285 Reanimacin Cardiopulmonar: Reanimacin Cardiopulmonar del Adulto

Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA

Reanimacin Reanimacin Reanimacin Reanimacin Reanimacin Cardiopulmonar del Adulto
Mario Soto Gorgerino.
Al final del capitulo el alumno debe ser capaz de:
Reconocer las entidades de presentacin clnica del paro
cardiorrespiratorio en el adulto
Describir los algoritmos de paro cardiorrespiratorio en el adulto
Conocer y manejar las drogas que se requieren en la reanimacin
avanzada.
Reconocer el enfoque general para el perodo de post reanimacin
Prehospitalaria.
Para mejorar la comprensin del
capitulo, se recomienda revisar
conceptos tales como
Electrocardiografa bsica.
Farmacologa bsica
Reanimacin bsica
Fisiologa y Fisiopatologa
Cardiovascular
OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO OBJETIVOS DEL CAPITULO APOYO APOYO APOYO APOYO APOYO TEMATICO TEMATICO TEMATICO TEMATICO TEMATICO
:: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico :: Caso Clnico
Estando en turno, se recibe una llamada por un paciente masculino de 60 aos,
con antecedentes mrbidos de HTA y cardiopata coronaria en tratamiento. Estando
en su domicilio present dolor epigstrico, gran dificultad respiratoria y sudoracin
desde hace una hora, segn relato de sus familiares. En ruta al lugar y a 1 minuto
del arribo, el CR informa que el paciente ya no responde, no respira y no se mueve.
Al llegar la escena es segura, el paciente se encuentra en su cama.
Qu hara usted?
Introduccin.
La reani maci n cardi opul monar i mpone a l os
reanimadores el desafo de tomar decisiones teraputicas
en poco tiempo y bajo presin. En ocasiones, los
reanimadores deben limitar su atencin por un breve lapso
de tiempo a un aspecto especfico de las maniobras de
reanimacin, como por ejemplo: manejo de va area,
acceso vascular, identificacin del ritmo y drogas indicadas
en el algoritmo.
A pesar de esto la reanimacin debe regresar
constantemente a la perspectiva global de cada intento de
reanimacin, es decir lograr el retorno a la circulacin
espontnea lo antes posible, independiente del desarrollo
especfico de cada algoritmo.
El xito de la cadena de sobrevida depende en gran
parte que la comunidad sea capaz de reconocer una
emergencia cardaca y responder efectivamente con una
RCP precoz. Adems se requiere la activacin de los
servicios de emergencia adecuados para realizar el AVCA
lo antes posible. Si no se logra fortalecer cualquiera de
estos eslabones, los esfuerzos destinados a la reanimacin
cardiopulmonar, mostrarn resultados mnimos.
Se conoce que el 70 % de los paros cardiacos
extrahospitalarios, con ms frecuencia en el domicilio; de
este porcentaje un 40 % es debido a un infarto al miocardio
y, por lo tanto de Fibrilacin ventricular. Si bien la atencin
Prehospitalaria tiene sus bases en la medicina militar del
siglo XIX; sin embargo no fue hasta sino en 1960, Belfast,
Irlanda del Norte, cuando se implant la primera Unidad
Coronaria. (8)
La FV es el ritmo inicial ms frecuente en el paro
cardaco. [1] Sin embargo, en un estudio desarrollado en
el SAMU Metropol i tano de Paro en el ambi ente
prehospitalario[2] se concluy que la FV se presentaba
slo en un 24 % de los pacientes en PCR de origen
cardiolgico, siendo la asistola el ritmo ms frecuente
(55%). Esta irregularidad se puede deber al lugar donde
ocurri, de los tiempos de deteccin, inicio de maniobras
y las condiciones del paciente.
Definiciones.
El Paro Cardio Respiratorio (PCR) se define como la
condicin del paciente que est inconsciente, no respira y
no tiene pulso. Es un diagnstico clnico.
El ABCD primario es un examen de evaluacin y accin.
Una vez que ha evaluado un aspecto debe manejarlo y
resolverlo. Detngase y no avance ms. El ABCD primario
est enfocado a la RCP bsica y la desfibrilacin.
