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www.femecog.org.mx y www.nietoeditores.com.mx
Ginecol Obstet Mex 2014;82:410-414.
Implantacin embrionaria en
cicatriz de cesrea
RESUMEN
Antecedentes: el embarazo ectpico sigue siendo una urgencia que
amenaza la vida de la mujer y su fertilidad. La bibliografa sita al em-
barazo ectpico tubrico como la localizacin ms frecuente (97%),
y la cicatriz de cesrea la menos frecuente (menos de 1%). Por eso los
reportes son excepcionales del embarazo ectpico.
Objetivo: exponer las posibilidades de diagnstico y tratamiento y
discutir las modalidades actuales del embarazo ectpico.
Caso clnico: paciente de 28 aos de edad, lleg a la consulta externa
del Hospital Santa Rosa de Lima por manchado escaso transvaginal de
dos das de evolucin, sin dolor. Por especuloscopia se detect escaso
manchado transvaginal. El ultrasonido transvaginal encontr que la
paciente cursaba embarazo de 9.1 semanas, localizado en la cicatriz
de la cesrea, con actividad cardiaca fetal de 150 latidos por minuto.
Por laparotoma se extrajo el embrin sin complicaciones.
Palabras clave: embarazo ectpico, embarazo en cicatriz de cesrea.
Henry Aristteles Mateo-Snez
1

Lysandra Hernndez-Arroyo
2

Victoria Mateo-Madrigal
3

Melissa Mateo-Madrigal
4

Daniela Mateo-Madrigal
5
1
Ginecoobstetra, bilogo de la Reproduccin Hu-
mana, Hospital Santa Rosa de Lima, Ensenada, Baja
California, Mxico.
2
Mdico general, adscrito a Consulta Externa, Hos-
pital Santa Rosa de Lima, Ensenada, Baja California,
Mxico.
3
Mdico pasante del Servicio Social, SSA-Mexicali.
4
Residente de primer ao de Pediatra, Hospital
Infantl de Hermosillo, Sonora.
5
Estudiante de Medicina, Universidad Autnoma de
Baja California, Mexicali.
CASO CLNICO
Correspondencia
Dr. Henry Aristteles Mateo Snez
Calle Iturbide 399
Esquina calle 4ta
22800 Ensenada, Baja California,
hmfertl@hotmail.com
Este artculo debe citarse como
Mateo-Snez HA, Hernndez-Arroyo L, Mateo-
Madrigal V, Mateo-Madrigal M, Mateo-Madrigal D.
Implantacin embrionaria en cicatriz de cesrea.
Ginecol Obstet Mex 2014;82:410-414.
Recibido: febrero 2014
Aceptado: abril 2014
Embryo implantation in cesarean section
ABSTRACT
Background: Ectopic pregnancy continues to be a life threatening
emergency as well as a menace to women fertility. Documented cases
site tubal ectopic pregnancy as the most frequent location in 97% of
cases. Being the previous cesarean scar the most rare location (<1%),
therefore, rarely reported.
Objective: To explain the process of diagnosis and treatment as well as
the discussion of current modalities.
Clinical Case: 28 years old patient who goes to the outpatient service
at Santa Rosa de Lima Hospital for presenting scarcely transvaginal
stain of two days of evolution (which was detected by speculoscopy
exploration) without referring pain. Transvaginal ultrasound showed 9.1
weeks of gestation pregnancy, located in the previous cesarean scar,
with a heartbeat of 150 beats per minute. Subsequently, a laparotomy
was preformed obtaining the product without further complications.
Key words: ectopic pregnancy, previous cesarean scar pregnancy
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Mateo-Snez y col. Implantacin embrionaria en cicatriz de cesrea
ANTECEDENTES
El embarazo ectpico lo identifcaron por pri-
mera vez Larsen y Salomon en 1978
1
y sigue
siendo una urgencia que amenaza la vida de
la mujer, y su fertilidad. En la bibliografa se
seala que el embarazo ectpico tubrico es la
localizacin ms frecuente (97%) y en la cica-
triz de cesrea es excepcional (menos de 1%),
2
por eso los reportes son pocos. La incidencia es
de 1:1,800-1:2,216 embarazos; en los ltimos
aos se ha elevado como consecuencia del
incremento de las cesreas y del diagnstico
oportuno.
3
El caso se reporta con el propsito de exponer
las posibilidades de diagnstico y tratamiento y
discutir las modalidades actuales. La paciente
se atendi por laparotoma; el embarazo se in-
terrumpi enseguida de establecer el diagnstico
a las 9.1 semanas de gestacin por fecha de la
ltima menstruacin.
CASO CLNICO
Paciente de 28 aos de edad, de ocupacin
profesora y estado civil casada. Antecedentes
ginecoobsttricos: menarquia a los 13 aos,
fecha de la ltima menstruacin: 6 de junio de
2005, dos embarazos. El primero se termin por
cesrea debido a desproporcin cfalo-plvica,
y el segundo es el que aqu se expone. Antece-
dentes: cervicitis crnica tratada con vulos de
ketanserina, miconazol y metronidazol y crio-
ciruga; enfermedad infamatoria plvica tratada
con clindamicina. En los ltimos dos aos no
utiliz mtodo anticonceptivo.
Acudi al servicio de consulta externa del Hos-
pital Santa Rosa de Lima por manchado escaso
transvaginal de dos das de evolucin, sin dolor.
En la exploracin fsica se la encontr: alerta,
consciente, hemodinmicamente estable, sin
otros datos patolgicos aparentes. En el tacto
vaginal el cuello uterino se encontr cerrado,
largo y posterior; en la especuloscopia se ob-
serv escaso manchado transvaginal.
En el ultrasonido transvaginal de 6.5 MHz
(Sonoace 8000 Live Prime, Medison) del 9
de agosto de 2005 (Figuras 1-4) el embrin
se encontr en la cicatriz de la cesrea, a las
8.0 semanas de gestacin por longitud crneo
caudal (1.59 cm) (margen de error normal con
respecto a la fecha de la ltima menstruacin),
4

