Psicologa y Ciencia Social

Universidad Nacional Autnoma de Mxico

jmmd@servidor.unam.mx
ISSN (Versin impresa): 1405-5082
MXICO




2004
Marisol Mora Giral / Rosa Mara Raich Escursell
UNA REVISIN DE ESTUDIOS DE INTERVENCIN SOBRE LAS ALTERACIONES
DE LA IMAGEN CORPORAL
Psicologa y Ciencia Social, ao/vol. 6, nmero 002
Universidad Nacional Autnoma de Mxico
Distrito Federal, Mxico
pp. 34-46




Red de Revistas Cientficas de Amrica Latina y el Caribe, Espaa y Portugal
Universidad Autnoma del Estado de Mxico
http://redalyc.uaemex.mx

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Una revisin de estudios de intervencin
sobre las alteraciones de la imagen corporal
El objetivo de este trabajo es ofrecer una revisin
de los diferentes tipos de intervencin y sus resul-
tados, en relacin con las alteraciones de la ima-
gen corporal. En nuestro examen hemos clasificado
los estudios segn criterios metodolgicos (empleo
o no de un grupo control de comparacin) y de
marco terico (enfoques cognitivo-conductuales
o enfoques puramente cognitivos). Hemos dedi-
cado un apartado final para aquellos estudios que
se especializan en el tratamiento de componen-
tes especficos de la imagen corporal, en particu-
lar las alteraciones perceptivas.
Trastorno de la imagen corporal
Un tercio de las mujeres y un cuarto de los hom-
bres en pases occidentales muestran insatisfac-
cin corporal (Grant y Cash, 1995). Pero no todos
los casos con insatisfaccin corporal y preocupa-
cin por el cuerpo constituyen alteraciones de la
imagen corporal clnicamente significativas. De
hecho, slo 4% de las mujeres y menos de 1% de
los hombres son diagnosticados de trastorno dis-
mrfico corporal, de acuerdo con los criterios que
el DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders, 4a. ed.) propone para este diag-
nstico (Rosen, Reiter y Orosan, 1995).
Las personas que padecen un trastorno de la
imagen corporal, adems de insatisfaccin y pre-
ocupacin por algn aspecto de su apariencia f-
sica, deben satisfacer otros requisitos clnicos:
Ideas sobrevaloradas de la anormalidad o feal-
dad del aspecto facial o corporal que susci-
tan, preocupacin. Son creencias fuertemente
asentadas y defendidas por el individuo so-
bre la anormalidad del aspecto que preocu-
pa, creencias que los dems no comparten.
Una revisin de estudios de intervencin sobre las
alteraciones de la imagen corporal
A review of treatment studies about body image impairment
MARISOL MORA GIRAL*
ROSA MARA RAICH ESCURSELL**
Aceptado: septiembre de 2004
Resumen
Aproximadamente 4% de las mujeres y 1% de los hombres tienen un trastorno dismrfico corporal que altera significati-
vamente su vida. En el presente trabajo nos proponemos revisar los estudios existentes sobre programas de intervencin
dirigidos a las alteraciones de la imagen corporal y al trastorno dismrfico corporal. Los estudios controlados efectuados con
poblacin clnica sealan que los tratamientos grupales cognitivo-conductuales producen mejoras clnicamente significativas
en las alteraciones perceptivas, cognitivas y conductuales de la imagen corporal, as como en la autoestima y el funciona-
miento psicolgico global. Se discute otro tipo de intervenciones dirigidas al mismo trastorno. Se requiere estudios que
comparen los resultados obtenidos por diferentes enfoques de tratamiento.
Palabras clave: Trastorno dismrfico corporal, cognitivo-conductual, intervencin
Abstract
Four per cent of women and one per cent of men have a body dysmorphyc disorder that significantly affect their lives. In this
paper we review the published studies about treatment programs regarding body image disorders and body dysmorphyc disor-
der. The control studies carried out with clinical population show that group cognitive-behavioural treatments produces
clinically significant improvements in perception, thinking and behaviour, so as in self-esteem and whole psychological functio-
ning. Other kind of treatments related with the same disorder is discussed. Comparative studies about different approaches of
treatment are necessary.
Key words: Body Dysmorphic Disorder, Behavioural Cognitive, Intervention
* Profesor Lector en el Departamento de Psicologa Clnica y de la Salud de la Universidad Autnoma de Barcelona.
** Profesora Titular en el Departamento de Psicologa Clnica y de la Salud de la Universidad Autnoma de Barcelona.
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No sin razn el trastorno dismrfico corporal
ha sido considerado por algunos como una
experiencia intensa de fealdad o anormalidad
imaginada. La idea sobrevalorada se conside-
ra un componente primario del trastorno. Re-
ferente a estas ideas, no alcanzan la intensidad
o la fijacin necesarias para que sean consi-
deradas delirios, habiendo, en la mayora de
los casos, un componente de duda. En algu-
nos, no obstante, la falta de insight acerca de
la posibilidad de estar equivocados, y las ideas
de autorreferencia, hacen pensar en la fija-
cin de proporciones delirantes. Aunque esto
es controvertido.
A diferencia de los pensamientos obsesivos
que se presentan en un Trastorno Obsesivo-
Compulsivo (TOC), no hay resistencia activa a
las ideas sobrevaloradas. Mientras los pacien-
tes con TOC estn preocupados por la intromi-
sin y persistencia de sus pensamientos
obsesivos, las personas, con un trastorno de
la Imagen Corporal (IC), estn ms preocupa-
das por el contenido de estas ideas.
La presencia del supuesto "defecto" produce
una intensa devaluacin de la apariencia fsi-
ca y ste suele ser uno de los principales pa-
rmetros en su autoevaluacin, lo cual suele
degenerar en una baja autoestima global.
