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Repblica de Cuba
Ministerio de Salud Pblica
Consenso
de
Procederes diagnsticos y teraputicos
en
Obstetricia y Perinatologa
Ciudad de La Habana
2010
1
2
!"#O$S%
Pro&esora titular' Consultante% !ra' MSc Sonia
Pro&esor (u)iliar' "n*estigador (gregado+ !r' ,orge ,' !elgado Cal-ado
Pro&esor (u)iliar !r' MSc' (ndrs .reto /arca
Pro&esor #itular' Consultante !r' *elio Cabe-as Cru-
Pro&esora #itular' Consultante !r C' y MSc Stalina Santisteban (lba
Colaboradores%
guila Setin, Sonia Dra. MSc.. Profesora Dra.
Agramonte000 Olga, Dra. Especialista en Hematologa
Alvarez Medina, Georgina Dra. Asistente. Especialista en Obstetricia y Ginecologa
Breto Garca, Andrs Dr. MCs.Profesor auxiliar. Especialista en Ginecologia y Obstetricia
Bustamante Frandenthaler, Dra. Luisa. Especialista Grado en Nutricin. nstructora
Casagrandi Casanova. Davide. Dr. MSc.Profesor auxiliar. Especialista en Obastetricia Ginecologa
Castillo Dra. Dunia. Especialista en Hematologa
Cabezas Cruz, Evelio Dr. Profesor titular. Consultante. Especialista en Ginecologa y Obstetricia
Cordero saac Dr. Rafael, Profesor auxiliar. Especialista en Ginecologa y Obstetricia
Cruz Laguna, Dra C Gladys Profesora auxiliar . Especialista en Ginecologa y Obstetricia
Cuti Len, Eduardo Dr. C. Profesor de Mrito, titular, consultante. Especialista en Ginecologa
y Obstetricia
Daz Mitjans, Dr. M Sc. Orlando. Profesor Titular.Consultante. Especialista en Ginecologa
y Obstetricia
Daz 000 , Mara Elena Dra y MCs. Doctora en Ciencias, Antroploga, NHA.
Farramola Bello Luis Antonio. Dr. MCs. Profesor Auxiliar. Especialista en Obstetricia y Ginecologa
Fernndez Massn Jorge R. Dr. M Sc. Asistente. Especialista en Ginecologa y Obstetricia.
Fuentes, 000 Ariel Dr. MSc.Profesor auxiliar. Especialista en Obstetricia y Ginecologa..
Gmez, Ana bis Dra. Especialista em nutricin. NHA.
Garca Mirs, Ramn Dr. MSc . Profesor Auxiliar. Especialista en Obstetricia y Ginecologa
Gonzlez Salvat, Rosa Dra. MSc. Profesora.Especialista en Nutricin
Hernndez Fernndez, Moiss Dr. M Sc,Profesor Titular. Consultante. Especialista en Nutricin,
Hernndez 000 , Carlos Dr. Profesor auxiliar. Especialista en Hematologa.
Herrera Alczar, Violeta Dra. M Sc Profesora auxiliar.
Jimnez Rosa, Dra.C. Especialista en
Nodare Rodriguez, Alfredo. Dr. Profesor auxiliar. Especialista en Obstetricia y Ginecologa.
Manzano Ovies, Blanca Rosa. Dra. MSc.Profesora titular. Especialista en Obstetricia y
Ginecologa
2
3
Oliva Rodrguez, Jos A. Dr. M Sc Profesor titular.Consultante. Especialista en Obstetricia y
Ginecologa
Ortega Blanco, Myrna Dra.MSc. Profesora auxiliar. Especialista en Obstetricia y Ginecologa
Ortza 000r, Ada Dra. nstructora. Especialista en Ginecologa y Obstetricia.
Oviedo Alvarez, Regino Dr. MSc. Profesor auxiliar Especialista en Ginecologa y Obstetricia.
Prez Rivero, Leonor Dra. Asistente. Especialista en Obstetricia y Ginecologa.
Rivera Remn, Luis Dr.C. Profesor titular .Especialista en Gastroenterologa
Rigol Ricardo, Orlando Dr.Profesor titular. Consultante Especialista en Obstetricia y Ginecologa. .
$odrigue- C1rdenas+ (ntonio !r' MSc'Pro&esor au)iliar' specialista en Obstetricia y
/inecologa
$odrgue- /on-1le-, Antonio Dr. Asistente.Especialista en Obstetricia y Ginecologa
Rodrguez Prez, Alfredo Dr. MSc. Profesor titular. Consultante Especialista en Obstetricia y
Ginecologa.
Rodriguez Romero Geovanni Dr. M Sc Profesor Auxiliar. Especialista ena Obstetricia y Ginecolog
Roque Fras, Roque Dr. Profesor titular. Consultante. Especialista en Obstetricia y Ginecologa
Sabina 2200, Algimiro Dr. M Sc Profesor auxiliar Especialista en Obstetricia y Ginecologa
Segura Fernndez, Anadys Dra. Asistente. Especialista en Obstetricia y Ginecologa
Silva Leal, Norma Dra. MSc.Profesora auxiliar Especialista en Obstetricia y Ginecologa
Sosa Marn, Miguel Dr. Especialista en Obstetricia y Ginecologa
Valds Amador, Lemay Dr. C. Profesor titular. Consultante. mEspecialista en Obstetricia y
Ginecologa
Vzquez Cabrera, Juan Dr. Profesor Titular. Consultante Especialista en Obstetricia y Ginecologa
Vzquez Niebla, Juan Dr. MSc. Especialistra
Juan Carlos Profesor auxiliar, nvestigador auxialia M Sc Alejandro Velasco Boza
3
4
Proposicin de la agrupacin de te3as y nue*o ndice
4o' de
orden
Posible
p1g'
#e3as
SCC"54 "' (SPC#OS O$/(4"6(#"7OS 8 M#O!OL5/"COS
1 11 Salud reproducti*a y se)ual
2 19 Organi-acin de los ser*icios de Obstetricia
: 29 Organi-acin de los ser*icios de 4eonatologa
; :1 Salas de cuidados especiales 3aterno perinatales
< := Procedi3ientos para la discusin de las 3uertes 3aternas
> ;> $iesgo pre?concepcional
@ <1 Metodologa de la atencin prenatal
9 >; structura y &unciona3iento del Aogar 3aterno
= >9 Orientaciones para el incre3ento de la lactancia 3aterna
10 91 Pr1ctica clnica basada en e*idencias en 3edicina 3aterno?&etal
11 9; Hu3ani-acin del parto
SCC"54 ""' /S#(C"54 4O$M(L
12 99 !iagnstico del e3bara-o' C1lculo de la edad gestacional y &ecAa
probable de parto
1: =: 4utricin en el e3bara-o y lactancia
1; 11: 7acunacin de la e3bara-ada
1< 120 Preparacin psico?&sica para el parto
1> 12: $elaciones se)uales durante el e3bara-o
1@ 12< Maternidad y paternidad responsables
4
5
19 12= Pruebas de bienestar &etal
1= 1:9 *aluacin de la 3adure- &etal
20 1;2 Bltrasonogra&a en Obstetricia
21 1<: "nduccin de la 3adure- pul3onar &etal
22 1<> Medicina natural en Obstetricia
SCC"54 """' M.($(6O ! $"S/O
2: 1>@ $iesgo obsttrico?perinatal
/estorragias de la pri3era 3itad del e3bara-o
2; 1@> (borto
2< 19> 3bara-o ectpico
2> 1=: 4eoplasia tro&obl1stica gestacional
/estorragias de la segunda 3itad del e3bara-o
2@ 201 Placenta pre*ia
29 20< !esprendi3iento pre3aturo de la placenta
2= 210 $otura uterina
:0 21< 3bara-o prolongado
:1 219 $estriccin del creci3iento intrauterino C$C"BD
:2 22< n&er3edad Ae3oltica perinatal por isoin3uni-acin $A
:: 2:; 3bara-o 3ltiple
:; 2;0 PoliAidra3nios
:< 2;: Oligoa3nios
:> 2<1 stado de retencin
:@ 2<; $otura pre3atura de 3e3branas
:9 2>0 Presentacin pel*iana
:= 2>> Presentacin de &rente
;0 2>9 Presentacin de cara
;1 2@0 Situacin trans*ersa del &eto
;2 2@2 !istocia de Ao3bros
;: 2@@ (ne3ia y e3bara-o
;; 2=9 n&er3edad Aipertensi*a durante el e3bara-o
;< :20 !iabetes y e3bara-o
;> :;1 Cardiopatas y e3bara-o
;@ :<< (&ecciones tiroideas y e3bara-o
48 364 nfeccin urinaria y embarazo
5
6
;= :>= Sndro3e de &luEo *aginal en el e3bara-o
<0 :@> n&er3edades Aep1ticas y e3bara-o
<1 :99 Mio3a y e3bara-o
<2 :=1 #o)oplas3osis y e3bara-o
<: :=; (s3a en el e3bara-o
<; ;01 C1ncer ginecolgico y e3bara-o
<< ;0< stados con*ulsi*os en la gestacin
<> ;10 n&er3edad tro3bo?e3blica C#7D
<@ ;1> #u3ores de o*ario y e3bara-o
<9 ;19 #rastornos benignos del cuello uterino en la e3bara-ada
<= 422 !rogas teratognicas y e3bara-o
>0 ;2= 73itos y e3bara-o
>1 ;:: "nco3petencia st3ico cer*ical
6
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SCC"54 "7% P($#O 4O$M(L
>2 ;:= !iagnstico y segui3iento del trabaEo de parto y parto
>: ;;9 (3nioto3a
>; ;<0 (sepsia y antisepsia en el parto
>< ;<: (tencin del alu3bra3iento nor3al CManeEo acti*o del
alu3bra3ientoD
>> ;<9 (tencin del recin nacido en el saln de partos
SCC"54 7% P($#O ! $"S/O
>@ 464 (3ena-a de parto pre tr3ino
>9 ;@> #rabaEo de parto dis&uncional
>= ;90 Hipo)ia &etal aguda
@0 488 nduccin del parto
@1 ;=@ Prolapso del cordn
@2 <00 3bolis3o de lFuido a3nitico Csndro3e ana&ilactoide del
e3bara-oD
@: <0> $eani3acin del recin nacido en el saln de partos
@; <10 (lu3bra3iento y posalu3bra3iento patolgicos
SCC"54 7"% PB$P$"O
@< <2; Puerperio nor3al
@> <29 "n&eccin puerperal
7
8
SCC"54 7"" % OP$(#O$"(
@@ <:9 7ersin e)terna
@9 <;1 7ersin interna y gran e)traccin
@= <;: (3niocentesis
90 <;> pisioto3a
91 <<1 "nstru3entaciones obsttricas
92 <<@ Operacin ces1rea
9: <9@ !esgarros del cuello uterino
9; <9= He3orragia obsttrica en el periparto
9< >10 #rastornos del 3ecanis3o Ae3ost1tico en las
co3plicaciones obsttricas
9> >1< Histerecto3a en Obstetricia
9@ >1= Ligadura de las arterias Aipog1stricas
SCC"54 7"""% #M(S SPC"(LS
99 >22 "ndicaciones y tcnicas de la interrupcin del e3bara-o'
9= >:1 sterili-acin Fuirrgica puerperal
=0 >:< (sistencia del gineco?obstetra a la gestante *cti3a de *iolencia
se)ual
=1 >;1 (tencin de pacientes obsttricas e)tre3ada3ente gra*es en
unidades de cuidados intensi*os
8
9
Prlogo
9
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SECCIN I.
ASPECTOS ORGANIZATIVOS Y
METODOLGICOS
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11
#M( 1'
S(LB! $P$O!BC#"7( 8 SGB(L
El nacimiento de un nio sano es un acontecimiento que tradicionalmente se celebra en todas las
sociedades del mundo. Sin embargo, para muchas familias, el proceso de reproduccin puede
acompaarse de morbilidad, secuelas y, en ltima instancia, de la muerte de la madre, del producto
o de ambos.
Las tasas de 3ortalidad 3aterna y perinatal son indicadores que reflejan las condiciones de vida
de la mujer; la morbilidad subyacente y la calidad de vida de una sociedad, la situacin social,
cultural, econmica y poltica, la cobertura, eficacia y eficiencia de los servicios de salud y las
condiciones de educacin, alimentacin y vivienda en un sitio determinado.
!e&inicin
La salud reproductiva es un estado general de bienestar fsico, mental y social -y no de mera
ausencia de enfermedades o dolencias- en todos los aspectos relacionados con el sistema
reproductivo y sus funciones y procesos. En consecuencia, la salud reproductiva entraa la
capacidad de disfrutar de una vida sexual satisfactoria y sin riesgos as como de procrear y
tambin la libertad para decidir hacerlo o no, cundo y con qu frecuencia. (ctual3ente+ el
concepto de salud reproducti*a abarca desde la niHe- Aasta la edad geri1trica'
Esta ltima condicin lleva implcito el derecho del hombre y la mujer a obtener informacin y a la
planificacin de la familia de su eleccin, as como a emplear mtodos para la regulacin de la
fecundidad que no estn legalmente prohibidos y el acceso a mtodos seguros, eficaces,
asequibles y aceptables. Tambin incluye el derecho a recibir servicios adecuados de atencin de
la salud que permitan la ocurrencia de embarazos y partos con menor riesgo y den a las parejas
las mximas posibilidades de tener hijos sanos.
En consecuencia con esta definicin, la atencin de la salud reproductiva se define como el
conjunto de mtodos, tcnicas y servicios que contribuyen a la salud y el bienestar reproductivos,
al evitar y resolver los problemas relacionados con la misma.
ncluye tambin la salud sexual, cuyo objetivo es el desarrollo de la vida y de las relaciones
personales en un ambiente propicio, sustentado en una adecuada educacin e higiene sexuales,
en una sexualidad consciente y gratificante, sin discriminacin de las preferencias individuales o
formas de expresin y que garantice la equidad entre los gneros y no meramente el
asesoramiento y la atencin en materia de reproduccin y de enfermedades de transmisin sexual.
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De acuerdo a los conocimientos actuales, el concepto de atencin a la salud sexual y reproductiva
se ha ampliado comprendiendo la atencin a:
1. La infancia
2. La adolescencia
3. El riesgo pre-concepcional
4. La educacin sexual
5. La planificacin familiar
6. El aborto
7. Las infecciones transmitidas sexualmente (TS) incluido el VH/SDA
8. Prenatal
9. El parto
10. El puerperio
11. El climaterio y menopausia
12. La edad geritrica
13. El diagnstico precoz del cncer crvico-uterino y de la mama
La prevencin de las complicaciones y de la muerte durante el proceso de reproduccin es uno de
los pilares para el desarrollo de la salud reproductiva.
El principal instrumento para lograr este fin es la aplicacin del concepto de riesgo reproductivo,
que se basa en el enfoque de riesgo. Este es un mtodo epidemiolgico para la atencin de las
personas, las familias y las comunidades sustentado en el concepto de riesgo.
Se define como riesgo la probabilidad de sufrir un dao.
!aHo es el resultado temporal o definitivo no deseado. Este enfoque est basado en que no todas
las personas tienen la misma probabilidad de enfermar o morir sino que, para algunas, esta
probabilidad es mayor que para otras. Se establece as un gradiente de necesidades de cuidados
que va desde un mnimo para los individuos con bajo riesgo, hasta un mximo necesario para
aquellos con alta probabilidad de sufrir en el futuro un dao en su salud.
$iesgo reproducti*o, es la probabilidad de sufrir un dao durante el proceso de reproduccin. La
vulnerabilidad al dao reproductivo se debe a la presencia de ciertas caractersticas biolgicas,
psquicas, genticas, ambientales, sociales, culturales, econmicas o polticas que interactan
entre s. Estas caractersticas son conocidas como factores de riesgo reproductivo.
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Riesgo Riesgo Riesgo Riesgo
Reproductivo = Pre-concepcional + Obsttrico + Perinatal
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El riesgo indica solamente una probabilidad, es decir, no se tiene la certeza de que ello ocurra, sino
que las probabilidades de sufrir un dao durante el proceso reproductivo sern ms altas para
quienes presentan alguno o algunos de los factores de riesgo. Esto es un elemento fundamental a
tener en cuenta por los administradores de salud para elaborar las intervenciones que consideren
necesarias para evitar o, al menos, disminuir algn factor de riesgo. Hechos aislados no deben ser
tomados para elaborar polticas de intervencin.
Otro elemento a considerar es que el concepto de riesgo debe apreciarse dinmicamente y que
uno o ms factores pueden modificarse tanto en la etapa pre-concepcional como durante el
embarazo, el parto o el puerperio y pueden surgir nuevos factores de riesgo para los cuales ser
necesario aplicar prcticas que eliminen o modifiquen favorablemente las nuevas situaciones
surgidas.
La intervencin necesita el desarrollo de una estrategia de salud que debe orientarse, de modo
general, hacia la prestacin de una cantidad y calidad especfica de servicios que estn
directamente orientados a alcanzar la solucin o la reduccin de uno o ms de los problemas
especficos de la salud reproductiva.
No resulta fcil predecir cul embarazo puede complicarse. Est claro que hay grupos de mujeres
que presentan alto riesgo de desarrollar complicaciones serias durante el embarazo, el parto o el
puerperio. El problema es que, an en los grupos de alto riesgo, la mayora de las mujeres paren
sin complicaciones de importancia y, por otra parte, an en los grupos de bajo riesgo, algunas
mujeres desarrollan complicaciones serias.
Adems, debemos tener en cuenta que el grupo de bajo riesgo es mucho mayor que el grupo de
alto riesgo. El resultado de esto es que la mayora de las mujeres que desarrollan complicaciones
obsttricas provienen del grupo considerado de bajo riesgo. Hay varios elementos a tomar en
cuenta cuando se formulen estrategias de intervencin para eliminar o disminuir el riesgo de dao.
1. Concentrarse en la promocin, la deteccin temprana y el tratamiento precoz y oportuno en las
situaciones que sea posible.
2. Enfatizar en la aplicacin de tecnologas disponibles y prcticas.
3. Utilizar primero los recursos disponibles en la comunidad, municipio, provincia o pas.
4. Ser diseadas flexiblemente para su empleo en las diferentes circunstancias y condiciones.
5. Brindar soluciones de aplicacin factible.
6. Ser compatibles, en lo posible, con las polticas, reglamentos y directivas gubernamentales.
7. Promover la coordinacin de todos los sectores interesados en la planificacin y prestacin de
salud, tanto en la atencin primaria como en la secundaria.
8. ncorporar a la comunidad en la toma de decisiones y en la ejecucin de las intervenciones
programadas.
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9. Realizar investigaciones operativas que identifiquen los factores de riesgo y ayuden al diseo
de estrategias que resuelvan la problemtica encontrada, incorporando cuando sea
necesario- el estudio de caractersticas locales especificas.
Iactores de riesgo reproducti*o
Debe tenerse en cuenta que, an en ausencia de factores de riresgo, la posibilidad de que ocurra
una complicacin, sobre todo en las etapas del embarazo, parto y puerperio, hace que
mantengamos el mximo de eficiencia en la atencin de estos imprtantes momentos de la vida
reproductiva de la mujer.
$iesgo pre?concepcional
Es importante que la intervencin se haga antes de la concepcin, para eliminar, modificar o,
cuando menos, controlar estos factores de riesgo sin violentar la voluntad de la pareja. Los
elementos fundamentales a tener en cuenta, en esta etapa, son:
1. dad' Una gestacin tiene mayor riesgo cuando la mujer tiene menos de 18 ms de 35 aos.
2. Paridad. El riesgo es mayor en la primera gestacin o despus de la cuarta.
3. spacio intergensico. Cuando el intervalo entre las gestaciones es menor de 1 ao se
incrementa el riesgo.
4. (ntecedentes obsttricos. El riesgo es mayor cuando existen antecedentes de abortos,
nacidos muertos, cesreas o pre-eclampsia-eclampsia.
5. Otras a&ecciones como: malnutricin, anemia, hipertensin arterial crnica, diabetes mellitus,
anemia de hemates falciformes, cardiopatas, infecciones, insuficiencia renal, hepatopatas,
retraso mental, entre otras, aumentan el riesgo.
De particular importancia dentro del riesgo pre-concepcional, por el dao reproductivo que pueden
conllevar y por su posible repercusin sobre la fertilidad, resultan el aborto por embarazo no
planificado o no deseado, las infecciones transmitidas sexualmente y el empleo inadecuado de los
mtodos anticonceptivos o su ausencia.
$iesgo obsttrico
Los factores de riesgo en esta etapa son prcticamente los mismos que se mencionaron en la
etapa pre-concepcional. Pueden aadirse infecciones, trastornos en la curva de peso (tanto por
insuficiencia como por aumento excesivo), enfermedad hipertensiva del embarazo, embarazo
mltiple, hemorragias del tercer trimestre y el hbito de fumar.
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$iesgos durante el parto
1. La operacin cesrea, an la realizada en las mejores condiciones, debe considerarse como
uno de los ms importantes factores de riesgo.
2. Hemorragia por desprendimiento prematuro de la placenta, placenta previa, rotura uterina,
laceraciones del canal del parto y atona uterina.
3. nfecciones por rotura prematura de las membranas, retencin de fragmentos de placenta,
violaciones de normas de asepsia y antisepsia durante el trabajo de parto y/o el parto, ya sea
ste transpelviano o por cesrea.
4. Baja estatura (< de 145 cm).
5. Parto obstruido por mala presentacin fetal, desproporcin cfalo-plvica o por alteraciones
en la dinmica uterina.
6. nstrumentaciones.
$iesgo durante el puerperio
1. Hemorragias (por atona uterina, restos placentarios, desgarros crvico-vaginales y
alteraciones de diferentes factores de la coagulacin).
2. nfecciones.
3. Enfermedad trombo-emblica.
$iesgos para el recin nacido
1. Bajo peso al nacer (por prematuridad, restriccin del crecimiento intrauterino o ambos)
2. nfecciones perinatales.
3. Asfixia.
4. Traumatismos en el nacimiento.
5. Enfriamiento.
(cciones de salud reproducti*a
Como se ha sealado, el cuidado a la salud sexual y reproductiva abarca toda la vida, pero, dadas
las caractersticas de este consenso, trataremos fundamentalmente los aspectos relacionados con
el embarazo, parto y puerperio.
Las acciones dirigidas a fomentar y desarrollar la salud reproductiva estarn encaminadas tanto a
la mujer en edad frtil como a la gestante.
MuEeres no gestantes
1. nformacin y educacin sobre salud reproductiva
2. Leyes de proteccin a la mujer
3. Control de enfermedades existentes, de cualquier etiologa
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4. Control de las infecciones de transmisin sexual
5. Planificacin familiar
6. Nutricin y alimentacin complementarias
7. Deteccin y conducta correctas ante el riesgo reproductivo pre-concepcional
8. Desarrollo de la atencin ginecolgica peditrica y de la adolescente
/estantes
1. nformacin y educacin sobre maternidad y paternidad responsables, planificacin familiar
y lactancia materna
2. Leyes de proteccin a la mujer embarazada
3. Control de las infecciones crvico vaginales
4. Control del cncer del crvix y de mama
5. nmunizacin con toxoide tetnico
6. Nutricin y alimentacin complementarias
7. Deteccin temprana de alteraciones obsttricas y de otras afecciones
8. Conducta adecuada ante el embarazo de riesgo
Parto y puerperio
1. Conducta oportuna ante el parto obstruido
2. Prevencin de la eclampsia
3. Si se realiza cesrea, garantizar que sea segura
4. Tratamiento correcto de las hemorragias, tanto en el embarazo, como en el puerperio
inmediato o mediato
5. Prevencin de la infeccin
Acciones dirigidas al recin nacido
1. Prevenir la hipoxia
2. Evitar la infeccin perinatal
3. Prevenir los traumatismos durante el parto
4. Evitar la hipotermia
5. niciar la lactancia materna inmediatamente
6. Alojamiento conjunto
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Acciones dirigidas al lactante en el primer ao de vida
1. Cumplimiento del esquema de vacunacin establecido en el pas
2. Valoracin en las consultas de Puericultura
3. Evaluacin del crecimiento y desarrollo
4. Priorizar la informacin y educacin sobre salud sexual y reproductiva que incluya la
educacin sexual a nias, nios y adolescentes, basada en la equidad de gnero
5. Atencin ginecolgica especializada y diferenciada a la nia y a la adolescente
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#M( 2'
O$/(4"6(C"54 ! LOS S$7"C"OS ! O.S##$"C"(
(spectos generales%
1. Los servicios de Obstetricia pueden estar ubicados en un hospital gineco - obsttrico, un
hospital materno-infantil, un hospital general o en uno clnico-quirrgico; ste puede ser rural o
estar al nivel de municipio o provincia y tener categora docente o no.
2. El Servicio puede estar formado por una o varias salas o cubculos y contar con un nmero
variable de camas. El responsable mximo es el Jefe de Servicio, y puede haber uno o varios
jefes de sala, lo que depende del nmero de stas.
3. Cada servicio tendr camas para gestantes normales y patolgicas, sala para cuidados
especiales maternos perinatales, gestantes en trabajo de parto, parto y puerperio. Habr camas
dedicadas a las operadas por cesrea. Las afectadas por sepsis deben ser separadas del resto
de las ingresadas en salas o cubculos independientes. De ser posible existir una sala para
casos spticos.
4. Debe existir un sitio con el mnimo de recursos necesarios para la atencin de la paciente
extremadamente grave, mientras est en condiciones de ser trasladada a un servicio de directo
cuidados intensivos.
5. Cada sala tendr una Jefa de Enfermeras, la cual debe ser Licenciada.
6. Para las gestantes en trabajo de parto habr camas llamadas de preparto. Para las purperas
con menos de seis horas tambin habr camas especiales, llamadas de alojamiento conjunto.
En ellas se brindar cuidados especiales mdicos y de enfermera.
7. El Servicio de Obstetricia tendr cubculos dedicados a la atencin de urgencias durante las 24
horas del da (Cuerpo de Guardia).
Debe existir un Jefe del rea de Urgencias y se garantizar un especialista las 24h
Deben estar visibles los flujogramas de las principales entidades que demandan atencin.
Se garantizar la enfermera clasificadora las 24 h.
Debe existir carro de paro con los medicamentos segn lo establecido por el Sistema de
Urgencias Mdicas.
Debe estar establecido el Cdigo de colores y el ingreso
18
19
Cdigo Rojo, primera prioridad. Atencin nmediata: Situacin donde exista alto riesgo para el
bienestar materno fetal.
Cdigo Amarillo, segunda prioridad. Requiere atencin pero puede esperar un tiempo razonable:
Situaciones en las que el riesgo del bienestar materno fetal es menor.
Cdigo Verde, tercera prioridad. No requiere atencin de urgencia: No existe riesgo para el binomio
y pueden ser vistas en el rea de salud.
En el caso del Cdigo rojo debe establecerse el tiempo entre su diagnstico y llegada al rea
receptora que no debe pasar de 15 min. Se realizar el ingreso directo.
Las consultas prenatales de segundo nivel de atencin se ofrecern de acuerdo con lo establecido.
8. El servicio de Obstetricia, cuando sea tambin quirrgico, tendr uno o varios salones de
operaciones, as como salas de pre y postoperatorio.
Debe garantizarse la presencia de especialistas de Anestesiologa las 24 h y debe tener servicio
de transfusiones como requisito para asumir la realizacin de la cesrea o partos de riesgo.
De no existir debe establecerse la coordinacin oportuna para remitir los casos.
9. La unidad obsttrica estar formada por la sala de prepartos, los salones de partos, la sala de
alojamiento conjunto, las salas de pre y post-operatorio y los salones de ciruga.
10.El personal mdico se integrar en equipos de trabajo con guardias, consultas y pases de visita.
El Ee&e de guardia es una figura clave en los resultados de los servicios y, por lo tanto, debe tener
requisitos mnimos certificados como:
Un mnimo de aos de experiencia de especialista (5 aos).
Ser profesor.
Pasar el diplomado de Perinatologa.
Tener entrenamiento en morbilidad obsttrica crtica y Terapia ntensiva.
Tener habilidades quirrgicas, as como poder afrontar la emergencia obstetricia
evaluadas por profesores de mayor categora. Debe saber realizar la histerectoma
obsttrica y ligadura de hipogstricas.
Debe desarrollar tcnicas de trabajo en grupo adquiridas mediante el Diplomado de
Direccin en Salud .
Conocimiento de laparoscopia e magenologa.
Conocimientos de los protocolos de la unidad y del Consenso de Procedimientos.
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De no estar presentes estos aspectos por carencia de recursos humanos deben preverse en un
plan de desarrollo del servicio, controlado por su Eefe y que abarque a los segundos y terceros de
los equipos.
11. Se consideran imprescindibles, diariamente: Reuniones del cambio de guardia a las 8 AM y 4
PM, para informar el trabajo ejecutado y el pendiente para la guardia entrante, el estado de las
pacientes graves en los diferentes servicios y una reunin de discusin de casos a las 12:00 M.
12.Debe estar conformada la co3isin de casos gra*es presidida por el director de la institucin
y conformada por especialistas de reconocido prestigio entrenados en la atencin a la paciente
obsttrica crtica. Deben estar establecidos los interconsultantes que conformarn la comisin
los cuales deben tener dedicacin a los casos crticos y, de ser posible, entrenamiento a travs
del diplo3ado de perinatologa o curso de paciente obsttrica crtica.
Los necesarios son:
Cirujano general
Clnico. Lo ideal es que exista un intensivista asociado a la Maternidad
Anestesilogo
Urlogo
Angilogo
Hematlogo
Nefrlogo
Laboratorio
Deben estar conformados los criterios de activacin y de traslado a la Unidad de Terapia ntensiva,
as como el Plan de Aviso y Transportacin.
Iunciones del ,e&e de Ser*icio de Obstetricia
El Jefe de Servicio de Obstetricia debe reunir un mnimo de cualidades entre las que se
encuentran: demostrada capacidad, amplia experiencia profesional ( un mnimo de 5 aos ),
sentido de la responsabilidad y capacidad para dirigir, que le permita lograr el objetivo central de
una Unidad Obsttrica: lograr el egreso de mujeres y nios sanos.
Debe cumplir con los requisitos de los Jefes de Guardia as como incorporar elementos de Gestin
Clnica, Epidemiologa y Auditora.
Debe cumplir las funciones propias del actual Reglamento Hospitalario vigente en las unidades del
sistema nacional de salud (Ver Seccion V, pag. 15 del mismo).
En el caso de los servicios de Obstetricia debe:
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1. Planificar y controlar el cumplimiento de todas las actividades del Servicio en funcin de la
correcta atencin de la paciente.
2. Llevar a cabo las tareas asistenciales directas que sea necesario para alcanzar resultados
ptimos en su Servicio.
3. Evaluar y prevenir las acciones teraputicas o investigativas que conlleven riesgo para la
embarazada y/o el producto del embarazo.
4. Supervisar la atencin a todas las pacientes ingresadas en las diferentes salas de su
Servicio.
5. Controlar que se cumplan las normas de vigilancia epidemiolgica.
6. Confeccionar y controlar el plan de trabajo del servicio.
7. Exigir al personal de enfermera, administrativo y de servicios el cumplimiento de sus
obligaciones con las pacientes.
8. Cumplir y hacer cumplir las normativas internas de la unidad, as como las establecidas por
niveles superiores del organismo.
9. Controlar los seminarios del servicio y los comits: de cesrea, anlisis de infecciones,
frmaco-teraputico y de fallecidos. Analizar los resultados de su servicio teniendo en
cuenta los medidores de la calidad en la atencin obsttrica.
10. Participar en la reunin del cambio de guardia de las 8.00 AM y 4 PM y en la discusin de
casos de las 12:00 M.
11. Examinar con los jefes de sala los casos considerados de importancia, decidiendo la
conducta a seguir frente al paciente y no en reuniones a nivel de aula. sta debe quedar
para coordinar la actividad del servicio y producir intercambios de criterios sobre casos que
se presenten a discusin.
12. Conocer y examinar, cuando sea necesario, todos los nuevos ingresos que ocurren en el
servicio.
13. Supervisar la calidad del trabajo mdico mediante controles peridicos a las discusiones de
casos, pases de visita, guardias y consultas externas, salones de partos y de ciruga.
14. Controlar el desenvolvimiento de la enseanza prctica y del trabajo clnico-docente que
efectan en su servicio los residentes, internos y estudiantes de medicina.
15. Velar por la conservacin y funcionamiento del instrumental y de los equipos que se
encuentren en las diferentes secciones de su servicio.
16. Mantener una preocupacin constante por su superacin personal y la de los miembros de
su servicio.
17. Participar en las actividades docentes segn su categora.
18. Promover, participar y controlar todas las investigaciones en ejecucin y que estn
aprobadas por el consejo cientfico y los comits de tica de la institucin que permitan
evaluar el trabajo del servicio y elaborar estrategias que mejoren los resultados del mismo.
19. Representar al servicio en reuniones que se organicen por otros niveles de la organizacin.
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20. Fomentar todas las acciones de optimizacin del trato, cuidar la educacin formal de todos
los integrantes del servicio y lograr, mediante un trabajo gradual y progresivo, que el
colectivo acte de conformidad con los principios de la tica mdica.
21. Cumplir cualquier otra funcin que se le asigne por el nivel jerrquico superior.
El Servicio tendr su plan de trabajo, en el cual se incluirn actividades preventivas, asistenciales,
docentes y de investigacin, as como actividades educativas para las ingresadas.
El Servicio de Obstetricia debe complementar su trabajo con el de otros departamentos tales como:
Radiologa, Laboratorio Clnico, Microbiologa, Hematologa, Medicina nterna, Dermatologa,
Ciruga General, Endocrinologa, Anestesiologa y Neonatologa.
En los casos de unidades que slo tengan un interconsultante debe establecerse un Plan de
Trabajo que garantice la discusin oportuna de todo caso logrando su participacin en las
actividades de discusin de caso y entregas de guardia.
(spectos espec&icos de la atencin 3dica a las ingresadas
1. Todas las camas, adems de estar numeradas, contarn con un dispositivo para colocar el
nombre de la paciente e identificarla por ste y no por el nmero de la cama.
2. El personal mdico responsabilizado con cada cama pasar visita diariamente a sus pacientes
por la maana y consignar en la historia clnica los datos recogidos en el examen fsico, los
exmenes complementarios indicados o sus resultados, la dieta y las observaciones para los
pases de visita sucesivos. Firmar la evolucin realizada y las observaciones de enfermera.
3. El personal mdico y de enfermera velar por la correcta nutricin de la paciente y evaluar el
estado nutricional en conjunto con la nutriloga y el clculo de la dieta como est establecido y
controlar su cumplimiento. Debe pesarse a la paciente al ingreso y de forma peridica.
4. Se programar personal mdico para pasar visita en el horario de la tarde a los casos que
ingresen y a los informados como graves o de cuidado. Avisar al jefe de servicio, al mdico de
asistencia o al personal designado para atender un caso grave, si fuera necesario.
5. El jefe de servicio realizar pase de visita colectivo por lo menos una vez a la semana.
6. Los domingos, y das festivos, el pase de visita se har en forma programada,
independientemente del seguimiento que debe hacer el equipo de guardia a todas las
purperas, casos con riesgo relevante y quirrgicos.
7. Toda paciente que vaya a ser intervenida quirrgicamente en forma programada, deber ser
examinada, el da anterior a la intervencin, por el cirujano ginecobstetra que la va a operar, el
anestesilogo y/o el clnico, quienes dejarn constancia de ello con su firma en la historia
clnica. Debe evaluarse disponibilidad de sangre y hemoderivados cuando corresponda.
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8. En las evoluciones postoperatorias, adems de la sintomatologa y los resultados del examen
fsico relacionados con la regin operatoria, se anotarn los sntomas y signos respiratorios,
cardiovasculares, digestivos, urinarios y generales que permiten hacer el diagnstico precoz y el
tratamiento de las complicaciones.
9. No se emplear las expresiones "nada a sealar, "igual tratamiento, "ok o cualquier otra
anotacin inespecfica o en siglas.
10.La historia clnica general se confeccionar a todas las gestantes con antelacin al
acto quirrgico.
11. Toda gestante hospitalizada tendr su historia clnica general dentro de las primeras 24 horas
posteriores a su ingreso.
12.Toda discusin diagnstica debe incluir:
a) Anamnesis
b) Diagnstico positivo
c) Diagnstico diferencial
d) Conducta a seguir
e) Rediscutir el diagnstico en un plazo no mayor de 7 das o cada vez que los cambios del
cuadro clnico lo hagan necesario
f) Hacer pronstico evolutivo
13.La evolucin diaria reflejar el pensamiento mdico frente a cada eventualidad que ocurra
durante la hospitalizacin de la paciente y comentar los cambios teraputicos.
14.Al egresar una paciente, su mdico de asistencia cerrar la historia clnica y comentar el alta
en la hoja de evolucin. Anotar los datos de este ingreso en el carn obsttrico de la gestante
al egreso o en la hoja de egreso en el caso de la purpera (una copia de esta hoja se enva al
rea de salud).
15.El mdico de asistencia dar a los familiares informacin regular y directa sobre el estado,
evolucin y pronstico de sus pacientes y siempre evitar hacer expresiones orales o mmicas
que puedan ser motivo de preocupaciones injustificadas. En caso de morbilidad materna
importante o del recin nacido, el Ee&e de la guardia y el Ee&e de ser*icio de obstetricia darn
seguimiento estricto a la paciente y sus familiares y, en el caso del recin nacido, conjuntamente
con el neonatlogo en el momento de la informacin.
16.Toda gestante o purpera podr tener un acompaante si lo desea. Debe establecerse el
acompaamiento en el Parto.
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(spectos espec&icos de la atencin 3dica en la Bnidad Juirrgica y de
Partos C7er Bnidad de PartosD
1. El informe operatorio debe llenarse totalmente en el modelo correspondiente al concluir cada
intervencin quirrgica. Se anotar el nombre y apellidos del personal que participa en la
operacin.
2. Siempre debe indicarse la determinacin del grupo sanguneo, el factor Rh y la realizacin de
la prueba cruzada.
3. La enfermera permanecer en el saln de operaciones todo el tiempo que dure la intervencin;
saldr slo breves instantes en los casos necesarios y tendr a su cargo el control del
instrumental y del material utilizado en la operacin.
4. El anestesilogo, adems de la tcnica anestsica, tendr bajo su responsabilidad la
inspeccin y comprobacin de todo el tratamiento quirrgico indicado durante la
intervencin, as como ordenar las investigaciones necesarias. No podr ausentarse del saln
durante la intervencin y ser el responsable del mantenimiento de los equipos.
5. Toda intervencin quirrgica deber realizarse por lo menos con tres operadores: el cirujano, el
ayudante y el instrumentista. Debe estar presente un especialista durante la operacin.
6. Toda persona que entre en el saln de operaciones debe cumplir con las reglas establecidas
para el mantenimiento de la asepsia.
7. Todo el personal del saln usar gorro o turbante, tapaboca, botas y la ropa reglamentaria. Los
operadores usarn adems batas y guantes estriles.
8. Queda prohibido el uso de ropa del saln fuera de ste.
9. El nmero de salones de partos puede ser variable de acuerdo con las caractersticas del
hospital, aunque se recomienda que nunca haya menos de dos, uno de los cuales, en todos los
casos, debe estar reservado para partos pretrmino.
10.Toda paciente que entre a la sala de pre-partos ser valorada por el especialista, quien
clasificar el nivel de atencin y designar la persona que atender directamente el caso,
estableciendo el pronstico del mismo. No se usar el trmino "pronstico reservado.
11. Cada saln deber estar habilitado con los equipos, instrumentos, materiales y
medicamentos establecidos para la atencin del parto.
12.Todo recin nacido debe ser atendido por la enfermera neonatloga y examinado por el
neonatlogo, si forma parte del equipo. De lo contrario deber solicitarse su presencia en el
momento del parto cuando se presuma la probabilidad de riesgo o complicaciones para el
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neonato. De no ser posible, el recin nacido ser atendido por un pediatra general o un gineco-
obstetra.
13.En el parto instrumentado debe estar presente en el saln el jefe del equipo o su sustituto,
que supervisar y orientar al operador actuante. Describir en la historia clnica toda la accin
realizada especificando el nmero de intentos.
14.La atencin al neonato en el saln de partos estar regulada por lo establecido al respecto.
15.Ninguna purpera debe permanecer ms de 12 horas en la sala de recuperacin postparto. De
ser necesario mantenerle los cuidados especiales pasado este tiempo, debe trasladarse a la
sala de Cuidados especiales materno perinatales. Si no existe sta, recibir atencin adecuada
en un Servicio que garantice dichos cuidados.
16.Se autoriza la permanencia de un acompaante en la sala de preparto.
Otros aspectos organi-ati*os de la atencin 3dica en Obstetricia
1. Los protocolos de trabajo de las distintas reas que conforman el Servicio de Obstetricia
deben estar en lugares visibles, respetando las indicaciones que emanan del presente
Consenso de Diagnstico y Tratamiento.
2. Deben estar establecidos los controles maternos - fetales as como el orden, indicacin,
interpretacin y conductas para cada prueba. Debe existir al menos un monitor fetal y un
equipo de ultrasonido con disponibilidad de tiempo para cumplir con estas indicaciones con
la mayor inmediatez.
3. La capacidad resolutiva en medios diagnsticos debe garantizarse las 24 h.
4. Debe existir evidencia del proceso de auditora que establece la institucin para evaluar la
adherencia a los Protocolos de Trabajo.
5. El jefe del equipo bsico de trabajo (GBT) ser el responsable de decidir la indicacin de
una cesrea, y debe consignar en la historia clnica los motivos de la intervencin y el
personal que va a operar. Buscar una segunda opinin para la indicacin de cesrea,
siempre que sea posible.
6. Discusin sistemtica de toda cesrea o morbilidad materna y neonatal en la entrega de
guardia estableciendo los fallos en el proceso de atencin e instaurando medidas
correctoras deben recogerse por escrito y archivarse.
7. La induccin del parto debe ser discutida en el colectivo y el jefe de servicio controlar el
momento de la decisin en dependencia de la urgencia, evitando el hacinamiento en Partos.
Eventualmente, cuando lo aconsejen razones mdicas de urgencia, la indicacin podr ser
hecha por el jefe del equipo de guardia o el jefe de la sala.
8. La prueba de trabajo de parto ser indicada por el jefe de la guardia mdica o por el jefe de
servicio, quien siempre firmara la indicacin.
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9. Establecer la poltica de control de la infeccin intrahospitalaria del servicio y tener
evidencias de su evaluacin.
10. Los jefes de sala o de los equipos de guardia sern los responsables de evitar que las
amniocentesis y los tactos vaginales se realicen de forma sistemtica y rutinaria, por lo que
estos procederes deben estar autorizados siempre mediante firma.
11. En el examen obsttrico o ginecolgico se respetar la privacidad y pudor de las pacientes
12. El neonatlogo debe participar en las discusiones para la toma de decisiones en los casos
de riesgo ingresados.
13. Debe respetarse la indicacin de ingreso precoz de las gestantes con riesgo de tener un
parto prematuro o un recin nacido de bajo peso.
14. En cada una de sus actuaciones el mdico y cualquier otro personal de Salud Pblica tendr
presentes los principios de tica Mdica y de la Educacin Formal, respetndolos y
hacindolos respetar. Debe estar establecido el consentimiento informado a pacientes y
familiares por escrito en la Historia Clnica respetando los principios de autonoma de estos.
15. Durante el examen gineco - obsttrico debe respetarse la privacidad y el pudor de la
paciente.
16. Debe estar establecida la metodologa para el manejo y anlisis de las Muertes Fetales e
nfantiles con el resultado de la Anatoma Patolgica, el Resumen del Caso y los resultados
de la Auditora que se le realice y de la discusin donde exista acta que recoja los
sealamientos y las medidas tomadas.
17. Debe citarse a la paciente y familiares para dar conclusin en presencia de los jefes de
Servicio y equipo involucrado si existe queja de la atencin.
18. Deben estar establecidas las consultas de riesgo en la APS con especialistas de experiencia
como parte de la ntegracin.
19. El Jefe de servicio controlar la participacin de los obstetras de la atencin primaria en las
actividades hospitalarias velando por el cumplimiento o adherencia a las prcticas
establecidas.
20. Debe existir un registro de morbilidad y de evaluacin de las intervenciones, se recomienda
el uso de Tecnologas nformticas para el mejor control de la calidad de la atencin y
discusin peridica.
Sala de puerperio
1. La sala de puerperio se establece como un sitio clave de la atencin hospitalaria.
2. El jefe mdico debe ser un profesional con experiencia, prestigio y categora docente.
3. La jefa de enfermeras debe tener experiencia, ser licenciada y tener entrenamiento en
epidemiologa hospitalaria.
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4. Deben estar establecidos los protocolos de atencin para las principales entidades,
fundamentalmente el del puerperio febril.
5. Deben estar establecidos los criterios de uso de medios diagnstico en el caso de
complicaciones y evaluados en conjunto con el jefe de servicio de obstetricia.
6. Las pacientes con signos que hagan sospechar la infeccin puerperal temprana, sern
colocadas en cuartos especficos donde se les brinde atencin diferenciada.
7. Debe llevarse registro de morbilidad infecciosa para reportar a epidemiologa as como de
morbilidad general con vista a anlisis posteriores.
8. Debe asignarse una enfermera para la atencin de cada 15 camas de puerperio normal y 1
por cada 10 camas en la sala de cesreas.
Medica3entos esenciales para el 3aneEo de las co3plicaciones del
e3bara-o+ parto y puerperio
Como parte de la gestin del Jefe de Servicio de Obstetricia debe conocer y controlar en conjunto
con la Vice-Direccin tcnica y de enfermera los medicamentos que no deben faltar en la
nstitucin con vistas a garantizar una adecuada atencin.
Los relacionamos por gneros.
1. Antimicrobianos
2. Esteroides
3. Hipotensores
4. Oxitcicos
5. Anestsicos
6. Analgsicos
7. Anticonvulsivos
8. Tocolticos
9. Sedantes
10. Medicamentos usados en urgencias (set de paro)
11. Soluciones intravenosas
12. Otros que incluyen :
Anti anmicos orales
Heparina
Vitamina k
nmunoglobulina anti D
13. Se controlar estrechamente la disponibilidad de sangre por tipos de grupo y se establecer
planes alternativos ante emergencias que faciliten su disponibilidad.
27
28
#M( :'
O$/(4"6(C"54 ! LOS S$7"C"OS ! 4O4(#OLO/K(
#raslado del recin nacido
Todos los hospitales con servicio de Obstetricia que tengan un promedio de ms de 100
nacimientos mensuales y los que por razones geogrficas lo requieran, deben estar debidamente
preparados para atender las afecciones ms frecuentes del recin nacido, entre las que se incluyen
el sndrome de dificultad respiratoria, la hiperbilirrubinemia, algunos trastornos metablicos, las
hemorragias y las infecciones.
(d3isin segn los tipos de ser*icios de 4eonatologa
1. En los servicios de Neonatologa ubicados en los hospitales con servicio de Maternidad
que se han denominado como servicios cerrados se ingresarn:
a) Los nacidos en cualquier rea del hospital incluido el cuerpo de guardia
b) Los nacidos fuera del hospital cuyas madres ingresen unas pocas hora despus
del parto
c) Los neonatos cuyas madres reingresen en la maternidad en las primeras semanas
del puerperio, los cuales se ubicarn junto a sus madres para que puedan lactar.
Lgicamente esto depender de la dolencia de estas y del estado de salud del
recin nacido.
2. En los servicios de Neonatologa denominados abiertos deben ser ingresados:
a) Los neonatos de parto extrahospitalario que no estn incluidos en los epgrafes
anteriores independientemente de su peso.
b) Los nacidos en hospitales de maternidad que no renan las condiciones para ser
tratados segn su condicin patolgica.
c) Los recin nacidos con afecciones quirrgicas.
d) Los neonatos que despus de egresar de la maternidad presenten afecciones que
necesiten hospitalizacin.
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4ota: En estos servicios abiertos nunca se admitirn nios con ms de un mes de vida, excepto
que as sea dispuesto por las autoridades competentes del nivel provincial del Ministerio de Salud
Pblica.
#raslado del recin nacido
Tiene un sentido mucho ms amplio que transporte, comprende desde que se toma la decisin de
ste, su valoracin, la bsqueda de un hospital adecuado, el perodo de estabilizacin, el
transporte propiamente dicho y la admisin en el centro receptor.
El traslado intero consiste en enviar oportunamente a la madre para la asistencia al parto, desde
una maternidad que no dispone de los medios adecuados para la asistencia del recin nacido a
otra de un nivel asistencial superior. Este es el mejor sistema de transporte para el recin nacido y
deber ser facilitado siempre que sea posible.
Contraindicaciones del traslado in tero%
1. Abruptio placentae
2. Sangrado importante
3. Si la madre necesita cuidados inmediatos
4. Parto inminente
5. Distrs fetal grave
6. Procidencia de cordn o extremidades
#raslado intraAospitalario del recin nacido
El traslado de los recin nacidos normales dentro del mismo hospital se har por la va ms directa
y menos riesgosa, siempre se debern mantener bien abrigados. Los neonatos prematuros y los
patolgicos se trasladarn en una incubadora porttil que permita la oxigenoterapia y la ventilacin
asistida si fueren necesarias durante el traslado.
Desde la sala de partos o del saln de cesreas se notificar al servicio de Neonatologa con
suficiente anticipacin para que se preparen condiciones adecuadas de recepcin, ante la
sospecha de un parto pre trmino o del nacimiento de un neonato enfermo. En caso de no haber
podido preverse esto, pues se informar de inmediato despus de ocurrido el nacimiento. Lo
mismo se har ante el parto de un neonato deprimido que haya requerido maniobras de
reanimacin ms all de los pasos iniciales. Siempre los cuidados inmediatos de la reanimacin se
verificarn en el saln de partos o de cesreas.
#raslado interAospitalario del recin nacido
Los neonatos con afecciones que necesitan teraputica quirrgica o con enfermedades para las
cuales el tratamiento no se puede realizar por carencia de recursos deben ser trasladados a un
servicio abierto con estas posibilidades o a un servicio especializado.
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Aspectos indispensables para un traslado exitoso en el perodo neonatal:
1' Lograr antes la estabilizacin del recin nacido
2' Vehculo adecuado y personal bien capacitado y entrenado
:' Adecuada monitorizacin durante el transporte
;' Mantener una temperatura corporal normal
<' Colocar una sonda nasogstrica fija
>' Poder suministrar oxgeno al neonato si fuere necesario
@' Disponer de un ventilador neonatal porttil
9' Garantizar un acceso venoso profundo para administrar medicamentos
=' Constar con los equipos, material gastable y medicamentos necesarios
10' Llevar con el paciente toda la documentacin necesaria
(spectos tico?legales b1sicos del traslado interAospitalario%
1. El recin nacido deber estar siempre bien identificado.
2. Los neonatos sern trasladados siempre que no se disponga de los recursos necesarios
para una atencin ptima.
3. Es prioritario para el transporte la valoracin del estado clnico.
4. Siempre es ms conveniente mejorar las condiciones del neonato que hacer el traslado
apresuradamente.
5. Existe obligacin por parte del centro receptor desde la aceptacin del recin nacido, pero
la responsabilidad del centro emisor no acaba cuando el recin nacido es aceptado, sino
que sigue siendo responsable de su estabilizacin hasta que el equipo asistencial
abandona el hospital.
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#e3a ;'
Salas de cuidados especiales 3aterno perinatales
Se define como sala de cuidados especiales materno perinatales al rea de hospitalizacin donde
es sometido a vigilancia intensiva el binomio materno-fetal, con el objetivo de disminuir la
morbilidad y la mortalidad materna y perinatal. El personal destinado a su atencin debe tener la
calificacin que lo capacite para enfrentar en forma adecuada las diferentes eventualidades
previstas para ellas.
Estas son eslabn importante en la estrategia de sostenibilidad y reduccin de los indicadores del
Programa Materno nfantil. Su funcionamiento y organizacin influyen en la reduccin de los
indicadores de morbilidad y mortalidad por asfixia y en el manejo de entidades de alta incidencia
as como la prevencin de las complicaciones de la prematuridad. Tienen especial importancia en
la atencin a la purpera complicada sin criterio de traslado a la unidad de cuidados intensivos.
(U.C..)
Concepcin de los cuidados especiales perinatales
Los cuidados especiales perinatales se ofrecen a gestantes y purperas en:
1. La sala de cuidados especiales perinatales
2. La unidad de partos
3. El saln de operaciones
4. Las salas de puerperio
5. La sala de Neonatologa
ObEeti*o%
Disminuir la morbilidad y mortalidad materna y perinatal.
Criterios generales de ingreso%
1. Gestantes con riesgo de dao fetal y neonatal (asfixia, bajo peso y sepsis)
2. Gestantes con afecciones que conllevan riesgo de morbimortalidad materna y perinatal
3. Purperas complicadas sin criterios de ingreso en UC
Criterios espec&icos de ingreso%
$iesgos para la 3adre%
a. Gestorragias en la segunda mitad
b. Trastornos hipertensivos graves
c. Diabetes mellitus descompensada
d. Sicklemia u otras hemopatas descompensadas
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e. Asma bronquial en crisis sin criterios de ventilacin (donde haya condiciones para la
atencin multidisciplinaria o de excelencia de stas)
f. Cardiopatas con posibilidad de descompensacin
g. Purperas complicadas sin criterio de UC
h. nsuficiencia renal crnica
i. Hepatopatas
j. Otras
$iesgo &etal o neonatal%
1. Rotura prematura de membranas mayor de 22 semanas
2. Restriccin del crecimiento intrauterino severo con criterio de manejo expectante.
3. Rh negativo sensibilizado
4. Fase latente de parto
5. El embarazo prolongado confirmado es tributario de terminar el embarazo y no debe
permanecer en CEMP
6. Oligohidramnios (LA > 9).
7. Alto riesgo de prematuridad en gestacin menor de 32 semanas.
Deben estar establecidos en cada servicio, por escrito y visibles los flujogramas y controles
materno fetales a realizar, teniendo en cuenta que, dado el carcter de intensivismo, el tiempo
mximo de evaluacin no debe ser mayor de 4 h por mdico y enfermera.
Deben estar bien definidos los criterios de permanencia as como los de interrupcin.
structura y &unciona3iento de la sala
Estos servicios se establecern en unidades que realicen ms de 1500 partos por ao y tengan
servicio de Neonatologa con disponibilidad de supervivencia en menores de 2500g, as como
posibilidades las 24 h de anestesistas, unidad quirrgica y servicio de transfusiones. Dispondrn de
una cama cada 300 partos al ao. Este nmero puede variar en dependencia al ndice ocupacional
y caractersticas de cada institucin. Las unidades ms pequeas pueden establecer reas para
observar estas pacientes, aunque no traten las complicaciones y, por lo tanto, realizar remisin
oportuna a unidades de mayor nivel.
Bbicacin%
Lo ms cercana posible a las unidades de partos y quirrgica.
Debe establecerse organizacin en las camas del servicio segn los criterios de ingreso:
1. rea de seguimiento para las fases latentes y el estudio de bienestar fetal.
2. reas para el riesgo de prematuridad y terapia fetal.
3. reas para tratar las complicaciones maternas con todo el equipamiento necesario.
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Iunciones%
1. Vigilancia continua y calificada del binomio materno-fetal con posibilidades diagnostico
teraputicas las 24 h del da.
2. mpartir Docencia a todos los niveles as como diplomados y maestras.
3. nvestigaciones y evaluacin de nuevas intervenciones y tecnologas con protocolos
establecidos y aprobados.
4. Registro continuo de morbilidad, de ser posible computarizado.
5. Tener establecida la primera evolucin que defina los riesgos y el plan de accin y
reevaluacin cada 48 h.
$ecursos Au3anos%
1. Jefe mdico: Especialista de reconocida calificacin, profesor y con diplomado de
Perinatologa.
2. Profesor de alto nivel dedicado al rea perinatal que sea consultante las 24 h para los casos de
mayor complejidad.
3. Un mdico especialista o residente por cada 4 camas.
4. Una jefa de enfermera de reconocida calificacin entrenada en Perinatologa, Licenciada y
docente.
5. Una enfermera calificada por cada 4 camas, garantizar una enfermera por paciente en
complicaciones maternas.
6. Deben estar adjuntos al servicio con fondo de tiempo programado y participacin en las
actividades de capacitacin e investigacin:
1 Hematlogo
1 Clnico
1 Neonatlogo
1 Nutrilogo
1 Cirujano
1 Endocrinlogo
1 Psiclogo
1 Anestesilogo
1 Oftalmlogo
Debe aspirarse a que cursen el diplomado de Perinatologa.
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Btili-acin de los recursos
Necesario tener cifras adecuadas del ndice ocupacional del servicio u hospital
!as ca3as
Mediante este indicador es posible establecer un plan para la utilizacin de las camas. Conocer si
es excesivo o insuficiente. Adaptar las salas a las necesidades y posibilidades del hospital.
Iactores Fue alteran el ndice ocupacional
ngresos innecesarios
Nmero insuficiente de camas
Recuperacin lenta por tratamientos inadecuados
Un ndice ocupacional mayor de 90% es reflejo de una presin sobre el servicio si este nmero se
mantiene durante 6 meses.
Un ndice inferior a 75% indica subutilizacin del servicio y plantea la revisin de la poltica sobre
su uso o la reduccin de camas.
(spectos gerenciales%
1. Establecimiento de las medidas de prevencin de la infeccin nosocomial.
2. Realizar pase de visita segn reglamento funcional.
3. Los casos de mayor complejidad y nuevos ingresos deben ser evaluados por el jefe de
servicio o profesor adjunto.
4. Realizarse entrega y recibo del servicio por el personal mdico y de enfermera.
5. Establecer los riesgos quirrgicos y de sangramiento y reservar sangre as como informar
a los profesionales de Anestesiologa.
6. Toda discusin con los inter consultantes debe ser plasmada en la historia clnica as como
establecer plan de manejo integral hasta el puerperio inmediato.
7. Realizar la reunin mensual del servicio con vistas a evaluar el desempeo y la calidad del
trabajo.
8. Realizar el estudio del bienestar fetal las 24 horas
9. Establecer el plan de superacin continua del servicio.
10. Definir los aspectos de consentimiento informado.
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structura%
1. reas o cubculos de hospitalizacin.
2. Habitacin de atencin a la madre complicada.
3. Habitacin de examen mdico y procederes obsttricos.
4. Estacin de enfermera.
5. rea de ropa y material sucio.
6. rea para la docencia.
7. rea para realizar pruebas de bienestar fetal e invasivas.
8. rea de descanso mdico.
9. Debe estar climatizado.
10. De existir banco de gases tener tomas de oxgeno y aire comprimido por camas.
Fuipa3iento%
1. Cardiotocomonitor fetal 1 unidad por cada 6 camas.
2. Equipo de ultrasonografia (1 unidad), debe tener posibilidad de realizar US transvaginal y
Ecografa Doppler.
3. Bomba de infusin 1 unidad por cada 4 camas.
4. Equipo de amniocentesis.
5. Balanza seca para pesada.
6. Monitor de Adulto 1 por cada 10 camas.
7. Saturmetro de O2 : 2.
8. Carro de paro.
9. Electrocardigrafo.
10. Esfigmomanometro (1 por cada 6 camas)
11. Estetscopos clnico y de Pinard (1 por cada 6 camas)
12. Ventilador de adulto 1.
La utilizacin de los medios auxiliares de diagnostico de laboratorio clnico, microbiolgico, pruebas
del bienestar fetal y materno disponible en cada una de las salas deben aparecer de forma
organizada y sistematizada. Su indicacin, frecuencia, e interpretacin se har segn las normas
establecidas para cada riesgo. A las salas con menos de 8 camas, aunque puede asignrseles un
especialista para su atencin, deben estar bajo responsabilidad del jefe de servicio de Obstetricia.
La asignacin de personal a estas salas depender inicialmente de las posibilidades de cada
unidad, pero su completamiento se har en cuanto las condiciones lo permitan.
La permanencia mdica debe ser durante las 24 horas, adems de la correcta utilizacin de la
enfermera obsttrica o licenciada con reconocida habilidad, que pueda garantizar una atencin
especial a este tipo de pacientes.
35
36
(spectos bioticos%
1. Tener aprobado por el comit de tica de la institucin el consentimiento informado por
escrito para todas las intervenciones que se realicen respetando los derechos de los
pacientes y familiares a participar en la toma de decisiones.
2. El uso de tecnologas debe ser racional y toda introduccin en la unidad debe tener una
evaluacin de sus posibilidades diagnosticas- teraputicas y de dao bajo protocolos bien
establecidos y aprobados.
3. Debe existir comunicacin clara, constante, dando opiniones, probabilidades y adecuada
informacin a pacientes y familiares. Tener establecido el sistema de entrevistas.
4. Debe promoverse el acompaamiento.
5. Realizar evaluaciones sistemticas en conjunto con el servicio de Neonatologa que
permitan tomar decisiones ms adecuadas y establecer mejor el pronstico de
supervivencia, ayudando a la paciente y familiares a tomar mejores decisiones.
B4"!(! ! P($#OS%
Esta es el rea donde se define el mayor nmero de casos en nuestra especialidad por lo que debe
tener personal calificado para asumir cualquier complicacin materna y fetal las 24 h.
structura%
1. Debe existir un rea de seguimiento de las inducciones y el trabajo de parto que cuente
con el confort y privacidad de la paciente.
2. rea o saln de parto. Su nmero es variable pero al menos existir un saln para la
atencin de recin nacidos de riesgo, pretrmino, asfcticos o con malformaciones. Debe
tener todas las condiciones para la reanimacin neonatal incluido ventilador neonatal e
incubadora de transporte.
3. rea de alojamiento conjunto.
4. rea de reconocimiento.
5. Debe existir gases de pared y al menos 4 tomas elctricas por camas.
Fuipa3iento%
1. Carro de Paro.
2. Mquina de Anestesia.
3. Monitor de Adulto.
4. Desfibrilador.
5. Bomba de infusin: 1 por cama de prepartos.
36
37
6. Monitor Fetal: 1 por cada 3 camas.
7. Equipo de medicin del pH fetal y gasmetro.
Medica3entos%
1. Tendr suficiente stock de soluciones para iniciar la reposicin inmediata de volumen
(incluido Gelatina)
2. Stock de trcares con un clculo estimado de 1.5 por cada parto de la unidad ya que debe
tenerse en cuenta que hoy toda paciente es candidata a sangrar en el tercer periodo del
Parto.
3. Oxitocina
4. Ergonovina
5. Misoprostol
6. Sulfato de magnesio
7. Epinefrina
8. Aminofilina
9. Gluconato de calcio
10. Sulfato de Atropina
11. Fenoterol
12. Heparina
13. Sulfato de protamina
14. Hidralazina
$ecursos Au3anos%
1. Jefe de Servicios de reconocida calificacin, categora docente y perinatlogo.
2. En el horario de estancia (de 8:00 am a 4:00 pm) 3 especialistas y residentes en los
hospitales docentes.
3. Jefa de enfermeras de reconocida calificacin en el rea perinatal, Licenciada.
4. Personal de enfermera calificado, lo ptimo es:
a. Una enfermera por cada tres pacientes en trabajo de partos o induccin.
b. Una enfermera por cada 4 pacientes en el alojamiento conjunto.
c. Una enfermera por saln de partos.
5. 1 camillero por turno.
6. 1 Asistente de pacientes por turnos.
7. 1 Secretaria por turno.
37
38
Organi-acin%
1. Se hallarn controles materno - fetales bien establecidos segn Consenso de Procedimientos
2. Existirn los niveles de atencin, segn potencial de riesgo, definiendo los responsables de
cada caso.
3. Existir protocolos del manejo de la induccin y la conduccin, as como del trabajo de parto.
4. Estarn establecidos los criterios de estudios de bienestar fetal en casos de riesgo de asfixia.
5. Existir la poltica de prevencin de la infeccin nosocomial y su control por los jefes de la
unidad mdica y la enfermera.
6. Tener identificado que toda paciente en trabajo de partos tiene riesgo de prdidas masivas de
sangre y por lo tanto deben tener evaluacin de hemoglobina, hematcrito, grupo sanguneo,
factor Rh y chequear las reservas en el banco de sangre.
7. Todo caso posible quirrgico debe interconsultarse con los anestesiologos.
8. Toda induccin debe ser discutida con el jefe de Servicio de Obstetricia.
9. Establecer la Poltica de Antimicrobianos de la institucin
10. Crear condiciones para el acompaamiento en el parto al familiar que desee la paciente.
11. Todo personal que labore en parto debe tener entrenamiento en el manejo de las principales
complicaciones del parto y en la reanimacin cardiopulmonar neonatal y de adultos.
12. Debe controlarse el tiempo de demora entre indicacin y realizacin de una cesrea (no debe
ser mayor de 60 min, salvo en el estado fetal intranquilizante).
13. El Parto debe ser supervisado en el 100% de los casos por personal calificado.
14. Debe cumplirse con las intervenciones que han probado ser beneficiosas tales como:
acompaamiento en el parto, uso del partograma, episiotoma restrictiva, alumbramiento
activo, lactancia materna en la primera media hora y reanimacin fetal.
15. Estar establecida la estrategia de vigilancia a la purpera en el alojamiento conjunto con
controles de signos vitales cada 15 min. en las 2 primeras horas y posteriormente cada 30 min
las 2 h siguientes.
16. Tener en lugar visible los protocolos de las principales complicaciones tales como:
Prdidas masivas de sangre.
Embolismo de lquido amnitico.
Paro cardiorrespiratorio.
Eclampsia convulsiva o comatosa.
38
39
#M( <'
P$OC!"M"4#OS P($( L( !"SCBS"54 C"4#KI"C( ! L(S
MB$#S M(#$4(S
$PL.L"C( ! CB.(
M"4"S#$"O ! S(LB! PL.L"C(
$SOLBC"54 M"4"S#$"(L 4O' 2=
PO$ CB(4#O% La Ley No. 41 "De la Salud Pblica, de 13 de julio de 1983, en su Captulo ,
Seccin Sexta, artculo 32, establece que la atencin materno-infantil se garantizar, segn lo
establecido en el programa aprobado, a travs de las instituciones y acciones del Sistema Nacional
de Salud para la prevencin de enfermedades, recuperacin de la salud y rehabilitacin de la
madre y el nio.
PO$ CB(4#O% El Acuerdo 2840, de 25 de noviembre de 1994, del Comit Ejecutivo del Consejo
de Ministros, aprob en su disposicin segunda, entre las funciones y atribuciones especficas del
Ministerio de Salud Pblica, en su numeral 8, "Organizar los servicios de atencin mdica
preventiva y curativa para toda la poblacin.
PO$ CB(4#O% El Acuerdo para el control administrativo, nmero 2817, del Comit Ejecutivo del
Consejo de Ministros, de 25 de noviembre de 1994, adoptado de conformidad con las
Disposiciones Finales Sexta y Sptima del Decreto Ley No. 147 "De la Reorganizacin de los
Organismos de la Administracin Central del Estado, de 21 de abril de 1994, establece los deberes,
atribuciones y funciones comunes de los Organismos de la Administracin Central del Estado,
correspondiendo a sus jefes, a tenor de lo dispuesto en el numeral 4, del apartado Tercero "Dictar
en el lmite de sus facultades y competencia, reglamentos, resoluciones y otras disposiciones de
obligatorio cumplimiento para el sistema del organismo; y en su caso, para los dems organismos,
los rganos locales del poder popular, las entidades estatales, el sector cooperativo, mixto, privado
y la poblacin.
PO$ CB(4#O% Por la Resolucin Ministerial No. 8, de 28 de enero de 1997, se dispuso la
integracin de una Comisin Nacional encargada del control y anlisis de las muertes maternas
que ocurren en el pas, as como se establecieron las normas y los procedimientos para la
discusin cientfica de stas.
PO$ CB(4#O% De acuerdo a los nuevos lineamientos de trabajo que se estn implementando en
el Sistema Nacional de Salud y a los fines de la actualizacin de las disposiciones que
corresponden a la atencin materno-infantil, especficamente, la muerte materna, se hace
necesario dejar sin efecto la Resolucin Ministerial No. 8 de 28 de enero de 1997 y en su lugar
39
40
aprobar y poner en vigor el PROCEDMENTO Y METODOLOGA PARA LA DSCUSN
CENTFCA DE LA MUERTE MATERNA.
PO$ CB(4#O% Por Acuerdo del Consejo de Estado, de fecha 27 de mayo de 2004, se design al
que resuelve, Ministro de Salud Pblica.
PO$ #(4#O% En el ejercicio de las facultades que me estn conferidas.
$SBL7O%
P$"M$O% Aprobar y poner en vigor el P$OC!"M"4#O 8 M#O!OLO/K( P($( L(
!"SCBS"54 C"4#KI"C( ! L( MB$# M(#$4(, adjunto como Anexo de esta Resolucin,
que forma parte integrante de la misma.
S/B4!O% Ratificar la Comisin Nacional encargada del Control y Anlisis de las Muertes
Maternas, que ocurren en el pas; la que estar, adscripta a la Direccin Maternonfantil del
Organismo, siendo presidida por su Director, quien se faculta para designar a los funcionarios y
especialistas que la integren, odo el parecer del Grupo Nacional de Ginecobstetricia.
TERCERO: La Co3isin 4acional encargada del Control y (n1lisis de las Muertes Maternas+
Fue ocurren en el pas+ tendr1 las &unciones siguientes%
a) Controlar la actividad a realizar por las Comisiones Provinciales y del Municipio Especial sla
de la Juventud.
b) Participar directamente en las discusiones o rediscusiones cientficas de las muertes
maternas.
c) Reparar el Certificado Mdico de Defuncin.
d) Evaluar las conclusiones de las Comisiones Provinciales y del Municipio Especial sla de la
Juventud.
e) Efectuar anualmente anlisis estadsticos de las muertes y las tasas en relacin con cada 100
000 nacidos vivos, por provincia y nacionalmente.
f) Formular las recomendaciones o sugerencias que estime pertinentes para mejorar los
indicadores de morbilidad y mortalidad materna del pas.
CUARTO: Disponer las actualizaciones de las Comisiones Provinciales y del Municipio Especial
sla de la Juventud, encargadas del estudio o investigacin de las muertes maternas, las cuales
estarn integradas por: el Jefe del Grupo Provincial o del Municipio Especial sla de la Juventud de
Ginecologa y Obstetricia, el que actuar como Presidente y de 3 a 5 especialistas designados por
los Directores Provinciales y del Municipio Especial sla de la Juventud, de Salud.
40
41
JB"4#O% !eEar sin efecto la Resolucin Ministerial No. 8, de 28 de enero de 1997.
SG#O% El Viceministro que atiende el rea de Asistencia Mdica y Social; el Director de la
Direccin Materno nfantil y Planificacin Familiar del Organismo; los Directores Provinciales de
Salud y del Municipio Especial sla de la Juventud; Directores de Unidades asistenciales del
Sistema Nacional de Salud, quedan encargados del cumplimiento de lo que por la presente se
dispone, en lo que a cada cual le corresponda.
COMB4KJBS al Viceministro que atiende el rea de Asistencia Mdica y Social; el Director de la
Direccin Materno nfantil y Planificacin Familiar del Organismo; los Directores Provinciales de
Salud y del Municipio Especial sla de la Juventud y; a cuantas personas naturales y jurdicas
deban conocer de la misma.
($CHK7S el original en la Direccin Jurdica del Organismo.
!(!( en el Ministerio de Salud Pblica, en la Ciudad de La Habana, a los 15 das del mes de
febrero de 2008.
Dr. Jos Ramn Balaguer Cabrera
MNSTRO DE SALUD PBLCA
CERTFCO: Que es copia fiel del original que obra en los archivos de esta Direccin Jurdica. 15
de febrero de 2008.
Lic. Tania Garca Cabello
DRECTORA JURDCA
41
42
(4GO ( L( $SOLBC"54 M"4"S#$"(L 4O' 2=M2009
P$OC!"M"4#O 8 M#O!OLO/K( P($( L( !"SCBS"54 C"4#KI"C( ! L( MB$#
M(#$4(
1' !I"4"C"O4S (conforme a la Dcima revisin de la Clasificacin nternacional de
Enfermedades.):
La defuncin materna se define como la muerte de una mujer mientras est embarazada o dentro
de los 42 das siguientes a la terminacin del embarazo, independientemente de la duracin y el
sitio del embarazo, debido a cualquier causa relacionada con o agravada por el embarazo mismo o
su atencin, pero no por causas accidentales o incidentales.
Las defunciones maternas se subdividen en dos grupos:
Defunciones obsttricas directas: Son las que resultan de complicaciones obsttricas del embarazo
(embarazo, parto y puerperio), de intervenciones, de omisiones, de tratamiento incorrecto o de una
cadena de acontecimientos originada en cualquiera de las circunstancias mencionadas.
Defunciones obsttricas indirectas: Son las que resultan de una enfermedad existente desde antes
del embarazo o de una enfermedad que evoluciona durante el mismo, no debidas a causas
obsttricas directas, pero s agravadas por los efectos fisiolgicos del embarazo.
Publicacin de las #asas de Mortalidad Materna%
Las tasas de Mortalidad Materna publicadas deben siempre especificar el numerador (nmero de
muertes registradas) que puede ser:
El nmero de muertes obsttricas directas registradas o
El nmero total de muertes obsttricas registradas (directas e indirectas)
!eno3inador para calcular la Mortalidad Materna
Como denominador para la Mortalidad Materna se utilizar el nmero de nacimientos vivos.
#asa y ra-n
Los resultados deben expresarse como una razn entre el numerador y el denominador
multiplicado por 100 000.
Ejemplo:
Desde el punto de vista clnico se sigue la 10ma. Clasificacin nternacional de Enfermedades.
42
No. de Muertes Maternas Directas x 100 000
No. de Nacidos Vivos

