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Manejo de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos

Working Group of the South African Thoracic Society

Objetivo. Revisar la guías de neumonía adquirida en Evidencia. Grupo de trabajo de los médicos y
la comunidad de Sudáfrica existente a la emisión de microbiólogos clínicos, la siguiente revisión
los siguientes factores: detallada de la literatura, especialmente de los
• Cada vez mayor resistencia a los antibióticos. estudios se realiza en Sudáfrica.
• Introducción de nuevos antibióticos. Beneficios, daños y costos. La directriz presta especial
• Las tendencias internacionales sobre la base de atención a la rentabilidad en Sudáfrica y promueve
pruebas publican desde la línea directriz anterior. la prescripción de antibióticos racional con el fin de
limitar la aparición de resistencia a los antibióticos.
El objetivo principal de la directriz es recomendar Recomendaciones. Estos incluyen detalles de agentes
una elección inicial de antibióticos en pacientes con patógenos probables, un enfoque diagnóstico
neumonía adquirida en la Comunidad que abarca los apropiado, los indicadores de gravedad de la
siguientes subgrupos: enfermedad, la necesidad de hospitalización y
• Adultos sin enfermedad comorbilidad. opciones de tratamiento con antibióticos.
• Las personas de edad o las personas con Validación. La directriz se actualizó por un grupo de
enfermedad de co-mórbida asociada, incluyendo a trabajo South African Thoracic Society, que incluye a
los pacientes con infección concomitante virus de miembros the Critical Care Society of Southern
inmunodeficiencia humana (VIH), y Africa y Federation of Infectious Diseases Societies
• Pacientes con neumonía grave. of Southern Africa. Se hizo referencia a las directrices
Opciones. Estudios en pacientes que comparan los internacionales recientemente actualizadas desde el
resultados obtenidos con los distintos regímenes de Reino Unido, Europa, Canadá y Estados Unidos.
tratamiento han sido revisados. La elección del Respaldo. La Guía está respaldada por el sudafricano
antibiótico se basa en los patógenos aislados más Thoracic Society, la Federación de infecciosas
comunes, el costo como una consideración. enfermedades sociedades de Sudáfrica y la crítica
Resultados. El tratamiento con terapia empírica de atención Society de Sudáfrica.
antibióticos comúnmente encuentran organismos en
pacientes con la NAC y es probable de obtener el S Afr Med J 2007; 97: 1295-1306.
mejor pronóstico.

1. Introducción. 3. Categorías de neumonía adquirida en la


La neumonía es una infección aguda del parénquima Comunidad (NAP).
pulmonar distal a la terminal bronchiole, más
Esta revisión del manejo se presenta en
comúnmente bacteriana en la naturaleza y asociado
reconocimiento de lo siguiente:
con evidencia clínica o radiológica de consolidación
de la parte o partes de uno o ambos pulmones. Sigue • Cada vez mayor resistencia a algunos los
siendo una causa de considerable morbilidad y antibióticos más comunes
mortalidad en todo el mundo. Se ha mejorado la • La disponibilidad de nuevos agentes
mortalidad por iniciación temprana de antibióticos a antimicrobianos
los que los organismos causales son susceptibles y
perjudicados por la demora o inadecuado tratamiento • Tendencias internacionales sobre la base de
inicial. pruebas publicado desde el manual anterior.

2. El objetivo del manual. Se da recomendación para las diferencias asociadas


con la edad, la gravedad de la infección y la presencia
El objetivo principal de la directriz es proporcionar o ausencia de trastornos subyacentes/coexistentes.
recomendaciones racionales y eficaces en relación con Las siguientes categorías se consideran por separado:
la elección de la terapia empírica inicial con
antibióticos que es probable que mejore la
• Adultos sin enfermedad co-mórbida
supervivencia de paciente.

“Se puede matar al soñador, pero no al sueño.”


D. Abernathy.
• Personas mayores y adultos con enfermedad co- 4.6 En pacientes VIH-seropositivos hay una relación
mórbida, incluyendo concomitante de infección por inversa entre el conteo de células CD4 y la frecuencia
VIH y de neumonía, pero NAC puede ocurrir en pacientes
• Adultos gravemente enfermos. VIH-seropositivos en cualquier etapa de la infección.
La neumonía es más común cuando el recuento de
4. Organismos causales de NAC.
CD4 + cae por debajo de 200 células/µl. Los

4.1 Aunque muchos organismos pueden causar organismos productores de la NAC en pacientes VIH-
neumonía, relativamente pocos agentes patógenos se seropositivos son los mismos como en casos de VIH-

enumeran para la mayoría de los casos. seronegativos. Las causas bacterianas más comunes
de la neumonía son S. pneumoniae y H. influenzae.
La lista de organismos comúnmente asociada con Las infecciones con S. aureus y bacilos gramnegativos
neumonía incluye: aeróbicos también son relativamente comunes. Causas
Streptococcus pneumoniae inusuales de NAC son Pseudomonas aeruginosa y
Patógenos atípicos Rhodococcus equi. La posibilidad de infección con un
Mycoplasma pneumoniae patógeno oportunista, en particular Pneumocystis
Chlamydia pneumoniae jirovecii, siempre será necesario examinar. Puede
Legionella especies producirse cualquiera de estas infecciones solo o en
Virus respiratorio combinación con agentes patógenos bacterianos más
Haemophilus influenzae habituales. Aumenta el riesgo de infecciones
bacilos aerobios gram negativo (por ejemplo, oportunistas como la CD4 cae en el conteo de células.
Klebsiella pneumoniae)
Staphylococcus aureus. 4.7 Factores de riesgo para las infecciones