Otros aspectos de su persona son devaluados
tambin como consecuencia de su "defecto",
pues ste es evidencia de que ellos no son
susceptibles de ser queridos y respetados por
otras personas, de que son anormales, raros,
inferiores o negligentes por no modificar su
apariencia fsica.
El malestar debe producir interferencia en su
funcionamiento diario social o laboral. Un
pequeo porcentaje de los casos, puede que-
dar recluido en su casa, aislado socialmente
e incapaz de mantenerse econmicamente,
aunque lo ms habitual es que lleve una vida
social y vocacional muy limitada y determi-
nada por sus preocupaciones.
Es probable que este tipo de personas evite
mltiples situaciones que implican exponer su
apariencia a otros, por ejemplo acudir a luga-
res donde hay una gran concurrencia: gran-
des almacenes, salas de espera, discotecas,
mercados, playas, piscinas, incluso activida-
des sociales con personas conocidas, y en
casos graves pueden rehusar dedicarse profe-
sionalmente a una determinada actividad la-
boral si ello implica una exposicin frecuente
o completa del defecto a los dems. Evitan
una completa exposicin de su apariencia en
pblico, a travs de la ropa que llevan, el
maquillaje, la postura o los movimientos.
Tambin son frecuentes las conductas de com-
probacin e inspeccin del "defecto": como
mirarse repetidamente al espejo, largos ritua-
les de arreglo o acicalamiento, empleo de apli-
caciones mltiples o exageradas de lociones
capilares o dermatolgicas, pesarse varias
veces al da en los casos en los que la preocu-
pacin sea el peso, pellizcarse partes del cuer-
po, medir con cinta mtrica reas corporales,
comparar el propio cuerpo con el de otros, o
pedir insistentemente retroalimentacin a los
que le rodean acerca del aspecto facial o
corporal que le preocupa.
Revisin de estudios de intervencin
sobre la imagen corporal
Estudios de casos y primeros estudios controlados
de intervencin cognitivo-conductual con estu-
diantes universitarios preocupados por su aparien-
cia fsica
Por el momento no existe consenso claro so-
bre cul es el tratamiento de eleccin (Geremia y
Neziroglu, 2001) en el trastorno dismrfico cor-
poral.
En este trastorno se han efectuado preferente-
mente estudios de casos (ver tabla 1 en pg. 39),
aunque existen algunos controlados en la dcada
de los ochenta y comienzos de la dcada de los
noventa (Butters y Cash, 1987; Dworkin y Kerr,
1987; Rosen, Saltzberg y Srebnik, 1989; Rosen,
Cado, Silberg, Srebnik y Wendt, 1990; Fisher y
Thompson, 1994; Rosen, Orosan y Reiter, 1993).
En la mayora de ellos, se aplic una intervencin
cognitivo-conductual para el tratamiento de la in-
satisfaccin corporal en estudiantes universitarias
preocupadas por su cuerpo. La intervencin cog-
nitivo-conductual fue ms eficaz que la ausencia
de tratamiento.
Un ejemplo ms reciente de este tipo de estu-
dios (aunque no incluye un grupo de control de
comparacin) es el realizado por Grant y Cash
(1995), quienes aplicaron un programa cognitivo-
conductual en formato grupal, de 11 sesiones se-
manales de 90 minutos de duracin cada una. La
muestra estuvo constituida por 23 mujeres estudian-
tes de peso normal y sin trastorno alimentario. Los
ingredientes teraputicos fueron: DS en imaginacin
de reas corporales que desagradan y situaciones
de alteracin relacionadas con la apariencia fsica;
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exposicin en vivo del propio cuerpo frente a un
espejo; reestructuracin de errores cognitivos y
dilogo interno disfuncional; afrontamiento de si-
tuaciones evitadas a travs de la exposicin; ino-
culacin de estrs y programacin de actividades
placenteras y de dominio; solucin de problemas
y precisin para manejar dificultades interperso-
nales y, finalmente, prevencin de recadas.
Con la mitad de la muestra se implement este
programa en formato grupal. A la otra mitad se le
administr una versin autoadministrada del mis-
mo programa, donde los contactos teraputicos
se limitaron a 20 minutos semanales, consistentes
en supervisar tareas realizadas, resolver dudas o
preguntas, y reforzar los resultados.
No se hallaron diferencias significativas entre
ambos programas, por lo que, a tenor de estos
resultados, parece que el componente grupal no
aade beneficios a la terapia individual autoapli-
cada con intervencin mnima del terapeuta. 52%
de los pacientes mejoraron significativamente. De
stos, 65% se recuperaron funcionalmente. Las
mejoras afectaron a las medidas cognitivas y afec-
tivas de la IC: se redujeron los pensamientos ne-
gativos relacionados con la apariencia fsica, se
produjeron mejoras en el funcionamiento psico-
social y en la autoestima, y se redujo la depresin
y la ansiedad social.
La mayora de las intervenciones cognitivo-con-
ductuales (tabla 1) en las que se sustentan los tra-
bajos anteriores se han realizado en formato grupal
a pesar de que ello no parece potenciar la
mejora e incluyen como componentes terapu-
ticos: proveer informacin a los participantes so-
bre la IC y las alteraciones de la IC, Desensibilizacin
Sistemtica (DS) en imaginacin de reas de la
apariencia fsica que generan malestar, un paso
posterior suele ser la DS en vivo de esa misma
jerarqua de aspectos de la apariencia fsica frente
a un espejo, alguna modalidad de reestructura-
cin cognitiva de cogniciones desadaptadas so-
bre sus "defectos" en particular y sobre la apariencia
fsica en general. Algunos programas se detienen
nicamente en cogniciones superficiales, como los
pensamientos especficos que tienen las personas
tratadas sobre el aspecto o aspectos fsicos que
desagradan, y otros van ms all y trabajan tam-
bin cogniciones profundas o suposiciones bsi-
cas sobre la apariencia fsica y su autoestima o sus
relaciones con los dems, como la necesidad de
ser perfecto estticamente, la necesidad de agra-
dar a todo el mundo, o lo terrible de mostrar las
propias imperfecciones estticas a los dems.
