Norma de Diagnostico y Tratamiento de Ginecologia

1 Gineco-Obstetricia
NormasdeDiagnstico y Tratamiento Mdico

GINECOLOGA
NORMA N 1
CONTROL GINECOLGICO
I. Definicin
Diagnstico correcto de un problema ginecolgico que incluye la anmanesis, el examen
ginecolgico, la especuloscopa y el examen mamario.
II. Anamnesis
Constituye un importante paso en la exploracin clnica y orienta hacia un probable diag-
nstico, las preguntas deben dirigirse siempre a la paciente, su edad y la patologa moti-
vo de la consulta, se completa la misma con su ocupacin y estado civil.
III. Enfermedad actual
Debe incluir motivo de la consulta, debe ser dirigida sin mellar el pudor de la paciente,
debemos dejar que la misma relate su problema y preguntarse con acierto.
IV. Antecedentes personales y familiares
El conocimiento de las enfermedades de los padres, hermanos o familiares prximos pue-
den ser de vital importancia en ciertas patologas, deben investigarse alteraciones del desa-
rrollo, alteraciones endcrinas, enfermedades crnicas, infecciones de transmisin sexual,
operaciones ginecolgicas y abdominales y hbitos relacionados con el tabaco y drogas.
V. Historia ginecolgica
Menarca
Ritmo menstrual
Inicio de vida sexual activa
Embarazos ortotpico, ectpico y molar
Abortos (espontneos y provocados)
Periodo de lactancia
Medidas anticonceptivas tipo y duracin
Historia sexual (solo en casos de esterilidad o cuadros especficos)
Edad de aparicin del climaterio y de la menopausia
VI. Examen ginecolgico
El estudio de la paciente debe incluir una completa revisin ginecolgica y un examen
clnico general, ya que no solo debe circunscribirse a la esfera genital.
VII. Examen clnico General
Constitucin
Estatura
Distribucin pilosa
Gineco-Obstetricia 2
Examen mamario
Inspeccin de tiroides
Inspeccin y palpacin del abdominal
VIII. Examen ginecolgico
Inspeccin, visualizacin y palpacin de mamas
Paciente en posicin ginecolgica
Empleo de guantes lubricados
Lmpara de iluminacin
El examen ginecolgico consta de tres partes principales:
Examen mamario
- Informe sobre la presencia de tumores, galactorrea, circulacin colateral y anoma-
las del desarrollo
Inspeccin (distribucin pilosa-desarrollo de labios mayores y menores, desarrollo
del cltoris, descenso del tero, vejiga y recto).
Especuloscopa (previa colocacin del espculo vaginal)
Tacto bimanual (caractersticas de la vagina, cuello del tero y genitales internos,
situacin del tero, ovarios).
IX. Mtodos auxiliares de diagnstico en ginecologa
Citologa (PAP)
Colposcopa
Perfil hormonal
Laboratorio microbiolgico
Pruebas de embarazo
Laboratorio inmunolgico
Seminograma al esposo
Cromatina sexual
Biopsia dirigida
Biopsia de endometrio
Histerosalpingografa
Ecografa ginecolgica
Laparoscopia
Histeroscopa
Puncin exploradora
Tomografa axial computarizada
Mamografa
Se debe orientar a las pacientes que realicen un control ginecolgico anual y a toda
pacientes mayor de 40 aos debe indicrsele un estudio mamogrfico
Toda paciente ginecolgica que deba ser intervenida quirrgicamente debe contar
con Una Unidad de sangre de reserva
NORMA N 2
ENDOCRINOLOGIA GINECOLGICA
CLIMATERIO Y MENOPAUSIA
I. Definicin
Menopausia es el cese de las menstruaciones de seis meses a un ao y seala el fin de
la vida reproductiva de la mujer.
Climaterio es la etapa que se inicia uno o dos aos previos a la menopausia y seala el
inicio del fin de la vida reproductiva de la mujer.
II. Etiologa
Disminucin en la produccin de hormonas ovricas
III. Clasificacin
Climaterio: es la etapa que seala el inicio del fin de la vida reproductiva en la mujer
Menopausia: es el cese de las menstruaciones de seis meses a un ao y seala el fin
de la vida reproductiva en la mujer.
Pre-menopausia: Es la etapa que incluye el lapso de 1 a 2 aos previos al cese de las
menstruaciones.
Post-menopausia: Es el lapso que se extiende un ao posterior a la desaparicin de las
menstruaciones.
Perimenopausia: Incluye 1 a 2 aos anteriores a la menopausia, hasta 1 ao despus
de la menopausia.
IV. Factores de riesgo
Quimioterapia
Histerectoma (adelanta aproximadamente en un ao la aparicin de la menopausia)
Oforectomia
Salpingoclasia bilateral (adelanta aproximadamente en un ao la aparicin de la me-
nopausia).
Consumo de cigarrillo y alcohol
Bulimia
Anorexia nerviosa
Desnutricin
Enfermedades sistmicas, metablicas, diabetes, hipertensin arterial, etc.
V. Manifestaciones clnicas
Trastornos vasomotores
Bochornos
Sudoracin
Palpitaciones
Parestesias
Cefalea
Insomnio
Vrtigo
Trastornos urogenitales
Sequedad vaginal
Incontinencia urinaria
Polaquiuria
Disuria
Dispareunia
Alteraciones menstruales
Trastornos neurovegetativos
Ansiedad
Depresin
Tensin
Irritabilidad
Insomnio
Trastornos de la sexualidad:
Disminucin de la lvido
Frigidez
Atrofia y menor humedad de la mucosa vaginal
Dispareunia
Trastornos metablicos
Osteoporosis
Artritis y artrosis menopausica
Obesidad
Diabetes
Trastornos cardiovasculares
Ateroesclerosis
Esclerosis coronaria
Infarto de miocardio
Accidentes vsculo-cerebrales
Trastornos psicosociales
Sndrome depresivo
Sndrome del nido vaco (partida de los hijos)
Somatizacin de las menstruaciones
Sensacin de incomprensin del grupo familiar
Actitud negativa del esposo hacia la mujer climatrica
VI. Exmenes complementarios
1
er
nivel
Ecografa si existieran posibilidades
Papanicolau
2do y 3er nivel
Igual al primer nivel ms
Perfil hormonal de FSH, LH, estrgenos, progesterona y prolactina
Perfil tiroideo
Perfil lipdico
Pruebas funcionales hepticas y renales
Glicemia
Mamografa bilateral anual
Densitometra sea
Ecografa transvaginal
VII. Diagnstico diferencial
Otros trastornos metablicos
Otros trastornos psquicos
Falla ovrica prematura
Insuficiencia adenohipofisiaria y adrenocortical
Mixedema
Tumores productores de andrgenos
Embarazo
VIII. Complicaciones
De la Patologa asociada a la menopausia
Osteoporosis
Trastornos de la sexualidad
Cardiovasculares
Esttica pelviana
Psico-sociales
Otros
De la terapia de reemplazo hormonal
Hemorragia
Cncer de endometrio
Cncer de mama
Trastornos cardiovasculares
Cefalea
IX. Criterios de referencia
1er nivel
Diagnosticada la paciente referir al nivel superior
X. Tratamiento mdico
1er nivel
Proseguir el tratamiento instaurado en nivel superior
Indicaciones generales
Estilos de vida saludables (ejercicios, alimentacin adecuada, hbitos saludables, etc.)
2do y 3er Nivel
La terapia de reemplazo hormonal contina debe tener indicaciones especficas e in-
formacin adecuada a la paciente.
Estrgenos de 0,625 mg por 28 das +Acetato de Medroxi Progesterona 2,5 a 5 mg
VO el da 14 al 28 del ciclo. Terapia cclica de acuerdo a criterio mdico, no ms de 5
aos: Estrgenos solos 0,625 mg VO da de acuerdo a criterio mdico y evaluacin
peridica, para pacientes histerectomizadas.
Enantato de Prasterona ms Estradiol Valerato inyectable mensual (riesgo de
androgenizacin).
Calcio +vitamina D3, 500 mg VO da o nter diaria.
Ansiolticos, alprazolam de 0,5 mg VO hora sueo de acuerdo a criterio mdico
Antidepresivos tricclicos, amitriptilina 25 mg o fluoxetina 20 mg, una o mitad de
dosis VO a horas 10:00 am. da de acuerdo a criterio mdico.
Aplicacin vaginal de estrgenos, segn criterio mdico, no ms de 0,625 mg da.
Si existiera un endometrio mayor a 5 mm en mujeres post menopasiacas o pacientes
que utilizan terapia de reemplazo hormonal (TRH) continua, debe realizarse biopsia de
endometrio.
XI. Control y seguimiento
Cita peridica para continuar o reajustar terapia de reemplazo hormonal
XII. Criterios de alta mdica
No hay alta mdica de la menopausia
XIII. Prevencin
Estilos de vida saludables
NORMA N 3
AMENORREA
I. Definicin
Es la ausencia de dos o ms ciclos menstruales (amenorrea secundaria) en cualquier mo-
mento despus de la menarquia o bien cuando no haya ocurrido en ningn momento
durante la vida de la mujer (amenorrea primaria).
II. Etiologa
Primaria:
Gonadales
- Por alteracin gonadal
- Por deficiencia de la 17 alfa hidroxilasa
- Por disgenesia gonadal o sndrome de Turner
- Por sndrome de feminizacin testicular
Extra gonadales
- tero no funcionante, sndrome de Rokitansky Kster-Hauser (tero hipoplsico y
agenecia de vagina, funcin ovrica normal; anomalas renales; cariotipo 46 XX)
- tero funcionante con obstruccin por himen imperforado o tabique vaginal
transverso, con presencia de hematocolpos o hematometra.
- Aplasia o displasia de los conductos Mullerianos: presentan ausencia congnita
completa de tero y vagina con funcin ovrica normal.
- Hiperplasia adrenal congnita puede se causa de amenorrea primaria, algunas pa-
cientes pueden menstruar y ovular.
- Lesiones de la hipfisis y del Sistema Nervioso Central, asociadas a sntomas
neurolgicos pronunciados: Sndrome de Kallman (hipogonadismo, hipogonadotrfico
asociado con anosmia, himen imperforado, ausencia del tercio inferior de la vagina,
falla en la funcin gametognica y en la produccin de esteroides, caracteres secun-
darios poco desarrollados, FSH y LH bajas, el sitio primario del defecto es a nivel
hipotalmico en el rea de produccin de GnRH.
Secundarias
Causa hipotalmica
- Por disfuncin de los neurotransmisores hipotalmicos
Ideoptica
Secundaria a frmacos
Secundaria a estrs
- Secundaria a prdida de peso
Prdida de peso simple
Anorexia nerviosa
- Por fallas del hipotlamo y Sistema Nervioso Central
Amenorrea psicgena
Amenorrea por lesiones del rea hipotalmica
- Por disfuncin hipotlamo ovrico adrenal
Sndrome de ovarios poliqusticos
Por causas ovricas
- Falla ovrica prematura
- Prdida de la fusin gonadal
- Sndrome del ovario resistente
Por causas uterinas
- Sndrome de Ascherman
Por causas hipofisiarias
- Procesos destructivos
Sndrome de Sheeham
Tumores pituitarios
Por causa de la Corteza Adrenal y Tiroides
- Sndrome de Cushing
- Funcin tiroidea subnormal y el hipertiroidismo
Fisiolgicas
- Amenorrea prepuberal
- Embarazo
- Lactancia
- Menopausia
III. Clasificacin
Primarias
Secundarias
Fisiolgicas
MUJER INFERTIL
Esquema de diagnstico
Prolactina Elevada Prolactina Normal
Menstruacin
espontnea
Amenorreica
No se detecta tumor
hipolisiario
Tumor Hipofisiario
Detectable
No sangrar
post
progestinas
Sangra
post
progestinas
GRUPO II
(Ej. anovulacin
talla
ciclismo hipot.)
GRUPO VI
(Ej. anovulacin disf.
hipot. hipot.
hiperhipot.)
GRUPO V
(Ej. procesos
expansivos
intrasellares)
No sangra
post estrgenos
y progestina
Sangra
post progestinas
y progestina
GRUPO IV
(Ej. Falla elector uterino)
FSH
ELEVADA
FSH
NORNAL
No se detecta
Tu hipot.
Tu hipot.
detectable
GRUPO I
(Ej. Falla hipot.
hipot.)
GRUPO VII
(Ej. Procesos expansivos
intrasellares)
GRUPO III
(Ej. Claudic. ovrica)
Clasificacin Amenorreas segn grupo de trabajo OMS 1976
Ejercicios extremos prolongados
Obesidad extrema
Uso inadecuado de hormonas
Ingesta de drogas
Consumo de tabaco alcohol
Inactividad, anorexia
Ansiedad
Dependen de la etiolgica
1er nivel
Laboratorio
- Hemograma completo
- Glicemia
- Test de embarazo
Gabinete
- Ecografa
2
do
y 3
er
nivel
Laboratorio
- Igual al primer nivel
- Solicitar de acuerdo a la posible etiologa
Gabinete
- Ecografa
- Solicitar de acuerdo a la posible etiologa
Estos son de acuerdo a la etiologa
De acuerdo a la etiologa
IX. Criterio de referencia
Todo caso diagnosticado referir al 2do y 3er nivel
1er nivel
Solo manejo de amenorrea fisiolgica de acuerdo a normas
2do y 3er nivel
Amenorrea primaria
- Si la causa es hipotalmica o hipofisiaria y el eje tero ovrico esta conservado, se
debe administrar terapia de reemplazo con estrgenos, para la maduracin de los
caracteres sexuales secundarios.
- Si existe deseo de fertilidad, se administrar citrato de clomifeno o hMG
- En pacientes con genitales ambiguos o con cromosoma Y, puede ser necesaria la
exresis de las gnadas luego de la pubertad.
- En el Sndrome de Rokitansky-Kuter-Hauser se debe efectuar ciruga para crear
una nueva vagina y en los casos de himen imperforado se debe efectuar ciruga
para permitir la salida de la sangre menstrual.
Otros manejos de acuerdo a la etiologa
Amenorrea secundaria
- La falla ovrica prematura, requiere terapia de reemplazo con estrgenos y
progesterona.
- En el sndrome de ovario poliqustico, si existe deseo de fertilidad se indica
inductores de ovulacin, como citrato de clomifeno, FSH pura o hMG.
- Para el tratamiento del hirsutismo se emplean antiandrgenos
- En el sndrome de Ascherman, se debe efectuar lisis de adherencia, terapia de
reemplazo hormonal e insercin de DIU.
Otros manejos de acuerdo a la etiologa
XI. Criterio de alta
Resuelto el caso
XII. Prevencin
Estilos de vida saludables
NORMA N 4
ALTERACIONES DEL CICLO MENSTRUAL
I. Definicin
Engloba a las alteraciones del ciclo menstrual, consistentes en cambios del sangrado, en
su duracin, cantidad o frecuencia, consecutivos a la formacin de un endometrio gene-
ralmente con una maduracin imperfecta.
II. Etiologa
Compartimento I: trastornos del canal genital o del tero
Anomalas mllerianas
Agenesia mlleriana
Insensibilidad a los andrgenos (feminizacin testicular)
Compartimento II: Asociadas a trastornos cromosmicos
Sndrome de Turner
Mosaicismo
Disgenesia gonadal XY
No asociados a alteraciones cromosmicas
Sndrome de ovario resistente
Insuficiencia ovrica prematura
Efectos de la radiacin y la quimioterapia
Sndrome del ovario poliqustico
Compartimento III: Alteraciones adenohipofisarias
Tumores hipofisarios
Sndrome de la silla turca vaca
Sndrome de Sheehan
Compartimento IV: Trastorno del Sistema Nervioso Central
Amenorreas hipotalmicas
Trastorno del comportamiento alimentario: anorexia y bulimia
Ejercicio fsico intenso
Otras:
Medicamentos, iatrognica, etc.
III. Clasificacin
General
- Origen endometrial
- Alteraciones hemorrgicas funcionales
Funcional
- Alteraciones en la frecuencia
Amenorrea: ausencia de dos o ms ciclos menstruales consecutivos
Proiomenorrea: ciclos de menos de 25 das o adelanto de ms de 5 das en su
aparicin
Opsomenorrea: ciclos de ms de 35 das o retraso de mas de 5 das en el ciclo
del flujo sanguneo menstrual.
- Alteraciones en la duracin y cantidad
Polimenorrea: sangrado menstrual de ms de 8 das de duracin
Oligomenorrea: sangrado menstrual de menos de 3 das de duracin
- Alteraciones en la cantidad y ritmo
Hipermenorrea: aumento considerable en la cantidad del sangrado menstrual
habitual
Hipomenorrea: disminucin marcada en la cantidad del sangrado menstrual
habitual
- Prdidas hemticas itermentruales
Metrorragias disfuncionales (ovulatorias y anovulatorias)
Prdidas hemticas con ciclos regulares
- Ausencia de flujo menstrual
Amenorrea
Retraso menstrual
IV. Manifestaciones clnicas
Flujos menstruales muy espaciados
Flujos menstruales muy frecuentes
Flujos menstruales escasos
Flujos menstruales abundantes
Dficit en el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios
Alteraciones en el desarrollo ponderal
Labilidad neurovegetativa y vascular
Galactorrea
Ausencia de menstruacin
V. Diagnstico diferencial
Embarazo
Amenaza de aborto
Aborto en curso
Retencin de restos ovulares
Plipos
Miomas adenomiosis
Cncer de Cervix
Hiperplasia endometrial
Infecciones genitales
Seudociesis
1er nivel
Hemograma
Grupo y Rh
RPR - VDRL
Glicemia
Ecografa ginecolgica en centros que tengan capacidad
2do nivel
Similar al anterior
Perfil hormonal si existe capacidad de resolucin
Estudio histopatolgico
3er nivel
Similar al anterior
Histeroscopa
Laparoscopa
VII. Tratamiento mdico
Hormonal de acuerdo a la etiologa
AINES de acuerdo a criterio clnico
Antibioticoterapia de acuerdo a etiologa
VIII. Tratamiento quirrgico
Legrado uterino instrumental
Polipectoma
Miomectomia
Electrofulguracin
Laparotoma
Laparoscopa
Retiro de dispositivo
Otras de acuerdo a etiologa
1
er
nivel al nivel superior
Compromiso del estado general
Metrorragia abundante
Dolor plvico intenso
2
do
nivel a 3
er
nivel
Ante dificultad de resolucin del cuadro
X. Criterios de hospitalizacin
Metrorragia abundante
Dolor plvico intenso
Indicacin quirrgica
XI. Criterios de alta mdica
Resolucin del cuadro
Control y seguimiento ambulatorio
XII. Prevencin
De acuerdo a la etiologa si existiera
NORMA N 5
HIPERPROLACTINEMIA
I. Definicin
El exceso de Prolactina (PRL) por encima de los valores normales
II. Etiologa
Estmulo de los lactotropos hipofisiarios
- Exceso de estrgenos
- Embarazo anticonceptivo orales - otros estrgenos
- Influencias neurales
- Estimulacin del pezn - trauma o ciruga pared torcica
- Herpes zoster torcico
- Estimulacin de la TRH
Disfuncin en la inhibicin de dopamina
- Deplecin de dopamina hipotalmica
Reserpina - Alfametildopa
- Bloqueo del receptor de dopamina
- Fenotiazina antipsicticos (Torazine, Stelazine, etc.)
- Antagonistas de la dopamina
- Metoclopramida - sulpiride
Alteraciones primarias hipotalmicas/hipofisiarias
- Hipotlamo
Craneofaringioma
Sarcoide y otras alteraciones granulomatosas
- Tumores hipofisiarios
Microadenoma lctotropo
Adenomas
Tumores mixtos que producen PRL como el Adenoma secretor de GH y PRL o el
Adenoma secretor de ACTH y PRL (sndrome de Nelson y enfermedad de Cushing)
- Hipfisis
Hiperprolactinemia idioptica
Micro y macroadenoma hipofisiario
Seccin del tallo hipofisiario - Sndrome de silla turca vaca
Otros
Falla renal o heptica crnica
- Medicamentos
Antagonistas de los receptores de Dopamina: Butirofenonas(haloperidol),
Fenotiazinas(CPZ), Sulpiride, Metoclopramida.
Agentes que agotan la Dopamina: Metildopa, Reserpina, Estrgenos, Opiceos,
Verapamilo, Cimetidina, algunos antidepresivos.
- Sndromes: Sndromes de Chiari-Frommel (galactorrea-amenorrea posparto), de
Ahumada del Castillo (galactorrea-amenorrea no asociada con el embarazo), de
Forbes-Albright (galactorrea-amenorrea secundaria a un adenoma cromfobo).
Idioptica
Lactancia prolongada
III. Clasificacin
Primaria
Secundaria
Dieta deficiente en calcio
Inactividad
Anorxicos
Consumo de alcohol, cigarrillo, cafena
Galactorrea
Oligomenorrea, amenorrea
Puede llegar a infertilidad
Disminucin de la lbido
Hirsutismo leve
Otra sintomatologa asociada a la etiologa
1er nivel
Laboratorio:
- Dosificacin de prolactina con estimulo de TRH
Gabinete
- Rx de silla turca
2do y 3er nivel
Igual al primer nivel
TAC
Otros de acuerdo a la etiologa
Embarazo
Climaterio menopausia
Amenorreas secundarias a otros factores
Galactoforitis
Sndrome de ovario poliqustico
Infertilidad
Diplopa
Panhipopituitarismo
Osteoporosis
En mujeres embarazadas con prolactinomas:
- Hipopituitarismo
- Diabetes inspida
- Aplopeja hipofisaria por hemorragia aguda (excepcional)
Toda paciente diagnosticada debe ser referida al nivel superior
1er, 2do y 3er nivel
Bromocriptina 2,5 mg da VO, mnimo 6 meses (se maneja de acuerdo a dosis respuesta).
Otro de acuerdo a la etiologa
XI. Criterios de alta
Controles de valores de prolactina dentro de parmetros normales, por ms de 6 meses
XII. Prevencin
Estilo de vida saludable
hormonas
tiroideas
> 200
Elevados No
* Tranquilizar a la paciente
* Excluir produccin ectpica
* Manipulacin
* Obesidad
* Considerar bromocriptina
Determinacin de niveles de PRL
Elevados Normales
Repetir
Hipotiroidismo
Tumor
TAC/RNM Normales
20 - 200
Otras causas
Idioptica
Si
+
NORMA N 6
HORMONOTERAPIA EN GINECOLOGIA
I. Definicin
Es el manejo hormonal adecuado ya sea por estimulacin, inhibicin, reemplazo, priva-
cin y tpico.
II. Etiologa
De acuerdo a la patologa correspondiente
III. Clasificacin
Hormono terapia en la adolescencia
Hormono terapia en la hemorragia uterinas disfuncionales
Hormono terapia en la amenorrea
Hormono terapia en las complicaciones del embarazo
Hormono terapia en la esterilidad
Hormono terapia en patologa mamaria
Miscelneas
IV. Alteraciones del ciclo menstrual
Polimenorrea
- Medroxiprogesterona 2.5 a 5 mg x 8 das a partir del da 16 del ciclo
- Acetato de noretisterona 5 mg x 8 das comenzando el da 16 del ciclo
Oligomenorrea
- Valerianato de estradiol 2 mg x 14 das o valerianato de estradiol 2 mg + norgestrel
0.5 mg VO x 7 das.
Metrorragias de la pubertad
V. Tratamiento
Agudo
- Metrorragia grave
Caproato de hidroxiprogesterona 250 mg +benzoato de estradiol 10 mg, 1
ampolla IM. cada 6 a 8 horas.
2da fase, al ceder la hemorragia pasar a va oral con tabletas de acetato de
Noretisterona 2 mg +Etinil estradiol 0.010 mg cada 6 a 8 horas durante 20 das.
Crnico de mantenimiento
- Acetato de Noretisterona 5 mg cada 8 a 12 horas, VO entre los das 16 y 25 del
ciclo.
VI. Amenorreas secundarias
Amenorrea por prdida de peso
- Aumentar la ingesta calrica, disminuir el ejercicio, en atletas de alto rendimiento
Etinilestradiol 0.020 mg +Progesterona por periodos prolongados, segn evolu-
cin clnica.
Anorexia nerviosa
- Tratamiento multidisciplinario con endocrinlogo-psiclogo-nutricionista
- Esquemas estrognicos cclicos con dosis bajas (0.020 mg) +Progesterona por
periodos prolongados.
Retraso puberal
- Si la paciente ha cumplido 15 aos con fenotipo normal y buen nivel estrognico
se induce la menarca con citrato de clomifeno 100 mg VO por 7 das.
- Si la adolescente no tiene fenotipo normal se debe optar por el tratamiento sustitu-
tivo para inducir caracteres sexuales secundarios, mediante estrgenos conjuga-
dos 0.625 mg por da, una vez obtenido el desarrollo se induce la menstruacin
con valerianato de estradiol 2 mg durante 11 das y a continuacin valerianato de
estradiol 2 mg +norgestrel 0.5 mg durante 10 das.
Pubertad precoz
- Lo ideal sera la administracin de factor liberador de las neurohormonas
gonadotrpicas hipofisiarias, Hormona Gonadotrofina Corinica Humana GnRH hasta
alcanzar la edad cronolgica, pero dicho medicamento no se encuentra en el
Formulario Teraputico Nacional.
Dismenorrea
Inhibidores de prostaglandinas Indocid 25 mg VO cada 8 horas, 2 das antes del ciclo
menstrual +psicotrpicos suaves de acuerdo a criterio clnico, diazepam 5 mg va
oral hora sueo.
Hormono terapia en las hemorragias uterinas disfuncionales
Metrorragia de la ovulacin
Aparece entre los das 14 y 16 del ciclo, acetato de noretisterona 10 mg VO da entre
los das 10 y 26 por 3 ciclos menstruales, luego evaluar clnicamente.
Polimenorrea ovulatoria
Ciclos breves de 21 das
- 1er esquema: Acetato de noretisterona VO 10 mg da entre los das 16 y 25 del
ciclo
- 2do. esquema: Valerianato de estradiol 2 mg +norgestrel 0.5 mg VO entre los
das 5 y 26 del ciclo.
Oligomenorrea ovulatoria
Ciclos con duracin de 35 a 45 das
- Acetato de noretisterona 10 mg VO da entre los das 16 y 25 del ciclo
Hemorragia Disfuncional anovulatoria
- Para lograr ovulacin, Citrato de Clomifeno 50mg VO, a partir del 5to al 9no da
del ciclo menstrual.
- Para regularizar el ciclo, Progesterona oleosa 100 mg 1 ampolla IM los das 24 y
25 del ciclo
- Medroxiprogesterona10 mg diarios entre los das 16 y 25 del ciclo, tambin se
puede utilizar la Noretistesterona de 10 mg diarios del da 16 al 25 del ciclo menstrual
- En caso de deseo de embarazo utilizar Citrato de Clomifeno, 50mg VO, a partir del
5to al 9no da del ciclo menstrual.
Teraputica hormonal en las amenorreas
- Amenorrea primaria
Estrgenos conjugados 0.625 a 1.25 mg diarios por 20 das +Acetato de
Medroxiprogesterona 20 mg diarios durante 7 das, por 3 meses, inductores
de ovulacin de acuerdo a criterio clnico.
- Amenorrea secundaria
- Sndrome de asherman
Lisis de adherencias, insercin de DIU y regeneracin del endometrio con una
combinacin estrgeno progesterona.
Esquema: Valerianato de estradiol 2 mg +norgestrel 0.5 mg VO, ciclos de 21
das por 3 meses
- Falla ovrica prematura
Valerianato de Estradiol 2 mg +Norgestrel 0.5 mg VO, ciclos de 21 das por 3
a 6 meses
Hormonoterapia en las complicaciones del embarazo
- Amenaza de aborto
Acetato de Medroxiprogesterona oleosa intramuscular 50 a 100 mg diarios
hasta la desaparicin de los trastornos. Se continua VO 20 a 30 mg por da, en
casos comprobados de insuficiencia comprobada.
- Aborto habitual (durante la gestacin)
Mismo esquema teraputico que en la amenaza de aborto
En caso de antecedente de abortos entre las semanas 14 a 16 investigar incom-
petencia stmico cervical.
- Aborto habitual (fuera del embarazo)
Mismo esquema teraputico que en la amenaza de aborto, hacia el da 25 del
ciclo se realiza una determinacin de sub. Unidad beta de la hCG si es positiva
se contina con acetato de medroxiprogesterona de 20 a 30 mg VO, diarios
hasta la semana 12 de gestacin.
Si la causa es hiperprolactinemia se usar Bromocriptina 2.5 a 5 mg diarios de
acuerdo a norma
Hormonoterapia en la esterilidad
Se remite al capitulo de manejo de la pareja infrtil y estril
Hormonoterapia en patologa benigna y maligna de mama
Se remite al capitulo de manejo de la patologa de mama
Miscelneas
Sndrome premenstrual
- Noritesterona 15 mg da entre los das 21 y 28 del ciclo menstrual
- Bromocriptina 2,5 mg a 5 mg entre los das 6 a 25 del ciclo menstrual
- Valerianato de Estradiol 2 mg +Norgestrel 0.5 mg VO, ciclos de 21 das por 3
meses
Aplazamiento de la menstruacin
- Acetato de Noretisterona 10 mg diarios comenzando del da 15 del ciclo y prolon-
gando su empleo por tiempo necesario de acuerdo a criterio medico.
Pseudo embarazo
- Indicaciones hipoplasia uterina y endometriosis
Noretistesterona acetato de 10 a 15 mg diarios del da 5to por el tiempo nece-
sario
Si es ciclo breve de 50 a 60 das, y de 4 a 6 meses si es pseudo embarazo
prolongado
NORMA N 7
REPRODUCCION
ESTERILIDAD E INFERTILIDAD
I. Definicin
Esterilidad Es la imposibilidad de lograr la gestacin luego de un ao de relaciones
sexuales sin el empleo de medidas contraceptivas.
Infertilidad Es la imposibilidad de lograr la gestacin despus de haber tenido uno o
ms embarazos
II. Etiologa
Factor cervical
Factor uterino corporal
Factor tubo peritoneal
Factor endcrino y ovrico
Factor masculino
Factor coital
III. Clasificacin
Infertilidad primaria: se divide en:
- Infertilidad primaria femenina: es la mujer que nunca concibi un hijo
- Infertilidad primaria masculina: hombre que no logra fecundar
Infertilidad secundaria: se divide en:
- Infertilidad secundaria femenina: mujer que tuvo uno o ms hijos, pero no logra
retornar a su fertilidad
- Infertilidad secundaria masculina: hombre que tuvo uno o ms hijos pero no logra
retornar a su fertilidad.
La infertilidad no explicada, es aquella que no se pudo detectar alteraciones
anatomofisolgicas en el aparato reproductor masculino y femenino, pese al uso del
manejo de los esquemas actuales en fertilidad.
Infecciones crvico vaginales
Prcticas abortivas
Sndrome de Ascherman
Tuberculosis
Radiaciones a nivel de pelvis
Orquitis y oforitis urliana
Maniobras quirrgicas sin la consecuente asepsia
Tumores endouterinos
Poliquistosis ovrica bilateral
Tabaquismo
Alcoholismo
Drogadiccin
Orquitis y epididimitis
Criptoorquidea
Endometriosis
Hiperprolactinemia
Enfermedades sistmicas, sndrome antifosfolipdico, Lupus eritematoso sistmico
Colagenopatas
Son muy pocas excepto en los casos de prdida de la lbido, anorgasmia, eyaculacin
precz, impotencia orgnica. Una de las manifestaciones clnicas ms importantes son los
trastornos psicolgicos que acompaan a las parejas (fantasma de la esterilidad).
1er nivel
Citologa cervico-vaginal
2do nivel
Citologa cervico vaginal
Seminograma
Perfil hormonal (FSH LH Estrgenos, progesterona, prolactina con estimulo TRH, T3,
T4,TSH)
En caso de hiperprolactinemia (radiografa de silla turca AP y Lateral)
Cultivo y antibiograma de flujo genital
Seguimiento de ovulacin por ecografa transvaginal
3er nivel
Igual al segundo nivel
Otros exmenes de acuerdo a criterio mdico
No existe
VIII. Criterios de referencia
1er nivel
Evaluada la pareja derivar a niveles superiores
2do nivel y 3er nivel tratamiento de cada caso en particular
IX. Prevencin
Evitar maniobras abortivas
Evitar las infecciones cervico-vaginales
Restringir el uso del tabaco y el alcohol
Mejorar aspectos relacionados con el estilo de vida, como el estrs, la alimentacin o
la prctica muy intensa de ciertos deportes.
X. Tratamiento
1er nivel
Realizada la historia clnica derivar a segundo y tercer nivel
2do y 3er nivel
Realizar la historia clnica orientada a infertilidad y esterilidad
Factor cervical
- Moco deficiente (estrgenos con accin selectiva sobre el tracto genital inferior)
- Endocervicitis (cultivo y antibiograma)
- Hostilidad cervical (coito con preservativo periodo variable)
- Alteraciones mecnicas (ciruga extirpacin de plipos y tumores)
Factor uterino corporal
- Malformaciones (ciruga)
- Miomas (Miomectoma)
- Sinequias intrauterinas (debridacin de las mismas)
- Infecciones (tratamiento antibitico)
Factor ovrico
- Anovulacin (inductores de ovulacin Clomifeno iniciar con 50 mg a partir del
quinto da del ciclo por cinco das e indicar relaciones programadas 12 14 y 16 del
ciclo. Tambin se pueden utilizar gonadotrofinas de mujer menopasica.
- Bloqueos ovricos-fertilizacin in vitro 3er nivel no contempla sta prestacin la
Seguridad Social de Corto Plazo.
Factor masculino
- Biopsia de testculo para conocer la patologa dominante
- En las endocrinopatas manejo de acuerdo a rgano afectado
Factor coital
- Dispareunia (manejo de acuerdo a su etiologa)
- Factores psicgenos (psicoterapia)
Factor tubo peritoneal
- Salpigintis (tratamiento antibitico)
- Endometriosis (tratamiento especifico)
- Microciruga
- Adherencias
- Permeabilizacin de trompas
No contempla en las prestaciones de la Seguridad Social a corto plazo
- Fertilizacin in vitro
- Transferencia uterina
- Transferencia tubrica
NORMA N 8
ENDOMETRIOSIS
I. Definicin
Enfermedad tipificada por la presencia de tejido endometrial ectpico fuera de la cavidad
uterina
II. Etiologa
Menstruacin retrgrada
- Metaplasia celmica
- Implante directo del endometrio
Factores inmunolgicos
- Prostaglandinas elevadas
- Diseminacin hematgena
- Cambios en la inmunidad celular y humoral
- Factor congnito
III. Clasificacin
(De Acosta y colaboradores)
Leve
- Lesiones frescas escasas (Ej. Implantes no asociados con retraccin del peritoneo),
en el fondo de saco anterior o posterior o en el peritoneo pelviano.
- Implantes superficiales delgados en el ovario, sin endometrioma, ni cicatrices su-
perficiales, ni retraccin y sin adherencias periovricas.
- Ausencia de adherencias peritubricas
Moderada
- Endometriosis en uno o ambos ovarios, con lesiones superficiales mltiples, con
cicatrices y retraccin o endometriomas pequeos.
- Adherencias periovricas mnimas asociadas con lesiones ovricas descritas
- Adherencias peritubricas mnimas asociadas con lesiones ovricas descritas
- Implantes superficiales en fondo de saco anterior y /o posterior con cicatrices y
retraccin pocas adherencias pero sin invasin al sigmoide.
Severa
- Endometriosis en uno o usualmente ambos ovarios con endometriomas mayores a
2 x 2 cm.
- Uno o ambos ovarios fijos por adherencias asociadas con endometriosis, con
adherencias tubricas a ovarios o sin ellas.
- Una o ambas trompas fijas u obstruidas por endometriosis, adherencias asociadas a
lesiones
- Obliteracin del fondo de saco de Douglas por adherencias o lesiones asociadas
con endometriosis
- Engrosamiento de los ligamentos tero sacros y fondo de saco de Douglas por
endometriosis invasiva con obliteracin del fondo de saco.
- Compromiso significativo del intestino o del tracto urinario
Historia familiar de endometriosis
Menarca temprana
Factores menstruales que posibilitan el reflujo de sangre menstrual
Paridad retardada (despus de los 30 aos)
Hormonas exgenas
Hormonas endgenas (hiperestrogenemia persistente?)
Baja paridad
Asintomtica:
Sintomtica (estos son de acuerdo al sito de implantacin del foco endometrisico):
- Dolor anexial
- Dolor pelviano premenstrual
- Esterilidad
- Ndulos pelvianos
- Metrorragia premenstrual
- Disuria
- Sensacin de pesadez pelviana
- Constipacin y tenesmo
- Dispareunia
- Dismenorrea
- Sangrados en sitios ectpicos relacionados con la menstruacin
1er nivel
Ecografa ginecolgica en caso de existir y derivar al segundo y tercer nivel
2do nivel
Determinaciones seroinmunilgicas
3er nivel
Determinaciones seroinmunolgicas
Ultrasonografa
Resonancia magntica nuclear
Laparoscopa
Histerosalpingografia
Otros de acuerdo a la localizacin del foco endometrisico
Adenomiosis
Patologa ovrica
Enfermedad pelviana inflamatoria
Sndrome adherencial
Dismenorrea primaria
Embarazo ectpico
Piosalpinx unilateral
Sndrome plvico doloroso agudo
Tuberculosis
Esterilidad e infertilidad
Dismenorrea
IX. Tratamiento
Mdico (no existe en el Cuadro Esencial de Medicamentos de la Seguridad Social)
- Gestrinona (*) (19 nor-esteroide) 2.5 mg dos a tres veces a la semana, la concentracin
plasmtica se alcanza a las dos horas y al tercer da es de solo 5 % la mxima alcanzada.
- Agonista de la hormona liberadora de hormona luteinizante (Gn Rh(*) da lugar a un
hipogonadismo hipogonadotrfico reversible, se administran por va nasal 300
microgramos tres veces al da durante 6 meses o por implantes subdrmicos.
- Danazol (*) (etiltestosterona) 200 a 800 mg por 4 a 6 meses
- Inhibidores de las prostaglandinas
Quirrgico
- Exresis de quistes endometrisicos de ovario
- Lisis de adherencias
- Coagulacin de focos endometrisicos
X. Criterios de referencia.
1er nivel
Ante sospecha clnica derivar a niveles inmediato superiores
2do nivel
Manejo de acuerdo a capacidad de resolucin
3er nivel
Manejo de acuerdo a normas y protocolos establecidos
XI. Alta mdica
Resuelta la patologa, efectuar seguimiento
XII. Prevencin
No realizar laparoscopia, en das de menstruacin
No realizar histerosalpingografas en das de menstruacin
NORMA N 9
PLANIFICACION FAMILIAR
I. Definicin
Es un componente de la salud reproductiva, que se concibe como un derecho fundamen-
tal de las parejas o individuos, para decidir libre y espontneamente el nmero de hijos
y el espaciamiento de sus embarazos, en un marco de mutuo respeto entre el hombre y
la mujer.
Se basa en el principio segn el cual la procreacin es un derecho privado y no un privile-
gio social
Condiciones de un anticonceptivo reversible
Aceptabilidad: Representa la disposicin de la pareja de emplear un determinado
mtodo de anticoncepcin.
Inocuidad: El anticonceptivo no debe producir dao
Reversibilidad: La accin del anticonceptivo debe ser reversible, es decir que al cesar
su accin, la fertilidad se recupera espontneamente.
Efectividad: depende del grado de aplicacin y correcto empleo del mtodo.
II. Clasificacin
Temporales
- Naturales
Mtodo de ogino-knaus; conocimiento preciso de los das frtiles de cada ciclo.
Mtodo de Billings (Modificaciones del moco cervical, para establecer la fecha
de ovulacin y el periodo de abstinencia).
Coitos interruptus, baja efectividad
Mtodo del ritmo por la temperatura basal
Mtodo mela de la lactancia materna exclusiva y amenorrea, es de baja efec-
tividad
Cientficos
- Barrera
Condn o preservativo masculino
Preservativo femenino
Diafragma
Espermicidas
Esponjas
- Disposivos intrauterinos
Es un adminculo flexible que se inserta dentro el tero para evitar el embarazo
Existen diferentes tipos: Lppes, 7 de cobre, Saf T, Coil, Multiload, T de Cobre, etc.
III. Indicaciones
Deseo de la pareja de regular su fertilidad
Deseo de la mujer a regular su fertilidad
Mujeres de cualquier edad o paridad que deseen anticoncepcin eficaz y de larga
duracin y que no requiera una accin diaria
Mujeres que hayan utilizado antes un DIU con xito
Mujeres que estn lactando y requieran la anticoncepcin
En el post aborto sin evidencia de infeccin
Mujeres que tengan bajo riesgo de contraer ETS en dispositivos intrauterinos
Mujeres que tengan alto riesgo de contraer ETS condn
IV. Contraindicaciones
Varian de acuerdo al mtodo elegido
Embarazo
Sangrado vaginal sin explicacin
Mujeres con enfermedad plvica inflamatoria
Flujo agudo o purulento
Cavidad uterina distorsionada
Cncer de tracto genital
Mujeres que tengan ms de una pareja sexual
V. Efectos secundarios
Varian de acuerdo al mtodo elegido:
Sangrado transvaginal irregular
Dismenorrea
Enfermedad plvica inflamatoria
Flujo genital
Lipotimia o episodio vasovagal durante la insercin
Perforacin uterina
VI. Mtodos hormonales
Los anticonceptivos hormonales son asociaciones anovulatorias estrgenos progestgenos,
eficaces en el control de la fertilidad.
Pueden ser:
Minipldoras (progestgeno solo)
Monofsicos combinados( Estrgeno +progestgenos)
Trifsicos (Estrgenos +Progestgenos con tres combinaciones que semejan niveles
hormonales fisiolgicos).
Inyectables mensuales y trimestruales
Implantes subdrmicos
Acciones
Sobre la hipfisis
Supresin de los niveles de FSH y LH; bloqueo del pico ovulatorio
Sobre el ovario
Inhibicin esteroidea y del desarrollo de los folculos
Sobre el moco cervical
El progestgeno lo modifica y lo vuelve no receptivo al paso del espermatozoide
Sobre el endometrio
Producen atrofia glandular y decidualizacin de la estroma
VII. Indicaciones
Deseo de un mtodo efectivo de anticoncepcin
Anemia por sangrado menstrual abundante
Dismenorrea severa
Quistes de ovario
Historia de embarazo ectpico
Sndrome premenstrual
Historia familiar de cncer de ovario
Disminuye las enfermedades benignas de mama
VIII. Contraindicaciones relativas
Obesidad
Hipertensin arterial
Diabetes
Cardiopata
Tabaquismo
Epilepsia
Miomatosis uterina
Ictericia
IX. Contraindicaciones absolutas
Cardiopata isqumica
Embarazo
Sospecha de embarazo
Hepatopatas
Litiasis vesicular
Cncer de mama
Tromboflebitis o antecedentes de trombosis venosa profunda
Glaucoma
Accidentes cerebrovasculares
Migraas
Efectos colaterales Indeseables
Prdidas intermenstruales
Amenorrea
Amenorrea post pldora
Depresin
Nuseas
Hipertricosis
Mastalgia
Hipertensin arterial
Dolor agudo precordial, disnea (infarto de miocardio o trombosis pulmonar)
Disminucin de la agudeza visual
Dolor severo de miembros inferiores
Aparicin sbita de ictericia
Tumores de mama
Asma
X. Anticoncepcin hormonal y cncer
Adenocarcinoma de endometrio: Los anticonceptivos orales combinados producen
atrofia endometrial y su empleo reduce la posibilidad del cncer de endometrio.
Cncer de ovario: se supone que la ovulacin continua sera la causa de esta patolo-
ga, y los contraceptivos orales, al inhibirla, actuaran previniendo su aparicin.
Cncer de cuello uterino: Es difcil evaluar esta relacin, pues las asociaciones con
mayor actividad sexual, nmero de parejas y enfermedades de transmisin sexual
constituyen parmetros variables para cada usuaria.
Cncer de mama: no se ha establecido la existencia de una relacin entre esta patolo-
ga y los contraceptivos hormonales.
Se ha sealado un efecto protector respecto a ciertas enfermedades benignas
(fibroadenoma de mama).
XI. Definitivos
Anticoncepcin quirrgica
- Es un procedimiento quirrgico voluntario, para eliminar la fertilidad de las muje-
res y de los hombres en forma definitiva.
Salpingoclasia bilateral
Mini laparotoma (de intrvalo y post parto
Laparoscopa. (solo de intrvalo)
XII. Indicaciones
Parejas que no deseen tener mas descendencia
Mujeres cuyo embarazo determinar un alto riesgo obsttrico
XIII. Contraindicaciones
Embarazo
Infeccin plvica activa
Infeccin sistmica aguda
Diabetes
Cardiopata sintomtica o trastornos tromboemblicos
Obesidad
Cicatrices mltiples en hipogastrio
Mujer soltera
Nuligesta
Problemas culturales y/o religiosos
XIV. Complicaciones
Infeccin de la herida
Hematomas o hemorragias
Lesiones intestinales o de vejiga
Vasectoma
Indicaciones
Parejas seguras que no deseen tener ms hijos
Contraindicaciones
Infeccin genital
Varicocele
Hernia inguinal
Tejido cicatricial
Ciruga previa de escroto
Cardiopata sintomtica o trastornos tromboemblicos
NORMA N 10
Infecciones Genitales
INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL
(I.T.S.)
I. Definicin
Son infecciones causadas por microorganismos patgenos que se contagian mediante
contacto sexual
II. Etiologa
Bacterias
Virus
Parsitos
III. Factores de riesgo
Prostitucin
Prcticas sexuales aberrantes
Prepucio redundante
Drogadiccin
Alcoholismo
Promiscuidad sexual
Nivel socio econmico bajo
Mecanismos de contagio
Relaciones sexuales
Transfusin de sangre infectada
Soluciones de continuidad en contacto con exudados y trasudados de personas infectadas
Contacto directo
Variantes sexuales
Coito anal: Condilomas, chancro, gonococia, HIV, etc.
Anolinguismo (Buco anal): Amebiasis, Salmonelosis, Hepatitis, etc.
Cunilinguis (Buco vaginal. Candidiasis, Herpes, HPV, Sfilis, Gonococia, Hepatitis,
HIV, etc.
Felatio (Buco - peneano): Sfilis, Gonococia, Herpes, Hepatitis, HIV, HPV, etc.
Tribadismo: (Contacto entre mucosas vulvares). Candidiasis, Trichomoniasis, Vaginosis,
Herpes, etc.
IV. Clasificacin
Virus:
- Herpes virus hominis tipo II
- Molusco contagioso venreo
- Condiloma acuminado
- HIV- SIDA
- Hepatitis B
Chlamydias
- Conjuntivitis de inclusin tracomatosa
- Linfogranuloma venreo
Micoplasmas
- Infeccin por micoplasma hominis
- Infeccin por Ureaplasma urealyticum (Micoplasma T)
Parsitos
- Vulvo vaginitis por tricomonas vaginales
- Infestacin por ladillas(Phthirius pubis)
- Sarna (Sarcoptes scabiei)
- Vaginosis bacteriana
Bacterias
- Blenorragia (Neisseria gonorrhea)
- Chancroide o chancro blando (Hemophilus Ducrey)
- Granuloma inguinal (Donovania granulomatis)
- Espiroquetas
NORMA N 11
SFILIS
(LUES - CHANCRO DURO)
(CIE 10 A50- A53)
I. Definicin
La sfilis o les es una enfermedad infecciosa de evolucin crnica y distribucin univer-
sal, que puede generalizarse y se transmite por va tansplacentaria de la madre al feto
despus de la dcima semana de gestacin, produciendo la sfilis congnita, que trascu-
rre entre periodos de actividad y de latencia, con manifestaciones cutneo mucosas y
viscerales diversas, las que alternan con periodos asintomticos.
II. Etiologa
Espiroqueta - Treponema Pallidum (periodo de incubacin de 10 a 90 das
III. Clasificacin
Temprana o primaria (chancro) de 3 a 12 semanas
Secundaria (lesin muco cutnea o linfadenopatia con compromiso orgnico) 4 a 12 semanas
- Latente temprana hasta 1 ao del contacto
- Latente tarda mayor a 1 ao
Remitente (2/3)
Sfilis terciaria ( Neurosfilis, lesiones cardiovasculares, etc. (1/3)
Igual a los nombrados en ITS
Primaria chancro sifiltico (duracin de 3 a 12 semanas)
Caractersticas epidemiolgicas:
- Infectocontagiosa
- Lesiones habitadas por treponemas
- Curacin clnica ad integrum, con tratamiento adecuado
- Chancro duro. Lesin erosiva(lcera), indolora, nica, limpia y de bordes netos,
halo eritematoso alrededor, redondeada dura.
- Adenopata inguinal. Lesin en labios, introito, margen del ano, glande y prepucio
- Lesiones en piel, mucosas y faneras
- Cefalea
- Fiebre
- Dolores articulares
- Adenopatas generalizadas
Periodo secundario, latente temprano (de 4 a 12 semanas)
- Lesiones no dermatolgicas
Cefalea
Poliadenopata generalizada
Dolores articulares
- Lesiones dermatolgicas
Mcula (Roseola)
Ppula (escamosa, costrosa, erosiva, pigmentadas, hipertrficas y Condilomas
planos)
Ampollas(Seudo pnfigo del recin nacido)
Lesiones en faneras (alopecia moteada o areata, alopecias en cola de cejas)
Lesiones en mucosas (Boca, ano y genitales, eritemato erosiva, opalinas,
hipertrficas y vegetantes).
Periodo latente tardo
- Remitente, sin signos y sntomas clnicos, serologa positiva
- Sfilis terciaria
Sistema Nervioso: cerebro y mdula espinal, etc.
Cutneo-mucosa: aparicin de gomas y tubrculos
Neurolgicas: Meningitis sifiltica, parlisis general progresiva
Cardiovasculares: aneurisma artico, dilatacin cardiaca
Osteoarticulares: artropata deformante
Digestivas, etc.
Laboratorio
- Campo oscuro
- VDRL
- RPR
Gabinete
- Ecografa de acuerdo a criterio mdico
Chancroide
Granulosa-inguinal
linfogranuloma-venreo
Herpes-genital
Carcinoma
TB cervico uterino
Pitiriasis roscea
Psoriasis
Tia versicolor
Rgades
Condiloma acuminado
Alopecia areata
Liquen plano
Exantemas agudos, etc.
Cardiovasculares
Lesiones Sistema Nervioso Central
Lesiones osteoarticulares
Ceguera
Meningitis
Aborto habitual
bito fetal
Infeccin plvica aguda
Sfilis congnita del recin nacido
Todo caso diagnosticado de sfilis tarda debe ser referido a la nivel superior
1er, 2do, 3er. nivel (a la pareja sexual)
Menos de un ao de duracin:
Penicilina benzatnica 2,4 millones de unidades, (IM). Dosis nica
Doxiciclina, 100 mg por va oral, cada 12 horas durante 2 semanas
Tetraciclina, 500 mg por va oral, cada 6 horas durante 2 semanas
Eritromicina, 500 mg por va oral, cada 6 horas durante 2 semanas
Ceftriaxona, 250 mg, IM (inyeccin intramuscular) diaria durante 10 das
Para el tratamiento de la sfilis de ms de un ao de duracin
Penicilina benzatnica, 2,4 millones unidades, IM semanalmente durante 3 semanas
Doxiciclina, 100 mg por va oral, cada 12 horas durante 30 das
Tetraciclina, 500 mg por va oral, cada 12 horas durante 30 das
Para el tratamiento de la Neurosfilis:
Penicilina G. 12 a 24 millones de U. (IV) diariamente durante 10 das seguida de penici-
lina benzatnica, 2,4 millones de unidades una vez por semana durante 3 semanas.
Penicilina procanica, 2,4 millones unidades IM diariamente administrada con
probenecid oral 500 mg cuatro veces al da, ambos durante 10 das.
Sfilis y embarazo
Se recomienda la Penilicina como el nico medicamento real de eleccin de acuerdo a
estadios, ya que la tetraciclina no se puede utilizar a causa de la toxicidad para el feto y la
Eritromicina puede no evitar la sfilis congnita en el feto. De igual manera, los individuos
alrgicos a la penicilina deben ser desensibilizados y luego tratados con el medicamento.
3er nivel
Tratamiento multidisciplinario de acuerdo a la patologa
Bsqueda de contactos sexuales
Estudio y tratamiento de los contactos sexuales
Exmenes peridicos serolgicos, la reaccin de eleccin en esta etapa es el VDRL
Solicitar VDRL cada 3 meses en el primer ao y cada 4 meses en el segundo
Consejera
XII. Criterios de alta
Concluido el tratamiento
Resuelta la patologa
XIII. Prevencin
A toda paciente embarazada se le solicitara VDRL
Evitar la promiscuidad sexual
Recomendar el uso de preservativos
Higiene adecuada de los genitales
NORMA N 12
CHANCROIDE
(Chancro Blando)
(CIE 10 A 57)
I. Definicin
Infeccin transmisin sexual, aguda, de piel o mucosas de los genitales (guarda fuerte
relacin de trasmisin con el VIH).
II. Etiologa
Bacilo Gram negativo aerbico, Haemophilus Ducreyi
III. Clasificacin
Simple
Asociada (enfermedades oportunistas u otras ITS)
Igual a los nombrados para ITS
Periodo de incubacin en 1 a 5 das
Toma labios, cltoris, horquilla perianal, vestbulo, ano y cuello uterino, mucosa bucal
La adenopata inguinal se desarrolla 2 semanas despus de desaparecer las lesiones
cutneas
Lesiones bubones en un solo lado lceras dolorosas superficiales y no induradas, con
bordes irregulares, varan de tamao, tienden a confluir, muy dolorosa.
Linfadenitis inguinal dolorosa, necrtica y drena espontneamente (bubn) material
purulento
Tincin Gram de la base de la lcera o aspiracin de bubn)
Tincin Giemsa (observacin e cuerpos de Donovan)
VII. Diagnstico diferencial (ver cuadro)
Sfilis
Herpes simple
Linfogranuloma venreo
Granuloma inguinal TB de cervix
Intensa destruccin tisular y deformante
Estenosis uretral, fstula uretral
Estenosis rectal, fstula recto vaginal y recto perineal
En caso de complicaciones y no contar con medios de tratamiento
1er, 2do y 3er nivel. (a la pareja sexual)
Eritromicina 500 mg va oral c/6 horas por 7 das en embarazo
Tetraciclina 500 mg Va oral c/6 horas por 7 das
Ciprofloxacina 500 mg va oral c/12 horas por 3 das
Metronidazol 500 mg va oral c/ 8 horas por 7 das
Control mensual durante 3 meses con pruebas para otras I.T.S. a la pareja y posible
contactos
Consejera
XIII. Prevencin
Consejera en salud sexual y reproductiva
NORMA N 13
HERPES GENITAL
(CIE 10 A60.0)
I. Definicin
Infeccin de transmisin sexual que afecta piel, mucosas de genitales y ano rectales ca-
racterizadas por vesculas de tipo recidivante.
II. Etiologa
Virus DNA - virus del Herpes Simple tipo II
Algunos casos son producidos tambin por VHS-I
III. Clasificacin
Primaria
Secundaria
Primaria
- Ausencia de anticuerpos para VHS-1 o VHS-2
- Periodo de incubacin 5 a 10 das
- Pequeas vesculas ubicadas en labios mayores, labios menores y monte de Venus,
mucosa rectal y piel.
- Adenopata inguinal bilateral dolorosa, durante la segunda y tercera semana de la
enfermedad
- Fiebre
- Malestar general
- Dolor genital local
- Anomalas de tipo sistmico o extragenital (Sistema Nervioso Central, pulmn,
hgado, rin
- Prurito
- Lesiones genitales tpicas: vesculas mltiples que progresan hasta la ulceracin
superficial
- Disuria
Secundaria
- Cuadro clnico similar al anterior
- Presencia de anticuerpos para VHS-1 o VHS-2
- Manifestaciones extra genitales raras o ausentes
- Pronstico benigno
- Infecciones recidivantes
V. Factores de riesgo
1er nivel
Tincin de Wright o Giemsa: se observan clulas gigantes multinucleadas
2do y 3er nivel
Igual al anterior
ELISA para herpes virus simple
Ver cuadro
VIII. Tratamiento mdico
1er nivel. (a la pareja sexual)
Higiene de genitales - anestsicos locales
Aciclovir 200 mg va oral 5 veces al da por 7 a 10 das
Lidocaina en jalea al 2% cada 6 a 8 horas sobre la superficie de las lesiones
Analgsicos sistmicos
Durante la gestacin, en la primoinfeccin y si existen lesiones diseminadas, est indica-
da la administracin de aciclovir por va endovenosa.
2do y 3er nivel
Operacin cesrea cuando las lesiones estn activas
Laboratorios solicitar de acuerdo a criterio mdico
IX. Complicaciones
Meningitis asptica
Neuralgia intensa regin sacra
Infeccin neonatal con: secuelas neurolgicas permanentes y oftlmicas
Aborto espontneo
Retardo de crecimiento intrauterino
Parto prematuro
Crisis psicotnica y emocional
En caso de complicaciones
XI. Criterios de referencia
En caso de complicaciones
XII. Control y seguimiento
A la pareja y posibles contactos
Consulta posterior al tratamiento
Consejeria
XIII. Criterios de alta
NORMA N 14
LINFAGRANULOMA VENEREO
I. Definicin
Es una infeccin de transmisin sexual causada por una bacteria intracelular chlamydia
II. Etiologa
Chlamydia trachomatis, inmunotipos o serovariantes L1, L2, L3, microorganismo
intracelular obligado, clasificado como bacteria que contiene DNA y RNA.
III. Clasificacin
Primaria
Secundaria
Especialmente contactos buco-ano-vaginal
El periodo de incubacin es de 7 a 12 das (o ms) en la etapa primaria y en la etapa
secundaria de 10 a 30 das (hasta 6 meses).
Primaria
Ppula pasajera indolora
Erosin superficial o lcera, pequeas lceras o erosiones agrupadas (herpetiforme) o
uretritis inespecfica.
Puede localizarse en pared vaginal posterior, horquilla, labio posterior del cervix, vulva
Cuando la lesin primaria es intrauretral, la presentacin es de una uretritis inespecfica
con descarga mucopurulenta delgada.
Adenopata inguinal no dolorosa
Secundaria
Buba unilateral en dos terceras partes de los casos
Marcado edema y eritema de la piel que cubre al ndulo
Una tercera parte de las bubas inguinales se rompe; dos terceras partes involucionan
de manera lenta.
Signo de canal: masa inflamatoria de los ndulos femorales e inguinales separada
por depresin o un canal hecho por el ligamento de Poupart.
El 75% de los casos presenta participacin de los ndulos ilacos con una masa plvica
que a veces supura.
Pruebas serolgicas: prueba de fijacin de complemento (CF) 1: 64 positivo
Etapa primaria: herpes genital, sfilis primaria, chancroide. Carcinoma de cervix, gono-
cocia genital
Sndrome Inguinal: hernia inguinal encarcelada, peste, tularemia, tuberculosis, herpes
genital, sfilis, chancroide, enfermedad de Hodgking.
Sndrome Ano-genito-rectal: estrechez rectal causada por cncer rectal, trauma,
actinomicosis, tuberculosis, esquistosomiasis, fstulas de otras etiologas.
Estimeno, filariosis, micosis
Sndrome ano-genito-rectal: proctocolitis, hiperplasia del tejido linftico intestinal y
perirrectal. Abscesos perirrectales, fstulas isquiorrectales y rectovaginales, fstulas ana-
les, estrechez rectal. El sobrecrecimiento de tejido linftico causa linforroides (que se
parecen a las hemorroides) o condiloma perianal.
Estimeno: elefantiasis de la vulva, la cual puede ulcerarse, en uno a veinte aos
despus de la infeccin primaria.
Aborto habitual
bito fetal
Infertilidad
Infeccin neonatal y perinatales: conjuntivitis y neumonitis
