Вы находитесь на странице: 1из 202

RESUMEN

La prevalencia de patologa psiquitrica en la infancia se


encuentra situada en torno al 10-15%. La deteccin precoz de
dichos problemas permite mejorar el pronstico y disminuir la
morbilidad. Por ello se establece la necesidad de disponer de
tcnicas de evaluacin, tiles y fciles, para resolver nuestras
preguntas diarias sobre pacientes que presentan problemas psi-
quitricos en una consulta de Pediatra de atencin primaria.
El presente artculo desarrolla las bases tericas y prcti-
cas para un correcto empleo de las tcnicas de evaluacin y diag-
nstico, junto con una valoracin de las ventajas e inconvenien-
tes que presenta su utilizacin.
HISTORIA CLNICA
Formato de la historia clnica
En un sentido amplio, la historia clnica en Psiquiatra infan-
til no difiere en gran medida de la realizada para investigar otro
tipo de problema de salud en el nio. El esquema general se pue-
de adaptar a tres tipos de formatos: las entrevistas estructura-
das, formadas por preguntas cerradas, las entrevistas abiertas,
que se van elaborando sin un esquema previo, y las entrevistas
semiestructuradas, intermedias entre las dos anteriores. El for-
mato semiestructurado es el ms recomendado por los distintos
autores, debido a que permite cierta flexibilidad en la realizacin
de la historia, a la vez que proporciona una lnea basal para des-
arrollar la entrevista. Un ejemplo de entrevista semiestructurada
es la elaborada por un grupo de expertos pertenecientes a la Aso-
ciacin Espaola de Psiquiatra Infanto-Juvenil. Dicha entrevista
est formada por once apartados principales:
1. Datos de filiacin
Comprende los datos personales, la institucin o profesional
que remite al nio, la actitud inicial ante la consulta y el motivo
principal de la consulta.
2. Historia evolutiva de los trastornos o problemas
principales
Incluye quin acompaa al nio, qu le ocurre, desde cun-
do, a qu lo atribuye, gravedad subjetiva, evolucin, consultas,
tratamientos previos y resultados obtenidos, expectativas actua-
les y antecedentes de otros trastornos psicopatolgicos, trata-
miento de los mismos y resultados.
3. El nio y su entorno
Se hace hincapi en el carcter, comportamiento, estado de
nimo, autoimagen y mecanismos de defensa del nio, sus relacio-
nes con el entorno, incluyendo padre, madre, hermanos, amigos,
compaeros, profesores, etc. Tambin los juegos y actividades
recreativas, las caractersticas del sueo y alimentacin, la activi-
dad habitual en un da laborable y la actividad habitual en un da
festivo y en vacaciones. Resulta importante conocer los hbitos
televisivos y el tipo de videojuegos ms utilizados por el nio, as
como el tiempo total que dedica a cada actividad, debido a la impor-
tancia de estas actividades en la infancia actual. El pediatra debe
informarse sobre el contenido de los programas televisivos y los
videojuegos, para recomendar su idoneidad o desaconsejar su uso.
4. Antecedentes personales
Comprende la concepcin, embarazo, parto, datos y tempe-
ramento neonatal, caractersticas de la lactancia y caractersti-
cas de la alimentacin preescolar.
5. Desarrollo evolutivo
Contiene las caractersticas del desarrollo psicomotor, del
desarrollo del lenguaje, de la evolucin afectiva, control esfinte-
riano, evolucin de la autonoma personal, lateralizacin progre-
siva, escolaridad, sexualidad, convivencia y evolucin de las sepa-
raciones de las figuras de vnculo, enfermedades somticas e
intervenciones quirrgicas y actitud de la madre y del padre ante
el desarrollo del hijo.
6. Antecedentes familiares
Incluye antecedentes maternos y paternos, fratra materna y
paterna, abuelos, otros antecedentes familiares de inters psi-
quitrico, fratra del nio, dinmica familiar, otras personas de
convivencia familiar y caractersticas sociales de la familia.
7. Exploraciones
Comprende las caractersticas fsicas y examen somtico,
exploracin neurolgica, descripcin de alergias, intolerancias y
1
Historia clnica, evaluacin y diagnstico en
psiquiatra infantial
Pedro Javier Rodrguez Hernndez
1
, Oscar Herreros
2
1
Pediatra especializado en Psiquiatra Infantil y Juvenil. Hospital de Da Infantil y Juvenil Diego Matas
Guigou y Costa. Servicio de Psiquiatra. Hospital Universitario Nuestra Seora de Candelaria. Santa
Cruz de Tenerife.
2
Especialista en Psiquiatra. Unidad de Psiquiatra Infantil. Servicio de Psiquiatra.
Hospital Universitario de Canarias.
3
reacciones medicamentosas adversas, el comportamiento y acti-
tud de padres y nio, la exploracin psicopatolgica incluyendo
afectividad y estado emocional, motricidad, lenguaje y comunica-
cin, nivel cognitivo, atencin, concentracin, orientacin, percep-
cin, memoria, pensamiento, etc. En el ltimo apartado se espe-
cifican las exploraciones complementarias que precisa el nio.
8. Diagnstico
Incluye los trastornos clnicos, de personalidad, enferme-
dades mdicas, problemas psicosociales y ambientales y la eva-
luacin de la actividad global, con un apartado final de juicio cl-
nico.
9. Tratamiento
Se indica el tratamiento propuesto, en caso de que lo hubie-
se. Contiene la posibilidad de especificar el tipo de tratamiento:
higinico-diettico, psicoteraputico, psicofarmacolgico, reha-
bilitador y/o psicopedaggico, etc.
10. Observaciones
Permite realizar las observaciones pertinentes.
11. Epicrisis
Resumen final de la entrevista.
Preguntas clave en relacin con los distintos trastornos
A la hora de indagar sobre un problema en concreto, una vez
realizada la primera aproximacin a travs de la anamnesis, y con
una sospecha diagnstica inicial, es fundamental interrogar sobre
el mismo para mejorar la aproximacin al problema. Como regla
general, podemos referirnos a los sntomas del nio a travs
del siguiente esquema:
Depresin: Cmo ha estado el nimo en las ltimas sema-
nas? Lo ha encontrado decado, triste o irritable? Lo ha
notado con poco nimo, desmotivado o con problemas de
sueo? Tenemos que tener en cuenta que en la infancia, los
problemas relacionados con la esfera depresiva se suelen
presentar en forma de trastornos de conducta y/o irritabili-
dad.
Mana: Ha encontrado al nio demasiado bien o eufri-
co ltimamente? Lo ha visto irritable, expansivo o con una
velocidad de expresin acelerada? Conviene tener en cuen-
ta que el trastorno manaco en la infancia es poco frecuen-
te, por lo que tenemos que realizar un cuidadoso diagnsti-
co diferencial con otros problemas, como por ejemplo toxi-
comanas o enfermedades neurolgicas.
Psicosis. Procedemos a indagar la presencia de alteraciones
en la percepcin y en el pensamiento. Quizs lo ms carac-
terstico de la psicosis infantil (por ejemplo de la esquizofre-
nia, considerada como uno de los tipos de psicosis ms fre-
cuentes en la infancia) es la presencia de trastornos de la per-
cepcin en forma de alucinaciones, fundamentalmente de tipo
auditivo. En un nmero importante de casos, al nio le da ver-
genza expresar que oye voces, o no las refiere por miedo a
que los dems crean que est loco, o simplemente no lo
dice porque nadie se lo ha preguntado, y en su mundo inter-
no cree que es algo normal y que a todo el mundo le ocurre.
Es til indagar a travs de los familiares sobre posibles con-
versaciones sin interlocutor (habla solitaria), o bien preguntar
al propio nio a travs de cuestiones indirectas (ver el apar-
tado de recomendaciones finales). Las alteraciones en el pen-
samiento, como por ejemplo los delirios (sentirse espiado o
con la voluntad controlada), son mucho menos frecuentes y
su aparicin obliga a una adecuada valoracin neurolgica.
Trastornos del desarrollo. El viejo concepto de autismo ha
dado paso a otro ms completo denominado trastornos del
desarrollo. A la hora de valorar la presencia de problemas de
la esfera del desarrollo, debemos indagar la presencia de pro-
blemas en el rea de la socializacin. Le cuesta hacer nue-
vos amigos y relacionarse con los dems? Presenta dificul-
tades para mantener relaciones sociales? Lo encuentra
demasiado aislado? Tambin hay que preguntar sobre la pre-
sencia de dificultad en el procesamiento de la informacin
proveniente de las dems personas. Comprende bien las
ironas o las metforas y frases con doble intencin que le
expresan los dems? Se enfada porque no comprende las
bromas de los compaeros? Por ltimo, tambin hay que
indagar sobre las dificultades en las distintas reas del len-
guaje (expresivo, comprensivo, etc.). Estos aspectos hacen
referencia a nios a partir de la etapa escolar, ya que los pro-
blemas del desarrollo que se manifiestan y son diagnosti-
cados en etapas anteriores suelen presentar menos proble-
mas diagnsticos, debido a la sintomatologa florida que pre-
sentan (con retrasos en varias reas del desarrollo), y que
normalmente no presentan dificultad para el pediatra con
experiencia en explorar y valorar el desarrollo infantil normal.
Problemas neurticos. Para investigar sobre el trastorno de
ansiedad generalizada (estado de ansiedad excesiva que se
mantiene a lo largo del tiempo), se pueden realizar cuestio-
nes como: Lo ha notado nervioso o preocupado en los lti-
mos das? Est preocupado continuamente por diferentes
aspectos? Lo definira como una persona miedosa o ner-
viosa? Para indagar sobre los trastornos de pnico, se pue-
de preguntar sobre la presencia de ataques de ansiedad, mie-
do a morir o a perder el control. Para explorar la presencia
de agorafobia, la pregunta puede ser: Presenta miedo exce-
sivo en los espacios abiertos, en cines o rehuye acudir a
los centros comerciales? Para la fobia social, puede ser: Pre-
senta excesiva preocupacin hacia el ridculo o a la realiza-
cin de alguna actividad delante de otros? Esta ltima cues-
tin se refiere no slo a hablar en pblico, que suele ser lo
primero que nos viene a la cabeza, sino tambin a realizar
4
otras actividades como el deporte, etc. Para las fobias espe-
cficas (miedo excesivo a algo concreto), interrogamos sobre
el miedo a los animales (araas, perros), acontecimientos
determinados (tormentas), etc. Por ltimo, el trastorno dis-
mrfico corporal (sensacin de un defecto corporal imagina-
rio) se explora mediante el cuestionamiento de la existencia
de algo raro o extrao en su cuerpo.
Trastorno obsesivo-compulsivo. Aunque corresponde a un
problema neurtico, se ha separado del apartado anterior
debido a que es el trastorno neurtico importante que apa-
rece en edades ms tempranas. Tambin debido a que su
diagnstico por parte de los pediatras de atencin primaria
es excepcional, siendo denominado como la enfermedad
silente por algunos autores. Las preguntas sobre la presen-
cia de obsesiones en el nio pueden ser: Presenta pensa-
mientos raros, repetitivos o desagradables? Estos pensa-
mientos le causan preocupacin, malestar o no los puede eli-
minar de su pensamiento? En la infancia, las ideas obsesi-
vas ms frecuentes son de infeccin y de suciedad. En cuan-
to a las compulsiones, podemos preguntar sobre los com-
portamientos repetitivos y constantes, tales como el lavado
continuo de manos, la limpieza excesiva, etc. Hay que dife-
renciar entre problemas compulsivos y rituales del desarro-
llo (comportamientos que surgen de manera habitual en la
infancia y que constituyen un aspecto del desarrollo normal).
En la tabla I podemos ver las diferencias ms importantes
entre ambos.
Trastornos del comportamiento alimentario. En la anorexia
puede ser til la siguiente pregunta: Piensan que est dema-
siado delgado? Si la pregunta se realiza al propio nio, pue-
de ser: Te han dicho alguna vez que ests muy delgado? En
cuanto a la bulimia, se puede preguntar: Alguna vez ha comi-
do mucho en poco tiempo, en forma de atracn?
Recomendaciones finales
Como recomendaciones finales, hay que destacar tres cues-
tiones. Primero, aunque el esquema anterior hace referencia a
las posibles cuestiones a realizar sobre los familiares del nio, en
determinadas edades, dependiendo del desarrollo y madurez
observados, las preguntas pueden ser realizadas directamente
sobre el paciente. En los adolescentes una parte de la entrevis-
ta se realiza sin la presencia de los familiares. Segundo, hay deter-
minadas preguntas que conviene realizarlas de manera indirec-
ta para no artefactar la informacin. As, por ejemplo, si esta-
mos preguntando sobre presuntos malos tratos, podemos rea-
lizar la pregunta a los padres diciendo: Los adultos, cuando
los nios nos ponen nerviosos, solemos perder el control y cas-
tigarlos fsicamente. Le ha pasado esto a usted alguna vez?.
O bien, si es sobre el propio nio, y estamos preguntando sobre
ideas obsesivas, la pregunta puede ser: Las personas, a veces,
pensamos cosas desagradables o raras que nos da vergenza
contar a los dems, incluidos nuestros padres o nuestro mdico.
Te ha pasado esto alguna vez?. Por ltimo, el tercer punto hace
referencia a la disyuntiva que se puede presentar al evaluar un
sntoma, en cuanto al posible origen del mismo, psiquitrico o
neurolgico. Quizs ste sea uno de los aspectos ms comple-
jos de la Psiquiatra infantil, ya que no existen criterios claros y
definidos que permitan hacer recomendaciones generales al res-
pecto. En lneas generales, hay que sospechar la presencia de
patologa orgnica cuando los sntomas psiquitricos se presen-
tan de forma atpica.
EVALUACIN
Las tcnicas evaluadoras, en sentido amplio y aplicado a la
Psiquiatra infantil, hacen referencia a todos aquellos mecanismos
disponibles para realizar una aproximacin a la realidad psquica
del nio. La tcnica evaluadora principal e insustituible contina
siendo la historia clnica, incluyendo en la misma el periodo de
observacin del menor y la familia que se efecta en el transcur-
so de la cumplimentacin de la mencionada historia. Las restan-
tes tcnicas evaluadoras (tests, cuestionarios, informes, etc.) se
utilizan a modo de examen complementario, para cuantificar o
precisar el problema ya detectado, o bien como instrumento de
screening de patologa psiquitrica infantil en una poblacin deter-
minada, por ejemplo, para aplicar sobre todos los nios de una
determinada edad que acuden a la consulta para la revisin del
nio sano. En todo caso, las tcnicas evaluadoras han experimen-
tado un importante desarrollo en los ltimos aos. A ello han con-
tribuido los avances en las clasificaciones, con la aparicin de
nuevas y actualizadas versiones de las dos clasificaciones inter-
5
TABLA I. Diferencias entre los rituales del desarrollo y el trastorno obsesivo compulsivo.
Rituales del desarrollo Compulsiones del trastorno obsesivo
Edad de presentacin Principalmente entre los 4 y 8 aos Persisten ms all de la adolescencia
Finalidad Ldica y social Mitigar la angustia que produce la obsesin
La interrupcin del ritual No produce irritabilidad Si produce irritabilidad
La compulsin Ocupa una parcela de la vida psquica Invade la vida psquica
Percepcin por parte de los adultos Enriquecedora para el nio Perturbadora para el nio
nacionales de enfermedades mentales, la Clasificacin Interna-
cional de Enfermedades (CIE) y la Diagnostic and Statistical Manual
of Mental Disorders (DSM), junto con el avance en el desarrollo
y actualizacin de los instrumentos de medida.
Instrumentos de medida
Para el pediatra de Atencin Primaria puede ser til conocer y
utilizar alguno de los instrumentos de medida ms importantes,
como han sealado con anterioridad otros autores. Existen instru-
mentos de medida generales, que cubren varios problemas men-
tales, y especficos, que cubren slo algn trastorno o un grupo
muy limitado de ellos. Entre los generales, los ms utilizados son:
a) Las escalas de Conners.
b) Child Behaviour Checklist (CBCL).
c) Cuestionario de Cualidades y Dificultades (SDQ).
Las dos principales caractersticas que comparten son las
siguientes:
1. Se pueden utilizar como mtodos de screening en una
poblacin amplia, o en estudios comunitarios.
2. Se pueden utilizar como instrumentos de valoracin del
tipo de trastorno mental en una determinada poblacin,
como por ejemplo una consulta de Pediatra de Atencin
Primaria.
3. Su utilizacin no requiere un entrenamiento previo exten-
so.
En la tabla II se observa la comparacin entre los tres instru-
mentos. Sin lugar a dudas, la utilizacin de un instrumento de
este tipo en una consulta de atencin primaria debe cumplir dos
condiciones importantes. Por un lado, debe permitir cubrir un
grupo amplio de trastornos; y segundo, deben tener el mnimo
nmero de tems como sea posible. Si analizamos los tres ins-
trumentos, el CBCL tiene ms de 150 tems, lo que lo invalida
para su utilizacin en atencin primaria. Los cuestionarios de
Conners son pequeos (el ms pequeo consta de tan solo 10
tems), pero slo valora hiperactividad y problemas de conduc-
ta. El SDQ es un instrumento pequeo (25 tems) y adems per-
mite valorar un amplio rango de problemas psquicos.
El cuestionario de cualidades y dificultades
El Cuestionario de Cualidades y Dificultades (SDQ, de su
nombre en ingls, The Strengths and Difficulties Questionnaire),
ha sido creado por Robert Goodman en el Instituto de Psiquia-
tra de Londres. Este cuestionario detecta probables casos de
trastornos mentales y del comportamiento en nios de 4 a 16
6
TABLA II. Caractersticas comparadas de los principales instrumentos
de evaluacin general.
TABLA III. Los 25 tems del Cuestionario de Cualidades y Dificultades
(SDQ).
1. Tiene en cuenta los sentimientos de otras personas.
2. Es inquieto/a, hiperactivo/a, no puede permanecer quieto/a por
mucho tiempo.
3. Se queja con frecuencia de dolores de cabeza, de estmago o
de nauseas.
4. Comparte frecuentemente con otros nios/as chucheras,
juguetes, lpices.
5. Frecuentemente tiene rabietas o mal genio.
6. Es ms bien solitario/a y tiende a jugar solo/a.
7. Por lo general es obediente, suele hacer lo que le piden los
adultos.
8. Tiene muchas preocupaciones, a menudo parece inquieto o
preocupado/a.
9. Ofrece ayuda cuando alguien resulta herido, disgustado o
enfermo.
10. Est continuamente movindose y es revoltoso/a.
11. Tiene por lo menos un/a buen/a amigo/a.
12. Pelea con frecuencia con otros nios/as o se meten con
ellos/ellas.
13. Se siente a menudo infeliz, desanimado o lloroso/a.
14. Por lo general cae bien a los otros nios/as.
15. Se distrae con facilidad, su concentracin tiende a disiparse.
16. Es nervioso/a o dependiente ante nuevas situaciones,
fcilmente pierde la confianza en s mismo/a.
17. Trata bien a los nios/as ms pequeos/as.
18. A menudo miente y engaa.
19. Los otros nios se meten con l/ella o se burlan de l/ella.
20. A menudo se ofrece para ayudar (a padres, maestros, otros
nios).
21. Piensa las cosas antes de hacerlas.
22. Roba cosas en casa, en la escuela o en otros sitios.
23. Se lleva mejor con adultos que con otros nios/as.
24. Tiene muchos miedos, se asusta fcilmente.
25. Termina lo que empieza, tiene buena concentracin.
SDQ CBCL Conners
Nmero de tems 25-34 > 150 10-93
Muchos tems positivos + + -
Versin para padres + + +
Versin para profesores + + +
Versin autocontestada + + -
Versin de seguimiento disponible + - +
Valora problemas de conducta + + +
Valora sntomas emocionales + + -
Valora hiperactividad-inatencin + + +
Valora relacin con iguales + + +
Valora conducta prosocial + - -
Valora impacto de los sntomas + - -
Valora otros predictores en salud mental + - -
aos. Consta de 25 tems que se dividen en 5 escalas de 5 tems
cada una de ellas (ver tabla III). Cuatro escalas miden conductas
problemticas. Dichas escalas hacen referencia a: sntomas emo-
cionales, problemas de conducta, hiperactividad y problemas
con compaeros. La quinta escala hace referencia a los compor-
tamientos positivos: escala de conducta prosocial. Las cuatro
escalas que miden conductas problemticas conforman, a su
vez, una sexta escala denominada escala total de dificultades. El
cuestionario se puede conseguir, de manera gratuita, en la pgi-
na web www.sdqinfo.com. Est traducida a ms de 40 idiomas,
entre ellos el espaol, gallego, cataln y euskera. Cada tem pre-
senta tres posibilidades de puntuacin: no es cierto, a medias es
cierto y es absolutamente cierto, que se puntan: 0, 1 2. Para
prevenir sesgos en la contestacin, existen 5 tems inversos,
que se puntan 2 (no es cierto), 1 (a medias es cierto) y 0 (abso-
lutamente cierto). Estos tems que se puntan al contrario son
los nmeros 7, 11, 14, 21 y 25. En una de las cinco escalas se
obtiene, por tanto, una puntuacin situada entre 0 y 10, despus
de las sumas de los resultados de los tems que contempla cada
una de ellas. La escala total de dificultades se punta entre 0 y
40, sumndose los resultados parciales de cuatro de las cinco
escalas, ya que la escala de conducta prosocial no interviene en
la misma. En las tablas IV y V se presentan los puntos de corte
en poblacin espaola, adems del nmero de los tems que
corresponde a cada escala. Los puntos de corte indican una situa-
cin anormal, lmite o normal en cada una de las escalas, y tam-
bin en la escala total de dificultades, que da idea del problema
de manera global. Entre las ventajas que presenta el SDQ para
su utilizacin en la consulta peditrica de atencin primaria, se
encuentran las siguientes:
1. El test slo ocupa una cara de un folio.
2. Es aplicable a nios y adolescentes, entre 4 y 16 aos.
3. La misma versin sirve para padres y profesores (aunque
sus puntos de corte son diferentes).
4. Representa tanto los problemas como las cualidades del
individuo.
El dibujo en el nio
La utilizacin de los dibujos infantiles como instrumento de
evaluacin psquica ha sido criticada por numerosos autores,
debido a la subjetividad de su valoracin. Sin embargo, se utili-
za desde hace dcadas y de manera generalizada en Psicologa
y Psiquiatra infantil. El dibujo pertenece a la categora de test
denominada test proyectivo, ya que la persona proyecta su per-
sonalidad y sus problemas psquicos en las figuras representa-
das. Una de las modalidades ms empleada es el dibujo libre.
Los parmetros a tener en cuenta en la valoracin del dibujo libre
son los siguientes:
1. Situacin del dibujo. Si est situado en la parte izquierda
de la hoja, indica pasado, introversin o timidez. Si est en posi-
cin central, presente, y si est en la zona derecha, futuro, buen
grado de socializacin e independencia. Los dibujos en la base
7
TABLA IV. Puntos de corte del Cuestionario de Cualidades y Dificultades (SDQ). Puntuacin para docentes.
TABLA V. Puntos de corte del Cuestionario de Cualidades y Dificultades (SDQ). Puntuacin para padres.
Anormal Lmite Normal
SE Sntomas Emocionales (tems 3, 8, 13, 16, 24) 5-6-7-8-9-10 5 1-2-3-4
PC Problemas de Conducta (tems 5, 7, 12, 18, 22) 5-6-7-8-9-10 4 1-2-3
HA Hiperactividad (tems 2, 10, 15, 21, 25) 8-9-10 8 1-2-3-4-5-6
CO Problemas con compaeros (tems 6, 11, 14, 19, 23) 4-5-6-7-8-9-10 3 1-2
TD Puntuacin Total (suma de los cuatro anteriores) > 19 19 < 19
PS Conducta Pro-social (tems 1, 4, 9, 17, 20) 1-2-3 4 5-6-7-8-9-10
Anormal Lmite Normal
SE Sntomas Emocionales (tems 3, 8, 13, 16, 24) 5-6-7-8-9-10 4 1-2-3
PC Problemas de Conducta (tems 5, 7, 12, 18, 22) 5-6-7-8-9-10 4 1-2-3
HA Hiperactividad (tems 2, 10, 15, 21, 25) 8-9-10 7 1-2-3-4-5-6
CO Problemas con compaeros (tems 6, 11, 14, 19, 23) 4-5-6-7-8-9-10 3 1-2
TD Puntuacin Total (suma de los cuatro anteriores) > 18 18 < 18
PS Conducta Pro-social (tems 1, 4, 9, 17, 20) 1-2-3-4-5 6 7-8-9-10
de la hoja indican estado de nimo disminuido, y en la zona alta
traducen un mundo de fantasa y espiritualidad.
2. Caractersticas del dibujo. Si presenta muchas borraduras,
indica inseguridad y ansiedad. Si el dibujo es muy pequeo, o
bien presenta ausencia de extremidades, en el caso de un dibu-
jo de una figura humana, traduce estado de nimo disminuido.
Los dientes, las cejas pobladas o los puos cerrados indican
agresividad. Los ojos grandes, vigilancia y desconfianza. Los
dibujos con exceso de perfeccionismo y simtricos traducen una
personalidad obsesiva.
3. Tamao del dibujo. El dibujo grande, expansivo, que ocu-
pa toda la hoja, expresa extroversin y expansividad ansiosa. Un
dibujo pequeo, introversin, depresin y sentimientos de infe-
rioridad. Un dibujo intermedio, indica equilibrio entre extrover-
sin e introversin.
4. Fuerza del trazo. Si es dbil, traduce depresin o timidez,
y si es fuerte, vitalidad o agresividad.
5. Smbolos. El smbolo paterno es el sol, y el materno las
nubes, la luna o las montaas. Si aparece lluvia o nieve, es sm-
bolo de frialdad afectiva o depresin.
DIAGNSTICO EN PSIQUIATRA INFANTIL
Un inconveniente que existe en la clasificatoria de las enfer-
medades mentales es que no existe una nica clasificacin o sis-
tema diagnstico principal o importante. Existen varias clasifica-
ciones, entre las que se encuentran la expuesta por Foulds y Bed-
ford, el Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Men-
tales (DSM), elaborado por la Asociacin Americana de Psiquia-
tra, y la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE), con-
feccionada por la Organizacin Mundial de la Salud, cada una de
ellas con varias versiones y revisiones. Las dos ltimas son las
ms utilizadas. En la tabla VI se exponen las principales cate-
goras diagnsticas que presentan. Actualmente estn en vigen-
cia la cuarta edicin de DSM (DSM-IV) y la dcima revisin de
la CIE (CIE-10). Una caracterstica importante es que los dos sis-
temas diagnsticos permiten la categorizacin de los sndromes
psiquitricos segn una serie de criterios determinados. Sin
embargo, el diagnstico en Psiquiatra infantil ha sido, y es, obje-
to de controversia continua por varias razones. En primer lugar,
la diferencia entre normalidad y anormalidad es, en muchas
ocasiones, difcil de precisar. Algunos autores rechazan la con-
sideracin de lo patolgico y lo normal como dos estados distin-
tos uno del otro y separados rigurosamente como si de una fron-
tera se tratase. Adems aaden que existen factores que inciden
en la determinacin de los dos estados, como puede ser la influen-
cia del contexto en la infancia. La determinacin de las carac-
tersticas psquicas infantiles viene establecida mediante com-
plejas interacciones sociales, culturales y psicolgicas. Igualmen-
8
TABLA VI. Categoras diagnsticas de las clasificaciones DSM-IV y CIE-10.
CIE-10
F0. Trastornos mentales orgnicos, incluidos los sintomticos.
F1. Trastornos mentales y del comportamiento, debidos al
consumo de sustancias psicotrpicas.
F2.
F3. Esquizofrenia, trastorno esquizotpico y trastorno de ideas
delirantes.
F4. Trastornos del humor (afectivos).
F5. Trastornos neurticos, secundarios a situaciones estresantes y
somatomorfos.
F6. Trastornos del comportamiento, asociados a disfunciones
fisiolgicas y a factores somticos.
F7. Trastornos de la personalidad y del comportamiento adultos.
F8. Retraso mental.
F9. Trastornos del desarrollo psicolgico.
F10. Trastornos del comportamiento y de las emociones, de
comienzo habitual en la infancia y adolescencia.
DSM-IV
1. Trastornos normalmente diagnosticados por primera vez en la
infancia, la niez y la adolescencia.
2. Delirium, demencia, trastornos amnsicos y otros trastornos
cognitivos.
3. Trastornos mentales debidos a una alteracin mdica general,
no clasificados en otros apartados.
4. Trastornos relacionados con sustancias.
5. Esquizofrenia y otros trastornos psicticos.
6. Trastornos del estado de nimo.
7. Trastornos de ansiedad.
8. Trastornos somatomorfos.
9. Trastornos facticios.
10. Trastornos disociativos.
11. Trastornos sexuales y de identidad de gnero.
12. Trastornos alimentarios.
13. Trastornos del sueo.
14. Trastornos del control de los impulsos, no clasificados en otros
apartados.
15. Trastornos adaptativos.
16. Trastornos de la personalidad.
17. Otras alteraciones que pueden ser foco de atencin clnica.
te, el propio estado mental del nio, donde se pueden situar cons-
tructos como la autoestima, influye en su percepcin y valora-
cin del grado de disfuncin mental. Tambin el desarrollo y la
maduracin del nio son, por s mismos, fuentes de conflictos.
En las primeras etapas de la vida, todo conflicto puede suscitar
la aparicin de sntomas. As pues, no parece que el concepto
enfermedad mental infantil se pueda desarrollar segn un lis-
tado de sntomas que presenta un menor, sin tener en conside-
racin otros muchos aspectos. Existen dos estudios realizados
para comprobar los porcentajes de trastornos psiquitricos deri-
vados de la consideracin de enfermedad mental como una
suma de sntomas solamente. En el primero de ellos, realizado
por Bird y cols., se constata que el 49,5% de los nios analiza-
dos presentan, segn el listado de sntomas, al menos un diag-
nstico compatible con la clasificacin DSM, pero que la mayo-
ra de ellos no presentan problemas sociales, por lo que no se
puede considerar como una enfermedad real desde el punto de
vista clnico. En el segundo estudio, Simonoff y cols. comproba-
ron el mismo hecho en una muestra de nios del estado de Vir-
ginia. En este caso, el porcentaje de nios que cumplen criterios
de enfermedad mental segn el listado de sntomas presentes se
acerca al 42%. El decidir si un sntoma, o un grupo de ellos, esta-
blece un trastorno mental, constituye uno de los desafos ms
complejos a los que se enfrenta el pediatra en la consulta de aten-
cin primaria. Habitualmente, la sistemtica utilizada para el diag-
nstico de las patologas infantiles con origen orgnico incluye
la constatacin de un grupo de signos y sntomas y su delimi-
tacin diagnstica de acuerdo a un listado de enfermedades. No
se suele investigar la repercusin social del dolor de garganta o
la percepcin familiar del sufrimiento interior que produce una
enfermedad exantemtica. Sin embargo, son este tipo de cues-
tiones las que permiten diferenciar entre la existencia o no exis-
tencia de un trastorno mental en la infancia.
BIBLIOGRAFA
- del Barrio V. Evaluacin psicolgica en la infancia y adolescencia.
Madrid: Universidad Nacional de Educacin a Distancia; 2002.
** Se expone la correlacin de los procesos psicolgicos afecta-
dos con las enfermedades mentales, as como los modelos de pre-
guntas que se realizan ante la sospecha de una enfermedad deter-
minada.
- Castells P. Expresin clnica del dibujo del nio. Arch Pediat 1989;
40: 227-238.
*** Se expone, de manera sencilla y prctica, las bases de la valora-
cin del dibujo en la infancia.
- Ezpeleta L. La entrevista diagnstica con nios y adolescentes.
Madrid: Sntesis; 2001.
*** Es un libro breve y conciso. Contiene un apartado sobre la entre-
vista en general y, posteriormente, una interesante exposicin sobre
la entrevista que hay que realizar ante la sospecha de patologas psi-
quitricas y/o psicolgicas concretas.
- Lemos S. Clasificacin y diagnstico en Psicopatologa. En: Belloch
A, Sandn B, Ramos F, editores. Manual de Psicopatologa. Madrid:
McGraw-Hill; 2002. p. 127-161.
** El autor realiza un breve recorrido por las caractersticas y proble-
mas ms importantes de la clasificatoria y de los sistemas diagns-
ticos psiquitricos.
- Maganto C. Instrumentos aplicados para la evaluacin y el diagns-
tico en Psicopatologa infantil. En: Rodrguez-Sacristn J, editor.
Psicopatologa del nio y del adolescente. Sevilla: Universidad de
Sevilla; 1998. p. 191-282.
* Se recogen los diferentes instrumentos que existen para la evalua-
cin general del nio segn las diferentes edades. Se incide espe-
cialmente en las escalas del desarrollo, cuestionarios de comporta-
miento y escalas de inteligencia. El principal problema del captulo
es su excesiva complejidad para ser utilizado como manual prcti-
co.
- Mesa PJ, Rodrguez-Sacristn A, Pedreira JL, Rodrguez-Sacristn
J. Documentos tiles en el diagnstico y la evaluacin en Psicopa-
tologa infantil. En: Rodrguez-Sacristn J, editor. Psicopatologa del
nio y del adolescente. Sevilla: Universidad de Sevilla; 1998. p. 343-
403.
** Contiene los instrumentos de evaluacin ms utilizados en la valo-
racin de las patologas psiquitricas infantiles concretas.
- Pedreira JL. Protocolos de salud mental infantil para la atencin pri-
maria. Madrid: Editorial Libro del Ao; 1995.
*** En el libro se recogen los instrumentos de evaluacin para Psi-
quiatra infantil ms utilizados en atencin primaria, as como diver-
sos datos relativos a su utilizacin, psicometra y condiciones de
aplicabilidad.
- Rodrguez-Sacristn J. El proceso del diagnstico en Psicopato-
loga infantil. En: Rodrguez-Sacristn J, editor. Psicopatologa del
nio y del adolescente. Sevilla: Universidad de Sevilla; 1998. p.173-
189.
** Se analizan los principios y dificultades generales del diagnstico
psiquitrico en la infancia, los errores ms frecuentes que se come-
ten y se plantean las bases tericas y prcticas para la correcta ela-
boracin del juicio clnico.
- Silva F. La entrevista. En: Fernndez-Ballesteros R, editor. Introduc-
cin a la evaluacin psicolgica I. Madrid: Pirmide; 2001. p. 252-
278.
** Se ofrecen datos, clasificaciones y recomendaciones sobre la
entrevista, y un modelo estructural de entrevista psicolgica, que
puede servir como base terica y prctica a la hora de plantear la
entrevista psiquitrica.
9
10
ORGANIGRAMA: Historia clnica, evaluacin y diagnstico en Psiquiatra infantil. Proceso integrado en Pediatra de Atencin Primaria
APROXIMACIN DIAGNSTICA
Exploracin y exmenes neurolgicos
SINTOMATOLOGA PSIQUITRICA
No S
SOSPECHA DE ORGANICIDAD?
Historia clnica detallada
Evaluacin
Familiar
Entorno escolar
Paciente
OBSERVACIN SISTEMTICA
INSTRUMENTOS DE MEDIDA:
- Generales: SDQ, Conners, CBCL
- Especficos: Segn patologa
TEST PROYECTIVOS: Dibujo libre
11
PREGUNTAS SOBRE EL TEMA
1. Cul es el mejor formato de entrevista en Psiquiatra infan-
til?
a) Entrevista estructurada.
b) Entrevista semiestructurada.
c) Preguntas abiertas.
d) Indagacin exclusivamente del sntoma.
e) En Psiquiatra infantil no existen formatos de entrevista.
2. En la valoracin del dibujo:
a) El trazo fuerte indica nimo decado.
b) El sol es el smbolo materno ms importante.
c) Un dibujo situado a la izquierda de la hoja indica, proba-
blemente, referencias al futuro.
d) Los dientes puntiagudos indican agresividad.
e) La fuerza del trazo no tiene ningn valor.
3. Los sistemas diagnsticos ms importantes en Psiquiatra son
los siguientes:
a) DSM y CIE.
b) Sistema Internacional en Psiquiatra.
c) CBCL y SDQ.
d) Clasificaciones americanas de las enfermedades psiqui-
tricas.
e) Foulds y Bedford.
4. El Cuestionario de Cualidades y Dificultades (SDQ):
a) Es un cuestionario de 150 tems.
b) Sirve exclusivamente para nios entre 0 y 4 aos.
c) Para valorar sus respuestas, el pediatra tiene que entre-
narse durante varias semanas.
d) Sirve para detectar patologa orgnica que se presenta
en forma de sintomatologa psiquitrica.
e) Es un instrumento til en la consulta de Pediatra de aten-
cin primaria.
5. En el momento de la evaluacin en Psiquiatra infantil:
a) No debemos prestar atencin a los sntomas neurolgicos.
b) Slo atenderemos a los sntomas neurolgicos cuando
lo exija el familiar del menor.
c) Los sntomas neurolgicos se suelen expresar en forma
de alucinaciones.
d) Debemos realizar una evaluacin neurolgica a todo
paciente con sntomas psiquitricos.
e) Si existen sntomas psiquitricos, no pueden coexistir
problemas neurolgicos.
6. El diagnstico en Psiquiatra infantil:
a) Se realiza a travs de los tests y/o cuestionarios.
b) Se realiza de acuerdo a clasificaciones internacionales
consensuadas.
c) Se realiza a travs de la historia familiar del paciente.
d) Se realiza de acuerdo a la respuesta teraputica.
e) Se realiza en funcin de los condicionantes del medio.
7. Sobre el dibujo infantil, seale la correcta:
a) El psiquiatra infantil puede diagnosticar una enfermedad
a travs del dibujo de un nio.
b) Nadie critica la utilidad del dibujo en la valoracin psi-
quitrica infantil.
c) Una de las modalidades ms empleadas es el dibujo libre.
d) La valoracin del dibujo infantil es un proceso totalmen-
te objetivo.
e) El nio raramente proyecta su personalidad en la realiza-
cin de un dibujo.
8. Los instrumentos de medida generales, en Psiquiatra infantil:
a) No sirven como mtodos de screening.
b) Se emplean, exclusivamente, como mtodos de screening.
c) Para su utilizacin es preciso un entrenamiento intensi-
vo por parte del pediatra.
d) No se pueden emplear en Pediatra de atencin primaria.
e) Permiten una primera aproximacin al problema mental
del nio.
Preguntas de evaluacin
RESUMEN
En 1960 nace el concepto de recin nacido de riesgo:
Aquel nio que, como consecuencia de sus antecedentes
de embarazo y/o parto, tiene ms posibilidades de presentar,
en los primeros aos de la vida, problemas de desarrollo ps-
quico, sensoriales, motores o de comportamiento de forma
transitoria o definitiva.
El 12% de los recin nacidos (RN) ingresarn en neonatolo-
ga, de los que el 5% tendr factores de alto riesgo psico-neuro-
sensorial, pudiendo en el futuro presentar secuelas neurolgicas,
psiquitricas o conductuales importantes. Existe una frecuente
asociacin entre el RN susceptible de estimulacin precoz y diver-
sas enfermedades peditricas. Los principales factores de ries-
go derivan de la madre sus antecedentes de enfermedad y su
situacin social, del propio feto en desarrollo, del acto o proce-
so del parto y de otros eventos posteriores al nacimiento.
1. INTRODUCCIN. ETIOLOGA DEL RIESGO
NEUROPSIQUITRICO
La etiologa de los procesos neuropsiquitricos es muy varia-
da. En un 50% de los casos su origen es desconocido. En nues-
tro medio, la etiologa ms frecuente es de origen prenatal (Tabla
I). Como causas perinatales destacamos los problemas surgidos
en el transcurso del parto, la prematuridad, infecciones y trastor-
nos metablicos del recin nacido. Es fundamental en cuanto
al pronstico de estos trastornos el tiempo durante el cual el
recin nacido ha estado sometido a la anoxia o al trastorno meta-
blico. En el periodo postnatal destacamos como ms importan-
tes y frecuentes los traumatismos, las infecciones que afectan al
sistema nervioso central y las enfermedades degenerativas.
De enorme importancia son los factores sociales y ambienta-
les. Pueden influir en cualquier momento del desarrollo neurol-
gico del nio. Son causa probada de trastornos neuropsicolgi-
cos y a menudo actan como favorecedores o cofactores en la
instauracin de otras enfermedades. Hablamos de desnutricin,
abandono, marginacin, malos tratos fsicos y psicolgicos, etc.
Debemos tomar en consideracin la posibilidad de existen-
cia de ms de una causa en el desarrollo de la enfermedad (cocau-
salidad). La mayora de autores dividen los factores etiolgicos en
funcin del tiempo: causas prenatales, perinatales y postnatales.
Existen factores que inciden en las diversas etapas de madu-
racin del feto y recin nacido que pueden poner a aqullos en
mayor riesgo de padecer enfermedades. Estos factores afectan
a la madre durante la gestacin o previamente al parto, al feto en
su desarrollo, al proceso del parto o bien a circunstancias o pro-
cesos neonatales. Todos estos aspectos inciden sobre el des-
arrollo posterior del recin nacido y la posibilidad de que existan
secuelas a largo plazo es mayor ante la presencia de estos fac-
tores de riesgo. En la tabla I observamos los principales factores
derivados de afecciones maternas.
2
1. Edad materna: en mayores de 40 aos o menores de 16
aumenta el riesgo de alteraciones cromosmicas y bajo peso
para la edad gestacional.
2. Antecedentes de enfermedad:
- Diabetes: alteraciones congnitas, macrosoma,
hipoglucemia.
- Enfermedad del tiroides: hipo o hipertiroidismo, bocio.
- Isoinmunizacin: anasarca, recin nacido muerto,
hemorragias, anemia.
- HTA: bajo peso, prematuridad, recin nacido muerto.
- ITU o enfermedades renales: prematuridad, sepsis, bajo peso.
- VIH +.
- Madre con lupus eritematoso sistmico.
3. Antecedentes obsttricos:
- Infertilidad: anomalas congnitas, bajo peso, mayor morbi-
mortalidad perinatal.
- Ingesta de frmacos.
- Amenaza de aborto.
- Fiebre, infecciones, TORCH: malformaciones, muerte fetal,
sepsis, infeccin respiratoria.
- Portadora de estreptococo betahemoltico: sepsis.
4. Factores sociales:
- Drogodependencia: malformaciones, abstinencia, bajo peso,
prematuridad.
- Alcoholismo: sndrome alcohlico fetal, muerte sbita,
infecciones, prematuridad.
TABLA I. Factores de riesgo del recin nacido derivados de
afecciones maternas.
El recin nacido de riesgo psiconeurosensorial.
Factores de riesgo para patologas psiquitricas
Andrs Rodrguez-Sacristn Cascajo
1
, M Dolores Mojarro Prxedes
2
1
Seccin de Neurologa Peditrica. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.
2
Profesora Titular de
Psiquiatra. Departamento de Psiquiatra. Universidad de Sevilla.
13
14
Destacaremos por su frecuencia o importancia algunos de
estos factores como:
1. Recin nacido hijo de madre diabtica
Generalmente es un nio macrosmico y rubicundo. Cuan-
do la diabetes est mal controlada y es insulinodependiente las
alteraciones mencionadas aumentan su frecuencia. La prematu-
ridad y el crecimiento intratero retardado (CIR) es ms frecuen-
te en el hijo de madre diabtica. Puede presentar los siguientes
problemas:
- Peso mayor a 4.000 g o mayor al percentil 90 para su edad
en un 30% aproximadamente. A consecuencia de su tama-
o los traumatismos obsttricos son ms frecuentes (fractu-
ra de clavcula, asfixia perinatal, parlisis del plexo braquial
y facial).
- Hipoglucemia. La glucemia en sangre menor a 40 mg/dl
requiere un tratamiento inmediato ya que puede ser causa
de alteraciones neurolgicas importantes como letargia y
coma, convulsiones, apneas, shock. Debe ser tratada aun en
ausencia de sntomas.
- Hipocalcemia e hipomagnesemia. Son causa de letargia, con-
vulsiones, tremulacin, tetania, etc.
- Malformaciones congnitas como el sndrome de regresin
caudal, malformaciones cerebrales, microcefalia y macroce-
falia. Se relaciona con un mal control y con la dependencia
de insulina.
- Enfermedad de la membrana hialina.
- Hipertrofia del septo interventricular y estenosis subartica
hipertrfica.
- Policitemia e ictericia.
2. Hijo de madre con alteraciones tiroideas
Generalmente la patologa tiroidea en el recin nacido a cau-
sa de enfermedades maternas suele ser transitoria. No obstan-
te, requieren un diagnstico y teraputica precoz por la impor-
tancia de las secuelas neurolgicas que pueden conllevar (retra-
so mental, alteraciones conductuales, hiperactividad, etc.).
3. Hijo de madre adicta a drogas
En general el abuso de drogas suele responder a mujeres en
situacin social marginal y multidependientes, siendo varias las
sustancias estupefacientes utilizadas (cocana, metadona, hero-
na, sedantes o psicoestimulantes, etc.). Se incluyen tambin el
tabaco y el alcohol. Suele existir un mal control del embarazo
y una situacin higinico-social deteriorada como cofactores de
riesgo para el recin nacido. Las consecuencias a corto y largo
plazo son muy variadas. Es ms frecuente encontrar partos pre-
maturos, abortos, desprendimiento de placenta, malformacio-
nes fetales, bajo peso al nacimiento, infecciones localizadas y
sepsis, retraso mental, alteraciones psiquitricas y conductua-
les. Segn la droga que predomine encontraremos unos efec-
tos u otros. Es caracterstico el sndrome de abstinencia que en
ocasiones precisa ser tratado con frmacos relajantes y sedan-
tes fenobarbital, diazepam segn la gravedad del mismo. En
este sentido la metadona, herona y alcohol suelen ser los ms
graves. Los sntomas ms caractersticos encontrados son vmi-
tos, diarrea, irritabilidad, prdida de peso, temblores y convul-
siones. Al tratarse de un recin nacido de riesgo debe ser ingre-
sado para su valoracin y tratamiento en neonatologa. En este
factor de riesgo se mezclan alteraciones fsicas y psicolgicas
concretas con problemas derivados de la situacin higinico-
social.
4. Hijo de madre VIH positiva
En nuestro medio, la mayora de las madres VIH + son adic-
tas a drogas por va parenteral o se encuentran en rehabilitacin.
El mayor riesgo derivado de esto viene dado por la situacin social
depauperada y por la adiccin a drogas, no tanto por el hecho
de ser VIH +. Con los nuevos protocolos de prevencin de la
transmisin vertical del VIH se ha reducido del 25 al 5% el por-
centaje de nios que nacen infectados. Todos los recin nacidos
hijos de madre VIH + tendrn anticuerpos Ig G antiVIH los prime-
ros meses de vida sin que esto sea sinnimo de infeccin. El
momento ms frecuente de transmisin del virus es intra-parto.
Es muy frecuente encontrar tambin otras infecciones asociadas
en el recin nacido (hepatitis B y C, sepsis precoz y tarda) deri-
vadas del mal control higinico-sanitario de la gestacin. Cons-
tituyen, por tanto, un grupo importante de nios de riesgo al unir-
se en ellos varios condicionantes que pueden derivar en enfer-
medad.
5. Otras infecciones
Existen otros grmenes que ponen en riesgo al recin naci-
do de padecer secuelas neurolgicas y psicolgicas que afectan
a la madre gestante y que requieren una identificacin precoz y
un tratamiento preventivo tanto primario como secundario. Las
ms frecuentes son la hepatitis B y C, la infeccin por herpes
virus, la toxoplasmosis y el citomegalovirus. La rubola cong-
nita en nuestro medio est muy descendida por la alta tasa de
vacunacin conseguida en la mujer actualmente. La toxoplasmo-
sis, el citomegalovirus y la rubola congnita clsicamente han
cursado con encefalopata importante y secuelas neuropsiqui-
tricas irreversibles.
En la tabla II observamos los factores de riesgo deriva-
dos del feto. En ellos podemos incluir los derivados de las ges-
taciones mltiples y de las nuevas tcnicas de fecundacin
in vitro. Uno de los efectos no deseados de estas tcnicas son
los embarazos mltiples, que aumentan el riesgo de alteracio-
nes en los recin nacidos. En general, con una historia previa
de infertilidad se asocian con mayor frecuencia alteraciones
congnitas, bajo peso al nacer y mayor morbi-mortalidad neo-
natal.
15
EL NIO PREMATURO
El aumento y la mejora en la actividad asistencial, especial-
mente el avance en los cuidados intensivos neonatales, ha pro-
piciado la supervivencia de mayor nmero de neonatos en gene-
ral y de recin nacidos de riesgo elevado tambin. Entre ellos se
encuentra el grupo de los nios pretrmino. Las principales com-
plicaciones en UCI son derivadas de la gran inmadurez en todos
sus sistemas. Durante su larga estancia en UCI neonatal estos
nios pueden pasar por dificultades importantes como las que
detallamos: infecciones por grmenes hospitalarios, trastornos
metablicos y renales, hipotermia, hemorragias intraventricu-
lares y leucomalacia, enfermedad de la membrana hialina, ente-
rocolitis necrotizante, alteraciones cardiovasculares, necesidad
de tcnicas invasivas durante tiempo prolongado como ventila-
cin mecnica o alimentacin parenteral. A largo plazo los pro-
blemas que pueden plantear con mayor frecuencia son: lentifi-
cacin en parmetros antropomtricos hasta los dos o tres aos,
retraso mental, parlisis cerebral, epilepsia, micro y macrocefa-
lia, sordera, alteraciones conductuales y neuropsicolgicas, estra-
bismo, miopa, retinopata, displasia broncopulmonar, hernia,
reflujo, etc.
FORMAS CLNICAS DE TRASTORNOS
NEUROPSIQUITRICOS
Existe una gran cantidad de enfermedades y sndromes que
cursan estas alteraciones a lo largo de su evolucin. El grado de
afectacin y tipo suele estar relacionado con la etiologa de la
enfermedad. Estudiamos a continuacin las formas clnicas ms
importantes que pueden acompaarse de distintos grados de
enfermedad neuropsicolgica:
Embriopatas
Son patologas que tienen su origen en el periodo embriona-
rio, que ocupa desde la cuarta semana hasta la duodcima de
vida intratero. Las embriopatas son de las ms frecuentes y
suelen originar formas severas. En muchas ocasiones se acom-
paan de malformaciones en distintos rganos. Generalmente
estn provocadas por alteraciones genticas o por factores
ambientales (infecciones, txicos, enfermedades maternas, etc.)
que actan en esta fase del desarrollo. Algunas embriopatas son
de etiologa multifactorial. En la figura 1 vemos las fases princi-
pales del desarrollo del sistema nervioso central (SNC) intrate-
ro y los momentos de mximo peligro para comprometer su inte-
gridad y funcionalidad. Con una adecuada anamnesis y explora-
cin podemos concretar el momento y origen del defecto de des-
arrollo. La etiologa de las grandes malformaciones congnitas
puede ser conocida en un 60% de las ocasiones, siendo en el
40% desconocidas. El mximo compromiso en la formacin
del SNC se sita entre la segunda y sexta semana de vida intrau-
terina.
Resumimos en la tabla III tres de las principales embriopat-
as de causa conocida:
Fetopatas
Sobrevienen cuando el agente causal de la enfermedad acta
primordialmente en la etapa fetal, que comprende desde la sema-
na duodcima hasta el final de la gestacin. En la tabla IV mos-
tramos dos formas clnicas de afectacin en la etapa fetal que
pueden tener mayor riesgo de presentar enfermedad neuropsi-
quitrica.
Cromosomopatas
Diversas alteraciones producidas en la formacin de los nue-
vos cromosomas dan numerosas formas clnicas, que en ocasio-
nes cursan con alteraciones del comportamiento, psicolgicas o
psiquitricas.
TABLA II. Factores de riesgo dependientes del feto.
FIGURA 1. Fases del desarrollo embrionario del SNC, ojos, odos y
brazos. Momentos de mximo riesgo en su formacin.
rganos
Semanas de Gestacin
0 5 10 15 20
Odos
Brazos
Ojos
SNC
1. Macrosoma (aumenta el riesgo de asfixia, traumatismo,
hipoglucemia, alteracin congnita).
2. Retraso en el crecimiento intrauterino (muerte fetal,
hipoglucemia, asfixia, policitemia).
3. Posicin fetal anmala (hemorragia, traumatismo, alteracin
congnita).
4. Alteraciones de frecuencia cardiaca fetal (Hidrops, asfixia, IIC,
bloqueo cardiaco).
5. Gestacin mltiple (prematuridad, transfusin feto-feto, asfixia,
traumatismo).
6. Acidosis (distrs respiratorio, asfixia).
7. Menor actividad fetal (muerte fetal, asfixia).
8. Polihidramnios (anencefalia, trastornos del sistema nervioso
central, atresia esofgica, etc.).
9. Oligoamnios (agenesia renal, hipoplasia pulmonar, retraso
crecimiento intrauterino).
Sndrome de Down
Etiologa: en un 95% la alteracin cromosmica ocurrida es
la no disyuncin o separacin del material gentico durante
la meiosis celular generalmente materna. Esto provocar
la existencia de un cromosoma 21 en exceso (trisoma del
par 21). ste puede estar libre, translocado o formar mosai-
cos. Tendremos una trisoma en la regin 21q22-qter, ban-
das pertenecientes al cromosoma 21. Los genes codificado-
res de los enzimas SOD-1 y GART (que se encuentran en el
mismo cromosoma), parece que contribuyen de forma espe-
cial al desarrollo de patologa neuropsicolgica, retraso men-
tal y envejecimiento propios del sndrome. Conforme aumen-
ta la edad materna el riesgo es mayor. En los casos de trans-
locacin la posibilidad de alteracin gentica en los proge-
nitores es ms elevada.
Prevalencia: 1/800 recin nacidos.
Clnica: retraso mental; hipotona, braquicefalia; oblicuidad
palpebral; epicantus; manchas en iris; manos y dedos cor-
tos; pliegue palmar nico; convulsiones; cataratas; canal atrio-
ventricular; atresia duodenal; hidrocefalia, etc.
En la tabla V mostramos otros sndromes que pueden cursar
con alteraciones mentales, cuyas etiologas son alteraciones cro-
mosmicas.
Sndromes congnitos malformativos
A continuacin presentamos en la tabla VI algunas de las for-
mas clnicas que cursan con malformaciones mltiples.
Errores innatos del metabolismo
Estn descritas ms de quinientas enfermedades que tienen
su base en las alteraciones de las distintas rutas del metabolis-
mo, causadas fundamentalmente por mutaciones genticas.
Muchas de estas enfermedades cursarn posteriormente con
alteraciones neurolgicas. Algunas de ellas tienen posibilidad de
tratamiento precoz con resultados favorables (fenilcetonuria, hipo-
tiroidismo, etc.). En la tabla VII vemos las ms caractersticas.
Anomalas congnitas del sistema nervioso central
En la tabla VIII se muestran algunas de las malformaciones
ms caractersticas, muchas de las cuales cursan con deficien-
cia mental y alteraciones psiquitricas. Se seala la enfermedad
y los eventos embriognicos que estn implicados en ella, as
como la edad gestacional en que ocurren:
Segn el momento en que se produzca el dao, tendremos
las distintas patologas malformativas del SNC. En algunas de
ellas existen identificados genes causantes. Sin embargo, en la
mayora la etiologa es desconocida.
16
TABLA IV. Ejemplos de afectacin durante la etapa fetal con mayor riesgo de cursar con enfermedad neurolgica.
TABLA III. Embriopatas, etiologa y clnica.
Embriopata Etiologa Clnica
Alcohlico-Fetal Ingesta de alcohol en la gestacin (etanol y Retraso crecimiento prenatal y postnatal, microcefalia,
acetaldehdo) fisuras palpebrales pequeas, hipoplasia mandibular,
retraso mental.
Por ingesta de anticonvulsivos Teratogenicidad de FAE (hidantona, Malformaciones craneofaciales, hipertelorismo,
barbitricos) alteraciones ungueales y en falanges distales, retraso
mental.
Rubelica Infeccin en la gestacin por virus ARN, Cataratas, microencefalia, cardiopata, sordera.
familia Togavirus, gnero Rubivirus
FAE = Frmacos antiepilpticos.
Etiologa Clnica
Hijo de madre diabtica Hiperglucemia materna e hiperinsulinismo Macrosoma, hipoglucemias e hipocalcemias neonatales,
fetal secundario. hiperbilirrubinemia, mayor frecuencia de enfermedad de
membrana hialina.
Hijo de madre adicta a drogas Ingesta de herona, cocana, metadona, Retraso del crecimiento, microcefalia, cardiopata,
etc., en la gestacin. infecciones.
17
TABLA V. Algunas cromosomopatas que pueden cursar con alteraciones mentales.
TABLA VI. Algunos sndromes malformativos congnitos que pueden cursar con alteracin neurolgica.
Sndrome Herencia Sntomas
Cornelia de Lange Desconocida Hipocrecimiento, microcefalia, hirsutismo, DM.
Noonan Desconocida Afecta a varones, hipocrecimiento, fenotipo igual a Turner, DM siempre.
Sotos Espordico/AD Gigantismo cerebral, hipercrecimiento, rasgos acromeglicos, DM.
Lawrence-Moon-Bield AR Obesidad, hipogenitalismo,polidactilia, degeneracin retiniana, DM.
Prader-Willi Deleccin 15q11-13 Hipotona, obesidad, retraso psicomotor.
Angelman Alteracin del cromosoma 15 Microbraquicefalia, macroglosia, prognatismo, ataxia, risa paroxstica, DM.
AR = Autosmico recesivo; AD = Autosmico dominante.
Sndrome Etiologa Clnica
Sndrome de X frgil Fragilidad en la regin Xq28 del Causa ms frecuente de retraso mental congnito en
cromosoma X. varones. Afecta a varones ms que a mujeres. Presentan
macroorquidismo en la pubertad, asimetra facial, orejas
displsicas, filtrum labial largo, talla y permetro craneal
altos, deficiencia mental e hiperactividad.
Sndrome de Turner Cariotipo ms frecuente: 45X0 (un Prevalencia: 1 de cada 10.000 nias nacidas. Talla baja,
cromosoma X menos en la mujer). Hay infantilismo sexual. La inteligencia suele ser normal. Se
mosaicos cromosmicos (45X/46XX) con detectan alteraciones en la percepcin espacial y en la
distinta afectacin. resolucin de problemas geomtricos.
Sndrome de Klinefelter Existe un cromosoma X ms en el varn. Uno de cada mil recin nacidos varones. Presentan
Cariotipo ms frecuente: 47XXY. hipogonadismo, miembros largos, ginecomastia y retraso
mental moderado.
Enfermedad Incidencia herencia Dficit enzimtico Sintomatologa
Fenilcetonuria 1:10.000/AR Fenilalanina- hidroxilasa. RN normal. Evolucin a DM sin tratamiento.
Homocistinuria 1:200.000/AR Cistationn- Sintetasa Luxacin de cristalino, hbito marfanoide, DM.
Galactosemia 1:60.000/AR Galacto-1-p- uridiltransferasa. Alteraciones agudas hepticas y renales,
cataratas, DM.
Dficit de galactokinasa 1:250.000/AR Galactokinasa Cataratas, presin intracraneal, DM.
Enfermedad orina de AR Descarboxilasa de cetocidos Depresin SNC, convulsiones, hipo-hipertona,
jarabe de Arce vmitos.
Hipotiroidismo 1:4.000 RN vivos T4; TSH Hipotermia, edemas, ictericia, cianosis (RN), DM.
= disminucin; = aumento; RN = Recin nacido; AR = Autosmico recesivo; SNC = Sistema nervioso central; TSH = hormona estimulante
del tiroides; T4 = hormona tiroidea; DM = Deficiencia mental.
TABLA VII. Algunos errores innatos del metabolismo: incidencia, herencia, etiologa y sntomas principales.
Alteraciones muy frecuentes son la macrocefalia y la micro-
cefalia. La primera puede ser por macrocrania (aumento del espe-
sor del crneo), por hidrocefalia (aumento de los ventrculos cere-
brales) o megaencefalia (aumento del tamao cerebral). General-
mente los casos de microcefalia llevan asociado microencefalia.
La etiologa de estas entidades es muy diversa. Una de las cau-
sas ms frecuentes de macrocefalia es la hidrocefalia. En ella se
produce un acmulo de lquido cefalorraqudeo, por aumento en
su produccin, defecto en su reabsorcin o bloqueo en la cir-
culacin del mismo por el SNC.
La parlisis cerebral, una entidad clnica que en un 50% apro-
ximadamente de los casos cursa con deficiencia mental y altera-
ciones psiquitricas.
Concepto. Comprende varias anomalas neurolgicas no
degenerativas, ocasionadas por lesiones en el periodo pre-
natal y perinatal. Dan lugar a problemas en la funcin moto-
ra principalmente.
Incidencia. 2 casos por 1.000 recin nacidos vivos.
Etiologa. Las causas prenatales son las ms frecuentes jun-
to a la anoxia perinatal, traumatismo, hemorragia, infeccin
congnita, etc.
Tipos. Parlisis cerebral espstica o hipotnica con respec-
to al tono; disquintica o atxica respecto al movimiento; for-
mas mixtas.
Una enfermedad degenerativa clsica, que afecta slo a
mujeres, es el sndrome de Rett. En este sndrome destaca un
deterioro neurolgico progresivo a partir de los 5 aos de edad
aproximadamente y es llamativa la existencia de ataxia, este-
reotipias manuales, microcefalia y deficiencia mental profunda.
Recientemente ha sido hallado el gen causante de la enferme-
dad MeCP23, que se encuentra en el brazo largo del cromo-
soma X.
DIAGNSTICO MDICO
Para orientar el diagnstico mdico debemos profundizar en
la historia clnica prenatal y perinatal: antecedentes maternos de
enfermedad, gestacin y parto, frmacos administrados, txicos,
accidentes, etc.; antecedentes familiares de inters y ambiente
social. Una exploracin completa nos pondr sobre la pista de
18
TABLA VIII. Malformaciones en el SNC, eventos concomitantes en la embriognesis y edad gestacional en das.
Edad gestacional
Enfermedad Neuropatogenia (das)
Anencefalia Defecto en la formacin de la lmina terminal por cierre del neuroporo posterior 24
Meningomielocele Defecto en el cierre del neuroporo anterior 28
Holoprosencefalia Defecto en el clivaje anterior del prosencfalo 33
Lisencefalia Defecto en la migracin de la zona subventricular a la placa cerebral 63
Agenesia del cuerpo calloso Defecto en el cruce por la lnea media de axones de la porcin superior de la lmina terminal 74
TABLA IX. Exmenes complementarios a solicitar en la investigacin
etiolgica de los trastornos mentales si se presentan los sntomas
referidos en el cuadro.
Indicaciones de pruebas complementarias
TAC o RNM
Parlisis cerebral o asimetra motora
Tamao o forma anormal de cabeza
Malformacin craneofacial
Prdida de nivel madurativo
Alteraciones somticas mltiples
Alteraciones cutneas
Convulsiones focales
Esclerosis tuberosa
Estudios metablicos
Vmitos
Retraso crecimiento
Convulsiones
Olores poco frecuentes
Prdida de nivel madurativo
Trastornos del movimiento
Alteraciones retinianas
Trastornos cutneos adquiridos
Rasgos faciales toscos
Microcefalia
Cataratas, gota, hepatomegalia
Estudios citogenticos
Microcefalia
Anomalas somticas
Antecedentes familiares de DM
Alteraciones en la pigmentacin de piel
Sospecha de sndromes de genes contiguos
Genitales ambiguos
EEG
Trastorno receptivo del lenguaje
Alteracin del aprendizaje
Epilepsia
Serologa viral para infeccin congnita
Hipoacusia neurosensorial, corioretinitis, hepatoesplenomegalia
neonatal, microftalmia, calcificaciones intracraneales
Fuente: Modificado de Nelson, 199; Tratado de Pediatra.
malformaciones asociadas, enfermedades sindrmicas tpicas o
fenotipos peculiares.
El conocimiento del desarrollo psicomotor del nio normal
es muy importante para la deteccin precoz de cualquier alte-
racin. Especialmente interesantes son las reas del lenguaje y
motriz, por ser stas frecuentemente las primeras en llamar la
atencin de los padres y los profesionales que trabajan con el
nio. En las tablas IX y X exponemos como orientacin las prue-
bas complementarias a realizar segn los hallazgos encontrados
en la historia clnica y la exploracin.
PSICOPATOLOGA INFANTIL Y ALTERACIONES
NEUROLGICAS
Los nios con alteraciones neurolgicas tienen mayor pro-
babilidad de tener alteraciones severas de conducta y enferme-
dades mentales que los nios no afectados. Existe una serie de
factores predisponentes que facilitan la coexistencia de estas
alteraciones, los cuales se muestran en la tabla XI.
BIBLIOGRAFA
- Cloherty JP, Stark A. Manual de cuidados neonatales. 3 ed. Mas-
son; 1999.
**** Texto de referencia en Neonatologa donde se abordan desde
los factores etiolgicos de toda la patologa neonatal hasta el tra-
tamiento de situaciones concretas en cuidados intensivos neonata-
les. Muy til.
- Gmez MR, Montilla JB, Nieto BM. Neurologa y neuropsicologa
Peditrica. Jan: Diputacin Provincial de Jan; 1995.
**** Dos volmenes dedicados a la patologa neurolgica y neu-
ropsicolgica del nio de un gran valor pedaggico para el pedia-
tra y psiquiatra.
- Hawkins Carranza M, Reyes Domnguez SB, Hawkins F. Hijo de
madre de riesgo I y II. En: Ruiz Domnguez et al, eds. Manual de
diagnstico y teraputica en Pediatra. 4 ed. 2003. p. 357-372.
**** Fundamental para consulta y uso diario por su sencillez de for-
mato y por lo completo de su aportacin. Es uno de los textos de
referencia en Pediatra.
- Levine MD, Carey WB, Crocker AC. Developmental Behavioral Pedia-
trics. 3 ed. Parte III: Biological influences. 1999. p. 209-312.
*** Texto de referencia en Neuropsiquiatra donde se aborda de
una forma extensa y completa toda la patologa infantil de esta
ndole.
- Rodrguez Sacristn J. Psicopatologa del nio y del adolescente.
Tomos I, II. Sevilla: Universidad de Sevilla; 1995
**** Dos tomos de formato sencillo y muy completos sobre Psico-
patologa infantil, de referencia en pases de habla hispana.
- Rutter M, Taylor E, Hersov L. Child and adolescents psychiatry. 3
ed. Massachusetts, USA: BSP; 1994.
*** Texto de consulta en Psiquiatra infantil y del adolescente. Muy
completo.
- Shonkoff, JP. Retraso Mental. En: Nelson (Ed.), Tratado de Pedia-
tra. 15 ed. 1997. Tomo I, p. 157.
**** Captulo sobre deficiencia mental y alteraciones conductuales
en un tomo del libro de referencia peditrico por excelencia. Muy
completo. Resulta un texto til y pedaggico.
19
A. Bioqumica y gentica del lquido amnitico
Alfafetoprotena (Down, anencefalia, tubo-neural),
acetilcolinesterasa, 17 cetoesteroides , pregnandiol (sndrome
adrenogenital)
Cultivo celular (alteraciones metablicas y genticas)
B. Biopsia de corion
C. Fetoscopia
D. Funiculocentesis
E. Ecografa modo Doppler
F. Rx, TAC
G. RNM
TABLA X. Procedimientos diagnsticos disponibles para establecer la
presencia de enfermedades o malformaciones en el feto en desarrollo.
1. Relativa incapacidad de entender las demandas de cultura.
2. Presencia de lesiones en el sistema nervioso central.
3. Falta de desarrollo emocional y de la personalidad.
4. Disminucin en el desarrollo del lenguaje.
5. Disminucin de la memoria.
6. Baja autoestima.
7. Defensas atpicas de la personalidad.
8. Vulnerabilidad en la vida adulta.
9. Presencia de antecedentes familiares de enfermedad mental.
10. Clase econmica poco favorecida.
11. Temperamento difcil o susceptibles a desajustes emocionales.
Fuente: Rodrguez-Sacristn, 1989.
TABLA XI. Factores facilitadores de psicopatologa en nios con
trastornos neurolgicos.
MOTIVO DE CONSULTA
Dificultades de aprendizaje, problemas de comportamien-
to, gran hiperactividad e impulsividad.
HISTORIA ACTUAL
Nia de 8 aos que presenta problemas de rendimiento en
lectoescritura y clculo. Problemas del comportamiento como
rabietas intensas y frecuentes, agresividad explosiva, no preme-
ditada, baja tolerancia a las frustraciones, conductas autoagre-
sivas, hiperactividad no situacional, desorganizada y catica, gran
impulsividad tanto cognitiva como conductual.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Adoptada. Se sabe que los padres biolgicos eran toxic-
manos.
ANTECEDENTES PERSONALES
Embarazo: se desconoce.
Parto: se desconoce.
A los 18 meses comienza a vivir con los padres adoptivos.
Comienza deambulacin con 22 meses y lenguaje con 20 meses.
Diagnosticada a los dos aos de retraso madurativo. Con 5 aos
se le diagnostica de deficiencia mental ligera.
EXPLORACIN ACTUAL
Exploracin peditrica general normal. EEG, RNM, TAC: nor-
mal. Aumento de signos neurolgicos menores.
20
Caso clnico
PREGUNTAS SOBRE EL TEMA
1. En la etiologa de los trastornos neuropsiquitricos:
a) El 30% de las causas son prenatales.
b) El 70% son postnatales.
c) El 50% son de origen desconocido.
d) El 90% son de origen desconocido.
e) a y b son ciertas.
2. Un nio que presenta sintomatologas del rea comportamen-
tal a la edad de 7 aos, entre los antecedentes prenatales
podemos encontrar:
a) Consumo de cocana de la madre en el embarazo.
b) Consumo de alcohol de la madre en el embarazo.
c) Consumo de tabaco de la madre en el embarazo.
d) Consumo de metadona de la madre en el embarazo.
e) Cualquiera de ellas puede ser cierta.
3. Cul de los siguientes sndromes tiene entre sus caracters-
ticas alteraciones en la percepcin espacial y en la resolu-
cin de problemas geomtricos?
a) Sndrome X frgil.
b) Sndrome de Down.
c) Sndrome de Turner.
d) Todos ellos.
e) Ninguno de ellos.
4. Cul de los siguientes sndromes no suele cursar con defi-
ciencia mental?
a) Sndrome X frgil.
b) Sndrome de Noonan.
c) Sndrome de Sotos.
d) Sndrome de Angelman.
e) Sndrome de Turner.
5. Cul de los siguientes sndromes presenta alteracin del cro-
mosoma 15?
a) Sndrome de Cornelia Lange.
b) Sndrome de Klinefelter.
c) Sndrome de Noonan.
d) a y c.
e) Sndrome de Angelman.
PREGUNTAS SOBRE EL CASO CLNICO
1. En este caso clnico NO seran recomendables las siguientes
pruebas complementarias:
a) TAC.
b) RNM.
c) EEG.
d) Estudio metablico.
e) Todas ellas pueden ser convenientes.
2. Los sntomas del rea comportamental pueden ser atribui-
bles etiopatognicamente a:
a) Las toxicomanas paternas.
b) El retraso madurativo.
c) Las dificultades en lectoescritura y clculo.
d) Otros factores pre y postnatales desconocidos.
e) a y d son ciertas.
3. En este caso el diagnstico sera:
a) Trastorno especfico del aprendizaje.
b) Trastorno hipercintico.
c) Trastorno disocial.
d) a, b y c.
e) No hay datos clnicos ni complementarios suficientes para
poder establecer un diagnstico.
21
Preguntas de evaluacin
RESUMEN
La depresin en la infancia se manifiesta con diferente sin-
tomatologa clnica, que est en relacin con el desarrollo evo-
lutivo del nio. La prevalencia ha aumentado, llegando a ser
del 5% en adolescentes en el caso del trastorno depresivo
mayor, con predileccin en esta edad por las mujeres. Clni-
camente presenta disminucin del estado de nimo, autocon-
cepto negativo e ideas recurrentes de muerte. La comorbili-
dad con otros cuadros psiquitricos es muy frecuente y su
evolucin, aunque variable, convierte la depresin en un tras-
torno importante. El tratamiento es farmacolgico y psicote-
raputico.
El suicidio, en la adolescencia, es la va final de diferentes
trastornos del joven, especialmente de la depresin. Muchos fac-
tores etiolgicos son desencadenantes de la tentativa de suici-
dio, por lo que el correcto tratamiento de sta se convierte en
una importante arma preventiva. Ms frecuente en varones, no
as las tentativas que son ms frecuentes en mujeres. El trata-
miento se divide en: urgente, a medio y a largo plazo, y se dirigi-
r tanto al joven como a su ambiente familiar y social.
El duelo infantil tiene diferentes manifestaciones segn la
edad del nio. El manejo adecuado del duelo en los padres es el
primer paso para ayudar al nio en su prdida.
INTRODUCCIN
La depresin en la infancia y la adolescencia se manifies-
ta con una sintomatologa que depende del nivel de desarro-
llo. A menor edad, ms diferente es y ms la expresan a travs
del cuerpo.
La depresin, como cualquier otro problema psicopatol-
gico cuando es referido a la infancia y adolescencia, tropieza
con una serie de obstculos que hacen polmicos sus estu-
dios. Estos obstculos se refieren principalmente al modo dife-
rente de expresar la sintomatologa y a su distinto desarrollo;
as, hay que tener en cuenta que, a menor edad, el nio tiene
menos capacidad para expresar verbalmente lo que siente y
ms se expresa a travs de su cuerpo que, a medida que madu-
ra, la sintomatologa se hace ms parecida a la del adulto, y
que las crisis madurativas son momentos de riesgo para sufrir
una depresin.
A menor edad, el nio tiene menor desarrollo cognitivo; su
cerebro an no se ha desarrollado completamente, lo que hace
que la sintomatologa vare. Para comprenderlo, hay que anali-
zar las caractersticas evolutivas del nio desde el punto de vis-
ta cognitivo, es decir, intelectual y razonador (Tabla I).
El nio menor de 3 aos est en el perodo de inteligencia sen-
sorio-motriz, con una conducta puramente refleja a la que va
incorporando nuevos estmulos, transformando dichos reflejos
en esquemas de accin cada vez ms complejos; as, por ejem-
plo, del reflejo de succin pasa a la bsqueda activa del pecho,
y la simple sujecin de un objeto le lleva a la bsqueda de ste.
Entre los 2 y 3 aos entra en la llamada crisis de la terque-
dad, en la que en nio empieza a adquirir un esbozo de con-
ciencia de s mismo, comienza a tomar conciencia de su pro-
pia individualidad.
De 3 a 6 aos comienza la segunda infancia o etapa prees-
colar, en la que el nio est asentado en la llamada etapa pre-
operatoria, amplindose las adquisiciones logradas en la pri-
mera etapa.
Entre los 6 y 7 aos sucede la crisis de la segunda denticin,
con un cambio madurativo somtico y psquico.
De 6-7 a 12-13 aos acontece la etapa operatoria de Piaget;
la inteligencia se hace operatoria, actuando con esquemas
lgicos: hace clasificaciones, seriaciones. Es una etapa esta-
ble en sus relaciones, en su afectividad, etc.
De 12-13 aos en adelante entra en la crisis adolescente que,
dada su duracin cada vez mayor, se ha llamado tambin
fase de la adolescencia. Se caracteriza por la maduracin
sexual, que se inicia con la pubertad, por la aparicin del pen-
samiento abstracto y asociativo y, desde el punto de vista
del desarrollo de la personalidad, est caracterizada por una
fase negativa, con inestabilidad, repentinas oscilaciones an-
micas, inseguridad e hiperemotividad, seguida de una fase
positiva, en la que aparece la identidad del propio yo y de su
afectividad de modo adulto.
Epidemiologa
La prevalencia de la depresin en la infancia es muy redu-
cida en la etapa preescolar, incrementndose en la adolescen-
cia, siendo en sta ms frecuente en nias que en nios.
1
Depresin, suicidio, duelo
Jos Luis de Dios de Vega
1
, Mara Garca-Onieva Artazcoz
2
1
Psiquiatra. Hospital Clnico San Carlos. Madrid.
2
Pediatra. Centro de Salud de Entrevas.
rea 1. Madrid
3
Los estudios realizados se refieren principalmente al deno-
minado trastorno depresivo mayor (DSM IV) (Tabla II). La preva-
lencia aumenta, de forma importante, en algunas subpoblacio-
nes como son nios y adolescentes ingresados por cefaleas, don-
de puede alcanzar el 40%.
Factores etiopatognicos
La etiologa es multifactorial con una interaccin, mayor
o menor, de factores genticos, psicolgicos y sociales.
En estudios con gemelos, se ha demostrado una mayor pre-
valencia de la depresin en gemelos monozigticos que en dici-
gticos y, en estudios familiares, una mayor prevalencia de depre-
sin en padres de nios deprimidos que en, la poblacin gene-
ral, lo que indica unos factores genticos importantes.
Los nios con depresin tienen antecedentes de mayor vul-
nerabilidad al estrs, ms rasgos de ansiedad y temor ante situa-
ciones nuevas.
Se ha estudiado la estructura familiar, encontrndose tasas
ms elevadas de desestructuracin, conflictos familiares y con-
sumo de txicos que en la poblacin general.
Clnica
El cuadro clnico vara segn la edad de los nios; no obs-
tante, han de presentar sntomas en estos tres aspectos: dis-
minucin del estado de nimo, inhibicin psicomotora y alte-
racin neurovegetativa.
La CIE 10 no hace distincin entre la depresin de los nios
y adolescentes y la de los adultos. Los sntomas bsicos de la
depresin segn la CIE 10 son los siguientes: humor o estado
de nimo deprimido, prdida de la capacidad para interesarse
y disfrutar de las cosas y disminucin de la vitalidad. Otros sn-
tomas comunes son: disminucin de la atencin y concentracin,
prdida de la confianza en uno mismo y de la autoestima, ideas
de culpa e inutilidad, perspectiva negativa del futuro, pensamien-
tos y actos de autoagresin o suicidas, trastornos del sueo y
trastornos del apetito.
Todos estos sntomas han de agruparse en tres dimensio-
nes superiores, que se estructuran como: disminucin del esta-
do de nimo, inhibicin psicomotora y alteracin neurovegeta-
tiva, expresndose de forma diferente segn el nivel de desarro-
llo del nio.
Caractersticas clnicas
Primera infancia
En la primera infancia es extremadamente difcil diagnosticar
una depresin debido al escaso desarrollo madurativo del
nio. El nico cuadro clnico que pudiera parecerse a una
depresin es el sndrome de deprivacin afectiva descrito por
Spitz en nios hospitalizados o en orfanatos.
Niez y adolescencia
La sintomatologa general de la depresin se encuentra, en
general, presente de esta forma (Tabla III):
1. Disminucin del estado de nimo. Se manifiesta en los
siguientes sntomas:
4
TABLA I. Fases del desarrollo cognitivo
Menor de 3 aos De 3 a 6 aos De 6-7 aos a 12-13 aos Mayor de 12-13 aos
Primera infancia Segunda infancia Inteligencia operatoria Pensamiento abstracto
Inteligencia sensoriomotriz Etapa preoperatoria Esquemas lgicos y asociativo
Conducta refleja Ampliacin del entorno Rpido desarrollo intelectual Fase negativa: inestabilidad,
Etapa estable en las relaciones oscilaciones anmicas, inseguridad
Fase positiva: aparece identidad del
propio yo y afectividad del adulto
2-3 aos: crisis 6-7 aos: Crisis del adolescente
de terquedad crisis de 2 denticin
TABLA II. Prevalencia de la depresin en nios adolescentes
Grupo Prevalencia Ratio mujer
de edad % /hombre Referencia
Preprberes 0,3-2,5 1:1 Costello et al.,1988
Bird et al., 1989
De Dios et al., 1989
Adolescentes 0,4-8,3 2:1 Frost et al., 1989
Deykin et al., 1987
Angold et al., 1998
De Dios et al., 1989
A lo largo 15,0-20,0 1,7:1 Lewinsohn et al., 1986
de la vida Kessler et al., 1993
Modificado de Weller.
Sentimiento de tristeza. Los preescolares y escolares peque-
os no se quejan, observndose en su actitud tristeza, pasi-
vidad, con llanto fcil. A la exploracin se muestran calla-
dos, no contestan a las preguntas o lo hacen con mono-
slabos. Los escolares mayores la manifiestan con cierta
irritabilidad y mal humor (disforia), manifestando ya que
estn tristes. En los adolescentes la disforia es mayor, se
quejan de sentirse tristes, abatidos. En algunos casos pre-
dominan la irritabilidad y la impulsividad que, cuando domi-
nan el cuadro clnico, configuran el cuadro de depresin
impulsivo-irritable.
Autoconcepto negativo. Es en el que ms se nota el desa-
rrollo cognitivo. El autoconcepto es la sensacin interna
de autoestima, de valor como persona. En los preescola-
res y escolares pequeos no existe o lo expresan como
envidia, celos hacia sus hermanos, sus padres. Aunque los
celos son un estadio normal del desarrollo del nio, y sur-
gen ante el nacimiento de un hermano o ante las manifes-
taciones de afecto entre los padres, su aparicin o exacer-
bacin clara pueden ser indicativos de disminucin del
estado de nimo. Los escolares mayores lo expresan como
sentimientos de culpa, de pecado, de ser malos, ante actos
realizados por ellos y que en s no tienen ningn signifi-
cado negativo, o tambin con sentimientos de inferioridad
ante sus compaeros. En los adolescentes ya se expresa
de un modo casi adulto, con sentimientos de culpa, de
5
TABLA III. Caractersticas clnicas
Preescolar y escolar
pequeo Escolar mayor Adolescente
Disminucin del estado de nimo
Sentimiento de tristeza Actitud de tristeza Irritabilidad, disforia Mayor disforia, refieren tristeza
Autoconcepto negativo No existe en preescolar Sentimientos de culpa Sentimientos de culpa,
Envidia, celos en escolar o de inferioridad inferioridad, sin expectativa
Ideas recurrentes de muerte No existe en preescolar Ms frecuentes, bajo Frecuentes, alto riesgo
No lo expresan riesgo de suicidio de suicidio
Inhibicin psicomotora
Anhedonia Apata, aburrimiento Desinters por el juego Desinters por salir y estudios,
Sentimientos de soledad y estudios, sentimientos faltan motivaciones
y abandono de marginacin
Dificultades escolares Distrados, inatentos Baja el rendimiento Muy difcil la comprensin y
Dificultad en lectoescritura Comprensin difcil captacin de informacin
Fracaso escolar
Tendencia al aislamiento No se relacionan Se aslan, no quieren estar No quieren salir con los amigos
con los dems
Cansancio y fatigabilidad Prdida de energa Cansancio, lentitud Poco llamativos
Lentitud fsica intelectual
Sndrome somtico
Alteraciones del sueo Sueo inquieto Insomnio frecuente Insomnio, a veces
Sueos inquietos, menos hipersomnia
profundas
Alteraciones del apetito Raras 50% pierden el apetito Ms intensa, riesgo
de anorexia o bulimia
Quejas somticas Cefaleas, otras algias Pocas somatizaciones Muy raras
Cefaleas, dolor abdominal
inferioridad, sin expectativas de futuro y sin preocupacin
por los estudios o trabajo.
Ideas recurrentes de muerte. En los preescolares y escola-
res pequeos, por la misma razn que con el autoconcepto,
no existen aunque, en ocasiones, lo comentan. Son los padres
los que se lo oyen en alguna ocasin. Dado el concepto de
muerte que tienen los nios menores de 10 aos respecto
a que la muerte no es algo definitivo, el peligro de suicidio a
estas edades es extremadamente pequeo. Los escolares
mayores las presentan con ms frecuencia, encontrndose
ya en ocasiones algn intento de suicidio. Por ltimo, en
los adolescentes las ideas recurrentes en torno a la muerte
son muy frecuentes y, dada la inestabilidad e impulsividad
propias de la adolescencia, el peligro de conductas suicidas,
e incluso de suicidios consumados, es importante.
2. Inhibicin psicomotora. Abarca una inhibicin tanto en el
plano psquico como en el somtico o neurovegetativo, y
comprende los siguientes sntomas:
Anhedonia. Es la incapacidad para mostrar inters y disfru-
tar de las actividades cotidianas. Implica una inhibicin ps-
quica y una disminucin de la reactividad psquica general.
Los preescolares y escolares pequeos la expresan con
apata, actitud de aburrimiento, no juegan, mantenindose
pasivos sin hacer nada. Al mismo tiempo manifiestan sen-
timientos de soledad y abandono. Los escolares mayores
presentan un desinters por el juego y por los estudios, a
la vez que expresan sentimientos de marginacin. Los ado-
lescentes lo manifiestan con desinters por salir, por la msi-
ca o por los estudios, pudiendo llegar, en casos intensos,
a un autntico fracaso escolar. Asimismo demuestran, en
algunos casos, una gran prdida de motivaciones que, cuan-
do domina el cuadro, constituye un verdadero subtipo que
podra denominarse depresin amotivacional.
Dificultades escolares. Tambin dentro del plano psquico,
pero a otro nivel, el cognitivo, el nio deprimido presenta
dificultades en el terreno escolar. Los preescolares y esco-
lares pequeos se muestran distrados, inatentos, con difi-
cultades en el aprendizaje de lectoescritura. En los esco-
lares mayores se encuentra una disminucin neta del ren-
dimiento y ya manifiestan ciertas dificultades en la com-
prensin. En los adolescentes esta sintomatologa se apre-
cia con mucha ms claridad: la distraibilidad, la dificultad
de comprensin, e incluso la lentitud ideacional, que en
muchas ocasiones cuentan, les pueden llevar a un fraca-
so escolar que tiene un origen diferente al anterior, no por
falta de motivacin, sino por dificultades reales en la com-
prensin y en la captacin de la informacin.
Tendencia al aislamiento. La inhibicin psicomotora de-
semboca en el aspecto ms humano, el de la comunica-
cin con los dems. As, los preescolares y escolares
pequeos simplemente no se relacionan, la comunicacin
con su entorno es pasiva, se limitan a dejarse llevar. Los
escolares mayores, en los que la relacin con los compa-
eros es fundamental para su desarrollo, la manifiestan de
un modo ms activo, retirndose, tendiendo a aislarse, no
quieren estar con los dems. Los adolescentes tampoco
quieren relacionarse, y se observa de una manera grfica
en el sentido de que no quieren salir con los amigos, pre-
fieren quedarse metidos en casa, en su habitacin, tum-
bados sin hacer nada o escuchando msica en el caso de
que la anhedonia no sea muy intensa.
Cansancio y fatigabilidad. Es la manifestacin de la inhibi-
cin en el plano motor. En los preescolares y escolares
pequeos se encuentra una prdida de energa: estn tum-
bados, sin hacer nada e incluso con cierta lentitud fsica.
En los escolares mayores tambin se observa cansancio
y lentitud intelectual y afirman sentirse frenados. En los
adolescentes, inmersos en ese proceso de desarrollo ace-
lerado de esta crisis madurativa, esta sintomatologa ape-
nas se encuentra.
3. Alteracin neurovegetativa o sndrome somtico: los dos
sntomas somticos ms caractersticos de la depresin del
adulto son las alteraciones del sueo y del apetito, en gene-
ral en el sentido de disminucin de ambos.
Alteraciones del sueo. Los preescolares y escolares peque-
os muestran un sueo inquieto ms que una alteracin del
ritmo; parece como si lo manifestaran en el plano motor, en
inquietud motora, con un sueo ms superficial; quiz por
ello la prevalencia de enuresis nocturna en el nio deprimi-
do es menor que en la poblacin general. Los escolares mayo-
res muestran ya insomnio frecuente y en los adolescentes el
insomnio es la norma. En algunos casos existe hipersom-
nia que, sumada a una hiperfagia, representara el cuadro cl-
nico que en el adulto se denomina depresin atpica.
Alteraciones del apetito. En general se encuentra una dis-
minucin del apetito, siendo poco frecuente en los esco-
lares pequeos y mayores: alrededor del 50% presentan
este sntoma. La frecuencia e intensidad son mayores en
los adolescentes. La prdida de apetito intensa puede ser
el inicio de una anorexia nerviosa o, en menos casos, pue-
de existir una hiperfagia intensa con peligro de iniciar una
bulimia nerviosa.
Quejas somticas. Cuanto ms pequeo es el nio, ms se
expresa en el plano motor. As, los preescolares y escola-
res pequeos las presentan con mucha frecuencia, sobre
todo cefaleas y otros dolores; en ocasiones encopresis, no
as enuresis, como se mencion antes; los escolares mayo-
res tienen quejas somticas con poca frecuencia, siendo
stas muy localizadas y, en los adolescentes, son muy raras.
Como conclusiones respecto a la clnica de la depresin en
nios y adolescentes, puede afirmarse lo siguiente: a medida que
6
el nio madura, la sintomatologa se acerca ms a la del adulto;
el nio pequeo se expresa ms a travs de sntomas somti-
cos; el adolescente presenta una sintomatologa ms prxima
al adulto, con dos formas clnicas: depresin amotivacional y
depresin impulsivo-irritable.
Comorbilidad
La depresin en el nio se asocia, sobre todo, con los tras-
tornos de ansiedad y, en los adolescentes, con los trastornos
de conducta. En todos, con el trastorno por dficit de atencin
con hiperactividad.
La depresin presenta una gran comorbilidad. A veces desen-
cadena otros cuadros clnicos, posiblemente por la disminu-
cin de resistencia al estrs que provoca. En otras ocasiones
existe una psicopatologa comn, encontrndose ms de un tras-
torno al mismo tiempo o a lo largo de su evolucin. Por ltimo,
predispone a otros trastornos que, aunque no puedan conside-
rarse comrbidos, surgen a lo largo de la vida.
Los preescolares presentan con bastante frecuencia trastor-
nos de ansiedad comrbidos, con los que les une la psico-
patologa y la fisiopatologa (alteraciones de los neurotrans-
misores, en especial la hipofuncin serotoninrgica). El tras-
torno por ansiedad comrbido ms frecuente es el trastorno
por angustia de separacin.
En los escolares son comrbidos tambin los trastornos de
ansiedad, tanto el de angustia de separacin como el de ansie-
dad generalizada. Otros trastornos son los trastornos de con-
ducta, posiblemente en relacin con la irritabilidad depresi-
va y el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad.
Los adolescentes presentan igualmente trastornos de conduc-
ta, abuso de drogas, as como trastornos de la conducta ali-
mentaria (anorexia nerviosa, bulimia nerviosa, obesidad?).
DIAGNSTICO
El diagnstico se basa en la entrevista con el paciente y
sus padres y la utilizacin de cuestionarios especficos.
El diagnstico debe basarse en una minuciosa entrevista
en la que se valorar la sintomatologa clnica contemplada des-
de el punto de vista evolutivo. Se deben investigar el inicio y evo-
lucin de los sntomas as como posibles factores desencade-
nantes, el desarrollo de las capacidades cognitivas y, en gene-
ral, la influencia que los sntomas tienen en el nio o adolescen-
te, cmo afectan a las relaciones con la familia y compaeros as
como a su rendimiento escolar. Es por ello importante, adems
de entrevistar a los padres, recabar informes del colegio.
En ocasiones, puede ser necesaria la utilizacin de cuestio-
narios especficos separando las respuestas obtenidas de las dis-
tintas fuentes (adolescente, padres y colegio) que, en muchas
ocasiones, presentan notables diferencias. Entre los cuestiona-
rios ms utilizados estn la escala DICA (Diagnostic Inventory for
Children and Adolescents) basada en los criterios DSM IV, la CDI
(Childrens Depression Inventory), de Kovacs y la CDRS (Children
Depression Rating Scale), de Poznanski.
Diagnstico diferencial
Existen diversas patologas que pueden presentarse como
depresin o simularla. Entre stas se incluyen determinadas enfer-
medades infecciosas (mononucleosis infecciosa), neurolgicas
(epilepsia, lesin craneal) o trastornos endocrinos (diabetes, hiper-
tiroidismo).
Hay que tener en cuenta que cualquier enfermedad somti-
ca puede desencadenar una depresin si modifica mucho la cali-
dad de vida del nio, o bien puede despertar la base biolgica
de la depresin si el nio tiene factores de riesgo genticos.
Evolucin
Los estudios realizados son an escasos, pero puede afir-
marse que evolucionan hacia la recurrencia en un 30%, hacia la
desaparicin de la sintomatologa en un 20%; persisten los sn-
tomas depresivos, durante varios aos, en un 40%, y evolucio-
nan hacia el trastorno bipolar el 10% (posiblemente este tipo
de depresin habra que considerarla como la primera forma de
manifestar la bipolaridad).
Tratamiento
El tratamiento ha de ser multidimensional y depender de los
factores etiolgicos predominantes.
1. Tratamiento aplicado al nio. Consiste en dos modalidades
complementarias: el tratamiento farmacolgico y la psicote-
rapia.
Tratamiento farmacolgico. Hablar de tratamiento farma-
colgico para la depresin en la infancia, en estos momen-
tos, es casi una falacia debido a que ninguno de los fr-
macos antidepresivos est autorizado para tratar la depre-
sin en la infancia y la adolescencia debido a la posible
existencia de efectos secundarios graves (aparicin de ide-
acin y/o conductas suicidas). Su utilizacin debera que-
dar reservada exclusivamente al psiquiatra y slo en aque-
llos casos en los que sea estrictamente necesario. No obs-
tante, su conocimiento y dosificacin son importantes para
los pediatras (Tabla IV).
Los antidepresivos actualmente disponibles en el merca-
do son los siguientes:
Antidepresivos tricclicos: imipramina, clomipramina.
Poco utilizados por sus muchos efectos secundarios.
Conviene monitorizar la actividad cardiaca.
Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina
(ISRS): ms seguros y con menos efectos secundarios.
Aunque no estn aprobados para tratamiento en nios
y adolescentes, existen muchos trabajos que avalan su
eficacia en estas edades (no hay experiencia en prees-
colares).
7
Psicoterapia. La aplicacin de una tcnica de psicoterapia
en la depresin en la infancia y la adolescencia es impor-
tante a fin de corregir una serie de ideas y conceptos arrai-
gados en aquellos nios que han experimentado una depre-
sin, como la idea de infravaloracin, el pensamiento de
que no saben o no pueden enfrentarse con determinadas
situaciones, etc. La mejor tcnica es la terapia cognitivo-
conductual (TCC). Dicha psicoterapia se debe aplicar cuan-
do el paciente haya mejorado sustancialmente de su depre-
sin ya que, cuando una persona est deprimida, la psi-
coterapia no le llega. Asimismo, es conveniente para pre-
venir recadas y para que el nio o adolescente adquiera
estrategias de afrontamiento al estrs.
2. Familia. El tratamiento familiar es fundamental, debido a que
el nio depende de su familia, tanto ms cuanto menor es. Se
debe explicar detenidamente la enfermedad, sus sntomas y
su evolucin, con una orientacin de cmo deben tratarle, as
como tratar la psicopatologa de los padres, si existe.
3. Colegio. Dado que el nio pasa la mayor parte del da en el
colegio, es importante la orientacin a los profesores de lo
que le pasa, as como explicar algunas normas acerca de
cmo tratarle (refuerzo positivo, no exigir lo que a los dems
cuando la depresin est en su mxima intensidad, etctera).
Papel del pediatra de Atencin Primaria
El pediatra es, con frecuencia, el primer profesional al que
los padres consultan sobre la sintomatologa que su hijo presen-
ta. El principal punto a definir es si los sntomas pueden ser nor-
males para la edad del nio ya que, con frecuencia, los adoles-
centes sienten las cosas de forma muy intensa y tienen gran-
des variaciones de humor propias de la edad que, unidas a su
dificultad para verbalizar algunos sentimientos, pueden hacer
pensar en un problema depresivo.
Una vez establecido el diagnstico de trastorno depresivo,
el siguiente paso es valorar si la reaccin del nio o adolescen-
te es apropiada a la situacin. Si la depresin es leve, programar
unas visitas de discusin con el nio y sus padres, establecer
mtodos que reduzcan el estrs y reforzar activamente al nio
puede ser suficiente.
Cuando la sintomatologa sea muy intensa, existan ideas sui-
cidas, signos psicticos o asociacin a otras patologas psiquitri-
cas, es obligado derivar el nio o adolescente al psiquiatra infantil.
SUICIDIO Y TENTATIVAS DE SUICIDIO
Introduccin
El suicidio y las tentativas de suicidio suelen ser la va final
de problemas en el adolescente, pero no siempre.
Las conductas autolticas constituyen la va final comn en
la que desembocan una serie de problemas del adolescente. El
conocimiento de estos problemas y un manejo adecuado de ellos
puede evitarlas; no obstante, en muchos casos pasan desaper-
cibidos o permanecen ocultos hasta que surge, de un modo explo-
sivo, una conducta autoltica ms o menos grave.
Este tipo de conductas se manifiestan de diversas formas, des-
de el suicidio consumado hasta la simple verbalizacin de ideas de
muerte; asimismo, las intenciones varan, desde la firme determi-
nacin de acabar con la propia vida hasta el deseo de huir de una
situacin desagradable o de modificar un ambiente opresivo.
En un cierto nmero de conductas autolticas de los nios y
adolescentes no se van a encontrar cuadros psicopatolgicos
identificables y diagnosticables con los manuales al uso (DSM IV,
CIE 10). Gonzlez Seijo encontr que el 35,2% de los adolescen-
tes con tentativa autoltica no presentaban diagnstico psiqui-
trico alguno y, en el 18%, el diagnstico fue de trastorno de adap-
tacin, diagnstico poco concreto.
Tambin hay que tener en cuenta que en la adolescencia es
bastante frecuente que las tentativas autolticas sean repentinas
e impulsivas; el 60% de las tentativas autolticas suelen ser repen-
tinas, sin planificacin previa.
Epidemiologa
La prevalencia del suicidio ha aumentado de tal forma que
llega a ser, en algunos pases, la segunda causa de muerte
en jvenes.
El suicidio consumado y las tentativas de suicidio han ido
aumentando con los aos, de tal manera que en los EE.UU. es
la segunda causa de muerte, entre 15 y 19 aos, desde 1990.
En Espaa, la conducta suicida en nios provoca el 40% de los
ingresos paidopsiquitricos, segn Mardomingo y Catalina. En los
suicidios consumados hay un predominio de varones, pero en las
tentativas de suicidio predomina el sexo femenino en una propor-
cin de 2-3/1.
Factores etiopatognicos
Los diferentes factores patognicos no slo pueden ser cau-
sa de suicidio, sino tambin desencadenantes de las tentativas
de suicidio.
8
TABLA IV. Dosificaciones de medicamentos antidepresivos
Dosis Dosis
ISRS comienzo mantenimiento
Fluoxetina 10 mg/da 20-40 mg/da
Fluvoxamina 25 mg/da 50-100 mg/da
Paroxetina 10 mg/da 0-30 mg/da
Sertralina 25 mg/da 50-100 mg/da
Citalopram 10 mg/da 20-30 mg/da
Tricclicos
Escolares 10 mg/12 h 2-5 mg/kg/da
Adolescentes 25 mg/12 h 2-5 mg/kg/da
Son muy diversos y generalmente es necesaria la conjuncin
de varios de ellos para provocar dicha conducta. Podran resu-
mirse en los siguientes:
1. Factores biolgicos. Sobre todo la disfuncin serotoninr-
gica (en relacin con la depresin, la impulsividad y la con-
ducta violenta).
2. Factores familiares de riesgo. Se ha relacionado la conduc-
ta suicida con una disfuncin o estrs familiar condiciona-
da por una historia familiar de suicidio, de trastorno psiqui-
trico (principalmente depresin), abuso de txicos, etc.; un
ambiente familiar estresante por cambios o amenaza de cam-
bios en el sistema parental por separaciones, divorcio, viu-
dedad; un ambiente familiar con violencia y agresividad entre
sus miembros, con abusos fsicos o sexuales, y negligencia
educativa.
3. Factores de riesgo personal. Se han estudiado determina-
dos rasgos psicolgicos en los adolescentes con conducta
suicida: impulsividad, clera, existencia de reacciones emo-
cionales intensas, baja tolerancia a la frustracin, incapaci-
dad para demorar acciones, baja autoestima, sentimientos
de desesperanza, de soledad, de rechazo. Tambin son fac-
tores de riesgo la asociacin de suicidios con toxicomanas
y trastornos mentales y el distrs emocional, importante sobre
todo en la conducta suicida impulsiva.
4. Factores sociales. Las presiones acadmicas, fracaso esco-
lar, estrs escolar, etc., y la influencia de los medios de comu-
nicacin, son importantes por el posible efecto de imitacin
o de facilitacin de conductas; igualmente se ha encontrado
un nivel socioeconmico bajo (hacinamiento, dficit socio-
cultural, marginacin...) como factor de riesgo.
Estos factores pueden actuar tambin como precipitantes
de la tentativa autoltica, ya que en diversos estudios se han
encontrado como principales factores desencadenantes facto-
res sociofamiliares (discusin con los padres y/o amigos, ruptu-
ra de pareja, etc.), factores escolares (estrs por exmenes, fra-
caso escolar) y patologa psiquitrica (trastornos de adaptacin,
depresin) (Fig. 1).
Clnica
La sintomatologa clnica depender del mtodo utilizado
en la tentativa y de la patologa mental de fondo.
Desde el punto de vista clnico, los sntomas que aparecen
en primer plano son los propios de la intoxicacin, hemorragia,
fracturas, etc., segn el mtodo utilizado. En el fondo se obser-
va una disminucin del estado de nimo, ciertas ideas de suici-
dio, sentimientos de culpa, as como los factores desencadenan-
tes (conflictos familiares, sentimientos de inutilidad, etc.).
La comorbilidad ms frecuente es la depresin, seguida de
los trastornos de adaptacin y, por ltimo, los trastornos de per-
sonalidad.
Manejo del nio y del adolescente suicida
El manejo teraputico requiere una actuacin urgente y tra-
tamiento a corto y a largo plazo. Bien hecho, se convierte en
una importante medida preventiva.
El manejo ha de ser muy cuidadoso, ya que una buena actua-
cin significa, a su vez, una prevencin de futuras tentativas. Es
fundamental elaborar una estrategia de tratamiento que abar-
que 3 etapas: evaluacin cuidadosa del paciente, intervencin
inmediata y a corto plazo, e intervenciones a medio y largo plazo.
Evaluacin de urgencia
En el Servicio de Urgencias del Hospital, o en el centro de Aten-
cin Primaria. El primer paso a dar estar dirigido a salvar la vida
del paciente y a solucionar las lesiones y secuelas somticas que
hayan surgido o puedan surgir como consecuencia del acto. Pos-
teriormente se remitir al psiquiatra, quien har una evaluacin psi-
quitrica de urgencia encaminada a valorar la gravedad de la ten-
tativa y la posible reincidencia, a fin de plantear el ingreso hospi-
9
SUICIDIO
FIGURA 1. Influencia en la conducta suicida.
DESENCADENANTES
Estrs
Alteracin mental
Oportunidad
FACTORES SOCIALES
Roles en la sociedad
Tabes
Cobertura meditica
Inhiben o facilitan
FACTORES PERSONALES
Abuso de drogas
Desorden mental
Personalidad
talario o no. Como indicadores de hospitalizacin estn: alta leta-
lidad de la tentativa, planificacin, obstculos puestos por el pacien-
te para los dems, existencia de patologa psiquitrica subyacen-
te (depresin grave), falta de apoyo familiar, trastornos psiquitri-
cos en los familiares, situacin catica de la familia, etc.
Tras esta evaluacin psiquitrica se lleva a cabo la primera
intervencin psiquitrica, para decidir si se ingresa al paciente en
una Unidad de Psiquiatra Infanto-Juvenil, o si se remite a su
domicilio con la indicacin de que acuda con preferencia al Cen-
tro de Salud Mental Infanto-Juvenil que le corresponda.
En los casos de tentativa autoltica grave o de alto riesgo
de recidiva, la hospitalizacin psiquitrica es obligatoria, donde
se realizar la evaluacin psiquitrica global y se tratar la pato-
loga psiquitrica existente, la problemtica familiar, escolar, social
y/o personal que provocaron la tentativa.
En los casos en los que la tentativa no fue grave, o la pato-
loga psiquitrica no se ha podido identificar, o no se pueda valo-
rar con precisin el ambiente familiar o social, se ingresar en
la Unidad de Hospitalizacin Breve, donde el paciente estara
contenido y donde se podra realizar la evaluacin psiquitrica
global ms profunda.
Si la tentativa es leve, o no se aprecia patologa psiquitrica
o sta no es grave, si no hay un deseo real de muerte en la rea-
lizacin de la tentativa, o si se encuentra un buen apoyo familiar,
cabe remitir al paciente a su domicilio, pero con la indicacin de
que acuda al Centro de Salud Mental Infanto-Juvenil en las
siguientes 24-48 horas.
En la primera evaluacin psiquitrica, adems de tomar la
decisin de ingresar o no, hay que realizar dos intervenciones
capitales para el tratamiento y evolucin del paciente: entrevis-
ta con el paciente y entrevista con la familia.
La entrevista con el paciente es vital de cara a cualquier
intervencin posterior. El adolescente suicida se muestra en gene-
ral reacio a ser interrogado, se muestra esquivo y desconfiado.
Hay que mostrarse receptivo, interesndose por su situacin, por
sus sentimientos en torno a la tentativa, con respeto a sus opi-
niones y no emitiendo juicios de valor.
La entrevista con la familia, los padres en particular, es tam-
bin fundamental. Toda conducta suicida reaviva conflictos fami-
liares ms o menos ocultos y ms o menos controlados, sur-
giendo reacciones o actitudes que pueden no ser positivas. En
dicha entrevista se desculpabilizar a los padres, as como, con
una explicacin coherente de la conducta de su hijo, se bus-
car una actitud colaboradora y constructiva de cara al trata-
miento posterior.
Tratamiento a corto plazo
El tratamiento a corto plazo debe ser multimodal, dirigido al
paciente, familia y entorno ms prximo (amigos, pareja, etc.).
Paciente. Las intervenciones sobre el paciente han de abar-
car: tratamiento de la patologa psiquitrica y apoyo psico-
teraputico encaminado a contener al paciente evitando otra
tentativa, a lograr una buena comunicacin y empata para
asegurar la adhesin del paciente al tratamiento, y a iniciar
la psicoterapia que requiera a largo plazo.
Familia. Tras la primera entrevista con la familia, los objeti-
vos a corto plazo son intentar que la familia consiga recupe-
rarse de la conmocin sufrida con la tentativa.
Entorno prximo (amigos, pareja, etc.). Considerando que
en casi la mitad de los casos los desencadenantes son dis-
cusiones con padres, amigos o rupturas de pareja, es con-
veniente, si se puede conseguir, entrevistarse con los ami-
gos y/o la pareja a fin de evitar que, cuando el paciente ten-
ga que enfrentarse de nuevo con estas personas, se haya
reducido la carga de estrs que provoc la tentativa.
Tratamiento a largo plazo
Debe llevarse a cabo en el centro de salud mental y ha de
abarcar todos aquellos factores de riesgo y desencadenantes,
siguiendo un esquema encaminado a prevenir nuevos intentos.
En general, los factores que habra que tratar a largo plazo
son los mismos que a corto plazo, reforzando ms aquellos refe-
rentes a su personalidad, a la patologa psiquitrica, si existe, y a
las dificultades familiares. En definitiva, como afirma McClure, el