Adems de un bloque de intervencin cognitiva,
se suele incluir, con frecuencia posteriormente a
la intervencin cognitiva, la exposicin a situacio-
nes evitadas relacionadas con la apariencia fsica,
prevencin de respuesta para los rituales de com-
probacin y de bsqueda de confirmacin, reali-
zacin de actividades placenteras y de dominio
en las que intervenga el cuerpo, y prevencin de
recadas para vacunar a los participantes contra
episodios futuros de malestar, en relacin con la
imagen corporal.
Estudios de tratamiento cognitivo-conductual
que centran la intervencin en individuos
que satisfacen los criterios para el diagnstico
de trastorno dismrfico corporal
En los estudios anteriores, no se informa de haber
empleado una prueba diagnstica basada en los
criterios del DSM-IV de trastorno dismrfico cor-
poral, y pueden existir diferencias sustanciales
entre mujeres con intensa insatisfaccin facial o
corporal, evaluada a travs de cuestionarios, y
personas que satisfacen los criterios diagnsticos
de trastorno dismrfico corporal.
Rosen, Reiter y Orosan (1995) aplicaron una
intervencin cognitivo-conductual, siguiendo un for-
mato grupal, en una muestra de 54 mujeres diag-
nosticadas de trastorno dismrfico corporal de
acuerdo a los criterios del DSM-III-R (Diagnostic
and Statistical Manual of Mental Disorders-revised,
3a. ed.) y del DSM-IV. Se eliminaron aquellos su-
jetos que tenan anormalidades fsicas importan-
tes as como un trastorno alimentario. El programa
const de 8 sesiones semanales de 2 horas cada
una. Entre los ingredientes teraputicos figuran:
entrenamiento en precisin perceptiva; exposicin
en imaginacin y despus en vivo, frente a un
espejo, a una jerarqua de reas de la apariencia
fsica que producen ansiedad, lo cual poda ir
acompaado de un paro del pensamiento; reem-
plazo de las afirmaciones crticas y descalificantes
por descripciones objetivas y relajacin; entrena-
miento en deteccin y correccin de pensamien-
tos de desadaptacin sobre la apariencia fsica, y
sobre todo, aquellos que asocian la apariencia
fsica con la autoestima o las relaciones con los
dems; exposicin en vivo graduada a situaciones
de alteracin relacionadas con la imagen corpo-
ral; prevencin de respuesta para los rituales de
comprobacin y de bsqueda de confirmacin y
prevencin de recadas, identificando situaciones
de alto riesgo de producir sntomas dismrficos y
preparndose de antemano para ellas.
Despus de esta intervencin, la mayora (77%)
de los sujetos dej de satisfacer los criterios
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Estudios de tratamiento cognitivo-conductual
realizados por el equipo de la Dra. Raich,
de la UAB con personas evaluadas a travs
de una entrevista diagnstica de trastorno
dismrfico corporal.
En trabajos previos a ste, hemos efectuado una
adaptacin del programa de Rosen, Reiter y Oro-
san (1995) a muestras espaolas (Raich, Mora, Soler,
vila, Clos y Zapater, 1994; Raich, Soler y Mora,
1995; Raich, Mora, Marroqun, Pulido y Soler, 1997;
Raich, Mora y Marroqun, 1999, 2000).
Los tres primeros trabajos (un resumen de ellos
se encuentra en la tabla 1) incluan un grupo con-
trol de comparacin. Los dos restantes se efectua-
ron con personas diagnosticadas de trastorno
alimentario, adems de presentar un trastorno dis-
mrfico corporal. En stos no se incluy ningn
grupo control.
En el primero de estos trabajos se aplic el pro-
grama adaptado de Rosen, Reiter y Orosan (1995)
a dos grupos teraputicos constituidos por mujeres
sin trastorno alimentario, pero obteniendo puntua-
ciones clnicas en la BDDE (una entrevista diagnsti-
ca elaborada por Rosen y Reiter, 1994 para el
trastorno dismrfico corporal y adaptada por nues-
tro equipo (Raich, Mora, Soler, vila, Clos y Zapa-
ter, 1994; Raich, Herrera, Rovira y Torres, 1997). El
programa tuvo una duracin de 9 sesiones de 2
horas cada una, conducidas semanalmente. Se
compararon los datos antes y despus de la inter-
vencin y se obtuvo que, en los grupos sometidos
a tratamiento, se produjeron mejoras clnica y es-
tadsticamente significativas en todas las medidas
de imagen corporal, incluida la BDDE (Rosen y Rei-
ter, 1994), as como en medidas de autoestima y
ajuste psicolgico global. El segundo estudio con-
trolado (Raich, Soler y Mora, 1995), implement el
mismo programa a 11 mujeres y un grupo control
de 6 sujetos, en lista de espera, que deban puntuar
dentro del rango clnico en la BDDE (Rosen y Reiter,
1994) y no presentar un trastorno alimentario (TA).
Tal como ocurri en el estudio anterior, no se pro-
dujeron diferencias pre-post en el grupo control en
lista de espera, pero se obtuvieron diferencias cl-
nica y estadsticamente significativas en los grupos
sometidos a tratamiento, en todas las medidas: as-
pectos perceptivos, cognitivos y conductuales de la
imagen corporal, autoestima y ajuste psicolgico glo-
bal. El tercer estudio con grupo control (Raich, Mora,
Marroqun, Pulido y Soler, 1997), se llev a cabo
en una muestra de 42 estudiantes diagnosticadas
de trastorno dismrfico corporal, de las cuales 30
formaron parte del tratamiento (una adaptacin de
diagnsticos para el trastorno dismrfico corporal.
