Fototerapi untuk Neonatus Jaundice

M. Jefrey Maisels, M.B., B.Ch., and Antony F. McDonagh, Ph.D.

Fitur jurnal ini diawali dengan sebuah gambaran kasus yang mencakup
rekomendasi dari sebuah terapi. Diskusi dari masalah klinik dan mekanisme manfaat
dari bentuk terapi berikut. Studi klinis mayor penggunaan klinis dari terapi ini dan
dampak yang kurang menguntungkan, ditinjau ulang. Panduan formal jika ada,
disajikan. Artikel ini berakhir dengan rekomendasi klinis penulis.
Seorang bayi laki-laki dengan berat !"" gram lahir pada kehamilan ke-#
minggu setelah kehamilan yang tidak ada kompliakasi. $bu adalah %! tahun primipara
yang mempunyai darah A &h-positif . kelahiran bayi di rumah sakit tidak ada
komplikasi. 'eskipun ibu membutuhkan bantuan yang cukup besar dalam
membangun inisiasi menyusui, bayi mendapat AS$ eksklusif. (aundice tercatat pada
usia ! jam. )ilirubin serum total adalah #.* mg+dl ,-%. /mol per liter0. )ayi tersebut
dibuang pada umur !" tahun dan ditemukan di kantor dokter anak % hari kemudian,
dengan sakit kuning. 1asil pemeriksaan fisik dinyatakan normal, tetapi beratnya pada
"%" gram adalah --2 dibawah berat badan normal. 3otal bilirubin serum adalah -4,*
mg+dl , /mol per liter0 dan bilirubin konjugasi ,langsung0 berada pada le5el ",6
mg+dl ,-" /mol per liter0. Pemeriksaan darah lengkap dan darah perifer normal. )ayi
mempunyai darah A &h-positif. Dokter anak meminta konsul pada neonatologist
mengenai kebutuhan untuk fototerapi.
'asalah klinik
Sekitar 6"2 dari bayi normal menjadi kuning secara klinis sekitar minggu
pertama kehidupan. 7nconjugated ,tidak langsung0 hiperbilirubinemia terjadi sebagai
akibat dari pembentukan bilirubin yang berlebihan dan karena hati bayi tidak dapat
menghapus bilirubin cukup pesat dari darah. 8alaupun sebagian besar bayi yang baru
lahir dengan penyakit kuning yang dinyatakan sehat, mereka perlu dipantau karena
berpotensi bilirubin toksik pada sistem saraf pusat. 9ukup peningkatan kadar bilirubin
dapat menyebabkan bilirubin ensefalopati dan kemudian kernicterus, dengan merusak,
cacat permanen neurode5elopmental.
7ntungnya, inter5ensi saat ini membuat gejala sisa yang berat menjadi langka.
3etapi karena penyakit kuning pada neonatus begitu umum, banyak bayi - yang
-
kebanyakan akan terpengaruh - Diawasi dan diobati untuk mencegah kerusakan
substansial yang seharusnya terjadi di beberapa kasus. Data dari -- rumah sakit di
wilayah utara California Kaiser Permanente Medical System dan dari -. rumah sakit
Intermountain Health care menunjukkan bahwa tingkat total serum bilirubin adalah
%" mg per desiliter ,!% /mol per liter0 atau lebih tinggi sekitar --%2 dari bayi yang
lahir pada usia gestasi setidaknya * minggu. &umah Sakit penelitian berbasis di
Amerika Serikat telah menunjukkan bahwa * sampai !" bayi per -""" bayi matur dan
post matur menerima fototerapi sebelum keluar dari perawatan dan bahwa jumlah
yang sama yang diterima kembali untuk fototerapi setelah keluar dari perawatan. Data
ini tidak mencakup penggunaan fototerapi di rumah, yang terjadi di beberapa daerah.
Di beberapa rumah sakit dan di negara-negara lain, fototerapi digunakan lebih sering.
Pathofisiologi dan :fek dari 3erapi
)ilirubin biasanya dibersihkan dari tubuh oleh konjugasi hati dengan asam
glukuronat dan eliminasi di empedu dalam bentuk glucuronides bilirubin ,;br. -0.
