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Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad de la Vlvula Tricspide y Enfermedad Plurivalvular

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GUA DE PRACTICA CLINICA gpc






Diagnstico y
Tratamiento de la
Enfermedad de la Vlvula Tricspide
Enfermedad Plurivalvular




Evidencias y recomendaciones

Catlogo maestro de guas de prctica clnica: IMSS-242-09
Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad de la Vlvula Tricspide y Enfermedad Plurivalvular

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DIRECTOR GENERAL
MTRO. DANIEL KARAM TOUMEH

DIRECTOR DE PRESTACIONES MDICAS
DR. SANTIAGO ECHEVARRA ZUNO

TITULAR DE LA UNIDAD DE ATENCION MDICA
DR. FERNANDO JOS SANDOVAL CASTELLANOS

COORDINADOR DE UNIDADES MDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD
DR. JOS DE JESS GONZLEZ IZQUIERDO

COORDINADORA DE REAS MDICAS
DRA. LETICIA AGUILAR SNCHEZ

COORDINADOR DE PLANEACIN DE INFRAESTRUCTURA MDICA
DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS

TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIN, INVESTIGACIN Y POLTICAS EN SALUD
DR. ALBERTO LIFSHITZ GUINZBERG

COORDINADOR DE POLTICAS DE SALUD
DR. JAVIER DAVILA TORRES

COORDINADOR DE EDUCACIN
DR. SALVADOR CASARES QUERALT

COORDINADOR DE INVESTIGACIN EN SALUD
DR. FABIO ABDEL SALAMANCA GMEZ

COORDINADOR DE PLANEACIN EN SALUD
LIC. MIGUEL NGEL RODRGUEZ DAZ PONCE

TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PBLICA
DR. LVARO JULIN MAR OBESO

COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD
DRA. IRMA HORTENSIA FERNNDEZ GRATE

COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA Y APOYO EN CONTINGENCIAS
DR. VICTOR HUGO BORJA ABURTO

COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO
DR. RAFAEL RODRIGUEZ CABRERA

COORDINADOR DE CONTROL TCNICO DE INSUMOS
DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACAS

Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad de la Vlvula Tricspide y Enfermedad Plurivalvular

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Durango 289- 1A Colonia Roma
Delegacin Cuauhtmoc, 06700 Mxico, DF.
Pgina Web: www.imss.gob.mx
Publicado por IMSS
Copyright IMSS
Editor General
Divisin de Excelencia Clnica
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad



Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo
la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la
informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, que
incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.


Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento.
Las recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas con fundamento en el
juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente en
particular, los recursos disponibles al momento de la atnencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica.


Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del
Sistema Nacional de Salud.


Deber ser citado como: Gua de Prctica Clnica, Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad de la Vlvula Tricspide y
Enfermedad Plurivalvular, Mxico: Instituto Mexicano del Seguro Social, 2009.

Esta gua puede ser descargada de Internet en: http://www.imss.gob.mx/profesionales/guiasclinicas/Pages/guias.aspx













ISBN: 978-607-7790-25-9
Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad de la Vlvula Tricspide y Enfermedad Plurivalvular

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CIE-10: I07.0 Estenosis Tricspide Reumtica
I.07.1 Insuficiencia Tricspide Reumtica
I08.1 Trastornos de las Vlvulas Mitral y Tricspide
I08.3 Trastornos Combinados de las Vlvulas Mitral, Aortica y Tricspide
GPC: Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad de la Vlvula Tricspide
y Enfermedad Plurivalvular



Autores y Colaboradores
Coordinadores:
Dr. Castao Guerra Rodolfo de Jess. Cardilogo IMSS
CUMAE Divisin de Excelencia Clnica.
Mxico DF
Autores:
Dr. Deloya Maldonado Anglica Mara Cardiloga
IMSS
HGR. Vicente Guerrero
Acapulco Guerrero.
Dr. Campos Santaolaya Arturo Cardilogo
UMAE. Hospital de Especialidades
CMN La Raza, Mxico DF
Dr. Saturno Chiu Guillermo Cardilogo
UMAE Hospital de Cardiologa
CMN Siglo XXI, Mxico DF
Validacin Interna:
Dr. Cancino Rodrguez Carlos Eduardo Cardilogo IMSS
UMAE Hospital de Cardiologa
CMN Siglo XXI, Mxico DF
Validacin Externa:
Dr. Careaga Reyna Guillermo Ciruga Cardiotorcica Academia Nacional de Ciruga
Dr. Martnez Chapa Hctor David Ciruga Cardiotorcica Consejo Nacional de Ciruga de Trax





Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad de la Vlvula Tricspide y Enfermedad Plurivalvular

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ndice

Autores y Colaboradores ......................................................................................................................... 4
1. Clasificacin ........................................................................................................................................... 6
2. Preguntas a Responder por esta Gua ............................................................................................... 7
3. Aspectos Generales ............................................................................................................................... 8
3.1 Antecedentes ................................................................................................................................... 8
3.2 Justificacin ..................................................................................................................................... 8
3.3 Propsito .......................................................................................................................................... 8
3.4 Objetivo de esta Gua .................................................................................................................. 10
3.5 Definicin ....................................................................................................................................... 10
4. Evidencias y Recomendaciones ......................................................................................................... 11
4.1 Prevencin Primaria .................................................................................................................... 12
4.1.1 Promocin de la Salud ........................................................................................................ 12
4.1.1.1 Estilos de Vida .............................................................................................................. 12
4.2 Prevencin Secundaria ............................................................................................................... 13
4.2.1 Deteccin ............................................................................................................................... 13
4.2.1.1 Factores de Riesgo ....................................................................................................... 13
4.3 Diagnstico .................................................................................................................................... 13
4.3.1 Diagnstico Clnico ............................................................................................................. 13
4.3.1.2 Pruebas Diagnsticas (Laboratorio y Gabinete) .................................................. 17
4.4 Tratamiento .................................................................................................................................. 19
4.4.1 Tratamiento Farmacolgico (ver anexo 2, cuadro 1) ................................................ 19
4.4.2 Tratamiento no Farmacolgico ........................................................................................ 19
4.5 Criterios de Referencia .............................................................................................................. 21
4.5.1 Tcnico-Mdicos ................................................................................................................... 21
4.5.1.1 Referencia al Segundo Nivel de Atencin .............................................................. 21
4.6 Vigilancia y Seguimiento ............................................................................................................. 22
4.7 Das de Incapacidad en donde Proceda .................................................................................... 24
5. Anexos ................................................................................................................................................... 25
5.1 Protocolo de Bsqueda .............................................................................................................. 25
5.2 Sistemas de Clasificacin de la Evidencia y Fuerza de la Recomendacin ...................... 26
5.3 Clasificacin o Escalas de la Enfermedad. ............................................................................ 28
5.4 Medicamentos ............................................................................................................................... 30
Algoritmos .......................................................................................................................................... 33
6. Glosario. ............................................................................................................................................... 36
7. Bibliografa .......................................................................................................................................... 37
8. Agradecimientos .................................................................................................................................. 38
9. Comit acadmico. ............................................................................................................................... 39