Salpingitis
Embarazo ectpico
Pielonefritis
Endometritis
Perihepatitis
Todo caso diagnosticado en un primer nivel, debe ser referido al nivel superior
1er, 2do nivel
(A la pareja sexual)
Doxiciclina, 100 mg por VO c/12 horas, durante 21 das
Tetraciclina, 500 mg por VO c/6 horas durante 21 das
Eritromicina, en embarazo 500 mg por VO, c/6 horas durante 21 das
Ciprofloxacina 500 mg VO dosis nica
3er nivel
Tratamiento multidisciplinario de las complicaciones
Bsqueda de contactos sexuales
XIII. Prevencin
Igual a las anteriores
NORMA N 15
CONDILOMATOSIS
I. Definicin
Es una enfermedad vrica de la piel y mucosas, considerada como una infeccin de trans-
misin sexual
II. Etiologa
Virus del papiloma Humano (HPV) es un virus ADN que pertenece a la familia de los
Papovavirus, se describen 60 serotipos. En Bolivia los ms frecuentes son las cepas 16 y
18, con perido de incubacin variable (das a meses y aos).
III. Clasificacin
Clnica:
- Condilomas Acuminados
- Condilomas Planos
- Infeccin latente
Segn la sintomatologa
- Sintomticos
- Asintomtico (50%)
Exposicin y contacto con personas infectadas
Condicin socioeconmica baja
Inmunodeprimidos (VIH- SIDA)
Presencia de herpes virus
Condiloma Acuminado: se presentan como pequeas neoformaciones ssiles, papilares,
mltiples, en forma de pequeas crestas cubiertas con un epitelio queratsico. Se
localizan en regiones hmedas, en especial en aquellas expuestas a roces durante el
coito (en la mujer: parte posterior del introito vaginal, labios menores, vestbulo; en el
hombre: glande, prepucio y surco balanoprepucial; en ambos sexos: zona anal y
perianal).
Condilomas Planos: su localizacin preferencial es en el cuello uterino, pero tambin
se localiza en vagina, vulva y pene. La observacin se hace mediante colposcopa.
Infeccin latente: es la presencia de ADN viral en el genoma de las clulas humanas,
no se puede evidenciar ni por citologa, ni por colposcopa.
Laboratorio
- 1er nivel
PAP
RPR
ELISA para VIH-SIDA ( previo consentimiento informado)
- 2do y 3er nivel
Colposcopa
Biopsia de la lesin segn criterio mdico
Carcinoma de uretra
Carcinoma verrugoso
Complejo relacionado con el SIDA
Condyloma Lata
Epitelioma Cuniculatum
Hiperplasia epitelial focal o Enfermedad de Heck
Papulosis bowenoide
Pnfigo vegetante
Ppula Pseudoverrucosa
Lues secundaria
VIII. Tratamiento
1er nivel
Podofilina al 10% - 25%, aplicacin local por profesional mdico, matrona o enferme-
ra. Repetir el tratamiento semanalmente hasta la desaparicin de las lesiones.
Los condilomas genitales externos y perianales deben lavarse profusamente con agua
corriente 1 a 2 horas despus de la aplicacin. Su uso durante el embarazo y la lactan-
cia est contraindicado.
cido Tricloractico al 50%, aplicacin local sobre las lesiones, repetir aplicacin a
intervalos semanales hasta la desaparicin de las lesiones
Fsico
Crioterapia (nitrgeno lquido)
Electrocauterio
2do y 3er nivel
Igual al primer nivel, ms
Extirpacin quirrgica
Toda paciente con embarazo y condilomatosis genital debe ser referida al 2do o 3er nivel
Toda paciente con diagnstico de condilomatosis gigante
X. Criterios de alta
XI. Prevencin
Evitar el contacto con personas infectadas
NORMA N 16
GONORREA
(Blenorragia - Gonococia)
(CIE 10 A54)
I. Definicin
Infeccin de transmisin sexual ms comn del epitelio del aparato genitourinario feme-
nino y mucosas de recto, faringe y epitelio conjuntival que pueden conducir a bacteriemia
y complicaciones a distancia.
II. Etiologa
Diplococo gramnegativo, intracelular y anaerobio, Neisseria gonorrea
III. Clasificacin
Por su localizacin
Gonococia genital alta
Gonococia genital baja
Gonococia sistmica
Por su evolucin
Gonococia no complicada
Gonococia diseminada
Gonococia en el embarazo
Similares a los nombrados para ITS
Perodo de incubacin 2 a 5 das
Gonococia alta
Endometritis
Salpingitis anexitis
Gonococia baja
Localizacin uretral: uretritis, polaquiuria, disuria
Bartolinitis
Localizacin vagino cervical: secrecin purulenta, cervicitis relacin sexual dolorosa
Localizacin rectal: linfadenitis cervical
Gonococia sistmica
Clnica de endocarditis, meningitis, artritis dermatitis
Localizacin faringea: faringitis, linfadenitis
Cutnea
Tincin de Gram
Cultivo Trymm Martn
Chlamidia
Sfilis
Neisseria meningitidis
Otras Neisserias
Parto prematuro
bito fetal
Ruptura prematura de membranas
Embarazo ectpico
Salpingitis - absceso tubrico
Absceso Bartholino
Pelvi Peritonitis
Vulvovaginitis
Estenosis uretral
Infertilidad
Dispareunia
Artritis gonoccica - Perihepatitis - rara vez: (pericarditis - endocarditis)
Conjuntivitis gonoccica
Gonococemia
Conjuntivitis neonatal
infeccin Gonoccica Diseminada (IGD) con bacteremia
Faringitis gonoccica
Todo caso diagnosticado como gonococia diseminada o del embarazo debe ser refe-
rido del primer nivel al inmedito superior.
1er, 2do, 3er nivel
Se aconseja tratamiento combinado con asociacin para Clamidia
Gonococcia no complicada
Tratamiento recomendado
Ceftriaxona 250 mg IM monodosis.
Tratamientos alternativos:
Cefotaxima 500 mg IM monodosis
Cefoxitina 2 g. IM monodosis
Ofloxacino 400 mg VO monodosis (uso hospitalario)
(Ciprofloxacino 500 mg VO monodosis.
Siempre asociar tratamiento para chlamydias
Doxiciclina 100 mg VO, cl/12 horas. durante 1 semana
2. Gonococcia diseminada
Tratamiento recomendado fase aguda
Ceftriaxona 1 g. IM IV c/24 hrs.
Tratamiento alternativo fase aguda
Cefotaxima 1 g. iv/ 8 horas
Hasta 24-48 horas de resolucin de todos los sntomas
Tratamiento ambulatorio de mantenimiento
Ciprofloxacino 500 mg VO cl/ 12 horas durante 1 semana
Meningitis
Ceftriaxona 1-2 g. IVc/ 12 horas durante 10-14 das.
Endocarditis
Ceftriaxona 1-2 g. IV.c/12 horas durante 1 mes.
3. Infeccin gonococcica durante el embarazo
Tratamiento recomendado
Ceftriaxona 1g. IM monodosis
Ms, Eritromicina 500 mg VO c/ 6 horas
durante 1 semana para erradicar chlamydias
A la pareja y posibles contactos
Control posterior al tratamiento, a los 15 das (tincin Gram)
Consejera
Resuelta la patologa de base
Resueltas las complicaciones
NORMA N 17
CLAMIDIA
I. Definicin
Es una enfermedad de transmisin sexual causada por la bacteria Clamidia trachomatis,
asociada a otras ITS, gonorrea 60%.
II. Etiologa
Bacteria Chlamydia trachomatis
III. Clasificacin
Segn el tiempo
- Aguda
- Crnica
Segn el modo de transmisin
- Vertical (infeccin cervical. En estos casos, el riesgo de adquirir la infeccin es del
60% al 70%. Aproximadamente el 20% al 50% de los recin nacidos expuestos
desarrollan conjuntivitis dentro de las 2 semanas de vida y el 10% al 20% padecen
neumona por este grmen, entre los 3 y los 4 meses de vida).
- Sexual
Clnica
- Sintomtica (solo cerca del 30%)
- Asintomtico
Edad menor de 20 aos
Cambio reciente de pareja o mltiples parejas (ms de una pareja en tres meses)
Nuliparidad
No uso de mtodos anticonceptivos de barrera
Otras enfermedades sexuales asociadas ( tricomonas, gonorrea, VIH, etc.)
DIU
Las personas con historia de ETS
Cervicitis
Flujo vaginal
Disuria
Dispareunia
Anexitis
Sintomatologa de enfermedad inflamatoria plvica
Sintomatologa de bartholinitis
Sintomatologa de uretritis
Sintomatologa de endometritis
Dolor o secrecin rectal
Sinosurragia
Fiebre
Sangrado entre periodos menstruales
Laboratorio
1er nivel
- PAP
2do y 3er nivel
- Cultivo especfico si existe la posibilidad laboratorial
Gabinete:
1er nivel
- Ecografa
2do y 3er nivel
- Ecografa
Gonorrea
Colpitis trichomonisica
Ca de Cervix
Vaginosis bacteriana
Diagnstico diferencial entre uretritis por Chalamydia Trachomatis y gonococia
Gonorrea Uretrotos por Chiamydia trachomatis
Incubacin
Inicio
Sntomas
Solo disuria
Solo flujo
Ambos
Secrecin
1-7 das
Brusco
Prominentes
2%
27%
71%
Purulenta (91%)
3-21 das
Gradual
Moderados
27%
47%
38%
Mucoide (58%)
Embarazo ectpico (cinco a siete veces ms frecuente cuando se trata de pacientes
con antecedentes de EPI).
Infertilidad (alrededor del 10% despus de un episodio, del 30% despus de dos, y
mayor del 50% si ha habido tres o ms episodios).
Dolor crnico pelviano
Rotura prematura de membranas
Amenaza de parto prematuro
En el neonato conjuntivitis, naso faringitis y neumona
Toda paciente con complicaciones debe ser transferida a un II o III nivel de atencin
X. Tratamiento
Mujer no embarazada:
Tetraciclina 500 mg VO cada c/8 horas por 8 das Doxiciclina 100 mg VO cada/ 12
horas por 7 das.
Eleccin Azitromicina 300 mg dosis nica no hay en vademecun
Mujer embarazada
Eritromicina 500 mg VO c/ 6 horas por 8 das
Amoxicilina 1 g VO c/ 8 horas por 8 das
Resuelto el caso
XII. Prevencin
Utilice condn masculino o femenino
Si se piensa que puede estar infectado o haber estado expuesto, evitar todo contacto
sexual hasta el alta mdica.
NORMA N 18
TRICOMONIASIS
I. Definicin
Es una infeccin de transmisin sexual que afecta esencialmente a la vagina y puede
estar asociada a otras I.T.S. como VIH, PVH, gonorrea, etc.
II. Etiologa
Trichomona vaginalis, parsito unicelular
III. Clasificacin
Sintomtica
No sintomtica
Las mismas nombradas para las I.T.S.
Sintomtica
- Flujo vaginal espumoso de color gris o amarillo-verde
- Incomodidad o dolor durante relaciones sexuales
- Dolor del abdomen
- Disuria
- Dispareunia
- Algia plvica
- Prurito ocasional del rea genital
- Crvix aframbruesado
Asintomtica
- Puede permanecer asintomtico varios meses
1er nivel
Laboratorio:
- Citologa Cervico vaginal
- Examen en fresco
- VDRL
2do y 3er nivel
Laboratorio: similar al primer nivel
Colposcopa (de acuerdo a criterio mdico)
Biopsia (de acuerdo a criterio mdico)
Otros exmenes para ITS de acuerdo a criterio mdico
Gardenella
Ca de Crvix
Vaginosis bacteriana
Infeccin neonatal
Endometritis
Se puede complicar con otras infecciones de trasmisin sexual
Todo caso complicado referir al nivel superior
X. Tratamiento
1er, 2do y 3er nivel (a la pareja sexual)
Metronidazol 500 mg VO cada 8 horas a la pareja, por 7 a 10 das
Metronidazol 2 g VO, dosis nica
Va vaginal como coadyuvante de acuerdo a criterio mdico
En el segundo y tercer trimestre, se recomienda limitar su uso va oral a aquellas
pacientes cuyos sntomas no se controlan mediante el tratamiento paliativo local.
2do y 3er nivel
Operacin cesrea
Extirpacin quirrgica de acuerdo a criterio mdico
Evolucin clnica favorable
XII. Prevencin
Las mismas a las ITS
NORMA N 19
CANDIDIASIS VAGINAL
I. Definicin
Es una infeccin en la vagina causada por un hongo, que forma parte de la flora normal de
la misma y del organismo en general, piel, boca e intestino. Tambin llamada moniliasis.
II. Etiologa
Cndida Albicans y Cndidas no Albicans
III. Clasificacin
Candidiasis no complicada
Candidiasis complicada (diabtica, VIH positivas o con otros problemas inmunolgicos,
con alteraciones hormonales u otro factor que modifique las condiciones basales).
Embarazo
Diabetes no controlada
Uso de antibiticos
Uso de anticonceptivos hormonales
Dispositivos intrauterinos (DIU)
Inmunosupresin
Prurito
Dispareunia
Flujo espeso blanco, con apariencia de requesn
Dolor vaginal
Disuria
En vulva, eritema, edema, excoriaciones y fisuras labiales
1er nivel
Laboratorio:
- Citologa Cervico vaginal
- Examen en fresco
2do y 3er nivel
Cultivo antibiograma en colpitis mictica recidivante
VIH de acuerdo a criterio mdico y con consentimiento informado
Otras colpitis
Infeccin neonatal
Se puede complicar con otras infecciones de trasmisin sexual
Todo caso complicado referir al nivel superior
1er, 2do y 3er nivel (a la pareja sexual)
Clotrimazol 100 mg, vulos va vaginal c/ 12 horas, por cinco das
Ketoconazol 200 mg VO c/ 12 horas por 5 das
En casos de Recidiva:
Ketoconazol 100 mg VO, c/ 24 horas por 6 meses
En embarazo y lactancia:
En el segundo y tercer trimestre, se recomienda limitar su uso va vaginal, en pacien-
tes cuyos sntomas no se controlan mediante tratamiento paliativo local.
Clotrimazol vulos de 100 mg
Evolucin clnica satisfactoria
XII. Prevencin
No realizar lavado vaginal excesivo
Prevencin de otras patologas de riesgo
NORMA N 20
ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA
(EPI)
I. Definicin
Son alteraciones inflamatorias e infecciosas que afectan los rganos genitales femeninos,
situados en la pelvis menor y que habitualmente se originan por va ascendente desde el
tracto genital inferior.
II. Etiologa
Por lo general son mixtas:
Chlamydia Trachomatis
Neisseria Gonorreae
Estreptococo Beta Hemoltico
Gardenella Vaginalis
Echerichia coli
Mycoplasma Hominis
Trichomona vaginalis
III. Clasificacin
Por evolucin (De Hossband):
- Toma endometrio ( endometritis)
- Toma trompa (salpingitis)
- Absceso en trompa
- Pelviperitonitis
Por tiempo
- Crnica
- Aguda
Etiologa
- Primaria
Infeccin ascendente con foco original en el tracto genital inferior, causada: por
agentes exgenos, ITS, iatrognica.
- Secundaria
Agentes endgenos, ascenso de la flora vaginal o perianal y salpingitis secunadaria
infeccin de genitales internos por diseminacin desde rganos vecinos apndice
o colon sigmoide.
Promiscuidad sexual
Manipulacin genital instrumental
Aborto provocado espontneo reciente
Higiene genital deficiente
Uso de DIU o Tampones
Enfermedad plvica inflamatoria previa
Post Histerosalpingografa
Infecciones puerperales
Infecciones de transmisin sexual
Inmunodeprimidos
Antecedente de un primer episodio de Enfermedad Plvica Inflamatoria (EPI)
Dolor abdominoplvico con o sin rebote
Dolor a la movilizacin del cuello uterino
Masa anexial dolorosa
Temperatura igual o mayor a 38 grados C
Flujo purulento por cuello
Manifestaciones de sndrome txico infeccioso
Sangrado transvaginal irregular
Sntomas urinarios
Nuseas y vmitos
Metrorragia intermenstrual
Polaquiuria, cistitis, dispareunia
Esterilidad secundaria
Depresin
1er nivel
Laboratorio
- Hemograma
2do y 3er nivel
- Hemograma
- Tincin Gram de flujo endocervical
- Cultivo y antibiograma, de flujo endocervical
- Inmunofluorescencia para Chlamydia Trachomatis (Nivel III)
- Puncin y cultivo de lquido peritoneal (por culdocentesis y/o laparoscopa)
Gabinete
- Ecografa
- Rx simple de abdomen de pie de acuerdo a criterio mdico
- Laparoscopia de acuerdo a criterio mdico
Amenaza de aborto
Embarazo ectpico
Quiste de ovario de pedculo torcido
Apendicitis aguda
Infeccin de vas urinarias
Clico renal
Endometriosis pelviana
Diverticulitis
Dolor plvico crnico
Infertilidad
Choque sptico
Embarazo ectpico
Perihepatitis
Periapendicitis
Ascitis exudativa masiva
Tromboflebitis sptica
Tromboembolismo pulmonar
Coagulacin intra vascular diseminada (CID)
Muerte materna
1er nivel
Manejo ambulatorio, la severidad del cuadro implica referencia al nivel inmedito
superior
X. Tratamiento
Ambulatorio
- Ciprofloxacina 500 mg VO c/ 12 horas por 3 das +Doxiciclina 100 mg VO c/ 12
horas por 14 das.
- Ciprofloxacino 500 mg VO c/ 8 horas +Cefradina 500 mg VO c/ 6 horas
- Metronidazol 500 mg VO c/ 8 horas por 6 a 10 das
Hospitalario
- Esquema I
Ceftriaxona 500 mg cada 8 horas IV +Gentamicina 80 mg IV cada 8 horas por 5
a 7 das hasta la remisin del cuadro.
- Esquema II
Triasociado: Metronidazol 500 mg IV cada 12 horas +
Gentamicina 80 mg IV cada 8 horas +
Ampicilina 1 gr IV cada 6 horas
Quirrgico: en EPI grado III y IV
- Laparatoma
- Laparoscopia
- Antibiticoterapa triasociado
A la remisin del cuadro
XII. Prevencin
Educacin en enfermedades de transmisin sexual
NORMA N 21
PATOLOGA GINECOLGICA BENIGNA
MIOMATOSIS INTRAUTERINA
I. Definicin
Tumor benigno originado en el miometrio, formado por fibras musculares lisas y por
estroma conjuntivo con escasos vasos.
II. Etiologa
Desconocida, aunque hay pruebas de que los estrgenos estimulan su crecimiento al
incrementar la circulacin miometrial.
III. Clasificacin
Submucosos
Subserosos
Intramurales
Intraligamentarios
Cervicales
No tiene
Los miomas uterinos pueden permanecer asintomticos durante mucho tiempo, cuando
dan sintomatologa esta varia de acuerdo a su localizacin.
Trastornos menstruales:
- Proimenorrea
- Hipermenorrea
- Polimenorrea
- Leucorrea acompaada de sangre
- Dismenorrea
- Anemia
Deterioro del estado general
Aumento de volumen en el bajo vientre
Sensacin de pesantez abdominal
Presin vesical
Compresin ureteral e hidronefrosis
Esterilidad
Aborto y parto prematuro
1er nivel
Laboratorio
- Examen general de orina
Gabinete
Ecografa en centros que cuenten con este servicio
2do nivel 3er nivel
Laboratorio
- Hemograma Completo
- Pruebas de coagulacin
- Grupo Sanguneo y Rh
Gabinete
- Ecografa ginecolgica
- Urografa descendente (en caso de miomas gigantes)
- Valoracin cardiolgica en pacientes mayores de 45 aos y/ o con criterios de
riesgo.
Embarazo
Tumor ovrico
Procesos anexiales
Carcinoma de endometrio
Aborto incompleto
Embarazo ectpico
Hemorragia uterina disfuncional
1er nivel
Diagnosticada la miomatosis sintomtica, referir al 2do o al 3er nivel
IX. Tratamiento
Mdico
- Tratamiento de la anemia
- Despus de los 40 aos observacin si no son de gran volumen
Quirrgico
- Miomectomia (extirpacin del ncleo nico o mltiple conservando el cuerpo ute-
rino). Est indiada en pacientes con deseos de fertilidad.
- Miomectoma por torsin (en casos de miomas que emergen por el cuello uterino
y vagina)
- Histerectoma total
Miomatosis y embarazo
- Esta contraindicada la miomectoma, la misma debe ser reevaluada posteriormente
- Cesrea por indicacin obsttrica: En caso de mioma segmentario, cesrea corporal.
- El manejo del mioma ser expectante siempre y cuando no se complique con
necrosis del mioma.
X. Complicaciones
Degeneracin hialina, qustica, calcificante, infecciosa, necrtica, grasosa y sarcomatosa
XI. Alta mdica
Resuelta la patologa, paciente en buenas condiciones generales
XII. Prevencin
Control anual ginecolgico
NORMA N 22
PATOLOGA BENIGNA DE MAMA
I. Definicin
Son alteraciones histopatolgicas de la glndula mamaria que se traducen en un desequili-
brio en el efecto biolgico de las hormonas y del tejido conjuntivo, de las glndulas mamarias
y/o sus conductos excretores, sin evidencia histopatolgica de clulas neoplsicas.
II. Etiologa
Multifactorial
III. Clasificacin
Para fines de estudio:
- Fibroadenoma
- Papiloma ductal
- Galactoforitis
- Mastitis
- Tumor Philloides
Por etiologa
Anomalas del desarrollo:
- Por defecto (amastias, atelias, pezn invaginado etc.)
- Por exceso (mamas y pezones supernumerarios, etc.)
Trastornos funcionales:
- Galactorrea
- Telorrea
Procesos inflamatorios:
- Asptico (mastitis neonatal, mastitis postraumticas, hematomas o necrosis grasa)
- Spticos (mastitis agudas, abscesos)
Lesiones proliferativas no tumorales:
- Hiperplasias epiteliales sin atipias y con atipias; adenosis
- Fibromatosis
- Ginecomastia del nio, del adolescente y del adulto
Otros procesos benignos no tumorales:
- Fibrosis
- Quistes
- Ectasia ductal, esteatonecrosis y amiloidosis
Tumores benignos:
- Del tejido epitelial (parenquimatosos): adenoma, papiloma, etc.
- Del tejido epitelial y del estroma (mixtos): fibroadenoma, tumor filoides etc.
- Del estroma: fibroma, lipoma, etc.
- De la piel: papiloma, quiste sebceo, etc.
Procesos papilares mamarios benignos:
- Adenoma de pezn (en senos lactferos)
- Papilomas intracanaliculares
- Papilomatosis (en displasias)
- Papilomatosis intraqustica
Mastopatas complejas
- Mastopata fibroqustica
- Mastopata proliferativa
Antecedentes Familiares
Menarca temprana
Menopausia tarda
Nuliparidad
Primigesta tarda funcional
Ausencia o breve periodo de lactancia
Tratamiento prolongado con estrgenos
Enfermedad mamaria benigna
Obesidad
Antecedentes de traumatismos
Tratamiento prolongado con progestgenos
Fibroadenoma
- Tumor nico que mide de 0,5 a 4 cm de dimetro, movible, de forma regular,
bordes netos, superficie lisa y consistencia firme.
- No se acompaa de adenopatias axilares
Papiloma ductal
- Derrame espontneo o provocado, sanguinolento por el pezn
- Tumoracin no palpable
Galactoforitis
- En forma aguda dolor de intensidad variable, con signos locales de flogosis y de-
rrame purulento por el pezn.
- En forma crnica, derrame purulento por el pezn con anomalas tele-alareolares,
retraccin o umbilizacin (exige diagnstico diferencial con el carcinoma).
Mastitis
- Tumor
- Dolor
- Rubor
- Congestin
- Ingurgitacin venosa
- Fiebre
- Ocasionalmente excrecin de lquido a travs del pezn
Philloides
- Tumor de tamao variable y en ocasiones voluminoso, multilobulaciones caracte-
rsticas, bordes netos, superficie lisa, aumenta de tamao con rapidez, tiende a
ocupar todo el seno, consistencia variable, no muestra adherencias a planos adya-
centes, no existe adenopata axilar.
1er nivel
- Estudio citolgico (PAP) de secrecin por pezn o puncin de mama
- Citopuncin con agua fina de acuerdo a criterio mdico
- Ecografa de acuerdo a capacidad de resolucin
2do y 3er nivel
Segn patologa:
- Estudio citolgico de secrecin por pezn o de puncin de mama (PAP)
- Ecografa de mama
- Mamografa bilateral
- Biopsia
- Citopuncin con agua fina
- Cultivo y antibiograma
Patologa maligna de mama
Infecciones
Hematomas
Degeneracin maligna
Recurrencia
Accidentes quirrgicos
De acuerdo a patologa y/o complicaciones
Toda paciente diagnosticada debe ser referida a un 2do o 3er nivel
1er nivel
Mastitis: drenaje y Amoxicilina 500 mg VO cada 8 horas durante una semana
Paracetamol 500 mg VO. c/ 8 horas y PRN
Metronidazol 500 mg VO cada 8 horas de acuerdo a criterio clnico
Gentamicina 80 mg IM cada 8 horas de acuerdo a criterio clnico
2do y 3er nivel
Mastitis igual al primer nivel
Fibroadenoma:
- Reseccin quirrgica
Papilomatosis ductal
En mujeres jvenes: extirpacin del segmento afectado en los canalculos a travs de
una incisin periaereolar, eliminando la parte terminal de los conductos.
En pacientes perimenopausicas: practicar la reseccin total de los conductos y estudio
histopatolgico
Galactoforitis
Tratamiento en la forma aguda:
- Cefradina 500 mg VO c/ 6 horas por 7 das
- Indocid 25 mg VO c/ 6 a 8 horas
- Diclofenco 50 mg VO cada 12 horas
- Diclofenaco 75mg IM cada 12 horas
Tratamiento en la forma crnica:
- Quirrgico, reseccin del sector mamario afectado con fines diagnstico y tera-
putico
- Tumor Philloydes:
Tratamiento quirrgico: tumorectoma amplia. En casos de recidiva o de trans-
formacin sarcomatosa se recurre a la adenomastectoma subcutnea o
mastectoma simple.
De acuerdo al cuadro que origin la patologa detectada
Resolucin de la patologa
XIII. Prevencin
Examen mamogrfico anual por encima los 40 aos
Educacin en autoexamen de mamas
Antioxidantes
NORMA N 23
SNDROME DE LOS OVARIOS POLIQUISTICOS
I. Definicin
Es un trastorno endocrinolgico caracterizado por un estado anovulatorio, hiperandrognico
crnico, asociado generalmente a quistes en el ovario se caracteriza por presentar anovulacin
crnica, aumento del tamao de los ovarios, amenorrea, hirsutismo, esterilidad y obesidad,
y alteraciones bioqumicas.
II. Etiologa
Factores genticos
Hiperandrogenismo
Herencia familiar
Alteracin de la foliculogenesis
III. Manifestaciones clnicas
Anovulacin (80%)
Esterilidad (75%)
Hirsutismo (70%)
Alteraciones menstruales(60%)
Obesidad (40%)
Acn
Oligomenorrea entre el 29% y 47%
Historia de abortos espontneos
IV. Clasificacin
No existe
V. Exmenes complementarios
1er nivel
Ecografa abdominal
2do y 3er nivel
Ecografa abdominal
Determinacin de gonadotropinas
Determinacin de estrgenos
Determinacin de testosterona
Determinacin de prolactina
Determinacin de dehidroepiandrosterona
Estudio histopatolgico si el manejo fuese quirrgico
Generalmente se encuentra elevacin de la testosterona en suero y aumento de la
relacin entre la hormona luteinizante (LH) y la hormona folculo estimulante (FSH).
VI. Diagnstico diferencial
Sndrome de Cushing
Hiperplasia adrenal congnita
Alteraciones tiroideas
Tumores ovricos andrognicos
Tumores adrenales andrognicos
VII. Tratamiento mdico
1er nivel
Diagnosticada referir al 2do o tercer nivel
2do y 3er nivel
Tratamiento de las alteraciones cutneas (ver protocolos de Medicina Interna)
Tratamiento de las alteraciones menstruales(amenorrea, oligomenorea)
Tratamiento de la esterilidad (deseo de la mujer en edad reproductiva de tener hijos)
Tratamiento de la insulino resistencia: Metformina administracin de Metformina 1,7 g
diarios dividida en 2 dosis, no dar en el embarazo por no existir pruebas clnicas claras e
inocuidad.
Con la incorporacin de los modernos inductores de la ovulacin, la reseccin parcial
del ovario ha sido abandonada.
Tratamiento quirrgico:
Reseccin cuineiforme de ovarios
VIII. Control y seguimiento
Paciente debe retornar para evaluar respuesta ovulatoria y en su caso embarazo
IX. Alta mdica
X. Prevencin
No existe
NORMA N 24
EMBARAZO ECTOPICO
I. Definicin
Es la implantacin y desarrollo del vulo fecundado fuera de su sitio natural: el endometrio
II. Etiologa
Salpingitis aguda y especialmente crnica
Sndrome adherencial
Sndrome parcial de Ascherman
Sndrome de cilios inmviles
Tratamiento de infertilidad: aumento de las tcnicas de reproduccin asistida
Hipermigracin ovular externa o interna
III. Clasificacin
Segn el momento de implantacin:
- Primitivos: la gestacin ocurre en el sitio de implantacin, puede ser tubrico, ovrico
o abdominal
- Secundarios: si el huevo se desprende de su ubicacin original y se implantan en
otro sitio
Segn sitio de implantacin:
Embarazo tubarico: 98%, (Ampular: 80%, Istmico: 13%, Infundibular: Muy raro, 5%
Intramural o intersticial: excepcional, menos del 2%:
- Embarazo ovrico: 0,5 a 1%.) Hay 2 variedades:
Superficial: se ubica en la corteza ovrica
Profunda: se ubica en un folculo distinto al que origina al vulo fecundado
- Embarazo abdominal: excepcional
- Otros: Heterotpico (trompa y cavidad uterina) Ectpico doble (en ambas trompas)
Segn la evolucin clnica
- Complicado
- No complicado
Raza: ms frecuente en raza negra
Edad: se triplica entre los 35 y 44 aos
Anomalas del desarrollo: divertculos congnitos, trompas atrsicas o hipoplsicas,
tambin en hijas de madres que han usado dietilestilbestrol.
Antecedente de embarazo ectpico previo
DIU
Anticonceptivos con progesterona sola
La pastilla del da siguiente est asociada con un aumento de riesgo 10 veces mayor
de esta condicin cuando su consumo no evita el embarazo.
Trompas poco desarrolladas, largas, flexuosas
Embarazo ectpico no complicado: evolucin en forma silenciosa, no dura ms all
de las 5 semanas, generalmente con reabsorcin total.
Embarazo ectpico complicado:
- Dolor en la parte inferior del abdomen o en la pelvis
- Dolor clico de moderada intensidad en uno de los anexos
- Retraso menstrual o amenorrea
- Hemorragia vaginal anormal, por lo general en pequeas cantidades, con manchas
- Sensibilidad mamaria
- Nuseas vmitos
- Dolor lumbosacro
- Omalgia
- Dolor a la movilizacin cervical
- Anexo (s) doloroso (s)
- Fondo de saco posterior abombado, doloroso
- Tamao uterino que no guarda relacin a la edad gestacional
Si hay rotura y se presenta hemorragia, los sntomas pueden empeorar e incluir:
- Dolor agudo, sbito y severo en la parte inferior del abdomen
- Sensacin de mareos
- Omalgia
- Signos de shock hipovolmico
- Signos de irritacin peritoneal
Gestaciones ectpicas avanzadas:
Pueden alcanzar el 2do a 3er trimestre, la mayora corresponden a embarazos abdomi-
nales, rara vez ovrico, tubrico o intraligamentario. Al final del embarazo puede produ-
cir sntomas graves de oclusin intestinal, hemorragia interna o peritonitis aguda.
En su evolucin coexisten sntomas de gestacin normotpica y sntomas peritoneales
Laboratorio:
1er nivel
Hemograma
Grupo RH
VDRL
EGO
Glucemia
Creatinina
2do y 3er nivel
Hormona gonadotrophica corinica humana srica
Gabinete:
1er nivel:
Ecografa
2do y 3er nivel:
Ecografa
Quiste folicular hemorrgico
Apendicitis
Diverticulitis
Quistes para salpingiarios complicados
Quiste de ovario de pedculo torcido o no complicado
Embarazo normo tpica
Salpingitis aguda
Aborto
Tumores de ovario
Muerte materna
Shock hipovolmico
Infertilidad secundaria
Toda paciente con complicaciones debe ser transferida a un 2do 3er nivel de atencin
X. Tratamiento
1er nivel
Referencia al nivel superior
Tratamiento del Shock hipovolmico de acuerdo a normas
2do y 3er nivel
Procedimientos previos al acto quirrgico
Culdocentesis
Quirrgico: radical o conservador
Resuelto el caso
XII. Prevencin
Eliminar los factores principales que favorecen la aparicin de las inflamaciones plvicas,
como son las infecciones de transmisin sexual.
Mantener una pareja estable
Utilizar mtodos anticonceptivos
Colocacin de DIU por personal capacitado y que cumpla normas correspondientes
Pacientes con dolor en regin plvica y hemorragia transvaginal que no coincida con
la menstruacin, consultar al mdico.
NORMA N 25
ABORTO
(CIElO 003 - 006)
I. Definicin
Es la interrupcin del embarazo hasta 20 semanas despus de la fecha de la menstruacin
(FUM) y el producto de sta interrupcin pesa 500 g.(OMS).
II. Etiologa
Maternas
Paternas
Ovulares
Fetales
III. Clasificacin
Amenaza de aborto
Aborto en curso
Aborto incompleto
Aborto sptico
Aborto retenido
AMENAZA DE ABORTO
(CIElO 020.0)
I. Definicin
Es el peligro de expulsin del producto de la gestacin antes de la semana 20
II. Manifestaciones clnicas
Metrorragia
Contracciones uterinas dolorosas
Sin modificaciones cervicales
tero aumentado de volumen
III. Exmenes complementarios
Prueba de embarazo en orina sangre
Hemograma
Examen general de orina
Grupo sanguneo y factor Rh
IV. Diagnstico diferencial
Enfermedad trofoblstica
Embarazo ectpico
Pseudo ciesis
Descartar otras patologas abdmino plvicas (ej. quiste torcido de ovario, apendicitis,
clica intestinal, etc.).
V. Tratamiento
Mdico
Hospitalizacin
Reposo absoluto
Medidas higinico dietticas
Psicoterapia
Antiprostaglandnicos VO. VR. Ej. lndometacina 25 mg VO c/ 6-8 horas 100 mg
VR. c/ 6-8 horas a partir de la semana 12 de gestacin.
Sedacin, Diazepm 5 mg VO c/12 horas (de acuerdo a criterio mdico)
Progesterona 50 mg IM. una vez visualizado el embrin (puede repetirse sta dosis a
criterio mdico hasta las 13 semanas de gestacin).
Ritodrina 10 mg VO (horario que se establecer de acuerdo a requerimiento, tomando
en cuenta la frecuencia de las contracciones uterinas. Medicamento con accin des-
pus de las 16 semanas de gestacin, utilizado cuando no existe metrorragia). Se
aconseja iniciar la terapia por va venosa de acuerdo a esquema planteado en amena-
za de parto prematuro.
Quirrgico
Cerclaje (en caso de Incompetencia stmico Cervical)
VI. Complicaciones
Aborto
VII. Criterios de hospitalizacin
Metrorragia
VIII. Criterios de referencia o derivacin
Paciente con diagnstico establecido referir a 2do 3er nivel
IX. Control y seguimiento
Por consulta externa, una semana despus del alta hospitalaria
Luego en control prenatal
X. Criterios de alta mdica
No dolor
No hemorragia genital
NORMA N 26
ABORTO EN CURSO
(INMINENTE INEVITABLE)
(CIEIO 003 - 006)
I. Definicin
Proceso evolutivo irreversible de la amenaza de aborto, que ya presenta modificaciones
cervicales
II. Etiologa
Maniobras inductivas
lngesta de txicos
Embarazo con dispositivo intrauterino
Anemia severa
Maternas, paternas, ovulares y fetales
III. Manifestaciones clnicas
Metrorragia con cogulos
Fragmentos ovulares en vagina cuello uterino
Orificio cervical interno abierto
IV. Exmenes complementarios
Hemograma
Grupo sanguneo y factor Rh
Pruebas de coagulacin
No tiene
VI. Tratamiento
Mdico
Establecer va venosa permeable
Evaluar magnitud de la metrorragia
Valorar compromiso del estado general
Oxitcicos en teros grandes
Correccin de la volemia
Antibiticos si es necesario
Quirrgico
Legrado uterino instrumental, AMEU si es menor de 12 semanas de gestacin
VII. Complicaciones
Infeccin uterina
Perforacin uterina
Metrorragia severa
VIII. Criterios de hospitalizacin
Metrorragia
IX. Criterios de referencia o derivacin
Los de hospitalizacin
X. Control y seguimiento
Post tratamiento quirrgico
En consulta externa una semana despus del alta hospitalaria
Consejera sobre salud sexual y reproductiva
Restablecimiento del estado general
Escaso sangrado genital
NORMA N 27
ABORTO INCOMPLETO
(CIElO 006.3)
I. Definicin
Expulsin parcial del huevo
II. Etiologa
Materna: incompetencia istmico cervical
III. Clnica
Metrorragia
Expulsin de cogulos y fragmentos ovulares
Orificios cervicales externo e interno abiertos
Reduccin del volumen uterino (en relacin a la edad gestacional)
Disminucin del dolor uterino
IV. Exmenes complementarios
Laboratorio
1er nivel
- Hematocrito y Hemoglobina
- Grupo sanguneo y factor Rh
Gabinete
- Estudio Histopatolgico (LUI AMEU)
2do y 3er nivel
Igual al 1er nivel
Embarazo ectpico
Ciclo monofsico prolongado
Dismenorrea pseudomembranosa
Mioma submucoso
Enfermedad trofoblstica gestacional
VI. Tratamiento mdico
Hospitalizacin
Establecer va venosa permeable
Valorar compromiso del estado general
Valorar magnitud de la metrorragia
Evitar exmenes ginecolgicos continuos
Antibioticoterapia
- Amoxicilina 1 g 1 V. c/8 horas y luego 500 mg VO c/6 horas
- Eritromicina 500 mg VO c/8 horas
- Metronidazol 500 mg VO. c/8 12 horas
- Cotrimoxazol 800/160 mg VO. c/12 horas
VII. Tratamiento quirrgico
AMEU Legrado uterino instrumental
Infeccin uterina
Choque hipovolmico
Perforacin uterina (como consecuencia del procedimiento quirrgico)
IX. Criterios de hospitalizacin
Los que se indican en clnica, diagnstico diferencial y complicaciones
X. Criterios de referencia o derivacin
Una vez diagnosticado referir a un centro de 2do 3er nivel
Por consulta externa, una semana despus del alta hospitalaria
Reduccin del sangrado genital
Ausencia de complicaciones
NORMA N 28
ABORTO SPTICO
I. Definicin
Constituye una complicacin infecciosa grave del aborto, con temperatura igual mayor
a 38,5
C.
II. Manifestaciones clnicas
Fiebre
Metrorragia
Dolor
Secrecin purulenta transvaginal
Antecedentes de maniobras abortivas
Valorar la gravedad y estadio de la sepsis, que depende de:
Edad de la paciente
Estado nutricional
Tipo de maniobras
Virulencia del germen
Antigedad del aborto
Tiempo de gestacin
Valorar estado general de la paciente
Hipotensin arterial
Taquicardia, taquipnea, Ieucocitosis (ms de 12000) Ieucopenia (menos de 4000)
Dolor suprapbico y anexial, peritonismo
Antecedente de D.I.U. y embarazo
Cuadro sptico limitado a tero con restos abortivos intracavitarios (estadioI), si el
proceso infeccioso se ha extendido a los anexos (estadio II), si existe un absceso
plvico (estadio III).
III. Exmenes complementarios
Laboratorio
1er nivel
- Hematocrito y Hemoglobina
Gabinete
2do y 3er nivel
Igual al 1er nivel ms
- VES, glucemia, creatinina
- Electrolitos sricos
- Gases en sangre
- Hemocultivo, urocultivo, cultivo y antibiograma de la secrecin purulenta
Gabinete
- Rx simple de abdomen, de pie y en decbito dorsal
IV. Tratamiento
Mdico
Se define el esquema teraputico de acuerdo a la severidad del cuadro:
Hospitalizacin
N.P.O.
Sonda vesical
Control de lquidos ingeridos y eliminados
Control de signos vitales segn gravedad de la sepsis
InterconsuIta con otras especialidades de acuerdo a gravedad
Penicilina Procainica 800.000 UI por va I.M. c/12 horas
Penicilina sdica 6.000.000 UI c/6 horas va IV +Gentamicina 80 mg c/8 horas IV IM
Cloranfenicol 1 g IV. c/8 horas.
Esquema alternativo:
Cefotaxima 1 g IV. c/8 horas +Gentamicina 80 mg/Kg/peso c/8 horas +
Metronidazol 500 mg/Kg IV. (goteo en 30 minutos) por 2 a 3 das, luego pasar
a Metronidazol 500 mg VO c/ 8 -12 horas +Amoxicilina 500 mg c/ 8 horas VO
+Gentamicina 80 mg IM c/8-12horas.
Dexametasona 4 a 8 mg c /8 horas, segn criterio mdico. Se debe valorar
niveles de creatinina.
Quirrgico
AMEU legrado uterino instrumental en embarazos menores de 12 semanas, previo
Consentimiento Informado.
En embarazos mayores a 13 semanas, previo Consentimiento Informado:
- Induccin del aborto con Oxitocina (20 a 80 U.I.) en Ringer Normal segn dosis
respuesta
- AMEU legrado uterino instrumental
- Laparoscopa diagnstica quirrgica
- Colpotoma posterior y tubo de drenaje en caso de absceso plvico
- Laparotoma exploradora y posible histerectoma
V. Complicaciones
Endometritis
Endomiometritis
Anexitis
Peritonitis
Coagulacin Intravascular Diseminada
Perforacin uterina
Insuficiencia renal
Muerte
VI. Criterios de hospitalizacin
Toda paciente con diagnstico debe ser hospitalizada
VII. Criterios de referencia
Toda paciente con diagnstico establecido y evidenciadas las complicaciones debe
ser transferida a un centro de 2do 3er nivel.
VIII. Control y seguimiento
Durante su internacin
Control laboratorial
Cita a consultorio externo, una semana despus del alta hospitalaria
IX. Criterios de alta mdica
Mejora del estado general
NORMA N 29
ABORTO RETENIDO
(CIElO 002.1)
I. Definicin
Se trata de un embarazo embrionado anembrionado retenido espontneamente
II. Etiologa
Desconocida
III. Clasificacin
No existe
No existe
Ausencia de sintomatologa asociada al embarazo
Falta crecimiento uterino
Laboratorio:
1er nivel
- Hemograma
- Dosificacin de HGC en orina sangre
Gabinete
2do y 3er nivel
- Igual al 1er nivel
Pseudociesis
Embarazo incipiente
Antibiticos :
- Amoxilina 500mg VO c/8 horas durante 7 das
- Cotrimoxasol (sulfametoxazol +trimetoprima) 400mg+80mg VO c/12 horas du-
rante 7 das
Inducto conduccin
IX. Tratamiento quirrgico
Legrado uterino instrumental
X. Complicaciones
De la patologa:
CID
Infeccin
Del procedimiento quirrgico:
Perforacin uterina
Restos ovulares
Metrorragia
Infeccin
XI. Criterios de hospitalizacin
Diagnosticada la patologa debe ser hospitalizada en un centro de 2do 3er nivel
XII. Criterios de referencia
1er nivel
- Referir al nivel superior
2do y 3er nivel
- Manejo de acuerdo a protocolos establecidos
XIII. Control y seguimiento
Medidas higinica dietticas
Control laboratorial
XIV. Criterios de alta mdica
NORMA N 30
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL
Mola Hidatiforme Benigna - Mola Invasora - Coriocarcinoma
(CIElO 001)
I. Definicin
Es una enfermedad relacionada con la gestacin, caracterizada por proliferacin atpica
del trofoblasto
II. Etiologa
Gentica
III. Clasificacin
Enfermedad Trofoblstica Gestacional no Metastsica
- Mola completa o clsica
- Mola parcial
- Tumor trofoblstico de asiento placentario
Enfermedad Trofoblstica Gestacional Metastsica
- Mola invasora
- Coriocarcinoma
Clasificacin clnica de Enfermedad Trofoblstica Gestacional,
por el National Institute of Health,1994.
Sistema de puntaje pronstico de la OMS.
* Bajo riesgo: 4 menos
Riesgo intermedo: 5-7
Riesgo elevado; 8 ms
Sistema de estadificacin FIGO para Enfermedad Trofoblstica Gestacional
Edad extrema
Desnutricin
Grupos sanguneos A - B
Mola hidatidiforme previa
Retraso menstrual
Hiperemesis gravdica
Dolor en abdomen inferior
Metrorragia
Suelen simular un aborto incompleto o amenza de aborto
Crecimiento uterino discordante con la edad gestacional
Hipertensin inducida por el embarazo antes de las 24 semanas
Ausencia de latido cardiaco fetal
Expulsin de vesculas
Alteracin de la funcin tiroidea
Ausencia de partes fetales a la palpacin
Tumor anexial
1er nivel
Laboratorio
2do y 3er nivel
Laboratorio
- Creatinina
- Cuantificacin de Hormona Gonadotropina Corinica fraccin beta
Gabinete
- Ecografa plvica y abdominal
- Rx de Trax
- Estudio antomo patolgico fraccionado
Estadio Descripcin
I
II
III
IV
Limitado al cuerpo uterino.
Se extiende a los anexos, por fuera del tero, pero se limita a las estructuras genitales.
Se extiende a los pulmones con compromiso del tracto genital o sin l.
Todos los dems sitios de metstasis
Embarazos mltiples
Miomatosis uterina
Gestacin intrauterina normal
Aborto incompleto o amenaza de aborto
Pre-eclampsia
Hipertiroidismo
1er nivel
2do 3er nivel
Quimioterapia
Pacientes de bajo riesgo (WHO Score: 4 menos)
Las pacientes con enfermedad no metastsica y metastsica de bajo riesgo (WHO score
4 menos) son tratadas con quimioterapia de agente nico.
1 lnea el METOTREXATO (MTX)
- Metotrexato, 30 mg/ml va IM, semanal con aumento de las dosis hasta 50 mg/ml
- Metotrexato 0,4 mg/Kg durante 5 das, cada 15 das, (mximo 25 mg IM IV)
- Metotrexato 1 mg/kg. IM (das 1-3-5-7) ms cido flico 0,1 mg/kg. 24 a 48 horas
(das 2-4-6 y 8), para prevenir la toxicidad del metotrexato.
- Los perodos de descanso (una semana) son necesarios para disminuir la toxicidad
y el intrvalo entre los cursos de MTX. deben ser los ms breves posibles para
evitar la resistencia a la droga y la recidiva del tumor.
- Metotrexato 25 mg /da va oral durante 5 das, con intervalos de 9 das
- El monitoreo durante la quimioterapia se realizar con HCG semanal, funcin re-
nal y heptica
- Control hematolgico en cada ciclo
Quirrgico
2do y 3er nivel:
El mtodo de evacuacin de eleccin es el curetaje por aspiracin AMEU (seguida de
legrado uterino instrumental si el estudio ecogrfico lo indica).
Si el caso amerita se debe realizar el legrado uterino las veces que se considere necesario
Apoyo con oxitcicos ( 20 U.I. de oxitocina IV en 1000 ml solucin salina a 40 50
gotas por minuto) debe efectuarse luego de la dilatacin cervical.
IX. Complicaciones
Mdicas:
Anemia
Embolia
Coagulopata
Mola persistente
Mola invasora
Coriocarcinoma
Metstasis
Quirrgicas
Perforacin uterina
Schok hipovolmico
Diagnstico establecido
En caso de no contar con capacidad resolutiva
Diagnstico establecido
Complicaciones
Rayos X de trax que se repite a la cuarta y octava semana de la evacuacin
Ecografa ginecologa que se repite a la cuarta y octava semana de la evaluacin uterina
Exploracin fsica y ginecolgica cada dos semanas hasta la remisin completa
Dosificacin del HGC fraccin beta semanalmente (un total de cuatro), mensualmen-
te por 6 meses y por ltimo cada dos meses hasta el ao.
Anticoncepcin por 2 aos
Quimioterapia si los niveles de HGC fraccin beta persisten en meseta o aumentan o
si aparecen metstasis (en forma conjunta con oncologa).
Factores de pronstico
Tamao del tero, cuanto mayor es la altura uterina el riesgo es mayor
Presencia de quistes lutenicos mayor a 6 cm
HGC. por encima de 100.000 Ul
Mola iterativa
Abortos previos
Tres abortos previos riesgo de 31 %
Das abortos previos riesgo de 23 %
Cuando la gestacin es mayor a 20 semanas pronstico reservado
Cuadro de tirotoxicosis empeora el pronstico
XIII. Criterios de alta mdica
Ausencia de signos y sntomas durante un ao
XIV. Prevencin
No existe
ALTERACIONES DE LA ESTATICA PLVICA
NORMA N 31
DISTOPIAS GENITALES
I. Definicin
Son alteraciones del tracto genital inferior caracterizadas por desplazamientos parciales,
totales, o anormales de los rganos genitales.
II. Etiologa.
Tumoral
Modificaciones del ngulo de flexin
Desplazamiento del tero a la pelvis menor
Traumatismo obsttricos
Factor funcional. Insuficiencia del piso plvico secundaria o primaria, relajacin de los
medio de fijacin y suspensin del tero.
Factor hormonal
Factor gentico constitucional
Hbitos defecatorios y miccionales, que influyen en la presin intraabdominal utilizada
III. Clasificacin
tero
- Distopias uterinas de flexin (hiper, ante flexin, retroflexin y latero flexin)
- Distopias uterinas de posicin (ante posicin, retroposicin, dextro posicin, si-
niestro posicin)
- Distopias uterinas de versin (hiperante versin, retroversin, latero versin)
Genitales
- Cistocele (de 1er, 2do y 3er grado)
- Rectocele (bajo, alto, elitrocele y Douglacele)
- Histerocele (descenso del tero aislado o asociado al de vejiga y recto)
Por el grado de desplazamiento
- 1er grado el cistocele no alcanza el plano del introito
- 2do grado alcanza el plano del introito
- 3er grado el cistocele sobrepasa el introito
Sensacin de cuerpo extrao vulvo vaginal
Dispareunia
Trastornos de miccin
Infecciones urinarias a repeticin
Presin vesical
Compresin ureteral e hidronefrosis
Dificultad de defecacin y/o en la continencia fecal cuando existe rectocele
Historia de sangrado, sobre todo cuando existen escaras del cervix
Dolor lumbar
Deterioro de la calidad de vida
Obesidad
Multiparidad
Trabajo de parto prolongado
Atencin de parto por va vaginal de productos macrosmicos
Inadecuada aplicacin de frceps
Infeccin urinaria a repeticin o crnicas
Mioma nacens o abortado
Tumores de vagina
Cncer de cuello uterino
VII. Exmenes complementarios
1er nivel
Laboratorio
Gabinete
- Ecografa en centros que cuenten con este servicio
2do nivel 3er nivel
Laboratorio
- dem al primer nivel ms
Gabinete
- Urografa excretora de acuerdo al criterio mdico
- Uretrocistografa de acuerdo al criterio mdico
- Cistoscopia de acuerdo al criterio mdico
- Cistometra de acuerdo al criterio mdico
1er nivel
Diagnosticada la distopia grados II o III, referir al nivel superior
2do nivel
Referir cuando no exista posibilidad de resolucin del cuadro al nivel superior
IX. Tratamiento
1er nivel
Mdico
- Estrgenoterapia de acuerdo a protocolos
- Ejercicios de Keguell
2do y 3er nivel
Quirrgico
- Segn protocolos quirrgicos( colporerinorrafia anterior y posterior, Burch, Kelly),
Valoracin cardiolgica en pacientes mayores de 45 aos y/ o con criterios de
riesgo de acuerdo a la edad.
X. Complicaciones
Quirrgicas
- Fstulas
- Lesin de uretra
- Hematomas
- Infecciones
- Estenosis del ngulo uretro vesical
- Obstruccin accidental de urter
Resuelto el cuadro, referir al nivel inferior
XII. Prevencin
Ejercicios de Keguell post parto
Correcta atencin del parto evitando desgarros y lesiones obsttricas
ONCOLOGIA GINECOLGICA
NORMA N 31
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL
NIC
I. Definicin
La displasia cervical es el crecimiento anormal del tejido epitelial que cubre la superficie
del crvix
II. Etiologa
Virus Papiloma Humano (HPV ) l, Herpes virus y Citomegalovirus
Potencial oncognico de los tipos de PVH
No oncognico: 6, 11, 42, 43, 44
Oncognico: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59,68
III. Clasificacin
NIC I: Displasia leve un tercio inferior de la capa celular afectada
NIC II: Displasia moderada, dos tercios inferiores de la capa celular afectada
NIC III: Displasia severa y Carcinoma in situ, toda la altura epitelial afectada
Clasificacin de Bethesda (Modificada)
Frotis representativo
Tipo infeccioso
Alteraciones escamosas
Reactivas (cambios inflamatorios)
Anomalas en clulas epiteliales
Tipo atpico, indeterminado
Lesiones Intraepiteliales Escamosas (SIL)
De bajo grado: PVH displasia leve (CIN I)
De alto grado: displasia moderada a grave:
- Carcinoma in situ (CIN II-III)
- Clulas glandulares
- Atpicas y de origen
- Adenocarcinoma y de origen
Relaciones sexuales no protegidas
Presencia del virus del papiloma humano
Inicio temprano de las relaciones sexuales
Mltiples compaeros sexuales
Tabaquismo
Dficit de vitamina A y de cido flico
Mujeres sin control citolgico previo
Mujeres con ms de 2 aos sin control citolgico
Mujeres mayores de 35 aos
Antecedentes de enfermedades de transmisin sexual (ETS)
Multiparidad, espacio nter gensico corto
V. Manifestaciones clnicas.
Asintomtico
Leucorrea
Sinusorragia
1er nivel
Citologa anual, iniciada vida sexual activa
2do y 3er nivel
Igual al anterior
Colposcopa
Biopsia
Cncer de cervix
Plipos cervicales
Cervicitis (trichomoniasis, gonorrea, etc.)
Cncer de cervix uterino invasor
Organizacin del Manejo de Caos Positivos
X. Tratamiento
1er nivel
Diagnosticada la patologa transferir a 2do al 3er nivel de atencin
2do y 3er nivel
Toma de nueva muestra
Colposcopa y biopsia dirigida
Candidatas a colposcopa:
Toda paciente con citologa alterada
Lesiones de bajo y alto grado y carcinomas invasores
Toda paciente con lesin clnica sospechosa
Todo paciente con lesiones de vagina y vulva
Clase III recidivante de antigua clasificacin de PAP o NIC I de la nueva
Terapia Ablativa
- Crioterapia
- Cauterizacin
Tratamiento escisional
- Conizacin
- Histerectoma
Resuelto el caso y ausencia de complicaciones
XII. Prevencin
Relaciones sexuales protegidas (condn)
Pareja estable
Toma de PAP de acuerdo a normas
OBSTETRICIA
NORMA N 32
CONTROL PRENATAL
I. Definicin
Es el control de la salud de la madre en el transcurso del embarazo, parto, puerperio y del
nio en su etapa de vida intrauterina.
II. Etiologa
Producto de la concepcin confirmado in tero
III. Modificaciones gravdicas
Cambios locales
Cambios en el tero
Cambios en la vagina
Modificaciones en las mamas
Modificaciones en la pelvis
Alteraciones de la pared abdominal
Cambios en la marcha
IV. Cambios generales (adaptaciones funcionales)
Aparato circulatorio (corazn, presin arterial, velocidad circulatoria, pulso, volumen
minuto, presin venosa, varices)
Sangre (volemia)
Aparato respiratorio (capacidad vital, consumo de oxigeno)
Cambios metablicos
Aparato urinario
Aparato digestivo (nuseas, vmitos, sialorrea, geofagia, alteraciones del gusto, piro-
sis, constipacin)
Piel (cloasma, hiperpigmentacin)
Sistema nervioso (labilidad emocional, irritabilidad, fatiga)
Citologa hormonal gravdica
Hiperosmia
V. Examen general de la embarazada
Debe comprender:
Control prenatal eficiente (consultorio externo)
Atencin eficiente del parto (en medio hospitalario)
Control postnatal eficiente (en medio hospitalario y consultorio externo
VI. Control prenatal eficiente
Primer control de la semana 12 la semana 20
ptimo primer control antes de la semana 12
Completo e integral
Acciones de fomento a la salud materna
Seguimiento y atencin del embarazo (valoracin del crecimiento y maduracin fetal)
Valoracin de la evolucin materna
Valoracin del estado nutricional de la embarazada
Educacin sanitaria (higiene personal, preparacin fsica, actividad laboral)
Mental (preparacin psquica)
Saneamiento ambiental
Control dental y tratamiento especfico
Acciones de proteccin de la salud
Vacunacin de la embarazada
Administracin de sulfato ferroso 200 mg, cido flico 5 mg, vitamina C 150 mg, un
comprimido va oral da por 90 das, post prandial.
Hasta la semana 12 de gestacin, solo usar cido flico 5 mg va oral da
VII. Historia clnica
Debe comprender:
Antecedentes gineco - obsttricos
Antecedentes personales patolgicos
Antecedentes heredofamiliares
Hbitos (alcohol, tabaco, drogas)
Peso (previo al embarazo)
Talla
VIII. Examen de la embarazada
Integral (corazn, pulmones, presencia o no de varices, etc.)
Altura de fondo uterino
Situacin y presentacin fetal
Frecuencia cardiaca fetal
Examen de mamas
Examen ginecolgico
IX. Exmenes complementarios
Laboratorio
- Grupo sanguneo, factor Rh
- Reaccin de VDRL
- Glicemia
Gabinete
- Ecografa obsttrica en caso de disponibilidad en primer nivel
- Citologa
X. Criterios de referencia
Primer nivel (debe derivar a segundo y tercer nivel los embarazos que cursen con alto
riesgo obsttrico de acuerdo a normas.
Resuelto el embarazo la paciente debe ser dada alta, debe recibir orientacin sobre
espaciamiento gestacional y factores que condicionaron alto riesgo obsttrico en caso de
que as hubiera cursado su embarazo.
XII. Prevencin
Toda paciente obsttrica que deba ser intervenida quirrgicamente debe contar con Una
Unidad de sangre de reserva.
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NORMA N 33
VACUNACION EN EL EMBARAZO
I. Definicin
Es la administracin de un antgeno, su epitope o hapteno, capaz de estimular al sistema
inmunolgico para responder y crear memoria inmunolgica, ante una agresin viral o
bacteriana especfica capaz de poner en riesgo el binomio madre feto.
II. Clasificacin
Vacunaciones sin peligro a la mujer embarazada
- Ttanos
- Gripe
- Poliomielitis inactiva
- Clera
- Hepatitis B
- Hepatitis A
- Sarampin (vacuna viva atenuada)
- Paperas (vacuna viva atenuada)
- Neumoccica (polisacrido)
- Vacuna rubelica (vacuna viva atenuada, ninguna malformacin publicada, la vacu-
nacin hecha por inadvertencia no consitutuye una indicacin de interrupcin du-
rante el embarazo).
- Vacunacin poliomieltica oral: (ninguna malformacin publicada)
Vacunaciones a evitar en el transcurso del embarazo
- BCG
- Coqueluche
- Difteria
- Meningoccica
- Fiebre amarilla, en caso de viaje ( ningn peligro segn Smith Saenz, Sturax)
- Rabia: en caso de contaminacin confirmada, ningn peligro con la vacuna inactiva
HDC o la vacuna inactivada Vero.
- Vacunaciones a evitar por principio en el trascurso del embarazo
Vacuna Varilica (vacuna viva atenuada)
CDC actualizado noviembre 2002
Hepatitis A
Hepatitis B
Gripe
Sarampin
Parotiditis
Vacuna
Debe Considerarse
en caso de estar
indicada

