Farmacologa de los corticoesteroides

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Sr. Borja Oriol Lpez

rupo de frmacos sintticos derivados del cortisol (hidrocortisona) y producidos fundamentalmente por
la corteza suprarrenal a partir de colesterol con importantes efectos fisiolgicos en el organismo que en
dosis bajas ayudan a tratar y mejorar ciertos sntomas derivados de diferentes alteraciones orgnicas y
traumticas, as como para tratamiento profilctico en trasplante de rganos y tejidos. En dosis altas, para tratar
sobre todo inflamaciones (bronquitis, ataque asmtico).
La dosis de choque es administrada en las primeras horas despus de un trasplante para disminuir el riesgo de
prdida de injerto o tras un episodio grave de tipo inflamatorio.
Dado que el cortisol es una sustancia que debido a sus propiedades qumicas y fisiolgicas se considera una
hormona, los corticoesteroides son por definicin hormonas, de las que existen dos tipos: mineralcorticoides
como la aldosterona, encargada de la homeostasis de minerales y glucocorticoides como la hidrocortisona, que
regulan la homeostasis metablica de carbohidratos, lpidos y protenas adems de poseer accin
antiinflamatoria e inmunosupresora.
Los corticoides estn relacionados con una gran diversidad de procesos fisiolgicos con efectos metablicos y
orgnicos as como importantes efectos farmacolgicos de tipo antiinflamatorio e inmunosupresor
principalmente. Estos efectos son la base de la teraputica farmacolgica de los corticoesteroides en diversas
enfermedades de gravedad como vasculitis, artritis de tipo reumatoide, esclerosis mltiple o lupus entre otras
(esclerosis sistmica, bronquitis, etc), modificando as la sobrevida de las enfermedades y mejorando
considerablemente la morbi-mortalidad de los pacientes.
Mecanismo de accin
Los corticoides son hormonas que debido a su naturaleza lipfila penetran fcilmente en la membrana celular,
por lo que los receptores de corticoides estn presentes en su mayora en la membrana plasmtica. Una vez
unidos a ellos, stos penetran en el ncleo celular mediante el complejo hormona-receptor, unindose al DNA y
estimulando (o inhibiendo) la transcripcin genmica del mRNA sinterizando a posteriori protenas de
naturaleza enzimtica como la lipocortina (anexina )que inhibe la fosfolipasa A2 (PA2), protena indispensable
para la formacin de eicosanoides a partir de cido araquidnico que est unido a fosfolpidos y es separada por
la accin de la PA2.
Los corticoides al actuar sobre la PA2 mediante la estimulacin de anexinas, reduce considerablemente las
sustancias proinflamatorias presentes en diversas patologas y alteraciones orgnicas.
Farmacocintica
La mayora de corticoides se administran por va oral y dependiendo de la dosis, velocidad de disolucin y nivel
de concentracin, la velocidad de absorcin y por tanto la respuesta farmacolgica variar.
Una vez pasan los corticoides a la circulacin sistmica tras metabolizacin por reacciones de sulfo-
glucuronoconjugacin (vigilar administracin con AAS) , se unen en un 85-90% a protenas plasmticas (75-80%
transcortina y 15-10% a la albmina), siendo el 10% restante la fraccin libre y por tanto la que ejercer la accin
farmacolgica. La hidrocortisona (esteroide fisiolgico) circula unido a una concentracin mayor del 90% a
transcortina.

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Comparado con el cortisol, los corticoesteroides sintticos se unen en menor proporcin a las protenas
plasmticas, por lo que la respuesta farmacolgica se produce con mayor rapidez respecto a la hidrocortisona.
La concentracin mxima de se da en 1-3 horas. Los corticoides atraviesan la BHE y placentaria. Tambin se
excreta en la leche materna.

