Erros Dispensacao Adminstracao Simposio CRFMG 2008

ERROS DE DISPENSAO
Farm. Tnia Azevedo Anacleto

ERROS DE DISPENSAO
erros que ocorrem durante a
dispensao de medicamentos
discrepncia entre a ordem escrita na prescrio
mdica e o atendimento dessa ordem
(O!EN"#$$$% &'(NN")**+,
CONCEITO
ISMP - Instituto para Prticas ISMP - Instituto para Prticas
Seguras no Uso de Medicamentos Seguras no Uso de Medicamentos

ERROS DE DISPENSAO
ERRO SE- 'ESO. no pre/udica a sa0de do paciente

pre/udica a ima1em da 2arm3cia pre/udica o pro2issiona4
#5 erro interceptado pe4a en2erma1em
dispensado atropina no 4u1ar de 6eparina
en2erma1em perce7e di2erena de 8o4ume na serin1a
)5 erro interceptado pe4o paciente
dispensado teno2o8ir no 4u1ar de e2a8iren9
comprimidos de cor di2erente
+5 erro interceptado pe4o cuidador
sa47utamo4 :arope no 4u1ar de de:c4or2eniramina
me perce7e a di2erena ao 4er o r;tu4o
<5 erro interceptado pe4o mdico
1en2i7ro9i4a $**m1 dispensada no 4u1ar de ator8astatina )*m1

ERROS DE DISPENSAO
ERRO O- 'ESO. = pre/udica a sa0de do paciente

causa 4es>es permanentes ou 2ata4
= pre/udica a ima1em da 2arm3cia
= pre/udica o pro2issiona4 de sa0de
#5 ?ue4icin dispensado no 4u1ar de @e24in
Dispensao atra8s de pedido 8er7a4
Au:i4iar de en2erma1em no 4eu o r;tu4o. A7ito
)5 Dispensado su42ato 2erroso 1otas no 4u1ar de c4oreto de s;dio 1otas
recm nascido. me administrou
paciente no BI. 1ra8es pro74emas respirat;rios
+5 P4endi4 dispensado no 4u1ar de Isordi4
4etra i4e1C8e4
paciente so2reu IA- e 2a4eceu

TIPOS DE ERROS DE DISPENSAO
#5 Omisso de dose (unidade,
)5 Dose e:cessi8a
+5 -edicamento prescrito sem 6or3rio
<5 -edicamento prescrito sem quantidade
D5 -edicamento prescrito sem concentrao
E5 -edicamento prescrito sem 2orma
2armacFutica

G5 -edicamento dispensado
com concentrao errada
H5 -edicamento dispensado errado
= prescrito um e dispensado outro
= no prescrito e dispensado
$5 -edicamento dispensado
com 2orma 2armacFutica errada

#*5 -edicamento dispensado com des8io de
qua4idade
##5 -edicamento dispensado com pro74emas
de rotu4a1em
#)5 -edicamento dispensado 8encido
#+5 -edicamento dispensado 2ora da 4e1is4ao
7rasi4eira ou das normas da Instituio

TAXAS DE ERROS DE EDICAO
Bradiciona4. cada E medicamentos administrados

# erro de medicao (IAR@ER% -cONNE'" #$E),
Bradiciona4. +#")J K dose unit3ria. #+"<J (IAR@ER" #$E$,
Sem dose unit3ria. # erroLpacienteLdia (IAR@ER et a45" #$H<,

Dose unit3ria. + errosLpacienteLsemana
NC8e4 am7u4atoria4. ta:a de erros maior

TAXAS DE ERROS DE DISPENSAO
Erros de dispensao em 6ospitais.
##J ('EAPE et a45" #$$D,
#<J (IABES et a45" #$$D,
<5H<$ medicamentos dispensados. )"#J (IESO" )**D,
#<*5GDD medicamentos dispensados. +"EJ (MA!O" )**E,


TAXAS DE ERROS DE DISPENSAO
Erros de dispensao am7u4atoriais.
D* 2arm3cias (redes" independentes" 6ospitais,
E cidades L $ meses
# diaL2arm3ciaLcon2erFncia de #** prescri>es
conc4us>es.
erros de dispensao pro74ema naciona4
< errosLdia. a cada )D* prescri>es atendidas
D* 7i46>es errosLano. a cada + 7i46>es prescri>esLano
(&4Nnn% IarOer% )**+,

