TRATAMIENTO RESIDENCIAL PARA ESTABLECIMIENTOS PROFESIONALES O MIXTOS
CONSIDERACIONES PREVIAS
El tratamiento para el consumo de sustancias psicoactivas es el conjunto de acciones que tienen por objeto conseguir la abstinencia o, en su caso, la reduccin del consumo de las sustancias psicoactivas, con la finalidad de reducir los riesgos y daos que implican el uso o abuso de dichas sustancias, abatir los padecimientos asociados al consumo e incrementar el grado de bienestar fsico, mental y social, tanto del que usa, abusa o depende de sustancias psicoactivas, como de su familia siempre con estricto respeto a los derechos humanos.
As bien, el tratamiento para el consumo de sustancias psicoactivas es proceso continuo e integral donde las distintas estrategias que lo conforman se hacen presentes e interactan a lo largo de todo su desarrollo, que va desde el ingreso a un establecimiento especializado hasta su egreso y seguimiento pasando por la evaluacin, el tratamiento, la rehabilitacin y la integracin social.
En este sentido conviene para fines de estudio, evaluacin, seguimiento y mejora continua, sub- dividir un programa de tratamiento en fases, cada una de ellas definida y acotada claramente, donde se mencionen los objetivos que se pretenden alcanzar, indicando quien o quienes son los responsables de su ejecucin as como el tiempo aproximado para su desarrollo. En la presente Gua se propone una divisin de los programas de tratamiento residencial para establecimientos profesionales o mixtos en 5 fases: 1) ingreso/admisin, 2) evaluacin y diagnstico, 3) tratamiento o intervenciones, 4) egreso y 5) rehabilitacin, seguimiento y prevencin de recadas. Es importante mencionar que el proceso de ingreso se subdividi en dos apartados (ingreso/admisin y evaluacin y diagnstico) con la finalidad de delimitar claramente y optimizar todas las actividades que la conforman, sin embrago cualquier establecimiento puede referirlas como ms le convenga, siempre y cuando se cumpla con lo que solicita la normatividad vigente. Esta propuesta busca sistematizar y crear un puente entre las acciones realizadas dentro de la prctica clnica del tratamiento para las adicciones y los requerimientos contenidos en la Norma Oficial Mexicana NOM-028-SSA2-2009, Para la prevencin, tratamiento y control de las adicciones, con la finalidad de incrementar la calidad de los servicios de atencin en modalidad residencial que ofrecen los establecimientos especializados en el Distrito Federal.
COMPONENTES QUE CONFORMAN UN MODELO DE TRATAMIENTO RESIDENCIAL EN ESTABLECIMIENTOS PROFESIONALES O MIXTOS
Programa de tratamiento A continuacin se presenta la descripcin general de las 5 fases que conforman un programa de tratamiento residencial en establecimientos profesionales o mixtos. 1. Fase ingreso/admisin El ingreso es la recepcin formal del usuario por parte del establecimiento, siendo esto un procedimiento predominantemente administrativo. Este ingreso o reingreso puede ser voluntario, involuntario u obligatorio. Cada una de estas variantes demanda cumplir con distintos requisitos legales:
Ingreso voluntario: requiere de solicitud del usuario por escrito, haciendo constar el motivo de la solicitud; en caso de ser menor de edad se requiere la solicitud por escrito de sus padres, representante legal o tutor.
Ingreso involuntario: es necesaria la indicacin de un mdico y la solicitud de un familiar responsable, o representante legal, ambas por escrito. Este procedimiento deber ser notificado al Ministerio Pblico, en un plazo no mayor de 24 horas posteriores al ingreso.