<eonatus jaundice berasal dari transien defisiensi konjugasi ,diperburuk dalam bayi
prematur0 yang dikombinasikan dengan peningkatan omset sel darah merah. =ondisi
patologis yang dapat meningkatkan produksi bilirubin termasuk isoimmuni>ation,
gangguan hemolitik yang diturunkan, dan e?tra5asasi darah ,'isalnya, dari memar
dan cephalhematomas0. ;angguan genetik konjugasi bilirubin, biasanya dari Gilbert
Sindrom, juga dapat berkontribusi untuk hiperbilirubinemia neonatal. =elompok
terbesar bayi yang dinyatakan sehat pada peningkatan faktor risiko untuk
hiperbilirubinemia matur dan post matur bayi dan yang mendapat AS$ eksklusif
,3erutama jika AS$ tidak berjalan baik0. AS$ dan asupan kalori yang miskin
diasosiasikan dengan kesulitan menyusui, keduanya diduga menyebabkan
peningkatan enterohepatic sirkulasi bilirubin.
3ujuan terapi adalah untuk menurunkan konsentrasi sirkulasi bilirubin atau
mencegah terjadi peningkatan. Fototerapi mencapai ini dengan menggunakan cahaya
energi untuk mengubah bentuk dan struktur bilirubin, mengubahnya menjadi molekul
yang dapat dikeluarkan bahkan ketika kurangnya konjugasi ,;br. - dan %0.
Penyerapan cahaya oleh kulit dan bilirubin subkutan menyebabkan sebagian kecil dari
pigmen untuk menjalani beberapa reaksi fotokimia yang terjadi di tingkat sangat
berbeda. &eaksi-reaksi menghasilkan stereoisomer kuning dari bilirubin dan deri5at
%
yang tidak berwarna dengan berat molekul rendah ,;br. %0. Produk ini kurang
lipofilik dari bilirubin, dan tidak seperti bilirubin, mereka dapat dikeluarkan dalam
empedu atau urin tanpa perlu konjugasi. =ontribusi relatif dari berbagai reaksi untuk
mengelimasi keseluruhan bilirubin belum diketahui, meskipun studi secara in 5itro
dan dalam in 5i5o menyarankan bahwa photoisomeri>ation lebih penting dari
fotodegradasi. )ilirubin eliminasi tergantung pada tingkat pembentukan serta tingkat
klirens dari photoproducts. Photoisomeri>ation terjadi secara cepat selama fototerapi,
dan isomer muncul dalam darah jauh sebelum tingkat bilirubin plasma mulai
menurun.
)ilirubin menyerap cahaya biru paling kuat di daerah spektrum dekat !6" nm
,;ambar 0, adalah sebuah wilayah di mana penetrasi cahaya oleh jaringan bertambah
dengan meningkatnya gelombang. @aju pembentukan photoproducts bilirubin sangat
tergantung pada intensitas dan panjang gelombang dari - panjang gelombang cahaya
yang digunakan hanya yang menembus jaringan dan diserap oleh bilirubin yang
memiliki phototherapeutic efek. Dengan faktor-faktor ini, lampu dengan output
terutama di daerah biru !6"-to-!4"-nm dari spektrum adalah mungkin yang paling
efektif untuk mengobati hiperbilirubinemia.
=esalahpahaman adalah ultra5iolet ,7A0 ,B!"" nm0 digunakan untuk
fototerapi. @ampu fototerapi digunakan saat ini tidak memancarkan signifikan
erythemal radiasi 7A. Selain itu, plastik penutup lampu dan, dalam kasus bayi
prematur, inkubator, menyaring sinar 7A.

;ambar -C
!
;ambar %C
)ukti =linis
Fototerapi die5aluasi dalam jumlah acak pada percobaan yang dilakukan dari
tahun -46" sampai -44". 'eskipun percobaan ini membantu untuk menetapkan
kemanjuran dari fototerapi seperti yang digunakan selama periode ini, tidak
digunakan cahaya tinggi dengan dosis yang digunakan saat ini. Saat ini studi etika
*
standard akan mencegah segala percobaan dengan membandingkan fototerapi dengan
plasebo.