CA!SAS DE ERROS DE DISPENSAO
Or1ani9ao inadequada do Processo de Bra7a46o
#5 Arma9enamento
ordem a42a7tica por denominao 1enrica
2ormas 2armacFuticas di2erentesL4ocais distintos
temperaturaL1e4adeira
identi2icao das prate4eiras. nomeLconcentrao
identi2icao da 8a4idade. menor 8a4idade dispensar primeiro
identi2icao do 4ote
-EDIA-ENBOS POBENIA'-ENBE PERIPOSOS
uidado ao 1uardar de8o4u>es


)5 Identi2icao dos medicamentosL2racionamento
2racionamento sem preser8ao da identi2icao e

pra9o de 8a4idade do medicamento
pro74ema naciona4 nas 2arm3cias p074icas am7u4atoriais
qua4 a so4uoQ
No 2racionarQ
Psicotr;picosQ Antimicro7ianosQ
RD nR EG" *HL#*L)**G = Ane:o SI

Or1ani9ao inadequada do Processo de Bra7a46o

2armacFuticos
en2ermeiros
mdicos
au:i4iares de 2arm3cia
tcnicos de en2erma1em
&a4ta de con6ecimento so7re medicamentos
= 2ormao acadFmica do pro2issiona4
= acesso r3pido a in2ormao
= acesso atua4i9ado a in2ormao
= 7usca da in2ormao

sem capacitao L sem treinamento
7ai:a esco4aridade
n0mero insu2iciente
mudanas 2reqTentes de tare2as
2a4ta de pro2issionais 2i:os nos setores
2a4ta de disponi7i4idadeLtempo para e:ercer as ati8idades
2a4ta de tempo para orientar os pacientes no momento da dispensao
2a4ta de moti8ao
Recursos !umanos

Paciente 20anos, no 3 dia ps parto deu
entrada no Pronto Socorro com quadro de
rebaixamento do nvel de conscincia;
! 2 dias iniciou com quadro de sonolncia,
sudorese e palide" cut#nea$ Procurou servi%o
m&dico onde 'oi medicada com solu%(o )licosada
com mel*ora da sintomatolo)ia$
! + dia apresentou quadro semel*ante$
,licemia capilar 2-;
.m uso de /etiler)ometrina e 0loran'enicol;
Fonte: Ajith Sankarankutty

1a entrada2 inconsciente, p!lida, *ipot&rmica
3ia"epam +0 m) 45 678
Sul'ato de /a)n&sio 4/ e 45 678
,licemia capilar 2- m)9d:
,licose 2;< ; ampolas
,licose ;0< = ampolas
,licemia capilar +>- m)9d:
,licemia capilar 2? m)9d:
,licemia capilar - m)9d:
@A4 .n'ermaria2 sem sequelas

Estava utilizando
CLORPROPAMIDA
( hipoglicemiante oral )
em sustitui!"o ao
CLORA#$E#ICOL
( antii%tico )

Estava utilizando
ME&$ORMI#A
( hipoglicemiante oral )
em sustitui!"o ao
ME&'ER(I#
( contra!"o uterina )

Pro74emas com medicamentos"
r;tu4os e em7a4a1ens
R;tu4os do 2a7ricante. padro de i1ua4dade
Em7a4a1ens e:ternaLinterna parecidas
R;tu4os parecidos

E"t#do" $ra"ileiro" de Erro" de Di"%en"a&'o
(o"%ital P)$lico* +elo (orizonte
,-- leito"
Si"tema de di"%en"a&'o mi"to
.coletivo e individ#alizado/
Proce""o de tra$al0o de"or1anizado e
"em rotina" de2inida"
De2ici3ncia de rec#r"o" 0#mano"4
5#antidade e ca%acita&'o
Ta6a de erro" de di"%en"a&'o4 ,78