286 Reanimacin Cardiopulmonar: Reanimacin Cardiopulmonar del Adulto
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
El ABCD secundario se centra en la evaluacin rpida y
el tratamiento avanzado para restablecer la respiracin y
la circulacin espontnea. Este est enfocado a
evaluaciones y tratamientos ms avanzados.
Los algoritmos para el manejo AVCA permiten el manejo
de una amplia gama de pacientes segn los ritmos de
paro. El reanimador debe identificar el ritmo cardaco del
paciente y utilizar el algoritmo adecuado, estos algoritmos
son herramientas de apoyo.
Clasificacin.
El paro cardiorrespiratorio puede presentarse con cuatro
ritmos electrocardiogrficos (Tabla 1.), que debuta en forma
primaria o producto de una arritmia no tratada o mal
manejada.
Fibrilacin Ventricular y Taquicardia Ventricular sin
Pulso.
La fibrilacin ventricular (FV) consiste en una actividad
elctrica catica que determina contracciones ineficaces
con resultado de gasto cardaco cero. A la monitorizacin
se observa ausencia de QRS, frecuencia imposible de
cuantificar, ritmo absolutamente irregular y ausencia de
otras ondas y segmentos (Fig. 1).
Por su parte, la taquicardia ventricular sin pulso (TVSP)
es una taquiarritmia que se presenta a la monitorizacin
con complejos QRS anchos, ausencia de onda P; intervalos
RR regular y rpida (Fig. 2 ).
Estos ritmos se generan por que los ventrculos contienen
zonas de miocardio normal que alternan con zonas de
miocardio isqumico, lesionado o infartado, lo que determina
el patrn catico de despolarizacin ventricular.
Un paciente que sufre isquemia o infarto al miocardio,
puede presentar una taquicardia ventricular que rpidamente
progresa a fibrilacin ventricular (durante las primeras 24
horas y, ms frecuentemente, durante la primera hora post
infarto). La FV tambin puede presentarse en las lesiones
por electricidad (electrocucin con corriente alterna).
El patrn de FV puede ser fino o grueso. En general, la
FV gruesa es de inicio reciente y puede ser corregida con
mayor facilidad. La terapia de eleccin para el tratamiento
de la FV y la TVSP es la aplicacin de una descarga
elctrica expresada en Julios a travs del trax, que pro-
duce una despolarizacin simultnea de la totalidad del
miocardio. Una vez que esta energa cesa, ya con la arritmia
silenciada, permitira retornar a la circulacin espontnea.
Es importante recordar que las probabilidades de xito de
la desfibrilacin disminuyen entre un 7 a un 10% por cada
minuto que transcurre entre el colapso y la descarga
elctrica (desfibrilacin). [3]
Por esto definiremos a la desfibrilacin como la aplicacin
teraputica de descarga elctrica no sincronizada, que
despolariza todas las clulas cardacas al mismo tiempo
con el propsito de producir una asistolia transitoria que
permita reiniciar en forma ordenada la conduccin y
contraccin miocrdicas, dependiendo de las reservas de
fosfatos de alta energa del miocardio. (Fig. 3 ).
Existen dos tipos de onda de desfibrilacin; monofsica,
que emite corriente en una direccin; bifsica, que
suministra energa positiva en una direccin durante un
perodo, despus la corriente se invierte, y va en sentido
contrario durante el tiempo restante de la descarga
elctrica. La corriente bifsica utiliza niveles de energa
Fibrilacin Ventricular (FV)
Taquicardia Ventricular sin Pulso (TVSP)
Actividad Elctrica sin Pulso (AESP)
Asistola
Tabla 1: Ritmos del colapso.
Figura 1: Taquicardia Ventricular.
Figura 2: Taquicardia Ventricular sin Pulso.
287 Reanimacin Cardiopulmonar: Reanimacin Cardiopulmonar del Adulto
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ms bajos, pero, no se ha demostrado que sea ms efectiva
que la monofsica.
