ENFERMEDAD DE BLOUNT

John G. Birch, MD, FRCSC

e atribuye a Erlacher la
primera descripcin de
la deformidad tibial
progresiva en varo en nios
sanos. En 1937, Blount
revis informes anteriores,
aadiendo sus propios casos.
l fue el primero en
identificar dos formas de
este trastorno: infantil y
adolescente (o de aparicin
tarda) y acu el trmino
"Osteocondrosis deformante
tibial. " Sin embargo, la
enfermedad, tambin
referida como "tibia vara" en
la literatura, se conoce a
menudo como la
enfermedad de Blount.
Langenskild hizo
contribuciones significativas
de manera temprana a la
identificacin y tratamiento
de la efermedad de Blount
infantil. Describi un sistema
de clasificacin y pronstico
radiogrfico, y de reseccin y
atrapamiento fisario parcial,
que puede ser til para la
correccin de la deformidad
en la etapa ms avanzada
etapa de la enfermedad de
Blount infantil. Thompson et
S
ARTICULO DE REVISIN

ABSTRACT
En 1937, Blount describe una deformidad en varo tibial progresiva
observada en nios y adolescentes sanos. Aunque le dio el nombre de
"Osteocondrosis deformante tibial", el trastorno se conoce ms
frecuentemente como enfermedad de Blount. Se han reconocido dos
formas clnicas y radiogrficas distintas: infantil y adolescente. Una
tercera forma, que se llam "juvenil" por Thompson, es reconocida por
algunos autores como intermedia en la severidad y la edad de inicio. La
etiologa de la enfermedad de Blount es desconocida. Si la enfermedad
no se resuelve, puede conducir a la progresiva deformidad en varo,
acompaada o no de deformidades del fmur distal y / o de la tibia;
desigualdad en la longitud de la pierna; y la distorsin articular
significativa, lo que lleva a osteoartritis prematura de la rodilla. Se ha
observado una fuerte asociacin, pero no universal, entre la
enfermedad de Blount y la obesidad infantil, incrementando la
prevalencia y haciendo que el tratamiento efectivo de esta enfermedad
sea todo un reto. La enfermedad de Blount infantil puede resolverse,
responder a tratamiento no quirrgico, o ser implacablemente
progresiva, por lo que el cirujano debe ser astuto para reconocer las
caractersticas de una forma infantil de la enfermedad de Blount para
determinar las opciones de tratamiento eficaces.

al describieron una variante
conocida como enfermedad
de Blount juvenil; es
intermedia entre ambas
severidades en cuanto a
radiografa y edad de inicio.




La enfermedad de Blount
infantil se caracteriza por
deformidad en varo de la
tibia proximal en un nio por
lo dems sano, y se
caracteriza tpicamente entre
las edades de 2 a 5 aos. Los
nios son afectados ms a
menudo que las nias.
Aproximadamente 50% de
los casos son bilaterales,
pero no necesariamente
simtricos. Langenskild
seal que la
correccin espontnea
puede ocurrir.



La etiologa de la
enfermedad de Blount
infantil sigue siendo
desconocida. Una
desaceleracin espontnea
de crecimiento se produce
en la fisis posteromedial
tibial proximal, lo que resulta
en varo / flexin /
deformidad rotacional
interno, medio y posterior
"inclinado" de la epfisis tibial
proximal y, en los casos
unilaterales, acortamiento
tibial relativa variable.
Evaluacin histolgica
limitada de la fisis afectada
ha demostrado ruptura de la
arquitectura cilndrico
normal de la fisis, la
sustitucin del cartlago
epifisario por tejido fibroso y,
en la forma ms grave,
puente seo (detencin
fisaria) entre la epfisis y
metfisis. Se han propuesto
factores predisponentes,
incluyendo la edad temprana
caminar, gran estatura,
obesidad, o una combinacin
de estos factores. Sin
embargo, con la excepcin
de la obesidad, la
confirmacin de estos
factores como etiolgico es
lacking.
6
Montgomery et al
10

observ
un aumento de la incidencia
de la obesidad y la
deficiencia de la dieta de
vitamina D en los pacientes
con la enfermedad de Blount
infantil. La desaceleracin
espontnea de crecimiento
se produce en la fisis tibial
posteromedial proximal, lo
que resulta en varo / flexin
/ deformidad rotacional
interna, medio y posterior
"inclinado" de la epfisis tibial
proximal y, en los casos
unilaterales, acortamiento
tibial relativa variable.
La evaluacin histolgica
limitada de la fisis afectada
ha demostrado ruptura de la
arquitectura cilndrica
normal de la fisis, la
sustitucin del cartlago
epifisario por tejido fibroso y,
en la forma ms grave, un
puente seo (detencin
fisaria) entre la epfisis y
metfisis. Se han propuesto
factores predisponentes,
incluyendo la edad temprana
caminar, gran estatura,
obesidad, o una combinacin
de estos factores. Sin
embargo, con la excepcin
de la obesidad, la
confirmacin de estos
factores como etiolgico es
deficiente. Montgomery et-al
han observado un aumento
de la incidencia de la
obesidad y la deficiencia en
la dieta de vitamina D en los
pacientes con enfermedad
de Blount infantil. Adems,
existe una predisposicin
racial en nios hispanos y
negros.