4.2 Existe incertidumbre sobre la verdadera incidencia pseudomonal en pacientes con NAC incluyen lo

de la llamadas 'infecciones atípicas' en pacientes con siguiente:

neumonía en Sudáfrica. Las infecciones con • Pacientes con enfermedad pulmonar estructural,

organismos como C. pneumoniae y M. pneumoniae fibrosis quística en particular o bronquiectasia

son cíclicas. Hay variación geográfica en la incidencia • Pacientes que han recibido tratamiento antibiótico

de infección de Legionella spp. Evidencia de las de amplio espectro para > 7 días en el mes anterior

unidades académicas en Sudáfrica, donde la • Pacientes que han sido hospitalizadas recientemente

prevalencia de infección con Legionella ha sido (a causa de colonización nosocomiales).

estudiada sugiere que es baja. 4.8 Influenza neumonía causada por tipo de virus de

4.3 Algunas diferencias se indican en las distintas gripe A o B puede presentar como leve y moderado o

categorías de pacientes. Los pacientes con enfermedad como un grave "gripe" o enfermedad 'similar a la

pulmonar obstructiva crónica (EPOC) pueden tener gripe'. El pronóstico es peor si se ve complicada por
más infecciones con H. influenzae. En pacientes neumonía bacteriana. La gripe aviar (virus de la gripe,

mayores de edad se producen más infecciones con tipo A (H5N1)) tras estrecho contacto con aves de

organismos gramnegativos. Pacientes gravemente corral infectadas se ha informado la transmisión

enfermos están infectados con más frecuencia con k. ocasional, de persona a persona. Clínicamente la
pneumoniae y S. aureus. infección se presenta como una enfermedad
respiratoria fulminante, seguida por el desarrollo de
4.4 Las infecciones multimicrobianas son bastante síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA)
comunes, especialmente en las personas de edad y en y la muerte en un gran número de pacientes.
pacientes gravemente enfermos. 4.9 Siempre se debe considerar la posibilidad de
infección por Mycobacterium tuberculosis. Esta
4.5 Infecciones con organismos anaerobios se
infección es especialmente común en pacientes
producen más comúnmente en los ancianos y en
inmunocomprometidos, tales como las que tienen
pacientes con mayor riesgo de aspiración (por ejemplo
concomitante infección por VIH y puede presentar
el alcoholismo, epilepsia, accidente cerebrovascular).
“Se puede matar al soñador, pero no al sueño.”
D. Abernathy.
como una infección aguda. La tuberculosis también no se puede utilizar solo para guiar el tratamiento
deben considerarse como una posible causa de la inicial.
neumonía en personas inmunocompetentes,
especialmente en aquellos que no responden a terapia
con antibióticos convencional. Un número de
antibióticos comúnmente utilizados para la NAC tiene
actividad antituberculosis, especialmente las
fluoroquinolonas y si utiliza empíricamente para los
pacientes con sospecha de NAC que realmente tienen
la tuberculosis, puede complicar el diagnóstico de la
tuberculosis, así como estar asociada con el desarrollo
de resistencia de micobacterias para el agente.

5. Establecer el diagnóstico de neumonía


Una radiografía de tórax es aconsejable en todos los
pacientes con neumonía porque ayuda a:
• Confirmar el diagnóstico
• Delimitar el alcance de la consolidación
• Indicar la presencia de los trastornos subyacentes
• Indican la presencia de complicaciones.
Las características radiográficas de NAC no son
consistentes o característica suficiente para sugerir la
causa más probable microbiana. Sin embargo, las
infecciones con organismos como p. jirovecii, en La figura 1. Un enfoque algorítmico a la evaluación de los
pacientes VIH-seropositivos, tienden a estar asociado pacientes VIH-seropositivos hospitalizados con neumonía
con una difusa infiltran pulmonar, en lugar de con la adquirida en la Comunidad, según las características radiográficas
consolidación focal más característica (lobular, de torax. Esto debe considerarse junto con las características
clínicas. (La figura de neumonía bacteriana de C. Feldman en el paciente
segmentaria o sub-segmental) de los patógenos
VIH-seropositivos. CME 2001; 19: 390-394, reproducido con permiso.)
bacterianas común. Esto puede resultar útil en lo que
sugiere la posibilidad de esta infección oportunista en 6.2 Sin embargo, muchos pacientes VIH-seropositivos
casos inmunocomprometidos. Sin embargo, en VIH- que se presentan con neumonía tienen evidentes
seropositivos pacientes con infecciones bacterianas características clínicas de la infección por VIH (como
también pueden presentar un infiltración más difusa. candidiasis y/o Linfadenopatía) junto con una
La tuberculosis pulmonar también puede presentan a presentación clínica muy sugerente de infección por el
veces de esta manera, particularmente en los casos de p. jirovecii: una infección con el comienzo
enfermedad diseminada y especialmente en el relativamente aguda o subagudo, asociado con
establecimiento de la inmunodeficiencia. Un enfoque taquipnea, taquicardia y signos de dificultad
para la evaluación inicial y la gestión de la neumonía respiratoria, tales como cianosis, alza termica y el uso
en personas VIH-seropositivos, sobre la base del de los músculos accesorios, en asociación con signos
aspecto radiográfica de pecho, se describe más pulmonares difusos y infiltrados. Estas características
plenamente en la figura 1. se observan con más frecuencia en pacientes VIH-
seropositivos no reciben terapia antirretroviral
6. Establecer el diagnóstico etiológico.
altamente activa.
6.1 En general, las características clínicas y otros datos
de laboratorio no son suficientemente característico o 6.3 Incluso con la realización de extensas pruebas de
coherente para sugerir el patógeno microbiano diagnóstico, se identifican los organismos causales en
probable en pacientes con neumonía y, por lo tanto, menos de la mitad de los casos. No se recomienda una
amplia evaluación del diagnóstico inicial.
“Se puede matar al soñador, pero no al sueño.”
D. Abernathy.
6.4 Además de la radiografía de tórax, se recomiendan 6.5. Neumocócicas y detección del antígeno urinario
las siguientes investigaciones en el paciente de alto de Legionella tienen buena sensibilidad y
riesgo, en aquellas personas con enfermedad especificidad pero son caras y no se recomiendan para
subyacente co-mórbida y en la infección más grave: el uso rutinario.