Una FV puede evoluciona hacia asistolia en pocos
minutos, ya que la energa almacenada dentro de las clulas
se agota rpidamente por esto la desfibrilacin debe
aplicarse lo ms precoz posible.
La Onda de fibrilacin y la presin de perfusin coronaria
son determinantes importantes o predictores de xito de
la desfibrilacin y ambos pueden ser mantenidos con
compresiones torcicas. Esto implica que se debe entregar
un soporte vital exitoso, por la necesidad de mantener un
estado circulatorio adecuado antes de administrar la
descarga desfibriladora.
La evidencia apunta a que el xito de la desfibrilacin es
dependiente del tiempo y que las compresiones torcicas
ampliaran esta ventana. Esto basado por los hallazgos
encontrados al ver la instalacin de una FV. Este ritmo de
colapso est asociado con una abrupta cada en el flujo
antergrado y de la presin de perfusin coronaria; esta
situacin determina una derivacin de sangre del lado ar-
terial al venoso. Por lo tanto, slo las compresiones
torcicas pueden llevar nuevamente sangre desde el
ventrculo derecho al izquierdo y as el xito de la
desfibrilacin depender solo de una descarga efectiva.
El Corazn de Piedra.
El estado llamado Corazn de Piedra (stone heart,
concepto utilizado slo antes en ciruga cardiaca), se debe
fundamentalmente por el vaciamiento del ventrculo izquierdo,
el cual se produce por vaciamiento sistlico, que conlleva al
consumo total del ATP del miocito, es decir, falla de la bomba
de Ca, impidiendo la salida de este ion hacia el retculo
sarcoplsmico, lo que provoca finalmente la contractura
mantenida del ventrculo. Sin embargo este Corazn de Pie-
dra se producir cuando se llegue a un nivel crtico de
vaciamiento sistlico, que slo puede ser aplazado con la
aplicacin continua de compresiones torcicas.
Es por esto que los nuevos lineamientos de la AVCA
(AHA, Ilcor), proponen que en una FV no presenciada se
realicen 120 seg. de masaje cardaco externo previo a la
primera desfibrilacin.
Descripcin del Algoritmo de VF y TVSP.
Comience con el ABCD Primario.
Verifique si hay respuesta
Active sistema de emergencia si no est activado ya
Inicie RPC rpidamente
A. Va area: abrir la va area
B. Buena respiracin: ventilacin a presin positiva con
bolsa mscara
C. Circulacin: compresiones torcicas por 120 seg.
Determine ritmo cardaco quick look
D. Desfibrilacin: evale y aplique 1 descargas en caso
de FV o TVSP. (360J o bifsica equivalentes).
Desfibrilacin: secuencia de procedimiento.
Encienda el monitor/desfibrilador (este se enciende
en palas idealmente)
Si es un desfibrilador monofsico, seleccione el nivel
de energa de 360 J.
Coloque gel en ambas palas.
Figura 3: Desfibrilacin.
Figura 4: Posicin de las palas en el trax.
288 Reanimacin Cardiopulmonar: Reanimacin Cardiopulmonar del Adulto
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Coloque las palas sobre el paciente: una pala en la
zona paraesternal derecha bajo la clavcula y la otra
en la lnea axilar media a la altura del 5 espacio inter-
costal (Fig.4). Una alternativa es colocar una pala en
la zona paraesternal izquierda bajo la clavcula y la
otra en la pared posterior, en la zona infraescapular
izquierda.
Aplique una fuerza con las palas de al menos 12 Kg.
sobre el trax del paciente.
Verifique que Ud. y el equipo de reanimacin NO estn
en contacto con el paciente.
Avise verbalmente que va a descargar de la siguiente
forma: Yo estoy libre, tu ests libre, todos estn libre,
voy a descargar.
Presione ambos botones de descarga de las palas si-
multneamente (Fig.5).
Inicie rpidamente las compresiones torcicas.
Luego de 5 ciclos de RCP evale el ritmo en el monitor.
Si la FV o TVSP se mantienen, de una descarga de 360 j
monofsico (o bifsico equivalente). En este momento pase
inmediatamente al ABCD Secundario enfocado a la
evaluacin y tratamiento ms avanzado.