Las caractersticas clnicas de
la enfermedad de Blount
infantil establecida incluyen
una cantidad variable de
deformidad en varo de la
tibia proximal, el aumento de
la torsin tibial interna, una
protuberancia palpable o
"beaking" de la epfisis tibial
medial proximal y metfisis y,
en los casos unilaterales,
desigualdad en la longitud de
la pierna. A pesar de la
apariencia radiogrfica
frecuente de deformidad en
flexin, esto no es a menudo
evidente clnicamente.
Por lo general, el paciente se
Enfermedad de Blount
Infantil
Etiologa y Patologa
Caractersticas clnicas
presenta sin
reblandecimiento, derrame
de la rodilla, o restriccin de
movimiento de la
articulacin, aunque la
deformidad en varo que
acenta la inestabilidad
puede estar presente.











Aproximadamente el 50% de
los pacientes presentan
deformidad bilateral que no
es necesariamente simtrica.
Se puede observar un
desplazamiento lateral
caracterstico en la marcha
del nio y, al pararse en un
solo miembro, la deformidad
en varo se acenta de forma
aguda como si la rodilla fuera
inestable

Adems de deformidad en
varo, la cantidad de
distorsin fisaria y epifisaria
vara (Figura 1). Tpicamente,
el fmur es normal, aunque
una deformidad en valgo del
fmur distal compensatoria
puede estar presente en
casos persistentes avanzados.




Langenskild describi la
caracterstica radiogrfica de
la enfermedad de Blount
infantil, distorsin epfisis-
fisis-metafisaria y clasific la
enfermedad en seis etapas
supuestamente progresivas
(Figura 2). Afirm que la
correccin espontnea
ocurre a menudo en los
pacientes con lesiones en
estadio II y en ocasiones se
produce en aquellos con
lesiones en estadio IV.
No todos los autores han
encontrado que esta
clasificacin sea pronstica
con respecto a la progresin
de la deformidad en varo,
particularmente en las
primeras etapas de la
enfermedad.

Otros inconvenientes
importantes del sistema de
clasificacin es que la
aparicin del plano coronal
en la radiografa puede ser
influenciada por la posicin
de la extremidad. Distinguir
entre un varo tibial
fisiolgico que se resuelve y
la enfermedad infantil Blount,
que puede o no puede
resolverse espontneamente,
puede ser difcil. Levine y
Drennan
12
miden el ngulo
metafisario-diafisario en las
radiografas AP para
diferenciar varo tibial
fisiolgico de la enfermedad
de Blount infantil, y seal
que los pacientes con
ngulos 11 eran ms
propensos a progresar a la
verdadera enfermedad de
Blount infantil. (Figura 3).

Otros autores han
recomendado directrices
menos rgidas, y seal que
los ngulos metafisiario-
diafisiario 9 sugieren varo
fisiolgicas, mientras que los
ngulos de 16
probabilidades indican
enfermedad de Blount
infantil (5% de error de
diagnstico utilizando estos
criterios); ngulos> 9 y
<16 se consideran
indeterminado y deben ser
observados cuidadosamente
como mnimo.

Clasificacin
radiogrfica
Figura 1. De pie AP radiografa de
las extremidades inferiores que
muestran el aspecto tpico de la
enfermedad de Blonunt infantil
temprana, incluyendo deformidad
proximal en varo tibial, epfisis e
irregularidad fisaria y medial
metafisaria "beaking."
Aunque la inter e intra-
confiabilidad de la medicin
del ngulo metafisiario-
diafisiario se ha establecido,
algunos mdicos no han
encontrado que la medida
sea til para su prctica. La
resonancia magntica
tambin se puede utilizar
para detectar cambios en la
tibia proximal para
diferenciar entre la
enfermedad de Blount
infantil y varo fisiolgicas,
pero los problemas y gastos
logsticos (por ejemplo, la
necesidad de sedacin
o anestesia) hacen poco
prctico el uso de MRI para
este propsito.



El diagnstico diferencial
incluye varo persistente
fisiolgicos, raquitismo,
como osteodistrofia renal,
deficiencia diettica de
vitamina D, la vitamina D y el
raquitismo resistente
(hipofosfatmica), defectos
fibrocartilaginosos focales de
la metfisis tibial proximal, y
displasias esquelticas, tales
como disostosis metafisaria,
mucopolisacaridosis, y
trombocitopenia- sndrome
de radio ausente (Tabla 1,
Figura 4). La mayora de
estos diagnsticos se
distinguen fcilmente de
verdadera enfermedad de
Blount infantil por la historia
de la enfermedad, la baja
estatura, deformidad
esqueltica generalizada y
diferencias radiolgicas
evidentes.
La evolucin de la historia
natural a corto plazo de la
enfermedad de Blount
infantil que no se resuelve de
forma espontnea es una
deformidad progresiva en
varo, la distorsin epfisis y la
desigualdad de longitud de
las piernas en los casos
unilaterales. A largo plazo,
los pacientes estn en riesgo
considerable de desarrollar
las roturas de menisco y la
artritis degenerativa.




