracin
en frecuencia y ritmo normal.

Dominio IV: Actividad/Reposo

Paciente manifiesta no presentar problemas para dormir, y que siempre se
acuesta tarde por costumbre, es dependiente para baarse, es una paciente
dependiente por completo por que no se puede mover de su cama por ningn
motivo sin previa ayuda del personal de salud. Se le observa con un cuero
cabelludo grasoso, con lengua saburral y con dientes amarillentos.

Dominio V: Percepcin/Cognicin

Paciente desorientado en el tiempo, espacio, orientada en persona; no presenta
ningn tipo de alteracin sensorial.

Dominio VI: Autopercepcin

El concepto de si mismo fue yo soy normal, mi cabello es normal, soy NORMAL,
no presenta expresiones negativas hacia su persona, ni manifiesta vergenza de su
imagen corporal.

Dominio VII: Rol/Relaciones

Paciente tiene una relacin estable con su pareja, es ama de casa, vive en
compaa de su conviviente, siendo su fuente de apoyo en todo momento. Refiere
me llevo bien con mi esposo y en la comunidad y con mi familia me llevo bien.

Dominio VIII: Sexualidad

Paciente no presenta problemas de identidad sexual, mantiene relacin con su
esposo. FUM: 23/08/13 FPP: 30/05/14.

Dominio IX: Afrontamiento/Tolerancia al estrs

Paciente refiere yo estoy bien pero me gustara ver a mi bebe dice que es varn
pero yo no le he visto. Al observar al paciente se noto un poco de palidez en la
cara, con un poco de preocupacin.

Dominio X: Principios vitales

Paciente de religin catlica, que no profesa ni impide sus decisiones.

Dominio XI: Seguridad/Proteccin

Paciente presenta herida operatoria con sutura, tiene dos vas permeables en
ambos miembros superiores, relata que no tiene problemas familiares. La
recuperacin de su enfermedad es favorable.

Dominio XII: Confort

Paciente presenta dolor en herida post operatoria, que se incrementa al
movimiento, refiere me duele al moverme un poquito en la cama. Se le
pregunta, si lo ponemos en un valor de 1 al 5 cuanto te duele, y sugiere me duele
3. Se encontraba en un ambiente adecuado, y una buena ventilacin.

Dominio XIII: Crecimiento/Desarrollo

Paciente no tiene dificultad para concentrarse, ni alteracin del humor.

1.5 EXAMEN FSICO

Presin Arterial: 130/90 mmHg
Pulso: 94 '
Frecuencia respiratoria:20 '
Temperatura: 36,9 C

2. DIAGNOSTICO

2.1 SELECCIN DE DATOS MS RELEVANTES O SIGNIFICATIVOS

DATOS SIGNIFICATIVOS
DOMINIO III

Clase 1: funcin urinaria

Presenta menor cantidad de orina, pero en aparente estado
de recuperacin.

DOMINIO IV CLASE 2: actividad y ejercicio

Falta de movilidad en la cama.
Falta de movilizacin.

DOMINIO IX CLASE 2: Respuestas de afrontamiento

Palidez en la cara
Ansiedad por conocer a su nuevo bebe.

DOMINIO XI CLASE 2: lesin fsica

Ausencia de movilidad fsica.

DOMINIO XII CLASE 1: confort fsico

Dolor en la herida operatoria.



2.2 ANLISIS E INTERPRETACIN DE LOS DATOS ENCONTRADOS

DATOS SIGNIFICATIVOS

ANLISIS CIENTFICO Y CRTICO

DOMINIO III
Presenta menor
cantidad de orina.
De acuerdo al
balance hdrico.





La presencia de menor cantidad de orina en cualquier ser humano se
puede deber a diferentes situaciones patolgicas, en este caso se
trata de una gestante que desarrollo preclampsia, en toda
preclampsia existe siempre un dao en su mayora de los riones. Se
debe controlar estrictamente la diuresis para descartar el dao en los
riones y/o de otras funciones vitales.
Juicio Crtico: la paciente luz est presentando una leve mejora en la
funcin de eliminacin de la orina ya que despus de haber
presentado preemclampsia pudo haber quedado con daos severos
en la funcin renal.

Diagnstico:

Deterioro de la eliminacin urinaria r/c disfuncin renal e/p
retencin.


DOMINIO IV
Falta de movilidad
en la cama, y falta
de movilidad en
general.









Despus de una intervencin quirrgica es necesario aumentar la
circulacin sangunea, para ayudar a que cicatrice mejor la herida
operatoria, en consecuente una buena movilizacin del organismo va
a ayudar a una buena circulacin sangunea. Generalmente se debe
realizar la movilizacin en pacientes hospitalizados cada 2 horas
mnima para evitar por ejemplo escaras y aparte que ayuda a
mantener la temperatura corporal.
Juicio Crtico: la paciente luz en relacin a la movilidad no puede
valerse por s misma ni siquiera en la misma cama, pues si no se le
aplica una ayuda en la movilizacin podra presentar futuras
complicaciones como las escaras o tambin una lenta cicatrizacin en
la herida operatoria.
Diagnsticos:
Deterioro de la movilidad en la cama r/c falta de condicin
fsica e/p manifestacin por parte del paciente a causa del
dolor.