La unin de albmina con otros frmacos es muy sensible, por lo que el complejo corticoide-albmina puede
romperse debido a la mayor afinidad de la albmina por la fraccin activa de otros medicamentos, desplazando
as al corticoide (glucocorticoide) que no podr unirse a la transcortina (Cortisol binding protein). Esto provoca la
interaccin de ciertos frmacos con los corticoesteroides. No obstante, cada corticoide se une en una
proporcin diferente a la albmina y a la transcortina, lo que garantiza un mnimo efecto farmacolgico.
Es eliminado en un 70% por la orina y en un 30% a travs de la bilis. Este resultado se ve alterado en insuficiencia
heptica y renal, aumentando de manera exponencial la concentracin de corticoides a dosis mnimas.
Ciertos frmacos pueden acelerar el metabolismo de los glucocorticoides (rifampicina y fenitona),
disminuyendo as el tCmax, modificando as la respuesta farmacolgica esperada por este grupo de
medicamentos.
Efectos fisiolgicos
Se aprecian ms estos efectos en tratamientos prolongados, afectando a dos niveles principales.
Metablico
a) Aumentan los niveles de glucemia
b) Incrementan los niveles de triglicridos as como de las ipoprotenas HDL, LDL y VLDL.
c) Se produce un pronunciado catabolismo de las protenas que afecta a msculos, tendones y huesos.
Orgnico
a) Debido al efecto metablico que tienen los corticoides sobre los lpidos, puede haber un incremento de la
masa corporal debido a la acumulacin de tejido adiposo. Normalmente este tipo de efecto est presente en
dosis altas.
b) Con la administracin de corticoides, se minimiza la actividad de la hormona antidiurtica (ADH), causando as
un aumento del a filtracin glomerular adems de otros efectos a nivel de los tbulos renales (distal y proximal),
eliminando un porcentaje de agua por la orina mayor de lo normal.
En el caso de administracin de mineralcorticoides, se incrementar la retencin de sodio e incrementar la
eliminacin de potasio en orina (lo que disminuira indirectamente la eliminacin de agua). Se produce un efecto
de retroalimentacin negativa.
c) A niel del eje hipotalmico- hipofisario-adrenal, se produce una disminucin de los niveles de
adrenocorticotropina (ACTH), regulando as la produccin endgena de corticoides (cortisol).

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Efectos farmacolgicos
Son los efectos buscados a dosis teraputicas
Antiinflamatorio
Este efecto se debe a que los corticoesteroides actan a tres niveles
1 - Bloquean la accin de prostanglandinas y leucotrienos al inhibir la fosfolipasa A2 (PA2) , impidiendo de esta
manera la separacin de fosfolpidos al cido araquidnico y consecuentemente a la formacin de componentes
proinflamatorios.
2 - Los corticoides inhiben la transcripcin de ciertos genes que se expresan sobre ciertas citoquinas
proinflamatorias como TNF-a, IL-8, IL-1 e IL-4, IL-5, IL-13.
3 - De manera paralela, tambin actan estabilizando la membrana lisosomal, dificultando as la salida de
enzimas lisosomales (lipasas, hidrolasas) indispensables en el proceso inflamatorio.
Inmunosupresor
El efecto inmunosupresor de los corticoides se realiza por dos vas principales (existen otras vas de accin cuyo
mecanismo se desconoce todava) muy relacionadas entre s.
1 - Modificando la permeabilidad vascular reduciendo las protenas de adhesin vascular.
2 - Disminucin de eosinfilos, monocitos y linfocitos T (e indirectamente linfocitos B) por induccin gnica
que lleva a activacin de caspasa-9 as como por inhibicin de de IL-2 (principal inductor de linfocitos T)
y otras citoquinas (IL- 3 , IL-4. IL-5 e IL-13) para inducir proceso de apoptosis.

Administracin y uso agudo y crnico de la terapia con corticoides (GC)
La administracin en terapia con corticoides busca ofrecer la mayor eficacia farmacolgica respecto a la menor
toxicidad posible para minimizar los efectos adversos derivados de su administracin y obtener una respuesta
eficaz que mantenga controlada la enfermedad. Dado que los efectos de GC son a dosis-tiempo dependientes,
se ajustar a la evolucin de la enfermedad y los efectos adversos que produzca, evaluando la relacin riesgo-
beneficio en cada caso particular segn la respuesta del paciente, tanto a los efectos adversos (si son o no
graves) como a la evolucin de la enfermedad (si hay o no una leve o notable mejora de los sntomas).
El procedimiento inicial se basa en iniciar el tratamiento con una dosis alta de GC para posteriormente ir
reduciendo de manera progresiva hasta llegar a la dosis mnima eficaz (DME) que pueda controlar la enfermedad
sin riesgo a una reactivacin de la misma (efecto rebote), que ser diferente en cada caso. Por esta razn no
existe una dosis estandarizada para reducir los niveles de corticoides a la DME, por lo que su administracin se
basa en la experiencia con los sntomas o enfermedades a tratar con terapia de corticoides.
El tiempo de administracin con GC se puede dividir en corto o largo plazo, dependiendo de si se administrar
para tratar un desorden agudo (shock anafilctico) o crnico (rechazo de injertos, EPOC).