El reforzamiento del
miembro inferior ms largo
ha sido el manejo
recomendado por algunos en
la enfermedad de Blount
infantil en pacientes
seleccionados, pero la
eficacia de refuerzo no se ha
establecido en un ensayo
controlado. La diferenciacin
precisa entre varo
persistente fisiolgico y una
verdadera enfermedad de
Blount infantil, la correccin
espontnea ocasional de la
Figura 2. Clasificacin de Langenskild radiogrfica de la enfermedad de Blount infantil demostrando seis etapas
progresivas de leve epfisis medial beaking-metafisaria (etapa I) para completar a fisis tibial proximal medial (fase VI).
La correccin espontnea ocurre comnmente en las lesiones en estadio II y en ocasiones en lesiones en estadio IV.
(Adaptado de Langenskioeld A, Riska EB: Tibia vara [osteocondrosis deformante tibias]: Un estudio de setenta y un
casos. J Bone Joint Surg Am 1964;. 46:1405-1420)
Diagnstico diferencial y
de Historia Natural.
Tratamiento
conservador
verdadera enfermedad de
Blount infantil, y la dificultad
de cumplimiento con el uso
del refuerzo hace que sea
difcil llevar a cabo un
estudio concluyente sobre la
eficacia de la ortesis. En una
revisin retrospectiva,
Richards et-al encontr que
el reforzamiento en antivaro
de las piernas largas durante
el da probablemente fue
eficaz en pacientes 3 aos
de edad con afectacin
unilateral en etapa II de
Langenskild, sin embargo, al
menos otro estudio no
encontr que el
reforzamiento sea efectivo
(figura 5). Aunque uso las
directrices establecidas por
Richards et al , me quedo
incierto que la historia
natural de la enfermedad sea
realmente alterada en tales
casos. Procedo con prontitud
a la ciruga si el paciente est
en edad 4 aos,
Langenskild estadio III o
superior, o demuestra
deformidad radiolgica
progresiva.




Osteotoma fibular y tibial
alta.
La oseteotoma fibular y
tibial alta es el tratamiento
de eleccin para pacientes
con deformidad progresiva y
/ o aquellos cuya condicin
excede las directrices para
refuerzos. La osteotoma
tibial se realiza por debajo de
la tuberosidad tibial.
Independientemente del
mtodo utilizado para lograr
la correccin de
deformidades, el objetivo es
el mismo:
correccin completa a
sobrecorreccin de varo,
flexin y deformidades
rotacionales internas de la
tibia. La inmovilizacin
postoperatoria vara de
simple yes hasta fijacin
externa . En la mayora de los
casos, prefiero para llevar a
cabo la fijacin con clavos de
la tibia con una o dos clavos
de Steinmann seguido de la
aplicacin de un yeso largo
en la pierna. La suposicin es
que la reduccin de la carga
de peso a travs de la tibia
medial en su epfisis / fisis
mejorar la recuperacin
espontnea de la alteracin
del crecimiento regional. La
traslacin lateral del
fragmento distal para
lateralizar el eje mecnico de
la extremidad es aconsejable.
Si el trastorno del
crecimiento epifisario no
resuelve, la sobrecorreccin
de la deformidad en varo y
descarga de
la fisis tibial medial aumenta
el intervalo entre repeticin
de osteotomas tibiales. Sin
embargo, el sndrome
compartimental
postoperatorio es una
complicacin, por lo que
algunos autores
recomiendan la liberacin
profilctica del
compartimiento anterior.
Otras complicaciones
incluyen lesin del nervio
peroneo, infeccin, unin
retardada, consolidacin
viciosa y deformidad
recurrente a pesar de la
ciruga tcnicamente
adecuada y no hay pruebas
de la detencin fisiaria.