objetivo ltimo del tratamiento sera el desarrollo armnico de la
personalidad del adolescente, potenciando su dignidad de per-
sona e impulsando el plan de cada sujeto para autorrealizarse.
Prevencin primaria
Los pediatras de Atencin Primaria y mdicos de Familia tie-
nen un importante papel en la prevencin del suicidio, pues hay
estudios que demuestran que el 50% de los suicidas menores
de 25 aos haban consultado con el profesional de Atencin Pri-
maria en los 3 meses previos al intento.
Como medida preventiva se incluye el seguimiento exhaus-
tivo de los jvenes de alto riesgo, como son los que han presen-
tado una tentativa previa o tienen depresin. Asimismo, es impor-
tante reconocer las enfermedades mentales y recomendar un tra-
tamiento precoz de las mismas, especialmente de la depresin.
Por ltimo, los profesionales de Atencin Primaria deben limitar
el acceso a mtodos peligrosos como los antidepresivos triccli-
cos. No hay que olvidar que el pediatra de Atencin Primaria pre-
senta una accesibilidad que le permite crear una adecuada empa-
ta con el nio y su familia, haciendo un seguimiento cercano del
cumplimiento teraputico o, en los casos de riesgo, una rpida
derivacin al psiquiatra.
DUELO
El duelo no es una enfermedad por s mismo. Sus manifes-
taciones dependen del desarrollo del nio y adolescente.
El duelo es la reaccin que experimenta una persona ante el
fallecimiento de un ser querido. El duelo no es una enfermedad
10
por s mismo, pero puede producir una enfermedad o predispo-
ner a ella. En los nios, el duelo no es slo ante la prdida de
un progenitor, sino tambin de los abuelos, especialmente si con-
vivan con l, o de los hermanos.
El concepto de muerte es abstracto y complejo, por lo que
abordarlo y comprenderlo depende de aspectos como la edad,
nivel sociocultural, nivel de desarrollo evolutivo, educacin, reli-
gin, etc.
Generalmente, por debajo de los 5 aos, el nio no entiende
que la muerte es irreversible, definitiva y permanente y que es
universal (todos debemos morir). Hacia los 5-7 aos se esta-
blece un rudimentario concepto de muerte y hacia los 9-10
aos el concepto se asemeja al de los adultos, aunque no creen
que alguien cercano pueda morir.
Las reacciones en los nios a la prdida de un progenitor, reac-
cin de duelo ms frecuente y estudiada, tiene orgenes biolgi-
cos, observndose tanto en los grandes primates como en los
seres humanos. La cultura, entendida sta en sentido amplio (reli-
gin, aprendizajes, tradicin) y el propio concepto acerca de la
muerte por el propio nio, concepto que se va adquiriendo a lo
largo de la maduracin, pueden modificar sus manifestaciones.
La intensidad de la reaccin de duelo depender de la pro-
ximidad afectiva, siendo en general ms intenso cuando es la
madre y no el padre, sobre todo en los ms pequeos, o si exis-
ten identificaciones con el progenitor fallecido. Existen factores
de riesgo que incrementan la intensidad del duelo, pudiendo trans-
formarlo en patolgico. La corta edad del nio, el que sea una
nia, el retraso mental, la muerte repentina o la existencia de pr-
didas anteriores favorecen la aparicin de duelos patolgicos.
Las reacciones de duelo varan dependiendo del nivel de
desarrollo del nio:
Los nios pequeos manifiestan sntomas de ansiedad de
separacin o de disminucin del nimo que se manifiestan
con regresiones de hbitos establecidos, retraimiento, ano-
rexia, etc. A estas edades sobreviene una interrupcin del
vnculo establecido por el nio pero, como son incapaces de
diferenciar la prdida temporal de la permanente, el nio lo
transfiere a otra persona que se ocupe de l; pero si no apa-
rece esta persona, o el vnculo que establece con ella es inse-
guro (frecuentes separaciones, mala calidad afectiva), favo-
rece la aparicin de trastornos emocionales, trastorno por
angustia de separacin, trastornos depresivos y, al llegar a
la adolescencia, trastornos disociales.
Los escolares pueden entender mejor lo que supone la muer-
te, por lo que los efectos de la prdida son menos acusados,
salvo que existan factores de riesgo.
En los adolescentes, tras la prdida, en pleno proceso de indi-
vidualizacin y consecucin de la autonoma, pueden surgir
sentimientos de culpa y de rabia, as como reacciones depre-
sivas con riesgo de suicidio; en general, suelen presentar pro-
blemas de conducta y disminucin del rendimiento escolar.
Para evitar el duelo patolgico, o para que ste sea lo menos
intenso posible, hay que tener en cuenta:
El grado de comunicacin de la familia sobre la muerte del
progenitor: a mejor comunicacin, menos duelo.
El duelo del progenitor que ha enviudado: a menor duelo
de ste, menor ser el de su hijo.
La preparacin para el fallecimiento: si se ayuda al nio a
comprender lo que va a ocurrir, si se fomenta la relacin del
nio con el progenitor que va a fallecer, o en nios peque-
os, si se va estableciendo otro vnculo, el duelo ser menor.
Tratamiento
Incluye:
Terapia cognitiva: que trabaja con el pensamiento del nio
o adolescente.
Terapia conductual: trata, mediante modificacin conduc-
tual, las alteraciones de la conducta infantil.
Terapia familiar: trabaja la elaboracin del duelo sano para
aceptar las emociones vivenciadas en relacin con el padre
fallecido, manejando la culpa y trabajando la idealizacin del
fallecido.
BIBLIOGRAFA
- Catalina Zamora ML, Hernndez Almarza P, Mardomingo MJ. Pato-
loga psiquitrica asociada a los intentos de suicidio en nios y ado-
lescentes. Estudio prospectivo de 6-10 aos. Arch Neurobiol 1998;
61 (2): 133-141.
- De Dios de Vega JL, Gonzlez Seijo JC, Ramos Vicente Y, Lastra
Martnez I. Tentativas de suicidio en adolescentes. XVI Reunin Soc
Esp Psiq Biol Vitoria, 1991*.
- De Dios de Vega JL. Depresin y suicidio en la adolescencia. Monog
Psiq 1992; 4 (2): 23-28*.
- Diekstra RFW. Suicidal behaviour in adolescents and young adults:
the international picture. Crisis 1989; 10: 10-35*.
- Gastaminza Prez X, Vacas Moreira R, Ros Montalbn S. La con-
ducta suicida en la infancia y la adolescencia. En: La conducta sui-
cida, Coord. S. Ros Montalbn. Ed Libro del Ao, 1997*.
- Gonzlez Seijo JC. Tentativas de suicidio en la adolescencia.
*Tesis doctoral 1995 Publ. Univers. Compl. Madrid.
- Mardomingo MJ. Psiquiatra del nio y del adolescente. Manual
de Psiquiatra Infantil muy completo y de clara lectura sobre el tema.
Madrid: Daz de Santos,1994.
***Trata el tema con datos clnicos muy prcticos basados en la expe-
riencia clnica.
- Harrington R. Depression, suicide and deliberate self-harm in ado-
lescence. British Medical Bulletin 2001; 57: 47-60.
**Interesante revisin del tema con un planteamiento prctico.
- Elliot GR, Smiga S. Depression in the child and adolescent. Pediatr
Clin North Am 2003; 50: 1093-1106.
***Revisin completa de la depresin que incluye la etapa prepber
sin olvidar aspectos legales.
- Weller EB, Weller RA. Depression in adolescents: growing pains or
true morbidity? Journal of Affective Disorders 2000; 61: 9-13.
*Recoge los diversos cuestionarios diagnsticos. 11
MOTIVO DE CONSULTA
Paciente de 9 aos, que acude a consulta por disminucin
del rendimiento escolar y problemas de conducta, que han aumen-
tado en los 3 ltimos meses.
EXPLORACIN PSICOPATOLGICA
Consciente y orientado en tiempo y espacio. Facies triste,
escasa mmica. Responde a las preguntas con cierta lentitud y
utilizando pocas palabras.
Refiere no tener ganas de estudiar, de hacer los deberes,
en clase se distrae y no presta atencin, se aburre. En la ltima
evaluacin slo aprob 4 asignaturas de 10, habiendo ido nor-
mal anteriormente. En casa suele estar tumbado mirando la TV,
sin jugar apenas ni con la Play Station, que le apasionaba.
A veces le encuentran llorando no s por qu, me dan pena
mis padres. Prefiere estar solo aunque se ha vuelto mucho ms
mimoso. Sin ideacin autoltica.
Cuando le mandan algo se pone nervioso y contesta de malos
modos: no me da la gana, djame en paz, llegando a tirar al
suelo lo que tenga en la mano y, en una ocasin, sali de casa
corriendo muy enfadado. En el colegio, si no le molestan, perma-
nece callado en su mesa sin hacer nada, pero si le reprenden
se altera, enfrentndose a los profesores, habiendo sido expul-
sado de clase en tres ocasiones.
Presenta dificultades para dormir; duerme mal, da muchas
vueltas en la cama y se levanta ya cansado. Asimismo, ha perdi-
do el apetito, con una prdida de peso de 2 kg en los ltimos meses.
En una ocasin le llevaron a urgencias por dolores abdomi-
nales, no encontrando nada en la exploracin. En urgencias se
mostr muy alterado, protestando por todo.
ANAMNESIS
Es el mayor de dos hermanos; el segundo es varn sano, de
7 aos.
Embarazo y parto normales. Buen reflejo de succin. Lactan-
cia materna: 1 mes, interrumpindose por mastitis. Acept bien
el cambio a lactancia artificial. De beb era tranquilo: comer y
dormir.
Primeros pasos y primeras palabras al ao, con desarrollo
normal.
Comienzo de la escolaridad a los 3 aos; los primeros das
llor mucho al separarse de su madre e incluso vomit en algu-
na ocasin. Posteriormente se adapt bien y no present proble-
mas de relacin con compaeros y profesores. Adquisicin de la
lectura y escritura sin problemas, aunque no le gust estudiar
nunca. Fue aprobando los cursos de modo regular hasta el cur-
so pasado, que lleg a suspender alguna asignatura y a estar
algo rebelde.
El ambiente familiar ha sido conflictivo siempre por el alco-
holismo del padre, pero se agrav el curso pasado con separa-
cin del matrimonio hace 5 meses. Sin antecedentes de depre-
sin en la familia. Una ta materna tiene crisis de ansiedad.
JUICIO DIAGNSTICO
De acuerdo con la CIE 10, este paciente presenta un episo-
dio depresivo leve-moderado, cuya sintomatologa esencial es la
anhedonia, con disminucin del rendimiento escolar, e irritabili-
dad, con trastornos leves de conducta.
Como factores etiopatognicos figuran los conflictos fami-
liares que culminaron con la separacin parental, prxima al
comienzo de la depresin.
TRATAMIENTO
Dada la no autorizacin de los antidepresivos inhibidores de
la recaptacin de serotonina en la depresin del nio y del ado-
lescente, y de la no excesiva gravedad del cuadro, se inicia un
tratamiento psicoteraputico con el nio, enfocado principalmen-
te en la anhedonia, buscando motivaciones externas a corto pla-
zo y ayudndole a elaborar la separacin de los padres. Asi-
mismo, se realizan con la madre unas intervenciones para impli-
carla en el tratamiento de su hijo, con refuerzos positivos y una
mayor atencin por su parte, as como tambin sobre el tema de
la separacin.
Teniendo en cuenta que, etiopatognicamente, su depresin
est muy relacionada con la problemtica familiar, la psicotera-
pia en el nio y el apoyo a la madre pueden ser suficientes para
resolver el cuadro. Si la sintomatologa fuera ms intensa, o exis-
tiera ideacin autoltica o sntomas psicticos, el tratamiento far-
macolgico tendra que ser necesario, con una monitorizacin
estricta, al menos durante los primeros meses.
12
Caso clnico
PREGUNTAS SOBRE EL TEMA
1. La sintomatologa clnica de la depresin, en los nios y ado-
lescentes, se caracteriza por:
a) Ausencia de autoconcepto negativo, especialmente en
la adolescencia.
b) Aumento de la sintomatologa somtica con la edad.
c) Inhibicin psicomotora presente incluso en la edad pre-
escolar.
d) Las ideas de muerte no aparecen hasta la adolescencia.
e) Es rara la irritabilidad como manifestacin de depre-
sin.
2. Slo una de estas aseveraciones es cierta con respecto a la
depresin:
a) La depresin en la infancia es una entidad benigna.
b) No es frecuente la asociacin con otras patologas psi-
quitricas.
c) El diagnstico de la depresin se basa en cuestionarios
validados.
d) La terapia conductual cognitiva es el tratamiento psico-
terpico ms utilizado.
e) Los ISRS son el tratamiento de eleccin por su demos-
trada eficacia.
3. Respecto al suicidio en la infancia y adolescencia:
a) La prevalencia del suicidio ha disminuido en la ltima
dcada.
b) Es excepcional la tentativa de suicidio sin premeditacin.
c) La comorbilidad con la depresin es la ms frecuente.
d) El tratamiento de la tentativa de suicidio rara vez pre-
viene una nueva tentativa.
e) Es muy dudoso el papel del profesional de Atencin Pri-
maria en la prevencin del suicidio.
4. En el tratamiento de la tentativa de suicidio es cierto que:
a) La alta letalidad de la tentativa y la planificacin son indi-
caciones de ingreso hospitalario.
b) Toda tentativa requiere ingreso, en unidad de corta estan-
cia, para su evaluacin.
c) La entrevista con el adolescente, en el primer momento,
resulta poco eficaz.
d) El tratamiento a corto plazo se centra exclusivamente en
el adolescente.
e) La entrevista con la familia y entorno tiene un escaso valor
teraputico para el futuro.
5. Respecto al duelo en la infancia es cierto que:
a) Es una enfermedad en la mayora de casos.
b) La intensidad del duelo depende de la proximidad afec-
tiva del fallecido.
c) No existen factores predisponentes para presentar un
duelo patolgico.
d) El nio pequeo no muestra ansiedad por no entender el
concepto muerte.
e) Existe escasa relacin entre el duelo del progenitor y el
del nio.
PREGUNTAS SOBRE EL CASO CLNICO
1. Qu aspectos clnicos definitorios de depresin estn pre-
sentes?
a) Disminucin del estado de nimo.
b) Inhibicin psicomotora.
c) Dificultades escolares.
d) Sintomatologa neurovegetativa.
e) Todas las anteriores.
2. Qu aspectos clnicos podran hacer pensar en TADH?
a) Disminucin del rendimiento escolar.
b) Falta de atencin en clase.
c) Trastornos del sueo.
d) Trastornos del apetito.
e) a) y b) son ciertas.
3. Qu papel puede jugar el pediatra en el tratamiento?
a) Instaurar tratamiento con antidepresivos.
b) Realizar terapia cognitiva conductual.
c) Seguimiento de la adherencia al tratamiento.
d) Priorizacin de la derivacin al especialista.
e) La c) y d) son ciertas
13
Preguntas de evaluacin Preguntas de evaluacin
14
RESUMEN
El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) es una enfermedad
de origen heterogneo, que afecta alrededor del 1% de los nios
y adolescentes, y que se caracteriza por pensamientos obse-
sivos y comportamientos compulsivos que son angustiosos y
alteran la vida diaria. A menudo se acompaa por una amplia
comorbilidad, como alteraciones del estado de nimo, ansie-
dad, alteraciones de la atencin y el aprendizaje y/o tics. En el
diagnstico es importante realizar una historia clnica detallada
acerca de los sntomas, as como de otros aspectos psicolgi-
cos y del desarrollo, historia familiar y mdica (incluyendo des-
cartar una causa infecciosa). El tratamiento incluye la terapia
cognitivo-conductual (incluyendo la exposicin a las situacio-
nes temidas y la prevencin de la conducta compulsiva) y medi-
caciones especficas. A menudo son necesarias intervencio-
nes como psicoterapia familiar e intervenciones educacionales
o farmacolgicas.
EPIDEMIOLOGA
La prevalencia en la infancia y adolescencia es del 1%, sien-
do ms frecuente en varones. Existe asociacin familiar. Se
puede asociar con otras enfermedades mentales o con enfer-
medades mdicas como la infeccin por estreptococo.
La prevalencia de TOC en nios y adolescentes es de alre-
dedor del 1%, y en recientes estudios epidemiolgicos se des-
cribe que a lo largo de la vida es del 2%. Aunque la presencia de
sntomas obsesivo-compulsivos durante la adolescencia es mayor,
slo un pequeo porcentaje las describe como angustiosas. Algu-
nos autores hablan de TOC subclnico para referirse a personas
que tienen obsesiones y/o compulsiones que no son suficien-
temente graves como para cumplir los criterios completos. Segn
la definicin que se utilice, la prevalencia de TOC subclnico en
la adolescencia es de entre un 4 y un 19%.
Durante la infancia es ms frecuente en varones y a lo lar-
go de la vida adulta se iguala. La literatura describe que pocos
adolescentes reciben un diagnstico correcto y an menos, un
tratamiento adecuado. Aunque es un trastorno relativamente per-
sistente en la vida adulta, se ha demostrado una remisin com-
pleta del TOC de la infancia de entre el 10-50% al llegar la ado-
lescencia.
La incidencia de TOC est aumentada en familiares de pri-
mer grado. Un subgrupo de pacientes y nios tienen TOC de
comienzo agudo despus de una infeccin por Streptococcus
pyogenes. Se ha postulado que es por una alteracin de los gan-
glios basales. Este sndrome se ha llamado PANDAS (Autoimmu-
ne Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal
Infection).
INTRODUCCIN TERICA A LA PATOLOGA
Antes de los aos ochenta era considerado como un tras-
torno exclusivamente emocional (neurtico), muy poco presen-
te entre la patologa psquica de estas edades, poco relacio-
nado con otras alteraciones mentales o psicobiolgicas y sin
unas pautas de tratamiento especficas. Actualmente ningu-
na de estas afirmaciones puede considerarse adecuada.
Desde finales del siglo pasado vienen acumulndose eviden-
cias sobre las disfunciones neurobiolgicas que facilitan o indu-
cen la aparicin de los sntomas obsesivos y compulsivos, sin
encontrarse diferencias atribuibles a factores culturales. Actual-
mente el TOC es considerado diferente de otros trastornos por
ansiedad, aunque este sntoma est presente en las personas
que lo padecen, siendo una ansiedad derivada de la existencia
de pensamientos intrusivos (obsesiones) y de impulsos (compul-
siones) habitualmente considerados como ajenos a los propios
razonamientos (egodistnicos).
Las observaciones respecto a su asociacin con diversos
trastornos neurolgicos han supuesto un incentivo para tratar de
identificar los circuitos neuronales implicados en la puesta en
marcha y mantenimiento de los comportamientos obsesivos y
compulsivos, confirmndose la disfuncin de los ganglios basa-
les frontales mediante neuroimagen y la implicacin de los siste-
mas neurotransmisores, fundamentalmente los serotoninrgicos;
tambin se han desarrollado estudios genticos que muestran
un riesgo significativamente mayor para hijos de padres con TOC
(16%) o con familiares en primer grado (10%) que en familiares
no afectados (1,9-3%).
En la actualidad es comnmente aceptado el acuerdo de que
el TOC no parece surgir por factores psicolgicos principales,
sino ms bien que los factores biolgicos predisponentes, com-
binados con los aspectos psicolgicos de la crianza y/o con acon-
2
Trastorno obsesivo-compulsivo en la infancia
Paz Gonzlez Rodrguez
1
, Prudencio Rodrguez Ramos
2
1
Pediatra. Centro de Salud Manzanares el Real. rea 5. Madrid.
2
Jefe de Seccin de Psiquiatra Infantil
y de la Adolescencia. Servicios de Salud Mental de Tetun. Madrid
15
tecimientos traumticos desencadenantes, ofrecen la explica-
cin ms aceptable de la gnesis, el desarrollo y el mantenimien-
to de este trastorno.
En el desarrollo de los nios y hasta la adolescencia es fre-
cuente la existencia de pensamientos y comportamientos de carac-
tersticas aparentemente similares a los sntomas obsesivos y com-
pulsivos, pero que no son ni un indicador de riesgo ni una mani-
festacin precoz de la enfermedad, sino elementos comunes en la
evolucin psquica. Una sntesis de gran inters prctico para dife-
renciar los sntomas patolgicos de los evolutivos es la de Toro J
(1987), que se ha esquematizado en la tabla I.
De forma ms extensa, Leonard et al. (1989) han diferencia-
do las caractersticas de algunos de los rituales normales de la
infancia y la adolescencia de aquellos sntomas ms frecuentes
en el TOC a estas edades (Tabla II).
CLNICA
Los sntomas ms importantes son las obsesiones y com-
pulsiones que interfieren en la vida diaria del nio, cambian-
do su comportamiento y su carcter, dificultando la vida social
y escolar. Se perciben como exageradas y anmalas y, sin
embargo, no pueden evitarse.
Los sntomas ms importantes son las obsesiones recurren-
tes y compulsiones que interfieren en la vida diaria del nio, cam-
biando su comportamiento y su carcter, aislndolo de sus ami-
gos y disminuyendo su rendimiento escolar. Una obsesin es una
idea o pensamiento repetitivo inquietante, desagradable y no
deseado, que surge reiteradamente y de forma incontrolable en
la mente del nio con TOC, causndole un temor persistente y
un alto nivel de ansiedad.
La compulsin es un comportamiento ritual estereotipado
que se lleva a cabo, durante mucho ms tiempo de lo normal, de
forma repetitiva e ininterrumpidamente, y al que el nio con TOC
recurre para reducir la ansiedad provocada por una idea obsesi-
va. El nio con TOC se ve atrapado en un esquema de pensa-
mientos inquietantes y desagradables (obsesiones) o por con-
ductas repetitivas y rituales (compulsiones) que no puede con-
trolar. Para alguien ajeno a esta enfermedad, tales obsesiones y
compulsiones carecen de sentido, pero quien padece TOC no
puede evitarlas: le provocan ansiedad, le generan una tremenda
angustia y le causan un gran sufrimiento. El nio las percibe como
no necesarias y ridculas, incluso como locuras inconfesables
y, al igual que las obsesiones, los nios suelen intentar ocultar-
lo o justificarse con razonamientos minimizadores. sta es una
de las causas de la dificultad para detectar el trastorno en sus
primeros tiempos de aparicin, as como de su aparente esca-
sez entre la poblacin. Un alto porcentaje de adultos con TOC
reconocen haber comenzado a padecer los sntomas en la infan-
cia y/o la adolescencia.
Los sntomas ms frecuentes en la infancia (Tabla III) son las
obsesiones relacionadas con el miedo a contaminarse, a menu-
do acompaado por compulsin a lavarse la manos y evitar los
objetos contaminados. Los contaminantes pueden ser tan espe-
cficos como el VIH o semen, o tan inespecficos como algo
sucio. Tambin son frecuentes las preocupaciones acerca de
la seguridad de los padres o de ellos mismos.
Otro sntoma frecuente es la compulsin repetida de compro-
bar (por ejemplo, si las puertas estn cerradas o si los miembros
de la familia estn seguros). sta puede ser la manifestacin de
un patrn ms general de pensamiento obsesivo que gira alrede-
dor de si ha herido los sentimientos de alguien, o acerca del mie-
do de atropellar a un animal con la bicicleta. Tambin son frecuen-
tes los pensamientos intrusivos de miedo a agredir a alguien debi-
do al descontrol, incluso con imaginacin truculenta del hecho,
siempre contra los propios deseos y sentimientos.
Otras compulsiones frecuentes son el contar, colocar o tocar
de forma repetida. Aunque algunas compulsiones estn ligadas
a una preocupacin especfica, muchas consisten en acciones
repetidas hasta que sienten que ya est bien (los nios pueden
ir delante y atrs a travs de una puerta, o arriba y abajo por las
escaleras). Puede incluir hacer las acciones con la izquierda y
luego con la derecha, o repetir las acciones un nmero de veces
par o impar. La compulsin a releer o reescribir las tareas esco-
lares puede interferir en el rendimiento acadmico. Rituales men-
tales pueden consistir en oracin silenciosa, repeticin, contar o
pensar en algo de forma repetida.
TABLA I. Diferencias entre los rituales obsesivo-compulsivos y los evolutivos
Obsesivo-compulsivo Evolutivo
Ritual Vivido con ansiedad Ldico, placentero
Interrupcin del ritual Genera irritabilidad y agresividad Sin reacciones de molestia y desasosiego
Vida cotidiana Muy interferida Sin interferencias
Finalidad del rito Combatir temores Ldica, prctica
Percepcin por otras personas Ritos que impresionan como perturbadores Ritos sin apariencia alarmante,
e invasores circunstanciales
Esquematizado de Toro J (1987).
16
Un hallazgo comn en muchos pensamientos obsesivos en
la exagerada percepcin de riesgo que se disminuye mediante
el ritual compulsivo. El pensamiento obsesivo puede aparecer de
repente, o desencadenado por algo externo, por ejemplo, el mie-
do a contaminarse aparece cuando una persona est cerca. El
nio puede reconocer que la persona de hecho no est conta-
minada pero, una vez desencadenado el pensamiento angustio-
so, es difcil desplazarlo y lleva a la necesidad de lavarse o evi-
tar el objeto. La realizacin del ritual tiene la finalidad de dismi-
nuir la obsesin, consiguindolo de forma transitoria, aunque al
coste de alterar el funcionamiento de la vida.
Sin embargo, los nios, a diferencia de los adultos, pueden
no ser capaces de explicar las terribles consecuencias que podra
tener el no repetir sus rituales, y lo nico que perciben es la vaga
sensacin de que algo malo podra ocurrir.
En algunos casos las compulsiones simples, como tocar
de forma repetitiva o simtrica, pueden no tener un componen-
te ideacional y pueden ser muy difciles de distinguir de tics com-
plejos. Por otro lado, una minora de nios tienen obsesiones sin
que se acompaen de acciones compulsivas.
Los pacientes con TOC perciben sus obsesiones y compul-
siones de forma que son sin sentido y excesivas. Sin embargo,
en los nios puede ser diferente.
Es bastante frecuente la exigencia vehemente a los padres
para convertirlos en ayudantes de sus rituales, mostrndo-
se irritados si stos no acceden a sus exigencias de coope-
racin, lo que perturba de forma persistente la vida cotidiana
de la familia.
DIAGNSTICO EN LA CONSULTA DEL PEDIATRA
DE ATENCIN PRIMARIA
El diagnstico es clnico y est basado en los criterios del
DSM IV. Puede ser difcil de reconocer en ausencia de snto-
mas tpicos. Adems, tanto los padres como los pacientes pue-
den ocultar o infravalorar los sntomas durante mucho tiempo.
El diagnstico est basado en la clnica y de acuerdo a los
criterios diagnsticos del DSM IV que figuran en la tabla IV.
Aunque el TOC no es difcil de reconocer, a veces puede tar-
darse en buscar atencin mdica. Los padres pueden ir toleran-
do las conductas para evitar dificultades con el nio, y acudir
finalmente cuando las conductas alteren de forma significativa la
vida familiar.
TABLA II. Diferencias de rituales y supersticiones entre el desarrollo normal y el TOC.
Rituales Desarrollo normal Patologa obsesivo-compulsiva
Para acostarse Frecuente en la 1 infancia Elaborados, amplios, incapacitantes
No pisar raya Frecuente en la infancia Agobiante y repetitivo
Revisar y ordenar Ocasional, infrecuente Habitual, riguroso y repetitivo
Letanas de nmeros Habitual como pasatiempo ldico Minucioso, amplio y perturbador de la vida diaria
Exactitud y afn de orden Temporal y poco frecuente Muy habitual, minucioso, incapacitante
Tocar Ocasional, ldico Elaborado, impuesto
Coleccionar y acaparar Habitual de objetos significativos Atesora objetos intiles y gastados
Bao y lavado de manos Ocasional en la infancia, infrecuente Muy frecuente, minucioso, prolongado y rgido
en la adolescencia
Miedos a contaminacin Temporal incapacidad y sufrimiento escasos Muy frecuente, minucioso, incapacitante
Adaptado de Leonard et al. (1989).
TABLA III. Compulsiones y obsesiones ms frecuentes en nios
y adolescentes con TOC
Compulsiones
Lavado de manos, ducha, bao, cepillado de dientes o acicalarse
de forma excesiva o ritualizada
Repetir constantemente una accin: el ir dentro y fuera a travs de
una puerta o arriba y abajo en una silla
Comprobar puertas, cerraduras, horno, trabajo escolar
Rituales de eliminar el contacto con los contaminantes
Rituales de tocar o golpear rtmicamente
Obsesiones
Preocupacin con lo sucio, grmenes o toxinas medioambientales
Preocupacin de que algo terrible ocurrir, como fuego, muerte
o enfermedad
Simetra, orden o exactitud
Escrupulosidad (obsesiones religiosas)
Nmeros que dan o quitan suerte
Preocupacin o disgusto con los fluidos corporales
Zinder LA, Swedo SE. Pediatric obsessive-compulsive disorder. JAMA
2000: 284: 3104-3106.
17
Puede ser diagnosticado a raz de un problema mdico, como
lesiones en las manos por lavado compulsivo, laceraciones de
las encas por cepillado, encopresis o enuresis por rechazo a ir
al bao por pensamientos obsesivos de contaminacin.
Si se sospecha, hacer una historia clnica detallada en la que
se identifiquen los sntomas, la frecuencia, el contexto y el gra-
do de angustia o alteracin que se produce con los mismos, ade-
ms de si realiza algn esfuerzo para resistir las obsesiones y
compulsiones y en qu grado lo consigue. Preguntar al nio que
describa con sus palabras los impulsos y preocupaciones que
acompaan los rituales. Valorar el grado de percepcin que tie-
ne de lo que le est pasando.
Valorar hasta qu punto la vida familiar y la respuesta de
los padres est alterada, para as poder planificar el tratamiento.
La dinmica familiar no parece relacionarse con el comienzo
del TOC, pero la evolucin tras iniciar el tratamiento es ms favo-
rable si hay colaboracin del entorno. Una escala autoaplicada
para padres puede proporcionar informacin sobre el grado de
alteracin familiar relacionado con el TOC, facilitando las orien-
taciones teraputicas al respecto (vese anexo).
Hay que considerar el nivel de desarrollo del nio. Hay con-
ductas ritualizadas apropiadas para cierta edad, que no alteran
la vida del nio, como podran ser rituales a la hora del sueo.
stos no son excesivos y no repercuten sobre el comportamien-
to o el carcter del nio. Se han desarrollado cuestionarios y esca-
las estructurados para ayudar en el diagnstico y valorar la gra-
vedad del TOC como el Yale-Brown Obsessive Compulsive Sca-
le (Tabla V), el Leyton de 44 tems heteroaplicado o el Leyton de
20 tems autoaplicado. Tambin pueden ser de utilidad para moni-
torizar la evolucin durante el tratamiento.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Ante sntomas obsesivos compulsivos hay que valorar si
son normales para la edad; descartar esquizofrenia, depre-
sin, ansiedad, tics, trastorno generalizado del desarrollo, ano-
rexia, fobias y que sea secundario a otras enfermedades. Es
muy frecuente la comorbilidad del TOC con algunos de los
trastornos previos.
El diagnstico diferencial del TOC hay que hacerlo con los
rituales normales de la infancia y adolescencia, trastorno obse-
TABLA IV. Trastorno obsesivo-compulsivo. DSM IV
A. Se cumple para las obsesiones y las compulsiones:
Las obsesiones se definen por (1), (2), (3) y (4):
(1) Pensamientos, impulsos o imgenes recurrentes y persistentes que se experimentan en algn momento del trastorno como intrusos
e inapropiados, y causan ansiedad o malestar significativo.
(2) Los pensamientos, impulsos o imgenes no se reducen a simples preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida real.
(3) La persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imgenes, o bien intenta neutralizarlos mediante otros
pensamientos o actos.
(4) La persona reconoce que estos pensamientos, impulsos o imgenes obsesivos son el producto de su mente (y no vienen impuestos
como en la insercin del pensamiento).
Las compulsiones se definen por (1) y (2):
(1) Comportamientos (p. ej., lavado de manos, puesta en orden de objetos, comprobaciones) o actos mentales (p. ej., rezar, contar o
repetir palabras en silencio) de carcter repetitivo, que el individuo se ve obligado a realizar en respuesta a una obsesin o con arreglo
a ciertas reglas que debe seguir estrictamente.
(2) El objetivo de estos comportamientos u operaciones mentales es la prevencin o reduccin del malestar o la prevencin de algn
acontecimiento o situacin negativo; sin embargo, estos comportamientos u operaciones mentales, o bien no estn conectados de
forma realista con aquello que pretenden neutralizar o prevenir, o bien resultan claramente excesivos.
B. En algn momento del curso del trastorno la persona ha reconocido que estas obsesiones o compulsiones resultan excesivas o
irracionales. Nota: este punto no es aplicable en los nios.
C. Las obsesiones o compulsiones provocan un malestar clnico significativo, representan una prdida de tiempo (suponen ms de 1 hora
al da) o interfieren marcadamente con la rutina diaria del individuo, sus relaciones laborales (o acadmicas) o su vida social.
D. Si hay otro trastorno del Eje I, el contenido de las obsesiones o compulsiones es independiente de este trastorno. (p. ej., las ideas,
pensamientos, impulsos e imgenes no tienen nada que ver con la comida si coexiste un trastorno de la conducta alimentaria,
preocupacin por una grave enfermedad en la hipocondra, o sentimientos repetitivos de culpabilidad en el trastorno depresivo mayor).
E. El trastorno no se debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, frmacos) o de una enfermedad mdica.
18
sivo compulsivo de la personalidad, esquizofrenia, anorexia
nerviosa, sndrome de Gilles de la Tourette, fobias y autismo
infantil.
A diferencia de la esquizofrenia, el rasgo que ms claramen-
te diferencia ambos es la conviccin que tiene el paciente con
TOC de que sus ideas obsesivas no vienen impuestas desde el
mundo exterior, sino que brotan de s mismo.
El TOC y la depresin pueden coexistir en una misma per-
sona, aunque es discutido si uno precede a la otra o vicever-
sa. El sufrimiento del propio TOC puede favorecer la aparicin
TABLA V. Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (Y-BOCS)
PUNTUACIN EN LA ESCALA DE OBSESIN
Tiempo empleado 0 horas/da 0-1 horas/da 1-3 horas/da 3-8 horas/da > 8 horas/da
en las obsesiones
Puntuacin 0 1 2 3 4
Alteracin por las obsesiones Ninguno Medio S, pero manejable Alteracin sustancial Incapacitante
Puntuacin 0 1 2 3 4
Angustia por las obsesiones Ninguna Poco Moderado pero manejable Grave Constantemente
Puntuacin 0 1 2 3 4
Resistencia a las Siempre resiste Mucha resistencia Alguna resistencia A menudo cede Cede siempre
obsesiones
Puntuacin 0 1 2 3 4
Control de las obsesiones Control completo Mucho control Algn control Poco control Ningn control
Puntuacin 0 1 2 3 4
PUNTUACIN EN LA ESCALA DE COMPULSIONES
Tiempo empleado 0 horas/da 0-1 horas/da 1-3 horas/da 3-8 horas/da > 8 horas/da
en las compulsiones
Puntuacin 0 1 2 3 4
Alteracin por las Ninguna Media S, pero manejable Alteracin sustancial Incapacitante
compulsiones
Puntuacin 0 1 2 3 4
Angustia por las Ninguna Poca Moderada pero manejable Grave Constantemente
compulsiones
Puntuacin 0 1 2 3 4
Resistencia a las Siempre resiste Mucha resistencia Alguna resistencia A menudo cede Cede
compulsiones completamente
Puntuacin 0 1 2 3 4
Control de las Control completo Mucho control Algn control Poco control Ningn control
compulsiones
Puntuacin 0 1 2 3 4
Puntuacin total. Subclnica: 0-7.1; Leve: 8-15.1; Moderada: 16-23; Grave: 24-31; Extrema: 32-40.
de sntomas depresivos, y un estado de nimo depresivo faci-
litar la aparicin o el incremento de sintomatologa obsesivo-
compulsiva.
Algunos trastornos fbicos pueden resultar difciles de dife-
renciar de un TOC. Los temores fbicos son ms concretos apa-
reciendo slo en la cercana del objeto de la fobia, al igual que
los posibles rituales para alejarse fsicamente de l; los rituales
obsesivos son diversos, simblicos y mgicos.
La personalidad obsesivo-compulsiva se desarrolla a partir
de la adolescencia y tiene una caracterstica estable frente a las
oscilaciones del TOC; suelen ser personas poco emotivas, con-
tenidas y rgidas, lo que no es tpico del TOC.
La ansiedad de separacin en la infancia puede presentar
preocupaciones recurrentes sobre riesgos fsicos de s mismos,
y sobre todo de adultos significativos; son preocupaciones de
apariencia obsesiva pero circunscritas a situaciones de riesgo
(ladrones, salidas de casa, viajes, estar solos en casa), que ade-
ms no se resuelven por rituales compulsivos.
Al realizar el diagnstico hay que valorar la presencia de
comorbilidad o trastornos asociados. Entre los ms frecuentes
est la ansiedad en la tercera parte de los casos y depresin entre
20-73%.
La asociacin con tics es frecuente. Al menos el 50% de nios
y adolescentes con sndrome de Gilles de la Tourette tienen sn-
tomas de TOC en la vida adulta. Por otro lado, hay historia de
tics en el 60% de los nios diagnosticados de TOC.
En nios con TOC es frecuente que se asocien dificultades
temperamentales. A veces los padres los describen como per-
feccionistas y ansiosos, pudiendo coexistir el perfeccionismo y
la desorganizacin. Pueden ser irritables o impulsivos y casi la
mitad renen criterios de dficit de atencin con hiperactividad
y trastorno negativista desafiante.
Es frecuente encontrar dificultades del aprendizaje y altera-
ciones de la conducta.
En los trastornos generalizados del desarrollo (TGD) (como
autismo, trastorno de Asperger) hay conductas estereotipadas,
as como intereses muy fijos: motores, mapas, etc., que los padres
y profesores pueden describir como obsesivo-compulsivos. En
general, a los nios con TGD estas conductas no les producen
angustia, aunque a veces es difcil valorar este aspecto en nios
con alteraciones cognitivas y del lenguaje.
Hay que descartar la asociacin con enfermedad mdica:
TOC puede ocurrir como consecuencia de enfermedades neu-
rolgicas, como intoxicacin por monxido de carbono, tumo-
res, reaccin alrgica a picadura de avispa, encefalitis vrica, trau-
matismo cerebral, corea de Sydenham y alteraciones de los gan-
glios basales.
Se ha descrito un sndrome caracterizado por TOC de comien-
zo prepuberal y/o tics, en el que hay un comienzo brusco de los
sntomas o reagudizaciones asociadas a la infeccin por estrep-
tococo beta hemoltico del grupo A. Este sndrome se ha llamado
PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Asso-
ciated with Streptococcal infection). La patogenia podra ser por
respuesta autoinmune en nios genticamente predispuestos en
los que se producen anticuerpos hacia los ganglios basales. En
estudios con resonancia magntica se han encontrado alteracio-
nes similares a las de los pacientes de corea de Sydenham.
Hay que tener en cuenta que el TOC se presenta a veces
como trastorno aislado, otras veces, se acompaa de patolo-
ga asociada principalmente de tipo depresivo o ansioso y, por
ltimo, existen trastornos psiquitricos que a su vez pueden ir
acompaados de sintomatologa obsesivo-compulsiva.
En los nios con tricotilomana se ha especulado con que
esta conducta repetitiva estuviera comprendida dentro del espec-
tro de TOC. La incidencia de TOC est aumentada en los nios
con tricotilomana, sin embargo la mayora de los nios con esta
mana no tienen otros sntomas.
PLANTEAMIENTO TERAPUTICO
El tratamiento incluye la terapia cognitivo-conductual jun-
to con medicamentos como los inhibidores de la recaptacin
de la serotonina. Es importante la informacin a los padres para
ayudarles en el manejo diario de la enfermedad.
A partir de una informacin a los padres y a los menores que
aclare su carcter de enfermedad bien conocida y relativamen-
te comn, con buenas posibilidades de mejora y remisin con
tratamiento adecuado, deben utilizarse medidas educativas: evi-
tar castigos por los sntomas, comprender el sufrimiento sin some-
terse a sus exigencias de participar en los rituales, y proporcio-
nar referencias para lectura e informacin complementarias
(www.ocdresource.com, fundaciones, asociaciones). En ATOC
(www.asociaciontoc.org) hay informacin para los padres y per-
sonas afectadas.
El grado de sufrimiento personal y familiar, as como la afec-
tacin del funcionamiento social y acadmico, adems de otras
circunstancias como el posible riesgo autoltico en algunos casos,
son los elementos primordiales para decidir la rapidez e inten-
sidad del tratamiento especfico.
Tanto los tratamientos de terapia conductual-cognitiva como
los farmacolgicos muestran las eficacias mayores y ms contras-
tadas a estas edades. La eleccin depende de las caractersticas
de los menores y la preferencia de los padres; no obstante, es bas-
tante frecuente la necesidad de utilizar ambas tcnicas combina-
das, adems de mantener un asesoramiento regular de los padres.
La terapia conductual-cognitiva incluye:
Exposicin y prevencin de respuesta: entrenando al menor a
exponerse a las obsesiones y a evitar actuar las compulsiones.
Se trata del mtodo psicoteraputico fundamental en el TOC.
Reestructuracin cognitiva: modificar falsas conviccio-
nes, parar el pensamiento obsesivo y discutir la necesi-
dad de las compulsiones puede ser til como paso previo
al anterior.
19
Relajacin: aunque no tiene beneficio directo sobre el TOC,
se utiliza para contener el descontrol emocional durante los
ejercicios de exposicin y prevencin.
La organizacin de la terapia se har dependiendo de la sin-
tomatologa predominante; as, las obsesiones puras son poco
accesibles al tratamiento, mientras que las obsesiones y com-
pulsiones de orden, contaminacin, contar y repetir, s respon-
den bien al mismo.
La farmacoterapia con inhibidores de la recaptacin de sero-
tonina (IRS), selectivos (fluvoxamina, fluoxetina, sertralina) o no
selectivos (clomipramina), se ha mostrado eficaz en estudios
abiertos y controlados. Estudios abiertos de paroxetina y cita-
lopram tambin han mostrado su eficacia. Las dosis recomen-
dadas quedan recogidas en la tabla VI.
Los resultados teraputicos pueden demorarse hasta las
ocho semanas, por ello conviene ir ajustando las dosis sin pre-
cipitacin. En los casos ms severos y resistentes se han utiliza-
do combinaciones de estos frmacos o tambin asociaciones
con neurolpticos (haloperidol, risperidona).
Otros tratamientos, como el uso de agonistas opiceos y de
estimulacin magntica transcraneal, o las terapias inmunol-
gicas y/o antibiticas para los casos de PANDAS, presentan resul-
tados prometedores pero por el momento no son recomenda-
bles como mtodos teraputicos estandarizados.
El tratamiento farmacolgico suele ser prolongado, aparecien-
do recadas en porcentajes altos tanto en adultos como en nios.
Aunque no est comprobado, se considera que la asociacin de
ambos tratamientos puede suponer un factor protector de las
recadas. Son frmacos, en general, bien tolerados. Las reaccio-
nes adversas al tratamiento farmacolgico son las habituales con
los inhibidores de recaptacin de serotonina, fundamentalmente
nuseas, sedacin o alteraciones del sueo iniciales; con la clo-
mipramina conviene realizar un control cardiolgico previo.
DERIVACIN
Los casos leves se pueden comenzar a tratar en Atencin
Primaria y, si en tres meses no se objetiva mejora, derivar a los
servicios de salud mental.
En el TOC es infrecuente la necesidad de ingreso psiqui-
trico o de urgencia en la derivacin a los servicios de salud men-
tal. nicamente en casos como un trastorno depresivo asocia-
do que se acompae de riesgo autoltico sera necesaria la actua-
cin urgente. S es importante la adecuada orientacin previa a
los nios y las familias (necesidad del tratamiento, respuesta len-
ta al mismo, confianza en los mtodos teraputicos antes indi-
cados), pues ello favorecer la predisposicin a la adherencia y
el cumplimiento teraputicos.
En los nios pequeos con inicio brusco del trastorno, sin-
tomatologa intensa y sin antecedentes familiares claros, es con-
veniente investigar la asociacin a infecciones estreptoccicas
inmediatamente anteriores, y rastrear episodios biogrficos, acom-
paados o no de exacerbacin de sntomas de TOC y/o tics, coin-
cidiendo con fases activas de infeccin o produccin de anti-
cuerpos antiestreptoccicos.
Los casos leves, o los de inicio reciente, pueden ser tratados
inicialmente en atencin primaria cuando se cuenta con el tiem-
po y los apoyos suficientes; no obstante, debera establecerse
un tiempo lmite (alrededor de 3 meses) para derivar a salud men-
tal si no se obtienen cambios claramente favorables.
Los episodios sucesivos, relativamente frecuentes, suponen
un riesgo que requiere seguimiento y atencin inmediata.
BIBLIOGRAFA
1. American Academy of child and Adolescent Psychiatry: Practice
parameters for the assessment and treatment of children and ado-
lescents with obsessive-compulsive disorder. J Am Acad Child Ado-
lesc Psychiatry 1998; 37 (suppl): 27S-45S.
***Amplia descripcin de cmo diagnosticar y tratar el TOC, basa-
do en una minuciosa revisin de la literatura y en la consulta a exper-
tos. Especial inters en la descripcin de la clnica y la comorbilidad
que puede ir asociada. En cuanto al tratamiento, los basados en los
nuevos antidepresivos y en terapia cognitivo-conductual son los que
ofrecen mejores resultados.
2. Mardomingo Sanz MJ. Trastorno obsesivo-compulsivo. En: Mardo-
mingo Sanz MJ. Psiquiatra del nio y del adolescente. Madrid: Daz
de Santos, SA., 1994. p. 315-347.
*** Una revisin completa del TOC desde la fisiopatologa revisan-
do las diferentes teoras en cuanto a la etiologa y la patogenia, des-
cripcin de la clnica, diagnstico, diagnstico diferencial, y diferen-
tes modalidades de tratamiento.
3. Snider LA, Swedo SE. Pediatric obsessive-compulsive disorder.
JAMA 2000; 284: 3104-3106.
**Actualizacin de forma concisa de la clnica, el diagnstico y el trata-
miento. Interesante la tabla que, a modo de resumen, describe las com-
pulsiones y obsesiones ms frecuentes en la infancia y adolescencia.
4. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed. (DSM
IV), Washington, D.C. American Psychiatric Association, 1994.
*** Manual de diagnstico de las enfermedades mentales que pro-
porciona criterios diagnsticos especficos para cada trastorno men-
tal y las directrices para establecer el diagnstico. De utilizacin obli-
20
TABLA VI. Frmacos indicados, dosis y duraciones mnimas de los
tratamientos para evaluar resultados
Frmaco Dosificacin Duracin
Clomipramina Hasta 3 mg/kg/24 h Ms de 8 semanas
Fluvoxamina Hasta 200 mg/24 h Ms de 8 semanas
Fluoxetina Hasta 40 mg/24 h Ms de 8 semanas
Sertralina Hasta 200 mg/24 h Ms de 8 semanas
Paroxetina Hasta 30 mg/24 h Ms de 8 semanas
Citalopram Hasta 30 mg/24 h Ms de 8 semanas
Haloperidol Hasta 2 mg/24 h Asociado 2-3 m
Risperidona Hasta 3 mg/24 h Asociado 2-3 m
21
Nia de 10 aos que acude a la consulta por dificultades
en la relacin familiar y problemas escolares.
Los padres cuentan que de pequea era una nia inquieta, con
dificultad a la hora de seguir las instrucciones, y con enfados fre-
cuentes en forma de patataletas. En el colegio ha tenido buen ren-
dimiento escolar, aunque ltimamente tiene dificultades en la rela-
cin con otros nios. Refiere que es miedosa, aunque en los lti-
mos meses ha comenzado a mostrar un aumento de la preocupa-
cin por los accidentes y las enfermedades. Se muestra muy ansio-
sa por la salud de la familia, y est agobiada con la posibilidad
de que les pase algo, reaccionando con angustia ante cualquier
tardanza imprevista. Comprueba que los miembros de la familia
estn en casa, llama a su madre al trabajo de forma continua, reac-
cionando con gran angustia si no puede hacerlo, por lo que le han
proporcionado un telfono mvil. Necesita comprobar continua-
mente que las puertas y ventanas estn cerradas. Esta conducta
ha ido en aumento, y puede emplear varias horas al da en ello.
Si se lo impiden reacciona con gran enfado y llanto, y al final
toda la familia est involucrada en disminuir la tensin.
En clase est triste y rehuye el contacto. En el recreo juega
sola y dice que los otros nios se meten con ella.
AP: embarazo y parto normal. Desarrollo neurolgico y psi-
comotor normal. Tiene una hermana de 6 aos. Padres viven
sanos. Ambos trabajan fuera de casa. No hay antecedentes de
enfermedades psiquitricas.
Desde siempre refieren que ha sido una nia muy irritable,
con dificultades en la alimentacin y en el sueo. Muy inquieta y
con dificultades para mantener la atencin, que no ha repercuti-
do en el rendimiento escolar.
Ante la sospecha de TOC se deriva a los servicios de salud
mental.
Inician tratamiento conductual y recibe sertralina durante 2
meses, que suspende la familia porque la ven ms nerviosa y que
duerme peor. Sigue tratamiento con psicoterapia en salud men-
tal. A los 4 meses los sntomas han disminuido en frecuencia e
intensidad, persistiendo el cuadro clnico. Los padres partici-
pan en un grupo de terapia con las familias que organiza el equi-
po de salud mental.
Caso clnico
gada en cualquier consulta mdica que se relacione con las enfer-
medades mentales.
5. Jenike MA. Obsessive-compulsive disorder. N Engl Med 2004; 350:
259-65.
** Actualizacin de los conocimientos que hay acerca del TOC, basa-
dos en las guas de prctica clnica. Utiliza un caso clnico para, a
partir de l, comentar el proceso diagnstico y el tratamiento de
eleccin. El tratamiento incluye terapia cognitivo-conductual y medi-
cacin con los ISRS.
6. Murphy ML, Pichichero ME. Prospective identification and treatment
of children with pediatric autoimmune neuropsychiatric disorder
associated with group A streptococcal infection (PANDAS). Arch
Pediatr Adolesc Med. 2002; 156(4): 356-61.
*De inters por el debate que abre, aunque otros estudios no encuen-
tran asociacin. Estudio prospectivo en Atencin Primaria que con-
firma la asociacin entre comienzo de TOC, ansiedad, hiperactivi-
dad o tics, y la infeccin por estreptococo. El tratamiento de la infec-
cin con penicilina se asoci con la curacin de las compulsiones,
en primer lugar y despus de las obsesiones. Otros sntomas comr-
bidos como labilidad emocional y ansiedad de separacin se aso-
ciaron de forma temporal al PANDAS.
7. Rapoport JL, Swedo S. Obsessive-Compulsive Disorder. En: Child
and Adolescent Psychiatry. Rutter M y Taylor E, editores. Oxford:
Blackwell Publ. 2002; pp. 571-592.
*** Revisin actualizada de dos de las mximas autoridades mundia-
les en el TOC de la infancia y la adolescencia.
8. Toro Trallero J. Obsesiones en la infancia. En: Vallejo Ruiloba J, edi-
tor. Estados obsesivos. Barcelona. Salvat: 1986. p. 163-187.
*** Estudio profundo, adecuadamente extenso y de utilidad prcti-
ca. Actualizados en ediciones posteriores.
9. Leonard HL, Swedo SE, Lelane MC et al. A 2- to 7-Year Follow-up
study of 54 obsessive-compulsive children and adolescents. Arch.
Gen. Psychiatry (1993); 50: 429-439*.
10. March JS. Cognitive-Behaviour Therapy, Sertraline, and their com-
bination for children and adolescents with obsessive-compulsive
disorder. The pediatric OCD treatment study (POTS) randomized
controlled trial. JAMA 2004; 292: 1969-1976.
***Ensayo clnico aleatorio que compara el tratamiento del TOC con
tratamiento cognitivo-conductual solo, sertralina sola, la asociacin
de ambos o placebo. Los tres tratamientos son aceptables. Reco-
miendan que los pacientes comiencen el tratamiento con terapia
cognitivo-conductual o con la asociacin de ambos.
22
PREGUNTAS SOBRE EL TEMA
1. En cuanto a los sntomas del TOC en la infancia, es cierto que:
a) Pacientes con TOC en general no perciben que su con-
ducta es extrema e ilgica.
b) El diagnstico se basa en tcnicas de neuroimagen y/o
la presencia de S. pyogenes en el exudado farngeo.
c) Las acciones compulsivas no tienen una finalidad.
d) En la infancia es ms frecuente en varones.
e) Las compulsiones no suelen interferir con la actividad
social y escolar.
2. En cuanto al diagnstico diferencial:
a) La presencia de sntomas depresivos descarta la exis-
tencia de TOC.
b) Dentro de la comorbilidad es frecuente encontrar depre-
sin y trastornos de ansiedad.
c) La asociacin con tics es frecuente.
d) Todas son correctas.
e) b y c son correctas.
3. Los antecedentes familiares de TOC son:
a) Siempre existentes en primer grado.
b) Poco frecuentes.
c) Necesarios para confirmar el diagnstico.
d) Indicadores de una evolucin cronificada.
e) Frecuentes en la familia extensa.
4. El tratamiento del TOC:
a) Puede mezclar farmacoterapia y psicoterapia.
b) Requiere una medicacin ansioltica.
c) No est indicado en los menores de 8 aos.
d) Requiere orientacin familiar.
e) a y d son correctas.
5. Los nios que sufren TOC:
a) Ocultan habitualmente sus sntomas.
b) Siempre tienen obsesiones de contaminacin, pero no
de agresin.
c) Son muy aficionados a las colecciones.
d) Se sienten seguros cuando les razonan sobre sus sn-
tomas.
e) b y d son correctas.
PREGUNTAS SOBRE EL CASO CLNICO
1. A la hora del diagnstico del TOC en la infancia:
a) Es ms frecuente el comienzo en la infancia en las
mujeres.
b) En la infancia es poco frecuente que las obsesiones con
que algo terrible ocurrir, como fuego, muerte o enfer-
medad.
c) La actitud de la familia intentando que el nio realice
las acciones compulsivas para que no tenga ansiedad,
es de ayuda para la curacin.
d) Las compulsiones ms frecuentes son el lavado de
manos, repeticiones, comprobaciones de puertas y cerra-
duras.
e) Los criterios diagnsticos del DSM IV no son aplicables
en los nios.
2. En cuanto al tratamiento:
a) La terapia cognitivo-conductual, junto con el tratamien-
to con los inhibidores selectivos de la recaptacin de la
serotonina, son los tratamientos utilizados para el trata-
miento del TOC.
b) La terapia familiar no tiene efecto en la evolucin de los
pacientes con TOC.
c) Sin tratamiento, la enfermedad tiende a la curacin.
d) El tratamiento de la patologa asociada al TOC se debe
demorar hasta que se produzca mejora de ste.
e) La actitud de la familia intentando que el nio realice
las acciones compulsivas para que no tenga ansiedad es
de ayuda para la curacin.
3. En el TOC, en la infancia:
a) A la hora de valorar los sntomas obsesivo-compulsi-
vos es importante valorar el estado de desarrollo del
nio.
b) El diagnstico puede ser tardo, debido a que tanto la
familia como el paciente pueden tratar de ocultar los sn-
tomas.
c) El tratamiento es multidisciplinar, incluyendo al pediatra,
psiclogo, psiquiatra.
d) Todas son correctas.
e) b y c son correctas.
Preguntas de evaluacin
RESUMEN
Los trastornos del espectro autista (TEA) se caracterizan por
alteraciones en la socializacin, alteraciones en comunicacin
verbal y no verbal y presencia de patrones repetitivos y restric-
tivos de la conducta. Dentro de los TEA se consideran, ade-
ms, aquellos que presentan deterioros menos severos que el
autismo tpico y su prevalencia se estima en torno a uno de cada
200-500 nios. Aunque los TEA fueron descritos inicialmente hace
ms de 50 aos y son ms prevalentes que procesos como el
sndrome de Down, la diabetes mellitus o la espina bfida, el nota-
ble incremento de casos detectados en los ltimos aos pone de
manifiesto la necesidad de mejorar las herramientas de detec-
cin precoz. El diagnstico es clnico y en atencin primaria es
posible realizarlo mediante el seguimiento del desarrollo del nio,
la recopilacin de la informacin aportada por los padres y la eva-
luacin de los signos de alarma, utilizando herramientas de detec-
cin especficas (M-CHAT). El diagnstico definitivo debe ser rea-
lizado por equipos multidisciplinares formados por expertos y
verificando el cumplimiento de los criterios establecidos en la
DSM IV. Dado que la atencin temprana intensiva puede mejo-
rar el pronstico, la deteccin precoz es fundamental para ello.
INTRODUCCIN Y CONCEPTO. RECUERDO HISTRICO
Los trastornos del espectro autista se caracterizan fun-
damentalmente por: alteraciones en la socializacin, alteracio-
nes en comunicacin verbal y no verbal y presencia de patro-
nes repetitivos y restrictivos de la conducta.
Los trminos trastornos del espectro autista (TEA) y trastor-
nos generalizados del gesarrollo (TGD) se utilizan a veces indis-
tintamente aunque, en la actualidad, los TEA estn incluidos den-
tro de los TGD, que tambin incluyen el sndrome de Rett (con
una base etiolgica identificada y sintomtica diferenciada). Con
el intento de evitar confusiones, hoy predomina la opinin que
dice que el trmino TEA define mejor los trastornos relacionados
con el autismo que el trmino TGD.
El trmino trastorno autista se utiliza para referirse a los
criterios para esta entidad que define el Manual Diagnstico y
Estadstico de los Trastornos Mentales, 4 Edicin de la Acade-
mia Americana de Psiquiatra (DSM-IV; APA, 1994). As pues, la
complejidad y amplia variabilidad de los sntomas del espectro
autista estn en relacin con mltiples causas que actualmente
se agrupan dentro de la misma categora diagnstica.
El autismo desde 1943 a 1980
En 1911 Bleuler desarroll el trmino autismo para describir
a personas con esquizofrenia que haban perdido contacto con
la realidad. Posteriormente, en 1943, Kanner recoge la historia
de los casos de 11 nios entre los 2 y los 8 aos que compart-
an patrones "nicos" de los que ningn investigador haba infor-
mado previamente incluyendo conductas como alejamiento
social, obsesividad, estereotipias y ecolalia, manteniendo el tr-
mino autismo para definir el alejamiento de la realidad de sus
pacientes, pero excluye del cuadro la esquizofrenia.
En el DSM-I (APA, 1952) y DSM-II (APA, 1968), comienza lo
que ha sido una fuente de confusin muy negativa entre autis-
mo y psicosis, de forma que "las reacciones psicticas en nios,
manifestando primariamente autismo", fueron clasificadas bajo
la definicin de "esquizofrenia o reaccin esquizofrnica, tipo
infantil". En la dcada de los 70 los criterios diagnsticos de
autismo como una categora diferente de la psicosis o esquizo-
frenia son descritos por primera vez por Ritvo & Freemen y Rut-
ter & Hersov.
El trmino TGD fue usado por primera vez en el DSM-III (APA
1980) para describir trastornos caracterizados por alteraciones
en el desarrollo de mltiples funciones psicolgicas bsicas impli-
cadas en el desarrollo de las habilidades sociales y el lenguaje
tales como atencin, percepcin, conciencia de la realidad y movi-
mientos motores. Dentro de los TGD distingua el autismo infan-
til (con inicio antes de los 30 meses de vida), el trastorno gene-
ralizado del desarrollo, de inicio en la infancia (con inicio despus
de los 30 meses), cada uno de ellos con dos variantes "sndro-
me completo presente" o "tipo residual"; y un tercer tipo, el TGD
atpico. La principal aportacin del DSM III fue diferenciar defini-
tivamente el autismo de los trastornos psicticos hasta el pun-
to de que la ausencia de sntomas de este tipo devino en uno de
los criterios diagnsticos del mismo.
El revisado DSM-III-R (APA, 1987) acot el espectro de los
TGD y estrech los posibles diagnsticos a dos: trastorno
autista y trastorno generalizado del desarrollo no especifica-
do (TGD-NE).
1
Autismo. Espectro autista
Amaia Hervs
1
, Luis Snchez Santos
2
1
Psiquiatra infanto-juvenil. Directora del programa Salud Mental Infanto-Juvenil. Hospital Mutua
de Tarrasa, Barcelona. Instituto Universitario Dexeus, Barcelona.
2
Pediatra de Atencin Primaria.
Centro de Salud de Arza, Corua
3
4
Perspectiva actual. El espectro autista y el fenotipo amplio
Desde finales de la dcada de los 80 se habla del continuo
autista. Como hemos visto, ya en el DSM III se reconoca la exis-
tencia de dicho espectro y se inclua dentro de los TGD. Actual-
mente, los estudios de familiares y de gemelos con autismo han
demostrado que el autismo infantil, el sndrome de Asperger, el
autismo atpico y los trastornos generalizados del desarrollo no
especificados existen en familiares de nios con autismo. Ade-
ms, en estas familias aparecen trastornos del lenguaje y, en los
padres de los pacientes, alteraciones menores de la sociabilidad,
comunicacin o intereses (padres que, por otra parte, tienen una
adaptacin funcional ms o menos normal). Este conjunto de
alteraciones es lo que se ha denominado fenotipo amplio y tam-
bin se incluye dentro del fenotipo del autismo. Los diferentes
trastornos que en la actualidad conforman el espectro autista
segn la DSM IV (APA, 1994) y la Clasificacin Internacional de
Enfermedades 10 edicin (ICD-10, Organizacin Mundial de la
Salud-OMS) se muestran en la tabla I.
EPIDEMIOLOGA
La prevalencia de TEA oscila entre 1/200 y 1/500 nios con
una relacin nio/nia de 3-4:1.
Los primeros estudios epidemiolgicos comunicaron una pre-
valencia del autismo infantil de 4-5 por 10.000, lo que equivale
aproximadamente a 1 de cada 2.000 personas. Sin embargo, en
el estudio de Chakrabarti (2001), la prevalencia era de 1/1.500 y,
al incluir todos los TEA (autismo infantil, asperger, autismo at-
pico y TGD-NE), la prevalencia aumentaba hasta 1/200.
La proporcin entre nios y nias con autismo se ha fijado
tradicionalmente en alrededor de 3:1 a 4:1. La proporcin pare-
ce variar con el CI, incrementando desde 2:1 en los que pre-
sentan una grave disfuncin hasta ms de 4:1 en los que tienen
un CI normal.
TRASTORNOS GENERALIZADOS DEL DESARROLLO
Y TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA. CLASIFICACIN
El diagnstico de trastorno del espectro autista debe cum-
plir los criterios para esta entidad especificados en la DSM IV.
El fenotipo clnico reconocido para los TEA en la actualidad
incluye, adems, del fenotipo tradicional, a otros nios que
poseen un dficit menos severo que el autismo tpico pero que
mantiene las mismas alteraciones cualitativas propias del autis-
mo en lo social, la comunicacin y la conducta. La dificultad de
establecer un diagnstico preciso se pone de manifiesto en varios
ejemplos:
En algunas series el 15% de los nios no diagnosticados pre-
viamente que reciban educacin especial cumplan con los
criterios para el trastorno autista del DSM-III-R.
Tambin se encontraron "rasgos" autistas en casi la cuarta
parte de 2.201 adultos diagnosticados previamente de dfi-
cit en el lenguaje.
Los cuestionarios diseados especficamente para el THDA
(trastorno por dficit de atencin/hiperactividad) no identifi-
carn la sintomatologa autista, y un 74% de los nios con
autismo de alto funcionamiento, en otras muestras haban
sido errneamente diagnosticados con THDA a pesar de las
claras diferencias en su competencia social, desarrollo cog-
nitivo, y repertorio restringido de actividades.
Se describen a continuacin las conductas que se corres-
ponden con los criterios detallados en el DSM IV para los TEA y
TGD (Tabla I).
El trastorno autista (Tabla II)
Deterioro cualitativo en las interacciones sociales
Este criterio se refiere a un deterioro cualitativo en la interac-
cin social, no a su ausencia absoluta. Dependiendo de la seve-
ridad, puede haber una ausencia de la interaccin por la falta de
deseo de socializacin y, en alteraciones menos severas, un deseo
de socializacin pero con una interrelacin inadecuada por fal-
ta de reciprocidad.
Marcado deterioro en el uso de mltiples conductas nover-
bales que regulan la interaccin social, tales como el contac-
to ocular, la expresin facial, las posturas corporales, y los
gestos, que regulan las interacciones sociales: algunos nios
con autismo no levantan los brazos ni cambian de postura
anticipndose al hecho de ser, cogidos en brazos cuando
son bebs. Puede que no se abracen a quien les sostiene
para compartir afecto, aunque s para buscar refugio. Algu-
TABLA I. Clasificacin de los trastornos generalizados del desarrollo.
Espectro autista
Diagnstico en el DSM-IV* Diagnstico en la ICD-10 OMS**
(APA, 1994)
Trastorno autista Autismo infantil
Trastorno de Asperger Sndrome de Asperger
Trastorno desintegrativo Otros trastornos desintegrativos
de la infancia de la infancia
Trastorno de Rett Sndrome de Rett
TGD-NE Otros TGD; TGD no especificado
Autismo atpico Autismo atpico
(No se corresponde con ningn Trastorno hiperactivo con retraso
diagnstico de la DSM-IV) mental con movimientos
estereotipados
*DSM IV: clasificacin enfermedades mentales de la Academia
Americana de Psiquiatra (4 edicin).
**ICD-10: clasificacin internacional de enfermedades, Organizacin
Mundial de la Salud (10 edicin).
nos tienen contacto ocular pero en general, ms frecuente-
mente hacia objetos que hacia personas, si bien tanto la
ausencia de la mirada o del gesto para compartir el inters
por un objeto con el adulto (atencin compartida), as como
la de mirada coordinada objeto-adulto-objeto (accin proto-
declarativa) son caractersticas del autismo. En general los
nios con autismo pueden sonrer a objetos o situaciones,
pero suelen tener disminuida la sonrisa hacia personas como
una reciprocidad simplemente social.
Fallo en el desarrollo de relaciones con otros nios, adecua-
das a su nivel evolutivo. Los nios ms jvenes pueden
demostrar falta de inters, o incluso falta de conciencia de la
existencia de otros nios. Algunos no tienen amigos, otros
sin embargo, dicen tener amigos pero les cuesta establecer
relaciones emocionales cercanas y, en general, las relacio-
nes sociales con nios estn muy limitadas a un inters cir-
cunscrito.
Ausencia de intentos espontneos de compartir diversiones,
intereses, o aproximaciones a otras personas (no mostrar,
acercar o sealar, objetos de inters), el caracterstico "toma
y daca" de los juegos de regazo que se observa en los nios
con desarrollo evolutivo normal al final del primer ao de vida,
a menudo no aparece. No sealan a los objetos ni usan el
contacto ocular para compartir el placer de ver algo junto con
otra persona ni ensean sus dibujos o construcciones a sus
padres buscando aprobacin.
Ausencia de reciprocidad social o emocional: la ausencia de
reciprocidad social puede darse en un contexto de sociali-
zacin pero, o bien porque no entienden lo que se espera de
ellos en el contexto social no responden cuando se les salu-
da o se les habla, o bien por una falta de reconocimiento
de emociones en el otro no se preocupan ni dan consuelo
ante su sufrimiento.
Deterioro cualitativo en la comunicacin
El dficit en la comunicacin que se ve en el espectro autis-
ta es ms complejo de lo que se podra suponer de un simple
retraso en el habla, y comparte algunas caractersticas con el
observado en los trastornos evolutivos del lenguaje o en los tras-
tornos especficos del lenguaje. Los nios autistas, incluso los
verbales, casi siempre tienen dficit en la comprensin en par-
ticular de preguntas con conceptos abstractos, irnicas o con
5
TABLA II. Criterios diagnsticos DSM IV para el trastorno autista
A. Un total de seis (o ms) tems de los apartados (1), (2) y (3), con al menos dos tems de (1) y al menos uno de (2) y de (3)
1. Deterioro cualitativo en la interaccin social, manifestado por al menos dos de los siguientes:
a) Marcado deterioro en el uso de mltiples conductas noverbales que regulan la interaccin social, tales como el contacto ocular, la
expresin facial, las posturas corporales, y los gestos, que regulan las interacciones sociales
b) Fallo en el desarrollo de relaciones entre pares, adecuadas a su nivel evolutivo
c) Ausencia de intentos espontneos de compartir diversiones, intereses, o aproximaciones a otras personas (p. ej. : no mostrar, acercar
o sealar objetos de inters)
d) Ausencia de reciprocidad social o emocional
2. Deterioro cualitativo en la comunicacin, puesto de manifiesto por, al menos, una de las siguientes:
a) Retraso evolutivo, o ausencia total de lenguaje hablado (no acompaado de intentos compensatorios a travs de modalidades
alternativas de comunicacin, como gestos o mmica)
b) En individuos con lenguaje apropiado, marcado deterioro en la capacidad de iniciar o mantener una conversacin con otros
c) Uso repetitivo y estereotipado del lenguaje, o lenguaje idiosincrsico
d) Ausencia de juego variado, espontneo, creativo o social, apropiado a su nivel de desarrollo
3. Patrones de conducta, intereses y actividades restrictivas, repetitivas y estereotipadas, puesto de manifiesto por, al menos, una de las
siguientes:
a) Preocupacin que abarca a uno o ms patrones de inters estereotipados y restringidos, que es anormal o en intensidad o en el foco
de inters en s
b) Adherencia aparentemente inflexible a rutinas o rituales especficos y no funcionales
c) Manierismos motores estereotipados y repetitivos (p.ej., aleteos de manos o dedos, o movimientos complejos que implican a todo el
cuerpo)
d) Preocupacin persistente por partes de objetos
B. Retraso o funcionamiento anormal en al menos uno de las siguientes reas, con inicio antes de los 3 aos:
1. Interaccin social
2. Uso social y comunicativo del lenguaje
3. Juego simblico o imaginativo
C. El trastorno no se puede encuadrar mejor como sndrome de Rett o trastorno desintegrativo de la infancia
doble sentido. Aunque a veces existe una ausencia total de len-
guaje expresivo, en aquellos que lo tienen, ste presenta altera-
ciones cualitativas (neologismos, inversin de pronombres per-
sonales, ecolalia inmediata o retrasada o construcciones grama-
ticales muy simples). El dficit en la pragmtica (capacidad para
usar el lenguaje eficientemente como medio de comunicacin)
est casi universalmente presente.
Retraso evolutivo, o ausencia total de lenguaje hablado (no
acompaado de intentos compensatorios a travs de moda-
lidades alternativas de comunicacin, como gestos o mmi-
ca). En la temprana infancia, algunos nios con autismo no
balbucean ni usan ninguna otra vocalizacin comunicativa y
son descritos como unos bebs muy tranquilos. Algunos
nios no desarrollan absolutamente ningn lenguaje habla-
do en su momento evolutivo y, de la misma forma, fallan al
compensar el lenguaje con expresiones faciales o gestos. Un
nio con desarrollo normal tira de su madre hacia un objeto
deseado, o le seala claramente el objeto (gesto protoimpe-
rativo) mientras que mira a la cara de su madre. En contras-
te, los nios con autismo no lo hacen y suelen presentar una
conducta caracterstica como es usar la mano de la otra per-
sona para sealar el objeto deseado, normalmente denomi-
nado "sealar mano sobre mano".
En individuos con lenguaje apropiado, marcado deterioro en
la capacidad de iniciar o mantener una conversacin con
otros. Algunos nios con autismo hablan con relativa fluidez,
pero son incapaces de participar en una conversacin, defi-
nida como una comunicacin entre dos o ms partes. Un dis-
tintivo de los nios autistas con habla es su incapacidad para
iniciar o mantener una conversacin sobre un tema de inte-
rs mutuo.
Uso repetitivo y estereotipado del lenguaje, o lenguaje idio-
sincrsico. Un distintivo del habla autista es la ecolalia inme-
diata o demorada. Es importante comprender que la ecola-
lia inmediata es un hito crucial en el desarrollo normal del len-
guaje infantil hasta la edad de 2 aos, y llega a ser patol-
gica cuando se mantiene como el nico y predominante len-
guaje expresivo despus de los 24 meses, y puede presen-
tarse durante la edad preescolar y escolar de nios con autis-
mo. Muchos nios autistas mayores incorporan las "coleti-
llas" (ecolalia demorada) en un contexto que puede ser ade-
cuado en la conversacin, lo que les proporciona abundan-
tes elementos "ensayados" dentro de su lenguaje, a menu-
do con ms fluidez y calidad de diccin que el resto de su
lenguaje. Estos nios presentan tambin dificultades con los
pronombres y otras partculas verbales que cambian segn
el contexto, y a menudo invierten los pronombres o se refie-
ren a s mismos con la tercera persona o con su nombre.
Otros pueden usar frases literales idiosincrsicas o neologis-
mos. A veces, la respuesta del nio a lo que se le pregunta
parece "errar el tiro", como demuestran posteriores pre-
guntas que aclararan lo que ha querido decir; este es tam-
bin un sello del dficit autista del lenguaje. La respuesta tpi-
ca de estos nios sobre preguntas basadas en hechos con-
cretos suele ser correcta y apropiada, pero cuando se les pre-
gunta sobre cuestiones que requieren comprensin de con-
ceptos o formacin de stos darn respuestas con detalles
que no se refieren a lo que se les pregunt.
Ausencia de juego variado, espontneo, creativo o social,
apropiado a su nivel de desarrollo. Algunos nios con autis-
mo no usan apropiadamente objetos en miniatura, animali-
tos, o muecas en un juego simblico. Algunos nios del nivel
verbal ms alto pueden inventar un mundo fantstico que se
centra en el nico foco de su juego repetitivo como puede
ser su pelcula o videojuego favorito, sin ser capaces de cam-
biarlo; en cualquier caso, lo que particularmente les cuesta
es jugar en grupo con otros nios. Entender las normas de
juegos simples como el escondite o juegos fsicos como el
ftbol les resulta muy difcil e irritan a los otros nios por sus
continuos errores. Adems no entienden el juego simulado
con otros nios y pretenden dominarlo.
Patrones de conducta, intereses y actividades restrictivas,
repetitivas y estereotipadas:
Preocupacin que abarca a uno o ms patrones de inters
estereotipado y restringido, que es anormal o en intensidad
(trenes, coches, planetas) o en el foco de inters en s (llan-
tas de ruedas, tuberas). Tienen intereses especiales e
inusuales y a menudo "comparten" sus conocimientos con
los dems sin tener en cuenta el inters del otro, incluso cuan-
do el otro le dice que no le interesa el tema. Les gusta acu-
mular datos sobre su inters pero sin la cualidad de compar-
tirlos ni con el objetivo de utilizarlos. A veces sus intereses
son anormales en s mismos (no en la intensidad) y desarro-
llan una atencin excesiva hacia ellos que puede interferir de
una manera muy negativa en la marcha familiar. Estos inte-
reses inusuales en un nio preescolar son considerados por
muchos como un sello distintivo del autismo.
Tendencia aparentemente inflexible a rutinas o rituales espe-
cficos y no funcionales. Muchos nios con autismo estn tan
preocupados con la "monotona" o con las rutinas, en su casa
y en el medio escolar, que no puede ser cambiado lo ms
mnimo sin provocar una rabieta u otros trastornos emocio-
nales. Esta inflexibilidad se puede extender tambin a las ruti-
nas familiares y muchos padres no se dan cuenta o acep-
tan con frustracin que estn siguiendo ciertos rituales para
evitar un enfrentamiento emocional. En un adulto, muchos
de estos rituales se pueden transformar en sntomas con cier-
tas similitudes con los trastorno obsesivo-compulsivo, que
en el caso del autismo de alto funcionamiento o Asperger no
diagnosticado previamente pueden terminar con un diagns-
tico errneo.
6
Manierismos motores estereotipados y repetitivos: algunos
nios pueden presentar movimientos corporales obviamente
estereotipados, tales como movimiento de dedos o aleteos con
los brazos cuando estn nerviosos o alterados, lo que es pato-
lgico si ocurre despus de la edad de 2 aos. Correr sin des-
canso, balancearse, dar vueltas, andar de puntillas y otras pos-
turas extraas son comnmente observadas en nios con autis-
mo. Se ha observado que en los muchachos de ms alto nivel,
los movimientos estereotipados pueden "miniaturizarse" segn
se hacen mayores, enmascarndose en conductas que los inte-
gran mejor (por ejemplo, hacer rodar un bolgrafo).
Preocupacin persistente por partes de objetos. Muchos
nios muestran la clsica conducta de poner en fila sus jugue-
tes, cintas de vdeo y otros de sus objetos favoritos, mien-
tras que otros coleccionan "cosas" sin motivo aparente. En
general, en su juego se preocupan por aspectos concretos
del juguete como son las ruedas o la puerta del coche, que
repetidamente hacen mover, sin jugar propiamente con el
juguete.
Sndrome de Asperger
Un ao despus de la primera descripcin del autismo de
Kanner (1943), un pediatra llamado Asperger (1944) tambin des-
cribi a cuatro nios con "psicopata autista", que presentaban
conductas autistas y un CI normal; resulta difcil marcar los lmi-
tes que lo separan del trastorno autstico, tanto que los criterios
del DSM IV para los deterioros cualitativos en la interaccin social,
los patrones de conducta y actividades restrictivas y repetitivas,
son idnticos que los del trastorno autista. La diferencia viene
determinada segn lo indican las clasificaciones DSM-IV (Tabla
III) y CIE10, en que tienen un desarrollo expresivo del habla den-
tro de la normalidad (palabras antes de los 2 aos y frases antes
de los 3 aos) y que tienen un lenguaje expresivo desarrollado, en
especial respecto a sus intereses elaborados (de contenido cien-
tfico, numrico), intereses que son indispensables para el diag-
nstico actual de Asperger. Aunque su lenguaje expresivo sea lite-
ral y muchas veces lo utilizan ms como si fuera un lenguaje escri-
to que hablado, tambin tienen alteraciones importantes en su
lenguaje por falta de comprensin de palabras del mbito cotidia-
no, de contenido abstracto o emocional, o expresiones con doble
sentido. Tpicamente los pacientes tienen alteraciones en la prag-
mtica de la comunicacin, utilizando su lenguaje centrado en sus
intereses y no en aspectos sociales.
En contraste con los criterios del Trastorno Autista, que inclu-
yen dficit en comunicacin verbal y no verbal, y en el juego, los
actuales criterios del Sndrome de Asperger establecen que no
haya "evidencia significativa" de retraso en el desarrollo, de for-
ma que el nio usa palabras simples a los 2 aos, y frases comu-
nicativas a los 3. El CI normal es tambin la regla, incluyendo acti-
vidades de autoayuda, conducta adaptativa y curiosidad sobre
el medio en la infancia.
La falta de una desviacin clara en el lenguaje usualmente
lleva a un reconocimiento clnico ms tardo debido a la conduc-
ta adaptativa temprana normal o casi normal. Socialmente son
incapaces de hacer amigos y adems, a causa de sus interac-
ciones sociales ingenuas, inapropiadas y unvocas, son tambin
ridiculizados a menudo por sus compaeros de edad.
La validez del sndrome de Asperger como una entidad clni-
ca distinta del autismo de alto funcionamiento (verbal) sigue sien-
do controvertida. En ocasiones este diagnstico se utiliza como
una alternativa ms aceptable para los nios con autismo de alto
nivel funcional pero, tal y como est redactado actualmente el
DSM-IV, si se cumplen los criterios para el trastorno autista, ello
excluye el diagnstico de Sndrome de Asperger.
Trastorno desintegrativo de la infancia
El trastorno desintegrativo de la infancia (TDI) se refiere a
la aparicin de una rpida regresin neurolgica, que acaba la
mayora de las veces en una sintomatologa autista tras un de-
sarrollo normal hasta la edad de 24 meses. Antes llamado sn-
drome de Heller, demencia infantil o psicosis desintegrativa apa-
rece entre los 36 y los 48 meses de edad, aunque puede ocurrir
hasta a los 10 aos.
Los sellos distintivos incluyen la prdida de lenguaje, habili-
dades sociales, de juego o motrices previamente normales, y fre-
cuentemente incluye la aparicin de conductas repetitivas res-
trictivas, tpicas del autismo. El TDI se asocia frecuentemente con
sntomas ms severos que el autismo de aparicin temprana,
incluyendo prdida profunda de habilidades cognitivas, que resul-
ta en un retraso mental. Una revisin reciente del TDI observ
una predominancia masculina de 4 a 1, una edad de aparicin
media de 29 16 meses, con alrededor de un 95% de casos con
sntomas de prdida del lenguaje, resistencia a los cambios, ansie-
dad y deterioro de las habilidades de autoayuda.
En nios con autismo tambin est bien establecido que una
regresin clnica puede ocurrir, y a menudo ocurre, como muy
pronto, a los 15 meses de edad, siendo la media de 21 meses.
La relacin entre autismo con un curso involutivo temprano (antes
de los 36 meses), TDI (despus de los 36 meses), sndrome de
Landau-Kleffner y crisis epilpticas en la fase de ondas lentas del
sueo (ESES), se comprende mal en la actualidad. Uno de los
problemas que entorpecen la comprensin de la regresin autis-
ta y el TDI implica diferenciar la "edad de aparicin" de la "edad
de reconocimiento o diagnstico".
Tanto el autismo con regresin como el TDI han sido asocia-
dos con crisis o actividad epileptiforme en los electroencefalo-
gramas (EEG), y se ha sugerido que la regresin mantiene una
significativa asociacin con un EEG epileptiforme, incluso con
actividad epilptica clnica (19% en los que tenan regresin fren-
te a un 10% en los que no la tenan). Las crisis o los EEG epilep-
tiformes son ms prevalentes en nios cuya regresin va acom-
paada de un dficit cognitivo significativo.
7
Autismo atpico/ TGD no especificado (TGD-NE)
Este diagnstico se usa cuando est presente una sinto-
matologa autista significativa desde el punto de vista clnico,
incluyendo dficit en la interaccin social recproca, en comuni-
cacin verbal o no verbal, o conducta, intereses y actividades
estereotipadas, pero no se cumplen todos los criterios para el
diagnstico de espectro autista o TGD; por ejemplo, un nio que
no cumple al menos 6 de los 12 posibles criterios para el diag-
nstico de trastorno autista, o cuya aparicin de la sintomato-
loga es posterior a los 36 meses. De la misma forma, se inclui-
ra a nios cuyos sntomas son atpicos o no son tan severos
como para codificarlos bajo este diagnstico.
El autismo atpico/TGD-NE no es una entidad clnica dife-
rente con una definicin especfica, aunque tradicionalmente
se ha pensado que los individuos a los que se les ha dado este
diagnstico tienen sntomas menos severos. TGD-NE es un diag-
nstico por exclusin de los otros trastornos del espectro autis-
ta, es decir, que no presentan criterios para diagnstico de autis-
mo infantil, autismo atpico o de Asperger pero que presentan las
mismas alteraciones cualitativas en cualquier dimensin clnica
del autismo (reciprocidad social, comunicacin, conducta este-
reotipada).
Sndrome de Rett
Este trastorno neurodegenerativo esencialmente limitado a
nias, se hace manifiesto tras un inicio de desarrollo normal. Las
nias con sndrome de Rett presentan sntomas en torno a los
6-8 meses (despus de un nacimiento normal, un permetro cef-
lico normal al nacer, y avances evolutivos tempranos normales),
con un percentil de permetro craneal decreciente. Esto se sigue
de microcefalia y prdida de habilidades manuales. Posterior-
mente aparecen estereotipias y movimientos con las manos tales
como retorcerlas, movimientos de lavado, chuprselas, pal-
motear, as como pobre desarrollo en la coordinacin del tron-
co o al andar, con prdida de implicacin social y desarrollo del
lenguaje receptivo y expresivo severamente deficitario. Casi
todas las nias tienen EEG con actividad lenta de fondo y espi-
gas, pero las crisis clnicas ocurren solamente en alrededor de
un tercio de los casos.
Hay acuerdo general en cuanto a que el Sndrome de Rett es
un trastorno del desarrollo, aunque su clasificacin en el DSM-
IV y la ICD-10 como un TGD est en discusin. La opinin pre-
dominante en psiquiatra infanto-juvenil es que es un trastorno
diferente del TEA y que requiere una separacin diagnstica.
DETECCIN PRECOZ Y DIAGNSTICO DEL AUTISMO
La mayora de los casos de TEA son idiopticos y su diag-
nstico es clnico. La deteccin precoz en atencin primaria
se basa en el seguimiento longitudinal del desarrollo del nio,
las sospechas paternas y el uso de herramientas como el M-
CHAT. El diagnstico especfico debe ser realizado por exper-
tos en TEA.
Entre un 10-15% de los casos de TEA, sobre todo en aque-
llos con retraso mental severo, se puede detectar una causa
8
TABLA III. Criterios diagnsticos DSM IV trastorno Asperger
A. Trastorno cualitativo de la relacin, expresado como mnimo en dos de las siguientes manifestaciones:
1. Trastorno importante en muchas conductas de relacin no verbal, como la mirada a los ojos, la expresin facial, las posturas corporales
y los gestos para regular la interaccin social
2. Incapacidad para desarrollar relaciones con iguales adecuadas al nivel evolutivo
3. Ausencia de conductas espontneas encaminadas a compartir placeres, intereses o logros con otras personas (por ejemplo, de conductas
de sealar o mostrar objetos de inters)
4. Falta de reciprocidad social o emocional
B. Patrones de conducta, inters o actividad restrictivos, repetidos y estereotipados, expresados como mnimo en una de las siguientes
manifestaciones:
1. Preocupacin excesiva por un foco de inters (o varios) restringido y estereotipado, anormal por su intensidad o contenido
2. Adhesin aparentemente inflexible a rutinas o rituales especficos y no funcionales
3. Estereotipias motoras repetitivas (por ejemplo, sacudidas de manos, retorcer los dedos, movimientos complejos de todo el cuerpo, etc.)
4. Preocupacin persistente por partes de objetos
C. El trastorno causa una discapacidad clnicamente significativa en los reas social, ocupacional y en otras reas importantes del desarrollo
D. No existe un retraso clnicamente significativo en el lenguaje (pe: palabras sueltas a la edad de 2 aos, frases comunicativas a los 3 aos)
E. No existe un retraso clnicamente significativo para su edad cronolgica, en el desarrollo cognitivo, de habilidades de auto-ayuda y
comportamiento adaptativo (salvo en la interaccin social), o de curiosidad por el entorno
F. No se cumplen los criterios de otro trastorno generalizado del desarrollo, o de esquizofrenia
9
(alteraciones cromosmicas, esclerosis tuberosa compleja 1,1-
1,3%, cromosoma frgil X 7%, rubola congnita, 0,75%); en
el restante 85% de los casos de TEA (los llamados TEA idiopti-
cos) no se identifica por lo que, aunque la evidencia demuestre
que una gran mayora tienen un origen gentico, el diagnstico
es clnico y las pruebas complementarias son negativas.
Adems, en muchos casos, el autismo parece tener una apa-
ricin gradual a menudo sin una evidencia clara de deterioro. Los
nios con autismo normalmente se sientan, gatean y andan a la
edad esperada. Muchos incluso emiten algunas palabras en su
momento evolutivo apropiado, aunque tales palabras rara vez
evolucionan hacia un lenguaje temprano til. Los sntomas que
se pueden presentar durante la lactancia (una expresin seria,
irritabilidad aumentada, dificultades con el sueo y con las comi-
das, y expresin de placidez) son conductas que tambin se pue-
den observar en otros nios con un desarrollo evolutivo normal.
Estudios retrospectivos de nios con autismo utilizando videos
previos al diagnstico sealan que frecuentemente el comporta-
miento social es normal a los 4-6 meses y que entre los 9-12
meses es frecuente la prdida de competencias sociales como
la mirada ocular, las vocalizaciones, etc. A los 12 meses los sig-
nos de alerta son: disminucin del contacto ocular, no reconocer
su nombre, no sealar para pedir y no mostrar objetos a los adul-
tos. Diversos estudios de deteccin precoz de sntomas han con-
firmado estos datos y sugieren que el autismo puede ser detec-
tado en torno a los 12 meses de edad.
El autismo puede ser diagnosticado con fiabilidad en nios de
menos de 3 aos de edad; estudios recientes han demostrado que
los sntomas del autismo son constatables desde los 18 meses y
estables hasta la edad preescolar. Adems se han identificado las
principales caractersticas que diferencian el autismo de otros tras-
tornos evolutivos en el perodo comprendido entre los 20 y los
36 meses de edad, caractersticas que las herramientas de detec-
cin temprana han de tener en cuenta. Estn implicados sntomas
negativos o alteraciones conductuales en las siguientes reas: con-
tacto ocular, orientacin hacia su propio nombre, juegos de aten-
cin compartida (sealar, mostrar), juego simblico, imitacin,
comunicacin no verbal y desarrollo del lenguaje.
La deteccin del autismo puede no identificar a nios con
variantes menos severas del trastorno, nios con capacidad inte-
lectual dentro de la normalidad o bien con desarrollo del lengua-
je expresivo dentro de la normalidad; estos nios permanecen
sin diagnstico durante aos, causndoles crecientes dificulta-
des en sus intentos de responder a las demandas de la educa-
cin elemental sin los apoyos que les son necesarios.
Primero. Vigilancia evolutiva de rutina y deteccin precoz
del autismo (Figura 1)
a. Programa del nio sano: los profesionales de atencin pri-
maria deben orientar su atencin hacia el nio sano llevan-
do a cabo deteccin precoz de los trastornos del desarrollo.
Se ha demostrado que casi el 25% de los nios presentan
alteraciones evolutivas en algn momento. Por lo tanto, la
deteccin evolutiva se debe convertir en una rutina esen-
cial en toda visita del nio sano durante la lactancia y edad
preescolar, e incluso durante los primeros aos de escolari-
dad si las sospechas aumentan. El programa del nio sano,
entendido como un proceso flexible y continuo que es ms
amplio que la deteccin, debe incluir: obtener y valorar pre-
ocupaciones de los padres, pruebas especficas sobre habi-
lidades apropiadas a cada nivel de desarrollo y observa-
cin de habilidades.
b. El uso adicional de tablas de desarrollo validadas en la pobla-
cin diana (fundamentalmente Haizea-llevant y Denver DDST-
II) (Tabla IV) incrementar la sensibilidad y especificidad del
proceso de deteccin del autismo. Desafortunadamente,
menos del 30% de los profesionales de atencin primaria uti-
lizan herramientas estandarizadas de deteccin de conduc-
tas (aplicados con rigor) en las entrevistas del nio sano.
c. Utilizacin de las preocupaciones de los padres o signos
de alarma sobre el desarrollo (Tabla V): los padres normal-
mente estn en lo cierto en lo referente a sus sospechas sobre
el desarrollo de su hijo, aun cuando no sean muy precisos.
Cualquier sospecha de complicacin importante debe ser
valorada y conducir a posteriores investigaciones. Hay al
menos tres sospechas con las que los padres de nios peque-
os se presentan en la visita del nio sano: retraso en el habla
y/o el lenguaje; problemas con el desarrollo social con o sin
similares sospechas sobre el habla o el lenguaje; y, en aque-
llos que tienen un nio autista, la evolucin del hermano ms
pequeo. Asimismo, la sospecha de regresin debe ser teni-
da en cuenta como un signo de alarma importante. La prin-
cipal ventaja de identificar tan pronto como sea posible a los
nios pequeos con autismo es proporcionarles atencin
temprana dentro de programas de intervencin en autismo
altamente cualificados.
d. El cribado especfico se realizar en los nios de riesgo
detectados segn los criterios expresados en los tres pun-
tos previos. El cuestionario para el autismo en nios peque-
os (CHAT, Figura 2) fue diseado para detectar el autismo
a los 18 meses de edad y est inspirado en la atencin tem-
prana. Tiene dos secciones, una para los padres (9 pregun-
tas) y otra para el explorador (5 preguntas). Los puntos fuer-
tes del CHAT incluyen su facilidad de administracin y su
especificidad (tabla IV) para los sntomas de autismo en nios
de 18 meses de edad. El CHAT explora 3 conductas claves
ausentes en los nios con autismo:
Gestos protodeclarativos. Son los gestos de sealar obje-
tos que emplean normalmente los nios de 9 a 14 meses
con la intencin de mostrarlos a los otros para que los miren
tambin, como para compartir un inters. Otro gesto de
sealar que puede encontrarse afectado, aunque no se
considera especficamente relacionado con el autismo, es
el gesto denominado "protoimperativo" a travs del cual
los nios sealan objetos que no estn a su alcance para
conseguirlos.
Seguimiento de la mirada (SM): se entiende as la conduc-
ta de los nios, normalmente entre 9 y 14 meses, que miran
en la misma direccin del adulto, dando lugar a que pue-
dan compartir un mismo objeto o acontecimiento. El SM
facilita o permite que estn o no estn presentes las lla-
madas "conductas de atencin conjunta" ausentes en los
nios autistas.
Juego de ficcin: tipo de juego en el que los nios sustitu-
yen unos objetos por otros y/o se atribuyen propiedades
ausentes a objetos o situaciones. Suele aparecer normal-
mente hacia los 14 meses, no mostrndose como tal en
nios del espectro autista. Su dficit se considera espec-
fico del autismo; y no siempre as el "juego funcional" por
el que se utilizan los objetos y juguetes con arreglo a sus
usos convencionales, aunque tambin puede estar altera-
do (rodar coches, volar aviones, pintar con el lpiz, etc.).
Las limitaciones del CHAT son su menor sensibilidad a los
sntomas menos severos de autismo (Tabla IV), puestos en
10
FIGURA 1. Algoritmo prctico para la intervencin en el autismo.
Estudios nivel 1 (seguimiento del desarrollo y cribado del autismo)
Indicaciones para evaluacin inmediata: ausencia de balbuceo (12 meses de vida),
ausencia de actividad gestual (12 meses de vida), ausencia de palabras aisladas
(16 meses), no dice dos palabras (2 aos de vida), prdida de lenguaje o habilidades
escolares a cualquier edad
Estudios nivel 2 diagnstico y evaluacin del autismo
Valoracin por equipo multidisciplinario:
- Salud mental infanto-juvenil
- Neuropediatra
Estudios de laboratorio en casos seleccionados
No superados Superados
No superados Superados
Seguimiento en prximo control
Seguimiento en prximo control
Derivar a atencin temprana
Estudios laboratorio: potenciales evocados, plumbinemia si hay sndrome de Pica
TABLA IV. Valores de los diferentes tests y escalas utilizados en la
supervisin del desarrollo psicomotor, incluyendo el diagnstico
precoz del autismo
Sensibilidad Especificidad VPP VPN
DENVER (DDST-II) 43 87 37
DENVER -LENGUAJE 56 87
PEDS (1) 74-80 70-80 38 92
ASQ* (1) 70-90 76-91
CHAT ALTO RIESGO **
(1)
18 100 75 100
CHAT MEDIO RIESGO**
(1)
21,3 99,9 75
MCHAT
(1)
87 99 80 99
(1)
No validados en Espaa
*The Ages and Stages Questionnaire
**Ver figura 2: cuestionario CHAT
CUESTIONARIO CHAT Parte A Parte B
ALTO RIESGO Falla A5 A7 Falla B2,3,4
RIESGO MEDIO Falla A7 Falla B4
evidencia en nios que pasaron con normalidad el CHAT a
los 18 meses y que ms tarde fueron diagnosticados de TGD-
NE o de Asperger. Es decir, aunque el CHAT tiene un buen
valor predictivo cuando detecta autismo (especificidad del
0,99), aquellos casos de capacidad intelectual dentro de la
normalidad, los que tienen un desarrollo normal del lengua-
je expresivo y aquellos con sntomas menos severos no los
detecta (sensibilidad del 0,38). Por este motivo se ha des-
arrollado un CHAT modificado (M-CHAT, Figura 3) aplica-
ble a los 24 meses y que se ha estudiado en una poblacin
de 2.500 nios, incrementando la sensibilidad al 0,87 (Tabla
IV). En el M-CHAT se han incrementado las preguntas a los
padres a 23, 5 de las cuales son crticas. Si el nio punta
positivo en 2 de los 5 tems crticos o en 3 de los 25 tems,
se considera de riesgo para realizar seguimiento. As pues,
este M-CHAT puede utilizarse como una herramienta diag-
nstica en aquellos nios de 18 meses de edad con riesgo
de padecer autismo.
11
TABLA V. Indicadores de alerta de autismo en las diferentes edades
1. En el perodo de 18 a 36 meses:
a. No se interesa por otros nios
b. No hace uso del juego SIMULADO, por ejemplo, hacer como si sirviera una taza de caf usando una cafetera y una taza de juguete
c. Presenta juego poco imaginativo, repetitivo o rituales de ordenar en fila, de interesarse slo por un juguete concreto, etc.
d. No utiliza el dedo ndice para sealar, para indicar INTERS por algo
e. No te trae objetos con la intencin de MOSTRRTELOS
f. Da la sensacin de no querer compartir actividades
g. Tiende a no mirar a los ojos y, cuando te mira, su mirada tiende a ser corta y de reojo
h. En ocasiones parece sordo, aunque otras puede parecer especialmente sensible a ciertos sonidos
i. Presenta movimientos raros, como balanceos, poner los dedos en posiciones extraas, etc.
2. De 3 a 5 aos:
a. Baja respuesta a las llamadas (requerimientos verbales) de los padres o adultos, o a otros reclamos, aunque existen evidencias
de que no hay sordera
b. Dificultades para establecer o mantener relaciones en las que se exija atencin o accin conjunta
c. Escasa atencin a lo que hacen otras personas, en general
d. Retraso en la aparicin del lenguaje que no es sustituido por otro modo alternativo de comunicacin
e. Dificultades para entender mensajes a travs del habla
f. Inquietud ms o menos acusada que se traduce en correteos o deambulaciones sin sentido que dificultan centrar la atencin
g. Pocos elementos de distraccin y los que existen pueden llegar a ser altamente repetitivos y obsesivos
h. Dificultades para soportar cambios dentro de la vida cotidiana, por ejemplo, en los horarios o en los lugares en los que se hacen
determinadas actividades, etc.
i. Alteraciones sensoriales reflejadas en la escasa tolerancia a determinados sonidos, olores, sabores, etc., y que afectan a hbitos de la
vida como la alimentacin, el vestido, etc.
j. Escaso desarrollo del juego simblico o del uso funcional de objetos
k. Alteraciones cognitivas (percepcin, memoria, simbolizacin) que afectan a la resolucin de problemas propios de estas edades
l. Problemas de comportamiento que pueden ir desde los correteos o conductas estereotipadas del tipo balanceos o aleteos, hasta rabietas
de intensidad variable
3. A partir de los 5 aos: comprobar si los sntomas anteriormente descritos estn presentes o lo han estado. Para aquellos casos del
espectro autista ms leves habra que comprobar a partir de esta edad lo siguiente:
a. Dificultades para compartir intereses o juegos con otros nios y nias
b. Tendencia a la soledad, en recreos o situaciones similares o a abandonar rpidamente los juegos de otros nios y nias por falta de
habilidad para la comprensin de su papel dentro del juego
c. Juegos o actividades que, aun siendo propias de su edad, llaman la atencin, por ser muy persistentes, incluso obsesivas
12
e. Investigaciones de laboratorio:
Audiometra: todo nio/a con retraso en el desarrollo, espe-
cialmente los que tengan retrasos en las reas sociales y
del lenguaje, deberan ser sometidos a una audiometra. La
prdida auditiva puede coexistir con el autismo y no es raro
que nios autistas sean considerados errneamente como
sordos. Si se detecte la prdida auditiva, el nio debe ser
remitido a un otorrinolaringlogo, pero las otras sospechas
que hayan aparecido en la deteccin en referencia a otros
indicadores evolutivos ("alertas rojas") de riesgo de autis-
mo no deben ser ignoradas, y en ese caso se debera reco-
mendar una evaluacin en profundidad para valorar la poten-
cial concurrencia del autismo y la prdida auditiva.
Pruebas de laboratorio sobre el plomo: los nios con retra-
so en el desarrollo que pasan un largo lapso de tiempo en
el perodo oralmotor de juego (cuando todo "acaba en su
boca") tienen incrementado el riesgo de intoxicacin por
plomo. La prevalencia de pica en este grupo puede dar
como resultado fuertes, y a menudo recurrentes, exposi-
ciones al plomo y, con bastante probabilidad, otros meta-
les. Todos los nios con retraso o con riesgo de autismo
deberan ser sometidos a anlisis peridicos del plomo en
sangre, hasta que desaparezca la pica.
Segundo. Diagnstico y evaluacin del autismo (Figura 1)
Una vez que un nio ha sido detectado, debe ser remitido
para una apropiada evaluacin a un clnico experimentado en
el diagnstico de trastornos del desarrollo. Aunque numerosos
estudios demuestran que el autismo puede ser diagnosticado
con fiabilidad en atencin primaria en nios preescolares, son
necesarios clnicos experimentados para un diagnstico defini-
tivo. En algunos casos, los nios pueden no llegar al diagnsti-
co en edad preescolar y es importante que la deteccin se ocu-
pe tambin del grupo de nios ms mayores en edad escolar.
FIGURA 2. Cuestionario CHAT.
A1 Disfruta su hijo al ser mecido,botar en sus rodillas, etc.? S / No
A2 Se interesa su hijo por otrosnios? (*) S / No
A3 Le gusta a su hijo subirse a los sitios, como a lo alto de las escaleras? S / No
A4 Disfruta su hijo jugando al cuc-tras/ escondite? S / No
A5 SIMULA alguna vez su hijo, por ejemplo, servir una taza de t usando una tetera S / No
y una taza de juguete, o simula otras cosas? (*)
A6 Utiliza alguna vez su hijo el dedo ndice para sealar, para PEDIR algo? S / No
A7 Usa alguna vez su hijo el dedo ndice para sealar, para indicar INTERS por algo? (*) S / No
A8 Sabe su hijo jugar adecuadamente con juguetes pequeos (p.ej., coches o bloques), S / No
y no slo llevrselos a la boca, manosearlos o tirarlos?
A10 Alguna vez su hijo le ha llevado objetos para MOSTRARLE algo? (*) S / No
B1. Ha establecido el nio contacto ocular con Vd. durante la observacin? S /No
B2 Consiga la atencin del nio, entonces seale un objeto interesante en la habitacin y diga: S (1)/ No
"OH, mira! Hay un (nombre del juguete)!" Observe la cara del nio. Mira el nio lo que Vd. est sealando?
B3 Consiga la atencin del nio, entonces dle una tetera y una taza de juguete y diga: S (2)/ No
"Puedes servir una taza de t?" (*)
B4. Diga al nio: "Dnde est la luz?". Seala el nio con su dedo ndice a la luz? (*) S (3)/ No
B5. Sabe el nio construir una torre de bloques? Si es as, cantos? (Nmero de bloques: ) S / No
En negrita (A5, A7; B2-4) tems cuya respuesta negativa implican un riesgo elevado de autismo y en negrita y cursiva (A7;B4) aquellos que impliquen
un riesgo medio.
SECCION A: PREGUNTAR AL PADRE/MADRE
SECCIN B: OBSERVACIN DEL EXPLORADOR
La colaboracin y la consulta interdisciplinaria estn indica-
das en el diagnstico y evaluacin de nios con autismo o con
problemas similares. Estos esfuerzos podran implicar a nume-
rosos especialistas, incluyendo psiquiatras infanto-juveniles, psi-
clogos, neuropediatras, foniatras, pediatras, psicoterapeutas
infantiles, terapeutas ocupacionales, fisioterapeutas, as como
profesores y educadores especiales. El diagnstico de los TEA
plantea problemticas diferenciadas segn la edad de identifica-
cin aadidas al protocolo diagnstico que siempre debe reali-
zarse. Especialmente, se refiere a los casos de TEA que se iden-
tifican en una edad posterior, sobre todo, en la edad adoles-
cente o adulta, cuando profesionales especializados deben rea-
lizar el diagnstico diferencial con trastornos psiquitricos que
debutan en sta edad y que su sintomatologa puede ser simi-
lar en algunos aspectos a los del TEA (sntomas negativos de
esquizofrenia, trastornos obsesivos compulsivos).
Los resultados de muchos estudios sugieren que el resto de
los trastornos del espectro autista no son cualitativamente dife-
rentes del trastorno autista, aunque difieren en la severidad de
los sntomas o en la presencia de determinadas conductas.
a. Evaluacin mdica y neurolgica amplia: se debe buscar
la existencia de alteraciones en el desarrollo o regresiones
evolutivas a cualquier edad, identificar cualquier encefalo-