Tnia Azevedo Anacleto*9--,

TIPO DE PRESCRIO: escrita, mista, pr-digitada
a chance de ocorrer erros de dispensao
nas pr-digitadas !oi " #e$es maior %&e nas escritas
'E(I)I'ID*DE: +eg,#e+, po&co +eg,#e+
no ho&#e di!erena signi!icati#a
RES!:TADOS E DISC!SSO

-. DE /EDIC*/E-TOS0PRESCRIO:
a chance de ocorrer erros de dispensao
!oi " #e$es maior nas prescri1es
com mais de 2 medicamentos
3OR/* 3*R/*C45TIC*:
a chance de ocorr6ncia de erros de dispensao
com os medicamentos in7et8#eis !oi 9 #e$es maior

RES!:TADOS E DISC!SSO

(o"%ital P)$lico !niver"it;rio* Salvador
<=- leito"
Si"tema de di"%en"a&'o individ#alizado
con2er3ncia %elo 2armac3#tico e en2erma1em
Proce""o de tra$al0o or1anizado
Sem in2ormatiza&'o
Ta6a de erro" de di"%en"a&'o4 <78

;rcio >alv'o de Oliveira*9--7

(o"%ital Partic#lar * +elo (orizonte
?- leito"
Si"tema de di"%en"a&'o individ#alizado
con2er3ncia %elo a#6iliar de 2arm;cia
e en2erma1em
Proce""o de tra$al0o or1anizado
Treinamento" contin#ado"
Farm;cia in2ormatizada
Ta6a de erro" de di"%en"a&'o4 9*78

(e""em iranda Neiva* 9--@

Fonte4 Dr. a#ro Ca"tro* 9--@
Farm;cia Am$#latorial Porto Ale1re
Farm;cia am$#latorial !niver"idade
- rea fsica pequena (30 m
2)
e inadequada
- atendimento 500 pacientes/dia
- mudana no processo de trabalho
- quem separa n!o dispensa
- confer"ncia
- tria#em
Farm;cia Po%#lar
- rea fsica adequada
- atendimento dirio pequeno
- modelo de trabalho tradicional
E
R
R
R
O
S
E
R
R
R
O
S
Pr;tica" Inovadora"

indicador de 7ai:a qua4idade

do ser8io
descon2iana dos pro2issionais

de outros setores e dos pacientes
2arm3cia. )a 8Ctima do erro

Erro" de
di"%en"a&'o
Erro" de
admini"tra&'o

EDIDAS DE PREAENO
DE ERROS DE DISPENSAO

#5 sistema de dispensao e2iciente e se1uro

)5 padroni9ar os medicamentos (critrios da O-S,
= 4imitar a 8ariedade
= e:c4uir associa>es irracionais
+5 -onitorar a ta:a de erro de dispensao
<5 Imp4antar normas de dispensao (POPUs,
= 4er o r;tu4o do medicamento antes de dispensar
= no interpretar ou dedu9ir a prescrio mdica
= no atender prescri>es 8er7ais
PREAENO DE ERROS DE DISPENSAO
Otero ';pe95 Re8 Esp Sa4ud Pu74ica" )**<% N-ERP" )**E" IO- )**G

D5 on2erFncia dos medicamentos
-
dup4o c6ecO
-
con2erFncia antes e depois da separao
E5 Participao ati8a do 2armacFutico no processo
de uti4i9ao de medicamentos
- incorporao do 2armacFutico V equipe assistencia4
= esc4arecimento das d08idas com os prescritores
= dosa1ens di2erentes das usuais de8em sempre ser con2irmadas
G5 In2ormati9ao
- uti4i9ar a tecno4o1ia para tornar o processo mais se1uro

H5 Antecipar=se ao inesperado. atitude pr ativa
Analisar os processos e implantar medidas de
segurana nos pontos frgeis do processo, antes da
ocorrncia dos erros e no depois

$5 &arm3cia com p4ane/amento estrat1ico
O7/eti8o (centrado no paciente,
-etas (mensais L anuais,
Indicadores de desempen6o
Indicadores 1erenciais
Re1istrar ta:as de erros de dispensao

APRENDER CO OS ERROSB

Erro" de
Erro" de
Admini"tra&'o
Admini"tra&'o
Tnia Azevedo Anacleto

A ENFERMAGEM A PONTA FINA
!O SISTEMA !E ME!I"A#$O
A %&tima etapa a ser percorrida para 'ue o
medicamento c(egue at) o paciente*

"ARA"TER+STI"AS !A ENFERMAGEM
!ENTRO !O SISTEMA !E ME!I"A#$O
Permanece 24 horas dentro do hospital e da unidade.