Cuando una simple
osteotoma tibial alta y de
peron no corrige la
enfermedad de Blount en
etapa infantil, o el paciente
Tratamiento
quirrgico
Figura 5. Fotografa que muestra
una menor con tratamiento no
quirrgico de enfermedad
infantil de Blount
(particularmente en pacientes
con deformidad unilateral,
presentando en edad 3 aos,
etapa Langenskild III o menos).
se presenta en una etapa
ms avanzada Langenskild
(V y VI), la decisin del
manejo se vuelve ms
complejo. En los pacientes
con enfermedad VI etapa
Langenskild, no slo la
deformidad en varo seguir
avanzando o se puede
repetir despus de la
osteotoma tibial, sino
tambin la superficie
articular se vuelve ms
distorsionada.
Esto puede ocurrir tambin
en pacientes con
enfermedad V etapa
Langenskild.
Las alternativas a la
osteotoma tibial y fibular
incluyen repeticin de
osteotoma tibial alta como
sea necesario hasta que el
paciente alcance la madurez
esqueltica, la epifisiodesis y
osteotoma, modulacin del
crecimiento con fijacin
interna, la reseccin de
arresto fisiario, epifisiodesis
y osteotoma y elevacin de
la hemimeseta. Repetir la
osteotoma tibial alta no es
especialmente
recomendable debido a que
la deformidad puede
repetirse antes de la
madurez esqueltica, a que
los trastornos epfisis de
crecimiento progresivo
pueden permitir la distorsin
articular importante, y a que
el procedimiento se dirige
inadecuadamente a la
desigualdad de longitud de
las piernas.
La epifisiodesis y la
osteotoma son opciones
ms definitivas, pero el
cirujano debe tener en
cuenta la desigualdad
existente en la longitud de la
pierna y preveerlo en los
casos unilaterales.



Modulacin del crecimiento
mediante la fijacin interna
con una placa de banda de
tensin y tornillos es una
opcin alternativa a la
osteotoma tibial alta. En una
revisin retrospectiva de los
18 miembros afectados por
la enfermedad de Blount
infantil, Scott report una
tasa de correccin de casi el
90% despus de la
modulacin del crecimiento,
pero tambin observ casos
de fracaso de los implantes.
Informes recientes han
sugerido que los tornillos de
titanio / canulados son
propensos a la rotura en
pacientes con enfermedad
de Blount infantil o
adolescente. Algunos autores
Diagnstico diferencial de la
enfermedad infantil de Blount
___________Tabla 1_____________
Varo fisiolgico persistente
Deficiencia de vitamina D raquitismo
La osteodistrofia renal
Disostosis metafisaria (Schmid, Tipos Jansen)
Displasia spondiloepifisaria o metafisiaria
Sndrome de trombocitopenia ausente de
radio
Defecto cartilaginoso focal
Lesin epifisaria tibial proximal (por
ejemplo, infeccin,fractura, irradiacin)
Figura 3.Ilustracin del ngulo
metafisario-diafisario descrito por
Levine y Drennan
.12
Encontraron que
los ngulos de 11 son progresin de
la enfermedad de Blount infantil; Sin
embargo, otros han encontrado que
ngulos metafisarios-diafisarios
9 son fisiolgicos, mientras que
ngulos 16 sugieren la enfermedad
infntil de Blount, y los ngulos de
medicin entre 9 y 16 son
equivocos.
Figura 4. De pie AP radiografa
de las extremidades inferiores
en un paciente con deficiencia
de vitamina D raquitismo
familiar. Observese la
generalizada inclinacin del
fmur distal, proximal y distal
de la tibia, as como la
irregularidad fisaria y
metafisaria "cupping" tpico de
raquitismo como anormalidad.
Modulacin del
crecimiento
recomiendan ahora el uso de
tornillos de acero inoxidable
no canulados. La modulacin
de crecimiento no se debe
esperar para corregir la
deformidad de rotacin tibial
interna asociada.

Langenskild inicialmente
describi el uso de la
reseccin parcial de la
detencin epifisaria para el
cierre parcial de la placa de
crecimiento en 35 pacientes,
de los cuales 1 paciente tena
enfermedad de Blount
infantil, pero el resultado de
este paciente no se inform.
Al igual que con la detencin
fisaria perifrica como
resultado de otras causas, la
toma de decisin quirrgica y
el manejo de la enfermedad
de Blount infantil comienza
con la identificacin de la
ubicacin y el tamao de la
detencin con imgenes
avanzadas y la determinacin
del crecimiento predicho que
queda en la fisis afectada. En
mi institucin, la preferencia
es la reseccin en pacientes
con al menos 4 aos de
crecimiento restante.

La reseccin de detencin
fisaria suele combinarse con
la osteotoma tibial alta con
material de interposicin
(grasa o metacrilato de
metilo). Despus de la
operacin, el paciente es
monitoreado para la
reanudacin y continuacin
del crecimiento. En mi
institucin, 7 de 13 pacientes
con Langenskild etapa VI
demuestran la reanudacin
til de crecimiento. Andrade
y Johnston examinaron la
eficacia de la reseccin de
detencin fisaria para los
pacientes con enfermedad
en estadio temprano
(Langenskild estadio IV y V)
antes del desarrollo de
franca detencin sea. Los
autores informaron
restauracin exitosa de
crecimiento sin recurrencia
varo en> 80% de los
pacientes menores de edad
de 7 aos.