No. Total de Muertes Osttricas !Directas e "ndirectas#
43
(grupa3iento e3pleado en el (nuario stadstico del M"4S(P para causas directas e
indirectas'
Causas !irectas%
Embarazo ectpico (O00)
Aborto; excluye embarazo ectpico (O01-O08)
Complicaciones relacionadas con el puerperio (O85-O92)
Embolia obsttrica (O08)
Complicaciones del trabajo de parto y del parto (O60-O66, O68-O71, O73-O75).
Trastornos placentarios (O43-O45)
Otras hemorragias (O20, O46, O67, O72).
Trastornos hipertensivos (O11-O16).
Otras complicaciones (resto: O21-O23, O26, O29-042, O47-O48, O95, A34, C58).
Causas "ndirectas
Enfermedades del sistema circulatorio (O99.4)
Enfermedades infecciosas y parasitarias (O98)
Anemia (O99.0)
Otras causas indirectas (resto: O10, O24-O25, O28, O99.1-O99.3, 099.5-O99.8, B20-B24,
E230, M830, F53).
4O#(S (CL($(#O$"(S% !e&iniciones Fue introduce la !ci3a Clasi&icacin "nternacional
de n&er3edades CC" 10D
Mortalidad relacionada con el e3bara-o+ parto y puerperio: muerte de una mujer
mientras est embarazada o dentro de los 42 das siguientes a la terminacin del
embarazo independientemente de la causa de defuncin.
!e&uncin 3aterna tarda% es la muerte de una mujer por causas obsttricas directas o
indirectas despus de los 42 das, pero antes de un ao de la terminacin del embarazo.
Muerte por secuelas de causas obsttricas directas: es la muerte por cualquier causa
obsttrica directa que ocurre al ao o ms despus de la terminacin del embarazo.
43
44
2' Metodologa%
2'1 Al fallecimiento de una mujer gestante (incluye aborto y embarazo ectpico), parturienta o
purpera, hasta los 42 das despus de terminado el embarazo, el director, tanto de la unidad
en que fallezca, como el de la unidad de donde fue remitida la paciente, estn en la obligacin
de solicitar al Jefe de Departamento de Registros Mdicos de la unidad la Historia Clnica de la
fallecida para, con posterioridad, ponerla a disposicin de la Comisin Provincial para el anlisis
y discusin de la Muerte Materna, quien tomar las medidas pertinentes de que no se hagan
cambios, tachaduras o enmiendas, de ningn tipo, en la Historia Clnica, posteriores al
momento del fallecimiento.
2'2 La Muerte Materna ser comunicada por telfono por la Direccin Provincial o la
Direccin Municipal de la sla de la Juventud, dentro de las primeras 24 horas siguientes al
fallecimiento, a la Direccin Nacional del PAM y a la Direccin Nacional de Estadsticas del
MNSAP, a esta ltima le ser comunicada toda muerte relacionada con el embarazo, parto y
puerperio, incluyendo las tardas y secuelas, sealando nombre y apellidos de la fallecida, edad,
fecha del parto, aborto o ectpico, fecha, lugar de ocurrencia y causa de la muerte, edad
gestacional, si fue cesareada, direccin completa, provincia y municipio, si se realiz o no
necropsia.
2': El Director Provincial o del Municipio Especial, entregar la Historia Clnica al Presidente
de la Comisin Provincial para el anlisis y discusin de la Muerte Materna.
2'; La comisin designar a uno de sus miembros para el estudio de la Historia Clnica y el
acopio de los elementos de juicio adicionales de cada uno de los niveles que participaron en la
atencin de la paciente (primario, maternidad, clnico quirrgico, terapia intensiva u otros) que le
ilustren sobre todo lo relacionado con el caso quien, con esos antecedentes y la prctica de
toda diligencia que estime pertinente, convocar a sesin especial, dentro de los 15 das
siguientes al fallecimiento, a todo el personal facultativo (incluye enfermera) que intervino en su
asistencia en todos los niveles de atencin.
En esta sesin especial de asistencia obligatoria para todo el personal que, de una forma u
otra y en cualquier momento, intervino en la atencin de la fallecida y el director de la unidad, se
analizarn con profundidad todas las circunstancias que rodearon la atencin mdica de la
paciente, condiciones previas al embarazo, exmenes complementarios, condiciones de su
ingreso, exmenes y tratamiento, cumplimiento de procederes en la atencin mdica y de
enfermera (de acuerdo al Manual de Procedimientos en Obstetricia y Perinatologa), criterios
clnicos, calidad de la Historia Clnica, intervenciones realizadas, cuidados del postparto o
postoperatorio y de terapia intensiva, si los hubo.
44
45
Siempre que se considere necesario se procurar asesoramiento especializado (internista,
cirujano general, anestesilogo, angilogo, intensivista u otro).
2'<' El Director Provincial debe establecer que el servicio de Anatoma Patolgica encargado
de procesar la necropsia de estos casos, tenga los resultados dentro de los 15 das posteriores
al fallecimiento para que, al realizar el anlisis y discusin de la Muerte Materna, la Comisin
Provincial cuente con estos elementos. Una vez confeccionado el modelo de discusin de
fallecido, por la Comisin Provincial, se entrega al Departamento de Registros Mdicos y
Estadsticas.
El carcter educativo que tiene esta discusin es uno de sus fines esenciales, para la
identificacin de necesidades de aprendizaje, incluyendo si hubo un correcto llenado del
Certificado Mdico y/o cambios organizacionales, si se consideran necesarios.
Los elementos aportados por el anlisis deben tomarse en cuenta para superar las
deficiencias que se hubieren puesto de manifiesto; es responsabilidad del director de la unidad
la puesta en prctica de las medidas que resuelvan las situaciones planteadas.
2'>' Se precisar si la causa de la muerte fue directa o indirecta y si ocurri en el embarazo o
en el puerperio.
Con fines operativos se clasificar conforme a las siguientes causas:
2'>'1 Aborto de cualquier tipo y por cualquier complicacin.
2'>'2 Hemorragia, tanto durante el embarazo como en el puerperio.
2'>': Pre-eclampsia-eclampsia.
2'>'; Trauma obsttrico (incluye la rotura uterina).
2'>'< Sepsis.
2'>'> Anestsica (incluye las dadas para cesrea, aborto, embarazo ectpico u otras
relacionadas con el embarazo y/o el puerperio hasta los 42 das despus del parto.
2'>'@ Cesrea, independientemente de cul fue el factor que llev a la muerte.
2'>'9 Embarazo ectpico.
2'>'= Otras causas.
La suma aritmtica de las causas puede no coincidir con el nmero de fallecidas.
Las conclusiones de la comisin provincial o del municipio especial, se recogern en acta por
triplicado; una copia se enviar a la comisin nacional, una para la comisin provincial o del
municipio especial y otra para la historia clnica de la fallecida.
!(!0 en el Ministerio de Salud Pblica+ en la Ciudad de La Habana+ a los 1< das del 3es de
Iebrero de 2009'
45
46
#M( >'
$"S/O P$?CO4CPC"O4(L
La variable demogrfica que ms incide hoy en el crecimiento de la poblacin es la fecundidad y
tambin en el proceso de envejecimiento, a partir del descenso de aqulla. El envejecimiento
poblacional es un proceso relativo en el que la poblacin infantil y juvenil disminuye su peso
porcentual y aumenta el de edades mayores.
El nmero de nacimientos ha venido descendiendo desde comienzo de los 90's, donde el
porcentaje de disminucin de nacimientos fue de 14.5% en la ltima dcada. Lo ms relevante es
el envejecimiento de la poblacin femenina en edad frtil, por tanto la fecundidad en Cuba
continuar siendo muy baja y, al hallarse menos mujeres en las edades de mayor fecundidad, el
nmero total de nacimientos tender a disminuir y as debe continuar en el futuro.
El comportamiento promedio de la edad de la fecundidad en Cuba en los ltimos quince aos
(1991-2006), ha pasado de 24,08 en 1991, a 28.9 aos en 2006. Como resultado de ello, la
participacin de las mujeres de menos de 20 aos en el total de nacimientos se incrementa,
aunque las tasas especficas por edades continan disminuyendo.
Una parte importante de los "pocos nacimientos que ocurren con relacin a los volmenes de
poblacin correspondiente, tienen lugar en mujeres de treinta aos y ms.
Se estima que para el perodo 2007-2012 la estructura de los embarazos captados se comporte,
porcentualmente, de la siguiente forma: alrededor de 20% tendrn lugar en mujeres menores de 20
aos, 53% en mayores de 30 aos y slo 17% tendran lugar en las mujeres entre 20 y 29 aos.
Una estrategia encaminada a frenar la disminucin de los nacimientos en los prximos aos,
consistira en favorecer que los embarazos en estos grupos etreos cursen con seguridad, con
riesgo atenuado o eliminado.
$iesgo preconcepcional
Es la probabilidad que tienen, tanto la mujer en edad frtil, como su producto potencial, de sufrir
dao durante el proceso de la reproduccin.
ste puede ser ocasionado por diferentes factores de riesgo. Es ms factible la modificacin de
algunos de stos en un plazo corto, teniendo en cuenta el inters de la pareja de procrear. De ah
la importancia de conciliar los mismos con los interesados para, a travs de un plan comn de
estudio y modificacin, que cuente con su apoyo y cooperacin, no "eternizar los problemas y
aplazar innecesariamente el momento de la concepcin, lo que pudiera contribuir a la aparicin de
otros factores de riesgo o de complicaciones.
46
47
La profilaxis y la prevencin, dirigidos al riesgo pre-concepcional, consisten en fomentar en las
personas hbitos y estilos de vida saludables, conduciendo acciones de salud que permitan
contribuir al desarrollo ms sano de hombres y mujeres durante esta etapa de la vida, dada la
influencia en la descendencia de las circunstancias que acontecen en la etapa pre concepcional de
la pareja, como la salud de ambos padres y, en particular, la de la madre.
Ello requiere que el embarazo se planifique y se tomen una serie de cuidados previos, sobre todo
en los 3 a 6 meses que lo preceden (enfoque pre-gravdico), como por ejemplo la eliminacin de
hbitos txicos como el cigarro y alcohol, la correccin de infecciones recurrentes, anemias,
desnutricin, insuficiencia vascular perifrica, endocrinopatas y otras afecciones crnicas,
susceptibles de ser modificadas, compensadas o equilibradas.
Es beneficioso solicitar consejo gentico pregravdico, para decidir el momento ms apropiado
para la fecundacin.
Los objetivos del programa de riesgo pre-concepcional son: mejorar la salud sexual y reproductiva
de las mujeres y parejas, para lograr embarazos saludables y oportunos y elevar la calidad de vida
de madres e hijos.
De igual forma se prestar atencin a los antecedentes obsttricos, genticos, al estado nutricional,
la ingestin profilctica de cido flico en los 3 meses que preceden al embarazo, hbitos txicos,
factores sociales y hbitos higinico-sanitarios, teniendo en cuenta la posible asociacin de varios
factores y realizando medidas de educacin para la salud.
ManeEo y control
Para el manejo y control del riesgo reproductivo pre-concepcional (RRPC) se concibe un grupo de
procesos y se establece un universo integrado por las mujeres en edad frtil, tanto por condicin
propia o de su pareja o incluso del medio en que viven.
La metodologa para el logro de estos objetivos se basa fundamentalmente en la APS, donde se
dispensarizan los casos con RRPC, en base al anlisis de la situacin de salud (ASS), es decir,
aquellos que tengan alguna condicin de riesgo pre-concepcional y deseen embarazos, las que no
usen anticoncepcin apropiada o que, usando algn tipo de anticoncepcin, continuaran el
embarazo, si fallara sta.
La prioridad a la atencin de determinados riesgos, se har en funcin de la magnitud de stos y
de la vulnerabilidad real, en lo que a modificaciones de stos se refiere, antes de comenzar una
gestacin planificada por la pareja o mujer. Se tomar en consideracin el tiempo para modificar tal
o tales riesgos, segn negociacin con la pareja o, concretamente, con la mujer.
Un nuevo enfoque metodolgico, que incluye cambios en los procesos, prioriza para este plan de
accin:
47
48
Jvenes y adolescentes (las menores de 20 aos aumentan porcentualmente alrededor de
20% de los nacimientos).
Mujeres mayores de 30 aos (grupo mayoritario hoy en la fertilidad: ms de 55% de todos los
embarazos).
Diabticas (es necesario aplicar el programa de control pre-concepcional de la diabtica, por
su elevado riesgo perinatal y el incremento de la diabetes gestacional asociada a la edad
materna > 34 aos).
Hipertensas (bsqueda activa de la hipertensin crnica. Ms frecuente > 30 aos y
adolescentes).
Desnutridas (priorizar casos de desnutricin proteica y anemias nutricionales. Presentes en
ms de 30% de las gestantes).
nfeccin urinaria silente y conocida (aumenta > 30 aos).
Cardipatas y asmticas (mayor frecuencia en mujeres > 30 aos).
Riesgo de trombopatas (vasculopatas y antecedentes trombo emblicos, aumentan el riesgo
> de 30 aos).
Otras, concebidas en el diagnstico de salud local como prioritarias, sobre la base de la
estratificacin del riesgo. (Cada territorio tiene particularidades, en lo que a riesgo se refiere,
como son los antecedentes obsttricos desfavorables, hijos con bajo peso, mortinatos y
otros).
Plan de accin
El diseo del ejercicio de diagnstico de salud en cada consultorio, policlnico, municipio y provincia
debe habilitarse de forma inmediata, teniendo en cuenta que las que incluyamos ahora slo se
beneficiarn a partir del ao siguiente, como mnimo, en lo que a disminucin de los riesgos en el
embarazo y de los embarazos con riesgos se refiere.
La pesquisa activa o diagnstico de salud familiar, incluido en el nuevo enfoque de re-organizacin
de la APS, dar salida a este enfoque de riesgo de manera estable y garantizar la secuencia para
el manejo del riesgo obsttrico-perinatal, como continuidad de la atencin integral a la mujer para
una fecundidad con calidad.
Dado que cualquiera de los miembros de la pareja puede aportar el riesgo, en el caso del hombre
se prioriza la bsqueda activa para modificar el riesgo o aplazamientos en caso de: alcoholismo,
empleo de drogas, desnutricin, enfermedades crnicas significativas y/o hereditarias.
48
49
Estos procesos se realizan fundamentalmente en la APS, pero participa de forma importante el
rea hospitalaria pues, en muchos casos, el riesgo se relaciona con entidades clnicas u otros
eventos ginecolgicos u obsttricos.
En la mayora de los casos estn presentes factores sociales, solos o asociados y algunos rebasan
el marco del Sector Salud, resultando imprescindible la participacin comunitaria.
En cuanto a los recursos disponibles para garantizar la calidad de atencin a la pareja con riesgo
pre-concepcional, se prestar atencin a la preparacin cientfica y tcnica del personal
responsable de la estrategia y a su empleo con fondo de tiempo dedicado a la actividad.
En relacin con los medios diagnsticos, es imprescindible utilizarlos con calidad y en todas las
necesidades, como: la ultrasonografa, el electrocardiograma, los estudios bsicos de laboratorio
(hemograma completo a todas y estudio completo de las anemias < de 110 g/L). Debe estudiarse el
hierro srico en toda anemia y realizar estudios microbiolgicos de orina para toda gestante mayor
de 30 aos de edad, dada la significativa frecuencia de bacteriuria asintomtica.
Las desnutridas sern atendidas por un especialista en Nutricin, propio del rea o vinculado a
sta, que forma parte del equipo multidisciplinario de atencin al riesgo pre concepcional del
policlnico, cuyo responsable es el especialista de Ginecobstetricia.
La atencin pre concepcional dirigida a estas prioridades ser tambin precoz, peridica, continua,
completa, dispensarizada, integral, regionalizada, en equipo y con la participacin activa de la
comunidad.
ObEeti*os de la atencin di&erenciada a las pacientes con riesgo rele*ante
identi&icado
o Brindar atencin preventiva y continua a la mujer con riesgos psico-bio-sociales relevantes y
vulnerables
o Mantener o incrementar la salud reproductiva y reducir al mximo los riesgos que influyen
sobre la mortalidad materna por causas prevenibles
o ncrementar la capacidad de auto cuidado antes, durante y despus del embarazo.
o Disminuir las intervenciones (invasivas) innecesarias en el futuro embarazo
o Disminuir los riesgos a la salud perinatal antes del embarazo
o Reducir el riesgo de nacimientos antes del trmino, RCU y anomalas congnitas
o ncrementar la salud fetal y disminuir las causas de asfixia ante parto del producto
o Promover el crecimiento y desarrollo saludables de los recin nacidos
o Reducir el riesgo de morbilidad neurolgica, del desarrollo y otros
o Promover el desarrollo de la familia y la interrelacin positiva progenitores/recin nacidos
o Reducir el nmero de embarazos no deseados
49
50
o dentificar y tratar trastornos de conducta que conduzcan al descuido de embarazos futuros
sin la preparacin para los mismos de la mujer, la pareja y la familia
Procesos i3prescindibles en la atencin pre?concepcional y pre?gra*dica'
n la clasi&icacin en el eEercicio de (S"S%
Historia clnica mdica (descripcin de la semiologa del aparato respiratorio y cardiovascular
que incluye frecuencia respiratoria y frecuencia cardiaca central)
Examen fsico general (enfatizando en: presin arterial, talla, peso, ndice de masa corporal,
examen de mamas, examen plvico y examen cervical)
Historia psicosocial actualizada
Co3ple3entarios%
1. Hemograma completo
2. Grupo sanguneo
3. Factor Rh
4. Glicemia
5. Serologa
6. VH
7. Estudio parasitolgico de heces fecales
8. Orina
9. Exudado vaginal
10.Prueba citolgica (Programa)
Segunda consulta CClasi&icacin del riesgo rele*anteD
Se realiza, de conjunto, por el mdico de asistencia (mdico de familia) y el especialista del grupo
bsico de trabajo en obstetricia medicina general integral y el clnico del grupo bsico de trabajo,
quienes pueden solicitar nter-consulta con otro especialista, si se considera necesario. En este
ejercicio mdico se establece el protocolo de atencin negociado con la paciente y se definen los
tiempos del proceso y posible embarazo.
El gineco?obstetra del rea o mdico autorizado para este fin, dar seguimiento mensual a las
mujeres o parejas protocolizadas y garantizar que se cumplan los procesos de atencin
especializada dentro del rea, policlnico, municipio, provincia o pas por los especialistas
comprometidos y en los niveles de atencin implicados.
Llegado el embarazo, pasar de forma dirigida a la atencin prenatal especializada en el rea,
cumplindose la metodologa para este fin, que persigue el supuesto ideal de seguir con el mismo
50
51
equipo de atencin pre-concepcional - pre-gravdica. De resolverse la causa de riesgo y no desear
embarazarse pasar a reclasificacin anual por el proceso ASS.
#M( @'
M#O!OLO/K( ! L( (#4C"54 P$4(#(L
sta consiste en un conjunto de consultas, acciones de salud y cuidados previos al parto que
deben terminar con un parto feliz y seguro de un recin nacido vivo sano y de buen peso.
La misma ha sufrido modificaciones de acuerdo con los conocimientos actuales y el desarrollo de
nuestro sistema nacional de salud.
La atencin prenatal se desarrolla, fundamentalmente, por el mdico general bsico y el
especialista de Medicina General ntegral (MG) y, en distintos momentos de su edad gestacional,
se interconsulta con el especialista en Ginecologa y Obstetricia de su rea de salud. Al trmino,
debe asistir a la consulta del hospital Materno nfantil, Gineco-Obsttrico o General.
Para brindar una atencin prenatal de calidad a las gestantes es necesario tener en cuenta su
derecho a recibir:
nformacin til y precisa que permita, previa reflexin de su situacin personal, hacer
sus propias "elecciones informadas y que facilite a sus parejas participar en las
acciones de salud.
Acceso a la atencin prenatal integral en su consultorio, as como a las consultas de
riesgo reproductivo y planificacin familiar en la atencin primaria de salud, adems de
la utilizacin del hogar materno y consultas especializadas en los hospitales gineco
obsttricos, materno infantiles o generales.
Seguridad en la atencin mdica recibida en cada uno de los procederes y la no-
realizacin de los que puedan constituir un riesgo para su salud.
Privacidad que le permita discutir sus necesidades y/o preocupaciones en un ambiente
cmodo y que, al realizarle los exmenes fsicos, se respete su derecho a la privacidad
corporal.
Confidencialidad ante cualquier informacin que proporcione la mujer, acorde a los
valores ticos.
Trato digno, con el derecho a la cortesa, consideracin, atencin y respeto.
Confort, que permite a la mujer y a su pareja sentirse a gusto mientras reciben el
servicio con un tiempo razonable de espera.
51
52
Expresar su opinin personal sobre los servicios que reciben, teniendo en cuenta su
grado de satisfaccin.
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l personal 3dico y para3dico%
Necesita recibir y revisar informacin continuada, que le permita elevar la competencia y el
desempeo para cumplir con los derechos de las gestantes.
Desarrollar investigaciones operacionales que les permita evaluar, monitorear programas y definir
estrategias de intervencin para lograr mayor calidad en la atencin integral de la gestante.
4i*eles de atencin
Los cuidados obsttricos prenatales pueden ofrecerse en los 3 niveles de atencin:
Pri3ario%
Se brinda en las reas urbanas y rurales a travs de consultorios del mdico de la familia y
consultas externas de Salud Reproductiva y Planificacin familiar de policlnicos y hospitales
rurales. Se incluyen el ingreso domiciliario de la gestante y en los hogares maternos.
Secundario%
Se brinda en hospitales municipales, intermunicipales y provinciales, ambulatoriamente en las
consultas especializadas o durante el ingreso en las salas de gestantes ante algn evento
desfavorable de la gestacin.
El nivel secundario tambin puede utilizar la atencin que se ofrece en los hogares maternos previa
coordinacin.
#erciario%
Puede brindarse en este nivel atencin prenatal por enfermedades crnicas asociadas mediante
coordinaciones con los institutos de investigacin y continuar la atencin prenatal con su Gineco-
Obstetra del nivel secundario o primario de salud. Los responsables de estas pacientes son su
mdico de familia y enfermera.
En este nivel tambin se podr ingresar las gestantes o purperas complicadas.
Organi-acin de la atencin prenatal
Consultorios del eFuipo b1sico de Salud%
En estos se realiza la captacin, evaluacin, re-evaluaciones e interconsultas conforme establece
la cronologa y conducta de la atencin prenatal, con un enfoque integral, donde se involucra a
todas las especialidades del grupo bsico de trabajo, de acuerdo a la individualidad de cada una de
las gestantes.
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Estas acciones de salud se brindan a todas las gestantes que residen en su territorio o estn
ubicadas transitoriamente en el mismo, con informacin y conocimiento de su mdico de familia en
estos casos.
El ingreso domiciliario o en el Aogar 3aterno se orientar a las gestantes que requieran del
mismo, teniendo en cuenta su valoracin integral.
Adems de brindarse por el Equipo Bsico de Salud las visitas y consultas en el terreno (ver ms
adelante su metodologa).
Hospital rural
En sus consultas externas ejecuta las mismas acciones que los consultorios del mdico de la
familia y, adems, ingresa a gestantes normales y de bajo riesgo cuando se presume que el parto
ser fisiolgico. nterconsultar cuando lo considere necesario.
Policlnico
Completa las acciones de los consultorios de la familia,
Se realiza una consulta de salud reproductiva y planificacin familiar para atencin del riesgo
reproductivo pre concepcional y obsttrico; su metodologa se explica ms adelante.
Hogar 3aterno C7er #e3a correspondienteD
Hospital 3unicipal e inter3unicipal
Ofrece consultas especializadas para gestantes de riesgo, remitidas de su rea de salud. ngresa
gestantes normales o con cualquier riesgo cuando presuma que el parto puede ser distcico o
quirrgico. En este ltimo caso, slo si dispone de salones de operaciones y banco de sangre. La
valoracin de la calificacin de la atencin neonatolgica es fundamental en la decisin del ingreso
o del oportuno traslado de la embarazada a un hospital con mejores condiciones para el recin
nacido; sobre todo en la RCU y el bajo peso para la edad gestacional.
Hospital pro*incial
Ofrece consultas especializadas para pacientes de riesgo, remitidas de sus reas de salud o
municipios. ngresa embarazadas con riesgo. Recibe gestantes procedentes de hospitales
municipales y/o intermunicipales cuando el jefe de servicio de stos considera que no tiene
suficientes recursos para su atencin. De acuerdo a su situacin geogrfica tambin atienden a
mujeres que no hayan pasado previamente por otro hospital.
En las provincias donde hay varios hospitales docentes podr establecerse que uno o varios de
ellos brinden asistencia a gestantes con enfermedades especficas para las cuales posean mejores
condiciones de atencin (servicios de referencia).
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Caractersticas de la atencin prenatal
La atencin prenatal ser precoz, peridica, contina, completa, dispensarizada, integral,
regionalizada, en equipo y con la participacin activa de la comunidad.
Actualmente la tendencia mundial, y en Cuba, es la planificacin de la gestacin a edades ms
tardas, por lo que es imprescindible realizar una consulta pre-concepcional adecuada antes de
iniciar la bsqueda de una gestacin para detectar enfermedades crnicas sobre todo cardio-
pulmonares que pueden aparecer y complicar el binomio madrehijo(a).
o Precoz: Porque la captacin ha de producirse antes de las 14 semanas de embarazo.
o Peridica: Porque la gestante es atendida por el equipo de salud con la periodicidad que es
establecida en esta metodologa. Se ofrecern 8 controles para gestantes normales en la
atencin primaria.
o Continua: Porque el mdico y su equipo atienden a las gestantes asignadas a lo largo de todo
el embarazo, incluyendo los lugares donde la paciente realiza sus actividades en la
comunidad. En ocasiones es el mismo mdico el que realiza el parto.
o Completa: Porque se cumple el esquema de atencin establecido con la calidad requerida
para cada una de las consultas. Cada gestante recibir no menos de 8 consultas durante su
atencin.
o Dispensarizada: Porque se registran todas las gestantes y se controlan sistemticamente, con
atencin especial a los grupos de riesgo. Con el subsistema del Mdico de Familia este grupo
pasa a ser parte del grupo de dispensarizacin puesto que aqu se dispensara el 100% de
la poblacin.
o ntegral: Porque considera unidos los aspectos preventivos, los curativos, los biolgicos,
psicolgicos y sociales, as como las condiciones del ambiente que est en interaccin con la
gestante.
o Regionalizada: Porque sta es base para establecer la interrelacin de los distintos niveles de
atencin y lograr la mxima utilizacin de los recursos y materiales disponibles. Se basa en el
principio de la atencin escalonada.
o En equipo: Porque en la atencin interviene el equipo primario horizontal integrado por el
mdico, la enfermera y los equipos verticales integrados por especialistas del grupo bsico de
trabajo, trabajadores sociales y sanitarios, psiclogos, especialistas pertenecientes al nivel
primario y al que puede adicionarse otro personal especializado en cualquier nivel de atencin
donde an no est cubierto por el Mdico de Familia. Se mantendr la atencin de la gestante
agrupada por sectores.
o Con la participacin de la comunidad: Porque la participacin de los consejos de salud
garantiza la vinculacin entre el equipo de salud y la comunidad; stos pueden verificar el
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cumplimiento de las tareas y lograr la participacin de sus miembros en la solucin de los
problemas, individuales y colectivos, que intervienen en el proceso salud-enfermedad.
Cronologa y conducta en la atencin prenatal durante la gestacin nor3al
Cada gestante normal recibir un mnimo de 10 controles prenatales por el mdico de familia del
G.B.S. y de stas 4 son interconsultas con el especialista de Ginecologa y Obstetricia del G.B.T.
4o' CO4SBL#(S dad /estacional
1 Captacin del embarazo Antes de las 12 semanas
2 Evaluacin Antes de los 15 das de la captacin
3 Consulta prenatal A las 18 semanas
4 Consulta prenatal Alrededor de las 22 semanas
5 Re - evaluacin Alrededor de las 26 semanas
6 Consulta prenatal Alrededor de las 30 semanas
7 nterconsulta Alrededor de las 32 semanas
8 Consulta prenatal Alrededor de las 36 semanas
9 Consulta prenatal Alrededor de las 38 semanas
10 nterconsulta al trmino Alrededor de las 40 semanas
En la interconsulta en su rea de salud, antes de las 40 semanas, deber ser remitida para su
seguimiento a la consulta de gestantes a trmino que se brinda en los hospitales de Ginecologa y
Obstetricia o generales provinciales y, en caso de normalidad de la evolucin clnica obsttrica y
ultrasonogrfica, podr ser seguida en sta hasta las 41.5 semanas de embarazo y, a partir de esta
fecha, quedar ingresada en el Hospital.
La gestante tambin recibir las consultas en el terreno lo cual complementar las acciones de
salud de la atencin prenatal integral.
Metodologa de las consultas
Se considera preco- la captacin realizada antes de las 12 semanas de edad gestacional.
"nter3edia hasta las 22 semanas y tarda a partir de ese momento.
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Pri3era consulta' Captacin
La deteccin de una embarazada puede lograrse espontneamente o por el personal de
enfermera o la brigadista sanitaria de la Federacin de Mujeres Cubanas o la trabajadora social o
elpropio mdico en la labor de terreno o en el consultorio. Ser citada entonces a la consulta de
captacin que, por su importancia en la deteccin de factores de riesgo de la gestante, deber
realizarse lo ms temprana y oportunamente que sea posible.
dneamente, la realizar el mdico de familia. Se proceder como sigue:
Anamnesis general y obsttrica precisando: antecedente de sus ciclos menstruales, fecha de
la ltima menstruacin, tipo de partos previos, pesos de los recin nacidos y en caso de
abortos edad gestacional de los abortos espontneos. Adems de incluir los aspectos socio
econmicos y especificar si se trata de una paciente de riesgo reproductivo. Se debe incluir
los aspectos de la evolucin de cada uno de los embarazos, abortos y partos.
Examen fsico completo; con nfasis en el examen cardiovascular y respiratorio.
Examen obsttrico que incluye examen con espculo, realizacin del test de Papanicolau, si
corresponde y test de Schiller, de acuerdo al programa de diagnstico precoz del cncer
crvico - uterino, tacto vaginal (sin exploracin transcervical) y examen de las mamas, con
descripcin detallada de las caractersticas del examen realizado.
Valore el MC.
Tomar la tensin arterial con tcnica adecuada.
ndicar exmenes de laboratorio para la consulta de evaluacin. Determinar grupo y factor
Rh, exmenes serolgicos (VDRL, VH y ) a la pareja, cituria, hemograma completo,
glicemia, electroforesis de hemoglobina y examen parasitolgico de heces fecales. Cuando
existan las posibilidades y dada la creciente incidencia de la bacteriuria asintomtica, se
recomienda la realizacin de urocultivo en cada trimestre.
En mujeres mayores de 35 aos realice electrocardiograma, acido rico, lipidograma e
interconsulta con el especialista de Medicina General ntegral o Medicina nterna.
Valoracin en la consulta de Gentica antes de las 12 semanas de gestacin para determinar
factores de riesgo gentico y marcadores tempranos.
Remisin al estomatlogo.
nterconsulta con el psiclogo, segn necesidad individual de cada gestante.
Charla educativa sobre nutricin y referir, para valoracin por Nutrilogos, a la mujer de baja
talla e MC < 19,5 Kg/m
2
SC y en las sobrepeso y las obesas.
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Citacin para consulta de Evaluacin dentro de los 15 das siguientes para valoracin por el
especialista de Obstetricia o el especialista de Medicina General ntegral del GBT.
Segunda Consulta' *aluacin
Ser realizada por el especialista de Obstetricia de su G.B.T. en el consultorio, conjuntamente con
el mdico de la familia en los 15 das despus de la captacin.
o Re-analice: la anamnesis, el examen fsico general y el especialista realizar un tacto
bimanual mensurador de la pelvis y del crvix.
o Prestar atencin a la existencia de cambios locales o de exudados que sugieran una infeccin
cervical, en cuyo caso realizar tratamiento sindrmico, de acuerdo a las caractersticas de la
exudacin.
o En algunos casos y en medios con laboratorio de Microbiologa desarrollada se realizar
exudado vaginal con cultivo y, de ser posible, pesquisa de Micoplasmas.
o Evaluacin de los resultados de los complementarios realizados.
o ndicar antianmicos por va oral as como brindar orientaciones higieno - dietticas.
o ndicar la d feto protena para que sea realizada entre las 15 a 17 semanas.
o ndicar el antgeno de superficie para la hepatitis B y la electroforesis de hemoglobina si no se
ha realizado. Adems se indicar una cituria para la prxima consulta.
o Quedar la paciente clasificada como gestante normal o con riesgo. Este ltimo se identificar
y se plantear su pronstico, estableciendo estrategias para el mismo.
o Si la gestante es Rh negativo, se indicar Grupo y Rh al esposo.
o Se determinar el tiempo de gestacin sobre las bases de la anamnesis, el examen fsico y el
resultado de la mensuracin de la longitud coronilla-rabadilla y otros elementos
ultrasonogrficos.
#ercera consulta Cntre 19 y 20 se3anasD
nterrogatorio bsico y examen fsico general que incluye peso, tensin arterial, presencia de
edemas, coloracin de piel y mucosas, entre otros.
Altura uterina.
ndicar ultrasonido del programa para que se lo realice en la semana 22.
Continuar tratamiento antianmico oral.
ndicar cituria.
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Cuarta consulta Cntre las 22 y 2; se3anasD
Se realizar el examen fsico general y obsttrico.
Se analizar, comentar y transcribir la ultrasonografa del programa por el mdico de
familia.
Debe precisarse los sntomas referidos por la paciente y valorar su carcter fisiolgico o
patolgico.
ndicar cituria, hemoglobina y hematcrito.
Aumentar dosis de antianmicos orales profilcticos.
ndicar la vacunacin o reactivacin del toxoide tetnico, de ser necesaria.
Verificar asistencia a otros especialistas, si es que fue referida.
Juinta consulta C( las 2> se3anas' $e ? e*aluacinD
Ser realizada por el especialista de Ginecologa y Obstetricia del G.B.T. conjuntamente con
el mdico de familia en el consultorio.
Se analizarn, comentarn y transcribirn los resultados de los complementarios.
Toma de la tensin arterial.
Re-evaluar la curva de tensin arterial.
Re-evaluar la curva de peso de acuerdo con la valoracin ponderal de la captacin.
Evaluar el crecimiento de la altura uterina.
Descartar la impactacin temprana del polo ceflico (grado de encajamiento de este)
Valorar auscultacin del foco fetal, si es posible; comprobar movimientos fetales.
Si fuera necesario por la historia clnica de la paciente o por los sntomas referidos, realizar
examen con espculo para apreciar las caractersticas cervicales, descartar las infecciones
vulvo - vaginales y cervicales y valorar por tacto vaginal o ultrasonografa transvaginal las
posibles modificaciones del crvix que hagan sospechar una amenaza de parto pre-trmino.
Explicar a todas las pacientes los signos de alarma de parto pre-trmino para que, ante
cualquier sntoma, acudan precozmente al Cuerpo de Guardia de la Maternidad. Explicar
cmo observar, en su hogar, el patrn contrctil.
Valorar ingreso en el Hogar Materno, si hay riesgo de prematuridad, sobre todo en las reas
rurales.
ndicar el chequeo completo del tercer trimestre para ver sus resultados en la prxima
consulta (hemoglobina, hematcrito, serologa, biometra fetal y localizacin placentaria, VH,
orina y glicemia o PTG a las pacientes con riesgo de diabetes gestacional)
Mantener igual tratamiento de antianmicos orales.
Re-evaluar posibles factores de riesgo.
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Se)ta consulta C(lrededor de las :0 se3anasD
Valorar los resultados de los complementarios indicados en la consulta anterior y comentarlos.
nterrogatorio bsico y examen fsico general que incluye peso, toma de la tensin arterial y
buscar presencia de edemas.
Valorar la tensin arterial media (TAM)
Examen obsttrico.
Se valorar con espculo, si fuera necesario por sntomas y signos referidos o constatados.
Precisar el comportamiento del patrn contrctil en esta etapa.
Explicar mtodo de conteo de movimientos fetales.
Desarrollar actividades del programa de maternidad y paternidad responsables.
ndicar el curso de psicoprofilaxis a la pareja y promocin de la lactancia materna.
ndicar cituria.
Continuar tratamiento con antianmicos orales.
Spti3a consulta C(lrededor de las :; se3anas ? "nterconsultaD
Se realizar con el especialista de Ginecologa y Obstetricia en presencia de su mdico de
familia en el Policlnico.
Valorar los resultados de los complementarios indicados en la consulta anterior.
nterrogatorio bsico y examen fsico general que incluye peso y bsqueda de edemas.
Toma de la tensin arterial.
Examen obsttrico.
ndicar anlisis de orina y hemograma para realizar prximos a las 36 semanas.
Desarrollar actividades del programa de maternidad y paternidad responsables,
nstruir sobre prdromos y sntomas de parto, sobre los cuidados del puerperio y la lactancia
materna.
Continuar el tratamiento con antianmicos orales.
Dar licencia de maternidad a gestantes trabajadoras.
Octa*a consulta C(lrededor de las :> se3anasD
Se realizar con su mdico de la familia a no ser que aparezca algn sntoma de alarma de
parto pretrmino.
El resto de la atencin ser igual que en la anterior.
Bsqueda de signos y sntomas de enfermedad hipertensiva del embarazo e infeccin
urogenital.
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nstruir sobre Prdromos y sntomas de parto as como sobre los cuidados del puerperio y la
lactancia materna.
4o*ena consulta C(lrededor de las :9 se3anasD
Se realizar con su mdico de la familia a no ser que aparezca algn sntoma de alarma de
parto.
El resto de la atencin ser igual que en la anterior.
Se indicarn para prxima consulta hemoglobina, hematcrito y examen de orina.
Remitir a la consulta de trmino del hospital para las 40 semanas.
!ci3a consulta C(lrededor de las ;0 se3anas' Consulta Aospitalaria de gestantes
a tr3inoD
Se realizar por el especialista de Ginecologa y Obstetricia designado.
Valorar toda la evolucin clnica obsttrica e integral reflejada en el carn obsttrico y los
resultados de los complementarios.
nterrogatorio bsico y examen fsico que incluye toma de tensin arterial, peso, bsqueda
de edemas y cualquier otra alteracin general que refiera la paciente.
Examen obsttrico (igual a los anteriores). Precisar la correspondencia entre la amenorrea,
el U.S. del programa y la edad gestacional clnica.
ndagar y orientar sobre prdromos del parto.
ndicar pruebas de bienestar fetal (perfil biofsico y cardiotocografia fetal) de forma
ambulatoria para ser vistas en el mismo da.
Orientar sobre cuidados del recin nacido y cuidados del puerperio.
Consulta Aospitalaria de gestantes a tr3ino C;1 se3anasD
Se realizar por el especialista de Ginecologa y Obstetricia designado.
Valorar toda la evolucin clnica obsttrica e integral reflejada en el carn obsttrico y los
resultados de los complementarios.
nterrogatorio bsico y examen fsico que incluye toma de tensin arterial, peso, bsqueda
de edemas y cualquier otra alteracin general que refiera la paciente.
Examen obsttrico (igual a los anteriores). Precisar la correspondencia entre la amenorrea,
el U.S. del programa y la edad gestacional clnica.
ndagar y orientar sobre prdromos del parto.
Orientar sobre cuidados del recin nacido y cuidados del puerperio.
ndicar pruebas de bienestar fetal de forma ambulatoria para ser vistas en el mismo da.
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Valorar con especulo o tacto vaginal de acuerdo con sus sntomas la posibilidad del inicio de
trabajo de parto.
Valorar la necesidad o no del ingreso en el hospital o citar para valoracin ambulatoria en los
das siguientes, hasta las 41.3 - 41.5 semanas en que debe ingresar para su valoracin final.
Consultas y *isitas en el terreno
Durante la atencin prenatal las gestantes tambin recibirn consultas y visitas en el Hogar para la
valoracin integral de las mismas.
Las evaluaciones en el terreno se realizarn, como mnimo con una frecuencia mensual. Son muy
importantes aquellas que se realizarn despus de la captacin, entre las 14 y 20 semanas y entre
las 26 y 30 semanas de edad gestacional.
En la pri3era *isita realizada por el equipo del G.B.T. se valorar:
Confeccin de la historia psico - social y ambiental.
Estructura y organizacin de la familia
Funcionamiento familiar y de la pareja
Crisis por las que transitan
dentificar si hay algn tipo de violencia
Dispensarizacin de la familia
Desarrollar estrategias de intervencin para lograr cambios en el modo y estilo de vida que
permitan favorecer la Salud Reproductiva de la gestante y obtener un recin nacido vivo y sano
Precisar el rol de la maternidad y paternidad consciente y responsable
ntre las 1; y 20 se3anas%
Se realizarn visitas de terreno para lograr distintos propsitos:
nfluir en los aspectos nutricionales.
Diagnosticar el riesgo de infeccin vaginal.
Precisar el riesgo de aborto.
Precisar la importancia de que las pruebas de alta tecnologa se realicen en el momento
oportuno de su gestacin.
En las visitas realizadas entre las 2> y :; se3anas se har nfasis:
En el riesgo de bajo peso al nacer
Riesgo de infecciones genito - urinarias.
Riesgo de enfermedad hipertensiva del embarazo.
En la evaluacin nutricional
En el Programa de Maternidad y Paternidad Responsables.
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63
En el curso de Psicoprofilaxis.
nsistir en el patrn contrctil normal y los signos sutiles de parto pretermino.
63
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8 a partir de las :2 se3anas se insistir1 en%
Conteo de movimientos fetales como prueba de bienestar fetal.
Lactancia materna.
Cuidados higieno - dietticos del puerperio
Antianmicos orales post parto.
Planificacin familiar en el perodo ntergensico.
Durante el embarazo la gestante ser evaluada por personal especializado un mnimo de 4 veces
(evaluacin y reevaluacin a las 40 y a las 41 semanas) y ser valorada por este tantas veces
como el mdico de asistencia lo entienda necesario.
"ngreso en el do3icilio
En el medio urbano debe cumplir estas dos condiciones: que sea una afeccin que se pueda tratar
de forma ambulatoria y que la paciente pueda ser vista a diario.
En el medio rural, sobre todo en reas de montaa, se valorara cada situacin en particular y se
actuara de acuerdo a las posibilidades especficas de cada lugar.
Caractersticas de las consultas de atencin prenatal en el ni*el secundario
o atencin prenatal de a&ecciones especiales
Se ofrece en los hospitales gineco-obsttricos municipales y provinciales y en los servicios de
gineco-obstetricia de los hospitales generales o materno-infatiles. Se atendern las gestantes
procedentes del nivel primario.
Puede brindarse esta atencin en unidades del nivel primario autorizadas por el nivel provincial.
Estas consultas sern cubiertas por especialistas.
Se consideran las siguientes consultas especiales:
1. Gestantes a trmino.
2. Enfermedades asociadas al embarazo.
3. Riesgo obsttrico incrementado por otras enfermedades.
Consulta de gestantes a tr3ino
Su objetivo es determinar la conducta a seguir con la gestante a trmino.
Las gestantes sern atendidas en esta consulta a partir de las 40 y hasta las 41.5 semanas.
El nivel primario enviara a la gestante con su carn obsttrico debidamente confeccionado.
En el hospital se realizar una historia clnica hospitalaria y se repetirn los exmenes obsttricos,
cardiovasculares y respiratorios. De ser necesario, se actualizar los anlisis de laboratorio.
Se indicar las investigaciones especiales que se consideren necesarias.
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Consulta de en&er3edades asociadas al e3bara-o
Su objetivo es dar atencin especial a gestantes con enfermedades asociadas al embarazo o a
complicaciones obsttricas cuando la complejidad del cuadro clnico dificulte su estudio y
tratamiento en el nivel primario. Estas pacientes pueden ser asistidas en consultas de patologas
asociadas determinadas en los propios hospitales gineco -obsttricos o materno-infantiles, en
instituciones de referencia nacionales o provinciales o en consultas hospitalarias de riesgo,
garantizando, cuando ello sea recomendable, la asistencia multidisciplinaria.
Entre otras consultas se incluyen: cardiopatas, sicklemia, nefropatas, hipertensin arterial crnica,
enfermedad hipertensiva del embarazo, Rh negativo sensibilizado, diabetes y pre diabetes en el
embarazo, deficiencias nutricionales, crecimiento intrauterino retardado (RCU) o cualquier otra
enfermedad cuando se considere que los recursos disponibles no garantizan una adecuada
atencin en el nivel primario.
Salas de gestantes nor3ales y de riesgo'
C7er Organi-acin de los Ser*icios de Obstetricia y de la (tencin en Salas
de Cuidados speciales Materno ? PerinatalesD
7igilar en la atencin prenatal nor3al las tres cur*as%
Cur*a de peso+ de altura uterina y de tensin arterial'
Cuando stas se des*an de las ci&ras est1ndar+
en pacientes con edad gestacional bien precisada
debe interconsultarse al especialista en Obstetricia y /inecologa'
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#M( 9'
S#$BC#B$( 8 IB4C"O4(M"4#O !L HO/($ M(#$4O
Cuba tiene una larga experiencia de trabajo en los Hogares Maternos como institucin de salud a
nivel comunitario.
nicialmente el principal objetivo que tenan estas instituciones era acercar a las gestantes de las
reas rurales de difcil acceso a los hospitales donde se les realizara la atencin especializada al
parto por un personal mdico calificado y en condiciones ptimas. Con el devenir del tiempo se
fueron admitiendo a mujeres con variadas dificultades de tipo social, con afecciones de bajo riesgo,
y con embarazos gemelares, para reposo y cuidados.
Posteriormente y en condiciones especiales, el hogar materno adquiri entre sus funciones, las
intervenciones para disminuir la incidencia del bajo peso al nacer.
En las condiciones actuales el hogar materno, sin abandonar ninguna de sus funciones anteriores,
adquiere una nueva dimensin como elemento fundamental en las intervenciones, para disminuir la
incidencia de morbilidad y mortalidad materna, a partir de factores de riesgo reproductivo
identificados.
!e&inicin
El Hogar Materno, como institucin de salud, constituye un centro comunitario de referencia con
condiciones estructurales y funcionales semejantes, en lo posible, al propio hogar de la
embarazada. En l se trata de conservar la cultura de la propia localidad y que en su atencin se
perciba el trato humano que le garantice a la gestante y a su pareja un ambiente familiar.
En esta institucin la gestante preservar su estado de salud y se beneficiar de acciones
personalizadas, siempre que el tratamiento sea susceptible de aplicarse sin criterio de
hospitalizacin.
En el Hogar Materno slo permanecer ingresada la gestante que con o sin riesgo no presenten
descompensacin o proceso agudo de enfermedad.
4i*el de atencin
El Hogar Materno, como institucin de la comunidad, pertenece al Nivel Primario de Salud, es
controlado administrativamente por el policlnico correspondiente al rea de salud donde est
ubicado y se integra al consejo de salud de la propia localidad.
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67
Iunciones
El Hogar Materno cumple funciones educativas, preventivas, asistenciales, docentes y de
recreacin.
ducati*a
Conjuntamente con el centro municipal de promocin y educacin para la salud y la comisin
municipal de educacin sexual se desarrollarn estrategias de comunicacin social en salud, con
nfasis en la "metodologa integral para una maternidad y paternidad responsables.
Se concertar con la direccin de justicia del municipio la informacin a las embarazadas y sus
parejas, sobre los aspectos relacionados con los derechos y proteccin jurdica de la mujer y del
nio (a), durante el proceso de la maternidad.
Se desarrollar el curso bsico de preparacin psicofsica para el parto, con la participacin de la
pareja o familiar allegado, utilizando tcnicas participativas.
Se realizar por el equipo del Hogar Materno una caracterizacin de las mujeres ingresadas que
permita realizar el diagnstico de sus necesidades educativas y de adiestramiento.
Se brindar atencin particularizada y diferenciada en el trabajo educativo, dirigido a las
adolescentes, discapacitadas y grupos especiales.
Se brindarn actividades educativas sobre la prevencin del VH/SDA. .
Las grvidas con mayor estancia en la instalacin participarn como facilitadoras en las actividades
grupales.
Pre*enti*a y asistencial
Los procesos continuos de atencin pueden ser realizados por el Gineco-Obstetra, el especialista
de Medicina General ntegral o una licenciada en nfermera con entrenamiento especfico, segn la
estructura de los recursos humanos de cada institucin.
La valoracin especializada de las gestantes ingresadas en el Hogar Materno se realizar por el
ginecoobstetra y otras especialidades a partir de los factores de riesgo presentes en cada caso en
particular.
ndependiente al seguimiento que se le d a la embarazada a partir del motivo de ingreso, se
cumplir con lo establecido para el control de la atencin prenatal, cumpliendo con las
orientaciones establecidas.
Se brindar una atencin particularizada a las gestantes con riesgos obsttricos y perinatales, en
especial a las mayores de 30 aos, dirigida a la prevencin de la morbilidad materna y del bajo
peso al nacer, mediante el control de los siguientes factores biolgicos:
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Nutricionales (especialmente la anemia y por dficit proteico)
nfecciones crvico-vaginales y urosepsis.
Hipertensas crnicas (sin criterios de hospitalizacin) o con otros factores de riesgo de
enfermedad hipertensiva del embarazo.
Endocrinopatas relacionadas con la diabetes y el tiroides (sin criterios de hospitalizacin).
Afecciones vasculares perifricas asociadas a la insuficiencia venosa
Embarazos mltiples.
En el grupo de embarazadas mayores de 30 aos, existe un mayor riesgo de cesreas, distocias y
de cirugas obsttricas, por lo que debe de mantenerse un seguimiento muy especializado y
estricto para garantizar las condiciones optimas de salud, durante su estancia en el hogar.
Vincular al hogar a las embarazadas desnutridas de las reas aledaas para garantizarles sus
requerimientos nutricionales.
Garantizar una reserva de medicamentos para el tratamiento de las infecciones crvico vaginales y
para la anemia, adems de los inductores de la maduracin pulmonar.
La historia clnica, como documento docente-asistencial y mdico legal, deber cumplir con todos
los parmetros establecidos para tal efecto.
Iunciones docente
El personal de salud, que labore o se incorpore a trabajar en los Hogares Maternos, debe ser
capacitado y adiestrado de acuerdo a cada una de sus funciones en una institucin similar de
referencia, lo que ser coordinado por el equipo del policlnico o del municipio con la Facultad de
Ciencias Mdicas del territorio para su acreditacin. Los profesionales y tcnicos que laboren en
estos centros desarrollarn maestras y cursos de perfeccionamiento respectivamente.
Los alumnos de pregrado de medicina, enfermera, tecnologa de la salud y psicologa, as como
los residentes de ginecologa y obstetricia, medicina general integral y licenciatura en enfermera
podrn realizar rotaciones por la institucin para alcanzar la competencia y desempeo de los
mdulos correspondientes a la especialidad.
Las brigadistas sanitarias de la FMC recibirn los cursos de capacitacin a travs del policlnico, de
los colaboradores de la Casa de Orientacin a la Mujer y la Familia y en el propio Hogar Materno.
Se desarrollarn investigaciones a partir de los procesos de organizacin y atencin que genera la
instalacin de salud.
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Organi-acin y &unciona3iento
Tendr un director mdico quien garantizar el cumplimiento de cada una de las actividades
propuestas a desarrollar en el Hogar Materno.
El nmero de recursos humanos que conformarn la plantilla de cada una de esas instalaciones de
salud depender de la actividad y de los convenios establecidos con otras instituciones a nivel
local, las que aportarn personal a tiempo parcial tales como: psicloga, trabajador social,
nutrilogo, dietista, promotor (educador) y fisiatra o Licenciado Cultura Fsica, asesor jurdico,
entre otros. Esta institucin contar con el personal de enfermera las 24 horas.
En el proceso de atencin se diferenciarn los aspectos relacionados con la humanizacin, la
biotica y la cultura de la localidad.
El Hogar Materno como escenario de atencin a la gestante con necesidades especiales crear un
ambiente familiar donde prime el orden y la disciplina como cuestiones adecuadamente negociadas
con la mujer grvida y su familia en el momento del ingreso. Crear cubculos o salas para las
embarazadas adolescentes que faciliten la atencin diferenciada en un ambiente agradable para su
edad.
El colectivo de direccin del Hogar Materno explorar sistemticamente con las embarazadas y
familiares el grado de satisfaccin por los servicios prestados. Todos los Hogares Maternos
establecern un Libro Registro para el control de datos primarios sobre cada gestante, lo que
permitir realizar el anlisis de impacto.
"ntersectorialidad
El tema sobre los Hogares Maternos debe ser incluido para discutir y/o presentar mensualmente
nforme en los Consejos de Salud del Consejo de la Administracin del Poder Popular.
El equipo de trabajo del Hogar Materno coordinar actividades con otros sectores de la comunidad
(Unidades Bsicas de Produccin, rea de consumo, Cooperativas de Produccin Agropecuarias,
Asociacin Nacional de Agricultores Pequeos (ANAP) y los Comit de Defensa de la Revolucin,
entre otros) que garanticen el mejor funcionamiento de la institucin.
Se coordinar con el frente de Cultura Comunitaria, Deportes y Recreacin del Poder Popular de la
localidad, para garantizar a las alojadas actividades recreativas, proyecciones de pelculas,
actividades culturales participativas, entre otras.
Se desarrollarn, de conjunto con la Federacin de Mujeres Cubanas (FMC), actividades de trabajo
con las brigadistas sanitarias, y las Casas de Orientacin a la Mujer y a la Familia., como labores
artesanales, confeccin de la canastilla y otras actividades de preparacin relacionadas con la
mujer, su pareja y familia.
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#M( ='
O$"4#(C"O4S P($( L "4C$M4#O ! L( L(C#(4C"(
M(#$4(
Los estados de salud y de nutricin de las madres y los nios estn ntimamente relacionados.
Para mejorar la alimentacin del lactante y del nio pequeo debe asegurarse el buen estado de
salud y nutricin de las mujeres en todas las fases de la vida. Las madres y los lactantes
constituyen una unidad biolgica y social; tambin comparten los problemas de malnutricin y de
mala salud. Todo lo que se haga para resolver estos problemas afectar a la vez a la madre y a los
hijos.
ObEeti*o
1. Alcanzar una cobertura de lactancia materna que contribuya a la alimentacin ptima de los
nios menores de dos aos, mejorando su estado nutricional, crecimiento, desarrollo, estado
de salud y supervivencia, lo que favorecer una elevada calidad de vida en el adulto.
!ie- pasos para la obtencin de una lactancia e)itosa
Como parte fundamental de la iniciativa Hospital amigo de la nia, del nio y de la madre, se
consideran necesarios para la obtencin de una lactancia exitosa:
1. Normas y procedimientos escritos.
2. Capacitacin del personal.
3. Difusin a las embarazadas de las ventajas de la lactancia.
4. niciacin de la lactancia materna dentro de la media hora despus del parto.
5. Ensear a la madre cmo dar de mamar y cmo mantener la lactancia.
6. Lactancia materna exclusiva.
7. Alojamiento conjunto.
8. Lactar cada vez que el nio lo solicita.
9. Erradicacin del uso de biberones.
10. Formacin de grupos de apoyo a la lactancia.
Una vez alcanzada la certificacin, es necesario mantener el trabajo sistemtico, para alcanzar la
recertificacin en los 28 Pasos, que incluye los 10 Pasos, y se incorporan los siguientes:
1. Control prenatal con enfoque de riesgo.
2. Atencin institucional al parto y al aborto.
3. Atencin al puerperio en el alojamiento conjunto.
4. Reanimacin del recin nacido.
5. Manejo del hipotiroidismo congnito.
6. Esquema de vacunacin.
7. Vigilancia del crecimiento y desarrollo del menor de cinco aos.
8. Deteccin del cncer crvico-uterino y mamario.
9. Atencin integral a la salud de la adolescente.
10. Orientacin nutricional.
11. Prevencin y manejo de la EDA.
12. Prevencin y manejo de la RA.
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13. Promocin de planificacin familiar.
14. Capacitacin de ms del 50 % del personal en los temas anteriores.
15. Estudios de mortalidad materna y neonatal.
16. Sistematizacin de la experiencia.
17. dentificacin y aprovechamiento de oportunidades perdidas.
18. nvestigacin operativa.
Adems, es necesario realizar un trabajo permanente en el movimiento de los consultorios,
policlnicos y municipios amigos de la nia, el nio y la madre, para lograr esta actividad, se
realizarn revaluaciones peridicas de las unidades para garantizar el mantenimiento,
sostenibilidad y credibilidad de esta iniciativa a largo plazo.
$esponsabilidades ad3inistrati*as
1. La comisin de lactancia materna, presidida por el Director de la instancia correspondiente,
ser la encargada de hacer cumplir el Progra3a 4acional de Lactancia Materna.
2. A esta comisin pertenecern, adems, los obstetras, neonatlogos, pediatras y
enfermeras, entre otros encargados de cumplir las tareas relacionadas con el programa.
3. Los jefes de los grupos de Gineco-Obstetricia son los encargados de impulsar la lactancia
natural con el equipo mdico de obstetricia, los mdicos de la familia y las enfermeras
obsttricas y de realizar las supervisiones.
4. Los jefes de los grupos de pediatra son los encargados de impulsar este objetivo entre los
pediatras, los mdicos de la familia y las enfermeras y de realizar tambin las supervisiones
necesarias.
5. El departamento de educacin para la salud es el encargado de preparar los materiales
adecuados para la informacin a la poblacin y de la divulgacin de todo lo concerniente a
los beneficios de la lactancia natural. Deben utilizarse los medios masivos de comunicacin:
radio, televisin, cine, video, y prensa, los consejos de salud municipales y las
organizaciones de masas como la Federacin de Mujeres Cubanas, la Asociacin Nacional
de Agricultores Pequeos, los Comits de Defensa de la Revolucin, la FEEM, la FEU,
MNED y la central de Trabajadores de Cuba.
6. Las comisiones de lactancia, en estrecha coordinacin con las Vice-Direcciones Docentes
correspondientes, capacitarn al personal de salud que labora directamente con
embarazadas y madres que lactan, enfatizando en el mdico de la familia, en temas de
lactancia materna. Los profesores que participan en el programa, son los encargados de
velar por el desempeo adecuado del mismo, aspecto clave para lograr el cumplimiento del
objetivo propuesto. En cada nivel del sistema nacional de salud se organizar y programar
la capacitacin a profesionales, tcnicos y personal que presten servicios de salud a
embarazadas y madres que lactan.
7. Todo el personal de salud debe estar convencido de las ventajas de la lactancia materna.
8. El jefe del departamento de neonatologa es el responsable del cumplimiento de la
ejecucin del Programa y de la organizacin de los bancos de leche humana.
.ancos de lecAe Au3ana
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Los bancos de leche humana (BLH) son servicios especializados responsables de la promocin,
proteccin, asesoramiento y apoyo a las madres sobre la recoleccin de leche humana excedente.
Adems, son los encargados de procesar, almacenar y controlar la calidad de la leche, as como de
su distribucin y la capacitacin de recursos humanos a todos los niveles. Su propsito
fundamental es la reduccin de la mortalidad infantil, mediante la mejora de la calidad de la
atencin de los nios cuyas madres estn impedidas de lactar, prematuros, bajo peso y otros casos
excepcionales, segn criterio mdico. Esta iniciativa tiene gran impacto, particularmente para los
recin nacidos de bajo peso al nacer.
Los bancos de leche humana se crearn segn las condiciones de las unidades hospitalarias,
mediante la reorganizacin y adecuacin de los recursos materiales y humanos ya existentes, en
los diferentes tipos de hospitales donde est programada su implementacin, siguiendo la gua del
manual de procedimientos de los bancos de leche humana.
Conceptos b1sicos
La lactancia materna es un trmino usado en forma genrica para sealar que es la alimentacin
del recin nacido y lactante a travs del seno materno. Sin embargo, existen diferentes aspectos
relacionados con esta, ya que adems de sealar su forma de uso, tiene diferentes repercusiones
sobre la salud infantil.
La lactancia materna puede ser:
Completa:
Exclusiva: Alimentacin del nio con leche materna, sin agregar otro tipo de
lquido o slido, con fines nutricionales o no.
Sustancial o casi exclusiva: Alimentacin al seno materno, pero se brinda agua
o t entre las tetadas o vitaminas y minerales.
Parcial: Alimentacin del nio con leche materna, pero se han agregado otros
alimentos lquidos, semislidos o slidos.
7entaEas de la lactancia 3aterna
Ventajas para el nio:
Le brinda los nutrientes necesarios para su crecimiento y desarrollo. Tiene las sustancias
nutritivas ideales para el nio.
Al recibir el calostro, le brinda proteccin contra enfermedades y los nutrientes necesarios
para los primeros das de vida. Es la vacuna que el nio recibe de su propia madre.
De fcil digestin y el organismo del nio lo aprovecha mejor que cualquier otro alimento.
Le brinda cario, proteccin, confianza y seguridad al nio, al estar en contacto directo con
la madre.
Ayuda a formar dientes sanos y evita deformaciones en la boca y en los dientes.
Siempre a tiempo, y a la temperatura ideal.
Higinica no se descompone y no tiene riesgos de contaminacin. Pasa directamente de la
madre al nio.
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Menor riesgo de enfermedad celiaca, enfermedades autoinmunes y enfermedad
inflamatoria intestinal.
Mayor coeficiente cognitivo y coeficiente intelectual.
Mayor agudeza visual.
En la adultez, el nio que lacta tendr menor riesgo de diabetes mellitus, leucemia,
esclerosis mltiple, hipertensin arterial y cardiovascular.
La nia que lacta, en la adultez tendr menor riesgo de cncer de mama.
Para la 3adre%
Satisfaccin psicolgica en la madre, estimulando su autoconfianza y autoestima.
Refuerza el vnculo afectivo entre la madre y el hijo.
Ayuda a rebajar al peso que tena antes del embarazo, recuperando su figura anterior.
Disminuye el sangrado despus del parto y ayuda a recuperar tamao y posicin del tero.
Menor probabilidad de cncer de mama y de ovarios, y previene la osteoporosis tarda.
Alivia la incomodidad por la saturacin de leche en los pechos.
Tiene efecto anticonceptivo (durante los primeros seis meses, si la lactancia es exclusiva y
no se ha reiniciado la menstruacin).
Ahorra tiempo, porque no requiere preparacin.
Contraindicaciones de la lactancia 3aterna
Aunque la mayora de nuestros lactantes se beneficiarn de la alimentacin al seno materno, una
serie de circunstancias contraindican la misma.
Ello es asi en los siguientes casos:
Enfermedad materna por virus de la inmunodeficiencia humana (VH).
Virus de la leucemia humana (HTLV) y .
Madres dependientes de drogas de abuso.
Uso de istopos radiactivos (mientras exista radiactividad en la leche materna. Consultar
tiempos).
Algunos frmacos como los quimioterpicos o antimetabolitos hasta que stos se eliminen
de la leche.
La galactosemia clsica (dficit de galactosa-1-uridil transferasa) del lactante.
A menudo por desconocimiento o miedo, se suspende la lactancia por causas no justificadas a la
luz del conocimiento cientfico, por lo que parece importante destacar que no contraindican la
lactancia:
1. La infeccin materna por virus de la hepatitis B (VHB). Los hijos de madre con hepatitis B
deben ser vacunados y recibir inmunoglobulina al nacimiento.
2. La infeccin materna por virus de la hepatitis C (VHC). No hay casos descritos de
transmisin de VHC a travs de la leche ni el amamantamiento aumenta la incidencia de
transmisin vertical, a pesar de haberse aislado en leche materna, por lo que desde hace
aos el Center for Disease Control and Prevention (CDC) de Estados Unidos no contempla
esta enfermedad como contraindicacin para la lactancia, independientemente de la carga
viral materna.
3. La infeccin materna por citomegalovirus (CMV). La madre portadora de anticuerpos frente
a CMV (sin seroconversin reciente) puede amamantar, sin riesgo, a su lactante sano a
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trmino. No se ha demostrado que los prematuros con peso al nacimiento menor de 1.500
g, hijos de madre portadora de anticuerpos de CMV, tengan peor evolucin si son
amamantados y, en la mayora de los casos, el contagio se produce en el momento del
parto y no durante el amamantamiento. Adems, debe tenerse en cuenta que la madre
posee anticuerpos frente al CMV, por lo que, en general, los beneficios de la lactancia
superan a los riesgos. La congelacin y la pasteurizacin de la leche materna disminuyen
considerablemente el riesgo de transmisin.
4. La tuberculosis activa en la madre no contraindica la lactancia materna. Si la madre es
bacilfera, se debe iniciar tratamiento antituberculoso inmediatamente y administrar al
lactante profilaxis con isoniacida durante 6 meses y bacilo de Calmette-Gurin (BCG)
despus de terminado el tratamiento.
5. La fiebre materna, salvo si la causa es una de las contraindicaciones del apartado anterior.
6. El tabaquismo materno no es una contraindicacin para la lactancia, si bien deber
advertirse a la madre y al padre para que fumen siempre fuera de la casa y alejados del
nio.
7. La ingesta de alcohol debe desaconsejarse a la madre lactante ya que se concentra en la
leche materna, puede inhibir la lactancia y perjudicar el desarrollo cerebral del recin
nacido, pero la toma ocasional de alguna bebida alcohlica de baja graduacin (vino,
cerveza) puede admitirse, advirtiendo a la madre para que no amamante en las 2 h
siguientes a la ingesta.
8. La mastitis no slo no contraindica la lactancia, sino que el tratamiento ms eficaz es el
vaciado del pecho afectado por el lactante y se debe favorecer un mayor nmero de tomas
de dicho pecho.
9. La ictericia neonatal no justifica la supresin de la lactancia, pudiendo ser tratada mientras
esta se mantiene y, si se desarrolla durante la primera semana, puede ser necesario
aumentar el nmero de tomas al pecho. Si el neonato precisara fototerapia, se debe
procurar el ingreso conjunto con la madre que permita un amamantamiento a demanda
frecuente y la fototerapia doble para reducir la estancia hospitalaria y minimizar el riesgo de
abandono.
10.La fenilcetonuria no contraindica la lactancia. Los lactantes fenilcetonricos alimentados
con leche materna complementada con frmula pobre en fenilalanina en las cantidades
que determinan los controles analticos mantienen un mejor control de la enfermedad. La
madre fenilcetonrica tambin puede amamantar a su beb, manteniendo un adecuado
control diettico.
Signos de que el beb est succionando correctamente
1. Boca muy abierta, lengua activa.
2. Ms areola visible por encima del labio superior que por debajo de su labio inferior.
3. La barbilla del nio toca el pecho.
4. El labio inferior del nio esta evertido.
5. Las mejillas del nio estn redondeadas.
6. Se ve tomar al nio mamadas grandes y despaciosas.
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7. Es posible or al bebe tragando leche.
8. La madre no siente dolor en los pezones.
9. El nio esta relajado y feliz y se ve satisfecho al finalizar su comida.
El manejo adecuado durante el parto y puerperio inmediato muchas veces determina la instalacin
y duracin de la lactancia materna, es por eso que esta etapa es crucial para lograr una lactancia
materna exitosa.
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#cnicas de a3a3anta3iento
Reflejos que estimulan una buena lactancia:
1. Reflejo de ereccin del pezn en la madre: Se provoca con un masaje ligero con los dos
dedos en los pezones. Este reflejo hace que sobresalga el pezn, por lo que es ms fcil de
tomar por el beb.
2. Reflejo de bsqueda por el lactante: Se provoca tocando el borde inferior del labio del beb.
3. Este reflejo hace abrir la boca y buscar el pezn, siendo el momento adecuado para introducir
el pezn y parte de la areola en la boca del nio.
En este momento, es esencial que la madre aplique una posicin correcta para amamantar.
Cualquier posicin que sea cmoda es adecuada, siempre que tenga presente que:
Su hijo est frente a ella.
Que la mayor parte de la areola quede dentro de la boca del nio.
$eco3endaciones pr1cticas para una lactancia e)itosa
1. El nio debe estar con un paal seco y limpio.
2. Las temperaturas mayores de 36 disminuyen el mecanismo de succin del nio.
3. Lavarse las manos con agua y jabn cada vez que vaya a amamantar.
4. No es necesario lavarse los senos. Es suficiente el bao diario.
5. Al terminar la tetada, aplicar una gota de leche sobre el pezn, lo cual lubrica y evita
infecciones.
6. La mam debe estar cmoda y tranquila mientras lacta, independientemente de la posicin
que asuma.
7. El tiempo promedio de lactancia para cada seno es de 10 a 15 minutos. Sin embargo, se
debe respetar la necesidad individual de cada nio, ya que unos comen despacio y otros
ms rpidos.
8. Se deben alternar los senos cada vez que se amamante, iniciando con el que se termin de
dar en la ocasin anterior.
9. Se debe ayudar al beb a eliminar el aire ingerido.
10. La alimentacin al pecho debe ser a libre demanda, da y noche, es decir, alimentar cada vez
que el nio quiera, sin un horario estricto.
11. En las primeras semanas el nio come a intervalos cortos, en ocasiones hasta menos de dos
horas. Esto es normal debido a que el tiempo de vaciamiento gstrico es muy rpido.
Estas recomendaciones ayudan a mantener el suministro de leche. Mientras ms se amamanta,
ms leche tendr la madre.
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Medica3entos y lactancia 3aterna
Antes de administrar medicamentos a la madre que est lactando, es necesario tener en cuenta
algunas recomendaciones:
1. Tratar de no usar medicamentos.
2. Ante varias opciones, elegir el medicamento ms inocuo.
3. No utilizar medicamentos de larga duracin.
4. Vigilar efectos indeseables en el lactante.
5. Establecer los horarios de administracin de acuerdo a la vida media de los mismos.
6. Valorar estrechamente las condiciones generales del lactante, haciendo nfasis en las
reacciones secundarias del medicamento especfico.
7. Cuando sea posible, elegir el medicamento que alcance las menores concentraciones en la
leche materna.
8. No suspender la lactancia por el uso de antibiticos, con la excepcin de cloramfenicol y
metronidazol. En estos dos casos, se debe suspender la lactancia materna.
Medica3entos a e*itar durante la lactancia%
1. Bromocriptina.
2. Agentes antineoplsicos (quimioterpicos).
3. Radiofrmacos (oro, yodo, etc.).
4. Cocana.
5. Fenindiona (anticoagulante).
6. Salicilatos a altas dosis (ms de 3 gramos diarios).
7. Cloramfenicol (hemlisis, ictericia, aplasia medular).
8. Metronidazol (sabor amargo, falta de apetito, vmitos).
9. Tetraciclina.
10. Danazol.
11. Misoprostol.
12. Litium.
13. Ergotamina.
14. Nitrofurantona (ictericia, hemorragia. No usar de existir dficit de Glucosa 6-fosfato
deshidrogenasa).
15. Alcohol en grandes dosis y en madres alcohlicas.
16. Anticonceptivos con estrgenos.
17. Ergotamina.
18. Antitiroideos (con propiltiuracilo por arriba de 300 mg/da deben realizarse pruebas de
funcin tiroidea en el nio cada 2 a 4 semanas).
19. Narcticos (somnolencia).
20. Fenobarbital (somnolencia).
21. ndometacina (convulsiones).
22. Quinolonas (dao en el cartlago de crecimiento).
23. Sulfonamidas de larga accin (no se recomiendan en menores de 2 meses de edad
pues producen ictericia).
24. Acido nalidxico (hemorragia, ictericia).
25. Metoclopramida (no riesgo con dosis maternas de 45 mg/d. Posible efecto en el
desarrollo neurolgico, sedacin, extrapiramidalismo)
Medica3entos co3patibles+ pero reFuieren *igilancia de e&ectos secundarios
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1. Atropina (dosis repetidas, sequedad de secreciones y aumento de la temperatura).
2. Acido valproico (ictericia).
3. Carbamacepina (ictericia y somnolencia).
4. Propranolol (bradicardia, cianosis, hipoglicemia).
5. Aminofilina (irritabilidad).
6. Antiepilpticos (somnolencia).
7. Antihistamnicos (somnolencia).
n relacin con la ca&ena+ es necesario incluir algunos aspectos de inters:
1. Recordar que los refrescos de cola tienen cafena.
2. Una hora despus de la ingestin de cafena, el 50 % de la dosis tomada por la madre est
en la leche.
3. La cafena tiene una vida media prolongada de 80 horas.
4. La nicotina potencializa la accin de la cafena.
5. Despus de la madre tomar 6 tazas de caf aparecen los sntomas asociados (insomnio e
irritabilidad).
6. Se recomienda no tomar durante la lactancia ms de 4 a 5 tazas diarias.
Por su parte+ en cuanto al alcoAol%
1. Est presente en la leche de 30 a 60 minutos despus de su ingestin.
2. Provoca: depresin del SNC, somnolencia, letargo, pobre ganancia de peso, retraso del
desarrollo psico-motor.
3. Se recomienda: esperar 2 h. despus de tomar una copa de vino.
n relacin con el tabaco%
1. Es txico para la lactancia fumar ms de 10 cigarrillos por da.
2. La nicotina disminuye la produccin de prolactina y el volumen de leche.
3. Disminuye la cantidad de lpidos (cidos grasos esenciales).
4. Disminuye el reflejo de bajada de la leche.
5. Provoca como sntomas: vmitos, taquicardia, somnolencia.
6. Recomendaciones: evite fumar antes de lactar.
Medidas para el logro de una lactancia 3aterna e)itosa
Para lograr una lactancia exitosa, debe prepararse a la madre durante la etapa prenatal, el parto y
en el puerperio inmediato y tardo.
tapa prenatal
Es el mejor perodo para motivar y alentar a las madres a que amamanten a sus hijos. Se debe:
1. nterrogar a la futura madre acerca de sus deseos de amamantar, el tiempo que desea
hacerlo, experiencias previas de amamantamiento y sus expectativas en relacin con el
trabajo y la lactancia.
2. Educarlas en las evidencias de las ventajas de la alimentacin con lactancia materna.
3. Ensear la fisiologa de la produccin lctea y las tcnicas de lactancia.
4. Erradicar conceptos errneos (modificaciones estticas, prdida de peso y diarrea del recin
nacido).
5. Dar preparacin sicolgica.
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6. Permitir visitas de las embarazadas a los servicios de parto, de alojamiento conjunto y
clnicas de lactancia para sensibilizarlas con la lactancia.
7. Examen de mama a todas las embarazadas.
8. Ensear a las madres el auto-examen de mama y la preparacin de las mamas para la
lactancia.
9. Atencin mdica diferenciada a la adolescente embarazada y madres con riesgos socio-
conductuales relacionados con medio familiar desfavorable.
Medidas Aiginico N dietticas%
Realizar lo establecido en los procedimientos nacionales e insistir en:
1. Calcular la dieta acorde a las necesidades individuales.
2. Suplementacin con Prenatal a partir de la captacin, y continuar por los primeros
seis meses postparto.
Preparacin de la glndula mamaria:
1. Examen fsico de las mamas, comprobando caractersticas de la glndula y el
pezn.
2. Uso de sostenes adecuados que mantengan las mamas levantadas.
3. Evitar o tratar las excoriaciones del pezn o cualquier lesin en la piel de las
mismas.
tapa del parto y puerperio in3ediato
Una conducta adecuada durante esta etapa, muchas veces determina el establecimiento y
permanencia de la lactancia materna. Para ello se debe:
1. Asegurar un acompaamiento adecuado a las madres en la labor de parto, que sea
culturalmente sensible y de apoyo.
2. Adiestrar a las madres en las tcnicas de amamantamiento: reflejos, posiciones para
amamantar e higiene.
3. Erradicar los tabes acerca de la lactancia.
4. Coloque el beb desnudo, piel-con-piel, sobre el pecho descubierto de la madre, de cara a
ella, y cbrales a ambos juntos.
5. Retrase los procedimientos invasivos o llenos de tensin. Al beb se le debe pesar, medir y
medicar en forma preventiva despus de haber sido amamantado.
6. Garantizar el alojamiento conjunto inmediato, estableciendo la lactancia en la primera
media hora.
7. Eliminar prcticas mdicas ineficaces y perjudiciales: lavado gstrico, aspiracin de
secreciones con sondas, ayuno del recin nacido, administracin de soluciones glucosadas
o agua, etc.
Medidas Aiginico ? dietticas%
Dieta adecuada a esta etapa, con incremento de 500 caloras a la dieta que le
correspondera de no estar embarazada, y con abundantes lquidos.
Suplementacin con Prenatal en los primeros seis meses postparto.
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80
Cuidado de las mamas:
1. No es necesario lavar los senos, es suficiente el bao diario.
2. Despus de cada tetada, aplicar una gota de leche al pezn.
3. Uso del sostn adecuado.
4. El promedio de lactancia para cada seno es entre 10 y 15 minutos. Sin embargo, es
necesario respetar las necesidades individuales de cada nio.
5. Debe alternarse los senos cada vez que se amamante, iniciando con la mama opuesta
a la que se termin la vez anterior.
(loEa3iento conEunto
Es la convivencia permanente, las 24 horas, de la madre y del nio, desde el mismo momento de
su nacimiento. Esta prctica facilita y estimula la lactancia frecuente, a libre demanda y sin demora.
Tiene adems, otras ventajas:
Ahorra trabajo al personal de salud.
La madre cuida mejor a su hijo y satisface de inmediato su demanda.
Ambos aprenden a conocerse tempranamente.
Facilita el adiestramiento de la madre en el amamantamiento y cuidado del beb.
$eFuisitos para su creacin
Cambios de actitudes de directivos y del personal de salud.
nformacin adecuada sobre los procedimientos que se realizan en el alojamiento conjunto.
Voluntad y convencimiento de sus ventajas.
Coordinacin de actividades de Obstetricia y Pediatra.
Criterios de conductas en el aloEa3iento conEunto
Por parte de la 3adre%
Debe tratarse de un puerperio fisiolgico o quirrgico sin complicaciones.
Tener integridad fsica y mental para amamantar y cuidar a su hijo.
Ausencia de situaciones clnicas que impidan la lactancia materna.
Por parte del niHo%
Ausencia de dificultad respiratoria y de problemas neurolgicos o metablicos severos.
Recin nacidos con buena succin y buen control de temperatura.
tapa de puerperio tardo
Debe insistirse en aquellas purperas con riesgo de abandono de la lactancia (madres
trabajadoras, adolescentes, ansiosas, sin apoyo familiar o con familiares que desalientan la
lactancia, con problemas de salud generales o locales, con hijos gemelos, labio y paladar
hendidos, viven en zonas urbanas). Debe:
1. dentificarse a aquellas madres con riesgo de abandono de la lactancia y darles tratamiento
oportuno.
80
81
2. Tratarse que las madres que hayan abandonado la lactancia, vuelvan a lactar mediante la
relactancia.
3. Eliminarse mitos y creencias.
4. Reforzarse la informacin y alentar el amamantamiento.
(l alta de la purpera
1. Supeditar el alta al establecimiento de la lactancia, para lo cual son necesarias medidas
organizativas con respecto a las camas existentes en el hospital.
2. Las madres de los prematuros y bajos pesos deben mantenerse ingresadas en las Salas
"Piel a Piel.
3. El mdico de la familia debe visitar el hogar de la purpera antes de la consulta de
puericultura, donde revisar la purpera y a su hijo.
4. Deber asistir a la consulta de Puericultura a la semana siguiente al alta.
5. Control de la supresin de la lactancia materna y analizar las causas que la motivaron.
6. Anlisis de las dietas de leche por el Director de la institucin.
7. Cuando la madre reingrese por cualquier complicacin del puerperio, debe tratarse que lo
haga con su recin nacido para mantener la lactancia.
8. Cuando un nio ingrese por cualquier condicin, debe mantenerse en el hospital la
lactancia materna.
9. En el caso de la mujer trabajadora, debemos incrementar nuestras acciones para
garantizar que disfrute la licencia de maternidad por el primer ao de vida y pueda recibir
los beneficios de la lactancia materna.
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#M( 10'
P$OC#"C( CLK4"C( .(S(!( 4 7"!4C"(S 4 M!"C"4(
M(#$4O?I#(L
"ntroduccin
An llevamos a cabo cierto nmero de intervenciones diagnsticas o teraputicas sin apoyarnos en
estudios que evalen su eficacia. Otras se realizan pese a su demostrada inefectividad. No
obstante, mientras ms decisiones tomemos sobre la base de evidencias cientficas, ms
aseguraremos la calidad de los resultados que obtengamos. Por lo tanto, sin renunciar a la Clnica,
las evidencias contribuirn a orientar al mdico en sus decisiones, sin constituir una horma rgida.
Conceptos
Pr1ctica clnica basada en e*idencias: Es el uso consciente, explcito y juicioso de la mejor
evidencia actual para tomar decisiones respecto al cuidado de la salud.
La Medicina Basada en Evidencias tiene como base la Epidemiologa Clnica y necesita de la
integracin de la experiencia clnica con el juicio clnico.
.uenas pr1cticas clnicas% Son intervenciones cuya efectividad ha sido demostrada por
investigaciones de alta calidad que pueden ser implementadas con los recursos disponibles y
aplicables a la poblacin.
$e*isin siste31tica% Una revisin sistemtica es la bsqueda y evaluacin crtica de todos los
estudios primarios que dan respuesta a una misma pregunta. Es una revisin exhaustiva de la
literatura utilizando una metodologa sistemtica y explcita para identificar, seleccionar y evaluar
crticamente las investigaciones relevantes.
"n*estigacin clnica aleatori-ada C"C(D%
Es un diseo de investigacin sobre sujetos humanos, que implica tener lineamientos previos sobre
todas sus etapas donde los tratamientos o pruebas se asignan de forma aleatoria. Es una forma
que permite evitar transferencias de formas de cuidados inefectivas o nocivas. Es una opcin
menos sesgada para seleccionar las prcticas ms efectivas. Es, en la actualidad, el paradigma de
investigacin en el campo de evaluacin de intervenciones.
Meta?an1lisis%
Es la sntesis formal cualitativa y cuantitativa de diferentes nvestigaciones Clnicas Controladas
Aleatorizadas que poseen en comn una misma intervencin y un mismo punto final de resultados,
que se agrupan con la intencin de sintetizar la evidencia cientfica con respecto a la direccin del
efecto producido por la intervencin sujeta a anlisis.
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4i*eles de e*idencias%
Sistema para evaluar la calidad de las evidencias (propuesta por el Canadian Task Force on
Periodic Health Examination):
4i*el l: Evidencia obtenida por, al menos, una prueba aleatoria controlada de forma correcta.
4i*el ""?1: Evidencia obtenida de pruebas controladas bien diseadas pero sin distribucin
aleatoria.
4i*el ""?2: Evidencia obtenida de estudios de cohorte bien diseados o estudios analticos de
casos control, preferentemente de ms de un centro o grupo de investigacin.
4i*el ""?:: Evidencia obtenida de mltiples series de tiempo con o sin intervencin.
Los resultados notorios en experimentos no controlados.
4i*el """: Opiniones de autoridades respetables con base a la experiencia clnica, estudios
descriptivos e informes de casos o de comit de expertos.
Este sistema fue adoptado por el Grupo de Trabajo para la Prevencin, de los EU (US Preventive
Task Force) y el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecologa [American College of Obstetrician
and Gynecologists (ACOG)]
Clasi&icacin de las reco3endaciones segn las e*idencias disponibles%
Existe evidencia satisfactoria, al menos de Nivel (meta-anlisis o CA), que sustenta la
recomendacin.
Evidencia de Nivel (Ensayos clnicos controlados no aleatorizados). Existe evidencia
razonable para recomendarla.
Existe pobre evidencia. Hallazgos inconsistentes. Debe ser sometida a la consideracin del
grupo de consenso. El grupo evala los posibles sesgos en la evidencia disponible y las admite
y recomienda.
Existe muy pobre evidencia emprica o no sistemtica. Los estudios disponibles no aportan
evidencia, pero el grupo de consenso considera, por experiencia, que la intervencin es
favorable y la recomienda.
Aunque existen mltiples fuentes de informacin la Base de Datos ms extendida y validada es la
de Revisiones Sistemticas de la Biblioteca Cochrane, recurso electrnico con actualizaciones
trimestrales que contiene el trabajo de la Colaboracin Cochrane, una organizacin internacional
de investigadores que prepara, mantiene y divulga revisiones sistemticas de ensayos
aleatorizados de intervenciones en asistencia sanitaria.
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84
Estas revisiones son cada vez ms reconocidas como una valiosa y confiable fuente de
informacin, basada en slidas evidencias, sobre la efectividad de las intervenciones en el cuidado
de la salud. Son de alta calidad metodolgica, estn actualizadas y son sometidas a estrictos
procesos editoriales que rigen su publicacin.
Otra fuente de actualizacin es la Base de Salud Reproductiva de la OMS en espaol. sta ya
tiene 10 ediciones de distribucin gratis y permite la suscripcin. La misma plantea la evaluacin de
las intervenciones, segn su efectividad, de la siguiente forma:
Modalidades Beneficiosas de Atencin. Ej.: Alumbramiento activo.
Modalidades de Atencin Posiblemente Beneficiosas. Ej. Los antibiticos pueden reducir el
riesgo de rotura de membranas antes del parto.
Modalidades de Atencin con una Solucin de Compromiso. Ej. El suplemento con
antioxidantes puede reducir el riesgo de pre-eclampsia pero aumenta el de parto pre-
trmino.
Modalidades de Atencin Posiblemente Poco Efectivas. Ej. El monitoreo fetal electrnico
continuo de rutina no presenta beneficios a corto y largo plazo.
Modalidades de Atencin de Efectividad Desconocida. Ej. No existen evidencias para
justificar la restriccin de lquidos o alimentos despus de una cesrea no complicada.
Modalidades de Atencin Posiblemente Perjudiciales. Ej.: No se recomienda el tratamiento
profilctico con antibiticos para el trabajo de parto pre-trmino con membranas intactas.
Conclusiones%
El objetivo de este tema es la orientacin, a los lectores del consenso, en la necesidad de tener en
nuestra Prctica Clnica las mejores evidencias en el cuidado de la salud, ya sea mediante
Protocolos o Guas de Atencin y, aunque estas evidencias no sean del mayor nivel, tenerlas en
cuenta a la hora de emitir pronsticos en el proceso permanente de la toma de decisiones y el
consentimiento informado que debemos establecer con las pacientes y familiares, as como las
autoridades administrativas y polticas.
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#M( 11'
HBM(4"6(C"54 !L P($#O
La necesidad de mejorar la atencin perinatal abarca no slo avances cientficos sino, tambin, la
posibilidad de una atencin humanizada a la gestante, considerando a sta, sus nios y su pareja
como los personajes claves en dicha atencin.
En muchas ocasiones se ha apreciado cmo, a pesar de buenos resultados perinatales, la mujer y
su familia perciben de forma negativa la relacin con el personal del hospital, posiblemente, por
cuidados obsttricos intervencionistas donde la tecnologa, los procedimientos y normas son
realizados de manera fra y la mujer queda insatisfecha y, en ocasiones, marcada negativamente
para experiencias futuras.
"n&or3acin pre*ia
Desde hace varias dcadas aparecen corrientes en diferentes pases que trataban de dar solucin
al problema de la mujer en trabajo de parto y al del dolor del parto.
!cada del <0
Trabajo de Dick Redd sobre miedo tensin dolor.
Miedo causado por experiencias previas y las expectativas de que el parto iba a ser doloroso. Este
aspecto tena una evidente base cultural y determin corrientes iniciales de la Psicoprofilaxis.
Mtodo Lamaze: Basado en
Educacin
Concentracin
Respiracin
Aval emocional
Rol de la familia
!cada del >0 N @0
Perfeccionamiento de la psicoprofilaxis
Maternidad centrada en la familia.
Atmsfera hogarea en el hospital
Lactancia inmediata
Acompaante en el parto
Encuestas de satisfaccin a la parturienta y sus esposos
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M"4"M"6($ L !OLO$
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1=9<' Congreso uropeo de Medicina Perinatal
Este analiz y marc, de forma muy especial, los aspectos de humanizacin del parto
#oda 3uEer tiene+
independiente3ente de su cultura+
un gran co3pro3iso e3ocional con su gestacin y parto
l parto es un e*ento psico?so31tico por e)celencia+
Fue in*olucra el cuerpo y la 3ente de la 3adre
Desde entonces, se han realizado muchas investigaciones que exploran el apoyo emocional para
las mujeres durante el trabajo de parto y demuestran sus indiscutibles beneficios.
Se acepta que el estrs cambia el patrn de actividad uterina y puede modificar o inhibir el trabajo
de parto.
Las mujeres estn influidas por el ambiente quirrgico, rodeadas de tecnologa, separadas de sus
seres queridos, aceptando disciplinas. Posiblemente sin moverse para no alterar el monitoreo y con
sus partes ms privadas expuestas a la inspeccin de extraos.
"denti&icacin de los proble3as actuales
Poca capacitacin del personal en aspectos bioticos y de humanizacin en las unidades de
atencin a las gestantes y sus familiares.
Problemas organizativos que afectan negativamente el bienestar de las gestantes y sus
familiares.
Desactualizacin de los temas sobre el manejo del trabajo de parto relacionado con el dolor,
estrs y la tensin de la madre.
Desarrollo casi nulo de la psicoprofilaxis.
En algunas reas hay problemas estructurales que compiten con la privacidad, bienestar y
confort de las gestantes y sus familiares.
Problemas organizativos que impiden una atencin personalizada y limitan la
confidencialidad necesaria en todos los procederes.
Serios problemas en la calidad de la informacin general y sobre procederes y conductas a
todos los niveles.
Pobre empleo del consentimiento informado en la prctica cotidiana.
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Por lo cual se plantea+ co3o Proyecto de accin%
Prestar especial atencin a la humanizacin del parto y los aspectos bio-ticos en el Comit
de Garanta de la Calidad.
Buscar, en todo el espacio de nuestras unidades y la Atencin Primaria de Salud, los
problemas que afectan la humanizacin de las gestantes y que analice las dificultades ms
agudas desde el punto de vista tico en Perinatologa analizando las posibles soluciones a
los mismos.
Determinar las necesidades y prioridades de capacitacin del personal, priorizando la
formacin en cursos de buenas prcticas perinatolgicas y medicina basada en evidencias,
entre otras.
Solucionar los problemas de informacin ms urgentes mediante:
Divulgacin de derechos y deberes a las pacientes y familiares, as'i como horarios de visita,
pases, recepcin de alimentos.
Horario fijo de informacin a familiares en todos los servicios.
Sealizacin en los exteriores e interiores del hospital.
Sistema de audio general en el centro.
Asamblea de pacientes en cada sala, de forma regular
Documento al alta con resumen de procederes, intervenciones, cirujanos, etc.
Captacin en todas las consultas del hospital para psicoprofilaxis.
Acompaamiento permanente durante el parto, seleccionado por la gestante.
ntroduccin del mtodo de anestesia epidural continua en la atencin al trabajo de parto y
parto.
"ntroduccin de protocolos de pr1cticas probada3ente bene&iciosas+ co3o%
Episiotoma selectiva,
Manejo activo del alumbramiento,
Empleo de acupuntura y electro estimulacin, como alternativas al uso de oxitocina.
Poner en prctica un movimiento en consultas, salas y servicios para que el consentimiento
informado se convierta en una prctica habitual, incrementando as la autonoma de las pacientes.
ObEeti*os &inales a alcan-ar%
Brindar una atencin mdica de calidad, basada en las mejores evidencias y con elevado nivel de
satisfaccin de nuestras pacientes.
Esta, de lograrse en todos sus aspectos, tendra un impacto social profundo, logrndose la
satisfaccin de la madre el nio y su familia y se alcanzara la excelencia que nos proponemos.
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SCC"54 ""
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!"(/45S#"CO !L M.($(6O' COLCBLO ! L( !(!
/S#(C"O4(L 8 ICH( P$O.(.L ! P($#O
Las alteraciones endocrinas que tienen lugar durante la gestacin, conducen a cambios locales y
generales en el organismo materno que lo hacen muy diferente de la mujer no grvida.
El diagnstico del embarazo con relacin al momento de la gestacin en que se realice se clasifica
como sigue:
1. Diagnstico precoz.
2. Diagnstico tardo.
En el momento actual, la prctica exige que el diagnstico precoz debe considerarse hasta la
octava semana de la gestacin y el tardo a partir de este momento.
!iagnstico preco-
1' (na3nesis
a. Fecha de la ltima menstruacin confiable (FUMC): Se define as la que es
conocida, sin dudas, en mujeres con ciclos regulares, que no hayan utilizado
anticonceptivos 3 meses antes de la misma y que no presenten sangramiento en
los 3 primeros meses del embarazo (CAP). Es importante precisar legrados
uterinos aspiraciones recientes, lactancia materna, trastorno psquico o
climaterio.
b. Nuseas, sialorrea, anorexia, vmitos, aversin a ciertos olores, estreimiento.
c. Sensacin de tensin y hormigueo en las manos.
d. Cambios de carcter.
e. Polaquiuria.
f. Fatiga fcil.
2' Signos obtenidos por la inspeccin%
)tragenitales%
Cloasma, pigmentacin de la lnea alba, adelgazamiento y reblandecimiento de las uas.
Mamarios:
Aumento de volumen de las mamas
Hiperpigmentacin de las areolas
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Pezn erctil
Areola secundaria
Tubrculos de Montgomery
Aumento de la red vascular
Secrecin de calostro
Resquebrajadura de la piel de las mamas
Vaginales:(considerados por algunos autores como signos de probabilidad).
Lividez del introito
Lividez de toda la vagina (signo de Chadwik)
Vagina aterciopelada (aumento de la rugosidad de la mucosa).
Vagina ms ancha y distensible
!iagnstico de probabilidad
Signos uterinos: Se deben fundamentalmente a:
Reblandecimiento - Aumento de volumen - Alteracin de la forma
( ni*el del cuello y del ist3o%
Percepcin de su reblandecimiento
Signo de Gauss (independencia entre cuello y cuerpo, TV bimanual).
Signo de Hegar - (contactan los dedos ndice y medio de ambas manos a travs de
la zona reblandecida entre cuerpo y cuello).
Signo de O'Siaznder (captar la arteria crvico-vaginal en la zona lateral del istmo a
nivel del fondo de saco lateral.
La bsqueda del signo de Hegar - est contraindicada (posibilidad de aborto).
( ni*el del cuerpo uterino%
Cambio de forma piriforme aplanada a globulosa.
Signo de Noble-Budin (sensacin de almohadilla en los fondos de saco laterales).
Signo de Piscacek (hallar, por TV bimanual, prominencia a nivel del sitio de implantacin del
huevo).
Nota: La retroversin uterina trae dificultad en el diagnstico y tiempo de embarazo. Ante la duda
valorar con personal ms calificado y realizar US.
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!iagnstico de alta probabilidad y de certe-a
Ante la duda diagnstica por lo antes expuesto se puede recurrir a medios con un ndice de mayor
seguridad como:
1. Pruebas inmunolgicas: Se realizan mediante tiras reactivas de alta sensibilidad,
que permiten la deteccin del embarazo en fases muy tempranas.
2. Pruebas para la dosificacin hormonal: Basadas en la deteccin de todas las
molculas de gonadotropina corinica o de la fraccin Beta de la misma (permiten
no slo el diagnstico de embarazo, sino tambin de la actividad trofoblstica
anormal).
3. Ultrasonografa: Por ecografa bidimensional es posible el diagnstico desde la 4ta
semana de gestacin. Es un complementario de gran valor. Si hay dudas en el
diagnstico clnico y el tiempo gestacional se realizar en las primeras 14 semanas
(ver captulo de Ultrasonografa en Obstetricia).
!iagnstico tardo del e3bara-o
Diagnstico de probabilidad:
1' (na3nesis%
a) FUM conocida.
b) Aumento de volumen del abdomen.
c) Movimientos fetales referidos por la paciente. A partir de la 18 semanas aproximadamente
y percibidos durante 3 das ms.
2' )a3en &sico%
a) Modificaciones uterinas (aumento de su tamao: altura uterina)
b) Peloteo fetal (diferenciar miomas pediculados o quistes de ovario de pedculo largo).
c) Contracciones uterinas que se perciben a la palpacin (signo de Braxton-Hicks)
d) Leucorrea mucosa con olor ligeramente rancio y sin prurito.
e) Auscultacin de soplo uterino: A partir de las 16 semanas de gestacin debido al paso de
sangre a travs de vasos y senos placentarios.
.' !iagnstico de certe-a%
1. Movimientos activos del feto percibidos por el explorador.
2. Auscultacin del foco fetal (latidos no sincrnicos con el pulso arterial materno. nicio
aproximadamente a las 18 semanas).
3. Ultrasonografa (ver captulo): Es el mtodo ms seguro, tanto en el diagnstico precoz
como en el tardo.
91
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C1lculo de la edad gestacional y &ecAa probable del parto
El tiempo de gestacin debe contarse en semanas, a partir del primer da de la fecha de la ultima
mestruacin (FUM) conocida. La gestacin dura como promedio 40 semanas o 280 das a partir
ese momento. Cuando se conoce la fecha del coito fecundante (nico) la fecha probable del parto
se puede calcular al aadirle: 266-270 das.
Regla de Mac Donald para el clculo de edad gestacional:
AU x 2/7 = meses lunares.
AU x 8/7 = semanas cronolgicas.
Para determinar la fecha probable de parto (elemento a considerar por el equipo de salud, que no
debe manejar la paciente, debido a la ansiedad personal y familiar que se origina):
Segn Naegele; sumar 7 al primer da de la FUM y aadir 9 meses.
Segn Pinard: sumar 10 al primer da de la FUM y aadir 9 meses.
En el trabajo diario se dispone de calendarios obsttricos que permiten calcular ms rpido el
tiempo gestacional en semanas y la fecha probable de parto, en su defecto se puede hacer un
clculo matemtico:
A partir del primer da de la FUM conocida comenzar a sumar los das transcurridos segn meses
del ao hasta el da en que la calculamos y luego dividir por 7.
Es de extrema importancia y valor realizar un TV en el primer control prenatal que, adems de las
caractersticas cervicales (longitud, posicin, consistencia, caractersticas del orificio cervical
externo), precise lo ms exactamente posible el tiempo de embarazo. Ello cobra valor cuando se
reajusta la edad gestacional en una paciente que ingresa con el sospecha de RCU, embarazo
prolongado, amenaza de parto pre trmino, mxime si no tiene bien precisada su fecha de ltima
menstruacin.
En el momento que con la vejiga vaca tactamos el fondo uterino a nivel del pubis debe
corresponder a una gestacin de 2 meses lunares o 10 semanas cronolgicas.
La medida de la altura uterina realizada cuidadosa y sucesivamente (ver tcnica) por la misma
persona puede ser un dato muy til, aunque aproximado.
A las 20 semanas de gestacin debe tener 20 cm de altura uterina y aumentar 1 cm por semana
hasta las 34 semanas.
Una vez al trmino de la gestacin la cabeza est bien osificada, insinuada en el primer plano de
Hodge en la primigesta y generalmente libre en la multpara. La altura uterina, generalmente, est
entre 33 y 36 cm con ligera disminucin del lquido amnitico.
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93
Si la paciente pierde lquido ste presenta elementos gruesos en suspensin en el embarazo a
trmino y es lechoso en el postrmino.
En la ultrasonografia se encontrar en el feto a trmino:
DBP > 9 cm.
CC > 32 cm.
CA > 33 cm.
-LF > 7 cm.
-LCC > 32 cm.
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#M( 1:'
4B#$"C"54 4 L M.($(6O 8 L(C#(4C"(
"ntroduccin
La alimentacin es un proceso necesario y obligado para todos los organismos o sistemas
vivientes, que tiene el objetivo de alcanzar y mantener el mayor grado de competencia
biolgica o capacidad de enfrentar adaptativamente los cambios energticos y de todo tipo
que se puedan producir en el entorno. Es el proceso mediante el cual el sujeto se procura,
de manera activa o pasiva, las categoras qumicas alimentarias y nutrimentales que
necesita para satisfacer los requerimientos de energa y sustancias de su organismo, por lo
que constituye un fenmeno de una extraordinaria complejidad biolgica.
Durante la gestacin y lactancia, el manejo nutricional es mucho ms difcil, debido al incremento
de las necesidades nutricionales que han de cubrir el crecimiento y desarrollo del feto y lactante,
adems de los cambios estructurales y del metabolismo que se producen en la madre.
La ganancia escasa de peso en el embarazo se asocia a un mayor riesgo de retraso del
crecimiento intrauterino e incremento de la mortalidad perinatal, mientras que un aumento
exagerado se asocia con peso del recin nacido elevado al nacer, y secundariamente, con mayor
peligro de complicaciones asociadas a la desproporcin cfalo-plvica.
*aluacin nutricional
El indicador ms preciso para evaluar el estado nutricional es el ndice de Masa Corporal (MC),
que se calcula:
IMC = Peso en kilogramos a la captacin
(Talla en metros)
2
Los puntos de corte para la evaluacin nutricional durante el embarazo atendiendo a la edad de la
gestante varan, y son los siguientes:
Clasificacin nutricional Embarazada adolescente Embarazada adulta
Peso deficiente Menos de 19.8 Menos de 18.9
Peso adecuado 19.8 a 26.0 18.9 a 25.5
Sobrepeso 26.1 a 29.0 25.6 a 28.5
Obesidad Mayor de 29 Mayor de 28.5
La ganancia total de peso durante el embarazo debe individualizarse, y se recomiendan las
siguientes:
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Clasificacin nutricional Embarazada adolescente Embarazada adulta
Peso deficiente 12.5-18 kg 14.2 kg
Peso adecuado 11.5-16.0 kg 12.8 kg
Sobrepeso 7.0 -11.5 kg 11.2 kg
Obesidad 6.0 kg 5.8 kg
Las mujeres de baja talla (<150 cm) deben lograr el lmite inferior del intervalo
recomendado de ganancia de peso para la talla, mientras que las adolescentes y los
embarazos gemelares, deben tratar de aproximarse al lmite superior.
Para las mujeres con un MC normal al inicio del embarazo se recomienda una
ganancia de aproximadamente 0.4 kg. por semana en el segundo y tercer trimestre
del embarazo, para las que tienen bajo peso 0.5 kg. por semana y para las sobre
peso 0.3 kg. por semana, para obesas 0.2 kg por semana, para gemelares 0.75
kg/semana
La ganancia de peso para las embarazadas adultas, deben estar acordes a las
nuevas tablas antropomtricas y sus respectivos puntos de corte para embarazadas
adultas desarrolladas por el nstituto de Nutricin e Higiene de los Alimentos.
$eco3endaciones nutricionales
nerga
Se recomienda distribuir la ingestin de alimentos en una frecuencia de seis veces al
da, con una distribucin de la energa total del 20 % en el desayuno, 10 % en cada
una de las 3 meriendas, y un 30 % en el almuerzo y 20 % la comida
respectivamente.
Protenas
La baja ingestin de protenas est asociada con una baja ingestin de alimentos, y
deben representar el 12 % de la energa total..
Para garantizar un suministro adecuado de todos los aminocidos esenciales, se
recomienda que las protenas de origen animal aporten el 50 % del total de
protenas.
Un aspecto importante a tener en consideracin, es que el exceso en la ingestin
relativa de protenas en una dieta baja en energa empeora el balance energtico del
organismo.
95
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/rasas
Las grasas tienen una gran importancia en la dieta, ya que poseen alta densidad
energtica (9 kcal/g), aportan cidos grasos esenciales, forman parte de los
fosfolpidos de las membranas celulares y participan en la sntesis de
prostaglandinas, prostaciclinas, tromboxanos, etc., y adems actan como vehculo
para algunas vitaminas liposolubles.
Si se cubren las necesidades de energa y nutrientes esenciales, la ingesta de
grasas puede oscilar en un margen amplio, aunque se recomienda guardar una
proporcin de grasas de un 25 % de la energa total, para la prevencin de
enfermedades como la obesidad, ateroesclerosis, enfermedades cardiovasculares y
cerebrovasculares y algunos tipos de cncer.
Se debe proporcionar un adecuado suministro de cidos grasos esenciales,
especialmente cido linoleico y cido alfa-linolnico que juegan un papel muy
importante sobre el desarrollo del sistema nervioso central del feto y del recin
nacido.
Para lograr una ingesta adecuada de estos cidos grasos durante la gestacin y la
lactancia puede lograrse ingiriendo hasta el 50 % de las necesidades diarias de
grasas de origen vegetal.
CarboAidratos
La funcin principal de los carbohidratos es proveer energa.
Deben constituir el 63 % de la energa total, y entre el 50 y el 70 % de la energa total
de carbohidratos debe suministrarse en forma de complejos digeribles (cereales,
races, tubrculos, frutas) en vez de azcares refinados (caloras "vacas), ya que
los primeros aportan tambin fibras, minerales y vitaminas.
Las recomendaciones en relacin con la energa diaria para las embarazadas, independiente de su
MCa la captacin, son las siguientes:
nerga CPcalMdaD
Embarazada adolescente 2300 a 3000
Embarazada adulta 2300 a 3000
Madre que Lacta Adicionar 500 kcal
Protenas 12 %
Grasas 25 %
Carbohidratos 63 %
96
97
7ita3inas y 3inerales
Las vitaminas son compuestos orgnicos indispensables para el crecimiento,
desarrollo y mantenimiento del organismo humano, pero que se necesitan adquirir a
travs de la alimentacin, ya que no disponemos de la capacidad de sntesis de
estos compuestos, mientras que los segundos son elementos qumicos
fundamentales para el buen estado de salud y funcionamiento del organismo
humano.
7ita3ina (
Esencial para una visin normal, el crecimiento, la diferenciacin de los tejidos
corporales y la integridad del sistema inmune.
Su dficit se asocia a partos prematuros, retraso del crecimiento intrauterino y bajo
peso al nacer.
Su ingesta en exceso, en forma de suplementos puede provocar abortos
espontneos y graves defectos congnitos, tales como malformaciones
cardiovasculares, faciales y del sistema nervioso central, por lo que se recomienda
con cautela su suplementacin, fundamentalmente en los primeros meses del
embarazo.
Las principales fuentes de esta vitamina son los alimentos de origen animal (hgado,
aceites de hgado de pescado, huevo y productos lcteos), aunque tambin son
buenas fuentes ciertos vegetales de color intenso amarillo (zanahoria), hojas de color
verde intenso (espinaca y lechuga) y frutas amarillas (fruta bomba y mango).
7ita3ina !
Esencial para un buen desarrollo y funcionamiento del sistema osteomioarticular, por
lo que su dficit puede provocar raquitismo.
El organismo puede sintetizarla gracias a la radiacin solar, por lo que en nuestro
medio una deficiencia de esta vitamina es excepcional.
Su deficiencia durante el embarazo se asocia a trastornos del metabolismo del calcio
tanto en la madre como en su hijo, entre los que cabe mencionar la tetania e
hipocalcemia neonatales, hipoplasia del esmalte del recin nacido y la osteomalacia
materna.
Dosis elevadas de esta vitamina producen aumento de los niveles de calcio
plasmtico, por lo que pueden producirse trastornos relacionados con la calcificacin
en vasos sanguneos, riones y otros rganos, por lo que hay que tener en cuenta
las mismas consideraciones que las aplicadas a la vitamina A en cuanto al exceso en
97
98
la ingesta: es ms peligroso el consumo exagerado, por lo que la suplementacin de
vitamina D debe ser excepcional.
Las principales fuentes de esta vitamina son de origen animal, e incluyen los aceites
de hgado de pescado, pescados en conserva en aceite, yema del huevo, hgado de
cerdo, carnera, ternera, mantequilla y queso de crema.
7ita3ina .>
En raras ocasiones se producen deficiencias de esta vitamina, y las principales
alteraciones se producen en la piel, auqnue pueden producirse otras como astenia,
anorexia y neuritis.
Los dficits de vitaminas del complejo B y de folatos constituyen un factor de riesgo
de abortos espontneos, muerte intratero, hematoma retroplacentario y defectos del
tubo neural en el recin nacido.
No se recomienda suplementacin de esta vitamina durante el embarazo. Solamente
en embarazadas con alto riesgo de ingesta insuficiente (toxicmanas, adolescentes,
madres con fenilcetonuria y embarazo gemelar), se recomienda administrar
suplementos de la misma.
Las fuentes ms ricas son los creales (trigo, arroz, avena y maz, sobre todo si son
integrales), las vsceras, las carnes frescas de res, pescado y cerdo, los embutidos,
las leches y los vegetales verdes.
Iolatos
El cido flico tiene particular importancia para la divisin celular y el crecimiento, por
lo que su dficit se asocia con bajo peso al nacer, desprendimiento prematuro de la
placenta y defectos del tubo neural. Adems, en los pases en desarrollo su dficit se
asocia con anemia megaloblstica.
Las mejores fuentes de cido flico son el hgado, las carnes, el huevo entero, las
leguminosas, los cereales integrales, las viandas (papa, calabaza, boniato),
vegetales (quimbomb, berro, nabo, pimientos y tomates) y diversas frutas (meln,
pltano y ctricos), pero hay que tener en cuenta que a pesar la amplia distribucin
de los folatos en la dieta, la coccin a que se someten la mayor parte de los
alimentos hacen que se destruya la casi totalidad de esta vitamina.
Teniendo en cuenta que durante el embarazo y lactancia las necesidades de folatos
suben a cifras que prcticamente no pueden ser cubiertas por la ingesta diaria, es
que se recomienda una suplementacin de folatos de 200 a 300 g/da durante el
embarazo y de 100 a 200 mg/da en la lactancia.
98
99
A continuacin se exponen las recomendaciones diarias para algunas vitaminas durante el
embarazo y la lactancia.
Vit A
g
Vit B1
Mg
Vit B2
mg
Niacina
mg
Vit B6
mg
Ac. flico
g
Vit C
Mg
Vit D
Mg
Embarazada 900 1.6 3.2 18 2.6 500 80 12.5
Madre que lacta 1100 1.7 1.9 21 2.5 350 100 12.5
Calcio
Fundamental para el metabolismo del sistema seo, influye sobre la excitabilidad de
nervios y msculos, sobre el metabolismo de diferentes clulas, la permeabilidad de
membranas biolgicas y la coagulacin sangunea.
Su carencia en la nutricin conduce a insuficiente calcificacin del tejido seo,
desarrrollo anormal del esqueleto y a la osteoporosis, y a largo plazo produce
hipocalcemia y tetania.
La ingesta baja de calcio durante el embarazo no se asocia a alteraciones fetales ni
maternas en cuanto al resultado de la gestacin, pero puede afectar negativamente
el contenido mineral de las madres, y a largo plazo incrementar el riesgo de
osteoporosis en etapas posteriores de la vida.
Las fuentes alimentarias fundamentales de este mineral son la leche y sus
derivados, los mariscos, los frijoles y algunas hortalizas.
Hierro
La anemia por dficit de hierro al inicio del embarazo se asocia con prematuridad y
bajo peso al nacer, que son las causas ms frecuentes de morbilidad y mortalidad
neonatal.
La anemia por dficit de hierro es el problema nutricional ms importante en la
actualidad en todos los pases, y afecta a ms de 700 millones de personas en todo
el mundo.
Las fuentes fundamentales de hierro hemnico (con absorcin entre un 20 y un 30 %)
se encuentra en el hgado, productos de sangre, carne de res, aves y mariscos. El
no hemnico se encuentra en cereales, leguminosas y verduras, pero solo se
absorbe en menos de un 5 %.
La ingesta de vitamina C, carne de res, aves y pescado son capaces de incrementar
esta absorcin, pero solo si se encuentran en la misma comida. Por otro lado, los
99
100
fitatos, polifenoles (taninos del t y el caf) y los anticidos pueden disminuir su
absorcin.
La medida ms importante para mejorar la absorcin del hierro diettico y
farmacolgico (hierro no hemnico) es la administracin simultnea de vitamina C.
6inc
El zinc es un componente de diferentes sistemas enzimticos que desempea un
importante papel en la estabilizacin de las membranas, del crecimiento y de la
divisn celular.
Fuentes dietticas importantes de zinc son las carnes de cerdo y de res, el huevo,
pescados y mariscos, la leche y las leguminosas.
A continuacin, se muestran las recomendaciones diarias de algunos minerales y oligoelementos
para las embarazadas y madres que lactan.
Ca ( mg ) P ( mg ) Mg (mg ) Fe (mg ) Zn (mg )
Embarazada 1200 1200 450 +30 y +60 20
Madre que lacta 1200 1200 450 32 25
Patrones nutricionales para e3bara-adas y 3adres Fue lactan
Con los siguientes patrones nutricionales se contemplan las necesidades diarias de todas las
embarazadas segn su estado nutricional:
2300 Kcal, obesa
2500 Kcal, sobrepeso
2800 Kcal, peso adecuado
3000 Kcal, peso deficiente
s necesario tener en cuenta Fue%
A ninguna embarazada se le debe recomendar una dieta menor de 2300 Kcal ni
mayor de 3000 Kcal.
Las recomendaciones nutricionales para las embarazadas con situaciones
especiales (diabticas, hipertensas, etc.) no deben ser contempladas en estas
propuestas.
Al realizar el clculo de las recomendaciones nutricionales, tener en cuenta que para
el perodo de lactancia, deben incrementarse 500 Kcal adicionales a las del
embarazo.. De forma prctica, durante la lactancia se le debe indicar el patrn
nutricional superior, sin pasar de 3000 Kcal/da.
100
101
Para el clculo de las recomendaciones nutricionales, se debe seguir el siguiente
proceso:
Talla y peso a la captacin antes de las 14 semanas. En caso de ser la captacin del
embarazo posterior a las14 semanas, considerar el peso habitual.
Calcular el MC, y clasificarla como peso deficiente, peso adecuado, sobrepeso u
obesa. Para las curvas a utilizar, las clasificadas como sobrepeso y obesas entran en
la misma categora.
Clasificar a la gestante de acuerdo a la edad en adolescente o no (mayor o menor de
19 aos).
En el grfico que le corresponda, dirigir una lnea perpendicular a la talla de la
paciente hasta que intercepte con su evaluacin nutricional. En el punto de
interseccin de la talla con la evaluacin nutricional, se selecciona el patrn diettico
correspondiente.
A modo de ejemplo, a una gestante de 17 aos, peso deficiente y con talla de 156
cm, le corresponde una dieta de 2800 Kcal/da, como se muestra en el siguiente
grfico.
El algoritmo a seguir es el siguiente:
101
102
Una vez determinado el patrn diettico correspondiente, orientar a la gestante
acerca de su uso para evitar la monotona en la dieta y como debe realizar los
intercambios. Continuando con el ejemplo anterior, esa adolescente desnutrida debe
desayunar (como se muestra en el patrn diettico de 2800 Kcal/da):
1 taza de caf con leche (intercambiable con 1 taza de leche fresca, 1 taza de leche
en polvo (4 cdas polvo), 1 taza yogurt vaca o soya 1 taza instacereal).
1 cucharada de azcar, que se la puede adicionar al caf con leche, o sustituirla por
1 cucharada de:
mermelada, de dulce en almbar, pasta de fruta o miel.
4 cucharadas de compota.
panetelita.
1 cucharada de helado Coppelia.
4 cucharadas de helado Varadero.
3 cucharadas de helado Guarina.
taza de gelatina.
3 onzas de refresco o malta
1 fruta (1 naranja, mandarina o guayaba mediana, pltano fruta o toronja, 1 mango
pequeo, 1/8 mamey colorado, taza de pia o de dulce de frutabomba en
cuadritos).
La tercera parte de un pan de molde o intercambiarlo por 1 rebanada de pan de
flauta o 4 galletas de soda.
1 cucharada de mantequilla o 1 de mayonesa, aceite o manteca o 2 cucharadas de
queso de crema.
Otros ejemplos de intercambios posibles, segn grupos de alimentos, se deben
realizar segn se muestra en la Tabla de ntercambios de Alimentos.
102
103
#abla de interca3bios de ali3entos
Grupos de
alimentos
Unidad de
intercambio
Cantidad de alimentos para intercambiar
1. Leche 1 taza (240g) 1 taza leche fresca
1 taza leche en polvo (4 cda polvo)
1 taza leche evaporada (reconst. 50%)
1 taza leche condensada (reconst. 4 cda)
1 taza yogur de leche de vaca o de soya
1 taza instacereal (reconst. 4 cda polvo)
2. Carnes 1 onza (30g) 1 oz carne de res, cerdo, carnero, vsceras, pollo, pescado,
embutido.
picadillo res con soya (3 cda)
masa crnica (3 cda)
embutido pollo (fricandel)
1 unidad perro caliente
hamburguesa con soya
2 fish steak
1 oz queso
1 unidad huevo
1 taza de frijoles, chicharos u otras leguminosas (granos +
lquido)
3. Cereales
y "viandas
taza taza arroz, pastas, harina de maz
1/3 unidad pan suave, 1 rebanada pan de flauta (2 cm
espesor)
4 unidades galletas
taza pur de papa
taza otras "viandas
4. Vegetales
Grupo A
1 taza Lechuga, col, berro, pepino, tomate, acelga, chayote,
pimiento, habichuelas, rbano (cantidad a consumir segn se
desee)
5. Vegetales
Grupo B
taza taza calabaza, nabo, remolacha, zanahoria
6. Frutas 1 (unidad) 1 naranja mediana
1 mandarina mediana
pltano fruta grande o uno pequeo
1 guayaba mediana
toronja
1 mango pequeo
1/8 mamey colorado