pata, historia de THDA, crisis epilpticas, depresin, mana,
problemas de conducta (irritabilidad, autolesiones), proble-
13
FIGURA 3. Cuestionario M-CHAT.
1) Disfruta su nios cuando lo balancea o hacen saltar sobre sus rodillas? S / No
2) Se interesa su nio `por otros nios? S / No
3) Le gusta a su nio subirse a las cosas, por ejemplo, subir las escaleras? S / No
4) Disfruta su nio jugando al cuc y al escondite? S / No
5) Le gusta a su nio simular que habla por telfono, que cuida de sus muecos o simular cualquier otra cosa? S / No
6) Utiliza su nio su dedo ndice para sealar algo o para preguntar algo? S / No
7) Usa su nio su dedo indice para sealar algo o indicar interes en algo? S / No
8) Puede su nio jugar bien con juguetes pequeos (como coches o cubos) sin llevrselos a la boca, S / No
manipularlos o dejarlos caer?
9) Le trae su nio a usted (padre o madre) objetos o cosas con el propsito de mostrarle algo alguna vez? S / No
10) Lo mira su nio directamente a los ojos por ms de uno o dos segundos? S / No
11) Parece su nio demasiado sensitivo al ruido (p. ej., se tapa los odos?) S / No
12) Sonre su nio en respuesta a su cara o a su sonrisa? S / No
13) Lo imita su nio? Por ejemplo, si usted le hace una mueca, su nio trata de imitarlo? S / No
14) Responde su nio a su nombre cuando lo llama? S / No
15) Si usted seala un juguete que est al otro lado de la habitacin, su nio lo mira? S / No
16) Camina su nio? S / No
17) Presta su nio atencin a las cosas que usted est mirando? S / No
18) Hace su nio movimientos raros con los dedos cerca de su cara? S / No
19) Trata su nio de llamar su atencin sobre las actividades que est realizando? S / No
20) Se ha preguntado alguna vez si su nio es sordo? S / No
21) Comprende lo que otros dicen? S / No
22) Fija su nio su mirada en nada o camina sin sentido algunas veces? S / No
23) Su nio le mira a su cara para comprobar su reaccin cuando est en una situacin diferente? S / No
Anormal si punta dos de las preguntas en negrita (tems crticos) o tres en toda la lista (incluyendo los crticos).
14
mas con el sueo o la comida y pica por la posible expo-
sicin al plomo.
Historia familiar
1. Autismo: estudios en familias han demostrado que la pro-
babilidad de aparicin de autismo se incrementa de 50
a 100 veces en hermanos de nios autistas, por lo que es
una poblacin de riesgo que necesitar una supervisin
de su desarrollo. Adems, las familias que poseen nios
autistas tienen una proporcin mucho ms alta de snto-
mas leves aunque cualitativamente muy similares al autis-
mo (dficit social o en la comunicacin y conductas este-
reotipadas) sin que le provoquen incapacidades impor-
tantes en su vida y que se denomina fenotipo amplio.
2. Sndrome de X frgil: la presencia del sndrome del cromo-
soma x frgil debe ser excluida mediante el estudio gen-
tico correspondiente.
3. Esclerosis tuberosa compleja (ETC): la ETC se ha asocia-
do estrechamente con el autismo. Las estimaciones sugie-
ren que del 17 al 60% de los individuos con retraso men-
tal con ETC son tambin autistas, la mayora con epilep-
sia concurrente. Por el contrario, el nmero de individuos
autistas con ETC ha sido estimado entre el 1,1-1,3% en
estudios epidemiolgicos.
Examen fsico y neurolgico
1. Permetro ceflico: el promedio del permetro ceflico en
nios con autismo es ms alto que en los nios con un
desarrollo normal. La distribucin de las medidas est cla-
ramente desviada hacia arriba con una media en autismo
de alrededor del percentil 75.
2. Examen general: dada la alta prevalencia de autismo en la
ETC, se debera realizar un examen usando una lmpara
de de Wood en todo nio que presente un posible autis-
mo, como una deteccin inicial de esclerosis tuberosa.
3. Examen del estado mental: el examen del estado mental
incluye la evaluacin de las interacciones sociales, del jue-
go, del lenguaje, de la funcin comunicativa y de su con-
ducta. Se debera indagar en la interaccin social si la
observacin en la consulta no resulta concluyente e incluir
preguntas sobre las amistades con nios de su edad, sobre
quin inicia el contacto con los amigos (el nio o el padre),
sobre el inters por los otros nios, y el rol dentro de la
relacin. Las habilidades de juego deficitarias son un sello
distintivo del autismo, independientemente del CI, aunque
hay que tener en cuenta que el desarrollo del lenguaje va
asociado a la presencia de juego simblico. Los videos
realizados en casa, en el colegio o en otras situaciones con
nios pueden ser de gran ayuda.
4. Examen motor: se ha informado de deterioro en la motri-
cidad fina y en la gruesa en individuos autistas, que son
ms severas en aquellos con CI ms bajo. Se ha encon-
trado hipotona (25%), espasticidad (menos del 5%), apra-
xia de un miembro (en un 30% de los nios autistas con
CI normal y en un 75% de los autistas con retraso mental)
y estereotipias motoras (un 40% en los nios con autismo
y un 60% en autistas con CI bajo).
b. Pruebas especficas para autismo (Tabla VI). El diagnstico
del autismo se diferencia del de otras alteraciones del de-
sarrollo en que requiere una aproximacin multidisciplinaria.
La evaluacin debe incluir datos del informe de los padres,
de la observacin del nio, de la interaccin con l, y del jui-
cio clnico. Existen instrumentos clnicos diagnsticos con
demostrada fiabilidad en el diagnstico de autismo especial-
mente el ADI-R (autism diagnostic interview-revised) o el
ADOS-G (autism diagnostic observational schedule-generic)
considerados en la actualidad el patrn oro. Dichas herra-
mientas deben ser utilizadas por profesionales entrenados
en su uso, requieren tiempo para su aplicacin y es dudosa
su utilidad en atencin primaria.
c. Investigacin de laboratorio:
Estudios metablicos: estn indicados cuando existe una
historial de letargia, vmitos cclicos, crisis epilpticas tem-
pranas, rasgos dismrficos o toscos y/o retraso mental.
Estudios genticos:
1. La anormalidad cromosmica ms comnmente descri-
ta es la que afecta al brazo largo proximal del cromo-
soma 15 (15q11-q13).
2. Cariotipo.
3. El anlisis de ADN para el X frgil y estudios cromos-
micos de alta resolucin estn indicados para el diag-
nstico de autismo, si existe un historial familiar de X fr-
gil, retraso mental sin diagnosticar o si se presentan ras-
gos dismrficos.
4. Los padres de nios con autismo deben recibir conse-
jo gentico por expertos en TEA ya que el riesgo de tener
un segundo hijo con trastornos del espectro autista es
de un 3-6%.
Pruebas electrofisiolgicas:
1. Las indicaciones para EEG incluyen evidencia de cri-
sis clnicas, historia de regresin (prdida clnicamen-
te significativa en la funcin social o comunicativa) a
cualquier edad, pero especialmente en nios peque-
os y preescolares, y en situaciones en que hay un alto
ndice de sospecha clnica de que la epilepsia pueda
estar presente.
2. La prevalencia de epilepsia en nios preescolares con
autismo se ha estimado entre un 7 y un 14% y la pre-
valencia acumulada en adultos est entre el 20 y el 35%.
Los picos de aparicin de crisis ocurren en la primera
infancia y en la adolescencia. El retraso mental, con o
sin anormalidades motoras, y la historia familiar de epi-
lepsia, son un significativo factor de riesgo para el
desarrollo de crisis epilpticas en individuos autistas.
Neuroimagen: el autismo no se considera una indicacin
para una exploracin de neuroimagen, incluso en nios
con macrocefalia. La presencia de rasgos neurolgicos no
simplemente explicados por el diagnstico de autismo (exa-
men motor asimtrico, disfuncin en los pares craneales,
severos dolores de cabeza) puede ser una indicacin para
realizar una exploracin de neuroimagen.
d. Evaluaciones especficas para determinar el perfil evoluti-
vo. Estas evaluaciones, llevadas a cabo por personal espe-
cializado, deben incluir:
Evaluacin del habla, el lenguaje y la comunicacin.
Evaluacin cognitiva.
Evaluacin de la conducta adaptativa.
Valoracin sensoriomotora y evaluacin en terapia ocupa-
cional.
Evaluacin neuropsicolgica, conductual y acadmica.
Evaluacin sociofamiliar.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LOS TRASTORNOS
DEL ESPECTRO AUTISTA
Los profesionales deben determinar la posible existencia de
trastornos concurrentes. El diagnstico diferencial incluye:
1. El retraso mental o la inteligencia lmite a menudo coexis-
ten con el autismo. Los individuos con retraso mental seve-
ro y profundo pueden exhibir varias caractersticas que a
menudo van asociadas con el autismo, en particular los movi-
mientos estereotipados.
2. Los trastornos especficos del desarrollo, particularmente
los trastornos evolutivos del lenguaje, pueden mimetizar el
autismo y trastornos relacionados. Normalmente, en nios
con trastornos del lenguaje, el dficit primario se localiza en
las reas del lenguaje y la comunicacin aunque las habili-
dades sociales estn bien conservadas.
3. La esquizofrenia ocasionalmente aparece en la primera
infancia. Normalmente hay un historial de desarrollo previo
relativamente normal, con la aparicin de alucinaciones e ilu-
siones caractersticas y tpicas de la esquizofrenia. De espe-
cial referencia en casos de TEA que se identifican en la ado-
lescencia o edad adulta.
4. El mutismo electivo se confunde a veces con el autismo y
los trastornos relacionados. En el mutismo electivo la capa-
cidad para hablar del nio est conservada en algunas situa-
ciones, pero el nio permanece mudo en otras. El historial y
la presentacin son bastante diferentes de los del autismo.
Hay que tener en cuenta que el mutismo electivo va asocido
a TEA especialmente de alto funcionamiento, aunque en estos
casos el mutismo ocurre con una intencin de evitacin social
ms que como una respuesta ansiosa evitativa.
15
TABLA VI. Herramientas diagnsticas especficas en autismo
Nombre Destinatario Edad paciente Caractersticas Tiempo
Escala de evaluacin Padres, profesores, 3-22 aos Evala aspectos globales
de autismo de William profesionales
Entrevista autismo padres (PIA) Padres Menores 5 aos Evala todo el comportamiento 45 min
del nio en 11 aspectos distintos
Escala evaluacin autismo Padres Mayores 24 meses Distingue entre retraso mental y 30-45 min
infantil (CARS) autismo. Evaluacin similar a PIA
Deteccin de lo trastornos Padres Entrevista en 4 niveles obtenidos
generalizados del desde observacin clnica
desarrollo Nivel 2 (PDDST)
Entrevista para el diagnstico Padres A partir 18 meses Patrn oro. Valoracin en los 2 horas
del autismorevisada (ADI-R) tres aspectos esenciales del
autismo
Herramienta de deteccin Profesionales 24-35 meses Escala interactiva en forma de 20 min
del autismo a los dos aos juego (hasta 12 diferentes).
de edad (STAT) Alta sensibilidad y especificidad
Escala de observacin Profesionales A partir de 36 meses Patrn oro (junto con ADI-R) 45 min
diagnstica del autismo Valoracin en los tres aspectos
genrica (ADOS-G) esenciales del autismo
5. El trastorno por movimientos estereotipados se caracteri-
za por manierismos motores (estereotipias) y la presencia
de retraso mental. No se diagnostica el trastorno por movi-
mientos estereotipados si el nio cumple los criterios para
uno de los trastornos generalizados del desarrollo.
6. La demencia ocasionalmente hace su aparicin en la infan-
cia. En algunos casos, el nio cumple los criterios para el
trastorno desintegrativo de la infancia, en cuyo caso est indi-
cado descartar la demencia infantil. El patrn tpico en sta
es un deterioro progresivo en el funcionamiento mental y
en el motor.
7. El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) se presenta en
nios con intereses y conductas inusuales. Sin embargo,
las habilidades sociales estn ms conservadas que en los
TEA, as como el lenguaje y las habilidades comunicativas.
No existen los antecedentes en edad temprana (preescolar
o primaria infancia) de problemas de socializacin, comuni-
cacin o intolerancia al cambio que presentan los TEA. Los
rituales del TOC van asociados a preocupaciones ansiosas
con conductas de evitacin, en ocasiones con una sensa-
cin de desagrado del nio diferente de las conductas repe-
titivas y rituales del TEA, que no son vividas con desagra-
do. Cuando el dficit en las habilidades sociales o en las habi-
lidades de comunicacin est presente en el TOC, es cuali-
tativamente distinto de los que se encuentran en el autismo.
8. El trastorno reactivo de la vinculacin se presenta normal-
mente con un historial de negligencia o abusos muy seve-
ros; el dficit social del trastorno reactivo de la vinculacin
tienden a remitir en un ambiente ms apropiado. Se han
descrito los casos de pseudoautismo o sntomas semejan-
tes al autismo en adoptados rumanos que mejoran en el
ambiente adoptivo.
INTERVENCIN TEMPRANA
La intervencin temprana intensiva en un marco educativo
ptimo mejora el pronstico de los nios con autismo con incre-
mentos significativos en las ratios de progreso evolutivo y ren-
dimiento intelectual.
La identificacin y diagnstico precoz tienen el objetivo de
instaurar un tratamiento precoz multidisciplinario que aplique
tcnicas cognitivo-conductuales, con el uso de refuerzos para
ensear al nio las habilidades no adquiridas de acuerdo a su
capacidad cognitiva y a la extincin de conductas inapropiadas.
Se aplicarn stas tcnicas en la enseanza de la comunicacin
verbal, no verbal, respuesta e iniciacin social, desarrollo de jue-
go simblico y juego con otros nios, expansin de curiosidad
e intereses, etc. Tcnicas que debern ser aplicadas en todos
los contextos en los que vive el nio (casa, escuela), por lo
que los padres y profesores tendrn que tener conocimiento de
su aplicacin. No existe un tratamiento farmacolgico espec-
fico para autismo pero antipsicticos atpicos, como la risperi-
dona, han demostrado ser eficaces en la disminucin de con-
ductas repetitivas, irritabilidad, agresividad e hiperactividad, sn-
tomas a veces muy incapacitantes en autismo. En TEA, espe-
cialmente de alto funcionamiento, suelen ir asociados sntomas
de dficit de atencin con o sin hiperactividad-impulsividad, que
interfiere considerablemente en el aprendizaje. El metilfenidato
en su presentacin de accin corta o larga (concerta), en un 50%
se asocia a una notable mejora de estos sntomas, pero en un
20% presenta, por el contrario, sntomas indeseables que obli-
ga a la interrupcin del tratamiento farmacolgico (estudio RED
RUPP). Existen mtodos desarrollados fundamentalmente para
el mbito escolar pero que tambin son aplicables al aprendiza-
je del nio en general, como es el mtodo TEACCH, que utiliza
ayudas visuales, y la organizacin del contexto como ayuda para
el aprendizaje del nio. Existen tambin sistemas alternativos
del lenguaje, como PECS o tableros de comunicacin, que pue-
den ayudar considerablemente en los problemas de conducta
relacionados con la falta de comunicacin expresiva en nios
que no han desarrollado lenguaje. Segn se va incrementando
la edad cronolgica y la capacidad funcional del nio, el uso de
tcnicas dirigidas a la enseanza de estados mentales y res-
puestas adecuadas a diferentes situaciones sociales relaciona-
dos con problemas en teora de la mente es otro aspecto fun-
damental del tratamiento. Una vez diagnosticados, estos nios
van a necesitar tratamiento de por vida, por lo que equipos espe-
cializados multidisciplinarios deben plantear programas de tra-
tamiento clnico, escolar y familiar a corto, medio y largo trmi-
no, as como programas de apoyo social, econmico, a estas
familias y de adaptacin escolar-laboral continuada a las nece-
sidades del nio en las diferentes etapas de su vida.
Se ha demostrado que el inicio precoz de un programa de
tratamiento multidisciplinario de base cognitivo-conductual
extendido a todos los contextos en que vive el nio, est aso-
ciado a una mejora del pronstico en la evolucin de los afec-
tados de TEA.
RECOMENDACIONES PARA LA DETECCIN PRECOZ
DE LOS TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA SEGN
LA EVIDENCIA CIENTFICA
El seguimiento del desarrollo debe ser evaluado en todas las
visitas del nio sano desde la infancia hasta la edad escolar
(fuerza recomendacin B).
Cuando un nio no cumple alguno de los siguientes tems
requiere ser evaluado nuevamente (fuerza recomendacin B).
Ausencia de balbuceo (12 meses de vida).
Ausencia de actividad gestual (12 meses de vida).
Ausencia de palabras aisladas (16 meses).
No dice dos palabras (2 aos de vida).
Prdida de lenguaje o habilidades escolares a cualquier edad.
El cribado debe tener en cuenta, adems de los sntomas
asociados al autismo, cualquier retraso del lenguaje, difi-
16
cultad de aprendizaje y sntomas de ansiedad o depresin
(fuerza recomendacin B).
El cribado especfico de autismo usando el cuestionario M-
CHAT se realizar en los nios detectados segn los criterios
expresados en los dos puntos anteriores (fuerza recomenda-
cin B).
BIBLIOGRAFA
- American Academy of Pediatrics Committee on Children with Disa-
bilities. Screening infants and young children for developmental disa-
bilities. Pediatrics 1994; 93: 8635.
**Las normas de la Academia Americana de Pediatra insisten en la
importancia de los padres como fuente de deteccin de los proble-
mas de sus hijos a la hora de evaluar el desarrollo psicomotor.
- Lord C, Rutter M, Le Couteur, American Psychiatric Association.
Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed. Was-
hington, DC: American Psychiatric Association, 1994. p. 17.
***Manual de diagnstico de los trastornos mentales al que se hace
referencia en este artculo para establecer los criterios diagnsticos
de los TEA.
- Baird G. A screening instrument for autism at 18 months of age: a
6-year follow-up study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2000;
39: 694702.
**Pone en evidencia las limitaciones del CHAT aludidas en el texto
del artculo.
- Baranek GT. Autism during infancy: a retrospective video analysis
of sensory motor and social behaviours at 9-12 months of age. J
Autism Dev Disord 1999; 29: 3.
**Interesante revisin de los primeras alteraciones de los TEA en lac-
tantes.
- Baron-Cohen S, Cox A, Baird G, et al. Psychological markers in the
detection of autism in infancy in a large population. Br J Psychiatry
1996; 168: 15863.
**En este artculo se detallan los signos de alarma de TEA en la pobla-
cin infantil.
- Baron-Cohen S, Wheelwright S, Cox A, et al. Early identification of
autism by the checklist for autism in toddlers (CHAT). J R Soc Med
2000; 93: 5215.
**Entre otros artculos de los autores, ste hace referencia a la posi-
ble utilidad del CHAT como mtodo de deteccin precoz de autis-
mo en aquellos nios de riesgo.
- British Comumbia Ministry of Health Planning. Standards and gui-
delines for the assessment and diagnosis of young children with
autism spectrum disorders in British Columbia 2003.
***Excelente artculo como gua clnica para el seguimiento de los
pacientes con trastornos del espectro autista (TEA).
- Committee on Children With Disabilities. Technical report: the pedia-
trician's role in the diagnosis and management of autistic spectrum
disorder in children. Pediatrics 2001; 107(5): E85.
***Artculo muy interesante en el se valoran las aportaciones que se
pueden hacer desde Atencin Primaria al diagnstico y seguimien-
to de los trastornos generalizados del desarrollo.
- Filipek PA, Accardo PJ, Baranek GT, Cook EH Jr, Dawson G, Gor-
don B et al. The screening and diagnosis of autistic spectrum disor-
ders. J Autism Dev Disord 1999; 29: 437-82.
*** Excelente artculo del mximo inters prctico que, junto con el
publicado por la Academia Americana de Neurologa aporta la base
estructural de esta monografa.
- Majnemer A, Rosenblatt B. Reliability of parental recall of develop-
mental milestones. Pediatr Neurol 1994; 10: 3048.
**Los autores de este trabajo resaltan la relevancia de las preocu-
paciones paternas como fuente de deteccin de los trastornos del
desarrollo psicomotor.
- Robins DL, Fein D, Barton ML, Green JA. The modified checklist for
autism in toddlers: an initial study investigating the early detection
of autism and pervasive developmental disorders. J Autism Dev
Disord. 2001;31:131144.
*** Artculo de presentacin del M-CHAT.
- Rogers SJ. Brief report: Early intervention in autism. Journal of Autism
and Developmental Disorders 1996; 26: 243-7.
**Artculo en que se resalta la necesidad de la intervencin tem-
prana en el autismo para mejorar el pronstico.
- Osterling JA, Dawson G, Munson JA. Early recognition of 1 year old
infants with autism spectrum disorder versus mental retardation.
Dev Psychopathol 2002; 14 (2): 239-51.
**Interesante revisin de los mtodos de deteccin precoz de los
TEA en lactantes.
- Ozonoff S, Cathcart K. Effectiveness of a home program interven-
tion for young children with autism. Journal of Autism and Develop-
mental Disorders 1998; 28: 25-32.
**En este artculo se hace referencia a que la mejora del pronsti-
co se da solamente en nios que han recibido la terapia durante 2
o ms aos en perodo preescolar.
17
Fecha nacimiento: 22 de junio de 2001
Edad: 3 aos
1. Motivo de consulta: sospecha de retraso psicomotor.
2. Antecedentes obsttricos perinatales:
a. Embarazo: amenorrea 37+1 semanas.
b. Parto: cesrea por prdida de bienestar fetal. Apgar 8-9.
c. Peso al nacimiento: 1.590 g.
d. Perodo neonatal: serologa TORCH-L negativa. Hiperbi-
lirrubinemia y fototerapia. Ingresado durante un mes en
Servicio de Neonatologa.
3. Antecedentes familiares:
a. Consanguineidad parental en primer grado.
b. Ta de la madre por rama materna, retraso mental (no eti-
quetado), fallecida a los 18 aos.
4. Antecedentes personales:
a. Procesos catarrales frecuentes.
b. Otitis serosa.
c. Hipertrofia de vegetaciones adenoides con timpanometra
plana pendiente de adenoidectoma.
d. Pseudoestrabismo por epicanto (test de Hirchsberg, test
de Cover negativos).
5. Anamnesis: los primeros signos patolgicos se refieren al
desarrollo del lenguaje; en torno a los dos aos nicamen-
te emita pap y mam con aparente sentido propositivo.
Evolucin posterior muy lenta, adquiriendo ms palabras,
siempre aisladas, en ocasiones espontneas y otras de for-
ma ecollica. Ocasionalmente muestra intencionalidad de
discurso, siendo ste rpido y poco inteligible. Dudan de su
capacidad comprensiva salvo rdenes sencillas. No contes-
ta cuando se le pregunta. No tiene capacidad conversa-
cional. Han sospechado prdida de audicin porque en
muchas ocasiones no responde a solicitudes, sin embargo,
parece estar atento a estmulos acsticos inesperados (apa-
rente sordera paradjica). Utiliza su nombre en contestacin
a preguntas sobre la propiedad de determinados objetos.
Conduce a adultos hacia objetivos y los seala con su dedo
o bien en ocasiones lo pide si conoce el nombre. Incapaci-
dad de entablar relaciones con iguales. No rechaza la com-
paa cuando se acercan a l pero no se integra espontne-
amente en juegos colectivos. nicamente presenta juego
inducido por adultos. No parecen importarle los cambios
inducidos en un determinado orden en los objetos o inclu-
so un cambio en el juego inducido por adultos. Segn refie-
re la familia, tiene aparente juego simblico. Muestra reac-
ciones de frustracin que no son muy significativas. No se
evidencia apego a rutinas o conductas obsesivas. No lame
o huele objetos. No se refieren estereotipias motoras. Mues-
tra signos de hiperacusia habitualmente. No parecen impor-
tarle las aglomeraciones salvo que se asocien a ruido ambien-
tal significativo. No se refieren conductas disruptivas. Ser-
vicio de orientacin preescolar: Tiene una buena orientacin
visoespacial, apila cubos, encaja figuras y garabatea lne-
as verticales y curvas.
6. Exploracin fsica: buen estado general. Lenguaje ecollico,
llegando a unir varias palabras. Mirada esquiva. Fijacin visual
clara en objetos pero no en la cara humana. Jerga ecolli-
ca. Sin alteraciones pigmentarias. Facies triangular si hay ras-
gos dismrficos.
7. Somatometra: peso 14,9 kg / talla 101 cm / PC 51,5 cm (p
60).
8. Exploraciones complementarias:
a. PEA: normales.
b. EEG: normal.
c. RM cerebral: normal.
d. Cariotipo: normal.
e. Bsqueda del cromosoma X frgil: negativa.
f. Hemograma y bioqumica de rutina: normales.
18
Caso clnico
PREGUNTAS SOBRE EL TEMA
1. Los trastornos del espectro autista (TEA) incluyen:
a) Sndrome de Asperger.
b) Trastorno autista.
c) Trastorno desintegrativo infantil.
d) Ninguna es correcta.
e) Todas son correctas.
2. El concepto fenotipo amplio implica:
a) El diagnstico de autismo es posible independientemen-
te de la presencia de rasgos dismrficos.
b) El diagnstico de trastorno del espectro autista es posi-
ble aun cuando el grado de afectacin sea leve mientras
afecte en los niveles fundamentales.
c) Que cualquier sntoma en la socializacin, comunicacin
o conductas estereotipadas est incluido dentro del con-
cepto de TEA- fenotipo amplio.
d) En un nio en el que se sospecha autismo, la presencia
de un CI normal hace ms probable el diagnstico.
e) Ninguna es correcta.
3. Es caracterstico del autismo en edades tempranas (menores
de 2 aos):
a) La ausencia de gestos protoimperativos.
b) La ausencia de gestos protodeclarativos.
c) La presencia de juego simblico.
d) La disfasia mixta.
e) Las crisis comiciales.
4. Seale la respuesta incorrecta:
a) En un 85% de casos de TEA no se identifica una causa.
b) El M-CHAT es una herramienta sensible y especfica para
detectar los TEA.
c) El EEG debe ser realizado a todos los nios con autismo.
d) Las preocupaciones de los padres son una fuente valio-
sa de informacin para detectar casos de autismo.
e) El trastorno obsesivo compulsivo es uno de los diagns-
ticos diferenciales de los TEA.
5. Respecto al diagnstico de TEA, seale la correcta:
a) El diagnstico precoz es posible antes de los 10 meses
de edad.
b) Los test tipo M-CHAT deben utilizarse en todos los nios
para detectar ms casos.
c) Ante la presencia de antecedentes familiares se debe rea-
lizar cariotipo de alta resolucin tan pronto como sea
posible.
d) Pese a un diagnstico precoz, el pronstico a largo pla-
zo no se modifica.
e) Todas son falsas.
PREGUNTAS SOBRE EL CASO CLNICO
1. Respecto al caso clnico detallado, seale la respuesta correcta:
a) Los antecedentes familiares de retraso mental, as como
la prematuridad, son el elemento clave del diagnstico.
b) Las exploraciones complementarias realizadas no son
suficientes para efectuar el diagnstico.
c) El nio presenta alteraciones cualitativas en la socializa-
cin, la comunicacin verbal y no verbal, y alteraciones
de la conducta sugestivas de trastorno autista.
d) La ausencia de estereotipias y patrones repetitivos de con-
ducta en el momento actual en este nio no hacen incom-
patible el diagnstico de trastorno del espectro autista.
e) Todas son falsas.
2. En el paciente descrito:
a) La ecolalia inmediata persistente en este nio puede ser
indicativa de la presencia de un trastorno generalizado
del desarrollo.
b) La ausencia de integracin en juegos colectivos, as como
la ausencia de juego con otros nios, son importantes
para establecer el diagnstico.
c) La ausencia de rasgos dismrficos no condiciona en
absoluto el diagnstico.
d) Todas son correctas.
e) Todas son falsas.
3. Para este paciente el diagnstico ms probable a falta de la
evaluacin experta es:
a) Sndrome de Asperger.
b) Trastorno autista.
c) Retraso mental simple.
d) Trastorno generalizado del desarrollo no especificado.
e) Trastorno desintegrativo infantil.
19
Preguntas de evaluacin
RESUMEN
El trmino trastornos del aprendizaje se aplica de forma
general a los problemas que plantean obstculos al rendimien-
to acadmico o escolar. Un nio o adolescente presenta proble-
mas escolares cuando sus resultados pedaggicos estn por
debajo de sus capacidades intelectuales. Cuando la inteligencia
de los nios es promedio, pero el rendimiento en los tests que
miden la lectura, las matemticas o la expresin escrita, est por
debajo del nivel esperado, por inteligencia, edad y escolaridad,
estamos ante trastornos especficos del aprendizaje.
Son individuos normales intelectualmente, que poseen capa-
cidad de esfuerzo en la ejecucin de conductas observables,
pero en la prctica carecen de una satisfactoria capacidad de
asimilacin de conceptos.
La etiologa puede ser multimodal, pero los factores que ms
suelen influir para conseguir llegar al diagnstico y valorar el pro-
nstico son los genticos y las caractersticas y evolucin de los
psico-sociales: familiares, escolares, culturales y adaptativos.
El tratamiento, que ser siempre multi-interdisciplinar, y las medi-
das de prevencin slo se aplicarn despus de haber analizado
exhaustivamente todos y cada uno de los parmetros referidos.
INTRODUCCIN
Los trastornos especficos del desarrollo del aprendizaje esco-
lar son trastornos en los que desde las primeras etapas del de-
sarrollo estn deterioradas las formas normales del aprendizaje.
El deterioro no es slo por falta de oportunidades para apren-
der, ni consecuencia de traumas o enfermedades cerebrales
adquiridas. Surgen por alteraciones de los procesos cognosciti-
vos, en gran medida secundarias a algn tipo de disfuncin bio-
lgica. Su etiologa no es conocida, pero se acepta el predomi-
nio de los factores biolgicos, en interaccin con otros como las
oportunidades para aprender y la calidad de la enseanza. Si bien
la escuela es un factor a considerar, los trastornos no pueden
reducirse puramente a errores pedaggicos.
Como el resto de los trastornos del desarrollo, son mucho
ms frecuentes entre los varones.
La forma de presentarse se modifica con la edad. Es habi-
tual que un trastorno del habla y el lenguaje en edad preescolar
pierda intensidad y se prolongue en el tiempo en forma de un
retraso de la lectura, que en la adolescencia se aminora y da lugar
en la edad adulta a un trastorno de la ortografa. El que los tras-
tornos se manifiesten de alguna manera durante los primeros
aos de escolaridad es necesario para el diagnstico.
La lectura, la escritura y la aritmtica resultan ser estrategias
complejas incluso para la mayora de nios que aprenden a leer, a
escribir y a calcular (sumar, restar, multiplicar y dividir) sin dificultad.
Contando con un grado de maduracin determinada y con
un ambiente pedaggico favorable, los nios son capaces de
acceder sin grandes problemas al dominio de la lectoescritura
y el clculo.
Pero, tanto la lectura como la escritura o la aritmtica (las
mates), pueden llegar a convertirse en un intrincado laberinto
para nios, por lo dems normales en otros aspectos de su desa-
rrollo evolutivo, que presentan problemas especficos de la lec-
tura, la escritura o el clculo.
La denominacin ms amplia de problemas escolares tie-
ne tantos registros como la vida de cada persona. Incluye la capa-
cidad personal y de adaptacin a los aprendizajes de cada alum-
no, con sus rasgos concretos y nicos de personalidad, con las
caractersticas fisiolgicas y psicolgicas especficas del desa-
rrollo de cada etapa de la vida en referencia al mundo escolar en
el que, hasta haber completado las etapas de enseanza, pasa-
r un tercio de cada da durante muchos aos.
CLNICA Y FORMAS DE PRESENTACIN
Clasificacin
Las dificultades escolares se pueden clasificar por su etiolo-
ga en:
A. Dificultades de origen primario.
B. Dificultades especficas.
C. Dificultades derivadas del entorno socio-familiar y cultural.
A. Son dificultades escolares de origen primario, ocasionadas
por:
1. Dficit intelectual en el lmite de la normalidad, cociente
intelectual o CI muy alto, bajo o muy bajo.
2. Problemas neurolgicos.
3. Enfermedades crnicas o incapacidad fsica.
4. Dficit sensorial: auditivo y/o visual.
2
Trastornos especficos del aprendizaje
Marina Magaa
1
, Pedro Ruiz-Lzaro
2
1
Pediatra y Maestra. Acreditada en Medicina del Adolescente. Unidad de Adolescencia. Hospital Infantil
Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
2
Psiquiatra infanto-juvenil. Secretario Asociacin Espaola
Psiquiatra Infanto-Juvenil. Salud. Huesca
21
22
5. Enfermedades carenciales: malnutricin, ferropenia, alte-
raciones tiroideas (apata, somnolencia).
6. Rinitis crnica que suele ocasionar problemas para or,
aprender a hablar y pronunciar correctamente.
Estas dificultades primarias deben ser detectadas y aborda-
das precozmente dentro de su entorno social: el pediatra, la fami-
lia o los profesionales de la guardera, para que su integracin
social y escolar sea correcta.
Con la aplicacin de medidas preventivas, educacin para la
salud y tratamiento especfico, su integracin social y escolar
estar normalizada al llegar a la adolescencia.
B. Son dificultades especficas, que seran los trastornos espe-
cficos del aprendizaje:
1. En aptitudes escolares:
Para el aprendizaje del clculo: discalculia. Son alum-
nos que tienen dificultad para sumar y restar, para efec-
tuar operaciones de clculo. Confunden los nmeros, los
invierten o los escriben al revs.
Para el aprendizaje de la escritura: disgrafa. Nivel de escri-
tura inferior al que les corresponde, omiten letras o juntan
palabras. Hay distorsin en el orden y posicin de las pala-
bras.
Para el aprendizaje y desarrollo de la lectura fluida y com-
prensiva: dislexia. Es una dificultad para aprender a leer
y a escribir.
Disortografa, imposibilidad de aplicar las reglas ortogr-
ficas, como secuela de la dislexia aun despus de ser supe-
rada.
2. En lenguaje y habla:
Desarrollo de la articulacin.
Desarrollo del lenguaje expresivo:
a) Dislalia, dificultad para pronunciar un fonema determi-
nado, sin invertir las letras.
b) Disfasia, retraso en la aparicin del lenguaje oral y escri-
to, asociado a problemas perceptivos.
Desarrollo del lenguaje receptivo.
3. Motoras: desarrollo de la coordinacin motora: fina y/o
gruesa, presentando problemas de lateralidad o falta de
coordinacin visomotora, con dificultad en distinguir dn-
de est la derecha y dnde la izquierda, en manos, pies,
ojos, etc.; deficiencia en la organizacin espacial (no sabe
dibujar con perspectiva y tiene dificultades para locali-
zar objetos) o en la temporal por un retraso psicomotriz.
4. Aunque no es un trastorno especfico del aprendizaje nos
referiremos someramente al TDA (trastorno por dficit de
atencin, con o sin hiperactividad). El TDAH adquiere gran
importancia, por el elevado porcentaje que representa en
las estadsticas como causa de fracaso escolar. La trada
caracterstica es: actividad motora excesiva; dficit de
atencin; impulsividad.
Son sntomas asociados, entre otros: trastornos de con-
ducta; dificultades de aprendizaje; problemas de relacin
social; bajo nivel de autoestima; alteraciones emocionales.
La deteccin precoz y actuaciones urgentes en todos estos
problemas es necesaria, con el fin de conseguir la adecuada inte-
gracin social y escolar, como nica forma de prevenir las gra-
ves dificultades escolares que pueden hipotecar su futuro esco-
lar y profesional.
El abordaje directo de estas dificultades debe hacerse den-
tro de la escuela, con programas individualizados para cada difi-
cultad especfica y siempre en colaboracin con los profesio-
nales especficos en cada rea.
La DISLEXIA y el TDAH, cuando no han sido diagnosticados
antes de los siete aos de vida, ni tratados adecuadamente, son
causa de hasta un 40%, segn diversos estudios, del mal llama-
do fracaso escolar.
APRENDIZAJE
FACTORES NIO
Inteligencia Lenguaje en el hogar
Salud Atmsfera aprendizaje en casa
Problemas de vista y/u odo Problemas familiares
Personalidad Cambios de escuela
Trastornos especficos aprendizaje Absentismo
Trastonos mentales Calidad de la escuela
FACTORES AMBIENTALES
PROGRESOS EDUCATIVOS NO SATISFACTORIOS
FIGURA 1. Razones para los problemas de aprendizaje (adaptado de Jos Rey).
23
DISLEXIA
La dislexia requiere un apartado especial por ser uno de
los ms frecuentes problemas de aprendizaje. La dislexia se carac-
teriza por la dificultad en la adquisicin de la lectura en la edad
promedio habitual, al margen de cualquier dficit sensorial. Es un
trastorno que radica en una discapacidad para el aprendizaje de
la lectura y la escritura. La dificultad est en pasar mentalmente
del lenguaje oral, con imgenes conocidas y tridimensionales, al
lenguaje escrito, con signos grficos ausentes de imgenes.
Leen muy despacio y con continuas repeticiones. No hacen
puntuaciones. Se observan confusiones de los grafemas cuya
correspondencia fontica es parecida (t-d, ce-fe) o su forma
semejante (p-q, d-b). Realizan con frecuencia rotaciones, inver-
siones (or-ro, cri-cir), omisiones (bar-ba, plato-pato), adiciones,
sustituciones y fragmentaciones de las letras y/o las palabras.
Tienen dificultades para captar la fragmentacin y ritmo de
las frases.
Es independiente del cociente intelectual individual. No tie-
ne ninguna relacin con la inteligencia.
Para comprender un texto, necesitan leerlo varias veces, y
mejor en voz alta. La comprensin del texto ledo es con frecuen-
cia superior a lo que podra creerse, dadas las dificultades para
descifrarlo. Sin embargo, es raro que la informacin escrita sea
entendida en su totalidad.
Persistir siempre cierta disortografa y slo compensarn
estas dificultades, por un extraordinario esfuerzo de memoria,
capacidad intelectual y conocimiento y aceptacin del problema.
Su incapacidad para comprender lo que leen hace que se
muestren distrados, con dificultades para memorizar, que se abu-
rran y denoten falta de esfuerzo y atencin, bajo rendimiento y
baja autoestima progresivamente.
Se trata de nios y adolescentes bien dotados para la crea-
tividad, porque procesan mejor las imgenes tridimensionales
que los signos escritos.
Prevalencia: entre el 5 y el 20% de la poblacin. Uno de cada
cuatro casos de fracaso escolar.
La causa sigue siendo desconocida, aunque hoy se admite
la base gentica.
Es de gran importancia que la deteccin y tratamiento se reali-
cen antes de los siete aos de edad, porque, teniendo en cuenta
que la mayor parte de los conocimientos escolares se adquieren a
travs del aprendizaje de la lecto-escritura, corren riesgo de acarre-
ar un grave y definitivo retraso en su formacin escolar y humana.
El tratamiento de la dislexia requiere un proceso de reeduca-
cin con tcnicas especficas individualizadas, con el fin de adqui-
rir la capacidad de interpretar, de forma casi automtica, los sm-
bolos grficos habituales usados en la lectura y la escritura.
Debera saltar la alarma cuando se presentan al mismo tiem-
po varias de sus manifestaciones (rotaciones, inversiones o frag-
mentaciones indebidas). La falta de definicin cientfica del pro-
blema, unida a las carencias en su deteccin y atencin en el sis-
tema educativo, provocan el fracaso escolar, pero el alumno no
sabe por qu fracasa, no sabe que es dislxico.
En la mayora de los casos, las primeras etapas de aprendi-
zaje suelen ser compensadas con un esfuerzo extraordinario
de memoria. Dado que la mayor parte del conocimiento de cual-
quier alumno se adquiere a travs de la lectura, el escolar disl-
xico arrastra un grave retraso en su formacin. Es bien cierto que
el acceso a la informacin y el conocimiento, requiere saber leer,
escribir y utilizar estas herramientas que por otra parte son cons-
titutivas de nuestra cultura y nos ayudan a ser ms libres, garan-
tizando adems la igualdad de oportunidades.
La dislexia no es una enfermedad, sino un modo distinto de
aprender que no se contempla habitualmente en el sistema edu-
cativo.
No desaparece espontneamente, sino que requiere un pro-
ceso de reeducacin individualizado (educacin multisensorial,
educacin psicomotriz, entrenamiento perceptivo-motriz, desa-
rrollo psicolingstico, entrenamiento de la lectoescritura) para
que el dislxico consiga interpretar, por s solo y de forma casi
automtica, los smbolos de la lectura y escritura, que debe empe-
zar lo antes posible, entre los cuatro y los seis aos, evitando as
la posterior aparicin de problemas ms graves y garantizando
el xito de adquisiciones ms complejas.
DIAGNSTICO ANTE UNA CONSULTA POR PROBLEMAS
ESCOLARES EN EL PEDIATRA DE ATENCIN PRIMARIA
El profesional debe tener experiencia, pericia, paciencia y
tiempo. Primeramente investigar si la presentacin del problema
ha sido primaria, secundaria, circunstancial o es habitual.
I. Historia clnica.
II. Motivos de consulta.
III. Antecedentes personales: psicosociales y relaciones inter-
familiares.
IV. Antecedentes familiares.
V. Historia escolar: informes y evaluaciones.
VI. Exploracin fsica y neurolgica.
VII. reas en las que presenta dificultades, respecto a aptitu-
des y tareas escolares bsicas y sintomatologa de posi-
bles trastornos somatoformes.
VIII. Valoracin psicopedaggica con pruebas psicomtricas.
Tests de lectura, escritura y clculo.
IX. Pruebas especficas: audiometra y agudeza visual.
X. Nivel de inteligencia.
XI. Problemas psicosociales que causan bloqueo emocional.
XII. Problemas de causa exclusivamente pedaggica.
Slo con un correcto diagnstico se podr aplicar un efi-
caz tratamiento.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
1. Trastorno especfico del desarrollo del aprendizaje escolar secun-
dario a algn trastorno neurolgico, como la parlisis cerebral.
2. Dficit visuales o auditivos no corregidos.
3. Retraso mental o discapacidad psquica.
4. Factores externos que justifican las dificultades escolares:
absentismo escolar, enseanza inadecuada, falta de ense-
anza en el hogar.
PLANTEAMIENTO TERAPUTICO Y DERIVACIN
El nico tratamiento eficaz de los trastornos del aprendi-
zaje es una correcta enseanza, un proceso de reeducacin
con tcnicas especficas individualizadas.
Debe iniciarse de forma lo ms temprana posible.
No hay pruebas cientficas de que ninguna medicacin resul-
te til, ni las dietas ni las vitaminas.
1. Coordinacin: escuela-familia-pediatra.
Objetivo global: desarrollar actitudes y estrategias de estu-
dio, basadas en los puntos fuertes y dbiles de las reas de
aprendizaje de cada individuo. Elevar las aptitudes positivas
y trabajar para compensar las dificultosas.
La mayor necesidad de un alumno rebelde, inmaduro y des-
afiante es la presencia de un adulto responsable para conte-
nerlo (autoridad-continente).
2. En la escuela los profesores realizarn adaptaciones en el
aula. La labor de los orientadores es fundamental ya que el
tratamiento es psicopedaggico.
Otros profesionales especialistas trabajarn las dificultades
especficas: auditivas, visuales, motoras, etc.
Programas adecuados. Asesoramiento individual y familiar.
Motivacin.
Frente al hostigamiento:
Formacin en resolucin de conflictos de convivencia con
participacin de alumnos y profesores.
Mayor nmero de profesores de apoyo y orientadores.
Educar en respeto, valores, sentimientos y emociones.
3. En la familia, los padres deben esforzarse en comprender y
aceptar las aptitudes y dificultades de sus hijos, y mostrar
buena disposicin para conseguir aumentar sus posibilida-
des de xito y disminuir las de fracaso.
Evitar los cambios de escuela no justificados.
Ejercer la responsabilidad de padres, con buena y frecuen-
te comunicacin con el centro escolar,
Cuando coexisten problemas emocionales, sociales o familiares,
es necesario un plan teraputico multimodal, que debe ir adap-
tndose a cada etapa del desarrollo, mientras sea necesario.
4. El pediatra debe descartar trastornos orgnicos que justifi-
quen las dificultades escolares, e informar adecuadamente
a ambos padres.
Comunicacin fluida con la escuela (orientador, tutor).
Pasar al nio las pruebas que crea adecuadas para confirmar el
diagnstico. Derivar a otros especialistas (psiquiatra infantil, psi-
clogo clnico, unidad de salud mental infanto-juvenil, logope-
da) si lo cree oportuno, coordinando el equipo multidisciplinar.
Seguimiento continuado de los resultados de las actuaciones
puestas en prctica para superar las dificultades detectadas.
MEDIDAS PREVENTIVAS
La infancia y la adolescencia son las edades ms recepti-
vas para las intervenciones preventivas, especialmente para
formar conciencia individual, as como de los conocimientos,
capacidades y motivaciones para la adquisicin de hbitos.
Conocer los factores de vulnerabilidad es imprescindible para
tomar medidas porque la prevencin es fundamental tanto en
la infancia como en la adolescencia.
Por tanto:
a. Disponer de medios humanos y tcnicos para deteccin de los
trastornos, como garanta para mejorar el rendimiento escolar.
b. Intervencin prioritaria.
c. Coordinacin y coherencia de programas y equipos.
d. Accin articulada de las instituciones implicadas: educacin
y salud.
e. Evaluacin y coordinacin de recursos escolares y socia-
les, para evitar la repeticin de curso, que rara vez da bue-
nos resultados.
f. Programas de educacin para la salud integral y la preven-
cin en los centros escolares.
g. Atencin y adecuacin individualizada de cada programa
h. Informacin, educacin y prevencin son claves para conse-
guir un futuro saludable.
PRONSTICO
Los profesionales de la salud hemos de acostumbrarnos a
valorar los problemas escolares y los trastornos del aprendi-
zaje del mismo modo y con el mismo mtodo que las enferme-
dades crnicas de los pacientes, como pueden ser la artritis,
la diabetes, la hipertensin o el hipotiroidismo, entre otras. Evo-
lucionan bien si se detectan precozmente y se instaura a tiem-
po el tratamiento correcto.
De esta forma conseguiremos un mayor nivel de salud inte-
gral y calidad de vida en las etapas de desarrollo y, como con-
secuencia, en el adulto.
Cuando funcionan los canales de deteccin temprana e inter-
vencin especial apropiada, la mayora de los nios y adolescen-
tes pueden superar o aprender a compensar los problemas esco-
lares que se hayan podido presentar.
Un tercio de los adolescentes con trastornos de conducta,
presentaron problemas escolares en la enseanza primaria pero
no fueron diagnosticados a tiempo y, por tanto, no tratados ade-
cuadamente.
En la mayora de los casos, el tratamiento y seguimiento sern
limitados en el tiempo; slo en algunos casos deber prolongar-
se si la sintomatologa y el diagnstico lo requieren.
El pronstico empeora proporcionalmente al tiempo que
se tarde en detectar cualquier tipo de problema referido.
24
25
BIBLIOGRAFA
1. Rey J. Is my teenager in trouble? More than just the blues. Unders-
tanding serious teenage problems. Australia: Simon & Schuster,
2002.
***Un libro altamente recomendable de psiquiatra infanto-juvenil
riguroso y divulgativo, con mltiples esquemas y la informacin jus-
ta y necesaria de un espaol que ha triunfado en Australia, donde
ejerce como catedrtico de psiquiatra infantil.
2. Davis RD, Braun, Eldon M. El DON de la dislexia. Ed. Editex 2000.
***Este libro muestra una perspectiva nica sobre el problema de las
dificultades de aprendizaje y ayuda a comprender la percepcin
espacio-temporal del adolescente dislxico, as como la desorien-
tacin que padece.
3. Magaa Hernndez, M. Dificultades escolares. Abordaje peditri-
co. En Muoz Calvo MT, Hidalgo Vicario MI, Rubio Roldan LA, Cle-
mente Polln J, eds. Pediatra extrahospitalaria. Aspectos bsicos
en Atencin Primaria. Madrid: Ergn, 2001. p. 437-42.
***El desarrollo integral de todo ser humano depende de factores
genticos y ambientales. Con este artculo se pretende dar al pro-
fesional de la salud de los adolescentes pautas respecto a la forma-
cin, informacin y sensibilidad necesarias para coordinar la inter-
vencin multidisciplinar en las dificultades escolares, porque deja-
rn de serlo si se abordan pronto y de forma adecuada.
4. Magaa Hernndez M. El adolescente y la escuela. En: Castellano
Barca G, Hidalgo Vicario MI, Redondo Romero A, eds. Medicina de
la adolescencia. Atencin integral. Madrid: Ergon, 2004. p. 50-5.
***Anlisis de la problemtica escolar en la adolescencia, que con-
cluye afirmando que, cuando funcionan los canales para la detec-
cin temprana e intervencin apropiada, los adolescentes con capa-
cidad intelectual en lmites de normalidad pueden superar o apren-
der a compensar las dificultades escolares que circunstancialmen-
te se hayan podido presentar.
5. Mardomingo MJ. Psiquiatra para padres y educadores. Madrid:
Narcea, 2002.
*** Compendio de fundamental problemtica del nio y del adoles-
cente, cuya frecuencia aumenta actualmente, y que ha sido anali-
zada por la autora, con humanidad, profundidad y rigor profesional.
6. Bonals A, Ruiz PM. Los trastornos psiquitricos en la infancia. En:
Seva A, editor. Tratado de Psiquiatra. Zaragoza: INO Reproduccio-
nes, 2001. p. 733-56.
***Un captulo que resume la psicopatologa de la infancia de forma
sinttica pero suficientemente detallada para una consulta rpida
de estos problemas.
7. Romeu y Bes, J. Dificultades de los nios que son causa de fraca-
so escolar. En: El nio y la escuela. Dificultades escolares. Barcelo-
na: Leartes,1994. p. 25-44.
**El autor quiere demostrar que, cuando un alumno fracasa en la
escuela, no se le pueden echar todas las culpas porque es el esla-
bn ms dbil de la cadena y adems tiene dificultades para poder
realizar su trabajo escolar de forma satisfactoria.
Afirma argumentalmente que los diversos profesionales son los ver-
daderos tcnicos en la materia, cuyo trabajo es ensear a aprender
y conducir su escolaridad.
8. Savater F. El valor de educar. Barcelona: Ariel, 1997.
** El autor plantea cuestiones esenciales: qu es la educacin?;
qu ha sido y puede llegar a ser?; qu esperamos de ella? Inten-
ta responder acercndose a otras cuestiones como la tensin edu-
cativa entre disciplina y libertad, el papel de la familia, el eclipse
de las humanidades o los lmites de la neutralidad escolar.
26
ALGORTIMO-DIAGNSTICO. Protocolo de abordaje de los trastornos de aprendizaje.
Existe dficit sensorial,
afectacin neurolgica?
Justifica los problemas
de aprendizaje?
No continuar
No continuar
No continuar
No continuar
Diagnstico trastorno de
expresin del lenguaje?
No continuar
Justifica los problemas
de aprendizaje?
Justifica los problemas
de aprendizaje?
Problemas de articulacin?
Explica el retraso del lenguaje?
Explica los problemas
de aprendizaje?
Trastorno de la
percepcin
Trastorno profundo
del desarrollo?
Es retraso mental?
TDAH?
Dislexia?
Es el lenguaje adecuado al
nivel de desarrollo?
Tiene adecuada coordinacin?
Explican los trastornos de
aprendizaje?
NO
NO
NO
NO
S
S
Las tareas son adecuadas al
desarrollo del nio?
NO
Justifica los problemas
de aprendizaje?
NO
No continuar
S
NO
NO
S S NO NO
S
S
NO
S
S
S
S
S
S
NO S
S
S NO
S Destacar: depresin y/o trastornos de ajuste social o del desarrollo
Desajuste de resultados
escolares con otras actividades?
Buscar otras causas de retraso del desarrollo
S
Escolarizacin inadecuada? Buscar otros diagnsticos
S
Diagnstico adecuado de bajo
rendimiento escolar justifica el
trastorno del aprendizaje
No continuar diagnstico
NO
S
NO
27
Caso clnico
Se trata de una adolescente de 14 aos de edad, que acude
al Servicio de Urgencias del Hospital, acompaada de su padre por
presentar episodio de dos semanas de evolucin caracterizado por
sensacin de mareo, varias veces al da, sin prdida de conciencia
ni otra sintomatologa aadida en ningn caso y sin relacin con nin-
guna otra circunstancia. Casi siempre le ocurre en horario escolar.
Cursa 2 de ESO, en su colegio de siempre, y ha repetido dos
cursos, por problemas de aprendizaje, con lo que se ha distan-
ciado de su grupo etario.
Antecedentes familiares: padres separados hace aos, con
relacin civilizada. Vive con el padre y un primo de su edad, que
ha sido estudiado por mareos, sin diagnstico valorable.
Antecedentes personales: buen desarrollo ponderal y psi-
comotor. Sin ingresos hospitalarios anteriores. Refiere problemas
de aprendizaje en el colegio, tiene que leer muchas veces un tex-
to para comprenderlo y escribe muy mal. Apoyo escolar y extraes-
colar, sin resultados satisfactorios. rea emocional normal.
Se ingresa para estudio diagnstico en la Unidad de Ado-
lescencia, donde se protocoliza estudio para valorar su salud
integral.
Todas las pruebas del rea orgnica: anlisis, ecografas,
estudio neurolgico, EEG, son normales. Durante los cuatro das
que permaneci ingresada no present sintomatologa relacio-
nada con el episodio que motiv el ingreso. Muy bien adaptada
al hospital, colaboradora y contenta.
En el rea escolar, se constata dislexia: trastorno del apren-
dizaje de la lectura y la escritura, no diagnosticado anteriormen-
te, por lo que persiste con amplia sintomatologa especfica, que
le impide avanzar en todos los programas relacionados con la
lectoescritura. No siente ningn deseo de asistir al colegio.
Plan de actuacin
Familia: informacin del problema.
Colegio: informe por escrito y recuerdo de responsabilida-
des. La dislexia es un trastorno del aprendizaje de diagns-
tico y tratamiento escolares exclusivamente, cuyas conse-
cuencias pueden influir en la salud.
Mdico de adolescentes: controles peridicos de la salud
de la adolescente y coordinacin de las decisiones que fami-
lia y escuela decidan al respecto.
PREGUNTAS SOBRE EL TEMA
1. Cul de las siguientes afirmaciones es verdad acerca de los
trastornos especficos del aprendizaje?
a) Los trastornos especficos del desarrollo del aprendiza-
je escolar son trastornos en los que estn deterioradas
las formas normales del aprendizaje en las ltimas eta-
pas del desarrollo.
b) El deterioro de las formas normales del aprendizaje es
consecuencia de traumas o enfermedades cerebrales
adquiridas.
c) Surgen por alteraciones de los procesos cognoscitivos, en
absoluto secundarias a algn tipo de disfuncin biolgica.
d) Su etiologa no es conocida, pero se acepta el predominio
de los factores biolgicos, en interaccin con otros.
e) La a y la b son verdaderas.
2. Cul de las siguientes afirmaciones es falsa acerca de los
trastornos especficos del aprendizaje?
a) Aparte de factores biolgicos en su etiologa hay que con-
siderar otros factores como las oportunidades para apren-
der y la calidad de la enseanza.
b) Los trastornos especficos del aprendizaje pueden redu-
cirse puramente a errores pedaggicos.
c) Como el resto de trastornos del desarrollo son mucho
ms frecuentes entre los varones.
d) La forma de presentarse se modifica con la edad.
e) Es habitual que un trastorno del habla y el lenguaje en
edad preescolar pierda intensidad y se prolongue en el
tiempo en forma de un retraso de la lectura.
3. Cul de las siguientes afirmaciones es falsa acerca de la dis-
lexia?
a) La dislexia es uno de los ms frecuentes problemas de
aprendizaje.
b) La dislexia se caracteriza por la dificultad en la adquisi-
cin de la lectura en la edad promedio habitual, al mar-
gen de cualquier dficit sensorial.
c) Es un trastorno que radica en una discapacidad para
el aprendizaje de la lectura y la escritura.
d) La dificultad est en pasar mentalmente del lenguaje oral
con imgenes conocidas y tridimensionales, al lenguaje
escrito con signos grficos ausentes de imgenes.
e) Todas las anteriores son incorrectas.
4. Respecto a la dislexia
a) Leen muy despacio y con continuas repeticiones. No
hacen puntuaciones. Se observan confusiones de los gra-
femas cuya correspondencia fontica es parecida (t-d,
ce-fe) o su forma semejante (p-q, d-b).
b) Realizan con frecuencia rotaciones, inversiones (or-ro,
cri-cir), omisiones (bar-ba, plato-pato), adiciones, sus-
tituciones y fragmentaciones de las letras y/o las pala-
bras.
c) Tienen dificultades para captar la fragmentacin y ritmo
de las frases.
d) Es independiente del cociente intelectual individual. No
tiene ninguna relacin con la inteligencia.
e) Todas las anteriores son correctas.
5. Una de las afirmaciones es incorrecta, selela.
a) En el caso de la discalculia son alumnos que tienen difi-
cultad para sumar y restar, para efectuar operaciones de
clculo.
b) En la disgrafa el nivel de escritura no es inferior al que
les corresponde.
c) La disortografa es una imposibilidad de aplicar las reglas
ortogrficas, como secuela de la dislexia aun despus
de ser superada.
d) La dislexia no desaparece espontneamente, sino que
requiere un proceso de reeducacin individualizado.
e) La educacin multisensorial, educacin psicomotriz, entre-
namiento perceptivo-motriz, desarrollo psicolingustico y
el entrenamiento de la lectoescritura son tratamientos de
la dislexia.
PREGUNTAS SOBRE EL CASO CLNICO
1. Ante un adolescente que consulta por sensacin de mareo
varias veces al da, qu actuacin mdica es la primera para
aproximar el diagnstico?
a) Historia bio-psico-social exhaustiva.
b) Analtica de sangre y TA.
c) ECG.
d) EEG.
e) Exploracin neurolgica.
2. Cul de las siguientes afirmaciones no corresponde al diag-
nstico diferencial de la dislexia?
a) Tienen problemas en la pronunciacin.
b) Suelen ser alumnos imaginativos.
c) Necesitan leer varias veces un texto para comprenderlo.
d) No les gusta el aprendizaje de los idiomas.
e) Piensan que tienen menos capacidad intelectual que la
media.
3. Cul de las siguientes actuaciones teraputicas, en este caso
clnico no es correcta?
a) Solicitar informe psicolgico al centro escolar.
b) Aumentar el trabajo escolar y extraescolar del adolescente.
c) Informar adecuadamente a la familia.
d) Instaurar apoyo escolar y extraescolar especficos.
e) Informar al adolescente de su problema con perspecti-
vas teraputicas positivas.
28
Preguntas de evaluacin
RESUMEN
Los trastornos del sueo son problemas frecuentes en los nios y
adolescentes. Pueden aparecer de forma aislada o asociados con otros
problemas conductuales o emocionales. Pediatras en Estados Unidos
encuentran una prevalencia de trastornos del sueo del 7% en nios
de hasta 14 aos. Pero hay problemas con el sueo hasta en el 20-
30% de los nios y adolescentes. Esos problemas tienen un gran impac-
to en el funcionamiento de toda la familia. En este trabajo se hace
una revisin de la fisiologa del sueo y de los patrones de desarrollo
del sueo en los nios y los adolescentes as como de los trastornos
ms frecuentes. Conocer la fisiologa de los trastornos del sueo es
crucial para hacer una buena evaluacin junto con recoger una histo-
ria cuidadosa sobre los hbitos actuales del sueo del nio incluyen-
do: dnde duerme, cundo duerme y la respuesta de los padres.
NEUROFISIOLOGA DEL SUEO
Arquitectura del sueo
Para poder realizar un diagnstico y tratamiento correctos de
los trastornos del sueo, primero debemos tener un buen conoci-
miento de las caractersticas del sueo normal en las diferentes eda-
des.
Para los estudios del sueo se recurre a una polisomnografa
(PSG) (Fig. 1) en la que se registran tres parmetros: el electroence-
falograma (EEG), el electrooculograma (EOG) y el electromiograma
(EMG) realizados en sujetos estudiados durante la noche por un
periodo de 8 a 10 horas. Con este estudio se pueden diferenciar cla-
ramente los siguientes estadios:
1. Vigilia: antes de comenzar el sueo, el sujeto est despierto,
relajado y con los ojos cerrados. En el EEG se registra una acti-
vidad alfa entremezclada con actividad beta. Los movimientos
de los ojos estn presentes y el tono muscular es elevado.
2. Sueo lento o sueo no REM: sin movimientos oculares rpi-
dos. Es el sueo profundo, en el que resulta difcil despertar a
la persona y, si se hace, sta aparece bradipsquica, confusa y
desorientada. Se caracteriza por la disminucin progresiva de
los movimientos corporales, la disminucin del tono muscular
en extremidades y el predominio del sistema parasimptico con
atenuacin de las frecuencias cardiaca y respiratoria, de la ten-
sin arterial y la temperatura. Comprende 4 estadios de progre-
siva profundizacin:
Estadio I: coincide con el inicio de la somnolencia. La activi-
dad alfa disminuye y se intercala con una actividad desincro-
nizada compuesta por ondas beta y theta. El sujeto va pro-
gresando paulatinamente hacia un sueo ms profundo.
Estadio II: la actividad de base es theta, sobre los que apa-
recen de manera intermitente los complejos K. Es una fase de
sueo ligero.
Estadio III: sueo mediano. Predomina el ritmo delta.
Estadio IV: es la fase de sueo profundo. Es monomorfo, slo
existen ondas delta de elevada amplitud.
3. Sueo REM o sueo paradjico: con movimientos oculares rpi-
dos. El EEG es muy similar al descrito en los estadios I y II; sin
embargo, el EMG evidencia una notable disminucin del tono
muscular en los msculos submentonianos y el EOG registra
movimientos oculares rpidos. Durante esta fase suelen presen-
tarse los ensueos. Si se despierta al sujeto en esta etapa recu-
1
Trastornos del sueo
Reyes Hernndez Guilln
1
, Mercedes Rodrigo Alfageme
2
1
Pediatra. Centro de Salud El Restn. rea XI. Madrid,
2
Psiquiatra Infantil. Hospital Materno-Infantil
12 de Octubre. Departamento de Pediatra. Unidad de Psiquiatra Infantil. Madrid.
3
FIGURA 1. Polisomnografa en las distintas fases del sueo. Fase 1: el sue-
o empieza en esta fase, caracterizndose por una falta de movimientos
oculares rpidos y una pauta electroencefalogrfica de baja amplitud y de
frecuencia rpida. Fase 2: Al progresar el sueo, aparecen husos de 12 a 16
cps con una actividad de baja amplitud y de frecuencia rpida. La profundi-
zacin del sueo se caracteriza por ondas lentas de gran amplitud que abar-
can del 20-50% del registro electroencefalogrfico total. Fase 4: Cuando
estas ondas lentas abarcan el 50% del registro electroencefalogrfico, pue-
de decirse que se ha alcanzado ya la fase 4 del sueo. Las fases 3 y 4 se
presentan, sobre todo, al comienzo de la noche cuando el sueo es ms
profundo. REM: Despus de 70-100 minutos de sueo NREM, aparece el
primer periodo de sueo REM. Se caracteriza por una pauta electroence-
falogrfica de baja amplitud y de frecuencia rpida, por descargas de movi-
mientos oculares y por un acentuado descenso del tono muscular. Fuente:
Sueo y ensueos. Kales A, Kales JD, Humphrey FJ. En: Freedman AM,
Kaplan HI, Sadock BJ (Dir.). Tratado de Psiquiatra. Barcelona: Salvat;1982.
Despierto
EOG
EOG
EMG
CENTRAL
FRONTAL
OCCIP
2 seg.
10
V
50
V
Fase 2
Fase 3
Fase 4
Fase 1
REM
pera pronto el estado de alerta. Se registra aumento del flujo
sanguneo cerebral, cambios en el sistema nervioso autonmi-
co, en el consumo de oxgeno y en la temperatura corporal. Al
varn se le detectan erecciones. Tambin ocurren disregulacio-
nes de la frecuencia respiratoria y cardiaca y en la presin arte-
rial.
Las distintas fases del sueo no se presentan de una manera
casual, sino que lo hacen de una forma ordenada y cclica a lo lar-
go de la noche. En un adulto normal, el sueo se inicia con las fases
de sueo lento no REM ms o menos ordenadas durante unos 70-
120 minutos. A continuacin suele presentarse la primera fase del
sueo REM. El inicio de esta fase nos dar la latencia REM. La dura-
cin de esta fase oscila entre los 15 y los 40 minutos, en orden cre-
ciente a lo largo de la noche. El primer episodio de la fase REM es
de ms corta duracin, justo lo contrario de lo que sucede con el
estadio IV. A lo largo del sueo se guarda una alternancia cclica de
ambos sueos, lento y rpido, predominando el sueo no REM en
las primeras horas de sueo, y el REM en las ltimas. Los elemen-
tos agregados que se presenten durante la fase de sueo profun-
do no sern recordados al da siguiente, como los terrores noctur-
nos, el sonambulismo y la somniloquia. Durante la fase de sueo
REM se pueden presentar las pesadillas que sern recordados al
despertar. En la figura 2 se pueden observar estos fenmenos y
los despertares fisiolgicos que ocurren durante toda la noche y que
provocan en los padres respuestas equivocadas, creando un autn-
tico trastorno.
Ontogenia del sueo
En los prematuros de 30 semanas de gestacin ya pueden dis-
tinguirse dos fases del sueo diferenciadas que se denominan sue-
o activo y sueo tranquilo. El sueo activo es el primero que apare-
ce cuando el nio se duerme. Este sueo se convertir posteriormen-
te en la fase REM. Durante el mismo se producen movimientos cor-
porales con mioclonas sutiles del mentn y de las extremidades, con
expresiones faciales y muecas de sonrisa. El tono muscular submen-
toniano desaparece y se producen pequeas pausas de apnea den-
tro de una respiracin irregular. La frecuencia cardaca puede ser arrt-
mica. Despus de unos 40 minutos pasa a una fase de sueo tran-
quilo, que posteriormente se convertir en la fase no REM. Durante
ella, el nio permanece en completo reposo, con sensacin externa
de dormir profundamente y con una respiracin regular.
A las 33 semanas de gestacin el sueo activo ocupa el 80%
del tiempo total de sueo. A medida que aumentan las semanas
de gestacin decrece la duracin del sueo activo y aumenta la can-
tidad de sueo tranquilo.
En el recin nacido a trmino existe una cantidad similar de
cada una de las dos fases, 50% de sueo activo y 50% de sueo
tranquilo.
Al final del primer mes, el sueo tranquilo se va transformando en
lo que llamaremos sueo lento (no REM) y el sueo activo se convier-
te en el sueo REM. El lactante de 1-2 meses cambia su forma de dor-
mirse. Ya no mueve los ojos cuando empieza su sueo porque, en vez
de dormirse en fase REM (sueo activo del recin nacido), lo hace
en fase de sueo lento o no REM, que dura unos 60-70 minutos. Pos-
teriormente aparece una fase REM que reconocemos porque el beb
vuelve a mover los ojos y a realizar pequeos movimientos corpora-
les, acompaados de algn ruido gutural. La arquitectura del sueo
es ya muy parecida a la del adulto. En esta edad, el nio realiza ciclos
de sueo de 3-4 horas. Al ao de edad, el sueo REM ocupa un 30%
del total y en el adulto habr disminuido a un 20%.
Ritmo circadiano
En el inicio de su vida el nio puede tardar entre 5 y 6 meses en
conseguir un ritmo regular de sus actividades. Es el tiempo que tar-
da en madurar el ncleo supraquiasmtico del hipotlamo. Este
ncleo utiliza estmulos externos (luz, ruido, hbitos sociales) y est-
mulos internos (temperatura corporal, melatonina, hormona del cre-
cimiento, cortisol, etc.) para organizar el ritmo circadiano.
4
FIGURA 2. Fases del sueo a lo largo de una noche. Fuente: Los trastornos del sueo en Psiquiatra en psiquiatra infantil. Grau Martnez A. En: Psiquiatra
y psicologa de la infancia y adolescencia. Madrid: Panaremicana; 2000.
Aqu pueden producirse
despertares parciales o completos y
pueden ir asociados con somniloquia,
sonambulismo, terrores nocturnos o
confusin
Despierto
Estadio 1 REM
Estadio 2
Estadios 3, 4
(sueo delta)
21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7 8
La mayor parte del sueo delta
(estadios 3 y 4) ocurre al principio de la noche
La mayor parte del REM ocurre
al final de la noche
Despertares normales desde el estadio
2 y REM; las dificultades para volver a
dormirse pueden presentarse como
despertares nocturnos
Horario
En el transcurso de los primeros 2-3 meses, el lactante empie-
za a presentar periodos nocturnos de sueo, que primero son de 5
horas, aumentando progresivamente hasta 10-12 horas a lo largo del
primer ao. A lo largo del da mantienen periodos de sueo corto (sies-
tas) que van disminuyendo paulatinamente hacia la edad de 3-4 aos.
CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS DEL SUEO
En la tabla I podemos ver la clasificacin de los trastornos del
sueo segn el DSM-IV. Nosotros vamos a clasificar los trastornos
segn la predominancia de cada uno de ellos en las distintas etapas
del desarrollo.
Trastornos del sueo del lactante de 6 meses al nio
de 5 aos
El insomnio infantil por hbitos incorrectos
Es el problema encontrado con mayor frecuencia a esta edad.
Se caracteriza por la dificultad que tiene el nio para iniciar el sue-
o solo, sin la presencia de los padres y los frecuentes despertares
durante la noche. Como hemos visto, estos despertares nocturnos
son fisiolgicos pero, debido a las actuaciones inadecuadas de los
padres, el nio no es capaz de volver a conciliar el sueo solo y sin
ayuda. Adems, suelen presentar un sueo superficial, de manera
que cualquier ruido les despierta y, al observarlos durante el sue-
o, se tiene la sensacin de que estn siempre vigilando.
La causa que origina este problema es la deficiente adquisicin
del hbito del sueo. Como se dijo, hacia los 5-6 meses de vida,
madura el ncleo supraquiasmtico y favorece que el beb adquie-
ra un ritmo circadiano, ayudado adems por estmulos internos y
externos. Es importante que los estmulos externos sean adecua-
dos (luz-oscuridad, ruido-silencio) y se presenten siempre del mis-
mo modo. Durante el da debe haber ms ruido y ms claridad que
durante la noche. La hora de acostarse debe ser siempre la mis-
ma. Para iniciar el sueo el nio puede asociar elementos externos,
pero stos, para ser idneos, deben poder mantenerse sin distor-
sionar el ambiente, a lo largo de la noche, en los mltiples desper-
tares nocturnos (puede ser un mueco, el chupete, etc., pero no el
pelo de su madre o los brazos de su padre, porque los volver a bus-
car cuando se despierte).
Las consecuencias de este trastorno son mltiples tanto en
los nios como en los padres. Ante las dificultades en conciliar el
sueo, los padres utilizan las tcnicas que les dicta la lgica: darle
agua, mecerlo, cantarle, darle la mano, dejarse acariciar el pelo, pase-
arlo con el cochecito, etc. Nada de esto suele ser suficiente y, a pesar
de que el nio se queda dormido, el sueo no es continuo y se des-
pierta varias veces, debiendo intentar nuevamente las rutinas para
adormecerlo. A medida que crece el nio las cosas se complican,
ya que l va exigiendo nuevas demandas como dormirse en el sof
mirando la televisin o acostndose en la cama de los padres. Todos
los intentos acaban siendo infructuosos. Los padres cada vez tie-
nen mayor sensacin de frustracin y de inseguridad con respecto
al problema, llegando a intercambiarse acusaciones de culpabilidad.
El rechazo hacia los nios tambin se hace manifiesto, mostrando
actitudes agresivas verbales que pueden llegar a ser fsicas.
Los nios tambin sufren las consecuencias. Se muestran irri-
tables durante el da y con gran dependencia hacia las personas que
les cuidan.
Trastornos del sueo relacionados con la respiracin
El sndrome de apnea infantil se caracteriza por una deses-
tructuracin del sueo secundaria a alteraciones de la ventilacin.
5
TABLA I. Clasificacin de los trastornos del sueo segn el DSM-IV
1. Trastornos primarios del sueo. Aquellos que no se deben a enfermedad mdica, a otra enfermedad mental o a la ingesta de sustancias. Estos
trastornos son consecuencia de alteraciones endgenas en los mecanismos del ciclo vigilia-sueo, que con frecuencia se ven agravadas por
factores de condicionamiento. Dentro de este apartado se incluyen:
1.1 Disomnias: caracterizadas por trastornos de la cantidad, calidad y horario del sueo.
Insomnio
Hipersomnia
Narcolepsia
Trastornos del sueo relacionados con la respiracin
Trastornos del ritmo circadiano
Disomnias no especificadas (quejas de insomnio o hipersomnio que se atribuyen a factores ambientales, somnolencia excesiva debida a
deprivacin de sueo, sndrome de piernas inquietas idioptico, movimientos peridicos de los miembros (mioclonus nocturno, situaciones en
las que existe una disomnia, pero no se puede incluir dentro de ninguno de los apartados anteriormente comentados).
1.2 Parasomnias: caracterizadas por acontecimientos o conductas anormales asociadas al sueo, a sus fases especficas o a los momentos de la
transicin sueo-vigilia.
Pesadillas
Terrores nocturnos
Sonambulismo
Parasomnias no especificadas (trastorno comportamental del sueo REM, parlisis del sueo, situaciones en las que existe una parasomnia,
pero no se puede incluir en ninguno de los apartados anteriores).
2. Trastorno del sueo debido a enfermedad mdica. Alteraciones del sueo como consecuencia de los efectos fisiolgicos directos de una
enfermedad mdica sobre el sistema sueo-vigilia.
3. Trastornos del sueo relacionados con otro trastorno mental. Alteraciones del sueo debidas a un trastorno mental diagnosticable, que es de
suficiente gravedad como para merecer atencin clnica independiente.
Se define como una situacin de obstruccin intermitente noctur-
na de la va respiratoria superior cuyo signo fsico es la apnea y cuyo
sntoma fundamental es el ronquido. Se define la apnea como cese
del flujo areo durante 10 segundos. Menos de 10 segundos se defi-
ne como hipopnea. Este cese del flujo produce insuficiencia respi-
ratoria, que trae como consecuencia el despertar frecuente y la con-
siguiente fragmentacin del sueo.
Existen 3 tipos de apnea y, por tanto, 3 grandes grupos de cau-
sas de este sndrome. Se define como apnea obstructiva aquella en
la que el cese del flujo va acompaado de movimientos respirato-
rios. En la apnea central hay cese del flujo areo y no hay movimien-
tos musculares. La apnea mixta es una mezcla de los dos anterio-
res (Tabla II).
En el nio el cuadro ms frecuente es el de apnea obstructiva
del sueo (SAOS) y los sntomas ms comunes son:
A. Sntomas durante la noche:
- Ronquido: es irregular y muy intenso. Se presenta en cual-
quier postura. Puede ir acompaado de tiraje intercostal y
retraccin supraesternal. Respiran por la boca y con dificul-
tad.
- Apneas: Como hemos dicho, son ceses de la respiracin debi-
dos a obstrucciones parciales o completas de las vas res-
piratorias altas. Van asociadas a hipoxemia.
- Sueo inquieto: Los nios adoptan posturas extraas para
mejorar la respiracin durante el sueo, como una hiperex-
tensin del cuello o posicin de gateo con la cabeza recos-
tada en la almohada, cambian frecuentemente de postura y
tienen frecuentes despertares que obligan a actuar a los
padres. Slo duermen de forma superficial.
B. Sntomas durante el da:
- Somnolencia excesiva diurna: este sueo superficial y la frag-
mentacin del sueo debido a los mltiples despertares son
causa de un descanso deficiente y, por lo tanto, de somno-
lencia durante el da
- Retraso escolar: en la escuela infantil puede evidenciarse una
hipersomnolencia con respecto a sus compaeros, pero es a
partir de los 6 aos cuando se hace ms evidente su falta
de atencin y asimilacin de conceptos y retraso en el len-
guaje.
- Otros sntomas diurnos: los padres pueden referir apata, esca-
so inters por lo que les rodea, irritabilidad y cansancio. La
respiracin suele ser bucal y ruidosa. Se puede observar retra-
so del crecimiento y alteraciones cardiacas, aparicin de cor
pulmonale, que puede ser grave.
Parasomnias
Se denominan parasomnias a los trastornos del sueo caracte-
rizados por acontecimientos o conductas anormales asociadas al
sueo, a sus fases especficas o a los momentos de transicin sue-
o-vigilia. Generalmente no son graves en la infancia, aunque s pue-
den llegar a ser aparatosos y llamar la atencin del resto de la fami-
lia. La edad de mayor incidencia es entre los 3 y 6 aos. El can-
sancio excesivo, la fiebre o la ansiedad pueden aumentar estos fen-
menos. La causa de los episodios sera un escape de los meca-
nismos de control del despertar con una tendencia dual a hacer pro-
fundo y superficial el sueo en forma simultnea. El diagnstico debe
efectuarse con una historia clnica detallada, y slo en escasas oca-
siones ser necesario recurrir a una PSG (polisonmografa) para rea-
lizar el diagnstico diferencial con algn tipo de epilepsia asociada
al sueo.
1. Terrores nocturnos. Aparecen en un 2-5% de los nios. Son epi-
sodios que suceden durante la primera mitad de la noche, en la
fase de sueo profundo (no REM). Se caracterizan por llanto brus-
co e inesperado del nio, con expresin de miedo intenso en la
cara y sudor fro, con estado de conciencia confuso, semides-
pierto, incoherente. No reconoce a los padres y tampoco respon-
de a las medidas tranquilizadoras con palabras, argumentos o
caricias, lo que desconcierta y preocupa tremendamente a los
padres. Es muy difcil despertar al nio porque est profunda-
mente dormido. Suelen aparecer alrededor de los 2-3 aos y des-
aparecen espontneamente al llegar a la adolescencia. La acti-
tud de los padres debe ser slo conservadora, vigilando para que
el nio no se haga dao o que no se caiga de la cama. No se le
tiene que despertar. El episodio cede espontneamente en segun-
dos o pocos minutos, y el nio vuelve a dormir tranquilamente,
no recordndolo a la maana siguiente. El factor de predisposi-
cin ms frecuente es la profundidad y duracin del sueo len-
to profundo, pero tambin influyen la fiebre, la privacin de sue-
o y los medicamentos depresores del sistema nervioso central.
La PSG muestra un despertar abrupto entre las fases III-IV del
sueo no REM, con generacin de un ritmo alfa, generalmente
durante el primer tercio de la noche. La persistencia de este fen-
meno en nios mayores obliga a investigar la epilepsia.
2. Sonambulismo. Es la repeticin automtica durante el sueo de
conductas aprendidas en los periodos de vigilia. El nio est
profundamente dormido cuando sucede el episodio. Tiene lugar
despus de dormir 2-4 horas, siempre en fase III-IV del sueo
6
TABLA II. Causas ms frecuentes del sndrome de apnea del sueo (SAS)
A. Sndrome de apnea del sueo de causa obstructiva
1. Hipertrofia amigdalar y/o adenoidea
2. Dismorfias faciales
Micrognatia-retrognatia
S. Pierre Robin
S. Crouzon
S. Treacher-Collins
Displasia fronto-metafisaria
S. Down
Ciruga del paladar hendido
Artrogriposis congnita
Anquiloglosia tmporo-mandibular
S. Larsen
B. Sndrome de apnea del sueo de causa central
Malformacin de Chiari tipos I y II
Siringomielobulbia
Distrofia miotnica
Miopatas
C. Sndrome de apnea del sueo de causa mixta
Mixedema
Enf. Hogdkin
S. Prader-Willi
profundo. El nio suele incorporarse de forma brusca en la cama
y puede levantarse y comenzar a deambular. Los ojos se man-
tienen abiertos y a veces habla pero con articulacin muy pobre.
Puede realizar conductas complejas como lavarse, vestirse,
comer, abrir puertas y ventanas. Los intentos de llamar su aten-
cin o despertarle suelen ser infructuosos. Normalmente el epi-
sodio finaliza con el regreso del nio a la cama y el olvido del
episodio a la maana siguiente. Aproximadamente un 15% de
los nios han sido sonmbulos alguna vez, y el 3% suelen pre-
sentar episodios frecuentes. Los estados febriles, la deprivacin
del sueo, el abuso de alcohol, ruidos externos y la distensin
vesical pueden aumentar la frecuencia. Suele iniciarse entre los
4 y 8 aos y desaparece espontneamente hacia la adoles-
cencia. En ocasiones aparece de forma conjunta en los nios
que padecen terrores nocturnos y ambas tienen predisposicin
familiar. Si son muy frecuentes o persisten con la edad, debe
hacerse el diagnstico diferencial con epilepsia del lbulo tem-
poral.
3. Pesadillas. Son fenmenos parecidos a los terrores noctur-
nos, pero se diferencian por dos hechos concretos: siempre
se producen en la segunda mitad de la noche, en la fase REM,
y el nio explica claramente qu es lo que ha soado y le ha des-
pertado. Normalmente relata hechos angustiosos o que le pro-
ducen miedo que, por lo general, se relacionan con elementos
vividos durante el da: situaciones amenazadoras o atemorizan-
tes que han podido ver en televisin, pelculas de terror y dispu-
tas o conflictos con sus amigos o hermanos. La frecuencia mxi-
ma se produce alrededor de la edad de 5-6 aos, disminuyen-
do paulatinamente con la edad. Durante la pesadilla no suelen
aparecer movimientos ni vocalizaciones debido a la prdida del
tono muscular de la fase REM. En caso de que aparezcan pala-
bras, gritos o sacudidas, suelen anunciar el final de la pesadilla.
La PSG (polisonmografa) muestra un aumento de la densidad
del sueo REM, que dura unos 10 minutos y termina con un des-
pertar.
4. Bruxismo. Consiste en una contractura excesiva de los maxila-
res que produce un ruido tpico, de rechinar de dientes, que
no despierta a los nios pero suele preocupar a los padres. En
los casos ms graves puede llegar a provocar alteraciones en
las piezas dentales y para evitar problemas de oclusin dental
a medio plazo, deben utilizase prtesis para la proteccin duran-
te la noche. Suele haber una predisposicin familiar. El bruxis-
mo durante la vigilia se da en nios con retraso mental en tras-
tornos generalizados del desarrollo.
5. Somniloquia. Es un fenmeno inocuo y que consiste en hablar
dormido; suelen ser palabras simples ininteligibles o frases muy
cortas. Pueden ir acompaadas de risas, llantos, gritos, etc.
Generalmente no despiertan al nio aunque puede ser moles-
to para otros. Puede aparecer en el sueo profundo y en el para-
djico pero con algunas diferencias. En el sueo paradjico el
contenido suele ser elaborado y afectivo y, en el profundo, el
contenido es pobre y est asociado a hechos recientes.
6. Movimientos rtmicos durante el sueo. Son movimientos repe-
titivos y estereotipados que afectan a determinadas partes del
cuerpo, como la cabeza, el tronco o las extremidades. El nio
puede estar boca abajo y golpear con la cabeza y el torso sobre
la almohada; si est en supino puede golpear con la cabeza
sobre la almohada o sobre el cabecero de la cama. Puede mover
la cabeza o todo el cuerpo hacia los lados, rodando sobre s mis-
mo. En supino tambin puede coger con las manos las rodillas
y mecer el tronco de delante a atrs. Suelen aparecer precedien-
do al sueo o durante el adormecimiento. Estos episodios
comienzan durante la lactancia y suelen desaparecer a los dos
aos, pero pueden persistir hasta la adolescencia. Aunque si
persisten ms all de los 5 aos, se debe hacer una valoracin
ms minuciosa. Deben diferenciarse de los movimientos rtmi-
cos o estereotipias, que aparecen durante la vigilia y que van
asociados a retraso mental o trastornos del desarrollo. Tambin
debe hacerse el diagnstico diferencial con crisis epilpticas del
tipo de la hipsarritmia o sndrome de West y el espasmo nutans
o salutatorio (espasmos clnicos del esternocleidomastoideo
que produce movimientos salutatorios).
7. Otras parasomnias menos frecuentes:
- Despertar confusional. Consiste en un estado de confusin al
despertar. Es un fenmeno tpico de los nios cuando se les
despierta de un sueo profundo en la primera parte de la
noche. Se mueven de forma automtica y no suelen recordar
nada al da siguiente. Es totalmente benigno y no precisa tra-
tamiento.
- Sobresaltos del adormecimiento. Son contracciones breves
e imprevistas de las piernas al inicio del sueo. En ocasiones
puede afectar a los brazos, cabeza o mentn. Se producen
slo al inicio del sueo. Son benignas, no precisan tratamien-
to y pueden persistir durante toda la vida. Debe hacerse el
diagnstico diferencial con el sndrome de West en el lactan-
te y con la epilepsia mioclnica benigna en el adolescente.
- Parlisis del sueo. Perodos de incapacidad para mover de
forma voluntaria un grupo de msculos al inicio del desper-
tar (parlisis hipnapmpicas), aunque a veces tambin pue-
den verse en el momento de dormirse (parlisis hipnaggi-
cas). Son muy angustiosas para el nio ya que tiene la sen-
sacin de que se ha quedado invlido. Sabe que est des-
pierto pero no puede hablar ni moverse. Ceden espontne-
amente despus de unos minutos. El fenmeno es benigno,
pero no se conoce tratamiento especfico. Conviene explicar
al nio que cuando se produzca el fenmeno no trate de
moverse y piense que debe intentar quedarse de nuevo dor-
mido y que la situacin ceder espontneamente.
- Alucinaciones hipnagcicas terrorficas. Consisten en sueos
terrorficos que ocurren durante el inicio del sueo y que son
vividos como si fueran reales. Son raros y pueden presentar-
se asociados a parlisis del sueo. En los nios mayores pue-
de haber factores psicolgicos implicados en la gnesis del
proceso.
Trastornos del sueo en los nios desde los 5 aos hasta la
preadolescencia (9 a 12 aos)
Insomnio aprendido
La evolucin natural del insomnio infantil por hbitos incorrec-
tos es hacia una persistencia del deterioro en el hbito del sueo
que se manifiesta de forma algo distinta en el nio mayor de 5 aos.
Puede presentar una prevalencia de hasta un 14%. Las manifesta-
ciones clnicas consisten en dificultad para iniciar el sueo separa-
dos de los padres, o tener una latencia de sueo de ms de 30 minu-
tos, y tambin despertares nocturnos con visitas a los padres y
demanda de dormir con ellos. Los nios ya son capaces de esgri-
7
mir razonamientos elaborados y chantajes emocionales ante los que
los padres suelen sucumbir. Pero, en realidad, lo que ocurre es que
tienen una inseguridad en su hbito del sueo, pudiendo arrastrar-
se durante toda la vida.
Esta patologa condiciona una clara repercusin diurna en la
esfera intelectual con retraso en la escuela. En la esfera afectiva se
pueden sentir distintos o inferiores a los dems nios. En los padres
provoca insatisfaccin y preocupacin por la situacin y la incapa-
cidad para resolverla.
Trastornos del sueo propios de la adolescencia
Hipersomnias
Se producen sobre todo en la adolescencia o se inician en sta.
Las manifestaciones generales son: somnolencia excesiva diurna
que interfiere de forma preocupante en la actividad del adolescen-
te, principalmente en su desempeo escolar. En la adolescencia, las
causas pueden ser:
Cantidad de sueo inadecuada: por horario errtico, ya que se
acuestan muy tarde y se levantan temprano. Las horas de sue-
o totales resultan escasas y se produce somnolencia diurna.
Alteraciones del sueo nocturno: por uso de psicoestimulantes
en horario inadecuado (usado sobre todo en casos de trastor-
no por dficit de atencin), medicacin para asma, uso de cafe-
na, abuso de drogas o alcohol y sndrome de apnea del sueo.
Incremento de las necesidades del sueo (hipersomnias pato-
lgicas): ello ocurre en los casos de hipersomnia primaria o idio-
ptica, el sndrome de Kleine-Levin, la narcolepsia, en trastor-
nos psiquitricos transitorios o permanentes (en especial la depre-
sin), en la obesidad extrema del sndrome de Pickwick, en el
sndrome de Prader-Willi y en el sndrome de la maldicin de
Ondina (insuficiencia primaria de la regulacin respiratoria).
Hipersomnia primaria o idioptica
Presentan somnolencia diurna recurrente, menos imperativa que
en la narcolepsia pero ms persistente y duradera y de difcil control.
Son pacientes cuyo sueo nocturno est muy alargado, con muy dif-
cil despertar, llegando a presentar episodios pseudoconfusionales.
El registro polisomnogrfico no evidencia datos importantes excep-
to que hay un aumento del sueo total y aparecen abundantes fases
de sueo NO REM incluso en la fase delta del sueo diurno.
Sndrome de Kleine-Levin
Es un sndrome poco frecuente y consiste en periodos recurren-
tes de sueo prolongado con periodos intercalados de sueo nor-
mal. Durante los episodios de hipersomnia el paciente puede mos-
trar apata, irritabilidad, confusin, hiperfagia, desinhibicin sexual,
delirios, alucinaciones, desorientacin, lenguaje incoherente, exci-
tacin o depresin y agresividad. Los estudios EEG (electro-ence-
falogramas) practicados durante los episodios de hipersomnia
demuestran un enlentecimiento general del ritmo de fondo y sal-
vas paroxsticas de actividad theta. Un subgrupo presenta antece-
dentes familiares de hipersomnia y muestran tambin cefaleas vas-
culares, reactividad del sistema vascular perifrico (fenmeno de
Raynaud) y desmayos. Los sujetos con el sndrome de Kleine-Levin
presentan alteraciones neurolgicas inespecficas en la exploracin
fsica, entre las que se incluyen disminucin de los reflejos tendi-
nosos profundos, disartria y nistagmo. El primer ataque suele darse
entre los 10 y los 20 aos. Parece ser un sndrome autolimitado y
la remisin se da de forma espontnea antes de los 40 aos en los
casos de inicio precoz.
Narcolepsia
La prevalencia estimada vara entre 0,01 y el 0,16%. Puede apa-
recer desde la preadolescencia hasta la dcada de los cincuenta,
aunque a veces el inicio puede pasar desapercibido durante ms de
10 aos si slo existe hipersomnia.
Es un sndrome cuya caracterstica fundamental es una disfun-
cin del sueo REM, de manera que el sueo comienza, de forma
inapropiada, en esta fase, justificando las diferentes manifestacio-
nes. La ttrada narcolptica incluye cuatro sntomas que slo apa-
recen juntos en el 10% de los narcolpticos: somnolencia diurna,
catapleja, parlisis del sueo y alucinaciones hipnaggicas.
Somnolencia excesiva diurna: se produce en el 100% de los nar-
colpticos. Necesidad imperiosa de dormir por breve espacio
de tiempo. Los episodios pueden durar desde minutos a una
hora. Si est tumbado o con posibilidad de hacerlo, se dormi-
r rpidamente. Si, por el contrario, intenta no dormirse por-
que est en una situacin en que no puede hacerlo, la sensa-
cin de somnolencia persistir hasta que pueda dormir algunos
minutos. Despus del sueo hay una sensacin reconfortante,
sintindose el sujeto otra vez activo y con ganas de realizar sus
tareas. Cuando se presenta en preadolescentes los padres refie-
ren retraso escolar, falta de atencin y escaso inters por el
medio, debiendo hacer el diagnstico diferencial con el trastor-
no por dficit de atencin. Tambin pueden presentar en algu-
nos casos agitacin e hiperactividad (en los adultos es ms fre-
cuente la hipoactividad). En la tabla III quedan reflejados los pro-
blemas escolares ms frecuentes en nios con narcolepsia.
Catapleja: puede aparecer en el 70% de los casos. Es la prdida
brusca y reversible del tono muscular durante la vigilia desen-
cadenada por una causa emocional (alegra, miedo, sorpresa,
etc.). Puede afectar a algunos grupos musculares o a toda la
musculatura esqueltica. La duracin puede ser de breves segun-
dos a 30 minutos. Cuando es parcial suele afectar a los mscu-
8
TABLA III. Problemas escolares en nios con narcolepsia
Pobre atencin y concentracin
Irritabilidad y labilidad emocional
Dificultad para realizar tareas y exmenes largos
Problemas de memoria
Sentimientos de vergenza hacia el profesor y los compaeros por
los episodios de somnolencia y catapleja
Falsas acusaciones de consumir drogas
Es lento y olvidadizo en sus tareas
Aislamiento social y disminucin de la participacin en las
actividades extraescolares
Problemas de disciplina debido a los episodios de somnolencia en
clase
Dificultades en actividades deportivas debido a la catapleja y los
episodios de somnolencia
Problemas de cumplimiento de la medicacin con estimulantes o
de tratamientos comportamentales programados durante el horario
escolar
los cervicales y la cara, esto les impide hablar durante breves
segundos y muchas veces este fenmeno puede pasar desaper-
cibido para los que estn alrededor. Puede tambin afectar a los
msculos del tronco y los brazos. Una situacin tpica es la del
joven jugador de baloncesto que nota la sensacin de prdida
de fuerza en los brazos en el instante en que intenta encestar,
produciendo un sentimiento de frustracin si nadie le explica
que esto se debe a su enfermedad. Cuando la afectacin de los
msculos es total la persona puede incluso caer al suelo de for-
ma brusca, siendo causa de fracturas y confundindose en oca-
siones con ataques epilpticos del tipo de crisis atnicas. No
hay nunca prdida de conciencia y suelen terminar en un ata-
que de sueo.
Parlisis del sueo y alucinaciones hipnaggicas de las mismas
caractersticas enunciadas anteriormente.
El diagnstico se realiza por los sntomas clnicos y se confirma
con la prctica de un test de latencias mltiples (TLM) y una poli-
somnografa. En el TLM el sujeto se acuesta en una habitacin
sin luz y con la obligacin de no hacer esfuerzos para no dor-
mirse; este procedimiento se repite cinco veces durante el da.
La latencia del sueo (tiempo requerido para dormirse) se mide
en cada prueba y se usa como ndice de somnolencia. En la PSG
se observan numerosos despertares e inicio del sueo en fase
REM. En el TLM se evidencia una importante somnolencia exce-
siva diurna (latencias iguales o inferiores a 5 minutos) y el ini-
cio en fase REM en al menos dos de las siestas que se reali-
zan durante el TLM.
Sndrome de fase de sueo retrasada
Es una alteracin que se caracteriza por retardo del episodio
mayor de sueo en relacin con el horario normal, produciendo sn-
tomas de insomnio que se expresan como dificultad para iniciar el
sueo o para despertarse a la hora deseada. Una vez iniciado el sue-
o, el sujeto no presenta dificultades para mantenerlo. Es tpico de
los adolescentes. Suelen presentar somnolencia diurna, principal-
mente durante la maana, sintindose ms activos en la segunda
parte del da. Suele producir una grave distorsin en el entorno fami-
liar porque los reproches y las reprimendas son muy habituales.
EVALUACIN DE LOS TRASTORNOS DEL SUEO
La evaluacin de un nio debe considerarse en base a dos pre-
misas fundamentales. Hay que tener en cuenta la edad del nio, pues
conductas patolgicas a una edad son normales a otra y viceversa.
El otro aspecto es que frecuentemente no es el nio, sino los padres
quienes piden ayuda, lo cual lleva a hacerse la siguiente pregunta:
existe realmente el problema como tal o simplemente se est com-
parando al nio con expectativas irreales? Si respondemos afirmati-
vamente a esta pregunta, debemos completar nuestra evaluacin.
Anamnesis y exploracin fsica
En primer lugar hay que evaluar si la queja constituye un proble-
ma transitorio (en cuyo caso suelen encontrarse factores desenca-
denantes identificables cuya correccin conduce a una mejora del
sueo) o, si se trata de un problema ms crnico, en este caso hay
que ser ms sistemtico en la evaluacin.
En la anamnesis debemos investigar los distintos aspectos rela-
cionados con el sueo y con la interaccin entre padres e hijos (Tabla
IV).
En la exploracin fsica debemos buscar signos que nos hagan
sospechar un proceso patolgico, observando principalmente si exis-
te afectacin del desarrollo pondero-estatural y signos de obstruc-
cin de la va area aguda o crnica. Hay que descartar los siguien-
tes problemas fsicos:
1. Sistema respiratorio y ORL: enfermedades agudas o crnicas
que causen sntomas de obstruccin de la va area, dolor o fie-
bre (hipertrofia adenoidea y/o amigdalar, malformaciones facia-
les, laringotraqueomalacia, laringitis aguda, asma, otitis media).
2. Sistema gastrointestinal: Reflujo gastro-esofgico, anomalas
congnitas como hendiduras y fstulas trqueo-esofgicas.
3. Sistema nervioso central: Hay que buscar signos que nos hagan
pensar en su afectacin, como hiper o hipotonicidad, alteracio-
nes en la succin-deglucin, microcefalia, prematuridad y exis-
tencia de convulsiones.
4. Sistema urinario: Descartar infeccin del tracto urinario y reflu-
jo vsico-ureteral que pueden provocar molestias nocturnas.
5. Alteraciones dermatolgicas que producen prurito, siendo la
ms frecuente la dermatitis atpica.
9
TABLA IV. Interrogatorio dirigido en los problemas del sueo
Presentacin de los sntomas: Cuntas horas totales de sueo hace a lo largo de un da? Cuntas horas de siesta y de sueo nocturno?
Rehsa el nio irse a la cama? Se despierta con frecuencia por la noche? Los padres refieren que el nio ronca o presencia de pausas de
apnea? Est el nio cansado e irritable durante el da? Est el nio enfermo?
Inicio de los problemas del sueo, edad del nio y factores desencadenantes: Cundo comenz el problema? Han existido episodios
anteriores similares? Ha habido algn cambio en la vida del nio: estructura familiar, nuevos hermanos, enfermedades, nuevos cuidadores,
entrada en la escuela infantil o el colegio? Existe historia de abuso fsico o sexual?
Ambiente externo entorno al sueo: Existe un ambiente externo adecuado para favorecer el sueo?
Higiene del sueo: Dejan al nio en la cuna o cama despierto? Alimentan al nio durante la noche? En qu habitacin duerme el nio?
Duerme el nio toda la noche en su cama o se pasa a la de los padres o hermanos?
Expectativas y respuestas parentales: La hora de acostarse y sus expectativas son adecuadas a la edad del nio? Hay algn otro problema del
comportamiento en el nio que los padres refieran? Los padres fijan correctamente los lmites? Utilizan patrones constantes con respecto al
sueo? El horario del sueo del nio se adapta al horario familiar de una manera socialmente apropiada? Qu han intentado los padres para
solucionar el problema: mecer al beb, llevar al nio a la cama de los padres, permitir que el nio se duerma en el sof viendo la TV y llevarle
despus a la cama?
6. Historia de uso de frmacos como estimulantes, esteroides, anti-
depresivos desinhibidores, betabloqueantes, cafena, tabaco,
alcohol, benzodiazepinas, etc., o la interrupcin brusca de sus-
tancias tales como hipnticos y benzodiazepinas.
Utilizacin de diarios del sueo y cuestionarios
Ofrecen informacin muy til a la hora de establecer la lnea base
con la que poder comparar durante y despus del tratamiento los
progresos conseguidos. En el caso de nios mayores se puede uti-
lizar para las tcnicas de refuerzo positivo. En la figura 3 se puede
ver un ejemplo de diario del sueo.
Tcnicas psicofisiolgicas
Son tcnicas que slo se pueden utilizar en las unidades o labo-
ratorios del sueo. Deben utilizarse en casos seleccionados para
hacer un diagnstico especfico (como la narcolepsia o el SAOS, sn-
drome de apnea obstructiva del sueo), en los casos en que el tras-
torno sea ms importante o persista ms all de la edad normal o
cuando el tratamiento utilizado no es eficaz. Se utilizan mtodos
como la polisomnografa y el test de latencia mltiple antes sea-
lados. Se miden parmetros como la continuidad del sueo, la laten-
cia del sueo (tiempo requerido para dormirse), los despertares inter-
mitentes, la eficacia del sueo (cociente entre el tiempo dormido y
el tiempo permanecido en cama) y la arquitectura del sueo.
TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DEL SUEO
Proponemos los tratamientos que ms evidencias han demos-
trado en el momento actual para cada problema. Los tratamientos
conductuales son los ms indicados, reservando el tratamiento mdi-
co slo transitoriamente en casos de intensa angustia o problemas
especiales como la narcolepsia.
Insomnio infantil por hbitos incorrectos
Ya que la base de este trastorno es la mala adquisicin de los
hbitos necesarios para lograr un sueo adecuado y la posterior res-
puesta incorrecta por parte de los padres, el tratamiento ms ade-
cuado y que ha demostrado mejores resultados es el tratamiento de
cambios de conducta, fundamentalmente basado en las tcnicas de
extincin gradual (los padres ignoran los berrinches a la hora de dor-
mir por intervalos programados de tiempo, los cuales van aumen-
tando) y de rutinas positivas (establecimiento de una rutina cerca de
la hora de irse a dormir, manejando cualquier tipo de resistencia por
parte del nio sealando que es tiempo de dormir). Como pediatras,
tambin es importante que realicemos un tratamiento preventivo que
10
FIGURA 3. Modelo de un Diario del sueo.
DIARIO DEL SUEO
Domingo Lunes Martes Mircoles Jueves Viernes Sbado
Nombre del nio/a Da
Fecha de nacimiento Fecha
Hora en que se despert
en la maana
Hora y duracin de las
siestas
Hora en que lo puso en
la cama en la noche
Hora en que se qued
dormido
Si hubo problemas
qu hizo usted?
Hora en que el beb se
despert en la noche
Qu hizo usted?
Hora en que el beb se
qued dormido
Hora en que usted se
fue a la cama
ha demostrado su eficacia, haciendo una educacin temprana a los
padres sobre los problemas del sueo, evitando que se creen los
hbitos incorrectos.
Vamos a detallar la tcnica recomendada por Estivill, de la que
adems hay un buen libro de divulgacin que nos puede ayudar en
la consulta para recomendar a los padres y apoyarnos en el trata-
miento:
Para iniciar la modificacin de los hbitos del sueo, es bsico
crear un ritual alrededor de la accin de acostarse. Esta rutina debe
ser un momento agradable que compartan padres e hijo de unos 5
a 10 minutos. Consiste en un intercambio emocional de tranquila
informacin en relacin con el grado de comprensin del nio, rea-
lizada en un lugar distinto de donde duerme el nio. El nio deber
estar informado continuamente del tiempo que le queda antes de
que inicie su sueo. Posteriormente lo dejaremos en su habitacin,
en la cuna o cama, y nos despediremos de l. Es bsico que el nio
est despierto cuando los padres salgan de la habitacin. Hay que
recordar que el nio aprende a dormir con aquello que los adultos
le dan y que en sus despertares fisiolgicos durante la noche recla-
mar las circunstancias que haya asociado con su sueo. Si el nio
se duerme solo volver a dormirse solo cuando se despierte por la
noche, pero si se ha dormido en brazos o bien lo han dormido
mecindolo, reclamar los brazos. Una vez terminada la rutina, los
padres abandonarn la habitacin y debern seguir una tabla de
tiempos de espera (Tabla V), que ir aumentando de forma progre-
siva hasta lograr que el nio se duerma solo. Cada vez que se entre
en la habitacin al terminar el tiempo de exclusin, los padres se
mostrarn cariosos para que el nio sepa que no se le ha abando-
nado, pero manteniendo las mismas rutinas que al comienzo, repi-
tiendo siempre una misma frase montona como mam y pap te
quieren mucho y te estn enseando a dormir. T duermes aqu con
Pepito, tu chupete As que hasta maana.
El tratamiento con frmacos usualmente va a ser innecesario,
utilizndolo slo temporalmente en aquellos casos en que la angus-
tia paterna impida comenzar de forma correcta el tratamiento con-
ductual. Hay pocos estudios del tratamiento mdico del insomnio
en nios y no hay evidencias claras sobre el mejor frmaco a usar.
Las benzodiazepinas han sido las ms usadas y, aunque tienen
frecuentes efectos secundarios, las podemos usar en tratamientos
cortos con bastante seguridad. Podemos usar el diazepam, que
posee una vida media larga, comenzando con las dosis ms bajas
(0,05 mg/kg) antes de acostarse. Disponemos de un preparado en
gotas (Diazepam Prodes