Sofre grande presso para detectar os erros.
Muito responsabilizada por erros e danos.
Sua ao pode ser crucial entre um erro identificado e
evitado e um erro concretizado.

CA!SAS DE ERROS DE ADINISTRAO
despreparo da equipe de enfermagem com relao s t!cnicas
de preparo e administrao de medicamentos.
o conhecimento insuficiente sobre o medicamento
falta de consci"ncia da import#ncia do procedimento.
$stresse pessoal e familiar% fadiga e distrao durante a
administrao de medicamentos.
FU,UA - STE.ENS/ 0122

falta de materiais necess&rios
falhas de comunicao
n'mero insuficiente de profissionais
carga hor&ria de trabalho da equipe de enfermagem
()ornada dupla*
+atores ambientais como, luminosidade prec&ria% ru-do
e.cessivo
FU,UA - STE.ENS/ 0122

Mon3ani/ A* A* S* A ponta do ice4erg5 o m)todo de noti6ica78o
de erros de medica78o em um (ospita& gera& pri9ado no
munic:pio de "ampinas/;<<=*
/dministrado medicamentos (Sustrate% Propranolol e
0iazepam* do paciente Miguel do quarto 441 para o
paciente Miguel do quarto 422
Paciente apresentou dispn!ia e broncoespasmo%
sendo atendido e encaminhado 345.

/u.iliar de enfermagem instalou a dieta enteral em
acesso venoso perif!rico e no na gastrostomia do
paciente.
Erro de T)cnica
Mon3ani/ A* A* S* A ponta do ice4erg5 o m)todo de noti6ica78o
de erros de medica78o em um (ospita& gera& pri9ado no
munic:pio de "ampinas/;<<=*

A preocupa78o com os erros de
administra78o n8o ) recente>>
Estudo de 01?15 erros ocorridos com enfermeiras
em um hospital de ensino
Os tipos de erros mais comuns5
administrao do medicamento errado
administrao no paciente errado.
As causas mais associadas aos erros5
falhas na leitura da prescrio%
falta de ateno e esquecimento
identificao inadequada do paciente
@FA!!IS/ 01?1A

Outros estudos mais contemporBneos ***
Re9is8o de ?< estudos em pa:ses europeus5
de 01=C a ;<<D
6omparao entre as ta.as de erros
de administrao e sistemas de dispensao
Erros de administra78o aumentam con6orme
sistema de dispensa78o adotado no Eospita&
6oletivo
5ndividualizado
0ose unit&ria manual
0ose unit&ria informatizada e automatizada
ounci4 o2 Europe" )**G

Outros estudos mais contemporBneos ***
7bservao direta das administra8es intravenosas,
em 49: ocorreu pelo menos ; erro
$rros com medicamentos intravenosos so mais
freq<entes do que com medicamentos orais
ounci4 o2 Europe" )**G

AAA:IAO DA ADINISTRAO
DE EDICAENTOS E
(OSPITA: PC+:ICO E PRIAADO
Salvador D +a0ia
9--E
Farm. :indem$er1 Co"ta

!OSPIBA' PRISADO
E* 4eitos
dispensao indi8idua4i9ada
requisio da en2erma1em
# au:i4iar para + pacientes
)D 4eitos c4Cnica mdica
e cir0r1ica
!OSPIBA' PWI'IO
)D* 4eitos
dispensao indi8idua4i9ada
prescrio mdica
# au:i4iar para G pacientes
)D 4eitos c4Cnica mdica
O7ser8ao de E+H doses
preparadas e administradas
por en2ermeiros e tcnicos
ATERIA: E FTODO