taza pia en cuadritos
taza fruta bomba en cuadritos
7. Grasas 1 cda. 1 cda aceite, manteca, mantequilla, mayonesa
2 cda queso crema
unidad aguacate mediano
8. Azcar y
dulces
1 cda. 1 cda azcar
1 cda mermelada, dulce en almbar, pasta de fruta, miel
4 cda compota
unidad panetelita
103
104
Grupos de
alimentos
Unidad de
intercambio
Cantidad de alimentos para intercambiar
1 cda helado "Coppelia
4 cda helado "Varadero, 3 cda de helado Guarina
taza gelatina (1 cda polvo)
3 oz refresco, malta y cerveza clara.
Cda.: Cucharada; oz: onza
!ieta de 2:00 Qcal RgestantesS
Patrn ntercambiable con
!S(8B4O 1 taza caf
con leche
1 cda de
azcar
1 Fruta
1/3 Pan
1 cda
mantequilla
1 taza leche fresca, 1 taza en polvo (4 cdas polvo), 1 taza
yogurt vaca o soya, 1 taza instacereal
1 cda mermelada, dulce en almbar, pasta de fruta, miel, 4
cdas compota, panetelita, 1 cda helado Coppelia, 4
cdas helado Varadero, 3 cdas helado Guarina, taza
gelatina, 3 onzas refresco o malta
1 naranja, mandarina o guayaba mediana, pltano fruta
o toronja, 1 mango pequeo, 1/8 mamey colorado, taza
de pia o de dulce de frutabomba en cuadritos
1 rebanada pan de flauta, 4 galletas de soda
1 cda mayonesa, aceite o manteca, 2 cda queso de crema
M$"4!( 1 taza leche
1 cda azcar
1 fruta
1 taza leche fresca, 1 taza en polvo (4 cdas polvo), 1 taza
yogurt vaca o soya, 1 taza instacereal
1 cda mermelada, dulce en almbar, pasta de fruta, miel, 4
cdas compota, panetelita, 1 cda helado Coppelia, 4
cdas helado Varadero, 3 cdas helado Guarina, taza
gelatina, 3 onzas refresco, clara o malta
1 naranja, mandarina o guayaba mediana, pltano fruta
o toronja, 1 mango pequeo, 1/8 mamey colorado, taza
de pia o de dulce de frutabomba en cuadritos
(LMB$6O taza arroz
taza
frijoles
1 onza carne
taza
viandas
Vegetales
grupo A
taza
vegetales
grupo B
1 cda aceite
3 cdas
mermelada
taza de pastas o harina de maz, unidad pan suave, 1
rebanada pan de flauta
taza de frijoles, chcharos u otra leguminosa
1 onza de carne de res, cerdo, pollo, carnero, vsceras,
pescado, embutido. 3 cdas picadillo de res con soya o de
masa crnica, embutido de pollo (Fricandel), 1 perro
caliente, hamburguesa con soya, 2 fish steak, 1 onza de
queso, 1 huevo.
taza pur de papas, 1/8 taza pur otras viandas
Todo lo que quiera comer (lechuga, col, berro, pepino,
tomate, acelga, chayote, pimiento, habichuelas, rbano
taza zanahoria, remolacha, nabo, calabaza
1 cda manteca, mantequilla o mayonesa, 2 cdas queso
crema, aguacate mediano
3 cdas dulce en almbar, pasta de fruta o miel. 12 cdas de
compota, 1 panetelita, 4 cdas helado Coppelia, 12
cdas helado Varadero, 10 cdas helado Guarina, taza
de gelatina, 9 onzas de refresco o malta
M$"4!( 1 taza leche
1 cda azcar
1 taza leche fresca, 1 taza en polvo (4 cdas polvo), 1 taza
yogurt vaca o soya, 1 taza instacereal
1 cda mermelada, dulce en almbar, pasta de fruta, miel, 4
104
105
1 fruta
cdas compota, panetelita, 1 cda helado Coppelia, 4
cdas helado Varadero, 3 cdas helado Guarina, taza
gelatina, 3 onzas refresco, clara o malta
1 naranja, mandarina o guayaba mediana, pltano fruta
o toronja, 1 mango pequeo, 1/8 mamey colorado, taza
de pia o de dulce de frutabomba en cuadritos
COM"!( taza arroz
taza
frijoles
1 onza carne
taza
viandas
Vegetales
grupo A
taza
vegetales
grupo B
1 cda aceite
3 cdas
mermelada
taza de pastas o harina de maz, 1/3 unidad pan suave,
1 rebanada pan de flauta
taza de frijoles, chcharos u otra leguminosa
1 onza de carne de res, cerdo, pollo, carnero, vsceras,
pescado, embutido. 3 cdas picadillo de res con soya o de
masa crnica, embutido de pollo (Fricandel), 1 perro
caliente, hamburguesa con soya, 2 fish steak, 1 onza de
queso, 1 huevo.
taza pur de papas, 1/8 taza pur otras viandas
Todo lo que quiera comer (lechuga, col, berro, pepino,
tomate, acelga, chayote, pimiento, habichuelas, rbano
taza zanahoria, remolacha, nabo, calabaza
1 cda manteca, mantequilla o mayonesa, 2 cdas queso
crema, aguacate mediano
3 cdas dulce en almbar, pasta de fruta o miel. 12 cdas de
compota, 1 panetelita, 9 cdas helado Coppelia, 12 cdas
helado Varadero, 10 cdas helado Guarina, taza de
gelatina, 9 onzas de refresco o malta
C4( 1 taza leche
1 cda azcar
1 fruta
1 taza leche fresca, 1 taza en polvo (4 cdas polvo), 1 taza
yogurt vaca o soya, 1 taza instacereal
1 cda mermelada, dulce en almbar, pasta de fruta, miel, 4
cdas compota, panetelita, 1 cda helado Coppelia, 4
cdas helado Varadero, 3 cdas helado Guarina, taza
gelatina, 3 onzas refresco, clara o malta
1 naranja, mandarina o guayaba mediana, pltano fruta
o toronja, 1 mango pequeo, 1/8 mamey colorado, taza
de pia o de dulce de frutabomba en cuadritos
105
106
!ieta de 2<00 Qcal RgestantesS
Patrn ntercambiable con
!S(8B4O 1 taza caf con
leche
1 cda de
azcar
1 Fruta
1/3 Pan
1 cda
mantequilla
1 taza leche fresca, 1 taza en polvo (4 cdas polvo), 1 taza yogurt
vaca o soya, 1 taza instacereal
1 cda mermelada, dulce en almbar, pasta de fruta, miel, 4 cdas
compota, panetelita, 1 cda helado Coppelia, 4 cdas helado
Varadero, 3 cdas helado Guarina, taza gelatina, 3 onzas
refresco, clara o malta
1 naranja, mandarina o guayaba mediana, pltano fruta o
toronja, 1 mango pequeo, 1/8 mamey colorado, taza de pia o
de dulce de frutabomba en cuadritos
1 rebanada pan de flauta, 4 galletas de soda
1 cda mayonesa, aceite o manteca, 2 cda queso de crema
M$"4!( 1 taza leche
1 cda azcar
1 fruta
1 taza leche fresca, 1 taza en polvo (4 cdas polvo), 1 taza yogurt
vaca o soya, 1 taza instacereal
1 cda mermelada, dulce en almbar, pasta de fruta, miel, 4 cdas
compota, panetelita, 1 cda helado Coppelia, 4 cdas helado
Varadero, 3 cdas helado Guarina, taza gelatina, 3 onzas
refresco, clara o malta
1 naranja, mandarina o guayaba mediana, pltano fruta o
toronja, 1 mango pequeo, 1/8 mamey colorado, taza de pia o
de dulce de frutabomba en cuadritos
(LMB$6O 1 taza arroz
taza frijoles
1 onza carne
taza viandas
Vegetales
grupo A
taza
vegetales
grupo B
cda aceite
3 cdas
mermelada
1 taza de pastas o harina de maz, 2/3 unidad pan suave, 2
rebanadas pan de flauta
taza de frijoles, chcharos u otra leguminosa
1 onza de carne de res, cerdo, pollo, carnero, vsceras, pescado,
embutido. 3 cdas picadillo de res con soya o de masa crnica,
embutido de pollo (Fricandel), 1 perro caliente, hamburguesa
con soya, 2 fish steak, 1 onza de queso, 1 huevo.
taza pur de papas, 1/8 taza pur otras viandas
Todo lo que quiera comer (lechuga, col, berro, pepino, tomate,
acelga, chayote, pimiento, habichuelas, rbano
taza zanahoria, remolacha, nabo, calabaza
cda manteca, mantequilla o mayonesa, 1 cdas queso crema,
aguacate mediano
3 cdas dulce en almbar, pasta de fruta o miel. 14 cdas de
compota, 1 panetelita, 4 cdas helado Coppelia, 14 cdas
helado Varadero, 10 cdas helado Guarina, taza de gelatina, 9
onzas de refresco o malta
M$"4!( 1 taza leche
1 cda azcar
1 fruta
1 taza leche fresca, 1 taza en polvo (4 cdas polvo), 1 taza yogurt
vaca o soya, 1 taza instacereal
1 cda mermelada, dulce en almbar, pasta de fruta, miel, 4 cdas
compota, panetelita, 1 cda helado Coppelia, 4 cdas helado
Varadero, 3 cdas helado Guarina, taza gelatina, 3 onzas
refresco, clara o malta
1 naranja, mandarina o guayaba mediana, pltano fruta o
toronja, 1 mango pequeo, 1/8 mamey colorado, taza de pia o
de dulce de frutabomba en cuadritos
COM"!( 1 taza arroz
taza frijoles
1 onza carne
1 taza de pastas o harina de maz, 2/3 unidad pan suave, 2
rebanadas pan de flauta
taza de frijoles, chcharos u otra leguminosa
1 onza de carne de res, cerdo, pollo, carnero, vsceras, pescado,
106
107
taza viandas
Vegetales
grupo A
taza
vegetales
grupo B
1 cda aceite
3 cdas
mermelada
embutido. 3 cdas picadillo de res con soya o de masa crnica,
embutido de pollo (Fricandel), 1 perro caliente, hamburguesa
con soya, 2 fish steak, 1 onza de queso, 1 huevo.
taza pur de papas, 1/8 taza pur otras viandas
Todo lo que quiera comer (lechuga, col, berro, pepino, tomate,
acelga, chayote, pimiento, habichuelas, rbano
taza zanahoria, remolacha, nabo, calabaza
1 cda manteca, mantequilla o mayonesa, 2 cdas queso crema,
aguacate mediano
3 cdas dulce en almbar, pasta de fruta o miel. 12 cdas de
compota, 1 panetelita, 4 cdas helado Coppelia, 12 cdas
helado Varadero, 10 cdas helado Guarina, taza de gelatina, 9
onzas de refresco o malta
C4( 1 taza leche
1 cda azcar
1 fruta
1 taza leche fresca, 1 taza en polvo (4 cdas polvo), 1 taza yogurt
vaca o soya, 1 taza instacereal
1 cda mermelada, dulce en almbar, pasta de fruta, miel, 4 cdas
compota, panetelita, 1 cda helado Coppelia, 4 cdas helado
Varadero, 3 cdas helado Guarina, taza gelatina, 3 onzas
refresco, clara o malta
1 naranja, mandarina o guayaba mediana, pltano fruta o
toronja, 1 mango pequeo, 1/8 mamey colorado, taza de pia o
de dulce de frutabomba en cuadritos
107
108
!ieta de 2900 Qcal de la gestante
Patrn ntercambiable con
!S(8B4O 1 taza caf
con leche
1 cda de
azcar
1 Fruta
1/3 Pan
1 cda
mantequilla
1 taza leche fresca, 1 taza en polvo (4 cdas polvo), 1 taza yogurt
vaca o soya, 1 taza instacereal
1 cda mermelada, dulce en almbar, pasta de fruta, miel, 4 cdas
compota, panetelita, 1 cda helado Coppelia, 4 cdas helado
Varadero, 3 cdas helado Guarina, taza gelatina, 3 onzas
refresco, clara o malta
1 naranja, mandarina o guayaba mediana, pltano fruta o
toronja, 1 mango pequeo, 1/8 mamey colorado, taza de pia o
de dulce de frutabomba en cuadritos
1 rebanada pan de flauta, 4 galletas de soda
1 cda mayonesa, aceite o manteca, 2 cda queso de crema
M$"4!( 1 taza leche
1 cda azcar
1 fruta
1 taza leche fresca, 1 taza en polvo (4 cdas polvo), 1 taza yogurt
vaca o soya, 1 taza instacereal
1 cda mermelada, dulce en almbar, pasta de fruta, miel, 4 cdas
compota, panetelita, 1 cda helado Coppelia, 4 cdas helado
Varadero, 3 cdas helado Guarina, taza gelatina, 3 onzas
refresco, clara o malta
1 naranja, mandarina o guayaba mediana, pltano fruta o
toronja, 1 mango pequeo, 1/8 mamey colorado, taza de pia o
de dulce de frutabomba en cuadritos
(LMB$6O 1 taza arroz
taza frijoles
2 onzas carne
taza viandas
Vegetales
grupo A
taza
vegetales
grupo B
1 cda aceite
3 cdas
mermelada
1 taza de pastas o harina de maz, 1 unidad pan suave, 3
rebanadas pan de flauta
taza de frijoles, chcharos u otra leguminosa
2 onzas de carne de res, cerdo, pollo, carnero, vsceras, pescado,
embutido. 6 cdas picadillo de res con soya o de masa crnica, 1
embutido de pollo (Fricandel), 2 perro caliente, 1 hamburguesa
con soya, 4 fish steak, 2 onza de queso, 2 huevos.
taza pur de papas, taza pur otras viandas
Todo lo que quiera comer (lechuga, col, berro, pepino, tomate,
acelga, chayote, pimiento, habichuelas, rbano
taza zanahoria, remolacha, nabo, calabaza
1 cda manteca, mantequilla o mayonesa, 3 cdas queso crema,
aguacate mediano
3 cdas dulce en almbar, pasta de fruta o miel. 14 cdas de
compota, 1 panetelita, 4 cdas helado Coppelia, 14 cdas
helado Varadero, 10 cdas helado Guarina, taza de gelatina, 9
onzas de refresco o malta
M$"4!( 1 taza leche
1 cda azcar
1 fruta
1 taza leche fresca, 1 taza en polvo (4 cdas polvo), 1 taza yogurt
vaca o soya, 1 taza instacereal
1 cda mermelada, dulce en almbar, pasta de fruta, miel, 4 cdas
compota, panetelita, 1 cda helado Coppelia, 4 cdas helado
Varadero, 3 cdas helado Guarina, taza gelatina, 3 onzas
refresco, clara o malta
1 naranja, mandarina o guayaba mediana, pltano fruta o
toronja, 1 mango pequeo, 1/8 mamey colorado, taza de pia o
de dulce de frutabomba en cuadritos
COM"!( 1 taza arroz
taza frijoles
1 onza carne
1 taza de pastas o harina de maz, 2/3 unidad pan suave, 2
rebanadas pan de flauta
taza de frijoles, chcharos u otra leguminosa
1 onzas de carne de res, cerdo, pollo, carnero, vsceras, pescado,
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taza viandas
Vegetales
grupo A
taza
vegetales
grupo B
1 cda aceite
3 cdas
mermelada
embutido. 3 cdas picadillo de res con soya o de masa crnica,
embutido de pollo (Fricandel), 1 perro caliente, hamburguesa
con soya, 2 fish steak, 1 onza de queso, 2 huevos.
taza pur de papas, 1/8 taza pur otras viandas
Todo lo que quiera comer (lechuga, col, berro, pepino, tomate,
acelga, chayote, pimiento, habichuelas, rbano
taza zanahoria, remolacha, nabo, calabaza
1 cda manteca, mantequilla o mayonesa, 3 cdas queso crema,
aguacate mediano
3 cdas dulce en almbar, pasta de fruta o miel. 14 cdas de
compota, 1 panetelita, 4 cdas helado Coppelia, 14 cdas
helado Varadero, 10 cdas helado Guarina, taza de gelatina, 9
onzas de refresco o malta
C4( 1 taza leche
1 cda azcar
1 fruta
1 taza leche fresca, 1 taza en polvo (4 cdas polvo), 1 taza yogurt
vaca o soya, 1 taza instacereal
1 cda mermelada, dulce en almbar, pasta de fruta, miel, 4 cdas
compota, panetelita, 1 cda helado Coppelia, 4 cdas helado
Varadero, 3 cdas helado Guarina, taza gelatina, 3 onzas
refresco, clara o malta
1 naranja, mandarina o guayaba mediana, pltano fruta o
toronja, 1 mango pequeo, 1/8 mamey colorado, taza de pia o
de dulce de frutabomba en cuadritos
109
110
!ieta de :000 Qcal de la e3bara-ada
Patrn ntercambiable con
!S(8B4O 1 taza caf
con leche
1 cda de
azcar
1 Fruta
1/3 Pan
1 cda
mantequilla
1 taza leche fresca, 1 taza en polvo (4 cdas polvo), 1 taza yogurt
vaca o soya, 1 taza instacereal
1 cda mermelada, dulce en almbar, pasta de fruta, miel, 4 cdas
compota, panetelita, 1 cda helado Coppelia, 4 cdas helado
Varadero, 3 cdas helado Guarina, taza gelatina, 3 onzas
refresco, clara o malta
1 naranja, mandarina o guayaba mediana, pltano fruta o
toronja, 1 mango pequeo, 1/8 mamey colorado, taza de pia o
de dulce de frutabomba en cuadritos
1 rebanada pan de flauta, 4 galletas de soda
1 cda mayonesa, aceite o manteca, 2 cda queso de crema
M$"4!( 1 taza leche
1 cda azcar
1 fruta
1 taza leche fresca, 1 taza en polvo (4 cdas polvo), 1 taza yogurt
vaca o soya, 1 taza instacereal
1 cda mermelada, dulce en almbar, pasta de fruta, miel, 4 cdas
compota, panetelita, 1 cda helado Coppelia, 4 cdas helado
Varadero, 3 cdas helado Guarina, taza gelatina, 3 onzas
refresco, clara o malta
1 naranja, mandarina o guayaba mediana, pltano fruta o
toronja, 1 mango pequeo, 1/8 mamey colorado, taza de pia o
de dulce de frutabomba en cuadritos
(LMB$6O 1 taza arroz
taza frijoles
2 onzas carne
taza
viandas
Vegetales
grupo A
taza
vegetales
grupo B
2 cda aceite
4 cdas
mermelada
1 taza de pastas o harina de maz, 2/3 unidad pan suave, 2
rebanadas pan de flauta
taza de frijoles, chcharos u otra leguminosa
1 onzas de carne de res, cerdo, pollo, carnero, vsceras, pescado,
embutido. 3 cdas picadillo de res con soya o de masa crnica,
embutido de pollo (Fricandel), 1 perro caliente, hamburguesa
con soya, 2 fish steak, 1 onza de queso, 2 huevos.
taza pur de papas, taza pur otras viandas
Todo lo que quiera comer (lechuga, col, berro, pepino, tomate,
acelga, chayote, pimiento, habichuelas, rbano
taza zanahoria, remolacha, nabo, calabaza
1 cda manteca, mantequilla o mayonesa, 3 cdas queso crema,
aguacate mediano
4 cdas dulce en almbar, pasta de fruta o miel. 16 cdas de
compota, 2 panetelitas, 6 cdas helado Coppelia, 16 cdas helado
Varadero, 13 cdas helado Guarina, 2 tazas de gelatina, 12
onzas de refresco o malta
M$"4!( 1 taza leche
1 cda azcar
1 fruta
1 taza leche fresca, 1 taza en polvo (4 cdas polvo), 1 taza yogurt
vaca o soya, 1 taza instacereal
1 cda mermelada, dulce en almbar, pasta de fruta, miel, 4 cdas
compota, panetelita, 1 cda helado Coppelia, 4 cdas helado
Varadero, 3 cdas helado Guarina, taza gelatina, 3 onzas
refresco, clara o malta
1 naranja, mandarina o guayaba mediana, pltano fruta o
toronja, 1 mango pequeo, 1/8 mamey colorado, taza de pia o
de dulce de frutabomba en cuadritos
COM"!( 1 taza arroz
taza frijoles
1 onza carne
1 taza de pastas o harina de maz, 2/3 unidad pan suave, 2
rebanadas pan de flauta
taza de frijoles, chcharos u otra leguminosa
1 onzas de carne de res, cerdo, pollo, carnero, vsceras, pescado,
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taza
viandas
Vegetales
grupo A
taza
vegetales
grupo B
1 cda aceite
4 cdas
mermelada
embutido. 3 cdas picadillo de res con soya o de masa crnica,
embutido de pollo (Fricandel), 1 perro caliente, hamburguesa
con soya, 2 fish steak, 1 onza de queso, 2 huevos.
taza pur de papas, taza pur otras viandas
Todo lo que quiera comer (lechuga, col, berro, pepino, tomate,
acelga, chayote, pimiento, habichuelas, rbano
taza zanahoria, remolacha, nabo, calabaza
1 cda manteca, mantequilla o mayonesa, 3 cdas queso crema,
aguacate mediano
4 cdas dulce en almbar, pasta de fruta o miel. 16 cdas de
compota, 2 panetelitas, 6 cdas helado Coppelia, 16 cdas helado
Varadero, 13 cdas helado Guarina, 2 tazas de gelatina, 12
onzas de refresco o malta
C4( 1 taza leche
1 cda azcar
1 fruta
1 taza leche fresca, 1 taza en polvo (4 cdas polvo), 1 taza yogurt
vaca o soya, 1 taza instacereal
1 cda mermelada, dulce en almbar, pasta de fruta, miel, 4 cdas
compota, panetelita, 1 cda helado Coppelia, 4 cdas helado
Varadero, 3 cdas helado Guarina, taza gelatina, 3 onzas
refresco, clara o malta
1 naranja, mandarina o guayaba mediana, pltano fruta o
toronja, 1 mango pequeo, 1/8 mamey colorado, taza de pia o
de dulce de frutabomba en cuadritos
111
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112
113
#M( 1;'
7(CB4(C"54 ! L( M.($(6(!(
Conceptos
Las enfermedades infecciosas pueden ocasionar complicaciones graves en el embrin y el feto si los
grmenes atraviesen la barrera placentaria.
La placenta se deja atravesar por los virus durante los primeros cinco meses de la gestacin; los
elementos microbianos no tienen la misma facilidad. Sin embargo, en la segunda mitad del embarazo
muchos agentes infecciosos pasan al organismo fetal.
Durante el embarazo, las infecciones del feto pueden ser evitadas por el paso, a travs de la placenta, de
anticuerpos maternos que le brindan al producto de la concepcin una inmunidad pasiva que impide la
aparicin de embriopatas o fetopatas. Dichas infecciones pueden ser evitadas mediante la inmunizacin
activa (vacunacin), que produce la aparicin de anticuerpos especficos.
Algunas vacunas pueden ser administradas durante la gestacin. Sin embargo, otras, por las posibles
repercusiones que sus efectos pudieran ejercer sobre el feto, es aconsejable no utilizarlas, de no surgir
una indicacin precisa.
A continuacin exponemos la orientacin metodolgica para la vacunacin durante el embarazo (Grupo
Nacional de Higiene y Epidemiologa).
7acunas de *irus *i*os atenuados
Sara3pin
1. Riesgo de la enfermedad sobre la embarazada: Produce una alta morbilidad y una baja
mortalidad, la cual no es alterada por el embarazo.
2. Riesgo de la enfermedad sobre el feto o el recin nacido: Produce un marcado
incremento de las tasas de abortos y, adems, puede causar malformaciones.
3. Riesgo de la vacuna sobre el feto: Hasta el presente no est confirmado.
4. nmunizacin durante el embarazo: Est contraindicada.
5. Observaciones: Debe garantizarse la inmunizacin de la mujer antes del embarazo.
Parotiditis
1. Riesgo de la enfermedad sobre la embarazada: La enfermedad tiene una baja morbilidad
y mortalidad que no son alteradas por el embarazo.
2. Riesgo de la enfermedad sobre el feto o el recin nacido: Es probable el incremento de la
tasa de abortos en el primer trimestre.
3. Riesgo de la vacuna sobre el feto: No ha sido confirmado.
4. nmunizacin durante el embarazo: Est contraindicada.
113
114
Polio3ielitis
1. Riesgo de la enfermedad sobre la embarazada: No est aumentada la morbilidad durante
el embarazo pero, si ocurre, la enfermedad puede ser ms severa.
2. Riesgo de la enfermedad sobre el feto o el recin nacido: Han sido informados casos de
anoxia fetal con daos; se produce 50% de mortalidad cuando la enfermedad ocurre en
la etapa neonatal.
3. Riesgo de la vacuna sobre el feto: No est confirmado.
4. nmunizacin durante el embarazo. No est recomendada.
$ubola
1. Riesgo de la enfermedad sobre la embarazada: La enfermedad presenta una baja
morbilidad y mortalidad no alteradas por el embarazo.
2. Riesgo de la enfermedad sobre el feto o el recin nacido: Produce altas tasa de aborto y
entre 20 y un 25 % de anomalas congnitas cuando afecta a la embarazada en el primer
trimestre.
3. Riesgo de la vacuna sobre el feto: No est confirmada.
4. nmunizacin durante el embarazo: Est contraindicada.
Iiebre a3arilla
1. Riesgo de la enfermedad sobre la embarazada: Esta entidad presenta una significativa
morbilidad y mortalidad, las que no son alteradas por el embarazo.
2. Riesgo de la enfermedad sobre el feto o el recin nacido: Se desconoce hasta el
momento.
3. Riesgo de la vacuna sobre el feto: Se ignora.
4. nmunizacin durante el embarazo: Est contraindicada, salvo si la exposicin es
inevitable.
7acunas de *irus *i*os inacti*ados
Hepatitis .
1. Riesgo de la enfermedad sobre la embarazada: Puede observarse un aumento de la
gravedad de la enfermedad en el primer trimestre del embarazo.
2. Riesgo de la enfermedad sobre el feto y el recin nacido: Puede haber aumento de las tasas
de aborto y prematuridad.
3. La transmisin perinatal puede ocurrir si la madre es portadora crnica o tiene una infeccin
muy aguda.
4. Riesgo de la vacuna sobre el feto: No ha sido confirmado.
5. nmunizacin durante el embarazo: El tratamiento profilctico no se altera por el embarazo.
114
115
"n&luen-a
1. Riesgo de la enfermedad sobre la embarazada: Esta contraindicada; pero puede haber
aumento de la morbilidad y la mortalidad durante epidemias de nuevas cepas
antignicas, como es el caso de la influenza A H1N1 en la cual se promueve su
vacunacin profilctica
2. Riesgo de la enfermedad sobre el feto y el recin nacido: Posible aumento de las tasas
de aborto, bajo peso y malformaciones congnitas; estas malformaciones aumenta por la
fiebre.
3. Riesgo de la vacuna sobre el feto: No est confirmado.
4. nmunizacin durante el embarazo: Se ha recomendado la vacunacin de mujeres que
planean embarazarse y tendran unas 14 semanas durante el perodo de influenza
estacional.
$abia
1. Riesgo de la enfermedad sobre el embarazo: Produce un 100% de mortalidad no
alterada por el embarazo.
2. Riesgo de la enfermedad sobre el feto y el recin nacido: Este riesgo est determinado
por la enfermedad de la madre.
3. Riesgo de la vacuna sobre el feto: Es desconocido an.
4. nmunizacin durante el embarazo: La indicacin para la profilaxis posterior a la
exposicin no se altera por el embarazo; cada caso debe ser considerado
individualmente.
7acunas bacterianas inacti*adas
Clera
1. Riesgo de la enfermedad sobre el embarazo: Significativas morbilidad y mortalidad, que
son ms graves durante el primer trimestre del embarazo.
2. Riesgo de la enfermedad sobre el feto y el recin nacido: En embarazadas enfermas
durante el tercer trimestre puede producirse un incremento de las muertes fetales.
3. Riesgo de la vacuna sobre el feto: Se ignora.
4. nmunizacin durante el embarazo: Est contraindicada, a excepcin de un riesgo
inminente de exposicin.
Meningitis 3eningocccica
1. Riesgo de la enfermedad sobre la embarazada: No se produce aumento del riesgo
durante el embarazo; no hay aumento de la gravedad de la enfermedad.
115
116
2. Riesgo de la enfermedad sobre el feto y el recin nacido: Es desconocido.
3. Riesgo de la vacuna sobre el feto: No existen datos sobre su uso durante el embarazo.
Peste
1. Riesgo de la enfermedad sobre la embarazada: La morbilidad y la mortalidad son
significativas; no estn alteradas por el embarazo.
2. Riesgo de la enfermedad sobre el feto y el recin nacido: El riesgo est determinado por
la enfermedad materna.
3. Riesgo de la vacuna sobre el feto: No ha sido informado.
4. nmunizacin durante el embarazo: Est contraindicada en nuestro pas, a excepcin de
un riesgo inminente de exposicin.
4eu3ona neu3occcica
1. Riesgo de la enfermedad sobre la embarazada: No hay aumento del riesgo durante el
embarazo ni de la gravedad de la enfermedad.
2. Riesgo de la enfermedad sobre el feto y el recin nacido: Es desconocido.
3. Riesgo de la vacuna sobre el feto: No hay informacin disponible de su utilizacin
durante el embarazo.
4. nmunizacin durante el embarazo: La indicacin no debe ser alterada por el embarazo,
aunque slo debe utilizarse en personas adultas de alto riesgo (60 ms aos).
Iiebre ti&oidea
1. Riesgo de la enfermedad sobre la embarazada: En nuestro pas la morbilidad y la
mortalidad son muy bajas y no estn alteradas por el embarazo.
2. Riesgo de la enfermedad sobre el feto: No est confirmado.
3. nmunizacin durante el embarazo: Est contraindicada en nuestro pas. Su uso ser
excepcional ante un riesgo inminente.
7acunas de to)oides
#tanos
1. Riesgo de la enfermedad sobre la embarazada: Se produce un aumento de la gravedad,
con una mortalidad de 60%, no alterada por el embarazo.
2. Riesgo de la enfermedad sobre el feto y el recin nacido: El ttanos neonatal puede
alcanzar una mortalidad de 60 %.
116
117
3. Riesgo de la vacuna sobre el feto: No est confirmado.
4. nmunizacin durante el embarazo. Ver anexo: "Vacunacin de la embarazada con
Toxoide Tetnico para la prevencin del ttanos neonatal y puerperal.
"n3unoglobulinas Aiper in3unes
Hepatitis .
1. Riesgo de la enfermedad sobre la embarazada: gual a lo planteado anteriormente
(Vacunas de virus vivos inactivados).
2. Riesgo de la enfermedad sobre el feto y el recin nacido: gual a lo planteado
anteriormente (Vacunas de virus vivos inactivados).
3. Riesgo de la inmunoglubulina hiper inmune sobre el feto: No est descrito.
4. Proteccin pasiva durante el embarazo: La indicacin para la profilaxis no se altera por el
embarazo.
$abia
1. Riesgo de la enfermedad sobre la embarazada: Produce un 100 % de mortalidad
no alterada por el embarazo.
2. Riesgo de la enfermedad sobre el feto y el recin nacido: Este riesgo est
determinado por la enfermedad de la madre.
3. Riesgo de la inmunoglobulina hiper inmune sobre el feto: No ha sido informado.
4. Proteccin pasiva durante el embarazo: Est indicada en la profilaxis por post-
exposicin conjuntamente con la vacuna antirrbica, segn el esquema oficial de
tratamiento antirrbico.
Cada caso debe ser valorado individualmente.
#tanos
1. Riesgo de la enfermedad sobre la embarazada: Se produce un aumento de la gravedad
con una mortalidad de 60 %, no alterada por el embarazo.
2. Riesgo de la enfermedad sobre el feto y el recin nacido: El ttanos neonatal puede
alcanzar una mortalidad de 60 %.
3. Riesgo de la inmunoglobulina hiper inmune sobre el feto: No ha sido informado.
4. Proteccin pasiva durante el embarazo: Est indicada en la profilaxis post-exposicin.
117
118
7aricela
1. Riesgo de la enfermedad sobre la embarazada: Posible aumento de la gravedad de la
neumona por varicela.
2. Riesgo de la enfermedad sobre el feto y el recin nacido: Puede provocar varicela
congnita, con aumento de la mortalidad en el perodo neonatal; muy raramente provoca
defectos congnitos.
3. Riesgo de la inmunoglobulina hiper inmune sobre el feto: No ha sido informado.
4. Proteccin pasiva durante el embarazo: No se indica en mujeres embarazadas sanas
expuestas a la varicela.
5. Observaciones: Slo se indica a los recin nacidos de madres que han padecido la
varicela cuatro das antes o dos das despus del parto.
"n3unoglobulina C"gD
Hepatitis (
1. Riesgo de la enfermedad sobre la embarazada: Posible aumento de la gravedad de la
enfermedad durante el tercer trimestre del embarazo.
2. Riesgo de la enfermedad sobre el feto y el recin nacido: Probable aumento de la tasa de abortos
y prematuridad. Posible transmisin al recin nacido despus del parto, si la madre est
incubando el virus o si estaba enferma en ese instante.
3. Riesgo de la inmunoglobulina sobre el feto: No ha sido informado.
4. Proteccin pasiva durante el embarazo: Est indicada en la profilaxis post-exposicin.
"n&luen-a ( CH141D
Ante la reciente pandemia de esta enfermedad, se seguirn las normativas establecidas por el Ministerio
de Salud Pblica.
(4GO
7acunacin con to)oide tet1nico de la e3bara-ada para la pre*encin del ttanos
neonatal
1. A toda embarazada que ignore, carezca de documentos acreditativos o simplemente no tenga
antecedentes de vacunacin con toxoide tetnico, se le aplicar dos dosis de toxoide tetnico, con un
intervalo mnimo de 28 das entre ambas dosis. Se le aplicar la primera dosis a las 22 semanas de la
gestacin y la segunda a las 26 semanas.
118
119
2. A toda embarazada que tenga aplicada una primera dosis de toxoide tetnico se le administrar una
segunda dosis en la semana 26 de la gestacin, siempre que el intervalo entre dosis sea de 28 das como
mnimo y un mximo de seis meses (si el margen es mayor de seis meses, se cumplir lo arriba
planteado).
3. A toda embarazada que tenga antecedentes de dos dosis de toxoide tetnico se le aplicar una dosis
de reactivacin en la semana 26 de la gestacin, siempre que el intervalo mnimo entre la segunda dosis
y la reactivacin sea mayor de cinco meses. Si el lapso entre la segunda dosis y la reactivacin en la
semana 26 del embarazo es menor de seis meses, no hay necesidad de reactivar a la embarazada.
4. A la embarazada que tenga constancia de haber recibido dos dosis de toxoide tetnico, ms una o
varias reactivaciones, no se le aplicar ninguna dosis de reactivacin en la semana 26 del embarazo. A
menos que hayan transcurrido ms de 10 aos entre la fecha de la ltima reactivacin y la semana 26 del
embarazo.
sFue3a de *acunacin de las e3bara-adas
C#OGO"! ##(4"COD
Situacin Primera Segunda Primera Reactivacin
inmunitaria dosis dosis reactivacin
a) 0 dosis 22 26
b) 1 dosis 26*
c) 2 dosis 26**
d) 2 dosis, o varias reactivaciones ms una 26***
Siempre que el intervalo mnimo entre la primera y la segunda dosis de toxoide tetnico sea mayor de 27
das y menor de 181 das.
** Siempre que el intervalo mnimo entre la segunda dosis y la reactivacin sea mayor de cinco meses.
*** No se aplica ninguna dosis de reactivacin, a menos que transcurran ms de diez aos desde la
ltima reactivacin a la semana 26 de la gestacin.
119
120
#M( 1<'
P$P($(C"54 PS"CO?IKS"C( P($( L P($#O
Concepto
Es el mtodo terico y prctico que tiene como objetivo lograr la participacin consciente y activa de la
mujer durante el parto, concebido como fenmeno natural. El mismo es educativo, informativo e
instructivo, sobre la conducta a seguir por la gestante durante el parto, as como su preparacin fsica que
permita una ejercitacin muscular fisiolgica que beneficie a ste.
ObEeti*os del curso
Lograr que la embarazada llegue confiada y segura al parto con una participacin activa en el nacimiento
de su hijo.
Preparar a la gestante para el parto mediante una labor educativa basada en un conocimiento terico del
proceso embarazo, parto y puerperio.
Capacitar a la gestante en la prctica de ejercicios fsicos especficos para activar las estructuras
involucradas en el parto.
Promover, mediante facilitadores, la continuidad del mtodo como programa de educacin para la salud
de la gestante.
El propsito del mtodo es ensear a parir a la embarazada y, para lograrlo, requiere su participacin
activa, confiada e inteligente, respetando y estimulando su estado de vigilia y atencin.
Durante el curso se informa a la mujer sobre su embarazo y su parto frente a la ignorancia, que engendra
temor y miedo y, por lo tanto, la reaccin de sufrimiento. El mtodo aporta el conocimiento de lo que
ocurre y cmo va a ocurrir.
Con este procedimiento se sustituye a la mujer pasiva, entregada al dolor, que dificulta con sus
reacciones negativas el proceso normal del parto, por una mujer activa, perseverante, tranquila,
entregada a la tarea de cooperar con su mente, con sus msculos y su respiracin al mejor y ms rpido
nacimiento de su hijo.
En esencia, el mtodo consiste en informar e instruir sobre la conducta que la mujer debe seguir durante
el parto y ejercitarla durante las ltimas 6 semanas de su embarazo en las actitudes que debe asumir.
Lo ms importante no son los ejercicios fsicos en s, sino la preparacin psquica. sta es como un
ensayo cotidiano del parto.
Los ejercicios permiten una preparacin muscular fisiolgica que ayuda a la realizacin concreta del
parto.
120
121
Los familiares ms allegados a la embarazada deben participar en el proceso, apoyarla en sus esfuerzos
de aprendizaje, y estimularla a continuar evitando las influencias psicolgicas negativas que la rodean.
Organi-acin de los cursos
l. La ejecucin efectiva de esta actividad requiere la preparacin adecuada del obstetra, del mdico de
familia, del psiclogo, de la enfermera y de todo el personal auxiliar que labora en los policlnicos y
hospitales de maternidad.
2. Los recursos materiales mnimos indispensables son:
a. Un local donde puedan sentarse, cmodamente, las embarazadas y el mdico o la enfermera
obsttrica, para desarrollar las clases tericas y prcticas.
b. El curso debe comenzar al cumplir las 34 semanas de edad gestacional y constar de cinco
clases tericas, seguida cada una de ellas de una sesin de ejercicios y de tareas que la
embarazada deber realizar en su domicilio.
3. La segunda clase se impartir dos semanas despus y, a partir de sta, semanalmente, hasta
completar las cinco clases; adems, debe hacerse un repaso muy cerca de la fecha probable de parto.
4. Es imprescindible que se organicen cursos de capacitacin para mdicos y enfermeras, as como para
los empleados del Cuerpo de Guardia, salas, salones de preparto y de parto.
En general, todo el personal de los hospitales, policlnicos, hogares maternos y consultorios del mdico
de familia deben conocer en qu consiste la psicoprofilaxis del parto, cules son sus ventajas y cmo
deben comportarse ante una embarazada preparada por el mtodo.
Programa del curso para embarazadas. Clases tericas.
Pri3era clase
ntroduccin. Definicin y objetivos del curso
El dolor del parto:
Ligero bosquejo histrico
Teora de los reflejos
Fundamentos en que descansa el mtodo
Dejar de ignorar
Relajacin
Respiracin
Anatoma y fisiologa del sistema reproductor masculino y femenino.
Fecundacin, nidacin y crecimiento intrauterino.
121
122
Segunda clase
1. La respiracin y la relajacin
Tercera clase
1. Embarazo normal. Atencin prenatal
2. Higiene del embarazo: dieta, atencin estomatolgica, relaciones sexuales. mportancia del
tratamiento de las infecciones crvico-vaginales. Vestuario, viajes, baos de mar.
3. Licencias pre y postnatal.
Cuarta clase
1. El parto. Apoyo emocional de la pareja o familiar acompaante.
Juinta clase
1. Puerperio normal
2. Planificacin familiar. Anticoncepcin. Mtodos.
Se)ta clase
Consolidacin de los temas impartidos.
Comprobar la prctica correcta de todos los ejercicios.
Clases pr1cticas% la tocogi3nasia
Es un mtodo educativo complementario, caracterizado por un conjunto de ejercicios fsicos que
fortalecen y dan flexibilidad a los tejidos que intervienen en el parto, imitando movimientos de animales
para facilitar la comprensin sobre la preparacin fsica de la embarazada para el parto.
Eercicios de la tocogi3nasia
Gimnasia respiratoria (incluye los ejercicios respiratorios , inspiracin y espiracin)
!urante el parto%
Cubrir los requerimientos de oxgeno aumentados por un trabajo intenso
Aliviar molestias durante el periodo de dilatacin con cada inspiracin, cuando el diafragma
se apoya sobre el tero y completar la espiracin con la relajacin de la musculatura
uterina.
Vincular la contraccin uterina con una participacin activa de la mujer, desviando el foco
de atencin y sustituir as el reflejo parto-dolor.
Gimnasia plvica y perineal (incluye ejercicios de balanceo de pelvis y ejercicios
perineales).
/i3nasia para el puEo (incluye ejercicios de inspiracinbloqueo-pujo, especficos para el perodo
expulsivo del parto).
122
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#M( 1>'
$L(C"O4S SGB(LS !B$(4# L M.($(6O
La opinin generalizada es que el coito no suele causar ningn dao a las mujeres embarazadas sanas
antes de las ltimas seis semanas del embarazo, pero cuando existe embarazo mltiple, gestacin muy
valiosa, amenaza de aborto o de parto pre trmino, debe evitarse el coito. Por otra parte, los riesgos y los
posibles beneficios de las relaciones sexuales al final del embarazo no se han establecido con claridad.
No se ha logrado demostrar que influya como causa de parto pre trmino, rotura de las membranas,
hemorragia o infeccin.
Funcionalmente, durante el embarazo la plataforma del orgasmo es ms propicia, de manera que el pene
es comprimido ms estrechamente que lo habitual y las contracciones rtmicas de la plataforma son ms
pronunciadas. Son raros los informes de que el orgasmo induce el parto.
Excepto para mujeres que habitualmente abortan, al parecer no hay razn alguna para suspenderles el
coito en los primeros tres meses del embarazo.
La mujer con aborto habitual debe recibir instrucciones respecto a los inconvenientes de la masturbacin
durante el 1er trimestre del embarazo, que constituye un perodo crtico para ella.
Para la mujer promedio, parece no haber razn alguna para que se abstenga de la actividad sexual en el
segundo trimestre del embarazo.
En el tercer trimestre, a medida que se acerca la fecha probable del parto, son necesarias algunas
precauciones.
1. Es posible la aparicin de infeccin.
2. Para nulparas en las que al final del embarazo se encaja la presentacin, el coito podra causar
traumatismo cervical y sangrado. En estas circunstancias el coito debe proscribirse.
3. El orgasmo que ocurre en el ltimo trimestre del embarazo, y las prostaglandinas existentes en el
semen, pueden desencadenar el trabajo de parto, por lo que se recomienda el uso de condn en esta
etapa y, posteriormente a las 34 semanas, la abstencin del coito.
La posicin durante el coito no plantea problema en el 1er trimestre del embarazo, pero el continuo
crecimiento del tero hace la posicin latero-lateral o la entrada por detrs ms manejable y agradable
para la mujer a medida que el embarazo progresa.
En el 1er trimestre en algunas mujeres aumenta la libido, mientras que en otras no existe inters sexual.
Sin embargo, estas mismas mujeres, en su gran mayora, presentan un aumento tanto en la libido como
en la respuesta fsica durante el segundo trimestre.
123
124
En el tercer trimestre hay disminucin de la libido. Algunas mujeres consideran que se pierde el inters
sexual por ellas, por su apariencia fsica o al temor por causar daos al embarazo.
Debe tenerse en cuenta las evidencias de la participacin de la microflora crvico vaginal y/o la respuesta
inflamatoria que ella produce en el desencadenamiento del parto, as como la incidencia creciente de las
infecciones trasmitidas sexualmente, que pudieran constituir factores que predisponen al parto pre
trmino y/o la rotura prematura de las membranas ovulares.
Estos microorganismos crvico-vaginales, producen entre otras:
1. Proteasas gA, neurominidasa y mucinasa que facilitan el pasaje de stos mismos grmenes a travs
de la barrera del moco cervical, hasta las membranas ovulares.
2. Fosfolipasa A2 y C, las cuales, localmente, estimulan la produccin de eicosanoides importantes para
el borramiento del crvix y la gnesis de las contracciones uterinas.
3. Colagenasas y elastasas, que degradan las fibras de colgeno tipo , facilitando la rotura de las
membranas.
4. Factor activador plaquetario, que activa mecanismos estimulantes de la sntesis de cido araquidnico,
prostaglandinas E2 y F2 y, finalmente, el trabajo de parto.
5. Citokinas, las cuales pueden tambin iniciar o potenciar los mecanismos inductores del trabajo de
parto.
En resumen, en ausencia de contraindicaciones como embarazo mltiple, gestacin muy valiosa,
amenaza de aborto, amenaza de parto pre trmino, rotura prematura de membranas, e infecciones
crvico-vaginales las relaciones sexuales moderadas pueden permitirse antes de las ltimas seis
semanas del embarazo.
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M(#$4"!(! 8 P(#$4"!(! $SPO4S(.LS
La aplicacin de las actividades dirigidas a desarrollar una "Maternidad y Paternidad Responsables,
permiten a la mujer y a su pareja elegir la opcin de ser madre y padre, estar conscientes de los procesos
que estn viviendo y participar preparados, protagnica y responsablemente, en los diferentes momentos
de la maternidad y paternidad, crianza y educacin de sus hijos e hijas. Es el goce de ese derecho
deber -, donde se reconoce su necesidad de vivir esta etapa de su vida reproductiva de manera ms
cercana e implicada durante el proceso de la maternidad.
Para lograr un embarazo con las mejores condiciones de bienestar, se hace necesario brindar una
atencin integral desde el inicio del ciclo vital de la familia y, particularmente dentro de la etapa de
formacin, al periodo pre concepcional, lo cual hace posible el desarrollo de una maternidad con mnimos
riesgos.
Durante el periodo del embarazo y espera del nacimiento del beb se producen generalmente, en la
mujer, en el hombre y en la familia una serie de sentimientos, emociones, temores y preocupaciones que
deben ser atendidas por el personal de salud en un ambiente de amabilidad y confianza en el que se
produzca un intercambio abierto y positivo, que les brinde a cada uno de los miembros de la familia apoyo
y seguridad lo que facilitar que las etapas de este proceso se conviertan en momentos de placer y
felicidad.
Desde el punto de vista tcnico, el manejo adecuado del parto fisiolgico constituye el elemento
fundamental para disminuir el intervencionismo obsttrico innecesario teniendo en cuenta que la mayora
de los partos evolucionan sin complicaciones, sin la necesidad de utilizar medicamentos o equipos cuyo
uso no justificado afectara este proceso natural.
Es de vital importancia la observacin intensa y particularizada que realiza el personal mdico y de
enfermera, para identificar y diagnosticar a tiempo las complicaciones que pudieran presentarse durante
el periodo prenatal, as como en las diferentes fases del trabajo de parto y puerperio.
Teniendo en cuenta la fundamentacin en la que se basa la indicacin No 13/04 del Ministerio de Salud
Pblica, que reconoce el derecho de las gestantes a ser acompaadas durante su trabajo de parto por el
familiar o la persona que ella decida, se hace necesaria una preparacin y capacitacin previas dirigidas
al personal de salud, a la pareja y familia.
Estas actividades deben ser ejecutadas en la atencin primaria y secundaria del Sistema Nacional de
Salud, donde la mxima responsabilidad de la aplicacin y control de esta actividad metodolgica es del
Director Provincial de Salud, quien deber controlar, a travs del Vice director de Asistencia Mdica y el
Responsable del Departamento Materno nfantil, el cumplimiento de las siguientes actividades:
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4i*el pri3ario
El responsable para la ejecucin de este programa en la atencin primaria es el Director del policlnico.
Conjuntamente con el centro municipal de promocin y educacin para la salud y la comisin municipal
de educacin sexual se desarrollarn estrategias de comunicacin social en salud, con nfasis en la
"Metodologa integral para una maternidad y paternidad responsables.
Coordinar a travs de la sub-direccin docente del policlnico o del municipio con la Facultad de Ciencias
Mdicas del territorio para la acreditacin de Cursos a impartir al personal de salud vinculado a esta
actividad y dirigidso hacia los siguientes temas:
Tcnicas de comunicacin.
Derechos Sexuales y Reproductivos.
Violencia ntrafamiliar.
Aspectos legales relativos a la proteccin jurdica de la mujer, de sus descendientes y de la
familia, durante el proceso de la maternidad.
Atencin Pre natal y cuidados durante el embarazo y puerperio.
Factores de riesgo reproductivo y su prevencin.
Atencin especializada a las gestantes adolescentes, mayores de 30 aos y discapacitadas.
Nutricin y anemia.
nfecciones ginecolgicas y urinarias
Puericultura prenatal y lactancia materna.
Efectos nocivos del habito de fumar, alcoholismo y adicciones a las drogas sobre la mujer
embarazada y el feto.
Actividades de apego y estimulacin temprana prenatal desde la vida intrauterina para el
desarrollo integral de los nios y nias.
Curso de preparacin psicofsica para el parto (tcnicas de relajacin, respiracin y gimnasia,
musicoterapia y masajes).
Aspectos legales relativos a la proteccin jurdica de la mujer, de sus descendientes y de la
familia, durante el proceso de la maternidad.
mpartir actividades grupales educativas y participativas en el policlnico o en locales seleccionados por la
comunidad.
Desarrollar, desde el inicio de la gestacin, la gimnasia fsico aerbica, con la participacin de la pareja,
segn la indicacin mdica para cada gestante en particular.
mpartir el curso bsico de preparacin psicofsica para el parto, a partir de las 32 semanas de gestacin,
con la presencia del padre del beb y/o familiar allegado.
Rol de la familia y manejo de las crisis familiares, durante el transcurso del embarazo y a partir del
nacimiento del beb.
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Promover a la pareja el uso del condn para prevenir el parto pretrmino (debido a la presencia de
prostaglandinas contenidas en el semen y su efecto sobre la musculatura uterina).
Vinculacin con la brigadista sanitaria y la casa de orientacin de la mujer y la familia de la Federacin de
Mujeres Cubanas en la comunidad, para el desarrollo de cada una de las actividades relacionadas con
esta metodologa de trabajo.
4i*el secundario
El responsable para la ejecucin de este programa en la atencin secundaria es el Director del
Hospital de Maternidad o del Servicio de Ginecologa y Obstetricia.
Coordinar a travs de la sub direccin docente del hospital con la Facultad de Ciencias Mdicas para
la acreditacin de cursos, dirigidos al personal de salud que participa en el proceso del parto, dirigidos
hacia los siguientes temas:
Derechos sexuales y reproductivos
Aspectos ticos y de humanizacin del parto
Lactancia materna
Psicoprofilaxis
Desarrollar actividades educativas en las salas de espera de las consultas externas y las salas de
hospitalizacin.
Desarrollar el curso bsico de preparacin psicofsica para el parto dirigido a las gestantes ingresadas en
el hospital.
Reconocer el derecho de la embarazada a tener el acompaante que ella decida, durante su trabajo de
parto, como lo establece la resolucin ministerial.
Garantizar la ropa, para que sea usada por el padre o persona que ella decida, que les permita entrar al
parto en caso de estar preparados.
Adecuar o modificar la estructura de los servicios de pre partos y partos, donde sea necesario, para lograr
privacidad, confort y seguridad.
Brindar por el personal mdico a la gestante y a sus familiares, la informacin necesaria sobre la
evolucin del proceso del parto, las medidas que se adoptarn para cada caso en particular, que facilite la
cooperacin y el consentimiento informado.
Lograr un ambiente cmodo y libre de interferencias y que, al realizarse el examen fsico a la gestante o
purpera, se respete el derecho a la privacidad corporal.
Cualquier informacin que proporcione la mujer, de acuerdo a los valores ticos deber ser confidencial.
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Garantizar que la mujer, como el hombre, durante su estancia en el hospital sean atendidos con
amabilidad, consideracin y respeto.
Garantizar a toda mujer y a su pareja que, al expresar sus dudas, sean escuchados en un ambiente que
los haga sentir apoyados y seguros.
Permitir a la mujer, en la que no haya una razn que lo impida, que adopte la posicin que ella desee
durante el trabajo de parto y no sea obligada a permanecer acostada.
Lograr que el intervencionismo obsttrico se reduzca a niveles lgicos y promover conductas para que el
parto se desarrolle dentro de la normalidad.
No proceder de manera sistemtica a la rotura artificial de membranas, antes que la dilatacin se
aproxime a su completamiento.
Valorar la indicacin de la episiotoma frente a cada paciente en particular y no realizarla de forma
sistemtica.
La indicacin del empleo de oxitocina slo podr ser hecha por personal especializado con un cuidado
meticuloso y constante, debindose cumplir con los criterios establecidos para su uso.
Cuando se realice una cesrea, tener en cuenta los riesgos y beneficios de este proceder, as como el
momento oportuno para su indicacin.
Crear en las salas de alojamiento conjunto un ambiente que gratifique y apoye a la nueva familia,
garantizando el contacto de piel a piel del recin nacido con su madre y la lactancia materna exclusiva, a
libre demanda desde el momento del alumbramiento.
Conocer el grado de satisfaccin acerca del servicio recibido durante la atencin pre y postnatal
expresado por la mam, el pap y familiares.
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#M( 19'
P$B.(S ! ."4S#($ I#(L
Las pruebas de bienestar fetal son procederes que, aplicados a la madre, permiten una prediccin del
posible riesgo fetal o un pronstico del estado actual del feto que puede indicar la necesidad del parto y
una posible reanimacin por el Neonatlogo.
En la actualidad slo es posible reconocer la asfixia al nacer, de manera retrospectiva
La tecnologa actual ha permitido llegar a la etapa embrionaria, con el uso de la d-feto protena y la
ecografa Doppler en el 2do trimestre y la pesquisa gentica, en el estudio del bienestar fetal.
El estndar de oro de estas pruebas es la reduccin del dao fetal evitando la necesidad de intervencin
y prolongando la gestacin de la etapa de prematuridad. El momento optimo para iniciar las pruebas de
bienestar fetal y la frecuencia de su realizacin, en relacin a la supervivencia neonatal, se
individualizarn en cada caso)
La mayora de las pruebas tienen una alta tasa de falsos positivos (40 80 %), pero una baja de Falsos
Negativos (1%).En caso de resultado verdadero positivo no se puede descartar que ya exista dao fetal.
Un resultado normal de una prueba no garantiza un nacimiento normal.
"ndicaciones%
Disminucin de los movimientos fetales.
Hipertensin y embarazo.
Diabetes mellitus.
Oligohidramnios y polihidramnios.
Restriccin del crecimiento fetal.
Embarazo prolongado.
Embarazo mltiple.
Enfermedad hemoltica perinatal.
Prdidas fetales anteriores.
Sangramientos de la 2da. mitad del embarazo
Rotura prematura de membranas.
Amenaza de parto pre-trmino.
Otras condiciones de riesgo.
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Clasi&icacin
1' Mtodos clnicos
a) Auscultacin clnica de la frecuencia cardiaca fetal.
b)Evaluacin de la ganancia de peso materno.
c)Medicin de la altura uterina (AU).
d)Conteo de los movimientos fetales.
2. Mtodos bio&sicos
a) Valoracin sonor!"ca del creci#iento fetal.
b)Perfil biofsico.
c)Monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal (simple y estresado).
d)Flujometra Doppler.
e)Deteccin de malformaciones. Es obviamente, el primer elemento a tener en cuenta
para evaluar el bienestar fetal.
3. Mtodos bioFu3icos
Dosificacin de alfa feto protena.
Mtodos clnicos
La auscultacin clnica de la frecuencia cardiaca fetal se realizar a partir de la semana 28.
La determinacin del peso 3aterno y de la altura uterina de cada gestante son acciones
sistemticas durante la consulta prenatal.
Conteo de los 3o*i3ientos &etales: El mtodo ms sencillo para determinarlos es aquel en que
la madre y otro observador cuenten los movimientos fetales.
90% de los movimientos del feto detectados por cualquier equipo son percibidos tambin por la madre.
Factores que afectan el recuento de los movimientos fetales:
1. Atencin y actividad materna
2. Velocidad e intensidad de los movimientos fetales
4. Localizacin de la placenta
5. Altas dosis de medicamentos depresores
6. El grado de descenso de la presentacin
7. Anomalas congnitas
8. Los movimientos fetales se incrementan con la edad gestacional
9. El volumen de lquido amnitico influye en la percepcin de los movimientos
10. Otros factores
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Su tcnica e interpretacin es la siguiente%
La reduccin del nmero de movimientos fetales debe considerarse una seal de alarma.
Se aconseja a la embarazada realizar un control diario de los movimientos fetales durante perodos de
30 min tres veces al da. De percibir menos de 3 movimientos en cada perodo, contarlos en 12 horas:
deben producirse ms de diez movimientos en este tiempo.
Tambin se acepta como normal 4 movimientos fetales en 1 hora.
Mtodos bio&sicos
a. 7aloracin del creci3iento &etal: se trata en captulo de crecimiento intrauterino retardado.
b' Per&il bio&sico &etal
Refleja la funcin del sistema nervioso central del feto. Es un ndice valioso del estado fetal.
Su tcnica consiste en: Registrar durante 30 min, bajo examen ultrasonogrfico, los movimientos, el tono
y la respiracin fetales, as como la cantidad de lquido amnitico.
Se realiza, adems, el registro electrnico de la frecuencia cardiaca fetal.
La interpretacin del perfil biofsico es de acuerdo a la puntuacin alcanzada.
Puntuacin de 10%
Feto normal
Bajo riesgo de asfixia crnica.
La frecuencia de realizacin depender del motivo de su indicacin y se individualizar segn la
necesidad del caso.
Puntuacin de 9%
ndica la existencia de un feto con bajo riesgo de asfixia crnica, salvo si existe oligohidramnios, pues
ste s implica riesgo y debe plantearse la interrupcin de la gestacin si el embarazo es de 36 semanas
o ms. La frecuencia de realizacin depender de la indicacin.
Puntuacin de >%
Sospecha de asfixia crnica.
El perfil debe repetirse c/ 24 horas. Si existe oligohidramnios y/o la puntuacin de 6 persiste debe
interrumpirse la gestacin.
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Puntuacin de ;%
Sospecha de asfixia crnica.
Se realiza la interrupcin de la gestacin, si existe madurez fetal. Si no existe madurez fetal, indicar
maduracin pulmonar y repetir en 24 horas. Si persiste la puntuacin 4 6 interrumpir la gestacin.
Puntuacin de 2% (en un tiempo no menor de 60 minutos)
Asfixia crnica evidente.
Se aconseja interrumpir la gestacin sin tener en cuenta la edad gestacional.
Par13etros 2 0
Mo*i3ientos
corporales &etales
3 movimientos o ms del cuerpo
y extremidades
> 2 movs.
fetales en 30'
Mo*i3ientos
respiratorios
&etales
Ocurren 2 ms episodios de
aceleracin de 15 lpm con 15 s
duracin en 30', coincidiendo
con los movs. fetales
No movs. resp. o
slo 1 < 30 seg /30'
#ono &etal
1 ms episodios de extensin y
flexin de tronco y extremidades
Extensin lenta con flexin
parcial. Slo movs.
de extensin de
las extremidades
"ndice de liFuido
(3nitico C"L(D
Bolsn de 2 x 2 en planos
perpendiculares
$eacti*idad
de la ICI
< 2 episodios de aceleracin
de 15 lpm de 15'' de duracin
en 30', coincidiendo con
los movs. fetales
> 2 aceleraciones
de 15 lpm < 15 ''
de duracin
En ocasiones puede emplearse lo que se ha llamado perfil biofsico simplificado o modificado, que toma
en cuenta slo el ndice de lquido amnitico y los movimientos respiratorios del feto. Tambin es una
buena forma de evaluacin predictiva realizar la cardiotocografa con el ndice de lquido amnitico.
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c' Monitori-acin anteparto de la &recuencia cardaca &etal'
Es el registro electrnico de la frecuencia cardiaca fetal (FCF). Es una forma de evaluacin fetal que
registra simultneamente la frecuencia cardiaca fetal, los movimientos fetales y las contracciones uterinas
para investigar hipoxia.
En el estudio de la frecuencia cardiaca fetal anteparto se han utilizado las tcnicas de ultrasonografa,
electrocardiografa y fonocardiografa. Los equipos de que disponemos utilizan el efecto Doppler para
obtener la frecuencia cardiaca fetal. Poseen capacidad limitada para medir las variaciones latido a latido.
Actualmente se emplean dos tcnicas: la cardiotocografa simple o sin estimulacin (CTG) y la estresada,
que se realiza en presencia de contracciones uterinas espontneas o provocadas (prueba de tolerancia a
las contracciones).
Cardiotocogra&a si3ple Csin estrs ni esti3ulacinD
Es una prueba para la valoracin gruesa de las reservas tero-placentarias.
Requiere la inscripcin simultnea de la frecuencia cardiaca, los movimientos fetales y la actividad
uterina.
Debe explicarse a la madre en qu consiste la prueba y cmo detectar los movimientos fetales, cuyo
registro depender de la opinin acorde de su percepcin por la madre y por el observador (palpacin
uterina u observacin de los movimientos fetales a travs de la pared abdominal).
7entaEas%
1. No tiene contraindicaciones.
2. Puede realizarse de forma ambulatoria.
3. La duracin de la prueba es de 10 a 40 min.
4. Es posible repetirla sin inconvenientes.
Criterios de interpretacin y clasi&icacin%
Normal o patrn reactivo (ya se describe anteriormente).
Sospechoso o patrn no reactivo.
Patolgico.
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Patrn nor3al o reacti*o%
1. Frecuencia cardiaca fetal entre 110 y 155 latidos/min.
2. Amplitud del registro mayor de 5 latidos/min y menor de 25 latidos/min.
3. Presencia de aceleraciones en respuesta a los movimientos fetales (al menos 2 en 10 min con 15
latidos/min de amplitud).
4. No se observan desaceleraciones variables o tardas.
Conducta%
Ante la presencia de este trazado normal repetirla entre 3 y 7 das. Su frecuencia puede variar en
dependencia de la aparicin de alteraciones maternas o fetales (embarazos prolongados, restriccin del
crecimiento intrauterino, diabetes mellitus).
Patrn sospecAoso o no reacti*o%
1. Frecuencia basal entre 156 y 170 entre 100 y 109.
2. Amplitud entre 5 y 10 por ms de 40 minutos.
3. Variabilidad mayor de 25 l/min.
4. Ausencia de aceleraciones por ms de 40 minutos.
5. Desaceleraciones espordicas de cualquier tipo, a menos que sean severas.
Conducta%
Prolongar el tiempo de observacin hasta 45 min o utilizar procedimiento de estimulacin fetal. (Otra
opcin sera repetirlo en 1 hora) De mantenerse, realizar estudios adicionales.
Patolgico%
1. Frecuencia basal menor de 100 o mayor de 170.
2. Variabilidad menor de 5 por ms de 40 minutos.
3. Desaceleraciones de cualquier tipo repetidas ms del 30 al 50%.
4. Desaceleraciones variables severas, desaceleraciones tardas o desaceleraciones prolongadas.
5. Patrn sinusoidal (cuando la variabilidad es mnima y no se observan movimientos fetales ni
aceleraciones).
Se ha observado bradicardia fetal en 1 a 2%. sta tiene un valor predictivo positivo ms alto para el
compromiso fetal que el no reactivo.
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Conducta%
Ante la presencia de desaceleraciones variables leves, an cuando sea reactivo, realizar ultrasonido para
descartar oligoamnios. Se proceder a realizar otros estudios, aunque puede optarse por finalizar la
gestacin en funcin de la edad gestacional y los criterios que permitieron calificarlo como tal.
Iactores Fue a&ectan la interpretacin de la &recuencia cardiaca &etal ante?parto+ co3o%
1. Factores biolgicos: el sueo de la madre y condiciones maternas como hipertensin, hipotensin
supina, hipoglucemia y ayuno.
2. Factores biofsicos: la edad gestacional. A medida que sta avanza, disminuye la frecuencia
cardiaca fetal, se incrementa la variabilidad y aumenta el nmero de aceleraciones.
3. El uso de medicamentos: narcticos, bloqueadores y estimulantes adrenrgicos,
antihistamnicos, estimulantes del sistema nervioso central, vasopresores y vasodilatadores.
4. Condiciones fetales como sueo y bloqueo aurculo-ventricular congnito.
Existen tambin limitaciones tcnicas a esta prueba como las originadas por la obesidad, el
polihidramnios, la poca cooperacin y el exceso de movilidad fetal.
No existen evidencias que demuestren el efecto beneficioso de esta prueba. Todos datan de la poca de
su introduccin. En uno de los ensayos se aprecia disminucin de la estada hospitalaria e ingresos con
su uso. La tasa de falsos positivos es de aproximadamente 75 a 90 %, la de falsos negativos es de 1,9 x
1000.
Prueba de tolerancia &etal a las contracciones uterinas espont1neas o inducidas
(Cardiotocografa estresada)
Se basa en el principio de la aparicin de desaceleraciones tardas despus de una hipoxia fetal
intermitente, provocada por contracciones uterinas espontneas o inducidas; constituye una medida de
las reservas respiratorias tero-placentarias.
Est indicada cuando la cardiotocografa simple sugiere datos de compromiso fetal actual y en
circunstancias donde no hay otro recurso para el estudio del bienestar fetal.
Contraindicaciones%
Rotura prematura de las membranas.
Placenta previa.
ncompetencia stmico-cervical.
Amenaza de parto pretrmino.
Polihidramnios, las cicatrices uterinas y el embarazo mltiple.
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Su tcnica consiste en%
1. Explicacin detallada a la gestante del proceder que va a ser realizado, tratando de disminuir lo ms
posible su ansiedad.
2. Colocar a la paciente en posicin semi-Fowler, con leve inclinacin lateral, para prevenir la hipotensin
supina.
3. Situar el cabezal para el registro de la frecuencia cardiaca fetal en la zona de auscultacin ptima y el
de registro de las contracciones uterinas hacia el fondo uterino. Se obtiene un registro previo de 20 a 30
min.
4. De aparecer contracciones espontneas con una frecuencia y duracin normales (3 en 10 min), no se
administra oxitocina. Tampoco debe administrarse, si aparecen desaceleraciones tardas persistentes.
En caso contrario, se administrar oxitocina (2.5 U en suero gluco-fisiolgico), utilizando -de ser posible-
una bomba de perfusin. Se iniciar el goteo a razn de 0.5 a 1 mu/min; se duplicar la dosis cada 30
min hasta que se inicie la actividad uterina.
La dosis de oxitocina va regulndose hasta obtener 3 contracciones/10' durante 30''. Debe evitarse la
hiperestimulacin uterina. Tambin se ha utilizado la prueba con estimulacin del pezn que requiere de
menos tiempo y no utiliza la infusin endovenosa.
Alcanzada la frecuencia adecuada y obtenido el registro deseado, se suspende la administracin de
oxitocina y se practica un registro cardiotocogrfico continuo hasta que la contractilidad uterina
desaparezca o retorne a la frecuencia basal. En el caso de persistir las contracciones debe valorarse el
empleo de la tero-inhibicin.
Debe registrarse la presin arterial materna antes de la prueba y cada 20 min durante sta.
"nterpretacin del tra-ado%
La prueba es:
1' 4egati*a: 80% de los casos. El feto normalmente est en buenas condiciones si no se observan
desaceleraciones tardas y/o variables en presencia de 10 a 15 contracciones. La lnea de base se
encuentra entre 110 y 155 lat/min y la amplitud es normal.
Quien interprete la prueba debe estar seguro de que no existan desaceleraciones tardas poco definidas.
2' Positi*a: 3 a 5% de los casos. El feto probablemente est en malas condiciones cuando las
desaceleraciones tardas persisten en 30 a 50% o ms de las contracciones. Tambin cuando se observa
la presencia de desaceleraciones variables en 50% de las contracciones.
:' !udosa% 5% de los casos: Cuando las desaceleraciones tardas no se presentan en la mayora de las
contracciones (menos de 30% de ellas).Una prueba dudosa debe prolongarse lo suficiente para asegurar
que las desaceleraciones tardas no son persistentes. Tambin se la considera dudosa si no hay
aceleraciones o existe prdida de la variabilidad.
136
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;' 4o concluyente% La calidad del trazado no es adecuada para descartar desaceleraciones tardas o la
actividad uterina es insuficiente. Se considerar que existe hiperestimulacin cuando se observa una
actividad uterina excesiva con desaceleraciones tardas.
La actividad uterina excesiva sin desaceleraciones constituye una prueba negativa.
Ante la presencia de desaceleraciones variables deber buscarse la presencia de oligohidramnios, rotura
prematura de membranas o, en ocasiones, compresin importante del cordn umbilical. Si ocurren
desaceleraciones variables sin respuesta fetal debe considerarse como un signo de peligro.
Conducta%
1. Si la prueba es negativa puede repetirse a los 7 das y es posible indicarla a intervalos ms cortos por
cambios en el estado materno con repercusin o deterioro fetal.
2. En las pruebas positivas con madurez pulmonar: finalizar la gestacin. Con buena reactividad fetal la
posibilidad de que los resultados positivos sean falsos es elevada y es seguida de una buena evolucin
fetal cuando se interviene en forma adecuada.
3. Una prueba no concluyente debe repetirse a las 24 h o repetir otras pruebas para confirmar el grado de
bienestar fetal.Esta prueba tiene una tasa de falsos negativos de 0,3/1000, aunque tiene una alta tasa de
falsos positivos y de resultados sospechosos o equvocos que se sita en 30%.
Globalmente, la posibilidad de muerte perinatal despus de resultados positivos oscila entre 7 y 15 %. Se
ha demostrado que facilita una deteccin ms temprana del compromiso fetal, pero sus condiciones de
realizacin y duracin, as como su interpretacin hacen que la cardiotocografa simple sea la prueba de
cribado ms universalmente aceptada.
IluEo3etra !oppler de *asos &etales y tero placentarios
En revisin sistemtica de los estudios publicados se encontr que la flujometra Doppler en embarazos
de alto riesgo, especialmente los complicados con hipertensin y restriccin del crecimiento intrauterino,
se asoci a una tendencia a la reduccin de muertes perinatales en 29% a 50%, menos inducciones del
parto y menos ingresos. sta ha sido la Prueba de Bienestar Fetal mejor evaluada en la actualidad.
ManeEo y conducta C*er #e3a de Bltrasonogra&a en ObstetriciD
Mtodos bioFu3icos
!osi&icacin de T?&etoprotena' La presencia de niveles elevados de sta puede plantear la existencia
de malformaciones abiertas del tubo neural, pero tambin puede predecir una restriccin del crecimiento
intrauterino y se han hallado asimismo altos en la pre-eclampsia.
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#M( 1='
7(LB(C"54 ! L( M(!B$6 I#(L
Concepto
Puede definirse como maduro al feto que ha alcanzado la aptitud funcional de sus rganos para la vida
extrauterina sin necesidad de cuidados especiales.
La evaluacin de la madurez fetal es de gran importancia cuando, ante determinadas circunstancias
obsttricas, se hace necesario terminar el embarazo.
Ante la imposibilidad actual de determinar antes del parto el grado de madurez fetal por s misma, se
recurre a un conjunto de exmenes clnicos o paraclnicos que recogen caractersticas del final de la
gestacin o de la madurez de algn rgano fetal, siendo el pulmn el ms importante de stos, pues es
indispensable para realizar la hematosis.
La madurez implica probabilidad de sobrevida y est asociada a la duracin del embarazo, pero no todos
los rganos maduran simultneamente, pues la madurez no est siempre en relacin con el tiempo de
gestacin y existen procesos que la aceleran, mientras que otros la retardan.
Procesos que la aceleran
1. Pre-eclampsia
2. Hipertensin arterial crnica
3. Diabetes mellitus con compromiso vascular
4. Anemia de clulas falciformes
5. Adiccin a narcticos o a cigarrillos
6. nsuficiencia placentaria
7. Rotura prematura prolongada de las membranas ovulares
8. Frmacos:
Glucocorticoides.
-estimulantes.
Tiroxina intra-amnitica.
Hormona tiroidea por va materna.
Prolactina.
Factores de crecimiento.
Factores que la retardan:
a. Diabetes no vascular
b. Enfermedad renal no hipertensiva
c. Hidropesa fetal
d. Hernia diafragmtica
138
139
e. Sexo masculino
Los criterios de maduracin no deben ser tomados aisladamente.
!iagnstico de la 3adure- &etal
Habitualmente la edad gestacional se calcula en base a la fecha de la ltima menstruacin (FUM) (ver
Tema: Diagnstico del embarazo y clculo de la edad gestacional).
Este clculo de la edad gestacional, de acuerdo a la FUM, es el parmetro clnico de mayor exactitud
para estimar la edad fetal. Sin embargo, para que la amenorrea sea confiable, debe tener las siguientes
caractersticas:
Ciclos menstruales previos regulares (los tres ltimos ciclos)
No uso de anticoncepcin hormonal (oral o parenteral) en los 3 meses previos a la concepcin.
nexistencia de sangramiento genital en los tres primeros meses de gestacin.
Que exista un tacto vaginal (TV), un examen abdominal con medicin de altura uterina (AU) o una
ecografa acorde con la amenorrea.
Entre 10 y 30 % de las mujeres gestantes no conocen con exactitud la FUM o la amenorrea no es
confiable por no reunir las caractersticas ya mencionadas. En estos casos es necesario recurrir a
mtodos diagnsticos de la edad fetal, que pueden ser clasificados en mtodos clnicos y paraclnicos.
Mtodos clnicos
1. Amenorrea de 37 o ms semanas (con las caractersticas ya descritas).
2. Altura del fondo uterino mayor de 34 cm.
3. Ganancia de peso materno entre 8 -12 kg.
4. El clculo realizado a partir de los primeros movimientos fetales (17 semanas en las multparas y
19 semanas en las primparas).
5. Cuello uterino francamente maduro segn Puntaje de Bishop.
6. Cabeza fetal bien osificada.
Mtodos paraclnicos
1. Datos proporcionados por los rayos X (En desuso en muchos pases en el momento actual, a
favor de considerar los datos que ofrece el partograma. Estudio radiogrfico donde se manifiesta
el ncleo de la mastoides. La observacin de otros detalles tambin puede ser til (Punto de
Bclard, osificaciones del esternn, etc.).
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2. Datos proporcionados por la ultrasonografa.
Dimetro biparietal > 90 mm
Longitud del fmur < 70 mm.
Placenta con madurez grado .
Peso calculado > 2500 g.
Medida coronal-coxis > 320 mm.
Circunferencia ceflica < 330 mm.
Circunferencia torcica < 330 mm.
Dimetro occpito frontal < 11,5 cm.
Valoracin del lquido amnitico: bsqueda de oligohidramnios (ver Tema).
Maduracin del patrn intestinal. (ver Tema de ultrasonografa).
Otras mediciones (ver Tema de ultrasonografa)
3. Datos proporcionados por el estudio del lquido amnitico:
Caractersticas fsicas del lquido amnitico (con aguas turbias y/o abundantes elementos en
suspensin, vrnix, lanugo y otros)
Contenido de clulas naranja (tincin de azul de Nilo superior a 20%)
Creatinina > de 2,0 mg/100 ml
Bilirrubina (densidad ptica [DO] > 0,015 corresponden con alta probabilidad a gestaciones > de
36 semanas de embarazo)
ndice de lecitina-esfingomielina > de 2 (GlucK)
Test de Clements positivo en 3 tubos o ms. Thiabeault > 9 puntos
Presencia de fosfatidil glicerol
Consideraciones
Para el estudio de la madurez fetal es imprescindible la valoracin seriada de varios de los datos antes
sealados.
En pacientes con afecciones asociadas al embarazo en quienes es necesario conocer si existe madurez
fetal para la interrupcin de la gestacin, deben tenerse en cuenta, adems de los datos clnicos, los
criterios proporcionados por:
140
141
Si la FUM es confiable, no hay mtodo diagnstico que la haga cambiar.
Es de mucha importancia el dato de un posible coito fecundante.
Ultrasonografa (US) (biometra fetal).
Amniocentesis para el estudio del lquido amnitico.
El cambio de edad gestacional debe hacerse por varios mdicos y, por lo menos uno de ellos
especialista.
Debe realizarse ultrasonografa en etapas tempranas de la gestacin en embarazos de riesgo o
con FUM no confiable.
141
142
#M( 20'
BL#$(SO4O/$(IK( 4 O.S##$"C"(
Concepto
La ultrasonografa registra las ondas sonoras de alta frecuencia, al ser reflejadas por estructuras
orgnicas. Constituye un mtodo diagnstico no invasor, que no produce dao biolgico demostrado y
que permite distinguir la diferencia de densidad de los tejidos blandos. Ha encontrado un amplio campo
de aplicacin en la prctica obsttrica.
"ndicaciones
Los estudios ultrasonogrficos pueden ser indicados en cualquier momento del embarazo y el puerperio.
Las tcnicas ms utilizadas son la trans abdominal, trans vaginal, y el Doppler color y espectral. Cada
una de ellas tiene sus indicaciones especiales.
"ndicaciones principales
Pri3er tri3estre: Pueden emplearse la tcnica trans abdominal y transvaginal, la que brinda mltiples
ventajas en esta etapa del embarazo:
Edad gestacional.
Cuerpos extraos (DU)
Embarazo mltiple
Sospecha de muerte fetal
Embarazo ectpico
Embarazo molar
Aborto en sus distintas etapas
Bsqueda de marcadores sonogrficos (translucencia nucal entre las 11 y 13,6 semanas).
Valoracin del crvix y de la insercin baja placentaria (preferentemente con la tcnica
transvaginal).
Diagnstico de malformaciones estructurales severas.
Tumores uterinos u ovricos concomitantes con el embarazo.
Segundo y tercer trimestre
Control del estado fetal (perfil biofsico, estudio hemodinmico fetal
Muerte fetal
Embarazo mltiple
Malformaciones fetales
Bsqueda de marcadores suaves de cromosomopatas (sexo)
Localizacin del sitio apropiado para la amniocentesis o la cordocentesis
142
143
Valoracin del lquido amnitico
Crecimiento fetal normal o alterado (Biometra fetal)
Valoracin del crvix y de la insercin baja placentaria (preferiblemente con tcnica transvaginal).
Localizacin, desprendimiento y grado de maduracin de la placenta
Puerperio
Comprobar la retencin de restos placentarios
Diagnstico de complicaciones de la histerorrafia en pacientes operadas de cesrea con evolucin
desfavorable.
Diagnstico de masas anexiales y lquido o sangre en cavidad abdominal en purperas
complicadas.
Contribuir al diagnstico de endometritis en purperas con signos clnicos de dicha complicacin.
Maternas
Caractersticas renales (hipertensin o sospecha de urolitiasis)
Caractersticas hepticas (hgado y vescula biliar)
Cualquier otra indicacin mdica de la gestante
Consideraciones sobre el uso del ultrasonido en la bio3etra &etal
La biometra fetal puede emplearse para el clculo de la edad gestacional antes de las 26 semanas de
gestacin; a partir de esa edad gestacional su mayor utilidad es para el estudio del crecimiento fetal.
Cuando no es posible conocer con seguridad la edad gestacional se recomienda en el primer trimestre
emplear la longitud crneo-caudal (seguridad entre 5 y 7 das); en el segundo trimestre el dimetro
biparietal (DBP); la circunferencia ceflica (CC), la circunferencia abdominal (CA) y la longitud del fmur
(LF) con un intervalo de confianza de 8 das a las 18 semanas para el DBP y para la LF es de 2
semanas en el segundo y tercer trimestre.
Los mejores resultados se obtienen combinando el DBP, la CC, la CA y la LF.
Un elemento importante cuando se emplean los parmetros mltiples es cun desigual puede ser una
medida individual y es aceptable para ser incorporadas en el estimado de la edad gestacional compuesta.
Ejemplo: si el DBP y la CC es de 20 semanas y el LF de 14 semanas, se debe suponer que una de las
dos medidas no est incrementndose, por lo que ambas no pueden ser promediadas.
Para calcular la edad gestacional se debe calcular el DBP, el ndice ceflico (C); si ste no es normal el
DBP debe ser eliminado y utilizar la CC. Luego se determina la longitud del fmur (LF) y la relacin
LF/CC. Si es normal, ambas pueden emplearse para determinar la edad gestacional. Si el valor de esta
relacin es elevado, la CC no ser til (posible dismorfismo)
Si queremos incluir la CA, se debe establecer la relacin LF/CA. Si el valor es bajo, no utilizar la CA
(posible macrosoma). Si el valor es alto no utilizar el fmur (posible CUR).
143
144
Es posible que otras observaciones biomtricas puedan proporcionar una ayuda para el clculo de la
edad gestacional como son:
Madurez placentaria: Grado (inicio 31 semanas); grado (36 semanas) y grado (inicio
38 semanas)
Valor del lquido amnitico: bsqueda de oligohidramnios (ver captulo)
Maduracin del patrn intestinal
Estmago fetal (visible 13 15 semanas)
EG AP Trans Long
19 21 0,8 0,2 0,9 0,2 1,6 0,5
28 30 1,2 0,3 1,6 0,4 2,8 0,9
37 - 39 1,6 0,4 2,0 0,4 3,2 0,9
Dimetro del colon 18 mm = 38 semanas
ntestino delgado 7mm = 34 semanas
Otras 3ediciones%
Riones visibles a las 18 semanas. Dimetro transverso (2DS)
Grasa pericraneal y subcutnea en el feto de 2 3 mm. por encima de las 30 semanas
Epfisis femoral distal aparece a partir de las 32 33 semanas; la proximal de la tibia a las
35 36 semanas y la proximal del hmero a las 37 38 semanas.
$eco3endaciones
Los estimados biomtricos de la edad gestacional se infieren por el tamao fetal, por lo que son menos
seguros segn progresa la gestacin, a causa de la variabilidad biolgica en la talla fetal y por los errores
de medicin.
Si la edad gestacional es inequvoca por tenerse el dato del da de la concepcin, no debe realizarse
cambios basados en las medidas ultrasonogrficas.
Si existe duda en relacin con la fecha de la ltima menstruacin, el examen ultrasonogrfico debe ser
realizado lo ms precozmente posible.
A partir de las 12 semanas y hasta las 20, el estimado de la edad gestacional debe ser obtenido de los
cuatro parmetros antes descritos o, cuando menos, la medicin de la CC y la LF.
144
145
Si la edad gestacional ha sido calculada tempranamente en el embarazo, no cambiarla al final por
medidas ultrasonogrficas realizadas.
Bltrasonido en el creci3iento intrauterino restringido
1. El ndice ceflico (C) se obtiene de la frmula: C = DBP x 100
DFO
2. El dimetro fronto - occipital (DFO) medido de tabla externa a tabla externa.
3. Rango de DS = 70 85.
4. La relacin CC/CA es > 1 hasta las 38 semanas de edad gestacional.
5. La relacin entre la LF/CA = 22 2, y cuando es > 24 es una RCU asimtrico.
6. Las relaciones corporales normales se expresan en la relacin ndice ceflico, y las relaciones
LF/DBP, LF/CC y LF/CA
Criterios de discordancia entre ge3elos%
1. Diferencia del DBP igual o mayor que 5 mm
2. Diferencia de la LF igual o mayor que 5 mm en especial cuando es > de 32 semanas.
3. Diferencia de la CC igual o mayor que 5 mm.
4. Diferencia del CA igual o mayor de 20 mm en especial despus de las 28 a 32 semanas.
5. Diferencia de peso igual o mayor que el 15 %.
3pleo de la ultrasonogra&a trans *aginal en Obstetricia
Evaluacin del crvix y sus modificaciones en el transcurso de la gestacin
Longitud cervical: Normal > 30 mm.
Apertura o no del orificio cervical interno (OC): No > de 2 mm.
Protrusin o no de las membranas a travs del canal
Valor del cuello residual (distancia entre el extremo inferior de la protrusin de las
membranas al OCE: No menor de 1 cm).
Diagnstico de la insercin baja placentaria en cualquiera de sus variantes. La no visualizacin de
la placenta por el US transvaginal excluye el diagnstico.
Para el diagnstico de embarazo ectpico donde un elemento importante es la exclusin del
embarazo eutpico ante la sospecha de aqul, sin obviar el embarazo heterotpico.
145
146
3pleo de la &luEo3etra !oppler en Obstetricia
La restriccin del crecimiento fetal complica del 5 al 10 % de todas las gestaciones y el 30% de los
embarazos mltiples. En el 60% de estas gestaciones la causa primaria la constituye la insuficiencia
placentaria. La flujometra Doppler desempea un papel crucial en el manejo de estas gestaciones,
constituyendo la principal indicacin de su empleo.
Mediante la flujometra Doppler es posible estudiar la hemodinmica fetal a travs de los distintos vasos
fetales.
Los numerosos estudios publicados hacen referencia a la flujometra de la arteria umbilical y los valores
elevados en los ndices de resistencia, lo que conlleva al estudio de otros vasos fetales, principalmente
de la arteria cerebral media; establecindose una relacin entre los ndices cerebrales y umbilicales
(ndice cerebro placentario) para determinar si existe una redistribucin del flujo sanguneo en el feto
como fenmeno de proteccin del cerebro.
Los ndices de resistencia dan informacin semicuantitativa del flujo y se consideran tres ndices que son
calculados automticamente por el equipo:
Kndice 7alor 4or3al
Relacin sstole distole > 3
ndice de resistencia > 0,5
ndice de pulsatilidad > 1
Muchos autores consideran que debido a las variaciones de los ndices, segn la edad gestacional,
deben tenerse curvas de stos. Para utilizar curvas de otros autores debe seguirse estrictamente la
tcnica que realiza el autor de la curva que utilicemos.
Los hallazgos ms importantes desde el punto de vista pronstico son:
Ausencia del distole
nversin del distole
Su presencia no obliga necesariamente a la interrupcin de la gestacin, si sta es menor de 34
semanas; sino que indica la necesidad de una observacin ms intensa del feto con otras pruebas de
bienestar fetal, cuyas alteraciones podran decidir la interrupcin de la gestacin.
Las complicaciones maternas pueden llevar a la interrupcin de la gestacin an con pruebas de
bienestar fetal normales.
146
147
La flujometra Doppler tambin se emplea para el estudio de la velocidad del pico sistlico de la arteria
cerebral media hasta las 35 semanas; para valorar el grado de afectacin fetal en el enfermedad
hemoltica perinatal por Rh con la finalidad de evitar intervenciones invasivas innecesarias y para
determinar las gestantes que necesitan estudios por cordocentesis que permiten conocer la necesidad de
la transfusin intrauterina.
IluEo3etra de la arteria uterina
"ndicaciones%
En la seleccin de gestantes de alto riesgo de desarrollar una pre- eclampsia o una RCU.
Si los hallazgos del primer examen a las 20 semanas presentan valores elevados y sobre todo muesca
diastlica, debe repetirse el examen en la semana 26 28. La desaparicin de la muesca es de buen
pronstico; no as su persistencia.
Cuando se 3ide en la se3ana 29+ los *alores patolgicos son%
Relacin sstole distole: > 2,6
ndice de resistencia : > 0,58
La problemtica de estos estudios estriba en que, si bien permite seleccionar un grupo importante de
gestantes con riesgo de desarrollar pre eclampsia grave, no existe hasta el momento acciones que
puedan revertir o disminuir este riesgo, salvo un control prenatal ms frecuente y calificado. Una vez que
aparecen los sntomas y signos clnicos del proceso, no tiene utilidad el examen.
Las tablas, actualmente vigentes, en la valoracin de las mensuraciones fetales, son las siguientes:
$elacin edad gestacional+ di13etro del saco gestacional+ longitud cr1neo caudal+ di13etro
biparietal+ longitud del &3ur y peso &etal esti3ado CgD
147
148
7alores del per3etro abdo3inal y el peso &etal segn edad gestacional CHadlocQD
7alores de la longitud del &3ur y el per3etro ce&1lico segn edad gestacional CHadlocQD
148
149
7alores de la circun&erencia tor1cica segn edad gestacional CCAitQara B'D
Longitud de los Auesos largos del 3ie3bro superior+ segn /' C,eantyD
149
150
Longitud de los Auesos largos del 3ie3bro in&erior+ segn /' C,eantyD
150
151
7alores del peso &etal segn circun&erencia abdo3inal C33D RCa3pbellS y relacin circun&erencia
ce&1licaMcircun&erencia abdo3inal'
151
152
Cur*a de creci3iento intrauterino
152
153
#M( 21'
"4!BCC"54 ! L( M(!B$6 PBLMO4($ I#(L
Los enfoques perinatolgicos del nacimiento pre-trmino estn guiados en gran parte por la supervivencia
del neonato y las alternativas teraputicas disponibles para el manejo del parto pre-trmino. Adems de la
supervivencia neonatal, otro tema muy importante es la calidad de vida lograda por nios dismaduros con
pesos extremadamente bajos y el esfuerzo para disminuir las complicaciones de stos.
La induccin de la madurez pulmonar (MP), antes de las 35 semanas, a pacientes con riesgo elevado de
parto se ha asociado con una reduccin del riesgo de ocurrencia y severidad del sndrome de dificultad
respiratoria del recin nacido por enfermedad de membrana hialina. En caso de presentarse esta
complicacin respiratoria, su uso tambin se ha asociado con una mejor respuesta al tratamiento con
surfactante exgeno.
Si se presenta el parto pre trmino, el uso de esteroides antes de ste tambin parece reducir el riesgo
de complicaciones de la prematuridad como la hemorragia intra/ peri ventricular y la enterocolitis
necrotizante.
No se ha demostrado que la administracin de MP despus de las 35 semanas reduzca el riesgo de
ocurrencia de estas complicaciones.
Considerando el gran impacto que ha tenido la aplicacin de esta teraputica en la morbilidad y la
mortalidad neonatal, se recomienda su administracin a prcticamente todas las gestantes con elevado
riesgo de parto pre trmino a partir de las 28 semanas y antes de las 35 semanas. No debe condicionarse
su aplicacin a la realizacin de pruebas para evaluar la madurez pulmonar fetal.
Pacientes Fue no obtendr1n ningn bene&icio%
Maduracin pulmonar comprobada por estudio del lquido amnitico
Edad gestacional de 35 semanas o ms
Nacimiento pre-trmino previsto en perodo menor de 12 horas
Riesgo bajo para nacimiento pre-trmino
nfeccin ovular
Contraindicacin del empleo de glucocorticoides
153
154
Pacientes Fue reciben un 3ni3o de bene&icio%
Edad gestacional < 34 semanas
Nacimiento pre trmino previsto en las prximas 24 horas
Pacientes Fue obtienen 31)i3o bene&icio%
Edad gestacional entre 28 y 34 semanas
Dismadurez pulmonar fetal comprobada por estudio del lquido amnitico
Signos de alarma de parto pre-trmino que requieren el empleo de tocolisis, incluido el
embarazo gemelar
Riesgo de nacimiento 24 h despus de aplicada 1 dosis (y antes de 7 das de completada la
(MP).
Afeccin materna, placentaria y fetal descompensada, que suponen la necesidad de
interrumpir la gestacin entre las 28 y las 35 semanas.
Su administracin puede producir modificaciones transitorias de la tensin arterial e hiperglucemia.
Cuando se emplee en gestantes hipertensas o diabticas, puede ser necesario introducir reajustes en el
tratamiento de estas entidades.
Aunque an existen controversias en cuanto a los esquemas de administracin de dosis mltiples de
esteroides, stos no han demostrado ventajas en cuanto a la reduccin del riesgo de enfermedad de
membrana hialina u otras complicaciones de la prematuridad. Segn reportes recientes, la administracin
de dosis mltiples pudiera asociarse con algunas complicaciones maternas y post-natales a mediano y
largo plazos.
Para algunos autores, puede ser til la administracin de una dosis de rescate, en casos en los que se
prolongue la gestacin por ms de una semana despus de la administracin de la dosis inicial y
aparezca un nuevo elemento de riesgo de parto pre trmino.
Los medicamentos ms estudiados y, por lo tanto, ms frecuentemente indicados, son la betametasona y
la dexametasona. No existen pruebas de la eficacia de ningn otro esquema de tratamiento antenatal con
esteroides.
$eco3endaciones en relacin con la "MP en gestantes con a3ena-a de parto pre tr3ino%
Gestantes con alto riesgo de parto pre trmino con edades gestacionales entre 28 y 34.6 semanas,
deben recibir tratamiento con MP. En este grupo se incluye las gestantes con amenaza de parto pre
trmino y otras con complicaciones mdicas u obsttricas que puedan constituir una indicacin de
terminacin del embarazo antes de las 35 semanas (Ejemplos: pre-eclampsia, afecciones maternas
severas, restriccin del crecimiento intrauterino, rotura prematura de membranas, sangrado por placenta
previa, entre otras).
154
155
Est contemplada la remisin de gestantes con fetos de muy bajo peso (< 1500 g), calculado por
ultrasonografa, a centros de referencia los cuales por sus resultados, pueden obtener resultados
satisfactorios en estos casos. Los mismos arribarn a esos centros con los MP administrados.
n nuestro 3edio se reco3ienda%
Administrar una dosis nica de 24 mg de betametasona por va intramuscular, dividida en dos sub-dosis
de 12 mg cada una, separadas por un intervalo de 12 horas.
Otro esquema de empleo de glucocorticoides como MP incluye:
Dexametasona: 5 mg M o V cada 12 horas, hasta 4 dosis.
En algunos casos puede indicarse una dosis de rescate de 12 mg M, si han transcurrido ms de 7 das
de la dosis inicial y aparece un nuevo elemento de riesgo de parto pre-trmino o indicacin para el
mismo. En caso de que se opte por esta modalidad, no deber planificarse la dosis de rescate
deliberadamente.
No est justificada la administracin sistemtica de esteroides a todas las gestantes al arribar a las 28
semanas si no existen complicaciones que incrementen el riesgo de ocurrencia de parto pre-trmino.
155
156
#M( 22'
M!"C"4( 4(#B$(L 4 O.S##$"C"(
Conceptos
La medicina tradicional oriental es una ciencia que difiere de la ciencia mdica occidental en sus
principios, bases y leyes.
Parte de una filosofa funcionalista. Da importancia primordial a la energa en su movimiento, se
desarrolla empricamente a travs de milenios, interpreta la interaccin entre el hombre y su mdico
cosmolgico, realiza el diagnostico por la observacin, el interrogatorio y la exploracin y aplica una
teraputica tradicional diversa. Pero es posible aplicar esta teraputica si se parte de un diagnstico
occidental que tenga en cuenta las regularidades de los sndromes descritos de acuerdo con la teora
Zang-f y Ling lou y con los 8 principios de concordancia con sndromes occidentales, para aplicar
sincrticamente los esquemas teraputicos establecidos por la medicina oriental, con resultados
satisfactorios en la mayora de las pacientes.
Dentro de los principios del tratamiento por acupuntura de los trastornos ginecolgicos y obsttricos y del
parto, los puntos del canal Tan o meridiano de vaso de la concepcin (VC) son comnmente utilizados, ya
que, segn la medicina tradicional china, este canal rige la funcin reproductiva.
Se aplican tambin otros puntos meridianos que transcurren a travs del rea de los genitales o se
relacionan con ellos, como son los del rin, estmago, bazo y vejiga.
En nuestro medio la prctica ha demostrado por ms de 20 aos la utilidad de esta teraputica, incluso
con mejores resultados que la occidental, en varias afecciones gineco- obsttricas evidentemente
funcionales.
Por tanto, se acepta esta forma de tratamiento como una alternativa viable para el alivio o solucin de
problemas gineco-obsttricos y exponemos las que han resultado efectivas en nuestra experiencia
nacional con la prctica de la acupuntura, moxibustin y tcnicas afines.
La aplicacin de los principios teraputicos de la Medicina Natural y Tradicional en nuestro mbito, debe
estar sustentada sobre la formacin de los recursos humanos que empleen la misma en Diplomados y
Maestras.
(cupuntura
"nduccin y analgesia del parto
(l inicio del trabaEo de parto puede utili-arse%
Del meridiano vaso gobernador (VG) o Du el punto 20 (sedacin) y el intestino grueso (G) 4 (analgesia)
con estmulo manual en sedacin y seguimiento clnico o por cardiotocografa.
156
157
Como puntos clsicos pueden utilizarse el estmago (E) 36 y el bazo (B)6.
Jayasuriya recomienda los puntos vejiga (V) 67 y vescula biliar (VB) 34 para el estmulo de las
contracciones.
Con feto post maduro el punto de eleccin para la induccin es el VB 21.
En caso de disponer de estimulo electrnico, se aplicar la baja frecuencia en B 6 o H 6 y alta frecuencia
en G 4. El mantenimiento de las contracciones puede estimularse tambin con los puntos E 25, R 16 y E
29, as como vaso concepcin (VC) 3 y 4.
Pueden agregarse puntos de oreja y crneo con estmulo elctrico (2 000 HZ , si los corporales son
insuficientes.
En la oreja se recomiendan los puntos:
tero (59), endocrino (26), bazo (105), lumbar (42), y Shenmen (58) (Jayasuriya).
Para estimular las contracciones en el perodo expulsivo son efectivos: G4, B6, H3, V32 y VB34.
Otros autores recomiendan puntos posteriores que son ms difciles de aplicar en este proceso, entre
ellos: VG 6 (debajo de la apfisis espinosa de la vrtebra dorsal 11) Huatuojiajo p extra U, medio cm por
fuera de la apfisis espinosa de las vrtebras lumbares y sacras y V 32 y VG 2 (algunos usan para esto
agujas largas subcutneas).
Para ciruga abdominal y plvica puede utilizarse el punto extra Weima, 9cm por encima del maleolo
externo, sobre el meridiano estmago.
El estmulo manual durante las contracciones debe de ser con una rotacin de 90 a 180 y frecuencia
entre 100 y 200 rot/ min o tambin con la tcnica de introduccinretirada (subebaja) o Burning
mountain, introduce despacio y retira rpido, rota suave (Dalia Senting) tambin puede estimularse
frotando el cabo de la aguja si no se tiene mucha experiencia.
(nalgesia para legrado uterino puerperal Cn caso de riesgoD'
Se estimulan los puntos R 11 bilateral, VC 3 y 6, y B 10 bilateral con estmulo elctrico (onda 1 con el
equipo KWG-808 ) de onda continua y regulacin continua de la frecuencia. Pueden agregarse los
puntos B4, B6 y H3 con estmulo manual (65 % con resultado excelente y 35% bueno). Otra combinacin
algo menos efectiva es VC 6, R 11, (izq.) B 6 y 10 bilateral con Shenmen, tero y ovarios: las corporales
con estimulacin elctrica.
Hipere3esis gra*dica
Se recomiendan distintas combinaciones:
1. Pericardio (Pc) 6 (principal) + E 36+VC 13 sedacin.
2. Pc 6+ corazn 7 + VC12+VC17+VG20 Yintang (sello de la frente) .
157
158
3. Auricular: Shenmen 58, neurovegetativo 57, estmago 95 e hgado 104.
(ne3ia puerperal
Sobre todo el puerperio inmediato se emplean los puntos V 43 y B6 con estmulo intenso 20 min. En 24 h
aumenta entre 1 y 2 g la hemoglobina y los reticulocitos tambin aumentan hasta 10%.
(ne3ia gra*dica re&ractaria
En los casos con anemia a pesar del tratamiento con hierro, incluso parenteral, se recomienda estimular
los puntos V17 y V43.
Puede repetirse 2 veces por semana o utilizar agujas permanentes por periodos de 2 semanas.
Hipertensin arterial gra*dica
Puede aplicarse el tratamiento con acupuntura slo o como complemento medicamentoso. Se emplean
los puntos Du20, Pc6, extra 6 (1cm delante, detrs y lateral de Du20). Cruz Villar seala P7, C7,G 11,
E36 y B6 en sedacin.
En auricular hemos usado Shenmen (58) hipotensor (61), neurovegetativo (57) en los 3 ngulos de la
fosita triangular, corazn (108) y surco hipotensor posterior, en el tercio superior del surco posterior de la
oreja. Tambin con agujas fijas, si la respuesta es buena al tratamiento con agujas alternas.
st3ulo de la lactancia
Se recomienda el punto VC17 (dirigido lateralmente hacia la mama), VG20, E18 e D 1 (estimula la
lactognesis). Otra combinacin es PC6, E36 y V20.
En hipogalactia tipo SU, palpitacin, laxitud y leche acuosa: tonificacin y moxibustin.
Tipo Shi: compresin en el pecho, anorexia y dolor en hipocondrio, y sedacin-moxibustin.
Mastitis puerperal
Adems del tratamiento con antimicrobianos, resulta til el estmulo de los puntos G4, VC17, E18, V47,
R7 y B18, con lo que mejoran los resultados.
#erapia &loral
En las dos ltimas dcadas hemos utilizado progresivamente y cada vez ms, este mtodo que puede
influir positivamente en los estados emocionales y situaciones que producen padecimientos tanto agudos
como crnicos como componentes de muchas enfermedades y estas esencias florales desarrollan
estados positivos y patrones de energa que permiten contribuir a restablecer el equilibrio perdido.
Pueden ser utilizadas en cualquier edad e independientemente de medicamentos o tratamientos diversos
en utilizacin, pueden potenciar el proceso de curacin y no presentan efectos secundarios indeseables.
La forma habitual de administracin es de 4 5 gotas en la lengua, varias veces al da, 4 a 6 con
158
159
frecuencia, aunque en situaciones agudas puede comenzarse con una frecuencia mayor hasta lograr
mejora inicial. Habitualmente se pueden utilizar hasta 6 esencias distintas y excepcionalmente 7.
Se deben proteger del sol y calor excesivo en frascos mbar y no almacenar en refrigeracin ni sobre
superficies metlicas.
En la prctica a veces se agrupan en 7 grupos descritos a continuacin con un nmero de orden que se
puede utilizar en la receta para facilitar su preparacin en lugar del nombre y teniendo en cuenta la letra
ilegible de muchos mdicos, despus el aspecto negativo sobre el cual queremos actuar (?) y el aspecto
positivo de su accin (U).
n la pr1ctica+ se agrupan en @ grupos Fue describire3os a continuacin%
Remedios para el miedo
Remedios para la indecisin
Remedios para la falta de inters en el presente
Remedios para la soledad
Remedios para la hipersensibilidad a ideas e influencias
Remedios para el desaliento y la desesperacin
Remedios para los que se preocupan excesivamente por los otros
"' $e3edios para el 3iedo
26 Rock Rose: Heliantemo
sentimientos de alarma, pnico intenso, horror, estrs postraumtico.
coraje ante la emergencia y las graves dificultades
20 Mimulus: Mimulo
Miedo especfico a cosas conocidas, animales, altura, dolor, soledad, timidez.
Da valor para vencer obstculos de la vida
6 Cherry Plum: Cerasfera
para el sentimiento y/o pensamiento de prdida de control o excesivo auto control miedo a la
locura.
Serenidad y sensatez
2 Aspen: lamo Tembln
Miedo a lo intangible, presentimientos, sueos premonitorios
Valor y confianza para enfrentar lo desconocido.
25 Red Chestnut: Castao Rojo
159
160
Preocupacin permanente por los otros, miedo a lo que les pueda suceder a los seres queridos,
relaciones simbiticas.+ Ocuparse de lo propio, no eludir que somos responsables de nosotros
mismos.
"" $e3edios para la indecisin
5 Cerato: Ceratostigma
Desconfianza en si mismo, falta de intuicin y gua interior. Dudas indiscriminadas.
Certeza, individualidad y confianza.
28 Scleranthus: Sclerantus
ncapacidad para resolver problemas entre dos opciones; vivencia de dualidad,
nestabilidad.
Balance equilibrio y determinacin
2 Gentian: Genciana
tristeza, incertidumbre y negatividad
Jovialidad, alegra, accin y pensamiento positivo.
13 Gorse: Aulaga
Desolacin, dolor intenso, pena profunda, imposibilidad de solucin
Aceptar lo que no se puede cambiar
17 Hornbeam: Hojarazo
Poca resistencia psquica y fsica, rutina, falta de emprendimiento, cansancio.
Resistencia, renovacin, empuje.
36 Wild Oat: Avena Silvestre
Falta de direccin, desorientacin vocacional, confusin, insatisfaccin.
Orientacin y orden psquico
""" $e3edios para la &alta de inters en el presente
9 Clematis: Clematide
ensoacin, desconcentracin, desatencin, exceso de fantasas
vivir en el presente conscientemente
16 Honeysuckle: Madreselva
para los que viven recordando el pasado, aoranzas y nostalgias
vivir en el presente sin aorar el pasado
37 Wild Rose: Rosa silvestre
Falta de inters, resignacin, abandono, represin.
curiosidad, optimismo, alegra, y empuje.
160
161
23 Olive: Olivo
cansancio fsico y mental, estar exhausto y sin fuerzas.
Renovacin, restauracin de fuerza
35 White Chestnut: Castao Blanco
Pensamientos torturadores, ideas congestionadas, dudas, insomnio por dilogos internos.
Calma y aclara la mente
21 Mustard: Mostaza
Melancola, ciclotimia, depresiones endgenas y hormonales
Estabilidad reencuentro con la vida.
7 Chestnut: Bud: Brote de Castao de ndia
Repeticin de errores, inmadurez, dificultad de comprensin, trastornos del aprendizaje
Aprender de la experiencia, maduracin.
"7 $e3edios para la soledad
34 Water Violet: Violeta de Agua
Menos aislamiento elegido, sentirse diferente, dificultad para compartir en grupos; orgullo.
ntegracin, entrega, compromiso, sociabilizacin.
18 mpatients: mpaciencia
Aceleracin, ansiedad, impaciencia, tensin fsica y psquica.
Relajacin, aceptacin de los diferentes ritmos de la vida propios y ajenos
14 Heather: Brezo
Necesidad permanente de compaa, no poder soportar la soledad. No poder parar de hablar
auto escucha, auto descubrimiento, tranquilidad interior
7 $e3edios para la Aipersensibilidad a ideas e in&luencias
1 Agrimony: Agrimonia
Esconderse tras una falsa imagen, angustia con aparente alegra; opresin en el pecho.
Libertad para mostrarse, no esperar ser aceptado, no sentirse oprimido
4 Centaury: Centaura
servicio excesivo, sometimiento, dependencia y dominacin.
Poner lmites. Dedicacin personal
33 Walnut: Nogal
nfluencia de situaciones externas, dificultad para adaptarse a situaciones nuevas.
Proteccin para personalidades hipersensibles y desadaptadas.
161
162
15 Holly: Acebo
Enojo, odio, rabia, celos, personalidades colricas.
Apaciguamiento, expresiones de amor
162
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7" $e3edios para el desaliento y desesperacin
19 Larch: Alerce
Desvalorizacin, sentimientos de minusvala
Autoafirmacin, confianza, descubrimiento de los recursos individuales
24 Pine: Pino silvestre
autocrtica, auto reproche, sentimientos de culpas exagerados o fantaseados
Permite perdonarse y perdonar
11 Elm: Olmo Blanco
Estrs, hiper responsabilidad, autoexigencia, abrumacin mental; ideas de perfeccin
Menor exigencia, tranquilidad, darse un tiempo para cada cosa
30 Sweet Chestnut: Castao Dulce
angustia y depresin extremas, sensacin de haber llegado al lmite total.
Volver a vivir, empezar de nuevo.
29 Star of Bethelehem: Estrella de Beln
Estado de shock y traumatismos fsicos y psquicos. Desintegracin de la personalidad
superacin ante los impactos dolorosos y las prdidas
38 Willow: Sauce
nsatisfaccin, resentimiento, envidia, amargura.
Perdn, reconocimientos de los errores personales, nimo para enfrentar las propias
responsabilidades.
22 Oak: Roble
Lucha permanente, adiccin al trabajo
Disfrute del tiempo libre, capacidad para delegar
10 Crab-Aple: Manzana Silvestre
Obsesin por la limpieza y el orden
Despreocupacin por las cosas superfluas e ideas obsesivas
7"" $e3edios para Fuienes se preocupan e)cesi*a3ente por los otros
8 Chicory: Achicoria
Demanda excesiva, amor posesivo y controlador.
Amor incondicional; permitiendo la libertad de los otros
31 Vervain: Verbena
Fanatismo, vehemencia, insistencia, entusiasmo desmedido, hiperactividad
solidaridad, quietud, pensamiento comunitario
163
164
32 Vine; Vid
Menos autoritarismo, dominacin, inescrupulosidad
Liderazgo justo, recto y solidario
3 Beech: Haya
ntolerancia, racismo crtica, perfeccionismo
Aceptacin, ayuda, tolerancia y crtica constructiva
27 Rock water: Agua de Roca
Rigidez, puritanismo, moralismo, autodisciplina
Liberacin de prejuicio, aceptacin de nuevas ideas y conceptos.
Existe un remedio conocido como remedio de cinco flores o remedio de urgencia Bach 39 compuesto por
las esencias 6,9,18,26 y 29 que es usado en situaciones agudas, de emergencias, fsicas y psquicas,
que favorece el equilibrio y contencin y la disminucin de los sntomas progresivamente. Puede
utilizarse mayor nmero de veces durante el da e ir espacindolo de acuerdo con la mejora de los
sntomas.
Dosificacin En la receta mdica debe consignarse:
Ejemplo: R/ Unidad Especialidad MNT
Terapia Floral Bach
2 7 18 25 29- 36
Nombre de la paciente
n el caso de re3edio de urgencias .acA :=
El tiempo de uso de esta terapia debe ser decidido por el profesional que lo indica de acuerdo con las
caractersticas de las pacientes y su afeccin o afecciones y la evolucin despus del tratamiento,
frecuentemente entre uno y tres meses promedio.
Basados en la experiencia de uso y la mayor incidencia de determinadas manifestaciones o sentimientos
hemos elaborado una gua prctica de terapia floral Bach por ndice alfabtico y en la terminologa ms
comnmente utilizada en nuestro medio que nos facilita la indicacin de las esencias adecuadas con un
considerable ahorro de tiempo teniendo en cuenta la presin asistencial en nuestro medio
164
165
/uia pr1ctica de terapia &loral .acA
Senti3iento 4o' Senti3iento 4o'
Aislamiento :; nestabilidad 29
Ansiedad, Tensin 19 nsatisfaccin :>
Angustia extrema :0 ntolerancia, Hipercrtico :
Angustia con aparente alegria 1 nmadurez @
Alarma, Pnico 29 ncertidumbre 12
Amargura :9 Lucha 22
Amor Posesivo 9 Minusvala 1=
Autocrtico, Sentimiento de culpa 2; Melancola 1>
Aoranza, Nostalgias 1> Miedo especifico 20
Climaterio 21 Miedo a la locura 9
Cansancio fsico y mental 2: Miedo intangible 2
Cansancio falta de emprendimiento 1@ Nostalgia 1>
Celos 1< Negatividad 12
Clera 1< Necesidad de compaa 1;
Confusin :> Obsesin 10
Depresin :0 dio 1<
Depresiones Endgenas y Hormonales 21 Orgullo :;
Desconcentracin, desatencin = Premoniciones 2
Dependencia ; Preocupacin por los dems 2<
Dificultad de adaptacin :: Prdida de control >
Dificultad de comprensin @ Pensamientos torturantes :<
Dudas 29 Rabia 1<
Enojo 1< Repeticin de errores @
Estrs 11 Rigidez, puritanismo 2@
Falta de interes :@ Resignacin :@
Falta de intuicin < Shock 2=
Fanatismo :1 Soledad 1;
mpaciencia 19 Trauma psquico y fsico 2=
nsomnio :< Trastornos de aprendizaje @
Tristeza 1:
165
166
Debemos sealar que en nuestro medio se desarrollaron las esencias florales Arco ris de Cuba y, ms
recientemente, las Esencias Florales de las Orqudeas de Soroa, estas ltimas en proceso de proyectos
de nvestigacin y Desarrollo e nnovacin Tecnolgica por la Dra. Alejandrina Pea Remigio, Pediatra de
Pinar del Ro.
P($( S"#B(C"O4S (/B!(S ! M$/4C"(S IKS"C(S 8 PSKJB"C(S
PB! B#"L"6($S L .(CH :=
O $M!"OS ! < ILO$S C>+=+19+2> y 2=D
JB I(7O$C L JB"L".$"O 8 L( !"SM"4BC"54 ! LOS S"4#OM(S
P$O/$S"7(M4#
El tiempo de tratamiento es variable y debe ser decidido por el profesional que lo indic de acuerdo con
las caractersticas del paciente y su afeccin.
Para la utilizacin de estas esencias y remedios los profesionales de la salud deben haber cursado el
diplomado de terapia floral o la Maestra de Medicina Bioenergtica y Natural.
166
167
SCC"O4 """
M.($(6O ! $"S/O
167
168
#M( 2:
$"S/O O.S#V#$"CO 8 P$"4(#(L
Conceptos
El objetivo del cuidado de la embarazada es minimizar el riesgo de morbilidad y mortalidad materno y
fetal que el proceso gestacional lleva implcito.
$iesgo es la probabilidad de sufrir dao. La nocin cualitativa inicial, es decir, la ausencia o presencia de
riesgo, ha avanzado hacia otra cuantitativa: riesgo bajo y riesgo alto.
/estante de alto riesgo es aquella en que la madre, el feto o el recin nacido estn o estarn expuestos
a mayores peligros para la vida que en un embarazo normal.
El riesgo es una medida que refleja la probabilidad de que se produzca un hecho o dao a la salud. l
en&oFue de riesgo se basa en la 3edicin de esa probabilidad'
Iactor de riesgo es toda caracterstica o circunstancia observable en una persona, asociada con una
probabilidad incrementada de experimentar un dao a su salud. La importancia mayor de los factores de
riesgo consiste en que son observables o identificables antes de la ocurrencia del hecho que predicen.
Se habla de utilizacin del enfoque de riesgo con fines preventivos cuando es conocida la probabilidad y
se trata de una enfermedad, un accidente o la muerte evitables o reducibles si se emprenden acciones
antes de que ocurran.
El grado de asociacin se determina mediante el llamado riesgo relati*o, que e)presa el n3ero de
*eces en Fue el daHo aparece en las personas Fue presentan el &actor+ cuando se compara con su
aparicin en las personas que no presentan el factor de riesgo. Representa el riesgo individual.
La frecuencia del factor de riesgo en la comunidad sirve de base para la determinacin del riesgo
atribuible. El riesgo atribuible expresa el riesgo dentro de la comunidad. Su conocimiento es muy
importante para los responsables de salud del rea, municipio o provincia cuando deben reducir la
relevancia de factores de riesgo en la poblacin.
La relacin de un factor de riesgo determinado con un dao concreto puede ser de tres tipos:
$elacin causal' El factor de riesgo desencadena el proceso morboso. Ej.: la placenta previa origina la
muerte fetal por anoxia; la rubeola durante el primer trimestre del embarazo causa malformaciones
congnitas.
$elacin &a*orecedora. En ella existe una franca relacin entre el factor de riesgo y la evolucin del
proceso (pero no es la causa directa). Ej.: la gran multiparidad favorece la situacin transversa y sta el
prolapso del cordn umbilical.
168
169
$elacin predicti*a o asociati*a. Se expresa en sentido estadstico, pero no se conoce la naturaleza de
esa relacin. Ej.: la mujer que ha perdido ya un feto o un recin nacido corre ms peligro de perder su
prximo hijo.
No todos los factores de riesgo son causales. Los hechos que preceden a otros hechos no
necesariamente los causan.
En realidad, la mayora de los factores de riesgo tiene una relacin favorecedora, de manera que entre el
factor de riesgo y el resultado final (dao) debe aparecer un resultado intermedio sin el cual no se llegara
a producir el dao. La deteccin precoz y/o la prevencin de este resultado intermedio es el objetivo de la
consulta pre natal de las pacientes con factores de riesgo.
El diseo del ejercicio de diagnstico de salud en cada consultorio toma en cuenta una gestante que, en
el momento de la captacin, no tiene seguimiento continuo pre-concepcional o pre-gravdico.
Iactores de $iesgo $esultado inter3edio Muerte perinatal
dad Pre-eclampsia. Bajo peso Malformaciones
Paridad Placenta previa soinmunizacin
(ntecedentes obsttricos Abruptio placentae Anoxia
.aEa talla Causas mecnicas nfeccin
.aEo peso Restriccin del crecimiento
intra-uterino
Trauma
!esnutricin Rotura prematura de
membranas
Enfermedad de membrana
hialina
(u3ento e)agerado de peso Parto pre-trmino
Macrosoma fetal
Hemorragia pulmonar
H1bitos t)icos Hemorragia intraventricular
stado 3arital
n&er3edad 3aterna
Placenta pre*ia
La identificacin temprana de estos embarazos de riesgo permite racionalizar los recursos y prestar la
atencin en el nivel de complejidad que requiere el grado de riesgo. En ningn momento debe significar
una disminucin de la atencin de las pacientes de bajo riesgo.
La prioridad a la atencin de determinados riesgos, se hace en funcin de la magnitud de stos, as como
la vulnerabilidad real, en lo que a modificaciones de ste se refiere; puede ser antes de comenzar una
gestacin por haber sido planificada por la pareja o la mujer o a iniciarse en la captacin, mediando una
negociacin con la pareja o concretamente con la mujer.
169
170
Se priori-an para este plan de accin%
Mujeres menores de 20 aos
Mujeres mayores de 30 aos
Diabticas
Hipertensas
Desnutridas
nfecciones urinarias silentes y conocidas
Cardipatas y asmticas
Riesgo de tromboembolismo
Otras concebidas en el diagnstico de salud local como prioridad en base a la estratificacin local del
riesgo (Cada territorio tiene sus particularidades, en lo que a riesgo se refiere, como son los antecedentes
obsttricos desfavorables, los de hijos con bajo peso, mortinatos y otros).
4ue*o en&oFue 3etodolgico para la atencin al riesgo obsttrico perinatal+ Fue incluye
ca3bios en los procesos y priori-a a%
,*enes y adolescentes% aumentan en 20 % los nacimientos.
!esnutridas y an3icas: presente en ms del 30% de las gestantes.
!iabticas% elevado riesgo perinatal, e incremento de la diabetes gestacional asociada a la edad
materna superior a los 30 aos.
MuEeres 3ayores de :0 aHos: ms de 55% de todos los embarazos esperados hasta despus
del 2012.
Hipertensas% aumentan en la mayor de 30 aos y en las adolescentes.
Sepsis urinaria silentes y conocidas: frecuencia elevada en gestantes mayores de 30 aos.
Cardipatas: el riesgo se eleva en las gestantes mayores de 30 aos.
$iesgos de tro3bo?e3bolis3o: mayor posibilidad de que ocurra este evento en las gestantes
mayores de 30 aos).
Otros riesgos relevantes resultantes del ejercicio de la estratificacin local.
170
171
!iagnstico
El diagnstico de alto o bajo riesgo es una buena prctica en la atencin obsttrica, puede comenzar
antes de la gestacin y se contina hasta despus del parto, incluso previene complicaciones en el
puerperio.
En muchas gestantes la atencin al riesgo y su modificacin viene desde su clasificacin en la consulta
de atencin pre-concepcional, con el mismo equipo de salud, lnea de desarrollo que se pretende
generalizar como atencin de calidad para el mediano y alto riesgo obsttrico. A esta consulta deben
concurrir las mujeres con malos resultados en embarazos anteriores.
Las consultas ulteriores, en el caso del grupo de alto riesgo, deben incluir todo lo necesario para mejorar
el ambiente materno y fetal y realizar un control cuidadoso del bienestar de ambos.
Luego del examen inicial y la clasificacin de los factores de riesgo, las consultas posteriores servirn,
entre otros objetivos, para controlar la aparicin de los factores de riesgo que no fueron evidentes en la
primera consulta o que, por su carcter, son de aparicin ms tarda durante el embarazo.
Mientras dura el e3bara-o se est1 Aaciendo el diagnstico de riesgo' As pues, contina la
deteccin de ste o su complementacin diagnstica durante toda la gestacin, el trabajo de parto y el
parto e, inclusive, durante el puerperio.
!eteccin del alto riesgo durante las consultas pre?natales
Guia para la clasificacin del riesgo en las consultas pre-natales y en los principales momentos de la
atencin obsttrica y para la reclasificacin en gestantes con riesgo pre-concepcional.
.aEo riesgo
Dficit nutricional y V
Antecedente de muerte perinatal
ncompetencia stmico-cervical
Parto pre-trmino y/o bajo peso previos
Parto previo con isoinmunizacin
Antecedentes de pre - eclampsia - eclampsia
Antecedentes de desprendimiento prematuro de la placenta
Cesrea anterior u operacin uterina
(lto riesgo
Tumor de ovario
Trastornos hipertensivos
Enfermedad renal
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172
Diabetes mellitus
Cardiopata
Procesos malignos
Anemia por hemates falciformes
Neumopatas
Enfermedad del tiroides
Hepatopatas
Epilepsia
Embarazo postrmino
Enfermedad hemoltica perinatal
Gestorragias
Alteraciones del volumen de LA
Enfermedad tromboemblica
Embarazo mltiple
Rotura prematura de membranas ovulares
nfecciones genital y ovular
Entidades quirrgicas agudas
Realizacin de procederes invasivos
Condiciones a *igilar en el consultorio
Edad < de 18 < 35 aos
Paridad > 3
ntervalo nter-gensico < 1 ao
Dficit socio cultural
Dficit nutricional
Hbitos txicos
Aborto habitual y abortos voluntarios a repeticin
Recin nacido anterior con ms de 4 200 gramos de peso
Citologa vaginal anormal
Malformacin anterior o trastornos genticos
Retraso mental
Estatura < 150 cm.
Presin arterial de 120/80 en la primera mitad del embarazo
172
173
Retinopata (corresponde habitualmente a diabetes o hipertensin)
Trastornos circulatorios perifricos
nfecciones crvico-vaginales
*aluacin durante el e3bara-o
Cada visita pre-natal es una oportunidad para descubrir una anomala que puede originar dificultad para
la madre, el producto o ambos y constituir un factor de riesgo.
.aEo riesgo
nfecciones virales
Ganancia de peso inadecuada
Tabaquismo y alcoholismo
tero grande con relacin a la edad gestacional
Anemia (Hb < 110 g/L)
(lto riesgo
Trastornos hipertensivos del embarazo
nfeccin urinaria
Enfermedad hemoltica perinatal
Diabetes mellitus pre-gestacional y gestacional
Gestorragias
Polihidramnios u oligoamnios
Enfermedad tromboemblica
Embarazo mltiple
Rotura prematura de las membranas ovulares
nfeccin ovular o genital
Discordancia AU/EG con signo de menos
Gestacin de 41 semanas o ms
Problemas quirrgicos agudos
Resultados patolgicos de las Pruebas de Bienestar Fetal.
4i*eles de atencin segn riesgo en el parto
Los trastornos que se sealan a continuacin aumentan el riesgo en el trabajo de parto. Debe
establecerse los niveles de atencin siguientes:
173
174
4i*el " CSin riesgo aparenteD
Gestacin de 37 a 42 semanas
Progresin normal del parto
Edad > 16 aos
Presentacin ceflica
Lquido amnitico claro
4i*el ""
Enfermedad hipertensiva de la gestacin sin signos de agravamiento
Enfermedad materna compensada
Macrosoma fetal
Edad gestacional < 42 semanas, lquido claro
Embarazo pre trmino, entre 32 y 35 semanas
Primigrvida > de 16 aos
Edad gestacional dudosa, lquido claro
Meconio fluido
4i*el """
Dos o ms condiciones del nivel
Alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal
Meconio con alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal
Trabajo de parto prolongado
Fiebre intraparto
Pretrmino < de 32 semanas
Presentacin pelviana
Restriccin del crecimiento intrauterino
Enfermedad materna asociada al embarazo, descompensada
Gestorragias
Trastornos hipertensivos del embarazo con signos de agravamiento
bito fetal
nduccin o conduccin del parto
Prueba de trabajo de parto
174
175
Los niveles y pueden ser atendidos por mdicos residentes, siempre supervisados por especialistas y
el nivel por especialistas o por quien designe el jefe del grupo bsico de trabajo.
$iesgo 3aterno en el parto
Generalmente est relacionado con la analgesia y la anestesia.
Perfusin placentaria insuficiente por hipotensin debida a anestesia regional
Sndrome de hipotensin supina
Choque por hipovolemia o descompensacin cardiaca
Sobre-dosificacin de anestesia general, ventilacin u oxigenacin pulmonar inadecuada
Administracin de medicamentos que afectan de forma adversa al feto o al recin nacido
Traumatismos: por parto podlico, instrumentado y distocia de hombros
ntervalo prolongado entre el diagnstico de estado fetal intranquilizante y la cesrea (< 30
minutos), cuando se emplea la reanimacin intra-uterina.
$iesgo 3aterno despus del parto
Prevenir las complicaciones siguientes:
Hemorragias
nversin uterina
nfeccin puerperal
Convulsiones
Iactores de riesgo neo?natal in3ediato
ndice de Apgar < 7
Peso al nacer < 2 500 g < 4 200 g.
Anomalas congnitas importantes, incluyendo arteria umbilical nica
Palidez (anemia o choque)
Hipotermia
Escalofros
nfeccin fetal manifestada por hepatomegalia, ictericia y petequias
Ditesis hemorrgica fetal (petequias o equmosis)
Hipoglucemia (< 3,6 mmol/L). A menudo hay temblores, apnea, cianosis y convulsiones.
Sndrome de insuficiencia respiratoria (taquipnea, retraccin intercostal, jadeo, gruido).
Caractersticas dismrficas
Consultas especiali-adas para gestantes de riesgo obsttrico ele*ado en el ni*el
pri3ario y M o secundario de atencin'
175
176
Estas consultas pueden ser realizadas tanto en el nivel primario como en el secundario de atencin. Lo
que debe tenerse en cuenta es que sean ofrecidas por personal calificado y que se cuente con los
recursos materiales necesarios que garanticen el mximo de seguridad en la toma de conductas
acertadas.
Hipertensin arterial en el embarazo
Factor Rh negativo sensibilizado
Diabetes o endocrinopatas en el embarazo
Malnutricin
Restriccin del crecimiento intrauterino
Cardiopatas
Hemoglobinopatas
176
177

