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LES RELATIONS

CONVENTIONNELLES
ENTRE LASSURANCE
MALADIE ET LES
PROFESSIONS
LIBRALES DE SANT


Communication la commission des affaires
sociales du Snat
Juin 2014


Sommaire

AVERTISSEMENT ............................................................................ 5
RSUM ............................................................................................. 9
RCAPITULATIF DES RECOMMANDATIONS ...................... 19
INTRODUCTION ............................................................................ 21
CHAPITRE I - UN DISPOSITIF CONVENTIONNEL TRS
CLAT ............................................................................................ 27
I - Un cadre de ngociations remodel .................................................. 27
A - La rforme de 2004 : une redistribution des pouvoirs et des
responsabilits ...................................................................................... 27
B - Des politiques gres par la CNAMTS avec les principaux syndicats
reprsentatifs ......................................................................................... 32
II - Des politiques conventionnelles caractrises par une succession de
colloques singuliers ................................................................................. 42
A - Des ngociations nombreuses et trs squences ........................... 42
B - Une approche interprofessionnelle encore balbutiante ................... 45
CHAPITRE II - LES RMUNERATIONS : DES POLITIQUES
INSUFFISAMMENT MISES AU SERVICE DES OBJECTIFS
POURSUIVIS .................................................................................... 57
I - La diversification des modes de rmunration : une volont forte de
lassurance maladie ................................................................................ 57
A - Lintroduction rcente de rmunrations la performance ............ 59
B - Le dveloppement des rmunrations forfaitaires .......................... 65
C - Les avantages sociaux : un mode de rmunration indirecte autrefois
cibl, qui continue stendre .............................................................. 68
II - Les revenus des professions de sant : une connaissance
insuffisante pour un pilotage clair ..................................................... 71
III - Un impact limit des politiques conventionnelles sur la hirarchie
des rmunrations ................................................................................... 77
A - De grandes disparits de revenus .................................................... 77
B - Des volutions non conformes aux objectifs en principe poursuivis
.............................................................................................................. 79
CHAPITRE III - LACCS DE TOUS A DES SOINS DE
QUALIT : LE BESOIN DUNE ACTION PLUS
VOLONTARISTE ............................................................................ 83
I - Un dfaut de matrise des dpassements de tarifs ........................... 83
4 COUR DES COMPTES
A - Les dpassements dhonoraires des mdecins : une action tardive et
trop limite............................................................................................ 83
B - Les soins dentaires : des difficults laisses en suspens ................. 93
II - Une contribution trs modeste une meilleure rpartition
gographique des professions de sant .................................................. 98
A - Des dispositifs de rgulation conventionnelle rcents et ingaux
suivant les professions .......................................................................... 98
B - Des effets encore peu significatifs ................................................ 102
III - Des rsultats limits pour les patients ......................................... 106
A - Une complexit croissante et un dfaut de lisibilit ..................... 107
B - Laccs aux soins : des problmes non rsolus ............................. 109
CHAPITRE IV - UNE RFORME NCESSAIRE POUR
FAIRE VOLUER LORGANISATION DES SOINS ............... 112
I - Des politiques conventionnelles qui doivent faire lobjet dune
coordination et dun suivi plus exigeants ............................................ 112
A - Ltat : une approche disperse.................................................... 112
B - LUNCAM : un suivi insuffisant des politiques conventionnelles au
regard de leur cot .............................................................................. 115
C - Un manque de cohrence qui se rpercute au niveau territorial ... 120
II - Une place des organismes complmentaires dassurance maladie
affirmer .................................................................................................. 125
A - Une participation aux politiques conventionnelles justifie par la
place grandissante des assurances complmentaires .......................... 125
B - Un positionnement difficile trouver ........................................... 129
III - Les voies explorer pour une rforme du cadre conventionnel 133
A - Mieux sparer ou mieux articuler ? .............................................. 133
B - Au niveau national : comment renforcer le pilotage ? .................. 135
C - Au niveau territorial : quelles marges de manuvre laisser aux
acteurs ? .............................................................................................. 140
CONCLUSION GNRALE ........................................................ 149
LISTE DES ANNEXES .................................................................. 153



Avertissement
En application de larticle LO 132-3-1 du code des juridictions
financires, la Cour des comptes a t saisie par lettre de la prsidente de
la commission des affaires sociales du Snat en date du 5 dcembre 2013
dune demande denqute sur les relations entre assurance maladie et
professions librales de sant dans le cadre de la politique
conventionnelle (annexe 1), laquelle le Premier Prsident de la Cour
des comptes a rpondu par courrier du 18 dcembre 2013 (annexe 2).
Le champ des investigations de la Cour a t prsent lors dune
runion tenue le 15 avril 2014 au Snat. Il a fait lobjet dun courrier du
Premier prsident la prsidente de la commission des affaires sociales
du Snat en date du 22 mai 2014 (annexe 3) Aux termes de ces changes,
il a t demand que la communication porte plus particulirement sur les
thmes suivants :
- le cadre des politiques conventionnelles, leurs caractristiques
et leurs volutions depuis la rforme de 2004 ;
- limpact des relations conventionnelles sur les politiques de
revenus des professions librales de sant, un point devant tre
fait sur la diversification des modes de rmunration ( lacte,
au forfait, la performance) ;
- laccs aux soins, et limpact des dispositions conventionnelles
sur les dpassements de tarifs dune part, sur la rpartition
gographique des professionnels libraux dautre part ;
- la place des politiques conventionnelles dans la rgulation du
systme de sant, en abordant la question du pilotage national,
le rle des organismes complmentaires dans les ngociations
conventionnelles, et la coordination des acteurs en rgion.
Lenqute a t notifie au directeur gnral de la caisse nationale
dassurance maladie des travailleurs salaris (CNAMTS), directeur de
lunion nationale des caisses dassurance-maladie (UNCAM), au
directeur gnral de la caisse centrale de la mutualit sociale agricole
(CCMSA), au directeur gnral de la caisse nationale du rgime social
des indpendants (CNRSI), au directeur de la scurit sociale (DSS), au
COUR DES COMPTES 6
directeur gnral de loffre de soins (DGOS), au directeur gnral de la
sant (DGS), au directeur de la recherche, des tudes, de lvaluation et
des statistiques (DREES), et au directeur gnral des finances publiques
(DGFiP). Elle a galement t notifie au prsident de lunion nationale
des organismes dassurance maladie complmentaire (UNOCAM) et au
prsident de lunion nationale des professions de sant (UNPS).
Des runions de travail ont t tenues avec chacun des organismes
et services ayant reu notification de lenqute, ainsi quau sein de
lUNOCAM avec la Fdration nationale de la mutualit franaise. Des
questionnaires crits ont t envoys lUNCAM, la DSS, la DGS, et
la DREES. Des entretiens ont t organiss avec les syndicats
reprsentatifs de plusieurs professions, notamment les mdecins, les
chirurgiens-dentistes, les pharmaciens, les infirmiers, et les masseurs-
kinsithrapeutes.
La DGFiP a t sollicite pour procder une enqute statistique,
partir du fichier national des dclarations professionnelles sur les revenus
de certaines professions de sant. Des runions de travail ont galement
t organises avec le responsable du pilotage du rseau des agences
rgionales de sant (ARS), lARS dIle-de-France, et lARS du
Centre. Sept autres ARS ont en outre rpondu un questionnaire crit
1
.
Un relev dobservations provisoires a t communiqu aux fins de
contradiction le 5 mai 2014 lUNCAM, la CCMSA, la CNRSI, au
secrtariat gnral des ministres chargs des affaires sociales, la DSS,
et la DGOS. Des extraits les concernant ont t envoys la DGFiP,
la DREES, et lUNOCAM. Tous les destinataires ont rpondu
lexception de la DGFiP.
Des auditions ont t organises les 2, 3 et 6 juin 2014 avec les
principaux interlocuteurs de cette enqute (UNCAM, DSS, DGOS), ainsi
quavec les syndicats reprsentatifs des cinq professions retenues pour un
examen approfondi des dispositions conventionnelles les concernant
(mdecins, chirurgiens-dentistes, pharmaciens, infirmiers, masseurs-
kinsithrapeutes).

1
ARS de Bretagne, Champagne-Ardenne, Franche-Comt, Languedoc-Roussillon,
Limousin, Lorraine, Provence-Alpes-Cte dAzur.
AVERTISSEMENT 7
Le prsent rapport, qui constitue la synthse dfinitive de lenqute
de la Cour, a t dlibr le 11 juin 2014 par la sixime chambre prside
par M. Durrleman, prsident de chambre, et compose de Mme Lvy-
Rosenwald, MM. Diricq, Laboureix et Jamet, conseillers matres, le
rapporteur tant M. Barichard, conseiller rfrendaire, et M. Babusiaux,
prsident de chambre maintenu, tant contre-rapporteur.
Il a ensuite t examin et approuv le 24 juin 2014 par le comit
du rapport public et des programmes de la Cour des comptes, compos de
MM. Migaud, Premier prsident, Mme Froment-Meurice,
MM. Durrleman, Levy, Lefas, Briet, Mme Ratte, MM. Vachia, Paul,
rapporteur gnral du comit, prsidents de chambre, et M. Johanet,
procureur gnral, entendu en ses avis.



Rsum
Les relations conventionnelles entre lassurance maladie et les
professions de sant tiennent un rle essentiel dans la conciliation dun
exercice libral des professionnels installs en ville avec un accs aux
soins gnralis, garanti par une scurit sociale organisant la solidarit
collective.
Le cadre conventionnel a t profondment remodel en 2004 et
les thmatiques conventionnelles se sont progressivement enrichies en
intgrant des proccupations de sant publique, de gestion du risque et de
rgulation de loffre de soins. Sur la priode rcente, cet largissement
sest essentiellement opr dans trois directions : la diversification des
modes de rmunration, la rgulation de la rpartition territoriale des
professions de sant, le dploiement de services daccompagnement aux
patients.
Toutefois le systme conventionnel, tel quil fonctionne depuis la
rforme de 2004, na pas permis de rguler par une matrise du volume
des prestations la dpense dassurance maladie lie aux soins de ville
(79,4 Md en 2013) ni le reste charge des patients et na pas t en
mesure dimprimer des changements indispensables pour faire gagner en
efficience lorganisation des soins. Il na pas rpondu lvolution des
besoins, lis notamment au vieillissement de la population et au
dveloppement des pathologies chroniques, quil sagisse de la
rorganisation des soins de proximit ou de la coordination avec lhpital.
Ce constat rend ncessaire un rexamen du cadre et du contenu des
politiques conventionnelles, pour quelles contribuent bien davantage la
rationalisation du systme de soins et au rtablissement de lquilibre
financier de lassurance maladie.
COUR DES COMPTES 10
I Un dispositif conventionnel trs clat dans un paysage brouill
Lassurance maladie bnficie dune forte autonomie dans
llaboration des politiques conventionnelles, mais ltat est amen
intervenir, directement ou indirectement, de faon frquente.
La procdure conventionnelle a t redfinie par la loi du 13 aot
2004 relative la rforme de lassurance maladie, qui a fait passer la
responsabilit de ngocier les conventions des administrateurs des
rgimes obligatoires dassurance maladie leurs directeurs gnraux et a
prvu la possibilit dy associer les organismes dassurance maladie
complmentaires. La prrogative de ngocier et signer les conventions
relve ainsi de lunion des caisses dassurance maladie (UNCAM) qui
runit les directeurs gnraux de la CNAMTS, de la caisse nationale du
RSI et de la caisse centrale de la mutualit sociale agricole. Le conseil de
lUNCAM a un rle restreint la dfinition des orientations : cest le
directeur gnral de lUNCAM, galement directeur gnral de la
CNAMTS, qui est charg de conduire les ngociations sur mandat du
collge des directeurs des trois principaux rgimes obligatoires. Du fait de
cette architecture, la CNAMTS joue un rle prpondrant dans la
dfinition des objectifs et le droulement des ngociations. Lapplication
des accords fait lobjet dune cogestion avec les syndicats signataires,
notamment au sein de commissions paritaires.
Ltat conserve, aux termes des textes, des pouvoirs de rgulation
limits. Malgr la rcurrence des dficits, le ministre ne peut sopposer
la mise en uvre dun accord que pour des motifs strictement dfinis qui
excluent les raisons conomiques.
Toutefois, au regard des proccupations dorganisation des soins et
des enjeux financiers, les pouvoirs publics sont amens intervenir
frquemment dans les ngociations, soit en prenant par la loi des
dispositions de circonstance forant les partenaires conventionnels agir
dans un sens dtermin, soit en fixant officieusement des objectifs et un
cadre aux ngociations. Il en rsulte des jeux dacteurs complexes dans
un paysage brouill.
RSUM 11
Les politiques conventionnelles sont marques par une
succession acclre de ngociations spares, et les approches
interprofessionnelles mergent difficilement.
Au sens large, il existe 17 conventions ou accords professionnels.
Les conventions avec les principales professions de sant librales sont
rgulirement rengocies et font lobjet de nombreux avenants : 32 pour
la convention mdicale de 2005, la convention passe en 2011 en
comptant dj 11. LUNCAM pratique une politique des petits pas ,
profession par profession et thme par thme. Ce mode opratoire
dbouche sur une dmultiplication des squences conventionnelles et une
sdimentation des mesures et des avantages accords, qui nuisent la
perception globale des politiques conventionnelles par les professionnels
et conduisent une complexification progressive du systme.
Le fait pour lassurance maladie de privilgier des ngociations
trs squences par profession a galement retard lmergence de
ngociations interprofessionnelles. La mise en place dun accord- cadre
interprofessionnel (ACIP), prvue ds la loi du 6 mars 2002, nest
intervenue quen 2012. Cet accord expose surtout des dclarations
dintention. La loi du 13 aot 2004 a introduit un autre type daccords
conventionnels interprofessionnels (ACI), gomtrie variable : cette
possibilit na pas t exploite jusqu ce jour par lUNCAM, ce qui fait
obstacle une meilleure articulation entre les professions et une
coordination plus efficace des soins.
La frilosit des politiques conventionnelles na pas conduit ltat
une rorientation densemble mais au lancement, depuis 2008, dune srie
dexprimentations sur de nouveaux modes de rmunrations en quipe.
De son ct, la CNAMTS a galement lanc des exprimentations sur des
programmes daccompagnement du retour domicile (PRADO) aprs
hospitalisation. Il en rsulte une situation complique et la rationalisation
de ces expriences, dont toutes ne font pas lobjet dvaluations, reste
conduire. Des ngociations interprofessionnelles sont toutefois en cours
pour dfinir un dispositif prenne de rmunration dquipe, mais dans
des conditions difficiles faute que les diffrentes conventions par
profession se soient demble inscrites dans une perspective densemble.
Il est ainsi souhaitable que le cadre conventionnel laisse une
beaucoup plus grande place des conventions et accords multi-
professionnels, qui seraient ensuite dclins par profession, permettant
une meilleure structuration et coordination des soins de premier recours et
donc une meilleure efficience de la dpense.
COUR DES COMPTES 12
II - La rmunration des professions de sant : un pilotage insuffisant
Lassurance maladie a introduit de nouveaux modes de
rmunration sajoutant la rmunration lacte.
La rmunration au forfait et la performance, qui vise
promouvoir des proccupations de sant publique et une gestion active de
la patientle, reprsentait en moyenne 12,3 % des revenus des mdecins
gnralistes en 2013. La rmunration sur objectifs de sant publique
(ROSP) a t gnralise par la convention mdicale de 2011, dabord au
bnfice des mdecins traitants, puis a t tendue aux cardiologues ainsi
quaux gastro-entrologues et hpatologues. En 2013, pour sa deuxime
anne dapplication, le cot brut de la ROSP sest tabli 341 M. Si des
progrs sont observs sur la pratique clinique, les rsultats sont plus
contrasts pour la prvention. Aucune consquence ngative nest
attache au non-respect des objectifs, et chaque indicateur est
indpendant. Une solidarit entre les indicateurs avec des impacts positifs
et ngatifs sur la rmunration finale renforcerait le caractre incitatif du
dispositif.
Les mdecins bnficient galement de diffrentes rmunrations
forfaitaires, inspires du paiement la capitation, au bnfice du mdecin
traitant, assises sur la composition de leur patientle. Les formules
successives, jamais values, tendent toutefois, en se sdimentant,
complexifier le systme : source de dpenses nouvelles, ces forfaits
devraient tre assortis de contreparties claires et vrifiables, dans la
mesure o ils sajoutent la rmunration lacte.
Une rmunration la performance a galement t institue au
bnfice des pharmaciens par la convention de 2012. En phase de monte
en charge, son cot stablissait 113,5 M en 2012. En outre, un
honoraire de dispensation des mdicaments est en cours de mise en place.
Sil doit rester neutre sur les dpenses de lassurance maladie par une
rforme de la marge dgressive lisse dont les pharmaciens
bnficient sur les botes de mdicaments, il reste en ltat corrl pour sa
quasi-totalit la bote vendue, alors quil tait loccasion de dconnecter
la rmunration du volume de vente et de construire une politique incitant
lefficience des pratiques.
Les mdecins, les chirurgiens-dentistes et les auxiliaires mdicaux
bnficient galement de la prise en charge, par lassurance maladie,
dune part significative de leurs cotisations sociales. Cette prise en
charge, qui remonte aux annes 60, a t progressivement tendue et
constitue une contribution substantielle au revenu. Ces niches sociales
RESUME 13

coteuses (2,2 Md en 2013) sont insuffisamment mises au service des
politiques conventionnelles : elles pourraient tre plus fortement
modules en fonction des objectifs conventionnels propres chaque
profession.
Les volutions relatives des revenus des professions de sant
restent non conformes aux objectifs affichs.
La connaissance des revenus des professions de sant reste trop
peu prcise et ne fait pas lobjet dun suivi suffisant pour un pilotage
clair de la politique tarifaire. La CNAMTS calcule des revenus moyens
par application, aux seuls honoraires, de taux moyens de charge suivant
les professions et les spcialits, communiqus par ladministration
fiscale. La DREES procde des analyses plus approfondies en
rapprochant les donnes statistiques de ladministration fiscale de celles
de la CNAMTS, mais elle le fait de faon pisodique. Lvolution des
revenus devrait tre suivie de faon plus robuste et plus rgulire, afin
que ltat comme lassurance maladie disposent de donnes fiabilises
pour aider la conduite des politiques conventionnelles.
Les lments disponibles permettent nanmoins de constater que
de grandes disparits perdurent entre les revenus des diffrentes
professions de sant de mme que, pour les mdecins, entre les revenus
des gnralistes et des spcialistes et entre les diffrentes spcialits
mdicales. La politique conventionnelle a peu modifi la hirarchie des
rmunrations des mdecins, qui est reste stable dans le temps malgr un
discours rcurrent sur la ncessit de revaloriser la mdecine gnrale et
les spcialits cliniques qui restent les moins bien rmunres. La volont
de valoriser le rle du mdecin traitant, affirme dans la convention
mdicale de 2005, na pas dbouch sur une modification de sa position
relative.
III Laccs de tous les patients des soins de qualit : le besoin
dune action plus volontariste
Les dpassements de tarifs ont fait lobjet dune action tardive
et trop limite.
Alors que le fondement originel du systme conventionnel tait de
mettre en uvre une opposabilit des tarifs pour faire bnficier tous les
COUR DES COMPTES 14
assurs dun gal accs aux soins, la problmatique des dpassements na
pas fait lobjet dune priorit daction.
Les dpassements des mdecins de secteur 2 reprsentent environ
2,4 Md, le taux de dpassement stablissant en moyenne 56,3 % en
2013. Aprs plusieurs tentatives infructueuses (option de coordination,
secteur optionnel), un nouveau dispositif, le contrat daccs aux soins
(CAS), a t mis en place par lavenant n 8 doctobre 2012. Le CAS
apparat toutefois peu contraignant pour les mdecins de secteur 2, au
regard des taux moyens de dpassement constats, et peut conduire
considrer comme normal un dpassement de 100 %. Lavenant n 8
prvoit galement un dispositif de sanction des dpassements considrs
comme excessifs. Sil est encore trop tt pour en apprcier limpact,
celui-ci est pour linstant limit. La procdure est lourde et restrictive. La
fixation de la sanction maximale applicable par les commissions
paritaires en limite les effets potentiels.
La prise en charge des soins dentaires par lassurance maladie
obligatoire sest dgrade au fil du temps, stablissant 31,5 % en 2012
hors CMU-C. En effet, si les soins conservateurs sont rembourss 70 %
(mais dun tarif opposable rest quasiment stable depuis trs longtemps),
le prix des soins prothtiques, laiss libre en contrepartie, a trs fortement
augment. La part des dpassements slevait en 2012 53 % des
honoraires totaux, soit 4,7 Md. Bien que le constat du dsquilibre entre
soins conservateurs et soins prothtiques soit ancien, les mesures
conventionnelles rcentes, et notamment la mise en place dune
classification commune des actes mdicaux (CCAM) pour lactivit
bucco-dentaire, restent insuffisantes pour y remdier. Ce secteur a t, de
fait, laiss en dshrence, ce qui nest pas sans consquence
dommageable terme sur la sant de la population.
Les conventions nont gure contribu remdier la
rpartition ingale des professionnels de sant sur le territoire.
Diffrentes conventions ont introduit, notamment depuis 2008, des
dispositions afin de favoriser un rquilibrage des implantations. Pour les
infirmiers, les masseurs-kinsithrapeutes et les sages-femmes, des
mesures incitatives ont t introduites pour les zones considres comme
sous-dotes, ainsi que des mesures restrictives pour les zones sur-dotes,
laccs au conventionnement cessant dtre inconditionnel et automatique
et ne pouvant intervenir quen remplacement dune cessation dfinitive
dactivit. Pour les mdecins, les chirurgiens-dentistes et les
RESUME 15

orthophonistes, seules en revanche des mesures incitatives ont t mises
en place. Enfin, pour les pharmaciens, malgr les intentions exprimes
dans la convention de 2012, aucune mesure en vue de lvolution du
rseau des officines na pu tre mise en oeuvre.
Les actions entreprises sont restes timides et ont eu un impact
limit. Lassurance maladie apparat nanmoins lgitime orienter les
installations l o il y a des besoins constats, mais na pas mobilis tous
les leviers conventionnels pour permettre datteindre ses objectifs cet
gard. Les pistes ouvertes en termes de slectivit du conventionnement
demandent ainsi tre consolides et approfondies, en permettant par la
loi dtendre conventionnellement cette orientation toutes les
professions dans les zones en surdensit.
Des succs tactiques, un chec stratgique.
Les politiques conventionnelles ont permis des avances avec
certaines professions. Si lONDAM de ville a t respect et mme sous
excut dans les annes rcentes, cela na toutefois pas t le cas pendant
la majeure partie de la dcennie coule.
Au regard des assurs, la politique conventionnelle na pas russi
remplir les objectifs majeurs qui sont au fondement mme du dispositif
depuis son institution. Llargissement du champ et la multiplication des
outils conventionnels ont dbouch sur une grande complexit tarifaire et
sur un dfaut de lisibilit pour le patient. Les politiques conventionnelles
nont pas rsolu les problmes daccs aux soins, que ce soit en matire
de dpassements de tarifs, qui ont significativement augment pour les
soins mdicaux et les soins dentaires, ou sur le plan
gographique. Lefficience du systme de soins a t insuffisamment
amliore. Les ngociations trop exclusivement en tuyaux dorgues
ont fait obstacle de nouveaux modes dorganisation des soins de
proximit, dont les exprimentations ont procd de la loi et non des
ngociations conventionnelles.




COUR DES COMPTES 16
IV La ncessit de rformer un cadre, dont lexprience a montr
les limites, pour faire voluer lorganisation des soins
Un dfaut de cohrence entre les diffrents acteurs
Les directions ministrielles relevant du ministre charg de la
sant ont une approche trop peu coordonne des problmatiques
conventionnelles. LUNCAM, de son ct, indique parfois prouver des
difficults apprhender la stratgie de ltat. Cependant, lUNCAM
elle-mme, si elle sinvestit fortement au moment des ngociations,
assure un suivi insuffisant des politiques conventionnelles au regard de
leur cot et de leur impact sur lorganisation globale des soins. Par
ailleurs, nombre de stipulations sont appliques avec retard, voire restent
inappliques.
Le dfaut de cohrence se rpercute au niveau territorial. Cres
par la loi Hpital, patients, sant et territoires de juillet 2009, les agences
rgionales de sant (ARS) sont devenues les oprateurs principaux de la
gouvernance de loffre de soins. Il existe de nombreux points de
recoupement entre leur action et les politiques conventionnelles. En
matire de rgulation dmographique, la multiplicit des zonages et des
aides de diverse nature dbouche sur une situation complexe et peu
lisible. En matire de sant publique et de qualit des soins, les initiatives
de ltat et de lassurance maladie sont le plus souvent parallles.
Deux acteurs des politiques conventionnelles nont pas trouv la
place que la rforme de 2004 visait leur donner : lunion nationale des
professions de sant (UNPS), qui ne joue pas le rle interprofessionnel
que lon pouvait en attendre ; lunion nationale des organismes
dassurance maladie complmentaire (UNOCAM), dont lassociation aux
ngociations reste chaotique et qui sest mise en retrait aprs la signature
de plusieurs accords en 2012 et 2013, estimant quelle ntait pas
reconnue comme un vritable acteur de la rgulation du systme de soins.
La nouvelle gouvernance prvue par la loi de 2004 na pas fonctionn,
sauf pour ce qui concerne le rle accru de la CNAMTS.
Le besoin dun pilotage plus intgr, dans un cadre
conventionnel recentr et rnov.
La dispersion actuelle des sujets et des squences de ngociation
fait obstacle une rgulation globale efficace. Les phases de ngociation
RESUME 17

devraient tre moins nombreuses et centres sur les enjeux principaux :
questions de rmunration, modration des restes charge, politique
active de gestion du risque.
Une convergence des acteurs doit tre recherche au niveau
national, en sappuyant dans un premier temps de faon pragmatique sur
les outils existants. Ainsi, les missions du comit national de pilotage des
ARS devraient tre renforces et tendues aux orientations et au suivi des
politiques conventionnelles, sous la prsidence effective et rgulire du
ministre charg de la sant. Par ailleurs, le contrat pass entre ltat et
lUNCAM, actuellement centr sur la gestion du risque, devrait constituer
un vecteur essentiel de la coordination entre ltat et lassurance maladie
et de la dfinition des objectifs fixs la politique conventionnelle, au
besoin en modifiant les textes en ce sens.
LUNOCAM devrait tre mieux associe aux ngociations. Une
application stricte de la loi de 2004, qui prvoit un examen conjoint
annuel, entre lUNCAM et lUNOCAM, des programmes annuels de
ngociation avec les professions de sant, serait de nature renforcer
cette coordination. La concertation obligatoire pourrait tre largie
louverture de toute ngociation et en constituer un pralable ncessaire.
Il pourrait galement tre prvu que le comit de pilotage national puisse
entendre lUNOCAM et ses composantes sur les thmes qui les
concernent plus particulirement.
Enfin, se pose la question de la marge de manuvre des acteurs
territoriaux, notamment des ARS, et de leur coordination. Le maintien
dune politique conventionnelle nationale apparat ncessaire pour un
traitement global et quitable de laccs aux soins et des conditions de
leur prise en charge collective. La possibilit dadapter les politiques
conventionnelles aux spcificits rgionales, dans des conditions
limitatives prfixes et/ou dans le cadre denveloppes fermes, pourrait
nanmoins tre mnage, sous rserve de la clarification et du recentrage
prcdemment voqus. Ce schma dadaptation rgionale des politiques
conventionnelles pourrait dans un premier temps faire lobjet dune
exprimentation et tre mene en lien avec la rforme de la carte des
rgions rcemment lance.
Les chantiers, qui taient dj ouverts en 2004, sont importants,
quil sagisse de lorganisation des soins de proximit et du
dveloppement des approches interprofessionnelles, du lien avec
lhpital, ou de la question des dpassements dhonoraires. Il est urgent
de les mener bien, en intgrant la proccupation essentielle dun retour
lquilibre de lassurance maladie. Llaboration en cours de la stratgie
COUR DES COMPTES 18
nationale de sant et dune nouvelle loi de sant publique prsente
loccasion de repenser le cadre de lorganisation des soins, de redfinir
larticulation des acteurs et de renforcer lefficience du systme de sant ,
ainsi que la place cette fin des politiques conventionnelles.


Rcapitulatif des recommandations
1. mettre en place un pilotage national plus intgr, permettant ltat
de valider les orientations stratgiques des politiques
conventionnelles, den suivre lexcution, et de mieux articuler les
actions des diffrents acteurs ;
2. dvelopper de faon prioritaire les approches interprofessionnelles
pour une meilleure efficience des soins de premier recours, en faisant
converger les exprimentations menes en ordre dispers ;
3. recentrer les politiques conventionnelles sur les enjeux essentiels
(rmunrations, accs aux soins, matrise mdicalise des dpenses)
dans le cadre de ngociations moins nombreuses et moins clates ;
4. renforcer lassociation des organismes complmentaires dassurance
maladie, en faisant dune concertation entre les financeurs - UNCAM
et UNOCAM - un pralable ncessaire louverture de toute
ngociation ;
5. valuer systmatiquement les conditions de mise en uvre des actions
conventionnelles et les rsultats obtenus ;
6. informer annuellement le Parlement des orientations et des rsultats
de la politique conventionnelle notamment au regard des priorits ci-
dessus indiques ;
7. mener au minimum tous les deux ans une tude de lvolution des
revenus des professions de sant, afin que ltat comme lassurance
maladie disposent de donnes fiabilises et de sries prennes pour la
rgulation des dpenses de sant et les dcisions relatives aux
rmunrations des professionnels libraux ;
8. mettre les dcisions relatives aux rmunrations en cohrence, dans
leurs diffrentes composantes (valeur des actes, rmunrations
forfaitaires, rmunrations sur objectifs, avantages sociaux), avec les
objectifs stratgiques de maintien de tarifs opposables, dattractivit
respective des professions, et dgalit daccs aux soins ;
9. rendre la rmunration sur objectifs de sant publique obligatoire
dans le cadre de la convention et introduire une solidarit entre les
indicateurs pour que les rsultats insuffisants viennent rduire la
20 COUR DES COMPTES
rmunration finale ; supprimer terme proche laide
linformatisation des cabinets ;
10. sur les dpassements abusifs :
a. engager de faon systmatique les procdures prvues et
les mener bonne fin, afin de permettre un fonctionnement
effectif et crdible du dispositif prvu par lavenant n 8 ;
b. supprimer, dans le droulement de la procdure, la fixation
par les commissions paritaires de la sanction maximale
applicable ;
11. sur la rpartition dmographique des professions de sant : tendre le
conventionnement slectif toutes les professions dans les zones en
surdensit ; utiliser les diffrents leviers conventionnels pour moduler
plus fortement les avantages octroys en fonction des zones dexercice
des professionnels libraux.

Introduction
La France a dvelopp un modle original dorganisation de la
sant tendant concilier un exercice libral des professions de sant
installes en ville, un haut niveau de prise en charge des assurs par
lassurance maladie obligatoire, et la recherche dune matrise financire
du systme de soins.
Les conventions passes entre lassurance maladie et les
professions de sant constituent, parmi les instruments de rgulation mis
en uvre, un vecteur essentiel. Lenjeu financier est significatif : au sein
de lobjectif national des dpenses dassurance maladie (ONDAM) arrt
chaque anne par le Parlement, le sous-objectif des soins de ville
2

slevait en 2013 80,5 Md, soit 45,9 % de lONDAM.
Depuis 1971, les rapports conventionnels entre les caisses
dassurance maladie et les professionnels libraux sont organiss dans un
cadre national. En dfinissant leurs engagements respectifs, les parties se
retrouvent sur un intrt rciproque, qui fonde le pacte conventionnel :
pour lassurance maladie, une dfinition de tarifs soutenables, que les
professionnels adhrents sengagent respecter, permettant un niveau de
remboursement satisfaisant pour lassur ; pour les professionnels, une
solvabilisation de la patientle garantie par les remboursements, et la
prservation du cadre libral de leur pratique.


2
Les dpenses de soins de ville, au sens de lONDAM, couvrent les remboursements
dhonoraires des professionnels de sant, les mdicaments, les dispositifs mdicaux,
les indemnits journalires hors maternit, et la prise en charge des cotisations
sociales des professionnels de sant.
22 COUR DES COMPTES
Les conventions avec les professions de sant
Les conventions passes entre lassurance maladie et les professions de sant
sont applicables aux professionnels de sant qui sinstallent en exercice
libral sils en font la demande, et aux professionnels dj installs tant quils
nont pas fait connatre la caisse primaire dassurance maladie de leur
ressort quils ne souhaitent pas tre rgis par leurs dispositions. Elles sont
conclues pour une dure de cinq ans, avec tacite reconduction, sauf
dnonciation par une partie signataire six mois avant lchance. Elles entrent
en application aprs approbation explicite ou tacite pass un dlai de 21
jours du ministre charg de la sant.
Lobjectif initial et qui reste central des conventions est dinciter les
professionnels libraux de sant rmunrs lacte exercer dans ce cadre
afin dappliquer des tarifs (les tarifs opposables ) servant de rfrence au
remboursement des assurs. Plus de 99 % des professionnels de sant
libraux sont actuellement conventionns.
Il existe 17 conventions ou accords professionnels nationaux en vigueur avec
diffrentes professions au moment de lenqute. Outre les conventions avec
les mdecins, les chirurgiens-dentistes, les pharmaciens, les auxiliaires
mdicaux (infirmiers, masseurs-kinsithrapeutes, pdicures-podologues,
orthophonistes, orthoptistes), les sages-femmes, les directeurs de laboratoires
de biologie mdicale, les transporteurs sanitaires (auquel on peut ajouter une
convention-type concernant les transports en taxis), et un accord-cadre
interprofessionnel, des accords ont galement t passs avec les distributeurs
de biens mdicaux : opticiens, audioprothsistes, ocularistes, pithsistes et
podo-orthsistes, prestataires dlivrant des dispositifs divers. Enfin, une
convention a t passe avec les centres de sant
3
.
Les ngociations conventionnelles, dans leurs tentatives de conciliation
entre exercice libral et socialisation des risques, ne vont pas sans heurts.
Les dficits rcurrents de lassurance maladie, auxquels participent les
politiques conventionnelles, ont aggrav les tensions : or, dans un
systme dassurance maladie fond sur la solidarit et une prise en charge
collective et o les ordonnateurs de la dpense sont, pour les soins de
ville, des professionnels de sant libraux, la croissance des dpenses doit
fondamentalement tre compatible avec la richesse du pays et le rythme
de son accroissement.

3
La liste des conventions et accords en vigueur figure en annexe 4.
INTRODUCTION

23
Lenqute mene par la Cour sest attache identifier les objectifs
poursuivis travers les conventions passes entre lUNCAM et les
professions de sant, leurs grandes volutions sur la priode rcente, pour
ensuite porter une apprciation sur les voies et moyens mis en uvre et
les rsultats obtenus.
Il na pas t procd une analyse exhaustive du champ et du
contenu de toutes les conventions et de tous les accords. Seules les
professions les plus importantes, au regard de leurs effectifs et des cots
que leur activit reprsente pour lassurance maladie, ont fait lobjet dun
approfondissement : les mdecins, les chirurgiens-dentistes, les
pharmaciens, les infirmiers, et les masseurs-kinsithrapeutes. Le
dveloppement rcent et difficile des approches multi-professionnelles a
galement t examin.
Les politiques conventionnelles avec les professions retenues pour
une approche approfondie sont, au regard de lensemble du champ
conventionnel, dterminantes. Elles couvrent 84 % des soins de ville au
sens de la CSBM.
Tableau n 1 : part, dans les soins de ville hors produit de sant, des
professions retenues pour un examen approfondi
Profession Mdecins
Chirurgiens-
dentistes
Infirmiers
Masseurs-
kinsithrapeutes
Total soins
de ville
Nombre en exercice libral
et mixte
130 106 36 906 97 564 61 571
CSBM 2012 (en Md) 19,7 10,5 6,3 5,0 49,2
volution moyenne
annuelle de la CSBM sur 5
ans (depuis 2007)
2 % 2,4 % 7,7 % 4 % 3 %
Source : Consommation de soins et biens mdicaux (CSBM), comptes nationaux de
la sant pour 2012.
Les mdecins reprsentent un poids prpondrant : outre les
19,7 Md de dpenses directes, ils sont prescripteurs des dpenses
dauxiliaires mdicaux et de la majeure partie des dpenses de
mdicaments en ville
4
. Les soins infirmiers enregistrent la progression la

4
Une partie des dpenses de mdicaments en ville rsulte de prescriptions
hospitalires.
24 COUR DES COMPTES
plus vive sur la priode rcente, devant les masseurs-kinsithrapeutes.
Les pharmaciens taient pour leur part au nombre de 72 024 au 1
er
janvier
2013, dont 31 074 en exercice libral. La consommation de mdicaments
en ville a baiss pour la premire fois en valeur en 2012
(- 0,9 %) : elle est nanmoins dun poids financier considrable et atteint
des valeurs par habitant nettement suprieures celles de pays europens
comparables.
Au cours de la dernire dcennie, le systme conventionnel a
connu des volutions importantes
5
.
Le cadre conventionnel a t profondment rform par la loi
n2004-810 du 13 aot 2004 relative lassurance maladie qui a
notamment transfr des administrateurs des rgimes de base dassurance
maladie leurs directeurs gnraux la responsabilit des ngociations
avec les diffrentes professions.
Les politiques conventionnelles ont vu alors leur champ et leur
objet slargir considrablement pour englober une part encore accrue des
composantes de la relation avec le patient
6
. Auparavant, les ngociations
conventionnelles taient centres sur lvolution des lettres-cls servant
de base au calcul de la rmunration lacte des praticiens. La matrise
mdicalise, la dimension damlioration de la qualit des soins,
notamment par leur coordination, et la prise en compte des besoins de
sant publique ont t progressivement mises en avant comme leviers
pour contenir les dpenses. Depuis 2008, llargissement du champ des
ngociations conventionnelles sest plus particulirement manifest dans
trois grandes directions :
- la diversification des modes de rmunration, avec, en sus de la
rmunration lacte qui reste le fondement de lactivit librale, le
dveloppement des rmunrations forfaitaires et lintroduction de
rmunrations la performance visant dvelopper la matrise

5
La Cour avait effectu un bilan des politiques conventionnelles, avant lintervention
de la rforme de 2004, dans le cadre du rapport sur lapplication des lois de
financement de la scurit sociale de septembre 2000, chapitre VIII Les politiques
conventionnelles entre les professionnels de sant et lassurance maladie. La
Documentation franaise, disponible sur www.ccomptes.fr.
6
Voir annexe 5 Lvolution du champ conventionnel.
INTRODUCTION

25
mdicalise des dpenses et lintgration de proccupations de sant
publique ;
- la rgulation de la rpartition territoriale des professions de sant, avec
des incitations sinstaller ou rester dans les zones fragiles, mais
galement, pour certaines professions seulement, une restriction
linstallation dans les zones sur-dotes ;
- le dploiement de services daccompagnement aux patients, avec
notamment laccompagnement des patients diabtiques, ou bien des
patients traits par anticoagulants oraux.
Enfin, la donne a t sensiblement modifie la suite de la loi
n 2009-879 du 21 juillet 2009 portant rforme de l'hpital et relative aux
patients, la sant et aux territoires, portant notamment cration des
agences rgionales de sant (ARS) charges du pilotage de loffre globale
de soins au niveau rgional, quelle soit hospitalire ou ambulatoire.
*
* *
Conformment la demande formule par la commission des
affaires sociales du Snat, la prsente communication cherche dresser
un bilan global des politiques conventionnelles conduites la suite de la
rforme de 2004 sous quatre angles complmentaires :
- une premire partie caractrise les politiques conventionnelles : elle
dfinit leur cadre qui restent marqu par une succession de colloques
singuliers avec chaque profession, les approches interprofessionnelles
restant balbutiantes ;
- la deuxime traite des rmunrations des professionnels de sant
libraux, qui est une question centrale des politiques conventionnelles.
Celles-ci ont introduit rcemment pour certaines professions une
diversification des modes de rmunration. Les revenus des
professions de sant rvlent toutefois de grandes disparits dont la
rationalit, au regard des objectifs dclars, est peu vidente ;
- la troisime examine les effets des politiques conventionnelles au
regard de laccs aux soins. Le bilan mitig qui peut tre dress est
apprhend travers lanalyse des axes stratgiques des politiques
conventionnelles rcentes relatives aux dpassements de tarifs et la
rpartition gographique des professions de sant ;
- enfin, la quatrime traite du positionnement du bloc conventionnel
dans la rgulation globale du systme de soins. Larticulation avec
26 COUR DES COMPTES
laction de ltat, au niveau national comme au niveau territorial, nest
pas assure. Les organismes complmentaires dassurance maladie
nont pas trouv leur place dans cette rgulation. Les pistes
damlioration, qui passent par une meilleure coordination entre les
acteurs et une rorientation du dispositif conventionnel sont prsentes
sous forme de diffrents scnarios possibles.


Chapitre I
Un dispositif conventionnel trs clat
Le cadre institutionnel des ngociations conventionnelles a t
profondment rform en 2004. La CNAMTS tient un rle prpondrant
dans la vie conventionnelle en partenariat avec les syndicats signataires.
Cette vie conventionnelle est marque par des ngociations nombreuses et
trs squences, profession par profession. Les approches
interprofessionnelles, essentielles pour amliorer lefficience des soins de
proximit, nont pas rellement merg.
I - Un cadre de ngociations remodel
A - La rforme de 2004 : une redistribution des
pouvoirs et des responsabilits
1 - Une responsabilit importante confre lUNCAM
Lorganisation qui rgit aujourdhui la vie conventionnelle a t
dfinie pour lessentiel par la loi n 2004-810 du 13 aot 2004 relative
lassurance maladie.
Avant 2004, la ngociation et la signature des conventions
constituaient une des prrogatives essentielles des prsidents des conseils
dadministration des trois principaux rgimes dassurance maladie - le
rgime gnral, le rgime social des indpendants (RSI) et la mutualit
sociale agricole (MSA) -, et les partenaires sociaux sigeant dans les
conseils dadministration des caisses nationales taient directement
impliqus dans les ngociations.
La rforme de 2004 a profondment rform la gouvernance de la
CNAMTS : au sein des caisses du rgime gnral, les pouvoirs des
28 COUR DES COMPTES
conseils qui ne sont plus dadministration - ont t rduits la dfinition
des orientations, et les pouvoirs des directeurs ont t accrus. Le directeur
gnral de la CNAMTS est nomm pour cinq ans par dcret en conseil
des ministres, le conseil de la caisse pouvant seulement sopposer sa
nomination la majorit des deux tiers. Symtriquement, il ne peut tre
mis fin son mandat avant le terme de cinq ans que si la mme majorit
du conseil exprime un avis favorable en ce sens.
Dans le mme temps, la prrogative de ngocier et signer avec
les professions de sant les conventions nationales, leurs avenants et
annexes a t confie lunion nationale des caisses dassurance maladie
(UNCAM), nouvel tablissement public cr par la rforme de 2004, et
qui runit les trois principaux rgimes.
LUNCAM est dote dun conseil, dun collge des directeurs et
dun directeur gnral. Le conseil de lUNCAM, manation des conseils
des trois caisses
7
, prsid es-qualit par le prsident du conseil de la
CNAMTS, a un rle limit au vote des orientations. Celles-ci fixent
toutefois le cadre gnral des ngociations, leur non-respect pouvant tre
censur par le juge administratif
8
.
Les prrogatives essentielles de ngociation relvent du collge des
directeurs, compos des directeurs des trois caisses et, surtout, de son
directeur gnral. Au sein du collge, le directeur gnral de la CNAMTS
dispose en effet de deux voix et assure es-qualit les fonctions de
directeur gnral de lUNCAM. Il lui revient, sur mandat du collge des
directeurs, de ngocier et signer lensemble des actes conventionnels. Le
mandat reste confidentiel, dans la mesure o il dfinit la marge de
manuvre du directeur gnral. Ce document reste toutefois succinct
dans sa rdaction : il rappelle de faon synthtique les orientations
retenues pour les ngociations et dfinit une enveloppe globale maximale
correspondant aux mesures nouvelles susceptibles dtre ngocies.
Un transfert important de pouvoir et de responsabilits a donc t
effectu au bnfice du directeur gnral de la CNAMTS. Celui-ci
dispose dune autonomie statutaire substantiellement renforce au regard

7
Le conseil de lUNCAM est compos de 18 membres : 12 membres dsigns par le
conseil de la CNAMTS, 3 par le conseil dadministration du RSI et 3 par le conseil
dadministration de la CCMSA en leur sein, dont le prsident de chacun des conseils.
8
CE, Section du contentieux, 7 avril 2010, Conseil national de lordre des mdecins.
UN DISPOSITIF CONVENTIONNEL TRS CLAT

29
de la pratique habituelle dans les tablissements publics par rapport
lautorit de nomination, dune marge de manuvre importante par
rapport au conseil et de pouvoirs largis.
En sus de lUNCAM, la loi du 13 aot 2004 a cr deux autres
acteurs institutionnels appels jouer un rle dans les ngociations
conventionnelles : dune part, les organismes complmentaires
dassurance maladie ont t rigs en acteurs potentiels des ngociations,
travers la cration de lUnion nationale des organismes
complmentaires dassurance maladie (UNOCAM) ; dautre part, une
Union nationale des professions de sant (UNPS) a t cre pour prendre
plus particulirement en charge les questions communes aux diffrentes
professions de sant, et notamment la ngociation dun accord-cadre
interprofessionnel.
2 - Un pouvoir de rgulation limit laiss ltat
Lobjectif national des dpenses dassurance maladie, vot par le
Parlement, conditionne pour partie le rythme et le calendrier des
ngociations conventionnelles, en fonction des marges de manuvre
financires disposition du directeur gnral. LUNCAM met en avant
quelle a inscrit son action conventionnelle dans cette contrainte
financire. Aprs plusieurs annes de dpassement, le taux de progression
de lONDAM est respect depuis 2010, et lONDAM est mme
lgrement sous-excut notamment pour les soins de ville.