• Tinción de gram y cultivo de esputo o de otras 6.6. Otras investigaciones no rutinariamente


secreciones de las vías respiratorias, así como la recomendadas incluyan:
determinación de la susceptibilidad de cualquier • Pruebas serológicas para 'patógenos atípicos'
cultivo de microorganismos a los antibióticos • Pruebas adicionales para los antígenos microbianas
comúnmente utilizados y recomendó en esta guía o anticuerpos.
para los pacientes con neumonía. • pruebas invasiva de diagnóstico incluyendo
• Especialmente en pacientes VIH-seropositivos, broncoscopia.
especímenes adicionales que deba presentarse para la • Herramientas de investigación como técnicas de
investigación para M. tuberculosis (frotis o cultura) y reacción en cadena de polimerasa.
p. jirovecii (inmunofluorescencia).
7. La decisión de hospitalización del paciente
• Dos conjuntos de estudios de sangre deben
realizarse en los casos hospitalizados. 7.1. No todos los pacientes con neumonía requieren
• Pruebas hematológicas y bioquímicas incluyendo hospitalización, y no siempre es fácil decidir con
conteo sanguíneo completo y conteo de plaquetas, seguridad que los pacientes se pueden tratar en casa.
electrolitos séricos, urea, creatinina, proteínas,
albúmina, bilirrubina y alanina aminotransferasa 7.2. Una consideración importante es la situación
deben realizarse en los casos hospitalizados. socioeconómica del paciente y las circunstancias de
casa.
Estos no ayudan a determinar la etiología pero ayudar
en la evaluación de la comorbilidad e influir en las 7.3. Otros factores son:
decisiones con respecto a la hospitalización, la • Edad > 65 años.
gravedad de la enfermedad y la elección y dosis de Co-mórbida enfermedades:
antibióticos. • Infección del VIH.
• Enfermedad cardiorrespiratoria crónica.
• Toracocentesis en pacientes con derramen pleural. • Enfermedad renal.
Examen de líquido pleural debe incluir, glóbulos • Enfermedad hep{tica.
blancos, conteo diferencial, la medición del pH, • Diabetes mellitus.
proteínas, glucosa y lactato deshidrogenasa. Deben Características clínicas indicativas de la neumonía
realizarse tinción de gram y estudios en la tinción de grave:
Ziehl-Neelsen y el estudio para la tuberculosis. • Cianosis.
Medición de adenosina deamidasa (ADA) puede ser • Confusión o disminución del nivel de conciencia.
útil en excluir de la tuberculosis, si se encuentra un • Presión arterial baja (90 mmHg sistólica, diastólica
nivel bajo. ADA niveles son elevados en derrames 60 mmHg).
parapneumonico y en la tuberculosis y ADA elevada • Taquipnea (> 30 respiraciones/min).
sólo debe considerarse muy sugerente (pero no • Consolidación de multilobar, bronconeumonía,
confirmación) de la tuberculosis si hay un predominio derrame pleural, Cavitación y infiltrados en rápida
asociado de linfocitos que representa más del 50 % de expansión.
células inflamatorias en el conteo diferencial de • Complicaciones de la infección, por ejemplo
líquido pleural. empiema y abscesos pulmonares.
• Evaluación de oxigenación arterial (an{lisis de pulso Laboratorio parámetros si lleva a cabo:
oximetría o gasometría) en pacientes gravemente • hipoxemia (60 mmHg; 8 kPa) o la saturación de
enfermos. 90%.

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• En el conteo de células de blanco de 4 o > 30 × 109/l. influir en la decisión sobre la hospitalización y el
• Anormal función renal (incluyendo urea > 7 tratamiento.
mmol/l).
• Función hep{tica anormales (incluyendo albúmina 9. Indicar terapia empíricas con antibióticos.
30 g/l). La Terapia con antibióticos inicial es empíricas y
recomendaciones ofrecidas son el resultado de una
8. La gravedad de la enfermedad puntuaciones
cuidadosa consideración de todos los estudios locales
Un número de herramientas para la evaluación de la
pertinentes y varios en el extranjero (véase la sección
gravedad de las la enfermedad se ha desarrollado
11 y figura 2). Se ofrecen diferentes opciones y una
para ayudar a los médicos a evaluar la gravedad de la
mejor elección individual de la terapia es guiado por
neumonía adquirida en la Comunidad. La evaluación
el conocimiento a fondo de agentes patógenos
de la gravedad de infección es importante, ya que
comúnmente encontrados en el entorno de la región o
determinará los sitios adecuados de atención,
en la práctica y una valoración completa de sus
microbiológicos trabajo y tratamientos empíricos con
patrones de susceptibilidad habitual. Se han
antibióticos. Un tal sistema de puntuación es la
observado diferencias significativas, no sólo en las
puntuación de CURB-65, que se deriva de las normas
diferentes zonas geográficas de Sudáfrica, sino
de British Thoracic Society. El sistema de puntuación
también entre el sector público y privado. Pocos de los
utiliza cinco componentes, a saber:
regímenes de tratamiento recomendado han sido
• Confusión (C)
validados en estudios prospectivos. Otra
• Urea > 7 mmol/l ( U)
recomendación es que desde la exposición reciente a
• Frecuencia respiratoria > 30 respiraciones/min. (R)
un antibiótico (en los últimos 3 meses) es un factor de
• Presión arterial baja (mmHg 90 sistólica y diastólica
riesgo para la resistencia a los antibióticos,
mmHg 60 (B)
particularmente a esa clase de antibióticos, pacientes
• > 65 años. (65)
con neumonía debería preguntarse acerca de la
Cada parámetro se asigna 1 punto, si está presente.
exposición reciente con antibióticos. Si recientemente
Los pacientes con NAC y puntuaciones de 0 y 1 se
han estado expuestos a una clase particular de los
cree que el leve y potencialmente adecuado para la
antibióticos, siguió o no se recomienda el uso repetido
administración en casa. Los pacientes con
de esa clase de antibióticos o en el caso de un
puntuaciones de 2 se consideran moderadamente
betalactámico, se debe utilizar un agente en esa
enfermos y que deba ser observado inicialmente en el
misma clase con un espectro más amplio.
hospital. Los pacientes con puntuaciones de > 3 se
cree que gravemente enfermos, y especialmente 9.1. Los pacientes a tratan en el hogar.
aquellos con una puntuación de 4 o 5 necesitan
9.1.1. Los pacientes menores de 65 años de edad, sin
consideración para la admisión a una atención o
enfermedad concomitantes
incluso una unidad de cuidados intensivos. Este
En pacientes menores, por debajo de la edad de 65
sistema de puntuación ha recomendado para su uso
años y sin enfermedad concomitantes, la opción de
por su simplicidad, sino también porque es similar al
tratamiento es altas dosis de amoxicilina oral.
que de los más complicados sistemas, tales como el
índice de gravedad de la neumonía anotando su 9.1.2 Los pacientes ancianos > 65 años y adultos con
exactitud. Una variación de la CURB-65 es la CRB-65, comorbididad con pacientes con infección por VIH.
que no requiere la medición del nivel urea, lo que es
más apropiado para el uso de pacientes ambulatorios, Agentes alternativos disponibles para uso oral para
aunque es menos precisa. Ninguno de los sistemas de pacientes ambulatorios, que se recomiendan para su
puntuación reemplazar evaluación clínica y uso en los ancianos (> 65 años), para pacientes con
importantes factores adicionales, tales como la enfermedad co-mórbida y para los pacientes más
privación socioeconómica y comorbilidad, deben enfermo, son amoxicilina – ac clavulanico o
seleccionadas cefalosporinas orales (cefuroxime axetil