X
X
Contraindicadas
durante el
embarazo

X
X
Recomendacin
especial o ausente
(ver el texto)
Vea Hepatitis en te
Hipersensibilidad a al vacuna administrada
Pacientes inmunodeprimidas
Vacunacin con virus vivos activos
No existe
Determinacin de anticuerpos especficos solo en 2do y 3er nivel
No describe
VII. Complicaciones
La mujer embarazada usualmente no debe recibir vacunas al menos que stas presenten una
indicacin precisa, la recomendacin se basa en el riesgo potencial que stas podran tener
sobre el producto de la concepcin. Sin embargo en algunas circunstancias el beneficio de la
vacunacin durante el embarazo es mayor al riesgo de infeccin, as se ha estandarizado por
ejemplo como indicacin absoluta la vacunacin antitetnica durante el embarazo.
Aborto
Reaccin alrgica
Alzas trmicas no cuantificadas
Malformacin
bito
Infeccin activada por la vacuna
Solo en caso de complicacin referir de un primer nivel a un 2do o tercer nivel
Neumoccica (polisacrido)
Poliomielitis (VIP)
Rubola
Ttano/ Difteria
Varicela
ntrax
BCG
Encefalitis Japonesa
Meningococo
Rabia
Tifoidea (Parenteral y Ty21a)
Fiebre amarilla
Rutina
Viajes
y Otros

X

X
X

X

X
X
Vea Neumoccica en t
Vea Polio en texto
Vea ntrax en text
Vea Encefalitis Japone
Vea Tifoidea en tex