30 COUR DES COMPTES
Tableau n 2 : volution de lONDAM
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
ONDAM
Montant de l'objectif 144,80 152,00 157,61 162,42 167,10 171,14 175,04
Diffrence dans
lexcution (en %)
2 % 0,7 % 0,3 % -0,4 % -0,2 % -0,8 % -0,8 %
ONDAM Soins de ville
Montant de lobjectif 66,7 70,6 73,19 75,24 77,30 78,90 80,5
Diffrence dans
lexcution (en %)
4,6 % 1,1 % 0,1 % -0,2 % -0,3 % -1,3 % -1,4 %
Source : Comptes de la scurit sociale ; tableau Cour des comptes
La politique conventionnelle nest toutefois quun des lments
prendre en compte pour la tenue de lONDAM relatif aux soins de ville.
Celle-ci tient en fait une place modeste dans la sous-excution de
lobjectif, qui par exemple a tenu en 2013 hauteur de 76 % du total
deux postes : les indemnits journalires, et les mdicaments
9
. En outre,
lobjectif pour 2013 reposait la fois sur une base 2012 dont navait pas
t dduite la sous-excution vraisemblable pour cet exercice, et en
partant dun taux dexcution tendanciel lui-mme surestim. De ce fait,
la sous-excution est calcule par rapport une progression de lONDAM
qui a jusqualors permis une augmentation continue des dpenses, malgr
un contexte trs difficile des finances publiques et de la situation
conomique.
Par ailleurs, si le Parlement vote des objectifs de dpenses,
lUNCAM et son directeur gnral nont pas, en ltat, de compte
rendre ni de bilan lui prsenter sur les politiques conventionnelles et
lexcution des objectifs. Larticle L.111-11 du code de la scurit sociale
dispose certes que les propositions relatives lvolution des charges et
des produits, rendues annuellement au Parlement, sont accompagnes
dun bilan dtaill des ngociations avec les professionnels de sant. Le
bilan synthtique figurant en annexe de ce rapport, sil liste les mesures

9
La sous-excution a t seulement de 0,6 % pour les mdecins gnralistes et de 1 %
pour les infirmiers. Il ny a pas eu de sous-excution pour les mdecins spcialistes ni
pour les masseurs-kinsithrapeutes.
UN DISPOSITIF CONVENTIONNEL TRS CLAT

31
ngocies dans lanne, ne comporte toutefois pas de bilan de la mise en
uvre des stipulations conventionnelles ni de leur impact.
Sagissant du pouvoir excutif, lentre en vigueur des conventions
est subordonne lapprobation ministrielle : le ministre charg de la
sant approuve les conventions, soit par arrt, soit tacitement pass un
dlai de 21 jours, leur confrant ainsi leur caractre rglementaire. Il peut
galement sy opposer en tout ou en partie dans le mme dlai de 21
jours. Lopposition ne peut toutefois tre fonde que sur des motifs
strictement dfinis, relevant de la non-conformit aux lois et rglements,
de la sant publique, de la scurit sanitaire ou dune atteinte au principe
dgal accs aux soins. Le cot des mesures ngocies nest plus un motif
dopposition depuis 2004.
La loi de financement de la scurit sociale (LFSS) pour 2008 a
introduit cependant deux nouvelles dispositions pour encadrer les
consquences financires des ngociations conventionnelles
10
: en
premier lieu, toute mesure conventionnelle ayant pour effet une
revalorisation des tarifs des honoraires et frais accessoires nentre en
vigueur au plus tt qu lexpiration dun dlai de six mois compter de
lapprobation de laccord ; en second lieu, lorsquil existe un risque
srieux de dpassement de lONDAM, imputable pour tout ou partie aux
soins de ville, les revalorisations conventionnelles peuvent tre
suspendues et reportes lanne suivante. Ce mcanisme de suspension
des revalorisations na pas eu toutefois encore sappliquer.
Ltat na galement plus la main en cas dchec des ngociations.
Une ordonnance du 21 avril 1996 avait prvu quen labsence de
convention les mdecins seraient rgis par un rglement conventionnel
minimal, labor par le gouvernement et publi par arrt ministriel ne
prvoyant pas de revalorisation dhonoraires et rduisant les prises en
charge de cotisations sociales par les caisses, permettant de garantir la
fois lintrt des patients et de lassurance maladie. La loi de 2004 a
supprim ce dispositif et a prvu, pour toutes les professions, quen cas de
rupture des ngociations ou dopposition la nouvelle convention, un
arbitre est dsign par lUNCAM et au moins une organisation syndicale
reprsentative ou, dfaut, par le prsident du Haut Conseil pour lavenir

10
Par insertion dun nouvel article L. 162-14-1-1 dans le code de la scurit sociale.
32 COUR DES COMPTES
de lassurance maladie. Cette procdure a t applique en 2010 aux
mdecins.
Lassurance maladie bnficie ainsi, selon les textes, dune forte
autonomie dans lopportunit, lobjet et la conduite des ngociations
conventionnelles. Cependant ltat na pas pour autant renonc ses
interventions, comme le montrent les multiples exemples (dpassements
dhonoraires, approche multi-professionnelle, ) o, sur des thmes
prcis, les pouvoirs publics ont voulu forcer les parties conventionnelles
trouver un accord. Au regard des proccupations dorganisation des soins
et des enjeux financiers, les pouvoirs publics sont amens intervenir
frquemment dans les ngociations, soit en prenant par la loi des
dispositions de circonstance pour que les partenaires conventionnels
agissent dans un sens dtermin, soit en cadrant officieusement, au niveau
du ministre charg de la sant et de son cabinet, les ngociations, comme
cest le cas dans les actuelles ngociations interprofessionnelles trop
dlguer, ltat sest ainsi expos au risque de devoir intervenir en
brouillant les responsabilits. Des politiques cogres par la CNAMTS et
les principaux syndicats reprsentatifs.
B - Des politiques gres par la CNAMTS avec les
principaux syndicats reprsentatifs
1 - Le rle prpondrant de la CNAMTS dans la dfinition des
objectifs et le droulement des ngociations
a) Une capacit dinitiative et dexpertise de la CNAMTS renforce
La CNAMTS assure la gestion administrative de lUNCAM sous
lautorit du directeur gnral. Formellement, lUNCAM est un acteur
institutionnel essentiel mais na pas de ralit administrative : cest la
CNAMTS qui est au contact des syndicats reprsentatifs, qui procde aux
tudes prparatoires, et qui ngocie au quotidien.
Une rorganisation importante des services de la CNAMTS a eu
lieu en 2005, suivie dune seconde en 2009. travers ces rorganisations,
lexpertise et la capacit de prparation des ngociations ont t
renforces, accompagnes dune professionnalisation de lensemble des
caisses du rgime gnral et du renforcement du fonctionnement en
UN DISPOSITIF CONVENTIONNEL TRS CLAT

33
rseau. Les profils de certains recrutements ont t rorients afin de
donner plus de poids aux comptences conomiques et statistiques.
La CNAMTS a par ailleurs renforc ses systmes dinformation,
notamment avec laboutissement du projet de base de donnes du
Systme national inter-rgimes dassurance-maladie (SNIIR-AM).
Lenrichissement progressif des donnes sur les prestations rembourses,
sur les patients, sur les pathologies, permet une approche affine des
profils la fois des professionnels de sant et des patients.
b) Des stratgies de niche pour les autres rgimes, lies leur spcificit
La rforme de 2004 a dbouch sur laffirmation du rle
prpondrant de la CNAMTS sur les autres rgimes qui, avant 2004,
participaient directement aux ngociations.
Au regard de leurs moyens limits, le RSI et la MSA ne
procdent pas des contre-expertises dans llaboration des objectifs et
des modalits de ngociations et ne sont pas prsents sur toutes les
questions abordes, mais dveloppent plutt des stratgies de niche lies
leur spcificit.
Le point de vue de la MSA est prioritairement orient par sa cible
dintervention privilgie que sont les territoires ruraux, qui la rend
particulirement sensible aux questions daccs aux droits et loffre de
soins (accessibilit territoriale, conomique et sociale).
Elle ne manifeste pas de dsaccords avec les dispositions
conventionnelles rcentes, qualifiant d carts marginaux les
diffrences de point de vue. Elle a toutefois relev que, dans le contexte
dun moindre recours des ressortissants agricoles au dispositif
daccompagnement de sortie dhospitalisation dune part et de fortes
disparits rgionales dans laccs aux soins pour lensemble des assurs
dautre part, ses propositions dune meilleure continuit des soins,
34 COUR DES COMPTES
sappuyant sur une coordination renforce des professionnels, nont pas
pour linstant t traduites dans la politique conventionnelle
11
.
Le RSI a galement dvelopp son propre programme de gestion
du risque, mis en uvre par une direction nationale de gestion du risque.
Il a mis en place des programmes propres, par exemple en matire de
prvention du diabte, et galement en ce qui concerne les risques
spcifiques lis lexercice de certaines professions. En 2013, ce
programme a concern les vtrinaires, les boulangers, et les garagistes.
Le RSI a indiqu participer aux discussions globales de
prparation des ngociations, mais sans mener de travaux particuliers sur
la politique conventionnelle en gnral, ni dvelopper de stratgie globale
ou dfinir de positionnement spcifique.
Il na pas t relev dexemple o la MSA ou le RSI aient refus la
signature dun mandat de ngociation au directeur gnral de lUNCAM,
ces mandats faisant lobjet dune concertation pralable au sein du
collge des directeurs.
2 - Les syndicats reprsentatifs des professions de sant : des
prrogatives importantes instituant une forme de cogestion
Les reprsentants des professions de sant ont, de par les textes
rgissant les professions de sant, un rle important dans llaboration et
le suivi des dcisions, rle rappel par larticle 1er de la loi du 13 aot
2004 : en partenariat avec les professionnels de sant, les rgimes
dassurance maladie veillent la continuit, la coordination et la
qualit des soins offerts aux assurs, ainsi qu la rpartition territoriale
homogne de cette offre .


11
Un autre exemple de proposition de la MSA non reprise est donn propos du
contrat daccs aux soins : cf. infra deuxime partie.
UN DISPOSITIF CONVENTIONNEL TRS CLAT

35
a) La dtermination de la reprsentativit des organisations syndicales
Lhabilitation participer aux ngociations conventionnelles est
dtermine par la direction de la scurit sociale
12
d'aprs quatre critres
cumulatifs : lindpendance, notamment financire, les effectifs
d'adhrents, une anciennet minimale de deux ans, et laudience tablie
en fonction des rsultats aux dernires lections aux unions rgionales des
professionnels de sant (URPS) ou apprcie en fonction de lactivit et
de lexprience, lorsque les membres qui les composent ne sont pas lus.
Les unions rgionales des professions de sant (URPS)
Les URPS ont t cres par la loi HPST du 21 juillet 2009. Elles ont
succd aux unions rgionales des mdecins libraux (URML) qui ne
concernaient que les seuls mdecins.
Dans chaque rgion, une URPS rassemble pour chaque profession les
reprsentants des professionnels de sant exerant titre libral. Cette
reprsentation sexerce soit par voie dlection (mdecins, chirurgiens-
dentistes, masseurs kinsithrapeutes, pharmaciens et infirmiers), soit par
dsignation (orthophonistes, orthoptistes, pdicures-podologues, sages-
femmes, biologistes).
Elles ont pour mission de contribuer lorganisation et lvolution
de loffre de sant au niveau rgional, notamment la prparation du projet
rgional de sant et sa mise en uvre. Elles peuvent conclure des contrats
avec les ARS et assurer des missions particulires impliquant les
professionnels de sant libraux dans les domaines de comptence de
lagence.
Pour chaque profession, plusieurs syndicats ont t reconnus
reprsentatifs, de deux pour les masseurs-kinsithrapeutes cinq pour
les mdecins. Le nombre de cotisants est globalement faible. Les taux les

12
Les conventions sont ngocies par les organisations syndicales reconnues comme
reprsentatives. Pour vrifier cette qualit, larticle L. 162-33 prvoit quune enqute
de reprsentativit doit tre conduite pralablement aux ngociations
conventionnelles.
36 COUR DES COMPTES
plus levs concernent la fdration des syndicats pharmaceutiques de
France (FSPF, 34,8 %), la confdration nationale des syndicats dentaires
(CNSD, 33 %), la confdration des syndicats mdicaux (CSMF) dans le
collge des spcialits (15,1 %). 7,7 % des mdecins gnralistes
adhrent MG France
13
.
Les infirmiers sont particulirement peu syndiqus, puisque, parmi
les quatre organisations reprsentatives, seule la fdration nationale des
infirmiers (FNI) dpasse 1 % (1,09 %). Les masseurs-kinsithrapeutes
sont galement peu syndiqus : sur les deux organisations reprsentatives,
lune (la fdration franaise des masseurs kinsithrapeutes rducateurs
- FFMKR) regroupe 6,5 % des effectifs de la profession, lautre (lunion
nationale des syndicats de masseurs kinsithrapeutes libraux -
UNSMKL) 4,7 %.
Le taux de participation aux lections aux unions rgionales est, de
faon logique, sensiblement plus lev que le taux de cotisants. Il est plus
significatif de lintrt port par les professionnels leur reprsentation
que le nombre de cotisants.
Tableau n 3 : taux de participation aux lections aux URPS
Mdecins (collge des gnralistes) 42,3 %
Mdecins (collge des spcialits de bloc) 39,3 %
Mdecins (collge des autres spcialits) 35,8 %
Chirurgiens-dentistes 47,8 %
Infirmiers 25,6 %
Masseurs-kinsithrapeutes 29,8 %
Pharmaciens 64,2 %
Source : direction de la scurit sociale
Les pharmaciens dofficine se dtachent par leur taux de
participation, le seul au-dessus de 50 %. Comme pour les cotisants, les
participations les plus faibles concernent les infirmiers et les masseurs-
kinsithrapeutes.

13
Direction de la scurit sociale, sur la base des enqutes de reprsentativit les plus
rcentes.
UN DISPOSITIF CONVENTIONNEL TRS CLAT

37
Sagissant des rsultats, Le Bloc (syndicat mdical qui regroupe les
spcialits de bloc chirurgical), obtient la majorit absolue des suffrages
dans le collge des anesthsistes, chirurgiens et obsttriciens, de mme
que la CSMF dans le collge des autres spcialits. Les chirurgiens-
dentistes, les pharmaciens et les masseurs-kinsithrapeutes comptent
galement un syndicat recueillant la majorit absolue des suffrages
exprims (respectivement la CNSD, la FSPF, et la FFMKR). Les
suffrages sont plus partags pour les mdecins gnralistes (MG France
recueille la majorit relative avec 29,7 % des suffrages exprims) et les
infirmiers.
b) Les pouvoirs des syndicats dans la vie conventionnelle
Une convention nest valide que si elle a t conclue par une ou
plusieurs organisations reconnues reprsentatives ayant runi au moins
30 % des suffrages exprims au niveau national aux lections aux URPS.
Sous cette condition, la signature dune seule organisation reprsentative
permet lentre en vigueur du texte dune convention. Les avenants aux
conventions peuvent tre signs par des organisations non signataires de
la convention initiale.
Pour les mdecins, la situation a t complique par le fait que les
lections aux URPS se font en trois collges distincts, les gnralistes, les
spcialistes, et un collge spcifique aux chirurgiens, anesthsistes et
obsttriciens. Le seuil des 30 % conditionnant la validit de la signature
est apprci dans chacun des trois collges. Une telle fragmentation des
collges, pour une seule convention, constitue un lment de fragilit qui
la rend discutable au regard de lefficacit de la politique conventionnelle.
En effet, le collge n 2 qui concerne les seuls anesthsistes, chirurgiens
et obsttriciens ne rassemble que 12,2 % des inscrits aux trois collges
(14 613 sur 199 382), alors que le syndicat Le Bloc a t tout prt
dobtenir, lors des dernires lections, la possibilit de paralyser la
ngociation de la convention.
La loi du 13 aot 2004 a galement cr un pouvoir dopposition
majoritaire lapplication dune convention : deux organisations
syndicales reprsentatives, ds lors quelles ont obtenu ensemble la
majorit des votes aux dernires lections aux URPS, peuvent faire
38 COUR DES COMPTES
opposition au niveau national la mise en uvre dun accord
14
. Ces
dispositions donnent au principal syndicat un poids particulier dans la
ngociation - cest notamment le cas de la CSMF pour les mdecins -, et
au syndicat minoritaire participant une alliance un possible effet de
levier pour ses revendications propres. Elle cre une quasi-obligation de
faire aboutir les ngociations avec un ou des syndicats reprsentant la
majorit des votes.
En labsence dopposition leur reconduction, les conventions
sont renouveles tacitement. Cette disposition favorise laccumulation des
avenants et des instruments conventionnels et avantages lis qui
sajoutent les uns aux autres, alors quune rengociation la date limite
de validit pourrait permettre un rexamen systmatique des mesures
prises, en fonction de leurs rsultats et de leurs cots.
Au-del de la ngociation et de llaboration des textes
conventionnels, les modalits de leur application font lobjet dune
cogestion avec les syndicats signataires.
La vie conventionnelle : une gestion paritaire
Les conventions mettent en place une gestion paritaire de la vie
conventionnelle, au moyen de commissions paritaires nationales, rgionales
et dpartementales ou locales dotes de prrogatives importantes. chaque
niveau, les commissions sont dotes dune section professionnelle, compose
de reprsentants des organisations syndicales signataires, et dune section
sociale, compose de reprsentants de lassurance maladie.

14
Pour les mdecins, cette majorit doit tre runie dans chacun des trois collges.
UN DISPOSITIF CONVENTIONNEL TRS CLAT

39
Pour les mdecins, la section professionnelle comprend, chaque
niveau, 12 reprsentants. La commission paritaire nationale se runit en deux
formations : une formation orientation, qui dlibre sur les orientations de la
politique conventionnelle et est charge de suivre les diffrents dispositifs
mis en place ; une formation excutive charge notamment de veiller au bon
fonctionnement de la vie conventionnelle. La commission paritaire rgionale
se runit dans les mmes formations et est plus particulirement charge du
suivi des actions de matrise mdicalise et des dpenses de sant dans la
rgion. La commission paritaire locale a pour objet principal dassurer le bon
fonctionnement et la continuit du rgime conventionnel au niveau local.
Les conventions dfinissent galement le systme de sanction en cas
de non-respect des engagements conventionnels. Elles prcisent la nature des
manquements et des sanctions et la procdure conventionnelle applicable.
Pour les mdecins, les sanctions susceptibles dtre prononces en cas de
manquements aux obligations conventionnelles sont notamment la
suspension du droit de pratiquer des dpassements dhonoraires,
temporairement ou pour la dure de la convention, la suspension de la
participation des caisses la prise en charge des avantages sociaux pour un,
trois, six ou douze mois, la suspension de la possibilit dexercer dans le
cadre conventionnel, avec ou sans sursis, temporairement ou pour la dure de
la convention. Les commissions paritaires sont saisies pour avis, en premire
instance ou en appel, des sanctions envisages par les CPAM.
c) La question du financement des syndicats de mdecins signataires de
la convention mdicale
Les conventions mdicales prvoient le financement dactions de
formation la vie conventionnelle destination des mdecins libraux.
Lenveloppe financire annuelle est, depuis 2008, de 2,7 M, rpartie au
prorata du nombre de cadres sigeant dans les instances paritaires. En
2013, la rpartition a t la suivante :
- 1 012 500 pour les reprsentants de la CSMF ;
- 675 000 pour les reprsentants du syndicat des mdecins libraux -
SML ;
- 506 250 pour les reprsentants de MG France ;
- 506 250 pour les reprsentants de la fdration des mdecins de
France -FMF.
40 COUR DES COMPTES
Une convention de financement a t passe le 11 avril 2012 entre
lUNCAM et les organismes de formation mandats par les organisations
syndicales. La convention stipule que la subvention annuelle verse ces
organismes poursuit un double objet : dune part la formation et
linformation des mdecins libraux au contenu de la convention
mdicale ; dautre part la formation la vie conventionnelle des cadres
des syndicats signataires de la convention.
Chaque syndicat a cr son propre organisme de formation, qui
reoit les financements : association confdrale pour la formation
mdicale (ACFM) pour la CSMF, MG FORM pour MG France,
association pour la formation des mdecins libraux (AFML) pour le
SML, et association fdrale pour la formation des mdecins (A2FM)
pour la FMF.
Ce financement discrtionnaire, dun niveau significatif, est
reconduit chaque anne. Sil est concevable que les nouveaux
reprsentants reoivent une formation en dbut de mandat, il est moins
comprhensible quelle soit renouvele pendant toute la dure de la
convention. Un tel financement au bnfice des seuls mdecins apparat
peu justifi, sauf considrer que la complexit de la convention
mdicale et ses enjeux appellent un traitement particulier des
reprsentants des mdecins par rapport aux autres professions.
Lorganisation lgislative des relations entre caisses dassurance
maladie et mdecins en Allemagne
Les relations entre caisses dassurance maladie et mdecins en
Allemagne fonctionnent selon des modalits spcifiques, distinctes de la
situation franaise. Il existe en Allemagne six types de caisses maladie : les
caisses locales gnrales, les caisses dentreprise, les caisses corporatives, la
caisse des mineurs, des cheminots et des marins, la caisse des agriculteurs, et
les caisses maladie libres agres. Au 1
er
janvier 2013, il existait 134 caisses
dassurance maladie, places sous la tutelle du ministre fdral de la sant
15
.


15
Sauf la caisse des agriculteurs, place quant elle sous la tutelle du ministre
fdral de lalimentation, de lagriculture et de la protection des consommateurs.
UN DISPOSITIF CONVENTIONNEL TRS CLAT

41
Les caisses passent contrat avec les unions de mdecins reprsentant
la profession mdicale. Les mdecins de ville exercent leur activit en
libral : ils sont pays lacte par le biais des unions de mdecins auxquelles
ils sont affilis, dans la limite des fonds attribus par les caisses. Les unions
de mdecins effectuent une prquation entre leurs membres en fonction du
volume dactes raliss.
Les mdecins peuvent tre conventionns avec plusieurs caisses. Les
unions de mdecins exercent un contrle sur leurs affilis, qui porte en
particulier sur le volume et la qualit des prescriptions.
La loi de stabilisation et damlioration structurelle de lassurance
maladie de 1992 a modifi la planification de loffre mdicale autour de deux
axes : une remise en cause partielle de la libert dinstallation des mdecins
en faisant obstacle leur installation dans certaines zones gographiques
surmdicalises
16
, et une redfinition des prestations relevant des spcialistes
ou des gnralistes.
compter de 2003 et la mise en uvre de lAgenda 2010
17
, toutes les
caisses ont propos un systme de mdecin de famille qui repose sur un
contrat individuel entre la caisse et le mdecin. Le mdecin gnraliste est
devenu le point dentre dans le systme de soins, avant de consulter un
spcialiste, de procder des analyses ou de se rendre chez le pharmacien.La
loi sur lefficience conomique du mdicament adopte en 2006 avait
instaur un systme de bonus-malus afin dencadrer les prescriptions de
mdicaments par les mdecins, partir de volumes de dpenses moyens pour
les mdicaments les plus consomms. Cette loi a entran une forte
mobilisation de la communaut mdicale, et le bonus-malus a t supprim
en 2010.
En 2007, la loi sur le renforcement de lassurance maladie a mis en
place un nouveau systme de rmunration des mdecins
18
sur la base
dobjectifs quantifis et de forfaits pour le suivi des patients. Elle gnralise
les contrats de gnralistes en renforant leur rle pivot.


16
Qui prsentent une densit mdicale suprieure 10 % de la densit mdicale
nationale, sauf en cas de succession.
17
Ensemble de rformes structurelles visant conomiser 23 Md en quatre ans.
18
Il nexiste pas de secteur 2 en Allemagne. Seuls les mdecins soignant des patients
assurs dans le priv (donc aux revenus suprieurs au plafond de lassurance maladie
obligatoire) peuvent demander des honoraires plus levs (Source : Les mdecins,
entre politique publique et aspiration librale. Patrick Hassenteufel et Alban Davesne
Etude pour linstitut Montparnasse
42 COUR DES COMPTES
La loi structurelle sur lorganisation du systme de soins de 2011 a
introduit une plus grande flexibilit dans la planification sanitaire en facilitant
notamment la prise en compte de spcificits rgionales par les Lnder et a
assoupli lencadrement budgtaire de lactivit des mdecins. Les capacits
daction des unions de mdecins ont t renforces (aides linstallation dans
les zones de faible densit, gestion des structures de soins, soutien la
coopration entre mdecins). Dans le mme temps la capacit de ngociation
rgionale entre les caisses et les mdecins a t accrue sur les volumes
dhonoraires et les modes de rmunration, et la dlgation dactes mdicaux
dautres professionnels de sant a t facilite.
Sources : comparaison France-Allemagne des systmes de
protection sociale , Documents de travail de la DG Trsor, n 2012/02, aot
2012 ; les mdecins entre politique publique et aspiration librale ,
Institut Montparnasse, octobre 2013 ; le rgime allemand de scurit
sociale , www.cleiss.fr.
II - Des politiques conventionnelles caractrises
par une succession de colloques singuliers
A - Des ngociations nombreuses et trs squences
Les conventions avec les principales professions de sant librales
sont rgulirement rengocies et font surtout lobjet de nombreux
avenants. Ainsi, la convention passe en 2005 avec les mdecins a fait
lobjet de 32 avenants et celle passe en 2011 en compte dj 11 : 6
conclus ds lanne 2011, 2 en 2012, 3 en 2013. Les conventions passes
respectivement avec les infirmiers et avec les masseurs-kinsithrapeutes
en 2007 comportent chacune 4 avenants.
Dautres conventions, plus anciennes, passes avec des professions
aux effectifs plus modestes et prolonges en revanche par une succession
de tacites reconductions, comptent galement des avenants mais selon
une frquence moindre : celle passe avec les orthophonistes en 1997 a
fait lobjet de 14 avenants, celle des orthoptistes conclue en 1999 de dix
avenants. La convention passe avec les directeurs de laboratoires de
biologie mdicale qui remonte 1994 est pour sa part en cours de
reconduction sans avoir fait lobjet dune rengociation, faute davoir t
dnonce en temps utile. Comme la Cour lavait relev dans sa
communication la commission des affaires sociales sur la biologie
UN DISPOSITIF CONVENTIONNEL TRS CLAT

43
mdicale de juillet 2013, elle apparat pourtant compltement dsute sur
de trs nombreux points.
La succession de rengociations lchance et davenants pour
les principales professions sexplique notamment par la mise en uvre
des multiples axes des politiques conventionnelles, dans le cadre dune
volont denrichissement de ces dernires qui tendent faire des
conventions de vritables conventions mtiers . Cette volution est
particulirement manifeste par exemple pour les mdecins avec
lintroduction de la rmunration sur objectifs de sant publique (ROSP),
ou pour les pharmaciens o la convention de 2012 a chang de nature par
rapport aux prcdentes.
Un encadrement normatif complexe
Lessentiel des dispositions relatives aux conventions passes entre
lassurance maladie et les professions de sant est rassembl dans le livre I du
code de la scurit sociale. Larticle L. 162-14-1 traite des dispositions
communes aux conventions passes avec les mdecins, les chirurgiens-
dentistes, les sages-femmes, les auxiliaires mdicaux, les directeurs de
laboratoires de biologie mdicale, et les transporteurs sanitaires. Il prcise
que les conventions sont conclues pour une dure de cinq ans.
Diffrents articles dclinent ensuite le contenu particulier des
conventions, avec un embotement rendant lensemble peu lisible. Ainsi,
larticle L. 162-9 traite des dispositions relatives aux chirurgiens-dentistes,
aux sages-femmes et aux auxiliaires mdicaux, mais les conventions avec les
infirmiers et les masseurs-kinsithrapeutes font galement lobjet de deux
autres articles particuliers.
Les pharmaciens font lobjet dun article spcifique, mais ne sont pas
intgrs dans les dispositions communes. De ce fait, le pouvoir dopposition
lentre en vigueur dune convention ne leur est pas reconnu, et
lapprobation ministrielle des actes conventionnels les concernant est
soumise un circuit spcifique compliqu.
Certaines dispositions manquent en outre de cohrence. Larticle
L. 162-11 dispose que pour les chirurgiens-dentistes, les sages-femmes et les
auxiliaires mdicaux, dfaut de convention nationale, les tarifs et avantages
annexes sont prvus par des conventions dpartementales. Or toutes ces
professions ont fait lobjet de conventions nationales, et larticle L. 162-14-2
prvoit, en cas dchec des ngociations, ltablissement dun rglement
arbitral.
44 COUR DES COMPTES
Par effet de sdimentation, lensemble forme un corpus complexe qui
gagnerait tre simplifi et homognis loccasion dune rcriture
globale des dispositions relatives aux conventions passes avec les
professions de sant.
Cette approche a dbouch sur une inflation des ngociations en
raison dun traitement trs squenc, donnant lieu une succession quasi-
ininterrompue de colloques singuliers entre lassurance maladie et
chaque profession.
La forte segmentation des ngociations peut comporter des
avantages. Elle peut permettre une maturation des problmatiques des
rythmes diffrents suivant les professions et une diffusion de certains
dispositifs par lexemple, en quelque sorte en tache dhuile, en dclinant
les mesures ngocies avec certaines professions et considres comme
constituant des avances successivement avec dautres, comme par
exemple en matire de conventionnement slectif linstallation, diffus
des infirmiers aux masseurs kinsithrapeutes ou de rmunration sur
objectifs diffus des mdecins aux pharmaciens. Elle permet galement
dtaler les cots lis lentre en vigueur des diffrentes mesures.
Elle comporte galement des inconvnients. La dmultiplication
des squences conventionnelles est mobilisatrice de temps et dnergie,
pour les services de la CNAMTS comme pour les reprsentants
syndicaux. Elle est galement susceptible de multiplier les compensations
accordes. Elle fait obstacle une vision globale et claire du cot des
politiques conventionnelles, leur consolidation tant plus malaise
19
.
Par ailleurs, elle complique le suivi et rend peu lisibles les mesures
conventionnelles pour les professionnels de sant sur le terrain, souvent
peu au courant en dehors des appareils syndicaux du dtail des mesures
conventionnelles malgr lorganisation de runions de praticiens par les
CPAM et le relais quapportent pour diffuser les informations les
dlgus de lassurance maladie, en contacts rguliers avec les mdecins.

19
Cette question du cot des politiques conventionnelles est aborde dans la 4
me

partie du rapport.
UN DISPOSITIF CONVENTIONNEL TRS CLAT

45
En outre, elle nuit la prennit des dispositifs qui peuvent
rapidement tre modifis voire remplacs sans avoir pu tre rellement
mis en uvre.
Enfin, le fait pour lassurance maladie de privilgier des
ngociations trs squences, par profession, a constitu un obstacle
lmergence de ngociations interprofessionnelles.
B - Une approche interprofessionnelle encore
balbutiante
1 - Un premier accord cadre interprofessionnel long merger et
pauvre dans son contenu
a) Une longue gense
La loi n 2002-322 du 6 mars 2002 portant rnovation des rapports
conventionnels entre les professions de sant librales et les organismes
dassurance maladie avait cr une architecture conventionnelle trois
tages : un accord-cadre interprofessionnel, des conventions nationales
sectorielles par profession, des outils de promotion de la qualit des soins
collectifs (accords de bon usage des soins) et individuels (contrats de
bonne pratique)
20
.
La loi de 2004 relative lassurance maladie a redfini les parties
concernes par llaboration de cet accord-cadre sans en modifier
lambition : du ct de lassurance maladie, linstar de lensemble des
accords conventionnels, lUNCAM sest substitue aux caisses
nationales ; du ct des professionnels, lUnion nationale des professions
de sant (UNPS), cre sous la forme dune association rgie par la loi de
1901 lissue dun amendement parlementaire afin de constituer le
pendant de lUNOCAM, sest substitue au Centre national des
professions de sant.

20
Ces modalits nouvelles de conventionnement concernant le bon usage des soins et
les bonnes pratiques avaient dj t introduites par la loi de financement de la
scurit sociale pour 2000.
46 COUR DES COMPTES
LUNPS est compose de 46 reprsentants issus de 12 professions.
Dans la mesure o le nombre de siges affects une profession est au
moins gal au nombre dorganisations syndicales reprsentatives de cette
profession, chacune de ces organisations reoit un sige, les siges restant
rpartir ltant la reprsentation proportionnelle au plus fort reste.
LUNPS comptait ainsi en 2012 des reprsentants de 24 organisations
syndicales. La reprsentation lue au bureau est plus limite : elle
comprenait 12 organisations, dont deux pour les mdecins (la CSMF et le
SML).
LUNPS a notamment pour but de faire des propositions relatives
lorganisation du systme de sant ainsi qu tout sujet dintrt commun
aux professions de sant. Son rle conventionnel direct est toutefois
limit la ngociation, avec lUNCAM, de laccord-cadre
interprofessionnel.
Laccord-cadre interprofessionnel (ACIP)
Larticle L. 162-1-13 du code de la scurit sociale dispose que les
rapports entre les organismes dassurance maladie et les mdecins, les
chirurgiens-dentistes, les sages-femmes, les auxiliaires mdicaux, les
infirmiers, les masseurs-kinsithrapeutes, les pharmaciens titulaires
dofficine, les directeurs de laboratoires privs de biologie mdicale et les
entreprises de transports sanitaires sont dfinis par un accord-cadre conclu
entre lUNCAM et lUNPS.
La procdure dadoption est identique celle dune convention
nationale. Laccord ne sapplique toutefois une profession que si au moins
une organisation syndicale reprsentative le signe. Conclu pour une dure au
plus gale 5 ans, il fixe des dispositions communes lensemble des
professions. Il peut notamment dterminer les obligations respectives des
organismes dassurance maladie et des professionnels de sant exerant en
ville, ainsi que les mesures que les partenaires conventionnels jugent
appropries pour garantir la qualit des soins dispenss et une meilleure
coordination des soins, ou pour promouvoir des actions de sant publique.
Il aura fallu attendre dix ans, aprs la loi de 2002, pour quun
premier accord interprofessionnel voie le jour. LUNPS ne sest mise en
place que progressivement et lUNCAM na de son ct manifest
aucune volont de conclure rapidement un accord. Les ngociations ont
dbut au second semestre 2009, pour aboutir la conclusion dun accord
presque trois ans aprs le 15 mai 2012.
UN DISPOSITIF CONVENTIONNEL TRS CLAT

47
De fait, lACIP na pu jouer le rle de socle interprofessionnel
pour le nouveau cycle lourd de ngociations avec certaines professions
intervenu en 2011 et 2012. Le Conseil de lUNCAM avait pourtant relev
quil tait particulirement opportun de pouvoir ngocier laccord
cadre en ce dbut danne 2011 dans la mesure o un certain nombre de
ngociations conventionnelles par profession vont tre inities dans les
mois venir. Ainsi, lACIP va pouvoir dterminer un certain nombre de
dispositions communes lensemble des professions qui pourront tre
dclines dans chaque convention
21
. Cela na finalement pas t le cas :
pour les mdecins, les pharmaciens, comme pour lavenant n 2 des
chirurgiens-dentistes, les avenants n
s
2 et 3 des infirmiers et lavenant
n 3 des masseurs-kinsithrapeutes, lACIP est intervenu aprs coup,
lUNCAM ayant prcis que les organisations syndicales avaient fait le
choix de privilgier les ngociations mono-professionnelles.
b) Un accord pauvre dans son contenu, qui ne justifie pas le niveau de
financement public de lUNPS
Laccord est constitu de trois volets principaux : la dlivrance et
la coordination des soins, les relations entre les professionnels de sant et
les caisses dassurance maladie, et les avantages sociaux des
professionnels de sant libraux. Il expose surtout des dclarations
dintention.
Le premier volet, aprs avoir rappel le principe de libre choix du
patient, traite du dveloppement souhaitable des dmarches favorisant la
coordination des soins. Laccord proposait de mettre en place des
exprimentations, par voie davenant, sur trois thmes : loptimisation du
parcours de soins en facilitant le lien ville-hpital ; la coordination autour
dun patient atteint dune pathologie chronique ou souffrant de
polypathologies ; la coordination dans le cadre de la prise en charge de la
dpendance domicile. Pour autant, aucun avenant na t pass et ces
dispositions nont pas t suivies deffet.
Le deuxime volet, relatif aux relations entre les professionnels de
sant et les caisses dassurance maladie, voque surtout le dveloppement

21
Procs-verbal de la sance du 27 fvrier 2011. Cette opportunit avait dj t
releve lors de la sance du 27 janvier 2011.
48 COUR DES COMPTES
de loffre de services lectroniques ddie aux professionnels (numro
dappel, portail espace pro ) et aux assurs ( Ameli direct ). Les
partenaires sengagent galement promouvoir lutilisation des tl-
services et des feuilles de soins lectroniques.
Le troisime volet de laccord porte sur les avantages sociaux. Il
acte la participation des caisses au financement des cotisations dues au
titre des revenus dactivits non salaries ralises dans des structures
dont le financement inclut la rmunration des professionnels de sant,
LUNCAM sengageant ngocier cette disposition dans le cadre des
conventions nationales mono-professionnelles.
Dautres thmes importants, voqus par le Conseil de lUNCAM
lors de la dfinition des orientations, nont pas t abords dans laccord :
les conditions dexercice des remplaants, lengagement partager
linformation mdicale entre professionnels de sant. Le Conseil avait
galement suggr que lACIP comporte un point sur les modes de
rmunration des professionnels de sant et sur les dispositions relatives
leur installation sur le territoire national, ce qui na pas t le cas.
Larchitecture conventionnelle trois tages fixe par la rforme
de 2002 est finalement reste largement inapplique. En pratique, un
renversement de logique a t opr, car laccord interprofessionnel ne
constitue pas le socle des conventions particulires, mais reste subsidiaire.
Laccord comporte galement loctroi dune subvention annuelle
de 800 000 lUNPS. Contrairement au financement accord aux
syndicats signataires des conventions mdicales, le principe de cette
subvention est prvu par les textes : larticle L. 182-4 du code de la
scurit sociale dispose que lUNPS reoit une contribution son
fonctionnement de la CNAMTS, le montant de cette contribution tant
dfini par lACIP ou, dfaut, par arrt du ministre charg de la scurit
sociale, ce qui a t le cas jusquen 2011
22
.

22
La dotation a t fixe par arrt ministriel jusqu la conclusion de lACIP pour
un montant variable allant jusqu 700 000 en 2010. LUNCAM a indiqu que lors
de la conclusion de lACIP, il a t tenu compte dun certain nombre de nouvelles
missions, notamment la participation certaines instances institues par cet accord
comme le comit technique interprofessionnel de modernisation des changes
(COTIP).
UN DISPOSITIF CONVENTIONNEL TRS CLAT

49
Ce financement pose la question de lindpendance de lUNPS, a
fortiori en tant intgr laccord pass avec lUNCAM. La subvention
couvre la totalit des dpenses exposes par lUNPS, sans aucune
contribution des syndicats adhrents. Un tel niveau de financement
annuel ne se justifierait que si lUNPS jouait un rle beaucoup plus actif
dans les relations conventionnelles, notamment par le dveloppement des
approches interprofessionnelles.
2 - Des accords conventionnels interprofessionnels non concrtiss
La loi du 13 aot 2004 a introduit, larticle L. 162-14-1, II du
code de la scurit sociale, un autre mode de contractualisation
interprofessionnelle sous la forme daccords conventionnels
interprofessionnels (ACI) intressant plusieurs professions de sant,
dispositifs distinguer de lACIP. Conclus pour cinq ans, ils peuvent
dterminer les objectifs et les modalits de mise en uvre et dvaluation
des dispositifs favorisant une meilleure coordination des soins.
Cette formule devrait permettre de dvelopper une approche
interprofessionnelle avec plus de souplesse que lACIP, en donnant du
contenu des accords gomtrie variable intgrant les seules
professions directement concernes (par exemple mdecins et infirmiers,
ou bien mdecins et pharmaciens). Or cette possibilit na pas t
exploite jusqu ce jour par lUNCAM.
Etant donn labsence dutilisation de ce dispositif dune part, le
caractre tardif et le peu de contenu de lACIP dautre part, les
conventions passes avec chaque profession se contentent, dans leurs
stipulations relatives au dveloppement des approches
interprofessionnelles, dlments dannonce et renvoient des
ngociations venir, qui ntaient pas encore intervenues au dbut de
lanne 2014.
Ainsi, la convention avec les infirmires de 2007 exprime le
souhait, propos du dveloppement de nouveaux rles infirmiers, dune
coopration travers la signature daccords conventionnels multi-
professionnels. Lavenant n 8 des mdecins conclu en 2012 indique que
les partenaires conventionnels conviennent dentamer des travaux dans le
courant du premier semestre 2013 pour renforcer la coordination entre
professionnels de sant et la rmunrer. La convention avec les
pharmaciens de 2012 consacre une section la collaboration entre
pharmaciens et autres professionnels de sant, mais pour indiquer
essentiellement que cette participation est envisage par les partenaires
50 COUR DES COMPTES
conventionnels dans le cadre de lACIP. De mme, lavenant n 6, conclu
en 2012, laccord national sur les gnriques de 2006 stipule que les
parties sengagent se rapprocher des organisations syndicales
reprsentatives des mdecins en vue de conclure un protocole daccord
tripartite destin coordonner la prescription et la dispensation des
mdicaments gnriques. Lavenant n 7 de mai 2013 y fait nouveau
rfrence en envisageant un accord dans le courant de lanne 2013.
Aucune de ces diffrentes stipulations na t suivie deffet.
3 - De nouvelles ngociations sous la pression de ltat
Devant la frilosit des politiques conventionnelles et le peu
dapplication de certains engagements, ltat a t amen tenir un rle
direct essentiel dans les quelques avances relatives aux relations
interprofessionnelles. Elles ont t facilites par lvolution du cadre
lgislatif et impulses par le ministre charg de la sant, hors politique
conventionnelle. Lassurance maladie a, de son ct, dvelopp ses
propres programmes. Le rsultat en est un paysage complexe pour les
professions de sant et incomprhensible pour les patients. Sous forte
pression des pouvoirs publics, de nouvelles ngociations se sont
cependant rcemment ouvertes, qui prsentent loccasion de resituer ces
dmarches dans la politique conventionnelle.
a) Des exprimentations menes hors processus conventionnel
La LFSS pour 2008
23
disposait que des exprimentations pouvaient
tre menes, compter du 1
er
janvier 2008 et pour une priode nexcdant
pas cinq ans, sur de nouveaux modes de rmunration des professionnels
de sant ou de financement des maisons de sant et des centres de sant,
compltant le paiement lacte ou sy substituant. Les exprimentations
ont t conduites par les ARS, le suivi en tant assur par la direction de
la scurit sociale.

