Administracin de antibiticos en la Unidad de Cuidados
Intensivos Neonatales. Lic. Guillermina Chatts 1 Lo peor no es cometer un error, sino tratar de justificarlo, en vez de aprovecharlo como aviso providencial de nuestra ligereza o ignorancia Santiago Ramn y Cajal Premio Nobel de Fisiologa y Medicina (1906) Resumen La administracin de antibiticos en los recin nacidos es una prctica frecuente entre las competencias que realizan las enfermeras en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN). El ingreso de un recin nacido con sepsis, sospecha de sepsis, o la necesidad de administrar antibiticos en forma profilc- tica determina su uso habitual. Sin embargo la administracin de antibiticos en recin naci- dos tiene particularidades que requiere utilizar pensamiento critico, realizando algunos controles y cuidados previos a la administracin, monitorizando los efectos esperados y los efectos adversos luego de la administracin. Este artculo resume cuidados de enfermera al recin nacido previos, durante y posterior a la administracin de ATB. Palabras claves: antibitico, administracin, recin nacido, cuidados de enfermera La administracin de antibiticos (ATB) en los recin nacidos es una intervencin cotidiana que realizan las enfermeras en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN). El ingreso de un recin nacido con sepsis o sospecha de sep- sis, o la necesidad de administrar antibiticos en forma pro- filctica determina que sta sea una prctica habitual. Para poder comprender algunos cuidados en la administracin de ATB, se darn algunos conceptos generales de farma- cologa general, aplicada a la administracin de drogas en recin nacidos. La FARMACODINAMIA es el estudio de cmo las drogas pro- ducen su efecto biolgico en el tejido vivo, en el organismo del recin nacido 1-2 . La FARMACOCINTICA, en cambio, se ocupa del paso y movi- miento de los frmacos y la forma que el organismo afecta a las drogas a travs del tiempo y de la dosis. Dentro de la FARMACOCINTICA se estudian los principios de la absorcin, distribucin, metabolismo y eliminacin de las drogas. Para que una droga cumpla su accin farmacolgica en el sitio de accin es necesario que sufra los mecanismos de absorcin. Absorcin es el movimiento de la droga desde su sitio de administracin a travs de las membranas biolgicas al sitio de accin. Describe la proporcin de frmaco que pasa a la circulacin sistmica. Tiene relacin directa con la va de ad- ministracin, con la solubilidad y concentracin de la droga, con la disolucin de la forma farmacutica del medicamento y la superficie de absorcin. ABSORCIN DISTRIBUCIN METABOLISMO ELIMINACIN Va de administracin de medicamentos en el recin nacido. Caractersticas especiales. La va oral no es muy utilizada en el recin nacido. La absor- cin gastrointestinal u oral de las drogas en el neonato es errtica e impredecible. La mayora de las drogas en el sistema gastrointestinal se absorben por difusin pasiva. El sistema gastrointestinal en el recin nacido es inmaduro, y puede suceder que algunas drogas se absorban en un por- centaje mayor al deseado. Hay muchas variables que pueden modificar la velocidad y cantidad de droga absorbida por esta va. Algunas de ellas son: El pH gstrico La ausencia o presencia de alimento El tiempo de vaciado gstrico La motilidad gastrointestinal La superficie y rea de absorcin del tracto digestivo La relacin entre el rea de superficie/ rea de absorcin / relacin a la masa corporal La absorcin por la va intramuscular tambin es errtica en los neonatos, ya que la masa muscular y el tejido adiposo es escaso sobre todo en recin nacidos prematuros. El recin nacido tiene modificaciones adaptativas en el flujo sanguneo local durante los primeros quince das de vida. La administracin de medicacin por va intramuscular es depen- diente de la perfusin vascular del msculo para permitir el pasaje del frmaco. Es importante el flujo sanguneo local y el flujo sanguneo perifrico. Si no es bueno, no slo afecta la absorcin por esta ruta, sino que adems predispone a Droga Paciente Farmacodinamia Farmacocintica Cuadro 1 - Farmacodinamia y farmacocintica relacin entre paciente y droga Cuadro 2 - Farmacocintica de una droga 1 Subdirectora de la carrera de especialista en enfermera neonatal, Universidad Austral. e-mail: gchattas@austral.edu.ar Revista de Enfermera [6] infecciones locales. Los estados de hipoperfusin como la asfixia, la insuficiencia cardiaca y los estados de shock modifican la absorcin por va intramuscular. La administracin por esta va, es de respuesta lenta entre la administracin y el dosaje de droga en sangre. Adems