E+H doses o7ser8adas
++J erradas
a cada #* doses administradas ocorreram + erros
Omisso de Dose. ##J
Dose no prescrita. #*J
Erro de !or3rio. HJ
Dose errada. +J
-AN!. D+"+J
BARDE. <E"GJ
RES!:TADOS
E- GDJ DAS DOSES AD-INSIBRADAS
NO SE 'ASOX AS -AYS

ESTRATGIAS !E PRE.EN#$O
AGES !:TIDISCIP:INARES
E INTE>RADAS
TODOS H!ERE O +E ESTAR
DO PACIENTE

Incorporar mais certos nos princpios fundamentais... 10 C
Eorrio certo
!ose
certa
.ia
certa
Paciente certo
Medicamento
certo
T)cnica
correta
Registro
correto
Orienta78o e in6orma78o
correta ao paciente
Administra78o
segura
Pre9en78o de
incompati4i&idades
MedicamentosasF
.is8o sistGmica e
An&ise prH-ati9a do
processo de
administra78o de
medicamentos
;9=1
> Peterlini M/S. 211?.
!"A!A !E =<5
D"

@oas pr&ticas de administrao de medicamentos
$laborao e implantao de protocolos para preparo e

administrao de medicamentos comple.os% medicamentos
potencialmente perigosos% in)et&veis.
Check list
/lertas vis-veis a todos e a todo momento sobre alergias

e rea8es adversas
Ao estocar medicamentos na unidade
Bemoo de cloreto de pot&ssio dos estoques

FARACI!TICOS E ENFEREIROS

Alerta
Questione qualquer prescrio de
medicamento que parea incerta
ou imprpria.

Obrigada pela ateno!
taniaanacleto@a!oo"com

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ERROS DE DISPENSAO

Farm. Tnia Azevedo Anacleto

ERRO SE- 'ESO. no pre/udica a sa0de do paciente

ERRO O- 'ESO. = pre/udica a sa0de do paciente

Bradiciona4. cada E medicamentos administrados

Bradiciona4. +#")J K dose unit3ria. #+"<J (IAR@ER" #$E$,

Sem dose unit3ria. # erroLpacienteLdia (IAR@ER et a45" #$H<,

##J ('EAPE et a45" #$$D,

#<J (IABES et a45" #$$D,

<5H<$ medicamentos dispensados. )"#J (IESO" )**D,

#<*5GDD medicamentos dispensados. +"EJ (MA!O" )**E,

D* 2arm3cias (redes" independentes" 6ospitais,

# diaL2arm3ciaLcon2erFncia de #** prescri>es

ordem a42a7tica por denominao 1enrica

2ormas 2armacFuticas di2erentesL4ocais distintos

identi2icao das prate4eiras. nomeLconcentrao

identi2icao da 8a4idade. menor 8a4idade dispensar primeiro

-EDIA-ENBOS POBENIA'-ENBE PERIPOSOS

uidado ao 1uardar de8o4u>es

2racionamento sem preser8ao da identi2icao e

pro74ema naciona4 nas 2arm3cias p074icas am7u4atoriais

RD nR EG" *HL#*L)**G = Ane:o SI

sem capacitao L sem treinamento

mudanas 2reqTentes de tare2as

2a4ta de pro2issionais 2i:os nos setores

2a4ta de disponi7i4idadeLtempo para e:ercer as ati8idades

2a4ta de tempo para orientar os pacientes no momento da dispensao

R;tu4os do 2a7ricante. padro de i1ua4dade

Em7a4a1ens e:ternaLinterna parecidas

Ta6a de erro" de di"%en"a&'o4 ,78

Ta6a de erro" de di"%en"a&'o4 <78

Ta6a de erro" de di"%en"a&'o4 9*78

indicador de 7ai:a qua4idade

descon2iana dos pro2issionais

2arm3cia. )a 8Ctima do erro

O7/eti8o (centrado no paciente,

-etas (mensais L anuais,

Re1istrar ta:as de erros de dispensao

Permanece 24 horas dentro do hospital e da unidade.

@oas pr&ticas de administrao de medicamentos

$laborao e implantao de protocolos para preparo e

/lertas vis-veis a todos e a todo momento sobre alergias

Ao estocar medicamentos na unidade

Bemoo de cloreto de pot&ssio dos estoques

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