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1. Clasificacin

Catlogo maestro: IMSS-242-09
PROFESIONALES DE LA
SALUD
Mdico general, Mdico familiar, Mdico internista, Cardilogo, Geriatra, Cirujano cardiovascular.
CLASIFICACIN DE LA
ENFERMEDAD
I07.0 Estenosis Tricspide reumtica.
I.07.1 Insuficiencia Tricspide reumtica.
I08.1 Trastornos de las vlvulas mitral y tricspide.
I08.3 Trastornos combinados de las vlvulas mitral, aortica y tricspide.
NIVEL DE ATENCIN Primero, segundo y tercer nivel de atencin
CATEGORA DE LA GPC
Diagnstico
Tratamiento
Vigilancia
Seguimiento
USUARIOS Mdico general, Mdicos familiar, Mdico internista, Cardilogo, Geriatra, Odontlogo, Cirujano cardiovascular, Personal de la salud en formacin.
POBLACIN BLANCO Hombres y Mujeres 16 aos.
INTERVENCIONES Y
ACTIVIDADES
CONSIDERADAS
Criterios clnicos para el diagnstico
Estratificacin
Tratamiento farmacolgico.
Tratamiento no farmacolgico.
Seguimiento.
IMPACTO ESPERADO
EN SALUD
Disminucin de consultas en el 1er nivel de atencin mdica.
Referencia oportuna y efectiva
Satisfaccin con la atencin
Mejora de la calidad de vida
Tratamiento especfico
Uso adecuado de estudios de laboratorio y gabinete
Actualizacin mdica
Uso eficiente de los recursos
Diagnstico oportuno.
Limitacin del dao
METODOLOGA
Definicin del enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas: 14
Guas seleccionadas: 9 del perodo 2000-2009 actualizaciones realizadas en este perodo
Revisiones sistemticas
Ensayos controlados aleatorizados
Reporte de casos
Validacin del protocolo de bsqueda por ______________________________________
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones

MTODO DE
VALIDACIN Y
ADECUACIN
Validacin del protocolo de bsqueda
Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social
CONFLICTO DE
INTERES
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la informacin, objetivos y propsitos de la presente Gua de Prctica Clnica
REGISTRO Y
ACTUALIZACIN
REGISTRO IMSS-242-09. Fecha de Publicacin: 2009 Fecha de Actualizacin: Agosto 2011 (de 3 a 5 aos a partir de la actualizacin)

Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta Gua, puede dirigir su correspondencia a
la Divisin de Excelencia Clnica, con domicilio en Durango No. 289 Piso 1, Col. Roma, Mxico, D.F., C.P. 06700, telfono 55533589.
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2. Preguntas a Responder por esta Gua



1.- En la etiologa de la vlvula tricspide Cules son las principales causas?

2.- Cules son las expresiones clnicas de la enfermedad de la vlvula tricspide?

3.- Cmo se establece el diagnstico de la Enfermedad plurivalvular?

4.- Cul es el tratamiento de la enfermedad de la vlvula tricspide y plurivalvular?

5.- Cules son los predictores de mal pronstico quirrgico en los pacientes con insuficiencia de la
vlvula tricspide?

6.- En los pacientes con lesin plurivalvular cul es el pronstico?

7.- Cul es el seguimiento de estos pacientes?
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3. Aspectos Generales
3.1 Antecedentes

De las enfermedades de las vlvulas cardiacas, la vlvula tricspide ocupa el segundo lugar en
incidencia despus de la vlvula mitral y siempre acompaa a la lesin mitral, calificndose como
lesin de ambas vlvulas, mitral y tricspide, la insuficiencia tricspidea secundaria a la dilatacin del
anillo valvular es la causa ms frecuente ,funcional;. Sin embargo puede presentarse como estenosis
valvular tricspidea o doble lesin valvular, su origen en ms del 85% es secundaria a Fiebre
reumtica y ambas lesiones son sometidas a tratamiento mdico y/o quirrgico en forma
simultnea. Sin embargo, otra forma de presentacin es como insuficiencia tricspidea severa,
aislada, sobre todo despus de haber sometido al paciente a ciruga de la vlvula mitral.

La vlvula tricspide tambin participa como parte de la enfermedad plurivalvular, donde se
presenta patologa de las vlvulas mitral, aorta y tricspide.

Las lesiones aisladas de la vlvula tricspide, secundarias a Endocarditis bacteriana, patologa que se
encuentra en los pacientes que son portadores de marcapaso endocardico, alguna variedad de
desfibrilador implantable o resincronizador y las lesiones infecciosas adquiridas en los pacientes por
abuso de drogas intravenosas. En casos aislados por Enfermedad Mixomatosa, en adolescentes y
adultos jvenes afectacin congnita como la Enfermedad de Ebstein, finalmente; el Sndrome
Carcinoide, la Enfermedad de Fabry, enfermedad de Wipple y secundarias al empleo de Metisergida
y algunos anorexigenos.

3.2 Justificacin

Decidir cundo es el mejor momento para enviar a los pacientes con lesin de la vlvula tricspide a
ciruga, cuando se presenta en forma aislada en pacientes que en el pasado fueron sometidos a
ciruga valvular mitral, o tratamiento con valvuloplastia percutnea y cuando la etiologa no es de
origen reumtico, puede ser complicado debido a que los pacientes estn asintomticos o con
sntomas inespecficos que progresan en forma muy lenta y cuando son evidentes ya existe dao de
la funcin ventricular derecha, que modifican el pronstico y aumentan la morbimortalidad.

3.3 Propsito

La Gua de Prctica Clnica Patologa de la vlvula mitral forma parte de las Guas que integrarn el
Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de
Accin Especfico de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin
que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012.

Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad de la Vlvula Tricspide y Enfermedad Plurivalvular

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La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.

Esta gua pone a disposicin del personal del primer, segundo y tercer nivel de atencin, las
recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las
acciones nacionales sobre el Diagnstico y tratamiento de enfermedad de la vlvula tricspide y
valvulopata mltiple.


Los objetivos de la presente gua son:

En el Primer Nivel de Atencin:

Identificar de forma oportuna los pacientes con datos clnicos y el apoyo de auxiliares de diagnstico
que permiten establecer el diagnstico de enfermedad de la vlvula tricspide y enfermedad valvular
mltiple estratificar y enviar los pacientes que ameriten tratamiento en el 2 y 3 nivel de atencin
ya sea para confirmacin diagnstica o para tratamiento definitivo.


En el Segundo Nivel de Atencin.

Las acciones del primer nivel.

Apoyo al primer nivel en el diagnstico de los pacientes con enfermedad de la vlvula tricspide y
valvulopatia mltiple.

El control y seguimiento de los pacientes enviados del 3 nivel despus de tratamiento quirrgico, o
por cardiologa intervencionista, para el control de anticoagulantes y manejo farmacolgico.
Enviar al 3 nivel de atencin mdica a los pacientes para completar estudios diagnsticos,
tratamiento quirrgico o por cardiologa intervencionista y durante el seguimiento para revaloracin.



En el Tercer Nivel de Atencin.

Ofrecer apoyo a los niveles 1 y 2 de atencin mdica para el diagnstico y tratamiento de los
enfermos con patologa de la vlvula tricspide y valvulopatia mltiple.

Ofrecer a los pacientes el tratamiento adecuado para su patologa; tratamiento mdico y/o
quirrgico, lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica,
contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el
objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.
Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad de la Vlvula Tricspide y Enfermedad Plurivalvular

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3.4 Objetivo de esta Gua


1.-Deteccin oportuna, tratamiento adecuado de la patologa de la vlvula tricspide.
2.-Evitar la progresin de la enfermedad y dao miocrdico ventricular derecho irreversible.
3.-Enviar oportunamente a los pacientes al 3 nivel de atencin mdica para tratamiento mdico y
/o quirrgico
4.-Disminucin de la morbi-mortalidad en los pacientes.
5.-Realizar seguimiento y control adecuado en los niveles 2 y 3 de atencin mdica a los pacientes
sometidos a tratamiento quirrgico.
6.-Disminucin de utilizacin de servicios de urgencias y hospitalizacin.
7.-Mejorar la calidad de vida de los pacientes tratados con ciruga.
8.-Evitar segunda y tercera ciruga cardiaca por no valorar adecuadamente la patologa tricuspdea
en el momento de la ciruga mitral.