/S#O$$(/"(S
! L( P$"M$( M"#(!
!L M.($(6O
177
178

#M( 2;'
(borto
Concepto
Es la interrupcin de la gestacin antes del inicio del periodo perinatal definido por la Organizacin
Mundial de la Salud (CE 10), hasta las 22 semanas completas de gestacin (154 das). Esta definicin
se limita a la terminacin del embarazo antes de las 22 semanas a partir de la fecha de la ltima
menstruacin y con un producto cuyo peso sea menor a los 500 gramos. ste puede clasificarse como
precoz, cuando ocurre antes de las 12 semanas y tardo desde las 13 semanas hasta las 22 semanas.
Irecuencia
Las prdidas tempranas de la gestacin generalmente son abortos espontneos por embarazos
anembrinicos, abortos inevitables que pueden concluir como abortos completos o incompletos. Entre 15
y 20 % de los embarazos confirmados terminan en abortos. Cerca de 80% de estas prdidas
espontneas gestacionales se producen en el primer trimestre del embarazo y su riesgo disminuye por
cada semana de gestacin que pasa a partir de este tiempo.
En las mujeres con abortos previos, la tasa de aborto espontneo para un embarazo sucesivo se
aproxima a 20 %. La etiologa es variable y difcil de identificar. El aborto es la complicacin ms
frecuente del embarazo y su causa principal es una anomala cromosmica en el producto.
pide3iologa
La reproduccin humana es relativamente ineficiente relacionada con la prdida del embarazo. Su
incidencia oscila en 15% entre el total de embarazos reconocidos por mtodos clnicos; sin embargo, la
tasa de aborto depende en buena media de los antecedentes gineco-obsttricos y resulta ms alta en
mujeres con prdidas gestacionales previas y menos elevada cuando el embarazo anterior culmina con
un nacimiento. La prevalencia de la prdida del embarazo aumenta con la edad materna, entre 12 y 15%
en mujeres menores de 20 aos y 50 % en mujeres que superan los 40 aos de edad.
Ior3as clnicas
"' (3ena-a de aborto%
Cualquier hemorragia uterina que se presente en la primera mitad del embarazo hace sospechar una
amenaza de aborto, dado que hasta 25% de las embarazadas pueden presentar cierto grado de
sangramiento durante los primeros meses del embarazo.
178
179
La hemorragia que acompaa a la amenaza de aborto se caracteriza por ser casi siempre escasa. sta
vara desde una coloracin parduzca a una sangre roja brillante, que puede presentarse de manera
repetida durante varios das, por lo que generalmente aparece antes que el clico uterino y no presenta
modificaciones.
El diagnstico diferencial se realiza con: el embarazo ectpico, la neoplasia trofoblstica gestacional,
lceras vaginales, la cervicitis sangrante, las erosiones cervicales, plipos cervicales y el carcinoma del
cuello uterino.
La conducta obsttrica es la realizacin de una ecografa, para precisar vitalidad y caractersticas fetales.
Es imprescindible este examen para realizar el diagnstico diferencial.
El tratamiento es el reposo fsico de la gestante; no se utilizan tratamientos hormonales ni sedantes. El
reposo en cama es lo aconsejable, as como la orientacin a la embarazada y su familia del posible
riesgo de prdida de la gestacin.
De existir infeccin crvico-vaginal, se recomienda el tratamiento especfico.
El tratamiento moderno apropiado puede ser la observacin o la evacuacin uterina.
""'? (borto ine*itable o in3inente%
En el caso del aborto inevitable el cuello uterino se encuentra dilatado y el volumen de sangre que se
pierde suele ser mayor, pero an no se ha expulsado hacia la vagina, tejido alguno. La mayora de las
mujeres experimentan dolor a tipo clico en el hemiabdomen inferior, aumentada la sensibilidad en el
hipogastrio cuando se realiza el examen abdominal.
Cuando se confirma que el embarazo no puede alcanzar la viabilidad fetal a causa de la dilatacin del
cuello uterino y por la hemorragia excesiva, se proceder a la evacuacin uterina y se efectuar una
revisin de cavidad por aspiracin.
A todas las pacientes se le indicar estudio hematolgico que incluye el factor Rh y se le administrar la
inmunoglobulina Anti D, despus de evacuar el tero en caso de que fueran clasificadas como factor Rh
negativo.
En abortos de 12 semanas se realizar la evacuacin completa del tero por legrado o por aspiracin
con cnula. Si es de ms de 12 semanas y no existe buena actividad uterina, puede estimularse por
medio de una infusin de dosis altas de oxitocina (10 a 40 Uds en 500 a 1000 ml de solucin salina
fisiolgica) o misoprostol 400 g por va sublingual, bucal, oral o rectal.
"""'? (borto inco3pleto%
Se define como aborto incompleto la expulsin parcial de los tejidos del embarazo, antes de las 22
semanas de gestacin. La placenta y el feto pueden expulsarse en conjunto pero, despus de este
179
180
tiempo, a menudo se expulsan por separado. Clnicamente, ste se manifiesta por la presencia de una
hemorragia vaginal, dolor a tipo clico y la expulsin de algn tejido.
Al examen fsico se encuentra el cuello borrado o dilatado, observndose la hemorragia a travs del
mismo y, en ocasiones, se ha expulsado cogulos.
Las pacientes con aborto incompleto deben someterse a legrado de la cavidad uterina o aspiracin con
la mayor prontitud posible, para evitar posibles complicaciones. A la paciente portadora del factor Rh
negativo se le administrar la inmunoglobulina Anti D.
"7'? (borto co3pleto%
En la paciente que ha presentado una amenaza de aborto y se comprueba por el examen fsico que se
ha consumado el aborto completo, el cual se caracteriza por hemorragia, dolor y expulsin del producto
de la concepcin, es imprescindible confirmar el diagnstico utilizando para ello la clnica y la
ultrasonografa. Si el aborto es completo y el diagnstico es seguro, no se requiere de otro tratamiento.
Si el diagnstico es dudoso, es necesario el legrado por aspiracin para garantizar la limpieza de la
cavidad uterina.
7'? (borto di&erido%
Es la muerte del huevo, sin que se produzca su expulsin. El diagnstico se establece por la regresin o
desaparicin de los sntomas subjetivos de embarazo y, clnicamente, por la aparicin de un signo de
menos en el examen uterino. La ultrasonografa confirmar la ausencia de latido cardiaco. Una vez
diagnosticado el aborto diferido, se evacua el tero mediante legrado u otra tcnica abortiva. Cuando
evoluciona por ms de 6 semanas pueden ocurrir trastornos de la coagulacin que aparecen con ms
rapidez mientras mayor es el embarazo.
7"'? (borto Aabitual%
Se denomina as el aborto que se presenta en 2 ms ocasiones consecutivas de forma espontnea.
Ocurre con ms frecuencia en el primer trimestre y suele producirse en la misma poca gestacional.
Frecuentemente es resultado de alteraciones cromosmicas como la traslocacion y la inversin
cromosmica en uno de los miembros de la pareja. Otras causas son: la incompetencia stmico-cervical
y las malformaciones uterinas, tumores, adenomiosis y sinequias, las que generalmente provocan
abortos tardos.
La valoracin de sus causas incluye el examen clnico y el empleo de complementarios que a menudo
permiten demostrar la inexistencia de afecciones orgnicas que expliquen el aborto. En estos casos, se
impone el estudio y consejera gentica de la pareja, con estudio cromosmico y definicin de la
conducta posterior.
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181
7""'? (borto sptico%
Es aquel aborto espontneo, teraputico o inducido, complicado por una infeccin plvica que comienza
habitualmente como una endometritis, involucrando el endometrio y los productos de la concepcin
retenidos. De no ser tratada, puede diseminarse al miometrio y los parametrios. La parametritis puede
progresar hacia una peritonitis. Puede aparecer una respuesta inflamatoria sistmica, una bacteriemia y
shock sptico en cualquiera de las etapas del aborto sptico, en dependencia de la virulencia del germen
y la resistencia de la paciente. La complicacin ms frecuente es la enfermedad inflamatoria plvica
(EPA).
Debe considerarse como infectada toda paciente que concurre a un servicio de urgencias como
portadora de un aborto complicado (espontneo, por regulacin menstrual, legrado de la cavidad uterina
o empleo de misoprostol) y proceder en consecuencia a estudiar ultrasonogrficamente la vacuidad o no
de la cavidad uterina, excluir o no la posibilidad de perforacin uterina y, de estar indicada, la evacuacin
inmediata de la cavidad uterina y la terapia antimicrobiana apropiada.
Se estar atento al control de la infeccin y la existencia o formacin de colecciones de pus que deben
ser drenadas (pimetra, abscesos del Douglas, tubricos, ovricos o tubo ovricos).
Mortalidad y 3orbilidad
El aborto sptico contina siendo una de las primeras causas de mortalidad materna directa en el mundo
subdesarrollado, principalmente como resultado del aborto ilegal.
Debe tenerse en cuenta que el empleo indiscriminado, no institucional, del misoprostol, puede conducir a
anemia intensa y al choque hemorrgico, con necesidad urgente de reposicin de volumen para
estabilizar la hemodinamia antes de practicar un legrado. La complicacin de un aborto incompleto en
estos casos, con una sepsis, agravara la situacin de la paciente. No obstante, en los ltimos aos, la
sustitucin de la manipulacin endouterina por el empleo del misoprostol se refleja en el descenso de la
morbilidad y mortalidad por aborto inducido, el cual es evidente.
El riesgo de morir por un aborto sptico se eleva proporcionalmente con la edad gestacional.
tiologa y patogenia
Su conocimiento permite dirigir los esfuerzos diagnsticos y teraputicos. Es necesario conocer los
grmenes predominantes en esta entidad para disear la teraputica antimicrobiana en la misma, as
como el origen del aborto (institucional o no), con el correspondiente mapa epidemiolgico del servicio.
181
182
Principales &actores predisponentes a la aparicin del aborto sptico
La existencia de restos ovulares consecutivamente a un aborto espontneo incompleto o a una
interrupcin de embarazo por causa mdica o no.
La penetracin de grmenes patgenos al tero.
Los grmenes involucrados en el aborto sptico usualmente constituyen una flora mixta
derivada de la flora vaginal normal y de micro-organismos trasmitidos sexualmente, entre los
cuales se encuentran$
E coli, otros aerobios y enterobacterias Gram negativas
Estreptococos del Grupo B
Estafilococos
Especies del gnero Bacteroides
Neisseria gonorrhoeae
Chlamydia trachomatis
Clostridium perfringens
Mycoplasma hominis
Haemophilus influenzae
!iagnstico del aborto sptico
ste se realiza sobre la base de:
(ntecedentes% Ante toda mujer en edad frtil que concurre con fiebre, dolor abdominal,
colporrea o sangramiento vaginal evale la posibilidad de un aborto sptico, especialmente
ante el antecedente de una, manipulacin intrauterina (insercin o extraccin de DUC),
regulacin menstrual u otro mtodo de interrupcin del embarazo.
Signos y snto3as:
Fiebre
Dolor abdominal
Flujo vaginal
Sangramiento genital
Antecedentes de un embarazo reciente
$xamen %&sico
Al examinar el abdomen de la paciente, prestar atencin a la existencia de'
182
183
Defensa abdominal
Signo de Blumberg
Las caractersticas de los ruidos hidroareos
n el e)a3en pl*ico por tacto bi3anual atender a la presencia de%
Flujo vaginal
Sangramiento genital
Dolor a la movilizacin del crvix
Dolor a la palpacin y movilizacin del tero y anejos y,
La presencia de masas plvicas
!iagnstico di&erencial
Apendicitis aguda
Enfermedad inflamatoria plvica
Embarazo ectpico
Trauma y embarazo
nfeccin urinaria y embarazo
Shock sptico
nfeccin urinaria
Colpitis
Vul%o%ainitis.
)13enes co3ple3entarios%
Hemograma completo
Eritrosedimentacin
Glucemia, ionograma, urea y creatinina
Grupo sanguneo y factor Rh
Tincin de Gram y cultivo endocervical (para aerobios, anaerobios, gonorrea,
chlamydias).
Hemocultivos
Fraccin de la gonadotrofina corinica humana (*).
(*) La cuantificacin de sus niveles sirve de base para la comparacin con lecturas posteriores.
studios i3agenolgicos%
Ultrasonografa, para confirmar o descartar la presencia de restos ovulares, la
existencia de masa(s) anexial(es) y de lquido libre en el fondo de saco de Douglas.
Radiografa simple de abdomen de pie y acostada para descartar/detectar la
presencia de aire libre en el espacio sub-frnico (perforacin uterina) o de cuerpos
extraos (DUCs u objetos empleados en el aborto no institucional). Si se
comprueba una significativa cantidad de aire bajo el diafragma, acompaada de
183
184
fiebre, escalofros, sangramiento genital y dolor abdominal, debe realizarse
laparotoma exploradora de urgencia.
Conducta
n la atencin pri3aria de salud
n el consultorio del 3edico de la &a3ilia CCMID%
Monitoree los signos vitales.
Estabilice el estado hemodinmico de la paciente con soluciones electrolticas V (Suero
fisiolgico o Ringer Lactato).
Administre oxgeno por mscara o catter nasal.
Remita la paciente al Hospital Gineco - Obsttrico o Materno-nfantil
Conducta en el Cuerpo de /uardia del Policlnico Bni*ersitario+ si llega
directa3ente a ste%
Canalice 2 venas perifricas con trcares gruesos (14 16) para fluidos V.
En pacientes con inestabilidad hemodinmica, administre oxgeno y cateterice vejiga.
Remita a la paciente urgentemente, en transporte sanitario especial (Cuidados ntensivos),
en decbito supino, acompaada por un mdico o una enfermera.
Conducta en el Cuerpo de /uardia del Aospital CCdigo roEoD%
Compruebe o realice la canalizacin de 2 venas perifricas con catter de grueso calibre (14
16), para administrar fluidos endovenosos.
Tenga en cuenta los elementos del sndrome de respuesta inflamatoria sistmica y proceda
en consecuencia.
En pacientes con inestabilidad hemodinmica, administre oxgeno y compruebe el
cateterismo vesical o cateterice vejiga (si no se ha realizado antes).
nicie antibitico terapia antimicrobiana emprica precozmente, empleando triada antibitica
de amplio espectro.
Realice la evacuacin de los restos ovulares en la cavidad uterina, preferiblemente por
dilatacin y curetaje. Si sta no fuera posible, puede emplearse dosis altas de oxitocina.
Evale con la Comisin de Atencin al Grave.
Considere la conveniencia de ingresar la paciente en Cuidados ntensivos de Adultos,
individualizando esta necesidad.
Si no obtiene una respuesta satisfactoria con las medidas anteriormente sealadas,
considere la necesidad de practicar una laparotoma exploradora.
184
185
En caso de perforacin uterina, lesin de intestino, sospecha de miometritis por Clostridium
y absceso plvico, shock dependiente de infeccin y no de hemorragia, shock despus del
legrado y el tratamiento mdico adecuado, insuficiencia renal aguda, absceso tubo-ovrico,
embarazo o tero mayor de 14 semanas, es conveniente realizar histerectoma con
anexectoma bilateral.
No demore el tratamiento por el ingreso de la paciente (Cdigo Rojo)
Tenga en cuenta que puede aparecer un shock sptico como complicacin del proceso.
"nterconsultas
Si el diagnstico de aborto sptico es realizado a nivel de la atencin primaria de salud, remita
el caso a un servicio de Gineco-obstetricia tan rpidamente como sea posible.
Conducta
En las primeras etapas evolutivas de la entidad, puede prevenirse la muerte mediante una
agresiva teraputica antimicrobiana, que elimine todos los focos spticos.
(nti3icrobianos
Su esquema debe cubrir el espectro de los patgenos ms probablemente presentes en el
contexto de la institucin. Algunos autores preconizan emplear la monoterapia antimicrobiana
una vez conocida la sensibilidad de stos. No obstante, por la naturaleza polimicrobiana de la
entidad, se recomienda antibitico terapia triple, de amplio espectro, que cubra el espectro de
los grmenes Gram +, los Gram y los anaerobios. Se han incluido las dosis peditricas de los
antimicrobianos ante la posibilidad de que el aborto sptico sea consecutivo al embarazo de
una menor.
Ceftriaxona V 1-2g c/ 24 h o Cefotaxima 1-2g c/ 8h ms Metronidazol EV o VO 500mg c/ 8 h,
ms Gentamicina: (EV o M) 1.5 mg/kg c/ 8 h 5 - 7 mg por Kg en 24 h
Heparina profilctica: 80 U/Kg de peso en dosis de carga de entrada (Mnimo: 5000 U, a
continuar con infusin contnua 15 a 25/Kg/hora, determinando la velocidad de infusin
despus de 4 horas segn resultados del TPTa.
Puede administrarse heparina subcutnea en dosis ajustada para mantener el TPTa en 1.5
veces el valor del control, determinado a las 6 horas de la 1ra. inyeccin. En ocasiones, podr
emplearse heparina de bajo peso molecular. La duracin del tratamiento no puede preverse y
depender de la evolucin clnica de la paciente.
Conducta general
Consejo y prevencin
Contracepcin para evitar el embarazo no deseado
Fcil acceso a los cuidados prenatales
Aborto seguro y legal
185
186
Diagnstico precoz del aborto sptico
ngreso y cuidados de la paciente hospitalizada
Consentimiento informado de la paciente y/o familiares
Administre antimicrobianos V oportuna, agresiva y apropiadamente
Evacue prontamente los restos ovulares de la cavidad uterina
Monitoree la temperatura, presencia de flujo vaginal y sangramiento genital
nforme eficaz y oportunamente a la paciente y sus familiares
Co3plicaciones
Enfermedad inflamatoria plvica
Peritonitis
Hemorragia
Sepsis
Shock sptico
Trombosis de la cava inferior
Co3plicaciones generales del aborto
La complicacin fundamental del aborto es el sangrado, que debe ser resuelto evacuando el
tero de la forma ms rpida posible. Por ello, se indica el legrado en todos los casos con
menos de 12 semanas o cuando se entienda factible su realizacin (en dependencia de la
habilidad del operador, las caractersticas cervicales y el instrumental disponible). El empleo de
oxitcicos por va endovenosa contribuye al logro de la hemostasia.
Cuando con la evacuacin de la cavidad uterina no se logre la hemostasis, por existir
laceraciones, desgarros o alteraciones de los mecanismos de la coagulacin, puede ser
necesaria la histerectoma, acompaada o no de ligadura de las arterias hipogstricas. Ante
sangramientos muy importantes, se aplicar los recursos recogidos en el Tema: Hemorragia
obsttrica mayor.
ducacin de las pacientes
Las pacientes con riesgo para aborto sptico deben ser instruidas en los perodos pre-
concepcional y prenatal sobre su vulnerabilidad, la posibilidad de dao materno, la posible
afectacin de la calidad de su vida reproductiva, las posibilidades de mutilacin y secuelas, as
como con relacin a los factores modificables o no y en lo relativo a la identificacin de los
signos y sntomas precoces de esta grave complicacin.
rrores 3dicoMlegales
Tener en cuenta algunos aspectos ticos, entre otros relacionados con esta enfermedad, puede
evitar complicaciones, secuelas y reclamaciones por desempeo mdico incorrecto .
El fallo en la obtencin de informacin acerca de una interrupcin de embarazo reciente puede
conllevar a un diagnstico errneo y/o a un tratamiento impropio o tardo.
186
187
La no administracin oportuna de antimicrobianos apropiados y de amplio espectro puede
traer como consecuencia complicaciones, incluidas la sepsis y el shock sptico.
El fallo en la evacuacin de los restos ovulares intrauterinos, acarrea el fallo teraputico y
posibles complicaciones muy graves.
El error diagnstico en una perforacin uterina puede acarrear un pronstico sombro y
reclamaciones. Pasar por alto una lesin intestinal puede, igualmente, conducir a serias
complicaciones y a una reclamacin.
187
188
#M( 2<'
M.($(6O C#5P"CO
"ntroduccin
La gestacin extrauterina o embarazo ectpico ocurre cuando el vulo fecundado anida en un
tejido distinto al endometrio. sta puede localizarse en las trompas los ovarios, el crvix y la
cavidad abdominal. El riesgo de muerte ante un embarazo extrauterino es mayor que el que
termina en un parto vaginal o un aborto inducido. Su diagnstico temprano significa una mayor
supervivencia materna y la conservacin de la capacidad reproductiva de la paciente.
"ncidencia
Su tasa anual se calcula estadsticamente contra el nmero total de embarazos incluyendo
nacidos vivos, abortos legales y embarazos ectpicos. La incidencia de embarazo ectpico se
ha elevado desde la dcada del 70 y actualmente es de un 16%, lo que representa un
incremento de 5 veces en comparacin con aquella. La tasa ms alta se reporta en mujeres
mayores de 35 aos. El antecedente de embarazo ectpico incrementa 7 a 13 veces la
posibilidad de un embarazo ectpico subsiguiente.
3bara-o ectpico tub1rico
Caractersticas clnicas
stas son diversas y dependen de la integridad, fisura, o rotura del mismo. Habitualmente las
pacientes no saben que estn embarazadas, piensan que tienen un embarazo normal, o que
estn sufriendo un aborto de un embarazo intrauterino.
Aunque los sntomas y signos del embarazo ectpico frecuentemente varan desde indefinidos
y francamente manifiestos, la mayora de las mujeres consultan antes de que se desarrolle el
clsico cuadro clnico. El esfuerzo que se realiza para el diagnstico del embarazo ectpico
antes de que ocurra la roturao es importante. A esta entidad nomolgica se le llama en
Ginecologa "el gran simulador y, siempre que sea sospechado, debe llegarse al diagnstico, y
descartar la presencia de cualquier otra entidad.
3bara-o ectpico co3plicado
Con estabilidad Ae3odin13ica
En dependencia del tiempo de evolucin del hemoperitoneo, se encontrar signos de irritacin
peritoneal e intestinal por la presencia de sangre libre en la cavidad abdominal. En pacientes
estables, debe realizarse laparoscopia confirmativa que puede ser seguida de ciruga
188
189
lapararoscpica donde se disponga de equipos y habilidades necesarias o de laparotoma para
la operacin convencional.
Con signos de desco3pensacin Ae3odin13ica
Em estos casos estarn presentes los signos de shock y la puncin del fondo de saco de
Douglas o la paracentesis hacen el diagnstico de la complicacin al extraer sangre que no
coagula y/o con pequeos cogulos oscuros.
La reposicin de volumen se realizar segn lo recomendado en el tema dedicado a ello. La
solucin es quirrgica por laparoscopia inmediata.
Snto3as y signos
!olor
El dolor pelviano y/o abdominal es el sntoma ms frecuentemente asociado al embarazo
ectpico complicado o no. El sntoma est relacionado con el evento del embarazo ectpico si
est roto o no. Las mujeres con alto riesgo se deberan evaluar precozmente antes de que se
conviertan en sintomticas. Cuando se produce la ruptura, el dolor puede manifestarse en
cualquier sitio del abdomen. Tambin son comunes el tenesmo vesical y rectal y el dolor en
hemiabdomen inferior al pisar. Puede haber dolor torcico pleurtico por irritacin diafragmtica
causada por la hemorragia.
En embarazos ms avanzados es comn la aparicin de sntomas gastrointestinales, mareos y
sensacin de debilidad.
Menstruacin anor3al
Alrededor de 25% de las mujeres no presentan amenorrea y confunden el sangrado uterino que
frecuentemente ocurre en el embarazo tubrico con un menstruacin verdadera. Cuando el
sostn endocrino del endometrio disminuye, el sangrado suele ser escaso o marrn oscuro, y
puede ser intermitente o continuo, aunque un sangrado vaginal profuso sugiere un aborto
incompleto como primer diagnstico ms que la sospecha de un embarazo ectpico.
(u3ento de la sensibilidad abdo3inal y pel*iana
El examen abdominal o vaginal puede demostrar sensibilidad exquisita especialmente a la
movilizacin del cuello uterino, en ms de 75% de las mujeres con embarazos tubricos rotos.
Este sntoma sin embargo, puede estar ausente previo a la rotura tubaria.
Ca3bios uterinos
Debido a las hormonas placentarias, alrededor de 25% de los casos el tamao del tero crece
durante los 3 meses de una gestacin tubrica, hasta alcanzar un tamao similar de una
gestacin normal, su consistencia puede ser similar durante el tiempo que el feto est con vida.
189
190
El tero puede estar lateralizado por la masa ectpica, o si el ligamento ancho est ocupado
con sangre, el tero puede sufrir un desplazamiento mayor. Entre 5 y 10% de las portadoras de
embarazo ectpico pueden eliminar fragmentos de la decidua uterina acompandose de
contracciones similares a las que se producen con un aborto espontneo.
Presin arterial y pulso
Antes de que se produzca la rotura del embarazo ectpico, los signos vitales generalmente son
normales. Las respuestas tempranas con una hemorragia moderada pueden variar desde la
ausencia de cambios en los signos vitales a un incremento leve en la presin arterial por una
respuesta vaso-vagal con bradicardia e hipotensin. La presin sangunea descender y el
pulso se elevar slo si contina el sangrado y la hipovolemia se torna significativa.
ncluso con los mtodos diagnsticos modernos, las mujeres con un embarazo ectpico roto
pueden presentar hipovolemia y shock.
#e3peratura
Despus de una hemorragia aguda, la temperatura puede ser normal o incluso baja. Pueden
desarrollarse temperaturas por encima de 38
o
C, pero temperaturas superiores son poco
frecuentes en ausencia de infeccin. Es importante distinguir la fiebre de un embarazo tubrico
roto de algunos casos de salpingitis aguda.
Masa pel*iana
Al examen bimanual se palpa una masa pelviana en alrededor de 20% de las mujeres, su
tamao vara entre 5 y 15 cm y frecuentemente son blandas y elsticas. Cuando se produce
una infiltracin extensa de sangre dentro de la pared tubrica, la masa puede ser dura y casi
siempre est situada posterior o lateral al tero. El dolor y el aumento de la sensibilidad
abdominal a menudo imposibilitan la identificacin de la masa a la palpacin.
En algunos casos hay una desintegracin gradual de la pared tubrica seguida del derrame de
sangre hacia la cavidad peritoneal. Los signos de hemorragia activa -e incluso los sntomas
leves- estn ausentes, sin embargo, gradualmente empieza a formarse una coleccin de
sangre en la pelvis, ms o menos limitada por adherencias, formando un hematocele pelviano
que, en algunos casos es reabsorbido y la paciente se recupera sin ciruga, en otros casos
puede romperse en la cavidad peritoneal o infectarse y formar un absceso.
!iagnstico di&erencial
Aborto, en cualquiera de sus formas clnicas
Folculo persistente o hemorrgico
190
191
Quistes del cuerpo amarillo
Enfermedad inflamatoria plvica
Endometriosis
Embarazo intrauterino, asociado a otra afeccin
Apendicitis aguda
Miomas complicados
Posible e*olucin de u3 e3bara-o tubario
Muerte del embrin y reabsorcin, sin formacin de hematosalpinx
Hematosalpinx, muerte y reabsorcin
Aborto tubario
Hematosalpnx y rotura
Estos dos ltimos excepcionalmente pueden evolucionar a un embarazo abdominal secundario.
Conducta
Culdocentesis
La culdocentesis es una tcnica simple para identificar el hemoperitoneo. El labio posterior del
cuello se tira hacia la snfisis del pubis con una pinza de cuello y se inserta una aguja larga de
calibre 16 o 18 a travs del fondo de saco de Douglas. Si se obtiene lquidos que contengan
fragmentos de cogulos antiguos esta prueba no es compatible con un embarazo ectpico roto.
Si el lquido hemtico no contiene cogulos, puede confirmarse el diagnstico de un
hemoperitoneo producido por un embarazo ectpico roto. Si posteriormente la sangre se
coagula, pudo haberse perforado un vaso sanguneo adyacente.
Pruebas de laboratorio
La medicin de la hemoglobina, el hematocrito y el recuento de glbulos blancos, as como los
niveles sricos de gonadotropina corinica y progesterona, son tiles en ciertos casos, si se
comprenden sus limitaciones.
Despus de una hemorragia, el volumen sanguneo repletado se restablece a un valor normal
por hemodilucin durante el curso de un da o ms, incluso despus de una hemorragia
importante. Los valores de la hemoglobina o hematocrito pueden mostrar al principio solo una
reduccin leve.
191
192
En las primeras horas despus de una hemorragia aguda, el descenso de la hemoglobina o del
nivel del hematocrito, mientras la mujer est bajo observacin, es un ndice de prdida
sangunea de valor con relacin a la lectura inicial.
La leucocitosis varia considerablemente en el embarazo ectpico roto. En 50 % de las
pacientes puede ser normal, pero en el resto pueden detectarse leucocitosis por encima de
30,000/uL.
Prueba de gonadotro&ina corinica
Un embarazo ectpico no puede identificarse slo con una prueba de embarazo positiva, sin
embargo el objetivo principal es conocer si la mujer est embarazada. Virtualmente en todos
los casos de gestacin ectpica, la gonadotropina corinica humana ( -hCG) puede detectarse
en el suero pero, por lo general, en concentraciones notoriamente reducidas en comparacin
con un embarazo normal.
El examen de orina ms frecuente es la prueba de inhibicin de la aglutinacin del ltex con
sensibilidades para la gonadotropina corinica en el rango de 500 a 800 mU/mL. Su
simplicidad es compensada por slo 50 a 60% de posibilidad de ser positiva en presencia de un
embarazo ectpico. Los resultados de la deteccin de la gonadotropina corinica estn dentro
de las 150 a 250 mU/mL y es positiva slo entre 80 a 85% de los embarazos ectpicos.
Pruebas urinarias de e3bara-o
Las pruebas que usan ensayos de inmunoabsorcin ligada a enzimas (ELSA) son sensibles en
10 a 50 mU/mL y son positivas en 95% de los embarazos ectpicos.
nsayos sricos de W?AC/
El radioinmunoensayo es el mtodo ms preciso y virtualmente puede detectarse cualquier
embarazo. De hecho, debido a la sensibilidad de esta prueba, un embarazo puede confirmarse
antes de que haya cambios microscpicamente visibles en la trompa de Falopio. La ausencia
de embarazo puede establecerse slo cuando hay una prueba negativa para gonadotropina
srica que tiene una sensibilidad de 5 a 10 mU/mL. Debido a que un solo ensayo srico
positivo no excluye un embarazo ectpico, se han desarrollado diferentes mtodos que usan
valores sricos seriados cuantitativos para establecer el diagnstico. Estos pueden usarse
solos, pero con ms frecuencia se emplean en conjunto con ecografa.
3bara-o ectpico no co3plicado
Debe tenerse presente que el tacto vaginal puede provocar la rotura del embarazo ectpico en
estos casos, por lo que debe efectuarse con mucho cuidado.
192
193
Tambin es prudente tener en cuenta que los casos que ingresan y han sido muy examinados
pueden presentar complicaciones (hemorragia interna) en las primeras horas.
La ciruga conservadora (salpingostoma con aspiracin del contenido o el ordeo tubario) se
realizar slo cuando la otra trompa est daada, obstruida o ausente.
(nti3icrobianos Se recomienda en todos los casos de embarazo ectpico antimicrobianos
que acten sobre la Chlamydia trachomatis.
ILB,O/$(M( ! M.($(6O C#OP"CO
(#4C"O4 P$"M($"( ! S(LB!
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ACOMPAADA
POR PERSONAL DE
SALUD
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Puncin del !ouglas

Negativa Positiva
Saco intratero Dudoso Saco tubario
de o latido
embarazo cardiaco
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4o ectpico
Prueba
in3unolgica
4egati*a