23
Loi n 2007-1786 du 19 dcembre 2007 de financement de la scurit sociale pour
2008, article 44.
UN DISPOSITIF CONVENTIONNEL TRS CLAT

51
147 sites (74 maisons, 37 ples et 36 centres de sant) ont intgr
le dispositif exprimental en deux temps : 6 rgions-test en 2010 puis
lensemble du territoire en 2011
24
. Sur les 4 modules initialement prvus,
3 taient oprationnels fin 2013 :
- le module 1 consacr la coordination est le plus important
financirement (environ 45 000 par site en moyenne). Il rmunre,
selon la taille de la patientle et le nombre de professionnels
impliqus, la coordination interne (entre les professionnels de la
structure) et externe (avec les autres acteurs du parcours de soins) ;
- le module 2 concerne les nouveaux services (essentiellement
lducation thrapeutique) : il concerne un tiers des structures pour
15 % de leurs revenus (entre 250 et 300 par patient pris en charge).
Un modle alternatif baptis ESPREC (pour quipes de soins de
premier recours) a t expriment compter de 2013, dans le cadre
de la prise en charge de cas complexes par un trinme
mdecin/infirmier/pharmacien ;
- le module 3 est consacr la coopration, cest--dire la dlgation
dactes ou dactivits entre mdecins et auxiliaires mdicaux. Dans ce
cadre, une convention a t signe avec lassociation ASALEE
(Action sant librale en quipe) le 5 novembre 2012 pour le
dploiement de 67 ETP infirmiers sur le territoire, qui doivent mettre
en uvre quatre protocoles valids par la Haute autorit de sant
(HAS)
25
.
Un quatrime module concernait le forfait la capitation. En
labsence de consensus avec les ordres professionnels, ce module,
pourtant fondamental dans la mesure o il permettait de tester un mode
alternatif de rmunration des professionnels, na pas t dvelopp.
Lvaluation de ces exprimentations
26
est mene en partenariat
avec lInstitut de recherche et de documentation en conomie de la sant
(IRDES). Les premiers rsultats, fonds sur la comparaison avec des

24
En mai 2014, le ministre charg de la sant a annonc lextension des
exprimentations 160 nouvelles quipes.
25
Deux protocoles de prise en charge des patients ALD stabiliss (diabte et risque
cardio-vasculaire) et deux protocoles de dpistage (BPCO et troubles cognitifs).
26
Le budget annuel des ENMR slevait en 2013 13,6 M (8,5 M pour les modules
1 et 2 et 5,1 M pour le module 3), financs intgralement sur le risque ville.
52 COUR DES COMPTES
zones tmoins, tendent montrer que limplication dune maison de sant
a un impact favorable sur la densit mdicale dans les zones fragiles
27
.
Elles tendent galement montrer que les sites des ENMR ont, en matire
dindicateurs de sant publique et defficience de la prescription, en
moyenne des rsultats quivalents ou meilleurs, avec toutefois des
disparits importantes. Enfin, les patients suivis dans une structure pluri-
professionnelle ont une dpense ambulatoire plus faible et centre sur la
premire ligne paramdicaux/mdecins gnralistes.
Dautres exprimentations sont menes par ltat et les ARS.
Ainsi, larticle 51 de la loi HPST du 21 juillet 2009 a cr un cadre,
retrac aux articles L. 4011-1 L. 4011-3 du code de la sant publique,
permettant la mise en place de cooprations entre professionnels de sant,
sous la forme de protocoles autoriss par les directeurs gnraux des ARS
aprs avis de la Haute Autorit de sant, et pouvant faire lobjet dune
prise en charge financire drogatoire. Prs de quarante protocoles ont t
examins ou sont en cours dexamen par la HAS depuis lentre en
vigueur de ces dispositions. De mme, dans le cadre des dispositions de
larticle 48 de la LFSS pour 2013, une exprimentation dnomme
PAERPA (Personnes ges en risque de perte dautonomie), visant une
prise en charge globale par les secteurs sanitaire, mdico-social et
ambulatoire, est dveloppe par huit ARS.
La CNAMTS a, de son ct, dvelopp ses propres programmes.
Le programme SOPHIA, concernant laccompagnement de patients
atteints de maladies chroniques, a dabord t expriment pour le diabte
avant dtre intgr la convention mdicale de 2011
28
. Il est maintenant
expriment sur lasthme, et dans un proche avenir sur les pathologies
cardio-vasculaires. La CNAMTS a en outre mis en uvre plusieurs
programmes daccompagnement du retour domicile (PRADO) aprs
hospitalisation. Leur objectif commun est dorganiser laccompagnement
domicile afin que les patients ne restent pas lhpital par dfaut. Un
conseiller, agent administratif de lassurance maladie, propose au patient
une offre de suivi domicile comprenant une mise en relation avec des
professionnels libraux de son choix et, au besoin, une aide la vie

27
IRDES, Questions dconomie de la sant, n 189 juillet/aot 2013 et n 190
septembre 2013.
28
. Il comporte une rmunration forfaitaire et annuelle quivalente une consultation
(C) par patient pour le recueil de questionnaires aprs inscription des patients
concerns.
UN DISPOSITIF CONVENTIONNEL TRS CLAT

53
quotidienne. Trois programmes ont t lancs : le PRADO maternit, le
PRADO orthopdie, le PRADO insuffisance cardiaque. En outre, en
2014, deux nouveaux PRADO devaient dbuter en exprimentation, pour
les malades souffrant dune broncho-pneumopathie chronique obstructive
(BPCO) et pour les patients souffrant de plaies chroniques (ulcres,
escarres).
La multiplication des expriences dbouche sur une grande
complexit et un extrme clatement des actions et des procdures
affrentes. Les expriences menes ne reposent en outre pas sur la mme
conception : les ENMR cherchent structurer le travail en quipe, les
PRADO visent plutt organiser le parcours du patient, sans
ncessairement faire du mdecin traitant le pivot de ce parcours. La
dmarche consistant exprimenter de nouvelles pratiques et de
nouveaux modes dorganisation est en soi positive : toutefois des choix
doivent tre faits, aprs valuation, entre des formules parfois
divergentes ; en outre, cette dmarche ne peut suppler une absence de
politique conventionnelle interprofessionnelle.
b) La conduite difficile de nouvelles ngociations interprofessionnelles
La dure des ENMR a t tendue dun an par la LFSS pour 2012
en consquence de lentre en vigueur tardive des dispositifs, puis dun
an supplmentaire par la LFSS pour 2014.
En outre, la LFSS pour 2013 a complt les dispositions de
larticle L. 162-14-1 du code de la scurit sociale relative aux accords
conventionnels interprofessionnels (ACI), en prcisant notamment quils
visent amliorer lorganisation, la coordination et la continuit des soins
ou la prise en charge des patients, et quils tablissent les modalits de
calcul dune rmunration annuelle verse en contrepartie.
LUNCAM na pas souhait exploiter rapidement les possibilits
offertes par ces dispositions, pas plus que celles offertes par lACIP,
indiquant quelle avait prfr attendre de connatre la feuille de route de
la stratgie nationale de sant, publie en septembre 2013. Devant les
lenteurs du processus, la LFSS pour 2014 a prvu, en cas dchec de la
ngociation conventionnelle pour la gnralisation de la rmunration
54 COUR DES COMPTES
dquipe, la possibilit dun rglement arbitral approuv par les
ministres
29
.
Les ngociations, engages dans un climat difficile, navaient pas
encore abouti au moment de ltablissement de la prsente
communication. De fait, ces ngociations impliquent un changement
culturel considrable. Jusque-l, lUNCAM a raisonn profession par
profession, et par squence, ce qui a pu gnrer des tensions entre
professions qui ne rendent pas aise une approche interprofessionnelle
apaise : par exemple la mise en place en 2013 dune rmunration sur
objectifs des pharmaciens en contrepartie de laccompagnement des
patients chroniques sous anticoagulants oraux
30
a t mal accepte des
mdecins.
___________
CONCLUSION ET RECOMMANDATION
____________

La rforme de 2004 a engendr une forte concentration des
pouvoirs au bnfice de lUNCAM et de son directeur gnral. Celui-ci
bnficie dune forte autonomie dans la ngociation et la conduite des
politiques conventionnelles, en partenariat avec les syndicats
reprsentatifs signataires. Face cette forme de cogestion et cette
autonomisation marque du processus conventionnel, les pouvoirs de
rgulation de ltat ont t limits.
Cette redistribution des pouvoirs sest accompagne dun
largissement significatif du champ conventionnel qui a entran le
dveloppement dun processus de ngociation en continu.
Les politiques conventionnelles sont marques par une succession
de ngociations avec chaque profession, en tuyaux dorgue . Cette
situation a dbouch sur une ngociation permanente , provoquant
une instabilit des dispositifs qui rendent peu lisibles, pour les
professionnels comme pour les patients, les objectifs poursuivis.

29
Loi n 2013-1203 du 23dcembre 2013 de financement de la scurit sociale pour
2014, article 33. Ces dispositions ont modifi larticle L.162-14-2 du code de la
scurit, en faisant figurer laccord conventionnel interprofessionnel au nombre des
conventions pouvant faire lobjet dun rglement arbitral.
30
Avenant n 1 en date du 10 janvier 2013 la convention avec les pharmaciens. Cf.
Partie II.
UN DISPOSITIF CONVENTIONNEL TRS CLAT

55
Ces ngociations trs squences ont en outre compliqu
lmergence des approches interprofessionnelles. Laccord-cadre
interprofessionnel de 2012 reste trs pauvre, et la possibilit de conclure
des accords conventionnels interprofessionnels, ouverte par la loi de
2004, na pas t utilise. Dans le mme temps, les exprimentations hors
champ conventionnel sur les cooprations interprofessionnelles de la part
de ltat et de lassurance maladie se sont multiplies, sans tre
coordonnes.
La situation devrait commencer voluer en 2014, sous la
pression des pouvoirs publics. Au-del cependant des ngociations en
cours, il apparat ncessaire, dans un souci de plus grande efficience du
systme de soins, de plus grande rgulation du nombre dactes et de
meilleur suivi du parcours des patients, de renverser la perspective
conventionnelle en faisant des approches interprofessionnelles le cadre
premier des ngociations dont les rsultats formeraient ensuite
larmature commune des diffrentes conventions par profession de
manire permettre une approche plus coordonne des soins de premier
recours. Chaque convention conserverait pour le reste une logique plus
spcifiquement propre la profession concerne.
En consquence, la recommandation suivante est formule :
2. dvelopper de faon prioritaire les approches
interprofessionnelles pour une meilleure efficience des soins
de premier recours, en faisant converger les exprimentations
menes en ordre dispers.





Chapitre II
Les rmunrations : des politiques
insuffisamment mises au service des
objectifs poursuivis
La question de la rmunration des actes dispenss par les
professionnels de sant libraux est centrale dans les ngociations
conventionnelles. Lassurance maladie a impuls rcemment une
politique de diversification des modes de rmunration de certaines
professions. La connaissance des revenus des professions de sant reste
toutefois trop peu documente, et les volutions constates
insuffisamment conformes aux objectifs poursuivis.
I - La diversification des modes de rmunration :
une volont forte de lassurance maladie
Si le paiement lacte reste en France le socle de la rmunration
des mdecins, la convention de 2011 marque une volution vers un mode
de rmunration mixte qui comporte trois piliers : lacte, la rmunration
la performance sur objectifs de sant publique (ROSP), et la
rmunration forfaitaire.

58 COUR DES COMPTES
Tarifs, remboursement et restes charge
Le paiement lacte, cest--dire le paiement direct des
professionnels de sant par les patients, est lun des principes historiques
de la mdecine librale en France.
Les conventions nationales conclues entre les organismes
dassurance maladie et les professions librales de sant faisant lobjet
dun examen approfondi dans le prsent rapport fixent les tarifs
opposables qui sappliqueront aux actes ou consultations dlivrs par les
professionnels conventionns. Les pharmaciens sont pour leur part
principalement rmunrs par la marge sur les mdicaments vendus, fixe
par voie rglementaire.
Les tarifs diffrent suivant la nature des actes pratiqus et les
professions qui les dlivrent. Ainsi, en secteur 1
31
, la consultation en
cabinet dun mdecin gnraliste est tarife 23 (sous rserve des
rmunrations particulires qui peuvent sajouter, exposes infra), celle
dun psychiatre 37 et celle dun cardiologue 45,73 . Le soin
conservateur ralis par un chirurgien-dentiste est tarif sur la base dun
prix unitaire de 2,41 , multipli par un coefficient propre lacte qui en
donne la valeur (par exemple, pour un scellement de sillon, SC9, soit 2,41
X 9 = 21,69 ).
Le montant pris en charge par lassurance maladie obligatoire (ou
taux de remboursement) varie selon la nature de la dpense et la situation
du patient. Il slve ainsi dans les exemples cits ci-dessus 70 % pour
les consultations de praticiens du secteur 1 ou les soins conservateurs du
chirurgien-dentiste. Les patients souffrant dune affection de longue dure
(ALD) reconnue par la scurit sociale seront rembourss 100 % pour les
soins reus au titre de cette affection. La dpense finale pour le patient
dpend enfin de lventuel complment pris en charge par lassurance
maladie complmentaire souscrite par le patient.
Un patient allant consulter un praticien non conventionn sera
rembours sur la base dun tarif dautorit fix 0,98 .
En 2012, selon les comptes nationaux de la sant, lassurance
maladie obligatoire a pris en charge 62,5 % des dpenses de soins de ville,
les organismes complmentaires dassurance maladie 22,4 %, les mnages
13,3 %, et ltat 1,8 % (couverture maladie universelle complmentaire -
CMU-C).
La diversification des rmunrations impulse par lassurance
maladie a pris rapidement de limportance : en 2013, la part globale des
rmunrations au forfait et la performance pour les mdecins

31
Les mdecins de secteur 2 sont autoriss pratiquer des honoraires libres, les
dpassements par rapport aux tarifs opposables ntant pas pris en charge par
lassurance maladie obligatoire.
LES RMUNERATIONS : DES POLITIQUES INSUFFISAMMENT MISES AU
SERVICE DES OBJECTIFS POURSUIVIS 59

gnralistes, rapporte au total des honoraires sans dpassements, tait de
12,3 %, dont 8,4 % lis aux forfaits et 3,9 % lis la premire anne de
paiement de la ROSP
32
. Ces volutions correspondent une majoration de
la rmunration globale, puisque la rmunration lacte na pas t
modifie.
La diversification des modes de rmunration a galement t
applique, plus rcemment, aux pharmaciens, sous la forme dune
rmunration la performance dune part, de lintroduction dun
honoraire de dispensation dautre part.
A - Lintroduction rcente de rmunrations la
performance
1 - Une gnralisation par voie conventionnelle pour les mdecins
a) Un dispositif gnralis en 2011, mais sans tre devenu obligatoire
La gnralisation de la rmunration la performance sur objectifs
de sant est une disposition essentielle de la convention de 2011. Cette
rmunration la performance est verse en fonction de latteinte, par les
mdecins concerns, dobjectifs de sant publique et defficience.
Elle avait dores et dj t initie avec les mdecins traitants dans
le cadre des contrats damlioration des pratiques individuelles (CAPI),
lancs en juillet 2009, hors politique conventionnelle, sur la base des
dispositions de larticle L. 162-12-21 du code de la scurit sociale. Le
CAPI a donc constitu un test de lacceptabilit de la dmarche dune
rmunration la performance, contribuant ce que les syndicats
reprsentatifs lacceptent.
33


32
CNAMTS, SNIR France entire. La ROSP paye en 2013 correspondait aux
rsultats des mdecins en 2012.
33
La CNAMTS stait fix comme objectif, en 2009, de signer environ 5 000 CAPI.
En 2012, environ 16 000 mdecins avaient un CAPI en cours Les syndicats
professionnels taient initialement trs rservs vis--vis de ce dispositif conu hors
cadre conventionnel.
60 COUR DES COMPTES
La convention de 2011 (article 26) stipule qu au regard des
rsultats encourageants de cette exprience, les partenaires
conventionnels estiment quil est dsormais possible de gnraliser ce
mode de rmunration complmentaire lensemble des mdecins, dans
un cadre dsormais conventionnel. Ce dispositif na cependant pas t
rendu obligatoire : son application peut faire lobjet dun refus. Le choix
des indicateurs de la ROSP sinscrit, en dehors dun nouveau volet sur
lorganisation du cabinet et la qualit de service, pour une bonne part
dans la continuit du CAPI.
b) Un impact financier non ngligeable
Seuls 2,8 % des mdecins gnralistes et 4,4 % des mdecins
spcialistes concerns ont refus la ROSP
34
.
La rmunration sur objectifs de sant publique (ROSP) des
mdecins
La ROSP vise favoriser lamlioration de la qualit de la pratique en
lapprciant au moyen dindicateurs calculs sur lensemble de la patientle.
Ces indicateurs couvrent deux grandes dimensions :
- Lorganisation du cabinet et la qualit de service, mesures par cinq
indicateurs relatifs la tenue du dossier mdical informatis de chaque
patient, le recours un logiciel daide la prescription, linformatisation dans
le but de gnraliser la tltransmission des feuilles de soins et lutilisation
des tl-services, laffichage dans les locaux et sur le site internet de
lassurance maladie des conditions daccessibilit du cabinet, et llaboration
dune fiche de synthse annuelle par patient (ce dernier indicateur tant
rserv aux mdecins traitants).
- La qualit de la pratique mdicale : ce second volet a vocation
stendre toutes les spcialits par avenants, les indicateurs et les modalits
de calcul devant en consquence tre adapts aux spcificits des diffrentes
spcialits.

34
Les intresss devaient le faire savoir la CPAM de leur lieu dexercice, par lettre
recommande avec accus de rception, dans les trois mois suivant la publication de
la convention mdicale de 2011.
LES RMUNERATIONS : DES POLITIQUES INSUFFISAMMENT MISES AU
SERVICE DES OBJECTIFS POURSUIVIS 61

Pour les mdecins traitants, la qualit de la pratique mdicale est
mesure par 24 indicateurs couvrant trois axes : neuf indicateurs de suivi
des pathologies chroniques, huit indicateurs de prvention, sept
defficience dont cinq concernent la prescription dans le rpertoire des
gnriques. Lensemble du dispositif est bas sur un total de 1300 points
(500 points pour le suivi des pathologies chroniques et la prvention, 400
pour loptimisation des prescriptions et 400 pour lorganisation du
cabinet). La valeur du point est de 7 . Le nombre de points est dfini pour
une patientle moyenne de 800 patients et pondr ensuite selon le volume
de la patientle relle.
Le volet de la ROSP relatif la qualit de la pratique mdicale a
t tendu aux mdecins spcialistes en cardiologie et maladies vasculaires
par avenant n 7 conclu le 14 mars 2012, et aux gastro-entrologues ainsi
quaux hpatologues par avenant n 10 du 14 fvrier 2013. Pour les
cardiologues, ont t prvus 2 indicateurs de suivi des pathologies
chroniques, 5 indicateurs de prvention et de sant publique, 2 indicateurs
defficience, pour un total de 590 points .Pour les gastro-entrologues et
les hpatologues, ont t prvus 4 indicateurs de suivi des pathologies
chroniques, 3 indicateurs de prvention et de sant publique, 1 indicateur
defficience, pour un total de 550 points.
Chaque indicateur est indpendant, les mdecins percevant une
rmunration correspondant leur progression vers lobjectif-cible.
En 2013, le taux de ralisation des objectifs par les gnralistes a
t de 60,4 %, pour une rmunration moyenne de 5 480 (soit + 15,3 %
par rapport 2012). Lensemble de la ROSP a reprsent une dpense
brute de 289 M sur 2012 et de 341 M en 2013
35
. Pour les mdecins
gnralistes, si lon se rfre au revenu moyen estim par la CNAMTS, la
ROSP moyenne correspond une augmentation de 6,4 % du revenu 2012.
La trs grande majorit des mdecins ont t ligibles ds 2012
une rmunration au titre de lorganisation du cabinet (80 % des
omnipraticiens, 73 % pour lensemble des mdecins). Sagissant des
rsultats sur les autres indicateurs, pour la pratique clinique, des progrs
sont observs sur le suivi des pathologies chroniques ; pour la prvention,
les rsultats sont plus contrasts : notamment, les rsultats des indicateurs
relatifs la grippe sont en rgression et les indicateurs relatifs aux
dpistages des cancers du sein et du col de lutrus ne progressent pas.

35
La CNAMTS calcule un cot net de 267 M, en dduisant des 341 M les aides la
tltransmission verses antrieurement et qui ont t remplaces par le bloc
organisation de la ROSP, et les montants verss dans le cadre du CAPI.
62 COUR DES COMPTES
c) Des questions qui restent poses
La crdibilit du systme dpend en grande partie du degr
dexigence retenu pour apprcier le niveau de performance et de la
fixation des objectifs cibles. Le systme peut se rvler coteux si le
niveau initial de performance a t sous-estim, avec notamment pour
consquence de permettre aux intresss de percevoir automatiquement
une partie de cette rmunration supplmentaire. La progression des
rmunrations enregistre en 2013 est en tout tat de cause significative.
Par ailleurs, aucune consquence ngative nest attache au non-
respect des objectifs ou labsence de progrs dans leur ralisation, alors
mme que ce non-respect peut poser un problme de sant publique. Une
solidarit entre les indicateurs, permettant de retirer des points en cas de
rsultat insuffisant sur un des indicateurs renforcerait le caractre incitatif
de certains thmes pour lesquels une absence de progression voire une
rgression est releve. Ce systme serait plus ais mettre en place si la
ROSP tait obligatoire dans le cadre du conventionnement, ce qui est
rendu envisageable par les trs faibles taux de refus constats lors de son
entre en vigueur.
Pour les indicateurs dorganisation du cabinet, trois supposent la
production dun justificatif
36
, les deux derniers sont simplement
dclaratifs : laffichage dans le cabinet et sur le site Ameli des horaires de
consultations, llaboration par les mdecins traitants dune synthse
annuelle par patient. Les indicateurs dorganisation du cabinet visent en
fait essentiellement acclrer leur informatisation, partant du constat du
retard franais : selon une enqute internationale mene auprs des
mdecins gnralistes dans 11 pays en 2009, seulement 68 % des
gnralistes franais avaient, malgr les incitations financires
importantes dj dployes antrieurement par lassurance maladie,
recours des dossiers mdicaux lectroniques alors que plus de 90 % des
mdecins les utilisaient dans 7 des pays interrogs.

36
quipement permettant la tenue du dossier mdical informatis, utilisation dun
logiciel daide la prescription certifi, quipement informatique permettant de
tltransmettre et dutiliser des tlservices.
LES RMUNERATIONS : DES POLITIQUES INSUFFISAMMENT MISES AU
SERVICE DES OBJECTIFS POURSUIVIS 63

Graphique n 1 : proportion de mdecins utilisant en 2009 des
dossiers mdicaux lectroniques
En %

Source : 2009 Commonwealth Fund International Health Policy Survey of Primary
Care Physicians et pour la CNAMTS La convention mdecins-assurance maladie :
un nouveau partenariat en faveur de la qualit des soins .
Les quatre indicateurs taux fixe, indpendants du volume de la
patientle sont, de fait, une aide financire linformatisation des
cabinets et une incitation la tltransmission des feuilles de soins, pour
une rmunration maximum de 1 750 par mdecin. Ceci pose la
question, terme, de la prennisation dune rmunration sur ce champ,
partir du moment o la trs grande majorit des mdecins rpondront aux
critres demands. Lannonce dune suppression terme proche de cette
aide, puis de la subordination du conventionnement linformatisation,
serait la formule la plus incitative et la plus adapte au contexte technique
actuel de toutes les activits, y compris librales.
2 - Une innovation pour les pharmaciens
La rmunration sur objectifs des pharmaciens a t institue par la
convention de 2012. Elle nest encore que partiellement mise en place au
regard des stipulations de la convention. Les engagements individualiss
des pharmaciens comprennent trois axes :
- La dispensation de spcialits gnriques
Lannexe II.1 de la convention dfinit les modalits de calcul,
complexes, de la rmunration individuelle du pharmacien. Pour chaque
indicateur, le taux de ralisation est calcul en fonction du taux de
substitution de dpart individuel du pharmacien, de son niveau darrive
99 97 97
96
95
94 94
72
68
46
37
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
NET NZ NOR UK AUS ITA SWE GER FR US CAN
64 COUR DES COMPTES
ainsi que des seuils bas et seuils intermdiaires par molcule. La quasi-
totalit des pharmaciens ont bnfici en 2012 dune rmunration cet
gard, dune moyenne de 3 228 , pour un montant total de 73 M. En
2013, le montant total est estim 135 M.
Tableau n 4 : volution de la pntration des gnriques dans le
rpertoire en volume
En %
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Objectif
conventionnel
n.d. n.d. 70 80 82,9 82,0 80 80 85
Part des gnriques
dans le rpertoire
59,6 61,9 70 81,7 82 77,2 78,9 76,3 83,4
Ecart - - 0 +1,7 -0,9 -4,8 -1,1 -3,7 -1,6
Source : PQE Assurance Maladie, PLFSS 2014, rsultats au 31 dcembre sur la
base du rpertoire de rfrence au 30 juin prcdent, hors tarifs forfaitaires de
responsabilit.
Le taux de substitution est reparti la hausse en 2012, les
pharmaciens ayant mis activement en uvre laccord tiers payant contre
gnrique. Une forte progression avait dj t enregistre entre 2006 et
2008 : elle reposait alors essentiellement sur lavantage en termes de
marge rglemente consentie aux pharmaciens sur les gnriques ainsi
que sur les mesures daccompagnement et de suivi mises en place par
lassurance maladie.
- La modernisation et la simplification de la qualit de service
de lofficine
La rmunration des engagements de dmatrialisation repose sur
le suivi de deux indicateurs : le pharmacien reoit une contribution
proportionnelle au volume dmission de feuilles de soins lectroniques
reues par les caisses, hauteur de 0,05 par feuille de soins lectronique
(FSE), valorise 0,064 en cas dutilisation de la version 1.40 du
logiciel de rfrence SV ; il reoit en outre une rmunration de 418,60
par an pour la scannerisation des pices justificatives.
La contribution FSE a donn lieu une dpense totale de
lassurance maladie de 33,9 M au titre de 2012, lincitation forfaitaire
la numrisation une dpense de 7 M.
- La promotion de la qualit de la dispensation
Cet axe porte en premier lieu sur la stabilit de la dlivrance des
mdicaments gnriques chez les patients de plus de 75 ans. Si le taux de
90 % des patients viss nest pas atteint pour les mdicaments concerns,
LES RMUNERATIONS : DES POLITIQUES INSUFFISAMMENT MISES AU
SERVICE DES OBJECTIFS POURSUIVIS 65

la rmunration prvue sur le taux de substitution des gnriques est
rduite de 20 % sur les molcules en cause.
Il porte ensuite sur la prvention des risques iatrogniques.
Laccompagnement des patients sous antivitamine K a t mis en uvre
par avenant n 1 conclu en janvier 2013
37
et celui des patients
asthmatiques a t mis en place par avenant n 4 de mai 2014. La
convention prvoit le versement au pharmacien dune rmunration
annuelle de 40 par patient. Cette rmunration suppose la ralisation
dau moins deux entretiens annuels.
La rmunration la performance des pharmaciens est en phase de
monte en charge. Son cot est significatif puisquil stablissait en 2012,
pour la seule partie dj mise en uvre, 113,5 M. Le montant total
individuel des avantages supplmentaires octroys aux pharmaciens nest
galement pas ngligeable (en prenant la moyenne constate en 2012,
3 228 + 418,60 , auxquels sajoutent les rmunrations
proportionnelles au volume de feuilles de soins lectroniques et au
nombre dentretiens mens).
B - Le dveloppement des rmunrations forfaitaires
1 - Les mdecins : une multiplication des forfaits
Lintroduction, pour les mdecins, dune rmunration forfaitaire
en complment de la rmunration lacte nest pas nouvelle : dans la
convention des mdecins gnralistes de 1997, une option
conventionnelle permettait aux mdecins qui sengageaient remplir un
rle de mdecin rfrent de recevoir une rmunration spcifique.
Dans le cadre de la reconnaissance du rle du mdecin traitant au
sein du parcours de soins, la convention de 2005 a institu une
rmunration forfaitaire complmentaire, hauteur de 40 par patient en

37
Lavenant n 1 justifie le choix des seuls AVK par labsence de rfrentiels relatifs
au bon usage des nouveaux anticoagulants oraux (NACOs). Les partenaires
conventionnels ont nanmoins convenu dtendre cet accompagnement lensemble
des patients sous anticoagulants oraux ds que les rfrentiels ou recommandations
seront disponibles.
66 COUR DES COMPTES
ALD
38
. La convention de 2011 et ses avenants ont prennis cette
rmunration et ont tendu le systme des forfaits.
En outre, la convention de 2011 intgre dans le champ
conventionnel laccompagnement des patients diabtiques expriment
par la CNAMTS dans le cadre du programme Sophia depuis 2008 : le
mdecin traitant est appel renseigner, avec laccord des patients
concerns, un questionnaire mdical pour lequel il reoit une
rmunration forfaitaire et annuelle hauteur dune consultation.
Lavenant n 8 a tendu la formule des rmunrations forfaitaires.
Il a notamment institu, pour les mdecins pratiquant les honoraires
opposables et ceux ayant adhr au contrat daccs aux soins, une
rmunration forfaitaire de 5 par consultation pour la prise en charge
des patients de plus de 85 ans au 1
er
juillet 2013, puis de plus de 80 ans au
1
er
juillet 2014, et a cr un forfait mdecin traitant pour les patients hors
ALD (de 5 par patient).
Enfin, lavenant n 9 a tendu la rmunration forfaitaire
spcifique perue par les mdecins traitants pour le suivi des patients en
ALD, aux patients qui ne relvent plus dune ALD mais qui se trouvent
dans une situation clinique ncessitant notamment des actes et examens
mdicaux ou biologiques de suivi.
Le dveloppement de la rmunration forfaitaire est inspir du
paiement la capitation. Il est principalement organis autour du mdecin
traitant. Les formules successives ont toutefois tendance, en se
sdimentant, rendre complexe le dispositif et rendre moins vidente sa
signification tout en renchrissant les cots associs. Ainsi, un mdecin
traitant gnraliste pourra cumuler, pour un patient diabtique de plus de
80 ans, sa rmunration lacte, une majoration forfaitaire de 5
chaque consultation, la rmunration la performance correspondant aux
huit indicateurs de suivi du diabte, la rmunration forfaitaire de 40
annuels pour le suivi des patients en ALD, et la rmunration annuelle de
23 si le patient est intgr dans le programme Sophia.

38
Il sagit dune rmunration mettre en rapport avec laugmentation du nombre de
patients admis en ALD, qui est pass de 12 % des assurs du rgime gnral en 2004
16 % en 2012. Au 31 dcembre 2012, 9,5 millions de personnes taient reconnues
en ALD, ce qui gnre une rmunration forfaitaire totale au bnfice des mdecins
traitants suivant ces patients de 380 M.
LES RMUNERATIONS : DES POLITIQUES INSUFFISAMMENT MISES AU
SERVICE DES OBJECTIFS POURSUIVIS 67

Sources de dpenses nouvelles, ces forfaits devraient tre mis en
place avec des contreparties claires et vrifiables, dans la mesure o ils
sajoutent la rmunration lacte, et discriminent les mdecins selon la
nature de leur patientle.
2 - Les pharmaciens : un honoraire qui reste corrl au nombre de
botes vendues
La mise en place dun honoraire de dispensation des mdicaments,
prvue par larticle 26 de la convention de 2012, a t longue se
dessiner. Un protocole daccord a finalement t sign le 9 janvier 2014
entre lUNCAM et la Fdration des syndicats pharmaceutiques de
France (FSPF), concrtis par lavenant n 5 de mai 2014.
Lhonoraire de dispensation
Lavenant n 5 stipule que la rforme se fera en deux temps : au
1
er
janvier 2015, un honoraire de dispensation de 0,80 HT par bote est
cr (contre un forfait de rmunration la bote de 0,53 actuellement,
partie intgrante de la marge rglemente) ; il passera 1 en 2016. Sy
ajoute un honoraire complmentaire pour les ordonnances complexes (de
plus de cinq lignes) de 0,50 HT par dispensation.
Doivent tre fixs par arrt ministriel avant entre en vigueur de
cet honoraire :
- les dispositions rglementaires relatives au taux de prise en charge
par lassurance maladie de lhonoraire de dispensation ;
- les nouveaux paramtres de la marge commerciale applique aux
mdicaments, afin daboutir une neutralit dans les charges de
lassurance maladie obligatoire, avec une limitation des marges sur les
mdicaments onreux.
Le schma retenu aboutit un transfert de lordre de 45 % de la
marge sur les mdicaments rembourss dans le champ conventionnel
(dont toutefois 25 % correspondent la part que reprsentent ce jour la
partie forfaitaire de la marge rglemente). Sans prjuger des modalits
de mise en uvre, ce dispositif soulve plusieurs questions :
- la convention de 2012 envisageait une premire tape significative
avec un objectif dhonoraire de dispensation reprsentant environ
12,5 % de la marge sur les mdicaments prsents au remboursement,
et un objectif de 25 % au terme de la convention. Si lon fait
abstraction du simple basculement de la partie forfaitaire de la marge
rglemente dans lhonoraire de dispensation, lhonoraire de
dispensation reprsente 20 % de la marge rglemente ;
68 COUR DES COMPTES
- larticle 25 de la convention de 2012 porte sur la cration dun
honoraire de dispensation destin diversifier le mode de
rmunration des pharmaciens par rapport la rmunration la
marge . Or force est de constater que lhonoraire de dispensation mis
en place par le protocole daccord reste corrl la bote vendue, alors
quil tait loccasion de dconnecter la rmunration du volume de
vente de mdicaments et de construire une politique incitant
lefficience des pratiques. ce stade, les partenaires conventionnels
se sont mis daccord pour considrer la mise en uvre dun vritable
honoraire lordonnance comme une seconde tape venir
39
;
- le mme article 25 cite les prestations assures par le pharmacien,
justifiant lhonoraire de dispensation. Or, les tches cites relvent des
missions normales du pharmacien, sans que rien nindique ce qui peut
justifier une rmunration complmentaire
40
. De mme, la convention
antrieure citait dj des objectifs de qualit en matire de
dispensation pharmaceutique, sans que pour autant une rmunration
spcifique de lassurance maladie soit prvue.
C - Les avantages sociaux : un mode de rmunration
indirecte autrefois cibl, qui continue stendre
La prise en charge dune large part des cotisations sociales des
mdecins, des chirurgiens-dentistes et des auxiliaires mdicaux par
lassurance maladie est une dpense importante, sans relle contrepartie.
Son extension est utilise comme levier pour mettre en place diffrents
outils conventionnels.

39
LUNCAM comme la direction de la scurit sociale ont fait remarquer que cette
dconnection ncessitait des tudes approfondies relatives aux effets sur les revenus
des officines.
40
Par exemple, vrification de la validit de lordonnance, de ladmissibilit des
renouvellements, de ladquation de la posologie, du respect des conditions
rglementaires, contrle des interactions, choix du conditionnement le plus conome,
conseils aux patients, etc.
LES RMUNERATIONS : DES POLITIQUES INSUFFISAMMENT MISES AU
SERVICE DES OBJECTIFS POURSUIVIS 69

1 - Un mode de rmunration indirect ancien et substantiel pour les
professions concernes
Selon larticle L. 162-14-1 du code de la scurit sociale, les
conventions dfinissent les conditions dans lesquelles les caisses
dassurance maladie participent au financement des cotisations dues par
les professionnels de sant au titre de leurs honoraires en application des
articles L. 242-11 (allocations familiales), L. 645-2 (allocation
supplmentaire vieillesse) et L. 722-4 (maladie, maternit, dcs)
41
.
Accord ds les annes 1960 en change de lengagement dans une
relation conventionnelle avec lassurance maladie afin de rendre le
conventionnement plus attractif, ce dispositif sest progressivement
diversifi et tendu.
Les professionnels concerns bnficient de la prise en charge :
- de la quasi-totalit des cotisations dassurance maladie assises sur
les honoraires sans dpassement ;
- dune grande part des cotisations familiales (la quasi-totalit pour
les revenus en de du plafond de la scurit sociale) ;
- des deux tiers des cotisations lassurance vieillesse
supplmentaire, rgime de retraire sur-complmentaire.
Cette prise en charge constitue une contribution substantielle au
revenu des professions de sant. Elle quivalait en 2010 prs de 18 %
des revenus dun mdecin gnraliste, plus de 16 % pour un spcialiste,
entre 10 et 11 % pour les infirmires et les masseurs-kinsithrapeutes,
plus de 7 % pour les dentistes.

41
La Cour des comptes a consacr un chapitre de son Rapport sur lapplication des
lois de financement de la scurit sociale pour 2012 cette problmatique dans son
chapitre 10 : la prise en charge par lassurance maladie des cotisations sociales des
professionnels libraux de sant, p. 287-308, La Documentation franaise, disponible
sur www.ccomptes.fr.
70 COUR DES COMPTES
Graphique n 2 : prise en charge moyenne des cotisations sociales
par lAM rapporte aux revenus en 2010 : part et montant

Source : CNAMTS, DDGOS/DOS/DPROF, fvrier 2014
2 - Un cot important, toujours en extension
Ces avantages sociaux, qui constituent lquivalent de cotisations
employeur, reprsentent une charge annuelle trs importante pour
lassurance maladie. Son cot total slve 2,2 Md en 2013, et est
toujours en augmentation. Lextension du champ de ces avantages,
notamment en matire de prise en charge des cotisations familiales, est en
effet utilise comme levier incitatif en contrepartie de lengagement de
certaines professions dans des contrats incitatifs de rgulation
dmographique.
En outre, larticle 7 de la loi n 2011-940 du 10 aot 2011 dite
loi Fourcade a ouvert la possibilit de dfinir, dans le cadre
conventionnel, les conditions de participation de lassurance maladie aux
cotisations dues par les professionnels de sant libraux au titre de leurs
revenus dactivits non salaries ralises en structures. Des accords
dextension intgrant cette mesure ont t signs en 2013 avec les
mdecins, les masseurs-kinsithrapeutes, les orthophonistes, les
orthoptistes, les infirmiers et les sages-femmes. Les services de la
0,0%
2,0%
4,0%
6,0%
8,0%
10,0%
12,0%
14,0%
16,0%
18,0%
20,0%
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15 180
2 915
7 730
5 445 4 990
1 350
2 840
3 250
LES RMUNERATIONS : DES POLITIQUES INSUFFISAMMENT MISES AU
SERVICE DES OBJECTIFS POURSUIVIS 71

CNAMTS ont prouv des difficults pour valuer le surcot li cette
mesure, la charge ayant t in fine estime dans une fourchette de 5
10 millions deuros
42
.
Malgr leur cot lev pour lassurance maladie, ces prises en
charge sont peu visibles et peu lisibles pour leurs bnficiaires, et encore
moins pour les assurs. Elles sont essentiellement devenues une modalit
de soutien aux revenus. Elles ne sont pas un lment essentiel du
conventionnement, la solvabilisation de la demande tant plus
dterminante. Ces avantages profitent maintenant galement aux
mdecins du secteur 2 signataires du contrat daccs aux soins
43
.
Dans son rapport sur lapplication des lois de financement de la
scurit sociale pour 2012, la Cour avait recommand de rformer le
dispositif pour faciliter laccs aux soins, en modulant le montant des
prises en charge en fonction de la densit des professionnels de sant sur
un territoire donn. La modulation de la prise en charge des cotisations
sociales a en effet t insuffisamment mise au service des politiques
conventionnelles. Ainsi, sagissant des instruments de rgulation
dmographique, les mesures mises en place ont jusque-l uniquement pris
la forme dune participation supplmentaire de lassurance maladie, au
titre des cotisations dallocations familiales. Cet effort financier est venu
complter la prise en charge existante, dun cot trs lev, sans remise
en cause de celle-ci pour les professionnels installs dans les zones
denses.
II - Les revenus des professions de sant : une
connaissance insuffisante pour un pilotage clair
La question des rmunrations reste le sujet central de lensemble
des ngociations conventionnelles. La CNAMTS a une connaissance
prcise, travers le systme national inter-rgimes (SNIR), des
honoraires perus chaque anne par les professions de sant librales.
partir de ces honoraires, elle calcule un revenu moyen par application, par

42
Procs-verbal du Conseil de lUNCAM du 12 avril 2012 et du 24 janvier 2013.
43
Voir chapitre III.
72 COUR DES COMPTES
profession et pour les mdecins par spcialit, dun taux de charge
communiqu par ladministration fiscale
44
.
Les taux de charges sont trs variables suivant les spcialits : ils
taient en 2012 de 53 % pour les dermatologues, 45 % pour les
gnralistes, et 24 % pour les anesthsistes. Sagissant des autres
professions, ils taient de 61 % pour les chirurgiens-dentistes, 46 % pour
les masseurs-kinsithrapeutes, et 39 % pour les infirmiers. Une des
limites de cette approche est que la variabilit de ce taux au sein des
mmes professions ou spcialits nest pas connue : le taux rel peut
notamment tre affect par le niveau dactivit ou par la localisation.

44
Ce taux de charge est calcul en rapportant, un niveau global, les charges
enregistres dans la dclaration fiscale BNC 2035 aux recettes nettes de la dclaration
(honoraires moins les rtrocessions), par profession et, pour les mdecins, par
spcialits.
LES RMUNERATIONS : DES POLITIQUES INSUFFISAMMENT MISES AU
SERVICE DES OBJECTIFS POURSUIVIS 73

Tableau n 5 : volution des revenus individuels tous secteurs
donnes CNAMTS
45

Revenu net/tte, en
Spcialits 2002 2007 2012
TCAM (1)
en courants 12/02
TCAM (1)
en constants 12/02
Mdecins gnralistes 63 474 73 559 77 541 2,0% 0,3%
Anesthsistes 167 604 215 702 256 055 4,3% 2,6%
Ophtalmologues 108 215 137 233 171 314 4,7% 3%
Chirurgiens 140 524 164 332 186 876 2,9% 1,2%
Radiologues 225 817 254 192 247 982 0,9% -0,8%
Cardiologues 116 092 132 765 154 355 2,9% 1,2%
ORL 82 703 94 211 111 186 3,0% 1,3%
Gyncologues 80 330 93 814 101 373 2,4% 0,7%
Dermatologues 61 540 64 600 70 484 1,4% -0,3%
Pdiatres 62 975 74 548 75 389 1,8% 0,1%
Psychiatres 56 788 64 509 72 127 2,4% 0,7%
Total Spcialistes 108 665 130 485 147 658 3,1% 1,4%
Total Mdecins 83 690 98 713 108 894 2,7% 1%
Sages-Femmes 25 191 25 837 24 685 -0,2% -1,9%
Dentistes 75 086 84 262 92 355 2,1% 0,4%
Orthodontistes 137 033 152 823 186 425 3,1% 1,4%
Infirmiers 35 824 44 635 51 150 3,6% 1,9%
Masseurs Kin. 37 569 42 138 42 273 1,2% -0,5%
Source : SNIR PS-INSEE-DGI - TCAM : taux de croissance annuel moyen
Cette mthode impose dapprhender les revenus moyens obtenus
avec certaines prcautions : tout dabord, ces revenus ne concernent que
les honoraires des professionnels libraux conventionns, et nintgrent
donc pas les autres formes de revenus, salaris ou autres, que peroivent,
le cas chant, les professionnels concerns ; ensuite, il ne sagit que
dune estimation partir dun taux de charge moyen calcul sur les seules
dclarations sous le rgime des bnfices non commerciaux (BNC). Ces
donnes sont relativement fiables pour les spcialits ne fonctionnant pas
ou peu en regroupement en socit de type socit dexercice
libral. Elles le sont en revanche moins pour des spcialits comme la
radiologie ou lanesthsie o beaucoup de mdecins sont regroups en
socit.

45
La srie chronologique complte des rmunrations tous secteurs et les
rmunrations respectives du secteur 1 et du secteur 2 figurent en annexe 7, de mme
que des graphiques illustrant lvolution des rmunrations tous secteurs confondus,
en secteur 1, et en secteur 2.
74 COUR DES COMPTES
Par ailleurs, la demande de la Cour, la direction gnrale des
finances publiques (DGFiP) a procd un traitement des donnes
fiscales pour les mdecins (mdecins gnralistes et certaines spcialits),
les chirurgiens-dentistes, les pharmaciens, les masseurs-kinsithrapeutes,
et les infirmiers, au titre des exercices clos en 2000, 2005, 2010 et 2011,
concernant lensemble des revenus dclars.
Les traitements ont t raliss partir du fichier national des
dclarations professionnelles. Ils ont toutefois concern les seuls revenus
des professionnels imposs limpt sur le revenu dans la catgorie des
BNC, dans la mesure o il nest pas possible dindividualiser, partir de
cette mthode, les revenus des professionnels constitus en socit. Ds
lors, les rsultats doivent tre apprhends l aussi avec prcaution : en
effet, nouveau, des rsultats au titre des seuls BNC ne sont pas
significatifs pour certaines spcialits organises pour lessentiel en
socits, et dont les professionnels de sant qui en font partie reoivent
des rmunrations sous forme de salaires et de dividendes.
Il existe parfois des diffrences considrables entre les deux
sources : ainsi, le revenu moyen des radiologues en 2011 (dernire anne
disponible pour les donnes de la DGFiP) ressort 123 658 , et celui des
anesthsistes 160 202 , contre respectivement 247 982 et 256 055
pour la CNAMTS. En rgle gnrale, les rsultats fiscaux sont infrieurs
aux revenus calculs par la CNAMTS, sauf dans le cas de la dermato-
vnrologie. Les diffrences peuvent sans doute sexpliquer pour partie
par des stratgies doptimisation fiscale : par exemple, dans le premier
dcile de revenus de chaque spcialit, se retrouvent des rsultats fiscaux
ngatifs, par imputation de charges suprieures au chiffre daffaires, qui
orientent la baisse le calcul des revenus moyens
46
.