La mejora no fue uniforme. 23.1% no mejor en
el postratamiento, pero de ellos 33% lo hicieron
en el seguimiento. 15.38% recay. stos no dife-
ran en variables demogrficas, ni en la gravedad
de los sntomas dismrficos, ni en la gravedad de
otros sntomas psicolgicos. Este mismo programa
de intervencin result eficaz en mujeres con
problemas de IC menos severos. Los componentes
teraputicos del programa fueron muy similares a
los empleados por Grant y Cash (1995), resea-
dos en el apartado anterior.
El mismo protocolo de intervencin de Rosen,
Reiter y Orosan (1995) fue aplicado a una mues-
tra de 51 mujeres obesas (Rosen, Orosan y Reiter,
1993). Se obtuvieron mejoras significativas en ima-
gen corporal, autoestima, sobreingesta y sentimien-
tos de culpa tras la ingesta. Estos cambios no se
produjeron en un grupo control. Dicha muestra
puntu en un 82.4 % de los casos, en el rango
clnico de la BDDE (Body Dysmorphic Disorder Exa-
mination, de Rosen y Reiter, 1994; y adaptada por
nuestro equipo: Raich, Mora, Soler, Avila, Clos y
Zapater, 1994; Raich, Herrera, Rovira y Torres,
1997), y presentaba un sobrenfasis de la aparien-
cia fsica en la autoevaluacin y autoevaluaciones
negativas por ella, de vergenza y autoconciencia
en situaciones sociales.
Siguiendo un protocolo cognitivo-conductual,
ligeramente diferente al empleado en los estudios
ya citados, Neziroglu y Yarkura (1993) combinaron
exposicin + prevencin de respuesta y terapia
cognitiva en 5 pacientes diagnosticados de trastor-
no dismrfico corporal; ninguno de ellos tomaba
medicacin. Es bastante frecuente, en estudios di-
rigidos al tratamiento de pacientes afectados por
este trastorno, ser tratados con intervencin far-
macolgica. Cada sesin duraba 90 minutos, de
los cuales 60 eran dedicados a los ejercicios de
exposicin + prevencin de respuesta, y los 30
restantes se dedicaban a desafiar la necesidad de
perfeccin, la necesidad de agradar para ser acep-
tado por los otros, la necesidad de presentar a los
dems una apariencia fsica perfecta y la creencia
de que es terrible que otros vean las propias imper-
fecciones; suposiciones bsicas frecuentes en pa-
cientes con trastorno dismrfico corporal. En este
trabajo de los 5 pacientes, 4 mejoraron significati-
vamente con la intervencin en una medida de
creencias sobrevaloradas y en sntomas obsesivo-
compulsivos. A partir de estos resultados, los auto-
res concluyen que una intervencin que contenga
la exposicin con prevencin de respuesta + tera-
pia cognitiva es til en el tratamiento del trastorno
dismrfico corporal. No se utiliz un grupo control.
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los programas desarrollados por JC Rosen y TF Cash),
y 12 formaron parte del grupo control. En los tres
estudios no se produjeron diferencias pre-post en
el grupo control en lista de espera, pero se obtuvie-
ron diferencias clnica y estadsticamente significa-
tivas en los grupos sometidos a tratamiento en todas
las medidas: aspectos perceptivos, cognitivos y con-
ductuales de la imagen corporal, autoestima y ajuste
psicolgico global.
Los otros dos trabajos de Raich, Mora y Marro-
qun (1999, 2000), se llevaron a cabo en mujeres
con bulimia nerviosa a las que se aplic el mismo
programa de Rosen, Reiter y Orosan (1995) para
el trastorno dismrfico corporal y una adaptacin
de Fairburn (1993), para el trastorno bulmico. La
intervencin completa dur 12 sesiones semana-
les de 2 horas. En ninguno de los dos estudios se
emple un grupo control de comparacin. Los
resultados mostraron mejoras estadstica y clni-
camente significativas, tanto en las medidas de tras-
torno alimentario como en las medidas de imagen
corporal. En la evaluacin postratamiento, las par-
ticipantes de ambos trabajos dejaron de satisfacer
los criterios diagnsticos del DSM-IV de bulimia
nerviosa, anorexia nerviosa, trastorno por atracn
o trastorno alimentario no especificado, (TCANE); as
como los criterios diagnsticos para el trastorno dis-
mrfico corporal, evaluados a travs de la BDDE (Ro-
sen y Reiter, 1994). Como consecuencia de ambas
intervenciones se produjeron mejoras, tambin
notables, en autoestima y psicopatologa general.
Estudios que efectan una intervencin
puramente cognitiva
Recientemente, Geremia y Neziroglu (2001) (se
puede encontrar un resumen en la tabla 1) quisie-
ron probar los resultados de la Terapia Cognitiva
sin otros componentes teraputicos en el trata-
miento de 4 casos (2 hombres y 2 mujeres) diag-
nosticados de trastorno dismrfico corporal. Las
preocupaciones dismrficas abarcaban desde as-
pectos faciales, cutneos, capilares, hasta segmen-
tos corporales como muslos, hombros, nalgas y
genitales. Se aplic un diseo de caso nico de
lnea base mltiple, donde cada sujeto fue control
de s mismo. Fueron asignados aleatoriamente a
dos condiciones de tratamiento que nicamente
diferan en la longitud del periodo de lnea base
y del seguimiento. Segn estos autores, el orden
en que se aplican las intervenciones puede afec-
tar a los resultados. Por ejemplo: es preferible apli-
car la terapia cognitiva primero, e intervenciones
conductuales, como la exposicin + prevencin
de respuesta, despus. Implementar la terapia cog-
nitiva durante unas semanas, reducir creencias
desadaptativas sobre la apariencia, sntomas de an-
siedad y depresin, lo cual permitir que el pa-
ciente pueda realizar ejercicios conductuales ms
difciles, como la exposicin con prevencin de
respuesta. A su vez, estos ejercicios de exposicin
harn al paciente ms resistente y darn eviden-
cia que contradir las creencias desadaptadas re-
siduales. La conformidad con los procedimientos
conductuales es ms probable cuando se han rees-
tructurado cogniciones y se ha experimentado una
reduccin de los sntomas. En la mayora de los
protocolos de orientacin cognitivo-conductual,
la intervencin cognitiva suele preceder al empleo
de la exposicin a situaciones evitadas, as lo hici-
mos en nuestros trabajos anteriores y en el presen-
te (Raich, Mora, Soler, vila, Clos y Zapater, 1994;
Raich, Soler y Mora, 1995; Raich, Mora y Marro-
qun, 1999, 2000).