“Se puede matar al soñador, pero no al sueño.”


D. Abernathy.
o cefadoxime). Sin embargo, muchos de estos Como las fluoroquinolonas, se recomienda que este
pacientes pueden ser mejor tratadas en el hospital agente no es utiliza como terapia de primera línea de
(véase más abajo). rutina, pero se reserva para pacientes con alergias
graves a los agentes betalactámicos estándar, para los
Otras terapias alternativas:
casos conocidos o sospechosos de infección con

• Fluoroquinolonas. Las fluoroquinolonas con acción neumococos altamente resistentes a macrólido y a la

grampositivas extendida, es decir, moxifloxacina y penicilina y para los casos en que ha fallado el
gemifloxacina, son los agentes preferidos debido a su tratamiento inicial con otros agentes antimicrobianos.

eficacia microbiológico superior contra S.


• Tetraciclina/doxiciclina. La resistencia considerable
pneumoniae. Levofloxacina, que ahora se recomienda
y creciente de S. pneumoniae a tetraciclina/doxiciclina
a la mayor dosis (750 mg diarios o 500 mg 12-horas –
en Sudáfrica limita su uso general como monoterapia
véase la sección 11.4), también es una opción
para NAC.
adecuada. Sin embargo, a fin de limitar el desarrollo
de la resistencia, se recomienda que estos agentes no 9.2 Los pacientes hospitalizados.
se utilizan como terapia de rutina de primera línea,
9.2.1 Los pacientes menores de 65 años de edad, con
sino más bien están reservados para los pacientes con
ninguna enfermedad concomitantes el tratamiento de
alergias graves a los agentes betalactámicos estándar,
elección es altas dosis de penicilina parenteral o
para los casos conocidos o sospechosos de infección
ampicilina o amoxycillina.
con los neumococos altamente resistentes a la
penicilina u otras infecciones resistentes y para los Tratamiento alternativo puede ser un fluoroquinolona
pacientes en quienes ha fallado el tratamiento inicial anti-neumocócica por vía intravenosa, con las mismas
con otros agentes antimicrobianos. Estos antibióticos consideraciones descritas anteriormente.
también proporcionan buena cobertura, como
monoterapia, para las infecciones con los llamados
'patógenos atípicos'.

• Macrólidos/azalides. Sobre la base de información


actual sobre el mecanismo, la prevalencia y la
importancia de la resistencia de macrólido/azalide en
S. pneumoniae en Sudáfrica, estos agentes no se
recomiendan rutinariamente como monoterapia para
el tratamiento de la NAC. La prevalencia de la
resistencia a estos agentes parece ser alto en muchas
áreas, particularmente en el sector privado en
Sudáfrica. En las zonas que se sabe que tiene una baja
prevalencia de la resistencia de macrólido, como en
muchos de los sectores públicos, el uso continuado de
macrólidos/azalides como monoterapia para las
jóvenes, previamente adultos sanos, que
recientemente no han estado expuestos a los
antibióticos, pueden ser aceptables. Un conocimiento
cabal de agentes patógenos comunes y su patrón de
susceptibilidad habitual en su área de práctica, por lo Figura 2. Algoritmo para el manejo de la neumonía
tanto, es esencial. adquirida en la Comunidad en adultos en Sudáfrica.
Esto debe leerse conjuntamente con el texto.
• Telitromicina. Este agente tiene actividad in vitro
contra macrólido/azalide-resistente S. pneumoniae.

“Se puede matar al soñador, pero no al sueño.”


