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Mningite aigu

du nourrisson et
de lenfant
(diagnostic, stratgies thrapeutiques, critres
dadmission en ranimation).
Antoine ROUGET
DESC ra med
10, 11, juin 2009
Les mningites aigues


Virales
Enterovirus

80% = bnin


Bacterienne

Mortalit

5-10%


< 5%


Post-infectieuse


Non infectieuse
CLINIQUE : Quand voquer une
mningite?
chez le grand enfant


Smiologie Classique:


Syndrome infectieux


Syndrome mning
Faible sensibilit de la triade classique
Fivre + cphale + raideur de nuque : Se=40%
Attia J, JAMA 1999.
van de Beek, N Engl J Med. 2004
Kernig, Brudzinski: mauvaise sensibilit
Thomas KE,Clin Infect Dis 2002
+ jeune = smiologie PAUVRE & ATYPIQUE
CLINIQUE : Quand voquer une
mningite?


Tableau progressifs, signes spcifiques tardifs
Fivre
Sepsis

(coloration anormale, myalgie)
Rash cutan

aspcifique
Purpura extensif /H12
S mnings /H12-H15
S neuro

( conscience, convulsions) / >H15-H24
Thompson MJ, LANCET 2006
SENSIBILISATION des familles aux
s. PRECOCES

de SEPSIS en PREHOSPITALIER


Prsentation Gnrale: ( teint, etat

gnrale)


Comportement (ractivit, interactivit)


Fievre>39,5C
Pantell RH, JAMA 2004
Identifier les lments les plus SPECIFIQUES de sepsis GRAVE, ncessitant
une HOSPITALISATION (grade B)
S. prcoces
CLINIQUE : Quand voquer une
mningite?


Nourrisson < 3 mois


HDN ( tachycardie, vasoconstriction peripherique

)


Neuro

( hypotonie,fontanelle bombe, trble

cpt, convulsion)


Purpura


Nourrisson > 3 mois

2 ans


F

+ convulsions


< 9 mois

1 an = Obligatoire


Jusqu

2 ans = indication large


Apres 2 ans


Sd

mning

febrile


Purpura fbrile


Signes neuro

+ F


+/-Voire cphale fbrile
PONCTION LOMBAIRE
Examens paracliniques


Ponction lombaire


Tomodensitomtrie
La ponction lombaire (1)


Coloration de Gram: < dans lheure


CG+ = pncq


CG-

= mgcq


BG-

= Hi / E.coli

( < 3mois)


BG+ = Listeria ( < 2%)


E-tests

: pour les C3G lorsque CG+ (CMI)


Culture /Antibiogramme
LCR Germes cellules protinorachie glycorachie
normal 0 1

5/mm 0,2

0,5 g/L 2/3 glycmie
M.bactrienne + >1000 (87%)
PNN
+++
<
M.virale 0 10-100

+

La ponction lombaire (3)


Examen direct negatifs:


Lactates / LCR : <3,2mmol/L = VPN (100%)
M.bact Viallon A,Presse Med 2000


Forte suspicion de M.bact: ( anamnse + bio)


Detection

Ag solubles / LCR (immunochromatographie)


PCR pncq

+ mgcq


PCR universelle


Faible suspicion de M.bact


PCR enterovirus


Mningites Lymphocytaire


PCR enterovirus


Interferon

/ LCR


PCR HSV
La tomodensitometrie


Problmatique:

pratique trop frquente


Retard

la PL (diag) (5,3h)


Retard

lantibothrapie

( ttt

)
Hasbun R,New Engl J Med 2001


Contre-

indications

la PL:


les signes de localisation neurologiques
(dficit, S.dengagement, comitialit)
Hasbun

R, New Engl

J Med 2001
Zoons

E, Neurology

2008


Coma CGS11
Joffe AR; J Intens Care Med 2007
Traitement


Antibiothrapie


Corticothrapie
Antibiothrapie probabiliste


Epidmiologie:


pnq

/ vaccin < 2 ans


Hib

/ vaccin
Epibac, 2007
%
2-11
mois
1-2
ans
3-14
ans
H.i 1 8 4
N.m 37 62 54
L.m 2 0 0
S.p 50 30 43
Mono-thrapie

(1)


Absence de potentialisation de la bactricidie

de la C3G dans
modles exprimentaux de mningites

Pncq.
Suntur B.N., Int J Antimicrob Ag 2005
Lee H., Int J Antimicrob Ag 2004


Inefficacit

de la Vancomycine

seule

pour obtenir la gurison dune
mningite.
Kaplan SL, Clin Microbiol Rev 1998


Bnfice de la Vanco

+ C3G que si Pncq

CMI> 2mg/L
( modles exprimentaux ) = situation exceptionnelle.