=arena satu-satunya alternatif efektif untuk fototerapi pada bayi dengan
penyakit kuning yang parah adalah pertukaran transfusi, tolak ukur keberhasilan
fototerapi adalah penurunan secara dramatis dalam jumlah rendah penggunaan
pertukaran transfusi dalam prosedur umum unit perawatan intensif neonatal sekarang
ini. Studi menunjukkan bahwa ketika fototerapi tidak dilakukan, 62 bayi dengan
berat lahir kurang dari -*"" g diperlukan adanya pertukaran transfusion. =etika
fototerapi digunakan, hanya % dari . seperti bayi ,",%!20 menerima tukar transfusi.
Antara (anuari -4.. dan Dktober %""#, tidak ada pertukaran transfusi yang
diperlukan dalam neonatal unit perawatan intensif di William Beaumont Hospital,
di Royal Oa! Michi"an, untuk %!%* bayi yang beratnya kurang dari -*"" gram saat
lahir.
=egunaan =linis
Pada bayi matur dan post matur, fototerapi yang biasanya digunakan sesuai
dengan pedoman yang diterbitkan oleh #merican #cademy of Pediatrics di tahun
%""!.
Pedoman ini mempertimbangkan tidak hanya tingkat bilirubin total serum
tetapi juga kehamilan usia bayi, usia bayi di jam sejak lahir, dan ada atau tidak adanya
faktor risiko, termasuk penyakit hemolitik isoimmune, defisiensi glukosa-6-fosfat
dehidrogenase, asfiksia, letargi, ketidakstabilan temperatur, sepsis, asidosis, dan
hipoalbuminemia ,;br. !0. Di bayi prematur, fototerapi digunakan pada serendah
bilirubin total serum, dan pada beberapa unit digunakan profilaksis pada semua bayi
dengan kelahiran berat kurang dari -""" g.
=eefektifan fototerapi tergantung pada radiasi ,output energi0 dari sumber
cahaya. &adiasi diukur dengan radiometer atau Spectroradiometer dalam unit watt per
sentimeter persegi atau dalam microwatts per sEuare centimeter pernanometer atas
panjang gelombang yang diberikan. =etika diposisikan %" cm di atas bayi,
kon5ensional atau unit fototerapi standar siang hari harus memberikan sebuah radiasi
spektral ,diukur pada tingkat bayi0 . sampai -" /8 per sentimeter persegi per
nanometer dalam pita !"-to-!4"-nm, sedangkan khusus lampu neon biru akan
6
menyerahkan " sampai !" /8 per sentimeter persegi per nanometer. #merican
#cademy of Pediatrics mendefinisikan sebagai intensif cahaya radiasi spektral pada
sedikitnya " /8 per sentimeter persegi per nanometer pada bandwidth yang sama
disampaikan kepada sebanyak bayi luas permukaan tubuh sebanyak mungkin. $ni
dapat dicapai oleh menggunakan sumber cahaya ditempatkan di atas dan di bawah
bayi ,;br. 0. Ada hubungan langsung antara radiasi yang digunakan
dan tingkat di mana tingkat bilirubin total serum. Pedoman merekomendasikan
standar fototerapi untuk tingkat bilirubin total serum %- mg per desiliter ,!-*- /mol
per liter0 lebih rendah dari kisaran yang fototerapi intensif direkomendasikan ,;br. !0.
Dosis fototerapi harus diperiksa dengan menggunakan sebuah radiometer yang
tersedia secara komersial dirancang untuk tujuan itu. Sayangnya, tidak ada metode
standar tunggal dalam penggunaan umum untuk pelaporan dosis fototerapi dalam
literatur klinis, sehingga sulit untuk membandingkan dipublikasikan studi, dan
radiometers sering berbeda menghasilkan hasil yang sangat berbeda ketika radiasi
diukur dari fototerapi dengan system yang sama. Dleh karena itu, dokter harus
menggunakan radiometer yang direkomendasikan oleh produsen sumber cahaya.