acorde con la edad gestacional y actividad car-
diaca embrionaria de 150 latidos por minuto.
La cavidad uterina se encontr con endometrio
engrosado y vaco.
Figura 1. Embarazo ectpico en cicatriz de cesrea
previa.
Figura 2. Embarazo de 9.1 semanas de gestacin por
fecha de la ltima menstruacin.
Ginecologa y Obstetricia de Mxico
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Volumen 82, Nm. 6, junio, 2014
DISCUSIN
El embarazo ectpico en cicatriz de cesrea
es una implantacin embrionaria excepcional,
aunque a ltimas fechas se ha incrementado
como consecuencia del uso de nuevas tcnicas
de reproduccin asistida con hiperestimulacin
ovrica controlada. La bibliografa apunta que
la causa de los embarazos ectpicos es multi-
factorial, entre ellos:
5
salpingitis, enfermedad
plvica infamatoria recurrente, adherencias,
antecedentes de cirugas tubricas u otras
(cesreas), endometriosis, medicamentos hor-
monales, tabaquismo, desnutricin, tcnicas de
reproduccin asistida, uso de anticonceptivos
(hormonales y DIU), enfermedades de transmi-
sin sexual, infertilidad y embarazo ectpico
previo.
El diagnstico tiene dos fases: el cuadro clnico y
los auxiliares de laboratorio y gabinete. Desde el
punto de vista clnico se reporta una triada cl-
sica: amenorrea (promedio 7-9 semanas), dolor
abdominal y masa plvica. En los casos graves
se observa desequilibrio hemodinmico mani-
festado por un cuadro de choque y abdomen
agudo. El diagnstico diferencial se basa en otras
afecciones causantes de dolor abdominal agudo
(apendicitis, quiste ovrico, amenaza de aborto,
entre otras.). El hemograma, la determinacin
de subunidad beta de gonadotropina corinica
y el ultrasonido transvaginal son referentes para
el diagnstico; la laparoscopia es el patrn de
referencia para el diagnstico y tratamiento del
embarazo ectpico.
6
La Figura 5 es una sinopsis del tratamiento
mdico-quirrgico del embarazo ectpico
2,7