46
Voir en annexe 8 la rpartition par dcile des rmunrations des mdecins
gnralistes, radiologues, anesthsistes, chirurgiens, chirurgiens-dentistes,
cardiologues, gyncologues-obsttriciens, ophtalmologues, selon les donnes DGFiP.

Tableau n 6 : revenu moyen des praticiens exerant titre individuel et soumis au BNC - Donnes DGFiP

2000 2005
Evolution moyenne
annuelle 2005/2000
(euros courants)
2010
Evolution moyenne
annuelle 2010/2005
(euros courants)
2011
Evolution
2011/2010
(euros courants)
Evolution moyenne
annuelle 2011/2000
(euros courants)
Evolution moyenne
annuelle 2011/2000
(euros constants)
Libell activit
Revenu moyen par
praticien
(en )
Revenu
moyen par
praticien
(en )
Revenu
moyen par
praticien
(en )
Revenu
moyen par
praticien
(en )
Mdecin gnraliste,
omnipraticien
55 212 66 160 3,7 % 70 564 1,3 % 75 003 6,3 % 2,8 % 1,1 %
Anesthsiologie et
ranimation chirurgicale
104 769 126 282 3,8 % 154 734 4,1 % 160 202 3,5 % 3,9 % 2,2 %
Ophtalmologiste 89 661 111 234 4,4 % 130 311 3,2 % 135 633 5,1 % 3,8 % 2,1 %
Chirurgien de chirurgie
gnrale
94 089 111 107 3,4 % 123 333 2,1 % 129 515 -1,5 % 2,9 % 1,2 %
Radiodiagnostic et
imagerie mdicale
113 583 120 816 1,3 % 125 556 0,7 % 123 658 -0,3 % 0,8 % -0,9 %
Cardiologue 77 701 91 706 3,4 % 103 285 2,4 % 106 632 1 % 2,9 % 1,2 %
Oto-rhino-laryngologiste 71 804 77 085 1,4 % 89 074 2,9 % 92 764 2,3 % 2,3 % 0,6 %
Gyncologue-obsttricien 68 052 79 120 3 % 83 618 1,1 % 85 448 1,4 % 2,6 % 0,4 %
Dermato-vnrologue 58 204 65 423 2,4 % 73 673 2,4 % 77 407 -3,6 % 2,6 % 0,9 %
Pdiatre 48 388 63 199 5,5 % 64 840 0,5 % 66 346 4,1 % 2,9 % 1,2 %
Neuropsychiatre 49 615 58 677 3,4 % 59 532 0,3 % 60 130 4,1 % 1,8 % 0,1 %
Pharmacien dofficine 89 981 101 775 2,5 % 103 512 0,3 % 108 517 4,8 % 1,7 % 0,0 %
Chirurgien-dentiste 66 549 81 787 4,2 % 90 278 2 % 92 914 2,9 % 3,1 % 1,4 %
Infirmire 27 845 36 829 5,7 % 42 278 2,8 % 41 448 -2 % 3,7 % 2 %
Source : donnes DGFiP rsultats fiscaux globaux et nombre de professionnels concerns par catgorie ; tableau Cour des comptes
76 COUR DES COMPTES
Les rsultats sont toutefois globalement cohrents, entre les
extractions ralises par la DGFiP et les calculs de la CNAMTS, pour les
omnipraticiens et les chirurgiens-dentistes ainsi que dans une moindre
mesure pour les pdiatres, les psychiatres et les infirmiers. En outre, la
hirarchie des spcialits mdicales ne sen trouve pas bouleverse.
Les tudes les plus approfondies et les plus robustes sur les
revenus des professions de sant sont menes par la direction de la
recherche, des tudes, de lvaluation et des statistiques (DREES),
rattache au ministre charg de la sant. La DREES mne en effet des
tudes partir des donnes du SNIIR-AM, des donnes fiscales et des
donnes de lINSEE. Notamment, lappariement des donnes rsultant
des dclarations fiscales de revenus remplies par tous les foyers fiscaux,
aux donnes issues du SNIR lui permet de conduire des analyses sur les
revenus de certaines professions de sant en distinguant, pour les
mdecins, les secteurs, les spcialits, et la nature des revenus. Il sagit
toutefois dune opration lourde effectue avec lappui des services de
lINSEE, quelle conduit donc ponctuellement sur certaines annes.
Ainsi, les dernires tudes disponibles portent sur les revenus de 2008
47
,
les revenus de 2011 faisant en 2014 lobjet dun traitement encore non
finalis au moment de la prsente enqute.
Dans le cadre des politiques conventionnelles, lvolution des
revenus des diffrentes professions de sant mriterait dtre suivie de
faon la fois plus robuste et plus rgulire afin de constituer une
vritable aide la dcision dans la dfinition des orientations,
lapprciation de leurs consquences, et la prise en compte des
revendications des professionnels. Un appariement des donnes de
ladministration fiscale et de celles de la CNAMTS pourrait par exemple
tre effectu tous les deux ans.

47
Voir annexe 7, tableau Les revenus nets des mdecins en 2008 donnes DREES.
LES RMUNERATIONS : DES POLITIQUES INSUFFISAMMENT MISES AU
SERVICE DES OBJECTIFS POURSUIVIS 77

III - Un impact limit des politiques
conventionnelles sur la hirarchie des
rmunrations
Sous les rserves mthodologiques exposes supra propos des
diffrentes sources sollicites, les rsultats constats permettent de tirer
plusieurs enseignements.
A - De grandes disparits de revenus
De grandes disparits perdurent entre les revenus des diffrentes
professions de sant, de mme que, pour les mdecins, entre les revenus
des diffrentes spcialits mdicales.
Selon les donnes de la CNAMTS, les disparits entre les
spcialits mdicales vont de 1 3,5 par rapport la moyenne. Les
spcialits les mieux rmunres sont les anesthsistes, les radiologues,
les chirurgiens et les ophtalmologues. Les moins rmunrs sont les
mdecins gnralistes, les dermatologues, les psychiatres, et les pdiatres.
Les rmunrations ayant le plus progress entre 2002 et 2012 concernent
lophtalmologie (+ 4,7 % par an en moyenne en euros courants) et
lanesthsie (+4,3 %). Les progressions les plus faibles concernent la
dermatologie (+ 1,4 %) et la radiologie (+ 0,9 %), cette dernire spcialit
partant toutefois de trs haut et restant parmi les mieux rmunres.
Dans les statistiques tablies par la DGFiP et les analyses
conduites par la DREES, si les montants de revenus diffrent de ceux
estims par la CNAMTS pour certaines spcialits, la hirarchie des
revenus, quelques modifications intermdiaires prs, est similaire. Par
ailleurs, lanalyse par dcile produite par la DGFiP
48
fait apparatre des
carts considrables la moyenne au sein dune mme profession. Ces
carts dpendent du montant des charges imputes, du niveau dactivit
des praticiens (les dciles infrieurs, notamment, pouvant correspondre
une activit temps partiel), et des tarifs pratiqus. Ainsi, le dernier
dcile pour les chirurgiens de chirurgie gnrale prsentait un revenu net

48
Cf. annexe 8.
78 COUR DES COMPTES
moyen de 406 000 en 2011 (contre 129 500 en moyenne pour cette
spcialit), celui des anesthsistes tait de 352 000 (contre une moyenne
de 160 000 ) et celui des ophtalmologues atteignait 391 000 (contre
136 000 en moyenne).
Les donnes de la CNAMTS montrent en outre une augmentation
plus rapide des revenus des mdecins de secteur 2 (3,7 % en moyenne
annuelle entre 2002 et 2012) quen secteur 1 (2,2 %). Certaines
spcialits de secteur 2 ont connu une vive progression, comme les
ophtalmologues (4,9 % de progression moyenne annuelle sur la priode)
et les anesthsistes (3,7 %).
Ces lments sont corrobors par ltude mene sur les revenus de
2008 des mdecins libraux par la DREES
49
: si les carts sexpliquent
par des diffrences dans les tarifs de base et les quantits dactes
pratiqus, ils tiennent aussi au poids des dpassements dhonoraires dans
certaines spcialits. Ltude montrait que les mdecins en secteur 2
dclaraient en moyenne 22 300 de plus que leurs collgues en secteur 1,
soit 24 % de plus, lcart atteignant 36 % pour les ophtalmologues, 31 %
pour les gyncologues et 25 % pour les anesthsistes. Le supplment de
revenu des mdecins du secteur 2 saccompagnait globalement dune
activit plus faible. Les plus hauts revenus se caractrisaient toutefois par
une activit intense, combine une pratique dactes techniques
particulirement importante, et par des dpassements levs.
Sagissant des chirurgiens-dentistes, leur revenu moyen annuel
ressort en 2012, selon les donnes de la CNAMTS, 92 355 en 2012.
La DREES a men une tude approfondie sur les revenus des chirurgiens-
dentistes en 2008
50
, dont il ressort que parmi les actes pratiqus, les
prothses dentaires contribuaient le plus aux honoraires moyens perus.
Les chirurgiens-dentistes spcialiss en orthopdie dentofaciale, peu
nombreux (5 % des dentistes), avaient des revenus deux fois plus levs
que ceux des dentistes omnipraticiens. Ces donnes sont corrobores par
celles de la CNAMTS, qui montrent en outre que les revenus des
orthodontistes ont progress en moyenne de 3,1 % par an entre 2002 et
2012, contre 2,1 % pour les dentistes.

49
. DREES, Les revenus dactivit des mdecins libraux, Comptes de la sant 2011.
50
. DREES, Les revenus des chirurgiens-dentistes en 2008, tudes et rsultats N 849,
aot 2013.
LES RMUNERATIONS : DES POLITIQUES INSUFFISAMMENT MISES AU
SERVICE DES OBJECTIFS POURSUIVIS 79

Le revenu moyen des infirmiers ressort quant lui 51 150 en
2012. Il a progress de manire sensible entre 2002 et 2012, de 3,6 % en
moyenne annuelle. Celui des masseurs-kinsithrapeutes ressort
42 273 , et a connu une progression moindre (1,2 % par an, soit, en
euros constants si lon tient compte de linflation, une volution ngative
de 0,5 % par an).
B - Des volutions non conformes aux objectifs en
principe poursuivis
Sur longue priode, des diffrences sensibles apparaissent dans les
rmunrations sans que la justification de ces diffrences paraisse
vidente. Les diffrences importantes de rmunrations entre certaines
spcialits, et notamment entre les spcialits techniques, gnralement
mieux rmunres, et les spcialits cliniques, qui figurent parmi les
moins bien rmunres, ne laissent pas dinterroger. Si la technicit et le
risque peuvent justifier des rmunrations suprieures pour des spcialits
de chirurgie, le raisonnement ne peut tre le mme pour des spcialits
comme la radiologie.
En tout tat de cause, la politique conventionnelle na pas eu
dimpact sur la hirarchie des rmunrations des mdecins, qui est reste
stable dans le temps, malgr un discours rcurrent sur la revalorisation
des spcialits cliniques. Cette hirarchie a t trs peu modifie entre
2000 et 2012 : les spcialits ayant les rmunrations les plus leves et
celle ayant les rmunrations les moins leves sont les mmes, quelques
changements mineurs intervenant dans les classements intermdiaires.
Une spcialit aux revenus trs levs, la radiologie, a toutefois vu sa
progression relative freine grce aux plans successifs dconomies sur
limagerie mdicale. Mais dautres spcialits aux rmunrations dj
importantes ont connu de vives progressions.
De mme, la volont de revaloriser le rle du mdecin traitant,
affirme dans la convention de 2005, na pas dbouch sur une
modification de sa position dans la hirarchie des revenus mdicaux. Les
carts relatifs se sont au contraire creuss avec la plupart des spcialits :
entre 2002 et 2012, seuls les dermatologues et les pdiatres ont connu une
progression moindre de leurs revenus que les omnipraticiens. Les revenus
des omnipraticiens enregistrent toutefois une progression sensible entre
2010 et 2011 (+ 6 %), sous limpact notamment du passage de la valeur
de la consultation (C) de 21 23 . LUNCAM a par ailleurs prcis que
le revenu des gnralistes a volu de + 4,8 % entre 2012 et 2013 grce
80 COUR DES COMPTES
notamment la ROSP, les spcialistes ayant de leur ct vu leur revenu
moyen augmenter de + 3,8 % entre 2012 et 2013.
Quelles que soient les diffrences dapproche les revenus des
mdecins, des chirurgiens-dentistes et des pharmaciens, qui reposent pour
une large part sur un financement de lassurance maladie, restent en haut
de lchelle des revenus en France. Selon les donnes de lINSEE, le
salaire net moyen des cadres dirigeants dans le priv et le semi-public
stablissait 96 300 en 2010
51
.
En termes dvolution compare, la CNAMTS prend comme
rfrence lvolution du produit intrieur brut (PIB) en valeur, qui ressort
en moyenne + 2,2 % par an entre 2002 et 2012. Par ailleurs, le salaire
moyen a pour sa part progress en euros courants de 2,3 % par an en
moyenne entre 2002 et 2011 (dernire anne publie par lINSEE). Si les
omnipraticiens ont eu une progression de leurs revenus lgrement
infrieure ces deux rfrences, celui des spcialistes a t en revanche
sensiblement suprieur, plus particulirement en secteur 2. Leur revenu
na en outre pas subi le mme ralentissement d la crise : le PIB en
valeur na progress en moyenne que de 1,5 % par an entre 2007 et 2012
(en raison notamment dune contraction de -2,5 % en 2009), et le salaire
moyen de 0,8 % par an entre 2007 et 2011. Dans le mme temps, si, tous
secteurs confondus les revenus des gnralistes nont progress que de
1 % par an entre 2007 et 2012, ceux des spcialistes ont progress de
2,5 %. Pour le seul secteur 1, lvolution reste de 1 % pour les
gnralistes et elle est de 1,9 % pour les spcialistes.

__________
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
____________

En matire de politique de rmunrations, la stratgie mise en
uvre par lUNCAM vise, plutt que de revaloriser les paiements
lacte, proposer dautres modes de rmunration, qui permettent
dintroduire des proccupations de sant publique et damlioration des
pratiques.

51
98 600 dans lindustrie, 80 600 dans la construction, 84 100 dans le commerce
et 97 500 dans les services.
LES RMUNERATIONS : DES POLITIQUES INSUFFISAMMENT MISES AU
SERVICE DES OBJECTIFS POURSUIVIS 81

Toutefois, en ltat, les rmunrations la performance et les
rmunrations forfaitaires sajoutent la rmunration lacte et aux
forfaits, sans que se dgage dvidence une vision densemble, ni quelles
sous-tendent des objectifs dconomies et defficience sur les soins de
ville. Dans certains cas, comme par exemple celui de lorganisation des
cabinets mdicaux, la distinction entre forfaits et rmunration la
performance est assez tnue. Les obligations dfinies en contrepartie, que
ce soit pour les mdecins ou pour les pharmaciens, devraient souvent
simposer dj aux professionnels hors rmunration supplmentaire. Les
conventions ne prvoient en outre aucune sanction financire directe en
cas de non-respect des objectifs. Enfin, lensemble dbouche sur une
situation complexe et peu lisible pour les patients.
La diversification des modes de rmunration se traduit par des
dpenses additionnes, sans que cela corresponde un vritable pilotage.
Notamment, la hirarchie des rmunrations est reste stable dans le
temps, et il ny a pas eu de rquilibrage correspondant aux objectifs
affichs par les pouvoirs publics. Par exemple, la ROSP des mdecins
aurait pu tre concentre sur lobjectif de revalorisation du rle et du
statut du mdecin traitant : son extension progressive aux diffrentes
spcialits dilue cet objectif, voire le contredit. La diversification des
rmunrations nest pas une fin en soi, elle doit tre mise au service
dune politique des revenus cohrente, en phase avec les objectifs
affichs.
Une connaissance fiabilise des revenus des professions de sant
et de leur volution devrait nourrir une politique tarifaire permettant de
mettre plus franchement les outils conventionnels au service des
rquilibrages souhaits, et dune vritable rgulation collective et
individuelle des rmunrations.
La Cour formule ainsi les recommandations suivantes :
7. mener au minimum tous les deux ans une tude de lvolution
des revenus des professions de sant, afin que ltat comme
lassurance maladie disposent de donnes fiabilises et de
sries prennes pour la rgulation des dpenses de sant et
les dcisions relatives aux rmunrations des professionnels
libraux ;
8. mettre les dcisions relatives aux rmunrations en cohrence, dans
leurs diffrentes composantes (valeur des actes, rmunrations
forfaitaires, rmunrations sur objectifs, avantages sociaux), avec les
objectifs stratgiques de maintien de tarifs opposables, dattractivit
respective des professions, et dgalit daccs aux soins ;

82 COUR DES COMPTES
9. rendre la rmunration sur objectifs de sant publique obligatoire
dans le cadre de la convention, et introduire une solidarit entre les
indicateurs pour que les rsultats insuffisants viennent rduire la
rmunration finale ; supprimer terme proche laide
linformatisation des cabinets.



Chapitre III
Laccs de tous des soins de qualit : le
besoin dune action plus volontariste
Le fondement originel du systme conventionnel est de permettre
un accs aux soins gnralis et quitable pour les assurs sociaux. Le
bilan des politiques conventionnelles appelle cet gard des critiques
fortes, que ce soit sur la question des dpassements de tarifs par certaines
professions et donc des restes charge pour les patients ou sur celle
de la rpartition ingale des professionnels libraux sur le territoire au
regard des besoins de la population.
I - Un dfaut de matrise des dpassements de tarifs
A - Les dpassements dhonoraires des mdecins : une
action tardive et trop limite
La matrise des dpassements dhonoraires est une condition
essentielle de la prservation dun accs gnralis aux soins. Ces
dpassements, autoriss pour les mdecins relevant du secteur 2 cr en
1980, nont toutefois fait que crotre au fil du temps. Les politiques
conventionnelles jusqualors menes nont pas permis de les endiguer,
malgr une stabilisation trs rcente qui demande tre confirme.

84 COUR DES COMPTES

1 - Une progression des dpassements qui na pas t endigue
a) Des dpassements dhonoraires importants et en croissance
Les dpassements dhonoraires des mdecins ont reprsent en
2012 environ 2,4 Md, dont 250 M pour les omnipraticiens et
2,150 Md pour les spcialistes.
Malgr les restrictions lentre en secteur 2 institues en 1990 en
raison des problmes crs par son succs, ce secteur sest dvelopp
fortement chez les spcialistes libraux. Si la proportion globale de
mdecins exerant en secteur 2 est denviron 25 %, la part des spcialistes
exerant en secteur 2 est passe de 30 43 % entre 1985 et 2013, celle
des gnralistes diminuant dans le mme temps de 16 9,5 %
52
. La
dynamique des nouvelles installations renforce ce secteur : 6 nouveaux
mdecins spcialistes sur 10 le choisissent, les ratios les plus levs
concernant la chirurgie, la gyncologie, lORL et les anesthsistes. On
comptait en secteur 2, en 2013, 23 802 mdecins spcialistes, 3 240
gnralistes et 2 571 mdecins exercice particulier
53
.
Les niveaux de dpassement ont eux-mmes augment : le taux de
dpassement global
54
des spcialistes est pass de 23 % en 1985 56 %
en 2013. Les mdecins de secteur 2 ralisent en moyenne 34 % de leur
activit sans dpassement, mais cette proportion est trs htrogne selon
la spcialit, ainsi quau sein mme de chaque spcialit. Si lon isole le
taux de dpassement des seuls actes avec dpassement (donc sans tenir
compte des actes que les mdecins de secteur 2 ralisent au tarif
opposable), celui-ci stablit 85 %.
Selon les chiffres les plus rcents dlivrs par lobservatoire
conventionnel des pratiques tarifaires, le niveau de dpassement se serait

52
Source : orientations pour les ngociations conventionnelles avec les mdecins,
Conseil de lUNCAM du 12 juillet 2012. Actualisation 2013 : observatoire des
pratiques tarifaires, 12 mars 2014.
53
. Un mdecin ayant un mode d'exercice particulier est un mdecin dont la spcialit
n'est pas reconnue par la scurit sociale, comme l'acupuncture et l'homopathie, ou
un mdecin gnraliste exerant plusieurs disciplines pour lesquelles il a t qualifi.
54
Total des dpassements rapport au total des honoraires sans dpassement.
LACCS DE TOUS DES SOINS DE QUALIT : LE BESOIN DUNE ACTION PLUS
VOLONTARISTE

85
toutefois stabilis en 2013 : le taux moyen de dpassement des
spcialistes a lgrement baiss de 56,7 % 56,3 %, celui des gnralistes
est pass de 40 40,1 %, et celui des mdecins exercice particulier de
54,4 % 53,8 %.
Les dpassements ont t jusqualors peu contrls. Le secteur 2 a
t en effet utilis comme un lment modrateur de la revalorisation des
tarifs opposables, en contrepartie dun laisser-faire sur la progression des
dpassements. Ces dpassements gnrent toutefois des ingalits daccs
aux soins. Ils sont galement discriminatoires entre les mdecins.
Si une demande croissante de rgulation sest exprime, les outils
conventionnels jusque-l mis en place ont chou les matriser.
b) Des tentatives de rgulation avortes
Loption de coordination, mise en place dans la convention de
2005, a constitu une premire tentative de rgulation. Elle a t propose
aux mdecins gnralistes et spcialistes du secteur 2 ainsi quaux
mdecins relevant du secteur 1 et titulaires dun droit permanent
dpassement, entrant dans le parcours de soins coordonns.
Dans le cadre de cette option, le praticien sengageait appliquer
les tarifs opposables, donc sans dpassement dhonoraires, pour les actes
cliniques. Pour les actes techniques, il sengageait pratiquer avec tact et
mesure des dpassements matriss, applicables par acte factur et
plafonns 15 % des tarifs opposables (puis 20 % avec la convention de
2011). En outre, pour chaque catgorie dactes, devait tre respect un
ratio dhonoraires sans dpassements gal ou suprieur 30 % par rapport
aux honoraires totaux. En contrepartie, lassurance maladie sengageait
participer au financement des cotisations sociales du praticien adhrent,
sur la part de lactivit facture en tarifs opposables.
Limpact de cette option, qui ne pouvait intresser que les
praticiens pratiquant des dpassements modrs, a t trs faible et na
pas apport de rponse significative au problme des dpassements
dhonoraires : en 2009, 1 322 mdecins y avaient adhr et 727 seulement
86 COUR DES COMPTES

avaient respect leurs engagements
55
. Il avait dailleurs t indiqu ds le
dpart, lors du Conseil de lUNCAM du 17 dcembre 2004, que loption
avait t calibre de manire tre modrment attractive, afin de limiter
les cots.
La convention de 2005 prvoyait dtudier, en sus de loption de
coordination, lopportunit de crer une option conventionnelle relative
aux mdecins libraux dont la spcialit et la pratique ncessitaient des
plateaux techniques lourds. Devant le risque dune intervention
lgislative, un protocole daccord tripartite entre les syndicats
reprsentatifs, lUNCAM et lUNOCAM a fini par tre conclu le
15 octobre 2009, dont les principales dispositions ont t reprises dans la
convention mdicale de 2011. taient concernes la chirurgie,
lanesthsie ranimation et la gyncologie obsttrique. Aux termes de ce
texte, le praticien sengageait notamment raliser au moins 30 % de ses
actes au tarif opposable et facturer les autres actes uniquement avec des
complments dhonoraires au plus gaux 50 %. En contrepartie, les
caisses devaient participer au financement des cotisations sociales des
praticiens concerns. En labsence de mise en uvre de ces dispositions,
le lgislateur est intervenu, dans la LFSS pour 2012, pour forcer la main
des partenaires conventionnels. Toutefois, les dispositions visant crer
ce nouveau secteur ont t abroges par larticle 49 de la LFSS pour
2013, la suite du changement de majorit.
Outre lincapacit des parties conventionnelles convenir des
modalits pratiques de sa mise en uvre, le secteur optionnel suscitait de
fait de nombreuses interrogations et critiques. Si certains voyaient en lui
une attaque contre le secteur 2, sa cration aurait risqu de dboucher sur
la fin du secteur 1 dans les spcialits concernes. Les contreparties en
matire de qualit des soins apparaissaient imprcises. La sanction en cas
de non-respect des engagements tait en outre peu oprationnelle, le
protocole exigeant la constatation dune transgression pendant une
dure conscutive de deux ans , ce qui pouvait apparatre comme un
droit reconnu au non-respect des engagements.

55
Conseil de lUNCAM du 6 avril 2011.
LACCS DE TOUS DES SOINS DE QUALIT : LE BESOIN DUNE ACTION PLUS
VOLONTARISTE

87
2 - Lavenant n 8 : un dbut de rponse dont limpact reste
confirmer
Sous la pression du gouvernement, les ngociations en vue dune
matrise des dpassements de tarifs ont repris en 2012 et ont dbouch sur
la signature de lavenant n 8 le 25 octobre 2012
56
. Son prambule
indique que, si 75 % des mdecins libraux exercent en secteur 1, la
progression constate, depuis de nombreuses annes, des dpassements
dhonoraires de certains praticiens exerant en secteur 2 conduit une
augmentation du reste charge et, en consquence, pose le problme de
laccs aux soins. Pour rpondre ce problme, il met en place deux
dispositifs : le contrat daccs aux soins (CAS), et une procdure de
sanction des dpassements excessifs.
a) Le contrat daccs aux soins
Un nouveau contrat daccs aux soins a t propos aux mdecins
de secteur 2 et certains mdecins de secteur 1, avec lobjectif dclar de
mieux rembourser les patients et de dvelopper lactivit tarif
opposables.


56
Cet avenant a t sign par lUNCAM, la CSMF, MG France, et lUNOCAM. Le
SML, dabord signataire, sest ensuite retir de sa mise en uvre.
88 COUR DES COMPTES

Le contrat daccs aux soins
Souscrit sur la base du volontariat, le CAS concerne les mdecins
exerant en secteur 2 ou titulaires dun droit permanent dpassement, quelle
que soit leur spcialit, les mdecins qui sinstallent et qui sont titulaires des
titres leur permettant dexercer en secteur 2, et les mdecins titulaires des
titres requis pour lexercice en secteur 2 et installs en secteur 1 avant le
1
er
janvier 2013.
Les mdecins souscripteurs sengagent ne pas dpasser un taux
moyen de 100 % de dpassement dhonoraires, stabiliser leurs tarifs et leur
taux de dpassement calcul sur lanne 2012, et avoir une part dactivit
tarifs opposables suprieure ou gale celle pratique avant ladhsion. Pour
les nouvelles installations, le taux de dpassement ne peut tre suprieur la
moyenne des taux constats pour les mdecins ligibles au contrat de la
mme spcialit et de la mme rgion ( lexception de certaines spcialits
pour lesquelles la rfrence est nationale). La part dactivit tarif opposable
doit progresser pour atteindre en fin de contrat la moyenne de la rgion.
En contrepartie, les praticiens bnficient dune prise en charge de
leurs cotisations sociales, pour les tarifs pratiqus tarifs opposables, dans
les mmes conditions que les mdecins de secteur 1. Le montant moyen par
an de cet avantage est estim 4 300 . Les soins pratiqus bnficient des
mmes tarifs de remboursement que le secteur 1 mme lorsque les actes sont
pratiqus un tarif suprieur au tarif opposable. Les adhrents au CAS
bnficient galement de la valorisation des actes cliniques et des nouveaux
modes de rmunration mis en place par la convention de 2011 et ses
avenants pour les mdecins de secteur 1.
Ouvert ladhsion compter du 1
er
janvier 2013, le CAS devait
entrer en vigueur au 1
er
juillet 2013, sous rserve quun tiers au moins des
mdecins ligibles y adhrent, soit 8 300 mdecins. Sa monte en charge
a toutefois t plus progressive que prvu. Pour faciliter son entre en
vigueur, un avantage supplmentaire a t accord aux signataires par
avenant n 11 du 23 octobre 2013 : titre drogatoire, pour les mdecins
y ayant adhr au cours de lanne 2013, la rgle de proratisation de la
prise en charge des cotisations sociales en fonction de la dure de
souscription du CAS dans lanne civile ne sest pas applique. Tous les
mdecins ayant adhr en 2013 quelque date que ce soit ont donc leurs
cotisations sociales prises en charge sur la totalit de lanne.
Le CAS est finalement entr en vigueur le 1
er
dcembre 2013.
cette date, les 9 764 mdecins signataires taient des mdecins titrs
LACCS DE TOUS DES SOINS DE QUALIT : LE BESOIN DUNE ACTION PLUS
VOLONTARISTE

89
installs majoritairement en secteur 2 (73 %) ou disposant des titres
ouvrant droit sinstaller en secteur 2 (27 %).
Tableau n 7 : les contrats daccs aux soins la date de leur entre
en vigueur
En %
Spcialits % adhrents
CAS S1 + S2
% Total
signataires
Spcialits PTL (chirurgiens, gyn-obs, anesthsistes) 25,8 21
Autres spcialits techniques 37,2 36
Spcialits cliniques 33,5 16
Total spcialistes 32,2 73
Gnralistes 60,0 18
MEP 41,6 8
Total mdecins 36,1 100
Source : DGOS/DPROF, Contrat daccs aux soins, point de situation au 1
er

dcembre 2013, commission paritaire nationale du 4 dcembre 2013.
Le nombre de signataires stablissait environ 10 700 en
mars 2014.
Ce dispositif appelle plusieurs remarques :
- le CAS, destin en priorit aux mdecins de secteur 2, a
nanmoins t ouvert certains mdecins du secteur 1.
Une concession a en effet t faite aux mdecins spcialistes,
anciens chefs de clinique bloqus en secteur 1 qui, alors quils disposaient
des titres permettant daccder au secteur 2 ne pouvaient rejoindre celui-
ci : ceux-ci peuvent entrer dans le CAS. Il y a ainsi de ce fait
paradoxalement, une augmentation du nombre de mdecins autoriss
effectuer des dpassements, avec un outil cens les matriser. En janvier
2014, ce sont environ 3 000 mdecins, soit plus du quart des signataires
du CAS, qui provenaient du secteur 1. Environ 2 600 relevaient des
spcialits techniques, dont 730 mdecins de plateaux techniques lourds
(chirurgiens, anesthsistes, gynco-obsttriciens).
son entre en vigueur, le CAS a eu donc autant comme effet de
vider le secteur 1 de spcialistes qui sy trouvaient encore que de tenter de
matriser les dpassements dhonoraires de ceux dj installs en
secteur 2.
90 COUR DES COMPTES

- le CAS est peu contraignant pour les mdecins de secteur 2
Le CAS ne les engage qu un gel de la moyenne de leur
dpassement, dans la limite de 100 %. Or le niveau moyen global des
dpassements tait en 2012 de 56 %, et le taux de dpassement des seuls
actes raliss avec dpassement de 85 %.
En outre, la souscription est sans aucun risque. La seule sanction
du non-respect des engagements du CAS par le mdecin est la rsiliation
du contrat et le retour sans pnalit au secteur dorigine. La convention
(article 40.2) stipule quil est mis fin la participation de lassurance
maladie aux cotisations sociales compter de la date de rception du
courrier de rsiliation, ce qui signifie que cette prise en charge reste
acquise alors mme que les engagements ne seraient pas respects.
Le CAS implique que les intresss maintiennent leur activit
tarif opposable. Mais les tarifs opposables sont dj obligatoires dans
certaines situations (urgences, CMU, aide mdicale dtat, bnficiaires
de laide la complmentaire sant). Par ailleurs, le CAS ne prvoit
aucun ratio obligatoire dactes tarif opposables. La MSA avait pourtant
propos que 50 % de l'activit des mdecins soient raliss en tarifs
opposables dans le cadre du CAS, proposition non retenue par
lUNCAM
57
.
En revanche, le CAS permet aux mdecins de secteur 2 adhrant
au CAS dappliquer les tarifs de consultation majors, tout en bnficiant
de la prise en charge des cotisations sociales.
- le CAS recle un risque de prennisation et de solvabilisation de
dpassements levs
Le CAS pourrait dboucher sur le maintien des seuls gnralistes
obligatoirement en secteur 1. Par ailleurs, certains syndicats de mdecins,
comme la CSMF, demandent une prise en charge des dpassements
effectus dans le cadre du CAS par les rgimes complmentaires, et

57
En revanche, la proposition de la MSA que les caisses participent au financement
des avantages sociaux sur la seule activit opposable effectue dans le cadre du CAS a
t reprise dans l'avenant n 8.
LACCS DE TOUS DES SOINS DE QUALIT : LE BESOIN DUNE ACTION PLUS
VOLONTARISTE

91
surtout une obligation de remboursement pour les contrats
responsables
58
.
b) Les mesures lencontre des dpassements jugs excessifs
Aux termes de lavenant n 8, les dpassements excessifs nuisent
lexercice libral et doivent donc faire lobjet dun dispositif
conventionnel de rgulation efficace comportant des sanctions
suffisamment dissuasives .
Lapprciation du caractre excessif de la pratique tarifaire
apparat toutefois, la lecture de ce texte, trs souple et laisse une grande
part linterprtation. Elle seffectue au regard de tout ou partie des
critres suivants : le taux de dpassement, son taux de croissance annuel,
la frquence des actes avec dpassement, la variabilit des honoraires
pratiqus, et le dpassement moyen annuel par patient. Lapprciation
doit en outre tenir compte de la frquence des actes par patient, du
volume global de lactivit, du lieu dimplantation du cabinet et de la
spcialit, et du niveau dexpertise.


58
Dfinis larticle L. 871-1 du code de la scurit sociale, les contrats solidaires et
responsables proposs par les organismes complmentaires dassurance maladie
doivent respecter certaines obligations et interdictions de prise en charge, en
contrepartie de quoi ils bnficient dun rgime fiscal et social favorable.
92 COUR DES COMPTES

La procdure de sanction des dpassements excessifs
Les principes de slection des mdecins pratiquant des dpassements
excessifs ont t dfinis par le directeur gnral de lUNCAM aprs avis de
la commission paritaire nationale des mdecins le 31 janvier 2013.
Lorsque le taux de dpassement est utilis comme critre de slection,
le seuil de dclenchement pour engager la procdure est fix 150 % du tarif
opposable ; en outre doivent tre examins les tarifs des 5 % des mdecins
prsentant la tarification la plus leve dans chaque dpartement,
lexception des cas o le taux de dpassement est infrieur 100 %. Une
progressivit du dispositif est prvue pour les dpartements des Hauts-de-
Seine, de Paris et du Rhne Un autre principe, fond sur le montant annuel de
dpassement rapport au revenu mdian du dpartement par unit de
consommation, est prvu mais ne devait tre appliqu qu partir de 2014.
La procdure est la suivante :
- envoi par la CPAM dun courrier davertissement, avec un dlai de
deux mois laiss au praticien pour modifier sa pratique, puis envoi par la
CPAM dun relev de constatation si la pratique nest pas modifie, avec un
dlai dun mois laiss au praticien pour faire valoir ses observations ;
- si le directeur de la CPAM dcide de poursuivre la procdure, saisine
de la commission paritaire rgionale, qui rend un avis motiv dans les deux
mois, fixant au directeur de la CPAM les limites maximales de la sanction
prononable ; dcision du directeur de la CPAM notifie au professionnel ;
- saisine ventuelle en appel, par le mdecin, de la commission
paritaire nationale qui rend un avis, dans un dlai de deux mois, fixant au
directeur de la CPAM les limites maximales de la sanction prononable.
La pratique tarifaire excessive a t ajoute aux cas de manquements
aux engagements conventionnels figurant larticle 75 de la convention. Ce
manquement renvoie aux sanctions conventionnelles gnrales, numres
larticle 76, susceptibles dtre prononces lencontre des mdecins,
notamment la suspension du droit de pratiquer des honoraires diffrents
titre temporaire ou pour la dure dapplication de la convention.
Les caisses primaires dassurance maladie (CPAM) ont envoy, fin
fvrier 2013, un courrier dinformation gnrale tous les mdecins de
secteur 2 pour leur prsenter ce dispositif. Les directeurs de CPAM se
sont ensuite entretenus, partir de mai 2013, avec ceux qui avaient une
pratique tarifaire considre comme potentiellement excessive sur lanne
2012 : 710 mdecins ont ainsi t contacts oralement dans ce cadre.
LACCS DE TOUS DES SOINS DE QUALIT : LE BESOIN DUNE ACTION PLUS
VOLONTARISTE

93
Les premires saisines de commissions paritaires rgionales ont eu
lieu en janvier 2014, et les toutes premires dcisions ont t rendues en
mars. Il est donc encore tt pour apprcier limpact rel de ce dispositif.
Plusieurs remarques peuvent nanmoins tre faites :
la procdure a t dfinie de faon ce que la facult de sanctionner
ne soit utilise quen dernier recours. Or, si la pdagogie de
lavertissement ne doit pas tre nglige, le dispositif apparat
nanmoins complexe ;
le seuil de rfrence de 150 % est lev et reste purement indicatif, les
critres laissant une grande place linterprtation ;
la dcision du directeur de la CPAM est contrainte par les avis des
commissions paritaires qui il revient dindiquer la sanction
maximale. Cette stipulation est une limite forte laction de
lassurance maladie, et sa suppression pourrait tre envisage ;
sa russite ncessite en tout tat de cause une poursuite des procdures
jusqu leur terme et des sanctions effectives permettant de faire jouer
lexemplarit.
La CNAMTS a toutefois observ, en 2013, une baisse de 12 points
du taux de dpassement du 95
me
percentile (cest--dire des
dpassements les plus levs), qui pourrait sexpliquer par le caractre
dissuasif du dispositif mis en place. Il est clair que les premires sanctions
seront dcisives pour la crdibilit du dispositif. cet gard, le
dconventionnement, temporaire ou pour la dure de la convention, ne
doit pas tre cart pour les cas abusifs.
B - Les soins dentaires : des difficults laisses en
suspens
1 - Un fort dsengagement de lassurance-maladie
Avec 10,5 Md en 2012, les soins dentaires reprsentent 22 % de
la consommation de soins et de biens mdicaux en soins de ville. La prise
94 COUR DES COMPTES

en charge de ces dpenses par lassurance maladie obligatoire sest
dgrade au fil du temps : aprs avoir progress jusquaux annes 70 pour
atteindre 55 %, elle a recul dans les annes 80 puis a enregistr une
rosion plus lente partir des annes 90. Cette part stablissait 31,5 %
en 2012, 34,5 % en intgrant la CMU-C
59
. La Cour avait relev, en 2010,
que seulement 18 % du cot des actes prothtiques taient pris en charge
par lassurance maladie obligatoire
60
.
Cette situation trouve son origine dans la fin de lencadrement de
lensemble des tarifs de soins dentaires : partir des annes 80, en
contrepartie dune progression faible du tarif des soins conservateurs et
chirurgicaux, les honoraires ont t laiss libres sur une partie de
lactivit relative aux prothses et lorthodontie. la diffrence des
mdecins, les dpassements ne sont en effet pas gnrs par ladhsion
un secteur, mais par la nature de lactivit pratique.
En consquence, le prix des soins prothtiques a trs fortement
augment. Selon une tude ralise en 2012 pour le compte de la
direction de la scurit sociale, les soins prothtiques reprsentaient, en
2008, 58 % des honoraires totaux pour 12 % de lactivit en moyenne.
Tableau n 8 : exemples de tarifs de prothses dentaires
En
Type de prothse
Montant rembours
par la scurit
sociale
Prix moyen
prothsiste
Tarifs moyens
facturs par les
dentistes
Couronne
mtallique
75,25 68 275-365
Couronne cramo-
mtallique
75,25 115 535-760
Inlay-core 85,78 45 120
Inlay-core avec
clavette
100,83 64 335
Appareil dentaire
complet (14 dents)
127,75 13 230 760 1 520
Bridge de trois
lments
195,65 345 (cramique)
1 600 2 290
(cramique)

59
Source : comptes nationaux de la sant 2012.
60
Cour des comptes, Rapport sur lapplication des lois de financement de la scurit
sociale pour 2010- Chapitre XIII : les soins dentaires, p. 317-350. La Documentation
franaise, septembre 2010, disponible sur www.ccomptes.fr.
LACCS DE TOUS DES SOINS DE QUALIT : LE BESOIN DUNE ACTION PLUS
VOLONTARISTE

95
Source : ALCIMED, tude des modalits de tarification des soins prothtiques et de
linformation des assurs, novembre 2012
La part des dpassements dans le total des honoraires des
chirurgiens-dentistes a continuellement progress : de 47,9 % en 2000,
elle est passe 53 % en 2012, soit 4,7 Md.
Tableau n 9 : honoraires et dpassements des chirurgiens-dentistes
libraux
En M/an
SNIR 2000 2002 2004 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Honoraires et
soins totaux
7 215 6 840 7 515 7 780 8 023 8 211 8 307 8 526 8 730 8 863
Evolution en % 5,5 8,9 4,2 2,2 3,1 2,3 1,2 2,6 2,6 1,5
Dpassements/tarif
opposable
3 454 3 266 3 575 3 792 3 930 4 087 4 191 4 423 4 585 4 698
Evolution en % 5,7 12,0 3,5 3,5 3,7 4,0 2,5 5,5 3,7 2,4
Part des
dpassements
47,9 % 47,8 % 47,6 48,7 % 49,0 % 49,8 % 50,5 % 51,9 % 52,5 % 53,0 %
Sources : CNAMTS SNIR, France mtropolitaine, comptes nationaux de la sant
2012
Un tel systme est susceptible dengendrer des drives, dans la
mesure o la rmunration variable des actes selon leur nature peut
conditionner le choix du traitement, pour contribuer loptimisation
financire de lactivit des cabinets. En outre, en termes de sant
publique, ce sont les soins susceptibles de prvenir des problmes plus
graves qui se trouvent le moins valoriss.
2 - Une politique conventionnelle jusque-l inefficace
90 % des chirurgiens-dentistes sont en exercice libral : la
politique conventionnelle revt donc une importance particulire. Le
constat par les parties la convention dentaire que les soins conservateurs
qui reprsentent une part majoritaire de lactivit ne correspondent qu
une part limite des honoraires, et la volont de rquilibrer la
rmunration et le financement des soins dentaires, associ un effort de
matrise des tarifs des prothses, sont anciens. Or, la politique
conventionnelle, qui a laiss se dvelopper cette situation, na pas permis
dy remdier.
La convention dentaire de 1997 avait dj prvu dengager une
restructuration des tarifs, avec une augmentation des soins conservateurs,
96 COUR DES COMPTES

en contrepartie dun plafonnement du tarif des prothses, notamment des
couronnes. Ces mesures ont toutefois t reportes par arrt du
26 juin 1998 et nont finalement pas t mises en uvre.
La convention de 2006 signe par deux syndicats reprsentatifs (la
confdration nationale des syndicats dentaires et lunion nationale des
jeunes chirurgiens-dentistes), actuellement applicable la suite de sa
tacite reconduction le 18 juin 2011, reprend le constat du dsquilibre et
de ses effets pervers. Elle a mis en uvre une revalorisation des soins
conservateurs et chirurgicaux, pour un cot en anne pleine denviron
180 M. En contrepartie, lassiette de la participation de lassurance
maladie aux cotisations maladie et au rgime dassurance vieillesse
supplmentaire a t restreinte aux seuls honoraires correspondant des
montants remboursables, et non plus la totalit des honoraires : ce
redploiement a permis de dgager 120 M, le surcot net en anne
pleine tant donc in fine de 60 M
61
.
Dans le cadre de la convention de 2006, la profession stait
engage ce que la raffectation des prises en charge de cotisations
sociales au financement des soins conservateurs ne se traduise pas,
pendant les deux annes de mise en uvre de la rforme, par une
augmentation des honoraires de soins prothtiques. Les donnes sur
lvolution des dpassements montrent que cet engagement na pas t
tenu.
3 - Des mesures rcentes qui restent insuffisantes
Les avenants n 2 du 16 avril 2012 et n3 du 31 juillet 2013,
signs par lUNCAM et la seule confdration nationale des syndicats
dentaires, ont concrtis, six ans aprs, certaines dispositions de la
convention de 2006.
Outre des stipulations relatives des incitations linstallation
dans les zones sous dotes (cf. infra), ces textes procdent une nouvelle
revalorisation des soins conservateurs : le tarif de la consultation a t
augment de 21 23 (avenant n 2), et certains soins conservateurs et

61
Propositions dorientations pour les ngociations conventionnelles avec les
chirurgiens-dentistes, Conseil de lUNCAM, 16 fvrier 2012.
LACCS DE TOUS DES SOINS DE QUALIT : LE BESOIN DUNE ACTION PLUS
VOLONTARISTE

97
de chirurgie ont t revaloriss (avenant n 3). Surtout, ces textes
concrtisent la mise en place de la classification commune des actes
mdicaux (CCAM) pour lactivit bucco-dentaire et prcisent le contenu
du devis dentaire pour la pose de prothses. La nomenclature gnrale des
actes professionnels (NGAP), qui datait de 1972, navait pas t adapte
aux changements des techniques et des matriaux. Elle ne couvrait pas
tous les actes et tait largement obsolte
62
.
Les parties signataires ont estim ncessaire que les chirurgiens-
dentistes, dans le cadre de leur activit conventionnelle, codent
lensemble de leurs actes, y compris ceux non pris en charge par
lassurance-maladie obligatoire, conformment la codification de la
CCAM descriptive complte. Toutefois, la transposition des actes et des
tarifs remboursables dans la nouvelle nomenclature sest faite primtre
constant de la NGAP, en intgrant les revalorisations dactes prvues
dans lavenant
63
.
Les dsquilibres qui perdurent sont dautant plus difficiles
rsoudre que les problmes ont t laisss en suspens pendant trop
longtemps et que les marges de manuvre financires de lassurance
maladie sont limites et ont t mobilises sur dautres sujets.
Les nouvelles dispositions conventionnelles introduisent certes
plus de transparence. Cependant, lalignement du tarif de la consultation
dentaire sur celui des mdecins gnralistes et la poursuite de la
revalorisation des soins conservateurs nont pas eu pour contrepartie des
engagements plus contraignants de matrise et de limitation des
dpassements en matire de soins prothtiques.