'enggunakan lampu fotometrik atau colorimetric meter biasa atau mengandalkan
5isual estimasi kecerahan adalah tidak pantas. =arena 5ariasi spasial, radiasi idealnya
harus diukur di beberapa situs di bawah area diterangi oleh unit, dan pengukuran rata-
rata. =arena hal ini bukan sering dilakukan, maka #merican #cademy of Pediatrics
merekomendasikan bahwa pengukuran harus dilakukan di bawah pusat cahaya.
Dosis dan kemanjuran dari fototerapi terpengaruh oleh jenis sumber cahaya.
Fang umum digunakan unit fototerapi berisi siang hari, putih, atau tabung neon biru.
<amun, ketika total serum tingkat bilirubin mendekati jarak di mana intensif
fototerapi direkomendasikan, penting untuk menggunakan lampu dengan emisi biru
karena alasan-alasan yang diuraikan di atas. #merican #cademy of Pediatrics saat ini
merekomendasikan khusus lampu neon biru atau dioda pemancar cahaya
,@:D0 lampu yang telah terbukti efektif untuk fototerapi di beberapa studi klinis.
@ampu halogen yang difilter, sering dimasukkan ke dalam alat serat optik, juga dapat
digunakan.
Dosis dan kemanjuran dari fototerapi juga dipengaruhi oleh bayi jarak dari
cahaya ,yang dekat sumber cahaya, semakin besar irradiance0 dan daerah kulit yang
terkena ,;br. 0, maka kebutuhan akan sumber cahaya di bawah untuk bayi dengan
fototerapi intensif. 'eskipun controlled trials telah menunjukkan bahwa semakin luas
#
permukaan yang terkena, terjadi pengurangan yang lebih besar dalam total serum
bilirubin , dan biasanya tidak diperlukan untuk tidak menggunakan popok bayi.
<amun, jika total serum tingkat bilirubin terus meningkat meskipun pengobatan,
popok harus dihbuka sampai ada penurunan klinis yang signifikan. Aluminium foil
atau kain putih ditempatkan di kedua sisi bayi untuk memantulkan cahaya juga akan
meningkatkan efekti5itas phototherapy. =arena cahaya dapat menjadi racun bagi
retina yang immatur, mata bayi harus selalu dilindungi dengan penutup mata.
:fekti5itas pengobatan tidak hanya tergantung pada dosis ringan tapi juga
pada sebab dan tingkat keparahan dari hiperbilirubinemia ini. Selama hemolisis masih
aktif, tingkat total serum bilirubin tidak akan menurun secepat itu dibandingkan pada
bayi tanpa hemolisis. Di sisi lain, karena fototerapi bekerja pada saat bilirubin dalam
kulit dan jaringan subkutan superfisial, bilirubin berada di tempat tersebut ,contoh,
semakin tinggi total kadar bilirubin0, maka fototerapi akan semakin bermanfaat. Pada
beberapa bayi dengan total serum bilirubin yang lebih besar dari " mg per desiliter
,*- /mol per liter0 fototerapi, intensif dapat mengakibatkan penurunan sebanyak -"
mg per desiliter ,-#- /mol per liter0 dalam beberapa hours.
1emolisis lebih cenderung menjadi penyebab hiperbilirubinemia pada bayi
diobati dengan fototerapi selama dirawat di rumah sakit lahir daripada yang diterima
kembali untuk pengobatan tersebut, dan fototerapi pada bayi dirawat selama kelahiran
rawat inap dengan kadar bilirubin serum total yang rendah ,;br. !0. 7ntuk kedua
alasan ini, tingkat bilirubin total serum relatif cenderung turun
perlahan-lahan pada bayi tersebut. 'eskipun tidak ada standar untuk menghentikan
pengobatan, fototerapi dapat dihentikan dengan aman pada bayi diperlakukan selama
rawat inap lahir ketika total bilirubin serum turun di bawah tingkat dimana fototerapi
dimulai. Sebaliknya, pada bayi diterima kembali untuk fototerapi, hemolisis menjadi
kurang sebagai penyebab hyperbilirubinemia mereka, dan pengobatan dimulai pada
tingkat awal yang lebih tinggi dari kadar bilirubin total ,;br. !0. Pada pasien ini,
intensif fototerapi dapat menghasilkan pengurangan dari " sampai !"2 dalam %!
jam pertama, apabila terjadi penurunan dalam ! sampai 6 jam pertamaG fototerapi
dapat dihentikan jika total kadar bilirubin telah jatuh di bawah ---! mg per desiliter
,%%%-%4 /mol per liter0.