que determina ciertas variables: estabilidad
hemodinmica, tamao del saco gestacional,
existencia o no de latido cardiaco fetal y
concentraciones de hormona gonadotropina
corinica (hCG).
Figura 3. Embrin en cicatriz de cesrea.
Figura 4. Istmo cervical.
Enseguida de la confrmacin del diagnstico de
embarazo ectpico en la cicatriz de la cesrea se
practic una laparotoma exploradora con corte
por planos hasta llegar a la plica vesico-uterina,
que se disec con una tijera Metzenbaum. El
embrin y sus anexos se expulsaron de inme-
diato, sin sangrado de importancia. Luego de
revisar la hemostasia se realiz histerorrafa con
dos puntos separados con hilo crmico del 1 y
cierre del peritoneo visceral. Volvi a verifcarse
la hemostasia y se cerr por planos hasta la piel.
La paciente curs el posoperatorio sin complica-
ciones y sali del hospital trascurridas 24 horas.
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Mateo-Snez y col. Implantacin embrionaria en cicatriz de cesrea
Figura 5. Sinopsis del tratamiento mdico-quirrgico del embarazo ectpico.
Estabilidad hemodinmica, Tamao del
saco gestacional, presencia o no de
latidos cardiacos fetales y niveles de hCG
Tratamiento expectante Tratamiento mdico Tratamiento quirrgico
*Estabilidad hemodinmica
*Saco gestacional <3cc
*No latidos cardiacos
*hCG<1000
*Estabilidad hemodinmica
*Saco gestacional <4cc
*No latidos cardiacos
*hCG<5000
*Inestabilidad hemodinmica
*Saco gestacional >4cc
* Latidos cardiacos fetales
*hCG>5000
Criterios de indicacin de metotrexato
6
Embarazo ectpico no roto, con dimetro
del saco menor de 2 cm.
Sin afectacin del estado general, ni cuadro
doloroso grave.
Dosis: esquema 1 (dosis nica): 1 mg/kg de
metotrexato.
Esquema 2 (dosis mltiple): 1 mg/kg de me-
totrexato y 0.1 mg/kg de cido flico.
Evaluacin seriada cada 48 horas de hCG
en suero hasta obtener negativo.
Contraindicaciones del metotrexato:
7
Absolutas
Embarazo intrauterino
Inmunodefciencia
Anemia, leucopenia o trombocitopenia
moderada a severa
Hipersensibilidad
Enfermedad pulmonar activa
Enfermedad lcero-pptica activa
Disfuncin heptica clnica
Disfuncin renal clnica
Lactancia
Relativas
Actividad cardiaca embrionaria detectada
por ultrasonido transvaginal
Concentraciones elevadas de hCG (> 5000
mlU/mL)
Embarazo ectpico mayor de 4 cm
Negacin para aceptar la trasfusin san-
gunea
Incapacidad para el seguimiento
Quirrgico:
6
Embarazo abdominal: laparotoma y extrac-
cin del feto. Si la placenta est implantada
en algunos rganos se deja y se trata con
metotrexato (1-2 mg/kg de peso) durante el
posoperatorio.
Embarazo cervical: generalmente consiste
en histerectoma abdominal. La deteccin
temprana permite el tratamiento conser-
vador:
Legrado cervical.
Embolizacin arterial y ligadura bilateral
de arterias hipogstricas.
Metotrexato por va sistmica o local, con
las condiciones mencionadas.
Ginecologa y Obstetricia de Mxico
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Volumen 82, Nm. 6, junio, 2014
Embarazo intersticial: reseccin cornual,
histerectoma que puede ser por laparos-
copia.
Embarazo tubrico: laparoscopia o laparo-
toma conservadora o radical.
En nuestro caso los criterios utilizados se susten-
taron en las semanas de gestacin, los latidos
cardiacos fetales y su localizacin, a pesar de
que clnicamente la paciente permaneca estable
y sin dolor.
CONCLUSIN
La identifcacin del embarazo ectpico sue-
le suceder entre la quinta y decimasegunda
semanas de gestacin, cuando el embrin ha
crecido
3
y es capaz de producir sntomas impor-
tantes. En este punto el tratamiento conservador
es dejado de lado por uno radical debido a lo
avanzado del estado y alto riesgo de compli-
caciones irreversibles, aunque el tratamiento
quirrgico puede ser conservador. Con base en
nuestra experiencia clnica, esto puede ocurrir
porque con frecuencia la mujer acude a control
prenatal a partir de las seis o siete semanas de
gestacin o se realiza el primer ultrasonido
despus de este tiempo. Como mtodo preven-
tivo se sugiere el ultrasonido transvaginal entre
la sexta y sptima semanas de gestacin en
mujeres con factores de riesgo para embarazo
ectpico o mujeres con antecedentes de uno,
porque el ultrasonido es el mtodo diagnstico
100% confrmatorio.
2,8
A esa edad gestacional
se podr observar un embrin de entre 5 y 10
mm, con actividad cardiaca.
9
Poder defnir la causa del embarazo ectpico es
un reto para prevenirlo, pero no una prioridad
al momento de tratar un caso. La prioridad es
conservar la fertilidad y reducir la morbilidad
y mortalidad, sin olvidar que toda mujer con
antecedente de cesrea es susceptible de iniciar
el embarazo en ese sitio.
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