ABCD Secundario.
A. Va area: dispositivo para va area
B. Buena respiracin:
verificar posicin del dispositivo por examen fsico y
por instrumento de confirmacin
fijar dispositivo para va area
realizar confirmacin primaria y secundaria de la efec-
tividad de la ventilacin
C. Circulacin:
Acceso vascular
Ritmo en el monitor
Administracin de frmacos
D. Diagnstico diferencial: identificar causas reversibles
y tratarlas
En sntesis, en este momento realice los siguientes
cuatro pasos:
Dispositivo avanzado de va area, ventilando a presin
positiva
Acceso vascular
Colocar electrodos para la monitorizacin.
Masaje cardaco externo
Las guas 2005 hacen hincapi en que es fundamen-
tal mantener el masaje cardiaco externo mientras se
maneja la va area y se provee de un acceso vascular.
Ahora corresponde la administracin de drogas,
idealmente por acceso vascular.
Administre adrenalina 1mg IV (cada 3-5 min.)
Contine con las maniobras de RCP por 5 ciclos y evale
el ritmo, desfibrile con 360J si persiste la FV o TVSP y
reinicie la RCP por 5 ciclos. Evale el ritmo en el monitor y
determine si persiste FV o TVSP.
En esta etapa, si se mantiene la FV o TVSP se considera
Persistente o Refractaria y se sugiere administrar un
antiarrtmico como la Amiodarona (clase IIb) o Lidocaina
(clase indeterminada). Y en caso de presencia o sospecha
de hipomagnesemia, desnutricin o alcoholismo, est
indicado el uso de Sulfato de Magnesio (clase II b). y
Torsin de Punta (Clase IIa) (Fig 6).
Mientras persista el ritmo intercale droga con descargas
hasta recuperar circulacin espontnea. (droga-shock).
Consideraciones.
Si la FV o la TVSP convierte en un ritmo que retorne a la
circulacin espontnea, considere la administracin de un
antiarrtmico, an cuando no se haya utilizado durante el
manejo del paro (un bolo ms una infusin continua). Desde
cualquier etapa que se encuentre en el algoritmo.
Si el ritmo de retorno a circulacin espontnea
corresponde a un ritmo de escape ventricular no es
recomendable administrar una droga antiarrtmica, pues
Figura 5: Desfibrilacin.
Figura 6: Torsin de la punta.
289 Reanimacin Cardiopulmonar: Reanimacin Cardiopulmonar del Adulto
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
puede provocar colapso cardiovascular debido al bloqueo
de la nica va de conducci n mi ocrdi ca en ese
momento.
Es importante destacar que la efectividad del
tratamiento se basa en la correcta RCP con las
descargas ms que en el uso de drogas por s solas.
En caso de que varen la FV y la TVSP a otro ritmo
estando las palas cargadas para descargar, elimine la
energa seleccionada, bajando el nivel de esta en el moni-
tor o pasando de posicin desfibrilacin a monitor.
La dosis de drogas administradas por TET debe ser el
doble de la correspondiente a la va intravenosa.
Puntos a recordar en relacin a la desfibrilacin:
Uso de gel conductor.
Posicin correcta de las palas.
Aviso previo a la descarga para alertar a los integrantes
del equipo.
No separar las palas del trax entre las descargas.
Cargar el desfibrilador antes de evaluar el ritmo post-
descarga o mientras se evala.
Suspender las maniobras de RCP previo a la descarga
y durante sta.
disminuir al mximo el tiempo sin masaje cardiaco
externo al paciente.
El fracaso de la desfibrilacin puede deberse a:
Falla tcnica (posicin inadecuada de las palas, falta
de gel, demora innecesaria, descoordinacin del equi-
po, etc.)
Hipotermia
Hipoxia
Hipoglucemia
Acidosis
A pesar de no existir suficiente evidencia de su utilidad,
el golpe precordial (Clase Indeterminada) se considera una
intervencin aceptable solo para profesionales de la salud
en caso de paro presenciado y sin desfibrilador disponible.
si el paciente esta monitorizado esta intervencin es clase
indeterminada. El golpe precordial puede convertir una FV
o TVSP en un ritmo de perfusin, sin embargo tambin
existe el riesgo de convertir un ritmo organizado en una
FV, TVSP o en una asistolia (Fig. 7).