tiene la limitacin de la administracin de medica- mentos que lesionan los tejidos, y slo se pueden administrar drogas con pH fisiolgico para evitar dao en el msculo. Lo mismo rige para la administracin de drogas con excipientes oleosos, y las medicaciones poco concentradas, que deman- den la aplicacin de grandes volmenes de lquidos. El sitio de administracin elegido es el tercio medio del ms- culo vasto externo (muslo) y no la administracin en la zona gltea, utilizada en nios y pacientes adultos, no recomen- dada en recin nacidos por el poco desarrollo y profundidad que presenta ste msculo. La absorcin por la va subcutnea tiene las mismas limita- ciones que la administracin de medicamentos por va intra- muscular en relacin al tipo de droga, y dependencia del flujo sanguneo. La liberacin de las drogas por esta va es lenta prolongando la permanencia en el organismo de algunos agentes. Tampoco es una va muy utilizada en el recin nacido. La va endovenosa es el mtodo ms efectivo y confiable para la administracin de drogas, ya que se administra di- rectamente en el compartimiento intravascular, en el torrente sanguneo. La absorcin es muy rpida y la respuesta casi inmediata. Sin embargo es la va ms riesgosa, ya que puede ocasionar los mayores efectos secundarios y tiene efecto so- bre los rganos cercanos a la administracin. La distribucin de la droga es desigual en la administracin de medicamentos por va endovenosa. La distribucin es el transporte de la droga ya absorbida hacia los distintos compartimentos corporales, con el fin de con- seguir que el frmaco alcance concentraciones suficientes en el lugar de accin. Depende de la cantidad de agua corporal, de la unin con las protenas plasmticas y del contenido de grasa corporal El metabolismo de una droga es la conversin de la droga en metabolitos hidrosolubles para ser eliminados con mayor facilidad. La mayora de las drogas sufren este proceso en el hgado. En los recin nacidos prematuros la inmadurez de este rgano complica este proceso. La eliminacin de una droga es el proceso final de excrecin de la droga en forma inalterada o biotransformacin a un metabolito activo o inactivo. El principal rgano de excrecin es el rin 3 . El rin del recin nacido pretrmino presenta dificultades para concentrar, diluir y excretar las drogas debido a su inmadurez. Qu es un antibitico? Un ATB es una sustancia antimicrobiana que es utilizada para tratar enfermedades infecciosas y que acta inhibiendo o destruyendo el crecimiento de otros microorganismos. Los ATB provienen de organismo vivos como hongos, bacterias y algunas plantas, y de la sntesis artificial en laboratorios farmacolgicos. Los agentes antimicrobianos ideales deben contar con las siguientes propiedades importantes: Inhibir o destruir patgenos sin daar al husped. Tener mayor accin bactericida que bacteriosttica, ya que en el segundo caso entra en juego la capacidad de los meca- nismos de destruccin de microorganismos del husped, del recin nacido que tiene su sistema inmunolgico inmaduro, y acta como un inmunosuprimido. Capacidad de destruir a los grmenes antes que muten y generen resistencia a los ATB. Capacidad de alcanzar niveles de concentracin altos en el cuerpo por periodos prolongados. Permanecer en el plasma, fluidos, exudados y lquido cefa- lorraqudeo 4 . Cul es el mecanismo de accin de un ATB? Los antibiticos tienen distintas formas de accin en eventos bioqumicos esenciales. Algunos actan inhibiendo la sntesis de la pared celular, como las penicilinas, las cefalosporinas y la vancomicina. Otros inhiben la funcin de la membrana celular. sta juega un rol importante en la vida de la clula, ya que es una barrera selectiva para el ingreso de sustancias y funciones de excrecin para preservar la composicin celular. Los ATB que actan a este nivel, atentan contra la integri- dad de la clula, no discriminan entre grmenes patgenos y clulas de tejido y pueden daarlas. Es por esa razn que hay pocos ATB que actan as y se utilizan en recin nacidos, por ejemplo la anfotricina y el fluconazol. Otros ATB actan inhibiendo la sntesis de protenas. Este mecanismo de accin no se conoce muy bien. Drogas que actan de esta forma son la clindamicina y los aminoglucsidos. Finalmente, otros ATB actan modificando la sntesis del ADN de las clulas. Debido a la toxicidad para los tejidos son pocas las drogas de este grupo que se utilizan en RN entre ellas el acyclovir y la zidovudina. Modo de accin de los ATB Inhibicin de la sntesis de la pared celular Penicilinas, cefalosporinas, vancomicina
Inhibicin la funcin de la membrana celular Anfotricina, fluconazol.