62
Deux autres textes ont t conclus paralllement lavenant n 3 : un accord
bilatral entre lUNCAM et lUNOCAM sur 16 codes de regroupement des actes de la
CCAM pour la transmission par les caisses dassurance maladie obligatoire des
informations ncessaires la liquidation des prestations par les organismes
complmentaires ; un accord bilatral entre lUNOCAM et la CNSD rgissant les
relations entre les chirurgiens-dentistes et les organismes dassurance maladie
complmentaire.
63
La classification concerne les actes techniques, soit 369 libells, seuls les actes
dorthopdie dentofaciale continuant relever de la NGAP. La transposition
primtre constant na toutefois pas fait voluer la nature des actes remboursables ni
leur hirarchisation.
98 COUR DES COMPTES

II - Une contribution trs modeste une meilleure
rpartition gographique des professions de sant
Les professionnels de sant libraux sont ingalement rpartis sur
le territoire, la situation et les volutions tant toutefois diffrentes
suivant les professions. Les ngociations conventionnelles, qui sen
tenaient au principe de la libert dinstallation des professionnels
libraux, nont que rcemment intgr cette dimension dmographique :
si quelques tentatives antrieures ont concern les mdecins, cest partir
de 2008 quune vritable politique conventionnelle a t mise en place en
la matire
64
. Elle a t rendue possible par lintroduction de dispositions
lgislatives ad hoc, contenues notamment dans la loi de financement de la
scurit sociale pour 2008.
A - Des dispositifs de rgulation conventionnelle rcents
et ingaux suivant les professions
1 - Les infirmiers, les masseurs-kinsithrapeutes et les sages-
femmes : une combinaison de mesures incitatives et de mesures
restrictives
Pour ces professions, le dispositif conventionnel sarticule autour
de deux axes : des incitations financires en zones sous-denses dans le
cadre de contrats incitatifs, mais galement une restriction de laccs au
conventionnement en zones sur-denses : dans ces zones, laccs au
conventionnement nest possible quen remplacement dune cessation
dfinitive dactivit.
Linstitution de ce double dispositif a constitu une avance
significative dans la rgulation dmographique conventionnelle. Il a
dabord t mis en place pour les infirmiers en 2008, dans le cadre de
lavenant n 1. Il a t prennis en 2011, associ un doublement des
zones trs sous-dotes et sur-dotes .

64
Les diffrents dispositifs mis en place font lobjet dune prsentation dtaille en
annexe 10.
LACCS DE TOUS DES SOINS DE QUALIT : LE BESOIN DUNE ACTION PLUS
VOLONTARISTE

99
Les infirmiers sont dans le contexte spcifique dune forte
croissance dmographique, trs ingalement rpartis. La hausse des
effectifs sest acclre compter de 2004 : le nombre dinfirmiers a
augment de 4,9 % en moyenne par an entre 2008 et 2012 pour atteindre,
en 2013, 76 854 infirmiers libraux conventionns. Or, la profession
dinfirmier est une des professions de sant o les carts de densit sont
les plus importants avec une variation de 1 7 selon les dpartements et
de 1 5 selon les rgions. Par ailleurs lexistence dune corrlation
relativement importante entre densit dinfirmiers et consommation de
soins a pu tre vrifie : lactivit dans les zones sur-dotes notamment
dans le sud, est majoritairement constitue dactes infirmiers de soins, ou
nursing, tandis que dans les zones o la densit infirmire est faible, leur
activit est centre sur les actes mdicotechniques, qui constituent le cur
de mtier
65
.
Les masseurs-kinsithrapeutes ont t, aprs les infirmiers, la
deuxime profession sengager dans la rgulation dmographique. Le
taux de croissance annuel moyen des effectifs de masseurs-
kinsithrapeutes stablit 2,4 % par an entre 2005 et 2012. Les
disparits dimplantation sont dun facteur de 1 4 selon les dpartements
et de 1 3 selon les rgions. Contrairement aux infirmiers qui ne peuvent
sinstaller en libral quaprs une exprience professionnelle pralable de
24 mois dans une structure de soins, 80 % des masseurs-kinsithrapeutes
le font ds la sortie de lcole.
Au-del des mesures incitatives, ces nouvelles dispositions
conventionnelles ont ouvert la voie une rgulation par le
conventionnement slectif , ou plutt conditionnel. Ces dispositions
ont toutefois t rcemment remises en cause par le Conseil dtat pour
ce qui concerne les masseurs-kinsithrapeutes : dans sa dcision du
17 mars 2014, ce dernier a jug que les dispositions de larticle L. 162-
12-9 du code de la scurit sociale ne permettaient pas, au contraire de ce
que prvoit larticle L. 162-12-2 pour les infirmiers, ladoption par les
partenaires conventionnels de mesures limitant de faon contraignante les
possibilits de conventionnement en fonction de la zone gographique

65
Procs-verbal du conseil de lUNCAM du 17 mars 2011.
100 COUR DES COMPTES

dinstallation
66
. Laffermissement du dispositif implique donc une
intervention pralable du lgislateur.
2 - Les mdecins
67
, les chirurgiens-dentistes et les orthophonistes : des
mesures uniquement incitatives
En matire de dmographie mdicale, les littoraux et les centres
villes sont en rgle gnral bien pourvus, alors que les zones rurales, de
montagne, mais aussi certains quartiers urbains doivent faire face des
situations parfois difficiles. La densit de mdecins gnralistes va de 74
pour 100 000 en Seine Saint-Denis et 76 dans lIndre 131 Paris et 145
dans lHrault, soit un rapport de 1 2. Pour les spcialistes, lcart est
beaucoup plus large, puisquil va, toutes spcialits confondues, de 36 en
Haute-Sane 268 Paris, soit un cart de 1 7. Selon lindicateur sur
les ingalits territoriales de rpartition des mdecins spcialistes figurant
en annexe la loi de financement de scurit sociale pour 2014, au
1
er
janvier 2013, la densit moyenne se stabilise (93 pour 100 000
habitants), mais la densit moyenne de la moiti des dpartements les
mieux lotis continue daugmenter (113,9) alors que celle de la moiti des
dpartements les moins bien dots (58,4) est en diminution
68
.
Lavenant n 20 la convention mdicale de 2005, sign en juillet
2007 aprs que la LFSS pour 2006 en a ouvert la possibilit, prvoyait
dj un dispositif visant encourager linstallation en exercice regroup
des mdecins dans des zones trs sous dotes, dnomm option
conventionnelle . Il ouvrait droit une majoration de 20 % des
honoraires issus de lactivit dans les zones concernes. Le dispositif sest
avr trs coteux pour un rsultat extrmement faible Entre 2007 et
2010, le cot de cette option a t denviron 20 M par an soit 25 000
par praticien concern. Or, seulement 60 mdecins supplmentaires se
sont installs dans les zones sous-denses.

66
. Conseil dtat n 357594, 17 mars 2014, Syndicat des masseurs-kinsithrapeutes
rducateurs des Landes.
67
La Cour des comptes a examin la question de la dmographie mdicale dans son
rapport sur lapplication des lois de financement de la scurit sociale pour 2010,
chapitre V : la rpartition territoriale des mdecins libraux, p.147-171. La
Documentation franaise, septembre 2010, disponible sur www.ccomptes.fr.
68
DREES, les mdecins au 1
er
janvier 2013, srie statistiques n 179, avril 2013 ;
PLFSS 2014, annexe 1 programme de qualit et defficience maladie.
LACCS DE TOUS DES SOINS DE QUALIT : LE BESOIN DUNE ACTION PLUS
VOLONTARISTE

101
La convention de 2011 a mis fin cette option et a institu deux
nouvelles options incitatives comportant des aides plafonnes : loption
dmographie pour inciter les mdecins sinstaller ou maintenir leur
cabinet de groupe ou organis en ple en zone sous-dote, et loption
sant solidarit pour inciter les mdecins exerant dans dautres zones
venir prter main forte aux mdecins exerant en zones sous-dotes.
Les accords conclus avec les chirurgiens-dentistes et avec les
orthophonistes comportent galement des mesures exclusivement
incitatives relatives aux zones sous-denses.
La densit globale des chirurgiens-dentistes est en diminution
constante depuis 2000, de 1 % par an en moyenne. Laugmentation
modre des effectifs dans les annes 1990 puis la baisse observe dans
les annes 2000 font toutefois suite des priodes daccroissement
particulirement rapide au cours des dcennies 1970 (+ 50 %) et 1980
(+ 20 %)
69
. De fortes disparits gographiques sont par ailleurs
constates, de 34 pour 100 000 dans la Creuse 112 dans les Alpes-
Maritimes et 136 Paris, soit un rapport de 1 4
70
. Lassurance maladie
na toutefois que rcemment envisag des actions conventionnelles sur la
rpartition gographique des chirurgiens-dentistes : ce nest que par
lavenant n 2 publi le 31 juillet 2012 quun contrat incitatif a t mis en
place pour amliorer laccs aux soins dentaires dans les zones trs
sous-dotes .
3 - Labsence de mesures conventionnelles pour les pharmaciens
Les autres professions, notamment les pharmaciens, nont pas fait
lobjet de mesures conventionnelles de rgulation des implantations
territoriales.

69
Cour des comptes, Rapport sur lapplication des lois de financement de la scurit
sociale pour 2010, chapitre XIII : les soins dentaires. p. 317-350. La Documentation
franaise, septembre 2010, disponible sur www.ccomptes.fr.
70
DREES, les professions de sant au 1
er
janvier 2013, sries statistiques n 183,
aot 2013.
102 COUR DES COMPTES

Avec plus de 22 000 pharmacies, le rseau officinal franais est
lun des plus denses dEurope
71
. Afin de favoriser sa restructuration et de
gagner en efficience en recherchant des conomies dchelle, larticle
L. 162-16-1 du code de la scurit sociale, dans sa version issue de la loi
de financement de la scurit sociale pour 2012, dispose que la
convention avec les pharmaciens doit fixer des objectifs quantifis
dvolution du rseau, dans le respect des attributions des ARS relatives
la cration, au transfert et au regroupement des officines.
La convention de 2012 se contente toutefois de fixer pour objectif
aux parties signataires la dfinition par voie davenant dune
mthodologie permettant doptimiser le maillage officinal. Cette
mthodologie devait tre dfinie au plus tard pour le 1
er
janvier 2013. Les
ngociations avec les reprsentants de la profession nont toutefois pas
abouti, la mthode employe et ses rsultats tant discuts. Les travaux
conventionnels sur lvolution du rseau officinal restent donc en
suspens. Dans lesprit de la LFSS pour 2012, la politique conventionnelle
aurait ainsi pu permettre dimpulser une restructuration matrise du
rseau en contrepartie de loctroi des nouvelles rmunrations
conventionnelles, et en articulation avec les ARS La nouvelle convention
na pas permis, en ltat, damliorer lefficience du rseau des officines.
B - Des effets encore peu significatifs
Selon le tableau rcapitulatif des paiements raliss en 2013 au
titre de 2012
72
, les aides rsultant des contrats incitatifs se sont leves au
total 28,6 M. Sur cette somme, 24 M correspondent aux aides verses
aux mdecins, dont 15,5 M au titre du dispositif de lavenant n 20 la
convention de 2005, en voie dextinction.

71
Avec 37 pharmacies pour 100 000 habitants, la France se situe loin devant
lAllemagne (26) et le Royaume-Uni (18) (procs-verbal du conseil de lUNCAM du
26 janvier 2012).
72
Voir annexe 10 Les aides dmographiques conventionnelles.
LACCS DE TOUS DES SOINS DE QUALIT : LE BESOIN DUNE ACTION PLUS
VOLONTARISTE

103
1 - Des contrats incitatifs bnficiant essentiellement aux
professionnels dj installs
Ce sont pour les infirmiers que se constatent de premires
inflexions : dans une note tablie dans le cadre du PLFSS 2014, la
direction de la scurit sociale expose que sur une dure de deux ans,
on constate une progression des installations dans les zones trs sous-
dotes (soit + 33,5 % entre 2008 et 2011) et une diminution des effectifs
dans les zones sur-dotes (soit -2,9 % entre 2008 et 2011)
73
. Les bilans
effectus par lobservatoire conventionnel conduisent relativiser, en
chiffres absolus, cette dynamique : fin 2012, 74 % des contrats sant
solidarit (CSS) et 89 % des contrats incitatifs infirmiers (CII)
74
taient
passs avec des professionnels dj installs dans les zones vises.
LUNCAM a toutefois indiqu que depuis 2012 le suivi statistique des
effectifs infirmiers faisait apparatre une un accroissement de 198
infirmires dans les zones trs sous-dotes.
En moyenne, le montant individuel des sommes verses sest lev
en 2012, hors prise en charge des cotisations sociales, 2 501 par
infirmire adhrant au CSS et 936 pour le CII.
Pour les masseurs-kinsithrapeutes, 568 contrats incitatifs avaient
t signs au titre de 2012. Toutefois, 94 % des contrats concernaient des
professionnels dj installs dans les zones vises. Laide forfaitaire
verse en 2013 au titre de 2012 sest leve 538 par professionnel
(aide proratise en fonction de la date dadhsion). La prise en charge des
cotisations dallocations familiales tait en cours.
La mise en uvre des mesures incitatives restait donc
essentiellement marque, pour les infirmiers comme pour les masseurs-
kinsithrapeutes, par un avantage accord aux professionnels dj
installs.
Pour les mdecins, loption dmographie avait recueilli 989
adhsions fin 2012, loption sant solidarit territoriale seulement 15, ce

73
Projet de loi de financement de la scurit sociale pour 2014, rponses au
questionnaire de la commission des affaires sociales du Snat, question n14.
74
Voir annexe 10 Les aides dmographiques conventionnelles pour la nature de ces
diffrents contrats.
104 COUR DES COMPTES

dernier dispositif tant donc marginal. Le montant moyen du forfait
slevait 9 566 pour loption dmographique et 852 pour loption
sant solidarit territoriale. Le recul reste insuffisant pour apprcier la
porte du contrat destin aux chirurgiens-dentistes.
La monte en charge des diffrents dispositifs sest poursuivie
toutefois en 2013 : fin 2013, 6 390 professionnels de sant
75
adhraient
un contrat daide dmographique, soit une augmentation de 51 % par
rapport 2012. Les donnes financires, globales et par profession, et les
tudes dimpact ntaient pas encore disponibles au moment de lenqute,
les sommes affrentes aux contrats 2013 devant tre payes courant 2014.
2 - Un impact encore trop marginal des limitations dinstallation en
zones sur-dotes
Les donnes produites dans le cadre des observatoires
conventionnels
76
rvlent un effet de dmarrage paradoxal pour les
infirmiers et les masseurs-kinsithrapeutes : une augmentation des
effectifs au moment de lentre en vigueur du dispositif de rgulation,
rsultant dinstallations prcipites en zones sur-dotes avant la mise en
uvre des mesures. Pour les infirmiers, lavenant n 1 a t approuv le
17 octobre 2008. Or lcart entre le taux dinstallation et le taux de
cessation a t de + 1,6 % au 4
me
trimestre 2008 et de + 2,6 % au
1
er
trimestre 2009. Lcart a toutefois toujours t lgrement ngatif
ensuite, except durant deux trimestres de 2012. Pour les masseurs-
kinsithrapeutes, le dispositif dmographique est entr en vigueur au
15 juillet 2012, et lcart a t de + 2,6 % et + 2,3 % sur les deux derniers
trimestres de 2012. Lcart tait toujours constamment positif au 3
me

trimestre 2013.
Par ailleurs, limpact reste encore limit en chiffres absolus. Pour
les infirmiers, 470 zones sont qualifies de sur-dotes lissue de
lavenant n 3, et 19 138 infirmires sont installes dans ces zones
(27,2 % des effectifs). LUNCAM a indiqu que selon les chiffres les

75
2 074 mdecins, 1 798 infirmires, 1525 masseurs-kinsithrapeutes, 255 sages-
femmes, 583 orthophonistes et 155 chirurgiens-dentistes.
76
Conseil de lUNCAM du 21 novembre 2013 pour les infirmiers et observatoire
conventionnel du 19 novembre 2013 pour les masseurs-kinsithrapeutes.
LACCS DE TOUS DES SOINS DE QUALIT : LE BESOIN DUNE ACTION PLUS
VOLONTARISTE

105
plus rcents le nombre dinfirmiers avait nanmoins diminu de 295 en
zones sur-dotes depuis la mise en uvre des dispositions de lavenant
n 3 en mai 2012.
3 - Une approche qui reste incomplte
Les mesures mises en place sont htrognes suivant les
professions, sur les modalits et les exigences comme sur la nature et le
montant des contreparties accordes. En outre, lapproche reste
incomplte, pour les mdecins plus particulirement, qui reprsentent, par
rapport aux professions prescrites, lenjeu essentiel.
Ainsi, lavenant n 8 la convention mdicale prvoyait de
complter lapproche territoriale des mdecins gnralistes par une
analyse de laccs aux soins spcialiss en intgrant loffre tarif
opposable. Or, les tudes menes dans le cadre des travaux de
lobservatoire des pratiques tarifaires nont pour linstant dbouch sur
aucune mesure conventionnelle.
Le mme avenant n 8 envisageait, afin dassurer la pleine
reconnaissance du mdecin traitant, la gnralisation progressive du
systme des forfaits et sa modulation en fonction de la densit mdicale
des territoires : les mdecins sinstallant dans les lieux les plus difficiles
et les territoires les plus fragiles devaient voir leur activit valorise par
ce systme de forfait, la ngociation devant tre finalise avant la fin du
premier quadrimestre 2013 . Cette stipulation na pas t mise en uvre.
Auparavant, la convention mdicale de 2011 avait prvu, propos de la
ROSP, que les modalits de rmunrations pouvaient tenir compte des
conditions dexercice des praticiens exerant dans les zones urbaines
sensibles. Cette possibilit na pas non plus t exploite
77
.
Cette frilosit conventionnelle nest pas nouvelle : la convention de
dcembre 1998 prvoyait quavant le 1
er
juin 1999 un avenant fixerait le
montant dune majoration de la rmunration forfaitaire des mdecins

77
LUNCAM a indiqu que des tudes taient menes sur les volutions possibles du
dispositif afin de prendre en compte les difficults supplmentaires, pour le mdecin
ayant une patientle dfavorise, atteindre les objectifs de la ROSP.
106 COUR DES COMPTES

rfrents pour les inciter sinstaller dans des zones o loffre de soins
tait insuffisante. Lavenant na jamais vu le jour.
Lassurance-maladie, ds lors quelle apporte aux professionnels
une trs large part de leur revenu, est lgitime orienter les installations
et les remboursements l o il y a des besoins constats, afin doptimiser
lutilisation des ressources collectives. cet gard, les pistes ouvertes
demandent tre approfondies et renforces, dans le cadre conventionnel
ou, dfaut, hors de ce cadre. Le conventionnement ne devrait en tout
tat de cause pas tre considr comme un droit automatique mais devrait
correspondre un besoin effectif de soins pris en charge par lassurance
maladie.
III - Des rsultats limits pour les patients
LUNCAM a cherch ngocier, dans la dure, des volutions
structurelles du systme de sant en contrepartie de la revalorisation des
tarifs et en veillant au respect de son cadrage financier. Des avances ont
pu tre opres avec certaines professions.
La politique conventionnelle avec les mdecins est axe depuis
2005 sur la dfinition dun parcours de soins devant permettre, en
confrant un rle pivot au mdecin traitant, une prise en charge globale
du patient et son orientation au sein du systme de soins. La
diversification des modes de rmunration a constitu une innovation
importante pour lintgration dobjectifs de sant publique et de gestion
du risque. Ces mesures visent aussi un meilleur suivi individualis des
patients. Pour les mdecins, les indicateurs de qualit de la pratique
mdicale touchent la prvention (par exemple pour la vaccination, le
dpistage de certains cancers, le suivi de certains traitements
mdicamenteux), et au suivi de pathologies chroniques (diabte,
hypertension). Pour les pharmaciens, la convention de 2012 vise
dvelopper un accompagnement pharmaceutique du patient, pour la
prvention des risques iatrogniques et pour certaines pathologies
chroniques.
Deux constats peuvent toutefois tre faits :
llargissement des politiques conventionnelles et la multiplication des
instruments ont dbouch sur une grande complexit et sur un dfaut
de lisibilit des cots du systme de soins pour le patient,
particulirement pour ce qui concerne les mdecins ;
LACCS DE TOUS DES SOINS DE QUALIT : LE BESOIN DUNE ACTION PLUS
VOLONTARISTE

107
les politiques conventionnelles nont pas, en ltat, rsolu les
problmes daccs aux soins auxquels il avait t annonc quelles
rpondraient.
A - Une complexit croissante et un dfaut de lisibilit
La Cour a dj relev plusieurs reprises la complexit et le
caractre peu lisible, pour les assurs, des tarifs et des modes de prise en
charge des soins
78
.
Les dispositions de la convention mdicale de 2005 ont compliqu
la mise en oeuvre de la rforme de 2004 relative au parcours de soins
coordonn, en mettant en place des mcanismes tarifaires complexes,
reposant sur le principe de responsabilisation des assurs, dont la prise en
charge financire est module en fonction de leur comportement,
beaucoup plus que sur celui des praticiens. Les mdecins correspondants
bnficient pour leur part de divers types de majorations dhonoraires,
soit quil sagisse dun avis ponctuel, soit quil sagisse de soins
squencs ou itratifs.
Le dispositif a t dautant moins comprhensible dans sa logique
densemble pour lassur social quil a t contemporain de linstitution,
puis de llargissement, des participations forfaitaires et des franchises
mdicales qui ont contribu brouiller encore davantage le systme
tarifaire.
La convention mdicale de 2011 et ses avenants ont contribu
augmenter encore la complexit du systme tarifaire, pour les actes
techniques mais aussi pour les actes cliniques. Une srie de
revalorisations cibles ont t dcides dans le cadre de la rmunration
lacte, en instituant par exemple des consultations haute valeur ajoute

78
Cf. Cour des comptes, Rapport sur lapplication des lois de financement de la
scurit sociale pour 2007, chapitre VII : La nouvelle gouvernance de lassurance
maladie, p. 167-186. La Documentation franaise, septembre 2007, disponible sur
www.ccomptes.fr
Cour des comptes, Rapport public annuel 2013, chapitre 3. Le mdecin traitant et le
parcours de soins coordonns : une rforme inaboutie, p.187-218. La Documentation
franaise, fvrier 2013, disponible sur www.ccomptes.fr.
108 COUR DES COMPTES

de sant publique. Lensemble des revalorisations pour les consultations
haute valeur ajoute, pour la mdecine gnrale et les spcialits
cliniques, a dbouch en sortie de ngociations sur un surcot net
prvisionnel en anne pleine, pour lassurance maladie obligatoire, de
113 M.
Lavenant n 8 a de mme procd des revalorisations cibles, au
bnfice des mdecins du secteur 1 et de ceux adhrents au contrat
daccs aux soins, pour la prise en charge de patients ncessitant un suivi
particulier dans le cadre du parcours de soins : cration dune consultation
de suivi de sortie dhospitalisation en court sjour des patients forte
comorbidit (2C) ; consultation pour le suivi des patients insuffisants
cardiaques ayant t hospitaliss pour un pisode de dcompensation
(2C) ; rmunration forfaitaire de 5 par consultation ou visite des
patients gs ; revalorisation de certaines consultations de pdiatres.
cela sajoute la multiplication rcente des exprimentations
menes dune part par ltat, dautre part par lassurance maladie,
circonscrites certains territoires, certaines pathologies, certains acteurs,
et qui ne sont pas toutes ordonnes autour du mdecin traitant.
Le parcours de soins sapparente ds lors un maquis tarifaire, sur
lequel le patient reste peu inform et ignore le plus souvent quune partie
grandissante des rmunrations des professionnels libraux est
directement servie par les caisses dassurance maladie, sous la forme de
rmunrations forfaitaires, de rmunrations la performance et de prise
en charge de cotisations sociales. Les proccupations des partenaires
conventionnels, la recherche de compromis et le traitement des
revendications tarifaires catgorielles semblent ainsi primer sur la
lisibilit du parcours de soins coordonns, lefficacit de la prise en
charge globale et lefficience de son contenu.
Si la dpense a t globalement rgule au cours des annes les
plus rcentes dans les limites fixes par le Parlement, lefficience du
systme de soins a t insuffisamment amliore. Des ngociations trop
exclusivement en tuyaux dorgues ont fait obstacle une meilleure
organisation des soins de proximit et une meilleure articulation des
prises en charge entre la ville et lhpital.
LACCS DE TOUS DES SOINS DE QUALIT : LE BESOIN DUNE ACTION PLUS
VOLONTARISTE

109
B - Laccs aux soins : des problmes non rsolus
Un accs aux soins restant possible et quitable pour tous est un
des objectifs essentiels de lassurance maladie. Les politiques
conventionnelles nont toutefois pas apport, en matire de rpartition
gographique des professionnels libraux, de coordination des soins
comme en matire de matrise des tarifs pratiqus par certaines
professions, les rponses que les assurs sociaux taient en droit
dattendre.
Comme on la vu, il ny a pas eu pendant longtemps de politique
conventionnelle cherchant influer sur la localisation des praticiens. Pour
linstant, les mesures conventionnelles rcentes ont eu un impact faible au
regard des problmes rencontrs dans les zones rurales et les zones pri-
urbaines.
La problmatique des dpassements est elle-mme lie celle de la
rpartition gographique des professionnels. Des tudes menes par le
ministre charg de la sant
79
ont confirm que certaines spcialits ont
une proportion de mdecins en secteur 2 trs leve et en forte croissance
(chirurgiens, gyncologues, ORL ou ophtalmologues), et que les
dpassements sont par ailleurs concentrs dans certains dpartements.
Ltude montre que la solvabilit de la demande locale influence
positivement la probabilit de sinstaller en secteur 2 ainsi que le niveau
des dpassements pratiqus. Pratiquer des dpassements dhonoraires
permet aux mdecins de continuer sinstaller dans des zones dj trs
fortement dotes en mdecins, leurs tarifs plus levs compensant la
moindre activit rsultant dune forte densit mdicale.
Les discussions conventionnelles incessantes nont pas empch
laccroissement des ingalits dans le taux de remboursement des
diffrents types dactes. Il existe ainsi, pour les mdecins, de fortes
disparits de loffre au tarif opposable selon les dpartements.
Notamment, loffre tarif opposable est globalement moindre dans les
dpartements dIle-de-France, du Rhne, et en Alsace. De mme, la
drive des tarifs sur les prothses dentaires pose un rel problme daccs

79
. Cf. notamment DREES, Choix du secteur de conventionnement et dterminants des
dpassements dhonoraires des mdecins, Comptes de la sant 2010 ; DREES, Les
revenus dactivit des mdecins libraux, Comptes de la sant 2011.
110 COUR DES COMPTES

aux soins pour une partie de la population qui ne bnficie ni de revenus
et/ou dune couverture complmentaire suffisante ni de la couverture
spcifique de la CMU-C. Sagissant des soins dentaires, la Cour avait
ainsi relev en 2010 que, selon les tudes disponibles, les problmes
dentaires reprsentaient eux seuls plus de la moiti de tous les cas de
renoncements des soins pour des raisons financires.

__________
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
____________

Les politiques conventionnelles nont pas jusquici permis de
rsoudre les problmes daccs aux soins, en matire de dpassement de
tarifs comme sur le plan gographique. Les ingalits se sont accrues la
mesure des dsquilibres constats. En outre, les instruments mis en
place reposent le plus souvent uniquement sur des mesures incitatives
porteuses de cots supplmentaires.
Il importe que lassurance maladie, dsormais investie depuis la
rforme de 2004 dune responsabilit entire dans la ngociation des
politiques conventionnelles, fasse preuve de plus de volontarisme, dans la
dfinition des orientations et leur mise en uvre, afin que les avantages
accords aux professionnels de sant, que ce soit sous la forme de
rmunrations supplmentaires, de primes diverses ou de prise en charge
de cotisations, soient assorties de contreparties suffisantes directement
valuables permettant de mettre plus franchement les outils
conventionnels au service dun accs des soins de qualit, dans des
conditions financires lisibles et satisfaisantes pour les patients.
Le conventionnement et les avantages qui en dcoulent pour les
professions librales de sant ne doivent pas tre considrs comme un
droit automatique, mais devraient rpondre un besoin effectif de sant.
La Cour formule ainsi les recommandations suivantes :
10. sur les dpassements abusifs :
a. engager de faon systmatique les procdures prvues et
les mener bonne fin, afin de permettre un fonctionnement
effectif et crdible du dispositif prvu par lavenant n 8 ;
b. supprimer, dans le droulement de la procdure, la fixation
par les commissions paritaires de la sanction maximale
applicable ;

LACCS DE TOUS DES SOINS DE QUALIT : LE BESOIN DUNE ACTION PLUS
VOLONTARISTE

111
11. sur la rpartition dmographique des professions de sant : tendre le
conventionnement slectif toutes les professions dans les zones en
surdensit ; utiliser les diffrents leviers conventionnels pour
discriminer plus fortement les avantages octroys en fonction des
zones dexercice des professionnels libraux.



Chapitre IV
Une rforme ncessaire pour faire
voluer lorganisation des soins
Les rsultats des politiques conventionnelles traduisent la
mauvaise adaptation du cadre conventionnel. Larticulation des diffrents
acteurs doit tre amliore, au niveau national comme au niveau
territorial. Les organismes complmentaires dassurance maladie doivent
trouver leur place dans la rgulation du systme de soins. Pour rpondre
la demande de la commission des affaires sociales du Snat, les voies
dun pilotage mieux intgr et dune vision plus structurante,
indispensables pour redfinir la place et le contenu des politiques
conventionnelles et pour imprimer les changements indispensables dans
lorganisation des soins de ville, sont prsentes sous la forme de
plusieurs scnarios.
I - Des politiques conventionnelles qui doivent faire
lobjet dune coordination et dun suivi plus
exigeants
A - Ltat : une approche disperse
1 - Les directions ministrielles : une coordination renforcer
La direction de la scurit sociale (DSS) a un rle premier, au sein
du ministre, dans le suivi des politiques conventionnelles, en matire
juridique et financire. Toutes les questions importantes font lobjet dune
concertation avec lUNCAM. Son avis en opportunit nest toutefois pas
requis par les textes et elle na pas non plus le pouvoir de fixer un cadre
UNE RFORME NCESSAIRE POUR FAIRE EVOLUER LORGANISATION DES
SOINS

113
de ngociations lUNCAM. Ses moyens dexpertise ou de contre-
expertise sont limits au regard de ceux dont dispose la CNAMTS. Si
elle a coordonn la prparation du premier contrat tat/UNCAM, elle
reconnat que laccroche principale de ce contrat a t la gestion du risque
et que le lien avec la politique conventionnelle y est peu dvelopp.
La direction gnrale de loffre de soins (DGOS) a pour mission de
dvelopper une approche globale de loffre, intgrant aussi bien la ville
que lhpital. Elle garde toutefois un tropisme hospitalier fort et ninvestit
que progressivement le champ des soins de ville et des politiques
conventionnelles. Si elle se saisit de thmes particuliers, comme la
permanence des soins, la dmographie mdicale, ou la formation
professionnelle continue, elle ne dveloppe pas de vision densemble sur
les objectifs et la stratgie de lUNCAM, et nassure pas de suivi des
politiques conventionnelles.
La direction gnrale de la sant (DGS) participe de manire
limite au suivi des politiques conventionnelles. Consulte par la DSS sur
le projet de convention mdicale de 2011, elle a constat que ses
observations navaient pas t prises en compte. Sagissant des
indicateurs de la ROSP, elle a indiqu quun bureau avait t consult
pour llaboration des indicateurs concernant les maladies chroniques, et
que si elle a particip la dfinition des indicateurs et des objectifs, il
ne semble pas que la DGS ait t associe la dfinition des thmes
retenus . Elle avait toutefois t consulte lors de la mise en place du
CAPI, dont la ROSP sest beaucoup inspire.
LUNCAM, de son ct, indique prouver des difficults
apprhender la stratgie de ltat et sa vision globale des relations avec
les professions de sant, notamment moyen terme. Elle estime que les
ractions et les demandes relatives la politique conventionnelle restent,
de la part de ltat, ponctuelles et thmatiques, et se font de faon
discontinue.
Il ressort de ces diffrents lments une insatisfaction gnrale
dans les relations dune part entre les diffrentes directions
dadministration centrale, dautre part avec lUNCAM et la CNAMTS.
La dispersion des approches constitue dvidence un obstacle dans la
coordination des politiques. Pour sen tenir la sant publique et la
prvention, volet important de la ROSP, le livre des plans de sant
publique en dnombrait, dans sa dernire dition de mai 2011, 27 en
vigueur, en dehors des plans de gestion des alertes sanitaires. 14 se sont
rajouts depuis. Mme si tous ne recoupent pas la politique
conventionnelle, une coordination renforce supposerait, en amont, une
vision stratgique partage et une plus grande hirarchisation des
114 COUR DES COMPTES

priorits. Aujourdhui larticulation nest pas assure entre la politique de
sant publique de ltat et la politique conventionnelle.
2 - Un contrat entre ltat et lUNCAM peu structurant pour la
politique conventionnelle
La loi HPST du 21 juillet 2009 a modifi, dans le contexte de la
cration des ARS, le cadre institutionnel de dfinition des objectifs de
gestion du risque, en prvoyant la conclusion entre ltat et lUNCAM
dun contrat qui dtermine les objectifs pluriannuels partags entre ltat
et les trois rgimes membres de lUNCAM.
Un premier contrat couvrant la priode 2010-2013 a t sign le
1
er
mars 2011, donc avec plus dun an de retard par rapport la priode
quil est cens couvrir. Ce contrat est structur autour de cinq priorits
80

et de vingt objectifs lis aux politiques de gestion du risque. Les grands
axes de dveloppement rcent des politiques conventionnelles figurent
principalement au titre de trois dentre eux : la diversification des modes
de rmunration (objectif 13), la lutte contre les ingalits daccs aux
soins (objectif 4), ainsi que les actions visant favoriser une meilleure
rpartition des professionnels de sant (objectif 5).
Ce premier contrat reste toutefois trs gnral et peu contraignant
dans les orientations quil formule. Certains objectifs ne citent pas la
politique conventionnelle, bien quils sy inscrivent pour partie. Il en est
ainsi de lobjectif quatre ans daccrotre dau moins 50 % le nombre de
cabinets libraux disposant dun systme dinformation communicant
pour la gestion du dossier patient interne au cabinet mdical (objectif 3),
ou bien des actions sur la prescription dans le rpertoire (objectif 12), qui
se retrouvent dans la ROSP.
Enfin, plusieurs des sujets abords nont pas trouv de suite dans la
priode dapplication du contrat, les ngociations conventionnelles
nayant pas permis de les traiter. Cest le cas de lobjectif visant
favoriser la rorganisation du rseau officinal en promouvant

80
Mieux connatre le risque sant ; renforcer laccs aux soins ; renforcer
linformation et la prvention ; promouvoir les prises en charge les plus efficientes ;
moderniser les outils au service du systme de sant.
UNE RFORME NCESSAIRE POUR FAIRE EVOLUER LORGANISATION DES
SOINS

115
notamment les nouvelles missions des pharmaciens , ou bien des aspects
interprofessionnels.
B - LUNCAM : un suivi insuffisant des politiques
conventionnelles au regard de leur cot
1 - Des surcots significatifs
Avec lextension du champ des ngociations conventionnelles, les
ngociations ont port de manire croissante sur des avantages annexes
ainsi que, pour les mdecins et les pharmaciens, sur la diversification des
modes de rmunration. Lvolution des lettres-cls dterminant les tarifs
opposables nest donc pas reprsentative de laugmentation des cots de
lassurance maladie : cest le bilan global des mesures conventionnelles
quil faut apprhender pour mesurer ce surcot.
Pour les mdecins, sur les douze textes concerns, deux ont une
porte financire particulirement importante : la convention de 2011 et
lavenant n 8.
Tableau n 10 : cot de la convention mdicale de 2011 et de ses
avenants
81

Texte Cot des mesures en sortie de ngociation
Convention de 2011 386 M, dont 85 en 2012
Avenant n 4 - 52,6 M
Avenant n 5 12 M en 2012, 33 M en 2013
Avenant n 7 3,7 M en 2013
Avenant n 8 246,3 M, dont 86 pour 2013
Avenant n 9 3,2 M
Avenant n 10 1,8 M
Avenant n 11 13,7 M
Source : UNCAM, tableau Cour des comptes.
La convention de 2011 a notamment mis en place la ROSP et les
outils incitatifs linstallation en zone sous-dense et a procd des
revalorisations cibles de consultations dites haute valeur ajoute.