Ingreso obligatorio: se realiza cuando lo solicita de manera formal la autoridad legal competente. Durante el desarrollo de este proceso es necesario ofrecer informacin sobre los elementos que conforman el modelo de tratamiento, explicar cuales son los riesgos y beneficios inherentes al programa, cuales son los derechos y obligaciones que se adquieren para tal efecto, informar oportunamente sobre los criterios de inclusin/exclusin, el costo total de los servicios, la forma de pago y, en general, cualquier informacin significativa relacionada con el programa. Estas acciones deben contemplar tanto al usuario como al familiar o representante legal. Una vez que el usuario ha ingresado formalmente al establecimiento se procede a realizar el proceso de admisin. Este proceso est conformado principalmente por actividades de tipo clnico, que son la base para determinar si el usuario es candidato o no a ingresar al programa de tratamiento. En este proceso se debe incluir una breve exploracin del motivo de consulta (que no necesariamente es el consumo de sustancias) para determinar si la demanda de atencin, ya sea del usuario, del familiar o del tutor corresponde con los servicios de tratamiento que ofrece el establecimiento. Tambin se debe realizar un diagnstico presuncional o entrevista de primera vez en relacin al patrn de consumo de sustancias (contemplando brevemente la comorbilidad asociada) que puede consistir en un interrogatorio directo, estructurado o una entrevista semi-estructurada. En todo momento el paciente debe ser tratado con amabilidad, respeto y calidez. En esta fase se lleva a cabo la apertura del expediente clnico, que debe incluir adems de la informacin recopilada previamente (exploracin del motivo de consulta y diagnstico presuncional) una ficha de ingreso (con la siguiente informacin; fecha, lugar y hora, descripcin del estado general del usuario, nombre y firma de conformidad de la persona que ingresa, del familiar ms cercano en vnculo, representante legal y del encargado del establecimiento) y un consentimiento informado firmado por los interesados. Las acciones de referencia se realizan cuando los recursos con que cuenta el establecimiento no corresponden con las necesidades de atencin del usuario, en este caso se debe referir a los servicios de salud pertinentes. Este procedimiento se debe llevar a acabo siempre que se presente alguna contingencia que as lo amerite sin importar en que fase del tratamiento se encuentre el usuario. En caso de intoxicacin, sndrome de abstinencia o de supresin se debe referir inmediatamente a servicios de atencin profesional. Para los usuarios cuyo patrn de consumo no cumpla con los criterios de dependencia a sustancias se recomienda referir a servicios de atencin ambulatoria.
Para llevar a cabo el proceso de referencia, se requiere que el encargado o responsable del establecimiento elabore la hoja de referencia, la cual debe contener: datos generales del establecimiento que refiere, datos del establecimiento receptor, resumen del caso donde se mencione los motivos de referencia, recomendaciones, nombre y firma de quien hace la referencia, solicitud de una cotrarreferencia para dar seguimiento, consentimiento informado del usuario, familiar responsable y/o representante legal.
2. Fase de evaluacin y diagnstico Una vez que ha finalizado la fase de ingreso/admisin se procede a la fase de evaluacin y diagnstico; donde se realiza una valoracin exhaustiva del usuario con la finalidad de elaborar un diagnstico integral, atendiendo al consumo de sustancias psicoactivas, a la comorbilidad y al estado de salud general. Se podr confirmar, descartar o ampliar el diagnstico presuncional inicial. En esta fase se realiza la historia clnica, la valoracin mdica y evolucin, y una valoracin cronolgica y profunda del patrn de consumo para identificar el tipo de trastorno adictivo, (edad y droga de inicio, la forma en que evolucion el consumo, intentos previos de tratamiento y problemas asociados, etc.). Dentro de la evaluacin integral tambin es conveniente realizar una valoracin psicolgica y una valoracin socio-familiar. Una vez que se ha realizado un diagnstico integral se elabora un pronstico de la enfermedad al igual que un plan de tratamiento. Este ltimo es entendido como procedimiento estratgico de intervencin para lograr la abstinencia e incrementar el bienestar general del usuario que tambin contiene los objetivos a alcanzar en el tratamiento. Toda esta informacin debe estar reportada en tiempo y forma a travs de notas clnicas, contenidas en el expediente clnico.
3. Fase de Tratamiento o intervenciones
Una vez que se ha elaborado el diagnstico y el plan de tratamiento, continua la fase de tratamiento o intervencin propiamente dicha, a partir de los recursos con que cuenta cada establecimiento tales como: terapia individual, terapia grupal, terapia familiar, terapia de familias, farmacoterapia, grupo de ayuda mutua, acondicionamiento fsico, actividades ldico recreativas, actividades de reinsercin social (adecuadas a las necesidades de cada usuario) o cualquier otra actividad que se emplee con fines teraputicos, siempre y cuando cuente con evidencia cientfica y con estricto respecto a los derechos humanos.
Es importante mencionar que el trmino de esta fase, no es el fin del tratamiento, pues la rehabilitacin, prevencin de recadas y control a largo plazo, constituyen la continuacin de la intervencin teraputica "post tratamiento".
4.- Fase de egreso
Un vez que idealmente se han alcanzado los objetivos propuestos en el plan de tratamiento se continua con la fase de egreso, que es la terminacin formal del programa de tratamiento residencial, es decir, la finalizacin de las actividades estructuradas, sistematizadas y programadas. Esta fase tiene una finalidad clnica y una parte administrativa; el llenado de formatos para el cierre formal del expediente clnico en esta ocasin, pero abriendo la fase de rehabilitacin y seguimiento servicios de atencin semi-residencial o ambulatoria.