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Agudo
a) Dosis bajas: Se trata de dosis cuyo tiempo de administracin no ser mayor a una semana. La dosis ir
disminuyendo progresivamente y pasados tres das del inicio del tratamiento, se espaciar a das alternos y en
menores dosis hasta conseguir (si no hay reactivacin de enfermedad) autonoma fisiolgica natural. La dosis
baja de corticoides de vida intermedia (prednisona o metilprednisolona) se corresponde con 0,5-1,0 mg kg/da
durante las primeras 72 horas de inicio del tratamiento y en ese punto, reducir progresivamente hasta completar
una semana de tratamiento. Es la teraputica de eleccin en rinitis alrgica que cursan con cuadro agudo de
asma bronquial leve y crisis alrgicas leves.
b) Dosis altas: Es la ms utilizada en urgencias y se administra por va parenteral hasta estabilizar el cuadro
patolgico, pasando a administracin va oral en dosis disminuida por da hasta supresin exgena de
glucocorticoide.
Una excepcin poco usada en clnica de urgencias es la pulsoterapia, que consiste en administrar a dosis de
1000mg de prednisona (o similares) disuelta en suero a infusin lenta va IV cuyo tiempo de perfusin es de 30-
60 minutos. Esta atpica administracin es usada en pacientes crticos que padecen complicaciones debido a
enfermedad o cuadro de base inmunolgica (como lupus eritematosos sistmico, glomerulonefritis o rechazo
agudo de injerto) y en donde otros tratamientos han fracasado.
Crnico
a) Dosis bajas: Se trata de empezar con una dosis de choque hasta bajar a una DME progresivamente,
mantenindola constante por largo tiempo. Esta es la administracin de eleccin en artritis reumatoidea, EPOC
o en personas portadoras de trasplante de rganos.
b) Dosis altas: Se realiza una dosis de ataque igual o superior a 1 mg/kg/da de prednisona hasta estabilizar el
curso de la enfermedad. A posteriori se empieza a reducir la dosis das alternos vigilando los momentos en que la
dosis sea ms baja para controlar posible recada de enfermedad.
Efectos adversos
Aunque una mnima dosis puede producir efectos adversos, no es hasta dosis >10 mg/24h en tratamiento
crnico que existe alta probabilidad de que alguno de estos efectos adversos surja. La aparicin de estos efectos
depender de la relacin dosis- tiempo, del tipo de GC usado y de la dosis mxima recibida (DMR) durante el
tratamiento.
Frecuentes: 1-10%
a) Osteoporosis
b) hiperglucemia
c)Polifagia
d) insuficiencia adrenocortical (en tto prolongado)
e) erupciones acneiformes
f) retraso en cicatrizacin de heridas)
g) lcera gstrica
Poco frecuentes: 1-2%
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a) Miopa
b) Hipertensin
c) Pltora
d) Hiperglicidemia
e) Glaucoma
f) Alcalosis hipokalmica
Raros: < 1%
a) Pancreatitis
b) Hirsutismo
c) Impotencia sexual
d) Alergia a esteroides sintticos (rash)

Efectos adversos en pulsoterapia con metilprednisolona por va iv.
a) Alteracin de homeostsis hidroelctrica del Na y K con arritmia AV y posible muerte sbita.
b) Pancreatitis
c) Hemorragia gastrointestinal
d) Sepsis
Bibliografa
1. http://www.vademecum.es
2. http://www.fmed.uba.ar/depto/bioqhum/Mecanismo%20de%20accion%20de%20hormonas%20esteroides.pdf
3. Catlogo de especialidades farmacuticas
4. http://www.facmed.unam.mx/bmnd/gi_2k8/prods/PRODS/Metilprednisolona.htm