Existe controversia sobre la
existencia y la gravedad de la
depresin de la meseta
medial asociada con la
enfermedad de Blount
infantil. En las radiografas
simples, la deformidad
puede parecer mucho peor
de lo que es como resultado
de la presencia de la epfisis
medial no osificados. La
elevacin hemimesetaria se
realiza para corregir la
depresin a travs de una
osteotoma metafisaria
forma de media luna que se
extiende en la zona
intercondilar, con injerto del
espacio debajo del
fragmento articular y fijacin
interna o externa de la tibia.
El procedimiento se puede
realizar con o sin osteotoma
secundaria por debajo de la
tuberosidad tibial para
corregir la deformidad en
varo metafisaria-diafisaria
asociado.





Este procedimiento permite
la correccin de las
deformidades angulares y el
acortamiento del miembro e
implica compromiso
importante por parte de
tanto el cirujano y el
paciente, y debe reservarse
para los pacientes que estn
en condiciones de cumplir
con los protocolos de
tratamiento para la fijacin
externa y el alargamiento. Si
la correccin de la
deformidad y el
alargamiento se llevan a
cabo antes de la madurez
esqueltica, la epifisiodesis
debe realizarse y el cirujano
debe considerar llevar a cabo
ya sea un segundo
alargamiento o epifisiodesis
contralateral para evitar una
desigualdad longitudinal
secundaria en la pierna. Si
deformidad femoral distal
(tpicamente valgo) no es
espontneamente correcta
despus de correccin de la
deformidad tibial, pueden
ser necesarios la osteotoma
Elevacin
hemimesetaria
Correccin de la
deformidad angular y el
alargamiento.
femoral distal o la
modulacin del crecimiento




Los pacientes con
enfermedad de Blount
adolescentes son mayores en
la presentacin que las
personas con la forma
infantil de la enfermedad y
son ms frecuentemente
obesos. El aspecto
radiogrfico de la forma
adolescente difiere de la de
la forma infantil y requiere
diferentes estrategias de
tratamiento.
Etiologa y Patologa
Similar a la forma infantil de
la enfermedad, la causa de la
enfermedad de Blount
adolescente sigue siendo
desconocido. Es probable
que sea causada por una
lesin mecnica a las fisis
tibial medial resultantes de
exceso de peso, con o sin
pre-existencia de leve
deformidad en varo (es decir,
varo fisiolgicos persistentes).
Existe evidencia clnica y
terica abundante vincular la
enfermedad de Blount
adolescente con obesidad en
la mayora, pero no todos
los casos. En varios estudios,
las muestras de biopsia
demostraron principalmente
una prdida de la
organizacin de la fisis.

Aunque Blount y
Langenskild postularon que
cierre de la fisis franca podra
ocurrir en los casos en
adolescentes, esto ha sido
descrito solamente una vez.
El mdico tratante debe
considerar el impacto de la
obesidad mrbida en la salud
general de los pacientes con
enfermedad de Blount
adolescentes, incluida la
apnea del sueo y las
deficiencias dietticas.



Los pacientes con
enfermedad de Blount
adolescentes son obesos y
con frecuencia suelen
presentar progresiva
deformidad en varo de la
pierna con o sin dolor de
rodilla en vago. El trastorno
puede ser unilateral, bilateral
o asimtrico. En los casos
asimtricos y unilaterales, el
cirujano debe evaluar la
presencia y la gravedad de la
desigualdad de longitud de
las piernas. Los hallazgos
radiolgicos incluyen
tpicamente deformidad vara
y el ensanchamiento o
lucencia de la fisis tibial
medial, la denominada zona
de la lesin (Figura 9). A
menudo, existe evidencia
radiogrfica de perturbacin
femoral distal epifisaria de
crecimiento y / o deformidad
en varo, lo que contribuye a
la gravedad general de la
deformidad en varo. Al igual
que la enfermedad de Blount
infantil, los pacientes con la
forma adolescente de la
enfermedad tienen grados
variables de torsin tibial
interna y deformidades en
flexin tibial proximal
(procurvatum). En algunos
pacientes, la deformidad en
valgo tibial distal est
presente.




Tpicamente, la confirmacin
de la enfermedad de Blount
en adolescentes no es difcil.
El diagnstico diferencial es
similar a la de la forma
infantil. En la mayora de los
pacientes, el diagnstico
correcto se hace fcilmente
basados en de la historia, el
examen fsico y la apariencia
radiogrfica normal de las
extremidades inferiores.
Presumiblemente, la
deformidad avanzar
durante el resto del
crecimiento, sin embargo, no
hay estudios longitudinales
que hayan confirmado esa
suposicin. Estudios a largo
plazo indican un aumento de
la probabilidad de la artritis
degenerativa asociada con la
enfermedad de Blount en
adolescentes, pero no en la
misma medida como la que
se encuentra en la
enfermedad de Blount
infantil, presumiblemente a
Enfermedad de Blount
Adolescente.
Caractersticas clnicas y
radiolgicas.
Diagnstico diferencial e
Historia Natural.
causa de la deformidad
menos grave a nivel
epifisario / articular.