Vea Fiebre Amarilla e
IX. Tratamiento
La vacunacin durante el embarazo puede plantearse por tres motivos diferentes: La necesi-
dad de proteger a la gestante susceptible de contraer una infeccin prevenible por vacuna-
cin, el inters de prestar proteccin al recin nacido frente a una enfermedad vacunable en la
gestante a travs de la inmunizacin transplacentaria del feto y por ambos motivos a la vez.
X. Criterios de alta y prevencin
No existe
NORMA N 34
FARMACOTERAPIA EN EL EMBARAZO
I. Definicin
Es el uso racional y adecuado de frmacos durante el embarazo evitando tener conse-
cuencias adversas para la madre y el producto de la concepcin.
II. Clasificacin de riesgos segn la F.D.A.
Clase A
Estudios controlados no han demostrado riesgo en ningn trimestre del embarazo
Clase B
- Estudios en animales no han demostrado un riesgo fetal, pero no se dispone de
estudios en mujeres embarazadas.
- Los estudios en animales han demostrado algunos riesgos , que no han sido confir-
mados en mujeres embarazadas del primer trimestre se pueden utilizar en trimes-
tres posteriores.
Enfermedad
Rubola
Sarampin
Paperas
Ttanos
Antigripal
Hepatitis A
Hepatitis B
Dosis
1 dosis luego del primer tr
Dos dosis separadas por
Luego del primer trime
0,5 cc Subcutnea. Se deben
3 dosis. Las dos primeras s
30 das. La tercer dosis a
la primera
Comentario
Contraindicada
I. INDICADA
Indicada en mujeres con fecha
probable de parto en poca invernal
No aprobada
No contraindicada.
Indicada solo en aquellas
embarazadas de alto riesgo.
Indicada ante preexposicin o
postexposicin con el virus
Tipo de Vacuna
Vacunas a virus
vivo
Toxoide
Partcula viral
Vacuna a virus
inactivado
Vacuna
recombinante.
Realizada por
ingeniera
gentica
Clase C
- Estudios en animales han demostrado efectos adversos sobre el feto pero no se
han realizado estudios controlados en mujeres embarazadas.
- No se dispone de estudios en mujeres embarazadas ni en animales, solo deben
emplearse cuando el beneficio esperado justifica el riesgo potencial.
Clase D
- Se incluyen los medicamentos que en los experimentos en los seres humanos han
demostrado asociacin con defectos en el nacimiento, solo deben ser usados en
enfermedades graves para la cual no se disponga de otra alternativa (consenti-
miento Informado).
Clase X
- Estudios en animales y en seres humanos han demostrado anormalidades fetales.
No se deben usar en mujeres embarazadas.
Leche materna y frmacos
- Se debe evaluar el riesgo y el beneficio sobre el recin nacido
- Utilizar
- Frmacos de accin corta
- Evitar la lactancia en los niveles llamados pico del medicamento
- Utilizar presentaciones que se administren en periodos prolongados dos veces al da
- Utilizar esquemas nicos
- Considerar la suspensin temporal de la lactancia
Aparato digestivo
Metabolismo
1. Categoria [B]
Metoclopramida: Atraviesa la placenta (la concentracin
fetal es el 50% de la srica materna). Ampliamente
usada sin problemas
Dimenhidrinato: No debe usarse en el 3 trimestre (a
dosis altas puede aumentar la actividad uterina)
2. Categoria [C]
Difenhidramina: Su uso se ha asociado con un aumento
de la incidencia de hendiduras labiales
Laxantes
1. Categoria [B]
Agar
Salvado
2. Categoria [C]
Bisacodilo: Inocuo usado de forma aislada
Antidiarreicos
1. Categoria [B]
Loperamida
Clorfeniramina
Sales de Magnesio: Debe evitarse su

uso en afecciones renales y
cardiovasculares
Metilcelulosa
Aceite de ricino: Inocuo usado de forma

excepcional Debe reservarse para casos
excepcionales debido a su intenso efecto
laxante
Sen
Metformina
Rivoflavina (B2): A
altas categoria [C]
Piridoxina: A dosis
categora [C]
cido Ascrbico (vit
Glibenclamida (otros autores la

clasifican como [C])
Tiamina (B1): A dosis muy altas

categoria [C]
cido Pantotnico: A dosis muy
altas categoria [C]
cido Flico
Ergocalciferol: A dosis muy altas
categora [D]
Fitomenadiona pasa a [B] en

el 3er trimestre
Antidiabticos
1. Categoria [B]
Insulina sin cristalina reconbinante humana: Tratamiento
de eleccin
Insulina reconbinante humana NPH
Vitaminas
1. Categoria [A]
Retinol: A dosis inferior a 5.000-6.000 UI/da. A dosis muy
altas es teratgena (categora [X])
Nicotinamida: A dosis muy altas categora [C]
Cobalaminas (Vit. B12): A dosis muy altas categora [C]
Colecalciferol: A dosis muy elevadas categora [D]
2. Categora [C]
Beta-Caroteno
Sangre y rganos hematopoyticos
Sistema cardiovascular
Sistema cardiovascular
2. Categora [C]
Amiodarona: embriotxica en ratones. En casos
aislados se han descrito bradicardia e hipotiroidismo
neonatal
Antihipertensivos
2. Categora [C]
Hidralazina (tratamiento de eleccin en la hipertensin
asociada a preeclampsia y toxemia del embarazo)
Nitroprusiato sdico: Slo en crisis hipertensivas
refractarias a hidralazina o diazxido
Diurticos
1. Categora [B]
Amilorida
2. Categora [C]
Manitol: Slo en situaciones de emergencia clnica
3. Categora [d]
Hidroclorotiazida
Vasodilatadores
1. Categora [C]
Nimodipino
Beta-bloqueantes
1. Categora [B]
Atenolol: Es el beta-bloqueante de eleccin
2. Categora [C]
Propranolol No se recomienda el tratamiento a largo
plazo por su potencial de morbilidad neonatal elevacin
de la frecuencia de abortos espontneos, RCIU, parto
prematuro, hipoglucemia neonatal, bradicardia y
depresin respiratoria fetal
Otros
1. Categora [C]
Dobutamina
Epinefrina
Nifedipina (muy discu

en el embarazo, no es
normas)
Furosemida
Dopamina: Es relativa
segura. Slo est ind
shock cardiognico, t
hipovolmico
Quinidina: Es el antiarrtmico de
eleccin en el embarazo
Metildopa (tratamiento de eleccin)
Espironolactona: No recomendada
(riesgo de feminizacin de fetos
masculinos)
Efedrina
Terapia dermatolgica
Aparato genito-urinario
Antimicticos tpicos
1. Categora [B]
Clotrimazol
2. Categora [C]
Clobetasol
Ketoconazo: En adm. sistmica es fetotxico y embriotxico
Corticoides tpicos
1. Categora [C]: No deben usarse de forma crnica ni en grandes dosis
Hormonas (exc. H. sexuales)
Farmacoterapia antiinfecciosa
2. Categora [C]
Nitrofurantona: Se admite su uso en el embarazo
excepto al final de la gestacin
Trimetroprin
Antiespasmdicos urinarios
1. Categora [B]
Butil bromuro de hioscina
Ciprofloxacina: Hay autores que desaconsejan
de todas las quinolonas en el embarazo
Corticoides
1. Categora [B]
2. Categora [C]
Betametasona
Hormonas tiroideas
1. Categora [A]
Levotiroxina
Antitiroideos
1. Categora [D]
Propiltiouracilo: Es de eleccin de ser necesario alguno
Prednisona
Dexametasona
Tetraciclinas
1. Categora [D]
Tetraciclina
Cloranfenicol
1. Categora [C]
Cloranfenicol
Penicilinas
1. Categora [B]
Amoxicilina
Ampicilina
Cloxacilina
Cefalosporinas
1. Categora [B]
Cefazolina
Ceftazidima
Cefotaxima
Doxiciclina
Amoxicilina/cido Clavulnico
Bencilpenicilina
Dicloxacilina: Es la isoxazolilpenicili
menos atraviesa la placenta
Ceftriaxona
Cetizoxima
Macrlidos
1. Categora [B]
Eritromicina: Muy segura. Debe evitarse el estolato
Espiramicina, (1era Eleccin En Toxoplasmosis)
2. Categora [C]
Claritromicina
Clindamicina
1. Categora [B]
Clindamicina
Trimetoprim
1. Categora [C]
Trimetoprim: Tener en cuenta su actividad antifolnica
Co-Trimoxazol
1. Categora [C]
Trimetoprim-Sulfametoxazol (seguro en el segundo trimestre
del embarazo)
2. Categora [D]
Trimetoprim-Sulfametoxazol: En el ltimo trimestre del embarazo
no debe usarse
Aminoglucsidos
1. Categora [C]
Amikacina
2. Categora [D]
Estreptomicina
Rifampicina
1. Categora [C]
Rifampicina: En ratas es teratgena. En humanos se han
detectado malformaciones con mayor incidencia de lo habitual
Bacitracina
1. Categora [C]
Bacitracina
Imipenem
1. Categora [C]
Imipenem
Vancomicina
1. Categora [C]
Vancomicina
Sulfamidas
Categora [D]: En el 3 trimestres estn contraindicadas (riesgo
de quernctero)
Gentamicina
Antimicticos sistmicos
1. Categora [B]
Anfotericina
2. Categora [C]
Ketoconazol
Antituberculosos
1. Categora [B]
Etambutol
2. Categora [C]
Cicloserina
Etionamida
Antivirales sistmicos
1. Categora [C]
Aciclovir Las embarazadas con varicela en el tercer trimestre
deben ser monitorizadas para controlar posibles contracciones
uterinas administrando tocolticos durante cinco das para
retrasar el parto de modo que le puede ser trasmitida al feto
para su proteccin. Existen estudios clnicos que avalan su
uso en la embarazada con neumona varicelosa previo
consentimiento informado.
Zidovudina
Toxoides
1. Categora [C]
Toxoide diftrico
Inmunoglobulinas
1. Categora [B]
Ig Anti-Hepatitis B
Vacunas
1. Categora [C]
Clera
Parotiditis
Rabia
Tuberculosis
2. Categora [D]
Fiebre amarilla
3. Categora [X]
Parotiditis
Dapsona
1. Categora [A]
Dapsona
Miconazol
Griseofulvina: En animales es teratgen
Isoniazida
Toxoide tetnico
Ig Anti-Rabia
Hepatitis B
Pneumococica
Rubola
Sarampin
Ig Anti-Tt
Gripe
Ploliomieli
Tifus
Quimioterapia antineoplsica
Aparato locomotor
Sistema nervioso central
Antineoplsicos
1. Categora [D]
Todos los antineoplsicos
AINES
1. Categora [B]
Diclofenaco
cido Meclofenmico
2. Categora [C]
Indometacina
3. Categora [D] (en el 3 trimestre)
Aceclofenaco
Ibuprofeno
Sulindac
Idometacina
Antirreumticos
1. Categora [C]
Cloroquina
2. Categora [D]
Penicilamina: Slo se admite su uso durante la
gestacin en la E. de Wilson.
Bloqueantes neuromusculares
1. Categora [C]
Todos: Son preferibles Atracuronio o Vecuronio
1. Categora [C]
Alopurinol: Es embriotxico en ratones
2. Categora [D]
Colchicina
Ibuprofeno
Metamizol
cido Meclofenmico
Ketoprofeno
Fenilbutazona
Oro (aurotiomalato, auranofina):

Teratgenos en algunas especies
Azatioprina
Diclofenaco
Naproxeno
Hidroxicloroquina: hay
clnico en el que no a
ninguna anomala en rec
Anestsicos generales
1. Categora [B]
Ketamina 50 mg IV
2. Categora [C]
Fentanilo
Analgsicos narcticos
1. Categora [C]
Codena
2. Categora [D]
Morfina: dem
Analgsicos no narcticos
1. Categora [B]
Paracetamol: Es el analgsico de eleccin en el embarazo
2. Categora [C]
Metamizol
3. Categora [D]
Salicilatos: En tratamientos prolongados en el 3 trimestre y antes del parto
no debe usarse
Antiparkinsonianos
1. Categora [C]
Bromocriptina
Levodopa (en caso requerido asociar a cido flico)
Barbitricos
1. Categora [B]
Fenobarbital 3er trimestre
2. Categora [D]
Fenobarbital 1er trimestre
Antiepilpticos (debe darse un suplemento de cido flico)
1. Categora [C]
Carbamazepina
2. Categora [D]
Fenitona
Antimigraosos
1. Categora [D]
Ergotamina maleato y tartrato ms cafena
Antipsicticos (neurolpticos)
1. Categora [C]
Clorpromazina
Benzodiazepinas
1. Categora [D] (en tratamientos prolongados, no de forma ocasional)
Alprazolam
Litio
1. Categora [D]
Carbonato Litio
Antidepresivos
1. Categora [B]
Fluoxetina
Diclofenco
Salicilatos
Indometacina 3 trimestre
Fenobarbital
Droperidol
Diazepam
Ibuprofeno
cido Valpr
Haloperidol
Midazolam
Antiparasitarios
Aparato respiratorio
2. Categora [C]
Amoxapina
3. Categora [D]
Amitriptilina
Desabituacin a opiceos
1. Categora [B]
Naloxona
Imipramina
Amebicidas
1. Categora [B]
Metronidazol: Es mutgeno en procariotas aunque no se han descrito efectos ter
Antihelmnticos
1. Categora [B]
Niclosamida
2. Categora [C]
Mebendazol: Es teratgeno en ratas
Antimalricos-
1. Categora [C]
Pirimetamina (antitoxoplasmosis)
2. Categora [D]
Cloroquina: No obstante es el frmaco de eleccin en la malaria
3. Categora [X]
Quinina
Ectoparasiticidas
1. Categora [B]
Permetrina
Pirantel
Tiabendazo
Antiasmticos
1. Categora [B]
Cromoglicato
2. Categora [C]
Aminofilina
Antitusgenos
1. Categora [C]
Codena
Antihistamnicos
1. Categora [B]
Clorfenamina
Dimenhidrinato: No usar en el 3 trimestre
Salbutamol
Dextrometorfano
Teofili
Varios
PROCEDIMIENTOS EN OBSTETRICIA
NORMA N 35
INDUCCIN Y CONDUCCION
(CIElO 0.61.9)
I. Definicin
Induccin
Es el procedimiento mediante el cual en forma artificial se provoca una contractibilidad
uterina, con caractersticas de un trabajo de parto anormal; siempre que no se hubiera
desencadenado espontneamente.
Conduccin
Es el conjunto de procedimientos que tienen el fin de regularizar en forma artificial la inten-
sidad, la frecuencia, y/o la duracin de la contractibilidad uterina, siempre con antecedente
de inicio de trabajo de parto en forma espontnea.
Cuidados Durante la Induccin al Parto (I.P.)
Paciente con inducto-conduccin debe ser considerada de alto riesgo obsttrico
La Induccin del parto debe realizarse en un centro hospitalario de 2do y 3er nivel
La Induccin con ocitocina debe ser realizada en la sala de preparto y tener el control
mdico estricto de la paciente.
Inmunosupresores
1. Categora [C]
Ciclosporina: En los pocos ensayos clnicos que
hay no se ha mostrado teratgena
2. Categora [D]
Azatioprina
Oftalmolgicos
2. Categora [C]
Atropina
Fluoruro sdico
A las dosis recomendadas no hay problemas
Antdotos
1. Categora [B]
Flumazenilo
2. Categora [C]
Protamina
Timolol
Azul de metileno: No es teratgeno pero