3.5 Definicin

La primera causa de enfermedad de la vlvula tricspide es el resultado de uno o varios
episodios de infeccin farngea por Estreptococo hemoltico del grupo A de Lancefield que puede
ocasionar Fiebre reumtica aguda provocando un cuadro clnico caracterstico y dao causado en
el endocardio de las valvas, fusin de comisuras y dao valvular que lleva a la cardiopata valvular
crnica llamada Cardiopata reumtica Inactiva.

Otras causas menos frecuentes son infecciosas (Endocarditis), congnitas (Enfermedad de
Ebstein), finalmente y como casos aislados; el Sndrome Carcinoide, la Enfermedad de Fabry,
enfermedad de Wipple y secundarias al empleo de Metisergida y algunos anorexigenos.

Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad de la Vlvula Tricspide y Enfermedad Plurivalvular

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4. Evidencias y Recomendaciones

La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin
obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y
las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y
tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son
clasificadas de forma numrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de
acuerdo a su fortaleza.

Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna
correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y
fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao
de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el
ejemplo siguiente:

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de
UPP, a travs de la escala de Braden tiene una
capacidad predictiva superior al juicio clnico
del personal de salud
2++
(GIB, 2007)

En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones
fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas,
metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la
evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.

Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en
corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y
posteriormente el nombre del primer autor y el ao como a continuacin:

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
E. El zanamivir disminuy la incidencia de las
complicaciones en 30% y el uso general de
antibiticos en 20% en nios con influenza
confirmada
Ia
[E: Shekelle]
Matheson, 2007

Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen
en el Anexo 5.2.

Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad de la Vlvula Tricspide y Enfermedad Plurivalvular

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Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua.




















4.1 Prevencin Primaria
4.1.1 Promocin de la Salud
4.1.1.1 Estilos de Vida


Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

El Estreptococo hemoltico del grupo A es
causante de la Fiebre reumtica.
IB.
Gerber MA, 2009

En los pacientes con faringitis o faringo amigdalitis
por Estreptococo hemoltico del grupo A esta
indicado el tratamiento de erradicacin.
IB.
Gerber MA, 2009


Se recomienda la erradicacin del Estreptococo
hemoltico con el esquema de antibiticos de la
tabla 1.

IB
Gerber MA, 2009

Se recomienda utilizar antibiticos para profilaxis
de endocarditis de acuerdo a la tabla 2.

IB
Nishimura RA, ACC/AHA
2008

E
E
E
Evidencia
Recomendacin
Punto de buena prctica

/R
R
R
R
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4.2 Prevencin Secundaria
4.2.1 Deteccin
4.2.1.1 Factores de Riesgo



Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Los pacientes con Fiebre reumtica deben de recibir
profilaxis con antibiticos para evitar episodio
recurrente
I.
ACC/AHA 2006
Guidelines for the
management for patients
with valvular heart
disease.


Se recomienda utilizar los siguientes antibiticos en
pacientes con Fiebre reumtica para evitar
recurrencia. Tabla 3.

IB.
Gerber MA, 2009


Se recomienda que la duracin de la profilaxis en
pacientes con CRI. Sea de acuerdo a la tabla 4.

IB.
Gerber MA, 2009

Otras causas de afeccin valvular tricuspdea menos
frecuentes son las secundarias a frmacos como la
Fenfluramina, Dexfenfluramina (anorexigenos)
ergotamina, metisergida, (utilizados para el
tratamiento de la migraa) y Sndrome Carcinoide.
IA
Azpitarte J. 2000







En nuestro medio Incrementar el tiempo de
duracin de la profilaxis secundaria en pacientes
con CRI puede ser modificado de acuerdo a la
experiencia del mdico tratante.
Buena Prctica Clnica


4.3 Diagnstico
4.3.1 Diagnstico Clnico


Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Los sntomas que predominan en la enfermedad de
la vlvula tricspide son los secundarios a
congestin venosa sistmica, edema de miembros
inferiores y ascitis
IA
Azpitarte J. 2000
E
E
/R
E
R
R
Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad de la Vlvula Tricspide y Enfermedad Plurivalvular

14

En la estenosis de la vlvula tricspide se ausculta
un chasquido de apertura tricuspdeo seguido de un
retumbo y un reforzamiento presistlico si el
paciente conserva el ritmo sinusal.
IA
Azpitarte J. 2000

En el anlisis del pulso yugular en enfermos con
estenosis de la vlvula tricspide en ritmo sinusal
existe una onda a gigante y un enlentecimiento
del descenso y.
IA
Azpitarte J. 2000

En pacientes con insuficiencia severa de la vlvula
tricspide se ausculta un soplo holosistlico
tricuspdeo en la parte baja de la regin paraesternal
izquierda.
IA
Azpitarte J. 2000

Los enfermos con insuficiencia tricuspdea severa
muestra una onda v prominente en el anlisis del
pulso yugular.
IA
Azpitarte J. 2000

En pacientes con gran dilatacin del ventrculo
derecho e insuficiencia tricuspdea importante el
soplo holosistlico puede localizarse en el pex y
confundirse con insuficiencia mitral.
IA
Azpitarte J. 2000

En enfermos con estenosis mitral e insuficiencia
artica la sintomatologa predominante es la
secundaria a la estenosis de la vlvula mitral y
generalmente la insuficiencia artica es de grado
leve a moderado.
IA
Bonow R. 2008

En pacientes con estenosis mitral severa e
insuficiencia artica severa puede no encontrarse el
patrn de pulso clsico secundario a la insuficiencia
artica.

IA
Bonow R. 2008

En pacientes con estenosis mitral severa e
insuficiencia tricuspdea importante generalmente
se encuentra en forma inherente elevacin
importante de la presin arterial pulmonar.

IA
Bonow R. 2008

En los enfermos con estenosis mitral severa e
insuficiencia tricuspdea severa los datos clnicos
secundarios a la valvulopata tricuspdea son
enmascarados por los datos producidos por la
estenosis mitral.
IA
Bonow R. 2008
E
E
E
E
E
E
E
E
E
Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad de la Vlvula Tricspide y Enfermedad Plurivalvular

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El grado de severidad de la insuficiencia tricuspdea
puede mejorar al resolver la estenosis mitral y
disminuir la presin arterial pulmonar, siempre y
cuando la vlvula tricspide no muestra datos de
alteracin importante en su anatoma.
IA
Bonow R. 2008

Los pacientes con estenosis mitral y estenosis
artica los sntomas que predominan generalmente
son los secundarios a la enfermedad de la vlvula
artica.
IA
Bonow R. 2008

En los enfermos con estenosis artica e
insuficiencia mitral el grado de afeccin valvular
artica puede subestimarse debido a la reduccin
del flujo antergrado secundario a la insuficiencia
mitral.
IA
Bonow R. 2008

Los pacientes con Estenosis artica e insuficiencia
mitral pueden presentar fibrilacin auricular lo que
puede empeorar los datos clnicos de bajo gasto
secundarios a la estenosis artica.
IA
Bonow R. 2008

La afectacin ms frecuente en el Sndrome
Carcinoide es la insuficiencia tricuspdea aislada y
slo cuando existen metstasis hepticas
secundarias al tumor carcinoide de intestino
delgado.
IA
Azpitarte J. 2000

Los sntomas asociados a la insuficiencia tricuspdea
aislada del sndrome carcinoide son secundarias a la
produccin excesiva de aminas vasoactivas y se
expresan como diarrea, crisis de rubor y labilidad de
los niveles de presin arterial.