81
Seuls sont rpertoris les avenants ayant une incidence financire. Le cot ngatif
de lavenant n 4 sexplique par des baisses de tarifs de radiologie, lavenant
prvoyant en outre des hausses cibles pour des actes de cardiologie et de
nphrologie.
116 COUR DES COMPTES

Tableau n 11 : impact financier de la convention mdicale de 2011
Modernisation des cabinets 122 M
Amlioration des pratiques cliniques 83 M
Synthse dossier mdical (mdecins
traitants)
45 M
Consultations haute valeur ajoute 113 M
Dmographie 23 M
Total 386 M
Source : CNAMTS. Les chiffres sentendent en surcout net en anne pleine.
Les contreparties accordes la mise en place du contrat daccs
aux soins et de la procdure lencontre des dpassements abusifs par
lavenant n 8 sont galement financirement lourdes. Leur montant
affich de 246,3 M intgre 180 M dconomies sur la radiologie
rsultant du plan imagerie mdicale : le cot brut de lavenant n 8
pour lassurance maladie est ainsi de 426,3 M. cette somme sajoutent
150 M de participation des organismes complmentaires, soit un cot
brut total de 576,3 M.
En cot net de sortie de ngociation, lassurance maladie a au total
ainsi consacr depuis 2011, selon les montants communiqus par
lUNCAM, 647,1 M la convention mdicale de 2011 et ses avenants.
Le cot financier du renouvellement des conventions passes avec
les infirmiers et les masseurs-kinsithrapeutes est galement important,
mme si les mesures ont t tales dans le temps.
Tableau n 12 : cot des conventions avec les infirmiers et les
masseurs-kinsithrapeutes
Texte Cot des mesures en sortie de ngociation
Convention infirmire de 2007 150 M
Avenant n 1 IDEL 210 M
Avenant n 3 IDEL 196 M
Avenant n 4 IDEL 7 M
Convention MK de 2007
Non disponible
(84 M selon une note de la direction de la
scurit sociale en date du 4 mai 2007)
Avenant n 3 MK 227,9 M
Avenant n 4 MK 7,5 M
Source : UNCAM ; tableau Cour des comptes.
UNE RFORME NCESSAIRE POUR FAIRE EVOLUER LORGANISATION DES
SOINS

117
La profession dinfirmiers a bnfici de mesures financires
significatives dans le cadre de la convention de 2007 et de ses avenants,
pour un total de plus de 560 M. Notamment, les mesures de rgulation
dmographique mises en place par les avenants n 1 de 2008 et n 3 de
2011 ont fait lobjet de contreparties financires importantes. La direction
de la scurit sociale, dans une note pour les ministres du 6 octobre 2008
indiquait que lensemble des revalorisations accordes par la convention
en 2007 et lavenant n 1 correspondait une progression totale de 13 %
des honoraires moyens des infirmires en anne pleine. Le mandat de
ngociation de lavenant n 3 la convention infirmire indiquait que les
revalorisations prvues par cet avenant correspondaient 4 % des
honoraires estims en 2011.
Les contreparties accordes aux masseurs-kinsithrapeutes dans le
cadre de lavenant n 3 mettant en place les mesures de rgulation
dmographique ont t galement non ngligeables : le cot de lavenant
n 3 de 2011, hauteur de 227,9 M, correspond des revalorisations
hauteur de 6 % des honoraires remboursables estims en 2011, en
contrepartie de lengagement de la profession dans la rgulation
dmographique et du dveloppement de rfrentiels.
Sagissant de la rmunration la performance des pharmaciens,
les chiffrages communiqus par lUNCAM font tat dune conomie
globale nette pour lassurance maladie de 17 M en 2012 et 145 M en
2013. Cet effet sexplique par limputation sur cette rmunration dune
conomie estime, au regard de la progression des taux de substitution
des gnriques, 90 M en 2012 et 285 M en 2013. Toutefois des
mesures de nature rglementaire auraient sans doute pu permettre des
rsultats comparables, sans dpenses supplmentaires. En tout tat de
cause, il apparat plus exact de faire apparatre le surcot brut li la mise
en uvre de cette rmunration complmentaire, qui stablit 73 M en
2012 et 140 M en 2013. Sajoutent ces chiffrages 3,5 M en 2012 lis
au dispositif de suivi sur les anticoagulants oraux, ainsi que 5 M en 2012
et 35 M en 2013 correspondant aux revalorisations sur les gardes et
astreintes.
Pour ce qui est des chirurgiens-dentistes, le cot en anne pleine
des revalorisations prvues par lavenant n 2 de 2012 slve 35,7 M
(0,4 % des honoraires totaux et 1,3 % des montants rembourss) et celui
de lavenant n 3 de 2013 55,8 M (0,7 % des honoraires totaux et 2 %
des montants rembourss), soit un cot total cumul de 94,3 M.
Au-del du cot direct des conventions, important malgr le
contexte de dficits massifs de lassurance maladie pendant toute la
118 COUR DES COMPTES

priode, les conventions et leurs avenants nont jamais dbouch en
contrepartie sur des modifications de pratiques et dorganisation des
professions hauteur de ce qui qui aurait t ncessaire pour permettre
damliorer substantiellement lefficience du systme de soins.
2 - Un suivi dfaillant des stipulations conventionnelles
Les rapports annuels au ministre charg de la scurit sociale et au
Parlement sur lvolution des charges et produits de lassurance maladie,
labors par la CNAMTS, contiennent une synthse des ngociations
conventionnelles. Cette synthse rappelle la nature et lobjet des
ngociations conduites dans lanne, mais ne comporte pas de point
dtape sur lapplication des diffrentes conventions.
Les orientations soumises au conseil de lUNCAM, en vue de
nouvelles ngociations avec une profession, ne comportent pas non plus
de bilan de la prcdente convention, de lapplication de ses dispositions
ainsi que de celles de ses avenants.
En rponse aux demandes, formules par la Cour, de
communication des bilans disponibles des avant-dernires conventions
avant reconduction ou rengociation, lUNCAM na apport que des
lments ponctuels ou thmatiques, sans bilan densemble. De mme, la
question de savoir si celle-ci disposait dlments danalyse et de bilan
des accords de bon usage des soins (AcBus), contrats de bonne pratique
(CBP) et contrats de sant publique (CSP) (actions diligentes, impact,
cot), soit de faon transversale soit par profession concerne, elle a
produit un tableau de synthse de sept CBP et dun CSP en vigueur sur la
priode 2010-2012 comportant seulement, pour chacun dentre eux, le
nombre de contrats signs et le cot pour lassurance maladie
82
.
Si les relations conventionnelles font lobjet dun gros
investissement de lUNCAM et des services de la CNAMTS au moment
des ngociations, le suivi de la mise en uvre est parfois dfaillant :

82
Crs en 2000, les AcBus, les CBP et les CSP pouvaient tre signs entre
lassurance maladie et les syndicats signataires des conventions nationales. Les CBP
et les CSP ont pris fin au 31 dcembre 2012 conformment aux dispositions de la loi
n 2011-940 du 10 aout 2011 modifiant certaines dispositions de la loi HPST.
UNE RFORME NCESSAIRE POUR FAIRE EVOLUER LORGANISATION DES
SOINS

119
certaines stipulations sont appliques avec retard, voire restent
inappliques.
Plusieurs exemples ont dj t relevs prcdemment, comme le
renvoi fait par plusieurs conventions, et ce ds 2006-2007, des accords
interprofessionnels pour lesquels les ngociations nont t que trs
tardivement ouvertes au premier semestre 2014, ou labsence de
modulation du systme des forfaits en fonction de la densit mdicale des
territoires, envisage par lavenant n 8.
La convention mdicale de 2011 prvoyait galement que les
thmes et objectifs de matrise mdicalise des dpenses de sant
devaient faire chaque anne lobjet dun avenant la convention. Le
mandat du collge des directeurs en date du 12 mars 2012 concernait,
outre la ngociation de lavenant dextension de la ROSP aux
cardiologues, celle dun deuxime avenant ayant pour objet de dfinir ces
thmes pour lanne 2012. Au total, lobjectif dconomies devait
slever 550 M. Cet avenant na pas t soumis ngociation,
lUNCAM ayant prcis que la formule ntait finalement pas parue
adapte et que des objectifs de matrise mdicalise sont dfinis chaque
anne dans le cadre des contrats conclus entre la CNAMTS et les CPAM :
il ne sagit toutefois plus l dengagements conventionnels.
La convention infirmire de 2007 indiquait que les partenaires
conventionnels souhaitaient accompagner le dveloppement de nouveaux
rles pour les infirmiers libraux. Or, dans lattente des conclusions des
ngociations interprofessionnelles de 2014, les nouveaux rles infirmiers
restent encore trs flous. De mme, malgr des stipulations en ce sens
dans la convention de 2007, la dmarche de soins infirmiers na pas
encore t remplace et les travaux taient toujours en cours au moment
de lenqute de la Cour
83
.
Certaines dispositions relatives la prvention souffrent galement
dun dfaut de mise en uvre. Pour les masseurs-kinsithrapeutes, la
convention de 2007 stipulait que les parties signataires sengageaient

83
La dmarche de soins infirmiers a t cre en 2002. Elle permet aux infirmires de
planifier les soins des patients en situation de dpendance, et est ncessaire la
ralisation de certaines sances de soins ou la mise en uvre dun programme
daide personnalise. Le dispositif sest avr trs lourd mettre en uvre, et est rest
peu usit.
120 COUR DES COMPTES

dfinir et mettre en uvre des actions de prvention, notamment dans le
domaine de la rducation rachidienne. Ces actions nont pas t mises en
place. En matire de soins dentaires, la convention de 2006 voquait le
dveloppement de la prvention bucco-dentaire destination des femmes
enceintes : cette mesure na t prvue que dans lavenant n 3 conclu le
31 juillet 2013.
Par ailleurs, si la CNAMTS connat le nombre de procdures
conventionnelles engages pour fraude ou activits fautives (220 au total
entre 2010 et 2013), il apparat tonnant de constater quelle ne recense
pas lensemble des sanctions prononces, leur cause et leur nature. Ce
sont pourtant des lments danalyses essentiels sur le non-respect, par les
professionnels de sant, des stipulations conventionnelles et les
consquences qui en sont tires.
Un suivi plus strict de lapplication des stipulations
conventionnelles devrait tre mis en place et faire lobjet dun compte
rendu par exemple dans le cadre dune sance annuelle de chaque
commission paritaire nationale. Une sance annuelle du conseil de
lUNCAM pourrait de mme tre consacre un bilan prcis de la mise
en uvre des diffrentes conventions et de leurs effets.
C - Un manque de cohrence qui se rpercute au niveau
territorial
Cres la suite de la loi HPST de 2009, les agences rgionales de
sant (ARS) ont la responsabilit globale de lorganisation de loffre de
soins au niveau territorial. Les politiques conventionnelles, de leur ct,
ont investi le domaine de la gestion du risque ainsi que les questions des
modalits dexercice des professions de sant, de la prvention, de la
qualit des soins, ainsi que de la rgulation dmographique.
Il existe de ce fait de nombreux points de recoupement entre
laction des ARS et les politiques conventionnelles. Toutefois, entre la
logique de la loi de 2004 qui a profondment rform le cadre de laction
conventionnelle et celle de la loi de 2009 qui a cr les ARS, subsiste un
dfaut darticulation qui dbouche sur des incohrences et un manque de
coordination et defficience dans le dploiement des moyens.
UNE RFORME NCESSAIRE POUR FAIRE EVOLUER LORGANISATION DES
SOINS

121
1 - La rgulation dmographique : des outils complexes et non
articuls
a) La multiplicit des zonages conventionnels
Larticle L. 1434-7 du code de la sant publique dispose que les
zones de mise en uvre des mesures destines favoriser une meilleure
rpartition gographique des professionnels de sant sont dtermines par
les ARS, les zonages faisant partie intgrante du SROS. Les modalits
choisies pour la mise en uvre de ces dispositions ont toutefois dbouch
sur une situation incohrente.
Il existe deux types de zonage :
le zonage dit pluri-professionnel , qui doit contribuer la mise en
uvre des priorits dactions structurantes pour loffre de premier
recours, et qui est galement la rfrence pour les aides linstallation
arrtes dans le cadre de la convention mdicale : il a t publi dans
chaque rgion entre dcembre 2011 et janvier 2013 ;
les zonages par profession (infirmiers, masseurs-kinsithrapeutes,
sages-femmes, orthophonistes et chirurgiens-dentistes) qui servent de
rfrence pour la mise en uvre des mesures de rgulation
dmographique dcides dans le cadre conventionnel.
Pour les mdecins, les mesures conventionnelles sinscrivent dans
le zonage pluri-professionnel dtermin par les ARS, et la cohrence
donc a t prserve. Certaines ARS Franche-Comt, Champagne-
Ardenne ont nanmoins fait valoir que les exigences conventionnelles
en matire de patientle avaient dbouch sur une approche trop
restrictive, une maison de sant pluri-professionnelle installe en zone
prioritaire pouvant ne bnficier daucune aide conventionnelle.
Les autres zonages ont en fait t prpars par la CNAMTS et
ngocis dans le cadre des discussions conventionnelles par profession.
Cinq types de zones ont t distingues, de trs sous-dotes sur-dotes,
et, concernant les sages-femmes et les chirurgiens-dentistes, une zone
supplmentaire sans professionnel. Ces zonages ont ensuite t
communiqus aux ARS charges de les arrter, mais elles ont, pour ce
faire, dispos dune marge dadaptation rduite : elles pouvaient reclasser
une zone, mais uniquement dans un niveau immdiatement suprieur ou
infrieur, et dans la limite de 5 % des zones, pourcentage augment
10 % pour les infirmiers.
122 COUR DES COMPTES

Le dcoupage par profession effectu dans le cadre conventionnel
est trs contest par les ARS qui dnoncent son inadaptation certaines
situations rgionales. La mthodologie employe a t diffrente selon les
professions : pour les infirmiers, les orthophonistes et les chirurgiens-
dentistes, elle sest appuye sur le dcoupage INSEE en bassins de vie et
pour les units urbaines suprieures 30 000 habitants, sur le
regroupement en pseudo-cantons ; pour les masseurs-kinsithrapeutes
sur le dcoupage en pseudo-cantons ; pour les sages-femmes sur les zones
demploi.
LARS dle-de-France a indiqu que le dcoupage en bassins de
vie et pseudo-cantons tait peu adapt son territoire : sur les 66 bassins
de la rgion, le bassin de vie de Paris stend sur Paris, lensemble de la
petite couronne et une partie de la grande couronne. Par ailleurs, pour les
infirmiers, le critre utilisant le nombre moyen dindemnits
kilomtriques pour 25 % du score a fortement pnalis la rgion, seules 5
zones tant considres comme trs sous dotes, ce qui ne correspond
pas, selon lARS, aux besoins constats par tous les acteurs locaux.
LARS de Franche-Comt a indiqu que ce zonage a t jug
trs artificiel par les professionnels et totalement incomprhensible pour
les instances rgionales de dmocratie sanitaire . LARS de Bretagne,
regrettant le manque de concertation en amont, relve de relles
aberrations sur les dcoupages gographiques autour des ples
urbains , prenant en exemple le fait que le nord et le sud de Rennes font
partie du mme territoire. LARS de PACA indique qu lexprience,
le zonage par profession ralis par les partenaires conventionnels ne
recoupe pas toujours, loin sen faut, les fragilits territoriales et les
besoins de renforcement ou au contraire de rgulation dfinis par les
ARS . Pour le zonage infirmier, certaines zones ont t identifies
comme sur-dotes alors quelles sont considres comme fragiles dans le
SROS : Saintes Marie de la Mer (13), lArgentire la Besse (05). LARS
du Limousin a galement indiqu que certaines professions ont contest
les rsultats du zonage comme ne correspondant pas la ralit du
terrain, comme les masseurs-kinsithrapeutes .
Le systme apparat en outre trop rigide face des besoins qui
voluent vite. LINSEE a revu en 2013 son dcoupage en bassins de vie,
sans que cette adaptation ait t prise en compte dans le cadre
conventionnel. Enfin, la superposition des zonages induit un manque de
lisibilit, aggrav par le fait que dautres aides linstallation, notamment
au bnfice des mdecins, existent hors politique conventionnelle.
UNE RFORME NCESSAIRE POUR FAIRE EVOLUER LORGANISATION DES
SOINS

123
b) Le dfaut darticulation entre les diffrents types daides
Ltat a mis en place un certain nombre dincitations et de
dispositifs visant favoriser linstallation de mdecins dans des zones
sous-mdicalises, de faon distincte de la politique conventionnelle.
Les aides linstallation mises en place par ltat
Un certain nombre daides ont t mises en place directement par
ltat :
- plusieurs types dexonration dimpt ou de cotisations sociales
coexistent : lexonration dimpt sur le revenu pour les rmunrations
perues au titre de la permanence des soins, pour le mdecin install dans une
zone dficitaire ; lexonration temporaire de cotisation professionnelle des
entreprises pour les mdecins et auxiliaires mdicaux stablissant ou se
regroupant dans une commune de moins de 2 000 habitants ou une zone de
revitalisation rurale ; lexonration dune partie des cotisations patronales de
scurit sociale pendant 12 mois, pour lembauche dun salari dans un
cabinet install en zone de revitalisation rurale ou urbaine ;
- le contrat dengagement de service public a pour finalit daccorder
un tudiant ou un interne en mdecine, une allocation mensuelle de 1200
bruts, pendant toute ou partie de la dure de ses tudes en contrepartie dun
engagement du signataire dexercer sa fonction titre libral ou salari, une
fois ses tudes accomplies, dans les lieux d'exercice dfinis comme
prioritaires par les agences rgionales de sant ;
- par ailleurs, le ministre des affaires sociales et de la sant a lanc,
en dcembre 2012, le Pacte Territoire-Sant formul en 12
engagements pour lutter contre les dserts mdicaux autour de 3 axes :
changer la formation des jeunes mdecins, transformer les conditions
dexercice, et investir dans les territoires isols. Un statut de praticien
territorial de mdecine gnrale a t cr, avec 200 postes rpartis entre les
rgions. Les postulants doivent sengager, par contrat avec lARS, exercer
tout ou partie de leur activit en secteur 1, dans un territoire dficitaire. En
contrepartie, ils se voient garantir un complment de rmunration calcul
par la diffrence entre un revenu mensuel brut de 6 900 par mois et le
montant des honoraires perus. Dautres mesures visent dvelopper le
travail en quipe.
ces aides de ltat sajoutent galement des aides des
collectivits territoriales, notamment immobilires, pour les maisons et
ples de sant. Dautres types dinitiatives existent, de la part des ARS,
des collectivits ou de faon conjointe : par exemple, lARS PACA a
pass des conventions avec les conseils gnraux et dautres partenaires
124 COUR DES COMPTES

locaux dans les dpartements alpins pour favoriser laccueil de stagiaires
en mdecine gnrale.
La multiplicit des zonages et des aides de diverse nature mises en
place par deux rseaux relevant pourtant lun et lautre de la tutelle de
ltat dbouche sur un dfaut de vision densemble et de synergie, et rend
les mesures dimpact particulirement difficiles et alatoires. Il nexiste
dailleurs pas de bilan global de limpact de ces aides diverses.
2 - Les modalits dexercice et la qualit des soins : des initiatives
parallles de ltat et de lassurance maladie
Toutes les ARS se sont investies dans le dveloppement des
structures dexercice coordonn. Dans ce cadre, elles participent
lexprimentation des nouveaux modes de rmunration. Elles
sinvestissent galement dans la dclinaison des protocoles de
coopration dcoulant de larticle 51 de la loi HPST, et notamment du
protocole Asale. La CNAMTS, de son ct, a dvelopp des expriences
de coordination en termes de parcours, en particulier pour la prise en
charge des patients en sortie dhospitalisation (PRADO). De faon
significative, ces expriences nont pas t cites par les ARS consultes
dans le cadre de la prsente enqute. Mme si lon peut esprer quelques
avances avec les actuelles ngociations conventionnelles sur les
modalits de rmunration du travail en quipe, les actions restent peu
coordonnes, voire divergentes.
Le dfaut de coordination, voire la rivalit des initiatives est
galement manifeste en matire de politiques de sant publique et de
matrise mdicalise.
La loi HPST a supprim la base juridique des contrats de bonne
pratique et des accords de bon usage des soins. Un nouvel instrument, les
contrats damlioration de la qualit des soins (CACQS) a t cr : un
contrat-type est ngoci entre les partenaires conventionnels, puis dclin
par les ARS
84
. Or cette articulation, prvue par les textes, na presque pas

84
Article L. 1435-4 du code de la sant publique. En labsence dun contrat-type
national, lARS peut tablir un contrat-type rgional qui est rput approuv 45 jours
aprs sa rception par lUNCAM, par les parties aux conventions concernes, et par
les ministres chargs de la sant, des personnes ges, des personnes handicapes et
de lassurance maladie.
UNE RFORME NCESSAIRE POUR FAIRE EVOLUER LORGANISATION DES
SOINS

125
t utilise. Le seul CACQS existant concerne les transporteurs
sanitaires : il vise au dploiement du transport le moins onreux
compatible avec ltat du patient, en cherchant augmenter la part de
VSL. Sil a t cit par la majorit des ARS consultes comme un
exemple positif, lUNCAM a pour sa part soulign que les transporteurs
sanitaires percevaient ce contrat comme lourd et complexe.
En outre, des thmes touchant la prvention et la sant publique
sont dvelopps la fois par lassurance maladie et par les ARS sans
quune coordination soit prvue. Parmi les sujets sur lesquels une
convergence devrait tre recherche, lARS de Languedoc-Roussillon cite
le dpistage des complications oculaires du diabte, la vaccination
antigrippale, le dpistage du cancer du sein, lantibiothrapie.
Pour lessentiel, il nexiste pas darticulation entre dune part les
actions de sant publique et de gestion du risque dveloppes travers la
politique conventionnelle et dautre part celles inities par les ARS en
rgion.
II - Une place des organismes complmentaires
dassurance maladie affirmer
A - Une participation aux politiques conventionnelles
justifie par la place grandissante des assurances
complmentaires
1 - Une place grandissante
La part de lassurance maladie complmentaire dans le
financement de la consommation de soins et de biens mdicaux est passe
de 12,4 % en 2000 13,7 % (25,2 Md) en 2012
85
. Parmi les prestations
verses par les organismes complmentaires, les soins de ville occupent la
premire place avec 42 %.

85
DREES, Comptes nationaux de la sant pour 2012, septembre 2013.
126 COUR DES COMPTES

Tableau n 13 : rpartition des prestations verses par les
organismes
En %
Soins de ville Mdicaments
Autres biens
mdicaux
Soins
hospitaliers
Contribution
nette au fonds
CMU
42 % 19,9 % 19,7 % 17,6 % 0,8 %
Source : DREES, Comptes nationaux de la sant 2012
Les organismes complmentaires dassurance maladie (OCAM)
sont donc trs prsents sur les enjeux daccs aux soins dispenss en
mdecine de ville : la part des soins dentaires quils prennent en charge
slevait en 2012 4,1 Md, soit 39,2 % du total. Celle des soins de
mdecins slevait 3,8 Md, soit 19,5 % : la faible prise en charge des
soins prothtiques dentaires par lassurance de base, laugmentation
globale des dpassements de tarifs pratiqus par les mdecins, ont appel
corrlativement un renforcement du rle jou par les OCAM.
En 2010, neuf Franais sur dix taient couverts par une assurance
maladie complmentaire prive, hors couverture maladie universelle
complmentaire. 57 % dentre eux taient couverts par des contrats
individuels contre 43 % par des contrats collectifs souscrits via un
employeur. Les contrats collectifs offraient la plupart de leurs
bnficiaires des garanties parmi les plus leves, alors que les contrats
individuels proposaient des garanties de milieu de gamme deux tiers de
leurs bnficiaires
86
.
2 - Un positionnement institutionnel renforc par le lgislateur
Le lgislateur a cherch renforcer lassociation des organismes
complmentaires la gestion du risque maladie et la politique
conventionnelle. Ce renforcement a t un des lments de la rnovation
de la vie conventionnelle en 2004, avec la cration de lUnion nationale
des organismes dassurance maladie complmentaires (UNOCAM), qui
regroupe les oprateurs en assurance maladie complmentaire.

86
DREES, Les contrats les plus souscrits auprs des complmentaires sant en 2010,
tudes et Rsultats n 837, avril 2013.
UNE RFORME NCESSAIRE POUR FAIRE EVOLUER LORGANISATION DES
SOINS

127
Lassociation effective de lUNOCAM aux ngociations
conventionnelles a toutefois t longue se dessiner. Aux termes de la loi
de 2004, lUNCAM pouvait, en accord avec les organisations syndicales
reprsentatives concernes, associer lUNOCAM la ngociation et la
signature des accords conventionnels. Dans les faits, les partenaires
conventionnels nont pas manifest la volont de le faire.
En consquence, la LFSS pour 2009 a renforc le positionnement
de lUNOCAM : elle peut, sauf dcision contraire de sa part, participer
la conclusion dun accord, dune convention ou dun avenant.
LUNOCAM a mme un pouvoir de blocage temporaire sur les
conventions des professions pour lesquelles la part de lassurance maladie
obligatoire est minoritaire dans le remboursement des prestations
(chirurgiens-dentistes, audioprothsistes et opticiens-lunetiers) : en cas de
refus de signature de sa part, la convention ne peut tre transmise au
ministre pour approbation quaprs un dlai de six mois.
Ces dispositions ont permis lUNOCAM denvisager sa
participation effective aux ngociations dont lobjet lintresse plus
particulirement. Lattitude de lassurance maladie comme de certains
syndicats a galement volu, en voyant lintrt quils avaient
rechercher une participation des complmentaires pour contribuer au
financement de certains accords. LUNOCAM a ainsi sign pour la
premire fois depuis sa cration trois accords conventionnels en 2012 et
quatre en 2013, concernant les mdecins, les pharmaciens, et les
chirurgiens-dentistes. Elle est en outre devenue membre des commissions
paritaires nationales des mdecins libraux et des pharmaciens titulaires
dofficine avec voix consultative, et de celle des chirurgiens-dentistes
avec voix dlibrative.
3 - Une organisation dont le caractre composite fragilise toutefois les
engagements
LUNOCAM, cre en mai 2005 sous la forme associative,
regroupe les trois grands types dorganismes dassurance
complmentaire : les mutuelles, les entreprises dassurances, et les
128 COUR DES COMPTES

institutions de prvoyance ou du rgime local dAlsace-Moselle
87
. Les
mutuelles voient leur part sroder puisquelle est passe de 61 % des
versements en 2000. 53,9 % en 2012, celles des socits dassurance et
des institutions de prvoyance stablissant respectivement 27,7 % et
18,4 %
88
.
LUNOCAM est dans une position trs diffrente de celle de
lUNCAM : si elle est un lieu dchanges et de concertation, elle
rapproche trois familles dont les intrts ne convergent pas toujours et qui
navaient pas lhabitude de la ngociation collective commune. La
gouvernance et les modles conomiques des membres de lUNOCAM
sont htrognes. Les organismes complmentaires voluent dans un
contexte concurrentiel, o ce qui nest pas dfini par la loi na pas
vocation tre rgul entre ses membres, en raison du principe de la
libert des prix, de la libre concurrence et de la proscription des ententes
et abus de position dominante.
La porte des engagements conventionnels de lUNOCAM sen
trouve limite sur le plan juridique, mme si les trois fdrations
manifestent au pralable leur accord. Aucun outil juridique ne garantit
que les mesures approuves par une convention signe par lUNOCAM
figureront dans les contrats commercialiss par les assureurs
complmentaires. Cette difficult a bien t mise en exergue par la
formulation de certains accords, que lUNOCAM sengage simplement
promouvoir auprs de ses membres.

87
Les membres fondateurs de lUNOCAM sont la Fdration nationale de la
mutualit franaise (FNMF), la Fdration franaise des socits dassurances
(FFSA), le Centre technique des institutions de prvoyance (CTIP), et linstance de
gestion du rgime local dassurance maladie complmentaire obligatoire des
dpartements du Haut-Rhin, du Bas-Rhin, et de la Moselle. Ses membres adhrents
sont le Groupement des entreprises mutuelles dassurances (GEMA), et la Fdration
nationale indpendante des mutuelles (FNIM).
88
DREES, comptes nationaux de la sant pour 2012.
UNE RFORME NCESSAIRE POUR FAIRE EVOLUER LORGANISATION DES
SOINS

129
B - Un positionnement difficile trouver
1 - Une association chaotique aux ngociations
Le conseil de lUNOCAM avait initialement dcid, en 2011, de
sassocier la prparation et la conduite des discussions
conventionnelles avec les mdecins libraux, les masseurs-
kinsithrapeutes et linter-professionnalit. Il nest pas all au bout de
cette dcision, en raison notamment des dsaccords sur les modalits de
mise en uvre du projet de secteur optionnel des mdecins.
Les conditions de mise en uvre de lavenant n 8 se sont
galement rvles conflictuelles. Cet avenant a t conclu avec lobjectif
dintroduire une certaine rgulation des tarifs du secteur 2 et de favoriser
laccs aux soins. Deux positions non conciliables se sont exprimes :
pour certains acteurs, dont la CSMF qui la dclar publiquement, les
complmentaires devaient sengager prendre en charge les
dpassements dhonoraires stabiliss des signataires du contrat
daccs aux soins (CAS), spontanment ou dans le cadre dune
modification de la lgislation relative aux contrats responsables ;
lUNOCAM sest pour sa part dclare prte sengager dans le cadre
du CAS sur la prise en charge de tarifs opposables revaloriss, dans la
mesure o les dpassements dhonoraires facturs auraient t
diminus. Elle entendait ainsi sinscrire dans une dynamique de
rduction des dpassements dhonoraires et non dans leur
solvabilisation au mme niveau.
Le lgislateur est nouveau intervenu pour dbloquer la situation,
tout en limitant la prise en charge des dpassements : aux termes de
larticle L. 871-1 du code de la scurit sociale tel que modifi par la loi
de financement de la scurit sociale pour 2014, les rgles des contrats
solidaires et responsables doivent fixer les conditions dans lesquelles
peuvent tre pris en charge les dpassements tarifaires sur les
consultations et les actes des mdecins. La dfinition dun seuil et /ou
dun plafond a t renvoye un dcret en Conseil dtat devant
intervenir au plus le 1
er
janvier 2015.

130 COUR DES COMPTES

Lavantage fiscal et social attribu aux contrats responsables risque
ainsi de devenir le moteur dun nouveau schma conventionnel deux
tages. Il serait difficilement comprhensible quen contrepartie, il ne
participe pas une baisse progressive des dpassements dhonoraires.
cet gard, alors que lUNOCAM stait dclare favorable une
participation des tarifs opposables rvalus dans le cadre dune
diminution progressive des dpassements, son seul engagement financier
concret sest port sur une mesure dont on aurait pu penser quelle
relevait de lassurance maladie obligatoire : lavenant n 8 stipule que les
organismes complmentaires souhaitent participer au dveloppement des
nouveaux modes de rmunration hauteur de 150 M, notamment par le
dveloppement de forfaits pour les mdecins traitants
89
.
L aussi, les parties ont achopp sur les modalits de
concrtisation de cet engagement. Alors quil sagissait pour les
complmentaires dune participation volontaire, larticle 4 de la loi de
financement de la scurit sociale pour 2014 a institu une participation
obligatoire des organismes complmentaire au financement de ce forfait.
LUNOCAM dnonce le fait que ce dispositif te aux adhrents ou
assurs, comme aux praticiens, toute visibilit sur des prestations prises
en charge par les organismes complmentaires.
Des difficults existent galement dans le secteur dentaire. Le
dsengagement progressif de lassurance maladie sest fait sans stratgie
sanitaire prdfinie ni sans redfinition de la rpartition des tches avec
les organismes complmentaires. La part trs faible de remboursement de
lassurance maladie sur les actes les plus coteux explique que les OCAM
se sont investis de plus en plus dans la gestion du risque, avec le
dveloppement de rseaux permettant dagir sur le prix des prestations
dlivres. Ce dveloppement a nanmoins nourri un contentieux avec les
chirurgiens-dentistes, qui ont accus certaines plates-formes assurantielles
de dtournement de patients .


89
Dans son Rapport dactivit 2012, lUNOCAM indique avoir propos de participer
la revalorisation des actes techniques des praticiens adhrant au contrat daccs aux
soins. Devant le refus de lUNCAM, elle a accept de sengager financirement, sur
trois ans, en faveur de la rmunration forfaitaire des mdecins traitants.
UNE RFORME NCESSAIRE POUR FAIRE EVOLUER LORGANISATION DES
SOINS

131
LUNOCAM a galement refus de signer un protocole joint
lavenant n 2 de la convention dentaire, visant au plafonnement de
certains honoraires prothtiques et orthodontiques pour les bnficiaires
de laide lacquisition dune complmentaire sant, au motif quelle ne
voulait pas voir les organismes complmentaires contraints de prendre en
charge les dpassements correspondants : la problmatique est l similaire
celle du CAS des mdecins.
LUNOCAM a de mme dcid de se retirer des runions de
ngociation sur lhonoraire de dispensation des pharmaciens. Elle a
notamment considr que la rforme propose consistait pour lessentiel,
dans la transformation de la marge forfaitaire par bote de mdicament en
honoraire, sans dconnexion des volumes de vente, et elle sopposait
tout transfert de charges vers lassurance maladie complmentaire issu
dune modification technique des diffrents paramtres de calcul de la
marge officinale
90
.
In fine, conformment aux termes de son avis rendu sur le PLFSS
2014, lUNOCAM a dcid de suspendre sa participation lensemble
des ngociations conventionnelles, chacune de ses composantes ayant
engag une rflexion sur ce sujet.
2 - Un tripartisme qui reste mettre en oeuvre
Depuis la rforme de 2004, les relations entre lUNCAM et
lUNOCAM ont t difficiles. Les avances constates en 2012 sur la
participation de lUNOCAM aux ngociations se sont rvles fragiles et
ont t remises en cause en 2013.
LUNOCAM dplore quentre unions de financeurs, lquilibre
soit toujours prcaire et peu coopratif
91
. Elle estime tre sollicite
tardivement, et ntre pas mise en mesure de prparer les ngociations. Si
elle reoit bien une invitation participer aux ngociations, lordre du
jour ny figure pas. Elle demande tre davantage associe la
prparation et la conduite des ngociations conventionnelles.

90
Lettre du prsident de lUNOCAM au directeur gnral de lUNCAM en date du
13 novembre 2013.
91
UNOCAM, Rapport dactivit 2012, p.5, 24 avril 2013.
132 COUR DES COMPTES

De son ct, lUNCAM est rticente envisager une organisation
tripartite de la ngociation, le conseil ayant mis des rserves cet
gard
92
. Elle regrette que les engagements de lUNOCAM soient dune
porte limite.
La structuration des relations entre lUNCAM et lUNOCAM telle
que voulue par la rforme de 2004 na ainsi pas t finalise. Deux
dispositions de la loi de 2004, codifies larticle L. 182-3 du code de la
scurit sociale, nont dailleurs jamais t appliques : lexamen conjoint
des programmes annuels de ngociations avec les professionnels de sant,
et la dtermination conjointe dactions de gestion du risque.
Le renforcement du rle de lUNCAM et de son directeur gnral,
par la rforme de 2004, a fait que lacteur le plus puissant sest trouv en
situation de matriser intgralement la politique conventionnelle, sans
prouver le besoin de rechercher une articulation ngocie avec
lUNOCAM ou une coopration pour mener les discussions avec les
professions de sant.
En ltat, lUNOCAM na pas t un acteur dune meilleure
rgulation du systme de soins travers les politiques conventionnelles.
Les pouvoirs publics ont rgulirement impos des mesures lgislatives
soit pour pallier cette insuffisance darticulation soit pour dgager des
recettes - et utilis le levier du contrat responsable pour introduire de
nouvelles obligations ladresse des complmentaires. Par rtroaction,
cette pratique ne facilite pas la mise en place de relations tripartites entre
UNCAM, UNOCAM, et organisations reprsentatives des professions de
sant.

92
Procs-verbal du conseil de lUNCAM en date du 27 juillet 2012, p.15 : le conseil a
rappel la primaut des rgimes obligatoires de scurit sociale en tant quassureur
en sant .
UNE RFORME NCESSAIRE POUR FAIRE EVOLUER LORGANISATION DES
SOINS

133
III - Les voies explorer pour une rforme du
cadre conventionnel
A - Mieux sparer ou mieux articuler ?
1 - Entre ltat et lassurance maladie
La feuille de route de la stratgie nationale de sant, publie le
23 septembre 2013, met en exergue le problme cr par la dualit
institutionnelle entre ladministration dtat et celle de lassurance
maladie : la coexistence de deux modes de rgulation pour les soins
(ltat pour les tablissements de sant et lassurance maladie pour les
soins de ville) rend plus difficiles les rallocations de moyens
correspondant lvolution des besoins et ne permet pas un emploi
suffisamment complmentaire de tous les leviers de la rgulation
(lorganisation de loffre, le financement des activits et la qualit des
prestations) .
Pour remdier cette situation, deux voies apparaissent possibles :
mieux identifier et sparer ce qui relve dune part du bloc conventionnel,
dautre part de la responsabilit propre de ltat, ou bien mieux articuler
les politiques respectives dans le cadre dune rgulation globale plus
intgre.
La Cour a estim plusieurs reprises
93
que le champ trop large des
conventions prsentait le risque de subordonner lorganisation du systme
de soins aux objectifs doptimisation des revenus ainsi qu des
positionnements dappareils syndicaux. Elle avait alors propos de limiter
les ngociations conventionnelles leur objet initial de fixation des tarifs.
Une premire voie pourrait donc consister limiter plus strictement par la
loi le champ conventionnel et rserver notamment les questions
relatives lorganisation de loffre en soins de ville aux ARS.

93
Cour des comptes, Rapports sur lapplication des lois de financement de la scurit
sociale. La Documentation franaise, septembre 2000, 2003 et 2007, disponibles sur
www.ccomptes.fr.
134 COUR DES COMPTES

Si lexclusion de certains thmes du champ conventionnel ne doit
pas tre carte, la situation a toutefois volu au cours des cinq dernires
annes. Lassurance maladie obligatoire apparat en effet lgitime en
matire de gestion du risque et de matrise mdicalise des dpenses. Par
ailleurs, la diversification des modes de rmunration, qui constitue une
tendance lourde, touche forcment aux modalits dorganisation et la
qualit des soins : son principal intrt est de constituer un levier daction
cet gard. Le dveloppement des approches interprofessionnelles
appelle galement forcment une articulation et une coordination entre
dune part les modalits dorganisation, dont les ARS ont connatre, et
dautre part les modalits de rmunration qui relvent de la politique
conventionnelle.
De leur ct, si les ARS investissent de plus en plus le champ des
soins ambulatoires, elles nont pas de vision densemble des questions de
rmunrations, alors que lUNCAM dispose des leviers pour dvelopper
une vision intgre des trois niveaux de rmunration ( lacte, la
performance, au forfait), et dfinir les contreparties demandes.
La recherche dune meilleure articulation sur des sujets partags
apparat donc la fois prfrable et invitable. Cette solution impliquerait
de faire converger, par un travail conjoint, des approches pour le moment
diffrentes, comportant notamment une action par les tarifs
essentiellement, avec application uniforme nationale pour la CNAMTS,
et une rgulation plus centre sur lorganisation territoriale des soins mise
en uvre par les ARS ainsi que des approches parallles et non articules
sur le zonage et les aides conventionnelles linstallation.
2 - Entre linterprofessionnel et lapproche cloisonne par profession
Cette seconde question recoupe la premire : lapproche par
profession est reste centrale dans la stratgie de lUNCAM, lapproche
pluri-professionnelle ntant gure mise en uvre que dans le cadre
dexprimentations inities par les ARS et, un moindre degr, par
lassurance maladie.
La structuration des soins de premier recours et la mise en place
dune meilleure interface avec lhpital impliquent un changement de
modle. Il est souhaitable de renverser la logique conventionnelle actuelle
en faisant des approches interprofessionnelles le cadre premier des
ngociations dont les rsultats formeraient ensuite larmature commune
UNE RFORME NCESSAIRE POUR FAIRE EVOLUER LORGANISATION DES
SOINS

135
des diffrentes conventions par profession, de manire permettre une
approche plus coordonne des soins de ville.
Par ailleurs, la dispersion actuelle des sujets et des squences de
ngociation fait obstacle une rgulation globale efficace. Lactivit
conventionnelle devrait tre recentre sur les enjeux essentiels : les
questions de rmunration en intgrant les mmes contraintes que celles
qui simposent aux autres acteurs conomiques, la modration des restes
charge, une politique active de gestion du risque permettant de rguler les
prescriptions. Ce nest quune fois ce substrat assur que dautres actions
devraient pouvoir tre dveloppes, sans devenir le point essentiel des
discussions.
Ce recentrage devrait prendre place dans le cadre de ngociations
moins nombreuses, permettant une plus grande stabilit des textes et
facilitant la mise en place dun suivi plus exigeant, ainsi que dune
valuation systmatique des mesures prises.
La voie dune meilleure articulation dans un tel cadre recentr,
mme si elle nest pas exempte de difficults, apparat plus raliste et plus
mme de dgager des gains defficience dans lorganisation de
lensemble du systme de soins tout en prservant, voire en amliorant,
laccs des soins de qualit. Elle suppose une action deux niveaux :
sur le pilotage national dune part, sur le pilotage rgional dautre part.
B - Au niveau national : comment renforcer le
pilotage ?
1 - Le besoin dune approche plus intgre
Quil sagisse de mieux sparer ou de mieux articuler, un point de
rencontre est ncessaire pour valider les orientations stratgiques, veiller
leur mise en uvre effective, et pour sassurer, dans le cadre dfini par
les pouvoirs publics, dune plus grande cohrence et dune meilleure
efficience globale des dmarches respectives des administrations dtat et
de lassurance maladie.
Beaucoup darguments militent en faveur dune plus forte
intgration des politiques publiques de ltat et des politiques
conventionnelles. Pour retrouver lquilibre de lassurance maladie tout
en amliorant la qualit des soins, la rgulation doit porter de faon
136 COUR DES COMPTES

coordonne sur tous les leviers dtenus conjointement ou sparment par
ltat et par la scurit sociale, notamment la rmunration des soins de
ville, la tarification hospitalire, lorganisation de loffre de soins en ville
et lhpital, ainsi que la politique du mdicament. Une meilleure
organisation des soins de ville na de sens que si elle est coordonne avec
la politique hospitalire et permet dviter des hospitalisations, donc si les
sommes investies en mdecine de ville permettent des conomies la fois
dans les parcours et les soins de ville et lhpital.
cet gard, seules une vision globale et une dynamique collective
permettront de dpasser les clivages traditionnels (ville/hpital,
tat/assurance maladie, mdecins/autres professions de sant, activit
librale/financement collectif), ou tout au moins de procder aux
arbitrages ncessaires. De mme, les blocages entre assurance maladie
obligatoire et organismes complmentaires ne semblent pouvoir tre
dpasss quavec larbitrage de ltat.
Enfin, une plus forte intgration doit galement permettre
darbitrer, suivant les thmes et les situations, entre la dcision unilatrale
et le contrat, donc entre la loi et le rglement dun ct et la politique
conventionnelle de lautre.
Cette approche plus intgre est du ressort et de linitiative de
ltat. Compte tenu de ses responsabilits en matire de sant publique
comme de finances sociales, et sagissant de questions touchant la
solidarit nationale, il ne peut se contenter dinterventions indirectes ou
de pressions officieuses.
2 - Sappuyer sur les institutions et outils existants en renforant leur
lgitimit
La cration dune agence nationale de sant (ANS), mettant fin la
dyarchie entre ltat et lUNCAM, avait t voque dans les dbats
pralables ladoption de la loi HPST de 2009. Elle impliquerait
toutefois un double repositionnement :
de lassurance maladie, qui serait recentre sur son rle historique
dassureur et de payeur, et dont laction devrait sinscrire dans les
orientations et les objectifs fixs par lANS ;
des administrations centrales en charge des politiques de sant, qui
seraient dpossdes dune forte partie de leurs fonctions et de leurs
moyens au profit de lANS, et recentres sur un rle stratgique.
UNE RFORME NCESSAIRE POUR FAIRE EVOLUER LORGANISATION DES
SOINS

137
Cette option demanderait donc une expertise pralable
approfondie, ncessiterait une rforme denvergure et comporterait un
risque fort de blocage et denfermement dans un dbat institutionnel. Une
alternative plus pragmatique consisterait sappuyer au moins dans un
premier temps sur les institutions et outils existants, en renforant la fois
leur champ de comptence et leur lgitimit.
Un comit de pilotage runissant les diffrentes parties fonctionne
dj depuis 2010 : le Conseil national de pilotage des ARS (CNP). Il a
notamment pour mission de valider les objectifs et lensemble des
directives donnes aux ARS et de sassurer de leur bonne mise en
uvre
94
. Normalement prsid par les ministres chargs de la sant, de
l'assurance maladie, des personnes ges et des personnes handicapes
mais de fait presque toujours suppls par le secrtaire gnral des
ministres chargs des affaires sociales, il regroupe les diffrents
directeurs dadministration centrale concerns par les ARS, les directeurs
gnraux des caisses nationales dassurance maladie et le directeur de la
CNSA. Le secrtaire gnral runit en outre priodiquement, pour le
compte du CNP, l'ensemble des directeurs gnraux des agences
rgionales de sant.
Le CNP constitue un lment de progrs, mais son action est
limite
95
. Les logiques dacteurs y restent fortes, un consensus tant
recherch sur les directives les plus importantes donnes aux ARS.
Lassurance maladie ny fait pas valider les points-cls de la politique
conventionnelle, et les orientations conventionnelles ny donnent pas lieu
dbat
96
.
Ce comit de pilotage pourrait tre renforc pour mieux associer
les services de ltat et lassurance maladie la fois dans le pilotage et
sur le plan oprationnel. Pour ce faire, il aurait connatre non seulement
des directives donnes aux ARS, mais galement des orientations et du

94
Article L. 1433-1 du code de la sant publique.
95
. Ces limites ont t analyses dans le Rapport sur lapplication des lois de
financement de la scurit sociale pour 2012, chapitre VIII : la mise en place des
agences rgionales de sant, p. 231-260, septembre 2012 et dans le Rapport public
thmatique sur lorganisation territoriale de ltat. La Documentation, juillet 2013,
disponible sur www.ccomptes.fr.
96
. Les lettres-rseau de la CNAMTS relatives la gestion du risque y sont nanmoins
maintenant examines, mais la diligence de la CNAMTS.
138 COUR DES COMPTES

suivi de la politique conventionnelle. Il devrait en outre assurer la
cohrence avec la stratgie nationale de sant et la nouvelle loi de sant
publique dont ladoption est prvue dbut 2015. Un lien direct devrait
tre tabli, avec validation du comit de pilotage, sur les grandes priorits
de sant publique dfinies par la loi et les rmunrations sur objectifs de
sant publique relevant de la politique conventionnelle.
Compte tenu des limites actuelles du CNP et afin dasseoir sa
lgitimit, il serait ncessaire que le ministre charg de la sant prside
rgulirement le CNP, des runions intermdiaires caractre plus
techniques pouvant tre tenues sous lautorit du secrtaire gnral. Le
cadrage du ministre charg de la sant serait ainsi donn de manire plus
claire et transparente quactuellement. Il interviendrait en amont du dbat
du conseil de lUNCAM sur les orientations des ngociations. Si cette
volution napporterait pas elle seule une solution lensemble des
problmes entre ltat et lassurance maladie, le suivi de la mise en uvre
des politiques conventionnelles trouverait l un cadre prenne.
Par ailleurs, le contrat entre ltat et lUNCAM devrait constituer
un vecteur essentiel et structurant de la coordination entre ltat et
lassurance maladie et de la dfinition des objectifs fixs la politique
conventionnelle, au besoin en modifiant en ce sens les dispositions de
larticle L. 182-2-1-1 du code de la scurit sociale. Il devrait faire lobjet
dun suivi prcis, relevant du comit de pilotage.
Enfin, il importe que le Parlement, appel voter lONDAM mais
qui ne dispose aujourdhui que dinformations rduites sur les politiques
conventionnelles, soit mme de dvelopper son contrle sur ces
politiques publiques, qui sont une composante importante des dpenses
dassurance maladie. Lors de la prsentation du PLFSS, la ralisation des
ONDAM prcdents doit tre mieux documente. Le sous-objectif des
soins de ville devrait comporter un dveloppement faisant
systmatiquement le point sur les politiques conventionnelles,
globalement et profession par profession, en termes dengagements pris,
de cots pour la collectivit et de rsultats.
3 - Mieux associer les organismes complmentaires
Il napparat pas souhaitable que les organismes complmentaires
soient utiliss comme de simples oprateurs financiers permettant de
solvabiliser les accords passs entre lUNCAM et les organisations
reprsentatives des professions de sant. Il y a l un risque inflationniste,
UNE RFORME NCESSAIRE POUR FAIRE EVOLUER LORGANISATION DES
SOINS

139
ainsi quun danger de confusion, notamment sur la question des
dpassements de tarifs, entre rgulation et solvabilisation, dbouchant sur
la prennisation des checs constats.
Lamlioration des conditions daccs aux soins suppose une
coopration des rgimes de base et complmentaires. La question de la
couverture des complments dhonoraires est particulirement sensible,
car les professions de sant concernes chercheront en toute logique
aligner leurs tarifs sur les seuils de prise en charge totale. Cest lobjet
mme des ngociations conventionnelles qui change de nature lorsquil
sagit dinvestir, par la voie de la convention, la structure globale de la
dpense de sant. Que des ambiguts demeurent, comme dans le cadre
du CAS, et cest la pertinence de lensemble du mcanisme qui est remise
en question.
Les objectifs affichs par le gouvernement concernant le
dveloppement du tiers-payant accord aux bnficiaires de laide la
complmentaire sant ds 2015, gnralis en ville pour tous les assurs
avant 2017 obligent galement ltablissement dune coopration
renforce entre assurance maladie obligatoire et organismes
complmentaires.
Les organismes complmentaires ont longtemps profit dun
contexte qui leur assurait une augmentation rgulire et automatique de
leur chiffre daffaires. Leur responsabilisation croissante dans la prise en
charge des dpenses, la plus grande sensibilit des patients la hausse des
cotisations et des primes dans une priode de forte contrainte sur le
revenu disponible des mnages, ont chang la donne. Elles les obligent
mieux matriser le rapport qualit/prix de leurs prestations, dans le cadre
doffres diversifies.
Tous ces lments rendent souhaitable une plus grande
reconnaissance du rle de lUNOCAM dans la rgulation du systme de
sant, et une meilleure organisation de ce deuxime tage .
LUNOCAM na toutefois pas vocation avoir des objectifs
partags avec lUNCAM sur lensemble des problmatiques traites dans
le cadre des ngociations conventionnelles. Dans un premier temps, une
application stricte des dispositions de la loi de 2004, telles que
compltes en 2009, serait dj de nature renforcer cette coopration.
Ainsi, il nest pas acceptable que lexamen conjoint des programmes
annuels de ngociation avec les professionnels de sant, prvu larticle
L. 182-3 du code de la scurit sociale, nait jamais t mis en uvre.
140 COUR DES COMPTES

En sus de cet examen conjoint annuel, linstauration dune
concertation obligatoire pourrait tre largie louverture de toute
ngociation, au-del dune simple lettre dinformation sur louverture
prochaine de ngociations comme cela est le cas actuellement. Cette
concertation devrait prendre place avant que le conseil de lUNCAM
narrte les orientations, ce qui lui permettrait dtre clair sur
lensemble des consquences des mesures soumises ngociations, y
compris en matire de restes charge des patients.
Il pourrait galement tre prvu que le comit national de pilotage
ait connatre des problmatiques relatives aux relations
UNCAM/UNOCAM, et veille la tenue effective des concertations. Le
CNP pourrait aussi entendre lUNOCAM et ses composantes sur les
thmes qui les concernent plus particulirement.
Il reste que cette plus forte coordination au sommet ne changera
pas la porte de lengagement juridique de lUNOCAM. Mais une
concertation et une coordination renforces sont une condition pralable
une mise en uvre facilite de ces accords. Par ailleurs, il appartient
lUNOCAM et ses composantes de se structurer plus fortement pour
renforcer leur capacit peser sur les ngociations qui les intressent plus
particulirement
97
.
C - Au niveau territorial : quelles marges de manuvre
laisser aux acteurs ?
Pour rechercher une meilleure coordination avec les actions
territoriales des ARS, la possibilit pour les conventions nationales
passes avec les professions de sant de dfinir, sous certaines conditions,
un cadre laissant possibles des adaptations rgionales, a t envisage.
Cela suppose dexaminer dune part lopportunit de telles adaptations
territoriales, dautre part les conditions de leur faisabilit et les prrequis
ncessaires.