DOMINIO IX
Palidez en la cara
Presenta ansiedad
y/o preocupacin
por conocer a su RN.

El sufrimiento psicolgico y el estrs postoperatorio pueden retrasar
la recuperacin. Las intervenciones quirrgicas, aunque pueden
representar un alivio, tambin estn cargadas de ansiedad y
constituyen una fuente de estrs psicolgico para el paciente,
porque lo obliga a enfrentar situaciones desconocidas, que implican
ciertos riesgos de vida. La carga emocional propia que cualquier
intervencin pueda tener, puede aumentar, si el paciente al recibir la
noticia, revive recuerdos traumticos de pasadas cirugas propias o
de personas cercanas. Siempre se presenta casos de madres por
cesara que por este motivo muchas veces no las dejan ver y puede
desarrollar ansiedad afectando este en su recuperacin.
Es importante identificar en la persona usuaria sus preocupaciones
ya que el individuo tiene un entorno en el que interacta a diario;
por eso se debe mantener una buena interaccin enfermera paciente
para identificar en el esos problemas que vienen de fuera pero que
influyen en su recuperacin y que le generan ansiedad o depresin.
Juicio crtico: la paciente luz presenta una ansiedad por conocer a su
nuevo bebe e incluso es su primer hijo, las exigencias de la
recuperacin postoperatoria no lo permiten ya que ella presenta HIE,
este sentimiento puede retrasar la recuperacin por lo tanto es muy
importante identificar esos problemas que vienen de fuera pero que
influyen en su recuperacin.
Diagnstico:
Ansiedad r/c asociacin familiar e/p manifestacin familiar
de no haber visto a su RN.


DOMINIO XI
Ausencia de
movilidad fsica.
La ausencia de movilidad fsica est contraindicado en pacientes
hospitalizados, que podra influir mucho en la recuperacin de
cualquier patologa, adems deteriora la circulacin sangunea, por
consecuente podra agravar las patologas de pacientes
hospitalizados produciendo nuevas complicaciones fsicas.
Juicio Crtico: la paciente luz despus de haberse realizado una
cesrea puede llegar a presentar un retardo en la cicatrizacin y
podra producirle en lo ms probable escaras en las prominencias
seas, lo cual podra retrasar su estancia intra- hospitalaria.
Diagnstico:
Riesgo del deterioro de la integridad cutnea e/p
inmovilidad fsica.


3. PLANIFICACIN
DOMINO XII
Dolor en la herida
operatoria.

La presencia de dolor en un paciente post operada es muy frecuente,
lo nico que se puede hacer es administrar analgsicos y una buena
psicoprofilaxis puede ayudar a sobrellevarlo de una mejor manera
para su recuperacin.
Juicio crtico: la paciente refiere dolor esto puede incomodar a
cualquier paciente, que podra producirle estrs, para lo cual es
necesario la interaccin enfermera paciente para el buen manejo del
caso.
Dolor agudo r/c herida operatoria de cesrea e/p
manifestacin de dolor por parte de la paciente.

3.1 PRIORIZACION DE LOS PROBLEMAS DE RESOLUCIN DE ENFERMERA

a) Deterioro de la eliminacin urinaria r/c disfuncin renal e/p la cantidad insuficiente de orina en relacin con el ingreso de lquidos.
b) Dolor agudo r/c herida operatoria e/p manifestacin de dolor por parte del paciente.
c) Deterioro de la movilidad en la cama r/c falta de condicin fsica e/p manifestacin de la paciente a causa de dolor.
d) Riesgo del deterioro de la integridad cutnea e/p inmovilidad fsica.
e) Ansiedad r/c asociacin familiar e/p manifestacin de la paciente de no haber visto a su RN.














3.2 ELABORACIN DE UN PLAN DE CUIDADOS


PROBLEMAS
( DIAGNOSTICO ENFERMERO)

OBJETIVOS/
RESPUESTAS O
RESULTADOS
ESPERADOS.

ACCIONES O
INTERVENCIONES DE
ENFERMERA.

PRINCIPIO
CIENTFICO O BASE
CIENTFICA.

EVALUACIN
Deterioro de la eliminacin urinaria
r/c disfuncin renal e/p la
cantidad insuficiente de orina en
relacin con el ingreso de
lquidos.


Dolor agudo r/c herida
operatoria e/p manifestacin de
dolor por parte del paciente.




OBJETIVO: Paciente
lograra disminuir el
dolor por efectos del
analgsico.
RESULTADOS
ESPERADOS:
Paciente referir
ausencia del dolor.
Paciente expresar
fascie de tranquilidad.



1. Administrar anal-
gsico cada 12
horas por va
endovenosa durante
2 das.
2. Colocar al paciente
en posicin antalgica
cada 2 horas.
3. Realizar interaccin
enfermera paciente
durante la
administracin del
analgsico.