Inhibicin de la sntesis de protenas Clindamicina, aminoglucsidos
Modificacin de la sntesis del ADN de las clulas Acyclovir, zidovudina
Cuadro 3 - Modo de accin de los ATB Cundo un recin nacido necesita un antibitico? Cuando existe sospecha de sepsis neonatal, debe instaurarse un tratamiento con ATB de amplio espectro inmediatamente, hasta que los resultados del cultivo identifiquen el organismo especfico. El frmaco seleccionado es el que mejor destruye los microorganismos que se conocen como las causas ms comunes de infeccin y el que tiene menor efecto txico. A Revista de Enfermera [7] esta teraputica se la conoce como terapia emprica. Una vez confirmado el agente productor de infeccin a travs de cultivos de sangre, orina, material fecal o lquido cefalo- rraqudeo, se establece el tratamiento definitivo, manteniendo la terapia emprica, modificando las drogas o suspendiendo el ATB. Los antibiticos tambin se administran como terapia profilc- tica en recin nacidos que van a ser sometidos a procedi- mientos con alto riesgo de contaminacin por microorganis- mos, por ejemplo en recin nacidos que va a ser intervenidos quirrgicamente. Si bien no hay estudios aleatorizados para recomendar o refutar el uso de ATB profilcticos en recin nacidos con catteres umbilicales para disminuir el riesgo de infeccin, es frecuente que se indiquen en forma profilctica 5 . Por qu usar diluciones estandarizadas en la administracin de antibiticos? Los errores ms frecuentes en la administracin de medicacin se producen durante la prescripcin, la reconstitucin, la dilu- cin, y la administracin propiamente dicha. La estandariza- cin de la administracin de antibiticos en la UCIN unifica criterios, ya sea para el mdico que indica la medicacin, como para la enfermera que la prepara y administra, adems de disminuir los gastos producidos al desechar medicacin que podra ser utilizada. En algunos hospitales la estanda- rizacin de los antibiticos sirve para unificar criterios en la reconstitucin, y se realiza en la farmacia del hospital bajo flujo laminar. Trae el beneficio que disminuye la carga bacte- riana de la dosis y disminuye el gasto de antibiticos en los hospitales. En este caso quien prepara el antibitico, no es la misma persona que lo va administrar al recin nacido. Siendo as indispensable tener una clara estandarizacin por escrito en las guas de procedimientos de la UCIN y la farmacia y que el ATB se encuentre claramente identificado con un rtulo.
En qu consiste la estandarizacin de antibiticos? Consiste en utilizar las recomendaciones disponibles sobre dosis, intervalos, dilucin, conservacin, y administracin de antibiticos para optimizar su uso, tenerlo en forma escrita en la UCIN, y utilizarlo como instrumento habitual. Al administrar ampicilina a un recin nacido, tiene que estar estipulado en la estandarizacin, la dosis en mg segn peso, das de vida, el intervalo entre dosis, el diluyente para reali- zar la dilucin inicial, el tiempo de conservacin, ya sea en la heladera y a temperatura ambiente, la forma de reconstitucin final, la concentracin mxima y la duracin del tiempo de infusin del antibitico. La concentracin mxima es la mayor cantidad permitida de droga por ml de diluyente, con el fin de evitar efectos ad- versos, locales en el lugar de administracin y generales o sistmicos.