En el trabajo de Geremia y Neziroglu (2001),
se aplic una adaptacin de la terapia cognitiva
de Beck (1967) al trastorno dismrfico corporal.
Tal como suele hacerse en este formato de tera-
pia, se comienza presentando la premisa bsica
de la terapia cognitiva; esto es, la relacin cogni-
cin-emocin-conducta, entrenamiento en regis-
tro de pensamientos disfuncionales sobre la
apariencia fsica, que dan la materia prima sobre
la cual se trabaja en las sesiones. Se provee a los
pacientes de una gua de preguntas para realizar
el cuestionamiento socrtico que se centra, bsi-
camente, en el examen de evidencias, bsqueda
de cogniciones alternativas; y si la cognicin era
correcta, bsqueda de posibilidades de modificar
la situacin; y si esto no es posible, evaluacin
objetiva de las consecuencias reales. La filosofa
de fondo que se transmite es el reconocimiento
de que el logro de la perfeccin fsica no garantiza
las recompensas deseadas. Al inicio de la inter-
vencin, el terapeuta ser el que plantee estas pre-
guntas, pero a medida que avanza la terapia, es el
paciente quien corrige sus cogniciones. No se ins-
truye a los pacientes a llevar a cabo cambios con-
ductuales, pero se les pregunta, al inicio de la
sesin, los cambios que han percibido en su pen-
samiento y comportamiento, si los hubiera. Sin
embargo, con la terapia cognitiva, los pacientes
espontneamente comienzan a exponerse a va-
riadas situaciones antes evitadas: ir al trabajo, al
instituto, ser visto bajo la luz del da o bajo una
luz intensa... como consecuencia de sentirse me-
nos insatisfechos con su apariencia fsica. Los re-
sultados sealan que 3 de los 4 casos mostraron
reducciones significativas en depresin, ansiedad
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En el trabajo de Geremia y Neziroglu (2001),
a juicio de los autores, se produjeron algunas me-
joras que podran ser ms sustanciales si se pro-
longara la intervencin. Todos los pacientes
sealaron que los cambios no ocurrieron dentro
de la consulta sino entre sesiones, cuando tenan
ms tiempo de reflexionar sobre lo discutido en
consulta y practicarlo. Los cuatro casos haban
tenido niveles de moderados a severos de depre-
sin en el pretratamiento. En el seguimiento, la
mayora haban mejorado clnicamente y ningu-
no de ellos manifest desesperanza ni pensamiento
suicida, sintindose ms positivos respecto a ellos
mismos.
e insatisfaccin con la apariencia fsica. Dos pa-
cientes lograron reducciones significativas en sn-
tomas obsesivo-compulsivos, relacionados con el
trastorno dismrfico corporal. Dos casos mostra-
ron reducciones estadsticamente significativas, en
ideas sobrevaloradas. No obstante las mejoras, los
resultados no son uniformes.
Es interesante notar que en este trabajo y en
un estudio anterior (Neziroglu y Yarkura, 1993)
y tambin es nuestra observacin clnica par-
ticular los pacientes siguen mostrando desagra-
do por los aspectos corporales o faciales por los
cuales se trataron, pero sealan que ya no les
altera emocionalmente, ni limita conductualmen-
te, mejorando su autoestima y ajuste psicolgico.
Contina...
Estudios Enfoque Tcnicas Muestra Grupo Resultados
(a partir de 1995) control
Tabla 1. Resumen de los estudios sobre las intervenciones
cognitivo-conductuales de la imagen corporal
Estudios Enfoque Tcnicas Muestra Grupo Resultados
(desde 1980-1994) control
Butters y Cash (1987)
Dworkin y Kerr (1987)
Rosen, Saltzberg y
Srebnik (1989)
Rosen, Cado, Silberg,
Srebnik y Wendt
(1990)
Fisher y Thompson
(1994)
Cognitivo-
conductual
Informacin, DS en
imaginacin de reas
de la apariencia fsica,
DS en vivo frente a un
espejo. RC de cognicio-
nes desadaptadas, ex-
posicin a situaciones
evitadas, prevencin
de respuesta para los
rituales de comproba-
cin y bsqueda de
confirmacin, progra-
macin de actividades
corporales placenteras
y de dominio y preven-
cin de recadas.
Estudiantes universi-
tarios preocupados
por su apariencia f-
sica.
S La intervencin cog-
nitivo-conductual es
ms eficaz que la
ausencia de trata-
miento.
Neziroglu y Yarkura
(1993)
Cognitivo-
conductual
Exposicin + preven-
cin de respuesta y una
adaptacin de la tera-
pia cognitiva de Beck
(1967) para el trastor-
no dismrfico corporal.
5 casos diagnostica-
dos de trastorno dis-
mrfico corporal
No 4 de los 5 sujetos
mejoraron significa-
tivamente en una
medida de ideas
sobreval oradas y
sntomas obsesivo-
compulsivos rela-
cionados con el
tratamiento dismr-
fico.
Grant y Cash (1995) Cognitivo-
conductual
Comparan una inter-
vencin en formato
grupal con una versin
del mismo programa
en formato individual.