97
La FNMF souhaitait sorienter en ce sens en renforant les outils techniques de la
relation avec les professions de sant.
UNE RFORME NCESSAIRE POUR FAIRE EVOLUER LORGANISATION DES
SOINS

141
1 - La question dune adaptation des politiques conventionnelles la
diversit des situations territoriales
Le cadre conventionnel national a jusquici relativement peu
intgr les particularits rgionales. Lintrt dune adaptation rgionale
des actions relevant de lassurance maladie a toutefois t reconnu par les
partenaires conventionnels, laccord cadre interprofessionnel du 15 mai
2012 indiquant, propos des commissions paritaires rgionales : au
regard des volutions lgislatives intervenues ces dernires annes,
lchelon territorial rgional a t reconnu comme un cadre adapt pour
la gestion du risque maladie notamment .
Le rcent rapport dinformation snatorial sur les ARS a propos,
dans la logique de la rforme dcoulant de la loi HPST, de renforcer les
moyens daction des ARS sur lorganisation des soins de ville, par
exemple en valuant la possibilit de dgager des enveloppes financires
(hors tarifs et honoraires) la disposition des agences au sein des
conventions entre lassurance maladie et les professions de sant
98
.
Plusieurs arguments militent en faveur de cette possibilit
dadaptations rgionales des politiques conventionnelles :
les objectifs de sant publique dfinis au niveau national pourraient
tre dclins en rgion en les adaptant aux caractristiques des
populations et la prvalence de certaines pathologies ;
certaines particularits dans la dfinition des conditions dexercice,
touchant la structuration de loffre, mriteraient dtre mieux prises
en compte dans le cadre dune approche diffrencie. Ceci peut
concerner par exemple le prix du foncier et le financement de
limmobilier en Ile-de-France, ou la question de la scurit des
cabinets dans des zones sensibles. De mme, le nombre important de


98
Rapport dinformation fait au nom de la mission dvaluation et de contrle de la
scurit sociale et de la commission des affaires sociales sur les agences rgionales de
sant, MM. Jacky LE MENN et Alain MILON, snateurs, fvrier 2014.
142 COUR DES COMPTES

maisons de sant dans des rgions comme la Franche-Comt est de
nature modifier les problmatiques dorganisation des soins
99
;
enfin, les relations partenariales entretenues au niveau local peuvent
permettre davancer de faon pragmatique et concrte sur certains
thmes.
2 - Le pralable ncessaire dun cadre conventionnel national
recentr
Il serait impossible et non souhaitable de revenir la situation
davant 1971, lorsquil nexistait pas de conventions nationales et que les
relations conventionnelles taient rgles dans un cadre dpartemental.
Le maintien dune politique conventionnelle nationale apparat
comme une condition ncessaire dun traitement global et quitable de la
question de laccs aux soins et des conditions de leur prise en charge
collective. Notamment, la question de la dfinition des conditions de
rmunration des professions de sant doit rester du ressort national. En
effet, une rgionalisation des rmunrations, outre quelle se traduirait par
la fin des politiques conventionnelles nationales, risquerait davoir un
effet inflationniste en introduisant une comptition entre les territoires.
De mme, les conditions gnrales dexercice, les modalits de
fonctionnement des diffrentes instances et la vie conventionnelle, les
droits et obligations lies au conventionnement, les sanctions prvues en
cas de non-respect des obligations conventionnelles, linscription des
priorits nationales de sant publique, doivent tre traits dans le cadre de
ngociations nationales.
Par ailleurs, la possibilit dune adaptation rgionale des politiques
conventionnelles expose au risque, au regard notamment du nombre
actuel de rgions, dapporter plus de complexit dans un systme qui nen
manque pas. Des adaptations rgionales ventuelles peuvent difficilement
se concevoir dans le cadre dune ngociation permanente gnrant une

99
En janvier 2014, la Franche-Comt comptait 37 maisons de sant en
fonctionnement et 16 en projet pour 1,2 millions dhabitants. La fdration des
maisons de sant comtoise est finance par lARS, dans le cadre dun contrat
dobjectifs et de moyens.
UNE RFORME NCESSAIRE POUR FAIRE EVOLUER LORGANISATION DES
SOINS

143
grande instabilit des dispositifs. Elles ne devraient ds lors tre
envisages quau terme dune phase pralable de clarification et de
recentrage des politiques conventionnelles, telle que prcdemment
voque.
Sous cette rserve essentielle, cette facult dadaptation pourrait
toucher, sans prtendre lexhaustivit, plusieurs sujets :
la rgulation dmographique des professions de sant : sur ce sujet, la
dfinition des zonages devrait tre laisse pleinement la main des
ARS. La combinaison et le niveau des incitations pourraient tre
adaptables, les ARS ayant pour mission dassurer la cohrence entre
les diffrents types daides ;
la gestion du risque et la matrise mdicalise des dpenses, de mme
que la dclinaison des objectifs de sant publique, dans le respect des
priorits nationales dfinies par la stratgie nationale de sant ;
les mesures touchant lorganisation des cabinets, l aussi en fonction
des besoins constats ;
la permanence des soins ambulatoires : la Cour a dj recommand de
confier aux ARS la responsabilit de lorganisation des gardes de tous
les professionnels de sant et de leur financement dans le cadre
denveloppes rgionales fermes regroupant lensemble des dpenses
y compris de rmunration des actes mdicaux
100
;
les approches interprofessionnelles : les diffrentes exprimentations
menes en ordre dispers par ltat et par lassurance maladie doivent
gagner en cohrence et en lisibilit, et converger vers un dispositif
territorial coordonn.
En tout tat de cause, une adaptation rgionale des politiques
conventionnelles, si elle devait tre rendue possible, devrait rester une
facult lie la volont et la capacit des acteurs locaux de privilgier le
traitement de problmatiques spcifiques, et aux possibilits offertes
localement de concevoir et de suivre ces adaptations. A contrario, la
simple conservation du cadre et des rfrences nationales fixes par les
parties devrait galement rester une option possible. La rforme de la

100
Cour des comptes, Rapport sur lapplication des lois de financement de la scurit
sociale pour 2013, chapitre XII : la permanence des soins, p. 335-363. La
Documentation franaise, septembre 2013, disponible sur www.ccomptes.fr.
144 COUR DES COMPTES

carte des rgions, qui permettra dinscrire ces problmatiques dans un
ressort territorial plus vaste, facilitera sans doute terme la mise en place
de telles possibilits dadaptation.
3 - La question de la gouvernance rgionale
De mme quun pilotage plus intgr est ncessaire au niveau
national, la coordination doit tre renforce au niveau rgional, a fortiori
si une adaptation des politiques conventionnelles tait envisage. Il ne
peut, l non plus, y avoir plusieurs pilotes qui dveloppent des actions
parallles. Cet objectif est en cohrence avec les orientations de la
stratgie nationale de sant, dont celle de sappuyer sur une
gouvernance associant tous les acteurs et sur un service public territorial
de sant .
a) Une gouvernance sous lgide des ARS
Dans la logique de la loi HPST, il serait cohrent que la
gouvernance rgionale soit clairement place sous le pilotage des ARS,
en coopration avec lassurance maladie.
Le renforcement de cette coopration peut seffectuer deux
niveaux :
dans le cadre dun pilotage national plus intgr, le conventionnement
avec les ARS pourrait comprendre, si une telle voie tait retenue, les
problmatiques dadaptation rgionale des politiques
conventionnelles ;
les liens entre les ARS et les CPAM, et plus particulirement, au
niveau rgional, avec les directeurs coordonnateurs de gestion du
risque pourraient tre renforcs.
Au sein du rseau de la CNAMTS, les CPAM constituent les relais
locaux de la politique conventionnelle et contribuent activement la mise
en place des mesures dcides par les partenaires nationaux. Il existe dj
de nombreuses initiatives impliquant conjointement les ARS et les
CPAM, mais elles rsultent de relations personnelles et de dynamiques
locales. Par exemple, la CPAM du Doubs a propos lARS une
concertation sur certains thmes retenus dans le cadre du paiement la
performance des mdecins. LARS de Bretagne a conclu une convention
UNE RFORME NCESSAIRE POUR FAIRE EVOLUER LORGANISATION DES
SOINS

145
de partenariat avec 19 signataires, dont les CPAM, le conseil rgional, la
MSA, pour favoriser linstallation des mdecins gnralistes libraux.
Une institutionnalisation de ce partenariat, systmatisant
limplication des ARS dans la dclinaison rgionale des politiques
conventionnelles, faciliterait larticulation des actions respectives des
ARS et de lassurance maladie.
b) La question de la reprsentation locale des professions de sant
Deux formes de reprsentation des professions de sant existent au
niveau local : les commissions paritaires rgionales et locales prvues par
les conventions nationales ; les unions rgionales des professions de sant
(URPS) cres par la loi HPST. Plusieurs options peuvent tre imagines
pour associer les professions de sant dventuelles adaptations
rgionales des conventions.
Les URPS sont des partenaires des ARS pour llaboration des
projets de sant rgionaux et la mise en uvre de projets touchant
lorganisation des professions. Elles ne constituent toutefois pas des relais
de la politique conventionnelle, rle dvolu aux organisations
reprsentatives dans le cadre des commissions paritaires
conventionnelles. Larticle L. 4031-3 du code de la sant publique,
introduit par la loi HPST de 2009, dispose nanmoins que les URPS
peuvent assumer les missions qui leur sont confies par les conventions
nationales, voie qui na pas t utilise jusque-l. Les URPS fonctionnent
toutefois de faon ingale selon les rgions. Le fonctionnement des
fdrations rgionales dURPS, effectif par exemple en rgion Centre,
apparat mme tre lexception.
Les commissions paritaires rgionales ont une comptence
dattribution fixes dans le cadre des conventions nationales. Cette
comptence pourrait tre tendue aux adaptations rgionales des
modalits dapplication des conventions nationales. Deux modalits sont
envisageables :
un accord paritaire aprs ngociation, sous lgide de lARS et en
association avec lassurance maladie. Cette solution, si elle respecte
dans sa dclinaison lesprit conventionnel, est toutefois lourde et
ncessite la signature de nombreux accords au niveau rgional ;
un avis qui serait recueilli par le directeur de la CPAM, coordonnateur
du risque au niveau rgional. Cette solution prsenterait lavantage de
146 COUR DES COMPTES

la simplicit : elle serait envisageable dans la mesure o le cadre et les
limites des adaptations rgionales auraient dj fait lobjet dune
ngociation au niveau national.
Une prise de responsabilit plus grande des instances rgionales, si
elle tait retenue, ncessiterait que les organisations reprsentatives des
professions de sant adaptent leur mode de fonctionnement entre les
appareils nationaux et leurs reprsentants en rgion. Mais elles peuvent y
trouver leur avantage : les politiques conventionnelles, surtout
lorsquelles rsultent comme pour les mdecins de multiples avenants,
sont perues de faon lointaine et imprcise par une bonne partie des
professionnels sur le terrain. Que les organisations syndicales
sinvestissent, partir dun cadre national, sur des adaptations
thmatiques rgionales peut leur permettre de faire progresser leur
reprsentativit.
Le cas chant, un schma dadaptation rgionale des politiques
conventionnelles pourrait dabord tre expriment avec quelques rgions
volontaires, avant dtre gnralis si des gains defficience et defficacit
taient constats dans la mise en uvre de ces politiques.
__________
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
____________

Entre stricte sparation dun ct, meilleure articulation des
actions des diffrents acteurs de lautre, cest la seconde branche de
lalternative quil est propos de privilgier, dans le cadre dun pilotage
plus intgr mettant au centre des proccupations, dans la situation
actuelle de lassurance maladie et des finances publiques, le retour
lquilibre de la branche maladie.
Cette approche renouvele devrait permettre ltat de valider les
orientations de la politique conventionnelle de faon claire et
transparente. Par ailleurs, elle serait de nature favoriser une meilleure
association des organismes complmentaires la rgulation du systme
de soins.
Les ngociations conventionnelles devraient tre centres sur les
enjeux essentiels - politique de rmunration contrainte et quilibre, accs
aux soins prserv, matrise mdicalise des dpenses et ne stendre
dautres sujets que dans la mesure o cette ossature est affermie dans
chaque convention. Ce nest quune fois ce recentrage opr que pourrait
tre envisage la possibilit dune adaptation rgionale, dans le cadre
denveloppes et sur des thmes prdfinis, des politiques conventionnelles.
UNE RFORME NCESSAIRE POUR FAIRE EVOLUER LORGANISATION DES
SOINS

147
Il importe en effet de ne pas compliquer lexcs un dispositif dj trs
complexe et mouvant.
La Cour formule ainsi les recommandations suivantes :
1. mettre en place un pilotage national plus intgr, permettant
ltat de valider les orientations stratgiques des politiques
conventionnelles, den suivre lexcution, et de mieux
articuler les actions des diffrents acteurs ;
3. recentrer les politiques conventionnelles sur les enjeux
essentiels (rmunrations, accs aux soins, matrise
mdicalise des dpenses) dans le cadre de ngociations
moins nombreuses et moins clates ;
4. renforcer lassociation des organismes complmentaires dassurance
maladie, en faisant dune concertation entre les financeurs UNCAM
et UNOCAM un pralable ncessaire louverture de toute
ngociation ;
5. valuer systmatiquement les conditions de mise en uvre des actions
conventionnelles et les rsultats obtenus ;
6. informer annuellement le Parlement des orientations et des rsultats
de la politique conventionnelle notamment au regard des priorits ci-
dessus indiques.



Conclusion gnrale
Les politiques conventionnelles avec les professions librales de
sant restent le moyen privilgi de concilier un exercice libral des
professions concernes avec un accs aux soins le plus efficace et le plus
galitaire possible, dans le cadre dune scurit sociale organisant la
solidarit collective. Elles constituent une spcificit de lorganisation
franaise en matire de sant et de protection sociale.
Depuis en particulier la rforme du cadre conventionnel intervenu
en 2004, qui a confi lassurance maladie des responsabilits et une
autonomie trs accrues dans la conduite des ngociations, le champ et
lobjet des politiques conventionnelles ont t significativement largis,
jusqu intgrer une approche globale de la relation entre patients et
professions librales de sant.
Ce dveloppement des politiques conventionnelles sest toutefois
ralis au dtriment de la lisibilit du systme de soins. La situation a t
encore rendue plus complexe du fait de lapproche squentielle des
ngociations par profession et des difficults rencontres avec certaines
dentre elles, qui dbouchent sur des compromis de natures diffrentes.
Le dispositif conventionnel est de fait trs clat. Des ngociations trop
exclusivement en tuyaux dorgues ont fait obstacle une
restructuration collective des soins de proximit, ds lors que lassurance
maladie a trs longtemps rpugn sengager dans des ngociations
interprofessionnelles.
En outre, ces politiques ont un cot. Llargissement de leur champ
dans le sens dune rgulation des modalits dexercice professionnel
engendre de nouvelles dpenses pour lassurance maladie, rebours de
lobjectif de matrise des dpenses. Dans le cadre dun systme incitant
une cogestion avec les organisations reprsentatives majoritaires, des
concessions ont t faites aux professionnels de sant au fil des
conventions et des multiples avenants afin de promouvoir les nouveaux
instruments que lassurance maladie souhaitait mettre en place, sans que
les obligations fixes en contrepartie soient toujours la hauteur des
enjeux.
150 COUR DES COMPTES

Le rle attribu la ngociation collective en a galement t
transform. Pour les mdecins, la cration du secteur 2 en 1980 a gnr
progressivement dune part des revendications financires plus fortes
pour le secteur 1, dautre part la tentation plus rcente dune ngociation
sur le niveau acceptable des dpassements dhonoraires : la convention
mdicale est ainsi utilise pour rpondre aux tensions suscites par la
coexistence des deux secteurs tarifaires. cet gard, le contrat daccs
aux soins apparat, en ltat, plus comme une tentative de stabilisation
individuelle et de solvabilisation des dpassements, que comme une
recherche de rgulation optimale de laccs aux soins.
Les rsultats sont trop limits. Si des avances ont t obtenues
avec certaines professions et si le taux de progression de lONDAM a t
respect au cours des annes rcentes, lefficience du systme de soins a
t insuffisamment amliore. Les politiques conventionnelles nont pas
apport de relle rponse aux problmes poss par les dpassements de
tarifs et ne contribuent que faiblement la rsorption des ingalits de
rpartition gographique des professions de sant. Sans prjuger du
dbouch des ngociations rcemment ouvertes, lUNCAM a galement
jusquici but sur les approches interprofessionnelles, quelle a au
demeurant peu recherches.
De son ct, ltat na pas assum jusquau bout les choix qui
avaient t faits et ne sest pas assur de leur compatibilit : en favorisant
llargissement du champ conventionnel dune part, en dveloppant avec
les ARS les politiques de sant dans les territoires dautre part, il a cr
les conditions dune confusion et dun dfaut defficience. Il a par ailleurs
multipli les interventions indirectes sur les parties conventionnelles :
trop dlguer et sans cadrage stratgique suffisant, il sest ainsi expos au
risque dintervenir en brouillant les responsabilits.
Le modle conventionnel sest ainsi essouffl. Sil a connu au
cours de la dcennie coule des succs tactiques, il na pas t
suffisamment mis au service dune organisation plus intgre du systme
de soins mme de rpondre lvolution des besoins de sant dans un
contexte de dveloppement des pathologies chroniques et la ncessit
de gains defficience structurels pour lassurance maladie.
Les modalits des politiques conventionnelles et leur place dans la
rgulation globale du systme de soins doivent en consquence tre
rexamines. Cette rvision passe par des ngociations moins clates et
moins diffuses, recentres sur les enjeux essentiels : pilotage des
rmunrations, accs aux soins, matrise mdicalise des dpenses. Le
cadre conventionnel doit en outre tre bti sur un socle interprofessionnel
CONCLUSION GNRALE

151
beaucoup plus dvelopp, permettant de mieux structurer et coordonner
les soins de ville de premier recours.
Cest ce prix quun conventionnement collectif et national, tel
quinstitu en 1971, pourra tre prserv et prennis.
Cet objectif ncessite un pilotage national plus intgr et une
coordination renforce entre les acteurs, et plus particulirement entre
ltat et lassurance maladie. Pour optimiser lallocation des ressources,
on ne peut conserver deux lieux dimpulsion des politiques et deux lieux
de pilotage de loffre qui ne soient pas articuls. Ltat doit tre en
mesure de jouer sur lensemble des leviers afin de dvelopper une
rgulation de lensemble des politiques de sant et dassurance maladie,
quelles concernent lhpital ou le secteur ambulatoire.
En outre, dans lintrt mme des assurs, les organismes
complmentaires dassurance maladie doivent contribuer la prservation
de laccs aux soins, la gestion du risque, la matrise de la dpense, et
donc tre associes plus troitement au systme conventionnel.
Il revient par ailleurs lassurance maladie de faire preuve de plus
de volontarisme afin que les avantages accords aux professionnels de
sant, que ce soit sous la forme de rmunrations supplmentaires, de
primes diverses ou de prise en charge de cotisations, soient assortis de
contreparties suffisantes permettant de mettre plus franchement les outils
conventionnels au service dun accs des soins de qualit, dans des
conditions financires lisibles et satisfaisantes pour les patients.
La coordination doit galement tre renforce au niveau territorial,
entre les ARS et les CPAM. Toutefois, une ventuelle adaptation
rgionale des politiques conventionnelles sur certains thmes ne devrait
tre envisage quaprs une phase de clarification et de recentrage des
politiques conventionnelles ainsi que de renforcement du pilotage au
niveau national, et dans un cadre prdtermin et suffisamment prcis.
Llaboration en cours de la stratgie nationale de sant, dont la
feuille de route a t rendue publique le 23 septembre 2013, et dune
nouvelle loi de sant publique prsente loccasion dimprimer les
volutions ncessaires, en remettant en perspective les volutions rcentes
des relations entre lassurance maladie et les professions de sant, et en
repensant le cadre de la rgulation globale des questions de sant ainsi
que la place, dans cette rgulation, des politiques conventionnelles et leur
rle dans un retour rapide un quilibre durable de lassurance maladie.


Liste des annexes
1. Lettre de la Prsidente de la commission des affaires sociales du
Snat au Premier Prsident de la Cour des comptes
2. Lettres du Premier Prsident de la Cour des comptes la
Prsidente de la commission des affaires sociales du Snat
3. Liste des personnes rencontres
4. Liste des conventions et des accords en vigueur
5. Lvolution du champ conventionnel
6. Les caractristiques des principales conventions
7. Les revenus des professions de sant
8. Rpartition par dcile de la rmunration 2011 des mdecins
gnralistes, radiologues, anesthsistes, chirurgiens, chirurgiens-
dentistes, cardiologues, gyncologues-obsttriciens,
ophtalmologues.
9. Les dpassements dhonoraires des mdecins
10. Les aides dmographiques conventionnelles
11. Impact financier de lavenant n 8 la convention mdicale

ANNEXES

155
Annexe n 1
Lettre de la Prsidente de la commission des affaires sociales du
Snat au Premier Prsident de la Cour des comptes




156 COUR DES COMPTES

Annexe n 2
Lettres du Premier Prsident de la Cour des comptes la Prsidente
de la commission des affaires sociales du Snat


ANNEXES

157


158 COUR DES COMPTES



ANNEXES

159
Annexe n 3
Liste des personnes rencontres

Union nationale des caisses dassurance-maladie / Caisse nationale
dassurance-maladie des travailleurs salaris :
- Michel REGEREAU, prsident du conseil de lUNCAM
- Frdric van ROEKEGHEM, directeur gnral
- Sophie MARTINON, directrice de cabinet
- Mathilde LIGNOT-LELOUP, Directrice dlgue la gestion et
lorganisation des soins
- Dorothe HANNOTIN, cabinet de la direction dlgue la
gestion et lorganisation des soins (DDGOS)
- Philippe ULMANN, directeur de loffre de soins
- Hedda WEISSMAN, dpartement des professions de sant
(DPROF)
- Eric HAUSHALTER, dpartement des actes mdicaux (DACT)
- Cristelle RATIGNIER-CARBONNEIL et Sandrine
FRANGEUL, dpartement des produits de sant (DPROD)

Caisse centrale de la Mutualit sociale agricole :
- Franck DUCLOS, directeur dlgu aux politiques sociales
- Bndicte FEUILLEUX, directrice des politiques publiques
- Dr Jean-Marc HARLIN, mdecin-conseil national adjoint

Caisse nationale du Rgime social des indpendants :
- Stphanie DESCHAUME, directrice de cabinet, direction
gnrale
- Dr Pascal PERROT, directeur de la gestion des risques et de
laction sociale, mdecin conseil national
- Philippe MOQUET, responsable du dpartement de la sant et de
lassurance maladie

160 COUR DES COMPTES

Secrtariat gnral des ministres chargs des affaires sociales :
- Olivier OBRECHT, responsable du pilotage du rseau des ARS

Direction de la scurit sociale :
- Franois GODINEAU, chef de service, adjoint au directeur de la
scurit sociale
- Fabrice MASI, chef du bureau des relations avec les professions
de sant, accompagn de Lela SAJID et dEve SINTAS, bureau
des relations avec les professions de sant

Direction gnrale de loffre de soins :
- Jean DEBEAUPUIS, directeur gnral de loffre de soins
- Christine BRONNEC, adjointe la sous-directrice, sous-
direction de la rgulation de loffre de soins
- Perrine RAME-MATHIEU, chef du bureau du premier recours

Direction gnrale de la sant :
- Pr Marie-Christine FAVROT, adjointe au directeur gnral de la
sant
- Pascal MELIHAN-CHEININ, adjoint la sous-directrice, sous-
direction promotion de la sant et prvention des maladies
chroniques

Direction de la recherche, des tudes, de lvaluation et des
statistiques :
- Denis RAYNAUD, adjoint la sous-directrice, sous-direction
observation de la sant et de lassurance maladie
- Fanny MIKOL, chef du bureau professions de sant

Direction gnrale des finances publiques :
- Patricia LEMESLE, adjointe au chef du bureau des statistiques
fiscales (GF3C)
ANNEXES

161
- Pierre HARYMBAT, chef de la section de la fiscalit
professionnelle, bureau GF3C

Institut national de la statistique et des tudes conomiques :
-Jrme ACCARDO, chef du dpartement des prix la
consommation, des ressources et des conditions de vie des
mnages, accompagn de Cdric HOUDRE.

Union nationale des organismes complmentaires dassurance-
maladie et fdrations membres de lUNOCAM :
- Eric BADONNEL, secrtaire gnral administratif de
lUNOCAM ;
- Mah CAUCHARD, UNOCAM, charge dtudes
- Emmanuel ROUX, FNMF, directeur gnral
- Agns BOCOGNANO, FNMF, directrice dlgue sant
- Emmanuel DAYDOU, FNMF, responsable du ple organisation
des soins
- Evelyne GUILLET, CTIP, directeur sant
- Magali SIERRA, CTIP, charge de mission sant
- Alain Rouch, FFSA, Directeur sant

Union nationale des professions de sant :
- Dr Jean-Franois REY, prsident de lUNPS

Reprsentants des professions de sant :
- Dr Michel CHASSANG, prsident de la Confdration des
syndicats mdicaux franais, Dr Jacques NINEY, vice-prsident,
et Dr Pierre LEVY, secrtaire gnral (bureau en exercice au
moment de lentretien)
- Dr Claude LEICHER, prsident de MG France, Dr Franois
WILTHIEN et Dr Gilles URBEJTEL
- Dr Roger RUA, prsident du syndicat des mdecins libraux
(SML)
162 COUR DES COMPTES

- Dr Jean-Paul HAMON, prsident de la Fdration des mdecins
de France
- Dr Catherine MOJASKY, prsidente de la Confdration
nationale des syndicats dentaires (CNSD), et Dr Marie-Franoise
GONDARD-ARGENTI, vice-prsidente
- Dr Patrick SOLERA, prsident de la Fdration des syndicats
dentaires libraux (FSDL), Dr Marc BARTHELEMY, vice-
prsident, et Dr Patrice LAMBERTINI, vice-prsident
- Dr Philippe DENOYELLE, prsident de lUnion des jeunes
chirurgiens-dentistes Union dentaire (UJCD-UD), et
Dr Jacques LEVOYER, vice-prsident
- Philippe GAERTNER, prsident de la Fdration des syndicats
pharmaceutiques de France (FSPF) et Pierre FERNANDEZ,
directeur gnral
- Gilles BONNEFOND, prsident de lUnion des syndicats de
pharmaciens dofficine (USPO), et Marie-Jose AUGE-
CAUMON, conseiller
- Michel CAILLAUD, membre du bureau de lUnion nationale des
pharmacies de France (UNPF), charg de lconomie, ancien
prsident de lUNPF.
- Philippe TISSERAND, prsident de la fdration nationale des
infirmiers (FNI)
- Annick TOUBA, prsidente du syndicat national des infirmires
et infirmiers libraux (SNIIL), et John PINTE, vice-prsident
- Nolle CHABERT, prsidente de Convergence infirmire, et
Marcel AFFERGAN, vice-prsident
- Daniel PAGUESSORHAYE, prsident de la Fdration franaise
des masseurs-kinsithrapeutes rducateurs (FFMKR), et
Franoise DEVAUD, vice-prsidente
- Stphane MICHEL, prsident de lUnion nationale des syndicats
de masseurs-kinsithrapeutes libraux (UNSMKL), et Yvan
TOURJANSKY, secrtaire gnral du Syndicat national des
masseurs kinsithrapeutes rducateurs (SNMKR)
- Thierry SCHIFANO, prsident de la Fdration nationale des
transporteurs sanitaires (FNTS)
ANNEXES

163
- Franois BONNET, secrtaire national de la Chambre nationale
des services dambulance (CNSA), et Marc BASSET, directeur
associ KPMG.
- Paul-Henri FABRE, secrtaire gnral de la Fdration nationale
des artisans ambulanciers (FNAA), et Serge BEAUJEAN,
secrtaire gnral adjoint
Agences rgionales de sant :
- Claude EVIN, directeur gnral de lARS dIle-de-France,
accompagn de Marie-Rene BABEL, directrice gnrale
adjointe, et de Pierre OUANHON, directeur du ple ambulatoire
- Philippe DAMIE, directeur gnral de lARS du Centre,
accompagn de Marie-Hlne BIDAUD, directrice sant
publique et assurance maladie, dAnne GUEGUEN, directrice
tudes, stratgie, affaires juridiques, et du Dr Andr
OCHMANN, directeur de loffre sanitaire et mdico-sociale

Caisse primaire dassurance maladie :
- Laure LARISSE, directrice de la CPAM dOrlans,
accompagne de Galle COSTEDOAT, sous-directrice en charge
des commissions paritaires, et de Jeanine SARRASIN-
TORDJMAN, sous-directrice de la cellule dappui auprs de la
DCGDR (direction coordonnatrice de la gestion du risque
rgionale)

164 COUR DES COMPTES

Annexe n 4
Liste des conventions et des accords en vigueur
- Mdecins gnralistes et spcialistes : convention du
26 juillet 2011 (11 avenants)
- Chirurgiens-dentistes : convention du 11 mai 2006 (3 avenants)
- Pharmaciens titulaires dofficine : convention du 4 avril 2012
(5 avenants) ; accord national relatif la dlivrance de spcialits
gnriques du 6 janvier 2006 (8 avenants)
- Infirmiers : convention du 22 juin 2007 (4 avenants)
- Masseurs-kinsithrapeutes : convention du 3 avril 2007
(4 avenants)
- Sages-femmes : convention du 11 octobre 2007 (2 avenants)
- Directeurs de laboratoire de biologie mdicale : convention du
26 juillet 1994, rcrite par avenant du 16 janvier 2004
(4 avenants depuis 2004)
- Transporteurs sanitaires privs : convention du
26 dcembre 2002 (6 avenants)
- Dcision UNCAM du 8 septembre 2008 relative
ltablissement dune convention-type destination des
entreprises de taxi et des organismes locaux dassurance maladie
- Orthophonistes : convention du 31 octobre 1996 (14 avenants)
- Orthoptistes : convention du 19 avril 1999 (10 avenants)
- Pdicures-podologues : convention du 18 octobre 2007
(3avenants)
- Accord-cadre interprofessionnel (ACIP) du 15 mai 2012
- Opticiens : convention du 14 octobre 2003
- Ocularistes, pithsistes et podo-orthsistes : convention du
10 dcembre 2003
- Audioprothsistes : arrt du 13 aot 1992 fixant une convention
type
- Prestataires dlivrant des dispositifs mdicaux, produits et
prestations associes inscrits aux titres I et IV de la liste prvue
ANNEXES

165
larticle L. 165-1 du code de la scurit sociale : convention du
7 aot 2002
- Centres de sant : accord national du 19 novembre 2002

166 COUR DES COMPTES

Annexe n 5
Lvolution du champ conventionnel

1 - La gense des conventions mdicales : la fixation de tarifs
opposables
Le syndicalisme mdical est n la fin du XIXme sicle, et les
principes de la mdecine librale ont t formaliss dans les annes 1920.
Une charte mdicale a t vote par le congrs des syndicats mdicaux
franais en 1927, fixant ces principes : libert dinstallation, de
prescription, de fixation des tarifs par entente directe, secret
professionnel. La libert dhonoraires prvaut alors mais des tarifs
syndicaux incitatifs sont instaurs.
Ce nest que progressivement que les mdecins libraux ont
accept une politique conventionnelle, entranant les autres professions de
sant. Lordonnance du 19 octobre 1945 a introduit la notion de tarif
opposable : les mdecins reprsents par leur syndicat peuvent conclure
une convention collective dpartementale, qui reste facultative, fixant les
tarifs applicables sous rserve dapprobation par une commission
nationale. Des dpassements de tarifs sont possibles selon les
circonstances ou la notorit du praticien. Un dcret du 12 mai 1960 a
dfini une convention type, tout en conservant le cadre dpartemental de
conclusion des conventions : 70 dpartements sont alors conventionns,
les mdecins pouvant nanmoins se conventionner individuellement dans
les autres dpartements.
La loi du 3 juillet 1971 a instaur un cadre conventionnel national
pour les conventions avec lensemble des professions de sant et a rgl
les relations entre les syndicats reprsentatifs et lassurance maladie. Les
conventions, labores par profession, revtent un caractre obligatoire
une fois approuves par arrt ministriel, sauf refus formel dadhsion
par le praticien concern.
Les premires conventions nationales ont t signes rapidement
aprs linstauration de ce nouveau cadre. Celle avec les mdecins la t
ds 1971 : elle fixait notamment les honoraires et frais opposables, et
dterminait les obligations respectives des praticiens et des caisses. Les
autres professions ont suivi : par exemple, la premire convention avec
les infirmiers, fixant des tarifs nationaux, a t conclue en 1972. Une
convention nationale provisoire a t conclue en 1975 avec les
chirurgiens-dentistes, puis conforte en 1978.
ANNEXES

167
Lobjectif initial des conventions nationales tait dinciter
lensemble des professionnels de sant exercer dans ce cadre de manire
instaurer une tarification unique servant de rfrence au remboursement
des assurs. Dun ct, lassurance maladie y trouvait une garantie
daccs aux soins des assurs tout en matrisant le niveau de ses
remboursements sur la base de tarifs opposables. De lautre, les
professionnels bnficiaient dune garantie de revenus grce la
solvabilisation de la demande. Deux fondements de lactivit librale
taient toutefois prservs : le libre choix de son praticien par le patient,
et le paiement lacte.
Pour les mdecins, a toutefois t cr en 1980 le secteur 2, ou
secteur conventionn honoraires libres , qui permet aux mdecins qui
en relvent de pratiquer des tarifs libres, comportant des dpassements
non pris en charge par lassurance maladie par rapport aux tarifs
opposables. En raison de son succs, laccs au secteur 2 a t restreint en
1990 : les mdecins ayant antrieurement choisi ce secteur en ont
conserv le bnfice, seuls les anciens chefs de clinique et les anciens
assistants des hpitaux sinstallant pour la premire fois en libral
pouvant y entrer.
2 - Les difficults des politiques conventionnelles des annes 90 fixant
des objectifs quantifis
Les deux chocs ptroliers et le creusement des dficits dont ils se
sont accompagns ont dbouch sur une succession de plans de
redressement des comptes de la scurit sociale et sur des tentatives
dintroduction dans les conventions de mcanismes de rgulation visant
respecter des objectifs de dpenses. Ont notamment t mis en place, dans
les annes 90, diffrents mcanismes de rgulation faisant appel une
enveloppe globale prvisionnelle assortie dventuelles rtroactions sur
les tarifs. La loi Teulade de 1993 prvoyait la mise en place des
objectifs nationaux quantifis, avec sanctions financires collectives en
cas de non-respect. Les ordonnances de 1996 ont rvis le contenu des
rgles conventionnelles afin daffermir les mcanismes de rgulation des
dpenses de sant, en tablissant une relation entre dune part lobjectif
national des dpenses dassurance-maladie (ONDAM) vot annuellement
par le Parlement, et dautre part la convention mdicale au moyen dun
avenant annuel fixant un objectif prvisionnel dvolution des dpenses
de soins de ville, qui englobait les honoraires et les prescriptions des
mdecins. La fixation dobjectifs quantifis par profession sest toutefois
168 COUR DES COMPTES

avre difficile, et les mcanismes de reversement individuels des
mdecins prvus en cas de dpassement des objectifs nont pas t mis en
uvre.
La loi de financement de la scurit sociale pour 2000 a prvu la
fixation par le ministre la CNAMTS dun objectif de dpenses dlgu,
cohrent avec lONDAM. Cet objectif tait calcul en dpenses
remboursables, sa rpartition, le suivi de sa ralisation et la sanction des
dpassements tant de la responsabilit des rgimes dassurance maladie.
la suite de blocages avec lassurance maladie, le dispositif a t
abandonn ds 2003.
Ces tentatives de rgulation ngocie de lvolution des dpenses
de lassurance maladie, avec la fixation denveloppes financires pouvant
tre opposes aux professionnels, soit collectivement, soit
individuellement ont constitu une priode tumultueuse pour les relations
conventionnelles. La dfinition dobjectifs quantitatifs la plus acheve,
celle concernant les laboratoires de biologie mdicale, na pu tre mise en
uvre durablement.
En dfinitive, en raison de la vive opposition des professions de
sant librales, aucune rgulation quantitative globale efficace des prix et
des volumes na pu tre instaure par la politique conventionnelle alors
mme que la dpense est finance par la collectivit publique. Dans la
pratique, presque toutes les conventions des annes 90 ont t annules
totalement ou partiellement par le juge administratif la suite des recours
intents par les professionnels. Les dispositifs successifs nont pas
fonctionn ou bien ont fonctionn mdiocrement en raison de cette
opposition des professions de sant et des annulations contentieuses,
comme par exemple la convention mdicale du 21 octobre 1993 ou les
conventions mdicales du 12 mars 1997. En fait, cest le principe mme
de la responsabilit collective conomique et financire qui a t rejet
par les professionnels de sant libraux.
3 Les nouvelles orientations et lextension du champ conventionnel
Les rformes des annes 2000 ont cherch rnover le cadre des
relations conventionnelles, en visant plus la rgulation des pratiques
mdicales individuelles que celle collective du secteur. En outre, le
champ des conventions mdicales a encore continu slargir
considrablement.
ANNEXES

169
La loi du 6 mars 2002 portant rnovation des rapports
conventionnels entre les professions de sant librales et les organismes
dassurance maladie, puis celle du 13 aot 2004 ont ainsi profondment
modifi le processus conventionnel. La matrise mdicalise, la
dimension damlioration de la qualit des soins et la prise en compte des
besoins de sant publique ont t mises en avant comme levier pour
contenir les dpenses, objectif quune gouvernance profondment
rforme de lassurance maladie devait en outre faciliter.
Par ailleurs, le risque dinstabilit des dispositifs conventionnels a
t rduit par la possibilit, dgage par la jurisprudence, de disjonction
des seules dispositions juges illgales (CE, 14 avril 1999, synd.
mdecins libraux et autres).
Les thmatiques conventionnelles se sont de ce fait
considrablement enrichies. Auparavant, les ngociations
conventionnelles taient centres sur lvolution des lettres-cls servant
de base au calcul de la rmunration lacte des praticiens. La loi de
2004 a impuls diffrentes mesures destines favoriser la coordination
des soins qui ont t dclines dans les conventions, dont le parcours de
soins et linstitution du mdecin traitant. Les conventions ont galement
progressivement intgr, compter de 2005, des lments de sant
publique et defficience des soins, de dmographie des professions de
sant, dapproche pluridisciplinaire.
Depuis 2008, llargissement du champ des ngociations
conventionnelles sest plus particulirement manifest dans trois grandes
directions :
la diversification des modes de rmunration, avec, en sus de la
rmunration lacte qui reste le fondement de lactivit librale, le
dveloppement des rmunrations forfaitaires et lintroduction de
rmunrations la performance visant dvelopper la matrise
mdicalise des dpenses et lintgration de proccupations de sant
publique ;
la rgulation de la rpartition territoriale des professions de sant, avec
des incitations sinstaller ou rester dans les zones fragiles, mais
galement, pour certaines professions seulement, une restriction
linstallation dans les zones sur-dotes ;
le dploiement de services daccompagnement aux patients, avec
notamment laccompagnement des patients diabtiques, ou bien des
patients traits par anticoagulants oraux.
170 COUR DES COMPTES

Annexe n 6
Les caractristiques des principales conventions examines dans le
cadre de lenqute
Les conventions avec les professions de sant traitent notamment des
tarifs des actes, des modalits de transmission des ordonnances et factures
ncessaires au remboursement sur la base des tarifs opposables, de
lorganisation de la vie conventionnelle et des commissions paritaires, des
sanctions applicables en cas de manquement, et, pour les professions
concernes, de la prise en charge par lassurance maladie dune partie des
cotisations sociales dues par les professionnels.
Les conventions prsentent toutefois des caractristiques et des lignes
de force diffrentes selon les professions, lies la volont de lUNCAM
dinfluer, au moyen des politiques conventionnelles, sur les conditions
dexercice des mtiers concerns et sur les pratiques professionnelles.
1) Les mdecins
La convention de 2005 a, titre principal, mis en uvre le parcours de
soins coordonns, associant les mdecins lapplication des dispositions de
la loi du 13 aot 2004 relative lassurance maladie. Auparavant, la notion
de mdecin rfrent avait t introduite par la convention du 4 dcembre
1998. La convention de 2005 visait structurer les soins de ville autour du
mdecin traitant, qui assure le premier niveau de recours aux soins et les
soins de prvention. Le mdecin traitant assure aussi lorientation du patient
dans le systme de soins, en particulier vers un mdecin spcialiste
correspondant auquel laccs est ainsi soumis la reconnaissance
pralable dun besoin par le mdecin traitant
101
, sauf pour quelques
disciplines accs direct.
La convention de 2005 a galement mis en place loption de
coordination, prsente comme une premire tentative de rgulation des
dpassements de tarifs des mdecins de secteur 2, qui a eu un impact trs
faible. Lavenant n 20, sign en 2007, a institu un premier dispositif,

101
Laccs aux spcialistes hors parcours de soins coordonns reste possible, mais une
pnalisation financire du patient est prvue par la convention.
ANNEXES