Cuidados previos a la administracin de ATB Realizar lavado de manos antisptico. Control correcto del paciente. Chequear la droga, la va y horario correcto. Controlar la fecha de la indicacin mdica. Solo preparar aquellos ATB que hayan sido indicados en el da. No aceptar el texto: Iguales indicaciones Reunir los materiales necesarios para la preparacin del ATB, jeringas, agujas, conectores y prolongadores. Como pri- mer diluyente para la reconstitucin de ATB se prefiere el agua destilada. La dosis correcta merece una mencin especial. En Neona- tologa las dosis de los ATB varan en relacin al peso, das de vida y edad gestacional. Tantas variables que influyen en la dosis correcta, hacen que las posibilidades de error de quien prescribe el ATB sea mayor. Es necesario que la enfermera que va a administrar un ATB realice el clculo correcto de la dosis. La bsqueda en el vademcum es indispensable. No confiar en la memoria. Confirme la dosis de la medicacin en mg/kg. Estos datos los encontrar en un vademecum diseado para el rea neo- natal (Neofax MR). ste tiene que estar disponible en formato papel u on line para la consulta las 24 horas del da. Este es un ejemplo de los datos que encontrar en el vademcum: Cuadro 4 Se puede observar en el recuadro en negro que este recin nacido debe recibir 50 mg/kg/dosis. Luego de confirmar la do- sis que debe recibir, consultar el intervalo de administracin de acuerdo al peso, das de vida y edad gestacional. Corroborar diluciones con un colega, cuando se indiquen drogas de alto riesgo en la administracin tales como anti- biticos de uso infrecuente, indometacina, prostaglandinas, y drogas inotrpicas. Hay varios estudios que demuestran que cuanto ms grave es el paciente, y demanda ms atencin, hay mayor cantidad de administracin de drogas por va parenteral y se asocia a un aumento en la probabilidad para la ocurrencia de un error en la medicacin. La incidencia de al menos un error en la medicacin se increment tambin cuanto menor era la relacin enfermera-paciente 6-7 . Controlar que la concentracin mxima no exceda a la permitida. Utilizar bombas de infusin de jeringa para respetar los tiempos de administracin. Elegir el sitio ms cercano al acceso vascular para adminis- trar el antibitico al recin nacido, de manera que el mismo no permanezca en la gua de suero por mucho tiempo, y evitando que en ese tiempo se administren otras drogas por esa va ya que en la interaccin con otros frmacos puede interferir la actividad antimicrobiana. Evitar el uso innecesario de llaves de tres vas. Cuidados durante la administracin de ATB Antes de la conexin del ATB revisar la compatibilidad del mismo con las soluciones parenterales. Realizar el clculo del ritmo de infusin del ATB aplicando la siguiente frmula: Ampicilina: Dosis: 50 mg/kg/dosis en forma IV o IM Peso (Gramos) <1200 1200-2000 >2000 Edad (Das) 0 a 28 0 a 7 >7 0 a 7 >7 Intervalos (Horas) 12 12 8 8 6 Revista de Enfermera [8] Conocer previamente los efectos colaterales que pueda pre- sentar el recin nacido durante y posterior a su administracin. Valorar la tolerancia al ATB y la aparicin de efectos colaterales. Los aminoglucsidos presentan un rango muy estrecho entre los niveles subteraputicos y los txicos 8 . La toxicidad implica insuficiencia renal, prdida de la audicin u ototoxicidad y bloqueo neuromuscular. Es preciso tener niveles sricos p- timos para reducir el riesgo de toxicidad y poder obtener el poder de accin ms elevado. La administracin por va en- dovenosa debe realizarse en 30 minutos, ya que la infusin en menos de 20 minutos causa un pico mximo de droga muy elevado y mayor efectos txicos. No hay recomenda- ciones relacionadas a la concentracin mxima. El volumen de dilucin de la droga est relacionado con el estado hdrico del recin nacido. La vida media de los aminoglucsidos es inversamente proporcional a la edad gestacional y a la edad cronolgica. En recin nacidos pretrmino de 2-3 das de vida la amikacina tiene una vida media de 7-8 horas, mientras que en un nio de trmino de una semana tiene entre 4-5 horas. Hay que controlar el ritmo diurtico, ya que en pacientes con ritmo diurtico disminuido, menos de 1 mg/kg/hora, es impor- tante ajustar la dosis. La concentracin mxima para la adminis- tracin de gentamicina por va intramuscular debe ser 2 mg / ml. Hay que realizar una mencin especial sobre la interaccin de los aminoglucsidos en pacientes con bloqueo neuromus- cular, pacientes que regresan de quirfano, o que han recibido paralizacin farmacolgica. La gentamicina potencia la parli- sis de la funcin neuromuscular. Se puede producir parlisis respiratoria cuando la administracin de gentamicina es cer- cana a la administracin de anestesia o relajantes musculares. En madres que han recibido sulfato de magnesio, la adminis- tracin de gentamicina en los recin nacidos hay que realizarla con cuidado, ya que la asociacin de hipermagnesemia con los aminoglucsidos aumenta la posibilidad de apneas en los neonatos. La indometacina reduce la eliminacin de la gen- tamicina y prolonga la vida media 9 . La ampicilina es una penicilina semisinttica, de amplio espectro, usualmente