metahemoglobinemia, anemia hemoltica e
est contraindicado
Control de la vitalidad fetal
Control del contractilidad uterina y tono uterino
Requiere un ndice de Bishop favorable (Se considera desfavorable si el score es me-
nor de 6 por Bishop) ver tabla 1.
Indicaciones
Rotura precoz de membranas
Retardo de crecimiento intrauterino (s el caso amerita)
Embarazo prolongado
Preeclampsia, hipertensin arterial (si el caso amerita)
Cardiopata
Diabetes
Malformaciones congnitas fetales incompatibles con la vida y compatibles con parto
vaginal
bito fetal
Distocias de contraccin
Aborto en curso y/o inevitable
Contraindicaciones
Absolutas
Presentaciones anmalas
Prematuridad
Desproporcin cfalo plvica
Cicatrices uterinas de tipo corporal o clsica
Sufrimiento fetal agudo
Placenta previa
Desprendimiento prematuro de placenta normo inserta
Cncer de crvix
Tumores del canal del parto
Miomectoma y ciruga de cuello uterino
Ciruga vaginal
Relativas
Distocias de contraccin
Ciruga reconstructiva del canal de parto
TABLA 1: Score de Bishop modificado
0
< 1
> 4
-3
Duro
Posterior
1
1 - 2
2 - 4
-2
Reblandecido
Anterior
2
2 - 4
1 - 2
-1 / 0
Blando
-
3
> 4
< 1
+1 / +2
-
-
Edado del cuello uterino
Dilatacin (cm.)
Longitud en cm.
Altura relativa a El en cm.
Consistencia
Posicin
Puntos
Malformaciones uterinas (tero didelfo)
Algunas distocias de origen fetal (presentacin ceflica deflexionada de cara, etc.)
Antecedente de cesrea con histerotoma tipo Kerr
Complicaciones
Hipercontractilidad uterina que puede llevar al sufrimiento fetal agudo
Parto precipitado
Hemorragia posparto
Embolia de lquido amnitico
II. Tcnicas de la induccin
Una induccin que se inicia debe terminar en parto o cesrea si el caso amerita, no de-
biendo la misma prolongarse por ms de 24 horas con dinmica uterina adecuada.
Registrar en el partograma, la evolucin de las contracciones: tono, frecuencia, borramiento
y dilatacin
La Ocitocina debe diluirse en solucin glucosada isotnica (10 U.l. por litro), e
iniciar el procedimiento con 5 gotas por minuto (2.5 mili unidades internacionales por
minuto), aumentando 5 gotas cada 15 minutos, hasta alcanzar un mximo de 60 go-
tas por minuto y obtener 3 contracciones de intensidad adecuada en 10 minutos o
una contraccin cada 3 minutos.
Cuando se emplea la Ocitocina en dosis mayores de 32 mili unidades por minuto, en
especial si se lo hace por varias horas, debe vigilarse la diuresis.
Cardiotocografa fetal y uterina
Control de signos vitales de la madre, cada hora
Control permanente de la dinmica uterina, registrndola cada 15 minutos
III. Induccin fallida
Se planteara la cesrea por fracaso de la induccin
Si existen complicaciones maternas o fetales que arriesguen la vida del binomio
Si luego de una induccin con membranas rotas no se ha conseguido una contractili-
dad y dilatacin adecuada.
Si no hay modificaciones cervicales ni descenso de la presentacin, luego de 6 a 8
horas de induccin
Si no se logra obtener 3 contracciones de buena intensidad en 10 minutos o una
contraccin cada 3 minutos, luego de 6 a 8 horas de induccin.
IV. Informacin y orientacin
Consentimiento informado
V. Criterios de referencia
1er nivel
Toda paciente para inducto conduccin debe ser referida a 2do y 3er nivel
VI. Criterios de alta
Puerperio fisiolgico o quirrgico
NORMA N 36
CESAREA
I. Definicin
Es un procedimiento quirrgico, que tiene como resultado el nacimiento de un nio a
travs de la pared abdominal.
II. Etiologa
Maternas
- Iterativa
- Distocias seas
Estrechez plvica
Deformaciones plvicas
Tumores seos plvicos
- Sangrado
Placenta previa
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
- Distocia de contraccin
Inercia irreductible
Polisistolia
Hipertona
Tetanismo
Amenaza de rotura uterina
- Por problemas de partes blandas
En los anexos
Tumores anexiales previos impactados o no
- En el tero
Infeccin amnitica indicacin relativa
Peligro de dehiscencia de cesrea previa
Antecedente de rotura uterina
Ciruga ginecologa previa (metroplasta, miomectoma y fijaciones uterinas)
Malformaciones congnitas
Desviaciones fijas
Miomatosis mltiple a medianos y grandes elementos
Antecedente de cesrea corporal o segmento corporal
- En el cuello uterino
Distocia cervical (aglutinado, conglutinado anomalas hipoplasia, fibrosis, atresia,
cicatrices retrctiles)
Cncer del cuello uterino
Miomatosis cervical
Ciruga previa
Conizacin, amputaciones altas, operaciones de Manchester, Bursch, etc.)
- En vagina
Atresias y semiatresia
Tabiques longitudinales y transversales
Traumatismos
Cicatrices
Padecimientos inflamatorios graves
Tumores
Operaciones previas (fstulas vesicovaginales y rectovaginalis, plastas, etc.)
Vaginismo
Varices
- En la vulva
Defectos congnitos (vulva rudimentaria)
Fibrosis
Traumatismos
Varices
Cicatrices con retraccin
Tumores
Hematomas
Edema exagerado
Padecimientos infeccioso graves, condiloma, bartolinitis purulenta
- Por padecimientos generales
Preeclampsia, eclampsia, HELLP
Nefropatas
Cardiopata grado IV
Neumopatas severas que restrinjan la capacidad respiratoria
Primiparidad aosa y primpara tarda funcional
Desprendimiento de retina
Tuberculosis avanzada
- Por otras causas
Neurolgicas y psquicas
Traumatismos plvico y de miembros inferiores
Heridas abdominales y uterinas
Padecimientos de recto y vejiga
Fetales
- Por problemas en el parto
Sufrimiento fetal
Prolapso del cordn, acortamiento real aparente
Situacin transversa
Presentacin plvica
Presentacin de cara y frente
Embarazo gemelar
Variedad posterior persistente
Macrosoma fetal
Hidrocefalia
Malformaciones incompatibles con la va vaginal
Circular de cordn diagnosticado previo trabajo de parto (relativa)
- Para salvaguardar la vida
Izoinmunizacin moderada, grave
Diabetes (macrosoma fetal)
Muerte habitual del feto intrauterina
Embarazo prolongado
Fase latente prolongada (relativa)
Operacin cesrea post morten
Producto valioso por antecedentes gineco-obsttricos u otros
III. Clasificacin
Por el tipo de procedimiento quirrgico:
Peritoneales
- Clsica
- Simplificada
- Hemosttica
- Segmento corporal
- Corporal
Extraperitoneales
- Vaginal
- otras abandonadas
IV. Complicaciones
Infecciones post quirrgicas
Absceso de pared
Dehiscencia de histerorrafia
Fstulas vesicales
Endometritis
Muerte materna
Muerte fetal
V. Criterios de referencia
1er nivel
Toda paciente con indicacin obsttrica de cesrea referir al nivel superior
2do y 3er nivel
Intervencin indicada
Internacional ICD - 10
O82.1
O82.9
O82.2
P01.6
O34.2
P03.4
O82.0
Cesrea de emergencia
Cesrea operacin o seccin NCOP (ver tambin Parto, por cesrea)
Cesrea con histerectoma
Cesrea postmortem, que afecta al feto o al recin nacido
Cesrea previa, que afecta la atencin del embarazo
Cesrea que afecta al feto o al recin nacido
Cesrea iterativa
VI. Criterios de alta mdica
Evolucin satisfactoria, alta mdica
VII. Prevencin
No existe
NORMA N 37
ATENCIN DEL PARTO EUTOCICO Y DEL RECIN NACIDO
I. Definicin:
Es la expulsin del producto de la concepcin a travs del canal del parto
II. Etiologa
Del trabajo de parto
Teora inmunolgica
Teora hormonal
Teora fsica
Teora eicosanoide (Prostaglandinas, Tromboxanaos, Leucotrienos)
Teora vascular - orgnica
Teora genetica
Teora mixta
III. Clasificacin
Eutcido
Distcico
De acuerdo al mecanismo del trabajo de parto
1er periodo dilatacin y borramiento
2do periodo expulsin
3er periodo alumbramiento
4to periodo las 4 primeras horas post parto
Remitirse al captulo de riesgo obsttrico
Contracciones uterinas progresivas
Eliminacin del tapn mucoso
Aumento de sensacin de dolor en cada contraccin
Leve disminucin de la altura del fondo uterino
Leve disminucin de la movilidad fetal
Examen Fsico:
- Signos vitales estables de la gestante
- Pelvis viable
Palpacin:
- Presencia de un producto en situacin longitudinal, presentacin ceflica, dorso iz-
quierdo en mayora de las veces.
Auscultacin
FCF entre 120 a 160 latidos por minuto
Tacto:
- dilatacin de 2 cm o ms en primigestas
- dilatacin de 3 cm o mas en multigestas
- reblandecimiento del cuello uterino
- Borramiento del cuello uterino
- Palpacin de bolsa amnitica o polo ceflico
1
er
2
do
y 3
er
nivel
Si no tuviera los exmenes de rutina solicitar:
- Hemograma
- VDRL RPR
- EGO
- Ecografa de acuerdo a criterio clnico, (en primer nivel si existen los medios)
2do y 3er nivel
Gabinete:
Tococardiografa externa monitorizacin fetal
Falso trabajo de parto
Pseudociesis
Complicaciones del embarazo y del parto (136 O60 - O75) Clasificacin internacional ICD - 10
O60
O61
O61.0
O61.1
O61.8
O61.9
O62
O62.0
O62.1
Parto prematuro
Fracaso de la induccin del trabajo de parto
Fracaso de la induccin mdica del trabajo de parto
Fracaso de la induccin instrumental del trabajo de parto
Otros fracasos de la induccin del trabajo de parto
Fracaso no especificado de la induccin del trabajo de parto
Anormalidades de la dinmica del trabajo de parto
Contracciones primarias inadecuadas
Inercia uterina secundaria
O62.2
O62.3
O62.4
O62.8
O62.9
O63
O63.0
O63.1
O63.2
O63.9
O64
O64.0
O64.1
O64.2
O64.3
O64.4
O64.5
O64.8
O64.9
O65
O65.0
O65.1
O65.2
O65.3
O65.4
O65.5
O65.8
O65.9
O66
O66.0
O66.1
O66.2
O66.3
O66.4
O66.5
O66.8
O66.9
O67
O67.0
O67.8
O67.9
O68
O68.0
Otras inercias uterinas
Trabajo de parto precipitado
Contracciones uterinas hipertnicas, incordinadas y prolongadas
Otras anomalas dinmicas del trabajo de parto
Anomala dinmica del trabajo de parto, no especificada
Trabajo de parto prolongado
Prolongacin del primer perodo (del trabajo de parto)
Prolongacin del segundo perodo (del trabajo de parto)
Retraso de la expulsin del segundo gemelo, del tercero, etc.
Trabajo de parto prolongado, no especificado
Trabajo de parto obstruido debido a mala posicin y presentacin anormal
Trabajo de parto obstruido debido a rotacin incompleta de la cabeza feta
Trabajo de parto obstruido debido a presentacin de nalgas
Trabajo de parto obstruido debido a presentacin de cara
Trabajo de parto obstruido debido a presentacin de frente
Trabajo de parto obstruido debido a presentacin de hombro
Trabajo de parto obstruido debido a presentacin compuesta
Trabajo de parto obstruido debido a otras presentaciones anormales del fe
Trabajo de parto obstruido debido a presentacin anormal del feto no espe
Trabajo de parto obstruido debido a anormalidad de la pelvis materna
Trabajo de parto obstruido debido a deformidad de la pelvis
Trabajo de parto obstruido debido a estrechez general de la pelvis
Trabajo de parto obstruido debido a disminucin del estrecho superior de
Trabajo de parto obstruido debido a disminucin del estrecho inferior de
Trabajo de parto obstruido debido a desproporcin fetopelviana, sin otra
Trabajo de parto obstruido debido a anomalas de los rganos pelvianos ma
Trabajo de parto obstruido debido a otras anomalas pelvianas maternas
Trabajo de parto obstruido debido a anomala pelviana no especificada
Otras obstrucciones del trabajo de parto
Trabajo de parto obstruido debido a distocia de hombros
Trabajo de parto obstruido debido a distocia gemelar
Trabajo de parto obstruido debido a distocia por feto inusualmente grande
Trabajo de parto obstruido debido a otras anormalidades del feto
Fracaso de la prueba del trabajo de parto, no especificada
Fracaso no especificado de la aplicacin de frceps o de ventosa extracto
Otras obstrucciones especificadas del trabajo de parto
Trabajo de parto obstruido, sin otra especificacin
Trabajo de parto y parto complicados por hemorragia intraparto, no clasif
Hemorragia intraparto con defectos de la coagulacin
Otras hemorragias intraparto
Hemorragia intraparto, no especificada, muerte materna
Trabajo de parto y parto complicados por sufrimiento fetal
Trabajo de parto y parto complicados por anomala de la frecuencia carda
O68.1
O68.2
O68.3
O68.8
O68.9
O69
O69.0
O69.1
O69.2
O69.3
O69.4
O69.5
O69.8
O69.9
O70
O70.0
O70.1
O70.2
O70.3
O70.9
O71
O71.0
O71.1
O71.2
O71.3
O71.4
O71.5
O71.6
O71.7
O71.8
O71.9
O72
O72.0
O72.1
O72.2
O72.3
O73
O73.0
O73.1
O74
O74.0
O74.1
Trabajo de parto y parto complicados por la presencia de meconio en el l
Trabajo de parto y parto complicados por anomala de la frecuencia carda
en el lquido amnitico
Trabajo de parto y parto complicados por evidencia bioqumica de sufrimie
Trabajo de parto y parto complicados por otras evidencias de sufrimiento
Trabajo de parto y parto complicados por sufrimiento fetal, bito fetal s
Trabajo de parto y parto complicados por problemas del cordn umbilical
Trabajo de parto y parto complicados por prolapso del cordn umbilical
Trabajo de parto y parto complicados por circular pericervical del cordn
Trabajo de parto y parto complicados por otros enredos del cordn
Trabajo de parto y parto complicados por cordn umbilical corto
Trabajo de parto y parto complicados por vasa previa
Trabajo de parto y parto complicados por lesin vascular del cordn
Trabajo de parto y parto complicados por otros problemas del cordn umbil
Trabajo de parto y parto complicados por problemas no especificados del c
Desgarro perineal durante el parto
Desgarro perineal de primer grado durante el parto
Desgarro perineal de segundo grado durante el parto
Desgarro perineal de tercer grado durante el parto
Desgarro perineal de cuarto grado durante el parto
Desgarro perineal durante el parto, de grado no especificado
Otro trauma obsttrico
Ruptura del tero antes del inicio del trabajo de parto
Ruptura del tero durante el trabajo de parto
Inversin del tero, posparto
Desgarro obsttrico del cuello uterino
Desgarro vaginal obsttricos alto, slo
Otros traumatismos obsttricos de los rganos pelvianos
Traumatismo obsttrico de los ligamentos y articulaciones de la pelvis
Hematoma obsttrico de la pelvis
Otros traumas obsttricos especificados
Trauma obsttrico, no especificado
Hemorragia posparto
Hemorragia del tercer perodo del parto
Otras hemorragias posparto inmediatas
Hemorragia posparto secundaria o tarda
Defecto de la coagulacin posparto
Retencin de la placenta o de las membranas, sin hemorragia
Retencin de la placenta sin hemorragia
Retencin de fragmentos de la placenta o de las membranas, sin hemorragia
Complicaciones de la anestesia administrada durante el trabajo de parto y
Neumonitis por aspiracin debida a la anestesia administrada durante el t
Otras complicaciones pulmonares debidas a la anestesia administrada duran
Todo parto complicado, sin poder de resolucin en un primer nivel debe ser referido a un
2do y/o tercer nivel
X. Tratamiento
1er, 2do, 3er nivel
Realice una evaluacin del estado general de la gestante, signos vitales
Evalu el estado del feto:
- Frecuencia cardiaca fetal posterior a una contraccin, por lo menos una vez cada
30 minutos en fase activa y cada 10 minutos en el segundo perido.
Interne a la embarazada con 2 o ms cm de dilatacin cervical y contracciones regula-
res (2 ms contracciones uterinas en 10 minutos, en la ltima hora).
No realice tricotoma
Indique que la embarazada utilice la posicin de su preferencia, caminar o el decbito
lateral izquierdo preferentemente.
Controle sus signos vitales, frecuencia cardiaca fetal, dilatacin y borramiento del cue-
llo uterino, y grado de encajamiento de la presentacin, cada hora, o con intervalos no
mayores a 30 minutos desde los 4 cm de dilatacin. Registre estos datos en el
partograma modificado de la OMS.
Diagnostique el periodo y la fase del trabajo de parto
Examen vaginal una vez por lo menos cada 4 horas, determine los planos de Hodge
Determine la presentacin y posicin
No debe realizar amniotoma
Valore si hay ruptura prematura de membranas
O74.2
O74.3
O74.4
O74.5
O74.6
O74.7
O74.8
O74.9
O75
O75.0
O75.1
O75.2
O75.3
O75.4
O75.5
O75.6
O75.7
O75.8
O75.9
Complicaciones cardacas de la anestesia administrada durante el trabajo
Complicaciones del sistema nervioso central por la anestesia administrada
Reaccin txica a la anestesia local administrada durante el trabajo de p
Cefalalgia inducida por la anestesia espinal o epidural administradas dur
Otras complicaciones de la anestesia espinal o epidural administradas dur
Falla o dificultad en la intubacin durante el trabajo de parto y el part
Otras complicaciones de la anestesia administrada durante el trabajo de p
Complicacin no especificada de la anestesia administrada durante el trab
Otras complicaciones del trabajo de parto y del parto, no clasificadas en
Sufrimiento materno durante el trabajo de parto y el parto
Choque durante o despus del trabajo de parto y el parto
Pirexia durante el trabajo de parto, no clasificada en otra parte
Otras infecciones durante el trabajo de parto
Otras complicaciones de la ciruga y de otros procedimientos obsttricos
Retraso del parto despus de la ruptura artificial de las membranas
Retraso del parto despus de la ruptura espontnea o no especificada de l
Parto vaginal posterior a una cesrea previa
Otras complicaciones especificadas del trabajo de parto y del parto (mobi
Complicacin no especificada del trabajo de parto y del parto
Perodo de expulsin
Si el centro cuenta con espacio fsico adecuado para la privacidad de la paciente se
permite el ingreso del familiar de confianza.
Permita que la mujer embarazada elija la posicin segn su comodidad, costumbre y
cultura en el primer periodo de trabajo de parto.
Facilite el ingreso de familiares o acompaantes a la sala de expulsin, si la parturienta
lo desea
Mantenga el aseo de la mujer y del ambiente que le rodea, aliente a la mujer para que
se mueva libremente, enseele tcnicas respiratorias.
De acuerdo a criterio mdico, administrar petidina 1mg/kg de peso corporal no ms
de 100mg IM o IV lento.
Butil bromuro de hioscina 1 ampolla IV lento, ms 1 ampolla de dimenhidrinato ad-
ministrar de acuerdo a criterio mdico.
Realice un lavado perineal con antisptico (cloruro de cetil piridonio (DG-6), 20 gotas
en medio litro de agua hervida tibia.
No realice episiotoma en forma rutinaria, excepto:
- Cuando el tejido vaginal no es elstico, donde existe riesgo de desgarro, excesiva
compresin de la cabeza fetal y prematurez.
- Parto vaginal complicado ( parto de nalgas, distocia de hombro, parto con forceps)
- Cicatrices de mutilacin de genitales femeninos o desgarros de 3er o 4to grado
mal cicatrizados.
- Sufrimiento fetal
Antes de seccionar el tejido infiltre 10 ml de lidocana HCL al 2% sin epinefrina
De preferencia utilice la tcnica de episiorrafia contnua en la reparacin
Vigile y controle el desprendimiento de la presentacin ayudando con maniobras sua-
ves la expulsin fetal. Proteja el perin para evitar desgarros.
En caso de rotura prematura de membranas o trabajo de parto prolongado, inicie
Amoxicilina 1g.c/8 horas IV (por 3 das), continuando con Amoxicilina 500 mg VO, c/
8 horas, por 5 das.
Perodo de alumbramiento (manejo activo del alumbramiento)
Previene la retencin de la placenta
Reduce la hemorragia en el post parto
Previene la atona uterina posparto y reduce la duracin del periodo del alumbra-
miento
XII. Manejo activo del alumbramiento
Administre a la madre 10 UI de Oxicitocina intramuscular o IV en goteo, luego de
expulsado al feto, y una vez descartada la presencia de un embarazo gemelar.
Traccin controlada del cordn umbilical, sostenga el cordn umbilical con una pinza
Kocher; cuando se produzca una contraccin uterina, con la mano izquierda rechace el
tero hacia arriba y con la mano derecha realice una traccin controlada del cordn
umbilical, jale del cordon hacia abajo con mucha delicadeza para extraer la placenta.
No espere que salga un chorro de sangre antes de aplicar traccin al cordn.
Masaje uterino: hasta que el tero se contraiga, repetir y ensear a la paciente, el masaje
cada 15 minutos durante las 2 primeras horas.
Revise la placenta para verificar su integridad
La lactancia materna precoz favorece la involucin uterina
Administre ergonovinicos y soluciones de acuerdo a criterio mdico
Revise cuidadosamente las paredes vaginales y cuello uterino
En caso de haber realizado episiotoma, o haberse producido un desgarro, suture por
planos con catgut cromado 0 o 00, preferentemente utilice la tcnica de la episiorrafia
contnua
Realice una limpieza perineal y control de sangrado vaginal
Consulte a la mujer o familiares que quieren hacer con la placenta y devolverla si la
misma es requerida
Controle los signos vitales, involucin uterina, caractersticas de los loquios. Facilite y
oriente sobre la lactancia materna.
Puerperio
El puerperio se extiende hasta los 60 das y se lo divide en:
Puerperio inmediato que abarca las primeras 24 horas
Puerperio propiamente dicho, que comprende los primeros 10 das
Puerperio tardo que se extiende hasta los 45
Y el puerperio alejado desde los 45 hasta los 60 das
Puerperio inmedito
Traslade a la madre con su recin nacido, facilite el inicio precz de la lactancia y el
alojamiento conjunto
Asegure que la purpera este suficientemente abrigada e hidratada
La purpera debe permanecer bajo estricta vigilancia durante las 2 primeras horas
despus del parto
Efecte los siguientes controles en la purpera cada 30 minutos o con mayor frecuen-
cia si hay algn riesgo.
Control de signos vitales
Control de la retraccin uterina, verifique la formacin del globo de seguridad de
Pinard, que indica una buena retraccin uterina, y control del sangramiento genital.
Administre a la purpera, una cpsula de 200.000 UI de vitamina A por nica vez
En caso de dolor administre por requerimiento paracetamol 500 mg va oral
En caso de falta de involucin uterina, no corregida por alumbramiento activo o a
travs de la lactancia, administre maleato de ergometrina, comprimidos de 0.5 mg va
oral cada 8 horas durante dos das. No administrar en casos de hipertensin.
Concluya el llenado de la Historia Clnica Perinatal Base, partograma, y otros registros
vigentes
En caso de hemorragia genital identifique rpidamente el origen de la misma, e inicie
tratamiento (ver protocolos hemorragia del parto). Si existe atona, haga masaje para
estimular su contraccin y salida de cogulos.
Evale la capacidad resolutiva disponible para el adecuado manejo de la complica-
cin, si es insuficiente derivar al nivel de mayor complejidad, con las medidas indica-
das para tratamiento.
Informacin y orientacin
Permita la presencia de algn familiar segn deseo de la embarazada en la sala de
expulsin
Permita el pujo espontneo
Dialogue frecuentemente con la embarazada y explique el avance del trabajo de par-
to. Motive continuamente su participacin activa y la de su acompaante.
Permita a la parturienta caminar, tomar lquidos libremente y motive a que pregunte
sobre sus necesidades, costumbres dudas o temores relacionados con el parto.
Oriente y motive a la madre sobre los beneficios de la lactancia materna
En el puerperio, informe a la pareja, o a la mujer sobre los beneficios del espaciamiento
intergestacional, todos los mtodos de anticoncepcin, higiene personal, y del recin
nacido, aspectos nutricionales, tcnica de lactancia.
Cite a control post parto en siete das
En puerperio fisiolgico
XII. Prevencin
Orientacin y uso de mtodos anticonceptivos
NORMA N 38
COMPLICACIONES DEL EMBARAZO
HEMESIS E HIPEREMESIS GRAVDICA
I. Definicin
La hemesis gravdica, es la presencia de vmitos sin compromiso del estado general
La hiperemesis es la presencia de vmitos intratables, con trastornos en la nutricin,
alteracin del balance hidro - electroltico, prdida del 5% o ms del peso corporal,
cetosis y acetonuria, que puede llevar a trastornos neurolgicos, dao heptico, he-
morragia retinal o dao renal.
II. Etiopatogenia
Hormonales
- Aumento de estrgenos, de hormona gonadotropina corinica humana, HGC-B
- Hipertiroidismo transitorio en la hipermesis gravdica
- Supresin transitoria de la TSH en el primer trimestre
Factores psicolgicos
- Trastornos de la personalidad
- Sntomas psicopatolgicos
- Alta vulnerabilidad al estrs
- Primiparidad juvenil
- Gestacin no deseada
- Acontecimientos vitales de prdida y amenaza
- Antecedentes de alto riesgo obsttrico
- Falta de pareja estable, apoyo social y de confianza en el nuevo rol
Infecciosos
Helicobacter pylori
III. Clasificacin
Hemesis
Hiperhemesis moderada
Hiperhemesis severa
Leve:
- Vmitos
- Sialorrea
- Pirosis
- Astenia
Moderada
- Idem al anterior mas:
- Vmitos incohersibles
- Signos de deshidratacin moderada (hipotensin, taquisfigmia, lengua seca agrie-
tada, etc.)
- Prdida de peso menor al 5 %
Severa
- Idem al interior mas:
- Desnutricin
- Signos de deshidratacin severa, ms desequilibrio hidrolectroltico severo con
cetoacidosis, oliguria e ictericia.
- Aliento ftido con leve olor a frutas
- Trastornos neurolgicos ( confusin, neuritis perifrica)
- Prdida de peso mayor al 5%
Complicaciones
Sndrome de Mendelsson: neumona por aspiracin
Sndrome de Mallory-Weiss: hematemesis por desgarros mucosos lineales en esfago
cerca de la unin gastroesofgica pudiendo llegar al Sndrome de Boerhaave.
Encefalopata de Wernike: por dficit de tiamina (vitamina B
1
)
11
Patologa digestiva (Gastroenteritis, ulcus gastroduodenal, hernia de hiato, carcinoma
gstrico, pancreatitis, hepatitis, apendicitis, oclusin intestinal y enfermedad inflamatoria
intestinal).
Patologa neurolgica (hipertensin endocraneal, tumoral o no y meningitis)
Patologa endocrinometablica (hipertiroidismo, hiperparatiroidismo y cetoacidosis
diabtica)
Otras patologas (trastornos, psiquitricos, alcoholismo y pielonefritis)
VI. Criterios de referencia
Laboratorio
1er nivel
- Hemograma
- VDRL
- EGO
- Glucemia
2do y 3er nivel
- Urea
- Creatinina
- Urato
- Perfil heptico
- Equilibrio cido-base
- Ionograma; osmolaridad; eventualmente TSH y T4 libre
Gabinete:
1er nivel
- Ecografa (si existiera la posibilidad de hacerla)
2do y 3er nivel
- Ecografa
VII. Tratamiento
1er nivel:
- Tratamiento de la forma leve
Alimentacin fraccionada, en poca cantidad y frecuente (cada 2 - 3 horas)
Separar los alimentos slidos de los lquidos
Consumir una rica dieta en carbohidratos (cereales de granos completos, arroz,
papas fritas)
Tomar jugos dulces sin gas
Complejo B1 tableta va oral cada 8 horas
Metoclopramida, tabletas 10 mg 5-10 mg VO, cada 6 horas. ( Mximo 0,5 mg/
Kg/da)
1er nivel, 2do y 3er nivel (moderado y severo)
dem al primer nivel ms:
- Canalice vena con brnula No. 19 e inicie goteo con suero glucosado al 5 % 1000 cc
Ringer lactato o fisiolgico 1000 cc. El volumen mnimo diario perfundido ser de
3.000 ml, hasta remitir la clnica de deshidratacin, mantener va de acuerdo a
cuadro clnico presentado por la embarazada.
- Incluya en cada suero una ampolla de complejo B y una de cido ascrbico
- Metoclopramida, tabletas 10 mg 5-10 mg VO. cada 6 horas (mximo. 0,5 mg./
Kg./da)
- Metoclopramina, ampollas 10 mg IM IV. c/8 horas
- Anticido oral suspensin (hidrxido de aluminio y magnesio)en caso de
sintomatologa de gastritis, 5 ml cada 8 horas.
- Simeticona comprimido de 100 mg VO, como indicacin especfica y por corto
tiempo
- Dimenhidrinato ampolla de 50 mg en solucin de 500 ml de dextrosa al 5% IV para 8
o 12 horas segn respuesta clnica, o 50 mg supositorios va rectal cada 8 o 12 horas:
no debe usarse en el 3 trimestre (a dosis altas puede aumentar la actividad uterina).
3er nivel: En casos muy graves puede tener que recurrirse a nutricin parenteral
- Interconsulta con las especialidades que sean necesarias
VII. Criterios de alta
Evaluar el estado general de la embarazada
Controlar tolerancia oral a alimentacin
Puede continuar control prenatal
VIII. Prevencin
No existe
NORMA N 39
PLACENTA PREVIA
I. Definicin
Insercin de la placenta en el segmento uterino inferior, pudiendo cubrir parcial o total-
mente el orificio interno del cuello uterino.
II. Etiologa
Abortos l (Sndrome de Asherman)
Endometritis (I.T.S.)
Endometritis post parto
Miomas submucosos, plipos endometriales
Malformaciones uterinas
Tumores que alteren el contorno del tero
Implantacin baja del lecho placentario
Cicatrices uterinas
Cesrea previa
Cesrea Iterativa
Antecedente de cesrea u otra ciruga uterina
III. Clasificacin
Anatmica
- Placenta previa total, (cuando el orifico cervical interno est cubierto completa-
mente por la placenta).
- Placenta previa parcial (cuando el orificio cervical interno est parcialmente cubier-
to por la placenta)
- Placenta previa marginal (cuando el borde de la placenta no llega a cubrir el orificio
cervical interno, pero se inserta muy cerca al mismo).
- Placenta de insercin baja (cuando el borde de la placenta no queda tan cerca del
orificio cervical interno, pero se puede palpar introduciendo el dedo por el cervix).
Clnica de acuerdo a los grados de hemorragia consecutivos a la placenta previa
- Hemorragia leve
- Hemorragia moderada
- Hemorragia severa
Edad sobre los 35 aos
Antecedentes de legrados uterinos
Antecedentes de endometritis
Multiparidad
Antecedentes de placenta previa anterior
Embarazo Mltiple
Antecedente de placenta Previa
Malformaciones uterinas
Metrorragia es el sntoma fundamental y con las siguientes caractersticas:
- Comienzo intempestivo
- Indolora
- Ocurre preferentemente en el tercer trimestre del embarazo o durante el trabajo de
parto
- Sangre roja, rutilante, lquida en cuanta moderada, (lavado de carne), sin causa
aparente, existe tendencia a la hemostasia espontnea.
- Hemorragia de intensidad variable
- No suele existir compromiso fetal agudo, en el primer episodio hemorrgico.
- Preferentemente nocturno
- Se presenta en episodios repetitivos
Signos:
- Hipotensin
- Taquicardia
- Palidez
- Sufrimiento fetal
- Shock hipovolmico
- No se acompaa de actividad uterina, consistencia uterina normal
- Presentacin anmala del feto
1er nivel
Laboratorio
- Hemograma y grupo sanguneo, factor Rh
- Hematocrito y hemoglobina
Gabinete
- Ecografa si existe disponibilidad
2do y 3er nivel
Laboratorio
- Test de clements
- Electroltos
- Glucosa
- NUS
- Creatinina
Gabinete
- Eco doppler color
- Perfil biofsico fetal
Abrupto de placenta
Rotura de vasa previa
Patologa crvico vaginal: cervicitis, CA de cervix, plipo endocervical, vrices vaginales
y traumatismos vaginales.
Rotura uterina
Maternas:
- Hemorragias
- Shock hipovolmico irreversible
- Acretismo placentario
- Anemia
- Infecciones
- Accidentes tromboemblicos
- Propias derivadas de la cesrea
- Desprendimiento prematuro de placenta normo inserta
- Placenta previa percreta con invasin a rganos vecinos
- Muerte materna
Fetales
- Prematuridad
- Retardo de crecimiento intrauterino
- Sufrimiento fetal agudo y/o crnico
- Hipoxia perinatal
- Posibles traumatismos obsttricos
- bito fetal
1er nivel
Toda paciente diagnosticada debe ser referida la centro de mayor complejidad
X. Tratamiento
1er nivel
No tacto vaginal
Maduracin pulmonar fetal de acuerdo a normas
Especuloscopa cuidadosa
Canalice 2 vas venosas Brnula No. 18 y administre soluciones de Ringer Lactato,
para referencia
Monitorizacin con frecuencia los signos vitales y la frecuencia cardiaca fetal
2do y 3er nivel
Manejo expectante de la hemorragia leve
Internacin
Confirme el diagnstico por ecografa o por examen con espculo, bajo estrictas me-
didas de bioseguridad y solamente en ambiente quirrgico.
Reposo absoluto
Mantener va endovenosa hasta el cese del sangrado o hasta que hayan desaparecido
los sntomas que obligaron a la hospitalizacin.
Evaluar la viabilidad fetal y maduracin pulmonar para el posible uso de corticoides de
acuerdo a norma
Realizar exmenes de gabinete a y laboratorio de acuerdo a criterio clnico
Contar con paquetes de sangre segura para emergencia
Hemorragia moderada
Si el embarazo supera las 36 semanas cesrea
Si el embarazo est entre la semana 32 y 36 realizar evaluacin de madurez pulmonar
fetal, con paciente estabilizada.
En embarazos entre 21 y 28 semanas, realice cesrea si est comprometida la vida de
la paciente, independientemente del estado fetal.
Entre 29 y 35 semanas busque mantener el embarazo con el fin de lograr la madurez
fetal, a menos que la hemorragia comprometa la vida de la madre. Evale vitalidad
fetal diariamente.
Si el Test de Clements reporta madurez, el feto debe ser extraido.
Si existe inmadurez fetal, monitorizar 24 a 48 horas y madurar de acuerdo a normas
Mantener niveles de hemoglobina encima de 11 g /dl
Mantener vas permeables
Diuresis horaria
Reposicin de lquidos y electroltos
Realizar perfil biofsico fetal, ecografa doppler
Si la paciente continua inestable, con requerimiento de transfusiones sanguneas, y
persistencia del sangrado, extraer al producto no interesando la edad gestacional ni
la madurez pulmonar.
Hemorragia grave 3er trimestre
Soporte vital
Interrupcin quirrgica del embarazo
Monitorizacin constante
Medir la presin venosa central
Administracin IV de lquidos por 2 vas
Transfusin de sangre
Control de la funcin renal y hemodinmica
Las pacientes nunca deben quedarse solas
Control de lquidos administrados y eliminados
Ante la posibilidad de coexistir acretismo placentario, o hemorragia incoercible por
atona uterina o del lecho placentario, realizar histerectoma obsttrica.
Resuelta la patologa y complicaciones
XII. Prevencin
No se describe
NORMA N 40
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA
I. Definicin
Es la separacin parcial o total de la placenta normalmente implantada, entre la 20ava
semana de embarazo y antes del tercer perodo del parto (antes del alumbramiento).
II. Etiologa
Multifactorial:
- Hipertensin inducida por el embarazo o toxemia gravdica
- Cordn umbilical corto
- Malformaciones y tumores uterinos
- Descomprensin brusca del tero
- Compresin de la vena cava inferior
- Polihidroamnios
- Alteraciones de la placenta
- Hipoplasia de los vasos venosos uteroplacentarios
- Hiatrogenias (versiones uterinas, maniobras bruscas, uso y abuso de las prostaglan-
dinas y oxitcicos.
- Deficiencia de cido flico
- Deficiencia de histamina
Embarazos mltiples
Desnutricin materna
Tabaquismo-alcoholismo-drogadiccin
Diabetes
IV. Clasificacin
Ecogrfica
- Grado I leve
Desprendimiento placentario de pequea intensidad menor al 20 % o un co-
gulo de ms o menos de 30 ml.
- Grado II moderado
El desprendimiento placentario abarca del 20 al 50 % de la superficie placentaria,
con un cogulo de 30 a 150 ml.
- Grado III grave
El Desprendimiento placentario es mayor del 50% de la superficie placentaria,
un cogulo mayor a 150 ml.
- Grado IV
Desprendimiento total de la placenta. Alta morbi mortalidad materna fetal
V. Diagnstico
Criterio clnico
- Hiperdinamia uterina (hipertona y aumento de la contractilidad)
- Dolor abdominal sbito, severo y persistente
- Hemorragia genital leve o moderada, oscura y con cogulos
- Antecedente de hipertensin
- Antecedente de traumatismo
- Mal estado general
Laboratorio
1ernivel
- ECO si existen posibilidades
- Hemograma factor RH y grupo sanguneo
- Tiempo de sangra, coagulacin
2do y 3er nivel
- Similar al primer nivel
Clasificacin Clnica
Metrorragia
Hematoma retroplacentario
Estado Materno
Estado Fetal
Resultado Materno
Resultado Perinatal
Grado I
escasa o ausente
100 a 500 cc
bueno
bueno
bueno
bueno
Grado II
variable (interna o externa)
mayor a 500 cc
aceptable
sufrimiento fetal
variable
variable
Grado III
variable interna o ex
500 a 3000 cc
shock hipovolmico y co
muerte fetal
alta tasa de mortali
malo
- Tiempo de protrombina
- Ecografa
- Tococardiografa externa
- Pruebas de funcional renal (creatinina, urea, NUS)
- Anmiocentesis
VI. Tratamiento
1
er
nivel:
Controle los signos vitales y coloque a la embarazada en posicin de semi fowler
Canalice vena con brnula y administre solucin Ringer Lactato, 1000 ml a goteo
continuo, refiera inmediatamente. Dependiendo de la distancia del nivel inmediato
superior aumentar la cantidad de soluciones salinas.
Transfusin de sangre bajo supervisin medica y de acuerdo a criterio clnico
En caso de parto inminente: mantenga reposicin de lquidos de acuerdo a la presin
arterial materna. Atienda el parto. Si en el alumbramiento persiste la hipotona uterina,
proceda a la extraccin manual de placenta (segn norma). Si persiste la hipotona y
hemorragia una vez evacuada la placenta, refiera inmediatamente al III nivel.
2
do
. 3
er.
nivel
El esquema de tratamiento est en relacin a las formas clnicas.
Grado I leve
Tratamiento expectante; reposo; decidiendo la finalizacin del embarazo de acuerdo a
la madurez fetal.
Feto vivo de preferencia CESREA
Si la paciente est en proceso de parto: amniorrexis artificial; monitorizacin fetal; si
existe hiper-pona uterina o signos de sufrimiento fetal CESREA.
Grado II o moderada
Tratamiento inmediato incluir medidas generales si el caso lo requiere
Feto vivo: CESAREA
Multpara con algn grado de dilatacin y sin sufrimiento fetal se procede, amniorrexis
artificial, si la evolucin no es satisfactoria CESREA.
Feto muerto: Debe intentarse parto va vaginal recurriendo a CESREA si el parto
evoluciona satisfactoriamente o si el estado general de la paciente empeora.
Grado III o grave
Medidas generales: tratamiento multidisciplinario
Reposicin de la volemia especialmente sangre total
Control presin venosa central
Control diuresis; signos vitales; PH y equilibrio electroltico
Estudio de coagulacin
El tratamiento obsttrico; buscar obtener una rpida evacuacin del tero.
Va vaginal si el estado general de la paciente lo permite
La intervencin CESREA si el estado general es malo o la va vaginal no evoluciona
de manera favorable
Si en la cesrea se encuentra tero de Couvelaire: no es indicacin histerectoma,
deber considerarse en casos que el tero no responda a dosis a de oxitocina.
Informacin y orientacin
Explique a la embarazada y familiares sobre el estado de salud, riesgos y el procedimiento
VII. Criterios de alta
Con el puerperio controlado
Con signos vitales estables
VIII. Prevencin
Control prenatal
cido flico
NORMA N 41
AMENAZA DE PARTO PREMATURO
Amenaza de Parto Pretermino - Prdida Fetal temprana
I. Definicin
Se denomina as al inicio del trabajo de parto entre 21 a 36 semanas de gestacin, con un
recin nacido que pesa entre 501 y menos de 2500 gramos, con membranas ntegras.
II. Etiologa
Causas locales
- Ovulares
Placenta previa
Insuficiencia placentaria
Embarazo mltiple
Polihidramnios
- Uterinas
Miomatosis
Incompetencia stmico cervical
Hipoplasia uterina
Causas generales
- Enfermedades infecciosas
Estreptococo del grupo B
Tuberculosis
Sfilis
Paludismo
Brucelosis
Chagas
Toxoplasmosis
Listeriosis