D. Abernathy.
9.2.2 Los pacientes ancianos > 65 años o adultos con Tratamiento alternativo puede incluir un
comorbididad o pacientes con infección por VIH el fluoroquinolona anti-neumocócica, particularmente
tratamiento de elección es amoxycillina -clavulanico o en la configuración de la alergia grave betalactámicos.
una cefalosporina de segunda generación Sin embargo, no hay datos sobre si estos agentes son
seleccionado (cefuroxime) o un seleccionado suficientemente efectivos como monoterapia en casos
cefalosporina de tercera generación (ceftriaxona o de estado crítico y, por lo tanto, en la actualidad, en
cefotaxima) o ertapenem en circunstancias específicas este contexto, se recomienda que si se utilizan debería
(véase a continuación 11,6). Se recomienda además ser junto con otro antibiótico, como un agente
que estos agentes se suministren por vía parenteral betalactámicos o un aminoglucósido.
inicialmente, por lo menos hasta que la temperatura
9,5 Terapia de combinación.
baje. Es mejor evitar aminoglucósidos en los ancianos.
Entonces se está convirtiendo en evidencia de que en
Una opción alternativa es un fluoroquinolona anti-
pacientes con neumonía más grave, la terapia de
neumocócica por vía intravenosa, particularmente en
combinación con antibióticos, más comúnmente la
la configuración de la alergia grave a betalactámicos.
adición de un agente macrólido a la terapia estándar
9 9.3 Terapia adicional tanto para los casos no- betalactámicos, pueden estar asociados con un
hospitalizados y hospitalizados resultado mejor que la monoterapia. Aunque los
Un macrólido, azalide, tetraciclina o telitromicina se estudios han sido retrospectiva o puramente
recomienda como tratamiento adicional para observación en el diseño se ha demostrado el
cualquier paciente Tratado con un antibiótico beneficio en resultado particularmente en pacientes
betalactámicos en el caso de infección presunta o más enfermo, hospitalizados con neumonía,
comprobada con los llamados 'patógenos atípicos' que incluyendo el subconjunto de pacientes con
ser hospitalizados. Mientras que a menudo infecciones neumocócicas bacterianas. La directriz
características clínicas no permiten la diferenciación actual recomienda la combinación de terapia de
precisa de 'infecciones atípicas' de las bacterias causas antibióticos en pacientes gravemente enfermos con
más comunes, puede ser conveniente agregar uno de neumonía (véase la sección 8 supra), ingresada en un
estos agentes a la terapia estándar en los casos con hospital para terapia con antibióticos por vía
características atípicas o inusuales, o en casos que no intravenosa, en consonancia con guías de neumonía
responde al tratamiento con antibióticos inicial (véase más internacionales.
también el 9,5 por debajo de – terapia de
9.6 Situaciones clínicas especiales.
combinación).
9.6.1 Neumonía por aspiración.
9.4 Adultos gravemente enfermos
La aspiración puede ser un factor en la patogénesis de
El tratamiento de elección es una combinación
todas las categorías de NAC, pero es un problema
parenteral amoxycillina -clavulanate o una
particular en los ancianos y a la presencia de
cefalosporina de segunda generación parenteral
condiciones, como el alcoholismo, epilepsia y diversos
(cefuroxime), o cefalosporina de tercera generación
trastornos neurológicos, incluido el accidente
(ceftriaxona o cefotaxima) o ertapenem en
cerebrovascular. Cuando se sospecha de macro-
determinadas circunstancias (véase 11.6), junto con un
aspiración, debe proporcionarse cubierta con
aminoglucósido (gentamicina o amikacina o
antibióticos para organismos anaeróbicas.
inhalatorio) y un macrólido (eritromicina,
Amoxycillina - clavulanico sólo ofrece cobertura
claritromicina o azitromicina). El aminoglucósido se
anaerobia adecuada, pero metronidazol oral o
agrega inicialmente por la relativamente alta
intravenosa puede añadirse a cualquiera de los otros
prevalencia de NAC asociado bacilos gramnegativos
regímenes mencionados anteriormente. Una
aeróbicos documentados previamente en diversos
alternativa es ertapenem en circunstancias específicas
estudios de la unidad de cuidados intensivos en
(véase 11.6).
Sudáfrica. El aminoglucósido puede detenerse si un
microorganismo no sea un bacilo Gram es aislado.
“Se puede matar al soñador, pero no al sueño.”
D. Abernathy.
9.6.2 Los pacientes VIH-seropositivos. pacientes que inicialmente terapia IV 'cambiar' a
Es un síntoma común presenta la neumonía, incluidas agentes orales podrá hacerse anteriormente en los
las infecciones con los patógenos bacterianas común y casos más leves, especialmente en los que demuestran
es la infección en una proporción significativa de los una respuesta clínica satisfactoria en las primeras 48 a
pacientes seropositivos VIH SIDA-definitivo. Por lo 72 horas. Cambio de un antibiótico parenteral a un
tanto, se recomienda que las pruebas de detección del oral es más fácil por la disponibilidad de agentes,
VIH ofrecerse a todos los pacientes con neumonía. como amoxycillina-clavulanate, cefuroxime y
Rara vez es necesario, para que esto se hace en el moxifloxacin o levofloxacina que tienen formas tanto
momento de presentación, y en su lugar se debe orales y parenterales, especialmente debido a su alta
ofrecerse cuando el paciente ha mejorado de la biodisponibilidad sistémica.
enfermedad aguda y ha recibido asesoramiento 11. Consideración Adicional en la terapia con
adecuado. Existen evidencias considerables que antibióticos y dosis.
profilaxis con cotrimoxazol (recomendado dosis es 2 La directriz actual está diseñada para garantizar la
tabletas de solo-fuerza (trimetoprim 80 recomendación de la cubierta con antibióticos eficaces
mg/sulfametoxazol 400 mg) diarios) en VIH- para los microorganismos más comunes implicados
seropositivos pacientes no sólo los protege contra la en NAC. Sin embargo, debe también tenerse en cuenta
neumonía p. jirovecii, también reduce la incidencia de el problema de aumentar la resistencia a los
neumonía con agentes patógenos bacterianos antibióticos, tanto a nivel local como internacional. La
habituales. En ausencia de la terapia antirretroviral, selección inadecuada de antibióticos, la dosis el
profilaxis con cotrimoxazol reduce la hospitalización horarios y duración del tratamiento son las
y la mortalidad por 40-45 % en asociación con la principales razones para la aparición de resistencia. Se
infección de este última. espera que el uso apropiado de los antibióticos
En los pacientes con infección por VIH se presentan contribuya a reducir este fenómeno. Las siguientes
agudamente infiltrados pulmonares bilaterales notas relativas a los antibióticos están destinadas a la
sospechosas que se debe a p. jirovecii, tratamiento orientación de su selección correcta.
empírico con cotrimoxazol debería prestarse, en su
11.1 Penicilina y aminopenicillins
propia o en adición a la terapia antibacteriana
Está aumentando la resistencia de S. pneumoniae a la
estándar. La dosis habitual de cotrimoxazol en
penicilina sobre la base de alteraciones en las
adultos es de 4 tabletas (single-resistencia) por vía
proteínas de enlace de la penicilina. La mayoría de la
oral, cada 6 hora o 4 ampollas (trimetoprima 320 mg y
resistencia actual está en el rango intermedio. Para las
sulfametoxazol 1 600 mg) por vía intravenosa, cada 6
infecciones del tracto respiratorio lo recomendado son
hora. Los pacientes hipóxico también deberían
dosis más altas de penicilina parenteral y
prestarse terapia adyuvante con corticosteroides.
aminopenicillins seguirá proporcionando la cobertura
10. Inicio y duración de la terapia con antibióticos y más adecuada para estas infecciones neumocócicas
cambiar a agentes orales. resistentes. Factores de riesgo de infección con los
Se recomienda terapia empíricas para pacientes con neumococos resistentes beta-lactam-a en NAC para
NAC se inicia tan pronto como sea posible. Algunos los que son obligatorias tales dosis mayores de
estudios sugieren que existe un mejor resultado en betalactámicos por vía intravenosa y oral incluyen:
pacientes con neumonía iniciado los antibióticos en • edad > 65 años.
un período de 4-8 horas de presentación al hospital. • Terapia Β-betalactámico dentro de últimos 3 meses.
La duración óptima de la terapia con antibióticos • Alcoholismo.
parenteral y la duración total del tratamiento con • Inmunosupresión (incluyendo el uso de
antibióticos son inciertos. La recomendación habitual corticosteroides).
es que se administran antibióticos por 5-7 días para • Múltiples comorbidities médicas.
tratar infecciones bacterianas 'normales' y durante 14 • Exposición a los niños en guarderías.
días para las infecciones graves de Legionella. En los