) en el que una gota equivale a 0,1 mg.


En algunos estudios se ha podido demostrar que la alimemazina
(Varialgil

) a dosis de 30-90 mg, es tan eficaz como las benzodiaze-


pinas en tratamientos a corto plazo. Hay estudios en adultos que
han demostrado la eficacia de la valeriana a dosis altas (600 mg de
extracto de valeriana), pero de momento es pronto para recomen-
dar su uso en pediatra. Tambin hay estudios en nios en los que
se ha utilizado la melatonina con buenos resultados. Siempre hay
que descartar problemas fsicos que pudieran empeorar con estos
frmacos, como una apnea del sueo.
Insomnio aprendido en nios mayores de 5 aos
Al igual que en el problema anterior, el tratamiento fundamental
es conductual, para el que tambin disponemos de un libro de divul-
gacin del mismo autor. Estivill propone englobar la conducta del
sueo en el conjunto de conductas apropiadas e inapropiadas a lo
largo del da, intentado reforzar todas la positivas con estmulos afec-
tivos y materiales, y extinguiendo las negativas fundamentalmente
ignorndolas. Para ello establece unas rutinas para todo el da con
unos horarios determinados (levantarse, asearse, desayunar, ir al
colegio, actividades extraescolares, jugar y ver la televisin, baar-
se, cenar, conversar un ratito con el resto de la familia, leer, dor-
mir), implicando al nio en el proceso teraputico. Para favorecer
el proceso propone un calendario del mes donde figuran todas las
actividades y donde se irn anotando los resultados diarios (Fig.
4). El mtodo consiste en llevar a cabo da tras da correcta y orde-
nadamente todas las pautas que estn dibujadas en la parte supe-
rior del calendario. Es importante que los padres definan al nio cada
tarea detalladamente. Cuando expliquen en qu consiste dormir
correctamente, deben remarcar que se trata de dormir solo, en su
cama, sin molestar a los paps, llamarles ni ir a su habitacin. Al da
siguiente se evaluar si el nio consigui hacer todas las pautas
de forma adecuada, absolutamente todas. Si la respuesta es afirma-
tiva se dibujar una sonrisa en la casilla correspondiente. Si, por el
contrario, alguna de las conductas fue incorrecta, la casilla ser ocu-
pada por una cara triste. Los resultados positivos se irn dividiendo
en tramos cada vez mayores para ir alcanzando el premio, de modo
que en el primer tramo se alcanzar premio si se consiguen 3 caras
con sonrisa, en el segundo harn falta 5 caras con sonrisa, en el ter-
cero 7 caras y en el cuarto 10. Entre serie y serie puede colocarse
una cara triste pero, si se produce en medio de la serie, toda ella
queda invalidada. Cada vez que el nio complete el tramo recibe el
obsequio prometido. Los regalos deben ser pequeos, nada exage-
rados, y es recomendable que sean actividades colectivas, que per-
mitan que toda la familia se lo pase bien. Es importante resaltar cmo
reaccionar ante un da malo. Se dibujar la cara triste en la casi-
lla correspondiente sin aspavientos, pero no habr negociacin
posible, no se le regaar y se le felicitar por las tareas que s ha
desempeado correctamente.
Terrores nocturnos
Los padres deben ser aconsejados sobre que es innecesario
despertar al nio, slo se le debe acompaar durante el episodio
para evitar que se caiga. Se ha descrito un procedimiento que pare-
11
TABLA V. Minutos que los padres deben esperar antes de entrar en la
habitacin del nio que llora
Primera Segunda Tercera Esperas
Da espera espera espera sucesivas
1 1 3 5 5
2 3 5 7 7
3 5 7 9 9
4 7 9 11 11
5 9 11 13 13
6 11 13 15 15
7 13 15 17 17
Estos tiempos valen tanto para cuando se acuesta al nio por primera vez
a las 20,30 horas como cuando se despierta en medio de la noche. Van
aumentando progresivamente siguiendo las tcnicas conductuales de
agotamiento hasta lograr que el nio comprenda que no consigue nada
llorando y concilie el sueo solo.
ce ser eficaz y consiste en anotar los momentos de la noche en los
que aparecen los episodios y posteriormente despertar al nio unos
15 minutos antes del ataque. Si los episodios son muy frecuentes,
y quedan descartados factores precipitantes durante el da (fiebre,
cansancio excesivo, privacin de sueo, uso de medicamentos),
puede ser razonable intentar un tratamiento con diazepam.
Sonambulismo
La principal precaucin que deben tomar los padres es evitar
que el nio pueda hacerse dao durante el episodio; es recomen-
dable que no duerma en literas o camas muy altas, evitar objetos
peligrosos en la habitacin y cerrar con llave puertas y ventanas.
Si el problema es muy intenso y angustioso para los padres, se pue-
de intentar el tratamiento con diazepam durante un breve espacio
de tiempo. Tambin en este caso se puede utilizar la tcnica de des-
pertar al nio 15 minutos antes de su ocurrencia.
Pesadillas
En este caso lo ms importantes es buscar los factores precipi-
tantes (programa de televisin, pelcula de terror, ansiedad por con-
flictos con hermanos, familiares o en la escuela) e intentar tratar-
los. Si las pesadillas son infrecuentes se debe aconsejar a los padres
que acudan a la habitacin del nio y le tranquilicen sin hablarle
del contenido del sueo o intentar distraer su atencin hablndole
de algo agradable. Asegurarse de que es una autntica pesadilla y
no un intento del nio para ser atendido por los padres (vase insom-
nio aprendido en nios mayores).
Bruxismo y somniloquia
En los casos ms graves de bruxismo es necesario utilizar apa-
ratos ortodncicos nocturnos para evitar los problemas de desgas-
te dentario y dolor mandibular. En ambos casos se ha utilizado de
forma eficaz un tratamiento que consiste en asociar un sonido aver-
sivo con el comienzo del episodio, para ello se utiliza un aparato que
emite un sonido cuando el nio comienza a hablar o a rechinar los
dientes despertando al paciente.
Movimientos rtmicos durante el sueo
Generalmente no precisan tratamiento. Si los golpes son fuer-
tes hay que proteger el cabecero de la cama con un acolchado
para evitar que el nio se dae. Si el ruido es muy molesto para los
dems miembros de la familia, se puede optar por colocar el col-
chn en el suelo para que no haga ruido. Se han utilizado trata-
mientos parecidos a los explicados para el somniloquio y bruxis-
mo, con un aparato que emite un sonido en el momento de iniciar-
se el movimiento.
Narcolepsia
Deben regularse los hbitos de sueo y recomendar siestas fre-
cuentes, cada 3-4 horas, de duracin limitada (no ms de 10-15
minutos), que ser el mtodo ms eficaz para combatir la somno-
lencia diurna. Si existe catapleja, es conveniente identificar y evi-
tar en la medida de lo posible los factores precipitantes. Los profe-
sores deben estar informados de la enfermedad y animarles a que
dejen salir al nio de la clase cuando se da cuenta de que est apa-
reciendo un ataque. Los adolescentes y adultos jvenes no deben
conducir hasta que no hayan desaparecido los episodios. Si las sies-
tas son insuficientes o no pueden realizarse, puede intentarse un tra-
tamiento farmacolgico basado en la utilizacin de estimulantes.
El ms utilizado es el metilfenidato (Rubifen

) a dosis de 10-20 mg/da,


instaurados de forma progresiva, repartidos en dos tomas una hora
antes del desayuno y la comida, o slo por la maana con los pre-
12
FIGURA 4. Calendario propuesto para el insomnio aprendido en nios mayores de 5 aos. Fuente: Estivill E, Domnech M. Vamos a la cama. Barcelona: Pla-
za & Jans; 2002.
EL JUEGO DE DORMIR BIEN
Deberes Juego/TV Bao Cena Tertulia Ir al
bao
En la cama
leyendo
En la cama
durmiendo
1 2 3 4 5 6 7
8 9 10 11 12 13 14
15 16 17 18 19 20 21
22 23 24 25 26 27 28
Bien
Mal
Progresin de
los incentivos
3-5-7-10 ...
parados de accin prolongada (Concerta

). Los antidepresivos tri-


cclicos, como la clorimipramina (Anafranil

) a dosis de 10-25 mg/da,


se han utilizado en el tratamiento de la catapleja, las alucinaciones
hipnaggicas e hipnapmpicas y la parlisis del sueo. Tambin se
han utilizado los inhibidores selectivos de la recaptacin de sero-
tonina.
Sndrome de Kleine-Levin
Al igual que la narcolepsia, se puede beneficiar de siestas diur-
nas. Se han utilizado para su tratamiento frmacos como los anti-
depresivos tricclicos y el litio.
BIBLIOGRAFA
- Bauzano-Poley E. El insomnio en la infancia. Rev Neurol 2003; 36(4):
381-390.
**El insomnio infantil tratado por un neurofisilogo. Nos ayuda a dife-
renciar algunos trastornos neurolgicos que pueden asociarse con
el sueo.
- Bleichfeld B, Montgomery ME. Feeding and sleeping problems of
infancy an early childhood. En: Child an adolescent mental health.
Philadelphia: Lippincott Williams Wilkins; 2002. p. 230-251.
**Captulo de un manual americano con pautas muy claras sobre
evaluacin, intervencin teraputica a corto y largo plazo y necesi-
dad de derivacin.
- Bruni O, Ferri R, Miano S, Verrillo E. 1-5-hidroxytryptophan treat-
ment of sep terrors in children. Eur J Pediatr 2004; 163(7): 402-7.
*Ensayo clnico para el tratamiento de los terrores nocturnos con un
nuevo tratamiento: 1-5-hidroxitriptfano.
- Estivill E, De Bjar S. Durmete nio. Barcelona: Plaza & Jans; 1998.
***Libro de divulgacin que trata el insomnio infantil por hbitos inco-
rrectos en nios menores de 5 aos. Imprescindible en la consulta
del pediatra, tanto para tratamiento como para prevencin.
- Estivill E, Domnech M. Vamos a la cama. Barcelona: Plaza & Jans;
2002.
***Libro de divulgacin que trata el insomnio aprendido en mayores
de 5 aos.
- Estivill Sancho E. Trastornos del sueo en los nios. FMC 1996; 3(9):
567-577.
**Importante para conocer la ontogenia del sueo y los trastornos
encontrados a las distintas edades segn aqulla.
- Grau Martnez A. En: Meneghello J, Grau Martnez A (Dir). Psiquia-
tra y Psicologa de la infancia y adolescencia. Madrid: Panameri-
cana; 2000. p. 595-605.
***Trata el tema en clave de preguntas y respuestas. Vamos a encon-
trar las respuestas a las preguntas que ms frecuentemente nos
hacemos en la consulta.
- Hernndez R, Rodrigo M. Trastornos del sueo en nios y adoles-
centes. Monografas de Pediatra 2004; 148: 1-32.
***Artculo de revisin enfocado para pediatras. Trata en profundi-
dad la neurofisiologa del sueo, los distintos trastornos en la infan-
cia y las evidencias encontradas en el tratamiento.
- Idiazbal MA, Estivill E. Tratamiento del insomnio en nios: aspec-
tos farmacolgicos. An Pediatr (Bar) 2003; 59: 239-45.
***Revisa las diferentes causas del insomnio en nios y sus opcio-
nes teraputicas. Muy buena revisin del tratamiento mdico dis-
ponible, incluyendo el de los nios con problemas neurolgicos y
trastornos profundos del desarrollo.
- Kuhn BR, Elliott AJ. Treatment efficacy in behavioural pediatric
sleep medicine. J Psychosom Res 2003; 54: 587-597.
***Los autores hacen una revision sistemtica de los tratamientos
usados en los distintos trastornos del sueo en la infancia, dividin-
dolos segn la evidencia encontrada en eficacia bien establecida,
probablemente eficaces y slo tratamientos prometedores.
- Ramchandani P, Wiggs L, Webb V, Stores G. A systematic review of
treatments for settling problems and night waking in young children.
BMJ 2000; 320(7229): 209-213.
***Muy buena revisin sistemtica sobre los tratamientos en los pro-
blemas de sueo en nios menores de 5 aos, incluyendo tratamien-
tos conductuales y farmacolgicos.
- Smits MG, Van Stel HF, Van der Heijden K, Meijer AM, Coenen AM,
Kerkhof GA. Melatonin improves health status and sleep in children
with idiopathic chronic sleep-onset insomnia: a randomized pla-
cebo-controlled trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2003;
42(11):1286-93.
*Ensayo clnico sobre el tratamiento del insomnio crnico idiopti-
co en nios de 6-12 aos con melatonina, con resultados signifi-
cativos a favor de sta frente a placebo.
- Trecena L. La valeriana es una alternativa eficaz a las benzodiaze-
pinas en el tratamiento del insomnio? Disponible en: http://
ebm.isciii.es/HTM/3_4/182.htm.
*Artculo de Medicina Basada en la Evidencia sobre el tratamiento
del insomnio con valeriana. Es interesante, pero slo enfocado a
adultos.
- Vill Sirerol N, Kheiri Amin I, Mora Rodrguez T, Saucedo Frutos C,
Prieto Yebra M. Hbitos del sueo en nios. An Esp Pediatr 2002;
57(2): 127-130.
**Estudio realizado por pediatras de Atencin Primaria con encues-
ta sobre los trastornos de sueo en su poblacin entre 6 meses y
dos aos y protocolo de actuacin.
- Wise MS. Childhood narcolepsy. Neurology 1998; 50(suppl 1):S37-
S42.
**Artculo sobre la narcolepsia que hace hincapi en las peculiarida-
des cuando se presenta en nios y adolescentes.
13
14 A
L
G
O
R
I
T
M
O
:

T
r
a
s
t
o
r
n
o
s

d
e
l

s
u
e

o

e
n

n
i

o
s

y

a
d
o
l
e
s
c
e
n
t
e
s
E
s
t
a
b
l
e
c
e
r

h
o
r
a
r
i
o
s
c
o
r
r
e
c
t
o
s
D
i
a
g
n

s
t
i
c
o

c
o
n

p
o
l
i
s
o
m
n
o
g
r
a
f

a
T
r
a
t
a
m
i
e
n
t
o

p
o
r

e
l

e
s
p
e
c
i
a
l
i
s
t
a
T
R
A
S
T
O
R
N
O
S

D
E
L

S
U
E

O

E
N

N
I

O
S

Y

A
D
O
L
E
S
C
E
N
T
E
S
D
I
S
O
M
N
I
A
S
P
A
R
A
S
O
M
N
I
A
S
L
a
s

a
n
t
e
r
i
o
r
e
s
H
i
p
e
r
s
o
m
n
i
a
s
S
d
.

d
e

f
a
s
e

d
e
s
u
e

o

r
e
t
r
a
s
a
d
a
T
r
a
t
a
m
i
e
n
t
o
c
o
n
d
u
c
t
u
a
l
T
r
a
t
a
m
i
e
n
t
o
c
o
n
d
u
c
t
u
a
l
T
r
a
t
a
m
i
e
n
t
o

d
e
l
a
s

c
a
u
s
a
s
T
r
a
s
t
o
r
n
o
s
r
e
l
a
c
i
o
n
a
d
o
s

c
o
n
l
a

r
e
s
p
i
r
a
c

n
I
n
s
o
m
n
i
o

i
n
f
a
n
t
i
l
p
o
r

h

b
i
t
o
s
i
n
c
o
r
r
e
c
t
o
s
N
a
r
c
o
l
e
p
s
i
a
S
d
.

d
e

K
l
e
i
n

L
e
v
i
n
H
i
p
e
r
s
o
m
n
i
a
i
d
i
o
p

t
i
c
a
P
r
o
t
e
g
e
r
c
a
b
e
z
a
T
r
a
t
a
m
i
e
n
t
o

c
o
n
d
u
c
t
u
a
l
c
o
n

s
o
n
i
d
o

a
v
e
r
s
i
v
o
O
r
t
o
d
o
n
c
i
a
S
o
m
n
i
l
o
q
u
i
a
B
u
s
c
a
r
f
a
c
t
o
r
e
s
q
u
e

l
a
s
p
r
o
d
u
c
e
n
D
e
s
c
a
r
t
a
r
i
n
s
o
m
n
i
o
a
p
r
e
n
d
i
d
o
D
e
s
p
e
r
t
a
r
c
a
d
a

1
5

M
e
d
i
d
a
s

d
e
s
e
g
u
r
i
d
a
d
D
e
s
p
e
r
t
a
r
c
a
d
a

1
5

N
o

t
t
o
.
P
e
s
a
d
i
l
l
a
s
T
e
r
r
o
r
e
s
n
o
c
t
u
r
n
o
s
D
I
S
O
M
N
I
A
S
N
i

o
s

d
e

6

m
e
s
e
s

-

5

a

o
s
N
i

o
s

d
e

5

-

1
2

a

o
s
A
d
o
l
e
s
c
e
n
t
e
s
S
o
n
a
m
b
u
l
i
s
m
o
B
r
u
x
i
s
m
o
M
o
v
i
m
i
e
n
t
o
s
r

t
m
i
c
o
s

d
e
l

s
u
e

o
D
I
S
O
M
N
I
A
S
P
A
R
A
S
O
M
N
I
A
S
I
n
s
o
m
n
i
o
a
p
r
e
n
d
i
d
o
Se trata de un nio de 8 meses, cuyos padres, ojerosos, con-
sultan porque el nio est durmiendo muy mal, se despierta varias
veces a lo largo de la noche y tarda bastante en volver a dormirse.
Dicen estar preocupados porque el nio duerme pocas horas.
EVALUACIN CLNICA
En el interrogatorio se averigua que desde hace unos 15 das ha
empeorado. Antes slo se despertaba unas dos veces por la noche
y se calmaba cuando los padres acudan a ponerle el chupete o a
acariciarle. Duerme en la habitacin de los padres. Durante el da
duerme unas 3 siestas cortas. Dicen notarle irritable. No relacionan
el inicio del empeoramiento con ningn acontecimiento especial.
Cuando duerme respira por la nariz y no emite ronquidos. Dicen que
nunca ha tenido problemas para dormirse, normalmente lo dejan en
la cuna sin que el nio proteste y duerme bien hasta las 2-3 de la
madrugada que es cuando empieza a despertarse. Suele dormirse
entre las 8-9 de la noche. Sobre las soluciones que han puesto has-
ta el momento para solucionar el problema nos relatan un sinfn de
mtodos: acunarle hasta que se duerma de nuevo, acostarle en la
cama con ellos, dejarle llorar todo el tiempo que han podido resistir
el orle sin hacer nada, darle un bibern por si tena hambre, ofrecer-
le agua, darle un paseo en el cochecito No ha tenido vmitos ni
regurgitaciones, ni fiebre, ni sntomas catarrales, ni cambios en el
color u olor de la orina. Hace deposiciones a diario de caractersticas
normales. No est tomando ninguna medicacin en el momento actual.
En la historia del nio no figuran datos que nos hagan pensar en
un reflujo gastro-esofgico, slo ha tenido algn catarro de vas altas
y hasta el momento ha presentado un correcto desarrollo estaturo-
ponderal y psicomotor.
A la exploracin, el nio se muestra tranquilo y sonriente, con
buena interaccin. Se descartan alteraciones en la piel que produz-
can prurito. Los tmpanos, la faringe y el abdomen no presentan alte-
raciones.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
Ante los datos obtenidos mediante la historia clnica, se descar-
tan prcticamente todos los procesos fsicos que pudieran estar inci-
diendo en el trastorno del sueo. El reflujo gastro-esofgico y el vsi-
co-ureteral no quedan totalmente excluidos pero, dado que no pre-
senta vmitos, regurgitaciones ni hay cambios en la orina, se des-
cartan inicialmente. Los procesos dermatolgicos, del sistema ner-
vioso central y respiratorio quedan excluidos.
Dada la edad del nio y los comportamientos errticos que hacen
los padres, creemos que se trata de un insomnio infantil por hbitos
incorrectos.
PLANTEAMIENTO TERAPUTICO
Se explica a los padres en qu consiste y por qu se produce
este trastorno. Se les recomienda que lean el libro Durmete nio
de Estivill, y se explica el mtodo que utiliza y en qu consisten las
tcnicas de rutinas positivas y de extincin gradual.
Los padres alegan que ya se han ledo el libro y no les ha ser-
vido de nada, pero cuando investigamos nos damos cuenta de que:
- El nio se duerme mientras toma el bibern y as le acues-
tan en la cuna.
- Cuando se despierta por la noche no aplican el mtodo, por-
que creen que slo sirve para que se duerman los nios al
comienzo de la noche, no en los despertares durante la noche.
Se les alienta a que saquen de la habitacin de los padres al
nio, que le den papilla en lugar de bibern y que interacten con l
de forma suave antes de llevarle a la cuna, donde le dejarn despier-
to, aplicando la tcnica de extincin gradual hasta que el nio se
duerma, actuando del mismo modo cada vez que se despierte el
nio por la noche.
Son citados a la semana para valorar la evolucin del nio y vie-
nen felices porque el nio duerme bien durante toda la noche.
Caso clnico
15
16
PREGUNTAS SOBRE EL TEMA
1. Sobre la fase de sueo REM o sueo paradjico, no es cierto
que:
a) Se detectan movimientos oculares rpidos en el electroo-
culograma.
b) Si se despierta al sujeto en esta etapa, recupera pronto el
estado de alerta.
c) En el electromiograma se evidencia aumento del tono mus-
cular de los msculos submentonianos.
d) Durante esta fase se suelen presentar los ensueos.
e) Al varn se le detectan erecciones.
2. Respecto a la fisiologa del sueo, cul de las siguientes pro-
puestas es falsa:
a) Cuando el recin nacido se duerme, lo hace en fase de sue-
o tranquilo.
b) Las parasomnias que se presentan en la fase no REM del
sueo no sern recordadas al da siguiente.
c) El sueo activo en el feto se transformar en la fase REM
del sueo.
d) En las primeras horas del sueo predomina el sueo no REM.
e) Los despertares fisiolgicos se producen durante el sueo
REM o en el estadio I del sueo no REM.
3. En un nio de 8 aos en el que evidenciamos episodios de hiper-
somnolencia diurna, debemos pensar en:
a) Hipertrofia adenoidea.
b) Distrofia miotnica.
c) Narcolepsia.
d) Slo a y c son ciertas.
e) Todas son ciertas.
4. Un nio con narcolepsia de 12 aos puede tener todos los sn-
tomas siguientes, menos:
a) Problemas de disciplina debido a los episodios de somno-
lencia en la clase.
b) Inicio del sueo en fase no REM en la polisomnografa.
c) Hiperactividad y labilidad emocional.
d) Dificultades en actividades deportivas debido a la cataple-
ja.
e) En el test de latencia mltiple se evidencia una somnolen-
cia excesiva diurna, importante.
5. Para el tratamiento del insomnio infantil por hbitos incorrectos,
son ciertas todas las propuestas siguientes, menos una:
a) El tratamiento ms adecuado y que ha demostrado mejo-
res resultados es el conductual.
b) La tcnica de extincin gradual consiste en que los padres
ignoren los berrinches a la hora de dormir por intervalos pro-
gramados de tiempo, los cuales se van aumentando.
c) El tratamiento con frmacos suele ser innecesario y slo
debe utilizarse temporalmente en aquellos casos en que la
angustia paterna impida comenzar de forma correcta el tra-
tamiento conductual.
d) Se ha demostrado la eficacia de preparados de hierbas,
como la valeriana, para su tratamiento.
e) La tcnica de rutinas positivas consiste en el establecimien-
to de una rutina cerca de la hora de irse a dormir, mane-
jando cualquier tipo de resistencia que el nio pueda inten-
tar y sealarle de forma precisa que es tiempo de dormir.
PREGUNTAS SOBRE EL CASO CLNICO
1. La irritabilidad que presenta nuestro paciente se puede deber a:
a) Dormir menos horas de las necesarias para su edad.
b) Es una reaccin a las actitudes agresivas que muestran los
padres.
c) Una enfermedad neurolgica subyacente.
d) a y b son correctas.
e) Ninguna es correcta.
2. En la evaluacin clnica del caso, debemos hacer el diagnstico
diferencial entre los siguientes procesos excepto con:
a) Hipertrofia adenoidea.
b) Reflujo vsico-ureteral.
c) Insomnio por hbitos incorrectos.
d) Reflujo gastroesofgico.
e) Otitis media.
3. Respecto al tratamiento del caso expuesto, es cierto que:
a) Es importante explicar a los padres en qu consiste y por-
qu se produce el insomnio infantil por hbitos incorrectos.
b) El primer paso ser pautar un tratamiento con benzodia-
zepinas para conseguir que comience a aceptar el trata-
miento conductual.
c) Hay que alentar a los padres a que acuesten al nio despier-
to, estableciendo unas rutinas en torno a ese momento.
d) Est establecida la inocuidad de la valeriana, por lo que
podemos utilizarla en todos los casos de insomnio infantil.
e) a y c son correctas.
Preguntas de evaluacin
RESUMEN
Los trastornos de la eliminacin tradicionalmente estn inclui-
dos dentro de los trastornos psiquitricos de comienzo en la infan-
cia, pero verdaderamente pertenecen a un territorio fronterizo en que
la psiquiatra y la pediatra se superponen. Consisten en una inca-
pacidad para controlar de forma voluntaria la emisin de orina o de
las heces, en el tiempo que se considera normal. En la mayora de
los casos no se encuentra una causa. La enuresis y la encopresis
pueden darse de forma aislada o asociadas entre s o con otras enfer-
medades. Si al nio se le recrimina o se le castiga porque ensucia
las ropas suyas o de la cama, puede tener sentimientos de culpa o
ansiedad. El tratamiento habitualmente acorta el tiempo natural de
evolucin de estos trastornos.
INTRODUCCIN
Alcanzar el control de los esfnteres anal y vesical permite que
la miccin y la defecacin sean voluntarias y se consideran hitos en
el proceso madurativo infantil. La enuresis y la encopresis son tras-
tornos en el control voluntario tanto de la orina como de las heces;
pueden darse de forma aislada o combinadas y habitualmente son
de causa funcional, a diferencia de la incontinencia urinaria o fecal,
que son debidas a causas orgnicas. Pueden coexistir con dife-
rentes enfermedades mdicas o psiquitricas, aunque rara vez hay
causas psicopatolgicas subyacentes. Pero a veces la incompren-
sin de los padres hacia el problema o la existencia de otros facto-
res de estrs familiar pueden contribuir al desarrollo de problemas
emocionales y conductuales asociados.
ENURESIS
Definicin e incidencia
Se entiende por enuresis la emisin involuntaria de orina. La enu-
resis nocturna es la miccin involuntaria durante el sueo, despus
de la edad en que se considera normal para el control de esfnteres.
La enuresis diurna hace referencia a la prdida involuntaria de ori-
na mientras se est despierto, y es ms probable que se encuentre
un problema anatmico o biolgico de fondo. El trmino enuresis
primaria se utiliza cuando no se ha alcanzado la continencia por
periodos prolongados, y secundaria cuando los episodios de enu-
resis se producen despus de un periodo de por lo menos seis meses
de un control completo. Actualmente la enuresis que aparece duran-
te el sueo, que suele ser primaria, se denomina enuresis nocturna
monosintomtica (ENM).
Aproximadamente el 15% de nios de 5 aos presentan enure-
sis nocturna monosintomtica. Cada ao cerca del 15% de los nios
resuelve sus sntomas, de modo que a la edad de 10 aos conti-
na con enuresis entre un 5-10% y en la adolescencia, slo un 1%.
La mayor parte de autores y clasificaciones internacionales estable-
cen por consenso la edad de 5 aos como normal para controlar la
miccin durante el sueo. Algunos autores sitan el problema por
encima de los 7 aos, pues consideran que hasta entonces no inter-
fiere con el establecimiento de los lazos sociales.
Etiopatogenia
La habilidad para orinar o inhibir la miccin es un proceso evolu-
tivo que est condicionado por mltiples factores genticos, orgni-
cos o funcionales. Entre el ao y los dos aos de edad, los nios adquie-
ren la sensacin consciente de la plenitud vesical y, durante el segun-
do o tercer ao logran la habilidad para orinar o inhibir la miccin. Hacia
los cuatro aos, casi todos los nios tienen el patrn miccional del
adulto. En diferentes pasos de este proceso se pueden aprender com-
portamientos incorrectos. A medida que la capacidad vesical aumen-
ta durante el entrenamiento del control de esfnteres, se comienza a
retener orina por perodos ms prolongados y se aprenden maniobras
de retencin para inhibir el deseo de orinar. En algunos casos, estas
prcticas de retencin de orina, en nios predispuestos, pueden ori-
ginar un vaciado incompleto de la vejiga o disfuncin miccional. Con
el tiempo se produce una hiperactividad del msculo detrusor y un fun-
cionamiento no coordinado con el esfnter uretral externo. El nio, por
una parte, intenta reprimir las ganas de orinar, pero tambin cuando
quiere orinar encuentra dificultades, porque no se relaja bien el esfn-
ter externo y adems la vejiga no se vaca del todo, favoreciendo el
reflujo vsico-ureteral y las infecciones. Es frecuente que la disfuncin
miccional (Tabla I), vaya asociada con estreimiento y/o encopresis y
entonces se denomina sndrome de eliminacin disfuncional. Cuando
hay una disfuncin miccional, ms que una enuresis lo que ocurre es
una incontinencia urinaria, por lo que suelen estar continuamente moja-
dos. En el caso de la enuresis nocturna monosintomtica, son muchos
los factores propuestos en su etiopatogenia:
Factores genticos: si ambos padres tienen historia anterior de
enuresis el 77% de los hijos la tendr tambin. Cuando hay ante-
cedentes slo en uno de los padres el 44% de los hijos tendr
enuresis. Si no han estado afectados ninguno de los dos, slo
el 15% de los nios tendr enuresis.
Factores vesicales: los nios con enuresis presentan una capa-
cidad vesical funcional ms pequea en comparacin con los
controles y en relacin con su capacidad vesical anatmica. Por
esto, una finalidad teraputica sera incrementar esta capacidad
funcional.
Secrecin de hormona antidiurtica (ADH): es un tema en con-
troversia. En la dcada de los 70 se publicaron algunos estudios
en los que se describa la falta de variacin circadiana normal en
la excrecin de ADH en nios enurticos durante la noche, aun-
17
2
Trastornos de la eliminacin: enuresis y encopresis
Reyes Hernndez Guilln
1
, Mercedes Rodrigo Alfageme
2
1
Pediatra. Centro de Salud El Restn. rea XI. Madrid,
2
Psiquiatra Infantil. Hospital Materno-Infantil
12 de Octubre. Departamento de Pediatra. Unidad de Psiquiatra Infantil. Madrid.
que en posteriores investigaciones no se ha podido comprobar
este extremo. Se ha podido relacionar la distensin vesical con
la expresin de ADH, por lo que la capacidad vesical funcional,
ms pequea en los nios enurticos, puede disminuir la secre-
cin de ADH, as como despus de una crisis de enuresis.
Relacin con el sueo: la hiptesis de que la enuresis es una
alteracin del sueo no REM no ha sido demostrada. De hecho
puede haber emisin involuntaria de orina en todas las fases del
sueo.
Problemas del desarrollo: los nios con retrasos madurativos
tienen con mayor frecuencia enuresis. Las convulsiones duran-
te el sueo pueden ir asociadas a enuresis nocturna.
Factores psicolgicos: en algunos nios la enuresis diurna pue-
de ser slo la manifestacin de unos rasgos de personalidad
que no les permite tomarse el tiempo necesario para orinar duran-
te las actividades cotidianas. Habitualmente los nios con enu-
resis no tienen alteraciones emocionales subyacentes. A pesar
de que el estrs pueda exacerbar o contribuir a la enuresis, no
es un factor etiolgico primario.
Enfermedades orgnicas: las alteraciones estructurales del apa-
rato genitourinario, infecciones urinarias, anomalas neurolgicas
(Tabla II) y enfermedades que produzcan poliuria (diabetes melli-
tus, diabetes inspida) pueden manifestarse con una enuresis.
Las nias con urteres ectpicos que puedan abocar a vagina,
tienen una emisin constante de orina, estn la mayor parte del
tiempo mojadas y no tienen, a lo largo de su vida, periodos de
tiempo en los que hayan sido capaces de contener la orina.
Evaluacin clnica
Es importante una correcta anamnesis y hacer la distincin entre
enuresis nocturna monosintomtica (no precisa de exploraciones
complementarias) y enuresis diurna o secundaria (en las que debe-
remos investigar causas subyacentes).
Historia clnica
Hay que establecer el momento en que se inicia la enuresis. Es
primaria, o ha tenido el nio intervalos previos sin enuresis? Cun-
tas crisis ocurren cada noche, y con qu frecuencia se encuentra
mojado el nio? Se queja de necesidad urgente de orinar, inconti-
nencia diurna, miccin frecuente o chorro lento o intermitente? El
nio tiene evacuaciones intestinales normales o encopresis acom-
paante o, de manera alternativa, estreimiento? Es consumidor
de bebidas con cafena? Hay que investigar sntomas relacionados
con otras enfermedades mdicas y aspectos bsicos del desarrollo
para valorar el retraso de ste. Ser de utilidad identificar la edad en
la que los padres y los hermanos del paciente lograron la continen-
cia urinaria nocturna. Tambin las posibles tensiones en el hogar y
las actitudes hacia el problema, as como el tipo de tratamiento reci-
bido previamente a la consulta actual.
Exploracin fsica
Uno de los aspectos ms importantes es descartar trastornos
neurolgicos ocultos. Se debe observar la regin lumbo-sacra en
busca de lipomas, hoyuelos, angiomas o mechones de pelo que pue-
dan ser signos de disrafia oculta. Es correcto realizar un examen
18
TABLA I. Clasificacin de la disfuncin miccional diurna
Definicin
Con trastornos neurolgicos ocultos
Espina bfida oculta Fallo de la fusin de los arcos vertebrales posteriores que no va acompaado de hernia de meninges
o tejido nervioso.
Enclavamiento sobre la mdula espinal Forma de disrafia espinal en la que se impide la migracin del cono medular durante el desarrollo.
Sin trastornos neurolgicos ocultos
Trastornos disfuncionales mnimos
- Sndrome de polaquiuria diurna Comienzo repentino de tenesmo y polaquiuria diurnas con micciones cada 10-20 minutos sin disuria
ni incontinencia. Frecuente en nios de 3-8 aos. Autolimitada.
- Incontinencia por risa Episodios de enuresis asociados con la risa, aunque sea leve. Ms frecuente en nias. Autolimitada.
- Incontinencia por estrs Incontinencia inducida por correr, saltar y aterrizar con fuerza. Puede ser controlado vaciando la vejiga
antes del ejercicio.
- Prdida postmiccional Acumulacin de orina en la vagina inferior, chorreando la orina posteriormente en la ropa interior.
Se corrige con postura correcta (espalda recta y muslos bien separados).
Trastornos disfuncionales moderados
- Sndrome de la vejiga perezosa Vejiga hipotnica de gran capacidad, con micciones infrecuentes cada 8-12 horas e incontinencia
entre micciones.
- Vejiga hiperactiva Ataques imprevisibles en los que hay una necesidad brusca e imperiosa de orinar. Las infecciones
pueden ocurrir por vaciamiento incompleto despus de maniobras de retencin para combatir la
hiperactividad vesical. Frecuente entre 5-7 aos.
Trastornos disfuncionales mayores
- Sndrome de Hinman La vejiga se comporta como una vejiga neurognica, aunque no existe ningn trastorno neurolgico.
Caracterizado por una contraccin voluntaria inapropiada del esfnter estriado durante la miccin, que
provoca un vaciado incompleto de la vejiga.
- Sndrome de Ochoa o urofacial Caractersticas clnicas del sndrome de Hinman asociado a inversin de la expresin facial cuando
intenta sonrer. Herencia autonmica dominante.
neurolgico de las extremidades inferiores (Tabla III) y comprobar
que el reflejo bulbocavernoso est presente. ste se manifiesta apre-
tando el glande del pene o del cltoris y observando o sintiendo una
contraccin refleja en el esfnter anal externo. Si se sospecha una
alteracin neurolgica, est indicado efectuar una consulta con un
neurlogo o neurocirujano y estudios por imagen de la columna.
Mediante la palpacin del abdomen se puede detectar una veji-
ga distendida o un gran bolo fecal. Con la inspeccin de los geni-
tales externos se pueden detectar: estenosis del meato uretral en
varones, adherencia de labios menores en nias, la existencia de
urteres ectpicos en introito, etc. El eritema o irritacin pueden indi-
car miccin vaginal. Se debe poner atencin para identificar sig-
nos de abuso sexual que pueden producir disfuncin miccional.
Exmenes complementarios
Si la enuresis es diurna o secundaria se debe hacer un anlisis
de orina para determinacin de la glucosa y la densidad urinarias y
descartar diabetes mellitus e inspida. Si hay disuria o polaquiuria
tambin se realizar un cultivo. Los estudios de imagen (ecografa y
cistografa miccional) se valorarn si hay indicios fundamentados de
19
TABLA II. Disrafia espinal oculta
Lipoma Senos Malformaciones Filum terminale Enclavamiento
espinal drmicos por hendidura engrasado sobre mdula espinal
Concepto Disyuncin prematura Disyuncin Trastorno durante la Hebra no funcional de Incorrecta migracin del cono
entre tubo neural y incompleta: una parte gastrulacin para tejido desde el extremo medular durante el desarrollo,
ectodermo. El de tejido cutneo producir un tubo del cono hasta el enclavndose en posicin
mesnquima tiene permanece fija al neural dividido. fondo del saco tecal. anormalmente baja. Se puede
acceso al tubo neural. tejido nervioso. producir por cualquiera de
las causas anteriores.
Sntomas Los del enclavamiento. Enclavamiento, Enclavamiento y Los del enclavamiento. Dolor de espalda, piernas o
puerta de entrada a malformaciones ingle, disfuncin
bacterias y tumores entricas y/o renales sensoriomotora progresiva
dermoides en mdula asociadas (divertculos, de miembros inferiores,
espinal. intestino ectpico, disfuncin urinaria con vejiga
quistes neuroentricos, neurgena, incontinencia
agenesia renal o intestinal o estreimiento,
duplicacin renal, deformidades ortopdicas
rin en herradura, etc.). como pie cavo, dedos en
martillo o equinovaro
y escoliosis.
Estigmas Masa adiposa Hoyuelo lumbo-sacro, rea focal de En 50% de casos Los del proceso causante.
cutneos subcutnea (70%), masas drmicas, hipertricosis (cola hemangiomas,
hemangiomas, hemangiomas, colas de cervato) (50%), hoyuelos, colas
hoyuelos, colas cutneas o mechones hemangiomas, cutneas o apndices.
cutneas o apndices. de pelo dentro del orificio. hoyuelos y lipomas.
Diagnstico Resonancia Resonancia Radiografa de columna Radiografa simple Como el proceso causante.
por imagen magntica. magntica. (hemivrtebras, vrtebras (defecto de una o ms
con hendidura sagital, lminas vertebrales).
v. farsantes o duplicadas). Resonancia magntica.
Resonancia magntica.
TAC con contraste
intratecal.
TABLA III. Races nerviosas y sus funciones sensitivas y motoras
Nivel Sensibilidad Funcin motriz
L1 Regin inguinal Extensin y flexin del muslo
L2 Superficies medial y anterior del muslo Extensin y flexin del muslo
L3 Rodillas, superficie lateral del muslo Flexin de la pierna
L4 Superficies medial y anterior de la tibia Extensin de la pierna
L5 Porcin lateral de la tibia Dorsiflexin del pie (no puede caminar sobre talones)
S1 Planta del pie Flexin plantar del pie (no puede andar de puntillas)
S2 Taln Dorsiflexin del dedo gordo
S3, S4 Perineo Flexin plantar del dedo gordo
alteraciones estructurales. La radiografa simple de abdomen ayu-
da a valorar el marco clico, con restos fecales abundantes o mega-
colon asociado a encopresis, as como la columna lumbo-sacra en
busca de anomalas vertebrales. Los patrones de miccin anorma-
les como polaquiuria, incontinencia, retencin o vaciamiento anor-
mal o dificultoso, nos deben inducir a derivar a un urlogo peditri-
co. Del mismo modo, si encontramos una exploracin neurolgica
anormal o signos cutneos sugerentes de disrafia oculta debemos
remitir a un neurlogo o neurocirujano peditricos.
Tratamiento
La enuresis nocturna primaria aislada debe ser tratada por el
Pediatra, y slo aquellos casos complicados con otra sintomatologa
conductual o psiquitrica, deben ser derivados al psiquiatra infantil.
Siempre debemos implicar al nio y a sus padres. El consejo del
mdico es esencial para reducir los sentimientos de culpa del nio
y las tensiones en la familia. Hay que explicarle que otros muchos
nios tienen el mismo problema y que l va a poder participar en unas
actividades que le ayudarn a corregir la enuresis. No hay que poner
paales. Se debe proteger el colchn. No hay que reir, ni culpabili-
zar si se moja la cama. Se ha podido demostrar en algunos estudios
que la utilizacin de folletos o libros explicativos sobre el problema y
su tratamiento aumenta la eficacia de otros tratamientos mdicos y
conductuales. Puede ser de utilidad recomendar la lectura de manua-
les del tipo: Cmo ayudar a su hijo si se hace pis en la cama. Se
han usado varias intervenciones para el tratamiento de la enuresis
nocturna monosintomtica (Tabla IV). En general, los ensayos con
estas intervenciones son pequeos, con una calidad deficiente, sin
excluir claramente enuresis diurna o causas orgnicas y con esca-
so seguimiento a largo plazo. A pesar de estas deficiencias, se pue-
de llegar a algunas conclusiones vlidas en el momento actual.
Las intervenciones conductuales suponen que la capacidad para
evitar la enuresis nocturna es una respuesta aprendida que puede
lograrse mediante tcnicas psicolgicas de condicionamiento. La res-
triccin de lquidos no est indicada, pues puede agravar una capa-
cidad vesical funcional baja, aunque puede ser til restringir las bebi-
das con propiedades diurticas antes de ir a la cama. El objetivo de
los sistemas de recompensa (estrellas, dibujos, etc.) es reforzar posi-
tivamente las noches secas y reducir el nfasis negativo acerca de
las camas hmedas. En un primer tiempo el tratamiento a emplear
es el tratamiento conductual simple (Tabla IV), se aconsejarn todas
o aquellas que sean ms tiles segn cada caso. La respuesta no va
a ser inminente, hay que esperar un tiempo y evaluar como respon-
de el nio y la familia. Estas tcnicas pueden emplearse desde los
cinco aos en adelante. En los estudios se ha podido demostrar que
recompensar las noches secas, evitar el castigo durante las noches
hmedas y despertar al nio para orinar, parece ser significativamen-
te ms eficaz que no hacer nada. El papel de levantar a un nio mien-
20
TABLA IV. Intervenciones usadas en el tratamiento de la enuresis nocturna monosintomtica
Tratamiento conductual
Tratamiento conductual simple
- Restriccin de lquidos Restriccin de lquidos antes de irse a dormir.
- Levantar al nio Levantar al nio para que orine sin necesidad de despertarlo.
- Despertar al nio Despertar al nio para que orine. Se puede hacer de forma programada, levantndole cada vez ms
temprano.
- Sistemas de recompensa El grfico con estrellas u otro motivo al lograr una noche seca, actuando como refuerzo positivo. Se
puede negociar un premio mayor al conseguir un nmero de noches secas.
- Entrenamiento para el control Procura aumentar la capacidad funcional de la vejiga mediante ejercicios como el retraso de la
de la retencin miccin por periodos prolongados durante el da o beber lquidos adicionales. Tambin se pueden
recomendar ejercicios de interrupcin (entrenamiento de los msculos del piso pelviano).
Intervenciones conductuales complejas
- Dry Bed Training (DBT) Entrenamiento para mantener la cama seca: el primer da se despierta cada hora con aplicacin de
reprimendas si ha habido accidente. stas consisten en entrenamiento de aseo (cambiar la cama
y el pijama) y prctica positiva (se levanta al paciente al bao alrededor de nueve veces). Las
noches posteriores se hace una sola vez, pero cada vez ms temprano.
- Full Spectrum Home Training (FSHT) Entrenamiento de espectro completo en el hogar: Combina la alarma urinaria con sobreaprendizaje,
entrenamiento de aseo y entrenamiento de retencin.
Alarmas urinarias
- Alarma sola Est destinada a cambiar el significado de la sensacin de vejiga llena, de seal para orinar, a seal
para inhibir la miccin y despertar, justo en el momento en que se produce la necesidad de orinar.
- Alarma con sobreaprendizaje Tras 14 noches consecutivas secas con alarma sola, se dan bebidas adicionales a la hora de
acostarse para provocar un mayor estrs en los msculos detrusores.
Tratamiento farmacolgico
- Desmopresina Anlogo de la hormona hipofisaria humana vasopresina. El efecto antidiurtico es el resultado de un
aumento en la reabsorcin de agua en el rin.
- Frmacos tricclicos Imipramina, amitriptilina, viloxazina, nortriptilina, clomipramina y desipramina. No est bien
determinado su mecanismo de accin sobre la enuresis.
tras duerme, sin despertarle, parece que no ayuda a aprender a ori-
nar cuando est la vejiga llena. No hay evidencias claras sobre la efi-
cacia del entrenamiento para el control de retencin durante el da,
estando el nio despierto, ni de las intervenciones conductuales com-
plejas sin alarma. El DBT (Dyr Bed Training) puede resultar dema-
siado estresante, pero parece ser eficaz en personas con discapaci-
dad. El FSHT (Full Spectrum Home Training) complementa y aumen-
ta la efectividad del tratamiento con alarma sola.
Tanto los frmacos tricclicos como la desmopresina se han mos-
trado eficaces para reducir la cantidad de noches con enuresis mien-
tras se toman los frmacos, pero la mayora de los nios presentan
recadas despus de interrumpir el tratamiento activo. En cambio,
slo la mitad de los nios presenta recadas despus del tratamien-
to con alarmas. Se han registrado ms efectos secundarios con
los tricclicos (arritmias y bloqueo cardaco, convulsiones y reaccio-
nes hepticas y hematolgicas), adems del peligro de sobredo-
sis. No se han informado efectos secundarios graves con la desmo-
presina, aunque el riesgo de intoxicacin hdrica debe ser minimiza-
do mediante la restriccin de la ingesta nocturna de agua. El triccli-
co ms utilizado en nuestro pas es el clorhidrato de imipramina
(Tofranil

) a la dosis de 1-2 mg/kg/da antes de acostarse, mante-


nindolo durante tres a seis meses y retirndolo muy lentamente
durante uno o dos meses. La desmopresina se puede aplicar por va
intranasal o por va oral antes de acostarse. La dosis es de 20-40 g
(2-4 puff intranasales de Desmopresina Mede

) o de 0,2-0,4 mg (1-
2 comprimidos de Minurin

0,2 mg). No se ha podido demostrar que


una va sea mejor que la otra ni que presente ms efectos secunda-
rios, as como tampoco que una dosis mayor sea mejor que una
menor. Por lo tanto, para minimizar los efectos secundarios y los
costos, debera emplearse la dosis ms baja y la va mejor acepta-
da individualmente e ir aumentando la dosis hasta conseguir la dosis
eficaz ms baja. Dado el alto grado de recadas, y por los efectos
secundarios que pueden producir, los frmacos slo deben utili-
zarse en nios mayores y con el objetivo de conseguir noches secas
(por ejemplo, salir a dormir fuera de casa).
En el momento actual, el tratamiento con mejores resultados es
la alarma urinaria (Pipi-stop

) (Fig. 1). Aunque no hay lmite de edad


para su utilizacin, el nio debe tener suficiente grado de madurez
para comprender cmo acta y lo que se pretende, porque se tiene
que levantar a orinar cuando suene la alarma y adaptarse en algu-
nos casos al sobresalto que les produce la misma. Aproximadamen-
te el 50% de los nios que la utilizan consiguen mantenerse secos
tras su retirada (despus de conseguir 14 noches secas) y no pro-
duce efectos adversos. Si se utiliza la tcnica de sobreaprendizaje
(Tabla IV), se puede disminuir la tasa de recada hasta slo un 25%.
ENCOPRESIS
Definicin e incidencia
A los tres aos, al 16% de los nios se les escapa las heces ms
de una vez por semana, pero a los cuatro aos, slo se les escapa
al 3%. A los siete aos la encopresis tiene una prevalencia del 2,3%
en los varones y del 0,7% en las nias; la relacin nio/nia, es de
3-4/1. A los 10-11 aos, la prevalencia es de 1,3% de los nios fren-
te al 0,3% de las nias. A los 16 aos la encopresis funcional es prc-
ticamente inexistente. Aproximadamente un tercio de los nios con
encopresis tienen tambin enuresis nocturna, un 20% tienen enure-
sis diurna y un 10% de las nias tienen infecciones urinarias recu-
rrentes.
La caracterstica fundamental de la encopresis es la expulsin
involuntaria de excrementos formados, semiformados o lquidos, de
forma repetida, en lugares inadecuados como, por ejemplo, en el
suelo o en la ropa. El nio tiene que tener una madurez que corres-
ponda al menos con los 4-5 aos de edad cronolgica. Habitual-
mente el nio no se da cuenta de que se le estn escapando las
heces, aunque tambin puede ser un acto voluntario. Para hablar de
encopresis, estos incidentes tienen que aparecer al menos una vez
al mes durante un mnimo de tres meses. Por consenso, se denomi-
na incontinencia fecal cuando la expulsin involuntaria de heces
es debida a lesiones anatmicas o enfermedades mdicas como:
malformacin anal, ciruga de ano, traumatismos de ano, mielome-
ningocele o por el uso de sustancias (laxantes).
La encopresis puede ser continua desde el nacimiento (enco-
presis primaria o continua) o puede aparecer despus de un tiempo
de continencia (encopresis secundaria o discontinua), en este caso
siempre aparecer cuando el nio tenga de 5 a 6 aos de edad. Pue-
de ir asociada a estreimiento (encopresis retentiva). El estreimien-
to puede ser de intensidad variable, a veces puede ser intermiten-
te y en algunos casos llega a ser grave. Cuando no va asociada a
estreimiento, se denomina encopresis no retentiva (Fig. 2).
La manifestacin clnica es variable, con frecuencia manchan
varias veces al da, incluso en las formas retentivas. Pueden hacer
toda la deposicin en la ropa o slo parte. A veces los excrementos
son totalmente lquidos, aparentando una falsa diarrea. Puede que
no se les escape deposicin en el colegio y cuando vuelven a casa,
bien mientras estn entretenidos jugando o bien durante el sueo, se
hacen la deposicin encima. Los padres pueden interpretar que se
le escapan las heces de forma deliberada, pero en la mayora de los
casos no es un acto hostil hacia los padres, sino que es en su casa
donde el nio se siente ms relajado y deja de luchar contra la difi-
cultad real e involuntaria que tiene para l el control esfinteriano (el
nio con encopresis no tiene una percepcin certera sobre el estado
de su ampolla rectal, no sabe exactamente si la contraccin que est
haciendo consigue retener las heces o justo lo contrario, que se le
estn escapando). Tambin puede rechazar sentarse en el inodoro
y defeca de pie en el bao, sobre unos paales o escondido en cual-
quier otro sitio de la casa. Este comportamiento va asociado a mto-
dos inapropiados por parte de los padres en el manejo del trastor-
no y/o en el adiestramiento de la defecacin, es muy posible que se
le haya castigado o ridiculizado por ensuciarse. El nio a veces nie-
ga lo evidente: dice que l no ha manchado los calzoncillos, por ocul-
21
FIGURA 1. Aparato de alarma urinaria. Hernndez Guilln R.
tar el accidente esconde la ropa interior, o puede manchar zonas del
bao o sus manos. Tambin se queda con las heces en la ropa inte-
rior sin cambiarse incluso durante todo un da comportndose como
si nada, sin darse cuenta de que lleva heces encima, y adems sin
detectar el olor que las heces producen. El olor a deposicin suele
provocar rechazo y es a veces el causante del aislamiento que pade-
cen estos nios. No se comprende cmo no notan que tienen las
heces en la ropa interior y cmo no perciben el olor, pero el propio
nio no distingue el olor de las heces porque est muy acostum-
brado a l, es el mismo efecto que produce utilizar siempre la misma
colonia, que quien la percibe es el otro, no quien la lleva.
Son frecuentes infecciones secundarias del ano, por cndidas
y estreptococos, favorecidas por el contacto continuado de las heces
sobre la zona perianal y tambin las dermatitis de dicha zona.
Encopresis retentiva
Est asociada a estreimiento (Tabla V). Puede ser debida a una
causa fsica que provoque dolor o bien dificultades para un adecua-
do vaciamiento de las heces del intestino grueso. Una fisura anal
provoca una defecacin dolorosa, el nio intentar evitar el dolor
reteniendo las heces y esto puede desencadenar un estreimiento.
Tambin puede ser debida a enfermedades menos frecuentes como
una enfermedad de Hirschprung, malformaciones anales, mielome-
ningocele y otras.
Los factores emocionales estn peor perfilados que los fsicos,
pero tambin estn relacionados con el estreimiento y con la enco-
presis. Son factores importantes: el modo de entrenamiento de la
defecacin y la calidad de las relaciones con los padres. Se conside-
ra que una mala relacin paternofilial puede provocar que se viva el
entrenamiento del control de esfnteres como coercitivo provocando
en el nio una respuesta oposicionista que le conduce a evitar defe-
car cuando se le dice, reteniendo las heces. Si el nio se niega a defe-
car y retiene las heces, por el efecto acumulativo el recto se distien-
de y se dejan de notar las ganas de expulsar las heces. Si persiste la
retencin, se termina produciendo un alargamiento y dilatacin del
intestino grueso que puede llegar a ser indistinguible, excepto a tra-
vs de una historia detallada, de un dolicomegacolon de causa org-
nica. Pueden producirse episodios de impactacin fecal con dolor
abdominal y cuadros pseudoobstructivos, que necesitan ser trata-
dos mediante ingreso e incluso llegar a requerir una resolucin qui-
rrgica. Las heces pueden ser semilquidas y se escapan por rebo-
samiento, escurrindose entre la pared intestinal y la masa seca y
compacta de las heces retenidas. Adems de los manchados inter-
mitentes de heces en las ropas, pueden tener de vez en cuando depo-
siciones inmensas duras con el moldeado del intestino grueso mega-
deposicciones, que pueden llegar a atascar el inodoro.
En las formas retentivas, el nio se mancha por igual tanto en
su casa como en el colegio. El subtipo retentivo de causa emo-
cional en la actualidad ha disminuido ostensiblemente, porque ha
mejorado la forma de adiestrar a los nios en el control de esfnte-
res, se hace de mejor manera y atendiendo a la madurez del nio.
Y tambin porque se hace preferentemente un tratamiento mdi-
co de estos problemas y no exclusivamente psicolgico, como en
tiempos anteriores.
22
TABLA V. Estreimiento asociado a encopresis
Estreimiento funcional en el 95% de los casos
Estreimiento neurgeno
- Enfermedad de Hirschprung
- Seudoobstrucin intestinal crnica
- Trastornos de la mdula espinal: mielomeningocele, tumores
- Parlisis cerebral
Estreimiento secundario a lesiones anales
- Fisuras, grietas
- Localizacin anterior del ano
- Estenosis y atresia de ano
Estreimiento secundario a trastornos metablicos
- Hipotiroidismo
- Diabetes inspida
- Acidosis renal
- Hipercalcemia
Estreimiento inducido por frmacos
- Metilfenidato (Rubifn

Concerta

)
- Fenilhidantona
- Imipramina
- Anticidos
- Frmacos con codena
FIGURA 2. Subtipos de encopresis
ENCOPRESIS
RETENTIVA
Primaria o continua De causa mdica
De causa emocional Secundaria o discontinua
Primaria o continua
Reactiva/regresiva
Agresiva
Secundaria o discontinua
NO RETENTIVA
Encopresis no retentiva
Estos nios no tienen estreimiento. Las heces suelen ser de
consistencia normal. Sobre las ropas hacen todo o parte de la depo-
sicin. Podemos encontrarla en nios deficientemente cuidados y
atendidos, que no han sido educados en el control de los esfnteres.
En nios escolares puede asociarse a alteraciones en el aprendi-
zaje. En nios con retraso mental moderado y grave pueden no alcan-
zar nunca el control de la defecacin.
Cuando un nio lleva poco tiempo controlando esfnteres, una
situacin que le provoque una tensin en las emociones puede pro-
vocar un fallo en el control de esfnteres. As, la separacin de los
padres, un cambio en el colegio o el nacimiento de un hermano pue-
den ser el punto de partida de una encopresis. Tambin puede haber
episodios aislados de prdida del control de la defecacin que se
encuadraran dentro de una reaccin adaptativa a un estrs agu-
do. Sera parecido a la diarrea que puede aparecer ante situaciones
como un examen o hablar ante mucha gente.
Los nios con formas agresivas de encopresis pueden ser de
subtipo retentivo o no. Utilizan de forma deliberada las deposicio-
nes como instrumento hostil dirigido a padres o educadores. Se aso-
cia a conducta oposicionista y desafiante. La interaccin familiar
tambin puede influir, ocurre bien en familias desorganizadas o ca-
ticas, o bien en familias con funcionamientos obsesivos y excesiva-
mente rgidos. Otro aspecto a investigar es si el nio puede estar
siendo objeto de abuso sexual o violencia por parte de los iguales.
De todas formas la clnica no siempre es tan clara y con frecuen-
cia ocurren formas de encopresis mixtas, retentivas y no retentivas,
en el curso evolutivo del trastorno.
La encopresis puede ser un sntoma acompaante de otros tras-
tornos psiquitricos (Tabla VI). Hay que tenerlos presentes al hacer
la historia clnica.
Etiopatogenia
La encopresis es de causa funcional pero una serie de facto-
res ambientales pueden estar presentes y promover el desarrollo de
la misma as como su perpetuacin.
Estreimiento y encopresis
El organismo tiene mecanismos de control para evitar la salida
involuntaria de gases, heces y orina. De forma inconsciente desde
el nacimiento hay una regulacin de la defecacin. Aproximadamen-
te a los 2 aos y medio se puede alcanzar el control voluntario de la
defecacin.
La continencia fecal es la capacidad del organismo para saber
el momento en que est llena la ampolla rectal y para retener el con-
tenido de la misma hasta que sea conveniente su expulsin. Las
estructuras principales que gobiernan la continencia y la defecacin
son: el esfnter anal externo, el msculo puborrectal, el esfnter anal
interno y el recto. El bolo fecal puede ser detenido de forma volun-
taria, evitndose que salgan las heces, mediante la contraccin del
esfnter externo y del msculo puborrectal. En la expulsin de las
heces hay que distinguir las siguientes etapas: 1) mediante accio-
nes voluntarias se provoca un aumento de la presin intraabdomi-
nal: la glotis se cierra y el diafragma queda fijo, 2) se contraen los
msculos puborrectales, se contina con 3) la contraccin sincroni-
zada del esfnter interno del ano y de la relajacin del esfnter exter-
no del ano, seguido de 4) la contraccin del recto. Cualquier lesin
que dae alguna de estas estructuras puede provocar retencin
de heces, o una incapacidad para retenerlas. Diversos estmulos de
la esfera emocional pueden producir una descarga de neurotrans-
misores de tipo noradrenrgico, con capacidad para estimular la
musculatura estriada implicada en el proceso defecatorio y provo-
car respuestas en la emisin o retencin de los excrementos.
El 85% de los nios con encopresis tienen estreimiento funcio-
nal crnico. El estreimiento es casi el 5% de todas las consultas
ambulatorias de pediatra. El estreimiento se define por la natura-
leza dura de las deposiciones, el dolor asociado a la defecacin y la
falta de una evacuacin completa del colon inferior. Puede ocurrir
que un nio haga tres deposiciones por da y no haber evacuado
el colon y sin embargo otro puede tener dos deposiciones abundan-
tes de heces blandas a la semana y no estar estreido. La retencin
de heces es la consecuencia de que durante das no se las haya
expulsado. El estreimiento crnico por lo comn surge despus de
un problema agudo que no ha sido suficientemente tratado. En los
lactantes y preescolares el episodio de estreimiento agudo puede
aparecer con un cambio en la dieta, o un cambio en sus rutinas dia-
rias, una deshidratacin, un suceso estresante, una experiencia ate-
rradora, un incidente que haya producido una defecacin doloro-
sa, etc. El estreimiento funcional crnico no slo se explica por
un nico mecanismo. Es probable que incidan factores constitucio-
nales y hereditarios, como una motilidad lenta intrnseca y factores
psicolgicos. La expulsin de heces formadas, cuando hay estrei-
miento, se vuelve dolorosa y el nio comienza a retenerlas para evi-
tar el dolor pero, como la retencin de heces se va haciendo cada
vez mayor, se termina produciendo un crculo vicioso. El paso por el
recto de esas heces retenidas, secas, cada vez ms duras y menos
voluminosas, provoca una defecacin muy dolorosa y no es raro que
vaya acompaada de escenas dramticas como: gritos, e incluso
autnticos ataques de nervios, efecta maniobras extraas para
detener la progresin de la deposicin, o hace movimientos con las
piernas y el cuerpo para no eliminar las heces; tambin rechazan
sentarse en el retrete. Pueden salir al exterior heces lquidas o muy
blandas, que no vacan ni el recto ni el colon, porque son una parte
que escurren alrededor de la masa de heces endurecida y acumu-
lada. Con el paso del tiempo, si no se resuelve el estreimiento, la
masa de heces distiende el recto (megarrecto) y puede llegar a pal-
parse una masa que llega hasta el ombligo (megacolon). La enco-
presis est siempre presente en estos casos de estreimiento cr-
nico grave, y no es infrecuente que tengan incontinencia urinaria aso-
23
TABLA VI. Trastornos psiquitricos asociados a encopresis
Trastornos del desarrollo:
- Trastornos especficos del lenguaje/comunicacin
- Trastornos del aprendizaje
- Trastornos generalizados del desarrollo
Trastorno obsesivo compulsivo
Trastorno negativista desafiante
Trastorno por dficit de atencin
Trastorno disocial
Fobia simple
Enuresis
Reaccin por estrs
Negligencia (ausencia de entrenamiento de la defecacin)
ciada y las nias, adems, infecciones urinarias de repeticin. Son
frecuentes los dolores abdominales y, en los casos muy intensos,
puede haber anorexia.
Factores parentales
La enseanza del control de esfnteres debe empezar cuando el
nio ha alcanzado un desarrollo motor adecuado, por ello nunca
se debe empezar antes de que el nio ande solo y de que admita
sentarse en un orinal apropiado. En lneas generales, no antes de los
18-24 meses de edad. No es raro encontrar nios con encopresis
que comenzaron el adiestramiento en los primeros meses de vida.
La actitud de los padres durante la etapa de entrenamiento debe ser
flexible, mostrndose pacientes y comprensivos. Actitudes excesi-
vamente rgidas y punitivas se consideran perjudiciales.
Factores personales
Un nio con retraso en la maduracin puede tambin tener un
retraso en el aprendizaje de la defecacin. Las heces y el control o
no de las mismas, puede utilizarlas el nio como moneda para con-
trolar a los padres. Algunos nios en edad preescolar pueden tener
fantasas sobre los excrementos y/o sobre la taza del inodoro que
les provoque retener las deposiciones. Un nio muy ansioso o hiper-
activo puede no encontrar momento para ir a defecar, provocn-
dose una retencin de heces que ponga en marcha todo el trastor-
no. Procesos explicados en el apartado anterior, que provoquen dolor
al defecar, hay que preguntarlos, porque nos permitirn entender los
orgenes del cuadro que estamos tratando. Diferentes enfermeda-
des mdicas, malformaciones y trastornos psiquitricos van asocia-
dos o pueden tener encopresis como sntoma (Tablas V y VI).
Sucesos estresantes (miedo intenso, divorcio, enfermedad fsi-
ca, etc.) en un nio que lleva poco tiempo controlando la defecacin
pueden provocar un retroceso y escaprsele los excrementos.
Factores familiares
En las familias podemos encontrar un ambiente tenso e incluso
hostil. O tambin una deficiente comunicacin entre sus miem-
bros. Con frecuencia el nio con encopresis es la oveja negra, el que
estropea todo. En otras familias puede haber entre sus miembros
una lucha constante por obtener el poder, siendo se el estilo de
interaccin y el nio utilizar el propio control de la defecacin como
un arma frente a los conflictos familiares.
Familias muy desorganizadas o caticas, que son incapaces de
establecer rutinas de adiestramiento a sus hijos.
Evaluacin clnica (Tablas VII y VIII)
Una correcta evaluacin permitir diferenciar los distintos tipos
de encopresis, as como detectar circunstancias ambientales, emo-
cionales y conductuales relevantes en cada caso.
1. Anamnesis. Hay que hacer una buena recogida de los sntomas.
Cundo apareci el estreimiento, si es ocasional o no. Circuns-
tancias que podamos considerar desencadenantes. Tipo de ali-
mentacin. Tratamientos prescritos (antitusgenos, metilfeni-
dato, etc.). Antecedentes personales (enterocolitis necrotizan-
te, malformaciones congnitas intervenidas...). Un estreimien-
to de comienzo muy precoz, con manifestacin en el periodo
neonatal (retencin en la eliminacin de meconio) sugiere una
causa orgnica subyacente. El aspecto de las heces, existencia
o no de abombamiento abdominal. La existencia o no de moles-
tias urinarias o trastornos miccionales. La incidencia familiar
(puede estar presente en la enfermedad de Hirschprung, la fibro-
sis qustica, la pseudoobstruccin, etc.)
2. Aspectos psicolgicos. Hay que saber cmo y a qu edad se
inici el entrenamiento esfinteriano. Si existen factores desen-
cadenantes fsicos (experiencias dolorosas) o emocionales. Cmo
est interpretando la familia el problema del nio con la defeca-
cin y cmo se encaja que el nio ensucie la ropa o no quiera
hacer deposicin (castigarle, ponerle en ridculo para que se esti-
mule y cambie, creer que lo hace para estar encima de todos,
enfocarlo como un problema madurativo, etc.). Debemos eva-
luar si tiene, adems, otros retrasos en el desarrollo. Cmo vive
el nio el problema (se avergenza, es rechazado por los ami-
gos, se porta mal, es agresivo, est mal adaptado en la familia
o en el colegio, tiene dificultades de aprendizaje, etc.)
3. Examen fsico. Toda anomala anatmica en la zona anal o en el
canal neuronal nos debe hacer pensar en una causa orgnica.
24
TABLA VII. Evaluacin clnica de la encopresis
Anamnesis
Completa y dirigida a:
Hbitos de defecacin
. Caractersticas de las heces
. Maniobras para retener las heces
Edad de comienzo del estreimiento o encopresis
Dolor abdominal
Hbitos alimenticios
Sntomas de vas urinarias:
. Incontinencia urinaria diurna
. Enuresis
. Infecciones urinarias
Aspectos psicosociales
Exploracin
Completa y dirigida a:
Exploracin abdominal
Inspeccin anal
Tacto rectal
Examen neurolgico con pruebas de sensibilidad perianal
TABLA VIII. Diagnstico diferencial
Causas orgnicas
- Poco frecuentes (5% de los casos)
- Descartar estreimiento neurgeno: enfermedad de Hirschprung y
pseudoobstruccin intestinal. Hay que realizar manometra y biopsia
- La exploracin fsica es imprescindible para orientar las pruebas
complementarias. Mediante tacto rectal: la ampolla rectal est vaca
Causas funcionales
- Las ms frecuentes (95% de los casos)
- Exploracin fsica normal. En el tacto rectal: la ampolla rectal est
llena
- No hay que hacer pruebas complementarias
Hay que ver si hay abombamiento abdominal; la medicin seria-
da del dimetro del abdomen puede ser til para ver la efica-
cia del tratamiento que hemos indicado. La palpacin abdomi-
nal descarta la presencia de fecalomas. Hay que hacer inspec-
cin, del sacro y regin gltea, para descartar anomalas del
raquis. La visualizacin del ano permite ver su posicin, ver si
hay o no signos de infeccin local, que son frecuentes en los
casos crnicos. Sistemticamente, hay que hacer tacto rectal,
que nos permitir ver el tono del esfnter, y si hay o no fecaloma
en el recto. El tacto rectal se debe hacer en la postura ms cmo-
da posible para el nio. Cuando se hace el tacto rectal notare-
mos al penetrar el dedo a travs del ano bien contrado, una rela-
jacin del conducto rectal, excepto en aquellos casos en que
haya estenosis o zonas aglanglionares como en la enfermedad
de Hirschprung. La ampolla normal est levemente dilatada y
puede contener materia fecal. Una ampolla dilatada llena de
materia fecal dura es caracterstica de la retencin funcional.
El interrogatorio y el examen fsico nos permiten decidir si hay
que hacer o no pruebas complementarias. Siempre se debe des-
cartar la presencia de infeccin urinaria, sobre todo en las nias
y si hay fecalomas.
4. Pruebas complementarias. El pediatra, mediante la anamnesis
y la exploracin fsica cuidadosa, puede decidir la necesidad de
aadir otras pruebas como: hemograma, determinacin de elec-
trlitos, hormonas tiroideas y suprarrenales. La mayora de los
nios y lactantes con estreimiento funcional necesitan pocas
pruebas. La radiografa simple de abdomen no est indicada en
los estreimientos leves, y lo que pueden aportarnos es el gra-
do de retencin de heces y si existe un megacolon. Puede ser
necesario realizarla a aquellos nios que no se les pueda hacer
tacto rectal, por resultar emocionalmente inaceptable para l, o
ser el nio muy obeso. Tambin permite descartar anomalas en
la columna sacra. El enema de bario slo debe hacerse en aque-
llos casos que sospechemos organicidad. No est indicado en
los nios con clnica de encopresis primaria ni tampoco en al
estreimiento funcional, que no es grave.
La manometra anorrectal slo debe hacerse en los nios con
estreimiento grave, o que tengamos la sospecha de una enfer-
medad orgnica, como la enfermedad de Hirschprung o la pseu-
doobstruccin o en aquellos casos de encopresis que no res-
ponde al tratamiento. La biopsia rectal, finalmente, confirmar
el diagnstico de dichos procesos.
La mayora de los casos de encopresis deben ser diagnostica-
dos y seguidos por el pediatra. Slo ser necesaria la derivacin
a otros especialistas para estudio, de aquellos pacientes, que
sospechemos la existencia de una causa orgnica as como los
que tengan alteraciones psicopatolgicas asociadas. La evalua-
cin de la repercusin afectiva y conductual de la encopresis,
salvo en casos complicados con otros trastornos psiquitricos
o cuando haya mucha patologa en el funcionamiento familiar,
tambin deben ser abordados por el pediatra.
Tratamiento
Lo ms deseable es asociar medidas fsicas y psicolgicas con
el fin de evitar el estreimiento y sus complicaciones as como esti-
mular hbitos de defecacin regular.
Educacin
Hay que explicar que al nio se le escapan las heces, no por-
que tenga una alteracin psiquitrica ni psicolgica ni tampoco por-
que los padres sean la causa. La expulsin de las heces es involun-
taria y ocurre sin que el nio se percate de ello. Explicar a los padres
y al propio nio mediante dibujos sencillos lo que ocurre cuando el
recto est lleno a rebosar de heces y porqu entonces el ano no infor-
ma correctamente sobre si tenemos que empujar o retener, ser
de gran utilidad. Si los padres entienden bien estas explicaciones,
podrn colaborar de manera eficaz con el tratamiento que en gene-
ral es duradero y plagado de parones y retrocesos, sobre todo en
los casos moderados y graves. Una vez que se ha establecido una
relacin con el pediatra de aceptacin y confianza, hay que pasar
a un tratamiento a largo plazo, cuyo objetivo ser: la desaparicin
del dolor al defecar, hacer deposicin todos los das y, finalmente,
que no se escapen las heces.
Desimpactacin o evacuacin completa (Tabla IX)
Ningn plan teraputico tendr xito si primero no se logra una
evacuacin completa. Si mediante el tacto rectal se detecta una
impactacin de materia fecal dura, es necesario efectuar enemas
durante 2-5 das. Se puede emplear un enema de vaselina lquida
(de venta en farmacias y drogueras) a razn de 55 g por cada 10 kg
de peso, para ablandar la masa fecal y lubricar la mucosa. A los 30
minutos se administra un enema de fosfato hipertnico (enemas Cas-
sen

) a dosis de 3-5 ml/kg/12 horas. Durante la desimpactacin, son


frecuentes los dolores abdominales, que pueden ser intensos, y tam-
25
TABLA IX. Laxantes de uso en Pediatra por va oral
Compuesto Nombre comercial Dosis*
Lubricantes Parafina lquida (> de 6 meses) Hodernal

lquido 5 ml/4 g 1-3 ml/kg/da


Osmticos Lactulosa (> de 6 meses) Duphalac

solucin 200 y 800 ml 1-2 ml/kg/da


Lactitiol Emportal

sobres 10 g 0,25 g/kg/da


Estimulantes Fsforo, magnesio Eupeptina

polvo 65 g < 1 ao (5 cc-10 cc**/12 horas)


de 1-5 aos (20 cc**/8 horas)
Bisacodilo Dulco-Laxo

supositorios 10 mg 1/2-1 supositorio/da


*No existe una dosis fija de laxantes. Se debe escoger una dosis inicial para cada nio, que debe ajustarse para que induzca una o dos deposiciones al
da. **Una cucharadita pequea de caf equivale a 5 cc. Se dar con leche o agua.
bin puede haber algn vmito. Se debe tambin lubricar el ano con
vaselina para proteger la mucosa anal. Ms de cinco das no deben
utilizarse los enemas de desimpactacin, porque pueden producir-
se desequilibrios electrolticos graves. En los nios con megarecto
o megacolon, que no responden a los enemas de fosfato, se utiliza-
rn enemas de parafina (Hodernal

). Los enemas de suero salino iso-


tnico no son efectivos y pueden originar intoxicacin hdrica. Si no
se logra la desimpactacin debe ser derivado al hospital, para el uso
de catrticos mediante sonda oral o hacer extraccin del fecaloma
mediante ciruga. Los supositorios de glicerina no son eficaces una
vez que hay dilatacin rectal, por ello es muy raro que sirvan para
los nios mayores de 6 meses. Los supositorios de bisacodilo (Dul-
co-Laxo

, supos de 10 mg) son tiles para el estreimiento sin impac-


tacin fecal, al ponerlos se queda adentro de la masa fecal y nun-
ca se disuelven ni alcanzan la mucosa.
Prevencin de la acumulacin de heces
Una vez que se ha logrado la evacuacin rectal, el objetivo
siguiente es mantener el recto vaco. Se logra mediante el hbito de
defecacin regular, la utilizacin de sustancias que ablandan la mate-
ria fecal y laxantes que estimulen la motilidad, de forma que todos
los das se logre una defecacin completa. El objetivo es que el colon
distendido recobre su tono y calibres normales. Cuando esto se logra
la encopresis retentiva desaparece. En los nios en que los factores
psicosociales son determinantes, habr que tenerlos en cuenta tan-
to para aplicar las tcnicas de desimpactacin como para evitar
recadas. Siempre ser necesario aadir descondicionamiento y apo-
yo psicolgico.
En los nios de hasta 2 aos, las heces se ablandan con lactu-
losa (Duphalac

, Lactulosa Llorente) a dosis de 1-2 ml/kg/da. Una


alternativa para nios mayores de seis meses a dos aos y mayo-
res es dar parafina lquida (Hodernal

5 ml = 4 g) a dosis de 1-3
ml/kg/da.
No debe olvidarse la dieta, en los nios mayores es fundamen-
tal que coman alimentos ricos en fibra, sin olvidar que tomen abun-
dantes lquidos. En los casos de estreimiento moderado suele ser
adems necesario el uso diario de laxantes, que se darn de acuer-
do con su edad (Tabla IX). El tratamiento debe continuarse durante
tres meses con el fin de que el colon recupere por completo un tono
normal. Despus se irn retirando los laxantes de forma paulatina.
En ocasiones una retirada precoz es la causa de las recadas. No
hay pruebas de que la utilizacin prolongada en estos pacientes res-
te eficacia o produzca lesiones en el intestino.
Instaurar un hbito de defecacin en el nio
No se debe empezar hasta que el nio tenga las deposiciones
blandas y nunca antes de que el nio tenga dos aos de edad. A los
nios mayores se les pondr en el inodoro despus de la comida o
cena, para aprovechar la accin dinmica del reflejo gastroclico,
durante diez minutos, y se pactar con ellos un sistema de recom-
pensas pequeas, que servirn de refuerzo positivo.
Descondicionamiento mediante tcnicas de
biorretroalimentacin
En algunos nios con estreimientos graves, y tambin en los
que tienen incontinencia fecal, mediante los estudios de manome-
tra se observan anomalas en la dinmica de la defecacin, como
por ejemplo: una contraccin anormal del esfnter anal externo o de
los msculos del suelo plvico, otras veces se encuentra una debi-
lidad de los esfnteres del ano, entre otras anomalas. Como el esfn-
ter anal externo y los msculos del suelo plvico son msculos estria-
dos sujetos al control voluntario, se puede hacer un entrenamiento
mediante retoalimentacin de estmulos y respuestas que permitan
un adiestramiento para relajar los msculos durante la defecacin y
contraerlos para evitar la incontinencia. Estos mtodos son utiliza-
dos en unidades especializadas, atendidas por profesionales expe-
rimentados. Estaran indicadas estas tcnicas en determinados tipos
de incontinencia y tambin en algunos casos de encopresis refrac-
tarias.
Evolucin y pronstico
En general el tratamiento requiere mucha paciencia por parte de
la familia, del paciente y del propio mdico. Hay que explicar, en dis-
tintos momentos y a lo largo del tiempo, el porqu de las recadas
sabiendo que a veces hay que volver a encarar el problema tanto
con el paciente como con los padres como si se empezase desde
cero, sin que se apodere de todos el desaliento.
En las mejores circunstancias, son necesarios varios meses de
tratamiento y en los casos ms crnicos o difciles, con frecuencia
aos. Las tasas de recurrencia a medio plazo son de ms del 50%.
En general el 90% mejorar durante el primer ao de tratamiento.
Casi siempre la encopresis desaparece en la adolescencia y, aun-
que sse describen algunos adultos con encopresis, es extraordina-
riamente raro. En los nios con formas agresivas, la encopresis desa-
parece, pero pueden continuar otros problemas de conducta.
BIBLIOGRAFA
- Adel Abi-Hanna, Lake AM. Constipacin y encopresis en la infan-
cia. Pediatrics in Review (ed esp) 1998; 19(2): 66-74.
**Buen artculo de revisin sobre el estreimiento y la encopresis.
- Austin PF, Tirchey ML. Alteraciones funcionales de la miccin. Pedia-
trics in Review (ed esp) 2001; 22(1): 25-30.
*Artculo de revisin centrado en los distintos tipos de disfuncin mic-
cional. Ayuda a determinar qu pacientes requieren consulta con el
especialista y da pautas para los trastornos disfuncionales menores.
- Brazzelli M, Griffiths P. Behavioural and cognitive interventions with
or without other treatments for defaecation disorders in children
(Cochrane Review). En: The Cochrane Library, Issue 4, 2004. Chi-
chester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. (fecha de revision: Julio-2001)
***Hay una cierta evidencia de que la suma de intervenciones con-
ductuales a la terapia laxante produce mayor tasa de xito en enco-
presis primaria y secundaria. El biofeedback no proporciona ven-
taja en estos casos, y en nios con anismus puede ayudar, pero slo
a corto plazo.
- Cceres J. Cmo ayudar a su hijo si se hace pis en la cama. Madrid:
Siglo XXI de Espasa Editores; 1998.
***Libro de divulgacin de ayuda para padres. Explica de forma com-
prensible las causas reconocidas de enuresis nocturna y las pautas
conductuales mejor validadas para corregirla.
- Feng WC, Churchill BM. Sndrome de eliminacin disfuncional en
nios sin enfermedades evidentes de la mdula espinal. Clnicas
Peditricas de Norteamrica (ed esp) 2001; 48(6): 1535-49.
**Artculo de revisin que nos ayuda a buscar las causas subyacen-
tes cuando nos encontramos ante un nio con enuresis diurna y/o
encopresis, especialmente los tipos de espina bfida oculta aso-
ciados a este trastorno.
26
- Glazener CMC, Evans JHC. Desmopresina para la enuresis noctur-
na en nios. En: La Cochrane Library plus en espaol. Oxford: Upda-
te Software. (fecha de enmienda: mayo-2002).
***ltima revisin de la Cochrane hasta marzo-2005 sobre el trata-
miento de la enuresis nocturna con desmopresina. Concluye que la
desmopresina reduce rpidamente el nmero de noches con enu-
resis por semana comparado con placebo, pero este efecto no se
mantiene una vez finalizado el tratamiento.
- Glazener CMA, Evans JHC, Peto RE. Intervenciones con alarmas
para la enuresis nocturna en nios. En: La Cochrane Library plus en
espaol. Oxford: Update Software (fecha de enmienda: febrero-2003).
***ltima revisin de la Cochrane hasta marzo-2005 sobre el trata-
miento de la enuresis nocturna con alarmas. Concluye que son ms
efectivas que la desmopresina o los tricclicos al final del tratamien-
to y posteriormente a ste. El sobreaprendizaje disminuye ms an
las tasas de recadas.
- Glazener CMA, Evans JHC, Peto RE. Intervenciones conductuales
y educativas complejas para la enuresis nocturna en nios. En: La
Cochrane Library plus en espaol. Oxford: Update Software (fecha
de enmienda: noviembre 2003).
*ltima revisin de la Cochrane hasta marzo-2005. Las intervencio-
nes conductuales complejas fueron mejores que la ausencia de tra-
tamiento cuando se utilizaron con alarma, pero no por s solas. La
combinacin de una alarma con estas intervenciones fue mejor que
la alarma sola.
- Glazener CMA, Evans JHC. Intervenciones conductuales y fsicas
simples para la enuresis nocturna en nios. En: La Cochrane Library
plus en espaol. Oxford: Update Software (fecha de enmienda: febre-
ro-2004).
***ltima revisin de la Cochrane hasta marzo-2005. Los mtodos
conductuales simples son mejores que no hacer nada. Podran con-
siderarse como tratamientos de primera lnea, pero requieren un
nivel alto de compromiso paterno.
- Glazener CMA, Peto RE, Evans JHC. Effects of interventions for the
treatmente of nocturnal enuresis in children. Qual Saf Health Care
2003; 12: 390-394.
***Los autores son revisores de la Cochrane. Importante artculo en
que se revisan los distintos tratamientos y la evidencia actual sobre
su utilidad en la ENM. Concluyen que la alarma es el mtodo ms
eficaz a largo plazo y que la desmopresina puede ser til para situa-
ciones en las que el nio tiene que dormir fuera de casa.
- Howe AC, Walter CE. Tratamiento de la conducta para control de
esfnteres, enuresis y encopresis. Clnicas Peditricas de Nortea-
mrica (ed esp) 1992; 39(3): 421-45.
***Da pautas de cmo hacer el entrenamiento del control de esfn-
teres para prevenir problemas funcionales posteriores. Tambin es
interesante por la exposicin de pautas conductuales claras para la
enuresis y encopresis funcionales.
- Jalkut MW, Steven EL, Churchill BM. Enuresis. Clnicas Peditri-
cas de Norteamrica (ed esp) 2001; 48(6): 1507-33.
*Artculo de revisin sobre la enuresis desde el punto de vista de
urlogos peditricos.
- Mark SD, Veetai L. Enfermedad neuroquirrgica. Clnicas Peditri-
cas de Norteamrica (ed esp) 1998; 45(6): 1559-1600.
**Muy buena relacin de los distintos tipos de disrafia espinal ocul-
ta presentada por neurocirujanos.
- Montgomery P. Tratamientos conductuales basados en medios de
comunicacin para trastornos de conducta en nios. En: La Coch-
rane Library plus en espaol. Oxford: Update Software.
*Los resultados de la revisin sugieren que el uso de materiales basa-
dos en medios de comunicacin libros, folletos, videos, etc. pue-
den ser tiles en atencin primaria, ya que demuestran que, tras la
intervencin, los problemas del nio se movilizan en la direccin
correcta.
- Rodrigo M, Hernndez R. Trastorno funcional del control de esfn-
teres: enuresis y encopresis. Monografas de Pediatra 2003; 139:
17-32.
***Artculo enfocado a mdicos pediatras. Se hace una revisin en
profundidad de los trastornos funcionales de la eliminacin.
- Snchez Ruiz F, Gascn Jimnez FJ, Jimnez Gmez J. Estrei-
miento y encopresis. En: Protocolos de gastroenterologa 2002 (con-
sultado 1-2-2005) Disponible en: http://www.aeped.es/protocolos/
gastroentero/index.htm
**Artculo de revisin. Interesente el apartado de fisiopatologa y del
tratamiento mdico.
- Waldo CF, Bernard MC. Sndrome de eliminacin disfuncional en
nios sin enfermedades evidentes de la mdula espinal. Clnicas
Peditricas de Norteamrica (ed esp) 2001; 48(6): 1535-49.
*Presentacin y diagnstico de los casos en los que se asocian sn-
tomas miccionales con enuresis y encopresis, en ausencia de una
enfermedad neurolgica evidente.
27
28
ALGORITMOS: Esquemas de actuacin ante un nio con enuresis / encopresis
Persiste enuresis Solucin problema
Persiste
enuresis
Solucin
problema
Tratamiento conductual
Tratamiento
conductual
Derivacin
urolgica
Derivacin neurolgica
Tratamiento
especfico
Valorar causas
psicopatolgicas
Nocturna
S No
7-8 aos
Asociar tto. mdico
Asociar alarma urinaria
Persiste
enuresis
Solucin
problema
Asociar tto. mdico
Primaria Secundaria
> 8 aos
Asociar alarma urinaria
Diurna
Goteo continuo
Polaquiuria
Incontinenecia
Mal vaciamiento
Rasgos de
personalidad
ansiosa
Disfuncin
miccional
diurna
Exploracin
neurolgica
patolgica
ENURESIS
Reevaluar
Descartar causas orgnicas
Continuar el
tratamiento
Menores de 4 aos
Tratamiento preventivo
Mayores de 4 aos
Mejora Falta de respuesta
ENCOPRESIS
Descartar factores sociales
Tratamiento del estreimiento
+
Tratamiento conductual
+
Apoyo psicolgico
Tratamiento conductual
+
Apoyo psicolgico
ANAMNESIS
Nio de 4 aos y 5 meses con antecedente de diagnstico de
craneofaringioma a los 2 aos de edad intervenido con xito (extir-
pacin macroscpicamente completa de la tumoracin con pruebas
de imagen posteriores que lo confirman). Presenta hipotiroidismo y
diabetes inspida secundarios, por lo que recibe tratamiento con 75
g de levotiroxina y desmopresina segn las necesidades (alrede-
dor de 0,012-0,025 ml/d). Acude a consulta de atencin primaria por-
que desde hace 3 das no ha defecado (suele defecar a diario) y cuan-
do lo intenta refiere dolor intenso. A la exploracin se observa una
pequea fisura anal y, ante la aparente transitoriedad del cuadro, se
pauta tratamiento con corticoides locales y parafina lquida a dosis
bajas y consejos dietticos. Acude de nuevo a los 5 das con empe-
oramiento del cuadro: se niega a defecar, se aguanta las ganas,
presenta un eritema perianal intenso con alguna lesin vesculo-pus-
tulosa y exudativa y refiere escape de heces en las ropas. La palpa-
cin abdominal es normal, no se palpan masas, pero por la obesi-
dad es difcil esta exploracin. Se realiza tacto rectal en el que se
observa buen tono del esfnter anal externo y se palpa un fecaloma.
Peso actual: 29 kg (mayor del P 97). Talla actual: 115 cm (P 97). IMC
22,3 (mayor del P 97).
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
En primer lugar se valoraron las principales causas fsicas que
pudieran justificar el estreimiento repentino. Interrogados los padres
por la ltima revisin endocrinolgica, nos refieren que ha sido hace
15 das y les han comentado la posibilidad de bajar la levotiroxina,
por lo que descartamos la posibilidad de hipotiroidismo. No ha pre-
sentado poliuria en los ltimos das, por lo que no han tenido que
variar la dosis de desmopresina. No refieren cambios importantes
en la dieta y habitualmente toma fruta y verdura. Con posterioridad,
la madre ha relacionado el endurecimiento de las heces con la inges-
tin de batidos de chocolate o chocolate solo.
Descartadas causas fsicas importantes, pasamos a investigar
el hbito intestinal anterior y la capacitacin en el control de esfn-
teres (dado que su enfermedad se desarroll a los dos aos, edad
en la que probablemente estaba desarrollando aqulla). Nos refie-
ren que no presenta episodios de enuresis diurna, que por la noche
no usa paales y slo tiene algn escape aislado de orina y que haca
deposiciones a diario, de consistencia normal, por las maanas des-
pus del desayuno, pero para ello le tenan que poner el paal y defe-
caba de pie. Nos informan de que el nio tiene miedo al vter y slo
lo usa para orinar.
Conociendo este hecho, valoramos tambin otros aspectos psi-
colgicos que conocemos por la relacin continuada con la fami-
lia. Desde el diagnstico de craneofaringioma, el padre ha quedado
anclado en el miedo. La madre est superando mejor la situacin,
pero ambos siguen persistiendo en posturas sobreprotectoras. El
nio reacciona con actitudes tiranas en ocasiones y con un compor-
tamiento ms infantil de lo que le corresponde. Esto no les ha resul-
tado problemtico a la familia hasta el momento, pero s ha afecta-
do un poco la relacin entre iguales en el colegio (suele evitar situa-
ciones que considera de desventaja, lo que produce un cierto aisla-
miento). Los datos escolares nos los ha aportado la profesora, con
la que mantenemos relacin. Adems, tras la ciruga, el nio mues-
tra un retraso psicomotor y del lenguaje leves y una obesidad que
empeora la movilidad. Creemos que todos estos aspectos produ-
cen una deficiente imagen personal y una sensacin de incapacidad
por parte del nio.
Tras todas estas consideraciones, creemos que el origen del
estreimiento puede ser que el nio retiene las heces durante el
da (ya que slo defeca cuando le ponen el paal en casa). En algn
momento estas heces abundantes le han podido producir una fisu-
ra que le provoc dolor al defecar. Los padres muestran mucha angus-
tia ante las referencias de dolor del nio, aumentando las posturas
sobreprotectoras y empeorando la situacin. Creemos que el erite-
ma perianal se ha producido por el contacto continuo con las heces.
Las molestias del eritema y el miedo a nuevos escapes de heces
aumentan el intento de control del esfnter externo, evitando la defe-
cacin y agravndose el estreimiento.
PLANTEAMIENTO TERAPUTICO
La primera accin es conseguir la desimpactacin, tratar la fisu-
ra y el eritema perianal. Por el aspecto del eritema se consider que
tena una sobreinfeccin por cndidas, y se trat con una combina-
cin de hidrocortisona y miconazol. Para la desimpactacin se pres-
cribi un enema de fosfatos de 80 ml, se aument la cantidad de
parafina lquida (10 ml, 3 veces al da) y aadimos lactulosa (10 ml,
3 veces al da). Se revisa a los 2 das y, segn la madre, ha elimina-
do el fecaloma y est haciendo las deposiciones blandas slo en
el paal. El eritema y la fisura han mejorado.
Estando en la sala de espera ha tenido que entrar en el vter por
una necesidad imperiosa de defecar, unido al sentimiento de ver-
genza que supone el episodio de encopresis, y ha sido la primera
vez que ha conseguido una deposicin sentado en la taza del bao.
Se aprovecha la ocasin para tratar con el nio el tema del recha-
zo al inodoro, ayudndole a que exprese y verbalice sus sentimien-
tos y miedos, para lo que se le pide que haga un dibujo referente al
tema (Fig. 3), mientras revisamos con la madre el tratamiento mdi-
co a seguir, que de momento se mantiene a las mismas dosis. Nos
dibuja dos situaciones (vase figura 2); una en el vter de la consul-
ta, donde se muestra una sirena, y otra en el de su casa, donde hay
un tiburn. Tras hablar con l sobre el tema dibuja al lado del tibu-
rn otra sirena (esto demuestra que por parte del nio no hay una
postura clara de oposicionismo).
En este momento el planteamiento teraputico consiste en man-
tener el tratamiento laxante para controlar el estreimiento, con con-
troles semanales para ir reduciendo lentamente las dosis segn la
evolucin. Se decide la derivacin a salud mental pues se consi-
Caso clnico
29
30
dera que la familia no ha conseguido una buena adaptacin a la
enfermedad del nio, lo que est afectando a su correcto desarro-
llo. Hasta que pueda ser visto en salud mental, se comienza un ini-
cio de abordaje cognitivo-conductual. Con ste se pretende supri-
mir la relacin entre el estmulo ansigeno (el inodoro y el dolor rela-
cionado con la defecacin) y la conducta de evitacin (no defecar),
as como mejorar la deficiente imagen personal del nio, ayudndo-
le a valorar su capacidad. Se utilizan tcnicas de atenuacin de est-
mulos adversos (intentar que las heces sean blandas para evitar el
dolor y permitir que defeque en el inodoro con el paal puesto ini-
cialmente) y reforzamiento positivo de las conductas de aproxima-
cin al estmulo (establecimiento de premios al conseguir defeca-
ciones con gradaciones segn las circunstancias; el premio ser
menor si defeca con paal y de pie, aumentndolo si defeca con
paal en el retrete y el mayor si consigue hacerlo sin paal).
Dos das ms tarde llaman por telfono muy angustiados por-
que el nio se queja de cefaleas (sntoma con el que comenz su
cuadro de hipertensin intracraneal) y sigue negndose a defecar
voluntariamente. Se le recomienda un nuevo enema de fosfatos has-
ta poder ser visto de nuevo. Tras la defecacin cedi la cefalea. El
nio se presenta a la consulta muy nervioso, con movimientos con-
tinuos para intentar no tener escapes, con semblante de dolor y pre-
ocupacin; su estado le impide casi escuchar lo que se le dice o
mantener una conversacin.
Para intentar reducir los sntomas de ansiedad, se decide utili-
zar temporalmente una benzodiazepina. Se prescribe cloracepato
dipotsico (Tranxilium

sobres) (1 sobre de 2,5 mg cada 8 horas, que


equivale a 0,25 mg/kg/da). Se indican tambin enemas con parafi-
na lquida a diario, en espera de que el nio est algo ms tranqui-
lo y pueda proseguir la terapia conductual. Tres das ms tarde se
ha conseguido el objetivo, hace deposicin sin necesidad de est-
mulo con enema y no muestra ya tanta ansiedad. El tratamiento
ansioltico se mantuvo dos semanas y se fue reduciendo la dosis
durante otras dos. El tratamiento laxante se fue reduciendo paulati-
namente, dejando una dosis necesaria para mantener deposiciones
a diario y de consistencia normal.
A los dos meses ya ha conseguido hacer deposiciones a dia-
rio en el retrete, aunque los padres le siguen permitiendo hacer algu-
na deposicin en el paal por las tardes. Ya no toma laxantes y la
madre evita darle chocolate. El nio muestra un mejor concepto de
s mismo (la primera vez que consigui hacer deposicin en el retre-
te de su casa manifest: si yo si s, ya no tengo miedo). Se est
haciendo un seguimiento del nio y de la familia a travs del gabi-
nete psicopedaggico del colegio.
FIGURA 3. Dibujo del nio sobre su
problema con el vter.
31
PREGUNTAS SOBRE EL TEMA
1. Con respecto a los trastornos funcionales de la eliminacin, una
de las siguientes propuestas no es cierta:
a) La enuresis nocturna monosintomtica tiene una prevalen-
cia del 50% en los nios de 5 aos.
b) La prevalencia de la enuresis nocturna monosintomtica es
del 15% en los nios de 5 aos.
c) En la adolescencia la enuresis nocturna monosintomtica
tiene una incidencia del 1%.
d) La encopresis tiene una prevalencia a los 7 aos, en varo-
nes, del 2%.
e) El tratamiento de los trastornos de la eliminacin acorta su
curso.
2. Si un nio de 7 aos no ha adquirido el control de la miccin por
el da y est casi siempre mojado, no es cierta una de las siguien-
tes propuestas:
a) Que tiene una enuresis diurna.
b) Es muy poco probable que tenga una alteracin orgnica
subyacente.
c) Se deben evaluar factores de estrs escolar y familiar.
d) Se debe hacer un anlisis de orina.
e) Se debe descartar la existencia de malformaciones neuro-
lgicas.
3. Con respecto al tratamiento de la enuresis nocturna, una de
las siguientes propuestas es cierta:
a) Hay que implicar al nio y a los padres en el proceso.
b) Hay que reforzar las noches secas con alguna recompen-
sa, pactada previamente.
c) Hay que evitar: reir, ridiculizar, castigar, comparar con otros
nios, si moja la cama.
d) Son frecuentes las recadas a corto plazo, con todos los tra-
tamientos.
e) Todas son ciertas.
4. Un nio de 11 aos tiene enuresis nocturna primaria. Habitualmen-
te moja a diario la cama. Nunca ha recibido tratamiento salvo des-
pertarle alguna noche para hacer pis y consiguen ese da que no
moje la cama. Cul de las siguientes propuestas le aconsejara:
a) Hacer un recuento de das secos y darle un euro de recom-
pensa cuando consiga, bien de forma continua como dis-
continua, diez noches secas.
b) Si tres meses despus de utilizar el descondicionamiento
con refuerzo no hubiesen disminuido de forma evidente las
noches enurticas, aadir antidepresivos tricclicos.
c) Si no ha habido buenos resultados con la recompensa de
los das secos, aconsejara aadir la alarma nocturna.
d) Como es mayor, es mejor no tratarle, porque se corregir
pronto.
e) No utilizar recompensas y tratar con antidepresivos asocia-
dos a hormona antidiurtica.
5. Un nio de 7 aos mancha de heces la ropa de forma conti-
nua, desde el nacimiento. Tiende a estar estreido, pero en oca-
siones tiene deposiciones completamente lquidas y refiere dolo-
res abdominales muy frecuentes. Con respecto a esta caso, cul
de las siguientes propuestas es cierta:
a) Presenta una encopresis retentiva primaria.
b) La encopresis es no retentiva, porque tiene deposiciones
lquidas.
c) En el tacto rectal la ampolla fecal probablemente estar dila-
tada y llena.
d) En todos los casos de encopresis retentiva hay que hacer
una manometra.
e) a y c son ciertas.
PREGUNTAS SOBRE EL CASO CLNICO
1. Respecto a la valoracin clnica y diagnstico diferencial de este
nio, es cierto que:
a) Es importante descartar causas fsicas, fundamentalmente
relacionadas con el hipotiroidismo y diabetes inspida que
padece, tras la ciruga del craneofaringioma.
b) La fisura y el eritema anal favorecen el mantenimiento del
problema.
c) Las secuelas psicolgicas de su enfermedad son importan-
tes en todos los miembros de la familia y pueden estar inci-
diendo en el proceso.
d) a y b son correctas.
e) Todas son correctas.
2. Con respecto al tratamiento farmacolgico en el caso clnico, no
es cierto que:
a) La primera accin en el estreimiento pertinaz es conseguir
la desimpactacin.
b) El tratamiento con laxantes es necesario para evitar el endu-
recimiento de las heces producido por la retencin volunta-
ria de stas.
c) El tratamiento con laxantes se debe retirar en cuanto con-
siga deposiciones diarias durante una semana.
d) Los ansiolticos se consideran necesarios en casos de impor-
tante ansiedad.
e) Los ansiolticos se deben usar por corto periodo de tiempo,
slo hasta que pueda seguir las pautas conductuales.
3. Con respecto al abordaje cognitivo-conductual en este caso,
todas son correctas menos:
a) La consulta de pediatra, dada la relacin de confianza y
cario que suele haber con el nio, es un lugar adecuado
para favorecer que el nio exprese y verbalice sus senti-
miento y miedos.
b) Para conseguir lo anterior, nos podemos ayudar de dibujos.
c) Desde el primer momento, hay que insistir en que hay que
eliminar los paales y obligarle a sentarse en el retrete.
d) Debemos utilizar tcnicas de reforzamiento positivo cuan-
do consiga defecaciones en el retrete, estableciendo con el
nio la consecucin de premios.
e) Conviene la derivacin para completar el abordaje psico-
lgico en este caso.
Preguntas de evaluacin
RESUMEN
La ansiedad es uno de los sntomas ms frecuentes en la pato-
loga psiquitrica infantil. Puede ser la expresin de diversos tras-
tornos, como las fobias, el trastorno por ansiedad de separacin o
la fobia social. De igual manera, las manifestaciones clnicas de la
ansiedad pueden ser variadas. En ocasiones, se puede presentar
como problemas en la conducta o somatizaciones. En otras oca-
siones, en cambio, domina la retraccin o el retraso escolar. Por todo
ello la evaluacin de la ansiedad infantil es compleja y presenta ml-
tiples matices. El presente artculo desarrolla las bases tericas y
prcticas para su correcta evaluacin.
INTRODUCCIN
Los trastornos de ansiedad constituyen un importante captulo
de la psiquiatra del nio y del adolescente, y la ansiedad como sn-
toma forma parte de un buen nmero de cuadros clnicos de la infan-
cia.
A la dificultad para distinguir entre ansiedad normal y patolgi-
ca propia de la psiquiatra general se aaden, en el caso del nio,
las variaciones en funcin de la edad. Las respuestas de ansiedad
y determinados miedos son normales en el nio pequeo y tienden
a desaparecer con la edad; de igual modo, la ansiedad ante situa-
ciones sociales es tpica de la adolescencia.
Aproximadamente del 9 al 15% de nios entre 7 a 11 aos en
consultas de Atencin Primaria renen criterios para trastornos de
ansiedad. Sin embargo, la evidencia es que los mtodos de scree-
ning para el diagnstico de trastornos del nimo o de ansiedad no
son parte rutinaria de los cuidados en Atencin Primaria en los Esta-
dos Unidos de Norteamrica ni en Canad.
TRASTORNO DE ANSIEDAD POR SEPARACIN
La ansiedad por separacin es un fenmeno evolutivo universal
del ser humano que surge en los lactantes menores de un ao y sea-
la la conciencia del nio de su separacin de la madre o su princi-
pal cuidador. La ansiedad por separacin, tambin denominada en
la lactancia ansiedad ante los extraos, es una parte esperada del
desarrollo normal del sujeto y lo ms probable es que haya evolu-
cionado como una respuesta humana de supervivencia. Asimismo,
la expresin de cierta ansiedad por separacin es normal en nios
pequeos que van por primera vez a la escuela. Sin embargo, el diag-
nstico se establece cuando aparece una ansiedad evolutivamen-
te inapropiada y excesiva asociada a la separacin de la figura ms
apegada al nio. Segn el DSM IV TR, este trastorno requiere que
existan por lo menos tres sntomas relacionados con un exceso de
preocupacin por la separacin de esa figura. La preocupacin se
puede manifestar como negativa a asistir a la escuela, temores y
malestar por la separacin, sntomas fsicos como dolores de cabe-
za o abdominales cuando se anticipa la separacin y pesadillas rela-
cionadas con sta.
El trastorno por ansiedad por separacin es el nico trastorno de
ansiedad ubicado actualmente en el captulo de la infancia y adoles-
cencia del DSM IV TR. Los nios que en mltiples ocasiones estn
persistentemente ms ansiosos que otros nios de la misma edad
suelen cumplir los criterios del DSM IV TR para el trastorno de ansie-
dad generalizada. Los nios con gran ansiedad y que evitan situa-
ciones sociales en las que se sienten muy observados, generalmen-
te satisfacen los criterios de fobia social, que tambin se emplean en
adultos. Los nios y adolescentes, adems, pueden padecer otros
trastornos de ansiedad incluidos en los trastornos de adultos del DSM
IV TR entre ellos la fobia especfica, el trastorno de pnico, el tras-
torno obsesivo compulsivo y el trastorno por estrs postraumtico.
MANIFESTACIONES CLNICAS
El trastorno de ansiedad por separacin es el trastorno de ansie-
dad ms habitual en la infancia. Para cumplir los criterios diagns-
ticos del DSM IV TR, el trastorno tiene que caracterizarse por la pre-
sencia de tres de los sntomas siguientes al menos durante cuatro
semanas:
Preocupacin persistente y exagerada por la prdida de las prin-
cipales figuras de vnculo o apego o porque algo puede sucederles;
preocupacin persistente y exagerada por la posibilidad de que un
suceso adverso pueda provocar la separacin de una de las figuras
principales de apego; resistencia persistente o negativa tambin per-
sistente a ir a la escuela o a cualquier otro sitio debido al temor de
separacin; temor persistente y exagerado o reticencia tambin per-
sistente y exagerada a estar solo o sin las principales figuras de ape-
go en casa o sin otros adultos significativos en otros ambientes; reti-
cencia persistente o negativa persistente a irse a dormir sin que est
cerca una de las principales figuras de apego o a dormir fuera de
casa; pesadillas repetidas asociadas al tema de la separacin; que-
jas repetidas de sntomas fsicos, como dolores de cabeza o abdo-
minales, cuando se prev la separacin de una figura significativa;
y malestar exagerado o recurrente cuando se anticipa o est impli-
cada la separacin del hogar o de una figura de apego. Segn el
DSM IV TR, el trastorno debe tambin ocasionar malestar signifi-
cativo o deterioro del funcionamiento.
La anamnesis del nio puede poner de manifiesto episodios
importantes de separacin en su vida, especialmente a causa de
enfermedades u hospitalizaciones suyas, enfermedad o prdida de
uno de los padres o mudanza. El mdico debe indagar la existencia
de trastornos por separacin-individualizacin o falta de una figura
materna adecuada en la lactancia. La utilizacin de fantasas, sue-
os y material de juego mientras se observa al nio, ayuda en gran
medida al diagnstico.
3
1
Ansiedad
Pedro Javier Rodrguez Hernndez
1
, Manuel Ajoy Chao
2
1
Pediatra especializado en Psiquiatra Infantil y Juvenil. Hospital de Da Infantil y Juvenil Diego Matas
Guigou y Costa. Servicio de Psiquiatra. Hospital Universitario Nuestra Seora de Candelaria
2
Psiquiatra. Servicio de Psiquiatra. Hospital General de Fuerteventura
La caracterstica bsica del trastorno de ansiedad por separa-
cin es la ansiedad extrema desencadenada por la separacin de
los padres, del hogar o de un entorno familiar. La ansiedad del nio
puede aproximarse al terror o al pnico. El malestar es mayor del
esperado para el grado evolutivo del nio y no puede justificarlo nin-
gn otro trastorno.
Los adolescentes pueden no expresar directamente las preocu-
paciones ansiosas respecto a la separacin de la figura materna. No
obstante, sus patrones de conducta a menudo reflejan ansiedad por
separacin en el sentido de que expresan malestar por emanciparse
y dedicarse a actividades solitarias; continan utilizando la figura
materna como ayudante para comprar ropa e introducirles en activi-
dades sociales o recreativas. Los signos premonitorios son irritabili-
dad, problemas para comer, gimoteo, permanecer solo en una habi-
tacin, aferrarse a los padres y seguir a uno de ellos a todas partes.
Los problemas para dormir son frecuentes y pueden requerir
que alguien permanezca con el nio hasta que se quede dormido.
A menudo se va a la cama de los padres o incluso se duerme junto
a la puerta de la habitacin de ellos cuando est cerrada.
Frecuentemente padecen sntomas digestivos, entre ellos nu-
seas, vmitos y dolores abdominales, adems de dolores en diver-
sas partes del cuerpo, molestias farngeas y sntomas seudogripales.
El trastorno de ansiedad ms comnmente asociado con el tras-
torno de ansiedad por separacin es la fobia especfica, que se obser-
va aproximadamente en un tercio de los casos.
TRASTORNO POR ANSIEDAD EXCESIVA
La sintomatologa del trastorno por ansiedad excesiva consiste
en una ansiedad y preocupacin excesivas sobre una amplia gama
de acontecimientos o actividades, como el rendimiento escolar, que
se prolongan durante ms de 6 meses. Al nio le resulta difcil con-
trolar este estado de constante preocupacin. La ansiedad y preo-
cupacin se asocian a uno de estos sntomas:
Inquietud o impaciencia. Fatigabilidad fcil. Dificultad para con-
centrarse o tener la mente en blanco. Irritabilidad. Tensin muscu-
lar. Alteraciones del sueo (dificultad para conciliar o mantener el
sueo, o sensacin al despertarse de sueo no reparador).
La ansiedad, la preocupacin o los sntomas fsicos provocan
un malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de
otras reas importantes de la actividad del individuo. En el caso de
nios nos referimos a la actividad escolar.
FOBIAS
La fobia especfica, antes conocida como fobia simple, se refie-
re al temor acusado y persistente excesivo e irracional que se desen-
cadena por la presencia de o anticipacin de un objeto o situacin
especficos, por ejemplo: volar, precipicios, animales, administracin
de inyecciones, visin de sangre.
La exposicin a este estmulo provoca invariablemente una res-
puesta de ansiedad que puede tomar la forma de una crisis de angus-
tia situacional o ms o menos relacionada con una situacin deter-
minada. En los nios la ansiedad puede traducirse en lloros, berrin-
ches, inhibicin o abrazos.
Estas situaciones fbicas se evitan o se soportan a costa de
una intensa ansiedad o malestar e interfieren de manera significa-
tiva en las relaciones acadmicas o sociales. En menores de 18
aos la duracin de los sntomas debe haber sido de 6 meses como
mnimo.
Las fobias ms frecuentes en la infancia son: a los animales en
general (zoofobia), la sangre (hematofobia), los gatos, la oscuridad
(nictofobia), los perros, el fuego (pirofobia), los grmenes, la sucie-
dad, las alturas (acrofobia), los insectos (entomofobia), los espacios
cerrados o de tamao reducido (claustrofobia), las serpientes, las
araas y las tormentas.
La fobia social es un temor acusado y persistente por una o ms
situaciones sociales o actuaciones en pblico en las que el sujeto
se ve expuesto a personas que no pertenecen al mbito familiar o a
la posible evaluacin por parte de los dems.
Para hacer el diagnstico de fobia social en nios es necesario
demostrar que sus capacidades para relacionarse socialmente con
sus familiares son normales y han existido siempre, y que la ansie-
dad social aparece en las reuniones con individuos de su misma
edad y no slo en cualquier interrelacin con un adulto.
TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO (TOC)
Las obsesiones son pensamientos involuntarios y recurrentes
que invaden la conciencia del sujeto quien los percibe como inapro-
piados y carentes de sentido experimentando intenso malestar. Son
especialmente frecuentes las obsesiones de contaminacin y de
duda.
Las compulsiones son actos irreprimibles, repetitivos, que tie-
nen aparentemente una finalidad y que se llevan a cabo segn deter-
minadas reglas. La conducta, sin embargo, no tiene un fin en s mis-
ma sino que pretende producir o evitar un determinado aconteci-
miento y se traduce en el descenso aunque sea transitorio de la ten-
sin del sujeto. Las compulsiones ms frecuentes son el lavado de
manos, comprobar, contar y tocar.
La mayora de los pensamientos obsesivos en los nios se
centran en el miedo: miedo a enfermar, a contaminarse, miedo a
los peligros indefinidos, miedo a morir, a equivocarse o a haber-
se equivocado. Los nios ms pequeos refieren obsesiones con
los nmeros, contar o repetir cosas un determinado nmero de
veces.
Es importante sealar que las obsesiones o compulsiones pro-
vocan un malestar clnico significativo, representan una prdida de
tiempo o interfieren marcadamente con la rutina diaria del individuo,
sus relaciones acadmicas o su vida social.
Los pensamientos, impulsos o imgenes no se reducen a sim-
ples preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida real, la
persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos o intenta neu-
tralizarlos con otros pensamientos o actos. Tambin reconocen que
estos pensamientos son producto de su propia mente y no vienen
impuestos como en la insercin del pensamiento en el trastorno
esquizofrnico.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Algn grado de ansiedad a la separacin es un fenmeno nor-
mal y la opinin del mdico es la que debe distinguir entre esta ansie-
dad normal y el trastorno de ansiedad por separacin. En el tras-
torno por ansiedad generalizada, llamada excesiva en la infancia, la
ansiedad no se centra en la separacin, mientras que en los tras-
tornos generalizados del desarrollo o la esquizofrenia puede apa-
recer ansiedad por separacin pero se debe a los propios trastor-
nos ms que considerarla como un trastorno separado.
Es frecuente que coexistan el trastorno de ansiedad y el tras-
torno depresivo y, si se cumplen criterios para ambos trastornos,
4
hay que diagnosticar los dos trastornos. El trastorno de pnico con
agorafobia es raro antes de los 18 aos, los temores ms bien se
generan por la posibilidad de quedarse paralizado por un ataque de
pnico ms que por la separacin de los padres. En el trastorno de
conducta son frecuentes las ausencias del colegio sin permiso, pero
el nio permanece fuera de casa y no experimenta ansiedad por
separacin. La negativa a acudir a la escuela es un sntoma frecuente
del trastorno de ansiedad por separacin, pero no patognomni-
co. En las fobias se niegan a ir al colegio, pero esta conducta apa-
rece ms tarde y la negativa suele ser bastante ms intensa.
El diagnstico diferencial entre trastorno obsesivo y esquizo-
frenia es la conviccin que tiene el paciente con TOC es que sus
ideas no vienen impuestas desde el mundo exterior sino que vienen
o son producto de su mente.
PLANTEAMIENTO TERAPUTICO
El tratamiento de la ansiedad se puede clasificar en dos apar-
tados principales. Por un lado, el tratamiento farmacolgico y, por
otro, el tratamiento psicoteraputico. Habitualmente, es necesario
plantear una estrategia conjunta basada en la implementacin de
ambas modalidades teraputicas.
Tratamiento farmacolgico de la ansiedad
Los frmacos ms frecuentemente utilizados para el tratamien-
to de la ansiedad son de dos tipos. En primer lugar, las benzodia-
zepinas. Este grupo farmacolgico se emplea como tratamiento sin-
tomtico. Se deben utilizar en pautas cortas y de manera puntual,
por el riesgo de habituacin y dependencia. Las benzodiazepinas
estn indicadas en aquellos procesos en los que el nivel de ansie-
dad produce una alteracin significativa en algn aspecto de la vida
del paciente (dificultades notables en el sueo, alteraciones com-
portamentales manifiestas). Las benzodiazepinas de vida media pro-
longada (por ejemplo, el clorazepato dipotsico) se utilizan en los
cuadros en los que la ansiedad est presente durante la mayor par-
te del da o de la noche, como la ansiedad de separacin o el tras-
torno de ansiedad generalizada. Las benzodiacepinas de vida media
corta (por ejemplo el alprazolam) se utilizan en los cuadros en los
que la ansiedad se presenta de manera sbita, como en el momen-
to del contacto con el estmulo fbico, en los cuadros de fobia sim-
ple o en las crisis de pnico. En segundo lugar, se encuentran los
antidepresivos. Dentro de los antidepresivos, los inhibidores selec-
tivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) presentan una efecti-
vidad contrastada y unos efectos secundarios mnimos en la infan-
cia. Los ISRS se deben utilizar de manera prolongada, durante perio-
dos no inferiores a 6-12 meses y en dosis nica matutina. Su accin
la realizan impidiendo la recaptacin de serotonina a nivel neuronal.
Cuando impedimos la recaptacin de serotonina, aumentamos su
concentracin en el espacio intersinptico. Existen evidencias sufi-
cientes para afirmar que un dficit de serotonina en el espacio inter-
sinptico constituye uno de los factores ms importantes en la gne-
sis de diversos procesos psiquitricos, como la depresin o la ansie-
dad. En los ltimos meses, la utilizacin de ISRS en algunos pa-
ses de nuestro entorno, y para edades peditricas, se ha restringi-
do y tan slo se permite la utilizacin de la fluoxetina en nios. En
Espaa, las autoridades sanitarias tambin han recomendado una
actuacin similar. No obstante, la medida est cargada de contro-
versias debido a la escasa claridad de los motivos. Probablemente,
la mayora de los psiquiatras infantiles en Espaa siguen utilizando
casi todos los ISRS disponibles en el mercado para el tratamiento
de los trastornos que producen ansiedad.
Tratamiento psicoteraputico
La modalidad psicoteraputica de eleccin en los trastornos que
producen ansiedad en los nios es la psicoterapia cognitivo-con-
ductual. sta se basa en diversos programas encaminados a rees-
tructurar los pensamientos del nio, as como a lograr nuevas con-
ductas facilitadoras de la reduccin de los niveles de ansiedad. El
abordaje psicoteraputico de los distintos trastornos generadores
de ansiedad es lo suficientemente amplio como para que no los
podamos comentar en su totalidad en un artculo como el presente.
Sin embargo, se expondr, a modo de ejemplo, un resumen del
esquema de actuacin cognitivo-conductual en un caso de fobia
escolar:
1. Planteamiento del objetivo: que el nio vuelva lo antes posible
al colegio y ensearle gradualmente a enfrentarse a las situa-
ciones que le provocan las reacciones fbicas.
2. Clarificar los problemas del nio con los padres y profesores,
hacindoles partcipes del programa a seguir. Evitar los privile-
gios del nio cuando se queda en casa (televisin, videojuegos,
comidas favoritas) y no prestar atencin a sus quejas (por ejem-
plo, abdominalgias). En el colegio, prestar atencin mnima a las
quejas fsicas, no preguntarle cmo se encuentra o por qu no
desea ir al colegio.
3. Integracin del nio al colegio lo antes posible y, si es necesa-
rio, forzada. El primer da se acude una hora. El segundo da,
una hora y media, y as hasta completar el horario escolar.
4. Contacto frecuente con los padres y profesores al menos duran-
te 6 meses por riesgo de recadas (especialmente tras vacacio-
nes o puentes largos).
Otras acciones coadyuvantes del tratamiento
No podemos olvidar que existen otras acciones que pueden ayu-
dar a reducir los niveles de ansiedad. As, las tcnicas de relaja-
cin pueden ser aplicadas desde edades tempranas, y son espe-
cialmente tiles en nios mayores y adolescentes. Igualmente, las
pautas educacionales familiares y escolares ayudan a disminuir los
ambientes ansigenos en torno al nio.
ABORDAJE INICIAL Y CRITERIOS DE DERIVACIN
La derivacin a un especialista en psiquiatra infantil, desde el
pediatra de Atencin Primaria, va a depender de la gravedad del cua-
dro, del tiempo de evolucin del mismo y del grado de trastorno per-
sonal y social que le ocasiona la sintomatologa, pueden ser trata-
dos por el pediatra en primera instancia. Quizs el nico impedi-
mento para ello lo establece la presin asistencial a la que se encuen-
tra sometida la atencin primaria en nuestro pas. Para el tratamiento
en atencin primaria, necesitamos plantear el esquema teraputi-
co con atencin a los dos apartados: farmacolgico y psicotera-
putico, aunque inicialmente no se debe prescribir ninguna medi-
cacin. Aunque los criterios de derivacin dependen de los conoci-
mientos y las posibilidades teraputicas de cada pediatra, en lneas
generales se puede plantear un abordaje inicial durante seis sema-
nas. Si despus de esas seis semanas la sintomatologa contina,
se debe remitir a un servicio especializado en psiquiatra infantil. A
continuacin se expone una metodologa de abordaje (Pedreira,
1995), a realizar durante 6-8 semanas:
5
1. Ensear a los padres cmo manejar la crisis de ansiedad.
2. Aconsejar a los padres para reducir el estrs del nio:
- Reducir la expectativa en los rendimientos escolares, si la
ansiedad se asocia con la escuela.
- Procurar experiencias sociales exitosas similares a las que
producen miedo.
- Reconocer los esfuerzos del nio para enfrentarse con tareas
poco satisfactorias,
- Proveer un grupo de juego protector para que pueda ayudar
al nio a ganar confianza.
3. Coordinar las etapas precedentes con el personal del colegio.
4. No prescribir ningn tipo de medicacin.
5. Derivar a los servicios de salud mental infantil si:
- Durante las 6-8 semanas con el protocolo anterior no se obtie-
ne un xito en el manejo de la ansiedad.
- Existen trastornos emocionales concomitantes.
- Existen enfermedades fsicas crnicas con defectos en el
manejo familiar del problema.
- Se estancan las posibilidades de cambio en el seno familiar.
- Se incrementan la demanda y la ansiedad familiar, ms all
del lmite tolerable.
BIBLIOGRAFA
- Ezpeleta L. La entrevista diagnstica con nios y adolescentes.
Madrid: Sntesis; 2001.
***Este libro tiene un enfoque eminentemente prctico. Varios de
sus captulos versan sobre problemas relacionados con la esfera de
la ansiedad: trastorno por ansiedad de separacin, ansiedad gene-
ralizada y fobias.
- Caballero R, Mojarro MD, Rodrguez-Sacristn MD, Rodrguez-
Sacristn J. Clasificaciones clnicas de los estados de ansiedad en
la infancia. En: Rodrguez-Sacristn J, editor. Psicopatologa del
nio y del adolescente. Sevilla: Universidad de Sevilla; 1998. p.
555-61.
**Se describen, desde un punto de vista nosotxico y clasificatorio,
los diferentes trastornos de la esfera de la ansiedad, as como las
diferentes concepciones tericas de la ansiedad infantil.
- Pedreira JL. Protocolos de salud mental infantil para la atencin pri-
maria. Madrid: Editorial Libro del Ao; 1995.
***Este libro recoge la mayora de escalas e instrumentos de eva-
luacin tiles para el pediatra de atencin primaria. Entre ellos se
encuentran los que son de utilidad en la valoracin de la ansiedad.
- Toms J. Las fobias. En: Rodrguez-Sacristn J, editor. Psicopato-
loga del nio y del adolescente. Sevilla: Universidad de Sevilla; 1998.
p. 605-15.
**Se analiza, desde un punto de vista terico y prctico, las impli-
caciones clnicas de las fobias en la edad infantil. Muy interesante
el apartado dedicado al diagnstico diferencial.
- Mardomingo Sanz MJ. Psiquiatra del Nio y del Adolescente. Edi-
ciones Daz de Santos S.A.; 1994. p. 281-347.
***Es un texto que tiene tres partes importantes. La primera se dedi-
ca a la historia, conceptos y mtodos de investigacin y docencia. La
segunda parte aborda los fundamentos neurobiolgicos y la tercera
parte se refiere a los diversos trastornos psiquitricos. Un clsico.
- Sadock BJ, Alcott Sadock V. Sinopsis de Psiquiatra. Ciencias de la
Conducta/Psiquiatra Clnica. Ediciones Waverly Hispnica, S.A.;
2003. p. 1259-65.
***Va por su novena edicin, la primera publicada hace ms de 30 aos.
- DSM-IV-TR. Criterios diagnsticos. Editorial Masson S.A.; 2002.
***Manual que proporciona criterios para mejorar la fiabilidad de los
diagnsticos clnicos.
- Wren FJ, Bridge JA, Birmaher B. Screening for Childhood Anxiety
Symptoms in Primary Care: Integrating Child and Parent Report. J
Am Acad Child Adol Psychiat 2004; 43 (11): 1364-71.
***Ms conocida como la revista naranja de la Asociacin Ameri-
cana de Psiquiatra Infanto Juvenil.
- Revista de Psiquiatra Infanto-juvenil. Edita Asociacin Espaola de
Psiquiatra Infanto-juvenil. Editorial Siglo.
***Es la publicacin oficial de la Asociacin Espaola.
6
7
ORGANIGRAMA: Evaluacin de la ansiedad infantil en pediatra de Atencin Primaria
SINTOMATOLOGA ANSIOSA
No
Hemograma, bioqumica y hormonas tiroideas
(valorar presencia de drogas)
S
Familiar
OBSERVACIN SISTEMTICA:
- Inquietud psicomotora
- Mirada perifrica
- Falta de atencin en la conversacin
INSTRUMENTOS DE MEDIDA:
- General: SDQ (subescala de sntomas emocionales)
- Especficos: escala de Yale-Brown de ansiedad
TEST PROYECTIVOS: dibujo libre
- Equivalentes de ansiedad: trazo dbil e irregular, dibujos
en miniatura, a la izquierda del papel y en la zona inferior,
contornos irregulares, borraduras frecuentes
Paciente (sueo, comportamiento)
Entorno escolar (rendimiento)
SOSPECHA DE ORGANICIDAD
O CONSUMO DE DROGAS?
Historia clnica
detallada
EVALUACIN
Juan es un nio de 9 aos que acude a nuestra consulta por pre-
sentar, desde hace aproximadamente cuatro meses, dificultades en
el sueo consistentes en interrupciones frecuentes del mismo acom-
paados de requerimientos a su madre para que acuda a su habi-
tacin, o bien acude el nio a la habitacin de la madre donde le pide
que le permita acostarse con ella porque tiene miedo a estar solo.
Los antecedentes familiares revelan que es el hijo nico de una pare-
ja separada hace 14 meses, con abandono paterno del rgimen de
visita y cambio de provincia del mismo desde hace 8 meses. Desde
ese entonces, Juan ha hablado por telfono con su padre en cuatro
o cinco ocasiones. Durante los ltimos 10 meses la madre convive
con una nueva pareja en el domicilio familiar, aunque en los lti-
mos 5 meses la relacin se ha deteriorado. Desde hace 3 meses,
la nueva pareja ya no convive en el domicilio familiar. La madre de
Juan refiere estar pasando un mal momento desde la separacin
de la primera pareja, y en los ltimos 10 meses se encuentra en tra-
tamiento psiquitrico por presentar un sndrome depresivo. En los
antecedentes personales mdicos, no existen hallazgos significati-
vos. La primera entrevista, encaminada a explorar todos los aparta-
dos psicolgicos del menor, se determina que no existe dificultad
para conciliar el sueo y que cuando Juan se despierta no presen-
ta pesadillas. El despertar es sigiloso y se dirige a su madre con voz
dbil y temblorosa. En algunas ocasiones, la madre se ha desper-
tado y lo ha visto de pie junto a su cama sin decir nada. No ha habi-
do oposicin a que el nio duerma en la cama de la madre cuando
ste lo ha requerido y tampoco a acudir a su cuarto cuando la lla-
maba y le peda que lo acompaase durante la noche en su cama.
En los ltimos meses, el comportamiento general ha cambiado. Juan
no era as hace un ao. En clase no presta atencin a las explica-
ciones y es difcil conseguir que se concentre en los deberes. Su
impulsividad ha aumentado, con peleas frecuentes con los com-
paeros de clase porque le cuesta esperar su turno. Aunque siem-
pre ha sido un nio con mucha energa, en los ltimos meses no
conoce la tranquilidad. Su madre refiere que en reposo mueve y
balancea las extremidades y adopta posiciones inverosmiles en el
silln. En ocasiones, se levanta y se sienta varias veces sin un obje-
tivo claro, incluso cuando est comiendo o viendo una pelcula de
su agrado. El rendimiento escolar se ha deteriorado aunque en la
ltima evaluacin no ha suspendido ninguna asignatura. Su tutora
comenta que si sigue as no tardar en empezar a suspender. En
relacin al estado de nimo, la madre comenta que es un nio ale-
gre aunque ltimamente est ms irritable y ya no la ayuda en las
tareas domsticas. La observacin y la conversacin con Juan no
revelan hallazgos significativos ms all de los comentados por su
madre. El dibujo que realiza durante la consulta presenta gran can-
tidad de borraduras, y realiza exclamaciones frecuentes del tipo me
equivoqu otra vez o esto est mal. El cuestionario que rellena
la madre, el cuestionario de cualidades y dificultades (SDQ), se sitan
en el lmite anormal para la subescala de hiperactividad y la subes-
cala de sntomas emocionales (dicho cuestionario se encuentra en
el captulo primero del curso de psiquiatra infantil de pediatra inte-
gral, junto a los puntos de corte para la normalidad y anormalidad).
COMENTARIOS Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL
El presente caso expone una causa frecuente de consulta psi-
quitrica: los problemas en el sueo. Los datos que aporta la madre
en la entrevista pueden plantear el diagnstico diferencial con varios
cuadros. En primer lugar, con el trastorno por dficit de atencin con
hiperactividad (TDAH). Sin embargo, en el TDAH los sntomas estn
presentes desde los primeros aos de vida, y no aparecen de mane-
ra brusca. El tratamiento con metilfenidato, probablemente no hubie-
se sido efectivo en este caso. En segundo lugar, con los trastornos
depresivos infantiles. Por eso, siempre es importante explorar el esta-
do de nimo a travs de la observacin, la conversacin con el nio
y valorar los exmenes complementarios como los equivalentes
depresivos que puedan existir en el dibujo. Tambin existen cues-
tionarios breves encaminados a este fin. Hay que mencionar que en
los trastornos ansiosos suele coexistir cierta sintomatologa depre-
siva. En este caso, las alteraciones de la conducta pueden estar rela-
cionadas con la esfera del nimo. Por ltimo, con los trastornos espe-
cficos del sueo, pero se descartan ante el cortejo sintomatolgico
que existe en las otras reas psicolgicas.
DIAGNSTICO
Trastorno de ansiedad de separacin.
TRATAMIENTO Y EVOLUCIN
El tratamiento farmacolgico inicial se realiza con un inhibidor
selectivo de la serotonina (ISRS), en dosis nica matutina y con una
benzodiazepina una o dos horas antes de acostarse. El tratamien-
to con el ISRS se mantiene durante 10 meses. El tratamiento con
la benzodiazepina se mantiene durante catorce das. Conjuntamen-
te, se realiza un tratamiento psicolgico cognitivo y conductual
con el paciente, su familia y el colegio. La evolucin de Juan fue
satisfactoria con mejora notable desde la segunda semana. Actual-
mente, se encuentra asintomtico.
8
Caso clnico
PREGUNTAS SOBRE EL TEMA
1. La ansiedad por separacin en los lactantes se la conoce tam-
bin como:
a) Ansiedad ante los extraos.
b) Ansiedad ante los amigos y compaeros.
c) Ansiedad ante los familiares.
d) Ansiedad grupal.
e) En los lactantes no existe la ansiedad.
2. El trastorno de ansiedad ms habitual en la infancia es:
a) Trastorno de ansiedad generalizada.
b) Fobia social.
c) Fobia especfica.
d) Trastorno obsesivo compulsivo.
e) Trastorno de ansiedad por separacin.
3. Diga cul es la respuesta correcta para diagnosticar un trastor-
no de ansiedad por separacin:
a) Preocupacin exagerada y persistente por la prdida de las
figuras principales vinculadas o de apego.
b) Preocupacin exagerada y persistente por la que un suce-
so adverso pueda provocar la separacin de una de las prin-
cipales figuras de vnculo.
c) Reticencia o negativa a ir a la escuela o a otro sitio debido
al temor de separacin.
d) Temor o reticencia persistente y exagerada a estar solo o
sin las principales figuras de vnculo.
e) Todas las anteriores.
4. Sobre las obsesiones, seale lo correcto:
a) Las obsesiones en la infancia deben ser consideradas como
un juego y no hay que prestarles atencin.
b) Las obsesiones son pensamientos involuntarios y recu-
rrentes.
c) La mayora de las obsesiones infantiles aparecen durante el
sueo.
d) Las obsesiones infantiles nunca se acompaan de com-
pulsiones.
e) Cuando aparece una obsesin en un nio, siempre hay que
solicitar un electroencefalograma.
5. Con respecto al tratamiento de la fobia escolar, seale la res-
puesta incorrecta:
a) Se puede combinar el tratamiento cognitivo-conductual con
algn psicofrmaco como las benzodiazepinas.
b) El primer da de vuelta al colegio, despus de una tempo-
rada sin asistir, es conveniente una acogida adecuada por
parte de los profesores, sin reproches.
c) La integracin al colegio se debe realizar de manera pau-
latina, aumentando las horas de permanencia en el cole-
gio desde 1 hora el primer da hasta el horario completo a
los 8-10 das.
d) El nio no debe tener en casa distracciones como video-
juegos, etc., durante el periodo en el que debera estar en
el colegio.
e) Lo mejor es que el nio, cuando no quiera ir al colegio por
padecer una fobia escolar, tenga en casa a su alrededor
todos aquellos juegos que le gusten para no crearle un trau-
ma psicolgico mayor.
6. El tratamiento psicolgico ms efectivo en el tratamiento de la
ansiedad es:
a) El psicoanlisis.
b) La psicoterapia cognitiva y conductual.
c) La psicoterapia post-racionalista.
d) La terapia hipntica.
e) La introspeccin.
7. El tratamiento farmacolgico de eleccin en los trastornos de
ansiedad infantiles son:
a) Las benzodiazepinas y los inhibidores selectivos de la recap-
tacin de serotonina (ISRS).
b) Los antidepresivos tricclicos (ATC).
c) Los neurolpticos sedantes (como el haloperidol).
d) Los frmacos antiepilpticos (FAE).
e) Las benzodiazepinas y los psicoestimulantes (como el metil-
fenidato).
8. El dibujo de un nio con sintomatologa ansiosa:
a) Presenta un trazo fuerte.
b) Puede presentar un trazo dbil y con muchas borraduras.
c) Suele estar situado en la zona superior derecha de la hoja.
d) Es expansivo, se distribuye en toda la hoja y presenta
muchos elementos agresivos.
e) No es distinguible de los dibujos de otros nios sin ansiedad.
9
Preguntas de evaluacin
11
RESUMEN
Las experiencias tempranas del nio con la comida, y en espe-
cial las prcticas de alimentacin utilizadas por los padres, tienen
fundamental importancia en los hbitos de alimentacin desarro-
llados por los individuos.
Los principales trastornos del comportamiento alimentario son:
anorexia nerviosa (caracterizada por una restriccin en los patrones
de alimentacin junto con prdida de peso significativa), bulimia ner-
viosa (caracterizada por ciclos de purga y atragantamiento) y otros
trastornos de la alimentacin no especificados (que no cumplen los
criterios para un trastorno de la alimentacin especfico). Ms raros
son la pica y la rumiacin.
La anorexia y la bulimia nerviosas estn descritas desde el ini-
cio de la medicina, pero su prevalencia ha aumentado en las ltimas
dcadas. Este aumento en la prevalencia se relaciona con el culto
al cuerpo de las sociedades occidentales y el aumento del nmero
de personas que hacen dieta. Debutan fundamentalmente en la ado-
lescencia, aunque su edad de debut se est anticipando con el paso
del tiempo. La bulimia nerviosa es el trastorno del comportamiento
alimentario ms frecuente, es tres veces ms frecuente que la ano-
rexia nerviosa.
La etiologa de la anorexia y la bulimia es multifactorial; el mode-
lo explicativo es el biopsicosocial. El diagnstico de ambas se hace
siguiendo los criterios de los manuales de enfermedades psiquitri-
cas DSM-IV-TR o CIE10. Clnicamente se caracterizan por un tras-
torno en la percepcin de la propia imagen corporal, que lleva a los
pacientes a verse gordos, aun estando en situacin de bajo peso
extremo en algunas ocasiones. Ambas enfermedades comparten la
obsesin por adelgazar, lo que motivar una serie de conductas enca-
minadas a tal fin, que, en algunos casos, pueden llegar a constituir el
eje de la vida del paciente. En el terreno de las conductas predomi-
nantes, los pacientes con anorexia manifiestan de manera funda-
mental restriccin alimentaria, mientras que en la bulimia, el trastor-
no gira en torno a la aparicin de atracones y purgas diversas.
En la deteccin precoz, las manifestaciones clnicas que nos
guiarn a sospechar la enfermedad son ms fcilmente mesurables
en la anorexia, en que encontraremos un ndice de masa corporal
extremadamente bajo, asociado o no con amenorrea, mientras que
en la bulimia, al permanecer normal el peso, la deteccin de las prc-
ticas purgativas por parte de los convivientes directos con el pacien-
te suele ser la primera manifestacin de la enfermedad.
El tratamiento ms eficaz de la bulimia es el psicolgico y far-
macolgico combinados; en el caso de la anorexia la recuperacin
nutricional es el primer objetivo teraputico.
El pediatra juega un importante papel en la prevencin y detec-
cin precoz de estos trastornos del comportamiento alimentario. Dar
informacin de sntomas es intil, dura poco y puede ser incluso per-
judicial. Es ms eficaz la intervencin interactiva intentando, no slo
modificar los comportamientos, sino el cambio de actitudes.
ADQUISICIN DE PAUTAS DE ALIMENTACIN
EN LOS PRIMEROS AOS DE VIDA
Las experiencias tempranas del nio con la comida, y en espe-
cial las prcticas de alimentacin utilizadas por los padres, tienen
fundamental importancia en los hbitos de alimentacin desarro-
llados por los individuos.
La alimentacin comprende habilidades motrices y sociales com-
plejas. La alimentacin correcta depende, no slo de las capacida-
des motrices y digestivas del nio, sino de su relacin con otros
miembros de la familia, as como de las respuestas de los cuida-
dores a las indicaciones del nio en relacin con el hambre, la sacie-
dad y la preferencia por ciertos alimentos.
Los modos de aprendizaje a travs de los cuales se estable-
cen las preferencias o rechazos alimentarios en los nios estn aso-
ciados a procesos asociativos y no asociativos. Entre los no aso-
ciativos est la exposicin repetida a un alimento, que es una forma
muy efectiva para aumentar la aceptacin de nuevas comidas. Algu-
nos estudios muestran que, al exponer repetidamente al nio a comi-
das novedosas inicialmente rechazadas, stas fueron finalmente
aceptadas al cabo de hasta 10 exposiciones. Entre los procesos aso-
ciativos, el comer se da en un contexto social y, de hecho, desde los
primeros aos de vida, muchos de los encuentros entre padres e
hijos se dan en este contexto; los nios aprenden as a asociar comi-
das con contextos y consecuencias. Este proceso de aprendizaje
tiene especial importancia al contribuir al establecimiento de patro-
nes de control de ingesta. Estudios de laboratorio han demostrado
que, ya en la edad preescolar, comer no est exclusivamente indu-
cido por seales internas.
Muchas dificultades relacionadas con el consumo de alimentos
provienen de unas inadecuadas costumbres adquiridas en los pri-
meros meses de vida. Para los nios de estas edades, la familia
es la principal influencia en el desarrollo de los hbitos alimentarios.
Los padres y los hermanos de mayor edad son modelos importan-
tes para los pequeos en su aprendizaje e imitacin. No obstante,
pasado el primer ao de vida y en cierto modo el segundo, el nio
comienza a entrar en contacto con la sociedad en diversos aspec-
tos y, especialmente, en el alimentario. Se producen influencias evi-
dentes por parte de miembros de su familia distintos a sus padres
y/o cuidadores, de los amigos del nio y los familiares de stos, que
le ofrecen alimentos, en muchas ocasiones alejados de los patro-
nes alimentarios recomendados (dulces, golosinas...), lo que puede
afectar significativamente a su comportamiento alimentario. El come-
dor de la guardera constituye otro elemento que incide en la ali-
mentacin del nio, al constituir una parte importante de la dieta
2
Trastornos del comportamiento alimentario
Patricio Jos Ruiz Lzaro
1
, Petra Snchez Mascaraque
2
1
Pediatra. Master en Nutricin Clnica. Centro de Salud Manuel Merino. Alcal de Henares (Madrid)
2
Psiquiatra. Hospital Universitario Gregorio Maran. Hospital Infantil. Madrid
12
diaria que se repite cinco das a la semana, durante muchas sema-
nas al ao. La atmsfera en torno al alimento y la hora de la comi-
da tambin es un factor importante que contribuye a las actitudes
hacia los alimentos y las comidas. Si el adulto tiene altas expecta-
tivas respecto al comportamiento del nio en las comidas y lo ame-
naza con reprimendas, el nio sentir temor a la hora de comer. Las
discusiones y otras tensiones emocionales ejercen un efecto nega-
tivo. Las comidas que se consumen con prisa crean una atmsfe-
ra de agitacin y refuerzan la tendencia a comer con demasiada rapi-
dez. Un ambiente positivo implica dedicar tiempo suficiente a las
comidas, tolerar derrames ocasionales y fomentar la conversacin
que incluye a todos los miembros de la familia, por pequeos que
sean algunos de ellos.
Las necesidades energticas de los nios pueden variar mucho
y es aconsejable respetar, en la medida de lo posible, la sensacin
de saciedad o de hambre expresada por los propios nios. Es una
equivocacin querer estandarizar la alimentacin en funcin de la
edad, y obligar a todos los nios a tomar la misma cantidad y al mis-
mo tiempo; e igualmente es un error frecuente intentar que los nios
terminen los platos cuando se han servido raciones parecidas a
las de los adultos. Una racin puede no ser suficiente para unos y,
en cambio, ser excesiva para otros. Unos comen poco cada vez y
tienen hambre cada dos horas; otros son capaces de deglutir can-
tidades mayores y esperar plcidamente hasta la siguiente toma. Si
se fuerza al nio a aceptar la racin y el ritmo que tericamente le
conviene, se crean conflictos inevitablemente. No olvidar que el acto
de comer, al igual que el acto sexual, es un acto voluntario de comu-
nicacin y placer; si se obliga a la fuerza pasa a ser una violacin de
sus derechos personales.
Etiologas potenciales de los trastornos de la alimentacin en la
infancia, una vez descartadas causas orgnicas y problemas del
desarrollo, son:
1. Ambientales: dar de comer siguiendo un horario fijo en lugar de
a demanda, diversos cuidadores con distintos criterios, ambien-
te inapropiado a la hora de las tomas, distracciones mltiples...
2. Transaccionales: no reconocimiento por parte de los cuidado-
res de los signos de hambre o saciedad en el nio, forzarle a
comer cuando no tiene ganas, no permitirle que toque la comi-
da o que coma solo, hipercontrolarle el orden de las comidas...
ANOREXIA NERVIOSA
Introduccin
La anorexia nerviosa fue descrita por primera vez por Richard
Morton en 1694 y posteriormente, dos siglos despus, Gull en Ingla-
terra y Lassegue en Francia describieron otros casos que corres-
pondan a la enfermedad tal como se reconoce actualmente.
La anorexia nerviosa ha despertado un gran inters tanto entre
los profesionales de la salud como en la poblacin general por el
aparente aumento de la prevalencia en los ltimos 50 aos y la pre-
sentacin, cada da ms precoz, de casos (ya no es extrao diag-
nosticar pacientes de menos de 10 aos). Los cambios en los valo-
res estticos y la equiparacin de la delgadez con el xito y la belle-
za han hecho que los adolescentes inicien dietas tendentes a con-
seguir esa figura ideal y desarrollen cuadros de anorexia nerviosa.
Potenciar hbitos alimentarios saludables desde las consultas de
pediatra y trabajar con nios y adolescentes los efectos de la pre-
sin social de la obsesin por la delgadez como sinnimo de xito
social son armas importantes para la prevencin de este trastorno.
Epidemiologa
Las cifras de prevalencia de este trastorno varan de acuerdo
con el mtodo de evaluacin que se elija (entrevistas o cuestiona-
rios de autoinforme) y estn afectadas por factores como la nega-
cin o el secreto del problema. La prevalencia internacional se sita
entre 0,5 y 1 por cien mil habitantes, pero en determinados estratos
socioetarios puede superar el 1-2%. La incidencia ha aumentado a
ms del doble en las ltimas dcadas. Es ms frecuente en muje-
res; la proporcin mujer/hombre es de 9/1. La edad media de comien-
zo es de 14 aos, con otro pico a los 18 aos. El rango abarca des-
de los 10 a los 20 aos aunque puede existir tambin fuera de estas
edades.
La presencia de problemas con la alimentacin que no alcan-
zan el punto de corte diagnstico son bastante frecuentes en la comu-
nidad. Se admite que la prevalencia de poblacin con riesgo, es decir,
la que presenta varios sntomas pero sin llegar a constituir un caso,
se sita en torno a un 8%.
Etiopatogenia
Parece que hay consenso general en no dudar de que la ano-
rexia nerviosa es de etiologa multifactorial, que la posibilidad de
padecer esta enfermedad nace de la existencia de una combinacin
de factores generales y especficos que determinan el riesgo. A los
riesgos especficos, determinados por las caractersticas individua-
les del sujeto: familia, biografa o gentica, se suman los ambienta-
les y culturales. En la tabla I se exponen los factores predisponen-
tes, desencadenantes y mantenedores.
Clnica
El inicio de la anorexia nerviosa es casi imperceptible y sus pri-
meros sntomas pueden parecer a los ojos de los dems como una
forma de autodisciplina y fuerza de voluntad. Por ello es importan-
te conocer sus manifestaciones clnicas:
a. Comportamientos en relacin con la alimentacin:
- Cortar la comida en trocitos extremadamente pequeos.
- Masticar cada bocado durante mucho tiempo.
- Manosear los alimentos, distribuirlos por todo el plato
- Reducir la cantidad de la comida ingerida.
- Elegir comidas sin grasa o muy bajas en caloras.
- Eliminar de la dieta ciertos alimentos autoprohibidos.
- Irritabilidad ante la comida.
- Saltarse comidas.
- Comer en soledad.
- Mentir sobre lo que se ingiere.
- Tirar la comida en secreto.
- Dedicarse a cocinar recetas que luego no come.
- No salir de tapas/comidas para no exponerse a comer en
pblico.
- Desaparecer inmediatamente despus de la comida y ence-
rrarse en el bao (sospechar conductas purgativas).
- Pesarse de forma compulsiva (salvo que tenga tal fobia a
comprobar si ha cogido un gramo, en cuyo caso se niega a
pesarse y no utiliza la bscula nunca).
b. Comportamientos en relacin con el ejercicio fsico:
- Realizar ejercicio fsico excesivo y de forma compulsiva.
- Actividad fsica inmediatamente despus de comer o cenar.
- Elegir ejercicios que queman mucha energa, ms que elegir
ejercicio por deporte o placer.
- Practicar deporte principalmente sola o en gimnasios espe-
cializados.
c. Comportamientos respecto a las relaciones familiares y socia-
les:
- No mostrar ni expresar sentimientos.
- Desarrollar la habilidad de mentir y disimular la realidad.
- Mostrarse ms crtica e intolerante con los dems cuando
previamente era ms dcil.
- Ejercer un control excesivo sobre la propia conducta.
- Aislarse de las amigas.
- Desarrollar una tendencia al perfeccionismo en la mayora de
las cosas.
- Conversaciones focalizadas en la alimentacin y las formas
del cuerpo.
- Ser muy crtica y exigente consigo misma.
d. Sntomas cognitivos:
- Negar que se tiene hambre.
- Decir que est muy gruesa o verse demasiado gorda, cuan-
do es falso (trastorno de la imagen corporal).
- Preocupacin excesiva y constante por el peso y la forma
del cuerpo.
- Extremado temor a la obesidad.
- Excesiva preocupacin por lo que los dems piensen de uno
mismo.
- Encontrarse con frecuencia pensando en la forma y el peso
del cuerpo.
- Creencias irracionales respecto a la imagen corporal, la ali-
mentacin, el peso y el ejercicio fsico (muchos de estos
pensamientos alterados estn sustentados por la malnu-
tricin).
e. Signos y sntomas fsicos:
- Interrupcin del ciclo menstrual.
- Pelo muy fino.
- Prdida del cabello.
- Hirsutismo o lanugo.
- Hipertrofia parotdea.
- Anomalas dentales.
- Problemas gastrointestinales repetidos.
- Coloracin amarillenta de las palmas o plantas de los pies.
- Extremidades fras y azuladas.
- Osteoporosis.
- Anemia ferropnica.
- Hipoproteinemia.
- Alteraciones hidroelectrolticas.
Diagnstico
El diagnstico de la anorexia nerviosa se hace siguiendo los
criterios de los manuales de enfermedades psiquitricas DSM-IV-
TR o CIE10.
El diagnstico de anorexia nerviosa segn la Clasificacin Inter-
nacional de las Enfermedades (CIE 10) debe realizarse de forma rigu-
rosa, de modo que deben estar presentes todas las alteraciones
siguientes:
A. Prdida significativa de peso (IMC inferior a 17,5). Los enfermos
prepberes pueden no experimentar la ganancia ponderal pro-
pia del periodo de crecimiento.
B. La prdida de peso est originada por el propio enfermo, a tra-
vs de la evitacin del consumo de alimentos que engordan y
por uno o ms de los sntomas siguientes:
- Vmitos autoprovocados.
- Purgas intestinales autoprovocadas.
- Ejercicio excesivo.
- Consumo de frmacos anorexgenos o diurticos.
C. Distorsin de la imagen corporal, que consiste en una psicopa-
tologa especfica, caracterizada por miedo intenso a la gordu-
ra o la flacidez de las formas corporales, de forma que el enfer-
mo se impone a s mismo permanecer por debajo de un lmite
mximo de peso corporal.
D. Trastorno endocrino generalizado que afecta al eje hipotlamo-
hipofisario-gonadal, que se manifiesta como amenorrea en la
13
TABLA I. Factores de riesgo de la anorexia nerviosa
Factores predisponentes
Variables personales:
Edad: nias y adolescentes
Sexo: ser mujer
Predisposicin gentica
Menarquia con IMC bajo
Tener o haber tenido sobrepeso
Creencias irracionales sobre la apariencia fsica
Baja autoestima
Rasgos de personalidad: tendencia al perfeccionismo, talante
obsesivo
Miedo a madurar
Enfermedades o problemas fsicos
Depresin
Variables familiares:
Madre obesa o preocupada por cuerpo e imagen
Familias que conceden mucha importancia a la imagen
Con expectativas altas para sus hijos
Malos tratos, abuso sexual o abandono
Familia intrusiva, limitante, sobreprotectora e incapaz de resolver
conflictos
Escasez de apoyo, educacin y nimo
Variables socioculturales:
Asociar la delgadez con la belleza y la felicidad
La belleza como clave del xito
Enfatizacin del ego y del cuerpo.
Factores precipitantes
Inicio dieta adelgazante estricta
Recibir crticas respecto peso y figura
Aumento de peso
Conflictos entre los padres
Prdidas familiares
Nacimiento de un hermano
Aparicin de las formas corporales en la pubertad
Acontecimientos vitales adversos
Problemas de maduracin en la esfera sexual
Actividad fsica de gran exigencia
Factores de mantenimiento
Restriccin diettica/inanicin
La purga
Actitudes de familiares y amigos
Reduccin relaciones sociales
Interacciones sociales anmalas
Crisis familiar por causa o no de la enfermedad
Pensamientos errneos refractarios
Yatrogenia
14
mujer (una excepcin la constituyen las mujeres anorxicas que
siguen una terapia hormonal, generalmente con anticoncepti-
vos orales) y en el varn como una prdida de inters y de la
potencia sexual. Tambin pueden presentarse concentraciones
altas de hormona del crecimiento y de cortisol, alteraciones
del metabolismo perifrico de la hormona tiroidea y anomalas
en la secrecin de insulina.
E. Si el inicio es anterior a la pubertad, se retrasan sus manifesta-
ciones o incluso la pubertad se detiene (cesa el crecimiento, en
las mujeres no se desarrollan las mamas y presentan amenorrea
primaria; en los varones persisten los genitales infantiles). Si el
paciente se recupera de la enfermedad, la pubertad suele com-
pletarse, pero la menarquia es tarda.
Los criterios DSM-IV-TR para el diagnstico de la anorexia ner-
viosa son:
A. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor
mnimo normal considerando la edad y la talla (p. ej., prdida de
peso que da lugar a un peso inferior al 85% del esperable, o fra-
caso en conseguir el aumento de peso normal durante el pero-
do de crecimiento, dando como resultado un peso corporal infe-
rior al 85% del peso esperable).
B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso
estando por debajo del peso normal.
C. Alteracin de la percepcin del peso o la silueta corporales, exa-
geracin de su importancia en la autoevaluacin o negacin del
peligro que comporta el bajo peso corporal.
D. En las mujeres pospuberales, presencia de amenorrea; por ejem-
plo, ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos.
(Se considera que una mujer presenta amenorrea cuando sus
menstruaciones aparecen nicamente con tratamientos hor-
monales, p. ej., con la administracin de estrgenos.)
El DSM-IV-TR exige especificar el tipo:
- Tipo restrictivo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el
individuo no recurre regularmente a atracones o a purgas (p.
ej., provocacin del vmito o uso excesivo de laxantes, diu-
rticos o enemas).
- Tipo compulsivo / purgativo: durante el episodio de anore-
xia nerviosa, el individuo recurre regularmente a atracones o
purgas (p. ej., provocacin del vmito o uso excesivo de
laxantes, diurticos o enemas).
Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial de la anorexia nerviosa se debe esta-
blecer, por una parte, con trastornos orgnicos que provocan mal-
nutricin, prdida de peso o anorexia y, por otra parte, con otros tras-
tornos psiquitricos que presentan alteraciones en la alimentacin
(Tabla II).
Tratamiento
La dificultad del tratamiento se debe a la obligacin de incluir
en el mismo protocolo teraputico diferentes niveles de inter-
vencin: normalizacin biolgica, recuperacin ponderal, reha-
bilitacin nutricional, psicoterapia individual o grupal, interven-
ciones familiares y programas de autoayuda.
El tratamiento sigue tres grandes lneas:
A. Tratamiento de la malnutricin, clave para favorecer la interven-
cin psicolgica/psiquitrica. La rehabilitacin nutricional y la
normalizacin diettica corrigen las secuelas fsicas y psicol-
gicas que la malnutricin perpeta. Estas secuelas psicolgicas
pueden tardar bastante tiempo en normalizarse despus de haber
conseguido el peso normal.
B. Psicoterapia individual y/o de grupo. La terapia cognitivo-con-
ductual se ha revelado en la ltima dcada como la ms efec-
tiva en el tratamiento de la anorexia nerviosa y estudios contro-
lados avalan su eficacia. Hay consenso en que la psicoterapia
psicoanaltica es ineficaz en los perodos ms graves de la enfer-
medad, aunque posteriormente se la puede considerar til en el
proceso de maduracin de la paciente.
C. Psicoeducacin del paciente y su entorno que permita su adap-
tacin familiar, educativa y social. La intervencin se centra en
reinstaurar una vida familiar y social normal tras las crisis pro-
vocadas por la enfermedad.
No existe un tratamiento farmacolgico eficaz en la anorexia ner-
viosa. ste estar indicado cuando est presente una psicopatolo-
ga asociada importante, especialmente la depresin.
Los criterios de ingreso hospitalario ms habitualmente emplea-
dos son:
Prdida ponderal grave: IMC < 15 en mayores de 14 aos, pr-
dida de peso > 25%.
Alteraciones hidroelectrolticas: hipopotasemia < 3 mEq/L, hipo-
natremia < 125 mEq/L.
TABLA II. Diagnstico diferencial de la anorexia nerviosa (principales cuadros)
Cuadros orgnicos Trastornos psiquitricos
- Enfermedad celaca - Ansiedad
- Enfermedad inflamatoria crnica intestinal - Fobias hacia alimentos o a tragar o a atragantarse
- Acalasia - Trastorno obsesivo-compulsivo
- Tumor cerebral/neoplasia - Histeria de conversin con espasmo esofgico
- Hipopituitarismo - Trastorno paranoide con temor a envenenamiento
- Diabetes mellitus - Trastorno afectivo estacional (depresin atpica)
- Hipertiroidismo - Melancola
- Enfermedad de Addison - Dismorfofobia
- Lupus eritematoso sistmico - Cuadro digestivo somatomorfo por estrs
- Abuso de drogas - Psicosis monosintomtica
Alteraciones hemodinmicas graves: bradicardia < 40 p.m., arrit-
mias.
Otras complicaciones mdicas graves.
Abuso incontrolado de laxantes/diurticos, descontrol atraco-
nes/vmitos.
Crisis familiar grave, alteraciones del comportamiento, conflic-
tividad notable.
Comorbilidad psiquitrica grave (depresin, ideacin autoltica,
txicos, personalidad).
Fracaso reiterado del tratamiento ambulatorio.
El paciente se considera curado cuando hay una aceptacin del
peso idneo, restauracin de la funcin menstrual, desaparicin
de alteraciones psicopatolgicas y mantenimiento de estos criterios
por lo menos durante 4 aos.
Prevencin
El pediatra juega un importante papel en la prevencin de la
anorexia nerviosa. Dar informacin de sntomas es intil, dura poco
y puede ser incluso perjudicial. Es ms eficaz la intervencin inter-
activa intentando, no slo modificar los comportamientos, sino el
cambio de actitudes.
Un programa de prevencin primaria completo ha de abordar la
sensibilizacin e informacin de los sujetos con riesgo y de sus fami-
lias en primer lugar y, en segundo, de la poblacin general, modifi-
car las conductas precursoras de la enfermedad (como dietas sin
motivo justificado), identificar los grupos de riesgo y trabajar sobre
los estereotipos culturales y el negocio en torno al cuerpo. Se tra-
tara de actuar tanto en los nios y adolescentes (favorecer su auto-
estima, autoimagen no perfeccionista, disfrute vital, comunicacin
interpersonal, integracin social, juicio crtico ante los modelos cul-
turales y mensajes de los medios de comunicacin) como en la fami-
lia (sobre la sobreproteccin, comunicacin, afectividad-sexualidad,
valores y control de medios de comunicacin como la televisin), as
como formar a los profesionales de la educacin sobre los facto-
res de riesgo.
La estrategia es la intervencin frente a los factores de riesgo
integrada en un conjunto de actividades de educacin para la salud
(EPS) ms global. Se desaconsejan las actividades especficas, que
tengan como base la propia enfermedad, para evitar las conductas
de emulacin que pueden surgir de estas intervenciones.
Se debe incluir a los padres en los programas de prevencin
para:
1. Aprender y analizar cmo transmitir opiniones, valores y pautas
de conducta correctas.
2. Aprender a aceptar los cambios biolgicos, psicolgicos y socia-
les de sus hijos.
3. Aceptar los cambios de relacin familiar y resolver los conflictos.
4. Ayudar a sus hijos a que tengan autonoma.
5. Evitar la critica sobre forma, peso o figura.
En la poblacin de riesgo, la accin preventiva se basa espe-
cialmente en:
1. Aumentar el conocimiento en la biologa y fisiologa: diversi-
dad y predisposicin del peso y la figura.
2. Los cambios propios de la pubertad, las diferencias entre gra-
sa corporal, sobrepeso y obesidad.
3. Naturaleza y peligros de los TCA.
4. Promover el rechazo de las dietas atpicas, restrictivas, inne-
cesarias e insanas propiciando las dietas sanas.
5. Insistir en los peligros, especialmente en edades muy tempra-
nas de la reduccin del peso y la forma.
6. Mejorar y aumentar el conocimiento de los fundamentos de la
presin y valores culturales para aumentar la resistencia a la pre-
sin de los medios de comunicacin.
7. Promocionar la aceptacin de s mismos y desarrollar una per-
cepcin positiva del cuerpo.
8. Aumentar la autoestima y mejorar la competencia. Reducir la
aceptacin y adhesin a la belleza estereotipada de la moda y
disminuir la insatisfaccin corporal.
BULIMIA NERVIOSA
Introduccin
La bulimia nerviosa est descrita desde la antigedad y su
prevalencia ha aumentado en las ltimas dcadas.
La bulimia nerviosa fue descrita como una variante de la anore-
xia nerviosa en 1979 por Rusell. Est descrita desde las edades Anti-
gua y Media. Puede aparecer sola o en el curso de una anorexia ner-
viosa. Consiste en la existencia de episodios de ingesta voraz, segui-
dos de vmitos provocados, con sentimientos de culpa posterior-
mente. Asistimos a un aumento de la incidencia y prevalencia de los
trastornos de la conducta alimentaria y, muy especialmente, de las
bulimias. Los atracones, vmitos y empleo de laxantes son cada vez
ms frecuentes en mujeres jvenes que desean controlar as su peso
por pnico a engordar. Asimismo, cada vez es mayor el nmero de
personas que hacen dieta lo que constituye un factor de riesgo para
el desarrollo de una bulimia. Potenciar hbitos alimentarios saluda-
bles desde las consultas de pediatra y trabajar con nias y ado-
lescentes los efectos de la presin social de la obsesin por la del-
gadez como sinnimo de xito social son armas importantes para
la prevencin de estos trastornos.
Epidemiologa
La bulimia nerviosa es el trastorno de la conducta alimentaria
ms frecuente, es tres veces ms frecuente que la anorexia ner-
viosa.
En las ltimas dcadas ha habido un aumento de los trastornos
de la conducta alimentaria. En los ltimos 30 aos se ha multipli-
cado por cinco la incidencia de bulimia nerviosa. La prevalencia es
del 1-3% y la incidencia del 7-8%. Hay 7-8 mujeres frente a 2-3 varo-
nes. El comienzo habitual es entre los 18 y 25 aos pero se est ade-
lantando la edad de aparicin. Est aumentando el nmero de cua-
dros subclnicos que no cumplen todos los criterios diagnsticos y
que aparecen en edades escolares.
Etiopatogenia
La etiologa de la bulimia es multifactorial.
El modelo explicativo ms aceptado es el biopsicosocial. Hay
factores precipitantes, predisponentes y perpetuantes.
1. Factores predisponentes:
A. Factores familiares. Pueden ser de tipo gentico, hereditario
o educativo. Los estudios en gemelos homocigotos avalan
la etiologa gentica, aunque la influencia es menor que la
encontrada en la anorexia nerviosa. En las familias de nias
con bulimia, se encuentra una mayor proporcin de patolo-
ga psiquitrica en familiares de primer grado, sobre todo
consumo de alcohol, adicciones, depresiones y otros tras-
tornos de la conducta alimentaria. Los factores familiares
15
educativos que se encuentran son desorganizacin fami-
liar, interacciones de control y dependencia emocional mutuas
y escasa empata entre sus miembros.
B. Factores individuales:
- Alteraciones neurobiolgicas. Se ha encontrado una dis-
minucin de la actividad serotoninrgica y noradrenrgica.
La hipofuncin serotoninrgica explica la ausencia de sacie-
dad, la termognesis y el metabolismo basal disminuidos,
la alteracin en la impulsividad y el aumento de los tras-
tornos afectivos. Tambin se ha encontrado una hipofun-
cin dopaminrgica y niveles inferiores de colecistocini-
na postprandial que justificaran la disminucin de la sacie-
dad en estos pacientes.
- Factores psicolgicos. Tienen habitualmente una insatis-
faccin con su imagen corporal, se ven ms gordas de lo
que estn, tienen miedo a llegar a ser obesas, comparten
como rasgo temperamental el perfeccionismo, la inesta-
bilidad emocional y expresan sentimientos de insuficiencia.
- Psicopatologa acompaante. Hasta un 25% de las buli-
mias se acompaan de depresin.
Es frecuente la comorbilidad con trastornos de ansiedad y con
abuso de alcohol y otras sustancias. Los trastornos de perso-
nalidad que con ms frecuencia se diagnostican en esta pato-
loga son el lmite, el pasivo-agresivo y el de evitacin.
- Factores socioculturales. El ideal de mujer basado en la
delgadez y la insatisfaccin con la imagen que lleva a hacer
dieta.
2. Factores desencadenantes: tener un sobrepeso previo, hacer
dieta y haber tenido una anorexia nerviosa previa.
3. Son factores perpetuantes la persistencia y gravedad de todos
estos factores.
Diagnstico
El diagnstico se hace siguiendo los criterios de los manua-
les de enfermedades psiquitricas DSM-IV-TR o CIE10.
El diagnstico se hace siguiendo los criterios CIE 10 o DSMIV.
Criterios DSMIV para el diagnstico de bulimia nerviosa:
A. Presencia de atracones recurrentes. Un atracn se caracteriza
por:
1. Ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo (p. ej.,
en un periodo de 2 h) en cantidad superior a la que la mayo-
ra de las personas ingeriran en un periodo de tiempo simi-
lar y en las mismas circunstancias.
2. Sensacin de prdida de control sobre la ingesta del ali-
mento (p. ej., sensacin de no poder parar de comer o no
poder controlar el tipo o la cantidad de comida que se est
ingiriendo).
B. Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida,
con el fin de no ganar peso, como son provocacin del vmi-
to, uso excesivo de laxantes, diurticos, enemas u otros frma-
cos, ayuno y ejercicio excesivo.
C. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tie-
nen lugar, como promedio, al menos dos veces a la semana
durante un periodo de tres meses.
D. La autoevaluacin est exageradamente influida por el peso y
la silueta corporales.
E. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de la
anorexia nerviosa.
Tipo purgativo si se provocan regularmente el vmito o usan
laxantes, diurticos o enemas en exceso. Tipo no purgativo si utili-
zan otras conductas compensatorias como el ayuno o el ejercicio
intenso pero no vomitan.
Clnica
La clnica se caracteriza por los atracones seguidos del sen-
timiento de culpa.
La bulimia se caracteriza por un irresistible impulso a la inges-
ta episdica e incontrolada, compulsiva y rpida, de grandes can-
tidades de alimentos ricos en caloras durante un periodo de tiem-
po variable, de unos minutos a horas, durante el cual el paciente
experimenta una prdida de control sobre la conducta alimentaria,
vindose imposibilitado para poder parar de comer durante esos
episodios de voracidad. La ingesta desmesurada produce una sen-
sacin de distensin-hinchazn-malestar fsico en la regin abdo-
minal, as como sensaciones nauseosas por la plenitud lo que, jun-
to a los sentimientos de culpa y vergenza, genera depresin y auto-
desprecio y, al final, el vmito provocado para disminuir el males-
tar fsico y evitar la digestin de lo ingerido. Cuando estos pacien-
tes no consiguen vomitar, usan laxantes, diurticos o ayunan para
controlar el peso por miedo a engordar. En el 50% de los casos la
bulimia se asocia a la anorexia nerviosa; los sntomas bulmicos ais-
lados no son infrecuentes en la poblacin general. Con frecuencia a
la bulimia le acompaa el diagnstico de depresin, ansiedad, con-
sumo de alcohol u otras adicciones, antecedentes de abusos sexua-
les en la infancia y la realizacin de intentos de suicidio.
El peso en las bulmicas puede mantenerse dentro de lmites
normales, estar ligeramente por encima de la media o haber obesi-
dad. El paciente bulmico come con gran desorden, pasan del atra-
cn a la restriccin, son incapaces de diferenciar la sensacin de
hambre de la de saciedad.
Las complicaciones mdicas de la bulimia pueden llegar a ser
muy graves. Algunas de ellas son: dilatacin o rotura gstrica, her-
nia de hiato, rotura diafragmtica, neumomediastino, pancreatitis,
hipotensin, trastornos menstruales, hipocalcemia, hipopotasemia,
hipoglucemia, arritmias cardiacas, deshidratacin, caries dentales,
erosin del esmalte dental, y por el uso de purgantes, esteatorrea,
colon irritable o nefropatas, etc.
Tratamiento
El tratamiento ms eficaz es el psicolgico y el farmacolgi-
co combinados.
El tratamiento ms eficaz es el psicolgico, combinado con el
farmacolgico y con carcter ambulatorio. El tratamiento psicolgi-
co que ha resultado ser ms eficaz es el psicoeducativo y el cogni-
tivo conductual. Las intervenciones pueden ser individuales o gru-
pales. El tratamiento psicoeducativo va encaminado a esclarecer en
qu consiste el trastorno, cules son sus consecuencias y cul es
el tratamiento.
Tratamiento psicoeducativo (Garner et al., 1985):
1. Causas mltiples de los trastornos alimentarios.
2. El contexto sociocultural de los trastornos alimentarios.
3. Teora del set-point y regulacin fisiolgica del peso corporal.
4. Repercusiones fsicas y psicolgicas.
5. Normalizacin de hbitos alimentarios adecuados.
6-. Mecanismos inadecuados para el control del peso como: vmi-
tos, laxantes y diurticos.
16
7. Determinacin de un peso adecuado sano.
8. Complicaciones fsicas.
9. Estrategias de prevencin de recadas.
En los pacientes bulmicos la dieta restrictiva antecede en la
mayora de los casos al atracn, por ello es fundamental la norma-
lizacin de la ingesta como primer paso en el tratamiento. La pau-
ta general es no saltarse ninguna comida y comer en funcin de un
esquema predeterminado y no de la sensacin de hambre. Hay que
ayudar a los pacientes a identificar qu factores pueden desenca-
denar el atracn, siendo los ms frecuentes la ansiedad, depresin,
los alimentos prohibidos o el aburrimiento. El concepto de set-point
consiste en que el peso corporal viene determinado genticamen-
te con carcter individual. El organismo emplea diversos mecanis-
mos para mantener su peso dentro de un intervalo con escasas osci-
laciones.
Los tratamientos psicolgicos especializados empleados son
de tipo cognitivo-conductual y terapia de familia.
1. Terapia conductual. Se realiza un tratamiento de exposicin con
prevencin de respuesta. Se expone a la paciente al estmulo
desencadenante como puede ser la visualizacin de alimentos
prohibidos y se impide el atracn y el vmito. El estmulo tam-
bin puede ser interno como confrontar a la paciente con sen-
timientos negativos que surjan al visualizar su propia imagen.
2. Tratamiento cognitivo conductual. Consiste en corregir las cog-
niciones irracionales respecto a la propia imagen y el peso. Se
realiza lo que se denomina una reestructuracin cognitiva.
3. Terapia interpersonal. Este tratamiento no se centra en los sn-
tomas sino en la solucin de problemas de fondo en las rela-
ciones interpersonales.
4. Tratamiento farmacolgico de las bulimias. Los frmacos que
han demostrado ser eficaces son:
- Los antidepresivos inhibidores de la recaptacin de seroto-
nina, a dosis altas.
- Los antidepresivos inhibidores de la recaptacin de seroto-
nina y noradrenalina.
- Eutimizantes, normotmicos y antiimpulsivos, como el topi-
ramato y la carbamazepina.
El tratamiento hospitalario est indicado si no hay respuesta o
en casos de complicaciones mdicas graves o necesidad de aisla-
miento de factores psicosociales que estn impidiendo la buena evo-
lucin.
DETECCIN PRECOZ DE LOS TCA POR EL PEDIATRA
En la tabla III se exponen distintos cuestionarios tiles para la
deteccin precoz y evaluacin de los TCA por parte del pediatra.
Entre los tiles para la exploracin de actitudes y sntomas de TCA
est el Eating Attitudes Test. Su versin de 26 preguntas (EAT-26) se
presenta en la tabla IV.
El estudio de la imagen corporal o como la conceptualiza el indi-
viduo es importante, ya que se encuentra ligada a la identidad, sen-
timiento y conductas del mismo. Asimismo, el tipo de percepcin
corporal de una persona est relacionada con su autoestima. Son
tiles para ello las escalas de siluetas como la de Collins (Fig. 1).
La presencia de conductas de purga en el preadolescente/ado-
lescente se debe confirmar con preguntas indirectas y no con pre-
guntas directas que puedan ser inductoras.
El cuestionario ms simple para la deteccin precoz de TCA
es el cuestionario ingls SCOFF (Tabla V).
TRASTORNOS DE LA INGESTIN Y DE LA CONDUCTA
ALIMENTARIA DE LA INFANCIA O LA NIEZ
La rumiacin y la pica son muy poco frecuentes. Se suelen
asociar a retraso mental o trastornos generalizados del desarro-
llo, pero existen algunos casos en nios de inteligencia normal.
La pica es la ingestin persistente de sustancias no nutritivas
durante un periodo de por lo menos un mes, de manera inapropia-
da para el nivel de desarrollo del nio. El trastorno de rumiacin con-
siste en regurgitaciones y nuevas masticaciones repetidas de ali-
mentos durante un periodo de por lo menos un mes despus de
un periodo de funcionamiento normal; esta conducta no se debe a
una enfermedad gestrointestinal ni a otra enfermedad mdica aso-
ciada.
El abordaje de la rumiacin y la pica por parte del pediatra se
muestran en la tabla VI.
17
TABLA III. Cuestionarios tiles para la deteccin precoz y evaluacin de los TCA
Tipo de cuestionario Objetivo Nombre
Cuestionarios de exploracin de actitudes Detectar sintomatologa propia de los TCA - Eating Attitudes Test (EAT)
y sntomas de TCA
- Eating Disorder Inventory (EDI)
- Bulimia Test (BULIT)
- Binge Eating and Cognitive Factors Scale
Cuestionarios sobre la imagen corporal Detectar actitudes, comportamientos e - The Body Esteem Scale (BES)
influencias respecto a la imagen corporal
- The Body Self-Relations Questionnaire (BSRQ)
- Body Shape Questionnaire (BSQ)
- Escalas de siluetas
- Subescala del EDI
- Cuestionario de Influencia del Modelo Esttico Corporal
- Body Image Avoidance Questionnaire (BIAQ)
- Cuestionario de burlas
18
TABLA IV. Eating Attitudes Test (EAT-26)
Siempre Muy a menudo A menudo Algunas veces Raramente Nunca
1 Me da mucho miedo pesar demasiado
2 Procura no comer aunque tenga hambre
3 Me preocupo mucho por la comida
4 A veces me he atracado de comida, sintiendo que era incapaz
de parar de comer
5 Corto mis alimentos en trozos pequeos
6 Tengo en cuenta las caloras que tienen los alimentos que como
7 Evito, especialmente, comer alimentos con muchos hidratos de
carbono (p. ej., pan, arroz, patatas, etc.)
8 Noto que los dems preferiran que yo comiese ms
9 Vomito despus de haber comido
10 Me siento muy culpable despus de comer
11 Me preocupa el deseo de estar ms delgado/a
12 Hago mucho ejercicio para quemar caloras
13 Los dems piensan que estoy demasiado delgado/a
14 Me preocupa la idea de tener grasa en el cuerpo
15 Tardo en comer ms que las otras personas
16 Procuro no comer alimentos con azcar
17 Como alimentos de rgimen
18 Siento que los alimentos controlan mi vida
19 Me controlo en las comidas
20 Noto que los dems me presionan para que coma
21 Paso demasiado tiempo pensando y ocupndome de la comida
22 Me siento incmodo/a despus de comer dulces
23 Me comprometo a hacer rgimen
24 Me gusta sentir el estmago vaco
25 Disfruto probando comidas nuevas y sabrosas
26 Tengo ganas de vomitar despus de las comidas
La puntuacin total del EAT-26 es la suma de los 26 tems. Puntan 3, 2, 1, 0, 0, 0 en la direccin positiva, asignando 3 a las respuestas que ms se aproximan
a una direccin sintomtica (siempre = 3). nicamente el tem 25 se punta de una manera opuesta, puntuando 0, 0, 0, 1, 2, 3 (nunca = 3).
Una puntuacin por encima del punto de corte de 20 supone la necesidad de una mayor investigacin (entrevista por un clnico experimentado).
Fuente: Ruiz PM. Gua Prctica. Prevencin de los trastornos de la conducta alimentaria. Bulimia y anorexia. Zaragoza: Consejo de la Juventud de Aragn
y Grupo Zarima-Prevencin de la Unidad Mixta de Investigacin del Hospital Clnico Universitario de Zaragoza; 1999.
FIGURA 1. Escala de siluetas de imagen corporal de Collins. Una gran
diferencia entre la figura que el preadolescente identifica como ms
parecida a la propia y la que seala como deseable para l sugiere
insatisfaccin con su imagen corporal.
Fuente: Collins E. Body figure perceptions and preferences among preado-
lescent children. International Journal of Eating Disorders 1991; 10: 199-208.
TABLA V. Cuestionario SCOFF (responder a una sola pregunta de forma
afirmativa es suficiente para incluir al preadolescente/adolescente en el
grupo de riesgo)
Pregunta S No
1. Te provocas el vmito porque te sientes
incmodamente llena/o?
2. Te preocupas por haber perdido el control
sobre la comida?
3. Has perdido recientemente ms de 6 kg
en 3 meses?
4. Te consideras gorda/o y los dems te dicen
que ests delgada/o?
5. Crees que la comida domina tu vida?
19
BIBLIOGRAFA
- Chinchilla A. Trastornos de la conducta alimentaria. Anorexia y buli-
mia nerviosas, obesidad y atracones. Barcelona: Ed. Masson; 2003.
***Tratado actualizado sobre estos trastornos.
- Ruiz PM. Bulimia y anorexia: Gua para familias. Zaragoza: Ed. Cer-
teza; 2002.
***Excelecente gua para psicoeducacin de familias que gustar a
los pediatras.
- Toro J. El cuerpo como delito. Anorexia, bulimia, cultura y sociedad.
Barcelona: Ed. Ariel; 1996.
**Un clsico para entender la influencia sociocultural en la gnesis
de estos trastornos.
- Ruiz PM. Gua Prctica. Prevencin de los trastornos de la conducta
alimentaria. Bulimia y anorexia. Zaragoza: Consejo de la Juventud
de Aragn y Grupo Zarima-Prevencin de la Unidad Mixta de Inves-
tigacin del Hospital Clnico Universitario de Zaragoza; 1999.
***Gua altamente recomendable para trabajar de forma clara y estruc-
turada la prevencin.
- Ruiz PJ. Anorexia y bulimia en la infancia y adolescencia: cuestio-
nes ticas y mdico-legales implicadas en su atencin. En: Plan de
Formacin Continuada 2003 para mdicos forenses. Madrid: Minis-
terio de Justicia. CEJAJ; 2004. p. 541-64.
***Muy recomendable para conocer las cuestiones ticas y mdico-
legales a tener en cuenta cuando atendemos a nios y adolescen-
tes con trastornos del comportamiento alimentario.
- Ruiz PJ. Prevencin primaria de los trastornos de la conducta ali-
mentaria en la adolescencia: papel del profesional de Atencin Pri-
maria. Atencin Primaria 2001; 27: 428-31.
***Artculo de mximo inters prctico para el pediatra de atencin
primaria.
- Turn Gil VJ, Velilla M, Turn E. Qu son los trastornos de la ali-
mentacin? Madrid: AETCA; 2003.
***Completo y muy entendible resumen sobre estos trastornos, muy
til para una consulta rpida.
- Gil-Canalda MI, Candela-Villanueva JP, Cecilia-Rodrguez M. Aten-
cin primaria y trastornos de la alimentacin: nuestra actitud fren-
te a ellos (I). Aten Primaria 2003; 31: 178-80.
***Primera parte de reflexiones de imprescindible lectura por el pedia-
tra de Atencin Primaria.
- Mardomingo, MJ. Psiquiatra para padres y educadores. Madrid:
Editorial Narcea; 2002.
**Libro sobre psicopatologa en la infancia (incluye trastornos del
comportamiento alimentario), dirigido a padres con una profundi-
dad que ser de utilidad para el pediatra.
- Morand G, Casas J, Calvo R, Marcos,A, Hidalgo I, Lareo J et al.
Protocolo de trastornos del comportamiento alimentario. Madrid:
Instituto Nacional de la Salud; 1995.
**Gua muy practica en la atencin de estos trastornos.
TABLA VI. Abordaje de la pica y la rumiacin por parte del pediatra (adaptado por Ruiz Lzaro de: Parker S, Zuckerman B. Pediatra del comportamiento
y del desarrollo. Barcelona: Masson; 1996)
Pica Rumiacin
Motivo de consulta Come tierra Escupe las tomas
Se come el hielo Vomita con frecuencia
Hallazgos frecuentes Ingestin de txicos Regurgitaciones frecuentes pasados los primeros meses
en la historia clnica Saturnismo Hogar catico
Anemia ferropnica
Signos y sntomas Palidez Se atraganta con la lengua o metindose la mano en la garganta
Irritabilidad
Retraso del desarrollo
Pauta a seguir Evaluar el desarrollo Evaluar el medio psicosocial
Determinar los niveles de hierro y plomo Limitar las personas que cuidan del nio
Evaluar si el nio recibe la atencin adecuada por los Espesar las tomas
padres y si interacciona adecuadamente con stos Aumentar el contacto interpersonal durante el da y durante las comidas
20
Pensar en cambio de peso o apetito debido
a una enfermedad mdica o inducido por
sustancias (incluyendo medicacin) o
asociado con otros trastornos mentales
Pensar en anorexia nerviosa (explorar si se
cumplen criterios diagnsticos DSM-IV-TR)
Pensar en bulimia nerviosa (explorar si se
cumplen criterios diagnsticos DSM-IV-TR)
Pensar en trastorno de la conducta
alimentaria no especificado (explorar si se
cumplen criterios diagnsticos DSM-IV-TR)
ALGORITMO: Algoritmo diagnstico del cambio de peso o la conducta alimentaria anmala en adolescentes (adaptado por Ruiz Lzaro de: DSM-IV
Atencin Primaria. Masson. Barcelona, 1997)
S
S
S
S
Enfermedad mdica o consumo de
sustancias o conducta alimentaria
anmala explicada mejor por la
presencia de otro trastorno mental?
Los sntomas incluyen una
prdida excesiva de peso y un
peso significativamente inferior
al normal?
Los sntomas incluyen episodios recurrentes
de atracones junto a esfuerzos por contrarrestar
la posible ganancia de peso (autoinduccin del
vmito, uso excesivo de laxantes...)?
Los sntomas son clnicamente
significativos y no se cumplen criterios
para ninguno de los trastornos descritos
anteriormente?
No
No
No
21
MOTIVO DE CONSULTA
Nia de doce aos de edad remitida desde la consulta de gas-
troenterologa infantil por dolor abdominal y disminucin de la inges-
ta alimentaria.
EXPLORACIN
La nia se ha quejado de dolor abdominal desde hace cuatro
meses, este cuadro se ha acompaado de restriccin de mltiples
alimentos: legumbres, fritos, pan, dulces y chucheras. Pregunta
todos los das a su madre qu hay de comer y protesta siempre en
la hora de la comida porque cree que su madre le pone mucha can-
tidad. Mide con la cuchara la sopa y aparta de las comidas los ingre-
dientes que supone engordan ms.
Refiere un intenso dolor de tripa despus de comer y sensacin
de plenitud que le impiden seguir comiendo. Ha perdido en estos
meses 8 kg de peso, lleva 2 meses en amenorrea, tuvo la menarquia
hace 7 meses. Se le ha realizado un estudio peditrico con analti-
cas normales, y una endoscopia digestiva que ha descartado pato-
loga. En los ltimos meses la madre la encuentra triste, aptica, irri-
table, han disminuido sus rendimientos escolares y no le apetece
salir con sus amigas. Como antecedentes mdicos, presenta un hipo-
tiroidismo en tratamiento con Levothroid

. A los siete aos de edad


estuvo en tratamiento psiquitrico por un episodio depresivo reac-
tivo debido a que se metan con ella en el colegio y la llamaban gor-
da, en esa poca tena sobrepeso. Siempre ha sido tmida, inhibida,
con dificultad para las relaciones con sus iguales y con gran dificul-
tad para expresar sus emociones. En las primeras entrevistas neg
estar preocupada por su peso, para finalmente, admitir que el moti-
vo de no comer es su pnico a engordar. Ella piensa que estando
muy delgada tendr menos problemas con sus compaeras.
Caso clnico
22
PREGUNTAS SOBRE EL TEMA
1. En relacin con la bulimia nerviosa, cul de estas afirmaciones
es verdadera?:
a) En la bulimia nerviosa es excepcional la comorbilidad con
otro trastorno psiquitrico.
b) Se ha encontrado una hiperfuncin serotoninrgica.
c) El peso en las pacientes bulmicas puede mantenerse den-
tro de lmites normales, estar ligeramente por encima de la
media o haber obesidad.
d) El tratamiento ms eficaz es el exclusivamente psicolgico.
e) Es un trastorno de la conducta alimentaria muy infrecuente.
2. En relacin con las diferencias entre bulimia y anorexia nervio-
sa, cul de las siguientes afirmaciones es correcta?:
a) Las pacientes bulmicas son mucho ms impulsivas.
b) Las anorxicas tienen ms psicopatologa asociada.
c) Las bulmicas tienen menos intentos de suicidio.
d) Es infrecuente la asociacin entre anorexia y bulimia.
e) El uso de laxantes y diurticos slo se da en pacientes bul-
micas.
3. Cul de las siguientes afirmaciones es la correcta?:
a) Los trastornos de la conducta alimentaria se han incre-
mentado de forma exponencial en la ltima dcada.
b) El modelo de belleza actual basado en la delgadez no influ-
ye en la etiopatogenia.
c) Los trastornos de la conducta alimentaria estn debutando
cada vez en edades ms precoces.
d) Hacer dieta no es un factor de riesgo para desarrollar buli-
mia nerviosa.
e) La mayora de las adolescentes estn contentas con su ima-
gen fsica.
4. Cul de las siguientes afirmaciones es la correcta?:
a) El tratamiento de los trastornos de la conducta alimentaria
es exclusivamente psiquitrico.
b) Los programas psicoeducativos no se han demostrado efi-
caces en el tratamiento de los trastornos de la conducta ali-
mentaria.
c) Es necesario un tratamiento en equipo multidisciplinar entre
pediatra, psiquiatra, endocrinlogo y psiclogo.
d) El ingreso hospitalario es necesario siempre para recuperar
peso.
e) Una vez recuperado el peso ideal se puede dar de alta al
paciente.
5. Cul de las siguientes afirmaciones es correcta respecto a la
anorexia nerviosa?:
a) El sexo masculino es un factor de buen pronstico en ano-
rexia nerviosa.
b) La presencia de vmitos empeora el pronstico.
c) La edad de aparicin temprana empeora el pronstico.
d) Los reingresos no modifican el pronstico.
e) La dinmica familiar alterada no influye en el pronstico.
PREGUNTAS SOBRE EL CASO CLNICO
1. Cul de las siguientes afirmaciones es la correcta?:
a) Si una nia en la consulta niega verse gorda queda exclui-
do el diagnstico de anorexia nerviosa.
b) La presencia de dolor abdominal excluye el diagnstico
de anorexia nerviosa.
c) Una analtica normal descarta el diagnstico de anorexia
nerviosa.
d) La preocupacin excesiva por la comida con restricciones
de alimentos debe alertarnos sobre la existencia de una posi-
ble anorexia nerviosa.
e) La anorexia nerviosa no se da en nias prepberes.
2. La actitud ante la situacin clnica de esta nia es:
a) Continuar buscando una patologa mdica que justifique
la clnica.
b) Ingresar a la nia con carcter urgente en una unidad de psi-
quiatra.
c) Explicar a la nia y a su familia que es una anorexia ner-
viosa, dar pautas de alimentacin, iniciar control de peso
y derivar a salud mental.
d) Pautar de entrada tratamiento psicofarmacolgico.
e) Pautar estimulantes del apetito.
3. En relacin con este caso:
a) El caso de esta nia es excepcional porque parte de un
sobrepeso previo.
b) La dificultad para expresar sentimientos y el hiperperfec-
cionismo son rasgos temperamentales frecuentes en las
nias con anorexia.
c) Los sntomas depresivos no suelen acompaar a la prdi-
da de peso.
d) En este caso no es necesaria una intervencin familiar.
e) La duracin del tratamiento de estos trastornos es breve.
Preguntas de evaluacin
RESUMEN
El trastorno por dficit de atencin e hiperactividad (TDAH)
es el trastorno psiquitrico ms frecuente en la infancia; es un
proceso crnico con una alta comorbilidad que va a influir en el
funcionamiento del individuo en la edad adulta. Este cuadro tie-
ne un gran impacto en la sociedad en trminos de coste eco-
nmico, estrs familiar, problemas acadmicos y vocacionales
as como una importante disminucin de la autoestima del suje-
to afectado. La etiologa no est completamente aclarada; pare-
ce evidente que se trata de un trastorno multifactorial con una
base biolgica cerebral y predisposicin gentica que interacta
con factores ambientales. Se han encontrado alteraciones en la
estructura, funcin y neurotransmisin cerebral en pacientes con
TDAH. Hay diferencias en la prevalencia entre EE.UU. y Europa
que parecen surgir del uso de distintas definiciones /clasificacio-
nes (DSM-IV y CIE-10) y de distintos umbrales diagnsticos. El
tratamiento ser multidisciplinar e individualizado para cada
paciente y cada familia, e incluye principalmente un abordaje far-
macolgico y un apoyo psicosocial que van a conseguir el con-
trol del trastorno. Es importante destacar la posicin privilegia-
da que ocupan el pediatra y el mdico de atencin primaria para
poder actuar sobre este cuadro.
INTRODUCCIN
El trastorno por dficit de atencin e hiperactividad (TDAH) es
un importante problema de salud pblica debido a varias razo-
nes: 1. su alta prevalencia; 2. el inicio en etapas precoces de la
infancia; 3. a ser un proceso incapacitante y crnico, 4. a la afec-
tacin de las diferentes esferas comportamentales (familiar, esco-
lar y social), y 5. a su alta comorbilidad, por lo que siempre deben
investigarse otras patologas asociadas que conllevan un gran
riesgo para el futuro del nio, como son trastornos del aprendiza-
je, problemas de conducta o trastornos emocionales, entre otros.
Estudios longitudinales recientes indican que los nios con
TDAH de ambos sexos y de cualquier edad generan un gasto
mdico total y una utilizacin de recursos mdicos (hospitaliza-
cin, visitas en consulta, y urgencias) de ms del doble que nios
de igual edad sin el trastorno (p < 0,001), lo que sugiere que la
carga negativa del TDAH se extiende ms all de los parmetros
sociales, conductuales y acadmicos.
En este trastorno son esenciales un diagnstico y un trata-
miento precoces ya que van a mejorar mucho su pronstico de
aqu el importante papel que tienen el pediatra y el mdico de
Atencin Primaria.
DEFINICIN
El TDAH segn el DSM-IV (o trastorno hipercintico segn el
CIE 10) se define como un determinado grado de dficit de aten-
cin y/o hiperactividad-impulsividad que resulta desadaptativo
e incoherente en relacin con el nivel de desarrollo del nio y est
presente antes de los 7 aos de edad. Las manifestaciones cl-
nicas deben persistir durante ms de 6 meses. El cuadro debe
ser ms severo que lo observado en otros nios de la misma
edad, el mismo nivel de desarrollo e inteligencia. Debe estar pre-
sente en varios ambientes como familia, escuela, amigos. Debe
producir serios problemas en la vida diaria.
Adems, este trastorno va cambiando con la edad y puede
durar toda la vida (en general la hiperactividad mejora y se man-
tienen el dficit de atencin y la impulsividad). Es importante tener
presente que, para diagnosticar un TDAH, los sntomas del cua-
dro clnico no pueden ser debidos a otro trastorno mental como
esquizofrenia o autismo, entre otros, ni a ningn problema mdi-
co, ningn frmaco o ningn txico.
El TDAH no es un problema nuevo, Still, en 1902, describi
por primera vez a un grupo de nios con diversos grados de agre-
sin, hostilidad, conducta desafiante, desatencin e inactividad.
Desde entonces hasta la actualidad se han empleado ms de 50
denominaciones diagnsticas diferentes, como impulsividad org-
nica, nios inestables, sndrome de lesin cerebral mnima, dis-
funcin cerebral mnima, sndrome de hiperexcitabilidad, trastor-
no por dficit de atencin con/sin hiperactividad, entre otros, has-
ta llegar al actual de TDAH.
CLASIFICACIN Y SUBTIPOS
En la actualidad hay 2 sistemas de clasificacin internacio-
nal que han ido convergiendo con el tiempo, aunque todava exis-
ten diferencias:
1. El DSM-IV (Manual de Diagnstico Estadstico de Enferme-
dades Mentales de la Asociacin Americana de Psiquiatra).
Describe 3 subtipos segn los sntomas que estn presentes:
1
Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad (TDAH)
M Ins Hidalgo Vicario
1
, Csar Soutullo Espern
2
1
Pediatra. Acreditada en Medicina de la Adolescencia. Centro de Salud Barrio del Pilar. rea V. Madrid
2
Director de la Unidad de Psiquiatra Infantil y Adolescente. Departamento de Psiquiatra y Psicologa
Mdica. Clnica Universitaria, Facultad de Medicina, Universidad de Navarra. Pamplona
3
4
- Subtipo con predominio inatento (cuando slo hay inaten-
cin). Entre el 20-30% de los casos
- Subtipo con predominio hiperactivo-impulsivo (cuando slo
hay hiperactividad e impulsividad) del 10-15%, cuestiona-
do por algunos autores
- Subtipo combinado (cuando estn presentes los 3 tipos de
sntomas). Del 50-75% de los casos.
2. La CIE-10 (Clasificacin Internacional de Enfermedades Men-
tales de la OMS). Segn sta es necesaria la existencia simul-
tnea de los 3 tipos de sntomas: dficit de atencin, hiper-
actividad e impulsividad, constituyendo el cuadro de altera-
cin de la actividad y la atencin. Reconoce adems una
categora separada, el trastorno hiperquintico de la con-
ducta cuando coinciden, adems de los 3 sntomas, una
alteracin de la conducta. De este modo con el CIE-10, al ser
los criterios ms restrictivos, se diagnostican menos cuadros
que con el DSM-IV.
En el DSM-IV existe la posibilidad, no contemplada en la
CIE-10, de que un nio con el tipo inatento pueda no tener nin-
gn sntoma de hiperactividad/impulsividad. Por ello, si se siguen
criterios CIE-10, es ms probable que los nios con el tipo
inatento queden por debajo del umbral diagnstico y su tras-
torno quede sin detectar, producindose as un falso negativo
(menor sensibilidad y mayor especificidad). Por otro lado, al
usar criterios DSM-IV, es ms probable diagnosticar las formas
de hiperactividad e inatencin leves en el nio (tericamente
normales para la edad) como TDAH, con mayor riesgo de
obtener falsos positivos en el diagnstico (menor especificidad
y mayor sensibilidad).
PREVALENCIA
Es difcil conocer la prevalencia exacta del trastorno, ya que
influyen varios factores, como el tipo de clasificacin utilizada,
los mtodos de evaluacin diagnstica empleados, la fuente de
informacin (padres, maestros, cuidadores), el tipo de muestra y
las caractersticas socioculturales de la poblacin. El rango entre
los diferentes estudios vara del 2 al 18%.
Utilizando los criterios del DSM-IV la prevalencia se sita
entre el 3-7% (5%). Con la CIE-10 la prevalenca es del 1,5% y
los cuadros son ms severos, similares a las formas combina-
das del DSM-IV.
La relacin varn/mujer vara segn los estudios desde 6/1
a 3/1. Estas diferencias pueden ser debidas a un infradiagnsti-
co de determinadas formas clnicas ms frecuentes en el sexo
femenino, como es el subtipo inatento. En la poblacin general
parece que es de 1/1.
En Espaa hay pocos estudios de prevalencia y los resulta-
dos son similares. En un estudio realizado en Sanlcar la Mayor
(Sevilla) en 1993 en nios de 6-15 aos utilizando el cuestiona-
rio de Conners, la prevalencia fue del 4-6%.
ETIOLOGA
Aunque la causa no est completamente aclarada, parece
evidente que se trata de un trastorno multifactorial con una base
neurobiolgica y predisposicin gentica que interacta con fac-
tores ambientales. Las hiptesis sobre la etiologa abarcan diver-
sas reas: gentica conductual y molecular, factores biolgicos
adquiridos, la neuroanatoma, bioqumica cerebral, neurofisio-
loga, neuropsicologa y el entorno psicosocial.
Gentica conductual
Estudios familiares: se ha observado una mayor prevalencia
de TDAH y otros trastornos psiquitricos (depresin, ansie-
dad, trastorno antisocial, dependencia a drogas y alcohol) en
los familiares de estos pacientes.
En estudios de adopciones se ha visto una mayor prevalen-
cia del TDAH en los padres biolgicos frente a los adoptivos
y la poblacin normal de 18, 6 y 3%, respectivamente.
Estudios de gemelos: hay una concordancia para los sn-
tomas del TDAH del 55% en gemelos monocigticos y del
33% en dicigticos. El coeficiente de heredabilidad es del
0,65-0,91.
Gentica molecular
Parece que un 70% de los TDAH se deben a factores gen-
ticos en relacin con mutaciones de varios genes (trastorno poli-
gnico). Se ha comprobado que hay varios genes que codifican
molculas con un papel importante en la neurotransmisin cere-
bral que muestran variaciones allicas (polimorfismos) y que influ-
yen en el TDAH. Estos genes defectuosos dictaran al cerebro
la manera de emplear neurotransmisores como la dopamina (DA)
(encargada de inhibir o modular la actividad neuronal que inter-
viene en las emociones y el movimiento). As se sugiere un fallo
en el desarrollo de los circuitos cerebrales en que se apoya la
inhibicin y el autocontrol.
Los genes asociados con las manifestaciones del TDAH son
los genes que codifican para los transportadores y receptores
de la dopamina (DA) y el gen del transportador de la noradre-
nalina (NA).
A pesar de la asociacin significativa con el TDAH, las mag-
nitudes de efecto son pequeas por lo que la probabilidad de
desarrollar TDAH posiblemente dependen de varios genes y pro-
bablemente hay varias combinaciones distintas de genes (poli-
gnico con heterogeneidad gentica). El hallazgo ms consis-
tente se hallara en las regiones del gen DRD4, DRD5 (codifican
el receptor de la DA), DAT1 y DAT5 (codifican el transportador
de la DA).
Hay que tener presente que muchos nios con polimorfis-
mos genticos no tienen un TDAH, y muchos nios con TDAH
no tienen ninguno de los conocidos polimorfismos. Cuando se
detecta un caso de TDAH, los hermanos as como los padres tie-
nen alta probabilidad de sufrir o haber sufrido TDAH.
Factores biolgicos adquiridos
El TDAH puede adquirirse o modularse por factores biol-
gicos adquiridos durante el periodo prenatal, perinatal y postna-
tal, como la exposicin intrauterina al alcohol, nicotina y deter-
minados frmacos (benzodiazepinas, anticonvulsivantes), la pre-
maturidad o bajo peso al nacimiento, alteraciones cerebrales
como encefalitis o traumatismos que afectan a la crtex prefron-
tal, una hipoxia, la hipoglucemia o la exposicin a niveles ele-
vados de plomo en la infancia temprana. Tambin se ha asocia-
do con alergias alimentarias (aditivos), aunque se necesitan ms
investigaciones al respecto.
Factores neuroanatmicos
Las tcnicas de imagen cerebral han permitido conocer la
implicacin de la cortex prefrontal y los ganglios basales (re-
as encargadas de regular la atencin). Se sugieren alteraciones
en las redes corticales cerebrales frontales y frontoestriadas.
Estudios de Castellanos con resonancia magntica han obser-
vado en los nios con TDAH un menor tamao en diferentes re-
as cerebrales: reduccin total del cerebro, cuerpo calloso, ncleo
caudado y del cerebelo que va cambiando con el tiempo duran-
te el desarrollo normal. Algunas diferencias se mantienen hasta
una dcada, mientras que otras desaparecen (las diferencias
en el ncleo caudado desaparecen sobre los 18 aos).
Estas diferencias volumtricas se manifiestan precozmen-
te, se correlacionan con la gravedad del TDAH pero no hay rela-
cin con el tratamiento farmacolgico ni con la morbilidad.
Factores neuroqumicos
La NA y la DA son los dos neurotrasmisores de mayor rele-
vancia en la fisiopatologa y tratamiento farmacolgico del TDAH.
Ambos estn implicados en la funcin atencional y la DA tambin
en la regulacin motora. Se ha observado afectacin de las regio-
nes ricas en DA (regin anterior o de la funcin ejecutiva) y de las
regiones ricas en NA (regin posterior de la flexibilidad cognitiva).
El sistema atencional anterior (lbulo frontal) est encargado
de la funcin ejecutiva; la DA y NA son los neurotransmiso-
res implicados. Su actividad es analizar la informacin y pre-
pararse para responder. Las funciones ms importantes son
la inhibicin motora, cognitiva y emocional (guardar turno), la
planificacin (uso de una agenda), y la memoria de trabajo a
corto plazo (recordar un telfono mientras lo marcamos).
El sistema atencional posterior (lbulo parietal y cerebelo)
encargado de la flexibilidad cognitiva; la NA es el neurotrans-
misor implicado. Su actividad es elegir la informacin ms
significativa, evitar lo que no sirve y fijar la atencin en nue-
vos estmulos.
Factores neurofisiolgicos
En los pacientes con TDAH se han observado alteraciones
de la actividad cerebral como: reduccin del metabolismo/flujo
sanguneo en el lbulo frontal, crtex parietal, striatum y cerebe-
lo; aumento del flujo sanguneo y actividad elctrica en la cr-
tex sensoromotora; activacin de otras redes neuronales y dfi-
cit en la focalizacin neuronal.
Factores psicosociales
Los factores psicosociales pueden influir y modular las mani-
festaciones del TDAH. La severidad y expresin de los sntomas
puede verse afectado a travs de la interaccin gen-ambiente
(ciertos factores ambientales pueden tener distinto impacto en
individuos que tienen un gen en particular, frente a personas que
no lo tienen).
Estos factores son: inestabilidad familiar, problemas con ami-
gos, trastornos psiquitricos en los padres, paternidad y crianza
inadecuada, relaciones negativas padres-hijos, nios que viven
en instituciones con ruptura de vnculos, adopciones y bajo nivel
socioeconmico (aunque esto ltimo no est claro si es un fac-
tor en s, o est mediado por las peores condiciones prenatales
y perinatales, y otros factores de confusin).
CLNICA Y CRITERIOS DIAGNSTICOS
Los tres sntomas esenciales del TDAH son:
1. El dficit de atencin (falta de perseverancia en la atencin
o atencin dispersa),
2. La hiperactividad (excesivo movimiento) y
3. La impulsividad (dificultad en el control de impulsos).
El dficit de atencin guarda una mayor relacin con las difi-
cultades acadmicas y el logro de metas, mientras que la hiper-
actividad e impulsividad estn ms relacionadas con las relacio-
nes sociales y los resultados psiquitricos. Las manifestacio-
nes clnicas varan en grado e intensidad segn la edad del pacien-
te en el momento del diagnstico:
Nios pequeos (1-3 aos)
Se pueden apreciar cambios temperamentales, impulsividad
y una adaptacin social limitada en la interaccin del nio con el
ambiente y los padres. Son nios que no obedecen, no respetan
las normas, molestan y pueden tener alteraciones del sueo, del
lenguaje y del desarrollo motor. A esta edad el diagnstico es
muy difcil.
Preescolares (3-6 aos)
Se puede observar una inquietud motriz, menor intensidad y
duracin en el juego y distintos problemas asociados: dficit en
el desarrollo, dificultad en la coordinacin motora, conducta nega-
tivista desafiante, problemas de adaptacin social y accidentes,
entre otras.
El diagnstico sigue siendo difcil ya que la hiperactividad,
impulsividad y dficit de atencin pueden ser propios de la
edad; es importante ver si se afecta la socializacin, el apren-
5
dizaje y la interaccin padres-hijos. A esta edad es muy com-
plicado conocer el rango normal de conducta y no hay ins-
trumentos fiables y vlidos para evaluar el TDAH. Se sugie-
ren de forma orientativa los sntomas mencionados por exper-
tos clnicos y deben verse como factores de riesgo ms que
como signos diagnsticos.
Escolares (6-12 aos)
A esta edad suele ser cuando se producen ms consul-
tas a profesionales de la salud. Son nios que se distraen con
facilidad, presentan inquietud motora, conducta impulsiva per-
turbadora, y con diferentes problemas asociados: trastornos
especficos de aprendizaje (lectura, escritura), repeticin de cur-
sos, rechazo por los compaeros, relaciones familiares altera-
das, baja autoestima y comportamiento agresivo. En la tabla I
se pueden ver los criterios para el diagnostico, as como las
diferencias entre DSM-IV /CIE-10. Como vemos, los criterios
son casi idnticos, pero los trminos del CIE-10 aplican algo
ms de disfuncin.
Adolescentes (13-20 aos)
Hasta el 70% de los nios con TDAH evolucionarn con mani-
festaciones clnicas hasta la adolescencia. Con la edad va dis-
minuyendo la hiperactividad motora y se trasforma en hiperac-
tividad mental o sensacin de impaciencia. Se mantiene el dfi-
cit de atencin y la dificultad para planear y organizarse lo que
conlleva mal rendimiento escolar, rechazo de amigos, disminu-
cin de la autoestima y bsqueda de afecto de forma indiscrimi-
nada con la implicacin en conductas de riesgo: conducta agre-
siva, antisocial y delincuente, problemas con el alcohol y drogas,
problemas emocionales (depresin, ansiedad), embarazos y acci-
dentes que constituyen su principal causa de muerte. El diagns-
tico, segn criterios DSMIV y CIE 10 (Tabla I).
Criterios diagnsticos o sntomas necesarios
para el diagnstico
El DSM-IV requiere que estn presentes al menos 6 de los 9
sntomas tanto para el subtipo con predominio del dficit de aten-
cin como para el subtipo hiperactivo-impulsivo. El TDAH de tipo
6
TABLA I. Criterios diagnsticos del TDAH y diferencias entre DSM-IV y CIE-10 (negrita CIE-10) (tomado de referencia [1])
Dficit de atencin
1. A menudo no presta atencin suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras
actividades
2. A menudo tiene dificultades para mantener (no mantiene) la atencin en tareas o en actividades ldicas
3. A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente (lo que se le dice)
4. A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos u obligaciones en el lugar de trabajo (no se debe a
comportamiento negativista o a una incapacidad para comprender instrucciones)
5. A menudo tiene dificultad (presenta alteracin) para organizar tareas y actividades
6. A menudo evita (o muestra una aversin fuerte), le disgustan (o es renuente en cuanto a dedicarse a) tareas que requieren un esfuerzo
mental sostenido (como trabajos escolares o domsticos)
7. A menudo extrava objetos necesarios para tareas o actividades (p.ej., juguetes, ejercicios escolares, lpices, libros o herramientas)
8. A menudo se distrae fcilmente por estmulos irrelevantes
9. A menudo es descuidado en las actividades diarias
Hiperactividad
1. A menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento
2. A menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado
3. A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a
sentimientos subjetivos de inquietud)
4. A menudo (hace demasiado ruido sin motivo o) tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio
5. A menudo est en marcha o suele actuar como si tuviera un motor. (Exhibe un patrn persistente de actividad motora excesiva que
no se modifica sustancialmente por el contexto o exigencias sociales)
Impulsividad
1. A menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas
2. A menudo tiene dificultades para guardar su turno. (A menudo no espera en la cola o no guarda su turno en juegos o situaciones de grupo)
3. A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p.ej., se entromete en conversaciones o juegos)
4. A menudo habla en exceso (sin una respuesta apropiada a las limitaciones sociales)
combinado requiere una combinacin de ambos tipos de snto-
mas de dficit de atencin y de hiperactividad impulsividad (6 + 6).
Los criterios de la CIE-10 en comparacin con el DSM-IV son
menos estrictos con respecto al nmero de sntomas necesarios,
pero ms estrictos en cuanto a la disfuncin/ ubicuidad. Requie-
re 6/9 sntomas de dficit de atencin adems de al menos 3/5
sntomas de hiperactividad y 1/4 sntomas de impulsividad. La
impulsividad constituye un sntoma importante en el DSM-IV pero
no tanto en el CIE-10.
Existen una serie de criterios diagnsticos adicionales que
se requieren para poder hablar de trastorno y no slo de snto-
mas transitorios:
Edad de inicio. Algunos sntomas deben haber estado pre-
sentes antes de los 6-7 aos.
Duracin. Los criterios sintomticos deben haber persistido
al menos durante los ltimos 6 meses - Ubicuidad. Algn gra-
do de disfuncin debida a los sntomas debe haber estado
presente en 2 situaciones o ms (escuela, trabajo, casa).
Disfuncin. Los sntomas deben ser causa de una disfuncin
significativa (social, acadmica o laboral).
Discrepancia. Los sntomas son excesivos en comparacin
con otros nios de la misma edad, desarrollo y nivel de inte-
ligencia.
Exclusin. Los sntomas no se explican mejor por la presen-
cia de otro trastorno mental como ansiedad, depresin o
esquizofrenia, entre otros.
La evaluacin diagnstica se expondr a continuacin. Se
debe tener presente que no hay una herramienta simple para ello,
el diagnstico debe basarse en criterios clnicos evaluando el fun-
cionamiento del nio en varios ambientes y no en la puntuacin
obtenida en cuestionarios.
COMORBILIDAD
Se entiende por comorbilidad los trastornos psiquitricos y
de aprendizaje que coexisten con el diagnstico de TDAH. Esto
es la regla ms que la excepcin. Ms del 85% de los pacien-
tes presentan al menos una comorbilidad aadida al TDAH y apro-
ximadamente el 60% tienen al menos dos comorbilidades. Lgi-
camente coexisten ms problemas cuanto ms tiempo ha evo-
lucionado el trastorno sin un tratamiento correcto y es mayor
en el tipo combinado (Tabla II)
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Evidentemente, no todo nio con problemas de atencin o
malos resultados escolares tiene TDAH. Esto es importante cuan-
do el pediatra de Atencin Primaria reciba a nios referidos direc-
tamente de los colegios donde se ha detectado otro caso. Ante
un nio con posible TDAH debe considerarse un diagnstico dife-
rencial evolutivo, mdico, neurolgico, psiquitrico y social. Evo-
lutivamente, el TDAH debe distinguirse de una actividad alta e
inatencin normal para la edad. Desde el punto de vista mdico,
debe diferenciarse de problemas de visin o de audicin, epilep-
sia (especialmente ausencias), secuelas de traumatismo crane-
oenceflico, problemas mdicos agudos (infecciones) o crnicos
(anemia, hipotiroidismo), malnutricin o sueo insuficiente debi-
do a un trastorno del sueo o a un problema en el ambiente. Tam-
7
TABLA II. Comorbilidad (modificado de referencia [1])
Muy frecuentes (ms del 50%)
Trastornos de la conducta. Conductas inadaptadas que violan normas, reglas y los derechos de los dems. Mayor riesgo de desajuste y
rechazo social
Trastorno negativista desafiante. Desobediencia y hostilidad a figuras de la autoridad. A veces, es la consecuencia de frustraciones
Frecuentes (hasta el 50%)
Trastornos especficos del aprendizaje: problemas de lectura (dislexia), en la escritura (disgrafa), alteraciones del clculo matemtico
(discalculia), del lenguaje con pocas habilidades narrativas
Trastorno por ansiedad: por separacin, por estrs psicosocial, fobias
Trastorno en la coordinacin del desarrollo: hipotona generalizada, torpeza en la psicomotricidad fina por impulsividad, inhabilidad para el
deporte
Menos frecuentes (del 20%)
Trastorno de tics (algunos autores estiman que el 60% de los tics tienen TDAH)
Trastorno depresivo y trastornos afectivos: se manifiesta con baja autoestima, irritabilidad, falta de energa, somatizaciones y problemas del sueo
Infrecuentes
Trastornos del espectro autista
Retraso mental
8
bin deben descartarse los trastornos respiratorios del sueo
(TRS) en nios que roncan con frecuencia. Pacientes con el sn-
drome de Tourette pueden distraerse por la urgencia premonito-
ria anterior al tic, o por intentar inhibir los tics. Algunos frmacos
como fenobarbital, carbamazepina y, posiblemente, teofilina, y
drogas como alcohol o cannabis, reducen la atencin. Debe des-
cartarse un retraso mental, cociente intelectual bajo y trastornos
del aprendizaje (verbal, no verbal, de la lectura, matemticas o
escritura). Debe hacerse un diagnstico diferencial psiquitrico
con trastornos de ansiedad, del humor, generalizados del desa-
rrollo (espectro autista), y negativista desafiante sin TDAH. Des-
de el punto de vista social, las secuelas de abuso o abandono
del nio, una estimulacin insuficiente o una sobreestimulacin
excesiva y exigencias o expectativas de padres y profesores no
adecuadas para el nivel de desarrollo del nio, pueden interferir
con la atencin (Tabla III).
EVALUACIN DIAGNSTICA
El diagnstico del TDAH se basa en una historia clnica deta-
llada y observacin directa por los padres, profesores y profesio-
nales. No existe ningn marcador psicolgico o biolgico, prue-
ba o test patognomnico, de la enfermedad (Tabla IV).
Para hacer un diagnstico de TDAH segn criterios DSM-IV
se tienen que cumplir 5 criterios diagnsticos: 1. presencia de
6 sntomas de inatencin o 6 sntomas de hiperactividad/impul-
sividad; 2. un criterio de edad, con presencia de algunos snto-
mas con deterioro antes de los 7 aos; 3. presencia de deterio-
ro funcional en al menos dos ambientes; 4. evidencia de deterio-
ro social, acadmico u ocupacional, y 5. diagnstico diferencial
con otros problemas mdicos y psiquitricos. Este sistema diag-
nstico se basa en: 1. estimaciones cuantitativas de la severidad
de los sntomas; 2. deterioro funcional segn el nivel evolutivo, y
3. un diagnstico diferencial. A veces es difcil porque los snto-
mas pueden cambiar con la edad y no hay en el DSM-IV direc-
trices claras sobre qu constituye un patrn maladaptativo des-
proporcionado para el nivel de desarrollo. Finalmente, el 5 cri-
terio de diagnstico diferencial implica un buen conocimiento de
otros trastornos psiquitricos adems del TDAH. Es importante
que el pediatra de atencin primaria est formado y tenga tiem-
po para excluir otros trastornos psiquitricos o de otra etiologa.
Si esto no es posible, debe referir al paciente al psiquiatra infan-
tojuvenil o al neuropediatra, especialmente los pacientes que no
respondan bien al tratamiento, o que presenten otros problemas
asociados.
En nios con sospecha de TDAH el pediatra debe realizar
una serie de preguntas para despistaje de problemas psiqui-
tricos. Generalmente las preguntas se le hacen a los padres, pero
tambin es conveniente hacrselas al nio individualmente.
Para descartar una depresin debe preguntarse por el humor
o estado de nimo del nio (puede ser triste, pero con frecuencia
es irritable y se confunde con oposicionismo o rebelda). Hay que
preguntar sobre sus intereses, y si han disminuido, si hay apata
(si el nio juega menos, si est ms aislado, no le apetece salir o
jugar...), sobre aspectos fsicos como sueo, apetito, energa,
enlentecimiento o agitacin psicomotriz, sobre aspectos cogniti-
vos como concentracin e indecisin, ideas de culpa, de inutili-
dad (soy tonto, nadie me quiere, no sirvo para nada...), y sobre
ideas de muerte. Las ideas de muerte o de suicidio aparecen len-
tamente, en un continuum con la normalidad (mejor si no hubie-
ra nacido, soy un estorbo, mejor estaran sin m, si me pasase algo
sera un alivio para mis padres, me gustara desaparecer, mejor
estara muerto, me quiero morir, me quiero tirar por la ventana,
voy a ver si me tiro por la ventana...). Respecto a problemas de
ansiedad, debe preguntarse sobre cmo se adapt el nio al cole-
TABLA III. Diagnstico diferencial
Variante de la normalidad
Trastornos mdicos
1. Dficit sensorial: visual, auditivo, que ocasiona un trastorno del
aprendizaje
2. Dficit nutricional: anemia ferropnica (mayor irritabilidad, dficit
concentracin)
3. Trastornos neurolgicos:
Epilepsias (ausencias)
Secuelas de infecciones o traumatismos del SNC
Procesos expansivos, neurodegenerativos
Tics y sndrome de Gilles de la Tourette
4. Trastornos tiroideos
5. Consumo de sustancias: alcoholismo fetal, Tabaco, Pb,
cannabis, anfetaminas
6. Efectos secundarios de frmacos: antiasmticos,
antihistamnicos, corticoides, benzodiazepinas, fenobarbital
Trastornos del sueo (apnea, hipersomnia)
Trastornos genticos: cromosoma X frgil, fenilcetonuria,
sndrome de Turner
Trastornos del desarrollo
1. Dficit cognitivo
2. Inteligencia superior
3. Trastorno del aprendizaje
4. Trastornos neuro-psico-madurativos
Trastornos emocionales, afectivos, conductuales
Depresin, ansiedad, de conducta, disocial, estrs postraumtico
Trastornos ambientales
Estrs mantenido, educacin inadecuada (consentidos), maltrato,
abuso, psicopatologa en padres y maestros, diferencias
socioculturales
9
gio, si lloraba mucho al separarse de los padres, si pueden los
padres salir y dejar al nio en casa con alguien que no sea un fami-
liar, si tiene mucho miedo (un miedo excesivo que le paraliza) a
alguna cosa concreta (los perros, las tormentas, los ascensores...)
y si evita estos estmulos. Tambin si hace algo de forma compul-
siva (lavarse las manos, ordenar las cosas...). Es importante rea-
lizar una historia de problemas psiquitricos anteriores, y tambin
preguntar sobre antecedentes familiares de problemas psiquitri-
cos que nos puede orientar (depresin, ansiedad, TDAH, tics...).
Es fundamental preguntar sobre consumo de alcohol y txicos,
principalmente cannabis y, si hay dudas, hacer una analtica de
txicos en orina. Esto es imprescindible en adolescentes, y muy
necesario en mayores de 11 aos que tengan problemas de opo-
sicionalidad ante las normas, que fumen tabaco o que tengan
otros signos de riesgo de abuso de sustancias como tatuajes o
piercings (cuantos ms tatutajes, ms piercings y ms agresivos
sean stos, ms probabilidad de que haya un trastorno psiqui-
trico o de abuso de sustancias asociado). Recordad la necesidad
de pedir el consentimiento del adolescente antes de realizar el
anlisis de drogas. Adems, debemos conocer el desarrollo psi-
cosocial del nio y de su adaptacin escolar, relaciones sociales...
Debe explorarse si ha habido alucinaciones o delirios y, dems
aspectos de la exploracin del estado mental. No se trata de que
el pediatra se haga un experto en psiquiatra infantil, porque el
pediatra ve y trata otros muchos problemas, sino de que tenga
unos conocimientos bsicos como los tiene de cualquier otra
especialidad mdica-quirrgica, para poder sospechar un proble-
ma, iniciar un tratamiento si es necesario y posible, o decidir que
tiene que referir al nio a otro especialista.
Debe evaluarse al nio en su conjunto, incluyendo factores
mdicos, psicolgicos, psiquitricos, familiares, ambientales,
escolares, y sociales, as como conocer bien el desarrollo evolu-
tivo del nio desde la concepcin hasta la actualidad (factores
pre y perinatales, etc.).
Es importante obtener informacin de varias fuentes, de los
padres, del nio, de nuestra exploracin del nio, de los profe-
sores, de otros profesionales que hayan evaluado anteriormen-
te al nio.
Adems, es imprescindible obtener registros de sntomas
mediante cuestionarios para evaluar la gravedad o intensidad de
los sntomas y su presencia en varios ambientes. Cuestionarios
como el Cuestionario de Evaluacin del TDAH de DuPaul (1998)
(Anexo 3) son muy tiles para obtener de forma rpida los snto-
mas que estn presentes, tanto desde el punto de vista de los
padres como de los profesores. Para corregir este cuestionario
se asigna un valor de 0 si han marcado nunca o rara vez, 1 para
algunas veces, 2 para con frecuencia, y 3 para con mucha
frecuencia, se suman todos. Hay baremos publicados segn
la edad y el sexo pero, en general, se considera significativo si
se igualan o superan valores de 27-29 en nios hasta 13 aos o
23 en nios mayores de 14 aos. En nias se consideran signifi-
cativas puntuaciones de 22 hasta los 7 aos, y 19 a partir de
los 8 aos. Para la subescala de inatencin (suma de las 9 pri-
meras preguntas), se consideran significativas puntuaciones igua-
les o mayores a 14 en nios e iguales o mayores a 11 en nias,
y similar para la subescala de hiperactividad/impulsividad (suma
de preguntas 10 a 18). Es importante saber que este cuestiona-
rio no se puede usar para hacer el diagnstico, ni es recomen-
dable usarlo de forma indiscriminada en screenings en colegios,
porque aumenta mucho los falsos positivos (baja especificidad)
si se usa en ambientes no clnicos. Este cuestionario puede tam-
bin estar elevado en nios con ansiedad, depresin, psicosis,
enfermedades mdicas, etc. Nos debe alarmar y hacer dudar del
diagnstico si hay grandes discrepancias entre informadores,
aunque el nio con TDAH puede variar mucho su presentacin
segn el ambiente.
Otros cuestionarios tiles son:
1. El EDAH de Farr y Narbona que comercializa TEA. En nues-
tra experiencia clnica, este cuestionario tiene la desventaja
TABLA IV. Diagnstico del TDAH. Evaluaciones ordenadas segn
necesidad
1. Imprescindible
Entrevista con los padres
Entrevista y evaluacin del nio
Informacin de los profesores, entrenador, tutora(ambiente
escolar)
Uso de criterios DSM-IV o CIE-10
Cuestionarios de TDAH
Evaluacin del Cociente Intelectual (C.I.)
Descartar problemas mdicos (pruebas de visin y audicin, etc.)
2. Muy recomendable
Tests de atencin
Diferencia entre C.I. verbal y manipulativo
3. Recomendable
Evaluacin pedaggica y pruebas de aprendizaje
Analtica general
4. Necesarias si se sospecha otro problema
Electroencefalograma (EEG)
Resonancia Magntica Cerebral
Anlisis gentico
5. Innecesario (y por lo tanto contraindicado)
Lateralidad cruzada
Pruebas de alergias alimentarias
Pruebas de reeducacin auditiva
10
de penalizar mucho las preguntas de problemas de conduc-
ta. Tiene 5 preguntas de hiperactividad, 5 de inatencin y 10
de trastorno de conducta, siendo el punto de corte de 10
para los dos primeros dominios, y slo de 11 para problemas
de conducta. Por ello es fcil que a un nio se le clasifique
como trastorno de conducta en vez de TDAH. Otra des-
ventaja es que hay que comprarla. Tiene la ventaja de que
est validada en Espaa, y de ser sencilla y rpida de usar.
2. El SDQ, cuestionario de capacidades y dificultades. Es tam-
bin sencillo y rpido de completar, aunque es un poco len-
to de corregir. Tiene cinco subescalas: sntomas emociona-
les, problemas de conducta, hiperactividad, problemas con
compaeros y escala prosocial. Hay muchos estudios sobre
esta escala, y se ha usado en muchas culturas. Est dispo-
nible gratuitamente en PDF en www.sdqinfo.com donde se
explica cmo corregirlo y se ofrecen versiones en espaol y
tambin en cataln, gallego y vasco.
3. Pueden ser tambin necesarios cuestionarios de ansiedad,
depresin, autismo, entre otros.
TRATAMIENTO
Un plan de tratamiento individualizado y multidisciplinar para
un nio con TDAH y su familia casi siempre debe incluir 3 aspec-
tos fundamentales:
1. Entrenamiento a los padres:
Psicoeducin sobre el TDAH.
Entrenamiento en tcnicas de manejo conductual del nio.
2. Intervencin a niveles acadmico y escolar:
En el colegio.
En casa.
3. Medicacin especfica para el TDAH.
El uso de medicacin debe ser una parte del plan de tra-
tamiento inicial en la mayora de los nios en edad escolar y
adolescentes con TDAH. Esta recomendacin da por supues-
to que el mdico tratante se ha asegurado del diagnstico. Una
respuesta positiva a la medicacin nunca debe usarse como
arma diagnstica para identificar a nios con TDAH. Es impor-
tante saber que la Academia Americana de Pediatra (AAP),
en sus recomendaciones para el tratamiento del TDAH, ha cam-
biado la posicin que mantena desde 1987 (cuando se deca
que la medicacin deba ser el ltimo recurso), y en 1996 dice
que la medicacin debe ser parte del plan inicial del tratamien-
to usado en combinacin con intervenciones psicosociales. El
reciente estudio de tratamiento multimodal del TDAH Multimo-
dal Treatment of ADHD (MTA), del Instituto Nacional de Salud
Mental en EE.UU., ha demostrado que un tratamiento farmaco-
lgico cuidadoso y estandarizado se asocia con una reduccin
de sntomas significativamente mayor, en la mayora de los nios,
que un tratamiento de intervencin psicosocial con diferentes
tipos de psicoterapia. Sin embargo, el grupo de terapia combi-
nada con psicoterapia y medicacin obtuvo mejores resultados
que el grupo de terapia con medicacin sola en el porcentaje
de nios en remisin (68% frente a 56%, respectivamente), y
tambin el grupo de terapia combinada mejoraba en aspectos
no directamente relacionados con el TDAH pero s con la comor-
bilidad con ansiedad y trastorno oposicionista desafiante. La
evidencia tambin apoya que el tratamiento, no slo se limite a
los das y horas de actividad escolar, sino a las horas fuera
del colegio. Por todo ello, un buen conocimiento y manejo de
los frmacos eficaces en el TDAH es imprescindible para un
mdico que trata a estos nios. Adems, el conocimiento de la
necesidad del tratamiento farmacolgico inicial en la mayora
de los nios y adolescentes con TDAH es fundamental en los
otros profesionales de la salud y la educacin (psiclogos, tra-
bajadores sociales, profesores, pedagogos, farmacuticos...)
que entran en contacto con estas familias. Esto, adems, con-
tribuir a reducir la estigmatizacin del nio y la sensacin de
culpa de las familias porque se reconocer de forma universal
el TDAH como un problema mdico.
Tratamiento farmacolgico
Hay muchos estudios que indican la eficacia y seguridad de
los estimulantes en el tratamiento de nios con TDAH. Tambin
hay estudios que indican la eficacia de varios frmacos no esti-
mulantes ( atomoxetina, bupropin y antidepresivos tricclicos).
Uso de medicaciones estimulantes en el tratamiento
del TDAH (Tabla V).
Metilfenidato. El metilfenidato es el nico estimulante indi-
cado para el tratamiento del TDAH disponible en Espaa.
Se presenta en comprimidos de 5,10 y 20 mg (Rubifn

).
El reciente estudio MTA del NIMH (National Institute of Men-
tal Health) Americano, como se ha comentado, ha demos-
trado que el tratamiento farmacolgico con seguimiento cui-
dadoso y estandarizado se asocia con una reduccin de los
sntomas de TDAH superior al tratamiento con interven-
cin exclusivamente psicosocial. En este estudio de 14 meses
de duracin, adems, se comprob que la dosis inicial de
metilfenidato deba ajustarse a lo largo del estudio para man-
tener una respuesta ptima. Dosificacin en tabla VI.
OROS

-Metilfenidato. Desde 2004 disponemos en Espa-


a de la forma de metilfenidato de absorcin osmtica
OROS

-Metilfenidato (Concerta

) que se administra una vez


al da. Es una cpsula recubierta de metilfenidato (que libe-
ra de forma inmediata un 22% de la dosis) y rellena de metil-
fenidato que se libera lentamente a travs de un orificio
hecho por lser cuando el agua que entra gradualmente en
la cpsula hace crecer un polmero hidroflico que acta
como mbolo. Se presenta en tabletas de liberacin pro-
longada de 18 y 36 mg y se recomienda iniciar el tratamien-
to con 18 mg/da e ir subiendo la dosis con ajustes sema-
11
nales segn respuesta hasta un mximo de 54 mg/da. Tie-
ne eficacia equivalente al metilfenidato pero mantiene un
perfil ms homogneo de niveles plasmticos, y es preferi-
do por los padres sobre el metilfenidato dos o tres veces al
da. Adems, evita el tener que dar una dosis en el colegio
reduciendo la posible estigmatizacin del nio. Puede pro-
ducir menos efectos secundarios, como tristeza, al no tener
un pico plasmtico tan elevado. La cpsula de 18 mg equi-
vale a 5 mg tres veces al da (15 mg) de metilfenidato y la
de 36 mg a 10 mg tres veces al da (30 mg) de metilfenidafa-
to. La equivalencia en mg no es directa, ya que algo de metil-
fenidato se pierde en el sistema de liberacin osmtica. Otro
aspecto es que la dosis inicial que se libera inmediatamen-
te de la cpsula es del 22% de la dosis total de metilfeni-
dato ( la cpsula de 18 mg libera inmediatamente 4 mg y la
de 36 mg libera 8 mg). Esta dosis inicial es algo inferior a 5,
10 mg de metilfenidato de liberacin inmediata, y a veces
se nota que el inicio de la accin de Concerta es ligeramen-
te ms lento que el de Rubifn.
Formulaciones de metilfenidato no disponibles en Espaa
Metilfenidato liberacin prolongada (Ritalin-LA). Recien-
temente disponible en el mercado en EE.UU.
D-metilfenidato (Focalin). Es la forma dextro-metilfenidato
en la que se ha eliminado la forma inactiva levo, con una dura-
cin de accin ms prolongada y eficaz a dosis aproximada-
mente de la mitad de la dosis eficaz de metilfenidato.
Otros estimulantes no disponibles en Espaa
Dextroanfetamina (Dexedrine

). Un estimulante de vida media


ms larga que el metilfenidato disponible en EE.UU. en table-
tas de 5 mg y en cpsulas de liberacin prolongada de 5 y
10 mg. Se usa indistintamente de primera eleccin, o en aque-
llos pacientes que no responden al metilfenidato.
Mezcla de sales de anfetamina (Adderall

). Una mezcla de
sulfato y sacarato de dextroanfetamina y sulfato y asparta-
to de anfetamina con efecto modulador sobre dopamina y
noradrenalina, disponible en EE.UU. en comprimidos de 5,
10, 20 y 30 mg, y en cpsulas de liberacin prolongada de 5,
10, 15, 20, 25 y 30 mg, tambin se usa como primera elec-
cin, o en pacientes que no responden a metilfenidato o dex-
troanfetamina. Es una de las medicaciones ms usadas en
nios con TDAH.
Pemolina (Cylert

). Su uso est muy limitado y desaconse-


jado debido a toxicidad heptica grave.
Otros estimulantes de posible eficacia (en estudio)
Modafinilo (Modiodal

). Estudios preliminares recientes indi-


can su posible eficacia (indicado en la narcolepsia) en el tra-
tamiento de nios y adultos con TDAH, usado como mono-
terapia, especialmente cuando la reduccin del apetito limi-
ta el uso de otros estimulantes. Es un estimulante de larga
vida media disponible en Espaa la dosis recomendada en
adultos con narcolepsia oscila entre 200-400 mg/da. Se ha
usado en nios entre 5 y 15 aos.
Efectos secundarios de los estimulantes
A pesar de muchas dcadas de experiencia clnica, el uso
de estimulantes sigue rodeado de controversia y polmica, debi-
do a temores de que puedan causar tics, inducir abuso de sus-
tancias y retrasar el crecimiento. Aunque las publicaciones
iniciales sugeran que los estimulantes producan tics, en pacien-
tes con historia personal o familiar de tics, los trabajos en la lti-
ma dcada no han confirmado este punto. Existe preocupacin
entre los padres sobre si los nios con TDAH tratados con esti-
mulantes tienen ms riesgo de abuso de sustancias. Los datos
disponibles hasta ahora indican que, de hecho, en vez de
aumentar el riesgo de abuso de sustancias, el tratamiento ade-
cuado del TDAH tiene un efecto protector frente a este riesgo.
Se cree que esto se debe a la reduccin de la impulsividad, y a
la mejora de resultados acadmicos, reduccin de comporta-
TABLA V. Frmacos estimulantes empleados en el tratamiento
del TDAH
Metilfenidato y derivados
Metilfenidato (Rubifn)
Metilfenidato-OROS (Concerta)
Metilfenidato lib. prolongada (RitalinXR) *
D-metilfenidato (Focalin)*
Anfetaminas y derivados
Dextroanfetamina (Dexedrine)*
Mezcla de sales de anfetaminas (Adderall y Adderall-XR)*
Otros:
Pemolina magnsica (Cylert)*
Modafinilo (Modiodal)
*No disponibles en Espaa.
TABLA VI. Orientacin sobre dosificacin inicial de metilfenidato
(en mg)
Maana Hora de comer Tarde
Semana 1 5 5 0
Semana 2 10 5 0
Semana 3 10 5 5
Semana 4 10 10 5
Semana 5 10 10 10
12
mientos antisociales, y una mejor autoestima del nio, que valo-
ra ms su futuro.
Los estimulantes causan, con frecuencia, reduccin del ape-
tito y prdida de peso. Los estudios indican que los nios siguen
creciendo durante el tratamiento. Sin embargo, puede que el cre-
cimiento en talla sea menor del esperado. Este problema parece
transitorio, y posiblemente tambin relacionado con el retraso
madurativo general de los nios con TDAH. Los estudios indi-
can que la altura final no se afecta si el tratamiento se interrumpe
en la adolescencia, y que estos dficit en talla eran reversibles
incluso si el tratamiento era de 2 a 3 aos. Es recomendable que
el mdico monitorice el peso y la talla, y considere alternativas en
aquellos nios en los que el peso sube muy por debajo de lo espe-
rado, o cuando parece que la talla se est viendo afectada.
Uso de frmacos no-estimulantes en TDAH
Atomoxetina. La atomoxetina es un frmaco no derivado
anfetamnico aprobado para el tratamiento de nios, adoles-
centes y adultos con TDAH en EE.UU., Argentina, Mjico,
Australia, Reino Unido, Alemania, Holanda y Noruega. Tiene
un efecto inhibidor del transportador presinptico de noradre-
nalina, por lo que inhibe la recaptacin de noradrenalina.
Su eficacia y seguridad en nios (6-11 aos) y adolescen-
tes (12-18 aos) se ha demostrado en al menos 12 estu-
dios doble-ciego controlados con placebo, y en estudios
en adultos, con seguridad tambin demostrada. Se ha usa-
do en nios (6-11 aos) y adolescentes (12-18 aos). Dosis
de 0,5 de 1,2 y de 1,8 mg/kg/da obtenan una mejora del 62,
78 y 85%, respectivamente, sobre los sntomas basales, lo
que indica una respuesta dosis-dependiente, siendo la dosis
eficaz para la mayora de los pacientes de 1,2 mg/kg/da. Las
recomendaciones de dosificacin son comenzar con 0,5
mg/kg/da en una sola toma por la maana y, tras una sema-
na, subir a 1,2 mg/kg/da en una sola toma. Al igual que metil-
fenidato, se asocia a ligera prdida de peso inicialmente
(media de 0,6 kg) pero, a diferencia de ste, produce menor
alteracin el inicio y la arquitectura del sueo, y no afecta a
nios con comorbilidad con tics. No tiene efectos perjudicia-
les sobre funcin heptica ni conduccin cardiaca, aunque
se han descrito 2 casos (de los 2,9 millones de pacientes tra-
tados), en los que hubo elevacin de enzimas hepticas que
se normaliz al retirar el tratamiento (hepatitis txica). Tiene
posibles ventajas sobre los estimulantes en el caso de pacien-
tes con comorbilidad con tics y ansiedad, y en adolescente
con TDAH y abuso de sustancias ya que, al no ser un deri-
vado anfetamnico, no tiene potencial de abuso. Se adminis-
tra una vez al da y tiene un perfil de efecto duradero a lo lar-
go del da por lo que, cuando est disponible en Espaa (posi-
blemente en 2006). supondr otra posibilidad para tratar a
nios con TDAH. Por el momento, si un paciente no respon-
de a los estimulantes o no los tolera por efectos secundarios,
se puede pedir atomoxetina por Farmacia Extranjera, hacien-
do un informe detallando las razones y rellenando un formu-
lario que se enva al Ministerio de Sanidad y Consumo, Direc-
cin General de Farmacia y Productos Sanitarios, Subdirec-
cin General de Asistencia y Prestacin Farmacutica.
Otros frmacos no-estimulantes con posible eficacia
en el TDAH
Bupropion (Wellbutrin

, Zyntabac

, Quomen

). Bupropin
es un anti-depresivo con efecto agonista de dopamina y
noradrenrgico eficaz en el tratamiento del TDAH en nios
a dosis de hasta 6 mg/kg/da y en adultos en estudios mul-
ticntricos y comparado con metilfenidato. Es Espaa est
comercializado en comprimidos de 150 mg (difcil dosificar
en nios), aprobado para el tratamiento del abuso de nico-
tina en fumadores, y no est cubierto por el Sistema Nacio-
nal de Salud. Aunque bupropin est asociado a un aumen-
to ligero del riesgo de convulsiones (0,4%), este riesgo est
ligado a dosis altas (mayores a 450-600 mg/da o dosis indi-
viduales en una toma mayores a 150 mg en adultos), y en
pacientes con historia anterior de convulsiones y trastor-
nos de la conducta alimentaria (especialmente anorexia y
bulimia con vmitos activos). Este riesgo se puede minimi-
zar empezando por dosis bajas (37,5 a 50 mg dos veces
al da), subiendo la dosis lentamente (cada 2 semanas) y no
superando nunca 250 mg/da en nios y 300-400 mg/da en
adolescentes, as como separando las dosis al menos 4
horas. La dosis ptima en nios suele ser de 150 mg/da.
Debido a su efecto dopaminrgico puede producir dismi-
nucin del peso e insomnio por lo que se recomienda dar
la ltima dosis por la tarde (antes de las 17:00 horas) pero
no antes de acostarse.
Antidepresivos tricclicos. Se cree que el efecto beneficio-
so de los tricclicos en el TDAH deriva de su efecto inhibidor
de recaptacin de noradrenalina y dopamina. Las ventajas de
estos frmacos incluyen su larga vida media (12 horas) lo que
no hace necesario administrarlos en el colegio, la ausencia de
potencial de abuso, y sus posibles efectos beneficiosos sobre
ansiedad y humor. De los 33 estudios disponibles (21 contro-
lados, 12 abiertos) de tricclicos (principalmente imipramina y
desipramina) en nios y adolescentes (N = 1.139) y adultos (N
= 78) el 91% obtienen un efecto positivo en los sntomas de
TDAH. Los beneficios de los tricclicos son especialmente
importantes en nios con TDAH y tics comrbidos. Sin embar-
go, los beneficios potenciales del tratamiento del TDAH con
tricclicos se han visto ensombrecidos por la aparicin de cua-
tro casos de muerte sbita inexplicada en nios tratados con
desipramina. Los tricclicos producen elevaciones estadsti-
camente significativas, pero asntomticas, de la frecuencia
cardiaca y medidas electrocardiogrficas de conduccin car-
diaca. Aunque estudios recientes indican que el riesgo de
muerte sbita con desipramina no es mucho ms alto que el
riesgo en la poblacin general, se recomienda prudencia y los
tricclicos slo son frmacos de segunda lnea y tras sopesar
los riesgos y beneficios con los padres.
Agonistas noradrenrgicos alfa-2 (clonidina). Hay slo 4
estudios (slo 2 controlados) (N = 122 nios) que apoyan
la eficacia de clonidina en el TDAH. El tratamiento con clo-
nidina tiene efecto principalmente en el comportamiento en
el nio desinhibido y agitado (en la hiperactividad y oposi-
cionalidad), con poca mejora cognitiva (en la atencin). La
combinacin de clonidina y metilfenidato ha dado lugar a
muerte sbita en varios nios produciendo preocupacin
sobre la seguridad de esta combinacin. Sin embargo, se
ha comprobado que la combinacin no produce alteracio-
nes del ECG, y se usa excepto si existe historia en familia-
res de primer grado de muerte sbita, desmayos o arritmias.
Tambin hay tres pequeos estudios del uso de guanfacina
en nios con TDAH. La clonidina est disponible en Espaa
como Catapresn

pero, antes de empezar un tratamiento,


debe hacerse una cuidadosa historia y exploracin cardio-
vascular. Se usa especialmente si existe insomnio por esti-
mulantes, o para reducir el efecto rebote por la tarde. Se
recomienda empezar por 0,05 mg de clonidina al acostarse,
y se subira la dosis gradualmente en incrementos de 0,05
mg sin sobrepasar 0,3 mg/da.
Tratamiento psicolgico
Psicoeducacin y entrenamiento de padres en el manejo
conductual del nio
Los padres deben conocer el TDAH, sin mitos ni miedos
infundados, para poderse enfrentar mejor al problema que est
afectando a su hijo. Cuanto ms sepan, lean y pregunten sobre
el TDAH, mejor podrn ayudar a su hijo. Deben buscar un mdi-
co para que evale y trate al nio, un mdico con experiencia en
nios con TDAH. Adems, los padres pueden:
1. Definir reglas claras de consecuencias y premios para cier-
tos comportamientos;
2. Ayudar al nio a terminar una tarea o encargo dividindolo
en pasos menores;
3. Aumentar la estructura y el orden de la casa;
4. Establecer rutinas estables y predecibles para estructurar
el tiempo;
5. Eliminar ruidos y distracciones;
6. Modificar la conducta del nio;
7. Motivarles, y
8. Aumentar la disciplina haciendo que el nio sufra las conse-
cuencias de saltarse las normas.
Hay muchos programas de entrenamiento en manejo con-
ductual. Lo esencial es que los padres tengan herramientas sufi-
cientes para enfrentarse a diferentes situaciones.
Es importante que los padres ayuden al nio a saber que l
tambin puede hacer cosas para mejorar su propio TDAH. Los
nios con TDAH tienen problemas para concentrarse y atender,
y para controlar su comportamiento, porque su cuerpo quiere
moverse mucho. Para mejorar su concentracin puede hacer
cosas como dejar la ropa del colegio y la cartera preparadas la
noche anterior, para no hacerlo con prisas por la maana. Dor-
mir suficiente para concentrarse mejor al da siguiente. Debe desa-
yunar bien y tomar su medicacin por la maana para poder con-
centrarse y tener energa. Pueden hacer una lista de estas cosas
para acordarse mejor. Todo lo que implique estructura, organiza-
cin y previsin, favorece el funcionamiento del nio: relojes,
calendarios, ordenadores, agendas, notas, listas de cosas que
hay que hacer, prioridades (hacer hoy, hacer maana...), etc, favo-
recen que el nio tenga un recordatorio externo de la estructura,
que l solo no puede obtener, por su TDAH. Todo lo que impli-
que dividir una tarea larga en pasos pequeos intermedios tam-
bin favorecer que el nio progrese y no se rinda.
Intervencin a niveles acadmico y escolar
Es importante que haya un plan de apoyo acadmico tanto
en el colegio como en casa. Ser necesario probablemente un
profesor particular en casa que acte como un entrenador per-
sonal del nio, que le marque un ritmo y que le ayude a organi-
zarse y planificar su horario y su material, y a enfrentarse a ex-
menes, trabajos, etc.
A nivel escolar es importante que el profesor entienda lo que
es el TDAH, y que no se trata de un nio que quiere desobede-
cer o molestar en clase. Tambin deben entender que los ajus-
tes que hay que hacer no son aprobarle todo o reducir el nivel
de exigencia, sino adaptar lo que tiene que hacer a las virtudes
y dificultades del nio individual.
El profesor puede hacer mucho para ayudar al nio con TDAH
a concentrarse, reducir su ansiedad y rendir al mximo de sus
posibilidades:
1. Mantener una rutina predecible, el nio sabr qu va a pasar
despus, y as no se distraer.
2. Supervisarle cada poco. Marcarle el tiempo para hacer las
cosas as no pasar ratos distrado. Cada poco tiempo pue-
de ver qu tal va en su trabajo y le anima a seguir.
3. Darle tiempo extra para que escriba despacio y bien. Adap-
tar lo que tiene que hacer el nio a su velocidad de trabajo.
4. Ayudarle individualmente para que no se quede mucho tiem-
po enganchado en un problema. Ensearle a detectar un
problema y pedir ayuda pronto, sin perder excesivo tiempo
una vez que se haya quedado bloqueado en algo.
5. Dividir la clase en grupos pequeos para que los nios tra-
bajen en equipo y se ayuden.
6. Dejarle jugar o trabajar en el ordenador como premio.
7. Dejarle que salga del aula si se siente muy inquieto y nece-
sita un descanso.
13
14
8. Ponerle en una mesa cerca de l para supervisarle mejor.
9. Sentarle lejos de nios que le puedan distraer o meterse con l.
10. Darle la enhorabuena cuando haga las cosas bien o haga un
esfuerzo para conseguirlo.
Tratamientos sin eficacia demostrada en el TDAH
que no deben usarse
Debido a mltiples causas, como el desconocimiento del TDAH
en el pblico general, la desesperacin de los padres, la presin
que stos pueden sufrir por los colegios ante los problemas que
causa el nio con TDAH, el miedo a la medicacin y, por qu no
decirlo, el amplio mercado existente, con grandes posibilidades
de enriquecimiento para profesionales y pseudoprofesionales sin
escrpulos, existen gran variedad de tratamientos que no tienen
base cientfica ni se ha demostrado su eficacia que se anuncian
como la panacea en el TDAH. stos incluyen:
1. Tratamientos dietticos. Dietas sin azcar, o la dieta de Fein-
gold sin salicilatos ni colorantes y saborizantes, dietas con
suplementos de aminocidos y megadosis de vitaminas, sac-
ridos, suplementos minerales y remedios naturopticos (como
el picnogenol). Por supuesto, tampoco el tratamiento con
gotas de agua magnetizada sirve para nada.
2. Biofeedback por electroencefalograma (EEG-biofeedback,
neurofeedback o neuroterapia). Intenta tratar el TDAH ele-
vando el ratio entre ondas de alta frecuencia respecto a ondas
de baja frecuencia en el EEG. Los estudios estn cargados
de artefactos, efecto placebo y el efecto de otros tratamien-
tos utilizados.
3. Psicoterapia de juego. Basada en que, cuando el nio jue-
ga, expresa sus preocupaciones y problemas y as destapa
sus conflictos psicolgicos ocultos, pero sabemos que el
TDAH no es debido a ansiedad o sntomas depresivos, ni a
conflictos psicolgicos del nio.
4. Mtodo Tomatis. Basado en el supuesto efecto beneficio-
so de diferentes tonos de msica y sonidos sobre el nios
con TDAH. Se supone que se produce una reeducacin audi-
tiva, pero no funciona. Muy caro y totalmente ineficaz.
5. Tratamientos de optometra. Basado en el supuesto efecto
beneficioso de unas gafas de colores y unos filtros que se
colocan en las gafas.
6. Tratamientos de lateralidad cruzada. Intenta mejorar un
supuesto defecto en la leteralizacin y mejorar la conexin
entre los hemisferios cerebrales con ejercicios que refuerzan
el cuerpo calloso, como andar a la pata coja, y otras cosas
similares. No sirve para nada.
Conclusiones y algoritmo de tratamiento
En la mayora de los casos, un estimulante (metilfenidato
en Espaa) es la medicacin de primera eleccin en el TDAH,
debido a la eficacia claramente demostrada tras ms de 60 aos
de experiencia clnica, el comienzo de accin rpida, el uso en
muchos pacientes sin producir problemas y el hecho de que cuan-
do se presentan efectos secundarios generalmente son reversi-
bles y leves. La Academia Americana de Psiquiatra Infantil y Ado-
lescente (AACAP) ha publicado en 2002 una gua sobre el uso de
estimulantes en nios y adolescentes. En ella recomienda comen-
zar el tratamiento con estimulantes con metilfenidato, 5 mg (o
dexedrina, 2,5 mg) a la hora del desayuno y tras la comida (13:00
14:00 horas), con una posible dosis por la tarde (16:00 17:00
horas) para ayudar con los deberes. Si no hay mejora de los sn-
tomas en una semana se debe subir la dosis (Tabla VI). Aproxi-
madamente el 70% de los pacientes responden a metilfenidato
(o dextroanfetamina individualmente), y el 90% responden si se
prueban los dos estimulantes, por lo que si no se obtiene una
respuesta tras la primera prueba de estimulante a dosis y dura-
cin adecuada, se podra cambiar a otro estimulante. Desgracia-
damente, esta recomendacin es imposible de llevar a cabo en
Espaa, donde slo se dispone de metilfenidato, por lo que poten-
cialmente un 20% adicional de nios que no mejoran con metil-
fenidato y que podran responder a dexedrina quedan como resis-
tentes al tratamiento. La AACAP recomienda la atomoxetina tam-
bin como tratamiento de primera eleccin. Por ahora podemos
solicitarla en Espaa cuando el nio no responde o no tolera el
metilfenidato, esto es mejor que empezar otros tratamientos como
antipsicticos, que controlan los sntomas de inquietud psico-
motriz sedando al nio.
En esta revisin no se ha abordado en profundidad el trata-
miento de la comorbilidad con otros problemas psiquitricos ya
que, cuando existe, es uno de los criterios para que el pediatra
de Atencin Primaria refiera al nio al psiquiatra infantil y del ado-
lescente. La AACAP recomienda que, en nios con depresin
comrbida, se puede asociar un antidepresivo ISRS. Cuando
existen conductas violentas asociadas, agresividad, trastorno
oposicional desafiante, o trastorno de la conducta se pueden tra-
tar, considerando los riesgos y beneficios de la medicacin, con
litio, valproato, clonidina o, incluso temporalmente, con un anti-
psictico atpico a dosis baja, ya que el uso prolongado de anti-
psicticos probablemente tiene ms riesgos que beneficios en
nios con trastornos de la conducta.
Aunque la medicacin slo funciona mientras se est toman-
do, muchos padres prefieren darle al nio unas vacaciones o
periodos sin medicacin, para mejorar el apetito, reducir los posi-
bles efectos a largo plazo o valorar si se contina necesitando la
medicacin. Si se hacen este tipo de pruebas debe ser cuando
el nio no tenga colegio ni otras actividades en que se necesita
su participacin social (campamentos).
En resumen, debido a las limitaciones de disponibilidad de
frmacos eficaces en el TDAH en Espaa, para adaptar las reco-
mendaciones de la AACAP a nuestro medio se puede empezar
el tratamiento con metilfenidato (de liberacin inmediata o de libe-
racin prolongada). Si esto no funciona o el nio no lo tolera, el
pediatra de Atencin Primaria debera referir al paciente al psi-
quiatra infantil para que, probablemente ste solicite atomoxe-
tina. Despus se puede recurrir a bupropion en los casos en que
no sea eficaz, y despus considerar el uso de imipramina en
los casos todava resistentes, considerando con los padres los
posibles riesgos y beneficios. En cada paso debera reconside-
rarse el diagnstico.
SITUACIN DEL TDAH EN ATENCIN PRIMARIA
En los ltimos aos se est produciendo en Espaa una
importante divulgacin del TDAH, pero la realidad es que la aten-
cin de este trastorno no se realiza de forma adecuada y est
dispersa entre diversas disciplinas mdicas. En general los pedia-
tras y mdicos de atencin primaria (AP) desean ayudar, tratar
y seguir a estos nios pero muchos de ellos se sienten insegu-
ros debido a varias causas:
Inadecuada preparacin clnica para hacer el diagnstico,
diagnstico diferencial, as como la prescripcin de trata-
mientos e intervenciones educativas
Falta de una adecuada herramienta validada para AP: los
cuestionarios que hay estn validados en ambientes psiqui-
tricos, la decisin de si la conducta es normal o anormal est
basada en la respuesta de informantes y el juicio clnico se
basa en la informacin y subjetividad de los observadores.
Alta comorbilidad del cuadro.
Efectos secundarios del tratamiento.
Falta de tiempo. La evaluacin y tratamiento de estos cua-
dros puede tener un importante impacto en la carga de tra-
bajo de los profesionales.
Falta de apoyo de los especialistas. Muchas veces el pedia-
tra de AP no cuenta con la colaboracin de los especialistas
y no tiene o no sabe dnde enviar al paciente.
Actitudes de algunos profesionales que piensan que el con-
trol clnico de estos nios es slo responsabilidad exclusiva
del especialista.
Problemas que pueden surgir durante el tratamiento: recha-
zo de los padres y profesionales a aceptar el diagnstico,
miedo a la medicacin por parte de padres, hijos y profesio-
nales, falta de colaboracin de la familia y de los colegios
(apoyo enseanza, toma medicacin, aislamiento para que
no molesten).
No obstante, debemos tener presente que el pediatra de AP
atiende al nio durante un amplio perodo de tiempo, desde el
nacimiento hasta los 14-15 aos, y es el encargado de asegu-
rar su salud fsica, psicolgica, emocional y social. Dada la alta
prevalencia, las graves consecuencias para la educacin, el desa-
rrollo e integracin social del nio, as como sus implicaciones
para la vida adulta, hacen necesaria una adecuada preparacin
del pediatra de AP y la puesta en marcha de programas de cap-
tacin y actuacin coordinada de los equipos de AP con cen-
tros educativos y diferentes profesionales. En algunas comuni-
dades se est trabajando para incluir este trastorno en la carte-
ra de servicios de la administracin. En la tabla VII podemos ver
las actividades que el pediatra/mdico de AP puede realizar
segn su situacin, medios de que disponga, formacin y com-
plejidad del caso.
Deteccin precoz
Existen evidencias en nuestro medio de que muchos nios
que cumplen los criterios del trastorno permanecen sin detectar.
Estos nios tienen un alto riesgo para el desarrollo de sus cere-
bros durante un periodo crtico, adems de los problemas comr-
bidos que empeoran el pronstico. Segn algunos estudios, slo
el 2-3% de los nios en edad escolar estn siendo adecuada-
mente diagnosticados y tratados. Es necesario estar alerta ante
determinadas situaciones:
1. En los controles peridicos de salud del nio y adolescente
se realizar una historia clnica detallada, exploracin comple-
ta incluyendo visin, audicin, examen psicolgico y obser-
vacin del nio en diferentes ambientes. Es importante pregun-
tar a los padres y tambin al propio nio cmo le va en el cole-
gio, si va contento, si hay problemas de aprendizaje, cmo es
su comportamiento en el colegio, en casa y con los amigos, y
si tiene problemas para acabar las tareas escolares.
2. Padres que vienen angustiados por nios impulsivos que
molestan a los compaeros, se pelean, tienen actitud de opo-
sicin, o trastornos de la conducta.
3. Mal rendimiento escolar, dificultades acadmicas, repeti-
cin de cursos, se despista, dificultad para concentrarse.
4. Nios con etiquetas podra hacer ms si quisiera Cuan-
do un nio no hace ms de lo que puede hay qu investigar
que esta pasando.
5. Nios y adolescentes rebotados de mltiples gabinetes psi-
copedaggicos.
6. Adolescentes problemticos y con conductas de riesgo:
consumo de drogas, riesgo sexual, accidentes, problemas
de conducta, robos.
15
TABLA VII. Actividades que puede realizar el pediatra/mdico
de Atencion Primaria
Deteccin precoz (consulta, escuela, familia)
Orientar el diagnstico
Diagnostico diferencial (ayuda de otros profesionales)
Evaluar la posible comorbilidad
Orientar al nio/adolescente, familia, escuela
Iniciar tratamiento y seguimiento de los casos sin complicaciones
Saber cundo derivar
Coordinar el tratamiento multi/interdisciplinar
Prevenir complicaciones (escolares, emocionales y sociales)
Cundo enviar al especialista?
Para confirmar el diagnstico y realizar el diagnostico dife-
rencial.
Mltiples problemas: mdicos, de conducta, del aprendiza-
je, o psicosociales que complican el diagnstico.
Asociacin con problemas comrbidos que complican el tra-
tamiento.
Si precisan terapia conductual.
No hay respuesta al tratamiento.
Si requieren dosis muy elevadas o combinacin de medica-
ciones.
Si existen problemas familiares y falta de colaboracin.
Coordinar el tratamiento multidisciplinar
El tratamiento del nio con TDAH requiere un equipo multi-
e interdisciplinar en que se incluyan, adems del pediatra, psi-
quiatra infantil, neurlogo, psiclogo, profesores, familia, que
van a trabajar conjuntamente con el nio/adolescente para mejo-
rar la intervencin. Es necesaria la figura de un coordinador que
establezca una interrelacin adecuada entre todos ellos y est
bien puede ser el pediatra de AP.
Medidas preventivas
Dado que la etiologa del TDAH sigue siendo especulativa,
no existen estrategias preventivas. Es importante identificar los
factores de riesgo que influyen en el pronstico, ya que suele
haber interaccin y efecto acumulativo entre ellos. Por ello, es
importante estimular los factores protectores.
1. Caractersticas individuales:
Buen nivel de inteligencia. Es importante para tener una
mayor resiliencia (que es la capacidad de enfrentarse a la
adversidad, superarla y salir fortalecido de ello).
Menor sintomatologa en la infancia, se acompaa de mejor
pronstico.
Menor comorbilidad; tambin se asocia a un mejor pro-
nstico.
2. Caractersticas familiares/sociales:
Evitar tabaco, alcohol, drogas durante embarazo.
Estilo educativo adecuado en casa/escuela. Es necesario
cario, firmeza, normas, buena comunicacin y respeto.
Ausencia de psicopatologa parental. La psicopatologa de
los padres se asocia con una conducta antisocial en los
hijos.
Nivel socioeconmico aceptable (no por s solo).
3. Momento del diagnstico y tratamiento:
Es esencial el diagnostico antes de los 7 aos para conseguir
un buen nivel de integracin y prevenir las conductas deri-
vadas del trastorno. El tratamiento debe ser multidisciplinar.
Es necesario realizar un esfuerzo de informacin a los padres,
profesores, pediatras, mdicos de familia, psiquiatras, psiclo-
gos, y a las administraciones pblicas sobre el TDAH, para que
mejore la formacin de los profesionales y se amplen las posi-
bilidades de tratamiento disponible ya que, como hemos visto,
faltan en nuestro pas alternativas al tratamiento del metilfenida-
to frente a la gran variedad en otros pases lo que puede obligar
a utilizar medicaciones menos eficaces y, desde luego, menos
seguras, como antidepresivos tricclicos, clonidina o el bupro-
pin. Los pediatras de AP tienen el importante papel de detec-
tar, diagnosticar, orientar y coordinar el tratamiento en estos
nios, a una edad lo suficientemente temprana para evitar un
grave deterioro escolar, familiar y social, tanto para su vida actual
como futura.
BIBLIOGRAFA
1. EINAQ (European Interdisciplinary Network for ADHD Quality Assu-
rance) and Thomson Advanced Comunications (ATC) 2003.
www.einaq.org
*** EINAQ constituye un grupo de expertos europeos cuyo objeti-
vo es garantizar la calidad asistencial a los pacientes con TDAH. Han
desarrollado un curso de formacin muy completo (diapositivas,
vdeo, casos clnicos) y actualizado sobre este trastorno y posterior-
mente se han realizado diferentes cursos y talleres para la forma-
cin de psiquiatras y pediatras en diferentes ciudades europeas con
excelentes resultados.
2. American Academy of Pediatrics. Clinical practice guideline: diag-
nosis and evaluation of the child with attention-deficit/hyperactivity
disorder. Pediatrics 2000; 105: 1158-70.
***Gua prctica de la Academia Americana de Pediatra ha realiza-
do sobre el TDAH basada en la evidencia clnica con recomenda-
ciones para la evaluacin y el diagnstico dirigidas a los mdicos de
Atencin Primaria.
3. American Academy of Pediatrics. Clinical practice guideline: treat-
ment of the school-aged child with attention-deficit/hyperactivity
disorder. Pediatrics 2001; 108: 1033-44.
***La Academia Americana de Pediatra ha realizado una gua prc-
tica basada en la evidencia clnica con recomendaciones para el tra-
tamiento del TDAH dirigidas a los mdicos de Atencin Primaria.
4. Stein MT, Perrin JM. Diagnosis and treatment of ADHD in school-
age children in primary care settings: a synopsis of the AAP prac-
tice guidelines. Pediatr Rev 2003; 24: 92-8.
** Los autores resumen el proceso de desarrollo y el contenido de
las normas dadas por la Academia Americana de Pediatra.
5. Cincinnati Children's Hospital Medical Center. Evidence based cli-
nical practice guideline for outpatient evaluation and management
of attention deficit/hyperactivity disorder. Cincinnati (OH): Cincinna-
ti Children's Hospital Medical Center; 2004. p. 23 [145 references].
*** Reciente y completa gua clnica prctica para atencin prima-
ria basada en la evidencia cientfica sobre la evaluacin y el trata-
miento del TDAH.
6. Brown RT, Amler RW, Freeman WS, et al. Committee on Quality
Improvement, Subcommittee on Attention-Deficit/Hyperactivity Disor-
der. Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: Overview
of the evidence. Pediatrics 2005; 115: 749-57.
***Este artculo ofrece importante informacin sobre los diferentes
tratamientos para el TDAH y en la eficacia para mejorar diferentes
aspectos del cuadro as como el pronstico. Igualmente expone
16
los efectos de las diferentes medicaciones as como los efectos adver-
sos y los beneficios del tratamiento multimodal comparado con un
nico tratamiento (medicacin o tratamiento conductual exclusivos).
7. De la Fuente JE. Trastorno por dficit de atencin con/sin hiperac-
tividad. En Castellano G, Hidalgo MI, Redondo AM. Medicina de
la adolescencia. Atencin Integral. Madrid: Ergon 2004. p.185-93.
*** El autor realiza una completa y prctica revisin del TDAH sobre
todo orientado hacia la atencin del adolescente.
8. Soutullo C. Diagnstico y tratamiento farmacologico del trastorno
por deficit de atencion con hiperactividad. Med Cln (Barc) 2003;
120 (6): 222-6.
*** Clara y prctica exposicin del diagnstico y del tratamiento
del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad.
9. Leslie LK, Weckerly J, Plemmons D, Landsverk J, Eastman S. Imple-
menting the American Academy of Pediatrics ADHD Diagnostic Gui-
delines in Primary Care Settings.
***Este artculo revisa y explica las dificultades que se presentaron
y estrategias que ayudaron al evaluar en Atencin Primaria a nios
con posible TDAH.
10. Biederman J & Faraone SV. Attention Deficit-Hyperactivity Disorder.
The Lancet 2005; 366: 237-48.
***Revisin recin salida del grupo de Boston (MGH) con garanta
de calidad.
11. Wolraich ML, Wibbelsman CJ, Brown TE, Evans SW, Gotlieb EM,
Knight JR, Ross EC, Shubiner HH, Wender EH, Wilens T. ADHD
among adolescents: a review of the diagnosis, treatment, and clini-
cal implications. Pediatrics 2005; 115: 1734-46.
***Revisin tambin muy reciente centrada en los adolescentes.
www.pediatrics.org/cgi/content/full/115/6/1734
12. Hoagwood K, Kelleher KJ, Feil M, Comer DM. Treatment services
for children with ADHD: a national perspective. J Am Acad Child
Adolesc Psychiatry 2000; 39: 198-206.
**Interesante revisin sobre los servicios para abordar a los pacien-
tes con un TDAH.
13. Rappley MD, Mullan PB, lvarez FJ, et al. Diagnosis of attentionde-
ficit/ hyperactivity disorder and use of psychotropic medication in
very young children. Arch Pediatr Adolesc Med 1999; 153: 1039-45.
**Los autores explican cmo realizar el diagnstico y el tratamien-
to del TDAH en nios pequeos.
14. MTA Cooperative Group. A 14-month randomized clinical trial of tre-
atment strategies for attention-deficit/hyperactivity disorder. Arch
Gen Psychiatry 1999; 56: 1073-86.
El artculo inicial sobre el MTA.
15. MTA Cooperative Group: National Institute of Mental Health Multi-
modal Treatment Study of ADHD follow-up: 24-month outcomes of
treatment strategies for attention-deficit/hyperactivity disorder. Pedia-
trics 2004; 113 (4): 754-61.
16. MTA Cooperative Group: National Institute of Mental Health Multi-
modal Treatment Study of ADHD follow-up: changes in effective-
ness and growth after the end of treatment. Pediatrics 2004; 113 (4):
762-9.
***14,15 y 16 Diferentes publicaciones sobre el importante estudio
MTA del NIMH (National Institute of Mental Health) Americano.
17. Dulcan M. Practice parameters for the assessment and treatment
of children, adolescents, and adults with attention-deficit/hype-
ractivity disorder. American Academy of Child and Adolescent
Psychiatry. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997; 36:
85S121S.
***Excelente revision sobre la evaluacin y el tratamiento de nios y
adolescentes con TDAH.
18. Lilienfeld SO. Scientifically unsupported and supported interven-
tions for childhood psychopathology: a summary. Pediatrics 2005;
115: 761-4.
**Revisa los tratamientos que funcionan y los que no funcionan en
el TDAH y otras enfermedades psiquitricas en nios.
Material de inters para el pediatra/mdico de Atencin Primaria:
- Caring for children with ADHD. A Resource Toolkit for clinicians.
American Academy of Pediatrics and National Iniciative for childrens
Health Care Quality. AAP. www.aap.org/bookstore
- Farr A, Narbona J. ndice de hiperquinesia y rendimiento escolar:
Validacin del cuestionario de Conners en nuestro medio. Acta Ped
Esp 1989:47:103-109
- Orjales Villar I, Polaino Llorente A. Programa de intervencin cogni-
tivo-conductual para nios con dficit de atencin con hiperactivi-
dad. Madrid. CEPE. 2004
- Soutullo C. Convivir con nios y adolescentes con trastorno por
dficit de atencin e hiperactividad (TDAH). Editorial Mdica Pan-
americana, 2004.
Informacin sobre TDAH (en ingls ADHD) en Internet:
- http://www.health-center.com/espanol/brain/adhd/default.htm
- http://www.health-center.com/adhd/
- http://www.chadd.org/ Nios y adultos con dficit de atencin
- http://www.ldanatl.org/ Asociacin Americana de Trastornos de
Aprendizaje
- http://www.add.org/Asociacin Nacional (USA) de Dficit de Atencin
- http://www.ncld.org Centro Nacional (USA) de Trastornos del Apren-
dizaje
Algunos recursos en Espaa:
- Federacin Espaola de Ayuda al Dficit de Atencin e Hiperactivi-
dad. Fulgencio Madrid 968 221 364 / 968 221 491 fmadrid@ono.com
- ADANA Fundacin. Ayuda al Deficit de Atencin Nios Adoles-
centes Adultos. Muntaner 250, pral 1, 08021-Barcelona. 93 241 19
79 adana@gcelsa.com
- Asociacin para el Tratamiento y el Estudio del Deficit de Atencin
con hiperactividad e Impulsividad ADHI (Navarra). 948 58 12 82.
adhinavarra@terra.es (ver Anexo 4)
17
18
ANEXO 1. Algoritmo de evaluacion del TDAH por el pediatra de AP- Modificado de Academia Americana de Pediatra (Referencia 2)
CUMPLE CRITERIOS DEL DSM-IV/CIE-10?
EVALUACIN DEL TDAH
- Historia clnica familiar y personal
- Examen fsico/neurolgico
- Evaluacin familiar: Cuestionario, sntomas, edad inicio,
duracin, grado disfuncin, diferentes ambientes
- Evaluacin escolar: Cuestionario, notas, informe del
maestro (conducta, aprendizaje, disfuncin), ver trabajos
TDAH
Educar y plan
de tratamiento
multidisciplinar
Evaluacin
tratamiento y/o
derivacin Reevaluacin y/o
derivacin
Existe otro trastorno?:
- Biomdicos
- Emocional/psiquitrico
- Psicosocial/desarrollo
PEDIATRA DE AP
SOSPECHA DE TDAH
Consulta
Escuela
Entorno (familia)
S NO
Existe comorbilidad?:
- Biomdico
- Emocional/psiquitrico
- Psicosocial/familiar
- Tr. lenguaje/aprendizaje
S
Evaluar y/o derivar
S
NO
NO
TDAH + Comorbilidad
19
ANEXO 2. Algoritmo de opciones de tratamiento del TDAH (en Espaa) (modificado referencia 5).
OPCIONES DE TRATAMIENTO DEL TDAH
TRATAMIENTO
FARMACOLGICO
Cambiar a atomoxetina
o a otro estimulante
3
Seguimiento de evolucin:
- Cuestionario padres/maestro
- Logro de objetivos
- Efectos secundarios aceptables
- Coordinar seguimiento multidisciplinar
- Educar
- Comunicacin peridica con padres/
maestros
Reevaluacin:
- No cumple tratamiento
- Expectativas no realistas
- Influencia de problemas comrbidos
3
- Diagnstico incorrecto
3
Aadir/cambio de
medicacin
3
TRATAMIENTO COMBINADO
(frmaco + terapia conductual)
3,4
TERAPIA
CONDUCTUAL
2,3
No mejora
3
No mejora
3
No mejora
3
No mejora
3
Reevaluacin
NO NO
S
XITO
Estimulante de corta o larga
accin (metilfenidato)
5
- Estrategia padres
- Estrategia maestros
- Modificar ambiente
No mejora
3
Aadir T. Conductual
NOTAS:
1
Suele ser necesario en TDAH grave o moderado. En Espaa va a ser metilfenidato.
2
En nios muy pequeos (menores de 5-6 aos) con TDAH leve a leve-moderado, o cuando hay factores psicosociales
significativos, puede probarse primero tratamiento conductual. Debe acordarse con los padres un tiempo suficiente, pero
limitado (2-3 meses), para decidir (si no mejora) pasar a aadir tratamiento con medicacin.
3
Valorar/derivar al especialista.
4
En TDAH grave con comorbilidad.
5
Podr empezarse tambin con atomoxetina cuando est disponible, segn las caractersticas del paciente y la familia.
20
ANEXO 3. Cuestionario para padres/madres y profesores
Nombre del nio/a: _________________________________________________________________________ Fecha_______________
Persona que rellena el cuestionario: _____________________________ Profesor ______________________________ Padre/Madre
INSTRUCCIONES: marque en cada pregunta la casilla que mejor describa el comportamiento general/global del nio.
Responda todas las preguntas lo mejor que pueda.
Nunca o Algunas Con Con mucha
rara vez veces frecuencia frecuencia
1. No presta atencin a las cosas o comete errores por descuido
2. Tiene dificultad en mantener la atencin en actividades o juegos
3. No parece escuchar lo que se le est diciendo
4. Tiene dificultad en completar/terminar tareas o no sigue instrucciones
5. Tiene dificultad en organizarse (actividades, etc.)
6. Evita actividades que requieren mucho esfuerzo mental (deberes, etc.)
7. Pierde cosas necesarias para actividades o deberes
8. Se distrae fcilmente por estmulos externos (por el ambiente)
9. Es olvidadizo de actividades diarias
10. Mueve manos y pies o se mueve en su asiento
11. Se levanta en clase o en otras situaciones cuando no debe
12. Corre o se sube a sitios/cosas cuando se le dice que no lo haga
13. Tiene dificultad para jugar en silencio
14. Acta como si estuviera activado por un motor/No se le gastan las pilas
15. Habla excesivamente
16. Contesta abrupta/impulsivamente antes de que se termine la pregunta
17. Tiene dificultad en esperar su turno en actividades de grupo
18. Interrumpe a la gente o se mete en conversaciones o juegos
21
ANEXO 4. Asociaciones que forman parte de la Federacin Espaola de Asociaciones de Ayuda al Dficit de Atencin.
ARAGN C/ Pano y Ruata, 9-11 a-ateda@terra.es 976737765 Pres: Brbara Snchez
Asociacin AATEDA 50005 ZARAGOZA www.tda-h.comaateda.es 651027962 Oropesa
ASTURIAS
Asociacin ANHIPA C/Agua, 2-3B anhipa@terra.es 667425279 Pres: Ana Daz Surez
33206 Gijn. ASTURIAS 985172339 Secr. Carmen Repullo lvarez
VILA Perfumera Yedra 920257120 Contacto: Maribel y Antonio
C/ Alfonso Montalvo, 4 920212080 Rodrigo
05001 VILA
BADAJOZ Avda. Libertad, 39 924372226 Pres: Javier Donoso Caro
Asociacin EL 06800 Mrida 67028696 Secr: Yolanda Camacho
AMANECER BADAJOZ 629055877
BARCELONA C/Gomis, 102-104 ateda@ateda.org 934170739 Pres: Adelaida Aznares
Asociacin ATEDA 08022 BARCELONA www.ateda.org 932010115 Vicpre: Concha Ahuss
Fax: 934170739 Secr: Julio Planas
BARCELONA. Muntaner, 250, adana@gcelsa.com 932411979 Presidenta. Isabel Rubio.
Fundacin ADANA principal 1. www.f.adana.org Pilar Tort
08201 BARCELONA
BILBAO Monte Gorbea, 10, Bj ahidatda-h@terra.es 670987473 (Idoia) Pres: Idoia Loroo
Asociacin AHIDA 48990 Gexto BIZCAIA idoialg@euskalnet.net 670589677 (M Mar) Secr: M Mar Ruiz Sanz
www.ahida.org
CDIZ C/To Juane, local 2- afhip@hotmail.com Tlf/fax 956349474 Pres: Jos Luis Fernndez
Asociacin AFHIP Estancia Barrera www.tda-h.com/afhip.html Secr: Manuela Pea Carrascosa
(deben repetir 11401 Jerz de la Tesorero: Jos Manuel Amarillo
certificado) Frontera CDIZ
Apartado de Correos
1955. 11480-Jrez de la
Frontera - Cdiz
CANTABRIA Avda. Nueva Montaa, palomaml@ono.com 647874045 Pres: Paloma Miguel Lpez
ACANPADAH 12,2C. 39011 Santander 942332407 (Paloma Secr: Liria Parra Gil
CANTABRIA Miguel Lpez) Vicepres: Francisco Javier Rivas
615557667 Tesorero: Carlos Aguado
CORUA Urb. La Mastelle, casa 40 carova@tda-h.com 981635420 Pres: Mnica Longueira Roeli
Asociacin Ddalo 15179 Montove-Oleiros. www.tda-h.com/dedalo.html 988231424
A CORUA
GRANADA C/Emperatriz Eugenia, aphada-hiperactivos 958200007 Pres: Pedro Murillo Paredes
Asociacin APHADA 5-1Dcha @hotmail.com Fax: 958804440 Coordinador Tcnico:
18002, GRANADA Fernando Garzn Camus
ISLAS CANARIAS Camino de la Caridad, 86 ntorres@ull.es Contacto: Nstor Torres Daras
38340 Tacoronte
Tenerife ISLAS CANARIAS
LA RIOJA Centro Latino Americano 699394123 Secretaria: Carmen Meroo
Asociacin ARPANIH (Salvatorianos) Fax: 9412448099 Tesorera: Mara Jess Galilea
C/Madre de Dios, 17 (Secretaria) Vicepresidenta:Teresa Prez
26004 LOGROO 630871880(Tesorera)
626217613
(Vicepresidenta) /
ASOCIACIN DIRECCIN E-MAIL TELFONO REPRESENTANTES
22
LEN Avda. Mariano Andrs, www.alenhi.org 620990262 Gloria Valbuena Caja
Asociacin ALENHI 236, 6 C gloriavalca@terra.es 987246969 Secr: Elena Urdiales Prado
24008 LEN info@alenhi.org
MADRID C/ San Emilio, 16, post. info@anshda.org 913560207 Pres:Teresa Moras Ctores
Asociacin ANSHDA Antonio Pirala 28017 www.anshda.org Fax 913610433 Secr: Lola Gonzlez de Dios
MADRID
MLAGA C/Francisco Lpez Maluros@terra.es 646857396 Pres: Luca Rosado Ramrez
Lpez, 153
29014 MLAGA
MURCIA C/Reina Victoria, 14 adahi@vodafone.es 968528208 Pres: M Dolores Castao
Asociacin ADA+HI Edif. Alicante 650968834 Secr. Final Lpez Ortuo
30203 Cartagena
MURCIA
NAVARRA C/ Luis Morodo, 12, 5 D kmartintorres@terra.es 948581282 (M Jess) Pres: M Jess Torres
Asociacin ADHI 31006 Pamplona www.adhi.es.vg 948 331 576 (Edurne) Secr. Edurne Garca-Falces
NAVARRA
SEVILLA Plaza Cristo de Burgos, aspathi@eresmas.com 954228589 Pres: Pablo Atoche
Asociacin ASPATHI 29, 2 Planta (Edificio Secr: Antonio Rasero
de la Fundacin Verbum)
41003 SEVILLA
TERRASA Plaa del Segle XX, S/N Marta.plaja@hotmail.com 937839612 Pres: Luis Burgos
Asociacin APDAH 08223 Terrassa Antonio.gonzalvez@areas.es 666521981 Secr: Marta Plaja Rivera
BARCELONA fax: 937837866
VALENCIA Avd. del Cid, 10, pta.2 asocoacion@apnadah.org 606127224 Pres: Silvia Domingo Silvestre
Asociacin APNADAH 46018 VALENCIA www.apnadah.org Secr. M Jos Ferrer Abarques
VALLADOLID info@avatdah.org 645195936 Pres: Alberto Barrera Salas
Asociacin AVATDAH www.avatdah.org Secr: M del Puerto Marchena
VALLES Apartado de Correos, 34 tdahvalles@terra.es 619789992 Pres: Ana Lpez Campoy
BARCELONA 08200 Sabadell 937135039 Secr: Vicenc Lpez Figueras
Asociacin TDAH BARCELONA Fax 937450798
VIGO Travesa do Franco 3, 2 aghidavigo@worldonline.es 986229196 Pres:Alicia Luna Jimeno
Asociacin AGHIDA 36202 Vigo Secr: Eloy Bauelos Madera
PONTEVEDRA
ASOCIACIN DIRECCIN E-MAIL TELFONO REPRESENTANTES
OTRAS ASOCIACIONES DE LAS QUE TENEMOS NOTICIA
PERO QUE NO HAN SOLICITADO FORMAR PARTE DE LA FEDERACIN
TARRAGONA C/ Manuel de Falla, joaquinaporro@hotmail.com 977227749 Pres: Joaquina Porro Pino
Aociacin APYDA 7 - 2 - 1 977111978 Secr: Asuncin Gnlez. Romero
43005, TARRAGONA
ALICANTE C/ Pradilla, 21, 3 A mabio16@hotmail.com 616807484 Pres: Mar Monje
Asociacin 03012 ALICANTE www.tda-h.com/adaptaha.html Fax: 965259587
ADAPTAHA
23
MOTIVO DE CONSULTA
Nio de 8 aos que estudia 3 de primaria. Consultan por difi-
cultades escolares y rendimiento inferior a lo esperado. Refieren
que es muy movido, no se centra, no hace tareas a pesar de estar
durante muchas horas con ellas, necesita que la madre est enci-
ma, ya haba sntomas en la poca infantil, pero lo notaron ms
en el colegio (a partir de 7 aos).Conducta y humor normales.
HISTORIA PSIQUITRICA ANTERIOR
Visto por el psiclogo del colegio a los 7 aos. Las dificul-
tades de lectura iniciales mejoraron en el Centro de Orientacin.
Ningn tratamiento mdico previo
HISTORIA MDICA ANTERIOR
Operado del frenillo de la lengua (2 aos). No alergias cono-
cidas, resto sin inters.
HISTORIA PSIQUITRICA FAMILIAR
Sin inters.
HISTORIA SOCIAL Y DEL DESARROLLO
Embarazo, parto y desarrollo psicomotor normales. Empie-
za educacin infantil a los 3 aos, sin sntomas ansiedad por
separacin ni fobia al colegio. Notas regulares en el colegio, mejor
con apoyo. Buena relacin social, sin traumas
EXPLORACIN FSICA
Peso 27,5 kg. (P50-75), talla 125 cm (P50). Contento, acti-
vo. Habla bien cuando se le pregunta. Sin rasgos dismrficos,
lesiones cutneas, asimetras faciales ni tics. Cabeza, AP y AC,
ORL normal. Tono muscular, locomotor, neurolgico y resto nor-
mal.
EXPLORACIN DEL ESTADO MENTAL
Alerta, orientado, baja atencin, dicen que se mueve mucho
en clase y se despista con los deberes. Enreda en la silla pero no
se levanta. Humor eutmico (normal), afecto normal. Sin ideacin
suicida, ni violenta, ni sntomas psicticos. Habla con ritmo regu-
lar y tono normal. Cuando se le pide, trabaja rpidamente y sin
detalle. Al pedirle que dibuje a una persona hace un dibujo muy
simple para su edad (evita el esfuerzo). Al pedirle que diga 3
deseos primero dice no s, luego, rpidamente: No ser tan
movido, sacar mejores notas, que no me rian tanto. Se pone
serio y mira al suelo avergonzado.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
WISC: cociente Intelectual (C.I.): 115 (Manipulativo = verbal).
Audicin (audiometra) y visin (optotipos) normales. Analtica:
hemograma, bioqumica completa con perfil heptico, TSH nor-
mal. EEG normal. Cuestionario de TDAH para padres: 37 (ele-
vado).
Caso clnico
25
PREGUNTAS SOBRE EL TEMA
1. Se incluyen como factores de riesgo para presentar TDAH:
a) El parto prematuro y el bajo peso al nacer.
b) Exposicin intrauterina al tabaco y alcohol.
c) Antecedente de traumatismo cerebral.
d) La neurofibromatosis.
e) Todas son correctas.
2. Con respecto al TDAH puede afirmarse todo excepto:
a) Es ms difcil diagnosticarlo en nias que en nios.
b) La prevalencia va disminuyendo a medida que aumenta
la edad.
c) Los reflejos osteotendinosos suelen estar abolidos.
d) Suelen presentar dificultades en la motricidad final.
e) Los trastornos comrbidos ms frecuentes son trastor-
nos de la conducta y del aprendizaje.
3. Son caractersticas del TDAH todo lo siguiente excepto:
a) Debe existir sintomatologa antes de los 6-7 aos de edad.
b) Debe producir disfuncin significativa en 2 o mas
ambientes.
c) Los sntomas deben de haber persistido por lo menos
los 6 ltimos meses.
d) El diagnstico del TDAH se realiza por cuestionarios.
e) El tratamiento del TDAH debe ser multidisciplinar y coor-
dinado.
4. Respecto a los exmenes complementarios:
a) Es obligado el estudio neurorradiolgico.
b) Es conveniente obtener informacin del paciente,
padres y profesores.
c) El diagnstico es bsicamente clnico.
d) La opinin de los padres es siempre la ms objetiva.
e) Las respuestas b y c son correctas.
5. Respecto al tratamiento del TDAH es cierto que:
a) La medicacin debe ser el ltimo recurso.
b) La medicacin debe usarse siempre.
c) La medicacin es una parte muy importante del tra-
tamiento.
d) La medicacin crea adiccin y debe evitarse.
e) Todas son falsas.
PREGUNTAS SOBRE EL CASO CLNICO
1. Respecto al diagnstico de este nio, qu partes de la his-
toria nos orientan hacia TDAH?
a) Presencia de sntomas desde muy pequeo.
b) Sntomas en casa y en el colegio que causan proble-
mas.
c) El que es el hermano menor, y tiene celos de la hermana.
d) A, B y C son ciertas.
e) Slo A y B son ciertas.
2. Respecto al tratamiento farmacolgico de este nio:
a) Habra que empezar un antidepresivo ISRS, porque se
pone triste al hablar de sus malas notas.
b) La medicacin estimulante est contraindicada, porque
todava no tiene fracaso escolar.
c) El metilfenidato le mejorara la hiperactividad pero no la
inatencin.
d) El metilfenidato le podra ayudar y los resultados se podr-
an ver en unas semanas.
e) Para ver los resultados del metilfenidato habra que espe-
rar al menos de 6 a 9 meses.
3. Respecto al tratamiento farmacolgico de este nio:
a) Hay que probar primero tratamiento conductual, al ser
menor de 12 aos.
b) El metilfenidato es peligroso y puede inducir abuso de
drogas.
c) El metilfenidato no es muy eficaz, especialmente en nios.
d) El metilfenidato debe darse slo en horario escolar, des-
cansando los fines de semana y vacaciones.
e) Todas son falsas.
Preguntas de evaluacin
RESUMEN
Los trastornos de conducta son un rea de alta relevancia
tanto para los profesionales de Atencin Primaria como para los
de Salud Mental debido fundamentalmente a la creciente preva-
lencia, la complejidad en el manejo y las consecuencias tan nega-
tivas tanto en la esfera familiar como en la acadmica y social.
Dentro de los trastornos de conducta tenemos como patolog-
as ms frecuentes el trastorno negativista desafiante (o trastorno
oposicionista desafiante), que aparece sobre todo en la primera
infancia, y el trastorno disocial (caracterstico de la adolescencia).
La prevalencia de est patologa es alta, registrndose un aumen-
to en los ltimos aos que nos ha llevado a cifras globales de entre
un 4 y 7%. El diagnstico se basa principalmente en la entrevista
clnica y en la recogida de informacin del entorno escolar y las
intervenciones tienen una efectividad muy limitada sobre todo por-
que se realiza una prevencin terciaria, cuando se sabe que lo ver-
daderamente efectivo es la prevencin primaria. En esta tarea de
intervencin temprana el pediatra juega un papel esencial.
INTRODUCCIN
Los problemas de comportamiento son un rea de inters
creciente tanto para los profesionales de Atencin Primaria como
para los de Salud Mental debido fundamentalmente a la crecien-
te prevalencia, la complejidad en el manejo y las consecuen-
cias tan negativas a medio y largo plazo, tanto para el nio o
adolescente como para la sociedad, si no se tratan de forma
adecuada. Por este motivo es esencial que desde Atencin Pri-
maria se trabaje para intervenir de forma preventiva y para detec-
tar de forma temprana los trastornos de comportamiento.
El trmino trastorno de conducta (TC) se utiliza para des-
cribir un patrn persistente de conducta oposicionista, agresiva
o antisocial, que no se ajusta a lo que socialmente se considera
normal para la edad cronolgica del nio y que generalmente lle-
va a la violacin de los derechos de otras personas. Ejemplos de
estas conductas incluyen peleas frecuentes, crueldad a anima-
les, mentiras repetidas, robos, piromana, fugas de casa, absen-
tismo, destruccin de propiedad, rabietas o enfados, conductas
desafiantes, desobediencia, etc.
La terminologa utilizada, tanto por clnicos como por investi-
gadores en este campo, es muy variada: desobediencia, agresi-
vidad, conductas desafiantes, problemas de conducta, delincuen-
cia, conductas disruptivas, etc. El trmino delincuencia juvenil
se emplea como terminologa legal para describir a los nios o
adolescentes que cometen ofensas (y que generalmente cumplen
criterios de TC).
Es importante diferenciar los problemas conductuales de menor
severidad e intensidad que pueden aparecer en la primera infan-
cia o en la adolescencia y que se consideran evolutivamente nor-
males. Para hacer un diagnstico de TC es necesario que las con-
ductas persistan al menos seis meses y que tengan unas conse-
cuencias claras tanto a nivel personal, como acadmico y familiar.
Los TC son los diagnsticos psiquitricos ms frecuentes, con una
prevalencia que est aumentando en las ltimas dcadas de for-
ma clara debido principalmente a los cambios sociales que esta-
mos experimentando. Existen distintos subtipos en funcin de la
edad de comienzo y de la severidad de la presentacin.
El pronstico a medio y largo plazo es negativo con una alta
tasa de fracaso escolar, conductas delictivas, comorbilidad muy
alta y consumo de sustancias. Existe tambin una continuidad
alta entre los TC de la infancia y los de la adolescencia, y entre
el TD de la adolescencia y los trastornos de personalidad de la
etapa adulta.
Las intervenciones son complejas e implican siempre a dis-
tintos profesionales, y para ser efectivas deben centrarse en inter-
venciones preventivas y tempranas y deben extenderse duran-
te largos perodos de tiempo. En estas intervenciones han de
implicarse tanto Atencin Primaria como servicios especializa-
dos, servicios sociales y educacin. Aunque tradicionalmente las
intervenciones eran de efectividad limitada, el aumento de la
investigacin en esta rea y la creacin de servicios especializa-
dos est mejorando el pronstico de estos.
Para evitar confusiones se va a utilizar en este artculo el tr-
mino Trastornos del comportamiento (TC) para agrupar el Tras-
torno de Disocial (TD) y el Trastorno negativista desafiante (TND)
tal y como vienen recogidos en las clasificaciones internaciona-
les (DSM-IV y CIE-10).
EPIDEMIOLOGA
Las cifras de prevalencia de TC en nios de edades compren-
didas entre los 5 y los 10 aos fluctan entre el un 4,8% para nios
2
Trastorno del comportamiento: trastorno negativista desafiante,
trastorno disocial y otros problemas del comportamiento
M Auxiliadora Javaloyes Sanchs
1
, Antonio M. Redondo Romero
2
1
Psiquiatra de la infancia y de la adolescencia. Unidad de Salud Mental Infantil de Alicante.
2
Pediatra. Centro de Salud Cabo Huertas. Alicante
27
28
y un 2,1% para nias y un 7,4% para los nios y de un 3,2% para
las nias, segn el estudio epidemiolgico al que nos remitamos.
Si nos centramos slo en el trastorno de conducta del adolescen-
te (el ms severo en el continuo de trastornos de comportamien-
to) las cifras de prevalencia oscilan entre un 1,5% y un 3,4%. La
prevalencia es mayor en las zonas urbanas y en las clases socia-
les bajas (aunque en los ltimos aos est apareciendo un grupo
creciente de nios y adolescentes con TC de clase media alta).
La prevalencia ha aumentando en las ltimas dcadas has-
ta en cinco veces debido principalmente a los cambios sociales
que estamos experimentando y esto ha hecho que no existan
recursos especializados suficientes y que las intervenciones sean
tan limitadas. Algunos estudios refieren que los TC son una de
las quejas ms frecuentes en Atencin Primaria reflejndose esta
problemtica hasta en un tercio de las consultas atendidas de
forma rutinaria. De la poblacin referida a las unidades de salud
mental los TC forman entre el 40 y el 60% de las derivaciones.
Aunque los sntomas son muy similares en los dos sexos, en
nios aparecen conductas ms persistentes y severas. Existen
tambin diferencias en la edad de presentacin segn el sexo,
con un debut ms temprano en los nios (la edad media de deri-
vacin a una Unidad de Salud Mental infantil para los nios es
de 8 a 10 aos, y para las nias con TC, entre 13 y 15 aos).
ETIOLOGA
El desarrollo de los TC no responde a un nico factor etiol-
gico sino que aparece en el contexto de un modelo en el que inter-
vienen factores de riesgo y factores protectores; es decir, a lo lar-
go del desarrollo del nio se van acumulando distintos factores
de riesgo que, en ausencia de factores protectores suficientes,
llevan a un riesgo muy alto de que aparezcan los trastornos de
conducta. Como en cualquier psicopatologa de la infancia y de
la adolescencia, los factores de riesgo pueden dividirse en tres
grupos: individuales, familiares y ambientales (vase Tabla I).
Es importante sobre todo como luego veremos para la Pre-
vencin de los TC, la existencia de Factores Protectores que van
a equilibrar los posibles factores de riesgo del TC. Entre ellos
se encuentran un temperamento fcil que haga que se relacio-
nen mejor y que les traten mejor, buenas habilidades de relacin
y resolucin de problemas, inteligencia media-alta, destreza o
habilidad valorada por los otros y padres con una competencia
y un estilo de crianza adecuados. La existencia de un grupo de
iguales no conflictivos, la participacin en actividades de ocio
positivas y la existencia de un entorno escolar adecuado, son
importantes factores protectores.
CLNICA Y FORMAS DE PRESENTACIN
Por lo general, el profesional de Atencin Primaria va a per-
cibir, desde muy temprano en el desarrollo del nio, la presen-
cia de alteraciones conductuales, siendo la misma familia la que
en sucesivas consultas va expresando al pediatra las dificulta-
des para manejar al nio de forma adecuada, el exceso de rabie-
tas o los problemas para relacionarse con iguales sin peleas o
conflictos. Otras veces la familia minimiza o niega dificultades
que el pediatra puede percibir tras observar el comportamien-
to del nio o el manejo de las figuras parentales en varias con-
sultas. La naturaleza evolutiva de los TC (con la excepcin de
un subgrupo de TC de la adolescencia que aparecen en esta
etapa de novo) hace que el pediatra est en una posicin muy
importante para detectar la presencia de estos trastornos ya que
es el nico profesional que acompaa a la familia a lo largo de
todo su ciclo evolutivo.
La sintomatologa de los TC viene definida en los crite-
rios diagnsticos de las dos clasificaciones internacionales uti-
lizadas: DSM-IV y CIE-10. Existen diferencias cualitativas entre
los dos sistemas de clasificacin, aunque ambos son herra-
mientas tiles para que el pediatra de Atencin Primaria revi-
se los criterios enumerados para ver si se confirma su sospe-
cha diagnstica.
En el DSM-IV existen dos grandes TC: el trastorno negati-
vista desafiante (TND) y el trastorno disocial (TD) (vase Tabla II).
Para realizar el diagnstico es necesario que se presenten algu-
nos de los criterios enumerados. Por ejemplo, en el trastorno diso-
cial los criterios diagnsticos vienen agrupados en cuatro bloques:
1. agresin a personas o animales (siete criterios), 2. destruc-
cin de la propiedad (dos criterios), 3. fraudulencia o robo (tres
criterios),y 4. violaciones graves de las normas (tres criterios).
Para realizar el diagnstico hace falta que tres o ms criterios estn
presentes durante al menos 12 meses o al menos uno seis meses.
Por primera vez, en el DSM-IV se permiten distintos tipos de TC
en funcin de la edad de inicio y la severidad.
En el CIE-10 (vase Tabla III) se incluyen seis categoras para
el diagnstico del Trastorno de Conducta: trastorno de conduc-
ta limitado al entorno familiar, trastorno de conducta antisocial,
trastorno de conducta socializado, trastorno oposicionista desa-
fiante, otros trastornos de conducta y trastorno de conducta no
especificado. Existe adems la posibilidad de recoger como cate-
gora diagnstica los trastornos mixtos de conducta y emociones.
El trastorno de conducta antisocial del CIE-10 corresponde
al Trastorno de Conducta del DSM-IV y el Trastorno oposicionis-
ta desafiante al Trastorno negativista desafiante.
DIAGNSTICO EN LA CONSULTA DEL PEDIATRA
DE ATENCIN PRIMARIA
La evaluacin de los TC se basa en la historia clnica con una
recogida de informacin desde distintas fuentes: nio, familia,
colegio Generalmente se realiza al menos durante tres o cua-
tro consultas. Adems de la entrevista clnica, es necesario un
informe escolar. Como apoyo en el proceso de evaluacin se uti-
lizan escalas y cuestionarios especficos y adems se puede rea-
lizar un despistaje orgnico, sobre todo si el inicio de los snto-
mas es muy abrupto.
29
El pediatra de Atencin Primaria est en una posicin privi-
legiada para obtener esta informacin ya que, adems de cono-
cer al nio y tener su confianza por su posicin de experto, tie-
ne conocimiento del entorno familiar y social, tan esencial en el
proceso etiolgico, y puede as dar a la sintomatologa la signi-
ficacin clnica necesaria para realizar el diagnstico.
Es importante a la hora de evaluar desde Atencin Primaria
el tener presente la lista de factores de riesgo implicados en la
gnesis de este trastorno ya que nos ayudan a poder realizar una
formulacin diagnstica acertada (Tabla I).
Entrevista clnica
La entrevista al nio o adolescente y a la familia se har de for-
ma conjunta y por separado (en el caso de los adolescentes es con-
veniente entrevistar al adolescente primero). Es difcil establecer
una relacin teraputica adecuada con estos jvenes por lo que
ser esencial utilizar un modelo de entrevista adecuado que permi-
ta obtener la informacin necesaria y sirva de punto de partida para
las intervenciones futuras. Es necesario preguntar por el uso de sus-
tancias txicas y evaluar la capacidad para empatizar, tomar res-
ponsabilidades, sentir arrepentimiento y tolerar la frustracin.
Hay que evaluar el estado mental, sobre todo el estado de
nimo ya que es frecuente que el diagnstico de base sea un epi-
sodio depresivo a pesar de que se presentan con conductas diso-
ciales. Tambin es necesario evaluar las relaciones con iguales.
La historia incluir la informacin relevante sobre los perodos
prenatal y perinatal, el neurodesarrollo del nio, especialmente difi-
cultades temperamentales, vinculacin afectiva, relacin con adul-
TABLA I. Factores de riesgo
Factores de riesgo individuales
1. El temperamento del nio, especialmente en nios que muestran dificultades para empatizar y falta de ajuste emocional
2. La gentica; aunque menor que en otros trastornos psiquitricos, queda claro que existe una carga mayor en el sexo masculino y una
carga familiar aumentada
3. La presencia de retraso intelectual y problemas de aprendizaje, mediados por niveles altos de impulsividad y tasas altas de fracaso
acadmico y problemas de autoestima
4. Los dficits de habilidades sociales (dificultades de interaccin, distorsin en las relaciones sociales de estos nios y adolescentes y
relaciones conflictivas con figuras parentales)
5. La presencia de enfermedad crnica como epilepsia o la diabetes
6. Factores neuroendocrinos del nio
7. La presencia de un diagnstico de trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (hasta un tercio de los nios con TDAH van a
desarrollar un TC)
Factores de riesgo familiares
1. Estilo de crianza inadecuado (presencia de una pobre supervisin, disciplina dura o errtica, inconsistencia entre los padres, rechazo
del nio y la baja implicacin parental)
2. Estado mental de las figuras parentales ( presencia de depresin, ansiedad, consumo de alcohol o trastorno de personalidad)
3. Vnculo afectivo
4. Abuso de txicos y criminalidad
5. Problemas de pareja
6. Abuso emocional, fsico o sexual (siendo ste uno de los factores de riesgo ms potentes para el desarrollo de TC en la infancia)
Factores de riesgo del entorno
1. Clase social baja, ausencia de vivienda o vivienda en malas condiciones, pobreza, aislamiento social
2. Asociacin con un grupo de iguales conflictivos
3. El consumo de alcohol o drogas a etapas tempranas
4. Las zonas urbanas tienen tasas ms altas de TC
5. En los ltimos aos ha aumentado la prevalencia de TC en clases media-alta donde el estilo de crianza centrado en lo material acta
como factor ambiental de riesgo
30
TABLA II. Criterios DSM-IV
Criterios para el diagnstico del trastorno negativista desafiante F91.3
A. Un patrn de comportamiento negativista, hostil y desafiante que dura por lo menos 6 meses, estando presentes cuatro (o ms) de los
siguientes comportamientos:
1. A menudo se encoleriza e incurre en pataletas
2. A menudo discute con adultos
3. A menudo desafa activamente a los adultos o rehsa cumplir sus obligaciones
4. A menudo molesta deliberadamente a otras personas
5. A menudo acusa a otros de sus errores o mal comportamiento
6. A menudo es susceptible o fcilmente molestado por otros
7. A menudo es colrico y resentido
8. A menudo es rencoroso o vengativo
Nota: considerar que se cumple un criterio slo si el comportamiento se presenta con ms frecuencia de la observada tpicamente
en sujetos de edad y nivel de desarrollo comparables
B. El trastorno de conducta provoca deterioro clnicamente significativo en la actividad social, acadmica o laboral
C. Los comportamientos en cuestin no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno psictico o de un trastorno del estado
de nimo
D. No se cumplen los criterios de trastorno disocial, y, si el sujeto tiene 18 aos o ms, tampoco los de trastorno antisocial de la
personalidad
Criterios para el diagnstico del trastorno disocial F91.8
A. Un patrn repetitivo y persistente de comportamiento en el que se violan los derechos bsicos de otras personas o normas sociales
importantes propias de la edad, manifestndose por la presencia de tres (o ms) de los siguientes criterios durante los ltimos 12
meses y por lo menos de un criterio durante los ltimos 6 meses:
1. A menudo fanfarronea, amenaza o intimida a otros
2. A menudo inicia peleas fsicas
3. Ha utilizado un arma que puede causar dao fsico grave a otras personas (p. ej., bate, ladrillo, botella rota, navaja, pistola)
4. Ha manifestado crueldad fsica con personas
5. Ha manifestado crueldad fsica con animales
6. Ha robado enfrentndose a la vctima (p. ej., ataque con violencia, arrebatar bolsos, extorsin, robo a mano armada)
7. Ha forzado a alguien a una actividad sexual.
8. Ha provocado deliberadamente incendios con la intencin de causar daos graves
9. Ha destruido deliberadamente propiedades de otras personas (distinto de provocar incendios).
10. Ha violentado el hogar, la casa o el automvil de otra persona
11. A menudo miente para obtener bienes o favores o para evitar obligaciones (esto es, "tima" a otros)
12. Ha robado objetos de cierto valor sin enfrentamiento con la vctima (p. ej., robos en tiendas, pero sin allanamientos o destrozos;
falsificaciones).
13. A menudo permanece fuera de casa de noche a pesar de las prohibiciones paternas, iniciando este comportamiento antes de
los 13 aos de edad
14. Se ha escapado de casa durante la noche por lo menos dos veces, viviendo en la casa de sus padres o en un hogar sustitutivo
(o slo una vez sin regresar durante un largo perodo de tiempo)
15. Suele hacer novillos en la escuela, iniciando esta prctica antes de los 13 aos de edad
B. El trastorno disocial provoca deterioro clnicamente significativo de la actividad social, acadmica o laboral
C. Si el individuo tiene 18 aos o ms, no cumple criterios de trastorno antisocial de la personalidad
Especificar el tipo en funcin de la edad de inicio:
1. Tipo de inicio infantil: se inicia por lo menos una de las caractersticas criterio de trastorno disocial antes de los 10 aos de edad
2. Tipo de inicio adolescente: ausencia de cualquier caracterstica criterio de trastorno disocial antes de los 10 aos de edad.
Especificar la gravedad:
Leve: pocos o ningn problema de comportamiento exceden de los requeridos para establecer el diagnstico y los problemas de
comportamiento slo causan daos mnimos a otros
Moderado: el nmero de problemas de comportamiento y su efecto sobre otras personas son intermedios entre "leves" y "graves"
Grave: varios problemas de comportamiento exceden de los requeridos para establecer el diagnstico o los problemas de
omportamiento causan daos considerables a otros
31
tos e iguales, problemas de conducta (sobre todo, control de impul-
sos y rabietas). Se evaluar el entorno familiar y la posibilidad de
que exista algn tipo de abuso. La entrevista clnica buscar los sn-
tomas del DSM-IV o el CIE-10 para confirmar as el diagnstico.
Evaluacin familiar
Es importante evaluar el estilo de crianza y el manejo parental
ante los problemas de conducta, el estrs familiar y las estrategias
para resolver conflictos de los padres, los factores de riesgo tan-
to en los progenitores como en el entorno social. Tambin hay que
preguntar por antecedentes psiquitricos o de abuso de txicos.
Informe escolar
Es necesario obtener informacin sobre el funcionamiento
en la escuela, tanto a nivel de rendimiento escolar como de rela-
cin con iguales y profesores. Puede ser necesaria una valora-
cin psicomtrica y una evaluacin para descartar problemas
especficos de aprendizaje.
Cuestionarios y escalas
La mayora de las escalas que se utilizan para valorar la pre-
sencia de psicopatologa cuentan con subescalas internas que
valoran la presencia de TC. Entre otras se encuentran el CON-
NERS, el STRENGHT AND DIFFICULTIES questionaire y el cues-
tionario de CHILD BEHAVIOR CHECKLIST de ACHENBACH
(todas tienen versin familiar y para el profesorado, y algunas de
ellas, para el adolescente).
Examen fsico y exploraciones complementarias
Puede estar indicado el realizar un despistaje orgnico, sobre
todo si no existen factores de riesgo evidentes en la evaluacin
y el inicio de los problemas comportamentales es muy agudo y
severo. Se debe descartar patologa mdica y neurolgica (como
actividad epilptica), as como la presencia de dficit auditivos o
visuales, y realizar una analtica de orina para valorar el posible
abuso de txicos.
Una vez realizada la evaluacin, el Pediatra estar en la posi-
cin de realizar una formulacin diagnstica de los TC y en fun-
cin del subtipo diagnstico y la severidad, planificar las actuacio-
nes que, como veremos posteriormente, pueden llevarse a cabo
en Atencin Primaria o necesitar de recursos especializados.
COMORBILIDAD Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL
La comorbilidad en los TC es muy alta (entre un 40 y un
60% segn los estudios). El diagnstico psiquitrico comrbi-
do ms frecuente es el de TDAH (hasta un tercio de los nios
TABLA III. Criterios diagnsticos del CIE-10
F91 Trastornos de la conducta
Trastornos caracterizados por un patrn repetitivo y persistente de conducta asocial, agresiva o desafiante. Es necesario que este
comportamiento alcance niveles importantes de violacin de la conducta socialmente esperada para la edad del paciente, razn
por la cual debe ser ms grave que la travesura infantil corriente o la rebelda de la adolescencia, y suponer un patrn perdurable
de comportamiento (de seis meses o ms).
Entre los ejemplos sobre los cuales se fundamenta el diagnstico se cuentan niveles excesivos de pelea y de fanfarronera,
crueldad hacia las dems personas y hacia los animales, destruccin grave de la propiedad, conducta incendiaria, robo, mentira
repetitiva, falta a la escuela y fuga del hogar, y rabietas y desobediencia extraordinariamente frecuentes y graves. Cualquiera de
estas conductas, si es marcada, es suficiente para el diagnstico, pero no lo son las acciones antisociales aisladas.
F91.0 Trastorno de la conducta limitado al contexto familiar
F91.1 Trastorno de la conducta antisocial
F91.2 Trastorno de la conducta sociable
F91.3 Trastorno oposicionista desafiante
Trastorno de la conducta que ocurre habitualmente en nios pequeos, que se caracteriza principalmente por un comportamiento
notablemente desafiante, desobediente y perjudicial, y que no incluye acciones delictivas ni las formas extremas de
comportamiento agresivo o asocial.
F91.8 Otros trastornos de la conducta
F91.9 Trastorno de la conducta, no especificado
F92 Trastornos mixtos de la conducta y de las emociones
F92.0 Trastorno depresivo de la conducta
F92.8 Otros trastornos mixtos de la conducta y de las emociones
F92.9 Trastorno mixto de la conducta y de las emociones, no especficado
y adolescentes con diagnstico de TDAH cumplen tambin cri-
terios de TC).
Adems, es frecuente el uso de txicos y la presencia de epi-
sodios depresivos y trastornos de ansiedad. Tambin existe una
comorbilidad alta entre los TC y los problemas de especficos de
aprendizaje, el retraso mental ligero y los trastornos generaliza-
dos del desarrollo.
La presencia de comorbilidad hace que el pronstico sea ms
negativo y las intervenciones, ms complejas. Es muy importan-
te en la evaluacin detectar la patologa comrbida para poder
as intervenir de forma adecuada con ella.
En lo que a los diagnsticos diferenciales se refiere, hay que
descartar la presencia de TDAH tanto en el nio como en el ado-
lescente, y de un episodio depresivo en la adolescencia (ya que
es frecuente el que se presente con problemas conductuales).
INTERVENCIONES TERAPUTICAS DESDE ATENCIN
PRIMARIA
La prevencin de los TC y el manejo de los TC ms leves van
a corresponder a Atencin Primaria. Como stos van a aparecer
a edades tempranas, las intervenciones se van a centrar sobre
todo en mejorar el manejo parental y a ponerse en contacto con
el colegio para asegurar que se trabajan los aspectos educacio-
nales y de relacin con iguales.
Aunque las intervenciones preventivas y tempranas son las
ms importantes para cambiar el pronstico de este trastorno, no
existen en nuestro entorno recursos suficientes en los dispositi-
vos de Atencin Primaria para actuar de manera sistematizada
con todas las familias en las que se presenta esta problemtica.
Existen varias experiencias de proyectos americanos que tie-
nen como objetivo prevenir el desarrollo de los TC interviniendo
en edades preescolares con nios en los que, sin que llegue a
instaurarse el diagnstico clnico de TC, se identifican mltiples
factores de riesgo. Sin embargo, en la prctica clnica diaria es
muy difcil realizar este tipo de intervenciones.
Para poder reducir la frecuencia de los TC es esencial cono-
cer los factores de riesgo para el desarrollo de stos. Esto nos
permite detectar de forma temprana a los nios y adolescentes
que tienen un alto riesgo de desarrollar un TC y disear interven-
ciones efectivas.
Las intervenciones desde Atencin Primaria van dirigidas al
entorno familiar, al nio o adolescente, y al entorno social.
Intervenciones a nivel familiar
Modificar el estilo de crianza inadecuado: es necesario aumen-
tar la supervisin, ayudar a los padres a que consigan una
disciplina consistente y adecuada con la utilizacin de refuer-
zos positivos y lmites adecuados.
Derivar a las Unidades de Salud Mental de adultos a las figu-
ras parentales cuando exista depresin, ansiedad, consumo
de alcohol o trastornos de conducta en los progenitores.
Potenciar la creacin de un vnculo afectivo adecuado duran-
te el primer ao, ya que ste har de modelo para las con-
ductas de interaccin futuras. Para ello es importante que
exista un seguimiento estrecho en el primer ao de vida y
que se ayude a las familias en las que no se est establecien-
do este vnculo de manera natural.
Trabajar la relacin de pareja para evitar conflictos continuos
entre los padres que tienen un moldeamiento negativo de las
conductas en el nio y un patrn de crianza inadecuado.
Detectar de forma temprana, e intervenir, ante la sospecha
de abuso emocional, fsico o sexual.
Intervenciones a nivel individual
La intervencin individual va a ser crucial en la etapa pre-
adolescente y adolescente. Lo caracterstico en esta etapa evo-
lutiva es la presencia de sintomatologa que se asemeja mucho
a la necesaria para el diagnstico de TC (conductas de riesgo,
niveles altos de impulsividad e irritabilidad). Es importante
obtener la confianza de estos nios y adolescentes sabiendo
escucharles y preguntarles de forma adecuada y dedicndo-
les tiempo aparte en las entrevistas. Entre las intervenciones
individuales que el pediatra puede realizar se encuentran:
Psicoeducacin y apoyo: ofertando al nio y al adolescente la
informacin relevante con respecto a su desarrollo psicoemocio-
nal y normalizando las dificultades que pueda estar experimen-
tando (se incluyen consumo de txicos, hbitos dietticos, etc.).
Apoyo vocacional y educacional.
Potenciar las habilidades sociales y el establecimiento de
relaciones positivas entre iguales y adultos, y la buenas estra-
tegias de resolucin de problemas.
Sospechar de forma temprana la presencia de retraso inte-
lectual y problemas especficos de aprendizaje para poder
derivar as de forma temprana a los recursos especializa-
dos y prevenir as que acaben instaurndose los TC.
Ayudar a los padres a que potencien desde muy temprano
una destreza o habilidad que sea valorada por los otros.
Supervisar de forma cercana a los nios con enfermedades
crnicas.
Utilizar durante perodos breves algn psicofrmaco como
apoyo a las intervenciones. Los frmacos ms eficaces son
los neurolpticos a dosis bajas y los antiepilpticos (vase
seccin en el siguiente apartado).
Derivar a los dispositivos de salud mental Infantil de forma
temprana a los nios y adolescentes con sospecha de otros
diagnsticos psiquitricos y, en especial, de trastorno por
dficit de atencin con hiperactividad.
Intervenciones a nivel social
Potenciar la existencia de un grupo de iguales no conflicti-
vos, con la participacin en actividades de ocio positivas y
la existencia de un entorno escolar adecuado.
32
Implicar a Servicios Sociales de forma temprana cuando exis-
ta ausencia de vivienda o vivienda en malas condiciones, pobre-
za, aislamiento social, asociacin con un grupo de iguales con-
flictivos y el consumo de alcohol o drogas a etapas tempranas.
Contactar con la escuela para asegurar as que existe una
buena integracin y un buen progreso acadmico.
DERIVACIN E IMPLICACIN DE OTROS RECURSOS
El Pediatra de Atencin Primaria debe actuar como enlace
entre los distintos dispositivos asistenciales y mantener en todo
momento la posicin de coordinador del caso.
En los casos menos severos o en los estadios iniciales don-
de las intervenciones son preventivas principalmente, el pedia-
tra debe trabajar de forma coordinada con Servicios Sociales que
pueden ofertar intervenciones concretas como escuela de padres,
talleres, educadores de calle, etc.
Una minora de los adolescentes presentan una sintomato-
loga tan severa que se hace necesario el ingreso en un centro
psicoeducativo o social durante un perodo para una reeduca-
cin conductual y una contencin de las conductas disruptivas
por lo que la implicacin de los Servicios Sociales es siempre
recomendable. De forma paralela, el pediatra se debe coordi-
nar con los recursos educativos (profesores y psicopedagogos)
con el objetivo de asegurar que se realiza una evaluacin y una
intervencin educativa adecuadas.
La mayora de nios y adolescentes con TC moderados o
severos son derivados a recursos de salud mental infantil y son
tratados de forma ambulatoria. El pediatra de Atencin Primaria
debe derivar cuando la severidad sea tal que tenga una reper-
cusin clara en el funcionamiento familiar, social y educativo, y es
importante que esta derivacin se realice a estadios tempranos,
ya que la cronicidad en los TC es uno de los peores factores pro-
nsticos. Debido a su evolucin crnica es necesario intervenir
durante perodos largos y teniendo siempre en cuenta la comor-
bilidad existente.
La intervencin desde los recursos de salud mental tiene dis-
tintos componentes:
1. Intervenciones familiares: van a tener como objetivo el mejo-
rar el estilo de crianza, aprendiendo a poner lmites y adqui-
riendo un estilo no permisivo ni excesivamente crtico. Es
importante tratar la psicopatologa parental y los conflictos
de pareja de forma paralela.
2. Intervenciones individuales: van a incluir la terapia cognitivo-
conductual y la terapia motivacional y los tratamientos far-
macolgicos.
3. Intervenciones en el entorno escolar.
4. Intervenciones con el grupo de iguales y las actividades de
tiempo libre.
En la etapa preescolar las intervenciones se van a centrar
en un abordaje familiar y en estimular el inicio de la escolariza-
cin para que sea exitoso. En la edad escolar es eficaz la intro-
duccin de un abordaje individual conductual y comenzar a tra-
bajar las habilidades sociales y el buen progreso acadmico.
En la etapa adolescente, adems de la importancia de con-
seguir una buena relacin teraputica con estos adolescentes,
la terapia individual cognitivo-conductual y la terapia motiva-
cional son las ms efectivas. Estas intervenciones han de reali-
zarse por servicios especializados y van a tener como objetivo el
mejorar las habilidades sociales, la resolucin de conflictos, el
control de los impulsos y potenciar actividades positivas tanto
en el entorno escolar como de ocio.
El abordaje farmacolgico es un tratamiento de apoyo sobre
todo para los adolescentes y nunca debe darse como interven-
cin nica.
Es frecuente la utilizacin de psicofrmacos, sobre todo neu-
rolpticos a dosis bajas (risperidona a dosis iniciales de 0,25 mg.
dos veces al da u olanzapina a dosis de 2,5 mg dos veces al da),
los anticomiciales de nueva generacin (topiramato, lamotrigi-
na o gabapentina a dosis similares a las utilizadas en la epilep-
sia). Tambin pueden utilizarse psicoestimulantes sobre todo si
existe un perfil de desatencin e impulsividad claro (metilfenida-
to a dosis de 0,5 a 1,2 mg/24 horas en el caso de liberacin len-
ta, un comprimido por la maana y, en el deliberacin rpida, un
comprimido por la maana, medioda y tarde).
Los psicofrmacos tienen tambin un papel esencial en el
tratamiento de los trastornos comrbidos (hay que aadir a los
nombrados anteriormente el uso eficaz de los antidepresivos
como fluoxetina a dosis de 20 mg/da cuando existe un episodio
depresivo comrbido).
PRONSTICO
Los TC pueden aparecer en la infancia temprana y persistir
en las distintas etapas o aparecer de nuevo en la adolescencia.
La investigacin en este campo ha demostrado que tienen peor
pronstico los de comienzo temprano, ya que son muy esta-
bles estos patrones conductuales.
La investigacin demuestra que existe una continuidad alta
entre los TC de los nios preescolares y las de los adolescen-
tes existiendo, por tanto, una progresin entre el TND y el TD
en la etapa adolescente. Diversos estudios muestran una esta-
bilidad entre los TC en la infancia y la adolescencia y los proble-
mas de conducta del adulto, siendo muy raro el adulto diagnos-
ticado de trastorno antisocial de la personalidad que no ha teni-
do antes un trastorno de conducta y existiendo una tasa de has-
ta el 40% de nios y adolescentes con TC que desarrollan un
trastorno de personalidad en la etapa adulta. En el resto es fre-
cuente encontrar tasas altas de otros trastornos psiquitricos
como depresin o ansiedad.
Existe en estos jvenes una tasa alta de muerte violenta y de
conductas antisociales no psiquitricas, como robos, violencia,
abuso de sustancias, etc. Los TC se asocian tambin al fracaso
33
escolar, dificultad para mantener un trabajo, problemas de rela-
cin con alta tasa de separaciones y divorcios, y problemas para
una crianza adecuada de los hijos, perpetuando as el ciclo de
problemas de conducta.
El coste de los TC en trminos de la calidad de vida de estos
jvenes y de sus familiares y de los recursos necesarios, es muy
alto. Adems del coste en recursos de Salud (tanto de Atencin
Primaria como de los Servicios de Salud Mental), estn directa-
mente implicados los Servicios Sociales (ya que algunos de estos
nios y adolescentes van a pasar un perodo en centros de aco-
gida) y los servicios de educacin donde los problemas de con-
ducta son cada vez ms difciles de contener y manejar, con una
alta tasa de fracaso escolar y absentismo.
Existe, por tanto, una necesidad clara de intervenir de forma
preventiva y efectiva a una etapa temprana. Esto supone el inver-
tir en recursos especficos (y caros) en la etapa de la infancia y la
adolescencia, para poder as ahorrar el gasto que la sociedad tie-
ne que asumir en etapas posteriores.
Estas reflexiones dejan, por tanto, muy clara la importancia
de trabajar de forma temprana y con una implicacin de los dis-
tintos profesionales y agencias.
BIBLIOGRAFA
- American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. Practice
Parameters for the assessment and treatment of children and ado-
lescents with conduct disorder. Journal of the American Academy
of Child and Adolescent Psychiatry 1997; 36 (suppl.):122-39.
***Artculo esencial que ofrece los parmetros de evaluacin y tra-
tamiento de los trastornos de conducta en la infancia. A pesar de
tener ya varios aos, sigue siendo muy vlido para psiquiatras infan-
tiles y para pediatras y est estructurado de una manera muy clara
para dar una visin prctica de qu hacer en los trastornos de con-
ducta.
- Maughan B & Rutter M. Continuities and discontinuities in antiso-
cial behavior from childhood to adult life. Advances in Clinical Child
Psychology 1998; 20:1-47.
*Artculo til para entender la psicopatologa de forma evolutiva espe-
cialmente en los trastornos de conducta. Revisa los distintos facto-
res que marcan el pronstico y las diferencias entre los distintos
subtipos de trastornos de conducta.
- Reid JB. Prevention of conduct disorder before and after school
entry: Relating interventions to developmental findings. Develop-
ment and Psychopathology 1999; 5: 243-62.
**Artculo que revisa las disitintas intervenciones que pueden reali-
zarse de forma preventiva y cmo los distintos profesionales inter-
vienen, remarcando la funcin de los recursos de Atencin Primaria.
- Stoolmiller M, Eddy J M, Reid J B, et al. Detecting and describing
preventive intervention effects in a universal school-based rando-
mized trial targeting delinquent and violent behavior. Journal of Con-
sulting and Clinical Psychology 2000; 68: 296-306.
*Describe un programa de intervencin en la escuela detallando
herramientas de evaluacin en la comunidad escolar y recogiendo
resultados positivos despus de un perodo de actuacin.
- Committee on Children with disabilities. Role of the pediatrician in
family-centered early intervention services. Pediatrics 2001; 107(5):
1155-7.
***Artculo muy til para el Pediatra de Atencin Primaria ya que des-
cribe el rol que debe tener para intervenir tanto con el nio como
con las familias en las que existan problemas conductuales, emo-
cionales o de desarrollo.
- Tracy J, Henderson D. Children and adolescents with developmental
disabilities. The GP's role. Aust Fam Physician 2004; 33 (8): 591-7.
**Ofrece a los profesionales de Atencin Primaria la funcin que des-
empean con nios y adolescentes con problemas psiquitricos
remarcando la figura central de stos. Aunque los problemas de
conducta son englobados dentro de una categora ms global el
artculo es muy til como marco general.
- Van de Wiel N, Matthys W, Cohen-Kettenis PC, van Engeland H.
Effective treatments of school-aged conduct disordered children:
recommendations for changing clinical and research practices. Eur
Child Adolesc Psychiatry 2002; 11 (2): 79-84.
**Revisin de los distintos planes de intervencin en los trastornos
de conducta y actualizacin en los que se consideran efectivas y
el papel que juegan los distintos profesionales incluido el Pedia-
tra de Atencin Primaria.
- Burke JD, Loeber R, Birmaher B.Oppositional defiant disorder and
conduct disorder: a review of the past 10 years, part II. J Am Acad
Child Adolesc Psychiatry 2002; 41 (11): 1275-93.
***Artculo de revisin que recoge los cambios experimentados en
este grupo diagnstico as como las distintas investigaciones e inno-
vaciones que se han ido realizando en este campo.
- Dodge KA, Pettit GSA. Biopsychosocial model of the development
of chronic conduct problems in adolescence. Dev Psychol 2003; 39
(2): 349-71.
*Artculo que ofrece un modelo de desarrollo en los trastornos de
conducta enmarcando los factores etiolgicos en distintos grupos
y dando una visin clara de cmo acaban cronificndose los pro-
blemas de conducta en el adolescente.
- Ruths S, Steiner H. Psychopharmacologic treatment of aggression
in children and adolescents. Pediatr Ann 2004; 33 (5): 318-27.
**Revisin de las distintos tratamientos farmacolgicos que se utili-
zan en los trastornos de conducta con los tratamientos ms nove-
dosos y su efectividad. Es un buen apoyo para el uso de psicofr-
macos en este grupo.
- Carrasco-Ortiz MA, Rodrguez-Testal JF, Hesse BM. Conduct pro-
blems in a sample of institutionalized minors with previous mistre-
atment. Child Abuse Negl 2001; 25 (6): 819-38.
*Artculo realizado con poblacin espaola que recoge las conse-
cuencias de una intervencin tarda en los trastornos de conducta
en la infancia, y remarca la importancia de la prevencin y la inter-
vencin temprana.
- Andrs MA, Catala MA, Gmez-Beneyto M. Prevalence, comorbi-
dity, risk factors and service utilisation of disruptive behaviour disor-
ders in a community sample of children in Valencia (Spain). Soc
Psychiatry Psychiatr Epidemiol 1999; 34 (4): 175-9.
**Artculo realizado por profesionales de nuestro pas en el que se
revisan las caractersticas de los nios con trastornos de conducta
que acuden a una Unidad de Salud Mental Infantil. Es interesante
ver cmo se replican los resultados de otros pases.
34
35
ALGORITMO. Algoritmo de trastornos del comportamiento
C
U
E
S
T
I
O
N
E
S
Y

E
S
C
A
L
A
S
D
I
A
G
N

S
T
I
C
O
D
S
M
-
I
V

T
.

N
e
g
a
t
i
v
i
s
t
a

D
e
s
a
f
i
a
n
t
e

T
.

D
i
s
o
c
i
a
l
C
I
E
-
1
0

T
C

e
n

e
n
t
o
r
n
o

f
a
m
i
l
i
a
r

T
C

a
n
t
i
s
o
c
i
a
l

T
C

s
o
c
i
a
l
i
z
a
d
o

T
.

o
p
o
s
i
c
i
o
n
i
s
t
a

d
e
s
a
f
i
a
n
t
e

O
t
r
o
s

T
C

T
C

n
o

e
s
p
e
c
i
f
i
c
a
d
o
H
I
S
T
O
R
I
A
C
L

N
I
C
A

E
n
t
r
e
v
i
s
t
a

A
n
t
e
c
e
d
e
n
t
e
s

E
v
a
l
u
a
c
i

n

f
a
m
i
l
i
a
r

E
s
t
a
d
o

m
e
n
t
a
l

F
a
c
t
.

R
i
e
s
g
o

s
o
c
i
a
l
A
n
t
e
c
e
d
e
n
t
e
s

P
e
r
i
o
d
o

p
r
e
n
a
t
a
l

P
e
r
i
o
d
o

p
e
r
i
n
a
t
a
l

N
e
u
r
o
d
e
s
a
r
r
o
l
l
o

V
i
n
c
u
l
a
c
i

n

a
f
e
c
t
i
v
a

R
e
l
a
c
i

n

c
o
n

a
d
u
l
t
o
s
















R
e
l
a
c
i

n

c
o
n

i
g
u
a
l
e
s

E
n
t
o
r
n
o

f
a
m
i
l
i
a
r

E
x
i
s
t
e
n
c
i
a

a
b
u
s
o
s
E
X
P
L
O
R
A
C
I

N
D
e
s
p
i
s
t
a
j
e

o
r
g

n
i
c
o


P
a
t
.

m

d
i
c
a


P
a
t
.
n
e
u
r
o
l

g
i
c
a

f
.

a
u
d
i
t
i
v
o

f
.

v
i
s
u
a
l


A
.
o
r
i
n
a

(
t

x
i
c
o
s
)
P
R
O
N

S
T
I
C
O

A
l
t
a

t
a
s
a

f
r
a
c
a
s
o

e
s
c
o
l
a
r

C
o
n
d
u
c
t
a
s

d
e
l
i
c
t
i
v
a
s

C
o
m
o
r
b
i
l
i
d
a
d

m
u
y

a
l
t
a

C
o
n
s
u
m
o

s
u
s
t
a
n
c
i
a
s
N
O
F
U
N
C
I
O
N
A
L
E
S
L
E
V
E
S

O

F
U
N
C
I
O
N
A
L
E
S
F
A
C
T
.

D
E

R
I
E
S
G
O
F
A
C
T
.

D
E

P
R
O
T
E
C
C
I

N
E
V
A
L
U
A
C
I

N
F
A
M
I
L
I
A
R

E
s
t
i
l
o

d
e

c
r
i
a
n
z
a

M
a
n
e
j
o

p
r
o
b
l
e
m
a

d
e
c
o
n
d
u
c
t
a

E
s
t
r

s

f
a
m
i
l
i
a
r

R
e
s
o
l
u
c
i

n

c
o
n
f
l
i
c
t
o
s

F
a
c
t
o
r
e
s

d
e

r
i
e
g
o

A
n
t
.

P
s
i
q
u
i

t
r
i
c
o
s

A
b
u
s
o

C
o
n
s
u
m
o

t

x
i
c
o
s
E
t
a
p
a
s
P
r
e
e
s
c
o
l
a
r

A
b
o
r
d
a
j
e

f
a
m
i
l
i
a
r

E
s
t
i
m
u
l
a
r

e
s
c
o
l
a
r
i
z
a
c
i

n
E
s
c
o
l
a
r

A
b
o
r
d
a
j
e

i
n
d
i
v
i
d
u
a
l

c
o
n
d
u
c
t
u
a
l
A
d
o
l
e
s
c
e
n
t
e

T
e
r
a
p
i
a

i
n
d
i
v
i
d
u
a
l

c
o
g
n
i
g
t
i
v
o
-
c
o
n
d
u
c
t
u
a
l

T
e
r
a
p
i
a

m
o
t
i
v
a
c
i
o
n
a
l
N
i
v
e
l

d
e

I
n
t
e
r
v
e
n
c
i

n
F
a
m
i
l
i
a
r
I
n
d
i
v
i
d
u
a
l
S
o
c
i
a
l
A
c
t
u
a
c
i

n
D
e
r
i
v
a
c
i

n

a

U
S
M
I
T
t

.

f
a
r
m
a
c
o
l

g
i
c
o
I
N
T
E
R
V
E
N
C
I

A
t
e
n
c
i

n

P
r
i
m
a
r
i
a

S
e
r
v
i
c
i
o
s

s
o
c
i
a
l
e
s

E
d
u
c
a
c
i

S
e
r
v
i
c
i
o
s

e
s
p
e
c
i
a
l
i
z
a
d
o
s
V
A
L
O
R
A
C
I

N
I
N
F
O
R
M
E
E
S
C
O
L
A
R

R
e
n
d
i
m
i
e
n
t
o

R
e
l
a
c
i

n

p
r
o
f
e
s
o
r
e
s

R
e
l
a
c
i

n

c
o
m
p
a

e
r
o
s

P
o
s
i
b
l
e

e
v
a
l
u
a
c
i

n
:

P
s
i
c
o
m

t
r
i
c
a

P
r
o
b

a
p
r
e
n
d
i
z
a
j
e
T
R
A
S
T
O
R
N
O
S


D
E
L


C
O
M
P
O
R
T
A
M
I
E
N
T
O
36
Caso clnico
J. es un adolescente de 12 aos que es trado a la consul-
ta del pediatra por su madre debido a problemas de comporta-
miento que incluyen enfados continuos en casa, desobediencia,
mentiras, fugas de clase, peleas con iguales, robos menores den-
tro del entorno familiar y agresividad verbal en forma de ame-
nazas e insultos tanto a la madre como al hermano pequeo.
Las conductas de J. han empeorado en los ltimos 6 meses
coincidiendo con el cambio al instituto, donde se ha hecho un
nuevo grupo de amigos que, segn la madre, son los peores del
centro. Este curso escolar se ha fugado con regularidad, no ha
estudiado nada y ha tenido varios partes disciplinarios por su
conducta.
Los padres de J. estn separados despus de una conviven-
cia conflictiva debido al carcter difcil del padre. Desde la sepa-
racin el padre ha mantenido slo un contacto irregular, mostran-
do sobre todo inters en la hermana pequea. J. es el segundo
de tres hermanos. El mayor tiene ahora 19 aos y es descrito por
la madre como un hijo ejemplar que nunca ha dado problemas.
La pequea tiene 7 aos y existe una rivalidad y un rechazo cla-
ro de J. hacia ella desde su nacimiento.
J. es descrito como un nio de carcter difcil desde siem-
pre, con niveles altos de impulsividad e inquietud psicomotora y
problemas de relacin con iguales que incluan peleas frecuen-
tes y dificultad aceptando normas y las figuras autoritarias. A nivel
acadmico el rendimiento ha sido siempre muy bajo, presentan-
do dificultades de aprendizaje desde los primeros aos.
La madre reconoce que el manejo en casa ha sido muy irre-
gular, con una crianza muy rgida y crtica por parte del padre, y
un estilo ms sobreprotector y permisivo por su parte. Desde la
separacin la madre ha notado cmo J. se ha vuelto incluso ms
agresivo que el padre y cmo la aparente dependencia mater-
na se ha convertido en tirana.
En la entrevista con J. se encuentra a un adolescente clara-
mente enfadado que no coopera en la anamnesis y es muy crti-
co tanto con la madre como con el profesional. Cuando se le
entrevista de forma individual se establece una mejor relacin
teraputica y se percibe que tras la fachada de pasotismo y desa-
fo existe un malestar por la situacin que est viviendo y por las
repercusiones que, est teniendo para su familia. No existe alte-
racin del patrn de sueo o del apetito y muestra un inters ade-
cuado por las actividades de ocio y diversin (que consisten en
dar vueltas por el parque con el grupo de iguales). Niega con-
sumo regular de alcohol o txicos, aunque admite haber con-
sumido porros de forma espordica.
37
PREGUNTAS SOBRE EL TEMA
1. Ante un TC, cul de las siguientes funciones no correspon-
den al pediatra de Atencin Primaria?
a) La prevencin.
b) La deteccin temprana.
c) El tratamiento de la patologa psiquitrica parental.
d) La implicacin de Servicios Sociales.
e) La implicacin de la escuela.
2. Cul de los siguientes factores no se considera un factor de
riesgo para el desarrollo del TC?
a) Depresin post-natal en la madre.
b) Temperamento difcil.
c) Estilo de crianza autoritario.
d) Diabetes mellitus.
e) Familia monoparental.
3. Qu porcentaje asociado a los TC no es real?
a) Prevalencia en nios del 7%.
b) Comorbilidad con el TDAH del 50%.
c) Prevalencia en nias del 4%.
d) Continuidad a la etapa adulta como trastorno de perso-
nalidad del 60%.
e) Porcentaje de derivaciones recibidas en Salud Mental del
40%.
4. Con qu problemtica no hay que hacer diagnstico dife-
rencial?
a) Adolescencia normal.
b) Episodio depresivo.
c) Trastorno obsesivo-compulsivo.
d) Consumo de txicos.
e) TDAH.
5. El pediatra de AP puede indicar un tratamiento farmacol-
gico ante una sospecha de TC?
a) S, si la impulsividad o la agresividad son tan severas que
las conductas son claramente de riesgo para el joven o
para otros.
b) S, utilizando siempre una benzodiacepina como tranqui-
lizante.
c) No, si no se est realizando, de forma paralela, una inter-
vencin individual y familiar.
d) S, si la sintomatologa es severa utilizar un neurolpti-
co a dosis baja o un anticomicial.
e) S, pero, ante la no respuesta o el empeoramiento de la
sintomatologa, derivar a Salud Mental para continuar el
tratamiento.
PREGUNTAS SOBRE EL CASO CLNICO
1. El diagnstico clnico ms probable de J. es el de:
a) Trastorno oposicionista desafiante.
b) Trastorno disocial.
c) Adolescencia.
d) Episodio depresivo.
e) Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad.
2. De los siguientes diagnsticos diferenciales/comorbilidades
cul de ellos no es relevante en el caso de J.?:
a) Capacidad intelectual lmite.
b) Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad.
c) Psicosis de inicio temprano.
d) Consumo de txicos.
e) Trastorno especfico del aprendizaje.
3. De entre las intervenciones que el pediatra debe realizar no
se encuentra:
a) Derivar al servicio psicopedaggico del centro escolar
para valoracin psicomtrica.
b) Hablar con el trabajador social del centro para que se
implique con J. y su familia.
c) Derivar a los dispositivos de Salud Mental si la interven-
cin inicial no obtiene una mejora.
d) Trabajar con la familia al completo citando de forma sepa-
rada y conjunta a los distintos miembros de la familia
(incluyendo al padre y a los hermanos).
e) Plantearle a la madre desde un principio que J. tiene que
irse a un centro porque est todo perdido.
Preguntas de evaluacin
RESUMEN
Tenemos la percepcin de que vivimos en una sociedad cada
da ms violenta. Esta sensacin influye poderosamente en los
nios y adolescentes. La agresividad es una reaccin fisiolgi-
ca en el ser humano que puede derivar en violencia a lo lago de
un continuum. Se exponen los conceptos bsicos y las lneas
gua para avanzar hacia una hiptesis diagnstica (a menudo
se trata de un diagnstico de situacin), as como el diagnstico
diferencial y en la comorbilidad que puede subyacer. El tratamien-
to es complejo y debe ser abordado desde distintos ngulos que
se complementan. Se exponen las bases del tratamiento farma-
colgico y se apuntan algunas lneas gua para la prevencin,
desde el anlisis de los factores de riesgo y en los factores de
proteccin.
DE LA AGRESIVIDAD A LA VIOLENCIA. CUNDO LO
FISIOLGICO SE CONVIERTE EN PATOLGICO
Definimos la agresividad como una caracterstica de la natu-
raleza humana que ha sido fundamental para la evolucin de la
especie. Desde la prehistoria, las conductas agresivas del ser
humano han sido la base de la supervivencia. Sin embargo, a lo
largo de la historia, los comportamientos agresivos han modifi-
cado y ampliado este primer objetivo y han servido para que unos
individuos sometan a otros, y para llevar a cabo la destruccin
masiva del ser humano (Mardomingo).
La agresividad fisiolgica incluye comportamientos con mni-
mos efectos negativos en el desarrollo psicolgico de los nios,
adolescentes y de su entorno. Muestra un pico entre los 2 y 3 aos
de edad, con una trayectoria descendente que solamente va a
mostrar una nueva elevacin al llegar a la edad adolescente. Se
trata de una conducta temporal, cuya intensidad y frecuencia sue-
len disminuir como resultado de una intervencin mnima o nula.
Pero sabemos tambin que existe una evolucin de esta agresi-
vidad fisiolgica hacia formas concretas de violencia. Se ha habla-
do de un continuum que explicara esta evolucin hacia con-
ductas antisociales, claramente patolgicas, que incluyen actitu-
des hostiles y alienadoras, y oposicin a las normas y valores
sociales de la familia, la escuela, la sociedad. Las formas ms gra-
ves pueden llevar a maltrato de animales y agresiones fsicas hacia
otras personas, incluso con el resultado de muerte.
Hablamos entonces de conductas violentas: actos reali-
zados con la intencin de causar dao fsico a otra persona o
que conducen a dao mental o fsico a otros. Sus componen-
tes incluyen: empujar, agarrar, abofetear, patear, golpear con el
puo o un objeto, amenazar con un arma cortante o de fuego o
usar armas para herir a alguien. Sus consecuencias son dao fsi-
co de gravedad, trauma psicolgico e incluso la muerte.
Cmo se manifiesta la agresividad en nios y
adolescentes?
Agresividad adaptativa: aparece en contextos esperables. Se
trata de una funcin de supervivencia, observable en el rei-
no animal.
Agresividad maladaptativa: se trata de una agresividad no
regulable o desinhibida. Existe una clara desproporcin con
el estmulo causante. Supone una disfuncin en los meca-
nismos internos de regulacin psicolgica.
Agresividad social, propia de ambientes desfavorecidos, don-
de la lucha por conseguir recursos es una constante. Suele
haber una hiper-adaptacin al medio hostil y requiere una
intervencin en profundidad desde las esferas polticas, socia-
les, educacionales, econmicas, etc.
En trminos de salud mental, se asocia a menudo la agresi-
vidad maladaptativa con el trastorno disocial o trastorno de con-
ducta, entendido como un patrn repetitivo de agresividad, recha-
zo a las normas, ausencia de remordimiento, destruccin de la
propiedad,... Se trata de manifestaciones de un fallo interno en
la persona.
AGRESIVIDAD, EDAD, SEXO Y EVOLUCIN
Existen unas diferencias en la presentacin de la conducta
agresiva segn la edad.
Nios de 3 a 7 aos. Existe una actitud general de desafo
frente a los deseos de los adultos, desobediencia a determi-
nadas instrucciones, arrebatos de enfado con rabietas de
mal humor, agresiones fsicas hacia otras personas (especial-
mente entre los iguales), destruccin de la propiedad ajena,
discusiones (donde se culpa a los dems por actos errne-
os que ellos mismos han cometido) y tendencia a provocar
y a enojar a los dems.
1
Agresividad y violencia en el nio y en el adolescente
Josep Cornell i Canals, lex Llusent i Guillamet
Programa Salud i Escola. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya. Girona.
3
4
Nios de 8 a 11 aos. A las caractersticas anteriores, se
aaden las que se derivan de un nivel de relacin ms amplio.
Se observan insultos, mentiras, robo de pertenencias a otras
personas fuera de casa, infraccin persistente de las normas,
peleas fsicas, intimidacin a otros nios, crueldad con ani-
males, y provocacin de incendios.
Adolescentes (de los 12 hasta los 17 aos). En esta eta-
pa de la vida se aaden ms comportamientos antisocia-
les, tales como crueldad y daos a otras personas, asaltos,
robos con uso de la fuerza, vandalismo, destrozos e irrupcio-
nes en casas ajenas, robo de vehculos sin permiso, huidas
de casa, novillos en la escuela, y uso extenso de drogas.
La evolucin de la sintomatologa, afortunadamente, nos
muestra que no todos los nios que comienzan con las conduc-
tas sealadas en la infancia temprana van a evolucionar hacia
formas ms graves conforme pasan los aos. Alrededor de la
mitad de los nios con problemas en la niez temprana van a
evolucionar hacia los descritos en la niez media. Y solamente
la mitad de stos van a presentar problemas al llegar a la ado-
lescencia.
De ah la enorme importancia de detectar los problemas de
conducta en la primera etapa de la infancia y de hacer las inter-
venciones oportunas con el fin de frenar su evolucin negativa.
Pero hay que diferenciar lo que podramos llamar patrn de
inicio en la adolescencia, que se caracteriza por:
- Presencia de comportamiento antisocial que aparece de
novo durante la adolescencia.
- En comparacin con las formas evolutivas de inicio precoz,
el comportamiento suele ser menos agresivo y violento, menos
impulsivo, con menos dficits cognitivos y neuropsicolgi-
cos, tendencia a proceder de ambientes familiares menos
disfuncionales, mayores cualidades sociales adaptativas,
mayor propensin al cese de estos comportamientos al ini-
cio de la vida adulta.
Por lo que se refiere al sexo, las publicaciones muestran una
menor incidencia de agresiones fsicas y conductas delictivas en
chicas. Pero en ellas se da una mayor frecuencia de conductas
antisociales no fsicas (intimidacin emocional, huidas de casa,
picarescas en el colegio). Comparativamente con los chicos, las
chicas suelen mostrar un patrn de inicio predominantemente en
la edad adolescente.
Concepto de continuum (Figs. 1 y 2)
Por lo tanto, deben quedar claros los siguientes conceptos
sobre un supuesto continuum entre agresividad y violencia:
- No todo comportamiento agresivo es antisocial o criminal.
- No todo comportamiento antisocial es violento.
- La violencia siempre es un comportamiento antisocial.
EL PROCESO DIAGNSTICO
El diagnstico es complicado si vamos ms all del diagns-
tico de situacin. El diagnstico requiere, a menudo, una obser-
vacin eficaz y pausada. Muchos adolescentes con trastornos
conductuales pueden a su vez cumplir criterios para ser diagnos-
ticados de trastorno por dficit de atencin (TDA), depresin,
trastorno lmite de la personalidad, trastornos psicticos, etc. En
otras ocasiones, puede corresponder a una manifestacin de
ansiedad. Desde una ansiedad abierta (se manifiesta claramen-
te a travs de agresiones fsicas, intimidacin, uso de armas, des-
afo de la autoridad,...), hasta formas encubiertas de ansiedad,
con manifestaciones ms clandestinas (hurtos, hacer novillos,
fugas del hogar, abuso de substancias, encender fuego).
Agresividad y frustracin
Este es un aspecto muy interesante para analizar las conduc-
tas agresivas o violentas de nios y adolescentes. Podemos dis-
Conducta
normal
Conducta
agresiva
Agresividad
socialmente
aceptable
Conducta antisocial
no agresiva
Conducta antisocial
y agresiva
Delincuente
Criminal con
dao fsico
Criminal sin
dao fsico
Criminal con
resultado de
muerte
FIGURA 1. Relaciones entre conducta normal, agresividad, y
conducta violenta. Adaptado de Pratt HD y Greydanus DE
(8)
.
Violencia fsica
Objetivo: hacer dao
Agresin fsica:
con el cuerpo, objetos
Lenguaje hostil no verbal
Agresin verbal
Violencia letal
HACER
DAO
PELIGRO
DE MUERTE
FIGURA 2. Continuum entre agresividad y conducta violenta.
Adaptado de Pratt HD y Greydanus DE
(8)
.
tinguir dos componentes, (no excluyentes y, a menudo, coexis-
tentes) de la reaccin ante la frustracin:
Agresividad reactiva. Se trata de una agresividad hostil y reac-
tiva hacia una frustracin. Existe irritabilidad, miedo o rabia
en la respuesta, y ataques no planificados. Responde a una
activacin del sistema nervioso. Suele darse en nios y ado-
lescentes impulsivos, sensibles, con tendencia a distorsio-
nar las intenciones de los dems, y con escasas habilidades
en la resolucin de conflictos. El acto agresivo busca alguna
recompensa o ventaja sobre el agresor.
Agresividad preactiva. La agresin pretende obtener una
recompensa o resultado. En este caso aumenta el nivel orga-
nizativo en detrimento de los aspectos mas reactivos (mie-
do, rabia, irritabilidad). Importan los modelos aprendidos. El
acto agresivo intenta causar un dao moral.
Diagnosticar. Primer paso: existe realmente un problema?
No es fcil responder a la pregunta. Hay que dilucidar don-
de acaban los lmites de una conducta agresiva que se encuen-
tra dentro de unos mrgenes de normalidad y donde empieza
una conducta con visos de patologa.
Hay que considerar:
- El nivel: la gravedad y la frecuencia de los actos antisociales
en comparacin con los nios de la misma edad y sexo.
- La pauta y el escenario: la variedad de los actos antisociales
y de los escenarios en que se llevan a cabo. Es importante
valorar adecuadamente al nio que muestra patrones de agre-
sividad tanto en casa como en la escuela. La conducta anti-
social en pblico suele darse ms en adolescentes.
- La persistencia o duracin a lo largo de un tiempo determi-
nado. Se supone un mnimo de seis meses para entender
que una conducta anmala muestra persistencia.
- El impacto: la angustia y el deterioro social del propio nio
y la disrupcin y el dao causado a otras personas.
Diagnosticar. Segundo paso: el diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial es amplio y requiere unos conoci-
mientos mnimos de salud mental infanto juvenil. El diagnstico
diferencial incluye:
- Trastorno de conducta, trastorno de personalidad disocial
o antisocial.
- Trastorno negativista desafiante.
- Trastorno por dficit de atencin, con o sin hiperactividad.
- Trastornos especficos del aprendizaje.
- Trastornos del humor: depresin mayor, distimia depresiva y
trastorno bipolar.
- Trastorno por uso de substancias.
- Trastornos de personalidad.
- Personalidad psicoptica.
- Ansiedad.
- Trastornos psicticos.
- Trastorno por estrs postraumtico.
- Trastornos del espectro autista.
- Desviacin subcultural.
- Epilepsia y dao cerebral traumtico.
BUSCANDO LAS CAUSAS. SOBRE LOS FACTORES DE
RIESGO Y LOS FACTORES DE PROTECCIN
Cualquier estrategia preventiva ha de basarse en el control
de los factores de riesgo y en la potenciacin de los factores
de proteccin. De ah que deba procederse a un correcto anli-
sis de los mismos cuando se quiere actuar para disminuir los
niveles de agresividad y violencia en nios y adolescentes.
Cules son los factores de riesgo?
Factores individuales
Genticos. Pero, hasta que punto podemos hablar solamen-
te de gentica o debemos hablar tambin de ambiente fami-
liar?. Es especialmente daina la combinacin de una pre-
disposicin gentica con una educacin adversa.
Temperamento. Se habla del nio con un temperamento dif-
cil que presenta una elevada reactividad, falta de control,
respuestas muy bruscas, y con dificultades de adaptacin.
En un reciente trabajo, hemos demostrado como la situacin
de desesperanza en el adolescente supone un aumento del
riesgo hacia conductas ms agresivas. Ello tiene un enor-
me inters para los aspectos preventivos desde el Instituto
de Enseanza Secundaria.
Alteraciones en la vinculacin afectiva, especialmente duran-
te los seis primeros meses de vida.
Exposicin a neurotoxinas durante el embarazo ( especial-
mente alcohol y nicotina).
Mal rendimiento escolar. En este caso debe hacerse una valo-
racin multiaxial y descartar trastorno especfico del apren-
dizaje. Se hace imprescindible un correcto y prioritario abor-
daje de estos trastornos para un correcto tratamiento de los
problemas de conducta.
Todas las formas de abuso de sustancias estn asociadas
con un riesgo incrementado de violencia. El trfico de dro-
gas genera crimen violento. Las drogas influencian la inter-
accin social de una forma que pueden conducir hacia la vio-
lencia a causa que alteran las dinmicas, decisiones y estra-
tegias en los episodios violentos y no-violentos.
Factores familiares
El estilo de ejercer la paternidad. Se asocia la agresividad con
un estilo coercitivo o inconsistente, escasa monitorizacin,
bajo nivel de involucracin positiva, y con el alto nivel intru-
sivo, punitivo o de rechazo. Es importante tambin valorar la
llamada regla de atencin, segn la cual los nios se com-
portarn de la forma que sea necesaria para obtener una can-
tidad razonable de atencin.
5
Funcionamiento familiar. separacin y divorcio mal gestiona-
dos, conflictividad conyugal, violencia domstica.
Estructura familiar: familias muy extensas, orden en la fratra,
madres solteras. Se trata de factores muy relacionados con
el nivel socio-econmico bajo: falta de recursos.
Psicopatologa paterna: especialmente en el caso de un tras-
torno antisocial de la personalidad en el padre, abuso de
substancias en ambos padres, o depresin materna.
Abusos fsicos y sexuales.
Factores extrafamiliares
Papel del vecindario. Influencia del barrio con conflictividad
elevada, aglomeracin, falta de recursos sociales.
Compaeros de colegio y papel de contencin del medio
escolar. Se ha comprobado como los colegios donde exis-
te una organizacin precaria, con un alto grado de rotacin
del personal, y con poco contacto con los padres, suelen ser
generadores de mayores niveles de agresividad y trastornos
de conducta en sus alumnos.
Medios de comunicacin. La violencia televisiva favorece las
actitudes antisociales en los televidentes, debido a un apren-
dizaje de conductas y actitudes agresivas, menor sensibili-
dad ante la violencia ejercida sobre los dems, y miedo a
ser vctima de la violencia. Son ms peligrosos los progra-
mas que incluyen escenas erticas y de desprecio hacia las
mujeres.
Videojuegos. Existen sobradas evidencias de que la utiliza-
cin de videojuegos con contenido violento causa un aumen-
to de la agresividad en nios de edades comprendidas entre
4 y 8 aos. Este aumento de la agresividad se manifestara
durante el juego libre inmediatamente sucesivo al videojue-
go. Tambin han demostrado que los estudiantes universita-
rios mostraban una agresividad incrementada en las tareas
de laboratorio despus de jugar a videojuegos violentos.
Disponibilidad de armas. Si bien en nuestro pas no se ha lle-
gado an a la proliferacin de armas de fuego que puede exis-
tir en Estados Unidos, hay que considerar con que facilidad
los adolescentes tienen fcil acceso a las armas blancas.
Pero existe an otro factor que va en aumento: la percep-
cin de que vivimos en una sociedad violenta. Tres son los
ambientes que as nos lo transmiten:
- Conflictos tnicos sin resolver: los problemas de conniven-
cia entre Israel y Palestina, la inmigracin masiva desde fri-
ca, o conflictos en nuestro pas que implican actos de terro-
rismo.
- Conflictos entre las personas. Dnde quedan el recurso al
razonamiento y la cultura del acto y del consenso? Parece
que no haya ms respuesta que el uso de la fuerza.
- Conflictos intrafamiliares. Se ha pasado del autoritarismo a
la ausencia de los lmites necesarios ara normalizar las con-
ductas.
El mismo entorno parece hoy ms violento. Existe fcil pre-
suncin de violencia en los dems (aumento de agentes de segu-
ridad en las puertas de las discotecas, por ejemplo), vivimos en
un momento de crisis de valores y de tica, falta la educacin del
sentido crtico para hacer frente al consumismo, y los jvenes
carece de una estabilidad laboral que les permita una emancipa-
cin de la familia.
Por si fuera poco, hay que aadir el fenmeno del fin de
semana, en que se producen intercambios rpidos, sin dema-
siado compromiso, con falta de comunicacin verbal que permi-
ta expresar los sentimientos, y con un alto consumo de txicos.
Cules son los factores de proteccin?
Factores individuales
Temperamento fcil, nio asequible.
Nivel intelectual normal y elevado.
Locus de control interno (capacidad de autocontrol).
Autoestima y resiliencia suficientes.
Competencia acadmica.
Competencia social.
Competencia en actividades, reconocida por el entorno.
Factores familiares
Buena relacin entre los padres y el hijo, basada en la cali-
dez y la coherencia. Funcionamiento familiar adecuado, libre
de tensiones.
Ausencia de psicopatologa paterna.
Nivel socio econmico suficiente.
Factores extrafamiliares
Apoyo externo, desde todos los ambientes en que se rela-
cione el nio o adolescente.
Grupo de amistades.
Disponibilidad de oportunidades para poder mostrar sus com-
petencias.
LA EVOLUCIN Y EL PRONSTICO
Sabemos que la mitad de los nios que han presentado una
alteracin de conducta antes de los ocho aos de edad, segui-
rn teniendo serios problemas en la edad adulta. En cambio,
cuando el inicio ha coincidido con la adolescencia, el pronsti-
co es mucho mejor, con un 85% de posibilidades de un cambio
positivo antes de los 20 aos.
La evolucin desfavorable se asocia con el inicio precoz,
la gravedad y frecuencia de los actos antisociales, la comor-
bilidad psiquitrica, el bajo nivel intelectual, la historia familiar
negativa (especialmente antecedentes de criminalidad o alco-
holismo en uno o ambos progenitores), la educacin inadecua-
da (severa, incoherente, crtica, sin cario, con escasa interven-
cin y baja supervisin), y con un ambiente socio-econmico
desfavorable.
6
Los problemas que pueden aparecer al llegar a la edad adul-
ta estarn relacionados con conductas antisociales (y sus con-
secuencias), problemas de adaptacin social y laboral, trastor-
nos psiquitricos, redes reducidas de amigos, dificultades en las
relaciones ntimas, y mayor frecuencia de problemas de salud y
muerte ms temprana.
UNA APROXIMACIN AL TRATAMIENTO
Como se puede comprender, el abordaje teraputico de la
agresividad y la violencia requerir un planteamiento muy fino de
las posibilidades del diagnstico diferencial y de las posibles
comorbilidades que existan. Raramente un trastorno se pre-
senta de forma aislada, y la agresividad puede ser sntoma de
unos cuantos. Por ello, indicaremos unas lneas maestras en el
esquema teraputico, sin profundizar en ninguna de ellas. El tra-
tamiento de estos nios debe ser hecho a medida.
Intervenciones psicosociales
Representan el primer paso y el primer eslabn en el abor-
daje teraputico. Hay que tratar al nio y a su entorno ms inme-
diato. Estas intervenciones suponen:
Intervenciones familiares (entrenamiento en habilidades
parentales). Estas intervenciones no pueden improvisarse.
Se pueden estructurar en cinco pasos, que no tienen por
que seguir un orden concreto ni definido. Son los siguien-
tes: 1) Promover el juego y la relacin positiva. 2) Elogiar y
recompensar el comportamiento socialmente aceptable. 3)
Normas y rdenes claras. 4) Consecuencias lgicas y cal-
madas para el comportamiento no adecuado. 5) Reorga-
nizacin de la planificacin horaria del da del nio para pre-
venir problemas. A veces, la sola ubicacin de los herma-
nos en habitaciones separadas resuelve problemas serios
de rivalidad fraterna.
Tcnicas cognitivo conductuales (TCC) para el modelaje de
las habilidades en el nio. Mientras que las TCC se han mos-
trado eficaces, no se ha observado ninguna efectividad con
las terapias de tipo psicoanaltico.
Tcnicas para mejorar las actividades y relaciones interper-
sonales del nio.
Tcnicas en el propio colegio.
Programas de prevencin.
Tratamientos psicofarmacolgicos
No vamos a hacer un repaso de los frmacos que se han uti-
lizado, segn distintos autores y publicaciones, en el tratamien-
to de los trastornos asociados con la agresividad. Planteamos lo
que debe ser el declogo previo a considerar a la hora de imple-
mentar un tratamiento con frmacos psicoactivos.
En primer lugar, conviene utilizar un diagnostico psiquitrico
inicial, a menudo como hiptesis de trabajo, que pueda res-
ponder a una medicacin o un enfoque biolgico conductual
como base para la prescripcin, y solamente despus de una
valoracin diagnstica completa.
Solamente debe utilizarse la medicacin para frenar la agre-
sividad de forma coadyuvante, integrada en un plan de tra-
tamiento psico-educacional, multidisciplinar y coordinado.
Obtener consentimiento informado del tutor legal y del pro-
pio nio, de acuerdo con su edad y la consideracin de su
madurez evolutiva.
En agresividad maladaptativa, intentar tratar el trastorno psi-
quitrico en primer lugar.
Cuando se empiece un tratamiento emprico, es importante
comenzar empezar con las intervenciones ms benignas.
Cuando iniciamos un tratamiento, conviene tener algunas
variables cuantificables para valorar la seguridad y la efica-
cia del frmaco:
a) Definir los comportamientos objetivo y las medidas de
calidad de vida que deben ser monitorizadas.
b) Utilizar mtodos empricos (escalas, cuestionarios, vali-
dados y sensibles a la puntuacin).
c) Obtener datos basales antes del tratamiento y durante
el tratamiento para comparar.
d) Obtener datos a intervalos regulares durante el trata-
miento.
La medicacin debe ser una variable nica. Hay que hacer
un plan de tratamiento con un claro inicio y un claro final.
Conviene explorar los rangos de una medicacin nica antes
de cambiar o aadir otro frmaco.
Se recomienda iniciar con monoterapia y evitar la politerapia
con dosis subteraputicas de diversos frmacos.
Vigilar los niveles plasmticos siempre que sea posible.
Valorar el tratamiento adecuado en cada caso para la pato-
loga primaria subyacente.
LA PREVENCIN ES POSIBLE
El estudio de los adolescentes que saben manejar con xi-
to la exposicin a la violencia y al dao, y que desarrollan resi-
liencia (capacidad de adaptacin), permite examinar las facto-
res comunes que presentan los adolescentes que no se ven
envueltos en la violencia, la delincuencia, las drogas, y los emba-
razos. Esto nos lleva a investigar sobre las caractersticas salu-
dables comunes (factores de proteccin), y permitir reforzar las
habilidades de adolescentes en riesgo para desarrollar esas carac-
tersticas protectoras y la habilidad de ser resilientes. Los fac-
tores que aumentan la resiliencia son:
1. Tener un sistema de apoyo (familia, profesores, monitores, ...).
2. Poseer consistencia en su entorno propio.
3. Ser socialmente competente, responsables, y con preocu-
pacin por los otros.
4. Poseer habilidades de resolucin de problemas y la habili-
dad de desarrollar soluciones alternativas en las situaciones
de frustracin.
7
8
5. Tener la habilidad de aplicar el pensamiento abstracto, con-
ceptual e intelectual, as como habilidades de razonamien-
to crtico y la habilidad de enrolarse en pensamiento refle-
xivo.
6. Poseer flexibilidad mental, de comportamiento y emocional.
7. Poseer buenas habilidades de comunicacin, sentido del
humor, sentido de autonoma, y un sentido positivo de inde-
pendencia y auto-eficacia, autoestima alta, y control de impul-
sos.
8. Ser capaz de hacer planes y fijar metas.
9. Creer en el futuro.
Cul es el rol del profesional de la salud?
Los profesionales de la salud, trabajando en equipo multidis-
ciplinar con los profesionales de la educacin, deben estar aler-
ta sobre los temas de violencia adolescente, con el fin de esta-
blecer estrategias efectivas para la evaluacin, intervencin, deri-
vaciones argumentadas, y seguimiento de los adolescentes que
se hallan en alto riesgo para la violencia.
Es de suma importancia recuperar la figura del equipo sani-
tario escolar, que debera contar con profesionales de la medi-
cina y de la enfermera. En Catalunya, el Programa Salud i Esco-
la compromete a los servicios pblicos de Salud y a los de Edu-
cacin para llevar esta prevencin a la realidad prctica de cada
Instituto de Educacin Secundaria, donde, de forma constante,
un profesional de la salud abre una consulta in situ para aten-
der a los alumnos. El programa, cuya poblacin diana se sita en
los cursos 3 y 4 de ESO inicia ya su segundo ao de singla-
dura, con muy buena aceptacin por parte de los profesionales
implicados en el mismo.
BIBLIOGRAFA
1. Brown TE. Trastornos por dficit de atencin y comorbilidades en
nios, adolescentes y adultos. Barcelona: Masson; 2003.
***Se trata de una obra muy extensa sobre el TDA y la comorbilidad.
Consideramos su inters prctico, ya que, posiblemente, nos encon-
tremos ante un sobre-diagnstico de TDA.
2. Connor DF. Agresin and antisocial behavior in children and ado-
lescents, research and treatment. New York: The Guilford Press;
2004.
***Libro de texto de carcter terico, y de revisin, muy orientado
a psiquiatras, que revisa en profundidad los aspectos de la agresi-
vidad. Los tres ltimos captulos se centran en el abordaje clnico,
el abordaje psicosocial y los tratamientos farmacolgicos.
3. Hayez JY. La destructividad en el nio y el adolescente. Clnica y
seguimiento. Barcelona: Herder Editorial; 2004.
***Se trata de una obra que revisa los aspectos psicolgicos que van
ligados a los comportamientos disruptivos de nios y adolescentes,
con un apartado sobre indicaciones prcticas de cmo hacer el
acompaamiento, manejar las conductas agresivas y violentas, apli-
car sanciones, etc.
4. Mardomingo MJ. Psiquiatra para padres y educadores. Madrid:
Narcea SA de Ediciones; 2002.
***Se explican de forma clara los trastornos mentales que pueden
presentar los nios y adolescentes. Muy recomendable especial-
mente para los profesionales de la educacin (y tambin para los
profesionales de la salud que atienden pacientes con alteraciones
en su salud mental).
5. Pratt HD, Greydanus DE. Adolescent Violence: Concepts for a New
Millennium. Adolesc Med 2000; 11(1): 103-125.
***Revisin a fondo de los temas de agresividad y violencia espe-
cialmente en adolescentes. Se trata de un artculo de gran inters
para profesionales.
6. Sabat N, Sarl M, Corbella A, Toms J. Agresividad y violencia
en el adolescente. En: Toms J, Pedreira JL (eds.). Condicionan-
tes psicosomticos y su tratamiento en la infancia y la adolescen-
cia: agresividad, violencia, insomnio, medios de comunicacin, SIDA.
Barcelona: Editorial Laertes; 2001. p. 269-274.
7. Teixidor L, Toms J, Bielsa A. La conducta agresiva. En: Toms J (ed).
Trastornos de conducta social y trastornos psicticos en la infan-
cia y adolescencia. Barcelona: Editorial Laertes; 2000. p. 79-95.
*En este captulo se plantea, en forma de revisin, el diagnstico
diferencial y la evaluacin de los trastornos por agresividad en nios
y adolescentes.
8. Turecki S, Tonner L. El nio difcil. Barcelona: Ediciones Medici; 2003.
**Se trata de una obra especialmente dirigida a padres, muy de tipo
prctico. Puede ser de inters para el profesional de atencin pri-
maria que tenga entre sus cometidos la orientacin familiar.
9
ALGORITMO 1. Dificultades de relacin.
ALGORITMO 2. Intervencin para las dificultades de relacin.
Caractersticas
temperamentales
Caractersticas
temperamentales
Caractersticas
temperamentales
Caractersticas
temperamentales
Ambiental Conflictos
internos
Inmaduro
Fsicamente Socialmente Ansioso Deprimido TDAH No TDAH
Interioriza Externaliza
DIFICULTADES DE RELACIN
Aguda Crnica
Citas de juegos, grupo social
Terapia breve, terapia de familia
- Desensibilizacin, entrenamiento
en habilidades sociales
- Terapia, medicacin
- Medicacin, manejo de conducta,
asesoramiento familiar
- Habilidades sociales, terapia familiar
INTERVENCIN CONDICIN
- Tiempo, reestablecer confianza
- Compaeros de juego menores,
actividades estructuradas
Ambiental
Conflictos internos
Interioriza
- Ansioso
- Deprimido
Externaliza
- TDAH
- No TDAH
Inmadurez
- Fsica
- Social
10
David, 14 aos, acude por primera vez a nuestra consulta por
consejo del psiclogo escolar para tratar un posible dficit de
atencin con hiperactividad.
David es el pequeo de dos hermanos, en una familia sin
antecedentes familiares de inters patolgico, y con un nivel socio
econmico medio-alto.
La madre explica que, desde siempre David ha sido un nio
inquieto y movido, inatento, y que molestaba a sus compae-
ros de clase. La madre, maestra de profesin, siempre ha inten-
tado encubrir los problemas de David en base a su posible dfi-
cit de atencin (nunca diagnosticado por ningn profesional
mdico).
Ha cambiado de escuela en tres ocasiones. Actualmente repi-
te el segundo curso de ESO en un internado, del cual se ha esca-
pado hace dos das.
En la entrevista, David evidencia sintomatologa depresiva
moderada, con escasa valoracin de las situaciones y conduc-
tas de riesgo. El nivel de comprensin de la tica de sus actos
es bastante escaso. Consume cannabis con cierta asiduidad.
Sin llegar a una hiptesis diagnstica, David ha sido ya expul-
sado del Internad donde acuda y posteriormente de un Institu-
to, donde agredi fsicamente a un profesor.
A los dos meses de la primera consulta, solicita visita de
urgencia debido a un nuevo conflicto con un profesor del Insti-
tuto. Les citamos para la ltima hora de la tarde.
Cuando acude a consulta, David se muestra muy tranquilo y
sosegado. Explica que se ha resuelto satisfactoriamente su pro-
blema. l deseaba tener una moto, y esta misma tarde se la han
comprado. Confirma que est acostumbrado a obtener con inme-
diatez sus deseos. Solamente acepta acatar las rdenes a cam-
bio de obtener favores a cambio. David conduce deportivamen-
te el automvil de su padre por carreteras de montaa, los domin-
gos por la maana, acompaado de su padre como copiloto.
Un mes ms tarde, David presenta una nueva crisis de agre-
sividad, con destrozos importantes en el automvil de su padre
y agresin fsica a la madre, con posterior amenaza de suicidio,
por lo que se ordena su ingreso en una Unidad Psiquitrica para
Adolescentes.
Regresa a la consulta cuando le dan el alta. Tanto David como
sus padres nos piden que hagamos el seguimiento.
Caso clnico
11
PREGUNTAS SOBRE EL TEMA
1. Cul de los siguientes no es un factor de proteccin hacia
conductas agresivas?
a) Nivel intelectual elevado.
b) Competencias sociales adecuadas.
c) Nivel socioeconmico bajo.
d) Autoestima elevada.
e) Buenas relaciones padre - hijo.
2. En relacin al diagnstico:
a) Las conductas agresivas constituyen un diagnstico en
si mismas.
b) Es suficiente con valorar las caractersticas individuales
del sujeto.
c) Puede realizarse exclusivamente con el uso de cuestio-
narios adecuados.
d) No es necesario descartar causas neurolgicas.
e) Debe considerarse la posibilidad de un trastorno psic-
tico.
3. Al considerar el tratamiento:
a) Se realizar exclusivamente con psicofrmacos.
b) Se podr prescribir medicacin antes de efectuar una
evaluacin diagnstica completa.
c) No hace falta planificar la duracin total del tratamiento.
d) Si no se obtiene una respuesta rpida, es aconsejable
aadir otros frmacos sin evaluar previamente las posi-
bilidades de dosificacin.
e) Es aconsejable realizar un abordaje que considere dis-
tintas posibilidades: psicoeducacin, psicofrmacos,
intervencin social, ...
4. Cul de los siguientes cuadros no entrara en consideracin
en el diagnstico diferencial?
a) Trastorno obsesivo compulsivo.
b) Trastorno por estrs postraumtico.
c) Trastorno especfico del aprendizaje de la lectura.
d) Depresin.
e) Trastorno por uso de substancias.
5. En relacin al comportamiento antisocial limitado a la ado-
lescencia, seale cual es la respuesta falsa:
a) Su comportamiento suele ms agresivo y violento.
b) Tiene menos dficits cognitivos y neuropsicolgicos.
c) Tiene ms habilidades sociales adaptativas.
d) Suele cesar el comportamiento antisocial al inicio de la
vida adulta.
e) Forma parte del desarrollo psicosocial normal de la ado-
lescencia.
PREGUNTAS SOBRE EL CASO CLNICO
1. Qu hiptesis se plantearan para el diagnstico diferencial?
a) TDA-H.
b) Trastorno depresivo.
c) Trastorno disocial.
d) Trastorno psictico.
e) Todas las anteriores.
2. Cul cree que sera el diagnstico ms aproximado?
a) TDA-H.
b) Trastorno depresivo.
c) Trastorno disocial.
d) Trastorno psictico.
e) Dficit educacional.
3. Qu tratamiento considera que podra ser til para David?
a) Psicoterapia individual.
b) Orientacin familiar.
c) Apoyo emocional y contencin individual, asociado a
orientacin familiar, y a psicofrmacos.
d) Psicofarmacologa sola.
e) Internamiento.
Preguntas de evaluacin
12
RESUMEN
Los cambios sociales inherentes al desarrollo econmico
experimentado en las ltimas dcadas han supuesto profundas
modificaciones en el modelo de familia, en la organizacin fami-
liar, en el papel de los padres y los hijos, y en el concepto de edu-
cacin. Esta situacin ha contribuido a que muchos padres acu-
dan a la consulta del pediatra buscando un interlocutor con quien
compartir sus incertidumbres y en quien buscar apoyo.
En este captulo se plantea el papel del pediatra como agen-
te de educacin fundamental en la prevencin de los trastornos
psiquitricos y en la mejor evolucin de las enfermedades crni-
cas. Se aborda la relacin entre cambios sociales y nuevos mode-
los de familia, el trabajo de las mujeres fuera de la casa, la tras-
cendencia del medio familiar en la psicopatologa de los hijos, la
interaccin padres-hijo y el clima emocional en la familia, y se
termina con el anlisis de las relaciones entre naturaleza y crian-
za y sus consecuencias para la educacin de los nios.
INTRODUCCIN
Cada vez es ms frecuente que los padres acudan a la con-
sulta del pediatra y del psiquiatra infantil buscando un interlocu-
tor con quien poder compartir sus dudas e incertidumbres acer-
ca de la educacin de los hijos. Los padres se sienten perdidos
y solos y buscan la opinin de alguien que tenga autoridad y que
les inspire confianza. Muchas veces ese sujeto de referencia es
el mdico.
Los cambios sociales inherentes al crecimiento econmico
suponen profundas modificaciones en el modelo de familia, en
la organizacin familiar, en el papel de los padres y los hijos, y en
el concepto de educacin. Muchos padres comprueban cons-
ternados que la abundancia de la que disfrutan, y que sus pro-
pios padres no conocieron, no se traduce de modo natural en
una mayor armona en la familia y, en ltimo trmino, en una mayor
felicidad. Por el contrario, los hijos plantean retos y conflictos
antes inimaginables. Es verdad que viven mejor, pero la vida resul-
ta ms compleja.
El desconcierto de los padres no es ajeno al desconcierto
institucional acerca del modelo de educacin y de enseanza
que debe impartirse en los colegios. Las leyes de educacin se
suceden y el fracaso escolar contina. Cual es el remedio? La
crisis de autoridad y de reconocimiento social de los profeso-
res en los ltimos aos es otro dato ms a tener en cuenta. Los
padres han optado por quitar la razn al profesor y drsela al hijo,
para que no le baje la autoestima. El problema es que la etapa
de los profesores tambin pasa y la fiera a quien nadie baj la
autoestima no ha hecho mas que crecer.
La prdida de autoridad y reconocimiento social de los pro-
fesores ha sido compartida por los mdicos, aunque tal vez no
en grado tan extremo. Para algunas familias el mdico es un dis-
pensador de recursos y bienes materiales que est a su servicio.
Esta situacin ha afectado menos a la pediatra y sus especiali-
dades y, de hecho, la mayora de los padres acuden a la consul-
ta porque esperan el diagnstico y el tratamiento correcto de
su hijo, y porque confan en su mdico.
En cualquier caso, el papel educador inherente a la medici-
na y especialmente importante cuando se trata de especialida-
des dedicadas a los nios y adolescentes, est de nuevo sobre
el tablero. Puede la sociedad exigir al mdico que sea un agen-
te educativo de esa misma sociedad? Est el mdico dispues-
to a asumirlo? Sern los padres capaces de agradecerlo?
CAMBIOS SOCIALES Y MODELO DE FAMILIA
La segunda mitad del siglo XX ha supuesto un cambio radi-
cal en las condiciones de vida de la mayora de la poblacin en
nuestro pas. En muy pocos aos se ha pasado de una sociedad
esencialmente agrcola, propia del siglo XIX, a otra mucho ms
prxima al siglo XXI donde el papel de la mujer y la globalizacin
de la informacin han significado una autntica revolucin. Una
revolucin que ya no tiene marcha atrs.
La familia rural, ligada a la vida en el campo y a las estaciones
del ao, cuyo sustento dependa ms de las condiciones climti-
cas que de los medios tcnicos, era una familia extensa, en la que
convivan tres generaciones que compartan el trabajo, la casa, las
necesidades y la tradicin. Una familia en la que los papeles de
cada uno estaban bien definidos y donde rega el principio de auto-
ridad tendente al autoritarismo. Este tipo de familia, en el que las
mujeres estaban al servicio de las necesidades de los hombres,
prcticamente ha desaparecido y ha sido sustituido por una fami-
lia nuclear de padres y uno o dos hijos en la que han cambiado los
papeles tradicionales, que tiene mucha menor relacin con su fami-
2
El papel del pediatra ante los nuevos retos educativos
Mara Jess Mardomingo Sanz
Jefe de Psiquiatra y Psicologa Infantil del Hospital G.U. Gregorio Maran de Madrid. Presidenta de la
Asociacin Espaola de Psiquiatra Infanto-Juvenil
lia de procedencia y que tiene que bastarse a s misma. Si en la
familia extensa primaba el autoritarismo en la familia nuclear pre-
domina el desconcierto y la ausencia de autoridad.
El paso de la sociedad agraria a la industrial, y de forma pro-
gresiva a la sociedad de servicios y de la informacin, hasta lle-
gar en nuestros das a la sociedad globalizada, ha supuesto la
disminucin del nmero de hijos, imprescindible para que las
mujeres desarrollen una actividad profesional fuera de casa, e
imprescindible para poder dar a los hijos una educacin y un nivel
de vida superior al de los padres. El descenso de la natalidad se
ha traducido en un aumento de la esperanza de vida, mayor nme-
ro de separaciones y divorcios, aumento de familias monoparen-
tales y de madres solteras, en la prdida de importancia del papel
de los padres en la educacin de los hijos, y en el paso de un
modelo educativo autoritario a otro de tipo permisivo. A todas
estas transformaciones habra que aadir en los ltimos aos un
cambio no menos trascendental, la sustitucin de la informacin
alfabetizada por la informacin a travs de la imagen, con las ven-
tajas que tiene y los inconvenientes que implica.
EL TRABAJO DE LAS MUJERES
La incorporacin de la mujer al trabajo ha sido uno de los
acontecimientos histricos ms destacados del siglo XX, y ha
supuesto un cambio trascendental en el papel familiar y social de
las mujeres y en la conciencia e identidad femeninas. Pero el
trabajo fuera de casa, necesario para la independencia econmi-
ca de las mujeres, ha supuesto tambin trabajar doblemente y
tener un menor contacto y comunicacin con los hijos, experi-
mentndose una profunda transformacin del modelo de familia.
La incorporacin de las mujeres al trabajo fue una conse-
cuencia de la revolucin industrial, que requera nueva mano de
obra, de modo particular a raz de la Primera Guerra Mundial,
cuando los puestos de trabajo de los hombres tuvieron que ser
ocupados por las mujeres. No fue un acto de benevolencia y jus-
ticia. Fue una consecuencia de la necesidad, pero una vez que
sucedi ya no hubo vuelta atrs.
El trabajo de las mujeres ha supuesto un cambio drstico en
la imagen que la mujer tiene de s misma, en el sentimiento de
igualdad con los varones, en la imagen que tienen los hijos de
las madres, en las expectativas profesionales de las nias y ado-
lescentes y en el desarrollo econmico de los pases. All don-
de las mujeres no participan los pases no se desarrollan. Resul-
ta increble tener que formularlo, pero el reconocimiento de las
mujeres como sujetos de derechos y con capacidad para el tra-
bajo fuera de la casa ha sido uno de los acontecimientos ms
extraordinarios de la humanidad, un acontecimiento, por desgra-
cia, que slo afecta a un nmero reducido de mujeres.
MEDIO FAMILIAR Y PSICOPATOLOGA
Uno de los grandes temas de la psiquiatra infantil de todos
los tiempos ha sido el estudio de las caractersticas de la familia
y de su influencia en el desarrollo y conducta del nio. La interac-
cin padres-hijo, el clima emocional del hogar, y los estilos edu-
cativos, no slo son fundamentales durante la infancia y la ado-
lescencia, sino que sus efectos se prolongan en la vida adulta.
Histricamente se ha concedido una importancia desmesurada a
la influencia y responsabilidad de los padres en la psicopatologa
de los hijos, actualmente se sabe que en las enfermedades psi-
quitricas tan importantes son los genes como el ambiente, y
no slo eso, sino que genes y ambiente forman un todo insepa-
rable y no son mas que las dos caras de una misma moneda.
El clima familiar y la capacidad de comunicacin y de apoyo
afectivo, es un factor clave no slo en la progresiva modulacin
del carcter del nio, sino tambin en el surgimiento, a lo largo de
la vida, de trastornos psiquitricos. La ausencia de apoyo emo-
cional de los padres es, por ejemplo, uno de los factores que ms
condiciona la evolucin de los intentos de suicidio y que implica
un pronstico peor. Asimismo, la actitud hipercrtica hacia el hijo
mantenida a lo largo del tiempo, es una circunstancia habitual en
las pacientes que sufren trastornos de la alimentacin, asimis-
mo los comentarios negativos, la actitud hipercrtica, y la falta
de afecto empeoran la evolucin de los trastornos del comporta-
miento. Parece, por tanto, fuera de duda que el clima emocional
y concretamente, el apoyo que el nio recibe o el rechazo, son
esenciales en el desencadenamiento y, tal vez de forma an ms
destacada, en la evolucin de los trastornos psiquitricos.
MEDIO FAMILIAR Y ENFERMEDADES CRNICAS
El clima familiar juega tambin un papel fundamental en el
desarrollo y curso clnico de las enfermedades crnicas, sea cual
sea su naturaleza. La respuesta emocional de los padres, y la for-
ma en que se implican para afrontar el problema, es fundamen-
tal para la calidad de vida del paciente que tiene una enferme-
dad crnica y para la calidad de vida de toda la familia. La expre-
sividad emocional excesiva, el rechazo del hijo, al que se respon-
sabiliza consciente o inconscientemente de ser la fuente de sus
problemas, y la hostilidad hacia el hijo y los profesionales que
le tratan, son circunstancias desfavorables para la evolucin.
Los padres que tienen que enfrentarse a la noticia de que su
hijo tiene una enfermedad o una malformacin para toda la vida
suelen pasar por cinco fases:
a) Sorpresa y anonadamiento
b) Negacin
c) Agresividad y culpa
d) Depresin
e) Aceptacin
La noticia de que el hijo sufre una diabetes o una epilepsia,
por ejemplo, conmociona profundamente a los padres. Si se tra-
ta de un nio recin nacido y lo que le sucede es que tiene un
sndrome de Down, o ms adelante un autismo, esa conmocin
es an mucho mayor. En un primer momento los padres son inca-
paces de comprender lo que se les dice, no entienden el lengua-
13
je. El estado de shock se sigue de la negacin de la evidencia,
a m no me puede pasar. Pero la evidencia acaba imponindo-
se y los sentimientos personales de culpa se siguen de ira y de
la bsqueda de otros culpables que hagan la situacin ms lle-
vadera. Lo ms frecuente es que esos culpables sean los mdi-
cos, el personal sanitario y los organismos oficiales, que deben
pagar por tanta desgracia. El culpable puede ser tambin el hijo
con sentimientos de rechazo hacia l y frustracin.
Al cabo de un tiempo la agresividad y la ira se siguen de
depresin: no se puede hacer nada, no merece la pena seguir
ningn tratamiento. Por ltimo, los padres suelen aceptar lo que
le pasa al hijo, lo quieren y se implican en su tratamiento.
No todos los padres recorren obligatoriamente las cinco fases,
ni todos tardan lo mismo en superarlas. Algunos padres, los ms
privilegiados, comprenden enseguida lo que sucede, aceptan y
quieren al nio desde el principio y se implican en el tratamien-
to, otros permanecern durante aos airados o deprimidos, situa-
cin que en algunos casos durar toda la vida.
INTERACCIN PADRES-HIJO
La interaccin padres-hijo y el clima emocional de la familia
influyen en el desarrollo afectivo del nio, en el sentimiento de
confianza personal, en el sentimiento de control de la propia vida,
y en el riesgo de sufrir enfermedades. No obstante los factores
ambientales, por s solos no lo explican todo. Se sabe, por ejem-
plo, que la interaccin familiar violenta es una circunstancia muy
frecuente en los trastornos de conducta y en el suicidio, sin embar-
go, no todos los nios que viven en un entorno familiar conflic-
tivo presentan este tipo de patologas, es ms, las circunstancias
conflictivas compartidas, es decir, el ambiente familiar problem-
tico no afecta por igual a todos los miembros de la familia. Exis-
ten caractersticas individuales de origen gentico que modifican
el efecto de un medio ambiente desgraciado, que por otra par-
te, comparte toda la familia.
La interaccin padres-hijo depende no slo de las caracte-
rsticas de los padres, sino tambin de las caractersticas indi-
viduales del hijo, y de la forma en que responde al comportamien-
to de los padres y se relaciona con ellos calculndose que los
factores genticos del hijo son responsables de un 50% del com-
portamiento del nio con los padres y de un 20% del comporta-
miento de los padres con el nio (O Connor et al., 1995). Las
diferencias de trato de los padres con los hijos son otra varia-
ble fundamental en el tipo de interaccin que se establece y expli-
ca que, viviendo en una misma familia, no todos los hijos vivan
las mismas experiencias, ni reciban las mismas influencias, pri-
mero porque la relacin padres-hijo no es igual en todos los casos,
y segundo, porque una misma circunstancia familiar no es vivi-
da ni interiorizada de la misma forma por todos los hijos. La dife-
rencia de trato de los padres con los hijos se observa cuando se
hacen estudios de hermanos que viven juntos en la familia. Se
comprueba as, que los adolescentes que sufren el rechazo, la
falta de apoyo y el trato negativo de los padres, tienen un ries-
go mucho ms elevado de sufrir depresin y de desarrollar con-
ductas antisociales que sus hermanos que reciben apoyo y afec-
to. El afecto y el apoyo actuaran como factores de proteccin.
La actitud de los padres con el hijo y el clima emocional y
educativo de la familia es tambin esencial en los trastornos de
la alimentacin. Se ha constatado en estudios longitudinales que
los nios que comen de forma muy selectiva, que se niegan a
la incorporacin de alimentos nuevos y que las madres descri-
ben en la consulta como malos comedores, y aquellos que tie-
nen con ms frecuencia problemas digestivos, tienen un riesgo
mayor de sufrir anorexia nerviosa. Asimismo los enfrentamientos
durante la comida, las discusiones, las descalificaciones, la acti-
tud hipercrtica hacia el hijo y el hecho de convertir el acto de
comer en un tema de permanente conflicto, es un riesgo de buli-
mia nerviosa. En lneas generales el control, la rigidez y la orga-
nizacin excesiva caracterizan la interaccin familiar de muchos
pacientes que tienen anorexia nerviosa, mientras que el descon-
trol, la desorganizacin y el ambiente cargado de crticas e insa-
tisfaccin, son tpicos de la bulimia nerviosa.
La educacin por parte del pediatra de los padres que vie-
nen a la consulta acerca de estas circunstancias es un factor
de proteccin fundamental del hijo y de prevencin de las enfer-
medades.
NATURALEZA O CRIANZA?
El ser humano necesita por razones evolutivas de los cui-
dados de sus congneres durante un periodo de tiempo mucho
ms prolongado que otras especies animales. Se da la parado-
ja de que cuanto mayor es el desarrollo y la complejidad del cere-
bro, mayor es la dependencia del medio ambiente durante los
primeros aos de vida, y ms tiempo se prolonga esa dependen-
cia. De hecho la variabilidad individual, lo que convierte a cada
individuo en nico e irrepetible, es el resultado de la interaccin
de los genes con el medio ambiente, medio ambiente que ya est
presente durante el periodo de la gestacin en el claustro mater-
no, y que continuar despus en el medio familiar, cultural y social.
Caractersticas de personalidad del individuo como el humor, la
capacidad intelectual, el temperamento y la capacidad de adap-
tacin al estrs, dependen en gran parte de factores genticos,
y su expresin est modulada por los estilos educativos de la
familia, por las experiencias biogrficas individuales y por el medio
sociocultural. De ah la importancia de que el mdico conozca
estas circunstancias y est capacitado para asesorar a los padres.
El clsico dilema entre factores genticos y factores ambien-
tales, entre natura y nurtura est pasando a la historia. Qu
es ms importante, la naturaleza del individuo o la crianza que
recibe? Ni lo uno ni lo otro, son fundamentales las dos.
La realidad es que genes y ambiente forman parte del mismo
fenmeno, son en realidad el mismo fenmeno. El ser humano
viene al mundo con unos genes que se expresarn en la capaci-
14
dad intelectual, la simpata, la talla y el color de los ojos. Pero esa
expresin estar mediada por los factores ambientales, de tal
modo que, si esos factores ambientales no son los apropiados,
el individuo no llegar a tener la talla altsima que de acuerdo con
sus genes era posible, ni llegar a desarrollar el razonamiento
matemtico para el que estaba tan bien dotado. Los factores
ambientales hacen efectivamente posible la expresin de los genes
y no lo hacen de un modo etreo e inmaterial, sino a travs de
cambios neuroqumicos y neurofisiolgicos en el sistema ner-
vioso. A travs de cambios en los circuitos cerebrales. Aprender
algo consiste en que surgen nuevas sinapsis y nuevas conexio-
nes entre las neuronas con el establecimiento progresivo de cir-
cuitos cada vez ms complejos, circuitos polisinpticos. Apren-
der tambin consiste en que circuitos ya establecidos se refuer-
cen. Por la misma razn, olvidar lo aprendido implica que los
circuitos en los que se basaba ese aprendizaje se pierdan.
Los genes dictan qu estructuras y sinapsis deben formarse
durante el proceso de desarrollo del cerebro y cules van a ser
ms o menos relevantes. Es decir, ya desde el nacimiento hay
conexiones sinpticas que estn reforzadas. Asimismo, cuando
tiene lugar el proceso de aprendizaje, los estmulos ambienta-
les adecuados para adquirir un determinado conocimiento o habi-
lidad, reactivarn los genes que son capaces de generar o refor-
zar las conexiones sinpticas ms necesarias para ese apren-
dizaje. Natura o nurtura? No, natura y nurtura, las dos caras de
una misma moneda.
CONSIDERACIONES FINALES
Los cambios familiares y sociales tan intensos, aconteci-
dos a lo largo del siglo XX, son inseparables del cambio en el con-
cepto de educacin y del cambio en el tipo de interaccin y de
papeles de la familia.
Los padres de comienzos del siglo XXI se enfrentan a una
transformacin de la sociedad que tiene lugar a toda velocidad
y cuyo significado no siempre es fcil de desentraar. En la bs-
queda de un estilo de vida adecuado a las exigencias del momen-
to, se sienten inseguros y adoptan como mtodo contrarrestar
los defectos del pasado. El padre busca ser amigo del hijo y deja
de invocar el principio de autoridad; proporciona al hijo todos los
medios econmicos que l no tuvo, y se convierte en un dispen-
sador de bienes materiales, que acaban convirtindose en la
recompensa imprescindible del buen comportamiento; ambos
padres dudan acerca del tipo de familia que desean tener y de
las prioridades que deben establecerse. Estas dudas e incerti-
dumbres son muchas veces el verdadero motivo que lleva a los
padres a la consulta. La febrcula o los vmitos, no son el verda-
dero motivo de preocupacin, sino la actitud que el nio o el ado-
lescente han ido adoptando y que hace tan difcil la conviven-
cia en la familia.
La situacin de incertidumbre de los padres que tan bien refie-
ren en la consulta del mdico es un reflejo de las incertidumbres
de la propia sociedad, caracterizada por el cambio veloz de valo-
res y de estilos de vida. Una sociedad donde el individuo ha mejo-
rado de forma extraordinaria su nivel econmico, pero ha per-
dido el sentido de pertenencia. Una sociedad donde tal vez el
pediatra sigue siendo un punto de referencia inexcusable y un
apoyo imprescindible.
BIBLIOGRAFA
- Castro J, Toro. Cruz M. Quality of rearing practices as predictor of
short-term outcome in adolescent anorexia nervosa. Psychol Med
2000; 30: 61-67.
**Se analizan prcticas de crianza de los hijos como posibles facto-
res de riesgo de trastornos de la alimentacin.
- Humphrey LL. Observed family interactions among subtypes of
eating disorders using structural analysis of social behavior. J Con-
sult Clin Psychol 1999; 57: 206-214.
**Se estudia la relacin entre las caractersticas de la interaccin
familiar y distintos tipos de trastornos de la alimentacin aplicando
el anlisis estructural.
- Imbernn F (coord.). La educacin en el siglo XXI. Los retos del futu-
ro inmediato. Biblioteca de Aula; 2001.
**Tratado muy interesante sobre los retos de la educacin en el siglo
XXI.
- Marchi M. Cohen P. Early childhood eating behaviors and adoles-
cent eating disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1990;
29: 112-117.
**Se abordan las pautas de alimentacin de la infancia como fac-
tores de prediccin de posibles trastornos de la alimentacin en la
adolescencia
- Mardomingo MJ, Hormaechea JA. Fracaso escolar. En Tratado de
atencin primaria en Pediatra. Murcia: Asociacin Espaola de
Pediatra Extrahospitalaria; 2001.
**Se expone en qu consiste el fracaso escolar y qu factores sue-
len estar implicados describindose los trastornos especficos del
aprendizaje.
- Mardomingo MJ. Comportamientos violentos en la adolescencia:
Un nuevo desafo. En: Callabed J (ed) El escolar y el adolescente:
Riesgos y accidentes. Barcelona: Editorial Laertes;1996. p. 197-210.
***Se aborda la agresividad y violencia en la adolescencia, la etiolo-
ga y mecanismos etiopatognicos y la importancia del medio fami-
liar y social.
- Mardomingo MJ. Desarrollo de la conducta y experiencia tempra-
na. En: Mardomingo MJ. Psiquiatra del nio y del adolescente. Mto-
do, fundamentos y sndromes. Madrid: Daz de Santos; 1994. p.
201-234.
***Se estudia el papel fundamental de las experiencias tempranas
de la vida en el desarrollo emocional y cognoscitivo del nio y en
el surgimiento de psicopatologa con especial atencin a la depri-
vacin y el maltrato y lo que sucede en otras especies animales.
- Mardomingo MJ. Factores de riesgo en el medio familiar y patolo-
ga psicosomtica. Archivos de Pediatra 1996; 47: 419-430.
**Se estudia la importancia del medio familiar en la patologa psico-
somtica de nios y adolescentes.
- Mardomingo MJ. La comunicacin en el medio familiar: Los nuevos
modelos educativos. Rev Psiquiat Infanto-Juvenil 1995; 2: 69-72.
***Aborda los cambios en los modelos educativos en nuestro pas
15
en los ltimos aos con el paso de un modelo autoritario a otro esen-
cialmente permisivo y sus repercusiones en el comportamiento de
los nios y en la interaccin de la familia.
- Mardomingo MJ. Trastornos de la conducta en el nio y en el ado-
lescente. En: Manual de puericultura para mdicos de atencin pri-
maria. Madrid: Sociedad Espaola de Puericultura; 1996. p. 301-
316.
**Exposicin de los Trastornos de conducta que parte del concep-
to y definicin para abordar la clnica, epidemiologa, etiologa y pato-
genia, curso clnico, patologa asociada y tratamiento.
- Mardomingo MJ. Vulnerabilidad psicopatolgica y experiencias tem-
pranas de la vida. Revista Psiquiatra Infanto-Juvenil 1998; 1: 1-7.
**Analiza en qu medida las condiciones de crianza del nio reper-
cuten en el sufrimiento posterior de trastornos psicopatolgicos y
cuales son los principales factores de riesgo.
- Mardomingo MJ. Psiquiatra para padres y educadores. Ciencia y
arte. 2 edicin ampliada. Madrid: Editorial Narcea; 2003.
***Libro dirigido a padres y educadores e igualmente til para los
mdicos. Combina el rigor cientfico con una amplia bibliografa- y
la claridad de la exposicin. Aborda los principales trastornos psi-
quitricos de los nios y adolescentes, dedicndose un captulo a
Entorno familiar y psicopatologa. La armona aorada.
- Mardomingo MJ. Tiempos cortos. Historias de psiquiatra infantil.
Madrid: Daz de Santos; 2005.
***Libro de relatos basado en las historias clnicas de los pacientes
y en la experiencia de la autora en el ejercicio de la medicina.
- OConnor TG, Hetherington EM, Reiss D, Plomin R: A twinsibling
study of observed parentadolescent interactions. Child Dev 1995;
66: 812-829.
**Estudio de la influencia del ambiente en el comportamiento de los
adolescentes comparando el ambiente compartido y no comparti-
do por gemelos y hermanos.
- Pike A, Reiss D, Hetherington EM, Plomin R. Using MZ differences
in the search for nonshared environmental effects. J Child Acad Child
Adolesc Psychiatry 1996; 37; 695-704.
**Estudio de sujetos monocigticos para identificar el papel de los
genes y del ambiente en las caractersticas de comportamiento.
- Vostamis P, Nicholls J, Harrington R. Maternal expressed emotion
in conduct and emotional disorders of childhood. J Child Psychol
Psychiatry 1994; 35: 365-376.
**El artculo aborda la importancia del clima emocional de la fami-
lia y concretamente de la intensidad de las reacciones de la madre
en la gnesis de trastornos emocionales y de comportamiento en
los nios.
16
17
PABLO
Desde muy pronto se sinti y se supo distinto y esa dife-
rencia le produca tanto terror que procuraba no pensar en ella.
Pero la diferencia segua all y pugnaba por manifestarse, y la
lucha entre esconderse y salir fuera, le haca sentirse agotado.
Meda cada una de sus palabras y sus gestos, para que en nin-
guna circunstancia pudieran translucir lo que senta. Ese control
constante, esa mscara satisfecha, era esencial cuando estaba
con los amigos. Qu espanto si lo notan, qu horror, qu humi-
llacin. Qu temor al rechazo y al desprecio.
Cuando sale le da miedo beber alcohol, correr el riesgo de
desinhibirse, salirse de la muralla que lo protege, dejar entre-
ver que sus gustos e inclinaciones son tan diferentes. La mura-
lla asla pero tranquiliza. La mscara le convierte en otro, le impi-
de ser l, pero es la mejor defensa de sus miedos. Siente la ale-
gra espontnea y natural de la vida, pero no puede abandonar-
se libremente a ese sentimiento, no se lo permite su conflicto
personal y el conflicto con los dems. Desea ser feliz, pero la
felicidad que le ofrecen va en contra de su naturaleza. Y l es
tambin naturaleza.
Ha cumplido catorce aos y decide ponerse a prueba. Sal-
dr con una chica, una con quien sabe que puede hablar, l habi-
tualmente tan silencioso; una amiga inteligente y sensible, y ten-
dr la oportunidad de constatar cmo es la atraccin de una
mujer. Se siente nervioso, tiene miedo de que le rechace, pero la
chica le sonre y dice s. Emprende la tarea, hace lo que se supo-
ne que debe hacer. Van a pasear a las afueras de la ciudad, a la
arboleda que rodea el ncleo urbano. Hace una tarde perfecta,
el ro refleja las nubes rosas del atardecer y la luz se concentra
siguiendo su curso. Poco a poco, a ambos lados, las sombras
de la noche delimitan el perfil de los rboles y los edificios. Se
encuentran bien, pero algo falla, algo no sale de la manera espe-
rada: por ms que se esfuerza, no logra sentir nada. Decide dar
el experimento por terminado, replegarse de nuevo hacia aden-
tro, recluirse en el silencio y la espera.
Vuelve a casa y se encierra en su cuarto. Contempla el fluir
del tiempo en el reloj de arena que le regal su abuelo y tiene la
sensacin de encontrarse en un mundo irreal. El tiempo, el movi-
miento de las cosas, el ritmo de los acontecimientos, el sentido
de la muerte y de la vida. Su hermano toca la flauta en el cuarto
de al lado, un sonido etreo, espectral, tembloroso, como su
alma. Le gustara poseer el don oculto que transforma las pala-
bras en silencios y los silencios en palabras, un lenguaje sutil y
preciso que le permitiera expresar y entender el dolor que sien-
te su espritu. Pero el lenguaje no llega y se siente vaco. Busca
entonces las palabras de otros, esta angustia de cielo, mundo,
hora, este llanto de sangre, goza el fresco paisaje de mi herida
/ quiebra juncos y arroyos delicados. La intensidad del amor que
l an no conoce, inseparable del llanto. La necesidad de com-
partir las emociones, el azar, los sueos. Pero est solo.
Lo peor de todo es la soledad, no poder hablar libremente
con nadie, con absoluta tranquilidad, sin ningn tipo de censu-
ra. La soledad le est convirtiendo en una persona diferente, ms
distante de los otros, ms escptica, y una corriente interior, des-
conocida, soterrada, le alimenta un sentimiento de reproche y de
rechazo hacia todo y hacia todos. Ya no puede soportarlo ms,
ha pedido a los padres hablar con un mdico, les ha dado a enten-
der lo que le preocupa, y le han dicho que s. Ese s ha sido como
una descarga liberadora, como un primer hito en el recorrido del
laberinto, un hilo de Ariadna que le tranquiliza. Desea emprender
el viaje hacia s mismo, pero necesita la lira de Orfeo que le gue
por los mares procelosos y le libre de los cantos de las sirenas,
que le lleve hasta la lnea del horizonte donde el amor duerme.
Invoca a Orfeo, e invoca a Ulises, el gran viajero.
Quiere llevar adelante este viaje sin miedo, est dispuesto a
inventar el amor del mundo. Solo quiere la verdad, dejar atrs
esta angustia de no poder sentir y ser tal como l siente y es.
Ahora sabe que no hay alternativa, o es l, o no es nadie. Ya no
quiere mscaras que oculten, ni murallas que aslen. Solo quie-
re ser l, a plena luz.
Diagnstico: Ausencia de patologa.
Tratamiento especfico: No precisa. Slo necesita apoyo
y dilogo por parte de un mdico y aceptacin por parte de los
padres.
Caso clnico*
* Tomado de Mardomingo MJ. Tiempos cortos. Historias de Psiquiatra Infantil. Madrid: Daz de Santos; 2005. p. 99-103.
18
ALGORITMO. rbol de decisin para el diagnstico del caso clnico
No S
Dudas sobre la
identidad personal
No S
Sntomas
somticos
No S
Trastorno de
ansiedad
No S
Cuadro
depresivo
No S
Obsesiones y
compulsiones
No S
Trastorno
delirante
ENFERMEDAD
PEDITRICA
AUSENCIA DE
PATOLOGA
19
PREGUNTAS SOBRE EL TEMA
1. La incorporacin de la mujer al trabajo tuvo lugar histrica-
mente:
a) En la segunda mitad del siglo XX.
b) Tras el reconocimiento legal del derecho de las mujeres
a trabajar.
c) Como un modo de apoyo a las mujeres.
d) A partir de la 1 Guerra Mundial.
e) A finales del siglo XX.
2. Cul de las siguientes afirmaciones no es cierta. El trabajo de
las mujeres es esencial:
a) Para la independencia econmica femenina.
b) La imagen que los hijos tienen de la madre.
c) La imagen que la mujer tiene de s misma.
d) La disminucin del maltrato de las mujeres.
e) Para que aumente la natalidad.
3. Un factor clave en la evolucin y pronstico de los intentos
de suicidio es:
a) El nivel econmico de la familia.
b) El apoyo emocional en el hogar.
c) Las circunstancias sociales.
d) La actitud del colegio.
e) Los recursos sanitarios.
4. Cual de las siguientes respuestas es falsa. El paso de la socie-
dad agraria a la industrial y globalizada contribuy a:
a) La disminucin del nmero de miembros de la familia.
b) La migracin del campo a la ciudad.
c) La incorporacin de la mujer al trabajo.
d) El cambio del concepto de educacin.
e) El descenso del producto interior bruto.
5. Comer mal durante la infancia de forma selectiva y rechazan-
do nuevos alimentos es un factor de riesgo de:
a) Sufrir anorexia nerviosa en la adolescencia.
b) Bulimia nerviosa en la infancia.
c) Obesidad en la vida adulta.
d) Colitis ulcerosa.
e) Dolores abdominales crnicos.
PREGUNTAS SOBRE EL CASO CLNICO
6. El paciente del caso clnico:
a) Sufre un trastorno obsesivo-compulsivo.
b) Sufre un trastorno de ansiedad.
c) Tiene un episodio depresivo.
d) Tiene un problema de identidad personal.
e) Es el comienzo de una esquizofrenia.
7. La actitud de la familia ante el hijo es de:
a) Rechazo del hijo.
b) Negacin del problema.
c) Ayuda y comprensin.
d) Hostilidad hacia el hijo.
e) Depresin y culpa.
8. El paciente y la familia perciben al mdico como:
a) Alguien en quien confiar y consideran competente.
b) Un modo de eludir la responsabilidad paterna.
c) Un medio para conseguir beneficios econmicos.
d) Un profesional exclusivo para la patologa mdica.
e) Un ejecutivo de la Sanidad.
Preguntas de evaluacin
20
RESUMEN
Los avances en el diagnstico y tratamiento mdicos han
supuesto que las enfermedades crnicas adquieran una relevan-
cia cada vez mayor, estimndose que en nuestros das afectan
a alrededor de un 7-10% de la poblacin infanto-juvenil. Algunas
de sus repercusiones en el mbito psicolgico y social son comu-
nes a muchas de ellas, y otras son relativamente especficas segn
el trastorno de que se trate. En cualquier caso, suelen suponer
una carga importante para los individuos afectados y sus fami-
lias, y repercutir sobre el paciente a nivel psicolgico en grados
variables que dependen de la propia enfermedad, de factores
relacionados con el individuo que las padece, de las respues-
tas familiares al trastorno, y de las implicaciones y disponibilidad
de apoyo sociales que conlleven. Una buena coordinacin entre
los niveles sanitarios de atencin primaria y especializada, y a su
vez con otros recursos educativos y sociales, constituye la base
para el correcto abordaje de estos trastornos.
DEFINICIN
Trastorno persistente que condiciona el desarrollo normal del
nio, altera su relacin social y produce en ocasiones incapaci-
dades persistentes tanto psquicas como fsicas.
INTRODUCCIN
Las enfermedades crnicas (EC) representan una parte cada
vez mas importante en el conjunto de las enfermedades de nios
y adolescentes. La mayor capacitacin tcnica y humana han
hecho que enfermedades antes mortales tengan hoy una super-
vivencia mayor y tambin que la calidad de vida de los pacien-
tes crnicos sea mucho mejor. Pero esto tambin ha supuesto
un reto para el futuro al generarse nuevas expectativas y proble-
mas que nos exigen una visin inteligente y creativa a la altura
de las exigencias de la sociedad. Para ello se hace necesario la
implicacin de otras esferas del saber y desde luego de la socie-
dad, y el aumento de los recursos tcnicos, instrumentales y
humanos para una mejor atencin a los nios y adolescentes
con EC.
La EC produce una sobrecarga en el enfermo y su familia, y
sta tiene que ver ms que con las caractersticas de la propia
enfermedad con la cronicidad, por esa persistencia en el tiempo
que impide una adaptacin adecuada y produce una alteracin
de su desarrollo normal.
En la EC debemos considerar los aspectos terminolgicos
siguientes:
a) La enfermedad especfica con sus caractersticas sintomti-
cas.
b) La limitacin funcional derivada de la enfermedad.
c) Impacto social: Discapacidad que es la consecuencia social
de padecer la enfermedad.
Ms que una categorizacin biomdica de la EC se impone
una conceptualizacin ms amplia bio-psico-social: el potencial
de rehabilitacin y recuperacin estn relacionados con la moti-
vacin, autoestima y funcionamiento psico-social del paciente y
su ncleo familiar.
EPIDEMIOLOGA
Existen diferencias importantes entre la EC del nio y ado-
lescente y la de los adultos. Mientras que en stos el grupo de
enfermedades crnicas es menor y son conocidas (hipertensin,
diabetes), en aquellos el nmero de enfermedades crnicas es
mucho mayor y el nombre de muchas de ellas es extrao para la
familia, y mientras que el mdico general conoce bien las princi-
pales enfermedades crnicas del adulto y puede ponerse al da
sobre su tratamiento y cuidados, el pediatra se encuentra muchas
veces sin experiencia en la amplia variedad de enfermedades
raras con las que puede encontrarse. Incluso una enfermedad
como la diabetes considerada como frecuente (1/1.000) tiene una
tasa mucho menor que en los adultos.
Se estima que entre un 7 a 10% de la poblacin juvenil est
afectada por una EC. El asma y las enfermedades alrgicas son
las ms frecuentes y le siguen los trastornos neurosensoriales
(epilepsia, parlisis cerebral...); otras son la obesidad y los tras-
tornos mentales (por ej. TDAH). Ms del 60% de las incapacida-
des son motoras, y de stas el 40% son permanentes. Se con-
sidera que un 2% de nios y adolescentes hasta los 16 aos
padecen cierto grado de limitacin en sus actividades.
Por otro lado el National Health Interview Survey del ao 94-
95 (USA) indica que entre el 15-18% de los nios y adolescen-
tes tienen algn tipo de EC, incluyendo alteraciones fsicas, del
desarrollo, trastornos del aprendizaje y enfermedades mentales
3
Enfermedad crnica
Jos Luis Iglesias Diz
1
, Jos Alfredo Mazaira Castro
2
1
Servicio de Escolares y Adolescentes Pediatra,
2
Unidad de Salud Mental Infanto-juvenil Psiquiatra.
Complejo Hospitalario Universitario de Santiago. Santiago de Compostela (A Corua)
21
primarias. Si se suman otro tipo de enfermedades frecuentes como
alergias, alteraciones auditivas u oculares, etc., la frecuencia se
sita en el 30%. Un 6-7% tienen alguna limitacin de la actividad
por una EC, y en un 1-2% la enfermedad afecta como para ser
considerada discapacidad. De este ltimo porcentaje, el 40% eran
trastornos del desarrollo y del aprendizaje, el 35% enfermedades
crnicas fsicas y el 25% enfermedades mentales.
CLNICA
Aspectos generales
Las EC presentan una sintomatologa comn a todas ellas
que afecta a la esfera bio-psico-social del paciente, y sntomas
especficos derivados de las caractersticas de cada enferme-
dad. Sera prolijo presentar las mltiples sintomatologas de cada
enfermedad, y por ello nos centraremos en los problemas comu-
nes a todas las EC, especificando a continuacin algunas pecu-
liaridades de las enfermedades ms frecuentes.
Las EC ms graves (2%) producen un gasto superior al 35%
del total; a pesar de esto el peso del cuidado recae generalmen-
te en la familia, suponiendo para ella una carga muy importante
que repercute en su dinmica y economa.
Los nios y adolescentes con enfermedades crnicas tienen
mltiples cuidadores (pediatras, subespecialistas: reumatlogo,
neurlogo, etc.), y cuando acuden a ellos los padres y pacientes
reciben con frecuencia mensajes distintos, cuando no contradic-
torios, generando angustia y confusin. Es necesario que el pedia-
tra y el mdico de familia adopten el papel de catalizador de toda
la informacin para trasmitir un discurso coherente y de apoyo a
las familias y enfermos.
La EC a veces es una enfermedad rara, lo que produce un
aislamiento familiar ante la falta de experiencia y conocimiento
de los profesionales para el control y tratamiento del problema.
El curso de la enfermedad puede ser impredecible en cuan-
to a supervivencia, recadas, complicaciones o efecto sobre el
desarrollo, lo que crea incertidumbre. Muchas enfermedades y
sus tratamientos o procedimientos son dolorosos o incmo-
dos, sumando ms dificultades a las ya existentes. Tambin la
EC en muchos casos precisa de hospitalizaciones frecuentes,
con la consiguiente interrupcin de la actividad escolar y social,
lo que condiciona un desajuste con sus pares y en el desarrollo
psico-social y muchas veces el fsico.
La enfermedad se convierte en omnipresente en la vida coti-
diana del nio y adolescente y ello crea un estrs adicional y unas
demandas extraordinarias sobre las familias que los nios sanos
no tienen.
Durante la adolescencia la EC puede aumentar las dificulta-
des en un periodo de cambios fisiolgicos que son propios de
esta edad. La EC es un desafo al desarrollo adolescente que va
a incidir de manera importante en los aspectos de la dependen-
cia-independencia de los padres, retrasando la autonoma del
joven y su adaptacin a nuevas etapas del desarrollo. Tambin se
va a ver afectada la relacin con sus iguales, un aspecto de suma
importancia en el desarrollo psico-social; las dificultades fsicas
o psquicas van a influir en este aspecto. El aspecto fsico tan
importante para el equilibrio psicolgico y el desarrollo de la auto-
estima puede estar afectado, con la consiguiente dificultad de
adaptacin entre los compaeros de su edad. Por ltimo, el desa-
rrollo de la identidad se puede ver seriamente alterado por la difi-
cultades en conseguir objetivos similares a los compaeros de su
edad sanos, y eso puede condicionar conductas patolgicas (agre-
sividad, histrionismo, consumo de sustancias. etc.).
Aspectos psiquitricos
Aunque la mayora de los nios y adolescentes que padecen
una EC no presentan trastornos psiquitricos de relevancia cl-
nica, tienen un mayor riesgo de desarrollarlos o al menos de pre-
sentar problemas psicolgicos asociados.
En su mayor parte el tipo de alteraciones psquicas relaciona-
das no son trastornos severos, sino dificultades adaptativas al
padecimiento de la EC y a la situacin que implica para el afecta-
do con sntomas conductuales y/o emocionales. As los proble-
mas psicolgicos y reas de preocupacin ms habituales para
los profesionales de salud que trabajan con este grupo de pacien-
tes son problemas internalizados (miedo, indefensin, frustracin,
desesperanza, ansiedad, depresin), problemas externalizados
(aislamiento, oposicionismo o rebelda, agresividad), aspectos rela-
cionados con el autoconcepto (mala autoimagen, baja autoestima)
y dificultades educativas y sociales (problemas acadmicos y del
aprendizaje, competencia social deficiente o disminuida).
Los factores implicados en la aparicin de estas alteraciones
son numerosos, e interaccionan entre s de forma compleja. Entre
los factores de riesgo algunos tienen que ver con aspectos rela-
cionados con el proceso diagnstico y el tratamiento de la enfer-
medad de base, otros con las caractersticas especficas de la
enfermedad y su repercusin en la vida del paciente, otros con
aspectos que tienen que ver con l mismo, y otros con las reper-
cusiones y respuesta de su entorno familiar y contexto social ms
amplio. En el otro lado de la balanza, se sabe que algunos otros
factores del paciente y de su entorno promueven un mejor afron-
tamiento y adaptacin al trastorno fsico, y pueden ser por tanto
protectores frente al desarrollo de psicopatologa.
Aunque su conocimiento preciso y el de los mecanismos
de interaccin entre ellos para dar lugar a una determinada res-
puesta adaptativa distan de ser completos, entre los ms fre-
cuentemente sealados se encuentran:
Factores relacionados con el proceso diagnstico y el
tratamiento de la EC
El proceso diagnstico puede jugar un importante papel en
la capacidad del paciente y de sus padres para adaptarse a la
enfermedad, y son varios los factores que pueden intervenir, como
el tiempo que se tarde en establecer el diagnstico de la enfer-
22
medad, el grado de certeza sobre el mismo, la informacin que
se aporte y la sensibilidad con que se transmita el diagnstico
y sus implicaciones, y los procedimientos implicados en el mis-
mo, as como en el abordaje teraputico del trastorno (ms o
menos cruentos o dolorosos, necesidad o no de hospitalizacio-
nes mltiples o prolongadas, etc.)
Factores relacionados con la propia enfermedad y sus
consecuencias
Interferencia funcional en la vida del paciente: el grado de dis-
capacidad asociado al padecimiento de una EC puede influir
de forma importante en la aparicin de alteraciones psqui-
cas comrbidas y en la adaptacin a largo plazo a la misma,
y vara mucho en funcin del trastorno de que se trate y, den-
tro de cada trastorno, de su severidad. Adems el impacto
de la discapacidad asociada sobre el paciente que la pade-
ce est mediatizado por su edad, de modo que sus repercu-
siones sobre actividades cotidianas en trminos de relacio-
nes familiares, autonoma/independencia, vida social o vida
acadmica adquieren distinta significatividad en virtud de
la etapa de desarrollo en que se encuentre.
Impacto en el aspecto fsico: una de las preocupaciones ms
habituales de los jvenes que padecen una EC es el grado
en que la misma los hace diferentes a sus iguales, y a este
respecto son especialmente relevantes las diferencias que
se deriven en su aspecto fsico, que pueden resultar en una
peor imagen y valoracin personal y un menor sentimiento
de autoestima, habindose sugerido que aquellas enferme-
dades que conllevan deformidades o alteraciones fsicas apa-
rentes se asocian a una mayor vulnerabilidad emocional.
Las repercusiones psicolgicas de este aspecto tambin var-
an atendiendo a la edad del paciente, de modo que son habi-
tualmente menores en nios pequeos y van adquiriendo
mayor relevancia conforme aumenta la edad y se va hacien-
do ms importante el grupo de iguales, con un mximo impac-
to en la adolescencia, donde tanto el aspecto fsico como
el grupo de iguales son aspectos centrales de la valoracin
personal, y donde por tanto los afectados de problemas
importantes en su apariencia fsica muestran ms a menudo
alteraciones consecuentes en la adaptacin emocional.
Curso de la enfermedad (persistencia de la sntomatologa,
severidad, esperanzas de recuperacin y riesgo vital): el impac-
to emocional de padecer una EC est en cierta medida modu-
lado por su curso, de modo que suele ser menor en los casos
de alternancia de perodos prolongados libres de sntomas
con perodos sintomticos escasos y poco severos, y mayor
si el curso es progresivo y conlleva un riesgo vital para el
paciente, lo que supone un reto adicional para la adaptacin
psicolgica del paciente y sus familias. Sin embargo, aunque
parecera de esperar que los trastornos que siguen un curso
crnico sin perodos asintomticos tuviesen en general un
mayor impacto sobre la adaptacin emocional de los pacien-
tes que los que alternan perodos sintomticos con otros
libres de sntomas, hay pocas evidencias de que la cronici-
dad en s misma sea un factor que determine en gran medi-
da tal adaptacin.
Factores relacionados con el paciente
Caractersticas sociodemogrficas: se ha sugerido que la
adaptacin emocional al padecimiento de una EC podra ser
peor en los varones que en las mujeres.
La influencia de la edad de inicio de una EC sobre el pacien-
te est mejor documentada, y debe contemplarse desde una
perspectiva evolutiva, no slo porque el concepto de enfer-
medad y la capacidad para entender sus implicaciones evo-
lucionan con la maduracin cognitiva, sino tambin porque
sus repercusiones son diferentes segn la etapa de desarro-
llo en que se halle. As, las situaciones que interfieran con un
adecuado establecimiento de vnculos afectivos son de nota-
ble importancia en los primeros aos de vida, como han pues-
to de manifiesto diversas investigaciones sobre las separa-
ciones de figuras primarias en hospitalizaciones, y dado que
las alteraciones en la formacin de relaciones primarias de
vnculo entre los 6 meses y los 4 aos de edad han demos-
trado tener efectos persistentes que afectan particularmen-
te al establecimiento de relaciones afectivas ntimas en eta-
pas posteriores de la vida. Durante la infancia media se cree
que son estresantes particularmente intensos las enferme-
dades que interfieran notablemente con la participacin del
nio en los acontecimientos familiares y escolares ordinarios,
mientras que durante la adolescencia son particularmente
problemticos los trastornos que interfieran con el proceso
de establecimiento de una mayor independencia o de rela-
ciones de intimidad con el sexo opuesto.
Caractersticas y recursos personales: el temperamento pre-
vio, el estilo cognitivo y emocional de funcionamiento, la inte-
ligencia general o la capacidad de afrontamiento y resolucin
de problemas se han encontrado relacionados con la respues-
ta y adaptacin a diversos acontecimientos vitales estresan-
tes, pudiendo constituirse en factores de riesgo o factores pro-
tectores para el desarrollo consecuente de psicopatologa.
Factores familiares y del entorno social ms amplio
Respuesta familiar: tanto el funcionamiento familiar general
como las reacciones y respuestas familiares son factores de
gran importancia en la adaptacin del nio o adolescente al
padecimiento de una EC, pudiendo actuar como factores de
riesgo o como factores protectores frente a la aparicin de
alteraciones psquicas consecuentes tanto en el hijo afec-
tado como en otros hijos de la familia (que pueden verse tam-
bin afectados en mltiples formas, como un menor apoyo
afectivo, una menor supervisin y control, etc.).
Algunos de los aspectos implicados podran ser, dentro del
funcionamiento familiar general, la presencia previa de psi-
copatologa en los padres o su estilo general de afrontamien-
to de situaciones (por ej. en trminos de calidad de comu-
nicacin, niveles de apoyo...), y dentro de la respuesta fami-
liar al trastorno, la influencia del mismo en los progenitores
(por ej. desarrollo secundario de psicopatologa en los padres)
y en las relaciones conyugales y familiares (el proceso es bidi-
reccional; no slo las caractersticas familiares influyen en la
adaptacin del nio a un trastorno crnico, sino que este
padecimiento tambin afecta a las circunstancias familiares,
lo que puede repercutir secundariamente por esta va en el
afectado), o la capacidad de la familia para evitar patrones
de relacin perjudiciales (por ej. sobreproteccin excesiva) o
para moldear su respuesta en funcin de las necesidades
evolutivas del paciente (por ej., una estrecha supervisin y
control en un nio puede no ser apropiada cuando el afecta-
do alcanza su adolescencia).
Factores sociocomunitarios: La disponibilidad y calidad de
recursos y sistemas de apoyo comunitarios, como por ej.
ayudas gubernamentales, asociaciones de afectados, etc.,
tambin puede en muchas ocasiones facilitar el afrontamien-
to y adaptacin de los pacientes y sus familias al padecimien-
to de trastornos severos de curso crnico.
CONSIDERACIONES PSIQUITRICAS SOBRE EC
ESPECFICAS
Aunque los factores expuestos son aplicables en general al
padecimiento de una EC por parte de un nio o adolescente, las
caractersticas especficas de cada una matizan sus repercusio-
nes psicolgicas e implican diferencias entre ellas en el riesgo
relativo para el desarrollo de trastornos psquicos comrbidos. A
modo de ejemplo, presentamos a continuacin los aspectos ps-
quicos ms caractersticos de algunos trastornos fsicos que
podran ser de especial inters en la poblacin infanto-juvenil,
bien por su frecuencia o por representar conjuntos particulares
de factores de riesgo ilustrativos de modelos que resultan en
un riesgo diferencial de presentar psicopatologa asociada.
Asma
Es la EC de mayor prevalencia en la infancia, y se caracteri-
za por la presencia de episodios de constriccin bronquial que
resultan de la interaccin compleja de factores genticos predis-
ponentes con factores ambientales desencadenantes que pue-
den incluir diversos estmulos inmunolgicos, infecciosos, fisio-
lgicos o emocionales.
El padecimiento de este trastorno en relacin al tema que
nos ocupa implica dos rasgos de particular relevancia. Por un
lado ejemplifica un aspecto que es comn a muchas EC, el de la
severidad clnica del trastorno como predictor del desarrollo de
psicopatologa. En los casos de asma leves, fcilmente contro-
lables con el uso de broncodilatadores por va inhalatoria, la dis-
capacidad resultante suele ser escasa y la apariencia fsica es
absolutamente normal, y hay pocas evidencias sugerentes de
que se asocien a una mayor tasa de alteraciones psicopatol-
gicas. En contraste, en los nios que padecen asma severa, con
limitaciones en la actividad ordinaria a causa de los sntomas res-
piratorios y que requieren el uso crnico de mltiples frmacos
para un mnimo control sintomtico, diversas investigaciones han
coincidido en sealar un mayor riesgo de problemas emociona-
les, siendo frecuente la presencia comrbida de trastornos afec-
tivos. El tratamiento crnico con corticoides puede implicar un
riesgo adicional para la aparicin de dificultades adaptativas sin-
tomticas a travs del desarrollo de efectos secundarios que pue-
den afectar a la visin, el aprendizaje o al desarrollo y/o aparien-
cia fsicos (retraso en el crecimiento, aspecto cushingoide).
Por otra parte el asma ilustra cmo la interaccin entre fac-
tores fsicos y emocionales es a menudo bidireccional, de forma
que no slo el padecimiento de la enfermedad puede suponer
un riesgo para el desarrollo de alteraciones psquicas, sino que
stas pueden tambin jugar un papel en el curso y pronstico de
la enfermedad de base. As, es generalmente aceptado que los
factores emocionales pueden precipitar ataques de asma, habin-
dose sealado incluso que la presencia de trastornos afectivos
en el paciente y las alteraciones en el funcionamiento familiar se
asocian de forma independiente con una mayor probabilidad de
episodios letales en nios con asma muy severa.
Fibrosis qustica (FQ)
En una enfermedad gentica autosmica recesiva de gran
variabilidad clnica, siendo sus caractersticas clsicas la obs-
truccin bronquial crnica, que con frecuencia se asocia a infec-
ciones respiratorias, y trastornos digestivos consecuentes a alte-
raciones en la produccin de enzimas pancreticos, pudiendo
estar afectados tambin otros rganos como el hgado, intesti-
nos o el aparato genital, habitualmente a travs de un mecanis-
mo en el que est implicado un aumento en la viscosidad de
las secreciones. Aunque la edad media de vida ha experimen-
tado un aumento significativo y el 90% de los nios que la pade-
cen alcanza la edad adulta, en nuestros das se sita an alrede-
dor de los 40 aos, por lo que supone una clara disminucin en
la expectativa de vida para el afectado.
La FQ se ha asociado a una amplia gama de problemas ps-
quicos, habindose sealado especficamente una mayor fre-
cuencia de trastornos de la alimentacin. La severidad del tras-
torno se ha identificado como el principal predictor del desarro-
llo de alteraciones psquicas, con una tasa de alrededor del 50%
en nios con FQ grave, que incluye a alrededor de una tercera
parte de afectados con alteraciones emocionales severas. Entre
las preocupaciones ms comunes en nios afectados por la enfer-
medad y sus familiares estn las relacionadas con la expectati-
va de vida acortada, con los tratamientos, y conforme la enfer-
23
24
medad progresa, con sentimientos anticipados de prdida y frus-
traciones asociadas a las limitaciones teraputicas, siendo nece-
sario abordarlas en un contexto teraputico con utilizacin de
estrategias de apoyo emocional. Adems, el apoyo familiar y
de iguales parece ser un importante factor protector en el des-
arrollo emocional de los nios afectados, y se ha sugerido que
incluso en pacientes con enfermedad bastante avanzada el
empleo de estrategias positivas de afrontamiento por parte del
paciente y sus padres se asocian a informes de una mayor cali-
dad de vida.
Diabetes insulino-dependiente de inicio juvenil (DIDJ)
Es un trastorno de las clulas del pncreas que resulta en
una deficiencia en la produccin de insulina. Se ha sugerido que
los pacientes con DID tienen un riesgo algo aumentado de presen-
tar alteraciones psquicas, principalmente en forma de sntomas
ansiosos o depresivos, pero varias investigaciones difieren nota-
blemente en la magnitud del riesgo. De nuevo, la probabilidad de
presentar alteraciones psiquitricas comrbidas parece mayor
cuanto ms severo es el grado de afectacin por la enfermedad.
En nios diabticos se ha sealado adems la posibilidad de que
presenten dificultades cognitivas (por ej. problemas en la veloci-
dad de procesamiento cognitivo, la capacidad de razonamiento
conceptual o el razonamiento abstracto/visual), posiblemente rela-
cionadas con el mantenimiento persistente de hiperglucemia.
Probablemente el problema ms caracterstico de este tras-
torno en la poblacin que nos ocupa incluye aspectos relaciona-
dos con la aceptacin de la enfermedad y, particularmente, con
el cumplimiento teraputico, que se ve complicado por la nece-
sidad de administracin frecuente de insulina y dificultades en la
adherencia a regmenes alimentarios relativamente estrictos y
restricciones en su actividad. Adems, durante la infancia tar-
da o la adolescencia el paciente debe asumir una mayor respon-
sabilidad del tratamiento, lo que implica con frecuencia un con-
trol personal y una planificacin vital rigurosos. Diversos estudios
han investigado la relacin entre factores ambientales y el con-
trol de la enfermedad, y en conjunto sugieren que la presencia
de factores de riesgo sociodemogrficos (bajo nivel educativo,
bajo nivel socioeconmico), de trastorno psiquitrico en el pacien-
te o en alguno de sus padres o de dificultades en las relaciones
familiares se asocian en forma altamente significativa a una mal
control de la misma.
Leucemia
Aunque el pronstico de la leucemia ha mejorado drstica-
mente desde la introduccin de la radioterapia y quimioterapia,
su diagnstico sigue implicando una seria amenaza vital, y una
importante proporcin de los nios afectados fallecen a conse-
cuencia de ella. Una caracterstica particular de este trastorno es
por tanto la situacin crnica de incertidumbre que padecen
los afectados y sus familiares (sndrome de Damocles).
El diagnstico de la enfermedad suele tener repercusiones
inmediatas sobre el estado psquico de los familiares, y sus reac-
ciones iniciales suelen ser de incredulidad, enfado, temor o due-
lo, habindose sugerido asimismo un incremento de la sintoma-
tologa psiquitrica en ellos precozmente tras el diagnstico.
Aunque hay relativamente pocos estudios que documenten
tasas elevadas de trastornos psiquitricos en nios con leuce-
mia, algunos han sugerido que se asocia a una mayor tasa de
problemas emocionales y conductuales, al menos en los esta-
dios iniciales de la enfermedad. La necesidad de pruebas cruen-
tas o invasivas o los efectos derivados de los tratamientos utili-
zados suponen un riesgo adicional para la aparicin de altera-
ciones psquicas (el uso de dosis altas de corticoides, por ejem-
plo, se ha asociado a un menor rendimiento cognitivo; la radia-
cin craneal, especialmente en nios pequeos, y la quimiotera-
pia tambin se han asociado a diversas secuelas neuropsicol-
gicas). Con todo, estudios longitudinales en la vida adulta joven
han informado de no encontrar tasas aumentadas de morbilidad
psiquitrica en supervivientes de leucemia aguda linfoblstica,
aunque s han sealado problemas persistentes en las relacio-
nes interpersonales y, en los que haban sido sometidos a radio-
terapia craneal, menores logros acadmicos.
PLANTEAMIENTO TERAPUTICO
Aspectos preventivos
En los ltimos aos los avances cientficos han propiciado
un cambio en el entendimiento y conceptualizacin del origen y
desarrollo de numerosas enfermedades. Las evidencias dispo-
nibles a partir de investigaciones recientes sugieren que en
muchas enfermedades complejas su aparicin est vinculada a
la interaccin entre mltiples factores de riesgo, que implica al
nivel ms bsico la actuacin sobre una vulnerabilidad gentica
de diversos factores fisiolgicos o ambientales.
A medida que progresa el conocimiento sobre las bases gen-
ticas de enfermedades especficas, permitiendo una mejor iden-
tificacin de nios con riesgo gentico para el desarrollo de enfer-
medades fsicas severas, se hace cada vez ms necesario defi-
nir los factores fisiolgicos y ambientales que pueden afectar a
la expresividad de los genes de susceptibilidad, lo que posibili-
tara desarrollar medidas de prevencin para la aparicin del tras-
torno. De forma similar, ante una enfermedad fsica establecida
el conocimiento preciso de los factores de riesgo y protectores
para el desarrollo de psicopatologa, y de sus mecanismos de
interaccin, permitira la implementacin de programas orienta-
dos a prevenir su aparicin.
Aspectos relacionados con la intervencin
Las estrategias de intervencin psicosocial en nios y jve-
nes con EC son muy variables dada la heterogeneidad de los
casos que se pueden presentar (tanto a nivel de los problemas
concretos como de diversidad de factores relacionados con ellos),
y por tanto deben ser valoradas especficamente para cada caso
individual.
Es necesario conocer las estrategias generales que puedan
servir para ayudar al paciente y su familia a cmo conducir el lar-
go proceso que viven juntos. Cada enfermedad tiene adems sus
peculiaridades que exigen del pediatra un conocimiento y dedi-
cacin importantes, porque l debe ser el eslabn que una toda
la cadena de ramificaciones que son los distintos servicios (espe-
cialistas, ayudas...) que el enfermo puede necesitar.
Es un error comn privilegiar la atencin del enfermo crnico
en hospitales terciarios, cuando la mayora de estos enfermos nece-
sitan poca intensidad tecnolgica y s en cambio un gua que orga-
nice e informe de las variaciones propias de la complejidad de algu-
nas enfermedades. Repetimos aqu que la categorizacin biom-
dica es inadecuada. Necesitamos que el pediatra y mdico de fami-
lia sean la punta de lanza de un enfoque biopsicosocial, porque al
final las familias son las que llevan el peso de la enfermedad y de
la toma de decisiones, y los mdicos debemos de ayudar con nues-
tros conocimientos y dedicacin en esa ingente tarea.
Los objetivos generales del tratamiento en nios y adoles-
centes con EC son:
1. Control mdico ptimo.
2. Entendimiento de la enfermedad por el paciente (evolutiva-
mente apropiado), y por su familia. Aceptacin del diagns-
tico y consecuencias futuras.
3. Dominio de la ansiedad y miedos relacionados con la EC y
su manejo.
4. Integracin de la enfermedad en la vida familiar, con atencin
al impacto de la misma en el sistema familiar. Espacio y tiem-
po para padres y hermanos.
5. Adaptacin adecuada a otros sistemas (hospital, escuela
planificacin de la educacin: contacto con profesores y
tutores, explicacin de la enfermedad, grupos de iguales).
6. Estmulo de autoestima y resiliencia. Bsqueda del mximo
potencial posible funcional, educativo, de ocio y fsico. Des-
arrollo psicosocial y sexualidad.
7. Colaboracin y cumplimentacin adecuada de las medidas
teraputicas. Procurar la mxima autonoma del paciente en
el tratamiento.
8. Ayudas profesionales: subespecialistas, psiquiatra, psic-
logo, trabajadora social, educadores, apoyo al cuidador, reha-
bilitador, enfermera, etc.
9. Atencin a los recursos familiares, amistades, profesionales
y del entorno: participacin en asociaciones de afectados
con problemas similares, ayudas econmicas (ayuntamien-
to, seguridad social, ministerios)...
A nivel particular, planificar una intervencin psicosocial con-
creta es un problema complejo que requiere en primer lugar iden-
tificar un problema como objetivo de tratamiento y despus qu
aspectos relacionados con el mismo abordar y cmo hacerlo. El
pediatra de referencia del nio con EC, responsable de organi-
zar los distintos recursos que pueda necesitar, debe decidir cun-
do y para qu requiere una atencin especializada adicional,
pudiendo plantear en su caso una solicitud para su atencin psi-
colgica/psiquitrica en servicios de salud mental infanto-juve-
nil, que debe realizarse en el marco de un continuo intercambio
de informacin y coordinacin en las acciones que se estimen
oportunas. Aunque un anlisis exhaustivo de los tipos especfi-
cos de intervencin psicoteraputicas en nios y adolescentes
con EC est fuera del alcance de este trabajo, entre las ms habi-
tualmente empleadas se encuentran:
- Educacin, tanto sobre el propio trastorno como sobre los
patrones apropiados de interaccin del paciente con sus
padres y familiares (por ejemplo evitar la sobreproteccin, o
la adopcin de rol de enfermo) e iguales.
- Estrategias cognitivo-conductuales, que pueden centrarse
bien en el problema objetivo o bien en la respuesta emocio-
nal y/o conductual del paciente al mismo.
- Tcnicas de resolucin de problemas.
- Entrenamiento en habilidades sociales.
- Rehabilitacin, tanto fsica como acadmica o referida al ocio.
- Terapia familiar.
- Terapia de grupo, con afectados de la misma enfermedad o
similares.
Adems, puede contemplarse en casos concretos el uso
de frmacos psicotropos, bien como medicacin sintomtica o
para el tratamiento de trastornos psquicos asociados (por ej.
trastornos de ansiedad o depresin).
BIBLIOGRAFA
- Eiser C. Long-term consequences of childhood cancer. J Child
Psychol Psychiat 1998; 39: 621-633.
***Prctica y completa revisin que trata muchos de los aspectos
abordados en este trabajo, y en particular sobre las implicaciones
psicosociales de las EC y los distintos factores que influyen en su
desarrollo, a travs de su consideracin especfica en el caso del
cancer en la infancia.
- Korin D. Enfermedades crnicas de los pacientes adolescentes. En:
Silber TJ, Munist MS, Magdaleno M, Surez Ojeda EN. Manual de
Medicina de la Adolescencia. Whashington; 1992. p. 325-340.
***Refleja la repercusin de la EC en el desarrollo personal, familiar
y acadmico del adolescente y su conducta ante las limitaciones
que le impone, priorizando un enfoque global del paciente frente a
una parcelacin de la atencin por mltiples especialistas que act-
an desconexionados. Muestra las lneas generales del tratamiento a
travs del cumplimiento de unos objetivos tanto generales como
especficos de la EC.
- Meijer SA, Sinnema G. Social functioning in children with a chro-
nic illness. J Child Psychol Psychiat 2000; 41: 309-317.
**Ejemplifica aspectos conceptuales y metodolgicos a tener en
cuenta en el estudio sobre las repercusiones psicosociales en los
nios con EC, en este caso analizando su impacto sobre las relacio-
nes con sus iguales.
- Mrazek D. Psychiatric aspects of somatic disease and disorders.
En: Rutter M, Taylor E, eds. Child and Adolescent Psychiatry. 4 Ed.
Oxford: Blackwell Science; 2002. p. 810-827. 25
26
***Revisin sobre consideraciones psiquitricas en EC especficas,
inluyendo el anlisis de diversos factores de riesgo para la aparicin
y el desarrollo de alteraciones psquicas y algunas consideracio-
nes teraputicas generales.
- Perrin James M. Alteraciones del desarrollo y enfermedades cr-
nicas. En: Behrman, Kiegman, Jenson, eds. Nelson, Tratado de
Pediatra. 17 Ed. Madrid; 2004. p. 135-138.
**Presenta una visin global sobre aspectos generales de la EC,
aspectos epidemiolgicos, y resalta las dificultades con que el pedia-
tra se encuentra ante el amplio grupo de estas enfermedades en la
infancia y adolescencia.
- Pou J. El nio y la hospitalizacin. En: Callabet J, Comellas MJ, Mar-
domingo MJ, eds. El entorno social, nio y adolescente. Barcelo-
na: Laertes; 1998. p. 65-71.
***Refleja los riesgos que entraa la hospitalizacin, una situacin
que se repite habitualmente en la evolucin de las EC. Seala las
caractersticas que debera de tener la hospitalizacin para minimi-
zar su impacto en el nio.
27
ALGORITMO. Factores que influyen en el desarrollo de alteraciones psquicas en los nios y adolescentes que padecen una EC.
Factores familiares
Funcionamiento general
(apoyo, comunicacin...)
Reacciones/respuesta
Factores sociocomunitarios
Asociaciones afectados
Sistemas de ayudas
Enfermedad crnica
Proceso diagnstico y teraputico
Interferencia funcional
Impacto en aspecto fsico
Curso (severidad, persistencia sntomas,
esperanzas recuperacin, riesgo vital)
PROBLEMAS
PSQUICOS?
Factores personales
Caract. demogrficas (sexo, edad)
Caract. personales (temperamento,
inteligencia, capac. afrontamiento...)
28
B. acude a la Unidad de Salud Mental Infanto-juvenil remiti-
do por su pediatra. Tiene 8 aos de edad, es hijo nico, y vive en
el medio rural, en el seno de una familia extensa que incluye a
sus padres y abuelos maternos. A los 6 meses de edad sufri un
ACV que result en hemiparesia izquierda y crisis epilpticas
de difcil control como secuelas, destacando adems entre sus
antecedentes el padecimiento de una poliquistosis renal. El moti-
vo de la solicitud de atencin es la presencia de alteraciones con-
ductuales severas en el hogar e importantes dificultades en el
medio escolar, incluyendo problemas en el rendimiento acad-
mico, comportamentales y en las relaciones con sus compae-
ros, ambas de larga evolucin, y con un curso de empeoramien-
to progresivo con el tiempo.
La anamnesis permiti diferenciar dos tipos de alteraciones
conductuales; por un lado presenta alteraciones episdicas, con
frecuencia de 1-2/semana, claramente delimitadas en forma de
crisis sbitas de agitacin y autoagresividad, con desconexin
ambiental, inesperadas y no reactivas a ninguna circunstancia
externa (podan ocurrir, por ejemplo, cuando estaba tranquila-
mente viendo la TV), autolimitadas, y con sensacin de fatiga
posterior que hacia que solicitase acostarse. Por otro, se eviden-
ciaba un patrn regular de comportamiento desobediente, reta-
dor, demandante, caprichoso y con baja tolerancia a frustracio-
nes, presentando agitacin y respuestas conductuales heteroa-
gresivas, verbal y fsicamente, ante negativas a cumplir sus
deseos.
En el entorno escolar tambin haba presentado episodios
crticos, y su baja tolerancia a la frustracin haca que se rindie-
se pronto ante demandas acadmicas que le supusiesen cierta
dificultad, reaccionando con frecuencia de forma alterada (por
ej., rompiendo tareas, o tirando el material escolar). Su rendimien-
to escolar era muy bajo, y tanto en clase como en el recreo per-
maneca casi siempre aislado de sus compaeros, con los que
en ocasiones se peleaba.
Los aspectos ms destacados de su exploracin psicopato-
lgica incluan una adecuada capacidad de razonamiento y dis-
curso, con buena capacidad intelectual (C.I.t 112), tempera-
mento impulsivo, valoracin personal muy negativa, en trminos
de autoimagen y funcionamiento general (personal, acadmico
y social), y baja autoestima, sin que presentase sintomatologa
ansiosa o depresiva de relevancia clnica. Al cabo de algunas
sesiones inform de ser regularmente objeto de burlas (apodo
despectivo alusivo a su deficiencia fsica) por parte de un grupo
de compaeros de su entorno escolar.
. Algunas caractersticas relevantes de su medio familiar: su
madre es ama de casa (dej su trabajo a raz de la enfermedad
de B.) y su padre, trabajador no cualificado, pasa largas tempo-
radas fuera del hogar por motivos relacionados con su trabajo.
El clima familiar hacia el nio es muy afectivo, y su estilo edu-
cativo protector y permisivo por parte de toda la familia: le hacen
todo, procuran cumplir sus apetencias y prcticamente no hay
lmites para su conducta (todo sea para que no sufra ms, ya
tiene bastante). ltimamente su madre est desbordada por la
situacin, y ha desarrollado un cuadro ansioso-depresivo (llora
con frecuencia, no duerme, irritable, sentimientos de culpa..) por
el que ha requerido asistencia psiquitrica.
. Algunas caractersticas relevantes de su medio escolar:
La clase de B. est en un segundo piso, y no dispone de ayuda
especfica (cuidador), pese al esfuerzo y dificultad que le supo-
nen acceder a ella. Tampoco dispone de refuerzo en trminos de
apoyo psicopedaggico individualizado. Nunca se ha aborda-
do en clase la problemtica de B., ni se haba impartido clase
alguna con referencias a la solidaridad y atencin a personas con
discapacidades.
Caso clnico
29
PREGUNTAS SOBRE EL TEMA
1. Cul de las siguientes afirmaciones es cierta con respecto
a las EC en nios y adolescentes?
a) En general son similares a las de los adultos.
b) Las ms frecuentes son las neurolgicas.
c) Afectan aproximadamente a un 2-4% de la poblacin
infanto-juvenil.
d) La mayora de nios/adolescentes que las padecen des-
arrollan trastornos psiquitricos.
e) En su mayor parte las alteraciones psquicas relaciona-
das son dificultades adaptativas con sntomas emocio-
nales y/o conductuales.
2. Cul de las siguientes afirmaciones es falsa sobre los facto-
res de la propia EC que influyen en la aparicin de altera-
ciones psquicas relacionadas?
a) El grado de discapacidad asociado puede influir de for-
ma importante en su desarrollo.
b) Las EC con mayores repercusiones sobre el aspecto fsi-
co del paciente parecen asociarse a una mayor vulne-
rabilidad emocional.
c) El impacto psicolgico de la discapacidad asociada a
una EC y de sus repercusiones sobre el aspecto fsico
estn mediatizados por la edad del paciente.
d) El factor principal que determina la adaptacin emocio-
nal de un nio o adolescente a una EC es la cronicidad
en s misma.
e) Las hospitalizaciones que implican separaciones pro-
longadas de figuras relevantes de vnculo en los pri-
meros aos de la vida pueden tener efectos adversos
persistentes en el desarrollo social posterior del nio
afectado.
3. Cul de los siguientes factores relacionados con el pacien-
te no parece influir en el desarrollo de alteraciones psquicas
en el contexto de una EC?
a) El sexo y la edad de inicio del trastorno.
b) El temperamento previo.
c) El estilo emocional de funcionamiento.
d) La inteligencia.
e) Todos ellos pueden influir.
4. Cul de las siguientes afirmaciones es falsa en relacin a los
aspectos familiares que pueden influir en el desarrollo de psi-
copatologa en nios y adolescentes con EC?
a) La respuesta familiar al trastorno es un factor de gran
importancia en la adaptacin del paciente al mismo,
pudiendo favorecer o proteger frente al desarrollo de psi-
copatologa.
b) La presencia previa de psicopatologa en los padres es
un factor de riesgo para la aparicin de alteraciones ps-
quicas en el nio afectado.
c) La relacin entre la presencia de una EC en un nio o
adolescente y las relaciones familiares y conyugales es
bidireccional.
d) La sobreproteccin es una reaccin frecuente.
e) Los pacientes afectados siempre necesitan una estrecha
supervisin y control familiar.
5. Cul de las siguientes afirmaciones es falsa en relacin a
distintas EC en poblacin infanto-juvenil?
a) El asma se asocia a una mayor tasa de problemas emo-
cionales, con independencia de su severidad.
b) Alrededor de la mitad de los nios/adolescentes con fibro-
sis qustica grave presentan alteraciones psquicas aso-
ciadas.
c) En nios diabticos se han sealado dificultades cogni-
tivas posiblemente relacionadas con el mantenimiento
persistente de hiperglucemia.
d) En nios o adolescentes con diabetes el bajo nivel socioe-
conmico o las dificultades en las relaciones familiares
se han asociado a un mal control de la enfermedad.
e) Los nios supervivientes de leucemia aguda no parecen
presentar tasas aumentadas de morbilidad psiquitrica
en la edad adulta joven.
PREGUNTAS SOBRE EL CASO CLNICO
6. Cul de las siguientes afirmaciones es ms probable en rela-
cin al diagnstico del cuadro clnico que presenta B.?
a) Las alteraciones conductuales son bsicamente secun-
darias a un mal control de sus crisis y a la expresin de
un temperamento propio de las personas epilpticas.
Preguntas de evaluacin
30
b) Las alteraciones conductuales que presenta son conse-
cuencia fundamentalmente de la sobreproteccin fami-
liar.
c) Algunas de las alteraciones conductuales podran ser de
origen comicial, y otras relacionadas con aspectos edu-
cativos conformando un trastorno oposicionista-desafian-
te.
d) Las alteraciones de conducta que presenta son expre-
sin de un trastorno disocial.
e) Las alteraciones conductuales, acadmicas y relaciona-
les que presenta son expresin de un cuadro ansioso-
depresivo encubierto (depresin enmascarada).
7. Cul de las siguientes afirmaciones es falsa en relacin al
cuadro clnico que presenta B.?
a) El cuadro ansioso-depresivo que padece su madre podra
tener un efecto perjudicial aadido sobre sus alteracio-
nes de conducta.
b) Las burlas regulares por parte de algunos de sus com-
paeros podran influir en sus alteraciones de conducta
y predisponerle al desarrollo de alteraciones emociona-
les.
c) Dada su capacidad intelectual general, en sus dificulta-
des acadmicas no podran estar implicados trastornos
del aprendizaje (por ej., retraso especfico de la lectura).
d) En sus dificultades acadmicas podra tener influencia
un mal control de sus crisis.
e) En sus dificultades acadmicas podra tener influencia la
medicacin antiepilptica que recibe.
8. Cul de las siguientes medidas teraputicas cree inadecua-
da en este caso?
a) Valorar ajuste de medicacin anticomicial.
b) Psicofrmacos: medicacin antidepresiva para mejorar
el estado anmico combinada o no con dosis bajas de
neurolpticos para las alteraciones de conducta.
c) Entrenamiento en habilidades sociales.
d) Terapia familiar.
e) Desarrollo de un programa escolar con atencin a aspec-
tos pedaggicos y relacionales.
INTRODUCCIN TERICA A LA PATOLOGA
El consumo de alcohol y de otras drogas entre los adoles-
centes de las sociedades desarrolladas es un problema comn.
Los estudios de investigacin realizados en el campo del consu-
mo de substancias en la ltima dcada observan que la edad de
comienzo de la experimentacin con sustancias psicoactivas ha
disminuido. Sin embargo, en cifras generales el consumo de dro-
gas es poco frecuente por debajo de los 12 aos, observndo-
se un pico de aumento importante en la adolescencia.
Al ser la adolescencia la etapa del desarrollo donde se for-
ma la identidad individual y se produce la preparacin hacia los
diferentes roles sociales e individuales, es fcil entender como
en este periodo es frecuente que los adolescentes experimenten
con una amplia gama de actitudes y comportamientos entre los
que se incluye el consumo de sustancias psicoactivas.
Las sustancias ms usadas por los adolescentes son el alco-
hol y la nicotina, seguidas de la marihuana. En los ltimos aos
se ha observado un aumento en el consumo de cocana en este
grupo de poblacin, seguida de las drogas de diseo, estimulan-
tes anfetaminas y tranquilizantes. Los inhalantes ocupan el pri-
mer lugar en los medios marginales. Otras sustancias que han
experimentado un peridico aumento en esta poblacin. son los
opiceos y esteroides.
Los estudios epidemiolgicos reflejan que de la mitad a tres
cuartas partes de los adolescentes han probado una droga ile-
gal en algn momento de su vida, de estos un 20-40% han pro-
bado ms de una droga. Un 36.3% de la poblacin de 15 a 65
aos apoya la legalizacin y un 20% opina que las drogas pue-
den probarse.
El 24% de los adolescentes de 14 a 18 aos ha consumido
cannabis en el ultimo mes, uno de cada tres espaoles lo ha pro-
bado y 300.000 personas lo fuman diariamente. Adems el 6.8%
de ellos en esa misma franja de edad ha probado la cocana y
el 37% no ve peligro en su consumo, las cifras para drogas de
sntesis estn alrededor del 2% y para anfetaminas en el 1%. El
17,9% de los consumidores de cocana tambin lo son del alco-
hol y el 10,7% del cannabis.
Hay que matizar que aunque el consumo de una sustancia no
es suficiente para llegar a presentar un abuso o dependencia, un
numero importante de estos adolescentes va a llegar a reunir los
criterios para el diagnostico de trastorno por abuso de sustancias.
Los factores que determinan que se desarrolle un problema
de abuso/dependencia son de naturaleza multifactorial, se han
identificado diferentes factores de riesgo que incluyen factores
individuales, del grupo de amigos, familiares y de la comunidad,
as como influencias genticas y ambientales. De esta manera la
vulnerabilidad gentica de un individuo se vera incrementada en
presencia de los otros factores de riesgo predisponiendo as al
sujeto al consumo y posteriormente al abuso o dependencia de
una determinada sustancia.
CLNICA
Dentro de la clnica que puede detectarse en un adolescen-
te que consume habitualmente algn tipo de droga podemos
encontrarnos con sntomas de tipo crnico, derivados del con-
sumo habitual de la misma y sntomas agudos producidos bien
por la intoxicacin o bien por la abstinencia de determinadas sus-
tancias, en caso de existir una dependencia.
CLNICA DERIVADA DEL CONSUMO CRNICO
El consumo regular de una sustancia va a producir alteracio-
nes en el humor, en el comportamiento y en la capacidad cogni-
tiva del adolescente. Sin embargo, el tipo de manifestaciones
variar en funcin del tipo de sustancia consumida, de la canti-
dad, del contexto del consumo y de una serie de caractersti-
cas individuales del sujeto que incluyen la experiencia previa con
la sustancia, las expectativas sobre el efecto de la droga y la pre-
sencia o ausencia de otro tipo de psicopatologa previa.
Los cambios de comportamiento pueden variar desde la des-
inhibicin, la hipervigilancia, la hiperactividad o agitacin, hasta
la somnolencia o letargia.
Los estimulantes consumidos de forma crnica se asocian,
sobre todo en personas con vulnerabilidad, a problemas afecti-
vos, agitacin, irritabilidad e ideacin homicida.
La fenciclina puede generar estados crnicos txicos con
sintomatologa difcil de diferenciar de la esquizofrenia. La mari-
huana tambin puede precipitar cuadros psicticos en sujetos
vulnerables.
1
Consumo de sustancias. Factores de riesgo y
factores protectores
Beatriz Pay
1
, Germn Castellano
2
1
Psiquiatra. Programa de Psiquiatra Infantojuvenil. C.H.padre Menni. Santander. Cantabria.
2
Pediatra .C. S La Vega Z. Consulta Joven. Cantabria.
3
4
El consumo crnico de marihuana en adolescentes y jve-
nes adultos tambin se ha asociado a una disminucin de la voli-
cin e iniciativa, sntomas que se acuan bajo el termino de sn-
drome amotivacional.
Otra manifestacin habitual es el cambio de humor del ado-
lescente, sntoma que puede variar desde la depresin a la eufo-
ria. La depresin es comn en el consumo crnico de marihua-
na, inhalantes y benzodiacepinas y la euforia se ha descrito aso-
ciada a los anabolizantes orales y los estimulantes.
Los problemas de concentracin y cambios en la capacidad
de atencin son otros sntomas frecuentes del consumo crnico
de algunas de estas sustancias.
Adems de esta amplia gama de sntomas, uno de los sig-
nos claves en la clnica de un adolescente que presenta un tras-
torno por abuso de sustancias va a ser el deterioro en el fun-
cionamiento escolar y psicosocial que puede manifestarse con
la aparicin de disfuncin o conflictiva familiar, conflictos inter-
personales y fracaso escolar.
La aparicin de comportamientos de riesgo y la comorbili-
dad con otros trastornos psiquitricos como el trastorno de con-
ducta, el trastorno por dficit de atencin e hiperactividad, tras-
tornos depresivos o de ansiedad son tambin comunes en el con-
sumo regular de drogas.
El curso clnico del trastorno por abuso de sustancias es varia-
ble, a menudo se observa una disminucin del consumo o el
abandono del mismo en la adolescencia tarda o inicio de la vida
adulta, sin embargo aquellos sujetos con criterios de dependen-
cia a la sustancia o con ms factores de riesgo individuales con-
tinan reuniendo criterios para este diagnostico.
A largo plazo las personas con un abuso de sustancias mues-
tran un considerable riesgo de presentar otras patologas men-
tales y riesgos fsicos especialmente relacionados con el suici-
dio, muertes accidentales, delincuencia, depresin y mala fun-
cin psicosocial. Tambin aumenta el riesgo de HIV y hepatitis C
entre los que usan drogas intravenosas.
INTOXICACIN
La OMS en la CIE-10 define como intoxicacin aguda aque-
lla alteracin del nivel de conciencia, cognicin, percepcin, afec-
to, comportamiento o de funciones psicofisiolgicas que se pro-
ducen como una respuestas directamente asociada a los efec-
tos farmacolgicos agudos de una sustancia. Estas alteraciones
se resuelven con el tiempo hacia la total recuperacin excepto
cuando se produce un dao de tejidos u otras complicaciones
irreversibles.
El clnico debe estar familiarizado con la sintomatologa de
la intoxicacin aguda de las sustancias ms comunes ya que
es una causa habitual de urgencia mdica.
Las manifestaciones y el manejo de la intoxicacin aguda
de las sustancias ms comunes se expone a continuacin en la
tabla I.
DIAGNSTICO
En la clasificacin del DSM-IV (4ed ) los trastornos por abu-
so de sustancias incluyen tanto el abuso como la dependencia
a sustancias.
A pesar de que estos criterios pueden ser de utilidad para
identificar adolescentes con un patrn patolgico de consumo,
al haber sido desarrollados para adultos no van a ser del todo
aplicables con los adolescentes.
A pesar que el consumo de una sustancia es un preludio
necesario para llegar al abuso o a la dependencia, para hacer
el diagnostico de abuso de una sustancia se requiere la eviden-
cia de un patrn maladaptativo del consumo de la sustancia con
un nivel clnicamente significativo de deterioro.
Por deterioro se entiende la incapacidad de asumir obligacio-
nes lo que lleva al sujeto a reducir su funcionamiento en una o ms
reas de su vida, a presentar comportamientos de alto riesgo y a
un aumento de la probabilidad de presentar problemas legales
debidos a la posesin o exposicin a situaciones peligrosas.
La dependencia constituye un conjunto de manifestaciones
comportamentales, cognitivas y fisiolgicas que se desarrollan
despus del consumo repetido de una sustancia y que tpicamen-
te incluye el deseo intenso de consumirla, dificultades para con-
trolar su consumo, persistencia en el consumo de la misma a pesar
de las consecuencias negativas, mayor prioridad al consumo de
la sustancia que a otras actividades y obligaciones, aumento de
la tolerancia a la misma y a veces sndrome de abstinencia.
EVALUACIN DIAGNSTICA DEL ADOLESCENTE CON
SOSPECHA DE CONSUMO DE SUSTANCIAS
Cuando se presenta en consulta un adolescente con proble-
mas de funcionamiento en unos o ms dominios el profesional
debera siempre realizar una evaluacin exhaustiva sobre el con-
sumo de sustancias.
Antes de proceder a realizar la evaluacin propia del proble-
ma debemos asegurar siempre un nivel apropiado de confiden-
cialidad, ya que los adolescentes van a estar ms receptivos a
hablar sinceramente si confan en que esa informacin no va a
ser compartida.
Si bien es cierto que esta confidencialidad ayuda a reforzar la
alianza teraputica y la apertura del adolescente, el clnico debe
tambin explicitar con claridad que en determinadas condiciones,
como la evidencia de un posible peligro para l o los dems, debe-
r romper esta confidencialidad e informar al adulto responsable.
Paralelamente a esto se debe animar y ayudar al adolescen-
te a que revele por si mismo el problema a los padres.
En el caso de que en la entrevista de screnning haya sospe-
chas sobre consumo de sustancias psicoactivas (vase tabla II)
se debe realizar una exploracin ms exhaustiva para determinar
el tipo de sustancias que consume, la cantidad y la frecuencia del
consumo, la presencia de consecuencias negativas secundarias
al consumo y la actitud personal hacia el consumo.
Otro aspecto a explorar son los efectos que el consumo de
la/s sustancia/s tienen en el funcionamiento del adolescente as
como determinar si el problema puede ser etiquetado como un
abuso o dependencia.
Como hemos sealado anteriormente, para ser considerado
un trastorno, el consumo de la sustancia debe producir algn tipo
de disfuncin en uno o ms dominios de la vida de ese adoles-
cente (dominios en los que se incluye la familia, colegio o tra-
bajo y tiempo libre), as como problemas mdico-psiquitricos
y/o del comportamiento.
Para realizar una evaluacin ptima de este ltimo aspecto
se requiere obtener informacin de varias fuentes, incluyendo
al propio paciente, padres o cuidadores, otros miembros familia-
res, colegio e historial mdico previo.
Dado que es frecuente la comorbilidad del trastorno por abu-
so de sustancias con otras patologas psiquitricas, es necesa-
rio hacer una valoracin de la psicopatologa actual, as como
si haba existencia de algn tipo de sintomatologa psiquitrica
o tratamiento previo al consumo.
5
TABLA I. Sintomatologa y manejo de la intoxicacin aguda de las drogas de abuso ms frecuentes
Estimulantes (anfetaminas )
- Sntomas de intoxicacin aguda: aumento de energa, euforia, grandiosidad, irritabilidad, aumento de la actividad fsica, disminucin apetito
y del sueo.
- En toxicidad aguda es frecuente la ideacin paranoide lo que puede ocasionar reacciones de violencia. en el paciente.
- Hipertermia, convulsiones e hipertensin grave son otros sntomas dentro del cortejo medico de toxicidad.
- Importante, adems del manejo medico, tener gran tacto en el trato con el paciente intoxicado, debido a la ideacin paranoide. Los gestos o
movimiento bruscos puede ser malinterpretados y aparecer reacciones violentas. Adems del soporte medico es recomendable sedacin
con benzodiacepinas.
Cannabis (marihuana, hachs)
- Intoxicacin: sensaciones de desrealizacin, percepcin distorsionada del tiempo, agudizacin de los sentidos, sensacin de felicidad y
hambre. Estos efectos suelen ser percibidos como agradables, aunque a veces son vividos como amenazantes alcanzando la proporcin de
alucinaciones visuales. En gente vulnerable puede desencadenar sintomatologa psictica y crisis de pnico.
- Si hay ataques de pnico o ansiedad utilizar benzodiacepinas. En el caso de delirio o sntomas psicticos la hospitalizacin breve es
apropiada ya que los constituyentes activos de la marihuana pueden ejercer su efecto durante das.
Cocana
- Las manifestaciones de la intoxicacin aguda son similares a las de las anfetaminas. La ingesta de grandes cantidades puede producir fallo
cardiaco y convulsiones.
- La intoxicacin aguda requiere hospitalizacin con un adecuado soporte del estado mdico.
Alucingenos (fenciclina, LSD, mescalina y drogas de diseo)
- Las manifestaciones de la intoxicacin aguda varan desde estados de estimulacin con euforia, aumento del sensorio y aumento de la
energa hasta estados delirantes con alucinaciones, fluctuacin del sensorio y desorientacin.
- La intoxicacin aguda con alucingenos puede dar lugar a un mal viaje que se puede solventar con un soporte verbal tranquilizador y
drogas tranquilizantes como benzodiacepinas, adems del soporte mdico adecuado.
Opiceos
- La sobredosis por opiceos produce un estado semicomatoso cuya clnica incluye la disminucin de la frecuencia respiratoria, cianosis,
pupilas puntiformes, edema pulmonar, arritmias y convulsiones, pudiendo progresar hasta el edema cerebral.
- Es una urgencia mdica que requiere un tratamiento agresivo con antagonistas opioides por va iv (naloxona), las arritmias cardiacas y el
edema pulmonar requieren de un soporte medico adecuado.
Inhalantes
- La intoxicacin aguda puede causar los sntomas habituales de un delirium. El tratamiento requiere cuidados de soporte en un medio
hospitalario.
Tranquilizantes
- La intoxicacin se manifiesta con una profunda somnolencia, si se ingieren grandes cantidades puede existir riesgo de una depresin
respiratoria, riesgo que se incrementa si son mezclados con alcohol. Para el tratamiento se requiere a veces de un medio hospitalario.
TABLA II. Signos precoces de abuso/ dependencia en nios y jvenes
1. Disminucin rendimiento escolar. Faltas al colegio.
2. Cambios en amistades.
3. Se trasforma su manera de vestir y hablar.
4. Cambios conducta en casa: se torna ms hurao, irritable,
comparte pocas actividades con familia.
5. Necesidad insaciable de dinero, incluso pueden recurrir a vender
objetos de casa.
6. Cambios en sus horarios y actividades. Cambios en el patrn de
sueo y alimentacin.
7. Seales de quemaduras en la ropa, restos de hierba en bolsillos,
manchas sangre en camisa si consumen droga IV.
Un ltimo y no menos importante aspecto es explorar la opi-
nin del adolescente en relacin al consumo de estas sustancias
como un problema potencial, as como si ha habido intentos de
parar o controlar el consumo y su efectividad.
La evaluacin de la motivacin del adolescente para el cam-
bio puede ayudar a determinar los objetivos, as como el nivel de
atencin inicial del tratamiento.
Los test toxicolgicos de fluidos corporales, frecuentemen-
te orina, pueden ser parte de la evaluacin si se estima necesa-
rio. El clnico tambin debe establecer con el adolescente los lmi-
tes de la confidencialidad antes de proceder al test.
Dado que el tiempo que las sustancias permanecen en ori-
na es limitado, un resultado negativo en el test de orina no indi-
ca que no se haya producido el consumo.
TRATAMIENTO
1. Objetivos del tratamiento
En los estudios publicados sobre resultados de tratamiento
se ha visto que el tratamiento es mejor que el no tratamiento.
En el ao despus del tratamiento, se observa una disminucin
del consumo y de los problemas legales as como se produce
una mejora en el funcionamiento a nivel psicolgico y escolar.
El primer objetivo del tratamiento debe ser el alcanzar y man-
tener la abstinencia del consumo de la sustancia.
Aunque el adolescente inicialmente puede no encontrarse
motivado para parar el consumo, el dotarle de estrategias para
controlar ms el consumo de la sustancia puede proporcionarle
sentimientos de mayor autoeficacia, no solo para reducir el con-
sumo sino para poco a poco ir consiguiendo la abstinencia.
Adems de este primer objetivo los tratamientos integrados
abordan tambin toda la problemtica asociada al consumo como
son los problemas psiquitricos y de conducta coexistentes, la
problemtica familiar, los problemas de relacin interpersonal y
el funcionamiento en el rea acadmico vocacional. Este traba-
jo, adems de producir una mejora en el funcionamiento gene-
ral del adolescente, ayudaran tambin al objetivo primario del tra-
tamiento que es la abstinencia.
Para realizar este trabajo es importante que los programas
teraputicos incluyan tambin servicios de asesoramiento voca-
cional, actividades recreativas y servicios mdicos.
2. Modalidades de tratamiento
Desde el punto de vista de la modalidad de terapia, la tera-
pia familiar es la que mejores resultados ha demostrado, aun-
que la terapia individual de tipo cognitivo-conductual combina-
da con tcnicas motivacionales ha demostrado tambin su efi-
cacia en este trastorno.
La intervencin familiar va a ser critica para el xito del tra-
tamiento de esta patologa en adolescentes, ya que existen nume-
rosos factores familiares que se han identificado como posibles
factores de riesgo para el desarrollo de abuso de sustancias en
el adolescente, (conflictividad entre padres-adolescente, falta de
supervisin, disciplina inconsistente, negligencia).
Aunque existen muchos enfoques en las intervenciones
familiares, existen una serie de objetivos comunes a todas ellas:
dar informacin a la familia sobre el trastorno, proporcionar apo-
yo y estrategias a la familia para iniciar y mantener los esfuer-
zos de guiar al adolescente hacia el tratamiento apropiado y
conseguir la abstinencia, ayudar a los padres a conseguir una
estructura con limites y disciplina consistente y monitorizacin
adecuada as como mejorar la comunicacin entre miembros
familiares.
Los grupos de autoayuda tambin han demostrado bene-
ficios como coadyuvantes a otros tipos de tratamiento.
Este tipo de programas de tratamiento basados en grupos
de autoayuda como el utilizado en alcohlicos annimos, es una
de las aproximaciones teraputicas ms utilizadas en los Esta-
dos Unidos.
Los estudios muestran tasas altas de recuperacin en gru-
pos de adolescentes que continan en grupos de autoayuda una
vez finalizado el tratamiento convencional, as como ms altas
cifras de abstinencia cuando se comparan con grupos que no
participan en estos grupos despus del tratamiento.
Los programas de este tipo se caracterizan por el trabajo con
el adolescente en pasos especficos hacia la recuperacin, asis-
tencia a los grupos de autoayuda y del acompaamiento de un
sponsor que es otra persona en proceso de recuperacin ms
avanzado.
3. Niveles de cuidado
El tratamiento puede realizarse en varios niveles de cuidado,
la eleccin del nivel apropiado debe hacerse de acuerdo con los
siguientes factores, entre los que se incluyen: la capacidad del
adolescente de cuidar de si mismo, la motivacin del adolescen-
te y su familia de cooperar en el tratamiento, la necesidad de
estructura y limites que precise el adolescente, la coexistencia
de otros problemas psiquitricos o mdicos, la accesibilidad y
existencia de recursos teraputicos especficos, la preferencia
del adolescente y la familia hacia un determinado nivel de trata-
miento y la respuesta a tratamientos previos.
4. Uso de medicacin
Las medicaciones usadas para disminuir el craving (deseo
por el consumo) como el ondasetron, acamprostato o naltre-
xona estn siendo cada vez ms usadas en el tratamiento de la
dependencia a sustancias en adultos, sin embargo a pesar de
que existen referencias de casos de buena respuesta en adoles-
centes, su eficacia en esta poblacin no ha sido todava proba-
da en estudios controlados.
Este tipo de sustancias, as como el consumo de agentes
aversivos como el disulfirampodran ser considerados en caso
de adolescentes refractarios a otros tratamientos.
6
Es importante sealar que la presencia de un trastorno por
abuso de sustancias puede aumentar el potencial de una sobre-
dosis intencional o accidental con medicacin psicotrpica, espe-
cialmente en combinacin con la sustancia de consumo habitual.
Dado que algunos trastornos psiquitricos, de frecuente
comorbilidad con los trastornos por abuso de sustancias como
los trastornos de conducta, el trastorno depresivo y el trastor-
no por dficit de atencin pueden aumentar el riesgo o preci-
pitar recadas del trastorno por abuso de sustancias, es impor-
tante abordarlos adecuadamente para lo que a veces, a pesar
de los riesgos mencionados, es preciso utilizar agentes farma-
colgicos.
5. Respuesta al tratamiento
Los tratamientos largos, la colaboracin familiar, el uso de
buenas estrategias para resolver problemas y una red de apoyo
social adecuada son factores que ayudan a una buena respues-
ta durante la realizacin del tratamiento.
Una vez finalizado el tratamiento el establecimiento de rela-
ciones con otros iguales que no consumen sustancias, el estar
involucrado en actividades de tiempo libre y el haber retomado
la vida escolar o laboral son factores que determinaran un mejor
pronostico.
Los factores que predicen una mala respuesta al tratamien-
to son la criminalidad, el estatus socioeconmico bajo y la pro-
gresin en la gravedad del abuso.
6. Prevencin de los trastornos por abuso de sustancias
Adems de realizar una buena prevencin secundaria (diag-
nostico e intervencin precoz), el objetivo ms ambicioso en el
abordaje de estos trastornos seria el actuar sobre el eslabn pre-
vio a la aparicin de la enfermedad (prevencin primaria). En este
sentido la intervencin dirigida a modificar los factores de riesgo
e incrementar el numero de factores protectores en la pobla-
cin vulnerable es uno de los pilares bsicos en la prevencin
primaria. Los padres, el colegio y los profesionales que trabajan
directamente con los adolescentes son una herramienta funda-
mental de cara a realizar este trabajo, por el contacto estrecho
que mantienen con este grupo de riesgo, van a poder realizar una
buena deteccin de casos, as como empujar adecuadamente al
adolescente y/o familia hacia el tratamiento adecuado. Por otro
lado, son unas figuras clave en la trasmisin de valores entre los
jvenes.
Previamente a introducir los focos fundamentales de abor-
daje en la prevencin del abuso de drogas introducimos algunos
conceptos bsicos en prevencin.
Factores de riesgo
Son los que suponen estadsticamente una probabilidad
mayor de padecer un dao aunque no implican directamente una
relacin causa efecto.
Grupo de riesgo
Conjunto de poblacin, que por sus caractersticas intrn-
secas y/o extrnsecas, tiene mayor probabilidad de padecer el
dao.
Vulnerabilidad
Se refiere a la sensibilidad y/o debilidad real o latente, inme-
diata o diferida a padecer un dao. Est determinada por aspec-
tos genticos no modificables a los que se suman otros aspec-
tos ambientales o intrnsecos del sujeto.
Resiliencia
Se define en fsica como la caracterstica mecnica que expre-
sa la resistencia de un material a los choques. Es una nocin afn
al concepto psicolgico de la resistencia. De esta forma ciertas
caractersticas del entorno social y familiar influirn decisivamen-
te en la resiliencia de un sujeto, que expuesto a una situacin de
riesgo no sucumbir gracias a los factores protectores que le
hacen inmune a los riesgos.
Una buena planificacin de futuro, la capacidad de asumir
responsabilidades, la independencia, el alejamiento de los focos
peligrosos, la asociacin con personas de slida formacin y
experiencia, el tener iniciativas diversas y la tica. son factores
que generan resiliencia en un sujeto.
Un planteamiento amplio para generar resiliencia en los ado-
lescentes puede ser el siguiente:
1. Mejorar la autonoma, la autoestima y hacer una orienta-
cin social positiva dirigida a la juventud que es una fuerza
social imparable y vital.
2. Potenciar la unidad de la familia, el afecto, la cohesin, la
mutua ayuda, el dialogo.
3. Factores externos de apoyo, amigos, otros familiares, socie-
dades deportivas, docentes, tutores.
FACTORES DE RIESGO Y FACTORES PROTECTORES
Factores familiares
En Espaa el 40% de los padres de adolescentes prefiere no
ahondar en cuestiones complicadas para no enfrentarse a los
hijos en las situaciones diarias incluido el ocio. Esta pasividad
es un factor de riesgo de primer orden.
La sobreproteccin de los hijos es otro fenmeno cada vez
ms frecuente, quiz producido porque muchos padres no estn
todo el tiempo que quisieran con ellos por razones de trabajo, aun-
que es oportuno recordar que importa ms la calidad del tiempo
dedicado que la cantidad. El todo vale es una actitud preocu-
pante ya que los hijos deben educarse con normas y limites. Es muy
difcil que quien en la infancia no tuvo limites los acepte en la ado-
lescencia y la infraccin repetida de las normas debe sancionarse
de manera proporcionada en la cuanta y en el tiempo oportuno.
Desde 1981 en que se aprob la ley del divorcio se han pro-
ducido en Espaa ms de un milln de separaciones y ms
7
8
de 700.000 divorcios. En 2004 aumentaron un 6.5% respecto
a 2003 y un 17.2% respecto a 2002, y en el periodo 1996-2004
el nmero de rupturas familiares ha crecido en ms del 60%.
En torno al 20% de los casos se produce la reconciliacin. Es
preciso que los padres reflexionen y pacten sobre la mejor for-
ma de educar y transmitir factores protectores a los hijos en
esas circunstancias, legitimas por otra parte. Mencionemos tam-
bin a las nuevas familias que son un factor ms a tener en
cuenta.
Factores escolares
La educacin integral en la escuela se ocupa de la adquisi-
cin de conocimientos y debe abordar tambin los aspectos pre-
ventivos en el campo de la salud. Esa funcin es compleja y se
puede resumir en los siguientes aspectos:
1. Ayudar a los alumnos a ser personas de acuerdo con el con-
cepto del mundo, de la vida, del ser humano y con los valo-
res imperantes en la comunidad educativa.
2. Apoyar al alumno para que encuentre sus propias metas.
Capacitar al alumno para conocerse, comprenderse y lle-
gado el momento optar por un estilo de vida con capacidad para
la adaptacin y superacin. La escuela trabajar en conceptos
no tradicionales, bsicos para que el individuo se desarrolle ple-
namente en la vertiente personal, profesional y social y que son
los siguientes:
Autoestima, que se refiere a los aspectos evaluativos y afec-
tivos.
Autoconcepto, que trata de los aspectos cognitivos, per-
cepcin e imagen que cada uno tiene de si mismo, y que pue-
de referirse al autoconcepto acadmico, fsico, personal, emo-
cional o social.
En los ltimos tiempos aparece en la escuela el acoso a los
alumnos como una forma de violencia. Se estima que el 12% de
los alumnos padece agresin fsica, siendo un 4% de esa cifra
los que la sufren de forma reiterada. Los peores efectos son los
derivados del dolor producido por el aislamiento, la vejacin y la
burla. La Asociacin SOS Bullying recibi entre los meses de
noviembre de 2004 a mayo de 2005 un total de 4.200 denuncias
de toda Espaa. Por todo lo expuesto es evidente el factor pro-
tector que puede desempear la escuela a travs de una auten-
tica educacin para la salud que debe prestar atencin a la infor-
macin, prevencin y deteccin de sustancias txicas.
Los amigos
Son una parte muy importante en el desarrollo psico-social
de los adolescentes. En cada generacin se dice que los jve-
nes actuales son peores que los anteriores, lo cual es inexacto
porque an admitiendo que se haya producido un desfase res-
pecto a generaciones anteriores de jvenes en aspectos como
la capacidad de sacrificio, respeto a las normas de convivencia
o uso del tiempo libre, se puede afirmar que la juventud de hoy
es la misma de siempre pero en otras circunstancias diferentes,
en otro mundo, que tambin ser diferente en el futuro.
Puede ser preocupante el papel del grupo en el consumo de
drogas ilegales por su capacidad de presin. Recordemos que a
mediados de 2004 el 79% de los jvenes espaoles crea que la
droga ilegal se puede conseguir muy fcilmente, y cerca de su
casa o escuela, frente al 63% de la media europea.
Factores sociales
Vivimos en sociedad deshumanizada y por encima de cues-
tiones ticas o morales estn las econmicas y el tanto tienes
tanto vales o el tener antes que el ser. Nuestros jvenes reci-
ben el mensaje de lo fcil, de lo inmediato, palabras como abne-
gacin y sacrifico casi han perdido su significado. Lamentable-
mente los jvenes tambin perciben la poca atencin que con
frecuencia se presta a los ancianos.
En EE.UU. muchos adolescentes han abandonado el consu-
mo de marihuana que ha bajado del 42% al 37% en 6 aos y del
xtasis que del 12% baj al 9% siendo reemplazados por anal-
gsicos y otros medicamentos que encuentran en el botiqun de
su casa. Se estima que 4.3 millones consumen de esta forma. Es
probable que esta prctica se extienda y llegue a nuestro pas.
Por otra parte, las cifras de quienes defienden que las drogas
pueden probarse est alrededor del 20%, con lo cual se produce
la paradoja entre la despreocupacin por un lado y el temer al con-
sumo por otro. Entre 1993 y 2002 los ingresos hospitalarios por
psicosis, incluido el alcohol, aumentaron un 103%. Recordemos
que el 48.6% de los conductores fallecidos en accidentes de tr-
fico en nuestro pas entre 1991 y 2003 haban ingerido alguna sus-
tancia psicoactiva, alcohol, drogas legales o ilegales o frmacos.
Los padres de adolescentes sienten que no pueden compe-
tir con las presiones que reciben sus hijos y se autoinculpan
por no haber impuesto normas y limites ms rgidos antes. Se
mueven entre la impotencia, el temor, la culpabilidad y la espe-
ranza de pasar esa etapa lo ms pronto posible llegando a un
43% que asume muchas y medianas posibilidades de que sus
hijos lleguen a consumir, frente a un 42% que ven nulas o esca-
sas condiciones de que eso ocurra.
Ante unos padres con dudas sobre los riesgos de consumo
de sus hijos el mejor consejo es antes de actuar infrmate y fr-
mate.
Por otro lado, los medios de comunicacin, especialmente
televisin es un factor desequilibrante que ofrece con frecuencia
contenidos sexistas y violentos en horarios inadecuados, ade-
ms muchas familias no controlan lo que sus hijos ven en la pan-
talla mgica, sin contar que el homo sapiens se est convirtien-
do en homo videns. Internet tambin va adquiriendo peso espe-
cfico en algunos aspectos que son de riesgo para nios, ado-
lescentes y jvenes.
Y todo ello acontece en una sociedad, como la espaola,
donde en el ao 2004 los psicolpticos fueron el segundo grupo
farmacolgico ms consumido, casi doblando al que ocupa el
tercer lugar.
DERIVACIN: CRITERIOS, PROCEDIMIENTO,
SEGUIMIENTO CONJUNTO DE LOS PROFESIONALES
El pediatra de atencin primaria ocupa un lugar privilegiado
para realizar la deteccin de posibles casos de abuso de sustan-
cias en poblacin adolescente. Ante la sospecha de un posible
caso, el pediatra debera realizar una evaluacin de la dimensin
del problema y de la actitud del adolescente hacia el mismo.
Antes de proceder a la derivacin a un dispositivo de salud
mental es aconsejable trabajar en la motivacin del adolescente
hacia el tratamiento y en la conveniencia de implicar a su fami-
lia en el mismo.
En los casos donde exista una comorbilidad asociada al con-
sumo, esta puede representar el motivo principal de la deriva-
cin.
Una vez realizada la derivacin a salud mental, el psiquiatra
debe realizar una valoracin de la gravedad del problema, de la
situacin familiar, de posible comorbilidad y de la actitud del ado-
lescente y la familia hacia los posibles planteamientos terapu-
ticos para determinar el nivel de abordaje ms indicado y reali-
zar la derivacin al recurso adecuado de tratamiento.
A lo largo del proceso teraputico debe existir una coordina-
cin entre los diferentes profesionales implicados, tratando de
conseguir un apoyo mutuo en las diferentes actuaciones tera-
puticas.
BIBLIOGRAFA
1. Child and adolescent Psychiatry (4
th
edition). Rutter M, Taylor E, eds.
Blackwell Science.
** Manual de psiquiatria infantil. Revisin exhaustiva y actualizada
de los trastornos por abuso de sustancias y de los factores de ries-
go y protectores
2. Bukstein OG, Bernet W, Arnold V, Beitchman J, Shaw J, Benson RS,
et al; Work Group on Quality Issues. Practice parameter for the
assessment and treatment of children and adolescents with subs-
tance use disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2005;
44(6): 609-21.
**Parmetros prcticos (basados en consenso clnico y evidencia
cientfica) propuestos por la Academia Americana de Psiquiatra
infantil y del adolescente en lo que se refiere a la evaluacin y trata-
miento de adolescentes con abuso de sustancias.
3. Rodrguez Sacristn J. Psicopatologa del nio y del adolescente.
(2 ed).
**Aporta una visin del abuso de sustancias interesante teniendo en
cuenta los aspectos evolutivos.
4. Rey JM, Martin A, Krabman P. Is the party over? Cannabis and juve-
nile psychiatric disorder: the past 10 years. J Am Acad Child Ado-
lesc Psychiatry 2004; 43(10): 1194-205.
**Revisin reciente sobre datos epidemiolgicos, problemas aso-
ciados al uso y comorbilidad en adolescentes consumidores de can-
nabis.
5. Kamon J, Budney A, Stanger C. A contingency management inter-
vention for adolescent marijuana abuse and conduct problems. J
Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2005; 44(6): 513-21.
**Artculo que describe un modelo de tratamiento para los adoles-
centes con abuso de marihuana que ha mostrado buena eficacia.
6. Mardomingo Sanz MJ. Psiquiatra del nio y del adolescente. Madrid;
Daz de Santos; 1994.
**Manual de psiquiatria infantil muy completo. Aporta una visin
amplia de la problemtica adolescente .
7. Castellano Barca G. Conflictos familiares. En: Castellano Barca G,
Hidalgo Vicario MI, Redondo Romero AM, eds. Medicina de la Ado-
lescencia. Atencin integral. Madrid: Ergon; 2004. p. 207-214.
**Se analizan los diferentes factores que originan conflictos fami-
liares.
8. Castellano Barca G. El adolescente y su entorno: sociedad, familia,
amigos. Pediatr Integral 2005; IX(1): 41-46.
**Se hace una valoracin de los aspectos que influyen directamen-
te en la vida del adolescente.
9. Castells P, Silber TJ. Gua prctica de la salud y psicologa del ado-
lescente. 3 edicin. Planeta; 2003.
***Es una autntica gua que se ocupa de la prctica totalidad de los
problemas en la adolescencia y que tiene un enfoque diagnstico y
teraputico.
10. Daz R. Cmo prevenir en los adolescentes los problemas con las
drogas. El adolescente aqu. Club de Pediatra Social. Barcelona,
marzo 2005. p. 107.
*Trabajo en forma de taller para el manejo prctico de la prevencin
en el consumo de drogas
11. Hidalgo Vicario MI ,Redondo Romero AM. Consumo de drogas en
la adolescencia. Pediatr Integral 2005; IX(2): 137-153.
***Se tratan de forma muy completa todos los aspectos relativos al
consumo de droga
12. Manciaux M. La resiliencia, resistir y rehacerse. Gedisa; 2003.
***Los interesados en ampliar conocimientos en resiliencia tienen en
esta obra una referencia de gran valor.
13. Serrano Gonzlez MI. Una nueva familia para una nueva sociedad
convivir educando. Revista de Educacin para la Salud A Tu Salud
marzo 2005, p. 2-9.
**La autora trasmite su gran experiencia en Educacin para la Salud
ampliando el campo de los que estn interesados en esta materia.
9
10
ALGORITMO. Factores de riesgo y factores protectores.
FACTORES DE RIESGO Y FACTORES PROTECTORRES
Familia
Normas
Lmites
Amor
Educacin responsable
Ejemplo
Transmisin valores
Resiliencia
Dilogo
Educacin integral
Autoestima
Autoconcepto
Segunda familia
Desarrollo psicosocial
Inicio independencia
Escuela Amigos
Sociedad Medios de comunicacin
Factores protectores
Factores de riesgo
ADOLESCENTE
Estilo de vida
Modelos a imitar
Sexualidad no responsable
Aislamiento
Materialismo
Competitividad
No referentes ticos
Violencia
Desatencin de los mayores
Deshumanizacin
11
Adolescente de 17 aos derivado por el pediatra a consulta
de psiquiatra infantil por crisis de ansiedad.
Hace un mes, tras una salida nocturna, se despert de
madrugada con sensacin de no poder respirar, miedo a aho-
garse, palpitaciones, temblor de manos, mareos y nuseas. Pen-
saba que le ocurra algo grave y despert a sus padres para que
le llevaran al hospital. En urgencias le administraron 1 mg de
lorazepam sublingual y se etiquet el cuadro como una crisis de
ansiedad.
Una semana ms tarde, estando en clase present un epi-
sodio parecido pero de menor intensidad. Desde entonces refie-
re miedo a dormirse por si le volviera a ocurrir.
Durante el da se encuentra cansado, con poca energa y sin
ganas de hacer nada.
Sus padres le notan muy irritable y refieren que su nico inte-
rs es salir con sus nuevos amigos, ya que con sus amigos de
siempre ha perdido el contacto. Comentan que fue buen estu-
diante hasta que empez la ESO, ha repetido ya un curso y su
idea es dejar los estudios.
El paciente no tiene antecedentes mdicos de inters, fue a
un psiclogo a los 5 aos porque era muy inquieto y no se cen-
traba en clase. Ahora sigue teniendo problemas para mantener
la atencin, es olvidadizo y poco organizado; cuando se enfada
suele saltar de forma explosiva sin ningn control.
Al explorar un posible abuso de sustancias, reconoce ser
fumador desde los 14 aos, aunque comenz a fumar a los 12.
Consume alcohol desde los 14 aos compartiendo litronas con
los amigos por las tardes. Los fines de semana, adems suele
beber 3 4 cubatas. A los 14 aos empez a fumar hachs oca-
sionalmente, a los 16 casi a diario y en el ltimo ao fuma 4-5
porros al da, el fin de semana puede llegar a 10 porros en una
salida. En este ltimo ao ha comenzado a consumir espordi-
camente drogas de diseo.
Reconoce algn problema derivado de esto; ha sido expul-
sado del instituto por no ir a clase y faltar al respeto a un profe-
sor tras haberse fumado unos porros en el recreo, ha estado a
punto de ser sorprendido por la polica cuando iba el moto bas-
tante colocado. Tambin confiesa que alguna vez ha cogido
dinero en casa para poder comprar. Sin embargo, considera su
conducta como normal entre la gente de su edad. Nunca se ha
planteado el dejar de consumir, aunque cuando se ha ido con
sus padres de fin de semana no ha consumido.
Caso clnico
12
PREGUNTAS SOBRE EL TEMA
1. Seale lo incorrecto en relacin al abuso de cannabis:
a) La intoxicacin aguda puede producir ataques de pnico.
b) Su abuso continuado puede precipitar cuadros psicti-
cos en gente vulnerable.
c) Es la droga ms usada entre los adolescentes despus
del alcohol y el tabaco.
d) En general la intoxicacin aguda suele generar sensacio-
nes desagradables en el paciente.
e) Es frecuente que produzca hambre.
2. El concepto de dependencia de una sustancia incluye todo
lo siguiente excepto:
a) Deterioro en el funcionamiento .
b) Desarrollo de tolerancia.
c) Dificultad para controlar su uso.
d) Sndrome abstinencia.
e) Todas son correctas.
3. Seale la respuesta correcta:
a) Est aumentando la edad media de experimentacin con
sustancias psicoactivas.
b) Existe un pico de aumento de trastornos por abuso de
sustancias a partir de los 12 aos.
c) Los inhalantes son el tipo de droga ms usada en ado-
lescentes.
d) Slo un 20% de los adolescentes experimentan con drogas.
e) Un porcentaje de los adolescentes que consumen sus-
tancias psicoactivas no van a llegar a desarrollar proble-
mas de abuso o dependencia.
4. Respecto a proteccin y riesgo:
a) Es ms importante la prevencin secundaria que la pri-
maria.
b) La vulnerabilidad se refiere a sensibilidades o debilida-
des para situaciones inmediatas.
c) Los factores de riesgo llevan aparejados siempre una rela-
cin causa efecto.
d) La resiliencia supone inmunidad frente a los riesgos.
e) Los factores externos de apoyo no mejoran la resiliencia.
5. Seale la respuesta correcta:
a) Un 70% de los padres de adolescentes tratan con ellos
los riesgos.
b) La pasividad de los padres sobre el ocio de los hijos no
es un riesgo.
c) En 2004 las separaciones y divorcios se estabilizaron.
d) El nmero de reconciliaciones familiares est en el 20%.
e) Es suficiente que la autoridad sobre los hijos se ejerza
con afecto.
PREGUNTAS SOBRE EL CASO CLNICO
1. En relacin a las crisis de pnico sufridas por el paciente pode-
mos decir con mayor probabilidad que:
a) Se trata de un problema independiente al consumo de
sustancias.
b) Puede tratarse de un cuadro de ansiedad inducido por
un consumo abusivo de alguna de ellas.
c) Probablemente se trate de un sndrome de abstinencia
a las drogas de diseo.
d) Existe poca probabilidad de que se vuelvan a repetir.
e) La administracin de Lorazepam en el servicio de urgen-
cias fue una actuacin poco correcta.
2. En base a la sintomatologa descrita en el caso clnico debe-
ran plantearse todos los diagnsticos siguientes excepto:
a) Trastorno por abuso de sustancias.
b) Sndrome amotivacional producido por el uso crnico de
marihuana.
c) Una posible comorbilidad con un trastorno por dficit de
atencin e hiperactividad.
d) Un trastorno del humor.
e) Una esquizofrenia.
3. Cul sera la intervencin ms adecuada en este caso:
a) Decirle al adolescente que inmediatamente se tiene que
comunicar el problema a sus padres.
b) Centrarnos exclusivamente en sus crisis de ansiedad indi-
cndole la necesidad de iniciar un tratamiento farmaco-
lgico y esperar a plantearle el problema del abuso en
consultas posteriores.
c) Plantearle seriamente la obligacin de iniciar un trata-
miento para su problema de abuso de sustancias lo antes
posible.
d) Informarle de que sus crisis han podido desencadenar-
se por un consumo abusivo de hachs y marihuana, tra-
tar de profundizar con l en otras consecuencias nega-
tivas de este consumo en otras reas de su vida. Poner-
le como objetivo la abstinencia para ver si se resuelve
la sintomatologa actual, citarle para una nueva consul-
ta en un periodo de tiempo corto para valorar la evolu-
cin y dificultades que haya podido tener.
e) Decirle que tiene un problema serio aunque l no quie-
ra darse cuenta y que si no esta dispuesta a tratarse se
tendrn que plantear otra medidas ms coercitivas.
Preguntas de evaluacin
13
INTRODUCCIN
El maltrato en la infancia (MTI) abarca desde el nio apa-
leado (battered child) hasta las violencias psicolgicas y el abu-
so sexual, junto con la negligencia en la atencin a las necesida-
des para un crecimiento y desarrollo adecuados.
En los ltimos tiempos este concepto se ha visto comple-
mentado por el de victimologa infantil, que incluye al nio que
es espectador de la violencia familiar, el caso de la violencia y
acoso entre pares, denominado como bullying.
En nuestra sociedad persisten dichos populares que hablan
de la violencia como forma de relacin entre la infancia y la vida
adulta (La letra con sangre entra, quien bien te quiere te har
llorar). Sin embargo el cambio de actitud social ante el maltra-
to se ha traducido en una modificacin del ordenamiento jurdi-
co, en la aceptacin social de que no existen razones educati-
vas ni de otro tipo que justifiquen la violencia hacia la infancia y
en la comprensin de las consecuencias negativas que sobre
el nio tiene el maltrato, tanto desde la perspectiva clnica (Tabla
I) como de costes socio-sanitarios (Tabla II).
El MTI no es un hecho exclusivo de la sociedad contempo-
rnea, pero no ha sido hasta los aos sesenta en que fue reco-
nocido en la literatura mdica como un problema de salud infan-
til. Es conocido que puede ocurrir en todos los grupos sociales
y culturales, aunque la tipologa de presentacin y su deteccin
(maltrato fsico, emocional, abuso sexual) difiere en cada uno de
estos grupos sociales, lo que determina que la visibilidad de una
u otra tipologa de MTI sea mayor en familias en situacin de pre-
cariedad socio-econmica y catalogadas, desde diferentes pers-
pectivas, como familias de riesgo.
Aunque la prevalencia e incidencia conocida del MTI se modi-
fica segn el concepto, la tipologa y el lugar de la deteccin, la
magnitud de este problema indica que una situacin a la que debe
hacerse frente desde los servicios de atencin sanitaria a la Infan-
cia en cualquiera de los niveles asistenciales: Se conoce que 1 por
cada 1.000 nios (0-15 aos) sufren cada ao maltrato fsico o
abandono severo (datos del Reino Unido y EE.UU.A.) . Segn los
datos de los servicios de proteccin de la Infancia y de encuestas
a profesionales, la prevalencia en Espaa es similar a la de los pa-
ses de nuestro entorno socio-cultural, siendo la negligencia y el
abandono los subtipos de MTI ms frecuentes (Tabla III).
CONCEPTO Y CLASIFICACIN DE LOS MALOS TRATOS
EN LA INFANCIA
En el concepto de MTI se incluyen los siguientes aspectos:
1. Contexto maltratante: Familiar o extrafamiliar (que incluye
el maltrato institucional).
2. Forma de agresin: Activa o pasiva.
3. Tipo de lesiones: Fsicas o emocionales, incluyendo los abu-
sos sexuales.
En la mayora de las definiciones, con rigor conceptual y ope-
rativo, se hace referencia a la interaccin, expresada en trmi-
nos de agresin y/o desatencin, entre necesidades de la Infan-
cia y el contexto de desarrollo del nio. La importancia de esta
aproximacin conceptual viene dada por las implicaciones tan-
to asistenciales como preventivas que se derivan de l.
De acuerdo con las diferentes definiciones ms utilizadas
(Centro Internacional de la Infancia, Kempe, Sociedad Catalana
de Pediatra):
Ocurre maltrato en la infancia cuando el nio es objeto
de acciones u omisiones por adultos cercanos (familia, entor-
no social) o instituciones, que afectan a su desarrollo fsi-
co, psquico, afectivo y/o social, con o sin lesiones eviden-
tes, pero percibidas por el adulto que las inflige como dai-
nas o perjudiciales para el nio.
En las situaciones de MTI, una de las formas suele ser pre-
dominante en la deteccin por lo que, con fines diagnsticos y
de intervencin, la siguiente clasificacin y definicin de tipolo-
gas es especialmente til:
1. Maltrato fsico: Cualquier accin no accidental que provo-
que dao fsico y/o enfermedad en el nio.
2. Maltrato psicolgico: Hostilidad verbal crnica (insulto,
burla, desprecio, crtica, amenaza de abandono) y bloqueo
persistente de las iniciativas de interaccin infantiles (des-
de la evitacin hasta el encierro o confinamiento).
3. Negligencia fsica: Desatencin habitual de las necesida-
des fsicas (alimentacin, vestido, higiene, cuidados mdi-
co-sanitarios) y de la proteccin y vigilancia de situaciones
peligrosas (exposicin reiterada situaciones de accidenta-
bilidad).
4. Negligencia psicolgica: Falta persistente de respuesta a
las seales infantiles (sonrisa, llanto) y falta de iniciativa en la
2
Maltrato en la infancia
J.L. Pedreira Massa
1
, L. Martn Alvarez
2
1
Paidopsiquiatra. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Universidad Autnoma de Madrid.
IMSALUD-Madrid.
2
Pediatra. Centro Salud. IMSALUD-Madrid. Ex-Presidente de Federacin Espaola
de Asociaciones Prevencin del Maltrato en la Infancia. International Society Prevention Child Abuse
and Neglect.
interaccin-contacto con el nio por parte de figuras esta-
bles, imprescindible en los primeros aos de vida.
5. Abuso sexual: Actividades sexuales de cualquier tipo (sodo-
ma, exposicin visual, sexo oral, toqueteos, conversaciones,
insinuaciones, comercio sexual) con un nio menor de 18
aos, por parte de un adulto (familiar o no) que representa
una figura de autoridad para el nio, incluyendo la excita-
cin y/o satisfaccin sexual de esa figura adulta.
UN CONCEPTO EMERGENTE: VICTIMOLOGA INFANTIL
El estudio y profundizacin acerca del maltrato en la infancia
ha perfilado algunos aspectos novedosos de gran inters. Por un
lado la concurrencia en muchos casos de situaciones de violen-
cia de pareja en los que el nio puede llegar a ser vctima, sea de
los propios malos tratos o sea como observador permanente de
ese tipo de relacin agresivo. Otro aspecto a considerar es el nio
vctima de sus propios compaeros, acosado y desorientado ante
esta situacin que se perpeta ante la observacin silenciosa,
cuando no cmplice, de sus semejantes. Por fin una tercera for-
ma emergente consiste en los nios que agreden a sus propias
figuras parentales y otras personas mayores de referencia. Son
tres situaciones emergentes que precisan ser identificadas, segui-
das y que precisan nuestra intervencin.
Al hilo de estas tres situaciones aparece un nuevo concep-
to: victimologa evolutiva, acuamiento acadmico que preten-
de incluir una disciplina dedicada al seguimiento evolutivo de
aquellos nios que sufrieron algn tipo de violencia y estudiar su
devenir en cuanto a su proceso de posible revictimizacin o de
secuelas relacionales y sociales. La victimologa evolutiva, segn
Filkenhor, abarca dos campos: aspectos evolutivos del riesgo
que hace referencia al tipo de victimizaciones que sufren los nios
segn su edad y grado de desarrollo, el segundo campo se ocu-
pa del aspecto evolutivo del impacto de la victimizacin, dado
que los nios responden ante este hecho segn su vulnerabili-
dad y las capacidades especficas del estadio de desarrollo en
que se encuentran. En trminos ms coloquiales, este concepto
pretende dar respuesta a la siguiente pregunta: Un nio que ha
sido abusado es carne de can para continuar siendo vcti-
ma y atraer otro tipo de abusos en otros contexto? (caso para-
digmtico: relaciones entre los fenmenos bullying y mobbing
que han sido descritos en la actualidad).
ETIOLOGA Y FACTORES DE RIESGO
La etiologa del maltrato en la infancia es compleja, dado el
carcter psico-social del problema. Las investigaciones realiza-
das para identificar los factores de riesgo (tambin llamados indi-
cadores inespecficos) han evidenciado la naturaleza multicau-
sal del problema, estando presentes un nmero importante de
estos factores en toda situacin de maltrato.
El conocimiento de los factores de riesgo tienen valor tan-
to, para la deteccin y plan de intervencin sobre el problema,
como para su prevencin. Se pueden dividir: en factores socia-
les (extra e intra familiares), factores psicolgicos (de la perso-
nalidad, psicopatolgicos, dificultades de empata con la infan-
cia, modelos de aprendizaje/repeticin relacional), factores de
14
TABLA I. Consecuencias del maltrato en la salud.
Fatales
Homicidios
Suicidio
Infanticidio
HIV-SIDA
Aborto selectivo
Mortalidad por problemas en la reproduccin
Fsicas
Hematomas y abrasiones
Fracturas
Traumatismos de cara y cuello
Traumatismos craneoenceflicos
Quemaduras
Traumatismos torcicos y abdominales
Sndrome de Munchausen
Sexuales
Embarazo no deseado
Enfermedades de transmisin sexual
HIV
Morbilidad debido a problemas reproductivos
Emocionales y comportamentales
Baja autoestima
Hiperactividad
Traumatismos autoinflingidos
Relaciones entre iguales deficitarias
Trastornos somatoformes
Bajo rendimiento escolar
Trastornos de la conducta alimentaria
Depresin, ansiedad
Toxicodependencias
A largo plazo
Trastornos en el desarrollo
Discapacidades
Trastornos de la conducta alimentaria
Trastornos del sueo
Toxicodependencias
Depresin, ansiedad
Delincuencia y conductas violentas
Conductas autodestructivas
Conductas de riesgo
Mayor probabilidad de parentalidad maltratante
Trastornos en la reproduccin
Disfunciones sexuales
Infertilidad
O.M.S. Report of the Consultation on Child Abuse Prevention, WHO
Social Change and Mental Health. Violence and Injury Prevention,
Ginebra, 1999
vulnerabilidad del nio (de la infancia en general y de determi-
nados nios como prematuridad y bajo peso, minusvalas fsicas
y psquicas, dificultades del aprendizaje con o sin dficits aten-
cionales).
Los factores de riesgo que por repeticin, persistencia en
el tiempo y sumacin de varios de ellos, tienen mayor valor pre-
dictivo, para la deteccin precoz de las formas severas de mal-
trato fsico y negligencia, as como para evaluar la posibilidad de
su repeticin y su prevencin, son (Browne & cols., 1988):
Padres muy jvenes, sobre todo adolescentes.
Embarazos no planificados (separados entre s por pero-
dos inferiores a 18 meses).
Dificultades serias para el establecimiento del vnculo
madre-hijo (separacin madre-hijo en el perodo neonatal
precoz, por enfermedad u otras circunstancias).
Prematuridad y bajo peso al nacimiento (tiene un efecto
sumador de riesgos: separacin precoz con dificultad de
establecer un adecuado vnculo madre-hijo y el fracaso de
las expectativas con sentimientos de fallo narcisista en las
figuras parentales).
Minusvalas fsicas y/o psquicas en los nios.
Rupturas familiares y familias monoparentales aisladas
social y/o afectivamente.
Familias con problemas sociales y/o econmicos (pobre-
za, marginacin, aislamiento social y/o carencia de red de
apoyo social).
Familia con historia manifiesta de violencia familiar entre
los adultos y/o adultos-nios (p.e. maltrato en la infancia
de padre y/o madre).
Familias en riesgo psico-social persistente (enfermedad
mental de una o las dos figuras parentales, alcoholismo
u otras toxicomanas, afecciones crnicas en alguno de
sus miembros, convivientes sin relacin familiar directa).
Padres con actitud excesivamente intolerante, indiferen-
te o ansiosa en la crianza de los hijos.
Estos factores de riesgo pueden tener un carcter predis-
ponente, desencadenante, o incluso protector (buffer o tam-
pn) cuando se utilizan como recurso familiar ms que como
descripcin de carencias o dificultades: En un trabajo de metaa-
nlisis acerca de los factores de riesgo en los casos de malos
tratos, se demuestra que el impacto predictivo de cada factor
de riesgo, aisladamente, es escaso. No obstante si se van aso-
ciando varios de los factores conocidos, la probabilidad de pre-
sentar cualquier tipo de MTI puede llegar a quintuplicarse (Fig.
1). Sin embargo, queda demostrado que los adultos que hab-
an sufrido malos tratos en su infancia no eran obligadamente
adultos maltratantes. La deteccin precoz y atencin adecuada
del nio y su familia que sufre maltrato evita la repeticin trans-
generacional del MTI.
La repercusin de estos factores de riesgo se encuadra en
una determinada dinmica relacional: Las figuras parentales pre-
cisan de organizaciones mentales complejas para la supera-
cin de los conflictos que van surgiendo en la relacin con sus
hijos. En determinadas circunstancias, situaciones de riesgo,
15
TABLA II. Costes* del maltrato en la infancia.
Sexual Fsico Emocional-Abandono Total
Gastos mdicos 140.000.000 430.000.000 5.000.000 570.000.000
Salud mental 1.570.000.000 1.390.000.000 2.140.000.000 5.110.000.000
Fracaso escolar 540.000.000 2.880.000.000 250.000.000 3.670.000.000
Programas pblicos 300.000.000 1.000.000.000 1.750.000.000 3.050.000.000
Daos a la propiedad 10.000.000 10.000.000
Total 2.540.000.000 5.720.000.000 4.150.000.000 12.410.000.000
Casos 223.000 411.000 1.505.700 2.140.122
(Instituto de Servicios Pblicos, 1998, EE.UU.). O.M.S. Report of the Consultation on Child Abuse Prevention, WHO Social Change and Mental
Health. Violence and Injury Prevention, Ginebra, 1999
* En miles de dlares
TABLA III. Datos comparativos de la frecuencia de los distintos tipos de
malos tratos a los que se ven sometidos los nios y nias espaoles
objeto de malos tratos.
Maltrato en la Catalua Andaluca Expedientes Guipzcoa
infancia (1991) (1995) Espaa (1995) (1995)
Negligencia 78,5% 72,2% 79,1% 49,4%
Maltrato emocional 43,6% 45,5% 42,5% 17,4%
Maltrato fsico 27% 22% 30,1% 8,1%
Explotacin laboral 9,3% 9,4% 4,2% 0,5%
Mendicidad 14,3% 9,3% 1,2%
Corrupcin 16% 4,2% 1,5%
Abuso sexual 2,8% 3,6% 4,2% 1,8%
Maltrato prenatal 3,1% 5,0%
Tasa de incidencia 5 15 0,44 15
(tantos por mil)
Fuente: Saldaa D, Jimnez J, Oliva A. El maltrato infantil en Espaa.
Infancia y Aprendizaje 1995; 71: 59-68.
este proceso mental se encuentra dificultado, por lo que la actua-
cin pasa a ser la forma prioritaria de comunicacin con la infan-
cia; estos pasos al acto son una descarga de la tensin emocio-
nal hacia el exterior, lo que dificulta la comprensin y elaboracin
mental de cada situacin conflictiva que se presenta, de tal suer-
te que, en esta situacin, actos cotidianos del nio (llorar, defe-
car, orinar, demandas, caprichos, incidentes) pueden ser inter-
pretados por las figuras parentales como una potencial o real
agresin, por lo que su tolerancia hacia esos actos disminuye y
son connotados como amenazas frente a las que es preciso res-
ponder de forma activa, es decir, actuada.
As mismo los factores de riesgo se pueden inscribir en un
funcionamiento familiar en el que prima el aislamiento social,
con una dialctica aislarse-ser aislados (p.e. alcoholismo, migra-
ciones, marginacin de cualquier tipo, pobreza) y que dificulta
las interacciones sociales y los procesos de mentalizacin, per-
petundose los esquemas relacionales precedentes. Al aislamien-
to se puede unir el encerramiento relacional (p.e. vivienda en
condiciones de hacinamiento, escasa superficie, roces frecuen-
tes), por lo que revierten en el ncleo familiar las dificultades rela-
cionales y de verbalizacin. Esto unido a la dificultad de canali-
zacin externa de la agresividad, hace que dicha agresin explo-
te dentro de este encerramiento, siendo los integrantes familia-
res los que se van a ver sometidos a permanentes pasos al acto.
Esta importancia de los factores sociales como determinan-
tes del MTI se ha sido confirmada por estudios recientes y, en
particular, la deprivacin social (incluyendo la estabilidad econ-
mica, la situacin de la vivienda y la existencia de ayudas socia-
les), junto con la situacin laboral de las figuras parentales y la
estabilidad y riqueza de la red social. En este mismo sentido, el
estudio de las factores del nio evidencian que las actitudes
parentales son ms significativas que las caractersticas de los
problemas en el nio.
DIAGNSTICO DE MALTRATO
El maltrato en la infancia (MTI), en sus diferentes subtipos
o forma de presentacin, se puede sospechar por: La historia
clnica (motivo de consulta, forma de presentacin de la deman-
da y datos socio-familiares) y la exploracin clnica y pruebas
complementarias.
1. Forma de presentacin de la demanda en la consulta:
1.1. Caractersticas y actitudes de los adultos que acompaan
al nio en la consulta, tanto en trminos de explicacio-
nes como de actitudes hacia el nio y los profesionales.
1.2. Conducta del nio durante la consulta.
2. Lesiones o consecuencias en el nio (Indicadores especfi-
cos).
2.1. Lesiones fsicas.
2.2. Alteraciones del crecimiento.
2.3. Alteraciones en el desarrollo evolutivo.
2.4. Trastornos de conducta.
Aunque la sospecha de un posible o probable MTI surge prio-
ritariamente por uno de los subtipos, en todas las formas de
MTI existe o puede existir un dao en la esfera psicolgica
que, a corto y largo plazo, es la consecuencia ms nociva para
el nio.
El motivo de consulta, las caractersticas de la demanda
y los hallazgos exploratorios que pueden alertar acerca de la
posibilidad o probabilidad de la existencia de MTI, son distin-
tos segn el subtipo de MTI sospechado:
Maltrato fsico
1. En la anamnesis:
a) Discordancia entre las caractersticas de las lesiones
que son motivo de consulta y:
- La descripcin o explicacin de las circunstancias cau-
santes de la lesin (ej. nio de 6 meses con quemadu-
ra de 2 grado en ambos glteos que se ha quemado
en ambos nalgas al baarle).
- El momento en que aparentemente ocurrieron las cir-
cunstancias causantes de la lesin (ej. Hematomas anti-
guos en regin dorso-lumbar para un traumatismo
supuestamente reciente).
- El desarrollo evolutivo del nio, en especial el desarro-
llo motor (ej. hematoma periorbitario en un nio que no
ha iniciado la deambulacin).
b) Lesiones con diferente antigedad y/o accidentes de repe-
ticin.
c) Lesiones injustificadas observadas por ajenos a la fami-
lia, ej. escuela.
d) Actitud de despreocupacin ante la gravedad de las lesio-
nes.
16
FIGURA 1. Porcentaje de nios maltratados segn el nmero de factores
de riesgo presentes.
%