Hepatitis
Rubola
Hipertensin inducida por el embarazo
- Enfermedad cardiovascular preexistente
Hipertensin crnica
Nefropata crnica
Cardiopatas
- Enfermedad del metabolismo
Diabetes
- Deficiencias maternas
Desnutricin severa
Anemia severa
Intoxicaciones
- Tabaquismo
- Alcoholismo
- Intoxicacin por rgano fosforados
Factores psicgenos
Causas traumticas
III. Clasificacin
ln maduro:
- Entre 21 y 27 semanas y peso de 501 a 1000 gramos.
Prematuro propiamente dicho:
- Entre 28 y 36 semanas y peso de 1001 a <2500 gramos.
Riesgo severo: embarazo mltiple, dilatacin cervical a las 32 semanas, ciruga abdo-
minal previa o en el embarazo, parto prematuro previo, borramiento cervical a las 32
semanas, anomala morfolgica uterina.
Riesgo moderado: contractibilidad uterina, polihidramnios, trabajo de parto prematu-
ro previo, cono cervical, metrorragia despus de las 12 semanas, antecedentes de
ms de un aborto del segundo trimestre.
Riesgo leve: un parto prematuro en el segundo trimestre, tabaquismo, ms de dos
abortos de primer trimestre y pielonefritis.
La ausencia de estos factores no significa ausencia real de riesgo de prematurez
Criterios mayores
- Edad gestacional menor a 37 semanas
- Contracciones uterinas dolorosas, progresivas y con periodos de relajacin
- Modificacin cervical, dilatacin 1 cm o ms en primigesta, dilatacin de 2 cm o
ms en multigesta
- Sangrado vaginal escaso
Criterios menores:
- Molestias en hipogastrio de tipo menstrual
- Dolor lumbar sordo
- Sensacin de opresin en la pelvis
- Aumento de secrecin vaginal
- Borramiento cervical 50 %
Dos criterios mayores y uno menor, o dos criterios menores y uno mayor nos orientan a
la amenaza de parto prematuro.
Laboratorio
- Hemograma
- Glicemia
- VDRL
- Grupo sanguneo
2do y 3er nivel
Laboratorio
- Cultivo de estreptoco B hemoltico (de acuerdo a criterio mdico)
- Cultivo antibiograma de flujo vaginal
- Test de Clements
- Tincin Gram
Gabinete
- Anmiocentesis
- Ecografa. (abdominal y transvaginal en centros donde exista)
Contracciones de Braxton Hickss
Embarazo de trmino
Clico abdominal y renal
Falso trabajo de parto
Hemorragias
Ruptura prematura de membranas
Infecciones
bito fetal
Muerte del recin nacido prematuro
Todo caso diagnosticado en primer nivel referir a un 2
do
o 3
er
nivel
Antes de iniciar tratamiento, considere que no se debe administrar tero inhibidores en
caso de:
Dilatacin cervical mayor de 4 cm
Rotura prematura de membranas (excepto 2do y 3er. nivel)
Diabetes descompensada
Feto muerto y retenido
Pre-eclampsia severa o eclampsia
Anomala congnita incompatible con la vida
Abrupto placentario
1er nivel
Valore la edad gestacional
Controle los signos vitales, frecuencia cardiaca fetal y los movimientos fetales
Registre la frecuencia de las contracciones uterinas cada 30 minutos
Fenobarbital 100 mg intramuscular y Fitomenadiona 10 mg/ml IM, hasta el traslado al
nivel superior
Indometacina 100 mg, 1 supositorio va rectal cada 12 horas, no en periodo mayor a
las 48 horas y no ms all de las 24 semanas.
Ritodrina comprimidos de 10 mg va oral, cada 8 horas, por 7 das. Si la frecuencia
cardiaca fuese mayor a 110, disminuir o suspender el tratamiento, no administrar en
pacientes cardipatas.
Maduracin pulmonar (Betametazona 12 mg l.M. cada cada 12 horas durante dos das
(48mg), se puede iniciar el tratamiento desde la semana 24 a la 34.
Valore la evolucin de las contracciones en 12 horas. Si remiten los signos, mantenga
el tratamiento con fenobarbital hasta cinco das.
Considere posibles infecciones del tracto urinario o crvico vaginal
Si las contracciones persisten a las doce horas, remita a la paciente en compaa de un
personal de salud ante la eventualidad de un parto.
2do y 3er nivel
Igual al anterior ms:
Ritodrina 50 mg diluir en 500 ml de solucin glucosada al 5%
Canalice vena con brnula No.18 y administre la solucin preparada a 20 gotas por
minuto, incrementando el goteo de 10 en 10 gotas hasta conseguir el efecto deseado
sin sobrepasar las 60 gotas por minuto. Al cabo de 6 horas de haber cesado las con-
tracciones y media hora antes de retirar la solucin, administre Ritodrina, comprimi-
dos de 10 mg va oral, cada 8 horas por 7 das. Cuando la frecuencia cardiaca materna
sea mayor de 120 por minuto, la frecuencia cardiaca fetal mayor de 160 por minuto y
la presin arterial no menor de 90/55 mm Hg disminuir o suspender el goteo.
Administre 5 mg de Diazepam por va oral cada 12 horas, suspender la dosis 72 horas.
antes de la interrupcin del embarazo.
Si las contracciones persisten por ms de las 12 horas o la dilatacin persiste a pesar
del tratamiento comunicar a neonatologa o pediatra para la atencin del recin naci-
do prematuro.
Indicaciones de la Anmiocentesis:
- Ausencia persistente de movimientos respiratorios fetales o un PBF <6/10
- Sospecha clnica de infeccin ovular
- Para certificacin de madurez pulmonar en casos de edad gestacional dudosa o
dudas sobre indicacin de toclisis entre 32 y 35 semanas.
El lquido amnitico obtenido mediante amniocentesis se debe estudiar para buscar los
siguientes signos sugerentes de infeccin intra-amnitica y/o realizar test de Clemets.
- Tincin de Gram (recordar que micoplasma hominis y ureaplasma urealticum no
se tien con esta tcnica).
- Recuento de glbulos blancos >50 clulas por mm3
- Glucosa <10 mg/dl
- Cultivos corriente, anaerobio, micoplasma/ureaplasma (medio especial) positivos
Pueden solicitarse estudios de madurez pulmonar despus de las 30-32 semanas
Asistencia del parto prematuro
Periodo de dilatacin
- Decbito lateral izquierdo preferentemente
- Evitar amniotoma
- Traslado a sala de parto con antelacin
- Presencia de Neonatlogo
Periodo expulsivo
- Episiotoma amplia de acuerdo a criterio mdico
- Evitar amniotoma hasta el desprendimiento ceflico
- Aplicar frceps de alivio de acuerdo a criterio mdico
- Revisin de cavidad uterina
Operacin cesrea, por indicacin obsttrica
Contraindicaciones para detener el parto prematuro
Absolutas
- Ruptura Prematura de Membranas con sospecha de infecciones
- Abruptio placentae
- Placenta previa con hemorragia importante
- Malformaciones congnitas graves
- Diabetes no estabilizada
- Neuropata crnica en evolucin
- Corioanmionitis
- Retraso severo del crecimiento fetal
- bito fetal
- Fase activa del trabajo de parto
- Registro por test estresante, registro ominoso
Relativas
- Polihidramnios
- Eritroblastosis fetal
- Hipertensin arterial crnica
- Toxemia gravdica moderado o grave
- Retardo de crecimiento y sufrimiento fetal
- Trabajo de parto con ms de 4 cm de dilatacin cervical
Exclusivas para los betamimticos
- Cardiopatas orgnicas descompensada
- Ritmos cardicos patolgicos
- Fiebre reciente sin etiologa conocida
- Hipertiroidismo
- Diabetes
- Hipertensin pulmonar
Exclusivas para los glucocorticoides
- Evidencia de madurez pulmonar
- Antes de las 24 semanas (relativa)
- Despus de las 34 semanas (relativas)
- Infecciones maternas graves
Exclusivas para el fenobarbital
- Edad menor a las 24 semanas de gestacin
- Edad mayor a las 34 semanas de gestacin
- Parto inminente
Exclusivas para la fitomenadiona
No descritos
Resuelto el cuadro clnico
XII. Prevencin
No existe
NORMA N 42
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
I. Definicin
La rotura prematura de membranas ovulares (RPM) se define como la solucin de conti-
nuidad espontnea de la membrana corioamnitica antes del inicio de trabajo de parto.
II. Etiologa
Multifactorial
III. Clasificacin
Rotura prematura de membranas baja
- Prdida de lquido amnitico, originada por el desgarro de las membranas que se
encuentran por debajo del segmento inferior del tero.
Rotura prematura de membrana alta
- Prdida de lquido originada por un desgarro en las membranas que se encuentra
por encima del segmento inferior del tero.
Factores desencadenantes
Factores mecnicos
- Hiperactividad uterina
- Hipertensin de la cmara amnitica
- Movilidad fetal exagerada
Factores predisponentes
Alteracin de las estructuras de las membranas
- Infeccin endouterina
- Vaginitis y cervicitis
- Incompetencia stmico cervical
- Metrorragia
- Meconio y sangre fetal
- Infecciones genitourinarias
- Relaciones sexuales traumticas
- Deficiencia de cido ascrbico
- Tabaquismo
- Tactos ginecolgicos repetidos
- Actividad aumentada de la proteasa
- Bajas concentraciones de alfa 1 Antitripsina.
- Falta de deslizamiento, entre el corion y el amnios
- Presencia o no de actividad uterina
Salida de lquido amnitico transvaginal
Presencia o no de actividad uterina
VI. Examenes complementarios
1er nivel
Laboratorio:
- Grupo sanguineo Rh
- Glicemia
- VDRL
2do y 3er nivel
- Grupo sanguineo Rh
- Glicemia
- VDRL
- Cristalografa
- Cultivo y antibiograma, segn criterio mdico
- Test de Clements
- Leucograma diario
- Tincin de Gram
Gabinete
- Ecografa obsttrica
- Perfil biofsico
Leucorrea
Eliminacin del tapn mucoso
Rotura del quiste vaginal
Hidrorrea desidual.
Rotura de bolsa amniocorial
Infecciones ovulares, fetales y maternas
Prematurez (membrana hialina)
Hipoplasia pulmonar
Desprendimiento de membrana normo inserta
Sufrimiento fetal
Anomalas congnitas
bito fetal
1er nivel
Diagnosticada la rotura prematura de membranas referir al nivel correspondiente
2do y 3er nivel
Manejo adecuado de la patologa referida
X. Tratamiento
Consideraciones
- Edad del embarazo
- Vitalidad del feto
- Presencia o no de infeccin.
- Condiciones obsttricas
- Capacidad de la unidad de neonatologa
Grupo de 36 semanas o ms
- Interrupcin del embarazo por va vaginal o cesrea de acuerdo a la condicin
obsttrica.
Grupo de 31 a 35 semanas
- Maduracin pulmonar segn norma e interrupcin del embarazo a las 48 hrs., por
va abdominal cesrea de acuerdo a la condicin obsttrica.
- Antibioticoterapia segn criterio mdico
- Maduracin pulmonar
- Interrupcin del embarazo si presenta sntomas y signos de corioamnionitis
- Similar manejo al anterior
- Similar manejo
Paciente con trabajo de parto:
- No realizar ningn esfuerzo para detener el mismo
Pacientes con rotura de membranas y maduracin pulmonar fetal adecuada, se debe
permitir la interrupcin del embarazo o la continuacin del trabajo de parto.
Pacientes con Sufrimiento fetal por compresin de cordn y presentaciones anmalas:
- Cesrea
Pacientes con infeccin manifiesta: coriamnionitis
- Inducir el trabajo de parto, si no existen contraindicaciones obsttricas
- Cesrea en presentaciones anmalas
Pacientes con amnionitis subclnica: manejo con antibiticos de acuerdo a esquema
propuesto
Rgimen de antibiticos: de acuerdo a criterio mdico
- Amoxicilina ms inhibidor de betalactamasa 3 gr I.V cada 6 horas, ms
- Gentamicina 80 mg cada 12 horas va intramuscular
- Ampicilina 1gr cada 6 horas va endovenoso ms Gentamicina 80 mg cada 12
horas va intramuscular.
- Metronidazol 500mg cada 12 horas va endovenosa
XI. Alta mdica
Control y seguimiento
Control en el puerperio
Consejera en planificacin familiar
XII. Prevencin
Consejeria
NORMA N 43
DISTOCIAS
(CIElO 066)
I. Definicin
Es la perturbacin o anormalidad que dificulta el mecanismo del parto vaginal e interfiere
con la evolucin fisiolgica del mismo
II. Etiologa
Defectos o alteraciones maternas, fetales o mixtas, alteraciones en la dinmica uterina,
congnitas, enfermedades intercurrentes, tumores de partes blandas maternas, fetales.
III. Clasificacin
Distocia fetal
Distocia sea
Dinmica
Distocia cordn umbilical
Distocia ovular, tero
Distocia del canal blando
De las distocias fetales
- Macrosomas fetales
- Malformaciones y enfermedades fetales
- Procidencia de miembros
- Situaciones y presentaciones anmalas
De las distocias seas
- Estrechez pelviana
- Pelvis simtricas estrecha
- Pelvis asimtricas
De las distocias dinmicas
- Con conservacin del triple gradiente descendente
- Con disociacin del triple gradiente descendente
Distocias ovulares y del cordn umbilical
- Placenta previa oclusiva total
- Accidente de Baudelocke
- Oligoamnios y polihidramnios (relativas)
- Modificacin de la longitud
- Procidencia de cordn
De las distocias cervico vaginal
- Procesos que impiden la dilatacin cervical
- Procesos que impiden la dilatacin vagino - vulvoperineal
- Alteraciones congnitas
1er nivel
Laboratorio
- Factor Rh
- Grupo sanguneo
Gabinete
2do y 3er nivel
Laboratorio
- Factor Rh
- Grupo sanguneo
- Glucemia
- Radiografa
- Otras de acuerdo a criterio mdico
Gabinete
VI. Criterios de referencia
Toda distocia diagnosticada en un primer nivel debe ser referida a un segundo o tercer nivel
VII. Tratamiento
1er nivel
Referir a un centro de mayor complejidad con una solucin de Ringer Lactato 1000cc,
de acuerdo a criterio mdico utilizar beta mimticos.
2do y 3er nivel
Valoracin y tratamiento de acuerdo a criterio mdico el origen de la distocia
Mdico
- Estabilizacin del binomio madre nio de acuerdo al origen de la distocia
Quirrgico
- Operacin Cesrea
- Frceps
bito fetal
Histerectoma
Rotura uterina
Desprendimiento de Placenta normoinserta
Infecciones
Fstulas (recto-vagales, vesico vaginales)
IX. Criterios de alta mdica
X. Previsin
Control prenatal
NORMA N 44
OLIGOHIDRAMNIOS
I. Definicin
Es la disminucin del volumen de liquido amnitico
Un volumen diagnosticado ecograficamente de 2 desviaciones estndar por debajo de la
media para una edad gestacional, se considera oligohidramnios.
II. Etiologa
Maternas
- Hipertensin inducida por el embarazo
- Nefropatas
- Diabetes Mellitus
- Hipertiroidismo
- Infecciones T O R C H
- Hipovolemia
- Ingestin de medicamentos
- Aumento de la alfa feto protena
Ovulares:
- Insuficiencia tero placentaria
- Rotura espontnea de membranas
- Desprendimiento crnico de placenta
Fetales:
- Anomalas de aparato urinario fetal
- Otras anomalas fetales (S. Potter, bloqueo cardiaco congnito, triploidia, enanis-
mo tanatoforico, agenesia de tiroides).
- Restriccin del crecimiento intra uterino
- Simdrome de posmadurez
- Sndrome transfusional gemelo-gemelo
Otros:
- Prdida de liquido amnitico por anmiocentesis
III. Clasificacin
Ecografca:
(El ndice del liquido amnitico equivale a la suma de 4 mediciones en centmetros en
los 4 cuadrantes bolsones de lquido amnitico en sentido vertical)
- Oligo hidramnios leve: cuando el ndice es menor de 5 cm y Polihidramnios mayor
de 20 cm.
- Oligohidramnios moderado: si el ndice de lquido amnitico es de 2 a 8 cm.
- Oligohidramnios severo si el ndice de lquido amnitico es menor a 2 cm.
La mayora de las mujeres embarazadas que desarrollan la condicin no tienen factores
de riesgo identificables.
Disminucin de la altura uterina en relacin a la edad gestacional
Palpacin directa de las partes fetales
Hipo actividad fetal
FCF en alto porcentaje normal
1er nivel
Laboratorio
- Test de cristalizacin en caso de sospecha de rotura prematura de membranas
Gabinete
- Ecografa Obsttrica
2do y 3er nivel
Igual al anterior nivel ms
Laboratorio
- Alfa feto protena 2do o 3er trimestre del embarazo
- Test de Nitrazina
Gabinete
- ECO doppler
- Monitorizacin fetal
- Resto de exmenes complementarios de acuerdo a la patologa de la madre
Fetales: hipoplasia pulmonar, Sndrome de Potter, bito fetal, aumento de la morbilidad
mala presentacin, de compresin del cordn umbilical, concentracin de meconio
en el lquido y dificultad o imposibilidad de efectuar la versin ceflica externa.
Materna: aumento de la morbilidad y mortalidad
1er nivel
Toda paciente diagnosticada debe ser referida al 2do o 3er nivel
2do nivel
Ante la imposibilidad de resolucin del cuadro, referir al 3er nivel
Diagnsticos Diferenciales Datos Clnicos
Posmadurez.
Retardo del crecimiento
intrauterino.
Orina fetal deficiente.
Obstruccin de las vas urinarias
fetales.
Displaca renal poliqustica.
Rotura espontnea de membrana
con escape gradual.
Transfusin de gemelo a gemelo.
El volumen del lquido amnitico disminuye en condiciones normales
despus de la semana 34 de gestacin; luego de las 41 semanas es
muy probable el compromiso recurrente del cordn umbilical.
Asociado con reduccin del peso fetal y de la circunferencia abdominal.
Sndrome de Potter; facies anormal, ausencia o dismorfismo renal
e hipoplasia de pulmones; es el tercer defecto congnito ms frecuente;
incompatible con la vida
Se puede diagnosticar y tratar antes del parto
El pronstico depende de si es unilateral o bilateral.
Suele provocar el trabajo de parto en un lapso de 24 a 48 horas en
un embarazo a trmino; antes de este ltimo, el inicio de trabajo de
parto puede retardarse; el riesgo de infeccin se incrementa conforme
es mayor el tiempo de rotura de las membranas, en especial en los
estratos socio econmicos bajos.
Tanto el donador (anmico) como el receptor (policitmico) pueden
estar en riesgo importante, pero sobre todo el segundo.
X. Tratamiento
1er nivel
Referencia al nivel inmediato superior
2do y 3er nivel
A las pacientes con alteraciones fetales como rotura prematura de membranas antes
de las 20 semanas de gestacin, se les puede ofrecer la interrupcin del embarazo,
ante la inviabilidad fetal y riesgo de complicaciones maternas.
Una excepcin es de las pacientes con rotura de membranas tras una anmiocentesis,
es normal que se recuperen y en las mujeres cuyo feto es viable el tratamiento de
acuerdo a normas.
Inyeccin intra-amnitica transabdominal en el oligohidramnios intenso y transvaginal
para el alivio de las desaceleraciones variables del feto, profilaxis del oligohidramnios.
Hidratacin oral materna mas de 3 litros de agua al da
XII. Prevencin
No existe
NORMA N 45
POLIHIDRAMNIOS
I. Definicin
Aumento anormal del liquido amnitico, a las 20 semanas de gestacin mas de 1000 ml
y ms de 2000 cerca del termino del embarazo.
II. Etiologa
Factores fetales
- D.2 Anomalas cromosmicas:
En un 3,2% de los polihidramnios clasificados como idiopticos por examen
ecogrfico se han encontrado aneuploidas. (Trisoma 18 y 21).
- D.3 Infecciones intrauterinas: Rubela, Toxoplasmosis, Citomegalovirus, Parvovirus
y Sfilis producen hdrops fetal no inmunolgico.
- Embarazo mltiple
- Acondroplasia
- Sndrome de Beckwith-Wiedemann (macroglosia, viceromegalia, macrosoma,
hernia umbilical, onfalocele e hipoglicemia neonatal)
- Hernia Diafragmtica
- Hidropesia fetal
- Gastrosquisis
Factores maternos
- Diabetes Mellitus(DBT)
- Isoinmunizacin: 1%
- Litio: desarrollo de DBT inspida fetal
- Intoxicaciones
Ovulares
- Corioangioma placentario
- Sndrome de la placenta circunvalada
III. Clasificacin
Cronolgica
- Temprana
De mal pronstico, entre las 20 a 26 semanas
- Tarda
De mejor pronstico, se desarrolla en el 3er trimestre
Ecogrfica
Mximo bolsillo vertical ecografa
Indice Lquido Anmitico
Mas de las 3/4 partes no presentan factores de riesgo identificables
Antecedentes familiares de malformaciones y/o de polihidramnios anterior
Edad materna mas de 35 aos
Infecciones
Tabaquismo
Isoantigenicidad de grupos sanguneo
Altura de fondo uterino mayor a lo esperado
Peloteo fetal fcil
Hipotensin supina
Difcil palpacin fetal
Fatiga fcil
Volumen de LA Normal
2-8 cm
Polihidramnios
Bordeline
Oligohidramnios
Oligohidramnios
> 8 cm 1-2 cm < 1cm
Volumen de LA Normal
8.1 - 24 cm
Polihidramnios
Bordeline
Oligohidramnios
Oligohidramnios
> 24 cm 5.1 - 8 cm 5 cm
Insomnio
Disnea predominantemente nocturna
Sensacin de peso que dificulta la ambulacin
1er nivel
Laboratorio
- Hemograma
- VDRL
- Grupo Sanguneo y factor RH
- Glicemia
Gabinete
- Ecografa
2do nivel 3er nivel
Laboratorio
- ndice de LA
- Alfa feto protena
Gabinete
- Ecografa, perfil biofsico fetal
Obesidad
Ascitis
Quiste gigante de ovario
Embarazo mltiple
Retencin de agua en orina
Enfermedad trofoblstica gestacional
Maternas:
- Amenaza y parto pretrmino
- Rotura prematura de membranas
- Insuficiencia respiratoria
- Morbilidad y mortalidad fetal
Durante el parto:
- Desprendimiento de placenta
- Accidentes del cordn umbilical (prolapso de cordn, circulares de cordn, etc.)
- Insuficiencia placentaria
- Retardo de crecimiento intrauterino
- Posiciones fetales anmalas
- Mayor incidencia de cesreas
- Morbilidad y la mortalidad fetales
Puerperio
- Hemorragia post parto
- Atona uterina
Toda paciente diagnosticada en un primer nivel, referir al nivel superior
1er y 2do nivel
Maduracin pulmonar precoz de acuerdo a normas
Referencia a un nivel de complejidad superior ante la imposibilidad de resolucin del
caso
2do y 3er nivel
Indometacina oral de la semana 27 SG a la semana 34 SG, 25 mg cada 6 h o 100 mg
diarios durante 7 das; se descansa una semana sin administrar el medicamento y se
realiza una biometra fetal y una ecocardiografa. De no existir constriccin del ductus
se contina la terapia durante 7 das ms hasta realizar 3 ciclos con tratamiento.
Maduracin pulmonar precoz
Durante el embarazo, anmiocentesis evacuatoria de acuerdo a criterio mdico
Durante el alumbramiento, por riesgo de atona uterina, atencin de parto vaginal con
solucin de Ringer lactato 1000 cc +10 UI de oxitocina IV, goteo de acuerdo a criterio
mdico no sobrepasar las 60 gotas por minuto, continuar con ergotrate 0,2 mg VO
cada 8 horas iniciar 30 minutos antes de descontinuar la solucin.
Cesrea de acuerdo a indicaciones obsttricas
Resuelto el cuadro
XII. Prevencin
No se conoce
NORMA N 47
HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO
Toxemia Gravdica - Preeclampsia Eclampsia - HELLP
(CIElO 016)
I. Definicin
Es un sndrome caracterizado por hipertensin, proteinuria y edema, a partir de la sema-
na 20 de gestacin, hasta 72 horas post parto.
Hipertensin
En base a los siguientes criterios:
- Aumento de la presin arterial sistlica en 20 mm Hg o ms, mayor a la basal
- Aumento de la presin arterial diastlica en 10 mm Hg o mayor a la basal
- Presin arterial sistlica 140 mm Hg o superior
- Presin arterial diastlica 90 mm Hg o superior tomada en 2 ocasiones con un
intervalo de 6 horas.
Proteinuria
- Mayor a 300 mg da en orina de 24 horas
- EGO: protenas en orina positiva
Edema
- Leve: (+) moderado: (++) severo (+++) anasarca
- Exagerado aumento de peso materno, mayor a 500 g por semana
II. Etiologa
Desconocida
Teoras: inadaptalidad inmunolgica, placentaria, vascular, endotelial, stress oxidativo,
metablico-lipdico, genticos, carencial.
Gestante menor a 20 aos y mayor a 33 aos
Nulpara y multparas
Periodo nter gensico corto
Antecedentes de abrupto placentario
Antecedentes de embarazo molar
Sobrepeso
Hipertensin arterial crnica
Hipertensin arterial previa a otro embarazo
Antecedentes de toxemia previa
Embarazo gemelar
Tabaquismo
Drogadiccin alcoholismo
Historia de hidrops fetal
Hereditarios
Enfermedades sistmicas
IV. Clasificacin
Hipertensin inducida por el embarazo:
Preeclampsia
- Leve - moderada:
Presin sistlica _ 140 a 160 mmHg Presin diastlica _ 90 a 110 mmHg
Aumento en la basal sistlica de ms 20 mmHg o diastlica igual o ms de 10
mmHg
Proteinuria: 0.3 a 3 g en 24 horas
Edema leve (+), (++) o aumento de peso >1 Kg/semana
- Severa o Grave:
Presin sistlica>160 mmHg Presin diastlica>a 110 mmHg
Aumento en la basal sistlica de ms de 30 mmHg o en la diastlica de ms de
15 mmHg.
Proteinuria: 3 g o ms en 24 horas, Edema (+++) o anasarca
Oligo anuria: 35 a 50 ml /hora
Eclampsia
- Cualquier grado previo ms convulsiones tnico clnicas y/o S. HELLP, no causada
por enfermedad neurolgica que puede llegar al coma o muerte, coincidente en
una gestante pudiendo aparecer en el embarazo, trabajo de parto o puerperio.
S. HELLP
- Son alteraciones hematolgicas (anemia hemoltica y trombocitopenia) y bioqumicas
(elevacin de las enzimas hepticas), se clasifica en:
Leve: plaquetas menos de 150.000 por ml
Moderada: plaquetas de 100.000 a 50.000 por ml
Severa: plaquetas menos de 50.000 por ml
Hipertensin crnica de cualquier causa, pero independiente de la gestacin
Preeclampsia o eclampsia aadida a hipertensin crnica
Hipertensin inducida por el embarazo ms Hipertensin inducida por el embarazo
Hipertensin transitoria
Alteraciones hipertensivas no clasificables
V. Manifestaciones Clnicas
Variable Leve - Moderada Grave - Severa Eclampsia S. HELLP
Cefalea
Tinitus
Acfenos
Fosfenos
Temblores
Disnea
Hemlisis
Fragilidad capilar
Ictericia
Hipertermia
Nuseas y vmitos
Dolor en epigastrio o cuadrante
superior derecho S. Chausier
(Alto Riesgo)
Reflejos osteotendinosos
Mnima
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
Conservados
Marcada Persistente
persistente
Presente
Presente
Presente
Presente
Presente moderada
Si
Si moderada
Ocasional
De ocasional a frecuente
Severa: ocasional,
Grave: presente
Severa: conservados
Grave: aumentados
No responde
No responde
No responde
Presente
Presente
No responde
Presente
Si
Si
Ocasional
presente
No Responde
Disminuidos
Marcada Persist
Persistente
Presente
Presente
Presente
Presente
Presente severa
Si
Si Severa
Presente
ocasional
Presente
Aumentados
1er nivel
Laboratorio
- Hemograma
- Tiempo de coagulacin y sangra
- VDRL
- Grupo sanguneo
- EGO
- Glicemia
Gabinete
- Ecografa si existieran las posibilidades
2do y 3er nivel
Igual al primer nivel mas
- IgG toxoplasmosis
- Creatinina, nitrgeno ureico, cido rico
- Proteinuria en orina de 24 horas
- Recuento plaquetario
- Pruebas de funcin heptica (bilirrubinas transaminasas)
- Fondo de ojo
- Test de Clemets
Gabinete
- Ecografa
- Eco doppler si el centro cuenta con este
- Test no estresante, tocardiografa externa
Otros de acuerdo a la patologa asociada de acuerdo a criterio mdico
Lupus eritematoso sistmico
Enfermedades renales
Hepatitis
Convulsiones
Pre coma y Coma
Ceguera
Malestar general
Fragilidad capilar
Oligo anuria, anuria
Signos de sufrimiento fetal
Signos de retardo de
crecimiento intrauterino
No
No
No
Si
No
No
Si y No
Si y No
No
No
No
Si
Si y No
Si y No
Si
Si
Si
Si
Si
No responde
Si
Si y No
Si
Si
Si y No
Si y No
Si y No
Si
Si
No
Si
Si
Patologa de la vescula biliar
Anemia hemoltica idioptica
Prpura trombtica trombocitopnica e ideoptica
Trombopenia gestacional, prpura trombopnica autoinmune
Sndrome hemoltico-urmico
Hgado graso agudo del embarazo
Epilepsia
Otros trastornos neurolgicos
Intoxicacin por rgano fosforados
Preclampsia leve moderada
- Manejo ambulatorio en alto riesgo obsttrico perinatal, control semanal: peso,
edemas, reflejos, proteinura y signos vitales.
- Evaluacin del bienestar fetal
- Reposo en decbito lateral izquierdo de preferencia
- Dieta hiperproteca y normosdica
- Maduracin pulmonar desde la semana 24 de gestacin ver normas
fenobarbital 2 mg /Kg/ da en dosis dividida de 2 a 3 por da a partir de las 28
semanas de gestacin, interrumpir 48 horas antes de la interrupcin del embarazo.
- Si el cuadro se agrava ordenar internacin
- Se puede interrumpir el embarazo de a cuerdo a evolucin y criterio mdico
- Aspirina 100 mg VO cada da hasta las 37 semanas de gestacin
- Diurticos estn contraindicados
- Alfa metil dopa 500 mg, dosis mxima diaria 2 gramos VO de acuerdo a criterio
mdico
Preclampsia severa grave
- Internacin
- Hacer conocer a familiares el alto riesgo obsttrico
- Consentimiento informado
- Dieta hiperproteca y normosdica
- Reposo absoluto en decbito lateral izquierdo
- Control de peso diario
- Control de presin arterial cada 4 horas
- Control de diuresis horaria
- Control de la frecuencia cardiaca fetal o monitorizacin externa tococardiogrfica cada
3 horas, se aumenta la frecuencia de monitorizacin de acuerdo a criterio mdico.
- Anmiocentesis de acuerdo a criterio mdico
- Fenobarbital 1 a 2 mg /kg/ da en dosis dividida de 2 a 3 por da, a partir de las 28
semanas de gestacin, interrumpir 48 horas antes de la interrupcin del embarazo.
- Antihipertensivos
Protocolo de empleo de la hidralazina: si la TA diastlica es superior a 110 mm
Hg: administrar 5 mg de hidralazina en bolo lento endovenoso, con posterior control
de TA cada 5 minutos. Si la TA diastlica no disminuye como se desea (90-100 mm
Hg), incrementar en 5 mg la dosis de hidralazina cada 20 minutos hasta obtener la
respuesta deseada, hasta un mximo de 20 mg.
- No bajar la presin arterial diastlica menos de 30 mmHg, monitorizar la FCF
Protocolo de Alfa Metil Dopa:
- 500 mg VO cada 6 a 8 horas de acuerdo da criterio mdico
- Protocolo de SMg intravenoso: como dosis de ataque se administran 4 g de SMg
(4 durante 20 minutos, Para la mantencin, 24 frascos de 1 g en 1,000 ml de suero
glucosado al 5 %, en perfusin EV continua a un ritmo de 1g a 2g /hora, hasta 24
horas post parto.
- Regular la velocidad de infusin manteniendo una diuresis materna superior a 30
ml/hora, conservacin del reflejo patelar (su ausencia es el primer signo de toxicidad
y desaparece a niveles de 8 mEq/l, parada respiratoria si stos son de 12 mEq/l) y
frecuencia respiratoria de ms de 16 ciclos por minuto, decrece a niveles txicos.
- Si se produce depresin respiratoria por administrar SMg, sta se trata con gluconato
clcico EV, 10 ml al 10%, durante tres minuto, administrar de acuerdo a dosis respuesta.
- Control de la Presin Venosa Central de acuerdo a criterio mdico
- Si el cuadro no mejora tratamiento multidisciplinario e interrumpir el embarazo
independientemente de la edad gestacional.
- Esta contraindicado el Nifedipino va sublingual y asociado al uso del sulfato de
magnesio
Eclampsia
- Internacin
- Hacer conocer a familiares el alto riesgo obsttrico
- Consentimiento informado
- Semi fowler en ligera inclinacin lateral
- Mantener la va area libre
- Oxigenoterapia
- Monitoreo y vigilancia de signos vitales cada 15 minutos hasta estabilizacin
(frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria) cada hora; diuresis por sonda vesical,
temperatura hasta estabilizacin.
- Control de la Frecuencia Cardiaca Fetal / y o monitorizacin tococardiogrfica ex-
terna cada 15 minutos hasta la resolucin del caso.
- Instalar dos vas
- Inhibicin de las convulsiones: Diazepam 10 mg a 20 mg IV dosis respuesta
- Protocolo de sulfato de magnesio intravenoso igual a pre eclampsia severa:
Control de reflejo patelar, frecuencia respiratoria, diuresis. En caso de signos de
intoxicacin, utilizar gluconato de calcio en la misma proporcin a la que se utiliz
el sulfato de magnesio.
- Interrupcin quirrgica del embarazo
- Control post operatorio multidisciplinario en terapia intensiva
- Control de la Presin Venosa Central
- Descartar HELLP asociado
- Valorar viabilidad y condicin fetal
HELLP
Adems de las medidas que se recomiendan para Preeclampsia severa y eclampsia
segn el caso:
- Administracin de plaquetas y/o factores de coagulacin: solamente si el nmero
de aqullas es inferior a 50.000/mm, y la paciente sangra por los lugares de la
venopuncin. Cada unidad de plaquetas debe contener 10.000/mm/m2 y como el
primer objetivo es remontar hasta 50.000/mm, se administran 10 unidades de
concentrado de plaquetas, lo que suele ser suficiente habitualmente.
- Transfusin de un paquete globular: de acuerdo al protocolo de anemia
Criterios para la interrupcin del embarazo
- Deterioro de las funciones maternas
- Retardo de crecimiento intrauterino severo
- Hipoactividad fetal
- Sufrimiento fetal agudo
- Feto maduro
Va de Interrupcin del embarazo
- Entre las 28 a 34 semanas de embarazo, cesrea
- De las 35 semanas adelante, evaluar el ndice de Bishop. ndice mayor o igual a 9
parto. ndice menor a 9 cesrea.
- Los casos de fetos no viables y bitos con madre compensada parto vaginal de
acuerdo a indicacin obsttrica y criterio mdico
IX. Complicaciones
Hemorragia intracraneana
Falla renal aguda
Hipertensin arterial crnica
Abruptio placentario
Sndrome de coagulacin intravascular diseminada
Rotura heptica
bito fetal
Desprendimiento de retine Amaurosis
Edema agudo de pulmn
Coma
Dao cerebral residual del binomio
Toxemia recurrente
Muerte materna
Hipertensin moderada a grave
Eclampsia
HELLP
Todo caso diagnosticado debe ser referido al 2do o 3er nivel urgente
A los 7 das del alta, luego cada 2 semanas hasta controlar la hipertensin arterial
XIII. Criterios de alta mdica
Resolucin del cuadro
XIV. Prevencin
Aspirina 100 mg da (en pacientes con riesgo)
Calcio 500 mg / da / V.O.
Actividad fsica regular (reduce el riesgo en 35%)
Deteccin de pacientes con ARO
Alimentacin rica en antioxidantes
Consejera
NORMA N 48
ISOINMUNIZACION
Isoinmunizacin ABO - Isoinmunizacin Rh
Enfermedad hemoltica Feto neonatal - Eritroblastosis Fetal - Incompatibilidad
de Grupo o de Rh. CIE0-036.1
I. Definicin
Es una enfermedad en la que los hemates del feto y del recin nacido son hemolizados
por isoanticuerpos maternos. (anticuerpos capaces de reaccionar con hemates de la mis-
ma especie, pero no con hemates del individuo que las produce, pero que han atravesa-
do la barrera placentaria).
II. Etiologa
Paso de hemates fetales a la sangre materna, generando isoanticuerpos que hemolizan
los hemates de la sangre fetal.
El mayor porcentaje de izo inmunizacin materna es frente al antgeno RH ( D) presen-
te en el eritrocito fetal.
Los restantes son debidos a otros grupos antignicos fetales; Anticuerpos irregulares
distintos al antgeno Rh como: Cc - Ee Dd - Kk- Fy (Duffy) M- JK (Kidd)- Le
a
y Le
b
Lewis estos ltimos no producen eritroblastosis fetal.
Incompatibilidad ABO: madre del grupo O con feto del grupo A B o AB.
Incompatibilidad Rh.: Madre Rh negativa con feto Rh. positivo, sensibilizada en em-
barazo previo por una transfusin sangunea mal cruzada
Preeclampsia
Diabetes Mellitus
III. Clasificacin
De acuerdo a la historia obsttrica:
Madres inmunizadas y sin historia de nios con eritroblastosis
Nios con eritroblastosis o ms de un embarazo inmunizado
Dependiendo de la hemlisis
Leve
Moderada
Severa
- Factores condicionantes de inmunizacin
Antecedentes de transfusin incompatible
Cigocidad del cnyuge
Compatibilidad ABO feto-materna
Mas de un embarazo en mujer RH () no recibi gammaglobulina anti-RH
Reaccin individual
Comportamiento placentario
- Requisitos para que la sensibilizacin factor Rh se produzca
Incompatibilidad del sistema Rh (-)
Hemorragia transplacentaria feto - materna
Capacidad inmunognica del antgeno D
Reactividad del sistema inmunocompetente de la madre
- Factores que reducen la posibilidad de inmunizacin
Respuesta inmunolgica deprimida en la embarazada
Presencia concomitante de compatilidad ABO
- Factores que incrementan el riesgo de isoinmunizacin
Placenta previa
Desprendimiento placentario
Versin externa
Cesrea
Alumbramiento manual
Aborto
Embarazo extrauterino
Biopsia de vellosidades coriales
Amniocentesis
Cordocentesis
Drogadiccin.
Por el tipo de hidropesa fetal:
Inmune - se presenta cuando el sistema inmune de la madre provoca la destruccin
de los glbulos rojos del feto. Este es el problema ms peligroso de incompatibilidad
de grupo sanguneo entre la madre y el beb.
No inmune - es el tipo ms frecuente; se puede presentar cuando enfermedades o
complicaciones afectan la capacidad del beb para controlar los lquidos.
Dependiendo de la gravedad de la hemlisis en el feto se encuentra:
Sufrimiento fetal
Insuficiencia cardiaca congestiva
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Edema perifrico
Hipertrofia placentaria
Acumulacin de lquido extra celular en tejidos fetales
Anemia fetal
Ictericia patolgica
Kernicterus (depsitos de bilirrubina en los ncleos bsales del cerebro)
En la madre:
Polihidramnios
Edema placentario
1
er
nivel
Laboratorio
- Grupo sanguneo
- Factor Rh (de los progenitores)
- Glicemia
- Test de Coombs indirecto
Gabinete
- Ecografa
2do y 3er nivel
Laboratorio
- Prueba de Coombs indirecto a una primigesta Rh negativo a las 33 a 35 semanas
- Prueba de Coombs indirecto mensual (si la paciente es Rh negativa sensibilizada)
- Amniocentesis
- Bilirrubinas
- Prueba de Coombs directa en sangre de cordn
- Grupo y Rh (de los progenitores)
Gabinete
- Ecografa.
- Toco cardiografa externa
- Test de Clements
- Espectrofotometra
VII. Diagnostico diferencial
Hidropesa fetal no inmunolgica
R.C.I.U.
bito fetal
Morbilidad materna por manipulaciones obsttricas de diagnostico o manejo
IX. Criterio de referencia
Todo caso diagnosticado referir al 2do y 3er nivel
1er nivel
Una vez diagnosticado la isoinmunizacin remitir paciente a nivel inmediatamente
superior
2do y 3er nivel
Si la ecografa revela ascitis o hidropesa fetal se har amniocentsis
No ser necesaria la interrupcin anticipada del embarazo
Advertir al neonatlogo sobre la posible incompatibilidad ABO
Se permitir un parto a las 37semanas para evitar mayor sensibilidad
Durante el embarazo de la gestante Rh negativa:
Vigilancia peridica del estado fetal
Maduracin fetal de acuerdo a normas
Tomar en cuenta si el feto tiene un ndice de afectacin, leve, modera, grave
Leve: solo vigilancia
Moderada: se interrumpe gestacin a las 34 a 38 semana, de acuerdo a criterio
mdico
Severa: si existe peligro de la vida fetal, se efecta transfusin intra tero, o la termi-
nacin del embarazo por la va ms adecuada.
Manejo Rh (-) no sensibilizada
Obtener grupo, Rh y Coombs indirecto en primera visita prenatal.
Factor RH del padre si es negativo, no mas estudios tratar como un embarazo normal
Factor RH positivo del padre, Test de Coombs a los 20, 24 y 28 semanas
Si las pruebas de anticuerpos se hacen positivas tratar como un embarazo sensibi-
lizado
Si las pruebas continan negativas, administrar inmunoglobulina anti DRH(+)300ug
por ml IV a las 28 semanas y determinar la elegibilidad de una segunda dosis de
inmunoglobulina D en el parto.
Si la paciente fue o esta sometida a procedimientos de diagnstico prenatal (biopsia
vellosidades coriales, o amniocentesis), colocar inmunoglobulina anti Rh.
En casos de trauma, hemorragia del tercer trimestre o amniocentesis, est indicado:
- El uso de inmunoglobulina anti Rh
- En parto, obtener grupo y Rh del RN y Coombs directo en sangre de cordn
- Si el RN es Rh (+), colocar 300ug de inmunoglobulina anti Rh. IM. a la madre
- Si se sospecha hemorragia transplacentaria importante, realizar test de kleihaer-
Betke para cuantificar la hemorragia. Administrar 300 u g de inmunoglobulina anti
Rh. por cada 30 ml de sangre fetal.
- Si la paciente presenta un aborto o un embarazo ectpico, administrar 300 mg de
inmunoglobulina anti Rh.
- Si la madre recibe sangre Rh.(+), debe administrarse al menos 300ug de
inmunoglobulina anti Rh. por cada 30 ml de sangre Rh (+). Al da siguiente debe
realizarse test de Coombs para verificar que se ha alcanzado un exceso de Ac.
Manejo Rh (-) sensibilizadas
Si el esposo es Rh. (+) , la paciente debe ser controlada en consultorio de alto riesgo