“Se puede matar al soñador, pero no al sueño.”


D. Abernathy.
La resistencia a la aminopenicillins emergentes entre Parenteral.
H. influenzae aislados, sobre la base de producción de Eritromicina. 4 - 5 mg/kg c/6 horas (generalmente
beta-lactamasas, ha sido documentada. En situaciones administrada 1 g c 6/horas)
donde hay preocupación por la producción de beta- claritromicina. 500 mg c/12horas
lactamasas por los organismos infeccioso, por azitromicina . 500 mg diarios.
ejemplo, en pacientes con EPOC colonizadas por tales
organismos, amoxycillin-clavulanate es el antibiótico Oral.
preferido. Eritromicina 500 mg c/6 hora.
Claritromicina 500 mg c/12 hora.
Parenteral. Claritromicina 1 g lenta liberación QD.
Penicilina G. 2 - 4 Millones de unidades c/6-hora. Azitromicina 500 mg QD.
Ampicilina o amoxicillina 1 - 2 g c/6-hora.
Amoxycillin - clavulanate 1,2 g c/8hora. 11.3 Ketolides.
Telitromicina es un agente antibacteriano que
Oral. pertenece a una nueva familia química – el ketolides.
Amoxycillin 1g c/8hora. Tiene un amplio espectro de actividad antibacteriana,
Amoxycillin-clavulanate. 1 g -c 12hora o 2 g que abarca resistentes a la penicilina y resistentes a la
liberación retardada (SR) 12-horas (otros regímenes de eritromicina S. pneumoniae, así como
dosificación, que puede ser menos costoso en algunos microorganismos “atípicos”.
lugares, tales como los hospitales públicos, incluir 625
mg tabletas /8 hora o mg 375 junto con amoxycillin Oral.
500 mg dado cada 8 hora). Amoxycillin-clavulanate de Telitromicina 800 mg diarios.
liberación lenta aumenta el tiempo por encima de la
11.4 Fluoroquinolonas.
concentración inhibitoria mínima (CIM) de
Los medicamentos anteriores de esta clase como
amoxicilina, mejorando así la eficacia bacteriológica
ciprofloxacina ofrecieron actividad contra organismos
en cepas resistentes neumocócicas.
gramnegativos, pero relativamente pobre cubierta
11.2 Macrólido o azalide. grampositivas. Los agentes más recientes han
Hay más de un mecanismo de resistencia, incluidas mejorado actividad antipneumococcal. Los más
tanto de bajo nivel (mediada por efflux) y de alto nivel activos parecen ser gemifloxacin y moxifloxacin
de resistencia (ribosomal - mediated). Los más seguido por levofloxacina. Estos agentes ofrecen un
recientemente se han descrito en mecanismos aislados espectro de actividad contra organismos tanto típicos
o en ambos. Los mecanismos más frecuentes en como atípicos en NAC. A fin de limitar el desarrollo
Sudáfrica se asocian con alto nivel de resistencia, que de la resistencia a estos agentes, se sugiere que su uso
no se pueden superar por aumentar la dosis del se limita a las indicaciones mencionadas
antibiótico. Por consiguiente, estos antibióticos anteriormente.
pueden ser inadecuados como monoterapia para
Causa de fallas de fluoroquinolona en este contexto,
NAC en algunas partes de África del Sur,
se ha recomendado que la exposición reciente de un
especialmente en el sector privado. Todavía se puede
paciente a esta clase de antibiótico deba considerarse
considerar su uso como monoterapia alternativo en
una contraindicación para el uso de otro
zonas donde la prevalencia de la resistencia se sabe
fluoroquinolona para el tratamiento empírico de de
que es baja, como en muchas partes del sector del
NAC en la misma persona.
Estado, especialmente en pacientes jóvenes,
anteriormente sanos que recientemente no han estado Parenteral.
expuestos a los antibióticos. Sin embargo, son las Levofloxacina (dosis altas) 500 mg c/12hora o 750 mg
drogas de elección para 'infecciones atípicas' y se diarios.
recomienda como una parte importante de la terapia Moxifloxacin 400 mg diarios.
de combinación, como ya se ha indicado.