Mujeres universitarias
de peso normal sin
trastorno alimentario
No 52% mejoraron sig-
nificativamente en
medidas cognitivas y
afectivas de la ima-
gen corporal, en au-
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Tabla 1 (continuacin)
Estudios Enfoque Tcnicas Muestra Grupo Resultados
(a partir de 1995) control
Informacin, DS en ima-
ginacin de reas cor-
porales y situaciones
alteradoras, exposicin
en vivo frente a un es-
pejo, RC de errores cog-
nitivos y dilogo interno
disfuncional, exposi-
cin a situaciones evi-
tadas, Inoculacin de
estrs, programacin de
actividades corporales
placenteras y de domi-
nio. Solucin de proble-
mas. Entrenamiento de
asertividad y preven-
cin de recadas.
toestima, depresin
y ansiedad social
Rosen, Reiter y
Orosan (1995)
Cognitivo-
conductual
Informacin, entrena-
miento en precisin
perceptiva, exposicin
graduada a reas cor-
porales acompaado
de relajacin y parada
del pensamiento, en
imaginacin y en vivo
frente a un espejo,
intervencin cognitiva
sobre pensamientos y
creencias relacionados
con la apariencia fsica,
exposicin a situaciones
temidas, relacionadas
con la IC, prevencin
de respuesta para las
conductas de compro-
bacin y de bsqueda
de confirmacin y pre-
vencin de recadas.
54 m con diagnstico
de tr dismrfico de
acuerdo al DSM-III-R
y DSM-IV, sin TA.
S 77% no satisfizo los
criterios diagnsti-
cos para el tr dis-
mrfico. Un 23.1%
no mejor en el
postratamiento, un
33% lo hicieron en
el seguimiento. Un
15.38% recayeron.
Rosen, Orosan y
Reiter (1995)
Cognitivo-
conductual
Idem 51 m obesas. 82.4%
puntuaban en el ran-
go clnico en la BDDE
S 78% de los sujetos
que estuvieron en el
rango clnico, segn
la BDDE, mejor sig-
nificativamente en
la intervencin o en
el seguimiento
Estudios Enfoque Tcnicas Muestra Grupo Resultados
(llevados a cabo control
por nuestro equipo
de investigacin)
Raich, Mora, Soler,
vila, Clos y Zapater
(1994)
Cognitivo-
conductual
Adaptacin del progra-
ma de Rosen, Riter y
Orosan (1995)
9 m sin TA, con trata-
miento dismrfico se-
gn BDDE
S Mejoras significati-
vas en todas l as
medidas de IC, au-
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Raich, Mora Marro-
qun, Pulido y Soler
(1997)
Informacin, entrena-
miento en precisin
perceptiva, DS en ima-
ginacin de aspectos de
la ap fsica que desagra-
dan y situaciones que
evitan, DS en vivo fren-
te a un espejo con ropa
y sin ropa, RC de pensa-
mientos negativos sobre
la ap fsica, exposicin
a situaciones evitadas,
prevencin de res-
puesta para rituales de
comprobacin y de
confirmacin, inocula-
cin del estrs y preven-
cin de recadas.
toestima y ajuste
psicolgico global,
punt en el rango no
clnico en la BDDE.
Raich, Soler y Mora
(1995)
Idem Idem 11 m sin TA, en el ran-
go clnico de la BDDE
S Mejoras significati-
vas en todas l as
medidas de la IC,
autoestima y ajuste
psicolgico global,
punt en el rango cl-
nico enla BDDE
Idem Idem 42 m estudiantes uni-
versitarias con tr dis-
mrfico segn la BDDE
S El grupo sometido a
tratamiento mejor
significativamente en
todas las medidas de
imagen corporal, au-
toestima y dejaron
de satisfacer los cri-
terios de tr dismrfi-
co segn la BDDE.
Estos cambios no se
produjeron en el gru-
po control. Al cabo
de un ao se mantu-
vieron las mejoras
Raich, Mora y Marro-
qun (1999)
Raich, Mora y Marro-
qun (2000)
Idem anterior Idem + adaptacin del
programa para la buli-
mia nerviosa de Fair-
burn, Marcus y Wilson
(1993)
m con TA puntuando
en el rango clnico en
la BDDE
No Puntuaciones en el
rango no clnico en
la BDDE y no cumpli-
miento de los crite-
rios diagnsticos de
BN, AN, TCANE y Tras-
torno por atracn
Estudios Enfoque Tcnicas Muestra Grupo Resultados
(basados en la control
terapia cognitiva)
Geremia y Neziroglu
(2001)
Terapia Cogni-
tiva segn el
formato A Beck
Las tcnicas propias de
esta terapia aplicadas a
los pensamientos auto-
2 m y 2 h con diag-
nstico de tratamien-
to dismrfico.
No 3 de los 4 sujetos
mostraron reduccio-
nes significativas en
Contina...
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Tabla 1 (continuacin).
Estudios Enfoque Tcnicas Muestra Grupo Resultados
(basados en la control
teora cognitiva)
(1967) adap-
tada para ser
aplicada al tras-
torno dismr-
fico
mticos y suposiciones
bsicas propias del tras-
torno dismrfico cor-
poral
sntomas obsesivo-
compulsivos del tr
dismrfico, 2 mos-
traron reducciones
significativas en
ideas sobrevaloradas
y en los 4 ninguno
mostr desesperan-
za, ideas de suicidio
como presentaron al
inicio del tratamien-
to, hubo una mejo-
ra del estado de
nimo
Intervenciones que trabajan directamente
el componente perceptivo de la imagen
corporal
Entrenamiento en precisin perceptiva
En algn estudio (ver tabla 2) se ha obtenido que
el entrenamiento en precisin perceptiva de las
dimensiones corporales no mejora la precisin
perceptiva de los sujetos (Fisher y Thompson,
1994; Rosen, Cado, Silberg, Srebnik y Wendt,
1990). Existen tambin trabajos que incluyen un
entrenamiento en precisin perceptiva, y sin em-
bargo no han evaluado el nivel de precisin per-
ceptiva en la evaluacin inicial ni el postratamiento
(Rosen, Reiter y Orosan, 1995; Key, George, Bea-
ttie, Stammers, Lacey y Waller, 2002).