Tratamiento conservador
No hay informes
documentados de intentos
de manejo no quirrgico en
la enfermedad de Blount del
adolescente (por ejemplo,
pierna larga tonificante). La
mayor edad y mayor tamao
de los pacientes con esta
forma de la enfermedad
sugieren que el
reforzamiento es poco
probable que sea eficaz.


El tratamiento quirrgico
estndar de la enfermedad
de Blount en adolescentes
incluye
osteotoma tibial proximal
con fijacin interna o externa.
La correccin de la
deformidad, en lugar de
sobrecorreccin, es el
objetivo de la ciruga debido
a que la fisis tibial proximal
suele crecer simtricamente
en el postoperatorio.
La deformidad tibial proximal
por lo general incluye el
vrtice anterior
(procurvatum) y
deformidades rotacionales
internas. Cuando se
considera la fijacin interna,
el cirujano debe elegir el
mtodo de fijacin y la
posibilidad de realizar una
osteotoma de apertura o
cierre en cua.
La osteotoma de peron se
realiza tpicamente tambin,
sin embargo, puede que no
sea necesaria para la
correccin de la deformidad
en varo ms suave con la
apertura de osteotoma de
cua. La fijacin externa con
cualquiera de los dispositivos
circulares o monolateral ha
sido utilizado, con resultados
satisfactorios a pesar de las
dificultades de los tejidos
blandos (por ejemplo,
aumento del dolor en el sitio
de pasador y la inflamacin,
reduccin de la estabilidad
del fijador secundario para el
uso de cables ms largos y
medios clavos) . Cuando se
utiliza la fijacin externa, la
correccin de la deformidad
puede ser aguda o gradual,
con o sin alargamiento
adicional de la tibia.

Las complicaciones asociadas
con osteotoma tibial
proximal incluyen correccin
insuficiente o excesiva de la
deformidad angular. Otras
complicaciones incluyen
infeccin superficial y
profunda, sndrome
compartimental, lesiones del
nervio peroneo, unin
retardada, y la falta de unin,
pero estos no son
comnmente reportados.
Adems, la correccin
completa de la deformidad
en varo tpicamente resulta
en una deformidad en valgo
aparente como consecuencia
de la marcha de grasa del
muslo, que ha sido descrito
por Davids et al. Una
circunferencia del muslo
gruesa obliga al paciente a
ponerse de pie y caminar con
las piernas abducidas, de
modo que la deformidad en
varo aparece como una
alineacin normal clnica y
una verdadera alineacin del
eje mecnico normal
produce una deformidad en
valgo aparente. El paciente
debe esperar esta
complicacin.

Muchos pacientes con
enfermedad de Blount de
variedad adolescente tienen
evidencia de deformidad
femoral distal (casi siempre
varo con o sin evidencia
radiogrfica de la zona
epifisaria femoral distal de la
lesin), que puede ser un
componente importante de
la deformidad.
En un estudio retrospectivo
de seis pacientes con la
enfermedad de Blount
adolescente, Kline et al
documentaron una
deformidad en varo femoral
media de 10 , lo que resulta
en el 34% al 76% del total de
la deformidad en varo.
Gordon et al, recomiendan la
correccin simultnea de las
deformidades femorales y
tibiales proximales distal a
travs de la osteotoma.
Aunque los criterios
especficos que identifican la
Tratamiento quirrgico
necesidad de la correccin
de la deformidad femoral
distal faltan, el cirujano
tratante debe mantener un
alto ndice de sospecha de
deformidad distal en varo
femoral asociada en
pacientes con enfermedad
de Blount adolescente.
Adems, la necesidad de
correccin mediante
osteotoma o la modulacin
del crecimiento deben ser
cuidadosamente considerada.

Muchos pacientes con
enfermedad de Blount de
adolescente demuestran
evidencia radiogrfica de
deformidad en valgo tibial
distal, aunque algunos
pacientes son conscientes de
ello, o mencionan sntomas
de tobillo. Gordon ha
recomendado la correccin
de esta deformidad. Aunque
rara vez he encontrado esto
necesario en mi poblacin de
pacientes, el cirujano
tratante debe ser consciente
de la posibilidad de
deformidad en valgo tibial
distal y evaluar la necesidad
de manejo. Debido a una
ciruga mayor en la
extremidad inferior en los
pacientes obesos con
enfermedad de Blount de
adolescente puede presentar
desafos, los procedimientos
menos invasivos tienen un
atractivo terico. Henderson
et al fueron los primeros en
describir el uso de
hemiepifisiodesis lateral de
la tibia para el manejo de la
enfermedad de Blount de los
adolescentes en un estudio
retrospectivo de ocho
pacientes. De las 10
extremidades afectadas, la
alineacin mecnica del eje
se estim que era excelente
en 3, justo en 3, y pobres en
4 en el seguimiento. A pesar
de la evidencia radiogrfica e
histopatolgica de la lesin a
las fisis tibial medial asociada
con la enfermedad de Blount
adolescentes, en algunos
pacientes, el potencial de
crecimiento adecuado
permanece en la fisis
lesionada, lo que permite la
correccin con
hemiepifisiodesis laterales y
la evitacin de la ms
complicada y con frecuencia
correccin inexacta con
osteotoma.