Actividad Elctrica sin Pulso (AESP).
Este presentacin de PCR se define como cualquier
ritmo electrocardiogrfico, de ms de 10 complejos por
minutos, que no genera pulso, excluyendo a la FV o TV
Figura 7: Golpe precordial.
Figura 8: AESP.
290 Reanimacin Cardiopulmonar: Reanimacin Cardiopulmonar del Adulto
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
sin pulso (que su resolucin es distinta a este grupo de
ritmos) (Fig. 8).
La incapacidad del ventrculo izquierdo para generar un
pulso palpable, se debe a una causa posiblemente revers-
ible y en esto debe concentrarse nuestra reanimacin, es
decir buscar y tratar las causas que estn generando el
cuadro. Para ayudar a orientar al Reanimador en la
resolucin de esta problemtica es recomendable utilizar
la nemotecnia de las 5H y las 5T.
Cuando se comienza la atencin del paciente al igual
que cualquier vctima de PCR, nuestra atencin debe
enfocarse en lo siguiente.
El ABCD primario enfocado principalmente a la RCP y la
desfibrilacin si existiera un ritmo que responda a esta
descarga elctrica.
El ABCD Secundario. Determinando la presencia y
tratando aquellas causas reversibles. Ocupe nemotecnia
de las 5H y las 5T.
Administre Adrenalina 1mg ev. en bolo cada 3 a 5 minutos
Administre Atropina 1mg ev. en bolo slo si el ritmo es
de frecuencia lenta (menor de 60 por min.).
No olvide repasar las causas ms frecuentes y tratables
de la AESP
Hipovolemia (Infusin de volumen, S. Fisiolgico 500cc
y evaluar)
Hipoxia (oxgeno y ventilacin)
Hidrogenin acidosis ( ventilacin Bicarbonato)
Hiper/hipocalemia ( Bicarbonato o CaCl en el terreno
prehospitalario controvertido, no se utiliza de rutina,
pues necesita documentacin electroltica)
Hipotermia (trate segn la temperatura central del paciente).
Tabletas-intoxicaciones (bicarbonato segn corres-
ponda, antdoto, etc.)
Neumotrax a tensin ( descompresin con aguja)
Taponamiento cardiaco
Trombosis coronaria.
Trombosis pulmonar (sospecha y traslado rpido pues
su evaluacin y manejo efectivo es en el intrahospita-
lario, incluyendo manejo de va area y administracin
de cristaloides , muy mal pronstico)
En la medida que administremos los frmacos en tiempos
adecuados, mantengamos las maniobras de reanimacin y
resolvamos aquellas causas que generan esta AESP, el paciente
puede retornar a circulacin espontnea. No debe retrasarse
ninguno de los tratamientos en el ambiente prehospitalario,
esperando el retorno de circulacin espontnea por ejemplo el
PCR Traumtico, ya que son los centros hospitalarios los lugares
ms idneos para resolver dicha situacin.
Hay situaciones especiales de reanimacin que deben
considerarse que son: la Electrocucin, Hipotermia. PCR
en la embarazada.
Asistolia.
Es un ritmo de Colapso que se caracteriza por la ausencia
de actividad elctrica electrocardiogrficamente (lnea
Hipoxia
Hipovolemia
Hipotermia
Hidrogeniones (acidosis)
Hiper e Hipocalemia
Taponamiento Cardaco
Neumotrax a Tensin
Trombosis Coronaria
Tabletas
trombosis Pulmonar
Tabla 2.
H T
Figura 9: Asistolia.
Figura 10: FV fina.
291 Reanimacin Cardiopulmonar: Reanimacin Cardiopulmonar del Adulto
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isoelctrica). Tambin se considera como asistolia aquellos
ritmos agonales de menos de 6 latidos por minuto (Fig.9).