“Se puede matar al soñador, pero no al sueño.”


D. Abernathy.
Oral. contraste con los otros carbapenems es administrada
Gemifloxacino 320 mg diario una vez al día por vía intravenosa o por vía
levofloxacina (dosis altas) 500 mg c/12horas o 750 mg intramuscular. En el caso de NAC, este agente podrá
diarios. indicarse en las siguientes circunstancias específicas,
Moxifloxacin 400 mg diarios como alternativa a los tratamientos estándar se ha
descrito anteriormente:
11.5 Cefalosporinas.
• Ancianos, especialmente de altos riesgo-casos con
Los antibióticos cefalosporina recomendados en las
concomitantes enfermedad subyacente o las personas
distintas secciones de la directriz incluyen agentes de
que viven en los establecimientos de atención a largo
segunda generación, cefuroxime o cefpodoxime
plazo (LTCF), o en donde no los factores de riesgo
agentes de tercera generación de no-pseudomonal,
para las infecciones pseudomonal están presentes de
ceftriaxona y cefotaxima. La ventaja de las
alcohólicos (véase el párrafo 4.7, factores de riesgo
cefalosporinas de segunda generación es que
para las infecciones pseudomonal)
conservar cubrimiento para Gram-positivos y así
• Aspiración/sospecha de neumonía anaerobia
seguir proporcionando cobertura adecuada (aunque
infección/pulmonar, abscesos como puede ocurrir en
no son el antibiótico de elección) para las infecciones
pacientes con trastornos neurológicos o disfunción de
de S. aureus. Ellos también se pueden administrar por
la deglución
vía oral o por vía parenteral, que permite una
• Casos conocidos por ser, o se sospecha de ser,
flexibilidad en su uso y la terapia de switch rápido.
infectado con agentes patógenos resistentes a los
Debido a la resistencia emergente a cefalosporinas, se
agentes antimicrobianos estándar pero conserva la
sugiere que estos agentes se administren en dosis
susceptibilidad a ertapenem, especialmente en los
altas. Las ventajas de las cefalosporinas de tercera
pacientes son casos de patógenos gramnegativos.
generación incluyen una mayor cobertura Gram
• Complicados que han fracasado terapia estándar
negativos y facilidad de uso. Consideraciones de
con antibióticos de primera línea para la NAC, sobre
costos que deba tenerse en cuenta en la elección final.
todo en el marco de la terapia con antibióticos

Parenterales (cefalosporina de segunda o tercera dirigida, según los resultados de pruebas

generación) microbiológicas.

Segunda generación.
Parenteral (intravenosa o intramuscular)
Cefuroxime 1.5 g c/8 horas.
Ertapenem 1 g diariamente.

Tercera generación.
11,7 Aminoglucósidos.
Ceftriaxona 2 g diariamente (hasta un máximo de 4 g
Estos agentes se recomiendan sólo como parte de la
diariamente).
terapia de combinación para pacientes gravemente
Cefotaxima 3-4 g diariamente en 2 a 4
enfermos en la unidad de cuidados intensivos, con
administraciones
presuntas infecciones con k. pneumoniae. Dosis diaria

Oral (cefalosporinas de segunda generación). única se recomiendan para los aminoglucósidos, junto

Cefuroxime axetil 750 mg - 1 000 mg c/12 hora. con la supervisión rutinaria de niveles de drogas en

Cefpodoxime 400 mg c/12 hora. suero. Aminoglucósidos pueden suspenderse si


organismos aislados son distintos de bacterias
11.6 Ertapenem. gramnegativos. La duración máxima de terapia en
Ertapenem es un carbapenem, de amplio espectro cualquier situación no debería superar los 5 días.
contra patógenos más comunes, incluyendo los Aminoglucósidos mejor evitar, o usado con extrema
neumococos y anaerobios pero no enterococos, no- cautela, en las personas de edad avanzada y en
fermenters (por ejemplo, p. aeruginosa) o pacientes con insuficiencia renal.
estafilococos resistentes a la meticilina. Permanece Parenteral.
activo contra la mayoría Enterobacteriaceae con beta- Amikacin 15 mg/kg/día (normalmente 1,5 g
lactamasas de espectro extendido (ESBLs). En diariamente).
“Se puede matar al soñador, pero no al sueño.”
D. Abernathy.
Gentamicina 5-7 mg/kg/día (generalmente 320 mg 14. La gripe guías de la vacunación neumocócica.
diarios). Aplicación de la guía nacional de Sudáfrica para la
Tobramicina 5-7 mg/kg/día (generalmente 320 mg prevención de la gripe y infecciones neumocócicas
diarios). puede ayudar en la prevención de la NAC (véase
www.pulmonology.co.za).
11,8 Tetraciclina. 15. Exención de responsabilidad.
Doxiciclina conserva actividad contra H. influenzae.
Hay una considerable y creciente resistencia de S. Esta declaración se publica sólo con fines educativos.
pneumoniae para este agente. Puede todavía Las recomendaciones se basan en pruebas científicas
utilizarse como una terapia adicional para los disponibles en la actualidad junto con la opinión de
pacientes con infecciones con agentes patógenos consenso de los autores.
'atípicos'.
Oral.
Doxiciclina 200 mg STAT seguido por 100 mg BID.