IA
Azpitarte J. 2000
Se recomienda un examen fsico y cardiolgico cada
6 a 8 meses en aquellos pacientes que tomaron
anorexgenos, especialmente fenfluramina y
dexfenfluramina.

Clase IIIC
Azpitarte J. 2000
Se recomienda un examen fsico y cardiolgico a los
pacientes que ingieren ergotamina crnicamente
por la posibilidad de fibrosis valvular mitral y/o
artica.

Clase IIIC
Azpitarte J. 2000
E
E
E
E
E
E
R
R
Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad de la Vlvula Tricspide y Enfermedad Plurivalvular

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En nuestro medio, en ms del 85% de la
enfermedad de la vlvula tricspide es secundaria a
secuelas de Fiebre Reumtica.
IIIC
[E: Shekelle]
Aguirre-Vaca GG y col.
E
Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad de la Vlvula Tricspide y Enfermedad Plurivalvular

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4.3.1.2 Pruebas Diagnsticas (Laboratorio y Gabinete)


Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
Est indicado en todos los pacientes con sospecha
de enfermedad de la vlvula tricspide solicitar
biometra hemtica completa, qumica sangunea y
electrolitos sricos.
Velocidad de eritrosedimentacion globular (vesg)
Protena C reactiva (PCR)
Cultivo sanguneo en pico febril
Serologa antiestreptococo y anticuerpos anti DNA
b (cuando se cuente con el recurso)
Pruebas de Funcin Heptica

I C
Bonow Robert O.
2006

Est indicado practicar ECG de 12 canales a todos
los pacientes con sospecha de enfermedad valvular
de la tricspide.

IC
Bonow Robert O.
2006

Est indicado realizar serie cardiaca (PA. ODA y
OIA) a todos los pacientes con sospecha de
enfermedad de la vlvula tricspide.
IC
Bonow Robert O.
2006

Est indicado realizacin de Prueba de esfuerzo
para valorar clase funcional
IIa A
Bonow Robert O.
2006

Est indicado la realizacin de Monitoreo de holter
de 24 hrs en caso de la presentacin de arritmias
sintomticas
II b
Bonow Robert O.
2006

Est indicado en todos los pacientes con sospecha
de enfermedad de la vlvula tricspide realizacin
de Ecocardiograma transtoracico
IC
Bonow Robert O.
2006

No est indicado realizar de rutina ecocardiograma
transesofagico a todos los pacientes con sospecha
de enfermedad de la vlvula tricspide.
III C
Bonow Robert O.
2006
E
E
E
E
E
E
E
Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad de la Vlvula Tricspide y Enfermedad Plurivalvular

18

Se recomienda por ETE:

A.- Valoracin del aparato valvular tricuspideo: para
determinar la etiologa de la Insuficiencia valvular
B.- Tamao de cavidades derechas : no existe
insuficiencia de la vlvula tricspide crnica de
grado moderado a severo que no presente
dilatacin de las mismas.

IC
Fernandez Rostello
Eduardo
2007

Se recomienda medir las dimensiones del VD de
acuerdo a los criterios de la Sociedad Americana de
Ecocardiografia Tabla 5
IC
Fernandez Rostello
Eduardo
2007

Son datos de disfuncin severa del VD:
Indice Tei > 0.40.
TAPSE < 2.2cm.
TDI-s < 10cm/seg
IC
Fernandez Rostello
Eduardo
2007

Son datos ecocardiograficos de IT severa:
Dilatacin de la VCI.
Dilatacin de las venas suprahepaticas con latido
sistlico
Por doppler pulsado velocidad del flujo
transtricuspideo > 1.0 m/seg.
Por doppler continuo densidad del flujo
regurgitante similar al flujo antergrado.

IC
Fernandez Rostello
Eduardo
2007

Datos ecocardiogrficos de Estenosis de la vlvula
tricspide:
Imagen en domo, fusin comisuras, retraccin
valvar.
Medicin de gradientes:
Gradiente medio > de 5mmHg es indicador
estenosis moderada, > 7 mmHg de estenosis de
grado severo.

IC
Fernandez Rostello
Eduardo
2007

La severidad de la Estenosis tricspidea tambin se
califica de acuerdo al area valvular por
ecocardiograma.
Estenosis leve: > de 1.5 cm2
Moderada: 1-1.5 cm2
Severa: < de 1 cm2
IC
Fernandez Rostello
Eduardo
2007

E
E
E
E
R
R
Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad de la Vlvula Tricspide y Enfermedad Plurivalvular

19

4.4 Tratamiento
4.4.1 Tratamiento Farmacolgico (ver anexo 2, cuadro 1)


Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

En IT est indicado utilizar diurticos de asa y
ahorradores de potasio, as como,
vasodilatadores en ritmo sinusal.
I
Azpitarte J 2000

Est indicado en pacientes con fibrilacin auricular
controlar la frecuencia ventricular (digital,
calcioantagonistas o betabloqueadores) y
proporcionar una cobertura antitrombtica
mediante, anticoagulacin completa con heparina
sdica
Continuar con anticoagulacin oral.

I
Azpitarte J 2000

La profilaxis secundaria forma parte del tratamiento
ver tablas 2, 3 y 4.

IB
Gerber MA 2009


4.4.2 Tratamiento no Farmacolgico


Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Est indicada la anuloplastia para la IT severa e
hipertensin pulmonar en pacientes con
enfermedad valvular mitral que requieren ciruga

I
Azpitarte J 2000

Est indicada la sustitucin valvular en pacientes
con IT severa secundaria a afectacin de los velos
que no pueden ser reparados satisfactoriamente
IIa
Azpitarte J 2000

Est indicada la sustitucin valvular o anuloplastia
en pacientes sintomticos con IT severa y presin
pulmonar < 60 mmHg.

IIa
Azpitarte J 2000
E
E
E
E
E
R
Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad de la Vlvula Tricspide y Enfermedad Plurivalvular

20

Est indicada la anuloplastia en pacientes con IT
leve-moderada con hipertensin pulmonar
secundaria a enfermedad mitral que requiere ciruga
IIb
Azpitarte J 2000

No est indicada la sustitucin valvular o
anuloplastia en enfermos con IT sin dao del VD
que son portadores de prtesis mitral y estn
asintomticos O si estn sintomticos y no han
recibido tratamiento diurtico adecuado

III
Azpitarte J 2000

Est indicada la VPB de la tricspide en reducido
grupo de pacientes con Estenosis mitral y de la
tricspide donde la lesin mitral se trat con VPB y
los pacientes continan con sntomas despus de
tratamiento farmacolgico.

IC
Vahanian Alec 2007

Se recomienda la sustitucin valvular en pacientes
con IT secundaria a empleo de anorexigenos debido
a ocasionan fibrosis y pueden ser afectadas todas
las vlvulas cardiacas.
IIIC
Rivera J.2003


Se recomienda en la lesin de la vlvula tricspide
por sndrome carcinoide utilizar prtesis mecnica
en lugar de homoinjertos.

III
Azpitarte J 2000



Se recomienda en IT severa ciruga en paciente con
enfermedad plurivalvular.


IC.
Bonow Robert O.
2006






Se recomienda enviar pacientes con IT severa
asintomtica al tercer nivel para estudio y
vigilancia.
Punto de Buena Prctica

Se consideran marcadores de mal pronstico para
ciruga en pacientes con insuficiencia severa de la
vlvula tricspide: Hb< 11.5.
rea sistlica del VD mayor a 20cm2.
Plaquetas < 120 mil.