Es imprescindible registrar en al menos dos derivaciones
(DI, DII o DIII), la presencia de esta lnea isoelctrica
determinando si corresponde a una ASISTOLIA. As como,
descartar fallas tcnicas (derivaciones sueltas o no
conectadas, amplitud baja del monitor, bateras agotadas
o estar en presencia de una FV Fina) (Fig. 10).
Al evaluar a nuestro paciente que est inconsciente, que
no respira, no tiene pulso y presenta como ritmo al moni-
tor una asistolia, antes de continuar con el algoritmo hay
que buscar signos indirectos de muerte en el paciente.
Los ms fiables son la lividez cadavrica, rigor mortis o
contraccin post-mortem, que aparece primero en la
mandbula y cuello. Si el paciente presenta lesiones in-
compatible con la vida no intente reanimar.
En la medida que resolvamos aquellas causa que pueden
mantener este ritmo las posibilidades de retornar a
circulacin espontnea aumenta, si detecta una causa
trtela con vigor. Utilice como recordatorio la regla las 5H
y 5T.
El uso del marcapasos externo es aceptado cuando nos
enfrentamos a un PCR asistlico presenciado ya que estos
aun cuentan con energa en sus clulas que pueden re-
sponder al estmulo (Fig. 11).
Cuando finalizar las maniobras es tan difcil como la
decisin de iniciar, para facilitar esta decisin utilice los
siguientes criterios para suspender los esfuerzos de
reanimacin.
Se realizo una RCP aceptable
Se elimino la FV ( si aun esta presente el paciente
est en PCR y no fallecido)
Se coloco un dispositivo en la va area y este se fijo,
confirmo en forma primaria y secundaria que estaba
en buena Posicin.
Se estableci un acceso vascular
se administraron los frmacos indicados para el ritmo
en la cantidad y tiempo adecuado.
considere finalizar maniobras: si el paciente permanece
en asistola u otro ritmo agnico despus de una intu-
bacin exitosa, drogas iniciales y causas no reversi-
bles identificadas, considerar el trmino de los esfuer-
zos de reanimacin. Considerar el intervalo desde el paro
Informar constantemente a los familiares sobre el esta-
do del paciente en todo momento es una prctica muy
positiva que le permite a ellos enfrentar mejor el duelo
y el sentimiento de culpa por que es su familiar el que
esta siendo reanimado.
En el ambiente prehospitalario recuerde que los esfuerzos
de reanimacin se prolongan cuando nos vemos
enfrentados a situaciones especiales como la hipotermia,
sobredosis de frmacos y/o drogas, electrocucin. Solo
en aquellas circunstancias de PCR que solo se vern
revertidas si en el centro hospitalario idneo ms cercano
lo pueden realizar no retrase el traslado y contine con las
maniobras en todo momento.
Si en el ambiente prehospitalario las maniobras no tienen
el efecto esperado, comunquese con el CR para finalizar
maniobras, este debe contactar con Carabineros para iniciar
el procedimiento policial correspondiente sobre todo si esta
muerte es inesperada o hay evidencias de intervencin de
terceros. No abandone el lugar hasta la llegada de estos.
Cuidados Post-reanimacin Inmediata.
Los objetivos fundamentales son:
Optimizar la funcin cardiocerebropulmonar.
Estabilizar al enfermo para transportarlo al servicio de
urgencia
Identificar las causas del PCR.
Instaurar las medidas para evitar la recurrencia del
paro durante el transporte.
Para lograr estos objetivos Siga utilizando los ABCD
primarios y secundarios como gua para organizarse para
la evaluacin y tratamiento del paciente
va area: Asegrela y confirme en forma primaria y
secundaria la posicin del Tubo.
Buena respiracin: Administre Oxgeno al 100%, ventile
y verifique la ventilacin bilateral, la saturacin es un buen
mtodo de evaluacin,
Circulacin: Evale constantemente los parmetros
hemodinmicas. Si la presin arterial cae en forma con-
siderable, trate segn protocolo, considerando el uso de
vasopresores.
En el perodo de post-reanimacin pueden presentarse
diversas arritmias. La gran mayora de estas no debe
tratarse, pues suelen ser debidas a estados adrenrgicos
propios de esta etapa, as como por el ambiente metablico
(pH cido) en que se encuentra el corazn.