Adems de alcanzar los objetivos previstos al inicio del tratamiento existen otras causas por las que un usuario puede egresar de algn establecimiento especializado tales como: traslado a otra institucin, a solicitud del usuario, familiar autorizado, tutor o representante legal, por disposicin legal, por que el usuario abandon el establecimiento sin previo aviso y por defuncin.
En esta fase se debe valorar el estado clnico, ratificar o rectificar el diagnstico final de acuerdo con el DSM IV TR o CIE 10, elaborar pronstico, referir siempre a seguimiento ambulatorio (de ser posible en la misma unidad residencial si es que cuenta con este servicio o en su defecto a otro centro de tratamiento). Se puede considerar la opcin para que el usuario ingrese a programa de "hospital de da", "casa de medio camino" o cualquier otro programa semi-residencial.
Es necesario elaborar la nota clnica de egreso, informando el plan de egreso al usuario y a sus familiares o responsable legal. La nota clnica de egreso debe contener: fecha y hora de egreso, descripcin del estado general del usuario, nombre y firma de conformidad de la persona que egresa; del familiar ms cercano en vnculo, representante legal, segn corresponda y del encargado del establecimiento. En caso de que el usuario sea menor de edad, se debe contar adems con la firma de conformidad de la persona que ejerza la patria potestad o representante legal, segn sea el caso.
5.- Fase de rehabilitacin, seguimiento y prevencin de recadas
Una vez que se ha llevado acabo el egreso comienza la fase de rehabilitacin y seguimiento, cuyo objetivo es "alcanzar un estado ptimo de salud, funcionamiento psicolgico y bienestar social", y debe incluir acciones reinsercin social, seguimiento y prevencin de recadas adecuadas a las necesidades de cada paciente considerando los recursos con los que cuenta el establecimiento. Nota Por ultimo resulta sumamente til como herramienta para consolidar e integrar la informacin contenida en las fases del tratamiento la realizacin de un flujograma general del programa de tratamiento, lo mismo que un cronograma de las actividades. Bibliografa Asamblea Legislativa del Distrito Federal, V Legislatura. (29 de Diciembre de 2010). LEY PARA LA ATENCIN INTEGRAL DEL CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS DEL DISTRITO FEDERAL. Gaceta Oficial del Distrito Federal, pg. 28. Secretaria de Salud. (30 de Septiembre de 1999). Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, Del Expediente Clnico . Diario Oficial de la Federacin . Secretaria de Salud. (2009). Norma Oficial Mxicana NOM-028-SSA2-2009,Para la Prevencin, Tratamiento y Control de las adicciones. Diario Oficial de la Federacin
FASES QUE CONFORMAN UN PROGRAMA DE TRATAMIENTO
ACCIONES CONTENIDAS EN CADA UNA DE LAS FASES CON BASE EN LA NOM-028-SSA-2009
1.- Fase de evaluacin y diagnstico Ingreso (actividades administrativas): o Tipo de ingreso (voluntario, involuntario u obligatorio) o Informacin y orientacin general o Ficha de ingreso y consentimiento informado
Admisin (actividades clnicas): o Breve estudio del motivo de consulta o Diagnstico presuncional, para admisin o referencia o Apertura de expediente clnico
Acciones de referencia o Hoja de referencia
2.- Fase de evaluacin y diagnstico Valoracin integral: o Historia clnica o Valoracin mdica y seguimiento o Valoracin psicolgica o Valoracin socio-familiar
Elaboracin o confirmacin diagnstica Plan de tratamiento Nota clnica correspondiente Manejo de sndrome de abstinencia o en su defecto acciones de referencia
3.- Fase de tratamiento Intervenciones o Terapia Grupal o Terapia Individual o Terapia Familiar o Terapias de familias o Grupo de ayuda mutua o Acondicionamiento fsico o Actividades ldico-recreativas o Orientacin individual o familiar
Nota clnica correspondiente
4- Fase de egreso Egreso o Se alcanzaron los objetivos del tratamiento o Traslado a otra institucin o A peticin de La propia persona Un familiar cercano Representante legal Tutor o Por disposicin legal o Por abandono sin previo aviso o Defuncin
Valoracin del estado clnico Ratificacin o rectificacin de diagnstico final Pronstico Nota de egreso Referencia a servicios ambulatorios
5.- Fase de rehabilitacin y seguimiento Acciones de rehabilitacin y reinsercin laboral Acciones de seguimiento Acciones de prevencin de recadas