IIIC
Yong-Jin 2009

La asociacin de Hb baja y plaquetopenia se debe a
hiperesplenismo secundario a congestin venosa
sistmica crnica
IIIC
Yong-Jin 2009

E
E
E
E
E
R
R
R
/R
Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad de la Vlvula Tricspide y Enfermedad Plurivalvular

21


4.5 Criterios de Referencia
4.5.1 Tcnico-Mdicos
4.5.1.1 Referencia al Segundo Nivel de Atencin



Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado


En el primer nivel de atencin mdica, con la
sospecha clnica de patologa valvular se deben
solicitar al 2 o 3 nivel apoyo diagnstico para
realizar ECG., Rayos x y ecocardiograma.

Punto de Buena Prctica







En el primer nivel de atencin mdica cuando se
cuente con el dx. Integral se recomienda enviar el
paciente al 2 nivel para valoracin cardiolgica.
Punto de Buena Prctica







Se recomienda enviar del primer nivel al tercer nivel
de atencin clnica cuando no se cuente con el
recurso humano( cardilogo) en el segundo nivel.
Punto de Buena Prctica







Se recomienda enviar del segundo nivel al tercer
nivel de atencin mdica a los pacientes con
enfermedad valvular que ameriten estudio en el
laboratorio de hemodinamia y/o tratamiento
quirrgico.
Punto de Buena Prctica

Todos los pacientes que hayan recibido ciruga
valvular necesitan un seguimiento cardiolgico de
por vida
IB
Vahanian Alec
2007






Se recomienda que el tercer nivel de atencin
mdica deber enviar al 2 nivel a los pacientes que
han sido sometidos a tratamiento quirrgico y son
portadores de vlvula protsica.
Punto de Buena Prctica








Se recomienda realizar el control de
anticoagulantes, profilaxis de fiebre reumtica y
endocarditis as como ajuste de otros
medicamentos en el segundo nivel de atencin.

Punto de Buena Prctica
E
/R
/R
/R
/R
/R
/R
Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad de la Vlvula Tricspide y Enfermedad Plurivalvular

22








Se recomienda enviar del segundo al tercer nivel de
atencin mdica a los pacientes con sospecha
clnica y/o auxiliares de diagnstico de patologa
que amerite nuevamente tratamiento (disfuncin
protsica, disfuncin de otra vlvula cardiaca,
Bloqueo Auriculo-ventricular etc.).

Punto de Buena Prctica


4.6 Vigilancia y Seguimiento


Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado


Todos los pacientes que hayan recibido ciruga
valvular necesitan un seguimiento cardiolgico de
por vida

IB
Vahanian Alec
2007

Los pacientes con prtesis valvular mecnica
requieren una exploracin clnica completa en la
primera evaluacin post-operatoria, y
posteriormente de acuerdo a su evolucin clnica.

IB
National Guideline
Clearinghouse
2008

Se debe realizar una exploracin clnica completa 2
a 4 semanas posterior al egreso hospitalario, que
debe incluir un ETT, en caso de que no se haya
realizado previo al egreso.

IC.
National Guideline
Clearinghouse 2008

En los pacientes con prtesis valvular mecnica, las
visitas de seguimiento se deben de realizar en forma
anual o antes en caso necesario, requerir
ecocardiograma, si hay cambio en su estado clnico.

IC.
National Guideline
Clearinghouse 2008

La terapia antitrombtica est indicada en todos los
pacientes con enfermedad tricspidea los cuales
fueron sometidos a ciruga correctiva mediante
plastia o prtesis biolgica o mecnica.

IA
Bonow Robert O.
2006

En pacientes con prtesis valvular biolgica se
recomienda el seguimiento con un ECOTT de forma
anual, los primeros 5 aos de ciruga, en caso de no
presentar cambio en su estado clnico.

IB
National Guideline
Clearinghouse
2008
E
E
E
/R
R
R
R
Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad de la Vlvula Tricspide y Enfermedad Plurivalvular

23


Est indicada en todos los pacientes sometidos a
ciruga de valvular tricspide con prtesis mecnica
el uso de anticoagulantes orales (cumarinicos)
manteniendo el INR entre 2.5 a 3.5

IA
Bonow Robert O.
2006

La adicin de aspirina 75 a 100 mg/da a la
warfarina se recomienda a todos los pacientes con
prtesis valvulares mecnicas y en aquellos
pacientes con prtesis biolgicas que tienen
factores de riesgo para trombosis.

IB
Bonow Robert O.
2006





En nuestro medio se recomienda mantener INR
entre 3.5 y 4.0 a los pacientes con prtesis valvular
mitral y tricspidea.
Punto de Buena Prctica


Todos los pacientes con enfermedad de la vlvula
tricspide diagnosticados debern continuar la
profilaxis para fiebre reumtica y endocarditis (ver
tablas 2, 3 y 4).

IA
Helmut Baumgartner
2007

De forma ideal se debe realizar una evaluacin basal
completa a las 6 meses despus de la ciruga.
La evaluacin debe incluir una valoracin clnica,
una radiografa de trax, un ECG, una
ecocardiografa transtorcica y una anlisis de
sangre en 2 nivel de atencin mdica.

Punto de buena prctica.

La anticoagulacin oral est recomendada durante
toda la vida en todos los pacientes con vlvulas
mecnicas.
IB
Vahanian Alec 2007

Se recomienda uso de anticoagulantes orales
durante toda la vida en los pacientes con
bioprtesis que tienen otros factores
trombognicos: arritmias supraventriculares,
insuficiencia cardiaca con fraccin de expulsin <
30%, antecedentes de embolismo previo y
Fibrilacin auricular.

B
Vahanian Alec
2007

Se recomienda a los pacientes con bioprotesis
mantenerlos anticoagulados con cumarinicos
durante los primeros 3 meses despus de la
insercin con un INR de 2,5. y a continuacin
aspirina 75 a 100 mg. diarios en los paciente con
bajo riesgo de tromboembolismo.

IB
Vahanian Alec
2007
E
R
R
R
R
R
/R
/R
Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad de la Vlvula Tricspide y Enfermedad Plurivalvular

24







Se recomienda control de anticoagulantes por lo
menos una vez al mes.



Punto de Buena Prctica


En los pacientes de muy alto riesgo se debe evitar la
interrupcin de la anticoagulacin siempre que sea
posible.

IB
Vahanian Alec
2007

Los pacientes que van a recibir una intervencin
quirrgica mayor, en la que la interrupcin de la
anticoagulacin se considera esencial (INR < 1,5),
deben ser hospitalizados con tiempo y su
tratamiento debe cambiarse a heparina no
fraccionada intravenosa.

La heparina debe interrumpirse 6 h antes de la
ciruga y restablecerse 6-12 hrs. despus.

Como alternativa se puede administrar heparina de
bajo peso molecular por va subcutnea como
preparacin preoperatoria.

La anticoagulacin efectiva debe restablecerse lo
antes posible despus del procedimiento quirrgico

IB
Vahanian Alec
2007


4.7 Das de Incapacidad en donde Proceda


Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Cuando el paciente sea sometido a ciruga valvular
deber de ser incapacitado.
The Medical disability
advisory



Se recomiendan de 40-60 das.


The Medical disability
advisory
E
R
R
R
/R
Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad de la Vlvula Tricspide y Enfermedad Plurivalvular

25
5. Anexos
5.1 Protocolo de Bsqueda

Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema paciente-intervencin-
comparacin-resultado (PICO) sobre: Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad de la Vlvula
Tricspide y Enfermedad Plurivalvular

Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica, a partir de las
preguntas clnicas formuladas sobre dispepsia, en las siguientes bases de datos: Fisterra, Guidelines
Internacional Networks, Ministry of Health Clinical Practice Guideline, National Guideline
Clearinghouse, National Institute for Health of Clinical Excellence, National Library of Guidelines, New
Zealand Clinical Guidelines Group, Primary Care Clinical Practice Guidelines y Scottish Intercollegiate
Guidelines Network.