4o gestacin

Reevaluar. Si se
sospecha por la clnica
Positi*a
Gestacin
intratero o
E. ectpico
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Positi*a
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Fuirrgico por
*ideolaparoscopia
194
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Conceptos
El trofoblasto humano, por sus caractersticas como tejido embrionario, recuerda mucho los
tejidos neoplsicos y tiene cualidades similares a stos, entre las que se destaca la tendencia
invasora, que le facilita su implantacin dentro de la decidua.
Bajo el trmino: enfermedad trofoblstica gestacional se agrupan los tumores de la placenta
interrelacionados por sus caractersticas estructurales y funcionales que son: mola hidatiforme,
mola invasora o corioadenoma destruens y coriocarcinoma. A todos se les considera,
actualmente, como distintas fases de una misma afeccin, que cambian como un proceso
dinmico o continuo, pues cada una de ellas emerge, imperceptiblemente, de la etapa anterior.
El trmino de enfermedad trofoblstica gestacional se ha sustituido por el de neoplasia
trofoblstica gestacional para enfatizar la relacin de benignidad o malignidad del proceso. Se
le llama benigna cuando evoluciona hacia la curacin y maligna cuando no ocurre as.
No metastsica Metastsica
Mola hidatiforme Mola invasora Coriocarcinoma (con o sin
metstasis)
La degeneracin hidrpica con edema y proliferacin de las vellosidades ha caracterizado los
trastornos biolgicos de la concepcin. Puede asociarse a cariotipos normales o anormales. La
llamada mola parcial o embrionada, que no debe evolucionar hacia una afeccin maligna, es un
ejemplo de esto. Su diagnstico no es fcil, pues requiere tomar mltiples muestras
histolgicas para detectarlas. Alcanza aproximadamente 10 % de las molas.
Como los tejidos trofoblsticos producen gonadotropinas corinicas, y lo hacen en relacin
directa con su cantidad, la dosificacin de stas es la forma ms simple y efectiva de suponer
la extensin de la enfermedad.
Clasi&icacin clnica
La enfermedad se clasifica en 2 categoras clnicas principales: metastsica y no metastsica y
sobre esta base se orienta el diagnstico, pronstico y tratamiento.
195
196
4eoplasia tro&obl1stica gestacional no 3etast1sica
An en su forma no metastsica la neoplasia trofoblstica gestacional no tiene un pronstico
muy definido. Puede evolucionar a una forma clnica metastsica:
Mola hidatiforme
Mola invasora
Coriocarcinoma limitado el tero
Tumor del sitio placentario
4eoplasia tro&obl1stica gestacional 3etast1sica
1. Metastsica de bajo riesgo (de buen pronstico):
Corta duracin (< 4 meses)
Ttulo bajo de HCG (< 1000 000 mU/ml) o de - HCG (< 40 000 U/ml)
2. Metastsica pulmonar o vaginal.
3. Metastsica de alto riesgo (mal pronstico)
Larga duracin (> 4 meses)
Alto ttulo de HCG (> 1000 000 mU/ml) o de -HCG ((> 40 000 U/ml).
4. Metastsica a otros niveles (incluye sistema nervioso central, hgado y tracto digestivo)
5. Empleo de quimioterapia previa
6. Antecedentes de un embarazo a trmino
Clasi&icacin de la en&er3edad tro&obl1stica gestacional CI"/O+ 1=92D
Etapa . Enfermedad limitada al cuerpo uterino
Etapa . Metstasis a pelvis y vagina.
Etapa Metstasis a pulmn.
Etapa V Metstasis a cerebro, hgado, bazo o intestino.
!iagnstico
El diagnstico ms rpido y sencillo es el hallazgo de vesculas en el tejido expulsado a
continuacin de los sntomas de un aborto. Tambin stas pueden ser diagnosticadas al
efectuar una ultrasonografa de rutina o indicada especialmente por la aparicin, despus de
las 12 sem, de sangramiento genital, alteraciones del ritmo del crecimiento del tero o signos
de pre-eclampsia. Se observar una imagen tpica en "copos de nieve.
196
197
Snto3as y signos 31s &recuentes%
Sangramiento (98%)
Signo de ms (50%)
Quistes tecalutenicos (40%)
Signo de menos (25%)
Nuseas y vmitos (30%)
Pre-eclampsia precoz (15%)
Hipertiroidismo (10%)
Anemia (10%)
Embolismo de elementos trofoblsticos (raro y grave)
Una vez sospechado el diagnstico de neoplasia trofoblstica gestacional debe dosificarse la
HCG o preferiblemente su sub-unidad , que permite confirmarlo y puede emplearse como un
elemento de pronstico y evolucin. Entonces debe realizarse hemograma con leucograma y
plaquetas, grupo sanguneo y factor Rh, transaminasa glutmico-pirvica, creatinina, cido
rico, radiografa de trax y ultrasonografa de abdomen y pelvis.
La sospecAa de 3alignidad se basa en los hallazgos siguientes.
Curva anormal de regresin de la gonadotropina corinica
Concentraciones de la sub-unidad de la gonadotropina que se incrementan durante 2
semanas consecutivas
Titulaciones iguales durante 3 semanas
Niveles que aumentan, despus de la normalizacin
No negativizacin, despus de las 12 semanas
Sospecha de metstasis en la radiografa de trax
Sub-involucin uterina
Hemorragia uterina anormal
En este periodo ya puede confirmarse la malignidad por el diagnstico hstico de
coriocarcinoma.
(nte la sospecAa de neoplasia tro&obl1stica gestacional 3aligna C4#/MD es
indispensable co3pletar el estudio co3o sigue%
Titulacin de la gonadotropina corinica o su sub-unidad
Radiografa de trax (evolutiva)
Ultrasonografa de pelvis y abdomen (evolutiva)
Urografa endovenosa
197
198
Gammagrafa heptica
Tomografa axial computarizada (para buscar tumoraciones plvicas y metstasis
cerebral o heptica)
Biometra hemtica completa y recuento de plaquetas
Pruebas de funcionamiento heptico y renal
Examen clnico y ginecolgico (la mayor parte de las afectadas tienen el tero
aumentado de tamao y los ovarios con quistes tecalutenicos. Puede observarse
metstasis, especialmente en la parte distal del aparato genital).
4eoplasia tro&obl1stica gestacional no 3etast1sica
La enfermedad est confinada el tero
Generalmente es precedida por un embarazo molar
Histolgicamente corresponde a una mola invasora en la mayora de los casos
Ocasionalmente de tratara de un coriocarcinoma
El tero es grande, blando y pastoso
Hay prdida persistente de sangre por la vagina
La tasa de curacin con la quimioterapia es de casi ciento por ciento
La ultrasonografa permite diagnosticar el tamao y la localizacin de la invasin
La evolucin a la forma clnica metastsica ocurre dentro del ao que sigue a la evacuacin de
la mola. Las metstasis pueden localizarse en diferentes rganos: pulmn, vagina, crvix,
cerebro, intestino e hgado.
4eoplasia tro&obl1stica gestacional 3etast1sica
Actualmente se consideran 2 grupos:
1' !e baEo riesgo o buen pronstico
a) Sin metstasis cerebrales, intestinales o hepticas.
b) Titulacin de gonadotropina corinica urinaria menor de 100 000 U/24 h o de la sub-
unidad de gonadotropina srica menor que 40 000 mU/mL.
c) Duracin de la enfermedad: menos de 4 meses.
d) El diagnstico puede ser de una mola invasora, ocasionalmente de coriocarcinoma.
El tratamiento se establece de forma similar a la neoplasia trofoblstica gestacional no
metastsica. La remisin con quimioterapia y ciruga se aproxima a 100 %.
aD !e alto riesgo o 3al pronstico
Con metstasis cerebrales, intestinales o hepticas
bD Titulacin de gonadotropina corinica urinaria mayor de 1000 000 U/24h o de la sub-
unidad de gonadotropina srica mayor de 40 000 mU/ml
cD Duracin de la enfermedad: ms de 4 meses
dD Histolgicamente siempre son coriocarcinomas
198
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eD Todos aquellos casos sin respuesta a la quimioterapia
&D nicio posterior a una gestacin a trmino
Conducta
Mtodo ideal actual para tratar la neoplasia trofoblstica gestacional: la evacuacin por
aspiracin con vacum -aborto con cnula gruesa, comenzando simultneamente la
administracin por va EV, a goteo rpido, de una solucin pesada de oxitocina (30U/1000 ml
de dextrosa al 5% en agua). Cuando se considere vaco el tero, se realiza curetaje cuidadoso
con legra afilada y se recoge este tejido en frasco aparte. Despus del legrado: continuar la
venoclisis con oxitocina o administrar ergonovina por va oral (0,2 mg c/ 4 h hasta 4 dosis y
despus c/ 6 h durante 2 das). En pacientes Rh negativo: administrar inmunoglobulina anti D
(gG Anti D): 250 g M, al terminar el proceder.
Durante la evacuacin puede aparecer un sangrado importante, por lo que se recomienda
efectuarla slo en hospitales con posibilidades quirrgicas pues, en algunos casos, se requiere
la histerectoma por perforacin uterina o hemorragia.
En mujeres mayores de 38 aos, grandes multparas y/o que no deseen ms embarazos, se ha
propuesto realizar directamente la histerectoma por la tcnica de "vasos cerrados.
La histerotoma, como tcnica para la evacuacin, ha sido abandonada por completo. Los
niveles de gonadotropinas desaparecen a las 8 12 semanas de la evacuacin.
Se recomienda, transcurridos 7 10 das de evacuada la mola, realizar un segundo curetaje
del tero, para extraer el posible tejido trofoblstico residual.
Los quistes tecalutenicos, generalmente, involucionan espontneamente, y slo se tomar una
conducta activa con ellos cuando persistan despus de 6 7 meses, o si ocurre alguna
complicacin aguda (torsin o rotura).
Segui3iento de la 3ola Aidati&or3e e*acuada
No se recomienda el empleo sistemtico de la quimioterapia profilctica en la forma benigna,
cuando es posible un seguimiento adecuado, pues 80 % de ellas curan espontneamente. En
aquellas que evolucionan a las etapas siguientes se emplean mtodos teraputicos eficaces.
Para algunos, el empleo de Methotrexate en cursos cortos, al momento de la evacuacin molar,
parece disminuir la incidencia de evolucin maligna, aunque no la elimina totalmente. Es
recomendable si no hay garanta del seguimiento y control de la paciente. Otros plantean que la
quimioterapia profilctica no slo impide las metstasis, sino reduce la incidencia y la
morbilidad de la invasin uterina local. Dosis sugerida: 15 mg / da (5 mg c/8 h) por 5 das.
La vigilancia despus del aborto molar comprende:
Determinacin semanal de HCG o su sub-unidad hasta que sea negativa en 3 exmenes
consecutivos. Debe repetirse en cada consulta.
199
200
Exploracin ginecolgica semanal el primer mes. Si el examen fsico es negativo, se
evaluar mensualmente durante 2 meses y trimestralmente el primer ao.
Rayos X de trax: En dependencia de los resultados de la dosificacin de HCG y del
examen fsico. Cobra valor si no disponemos de dosificaciones hormonales.
Ultrasonografa: es un complemento ms en el seguimiento.
&e reco#ienda anticoncepcin oral, preferible#ente por un a'o.
#rata3iento de la neoplasia tro&obl1stica gestacional no 3et1stasica
#rata3iento 3edica3entoso%
Jui3ioterapia%
Methotrexate: 0,4 mg/kg/da, M o V (20 a 30 mg/da) en ciclos de 5 das de duracin
ntervalo de 7 a 10 das entre los ciclos
Repetir ciclos hasta la negativizacin de la GCH (Nr. de ciclos necesarios promedio: 3 a 4)
Cambiar a un medicamento alternativo si:
La titulacin se mantiene o aumenta.
Aparecen nuevas metstasis
Suspender el methotrexate si aparecen signos de toxicidad (ulceraciones cutneo-mucosas,
clicos abdominales, alopecia, eritemas, estomatitis, cuadro febril) y reanudarlos cuando stos
desaparezcan.
Se proceder del mismo modo si:
Leucocitos < 3000/mL
Granulocitos < 1500/mL
Plaquetas < 100 000m/L
Hay elevacin significativa de las pruebas hepticas
Como medicamento alternativo se puede usar el actinomicn D: 8 a 10 ug/kg/d (0,5mg/da) por
va V, usado de igual forma que el methotrexate.
#rata3iento 3dico?Fuirurgico
El tratamiento quimioterpico se combina con histerectoma total con anexectoma bilateral, si
no interesa conservar la funcin reproductiva o ante el fracaso del tratamiento medicamentoso.
La histerectoma es el tratamiento de eleccin en todas las pacientes con tumor del sitio
placentario por ser resistente a la quimioterapia.
#rata3iento de la neoplasia tro&obl1stica gestacional 3etast1sica
ste se realiza con:
Jui3ioterapia' Generalmente combinada en ciclos de 5 das de duracin:
200
201
Methotrexate: 10 a 15 mg/da, por vas intramuscular o endovenosa. Actinomicn D: 8 a 10
ug/kg/da, por va endovenosa.
Clorambucil: 8 A 10 mg/da, por va oral, o ciclofosfamida: 3 a 5 mg/kg/da por va
endovenosa.
$adiaciones' Radiacin cerebral total hasta 3000 cGy y radiacin heptica total hasta 2000
cGy o ambas durante 10 a 14 das, concomitantemente con quimioterapia.
Ciruga' Puede incluir histerectoma tarda por persistencia de enfermedad residual en el
tero, reseccin quirrgica de metstasis (pelvis, pulmn, intestino). Puede hacerse
hepatectoma parcial.
Segui3iento de la paciente post?Fui3ioterapia
Durante el primer ao: Observar bi-mensualmente a la paciente, despus del alta hospitalaria,
para determinar HCG (fraccin de la GCH). En caso de mola invasiva, la evaluacin
bimensual se har durante 2 aos y para el coriocarcinoma sta se realizar durante 5 aos.
La contracepcin se efecta con anticonceptivos hormonales orales. Est contraindicado el uso
de dispositivos intrauterinos contraceptivos, dado que pueden provocar sangramiento que
enmascara la posibilidad de la evolucin maligna de la enfermedad.
Si existe dificultad o contraindicacin para el empleo de contraceptivos orales, usar condn.
201
202
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202
203
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PL(C4#( P$7"(
Concepto
Es la insercin total o parcial de la placenta en el segmento inferior.
!iagnstico
El empleo de la ultrasonografa en el segundo trimestre para la bsqueda de marcadores
genticos, permite sospechar la posibilidad de su presencia, al posibilitar el diagnstico exacto
del sitio de implantacin en cada momento de la evolucin del embarazo, si bien casi 80 % de
las implantaciones placentarias bajas se aleja del rea del futuro segmento inferior a medida
que avanza y crece el embarazo y, con ste, el tero.
Snto3as
1. Anamnesis. Se consideran factores predisponentes: la multiparidad, el embarazo
mltiple, las alteraciones del endometrio (endometritis crnica, legrados repetidos), los
miomas uterinos, la cesrea anterior.
2. Sangramiento. Rojo e indoloro, que ocurre, generalmente (pero no exclusivamente), en
el tercer trimestre de la gestacin. Este sangramiento es intermitente y casi siempre
progresivo. Cuanto ms precoz es el sangramiento, ms baja suele ser la implantacin
placentaria.
3. El estado general debe corresponder con la cantidad de sangre perdida.
)a3en &sico%
a) Palpacin. tero de consistencia normal. Tamao en relacin con la edad gestacional.
Presentaciones altas o viciosas.
b) Auscultacin. Frecuencia cardiaca fetal generalmente presente
c) Exploracin con espculo para determinar origen del sangramiento.
d) El tacto vaginal est contraindicado por el peligro de aumento del sangramiento
Mtodos co3ple3entarios de diagnstico%
Bltrasonogra&a
Constituye el mtodo de eleccin, preferentemente mediante la tcnica transvaginal. El
diagnstico de insercin baja de la placenta debe corroborarse despus de la semana 34 (con
el transductor vaginal).
203
204
Desde el punto de vista ultrasonogrfico, si el borde placentario se encuentra a menos de 3 cm
del orificio cervical interno (OC) se denomina placenta marginal, si est a ms de 3 cm, se
denominar insercin baja placentaria. La placenta puede ocluir parcialmente el OC, en cuyo
caso se denominar oclusiva parcial, o totalmente, condicin que se denominar oclusiva total.
Se ha recomendado excluir el acretismo placentario mediante ultrasonografa Doppler a toda
paciente portadora de placenta previa, especialmente cuando existe el antecedente de una o
ms cesreas anteriores, condicin que incrementa significativamente esta posibilidad.
En algunos pases se ha realizado con este fin la resonancia magntica nuclear.
La importancia de esta conducta radica en la necesidad de prever el aseguramiento con sangre
y hemoderivados y decidir el momento y condiciones ms oportunos para la terminacin del
embarazo.
Conducta
La paciente con diagnstico de placenta previa que no ha sangrado, ingresar en el Hogar
Materno a partir de las 22 semanas de edad gestacional. Se excepta la variedad oclusiva
total, que debe ingresar en un Servicio de Ginecobstetricia desde esa edad gestacional o desde
el momento de su diagnstico hasta la semana 37 en que se interrumpir la gestacin.
En el caso de otras variedades pueden permanecer en el Hogar Materno hasta las 34
semanas, momento en que ser trasladada la paciente a un Servicio de Ginecobstetricia para
ingresar en sala de gestantes, de la que pasar a Cuidados Especiales Materno Perinatales si
se produce algn sangramiento.
El ingreso de la gestante con placenta previa diagnosticada se realizar, en el momento ya
expresado, en un centro hospitalario con recursos apropiados.
De cualquier manera, cada caso requiere la personalizacin de la conducta a seguir, con el
objetivo de que sean tomadas las mejores decisiones en inters de la paciente y su hijo.
n el Aogar 3aterno%
En la paciente ingresada en ste, portadora de una placenta previa, se emplear MP a partir
de las 28 semanas, si se produce un sangramiento genital que no implique la interrupcin de la
gestacin.
n el Aospital%
Toda gestante que arribe al cuerpo de guardia con diagnstico presuntivo de placenta previa
sangrante constituye un cdigo rojo y, de acuerdo a la cuanta del mismo, se decidir si tiene
que ir al saln de operaciones de inmediato para cesrea hemosttica (excepcionalmente).
204
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Ms comnmente se enva a sala de cuidados materno perinatales para su evaluacin integral
y Reposo absoluto con vigilancia estricta del bienestar materno-fetal.
Valoracin de la cuanta del sangrado (determinacin de la presin arterial y del pulso, as
como de los valores hematolgicos).
Reposicin de sangre si es necesario (Ver tema).
Debe excluirse la posibilidad de un acretismo placentario mediante ultrasonografa.
Si no existe madurez pulmonar fetal utilizar inductores de la misma (antes de las 34 semanas).
Si el sangramiento cesa, adopte una conducta expectante y mantenga las indicaciones
mencionadas anteriormente para tratar de prolongar el embarazo hasta la viabilidad y la
madurez fetal. Si no cesa el sangramiento y es abundante, realice cesrea hemosttica. Si
aparece un nuevo sangramiento, la conducta depender de su intensidad, del estado clnico de
la paciente y del feto, la edad gestacional y la necesidad de reposicin de volumen.
Si el sangrado ocurre en un embarazo a trmino, sin estar la paciente en trabajo de parto, debe
interrumpirse el embarazo mediante cesrea abdominal.
La cesrea, tanto electiva como urgente, debe ser realizada en el momento idneo, por
personal con suficiente experiencia quirrgica y anestsica y disponibilidad de hemoderivados
en cantidad y calidad, sobre todo en caso que se sospeche o se haya diagnosticado acretismo
placentario.
Si se ha diagnosticado un acretismo placentario, el equipo mdico estar preparado para la
posibilidad de una histerectoma obsttrica, ligadura de las arterias hipogstricas y reposicin
de volumen en cantidad y calidad apropiadas.
En la paciente con placenta previa que sangra est indicada la antibiticoterapia. La misma se
realizar segn lo descrito en el tema de PPT.
En la placenta previa oclusiva total, se recomienda terminar el embarazo por cesrea segmento
corprea entre las 38 y 39 semanas. La laparotoma ser, de preferencia, paramedia izquierda.
En las dems variedades, se esperar hasta el desencadenamiento del trabajo de parto, sin
sobrepasar las 41 semanas, cuando se valorar las condiciones cervicales antes de la
interrupcin de la gestacin por induccin del parto.
Si la paciente est en trabajo de parto, la placenta no es oclusiva total y la presentacin es
ceflica, se realizar amniotoma para que cese el tironeamiento sobre el borde placentario,
descienda la presentacin y la placenta resulte comprimida contra la pared uterina, con lo que
debe cesar el sangramiento. Se estimular la dinmica uterina con oxitocina y se tratar de
obtener un parto transpelviano.
205
206
Si el sangrado contina a pesar de estas medidas y el parto no es inmediato se realizar
cesrea.
Si se trata de una placenta previa oclusiva total sangrante en un embarazo a trmino, se
realizar cesrea.
Cuando se trata de una gran multpara, se aconseja realizar la esterilizacin quirrgica en el
acto operatorio, previa autorizacin de la paciente.
El neonatlogo debe estar presente en el saln para la atencin del recin nacido, momento en
que se tomar una muestra de sangre del cordn umbilical para determinar la hemoglobina del
recin nacido.
En pacientes Rh negativo debe administrarse 250 g M de nmunoglobulina anti D a la madre
cuando ocurre el primer sangramiento. Si se repitiera un sangramiento a partir de la
administracin inicial, repetir igual dosis cada 6 semanas.
Puede resu3irse el trata3iento Fuirrgico en la placenta pre*ia co3o sigue%
1. La operacin cesrea debe practicarse en todos los casos de sangramiento abundante,
variedades oclusivas, asfixia fetal, presentacin anormal o falta de progreso en el trabajo de
parto. Si la placenta est en la cara anterior del tero, se indica la incisin segmento-
corprea.
2. La histerectoma debe practicarse si hay acretismo placentario, en cuyo caso no es
aconsejable intentar el despegamiento de la placenta ni recurrir a puntos hemostticos en el
sitio de la insercin. Ello retarda la solucin del problema y origina una hemorragia mayor.
3. Tambin es posible tener que realizar la histerectoma en casos de atona mantenida a
pesar de las medidas teraputicas o ante la imposibilidad de suturar desgarros cervicales o
ms altos.
206
207
#M( 29'
!SP$4!"M"4#O P$M(#B$O ! L( PL(C4#(
4O$MO"4S$#(
Conceptos
Es la separacin parcial o total de la placenta normalmente insertada en la cavidad uterina, que
ocurre despus de la semana 22 de la gestacin y antes del tercer perodo del parto. Es una
de las complicaciones ms graves en la prctica obsttrica, con un mal pronstico e incremento
de la mortalidad materna y fetal.
De severidad muy variada, se consideran tres formas clnicas: leve, moderada y grave.
!iagnstico
El diagnstico se realiza en presencia de:
Iactores de riesgo%
Pre-eclampsia-eclampsia
Rotura prematura de membranas
Traumas externos
ngestin de cocana
1' La &or3a le*e se caracteri-a por%
a) Hemorragia externa, escasa o ausente
b) tero de consistencia normal, ligera hipotona o polisistolia
c) Tonos cardacos fetales normales o taquicrdicos
2' La &or3a 3oderada se caracteri-a por%
a) Hemorragia vaginal discreta o ausente (sangre oculta). Cuando transcurre de esta
forma se asocia a mayor riesgo materno
b) Dolor abdominal moderado
c) Hipertona uterina moderada
d) Cambios en la frecuencia cardiaca fetal que sugieren hipoxia; a veces, muerte fetal
207
208
:' La &or3a gra*e se caracteri-a por%
a) Hemorragia externa que, generalmente, no guarda relacin con el estado clnico de la
paciente
b) Dolor espontneo del abdomen y/o a la palpacin de ste
c) tero de consistencia leosa
d) Altura uterina que puede estar en desproporcin con la amenorrea (signo de ms).
e) Ausencia de latidos del corazn fetal
f) Shock materno, con o sin trastornos de la hemostasia
Irecuencia de los principales signos o snto3as%
Hemorragia vaginal: 78%
Dolor a la palpacin uterina: 66%
Estado Fetal ntranqulizante: 60%
Contracciones frecuentes y enrgicas: 17%
Hipertona: 17%
Los dos anteriores: 34%
Trabajo de parto pretrmino: sin causa aparente: 22%
Feto muerto: 15%
Conducta
Medidas generales
1. ngreso en un servicio gineco-obsttrico con posibilidades quirrgicas. Su sospecha es
un cdigo rojo y el ingreso es en Partos.
2. Aviso al Laboratorio y Banco de Sangre.
3. Cuidadoso examen abdominal para determinar tamao, sensibilidad e irritabilidad del
tero.
4. Examen vaginal y del crvix con espculo (exclusin de causas locales de hemorragia).
5. Si existen dudas acerca de la vitalidad fetal, puede realizarse un examen
ultrasonogrfico para determinar la frecuencia cardiaca y movimientos fetales.
6. La ultrasonografa permite localizar la placenta y evidenciar su separacin. Tambin
excluir la placenta previa y confirmar la actividad cardiaca. No sustituye al examen clnico
y slo debe realizarse cuando no comprometa la vida del producto por la posible demora
en el tratamiento. Tiene alta tasa de falsos negativos.
7. Canalizacin de dos venas con trcares de grueso calibre.
208
209
8. Extraccin de sangre para realizar exmenes de laboratorio (hemograma completo,
glucemia, cido rico, creatinina, grupo sanguneo, factor Rh, ionograma, gasometra y
coagulograma completo).
9. Examen completo de orina.
10. Diuresis. Medirla y anotarla cada hora.
11. Administracin de glbulos y hemoderivados segn necesidades (Ver Tema de
Hemorragia obsttrica en el periparto), segn las prdidas sanguneas y la evaluacin de
los signos vitales, del hematocrito y la hemoglobina. Recordar y evitar la tendencia a
subestimar la hemorragia. La presin venosa central es una gua excelente para la
reposicin de la volemia. Al calcular las prdidas, tener en cuenta que en el
desprendimiento de placenta con feto muerto stas pueden estimarse en 1 Litro
aproximadamente.
12. Mientras se consigue la reposicin sangunea, inicie la administracin de soluciones
electrolticas (Ringer-Lactato o solucin salina fisiolgica) o de gelatinas.
13. Tomar peridicamente los signos vitales (cada 30 min) mientras dure la gravedad de la
paciente.
14. Oxigenoterapia por catter o tienda.
Conducta obsttrica
1' Con &eto *i*o no *iable%
a) Medidas generales anteriormente sealadas.
b) nduccin del parto, tratando que ste se produzca por va transpelviana. Si, en el
transcurso de la induccin, se incrementa el sangramiento con repercusin sobre el
estado materno y aparecen alteraciones del coagulograma con condiciones
desfavorables del crvix para el parto transpelviano, se realizar cesrea.
c) Amniotoma, siempre que el cuello lo permita. No existe evidencia que disminuya el
ingreso de tromboplastina al torrente sanguneo y reduzca el sangramiento.
d) Sedacin de la paciente.
2' Con &eto *i*o *iable%
a) Medidas generales sealadas.
b) Amniotoma, si las condiciones del cuello lo permiten.
c) Se realizar la cesrea, con hemostasia cuidadosa, si hubiera:
Estado fetal intranquilizante
Condiciones desfavorables para el parto vaginal
Desprendimiento prematuro severo
Falta de progreso en el trabajo de parto
209
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Otra circunstancia o condicin materna o fetal que, por s misma, indique una
operacin cesrea
s posible el parto transpel*iano si%
Se considera que puede producirse en muy poco tiempo
El grado de dilatacin est adelantado
No existe estado fetal intranquilizante
No hay alteraciones de la coagulabilidad, ni sangramiento que repercuta sobre el estado
de la madre o del feto
Esta conducta conlleva la monitorizacin del estado fetal y estar bajo la responsabilidad de la
persona de mayor calificacin del equipo.
:' Con &eto 3uerto%
a) Medidas generales
b) Amniotoma, independientemente del estado del cuello uterino.
c) Sedacin de la paciente, de ser necesaria coctel (V o M) Meperidina:
50 mg. y Prometazina: 25 mg
d) nduccin del parto
!esprendi3iento de la placenta nor3oinserta con trastornos de la coagulacin
C!eplecin del &ibringeno+ las plaFuetas y los &actores ""+ 7+ 7""" y GD'
Conducta%
1. Medidas generales. Activar la comisin de casos graves.
2. Coagulograma (repetirlo tantas veces como se considere necesario).
3. Debe contarse con la colaboracin del hematlogo, donde sea posible.
4. Reposicin de la volemia con glbulos y hemoderivados (Ver Tema: Hemorragia obsttrica)
de acuerdo con las prdidas.
5. Si hay consumo anormal de factores de la coagulacin: utilizar, adems, plasma fresco
congelado y crioprecipitado, que contienen todos los factores lbiles de la coagulacin y estn
libres del virus de la hepatitis B.
6. Si el nmero de plaquetas es inferior a 50 000/mL: transfundir concentrado de plaquetas.
7. No administrar fibringeno ni antifibrinolticos.
8. Evacuacin del tero lo ms rpidamente posible, seguida de legrado instrumental. En el
desprendimiento grave, cuanto mayor sea el intervalo entre el diagnstico y el nacimiento,
mayor ser el riesgo de prdida fetal y de complicaciones maternas.
9. Venoclisis con 20 U de oxitocina o ergonovina (0,2 a 0,4 mg) despus de la evacuacin
uterina.Los problemas de la coagulacin generalmente se resuelven una vez que se evacua el
tero, salvo que el estado del trastorno sea muy avanzado.
210
211
10. Si persiste la atona despus de la evacuacin, a pesar del uso de los oxitcicos, debe
realizarse una histerectoma. En algunos casos se requerir la ligadura de las arterias
hipogstricas.
Otras co3plicaciones a tener en cuenta son%
1. nsuficiencia cardio-pulmonar aguda (mbolos en la micro-circulacin pulmonar).
2. Necrosis cortical y tubular y cortical de los riones, la reposicin oportuna y adecuada de
volumen la evita.
3. Hepatitis post-trasfusin.
211
212
#M( 2='
$O#B$( B#$"4(
Concepto
Aunque toda solucin de continuidad no quirrgica del tero es una rotura uterina, la prctica
ha completado y limitado la definicin al establecer otras condiciones.
Que la lesin asiente por encima del cuello
Que se produzca despus de alcanzar la viabilidad fetal
Se excluyen aqu aquellas que interesan slo el cuello (desgarros), y las que son consecutivas
a un curetaje u otras maniobras, (perforaciones uterinas).
La rotura del tero durante el embarazo o el parto constituye el accidente ms grande, grave y
dramtico que puede presentarse en la prctica obsttrica. Le acompaan altas tasas de
morbilidad y mortalidad materna y perinatal.
Las roturas uterinas se clasi&ican segn%
El momento de ocurrencia: durante el embarazo o el parto
El grado: completas o incompletas
La localizacin: en el segmento inferior o en el cuerpo
La causa: traumtica y espontnea
Las roturas uterinas pueden ocurrir igualmente si existe una cicatriz previa o sin ella.
Son diversos los factores predisponentes a la rotura uterina, tales como:
La multiparidad, deformidades del tero, tumores uterinos, legrado, cicatrices anteriores,
embarazo mltiple, seguimiento inadecuado del trabajo de parto, instrumentaciones cruentas,
uso inadecuado de oxitcicos y prostaglandinas, sub-valoracin del peso del feto y otros. Es
necesario tener presente estos factores, pues de ellos pueden derivarse roturas espontneas o
traumticas en teros intactos y roturas del tero con cicatrices anteriores.
Mediante una buena tcnica y evaluacin obsttricas puede evitarse muchas roturas uterinas.
El anlisis de las muertes maternas por rotura uterina revela 2 hechos:
Sntomas y signos clsicos que no fueron reconocidos hasta que el shock se hizo
irreversible
Demora en realizar la laparotoma para el control de la hemorragia
El diagnstico temprano y el tratamiento activo son premisas indispensables para afrontar la
rotura uterina.
212
213
!iagnstico
El obstetra debe conocer los sntomas y signos precursores de la rotura, agrupados
clsicamente en el sndrome de inminencia de rotura uterina.
Sndro3e de in3inencia de rotura uterina
No hay signos seguros de la inminencia de la rotura uterina.
Por lo general se trata de una gestante multpara, intranquila, excitada, que se queja de
molestias constantes, con trabajo de parto prolongado, desproporcin cfalo-plvica no
diagnosticada, presentacin viciosa, uso de oxitocina o prostaglandinas.
Contracciones uterinas enrgicas, sin progreso correspondiente de la presentacin.
Dolor intenso en el vientre, hipersensibilidad abdominal generalizada, especialmente a
nivel del segmento inferior (la mujer apenas permite que se le examine). Con frecuencia
se observa estado de agotamiento obsttrico.
A veces a la palpacin, se percibe un surco oblicuo a travs del abdomen entre el cuerpo
del tero contrado y el segmento inferior adelgazado (tero en "reloj de arena).
Distensin excesiva del segmento inferior, con ascenso del anillo de Bandl hasta las
proximidades del ombligo.
Tensin de los ligamentos redondos, como dos cuerdas tirantes (signo de Frommel).
Puede haber hematuria.
El tacto vaginal permite comprobar que el cuello est estrechamente ceido alrededor de
la presentacin, engrosado y a veces elevado, tirando de la vagina; en ocasiones existe
una bolsa sero-sangunea que puede llegar al perineo cuando la cabeza est todava en
el estrecho superior.
$otura consu3ada co3pleta
En el acm de una fuerte contraccin, la paciente experimenta un dolor agudo en la porcin
inferior del abdomen y aparecen signos y sntomas de shock.
El segmento inferior se hace ms sensible.
Cesan las contracciones uterinas y, de la fase de dolor, la paciente pasa a un estado de gran
alivio.
En los primeros momentos los movimientos fetales son muy activos, hasta que el feto muere;
luego cesan del todo.
Aparece hemorragia vaginal no muy copiosa, de sangre roja rutilante y la hemorragia interna es
mucho mayor. Se establece una desarmona entre el mal estado general de la parturienta y la
escasa hemorragia externa.
213
214
Al examen se nota un desplazamiento de la presentacin en sentido ascendente.
Si el feto sale fuera del tero, se palparn con facilidad las partes fetales a travs de la pared
abdominal.
La intensidad del cuadro clnico vara en dependencia de la presencia de una cicatriz uterina
anterior o sin ella, pues la dehiscencia de la herida produce un cuadro clnico poco florido y, a
veces, silencioso.
En las roturas traumticas existe el antecedente de un golpe, una versin interna, la aplicacin
de frceps u otra instrumentacin.
$otura uterina inco3pleta
En ocasiones la rotura del tero es sub-peritoneal.
En estos casos el cuadro clnico puede estar enmascarado. Realice revisin manual de la
cavidad uterina y del canal del parto en todo caso con distensin exagerada del segmento
inferior uterino, trabajo de parto prolongado o distcico, parto operatorio, tero con cicatrices o
en presencia de hemorragia vaginal post-parto. Adems, debe descartarse la presencia de
hematomas en los ligamentos anchos. No olvide que para examinar el segmento inferior hay
que distenderlo, desplazando el tero hacia arriba. Es aconsejable revisar el segmento con
ambas manos, para que no quede ningn sitio que no sea bien palpado.
Pro&ila)is de la rotura uterina
La mayora de las roturas pueden ser evitadas mediante la correcta atencin prenatal y
la aplicacin cuidadosa de las tcnicas obsttricas actuales. Deben establecerse criterios
de riesgo de rotura:
Toda paciente con riesgo de rotura uterina debe ser remitida antes del trmino de la
gestacin a un centro que cuente con recursos adecuados.
En pacientes con antecedentes de cesrea u otro tipo de cicatriz uterina: evalelas
estrechamente y facilite su ingreso antes del trmino de la gestacin.
Realice el diagnstico precoz de la desproporcin cfalo-plvica y de las presentaciones
viciosas.
La versin interna es una maniobra peligrosa que solamente est indicada en el segundo
gemelar en situacin transversa.
214
215
Preste atencin es3erada a%
El seguimiento correcto del trabajo de parto
La adecuada utilizacin y control de los oxitcicos
La aplicacin correcta del frceps y de las esptulas
No utilizar la maniobra de Kristeller
Conducta
n la in3inencia de rotura uterina
Se tomarn las medidas siguientes:
Paralizacin de la actividad uterina, mediante el empleo de tocolticos
Valoracin urgente por los profesionales de Anestesiologa, hay una respuesta ms
eficaz mediante la anestesia general
Canalizar 2 venas con trcares de grueso calibre o con catter y administrar
urgentemente electrlitos y hemoderivados
Realizacin de hemograma, coagulograma, clasificacin (Banco de sangre).
Atencin directa de la paciente por el facultativo de mayor calificacin
Se proscriben las instrumentaciones
Si no estuviera en un medio quirrgico apropiado, ser trasladada en las mejores
condiciones posibles
La anestesia no ser realizada con la paciente sentada
Extraccin fetal urgente
n la rotura uterina consu3ada
Canalice 2 venas con trcares de grueso calibre o con catter y administre con urgencia
electrolitos y hemoderivados
Realice hemograma, coagulograma y clasificacin (Banco de sangre), urgentes.
Atencin directa de la paciente: por el facultativo de mayor calificacin
Se proscriben las instrumentaciones
Si no est en un medio quirrgico apropiado, trasldela en las mejores condiciones
posibles
La anestesia no ser realizada con la paciente sentada
215
216
La intervencin quirrgica ser la laparotoma urgente. Se valorar la realizacin de:
Histerorra&ia' Es aceptable en algunos casos en que se considere preservar la fertilidad
futura. Precisa ciertas condiciones previas: la lesin ha de ser susceptible de una reparacin
que asegure una buena hemostasia y no debe existir infeccin.
Histerecto3a total o subtotal' Es el recurso ms empleado. Su seleccin depende del
tipo de rotura, su localizacin y la existencia o no de hematomas del lecho vesical o de los
parametrios. La histerectoma garantiza una hemostasia ms segura y rpida, la eliminacin de
posibles focos spticos y, a la vez, la profilaxis de accidentes en embarazos posteriores.
Siempre que sea posible, se preferir la histerectoma total.
Slo se har histerectoma subtotal cuando la lesin lo permita (no existen desgarros que
lleguen al cuello del tero) y la vida de la paciente dependa de la rapidez de la operacin.
Si existiera dificultad en la ligadura de los vasos uterinos o crvico-vaginales, si el
sangramiento ha sido muy cuantioso o de existir trastornos de coagulacin, debe valorarse la
ligadura de las arterias hipogstricas.
216
217
#M( :0'
M.($(6O P$OLO4/(!O
Conceptos
Se considera prolongado el embarazo cuya duracin es de 42 sem o ms, es decir 294 das o
ms a partir del primer da de la ltima menstruacin (FGO).
Su importancia radica en que est muy relacionado con la morbimortalidad perinatal que se
duplica a medida que el embarazo avanza mas all de las 42 sem.
$iesgos
Maternos%
Mayor ndice de inducciones
Parto disfuncional
Mayor ndice de cesrea. (14% vs. 7%) en a trmino
Desgarros del canal blando
Mayor ndice de instrumentaciones
Complicaciones tardas como: endometritis, hemorragias
Trastornos emocionales
Ietales%
Secundarios al envejecimiento placentario: Asfixia perinatal. El sndrome de aspiracin
de lquido amnitico meconial es la complicacin neonatal ms temida y frecuente.
Secundario al trabajo de parto (si el feto es grande): Distocia de Hombros, desproporcin
feto-plvica con dao ortopdico o neurolgico resultante. Trauma obsttrico.
Debido al oligoamnios las compresiones funiculares son frecuentes.
Se asocia a infeccin ntrauterina.
Es un factor de riesgo independiente para encefalopata y muerte en el primer ao de
vida.
Ior3as clnicas
1. Embarazo prolongado con evolucin normal.
2. Embarazo con crecimiento fetal exagerado.
3. Embarazo con disfuncin placentaria. Ocurre en 20%.
217
218
El componente de la mortalidad ms afectado es: la fetal intraparto.
Caractersticas de e3bara-o prolongado
Disminucin progresiva del lquido amnitico. Este puede disminuir en 24 a 48h
Aumento de la incidencia de la Placenta con madurez grado (por ultrasonografia).
ncremento de la aparicin de lquido meconial.
!iagnstico
El diagnstico de embarazo prolongado es difcil. Debe tenerse en cuenta los siguientes
aspectos:
1. Fecha precisa de la ltima menstruacin.
2. No empleo de mtodos anticonceptivos por va oral los ltimos 3 meses.
3. Ser eumenorreica.
4. Describir la fecha del coito fecundante.
5. Coincidencia entre la edad gestacional y el primer tacto vaginal.
6. La coincidencia entre altura uterina y edad gestacional a las 20sem
7. Concomitancia entre la edad gestacional y el ultrasonido del programa de gentica.
8. La ecografa realizada en el primer trimestre con medicin del saco gestacional o la
longitud cfalo-caudal tiene, en casos de fechas de ultima menstruacin no confiable,
tiene un valor insuperable. Se plantea que su utilizacin sistemtica puede reducir la
incidencia a cifras de 3 a 5%.
9. Antecedentes de embarazos prolongados.
10. La percepcin de los movimientos fetales ocurre entre 18 a 20 semanas en nulparas y
16 a 20 semanas en multparas.
Conducta
Las premisas del manejo del embarazo prolongado son:
1. Adecuado clculo de la edad gestacional tempranamente. Reduce la incidencia de 10%
hasta aproximadamente 1% a 3%.
2. ngreso de la paciente en sala de Obstetricia a las 41.3 semanas.
3. Vigilancia del bienestar fetal.
4. Discusin colectiva del caso a las 41.5 semanas.
5. Momento apropiado de la interrupcin, si no ocurre el trabajo de parto espontneo.
6. Terminacin del embarazo alcanzadas las 42 semanas.
7. Sostn emocional de la paciente y sus familiares.
El estudio del bienestar fetal desde las 40 semanas incluye:
Test de los movimientos fetales.
Cardiotocografia simple.
ndice de lquido amnitico (LA) por ultrasonografia.
Perfil biofsico.
218
219
Prueba de tolerancia a la oxitocina.
No se dispone de estudios controlados que demuestren qu mtodo es superior a otro. Lo que
si tiene fuerza es su utilizacin.
Hay evidencias de que comenzar los estudios del bienestar fetal (PBF) a las 40 semanas
mejora los resultados perinatales.
Las pacientes de alto riesgo no deben llegar a las 42 semanas.
Si los resultados de las PBF son normales, mantenga la conducta expectante y reptalas cada
48 h.
En caso de LA < 5 cm o alteracin de las pruebas, evale interrumpir la gestacin (ello se ha
asociado a Sndrome de Aspiracin de Liquido Amnitico Meconial (SALAM) e ingreso en
UCN).
En la literatura disponible se plantean varias formas de manejo:
No pasar de las 42 sem cumplidas.
Esperar a las 43 semanas.
Aguardar hasta la 44 semana.
En una revisin sistemtica realizada en el Hospital de Clnicas del CLAP concluyen que: Por
cada 1000 mujeres inducidas en la semana 41, se reduce el nmero de cesreas en:
21 si la induccin ocurre con tiempo gestacional mayor de 41 sem.
60 si el embarazo es en primigestas.
23 si es con prostaglandinas.
14 si es con oxitocina.
Se reduce en 27% el SALAM (no significativo estadsticamente).
Se ha logrado reducir la tasa de muerte fetal en 67%.
Se evita 1.4 muertes perinatales ms que con la conducta expectante.
Existen fuertes evidencias de que la terminacin durante la semana 41 disminuye la
morbimortalidad perinatal sin elevar el ndice de cesreas.
El uso de la maduracin cervical y, en especial, las prostaglandinas, permite aumentar las
tasas de xitos de la induccin del parto y no incrementa la cesrea.
El trabajo de parto debe clasificarse de Nivel 3 y debe tener vigilancia estrecha con
cardiotocografia al ingreso y cada 2h. Evale el lquido amnitico y, si el mismo es
meconial, espeso, interrumpa el embarazo de inmediato.
La instrumentacin eleva los riesgos para el neonato en el embarazo prolongado.
Debe estar el equipo preparado para la posibilidad de una distocia de hombro.
En caso de induccin o rotura prematura de membranas la presencia de lquido meconial
es criterio de interrupcin por va alta.
En el embarazo prolongado debe estar presente un especialista de Neonatologa en el
momento del parto.
219
220
#M( :1'
$S#$"CC"54 !L C$C"M"4#O "4#$(B#$"4O C$C"BD
La relacin entre el peso al nacer y la edad gestacional expresada en percentiles, refleja la
calidad del crecimiento fetal y constituye un criterio para definir las alteraciones de ste.
El crecimiento fetal normal depende del potencial de crecimiento predeterminado
genticamente y modulado por factores:
Fetales
Placentarios
Maternos
Externos
Se denomina restriccin del crecimiento intrauterino al fallo del feto en alcanzar su potencial
intrnseco de crecimiento.
Se considera que existe sta cuando hay un dficit general del crecimiento fetal y el peso de
ste es inferior al 10 percentil para la edad gestacional dada.
Las enfermedades maternas y fetales, las afecciones placentarias primarias y los factores
extrnsecos podran interferir con la eficacia de los nutrientes y disminuir el intercambio, dando
como resultado una restriccin del crecimiento.
sta se clasifica en RCU tipo 1 o simtrica o proporcional, tipo 2, asimtrica o no proporcional
y mixta o intermedia, cada una de las cuales es consecuencia de diferentes mecanismos
etiopatognicos y posee evolucin clnica y pronstico propios. No obstante, desde el punto de
vista prctico, es necesario tener en cuenta que hay fetos que, hallndose por debajo del 10
percentil son pequeos y sanos.
Su incidencia vara, segn el criterio de diversos autores:
"ncidencia de la $C"B
Aplicando el
percentilo 10
De acuerdo a la edad gestacional
3-7% 5% a termino
4-8% 1,5% post-termino
6-30% 1% pre trmino
220
221
Iactores de riesgo%
Edad < 16 y > 35 aos
Multparas con perodo intergensico corto (< 1 ao)
Productos de bajo peso al nacer previos
Fumadora habitual
Estado socio-econmico bajo y trabajo duro
Enfermedades maternas previas al embarazo o dependientes de ste
Antecedentes de amenaza de aborto en embarazo actual
Hemorragia de la 2 mitad del embarazo
Bajo peso materno a la captacin
Ganancia insuficiente de peso materno durante el embarazo
nfecciones (TORCHS)
Factores genticos (talla materna pequea)
Embarazo mltiple
Mioma uterino
Drogadiccin y alcoholismo
Vivir a grandes alturas
Exposicin a radiaciones
nfertilidad de causa uterina
Malformaciones congnitas fetales.
Condiciones etiolgicas 3odi&icables en la $C"B en los perodos pre
concepcional y prenatal%
Hbito de fumar (reduccin del peso en 6%, si se fuma durante la gestacin y de 1,7%
cuando se deja de fumar despus del primer trimestre)
Consumo de alcohol
Lo ideal: suprimir estas adicciones antes del embarazo para eliminar los efectos dainos
sobre la organognesis.
Prevencin, diagnstico y tratamiento de infecciones fetales virales y parasitarias
La depri*acin nutriti*a y respiratoria crnica &etales i3plican la
3o*ili-acin de un espectro de respuestas de&ensi*as%
Crecimiento fetal preferencial sobre el crecimiento placentario
Desaceleracin en su ritmo de crecimiento
Conservacin de energa con disminucin de los movimientos fetales
ncremento de la eritrocitosis para mejorar la capacidad de transporte de Oxgeno
Redistribucin del flujo sanguneo
221
222
Pasos para el diagnstico de la $C"B%
$"S/O ! $C"B SOSPCH( ! $C"B
Existencia de factores de riesgo Discordancia de la AU/EG
RCU previa : factor ms
importante
Detencin o insuficiente ganancia
de peso materno
Signos clnicos de disminucin
del lquido amnitico
Probable $C"B
La probabilidad de $C"B se establece ante la anormalidad de los par13etros bio3tricos
recogidos por ultrasonogra&a
SOSPCH L( POS"."L"!(! ! B4( $C"B .(SO4!OS 4%
(Bse su Euicio crtico con relacin al grado en que los siguientes hallazgos se hallan
presentes, dado que la RCU puede involucrar uno o ms de estos riesgos):
Discordancia AU/EG con signo de menos > 4 cm en relacin a la EG estimada,
hasta la 34 semana, AU estacionaria o regresin de la AU.
Ganancia de peso materno menor del 5 percentil.
Peso fetal estimado < 10 percentil
ndice CC/CA > 1
LA > 5 cm
Placenta con madurez grado < 34 semanas
Disminucin subjetiva de los movimientos fetales
222
223
!"(/4OS#"CO BS ! L( $S#$"CC"54 !L C$C"M"4#O "4#$(B#$"4O
!i13etro biparietal% Longitud &e3oral
Est influido por la variabilidad en la forma de
la cabeza fetal y la redistribucin sangunea
til para valorar peso fetal y proporcionalidad
Valor relativo
Debe combinarse con la circunferencia
ceflica
Sensibilidad= 58% Especificidad = 81%
Circun&erencia abdo3inal%
Aumento menor de 10 mm en 14 das
Entre 34 y 36 semanas : Sensibilidad = 85% Especificidad = 88%
Otros par13etros e3pleados en el diagnstico de la $C"B%
Cociente LF/CA x 100: Valor normal > 22 2 %. Si > de 24 % sospechar RCU
asimtrico.
Cociente CA/LF: (Propuesta del CLAP): < de 4.25: Posible RCU asimtrico
ndice ponderal fetal Peso fetal en g/(LF X 3) > 7.
TCS pared anterior fetal < 5 mm.
Conducta ante la $estriccin del Creci3iento "ntra?Bterino C$C"BD
n presencia de algunoCsD de los &actores de riesgo 31s &recuente3ente
asociados a la $C"B+ co3o son%
dad materna menor de 16 o mayor de 35 aos
.aja talla
(ntecedentes de enfermedades genticas
.ajo peso anterior
nfermedades maternas asociadas o propias del embarazo (anemia severa. asma,
hipertensin, etc.)
Debiera iniciarse la pesquisa ultrasonogrfica del mismo a partir de las 24
semanas, a travs de la biometra fetal, que incluya: la CC y la CA.
Estas mensuraciones deben repetirse a las 28 y las 32 semanas.
En el momento que se diagnostique clnica y ecogrficamente una RCU se
proceder a la hospitalizacin de la paciente:
Criterios de Aospitali-acin%
223
224
nfermedad materna que condiciona por ella el ingreso
!iscordancia AU/EG con signo de menos
(usencia de crecimiento fetal en dos exmenes ultrasonogrficos
sucesivos con diferencia de 2-3 semanas.
Ieto con crecimiento entre los percentilos 5 y 10 en embarazos a trmino.
Ieto con crecimiento por debajo del percentilo 3 en embarazos no a trmino.
Oligoamnios (por diagnstico ultrasonogrfico).
Conducta a seguir ante los di&erentes Aalla-gos de la BS !oppler
Par13etro Irecuencia de reali-acin
Doppler normal Repetir a los 10 das
ndice de resistencia aumentado
Semanal e
ndicar Doppler de la ACM
* Ausencia de distole En das alternos
* nversin de distole Diaria
** Ausencia de flujo antergrado o
inversin del mismo (onda A) en
ductus venoso
Evaluar la interrupcin de la gestacin
(* ) Estas circunstancias incrementan el riesgo de muerte fetal
(**) Mortalidad perinatal entre 63 y 100 %.
224
225
La evaluacin combinada mediante US Doppler de los flujos venosos y de la arteria umbilical
proporciona los parmetros ms confiables para predecir los resultados perinatales en la RCU.
Halla-gos o3inosos Fue conlle*an inter*encin urgente%
Progresin de ausencia de distole hacia inversin de la misma
CTG no reactiva persistente
Pobre variabilidad de la FCF
Desaceleraciones tardas o variables persistentes
Perfil biofsico fetal > 4
Pulsaciones de la vena umbilical + ausencia de flujo diastlico en la arteria
umbilical
Oligoamnios
Conducta obsttrica entre <X y 10X percentil
1' $C"B sin redistribucin Ae3odin13ica
(Excluidas las causas infecciosas y cromosmicas, los resultados perinatales son buenos)
Requiere Doppler de AU y ACM semanal, y CTG y PBF cada 72 horas
Momento de la interrupcin: 40 semanas
Si todas las P.I son nor3ales: nterrupcin a la semana 40
7a del parto: depende de las caractersticas cervicales
Presencia del Neonatlogo en el parto
2' $C"B con redistribucin Ae3odin13ica y Y :; se3anas
(La creciente evidencia de un peor resultado perinatal en estos casos
no justifica prolongar la gestacin > 34 semanas)
Momento de la interrupcin: inmediata
:' ntre :2 y :; se3anas%
nducir la madurez pulmonar
Si desaceleraciones, variabilidad disminuida, flujo diastlico ausente o reverso en AU y
alteraciones en el flujo venoso: valore finalizar la gestacin teniendo en cuenta peso fetal y
edad gestacional
225
226
$C"B 4 L :$ P$C4#"L%
Si diagnstico clnico y por BS de #/ entre 29 y :2 se3%
ngreso en CPN
Perfil de crecimiento c/15 das
Flujometra Doppler semanal.
nduccin de la madurez pulmonar
PBF diario.
Si PBF alterado: Evaluar la interrupcin de la gestacin, teniendo en cuenta peso fetal yEG.
Si crecimiento fetal y PBF normales: prolongar la gestacin lo ms cerca del trmino.
Si se asocia una noxa, valorar interrupcin de embarazo.
Va del parto: depende de las caractersticas cervicales.
No aadirle al nacimiento hipoxia fetal.
Presencia del Neonatlogo en el nacimiento.
226
227
#M( :2'
4I$M!(! HMOLK#"C( P$"4(#(L PO$
"SO"4MB4"6(C"54 $H
Concepto
La enfermedad hemoltica perinatal por isoinmunizacin es una anemia que afecta al feto en el
transcurso de la vida intrauterina, provocada por la inmunizacin de la embarazada por
distintos antgenos existentes en la sangre fetal y ausentes en la sangre de la madre. Estos
antgenos dan lugar a la formacin de anticuerpos en el sistema reticuloendotelial materno que
revisten la forma de aglutininas frente a los hemates fetales. Estas ltimas, atraviesan la
barrera placentaria y provocan una anemia hemoltica en el feto.
La magnitud de la anemia fetal resultante depender del grado de destruccin globular y de la
eritropoyesis compensadora.
Los principales antgenos responsables de esta inmunizacin pertenecen a los sistemas ABO y
Rh, correspondiendo a este ltimo las formas ms graves de la enfermedad.
Irecuencia
Aproximadamente 95 % de los casos de enfermedad hemoltica perinatal (EHP), obedecen al
mecanismo planteado anteriormente, Siendo el 90% de ellos como respuesta al antgeno y el
otro 5 % a otros antgenos como: C, c, E, e, donde el ms frecuente y el que reviste mayor
gravedad es el ocasionado por el c.
$iesgo de sensibili-acin
Hay factores de riesgo para que la gestante Rh negativo se sensibilice o incremente una
sensibilizacin ya establecida. La mayora estn relacionados con el riesgo de hemorragia feto-
materna. Estos son:
Aborto
Amniocentesis
Versin externa
Traumatismo abdominal, bito fetal
Uso de oxitocina
Parto instrumentado o traumtico
Cesrea
Existe un grupo de condiciones donde la hemorragia feto materna es superior a 15 ml (macro
hemorragia) que son:
Placenta previa
Desprendimiento prematuro de placenta normo inserta
227
228
Embarazo mltiple
Alumbramiento patolgico con extraccin manual de la placenta
En estas condiciones el riesgo de sensibilizacin es muy elevado.
)isten &actores Fue pueden 3odi&icar el riesgo de sensibili-acin%
Compatibilidad ABO entre la madre y el feto
Frecuencia y volumen del pasaje transplacentario de eritrocitos fetales
Transfusin de sangre incompatible y
Respuesta individual
!iagnstico de la isoin3uni-acin por el &actor $A
Conducta a seguir en la consulta prenatal
(. Confeccin de la historia clnica, donde se recogern los datos sugestivos de este conflicto
a) Antecedentes de transfusiones o hetero-hemoterapia. Determinar si existi alguna reaccin
transfusional.
b) Antecedentes obsttricos: el nacimiento de otros hijos afectados con anemia, ctero, hydrops
fetalis, mortinatos y abortos previos, sugieren la posibilidad de una isoinmunizacin.
c) Historia peditrica que recoge el estado de esos nios y la referencia de exsanguneo-
transfusiones.
2.- nvestigacin del grupo sanguneo y factor Rh a toda embarazada que concurra por primera
vez a la consulta prenatal.
Es aconsejable realizar tambin esta investigacin a toda gestante para la cual se plantee la
interrupcin del embarazo. Si se decide la interrupcin, debe explicarse el riesgo futuro.
a) Si la paciente es Rh negativo: investigue el grupo sanguneo y factor Rh al esposo.
b) Si el esposo es Rh negativo, no deber existir conflicto.
c) Si ste es Rh negativo y existe antecedente de enfermedad hemoltica relacionada con la
pareja: proceda a realizar el genotipo probable de sta por el posible conflicto entre subgrupos.
d) Si la paciente es Rh positiva, pero existe algn precedente de enfermedad hemoltica que no
es debida a conflictos ABO, deber determinarse tambin el genotipo, por el posible conflicto
entre los subgrupos Rh.
e) Si existe conflicto potencial (paciente Rh negativo y esposo Rh positivo), realice la
investigacin de los anticuerpos maternos (Coombs indirecto) segn el siguiente esquema:
En primigestas: Coombs indirecto en consulta de captacin, a las 20, 28, 36 y 40 semanas.
Tambin inmediatamente despus del parto y a los 3 6 meses posteriores a ste, para
comprobar si hay presencia de anticuerpos o, de ser el Coombs negativo, determinar la
efectividad que se ha logrado con la prevencin. Esta frecuencia de realizacin favorece los
criterios para inclusin de la gestante para profilaxis ante parto.
228
229
En gestantes con historia de diferentes eventos sensibilizantes previos (abortos, partos,
transfusiones, etc.), se recomienda realizar el Coombs indirecto en consulta de evaluacin,
a las 20, 24, 28, 32, 36 y 40 semanas, inmediatamente despus del parto y a los 3 y 6
meses posteriores con el mismo objetivo ya expresado.
Si la deter3inacin de los anticuerpos se Aace positi*a (Coombs indirecto), se diagnostica
un conflicto real, se est ante una isoinmunizacin y la paciente necesita manejo especializado.
e) Se realizar entonces determinacin de Coombs indirecto c/mes hasta la 32 semana, y c/15
das hasta el final de la gestacin o hasta el momento de la toma de conducta obsttrica.
Esto permite confeccionar una curva de ttulos que ayuda al diagnstico del caso.
Ttulos de 1:2, a 1:8, se consideran ttulos bajos.
Ttulos partir de 1:16 o 1:32, segn diferentes autores, se consideran elevados y necesitan
estudio del lquido amnitico, para establecer el grado de afectacin fetal.
Recuerde que la curva de Coombs indirecto
slo plantea: pacientes sensibilizadas;
en ningn momento de grado de afectacin fetal
Sin embargo, la e*olucin de la cur*a de Coo3bs ayuda a la valoracin del caso y a
establecer un pronstico.
"ncre3ento de los *alores% reactivacin del proceso que empeora el pronstico. En
ocasiones se produce una elevacin de estos valores, sobre todo al principio de la
gestacin y se detiene ms tarde sin elevarse ms. Esto puede deberse a una reaccin
inespecfica (reaccin mnsica) que carece de significacin.
Bna 3eseta o estabili-acin% puede interpretarse como una reaccin inespecfica y por
lo tanto, es de buen pronstico.
Bn descenso de la cur*a% sobre todo si ocurri en el ltimo tercio de la gestacin y lo
hace en forma brusca es, a veces, consecuencia de una intensa agresin hemoltica,
como sucede con el hydrops fetalis.
studio del lFuido a3nitico
La espectrofotometra del lquido amnitico es el mtodo ms usado actualmente para evaluar
el pronstico y la conducta ante una isoinmunizacin. La amniocentesis se repite cuando sea
necesario, de acuerdo con el resultado de la espectrofotometra. La amniocentesis por s
misma es de gran valor, pues permite observar macroscpicamente la coloracin amarillenta
del lquido amnitico, que indica la presencia de bilirrubina y permite, adicionalmente, estudiar
la madurez fetal.
En centros desarrollados permitira, tambin, determinar Rh del feto (ADN) y poder establecer
criterios de exclusin, de ser el feto Rh negativo.
229
230
El objetivo de obtener la muestra de lquido amnitico es realizar espectrofotometra del mismo,
comparando las diferencias de la densidad ptica (A DO) del lquido problema y la que se
considera normal para esa edad del embarazo.
El lquido obtenido por amniocentesis, se centrifuga, filtra y se realizan lecturas a diferentes
longitudes de onda que se inscriben sobre papel semi-logartmico para realizar los clculos.
La diferencia (A) de DO obtenida a 450 m se lleva a grficos diagnsticos-pronsticos.
Est generalizado internacionalmente el uso del gr1&ico de Liley que combina la edad
gestacional con las diferentes A DO.
ste gr1&ico tiene : -onas%
6ona in&erior% Fetos no afectados o muy levemente afectados. Generalmente se corresponde
al nacimiento con Hb de 13.9 g/dL.
6ona 3edia% Fetos afectados que se asocian con casos graves, si estn muy altos dentro de la
zona y casos ms leves, si desciende. Generalmente se corresponden con nios con Hb desde
8 hasta 13.9 g/dL.
6ona alta% De mal pronstico. Con nios muy afectados que requieren transfusin intra-tero
o interrupcin inmediata del embarazo, si hay madurez fetal. Generalmente se corresponde con
Hb < a 8 g/dL.
Algunos grficos como el de D'Ambrosio estudian el lquido amnitico desde la semana 20.
Cuando en la amniocentesis el lquido se mezcla con sangre o existe meconio, se introducen
errores en la interpretacin, por elevarse la lectura de la DO.
7alor del ultrasonido
El ultrasonido es de insustituible valor en el diagnstico y la conducta que debe seguirse.
Adems del diagnstico de la edad gestacional, la biometra fetal, el estado de bienestar fetal y
del apoyo para realizar tcnicas invasivas, como amniocentesis, cordocentesis y transfusin
intra-tero, establece tambin con precocidad elementos de deterioro fetal y otros signos
acompaantes de la entidad como:
Edema fetal
Aumento de tamao del hgado fetal
Aumento del dimetro de la vena umbilical
Efusin pericrdica
Halo ceflico
Cardiomegalia
Ascitis
Alteraciones placentarias: placenta extendida, edematosa, con modificacin de su
arquitectura
Edema del cordn umbilical
230
231
Hidramnios (precozmente)
IluEo3etra !oppler
Hace algunos aos se ha sugerido el empleo de la medicin de la velocidad mxima del flujo
de la arteria cerebral media (ACM) como mtodo no invasivo en el diagnstico de la anemia
fetal, el que evita la prctica de procederes invasivos en medios que cuentan con la tcnica y el
personal entrenado.
Cordocentesis
La muestra de sangre de la vena umbilical puede obtenerse desde la semana 24 y, en casos
con resultados de espectrofotometra en zonas 2 3. Permite tambin realizar estudios de
Grupo, Rh, hemoglobina, hematcrito, bilirrubina y Coombs directo. Su uso no es rutinario, pus
tiene riesgos y produce mayor isoinmunizacin que la amniocentesis.
La decisin de cundo realizarla se basa en la historia obsttrica anterior, ttulos de Coombs y
su elevacin, resultados de la espectrofotometra del lquido amnitico y hallazgos ultrasnicos.
$esultados de Ae3oglobina &etal obtenidos por este proceder%
Normal: > 11 g/dL
Afectado moderadamente: entre 8 y 11 g/dL.
Muy grave: < 8 g/dL.
Es prctico, al realizar la cordocentesis, preparar sangre para transfusin intra-tero para, si los
valores de Hb y Hto fetales indican gravedad, poder realizarla en el mismo proceder.
ManeEo
El tratamiento de la EHP adopta 2 formas: la interrupcin de la gestacin y la transfusin intra-
tero.
Iactores Fue orientan al trata3iento%
Historia obsttrica detallada,
Cigocidad del marido,
Presencia de polihidramnios,
Elevacin progresiva de los ttulos de anticuerpos por Coombs indirecto y
Grado de afectacin fetal por espectrofotometra del lquido amnitico.
$esultados en 6ona 1%
Buen pronstico, feto Rh positivo poco afectado o feto Rh negativo. Puede repetirse cada 2
semanas. Generalmente puede esperarse hasta el trmino de la gestacin.
$esultados en 6ona 2%
231
232
Repetir amniocentesis cada 10-15 das. Vigilancia estrecha. Estudios de bienestar fetal.
nduccin de la maduracin pulmonar fetal. Generalmente hay que interrumpir la gestacin
antes del trmino valorando el caso integralmente.
$esultados en 6ona :%
Antes de la semana 32: transfusin intra-tero. A partir de sta: induccin de la maduracin
pulmonar fetal, estudio del bienestar fetal e interrupcin de la gestacin, despus de valoracin
integral.
l criterio no debe basarse en el resultado
de un solo estudio del lFuido a3nitico+
sino en estudios repetidos'
#rans&usin intra?tero C#"BD
Es el tratamiento indicado para fetos muy afectados por la anemia y que moriran in tero o
evolucionaran a un feto hidrpico. Puede realizarse desde la semana 26 y no ms all de la
34. Se realiza con intervalos variables de acuerdo al caso en cuestin.
Durante mucho tiempo se realiz TU intraperitoneal. Actualmente se practica la tcnica
intravascular por cordocentesis.
Este proceder tiene numerosos riesgos:
Muerte fetal: hasta 10 %,
Bradicardia,
HRP
Parto pre-trmino,
RPM,
Hipoxia fetal.
La TU se puede realizar c/ 1 a 3 semanas, dependiendo de cada gestante, segn el
hematcrito (Hto.), que se realiza despus de terminar el proceder.
La sangre a transfundir es 0 Negativo de menos de 3 das de extrada, irradiada y con Hto. de
70 a 85 Vol/%.
La cantidad a transfundir se basa en criterios variables. Como regla general: a las 24 semanas
40 ml y 10 ml por cada semana adicional.
(tencin en el saln de partos
Si niHo a&ectado%
Neonatlogo presente,
232
233
No realice pinzamiento inmediato del cordn, pues resulta ms daino para el nio enfermo,
Obtenga muestra de la vena umbilical para grupo sanguneo, Rh, determinacin de bilirrubina,
Hto, hemoglobina, reticulocitos y Coombs directo,
No exprima el cordn (ello altera el resultado de los complementarios),
Extraiga muestra sangunea del taln del recin nacido, si no se obtuvo del cordn.
Si niHo no a&ectado%
Realice los mismos cuidados del cordn y obtenga muestra para grupo sanguneo, Rh y
Coombs directo.
Pronstico
El estudio del grado de afectacin fetal tiene riesgos que pueden ensombrecer el pronstico:
Maternos%
nfeccin, por las maniobras invasivas,
Aumento de la sensibilizacin, debido a los procederes invasivos y, en ocasiones, trauma al
atravesar la placenta,
Perforacin de rganos en los procederes invasivos,
Riesgo quirrgico aumentado,
Atona uterina, a veces, por la asociacin con sobre-distensin uterina por embarazo
mltiple, hidramnios, feto hidrpico, entre otras.
Hemorragia del alumbramiento, relacionada con la atona uterina.
Asociacin con pre-eclampsia y diabetes, por aumento del riesgo de sensibilizacin en
estas afecciones, favorecidas por alteraciones placentarias que permiten el paso de
eritrocitos fetales a la circulacin materna en mayor cuanta.
Ietales
Estn relacionados con la historia obsttrica materna,
Grado de inmunizacin previa,
Compatibilidad ABO de la pareja,
Cigocidad del padre,
Coombs indirecto que se eleven desde el inicio de la gestacin,
Espectrofotometra antes de la 34 semana,
nfeccin.
233
234
Pre*encin
Consideraciones generales%
Supresin de la in3uni-acin $A
Hay evidencia de que 20 g (100 U) g de inmunoglobulina anti-D suprimen el efecto de 1 ml de
eritrocitos fetales o 2 ml de sangre fetal, por pasaje transplacentario o por inyeccin accidental.
La inmunoglobulina anti D (gG anti D), cubana, tiene una presentacin nica en Bbos de 250
g que pueden, por lo tanto, cubrir hemorragias transplacentarias (HTP) de hasta 12 ml de
eritrocitos fetales, lo que representa 99 % de todas las HTP.
La tendencia internacional es administrar dosis de 50 g en eventos sensibilizantes antes de
las 12 semanas. En muchos pases, administran, en la profilaxis postnatal, dosis de 100 g.
La pre*encin puede favorecerse por medidas generales que eviten el paso de hemates
fetales a la circulacin de la madre, que se produce en:
Maniobra de Kristeller,
Empleo de oxitocina,
Maniobra de Cred,
Cesrea,
Legrado uterino,
Amniocentesis, y
Extraccin manual de la placenta
Por lo que estos procederes deben reducirse al mnimo.
En pacientes pre-eclmpticas y en diabticas, debido a las alteraciones placentarias existentes,
debe extremarse las medidas generales y cumplir con la profilaxis medicamentosa.
La prevencin puede realizarse en etapa pre-concepcional, educando a las mujeres en edad
frtil sobre los riesgos del aborto y el uso de g G anti D en esos casos.
Tambin del riesgo del uso de hemoderivados en pacientes con enfermedades crnicas como:
sicklemia, trombopata, anemia, entre otras.
Bni*erso de pacientes a proteger con "g / anti ! en un Progra3a de Proteccin
Medica3entosa%
Poblacin de gestantes Rh negativo no sensibilizadas con esposo Rh Positivo, que representan
aproximadamente 10 % del total anual de partos. Para profilaxis pre y postnatal.
Poblacin de pacientes Rh negativo no sensibilizadas que acuden para interrupcin de
embarazo por cualquier mtodo. Representan 10 % de las interrupciones registradas en el ao.
Poblacin de pacientes Rh negativo no sensibilizadas que sufren un aborto espontneo.
Poblacin de pacientes Rh negativo no sensibilizadas que ingresan por embarazo ectpico o
neoplasia trofoblstica gestacional.
234
235
Poblacin de pacientes Rh negativo no sensibilizadas que reciben una regulacin menstrual
(recordar que en un alto por ciento son abortos).
Poblacin de pacientes que sufren otros eventos sensibilizantes.
!osis de "g / reco3endadas para cada grupo%
1' Pro&ila)is postnatal: Administrar 250 g de g G anti D a toda madre Rh negativo en
el puerperio inmediato Du negativo y Coombs indirecto negativo con recin nacido Rh +,
Coombs directo negativo.
2' n abortos antes de 12 se3anas y regulacin 3enstrual% 50 g de g G anti D,
M inmediatamente despus del proceder.
:' 3bara-o ectpico y neoplasia tro&obl1stica gestacional% 250 g de g G anti
D, M, inmediatamente despus de la intervencin.
;' Para pro&ila)is prenatal: administrar 250 g de g G anti D M, en la semana 28 y en
la semana 34. En estos casos se administra tambin la profilaxis postnatal.
<' Otros e*entos sensibili-antes%
En amniocentesis diagnstica o teraputica y biopsia corinica: 250 g m de g anti D.
"nsercin baEa placentaria con episodios de sangra3iento durante la gestacin%
250 g m de g G anti D en el primer sangramiento. Repetir a las 6 semanas si se
repitieran los episodios de sangramiento y realizar la profilaxis postnatal.
235
236
#e3a ::'
3bara-o 3ltiple
Concepto
Es aquel en el que coexisten 2 ms fetos. Contribuye de manera importante a la mortalidad
perinatal (4 veces mayor que la de los embarazos simples), debido a la frecuencia de:
Pre3aturidad (doble nmero que en el simple, hasta 20-30 %).
Pre?ecla3psia (hasta 40 % de los casos).
Restriccin del crecimiento intrauterino (de uno o ambos fetos en un 25 %).
Hipoxia fetal (crnica o aguda).
Hipermadurez precoz.
Presentaciones anmalas (40-50 %).
Malformaciones congnitas (resultan ms frecuentes que en la gestacin simple)
La incidencia de retraso en el desarrollo fsico y mental y la parlisis cerebral estn tambin
aumentadas en los productos de embarazos mltiples. Son igualmente mayores la morbilidad y
la mortalidad maternas (por pre-eclampsia, polihidramnios, anemia, insercin baja placentaria,
atona uterina y aumento de las instrumentaciones obsttricas y cesreas).
La frecuencia aproximada de los embarazos mltiples puede calcularse a partir de la frmula
de Hellin, segn la cual por c/ 85 embarazos hay un embarazo gemelar o mellizo y por c/ 85Z,
uno triple (1 x 7 200) y por c/ 85[ uno cudruple (1 x 6 000 000). La frecuencia de embarazos
quntuples o ms es muy rara, aunque ha aumentado en la actualidad por el empleo de
potentes proovulatorios y de tcnicas de reproduccin asistida.
Clasi&icacin
Se distinguen dos tipos de e3bara-os de ge3elos%
1. Bivitelinos, bicoriales o bicigticos: por la fecundacin de dos vulos distintos que origina
gemelos desiguales o fraternos. Pueden ser del mismo o diferente sexo. Slo tienen
semejanzas de hermanos. Est netamente influido por la herencia. Representan 67 %
aproximadamente de los embarazos mltiples.
2. Univitelinos, monocoriales o monocigticos: Tienen su origen en un solo vulo y dan lugar a
gemelos iguales, idnticos. Representan 33% de los embarazos gemelares.
236
!iagnstico%
El diagnstico de gestacin gemelar se hace por el estudio ultrasonogrfico del tero. La mayor
parte de las veces es un hallazgo cuando se efecta ste por otra indicacin; en otras
ocasiones se indica por la sospecha clnica sobre la base de antecedentes, signos clnicos y
datos de laboratorio.
(ntecedentes
La tendencia a la gemelaridad bicigtica es frecuente no slo en ambos padres, sino tambin
en otros miembros de la familia de los progenitores. La variedad de gemelos monocigticos
(idnticos) no est influida por la herencia.
Signos clnicos%
ntensificacin de las molestias generales del embarazo, hiperemesis gravdica y
aumento de los movimientos fetales.
Aumento excesivo de peso no explicado por la obesidad y el edema.
Aumento del volumen abdominal: La altura uterina es mayor en relacin con el tiempo de
amenorrea.
A la palpacin se encuentran dos polos del mismo nombre (2 cabezas o dos nalgas) o
dos de nombre distinto (una nalga y una cabeza)
A la auscultacin se encuentran dos focos mximos de auscultacin de distinto ritmo (con
diez pulsaciones por minuto de diferencia) separados por una zona de silencio)
El diagnstico clnico de polihidramnios induce a pensar en un embarazo gemelar y la
auscultacin fcil del foco fetal en presencia de ste.
!atos de laboratorio
En los embarazos mltiples hay valores elevados de gonadotropina corinica humana, de alfa
feto protena srica y de lactgeno placentario
Conducta%
(tencin prenatal
El examen ultrasonogrfico del primer trimestre permite diagnosticar el embarazo mltiple y el
tipo del mismo, la existencia o no de gemelar evanescente, medicin de la translucencia nucal
y diagnstico de malformaciones severas.
Puede realizarse tambin en gestantes con d feto protena elevada o con el examen
ultrasonogrfico del segundo trimestre segn el programa establecido. Es de mayor utilidad el
diagnstico precoz durante el primer trimestre.
Realizado el diagnstico, la gestante debe ser evaluada como de riesgo obsttrico y sus
controles prenatales sern ms frecuentes, dependiendo los mismos de la existencia o no de
condiciones patolgicas asociadas. Debe efectuarse dos exmenes ultrasonogrficos en el
segundo trimestre: entre 22 y 24 semanas y entre 26 y 30 semanas, para realizar biometra de
ambos fetos y descartar la discordancia nter-gemelar, la posibilidad de transfusin feto - feto y
la valoracin del crvix con la tcnica transvaginal. Si la longitud del crvix es normal (30 mm o
ms), slo 4% de los partos ocurre antes de las 35 semanas.
Debe lograrse el mximo de cooperacin de la paciente y los familiares y brindar informacin
adecuada, sin despertar inquietud.
Realizar tratamiento preventivo o curativo de las complicaciones que lo acompaen (vmitos,
anemia, pre-eclampsia y otros).
La madre debe hacer reposo relativo, guardando, preferentemente, decbito lateral izquierdo
Suprimir toda labor que requiera grandes esfuerzos fsicos y sugerir el cambio de tareas en su
trabajo o la separacin provisional del mismo si fuera necesario.
Evitar los viajes en el ltimo trimestre.
ngreso -de acuerdo al riesgo- en el hogar, hogar materno u hospital a las 20 semanas.
Recordar que los ingresos prolongados repercuten en el mbito personal, familiar y social de
las gestantes, por lo cual stos deben tener verdaderas indicaciones. Brindar el apoyo
psicolgico necesario al igual que a sus familiares. Aprovechar estos ingresos para desarrollar
con la gestante y su familia programas de educacin sanitaria y el programa de maternidad y
paternidad responsable.
La proscripcin de las relaciones sexuales se relacionan con el riesgo, complicaciones y edad
gestacional. Recordar que la promiscuidad es el elemento de mayor riesgo.
$eco3endaciones durante el ingreso%
1. Reposo relativo. Debe facilitarse la circulacin venosa de los miembros inferiores,
mediante drenaje postural.
2. Observacin meticulosa:
3. Explore el cuello con espculo entre las 28 y las 32 semanas de gestacin, si no est
disponible el examen ultrasonogrfico o si hay colporrea.
4. Control semanal o quincenal a partir de la semana 25 (o vare esta frecuencia de
acuerdo a los hallazgos obtenios del examen fsico) de los siguientes parmetros:
Tensin arterial
ncremento del peso materno
Edema
Proteinuria
Las biometras realizadas en los periodos antes sealados permiten establecer el patrn de
crecimiento fetal y sus alteraciones que, por lo general, son ms importantes mientras ms
precozmente aparezcan, pues el retardo del crecimiento a partir de la semana 32 afecta menos
a los fetos.
Por otra parte el crecimiento fetal tiende a producir el apelotonamiento de los mismos. Su
compresin, junto a la frecuencia de posiciones anmalas, hace que las biometras resulten
con frecuencia errneas, dificultando la correcta evaluacin del crecimiento fetal.
La discordancia inter?ge3elar es planteable si la di&erencia entre a3bos &etos es de%
DBP: < 5 mm.
CA: < 20 mm.
CC: < 5 %
LF: < 5 mm.
Peso entre gemelos: > 15 %
Discordancia moderada: e/ 30 40 %
Discordancia severa: > 40 %
Al ingreso en el hospital realice la evaluacin integral del embarazo (biometra por
ultrasonografa, pruebas de bienestar fetal, si es necesario, hemoglobina).
Si se produce la muerte de uno de los gemelos mantenga vigilancia estrecha y permita la
evolucin del embarazo salvo que exista una indicacin precisa de interrupcin.
El momento ideal para el parto es entre las 38-40 semanas. No debe sobrepasar las 41
semanas (representa las 43 semanas del embarazo simple).
!urante el trabaEo de parto%
Medidas generales%
Diagnstico correcto de la posicin recproca de los gemelos (clnico, ultrasonogrfico o
radiolgico)
Considere el parto como de riesgo elevado. ste debe ser realizado por personal de alta
calificacin.
Si se tratara de un parto pretrmino, cumpla todas las disposiciones para su atencin.
Canalice una vena y mantenga venoclisis con solucin electroltica.
Disponible hemoderivados compatibles para transfusin, si es necesario.
Periodo de dilatacin
Evale adecuadamente la pelvis
Asegure una buena dinmica uterina desde el comienzo de la dilatacin. Puede
emplearse la infusin de oxitocina, si se garantiza una vigilancia mayor que para un parto
simple.
No realice amniotoma hasta que la dilatacin est avanzada (completa o casi completa)
dado el riesgo de que ocurra procidencia del cordn.
Clasifique a esta gestante como "candidata a sangrar.
De ser posible, realice registro electrnico de la frecuencia cardiaca fetal (de ambos
gemelos) y de las contracciones uterinas.
leccin de la *a del parto
La va del parto contina discutida sobre todo en relacin con los fetos de bajo peso y
presentaciones anmalas. Para decidir la misma debe tenerse en cuenta, entre otros, los
siguientes factores:
Edad gestacional.
Peso aproximado de ambos fetos.
Complicaciones asociadas o dependientes del embarazo.
Historia obsttrica anterior.
Evolucin del trabajo de parto.
Presencia o no de signos de hipoxia en un feto.
Signos de infeccin intramnitica.
Presentacin de los fetos.
La presentacin ceflica en ambos fetos constituye la situacin ideal para el parto
transpel*iano+ si no existen otros factores desfavorables.
Si la discordancia entre gemelos sea de 1000 gramos o mas, se prefiere la va abdominal.
Lo ms importante es la experiencia del mdico especialista para manejar las situaciones que
se derivan de un parto transpelviano en situaciones anmalas (versin externa, gran extraccin
pelviana y el parto en pelviana)
Periodo e)pulsi*o%
1. Mantener un goteo oxitcico controlado.
2. Anestesia local del perineo.
3. Realizar episiotoma, si necesario.
4. No tener prisa en la extraccin fetal, salvo que sobrevengan signos de hipoxia fetal.
5. En el pinzamiento del cordn umbilical del primer feto, dejarlo largo para facilitar alguna
manipulacin vaginal, si fuera preciso.
6. Realizar tacto vaginal inmediatamente despus de la salida del primer gemelo con el fin
de informarse de:
la existencia de una segunda bolsa amnitica.
eventual prolapso del cordn umbilical.
confirmar la presentacin.
si biamnitico, amniorrexis controlada.
@' Vigilar prdidas y frecuencia cardaca del segundo feto.
9' Si se trata de una presentacin de vrtice, romper las membranas y el parto proseguir
su curso.
=' Si no es una presentacin de vrtice se intentar una versin externa.
10' Si, intentada la versin por maniobras externas, sta no tuviera xito, hacer la versin
interna con gran extraccin, bajo anestesia o realizar la operacin cesrea. La atencin
ser por personal altamente calificado.
11' El nacimiento del segundo gemelo es un momento crtico, cuya expulsin no debe
exceder los 30 minutos, en relacin con la del primero.
12' Debe considerarse la cesrea del segundo gemelo, despus del parto vaginal del
primero en las situaciones siguientes:
situacin transversa persistente
presentacin sin encajarse
sufrimiento fetal
prolapso del cordn
El pediatra (o el neonatlogo) y el anestesista deben estar presentes en el parto.
l e3bara-o ge3elar por s 3is3o no es causa de ces1rea\ s lo es el de triple o 31s'
!urante el puerperio
1. Despus del parto se recomienda el uso de ergonovina u oxitocina en infusin continua
durante dos o cuatro horas, por la alta incidencia de atona uterina.
2. Vigilancia de la altura y tono uterinos; del sangrado genital cada 15 minutos en las 2
primeras horas del puerperio y cada 30 minutos en las 2 horas subsiguientes.
3. Cumplimentar en estas exploraciones el masaje uterino como parte del manejo activo del
alumbramiento. Garantizar la vacuidad vesical.
4. Durante las primeras horas despus del parto, la paciente permanecer bajo observacin
especial por personal calificado.
5. Valoracin estricta de las cifras hematolgicas as como de la temperatura y el pulso, por
el mayor riesgo de infeccin puerperal.
#M( :;'
POL"H"!$(M4"OS
Concepto
Volumen de lquido amnitico que alcanza 2000 ml o ms. Constituye una de las entidades que
provoca desproporcin de altura con signo de 31s.
PoliAidra3nios agudo% Cuando se alcanza esta cifra de lquido brusca y rpidamente
alrededor de las 20 a 24 semanas de edad gestacional y, por lo general, repercute en la salud
de la mujer.
PoliAidra3nios crnico% Comienza progresiva, lenta e insidiosamente alrededor de las 32
semanas de edad gestacional.
!iagnstico positi*o
Snto3as
Sensacin de sobre-distensin uterina
Edema de los miembros inferiores
Disnea
)ploracin obsttrica
"nspeccin
Edema suprapbico y en los miembros inferiores
Aumento exagerado del volumen abdominal
Grietas recientes de la piel.
Palpacin
Altura uterina mayor que la correspondiente al tiempo de amenorrea.
Abdomen tenso.
Dificultad en reconocer partes fetales.
Presentacin cambiante.
Peloteo fetal fcil.
Transmisin de onda lquida.
(uscultacin
Ruidos cardiacos fetales apagados; difciles de auscultar o no audibles an con feto vivo.
)13enes co3ple3entarios
Bltrasonogra&a%
ndice de lquido amnitico (LA) < a 24 o 97,5 % mayor que el correspondiente para la edad
gestacional. Descarte las malformaciones congnitas y valore las caractersticas cervicales
para determinar posibilidades de parto inmaduro o prematuro.
!iagnstico di&erencial
Debe realizarse con todas las entidades que presentan signo de ms:
Error en el clculo de la edad gestacional
Embarazo mltiple
Macrosoma fetal
Ascitis
Tumoracin uterina
Quiste de ovario gigante
Bna *e- reali-ado el diagnstico+
ingrese a la gestante
en un Aospital con posibilidades Fuirrgicas y
de reposicin de *olu3en circulatorio con urgencia
Conducta
PoliAidra3nios agudo
1. Hospitalice a la paciente.
2. Si existe compromiso del estado general materno, evale la interrupcin de la gestacin,
previo consentimiento informado.
3. Con antelacin a sta realice amniocentesis y extraiga 1500 ml de lquido amnitico a
una velocidad no mayor de 500 ml/hora.
4. La induccin ser realizada practicando siempre, como primer paso la amniotoma,
procurando que fluya el lquido amnitico lentamente.
5. Si el embarazo est prximo al trmino, mantenga una conducta expectante, mientras lo
permita el estado de la paciente, recurriendo o no a la amniocentesis evacuadora.
PoliAidra3nios crnico
1. Logre que el embarazo llegue lo ms cerca posible del trmino, si el estado materno-fetal
es favorable.
2. Evite la puncin y extraccin del lquido amnitico, salvo que aparezcan signos de
compresin (no se extraer ms de 2000 ml de una vez).
3. Canalice dos venas perifricas con trcares, por posible atona post parto.
4. Garantice la asistencia calificada del trabajo de parto, espontneo o inducido.
5. Realice el diagnstico correcto de la presentacin.
6. Comience la induccin realizando amniotoma y logrando la expulsin lenta del lquido.
7. Evite la procidencia del cordn.
8. Vele posibles signos de desprendimiento prematuro de la placenta normo- inserta.
9. Busque signos de insuficiencia cardiaca o choque, que puedan sobrevenir durante el
periodo expulsivo.
10. Realice la extraccin fetal sin maniobras violentas.
11. Procure la atencin inmediata del recin nacido por el Neonatlogo.
12. Realice el alumbramiento activo (Ver Tema correspondiente).
13. Revise manualmente la cavidad uterina para descartar rotura uterina.
14. Prevenga la posible atona uterina despus del alumbramiento, administrando
ergonovina parenteral y dosis de mantenimiento c/ 4 a 6 horas por 48 a 72 hrs.
#M( :<'
OL"/O(M4"OS
Concepto
Disminucin patolgica del lquido amnitico (LA) para una determinada edad gestacional.
En el embarazo a trmino se considera que existe oligoamnios cuando el volumen de LA es
<500 ml.
Puede ser causado por una variedad de condiciones en que la produccin a partir de la orina
fetal, las membranas ovulares y el cordn umbilical est disminuida.
El dao fetal ser proporcional al tiempo de exposicin del feto al oligoamnios,
incrementndose considerablemente cuando la exposicin dura ms de 4 semanas.
Cuando el oligoamnios aparece en el tercer trimestre, generalmente es consecuencia de
hipoxia fetal crnica.
La hipoxia fetal trae como consecuencia la redistribucin del flujo sanguneo. Un estmulo
simptico produce vasoconstriccin a nivel renal con disminucin del filtrado glomerular y, por
tanto, de la produccin de orina.
tiologa
Existen condiciones asociadas con el oligoamnios, que pueden ser:
Ietales
Hipoxia fetal crnica
RCU
Embarazo prolongado
Malformaciones renales
Agenesia o hipoplasia renal
Riones poliqusticos
Valva de uretra posterior
Rotura prematura de membrana
Cromosomopatas
Maternas
nsuficiencia placentaria
Hipertensin arterial
Anticuerpos antifosfolpidos
Enfermedades del colgeno
Diabetes
Hipovolemia
!rogas
nhibidores de la prostaglandinas (indometacina, ibuprofeno)
nhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (captopril, enalapril)
!iagnstico
Clnico
Se basa principalmente en la palpacin abdominal, mediante la cual las partes fetales
son fcilmente palpables.
El feto parece comprimido por las paredes uterinas.
La medicin de la altura uterina, se corresponder con "un signo de menos o tres
centmetros o ms por debajo de la correspondiente a la edad gestacional.
ManeEo del oligoa3nios sospecAado clnica3ente
)a3en ultrasonogr1&ico
Confirmar la sospecha clnica.
Descartar malformaciones congnitas.
Evaluar el crecimiento fetal.
Evaluar el bienestar fetal.
Monitoreo electrnico &etal% En fetos viables, para el diagnstico de hipoxia fetal crnica,
una vez descartada la presencia de malformacin fetal.
Hidratacin 3aterna. Para incrementar el volumen de LA cuando su disminucin est
relacionada con la deshidratacin materna, al modificar el volumen intra-vascular materno o la
osmolaridad.
El incremento del LA despus de la ingestin de 2 litros de agua puede deberse a que se
mejora el riego sanguneo tero-placentario o a que se produce una transferencia masiva de
agua a travs de la placenta.
Tanto la osmolaridad srica materna como la urinaria disminuyen notablemente tras la ingestin
de 2 litros de agua.
La hidratacin materna simple parece aumentar el volumen de lquido amnitico y puede ser
beneficiosa en el tratamiento del oligohidramnios y en su prevencin durante el trabajo de parto
o antes de la versin ceflica externa. Se necesitan ensayos controlados para evaluar los
beneficios clnicos y los riesgos posibles de la hidratacin materna para los propsitos clnicos
especficos.
!eter3inacin sonogr1&ica del *olu3en de lFuido a3nitico
mpresin subjetiva del observador.
Medida de un solo lago.
Tcnica de los dos dimetros de un lago.
Medida de los cuatro cuadrantes o ndice de lquido amnitico.
"3presin subEeti*a del obser*ador
Se basa en la observacin de la cantidad de lquido amnitico dentro de la cavidad
uterina y que rodea al feto.
El volumen de lquido amnitico es determinado por la cantidad relativa de lquido libre
de ecos en la cavidad amnitica comparada con el espacio ocupado por el feto y la
placenta, categorizando as el volumen de lquido amnitico como normal, disminuido o
aumentado.
Es un mtodo rpido que necesita de una gran experiencia del observador.
Al no proporcionar un resultado numrico no permite una evaluacin progresiva del
volumen de lquido amnitico.
Medida de un solo lago
Consiste en medir la profundidad vertical mxima del mayor lago de lquido amnitico
observado.
Una medida por encima de 8 cm define el concepto de polihidramnios, mientras que, si
aquella es < 1 cm, se considera que existe oligoamnios.
Es simple y fcil de realizar pero tiene poca validez matemtica.
El lago puede variar en su tamao por los cambios de posicin fetal.
A veces se observa un lago largo pero fino entre las piernas fetales o a lo largo del feto,
que puede tener un valor normal y en realidad existe un oligoamnios.
Esta tcnica no toma en consideracin las variaciones del lquido amnitico con la edad
gestacional al emplear valores fijos para la clasificacin del volumen de lquido amnitico.
#cnica de los dos di13etros de un lago
Constituye una variacin de la del "lago nico.
Consiste en identificar el "lago ms grande de lquido amnitico, midiendo su
di3ensin *ertical y Aori-ontal y 3ultiplicanda sta'
Cuando el valor obtenido es menor de 15 cm
2
se considera existe un oligoamnios y un
polihidramnios, si el valor obtenido era mayor de 50 cm
2
.
Esta tcnica constituye una alternativa a la de cuatro cuadrantes o a la del "lago nico.
Medida de los cuatro cuadrantes CKndice de LFuido (3nitico% "L(D
Se determina dividiendo el tero en cuatro cuadrantes por dos lneas imaginarias: una
vertical y otra horizontal, a travs del ombligo.
Se calcula los dimetros verticales de los lagos ms grandes en cada cuadrante y se
suman todos los valores, obtenindose el LA.
Cuando el embarazo es menor de 20 semanas el LA se limita a la suma del ms
grande a la derecha e izquierda de la lnea media.
Es una tcnica rpida que da una mejor valoracin que la del lago nico.
Cambios en la posicin fetal y variaciones del volumen del lquido amnitico segn la
edad gestacional pueden limitar el valor de esta tcnica.
Proporciona una medida semicuantitativa del volumen de lquido amnitico que puede
permitir evaluaciones sucesivas del mismo.
Para su uso, se recomienda emplear una grfica previamente establecida de valores
segn edad gestacional (Moore y Cols, 1990).
Se considera que existe oligoamnios cuando el LA est por debajo del 2.5 p y
polihidramnios por encima del 97.5 p
7alores nor3ales C33D del "L( por se3anas+ Csegn MooreD RPercentilesS
Se3anas 2+< < <0 =< =@+<
16 73 79 121 185 201
17 77 83 127 194 211
18 80 87 133 202 220
19 83 90 137 207 225
20 86 93 141 212 230
21 88 95 143 214 233
22 89 97 145 216 235
23 90 98 146 218 236
24 90 98 147 219 238
25 89 97 147 221 240
26 89 97 147 223 242
27 85 95 146 226 245
28 86 94 146 228 249
29 84 92 145 231 254
30 82 90 145 234 258
31 79 88 144 238 263
32 77 86 144 242 269
33 74 83 143 245 274
34 72 81 142 248 278
35 70 79 140 249 279
36 68 77 138 249 279
37 66 75 135 244 275
38 65 73 132 239 269
39 64 72 127 226 255
40 66 71 123 214 240
41 63 70 116 194 216
42 63 69 110 175 192
Estimaciones sonogrficas del volumen de lquido amnitico (Temas de Obst y Ginec. Oliva JA,
pg. 302)
#cnica 4or3al PoliAidra3nios
Oligoa3nios
!udoso
Oligoa3nios
Lago nico (cm) 2-8 cm > 8 cm 1-2 cm < 1 cm
Dos dimetros
de un lago (cm
2
)
15,1-50 cm
2
> 50 cm - 15 cm
LA (cm) 8,1-24 cm > 24 cm 5,1- 8 cm 5 cm
Conducta obsttrica
Descartar rotura prematura de membranas.
$mara(o pre trmino sin patolog&as asociadas' ) de *+
semanas'
*aluacin por /entica.
Si Aay 3al&or3acin% sugerir interrupcin del e3bara-o'
De no existir malformaciones y la pareja desear continuar la gestacin: segui3iento
se3anal por /entica'
$ntre *+,-. semanas'
ngreso en sala de cuidados materno perinatales, aplicar maduracin pulmonar y realizar
flujometra Doppler y expansin volumtrica
Si es normal: seguimiento cada 72 horas con US y Doppler semanal.
Si se afecta el bienestar fetal: discutir en colectivo interrupcin del embarazo.
:; se3anas% ngreso en sala de cuidados materno perinatales, realizar cardiotocografia
y medir expansin volumtrica
Si normal: repetir U.S a las 24 horas.
Si persiste oligoamnios: realizar flujometra Doppler.
Si es normal: continuar estudio del bienestar cada 72 horas
Si Doppler patolgico: interrumpir el embarazo, previa discusin colectiva.
Si C.T.G inicial patolgico: interrupcin.
3bara-o pre tr3ino con patologas asociadas%
Si ] de 29 se3anas%
*aluacin por /entica'
De existir malformacin: indicar interrupcin de la gestacin.
De no existir malformacin: evaluar interrupcin de la gestacin.
ntre 29 y :; se3anas%
ngreso en sala de cuidados materno perinatales, induzca la madurez pulmonar, realice
C.T.G. y expansin volumtrica
Si es normal: Flujometra Doppler.
Si flujometra Doppler normal: Contine el estudio del bienestar fetal con U.S. cada 72
horas y Doppler semanal.
Si se afecta el bienestar fetal: interrupcin del embarazo.
Si C.T.G. inicial patolgico: repetir en 4-6 horas.
Si persiste patolgico, discutir en colectivo.
dad gestacional 3ayor de :; se3anas%
? ngreso en sala de cuidados materno perinatales, realizar C.T.G. y expansin volumtrica
- Si es normal: repetir U.S en 24 horas.
? Si persiste oligoamnios: discutir interrupcin del embarazo en colectivo.
? Si C.T.G inicial patolgico: discutir en colectivo interrupcin del embarazo.
Consideraciones en el 3aneEo del oligoa3nios
Las entidades a considerar en los casos con patologas asociadas son:
Enfermedad hipertensiva durante la gestacin,
Sndrome de anticuerpos antifosfolipdicos,
Cardiopatas, asma bronquial severa, diabetes y otras,
RCU,
Embarazo pos trmino,
Enfermedad hemoltica perinatal por isoinmunizacin Rh,
Lupus eritematoso sistmico y
Otras enfermedades autoinmunes.
7a de interrupcin en el e3bara-o pre tr3ino con oligoa3nios% se discutir
colectivamente segn: condiciones cervicales, edad gestacional, peso fetal y otras condiciones
a evaluar en cada caso.
"7' 3bara-o a tr3ino sin patologa CaisladoD
ngreso en sala de cuidados materno perinatales, realizar expansin volumtrica y
C.T.G, de ser normal repetir U.S en 24 horas, si persiste Oligoamnios enviar a partos
para induccin.
LA en 0 (aamnios): Enviar a partos, realizar C.T.G si es normal evaluar crvix si este
es favorable comenzar induccin, si desfavorable ces1rea\ si al realizar el C.T.G es
patolgico ces1rea'
3bara-o a tr3ino con patologa
ngreso en partos, realizar C.T.G. Si este es normal: induccin, previa prueba de estrs.
Si prueba de estrs normal, continuar induccin.
Si sta resulta patolgica: ces1rea'
LA en 0 (aamnios): ces1rea, previa C.T.G.
Co3plicaciones
1. Compresin de la cabeza fetal y del cordn umbilical.
2. Estado Fetal ntranquilizante. (E.F..)
3. Emisin de meconio en lquido amnitico.
4. nfeccin corioamnitica.
5. ncremento de la morbilidad y mortalidad perinatales.
#M( :>'
S#(!O ! $#4C"54
Concepto
Es la muerte del producto con expulsin diferida por ms de 48 horas.
Cuando ocurre antes de las 22 semanas, se llama aborto diferido, considerndose muerte fetal
intrauterina luego de las 22 semanas de embarazo o en un producto de ms de 500 g de peso.
La expulsin espontnea ocurre en alrededor de 80 % de los casos en las primeras 2 semanas
y slo alrededor de 5% ocurre despus de las 5 semanas.
Con el nombre de "sndrome de feto muerto se designan los trastornos de la hemostasia que
acompaan en ocasiones al estado de retencin fetal y que ocurren alrededor de la quinta
semana de la muerte fetal.
!iagnstico%
A menudo es la propia paciente quien primero sospecha la muerte fetal. ste se establece por
los sntomas y los exmenes complementarios. Nunca debe apoyarse en un nico examen,
aunque lo sustenten todos los signos.
(na3nesis%
Desaparicin de los sntomas subjetivos de embarazo.
Desaparicin de los movimientos fetales.
Escalofros, anorexia y sensacin de cuerpo extrao en el abdomen.
)a3en &sico%
mposibilidad de demostrar o provocar movimientos fetales activos a la palpacin.
Ausencia de latidos fetales. Debe tenerse en cuenta que la obesidad y el
polihidramnios dificultan su percepcin. Por el contrario, es frecuente la auscultacin
del latido artico materno (Signo de Bolvo).
Palpacin: puede notarse crepitacin de los huesos de la cabeza fetal (Signo de Negri).
Cese del crecimiento o disminucin del permetro abdominal.
Estacionamiento o disminucin de la altura uterina.
Detencin o disminucin del peso corporal.
)13enes co3ple3entarios%
1. Radiografa simple de abdomen: Se ha descrito unos 20 signos radiogrficos de muerte
fetal
2. Amniografa: tcnica invasiva. La deglucin positiva confirma vitalidad fetal.
3. Ultrasonografa: Desempea un papel fundamental en el diagnstico. Puede observarse:
a) Ausencia del eco correspondiente al latido cardiaco fetal.
b) Ausencia de movimientos fetales.
c) Achatamiento del polo ceflico y prdida de la estructura fetal normal.
Conducta
1. ngreso en un hospital con nivel apropiado para la atencin de una posible complicacin
hemorrgica.
2. Advertir a los familiares sobre el estado de la paciente y las posibles complicaciones
(hemorragias, infecciones, trastornos psicolgicos).
3. Las gestantes con un estado de retencin, especialmente del tercer trimestre, debe
recibir atencin psicolgica antes y despus de la expulsin fetal.
4. Al ingreso se indicar hemograma completo, coagulograma y los exmenes
complementarios que se consideren de valor para la evaluacin de esta enfermedad. Se
repetir cada vez que sea necesario para la vigilancia del estado hemtico. De ser
posible, se interconsultar con el Servicio de Hematologa.
5. El tratamiento de estos casos es la evacuacin uterina en cuanto se creen las
condiciones idneas para ello.
6. Por debajo de 3 meses (volumen uterino de 12 semanas o menos) se realizar el legrado
uterino en cuanto se confirme el diagnstico.
7. En las muertes fetales del segundo trimestre se ha empleado el mtodo extraovular de
Rivanol, generalmente asociado a venoclisis pesada de oxitocina o el uso de
misoprostol, slo o combinado con mifepristona.
Se reco3ienda Misoprostol%
Dosis inicial segundo trimestre
200 g entre 13 y 17 sem, va vaginal
100 g entre 18 y 26 sem, va vaginal.
Dosis inicial tercer trimestre
Misoprostol 25 50 g en gestaciones mayores de 26 semanas, repetir la dosis cada 12 horas.
No usar ms de 50 g por vez y no exceder 4 dosis diarias.
En las gestaciones a trmino con anomalas de la situacin fetal, se realizar cesrea.
Si el coagulograma es patolgico se considerar un caso grave y para co3en-ar la
interrupcin se a*isar1 al Ee&e de ser*icio+ al Ae3atlogo+ a los Ee&es de laboratorio
clnico y banco de sangre'
De existir sangramiento, se utilizar transfusin de plasma fresco, crioprecipitado y concentrado
de plaquetas.
Ante una paciente en la cual persiste el sangrado despus de evacuado el tero, se
recomienda legrar nuevamente la cavidad. Se ha demostrado que la mejora es evidente al
repetir el proceder.
)cepcional3ente puede estar indicada la ces1rea ante la inexistencia de modificaciones
cervicales.
Una situacin especial se presenta cuando muere intratero uno de los fetos en el embarazo
gemelar. Si la muerte se ha producido a trmino, lo aconsejable es la interrupcin del
embarazo, si ha ocurrido antes del trmino debe controlarse peridicamente el estado
hematolgico de la madre y, si aparecen evidencias de consumo de factores de la coagulacin,
hay que interrumpir la gestacin
Se considera que una vez que se producen trastornos de la coagulacin, no se corrigen hasta
que se evacue el tero.
"ndicaciones de la Aisterecto3a
1. Hay que evaluar la posibilidad de realizar la histerectoma hemosttica:
2. En pacientes con sangramiento severo, cuello cerrado y perspectivas poco favorables de
evacuacin.
3. Cuando existan, adems, signos de infeccin intrauterina.
4. En pacientes con tero evacuado en quienes que el sangramiento no ha cedido a los
mtodos teraputicos sealados.
5. Debe evaluarse, conjuntamente con la histerectoma, la ligadura de las arterias
hipogstricas.
6. Para ms informacin consulte el tema: Trastornos del mecanismo hemosttico en las
complicaciones obsttricas.
#M( :@'
$O#B$( P$M(#B$( ! MM.$(4(S
Concepto
Es un accidente obsttrico en el que se produce una solucin de continuidad de las membranas
ovulares, antes del inicio del trabajo de parto, independientemente de la edad gestacional,
acompaada de la salida de lquido amnitico. Debe sealarse si se produce en un embarazo
pre trmino o a trmino.
Durante la atencin prenatal las gestantes deben ser informadas de esta posibilidad y de la
necesidad de la atencin inmediata por el mdico por las principales complicaciones que de
esto se puede derivar
Principales complicaciones:
1. nfeccin ovular
2. Parto pretrmino
3. Procidencia del cordn o de partes fetales
4. Abruptio placentae
Diagnstico
Se realiza sobre la base de:
(na3nesis
La paciente refiere la salida de un lquido por sus genitales externos, que no corresponde con
la emisin involuntaria de orina o una colporrea. Debe interrogrsele sobre la hora de
comienzo, el color, el olor y la cantidad de lquido y si "le corri por los muslos.
Si la solucin de continuidad de las membranas ovulares no es reciente o la prdida es
gradual, su confirmacin suele ser difcil.
7isuali-acin en *ul*a
Permite ver la salida al exterior del lquido amnitico de olor caracterstico, incoloro,
blanquecino claro, ambarino o verdoso (meconio).
)a3en con espculo
Realice examen con espculo, para observar la salida del lquido amnitico a travs del cuello
uterino o su presencia en la vagina. Si existen dudas, ejerza presin suave sobre el fondo
uterino.
4o realice tacto *aginal puesto que no ayuda al diagnstico y puede introducir infeccin.
)13enes de laboratorio
Con una muestra de lquido amnitico, tomada del fondo de saco vaginal posterior, puede
realizarse diferentes estudios, entre los que se hallan:
a) Prueba de cristalizacin del lquido
b) Determinacin del pH vaginal (papel de nitrazina)
c) Presencia de clulas fetales, lanugo, gotas de grasa y escamas cutneas (Sudn , Azul
de Nilo)
d) Cultivo
e) Estudiar la 3adure- pul3onar &etal CCle3ents+ &os&atidilglicerol), si se trata de un
embarazo pre-trmino o existieran dudas de la edad gestacional
Pro&ila)is
1. Mejorar el estado nutricional de la madre
2. Tratamiento de las infecciones crvico vaginales
3. Evitar los traumatismos
4. Valorar el reposo en pacientes con caractersticas especficas
/estantes con rotura pre3atura de 3e3branas y alto riesgo de corioa3nionitis%
nfeccin crvico vaginal
nfeccin urinaria
ngestin de drogas inmunosupresoras
Enfermedad cardiovascular reumtica
Diabetes mellitus insulino-dependiente
Sicklemia
Prtesis valvular
nflamacin plvica a repeticin
Gestante con VH
Conducta
"denti&icar pacientes en las Fue es preciso ter3inar la gestacin%
Maduracin fetal comprobada
Malformaciones fetales
Elementos de asfixia
nfeccin manifiesta
Diagnstico de RCU
$otura pre3atura de 3e3brana a tr3ino
ngreso en Sala de Cuidados Especiales Materno Perinatales
Apsito vulvar estril
Signos vitales cada 6 horas.
Leucograma urgente y repetir si sospecha de sepsis
Clasificacin por el banco de sangre
CTG simple
Pro&ila)is del streptococo W?Ae3oltico a las 12 A de la $PM con%
Penicilina Cristalina (bb x 1 milln de U..) 5 millones U.. endovenoso a las 12 horas de
RPM y continuar con 2.5 millones U.. endovenoso cada 4horas hasta el parto.
Si alrgica a la Penicilina%
Cefazolina (bb x 1g) 2 gr E/V a las 12h de RPM (dosis nica)
Periodo de latencia entre 12 y 36 h
Si no desencadena el trabajo de parto espontneamente, comenzar la induccin
despus del periodo de latencia
n la presentacin pel*iana con $PM% 7er captulo de presentacin pel*iana'
Cuando llegue la paciente, realice: examen clnico, clculo de peso fetal por US, de ser posible
Si existen ms elementos favorables que desfavorables, evale dar perodo de latencia entre
12-18 hrs). De no iniciar el trabajo de parto espontneamente en ese tiempo, re evale la va
del parto
"nduccin
Si diabetes pre?gestacional: no dar periodo de latencia e iniciar induccin una vez
comprobada la prdida de lquido.
Si diabetes gestacional: No dar perodo de latencia mayor de 12 horas.
Si rompe membranas despus de las 12:00 pm: interrumpir a las 8:00 am.
Si rompe membranas antes de las 12:00 pm: nterrumpir de inmediato.
$PM y e3bara-o ge3elar%
Si es posible el parto transpelviano por la presentacin se debe esperar period de latencia
entre 12 a 18 horas. Si no comienza el trabajo de parto: indicar cesrea.
$PM en ces1rea anterior% Si ms de 36 sem: Se operar en las primeras 8 horas.
$PM pretr3ino
Si 3enor de 29 se3anas%
Evale en cada caso los aspectos ticos y el consentimiento informado de la
paciente y familiares.
Valorar la interrupcin de la gestacin si el peso fetal es menor de 1000g.
ntre 29 y :2 se3anas
ngreso en CPN
Signos vitales cada 6h
Apsito vulvar estril
Valoracin mdica cada 4h
Hemograma con diferencial al ingreso y c/ 48 hrs
Proteina C reactiva al ingreso y c/ 48 hrs
Eritrosedimentacin
Urocultivo
Serologa
Biometra fetal y perfil biofsico al ingreso
Pruebas de bienestar fetal : diarias
Repetir perfil de sepsis cada 48 horas la primera semana y despus semanalmente
hasta el momento de la interrupcin
nduzca la madurez pulmonar con betametasona 24 mg M, dividido en 2 dosis.
Pro&ila)is de n&er3edad por streptococo del grupo .% (Ver tema diagnstico y
seguimiento del trabajo de parto).
Penicilina cristalina: 5 millones de U.. endovenoso al ingreso. Contine con 2.5 millones de
U.. cada 6 horas durante 48 horas y luego eritromicina (250mg)1 tableta cada 6 horas
durante 7 a 10 das
Cultivo de lquido amnitico
Si alrgica a la penicilina :
Cefazolina (1g) 2g E/V al ingreso y continuar con eritromicina 250 mg una tableta
cada 6 horas durante oral 10 das
Se reactivar la profilaxis en el momento de la interrupcin de la gestacin
Si signos de infeccin: nduccin inmediata
Si bienestar fetal conservado: Rediscusin entre las 34 - 35 sem.
#oclisis%
Slo se utilizar si no se ha inducido la maduracin pulmonar y no existen signos de infeccin
ovular, cuando se asocia una amenaza de parto pre trmino. Se mantendr hasta 24 h despus
de la ltima dosis de MP (cuando el patrn contrctil est alterado). Despus se permitir la
evolucin espontnea.
Maduracin pulmonar con betametasona 12 mg M c/ 12h hasta 24 mg.
Si bienestar materno-fetal conservado: re-evaluar entre las 34 y 35 sem de gestacin.
Recuerde que los glucocorticoides modifican la variabilidad de la FCFB en la CTG y el
resultado del leucograma. Debe mediar 24 h entre su uso y la realizacin de las
investigaciones.
$PM entre :< y :> se3anas
CProceder igual Fue en el e3bara-o a tr3inoD
"n&eccin o*ular
El diagnstico es clnico-humoral. Requiere la presencia de fiebre < 38 C en dos tomas
consecutivas sin otra causa evidente, as como la asociacin de 2 ms elementos como:
irritabilidad uterina, taquicardia materna y fetal, dolor abdominal, fetidez del lquido amnitico,
manifestaciones humorales: leucocitosis, eritrosedimentacin elevada, protena C reactiva
positiva y manifestaciones biofsicas como: ausencia de movimientos fetales y patrn no
reactivo de la frecuencia cardaca fetal.
El riesgo de infeccin es inversamente proporcional a la edad gestacional en el momento de la
RPM. ste rebasa 50 % si la edad gestacional es menor de 28 semanas y 25% entre las 30 y
32 semanas.
Par13etros para diagnstico de sepsis o*ular%
"nterru3pir la gestacin si est1n presentes tres par13etros CS$"SD
Aumento de la temperatura (< 38 C)
Taquicardia (< => por minuto)
Leucograma alterado (< 12 000 x 10
9
/ L)
Consideraciones sobre la conducta ante la rotura pre3atura de 3e3branas%
Cifras hematolgicas mayores de 12 000 leucocitos x 10
9
/L se relacionan con infeccin en
60-70 % de los casos. Preste, igualmente, atencin a la neutrofilia y la aparicin de clulas
jvenes
El uso de inducotres de la madurez pulmonar (MP) puede acompaarse de leucocitosis. No
los use si sospecha o confirma una infeccin ovular
La ausencia de movimientos respiratorios fetales de forma aislada, no es un signo de certeza
de infeccin sino un alerta para estudio y control.
La prdida de la variabilidad puede ser expresin de infeccin
La conducta obsttrica depender, fundamentalmente, de la edad gestacional y una parte
significativa del control debe ir dirigida a la deteccin precoz de la infeccin
La ecografa no debe ser medio para diagnstico de la RPM
La elevacin de la protena C reactiva suele presentarse 2 a 3 das antes de las
manifestaciones clnicas de infeccin
n presencia de signos de in&eccin o*ular%
Emplee una trada de antimicrobianos:
Ceftriaxona: 1 2 g endovenosos en 24 horas
Gentamicina: 3-5 mg /Kg / diarios, endovenoso en dosis nica, disueltos en solucin
salina fisiolgica, 200 ml a pasar en 1hora
Metronidazol: 500 mg endovenoso cada 8 horas. Pasar lentamente en una hora
n presencia de signos de in&eccin o*ular
proceda a la ter3inacin in3ediata del e3bara-o e
indiFue+ de in3ediato+ anti3icrobianos por *a endo*enosa
#M( :9'
P$S4#(C"54 PL7"(4(
Concepto
Es aquella en la cual el polo caudal del feto se ofrece al estrecho superior de la pelvis materna.
La presentacin pelviana se relaciona de modo estrecho con el peso al nacer, constituye el 3 -
4% del total de nacimientos, pero ocurre en el 15% de los partos de nios con bajo peso al
nacer (menos de 2 500 g). Ms an, cuanto ms pequeo sea el feto, mayor ser la incidencia
de presentacin de nalgas; aumenta hasta 30% en fetos que pesan 1000 a 1499 g y al 40%
con los de un peso mayor de 1 000 g.
El pronstico de la presentacin pelviana es menos favorable que en la ceflica pues la
mortalidad perinatal es 5 veces mayor, debido esencialmente a prematuridad (25%),
malformaciones congnitas (6%) prolapso del cordn umbilical, traumatismo e hipoxia.
La cesrea ha disminuido notablemente la morbilidad y la mortalidad en la presentacin
pelviana, pero tiene ms riesgos de hemorragia, infeccin y complicaciones anestsicas. No se
mejora con ella la tasa de supervivencia de los fetos inmaduros y prematuros muy pequeos.
La reduccin del riesgo materno y perinatal en la presentacin pelviana exige una seleccin
cuidadosa de la va del parto y de la tcnica quirrgica en el caso de la cesrea.
!iagnstico
!urante el e3bara-o
Se realiza por la anamnesis, el examen clnico y por medios auxiliares, como la ultrasonografa
y la radiografa, donde no exista aqulla.
a) Mediante la anamnesis: antecedentes de partos previos con presentacin pelviana.
Dolor ligero en el epigastrio en las ltimas semanas de la gestacin.
Molestias en la regin subcostal.
Percepcin por la gestante de movimientos fetales activos en la parte inferior del
abdomen.
b) A la palpacin: comprobacin de la cabeza fetal en el fondo del tero y del polo
podlico en el segmento inferior.
c) A la auscultacin: el foco fetal se ausculta por encima del ombligo.
d) Al tacto vaginal: generalmente la pelvis est vaca en la presentacin pelviana completa. La
presentacin sin encajamiento, poco accesible. En la nalga pura a veces se toca una masa
redondeada que pudiera confundirse con la cabeza fetal.
Medios au)iliares%
La ecografa permite el diagnstico de la presentacin, posicin y variedad de posicin, de la
insercin placentaria y de la cantidad de lquido amnitico. Siempre ser de utilidad conocer el
estimado aproximado del peso fetal.
!urante el trabaEo de parto
A lo encontrado durante el embarazo, se aaden los datos proporcionados por el tacto. Los
dedos perciben una masa blanda separada en dos partes por un surco, el pliegue interglteo,
en el centro del cual est el orificio anal. En uno de los extremos del surco se identifica la cresta
sacrocoxgea, punto de reparo y referencia pues determina la variedad de posicin y tambin le
da nombre (sacro iliaca izquierda anterior: SA, SP, SDA, SDP). En la extremidad opuesta
del surco se hallan los genitales. En las pelvianas completas se tocarn adems los pies.
Conducta
!urante el e3bara-o'
De persistir la presentacin pelviana a las 37 semanas de gestacin debe realizarse una
evaluacin completa de la paciente, que incluya examen plvico y preparacin preoperatoria
para posible operacin cesrea (chequeo preoperatorio, valoracin por anestesia y el clnico,
etc.).
En la consulta de gestantes a trmino (40 semanas) se evaluarn los factores favorables o
desfavorables para el parto vaginal y se ingresar la paciente a las 41 semanas.
"' n pacientes con inicio espont1neo del trabaEo de parto'
Se proceder de la siguiente forma.
Traslado inmediato a la sala de trabajo de parto.
Examen obsttrico, evaluacin de las caractersticas morfolgicas de la pelvis mediante
exploracin clnica y radiogrfica (estudios pstero-anterior y lateral de pie).
Determinacin del tamao y la actitud de la cabeza fetal, as como de la posicin de los
miembros superiores mediante el estudio radiogrfico y ecogrfico. La rotacin y/o
deflexin de la cabeza fetal, al igual que la elevacin de los miembros superiores, son
signos de mal pronstico.
La variedad de posicin sacropbica persistente (distocia de Torpin) impide el parto
transpelviano.
Evaluacin del tamao y peso aproximado del feto mediante la determinacin de la altura
uterina y la biometra fetal por ultrasonografia de tiempo real, donde esto sea posible. En
sta se debe buscar deformidades de los tejidos blandos fetales como
mielomeningocele, encefalocele o hidrocefalia.
La conducta ulterior se decidir segn las condiciones favorables y desfavorables
existentes para el parto transpelviano.
Condiciones &a*orables para el parto transpel*iano
Multiparidad: partos previos en presentacin pelviana de ms de 3 000 g.
Partos en presentacin ceflica de ms de 3 500 g.
Edad gestacional: 37 a 40 semanas.
Peso probable estimado: entre 2000 y 3600 g.
Pelvis ginecoide.
Cuello maduro: blando, borrado y dilatacin de 3 cm o ms.
Presentacin fija (de plano en adelante al inicio).
Variedad de nalgas pura con buena actitud de la cabeza y miembros superiores.
Bolsa ntegra.
Dimetro promonto-retro-pbico de 11 ms cm.
Posibilidad de vigilar electrnicamente la frecuencia cardaca fetal (FCF) y la
contractilidad uterina.
Personal mdico entrenado y trabajo en equipo.
Condiciones des&a*orables para el parto transpel*iano
Nuliparidad o antecedentes de parto vaginal difcil.
Edad gestacional menor de 36 o mayor de 40 semanas.
Peso fetal probable < 3 600 g o menor de 2 000 g.
Pelvis androide, antropoide o plana.
Cuello uterino inmaduro, incompletamente borrado, con menos de 3 cms de dilatacin.
Presentacin alta.
Presentacin de nalgas completa o con descenso de pies o rodillas.
Hiperextensin de la cabeza fetal.
Necesidad de inducir el parto.
Peso fetal aproximado mayor que en partos anteriores.
Membranas ovulares rotas.
Signos de hipoxia fetal.
Dimetro til anteroposterior menor de 11 cm.
Historia de infertilidad o nulpara mayor de 35 aos. Feto supervalioso.
Conducta obsttrica
Es difcil precisar la va ms ventajosa en los prematuros de muy bajo peso. Depende en gran
parte de las posibilidades de atencin del recin nacido en nuestras unidades neonatales y de
las circunstancias de la gestante. En muchas instituciones no es aconsejable la extraccin
quirrgica de un feto con menos de 1 000 g de peso o con edad gestacional inferior a 28
semanas.
ntre las 29 y las :; se3anas% siempre que las condiciones lo permitan, considere el
empleo de tero-inhibidores para la detencin del parto pretrmino y la administracin de
inductores de la madurez pulmonar.
ntre las 2= y las :> se3anas% se prefiere la va quirrgica.
Corrobore la edad gestacional por valoracin clnica y ultrasonogrfica.
En la operacin cesrea, la incisin segmentaria corprea es la adecuada para una
extraccin plvica fcil. Se aconseja la incisin vertical en el tero para evitar dificultades
y posibles traumatismos en la extraccin fetal.
Si en el intervalo para la ejecucin de la operacin cesrea programada, el trabajo de
parto sorprendiera con una evolucin rpida y las nalgas llegaran al perineo, es ms
adecuado realizar el parto transpelviano que una operacin cesrea difcil y apresurada.
En partos pretrmino podlicos espontneos donde la presentacin est encajada, es
preferible asistir al parto transpelviano que realizar una cesrea, por la morbilidad
materna y perinatal que sta puede significar.
"nicio espont1neo del trabaEo de parto y edad gestacional de :@ se3anas o 31s%
Si presentan condiciones desfavorables para el parto transpelviano o evolucin no favorable del
mismo, dada por:
a) La no progresin de la dilatacin a pesar de existir una dinmica efectiva y/o
b) La falta de descenso y encajamiento de la presentacin,
Se reali-ar1 ces1rea de urgencia'
Se sugiere realizar una operacin ces1rea plani&icada ante una presentacin podlica a
trmino persistente por encima de las 41 semanas.
La realizacin de una ces1rea plani&icada para la presentacin podlica a trmino se vincula
con una disminucin de la mortalidad perinatal o neonatal, as como de la morbilidad neonatal,
con un incremento discreto de la morbilidad materna. Los autores consideran que la evidencia
favorece la cesrea programada.
La cesrea urgente o la posterior a una prueba de trabajo de parto poseen ms morbilidad que
la cesrea electiva o el parto vaginal.
La cesrea sistemtica ante una presentacin podlica a trmino elimina las destrezas de la
atencin al parto transpelviano y limita a las mujeres a la posibilidad del parto por cesrea, lo
que representa mayor riesgo.
Si se Aa decidido per3itir el parto por la *a transpel*iana%
1. El trabajo de parto debe ser seguido por el personal ms calificado, con el objetivo de
detectar cualquier alteracin de la frecuencia cardaca fetal y actuar en consecuencia. La
vigilancia electrnica debe continuarse durante todo el trabajo de parto.
2. De no estar disponible sta, ausculte el corazn fetal cada 30 minutos en la etapa inicial
del parto y despus de cada contraccin en la segunda etapa.
3. No es recomendable la induccin del parto en la presentacin podlica, salvo en caso de
feto muerto o no viable.
4. Tenga en cuenta que la dificultad en el encajamiento y descenso de la presentacin, al
igual que las alteraciones en el proceso de la dilatacin en presencia de una dinmica
uterina adecuada, con normalidad de los otros factores, es un signo de mal pronstico
para el parto vaginal y evale la va alta. Si ocurre inercia uterina, recurra a la cesrea.
5. Contrariamente, la progresin del parto, de la dilatacin y penetracin constituyen
buenos ndices para continuar con la va transpelviana.
6. Respete la bolsa de las aguas hasta la dilatacin completa, si es posible. Si
espontneamente se produce la rotura, debe hacerse inmediatamente un tacto vaginal
para descartar un prolapso del cordn umbilical.
7. No permita que la mujer puje mientras perdure un reborde del cuello ni fuerce la
dilatacin.
(sistencia del perodo e)pulsi*o y desprendi3iento del &eto%
Debe estar presente un obstetra con experiencia en el parto en pelviana, as como el
neonatlogo, anestesilogo, un mdico auxiliar o una enfermera obsttrica y una
enfermera reanimadora, de ser posible. El anestesilogo garantizar una va venosa
para poder administrar un anestsico endovenoso rpido (ej. thiopental 250 a 500 mg) en
caso que sea necesario realizar alguna maniobra.
Traslade la paciente al saln de partos con tiempo suficiente para efectuar las medidas
recomendadas en este tipo de parto.
Tenga preparadas y a mano infusiones oxitcicas, un frceps y el equipo de reanimacin
fetal.
Evacue la vejiga.
Realice auscultacin continua del foco fetal.
Controle la actividad uterina: instalacin de venoclisis de oxitocina, si fuera necesario.
Procure que los pujos sean enrgicos, sincrnicos con las contracciones uterinas y bien
dirigidas.
Bloqueo pudendo o anestesia infiltrativa del perineo.
Episiotoma sistemtica amplia, preferentemente medio lateral.
Espere la evolucin espontnea. No manipule el feto hasta la salida de las escpulas.
Toda traccin sobre los pies o las nalgas corre el riesgo de elevar los brazos y
deflexionar la cabeza.
Al exteriorizarse el ombligo fetal, haga un asa de cordn de 10 a 15 cm de largo para
prevenir la traccin excesiva subsecuente en el.
Si se produce la detencin de la salida de los hombros o de la cabeza, emplee la
maniobra de Bracht.
Si fracasa esta maniobra anestesie a la paciente antes de realizar otras. En el
desprendimiento de los hombros, recurra a las maniobras indicadas para ese fin: la
maniobra de Deventer-Mller y la de Rojas. Ante el fracaso de la extraccin de la cabeza
por el mtodo de Bracht, utilice la maniobra de Mauriceau. Si no se obtiene el
desprendimiento de la cabeza, puede recurrirse al frceps o a las esptulas.
Para extraccin de la cabeza en occpito-sacra: Maniobra de Praga (modificada). Se
sujetan los hombros por la zona escapular y la otra mano tracciona los pies por encima
de la madre.
#M( :='
P$S4#(C"54 ! I$4#
Presentacin de &rente
Conceptos
Constituye una deflexin moderada de la cabeza, en la que se ofrece al estrecho superior la
porcin ceflica situada entre las crestas orbitarias y la fontanela mayor.
Con frecuencia es solo de naturaleza transitoria y puede transformarse espontneamente por
flexin en una presentacin de vrtice o por extensin en una cara. Excepto cuando la cabeza
fetal es pequea o la pelvis es demasiado grande, no puede ocurrir el encajamiento de la
cabeza fetal y el parto en tanto persista la presentacin de frente
!iagnstico
Es frecuente el diagnostico tardo
Por la e)ploracin clnica
Palpacin
Percepcin de 2 salientes formados por el maxilar inferior de un lado y el occipital por el otro.
Fcil reconocimiento del plano traco-abdominal, hendidura poco ntida entre el dorso y el
occipucio.
(uscultacin
Los latidos cardiacos fetales se perciben mejor en el lado de las pequeas partes fetales.
#acto *aginal
Permite apreciar:
1. Presentacin alta
2. La frente constituye el punto de referencia de la presentacin la nariz, el punto de reparo
para el diagnstico de la posicin y su variedad. Se utiliza la nomenclatura naso ilaca
izquierda anterior (NA) y as sucesivamente para las otras variedades (NT, NP, NDA,
NDT, NDP).
3. No se alcanzan la fontanela posterior (lo que excluye la presentacin de vrtice) ni el
mentn (lo que excluye la presentacin de cara).
Por el estudio radiolgico
Para este diagnstico, por lo general es suficiente la vista radiogrfica feto pelvis lateral de pie.
Podra evaluarse, en medios hospitalarios donde existan los recursos materiales y humanos
apropiados, el diagnstico ultrasonogrfico de esta presentacin viciosa.
Conducta
En la presentacin de frente se opone a la pelvis el mayor dimetro de la cabeza fetal (occpito
mentoniano de 13,5 cm) por lo que no es posible el encajamiento de la presentacin ni el parto
vaginal. ste slo se lograra con un intenso modelaje y compresin de la cabeza fetal que
producira daos importantes al feto y una alta morbilidad y mortalidad perinatal, razones por la
cual est indicada la cesrea.
Esta conducta se reafirma aun ms cuando se trata de una pelvis estrecha, feto grande o
sufrimiento fetal.
#M( ;0'
P$S4#(C"54 ! C($(
Conceptos
Constituye el grado de deflexin extrema de la cabeza fetal. En ella el mentn se ha alejado al
mximo del esternn y el occipital entra en contacto con la columna dorsal.
La deflexin no se refiere slo a la cabeza, sino que es generalizada a todo el cuerpo y se
acompaa siempre de una lordosis pronunciada de la columna crvico-dorsal.
!iagnstico
Por la exploracin clnica
Palpacin
1. Occipital muy prominente
2. Depresin caracterstica entre la cabeza y el dorso fetal (golpe de hacha)
3. Del lado contrario esta el mentn
(uscultacin
El foco fetal se ausculta ms alto que en las presentaciones de vrtice y con mucha intensidad,
se percibe mejor en el lado de las pequeas partes fetales.
Tacto vaginal
1. Bolsa de las aguas voluminosa
2. Presentacin alta (mala adaptacin de la presentacin a la pelvis)
3. Se tocan el mentn y la glabela a lo lejos y a igual altura
4. La nariz constituye el punto de reparo de la presentacin. La forma de pirmide triangular
con dos orificios, que no se deforma por el edema, es accesible y no se confunde con nada.
5. El mentn constituye el punto de referencia de la posicin: mento ilaca izquierda anterior
(MA, MT, MP, MDA, MDT, MDP).
6. En la presentacin de cara los dedos no alcanzan la gran fontanela (bregma) pero s
alcanzan el mentn (en la presentacin de frente los dedos alcanzan la gran fontanela, pero no
el mentn)
Por el estudio radiogr1&ico
Se realiza una vista de abdomen simple lateral de pie. En medios hospitalarios donde existan
los recursos materiales y humanos apropiados podra evaluarse el diagnstico ultrasonogrfico
de esta presentacin viciosa.
Conducta
Esta presentacin posee elevadas morbilidad y mortalidad perinatal y materna, dadas por un
trabajo de parto prolongado con frecuentes desgarros del canal del parto (por la mayor
circunferencia de encajamiento) y gran modelaje y compresin del polo ceflico (que origina
una alta incidencia de hemorragias cerebrales).
Slo si la pelvis presenta dimetros amplios y el feto es normal puede permitirse el parto
transpelviano, siempre que sea una variedad anterior, evolucione favorablemente y pueda ser
bien controlado el estado fetal.
En el parto vaginal est indicado realizar una episiotoma amplia.
En la actualidad, se tiende a extender la indicacin de la cesrea en atencin a la morbilidad y
a la mortalidad aumentada en la presentacin de cara. Si existe una pelvis estrecha, un feto
grande, una variedad de presentacin posterior, elementos que sugieran una hipoxia, evolucin
lenta del parto o enfermedades maternas asociadas, sta debe realizarse de inmediato.
Otras e*idencias
Muchas presentaciones mento-posteriores se transforman de manera espontnea en
anteriores+ incluso en etapas avanzadas del trabajo de parto, pero la imposibilidad de predecir
cules van a evolucionar favorablemente hace riesgoso asumir la conducta expectante.
#M( ;1'
S"#B(C"54 #$(4S7$S( !L I#O
CO4CP#OS
En la situacin transversa, el eje fetal cfalo-podlico corta casi perpendicularmente el eje
mximo uterino.
La situacin transversa tiene 2 posiciones que se denominan izquierda o derecha, segn el
lado del abdomen materno en que se encuentre la cabeza fetal y 2 variedades de posicin de
acuerdo con la ubicacin del dorso fetal: anterior (DA) si est hacia delante -la ms frecuente- y
posterior (DP), si se encuentra hacia atrs.
gualmente se denominar dorso superior (feto en paracadas) o dorso inferior (feto en
hamacas), si el dorso se dispone hacia el fondo de tero o hacia la pelvis, respectivamente.
La situacin transversa puede ser accidental o persistente y en esta ltima debe sospecharse
la existencia de una condicin que la determine.
!iagnstico
Clnico
Es generalmente fcil
"nspeccin
Abdomen ovoideo, con su dimetro mayor extendido en sentido transversal.
Palpacin C3aniobras de LeopoldD
1. Fondo uterino vaco (primera maniobra)
2. Fosas iliacas ocupadas por los polos fetales (segunda maniobra)
3. Ausencia de polo fetal en la pelvis (cuarta maniobra)
(uscultacin
Los latidos cardiacos se auscultan alrededor del ombligo
#acto *aginal
1. Durante el embarazo y el inicio del trabajo de parto
a. Excavacin vaca
b. En las proximidades del estrecho superior no se reconoce ninguna presentacin
2. En el parto avanzado
a. La parrilla costal constituye el punto de referencia de la presentacin.
b. El acromion constituye el punto de referencia de la posicin: acromio-ilaca izquierda
(A), acromio ilaca derecha (AD).
c. La cavidad axilar tambin permite diagnosticar la posicin.
d. La situacin del dorso se diagnostica por las apfisis espinosas o los miembros del
feto.
!iagnostico radiogr1&ico
En medios hospitalarios donde existan los recursos materiales y humanos apropiados, es
posible el diagnstico ultrasonogrfico de esta situacin anmala.
El estudio radiogrfico de abdomen confirma el diagnstico en aFuellas gestantes en que
existan dudas o cuando no sea factible el estudio ultrasonogrfico.
Conducta
!urante el e3bara-o
a) Debe trasladarse a la gestante en el transcurso de las 32 a las 34 semanas hacia un
hospital con servicio de ciruga obsttrica.
b) Tratar de determinar la presencia de:
a) Factores que dificulten el encajamiento de la presentacin, como:
Estrechez plvica
Placenta previa
Hidrocefalia
Gemelaridad.
b) Excesiva movilidad:
Por multiparidad (si se acompaa de excesiva relajacin de la pared uterina)
Polihidramnios.
c) Deformacin de la cavidad uterina:
tero bicorne
Mioma uterino del fondo o previo.
3. Versin externa C7er te3aD
!urante el trabaEo de parto
La ces1rea es la solucin de eleccin. Se recomienda la incisin longitudinal segmento
corprea.
Slo se realizar versin interna, seguida o no de una gran extraccin podlica, en medio
quirrgico y si se trata del segundo gemelar o de un feto nico no viable.
En medio quirrgico, ante un segundo gemelar en situacin transversa, se intentar la
ubicacin del feto en ceflica por maniobras externas. De fallar stas, se realizar versin
interna seguida de gran extraccin pelviana, despus de discutir el caso en el colectivo de la
guardia.
#M( ;2'
!"S#OC"( ! HOM.$OS
Conceptos
La distocia de hombros consiste en el enganche de los salientes acromio claviculares sobre el
contorno del estrecho superior debido, casi siempre, al tamao excesivo de los hombros
fetales, cuyo dimetro biacromial puede ser de 18 cm o mayor. Tambin puede deberse a
alteraciones en el mecanismo de rotacin de los hombros, impedido por algunas caractersticas
particulares de la pelvis (largas e infundibuliformes). Debe diferenciarse de las distocias por
anomalas del tronco y de los casos con cordn muy corto y rgido.
Resulta del impacto del hombro anterior sobre la snfisis del pubis, que se produce despus de
la salida de la cabeza. s una *erdadera urgencia obsttrica, rara pero grave.
Irecuencia% 1-2 x 1 000 de todos los nacimientos y 17 x 1 000 de los nacimientos con peso
mayor de 4 000 gramos
Mortalidad &etal% puede llegar a 30 %. Frecuentemente ocurren lesiones del plexo braquial y
fracturas del hmero, la clavcula o de ambos.
Iactores de riesgo
. Anteparto:
a) Macrosoma fetal (> 4200)
Diabetes mellitus mal controlada
Embarazo prolongado con feto macrosmico
Obesidad materna
Aumento excesivo de peso
. Fetos macrosmicos anteriores con / sin distocia ntraparto:
a) Parto disfuncional
Demora en la fijacin de la cabeza
Dilatacin lenta despus de los 6 cm
Perodo expulsivo demorado
b) Parto difcil con frceps
La distocia por la desproporcin entre los hombros fetales y el estrecho superior est
relacionada con fetos grandes, pero es posible tambin con fetos de tamao normal y relacin
feto-plvica lmite. Es rara en la pelvis antropoide.
Se ha sugerido que podra sospecharse la distocia de hombros mediante la medicin
ultrasnica de la cabeza (DBP) y el dimetro torcico fetal, pues slo debe ocurrir cuando el
dimetro de los hombros supera en ms de 6 cm el biparietal.
!iagnstico
La distocia de hombros ocurre en el momento de la expulsin por el impacto del hombro
anterior sobre la snfisis del pubis.
La cabeza fetal se ha expulsado, pero sigue adosada a la vulva con firmeza, (tapn
de champaa).
El mentn se retrae y oprime el perin.
Ejerciendo traccin sobre la cabeza no se logra hacer salir el hombro, que est
anclado detrs de snfisis del pubis.
Este sndrome, de la cabeza pegada a la vulva, se ve slo en la distocia de hombros y en
algunas malformaciones congnitas raras que aumentan considerablemente el volumen del
trax y el abdomen del feto.
El diagnstico de esta distocia es, generalmente, muy simple, pero es preciso hacerlo de
inmediato pues cada minuto perdido compromete la vida del feto. Adems, recuerde que toda
traccin lo traumatiza y agrava la distocia.
Conducta
Pro&il1ctica
En algunos casos es posible evitar la macrosoma fetal, como en la madre diabtica que, con
tratamiento adecuado, logra un feto normopeso o en el embarazo prolongado con feto grande
que contina creciendo en el que la induccin oportuna evita el tamao excesivo.
Como la distocia de hombros no se puede predecir ni prevenir, las evidencias muestran que
todos los mdicos deben estar adiestrados en las tcnicas requeridas para enfrentar esta
complicacin.
spec&ica
1. El esfuerzo principal debe ir encaminado a desenganchar el hombro anterior. Aunque
existen muchas opciones recomendamos actuar de la forma siguiente:
2. Pedir de inmediato la asistencia de anestesilogo, neonatlogo y obstetra
experimentado.
3. Canalizar venas adecuadas (esto debe realizarse previamente en todo parto considerado
distcico).
4. Realizar episiotoma amplia, o ampliar la antes realizada (Tenga en cuenta que, segn
evidencias, la episiotoma no disminuye el riesgo de lesin del plexo braquial en
pacientes con distocia de hombros).
5. ntroducir la mano en la vulva y palpar el cuello y el trax fetales para descartar un
proceso tumoral o un aumento de volumen del mismo de cualquier otra causa.
6. Realizar las maniobras que busquen el desprendimiento de los hombros para su
extraccin en el orden siguiente:
Maniobra de Mc Roberts: Consiste en flexionar con fuerza los muslos de la paciente
hacia el abdomen, en varias oportunidades, para disminuir o rectificar la angulacin
sacrolumbar y que se bascule la snfisis del pubis en direccin ceflica, con lo que se
debe liberar el hombro impactado al traccionarlo sin mucha fuerza. Eficaz en 90% de
los casos.
Si3ult1nea3ente reali-ar%
Maniobra de Hibbard (presin suprapbica): Presione con fuerza, con una mano, sobre
el hombro enclavado, encima del pubis. No traccione la cabeza fetal ni estire el cuello.
4o apliFue presin sobre el &ondo uterino+ esto encaEar1 an 31s el Ao3bro y puede
ocasionar una rotura uterina'
Si &racaso%
Maniobra de Woods o del atornillado: Presione lateralmente y hacia arriba la escpula
del hombro posterior del feto, de manera que el hombro anterior rote a un dimetro
oblicuo. Con ello puede convertirse el hombro anterior en posterior y lograr su salida.
Maniobra de Jacquemier: ntroduzca la mano apropiada por la espalda fetal, tome el
antebrazo y extraiga el brazo posterior; entonces el hombro y el brazo anterior
descienden. La maniobra posee mucho riesgo de rotura uterina, por lo que no debe
efectuarse si el feto ha muerto.
No hay diferencias entre la extraccin del brazo posterior y la maniobra de rotacin, por lo
tanto pueden usarse indistintamente, teniendo en cuenta el juicio clnico y la experiencia del
operador.
Fractura digital de la clavcula fetal anterior: Para ello presinela con fuerza en su parte
media. No siempre se logra fracturarla.
Se han descrito otros mtodos para casos resistentes, como cleidotoma, la
sinfisiotoma y la maniobra de Zavanelli, pero raramente son necesarios.
$esultados de recientes reportes y el resultado de consensos plantean Fue%
La induccin temprana del parto en mujeres sin diabetes con sospecha de macrosoma
fetal por ecografa no mejora los resultados maternos o fetales, por lo que no es apropiada.
La induccin del parto en las mujeres con diabetes tratada con insulina reduce el riesgo de
macrosoma, con un pequeo descenso de las complicaciones por distocia de hombros,
pero el riesgo de morbilidad materna o neonatal no se modifica.
La distocia de hombros no se puede predecir ni prevenir pues no existe un mtodo preciso
para identificar que fetos padecern dicha complicacin.
Los mtodos ecogrficos y clnicos no son confiables para determinar la presencia de un
feto grande. (El error de estimacin oscila entre 15% y 20% con relacin al peso del recin
nacido).
La maniobra de McRoberts por s sola es la intervencin ms eficaz y debe realizarse
primero.
La episiotoma no es necesaria siempre, ni disminuye el riesgo de lesin del plexo braquial.
Las opiniones de e)pertos y los consensos re&leEan Fue%
En pacientes con antecedente de distocia de hombros deber evaluarse junto con la
paciente el peso estimado fetal, la EG, la intolerancia a la glucosa y la severidad del dao
anterior para decidir la va de parto. No existe ningn requisito para recomendar la cesrea
electiva de rutina.
La cesrea electiva no se recomienda para sospecha de macrosoma fetal (peso fetal
estimado por encima de 4.5 kg) sin diabetes.
La cesrea programada puede ser considerada para pesos estimados de ms de 5.0 Kg en
pacientes sin diabetes o para pesos estimados de ms de 4.5 Kg en pacientes con
diabetes.
La presin sobre el fondo uterino se asocia con un incremento inaceptable de
complicaciones neonatales y puede provocar rotura uterina.
Solicite ayuda% 4eonatlogo+
anestesilogo y obstetra e)peri3entado
(lgorit3o para 3aneEo de la distocia de Ao3bro
Maniobra de Mac$oberts
le*e los 3uslos Aacia el abdo3en y &le)ione las
rodillas &ir3e3ente Aacia el pecAo
Presin suprapbica con traccin &ir3e y
continua Aacia abaEo sobre la cabe-a &etal
CManiobra de HibbardD
(3ple la episioto3a+ si
lo considera necesario
n dependencia de las circunstancias clnicas
Maniobra de e)traccin del
bra-o posterior' ,acFue3ier'
Maniobra de rotacin "nterna del Ao3bro
C^oodsD
Si las 3aniobras &allan+ repita nue*a3ente los pasos
Considere cleidoto3a+ 3aniobra de 6a*anelli o
sin&isioto3a
#M( ;:'
(4M"(S 8 M.($(6O
CO4CP#O
Se considera como anemia durante la gestacin la existencia de un nivel de hemoglobina por
debajo de 110 g/L de sangre y un hematcrito de 33 % o menos.
La anemia es la ms frecuente de las enfermedades que pueden coincidir con el embarazo o
ser producidas por ste, pues ocurren cambios fisiolgicos en la volemia durante la gestacin y
aumenta el consumo de hierro elemental por las necesidades del feto en desarrollo y la
placenta.
La gestante anmica y su hijo estn frecuentemente expuestos a complicaciones, algunas
graves, que los sitan en la categora de alto riesgo.
7alores nor3ales de la sangre durante la gestacin
Hemoglobina: 110 a 134 g/l
Hematcrito: 34 a 42 %.
Recuento de los hemates: 3 800 000 a 5 000 000/mm
3
.
Hierro srico: 60 a 150 microgramos/100 mL, equivalente de 6,6 a 26 micromol/L.
Reticulocitos: 0,5 - 1,5 %
Velocidad de sedimentacin eritrocitaria: Aumenta progresivamente y llega a alrededor
de 45 mm en la primera hora durante el ltimo trimestre.
Recuento de leucocitos: 10 000-15 000/mm
3
. Durante el parto pueden llegar a 20000-
30000/mm
3
.
Recuento de plaquetas: 150 000 a 400 000/mm
3
.
(ne3ia &erropnica durante el e3bara-o
Se diagnostica en presencia de palidez cutneo mucosa, astenia, anorexia, valores de
hemoglobina inferiores a 110 g / L, segn criterios de la Organizacin Mundial de la Salud,
(ONU) y constantes corpusculares que ponen de manifiesto una anemia normoctica
hipocrmica o microctica hipocrmica.
La carencia del nutriente hierro es la ms frecuente en el mundo. En Cuba, el dficit de este
mineral es la carencia nutricional ms frecuente y afecta a gran nmero de embarazadas.
El 95 % de las anemias durante el embarazo son producidas por sta, principalmente, en el
tercer trimestre del embarazo. De ellas, ms de 80 % corresponden a anemias ligeras.
La anemia es una complicacin seria de la gestacin, ya que se asocia con:
Bajo peso al nacer
Prematuridad
Muerte fetal y perinatal
Mortalidad materna
Debido a estas consideraciones, su diagnstico y tratamiento es importante para el bienestar
materno, fetal e infantil.
Los factores responsables de que se produzca anemia durante el embarazo existen con
anterioridad al embarazo actual, y son:
Menstruacin
Dietas con bajo contenido en hierro
Embarazos previos sin adecuado suplemento frrico
Por estos factores, la mayora de las mujeres comienzan un embarazo con bajas reservas de
hierro.
El hierro durante el embarazo se necesita para:
Reponer prdidas basales
Expansin de la masa de glbulos rojos
Cubrir necesidades del feto y placenta
Buen funcionamiento del sistema inmunolgico
Las necesidades de hierro durante un embarazo normal son de aproximadamente 1000 mg.
Esta necesidad no se distribuye de manera uniforme durante toda la gestacin, ya que las
necesidades maternas se incrementan desde 0.8 mg x da en el trimestre a 6.3 mg x da en el
tercero, mientras que las necesidades fetales comienzan a inicio del trimestre.
Estos requerimientos no se pueden cubrir con el Aierro aportado por la dieta nica3ente,
incluso si su biodisponibilidad fuera elevada, a menos que la mujer tenga antes del embarazo
unas reservas elevadas (del orden de los 500 mg). Debido a que gran nmero de mujeres
tienen dificultades para tener estas reservas, y por lo tanto, poseen riesgo elevado de anemia,
se hace necesario suplementarlas con hierro durante el embarazo para disminuir la prevalencia
de anemia por dficit de este nutriente. Por su parte, durante el parto, normalmente se pierden
350 mg de hierro como consecuencia del sangramiento asociado, que se puede elevar al doble
en la operacin cesrea.
7alores de Hb de la e3bara-ada COMSMB4"CI+ 1==@D
Normal: Ms de 110 g/l
Anemia ligera: 100 110 g/l
Anemia moderada: 70 100 g/l
Anemia grave: Menos de 70 g/l
Pre*encin de la ane3ia &erropnica en el e3bara-o
La suplementacin con sales de hierro en el embarazo resulta necesaria porque la dieta
es insuficiente para cubrir los elevados requerimientos de hierro en esta etapa de la vida
de la mujer.
El suplemento Prenatal contiene hierro en forma de fumarato ferroso a bajas dosis 35 mg de
hierro elemental y otros componentes (cido flico 1mg y vitamina C 100 mg) que favorecen la
mejor utilizacin del hierro presente y est especialmente diseado para que sea utilizado
desde la captacin, sin que se observen efectos adversos aun ante los "malestares
caractersticos del comienzo del embarazo.
En la formulacin de "Prenatal el hierro presente est ms biodisponible que cuando se toma
en forma de fumarato ferroso solo, lo que permite con menos dosis obtener iguales resultados y
con menos efectos secundarios.
Prevenir la aparicin de anemia durante el embarazo es la clave para abordar el problema de la
anemia en esta etapa, por lo que es necesario empezar la suplementacin con Prenatal desde
el mismo da de la captacin hasta el parto; en las primeras 14 semanas de gestacin se debe
ingerir una sola tableta al da (asociada con cido flico); continuando el tratamiento el resto del
embarazo con dos tabletas diarias (asociadas con vitamina C), sin olvidar continuar hasta los
seis meses postparto con la suplementacin con Mufer.
La anemia en el embarazo puede prevenirse, pero es muy difcil curarla, aunque sta sea
tratada adecuadamente. Bse la pre*encin\ logre que las embarazadas no padezcan de
anemia.
Es necesario, sin embargo, que la prevencin de la anemia empiece antes de embarazo. Las
dificultades existentes para mejorar la anemia de las embarazadas, como por ejemplo
utilizacin de altas dosis para su tratamiento y tambin la intolerancia provocada por la
medicacin, hacen necesario concientizar sobre la importancia de preservar el estado
nutricional en hierro de las mujeres en edad frtil.
En nuestro pas existe el suple3ento Mu&er que contiene 60 mg de hierro y 400 ug de cido
flico y que deben recibir todas las mujeres no gestantes entre los 15 a 39 aos en riesgo de
anemia a travs de la atencin primaria de salud. El suplemento est diseado para la
prevencin de la anemia en la mujer en edad frtil, as como para la prevencin de los
trastornos del tubo neural.
"3portancia del progra3a Mu&er%
La reduccin de la anemia en la mujer en edad frtil es la accin ms costo-efectiva de todas
las relacionadas con la prevencin y control de la anemia de la madre y el nio pequeo ya
que:
Una mujer que llega al embarazo con anemia tiene 4 veces ms posibilidades de
mantenerse anmica durante la gestacin aunque sea tratada adecuadamente
Una gestante que haya cursado el embarazo con anemia tiene ms probabilidad de
tener un recin nacido con anemia durante el primer ao de vida
La anemia durante el primer ao de vida resulta crtica por sus efectos irreversibles en
el desarrollo intelectual
Durante el embarazo es necesario administrar suplementos de hierro para que pueda tener
lugar el incremento previsto de la masa de hemoglobina de la madre.
La profilaxis se aplica cuando las embarazadas tienen los niveles normales de hemoglobina.
Cuando la hemoglobina est por debajo de los valores normales, la dosis a aplicar es
teraputica.
La profilaxis debe ser como sigue: Prenatal: 1 tableta de 35 mg diaria de hierro elemental en el
primer trimestre del embarazo y 2 tabletas durante el resto de la gestacin (a partir de la
semana 14 de edad gestacional). No se deben administrar ms de 2 tabletas diarias.
Co3posicin del Prenatal
Fumarato ferroso: 100 mg (35 mg de hierro elemental).
Acido ascrbico: 150 mg
Acido flico: 0.25 mg
Vitamina A: 2000 U
Bso del #ro&n pro&il1ctico
El Trofn es un producto de origen natural. Se presenta lquido en forma de solucin y en
tabletas. Estas ltimas asociadas o no a vitamina C y cido flico.
#ro&in solucin oral%
Cada cucharada (15 mL) contiene:
Hidrolizado de protenas 11,25 mL (equivalente a 630 mg de protenas y aminocidos, y
60 mg de hierro ferroso)
Miel de abejas 3,75 mL
Posologa%
Pro&ila)is% Una cucharada (15 mL) al da o segn prescripcin facultativa.
#erapia: Una cucharada 2 3 v / da, 30 min antes de las comidas o segn prescripcin
facultativa
4eotro&in tabletas
Cada tableta contiene
Trofn deshidratado (400 mg) (Hidrolizado de protenas equivalente a 180 mg de
protenas y aminocidos, miel de abejas 9,5 %)
Hierro ferroso (tipo Hem) 20 mg
Excipientes c.s.p.
Posologa para la pro&ila)is% Una a dos tabletas diarias, 30 min antes de las comidas, en
funcin del tiempo de gestacin, segn prescripcin facultativa.
Posologa teraputica% 3 tab diarias. 30 min antes de las comidas o segn prescripcin
facultativa
4eotro&n C tabletas
Cada tableta contiene
Trofn deshidratado (400 mg) (Hidrolizado de protenas equivalente a 180 mg de
protenas y aminocidos, miel de abejas 9,5 %)
Hierro ferroso (tipo Hem) 20 mg 20 mg
Vitamina C 100 mg
Excipientes c.s.p.
Posologa para la pro&ila)is% Una - 2 tabletas diarias, 30 minutos antes de las comidas en
funcin del tiempo de gestacin, segn prescripcin facultativa.
Posologa teraputica: 3 tabletas diarias. 30 minutos antes de las comidas o segn
prescripcin facultativa
#rata3iento de la ane3ia en el e3bara-o
El tratamiento de la anemia ferropnica se basa en preparados farmacuticos de hierro por va
oral, pues la dieta no es suficiente por s sola, principalmente si la anemia es moderada o
grave.
Si la anemia fuera leve, la dosis oral de hierro elemental diaria debe ser de 60 mg. Si fuera
moderada o grave, se debe aumentar la dosis oral a 120 mg de hierro elemental diarios. En
estos casos, recordar la administracin diaria de cido flico y vitamina C.
!osis 3ayores de 120 3g diarios de Aierro no son aconseEables porque:
El zinc y otros nutrientes compiten con el hierro en el proceso de absorcin y puede crearse un
desequilibrio perjudicial para el desarrollo fetal:
Los efectos colaterales de intolerancia al hierro suelen aliviarse o desaparecen cuando las
dosis disminuyen.
Las sales de hierro precipitan en la mucosa gastrointestinal ocasionando irritacin de la
misma disminuyendo la absorcin y ocasionando efectos adversos.
Se produce inhibicin de los receptores intestinales para la absorcin del hierro.
Cuando la mucosa intestinal se expone a grandes cantidades de hierro que no se absorbe,
se favorece el estrs oxidativo, ya que este hierro no absorbido facilita la generacin de
radicales libres.
No se ha reportado beneficio alguno con la administracin oral de dosis elevadas de
hierro.
Cantidad de Aierro ele3ental en algunas sales &errosas
Sal &errosa !osis unitaria Ie ele3ental 3g de Ie ele3ental
Fumarato ferroso 200 mg 33 % 66 mg
Gluconato ferroso 300 mg 12 % 36 mg
Sulfato ferroso 300 mg 20 % 60 mg
En algunos casos la administracin oral puede provocar efectos colaterales tales como
molestias epigstricas, nuseas, vmitos, constipacin o diarreas. Si existiera intolerancia al
hierro oral o mala absorcin intestinal, es necesario el uso de hierro parenteral.
Teniendo en cuenta el apartado anterior, nunca administre ms de 2 tabletas diarias de
fumarato ferroso para el tratamiento de la anemia.
#rata3iento con Aierro parenteral
Se utiliza el hierro dextrn (nfern), en mpulas de 50 y 100 mg/ml. Su administracin
debe ser .M. profunda. En los casos que sea necesario utilizarlo, siempre se requiere el
clculo previo de la dosis total a utilizar.
mg de Fe a administrar = Hb normal Hb de la paciente X 225
(lgunas consideraciones del trata3iento con "n&ern
No exceda la dosis de 2000 mg
No administre ms de 100 mg / da
Adminstrelo en das alternos
nyeccin M profunda en zig-zag para evitar reacciones alrgicas y manchas en la piel
La respuesta inicial al tratamiento es aumento de la reticulocitosis y posteriormente,
incremento de la hemoglobina, hematcrito y hemates.
(d3inistracin de glbulos
Slo se realizar en pacientes con anemia severa durante el embarazo o con anemia
moderada o severa cercana al trmino de la gestacin o en trabajo de parto.
La administracin de 300 ml de glbulos incrementa la hemoglobina 1 g / dl.
El uso de transfusiones de sangre total no debe realizarse.
)13enes co3ple3entarios
Hemoglobina y hematcrito: Disminuidos.
Hierro srico: Menor de 10.5
Lmina perifrica: hipocroma, microcitosis. En ocasiones, poiquilocitosis y anisocitosis.
Reticulocitos: Normales o disminuidos.
Constantes corpusculares: CHCM disminuida, microctica hipocrmica o normoctica
hipocrmica.
ndice de Saturacin de Transferrina: Disminuido.
Receptor de transferina: Aumentado.
Protoporfirina libre eritrocitaria: Aumentada.
Medulograma: Abundantes elementos del sistema eritropoytico. Presencia de
micronormoblastos.
Hierro de los ali3entos
El organismo humano absorbe slo una pequea parte del hierro ingerido (alrededor de
10 %). El que se absorbe, es el que tiene mayor bio disponibilidad, lo que depende de
varios factores:
Necesidad de hierro del organismo (estado nutricional del hierro: si se necesita ms, se
absorbe ms).
Forma bioqumica del hierro (el hierro Hem se absorbe ms que el No Hem).
Cantidad de hierro en la dieta.
Componentes en la dieta que inhiben o estimulan la absorcin del hierro.
El hierro de los alimentos se presenta en dos formas de acuerdo a su estructura qumica$
Hierro hemnico (Hem):
(li3entos elaborados con sangre+ carne de res+ pollo+ pescado+ *sceras'
Se absorbe entre 15 y 35 %.
No se afecta su absorcin por la presencia de otras sustancias en la dieta.
Se absorbe segn las necesidades de este metabolito por el organismo.
Se absorbe por un receptor intestinal especfico para el hierro hem.
Hierro no Ae3nico C4o He3D%
Presente en la leche, huevo, leguminosas, cereales y vegetales.
Se absorbe entre 1 y 10 % como mximo cuando se asocia a vitamina C u otro
potenciador.
Mejora su absorcin en dependencia de algunos componentes de la dieta.
Iactores Fue esti3ulan la biodisponibilidad del Aierro
Alimentos con hierro hemnico
Acido ascrbico (vitamina C)
Acido ctrico
Acido lctico
Acido actico
El pH bajo (cido), favorece la absorcin
Aminocidos y protenas
Iactores Fue inAiben la absorcin del Aierro
Fitatos (salvado de los cereales)
Polifenoles (frijoles)
Taninos (t y caf)
Protena de soya C7er abaEo cantidad de Aierro en la soyaD
(lgunas consideraciones sobre el Aierro en los ali3entos
Los factores planteados, estimulan e inhiben cuando se ingieren en la misma comida.
Los aminocidos y protenas facilitan la absorcin del hierro.
En la absorcin y transportacin del hierro intervienen aproximadamente 20 protenas.
Existen dos receptores intestinales, uno para la absorcin del hierro inorgnico y otra
para la absorcin del hierro hem.
La biodisponibilidad del hierro hemnico es varias veces superior a la del no hemnico.
La casena y el calcio presentes en la leche inhiben la absorcin del hierro no Hem. Sin
embargo, la leche mejora la biodisponibilidad del hierro cuando se une a los cereales,
posiblemente por la accin de polipptidos formados durante la digestin de la casena
(principalmente la cistina, aminocido que favorece la absorcin del hierro).
La absorcin de los frijoles, chcharos y leguminosas es baja, pero son fuente
importante de hierro si se combinan con factores que favorecen su absorcin.
El fitato de los cereales est presente en la cubierta del grano. En el grano hecho
harina, la cantidad de fitato vara: mientras ms fitato tenga la harina, esta ser ms
oscura.
La soya tiene bastante hierro, por lo que su balance final la favorece, aunque su
protena la inhiba. Por cada 100 3g de protenas de soya+ Aay 1;'< 3g de Aierro'
La vitamina A aumenta la absorcin del hierro al reducir el efecto inhibidor de los fitatos
presentes en la harina del maz y del trigo.
La absorcin del hierro interacta con la de zinc, cobre, cobalto y calcio, por lo que
estos minerales tambin se ven afectados con una ingesta excesiva de hierro como
suplemento farmacutico, y esto, a su vez, puede inhibir la absorcin del hierro.
Las infecciones repetidas y crnicas afectan la utilizacin metablica del hierro inico,
pero sin embargo, no afectan la del hierro hem.
Modi&icaciones dietticas Fue &acilitan la absorcin del Aierro
"ngerir con las co3idas ali3entos ricos en *ita3ina C
Utilizar simultneamente alimentos ricos en hierro hemnico y no hemnico
Consumir una dieta variada, con frutas y vegetales, principalmente crudos
Reducir la ingesta excesiva y simultnea de factores que inhiben la absorcin del hierro
Utilizar aceite y vinagre en las ensaladas
(ne3ia 3egalobl1stica
La anemia megaloblstica se encuentra dentro del grupo de las anemias adquiridas y es
ocasionada por el dficit de vitamina B12, de cido flico o de ambos elementos a la vez.
Su prevalencia es variable.
!e&iciencia de 1cido &lico
La anemia megaloblstica detectada en el primer trimestre de la gestacin es, con frecuencia,
consecuencia de un dficit de cido flico y se debe a incorrectos hbitos alimentarios como
son: la insuficiente ingestin de vegetales u hortalizas frescos de hojas verdes, granos y
protena animal. El alcoholismo puede, en algunos casos, ser la causa o contribuir a la
deficiencia de folatos.
Los requerimientos mnimos diarios de folatos, son de 200 g / da pero, en algunas
situaciones, como durante el embarazo, stos aumentan a aproximadamente 400 g / da.
!iagnstico
La anemia por dficit de cido flico, como la debida a dficit de vitamina B12, se sospecha
cuando las constantes corpusculares reflejan una anemia macroctica normocrmica; aunque el
diagnstico de certeza se hace en presencia de bajas concentraciones de folatos y / o vitamina
B12 en sangre.
Algunos hallazgos indirectos permiten sospechar el diagnstico de anemia megaloblstica:
alteraciones en la morfologa de los neutrfilos: presencia de hipersegmentacin nuclear o
policariocitos, de eritrocitos jvenes: policromatfilos y la macrocitosis de los hemates.
Si existe ferropenia asociada (que produce microcitosis), la medicin del volumen corpuscular
medio no permite la deteccin de la macrocitosis. No obstante, la cuidadosa observacin de
una extensin en lmina de sangre perifrica puede permitir la identificacin de algunos
macrocitos.
De ser imprescindible y si no puede determinarse las concentraciones sanguneas de cido
flico y vitamina B12, el medulograma permite determinar una hematopoyesis megalobstica.
Si la anemia fuera severa o grave, puede acompaarse de trombocitopenia, leucopenia o
ambas. An en estos casos, la extraccin de folatos a partir de la sangre materna por parte de
la placenta y el feto, es de una eficiencia tal que ste no es afectado por anemia.
Conducta
El tratamiento de la anemia por dficit de cido flico inducida por el embarazo debe incluir un
suplemento del metabolito y hierro as como una dieta rica en stos. La administracin oral
diaria de 1 mg de cido flico permite una favorable respuesta hematolgica y clnica,
incremento del conteo de reticulocitos (detectable entre 7-10 das despus de iniciado el
tratamiento) y la correccin de la leucopenia y la trombocitopenia.
Pre*encin
La forma ms prctica de prevenir la anemia megaloblstica es a travs de la accin del
mdico de familia y el equipo de salud en la atencin primaria, recomendando la ingestin de
alimentos ricos en folatos o un suplemento de cido flico a mujeres en edad frtil. Ello es de
particular importancia en los 3 a 6 meses antes de la concepcin, cuando debe prescribirse un
suplemento oral de cido flico (al menos 0.4 mg / da), en forma de multivitaminas, con el fin
de prevenir, adems de la anemia, los defectos del tubo neural. El suplemento de ste es
tambin importante cuando los requerimientos de ste aumentan, como en el caso del
embarazo mltiple, anemias hemolticas, enfermedad de Crohn, alcoholismo y dermatosis
inflamatorias.
El calor (la coccin), la oxidacin y los rayos ultravioleta (conservacin de alimentos) pueden
alterar e inactivar la estructura bsica del cido pteroilglutmico, imprescindible para la
absorcin del cido flico.
Contenido en &olatos de algunos ali3entos cuyo consu3o debe pri*ilegiarse%
(li3ento /ra3osM100g
Soya 240
Hgado (*) 227
Legumbres 180
Acelga, espinacas 140
Almendras, avellanas 110
Remolacha, puerro 90
Guisantes y habas 78
Naranja, mango 37
Lechuga, escarola, esprrago 34
Tomate, maz 26
Huevo de gallina 24
Harina de trigo, pan 22
Pltano, mandarina 21
Queso manchego 20
Sardinas, arenques 16
Alcachofas, calabacn 13
C_D Algunos autores no lo recomiendan en el embarazo porque su contenido en colesterol y
Vitamina A rebasa ampliamente los requerimientos mnimos diarios.
!&icit de *ita3ina .12
La anemia megalobstica secundaria a dficit de cianocobalamina es rara en las mujeres en
edad reproductiva, pero su frecuencia crece a partir de la Fuinta dcada de la vida. Esta
anemia contribuye a la infertilidad. Su aparicin en gestantes quedara circunscrita a los raros
casos de reseccin gstrica parcial o completa. Puede manifestarse tambin en casos de
enfermedad de Crohn, reseccin ileal y disbacteriosis del intestino delgado.
En estos casos deben de administrase 100 mg diarios de cianocobalamina como suplemento
adems de recomendar una dieta adecuada, una vez alcanzados los niveles normales de
hemoglobina, la dosis de cianocobalamina puede reducirse a 100 g 2 3 veces a la semana
hasta el parto.
El estudio y manejo de otras formas clnicas de la anemia exige la evaluacin multidisciplinaria
por: hematlogos, clnicos y obstetras, idneamente desde el perodo pre-concepcional o, al
menos, desde el mismo inicio de la gestacin.
(ne3ia Aipopl1sica
Se le relaciona con el embarazo y se considera por algunos como una manifestacin de pre
eclampsia. Es muy rara y de gravedad variable. Puede tener remisiones parciales o completas
y, en algunas ocasiones, desaparece espontneamente despus del parto. Puede provocar
muerte fetal y parto pre trmino.
!iagnstico
La anemia es de desarrollo rpido, con palidez, fatiga y taquicardia. Las manifestaciones
clnicas dependen del grado de la anemia, leucopenia y/o trombocitopenia. Puede haber formas
globales, con repercusin sobre los tres sistemas (eritropoytico, granulopoytico y
megacariopoytico) o formas parciales con afectacin de uno slo de ellos.
Exmenes de laboratorio
Fundamentan el diagnstico las determinaciones de:
1. Cifras bajas de hemoglobina. En algunos casos muy bajas.
2. Cifras bajas de hematocrito.
3. Trombocitopenia que puede llegar a ser severa.
4. Hierro srico (elevado).
5. Mdula sea hipocelular con depresin selectiva de uno o de los tres sistemas
hematopoyticos.
Conducta
Para su tratamiento se dispone de recursos muy limitados. El empleo de hierro, hgado, cido
flico y vitamina B12 ha resultado ineficaz.
n el aspecto 3dico+ se aconseEa%
1. Medidas para prolongar la vida de la paciente.
a) Transfusiones de concentrados de glbulos rojos para mantener las cifras de hemoglobina
entre 80-100 g/L.
b) Transfusin de plaquetas. De forma profilctica, si el conteo de plaquetas est por debajo de
20x10
9
/ L y teraputica, si el conteo est por encima de esta cifra pero hay sangramiento o se
va a realizar algn proceder invasivo a la paciente.
c) Administracin de antibiticos (no profilcticos y previo antibiograma).
d) Administracin de anablicos: Nerobol: 1 - 3 mg/Kg por va oral diariamente.
Desde el punto de vista obsttrico:
1. Gestacin del primer trimestre: interrupcin del embarazo.
2. Si gestacin prxima al trmino, interrupcin por cesrea, cuando el feto sea viable.
(ne3ias Fue no guardan relacin directa con la gestacin%
(ne3ia por Ae3ates &alci&or3es+ drepanoctica o sicQle3ia
Es una anemia de carcter hereditario, debida a la sntesis de una hemoglobina anormal de
origen gentico. La alteracin consiste en la sustitucin del cido glutmico por la valina en la
posicin 6 de la cadena de la hemoglobina originando la hemoglobina S. En individuos
homocigticos se presenta la hemoglobina SS, forma ms severa de la entidad que puede
provocar crisis severas durante la gestacin, ms frecuentes al final del embarazo.
La hemoglobinopata SS junto a la SC y las talasemias son las ms comunes y se asocian a un
incremento de la morbilidad y la mortalidad materna y perinatal.
El trastorno descrito provoca, en condiciones de hipoxia, deformidad de los hemates que
adoptan la forma de hoz, medialuna o platanito, fenmeno conocido como falciformacin. De
mantenerse las condiciones de hipoxia, sta se torna irreversible y ocasiona daos en la
membrana celular, por lo que las clulas quedan irreversiblemente falciformadas.
!iagnstico
Se basa en el cuadro clnico y el estudio hematolgico, fundamentalmente la electroforesis de
hemoglobina. La prueba de la falciformacin in vitro en lmina sellada (prueba de Huck) y la
prueba de la solubilidad pueden ser de ayuda, pero sus resultados son inespecficos.
De ser positivos slo denuncia la presencia de hemoglobina S, pero no define si la paciente
tiene una hemoglobinopata SS, SC o si es slo una portadora (Hb AS).
En pacientes con anemia drepanoctica, las crisis consisten en cuadros vasoclusivos
isqumicos que provocan hipoxia tisular y dao orgnico con infartos a nivel de varios rganos
(hgado, pulmn, rin, cerebro, etc.) y el sistema musculoesqueltico.
Crisis Fue pueden presentar estas pacientes%
7asoclusi*as CC7OD dolorosas+ con dolor+ a 3enudo se*ero.
Osteomioarticulares
Abdominales
Lumbares y torcicas.
Huesos de la rbita (rara)
7asoclusi*a del siste3a ner*ioso central CC7O del S4CD'
Crisis heptica mixta
Crisis de secuestro heptico
Crisis de secuestro esplnico
Crisis aplsticas
Crisis hemolticas
Sndrome torcico agudo (STA).
Co3plicaciones 31s &recuentes encontradas en estas pacientes%
Osteonecrosis de las cabezas humeral y femoral
Dao medular renal con RC
Dao heptico con insuficiencia heptica variable que puede llegar a la CH
Autoesplenectoma, en pacientes homocigticas (SS)
Esplenomegalia en otras variantes (SC, S, etc.)
Hepatomegalia
Hipertrofia ventricular
nfartos pulmonares
Hipertensin pulmonar
Accidentes cerebrovasculares (trombticos/isqumicos)
lceras en miembros inferiores
Propensin a las infecciones y sepsis
3bara-o y ane3ia drepanoctica
La gestacin constituye una seria carga para las mujeres con cualquiera de las tres principales
hemoglobinopatas S, especialmente la hemoglobinopata SS.
Las embarazadas con anemia drepanoctica pueden presentar cualquiera de las crisis descritas
anteriormente. Las ms frecuentes son: CVO dolorosas, crisis hepticas, crisis hemoltica y el
STA.
Pese a que la tasa de mortalidad materna ha ido decreciendo desde la dcada de los '70 hasta
alrededor de 1 % en gestantes con hemoglobina SS, las complicaciones como la pre eclampsia
/ eclampsia, la prematuridad, el bajo peso al nacer, la mortalidad fetal y perinatal continan
siendo significativas en estas pacientes.
ManeEo durante el e3bara-o
El manejo de la gestante sicklmica se har, desde el inicio, en consultas especializadas por un
equipo que incluya al hematlogo y al obstetra con una frecuencia bisemanal y semanal en el
ltimo trimestre.Todas las embarazadas deben recibir de 1mg/da de cido flico, adems de
vitaminas y minerales.
El hierro slo se administrar si la determinacin del hierro srico y las capacidades
demuestran deplecin de los depsitos de ste.
Estas mujeres mantienen la cifra de hemoglobina habitual en ellas gracias a una intensa
hematopoyesis para compensar una vida media eritrocitaria marcadamente reducida; debido a
ello, cualquier factor que impida la eritropoyesis o incremente la hemlisis o ambas, agravar la
anemia.
Un peligro adicional en estas pacientes es que los sntomas pueden ser atribuidos a una CVO
dolorosa y, como resultado de ello, subestimarse problemas mdicos u obsttricos que causan
dolor, anemia o ambos, como:
Embarazo ectpico
Desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta
Pielonefritis
Apendicitis
He3oglobina SC
La morbilidad y la mortalidad por enfermedad SC son significativamente menores que en
pacientes con Hb SS. De hecho, hay mujeres con hemoglobinopata SC que no han tenido
sntomas de la enfermedad en el perodo pre concepcional. Sin embargo, durante el embarazo
y el puerperio, se hacen comunes las CVO dolorosas osteomiarticulares y se han reportado
episodios de infarto y embolizacin pulmonar.
Una complicacin particularmente preocupante es el STA, responsable de tasas de mortalidad
materna cercanas a 2 % en mujeres con hemoglobina SC, similar a las encontradas en
gestantes con hemoglobina SS.
La mortalidad perinatal en estas pacientes es mayor que la de la poblacin general.
Condiciones 3dicas asociadas a la ane3ia drepanoctica en el e3bara-o
Hipertensin
Cardiomiopata
Hipertensin pulmonar
Fallo renal
Anemia
Crisis sicQl3icas
Este trmino debe ser aplicado slo despus de excluir todas las causas posibles de dolor,
fiebre o empeoramiento de la anemia. Estos episodios pueden desarrollarse de forma aguda o
subaguda especialmente al final del embarazo, durante el trabajo de parto, el parto y en el
puerperio inmediato.
C7O dolorosas
Para la atencin de estas 3uEeres se Aa diseHado un siste3a de cuidados%
Hidratacin endovenosa amplia (1500-2000 ml/m
2
/24 horas).
Analgsicos por va EV y, en algunos pocos casos, ante un dolor intenso o resistente a los
analgsicos, es necesario administrar opiceos.
Oxgenoterapia por catter nasal, (puede disminuir la intensidad de la falciformacin a nivel
capilar).
Transfusiones de glbulos rojos. No se utilizar la exanguinotransfusin sistemticamente
ni transfusiones profilcticas de glbulos. Ver transfusiones profilcticas.
Sndro3e tor1cico agudo CS#(D
El germen ms frecuentemente encontrado es el Streptococcus pneumoniae, por lo que se ha
recomendado el empleo de vacuna pneumocccica polivalente en estas mujeres.
l STA se caracteriza por:
Dolor pleurtico
Fiebre
Tos
Estertores crepitantes
Hipoxia.
La fisiopatologa de esta complicacin incluye:
nfeccin
reas de infarto pulmonar
Secuestro pulmonar
El STA severo puede requerir una exsanguineo transfusin. En los casos menos graves puede
practicarse una transfusin de glbulos rojos, de ser necesario y en los recurrentes, puede
someterse a la paciente a un rgimen de hipertransfusin. Adems, se emplean
broncodilatadores y antibiticos de amplio espectro.
Tambin se preconiza la administracin de la vacuna contra la influenza y, adicionalmente, la
vacunacin contra Haemopilus in!luen"ae tipo B en las pacientes esplenectomizadas.
$epercusin cardio*ascular de la sicQle3ia
Las gestantes sicklmicas usualmente tienen algn tipo de disfuncin cardiaca por la hipertrofia
ventricular. Est incrementada la precarga y hay disminucin de la postcarga con fraccin de
eyeccin normal y elevado gasto cardaco, lo que se agrava en caso de hipertensin arterial.
Durante el embarazo, el estado hemodinmico basal est caracterizado por gasto cardaco
aumentado e incremento de la volemia.
Aunque la mayora de las mujeres toleran el embarazo sin problemas, complicaciones como la
pre eclampsia agravada o las infecciones severas pueden favorecer el fallo ventricular. Ante la
presencia de insuficiencia cardiaca, debe considerarse la posibilidad de hipertensin pulmonar.
C7O de S4C
Provocada, como se ha descrito, por fenmenos vaso oclusivo, isqumico e hipxicos, precisa
de la realizacin de ex sanguneo transfusin urgente con el fin de reducir la concentracin de
hemoglobina S a menos de 25-30 %.
La paciente tambin recibir tratamiento sintomtico que incluye: medidas antiedema cerebral,
tratamiento anticonvulsivo, de ser necesario, etc. El riesgo de recurrencia de esta crisis es alto
y para evitarlo se requiere el empleo de rgimen de ex sanguneo transfusin.
Crisis Aep1tica
Es una complicacin grave. La misma requiere el empleo de corticoides (prednisona, en dosis
de 60 mg diarios), ex sanguneo transfusin, hidratacin amplia, protectores del hepatocito y,
en los casos ms severos, reposo gstrico por medio de una sonda nasogstrica. Es frecuente
que esta crisis se acompae de algn grado de pancreatitis por lo que siempre debe tenerse en
cuenta esta posibilidad
Crisis apl1stica
Se trata con transfusiones de concentrado de glbulos, esteroides, para estimular la
eritropoyesis y puede valorarse el uso de la eritropoyetina. Esta crisis se caracteriza por cada
importante de la cifra de hemoglobina con reticulocitopenia. Este evento dura aproximadamente
de 10 a 12 das.
*aluacin del bienestar &etal
La elevada incidencia de restriccin del crecimiento fetal y mortalidad perinatal que acompaa
a estas entidades hacen necesaria la evaluacin fetal peridica.
Para ello, se recomienda la vigilancia fetal semanal a partir de las 32 a 34 semanas, mediante
biometra ultrasonogrfica seriada y perfil biofsico.
Durante las crisis es frecuente la prdida de la reactividad de las curvas de frecuencia cardiaca
fetal, que vuelven a ser reactivas luego de la resolucin de la misma. En todos los casos existe
incremento del ndice sistodiastlico (S/D) de la arteria uterina.
No se han hallado cambios en los ndices S/D de la arteria umbilical, lo que ha llevado a la
conclusin de que los efectos transitorios de la crisis sicklmica no comprometen el flujo
umbilical y, por ello, tampoco el fetal.
Las cardiotocografas no estresada o estresada son realizadas slo en presencia de
complicaciones o disminucin de los movimientos fetales.
#rabaEo de parto y parto
El embarazo comporta algunos riesgos para la mujer con drepanocitosis y para el feto, pero
stos no son tan grandes como para desestimar un embarazo deseado. En todo caso, debe
individualizarse la situacin de cada paciente.
Se tendr en cuenta aspectos como la preparacin previa de estas pacientes para el momento
del parto y se proceder a su clasificacin y conducta posterior:
A. Pacientes no conocidas que llegan en trabajo de parto sin complicaciones se le
realizar hemograma y coagulograma completo.
B. Pacientes conocidas y seguidas en consulta conjunta hematlogo/obstetra.
Se proceder a ingresar a todas las pacientes procedentes de la consulta a las 36 semanas de
gestacin y a las 38 semanas se proceder a la induccin del parto.
Puede valorarse la interrupcin del embarazo en cuanto el feto sea viable en aquellas
pacientes que han sido muy sintomticas con crisis frecuentes durante la gestacin.
1' /estante ingresada en espera del parto:
Hemograma y coagulograma completo previos.
Debe tener solicitada sangre al banco de sangre, por si es necesario su administracin,
previa clasificacin inmunolgica.
Si la paciente est aloinmunizada esta sangre debe ser fenotipada.
La cifra de hemoglobina debe estar por encima de 80 g / l
2' /estante en trabaEo de parto%
En dependencia de la va que se vaya a utilizar se proceder de la siguiente forma:
Se proceder a la toma de los signos vitales.
Hidratacin: Dextrosa 5% - 500ml
Clorosodio 75meq mpula a durar 8 h
Polisal 25,5meq mpula
A completar 1.5 litro en 24 horas. Mantenerla despus del parto al menos por 24 h ms.
Debe mantenerse una temperatura adecuada del saln (no muy fra) y, de ser
necesario, tapar a la paciente para evitar la vasoclusin.
Oxigenoterapia intermitente durante el trabajo de parto.
Despus del perodo expulsivo se cuantifica las prdidas sanguneas y se
repondrn segn necesidades, previa realizacin de hemoglobina y hematocrito
/estante a la cual se le *a a reali-ar ces1rea%
La indicacin de cesrea ser por valoracin obsttrica, nunca debe de ser por el antecedente
de anemia drepanoctica de la paciente.
Se proceder a la toma de los signos vitales.
Hidratacin: igual que las gestantes en trabajo de parto
Mantener adecuada oxigenacin
Anestesia: puede ser regional o general en dependencia del estado clnico de la paciente.
Si hay fiebre: administrar antibiticos de amplio espectro por va parenteral de inmediato
Mantener las mismas indicaciones en relacin con la temperatura del saln de operaciones.
Despus del parto, sea transpelviano o por cesrea, la paciente ser evaluada por Hematologa
y, en presencia de cualquier complicacin, se proceder a tomar una conducta teraputica
enrgica.
El riesgo de embolismo disminuye con el uso de medias elsticas y deambulacin temprana.
#rans&usin pro&il1ctica de glbulos roEos
No emplee la ex sanguneo transfusin sistemticamente ni transfusiones profilcticas de
glbulos.
Para esta indicacin se individualizar cada paciente.
Principales indicaciones de trans&usin%
Disminucin evidente de la cifra de Ae3oglobina por debajo del nivel basal,
Ganancia insuficiente de peso durante el embarazo,
Signo de menos,
Disminucin del lquido amnitico,
nsuficiencia cardaca,
Ciruga o anestesia general,
nfecciones graves,
STA y
Complicaciones del parto.
Co3plicaciones de las trans&usiones de sangre
La morbilidad secundaria a las transfusiones mltiples es significativa.
Ocurren reacciones post-transfusionales tardas en alrededor de 10 % de pacientes.
Debe tenerse en cuenta el alto ndice de hepatitis B y C trasmitido por las
transfusiones.
La incidencia de aloinmunizacin por los glbulos transfundidos es alta. En pacientes
sicklmicas transfundidas crnicamente puede llegar a 25%.
La aparicin del sndrome hiperhemoltico del sicklmico es una de las ms temibles
complicaciones de la transfusin de glbulos rojos en estas pacientes.
Contracepcin y esterili-acin
La astenia crnica, las complicaciones causadas por el embarazo y el previsible acortamiento
de la expectativa de vida en sicklmicas hacen que la contracepcin y la esterilizacin sean
consideraciones importantes a evaluar el perodo posparto. Los contraceptivos orales
combinados no han sido bien evaluados en mujeres con estas hemoglobinopatas y muchos no
los recomiendan debido a sus efectos pro trombticos y vasculares adversos.
Es conocido que la progesterona previene las crisis sicklmicas dolorosas, por lo que parecera
ideal el empleo oral de sta a bajas dosis, las inyecciones de progesterona
(medroxiprogesterona intramuscular de depsito) o los implantes.
El riesgo potencial de infeccin hace que los contraceptivos intrauterinos no sean una opcin a
emplear rutinariamente y los contraceptivos ms seguros son, desafortunadamente, aquellos
con tasas ms elevadas de fallos, como el condn y el diafragma con espuma anticonceptiva.
$asgo sicQl3ico o portadora C(SD
La herencia heterocigtica del gen para la hemoglobina S trae como resultado el "rasgo
sicklmico o hemoglobina AS, caso en que la cantidad de hemoglobina S alcanza slo
alrededor de 30 %. Esta condicin no est asociada con aumento de las tasas de aborto,
mortalidad perinatal, bajo peso al nacer o pre eclampsia-eclampsia. Sin embargo, una
complicacin incuestionable es el incremento al doble de la incidencia de bacteriuria
asintomtica e infeccin urinaria. Por esta razn, la presencia de rasgo sicklmico no debe ser
considerada como una restriccin al embarazo, sobre la base del incremento de los riesgos
maternos.
La herencia constituye una preocupacin para el hijo de madre con rasgo sicklmico cuando el
padre es portador de un gen para alguna de las hemoglobinas anormales (S, C o D) o de la
talasemia.
La disponibilidad del diagnstico prenatal mediante la amniocentesis o la biopsia corinica
permiten al genetista recomendar a la familia la conducta a seguir y se han descrito: el anlisis
de ADN en blastmeros, fertilizacin in vitro exitosa y parto de neonatos no afectados de
padres portadores de rasgo sicklmico.
La excelencia de la atencin pre concepcional y prenatal debe conseguir la disminucin
paulatina de los casos de hemoglobinopatas SS y su repercusin sobre la morbilidad y la
mortalidad maternas.
#M( ;;'
#$(S#O$4OS H"P$#4S"7OS !B$(4# L M.($(6O
Concepto%
La denominacin de trastornos hipertensivos en la gestacin rene una extensa variedad de
procesos que tienen en comn la existencia de hipertensin arterial durante el embarazo,
referida a la presin arterial sistlica a la diastlica o a ambas.
l tr3ino `Aipertensina se aplica cuando se co3pruebe%
Una TA < 140/90 o una tensin arterial media 105 mm Hg.
Presin sistlica + 2 Presin diastlica
PAM = ------------------------------------------------------
3
Debe considerarse que existe una hipertensin arterial cuando se encuentran estos
valores con una tcnica correcta en dos ocasiones con un intervalo de seis horas.
El incremento de la TA sistlica de 30 mm Hg o la diastlica de 15 mm Hg sobre los
valores del primer y segundo trimestre del embarazo o un incremento en 20 mm Hg de la
tensin arterial media, an cuando los valores de TA no alcancen las cifras de 140/90,
hace recomendable un seguimiento y control ms estrictos de las pacientes.
El hallazgo de valores de TA en 160/110 mm Hg hace innecesaria la repeticin de la
determinacin en un perodo de 6 horas.
#cnica de la to3a de la tensin arterial C#(D%
1. Abstinencia previa por 30 minutos en que no puede fumar, ingerir alimentos, no debe
estar en ambiente fro o caluroso, no debe tener prendas ajustadas y se establecer
buena relacin mdico-paciente.
2. Paciente sentada en reposo, por 5 minutos.
3. Tomar la TA en el brazo derecho a la altura del corazn.
4. Manmetro de mercurio o aneroide bien controlado.
5. Manguito adecuado que cubra los dos tercios del brazo y ajuste bien.
6. Palpar la arteria en la flexura del codo y subir 30 mm Hg a partir del momento en que se
7. deje de percibir el latido.
8. Hacer descender la columna de mercurio (o la aguja) de 2 en 2 mm Hg.
9. La TA sistlica corresponde con el primer ruido dbil que se ausculte (1er. Ruido
10. Korotkoff).
11. La TA diastlica corresponde con la desaparicin de los tonos (5to. ruido de Korotkoff).
Criterio de ede3a gestacional%
Es aquel que persiste despus de 12 h de reposo en cama.
Criterio de proteinuria gestacional%
Presencia de < 300 mg en orina en 24 h o ++ en la evaluacin semi-cuantitativa, en dos
ocasiones, con 6 h de diferencia, tomada por catter.
/ua de e*aluacin de la proteinuria se3i?cuantitati*a en el parcial de orina'
Negativo hasta 200 mg/L en orina /24h
+ 300 mg 1 g/L/ en orina 24h
++ 1g 2 g/L en orina 24h
+++ 2g - 3g/L en orina 24h
++++ > de 3g/L en orina 24h
Clasi&icacin
. #rastornos Aipertensi*os dependientes del e3bara-o.
a) Pre-eclampsia
b) Eclampsia
. Hipertensin crnica (sea cual sea la causa).
. Hipertensin crnica con pre-eclampsia o eclampsia aadida.
V. Hipertensin transitoria o tarda.
Desde el ao 2001, se ha recomendado:
El empleo del 5to ruido de Korotkoff para la medicin de la TA diastlica,
La eliminacin del edema como criterio para diagnstico de pre-eclampsia,
Excluir el empleo de los incrementos de las presiones arteriales sistlica y diastlica en el
diagnstico del sndrome pre eclampsia - eclampsia, dada su baja especificidad y
sensibilidad diagnsticas.
ncluir en la clasificacin el trmino de hipertensin gestacional como categora temporal, de
trabajo, cuando es confusa la clasificacin del trastorno desde el contacto con la paciente, la
que podr modificarse a: 1. Hipertensin transitoria si no ha ocurrido pre-eclampsia hasta el
momento del parto o puerperio y la TA regresa a la normalidad antes de las 12 semanas de
ste (diagnstico retrospectivo) o a 2. Hipertensin crnica si persiste la elevacin tensional.
Pre?ecla3psia y ecla3psia
Afeccin propia del embarazo humano, que ocurre alrededor o despus de las 20 semanas de
gestacin, durante el parto o en los primeros das del puerperio, en una mujer aparentemente
sana.
Caracterizada, clnicamente, por hipertensin y proteinuria, con edemas o sin ellos, su espectro
vara desde las formas ligeras hasta las graves. Algunos casos nunca llegan a estas ltimas
mientras que otros evolucionan sbita e impredeciblemente hacia las mismas, incluso en horas,
llegando a las convulsiones y al coma.
La pre-eclampsia y la eclampsia son etapas de una misma enfermedad. Se trata de una
enfermedad multiorgnica (sistmica) producida por un dao endotelial, con incremento de las
sustancias presoras circulantes, acompaada de vasoespasmo, isquemia, necrosis y trastornos
de la coagulacin. La hipertensin arterial es slo un signo en la pre-eclampsia.
En ausencia de proteinuria, considere la posibilidad diagnstica de pre-eclampsia cuando a la
hipertensin se asocian: sntomas cerebrales persistentes, epigastralgia o dolor en hipocondrio
derecho, presencia de nuseas o vmitos, trombocitopenia o aminotransferasas elevadas.
La diferencia estriba en la presencia de convulsiones o coma en la eclampsia adems de otros
sntomas o signos de la pre-eclampsia.
La diferenciacin en grados leve y grave, til con fines didcticos, no debe crear una impresin
falsa y peligrosa de seguridad.
Muchos prefieren denominar slo como pre-eclampsia al trastorno que an no muestra signos
de gravedad e, incluso, tratarlo como tal antes que afrontar las graves complicaciones materno-
fetales que obviarlo puede significar. (Recurdese que la hipertensin o la proteinuria pueden
estar ausentes hasta en 10-15 % de casos con hemlisis, aminotransferasas elevadas o
trombocitopenia, es decir, sndrome HELLP y en 38 % de las que desarrollan eclampsia).
$esu3en de signos y snto3as Fue 3uestran gra*edad en la pre?ecla3psia
TA < 160/110 ms (o un incremento <
60/30 mm Hg)
Proteinuria --- < 2 g/24h
Trastornos neurolgicos (cefalea
persistente, hiperreflexia con clonos,
visin borrosa y escotomas)
Dolor en epigastrio
Edema pulmonar
Cianosis
Oliguria
Acido rico < 7mg/dl (339 mMol/L)
Creatinina < 100 mMol/L
Trombocitopenia > 100 000 plaquetas
Presencia de RCU y/o oligohidramnios
Pro&ila)is%
Ms que evitar la enfermedad, aspiracin lejana actualmente, la atencin del mdico debe
dirigirse a dos objetivos:
Descubrir el terreno de riesgo en que la afeccin puede desarrollarse.
Encontrar y tratar los signos iniciales y las formas ligeras para evitar el desarrollo de las
formas ms graves.
$iesgo de pre?ecla3psia ? ecla3psia
Un grupo de factores de riesgo ha sido invocado a lo largo de la investigacin del trastorno:
$elacionados con la pareEa%
Limitada exposicin al semen,
Primipaternidad,
Embarazo luego de tcnicas de fertilizacin asistida,
Efecto protector del cambio de pareja en caso en pre-eclampsia previa,
Pareja masculina de riesgo.
Iactores 3aternos y propios de la gestacin%
Edades maternas extremas,
Primipaternidad,
Gestacin mltiple,
Pre-eclampsia en gestacin previa,
Hipertensin arterial crnica o enfermedad renal previas,
Enfermedad reumtica,
Bajo peso materno al nacer,
Obesidad e insulino-resistencia,
Diabetes mellitus pregestacional,
nfecciones maternas,
Trombofilia pre-existente,
Genes de susceptibilidad maternos,
Historia familiar de pre-eclampsia (familiares de primer grado),
Degeneracin hidrpica de la placenta,
Polihidramnios,
Color negro de la piel,
Mal nutricin materna por defecto,
Colagenopatas,
Vasculopatas.
Nefropatas.
Ultrasonografa Doppler patolgica despus de las 16 semanas (incremento del ndice
de resistencia).
Otros autores aHaden a los anteriores%
1. Nuliparidad
2. Aumento exagerado del peso entre las 20 - 28 semanas (ms de 0,75 Kg por semana)
Pro&ila)is%
Se ha preconizado, para la profilaxis: establecer el pronstico de esta condicin:
1' IluEo3etra !oppler
En pacientes de riesgo, debiera realizarse flujometra Doppler de las arterias uterinas a partir
de las 24 semanas, momento de mayor valor predictivo de esta prueba para establecer la
vigilancia sobre la paciente.
En pacientes con muesca protodiastlica bilateral e ndice de pulsatilidad promedio en ambas
mayor de 1.6 debe incrementarse los controles prenatales, la bsqueda de signos y sntomas
materno-fetales del trastorno e indicar Doppler de la arteria umbilical fetal, para prevenir
resultados perinatales adversos (pre-eclampsia-eclampsia, RCU y muerte fetal anteparto).
La negatividad de la ultrasonografa Doppler permite definir un grupo sin riesgo que podra,
tericamente, continuar su atencin prenatal ordinaria, aunque no debe subestimarse otros
riesgos (obesidad, etc.)
2' (spirina
Evidencias recientes apoyan su empleo al haber arrojado una ligera a modesta reduccin en la
incidencia del trastorno. Se aconseja, en pacientes de alto riesgo para pre-eclampsia-
eclampsia, suministrar 125 mg de aspirina diarios a partir de las 12 semanas, en el horario de
la noche, hasta la semana 36.
:' Suple3ento con Calcio
En gestantes de riesgo para pre-eclampsia-eclampsia que, por sus hbitos alimentarios u otros
factores, ingieren menos de 1g/da de calcio diettico, debe suplementarse la misma con no
menos de 1 g de carbonato de Calcio en 24 horas. Existen evidencias de que tal conducta
consigue una modesta reduccin en el ndice de pre-eclampsia-eclampsia.
;' Multi*ita3inas y &olatos
Algunos estudios recientes reflejan una menor incidencia de pre-eclampsia con el empleo de
multivitaminas y folatos desde el perodo pre-concepcional y en los primeros meses del
embarazo.
<' !iagnstico y trata3iento precoces
La deteccin y tratamiento precoces de las formas leve de pre-eclampsia se logra con la exploracin
cuidadosa y el tratamiento correcto de las formas clnicas descubiertas para evitar su progresin.
6. Los cuidados prenatales sern especiales en las pacientes de riesgo, por cuanto se ha demostrado que
una adecuada atencin prenatal contribuye a disminuir el riesgo de complicaciones.
!iagnstico y trata3iento de las &or3as no gra*es
Pre ? ecla3psia no agra*ada%
!iagnstico%
Deben existir hipertensin arterial y proteinuria. Pueden existir o no edemas.
Es el mdico quien debe descubrir la enfermedad.
El aumento brusco y exagerado de peso suele ser el signo ms precoz.
En general lo primero en llamar la atencin es el edema de los miembros inferiores, el aumento de
volumen de los dedos de las manos y, a veces, de los prpados.
La proteinuria puede ser un signo tardo.
Sobre esta base, pacientes con cuadro clnico sugestivo de pre-eclampsia deben ser tratadas como
tal.
Se sugiere la pesquisa ambulatoria de la tensin arterial entre consulta y consulta, preferiblemente
dos veces al da, en pacientes con riesgo de pre eclampsia-eclampsia, con la finalidad de detectar
precozmente el trastorno.
Conducta
Los tratamientos actuales del trastorno son sintomticos y, en muchos casos, controvertidos, no llegan a
curar el mismo y lo ms que consiguen es prevenir o disminuir los riesgos para la madre, el feto y el recin
nacido.
Dado que un objetivo principal es la prevencin de la morbilidad y la mortalidad materna, sera preferible
hiperdiagnosticar la pre-eclampsia y proceder en consecuencia, terminando el embarazo cuando sea
oportuno.
#rata3iento Aiginico?diettico+ cuidados clnicos y e)13enes de laboratorio'
1' "ngreso de la paciente (para su evaluacin y educacin sobre la enfermedad):
a) Habitacin cmoda y tranquila.
b) Reposo en cama en decbito lateral, preferentemente izquierdo.
306
c) Dieta, segn lo recomendado, con un litro de leche fresca diario.
d) Tomar tensin arterial (cada 6 horas).
e) Peso diariamente y diuresis de 24 horas.
2' )13enes co3ple3entarios en la pre?ecla3psia?ecla3psia%
Laboratorio%
Hemograma
Creatinina y aclaramiento de creatinina (semanal)
cido rico (semanal)
Proteinuria de 24 horas (semanal)
Coagulograma completo (semanal)
Enzimas hepticas (semanal)
studios especiales
Biometra (quincenal)
Perfil biofsico fetal (semanal)
Monitoreo fetal (semanal)
Doppler umbilical fetal (semanal)
La frecuencia de realizacin de estos complementarios, no obstante, depender del estado materno-fetal.
Valore integral y multidisciplinariamente la severidad de la afeccin por estudio de las funciones
neurolgica, renal, heptica, cardaca y mediante fundoscopia y electrocardiograma, entre otras.
#rata3iento 3edica3entoso
Antihipertensivos:
Se administrarn cuando la presin arterial sistlica (PAS) alcance 150 mm Hg o la diastlica (PAD) sea <
100 mm Hg.
Medica3entos Fue se puede utili-ar%
a) Alfa metildopa: 750 mg a 2g/da.
b) bloqueadores: Atenolol (o Labetalol) 50- 150 mg/da.
c) Nifedipina: 30 -120 mg/da.
d) Hidralazina: 25 mg, 2 a 4 veces al da.
Sedacin:
Puede utilizarse en caso de pacientes ansiosas o con insomnio.
307
No es un tratamiento para la hipertensin arterial.
308
"nduccin de la 3adure- pul3onar &etal
En el embarazo pre-trmino antes de las 34 semanas, se aconseja emplear betametasona en dosis
fraccionadas): 8 mg c/8 h, hasta completar 24 mg en 24 horas).
(nticon*ulsi*antes
Ante la imposibilidad de predecir qu pacientes con pre-eclampsia no agravada evolucionarn hacia las
formas agravadas, incluida la eclampsia convulsiva o comatosa y dado que el empleo de sulfato de
Magnesio disminuye no slo la incidencia de eclampsia, sino la de desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta (y, al parecer, tambin la mortalidad materna), se aconseja el empleo profilctico de este
frmaco por el mtodo de Zuspan.
Si hubiera necesidad de emplearlo como teraputica puede ser usado.
No debe asociarse al nifedipino (sinergismo) y el anestesilogo debe estar informado acerca del empleo
del mismo.
Conducta obsttrica
1. Vigilancia obsttrica habitual diaria.
2. Valoracin del estado feto-placentario por los mtodos disponibles.
3. Conducta expectante hasta que el embarazo est a trmino, siempre que no exista agravamiento de
la TA y/o compromiso del bienestar feto-materno. Valorar la induccin del parto a partir de las 40
semanas de gestacin.
4. Debe permanecer ingresada en el hospital hasta el trmino del embarazo.
Pre?ecla3psia agra*ada
!iagnstico
Se caracteriza por hipertensin y proteinuria y puede estar presente o no el edema.
Pueden estar presentes otros sntomas o signos que la definen, sin que se tenga que cumplir el criterio de
TA < 160/110 mm Hg.
Snto3as y signos neurolgicos
Trastornos: cefalea, nuseas, somnolencia persistente, insomnio, amnesia, cambios en la frecuencia
respiratoria, taquicardia, fiebre, hiperreflexia patelar, clono, zumbido de odos, vrtigos, sordera,
alteraciones del olfato, del gusto o de la vista (hemianopsia, escotomas, amaurosis).
Snto3as y signos gastrointestinales
Nuseas, vmitos, dolor epigstrico en barra, hematemesis, ictericia.
Snto3as y signos renales
309
Oliguria, hematuria y, excepcionalmente, hemoglobinuria.
)a3en clnico
Paciente inquieta, irritable o somnolienta, embotada que, con frecuencia, ha aumentado mucho de peso y
no siempre tiene edemas marcados. A veces existe fiebre, disnea.
El examen cardiovascular no demuestra alteraciones cardacas, pues el tiempo de evolucin del trastorno
es corto para que se produzcan.
El examen oftalmolgico es muy importante. Aproximadamente en 60 % de los casos existen espasmos
arteriolares retinianos, en 20 % hay hemorragias y exudados. En 20 % hay edema retiniano. Estas
lesiones pueden coincidir. 20 % de las gestantes tienen fundoscopia normal.
Conducta
Estas pacientes requieren hospitalizacin inmediata en sala de CEMPN o prepartos.
#rata3iento Aiginico diettico' Cuidados clnicos y e)13enes de laboratorio
1. Con respecto a la habitacin, el reposo y la dieta, se seguir lo descrito en la pre-eclampsia sin signos
de agravamiento, aunque el reposo puede ser ms estricto y la alimentacin reducirse a la va parenteral,
mientras se toma la conducta definitiva.
2. La atencin mdica y de enfermera ser constante y comprender las siguientes acciones:
Presin arterial y signos vitales c/1h hasta que se estabilice la TA y luego c/4h
Balance hidromineral (evaluar c/6h)
Diuresis horaria
Fondo de ojo segn necesidades de la paciente
Electrocardiograma al ingreso
Rx de trax
)13enes de laboratorio
Ver formas no graves de la pre-eclampsia. La secuencia se adaptar a las necesidades de la paciente.
#rata3iento 3edica3entoso
Hipotensores% Mientras se decide dar trmino a la gestacin.
Si la TA diastlica < 110 mm Hg o ms y TA sistlica < 160 mm Hg:
310
Hidrala-ina CdiAidrala-ina clorAidratoD% (Presentacin: amp de 20 mg). Disolver 20 mg en 8 ml de suero
fisiolgico (1 ml de esta solucin tendr 2.5 mg y 2 ml = 5 mg). Administre 2.5 a 5 mg
(1 a 2 ml) en bolo. Repetir c/ 30 min, si la TA se mantiene elevada. Puede emplearse hasta 20 mg.
Tambin se emplea en venoclisis: 80 mg en 500 ml de suero fisiolgico, hasta obtener respuesta
adecuada. La presin arterial no debe descender por debajo de 20 % de su valor inicial, ni an cuando
esos valores se alcancen lentamente.
La TA puede no descender antes de los 30 minutos. No utilice medicacin reiterada antes de este tiempo.
Evite la polimedicacin.
El Labetalol clorhidrato (100 mg en 20 ml) es otra opcin. 50 mg V durante 1 minuto, a repetir, de ser
necesario, cada 5 minutos sin pasar de 200 mg. nfusin: 20 mg por hora V, puede duplicarse cada 30
minutos sin sobrepasar 160 mg por hora. No debe emplearse en asmticas, entre otras contraindicaciones.
Ante respuesta insuficiente o insatisfactoria al empleo de hidralazina, puede recurrir a la administracin de
nitroglicerina en solucin V mediante bomba de infusin, recurso que debe emplearse, de preferencia, en
una unidad de cuidados intensivos.
4i&edipino% 10 - 20 mg, triturados, oral. Repetir c/ 30 minutos a 1 hora por tres dosis.
Ver otros hipotensores en pre-eclampsia sin signos de agravamiento.
No emplee hipotensores profilcticamente (pueden provocar restriccin del crecimiento intrauterino).
Otros Aipotensores CCo3o se seHal en las &or3as no gra*esD
!iurticos% Se emplean slo en el edema pulmonar o compromiso cardiovascular.
Furosemida: 20 40 mg endovenoso.
Una vez terminado el embarazo y antes de suspender el tratamiento hipotensor parenteral, debe evaluarse
el comienzo de la administracin de hipotensores por va oral.
Mtodo de 6uspan
ste debe emplearse en todas las formas clnicas de pre-eclampsia eclampsia.
Debe mantenerse hasta 24-48 hrs de estabilizadas la cifras de TA en las formas no graves y durante igual
tiempo despus del parto (o la cesrea).
No se debe asociar con nifedipino (sinergismo). Cuando se prev el empleo de succinilcolina, debe
prevenirse al anestesilogo.
En pacientes ingresadas en servicios de Terapia ntensiva es importante evaluar la PVC y la presin
osmtica y la presin onctica del plasma para determinar la cantidad y calidad de los lquidos en el
311
tratamiento. En caso de existir hipoproteinemia (< 6 gramos, evale la presin onctica y, si est baja,
administre albmina o plasma en dependencia de la PVC).
312
Conducta obsttrica
El nico tratamiento causal es la evacuacin del tero. El momento de sta se determina, en pri3er lugar,
por la gra*edad 3aterna y, en segundo lugar, por el sndrome de insuficiencia placentaria que indica
peligro fetal.
En casos graves, cuando hay restriccin del crecimiento fetal o, si se comprueba peligro para el feto,
evacue el tero sin tener en cuenta el tiempo de gravidez.
La induccin de la madurez pulmonar fetal con corticoides es una opcin en algunos casos siempre que no
exista inminencia de eclampsia. La pre eclampsia eclampsia por s sola no es indicacin de cesrea. Se
prefiere el parto por la va transpelviana, lo que depende de las condiciones obsttricas (madurez del
cuello, urgencia del caso, etc.). Si el cuello no est maduro probablemente ser necesaria la operacin
cesrea.
Despus del parto, se mantendr la vigilancia en sala de cuidados perinatales por 48-72 hrs.
Sndro3e HLLP
Sndrome caracterizado por hemlisis, enzimas hepticas elevadas y conteo bajo de plaquetas. Es una
complicacin obsttrica frecuentemente mal diagnosticada en su presentacin inicial. Muchos
investigadores consideran que el sndrome es una variante de la preeclampsia, pero, para algunos, puede
ser una entidad separada.
Sinoni3ia
Preeclampsia complicada
Hepatopata gestacional
Sndrome angioptico gestacional
Entidad con personalidad propia
En algunos casos, los sntomas del sndrome son la primera seal de una preeclampsia y la condicin es
mal diagnosticada como hepatitis, prpura trombocitopnica idioptica, prpura trombocitopnica
trombtica o trastorno de la coagulacin.
313
"ncidencia
HELLP 2 - 6 x 1000 Embarazos
Preeclampsia 5 - 7 x 100 embarazos
HELLP + preeclampsia 4 12 x 100 casos de preeclampsia
HELLP asociado a preeclampsia 80%
HELLP sin preeclampsia 20%
HELLP + preeclampsia grave 12%
HELLP + eclampsia 34,6 %
Mortalidad
Materna: 2 24%
0 35%
Perinatal: 9 39%
20 70%
tiologa y patogenia
Est presente una anemia hemoltica microangioptica. Los hemates son fragmentados en su paso a
travs de vasos sanguneos estrechos con dao endotelial y depsito de fibrina.
Lmina perifrica: Esferocitos, esquistocitos, clulas triangulares, clulas en bastn.
ncremento de la bilirrubina y deshidrogenasa lctica.
Disminucin de la haptoglobina.
Lmina perifrica: Esferocitos, esquistocitos, clulas triangulares, clulas en bastn.
ncremento de la bilirrubina y deshidrogenasa lctica.
Disminucin de la haptoglobina.
La elevacin de las enzimas hepticas es secundaria a obstruccin del flujo sanguneo heptico por
depsito de fibrina en los sinusoides.
Esta obstruccin lleva a necrosis periportal y, en casos severos, a hemorragia intraheptica, hematoma
subcapsular o ruptura heptica.
ALAT Y ASAT > 70 U/L
La trombocitopenia ha sido atribuida a incremento en el consumo y/o destruccin de plaquetas y arroja
conteo de plaquetas < 150 000/mm.
!iagnstico
314
Clnico y de Laboratorio
Cuadro clnico
10 % ocurre antes de las 27 semanas
Aproximadamente 66% ocurre ante parto
20 % antes de las 37 semanas
70 % entre las 27 y 37 semanas
33% ocurre en el perodo post parto
El cuadro clnico est caracterizado por:
Una expresin variable e inespecfica
El inicio insidioso y la evolucin progresiva
Las complicaciones adulteran la clnica de base
El examen fsico puede ser normal
Snto3as
Malestar general 90 %
Sntomas de preeclampsia eclampsia 80 %
Dolor epigstrico 65 %
Nuseas y vmitos 30 %
Cefaleas 31 %
4inguno es espec&ico del trastorno
Signos
Dolor a la palpacin en hipocondrio derecho
El edema no es un marcador seguro
La hipertensin y la proteinuria pueden estar ausentes o ser moderados
2' !e laboratorio
Sangre
Hemlisis (anemia hemoltica microangioptica).
Lmina perifrica: Esferocitos, esquistocitos, clulas triangulares y en bastn.
Bilirrubina total > 1,2 mg/dl.
Lactato deshidrogenasa > 600 U/L.
n-i3as Aep1ticas ele*adas
315
TGP TGO > 70U/L.
Lactato deshidrogenasa > 600 U/L.
Conteo de plaFuetas
Plaquetas < 150 000/mm
El conteo de plaquetas parece ser el indicador ms confiable de la presencia del sndrome.
En una revisin retrospectiva de pacientes con sndrome HELLP, slo 1 de cada 7 ingresaron al hospital
con diagnstico correcto.
Dado el polimorfismo del trastorno, se ha propuesto la siguiente clasificacin:
"' .asada en el n3ero de anor3alidades
HELLP completo
HELLP parcial
' .asada en el conteo de plaFuetas
CLASE l: < 50 000 / mm
CLASE : 50 000 100 000 / mm
CLASE : 100 000 - 150 000 / mm
ManeEo
Parto
Corticoides
Sulfato de Magnesio
Drogas hipotensoras
Sangre y derivados
Plasmafresis
Otros
Aunque, segn algunos reportes, se ha ensayado el empleo de glucocorticoides y aspirina, dada la poca
frecuencia del sndrome en nuestro medio, su gravedad y la carencia de suficientes evidencias que
fundamenten el enfoque conservador, la conducta obsttrica debe ir dirigida a la interrupcin de la
gestacin, preferentemente por va transpelviana, si las condiciones obsttricas son favorables.
316
El modo del parto es generalmente por operacin cesrea. Debido al riesgo hemorrgico, es preciso
transfundir concentrado de plaquetas, si stas estuvieran por debajo de 50 000 x mm
3
.
Corticoides
Quienes preconizan su empleo, lo fundamentan en:
El empleo antenatal de dexametasona en dosis altas (10 mg EV c/12 h) ha mostrado una
mejora marcada en las anormalidades de laboratorio asociadas al sndrome.
Los esteroides administrados antes del parto no previenen el empeoramiento tpico de las
anormalidades de laboratorio despus del parto. Sin embargo estos fenmenos resuelven ms
rpidamente cuando el esteroide contina en el post parto.
La terapia con corticoides debe ser utilizada en pacientes con HELLP en las cuales el conteo de
plaquetas sea menor de 100 000/mm y debe continuarse hasta que la funcin heptica se
recupere y el conteo de plaquetas sea mayor de 100 000 / mm.
Dexametasona EV parece ser ms efectiva que betametasona M para el tratamiento del sndrome.
Los glucocorticoides favorecen el uso de anestesia regional en mujeres con HELLP.
Como fue expresado: No existen evidencias suficientes para demostrar que los esteroides utilizados en el
sndrome HELLP reducen la morbilidad y mortalidad materna y perinatal.
Sul&ato de 3agnesio
Las pacientes con sndrome HELLP deben ser tratadas profilcticamente con sulfato de Magnesio para
prevenir las convulsiones (mtodo de Zuspan), an en ausencia de hipertensin arterial.
#rata3iento Aipotensor
(gual que en las formas agravadas)
Sangre y hemoderivados
Glbulos y plasma
Sus indicaciones son las habituales
Concentrado de plaquetas
Si cifras < 50 000/mm: Concentrado de plaquetas (50ml/u): 1 U por c/ 10 kg peso (4-6 bolsas).
Una unidad aumenta 7 000 -10 000 plaquetas/mm
3.