12. Consideraciones adicionales en la terapia.


Medidas de apoyo adicionales que sea necesario
incluir el reposo en cama, analgesia, atención a
nutrición e hidratación, apoyo de la función renal y
cardiovascular y mejora de la oxigenación.

13. Evaluación de la respuesta a la terapia.


13.1 Con la terapia adecuada, algunas mejoras en las
características clínicas deberían ser evidente dentro de
24 a 72 horas. En los ancianos o en pacientes con
comorbididad, la resolución de las características
clínicas y la radiografía de tórax es considerablemente
más lento.
Figura 3. Algoritmo para el diagnóstico y tratamiento inicial
13.2 Incluyan consideraciones adicionales en pacientes
de las infecciones de las vías respiratorias inferiores en
que no responden a la terapia: atención primaria – desde la línea directriz PALSA PLUS
desarrollado para su uso en clínicas de atención primaria en
• Uso de terapia inadecuada (por ejemplo,
Sudáfrica. El primer paso es el reconocimiento y
antibióticos específicos para organismos como S.
clasificación de los síntomas de infección de las vías
aureus pueden ser necesarios). respiratorias inferiores. En los pacientes con características
• Presencia de agentes patógenos inusuales (por de una enfermedad grave, derivación urgente es precedido
ejemplo, patógenos oportunistas, como p. jirovecii). por una sola dosis de antibióticos de amplio espectro para
• Asociados con tuberculosis cubrir los patógenos comunes adquiridos en la Comunidad.
• Enfermedades no-infecciosa (por ejemplo, pulmonar Para aquellos con presentaciones más leves, se recomienda

embolia, sarcoidosis y carcinoma pulmonar) amoxicilina (o eritromicina en pacientes alérgicos


penicilina), pero se ofrece asesoramiento sobre el abandono
• Complicaciones de neumonía (por ejemplo,
del hábito de fumar y pruebas de VIH a todos. Examen de
empiema, síndrome de sepsis).
esputo para tuberculosis se realiza en aquellos con síntomas
que sugieran la presencia.

Anexo A: Grupo G Ainslie M, Awotedu B, E D Bateman A J Anexo B: En las que metodología una decisión para revisar
Brink, C Feldman, Greenblatt M, E Irusen M, Joubert R J, L las actuales directrices clínicas nacionales sobre la gestión de
Krige, Maartens G, EMP M J, M O Mzileni, J o ' Brien, D la neumonía adquirida en la Comunidad en adultos fue
Pansegrouw, O Perovic, Plit M, G RAS, G Richards, Sieling tomada por el Comité Ejecutivo de la sociedad torácica de
L W, C Smith, S S Visser, P Willcox, M Wong. Sudáfrica. C Feldman, A J Brink y G A Richards llevó a cabo
una redraft inicial del documento original. La guias
“Se puede matar al soñador, pero no al sueño.”
D. Abernathy.
redrafted se distribuyó a los miembros del Grupo de trabajo Nacional de salud) en estas instalaciones. En consecuencia,
que sigue residen en Sudáfrica. Se añadieron miembros el enfoque en clínicas de atención primaria, aunque es
adicionales. El grupo fue elegido para garantizar una similar a las recomendaciones estándar que se refiere esta
adecuada representación nacional, especialmente de los directriz de la PAC, difiere en varios aspectos.
miembros de la sociedad torácica de Sudáfrica, el Critical
Care Society de Sudáfrica y la Federación de infecciosas Personal de la clínica de atención primaria disponen de un
enfermedades sociedades de Sudáfrica. El redraft, a plan de gestión integrada para el diagnóstico y tratamiento
continuación, fue editado para incluir sugerencias y de los pacientes con síntomas respiratorios (PALSA PLUS –

recomendaciones del Grupo de trabajo. Se abordaron las una adaptación local del enfoque práctico para Lung Health
cuestiones controvertidas por circulación al grupo de (PAL) desarrollado por la Organización Mundial de la

trabajo. El documento final fue enviado a todos los salud). El algoritmo de administración de la PALSA PLUS,
miembros para su aprobación final. que detalla el reconocimiento de los pacientes con las
infecciones de las vías respiratorias inferiores,
Anexo C: Evaluación y tratamiento inicial de la neumonía particularmente aquellos con enfermedades graves que
sospechosa en atención primaria clínicas A gran parte de los requieren tratamiento inmediato, incluida la iniciación de
pacientes con PAC en Sudáfrica se presentan a las clínicas antibióticos y de referencia, se presentan en la figura 3. Se
de atención primaria. Temprana y tratamiento con un eficaz destaca la necesidad de establecer el estatus de VIH a través
antimicrobianos, especialmente en aquellos en riesgo de de pruebas en todos los pacientes con infecciones
enfermedad concurrente (por ejemplo, infecciones de VIH), respiratorias y en busca de los síntomas de la tuberculosis.
es probable que mejorar los resultados clínicos y reducir la La selección de antibióticos (amoxicilina o eritromicina en
mortalidad. Gestión y tratamiento se proporciona con pacientes alérgicos penicilina y una sola dosis de ceftriaxona
arreglo a métodos de diagnóstico y medicamentos IM o IV en los que están en una categoría de alto riesgo) es
esenciales (especificados en la lista de medicamentos coherente con las directrices de tratamiento estándar de
esenciales para la atención primaria del Departamento EDL para estas instalaciones.

“Se puede matar al soñador, pero no al sueño.”


D. Abernathy.

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