El grupo de trabajo selecciono las Guas de prctica clnica con los siguientes criterios:

1. Idioma ingls y espaol
2. Metodologa de medicina basada en la evidencia
3. Consistencia y claridad en las recomendaciones
4. Publicacin reciente
5. Libre acceso

Se seleccionaron 9 guas:

1. Guas de prctica clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa en valvulopatas 2000.
2. National Guideline Clearinghouse 2008
3. Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology. European
2007.
4. Guidelines for the management of patients with valvular heart disease . ACC/AHA 2006.
5. Guideline update for the clinical application of echocardiography ACC/AHA 2003.
6. Guideline update for exercise testing ACC/AHA 2002.
7. Guideline update on valvular heart disease: focused update on infective endocarditis
ACC/AHA 2008.
8. Gua de prctica clnica sobre el tratamiento de las valvulopatias. Grupo de Trabajo sobre el
Tratamiento de las Valvulopatias de la Sociedad Europea de Cardiologa. 2007.
9. New Zealand Cardiovascular Guidelines Handbook 2009.

Para las recomendaciones no incluidas en las guas de referencia el proceso de bsqueda se llev a cabo
en: Medical desability advisor, PubMed, Cochrane Library, utilizando los trminos y palabras clave;
valvular heart disease guidelines, valvulopatias, echocardiography application, infective endocarditis se
limit a revisiones sistemticas, meta-anlisis y ensayos clnicos controlados, en idioma ingls y
espaol, publicados a partir del 2000.
Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad de la Vlvula Tricspide y Enfermedad Plurivalvular

26

En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios, las diferencias se
discutieron en consenso y se emple el formato de juicio razonado para la formulacin de
recomendaciones. Se marcaron con el signo y recibieron la consideracin de prctica recomendada u
opinin basada en la experiencia clnica y alcanzada mediante consenso.



5.2 Sistemas de Clasificacin de la Evidencia y Fuerza de la
Recomendacin




Criterios para Gradar la Evidencia

El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y
epidemilogos clnicos, liderados por Gordon Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad
McMaster de Canad
i
. En palabras de David Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y
juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes
individuales (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett DL et al, 1996).

En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de
la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra
Romero L

, 1996)

La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn
criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios
disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de
una intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006)

Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R

2001) en funcin del rigor cientfico del
diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de
las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado
procedimiento mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas
de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.

A continuacin se presentan las escalas de evidencia de cada una de las GPC utilizadas como referencia
para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.
Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad de la Vlvula Tricspide y Enfermedad Plurivalvular

27

Clasificacin de las recomendaciones y nivel de evidencia del ACC/AHA
Grados de recomendacin.
Clase I
Condicin en la cual existe evidencia en la que todos estn de acuerdo de que el tratamiento o
procedimiento es benfico, til y efectivo.
Clase II
Condicin en la cual existe conflicto con la evidencia o divergencia en la opinin sobre que el
tratamiento o procedimiento sea benfico, til y efectivo.
Clase IIa El mayor peso de la evidencia est a favor de su utilidad y eficacia.
Clase IIb
Existe menor peso de la evidencia a favor de su utilidad y eficacia.

III
Condicin en la cual existe acuerdo de que el tratamiento o procedimiento no es benfico, til y
efectivo y puede ser peligroso. Estudios de cohorte o casos y controles bien conducidos con un
bajo riesgo de confusin o sesgo y una moderada probabilidad de que la relacin es causal

Niveles de evidencia.
A La informacin es resultado de mltiples estudios clnicos aleatorizados.
B La informacin es resultado de un solo estudio aleatorizado o varios no aleatorizados.
C
La informacin es el resultado de concenso de expertos o estudios de casos y contro y serie de
casos.El sustento de la evidencia incluye estudios clasificados 2+ directamente aplicable a la
poblacin blanco y demostracin consistente de los resultados
Evidencia extrapolada de estudios clasificados como 2++




Shekelle.



Escala de evidencia y recomendacin utilizada en la gua clnica
Categoras de la evidencia Fuerza de la recomendacin
Ia. Evidencia para meta anlisis de estudios clnicos
aleatorizados
A. Directamente basada en evidencia categora I.
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorizado

IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado
sin aleatorizacin
B. Directamente basada en evidencia categora II o
recomendaciones extrapoladas de evidencia I.
IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o
estudios de cohorte

III. Evidencia de un estudio descriptivo no
experimental, tal como estudios comparativos,
estudios de correlacin, casos y controles y revisiones
clnicas
C. Directamente basada en evidencia categora III o en
recomendaciones extrapoladas de evidencia categoras
I o II.
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes,
opiniones o experiencia clnica de autoridades en la
materia o ambas
D. Directamente basada en evidencia categora IV o de
recomendaciones extrapoladas, de evidencias categora
II o III

Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad de la Vlvula Tricspide y Enfermedad Plurivalvular

28

5.3 Clasificacin o Escalas de la Enfermedad.

Tabla 1. Prevencin primaria.
Erradicacin de Estreptococo hemoltico en Faringitis y Faringoamigdalitis.
AGENTE DOSIS VIA DURACIN E/R.
Penicilina V




Amoxicilina.


Penicilina G Benzatinica
Nios de 27 Kg 250 mgr c/8hs.
Nios de 27 Kg, 500 mgr c/ 8hs.
O
50 mgr/kg por da hasta 1 gr.
O

600 mil U. 27kg.
1200,000U.27Kg
Oral.








IM.
10 Das.



10 Das.




Dosis nica

IB.



IB.




IB

En pacientes alrgicos a
la penicilina.
Cefalosporinas de 1
generacin



Variable.

O


Oral


10 Das


IB
Clindamicina 20mgr/kg/da dividido en 3 dosis
(mximo 1.8gr/da).

O
Oral 5 Das IIaB
Azitromicina 12mg/kg/da (mximo 500mgr/da)

O
Oral 5 Das IIaB.



Claritromicina 15mg/kg/da dividido en 2 tomas
(mximo 250mgr/por dosis).
Oral 10 das IIaB
No se deben de usar Tetraciclinas, Sulfonamidas, Trimetroprim y Fluoroquinolonas.
Las cefalosporinas deben de evitarse en pacientes con respuesta alrgica a la penicilina tipo I.


Tabla 2.
Prevencin secundaria en pacientes con Fiebre Reumtica.
ANTIBIOTICO DOSIS VIA E/R
Penicilina G Benzatinica.

600 mil U. 27 kg.
1200, 000U. 27 kg
C/ 4 semanas.
IM

IA.
Penicilina V. 250mgr/c/12hs Oral. IB.
Sulfadiazina. 500mgr. 27kg.
1 gr .27Kg c/24hs.
Oral. IB.
En pacientes alrgicos a la Penicilina y Sulfas. Variable
Macrolidos. Oral. IC

Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad de la Vlvula Tricspide y Enfermedad Plurivalvular

29

Tabla 3.
Recomendacin para la duracin de la Profilaxis en pacientes Con Fiebre reumtica.
La decisin de prolongar el tiempo de duracin de la profilaxis depender de la presencia de factores de
riesgo y deber de continuar despus de remplazo
valvular.

Tabla 4.
Profilaxis para Endocarditis bacteriana.
ACC/AHA 2008.
PRESENTACION CLINICA.
DURACION DESDE EL ULTIMO CUADRO
CLINICO
I/E
Fiebre Reumtica con carditis y dao valvular
persistente.
Durante 10 aos o hasta que cumpla 40 aos
de edad.
Puede ser toda la vida.
IC
Fiebre Reumtica con Carditis pero sin dao
valvular.
Durante 10 aos o hasta que cumpla 21
aos.
Puede ser ms tiempo
IC
Fiebre Reumtica sin Carditis.