Se ha descrito el manejo de
la deformidad utilizando
modulacin del crecimiento
con grapado;
colocacin de placas
unicorticales que abarcan la
fisis; o hemiepifisiodesis
formal de la tibia proximal,
fmur distal, o ambos.
Sin embargo, estos estudios
no abordaron si se deben
realizar epifisiodesis
simultneas de la parte
proximal del peron. Debido
a que la respuesta a la
modulacin del crecimiento
no es ni predecible ni
absoluta, los pacientes
deben ser seleccionados,
asesorados y supervisados
cuidadosamente.

En un estudio de 49
pacientes con enfermedad
de Blount adolescente (64
extremidades) tratados con
hemiepifisiodesis lateral,
McIntosh et al informaron de
una exitosa
radiogrficamente
resultado en slo 21
extremidades.

Los factores de riesgo para el
fracaso: edad 14 aos en el
momento de la ciruga, el
ndice de masa corporal 45
kg/m2, y la deformidad
severa. Los informes
recientes han sugerido
tambin una tasa
relativamente alta de fracaso
de los implantes despus del
intento de modulacin del
crecimiento tornillos
canulados de titanio, una
complicacin que parece ser
relativamente exclusiva de
los pacientes con
enfermedad de Blount
infantil o adolescente (Figura
10). Estos hallazgos han
conducido a la utilizacin
recomendada de implantes
ms robustos (por ejemplo,
de acero tornillos no
canulados de acero
inoxidable, construcciones
ms grandes tipo
multitornillo). El mdico
tratante debe considerar la
posibilidad de desigualdad
de longitud de las piernas en
los pacientes con
enfermedad de Blount
adolescentes unilateral o
asimtrica y desarrollar un
plan individualizado para el
alargamiento de correccin
de la deformidad o
epifisiodesis contralateral.




Originalmente descrito por
Thompson et al, la
enfermedad de Blount
juvenil es la forma menos
comn de la enfermedad y es
relativamente poco conocida,
algunos autores hacen una
distincin entre los tipos
juvenil y adolescentes. Tengo
pacientes que son
claramente
intermedia en su
presentacin con respecto a
la edad de inicio y los
cambios radiogrficos, por lo
tanto, acepto la clasificacin
de la enfermedad de Blount
juvenil en estos pacientes. La
etiologa y la patologa de la
enfermedad de Blount
juvenil siguen siendo
desconocidos. Las estrategias
de tratamiento se han
extrapolado de las de la tipo
infantil y adolescente.



Los pacientes tpicamente se
presentan a una edad
intermedia (4 a 10 aos) con
deformidad en varo
progresivo. La deformidad en
varo proximal puede ser
grave y es tpicamente
bilateral y simtrica (Figura
11). En las radiografas AP, la
fisis aparece irregular e
indistinta en toda su anchura,
dando la impresin de una
alrteracin ms grave de la
integridad de la fisis que
tpicamente se observa en la
enfermedad de Blount
adolescente. Sin embargo, la
epfisis tpicamente no es tan
distorsionada como lo es en
los pacientes con
enfermedad de Blount
infantil. El aspecto general
puede sugerir una epfisis
tibial proximal deslizada y, en
un solo caso, que la etiologa
fue sugerida en un paciente
que pudo o no haberse
tratado de un caso de
variedad juvenil (o cualquier
forma de) la
enfermedad de Blount. No se
han descrito deformidades
asociadas del fmur distal y /
o de la tibia distal en
pacientes con la forma
juvenil de la enfermedad. Los
pacientes a menudo tienen la
edad sea avanzada, lo cual
es importante para
documentar a la
hora de considerar la ciruga
de la modulacin del
crecimiento o epifisiodesis.






Al igual que en el diagnstico
de la enfermedad de Blount
infantil y adolescente, los
aspectos ms importantes
para descartar los pacientes
con la forma juvenil son la
enfermedad sea metablica
y displasias esquelticas. En
la actualidad, no hay
estudios de resultados a
largo plazo en la enfermedad
de Blount disponibles.
Presumiblemente, tales
estudios reflejaran un
pronstico similar a la de la
enfermedad de Blount
adolescente porque la menor
distorsin epifisaria est
presente en comparacin
con la que se asocia con la
forma infantil.


El tratamiento no quirrgico
de la enfermedad de Blount
juvenil no se ha descrito. En
mi opinin, las modalidades
de tratamiento no quirrgico
pueden no ser efectivas para
esta enfermedad porque los
pacientes son mayores y ms
grandes con respecto a las
personas con la forma
infantil de la enfermedad.
Las opciones quirrgicas son
similares a los disponibles
para la enfermedad de
Blount adolescente:
modulacin del crecimiento
o la osteotoma tibial alta
con fijacin interna o externa,
Enfermedad de Blount
juvenil
Caractersticas clnicas y
radiogrficas

Diagnstico diferencial y
pronstico.