En 2006, aucune souche de pncq

R C3G // Pncq

I C3G < 2%


Diminution de la pntration

de de la vancomycine

dans le LCR en
cas de coadministration

de dexamethasone.
Ahmed A, Antimicrob Agents Chemother 1999


Risque

nphrotoxique

de la Vancomycine

/ dose leves
Ingram PR, J Antimicrob Chemother 2008
Bi-thrapie


Selon le GPIP de la SFP:
Maintien de lassoc

cfotaxime

(300mg/kg/j) + vanco

( 60mg/kg/j)


Instabilit

pidmiologique:

rcente(2007) de mningite

pncq

srotype

19A. Le plus souvent de sensibilit

intermdiaire.
Levy C,Arch ped 2008.


Variabilit

interindividuelle des C

[C3G] dans le LCR.
Pour 300mg/kg/j,

des patients ont une C


CMI du 19A
Doit C, Antimicrob Agents Chemother 1997


Effet au moins additif de lassociation


Faible toxicit

rnale chez lenfant


passage Vanco

/ LCR + DXM non confirm
Ricard JD,Clin Infect Dis 2007
Klugman KP, Antimicrobial Agents and Chemotherapy 1995
Dlai


< 3 heure ; idalement dans lheure darrive
(gradeB)


Antibiothrapie dbute avant la PL:


Purpura fulminans


Contre-indication

la PL


Neurologique


Hmodynamique


Hmostase


loignement -

prise en charge hospitalire >90min


Prlever une hmoculture avant


PL aprs stabilisation
Corticothrapie
Devenir Nb.
tude

s
Nb.
sujets
RR CI 95%
Mortalit

globale 15 2074 0,99 [0.81 ; 1.20]
Surdit

svre 13 1383 0.61
[0.44 ; 0.86]
Surdit

svre / Hib 9 663 0.37 [0.20 ; 0.68]
Surdit

svre / autres
germes
11 660 0.86 [0.57 ; 1.30]
Surdit

svre / autres
germes Malawi exclu
10 0.42 [0.20 ; 0.89]
van de Beek

D et al. Cochrane Library 2007
corticothrapie


chez lenfant ou le nourrisson:


mningite

pneumocoque

ou

Haemophilus influenzae (gradeA)


mningite bactrienne sans certitude

microbiologique mais dcision
de traitement probabiliste par antibiotique chez ladulte ou le
nourrisson de trois

12 mois


immdiatement avant

ou de faon concomitante


la premire
injection dantibiotique


DXM : 0,15 mg/kg

IV; toutes les six heures

pendant quatre jours.


nest pas recommand

chez les patients


immunodprims


ceux qui ont reu pralablement un antibiotique par voie parentrale.


mningite bactrienne est carte


mningocoque est mis en vidence

chez lenfant, la dexamthasone

doit tre arrte.
Critres dadmission en
Ranimation


Purpura extensif ;


Score de Glasgow infrieur ou gal

8 ;


Signes neurologiques focaux ;


Signes de souffrance du tronc crbral ;


Etat de mal convulsif ;


Instabilit

hmodynamique.
Sinon surveillance de la conscience et de lhmodynamique
rapproche (toutes les heures) pendant au moins les 24 premires
heures.
Complications
Rpartition des mningites bacteriennes

chez lenfant
De janvier 2001

decembre

2005, GPIP
Complications


Convulsions


Prcoces, breves, gneralises:


Ne predisent

pas devolution

defavorables
Klein JO, Pediatrics

1986


Traitement de la crise conventionnel


Prophylaxie non dmontre


HTIC:


Gestion classique des ACSOS (neurora)


mannitol, glycrol, monitorisation

PIC, DVE.


Hydratation = pas de restriction (risque neurologique)
Maconochie

I, Cochrane

Database

System

Rev

2008


Antipyrexie


Lutte contre lhyperglycmie


Proteine

C active:

hmorragie intra-cranienne
Vincent JL, Crit Care 2005
complications
conclusion


Clinique atypique


PL facile


Antibiothrapie probabiliste urgente


Surveillance neuro

& HDN