Durante 5 aos o hasta que cumpla 21 aos.
Puede ser ms tiempo.
IC
Tabla 5.
Clasificacin ecocardiografica de la dilatacin del VD. Sociedad Americana de
Ecocardiografa.
Leve Moderada Severa
Medir por encima del plano
valvular de la tricspide
28-33 mm. 33 -39 mm. >39 mm.
Dimetro de la base a la punta 79-85 mm. 85-91 mm. >91 mm.
Eje paraesternal transversal
izquierdo
29-32 mm. 32-36 mm. >36 mm.

Profilaxis para Endocarditis bacteriana.
Principio activo Dosis recomendada.
Adultos.
Dosis recomendada
en Nios.
Tiempo.
Amoxicilina 2 gr. oral. 50 mgr/Kg. Oral. 30-60 minutos antes del
procedimiento.
Ampicilina 2gr IM o IV. 50mgr/Kg IM o IV. 30-60 minutos antes
delo procedimiento.
Alrgicos a la Penicilina
Cefalexina 2gr.oral 50mgr/kg 30-60 minutos antes
delo procedimiento.
En pacientes con historia de anafilaxis o angioedema
Clindamicina 600 mgr oral 15mgr/kg 30-60 minutos antes
delo procedimiento.
Azitromicina 500 mgr. oral 15 mgr/kg 30-60 minutos antes
delo procedimiento.
Clindamicina 600 mg IM o IV 20mg/kg IM o IV 30-60 minutos antes
delo procedimiento.
Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad de la Vlvula Tricspide y Enfermedad Plurivalvular

30
5.4 Medicamentos
CUADRO I. Medicamentos Utilizados en el control de los pacientes con enfermedad valvular.
Clave
Principio
Activo
Dosis recomendada Presentacin
Tiempo
(perodo de uso)
Efectos
adversos
Interacciones

Contraindicaciones
0502 Digoxina 0.25mgr al da
0.25 mgr
tabletas.
Envase con 20
tabletas
Indefinido
Anorexia,
nusea, vmito,
diarrea,
bradicardia,
arritmias
ventriculares,
bloqueo
aurculo-
ventricular,
insomnio y
confusin
Anticidos y
colestiramina
disminuyen su
absorcin.
Anfotericina B y
prednisona
aumentan los
efectos adversos.
Con sales de calcio
puede ocasionar
arritmias graves.
Hipersensibilidad a digitlicos,
hipokalemia, hipercalcemia,
bloqueo AV, taquicardia
ventricular.
0574 Captopril
25 a 50 mg.
Cada 8 12
horas.
Tabletas de 25
mg.
Envase con 30
tabletas
Indefinido
Tos seca, dolor
torcico,
proteinuria,
cefalea,
disgeusia,
taquicardia,
hipotensin,
fatiga y diarrea
Diurticos y otros
antihipertensivos
incrementan su
efecto hipotensor.
AINES disminuyen
el efecto
antihipertensivo.
Con sales de K o
diurticos
ahorradores de
potasio se
favorece la
hiperkalemia.
Hipersensibilidad a captopril,
insuficiencia renal,
inmunosupresin,
hiperpotasemia y tos crnica.
2157 Furosemide 20 - 80 al dia
Tabletas de 40
mg.
Envase con 20
tabletas
Indefinido
Nusea, cefalea,
hipokalemia,
alcalosis
metablica,
hipotensin
arterial, sordera
transitoria,
hiperuricemia,
hiponatremia,
hipocalcemia e
Con
aminoglucsidos o
cefalosporinas
incrementa la
nefrotoxicidad.
La indometacina
inhibe el efecto
diurtico.
Hipersensibilidad al frmaco.
Embarazo en el primer
trimestre, insuficiencia heptica
y desequilibrio
hidroelectroltico.
Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad de la Vlvula Tricspide y Enfermedad Plurivalvular

31
hipomagnesemia
2304 Espironolactona
25 a 200 mg.
Cada 8 horas
Tabletas de 25
mg.
Envase con 20
tabletas
Indefinido
Hiperpotasemia,
mareo,
confusin
mental, eritema
maculopapular,
ginecomastia,
impotencia,
efectos
andrognicos
Potenca la accin
de otros diurticos
y
antihipertensores,
el AAS disminuye
el efecto de la
espironolactona.
La asociacin con
IECA y
suplementos de
potasio producen
hiperkalemia.
Hipersensibilidad al frmaco.
Hiperkalemia,
hiperaldosteronismo.
0623 Warfarina
Segn INR
deseado
Tabletas de 5
mg.
Envase con 25
tabletas
Indefinido
Hemorragia,
nuseas,
vmito, diarrea,
alopesia y
dermatitis
La mayora de los
medicamentos
aumentan o
disminuyen el
efecto
anticaogulante de
la Warfarina, por lo
que es necesario
reajustar la dosis
cada vez que se
adicione o
suspenda algn
medicamento
Hipersensibilidad al frmaco.
Embarazo.
Hemorragia activa
Ciruga
Traumatismo reciente
Ulcera pptica activa
Discrasia sangunea
Hipertensin Arterial grave.
Las dosis deben ser menores en
ancianos y pacientes
debilitados.

0530

Propranolol
10 a 80 mg.
Cada 6 a 8
horas
Tabletas de 10
y 40 mg.
Envase con 30
tabletas
Indefinido
Bradicardia,
hipotensin,
extreimiento,
fatiga,
depresin,
insomnio,
alucinaciones,
hipoglicemia,
broncoespasmo,
hipersensibilidad
Con anestsicos,
digitlicos o
antiarrtmicos
aumenta la
bradicardia, con
anticolinrgicos se
antagoniza la
bradicardia, los
AINES bloquean el
efecto hipotensor.
Se incrementa el
efecto relajante
muscular de
pancuronio y
Hipersensibilidad al frmaco,
insuficiencia cardiaca, asma,
disminucin de la conduccin
AV, bradicardia, diabetes,
sndrome de Raynaud,
hipoglucemia, insuficiencia
renal, heptica y arterial.
Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad de la Vlvula Tricspide y Enfermedad Plurivalvular

32
vecuronio.
0101 cido Acetilsaliclico 75 a 100 mg.
Tabletas de 300
y 500 mg.
Envase con 20
tabletas
Indefinido
Prolongacin
del tiempo de
sangrado,
tinnitus, prdida
de la audicin,
nusea, vmito,
hemorragia
gastrointestinal,
hepatitis txica,
equimosis,
exantema, asma
bronquial,
reacciones de
hipersensibilidad
. Sindrome de
Rey en nios
menores de 6
aos
Los esteroides
aumentan la
eliminacin del
AAS. Los
anticidos
disminuyen su
efecto. Los
hipoglucemiantes
orales y
anticoagulantes
orales incrementan
su efecto.
Hpersensibilidad al frmaco,
lcera pptica o gastritis activa,
hipoprotrombinemia, nios
menores de 6 aos.







Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad de la Vlvula Tricspide y Enfermedad Plurivalvular

33

Algoritmos


E S T E N O S I S D E
L A V L V U L A
T R I C S P I D E
S N T O M A S
A r e a v a l v u l a r
t r i c u s p d e a
p o r E c o
r e a v a l v u l a r
t r i c u s p d e a
p o r E c o
s i n o
E s t e n o s i s
l e v e
m o d e r a d a
E s t e n o s i s
s e v e r a
E s t e n o s i s
l e v e
m o d e r a d a
T R A T A M I E N T O
F A R M A C O L G I C O
T R A T A M I E N T O
F A R M A C O L G I C O
A p a r a t o
v a l v u l a r
a d e c u a d o
A p a r a t o
v a l v u l a r
i n a d e c u a d o
P L A S T A V A L V U L A R
C O N B A L N
C I R U G A V A L V U L A R
A L G O R I T M O I
E S T E N O S I S D E L A V L V U L A T R I C S P I D E
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34


I N S U F I C I E N C I A
T R I C U S P D E A
S I N
S N T O M A S
I n s u f i c i e n c i a
l e v e
m o d e r a d a
I n s u f i c i e n c i a
s e v e r a
T R A T A M I E N T O
F A R M A C O L G I C O
D i s f u n c i n
v e n t r i c u l a r
d e r e c h a
F u n c i n
v e n t r i c u l a r
d e r e c h a
a d e c u a d a
C I R U G A
T R I C U S P D E A
H b < 1 1 . 5
A r e a s i s t l i c a d e l
V D > 2 0 c m
P l a q u e t a s <
1 2 0 0 0 0
H b > 1 1 . 5
A r e a s i s t l i c a d e l
V D < 2 0 c m
P l a q u e t a s >
1 2 0 0 0 0
T R A T A M I E N T O
F A R M A C O L G I C O
C I R U G A
T R I C U S P D E A
A L G O R I T M O I I
I N S U F I C I E N C I A T R I C U S P D E A S I N S N T O M A S
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I N S U F I C I E N C I A
T R I C U S P D E A
C O N
S N T O M A S
I n s u f i c i e n c i a
l e v e
I n s u f i c i e n c i a
M o d e r a d a
I n s u f i c i e n c i a
S e v e r a
T R A T A M I E N T O
F A R M A C O L G I C O
F u n c i n
v e n t r i c u l a r
d e r e c h a
a d e c u a d a
D i s f u n c i n
v e n t r i c u l a r
d e r e c h a
F u n c i n
v e n t r i c u l a r
d e r e c h a
a d e c u a d a
C I R U G A
T R I C U S P D E A
T x m d i c o y
s e g u i m i e n t o
H b < 1 1 . 5
A r e a V D > 2 0 c m
P l a q u e t a s <
1 2 0 0 0 0
H b > 1 1 . 5
A r e a V D < 2 0 c m
P l a q u e t a s >
1 2 0 0 0 0
T R A T A M I E N T O
F A R M A C O L G I C O
M A L P R O N O S T I C O
C I R U G A
T R I C U S P D E A
A L G O R I T M O I I I
I N S U F I C I E N C I A T R I C U S P D E A S I N T O M T I C A
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6. Glosario.
AAS cido acetilsaliclico
AD Aurcula derecha
AI Aurcula izquierda
AINES Anti-inflamatorios no esteroideos
CAD Crecimiento de la aurcula derecha
CAI Crecimiento de la aurcula izquierda
CVD Crecimiento del ventrculo derecho
CVI Crecimiento del ventrculo izquierdo
ECG Electrocardiograma
Eco Ecocardiograma
ET Estenosis Tricuspdea
ETE Ecocardiograma transesofgico
ETT Ecocardiograma transtorcico
fa Fibrilacin auricular
FAC Fraccin de acortamiento
FE Fraccin de expulsin
gr Gramo
HAP Hipertensin arterial pulmonar
Hb Hemoglobina
IECA Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina
IM Intramuscular
INR ndice internacional normalizado
IT Insuficiencia Tricuspdea
ITOF Insuficiencia tricuspdea organofuncional
IV Intravenoso
kg Kilogramo
mgr Miligramos
mmHg Milmetros de mercurio
ODA Oblicua derecha anterior
OIA Oblicua izquierda anterior
PA Postero-anterior
PCR Protena C reactiva
PSAP Presin sistlica de la arteria pulmonar
PV Prtesis valvular
RMN Resonancia magntica nuclear
Rx Radiografa
Seg Segundos
TAC Tomografa axial computarizada
TAPSE Excursin sistlica en el plano anular tricuspdeo
TDIS Velocidad sistlica de la pared libre del ventrculo derecho
THP Tiempo de hemipresin
VCI Vena cava inferior
VD Ventrculo derecho
VI Ventrculo izquierdo
VPB Valvuloplasta percutnea con baln
Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad de la Vlvula Tricspide y Enfermedad Plurivalvular


37

7. Bibliografa


1. Azpitarte J, Alonso ngel Mara, Garca Gallego F. et.al. Guas de prctica clnica de la Sociedad
Espaola de Cardiologa en valvulopatas. Rev Esp Cardiol 2000; 53: 1209 1278.

2. Bonow R, Blas A, Kanu Ch. Et.al. 2008 focused update incorporated into the ACC/AHA 2006
Guidelines for the Management of patients with valvular heart disease. J Am Coll Cardiol 2008; 52:
e1 e142.

3. Gaasch AK, Carabello BA, Kent RL et.al. Left ventricular performance in patients with coexistent
mitral stenosis and aortic insufficiency. J Am Coll Cardiol 1984; 3: 703 711.

4. Gorlin R, Gorlin SG. Hydraulic formula for calculation of the area of stenotic mitral valve, other
cardiac valves and central circulatory shunts. Am Heart J 1951; 41: 1 29.

5. Guerra Romero L. La medicina basada en la evidencia: un intento de acercar la ciencia al arte de la
prctica clnica. Med Clin (Barc) 1996;107:377-382.

6. Hollins GW, Engeset J. Pulsatile varicose veins associated with tricuspid regurgitation. Br J Surg
1989; 76: 207.

7. Kim JY, Kwon AD, Kwan KH, Shik PJ, et al.Determinants of Surgical Outcome in Patients With
Isolated Tricuspid Regurgitation Circulation. 2009;120:1672-1678

8. Kuols LK. Metastatic carcinoid tumors and malignant carcinoid syndrome. Ann NY Acad Sci 1994;
753: 464 470.

9. Medical Disability Advisory MDA 5 users@imss.gob.mx.
http://www.mdainternet.com/espaol/mda topics.aspx

10. Navarro F., Par JC. Diagnstico clnico en Cardiologa. Barcelona; JIMS S.L. 1997; II: 54 61.

11. Naylor CD. Systolic propulsin of the eyeballs in tricuspid regurgitation. Lancet 1995; 346: 1706.

12. Ribera JR, Roser Casaas MR, Anguera FN, et al Valvulopata cardaca asociada al uso de benfluorex
Rev Esp Cardiol 2003;56(2):215-6.

13. Robiolo PA, Rigolin VH, Wilson JS et.al. Carcinoid heart disease. Correlation of high serotonin levels
with valvular abnormalities detected by cardiac catheterization and echocardiography. Circulation
1995; 92: 790 795.

14. Vahanian A , Helmut Baumgartner, Jeroen Bax et.al. Guidelines on the management of valvular heart
disease. The Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of
Cardiology. European Heart Journal 2007; 28: 230 268.



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8. Agradecimientos



El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboracin de
esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin de los profesionales de salud, la organizacin
de las reuniones y talleres, la integracin del grupo de trabajo, la realizacin del protocolo de bsqueda
y la concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.



Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS
NOMBRE CARGO/ADSCRIPCIN
Srita. Mara del Carmen Villalobos
Gonzlez
Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE

Sr. Carlos Hernndez Bautista Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE


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9. Comit acadmico.



Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades
Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE

Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de Divisin
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de
Prctica Clnica Clnicos
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez Jefa de rea de Innovacin de Procesos
Dra. Rita Delia Daz Ramos Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra Je fe de rea
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Aid Mara Sandoval Mex Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Carlos Martnez Murillo Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Juan Humberto Medina Chvez Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Gloria Concepcin Huerta Garca Comisionada a la Divisin de Excelencia Clnica
Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado Analista Coordinador
Lic. Abraham Ruiz Lpez Analista Coordinador