Confrontacin frente a un espejo
S, en cambio, es eficaz la exposicin del cuerpo
de los sujetos frente a un espejo, particularmente
las reas corporales que preocupan (Key, George,
Beattie, Stammers, Lacey y Waller, 2002). En este
ltimo trabajo se compararon dos grupos de mu-
jeres hospitalizadas (n = 15) con anorexia ner-
viosa. Pese a la cuestin controvertida sobre la
existencia o no, en pacientes con TA, de un tras-
torno dismrfico corporal, existe evidencia de que
las alteraciones de la IC que se producen en estas
pacientes, presentan caractersticas topogrficas
similares a las de muchos pacientes que reciben
este diagnstico; y en no pocos casos, las quejas
dismrficas por aspectos no corporales coexisten
con las alteraciones de la IC propias del TA, pu-
diendo oscilar en el tiempo la importancia conce-
dida a unas y a otras. En el estudio de Key, George,
Beattie, Stammers, Lacey y Waller, (2002) que es-
tbamos comentando, los programas eran idnti-
cos excepto en este ingrediente, de manera que
las diferencias halladas entre los dos grupos seran
atribuibles a este componente. Ambos programas
incluyeron: informacin, modificacin de pensa-
mientos negativos y suposiciones subyacentes sur-
gidos durante la exposicin y otros ejercicios; se
trabaj la relacin entre autoafirmaciones negati-
vas repetitivas y la apariencia fsica, exposicin a
situaciones evitadas y discusin de la relacin entre
sexualidad e imagen corporal. El programa modi-
ficado, que inclua confrontacin frente a un es-
pejo, fue ms eficaz en reducir la insatisfaccin
corporal y las puntuaciones en las subescalas del
EDI (Eating Disorder Inventory, Garner y Olmstead
1984) de falta de conciencia interoceptiva y mie-
do a madurar. En el otro grupo, no se produjeron
estos cambios. El ejercicio de confrontacin fren-
te a un espejo se prolong durante toda la inter-
vencin y se acompaaba de discusin y desafo
de pensamientos. No obstante, no se registraron
medidas de precisin perceptiva ni antes y ni
despus de la intervencin en este trabajo.
Realidad virtual
Dentro de este apartado sobre intervenciones que
inciden de forma ms o menos directa sobre el
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componente perceptivo de la imagen corporal,
incluimos el estudio de Perpi, Botella y Baos
(2000) que han elaborado un programa de eva-
luacin y tratamiento de la imagen corporal en
pacientes con TA con soporte de realidad virtual.
El programa permite aumentar o disminuir inde-
pendientemente las dimensiones de diferentes
reas corporales. Es un procedimiento inmersivo,
en el sentido de que la persona no manipula una
figura pequea que aparece en la pantalla de un
ordenador, sino que la paciente est dentro de
ese espacio y ve su propio cuerpo en sus dimen-
siones reales. El programa ofrece 6 diferentes es-
cenarios de los cuales 4 van referidos a la imagen
corporal. El escenario 3 por ejemplo muestra una
sala con psters de cuerpos de ambos sexos de
diferentes constituciones (obesos, anorxicos y
personas en normopeso). En cada fotografa se
informa de la estatura y se solicita al sujeto que
calibre el peso de esas figuras. El programa le indica
si es correcto o no. Las pacientes tienden a asig-
nar un peso inferior a las figuras que le agradan.
El objetivo es demostrarles que el peso es un valor
muy relativo a otras variables como la constitu-
cin, el sexo, la edad y la estatura. Tienden a
sobrestimar su peso y subestimar el de los dems.
Se cuestiona su tendencia a compararse con otras
personas, se estimula la toma de conciencia de
que el aspecto fsico es algo momentneo que se
ir deteriorando con el tiempo. Frente a los ps-
ters se interroga a la paciente si le agradan y si
piensan que la persona que ah aparece ser feliz
y cmo estar dentro de 15 aos.
En un escenario posterior, aparece una figura
humana en 3 dimensiones de la estatura de la
paciente. Mediante un panel, es posible aumentar
o disminuir, de forma independiente, las dimen-
siones de zonas corporales de la figura. Adems de
sta, aparece otra figura en 3 dimensiones de tex-
tura traslcida que corresponde al cuerpo de la
paciente con sus medidas reales. Debe modelar la
primera figura hasta que la resultante corresponda
exactamente a las medidas que ella piensa que
tiene. Debe girar la figura para contemplarla en sus
diferentes ngulos. Al tocar un espejo, aparecer la
segunda figura traslcida con sus dimensiones rea-
les. Esta segunda figura se superpone a la primera
manipulada; al ser esta ltima traslcida, permite
ver las discrepancias entre ambas. La tarea de la
paciente ser corregir esas discrepancias hasta ajus-
tar la figura estimada a sus medidas reales.
El siguiente escenario permite obtener ndices
de distorsin de su figura vista desde una pers-
pectiva lateral.
El sexto escenario permite ingresar en una
habitacin donde aparece un espejo de grandes
dimensiones donde se ofrece la figura real de la
paciente traslcida y no modificable; una segun-
da figura que es la figura ideal que debe modelar
la paciente de acuerdo a lo que le agradara ser;
una tercera figura, que tambin debe modelar, y
que corresponde a la figura propia que piensa que
otros ven; y en cuarto lugar, la figura saludable
que tendra la paciente si alcanzara el normope-
so, traslcida y no modificable. Todas las figuras
se contrastan con la figura real y la saludable. El
objetivo de esta tarea es que perciba que su cuer-
po es muy distinto a la representacin que tiene
de l. Muchas veces la discrepancia entre su cuer-
po real e ideal, es mnima, entonces se hace re-
flexionar a la paciente sobre la posibilidad de
cambiar comportamientos que van dirigidos para
alcanzar un cuerpo, que en realidad, es casi como
el suyo.