administrada en combinacin con aminoglucsidos en el tratamiento emprico de la sepsis neo- natal, en sepsis documentada y en meningitis. La adminis- tracin por va endovenosa se debe realizar de 10 a 30 minu- tos; diluida es estable solo durante 8 horas. La administracin por va intramuscular es aceptable en el caso de no contar con una va endovenosa. Los recin nacidos que reciben ampicili- na pueden desarrollar candidiasis oral o en la zona de paal, la valoracin de la piel es importante para la deteccin precoz y el tratamiento adecuado. La ampicilina y la gentamicina no se pueden administrar simultneamente por la misma va ya que se inactivan mutuamente. La reconstitucin de la ampi- cilina debe hacerse con agua destilada o solucin fisiolgica, no con dextrosa ya que degrada rpidamente la droga. La vida media de la droga es inversamente proporcional a la edad gestacional y al peso de nacimiento. En la primera semana de vida la vida media es de 3-6 horas, luego es de 2-3,5 horas. La eliminacin se realiza por va renal, la insuficiencia renal puede prolongar el clearence de la droga 10 . El Imipenem es uno de los ATB betalactmicos del grupo de los carbepenem. Tienen amplio espectro para actuar con- tra bacterias gram positivas y negativas, e incluye grmenes anaerobios. Generalmente es bien tolerado. Se ha reportado convulsiones luego del uso de este ATB en recin nacidos con meningitis, lo que sugiere un uso adecuado del mismo en estos neonatos. Debe ser usado slo cuando hay evidencia que el agente infeccioso es resistente a otra clase de ATB. La presentacin intramuscular no puede ser utilizada por va endovenosa, y la administracin por esta va es muy dolorosa. La administracin hay que realizarla entre 30 y 60 minutos, y la concentracin mxima es de 5 mg/ml 11 . La vancomicina es un antimicrobiano de estrecho espectro bactericida contra estafilococos, estreptococos, enterococos y otros grmenes Gram positivos. Tambin es utilizado en infecciones intrahospitalarias contra estafilococos meticilino resistentes. Se asocia a cefalosporinas de tercera generacin en terapia emprica ante la sospecha de infeccin nosocomial. La infusin se realiza en forma lenta en una hora, y la con- centracin mxima es de 5 mg/ml. Esto disminuye la aparicin del sndrome denominado Red baby, que es un sndrome caracterizado por un eritema generalizado, hipotensin, y paro cardiaco, asociado habitualmente a la administracin rpida de este ATB. Durante la infusin hay que realizar control de tensin arterial y de la frecuencia cardiaca y monitorizar el ritmo urinario, ya que hay reportes de nefrotoxicidad, aunque corresponden a formulas farmacuticas con mayores impure- zas que las presentaciones actuales. La asociacin con in- dometacina reduce el clearence de vancomicina. Es una de las drogas en las que debe realizarse medicin de concentracin de los niveles en sangre para ajustar la dosis 12-13 . Cuidados posteriores a la administracin de ATB Contabilizar el volumen de antibitico y del diluyente, en el balance de ingresos y egresos, ya que puede representar un volumen importante en los ingresos, sobre todo si la adminis- tracin se realiza tres o cuatro veces al da. Conocer los efectos colaterales de los ATB para estar aten- tos a la aparicin de los mismos. Controlar el ritmo diurtico del recin nacido ya que la ma- yora de los ATB se excretan por va renal, y la disminucin en al eliminacin aumenta la vida media de la droga y necesita ser ajustad a la dosis y el intervalo de administracin. Controlar la permeabilidad de la va, y preservar las condi- ciones de la misma y del catter luego de la administracin. En algunos ATB como los aminoglucsidos y la vancomicina, es necesario medir la concentracin de droga en sangre, ya que se necesita un determinado nivel para eliminar el microor- ganismo causante de la sepsis. Es importante conocer la con- centracin teraputica del ATB y la concentracin plasmtica de la droga en el recin nacido. La extraccin de sangre para esta determinacin se realiza previo a la administracin de la siguiente dosis en algunos casos, o en la concentracin pico segn las indicaciones del laboratorio. Registrar la droga, la dosis y la va del ATB, y si hubiese habido eventos adversos. El pensamiento crtico en enfermera es un pensamiento cui- dadoso, centrado en un objetivo orientado a la obtencin de un resultado. Requiere conocimientos, habilidades y expe- riencia. Supone un pensamiento deliberado, dirigido al logro de un objetivo. Se orienta al paciente, a la familia y a las necesidades de la comunidad. Se basa en los principios del proceso enfermero y del mtodo cientfico. Constantemente est reevalundose, autocorrigindose y esforzndose por mejorar. Requiere estrategias para desarrollar el mximo po- tencial humano 14 . En la administracin de ATB es importante utilizar el pensa- miento crtico para cuidar en forma integral a los recin naci- dos que son sometidos a esta teraputica en forma segura. ml a administrar x 60 ritmo de goteo en ml/hora = tiempo en minutos. Revista de Enfermera [9] Referencias (1) Velzquez. 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