171
dnomm option conventionnelle , visant encourager linstallation en
exercice regroup des mdecins dans les zones trs sous dotes.
En juin 2009, le CSMF et le SML se sont opposs la reconduction
tacite de la convention. En labsence daccord dans le dlai requis, la
procdure arbitrale a t mise en uvre. Le rglement arbitral entr en
vigueur le 6 mai 2010 a reconduit la plupart des dispositions de la convention
de 2005. Il comportait toutefois des dispositions nouvelles importantes,
comme laugmentation du tarif de la consultation port 23 compter du
1
er
janvier 2011, et le dveloppement du tiers-payant obligatoire au profit des
bnficiaires de laide lacquisition dune complmentaire sant (ACS).
Une nouvelle convention a t conclue en juillet 2011 avec
3 syndicats de mdecins (CSMF, SML, MG France), la FMF y ayant adhr
fin 2011. Cette convention sinscrit dans la continuit de celle de 2005,
sagissant notamment du parcours de soins, tout en introduisant plusieurs
dispositions nouvelles importantes. La plus significative est laffirmation de
la diversification des modes de rmunration des mdecins comme un
objectif conventionnel majeur : ct de la rmunration lacte. Les
rmunrations forfaitaires sont dveloppes et, surtout, une rmunration la
performance est introduite, afin de promouvoir une gestion plus active de la
patientle.
Afin damliorer la rpartition de loffre de soins sur le territoire, la
convention de 2011 met galement en place deux nouveaux instruments,
remplaant le dispositif de lavenant n 20 : loption dmographie, et loption
sant solidarit territoriale. Enfin, parmi les dispositions nouvelles, la
convention prvoit la mise en place dun nouveau secteur dit optionnel pour
rguler les dpassements de tarifs dans trois spcialits de bloc : la chirurgie,
lanesthsie, et la gyncologie-obsttrique. Cette disposition fait suite un
protocole daccord tripartite doctobre 2009 entre lUNCAM, lUNOCAM et
les syndicats reprsentatifs.
La convention de 2011 a dj fait lobjet de 11 avenants. Parmi ceux-
ci, lavenant n 3 introduit, pour la ROSP, des objectifs intermdiaires pour
chaque indicateur de qualit de la pratique mdicale (la convention nen
navait arrt que le principe), lavenant n 7 tend la ROSP aux mdecins
spcialistes en cardiologie et maladies vasculaires, et lavenant n 10 aux
gastro-entrologues et aux hpatologues.
Parmi les 11 avenants, lavenant n 8 revt une importance
particulire : devant lchec des tentatives de concrtisation du secteur
optionnel, il institue un nouvel instrument visant rguler les dpassements
de tarifs, ouvert toutes les spcialits, le contrat daccs aux soins ; il
met en place une procdure lencontre des dpassements considrs comme
excessifs ; enfin, il prvoit une srie de mesures de revalorisation des tarifs
172 COUR DES COMPTES

opposables, au profit des mdecins du secteur 1 et des adhrents au contrat
daccs aux soins.
2) Les chirurgiens-dentistes
La convention actuellement applicable date de 2006 et a t tacitement
reconduite en 2011. Elle a t signe par la CNSD et par lUJCD-UD. Trois
avenants ont t passs, respectivement en 2007, 2012 et 2013, signs par la
seule CNSD. La FSDL na sign ni la convention ni les avenants.
LUNOCAM a t signataire des avenants n 2 et 3.
La convention de 2006 porte sur quatre thmes principaux :
- la question du rquilibrage des tarifs des soins conservateurs par
rapport aux soins prothtiques, par une rvaluation des soins conservateurs
les plus importants. Les soins dentaires sont en effet marqus par de fortes
spcificits : une faible prise en charge globale par lassurance maladie
obligatoire, et des dpassements de tarifs trs importants sur les soins
prothtiques, qui peuvent faire lobjet dune entente directe avec le patient
sous rserve de ltablissement dun devis ;
- lobsolescence de la nomenclature des actes, ne correspondant plus
la ralit de lactivit bucco-dentaire, et lengagement des travaux pour une
classification commune des actes mdicaux (CCAM) concernant les
chirurgiens-dentistes ;
- la question de laccs aux soins et la cration dun groupe de travail
sur la dmographie des chirurgiens-dentistes ;
- la prvention et lducation sanitaire, avec notamment lintgration
dans un dispositif unique des modalits dexamens de prvention destins
aux jeunes.
Lavenant n 2 porte notamment sur la mise en place du contrat
incitatif chirurgien-dentiste pour favoriser les installations dans les zones
les moins bien dotes en chirurgiens-dentistes, ainsi que sur lextension de
lexamen de prvention aux femmes enceintes. Compte tenu de lengagement
de la profession dans les mesures damlioration de loffre et de la
permanence de soins dentaires, la consultation passe de 21 23 ;
Lavenant n 3 met en place la nouvelle CCAM dentaire, avec
transposition du primtre remboursable des actes selon les mmes tarifs,
ainsi quun nouveau modle de devis dentaire. Deux accords spcifiques sont
en outre lis cet avenant n 3 : un accord bipartite UNCAM/UNOCAM
tablissant une liste de 16 codes de regroupement dactes pour la
ANNEXES

173
transmission par lassurance maladie obligatoire des informations ncessaires
la liquidation des prestations par les organismes complmentaires
dassurance maladie ; une charte des bonnes pratiques entre lUNOCAM et la
CNSD.
3) Les pharmaciens
La convention avec les pharmaciens est lexemple le plus reprsentatif
de lapplication des nouvelles orientations de lUNCAM en matire de
politique conventionnelle. Les conventions pharmaceutiques taient
auparavant centres sur lorganisation du tiers-payant. La convention de 2006
restait beaucoup moins normative que les autres conventions, notamment
parce quelle nencadrait pas les tarifs : le noyau dur de cette convention tait
principalement constitu par les dispositions relatives aux modalits de
facturation des prestations en nature (dploiement de SESAM-Vitale, mise en
place de la liste dopposition incrmentale : avenant n1), la formation
conventionnelle continue (avenant n 2), et aux modalits de transmission des
pices justificatives aux organismes de prise en charge (avenant n 3).
La convention de 2012, signe par les trois organisations
reprsentatives marque une extension du champ des relations
conventionnelles et une forte volution vers une convention mtier ,
touchant aux modalits dexercice de la profession de pharmacien dofficine.
Cette volution a t facilite par la loi HPST de 2009 et par la LFSS pour
2012, qui ont ouvert la voie la valorisation des missions de sant publique
et la diversification des modes de rmunration des pharmaciens.
La convention vise la promotion de la qualit de lexercice
pharmaceutique, travers la prvention, la qualit de la dispensation de
mdicaments, le dpistage et laccompagnement des patients atteints de
pathologies chroniques. Elle dfinit les conditions dune rmunration la
performance, sur trois axes relatifs la modernisation des officines,
laccompagnement des patients, et la dispensation des mdicaments
gnriques. Lavenant n 1 de juin 2013 et lavenant n 4 de mai 2014
concrtisent le deuxime axe en mettant respectivement en place un
accompagnement des patients chroniques sous anticoagulants oraux et un
accompagnement des patients asthmatiques. Lavenant n 2 de juillet 2013
prcise pour sa part certaines modalits de la rmunration relative aux
gnriques.
La convention jette galement les bases de la mise en place dun
honoraire de dispensation, remplaant pour une part la rmunration la
marge sur les botes de mdicaments dispenses. Les modalits de cet
honoraire de dispensation ont t dfinies par avenant n 5 de mai 2014. La
convention de 2012 traitait galement de lvolution du rseau des officines,
174 COUR DES COMPTES

aucune mesure concrte nayant toutefois t prise en application de ces
stipulations.
Un dispositif distinct mais complmentaire, non intgr la
convention, porte sur la diffusion des mdicaments gnriques. Les
pharmaciens ont en effet t le pivot de cette politique de diffusion, et non les
prescripteurs. Un accord national de 2006, qui a fait lobjet chaque anne
dun avenant, a paralllement la convention, encadr la dmarche en fixant
des objectifs de substitution et en dfinissant la liste des molcules
concernes, ainsi les modalits de mise en uvre du tiers payant contre
gnriques .
La convention de 2006 prvoyait le suivi par la commission paritaire
nationale du dispositif mis en place par laccord national. La convention
nationale de 2012 est venue renforcer cette complmentarit des deux
dispositifs avec la mise en place de la rmunration la performance portant
sur lefficience de la dlivrance de mdicaments gnriques : lobjectif
national de pntration des gnriques ainsi que les taux de substitution des
molcules cibles dfinis par laccord national, constituent le fondement des
objectifs defficience dfinis par la convention nationale. Sur la priode
couverte par laccord, la substitution augmente fortement, la part des
gnriques dans le rpertoire voluant de 61,9 % en 2005 82,5 % en 2013,
malgr une baisse temporaire et un essoufflement du dispositif constats en
2010-2011.
4) Les auxiliaires mdicaux
La convention avec les infirmires a t conclue le 22 juin 2007 avec
les quatre syndicats reprsentatifs de la profession. Elle a t tacitement
reconduite en 2011. Elle a fait lobjet de 4 avenants, un en 2008, deux en
2011, et un en 2013.
Conformment lorientation imprime par lUNCAM de traiter dans
les conventions, au-del de la dfinition des tarifs et des droits et obligations
conventionnels, des conditions dexercice du mtier et la qualit des
pratiques, la convention aborde la valorisation de lactivit des infirmires
librales et laccompagnement du dveloppement de nouveaux rles
(accompagnement des patients atteints de maladies chroniques, actions
dducation et de prvention, accompagnement de la prescription de
dispositifs mdicaux, annonce de la signature daccords multi-professionnels,
remplacement de la dmarche de soins infirmiers).
La convention annonce galement, dans le cadre de la prservation et
de lamlioration de laccs aux soins infirmiers, le souhait des parties de
travailler un rquilibrage de loffre de soins infirmiers, dans le cadre dune
adaptation des dispositions lgislatives. Un premier dispositif, combinant un
ANNEXES

175
contrat sant solidarit dans les zones sous dotes et un accs conditionnel au
conventionnement dans les zones sur-dotes, a t mis en place par
lavenant n 1 de 2008, puis prennis et tendu par lavenant n 3 de 2011.
Lavenant n 1 a procd des revalorisations des tarifs infirmiers compte
tenu de lengagement effectif de la profession dans des mesures structurantes
sur la rpartition de loffre de soins infirmiers . Lavenant n 3 procde
galement des revalorisations cibles, en introduisant notamment de
nouvelles lettres-cls dans la nomenclature (majoration dacte unique MAU
et majoration pour coordination infirmire MCI -).
Les volutions des dispositions conventionnelles avec les masseurs-
kinsithrapeutes sont trs proches de celles de la convention infirmire. La
convention avec les masseurs-kinsithrapeutes a t conclue le 3 avril 2007
avec les deux syndicats reprsentatifs de la profession. Elle a fait lobjet de
quatre avenants, un en 2007, deux en 2011 et un en 2013. Lavenant n 3 de
2011 a t sign de la seule FFMKR.
La convention traite de la qualit des soins et de la matrise
mdicalise, en souhaitant promouvoir, dans le cadre dun rgime fond
sur les preuves, la qualit et lefficience des soins en sappuyant notamment
sur les recommandations de la Haute autorit de sant , et dvelopper des
actions de prvention. Lavenant n 3 de 2011 revient sur les questions
defficience et sur la mise en uvre de recommandations de la HAS mises
en 2006 et compltes en 2008.
La convention de 2007 annonce lintention des parties de proposer des
mesures structurantes pour remdier aux dsquilibres dmographiques. Ces
mesures ont t mises en place par lavenant n 3, selon des modalits
similaires celles des infirmiers. Lavenant comprend galement, en
contrepartie, une revalorisation des lettres-cls et de lindemnit forfaitaire de
dplacement.

Annexe n 7
Evolution du revenu net par tte des professions de sant tous secteurs (donnes CNAMTS)
Revenu net/tte, en
Spcialits 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
TCAM
en
courants
12/02
TCAM
en
constants
12/02
Mdecins gnralistes 63 474 69 908 65 490 67 896 65 431 73 559 74 284 73 729 73 628 77 928 77 541 2,0 % 0,3 %
Anesthsistes 167 604 177 970 188 316 188 049 207 388 215 702 229 028 233 982 242 751 252 865 256 055 4,3 % 2,6 %
Cardiologues 116 092 121 878 124 227 122 827 127 128 132 765 137 453 140 209 147 798 153 182 154 355 2,9 % 1,2 %
Chirurgiens 140 524 146 546 152 076 154 843 163 836 164 332 170 614 167 808 176 495 184 926 186 876 2,9 % 1,2 %
Dermatologues 61 540 62 381 64 662 59 856 57 197 64 600 63 872 62 162 65 982 68 704 70 484 1,4 % -0,3 %
Radiologues 225 817 233 247 240 647 236 682 243 422 254 192 250 353 244 194 247 578 247 874 247 982 0,9 % -0,8 %
Gyncologues 80 330 86 087 87 679 88 455 89 099 93 814 95 351 93 910 97 981 100 253 101 373 2,4 % 0,7 %
Gastro-Entrologues 97 438 102 016 104 954 102 703 104 815 114 827 120 902 120 853 126 381 129 234 130 438 3,0 % 1,3 %
ORL 82 703 86 342 87 749 84 084 86 364 94 211 96 458 97 400 104 926 109 991 111 186 3,0 % 1,3 %
Pdiatres 62 975 69 356 65 316 69 388 69 691 74 548 72 243 73 789 74 403 76 499 75 389 1,8 % 0,1 %
Pneumologues 79 348 81 087 83 825 83 172 86 181 93 180 94 042 97 147 101 485 104 523 106 767 3,0 % 1,3 %
Rhumatologues 66 576 69 429 74 168 69 690 70 653 81 175 81 900 80 214 84 399 85 867 86 639 2,7 % 1 %
Ophtalmologues 108 215 114 127 120 737 123 340 126 935 137 233 144 721 146 201 156 062 165 486 171 314 4,7 % 3 %
Psychiatres 56 788 59 453 63 046 63 844 59 881 64 509 66 127 65 576 68 217 69 872 72 127 2,4 % 0,7 %
Total Spcialistes 108 665 114 505 118 999 119 043 122 947 130 485 133 841 133 806 140 096 145 117 147 658 3,1 % 1,4 %
Total Mdecins 83 690 89 819 89 328 90 597 90 711 98 713 100 630 100 314 103 161 107 784 108 894 2,7 % 1 %
Sages-Femmes 25 191 26 257 25 417 25 950 26 558 25 837 25 284 23 690 24 189 24 508 24 685 -0,2 % -1,9 %
Dentistes 75 086 80 122 82 321 81 449 80 711 84 262 86 762 83 199 88 628 91 004 92 355 2,1 % 0,4 %
Orthodontistes 137 033 142 104 145 460 147 519 145 878 152 823 160 599 158 641 172 318 180 786 186 425 3,1 % 1,4 %
Infirmiers 35 824 40 181 41 187 41 620 42 108 44 635 46 477 47 553 49 866 50 270 51 150 3,6 % 1,9 %
Masseurs Kin. 37 569 38 093 38 337 38 756 39 346 42 138 42 164 40 703 41 682 41 518 42 273 1,2% -0,5%
Source : SNIR PS-INSEE-DGI

Evolution des revenus individuels des mdecins de secteur 1 donnes CNAMTS
Revenu net/tte, en
Spcialits 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
TCAM
en
courants
12/02
TCAM
en
constants
12/02
Mdecins gnralistes 63 451 70 027 65 445 67 927 65 536 73 677 74 412 73 827 73 657 78 012 77 581 2,0 % 0,3 %
Anesthsistes 153 967 161 775 170 488 171 209 189 533 195 385 206 733 209 229 215 751 221 928 224 733 3,9 % 2,2 %
Cardiologues 116 417 122 182 124 219 122 971 127 668 132 698 137 154 139 668 147 026 152 118 153 175 2,8 % 1,1 %
Chirurgiens 112 632 115 256 119 212 126 147 136 571 136 476 141 995 135 632 141 901 150 126 147 513 2,7 % 1 %
Dermatologues 54 949 55 681 58 281 54 486 53 036 58 233 58 837 56 987 60 525 62 680 64 088 1,6 % -0,1 %
Radiologues 223 344 230 695 237 762 233 453 239 330 249 904 245 312 238 494 240 685 240 450 239 764 0,7 % -1 %
Gyncologues 63 994 68 759 69 909 71 532 71 807 74 881 75 294 73 272 75 710 76 316 76 302 1,8 % 0,1 %
Gastro-Entrologues 93 931 98 078 100 565 98 620 100 642 110 119 115 281 115 463 119 881 122 096 122 882 2,7 % 1 %
ORL 73 487 77 042 78 330 75 433 78 454 84 781 86 298 87 175 93 870 98 017 98 718 3,0 % 1,3 %
Pdiatres 56 513 62 622 58 795 63 400 63 825 67 975 65 859 67 154 67 312 68 808 68 552 2,0 % 0,3 %
Pneumologues 79 162 81 417 83 933 83 452 87 148 93 985 95 021 98 304 102 575 105 626 107 514 3,1 % 1,4 %
Rhumatologues 64 074 66 897 71 271 67 335 69 451 79 381 79 971 77 479 81 136 83 360 83 465 2,7 % 1 %
Ophtalmologues 87 500 90 957 96 105 98 674 102 057 107 345 114 011 113 871 118 873 124 124 126 567 3,8 % 2,1 %
Psychiatres 54 341 56 875 60 497 61 701 58 217 62 338 63 703 62 979 65 453 67 103 69 709 2,5 % 0,8 %
Total Spcialistes 106 975 112 620 116 845 117 228 121 119 127 896 130 149 129 743 134 825 138 692 140 550 2,8 % 1,1 %
Total Mdecins 79 266 85 246 83 983 85 512 85 424 92 655 93 766 93 143 94 732 98 712 99 007 2,2 % 0,5 %
Source : SNIR PS-INSEE-DGI

Evolution des revenus individuels des mdecins de secteur 2 donnes CNAMTS
Revenu net/tte, en
Spcialits 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
TCAM
en
courants
12/02
TCAM
en
constants
12/02
Mdecins gnralistes 63 691 68 726 65 956 67 561 64 237 72 155 72 702 72 449 73 239 76 709 76 908 1,9 % 0,2 %
Anesthsistes 212 044 229 599 243 697 236 775 255 319 265 554 278 500 284 722 294 025 305 884 305 349 3,7 % 2 %
Cardiologues 114 712 120 535 124 263 122 190 124 795 133 059 138 714 142 478 150 972 157 612 159 171 3,3 % 1,6 %
Chirurgiens 147 574 154 060 159 512 160 920 169 428 169 733 175 936 173 555 182 455 190 636 193 131 2,7 % 1 %
Dermatologues 71 102 72 054 73 886 67 568 63 235 73 888 71 335 69 822 74 062 77 675 80 089 1,2 % -0,5 %
Radiologues 247 334 255 269 264 637 262 861 275 043 285 230 284 768 281 001 290 461 292 753 295 292 1,8 % 0,1 %
Gyncologues 95 894 102 432 104 111 103 705 104 615 110 477 112 883 111 617 116 384 119 746 121 125 2,4 % 0,7 %
Gastro-Entrologues 103 409 108 663 112 226 109 354 111 480 122 213 129 534 128 850 135 968 139 624 141 441 3,2 % 1,5 %
ORL 90 976 94 527 95 924 91 267 92 878 101 986 104 644 105 641 113 576 119 369 120 847 2,9 % 1,2 %
Pdiatres 76 206 83 172 78 798 81 783 82 086 88 565 85 847 87 572 89 276 92 632 89 660 1,6 % -0,1 %
Pneumologues 80 306 79 424 83 276 81 741 81 275 89 248 89 363 91 891 96 384 99 523 103 262 2,5 % 0,8 %
Rhumatologues 70 190 73 077 78 255 72 994 72 306 83 622 84 494 83 809 88 663 89 044 90 612 2,6 % 0,9 %
Ophtalmologues 129 623 137 219 144 547 146 585 150 372 164 746 172 472 174 839 188 578 201 151 208 855 4,9 % 3,2 %
Psychiatres 64 452 67 286 70 642 70 056 64 540 70 387 72 477 72 089 74 925 76 434 77 653 1,9 % 0,2 %
Total Spcialistes 111 511 117 645 122 533 121 961 125 849 134 509 139 465 139 841 147 783 154 301 157 569 3,5 % 1,8 %
Total Mdecins 97 600 104 300 106 278 106 701 107 489 117 968 122 447 123 076 129 939 136 669 140 382 3,7 % 2 %
Source : SNIR PS-INSEE-DGI



2,0%
2,0%
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2012
Evolution moyenne du PIB par habitant en valeur sur 2002-
2012 : +2,2%
-
Evolution du revenu net par tte des professions de sant tous secteurs (donnes CNAMTS)

Evolution du revenu net par tte des mdecins de secteur 1 (donnes CNAMTS)

2,0%2,4%
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2,8%
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1
2002
2012
Evolution moyenne du PIB par habitant en valeur sur
2002-2012 : +2,2%


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1,5%
3,7%
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2
2002
2012
Evolution moyenne du PIB par habitant en valeur sur
2002-2012 : +2,2%
Evolution du revenu net par tte des mdecins de secteur 2 (donnes CNAMTS)

Les revenus nets des mdecins en 2008 donnes DREES
Effectifs
% en
secteur 2
Revenu dactivit Dont revenu libral Dont revenu salari
Ensemble Secteur 1 Secteur 2 Ensemble Secteur 1 Secteur 2 Ensemble Secteur 1 Secteur 2
Omnipraticiens 56 289 11,4 76 619 77 757 67 797 72 240 73 527 62 257 4 379 4 230 5 540
Radiologues 5 122 11,5 173 911 171 923 189 210 153 563 151 399 170 217 20 348 20 524 18 993
Anesthsistes 2 848 30,2 170 157 158 422 197 329 158 898 147 186 186 019 11 259 11 236 11 311
Autres
chirurgiens
812 85,2 164 566 151 036 166 913 133 130 107 147 137 635 31 437 43 889 29 277
Chirurgiens 4 560 76,6 160 447 143 612 165 596 130 752 92 856 142 342 29 696 50 757 23 254
Ophtalmologues 4 185 53,7 139 811 117 060 159 434 129 941 110 301 146 881 9 870 6 759 12 553
Cardiologues 3 861 19,1 129 580 130 868 124 138 108 778 109 884 104 105 20 802 20 984 20 033
Stomatologues 925 41,6 129 061 118 438 143 962 117 229 108 024 130 140 11 832 10 414 13 821
Gastro-
entrologues
1 925 38,0 115 727 111 881 122 009 97 507 92 894 105 042 18 220 18 986 16 967
Oto-rhino-
laryngologues
2 077 56,0 108 725 101 288 114 558 89 093 81 685 94 904 19 631 19 603 19 654
Autres mdecins 3 900 30,5 104 105 109 416 91 993 74 785 77 258 69 145 29 320 32 158 22 849
Gyncologues 4 916 53,1 100 583 86 364 113 126 81 700 67 758 93 998 18 883 18 606 19 128
Pneumologues 1 047 16,6 98 660 100 205 90 906 78 497 80 790 66 990 20 163 19 415 23 916
Rhumatologues 1 693 43,5 89 020 87 082 91 534 78 147 79 308 76 641 10 873 7 774 14 893
Pdiatres 2 429 32,2 82 115 79 182 88 292 68 654 65 528 75 236 13 461 13 654 13 056
Psychiatres et
neuropsychiatres
5 635 27,2 80 810 80 174 82 510 64 762 64 414 65 691 16 048 15 760 16 818
Dermatologues 2 955 40,7 77 375 74 502 81 566 70 906 69 990 72 242 6 469 4 512 9 324
Total hors
omnipratciens
48 890 39,1 121 334 115 837 129 886 103 036 97 386 111 826 18 298 18 450 18 061
Ensemble 105 179 24,3 97 404 91 991 114 266 86 554 82 446 99 355 10 849 9 545 14 911
Champ : France mtropolitaine, donnes 2008
Source : INSEE, DGFiP, CNAMTS Exploitation DREES
ANNEXES

183
Annexe n 8
Rpartition par dcile de la rmunration 2011 des mdecins
gnralistes, radiologues, anesthsistes, chirurgiens, chirurgiens-
dentistes, cardiologues, gyncologues-obsttriciens, ophtalmologues
Rpartition par dcile des rsultats fiscaux (BNC) des activits des mdecins gnralistes,
omnipraticiens (86211) pour les exercices clos en 2011
Code
activit
Tranche de rsultats fiscaux
Nombre
de
praticiens
Montant des
rsultats fiscaux*
(en M)
Revenu moyen par
praticien
(en )
86211 01 - Dcile 1 : de -140 086 20 464 5 388 37,8 7 015,59
86211 02 - Dcile 2 : de 20 465 36 256 5 387 155,6 28 884,35
86211 03 - Dcile 3 : de 36 257 48 039 5 389 227,6 42 234,18
86211 04 - Dcile 4 : de 48 040 58 427 5 386 286,9 53 267,73
86211 05 - Dcile 5 : de 58 428 68 418 5 388 342,1 63 492,95
86211 06 - Dcile 6 : de 68 419 78 997 5 387 396,4 73 584,56
86211 07 - Dcile 7 : de 78 998 91 026 5 387 456,8 84 796,73
86211 08 - Dcile 8 : de 91 027 106 578 5 388 529,6 98 292,50
86211 09 - Dcile 9 : de 106 579 133 051 5 387 636,0 118 062,00
86211
10 - Dcile 10 : gal ou suprieur
133 051
5 387 971,8 180 397,25

TOTAL 53 874 4 040,7 75 000,93


Rpartition par dcile des rsultats fiscaux (BNC) des activits de radiodiagnostic et d'imagerie
mdicale (86225) pour les exercices clos en 2011
Code
activit
Tranche de rsultats fiscaux
Nombre
de
praticiens
Montant des
rsultats fiscaux*
(en M)
Revenu moyen par
praticien
(en )
86225 01 - Dcile 1 : de -217 392 17 546 215 -0,9 -4 186,05
86225 02 - Dcile 2 : de 17 547 34 490 214 5,6 26 168,22
86225 03 - Dcile 3 : de 34 491 50 934 214 9,2 42 990,65
86225 04 - Dcile 4 : de 50 935 66 689 215 12,6 58 604,65
86225 05 - Dcile 5 : de 66 690 89 959 214 16,4 76 635,51
86225 06 - Dcile 6 : de 89 960 118 098 214 22,2 103 738,32
86225 07 - Dcile 7 : de 118 099 154 342 215 29,4 136 744,19
86225 08 - Dcile 8 : de 154 343 194 278 214 37,2 173 831,78
86225 09 - Dcile 9 : de 194 279 277 021 214 49,1 229 439,25
86225
10 - Dcile 10 : gal ou suprieur
277 022
214 84,2 393 457,94

TOTAL 2 143 265,0 123 658,42
* Diffrence entre les bnfices et les dficits fiscaux

COUR DES COMPTES 184

Rpartition par dcile des rsultats fiscaux (BNC) des activits d'anesthsiologie et de ranimation
chirurgicale (86222) pour les exercices clos en 2011

Code
activit
Tranche de rsultats fiscaux
Nombre de
praticiens
Montant des
rsultats fiscaux*
(en M)
Revenu moyen par
praticien (en )
86222 01 - Dcile 1 : de -248 525 24 676 179 -0,5 -2 793,30
86222 02 - Dcile 2 : de 24 677 69 757 178 8,5 47 752,81
86222 03 - Dcile 3 : de 69 758 107 961 179 16,1 89 944,13
86222 04 - Dcile 4 : de 107 962 134 396 178 21,8 122 471,91
86222 05 - Dcile 5 : de 134 397 160 455 178 26,3 147 752,81
86222 06 - Dcile 6 : de 160 456 181 298 179 30,6 170 949,72
86222 07 - Dcile 7 : de 181 299 205 546 178 34,5 193 820,22
86222 08 - Dcile 8 : de 205 547 238 015 179 39,7 221 787,71
86222 09 - Dcile 9 : de 238 016 288 161 178 46,3 260 112,36
86222
10 - Dcile 10 : gal ou suprieur
288 162
178 62,6 351 685,39

TOTAL 1 784 285,8 160 257,85


Rpartition par dcile des rsultats fiscaux (BNC) des activits des chirurgiens de chirurgie
gnrale (86236) pour les exercices clos en 2011
Code
activit
Tranche de rsultats fiscaux
Nombre de
praticiens
Montant des
rsultats fiscaux*
(en M)
Revenu moyen par
praticien (en )
86236 01 - Dcile 1 : de -282 479 13 428 273 -0,6 -2 197,80
86236 02 - Dcile 2 : de 13 429 33 232 272 6,3 23 161,76
86236 03 - Dcile 3 : de 33 233 53 897 273 11,9 43 589,74
86236 04 - Dcile 4 : de 53 898 74 995 272 17,4 63 970,59
86236 05 - Dcile 5 : de 74 996 98 858 272 23,6 86 764,71
86236 06 - Dcile 6 : de 98 859 128 909 273 31,1 113 919,41
86236 07 - Dcile 7 : de 128 910 159 993 272 39,0 143 382,35
86236 08 - Dcile 8 : de 159 994 201 200 273 49,1 179 853,48
86236 09 - Dcile 9 : de 201 201 279 756 272 64,4 236 764,71
86236
10 - Dcile 10 : gal ou suprieur
279 757
272 110,5 406 250,00

TOTAL 2 724 352,7 129 478,71
* Diffrence entre les bnfices et les dficits fiscaux

ANNEXES

185
Rpartition par dcile des rsultats fiscaux (BNC) des activits des chirurgiens-dentistes
(86245) pour les exercices clos en 2011

Code
activit
Tranche de rsultats fiscaux
Nombre de
praticiens
Montant des
rsultats fiscaux*
(en M)
Revenu moyen par
praticien (en )
86245 01 - Dcile 1 : de -240 842 22 779 3 118 25,8 8 274,53
86245 02 - Dcile 2 : de 22 780 38 556 3 117 97,3 31 215,91
86245 03 - Dcile 3 : de 38 557 51 337 3 117 140,4 45 043,31
86245 04 - Dcile 4 : de 51 338 63 720 3 118 179,3 57 504,81
86245 05 - Dcile 5 : de 63 721 76 167 3 117 217,9 69 906,96
86245 06 - Dcile 6 : de 76 168 90 683 3 117 259,4 83 221,05
86245 07 - Dcile 7 : de 90 684 107 964 3 118 308,8 99 037,84
86245 08 - Dcile 8 : de 107 965 132 245 3 117 372,2 119 409,69
86245 09 - Dcile 9 : de 132 246 175 304 3 117 470,6 150 978,50
86245
10 - Dcile 10 : gal ou suprieur
175 305
3 117 824,8 264 613,41

TOTAL 31 173 2 896,4 92 916,95



Rpartition par dcile des rsultats fiscaux (BNC) des activits des cardiologues (86223) pour
les exercices clos en 2011

Code
activit
Tranche de rsultats fiscaux
Nombre de
praticiens
Montant des
rsultats
fiscaux*
(en M)
Revenu moyen par
praticien
(en )
86223 01 - Dcile 1 : de -131 010 20 193 311 1,4 4 501,61
86223 02 - Dcile 2 : de 20 194 39 773 311 9,4 30 225,08
86223 03 - Dcile 3 : de 39 774 59 145 310 15,4 49 677,42
86223 04 - Dcile 4 : de 59 146 74 953 311 20,9 67 202,57
86223 05 - Dcile 5 : de 74 954 92 507 310 26,0 83 870,97
86223 06 - Dcile 6 : de 92 508 109 673 311 31,3 100 643,09
86223 07 - Dcile 7 : de 109 674 131 478 311 37,3 119 935,69
86223 08 - Dcile 8 : de 131 479 159 665 310 44,9 144 838,71
86223 09 - Dcile 9 : de 159 666 207 396 311 56,7 182 315,11
86223
10 - Dcile 10 :gal ou suprieur
207 397
310 88,0 283 870,97

TOTAL 3 106 331,3 106 664,52

* Diffrence entre les bnfices et les dficits fiscaux

COUR DES COMPTES 186
Rpartition par dcile des rsultats fiscaux (BNC) des activits des gyncologues-obsttriciens
(86239) pour les exercices clos en 2011

Code
activit
Tranche de rsultats fiscaux
Nombre de
praticiens
Montant des
rsultats
fiscaux*
(en M)
Revenu moyen par
praticien
(en )
86239 01 - Dcile 1 : de - 52 223 14 672 205 0,9 4 390,24
86239 02 - Dcile 2 : de 14 673 28 198 204 4,3 21 078,43
86239 03 - Dcile 3 : de 28 199 40 921 204 7,1 34 803,92
86239 04 - Dcile 4 : de 40 922 51 973 204 9,5 46 568,63
86239 05 - Dcile 5 : de 51 974 63 384 204 11,8 57 843,14
86239 06 - Dcile 6 : de 63 385 80 123 204 14,5 71 078,43
86239 07 - Dcile 7 : de 80 124 99 090 204 18,2 89 215,69
86239 08 - Dcile 8 : de 99 091 132 033 204 23,6 115 686,27
86239 09 - Dcile 9 : de 132 034 181 715 204 31,5 154 411,76
86239
10 - Dcile 10 : gal ou suprieur
181 716 204 53,1
260 294,12
TOTAL 2 041 174,4 85 497,31

Rpartition par dcile des rsultats fiscaux (BNC) des activits des ophtalmologues (86241)
pour les exercices clos en 2011
Code
activit
Tranche de rsultats fiscaux
Nombre de
praticiens
Montant des
rsultats
fiscaux*
(en M)
Revenu
moyen par
praticien
(en )
86241 01 - Dcile 1 : de -147 916 33 674 371 5,6 15 094,34
86241 02 - Dcile 2 : de 33 675 56 877 371 17,1 46 091,64
86241 03 - Dcile 3 : de 56 878 72 439 371 24,0 64 690,03
86241 04 - Dcile 4 : de 72 440 87 973 371 29,7 80 053,91
86241 05 - Dcile 5 : de 87 974 105 313 371 35,6 95 956,87
86241 06 - Dcile 6 : de 105 314 127 758 371 43,1 116 172,51
86241 07 - Dcile 7 : de 127 759 156 975 371 52,3 140 970,35
86241 08 - Dcile 8 : de 156 976 196 113 371 65,1 175 471,70
86241 09 - Dcile 9 : de 196 114 277 376 371 85,6 230 727,76
86241
10 - Dcile 10 : gal ou suprieur
277 377
371 145,0 390 835,58

TOTAL 3 710 503,1 1 356 064,69
* Diffrence entre les bnfices et les dficits fiscaux

Source : donnes DGFiP ; calculs Cour des comptes
ANNEXES

187
Annexe n 9
Les dpassements dhonoraires des mdecins
Taux de dpassement dhonoraires des mdecins de secteur 2
Spcialit Effectifs
Taux de
dpassement
Taux d'honoraires au
tarif opposable
Anesthsistes 1 365 52,2% 51,1%
Cardiologues 939 23,2% 50,7%
Chirurgiens 5 243 62,3% 39,2%
Dermatologues 1 357 71,3% 14,2%
Endocrinologues 519 69,0% 21,9%
Gastro-entrologues 837 36,0% 42,5%
Gyncologues-mdicaux 644 101,8% 8,6%
Gyncologues-obsttriciens et mixtes 2 470 77,7% 24,3%
Griatres 10 102,5% 25,3%
Internistes 257 61,9% 47,8%
MPR 187 80,6% 19,0%
Nphrologues 24 14,2% 88,3%
Neurologues 260 32,8% 33,2%
ORL 1 308 49,6% 23,9%
Ophtalmologues 2 647 60,5% 22,1%
Pneumologues 213 28,7% 36,3%
Psychiatres-neuro-psychiatres 1 991 79,7% 18,0%
Pdiatres 929 69,3% 18,6%
Radiodiagnostic et imagerie mdicale 805 35,9% 45,8%
Radiothrapeutes 40 11,8% 85,9%
Mdecine nuclaire 10 4,7% 85,6%
Rhumatologues 842 53,1% 23,6%
Stomatologues 437 74,2% 25,4%
ACP 99 22,6% 58,9%
Total Spcialistes 23 433 56,7% 34,3%
Gnralistes 3 371 40,0% 25,0%
MEP 2 669 54,4% 20,2%
Gnralistes et MEP 6 040 46,0% 23,0%
Total Mdecins 29 473 55,4% 32,9%
Source : DCIR 2012 tous rgimes France entire tous actes (cliniques et
techniques)




COUR DES COMPTES 188
volution des honoraires totaux et des dpassements de 2003 2011

Source : SNIR, volution des honoraires totaux et dpassements par tte, base 100
anne 2003. Prsentation des orientations pour les ngociations conventionnelles
avec les mdecins, Conseil de lUNCAM du 12 juillet 2012.
Dpassements S2 : dpassements secteur 2
HTOT S2 : honoraires totaux secteur 2
HTOT 1 : honoraires totaux secteur 1

ANNEXES

189
Annexe n 10
Les aides dmographiques conventionnelles
I - Les outils conventionnels de rgulation dmographique en vigueur

1) Les mdecins

Deux instruments ont t mis en place par la convention de 2011
pour favoriser ou prserver les installations en zones sous dotes :
- loption Dmographie
Peuvent y souscrire les mdecins libraux exerant en groupe ou
dans le cadre dun ple de sant, en secteur 1, ou en secteur 2 sils ont
adhr loption de coordination ou bien sils acceptent dappliquer
exclusivement les tarifs opposables pour les patients de la zone
dficitaire. Les mdecins doivent sengager raliser leur activit aux 2/3
dans une zone sous dote, y tre installs ou installs proximit, ne pas
cesser leur activit ni changer de lieu dexercice pendant 3 ans, et assurer
la permanence des soins, en y participant, en faisant appel des
remplaants ou en se coordonnant avec dautres praticiens.
En contrepartie, les mdecins reoivent une aide lactivit gale,
pour les mdecins exerant au sein dun groupe, 10 % du montant de
lactivit (plafonne 20 000 ), assortie dune aide linvestissement de
5 000 par an pendant 3 ans, et, pour les mdecins exerant dans le cadre
dun ple de sant, une aide lactivit gale 5 % du montant de
lactivit (plafonne 10 000 ), assortie dune aide linvestissement de
2 500 par an pendant 3 ans.
- loption Sant solidarit territoriale
Cette option vise encourager les mdecins nexerant pas dans
une zone sous dote dgager une partie de leur temps mdical pour
prter main forte leurs confrres. Ils doivent sengager pour une dure
de 3 ans, et exercer au minimum 28 jours par an dans une zone sous
dote. Ils reoivent en contrepartie une rmunration complmentaire
gale 10 % du montant de lactivit ralise en zone sous dote
(plafonne 20 000 ), ainsi quune prise en charge des frais de
dplacement.
COUR DES COMPTES 190
2) Les chirurgiens-dentistes

Mis en place par lavenant n 2 publi en juillet 2012, le contrat
incitatif chirurgien-dentiste vise favoriser leur installation et leur
maintien dans des zones trs sous dotes . Les praticiens concerns
doivent exercer leur activit librale conventionnelle titre principal
auprs de patients rsidant dans la zone trs sous dote , et avoir un
taux de tltransmission de feuilles de soins suprieur ou gal 70 % de
leur activit. Ils doivent galement exercer en groupe ou bien recourir
rgulirement au remplacement pour assurer la continuit des soins.
En cas de nouvelle installation dans ces zones en qualit de
chirurgien-dentiste libral, le contrat permet de percevoir une aide
forfaitaire lquipement du cabinet ou autres investissements
professionnels dun montant total de 15 000 pour 5 ans, et de bnficier
dune prise en charge des cotisations sociales dues au titre des allocations
familiales pendant 3 ans. Pour les chirurgiens-dentistes dj installs dans
ces zones, le contrat permet de bnficier de cette prise en charge des
cotisations pendant 3 ans.

3) Les infirmiers

Lavenant n 1 la convention nationale des infirmiers libraux
approuv en octobre 2008 a prvu, dans le cadre dune exprimentation
de deux ans, des mesures permettant de contribuer au rquilibrage de
loffre de soins infirmiers entre des zones trs sous dotes et des
zones sur dotes :
- dans les zones trs sous dotes est propos le contrat sant solidarit.
Peuvent y souscrire les infirmiers exerant en groupe ou bien ayant
recours rgulirement au remplacement pour assurer la continuit des
soins. Les professionnels sinstallant ou dj installs dans ces zones
doivent sengager exercer 2/3 de leur activit librale conventionnelle
dans la zone, avoir un taux de tltransmission au minimum de 80 %,
raliser les injections vaccinales contre la grippe dans le cadre des
campagnes de lassurance maladie, et assurer le suivi des patients
atteints de pathologies chroniques, notamment insulino-dpendants. En
contrepartie, les professionnels concerns reoivent une aide
lquipement dun montant maximal de 3 000 par an pendant 3 ans, et
bnficient de la prise en charge des cotisations sociales dues au titre des
allocations familiales ;
ANNEXES

191
- dans les zones sur dotes , laccs au conventionnement ne peut
intervenir quen remplacement dune cessation dfinitive dactivit dans
la zone.
Ces mesures ont t prennises par lavenant n 3 approuv en
novembre 2011, qui a remplac le contrat sant solidarit par le contrat
incitatif infirmier, avec des modalits identiques. Cet avenant a par
ailleurs conduit un doublement du nombre de zones sur-dotes et trs
sous dotes.
4) Les masseurs-kinsithrapeutes

Lavenant n 3 approuv en janvier 2012 a mis en uvre un
dispositif similaire celui dj en vigueur pour les infirmiers :
- dans les zones trs sous dotes et sous dotes , est propos un
contrat incitatif masseur-kinsithrapeute. Les modalits sont les mmes
que pour les infirmiers, lexception du taux de tltransmission qui est
fix 70 %, et des engagements relatifs la vaccination et au suivi des
patients atteints de pathologies chroniques ;
- dans les zones sur dotes, laccs au conventionnement est conditionn
la cessation dfinitive de lactivit librale dun masseur-
kinsithrapeute conventionn qui exerait prcdemment dans la zone.
*
* *
Des dispositions relatives aux sages-femmes et aux orthophonistes
ont galement t mises en uvre dans le cadre de leurs conventions
respectives. Ces dispositions nont pas fait lobjet dun examen spcifique
dans le cadre du prsent rapport.
COUR DES COMPTES 192
II - Paiements raliss en 2013 au titre de 2012
En 2012, 5 professions sont concernes par les aides
dmographiques, regroupant 8 contrats (3 pour les mdecins, 2 pour les
infirmiers et 1 pour chaque autre profession). Pour rappel, pour les
masseurs-kinsithrapeutes, les sages-femmes et les orthophonistes, la
publication des zonages ARS sest droule tout au long de lanne, ce
qui explique des taux dadhsions assez bas.
Le tableau prsente lensemble des rsultats pour lanne 2012 :

Source : CNAMTS
En 2012, 3 847 professionnels de sant sur 4 238 adhrents aux
contrats (90,7%) ont pu bnficier dun versement dune aide
dmographique. Le montant total des aides en 2013 au titre de 2012
slve 28,6 M dont 24 M pour les mdecins.
Mdecins
-
Avenant 20
Mdecins
-
Option
dmographique
Mdecins
-
Sant
solidarit
territoriale
Infirmires
-
CSS
Infirmires
-
CII
Masseurs-
kinsithrapeutes
-
CIMK
Sages-
Femmes
-
CISF
Orthophonistes
-
CIO
842 989 15 730 977 568 63 54 4 238
16,9% 18,0% 56,6% 33,3% 23,4% 14,4% 6,6%
826 912 10 702 807 504 45 41 3 847
16 77 5 28 170 64 18 13 391
18 722 9 566 852 2 501 936 538 337 -
15 464 372 8 724 192 8 520 1 755 702 755 352 271 380 15 164 - 26 994 682
1 128 305 488 779 1 617 085
15 464 372 8 724 192 8 520 2 884 007 1 244 131 271 380 15 164 -
271 380 15 164 28 611 767
paiements 2013 au titre 2012
Montant total prvisionnel forfait (caclcul pour les PS
respectant les engagements)
Montant de la prise en charge des cotisations
sociales(estimation)
Montant moyen du forfait
24 197 084 4 128 139 Montant total par profession
Donnes non disponibles
Montant total prvisionnel en 2013 au titre de 2012
Nb d'adhsions
Taux d'adhsion fin 2012
- Nb de PS respectant les engagements
- Nb de PS ne respectant pas un ou plusieurs
engagements (PS ne pouvant percevoir le paiement)


Annexe n 11
Impact financier de lavenant n 8 la convention mdicale
Montant en millions d' en rembours (tous rgimes France entire)
Hypothses : 33 % d'optants au contrat d'accs aux soins (8300 mdecins secteur 2)

2013 2014 2015 2016
TOTAL

En M

anne 1 anne 2 anne 3 anne 4 TOTAL

UNCAM UNOCAM UNCAM UNOCAM UNCAM UNOCAM UNCAM UNOCAM UNCAM UNOCAM
Revalorisation



Actes techniques
Alignement des tarifs
techniques la cible CCAM
19,6 1,8 48,3 4,8 40,3 4,2 108,2 10,7 118,9



Actes cliniques
5 + de 85 ans au 01/01/13
consult longues au 01/01/13
5 pour 80-85 ans au
01/01/14
42,3 84,5 42,3 169,1 0,0 169,1

Extension forfait MT hors
ALD 5
20,0 75,0 20,0 75,0 40,0 150,0 190,0
Extension C2 15,0 3,5 15,0 3,5 30,0 7,0 37,0



prise en charge
des cotisations
17,5 17,5 35,0 0,0 35,0



Amlioration
prise en charge
des patients
Alignement sur tarif S1 pour
secteur 2 dans le contrat
22,0 4,7 22,0 4,7 44,0 9,3 53,3



TOTAL COTS 118,9 85,0 207,3 87,9 100,1 4,2 0,0 0,0 426,3 177,0 603,3



TOTAL
ECONOMIE
Plan imagerie -33,0 -5,2 -53,9 -5,2 -60,0 -8,2 -33,0 -5,2 -180,0 -23,7
-
203,7
TOTAL NET 86 80 153 83 40 -4 -33 -5 246,3 153,3 399,6
Source : CNAMTS