El programa llevado a cabo por Perpi, Bote-
lla y baos (2000) para las alteraciones de la ima-
gen corporal en personas con TA, incluye, adems
del procedimiento de intervencin a travs de
realidad virtual, otros componentes que incluyen
la mayora de los programas cognitivo-conductua-
les para las alteraciones de la IC que hemos revi-
sado anteriormente (Raich, Mora, Soler, Avila, Clos
y Zapater, 1994; Grant y Cash, 1995; Raich, Soler
y Mora, 1995; Rosen, Reiter y Orosan, 1995; Raich,
Mora y Marroqun, 1999, 2000; Key, George, Beat-
tie, Stammer, lacey y Waller, 2002): psicoeduca-
cin (fase educativa-informativa), reestructuracin
cognitiva, exposicin, eliminacin progresiva de
las conductas de seguridad, entrenamiento en au-
toestima, actividades corporales placenteras y
prevencin de recadas.
La aportacin distintiva de este programa es la
intervencin a travs de realidad virtual. Segn
Perpi, Botella y Baos (2000), el programa no
slo mejora las alteraciones de la IC sino tambin
la psicopatologa general y alimentaria. Se aborda
el componente perceptivo de la IC ms directa-
mente que con las tcnicas tradicionales. Los re-
sultados se mantienen al cabo de 6 meses. El
programa, a travs de realidad virtual, permite
modelar y corporalizar su imagen corporal, ofrece
la oportunidad de que la persona se enfrente cara
a cara con la representacin mental de su cuerpo.
Las pacientes informan de un alto grado de rea-
lismo. Los escenarios son clnicamente significati-
vos para elicitar ansiedad y los pensamientos
caractersticos de estas pacientes.
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Conclusiones
El inicio de la investigacin sobre intervencin en
las alteraciones de la imagen corporal qued limi-
tado en su mayora a estudios de casos en mues-
tras de estudiantes universitarias. Este tipo de
estudios no permiten extraer conclusiones slidas.
A finales de la dcada de los ochenta y prin-
cipios de los noventa, empezaron a aparecer los
primeros estudios controlados, desde una ptica
cognitivo-conductual, en formato grupal, aunque
dirigidos tambin a estudiantes universitarias pre-
ocupadas por su cuerpo. En ellos se obtiene que
estas intervenciones son tiles y ms eficaces que
la ausencia de tratamiento, en la mejora de estas
preocupaciones y en este tipo de poblacin.
La pregunta latente es si estas intervenciones
seran eficaces tambin en poblacin clnica con
preocupaciones corporales ms severas. Por lo
menos existen cinco estudios controlados (tres en
nuestro pas y dos en el resto de Amrica) que
muestran que los programas de intervencin cog-
nitivo-conductuales, en formato grupal, dirigidos
Tabla 2. Resumen de los estudios que abordan directamente
el componente perceptivo
Estudio Procedimiento Resultados
Fisher y Thompson (1994) Entrenamiento en precisin perceptiva No hay mejoras antes/despus en pre-
cisin perceptiva
Rosen, Cado, Silberg, Srebnik y
Wendt (1990)
Entrenamiento en precisin perceptiva No se producen mejoras antes/des-
pus en precisin perceptiva
Rosen, Reiter y Orosan (1995) Entrenamiento en precisin perceptiva No se evalu el componente percep-
tivo
Key, George, Beattie, Stammers,
Lacey y Waller (2002)
Confrontacin frente al espejo (dentro
de un programa de tratamiento ms
amplio), comparado con la misma in-
tervencin sin este componente
En el grupo con el componente de
confrontacin frente al espejo se pro-
dujeron mejoras en insatisfaccin
corporal significativamente mayores
que en el grupo que no recibi este
componente, con reducciones mayo-
res en las subescalas del EDI de falta
de conciencia interoceptiva y miedo
a madurar.
No se tomaron medidas del compo-
nente perceptivo de la IC
Perpi, Botella y Baos (2000) Programa cognitivo-conductual similar
a los anteriores + procedimiento basa-
do en realidad virtual aplicado a pa-
cientes con anorexia nerviosa
Mejoras en las alteraciones de la IC,
en psicopatologa general y en la con-
ducta alimentaria
a personas con diagnstico de trastorno dismrfi-
co corporal, son eficaces y producen mejoras cl-
nicamente significativas en la reduccin de los
sntomas perceptivos, cognitivos y conductuales
alterados de la imagen corporal en estas personas.
Las mejoras se extienden a otros parmetros alte-
rados, relacionados con la imagen corporal, como
la autoestima y el funcionamiento psicolgico y
social de la persona.
Sobre el trastorno dismrfico, son necesarios
ms estudios que comparen resultados de inter-
venciones puramente cognitivas respecto a las in-
tervenciones cognitivo-conductuales anteriores.
De momento, los resultados que se obtienen de
una intervencin puramente cognitiva, no son uni-
formes.
Referente a las intervenciones sobre el compo-
nente perceptivo de la imagen corporal, podemos
concluir, sobre la base de la revisin realizada, que
es ms efectivo recibir retroalimentacin del pro-
pio cuerpo a partir de la imagen real del indivi-
duo, por ejemplo, frente a un espejo, que realizar
estimaciones repetidas de amplitudes corporales
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a travs de procedimientos analgicos, un proce-
dimiento artificial, puesto que las personas no
estamos acostumbradas a representar nuestro
cuerpo como un conjunto de lneas horizontales.
Los resultados obtenidos con intervenciones ba-
sadas en realidad virtual, son prometedores y no
se circunscriben nicamente a las alteraciones de
la imagen corporal, sino tambin a otras dimen-
siones psicopatolgicas relacionadas. Subsanan los
dficits de los procedimientos analgicos en la
evaluacin y tratamiento de las alteraciones per-
ceptivas de la imagen corporal, y superan a los
mtodos convencionales de confrontacin con el
propio cuerpo (espejos, video o fotografas) al in-
corporar la tercera dimensin. Se requieren ms
estudios de investigacin en esta direccin.
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