INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURRO SOCIAL

MEXICALI BC.MEXICO
HGP #31
HISTORIA CLNICA PEDIATRICA

FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre: Perez Lopez RN
NSS: 23988200753F2013OR
Sexo: femenino
Edad: 1 mes 5 dias
Fecha de nacimiento: 31/03/2014
Lugar de nacimiento: Mexicali B. C.
Lugar de residencia: Mexicali B. C.
Domicilio: Borja calle canada #723
Escolaridad: NA
Religin: -----
Tipo de sangre: desconoce
Interrogatorio: indirecto (madre)
Fecha: -03-2014
Hora: 12:00 hrs
Clnica de adscripcin: Cl 40


ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
Madre: 32 aos, Niega alergias, transfusiones y traumatismos. Estado civil unin libre. Escolaridad
preparatoria terminada. Actualmente incapacidad por maternidad, empleo Telcel distribuidore
Padre: 48 aos, sin enfermedades crnico degenerativas, niega antecedentes quirrgicos, traumticos,
transfusionales y alrgicos. Escolaridad secundaria terminada. Empleado, construccin
Hermanos 1 de 10 aos de edad producto de la primera gesta y 6 aos de edad , aparentemente sanos,
cursando primaria ambos, sin patologas durante su desarrollo, con buen desenvolvimiento psicomotor
y biolgico.
Abuelo Materna 62 aos que cursa con DM2 de 15 aos de evolucion , con tratamiento instalado que
desconoce el nombre, sin antecedentes relevantes al caso.
Abuelo Materno de 75 aos de edad finado, desconocen las causas refieren que estaba dormido al
momento del desceso.
Abuela Paterna de 63 aos de edad viva , desconoce si cursa con patologa alguna, rrefiere estar
aparentemente muy sana
Abuelo Paterno de finado no recuerda la edad, refiere infarto agudo al miocardio hace 5 aos.
Desconoce antecedentes.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:
Prenatales: madre de 32 aos, G3 C3 A0 P0, control prenatal desde 1er trimestre 8 consultas en total. 40.2 SDG
Perinatales: Producto de tercera gesta, obtenido por cesrea por antecedente. Lquido amnitico y placenta
normal, aumentado en cantidad. Requiri maniobras de reanimacin como aspiracin farngea y oxigeno libre.
Capurro de 40 SDG, Apgar 7/8, Peso 3500, Talla 48cm, PC 31cm, PT 35 cm, PA 34cm, LP 7.5cm.
Postnatales: posterior a su nacimiento ingreso a cuneros patolgicos donde estuvo por 1 das por
oligohidramnios sin complicacin alta en binomio
Alimentacin: a 1 da de su nacimiento SMALD , requiri cambio a leche de soya por intolerancia a lactosay
actualmente formula de soya+ SMLD.
Inmunizaciones: ninguna, Tamiz Neonatal aun sin reporte.
Hbitat e higiene: bao diario, muda de ropa completa diario, las veces que sea necesario en caso de
ensuciarse. Paciente tolera el bao diario, con el uso de crema corporal, shampoo para el cabello y jabon
especiales para los requerimientos de la lactante.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:
Intolerancia a la lactosa, Presento 2 periodos de apnea uno en marzo que comenz con un grito seguido de
ausencia de ruido y cambios francos de coloracin hasta verse negra fue tratada en el Hospital General
donde la mama reporta que recupero tono y reaccin cuando iba en el carro, se qued en observacin y se dio
de alta por no presentar ms episodios o datos sugerentes de dao por apnea.
PADECIMIENTO ACTUAL:
Inicia el da 02-05-2014 , el segundo episodio ocurri de la misma forma, que comenz con un grito que se
apaga seguida del cambio de coloracin normal negruzca, sin respirar, emitir llanto o moverse, refiere desvi
de mirada hacia arriba, refiere que no duro mucho el episodio, que le do respiracin de boca a boca,
obteniendo respuesta favorable de la Lactante, recuperando coloracin y respiracin es restablecida sin
complicaciones.

EXPLORACION FISICA:
Signos Vitales: FC: 115 x FR 50 x, Temp. 36.5C PESO: 5.240kg.

A la EF paciente de edad aparente a la cronolgica, que tolera la va oral, , piel de coloracin
homognea, sin coloracin ciantica o ictrica, suve sin lanudo, en sueo fisiolgico , reactiva,
Normocefala, font0anela anterior normotensa, SNC sin compromiso menngeo o enceflico, Babiski
negativo lo que no sugiere compromiso neurolgico, Ruidos Cardiacos Rtmicos, Intensos, sin Soplos
o arritmias agregadas, Campos pulmonares bien ventilados, sin presencia de estertores o sibilancias
sugerentes a obstruccin respiratoria, abdomen blando depresible, no doloroso a la palpacin, con
buena canalizacin de gases con evacuaciones presentes aproximadamente 4-5 al da, de apariencia
amarillenta, sin fetidez , moco o sangre presente, sin presencia de visceromegalias megalias o datos
de irritacin peritoneal, Genitales externos con apariencia segn edad gestacional , sin secreciones,
sin rash de paal, con diuresis horaria de 3.7 ml /hr, miembros inferiores ntegros, con tono muscular,
con buen llenado capilar, sin datos patolgicos relevante s a la exploracin.
Laboratorios: BHC HB de 14, Hto 36.7 . QS Gluc 102, Urea y creatinina dentro de parmetros
normales, ES Na 137, K 4.1, Cl 113, EGO, Reacciones febriles, se reportan dentro de los parmetros
normales.
EGO normal.
TP y TTP Normales.
Gabinete:
Tele de torax : Normal TAC de crneo: reporta zonas de atrofia cerebral, con atrofia cerebelosa y
aumento del foramen magno. Reporte realizado por Neuro Pediatra.
PH impedancia Pendiente

Anlisis: Lactante menor, cursando con 2 Episodios de apnea, por que se inicia protocolo de estudio
para descartar probables crisis convulsivas Vs Reflujogastroesofagico (ERGE).
Plan: No se instala Manejo medicamentoso, se pide IC con Neurologia quien sugiete
electroencefalograma para poder valorar cuadro epilptico , Se pide PH impedancia para Descartar
Reflujo y probables bronco aspiraciones. se Pide IC con Cardiologa para descarte de Situacin de
Hipoxia

IDX: Apnea Probable Crisis Convulsivas/Probable ERGE/ Probable crisis Hipoxica.

MIP IRMA FERNANDA ROQUE FAVELA