El recuento plaquetario se equilibra en los 10 min siguientes, por lo que pueden ser evaluadas
inmediatamente luego de la transfusin.
(nte una Ae3orragia o ces1rea% administrar a todas las pacientes.
317
Plas3a&resis
"ndicaciones%
Casos crticos sin respuesta al tratamiento habitual.
En el sndrome HELLP : En el post parto, siempre ante una evolucin desfavorable, en
especial el 3ro y 4to das.
Acciones de la plasmafresis:
Contribuye a la eliminacin de radicales libres, toxinas e inmunocomplejos circulantes
nhibicin de la agregacin plaquetaria
Reparacin endotelial
Antioxidantes:
Se han empleado vitamina C, vitamina E y precursores del glutatin por el disbalance
oxidativo.
!onadores de )ido ntrico
Se han empleado por su accin vasodilatadora y moduladora de la activacin plaquetaria.
(nestesia
Se preconiza el parto transpelviano. Se practicar la cesrea, si existe indicacin obsttrica.
La anestesia de eleccin es la regional excepto:
Hemodinamia muy inestable
Plaquetas < 100,000 / mm
Coagulopata clnica
Debe evitarse la hipotensin
318
cla3psia
!iagnstico
La presencia de convulsiones o coma o ambas, despus de la vigsima semana de gestacin, en el parto
o en las primeras 48 horas del puerperio obliga a plantear el diagnstico de eclampsia. La certeza del
diagnstico aumenta en presencia de los sntomas descritos en la pre-eclampsia agravada.
La hipertensin se encuentra en el 85 % de los casos, el edema en el 75 % y la proteinuria es tambin muy
frecuente.
La diuresis disminuye y puede llegar a la anuria. Algunas veces las convulsiones se deben a otras causas
cuya proporcin relativa es mayor actualmente ante la disminucin de la eclampsia. Como ejemplo de
aquellas recordar: la epilepsia, traumatismo cerebral, hemorragia subaracnoidea, trombosis del seno
longitudinal y de las venas cerebrales, aneurisma cerebral roto y el coma barbitrico o hipoglicmico con
los cuales hay que hacer el diagnstico diferencial.
Conducta
Exige atencin de carcter intensivo.
#rata3iento Aigieno?diettico+ cuidados clnicos y e)13enes de laboratorio'
1. El enfoque del tratamiento de la paciente ser realizado por la comisin de casos graves,
multidisciplinariamente.
2. Hospitalizacin en una habitacin tranquila, bajo observacin constante de personal
mdico y de enfermera.
3. Reposo en cama, en decbito lateral izquierdo y con los pies ligeramente elevados para provocar el
drenaje traqueo-bronquial.
4. Proteccin de traumatismos; acolchonamiento, sujecin relativa. Depresor de lengua preparado para
evitar mordeduras.
5. Trcar o catter para la administracin endovenosa de medicamentos.
6. Oxigenacin.
7. Tenga preparado equipo de intubacin endotraqueal y de traqueostoma.
8. Sonda vesical permanente.
9. No utilice la va oral. Hidrate por va endovenosa e indique hoja de balance hidromineral.
10. Fondo de ojo cada 12 h.
11. Auscultacin de los aparatos respiratorio y cardiovascular (insuficiencia cardiaca, focos
bronconeumnicos).
319
12. Cada hora -o con la mayor frecuencia posible- vigile la diuresis y la densidad, mida la presin arterial
y el pulso, la frecuencia respiratoria y la temperatura.
13. Explore los reflejos y observe desarrollo de cianosis o ictericia.
14. ndique: hematocrito, cido rico, creatinina, ionograma, gasometra, glicemia, protenas totales,
coagulograma, transaminasas, electrocardiograma y orina segn evolucin de la paciente.
#rata3iento 3edica3entoso
El tratamiento se realizar por el personal de mayor calificacin y evitar la polifarmacia.
1' (nticon*ulsi*antes% Sulfato de magnesio
Mtodo de 6uspan: 4-6 g de sulfato de magnesio al 10 % EV, lentamente durante 3 a 5 min.
Administrar en bo3ba de in&usin de 1 a 2 g por hora en 24 h.
Cuando se utiliza este medicamento se vigilar la frecuencia respiratoria, los reflejos y la diuresis.
Si la frecuencia respiratoria es menor de 15/min, si existe hiporreflexia o si la diuresis es menor de 30 ml/h,
suspenda el medicamento y administre Cloururo de Calcio 10 % (1 g) 2 mpulas EV.
Si continan las convulsiones, puede aadirse succinilcolina (60-80 mg), pero slo si est presente el
anestesilogo y hay ventiladores mecnicos.
2' Hipotensores: ante el peligro de accidentes cerebrovasculares o cuando la presin arterial mnima
llega a 110 mm Hg o ms:
Hidrala-ina 7 (igual que en las formas agravadas)
Labetalol clorAidrato (100 mg en 20 ml). 50 mg EV durante 1 minuto, a repetir, de ser necesario, cada 5
minutos sin pasar de 200 mg. nfusin: 20 mg por hora EV, puede duplicarse cada 30 minutos sin
sobrepasar 160 mg por hora.
No debe emplearse en asmticas, entre otras contraindicaciones de este frmaco.
Ante una respuesta insuficiente o insatisfactoria al empleo de hidralazina, puede recurrirse a la
administracin de nitroglicerina en solucin EV mediante bomba de infusin, recurso que debe emplearse,
de preferencia, en una unidad de cuidados intensivos.
:' Otra 3edicacin% digitali-acin (ante cualquier signo de insuficiencia cardiaca).
;? !iurticos% furosemida (va endovenosa): 20 - 80 mg si existe edema pulmonar o insuficiencia
cardaca.
5- Antibiticoterapia profilctica.
320
Conducta obsttrica
1. Es necesaria la evacuacin uterina, pero esto es peligroso durante la crisis.
2. Un perodo de 4 h bajo oxigenacin y tratamiento puede ser aceptado como suficiente para lograr
una compensacin materna.
3. Si la paciente no est en trabajo de parto o si ste no progresa rpidamente, se realizar operacin
cesrea. Algunas veces el parto se inicia espontneamente (realizar tacto vaginal). Debe disponerse
de sangre y hemoderivados para transfundir, si es necesario.
4. Una vez que la paciente sale del saln de operaciones o de partos, debe evaluarse, de acuerdo a la
presencia de complicaciones o inestabilidad, la necesidad su traslado a una unidad de Cuidados
ntensivos, cumpliendo todos los requerimientos que ello supone para la referencia de una paciente
muy gravemente enferma.
Criterios de ingreso en una Bnidad de Cuidados "ntensi*os%
4ecesidad de 3onitori-acin intensi*a%
Edema pulmonar agudo
Hipertensin grave y rebelde al tratamiento
Oligoanuria grave
Cardiopata previa
Sndrome de dificultad respiratoria del adulto
Signos de insuficiencia cardaca
Disfuncin renal o heptica
Coagulacin intravascular diseminada
Sndrome HELLP (una vez tomada la conducta obsttrica)
rritabilidad cerebral
Coma
Encefalopata hipertensiva
Signos de focalizacin neurolgica
Empleo de nitroglicerina
Hipertensin arterial crnica
La padece alrededor de 30 % o ms de las gestantes que tienen hipertensin en el embarazo.
!iagnstico
La hipertensin arterial de la multpara o la observada en una gestante ya hipertensa en embarazos
anteriores, as como la acompaada por una retinopata hipertensiva, es probablemente, crnica. Al igual
que el caso de la hipertensin previa al embarazo o la descubierta en la primera mitad de la gestacin.
321
La afeccin ms frecuente de este grupo es la hipertensin esencial, que lo es ms que todas las dems
causas reunidas, entre las que figuran la coartacin de la aorta, el hiperaldosterorismo primario, el
feocromocitoma y las dependientes de las enfermedades renales como pielonefritis y la glomerulonefritis.
Conducta
1. Ante casos con grave pronstico y al inicio de la gestacin (valvulopata, insuficiencia renal,
encefalopata hipertensiva, emergencia hipertensiva, miocardiopata, coronariopata, vasculopata
perifrica, entre otras) evale el aborto teraputico y, de continuar la aqulla, garantice su seguimiento en
dependencia de su gravedad.
2. Tratamiento higinico-diettico y clnico.
a) ngreso: cuando tenga TA 150/100 o ms.
b) Limitar las actividades de las gestantes.
c) Dieta hiposdica. Su contenido calrico se regular segn el tipo de vida y actividad.
d) Se evitar toda ansiedad. La sedacin slo ser prescrita si es necesario.
#rata3iento 3edica3entoso
gual a lo descrito antes. Labetalol, nifedipina, hidralazina, metildopa. No emplee diurticos, inhibidores de
la enzima conversora de angiotensina o de los receptores de angiotensina .
Conducta obsttrica
La determinacin de la conducta depende de la valoracin del estado materno y fetal (ultrasonido, lquido
amnitico, cardiotocografa).
Puede no ser hace necesaria la interrupcin de la gestacin salvo que existan las siguientes condiciones:
1. La presin arterial se eleva y persiste por encima de 180/110
2. La paciente muestra signos de pre-eclampsia sobreaadida
3. Si existiera restriccin del crecimiento intrauterino
4. Alteraciones del bienestar fetal
5. Agravamiento materno
322
Hipertensin arterial crnica con pre?ecla3psia sobre aHadida%
Generalmente de aparicin ms precoz y de mayor gravedad, se asocia frecuentemente a oligoamnios,
restriccin del crecimiento intrauterino, desprendimiento prematuro de la placenta, prematuridad, trastornos
de la coagulacin y muerte fetal y materna. ncluye las embarazadas con hipertensin crnica vascular o
renal que aaden una pre-eclampsia a su proceso.
!iagnstico
Diferenciar la pre-eclampsia sobre-aadida del empeoramiento de la hipertensin crnica reta las
habilidades del obstetra. Su manejo clnico requiere observar los principios: alta sensibilidad e
inevitabilidad de un hiperdiagnstico, dadas las consecuencias que ignorar esta posibilidad puede
significar para la salud, la vida y la calidad de sta para la madre y su hijo.
Es altamente sospechosa de padecer una pre-eclampsia sobre-aadida una gestante con:
Hipertensin, sin proteinuria, en la primera mitad del embarazo, que presente proteinuria de reciente
aparicin,
Aparicin de pre-eclampsia con el antecedente de hipertensin y proteinuria en la primera mitad del
embarazo,
ncremento brusco de la proteinuria,
ncremento brusco de la presin arterial en una mujer hasta ahora bien controlada,
Trombocitopenia (< 100 000 plaquetas/ mm
3
),
Aminotransferasas elevadas.
Es sugestivo un aumento de la TA sistlica de 30 mm Hg 15 mm Hg para la diastlica. La proteinuria y
edema confirman el diagnstico en la hipertensin vascular y, en la renal, un incremento de la proteinuria.
La TA puede llegar a 200/130 y aparecer oliguria y retencin nitrogenada. El fondo de ojo empeora, hay
espasmos, hemorragias y exudados algodonosos. A veces ocurren convulsiones.
Conducta
Semejante a la pre-eclampsia grave. Debe evacuarse el tero lo antes posible y bajo la mayor proteccin,
sin tener en cuenta el tiempo de gestacin.
Hipertensin transitoria o tarda
ncremento de la presin arterial que aparece en las ltimas semanas del embarazo (PA 140/90), durante
el parto o primeros das del puerperio. Ocurre en pacientes anteriormente normotensas, no acompaado
de edema o proteinuria. La presin sangunea regresa a los valores normales en el perodo del posparto
inmediato, pues el cuadro clnico es transitorio. La mortalidad perinatal apenas difiere en estas pacientes
de la hallada en gestantes normotensas.
323
Para su atencin remitirse a lo que se establece para tratamiento de &or3as no gra*es de la pre?
ecla3psia. El reposo puede hacer ceder y hasta desaparecer la hipertensin.
Dada la existencia de formas atpicas de la pre-eclampsia y que el diagnstico diferencial con sta
ocasionalmente no puede realizarse hasta varias semanas del parto, no subestime esta posibilidad.
Criterios para interru3pir el e3bara-o en pacientes con trastornos Aipertensi*os de la
gestacin%
Pre-eclampsia sin signos de gravedad: a las 40 semanas de gestacin. No obstante, en algunas
ocasiones individualizadas, ser preciso y conveniente terminar antes el embarazo.
Pre-eclampsia: Con signos de gravedad: nterrumpa el embarazo siempre en embarazos de
menos de 27 semanas, previo consentimiento informado de pacientes y/o familiares y discusin
multidisciplinaria con el neonatlogo y anestesilogo.
Ante la gravedad de la paciente o el binomio y del pronstico de stos, mantenga la informacin adecuada
a la paciente y familiares, la individualizacin y evaluacin colectiva de cada caso y emplee el
consentimiento informado como fundamento de las conductas que sean tomadas.
324
#M( ;<'
!"(.#S 8 M.($(6O
"ntroduccin
El xito en el manejo diabtica embarazada se fundamenta en los axiomas:
"Las diabticas pre-gestacionales deben estar bien controladas desde el punto de vista metablico desde
antes de la concepcin y permanecer as durante la evolucin del embarazo y, con respecto a las
diabticas gestacionales:
"El peligro radica en desestimarlas y no diagnosticarlas.
!iabetes gestacional
!e&inicin
La diabetes gestacional C!/D+ es la alteracin del metabolismo de los hidratos de carbono, de severidad
variable, que comienza o se reconoce por primera vez durante el embarazo. Se aplica independientemente
de si se requiere o no de insulina o si la alteracin persiste despus del embarazo. No excluye la
posibilidad de que la alteracin metablica reconocida haya estado presente antes de la gestacin.
Criterios diagnsticos
Dos o ms glucemias en ayunas iguales o superiores a 5,6 mmol/L (101 mg/dl), en cualquier momento del
embarazo y el resultado no patolgico de una PTGo en su segunda hora. (Glucemia en Ayunas Alterada).
Normo-glucemia en ayunas y PTGo patolgica segn los criterios de la OMS. Valor a las 2 horas de una
sobrecarga de 75 gramos de glucosa igual o superior a 140 mg/dl (7,8 mmol/L), en plasma venoso.
Metodologa de la P#/o
No realizar con glucmetro
75 gramos de Dextrosa anhidra u 82 gramos de Dextrosa monohidratada, administrada por la maana,
luego de un perodo de ayuno de 8 a 14 horas
Tres o ms das previos con dieta libre con ms de 150 gramos de hidratos de carbono por da,
manteniendo la actividad fsica
No ingerir drogas que puedan alterar la prueba (corticoesteroides, beta bloqueadores, simptico
mimticos, salicilatos)
$eco3endaciones pre*ias para la reali-acin de la P#/o%
No estar cursando enfermedades infecciosas.
En reposo y sin fumar durante la prueba.
325
Se obtiene sangre venosa en ayunas y 2 horas despus de la ingestin de la dextrosa.
Dosificar glucosa verdadera en plasma venoso (tc. enzimticas).
.sFueda de la diabetes gestacional
Debiera realizarse a toda embarazada, de acuerdo a las posibilidades de cada sistema de salud. Donde no
sea posible, es imprescindible realizarla, al menos, a todas las gestantes que presenten los siguientes
&actores de riesgo para DG:
1. Antecedentes de familiares diabticos de primer grado.
2. Edad de la embarazada igual o mayor de 30 aos.
3. Sobrepeso u obesidad en la embarazada (.M.C. 25.6 Kg/m
2
SC o ms)
4. DG en embarazos previos.
5. Mortalidad perinatal inexplicada.
6. Partos previos de 4 000 g o ms.
7. Malformaciones congnitas.
8. Glucosuria en muestras matinales.
9. Polihidramnios.
10. Antecedentes de enfermedad tiroidea auto inmune.
11. Aquellas gestantes que pesaron al nacer menos de 5 lb. o ms de 9 lb.
12. Otros factores recientemente incorporados:
a. Hipertrofia del tabique interventricular.
b. Crecimiento fetal disarmnico.
c. Placenta con grosor mayor de 50 mm en ausencia de enfermedad hemoltica perinatal por Rh.
d. Hipertensin gestacional en embarazos previos y/o actual.
IluEogra3a basado en los *alores de la gluce3ia en ayunas y la presencia o no de &actores de
riesgo%
/estantes Captacin 22 a 2; se3anas 29 a :2 se3anas
Sin factores de
riesgo
Glucemia en
ayunas
Glucemia en ayunas
Con factores de
riesgo
Glucemia en
ayunas
Glucemia en ayunas PTGo
326

Nota: Si glucemia en ayunas en alguna de las determinaciones < de 4,4 mmol/L
(80 mg/dl), se debe realizar PTGo.
Clasi&icacin' CSegn IreinQel y Met-ger 3odi&icadaF por la (L(!D
(1. Glucemias en ayunas < 105 mg/dl (5,8 mmol/L)
(2. Glucemias en ayunas entre 105 y 130 mg/dl (5,8 a 7,2 mmol/L)
(:. Glucemias en ayunas > 130 mg/dl (7,2 mmol/L)
Control de la diabetes gestacional C!/D
1' Control pti3o%
Ayunas: 70 a 94 mg/dl (3,8 a 5,2 mmol/L)
Postprandial 1 hora: 90 a 120 mg/dl (5,0 a 6,7 mmol/L)
Postprandial 2 horas: 70 a 113 mg/dl (3,8 a 6,3 mmol/L)
Cetonuria negativa.
Fructosamina: normal
Con una ganancia de peso normal.
Medidas teraputicas b1sicas%
ducacin' Para lograr la aceptacin de la enfermedad y modificar hbitos con la finalidad de alcanzar
un adecuado control metablico.
La educacin debe ir dirigida a%
1. mportancia del control metablico para prevenir complicaciones materno-fetales neonatales.
2. Alimentacin.
3. Tcnicas de auto monitoreo glucmico y cuerpos cetnicos.
4. Tcnicas de la inyeccin de insulina para aquellas pacientes que la reciban. Manifestaciones de
crisis hipoglucmicas, entre otras.
5. Posibilidad de desarrollar diabetes en el futuro y como intentar prevenir su aparicin, incluyendo la
DG en otros embarazos.
6. Debe considerarse cada caso en particular, respetando en lo posible hbitos y medios econmicos.
7. Plan de alimentacin.
327
8. Actividad fsica
El ejercicio resulta especialmente til para ayudar al control metablico en las gestantes con
diabetes tipo 2 y las diabticas gestacionales. Los ejercicios no isotnicos, en los que predomina la
actividad de las extremidades superiores son los que menos afectan al tero con menor riesgo de
desencadenar contracciones uterinas. Se limitar los ejercicios si hay: aumento de las
contracciones, embarazo mltiple, hipoglucemia, hiperglucemia o cetosis, antecedente de infarto o
si la paciente es hipertensa crnica.
9. nsulinoterapia cuando exista hiperglucemia en ayunas o postpandrial. (Ver ms adelante)
10. Apoyo psicolgico.
/anancia de peso reco3endada segn $eco3endaciones 4utricionales C*er #e3a de 4utricin y
3bara-oD
No es conveniente la prdida de peso durante el embarazo
incluso en las obesas.
El mnimo de caloras recomendado es: 1 800 Kcal. /da.
l *alor calrico total C7C#D' !ebe basarse en el peso real inicial Cnunca indicar una dieta 3enor de
1900 QcalMdaD%
Bajo peso: 35 a 45 Kcal./peso real inicial
Normo peso: 30 Kcal. / peso real inicial
Sobre peso: 25 Kcal. / peso real inicial
Obesas: 25 Kcal. / Peso real inicial.
328
Plan de ali3entacin propuesto%
!urante la gestacin
7C# 25 a 45 Kcal./peso real inicial
CarboAidratos 45 a 50% (Complejos)
Protenas
20%.
0,6 a 0,8g/Kg./da en las nefrpatas;
Con 60% de protena vegetal y
40% de protena animal.
/rasas
30%
10% saturadas,
6 a 8% poli insaturadas y
10 a 14% mono insaturadas
Iibras 25g c/100 caloras
SBPLM4#OS
Hierro CIeD
30 mg
(en casos de anemia hasta 100 a 120)
Calcio CCaD
2g
Preferentemente obtenido de los alimentos
(cido &lico 1. 300 a 500 ug/da
!istribucin de las caloras para 2; Aoras
COL(C"54 b
Desayuno 10 a 15
Merienda 10
Almuerzo 20 a 30
Merienda 10
Comida 30 a 40
Cena 10 a 15
En la adolescente embarazada debe aumentarse las protenas.
En las pacientes con pre-eclampsia-eclampsia no se reducir el aporte de sodio a < de 1.5 g/da
Lactancia% Con la intencin de favorecer la lactancia, adicionar 500 Kcal. / da. Si la ganancia de peso
durante la gestacin fue menor a la recomendada, aadir 650 Kcal. /da. Nunca menos de 2 000 Kcal. /da.
"nsulinoterapia
329
La insulinoterapia se utilizar cuando no se obtengan los objetivos planteados en control metablico con el
tratamiento higieno - diettico. Se aconsejan insulinas humanas en multidosis, comenzando con 0,5 U/Kg
de peso ideal/da. Debe mantenerse estrecha vigilancia en los valores de la glucemia en ayunas pues
entre 4 y 6% de las DG necesitarn de una cuarta dosis de insulina intermedia a las 10 de la noche para
obtener normo glucemia en ese perodo.
El fenmeno del alba es excepcional en ellas y los accidentes hipoglucmicos notablemente menos
frecuentes que en las DPG. Los aumentos en las dosis o disminucin se realizarn acorde a los resultados
de los perfiles de glucemia seriados.
"nsulinoterapia aconseEada para !/
!esayuno (l3uer-o Co3ida C1lculo de dosis
1/3 1/3 1/3 0.5 U/Kg de peso deal
(ntidiabticos orales
Los antidiabticos orales han sido proscritos en el tratamiento de la DG porque las sulfonilureas de primera
generacin atraviesan la barrera placentaria y se reportaron severas y prolongadas hipoglucemias en los
neonatos de madres que las tomaban, as como severas anomalas congnitas en la experimentacin
animal. Sin embargo, parece no ocurrir lo mismo con los frmacos de segunda generacin, aunque no han
sido recomendados por la FDA.
Monitoreo
Glucemia:
deal: Perfil glucmico en cada control prenatal.
Mnimo: Glucemia en ayunas y 2 horas postpandriales en cada control prenatal
Cetonuria:
deal: 1 en ayunas por da
Mnimo: 3 en ayunas por semana.
Seguimiento. El ideal es la accin conjunta en una consulta especializada de Diabetes y
Embarazo por el Obstetra y el Endocrinlogo o un Clnico. Si no:
De no ser posible ste:
!iabetolgico% Cada 15 das hasta las 32 semanas y luego cada 7 das, siempre que no haya
intercurrencias que hagan necesario controles ms frecuentes.
330
Obsttrico% Cada 3 semanas hasta las 28, cada 15 das hasta las 32 y despus semanal hasta el ingreso
siguiendo los protocolos que estn establecidos para las gestantes de alto riesgo obsttrico en cuanto al
crecimiento y bienestar fetal (Ver temas)
Criterios de internacin
1. Cuando se realiza el diagnstico de la intolerancia a la glucosa (estudio y educacin diabetolgica).
2. Para optimizar el control metablico.
3. Complicaciones intercurrentes (pielonefritis, polihidramnios, pre-eclampsia u otras)
4. A las 34 semanas en las pacientes con tratamiento insulnico y a las 36 semanas en las controladas
slo con la dieta calculada.
5. Donde esto no sea posible: realizar el Perfil Biofsico o el CTG simple 2 veces por semana.
80% de las muertes sbitas que acontecen en gestantes
con DG ocurre despus de las 34 semanas de edad gestacional
#er3inacin del e3bara-o
1. La situacin ideal es esperar el parto espontneo a trmino cuando hay un adecuado control
metablico y los controles de salud fetal son normales. No hay indicacin de que el embarazo prosiga
ms all de las 40 semanas confirmadas.
2. La interrupcin del embarazo cuando exista mal control metablico, macrosoma o complicaciones,
debe ser planificada tomando en consideracin el bienestar fetal y la madurez pulmonar, logrando que
sea lo ms cercana posible al trmino.
331
ManeEo obsttrico segn pronstico &etal
.uen pronstico &etal Mal pronstico &etal
Edad materna < 35 aos < 35 aos
No mortalidad perinatal previa Mortalidad perinatal previa
No preeclampsia-eclampsia
Presencia de pre-eclampsia
o pielonefritis
< 6 semanas de tratamiento < de 6 semanas de tratamiento
No signos de insuficiencia placentaria Cualquier signo presente
No sospecha de macrosoma Macrosoma detectada
Excelente control solo con la dieta Necesidad de tratamiento con insulina
Conducta obsttrica
"ngreso :> se3anas "ngreso :; se3anas
Monitoreo fetal intensivo Monitoreo fetal intensivo
Parto a las 40 semanas Parto a las 38 semanas

7a de interrupcin del e3bara-o
La diabetes por s misma, no es una indicacin de cesrea. Lo ideal es un parto transvaginal que puede
realizarse cuando la salud fetal y las condiciones obsttricas son favorables y no existan
contraindicaciones en la va y mtodo a emplear de induccin de la labor. Cuando no se cumplan los
requisitos anteriores, cuando hay fracaso de los mtodos de induccin o frente a la aparicin de signos de
hipoxia fetal se realizar cesrea' En todos los casos se emplear profilaxis antibitica.
Segui3iento de la paciente con diabetes gestacional en trabaEo de parto
#rabaEo de parto espont1neo o inducido
El control metablico durante la labor de parto debe mantener la glucemia entre 3,9 y 6,7 mmol/L (70
y 120 mg/dl).
Se aconseja la direccin mdica del parto, monitorizacin continua o, en su defecto, intermitente
(perodos de 20 minutos cada 1 hora) y la administracin de oxitocina (cuando sea necesario) con
bomba de infusin.
Mientras no se arribe a la fase activa de la labor de parto, goteo de solucin salina a 40
gotas/minuto, una vez alcanzada la fase activa: Dextrosa al 5% 7 a 12 g/hora.
Control glucmico cada 2 a 4 horas.
Es excepcional la necesidad de administrar insulina durante el parto pero, si esto fuera necesario,
hacerlo igual que en las diabetes mellitus pregestacional.
332
Ces1rea electi*a
Programar en las primeras horas de la maana.
Si la glucemia en ayunas entre 70 y 110 mg/dl (3,9 a 6,1 mmol/L), no se administrar Dextrosa
intravenosa hasta despus de la extraccin fetal.
Si la glucemia es < 120 mg/dl (6,6 mmol/L), debe corregirse con insulina antes de la intervencin.
ManeEo en el puerperio
Realizar glucemias cada 12 horas durante 48 a 72 horas post parto.
No usar insulina si se haba administrado en la gestacin (94 a 96 % revierten postparto).
Aumento de la dieta a 2,000 k/cal.
Cuidados postnatales
Planificacin de una nueva gestacin en consulta de control preconcepcional.
Si hiperperglucemia en el puerperio, no utilizar hipoglucemiantes orales durante la lactancia; realizar
clculo de insulina, si fuera necesario.
Consejos de anticoncepcin intrauterina y compuestos orales de baja dosis de estrgenos. Se
puede convenir la esterilizacin quirrgica si es aconsejable.
ndicar anticuerpos anti islotes (CA) y anti GAD, donde sea posible, para poder dirigir la conducta
preventiva.
$eclasi&icacin
Diagnstico de DM, si en el puerperio se presenta en ms de una oportunidad glucemias en ayunas
< 126 mg/dl (7,0 mmol/L); en la lactancia, si el control metablico no se logra con dieta se utilizar
insulina.
Realizar PTGo a las 8 semanas, si la glucemia en ayunas inferior a 7,0 mmo/l
Se recomienda: tratar de alcanzar su peso ideal, ejercicios, alimentacin adecuada, evitar
medicamentos que puedan alterar su metabolismo y repetir la PTGo cada 2 a 3 aos.
333
"nterpretacin de la P#/O post parto
Concentracin de glucosa C3MolML y 3gMdLD
Diabetes mellitus si:
Sangre total
Plas3a
*enoso 7enosa Capilar
Glicemia en ayunas < 6,1 (110) < 6,1(110) < 7.0 (126)
Pospandrial 2 h < 10,0(180) < 11,1(200) < 11,1(200)
#olerancia a la glucosa alterada C#/(D
Sangre total C33olMl y 3gMdlD Plas3a
*enoso 7enosa Capilar
Glucemia en ayunas ] 6,1 (110) ] 6,1 (110) ] 7,0 (126)
2 h post carga
Y 6,7 (120) y
] 10.0 (180)
Y 7,8 (140) y
]11.1(200)
Y 7,8 (140) y
]11.1(200)
/luce3ia en ayunas alterada
Sangre total C33olMl y 3gMdlD
Plas3a
*enoso
7enosa Capilar
Glucemia en ayunas
Y 5,6 (100) y
] 6,1 (110)
Y 5,6 (100)
] 6,1 (110)
Y 6,1(110)
] 7,0(126)
2 h post carga ] 6,7 (120) ] 7,8 (140) ] 7,8(140)
!iabetes 3ellitus pregestacional C! p /D%
!e&inicin
La diabetes pregestacional (DpG) incluye toda paciente diabtica tipo 1 o tipo 2 que se embaraza. La
clasificacin de Priscilla White, con algunas modificaciones de los ltimos aos, ha sido utilizada por todos
los grupos de diabetes y embarazo y se basa en factores que pueden influir el pronstico de la gestacin.
334
Clasi&icacin de Priscilla ^Aite
Clase dad de co3ien-o !uracin n&er3edad *ascular
( Gestacional
. > 20 aos < 10 aos No
C 10 a 20 aos 10 a 19 aos No
! < 10 aos > 20 aos Retinopata leve
I Cualquiera Nefropata
$ Cualquiera Retinopata proliferante
I?$ Cualquiera Nefropata y retinopata proliferante
H Cualquiera Coronariopata
# Transplante renal