La administracin de
analgsicos, es decir el uso
de agentes farmacolgicos,
disminuye y reduce, o elimina
el dolor .
La posicin antalgica es otra
forma de reducir el dolor, por
otra parte la relajacin, la
distraccin. Estas tambin
son tcnicas para aliviar el
dolor.



Deterioro de la movilidad en la
cama r/c falta de condicin fsica
e/p manifestacin de la paciente
a causa de dolor.




Riesgo del deterioro de la
integridad cutnea e/p
inmovilidad fsica.



Ansiedad r/c asociacin familiar
e/p manifestacin de la paciente
de no haber visto a su RN.






PROBLEMAS
( DIAGNOSTICO
ENFERMERO)

OBJETIVOS/
RESPUESTAS O
RESULTADOS ESPERADOS.

ACCIONES O
INTERVENCIONES DE
ENFERMERA.


PRINCIPIO
CIENTFICO O BASE
CIENTFICA.

EVALUACION
Ansiedad r/c proceso de
recuperacin e/p falta de
conocimientos
postoperatorios.

Paciente disminuir
ansiedad.
Paciente referir saber
sobre su enfermedad

1. Se brinda cuidados de
enfermera, durante turno.
2. Se brinda informacin
sobre intervenciones
quirrgicas.
3. Se toma funciones
vitales durante turno.
4. se brinda apoyo
psicolgico y emocional

El apoyo emocional es muy
importante a la hora de
ayudar a un paciente. Es
fcil que tanto los
pacientes como los
miembros de la familia se
lleguen a sentir aislados, la
intensidad de las
sensaciones puede hacer
difcil el dialogo sobre las
preocupaciones y miedos.
Hablar con alguien que
entiende por lo que se est
pasando puede ayudar a
eliminar esa sensacin de
aislamiento o soledad; en
otras ocasiones el contacto
con un psiclogo experto
en oncologa tambin
puede ser una buena
ayuda.


NOTAS DE ENFERMERIA
S.O.A.P.I.E
S: Paciente refiere dolor en estmago y en espalda
O:
- Paciente en buen estado general, regular estado de hidratacin, regular
estado de nutricin, a la observacin conjuntivas rosadas, mucosas orales
hmedas. A la palpacin abdomen blando depreciable.
- Piel tibia
- Mamas sin presencia de secreciones.
- Con va permeable per fundiendo Cl Na al 9 o/oo con un residual de 800cc.
- Paciente con poco sangrado vaginal.
- Medico pasa visita e indica que despus de visita se le pase a tpico para
su respectivo legrado,
A: Dficit de lquidos relacionado con prdida de sangre
P: Reponer liquido durante el turno.
I:
- Se brinda cuidados de enfermera durante el turno.
- Paciente pasa a tpico, se le pone en posicin ginecolgica, se
administra 0.5 mg. De atropina y 0.5 mg de diazepan por via E.V.
- Medico realiza legrado y se obtiene 30 mg de restos trofoblasticos.
- Se retoma a paciente en camilla
- Se controla funciones vitales P. 61x F.R. 17x P.A. 90/50 T. 36.5.
- Paciente se mantiene con via permeable perfundiendo ClNa a 9 o/oo por
V.I.V.
E:







NOTAS DE ENFERMERIA
S.O.A.P.I.E
S: Paciente refiere estoy bien, solo siento como una piedra en mi utero, me
duele un poco pero no me molesta mucho
Estoy un poco aburrida, en las noches no puedo dormir me levanto a las 2 o 4
de la maana, pero de da estoy normal.
O:
- Paciente presenta conjuntivas rosadas, signos vitales P.A 93/65 P. 65x T
35.7, F.R. 19x, presenta legua saburral, labios semisecos, dientes amrillos,
mucosas orales humedas, miembro superior izquierdo perifrico filtrando
ClNa a 9 o/oo con via sin sangrado genital.
A: Dolor crnico relacionado con tiempo de enfermedad 3 aos.
P: Disminuir dolor crnico durante turno con tratamiento analgsico.
I:
- Se brinda cuidados de enfermera durante el turno.
- Se valora funciones vitales , no tiene indicacin de tratamiento para la
maana
E:











NOTAS DE ENFERMERIA
S.O.A.P.I.E
S: Paciente refiere me duele la espalda, creo que por que me han puesto la
anestesia, me duele hasta por ac, sealo la zona lumbar y sacra.
O:
- Paciente con REG, con conjuntivas rosadas, mucosas orales hidratadas,
lengua saburral, con catter salinizando miembro superior izquierdo,
abdomen blando depresivo, con herida operatoria semisecos.
- Se realiz, curacin en la herida , no presenta sangrado vaginal.
- Signos vitales FR: 16x P.A 83/60, T 37.2 P. 71
A: Dolor agudo relacionado a asistencia epidural.
P: Paciente disminuir el dolor de la zona lumbar durante el turno.
I:
- Se brinda cuidados de enfermera durante el turno.
- Se valora signos vitales.
- A las 10:30 se le ayuda a miccionar y micciona 200 cc de orina
- Se le aplica masajes a las 10:50 en la zona lumbar y sacra para aliviar el
dolor.
E: Paciente queda en su unidad de cuidado en posicin antalgica en regular
estado general.