Toda mujer Rh (-) sensibilizada debe ser referida a centro especializado
Prueba de Coombs indirecta: Si la prueba es (+), se continua:
- Dosaje seriado de Ac. Anti D
- Espectofotometra de L.A.
- Seguimiento ultrasonogrfico seriado
- Monitorizacin fetal ante parto
Mtodo de desensibilizacin
- Exanguineotransfusin:
Evaluacin de bienestar fetal (solo en 3er nivel de acuerdo a experiencia)
- Transfusin intra uterina
- Transfusin intrauterina intraperitoneal
- Transfusin intrauterina intravascular
- Altas dosis de gammaglobulina
- En casos severos de enfermedad Hemoltica 400mg/kg/da, durante 5 das, en
series de tratamiento repetidas cada 15 a 21 das (no debe utilizarse en fetos
hidrpicos ni despus de la semana 28).
Profilaxis anti Rh:
Administracin pasiva de un ttulo alto de anticuerpos anti - Rh, en forma de plasma o
de concentrado de gammaglobulinas, previniendo la inmunizacin de la madre. Rh (-)
- La dosis estndar es de 300 microgramos. La gamaglobulina anti DIM, la que neu-
traliza hasta 30ml de sangre Rh(-).
- Se debe administrar 300 microgramos de gammaglobulina anti D, a toda mujer Rh(-)
con Coombs indirecto negativo, en los siguientes casos:
Si tuvo parto de hijo Rh (+) comprueba de Coombs directa negativa, entre las
24 y 72 horas post parto.
Si el esposo es Rh (+), a las 28 semanas de gestacin y a las 24 a 72 horas post
parto, si el RN. es Rh (+) con Coombs indirecto negativo, independientemente
del grupo ABO del nio.
Si se omiti la administracin de la gammaglobulina 24 a 72 horas post parto
puede an administrarse hasta 4 semanas despus del parto.
Si presenta un aborto espontneo en el 1er trimestre administrar 50 ug IM o
amenaza de aborto, en el 2do trimestre administrar 100ug un embarazo ectpico
o mola hidatiforme, 300ug IM, excepto cuando el esposo es Rh (-).
Si se le prctica amniocentesis, biopsia de vellosidades coriales o cordocentesis,
excepto cuando el esposo es Rh (-), la dosis administrada debe repetirse cada
vez que se efecte un nuevo procedimiento.
Si se produce una hemorragia transplacentaria masiva
Si existe metrorragia de la segunda mitad del embarazo, al menos que el espo-
so sea Rh(-).
Concluida la gestacin
Puerperio fisiolgico
Profilaxis de isoinmunisacin
XII. Prevencin
Profilaxis de la isoinmunisacin:
Evitar el paso de hemates fetales a la madre
Prevenir la formacin de anticuerpos
El paso transplacentario de hemates fetales se produce durante el embarazo, el parto
y el alumbramiento.
En algunas enfermedades sistmicas, como la pre-eclampsia y la diabetes mellitus,
debido a las alteraciones placentarias precoces.
- Maniobras e intervenciones que facilitan el paso de hemates fetales a la madre, son:
Maniobra de Kristeller, maniobra de Cred, cesrea, legrado uterino, amniocetesis
uso de oxitocina en el alumbramiento, extraccin manual de placenta.
Manejo Rh (+) no sensibilizada:
- Obtener grupo de sangre y Rh y Coombs indirecto en la primera visita prenatal
- Si no existen anticuerpos detectables no se requiere nuevas evaluaciones
Manejo Rh (+) sensibilizada:
Identificar el Ac. especfico y determinar el ttulo, as como si es Ig GM o Ig G, si se
trata de Ig M, no hay problema, por que no atraviesa la placenta.
- Si el Ac. Identificado es Ig G., debe seguirse el ttulo y manejar como si fuere Rh(-)
sensibilizada
- Los Ac Lewis son los ms frecuentes encontrados entre los Ac. Irregulares, pero son
Ig M y no causan eritroblastosis fetal.
NORMA N 49
RETARDO DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO
I. Definicin
Recin nacido que no alcanz su potencial desarrollo gentico dentro del tero
II. Etiologa
Anomalas cromosmicas
Anomalas genticas
Anomalas uterinas
Presencia de tumores
Antecedentes farmacolgicos
Embarazos mltiples
Embarazo prolongado
Anomalas e insuficiencia placentaria
Anomalas de cordn
Enfermedades vasculares maternas ( hipertensin crnica, preeclampsia y nefropatas)
Tabaquismo
Ingesta de alcohol
Consumo crnico de herona, morfina y cocana
Rubola
III. Clasificacin
Retardo de crecimiento uterino tipo I, (corresponde a fetos simtricamente pequeos
y que presentan una relacin cabeza abdomen y fmur normales).
Retardo de crecimiento uterino tipo II ( fetos que tienen permetro abdominal menor
que la ciscunsferencia ceflica y la longitud del fmur).
Retardo de crecimiento uterino tipo III (fetos que inicialmente son simtricos y se
hacen asimtricos durante la evolucin del embarazo).
IV. Factor de riesgo
Paciente con antecedente de un embarazo previo de un nio con retardo
Embarazos en edades extremas de la vida (adolescentes y mujeres mayores de 35 aos)
Ganancia de peso insuficiente
Altura uterina que no corresponde a la edad gestacional
1er nivel
Laboratorio
- Glicemia
- VDRL
Gabinete
- Ecografa en centros que cuenten con este servicio
2do y 3er nivel
- Glicemia
- VDRL
- Grupo sanguneo y Rh
Gabinete
- Ecodopler Obsttrica.
- Perfil Biofsico fetal
- Determinaciones genticas en lquido amnitico. (mediante amniocentsis)
Defectos congnitos
Sufrimiento fetal agudo y crnico
bito fetal
Asfixia intraparto
Prematuridad fetal
Ologohidramnios
1er nivel
Ante sospecha clnica de retardo de crecimiento intrauterino derivar a 2do y 3er nivel
IX. Tratamiento
2do y 3er nivel
Reposo en cama hospitalizada
Complemento nutricional materno
Oxigenoterapia 10 minutos por da
Induccin de la maduracin pulmonar de acuerdo a norma
cido acetil saliclico 50 mg cada 12 horas V O, desde la semana 20
Diferenciar a los fetos verdaderamente mal nutridos o con retardo de los fetos peque-
os y sanos
Establecer mtodos adecuados de control fetal en las pacientes que presentan retardo
Una vez identificado el feto con retardo en el preparto, los recursos perinatales deben
encaminarse al control fetal y al momento optimo del parto.
Monitorizacin electrnica de la frecuencia cardiaca fetal
Amniocentecis para determinar la maduracin pulmonar
Prueba no estresante
Interrupcin del embarazo cuando hay ologohidramnios con 36 semanas de gestacin
X. Complicaciones
Muerte fetal intrautero
XI. Prevencin
Evitar factores de riesgo
Resuelto el embarazo
Paciente debe retornar para consejera
NORMA N 50
SUFRIMIENTO FETAL
Distress Fetal- Asfixia Fetal-Insuficiencia Utero Placentaria-
Sufrimiento Fetal lntraparto
(CIElO 068)
I. Definicin
Es el dao al feto intrautero, que se expone variaciones patolgicas de la frecuencia cardiaca
fetal, resultado de alteraciones metablicas como la hipoxia y acidemia originadas por el feto
mismo, placenta y patologa materna asociada, que se instala durante el embarazo (sufri-
miento fetal crnico) o se instala durante el trabajo de parto (sufrimiento fetal agudo).
II. Etiologa
Placentaria
- Reduccin del flujo de sangre materna hacia la placenta
- Alteraciones en la composicin de la sangre materna
- Reduccin del flujo de sangre en el espacio intervelloso
- Alteraciones en las membranas corioamniticas
- Patologa placentaria (envejeciendo, calcificaciones, insercin anmala, etc.)
Fetal
- Malformaciones fetales
- Patologa fetal
Materna
- Patologa materna asociada
Mixta
Otros: respuesta exagerada a la oxitocina, trabajo de parto prolongado, etc.
Los considerados en el captulo de alto riesgo obsttrico (ARO)
IV. Clasificacin
Agudo
Crnico
Crnico reagudizado
Agudo
- FCF: mayor a 160 latidos por minuto o menor de 120 latidos por minuto
- Variabilidad patolgica de la FCF
- Presencia de meconio verdoso en lquido amnitico
- Hipoactividad o hiperactividad fetal de mal pronstico
- Test no estresante con patrones alterados (onda sinusoidal, ascenso prolongado,
desaceleracin temprana, desaceleracin variable, desaceleracin variable prolon-
gada, desaceleraciones recurrentes, patrones peridicos y episdicos, etc.)
- Puede existir compromiso agudo de patologa materna
Crnico
- FCF: mayor a 160 latidos por minuto o menor de 120 latidos por minuto
- Manifestaciones clnicas referentes a RCIU
- Presencia de meconio amarillento y/o rojizo
- Variabilidad patolgica de la FCF
- Tono, movimientos y frecuencia respiratoria disminuidos
- Alteraciones en cantidad del lquido amnitico
- Test No estresante con patrones alterados
- Puede existir compromiso de patologa materna crnica
- No responde al manejo clnico como cambiar a la madre de posicin, administrarle
O2 o un plan intravenoso en un feto ya comprometido
- Perfil biofsico fetal igual o debajo de 6
- Eco doppler patolgico en arteria umbilical
1er nivel
Laboratorio
- Glucemia
- Creatinina
- Tiempo de coagulacin
- Grupo sanguneo
- Factor Rh
Gabinete
- Ecografa
2do y 3er nivel
Laboratorio
- Test de Clemets
Gabinete
- Eco Doppler
- Otros de acuerdo a la patologa asociada
DIPS tipo I
Compresin de cordn
Taquicardias fetales fisiolgicas
Sueo fetal
VIII. Criterios de hospitalizacin
Todo caso diagnosticado debe ser internado
IX. Tratamiento mdico
1er nivel
SFA
- Evaluar funciones vitales de la madre y caractersticas de la dinmica uterina
- Estabilizar a la madre (hipotensin materna, anemia, etc.)
- Identificar la causa: descartar sobre estimulacin con oxitcicos, u otras patologas
obsttricas
- De existir fiebre, baje la temperatura e identifique la causa
- Estabilizar signos vitales
- Reposo en decbito lateral izquierdo
- Venoclisis brnula No 18
- Ringer lactato de acuerdo a criterio mdico
- Perfusin de solucin glucosada al 50% de 500 cc IV lento
- Si esta siendo estimulada con oxitocina, suspenda la induccin
- Frmacos betamimticos de acuerdo a protocolos
- Parto inmediato de acuerdo a criterio mdico
- Maduracin pulmonar segn edad gestacional de acuerdo a protocolo
- Acciones orientadas de acuerdo a la etiologa
- De acuerdo a patologa obsttrica referir a 2do o 3er nivel
SFC
- Valoracin del desarrollo fetal, diagnosticado el SFC, referir al nivel superior y/o
seguir tratamiento instituido en un nivel superior.
2do y 3er nivel
SFA: Igual al primer nivel
- Oxgeno de ocho a diez litros/minuto
- Cesrea de acuerdo a criterio clnico
- Frceps de alivio de acuerdo a criterio mdico
SFC:
- Valoracin del desarrollo fetal (altura uterina seriada, mediciones ecografas, de
acuerdo a criterio clnico anmiocentesis).
- Valoracin del estado hemodinmico materno fetal (eco doppler, tococardiografa
externa, test no estresante, perfil biofsico fetal).
- Acciones orientadas de acuerdo a la etiologa
- De acuerdo al caso manejo igual que SFA
- Conteo diario de movimientos activos fetales
- Monitoreo FCF
- Reposo permanente o relativo en decbito lateral izquierdo
- Mejora del estado nutricional madre
- ASA 100 mg VO diario, de la semana 24 a la 37 semana de edad gestacional
- Ritodrina 2,5 mg VO da de acuerdo a criterio mdico
- Maduracin pulmonar
- Fenobarbital de acuerdo a protocolo de amenaza de parto prematuro
- Corregir anemia materna
- Todo caso diagnosticado operacin cesrea, de acuerdo al estado clnico materno
X. Complicaciones
Morbimortalidad fetal neonatal
Trastornos neurolgicos
Diagnosticado y evaluado el cuadro referir al centro de mayor complejidad
Hasta la resolucin del cuadro
XIII. Criterio de alta mdica
XIV. Prevencin
Control prenatal y consejera
NORMA N 51
OBITO FETAL
I. Definicin
Es la muerte fetal in tero durante la gestacin, a partir de las 21 semanas, con ms de
500 gramos y hasta antes del nacimiento.
II. Etiologa
Multifactorial:
Causas obsttricas
- Defectos congnitos
- Insuficiencia placentaria
- Crecimiento intrauterino retardado
- HELLP (transaminasas elevadas, plaquetopenia, hemlisis)
- Embarazo mltiple
- Embarazo prolongado
- Isoinmunizacin Rh
- Poli-oligohidramnios
- Infeccin corinica
- Nudos verdaderos de cordn umbilical
- Desprendimiento de placenta normoincenta
- Placenta previa oclusiva total
- Rotura uterina
- Circulares de cordn
- Cordn breve
- Presencia de anticuerpos antifosfolpidos
- Otros
Causas mdicas
- CID
- Anemia grave
- Desnutricin materna
- Patologa abdominal aguda (apendicitis aguda, peritonitis)
- Status asmtico
- Cardiopata grado IV
- Colestasis intraheptica del embarazo
- Diabetes descompensada
- Edema agudo del pulmn
- Glomerulonefritis crnica
- Hipertensin crnica
- Hemofilia
- Hepatitis aguda
- Lupus Eritematoso Sistmico Diseminado
- Pancreatitis
- Prpura trombocitopnica idioptica
- TORCH
- Tifoidea
- Malaria
- Fiebre amarilla
- Tuberculosis
- Silicosis
- Sfilis
- Listeriosis
- Sndrome toxico infeccioso agudo crnico
- Neumona mictica
- Otros
Otras causas
- Intoxicaciones: organosfosforados, alimenticias medicamentosa
- Traumatismos
- Causas ambientales
- Causas no detectables
Patologa obsttrica
Mdicas
Edad materna menos de 16 mas de 35 aos
Raza, mayor incidencia en la raza negra
Peso materno, (se relaciona al aumento excesivo de peso durante la gestacin o a la
menor ganancia)
IV. Clasificacin
Muerte fetal temprana hasta 20 semanas (aborto)
Muerte fetal intermedia 20 a 27 semanas
Muerte fetal tarda 28 a 41 semanas
Muerte fetal alejada ms de 42 semanas
Ausencia de movimientos fetales
Disminucin o detencin de la altura uterina
Ausencia de latido cardiaco fetal
Sangrado genital, presente o no
Sangrado ocasional transvaginal rojo vinoso
El peso materno se mantiene o disminuye
El signo de Boero: es la auscultacin de los latidos articos maternos con nitidez
debido a la reabsorcin de lquido amnitico.
El feto se hace menos perceptible a la palpacin a medida que avanza la maceracin
El signo de Negri es la crepitacin de la cabeza fetal al realizar la palpacin del mismo
Aumento de la consistencia del cuello uterino al tacto vaginal como consecuencia de
la declinacin hormonal.
1er nivel
Laboratorio
- Hemograma
- Tiempo de sangra y coagulacin.
- Grupo sanguneo factor Rh
- Recuento de plaquetas
2do nivel, 3er nivel
Similar al primer nivel ms
Tiempo de protrombina
Glicemia
Creatinina
(Existen otros exmenes de gabinete que ayudan a determinar la causa de bito, que
no se nombran por no existir los mismos en Bolivia).
Gabinete
1er nivel
Gabinete
- Ecografa, por ste mtodo se constata la ausencia de actividad cardiaca y de los
movimientos fetales, permite ver signos de maceracin.
- Los signos radiolgicos que podemos encontrar son:
2do y 3er nivel
Igual al nivel inferior ms:
Estudio histopatolgico de placenta
Autopsia fetal
Feto vivo
Coriamnionitis
Desprendimiento prematuro de placenta normoincerta
Coagulopata por consumo
Alteraciones psicolgicas
Confirmado diagnstico de bito fetal, referir al nivel superior para su internacin
X. Tratamiento
1er nivel
Referencia a un centro de mayor complejidad
2do 3er nivel
Interrupcin del embarazo
Induccin del trabajo de parto mediante el uso de oxitcina
Procedimiento:
- Control de signos vitales de la madre, cada hora
- Control permanente de la dinmica uterina, registrndola cada 15 minutos
- Llevar curva de trabajo de parto
- Colocar va endovenosa (brnula N16 o 18), con solucin salina o dextrosa al 5%
ms una ampolla de cloruro de sodio al 20% o 2 soluciones de lactato Ringer.
- Si la gestante est con signos de deshidratacin se le deber pasar un volumen no
menor de 200 mililitros ni mayor de 500 mililitros para hidratacin previa al inicio
de induccin o estimulacin.
- En el volumen restante del frasco, agregar una unidad internacional de oxitocina
por cada 100 mililitros de solucin.
- Iniciar el procedimiento con 5 gotas por minuto (2.5 mili unidades internacionales
por minuto), aumentando 5 gotas cada 15 minutos, hasta obtener 3 contracciones
de buena intensidad en 10 minutos o una contraccin cada 3 minutos, hasta un
mximo de 60 gotas.
Se considera induccin fallida:
- Si no hay cambios cervicales ni descenso de la presentacin, luego de 6 a 8 horas
de induccin
- Si no se logro obtener 3 contracciones de buena intensidad en 10 minutos o una
contraccin cada 3 minutos, luego de 6 a 8 horas de induccin.
- Si no hay signos de coagulacin intravascular diseminada, infeccin o despropor-
cin feto plvica, puede repetir 1 ciclo de induccin, con un intervalo de 12 horas,
incrementando las dosis hasta 5 unidades internacionales por 100 mililitros de
dextrosa al 5% al medio normal o cloruro de sodio 9%.
- Inhibicin de la lactancia mediante bromocriptina 5 mg va oral cada 8 horas, por 3
das, luego pasar a 5 mg VO da, por 21 das.
- Tratamiento especfico de la patologa de base
- Apoyo psicolgico a los padres y familia
- Manejo obsttrico personalizado
- Explicar a los padres la importancia del estudio antomo patolgico y citarlos una
vez concluido el estudio.
XII. Prevencin
Manejo de la patologa de base
Control prenatal segn normas
NORMA N 52
ENFERMEDADES INFECTOCONTAGIOSAS Y EMBARAZO
DENGUE EN EL EMBARAZO
I. Definicin
Es una enfermedad infecciosa aguda, producida por los virus del dengue y transmitida
por el mosquito Aedes Aegypti a una mujer embarazada.
II. Etiologa
Virus RNA del dengue (arbovirus), familia Flaviviridae, nico reservorio: el humano
III. Clasificacin
Por el cuadro clnico
Dengue primario-clsico
Dengue hemorrgico
Grado
I
II
III
IV
S
S
S
S
No
S
S
S
Positiva
Positiva
Positiva o Negativa
Positiva o Negativa
Normal
Normal
Baja
Imperceptible
Los grados III y IV son equivalentes al sndrome de choue del Dengue. En ellos
Trombocitopenia
Hemoconcentracin
Hemorragia
Espontnea
Prueba del
Torniquete
Presin Arterial
Ambientales
- Presencia de mosquitos Aedes aegypti
- Circulacin de virus
- Clima (caluroso, hmedo y con precipitaciones pluviales)
- Ubicacin geogrfica por debajo de 1,500 metros sobre el nivel del mar
- Circulacin simultnea o reintroduccin de un nuevo virus
Individuales
- Migrantes y turistas
- Personas con infecciones previas
- Diabticos, cardipatas, neumpatas
- Personas con problemas de nutricin
- Inmunodeprimidos, individuos con enfermedades genticas
Dengue primario - clsico
Puede ser asintomtico
Tiempo de incubacin de 5 a 8 das
Fiebre quebranta huesos, (perodo febril, es frecuente encontrar escalofros, astenia,
anorexia, nuseas, vmitos, linfadenopatas, congestin farngea, hiperalgesia cut-
nea y alteraciones gustativas).
Cefalea de predominio frontal
Erupcin maculopapular (al 3er 4 da)
Dolores osteomusculares, mialgias y artralgias
Epistaxis
Signos de alarma para fiebre hemorrgica por dengue
Dolor abdominal intenso y sostenido
Vmito incoercible
Alteracin del estado de conciencia
Hipotensin ortosttica
Descenso brusco de la temperatura
Piel fra y congestiva
Sangrado a cualquier nivel
Condiciones para diagnstico de Dengue Hemorrgico
Cuadro febril agudo
Manifestaciones hemorrgicas espontneas o prueba del torniquete positiva
Recuento de plaquetas inferior o igual a 100.000/mm3
Extravasacin de plasma
El Sndrome de choque del dengue (SCD) est definido por
Los mismos cuatros criterios del dengue, ms dos signos de falla circulatoria como:
- Hipotensin o presin del pulso menor o igual a 20mmhg
- Pulso rpido y dbil
- Piel fra, hmeda y alteraciones del estado mental
Diagnstico inmunolgico:
En la respuesta primaria predomina la inmunoglobulina M y los ttulos de anticuerpos
totales no pasan de 1:640 en la prueba de inhibicin de la hemoaglutinacin (IHA).
En la respuesta secundaria predominan los anticuerpos tipo Ig G y los ttulos alcanzan
niveles mayores de 1:1.280.
Laboratorio:
1er nivel
- Hemograma
- VDRL
- EGO
- Glucemia
2do y 3er nivel
- ELISA
- Urea
- Creatinina
- Urato
- Perfil heptico
- Electroltos
- Otros de acuerdo al criterio mdico
Gabinete
1er nivel
2do y 3er nivel
Sndrome febril
Sndromes hemorrgicos
Falso dengue, Magiaro
Fiebres tropicales
Muerte materna
Aborto - bito
Parto prematuro
Choque irreversible
Toda paciente con complicaciones debe ser transferida a un 2do o 3er nivel de atencin
X. Tratamiento
Tratamiento de la forma leve clsica
1er nivel
Reposo
Hidratacin con la solucin de rehidratacin oral
Manejo de la fiebre con medios fsicos y acetaminofn a 10 mg/kg/peso
Aislamiento, educar al paciente sobre los signos de alarma
Referencia al 2do o 3er nivel, con va y soluciones salinas (El manejo del DH puede efec-
tuarse en el primer nivel de atencin, siempre y cuando se disponga de un laboratorio
para la medicin frecuente del hematocrito, plaquetas y transfusin s es necesario).
2do y 3er nivel (moderado y severo)
Observacin en una unidad hospitalaria
Hidratacin oral o endovenosa
- La hidratacin endovenosa es con soluciones cristaloides (Hartman o solucin fi-
siolgica), carga de 50 a 60 cc/kg/ en una hora.
- Lquidos a mantenimiento de 120 cc/kg/da
Vigilancia clnica: temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, tensin
arterial y diuresis cada 2 o 4 horas.
Vigilancia de la hemoglobina, hematocrito y recuento plaquetario cada 8 horas
Tratamiento local compresivo si hay sangrados
Vigilar la aparicin de signos de alarma
Vigilar la aparicin de sangrados mayores
Administrar oxgeno si es necesario
Sedacin si el paciente esta agitado, fenobarbital solo en el 3er trimestre del embara-
zo, evitndose los frmacos hepatotxicos.
Monitorizacin fetal
Maduracin pulmonar de acuerdo a normas
tero inhibicin si existe clnica de amenaza de parto prematuro o plaquetopenia
menor a 50.000.
Evaluar el estado general de la embarazada
Controlar tolerancia oral
Puede continuar control prenatal en consultorio externo
XII. Prevencin
Disminucin de la infestacin por el vector
La infeccin deja inmunidad de por vida, pero exclusiva para el serotipo infectante
NORMA N 53
RUBEOLA
I. Definicin
Enfermedad infecto contagiosa vrica febril exantemtica altamente contagiosa
II. Etiologa
Virus de la rubola Togaviridae, gnero rubivirus
III. Clasificacin
Congnita
Adquirida
Epidemias, pandemias
Inmunodeprimidos
Periodo de incubacin:
14 a 21 das
Fiebre leve
Erupcin mculo papular y puntiforme difusa
Cefalea
Coriza mnima
Conjuntivis
Linfoadenopata retroauricular, occipital y cervical posterior (signo tpico que se pre-
senta del quinto al dcimo da antes de la erupcin).
Artralgias o artritis transitorias
Periodo de transmisin una semana y por lo menos cuatro das despus de comenzar
la erupcin
Los nios con rubola congnita pueden expulsar virus durante meses despus del
nacimiento
VI. Complicaciones
Rubola congnita: de 3 a 12 meses: Neumonitis intersticial, exantema rubeoliforme
crnico, las infecciones recidivantes, la hipogama globulinemia, la diarrea, la diabetes
mellitus y progresivo deterioro del Sistema Nervioso Central. En algunos casos se
producir una diabetes como resultado de la infeccin pancretica y en otros desarro-
llar una pan encefalitis esclerosante sub aguda.
Rubola Adquirida:
- Cuando se produce una segunda infeccin durante el embarazo no se asocia con
infeccin congnita.
Laboratorio
- Mtodos serolgicos, como inhibicin de la hemoaglutinacin o la presencia de
IGM especfica de rubola.
- Test de Elisa
- Radio Inmuno ensayo o aglutinacin pasiva
VIII. Tratamiento
1er nivel
Reposo relativo
Aislamiento profilctico
Aplicacin de violeta de genciana en forma tpica, en zonas afectadas
Analgsicos: paracetamol 500 mg VO, PRN. Ibuprofeno 400 mg PRN
Transferencia al nivel superior en caso de infeccin en el 1er trimestre
2do y 3er nivel
Se aconseja interrupcin del embarazo confirmada la infeccin, debido a las mltiples
malformaciones congnitas, hasta la semana 12.
Despus de la semana 12 existe una posibilidad de malformacin aproximada del 5 al
20 % hasta la semana 16 y los defectos son raros a partir de la 20 semana de gestacin.
Ver captulo correspondiente de vacunacin antirrubeola
IX. Criterios de alta
Paciente asintomtico y asignolgica
X. Prevencin
Toda mujer en edad frtil debe ser vacunada. Excepto en pacientes inmunodeprimidas
Explique a la embarazada y familiares sobre los riesgos implcitos sobre el feto
NORMA N 54
VARICELA y EMBARAZO
I. Definicin
Enfermedad infecto contagiosa vrica aguda y generalizada que suele presentarse en la
mujer gestante.
II. Etiologa
Virus del herpes humano( alfa ) 3 (virus de la varicela zoster)
Virus (v z), que es miembro del grupo herpes virus
III. Clasificacin
Aguda (Varicela)
Crnica (Herpes Zoster)
Epidemias
Pandemias
Relacin con personas infectadas en fase descamativa
No existencia de primoinfeccin
Periodo de incubacin de 14 a 16 das
Fiebre
Malestar general
Erupcin cutnea de tipo mculo papular durante pocas horas, erupcin vesicular du-
rante tres a cuatro das. El periodo de transmisibilidad dura hasta cinco das despus
del comienzo de la erupcin y persiste hasta cinco das despus.
El herpes zoster es la manifestacin local de una infeccin por el virus de la varicela
reactivado, que est latente en los ganglios de las races dorsales.
1er nivel
Laboratorio
2 y 3er nivel
- Otros de acuerdo a la patologa de base
- Anmiocentesis, cordocentesis de acuerdo a criterio mdico
Gabinete
Herpes
Sarcoptosis
Otras enfermedades eruptivas
Neumona vrica y bacteriana
Infecciones secundarias por bacterias
Hemorrgicas
Encefalitis
bito fetal
Malformaciones fetales
La infeccin en los comienzos del embarazo puede acompaarse del sndrome de varice-
la congnita en un 0,7 % de los casos y este riesgo es de ms del 2 % si la gestante tuvo
su infeccin entre las 13 y 20 semanas del embarazo.
Cuando la varicela materna se presenta en el periparto (cinco das antes a 48 horas despus),
el recin nacido puede desarrollar una enfermedad grave con riesgo de muerte en el
30%, sino recibe gammaglobulina especfica.
Anomalas asociadas con el sndrome de varicela congnita
Todo caso con complicaciones debe ser referido al nivel inmediato superior
X. Tratamiento
1er, nivel
Medios fsicos
Aislamiento
Proteccin de los contactos
Las pacientes inmunes no requieren tratamiento
Paracetamol 500 mg VO cada 8 horas, en caso de temperatura mayor a 38,5C
2do y 3er nivel.
Igual que el primer nivel ms
Aciclovir 800 mg VO, 5 veces por da durante 7 das
Las embarazadas con varicela en el tercer trimestre deben ser monitorizadas para controlar
posibles contracciones uterinas durante el tratamiento, administrando tocolticos durante cin-
co das, para retrasar el parto de modo que le puede ser trasmitida al feto para su proteccin.
A la desaparicin de los sntomas clnicos
XII. Prevencin
Orientacin y educacin sobre las patologas prevenibles
NORMA N 55
SARAMPIN Y EMBARAZO
I. Definicin
Enfermedad vrica contagiosa exantemtica en mujer embarazada
II. Etiologa
Virus del sarampin miembro del gnero morbilli virus, de la familia para mixsoviridae
III. Clasificacin
Por la severidad
- Leve
- Severa
Por la evolucin clnica
- Fase de incubacin
- Fase prodrmica
- Fase eruptiva o exantemtica
- Fase de convalecencia
Contacto directo con persona infectada en su periodo de transmisibilidad, una semana
a cuatro das antes de comenzar la erupcin y cuatro das despus de aparecer la
erupcin, (periodo de incubacin 7 a 18 das).
Fiebre
Conjuntivitis
Coritza
Tos
Manchas pequeas con centro blanco o blanco azulado sobre una base eritema- tosa
en la mucosa del vestbulo bucal ( Signo de Koplik).
Entre el 3ro y 7mo da erupcin con manchas rojas parduscas que comienza en cara y
posteriormente se generaliza, su descamacin furfurceo dura de cuatro a siete das.
No existen portadores asintomticos
El nico reservorio es el hombre
Primer nivel
Laboratorio
- De acuerdo a criterio mdico
Gabinete
2do y 3er nivel
Laboratorio
- ELISA: Por IgM especfica para el sarampin, IgG
Gabinete
- Ecografa
Otras enfermedades eruptivas
Fetales
- Aborto
- Prematuridad
- Malformaciones fetales
- Sufrimiento Fetal
- bito fetal
Maternas
- Otitis media
- Laringo traqueitis
- Neumona
- Conjuntivitis
- Encefalitis
- Miocarditis
- Panencefaltis esclerosante subaguda
1er nivel
Todo caso diagnosticado como grave derivar al nivel inmediato superior
2do y 3er nivel
Todo caso grave, resuelta la patologa asociada referir al 1er nivel para continuar su con-
trol prenatal
X. Tratamiento
1er nivel
Grado leve, tratamiento domiciliario
- Reposo relativo
- Aislamiento profilctico de toda embarazada con sarampin
- Paracetamol 500 mg VO cada 8 horas o por requerimiento necesario
Grado severo o complicados referencia al nivel inmedito superior
2do y 3er nivel
Internacin y aislamiento de caso severo
- Grado severo de sarampin complicados con neumona, bronquitis, aislamiento y
manejo interdisciplinario.
- Manejo sintomatolgico de acuerdo a patologa asociada.
- Manejo obsttrico de acuerdo a complicacin presentada
- Maduracin pulmonar fetal de acuerdo a normas
Resuelto el cuadro
XII. Prevencin
Toda mujer en edad frtil debe ser vacunada, utilizar la MMR
Sobre bases tericas no debe vacunarse a la mujer embarazada, es necesario advertir
a las dems mujeres sobre el riesgo de dao fetal si se embarazan en el termino de 30
das de recibir la vacuna antisarampionosa monovalente o a los tres meses de haber
recibido la vacuna MMR.
NORMA N 56
TUBERCULOSIS EN EL EMBARAZO
I. Definicin
La tuberculosis es una enfermedad infecciosa crnica que tiende a formar granulomas en
los tejidos afectados.
II. Etiologa
Se debe al micobacterio tuberculosis, bacilo aerobio cido resistente, Bacilo de Koch
III. Clasificacin
Tuberculosis pulmonar
Tuberculosis extrapulmonar
Tuberculosis menngea
Linfadenitis tuberculosa
Tuberculosis renal
Tuberculosis sistmica
Exposicin y contacto con personas infectadas
Condicin socioeconmica baja
Desnutricin
Disminucin de defensas (VIH- SIDA)
Alcohlicos y adictos a drogas intravenosas
Personas con antecedentes de diabetes y algunos tipos de cncer
Malestar general
Tos (con duracin de ms 2 semanas)
Expectoracin mucosa, purulenta hemoptoica
Disnea
Dolor en puntada de costado
Astenia, adinamia
Hiporexia, anorexia
Prdida de peso
Fiebre y sudoracin nocturna
Irritabilidad
Otros de acuerdo al rgano afectado (Tb renal, etc.)
Laboratorio
- Baciloscopa
- Cultivo de BAAR (Bacilo cido-alcohol resistente)
- General de orina
- Glicemia
- RPR
- Elisa para VIH-SIDA
Gabinete
- Radiografa de trax
- Radiografas de otros segmentos de acuerdo a la localizacin
- Ecografa de acuerdo a criterio clnico
Cuadros broncopulmonares complicados
Neumonas bacterianas
Neumonas virales
Abscesos pulmonares
Micosis pulmonares
Carcinomas broncgenos
Sarcoidosis
Enfermedades inmunosupresoras
Otros de acuerdo al rgano afectado
VIII. Tratamiento
Medidas generales
Educar al paciente y familiares para el cumplimiento del tratamiento
Dieta hipercalrica
Dextrometorfano Bromhidrato jarabe 5ml VO, cada 8 horas por 5 das
Oxigenoterapia en caso necesario
Prevenir la tuberculosis congnita y evitar que esta afecte al embarazo
Si la paciente tiene enfermedad activa iniciar el tratamiento en forma inmediata
El tratamiento debe ser prolongado mnimo 9 meses
Medicamentos antituberculosos (embarazo)
Isoniazida 100 mg dosis de 5 a 8 mg/kg/dia VO, por 2 a 3 meses
Rifampicina 300mg dosis de 10 mg/kg/dia VO, sin sobrepasar los 600 mg/da por 2 a
3 meses
Etambutol 400mg dosis 25 mg/kg/da VO, por 2 a 3 meses
Continuar con solo 2 de ellos:
Isoniazida ms Rifampicina hasta completar los 9 meses de tratamiento
Isoniazida ms Etambutol hasta completar los 12 meses
Medicamentos antituberculosos (posparto)
Rifampicina 300mg +Isoniacida 150 mg, dosis de 10 mg/kg/da VO, sin sobrepasar
los 600 mg/da por 2 a 3 meses.
Pirazinamida 300, 25 mg/kg/da VO, por 2 meses
Continuar con solo 2 de ellos (hasta completar 8 meses de tratamiento):
Isoniazida 100 mg, 5-8 mg/kg/da
Tuberculosis menngea
Al tratamiento anterior agregar Pirazinamida por su alto poder en el Sistema Nervioso Central
Linfadenitis tuberculosa
Esta variedad precisara por su agresividad uso de quimioterapia combinada, por lo cual
debe considerarse una complicacin grave.
Una vez diagnosticado el manejo debe ser multidisciplinario
X. Criterios de alta
Una vez resuelta la patologa la paciente debe ser controlada peridicamente
XI. Prevencin
Evitar el contacto con personas infectadas
Administracin de BCG
Buena calidad de vida
NORMA N 57
TOXOPLASMOSIS
I. Definicin
La toxoplasmosis es una enfermedad infecciosa ocasionada por un parsito, el Toxoplasma
gondii, protozoario intracelular obligado.
II. Etiologa
Toxoplasma gondii es un protozoo intracelular que presenta 3 formas segn su ciclo vital:
Forma fecundada (zigoto) u ooquiste
Forma proliferativa o taquizoito (parsito maduro), responsable de la parasitemia aguda
Forma de crecimiento lento o bradizoito (idntico al taquizoito), organizada en agre-
gados qusticos intratisulares.
III. Clasificacin
Por la vas de transmisin
- Va oral a travs de la ingesta de carnes, verduras, agua, huevos, leche, etc. conta-
minados por ooquistes que contienen quistes tisulares.
- Los gatos si se manipulan sus excretas, pueden infectar
Materno-fetal o congnita dando origen a la toxoplasmosis congnita
Transfusiones o por transplante de rganos
Por categoras clnicas
- Toxoplasmosis aguda adquirida en el paciente inmunocompetente
- Toxoplasmosis aguda adquirida o reactivada en el paciente inmunodeficiente
- Toxoplasmosis ocular
- Toxoplasmosis congnita
Contacto con gatos
Ingesta de carne cruda
Enfermedades inmunosupresoras ( SIDA-VIH)
La toxoplasmosis congnita se caracteriza por dao en los ojos con inflamacin de la
retina, sistema nervioso, piel y odos.
Los recin nacidos suelen tener un bajo peso al nacer, hepato y esplenomegalia, ictericia,
anemia, petequias
El perodo de incubacin asintomtico entre 1 y 2 semanas. Los sntomas y signos ms
tpicos son:
Husped
La infeccin aguda por toxoplasma en la embarazada, se presenta en un 90% de los
casos en forma asintomtica.
- Enfermedad febril leve similar a mononucleosis
- Cefalea
- Dolores musculares
- Adenopata
- Malestar general
- Odinofagia
- Eritema mculo papular
- Hepatomagalia
- Esplenomegalia
- La coriorretinitis
- En pacientes inmunosuprimidas, puede presentarse compromiso pulmonar o del
sistema nervioso central.
Infeccin congnita
La transmisin congnita se produce cuando la infeccin aguda se adquiere por primera
vez durante la gestacin, excepto en pacientes con infeccin crnica activa. En la mayora
de los casos la transmisin se efecta por va transplacentaria.
La tasa de infeccin fetal est relacionada inversamente con la edad gestacional: es ma-
yor cuando la infeccin materna ocurre en el tercer trimestre (59%) que cuando se pre-
senta en el segundo trimestre (29%) o en el primer trimestre (14%). Aunque la severidad
de la infeccin es mayor cuanto menor sea la edad gestacional en la que se adquiere la
toxoplasmosis.
Al nacer, la toxoplasmosis es subclnica en un 75% de los casos y slo en un 8% se
presenta con un severo compromiso del sistema nervioso central u ocular.
Alteraciones del sistema nervioso central
Aumento de tamao del bazo y el hgado
Fiebre
Ictericia
Retinitis
Retraso mental
Husped inmunodeprimido
- Toxoplasmosis cerebral: fiebre, cefalea, confusin, convulsiones
- Retinitis por toxoplasmosis: visin borrosa
Laboratorio
1er nivel
- Hemograma
- VDRL - RPR
- EGO
- Glicemia
2do y 3er nivel
- Similar al primer nivel
- Controlar hemograma cada 15 das
Mtodos directos
- Aislamiento del parsito en sangre y otros lquidos comprometidos
- Biopsia tisular
Mtodos indirectos
- Inmunofluoresencia indirecta
- ELISA
- Fijacin de complemento
- Hemaglutinacin indirecta
- Latex
Gabinete
1er nivel:
- Ecografa
2do y 3er nivel
- Ecografa
- Perfil biofsico fetal de acuerdo a criterio mdico
Citomegalovirus
Mononucleosis infecciosa
Mortalidad fetal
Parto prematuro
Retardo del crecimiento intrauterino
Malformaciones fetales
Paciente con toxoplasmosis activa confirmada
En embarazadas inmunocomprometidas: miocarditis, neumona, encefalitis, polimiosistis,
ceguera, sern los factores que requieran la referencia a tercer nivel de atencin.
X. Tratamiento
1er nivel
IgG Preconcepcional
Idealmente, el tamizaje con IgG para detectar pacientes susceptibles al toxoplasma
debe hacerse en el perodo preconcepcional. Esto permite detectar a las pacientes
que tienen ttulos positivos de IgG especfica y que por lo tanto ya han sufrido una
primoinfeccin antes del embarazo. Este grupo de pacientes no requerir ms estu-
dios para toxoplasmosis al embarazarse.
Tamizaje de IgG durante el embarazo
Toda gestante sin ttulos conocidos de IgG contra el toxoplasma deber someterse a
tamizaje para la deteccin de IgG contra el parsito desde el primer control prenatal
- IgG negativa:
Debe solicitarse IgG en cada trimestre e instruir a la paciente sobre los cuidados
preventivos
- IgG Positiva:
Paciente inmunizada
No se contina estudio durante el embarazo
- IgG Positiva con IgG preconcepcional negativa:
Se considera seroconversin
Se inicia tratamiento medico feto placentario y se solicita PCR en lquido amnitico
despus de la semana 20 de gestacin) para descartar infeccin fetal.
Si PCR es negativo, se contina tratamiento placentario durante todo el em-
barazo.
Si PCR es positivo se inicia tratamiento pleno durante todo el embarazo
- IgG Positiva en el embarazo y se desconoce IgG preconcepcional:
La paciente est inmunizada o adquiri la infeccin durante el embarazo
Solicitar IgG dos semanas despus y solicitar IgM preferiblemente en la misma
muestra
Si los ttulos de IgG permanecen estables con IgM negativa, se considera infec-
cin pasada. No se requiere tratamiento ni ms controles.
Si los ttulos de IgG se duplican y la IgM es positiva, se confirma infeccin
reciente: se inicia tratamiento placentario y se solicita PCR en lquido amnitico.
Si los ttulos de IgG se duplican y la IgM es negativa, se solicita IgA y nueva IgM
(si est disponible, puede realizarse el test de avidez para IgG):
Si los ttulos son positivos para cualquiera, se inicia tratamiento placentario y se
solicita PCR en lquido amnitico.
Un resultado de IgA negativo, no descarta la enfermedad y debe procederse a
iniciar el tratamiento placentario y solicitar PCR en lquido amnitico.
- Si IgG es Negativa y la IgM es positiva:
Se debe repetir el examen a las tres semanas:
Si la IgG es positiva, se demuestra Toxoplasmosis reciente
Si la IgG persiste negativa, se puede excluir la infeccin por Toxoplasma, excep-
to en pacientes inmunosuprimidas, caso en el cual, tambin se justifica el trata-
miento placentario y el diagnstico prenatal.
Tratamiento de embarazada con infeccin aguda (tratamiento placentario):
- Pirimetamina 25 mg/da, VO durante 4 semanas +cido flico 5 mg/da, VO, por
4 semanas).
La Pirimetamina est contraindicada en las primeras 16 semanas de embarazo.
- Sulfadoxina +piremetamina ( comprimidos de 500mg +25 mg) 1 comprimido
VO/ da durante 4 semanas +cido flico 5 mg 1 comprimido VO, por 4 semanas.