Progra3acin del e3bara-o
Los objetivos del embarazo programado son:
Prevenir las complicaciones maternas fetales y neonatales, en especial anomalas congnitas y
abortos espontneos.
Evitar la evolucin desfavorable de las enfermedades preexistentes en la madre.
Lograrlo en pacientes con diabetes tipos 1 2, diabticas gestacionales previas y TGA conocida con
anterioridad.
l progra3a de cuidados pre concepcionales consta de : partes%
(sesora3iento%
Comenzar con la pubertad y seguirlo hasta la menopausia.
Educar a la pareja acerca de la importancia del embarazo programado, y en especial de la normo
glucemia.
Eleccin del mtodo anticonceptivo.
nformacin acerca de los riesgos maternos, obsttricos, fetales y neonatales.
Consejo gentico.
335
*aluacin de los siguientes par13etros%
Metablico: glucdico y lipdico.
Estado clnico nutricional.
Cardiovascular.
Oftalmolgico.
Nefrolgico.
Ginecolgico.
Presencia de neuropata autonmica (cardiovascular o gastrointestinal).
Evaluacin tiroidea (en DM tipo 1)
Hbitos.
ManeEo durante la progra3acin del e3bara-o'
Optimizacin del control metablico (contraindicados los hipoglucemiantes orales).
Dietoterapia.
Suministro de folatos (300 a 400 g/da).
Modificar hbitos perjudiciales: (automedicacin, fumar, alcohol y otras).
l pti3o control 3etablico pre*io a la concepcin debe durar co3o 3ni3o dos 3eses con Hb(1
o Hb(1c al menos en dos ocasiones consecutivas inferior a 2 desviaciones estndar (DS) por encima del
promedio para embarazadas no diabticas. Mientras esto no se logre: utilizar anticoncepcin de barrera o
anticonceptivos orales con bajo contenido en estrgenos.
n la consulta preconcepcional se desaconseEa el e3bara-o en la paciente diabtica cuando
e)isten%
Retinopata proliferativa evolutiva y pre proliferativa cercana a la mcula. Aunque no sea una
contraindicacin absoluta, la paciente debe conocer la posibilidad del avance de las lesiones y, si la
pareja insiste en programar el embarazo, deber estabilizarse previamente la retinopata
(fotocoagulacin) y lograr la opinin de oftalmlogo experimentado.
o Nefropata con insuficiencia renal; creatinina > 2 mg/dl (160 mmol/L) o aclaramiento de
creatinina < 50 ml/min.
La cardiopata coronaria comprobada es contraindicacin absoluta de la gestacin.
Hipertensin arterial que no responde al tratamiento tambin lo contraindica.
336
Gastroenteropata severa: neuropata digestiva autonmica; nuseas, vmitos y diarreas.
Neuropata autonmica cardiovascular severa.
Fuipo 3ultidisciplinario
Es imprescindible para lograr los objetivos anteriormente definidos. Debe incluir: diabetlogo o internista
entrenado, obstetra perinatlogo y neonatlogo.
Lo ideal es que exista un servicio para la atencin de la diabtica durante la gestacin.
*aluacin 3dica de la e3bara-ada diabtica pre?gestacional
Estado nutricional: debiera normalizarse antes del embarazo.
Control metablico:
Monitoreo gluc3ico Cpor re&lect3etro pre&erible3enteD
deal: antes del desayuno, 2 horas despus de cada comida y en la madrugada (3 AM); como
mnimo antes del desayuno y 2 horas despus de alguna de las comidas.
Durante la gestacin determinaciones de fructosamina cada 15 a 21 das.
Cetonuria: en ayunas y cada vez que aparezca una glucemia >11,0 mmol/L(>200 mg/dl).
Criterios de control 3etablico pti3o
Glucemias en ayunas o pre pandriales: entre 70 y 94 mg/dl (3,9 y 5,2 mmol/L)
Glucemia 1 hora post pandrial: 90 a 120 mg/dl (5,0 a 6,7 mmol/L)
Glucemia 2 horas post pandrial < 114 mg/dl (6,3 mmol/L)
Cetonuria negativa.
HbA1: > 7,2%
HbA1c: < de 2 DS sobre X.
Fructosamina: > 280 mmol/L.
Ausencia de hipoglucemias severas.
!eteccin y e*aluacin de las co3plicaciones'
Examen fsico con evaluacin de TA
Examen de orina, sedimento, albuminuria de 24 horas (o micro-albuminuria en el primer
trimestre) y urocultivo.
Creatinina, nitrgeno ureico, aclaramiento de creatinina, uricemia y hemograma. Perfil lipdico.
337
ECG e nterconsulta con Cardiologa, si se sospecha cardiopata.
Fondo de ojo trimestral.
Examen de la funcin tiroidea (DM tipo 1); T4 libre y anticuerpos antitiroideos.
#rata3iento y control
Medidas teraputicas b1sicas% igual Fue en la !/' (de31s de%
Fraccionamiento de los COH de acuerdo al esquema insulnico.
Evitar ayunos prolongados.
En pacientes obesas no se deben dar dieta < de 1 800 caloras, con no menos de 160g de COH, y
debe alcanzarse una ganancia de peso global de 7 kg.
"nsulinoterapia:
Los hipoglucemiantes orales estn contraindicados en todas las etapas del embarazo. Deber utilizarse
preferentemente insulina humana o, en su defecto, insulina porcina altamente purificada.
Con insulinoterapia convencional se lograr un aceptable control metablico en un pequeo grupo de
pacientes que tienen reserva insulnica y requerimientos bajos en el primer y segundo trimestre, pero es de
esperar un mayor nmero de complicaciones, especialmente polihidramnios, macrosoma y preeclampsia.
Por ello se aconseja la insulinoterapia intensificada (siempre que sea posible).
Esto implica 4 inyecciones diarias de insulina y auto monitoreo glucmico: al menos 5 determinaciones (3
a.m.; pre desayuno; 2 horas despus del desayuno, almuerzo y comida) para adecuar la dosis de insulina,
todo lo cual necesita de entrenamiento.
La insulinoterapia debe garantizar los criterios de control metablico ptimo y el crecimiento adecuado del
feto.
sFue3a aconseEado
Pre desayuno Pre al3uer-o Pre co3ida 10 PM 12 PM C(LCBLO
R (1/4) R (1/4) R (1/4) (1/4) 0,6 a 0,8U/kg
Este resulta el mtodo preferiblemente aconsejado

R = rpida o regular. = intermedia: NPH/lenta.
4ota% Si la insulina es humana: nyectar 20 a 30 minutos antes de los alimentos.
Si se utilizan anlogos de la insulina: al momento de la alimentacin.
Segui3iento prenatal: gual que para la DG
338
Controles% dependen de la situacin individual de cada paciente y habitualmente se harn cada 15 das
hasta la semana 28; despus cada 7 das hasta el ingreso a las 32 a 33 semanas (de no ser posible, se
ver 2 veces por semana hasta el ingreso).
*aluacin en cada *isita% Estado nutricional, control metablico (auto-monitoreo en el hogar), tensin
arterial, dosis de insulina, valorar si existi hipoglucemia en qu horario, anotar perfil glucmico y
completar la historia clnica de su enfermedad y todos los eventos de gestaciones anteriores, cmo fue su
control metablico y complicaciones en stas; asistencia o no a las consultas preconcepcionales y su
control metablico antes de la fecundacin
Si deterioro persistente del control gluc3ico% "ndicar Aospitali-acin'
Control del creci3iento &etal y ano3alas congnitas%
Marcadores genticos por ultrasonografa (12 a 14 semanas)
Alfa feto protena (16 a 18 semanas)
Ultrasonografa (US) para deteccin de malformaciones (22 semanas)
Ecocardiografa fetal (24 semanas)
Altura uterina en cada control prenatal.
US en el segundo trimestre (de acuerdo a las posibilidades), para evaluacin del crecimiento fetal y
en el tercer trimestre, para evaluar la presencia de macrosoma, crecimiento intrauterino restringido,
ndice de lquido amnitico y caractersticas de la placenta.
Control del bienestar &etal
El mejor conocimiento de las muertes intra-tero del hijo de madre con diabetes, ha permitido definir un
perfil de pacientes con riesgo de tener este desfavorable resultado.
)iste 3ayor riesgo de 3uerte perinatal en%
Fetos macrosmicos con polihidramnios asociado, como consecuencia de un mal control metablico
y en:
Fetos con restriccin del crecimiento, acompaado de oligoamnios, en relacin con una enfermedad
hipertensiva o una vasculopata.
En estos dos grupos la vigilancia del bienestar fetal debe intensificarse empleando todas las pruebas
de control de que se disponga.
El perfil biofsico tiene igual sensibilidad que el CTG no estresado, pero su especificidad y eficacia
son superiores.
Se aconseja, cuando sea posible, el siguiente FLUJOGRAMA.
339
Per&il .io&sico
Si% 4or3al
S ade31s presentan%
Pre-eclampsia
Pielonefritis
Disminucin de los movimientos fetales
Cada de las necesidades de insulina
$espetir cada : das !iario

La flujometra Doppler no parece un mtodo de eleccin para estas embarazadas, salvo en los casos
asociados con hipertensin arterial, vasculopata o crecimiento intrauterino restringido.
Criterios de internacin%
Hipertensin arterial persistente.
Deterioro de la funcin renal.
Deterioro del control metablico.
Sospecha de alteracin en la salud fetal.
Definitivo a las 32 semanas, hasta el parto.
Mo3ento de ter3inacin del e3bara-o%
En pacientes con diabetes controlada, sin complicaciones, con bienestar fetal comprobado, no es
necesario poner fin al embarazo antes del trmino; pero ms all de las 40 semanas confirmadas no hay
razones para que el embarazo contine.
De existir mal control metablico, complicaciones vasculares u otros factores que puedan alterar el
pronstico fetal, la interrupcin del embarazo se planifica de acuerdo a la gravedad de la situacin\ si es
inevitable y no hay madurez pulmonar fetal, sta pudiera acelerarse con corticoides, recordando el
aumento en las dosis de insulina para evitar descompensacin metablica.
7a del parto%
La indicacin para parto vaginal o por cesrea se plantear igual que para las pacientes no diabticas,
empleando profilaxis antibitica.
Las condiciones para permitir el inicio espontneo del trabajo de parto o induccin del mismo son las
siguientes:
Ausencia de indicaciones obsttricas para realizar cesrea.
340
Control cardiotocogrfico intraparto
Control metablico intraparto
Vitalidad fetal conservada.
Ausencia de retinopata proliferativa.
Adecuada infraestructura neonatolgica y hospitalaria
Si hay sospecha clnica y sonogrfica de un &eto de ; 200 g o 31s se realizar operacin ces1rea.
Control 3etablico intraparto
1. Mientras no se arribe a la fase activa, goteo de solucin salina fisiolgica 0.9 %, 30 a 40 gotas/min.
2. Mantener el control glucmico entre 70 y 120 mg/dl (3,9 a 6,7 mmol/L)
3. Una vez alcanzada la fase activa del parto: Dextrosa al 5%, 5 a 12 g/hora y control glucmico cada 4
horas.
Si glucemia < 110 mg/dl (6,1 mmol/L), cambiar a solucin salina.
Si glucemia < 120 mg/dl (6,6 mmol/L), administrar insulina regular y repetir glucemia cada 1 1
hora hasta alcanzar valores < 100 mg/dl (5,5 mmol/L)
ManeEo 3etablico durante la ces1rea%
Debe programarse en las primeras horas de la maana.
Si glucemia en ayunas entre 70 y 110 mg/dl (3,9 a 6,1 mmol/L), no se administra glucosa
intravenosa hasta despus de la extraccin fetal.
Si la glucemia es < 120 mg/dl (6,6 mmol/L), debe corregirse con insulina regular antes de la
intervencin.
Puerperio de las diabticas
Tras el parto la disminucin del lactgeno placentario, fundamentalmente, provoca una disminucin en los
requerimientos de insulina por lo que se hace necesario el ajuste del tratamiento insulinico ante la nueva
situacin.
a' #ras el parto *aginal'
Se iniciar la ingesta alimentaria lo ms pronto posible.
Con la intencin de favorecer la lactancia: aadir 500 Kcal/da a la dieta previamente calculada y, si
la ganancia de peso durante el embarazo result sub normal: aadir 650 Kcal/da.
341
Los requerimientos insulnicos caen en 60 a 70% respecto a las necesidades del tercer trimestre y
alrededor de la primera semana vuelven a las cifras pre gestacionales.
342
b' #ras una ces1rea
Administrar sueroterapia a razn de 1 500 ml de Dextrosa al 5%, alternando con
1 500 ml de solucin salina fisiolgica al 0,9%, a pasar en 24 horas, debiendo tenerse presente el
grado de control metablico al terminar la operacin.
Puede aadirse cloruro de Potasio a las 8 horas.
Modificar este esquema si la paciente tiene hipertensin arterial, insuficiencia renal crnica,
cardiopata o hiperglucemia post operatoria.
Segui3iento
Debe continuarse su control habitual con su endocrinlogo; las pacientes DM tipo 2 no deben utilizar los
hipoglucemiantes orales hasta no finalizada la lactancia.
Todas deben ser orientadas hacia la consulta de Control preconcepcional, si la paridad no ha terminado,
para discutir con la paciente y familiares el uso de anticonceptivos eficaces o la anticoncepcin definitiva, si
dos hijos vivos o ms o de acuerdo con las complicaciones de su enfermedad
Situaciones especiales
1' (3ena-a de parto pre tr3ino y parto pre tr3ino
Se desaconseja el uso de frmacos simptico-mimticos como inhibidores de la dinmica uterina en las
gestantes con diabetes, pues la hiperglucemia que ocasionan resulta de muy difcil control' El uso de
anticlcicos y del sulfato de magnesio, no ocasiona el descontrol metablico. La incorporacin de los
inhibidores de oxitocina, deber facilitar el manejo de esta complicacin.
Cuando se estime necesario debe procederse a la induccin de la madurez pulmonar con betametasona o
dexametasona, debindose recordar que las dosis de insulina necesitan ser aumentadas alrededor de
70% despus de la primera administracin del corticosteroides.
Es probable que con el uso de dexametasona el aumento de insulina necesite ser menor. Aconsejamos la
utilizacin de 4 mg cada 8 horas por 48 horas, y el aumento de la dosis de insulina por 72 horas.
Se aconseja la induccin de la madurez pulmonar frente a las siguientes situaciones:
Amenaza de parto pre trmino con menos de 34 semanas.
Embarazo mltiple (28 semanas)
DpG portadoras de nefropata diabtica (28 semanas)
DpG con retinopata proliferativa (28 semanas)
DpG adolescentes a las 28 semanas
343
2' 4e&ropata y e3bara-o
Se calcula que entre 7 y 10% de las embarazadas DpG son portadoras de una nefropata diabtica y,
aunque idealmente la presencia o ausencia de tal complicacin debiera ser establecida antes del
embarazo, esto no siempre es as. Por ello se aconseja en estas embarazadas y antes de las 20 semanas
realizar proteinuria de 24 horas y aclaramiento de creatinina.
!e&inicin de ne&ropata y e3bara-o% Alteracin del aclaramiento de creatinina y/o proteinuria persistente
mayor de 300 mg/24 horas antes de las 20 semanas de gestacin en ausencia de infeccin urinaria o
insuficiencia cardiaca.
Valores normales de proteinuria y aclaramiento de creatinina durante el embarazo:
Proteinuria
1er. Trimestre 103 49,1 mg/24 horas.
2do.Trimestre 151 39,9 mg/24 horas.
3er. Trimestre 180 50,0 mg
(clara3iento de creatinina
1ra. Mitad del embarazo. 117 18,2 ml/min.
2da. Mitad del embarazo. 156 11 ml/min.
Factores de mal pronstico previos al embarazo
Hipertensin arterial.
Aclaramiento de creatinina < 50 ml/min. o creatinina > 1,5 mg/dl
Proteinuria > 2 000 mg/24 horas.
ObEeti*os teraputicos: Control metablico estricto, de la tensin arterial y de la dieta.
Conducta%
1. nsulinoterapia intensificada, evitando el accidente hipoglucmico y descensos bruscos de la
glucemia
2. Normalizacin de la tensin arterial; varios periodos de reposo en cama
3. Dieta con slo 200 mg de sodio por da y < de 1g por Kg. de peso corporal de protenas
4. La droga hipotensora de eleccin es la Metil dopa
5. nducir la madurez pulmonar a las 28 semanas
6. nter consulta con Nefrologa
344
:' $etinopata y e3bara-o
En pacientes sin retinopata o con retinopata no proliferativa las fundoscopias se realizarn
trimestralmente y en aquellas con retinopata proliferante, mensualmente.
Iactores Fue Aacen progresar la lesin% Hipertensin arterial, control metablico no ptimo, accidentes
Aipogluc3icos y tabaco
Factores de riesgo para aparicin de retinopata proliferativa:
Retinopata de fondo al inicio del embarazo
Ttulos de HbA1c elevados al inicio de la gestacin
Rpida normalizacin de la glucemia
Duracin de la diabetes de 10 aos o ms
Proteinuria
ObEeti*os del trata3iento%
Estricto control metablico, evitando descensos glucmicos bruscos
Tratar los factores que pueden hacer progresar la lesin.
Conducta%
1. nsulinoterapia intensificada.
2. Fotocoagulacin preventiva o teraputica, si es necesario, en el 2 trimestre.
3. Si bien no hay contraindicacin absoluta de realizar retinografa fluorescenica a partir del 3er
trimestre, esta prctica trata de evitarse.
4. nduccin de la madurez pulmonar a las 28 semanas.
5. Pesquisar las anomalas congnitas con todos los recursos de que se disponga.
6. Si existe nefropata diabtica concomitante (dieta especfica y control de la T.A.)
7. ngreso ante cualquier complicacin obsttrica o metablica e ingreso definitivo a las 32 semanas,
hasta el parto.
345
#er3inacin del e3bara-o en estas gestantes diabticas%
La presencia de vasos de neoformacin es indicacin absoluta de cesrea, no as otros tipos de
retinopata. Siempre debe tomarse en cuenta el criterio del Oftalmlogo y realizar control
oftalmolgico post parto.
Se realizar en un centro con el nivel de mayor complejidad posible (infraestructura para
tratamiento intensivo y unidad de Neonatologa). Debe disponerse de surfactante para la atencin
al recin nacido.
Diversas causas obsttricas (hipoxia fetal, hemorragias, pre eclampsia grave o eclampsia, hipoxia
fetal crnica) o nefropata con evolucin desfavorable pueden condicionar la interrupcin de la
gestacin, sin tener en cuenta la madurez pulmonar,
Otras causas pueden permitir comprobar la madurez fetal como sera: la labilidad metablica, la
cetoacidosis -una vez estabilizada-, la retinopata proliferativa, la pre eclampsia no agravada y la
macrosoma fetal.
346
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C($!"OP(#K(S 8 M.($(6O
"ntroduccin
La cardiopata en el embarazo es la primera fuente de morbilidad y mortalidad materna de causa no
obsttrica con una incidencia entre el 0.4 a 2% de las gestantes.
Las cardiopatas reumticas y congnitas son las ms frecuentes en la embarazada, seguidas por la
hipertensin arterial, la cardiopata isqumica y las arritmias. Ms de 85% de los nios con cardiopatas
congnitas sobreviven hasta la edad adulta. La mitad de esta poblacin est constituida por mujeres que,
en su mayora, han alcanzado la edad reproductiva. El embarazo representa un reto en este grupo de
pacientes. Se espera que el nmero de mujeres gestantes con enfermedad coronaria crezca debido a los
siguientes factores:
La edad gestacional materna avanzada
El desarrollo de tcnicas reproductivas
El incremento de los factores de riesgo cardiovascular entre las mujeres del mundo actual
Las cardiopatas ms graves conllevan una elevada incidencia de aborto espontneo y, en las cardiopatas
congnitas, debe valorarse el riesgo asociado de herencia. La intervencin mdica debe iniciarse pre
concepcionalmente, incluyendo la informacin respecto a las posibles repercusiones sobre la cardiopata
materna y el feto.
La mortalidad materna en las cardipatas depende de mltiples factores como:
1. La clase funcional con la que comienza el embarazo
2. El tipo de entidad
3. El seguimiento adecuado de estas pacientes.
De ah la importancia del trabajo en equipo de obstetras, cardilogos, clnicos, anestesilogos y todo el
personal que tenga que ver con dichas pacientes, quienes deben estar presentes en el momento del parto
para lograr un trmino satisfactorio de estos embarazos y mejorar el pronstico materno y fetal.
Modificaciones cardiovasculares en el embarazo
Causas de las 3odi&icaciones cardio*asculares
Cambios hormonales
Presencia de la circulacin tero placentaria
ncremento del tamao del tero.
347
Modi&icaciones durante la gestacin
Aumento del volumen plasmtico: 50% a 100% del basal. Comienza en la 6 semana, alcanza su
mximo aumento en la 24 y se mantiene hasta el parto.
Gasto cardaco (GC): incremento progresivo hasta en 30-50% hacia las semanas 24-26. Luego se
mantiene estable hasta finales del embarazo. Entonces son posibles cuadros bruscos de descenso
del GC e hipotensin por la compresin del tero grvido sobre la cava inferior en el decbito supino.
La frecuencia cardiaca slo aumenta en 10-15%.
Descenso de las resistencias vasculares perifricas, que implica disminucin de la presin arterial
sistmica ms evidente en el segundo trimestre y menor a finales de la gestacin.
La disminucin, algo mayor, de la presin diastlica hace posible cierto aumento de la presin
diferencial.
Las presiones pulmonares no varan significativamente.
Estado de hipercoagulabilidad con una mayor viscosidad plasmtica. Aumento de los factores de
coagulacin , V, V, X y X, mayores concentraciones de fibringeno srico, mayor turn over
plaquetario y actividad fibrinoltica plasmtica disminuida.
Aumento importante de la frecuencia cardiaca, que es mayor y directamente proporcional con la
edad gestacional. Se mantiene hasta el trmino de la gestacin y est influenciado por situaciones
como la anemia, ansiedad, infecciones y otras.
Modi&icaciones durante el trabaEo de parto y parto
Durante el parto ocurren importantes cambios hemodinmicos por el dolor, la ansiedad y las contracciones
uterinas. Los dos primeros tienen efectos significativos en la frecuencia cardiaca y la presin arterial.
Las presiones sistlica (PAS) y diastlica (PAD) aumentan durante las contracciones y, bsicamente,
durante el perodo expulsivo. Adems, las contracciones uterinas implican el incremento agudo de 50% en
la frecuencia cardiaca y el volumen intravascular, dado que en cada contraccin uterina se transfieren de
300 a 400 ml de sangre desde el tero hacia la circulacin y, por tanto, el GC aumenta 50% en cada
contraccin. El incremento es mayor cuanto ms avanzado es el parto.
Modi&icaciones durante el puerperio
El gasto cardiaco aumenta en el posparto inmediato de 60 a 80%, por la descompresin de la cava inferior
y a la transferencia de sangre desde el tero contrado.
Por ello, especialmente el puerperio implica riesgo en las gestantes con cardiopata
y se ha descrito que gran parte de las complicaciones se producen en ste.
348
(lteraciones se3iolgicas no necesaria3ente patolgicas durante el e3bara-o
Disminucin de la tolerancia al esfuerzo.
Disnea y fatigabilidad.
Edemas en las extremidades inferiores.
Palpitaciones y mareos.
Cuadros sincopales.
Aumento de las ondas del pulso venoso y arterial.
mpulso sistlico precordial ms fuerte.
Soplos sistlicos en foco pulmonar y borde esternal izquierdo.
Tercer ruido cardiaco.
Primer ruido intenso.
Soplo mamario.
(lteraciones se3iolgicas Fue pueden sugerir la presencia de una cardiopata estructural
Soplos diastlicos.
Presencia de cuarto ruido
Alteraciones auscultatorias tpicas de las diferentes cardiopatas estructurales.
Como puede apreciarse, existen alteraciones en el examen fsico y la sintomatologa clnica, que pueden
aparecer tanto en una patologa cardiaca estructural como secundariamente a la sobrecarga
hemodinmica propia de la gestacin, lo que obliga a los mdicos que atienden este grupo de pacientes a
realizar un interrogatorio minucioso y exmenes complementarios adecuados para poder establecer la
diferencia.
Ca3bios no necesaria3ente patolgicos Aallados en los principales estudios reali-ados
para el diagnstico de las en&er3edades cardio*asculares'
lectrocardiogra3a
Suele reflejar la horizontalizacin del corazn, con eje elctrico desviado a la izquierda. Puede arrojar
alteraciones de la repolarizacin ventricular habitualmente inespecficas, extrasistolia supraventricular o
ventricular de variable densidad y, en algunas gestantes, se advierten distintos grados de bloqueo auricular
de tipo Wenckebach. La alteracin posiblemente ms frecuente es la taquicardia sinusal.
$adiogra&a de tra)
Con frecuencia existe aumento del ndice cardiotorcico por horizontalizacin del corazn y ligero
incremento de los volmenes ventriculares. Puede aparecer ms prominente el cono pulmonar por la
hiperlordosis de la embarazada, aumento de la vascularizacin en ambos campos pulmonares y aumento
de la radiopacidad en ambas bases por el aumento del tamao y densidad de las mamas.
349
cocardiogra3a
Refleja, en algunos casos, aumento del dimetro y volumen telediastlico del ventrculo izquierdo (V).
Ocurre aumento del dimetro de ambas aurculas, de la velocidad de los flujos, tanto en los tractos de
entrada como de salida, insuficiencias valvulares ligeras y, en ocasiones, derrames pericrdicos pequeos.
"n&luencia de la gestacin sobre la cardiopata
Puede considerarse que, durante la gestacin, la cardiopata empeora en un grado la Clasificacin
Funcional de la New York Heart Association (NYHA). Segn la situacin funcional, la mortalidad materna
oscila de 0,1% en pacientes asintomticas hasta 6% en pacientes en clase funcional V de la NYHA.
Mortalidad 3aterna segn clase &uncional
Clase Mortalidad CbD
Asintomtica
No hay limitacin en la
actividad fsica
0.1

Disnea de grandes
esfuerzos
La actividad ordinaria
puede producir
palpitaciones, disnea
o angina
0,5

Disnea de mnimo
esfuerzo
Normalidad tan slo
en reposo. mposible
actividades fsicas
menores
5,5
V Disnea de reposo
nsuficiencia cardaca
o angina de reposo
6
Fuente: Rev. Esp Cardiol Vol. 53, Nm. 11, Noviembre 2000; 1474-95.
"n&luencia de la cardiopata sobre la gestacin
Parto prematuro
Restriccin del crecimiento intrauterino
Hipoxia fetal
Mortalidad perinatal cercana a 18%
Riesgo hereditario
Muerte fetal
Malformaciones fetales relacionadas con el uso de medicamentos
350
Contraindicaciones del e3bara-o en pacientes cardipatas
(bsolutas
Portadoras de una cardiopata en grado funcional V
Hipertensin pulmonar primaria
Obstruccin severa al tracto de salida del ventrculo izquierdo incluyendo la coartacin artica
Cardiopatas congnitas cianticas con saturacin arterial de oxgeno < 85%
Pacientes con antecedentes de miocardiopata asociada al embarazo
$elati*as
Sndrome de Marfn
Portadoras de prtesis valvulares mecnicas que necesiten tratamiento anticoagulante de por vida.
Iactores de riesgo de co3plicaciones 3aternas durante la gestacin
Clase funcional avanzada antes del embarazo (NHYA clase > ).
Disfuncin ventricular izquierda (FE < 40%)
Lesiones obstructivas izquierdas, rea valvular mitral < 2 cm
2
, rea valvular artica < 1,5 cm
2
y
gradiente (estimado mediante Doppler) en el tracto de salida del ventrculo izquierdo > 30 mm Hg.
Historia previa de arritmias con repercusin clnica o de ictus o insuficiencia cardiaca.
(borto y en&er3edades cardio*asculares
Las indicaciones para no continuar el embarazo son las descritas en las contraindicaciones
absolutas del mismo en las pacientes con cardiopatas.
El riesgo de la terminacin del embarazo es mayor cuanto ms avanzado es ste, por ello, la
terminacin del mismo debe realizarse tan pronto como se decida, preferiblemente en el primer
trimestre.
El mtodo de eleccin es el legrado.
El aborto inducido con antiprogestgenos o la administracin intravaginal de prostaglandinas estn
contraindicados debido a que los efectos cardiovasculares son impredecibles.
Clasi&icacin de las cardiopatas segn el riesgo 3aterno
(lto riesgo
Hipertensin arterial pulmonar
Sndrome de Marfn
nfarto agudo del miocardio durante el embarazo
351
Estenosis artica severa
Disfuncin ventricular severa
Antecedentes de miocardiopata periparto u otros tipos de miocardiopata dilatadas
Ventrculo derecho sistmico con disfuncin severa
Fisiologa univentricular con o sin Fontan con disfuncin ventricular severa
Estenosis mitral severa
Prtesis mecnicas
Mediano riesgo
Fisiologa univentricular (con o sin Fontn) con funcin sistlica conservada
Cardiopatas cianticas no corregidas sin hipertensin arterial pulmonar
Coartacin de la aorta corregida
Estenosis artica no severa
Estenosis pulmonar no severa
Estenosis mitral no severa
.aEo riesgo
Cardiopatas congnitas corregidas sin defecto ni disfuncin residual
Cortocircuitos izquierda-derecha sin hipertensin pulmonar
nsuficiencia mitral o artica moderada o severa asintomticas y sin disfuncin ventricular izquierda
Estenosis pulmonar moderada
Prtesis biolgicas sin disfuncin residual
(spectos generales a considerar en el 3aneEo de las en&er3edades cardio*asculares
durante el e3bara-o
7a del parto
El parto vaginal espontneo con analgesia y un umbral bajo para la aplicacin de frceps constituyen el
mtodo ms seguro y se les relaciona con menos cambios hemodinmicos rpidos y menos riesgo de
infeccin que con la cesrea. No debera inducirse el parto, salvo por razones obsttricas o si la
cardiopata muestra signos de descompensacin que puedan empeorar con el aumento de la edad
352
gestacional. Si la cardiopata se mantiene estable debe esperarse el inicio del trabajo de parto. El parto
espontneo generalmente es ms rpido e implica una menor tasa de complicaciones.
"ndicaciones cardio*asculares de ces1rea
Sndrome de Marfn independientemente del tamao de la aorta.
Paciente en tratamiento con dicumarnicos, o con menos de siete das desde su suspensin en el
momento del parto.
Pacientes en clase funcional V, independientemente de la cardiopata que presenten.
Obstrucciones severas a los tractos de salida y entrada del ventrculo izquierdo.
Conducta ante una rotura pre3atura de 3e3branas C$PMD
El riesgo de endocarditis bacteriana en pacientes con RPM y cardiopata estructural es muy bajo por lo que
la conducta a seguir sera la misma que en una paciente con corazn estructuralmente sano. Pueden
considerarse como casos de algn riesgo:
Pacientes portadoras de prtesis cardiacas valvulares mecnicas.
Pacientes con antecedentes de endocarditis, relacionada o no con el embarazo.
En estos casos no se observa el periodo de latencia establecido y se induce el parto.
$eco3endaciones anestsicas
No existe un tipo de anestesia superior a otro en las pacientes con cardiopata. El mejor mtodo
anestsico es el que el especialista entrenado sea capaz de utilizar, individualizndose cada paciente y
teniendo en cuenta variables como:
Funcin sistlica del ventrculo izquierdo
Cortocircuitos intracardacos
Conduccin por el nodo aurculo - ventricular
Cantidad de volumen que tolera la cardiopata en el transoperatorio
Necesidad de mantener las presiones en las cavidades izquierdas
Uso de medicamentos que puedan favorecer arritmias
#rata3iento pro&il1ctico contra endocarditis bacteriana
Algunas evidencias no recomiendan la profilaxis antibitica para el parto, cesrea y otros procederes
gineco-obsttricos. Otras, teniendo en cuenta lo devastadora que sera la endocarditis en este grupo de
pacientes, apuntan hacia el tratamiento profilctico. ste se divide segn el grupo de riesgo, teniendo en
cuenta la cardiopata presente.
Pacientes con alto riesgo de endocarditis
Portadoras de prtesis mecnicas valvulares
Antecedentes de endocarditis infecciosa, relacionada o no con el embarazo
353
Estenosis sub-artica con gradiente importante en el tracto de salida de ventrculo izquierdo
Enfermedades valvulares con engrosamiento importante de las valvas y poca calcificacin
$iesgo 3oderado
Entidades cardiovasculares que no se encuentran en el grupo de alto riesgo ni en el que no tiene indicado
tratamiento profilctico.
Pacientes Fue no lle*an trata3iento pro&il1ctico
Arritmias
Portadoras de cables de marcapasos
Prolapsos valvulares sin insuficiencia valvular
Bloqueos
Cardiopatas congnitas operadas sin secuelas ni residuos
Cardiopata isqumica sin alteraciones valvulares
sFue3a de trata3iento para pacientes de alto riesgo
Ampicillina 2 g EV o M junto con gentamicina (1,5 mg/kg) sin pasar de 80 mg, 30 minutos antes del
proceder o en los primeros 30 minutos de iniciado, repetir ampicillina 1g EV o M o administrar
amoxicillina 1g VO 6 horas despus de la dosis inicial.
Alrgicos a la penicilina: vancomicina, 1g EV a durar 1 2 horas junto con gentamicina, 1,5mg/kg sin
pasar de 80 mg, terminando la infusin aproximadamente 30 minutos antes de comenzado el
proceder. No se recomienda una segunda dosis.
sFue3a de trata3iento para pacientes de riesgo 3oderado
Ampicillina o cefazolina, 2g EV o M 30 minutos antes del proceder o amoxicillina 2g va oral 1 hora
antes del mismo. No es necesario repetir dosis despus de ste.
Alrgicos a la penicilina: Vancomicina, 1g EV a durar 1 2 horas, terminando la infusin
aproximadamente 30 minutos antes de comenzar el proceder. No se recomienda una segunda dosis.
(lgunos de los &1r3acos 31s utili-ados durante el e3bara-o+ parto y puerperio
Fenoterol: No debe ser utilizado durante el embarazo.
Oxitocina: Utilizada en dosis adecuadas, no est contraindicada en ninguna de las enfermedades
cardiovasculares. Vigilar efectos negativos relacionados con el aumento de la frecuencia cardiaca.
Ergonovina: Contraindicada en pacientes portadoras de cardiopata isqumica independientemente de
la posible etiologa vasoespstica o no. Usar con cautela en enfermedades donde la vasoconstriccin
sea perjudicial.
354
Prostaglandinas: Contraindicadas en enfermedades como la estenosis artica, todas las obstrucciones
al tracto de salida del V y cortocircuitos intracardiacos, donde la vasodilatacin sistmica sea
perjudicial. El nivel de vasodilatacin individual es impredecible.
(d3inistracin de lFuidos
Las cardipatas estructurales no deben recibir un aporte mayor de 75 ml/ hora. Este volumen de lquido
debe ser individualizado en dependencia del tipo de cardiopata, el deterioro de la fraccin de eyeccin del
V y la superficie corporal. En toda cardipata estructural que sea sometida a parto o cesrea debe abrirse
hoja de balance hidromineral, para calcular el aporte de lquidos y el tipo de solucin a administrar.
Pasos a seguir
Calcular superficie corporal
Frmula: Superficie corporal (m) = 4 x kg + 7
90 + kg
Aporte de lquidos en dependencia de la Fraccin de eyeccin (FE)
FE normal (60 + 10): aportar 40 ml/m/h
FE moderadamente disminuida: (40 - 35%) aportar 35 ml/m/h
FE disminuida (< 35%): aportar 30 ml/m/h
La multiplicacin anterior nos dice la cantidad de ml a administrar en 1 hora.
Esa cifra, multiplicada por 24, arroja el aporte de lquido en las primeras 24 horas para esa
paciente en particular.
La hidratacin en los das posteriores depender del resultado de la hoja de balance o de
situaciones que puedan aparecer que requieran el aumento o disminucin del aporte de volumen
(sangramiento, congestin pulmonar, etc.)
ManeEo espec&ico de los di&erentes grupos de cardiopatas durante el e3bara-o
stenosis *al*ulares
Si son severas contraindican el embarazo, excepto la estenosis pulmonar, que es bien tolerada.
La estenosis mitral ligera a moderada se mantiene en tratamiento con atenolol, 50mg/da y se asocia
furosemida, si aparece congestin pulmonar.
La estenosis artica ligera a moderada puede manejarse con igual dosis de medicamentos que la
estenosis mitral.
Puede realizarse valvuloplastia mitral en pacientes con estenosis que, en su evolucin clnica,
demuestran incapacidad para llevar a trmino la gestacin, con resultados maternos y fetales
favorables.
En estas pacientes no est indicada la digoxina, siempre que tengan ritmo sinusal.
355
"nsu&iciencias *al*ulares
Generalmente son bien toleradas durante el embarazo ya que se benefician de los cambios
hemodinmicos como la vasodilatacin perifrica y la taquicardia.
Si presentan sintomatologa clnica en algn momento de la gestacin, pueden ser tratadas con
diurticos, preferiblemente furosemida, a dosis respuesta.
Cardiopatas congnitas cianticas no operadas
Generalmente tienen una saturacin arterial de O2 < 85%, por lo que no toleran el embarazo.
Cardiopatas congnitas cianticas operadas
Toleran bien el embarazo, siempre que la funcin de ambos ventrculos sea adecuada.
La tetraloga de Fallot mantiene la hipertrofia del ventrculo derecho (VD) e insuficiencia valvular
pulmonar, pero tolera bien la gestacin.
Cortocircuitos intra?cardiacos i-Fuierda a derecAa
CA y CV: toleran bien la gestacin a pesar de una ligera hipertensin pulmonar. Debe evitarse las
prdidas masivas de sangre y la hipotensin sistmica, para no invertir la direccin del cortocircuito.
Coartacin de la aorta
No operada: contraindica el embarazo
Operada: La evolucin es favorable, aunque generalmente quedan con hipertensin arterial
crnica, El riesgo de diseccin en el sitio de la ciruga es mayor y se asocian con aneurismas
cerebrales. El tratamiento es el de la hipertensin crnica durante el embarazo.
Otras cardiopatas congnitas operadas
Sin residuos ni secuelas, se consideran corazones estructuralmente sanos.
(rrit3ias
Las ms frecuentes son los extrasstoles, y no llevan ningn tratamiento
La frecuencia de otras arritmias puede aumentar durante el embarazo y deben ser consultadas con el
cardilogo para el tratamiento especfico de cada una de ellas.
Cardiopata isFu3ica
La cardiopata isqumica crnica por enfermedad ateroesclertica lleva el mismo tratamiento con
aspirina y atenolol como el resto de la poblacin no gestante.
Los sndromes coronarios agudos durante el embarazo obedecen generalmente a espasmos
coronarios o a disecciones de la arteria descendente anterior, por lo que el tratamiento de eleccin es
la angioplastia coronaria con colocacin de stent.
356
.loFueos aurculo *entriculares C.(7D
BAV congnitos: evolucionan favorablemente durante el embarazo y no necesitan implantacin de
marcapasos para el parto o la cesrea.
BAV adquiridos: siempre necesitan la implantacin de un marcapaso transitorio, si es que no tienen
uno definitivo, para el parto o la cesrea.
Miocardiopata periparto
Aparece en los ltimos 3 meses del embarazo, parto o 3 meses siguientes del puerperio.
Disfuncin sistlica severa con dilatacin de cavidades izquierdas sin otra causa que lo explique.
Si aparece durante el embarazo est indicada la terminacin del mismo por cesrea.
Se trata con las drogas clsicas para la insuficiencia cardiaca por disfuncin sistlica: furosemida,
digoxina, espironolactona.
Tiene una mortalidad materna muy elevada.
Otras 3iocardiopatas
Miocardiopatas dilatadas: habitualmente tienen deterioro importante de la funcin ventricular por lo
que no se recomienda la continuacin de la gestacin.
Miocardiopatas hipertrficas con gradiente bajo en el tracto de salida del V y aumento no importante
de la masa miocrdica: toleran bien el embarazo y deben seguir su tratamiento habitual con atenolol.
Sndro3e de Mar&1n
Siempre tiene riesgo de diseccin artica.
Debe comenzarse tratamiento con atenolol en cuanto se diagnostica la gestacin.
Riesgo de trasmisin hereditaria.
Prtesis *al*ulares 3ec1nicas
Deben cumplir el tratamiento anticoagulante establecido para el embarazo.
Tienen alto riesgo de malformaciones y muerte fetal.
Tienen riesgo de complicaciones maternas por el manejo del anticoagulante.
#rata3iento anticoagulante durante el e3bara-o
Las indicaciones del tratamiento anticoagulante durante el embarazo son las mismas que en el resto de la
poblacin. La ms frecuente e importante en las gestantes es la presencia de prtesis valvulares cardiacas
mecnicas.
357
!rogas 31s utili-adas
Warfarina: Produce embriopata dicumarnica con malformaciones bien estudiadas que ocurren en
80% de pacientes entre la 6 y 12 semana de embarazo con dosis superiores a 5 mg. Se
individualizar la dosis.
Heparina sdica: No produce malformaciones fetales. Puede producir osteoporosis en la madre y
trombocitopenia. Dosis: 300 a 600 U/kg/24 horas con subdosis cada 4 horas.
Heparinas fraccionadas: No protegen las prtesis cardiacas como la heparina EV.
sFue3a de trata3iento anticoagulante durante el e3bara-o
Entre la sexta y duodcima,semana: Suspender warfarina y comenzar tratamiento con heparina EV.
Comenzar nuevamente la warfarina en la semana 12 y mantenerla hasta la 36 semana de la
gestacin.
Suspender la warfarina en la semana 36 y comenzar nuevamente la heparina EV.
Mantener la heparina EV hasta el comienzo del trabajo de parto espontneo o la induccin del mismo
cuando se suspende la heparina y se mantiene a la paciente durante todo este periodo con hidratacin
de dextrn.
Comenzamos nuevamente la heparina EV 6 a 8 horas despus del parto o la cesrea, si el
sangramiento es normal.
Comenzamos la warfarina a la dosis habitual de la paciente entre 24 a 48 horas despus del parto,
manteniendo la heparina.
Suspendemos heparina cuando la paciente est bien anticoagulada con warfarina, lo que sabemos por
el tiempo de protombina (debe ser 1,5 a 2 veces mayor que el control).
Si existe sangramiento secundario al uso de estas drogas, debe interconsultarse rpidamente al
cardilogo.
#rasplante cardiaco y e3bara-o
Hay algunos casos descritos de embarazos en mujeres trasplantadas. Se ha observado un aumento del
riesgo de complicaciones maternas durante el embarazo, sin aumento de la mortalidad. El ndice de
abortos espontneos es alto, pero no se ha observado malformaciones atribuibles a la inmunodepresin.
La mortalidad materna se eleva en los aos siguientes al nacimiento, por lo que debe advertirse esta
circunstancia dada la posible repercusin sobre la crianza de los hijos.
Ciruga cardiaca y e3bara-o
Se asocia a hipoxia fetal, retraso del crecimiento intrauterino o muerte (15%), ocasionados por la
disminucin del flujo tero placentario durante el #$pass cardiopulmonar, aunque no se ha descrito
aumento del riesgo materno. Se recomienda retrasar la ciruga hasta que se considere viable el feto y
realizar en el mismo acto quirrgico la cesrea electiva. Slo se indica ciruga en pacientes refractarias a
358
tratamiento mdico, especialmente si presentan sndrome de bajo gasto. El feto debe monitorizarse y, si
aparece bradicardia, aumentar el flujo sanguneo. La hipotermia parece no afectar al feto, pero puede
aumentar la actividad uterina con riesgo de parto pre trmino.
I1r3acos cardio*asculares y e3bara-o
I1r3acos no seguros%
"nAibidores de la en-i3a con*ertidora de la angiotensina (ECA): captopril, enalapril, lisinopril, etc.
Estn contraindicados durante todo el embarazo.
(ntagonistas de los receptores de la (ngiotensina "" (ARA - ): Estn contraindicados durante todo el
embarazo.
(3iodarona% Produce hipotiroidismo neonatal; tambin se ha asociado a prematuridad y posibles
problemas del neurodesarrollo. Se debera utilizar durante el embarazo slo como frmaco de segunda
eleccin en casos de resistencia a otros anti arrtmicos ms seguros. Si se utiliza, debe controlarse
cuidadosa y regularmente las cifras de hormona tiroidea neonatal.
spironolactona: Se ha relacionado con riesgo de anomalas genitales, por lo que debe evitarse su uso
durante la gestacin. Si se requiere diurtico ahorrador de potasio, es preferible la amilorida.
(cenocu3arnicos: Se los relaciona con sndrome de embriopata por warfarina. Sangrado intracraneal.
I1r3acos relati*a3ente seguros Csin e&ectos teratognicosD
(spirina% Se ha utilizado en pacientes de alto riesgo para prevenir la pre-eclampsia.
!iurticos: Pueden utilizarse durante el embarazo, si es necesario. No en pre-eclampsia.
.loFueadores beta: Se han utilizado extensamente con seguridad. Se ha descrito cierta relacin con
restriccin del crecimiento intrauterino, por lo que se recomienda control con biometra fetal.
!igo)ina: Su uso es seguro (en concentraciones teraputicas). Tratamiento de eleccin de las arritmias
fetales. La digoxina es segura durante la lactancia.
(denosina: Su utilizacin es segura para el tratamiento de la taquicardia paroxstica supraventricular.
Procaina3ida: Tratamiento de arritmias maternas y fetales. No es recomendable su uso como tratamiento
crnico, dada la incidencia de seudolupus.
Ilecainida: Se ha convertido en el tratamiento de eleccin de las arritmias fetales, especialmente en casos
resistentes a digoxina y complicados con hidropesa fetal.
Consideraciones generales para el parto y el puerperio en la gestante cardipata
Sustituir los dicumarnicos por heparina sdica (de ms fcil control) das antes de la induccin electiva
del parto, que permite tener presente al equipo multidisciplinario.
359
El empleo de oxitocina mediante bomba de infusin permite un control exacto de los lquidos
administrados, evitando el edema pulmonar.
Profilaxis antibitica de la endocarditis y monitorizacin materno-fetal.
Se recomienda analgoanestesia para disminuir el dolor y ansiedad. Debe prestarse atencin a los
cambios hemodinmicos de la misma (hipotensin en la anestesia epidural).
Debe acortarse el perodo expulsivo, para evitar el esfuerzo materno, mediante instrumentacin
adecuada.
En los primeros minutos del posparto se produce un aumento brusco del retorno venoso, por lo que
debe vigilarse la funcin cardiaca.
Debe valorarse cuidadosamente la prdida hemtica en todas las cardipatas, especialmente en las
sometidas a anticoagulacin, siendo cuidadosos en la sutura de desgarros, episiotoma o la
histerotoma, si se ha practicado una cesrea.
En el postoperatorio inmediato, las pacientes en clase funcional y V de la NYHA deben someterse a
vigilancia intensiva.
Debe insistirse en la deambulacin temprana y recomendar el uso de medias de compresin durante
los primeros das.
No hay contraindicaciones para la lactancia materna por la clase funcional de la paciente. Debe
evaluarse con el uso de algunos frmacos.
Debe citarse a las 1-2 semanas post-parto para control obsttrico, re evaluar la cardiopata y planear la
anticoncepcin (En mujeres en quienes el embarazo conlleva un riesgo prohibitivo debera
considerarse la esterilizacin).
360
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Conceptos
Las enfermedades del tiroides no son raras en las gestantes y se ha sealado que el embarazo puede
poner de manifiesto la disfuncin tiroidea.
Durante la gestacin se producen cambios fisiolgicos que pueden simular el hipertiroidismo por la
presencia de sntomas y signos en la gestante como: nerviosismo, taquicardia, piel caliente y sudorosa,
prdida de peso con anorexia (a diferencia del hipertiroidismo) y, a veces, se constata aumento de
volumen del tiroides.
Otras veces los sntomas hacen pensar en el hipotiroidismo: intolerancia al fro, sequedad de la piel,
constipacin y aumento de peso ms all de lo habitual.
Durante la gestacin tienen lugar cambios en la funcin tiroidea que pueden conducir a la aparicin de
bocio simple y, en ocasiones, se asocian a hipotiroidismo.
Hipertiroidis3o
!iagnstico
Se establece sobre la base de las manifestaciones clnicas existentes y las pruebas de la funcin tiroidea.
Si la paciente es una hipertiroidea conocida, es importante conocer el grado de control de la enfermedad.
Mani&estaciones clnicas
Aumento del ndice de tirotoxicosis. Si la suma es igual o mayor que 20, estaremos en presencia de
hipertiroidismo clnico. Si est entre 11 y 19 se sospechar la entidad y si es de 10 o menos, no existe la
enfermedad.
)13enes co3ple3entarios
Los valores normales de la concentracin srica de hormonas tiroideas y de las pruebas afines son los
siguientes:
1. Determinacin de T4t y T3t: 63.1 - 207.1 nmol/L y 2.0 - 3.6nmol/L, respectivamente.
2. Determinacin de la captacin de T3 (CT3): 110.8 157.6 %.
3. Determinacin de los ndices de T4t y T3t: 51.5 - 159.5 % y 0.9 3.3 %, respectivamente.
4. De no contar con los anteriores procederes, debe tenerse en cuenta PB, cuyo valor normal es de hasta
10 g/dL en la embarazada normal.
T4 libre = _____________T4 PB__________________
Captacin T3 de la protena transportadora
361
Una forma de prevenir las complicaciones en la paciente hipertiroidea que desee fecundarse es el control
pre-concepcional de la enfermedad.
Conducta
Medidas generales
1.- Reposo fsico y mental. Debe estar condicionado por:
a) El grado de actividad fsica que desarrolla la gestante.
b) Si el hipertiroidismo est controlado o no.
c) Si presenta alguna complicacin en la gestacin.
2.- Dieta hipercalrica e hiperproteica, suplementada con vitaminas del complejo B y los antianmicos
orales indicados a toda gestante.
3.- Sedacin. De ser necesaria, sobre todo antes de lograr el control del hipertiroidismo. Se prefiere el
fenobarbital en dosis hasta de 100 mg/da. Tenga presente que, en ocasiones, el hipertiroidismo
evoluciona con depresin y los ansiolticos diazepam - pueden agravarla.
No es obligatorio interrumpir la gestacin por el solo hecho de ser hipertiroidea.
#rata3iento 3edica3entoso
Constituye el tratamiento de eleccin. Se emplean antitiroideos de sntesis C(#SD y slo excepcionalmente
-bloqueadores.
1'? Los (#S ms utilizados son el propiltiouracilo, 50 mg, y el metimazol, de 5 mg, en dosis inicial de 300
30 mg / da respectivamente. Esta dosis se modifica segn el cuadro clnico y los exmenes
complementarios.
Cada mes es necesario reducir el antitiroideo en 50 mg (propiltiouracilo) 5 mg/da (metimazol),
respectivamente, hasta alcanzar la menor dosis que mantenga a la paciente eutiroidea. Se aconseja
discreto grado de hipertiroidismo a fin de evitar que el hipotiroidismo se exacerbe o se atene, sobre todo
al final de la gestacin, lo cual exigir modificaciones en la dosificacin.
Es importante informarle a la paciente que inicia el tratamiento con ATS, que si presenta: faringitis, fiebre,
artralgias y sangramiento, no necesariamente vaginal, debe suspender el medicamento, consultar
inmediatamente y realizarse los exmenes de sangre que se le indiquen. En caso de agranulocitosis o
trombocitopenia, cambiar de antitiroideo y pensar en el propranolol.
2'? W?bloFueadores. El empleado en estos casos es el propranolol. Se indica en casos de reacciones
alrgicas a los ATS. La dosis es de 120 a 160 mg/da. Debe tenerse en cuenta las complicaciones que
puede ocasionar: bradicardia fetal, placenta pequea e hipoglicemia del recin nacido, entre otras.
362
#rata3iento Fuirrgico
La ciruga est indicada, al igual que en pacientes hipertiroideas no gestantes, en casos de: reacciones
alrgicas al ATS y no ser deseable el tratamiento mantenido con propranolol, ante la posibilidad de
malignidad, existencia de factores familiares y/o personales que hagan dudar del cumplimiento del
tratamiento y ante manifestaciones compresivas. El tratamiento prequirrgico ser acorde con la causa
que motive la indicacin. La intervencin se har preferiblemente en el segundo trimestre. Posterior a la
ciruga es necesario tener presente la posibilidad de hipotiroidismo e hipoparatiroidismo.
La preparacin para la ciruga puede ser con propranolol y lugol, 6-9 g/da, por 7 a 10 das.
Si tom iodo reactivo antes del embarazo, hay que hacer la interrupcin. No debe producirse un embarazo
hasta 6 meses despus de la prueba.
Si se emplean antitiroideos, se evitar la lactancia.
7aloracin obsttrico?endocrinolgica
1. Estas pacientes deben ser atendidas conjuntamente por especialistas en Obstetricia y en
Endocrinologa, en consultas habilitadas al efecto. Si la paciente est controlada y no presenta
complicaciones endocrino-obsttricas, su seguimiento ser el habitual, es decir, como en la gestante no
hipertiroidea.
De presentarse complicaciones, la frecuencia de consultas e incluso el ingreso, dependern de la
magnitud de dichas complicaciones.
2. La determinacin de la d-fetoprotena puede estar alterada cuando hay trastornos de la funcin tiroidea,
aunque hay que descartar la posibilidad de que sea secundaria a anomalas del tubo neural. Se realiza
como en cualquier otra gestante.
3. En el trabajo de parto hay que tener presente la posibilidad de crisis tirotxicas, muy raras si se ha
tratado correctamente a la gestante. El tratamiento es una urgencia mdica y consiste en:
a) Propranolol (1-2 mg EV, c/ 4-6 horas)
b) Balance hidromineral correcto
c) Solucin saturada de iodo
d) Medidas generales: antitrmicas y oxigenoterapia, de ser necesarias
4. Chequear el desarrollo fetal para precisar bocio, hipotiroidismo o malformaciones.
5. Vigilar la exacerbacin del hipertiroidismo en el posparto.
6. No se recomienda la lactancia en estas mujeres, pues los ATS pasan la barrera placentaria y pueden
bloquear el funcionamiento del tiroides fetal.
363
El propranolol tambin pasa la barrera placentaria y dificulta la accin perifrica de las hormonas tiroideas
(HT) en el recin nacido. Por lo tanto, la lactancia est contraindicada en estos casos.
Hipotiroidis3o
Se denomina as al cuadro clnico determinado por sntesis y liberacin deficientes de hormona tiroidea.
Aunque se describen varias formas de hipotiroidismo, la ms frecuente es la primaria, es decir, cuando la
lesin asienta en el tiroides. No est establecida su frecuencia en el embarazo, pero no parece ser rara, al
menos en nuestro medio.
La gestacin puede presentarse durante el hipotiroidismo diagnosticado y con tratamiento o ste puede
manifestarse en la evolucin de la gestacin. Esta ltima situacin resulta la ms complicada pues, como
se expres al inicio, la gestante normal puede presentar manifestaciones clnicas que recuerdan el
hipotiroidismo.
La hipotiroidea no controlada, una vez embarazada, puede presentar complicaciones del embarazo, del
parto y del producto de la concepcin (PC), tales como: amenaza de aborto, aborto, pre-eclampsia,
amenaza de parto pretrmino, distocia de la dilatacin, muerte intratero de causa no precisada,
macrosoma y anomalas congnitas.
Es importante que la mujer hipotiroidea concurra a consulta de riesgo preconcepcional e inicie la
gestacin cuando est eutiroidea.
!iagnstico
Se establece segn las manifestaciones clnicas existentes y las pruebas de funcin tiroidea. En caso de
hipotiroidismo conocido, es importante saber el grado de control de la enfermedad.
Mani&estaciones clnicas
El hipotiroidismo se caracteriza por: constipacin, somnolencia, astenia, intolerancia al fro, lentitud de
accin, prdida de memoria, bradicardia, as como piel seca y fra.
)13enes co3ple3entarios
1. Determinacin de la concentracin srica de TSH: elevada (Valor normal flucta de 0,7 a 5,1 U/dL)
2. Si no es posible esta determinacin, sera til calcular los ndices de T4t y T3t.
Conducta
Medidas generales
No es obligatorio interrumpir la gestacin por el solo hecho de ser hipotiroidea.
Se aplicarn las medidas generales correspondientes a toda gestante.
364
Medidas espec&icas
Estn dadas por la administracin de hormona tiroidea (HT) en la dosis necesaria para revertir el
hipotiroidismo (dosis sustitutiva). Cuando el hipotiroidismo es secundario a tiroidectoma total por cncer
tiroideo, la dosis ser supresiva (para mantener inhibida la TSH).
En nuestro pas existen diversas preparaciones de hormona tiroidea. Sus equivalentes aproximados son:
Tiroides desecada............ 120 mg/da
Tiroxina sdica................. 150 g /da
Liolebo B.......................... 1 tab/da
La dosis mencionada se considera sustitutiva. En caso de que la paciente requiera dosis supresiva, se
tratar de administrar la menor dosis posible para mantener inhibida la TSH.
Como promedio, puede emplearse:
Tiroides desecada.............. 180 mg/da
Tiroxina sdica .................. 150 g/da
Liolebo B ........................... 1 tab/da.
Si la paciente presenta complicaciones cardiovasculares, insuficiencia renal o gran toma del estado
general por otras causas, es necesario comenzar con la mitad de la dosis e ir aumentndola
progresivamente hasta alcanzar la necesaria. Si no presenta las complicaciones mencionadas, se
comenzar el tratamiento con la dosis sustitutiva o supresiva.
Si la paciente es una hipotiroidea diagnostica antes de la gestacin se establecer la dosis de acuerdo con
el estado clnico y la determinacin de TSH o el clculo del ndice de T4t o de T3t.
Se tendr en cuenta que durante la gestacin es posible que los requerimientos de HT cambien y, por lo
tanto, sea necesario reajustar la dosis.
Bajo ningn concepto debe suprimirse la administracin de hormona tiroidea en la gestante con
hipotiroidismo confirmado.
7aloracin obsttrico?endocrinolgica%
La gestante hipotiroidea debe ser atendida conjuntamente por especialistas en Obstetricia y en
Endocrinologa en una consulta creada al efecto. Si la paciente no presenta complicaciones endocrino-
obsttricas su seguimiento ser como con la gestante no hipotiroidea; se aadirn a las indicaciones el
tratamiento especfico y, de ser necesario, determinacin de TSH u otras. De presentase complicaciones,
tanto endocrinas como obsttricas, la frecuencia de consultas, e incluso el ingreso, estarn supeditados a
dichas complicaciones. La determinacin de d-fetoprotena puede dar alterada por el dficit de hormonas
365
tiroideas; no obstante, es necesario descartar la presencia de malformaciones del tubo neural, tal como
est establecido.
Es necesario valorar la posibilidad de que el feto presente bocio, hipotiroidismo o hipertiroidismo.
La gestante hipotiroidea controlada no requiere tratamiento especial en el momento del parto. ste, de ser
necesario, estara determinado por las condiciones que se presenten en dicho perodo. Lo mismo puede
decirse de la no controlada, aunque las probabilidades de complicaciones son mayores en esta ltima.
Hay que tener presente que en el posparto es posible que el hipotiroidismo se exacerbe, lo cual obligar a
reajustar la dosis.
Es permitida la lactancia en aquellas mujeres que toman dosis sustitutivas de hormonas tiroideas.
.ocio di&uso eutiroideo
Se entiende como bocio difuso eutiroideo (BDE) al aumento de tamao de toda la glndula tiroides de
superficie regular, no asociado a hipotiroidismo o hipertiroidismo. Las causas son mltiples: tiroiditis auto-
inmune, defectos de sntesis, bocio coloide u otras. Constituye la tiroidopata ms frecuentemente
observada durante la gestacin.
!iagnstico
Mani&estaciones clnicas
Es frecuente que el bocio sea detectado por la paciente o el mdico durante la gestacin, pero tambin
puede ser conocida su presencia.
Las manifestaciones clnicas pueden variar desde ninguna hasta presentar sntomas que recuerdan tanto
al hipotiroidismo como al hipertiroidismo, sin tener relacin con los niveles sanguneos de HT.
)13enes co3ple3entarios
En caso de dudas sobre el estado funcional, estara indicada la determinacin de TSH, si sospecha la
presencia de hipotiroidismo. Si se piensa en hipertiroidismo, debe indicarse T4t y T3t, as como CT3 para
calcular los T4t e T3t. En caso de BDE los resultados sern normales.
Conducta
Medidas generales
Las habituales en toda gestante.
Medidas espec&icas
1. Si el bocio es pequeo (menos de 50 g) no es necesario indicar HT.
2. Si el bocio es mayor que 50 g est indicada la administracin de HT en dosis sustitutiva. La dosis
supresiva est indicada en bocios voluminosos.
366
7aloracin obsttrico?endocrinolgica
1. La atencin de estas pacientes puede ser en su rea de salud. Si existe alguna complicacin debe
ser remitida a consulta de tiroides y embarazo. Posteriormente se proceder segn conclusiones.
2. Debe tenerse presente que es posible que, durante la gestacin, el bocio aumente de tamao y que,
de acuerdo con la causa, se produzcan cambios del eutiroidismo al hipotiroidismo.
3. No existe necesidad de cuidados especiales durante el parto.
4. El cuidado del producto de la concepcin ser igual que en cualquier gestante.
5. Si se ingiere dosis supresiva de HT, se recomienda no lactar.
6. Hay que tener en cuenta que es posible la aparicin de hipotiroidismo en el neonato.
4dulo nico de la gl1ndula tiroides
ste se define como aumento circunscrito de la glndula, pero el resto es normal.
!iagnstico
Mani&estaciones clnicas
1. Estarn dadas por la presencia de un ndulo; el resto de la glndula ser normal.
2. Puede estar presente desde antes de la gestacin o constatarse durante sta.
3. No cursa con hipotiroidismo y slo muy raramente puede comportarse como un adenoma txico,
en cuyo caso presenta manifestaciones clnicas de hipertiroidismo. El eutiroidismo es lo habitual.
)13enes co3ple3entarios
1. Est contraindicada la realizacin de gammagrafa.
2. La presencia de ndulos puede confirmarse mediante ultrasonografa.
3. La indicacin de T4t, T3t y CT3 slo est justificada ante la sospecha de adenoma txico.
4. Si se sospecha malignidad, se realizar biopsia del ndulo tiroideo con aguja fina.
Conducta
Medidas generales
No es necesario la aplicacin de medidas especiales, salvo que presente hipertiroidismo (ver BTD o
malignidad).
367
Medidas espec&icas
En caso de adenoma txico, se administrar antitiroideo de sntesis o propranolol en la forma
sealada en hipertiroidismo.
En los dems casos se administrar hormona tiroidea en la dosis necesaria para mantener la TSH
en dosis sustitutiva, salvo cuando exista sospecha de malignidad o si diagnosticada sta la
paciente no desea operarse, la dosis ser supresiva.
Si la BAF indica malignidad, se debe operar e interrumpir la gestacin
7aloracin obsttrico?endocrinolgica
1. Las pacientes con ndulo nico de la glndula tiroides pueden ser tratadas en el rea, pero deben ser
remitidas a consulta de tiroides y embarazo en caso de presentar crecimiento del mismo, sospecha de
malignidad o hipertiroidismo.
2. El control de la gestacin y del PC se harn como en cualquier gestante.
3. No se requieren cuidados especiales durante el parto ni en el posparto.
"4!"C ! #"$O#OG"COS"S
Snto3as Presente (usente
Astenia +2
Disnea al esfuerzo +1
Palpitaciones +2
Prefiere calor -5
Prefiere fro +5
Diaforesis +2
Nerviosismo +2
Apetito aumentado +3
Apetito disminuido -3
Prdida de peso +3
Aumento de peso -3
Bocio +3 -3
Soplo torcico +2 -2
Hiperquinesia +4 -2
Tumor +1
Manos calientes +2 -2
Manos hmedas +1 -1
Pulso > 90 +3
Pulso de 80 a 90 0
Pulso < 80 -3
Fibrilacin auricular +4
Ausencia de parpadeos +1
368
Retraccin parpebral +2
Exoftalmos +2
Consideraciones sobre algunas drogas e3pleadas en las tiroidopatas en la gestacin y la
lactancia%
Propranolol
Es relativamente seguro durante el embarazo y no se han encontrado pruebas de efectos teratognicos.
No obstante, su uso puede asociarse con la aparicin de restriccin del crecimiento intrauterino (RCU), as
como con parto pretrmino en pacientes susceptibles o con factores de riesgo. Tambin puede aparecer
bradicardia e, incluso, muerte fetal.
En el neonato pueden aparecer apnea, bradicardia, hipoglucemia, policitemia e hiperbilirrubinemia. Las
dosis deben llevarse al mnimo permisible posible poco antes del parto para disminuir estos efectos
adversos.
El propranolol habitualmente es compatible con la lactancia natural.
Propiltiouracilo
Este cruza la barrera placentaria y puede producir hipotiroidismo fetal moderado acompaado de un bocio
de pequeo tamao, cuando se administra cerca del trmino del embarazo.
El propiltiouracilo habitualmente es compatible con la lactancia natural.
Meti3a-ol
Su uso se ha asociado con aplasia cutnea neonatal. Tambin pude producir bocio e hipotiroidismo fetal.
Habitualmente es compatible con la lactancia natural.
Hor3onas tiroideas
Se consideran seguras durante el embarazo y no se ha demostrado efectos teratognicos asociados con
su uso. Habitualmente son compatibles con la lactancia natural.
369
#M( ;9'
"4ICC"54 B$"4($"( 8 M.($(6O
La infeccin del tracto urinario (TU), es una complicacin mdica comn del embarazo caracterizada por
un proceso infeccioso determinado por la invasin y multiplicacin de cualquier microorganismo, desde la
uretra hasta el rin.
De 3 a 8 % de las gestantes, presenta un nmero significativo de bacterias en la orina (bacteriuria
asintomtica), an sin exhibir sntomas. Cerca de 40 % de gestantes portadoras de bacteriuria
asintomtica no tratada pueden desarrollar infecciones sintomticas en vejiga o riones (cistitis aguda o
pielonefritis). Ambas son halladas en aproximadamente 1% de embarazadas. Ello justifica realizar
urocultivo en la captacin a toda gestante, donde existan los recursos necesarios para ello.
.acteriuria asinto31tica
En ausencia de tcnicas ms avanzadas, se define como la presencia de dos urocultivos consecutivos
positivos para un germen patgeno, con recuento de colonias de 100 000/mL o ms, en ausencia de
sintomatologa.
"ncidencia% 3 a 10%, dependiendo del nivel socio-econmico de las pacientes.
Se piensa que el origen de las bacterias es el rin. Alrededor de 20 % evoluciona hacia la cistitis aguda y
40% de pacientes no tratadas desarrollan pielonefritis aguda. Por su frecuencia (2-10 %), se preconiza su
pesquisa en todas las embarazadas, mediante anamnesis cuidadosa y urocultivo.
!iagnstico
Mediante un cuidadoso interrogatorio se exploran los antecedentes que orienten hacia el diagnstico:
sintomatologa urinaria de la infancia, sndromes febriles sin etiologa precisada, constipacin, litiasis renal,
inmunodepresin, antecedentes de parto pre trmino, recin nacidos de bajo peso, rotura prematura de las
membranas o infecciones urinarias en embarazos anteriores.
Ante una orina patolgica se impone la realizacin de un urocultivo. ste es el nico examen que define la
bacteriuria asintomtica. sta se recoge de una porcin intermedia del chorro de orina, previo aseo
vulvoperineal con agua y jabn y separacin de los labios vulvares.
Medica3entos de eleccin para la bacteriuria asinto31tica
Amoxicilina 2 a 4 g/24 h (divididos en sub dosis c/ 6-8h) x 10 das
Trimetoprim +
Sulfametoxazol
160-800 mg oral c/ 12 hrs. x 10 das (No debe emplearse en el primero y
tercer trimestres).
Cefalexina 2 a 4 g/24 h (divididos en sub dosis c/ 6-8h/) x 10 das
Otras opciones teraputicas son el uso de esquemas de monodosis:
370
Amoxicilina 3 gramos da
Cefalosporina 2 gramos-da
Cistitis aguda
Llamada tambin infeccin urinaria baja, se caracteriza por polaquiuria, disuria y dolor plvico de grado
variable, en ausencia de fiebre y/o dolor costolumbar. El diagnstico se logra mediante el cultivo de orina
(aunque hay controversia con respecto al nmero de colonias), ante la presencia de ms de 20 000
leucocitos / ml de orina.
La conducta es similar a la de la bacteriuria asintomtica.
Pielone&ritis aguda
Es la forma ms grave de presentacin de la infeccin del tracto urinario. La pielonefritis aguda es una
seria enfermedad sistmica aguda a partir de una infeccin del tracto urinario superior, principalmente de la
pelvis renal, que tambin puede comprometer el parnquima renal, capaz de provocar una sepsis materna,
el trabajo de parto y parto pre-trmino. Afecta a 2 % de las gestantes y recurre en el mismo embarazo en
23 % de quienes la padecen (Puede conducir al shock sptico y a la muerte).
Resulta de la invasin y colonizacin de grmenes pigenos que se encontraban generalmente en uretra y
vejiga y su cuadro clnico se caracteriza por fiebre, que puede llegar a ser muy elevada (39 C o ms),
escalofros intensos y, en 85% de los casos, dolor en regin costolumbar.
La mayora de las infecciones urinarias altas se producen en los dos ltimos trimestres de la gestacin
(67%) y 20% de ellas ocurre en el puerperio.
La pielonefritis sobreviene en 1-2% en pacientes sin antecedentes de bacteriuria y hasta en 40% de las
pacientes que la han tenido y no han recibido tratamiento.
Los microorganismos observados con ms frecuencia son: (E. coli (95%), Klebsiella pneumoniae, Proteus
mirabilis y Enterobacter)
!iagnstico
Tiene en cuenta los antecedentes, el cuadro clnico y los exmenes complementarios.
Puede haber historia de infeccin urinaria, constipacin, diabetes, litiasis renal, trastornos inmunolgicos
y/o antecedentes obsttricos de restriccin del crecimiento intrauterino, parto pretrmino, rotura prematura
de membranas y otros, as como sintomatologa que refiere la gestante (cuadro de aparicin sbita,
nauseas, vmitos, fiebre elevada, dolor lumbar, uni o bilateral, disuria, polaquiuria, tenesmo vesical,
hematuria).
)a3en &sico: Maniobra de puo-percusin: Dolorosa en las fosas lumbares.
Puntos pielo reno ureterales: Dolorosos.
371
)13enes co3ple3entarios
Cituria: Leucocituria: (> 20 000 x mL), piuria, bacteriuria y cilindruria.
Urocultivo. Es el examen complementario que diagnostica la infeccin urinaria (ms de 100.000 colonias x
ml de orina).
Antibiograma. No siempre es necesario, pero aporta la sensibilidad del germen.
Hemograma completo. Anemia o leucocitosis.
Hemocultivo. En presencia de picos febriles, con o sin escalofros, permite determinar si existe paso del
germen a la sangre.
Ecografa renal. Est indicada para diagnstico de afecciones renales previas (descartar malformaciones o
afecciones obstructivas).
Creatinina. til para evaluar la funcin renal.
Conducta%
Pre*encin%
Debe realizarse desde el perodo pre concepcional en toda mujer en edad reproductiva, orientando hbitos
alimentarios e higinicos apropiados.
La gestante debe ingerir no menos de 3 litros de agua diariamente, realizar ejercicio fsico (salvo
contraindicaciones) e ingerir una dieta rica en fibra diettica.
Conducta ante la pielone&ritis aguda
"ngreso Aospitalario en sala de Obstetricia
Reposo: decbito lateral
Hidratacin adecuada
Alimentacin adecuada, ofreciendo abundantes lquidos. Favorecer el vaciamiento vesical y una
diuresis mayor de 30 ml / hora midiendo diuresis espontnea.
Corregir las anomalas antomo - funcionales asociadas, en caso de existir
Mantener higiene adecuada
Determinar signos vitales cada 6-8 horas
Eliminar los focos infecciosos a otros niveles (orofaringe, vas digestivas).
Seleccionar un frmaco que alcance el rin en concentraciones adecuadas y que se excrete por
va renal en forma activa, inocuo en el embarazo.
372
Uso de analgsicos, antiemticos y/o antiespasmdicos por va oral o parenteral (dimenhidrinato,
dipirona, paracetamol).
Antibioticoterapia. Su uso est indicado despus de haber tomado muestra para cultivo de orina.
Deben ser administrados por va parenteral.
Ante este diagnstico, debe comenzarse antibiticoterapia emprica con uno de los siguientes esquemas:
I1r3aco !osis de ataFue !osis de 3anteni3iento
Ampicilln 1 a 2 g V c/6h x 48 horas + gentamicina
(1.5 mg/Kg c/8hrs) x48 hrs, ( 5 mg/Kg /24h,
a pasar en 2 h, en suero glucosado).
Continuar con:
Ampicilln o amoxacilina 500-
1000 mg cada 6-8 hrs. hasta
completar 14 das de tto.
Cefuroxima 750-1500 mg V/M c/ 8hrs x 48 hrs.,
continuar con:
250-500 mg oral 2 v/da hasta
10-14 das.
Ceftriaxona 1-2 g /24 h x 48 h, continuando con: Ceftriaxona 1g M / da por 72 a
96 hrs.
Sulfametoxazol
+Trimetropn
800/160 mg c/12 h x 10-14 das
Debe existir una respuesta clnica con lisis febril en 48 hrs. Si sta no ocurre, re evale los resultados de
los cultivos y el cambio de esquema antibitico.( Realizar ecografa renal en bsqueda de absceso renal.)
Se preconiza la pro&ila)is de las recadas con un antibitico oral diario, al acostarse, por el resto del
embarazo (en la cistitis con 2 ms episodios) y las 2 primeras semanas del puerperio, mediante:
Trimethoprim / sulfamethoxazole: 1 tableta (160 / 800 mg); hasta las 36 semanas de EG
Amoxicilina 250 mg y (nitrofurantoina 50 mg al acostarse)
Si contracciones o prdida de gleras sanguinolentas, sospechar trabajo de parto pretrmino.
Control clnico y de cituria a la semana del egreso.
nstruir a la paciente a regresar a la consulta, si recidiva de sntomas o intolerancia al tto. oral.
Otras alternati*as%
Cuando persisten los sntomas, a pesar del tratamiento adecuado debe pensarse en factor predisponente
(prctica sexual inadecuada, malformacin, litiasis, obstruccin por reflujo de las vas urinarias). El
seguimiento del caso se lleva a cabo mediante cituria y cultivo de orina mensual hasta tres meses despus
de su negativizacin.
"n&eccin urinaria en el puerperio
373
La mujer que padece bacteriuria en el embarazo, frecuentemente la presenta en el puerperio. En este
periodo, se citar a la consulta de purperas y se mantendr en estudio no menos de tres meses. Se le
explica y orienta sobre las manifestaciones de infeccin urogenital y la importancia de la teraputica
antimicrobiana. Las pacientes con infecciones recidivantes se estudiarn de forma integral dos meses
despus del parto para descartar defectos anatmicos de las vas urinarias y otros factores
predisponentes.
Criterios de ingreso
Debe ser ingresada toda gestante portadora de una pielonefritis aguda. Tambin se recomienda el ingreso
de aquellas pacientes portadoras de una bacteriuria asintomtica en que se demuestra resistencia a los
antimicrobianos empleados, dada por una recada o en quienes no es posible el tratamiento con
antimicrobianos orales de acuerdo al informe del antibiograma y, por lo tanto, se requiere tratamiento por
va parenteral, as como aquellas pacientes en quienes existen condiciones de riesgo como: caractersticas
socio econmicas y culturales, inmunodepresin, diabetes pre gestacional o gestacional, gestantes
monorenas, colagenopatas, antecedentes obsttricos desfavorables y otras en que el juicio clnico lo haga
recomendable.
Criterios de curacin
Estarn dados por la desaparicin del cuadro clnico en unos casos, acompaada de la negativizacin de
los resultados de la cituria y del urocultivo en otros.
Criterios de recada
Se considera que existe una recada cuando hay reaparicin de los elementos del cuadro clnico que
motivaron el diagnstico de alguno de los tipos de infeccin urinaria o positivizacin de los resultados de la
cituria o de los urocultivos, an en presencia de un micro organismo diferente.
Criterios de alta
Hospitalaria% Cuando, conforme al criterio mdico, fundamentado en la evolucin del cuadro clnico hacia
la total resolucin de los signos y sntomas que motivaron el ingreso y en el resultado negativo de la cituria,
existe una respuesta positiva al tratamiento mdico.
Mdica% Cuando, adems de la mejora del cuadro clnico, existe un urocultivo evolutivo negativo pos
tratamiento. No obstante, la repercusin materna y perinatal de las infecciones urinarias de cualquier tipo,
puede ser de tal magnitud, que se aconseja mantener un estrecho seguimiento prenatal clnico y a travs
de la realizacin de citurias y tener en cuenta la posibilidad de recada en el puerperio.
Se recomienda el estudio de las pacientes con antecedentes de infeccin urinaria a repeticin o con
recada de una infeccin urinaria aguda, transcurridos no ms de tres meses del parto, al objeto de
determinar la posible existencia de factores predisponentes para la infeccin urinaria.
374
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Concepto
Las causas de flujo vaginal son mltiples y pueden ser fisiolgicas o patolgicas.
!i&erencias entre el contenido *aginal &isiolgico y el patolgico%
1. El contenido vaginal fisiolgico resulta de moco cervical, descamacin del epitelio vaginal por accin
estrognica, trasudacin vaginal y secrecin de las glndulas vestibulares
2. En la observacin microscpica de este contenido predominan los lactobacilos sobre las otras posibles
bacterias y hay una pequea cantidad de polimorfonucleares
3. La flora vaginal normal es muy variada. Pueden encontrarse: estreptococos, estafilococos,
lactobacilos, difteroides y, muchas veces, hongos.
4. Su pH es cido (4,0 a 4,5)
5. Es ms abundante durante el perodo ovulatorio, la gestacin y el puerperio
6. Posee coloracin clara o ligeramente castaa
7. Su aspecto es flocular
8. Poca cantidad
9. nodoro
Las mujeres se quejan de "secrecin vaginal slo cuando se modifican las caractersticas del contenido
vaginal fisiolgico en cuanto a cantidad, color y olor o cuando sienten prurito o molestias.
El sntoma "secrecin vaginal se muestra, generalmente, en presencia de vaginitis (infeccin en la
vagina), cervicitis (infeccin del cuello del tero) o ambas.
El embarazo es una de las situaciones que incrementa fisiolgicamente la secrecin de las glndulas
vestibulares y endocervicales y, por tanto, la cantidad del contenido vaginal.
7aginosis bacteriana
Es un sndrome clnico poli microbiano que surge al ser remplazada la flora vaginal aerbica normal,
principalmente lactobacilos, por una flora anaerobia. Esta ltima, observada en la tincin de Gram, incluye:
Bacteroides spp., Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, Prevotella spp., Porphyromonas,
Peptostreptococcus spp. y Mobiluncus spp. Es causa de la ms elevada prevalencia de flujo vaginal o
fetidez (10 a 15 %) en los aos reproductivos de la vida. Se asocia a la presencia de varias parejas
sexuales, de una nueva pareja sexual, al empleo de duchas vaginales y a la carencia de lactobacilos en el
medio vaginal.
375
No est claro si resulta de la adquisicin sexual de un germen patgeno, pero las mujeres que no han
tenido relaciones sexuales raramente son afectadas, razn por la que algunos la consideran nuevamente
como una infeccin transmitida sexualmente.
La presencia de estos microrganismos no slo produce fetidez y prurito, sino que ataca la inmunidad
celular vaginal, lo que explica los resultados adversos asociados con la vaginosis en la gestacin y,
especialmente, los productos del metabolismo bacteriano anaerobio que estimulan la decidua, provocando
liberacin de citokinas pro inflamatorias, prostaglandinas y fosfolipasa A2, posibilitando el
desencadenamiento del parto pre trmino.
La diferencia en la respuesta inmunitaria del husped explica la razn de que algunas mujeres sean
asintomticas o no experimenten un parto pre trmino como consecuencia de una vaginosis bacteriana o,
incluso, por qu algunas no adquieren la infeccin.
Adems de constituir una molestia por los sntomas que provoca en la gestante, la vaginosis bacteriana es
de inters en Obstetricia y Medicina Materno Fetal porque, al asociarse a infeccin ascendente del tracto
genital, incrementa el riesgo de:
Aborto tardo,
Corioamnionitis,
Rotura prematura de las membranas ovulares,
Trabajo de parto pre trmino,
Parto pre trmino
Endometritis puerperal
Adems, la morbilidad y mortalidad del parto pre trmino estn incrementadas en su presencia.
!iagnstico
ste puede realizarse mediante los criterios de Amsel:
1. El examen clnico con espculo, que muestra un flujo blanquecino, fluido, homogneo, que
se adhiere a las paredes vaginales.
2. La presencia de clulas gua en el examen microscpico del flujo vaginal
3. La existencia de olor a pescado descompuesto, antes o despus de aadir hidrxido de
potasio a un hisopo humedecido en el flujo vaginal (test de Whiff) para detectar el
desprendimiento de un olor a aminas (isobutilamina, fenetilamina, putrescina, cadaverina y
tiramina) y
4. pH vaginal mayor de 4.5
El test de Papanicolau carece de utilidad clnica para el diagnstico de la vaginosis bacteriana.
Se considera positivo el diagnstico cuando estn presentes 3 de estos cuatro criterios.
376
!iagnstico de laboratorio
La causa del flujo puede determinarse por pH y examen microscpico de muestras en fresco de ste. El
pH se determina mediante papel de tornasol. Un pH elevado (> 4.5) es comn en la vaginosis bacteriana o
la trichomoniasis, pero puede no ser muy especfico.
El flujo puede ser examinado entonces disolviendo una muestra en una o dos gotas de solucin salina
fisiolgica en una lmina y una segunda muestra en una solucin de hidrxido de Potasio (KOH) al 10 %.
El desprendimiento de olor a aminas, despus de agregar KOH, sugiere vaginosis bacteriana. Entonces,
se cubren las muestras con cubre objeto y se examinan al microscopio. Usualmente, se identifican
Trichomonas mviles o clulas gua, caractersticas de la vaginosis bacteriana. La presencia de leucocitos,
sin evidencia de Trichomonas o Cndidas, usualmente es sugestiva de cervicitis. Las levaduras o las
seudohifas son identificadas con ms facilidad en las muestras con KOH. Sin embargo, la ausencia de
Trichomonas o seudohifas no excluye esas infecciones, ya que varios estudios demuestran la presencia de
tales patgenos por cultivos o PCR (reaccin en cadena de la polimerasa), despus de un examen
microscpico negativo.
La presencia de signos objetivos de vulvitis, en ausencia de patgenos vaginales, junto con una mnima
cantidad de flujo vaginal, sugiere la posibilidad de vulvitis de etiologa mecnica, qumica, alrgica u otra
irritacin vulvar no infecciosa.
!iagnstico del sndro3e de &luEo *aginal
Dada la alta frecuencia de flujo vaginal en la embarazada, la probada relacin existente entre la infeccin
vaginal y varias complicaciones del embarazo y el parto y con el objetivo de contribuir a la salud
reproductiva de la mujer, el Ministerio de Salud Pblica se ha trazado la estrategia de fortalecer la atencin
perinatal a travs de la implementacin del manejo sindrmico del flujo vaginal en gestantes en todas las
unidades del Sistema Nacional de Salud.
El manejo sindrmico de las TS representa una alternativa de abordaje eficiente de este problema en la
atencin primaria de salud (APS).
Dicho enfoque se basa en la identificacin de los principales grupos de sntomas y signos (sndromes)
comnmente asociados a ciertas infecciones.
"n&ecciones &recuente3ente asociadas al sndro3e de &luEo *aginal%
1. Trichomoniasis,
2. Vaginosis bacteriana
3. Candidiasis
"n&ecciones 3enos &recuente3ente asociadas al sndro3e de &luEo *aginal%
1. Neisseria gonorrhoeae
2. Chlamydia trachomatis
377
!i&erencias i3portantes entre la *aginitis y la cer*icitis%
La diferenciacin de estas dos afecciones es importante porque la cervicitis provoca complicaciones
graves y plantea la necesidad de tratar a las parejas sexuales.
7aginitis Cer*icitis
Es causada por trichomoniasis, candidiasis y
vaginosis bacteriana
Causada por gonorrea y clamidia
Es la causa ms comn de flujo vaginal
Es una causa menos frecuente de flujo
vaginal
Es fcil de diagnosticar Su diagnstico es difcil
Las complicaciones son infrecuentes Tiene complicaciones graves
La trichomoniasis exige tratamiento de las parejas
sexuales. En la candidiasis, solamente se sugiere en
caso de recurrencia o presencia de balanitis o
dermatitis del pene
Siempre debe tratarse las parejas
sexuales
Para el diagnstico diferencial entre cervicitis y vaginitis, realice una adecuada anamnesis de la pareja y el
examen ginecolgico completo.
Algunos factores incrementan la vulnerabilidad de adquirir infecciones que causan cervicitis. Dirija el
interrogatorio hacia la obtencin de informacin que permita valorar el riesgo individual de la paciente.
La valoracin de riesgo se realiza haciendo algunas preguntas que permiten sospechar la presencia de la
enfermedad. Existen cuatro factores de riesgo que pueden estar asociados a la cervicitis.
Con vistas a estandarizar su interpretacin, a cada uno de ellos se le otorga una puntuacin:
4o' Iactores PuntaEe
1 Presencia de secrecin uretral en la pareja sexual 2
2 Paciente menor de 21 aos de edad 1
3
Historia de relaciones sexuales con ms de una
persona en los tres meses anteriores
1
4
Antecedentes de relaciones sexuales con una pareja
nueva en los tres meses precedentes
1
Adems de la valoracin de riesgo, es indispensable la realizacin del examen ginecolgico.
378
ste incluye el e)a3en con espculo con la finalidad de observar las caractersticas del cuello uterino
sugerentes de cervicitis como son:
1. Friabilidad
2. Presencia de muco pus cervical
3. Dolor a la movilizacin
Observe las caractersticas de las paredes vaginales. Ello ayuda a diferenciar clnicamente la vaginitis de
la cervicitis. Tenga en cuenta que en una misma mujer pueden coexistir ambas entidades (vaginitis y
cervicitis).
"nterpretacin de la *aloracin de riesgo
PuntaEe "nterpretacin
)a3en
ginecolgico
Conducta
Y 2 U
No importa
su resultado
Tratar vaginitis y cervicitis
] 2
Depende del resultado del
examen ginecolgico
U Tratar vaginitis y cervicitis
] 2
Depende del resultado del
examen ginecolgico
N Tratar vaginitis
El manejo sindrmico representa una alternativa de abordaje eficiente de este problema que logra el
tratamiento de las causas ms frecuentemente asociadas al sndrome en cuestin y, por tanto, se
garantiza la solucin de ms de 95% de los casos.
Co3plicaciones de la *aginosis bacteriana
El diagnstico de vaginosis bacteriana antes de las 16 semanas de embarazo se asocia a un incremento
de 5 veces la frecuencia de aborto tardo y parto pre trmino y es causa de complicaciones infecciosas del
aborto, la cesrea y la histerectoma. Adems, el fallo de la tocolisis y el parto pre trmino se hallan
fuertemente correlacionados con el diagnstico de corioamnionitis.
La vaginosis bacteriana constituye un factor de riesgo para la transmisin del VH-1/SDA.
379
Co3plicaciones neonatolgicas de la *aginosis bacteriana
Las citokinas inflamatorias (L-1, L-6, L-8, TNF-a, PGE2 y PGF2a), asociadas con la vaginosis bacteriana,
juegan un papel en la inflamacin y la infeccin. Su elevada expresin en el lquido amnitico y en
neonatos de madres portadoras de vaginosis bacteriana se correlaciona con el parto pre trmino, parlisis
cerebral, leucomalacia periventricular y displasia broncopulmonar.
A travs de la tcnica de consejera, el mdico transmitir mensajes que promuevan, en la gestante y su
pareja, la adhesin al cumplimiento de las indicaciones. Entre ellos:
No tener relaciones sexuales hasta la curacin
mportancia del uso del condn para evitar re infecciones y como medida preventiva del parto
prematuro (Destacar el papel de las prostaglandinas presentes en el semen)
Ensear el uso correcto del condn y entregar algunos
mportancia del cumplimiento del tratamiento
mportancia del tratamiento de las parejas sexuales
$eg3enes alternati*os de trata3iento de la *aginosis bacteriana%
Clindamicina crema (2 %), un aplicador lleno (5 g) intravaginal, al acostarse, durante 7 das.
Se sugiere el manejo que se propone como gua prctica que pueden observar en el siguiente flujograma

380
$esu3en de acciones a reali-ar en gestantes con &luEo *aginal%
Paciente Fue consulta por &luEo *aginal o PareEa se)ual con snto3as de "#S
"nterrogatorio% !eter3inar &actores
de riesgo

Edad < 21 aos
U 1 pareEa en lti3os : 3eses
4ue*a pareEa en lti3os : 3eses
)a3en &sico con espculo

Mucopus cer*ical+ cuello &riable+
dolor a la 3o*ili-acin cer*ical
o% e*aluacin de riesgo Y 2 ptos
S" 4o
#ratar *aginitis y cer*icitis #ratar slo *aginitis
#rata3iento de la cer*icitis
C"ncluye tto' *s gonorrea y cla3idias de la
gestante y su pareEa se)ualD
#rata3iento de la *aginitis
C"ncluye tto' para *aginosis bacteriana+
tricAo3oniasis y candidiasisD
sFue3as de tto' reco3endados%
Ce&tria)ona 2<0 3g "M
dosis nica
U
(-itro3icina 1 g 7O dosis nica
o
ritro3icina CbaseD <00 3g 7O
; *Mda ) @ das
Metronida-ol 2<0 3g 7O+
: *Mda ) @ das
CPara tricAo3oniasis y *aginosis bacterianaD
CLas pareEas se)uales de gestantes
con *aginitis deben recibir tto
*s tricAo3oniasis con%
Metronida-ol 2<0 3g 7O+
:*Mda ) @ das
o
Metronida-ol 2 gr 7O+
un solo da
C1 g cM 12 AorasD
U
Clotri3a-ol 100 3g *ag
1 *M da ) @ das o
4istatina 100 000 B *ag 1 *Mda ) 1; das
ConseEera+ entregue condones y
pro3ue*a su uso+ trate las pareEas
se)uales para gonorrea+ cAla3ydia
y tricAo3oniasis
ConseEera+ entregue condones y
pro3ue*a su uso+ trate las pareEas
se)uales para tricAo3oniasis
Considere el trata3iento de la pareEa 3asculina con cre3as
anti &ngicas+ si e)isten signos de balanitis o der3atitis del
pene o recurrencias en la 3uEer
381
#M( <0'
4I$M!(!S HPO#"C(S 8 M.($(6O
En el embarazo pueden presentarse situaciones, bien definidas o no, que involucren a la glndula
heptica, que precisan de un rpido y adecuado diagnstico, para evitar poner en peligro las vidas de la
madre y el feto. Dado el gran nmero de entidades, pueden clasificarse en categoras clnicas.
)isten tres categoras clnicas de anor3alidades Aep1ticas durante la gestacin%
Efectos del embarazo normal sobre la funcin heptica materna.
Hepatopatas relacionadas especfica o particularmente con el embarazo.
Efectos del embarazo sobre hepatopatas agudas o crnicas no relacionadas con ste.
&ectos del e3bara-o sobre el Agado
El embarazo normal ejerce una repercusin sustancial sobre las pruebas de funcin heptica, que son
reversibles en gran medida pero, a veces, se dificulta el diagnstico. Tambin existen varias situaciones
que influyen en el mismo y deben tenerse en cuenta. Entre ellas:
(lteraciones anat3icas
No se manifiestan habitualmente alteraciones macroscpicas en el hgado de la embarazada, pero, desde
el punto de vista histolgico, puede observarse: variacin del tamao y forma de los hepatocitos,
infiltracin linfoctica en las reas portales y aumento variable del glucgeno y los lpidos, los cuales son
inespecficos y tambin pueden encontrarse como resultado de la anticoncepcin hormonal y la
administracin de estrgenos.
Iisiologa
El flujo sanguneo heptico no tiende a modificarse en el embarazo. No obstante, como el volumen
plasmtico y sanguneo, al igual que el volumen minuto cardaco, aumentan en casi 50 %, la proporcin
del volumen minuto que va al hgado parece disminuir relativamente.
Iuncin Aep1tica en el e3bara-o
Todas las protenas sricas sintetizadas en el hgado estn afectadas durante el embarazo e, incluso,
pueden persistir as varios meses despus del parto. Su concentracin total declina alrededor de 20% en
la mitad del embarazo a expensas fundamentalmente de la albmina. Se produce un pequeo aumento de
las fracciones de d y globulinas y descenso de la y.
Algunos autores relacionan el aumento de la d feto protena con la cada de la albmina. Como el
hepatocito no es el sitio de biosntesis de las globulinas, es probable que otros tejidos sean los
responsables de las alteraciones descritas.
382
!urante el e3bara-o puede encontrarse au3ento de%
El fibringeno srico, por aumento de la sntesis, al parecer estimulada por la concentracin de
estrgenos y progesterona.
Otras protenas de la coagulacin como son los factores V, V, X y X, por iguales razones.
Otras protenas como la ceruloplasmina, que tiende a elevarse de forma gradual hasta el trmino y
La transferrina
El transporte srico de la tiroxina, vitamina D, folato, corticosteroides y testosterona, lo cual puede
incrementar los valores sricos de los mismos, al parecer por aumento de las protenas
transportadoras especficas.
El tiempo de protrombina tiende a ser normal, pero la actividad fibrinoltica est algo reducida.
Pruebas de &uncin Aep1tica
Bilirrubina: no debe modificarse durante el embarazo, por lo que su elevacin debe ser
considerada como evidencia presuntiva de enfermedad heptica o hematolgica, sobre todo si se
considera que la bilirrubina elevada puede pasar al feto y causar alteraciones neurolgicas en el
neonato.
Fosfatasa alcalina total: se eleva en el tercer trimestre. Al parecer su origen es placentario y, ms
discretamente, seo. Tiende a aumentar desde el inicio hasta ms de 50% en el tercer trimestre.
Una rpida disminucin en este perodo se asocia a bito fetal. Normalmente tiende a normalizar
sus valores a los 20 das post parto.
Los estrgenos pueden causar colestasis intraheptica, la cual tambin debe tenerse en cuenta durante la
gestacin.
Gamma glutamiltranspeptidasa: suele estar disminuida o normal durante el embarazo, por lo que
cualquier alteracin de la misma traduce colestasis.
ALAT y ASAT son normales en la gestacin normal, por lo que cualquier elevacin debe ser
considerada de importancia como indicador sensible de dao heptico.
Lpidos sricos
Durante el embarazo aumenta el nivel de todos los lpidos sricos, ms significativamente en el ltimo
trimestre. Los estrgenos aumentan la biosntesis heptica de los triglicridos, los cuales son la ms
importante representacin de los lpidos elevados durante el embarazo, aunque en el tercer trimestre el
colesterol puede elevarse al doble de la cifra mxima en adultas no embarazadas, sin que ello pueda
considerarse anormal. Estos cambios son consecuencia del aumento de las lipoprotenas sricas: LDL y
VLDL.
383
&ecto de las Aor3onas se)uales &e3eninas sobre la &uncin Aep1tica
El hgado es el sitio principal del metabolismo de los estrgenos y contiene receptores estrognicos. Las
hormonas sexuales naturales y sintticas pueden causar grados variables de colestasis (estasis biliar
centrolobulillar, asociada con dilatacin de los canalculos y prdida de la estructura microvellosa normal
de los mismos). Las alteraciones bioqumicas de la colestasis incluyen: aumento de la fosfatasa alcalina, 5-
nucleotidasa, GGT, cidos biliares y, en ocasiones, de la bilirrubina.
Los esteroides anablicos que con mayor frecuencia causan colestasis son los que contienen un grupo
metil o etil en la posicin C-17. stos causan colestasis intraheptica con alteraciones anatmicas
limitadas a la membrana canalicular y la dispersin de la mayora de los organelos celulares, aunque
tambin se observa necrosis hepatocelular ocasional. Los estrgenos aumentan el retculo endoplsmico
rugoso mientras que la progesterona aumenta el liso. En resumen, las hormonas pueden contribuir a la
produccin de colestasis en el embarazo.
n&er3edades Aep1ticas relacionadas espec&ica3ente con el e3bara-o
Colestasis intraAep1tica del e3bara-o
Sinoni3ia% ctericia recurrente del embarazo, ictericia colestsica del embarazo, ictericia del embarazo
avanzado, hepatosis del embarazo y colestasis intraheptica del embarazo.
Este ltimo es el trmino ms aceptado porque, en ocasiones, no se evidencia ictericia clnica. Se ha
reportado una frecuencia cercana a 20% en los gemelares.
Se ha observado predisposicin familiar e, incluso, se ha postulado un modo de transmisin mendeliana
dominante, aunque otros plantean penetrancia incompleta y expresividad variable, con un defecto gentico
dominante que favorece, en relacin con el ambiente, un aumento de la respuesta colestsica a los
estrgenos durante la gestacin.
Cuadro clnico
Se caracteriza por prurito (en 70% de los casos en el 3er trimestre, aunque algunos casos lo refieren en
etapas ms tempranas), coluria sin ctero franco, precedida de prurito, que es el sntoma ms perturbador.
ste puede tornarse severo y extenderse del tronco a las extremidades, incluidas las palmas y plantas,
que puede causar insomnio y lesiones por rascado. Slo en casos aislados se evidencia hepatomegalia
dolorosa o sensible.
Algunos plantean que, si la aparicin del sndrome es precoz, puede causar sntomas ms severos e
incluso hipoxia fetal.
Generalmente mejora despus del parto, aunque algunas gestantes pueden persistir ictricas por unos
das. El sndrome puede recurrir en los siguientes embarazos.
384
(lteraciones bioFu3icas
Metabolito Caractersticas
cidos biliares sricos Aumentados de 10 a 100 veces
Fosfatasa alcalina Aumentada de 7 a 10 veces
5- Nucleotidasa Aumentada 2 veces
GGT Aumentada 2 veces
Bilirrubina De normal a 5mg/dL
ALAT y ASAT Aumentadas
Tiempo de protrombina Normal a aumentada 2 veces
Colesterol Aumentado de 2 a 4 veces
Triglicridos Normal a aumentado 2 veces
!iagnstico
Se establece sobre la base de los sntomas, sobre todo el prurito, que aparece entre el 2do y 3er trimestre
del embarazo y, en algunos casos, el ctero la coluria y la acolia, adems de las alteraciones bioqumicas
descritas anteriormente.
Debe hacerse el diagnstico diferencial con las hepatitis de cualquier etiologa, la obstruccin de las vas
biliares y la enfermedad heptica crnica subyacente.
!iagnstico Aistolgico
La biopsia heptica muestra colestasis simple, dilatacin de canalculos biliares centro lobulillares, algunos
con tapones de bilis. Al microscopio electrnico se observa tumefaccin, distorsin y atrofia de
microvellosidades canaliculares. En resumen, el cuadro es compatible con colestasis de cualquier
etiologa.
Conducta
Para aliviar el prurito se recomienda usar fenobarbital 100mg/da y colestiramina 4g, 4-5 v/da.
Recientemente se ha recomendado la S-adenosil-L-metionina por va oral o EV y el cido
ursodesoxiclico. Debe evaluarse la conveniencia de terminar la gestacin, considerando previamente el
grado de madurez pulmonar fetal.
385
n&er3edad Aep1tica preecl13ptica
sta incluye varios sndromes diferentes que parecen estar relacionados entre s y son:
Sndrome HELLP
Hematoma heptico con ruptura
nfarto heptico
(Ver tema de trastornos hipertensivos en el embarazo)
Hepatitis *iral
Para la identificacin de una infeccin viral aguda debe realizarse pruebas serolgicas de hepatitis an
cuando se haya identificado otra causa. La hepatitis viral ha sido causa relativamente frecuente de HA.
La hepatitis E es causa significativa de HA en pases endmicos y tiende a ser ms severa en
embarazadas. Este diagnstico debe ser considerado en cualquiera con viaje reciente hacia reas
endmicas como Rusia, Pakistn, Mxico o la ndia.
En las hepatitis virales agudas, como en otras etiologas de HA, los cuidados son principalmente de
sostn.
En caso de hepatitis aguda por virus B, aunque no existen estudios controlados, debe considerarse el
tratamiento con los anlogos nuclesidos (lamivudina y adefovir), empleados ampliamente en el
tratamiento de la hepatitis crnica por virus B.
En pacientes inmunosuprimidas o sometidas a quimioterapia puede ocurrir HA por reactivacin de la
hepatitis B. Los herpes virus raramente causan HA. Las pacientes inmunosuprimidas o las embarazadas
(con frecuencia en el tercer trimestre) poseen un riesgo acrecentado. Las lesiones cutneas estn
presentes slo en 50% de los casos y la biopsia heptica es de ayuda para el diagnstico. En casos
sospechados o documentados debe iniciarse tratamiento con acyclovir.
Otros virus como la varicella zoster, han sido ocasionalmente implicados como causa de insuficiencia
heptica aguda.
$eco3endaciones
Las hepatitis virales A y B (y E) relacionadas con HA son tributarias de tratamiento de sostn.
En pacientes con AgsHB positivo deben ser administrados antes los anlogos nuclesidos y continuados
por 6 meses despus de completar la quimioterapia, para prevenir la reactivacin de la enfermedad.
Las pacientes con causa sospechada o documentada de infeccin por varicela zoster o herpes virus deben
ser tratadas con aciclovir.
386
n&er3edad de ^ilson
sta es causa infrecuente de insuficiencia heptica aguda (HA). Su identificacin temprana es
fundamental porque su presentacin fulminante es considerada fatal sin la realizacin de un trasplante
heptico.
!iagnstico
La entidad ocurre tpicamente en pacientes jvenes, acompaada del inicio abrupto de anemia hemoltica
con bilirrubina srica mayor de 20mg/dL. Como consecuencia de la hemlisis, la bilirrubina indirecta est,
con frecuencia, marcadamente elevada, comparada con las cifras totales de bilirrubina. El anillo de Kayser-
Fleischer est presente en 50% de quienes presentan HA como consecuencia de una enfermedad de
Wilson. La ceruloplasmina srica est tpicamente baja, pero puede ser normal hasta en 15% de los casos
y, con frecuencia, est reducida en otras formas de HA. Los niveles sricos y urinarios, al igual que el
tisular, pueden confirmar el diagnstico. Los niveles sricos bajos de fosfatasa alcalina o niveles elevados
de cido rico sugieren la enfermedad de Wilson. Un ndice bilirrubina/fosfatasa alcalina mayor de 2, es
indicador indirecto de enfermedad de Wilson.
Con frecuencia, la funcin renal est alterada como consecuencia del dao tubular secundario a la
eliminacin de Cobre.
Conducta
El tratamiento para disminuir rpidamente el Cobre srico y de esta manera limitar la hemlisis, debe
incluir la dilisis con albmina, hemofiltracin continua, la plasmafresis o el recambio de plasma. En la
HA no se recomienda el inicio del tratamiento con penicilamina por el riesgo de hipersensibilidad para este
agente y ser ms efectiva la disminucin ms aguda del Cobre srico, especialmente cuando la funcin
renal est alterada. Aunque los niveles bajos de Cobre srico deben ser considerados como un objetivo del
tratamiento, la recuperacin es infrecuente sin el trasplante. La enfermedad de Wilson es una de las
circunstancias especiales donde los pacientes pueden tener alguna evidencia de cirrosis y debe
considerarse que tienen una HA cuando ocurre deterioro rpido.