.
El Protocolo Utsein.
El protocolo Utstein es un glosario de trminos acordados
y un modelo para la comunicacin de datos de los intentos
de reanimacin en el paro cardiaco extrahospitalario. El
modelo detalla una lista de sucesos que deberan ser
Figura 11: Marcapasos.
292 Reanimacin Cardiopulmonar: Reanimacin Cardiopulmonar del Adulto
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Algoritmo Universal para el Paciente en Paro Algoritmo Universal para el Paciente en Paro Algoritmo Universal para el Paciente en Paro Algoritmo Universal para el Paciente en Paro Algoritmo Universal para el Paciente en Paro
Evale respuesta
Inicie BLS Pida ayuda si corresponda
Solicite monitor/desfibrilador
VERIFIQUE RITMO
FV / TVSP
Reinicie RCP durante 5 ciclos
Administre:
Adrenalina 1 mg iv/io
Repita cada 3 a 5 minutos.
En asistolia o en AESP lenta
considere atropina 1 mg iv/io cada
3-5 minutos dosis mxima 3 mg.
De una descarga con 360J monofsico o
bifsico equivalente (120 o 200 J)
Reinicie RCP inmediatamente
Administre:
Amiodarona 300 mg iv/io (puede repetir
150 mg adicionalmente)
O
Lidocaina 1-1,5 mg/kg iv/io
(puede repetir hasta 3 mg/kg mximo)
O
Sulfato de magnesio 1-2 gr. iv/io si hay
torsin de punta.
Despus de 5 ciclos de RCP vaya al
numero 3
Evale ritmo
FV O TVSP?
DURANTE LA RCP
DE UN BUEN BLS
MINIMIZE LAS INTERRUPCIONES EN LAS COMPRESIONES
CARDIACAS.
5 CICLOS SON APROXIMADAMENTE 2 MIN.
EVALUE RITMO CADA 2 MINUTOS
BUSQUE Y TRATE LAS 5 H Y LAS 5 T
De una descarga con 360J
monofsico o bifsico
equivalente (120 o 200 J)
Reinicie RCP inmediatamente
Pulso definido
SI FV/TVSP VAYA AL N3
SI ASISTOLIA/ AESP VAYA AL N 8
SI HAY PULSO PRESENTE INICIE
CUIDADOS POST RCP
Asistolia / AESP
1
2 8
3
9
De una descarga con 360J
monofsico o bifsico equivalente
(120 o 200 J)
Reinicie RCP inmediatamente
Administre:
Adrenalina 1 mg iv/io
Repita cada 3 a 5 minutos
Evale ritmo
5 ciclos RCP
10
4
5
SI
Evale ritmo
FV O TVSP?
6
NO
11
7
Algoritmo adaptado guas 2005 RCP Y ECC
NO
SI
293 Reanimacin Cardiopulmonar: Reanimacin Cardiopulmonar del Adulto
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Figura 12: Esquema de Asistola y Actividad Elctrica Sin Pulso.
Figura 13: Esquema de Fibrilacin Ventricular y Taquicardia Ventricular sin Pulso
294 Reanimacin Cardiopulmonar: Reanimacin Cardiopulmonar del Adulto
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
incluidos en los informes, definiciones de tiempos puntuales
e intervalos de tiempo relacionados con la resucitacin
cardiaca. En el SAMU metropolitano se utiliza una
presentacin abreviada del protocolo Utstein para el registro
de los datos de los PCR prehospitalarios. Este protocolo
define PCR como: el cese de la actividad mecnica del
corazn, confirmado por la ausencia de pulso palpable,
ausencia de respuesta (inconsciencia) y apnea (o
respiracin agnica).
Se considerar PCR no presenciado cuando el paciente
es encontrado en esa condicin clnica ya sea por testigos
o por el personal SAMU.
Registre el ritmo inicial como aquel en que fue encontrado
el paciente en el momento de la monitorizacin.