Manejo
y la correccin aguda o
gradual de la deformidad.
Thompson et al postulan que
la forma juvenil tiene la
mayor tasa de deformidad
recurrente despus de la
osteotoma tibial.
Por lo general, combino
osteotoma correctiva con
epifisiodesis tibial y peroneal
proximal para evitar la
recurrencia. En general, la
edad sea es relativamente
avanzada en los pacientes
con enfermedad de Blount
juvenil, por lo tanto, menos
crecimiento se mantiene en
la fisis afectada, que por lo
general alivia
preocupaciones sobre
excesivos acortamiento
tibiales.


Se han reconocido dos
formas clnicas y
radiogrficamente distinta
de la enfermedad de Blount,
infantily adolescentes, con
una tercera forma
intermedia (juvenil)
reconocido por algunos
autores. La evaluacin clnica
y radiogrfica se realiz en
nios ambulatorios con
asimtrica deformidad en
varo o deformidad en varo
que persiste despus de 18
meses de edad. Un ngulo de
metafisiario-diafisiario> 16
en las radiografas AP se
puede utilizar para
confirmar el diagnstico de
la enfermedad de Blount
infantil. Prescribo
reforzamiento antivaro en las
piernas largas durante la
deambulacin en pacientes
de edad = 3 aos con una
deformidad progresiva, clara
evidencia radiogrfica de
enfermedad de Blount
infantil, o desviacion lateral
en la deambulacin. Los
pacientes que demuestran
deformidad progresiva
clnica y radiogrfica a pesar
de refuerzo, los mayores de
3 aos de edad al momento
de presentacin, o aquellos
que presentan Langenskild
estadio III o
mayor deformidad deben
someterse a osteotoma
tibial alta productora de
valgus (por debajo de la
tuberosidad tibial) y el
peron.
La modulacin del
crecimiento de las fisis tibial
lateral proximal puede llegar
a ser una alternativa
quirrgica aceptable en
algunos pacientes.

La deformidad recurrente
despus de previa
osteotoma tibial alta implica
alteracin del crecimiento
medial proximal tibial fisaria
grave y posiblemente
irreversible. En tales
pacientes, el tratamiento
posterior debe ser
individualizado, teniendo en
cuenta la edad del paciente,
la gravedad de la distorsin
asociada conjunta, y la
propensin a la desigualdad
de la longitud del miembro.
Los adultos que requieren
tratamiento quirrgico de la
enfermedad de Blount
infantil, a pesar de una
adecuada correccin de la
deformidad sea, tienen una
mayor probabilidad de
trastornos intraarticulares y
artritis degenerativa
prematura. La enfermedad
de Blount adolescentes es
intrnsecamente diferente de
la forma infantil. Los
pacientes se presentan a una
edad ms tarda y suelen
tener evidencia radiogrfica
menos grave de alteracin
fisis y epfisis. A diferencia de
la forma infantil de la
enfermedad, la forma
adolescente parece no tener
propensin a corregir
espontneamente o con
tratamiento no quirrgico;
por lo tanto, el tratamiento
es siempre quirrgico. Esta
forma de la enfermedad se
asocia frecuentemente con la
obesidad, lo que aumenta el
reto de resultado
satisfactorio despus de la
ciruga (por ejemplo,
modulacin del crecimiento y
/ o la osteotoma tibial alta).
La deformidad distal femoral
en varo asociada puede
acentuar la deformidad en
general y requiere correccin
quirrgica tambin. El
medico deber evaluar y
desarrollar una estrategia de
tratamiento para el manejo
Resumen

de la desigualdad de piernas
asociada en pacientes con
deformidad asimtrica
unilateral o significativa.
La enfermedad de Blount
juvenil es una forma rara y
controvertida de tibia vara
caracterizada por rasgos
radiogrficos intermedios y
distintivos. Los pacientes con
esta forma de la enfermedad
suelen tener una severa
deformidad en varo,
simtrica, progresiva, y
presentar a una edad
intermedia en contraste con
variedades infantiles y
adolescentes. El tratamiento
conservador no ha sido
descrito y es poco probable
que sea til. Las opciones
quirrgicas son similares a
los de la enfermedad de
Blount adolescente, aunque
no se ha informado de la
eficacia de la modulacin del
crecimiento. Del mismo
modo, no se han observado
deformidades asociados del
fmur distal y / o el tobillo.


Evidence-based Medicine:
Levels of
evidence are described in the
table of
contents. In this article, there
are no
level I or level V studies.
References
6, 11-13, 22, 33, 34, and 40
are level
II studies. References 7, 10,
17, 20,
21, and 37 are level III
studies. References
1-5, 9, 14-16, 18, 19, 23-32,
35, 36, 38, 39, and 41-43 are
level
IV studies.
References printed in bold
type are
those published within the
past 5
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