$eco3endaciones
Las pruebas diagnsticas de enfermedad de Wilson deben incluir la ceruloplasmina, el Cobre srico y
urinario, la relacin bilirrubina total/fosfatasa alcalina, el examen con lmpara de hendidura para bsqueda
del anillo de Kayser-Fleischer y los niveles de Cobre heptico cuando la biopsia heptica es factible.
En pacientes donde la enfermedad de Wilson es la causa de HA, debe considerarse de forma inmediata la
necesidad de trasplante heptico.
387
"nsu&iciencia Aep1tica aguda y e3bara-o
(Abreviaturas: HA, insuficiencia heptica aguda; TH, trasplante heptico; TP, tiempo de protombina; UC,
Unidad de Cuidados ntensivos; NAC, N-acetilcistena; HC, hipertensin intracraneana; PC, presin
intracraneana; TC, tomografa computarizada; PPC, presin de perfusin cerebral; PAM, presin arterial
media; SRS, sndrome de respuesta inflamatoria sistmica; PFC, plasma fresco congelado; FVa-r, factor
V activado recombinante; G, gastrointestinal; H2, histamina-2; BP, inhibidores de la bomba de protones;
HVVC, hemodilisis veno-venoso continua).
"ntroduccin
La insuficiencia heptica aguda (HA) puede ser considerada como un verdadero sndrome, poco
frecuente, donde el rpido deterioro de la funcin heptica desencadena trastornos neuropsiquitricos y
coagulopata en personas previamente sanas. Entre sus causas ms cardinales se encuentran las
provocadas por frmacos, la hepatitis viral, la enfermedad heptica autoinmune y el shock o la
hipoperfusin. Cerca de 20% de los casos carecen de causas demostrables. Con frecuencia, la HA afecta
a jvenes y conlleva una alta morbi-mortalidad. Antes del desarrollo del trasplante heptico la
supervivencia era menor de 15% pero, actualmente, la supervivencia global a corto plazo es mayor de
65%.
!ecnicin
La definicin mejor aceptada de HA es la demostracin de trastornos de la coagulacin, regularmente un
"4$ mayor de 1,5 y cualquier grado de alteracin mental (encefalopata heptica) en una paciente sin
cirrosis previa y sin una enfermedad conocida en las 26 semanas previas al evento. Las gestantes pueden
desarrollar esta alteracin como consecuencia de una afeccin directamente relacionada con el embarazo
o no.
Se ha empleado varias terminologas, que incluyen el Fallo Heptico Fulminante y la Hepatitis Fulminante.
La terminologa de HA incluye varias subclasificaciones, segn el tiempo de evolucin entre el inicio del
ctero y el desarrollo de encefalopata, como son: hiperagudo (si es menor de 7 das), agudo (entre 7 y 21
das) y subagudo (entre 21 das y 26 semanas). Esta delimitacin, en la prctica, carece de una total
significacin pronstica.
!iagnstico y e*aluacin inicial
Por regla general, en toda paciente con evidencia clnica o de laboratorio de hepatitis aguda moderada y
severa, debe determinarse de forma inmediata el tiempo de protrombina (TP) y evaluar cuidadosamente
posibles alteraciones mentales. Si el TP est prolongado en ms de 4 a 6 segundos (NR mayor de 1,5) y
existe alguna evidencia de alteracin del sensorio, se establece el diagnstico de HA y se ordena el
ingreso urgente en una institucin hospitalaria con experiencia en el manejo de esta alteracin y que
388
disponga, adems, de programa de TH. La gravedad de la enfermedad puede progresar de manera muy
rpida, lo que incluye estados de inconsciencia que pueden suceder en el transcurso de un breve tiempo y
que justifica el ingreso en una Unidad de Cuidados ntensivos (UC), una vez que el diagnstico se haya
establecido.
La historia clnica debe descartar la presencia de factores etiolgicos, diferentes del embarazo, que
puedan provocar la afeccin y, por eso, debe incluir una revisin muy cuidadosa de posibles exposiciones
a infecciones virales, frmacos u otras toxinas. Si est presente una encefalopata severa, los datos de la
historia de la enfermedad actual pueden ser facilitados ntegramente por un familiar o allegado de la
enferma, aunque en muchas oportunidades no est disponible esta elemental informacin. El examen
fsico debe incluir una evaluacin integral cuidadosa, no slo dirigida a la exploracin obsttrica y la
documentacin del estado mental, as como la bsqueda de estigmas de una enfermedad heptica
crnica.
Los exmenes de laboratorio iniciales deben ser extensivos con el fin de evaluar la etiologa y severidad de
la HA (tabla 2). Adicionalmente a los parmetros de la coagulacin, los estudios iniciales deben incluir
hemoqumica de rutina (especialmente glicemia), gasometra, hemograma con diferencial, tipaje de
sangre, serologa para hepatitis viral (predominantemente hepatitis A y B), pruebas para enfermedad de
Wilson, autoanticuerpos (anticuerpos antinucleares, antimsculo liso) y, con frecuencia, deben realizarse
por va transyugular, como consecuencia de los trastornos de la coagulacin, casi siempre presentes. Se
impone la realizacin de una biopsia heptica, sobre todo en algunas situaciones, si se sospecha la
presencia de una hepatitis autoinmune, enfermedad heptica metastsica o linfoma.
En estas condiciones la evaluacin debe continuar y, por eso, deben tomarse algunas decisiones
importantes relacionadas con la potencialidad de ser una futura candidata a un TH heptico de urgencia, si
al final se tienen identificados factores pronsticos desfavorables, que estn relacionados habitualmente
con una elevada mortalidad.
#abla 2' (n1lisis iniciales de laboratorio
Tiempo de protrombina / NR
Qumica: Sodio, potasio, Cloro, bicarbonato, calcio, magnesio, fosfato, glicemia, ASAT y ALAT,
GGT, bilirrubina total y directa, albmina, creatinina, urea sangunea, nitrgeno.
Gasometra: lactato arterial
Hemograma completo
Serologa para hepatitis
anti-HAV gM, HBSAg, anti-HBc gM, anti-HEV, anti-HCV* Ceruloplasmina, Amonio
ANA, ASMA, niveles de inmunoglobulinas, HV, Amilasa y lipasa
$eco3endaciones
389
Las pacientes con HA deben ser ingresadas y monitorizadas frecuentemente, preferiblemente en una
Unidad de Cuidados ntensivos.
Contactar con un centro de trasplante heptico y planear su remisin urgente e iniciar tempranamente el
proceso de evaluacin.
Buscar la etiologa precisa de la HA, para guiar el manejo y la posterior toma de decisin.
Existen, adems, otras etiologas de HA, que en la mujer no estn relacionadas directamente con el
embarazo y que deben tenerse presente en cualquier enfermo. stas incluyen las siguientes causas:
Hepatoto)icidad por aceta3ino&n
Es sospechada por la evidencia, recogida en la historia clnica, de ingestin excesiva ya sea como intento
suicida o como su inadvertido uso en dosis mayores a las teraputicas.
La mayora de las ingestiones provocan HA cuando se exceden los 10g/da. No obstante, raramente
puede ocurrir dao heptico severo con dosis menores de 3 a 4 g/da.

La presencia de aminotransferasas
muy elevadas, (ms de 3500 U/L), pueden correlacionarse muy bien con la toxicidad por acetaminofn y
debe considerarse rpidamente esa etiologa an cuando se carezca de evidencias de su empleo. Si el
consumo de acetaminofn es conocido o sospechado en el transcurso de varias horas de su presentacin,
puede ser til el empleo de carbn activado para su descontaminacin intestinal. El uso es ms efectivo si
se administra a la hora de la ingestin del txico, pero puede ser tambin de utilidad si se emplea hasta 3 a
4 h despus de su ingestin. Su empleo (dosis habitual: 1g/Kg por va oral) antes de la administracin de
N-acetilcistea (NAC), no reduce el efecto de esta ltima.

El uso de NAC (N-acetilcistena) como antdoto para el txico, ha mostrado efectividad y seguridad para
este propsito en numerosos estudios controlados. La NAC debe ser administrada lo antes posible, pero
puede ser utilizada hasta un mximo de 48 h o ms despus de la ingestin. Debe administrarse
oralmente (140 mg/Kg por la boca o por sonda nasogstrica, diluida en solucin al 5%, seguidos de 70
mg/Kg por la boca cada 4 h por 17 dosis). Pueden tener lugar algunos efectos indeseados como nuseas
ocasionales, vmitos, raramente urticaria o broncoespasmo. En aquellos pacientes, donde la
administracin oral sea contraindicada (por ejemplo como consecuencia de sangramiento digestivo o
empeoramiento del estado mental), la NAC puede ser administrada por va intravenosa (dosis de carga:
150 mg/Kg en dextrosa 5% en 15 minutos. La dosis de mantenimiento es de 50 mg/Kg durante 4 h,
seguidas de 100 mg/Kg administrada en 16 h). Las reacciones alrgicas pueden ser tratadas de manera
satisfactoria por descontinuacin de la dosis, antihistamnicos y epinefrina para el broncoespasmo.
390
$eco3endaciones
En presencia de antecedentes o de sospecha de sobredosis de acetaminofn en un tiempo de 4 h de su
presentacin, debe suministrarse carbn activado antes de la administracin de NAC.
Comenzar con NAC de manera rpida en todos los pacientes donde la cantidad de frmaco ingerido, los
niveles de ste o la elevacin de las aminotransferasas indican dao heptico presente o inminente.
La NAC debe ser usada en casos donde la insuficiencia heptica pueda ser causada por la ingestin de
acetaminofn o cuando se conozcan circunstancias en que el consumo de este frmaco es inadecuado.
n*enena3iento por Aongos
El envenenamiento por hongos (habitualmente Amanita phalloides) puede causar HA y la historia inicial
debe descartar siempre la ingestin reciente de hongos. No existen pruebas de sangre que ayuden a
confirmar la presencia de toxinas, pero el diagnstico debe sospecharse en presencia de trastornos
gastrointestinales severos (nuseas, diarreas, clicos abdominales), que pueden ocurrir en las primeras
horas o das despus de la ingestin. Si estos efectos estn presentes, puede ser de gran utilidad la
administracin oral de carbn activado a travs de una sonda nasogstrica. La restauracin del balance
hdrico es tambin importante.
De forma tradicional, se han reportado bajas tasas de supervivencia sin el TH, aunque recientemente se
ha descrito recuperacin total con cuidados de sostn y tratamiento mdico. La penicilina G y la silibinina
(silimarina) son los antdotos aceptados a pesar de que no existen estudios controlados que prueben su
eficacia. Mientras algunos reportes no han encontrado que la penicilina G puede ser de ayuda, se ha visto
eficacia suficientemente reportada que garantizan tener en cuenta el uso de este frmaco (debe
administrarse a dosis de 300 000 a 1 milln de unidades/Kg/da) en pacientes con envenenamiento por
hongos conocido o sospechado.

Cuando se emplea la Silimarina, la dosis promedio es 30 a 40 mg/Kg/da
(ya sea por va intravenosa o por va oral) con una duracin promedio de 3 a 4 das.
$eco3endacin
En pacientes con HA, donde se conozcan o sospechen envenenamiento por hongos, se debe considerar
la penicilina G y la silimarina.
Pacientes con HA secundaria al envenenamiento por hongos, deben incorporarse en la lista de espera
para trasplante heptico, como nico proceder para lograr la supervivencia.
Hepatoto)icidad inducida por &1r3acos
Una variedad de medicamentos se han asociado con el dao heptico agudo. Antes de implicar a cualquier
sustancia, la historia clnica debe incluir un cuidadoso listado de los frmacos consumidos, el perodo de
tiempo implicado, y la cantidad ingerida. Medicamentos diferentes al acetaminofn, raramente causan
toxicidad relacionadas con la dosis empleada. Muchos ejemplos de hepatotoxicidad idiosincrtica ocurren
dentro de los primeros 6 meses despus de la iniciacin del medicamento. Un potencial medicamento
391
hepatotxico que ha sido usado de forma continua por ms de 1 a 2 aos es improbablemente una causa
de dao heptico "de novo. Algunas preparaciones, como hierbas y otros suplementos nutricionales, se
han relacionado con una causa de dao heptico, por lo que la investigacin acerca de estas sustancias
debe ser incluida en la historia clnica.
#abla :' I1r3acos Fue pueden causar daHo Aep1tico idiosincr1tico Fue puede e*olucionar Aacia
una "H(
soniazida Halotano sofurano
Fenitona Estatinas Lisinopril
Propiltiuracilo Sufonamidas cido Nicotnico
Disulfram cido Valproico mipramina
Amiodarona Dapsona Metformin
Didanosina Ketoconazol Anfetaminas / xtasis
Ofoxacina Diclofenaco Labetalol
Metildopa Alopurinol Flutamida
Hierbas*
Combinacin de agentes con elevada toxicidad:
Trimetroprin-sulfametoxazol Amoxicilina-cido clavulnico Rifampicina-soniazida
_(lgunos productos de Aierbas yMo suple3entos dietarios Aan sido asociados con Aepato)icidad
No existen antdotos especficos para las reacciones idiosincrticas de las drogas; los corticosteroides no
estn indicados a no ser que se sospeche una reaccin de hipersensibilidad.
La determinacin de un medicamento que sea la causa de HA es un diagnstico de exclusin. Ante la
existencia de un posible medicamento o agente, ste debe ser suspendido de forma inmediata, cuando
sea posible.
Las clases de medicamentos implicadas de forma frecuente, incluyen los antibiticos, los antinflamatorios
no esteroideos y los anticonvulsivos (tabla 3).
$eco3endaciones
Obtener detalles (incluyendo inicio de ingestin, cantidad y tiempo de la ltima dosis) relacionando todas
las drogas prescritas y no prescritas, hierbas y suplementos dietarios tomados en el ltimo ao.
Determinar los ingredientes de los medicamentos no prescritos cuando sea posible ().
Cuando la HA sea provocada por una hepatoxicidad medicamentosa es esencial descontinuar los
medicamentos.
Hepatitis autoin3une
En la hepatitis autoimmune, como en la enfermedad de Wilson, las pacientes no tienen una enfermedad
heptica crnica preexistente y pueden ser reconocidas como portadoras de una HA. Estas enfermas
392
representan la forma ms severa de la enfermedad y son, generalmente, la nica excepcin de este tipo
de enfermedad donde se recomienda la terapia corticosteroidea. Aunque algunas pacientes pueden
responder a la terapia esteroidea, otras requieren trasplante. Los autoanticuerpos pueden estar ausentes,
lo que trae por consecuencia que el diagnstico definitivo sea difcil. La biopsia heptica puede ser de
ayuda si el hallazgo incluye la presencia de necrosis heptica severa acompaada por una interfase de
hepatitis, infiltracin de clulas plasmticas y hepatocitos en rosetas.
Conclusiones
El manejo de pacientes con HA, impone retos clnicos y para el cuidado intensivo, donde los tratamientos
de las etiologas especficas y la consideracin para un TH deben ser tomadas en cuenta de forma urgente
en pacientes que se demuestre la presencia de una encefalopata. Como consecuencia del deterioro
rpido que pueden sufrir estas pacientes, la mejor alternativa para ellas y obtener as mayores
posibilidades de supervivencia es el manejo en un centro con experiencia y posibilidades de TH.
393
#e3a <1'
Mio3a y e3bara-o
Conceptos
Es una asociacin relativamente frecuente (1 a 3%). A menudo coexisten sin causar complicaciones ni
interferirse mutuamente. A veces es un hallazgo casual. Pero el mioma puede influir sobre el curso del
embarazo, el parto y el puerperio o sufrir la accin del proceso gestacional con modificaciones de su
evolucin natural.
"n&luencia del 3io3a sobre el e3bara-o+ el parto y el puerperio
El mioma puede influir en:
1. nfertilidad.
2. Aumento de la frecuencia de aborto y parto pretrmino.
3. Manifestaciones de compresin por crecimiento rpido (sobre urteres,vejiga, recto, nervios y otros).
4. ncarceracin uterina.
5. Distocias de la dinmica en el trabajo de parto.
6. Distocia de egreso o de trnsito (tumor previo), si el mioma est ubicado en el segmento
inferior o en el cuello.
7. Presentaciones y situaciones fetales viciosas (pelviana, transversa).
8. Hipoxia fetal.
9. nsercin baja de la placenta.
10. Desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta.
11. Acretismo placentario.
12. Rotura prematura de las membranas.
13. Malnutricin o muerte fetal.
14. Alteraciones del desprendimiento de la placenta.
15. Hemorragias del alumbramiento y el posalumbramiento.
16. Obstruccin del flujo loquial durante el puerperio.
17. Retraso de la involucin uterina y predisposicin a la flebotrombosis y la infeccin.
A pesar de esta larga lista de posibilidades, los miomas habitualmente no interfieren con el crecimiento del
producto y, excepto cuando obstruyen la expulsin, producen pocas complicaciones graves. Generalmente
las portadoras de miomas llegan al trmino y paren sin dificultad.
"n&luencia del e3bara-o sobre el 3io3a
l e3bara-o puede ocasionar%
1. Crecimiento acelerado del tumor (hormonodependencia).
394
2. Cambio de forma y de localizacin durante el embarazo; los miomas del cuello y de las porciones
inferiores del tero son atrados hacia arriba por la traccin que hace el cuerpo durante etapas
avanzadas del embarazo y durante el parto, y salen de la pelvis.
3. Degeneracin roja (carnosa), hialina, qustica y grasa (mixomatosa).
4. Ocasionalmente, torsin del pedculo y necrosis.
5. Degeneracin del tumor (necrobiosis) an durante el puerperio.
!iagnstico
Se establece por los antecedentes y la exploracin clnica y se confirma por el examen ultrasonogrfico.
Debe realizarse en etapas tempranas y hacer exmenes evolutivos para detectar el crecimiento, posibles
complicaciones, relacin con el sitio de insercin placentaria y determinar el crecimiento fetal.
!iagnstico di&erencial: con el embarazo gemelar, los tumores ovricos y el tero doble.
Conducta
Tenga en cuenta los factores siguientes:
1. Tamao del mioma.
2. Ubicacin.
3. Nmero.
4. Edad y antecedentes obsttricos de la paciente.
5. Rapidez en el crecimiento del tumor.
6. Caractersticas e intensidad de los sntomas.
7. Edad del embarazo.
#enga en cuenta las orientaciones siguientes:
1. nsista siempre en que las pacientes hagan reposo.
2. Utilice el hogar materno en casos que, por condiciones sociales, necesiten ingreso permanente y/o
ingrese en su domicilio (mdico de familia) aquellos en que las circunstancias lo permitan.
3. Mantenga una conducta conservadora. La intervencin quirrgica durante la gestacin slo est
indicada cuando existe interferencia con el desarrollo del embarazo o aparecen complicaciones del
fibroma (torsin o necrosis) que no cedan al tratamiento mdico. Evale: tiempo de gestacin,
paridad, tamao y localizacin de el/los mioma/s.
4. Durante el trabajo de parto trate a la paciente como a toda embarazada con riesgo de hipoxia
intrauterina y de trabajo de parto prolongado.
5. Vigile estrictamente el alumbramiento y el perodo del post-alumbramiento, donde pueden ocurrir
complicaciones.
395
6. En pacientes sometidas a miomectoma previa, la conducta en el trabajo de parto depende de la
informacin recibida de los tumores resecados y de la operacin realizada (informe operatorio).
Cuando no se disponga del informe operatorio, se realizar cesrea.
7. En casos de mioma y embarazo en que sea necesaria la operacin cesrea, sta ser practicada
por un especialista, ya que, en ocasiones, es necesario realizar una histerectoma.
8. No debe realizar la miomectoma, salvo que sea imprescindible, (cuando el tumor interfierre con la
sutura de la histerotoma o si se trata de un tumor pediculado).
Control posparto
Se realizar el control de las purperas portadoras de miomas en la consulta de riesgo perinatal y no en
las de Ginecologa. La oportunidad de un nuevo embarazo se evaluar de acuerdo con las caractersticas
del mioma y los antecedentes obsttricos.
396
#M( <2'
#OGOPL(SMOS"S 8 M.($(6O
Concepto
La toxoplasmosis es una infeccin sistmica causada por el protozoario Toxoplasma gondii que es un
parsito intracelular obligado. El gato es el hospedero definitivo, ya que en su intestino ocurre la
reproduccin sexual del parsito, desde donde se elimina en las heces como oocistos, contaminando la
tierra y los vegetales. Al ser ingeridos, la membrana de los oocistos se rompe y se liberan los trofozotos,
los cuales penetran la mucosa y, a travs del torrente circulatorio, alcanzan los distintos rganos donde se
multiplican y enquistan.
En Amrica Latina entre 50 y 60 % de las personas entre 20 y 30 aos de edad han sido infectados alguna
vez en su vida.
En seres humanos, la infeccin ocurre principalmente a travs de los alimentos, mediante las formas
qusticas en carnes poco cocinadas o por medio de los oocistos en vegetales mal lavados, huevos crudos
o poco cocinados, agua u otros alimentos contaminados por tierra.
Una de cada 3 mujeres adultas (variable en cada pas o regin) ha sufrido la infeccin y tiene positiva la
prueba de toxoplasmosis, lo que demuestra la presencia de anticuerpos contra el parsito y que, por lo
tanto, no sufrir la forma aguda de la enfermedad durante el embarazo.
Slo las mujeres que presentan la infeccin (activa) por toxoplasma durante el embarazo pueden
trasmitirla al feto.
!iagnstico
Los sntomas y signos de la toxoplasmosis pueden parecerse a los de otros estados infecciosos causados
por virus.
En la mujer embarazada, desde el punto de vista clnico, en ms de 90 % de los casos cursa de forma
asintomtica. Si se presentan manifestaciones, las mismas son inespecficas y pueden aparecer:
adenopatas en 10 a 20%, fatiga, poca o ninguna fiebre, cefaleas, mialgias y odinofagia, entre otras.
La presencia de anticuerpos contra el toxoplasma gondii (acTg) en el husped sospechoso o la
identificacin histolgica del microorganismo, posibilitan hacer el diagnstico.
Para prevenir esta forma de la enfermedad es fundamental la identificacin de la primoinfeccin en la
embarazada a travs de pruebas de laboratorio, segn los siguientes principios generales:
Si al inicio del embarazo hay AcTg demostrables, la mujer ha tenido contacto con el parsito, posee
proteccin y, si se reinfecta, no lo transmite al feto.
397
Si al inicio del embarazo no presenta AcTg, no tiene proteccin contra el parsito y, si se infecta, puede
transmitirlo al feto.
Si en pruebas repetitivas durante el embarazo aparecen AcTg (seroconversin), ha ocurrido primoinfeccin
y hay alta probabilidad de transmitirse al feto.
La identificacin del Toxoplasma gondii confirma el desarrollo de la infeccin aguda. Para ello debe fijarse
en formol un fragmento placentario inmediatamente despus del parto, antes de congelar la placenta, pues
este proceso impide identificar el toxoplasma.
Conducta
Pre*enti*a
Las medidas de prevencin se aplican a todas las personas, pero merecen atencin especial en las
embarazadas con el fin de evitar la toxoplasmosis congnita.
La posibilidad de que una mujer embarazada adquiera la toxoplasmosis puede disminuir mucho con las
medidas siguientes:
Debe evitarse que la mujer embarazada consuma carne insuficientemente cocinada o que no haya
sido congelada antes de su preparacin.
Evitar el contacto con gatos infectados.
Eliminar roedores, moscas, cucarachas y otros insectos.
Lavar bien todas las frutas y legumbres antes de comerlas crudas.
Lavar frecuentemente las manos, especialmente despus de manipular frutas, vegetales y carnes
potencialmente contaminadas, as como luego de realizar actividades de jardinera.
Medica3entoso
No se recomienda durante las primeras 20 semanas de embarazo.
Pirimetamina (Daraprim): se absorbe por va oral y bloquea el paso del cido flico o folnico. Es
depresor de la mdula sea. Puede ocasionar trombocitopenia y, a veces, anemia y leucopenia, por lo
que, en el transcurso del tratamiento, debe realizarse controles de sangre perifrica 2 veces por
semana. Se administrar por va oral 2 tabletas (25 mg cada una), durante cuatro das y se contina
con una tableta diaria por 16 das. Para evitar su efecto txico, puede asociarse cido flico por va
oral o intramuscular.
Sulfadiazina. Es efectiva. No se recomienda su utilizacin al final del embarazo, pues puede producir
kecnctero. Se emplea cada vez menos.
398
En las embarazadas se usa la espiromicina, un macrlido, que disminuye el porcentaje y la severidad
de la infeccin fetal, pues trata el reservorio placentario. Atraviesa la placenta.
Es eficaz una combinacin de pirimetamina y sulfadiazina para inhibir la replicacin de trofozotos, ya que
ambas drogas actan de modo sinrgico.
#er3inacin de la gestacin
Hace algn tiempo, se pensaba que toda embarazada con infeccin aguda durante las primeras 20
semanas tena una alta probabilidad de dao fetal y deba considerarse la interrupcin del embarazo. En la
actualidad se sugiere valorar los datos que se ofrecen a continuacin.
"n&eccin del &eto% to)oplas3osis congnita
La toxoplasmosis congnita se produce cuando la mujer se infecta por primera vez por el T% gondii durante
el embarazo y el parsito atraviesa la barrera placentaria e infecta al feto.
Aproximadamente la tercera parte de las madres que adquieren la toxoplasmosis durante el embarazo
transmiten la infeccin a su hijo.
La tasa de transmisin vara de acuerdo con el trimestre en el cual la embarazada adquiere la infeccin,
incrementndose este riesgo en el transcurso del mismo, desde 15 % cuando la exposicin ocurre en el
primer trimestre, a 30 % en el segundo hasta 60 % en el tercero.
Cuando la infeccin primaria por T% gondii tiene lugar durante el primer trimestre del embarazo ocurre el
aborto espontneo en la mayora de los casos. Los fetos que sobreviven a la infeccin en esta etapa
presentarn uno o ms de la clsica trada de signos asociados con la toxoplasmosis congnita:
hidrocefalia, coriorretinitis y calcificaciones cerebrales. Esta forma severa de la enfermedad representa
solamente 10 % de los casos de toxoplasmosis congnita.
Los fetos que se infectan despus del primer trimestre, como ya se ha sealado, tienen generalmente
aspecto normal al nacimiento, pero las manifestaciones de la enfermedad aparecen luego en el transcurso
de la infancia y la niez. stas incluyen coriorretinitis, ceguera, retardo mental y psicomotor, epilepsia,
sordera, etc. En caso de toxoplasmosis congnita inaparente al nacimiento, el diagnstico precoz y el
tratamiento oportuno pueden favorecer el pronstico de la enfermedad y prevenir sus secuelas.
399
#M( <:'
(SM( 4 L M.($(6O
La frecuencia de asociacin de esta enfermedad con el embarazo, slo superada por la anemia y la
hipertensin, se estima en 4%, sin olvidar que existe una hiperreactividad bronquial inespecfica hasta en
10% de la poblacin.
El asma bronquial tiende a exacerbarse entre las 24 y las 36 semanas de gestacin, perodo crtico en el
crecimiento fetal y en los resultados perinatales.
El asma mal controlada puede asociarse a mayor frecuencia de:
Hiperemesis gravdica
Enfermedad hipertensiva
Accidentes hemorrgicos
Parto complicado
Amenaza de parto pretrmino
!iagnstico
Puede llegarse al diagnstico positivo de la crisis de asma por el cuadro clnico y las investigaciones
complementarias.
Cuadro clnico
Paciente sudorosa, agitada, disneica, ortopneica, a veces con cianosis, movimientos respiratorios
disminuidos.
Percusin: disminucin de la matidez cardaca y heptica. Hipersonoridad pulmonar.
Auscultacin: estertores roncos y sibilantes.
Expectoracin: difcil, escasa y viscosa. A veces, expulsin de espirales de Curschman.
Pulso rpido: si la taquifigmia es mayor de 130 pulsaciones por minuto, indica la existencia de una
hipoxemia aumentada.
"n*estigaciones co3ple3entarias%
Hemograma.
Esputo (examen bacteriolgico y citolgico).
Rayos X de trax.
Electrocardiograma.
400
Pruebas &uncionales repiratorias: espirometra y gasometra.
La mayor parte de las pacientes asmticas presenta hipoxemia (pO2 menor de 65 a 70 mm Hg) e
hipocapnia (pCO2 menor de 35 a 40 mm Hg).
nvestigacin inmunolgica.
Recuento de eosinfilos.
Conducta
Los principales errores en el manejo de esta enfermedad son: la conducta sub-teraputica del propio
personal mdico, la suspensin del tratamiento previo en pacientes bien controladas, no uso de
medicamentos en el primer trimestre de la gestacin, desconocimiento del riesgo teratognico,
embriotxico y del riesgo-beneficio de los frmacos antiasmticos, tanto el manejo crnico como en las
exacerbaciones de la enfermedad.
ConseEo pre?concepcional%
Mantener el tratamiento habitual que tena la paciente si con l exista control de los sntomas. Aqu
se incluyen, esteroides inhalados, anti-leucotrienos, inhibidores de la degranulacin del mastocito
(nthal, Nedocromil), antihistamnicos (ketotifeno), terapia desensibilizante: vacunas.
Ofrecer la alternativa menos txica y con la que se tenga mayor experiencia. Tener en cuenta en
este punto la opinin de la paciente.
Todos los medicamentos en uso actualmente para el asma son clase B o C de riesgo teratognico,
por lo tanto siempre el beneficio de su uso supera los riesgos potenciales.
$eco3endaciones actuales en el 3aneEo crnico%
El manejo en la consulta externa es la piedra angular del tratamiento de la gestante asmtica y se realiza
de conformidad con la clasificacin clnica:
Asma leve intermitente: betadrenrgicos segn necesidad: salbutamol: en aerosol, se prefiere los de
accin prolongada: Salmeterol. No se requiere tratamiento de mantenimiento.
Asma leve persistente: cromoglicato sdico (ntal y nedocromil, Ketotifeno (Zaditen), aadir
esteroides inhalados si poca respuesta
Asma moderada persistente: esteroides inhalados: Beclometasona, Budesonida (el ms
recomendado en el embarazo por su vida media prolongada), Fluticasone. Aadir salmeterol o
bromuro de ipratropion o teofilina, si hay poca respuesta.
Asma severa persistente: Al tratamiento anterior aadir esteroides orales, evaluar el uso de
antileucotrienos: Zafirlukast Montelukast , sobre todo en pacientes que han tenido buena respuesta
con su uso pre-concepcional y necesitan dosis de 60 mg o ms de prednisona diaria.
401
Consideraciones sobre los esteroides inAalados%
Debe usarse los que vienen en forma de spray con un equipo espaciador.
Previo a su uso debe usarse un beta-agonista para mejorar su penetracin pulmonar.
La dosis recomendada inicial de la Beclometasona (50 g/puff), son 4 puffs c/8 horas.
Puede aumentarse hasta 2000 g/da.
Puede combinarse con los esteroides orales, para disminuir la dosis de stos.
La disminucin de la dosis de esteroides orales, debe ser a partir del tercer da de
incorporacin de los esteroides inhalados.
Pueden provocar candidiasis bucofarngea, por lo que debe asearse la cavidad oral despus
de su uso.
El seguimiento en consulta externa ser semanal hasta la mejora de los sntomas. Para el
seguimiento crnico de las pacientes con asma persistente es ideal la evaluacin con
mediciones del flujo espiratorio mximo (FEM).
)acerbaciones de la en&er3edad%
Debe ingresarse toda embarazada con crisis aguda, independientemente de la edad gestacional,
tiempo de duracin de la crisis y gravedad del asma y adems en:
Esteroide-dependientes con dosis 60-80mg/da sintomtica sin respuesta al tratamiento
ambulatorio.
FEM < 60% o variabilidad > 30% an asintomticas o poco sintomticas.
Sospecha de complicaciones de la enfermedad o del embarazo.
Asociacin a otras enfermedades mdicas descompensadas.
Formas graves de asma potencialmente fatales (estratificacin de riesgo), sub-diagnosticadas en
algunos medios.
l ingreso preco- garanti-a%
Observacin mdica continua por personal entrenado en su atencin.
Administracin de Oxgeno. Su ausencia es la principal causa de complicaciones.
Realizar una evaluacin objetiva secuencial de la severidad y respuesta al tratamiento de la
enfermedad, al graficar sus valores de FEM e indicar gasometra seriada.
402
Brinda la posibilidad de yugular en un menor perodo de tiempo las crisis y reintegrar la
paciente a sus actividades habituales.
Deteccin y tratamiento precoz de las complicaciones de la enfermedad y del tratamiento.
Realizar la monitorizacin materno-fetal continua y decidir cundo es mejor para ambos la
interrupcin de la gestacin.
Protocolo de 3aneEo de la crisis aguda%
Realizar la evaluacin y reanimacin del riesgo vital, al mismo tiempo, con la secuencia ABCD y,
conjuntamente, evaluar la presencia de signos de asma grave para determinar su traslado a la Unidad de
Cuidados ntensivos o ntermedios y, en los lugares en que exista personal entrenado y recursos
disponibles, pueden tratarse en las Salas de Cuidados Especiales Perinatales.
Oxgeno hmedo: (3-5 L/minuto) para lograr una saturacin de oxigeno < 95%.
B-adrenrgicos% en dosis y frecuencia igual a la no embarazada en nebulizacin intermitente
o continua.
Salbutamol-Albuterol: (0.5%) (5mg/ml). Dosis: 2.5-5 mg c/20 min x 3 dosis durante 5-15 min,
entonces 2.5-10 mg c/1-4 h segn respuesta o 10-15 mg/h continuamente (nebulizacin
continua) o 4 puffs con espaciador cada 20 min.
Terbutalina: (1mg/ml) Dosis: 0.25 mg c/20 min x 3 dosis o 2-8 mg/h en nebulizacin continua.
stos deben ser diluidos como mnimo en 4 ml de solucin salina fisiolgica y el flujo de gas de 6-8
l/min. Aunque deben evitarse en pacientes con FC >120 /min, recordar que la taquicardia no es
contraindicacin casi nunca para no emplearlos, porque sta casi siempre es secundaria a la hipoxia.
Bromuro de ipratropio: 0.5 mg por nebulizacin 4-10 puffs con espaciador cada 20 min.
Epinefrina: 1:1000 (1mg/ml) Dosis: 0.3-0.5 mg/20 min x 3 dosis. Puede administrarse por va
subcutnea en caso que no haya disponibilidad de salbutamol inhalado y si la gravedad del
cuadro lo justifica.
Canali-acin *enosa y ad3inistrar soluciones cristaloides de Dextro- Ringer, Ringer-Lactato, Gluco-
fisiolgico, NaCl 0.9% o Dextrosa 5%, no ms de 2000 ml/24 horas.
Se prefiere las primeras por estar balanceadas electrolticamente. Debe aadirse suplementos de Potasio
a las que no lo posean a dosis de 1-2 mEq/Kg/24 horas.
- steroides% Las dosis recomendadas en bolos V:
Metilprednisolona: Bbo. x 500mg, amp 40 mg/2ml. Carga V: 1,5 - 2 mg/kg, dosis de
mantenimiento: 0.5 - 1mg/kg c/4-6 horas.
Prednisolona-Prednisona: Bbo. 20 - 60 mg/dosis: 120 -240 mg/d dividido en 3-4 dosis.
403
Hidrocortisona: Bbo. x100 - 500mg. Dosis de ataque: 4mg/Kg, Dosis de mantenimiento: 1.5mg/Kg
cada 4 - 6 horas.
Betametasona y dexametasona: 4mg/ml. Dosis: 12 - 28 mg/da divididos en 2-4 dosis.
Los esteroides necesitan al menos de 7 a 10 das para revertir el estado infamatorio y necesitan, al menos,
6 horas para alcanzar concentraciones teraputicas y su efecto inicial es potenciar el de los -agonistas.
Se mantienen mientras dure la exacerbacin y, si se prolonga ms all de 10 das, deben disminuirse
progresivamente para evitar los efectos por supresin adrenal. No hay ventajas en la administracin oral e
V, lo que es determinado por la posibilidad de utilizar o no la va oral.
Actualmente se propugna el uso de esteroides inhalados que tienen como ventajas:
Un pico de accin de 3 horas,
Penetracin ms completa en el rbol bronquial y
Menos efectos adversos.
Otros%
Aminofilina (Bbo. x 250 mg), dosis inicial: 0.7 mg/Kg/hora, V continua, diluido en la
solucin hidratante.
Con las dosis de mantenimiento se alcanzan concentraciones teraputicas en la embarazada, por lo que
no deben usarse dosis de ataque. Puede aumentarse a 0.9 mg/kg/h. Si hay mejora, se reduce a 0.5
mg/kg/h y despus se suspende. Actualmente se sabe que tiene efecto antiinflamatorio (antileucotrieno,
antihistamnico, mejora la funcin mucociliar).
(ntibiticos%
Si persiste el cuadro febril despus las de las 48 horas de iniciada la crisis.
Si la respuesta al tratamiento es poco satisfactoria y fue precedida por un cuadro infeccioso
respiratorio.
Cualquier coloracin del esputo que no sea blanquecina o verdosa.
Aparicin de un estado febril despus del ingresada e iniciado el tratamiento.
Si existe evidencia clnica y/o radiolgica de proceso inflamatorio pulmonar o senos peri nasales.
De eleccin son aquellos que cubren las principales causas de infecciones respiratorias bacterianas
extrahospitalarias: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Chlamydia
pneumoniae, Legionella pneumophila y Mycoplasma pneumoniae.
Si hay cuadro neumnico: comenzar con Cefalosporinas de tercera generacin ms Azitromicina.
Sul&ato de 3agnesio: no se recomienda habitualmente, sino en pacientes con poca respuesta al
tratamiento estndar, intolerancia a la aminofilina y aquellas con amenaza de parto pretrmino (por
404
su efecto tero relajante a dosis de 2g en dosis de ataque sobre 20 min y continuar 1 g / h x 24
horas de mantenimiento con vigilancia clnica de sus efectos txicos.
El uso de aerosoles de heparina, furosemida o lidocana no es recomendable en el embarazo porque no es
superior a los beta agonistas y anticolinrgicos.
Monitori-acin del trata3iento%
Oximetra de pulso a todas las pacientes.
Evaluacin dinmica con grfico de FEM.
onograma al inicio y a las 24 horas del tratamiento.
o Gasometra arterial (la capilar no guarda relacin con la PO2 arterial), slo en casos graves
y con mala evolucin.
o Pruebas de bienestar fetal (PBF y cardiotocografa) diaria o segn necesidad.
Parto y puerperio%
- Los medicamentos deben continuarse durante estos perodos.
- Son poco frecuentes las exacerbaciones agudas.
- Monitorizacin del FEM cada 12 horas.
- Mantener la paciente bien hidratada.
- Analgesia para evitar el riesgo de broncoespasmo (de eleccin: analgesia epidural y fentanyl).
- Administre hidrocortisona (100 mg), si la paciente es esteroideo-dependiente.
- Si anestesia general, administre preanestsicos: atropina por su efecto broncodilatador. La induccin
debe ser con Ketamina. Considere siempre el "estmago lleno en estas pacientes y, de ser posible,
coloque Levine y aspire el contenido gstrico. Aplique las medidas necesarias durante la intubacin
para evitar el broncoespasmo de rebote y la broncoaspiracin (premedicacin beta agonista,
anticolinrgicos, maniobra de Sellick, etc.).
- La induccin del trabajo de parto puede ser con oxitocina as como en el tratamiento de las
hemorragias posparto.
- Estn contraindicadas las prostaglandinas F2 alfa por su efecto broncoconstrictor.
- La metilergonovina y la ergonovina deben ser evitadas por causar broncoespasmo. De ser necesario
su uso, utilice broncodilatadores y metilprednisolona previamente.
Se remitir de inmediato a una Unidad de Terapia ntensiva (UT) a pacientes con signos de agravamiento
como:
405
1. Cianosis
2. Ansiedad
3. Cefalea
4. Frecuencia respiratoria mayor de 40 por minuto
5. Frecuencia cardaca mayor de 120 por minuto
6. Agotamiento de la enferma
7. Paciente con silencio respiratorio (bloqueo)
8. Disminucin del nivel de conciencia.
9. Empleo de msculos accesorios de la respiracin
10. Tiraje
11. Pacientes que no resuelvan al tratamiento inicial
Ante estas alteraciones la paciente debe estar acompaada del anestesilogo hasta entregarla al
internista.
Obser*aciones sobre el trata3iento de la paciente as31tica durante el parto
Aunque no son frecuentes las exacerbaciones del asma durante el trabajo de parto y el parto, debe
recordarseas siguientes recomendaciones:
1.Si se est utilizando teofilina oral, nthal, betametasona, se continuar su empleo con las dosis efectivas
ms bajas.
2.Si se realiza tratamiento quirrgico se pasar a la aminofilina endovenosa.
3.En pacientes esteroide dependientes se suministrar una dosis suplementaria durante el trabajo de parto,
parto y puerperio, que ser mantenida hasta que desaparezca todo riesgo puerperal.
4.Las prostaglandinas estn contraindicadas en pacientes asmticas.
ConseEos posnatales%
Todos los medicamentos antiasmticos en dosis habituales, pueden ser usados durante la lactancia
porque las concentraciones que alcanzan en la leche materna no provocan toxicidad al recin
nacido, incluso dosis de 60-80 mg/da de prednisona o prednisolona. No obstante, se recomiendan
dosis de hasta 40 mg/d y esperar al menos 4 h para lactar despus de la administracin del
medicamento.
Debe informarse al neonatlogo del uso de determinados medicamentos que podran dar
sintomatologa al recin nacido, como hipotensin e hipoglucemia con el uso de agonistas ,
irritabilidad, nuseas y vmitos por el uso de teofilina, etc.
406
#e3a <;'
C1ncer ginecolgico y e3bara-o
Carcino3a de cuello uterino y e3bara-o
"ntroduccin
El carcinoma de cuello uterino es un tumor de la etapa reproductiva de la vida, sin embargo, su incidencia
ha disminuido debido a la conciencia que ha tomado la mujer respecto a la deteccin temprana apoyada
en la realizacin de la citologa orgnica programada y las visitas peridicas a su gineclogo. Existen
evidencias de que las gestantes tienen 3.1 veces ms posibilidades de ser diagnosticadas en la Etapa de
la enfermedad gracias a los exmenes plvicos que se realizan.
Iactores de riesgo: El inicio de las relaciones sexuales, la infeccin por el virus del papiloma humano
(HPV), la promiscuidad, el hbito de fumar y otros. Es un cncer donde cobra importancia el nivel socio-
econmico de la poblacin.
!iagnstico
Ha sido de vital importancia la citologa y de mayor seguridad: la colposcopia y la biopsia dirigida,
confirmando la lesin y tambin, en los casos que lo requieren: la conizacin, para determinar la extensin
y profundidad de la lesin.
Conducta
Si se diagnostica en etapas tempranas del embarazo, es mejor posponer el tratamiento para alcanzar la
madurez y viabilidad fetales y evitar complicaciones perinatales, enfrentando de manera conservadora las
citologas anormales.
- Durante el primer trimestre del embarazo, es seguro aplazar la conizacin por la posibilidad de
aborto. sta debe diferirse para el segundo trimestre y para los casos donde el diagnstico de un
carcinoma invasivo no puede hacerse por otros medios.
- Despus del parto la conizacin o la histerectoma deben decidirse por el obstetra.
El manejo teraputico global del carcinoma de cuello asociado con el embarazo, segn la etapa de la
enfermedad es el siguiente:
Carcino3a in situ
El diagnstico se establece por citologa orgnica, colposcopia y biopsia dirigida.
Si se halla en el 2do trimestre, se realizar biopsia por conizacin.
Si esta situacin ocurre en el 3er. trimestre, la conizacin puede ser pospuesta hasta el puerperio.
407
Si la zona de transformacin no es visualizada totalmente colposcpicamente y la citologa sugiere lesin
de bajo grado (NC ), es suficiente con el seguimiento con citologa y colposcopia.
Cuando la citologa sugiere lesin de alto grado (NC o ), repetir el examen 3 4 semanas ms tarde y,
si el examen contina siendo negativo, estar indicada la conizacin antes del 3er trimestre.
Descartado el carcinoma invasor, procede el seguimiento estrecho y se permitir el parto transpelviano.
Transcurridas 6 semanas del parto, se realizar la reevaluacin completa de la situacin con biopsias.
C1ncer 3icroin*asor
En este caso no parece haber riesgo despus de la conizacin.
En la etapa "a 1+ puede retrasarse el tratamiento definitivo hasta alcanzar la madurez fetal\ puede vigilarse
hasta el trmino, permitir el parto vaginal y realizar histerectoma 6 semanas despus de ste, si no desea
ms hijos.
En la Etapa ""a2 existe la opcin del nacimiento por operacin cesrea a la que seguir, de inmediato, la
histerectoma radical con linfadenectoma plvica.
Carcino3a in*asor
1er' #ri3estre
Se aconseja el tratamiento radiante, con independencia de la etapa clnica. El aborto se producir entre la
2da. y la 3ra. semanas posradiacin. En la Etapa 1 B puede realizarse la histerectoma radical de
Wertheim Meigs.
En el 2do' #ri3estre ? en la etapa , el tratamiento se iniciar con radiaciones, seguidas, a la semana
siguiente, de histerectoma radical de Wertheim Meigs. En las Etapas y la radiacin ser seguida de
una microcesrea. El tratamiento se continuar segn el modelo teraputico internacional de la ACC.
:er' #ri3estre - Se espera la viabilidad fetal con independencia de la Etapa clnica. Se realiza la cesrea
y, a la semana, se inicia el tratamiento con radiaciones.
En la etapa B puede optarse por la conducta quirrgica sealada para el 2do. Trimestre, despus se
continuar la teraputica de acuerdo con el TNM.
En las etapas y V la conducta consiste en la cesrea, seguida de tratamiento radiante.
Etapas B, , , V. La radioterapia es el tratamiento de eleccin. En caso de feto viable, se recomienda
una cesrea previa.
En todos los casos, conviene tener en cuenta el consentimiento informado de la paciente.
408
C1ncer de 3a3a y e3bara-o
"ntroduccin
Es la primera enfermedad maligna que afecta a la mujer despus de los 25 aos. Se presenta en 1 de
cada 1000 3000 embarazos. Entre 1 y 3% de los cnceres de mama son diagnosticados durante la
gestacin o el puerperio con un rango de edad entre los 32 y 38 aos.
Concepto% se refiere a todo aquel que se presenta durante la gestacin y un ao despus del parto.
La demora diagnstica se debe a los cambios fisiolgicos mamarios durante la gestacin y un juicio
incorrecto con un promedio de retraso entre 5 a 15 meses desde el comienzo de los sntomas.
El examen fsico en la primera consulta (captacin precoz) es importantsimo. ste debe repetirse a las 30
semanas de gestacin y despus a los 3, 6 meses y al ao del parto.
El protocolo nacional de diagnstico, tratamiento y seguimiento de paciente con cncer de mama y
embarazo debe ser de conocimiento de todos los gineco-obstetras, para el abordaje diagnstico y
teraputico en detalle de este problema de salud.
!iagnstico
Se examinar las mamas a toda embarazada en la pri3era consulta y despus se seguir la sistemtica
indicada.
La inspeccin: Puede poner de manifiesto un hoyuelo en la piel que es casi patognomnico de un
cncer en mama, una retraccin de pezn, la rectificacin del borde mamario, piel de naranja y otros.
La palpacin: permite determinar la consistencia o irregularidad del tumor, su tamao, localizacin,
presencia de ganglios axilares, movilidad, sensibilidad y existencia de descargas por el pezn.
La clnica permite sospechar un tumor maligno y la conducta a seguir para confirmarlo mediante:
Examen fsico general y presencia de metstasis en cuero cabelludo, cuello, pulmn o abdomen y
examen de la mama contra lateral.
Ecografa: es la tcnica de eleccin en mujeres gestantes.
Estudios de laboratorio clnico (hemoglobina, hematcrito, TGP, glicemia en ayunas, fosfatasa alcalina,
cido rico, creatinina, orina y otros).
Electro y ecocardiograma, por los casos que recibirn quimioterapia cardiotxica.
Mamografa (Mx): rara vez es til en la embarazada pero, si existe una fuerte sospecha clnica, permite
detectar micro-calcificaciones o multi-centricidad y puede realizase con proteccin abdominal.
Citologa por aspiracin (PBAAF): para complementar el estudio de un ndulo palpable. Aunque se
prefiere la puncin con aguja gruesa, bajo visin por imgenes, para determinar RE, expresin de
HER2 y tipo histolgico.
409
Durante la lactancia la biopsia abierta debe realizarse con el uso previo de bromocriptina, para
suspender sta, y colocar vendaje compresivo.
Rx de trax con proteccin abdominal. En el tercer trimestre puede realizarse sin sta.
Ecografa y resonancia magntica nuclear (RMN) (esta ltima en el 2 y 3er trimestres) de pelvis para
buscar metstasis.
La TAC debe ser evitada.
Conducta
strategia general%
No debe iniciarse el tratamiento sin confirmacin histolgica.
ste se iniciar bajo consentimiento pleno de la paciente.
El mismo no debe exceder las tres semanas despus del diagnstico inicial.
TNM: La estadificacin es indispensable.
Ciruga
Es comnmente considerado el primer tratamiento para las pacientes con cncer de mama.
Mastecto3a radical 3odi&icada es la tcnica utilizada por la mayora de los autores por la necesidad de
posponer la radioterapia (RT) hasta despus del parto.
La ciruga conservadora se podr utilizar, si el cncer se diagnostica en el tercer trimestre; seguida de
poliquimioterapia (PQT) y RT despus del parto, aunque la PQT se puede utilizar ante-parto, sobre todo la
combinacin de adriamicina y ciclofosfamida (AC) y completar post-parto con AC y Paclitaxel 4 ciclos ms.
Consideraciones generales
La interrupcin del embarazo no mejora el pronstico de la enfermedad aunque, en el orden prctico,
es mejor interrumpir en el primer trimestre de la gestacin y continuar con el tratamiento estndar.
La induccin de la madurez pulmonar del feto es un elemento a tener en cuenta por la posibilidad de
interrupcin antes de las 37 semanas.
El parto transpelviano no est contraindicado.
No se justifica la lactancia materna. sta debe suspenderse con el uso del Parlodel (bromocriptina 2.5
mg 2v x da).
PQT poliquimioterapia.
RTradioterapia
CACiclofosfamida + Adriamicina.
C1ncer de o*ario y e3bara-o C7er te3a #u3ores de o*ario y e3bara-oD
410
#M( <<'
S#(!OS CO47BLS"7OS 4 L( /S#(C"54
El embarazo es un estado pro convulsivo y, por lo general, requiere incrementar la dosis y frecuencia de
los anticonvulsivantes.
Las gestantes con entidades caracterizadas por convulsiones estn ms propensas a complicaciones:
Ietales y neonatales%
RCU
Parto pretrmino
Malformaciones congnitas
Sangramiento del RN
Muerte perinatal
Epilepsia neonatal
Maternas%
Parto por cesrea
Sangramiento postparto
Complicaciones anestsicas
Enfermedad Hipertensiva gestacional
!iagnstico di&erencial%
(nteparto%
) Crisis epilpticas
) Eclampsia
) Accidentes vasculares enceflicos
) Tumores cerebrales
) Hipoglucemia
"ntraparto y posparto%
Eclampsia
Crisis epilpticas
Sndrome anafilactoide del embarazo (ELA)
Trombosis venosa cerebral puerperal
Hiponatremia dilucional
Disfuncin autonmica en pacientes con lesin medular cervical
Reacciones anestsicas (bupivacaina)
Ante toda convulsin de aparicin en el embarazo, de origen desconocido o sin posibilidad de
obtener datos de la paciente, sobre todo en el tercer trimestre, intraparto o posparto, considere que
se trata de una eclampsia y trtela como tal, mientras no se demuestre lo contrario.
411
(nte una paciente epilptica conocida%
Conducta pre?concepcional%
nterconsulta con Neurologa y Gentica.
cido flico 5 mg/dia desde 3 meses antes de embarazarse.
Control de sus crisis hasta 6 meses antes.
Dosis mnima de anticonvulsivante que la mantenga libre de sntomas.
Preferible el uso de drogas de primera lnea en monoterapia (carbamazepina,
difenilhidantoina, fenobarbital), evitar el cido valproico, si es posible.
Puede intentarse la suspensin del tratamiento si est libre de convulsiones al menos 2
aos, lo que se har lentamente.
Aprovechar ese momento para hacer cambios de drogas ms seguras en el embarazo.
Conducta prenatal%
Acido flico 5 mg / da los 3 primeros meses y continuar con 1mg/da hasta el parto.
Evitar cambios de drogas y ajustar dosis segn respuesta clnica.
Dosificacin en sangre trimestralmente (carbamazepina y fenitona), si es posible, para
mantenerla libre de convulsiones con las dosis ms bajas.
Vitamina K oral: 20 mg/da a partir de las 36 semanas e intramuscular (Vitamina K1 25 mg)
durante el trabajo de parto y parto, por el efecto warfarnico de los anti-convulsivantes
inductores enzimticos (fenitona, carbamazepina, primidona y fenobarbital).
Suplemento de Calcio durante el embarazo si se usa la fenitona, fenobarbital o primidona.
Evitar sedantes y alcohol.
Garantizar el sueo.
Recordar: el determinante del aumento de las dosis de anticonvulsivantes es: la persistencia de las
crisis y no los niveles sanguneos de aqullos, debido al aumento de droga libre por ausencia de
transportadores plasmticos (albmina) durante el embarazo.
"ntraparto%
Recordar que la deprivacin del sueo, la hiperventilacin y el dolor del trabajo de parto,
disminuyen el umbral convulsivo (favorece la convulsin).
No es una indicacin por s misma de cesrea.
412
Post?natal%
Vitamina K: 1 mg M al recin nacido.
Observar sntomas de retirada del fenobarbital, primidona.
Dosificacin en sangre (disminuye el aclaramiento) y reajustar dosis.
No estn contraindicados los anticonceptivos orales. Aquellas pacientes que se medican
con primidona, carbamazepina, fenitoina y fenobarbital deben usar preparados que tengan
al menos 50 g de estrgenos, ya que son inductoras del sistema enzimtico P450, que
aumentan el metabolismo de los mismos y disminuyen su efectividad anticonceptiva.
Conducta ante una pri3era con*ulsin en la e3bara-ada
En toda embarazada, epilptica o no, que llegue a un centro de urgencias con una convulsin
deben cumplimentarse las siguientes medidas:
Evaluar (.C!, reanimar, reevaluar y monitorizar. Es importante decidir si requiere
ventilacin mecnica. Recuerde: lateralizar a la paciente en decbito lateral izquierdo
(disminuye la posibilidad de bronco aspiracin y mantiene el flujo sanguneo tero-
placentario)
Solicitar ayuda al Servicio de Anestesiologa por posibilidad de va area difcil. nterconsulta
con Neurlogo.
ngreso en un servicio de cuidados intensivos o intermedios segn el estado de la paciente.
Tratar siempre: Recuerde que puede ser una eclampsia.
!atos Fue apoyan el inicio del trata3iento%
Presencia de pre-eclampsia con signos de gravedad.
Antecedentes obsttricos de convulsiones en el embarazo.
Antecedentes Patolgico Personales de epilepsia, con evidencia de factores
desencadenantes o no.
Datos positivos al examen fsico neurolgico.
Datos positivos en Tomografa Axial Computarizada (TAC) o Resonancia Magntica Nuclear
(RMN).
Electro Encefalograma grama con descargas epileptiformes.
nicio focal seguida de parlisis de #odd'
(d3inistre las necesidades b1sicas del Siste3a 4er*ioso Central CS4CD%
Oxgeno: Si no requiere ventilacin, mantenga oxigenoterapia por catter nasal o mascarilla
facial, para mantener la saturacin de Oxgeno < 95%.
Volumen: solucin salina fisiolgica 0.9% 1000 ml de 150-200 ml/hora para mantener una
presin arterial media (PAM) de 80 mm Hg al menos.
Tiamina ( bbo. de 100 mg/ml), administre 1ml M, sobre todo en pacientes desnutridas o
alcohlicas, previa a la administracin de glucosa hipertnica (prevencin de la encefalopata
de Wernike).
Si no es una epilptica conocida y duda del origen de las crisis convulsivas o piensa en una
eclampsia:
(Ver Tema de eclampsia)
Recurrente: Traslade a la paciente a un rea con posibilidades de abordar la va area y
ventilacin mecnica. Administre una dosis directa de thiopental 250 mg en bolo. Re-evale
el diagnstico con el concurso de Neurologa, Neurociruga y Anestesiologa.
(nte tres o 31s con*ulsiones en pacientes tratadas con Sul&ato de Magnesio dude de la
ecla3psia co3o posible etiologa'
n la ecla3psia recurrente busFue causas de persistencia del cuadro%
- Dosis insuficientes de sulfato de magnesio.
- Edema cerebral mixto (citotxico y vasognico)
- Hiponatremia dilucional.
- Eventos hemorrgicos y/o isqumicos.
"ndicaciones de #(C de cr1neo+ en la ecla3psia atpica%
- Posparto mediato o tardo.
- Recurrencia de 3 o ms crisis.
- Duracin prolongada de la crisis (ms de 5 minutos),
- Signos focales (anisocoria, dficit motor)
- Perodo post-ictal prolongado.
- Deterioro del estado de consciencia.
- Asociado a trauma craneal con alteracin del estado de consciencia o fracturas craneales, o
salida de sangre o LCR por odo o nariz.
- Sospecha de lesiones estructurales.
n caso de estado de 3al epilptico CMD+ de&inido por%
Una convulsin que dura ms de 5 minutos.
2 convulsiones con recuperacin parcial del estado de conciencia.
3 ms convulsiones al da independientemente de la recuperacin del estado de
conciencia.
Al tratamiento de la gestante se aade monitorizacin fetal.
#M( <>'
4I$M!(! #$OM.O M.5L"C(
n&er3edad tro3bo?e3blica *enosa C#7D
sta constituye una entidad grave de pronstico impredecible.
En Obstetricia, es una causa significativa de morbi-mortalidad materna. Su incidencia global
durante el embarazo es 5 a 10 veces mayor que fuera de ste.
La gestacin, con sus cambios fisiolgicos, representa una circunstancia especial para que se
cumpla la trada trombognica de Virchow:
lesin endotelial,
hiper-coagulabilidad y
estasis venosa.
sta ltima es el factor predisponente ms constante. Estos factores se agravan en el puerperio,
cuando el riesgo de ETV se multiplica por 6 veces.
Entre las causas de ETV sobresalen, por su frecuencia, las trombosis venosas profundas (TVP) ya
que el sistema venoso es particularmente vulnerable entonces a la trombosis como resultado de la
compresin por el tero grvido. Su importancia radica en la posibilidad de derivar en una forma
ms grave de ETV: el trombo-embolismo pulmonar (TEP), primera causa de muerte materna en los
pases desarrollados.
Iactores de riesgo anteparto%
Pree)istentes%
- Se incluyen las trombofilias congnitas:
1. Dficit de AT .
2. Dficit de protenas C y S.
3. Factor V de Leyden con resistencia a la protena C activada
4. Variacin del gen de la protrombina (mutacin protrombnica G20210A).
Constituyen &actores de riesgo para tro3bo&ilias adFuiridas%
1. Sndrome de anticuerpos antifosfolipdicos.
2. Sndrome de anticoagulantes lpicos o anticuerpos anticardiolipinas.
3. Edad > de 35 aos.
4. MC > 30 Kg/m
2
o peso > 180 libras.
5. Paridad mayor de 3.
6. Grandes venas varicosas.
7. Paraplejia.
8. Anemia de clulas falciformes.
9. Enfermedades inflamatorias intestinales.
10. Cardiopatias (prtesis valvulares, valvulopatas mitrales, fibrilacin auricular, etc.)
11. Sndrome nefrtico.
12. Enfermedades mieloproliferativas, trombocitopenia esencial, hemoglobinuria paroxstica
nocturna, policitemia vera.
13. Enfermedades malignas.
14. Uso previo de anticonceptivos orales.
4ue*os &actores de riesgo o transitorios%
1) Procederes quirrgicos en la gestacin
2) Miocardiopata periparto.
3) Deshidratacin.
4) Sndrome de hiperestimulacin ovrica.
5) nfeccin severa.
6) nmovilidad > 4 das.
7) Sndrome pre-eclampsia-eclampsia.
8) Excesiva prdida de sangre.
9) Politransfusiones (< 3)
10) Parto prolongado.
11) Parto instrumentado.
12) Viajes largos.
Iactores de riesgo post?parto asociados a inter*enciones Fuirrgicas
Cces1rea+ legrado post?aborto+ esterili-acin FuirrgicaD'
Edad mayor de 35 aos (aumenta el riesgo 3 veces)
Mayor de 45 aos, (riesgo 63 veces mayor de TEP).
Peso mayor de 180 libras (81 Kg) o MC > 30 Kg/m
2
.
Paridad mayor de 3.
Grandes venas varicosas.
nfeccin.
Cesrea de urgencia.
Pre-eclampsia.
nmovilidad preoperatoria.
Enfermedad mdica mayor.
Cesrea ms histerectoma.
APP de ETE o trombofilia conocida.
Supresores de la lactacin.
Reposo prolongado (> 4 das).
Sangramiento postoperatorio.
Politransfusiones (3 o ms).
Persistencia de los factores de riesgo anteparto.
(nticoagulacin pro&il1ctica indicada%
Segn clasi&icacin de riesgo
(lto riesgo%
Tromboflias congnitas o adquiridas sintomticas.
Trombofilias combinadas.
Trombofilias homocigticas.
Antecedentes patolgicos de ETE e historia familiar de ETE de primer grado.
ETE recurrente.
ETE asociado a uso de estrgenos ms otro FR.
Dficit de AT
Prtesis valvulares mecnicas con tratamiento previo.
ntervenciones quirrgicas del embarazo o puerperio que coexisten con 2 de estos FR:
. Edad > 35 aos
. MC > 30 Kg/m
2
o mayor de 180 libras
. nfeccin severa.
#ro3bo&ilias asinto31ticas asociadas a otro &actor de riesgo%
1. Antecedentes patolgicos de ETE o ms de un factor de riesgo permanente.
2. Obesidad ms varices extensas ms reposo prolongado.
3. Estenosis mitral ms fibrilacin auricular.
4. Pre-eclampsia eclampsia asociada al menos con dos factores de riesgo.
5. Miocardiopata periparto.
6. nfecciones graves.
7. Uso previo de anticonceptivos orales asociado, al menos, con dos factores de riesgo.
8. Enfermedad maligna simultnea.
9. ntervencin quirrgica ante-parto o posparto que coexista con dos factores de riesgo.
.aEo riesgo%
1. Gestacin normal sin otro factor de riesgo asociado
2. Heterocigticos para Factor V de Leyden o variante protrombnica (asintomtico).
3. Factores de riesgo aislados no incluidos en alto y moderado riesgo.
!osis pro&il1cticas y teraputicas de Aeparinas &raccionadas y no &raccionadas CsdicaD%
Pro&ila)is no)iparina !alteparina #in-aparina
Heparina
sdica
Peso 50-90kg 40 mg/da 5 000 u/da 50 U /kg/da 10 000 U /12 h
< 50 kg 20 mg/da 2 500 u /da 3 500 U /da 5 000 U /12 h
> 90 kg 40 mg/12 h 5 000 u /12 h 50 U /kg/12 h 15 000 u /12 h
Altas dosis 40 mg/12 h 5 000 u /12 h 50 U /kg/12 h 15 000 u /12 h
Dosis
teraputicas
1 mg/kg/12 h 90 U/kg/12 h 90 U/kg/12 h
80 U /kg ataque
18 U /kg /h
mantenimiento
#ro3bopro&ila)is
Clasi&icadas de alto y 3oderado riesgo%
Debe iniciarse desde que se compruebe la presencia del riesgo.
En las de alto riesgo: altas dosis de anti-coagulacin.
En las de moderado riesgo, dosis de acuerdo al peso.
A las de alto riesgo: asociar ASA en dosis de 80 mg/da.
La duracin es de, al menos, las 6 semanas del puerperio en el alto riesgo. Evaluar su
prolongacin de tres a seis meses si los factores de riesgo son persistentes, sustituir
heparina por warfarina en aquellas en que se va a prolongar la anti-coagulacin ms de
cinco das.
#ro3bopro&ila)is pre y post?operatoria%
Medidas profilcticas generales:
Evitar la inmovilizacin pre y postoperatoria.
Medias de compresin graduadas a todas las intervenciones obsttricas.
Evitar y tratar la deshidratacin.
Transfundir slo lo necesario.
Suspender el ASA al menos siete das antes.
Evitar el tiempo quirrgico prolongado.
Profilaxis antibitica siempre.
Medidas espec&icas%
2C3o reali-arla0
Uso de heparina profilctica en dosis ajustadas al peso en pacientes de moderado riesgo,
por 3-5 das y con dosis profilcticas altas en las de riesgo alto, durante 6 semanas y
sustituir por warfarina a partir del 3 - 4 da.
Aquellas pacientes que se sometan a una intervencin quirrgica durante el embarazo y puerperio
que tengan dos o ms factores de riesgo:
Operacin electi*a%
!a anterior%
1. Heparina no fraccionada: dosis ajustadas al peso, cada 12 horas.
2. Heparina fraccionada: dosis ajustada al peso una vez al da.
!a de la ces1rea% 4o ad3inistrar'
Continuar 3 a 4 horas despus de la intervencin. Si insercin o remocin de catter epidural
esperar 3 a 4 horas despus de su insercin o remocin.
Operacin de urgencia%
Comenzar tratamiento 4 horas despus cuando haya menos riesgo de sangrado y se prefiere la
heparina no fraccionada, con vida media ms corta.
Si tratamiento previo con anticoagulantes y hay que intervenir de urgencia, el
anestesilogo decidir la tcnica anestsica a aplicar.
Si pro&ila)is anteparto e inter*encin Fuirrgica%
En dosis profilctica, no administrar el da de la intervencin.
En dosis teraputica: suspender heparina fraccionada 24 horas antes. Si heparina no
fraccionada: 12 horas antes.
Realizar coagulograma previo a la intervencin y revertir el efecto. Si TPTK prolongado: con
sulfato de protamina (ampolletas de 50 mg) dosis: 1mg x c/ 100 U de la ltima dosis de
heparina sdica. De forma prctica administrar 50 mg).
Tener disponibles, glbulos y plasma fresco congelado, si sangramiento significativo trans o
post-operatorio.
El tratamiento agudo de los eventos trombo-emblicos, es igual que en no gestantes. Siempre el
beneficio del mismo supera con creces el riesgo para la madre y el feto.
Evite el traslado inmediato, hasta que no est logrado el efecto anticoagulante.
#M( <@'
#BMO$S ! O7($"O 8 M.($(6O
"ntroduccin
Los tumores de ovario acompaando al embarazo por lo regular son de origen qustico.
Entre stos se hallan los quistes del cuerpo lteo que no suelen sobrepasar los 5 cm y cuyo
manejo debe ser expectante pues en 90% de los casos desaparecen antes de las 14 semanas.
El tipo histolgico ms frecuente es el teratoma maduro (quiste dermoide), de mayor incidencia en
la poca reproductiva de la mujer y tambin el de mayor nmero de complicaciones (torsin, rotura,
hemorragia intraquistica e infeccin), adems es el nico tumor que clnicamente se sita por
delante del tero y, a los Rx, deja ver elementos seos o formaciones redondeadas intra tumorales
por el tejido adiposo que contiene.
Otros tipos Aistolgicos son%
El quiste simple folicular y el luteoma del embarazo. ste ltimo en pacientes con hirsutismo,
consecuencia del hiperandrogenismo.
Los tumores malignos epiteliales son muy raros en el embarazo ya que su aparicin es ms
frecuente entre los 50 y 60 aos.
El diagnstico de un tumor ovrico requiere ciruga inmediata, sobre todo cuando tiene ms de 8
cm de dimetro.
El mejor momento para la intervencin en el embarazo es entre las 16 y 18 semanas de gestacin
para evitar que acte como un tumor previo.
!iagnstico
El diagnstico de un tumor de ovario no es fcil, por eso en Ginecologa se conoce como el
"asesino silencioso pero, en el embarazo, con la utilizacin de la ecografia, toda tumoracin
plvica es descubierta.
Por su parte, la utilizacin del Doppler color permite evaluar la sospecha de malignidad.
En otras ocasiones, el diagnstico se realiza por las complicaciones que, a veces, presentan los
mismos. La resonancia magntica nuclear (RMN) tambin puede ser de utilidad, sobre todo cuando
es difcil definir por ecografa si se trata de un mioma o un tumor de ovario.
El uso de marcadores tumorales, como el CA-125, no es de utilidad durante el embarazo porque
ste afecta sus valores, elevndolos.
Conducta
El tratamiento de eleccin es la ciruga. sta debe efectuarse entre las 16 y 18 semanas de
embarazo, excepto si existen complicaciones, en cuyo caso ser inmediata, sin tener en
cuenta el tiempo de gestacin.
La tumoracin puede ser detectada en el momento de la realizacin de las ultrasonografas
para marcadores genticos tempranos, en el momento de la ultrasonografa del programa o
para el clculo del peso fetal.
Otras veces esto suceder en el puerperio, momento en que debe operarse pues es en ste
cuando se produce con mayor frecuencia la torsin tumoral.
Si el diagnstico se realiza tempranamente, debe realizarse una ecografa antes de las 14
semanas, antes de decidir la intervencin, pues muchas veces las tumoraciones funcionales
desaparecen, sobre todo las que tienen 6 cm o menos. La operacin en el segundo trimestre
es la que conlleva menos prdidas fetales.
Medidas generales en la ciruga de un tu3or o*1rico
Operar siempre por incisiones longitudinales, medias o para-medias, cuando se sospeche
maliginidad del proceso.
Aislar cuidadosamente el tumor.
Extirpar los tumores que sufren torsin sin deshacer sta, para evitar el paso de toxinas al
torrente circulatorio.
Explorar el ovario contralateral.
En los casos francamente benignos, conservar el otro ovario.
En los casos de quiste dermoide benigno debe realizarse reseccin cuneiforme del ovario
contralateral, buscando quistes dermoides pequeos.
Excluido el carcter maligno del tumor,
y en pacientes seleccionadas,
la ciruga laparoscpica es de mucha utilidad,
se impone por la disminucin del tiempo quirrgico;
tambin por lograrse rpida recuperacin.
Se requiere de gran entrenamiento y habilidad del operador.
#M( <9'
#$(S#O$4OS .4"/4OS !L CBLLO B#$"4O 4 L(
M.($(6(!(
Conceptos
Entre los procesos patolgicos benignos del cuello uterino, las entidades clnicas que a continuacin se
relacionan son las ms frecuentemente asociadas a la gestacin.
1. Cervicitis.
2. Ectopia del embarazo (ectropin).
3. Plipos mucosos.
4. Condilomas acuminados.
5. Desgarros.
6. Sinequias y estrechez.
7. Elongacin hipertrfica.
8. Aglutinacin.
9. Leucoplasia.
10. ncompetencia stmico-cervical (ver tema)
!iagnstico
Se realizar por medio de los procedimientos siguientes:
(na3nesis'
)a3en &sico% segn lo establecido por la conducta prenatal. Prestar especial atencin a:
a) Examen del cuello con espculo.
b) Prueba de Schiller.
c) Tacto vaginal.
)13enes co3ple3entarios indispensables.
1. Citologa orgnica segn periodicidad establecida en el programa de DPCCU o por indicacin
precisa.
2. Exudado vaginal.
3. Cultivo crvico-vaginal (cuando sea necesario).
4. Colposcopia.
5. Estudios histolgicos (cuando existan elementos de sospecha de malignidad)
6. Biopsia dirigida por ponchamiento.
7. Conizacin: si es necesario, realizarla en el segundo trimestre.
8. Reseccin de un fragmento con bistur.
424
9. Torsin (en tumores pediculados).
El diagnstico definitivo debe establecerse lo ms precozmente posible, teniendo en cuenta que varias
de las entidades deben tratarse preferiblemente en los primeros meses del embarazo.
Conducta
Medidas generales
1. Las gestantes con algunas de las afecciones relacionadas, deben ser atendidas en consultas de
alto riesgo, del policlnico u hospital y, en casos necesarios, se enviarn a la consulta de patologa
de cuello en el hospital gineco-obsttrico, con el fin de precisar el diagnstico y la conducta a
seguir, sobre todo en pacientes con citologa sospechosa de un proceso maligno.
2. Se contraindican las duchas vaginales.
3. Se prohibir el coito cuando exista una lesin sangrante y en el posoperatorio de intervenciones
sobre el cuello.
4. Los resultados de la citologa orgnica durante el embarazo se interpretarn siguiendo las
orientaciones establecidas en el programa de deteccin precoz del cncer crvico-uterino.
5. Con relacin a los tratamientos quirrgicos sobre el cuello, se tendrn en cuenta los aspectos
siguientes:
Puede producirse un sangramiento mayor que en la no gestante y, en algunos casos, puede
requerirse transfusin sangunea.
Las intervenciones sern realizadas por un especialista.
La gestante permanecer ingresada no menos de 72 horas para vigilar un posible sangramiento
posoperatorio.
La reseccin de tumoraciones se realizar durante las primeras 34 semanas de gestacin y slo
excepcionalmente en el ltimo trimestre.
Si se produce un sangramiento mayor de lo esperado, se podr aplicar las siguientes medidas
para la hemostasia:
Colocacin de gasa vaselinada compresiva para retirarla de 4 a 6 horas despus.
Electrocoagulacin puntiforme si el tratamiento es en el exocrvix o en la unin escamo-
columnar.
Excepcionalmente seran necesarias la transfixin del vaso sangrante o de las arterias crvico-
vaginales.
Cer*icitis
Proceso inflamatorio del cuello uterino, que puede ser agudo o crnico y que, con frecuencia, se
acompaa de ectopia cervical.
425
La conducta teraputica ser la misma que en la no grvida, en cualquiera de sus formas clnicas, con
excepcin de la electrocoagulacin, que no se realizar durante el embarazo, ni en los primeros tres
meses del puerperio.
gual prohibicin regir para otros procedimientos teraputicos, como la crioterapia, aplicacin de cido
metacresol sulfnico (Albothyl) y citostticos locales.
La citologa orgnica constituye un requisito indispensable para el tratamiento.
ctopia del e3bara-o CectropionD
Corresponde a un movimiento fisiolgico del epitelio endocervical que aparece alrededor del cuarto mes
de la gestacin y que, en la mayora de las ocasiones, regresa espontneamente en el puerperio, por lo
cual deber esperarse no menos de tres meses del parto para considerar la afeccin y decidir el
tratamiento que se har, que generalmente ser en la forma descrita para la cervicitis.
Plipos 3ucosos
El diagnstico se hace mediante el examen fsico del cuello. La citologa orgnica orienta sobre su
naturaleza benigna o maligna. En casos dudosos se deber aclarar el diagnstico por la colposcopia y
biopsia.
Los plipos del exocrvix y los pediculados del endocrvix en sus porciones bajas (los dos primeros
centmetros del canal) pueden extirparse por torsin del pedculo, si el procedimiento resultase sencillo y,
especialmente, si han producido o producen sangramiento, aunque la citologa sea negativa. Cuando se
diagnostican al final del embarazo, si son asintomticos y con citologa negativa, se preferir no
extirparlos hasta el momento del parto.
En raras ocasiones un plipo puede ocasionar distocia por un tumor previo o un sangramiento abundante
en el momento del parto, por lo que deber valorarse la conveniencia de resolver la situacin por va
vaginal en ese momento.
En cualquier localizacin de un plipo debe realizarse su estudio histolgico.
Condilo3as acu3inados
El diagnstico se realiza por el examen fsico en la consulta prenatal y la paciente ser remitida al
hospital gineco-obsttrico para su tratamiento. Se tendr en cuenta la posibilidad de otras nfecciones de
Transmisin Sexual concomitantes. Debe recordarse que estas lesiones tienden a crecer durante el
embarazo. gualmente se tendr en cuenta la posibilidad de que existan lesiones similares en el
cnyuge.
Se tratar la infeccin sobreaadida, cuando exista, y se extirparn durante el embarazo las
tumoraciones fcilmente asequibles, utilizando para ello los mtodos siguientes:
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cido tricloroactico (85%). Aplicacin local, preferiblemente bajo visin colposcpica, cada 7 a
10 das.
En algunos casos, es posible utilizar la electrocoagulacin de las lesiones, as como la
crioterapia, siempre recordando que la ciruga LASER sera lo indicado cuando existen zonas
amplias de condilomatosis.
En el trabajo de parto se podr realizar la reseccin con bistur de las tumoraciones que por su
volumen sean capaces de originar una distocia.
Se realizar la operacin cesrea cuando los condilomas ocupen una gran extensin vagino-
perineal, por el riesgo de siembra traqueo-farngea en el neonato.
!esgarros
Se diagnostican al inspeccionar el cuello pero, como regla general, no se resolvern durante el embarazo
o en el puerperio
longacin Aipertr&ica
La mayora son del labio anterior del cuello y no se requiere tratamiento durante el embarazo. Durante el
perodo expulsivo se rechazar el labio elongado para evitar su compresin entre la presentacin y la
snfisis. Su tratamiento definitivo se har pasado el puerperio.
(glutinacin
Tambin llamado por algunos conglutinacin. Su diagnstico se realiza durante el trabajo de parto al
producirse el borramiento del cuello. En ocasiones puede ser dificil localizar el orificio cervical.
Con el dedo o con una pinza se intentar la dilatacin y, de lograrla, se vigilar cuidadosamente su
progreso por la posibilidad de desgarros y sangramientos. La indicacion de la operacin cesrea puede
surgir por un sangramiento profuso ocurrido despus del intento de dilatacin y que no sea posible
controlar por via vaginal. Tambin en los casos que no se haya podido resolver la aglutinacin del cuello
por medio de la dilatacin.
Leucoplasia
Se denomina as a la presencia de una zona blanca en el cuello. Puede ser diagnosticada por el
colposcopio.
La lesin por s misma no requiere tratamiento durante el embarazo, aunque la conducta depender del
resultado de la citologa orgnica realizada.
Su tratamiento definitivo, en la gran mayora de los casos, se har pasado el puerperio.
427
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!$O/(S #$(#O/V4"C(S 8 M.($(6O
Conceptos
Las malformaciones son anomalas estructurales, visibles o no, presentes en el momento del nacimiento.
Estas malformaciones congnitas pueden ser originadas por anomalas genticas en 25% de casos, de
causa ambiental en 5 a 10% y los medicamentos son causantes de 2 a 3 %. En alrededor de 65 % de las
malformaciones congnitas se desconoce el motivo que la produjo. Un agente teratognico puede ser
una droga, un virus, una sustancia qumica, un elemento fsico y hasta un estado deficitario que, si acta
sobre el embrin o el feto, puede alterar su morfologa o su fisiologa en el perodo pre o postnatal. En
este tema slo se abordar el papel de las drogas teratognicas.
Dada la diversidad de los medicamentos existentes y la disponibilidad creciente de nuevas drogas, no se
puede tener sobre todas stas un criterio definido de su inocuidad. Se conocen los efectos adversos de
la mayora de los medicamentos en animales de experimentacin, pero no ha sido posible trasladar
todos sus resultados al ser humano y, adems, existe la idiosincrasia medicamentosa.
Los efectos teratognicos o de otro tipo de las drogas tienen relacin con algunas de las condiciones
siguientes:
Periodo de la gestacin en que fueron administradas.
Dosis utilizadas.
Duracin del tratamiento.
Pre*encin
1. *itar la prescripcin de drogas innecesarias' Ninguna droga puede considerarse ciento por
ciento segura.
2. Prescribir la dosis exacta y por el tiempo adecuado, si fuera necesario.
:' Sopesar el bene&icio potencial y los e&ectos daHinos para 3adre y &eto'
4. Algunas drogas pueden tener una accin retardada en el feto y sus sntomas y signos no
desarrollarse sino tardamente en el transcurso de la vida extrauterina.
5. No debe indicarse drogas de e&ectos dis3or&ognicos en las 3uEeres en edad concepcional+
sal*o que estn utilizando un anticonceptivo seguro.
6. Durante el pri3er tri3estre slo se utilizarn aquellas drogas sobre las que se tenga informacin
y plena seguridad de su inocuidad'
7. Los efectos de algunas drogas duran ms en el feto que en las madres.
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8. !ar in&or3acin a todas las gestantes y mujeres en edad concepcional sobre los peligros de la
automedicacin y de la prescripcin no profesional de un medicamento.
Clasi&icacin de las drogas segn riesgo N bene&icio en el e3bara-o'
(d3inistracin de ali3entos y drogas de los stados Bnidos de (3rica CI!(D
Categoras%
Estudios controlados en mujeres han demostrado que no existe riesgo para el feto, si se administra en el
primer trimestre de la gestacin y, por consiguiente, la posibilidad de dao fetal es remota.
Los estudios realizados en animales no han demostrado riesgo teratognico fatal, pero no existen
estudios en gestantes ni en animales de experimentacin que confirmen que no hay riesgo, si se
administra en el primer trimestre.
Los estudios realizados en animales de experimentacin han demostrado que produce efectos adversos
en el feto (teratognico, embriotxico u otros), pero no hay estudios controlados en gestantes. Los
frmacos de este grupo slo pueden prescribirse si los beneficios que se desea obtener justifican los
riesgos fetales que se asumen.
Existen evidencias de riesgo teratognico o embriotxico fetal humano, pero los beneficios de su uso en
las gestantes podran ser aceptables a pesar de sus riesgos fetales.
Estudios en animales o humanos han demostrado anomalas fetales o existe evidencia de riesgo fetal
basada en la experiencia clnica humana o bien en ambas situaciones; por tanto, el riesgo de usar estos
frmacos en la gestante pesa ms que sus posibles beneficios. Se considera que los frmacos de este
grupo estn contraindicados en mujeres que estn o pueden estar embarazadas en un plazo medio de
tiempo.
!rogas con e&ectos teratognicos co3probados
(lcoAol' Cuando el consumo es igual o superior a 2 onzas por da. Sndrome del feto alcohlico,
retraso mental, microcefalia, hipotona, hiperactividad, micrognatia, retrognatia, microftalma y,
ocasionalmente, enfermedades en ojos, corazn, riones, gnadas, piel, msculo y esqueleto.
(gentes alFuilantes Cbisul&1n+ clora3bucil+ ciclo&os&a3idaD' $C"B, paladar hendido,
microftalma, hipoplasia ovrica, agenesia renal e hipoplasia cardiaca.
(nti3etabolitos Ca3inoptern+ a3etopternD' Producen hidrocefalia, meningoencefalocele
anencefalia, microcefalia y paladar hendido.
Carba3a-epina' Defectos del tubo neural y hepatitis colectsica.
Mon)ido de carbono' Atrofia cerebral, retraso mental, desordenes espsticos, convulsin,
microcefalia, muerte fetal o neonatal.
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Cu3arnicos' Sndrome de warfarina fetal, hipoplasia nasal, condrodisplasia, malformaciones del
SNC, microcefalia, hidrocefalia, atrofia ptica, sndrome de Dandy - Walker.
!ietilestilbestrol' Sexo femenino: Carcinoma de clulas claras de la vagina. En el sexo
masculino: criptorquidia, hipogonadismo, disminucin de la espermatognesis.
Carbonato de litio. Anomala de Ebstein.
Penicila3ina' Hiperelastosis cutnea.
#ri3etadiona' Sndrome fetal de trimetadiona, RCU, anomalas cardiacas, microcefalia, labio
leporino y paladar hendido, dimorfismo facial, fstula trqueo-esofgica.
#alido3ida' Focomelia, Amelia, defectos congnitos del corazn, malformaciones renales,
criptorquidia.
#etraciclina' Destruccin del esmalte dental fetal.
Ocido *alprico' Espina bfida lumbosacra con melo meningocele, defectos del SNC,
microcefalia, malformaciones cardiacas.
(-atioprina C"3ur1nD' Costillas supernumerarias, esternn supernumerario, rin en herradura,
alteraciones del timo, "hidrops fetalis.
Carbuta3ida' Anencefalia, espina bfida, anoftalma, paladar hendido, rin en herradura,
hidrocefalia.
&ectos ad*ersos sobre el recin nacido de algunas drogas usadas en el e3bara-o
(cebutolol' $C"B, bloqueo beta-adrenrgico, hipotensin, bradicardia e hipoglucemia transitoria.
(ceta-ola3ida' Acidosis metablica, hipocalcemia, hipomagnesemia.
(lbuterol' Sndrome de dificultad respiratoria.
Cloruro de Amonio. Acidosis.
(n&eta3ina' rritabilidad.
(spirina' ntoxicacin congnita por salicilatos, hemorragias, cierre precoz del conducto arterioso en
pretrminos. (La evidencia de los resultados recientes obtenidos con dosis de aspirina entre 60 y 125 mg
en pacientes con elevado riesgo de pre-eclampsia/eclampsia y de restriccin del crecimiento intrauterino,
prescritas entre las 14 y 36 semanas, no ha demostrado complicaciones maternas o fetales de este
proceder).
Drogas con factores de riesgo (C y D), si se prescriben durante el tercer trimestre del embarazo (segn
FDA). (Pueden ser administradas a gestantes respetando las dosis recomendadas para cada afeccin)
(tenolol% RCU y distress respiratorio.
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.eta3etasona: Hipoglucemia, leucocitosis.
Cafena: RCU.
Clora3&enicol% Colapso cardiovascular.
Clorodia-ep)ido: (riesgo !): rritabilidad, temor, hipotona, hipotermia.
Clorotia-ida% Hipoglucemia, trombocitopenia, anemia hemoltica.
Clorpro3a-ina: Hipotensin, sndrome extra-piramidal, hilio paraltico.
Ci3etidina: Alteraciones de la funcin heptica.
Clona-epan: Apnea, cianosis, letrgica, hipotona.
Codeina y diAidrocodeina: Depresin respiratoria.
!ana-ol: Virilizacin en el neonato femenino.
!e)a3etasona: Leucocitosis.
!ia-epan% Criesgo !D' hipotona, letrgica, pobre succin, hipotermia.
!igit1licos: Muerte neonatal, prematuridad.
!i&enAidra3ina% Temores, diarreas.
to)usi3ida: Hemorragias.
Ientanyl: Depresin respiratoria.
Hidrala-ina: Trombocitopenia, arritmias, distress fetal.
Hidro)iprogesterona% Masculinizacin de la descendencia femenina.
"bupro&en% Oligohidramnios.
"3ipra3ina: rritabilidad, respiracin rpida, cianosis.
Pana3icina: Ototoxicidad.
Labetalol% Disminuye la tolerancia a la hipoxia.
Sul&ato de 3agnesio% RCU, Apgar bajo, hipotona, hiporreflexia.
"so)uprina% Hipotensin, hipocalcemia, hilio paraltico, isquemia miocrdica, muerte.
Medro)iprogesterona% Genitales ambiguos.
Metildopa: Obstruccin nasal con distress respiratorio, RCU.
4apro)eno% Hipertensin pulmonar primaria con hipoxemia severa.
4i&edipina% Hiperbilirrubinemia.
431
Prednisona: nmuno supresin.
Propranolol% Bradicardia, RCU, hipoglucemia, depresin respiratoria, hiperbilirrubinemia,
policitemia, trombocitopenia.
Propiltiuracilo: Hipotiroidismo.
Pirido)ina% Convulsiones.
Ienobarbital: Enfermedad hemorrgica.
$eserpina% Desrdenes nasales, cianosis, letrgica y pobre succin.
$i&a3picina: Enfermedad hemorrgica del recin nacido.
$itodrine% Taquicardia, isquemia cardaca, Hiperbilirrubinemia.
strepto3icina% Ototoxicidad coclear y vestibular.
Sul&a3idados: Hiperbilirrubinemia, anemia hemoltica severa.
#erbutalina% Hipoglucemia, bradicardia, descompensacin cardiovascular, necrosis miocrdica.
#eo&ilina: Taquicardia transitoria, irritabilidad y vmitos.
#ri&luopera-ina% Sndrome extrapiramidal.
7anco3icina% Bradicardia fetal
(nti3icrobianos en la gestacin
!rogas Categora segn I!(
(gentes (ntibacterianos
Penicilinas
Penicilinas + inhibidores de la
Betalactamasa
Cefalosporinas
Monobact1c3icos
mipenem
Aztreonam
B
B
B
C
C
B
(3inoglucsidos
Amikacina
Gentamicina
D
C
432
Netilmicina
Tobramicina
D
D
Macrlidos
Eritromicina
Azitromicina
Claritromicina
Cloranfenicol
Clindamicina
Fluoroquinolonas
Metronidazol
Nitrofurantona
Sulfonamidas
Tetraciclina
Trimetoprm
Vancomicina
B
B
C
C
B
C
B
B
C
D
C
B
(nti3icticos
Anfotericin B
Fluconazol
traconazol
Ketoconazol
B
C
C
C
(gentes antiparasitarios
Cloroquina
Mebendazol
Pentamidina
vermectn
Pentamidina
Primaquina
Pirimetamina
C
C
C
B
C
C
C
433
Quinina X
(gentes anti3icobacterias
soniazida
Rifampicina
Piramicina
Etambutona
Estreptomicina
Dapsone
C
C

B
D
C
(gentes anti*irales
Acyclovir
Amantadina-Famcyclovir
Foscarnet
Ganciclovir
Rimantadina
Estavudine
Zidovudine
Zalcitavine
C
C
B
C
C
C
C
C
434
#M( >0'
75M"#OS 8 M.($(6O
Concepto
Los vmitos en el embarazo pueden ser simples o graves.
Los *3itos si3ples o e3esis% son los que pueden presentarse en cualquier momento del da, no
impiden la alimentacin de la paciente y no repercuten sobre su estado general. La mayora de las
mujeres tienen al menos algunas nuseas y buena parte de las mismas pueden presentar vmitos.
Los *3itos gra*es o Aipere3esis gra*dica% Es el sndrome caracterizado por vmitos que ocurren
tempranamente en el embarazo sin causa mdica especfica y son severos como para provocar
deshidratacin. Estos desaparecen generalmente despus de tres o cuatro meses de gestacin.
Causas: Se cree que la causa de las nuseas y vmitos en el embarazo es una elevacin rpida en los
niveles sricos de HGC secretada por el feto. Tambin se le ha atribuido como causas el incremento en
los niveles de estrgeno propios del embarazo.
Iactores de riesgo%
Hiperemesis gravdica durante el embarazo anterior.
Sobrepeso.
Embarazos mltiples.
Primigravidez.
Enfermedad trofoblstica.
!iagnstico%
73itos si3ples: Se har segn la definicin dada y aparecen generalmente al levantarse y despus
de la ingestin de alimentos, sin esfuerzo y slo contienen parte de lo ingerido.
73itos gra*es: Detrimento del 6% o ms del peso corporal o prdida rpida de ms de 10 libras de
peso, mareos o desmayos, signos de deshidratacin e hipovolemia.
Conducta%
73itos si3ples%
Puede ayudar en la conducta%
Comer algunas galletas o tostadas al levantarse.
Tomar una pequea merienda al acostarse.
ngerir alguna merienda cada dos horas durante el da.
Beber mucho lquido, preferentemente fro.
Consumir alimentos hiperproteicos, evitando el exceso de grasa y sal.
(lgunos conseEos%
Provocarse el vmito en ayunas, luego de ingerir un vaso de agua tibia
435
Tomar las tabletas prenatales en la noche
ncrementar la vitamina B6 en la dieta (granos y legumbres)
Cuartos ventilados
Evitar los olores fuertes
La acupuntura puede ayudar
Consultar al 3dico si%
No se alivian los sntomas con los consejos anteriores
Presenta vmitos abundantes o sangramiento digestivo alto
Prdida excesiva de peso
Vmitos en tres o ms ocasiones en el da
l trata3iento ser1 a3bulatorio+ prescribiendo algunos 3edica3entos co3o%
Antiemticos
Sedantes suaves, si necesario
Vitaminoterapia
Si no responde a las medidas sealadas: ingreso para prescribir rgimen diettico adecuado, separacin
del medio familiar y psicoterapia de apoyo. La vitaminoterapia debe ser parenteral.
73itos gra*es%
El diagnstico se hace por los sntomas sealados y se debe realizar un minucioso interrogatorio y
exploracin fsica. Deben descartarse: pielonefritis, hepatopatas, pancreatitis, neoplasia trofoblstica
gestacional, gastroenteropatas, psicopatas.
l trata3iento depende de la gra*edad del cuadro%
Hospitalizacin
Clculo del volumen de lquido y electrlitos a administrar intravenosamente en 24 horas, segn el
grado de deshidratacin:
sta se suspender cuando la paciente sea capaz de tolerar la va oral.
Pueden agregarse algunos nutrientes a los lquidos intravenosos.
Los medicamentos deben proporcionarse por va intravenosa o por supositorios.
En los vmitos graves, que requieren hospitalizacin inmediata, se cumplirn las siguientes indicaciones:
1. Suspenda la va oral por 12 a 48 horas
2. Reposicin hidro electroltica adecuada
3. Administre antihistamnicos
4. Administre suplementos vitamnicos
5. Sedacin ms profunda, si es necesaria
6. Psicoterapia
7. Determine el peso al ingreso y diariamente
8. Mida la diuresis y la densidad de la orina cada da
9. Abra hoja de balance hidromineral con control de ingresos y egresos
10. ndique exmenes de laboratorio, segn la gravedad de la paciente:
436
Hemograma completo
Cituria
Urea y creatinina
onograma y gasometra
Bilirrubina
Fosfatasa alcalina
Glicemia
Transaminasas
Ultr