Si el paciente est recibiendo BLS se debe registrar qu
personas estaban intentando la reanimacin bsica;
testigos, personal mdico o personal paramdico. Todo
profesional de la salud que no acta dentro de un equipo
organizado debe ser considerado testigo.
Se considerar que un paciente retorna circulacin
espontnea (RCE) si logra mantener la misma por ms de
20 min. No olvide registrar el ritmo de RCE.
Este protocol o consi dera tres causas en el
prehospitalario: cardiaca, no cardiaca y traumtica. Se
considera cardiaca cuando el paciente present previo al
PCR signos y sntomas de isquemia, independiente de los
antecedentes. En trauma caen tanto los trauma fsicos
como qumicos. Sern causas no cardiolgicas todas
aquellas mdicas no cardiolgicas.
Por ltimo, registre el lugar donde se encuentre el paciente
segn la siguiente clasificacin: domicilio, va pblica o centro
de salud (S.U.; SAPU, consultorio, centro mdico, etc.)
1. Realice el ABC primario
2. Al evaluar al paciente este no responde, no ventila espontneamente y no tiene pulso carotdeo
perceptible, su condicin clnica es de PCR.
3. Busque signos indirectos de muerte, si no posee estos signos contine con las maniobras.
4. Solicite un monitor cardiodesfibrilador, iniciando de inmediato maniobras de RCP.
5. Con las palas del monitor se evala el ritmo, se confirma FV.
6. Realice ABCD Primario para FV.
7. A pesar de esto el paciente se mantiene con FV. Es decir una FV Resistente a 3 descargas.
8. Realice ABCD secundario
9. Realice el diagnstico diferencial, identificando las causas reversibles y tratables.
10. Luego de administrar Adrenalina y su respectiva descarga, se mantiene la FV. Es decir es una FV
Persistente o Refractaria.
11. Luego de usar el antiarrtmico y tres descargas, el paciente retorna a circulacin espontnea,
con un ritmo sinusal irregular y escapes ventriculares aislados.
12. Se instala el antiarrtmico en infusin lenta (el mismo que se utiliz anteriormente), luego de
corroborar una hemodinamia adecuada.
13. Se informa al CR, comenzando el traslado al Servicio de Urgencia idneo ms cercano y solicitando
que se active la sala de reanimacin.
14. Durante el traslado la reevaluacin se centra en el control de la va area asegurada, una ventilacin
adecuada y el comportamiento electrocardiogrfico y hemodinmico del paciente.
Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: Caso clnico inicial: resolucin
:: Apuntes
295 Reanimacin Cardiopulmonar: Reanimacin Cardiopulmonar del Adulto
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Preguntas.
1. Ud. esta atendiendo un PCR por FV despus de tres
descargas (persiste la FV), ha instalado un acceso vascu-
lar, se confirma el tubo endotraqueal en buena posicin.
Cul de los siguientes frmacos debe administrar primero
este paciente
a. Amiodarona 30 mg en bolo ev.
b. Procainamida 30 mg/Kg. en bolo ev.
c. Epinefrina 1 mg en bolo ev o vasopresina 40 U en
dosis nica.
d. Lidocaina 1 1,5 mg/Kg en bolo ev.
e. Ninguna de las anteriores
2. para cul de los pacientes con AESP es ms prob-
able que sea ptimo el tratamiento con bicarbonato de sodio
(1 mEq/Kg)?
a. El paciente con acidosis hipercapnica y neumotrax
a tensin tratados con descompresin
b. El paciente en PCR por breve tiempo
c. El paciente con hipercaliemia grave demostrada
d. El paciente con hipocaliema grave demostrada
e. El paciente con hiponatremia grave demostrada
3. Cul de las siguientes causas posibles de asistolia
Prehospitalaria es la que ms probablemente responda al
tratamiento inmediato?
a. Paro cardiaco prolongado
b. Inmersin prolongada por agua tibia
c. SD de frmacos/drogas
d. Politraumatismo contuso
e. Ninguna de las anteriores
Bibliografa Bibliografa Bibliografa Bibliografa Bibliografa
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296 Reanimacin Cardiopulmonar: Reanimacin Cardiopulmonar del Adulto
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA