Depresin

Una persona es observada por sus familiares: permanece en cama,

presenta una expresin de dolor, y llora (signos). Cuando viene el mdico, le
dice: "Doctor, tengo una profunda tristeza" (sntoma). Este es un sndrome
depresivo; la causa que lo origina puede ser una neurosis, una melancola, un
tumor cerebral, o una contingencia de la vida. Si bien buscamos una
enfermedad como causa del sndrome, ste tambin puede deberse a un
proceso normal de elaboracin de duelo, por ejemplo, una prdida dolorosa.
Una enfermedad es una entidad clnica conocida que tiene una causa,
un comienzo, una evolucin y un pronstico. En cambio el sndrome puede
deberse a distintas enfermedades.
El pensamiento del melanclico, lento y torpe, muestra la ausencia de
futuro y el peso del pasado que se impone. Usa tiempos verbales potenciales y
habla de lo que tendra que haber hecho y no hizo. El proyecto slo se organiza
para la expiacin o el suicidio.
Ritmo enlenteci do o Bradipsiquia: se observa en todo cuadro de fatiga
y depresin, en la debilidad mental, en la confusin y en el hipotiroidismo. En
su forma ms grave el paciente padece inhibicin, torpeza y lentitud. Se
observa especialmente en los melanclicos, y existen grados hasta la total
inhibicin con fenmenos estuporosos. En estos casos muestran escasa o nula
respuesta a los estmulos del ambiente.

LA DEPRESIN NORMAL
La depresin simple por prdida de objeto fue estudiada por Freud en
1917, en "Duelo y Melancola". Sealaba que si bien la sintomatologa refleja la
desligadura libidinal del objeto, como sta no puede producirse bruscamente el
sujeto queda ligado al mismo en la fantasa.

Trabajo de duelo: Freud denomina as al proceso de retencin
identificatoria del objeto destinado a dar tiempo al Yo para el encuentro de
objetos sustitutivos con los cuales ligar la libido. Del trabajo de duelo queda
siempre un residuo objetal en el Yo, y el carcter se convierte en depositario de
las resignaciones.


DESARROLLO DEL DUELO NORMAL

Se produce en varias etapas:

1) Desmentida: en un primer momento el choque de la informacin sume al
sujeto en un estado de cierta confusin y perplejidad. En prdidas graves el Yo
intenta forzar la segunda censura produciendo un juicio que descalifique la
percepcin: "No puede ser!, Es una pesadilla!"

2) Dolor y Protesta: la confirmacin de la prdida produce una descarga
libidinal en vaco, con las clsicas alteraciones corporales descriptas como
sufrimiento intenso, debilidad, inhibiciones del apetito y la actividad, insomnio, y
prdida de intereses vitales en general.

Otras veces predomina un perodo de lucha con ansiedad, agitacin
psicomotriz, ataques de ira, gemidos y llanto. Estos mecanismos se explican
como la regresin a formas infantiles de accin y protesta.

3) Retencin identificatoria del objeto: corresponde a un tiempo de
adaptacin a la prdida, con sobrevaloracin del objeto. Las ideas fijas son
predominantes.

Se planifican formas de "mantener vivo" el recuerdo del objeto. A veces
la identificacin adquiere formas patolgicas llegando a conversiones
sintomticas al modo histrico. Aparecen sentimientos de culpa y actuaciones
reparatorias.

4) Etapa de sustitucin del objeto: corresponde a la posibilidad de
ligar la libido a nuevas relaciones objetales. Se realizan acciones de "rehacer la
vida", se retoman actividades. Es comn apelar a viejas destrezas
abandonadas buscando caminos de sublimacin.


LAS DEPRESIONES PATOLGICAS

1) LAS DEFENSAS MANACAS: se describen bajo esta denominacin un conjunto
de mecanismos estudiados por Klein .

1: Negacin (desmentida): "No he perdido nada".
2: Despreci o del objeto: "No he perdido nada valioso".
3: Omnipotencia: "No lo necesito".


Estos mecanismos pueden producir reacciones anormales muy
llamativas que ocupan el lugar del trabajo de duelo. Cuando su intensidad y
duracin son mayores constituyen motivo de alarma. En tal caso presentan
crisis de euforia con hiperactividad fsica, mental y sexual que ponen en peligro
sus roles sociales y familiares.

Pueden ser consecuencia de duelos complicados por vnculos
patolgicos y expresin de trastornos del carcter. A veces son correlato de
presiones sociales intensas o de prohibiciones culturales para la expresin del
duelo normal.






MELANCOLA
Llamada tambin depresi n mayor es considerada por esencia una psicosis
afectiva. Su nombre se remonta a Hipcrates (450 A.C.) que la supona debida
al derrame de bilis negra (melanos).

Para Kraepelin, forma parte de su clasificacin junto a la mana, como
enfermedad manaco depresiva.

Desde el punto de vista de la fenomenologa clnica, evoluciona por
fases, es decir, episodios agudos de enfermedad que no dejan defecto
psquico y que estn separados por intervalos sanos.

Se considera una enfermedad con alta carga gentica describindose
frecuentemente en familias.

Las investigaciones sobre etiologa cerebral han sido particularmente
fructferas en esta enfermedad. Es atribuda al di sbal ance de
neurotransmi sores que se consideran responsables del mantenimiento del
estado anmico, especialmente la noradrenalina.

En 1917 Freud seala que la melancola se debe a la prdida de un
objeto peculiar, investido de libido narcisista. Este objeto es incorporado por
introyecci n, identificndose el Yo con l. A partir de esta identificacin un
intenso sentimiento de odio hacia el objeto abandonante, se desplaza al Yo
identificado con el mismo que es ferozmente atacado. El afecto dominante es la
desesperacin.

Constituye una regresin a la fase O2, Oral devoradora, del desarrollo
psicosexual. En esta etapa narcisista el objeto no es distinguible del Yo y sirve
de modelo a partir de sus rasgos afectivos "La sombra del objeto cae sobre el
Yo".

Presentacin Clni ca :

El paciente suele presentar la sintomatologa descripta para los cuadros
de duelo pero con las siguientes peculiaridades:

a) puede ser llamativa la profundidad del cuadro, con la facies de omega
melanclica, bradipsiquia, inhibicin motriz, negativismo, anorexia e insomnio
extremos.

b) la prdida objetivamente puede ser inhallable o de una trascendencia
nfima.

c) las ideas del iroides: se denomina as un conjunto de constelaciones
ideativas pesimistas e intensamente dolorosas que impregnan el pensamiento
del paciente. Est convencido del fracaso de todos sus proyectos y acciones y
obra en consecuencia.

Un paciente comerciante malvenda sus mercaderas diciendo que lo
haca porque: "La venta est paralizada, vamos a la ruina y no quiero dejar
problemas a mis hijos". Esto era totalmente inexacto.

El cognitivismo atribuye lo esencial de la enfermedad a estos errores
perceptuales y del autoconcepto.

d) los autoreproches: son caractersticos. El paciente se martiriza con
autoacusaciones crueles y despiadadas. El tema parece ligado a las pulsiones
de autoconservacin, referido generalmente a la inutilidad del sujeto, "no sirvo
para nada", a diferencia de los reproches del obsesivo que se acusa de
pulsiones perversas.

e) tendencias suicidas: son muy intensas y peligrosas. Freud las
atribuy a una inversin de los mandatos pulsionales de autoconservacin en
el Supery, constituyendo una fuerte resistencia a la cura adems de un
gravsimo riesgo real. A veces arrastran al suicidio a otras personas o matan a
seres queridos para "librarlos del sufrimiento de la vida, del destino de fracaso",
etc.


Los pacientes deprimidos graves suelen tener una expresin tpica de
tristeza, que se denomina "omega melanclica" (entrecejo elevado y fruncido)
formando una mscara de sufrimiento moral. Ensimismados presentan una
actividad motriz prcticamente nula, semblante de angustia y preocupacin.
Corresponden en general a los sndromes distmicos displacenteros.

Las verbigeraciones suelen distinguirse de las estereotipias por su
elevada carga emocional imperativa. Con frecuencia son palabras asociadas
por consonancia, por ejemplo: salgo, vengo, mato. Son frecuentes en las
formas ansiosas de melancola, donde aluden con intensidad a la muerte.

Delirios secundarios:
Deliroides: conjunto de ideaciones patolgicas caractersticas de la
melancola.

1) Son de presentacin fsica.
2) No se sistematizan.
3) Su contenido temtico es tpico, de ruina o autoreproche.
4) Inducen al suicidio.


AFECTO PREPONDERANTE:
DESESPERACIN: mezcla de angustia y dolor psquico propia de las fijaciones
Oral 2 correspondientes a las melancolas. Antes de la separacin de la imagen
y el objeto, la ausencia de ste implica el sentimiento de angustia por cada de
la identificacin primaria. En esta etapa los sentimientos arrasan con el Yo si no
pueden proyectarse.
El desarrollo de afecto correspondiente a la ausencia del modelo para el beb,
es la desesperacin, mezcla de angustia y dolor psquico relacionada con una
forma peculiar de deseo que Freud denomin anhelo. Este afecto es
caracterstico de las melancolas.

En las melancolas existe una desestimacin del Supery. El fracaso de la
defensa se traduce en su retorno como autoreproche melanclico, patente
del sadismo superyoico.
El retorno alucinatorio de lo desestimado toma formas siniestras. En la
desestimacin del Supery implica la inversin de las pulsiones de
autoconservacin que ordenan la muerte del Yo tras descalificarlo por intil, en
una gravsima compulsin al suicidio.

Los autoreproches melanclicos estn ms ligados a las pulsiones de
autoconservacin acusando al Yo de inutilidad. Los del obsesivo generalmente
aluden a la hostilidad y a la sexualidad.


DEPRESIONES Y MELANCOLAS

Este par expresa una regresin ms profunda, anterior. Es la fase oral
secundaria en la que no existe todava un privilegio del rasgo motriz y la
imagen no es especular sino una semblanza afectiva. Recordemos que Freud
no habla de la sombra slo en "Lo Siniestro", sino tambin en su trabajo sobre
melancolas donde dice "la sombra del objeto cae sobre el Yo".

Como formacin psquica sta semblanza es ms elemental, y como
toda sombra no puede desprenderse del objeto. La presencia de la madre es
entonces la nica posibilidad para el nio de proyectar y por lo tanto reconocer
sus estados afectivos. El Yo de la Oral 2 todava no tiene palabra para
denominar estados afectivos y apela a la proyeccin para hacerlos concientes.

Antes de la aparicin de la palabra la expresin de afectos no es posible
para la conciencia. Procesarlos requiere que aparezcan proviniendo de la
exterioridad, por ello necesita del otro, como espejo, para saber acerca de sus
estados afectivos.

Este es el tiempo de las identificaciones proyectivas, en el decir de Klein,
en el que se procura provocar afectos en el otro. Es el ejemplo clsico del nio
que acta para que se fijen en l, est enojado, pero no sabe decirlo y lo que
procura es enojar a la madre.

Una sombra es inseparable del objeto que la produce, en cambio la
imagen, como una fotografa, puede desprenderse del mismo. Un perverso
tpico es Dorian Gray, quien se haba hecho pintar en un cuadro, gracias al cual
poda desmentir el paso del tiempo y la muerte. En esta novela su doble
envejeca en lugar del personaje. La imagen esta relacionada con la motricidad.
En cambio, en los depresivos, Oral 2, no se ha llegado todava a la unificacin
motriz, sino afectiva, sobre la sombra.

En un caracterpata depresivo observamos habitualmente un equilibrio
no melanclico sobre la base de provocarle afectos a otro que funciona como
su sombra. Se sostienen en una identificacin si hay otro que pueda soportar la
sombra en vez de caer sta sobre su Yo. En la clnica, se observa esta
estructura relacional en ciertas familias patolgicas en las que alguno funciona
como "la sombra" de otro, a quien en realidad sostiene. O sea, tienen junto a
ellos un objeto narcisista encargado de soportar sus estados afectivos. Su
prdida es insoportable, y si se produce se inicia el proceso melanclico.

En la melancola el sujeto recibe los reproches como provenientes de su
Supery. Se queja de ser un intil, de no servir para nada. Es distinto a lo que
se suele observar en un obsesivo, con autoreproches cuyo tema son deseos
prohibidos. El paciente se cuestiona la utilidad de su ser, en un juicio de
atribucin ligado a las pulsiones de autoconservacin. Busca "alimento
afectivo" y lo obtiene de quienes aceptan el contagio depresivo. Implica al otro
en una relacin de familiaridad, en la que trata de generar el sufrimiento que
padece. Su deseo es provocar por identificacin un sentimiento compasivo que
lleve a otro a acogerlo familiarmente y brindarle su proteccin.

Cuando se produce el colapso de la defensa el paciente cede la posicin
sujeto al Supery. El melanclico en vez de proyectar un perseguidor en el
mundo, como lo hara un paranoico, lo ubica en su mundo interno, hacindole
reproches.

El dolor que produce esta persecucin es insoportable, y combinado con
angustia, produce la desesperacin, desarrollo de afecto caracterstico de la
posicin de desamparo. En sta la ausencia es la de un semblante de rasgos
afectivos y el tipo de deseo es el anhelo. La principal representacin corporal
es el cuerpo afectivo. Soporta sus afectos a partir de proyectarlos en otro, sino,
son insoportables.

En cuanto al objeto auxiliar tratan de sostener una relacin de
familiaridad. Estos pacientes frecuentemente llaman fuera de hora, tratan de
ubicar al profesional fuera del contexto clnico y quieren integrarse a su vida
personal.

Resumiendo: las melancolas se producen cuando claudica la
identificacin primaria con el doble "sombra" en la fijacin Oral 2. Caen en la
desesperacin, introyectan al objeto perdido y lo maltratan en el Yo, el Supery
se posiciona en perseguidor. En el carcter depresivo la defensa ha sido
exitosa, mientras que la melancola expresa el fracaso de la misma.


Mana
Esta enfermedad, entendida como fase de la psicosis manaco depresiva,
puede presentarse pura pero con menos frecuencia que las melancolas.

El paciente est sumamente acelerado y eufrico. La taquipsiquia es
extrema llegando al estado conocido como fuga de ideas o pensamiento
sal tgrado. Presenta una marcada distraibilidad con atencin espontnea
acentuada.

Es predominante el estado de nimo eufrico en el que, presa de una
alegra patolgica, el paciente est presentizado y omnipotente, suponiendo
que sus deseos estn en vas de una absoluta realizacin. Pueden, por
ejemplo, despilfarrar su fortuna en corto tiempo.

El manaco, en cambio, tiene el futuro a su alcance, est convencido de
su impostergable satisfaccin y sus necesidades no le sugieren preocupacin
alguna. La excitacin psquica se traduce en un pensamiento acelerado y
presentizado que encadena siempre las experiencias ms inmediatas.
Ritmo acelerado o Taquipsiquia: Se produce en distintos estados de
de excitacin psicomotriz, a veces como expresin de alteraciones
psicopatolgicas, pero tambin de reacciones emotivas normales.
La ms grave forma de taquipsiquia es la "fuga de ideas" o "pensamiento
saltgrado". Este cuadro est tpicamente presente en la mana, acompaando
una especial exaltacin alegre del estado de nimo. En esta enfermedad el
paciente habla rpidamente con fluidez sobre una enorme cantidad de ideas
diversas, no pudiendo concentrarse en tema alguno. Su intensa distraibilidad
se relaciona con su hiperprosexia espontnea pues cualquier estmulo atrae su
atencin y determina un nuevo giro ideatorio. Tambin asocia por consonancia
de palabras, por contraste y por contigidad. Su discurso por lo general es
inteligible y puede seguirse con atencin a pesar de la fugacidad de las
asociaciones. Pero si la aceleracin es demasiado intensa, el lenguaje puede
atrasarse en relacin al pensamiento y presentar figuras elpticas por omisiones
verbales.

Algunos estn tratando de destacarse con actitudes payasescas y
extrovertidas. Son los hipomanacos y manacos.

En los enfermos manacos, por ejemplo, existe hiperprosexia
espontnea, atienden a todos los estmulos ambientales y no pueden mantener
su concentracin. Un ejemplo de hiperprosexia dirigida son los estados
compulsivos.


Depresin Mayor (segn el DSM IV)
Los criterios que establecen tanto el DSM-IV como el CIE-10 para el
trastorno depresivo mayor son:
Criterio A: La presencia de por lo menos cinco de los sntomas
siguientes, durante al menos dos semanas:
Estado de nimo triste, disfrico o irritable durante la mayor parte
del da y durante la mayor parte de los das
Anhedonia o disminucin de la capacidad para disfrutar o mostrar
inters y/o placer en las actividades habituales
Disminucin o aumento del peso o del apetito
Insomnio o hipersomnio (es decir, dificultades para descansar, ya
sea porque se duerme menos de lo que se acostumbraba o porque se duerme
ms; vanse los trastornos en el sueo)
Enlentecimiento o agitacin psicomotriz
Astenia (sensacin de debilidad fsica)
Sentimientos recurrentes de inutilidad o culpa
Disminucin de la capacidad intelectual
Pensamientos recurrentes de muerte o ideas suicidas

Criterio B: No deben existir signos o criterios de trastornos afectivos
mixtos (sntomas manacos y depresivos), trastornos esquizoafectivos o
trastornos esquizofrnicos.

Criterio C: El cuadro repercute negativamente en la esfera social,
laboral o en otras reas vitales del paciente.

Criterio D: Los sntomas no se explican por el consumo de sustancias
txicas o medicamentos, ni tampoco por una patologa orgnica.

Criterio E: No se explica por una reaccin de duelo ante la prdida de
una persona importante para el paciente.





Trastorno Bi polar (DSM IV)
Clasificacin
No hay un consenso claro sobre cuntos tipos de trastorno bipolar
existen. En el DSM-IV-TR y el CIE-10, el trastorno bipolar se concibe como un
espectro de trastornos que se suceden en un continuo. El DSM-IV-TR lista
cuatro tipos de trastornos del estado de nimo que se ajustan en la categora
de bipolar: trastorno bipolar tipo I, trastorno bipolar tipo II, ciclotimia y trastorno
bipolar no especificado. En el Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders" (Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales) de la
American Psychiatric Association (Asociacin Americana de Psiquiatra) se
describen dos tipos de trastorno bipolar: tipo I y tipo II.
Trastorno bipolar tipo I
El trastorno bipolar tipo I se da en aquellos individuos que han
experimentado un episodio maniaco aadido a un episodio depresivo (de
acuerdo con el DSM-IV-TR). Es frecuente que los sujetos tambin hayan
presentado uno o ms episodios depresivos mayores. Para el diagnstico de
esta modalidad de acuerdo con el DSM-IV-TR son necesarios uno o ms
episodios manacos o mixtos. No es necesario que exista un episodio
depresivo como requisito para el diagnstico, aunque frecuentemente
aparezca.
Trastorno bipolar tipo II
El trastorno bipolar tipo II se caracteriza por episodios de depresin
mayor as como al menos un episodio hipomaniaco. Los episodios
hipomanacos no llegan a los extremos de la mana (es decir, que no provocan
alteraciones sociales u ocupacionales y carecen de rasgos psicticos). El
trastorno bipolar tipo II es mucho ms difcil de diagnosticar, puesto que los
episodios de hipomana pueden aparecer simplemente como un periodo de
xito con alta productividad y suele relatarse esto con menos frecuencia que
cuando se sufre una depresin. Puede darse psicosis en episodios de
depresin mayor y en mana, pero no en hipomana. Para ambos trastornos
existe un cierto nmero de especificadores que indican la presentacin y el
curso del trastorno, entre otros el de "crnico", "ciclado rpido", "catatnico" y
"melanclico".
Ciclotimia
La ciclotimia implica la presencia o historial de numerosos episodios de
hipomana, intercalados con episodios depresivos que no cumplen
completamente los criterios para que existan episodios de depresin mayor. La
idea principal es que existe un ciclado de grado bajo del estado de nimo que
aparece ante el observador como un rasgo de la personalidad, pero que
interfiere con su funcin.

Hay variaciones de este trastorno. Los estados de nimo cambian
rpidamente (en un ao se pueden manifestar entre 4 o ms cambios de
nimo) como tambin pueden cambiar lentamente. Una vez estabilizado el
paciente se reencuentra con su vida social, laboral, e incluso afectiva, evitando
escaparse de s mismo y de su entorno, para as estar en convivencia con su
pareja, amigos y familiares.

En trminos psiquitricos, esto se llama ciclos rpidos o acelerados y
ciclos lentos, respectivamente. Los ciclos ultrarpidos, en donde el nimo
cambia varias veces a la semana (o incluso en un da), suelen ocurrir en casos
aislados, pero es ciertamente una variable real del trastorno. Estos patrones de
cambios de nimo son asociados con ansiedad y altos riesgos de suicidios.

Algunos estudios han sugerido una relacin correlativa entre la
creatividad y el trastorno bipolar. Con todo, la relacin entre ambas todava
permanece incierta. Hay un estudio que muestra un incremento en la
creatividad, con lo cual el individuo logra obtener ciertas metas y objetivos.
Trastorno bipolar no especificado
El trastorno bipolar no especificado es un "cajn de sastre", diagnstico
que se utiliza para indicar afecciones bipolares que no encajan en otras
categoras diagnsticas. Si un individuo parece sufrir claramente de algn tipo
de trastorno bipolar pero no cumple los criterios de alguno de los subtipos
mencionados ms arriba, se le asigna el diagnstico de trastorno bipolar no
especificado. Aunque los pacientes por lo general acudirn en busca de ayuda
en fase depresiva, es muy importante averiguar a partir del paciente o de la
familia de ste si alguna vez se ha dado algn episodio de mana o hipomana
mediante una cuidadosa interrogacin. Esto evitar un diagnstico equivocado
de trastorno depresivo y evitar el uso de antidepresivos que pueden
desencadenar un cambio a mana o hipomana o inducir un ciclado rpido. Se
ha desarrollado recientemente herramientas de exploracin como el
Hypomanic Check List Questionnaire (cuestionario sobre hipomana mediante
una lista de comprobacin, HCL-32) para asistir en la tarea frecuentemente
complicada de detectar los trastornos bipolares tipo II.