n
i

@
s

q
u
e

s
u
f
r
e
n

m
a
l
t
r
a
t
o
Nmero de factores de riesgo presentes
35
30
25
20
15
10
5
0
0 1 2 3 4
Maltrato fsico Abuso sexual
Negligencia Cualquier forma maltrato
e) Actitudes del nio, que indican un contexto maltratante:
- Ansiedad excesiva cuando se le habla o explora.
- Pasividad inadecuada para su edad y atencin extrema
(mirada helada).
- Conducta y/o juego agresivos, con excesiva actividad.
- Proximidad o distancia inhabitual entre padres e hijos.
2. En la exploracin las lesiones que alertan sobre un posi-
ble maltrato fsico son:
Cutneas ( hematomas, contusiones, heridas, quema-
duras).
seas (fracturas).
Internas (neurolgicas, viscerales, oculares).
Entre estas lesiones, existen algunas que, teniendo en cuen-
ta la edad en que aparecen, el tipo de lesin evidenciada, la pre-
sencia de marcas del objeto utilizado para la agresin y otros
signos indirectos, se pueden considerar como de elevada sos-
pecha o patognomnicas de lesin no accidental (Tabla IV).
El sndrome de Munchausen por poderes, como forma
de maltrato fsico debido a la induccin o simulacin de snto-
mas, casi siempre evocadores de patologas graves, se sospe-
char ante:
- Sntomas y signos que no se explican por los cuadros cl-
nicos y pruebas habituales.
- Sntomas y signos que solo ve la persona que cuida del
nio o que slo parecen cuando el nio est en casa o
en el camino de casa al hospital (loco parentis).
- Demanda excesiva de pruebas complementarias sin base
clnica ni preocupacin por las consecuencias de stas
para el nio.
Maltrato psicolgico
Esta forma de MTI se caracteriza por la cronicidad de las
actitudes de los adultos responsables de la crianza del nio y
que se pueden evidenciar en la consulta por:
- Rechazo verbal, menosprecio y desvalorizacin.
- Aislamiento del nio de su entorno y/o de los adultos, con
o sin finalidad laboral o social.
- Relaciones basadas en el temor o disciplina severa.
- Exigencias excesivas e inadecuadas a la etapa evolutiva
y/o a las caractersticas individuales del nio.
En el maltrato psicolgico, la sintomatologa de alarma o sos-
pecha no es exclusiva del MTI, pudiendo estar relacionada con
otras causas, individuales o sociales (ej. Trastornos mentales,
trastornos madurativos de causa especificada). Sin embargo el
cuadro clnico de fallo o retraso no orgnico del crecimien-
to se asocia siempre a situaciones graves y mantenidas de depri-
vacin o maltrato psicolgico.
Los signos clnicos de sospecha del MTI psicolgico pue-
den ser:
- Retraso en la maduracin psicomotora, ej. retraso en el
desarrollo del lenguaje.
- Trastornos de conducta y comportamiento, ej.: excesiva
ansiedad o rechazo de las relaciones psicoafectivas, con-
ducta agresiva y problemas severos de aprendizaje.
- Trastornos de carcter psicosomtico, ej. dolor abdominal
recurrente.
- Trastornos en el crecimiento, ej. Fallo no orgnico del cre-
cimiento.
Abuso sexual
El abuso sexual (AS) raramente se sospecha por la historia
clnica, excepto cuando el nio o la persona que le acompaa
expresan, revelan, la existencia de un probable Abuso Sexual
o bien cuando los sntomas fsicos o psicolgicos indican la posi-
bilidad de un AS.
Los de signos de sospecha de AS en la exploracin se agru-
pan en:
- Genitales.
- Anales.
- Lesiones cutneas perianales y perineales.
17
TABLA IV. Sospecha de lesiones no accidentales.
Lesiones cutneas (hematomas, heridas, erosiones y quemaduras)
Provocadas Accidentales
Hematomas:
Parte proximal extremidades Parte media y distal
Regin lateral de cara Crestas ilacas
Pabellones auriculares y cuello Regin facial y frontal
Genitales y glteos Regin maxilar
Varias localizaciones
Quemaduras:
Bordes ntidos Bordes irregulares
Localizacin mltiple Carcter nico
Forma de calcetn o guante
Simtrico y ntido Asimtricas
Marcas de cigarrillo
Cicatrices de quemaduras
Palmas y plantas Zonas descubiertas
Genitales y glteos
Forma de la lesin (puede indicar el agente agresor):
Huellas de manos y dedos
Arcada dental
Cables elctricos
Cinturones/hebillas
Antigedad de la lesin (orienta al carcter repetitivo):
Color pardo o rojo prpura Reciente (1-2 das)
Color verde Antigua (4-7 das)
Color amarillo Muy antigua (ms 10 das)
Se recomienda que en los casos con lesiones cutneas y siempre
que no altere el curso de las exploraciones ni altere emocionalmente
al nio, se realicen fotografas.
Fuente: Gua Comunidad de Madrid (1993)
- Lesiones en cavidad oral.
- Trastornos emocionales y/o comportamentales.
Estos signos puede dar lugar a una mayor o menor posibi-
lidad/probabilidad de AS (Tabla V).
Maltrato por omisin: negligencia - abandono
Esta forma de MTI no presenta signos y sntomas de sospe-
cha tan especficos como ocurre en el MTI fsico, dado que pue-
den aparecer en otras situaciones que se pueden catalogar como
de riesgo para un desarrollo psicomotor inadecuado o de
riesgo psicosocial. Sin embargo, pueden existir situaciones
que requieran intervencin de los servicios de proteccin de la
infancia, bien por la gravedad de las consecuencias en el nio o
por la imposibilidad para asegurar una crianza y educacin adap-
tadas a las necesidades del nio.
Como seal de sospecha, durante la realizacin de la anam-
nesis, se puede detectar que los adultos que acompaan al nio
muestran ausencia de preocupacin por los problemas del nio
y/o distancia o rechazo ante los requerimientos afectivos del nio.
Los signos de alarma en la exploracin son:
- Descenso marcado en los percentiles de peso y talla: fallo
no orgnico del crecimiento.
- Anomalas de piel y pelo, Ej. Eritema del paal severo y
persistente.
- Escasa higiene.
- El nio mantiene una actitud de rechazo o de aislamiento.
- Desarrollo intelectual y rendimiento escolar bajo, por
estmulos inadecuados al potencial de desarrollo del nio.
La negligencia y abandono psicolgico se puede manifes-
tar como problemas del crecimiento y del desarrollo, tanto de for-
ma aislada como asociado a otras formas de maltrato y suele
tener caractersticas especficas segn la etapa madurativa y cro-
nolgica (Tabla VI).
De especial importancia resulta resumir las interacciones que
acontecen entre la figura parental que maltrata, la otra figura
parental que, en no pocas ocasiones es tambin maltratada, y
los hijos de estas familias que conviven en un clima de violencia.
La forma ms clara de hacerlo es la lenta y detenida exposicin
de la Tabla VII.
18
TABLA VI. Signos de negligencia y abandono emocional.
Nio/a 0-2 aos:
- Indicadores de riesgo fsico: Retraso del crecimiento; infecciones
leves, recurrentes o persistentes; consultas frecuentes a los
servicios de urgencias; eritema del paal severo.
- Indicadores de riesgo en el desarrollo/maduracin: Retraso y
disarmona en al desarrollo de las reas madurativas.
- Indicadores de riesgo conductual: Ansiedad excesiva o rechazo
en el establecimiento de vnculos y relaciones psico-afectivas;
ausencia de respuestas ante estmulos sociales.
Nio/a 3-6 aos:
- Indicadores de riesgo fsico: Retraso de talla; microcefalia;
aspecto sucio y descuidado.
- Indicadores de riesgo en el desarrollo/maduracin: Retraso del
lenguaje de tipo disarmnico; capacidad de atencin disminuida
de forma notable; inmadurez socio-emocional (excesivamente
infantil o excesivamente adulto para su edad).
- Indicadores de riesgo conductual: Hiperactividad; rabietas e
inquietud; conductas agresivas y/o retraimiento excesivo; escasa
discriminacin y pasividad en las relaciones sociales; bsqueda
de contactos fsicos extraos para su edad.
Nio/a 7-14 aos:
- Indicadores de riesgo fsico: Retraso de talla; aspecto sucio y
descuidado.
- Indicadores de riesgo en el desarrollo/maduracin: Problemas de
aprendizaje; baja autoestima; escasa capacidad de habilidades
para resolver situaciones de cierto conflicto; inmadurez
emocional; tendencia a la impulsividad y bajo control de los
impulsos.
- Indicadores de riesgo conductual: Relaciones sociales escasas
y/o conflictivas; conductas compulsivas y/o de autolesin;
problemas graves en el control de esfnteres; dificultad en el
manejo de la agresividad; baja tolerancia a la frustracin.
Fuente: Gua de la Comunidad de Madrid (1993)
TABLA V. Signos de sospecha en el abuso sexual.
Sospecha alta o muy probable:
- Presencia de semen en vagina, ano o genitales externos.
- Embarazo en persona menor de edad, cuando la identidad del
padre es desconocida u ocultada.
- Desgarro del himen.
- Desgarro anal.
- Hematomas y/o erosiones en zonas genitales o sexuales (ej.
senos, labios), leves pero de carcter no accidental.
- Signos de Enfermedades de Transmisin Sexual.
- Conductas sexualizadas inadecuadas para la edad, frecuentes y
repetidas.
Sospecha media o probable:
- Prurito y/ o dolor en regin perineal, disuria o leucorrea.
- Verrugas o condilomas anales.
- Alusiones del nio sobre secretos de los que no puede hablar.
- Trastornos de la conducta alimentaria y otros trastornos
psiquitricos.
- Intentos de suicidio y automutilacin.
- Conductas perturbadoras y dificultades relacionales con nios y
adultos.
Sospecha baja o posible:
- Infecciones de repeticin del Tracto Urinario.
- Trastornos de carcter psicosomtico, ej.: dolor abdominal
recurrente, cefaleas.
- Conducta sexualizada espordica.
- Patrones sexuales excntricos en la interaccin familiar.
Fuente: Great Ormond Street Hospital for Children National Health
Service Trust (1995)
19
TABLA VII. Caractersticas comportamentales en los malos tratos.
Maltratador Compaero maltratado Nios
El maltratador se caracteriza por: El maltratado se caracteriza por: Los nios que viven en hogares con
malos tratos se caracterizan:
* dificultad en el control de los impulsos * mucho tiempo ser-sufriente. * combinacin de limitada tolerancia
(limitada tolerancia a la frustracin, * mucho tiempo frustrado. a la frustracin, control pobre de
temperamento explosivo) * aceptacin pasiva. impulsos y mucho tiempo frustrado.
* rabia. * angustia interna. * angustia que se manifiesta hacia
* pruebas continuas pero con frecuencia su exterior e interior.
xito le produce angustia.
* trastornos por ansiedad. * trastornos por ansiedad. * tristeza, depresin.
* funcionamiento psicosomtico. * funcionamiento psicosomtico. * trastornos por ansiedad.
* sntomas sofisticados que frecuentemente * funcionamiento psicosomtico.
aparecen como disfunciones en los niveles * absentismo escolar.
socio-educativos. * conductas predelincuente y delincuente.
* dependencia emocional. * dependencia econmica y emocional. * dependencia econmica y emocional.
* depresiones slo en mbito de familia. * depresiones. * alto riesgo de consumo de drogas/alcohol.
* alto riesgo para el consumo secreto de * acting-out de tipo sexual.
drogas y alcohol. * aislamiento.
* alto riesgo accidentes domiciliarios. * fugas.
* soledad.
* miedos.
* limitacin para solicitar ayuda, salvo las * paciencia ilimitada para buscar la pocin * combinacin de deficiente control de los
muy orientadas para el aqu y ahora. mgica que solucione los problemas impulsos y de permanente optimismo
maritales y de maltrato. ante las nuevas situaciones.
* necesidades yicas insaciables con aspectos * inseguridad en conocer las propias * inestable definicin del yo: envidia con
de un narcisismo infantil (no se suele detectar necesidades que se presentan slo en caprichos infantiles; deseos en base a
fuera del grupo familiar). funcin de pareja, familia, trabajo... los parentales.
* cualidades que sugieren gran potencial para el * esperanza irreal en que el cambio es * mezcla de esperanza/depresin en que
cambio y la mejora (p.e. hacer promesa de inminente. la cosa va a cambiar.
cambio para el futuro). * creencia en promesas. * ms intensa relacin con grupo de
padres.
* percepcin de pobres intercambios sociales. * incremento gradual del aislamiento social, * incremento aislamiento social.
* relacin de pareja cerrada. incluye escasos contactos fuera de * aislamiento con padres o completa
* excluir los contactos fuera de la familia. su familia. identificacin con ellos.
* pobreza en las habilidades sociales.
* acusaciones a la pareja. * inhabilidad para convencer al compaero * conductas disruptivas con padres.
* celos. de su lealtad. * intercambios afectivos pobres.
* miedo de abandono. * escasa ayuda y poder en la pareja.
* posesivo.
* controlador.
* miedo al abandono de pareja y/o nios. * miedo constante, que se va haciendo * miedo y terror en la vida y por ser padres.
* miedo a estar solo. acumulativo y opresor con el tiempo. * confusin e inseguridad.
* ser espiado por pareja y/o trabajo incluso * estar en disposicin de prestar ayuda o * incremento del nivel de engao con
por medios sofisticados. hacer que se interprete por la pareja como mentiras, excusas para pasear, hurtos,
cuidados la restriccin o el confinamiento. tramposo.
* violacin de los lmites personales de los otros. * prdida gradual de los propios lmites, con * pobre definicin de los lmites personales.
* admite no culpar a los otros del fracaso marital, una dificultad en evaluar el peligro futuro. * violacin de los lmites de los dems.
familiar, laboral o de los actos violentos. * acepta todas las culpas. * acepta/proyecta las culpas.
* cree que su conducta la hace para la seguridad * cree que la aceptacin de la conducta * poca o nula comprensin de la dinmica
del ncleo familiar (por el bien de la familia). violenta conducir finalmente a largo de la violencia.
plazo a superar los problemas familiares. * a menudo asume la violencia como norma.
.../...
Acoso moral por parte de compaeros
Se le conoce como fenmeno bullying y la revisin de la
literatura realizada por Rodrguez-Piedra, Seoane & Pedreira (2004)
destaca lo siguiente:
1. En el acosado: Aparece un Sndrome de Estrs Postrau-
mtico que oscila entre los tipos II y III de Terr, siendo en este
ltimo en el que existe un mayor nivel de riesgo de comisin
de conductas suicidas en la etapa de preadolescencia y ado-
20
TABLA VII. (Continuacin) Caractersticas comportamentales en los malos tratos.
Maltratador Compaero maltratado Nios
El maltratador se caracteriza por: El maltratado se caracteriza por: Los nios que viven en hogares con
malos tratos se caracterizan:
* ausencia de culpa en nivel emocional, incluso * aceptacin emocional de la culpa de la * autoculpabilidad (depende edad) de los
despus del reconocimiento intelectual. conducta de la pareja, pensando no puede fracasos familiares, divorcio,
con la culpa, considerando su propia separaciones, conflictos internos.
conducta como provocacin.
* historia familiar de maltrato. * historia familiar de recibir o de dar malos * continuacin del perfil de malos tratos en
tratos. vida adulta.
* frecuentemente manda pegando. * ocasionalmente manda pegando. * frecuentemente manda pegando
(animales, hermanos/as).
* a veces pega a los padres, en aos
posteriores.
* las cualidades de maltratador mejoran con la * conductas creativas que precipitan en * escasa pericia para resolver problemas:
edad y la experiencia (riesgo de letalidad la pareja la violencia. uso de violencia como tcnica en la
para miembros de familia). * incremento del nivel de cuidados con el escuela, con los padres y familia
tiempo (deterioro de la evaluacin del demuestra tanto agresividad como
riesgo de letalidad). pasividad (desde preescolar, incluso).
* rol demandante o agresivo en las tcnicas * deficiente auto-imagen sexual, asume * pobre identidad sexual, poca seguridad
sexuales: impotencia, obligar, abstinencia. totalmente la pasividad y acepta la en la conducta sexual.
conducta sexual de la pareja. * modelo confuso identificacin sexual.
* intenta ver si con la abstinencia provoca * inmadurez en la interaccin con los
en el futuro un nuevo abuso o maltrato. padres.
* incremento de la conducta agresiva durante * incremento del riesgo de agresiones * incremento del riesgo de malos tratos
embarazo de la pareja (a veces el embarazo durante embarazo. (como dador/receptor) en embarazo de
marca el inicio de las agresiones). la madre.
* ejerce control sobre la pareja por temor al * frecuente ideacin suicida (historia de * alto riesgo de suicidio y/o de tentativas,
homicidio o al suicidio. pequeos intentos, a veces intentos de se incrementa si hay suicidio o
* a menudo intenta suicidarse o matar al otro homicidio del otro). asesinato de los padres.
durante la separacin. * ocasionalmente lleva a cabo el homicidio
como defensa propia.
* frecuentemente usa a los nios como * empobrecimiento de los intercambios * los intercambios afectivos usados son
instrumentos y ejerce su poder y control afectivos en las formas de llevar a cabo la pobres en todas las decisiones en torno
en la custodia (puede raptar al nio o custodia. a su custodia.
suspender la pensin). * temor a que el nio sea raptado, cede
para mantener los derechos del nio.
Maltratador Compaero maltratado Hijos
Los familiares que maltratan pertenecen a todas El compaero que sufre los malos tratos Los hijos que sufren familias donde
las clases sociales nivel educativo, tnico, racial forman parte de cualquier nivel socio- existen malos tratos o violencia forman
o grupo etreo. econmico, educativo, tnico, racial, o parte de todos los grupos socio-educativos
grupo etreo. tnicos, raciales, econmicos o edad.
Usa el maltrato psicolgico, verbal y fsico y Lo sufre tanto verbal, psicolgica como Son de tipo psicolgico, puede ser verbal,
puede incluir el abuso sexual. fsicamente. Frecuente el abuso sexual. fsica o sexualmente maltratado.
Se ocupan excesivamente en minimizarlo y/o negarlo.
Fuente: D.A. Wolfe (1990)
lescencia. La ayuda psicolgica puede ser eficaz, pero debe
ser cuidadosa y prudente con terapeutas de experiencia.
2. El acosador: Habitualmente pertenece al grupo de mayor
aceptacin entre los pares. Se enfrenta a una exclusin, siem-
pre difcil de desarrollar o de tener que realizar determinados
trabajos sociales. La ayuda psicolgica no suele ser acepta-
da, al menos de entrada, ni por l ni por su propia familia.
3. El grupo de iguales: Guardan silencio, son testigos mudos.
No reaccionan, situacin similar es descrita en el mobbing.
La educacin en valores solidarios sera una alternativa, pero
hoy es difcil instaurar estos valores, no olvidar que en el gru-
po de pares se sigue pensando que decir lo que observa es
ser un delator o acusica.
4. En el profesorado y la institucin escolar: Hasta pocas
recientes eran renuentes a aceptar la situacin, lo interpre-
taban como peleas entre chicos. Resistencia a tomar deci-
siones, en muchas ocasiones su actitud puede reforzar el
acoso. La formacin desde los Centros de Educacin del Pro-
fesorado es una opcin necesaria y urgente, sobre todo para
incrementar el compromiso con las vctimas.
5. Las Asociaciones de padres: divididas entre las opciones
del acosado y del acosador, reproducen en su seno las con-
tradicciones y responden al criterio de normalizacin de las
situaciones y, en no pocas ocasiones, minimizar el acoso. No
es extrao la accin reivindicativa y victimista de ambos gru-
pos, la accin educativa decidida y positiva y el debate en el
seno de la APA puede ser una salida real.
En todos los casos expuestos con anterioridad: se precisan
profesionales formados y con experiencia para abordar tanto la
informacin, como la formacin y la intervencin directa sin caer
en fciles alarmismos.
PAUTAS TERAPUTICAS Y PREVENTIVAS
El MTI es un sndrome psico-social complejo, en el que el
profesional sanitario tiene un papel relevante en dos niveles bsi-
cos de actuacin: El nivel preventivo (contenidos y actividades
de la prevencin primaria y de la prevencin secundaria) y en
el nivel de intervencin una vez detectado el problema (preven-
cin terciaria).
1. Nivel preventivo
La prevencin se ha referido clsicamente a procesos apa-
rentemente unicausales (p.e. enfermedades infecto-contagiosas
o transmisibles), pero a medida que se avanz en el conocimien-
to de estos procesos y de otros problemas de salud, como p.e.
el MTI, se constat la complejidad y multicausalidad implica-
das en el proceso salud-enfermedad (factores de terreno, sen-
sibilizadores, desencadenantes, atenuantes o buffer, de res-
puesta, genticos, adquiridos, cognitivos).
1.1. Prevencin primaria del MTI
Interviene sobre la multicausalidad y consiste en las inter-
venciones dirigidas a elevar el bienestar de la Infancia, median-
te actividades dirigidas a la promocin del nio como sujeto acti-
vo que debe ser escuchado en sus necesidades, acorde con
las diferentes etapas del desarrollo, ej.: legislacin, promocin
de formas adecuadas de crianza y educacin, mejora de la ima-
gen social de la infancia.
Las actividades de Prevencin Primaria, como parte de la
atencin de salud del nio, se encuadran dentro de las activi-
dades de Promocin del Desarrollo Psicosocial en el nio de
0-5 aos: Seguimiento de los embarazos de riesgo (madres ado-
lescentes, crisis familiares), medidas para evitar o paliar los efec-
tos negativos de la separacin madre-hijo en el perodo neona-
tal precoz (recin nacidos de alto riesgo), promocin de la lac-
tancia materna desde una perspectiva no exclusivamente nutri-
cional, programa de seguimiento del crecimiento y desarrollo del
nio sano que incluya no slo la medicin, sino tambin con-
tenidos vinculares y relacionales, desde las actividades ms habi-
tuales como p.e. alimentacin, sueo, vacunas, higiene y sin olvi-
dar la observacin del temperamento del nio, como elemento
potenciador y no limitante de las relaciones vinculares.
1.2. Prevencin secundaria del MTI
Va dirigida a la deteccin precoz de las situaciones de MTI,
para evitar la cronicidad de los factores de riesgo. En este nivel
de prevencin, se valora la existencia de indicadores de un entor-
no familiar y/o socio-institucional de riesgo para el maltrato:
Las actividades clnicas y de prevencin en Atencin Primaria tie-
nen un carcter privilegiado para esta deteccin precoz. Este
nivel de prevencin exige el seguimiento de los factores de
riesgo detectados y la evaluacin constante de los patrones
relacionales de riesgo hacia el nio en las consultas de Atencin
Primaria y de Salud Mental (Tabla VIII).
En la prevencin secundaria del MTI el instrumento a utilizar
es la vigilancia clnico-epidemiolgica de los factores de riesgo,
para su deteccin, diagnstico precoz y atencin temprana. En
este nivel se acta sobre el periodo silente y presintomtico, pre-
cisndose un adecuado conocimiento y valoracin de: el concep-
to y tipologas del MTI, las posibles consecuencias en el nio, la
dinmica relacional y social normal y de riesgo en la familia y
21
TABLA VIII. Valoracin riesgo.
Historia clnica
- Coherencia-gravedad/intensidad-lugar-tiempo (agudo/crnico)
Recursos disponibles
- Tipo-accesibilidad-funcionamiento
Notificacin (Ley 1/96)
- Servicios Sociales + Fiscal: simultaneidad (?)
Seguimiento: Co-responsabilizacin
la presencia de co-morbilidad en las figuras parentales (p.e. afec-
ciones crnicas, enfermedades mentales, toxicomanas y otras
conductas adictivas). As mismo en este nivel se utiliza la obser-
vacin de relaciones y actitudes entre adultos y nios, en el mar-
co familiar y extrafamiliar, mediante entrevistas semiestructura-
das, escalas de observacin y escalas de evaluacin.
2. Prevencin terciaria del MTI
Incluye el diagnstico y la actuacin sobre el proceso esta-
blecido y sus secuelas, y se dirige a modificar el curso del proble-
ma de salud, para atenuar sus consecuencias y mejorar la capa-
cidad del sujeto afecto para afrontarlas, junto con la modificacin
de los factores de riesgo y potenciacin de los factores de pro-
teccin. En el MTI, la prevencin terciaria precisa de instrumen-
tos que faciliten la identificacin de los sntomas y signos de MTI,
tanto en actividad como en evolucin y/o residuales (Tabla IX).
Asimismo, la prevencin terciaria va encaminada, una vez
detectado el MTI, a disminuir la probabilidad o evitar la repeti-
cin de la agresin-desatencin en el nio y las lesiones conse-
cuentes: Incluye la sospecha y/o diagnstico de MTI, la interven-
cin coordinada para la proteccin del nio y la rehabilitacin,
reinsercin y resociabilizacin del nio y la familia. Este nivel es
ms especfico de los Servicios Especializados (Salud Mental) y
Servicios Sociales (Generales y de Proteccin de la Infancia). Para
poder llevarlo a cabo, de forma efectiva y corresponsable, es
importante que los servicios implicados en cada uno de los nive-
les de intervencin conozcan los procedimientos y responsabili-
dades propias y del resto de los servicios e instituciones impli-
cadas, con arreglo al siguiente esquema (Tabla X), teniendo en
cuenta que los servicios de Psiquiatra de la infancia y la adoles-
cencia seran reclamados, en un primer momento, como inter-
consulta para evaluacin del dao y riesgo psicopatolgico.
A partir de esta primera evaluacin se pueden observar varias
posibilidades de intervencin cuya responsabilidad es de los ser-
vicios de Psiquiatra de la infancia y adolescencia:
22
TABLA IX. Modelo transacional en el maltrato infantil.
Factores Factores
desestabilizantes compensadores
Estadio I: Reducida tolerancia al estrs y desinhibicin de agresin
* Escasa preparacin padres. * Pareja como soporte.
* Bajo control, feedback, * Estabilidad socio-
capacidad predecir econmica.
* Acontecimientos vitales * xito en trabajo, escuela.
estresantes. * Modelos y soportes
sociales.
Estadio II: Deficiente manejo de provocacin y crisis agudas
* Respuesta emocional * Mejora de la conducta
condicionada. infantil.
* Fuentes de angustia y agresin. * Programas comunitarios
* Valoracin de baja/prdida para padres.
amenazas. * Utilizacin adecuada de
recursos.
Estadio III: Patrones habituales de respuesta y agresin con los
miembros familiares
* Habituacin de los nios a * Falta de satisfaccin de
los castigos fsicos. los padres con los
* Reforzamiento parental para castigos fsicos.
el estricto uso de tcnicas * Respuesta infantil positiva
de control. a mtodos no coercitivos.
* Incremento de problemas de * Moderacin comunitaria/
conducta en los nios. servicios.
Fuente: D.A. Wolfe (1986)
TABLA X. Orientacin para la intervencin en los casos de malos tratos
en la infancia
Investigacin judicial
Custodia temporal desde los
S. Inf. CC.AA.
Evaluacin clnica
Evaluacin psico-social
Planificar seguimientos
Personal de
plantilla de
Pediatra
Peticin a los Tribunales Informe a los Servicios
para Proteccin y + de Infancia de las
cuidado nio/a CC.AA.
Concluir el informe
en agencia social
Escuchar la
urgencia
Informe a los
Servicios de
Infancia de CC.AA.
Fuente: J. Jeflineck (1990) (modificado y adaptado JL Pedreira,
1995)
R
i
e
s
g
o

e
l
e
v
a
d
o
R
i
e
s
g
o

e
l
e
v
a
d
o
M
a
l
t
r
a
t
o

s
e
v
e
r
o
C
u
s
t
o
d
i
a

u
r
g
e
n
t
e
Sospecha
Maltrato leve
Si no se confirma la
existencia de malos
tratos o abandono
Investigacin
Confirmacin de la
existencia de malos tratos
Diseo de intervencin
desde la agencia social
CORRESPONSABILIZACIN
S.Salud + S.Sociales +
Salud Mental + Educacin
1. Evaluacin clnica del impacto de los factores de riesgo tan-
to en el proceso de desarrollo del nio como en las figuras
parentales. (ej. Evaluar la psicopatologa de las figuras paren-
tales y el nivel de desarrollo del nio), recomendando el abor-
daje teraputico ms pertinente al caso, sobre todo ante psi-
copatologa parental (Tabla XI) y/o para la determinacin de
la gravedad y probabilidad de repeticin en un contexto de
violencia familiar.
2. Una vez efectuado el diagnstico se prescribe el tratamien-
to adecuado al caso, sea farmacolgico y/o psicoteraputi-
co.
3. Intervenciones especficas:
a. Maltrato psicolgico: Asumir el caso para minimizar los
riesgos y potenciar los factores de proteccin.
b. Abuso sexual: En muchos casos son los servicios que
detectan los casos y, en una gran mayora, la peticin acer-
ca de la fiabilidad de la declaracin infantil es de capital
importancia. En este caso se debe utilizar la tcnica de Yui-
lle & cols. para verificacin de declaraciones en la infan-
cia, que resumidamente consta de estas fases: aproxima-
cin a la narracin y mejora de la empata con temas gene-
rales; narracin de la situacin de abuso; provocar situa-
ciones que evalan la influenciabilidad en las opiniones del
nio.
4. Emisin de informes clnicos: Segn la legislacin vigente
(LGS, Ley 1/96) los informes se dirigen a las figuras parenta-
les o, en su caso, a la institucin que tenga la tutela del nio
y a peticin del estamento judicial correspondiente. En deter-
minados casos (p.e. inasistencia reiterada a citaciones en
casos de riesgo, manifiesto incumplimiento teraputico) los
servicios psiquitricos y de salud mental de la infancia y la
adolescencia, en cumplimiento de lo estipulado en la Ley
1/96, puede evaluar la necesidad de realizar una notificacin
al Fiscal de Menores.
Un aspecto que no se debe olvidar: en todos los casos de
maltrato infantil referidos con anterioridad y en la violencia fami-
liar y el acoso escolar, la actitud de las instituciones es percibi-
da, en ocasiones con mucha justeza, como ms tolerantes con
los agresores que los sujetos vctimas de la violencia. Se tiende
a minimizar los hechos, a buscar explicaciones, a sancionar a
la baja al acosador cuando no a culpar al acosado si se defien-
de o a buscarle un diagnstico psicopatolgico e incluso a ser
23
TABLA XI. Tipologas padres que maltratan a los nios.
Caractersticas
principales padres Hostil-agresivo 1 Rgido compulsivo 2 Pasivo-dependiente 2
Dinmica principal Frustrados, impulsivos, extrovertidos Escasas expectativas; bajo grado Inmaduros; intercambio de roles;
poca tolerancia al cro y negligentes de calidez afectiva; bajo nivel identificar el problema en el nio
socio-cultural; nio retrasado
DSM-III Personalidad antisocial Personalidad compulsiva Personalidad dependiente
Maltrato Incontrolable Controlable Incontrolable, aguda/severa
Porcentaje 28% 6% 38%
Tratamiento padres Enseanza control impulsos; Disciplina no punitiva; Psicoterapia; ayudas domiciliarias;
recanalizar hostilidad expectativas realistas establecer intercambios fciles
Pronstico Moderado Bueno Severo
Caractersticas
principales padres Crisis rol/identidad 4 Rgido-compulsivo 5 Pasivo-dependiente 2
Dinmica principal Trabajo o rol de baja consideracin; Conflictos maritales; hijastros No predecible; ritualistas; suspicaces;
angustia difusa abusos emocionales/sexuales
DSM-III - Aislamiento, desorden por Borderline; psictico/sdico
personalidad explosiva masoquista/retraso mental
Maltrato Controlable, agudo/severo Controlable, agudo/severo Incontrolable
Porcentaje 8% 4% 16%
Tratamiento parental Control impulsos; manejo del nio y Terapia pareja/familiar; control El de la afeccin base; apoyos
de la casa; ayuda domicilio impulsos sociales y domicilio
Abandonos tratamiento
Pronstico Bueno Bueno Bastante grave
Fuente: D.A. Wolfe (1986)
tratado farmacolgicamente por tal proceso. Es decir: la prcti-
ca real, desafortunadamente, libera al acosador de su carga y
abandona al acosado a su suerte en un buen nmero de casos
y situaciones.
BIBLIOGRAFA
1. American Professional Society on the Abuse of Children (APSAC).
The APSAC Handbook on Child Maltreatment. New York: Sage Publi-
cations; 1996.
**Un resumen claro y preciso para sintetizar las acciones sanitarias
en el caso del maltrato en la infancia. En cada edicin hay copis-
tas, por ello es bueno referenciar la fuente original.
2. American Psychiatric Association. DSM-IV-TR. Manual diagnstico
y estadstico de los trastornos mentales. Barcelona: Masson; 2002.
*La potencia econmica y de medios ha hecho que se imponga. No
es buena para la infancia.
3. Area 7 de Atencin Primaria: Protocolo de atencin al maltrato en
la Infancia. Madrid: Area 7 de Atencin Primaria, INSALUD-Madrid;
1999.
**Interesante aportacin de un Area sanitaria en forma de protocolo.
4. Arruabarrena I, De Paul J, Torres B. El maltrato infantil: Deteccin,
notificacin, investigacin y evaluacin. Madrid: Ministerio de Asun-
tos Sociales; 1994.
*Este trabajo es uno de los clsicos espaoles realizados en pocas
de asesoras especficas. Quiz es de un manido academicismo,
pero se pueden obtener datos de inters.
5. Boletn Oficial del Estado. Ley de Proteccin Jurdica del Menor. Ley
Orgnica 1/96 de 15-01.96. BOE 17.1.1996.
***Simplemente recordar que es una Ley Orgnica, otra cosa es que
se aplique.
6. Brown,J, Cohen P, Johnson JG, Salzinger S. A longitudinal analysis
of risk factors for child maltreatment: Findings of a 17-year pros-
pective study of officially recorded and self-reported child abuse
and neglect. Child Abuse and Neglect 1998; 22(11): 1065-78.
***Trabajo clave para comprender la verdadera importancia de los
factores de riesgo. Trabajo riguroso en la metodologa empleada:
estudio prospectivo y de seguimiento longitudinal, es ampliamen-
te comentado en nuestro trabajo.
7. Browne K, et al. Early prediction and prevention of child abuse. Chi-
chester: John Wiley & Sons; 1988.
**Otro clsico que se dedica a trabajar el diagnstico precoz del mal-
trato en la infancia, lo hace para establecer lneas prioritarias para la
prevencin. Sugerente.
8. Centre International de lEnfance. Los nios vctimas de sevicias y
maltratos. Documento para el Proyecto CII. Pars: Centre Interna-
tional de lEnfance; 1980.
*Otro documento clsico para diferenciar las tipologas del maltra-
to. Fuente de muchos copistas, haoy lo sealamos como la fuen-
te original.
9. Child Protection Policy and Procedures. Great Ormond Street Hos-
pital for Children National Health Service Trust; 1995.
**Una Gua Clnica de un hospital infantile de referencia. Como tal
gua clnica merece la pena su estudio.
10. Consejera de Salud e Integracin Social. Gua para la Atencin al
Maltrato en la Infancia por los Profesionales de la Salud. Madrid:
Consejera de Salud e Integracin Social; 1993.
*Hecho en la Comunidad de Madrid, francamente mejorable.
11. Departament de Sanitat i Seguretat Social. Gua per a labordatge
del maltractament en la Infncia per als professionals de la Salut.
Barcelona: Generalitat de Catalunya; 1996.
*Catalunya se ha situado en muchas ocasiones a la cabeza de actua-
lizar y generalizar proyectos. Este proyecto es integrador, ser dis-
cutible pero fue de los verdaderamente pioneros.
12. De Paul J et al. Maltrato y abandono infantil: Identificacin de fac-
tores de riesgo. Vitoria: Servicio Central de Publicaciones del Pas
Vasco; 1988.
*Seguimos con los estudios clsicos, en esta ocasin espaoles. Tie-
ne el inters de los estudios pioneros, aunque sea escasamente ori-
ginal y con influencia muy americana y planteamiento academicista.
13. Fernndez-Villar A, Pedreira JL. Los malos tratos a la infancia: Apro-
ximacin psicosocial. Psiquis, 1991; 12 (5):11-26.
**Complementa el trabajo de Brown & cols, circunscribe el concep-
to de la repeticin, de la transmisin transgeneracional del maltrato
al definir los conceptos de aislamiento y encerramiento como los
que dan valor a esa situacin
14. Finkelhor D. Victimologa infantil. En: San Martn J (coord.). Violen-
cia contra nios (3 ed.). Barcelona: Ariel; 2005. p. 155-224.
**El libro en su conjunto y este captulo en particular tienen un gran
inters, adems que el autor es de obligada referencia. Nos sita
ante el concepto de victimologa infantil y sus consecuencias. Es
decir: pionero.
15. Gombu E, Simon G, Bargad M. Parmetros prcticos para la eva-
luacin forense de nios y adolescentes que podran haber sido
abusados fsica y sexualmente. En: Toms J (Ed.). Trastornos por
abuso sexual en la infancia y la adolescencia. Barcelona: Laertes;
1999., p. 237-271.
**Complementa a las citas de J.L. Pedreira y de Yuille cols., est apli-
cado al caso concreto de los abusos sexuales y explica de forma
detallada el sistema de Yuille.
16. Guetti S, Goodman GS, Eisen ML, Qin J, Davis SL. Consistency in
childrens reports of sexual and physical abuse. Child Abuse &
Neglect 2002; 26: 977-995.
***La bsqueda de la consistencia de las declaraciones de la infan-
cia en el caso de los malos tratos es un tema de gran relevancia y
extremada dificultad, llena de sutilezas como demuestra este art-
culo fino y sensato.
17. Instituto Madrileo del Menor y la Familia. Atencin al maltrato infan-
til desde el mbito sanitario en la Comunidad de Madrid. Madrid:
Instituto Madrileo del Menor y la Familia; 1998.
*Tentativa muy cuestionable, pero con ideas.
18. Jaffe PG, Wolfe DA, Wilson SF. Children of Battered Women. Lon-
don: Sage; 1990.
***Gran libro de texto, resumen riguroso, metodologa impeccable
para ponernos de cara al Nuevo concepto de: violencia familiar. Libro
bsico de autores de prestigio.
19. Jellinek MS, Herzog DB. Psychiatric Aspects of General Hospital
Pediatrics. Massachusetts General Hospital. Chicago: A Year Book
Medical Publishers; 1990.
***Otro libro bsico de guas clnicas de psiquiatra infantil para pedia-
tras, aunque en este caso sean hospitalarios. De este texto hemos
sacado lneas bsicas para la intervencin, adaptndolas a las pecu-
liaridades del Estado espaol.
20. Kempe CH, Silverman FN, Steele BF, Droegemueller W, Siver HK.
The battered-child syndrome. Journal of the American Medical Asso-
ciation 1962; 181(17): 17-24. 24
25
*Simplemente hay que decir que es el artculo clsico sobre el mal-
trato infantil. Se le referencia como una cita llena de luminosidad,
sobre todo para rescatar la sospecha que realiz Tardieu y que le
cost un expediente, este artculo evidencia hasta qu punto fue
injusta aquella accin.
21. Lpez-Ibor JJ. CIE-10: Trastornos mentales y del comportamiento.
Madrid: Meditor; 1992.
***Las clasificaciones categoriales estn de moda. La de la OMS es
preferible a otras, aunque slo sea por el gran desnivel y la desigual
lucha en medios econmicos, financieros y tcnicos. Adems es
ms posible aplicar en la infancia que la clasificacin americana.
22. Martn L, Pedreira JL. El pediatra ante el maltrato en la infancia:
De la denuncia al tratamiento. An Esp Pediatr 1997; 47(3): 231-3.
*Un editorial sirve para sensibilizar y poner en atencin nuestros sis-
temas de alarma, eso pretenda el artculo.
23. Martn Alvarez L, de Paul Otxotorena J, Pedreira Massa JL. La infan-
cia maltratada: Contenidos psicopatolgicos. En: Rodrguez-Sacris-
tn J (Dir.). Psicopatologa del nio y del adolescente, 2 Edicin.
Sevilla: Publicaciones de la Universidad de Sevilla; 1998. p. 1297-
1322.
**Revisin terica, conceptual y tcnica desde los aspectos psico-
sociales.
24. Pedreira JL. Aportaciones actualizadas a la relacin Salud Mental y
Ley: Confidencialidad y Peritaje en la Infancia. En: Veiga E (Edtra.).
Derecho de familia. Madrid: Consejo General del Poder Judicial;
1994. p. 149-192.
**Es el primer texto en espaol acerca del peritaje psiquitrico en la
infancia y adolescencia, aporta la adaptacin al espaol de la meto-
dologa de la entrevista de Yuille.
25. Pedreira JL. Protocolos de salud mental infantil para atencin pri-
maria. Madrid: ARAN-ELA; 1995.
***Es el primer texto de protocolos realizado en Espaa sobre los
trastornos mentales de la infancia y la adolescencia. Est pensado
como documento de trabajo para la interconsulta entre pediatra y
psiquiatra de la infancia y la adolescencia.
26. Pedreira JL, Mato JC. Infancia, Adolescencia y Ley. En: Rodrguez-
Sacristn J (Dir.). Psicopatologa del nio y del adolescente, 2 Edi-
cin. Sevilla: Publicaciones de la Universidad de Sevilla; 1998. p.
1323-1348.
**Tema espinoso que es preciso abordar. Lleno de matices y con
ganas de realizar un trabajo novedoso, aunque difcil.
27. Psychosocial Pediatrics: Child abuse. National Medical Series 2000.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000.
*En Espaa es difcil hablar de los temas psicosociales de la prc-
tica peditrica, an hoy existen profesionales, incluso de renombre,
que piensan que es un mbito no cientfico. No obstante en USA se
incluyen estos aspectos en todas las series de actualizaciones pro-
fesionales. Tambin podamos copiarles en estos aspectos.
28. Rodrguez-Piedra R, Seoane Lago A, Pedreira Massa JL. Un sndro-
me de estrs postraumtico en la infancia emergente: el acoso entre
iguales (bullying). En: Pedreira JL (coord.). Sndrome de Estrs
Postraumtico en la Infancia y Adolescencia. Simposio Oficial del
XI Congreso Nacional de Psiquiatra. Bilbao, 2004.
***Fue el primer equipo de psiquiatra de la infancia y la adolescen-
cia que actualiz y ha profundizado acerca de este tema tan emer-
gente.
29. Rosemberg DA. Munchausen Syndrome by Proxy: Medical diag-
nostic Criteria. Child Abuse & Neglect 2003; 27: 421-430.
**Actualizar este proceso tiene su inters, nos sita frente a la explo-
tacin de la infancia y la tentativa de engao al funcionamiento del
sistema que pone en evidencia el peligro de la yatrogenia.
30. Saldaa D, Jimnez J, Oliva A. El maltrato infantil en Espaa. Infan-
cia y Aprendizaje 1995; 71: 59-68.
*Un artculo sensato que recoge datos acerca de estudios de pre-
valencia, bien es cierto que la disparidad de las metodologas de los
estudios lo hacen escasamente generalizable y con fiabilidad limi-
tada, pero el esfuerzo realizado merece un reconocimiento.
31. Sidebotham P, Heron J, Golding J. (The ALSPAC Study Team): Child
Maltreatment in the Children of the Nineties: Deprivation, class
and social networks in UK sample. Child Abuse & Neglect 2002; 26:
1243-1259.
32. Sidebotham P, Heron J. (The ALSPAC Study Team): Child Maltreat-
ment in the Children of the Nineties: The role of the Child. Child
Abuse & Neglect 2003; 27: 337-352.
33. Toms i Vilaltella J. Clasificacin Internacional Enfermedades Mul-
tiaxial Infancia y Adolescencia-10 (CIE-10-MIA). Barcelona: Unitat
Paidopsiquiatra Vall dHebrn; 2001.
***Complementa a la CIE-10, es una prueba fehaciente de su apli-
cacin a la infancia y la adolescencia.
34. Wolfe DA. Child Abuse. London: Sage; 1987.
***Gran recopilacin con sabor y muy clara y pedaggica. No pue-
de faltar en ninguna biblioteca que se precie sobre este tema.
35. World Health Organization. Report of Consultation on Child Abuse
Prevention. Geneva: WHO; 1999 (29-31March).
*Los informes de OMS siempre son de inters. En este caso nos
pone al da la consulta mdica en el caso de los malos tratos a la
infancia y acciones para su posible prevencin.
36. WHO. World Report on Violence and Health Update. Geneva: WHO;
2002 (May).
**Durante un tiempo la OMS estuvo recogiendo informacin acerca
de la violencia y su impacto en la salud, de tal suerte que la OMS ha
definido a la violencia como un problema de salud, esta puesta al
da es de gran inters, pues en gran medida hace referencia a la
infancia y adolescencia.
37. Yuille JC, Hunter R, Joffe R, Zaparniuk J. Interviewing children in
sexual abuses cases. En: Goodman GS, Bottoms BL (Eds.). Child
Victims, Child Witnesses: Understanding and Improving Testimony.
New York: Guilfors; 1993. p. 63-81.
**Realizar peritajes sobre abusos sexuales en la infancia no es sen-
cillo. Buscar la fiabilidad de las declaraciones infantiles todo un reto.
Este autor ide una secuencia metodolgica para evaluar la fiabili-
dad de la declaracin infantil.
38. Zunzunegui MV, Morales JM, Martnez V. El maltrato en la infancia:
Factores socio-econmicos y nivel de salud. An Esp Pediatr 1997;
4(1): 33-41.
*Trabajo descriptivo publicado en la Revista de la AEP. No puede
faltar su lectura para tener informacin.
26
ANEXO 1. Entrevista sobre actitudes y respuesta infantil a los malos tratos familiares.
I. ACTITUDES Y RESPUESTAS A LA ANGUSTIA:
1.1. Cundo ests muy enfadado o mosqueado qu sueles hacer?
1.2. Cuando has estado muy enfadado o mosqueado en tu familia
te las has arreglado por tu cuenta, t solo?
Cundo sueles hacerlo?
Qu hiciste?
1.3. Alguna vez, cuando t ests muy enfadado o mosqueado con
alguien qu sueles hacer?
(Forma de sealar: 0 = nunca; 1 = a veces; 2 = muchas veces).
a) Gritar, chillar, decir palabrotas y palabras feas. 0 1 2
b) Pelear, pegar puetazos, pegar. 0 1 2
c) Hablar con alguien. 0 1 2
d) Marchar lejos. 0 1 2
e) Ir a tu habitacin. 0 1 2
f) Otras cosas, explicar ..................................................... 0 1 2
1.4. Si alguien de tu misma edad te hace una broma qu sueles
hacer t? Adems de eso (pon un X en lo que ests ms de
acuerdo):
a) Ignorarle ...............
b) Decirle que pare y lo deje. ...............
c) Decrselo a alguien. ...............
d) Amenazarle. ...............
e) Pegarle. ...............
f) Otras, explicar......................................................... ...............
1.5. Si alguien de tu misma edad te coge algo sin decrtelo qu
sueles hacer? Adems de eso (pon un X en lo que ests ms
de acuerdo):
a) Ignorarle ...............
b) Decirle que lo devuelva. ...............
c) Decrselo a alguien. ...............
d) Amenazarle. ...............
e) Pegarle. ...............
f) Otras, explicar......................................................... ...............
1.6. Si alguien de tu misma edad te pega qu sueles hacer?
Adems de eso (pon un X en lo que ests ms de acuerdo):
a) Ignorarle ...............
b) Decirle que no lo haga ms. ...............
c) Decrselo a alguien. ...............
d) Amenazarle. ...............
e) Pegarle. ...............
f) Otras, explicar......................................................... ...............
1.7. Si mam o pap hacen alguna vez alguna cosa que ti no te
gusta, qu haces t?
1.8. Si una persona mayor, distinta de pap y de mam, hace
alguna cosa que a ti no te gusta qu haces t?
1.9. Cuando t ests de verdad muy enfadado o mosqueado por
algo qu piensas que es lo mejor que se puede pactar o
acordar contigo?
1.10. Cules son tus tres programas favoritos de T.V.?
1.11. De todos los programas de T.V. que has visto: dibujos
animados, deportes, pelculas, msica,... qu personaje te
gustara ver?
Por qu?
1.12. Si oyes discutir a tus padres y tienes la sensacin que la
discusin es sobre ti qu haces t? (Seala con una X lo
que creas ms parecido a lo que t sientes):
a) Asustarte, sobresaltarte. ............
b) Entristecerte. ............
c) Enfadarte o mosquearte. ............
d) Te sientes confuso, despistado. ............
e) Otros, explica.......................................................... ............
1.13. Piensas que deberas hacer algo para prevenir o evitar que
pap y mam discutan?
Si dices s, qu es lo que haras?
II. CAUSA MANIFIESTAS DE LAS DIFERENCIAS Y
DISCUSIONES FAMILIARES.
2.1. Cuando pap y mam discuten por qu piensas t que es?
2.2. Adems de lo que t has dicho sobre qu temas de los
siguientes piensas que pap y mam discuten? (Puedes
sealar: 0 = nunca; 1 = a veces; 2 = con frecuencia o muchas
veces.)
a) Dinero. 0 1 2
b) Trabajo. 0 1 2
c) Beber (mam; pap). 0 1 2
d) Mam o pap se preocupan por los dems. 0 1 2
e) Por causa de tu hermano o hermana. 0 1 2
f) Desorden en casa. 0 1 2
g) Otras cosas, escrbelo:............................................. 0 1 2
h) Por ti. 0 1 2
III. COSTUMBRES Y HBITOS DIARIOS:
3.1. Cuando pap y mam estn discutiendo qu haces t?
Adems de eso qu haces? (pon una X en lo que t creas
ms parecido):
a) Quedarte en la misma habitacin. .....
b) Marcharte/esconderte. .....
c) Llamar por telfono a alguien. .....
d) Salir corriendo/buscar a alguien. .....
e) Hacer como de hermano mayor. .....
f) Decir a los paps que lo dejen y paren. .....
g) Hacer algo fuera de casa para atraer atencin. .....
h) Otras, especificar........................................................ .....
3.2. Cuando pap y mam estn discutiendo podras saber
cundo pap va a pegar el primero a mam?
Cmo lo sabes?
3.3. Cuando pap y mam estn discutiendo podras saber
cundo mam va a pegar la primera a pap?
Cmo lo sabes?
27
ANEXO 1. (Continuacin) Entrevista sobre actitudes y respuesta infantil a los malos tratos familiares.
3.4. Cuando pap est pegando a mam y t ests en la misma
habitacin qu haces t?
Adems de eso qu otra cosa haces? (pon una X en lo que
se parezca ms):
a) Quedarte en la misma habitacin. .....
b) Marcharte/esconderte. .....
c) Llamar por telfono a alguien. .....
d) Salir corriendo/buscar a alguien. .....
e) Hacer como de hermano mayor. .....
f) Decir a los paps que lo dejen y paren. .....
g) Hacer algo fuera de casa para atraer atencin. .....
h) Otras, explicar........................................................... .....
3.5-. Cuando pap est pegando a mam y t ests en otra
habitacin qu haces t?
Adems de eso qu haces? (pon una X en lo que t creas
ms parecido):
a) Quedarte en la misma habitacin. .....
b) Marcharte/esconderte. .....
c) Llamar por telfono a alguien. .....
d) Salir corriendo/buscar a alguien. .....
e) Hacer como de hermano mayor. .....
f) Decir a los paps que lo dejen y paren. .....
g) Hacer algo fuera de casa para atraer atencin. .....
h) Otras, especificar........................................................ .....
3.6. Si pap o mam te hubieran pegado qu haras t?
Adems de eso qu haces? (pon una X en lo que t creas
ms parecido):
a) Quedarte en la misma habitacin. .....
b) Marcharte/esconderte. .....
c) Llamar por telfono a alguien. .....
d) Salir corriendo/buscar a alguien. .....
e) Hacer como de hermano mayor. .....
f) Decir a los paps que lo dejen y paren. .....
g) Hacer algo fuera de casa para atraer atencin. .....
h) Otras, especificar........................................................ .....
3.7. Si vieras a pap o mam pegar a tu hermano/a qu haras t?
a) Quedarte en la misma habitacin. .....
b) Marcharte/esconderte. .....
c) Llamar por telfono a alguien. .....
d) Salir corriendo/buscar a alguien. .....
e) Hacer como de hermano mayor. .....
f) Decir a los paps que lo dejen y paren. .....
g) Hacer algo fuera de casa para atraer atencin. .....
h) Otras, especificar........................................................ .....
3.8. Has hablado alguna vez de estas cosas con alguien?
3.9. En caso de urgencia (p.ej. peligro para mam o para ti
mismo/a) a quin llamara?
Su nmero de telfono es:........................
Qu le diras?
3.10. Dentro de tu propia familia cunto se pega cada uno con los
dems? (pon una X segn tu opinin):
Nunca ............
A veces ............
Muchas veces ............
3.11. En la gente que no es de tu familia, pero que t conoces por el
barrio, amigos, etc. cunto se pega cada uno con los dems?
(pon una X segn tu opinin):
Nunca ............
A veces ............
Muchas veces ............
3.12. Piensas que ests de acuerdo con que un hombre pegue a
una mujer?
Por qu?
(Incidir con sutileza en buscar alguna situacin en la que el
nio/a pudiera pensar que pegar un hombre a una mujer fuera
aceptable): (pon una X en lo ms adecuado):
a) Volver a casa tarde. .......
b) Tener la casa desordenada. .......
c) No hacer las cosas como se dijeron
que se hicieran. .......
d) Beber alcohol o consumir drogas. .......
e) Autodefensa. .......
f) Otros, explicar........................................................ .......
3.13. Piensas que ests de acuerdo con que una mujer pegue a un
hombre?
Por qu?
(Incidir con sutileza en buscar alguna situacin en la que el
nio/a pudiera pensar que pegar un hombre a una mujer fuera
aceptable): (pon una X en lo ms adecuado):
a) Volver a casa tarde. .......
b) Tener la casa desordenada. .......
c) No hacer las cosas como se dijeron
que se hicieran. .......
d) Beber alcohol o consumir drogas. .......
e) Autodefensa. .......
f) Otros, explicar........................................................ .......
3.14. Piensas que ests de acuerdo con que los padres peguen a
los hijos/as?
Por qu?
(Incidir con sutileza en buscar alguna situacin en la que el
nio/a pudiera pensar que pegar un hombre a una mujer fuera
aceptable): (pon una X en lo ms adecuado):
a) Volver a casa tarde. .......
b) Tener la casa desordenada. .......
c) No hacer las cosas como se dijeron
que se hicieran. .......
d) Beber alcohol o consumir drogas. .......
e) Autodefensa. .......
f) Otros, explicar........................................................ .......
(D.A. Wolfe. Traduccin y adaptacin: J L. Pedreira, con autorizacin del autor)
28
Ana (nombre figurado), 14 aos de edad, vive en una ciudad
poblada del sur de la CM.
Motivo de ingreso
Remitida por sensacin de cansancio y negativa a comer con
un grado moderado-severo de desnutricin.
Enfermedad actual
Desde pocas de exmenes (principios de mayo del presen-
te ao) se encontraba nerviosa, alterada, sobrepasada con hiper-
somnia y sin apetito. Durante el mes de junio aparecieron gas-
tralgias mal delimitadas. Se acompaaba de sensacin de ardo-
res y nuseas. La alimentacin fue por purs.
Se encontraba decada y triste, pero muy centrada y preocu-
pada por los exmenes. Durante las ltimas semanas peda ayu-
da profesional para superar el mal momento que estaba pasan-
do. Las figuras parentales detectan que unas compaeras la hac-
an de menos e insultaban de forma descalificadora por sus bue-
nos resultados escolares, hasta el punto de no entregar algn tra-
bajo de Ana durante una poca de enfermedad. De forma cre-
ciente observaron su apata y retraimiento. En ningn momento
las figuras parentales han constatado rechazo a su figura corpo-
ral ni quejas de encontrarse o sentirse gorda.
Antecedentes personales
Es descrita como una chica trabajadora, sensible. Habitual-
mente es una nia alegre, aunque manifiesta de forma activa sus
enfados. Es descrita como tmida, pero le agradan mucho las
relaciones interpersonales con las chicas de su edad.
Embarazo curs con hipertensin que precis reposo mater-
no. Parto normal.
Diagnosticada de IPLV, tratamiento exento de lactosa hasta
18 meses. Con posterioridad ha sido diagnosticada de alergia a
los frutos secos, pescado, caros, polen y Ac. Acetil Saliclico.
Crisis asmticas de repeticin que han precisado ingreso a los 17
meses y 11 aos. En varias ocasiones ha tenido que permanecer
en casa en pocas escolares por la repeticin de las crisis.
Chupete como objeto transicional hasta los seis aos de edad.
Le sigui una mueca de trapo hasta los 10 aos. Le cost adap-
tarse al inicio de la escolaridad, con llanto durante el camino al
colegio durante varios meses. Descrita como una nia tmida,
aunque le agrada las relaciones con los pares. No suele mos-
trar sus enfados, aunque tenga su carcter Su humor habitual-
mente es alegre.
Tena un grupo de amigas que les daba importancia. Dentro
de ese grupo de amistades surgieron las descalificaciones por
sus buenos resultados acadmicos y el acoso de forma crnica.
Antecedentes familiares
Segunda de cuatro hermanos. Abuela materna asmtica.
Abuelo materno fallecido de infarto hace 17 aos. Abuelo pater-
no fallecido de Carcinoma gstrico hace 25 aos.
Exploracin al ingreso
Fsica: Peso: 39.9 kg. Talla: 1.60 m. IMC: 15,52 kg/m2.TA:
93/77 mmHg. FC: 99 lpm. T: 36,7 C.
Psicopatolgica: Alexia se presenta como una chica colabora-
dora, adecuada con buen nivel de contacto personal y de desarro-
llo de lenguaje. Buen grado de realidad (estoy hecha una birria de
delgada, no coma nada porque estaba muy cansada y prefera
dormir, me fui acostumbrando a no comer.). Curso del pen-
samiento normal, con contenidos depresivos. Nos narra que las ami-
gas no queran ni que estudiara ni que aprobara y que no entrega-
ban los trabajos que les daba cuando ella estaba enferma. Recono-
ce haber llorado a solas en muchas ocasiones y haber pensado en
la muerte, pero no en quitarse la vida. Atribuye los sntomas a la pre-
sin por los estudios, al agotamiento y que por dormir para recupe-
rarse se le fueron retirando las ganas de comer al dejar de comer.
Otras exploraciones: CDI: 14 (puntuacin directa). EDI: El per-
fil en su conjunto se encuentra en rango normal. MACI: Puntua-
ciones significativamente elevadas para sumisin, conformismo,
ansiedad. Ferritina: 344 ng/dl; Pre-Albmina: 17.30 mg/dl.
Evolucin
Durante el ingreso se ha comportado de forma adecuada,
solamente en una ocasin present un vmito por ansiedad. Inte-
grada en las actividades. Su nivel de verbalizacin es adecuado.
Respetuosa con el personal sanitario y cariosa con las figuras
parentales. Se restituy con rapidez el apetito, cumpla las nor-
mas de forma adecuada.
Diagnstico
Se sigue la Clasificacin CIE-10 versin Multiaxial para Infan-
cia y Adolescencia:
- Eje I: F43.1 (Tipo II de Terr, por bullying); F43.21 y F50.8
- Eje II: XX
- Eje III: XX
- Eje IV: J45
- Eje V: 4.0 (Z62.1); 8.0 (Z55.4)
- Eje VI: 2
Caso clnico
29
PREGUNTAS SOBRE EL TEMA
1. Qu tipologas considerara dentro del concepto de malos
tratos a la infancia?
a) Sndrome de Munchausen por poderes.
b) Chantaje emocional al nio.
c) Incesto.
d) Todas las anteriores.
e) Ninguna de las anteriores.
2. El acoso moral entre pares (bullying) debe ser considerado
como una situacin de alto riesgo:
a) Si es crnico y reaparece con agudizaciones peridicas
(sndrome de estrs postraumtico en la infancia y ado-
lescencia tipo II de ETR).
b) En todas circunstancias.
c) Depende del tipo de acoso que reciba.
d) Cuando es agudo y de forma muy violenta.
e) No es necesario prestarle atencin porque son cosas de
chicos.
3. En caso de detectar alguna situacin de maltrato a nios la
notificacin de la sospecha debe hacerse, segn la Ley 1/96:
a) A la comisara de Polica de distrito.
b) A la direccin del Centro de Salud u Hospitalario.
c) Al Juez de Menores.
d) Al Defensor del Menor.
e) Al Fiscal de Menores.
4. En el caso de somatizaciones crnicas en la infancia se debe
sospechar, segn ltimos datos de investigaciones longitu-
dinales:
a) Sndrome de Munchausen.
b) Maltrato psicolgico o acoso emocional.
c) Cuadro disociativo.
d) Simulacin.
e) Ninguno de los anteriores.
5. Entre los trastornos mentales ms precoces y persistentes
que originan los malos tratos a la infancia y la violencia fami-
liar se encuentra:
a) Autismo infantil de Kanner.
b) Paranoia.
c) Trastornos del vnculo en la infancia.
d) Todos los anteriores.
e) Ninguno de los anteriores.
PREGUNTAS SOBRE EL CASO CLNICO
1. En qu cuadros clnicos habra que pensar en este caso
expuesto para hacer el diagnstico diferencial:
a) Depresin infantil.
b) Trastorno del comportamiento alimentario.
c) Acoso moral por pares (bullying).
d) Todos los anteriores.
e) Ninguno de los anteriores.
2. Qu accin o acciones seran prioritarias en estos tipos de
casos de acoso moral entre pares:
a) Sensibilizacin de la comunidad educativa hacia el pro-
blema.
b) Tratamiento exclusivo de los trastornos mentales cuan-
do aparecen.
c) Identificacin y apartamiento de los agresores.
d) Las contestaciones A y C son las correctas.
e) No es preciso intervenir porque son cosas de cros.
3. El proceso bullying es importante porque los estudios de
seguimientos longitudinales revelan un riesgo evolutivo hacia:
a) No se ha comprobado ningn efecto adverso.
b) Mayor posibilidad de violencia familiar.
c) Mayor posibilidad de estar involucrados en acoso labo-
ral (mobbing).
d) Capacidad de liderazgo en los supuestos acosadores.
e) Las contestaciones correctas son la B y la C.
Preguntas de evaluacin
Respuestas al Curso
1 ENTREGA
Captulo 1. Historia clnica, evaluacin y diagnstico en
Psiquiatra Infantil.
Tema: 1.B - 2.D - 3.A - 4.E - 5.D - 6.B - 7.C - 8.E
Captulo 2. Recin nacido y lactante de riesgo.
Tema: 1.C - 2.E - 3.C - 4.E - 5.E
Caso clnico: 1.E - 2.E - 3.E
2 ENTREGA
Captulo 1. Depresin. Suicidio. Duelo.
Tema: 1.C - 2.D - 3.C - 4.A - 5.B
Caso clnico: 1.E - 2.E - 3.E
Captulo 2. Trastorno obsesivo compulsivo.
Tema: 1.D - 2.E - 3.E - 4.E - 5.A
Caso clnico: 1.D - 2.A - 3.D
3 ENTREGA
Captulo 1. Autismo y espectro autista.
Tema: 1.E - 2.B - 3.B - 4.C - 5.E
Caso clnico: 1.D - 2.D - 3.D
Captulo 2. Trastornos especficos del aprendizaje.
Tema: 1.D - 2.B - 3.E - 4.E - 5B.
Caso clnico: 1.A - 2.A - 3.B
4 ENTREGA
Captulo 1. Trastornos del sueo.
Tema: 1.C - 2.A - 3.E - 4.B - 5.D
Caso clnico: 1.D - 2.A - 3.E
Captulo 2. Enuresis y encopresis.
Tema: 1.A - 2.B - 3.E - 4.C - 5.E
Caso clnico: 1.E - 2.C - 3.C
5 ENTREGA
Captulo 1. Ansiedad.
Tema: 1.A - 2.E - 3.E - 4.B - 5.E- 6.B - 7.A - 8.B
Captulo 2. Trastornos de comportamiento alimentario.
Tema: 1.C - 2.A - 3.C - 4.C - 5.B
Caso clnico: 1.D - 2.C - 3.B
6 ENTREGA
Captulo 1. Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad.
Tema: 1.E - 2.C - 3.D - 4.E - 5.C
Caso clnico: 1.E - 2.D - 3.E
Captulo 2. Trastorno del comportamiento.
Tema: 1.C - 2.E - 3.D - 4.C - 5.B
Caso clnico: 1.B - 2.C - 3.E
7 ENTREGA
Captulo 1. Agresividad y violencia.
Tema: 1.C - 2.E - 3.E - 4.A - 5.A
Caso clnico: 1.E - 2.E - 3.C
Captulo 2. Nuevos retos en la educacin de los hijos.
Tema: 1.D - 2.E - 3.B - 4.E - 5.A
Caso clnico: 1.D - 2.C - 3.A
Captulo 3. Enfermedad crnica.
Tema: 1.E - 2.D - 3.E - 4.E - 5.A
Caso clnico: 1.C - 2.C - 3.B
8 ENTREGA
Captulo 1. Consumo de sustancias.
Tema: 1.D - 2.E - 3.E - 4.D - 5.D
Caso clnico: 1.B - 2.E - 3.D
Captulo 2. Maltrato en la infancia y abuso infantil.
Tema: 1.D - 2.A - 3.E - 4.B - 5.C
Caso clnico: 1.D - 2.D - 3.E
30

Вам также может понравиться