Seguimiento con controles de laboratorios especficos, hasta la negativizacin de la
infeccin aguda si fuera el caso.
XII. Prevencin
La prevencin de la toxoplasmosis es importante en dos grupos de pacientes:
En la embarazada y en la inmunodeprimida
Evitar el contacto con gatos (sobre todo con sus deposiciones)
No comer la carne semi cosida. Se debe alcanzar una temperatura de ms de 65 grados
en todo su espesor. Tambin es efectivo tenerla congelada por debajo de 20 grados.
Utilizar guantes cuando se manipule la tierra, jardines, plantas, huertas. Es conveniente
usarlos para preparar alimentos especialmente vegetales y cualquier alimento crudo.
Evitar ingerir verduras o vegetales crudos o sin lavarlos
No tomar huevos crudos y evitar la leche no pasteurizada
Lavarse bien las manos cuando se ha realizado cualquiera de las actividades expuestas
en los puntos anteriores
NORMA N 58
VIH-SIDA Y EMBARAZO
I. Definicin
Es la infeccin adquirida del virus VIH-SIDA antes o en el transcurso del embarazo
II. Etiologa
El Virus de HIV SIDA, es un virus RNA de la familia de los retrovirus y de la subfamilia de
los lentivirus:
Se han identificado dos formas de virus de inmunodeficiencia:
El HIV-1 es el ms comn
El HIV-2, causa una enfermedad menos agresiva
III. Clasificacin
Por el modo de infeccin
- Relacin sexual no protegida
- Directa exposicin de la sangre del husped: drogas intravenosas y transfusin de
sangre o derivados contaminados.
- Transmisin vertical o perinatal, puede realizarse durante el embarazo, trabajo de
parto y lactancia
La categora clnica A se aplica a la infeccin primaria y a los pacientes asintomticos
con o sin linfoadenopata generalizada persistente.
La categora clnica B se aplica a los pacientes que han presentado sntomas relacionados
con la infeccin por el VIH pero que no se encuadren dentro de la categora clnica C.
Categora CD4 (mm
3
)
Categora
Clnica
A
B
C
(1) > 500
(> 28%)
A1
B1
C1
(2) 200 - 499
(28 - 14%)
A2
B2
C2
(3) < 200
(< 14%)
A3
B3
C3
La categora clnica C se aplica a las pacientes que han presentado alguno de los cuadros
incluidos en la definicin de SIDA de 1987 ms otros tres nuevos diagnsticos de SIDA).
SIDA: A3, B3, C1, C2, C3.
Las mujeres con mayor riesgo de contraer la infeccin del VIH son:
Mltiples parejas sexuales
Relaciones orogenitales y anales
Infecciones transmitidas sexualmente que no sean el VIH
Drogadiccin durante el embarazo
Tratamientos mdicos inmunosupresoras u otras enfermedades que afectan el sistema
inmulgico, u otras enfermedades durante el embarazo que impliquen soluciones de
continuidad sin bioseguridad.
Bioseguridad inadecuada o inexistente
Estado socio econmico bajo
Pacientes provenientes de reas geogrficas endmicas
VI. Manifestaciones clnicas
La OMS define como caso de SIDA al husped que presente 2 signos mayores y al
menos uno menor, de los que a continuacin se detallan:
- Signos mayores
Prdida de peso mayor del 10%
Diarrea de ms de un mes
Fiebre de ms de un mes
- Signos menores
Tos de ms de un mes
Dermatitis generalizada pruriginosa
Herpes zoster recurrente
Candidiasis orofarngea
Herpes simple diseminado
Linfadenopata generalizada
- Diagnstico de SIDA
Meningitis por criptococo
Sarcoma de Kaposi diseminado
IX. Exmenes complementarios
1er nivel
Laboratorio
- Hemograma
- VDRL
- Anticuerpos anti toxoplasmosis si existiera la posibilidad
- ELISA para VIH (en caso de positividad, requiere de prueba confirmatoria, con
consentimiento informado).
Gabinete
2do y 3er nivel
Western Bloot (prueba que confirma la infeccin)
Monitorizacin fetal
De acuerdo a la patologa base
Estudio inmunolgico: en sangre perifrica
- Linfocitos totales
- Subpoblaciones linfocitarias (CD4, CD8)
- IgG e IgA (gr/l)
X. Diagnstico diferencial
Enfermedades que conducen a Inmunosupresin (tuberculosis, cncer, enfermedades
vricas, herpes, virus de la gripe, etc.).
Consumo de drogas inmunosupresoras
XI. Complicaciones
Muerte materna
Muerte fetal
Infeccin fetal por transmisin vertical
Infecciones oportunistas
XII. Criterios de r eferencia
Toda gestante diagnosticada VIH positiva en 1er nivel debe ser remitida a 2do o 3er nivel
Denuncia obligatoria segn normas
XIII. Tratamiento
Multidisciplinario
Control y seguimiento obsttrico en el primer y segundo trimestre
Estadiaje y patologa mdica asociada: al iniciar el control de la gestante VIH positiva
debemos en primer lugar conocer el estadio de su enfermedad, para lo cual se realizar
una anamnesis adecuada, descartando aquellas patologas derivadas de una
inmunodeficiencia subyacente.
Control de enfermedades infecciosas de transmisin perinatal
Serologa de Rubola, Toxoplasmosis, Les, Hepatitis B y C
Frotis y cultivo vaginal y endocervical
Estudio de Chlamydia Trachomatis en endocrvix
Valoracin de la drogodependencia y manejo multidisciplinario
Segundo trimestre
Estudio inmunolgico
Controles anlogos al primer trimestre (excepto las determinaciones serolgicas de Les,
Toxoplasma, Rubola y Hepatitis B y C, si fueron practicadas en la primera visita).
Tercer trimestre
Los principales problemas obsttricos a los que nos deberemos enfrentar en esta fase de
la gestacin son bsicamente dos: el retardo del crecimiento intrauterino (RCIU) y la
prematuridad. Los controles irn dirigidos a detectar y compensar estas patologas, sin
olvidar las complicaciones mdicas debidas a la infeccin por el VIH.
Cardiotocografa externa semanal a partir de las 32 semanas. En caso de amenaza de
parto prematuro debemos contraindicar, de forma relativa, la utilizacin de beta-mimticos,
dado el riesgo de la existencia de una cardiopata infecciosa latente (endocarditis bacteriana)
ya que el frmaco podra producir descompensacin cardaca, aunque podra utilizarse
con estricta monitorizacin.
Control ecogrfico del crecimiento fetal: junto a los estudios habituales a los que se
debe someter a toda gestante (primer trimestre, 13-20 semanas, 31-34 semanas), debe-
mos controlar en la paciente seropositiva y en esta poca de embarazo, la posible apari-
cin de RCIU.
Uso de drogas anti retrovirales
Zidovudina 500 mg por VO entre la semana 14 a 34; 300 mg a partir del segundo
trimestre al momento del diagnstico.
Nevirapine una tableta de 200 mg diaria por dos semanas, despus una tableta de 200
mg VO cada 12 horas.
Asociar el momento del parto o cesrea Zidovudina 2 mg /kg / hora y dosis de mante-
nimiento de 1 mg /kg hora hasta el nacimiento.
Algoritmo de la conducta obsttrica
Parto
El parto en la gestante seropositiva debe considerarse de riesgo elevado
Cesrea tcnica hemosttica de acuerdo a criterio clnico e indicaciones obsttricas
Deben utilizarse todas las medidas de bioseguridad
Con el fin de no aumentar la transmisin vertical no se practicar cardiotocografa
interna ni microtoma de calota fetal.
El uso de beta-mimticos est contraindicado ante la sospecha de sufrimiento fetal,
puede utilizarse anestesia regional.
En los casos de gestaciones no controladas que acuden en curso de parto, debe reali-
zarse estadiaje de la enfermedad, valoracin de patologa infecciosa y estudio
inmunolgico.
Puerperio
Cuidados del puerperio
- Estn orientados a establecer el status infeccioso del RN y a evitar su posterior
infeccin
- No lactancia
XIV. Criterios de alta
Toda paciente deber pasara al programa nacional de VIH SIDA
XV. Prevencin
- Pneumocistis Carini
- Toxoplasma gondi: (ttulos positivos IgG)
- Herpes simple y virus varicela zoster
- Candidiasis
Gestante VIH Positiva
Ier TRIMESTRE
Estadiaje VIH
Patologa mdica
Enfermedades infecciosas de
transmisin perinatal
Estudio inmunolgico
Drogodependencia
No anmiocentesis
No procedimientos invasivos
No aumentar transmisin vertical
Cesrea hemosttica
II TRIMESTRE
Igual al anterior
Patologa mdica
Estudio inmunolgico
Enfermedades infecciosas de
transmisin perinatal
Parto
Beta - mimticos
Slo con monitorizacin
Puerperio
Contraindicar lactancia materna
lII TRIMESTRE
Igual al anterior
CTG externa (32 sem.)
Control ecogrfico
Drogas
Proteccin del personal
- Citomegalovirus
- El personal mdico o paramdico que haya tenido contacto en el trabajo con
sangre o fluidos iniciar adems de las medidas generales tratamiento inmediato
con Indinavir 400 mg VO.
- Estilos de vida saludable
- Solicitar bajo consentimiento informado a toda paciente embarazada una prueba
de ELISA para VIH.
- El resultado tanto positivo como negativo debe ser comunicado personalmente,
para respetar la confidencialidad, es conveniente que la persona que brind la
informacin inicial sea quien informe el resultado.
NORMA N 59
PATOLOGA MDICA Y EMBARAZO
EPILEPSIA Y EMBARAZO
I. Definicin
Es la complicacin neurolgica ms frecuentemente encontrada en el embarazo, com-
prende convulsiones o crisis recurrentes.
II. Etiologa
Debida a una alteracin del proceso electroqumico a nivel de la transmisin de informa-
cin de una clula nerviosa a otra, asociada o no a alteracin de la gla.
Idioptica (sin causa identificable), suele comenzar antes de los 20 aos, no se suelen
encontrar otros problemas cerebrales, es frecuente la herencia familiar.
Secundarias a problemas de desarrollo o genticas producidas en el nacimiento, en
cuyo caso las convulsiones generalmente comienzan en la infancia.
Alteraciones metablicas que pueden aparecer a cualquier edad.
Diabetes mellitus, alteraciones del equilibrio electroltico, insuficiencia renal, eleva-
cin de urea
Deficiencias nutricionales Fenilcetonuria (puede causar convulsiones en bebs)
Otras enfermedades metablicas administracin o intoxicacin con alcohol o drogas,
sndrome de abstinencia de alcohol drogas.
Lesin cerebral. Puede aparecer las crisis a cualquier edad, principalmente en adultos
jvenes que han sufrido una lesin cerebral y tras un periodo de latencia de 1 a 3 aos
comienza a convulsionar.
Tumores y otras lesiones cerebrales que ocupan espacio en el crneo, son ms fre-
cuente en adultos mayores de 30 aos. Suele aparecer como convulsiones parciales o
focales para posteriormente aparecer en convulsiones tnico-clnicas generalizadas
Infecciones (meningitis, encefalitis, absceso cerebral, complicaciones del SIDA, etc.),
afecta a cualquier edad, suelen ser crisis reversibles.
III. Clasificacin
Generalizadas (afectan todo o la mayor parte del cerebro) que pueden aparecer en
dos formas:
- Convulsiones generalizadas son convulsiones tnico-clnicas (gran mal).
- Crisis de pequeo mal.
Las convulsiones parciales (afectan solo una porcin del cerebro) se pueden presentar como:
- Convulsiones focales (el afectado est despierto con movimientos o sensaciones
anormales)
- Convulsiones parciales complejas (con movimientos o las sensaciones anormales,
pero con alteraciones de la conciencia).
Crisis situacionales
Crisis inclasificables
Sindromtica
Ideoptica (primaria y genrica)
Criptognica (posible etiologa orgnica)
Sintomtica (secundarias a lesin)
Antecedente de hipoxia fetal (responde el 30%)
Antecedentes de trauma obsttrico (aplicacin inadecuada de frceps)
Enfermedad metablica de base (Diabetes, Cushing, etc.)
Antecedentes de cuadros convulsivos personales o familiares
Hipertensin arterial previa
Hipertermia
Otros
Tienen una variabilidad y heterogeneidad de sus manifestaciones, en virtud del lugar
donde se focalice la descarga y de la causa que promueva estos ataques. No todos los
ataques tienen el mismo tipo de manifestacin.
Convulsiones generalizadas
- Gran mal
Contracciones musculares violentas de todo el cuerpo
Contracciones rgidas
Afecta a una parte importante del cuerpo
Prdida del conocimiento
Apnea transitoria de corta duracin
Mordedura en la lengua o los carrillos interiores de la boca
Confusin despus de la convulsin
Debilidad despus de la convulsin, se suele llamar parlisis de Todd
Aura epilptica
Estado de relajacin y sueo que puede durar unos minutos
- Pequeo mal
Pose de movimientos mnimos o de inmovilidad total excepto de parpadeo que
puede hacer parecer al afectado con un aspecto rgido con una mirada en blanco.
Prdida repentina y breve del conocimiento o la actividad consciente que pue-
de durar solo unos segundos.
Los cuadros se repiten muchas veces
Frecuente en la niez
Trastornos en el aprendizaje, con frecuencia se cree que el nio suea despierto
- Convulsiones parciales
Convulsiones parciales simples focales:
Contracciones musculares de una parte concreta del cuerpo
Sensibilidad anormal
Nuseas, sudoracin, enrojecimiento de la piel y las pupilas dilatadas
- Convulsiones parciales complejas
Automatismo ejecucin automtica de conductas complejas:
Sensibilidad anormal
Se acompaa de nuseas, sudoracin, enrojecimiento de la piel y las pupilas
dilatadas.
Suelen notarse emociones recordadas o inapropiadas
Existen cambios de la personalidad o de la agudeza mental
Prdida o no del conocimiento
Alucinaciones olfativas (olor) o gustativas (sabor)
Laboratorio
- De acuerdo a criterio mdico
Gabinete
1er nivel
2do y 3er nivel:
- Electroencefalograma
- TAC de acuerdo a criterio mdico y edad gestacional
- Resonancia magntica
Sncope
Sncope reflejo
Sncope cardaco
Disritmias
Enfermedad valvular (especialmente estenosis artica)
Cardiomiopatas
Shunts
Fallo de perfusin
Hipovolemia
Sndromes por fallo autonmico
Crisis psicgenas
Pseudocrisis
Ataques de pnico
Hiperventilacin
Accidentes isqumicos transitorios
Migraa
Narcolepsia
Hipoglucemia
Heridas o traumatismos consecuentes a la prdida del conocimiento
Broncoaspiracin
Accidente cerebrovascular que condiciona dao cerebral permanente
Trastornos en el aprendizaje
Efectos secundarios que derivan de los medicamentos
bito fetal
Malformacin fetal
Parto prematuro
Toda paciente diagnosticada debe ser referida a un 2do o 3er nivel de atencin
X. Tratamiento
1er nivel
Mantener medicacin prescrita por neurologa
cido flico 5 mg da, VO, hasta el final del embarazo
2do y 3er nivel
Recomendaciones para el tratamiento de las pacientes epilpticas embarazadas (Porter)
Prescriba un rgimen de tratamiento que:
- Proporcione el mejor control de las crisis
- Tenga pocos efectos secundarios el medicamento
- Requiera el menor nmero de frmacos
- No incluya la trimetadiona ni el valproato
- Asocie cido flico 5 mg VO / da
Haga pocos cambios importantes en el tratamiento pero:
- Control prenatal mensual
- Determine los niveles plasmticos de la medicacin prescrita en cada visita
- Cambie el tratamiento nicamente si el control de la crisis emperora considerable-
mente
Evite el estatus epilptico:
- Manteniendo los niveles terapeticos del frmaco
- Haciendo incapi en que los pacientes tomen bien la medicacin
Evite la toxicidad en el parto:
- Disminuyendo ligeramente las dosis de la medicacin
- Controlando estrechamente los niveles del frmaco durante dos o tres semanas
despus del parto.
Depende de la etiologa, resuelto el embarazo continuar manejo con neurologa
XII. Prevencin
No se describen claramente elementos de prevencin par una crisis convulsiva, sin em-
bargo se sugiere evitar factores que condicionen focos irritativos cerebrales, como dro-
gas, alcohol, tabaco, etc.
NORMA N 60
HIPOTIROIDISMO Y EMBARAZO
I. Definicin
Es la insuficiencia de la glndula tiroidea congnita o adquirida que coincide con el embarazo
II. Etiologa
Causas de Hipotiroidismo primario durante el embarazo
- Enfermedad tiroidea auto inmunitaria crnica
Bocio
Atrofia
- Ablacin con yodo radiactivo
- Tiroidectoma
Causas menos frecuentes de Hipotiroidismo Primario
- Hipotiroidismo transitorio
Tiroiditis silenciosa
Tiroiditis sub aguda
Inducida por frmacos
- Irradiacin cervical con altas dosis
- Hipotiroidismo congnito
- Trastornos metablicos de tiroides heredados
- Sndrome de resistencia a hormona tiroidea
Hipotiroidismo secundario
- Enfermedad hipofisiaria o hipotalmica
III. Clasificacin.
Congnita
Adquirida
Sntomas
- Fatiga
- Somnolencia
- Letargo
- Lentitud mental
- Confusin
- Depresin
- Intolerancia al fri (raro durante el embarazo)
- Transpiracin disminuida
- Piel seca, cabello escaso y delgado
- Voz ms profunda o ronquera
- Menor apetito pero aumento de peso
- Estreimiento
- Artralgias
- Mialgias
- Rigidez
- Parestesias
- Trastornos menstruales
- Signo de tumor hipofisiario probable en caso de hipotiroidismo secundario
- Signos de deterioro de la calidad de vida
Aborto
VI. Diagnostico diferencial
Tirotoxicosis de Graves Basedow
Hiperprolactinemia
Hipofisitis linfoctica
Rinitis alrgica perenne
Dishormonogensis
1er nivel
Laboratorio
- De control prenatal
Gabinete
2do nivel y 3er nivel
Laboratorio
- De control prenatal
- Pruebas de funcin tiroidea
Gabinete
- Ecografa de tiroides
1er nivel
Diagnosticada la patologa derivar al nivel inmediato superior
2do y 3er nivel
Manejo multidisciplinario
IX. Tratamiento
1er nivel
Mdico
Levotiroxina de acuerdo a norma de medicina interna
2do y 3er nivel
Quirrgico
De a cuerdo a protocolo de ciruga
X. Complicaciones
Hipotiroidismo neonatal
Depresin
Resuelto el embarazo el manejo debe ser por endocrinologa
XII. Prevencin
No existe
Evitar complicaciones en el parto
NORMA N 61
HIPERTIROIDISMO
I. Definicin
Es la exposicin de los tejidos maternos a concentraciones aumentadas de hormonas
tiroideas, por encima del valor normal, con anterioridad al embarazo.
II. Etiologa
Hipertiroidismo primario
- Enfermedad de Graves (Bocio difuso txico)
- Bocio txico multinodular
- Adenoma txico (enfermedad de Plummer)
- Neoplasia trofoblstica gestacional
- Ingestin excesiva de yodo (enfermedad de Jod Basedow)
- Hipertiroidismo neonatal (madre con enfermedad de Graves)
- Tiroiditis subaguda viral
Tiroiditis subaguda
- Dolorosa (De Querva in)
- Subaguda silenciosa
- Posparto
Enfermedad no tiroidea
- Tirotoxicosis ficticia
- Mola, coriocarcinoma
- Tirotoxicosis por hamburguesas
- Estroma ovrico
Otras
- Adenoma hipofisiario productor de TSH
- Resistencia hipofisiaria a las hormonas tiroideas
- Metstasis de carcinoma folicular de tiroides
III. Clasificacin
Clnica y laboratorial
Segn la interpretacin de los resultados de las pruebas de funcin tiroidea, tendremos:
Antecedentes familiares
Personas con trastornos siquitricos que ingieren estas hormonas deliberadamente
Las pacientes que se someten a perder peso, usan hormona tiroidea inadecuadamente
TSH disminuida o suprimida
T4, T3 o ambas aumentadas
Ausencia de sntomas
TSH disminuida
T4 y T3 normales
Hipertiroidismo clnico:
Hipertiroidismo subclnico:
(incipiente)
Diagnstico de hipertiroidismo
Laboratorio:
1er nivel
- Hemograma, VES
- VDRL
- EGO
- Glucemia
2do y 3er nivel
- T3, T4 y TSH
- Deteccin de anticuerpos antiotiroideos
- Calcio
- Fosfatasa
- Colesterol
Las indicaciones para solicitar los anticuerpos antitiroideos, durante la gestacin:
- Hipertiroidismo fetal o neonatal en gestaciones anteriores
- Enfermedad de Graves activa con terapia antitiroidea
- Estado eutiroideo, despus de ablacin o remisin, si hay:
Taquicardia fetal
Retardo de crecimiento intrauterino (RCIU)
Bocio fetal diagnosticado por ultrasonido
Gabinete
1er nivel
2do y 3er nivel
- Ecografa
- Perfil biofsico fetal de acuerdo a criterio clnico
Posibles complicaciones del hipertiroidismo
No controlado en la madre y el feto
Diagnosticada la patologa derivar al nivel inmediato superior
X. Tratamiento
1er nivel
Referir al nivel superior
2do y 3er nivel
Manejo interdisciplinario
Propiltiuracilo (PTU)
Dosis inicial 100 mg de PTU cada 6 horas, reducindose progresivamente cada 2
semanas, de acuerdo a la respuesta clnica de la paciente.
Se puede descontinuar el tratamiento cuando la paciente ha permanecido eutiroidea
con pequeas dosis (50 a 100 mg de PTU) durante algunas semanas. No necesitan
tratamiento las pacientes asintomticas, las que tienen ligeros aumentos de T3, T4
libres y las que aumentan normalmente de peso.
Bloqueadores beta-adrenrgicos
Propanolol 20 a 40 mg cada 6-8 horas VO. Discontinuar el propanolol unas semanas
antes de la fecha probable de parto.
TORMENTA TIROIDEA
I. Definicin
Es una urgencia mdica que se caracteriza por una exacerbacin aguda de los sntomas
del hipertiroidismo y que se desarrolla en condiciones de estrs, induccin anestsica,
trabajo de parto, ciruga, sndrome de abstinencia de farmacoterapia antitiroidea (FAT) o
despus del tratamiento con I -131 en pacientes con hipertiroidismo intenso.
II. Etiologa
Las pacientes hipertiroideas desencadenan la tormenta cuando coexisten con:
Relacionados con la tiroides:
- Ciruga Tiroidea
- Palpacin vigorosa de la tiroides
- Suspensin de antitiroideos
- Yodo radiactivo
- Contrastes yodados
- Frmacos que contienen yodo
No relacionados con la tiroides:
- Infeccin
- Ciruga no Tiroidea
- Tromboembolismo pulmonar
- Cetoacidosis Diabtica
- Insuficiencia Cardiaca
- Stress emocional severo
Politraumatismo
Infecciones intercurrentes
Relacionados con el embarazo
Placenta previa
Induccin del trabajo de parto
- Trabajo de parto
III. Clasificacin
No se describe
Hipertiroidismo en el embarazo
Fiebre superior a 40C.
Alteraciones del SNC: irritabilidad, temblor intenso, delirio, obnubilacin y alteracio-
nes del estado mental que van desde desorientacin hasta psicosis o coma.
Los sntomas cardiovasculares (palpitaciones, signos de ICC y taquiarritmias que in-
cluyen fibrilacin auricular).
Puede haber dolor abdominal, nuseas, vmitos y diarrea
2do y 3er nivel
Gabinete
- Ecografa
- Perfil biofsico
Laboratorio
- TGO y TGP
- Hemograma
- Calcio srico
- Dosificacin de T3, T4 y TSH
- Glicemia
- Electrolitos sricos
- Pruebas de funcin renal
- Citoqumico de LCR
- Electro cardiograma
Shock sptico
Crisis Addisionianas
Crisis adrenal
Cardiopatas descompensadas
Meningitis, etc.
Muerte materna
Muerte fetal
IX. Tratamiento
3er nivel
Internacin en terapia intensiva
Tratamiento del fenmeno precipitante si lo hay, incluso con citoqumico del LCR
Reposicin de lquidos y electroltos
PTU, dosis de carga de 400 mg cada 6 horas por sonda nasogstrica luego se contina
con 150 a 300 mg cada 6 horas.
Succinato sdico de hidrocortisona, 50 a 100 mg cada 6 horas IV o fosfato sdico de
dexametasona, 8 mg/da en dosis divididas.
Propranolol venoclisis lenta de 1 mg/minuto durante 2 a 10 minutos, con vigilancia
de la presin arterial y ECG.
Acetaminofn, 300 a 600 mg cada 4 a 6 horas para la hipertermia grave
Glucsidos de la digital para tratar la ICC y bloquear una respuesta ventricular rpida a
una taquiarritmia auricular.
Oxigenoterapia, hemocultivos, cultivo de orina y otros cultivos necesarios. Considerar
el uso de antibiticos de amplio espectro, al conocer los resultados de los cultivos.
Vigilancia continua fetal despus de las 24 - 28 semanas de gestacin. Una vez corre-
gida la crisis, es necesario mantener a la paciente hospitalizada hasta el parto o hasta
que se normalicen las funciones metablicas y cardiovasculares.
X. Prevencin
Evitar el embarazo en pacientes hipertiroideas no controladas
NORMA N 62
CARDIOPATIAS EMBARAZO
I. Definicin
Es la patologa cardiaca asociada al embarazo
II. Etiologa
Valvulopatia Reumtica
Miocardiopata Chagsica
Cardiopatas Congnitas
Cardiopata Inmunolgica
III. Clasificacin
Funcional
- Clase I, sin limitacin de la actividad fsica. La actividad fsica habitual no causa
fatiga disnea o angor.
- Clase II, limitacin moderada de la actividad fsica, la actividad fsica habitual si
produce sntomas.
- Clase III, marcada limitacin fsica, alivio solo en reposo, ya que actividades me-
nores causan sntomas.
- Clase IV, incapacidad para desarrollar actividad fsica incluyendo la habitual, los
sntomas se presentan incluso en el reposo.
Factores de riesgo
Maternas momentos de descompensacin
- Al final del 2do trimestre (28 a 32 semanas, periodo de mayor volumen plasmtico)
- Trabajo de parto
- Puerperio inmediato
- Riesgo de mortalidad asociado al embarazo
Grupo I mortalidad menor al 1%
- Comunicacin interauricular no complicada
- Comunicacin interventricular no complicada
- Persistencia del conducto arterioso
- Enfermedad pulmonar tricuspidea
- Tetraloga de Fallot corregida
- Vlvula porcina
- Estenosis mitral NYHA I y II
Grupo II mortalidad entre el 5 y 15%
- Estenosis mitral con fibrilacin auricular
- Vlvula artificial
- Estenosis mitral, NYHA III o IV
- Estenosis artica
- Coartacin de la aorta no complicada
- Tetraloga de Fallot no corregida
- Infarto de miocardio antiguo
- Sndrome de Marfan, con aorta normal
Grupo III entre 25 a 50 %
- Hipertensin pulmonar
- Coartacin artica complicada
- Marfan con dao artico
Fetales
- Parto pretermino 20 a 30 %
- Retardo de crecimiento intrauterino 10%
- Aborto
- Factores perinatales
- bito
Desdoblamiento fijo del 2do ruido cardiaco
Soplo sistlico irradiado a la regin axilar, interescpulo vertebral y hemitrax derecho
Desarrollo sbito de edema agudo pulmonar
Arritmias con descompensacin hemodinmica
Cianosis peribucal, ungueal y en la cara
Hipertensin arterial sistmica, hipertensin arterial pulmonar, cardiopata congnita
Pulsos perifricos patolgicos
Congestin heptica concomitante con disnea
1er nivel
Laboratorio
- Hemograma
- Glicemia
- VDRL
- Grupo y Rh
2do y 3er nivel
Laboratorio
- Igual que en primer nivel ms
- Otros de acuerdo a criterio mdico
Gabinete
- Ecodopler
- Electrocardiografa
Sndromes neurolgicos
Neumopatas
Hipertensin arterial inducida por el embarazo
Anemia
VII. Complicaciones
Muerte materna y fetal
1er nivel
Toda paciente diagnosticada debe ser referida al nivel de complejidad superior
2do y 3er nivel
Resuelto el embarazo, referir al cardilogo para su seguimiento
IX. Tratamiento
Internacin en grado III y IV hasta la conclusin del embarazo y adecuado control
hemodinmico.
Interconsulta con el cardilogo
Control riguroso obsttrico y cardiolgico
Restriccin actividad fsica, reposo en decbito lateral izquierdo
Restriccin de sodio, aporte nutricional adecuado (4 a 6 g por da)
Prevencin y tratamiento de factores precipitantes de ICC: Anemia, infecciones respi-
ratorias y urinarias, arritmias, exposicin al calor o humedad excesiva.
Evaluacin peridica de unidad fetoplacentaria.
- Ecografa seriada a partir de la semana 30 de gestacin para biometra y perfil
biofsico fetal
- Esperar inicio espontneo del trabajo de parto, permitiendo el parto vaginal si la
cardiopata es I y II con aplicacin de frceps profilctico para evitar pujos del expulsivo.
- Digitalizacin no existe contraindicacin
X. Alta mdica
Concluida la gestacin remitir al cardilogo
XI. Prevencin
Evitar la aparicin de focos infecciosos recurrentes
NORMA N 63
NEUMONA Y EMBARAZO
I. Definicin
Enfermedad bacteriana producida por neumococos, que es la segunda causa de muerte
no obsttrica en el embarazo.
II. Etiologa
Bacterianas
- Neumoco
- Haemophilus influenzae
- Staphilococus aureus
- Klebsiella penumoniae
- Pseudomonas
Viral
Mictica (90 % de bito fetal)
Parasitaria
Qumica
Obstructiva de vas areas superiores
III. Clasificacin
Neumona bacteriana
Neumona viral
Neumona mictica y parasitaria
Neumona por aspiracin
Inmuno supresin
Contacto con personas infectadas
Malformaciones de vas respiratorias altas
Otros
Fiebre elevada
Cefalea
Malestar general
Disnea
Tos (purulenta o hemoptoica)
Dolor pleurtico torcico
Sndrome de condensacin pulmonar
1er nivel.
Laboratorio
- General de orina
- Glicemia
- VDRL
- Grupo y factor Rh
Gabinete
- Rx de Trax AP y lateral
2do y 3er nivel
Laboratorio
- dem al primer nivel
- Tincin de Gram
- Cultivo de esputo
- Hemocultivo
- Creatinina
Gabinete
- Ecografa obsttrica para valorar edad gestacional
- Broncoscopa en caso necesario
- Monitorizacin fetal de acuerdo a criterio clnico
Bronquitis catarral
Asma
Bronquitis tabquica
Bronquitis qumica
Trabajo de parto pretrmino
Mortalidad materno fetal
IX. Tratamiento
1er nivel
Ante sospecha de la patologa debe ser derivada a niveles inmediato superior
2do y 3er nivel
Neumona clsica
Manejo multidisciplinario con Neumologa
Frmacos ideales
- Ampicilina 1 a 2 g IV cada 4 a 6 horas
- Penicilina G Sdica 1.000.000 UI IV cada 6 horas
- Gentamicina 80 mg IM cada 8 horas (solicitar creatinina al 7mo da) valorar edad
gestacional
Alternativa
- Eritromicina- Cefalosporina y cafazolina
Para todos los casos debe considerarse:
Oxigeno terapia
Hidratacin
Control de episodios febriles
Si existe derrame pleural esta indicada la toracocentesis
Si existe empiema drenaje por toracotoma
En caso de amenaza de parto prematuro referirse a la norma correspondiente
Iniciar maduracin pulmonar de acuerdo a normas
Otros de acuerdo a etiologa
1er nivel
Ante sospecha del cuadro debe ser derivada a niveles inmediato superiores por los ries-
gos implcitos sobre la madre y el feto.
2do y 3er nivel
Manejo adecuado de cada caso en particular e interconsulta a neumologa para trata-
miento multidisciplinario.
XII. Prevencin
Evitar el contacto de madres gestantes con pacientes contaminados
NORMA N 64
INFECCIN DE VIAS URINARIAS ASINTOMTICA
I. Definicin
Es la respuesta inflamatoria del urotelio, usualmente a infeccin bacteriana
II. Etiologa
Escherichia coli origina el 80% de las infecciones agudas en personas sin riesgo
Proteus y Klebsiella los aislados con mas frecuencia en personas con litiasis
Enterobacter o Serratia y Pseudomona
Entre los grampositivos
Stphylococcus saprophyticus
Streptococcus agalactiae
Enterococos Indica infeccin mixta o patologa urinaria orgnica
Staphylococcus aureus, ante su presencia debe descartarse la va hematgena si el
paciente no es portador de sonda vesical.
Cndida ms frecuentes en diabticos, pacientes con sonda vesical y pacientes que
han recibido tratamiento antibitico previamente.
III. Clasificacin
Leve (de 20.000 a 50.000 colonias bacterianas por ml de orina)
Moderada (de 50.000 a 100.000 colonias bacterianas por ml de orina)
Severa (de 100.000 o ms colonias bacterianas por ml de orina)
Antecedentes de infecciones urinarias crnicas a repeticin
Anatmicas (cisto-ureterocele, colpocele, malformaciones del aparato urinario, etc.)
Maniobras invasivas en vas urinarias inferiores
Infecciones del tracto genital inferior
Pacientes inmnodeprimidas
No existen manifestaciones clnicas
Laboratorio
1er nivel
- Examen general orina
2do y 3er nivel
- EGO
- Urocultivo y antibiograma
- Creatinina
No existe
1er nivel
Todos los casos que no responden al tratamiento en este nivel deben ser referidos al nivel
inmediato superior.
2do y 3er nivel
Tratamiento de acuerdo a cultivo y antibiograma
Internacin de acuerdo a severidad del cuadro
X. Tratamiento
1er nivel
Amoxicilina de 500 mg VO, cada 8 horas por 10 das
Nitrofurantoina 100 mg cada 8 horas por 10 das, (no usar en el primer trimestre de
embarazo)
Sulfametoxazol trimetroprin 800 160 mg VO cada 12 horas (no usar en el primer
trimestre de embarazo) luego puede ser utilizada hasta el final de la gestacin de
gestacin por 7 das.
2do y 3er nivel
dem al primer nivel ms
Cefradina de 500 mg va oral cada 8 horas por 7 das
Solicitar creatinina en pacientes en las cuales se usa cefalosporinas
Urocultivo y antibiograma de control a los 4 das de terminado el tratamiento
Se realizara profilaxis antibitica en los casos de infeccin urinaria severa, pacientes
con antecedentes de infeccin urinaria a repeticin, pacientes con prtesis valvular,
o cardiopata valvular, pacientes que sean sometidas a instrumentacin diagnstica.
Paciente con urocultivo negativo
XII. Prevencin
A toda paciente embaraza se debe solicitar examen general de orina, en el primer con-
trol prenatal y en el 2do o 3er trimestre.
NORMA N 65
CISTITIS
I. Definicin
Es la infeccin urinaria de localizacin vsico-uretral
II. Etiologa
Echerichia coli, estreptococo fecalis, Kleibsiella neumoninae, Proteus mirabilis, enterococos,
pseudomona, clamydia, etc.
III. Clasificacin
Aguda
Crnica
Anatmicas (cisto uetrocele, malformaciones del aparato urinario, etc.)
Maniobras invasivas en vas urinarias inferiores
Disuria
Polaquiuria
Tenesmo vesical
Urgencia urinaria
Laboratorio
1er nivel
2do y 3er nivel
Urocultivo y antibiograma
Creatinina
No existe
VIII. Tratamiento
1er nivel
Amoxicilina 500 mg VO, cada 8 horas por 10 das
Nitrofurantoina 100 mg cada 8 horas por 10 das, (luego de las 12 semanas de gestacin)
Sulfametoxazol trimetroprin 800 160 mg VO cada 12 horas, solo en el segundo tri-
mestre del embarazo, hasta el final de la gestacin por 7 das.
Butil bromuro de hioscina de 10 mg VO, cada 6 horas mientras persista la sintomatologa
Calor local segn criterio mdico
2do y 3er nivel
dem al primer nivel mas
Cefradina de 500 mg va oral cada 8 horas por 7 das
Solicitar creatinina en pacientes en los cuales se usa cefalosporinas
Urocultivo y antibiograma de control a los 4 das de terminado el tratamiento
Se realizara profilaxis antibitica en los casos de infeccin urinaria severa, pacientes
con antecedentes de cistitis crnica a repeticin deber tambin investigarse altera-
ciones o defectos anatmicos, pacientes con prtesis valvular o cardiopata valvular,
pacientes que sern sometidas a instrumentacin.
1er nivel
Todos los casos que no responden al tratamiento en este nivel deben ser referidos al nivel
inmediato superior
2do y 3er nivel
Tratamiento de acuerdo a normas
X. Prevencin
Toda paciente embaraza se debe solicitar su examen general de orina, en el primer con-
trol prenatal y otro en el 2do o 3er trimestre
NORMA N 66
INFECCIN DEL TRACTO URINARIO
PIELONEFRITIS
I. Definicin
Es la infeccin del sistema pielo calicial
II. Etiologa
Los microorganismos involucrados son los mismos que en la mujer no gestante y los
organismos comnmente identificados se originan en vas intestinales. La ms frecuente
es Echericha Coli, seguido del estreptococo, tambin se nombran las clamidias, tricomonas,
Cndida, etc.
III. Clasificacin
Aguda
Crnica
Anatmicas (cisto uetrocele, colpocele, malformaciones del aparato urinario, etc.)
Maniobras invasivas en vas urinarias
pacientes inmunodeprimidas
Fiebre
Escalofros
Dolor costo vertebral
Nuseas
Vmitos
Malestar general, astenia adinamia
Deshidratacin
Orinas turbias o sanguinolentas
VI. Tratamiento
1er nivel
Todos los casos diagnosticados referencia al nivel superior
Paracetamol 500 mg, VO STAT (para referencia)
Butil bromuro de hioscina comprimidos y/o inyectables para referencia
2do y 3er nivel
Esquema 1
- Ampicilina 1 g IV cada 8 horas+gentamicina 80 mg IM cada 8 horas
Esquema 2
- Cefazolina 1g IV cada 8 horas, con evolucin favorable pasar a va oral cambiar a
Cefradina 500 mg VO cada 6 horas.
Esquema 3 en pacientes con alergia a las penicilinas
- Sulfametoxazol Trimetroprin 800 160 mg VO cada 12 horas
- Solicitar creatinina en pacientes en los cuales se uso cefalosporinas
- Urocultivo antibiograma de control a los 4 das de terminado el tratamiento
- Butil bromurto de hioscina 10 mg VO cada 6 horas IV segn criterio mdico
- Indometacina 100 mg VR da por 3 das o paracetamol 500 mg VO cada 8 horas
- Hidratacin parenteral que mantenga diuresis de 30 ml por hora
- Maduracin pulmonar de acuerdo a normas
- Profilaxis antibitica de acuerdo a normas
Laboratorio
1er nivel
- Hemograma
2do y 3er nivel
- dem al primero
- Pruebas de funcin renal (Creatinina, NUS, protenas en orina de 24 horas, clearence
de creatinina, etc.).
- Ionograma
Gabinete
- Ecografa doppler
VIII. Diagnstico diferencial
Preeclampsia, eclampsia
Litiasis renal
Pielonefritis sin insuficiencia renal
Rin poliqustico
Apendicitis aguda
Buena evolucin clnica y ausencia de las complicaciones.
X. Prevencin
A toda paciente embaraza se debe solicitar su EGO, en el primer control prenatal y en el
2do o 3er trimestre.
NORMA N 67
INFECCIN DEL TRACTO URINARIO
GLOMERULONEFRITIS
I. Definicin
Es la infeccin del sistema glomerular, con dao en la barrera de filtracin glomerular
II. Etiologa
Los microorganismos involucrados son los mismos que en la mujer no gestante y los orga-
nismos comnmente identificados se originan en va intestinal. La ms frecuente es E. Coli,
seguido del estreptococo, tambin se nombran las Clamidias, Tricomonas, Cndida, etc.
III. Clasificacin
Por el tiempo:
Aguda
Crnica
Por la severidad:
Leve
Moderada
Grave
Infecciones del tracto respiratorio y gastrointestinal
Generalmente se diagnostica antes de las 24 semanas
Tendencia a la hipertensin arterial
Edema facial no relacionado con horarios
Anasarca
Cansancio acentuado
Alteraciones visuales: forma de una retinitis albuminoidea, pudiendo llegar a la amau-
rosis total.
Albuminuria acentuada
Pruebas funcin renal similar a una insuficiencia renal
Acidosis metablica
Hematuria
VI. Complicaciones
Eclampsia tpica
Coma urmico
Parto prematuro
bito fetal
Aborto
Muerte materna
Laboratorio
1er nivel
- Hemograma
2do y 3er nivel
- dem al primero
- Hemocultivo
Gabinete
- Ecografa
Enfermedad inflamatoria plvica
Apendicitis
Litiasis reno-ureteral
Coledocolitiasis
IX. Tratamiento
1er y 2 nivel
Ante la sospecha diagnstica referir al nivel superior
3er nivel
Internacin
Manejo interdisciplinario
Preferentemente se debe permitir el embarazo a pacientes con enfermedad renal cr-
nica cuyos niveles de creatinina sean menores de 1,5 mg/ml.
Monitorizar durante el embarazo: cifras tensionales, grados de proteinuria niveles de
azoados, niveles de electrolitos y equilibrio cido base.
Deteccin de focos infecciosos sobretodo de vas urinarias
Perfil biofsico fetal a partir de las 32 semanas de gestacin
Maduracin pulmonar de acuerdo a normas
Si hay deterioro renal o toxemia hipertensiva debe valorarse la interrupcin del emba-
razo independientemente de la edad gestacional.
Valorar la esterilizacin quirrgica, con consentimiento informado
1er nivel
Todos los casos diagnosticados deben ser referidos al nivel inmediato superior
2do y 3er nivel
Tratamiento de acuerdo a normas
XII. Prevencin
Paciente con dilisis no deben embarazarse
NORMA N 68
DIABETES EMBARAZO
I. Definicin
Es la intolerancia a carbohidratos detectada en el embarazo
II. Etiologa
Falla de las clulas beta pancreticas en la produccin de insulina
III. Clasificacin
Diabetes mellitus gestacional tipo A
- Pacientes con intolerancia a los carbohidratos y pacientes insulino dependientes
Diabetes mellitus gestacional tipo B
- Pacientes con diabetes despus de los 20 aos y con evolucin menor a los 10 aos
Diabetes mellitus gestacional tipo C
- Pacientes que presentan diabetes desde los 10 a los 19 aos, evolucin de 10 a 19 aos
Diabetes mellitus gestacional tipo D
- Inicio de la diabetes a los 10 aos y tiempo de evolucin de la diabetes de 20 aos.
Diabetes mellitus gestacional tipo F
- Pacientes con nefrtica diabtica
Diabetes mellitus gestacional tipo R
- Pacientes que presentan retinopata diabtica
Diabetes mellitus gestacional tipo H
- Pacientes con miocardiopata
Predisposicin gentica
Raza
rea geogrfica
Vida sedentaria
Obesidad
Marcadores obsttricos de alto riesgo (antecedentes de macrosomia fetal, hipertensin
previa, antecedente de bito fetal, muerte neonatal, etc.).
Historia de diabetes, hipertensin
Uso de medicamentos (tiazidas, esteroides, betabloqueantes, etc.)
Metabolismo inadecuado controlado solo con dieta
Asintomtico
Sintomtico
- Polidipsia
- Poliuria
- Polifagia
- Prdida de peso
- Vulvovaginitis especialmente moniliasis
- Infecciones genito urinaria
- Cetoacidosis diabtica
- Nefropata, cardiopata, neuropata, enfermedad vascular perifrica
- Oftalmopata (visin borrosa, amaurosis, etc.)
- Artropata
VI. Complicaciones
Maternas
- Preeclampsia grave
- Cetoacidosis
- Uremia
- Descompensacin cardiaca
- Retinopata diabtica
Fetales
- Prematurez
- Fetopatias (malformaciones, macrosoma)
- Alteraciones metablicas (hipoglucemia, hipocalcemia)
- Trastornos cardiorrespiratorios
- Alteraciones hematolgicas
- Hiperbilirrubinemia
- Sndrome de hiperviscosidad
- Sufrimiento fetal crnico / agudo
- bito
Laboratorio
1er nivel
- Glicemia
- Hemograma
2do y 3er nivel
- Glicemia
- Hemograma
- Curva de tolerancia a la glucosa
- Perfil lipdico
- Hemoglobina glucosilada
- EGO
- Alfa feto protena
Gabinete
- Ecografa / Eco dopler
- Anmiocentesis de acuerdo a criterio mdico
Diabetes inspida
Polidipsia psicgena
Sndromes poliricos
Lupus
Polihidramnios
IX. Tratamiento
1er nivel
Todo caso diagnosticado referir al 2do o 3er nivel
2do y 3er nivel
Procurar mantener a la paciente con niveles de glucosa normales dentro las 24 horas
del da
- Internacin
- Interconsulta con endocrinlogo
- Todas las pacientes debe ser sometida a curva de tolerancia a la glucosa entre la
semana 24 a 28 y a cualquier edad de gestacin si existen factores de riesgo.
- Plan de alimentacin
- Dieta de 30 a 35 kilo caloras por kilogramo de peso
Paciente obesa 30 kilocaloras por kilogramo de peso ideal
- Si se detecta cetonuria o peso fetal menor a la edad gestacional aumentar la ingesta
a 40 kilocaloras por kilogramo de peso ideal
- Si no recibe insulina:
Manejar en tercios, del total calculado de caloras un tercio en el desayuno, un
tercio en el almuerzo y otro en la cena.
- Si recibe insulina
En cuartos, un cuarto en el desayuno, dos cuartos en el almuerzo y un cuarto en
la cena
- Del total de kilocaloras 60 % debe provenir de los carbohidratos, 15 % de las
protenas, 25 % de las grasas vegetales. No ingerir edulcorantes, no bebidas alco-
hlicas, no fumar.
- Paciente insulino dependiente debe ser manejada por endocrinlogo
- Conclusin del embarazo por va vaginal bajo estricto control, cesrea de acuerdo
a criterio mdico
1er nivel
Toda paciente diagnosticada debe ser referida al nivel de complejidad superior
2do y 3e nivel
Resuelto el caso de intolerancia a los carbohidratos debe seguir control en primer nivel.
Otros tipos realizar control permanente.
Paciente asintomtica asignolgica
XII. Prevencin
Estilo de vida saludables
NORMA N 69
ARTRITIS REUMATOIDE Y EMBARAZO
I. Definicin
Es una enfermedad sistmica que afecta al tejido osteoarticular y que puede remitir du-
rante la gestacin
II. Etiologa
Causa desconocida
Activacin de las clulas T helper por medio de las clulas dendrticas
Estimulacin inmunitaria crnica que origina alteraciones del fenotipo de las clulas
sinoviales
Cifras aumentadas de globulina alfa 2 srica
Factor gentico
Factor vrico
Factor hormonal
III. Clasificacin
Crnica
Aguda
Nuliparidad
Tabaco
Focos infecciosos
Patologa del colgeno
Patologa autoinmune
Factores ambientales
Los sntomas de la artritis reumatoidea pueden mejorar durante el embarazo. Aproxi-
madamente el 70 por ciento de las mujeres con AR experimentan una mejora en los
sntomas durante el comienzo del segundo trimestre y se extiende a lo largo de unas
seis semanas despus del parto.
Poliartritis simtrica
Rigidez articular de la columna cervical
Rigidez articular de inactividad
Derrame sinovial en articulaciones grandes
Criterios de diagnstico de (ACR: American College of Rheumatologist)
Deformidades en las manos
Rigidez matutina
Afectacin de 3 ms articulaciones
Afectacin de las articulaciones de la mano
Artritis simtrica
Ndulos reumatoideos
Factor reumatoide srico
Cambios radiolgicos caractersticos
Se establece el diagnstico de artritis reumatoide cuando la paciente cumple 4 de los 7
criterios del ACR.
Manifestaciones extra articulares
Oculares:
- Epiescleritis, escleritis
Cardiacas
- Pericarditis, vasculitis y ndulos
Pulmonares
- Pleuritis, fibrosis intersticial, ndulos pulmonares, S. de Kaplan (mltiples ndulos
pulmonares en pacientes con neumoconiosis y AR), Bronquiolitis obliterante.
Inmunitarias
- Sndrome de Felty (AR deformante grave, Neutropenia y esplenomegalia)
Glandulares
- S. de Sjgren (AR ms sequedad de conjuntivas)
Vasculares
- Vascultitis reumatoide
Laboratorio:
1er nivel
- Protena C reactiva
- Test de Ltex
- ASTO
- Velocidad de eritrosedimentacin
2do y 3er nivel
- Determinacin de factores del complemento
Gabinete
1er nivel
2do y 3er nivel
- Citoqumico del lquido articular
Otras colagenopatias
Artrosis
No se describe complicaciones con el embarazo
1er nivel:
Toda paciente con complicaciones extra articulares debe ser referida al nivel inmedia-
to superior
Toda paciente diagnosticada debe ser referida en el puerperio para tratamiento espe-
cfico
X. Tratamiento
1er nivel
Referencia al nivel superior si no existe posibilidad de tratamiento
Corticoides a dosis baja en el embarazo, sin embargo en el trabajo de parto dosis para
estrs y en pacientes que han recibido esteroides a largo plazo, dar hidrocortisona
goteo continuo (100 mg en 500 ml de Dextrosa al 5% 10 a 15 mg por hora).
AINES desde la semana 12 hasta las 34 semanas de gestacin
2do y 3er nivel
Similar al primer nivel
Otros de acuerdo a las manifestaciones extra articulares
Concluido el embarazo proseguir manejo con reumatlogo
XII. Prevencin
Evitar focos infecciosos
NORMA N 70
ANEMIA
I. Definicin
Es el hallazgo de hemoglobina en muestra de sangre perifrica menor a la considerada
normal. La cifra varia segn la altitud o metros sobre el nivel del mar del lugar donde vive
la embarazada.
II. Etiologa
Carenciales
Parasitarias
Genticas
Auto inmunitarias
Secundarias
III. Clasificacin
De acuerdo a su gravedad se clasifica en moderada o severa:
Fuente: MotherCare - Bolivia, 1996
Disminucin en la produccin de eritrocitos
Baja en la sntesis de hemoglobina
- Deficiencia de hierro
- Disminucin en la sntesis de globina (talasemia)
Sntesis defectuosa del DNA
- Deficiencia de cido flico (anemia megaloblstica)
Disminucin de precursores de eritrocitos
- Anemia aplsica
- Infiltracin medular (leucemia, linfoma)
- Enfermedades crnicas
Aumento en la destruccin de eritrocitos
Anomalas intrnsecas
- Esferocitosis
- Drepanocitemia
Moderada Severa
A nivel del mar
A 2, 700 msnm
A 3, 800 msnm
A 4, 000 msnm
A 4, 500 msnm
8.0 11.0 g/dI
9,4 - 12,6 g/dl
11,0 14.0g/dl
11,4 14,4 g/dl
12,4 - 15,4 g/dI
< 8.0 g/dI
< 9.4 g/dl
< 11.0 g/dI
< 11.4 g/dl
< 12.4 g/dl
Anomalas extrnsecas
- Anemia hemoltica autoinmunitaria
- Anemia por enfermedad heptica
- Anemia por trastornos cardiacos
- Anemia microangiopatica (preeclampsia)
- Anemia por secuestro retculo endotelial (esplenomegalia)
Prdida sangunea
- Aguda
- Crnica
Por severidad
Leve
Moderada
Grave
Poblacin socio econmicamente baja
Espacio intergensico corto
Pica
Palidez de piel y mucosas
Decaimiento o fatiga (astenia)
Dolor de cabeza
Mareos
Sudoracin
Taquicardia
Lipotimias (prdida del conocimiento)
Soplo cardiaco funcional
1er nivel
Laboratorio
- Hemograma
- Hemoglobinemia
- Hematocrito
2do y 3er nivel
- Igual al primer nivel ms
- De acuerdo a la patologa base
No se describe
Nacimiento prematuro
Bajo peso al nacer
1er nivel
Referir al nivel superior en caso de que exitan:
Signos clnicos exacerbados (franca palidez, taquicardia, mareos y lipotimias, etc.)
Anemia moderada o severa
Falla cardiaca
Signologa de shock hipovolmico
X. Tratamiento
1er nivel
Ante casos de anemia moderada a severa:
Sulfato ferroso 200mg+cido flico 0,5mg y Vitamina C, 150mg, VO dos veces por
da durante 90 das.
2do y 3er nivel
Efecte tratamiento especfico de la patologa causa de la anemia
Transfusin de sangre en cuadros de anemia severa
XI. Alta mdica
Resuelto el cuadro y compensada la paciente
XII. Prevencin
Mejorar la calidad de vida
NORMA N 71
COAGULACIN INTRAVASCULAR DISEMINADA Y EMBARAZO
I. Definicin.
Coagulacin Intravascular Diseminada (CID) es una alteracin fisiopatolgica sistmica,
trombohemorrgica, que se presenta en algunas situaciones clnicas bien definidas y que se
acompaa de alteraciones de laboratorio que indican activacin de procoagulantes, activacin
fibrinoltica, consumo de inhibidores de la coagulacin y evidencias bioqumicas de dao o falla
orgnica mltiple, que por consiguiente podran hacer peligrar la vida de la madre y el feto.
II. Etiologa
III. Clasificacin
Aguda
Crnica
Estados de hipercoaulibilidad
Hemorragia:
- Prpura
- Bulas hemorrgicas
- Gangrena (ocasional)
Tromboembolismo
- Trombos de fibrina en diferentes rganos que producen isquemia, necrosis o am-
bas
Patologa Obsttrica Aguda Crnica
Embolismo amnitico
"Abruptio Placentae"
Aborto 3 Trimestre. (Aborto sptico)
Rotura uterina
Feto muerto retenido
Toxemia gravdica- S. de HELLP
Mola hidatidiforme
X
X
X
X
X
X
X
X
Primarios Secundarios
Dficit Antitrombina III
Dficit Protena C
Dficit Protena S
Factor V de Leiden (resistencia a la protena C
activada)
Mutacin gen protrombina 20210
Niveles elevados factor VIII
Hyperhomocisteinemia
Disfibrinogenemia
Dficit factor XII
Trastornos generacin plasmingeno
Inmovilidad
Embarazo con patologa obsttrica mencionada
Trauma
Postoperatorio
Anticonceptivos orales, estrgenos
Sndrome antifosfolpidos
Otros: malignidad, sndrome nefrtico, sndrome
mieloproliferativo, hemoglobinuria paroxstica
nocturna, sndrome de Behcet.
Shock
Disfuncin renal
Disfuncin heptica
Disfuncin del Sistema Nervioso Central
Disfuncin pulmonar (SDRA)
Laboratorio
1er nivel
Diagnosticado el caso debe ser inmediatamente derivado al nivel superior
2do y 3er nivel
- Pruebas de coagulacin y sangra
- Tiempo de protrombina
- Grupo y Rh
- Pruebas de funcin heptica
- Otras de acuerdo a patologa sobreagregada
Gabinete
1er nivel
2do y 3er nivel
- Igual al anterior ms
- Monitorizacin fetal
- Rx de trax AP y Lateral
Con cuadros que alteren los factores de coagulacin y que no tengan relacin con las
patologas obsttricas arriba descritas. Ejemplo Hemofilia.
Alta morbimortalidad materno fetal
La paciente debe ser derivada al nivel inmediato superior ante la sospecha de cualquiera
de las patologas obsttricas descritas y factores de riesgo observados.
X. Tratamiento
Manejo multidisciplinario
La base fundamental del tratamiento de la CID comprende un programa de 5 puntos:
Eliminar el factor desencadenante
- Guiarse de acuerdo a patologas obsttricas descritas
- Los tejidos desvitalizados o necrticos retirados, los restos placentarios y amniticos
legrados, e incluso en los casos ms graves se debe realizar histerectoma radical, etc.
- Esto puede ser a veces suficiente para mejorar una situacin de CID que atenta
contra la vida.
Minimizar la afeccin local
- Tratamiento del shock es la restauracin de la microcirculacin
- El reemplazamiento de fluidos
- Vasodilatacin con adecuada oxigenacin tisular
Detener la actividad proteoltica
- Heparina y otros de acuerdo a criterio mdico
Reponer los componentes deplecionados
- Plasma fresco o crioprecipitados
- Concentrados de plaquetas
- Plasma fresco congelado
- La transfusin de componentes sanguneos se har exclusivamente cuando el pa-
ciente est sangrando y tenga un diagnstico establecido de CID, con factores
hemostticos bajos.
Vitamina k y de cido flico y otros de acuerdo a criterio mdico
Soporte vital de rganos afectados
- De acuerdo a criterio clnico
Una vez resuelto el caso la paciente ser dada de alta y controlada por consulta externa
XII. Prevencin
No se describe
NORMA N 72
LUPUS EMBARAZO
I. Definicin
El lupus eritematoso sistmico (LES) es una enfermedad autoinmune, crnica, multisis-
tmica, de evolucin variable, caracterizada por perodos de remisin y reactivacin.
II. Etiologa
Factores genticos como la presencia de los nulos HLA DR 2,3 y 4
Factores medioambientales como la exposicin al sol y frmacos
Hormonas, principalmente el estrgeno
Indeterminados
III. Clasificacin
LES con contraindicacin para el embarazo
LES con posibilidades de embarazo
IV. Diagnstico
El diagnstico de LES se basa en la presencia de tres o cuatro criterios establecidos por la
American Rheumatism Association ya sea en forma simultnea o que aparezcan en el
curso del tiempo.
Criterios diagnsticos de LES
Exantema malar
Lupus discoide
Fotosensibilidad
Ulceras orales y nasofarngeas
Artritis no erosiva (2 o ms articulaciones perifricas)
Serositis (pleuritis o pericarditis)
Proteinuria >3,5 gr /24 h o cilindros celulares
Convulsiones o psicosis
Una de las siguientes:
- Anemia hemoltica
- Leucopenia (<4000 ul)
- Linfopenia (<1500 ul en 2 o ms ocasiones)
- Trombocitopenia (<100.000 uL)
Alteraciones inmunolgicas:
- Clulas LE
- AntiDNA nativo
- Anti-Sm
- VDRL falso (+)
Anticuerpos antinucleares
Alopecia
V. Complicaciones
Efecto del embarazo sobre LES
Deterioro de la condicin clnica es frecuente de observar en pacientes embarazadas
con LES, durante todo el embarazo y puerperio. Estas exacerbaciones no afectan el
pronstico a largo plazo de la enfermedad.
Efecto del LES sobre el embarazo
Mayor riesgo de aborto
Mayor riesgo de muerte fetal tarda y parto prematuro debido a hipertensin esencial,
pre eclampsia y compromiso renal.
Lupus eritematoso neonatal, miocardiopata fetal y muerte in tero
Retardo del crecimiento intrauterino
Otras colagenopatas (esclerodermia, etc.)
Artritis, artrosis
Fiebre reumtica
Nefropatas (Glomrulonefritis)
Pericarditis y pleuritis de otra patologa
Trastornos neurolgicos
Anemia
Trastornos hipertensivos del embarazo, HELLP
VIH- SIDA
Laboratorio
1er nivel
- Hemograma
- VDRL
- EGO
- Glucemia
2do y 3er nivel
- Similar al primer nivel ms
- Complemento (C3, C4), anticuerpos: antinucleares (ANA), anti-ADN, ENA, Anticuerpos
Anti Fosfolipidicos (AAF), anticuerpos anticardiolipinas, anticuagulante lupico(AL).
- Test de OSullivan
- Anticuerpos lpicos IgG e IgM
- Urea
- Creatinina
- Urato
- Perfil heptico
- Protena en orina de 24 horas
- Otros de acuerdo a la patologa asociada
Gabinete
1er nivel
2do y 3er nivel:
- Eco Doppler
- Test de Clements
VIII. Tratamiento
Las indicaciones precisas para permitir el embarazo son
Mujeres jvenes, sin evidencia de actividad de lupus, en los 6 meses previos al
embarazo
Presin arterial normal
Creatinina en sangre por debajo de 1.5 mg% y sedimento urinario normal
Suspensin de todos los medicamentos, a excepcin de corticoesteroides (prednisona),
y aspirina infantil, en los previos 3 meses.
Las contraindicaciones especficas para embarazos en lupus son las siguientes
Presencia de dao renal en los cuatro meses previos, con creatinina por arriba de 1.5
mg % y estar en tratamiento con dilisis.
Aumento sostenido de la presin arterial, especialmente la mnima o diastlica
Tratamiento con medicamentos citotxicos para el control, como Azatioprina,
Ciclofosfamida y Metotrexato, que no es posible suspender.
Datos de miocarditis, endocarditis y hipertensin pulmonar
1er nivel:
Toda paciente diagnosticada debe ser derivada a nivel superior
2do y 3er nivel
La frecuencia de las visitas depende de la gravedad de la enfermedad y de la historia
obsttrica previa sin embargo se sugiere la siguiente periocidad ver tabla 1.
Medicacin.
Anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios, 6 meses antes del embarazo y hasta 6
semanas despus del parto se administran 100 mg/da de cido acetilsaliclico (AAS)
aquellas pacientes que hayan tenido un aborto o fenmenos trombticos previos.
En caso de pacientes con antecedentes de abortos o fenmenos trombticos previos y
presencia de Anticuerpo antifosfolpidos, se administra, junto con los 100 mg de AAS,
heparina de bajo peso molecular (HBPM): 5.000 U/24 h, en una sola dosis diaria, desde el
principio del embarazo y hasta al menos 2 meses despus, por la persistencia del riesgo
de tromboembolia peri o posparto.
En caso de antecedentes de trombosis arteriales pueden doblarse estas dosis a partir de
la semana 20 . En tratamiento con heparina deben tomar un suplemento de 1 g de calcio
y 400 U de vitamina D al da, durante el embarazo y la lactanciacomo prevencin de la
osteoporosis.
Las pacientes que estn en tratamiento con cumarincos, deben cambiar a heparina. Si a
lo largo del embarazo se observa un aumento patolgico de las resistencias de la arteria
umbilical en la eco-Doppler, se actuar de la siguiente manera: a) si no se haba antiagregado
previamente, se tratar con 100-200 mg/da de AAS y si no se normaliza el ndice de
resistencias al cabo de 2 o 3 semanas, se asociar heparina; b) si ya tomaba AAS, se le
aadir heparina de bajo peso molecular HBPM al tratamiento(medicamento restringi-
do).
TABLA 1: Periodicidad de las visitas a la unidad
Semana
Visitas cada
0 - 28
4 Semanas
28 - 32
2 semanas
32 y siguientes
semanal
Durante el embarazo se administran a las pacientes las mismas dosis de corticoides,
hidroxicloroquina (HCQ) y antiagregantes que tomaban antes del mismo y deben ajustar-
se a las necesidades que demande la enfermedad en cada momento.
No se utilizan habitualmente AINE, sobre todo en el tercer trimestre, por el riesgo de
oligohidramnios, cierre prematuro del ductus arterioso e hipertensin pulmonar.
Todos los inmunosupresores atraviesan la placenta, con el riesgo de producir malforma-
ciones fetales. La azatioprina es el inmunosupresor utilizado, en caso necesario, por su
menor toxicidad fetal. Hay una amplia experiencia con ciclosporina en mujeres trasplan-
tadas, sin efectos teratgenos.
No se inicia, ni se incrementa la dosis de ninguna medicacin para el LES por el hecho de
quedar la paciente embarazada.
Resuelto el cuadro derivar al reumatlogo
X. Prevencin
Orientacin preconcepcional, pues la paciente debe estar debidamente informada. Los
mejores resultados perinatales se obtienen cuando una paciente se embaraza estando en
remisin clnica de su enfermedad. Antes del embarazo se deben estudiar la presencia de
anticuerpos de riesgo, as como mantener los valores siguientes: la creatinina debe estar
en valores <1,5 mg/Dl, clearence >65 mL/min, proteinuria de 24 h <2,5 gr y mantener
tambin la presin arterial en el rango normal.
En pacientes con contraindicacin para embarazo, est indicada la salpingoclasia bilateral
Compatible Incompatible
6-metilprednisolona; prednisona, Dexa
y betametasona, slo en bloqueo cardaco fetal
excepcionalmente en el segundo y el tercer
trimestre
penicilina, cefalosporinas, macrlidos
metildopa, hidralazina, clonidina, bloqueadores
beta, antagonistas del calcio, diurticos
fenobarbital, etosuximida
los dos primeros trimestres
azatioprina, ciclosporina
TABLA 2: Medicacin en el embarazo
Corticoides:
AAS
Heparina
Cumarinas:
Hidroxicloroquina
Antibiticos:
Antihipertensivos:
Anticonvulsivos:
Inmunoglobulina
AINE:
Inmunosupresores:
Cumarinas en el primer trimest
Tetraciclina, aminoglucsidos
griseofulvina IECA
Carbamazepina, cido valproico
Despus de la semana 34
MTX, ciclofosfamida, micofenol
AAS: cido acetil saliclico; AINE: antiinflamatorio no esteroideo; IECA: inhibidores del
NORMA N 73
APENDICITIS Y EMBARAZO
I. Definicin
Inflamacin aguda del apndice cecal
II. Etiologa
Obstruccin de la luz apendicular: hiperplasia de los folculos linfoides, coprolitos, cuer-
pos extraos, parsitos, acodamientos por bridas, TB, tumores, etc., condicionando el
medio propicio para la proliferacin bacteriana que va a desencadenar el proceso infla-
matorio infeccioso (Bacteroides frgiles, E. Coli.).
III. Clasificacin
De acuerdo a los estadios:
Apendicitis congestiva o Catarral
Apendicitis Flemonosa o Supurativa
Apendicitis Gangrenosa o Necrtica
Apendicitis perforada
Estreimiento
Excesos alimentarios
Dietas rica en protenas
Se presenta con los mismos sntomas y signos de la no gestante, el dolor se desplaza
dependiendo del tiempo de la gestacin, de modo que en el primer trimestre el sitio del
dolor se encuentra ligeramente por encima del punto McBurney, en el segundo trimestre
se sita alto y hacia el flanco derecho y en el tercer trimestre los sntomas son atpicos.
En el primer trimestre:
- Dolor en epigastrio y regin lumbar
- Nuseas
- Vmitos
- Estreimiento
- Fiebre de 39 C, temperatura diferencial xilo rectal mayor de 1C.
- Dolor en fosa iliaca derecha
- Signo de rebote positivo
En el segundo trimestre
- Similar al primer trimestre
- El dolor generalmente asciende a flanco derecho
- La clnica clsica est distorsionada
En el ltimo trimestre, parto, puerperio inmediato y mediato
- El desplazamiento uterino no permite un diagnstico preciso y contribuye a en-
sombrecer el cuadro.
1er nivel
Laboratorio
- General de orina
- Glicemia
- VDRL
- Grupo y Rh
Gabinete
2do y 3er nivel
Laboratorio
- General de orina
- Glicemia
- VDRL
- Grupo y Rh
Gabinete
- Ecografa abdominal y obsttrica
Existen una serie de factores que determinan alto riesgo obsttrico, cuya morbimortalidad
depende de la etapa en que estos aparecen; es decir, desde la concepcin hasta el puer-
perio y son ms importantes los que se presentan anteparto, puesto que engendran
temores de posible dao fetal o pueden estar enmascarados por los cambios
anatomofisiolgicos propios del embarazo, lo cual dificulta el diagnstico; entre ellos se
destacan aqullos que se manifiestan con dolor abdominal.
Neumona basal derecha
Peritonitis primaria
Colecistitis aguda
Diverticulitis de Meckel
Adenitis mesentrica
Parasitosis intestinal
Diverticulosis
Perforacin tfica
Gastroenterocolitis aguda
Enteritis regional
T.B. peritoneal
Tumoraciones
Litiasis renal o ureteral
Infeccin urinaria
Quiste de ovario a pedculo torcido
Embarazo ectpico
Perforacin uterina
Endometritis
Rotura hemorrgica de folculo
Hernia inguinal o crural incarcerada
Dependen: del estadio de embarazo, gravedad de la infeccin y la demora en el diagns-
tico
Parto pretrmino
Peritonitis, localizada y generalizada
Mortalidad materna
bito fetal
IX. Tratamiento
1er nivel.
Ante sospecha derivar en forma inmediata a segundo o tercer nivel
2do y 3er nivel
Interconsulta con ciruga, manejo multidisciplinario
El tratamiento es quirrgico en todos los casos: apendicectoma. (es preferible operar
antes que dejar una apendicitis sin tratamiento).
Antibiticoterapia especfica, de acuerdo a criterio mdico
Si la apendicitis esta complicada es preferible una cesrea segmentaria con feto viable
seguida de apendicetoma.
1er nivel
Dudoso o diagnosticado el cuadro debe ser referido en forma inmediata a 2do y 3er nivel
Resuelta la patologa, el embarazo puede continuar tomando en cuenta las medidas ex-
puestas en captulos precedentes sobre inhibicin de la actividad uterina.
XII. Prevencin
Educacin alimentaria
NORMA N 74
COLECISTITIS Y EMBARAZO
I. Definicin
Es la inflamacin aguda de la vescula, producida por la presencia de clculos (la mayor
parte de las veces), barro biliar (menos frecuente) o ninguna de estas condiciones.
II. Etiologa
Anormalidades de la composicin qumica y de la secrecin de bilis
Secrecin endgena de estrgenos placentarios
Fondo comn menor de cido biliar total y aumento del colesterol total biliar
III. Clasificacin
Clnica:
- Asintomtica
- Sintomtica
Evolutiva:
- Coldocolitiasis aguda
- Coldocolitiasis crnica
El embarazo es un factor independiente para la aparicin de clculos biliares
3,9 a 11,3%
La incidencia aumenta con cada trimestre del embarazo
El riesgo de aparicin de clculos aumenta con la paridad
El incremento de progesterona disminuye la motilidad de la vescula y el vaciamiento.
Antecedente de materno de clculos biliares
Otros similares a la mujer no embarazada (consumo de caf, t, etc.)
Asintomtica en un 66%
Sintomtica:
- Dolor abdominal localizado en epigastrio, cuadrante superior derecho irradiado a
regin dorso lumbar.
- Vmitos
- Nuseas
- Compromiso del estado general
- Ictericia
Laboratorio
1er nivel
- Hemograma
- Grupo RH
VDRL
- EGO
- Glucemia
- Creatinina
2do y 3er nivel
- Pruebas de funcin heptica
- Pruebas de funcin pancretica
Gabinete
1er nivel
- Ecografa abdominal y obsttrica
2do y 3er nivel
- Ecografa abdominal, vescula, hgado, vas biliares y pncreas
Clico nefrtico
Sndrome ulcero pptico
Pre eclampsia
Sndrome HELLP
Inminencia de rotura uterina
Pancreatitis aguda
Colangitis
Pancreatitis biliar
Muerte materna
bito fetal
Toda paciente diagnosticada debe ser referida a un centro de 2do 3er nivel
X. Tratamiento
1er nivel:
Sintomtico:
- N.P.O.
- Antiespasmdicos y analgsicos
- Hidratacin
- Maduracin pulmonar fetal de acuerdo a normas
2do y 3er nivel
Valoracin por ciruga
Colecistectoma
Endoscopia intervensionista con esfnterotoma para clculos de coldoco de acuerdo
evaluacin
XII. Prevencin
No existe

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