Sebuah rebound di tingkat bilirubin total serum --% mg per desiliter ,-#-!
/mol per liter0 dan kadang-kadang dapat terjadi setelah fototerapi dihentikan. )ayi
.
pada peningkatan risiko tinggi untuk terjadi rebound adalah yang lahir pada usia
kehamilan kurang dari # minggu, dengan penyakit hemolitik, dan mereka diobati
dengan fototerapi selama perawatan di rumah sakit. 1al ini biasanya tidak diperlukan
untuk menjaga bayi di rumah sakit untuk memeriksa rebound, tapi untuk bayi yang
memerlukan rawat inap fototerapi selama kelahirannya di rumah sakit dan bagi
mereka yang didiagnosis dengan penyakit hemolitik, tingkat bilirubin harus diperoleh
%! jam setelah terapi.
)iaya utama adalah fototerapi terkait dengan masuk rumah sakit. Dalam suatu
laporan dari Amerika Serikat, biaya sehari-hari diperkirakan %""% dolar kurang dari H
-,""". 1ome fototerapi adalah sebuah opsi yang menghindari pemisahan ibu dan bayi,
memfasilitasi pemeliharaan menyusui, dan lebih murah daripada rumah sakit. 1al ini
dapat digunakan secara aman, asalkan total serum bilirubin dimonitor secara teratur.
<amun, perangkat fototerapi rumah kebanyakan kurang efisien dari yang tersedia di
rumah sakit, sehingga membuat home fototerapi lebih sesuai untuk bayi dengan kadar
bilirubin total serum %- mg per desiliter rekomendasi fototerapi di rumah sakit. ,;br.
!0. Alat fototerapi &umah baru yang memiliki lampu @:D biru atau khusus
seharusnya lebih efektif.
Sinar matahari akan menurunkan tingkat serum bilirubin, tetapi pada praktek
kesulitan terlibat dalam membuat bayi yang baru lahir aman telanjang untuk terpajan
matahari baik di dalam atau di luar ,dan menghindari sengatan matahari0 sehingga
mhal ini mengurangi penggunaan sinar matahari sebagai alat terapi yang dapat
diandalkan
;ambar C
4
;ambar !C
:fek samping
-"
@aporan klinis tentang toksisitas yang signifikan dari fototerapi adalah jarang.
Pada bayi dengan kolestasis ,hiperbilirubinemia langsung0, fototerapi dapat membuat
sindrom bayi perunggu, di mana kulit, serum, dan urin mengembangkan gelap,
diskolorasi coklat keabu-abuan. Patogenesis kondisi ini, yang terjadi hanya pada bayi
dengan kolestasis, dan tidak sepenuhnya dipahami. =etika fototerapi diberhentikan
dan kolestasis telah selesai, pewarnaan kulit akan menghilang. Purpura langka dan
letusan bulosa juga telah dilaporkan pada bayi dengan kolestasis berat yang sedang
menerima fototerapi, mungkin sebagai akibat dari sensitisasi dengan mengumpulkan
porphyrins. Sebuah ruam erythematous dapat terjadi pada bayi diperlakukan dengan
timah-mesoporphyrin ,Suatu obat percobaan yang digunakan untuk mencegah dan
mengobati hiperbilirubinemia0 yang kemudian terkena sinar matahari atau lampu
neon siang hari. Penyakit porfiria, sejarah keluarga porfiria, dan seiring penggunaan
obat atau photosensiti>ing agen lainnya adalah kontraindikasi mutlak untuk fototerapiG
agitasi yang parah selama fototerapi bisa menjadi tanda porfiria bawaan.
Fototerapi kon5ensional dapat menghasilkan akut perubahan lingkungan
thermal bayi, menyebabkan peningkatan aliran darah perifer dan insensible water loss.
3emuan ini belum telah dipelajari dengan lampu @:D, yang, karena output panas
yang relatif rendah, harus banyak jarang menyebabkan insensible water loss. Dalam
jangka bayi yang menyusui atau makan secara memadai, cairan intra5ena tambahan
biasanya tidak diperlukan. Sebuah penelitian baru menunjukkan bahwa fototerapi
intensif dapat meningkatkan jumlah atipikal <e5i melanocytic diidentifikasi pada usia
sekolah, meskipun penelitian lain tidak menunjukkan hubungan ini. Fototerapi
intensif tidak menyebabkan hemolysis. Studi Swedia menyatakan fototerapi
berhubungan dengan tipe - diabetes dan, mungkin, asthma. =arena bilirubin
merupakan antioksidan kuat, menurunkan total tingkat bilirubin serum, terutama pada
bayi dengan berat lahir sangat rendah, bisa saja tidak diinginkan konsekuensi, tetapi
tak ada satupun indikasi yang jelas.
)idang ketidakpastian
Fakta bahwa transfusi tukar sekarang sangat langka menegaskan kemanjuran
fototerapi untuk mengatur konsentrasi bilirubin plasma. 1arga keberhasilan ini
mungkin bahwa banyak bayi diperlakukan yang tingkat bilirubin total serum akan
--
tidak tercapai ambang batas untuk pertukaran transfuse telah fototerapi telah
dipotong.
Secara historis, tujuan dari fototerapi untuk mengurangi tingkat bilirubin yang
beredar dengan mempercepat eliminasi tersebutG fototerapi hal ini efektif, meskipun
kadang-kadang agak lambat. Pengamatan bahwa fototerapi cepat mengkon5ersi
substansial fraksi ,sampai sekitar %*20 dari bilirubin dalam sirkulasi ke kurang
lipofilik dan isomer mungkin kurang beracun meningkatkan kemungkinan bahwa
keuntungan yang belum diakui pengobatan mungkin detoksifikasi sebagian bilirubin
bahkan sebelum eliminated. Di sisi lain, ada terbatas bukti tentang kemungkinan
toksisitas photoisomers. =ontribusi tepat dari berbagai jalur fotokimia untuk
penghapusan bilirubin selama fototerapi juga belum diketahui.
Panduan
;ambar ! menunjukkan #merican #cademy of Pediatrics pedoman penggunaan
fototerapi pada bayi dengan usia gestasi * minggu atau lebih. 3etapi panduan ini
bukan bukti berdasarkan e5idence based tetapi hasil dari pendapat ahli. 3entang
penggunaan fototerapi pada bayi dengan lahir rendah berat adalah profilaksis, sama
dengan, dan berdasarkan berat baik kelahiran atau umur kehamilan.
&ekomendasi
)ayi yang dijelaskan dalam skema yang lahir di kehamilan # minggu dan tidak
mempunyai penyakit hemolitik. Dengan tingkat bilirubin serum total sebesar -4,* mg
per desiliter, dia bertemu orang #meria #cademy of Pediatrics kriteria untuk masuk
rumah sakit dan intensif fototerapi ,didefinisikan sebagai suatu radiasi paling sedikit
" /8 per sEuare centimetre per nanometer dalam spektrum biru dikirimkan ke luas
maksimum permukaan0 ,;br. 0 . =ami setuju dengan rekomendasi ini. terapi tersebut
dapat diharapkan akan mengurangi tingkat bilirubin total serum sebesar " hingga
!"2 dalam %! jam. =ami menyarankan bahwa pengobatan berlanjut sampai turun di
bawah tingkat ---! mg per desiliter. Selain itu, hilangnya --2 dari berat
kelahirannya menunjukkan kalori yang tidak memadai asupan dan dehidrasi mungkin
hypernatremic. 3ergantung pada pengukuran elektrolit, ini bayi mungkin perlu infus.
'enyusui harus dilanjutkan, meskipun tampilan di-nya berat badan, ia mungkin akan
membutuhkan suplemen dengan susu formula sementara selama di rumah sakit. 1al
-%
ini sangat penting untuk meninjau proses menyusui dengan ibu dan untuk
menyediakan dengan bimbingan dan dukungan sehingga menyusui akan efektif
-