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I.- INTRODUCCION
Las leishmaniasis son un grupo de enfermedades parasitarias zoonticas,
producidas por diferentes especies de protozoarios hemoflagelados del gnero
Leishmania. La enfermedad es transmitida por insectos dpteros hematfagos,
que corresponden a diferentes especies de flebtomos o lutzomyias, y el
reservorio son animales vertebrados. Estas enfermedades se caracterizan por
comprometer la piel, mucosas y vsceras, segn la especie de leishmania y la
respuesta inmune del husped. Son enfermedades crnicas de patogenicidad
baja y morbilidad relativa.
La leishmaniasis es una enfermedad de prevalencia alta en muchas regiones
tropicales y subtropicales del mundo, tales como el este y sureste de Asia,
Oriente Medio, norte y este de frica, el sur de Europa (cuenca del
Mediterrneo) y Amrica Central y Sudamrica. Es endmica en 88 pases en
reas tropicales, 72 de los cuales estn en vas de desarrollo. Descrita en 24
pases de Amrica, extendindose desde el sur de Estados Unidos (Texas)
hasta el norte de Argentina. Se estima que la leishmaniasis afecta a 12
millones de personas en el mundo, con 1,5 a 2 millones de nuevos casos cada
ao. Existen 350 millones de personas expuestas al riesgo de infeccin. La
distribucin geogrfica de la leishmaniasis est limitada por la distribucin del
vector. El nmero de casos de leishmaniasis est aumentando debido
principalmente a los cambios del medio ambiente generados por el hombre, lo
que aumenta la exposicin humana al vector
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II.- OBJETIVO
2.1. Objetivos General
Determinar las caractersticas de la enfermedad de la leihsmaniasis, sus
cuadros clnicos, el diagnstico, y forma de tratamiento.
2.2. Objetivos Especficos
Describir los cuadros clnicos que se presentan en la leihsmaniasis
Anotar el diagnstico de la leihsmaniasis
Determinar el tratamiento que se debe dar a las personas que padecen de
leihsmaniasis.

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III.- DESARROLLO DEL TEMA
HISTORIA
La leishmaniasis en el Per afecta ancestralmente a las poblaciones andina y
selvtica de nuestro pas, desde antes de la llegada de los espaoles. Un
testimonio son los huacos antropomorfos encontrados en las zonas donde se
desarrollaron las culturas Mochica (330 a.C.-500 d.C.) y Chim (1000-1400
d.C.), que representan secuelas destructivas y deformantes de la
leishmaniasis, como mutilaciones de los labios y de la nariz
Las primeras descripciones clnicas de la leishmaniasis datan del siglo XVI,
poca de la conquista espaola. Fernando de Oviedo (1535), Pedro Pizarro
(1571) y Fernando de Santilln (1572) describen una enfermedad que afecta a
los indgenas en la ladera este de la Cordillera de los Andes, en los valles
calientes y hmedos donde se cultiva la coca, enfermedad que destruye la
nariz y las cavidades nasales.

Las primeras descripciones de la presencia de la leishmaniasis en nuestro pas
se hacen en 1586, cuando Fray Rodrigo de Loayza haca mencin de la
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existencia de una enfermedad que afectaba la mucosa nasal de indios y
espaoles de los Andes, y hace referencia que la ocupacin, el medio
geogrfico e, inclusive, la inmunidad racial podran estar asociados con la
enfermedad. Diego de Morales (1602), Reginaldo Lizrraga (1605), Bartolom
de la Vega y el mdico cronista Cosme Bueno hablan de la existencia de esta
enfermedad en el Antiguo Per[5]. Cosme Bueno, en 1764, e Hiplito Ruiz, en
1777, identifican el rol que tienen los flebtomos en la transmisin de la
enfermedad. Cosme Bueno, habla de una llaga corrosiva, que se llama UTA,
localizada especialmente en la cara, de difcil curacin originada por un insecto.
Estas descripciones las realiz en las zonas de Canta (Lima) y en otras
provincias fras. El mdico Jos Julin Bravo (1852) asemeja la UTA al botn
de Alepo; le sigue la tesis (1886) de Minaya, Ugaz, Matto, las observaciones de
Villar (1892), Barrs (1895) y Leonidas (1901)[6].
A finales del siglo XIX se identifica la leishmaniasis americana en el botn de
Oriente (Bravo, en 1852, y Cerqueira, en 1885). Cunningham (1885), en la
India, fue el primero en observar el microorganismo en los mononucleares de
los casos de kala-azar. Firth, en 1891, confirm este descubrimiento. Tamayo
(1908) parece haber sido el primero en identificar lesiones caractersticas de
UTA, denominacin de la leishmaniasis cutnea andina en las cermicas del
Per preinca. En 1900 y 1903, Leishman y Donovan descubren, con coloracin
de Giemsa, un parsito ovalado en macrfagos de pacientes con leishmaniasis
visceral. Wright (1903) describe el primer caso de infeccin por Leishmania
trpica; Roger (1904) cultiva por primera vez una leishmania a partir del bazo
de un paciente con leishmaniasis visceral; Presat (1905), por primera vez,
sugiere que los flebtomos seran los transmisores del botn de Oriente;
Nicolle (1908) cultiv L. infantum y L. trpica en el medio NNN (Nicolle Novy
MacNeal) y, posteriormente, en el medio semislido para leptospiras de
Noguchi. Nicolle y Moncuex (1909) inician inoculaciones experimentales en
monos, perros, ratas, pericotes y zorros, Lindenberg (1909) encontr
leishmanias en lceras de pacientes en Sao Paulo (Brasil). Nicolle y Sergent
sugieren que el perro sera el reservorio.
5
Gaspar Vianna (1910) sugiere que la terapia con antimoniales es efectiva para
el tratamiento de la leishmaniasis en el Brasil. Splendore (1911) diagnostica la
forma mucosa de la enfermedad y obtiene cultivos positivos a partir de lesiones
mucosas. Vianna (1911) propone el nombre de Leishmania brasiliensis para
denominar al agente que produce la leishmaniasis tegumentaria americana, as
la diferencia de la L. trpica. Pedroso, en Brasil (1913), reporta por primera vez
un perro infectado por leishmania. Montenegro, en 1924, demuestra la
hipersensibilidad a la inyeccin intradrmica de una suspensin de
leishmanias.
En el Per, Escomel, en 1911, fue el primero que hall leishmanias en un caso
de espundia y, en 1913, la Comisin de la Universidad de Harvard concluye
que la UTA es una leishmaniasis de variedad cutnea y la espundia, una de
tipo mucocutneo. Herrer y Battistine producen la primera infeccin
experimental en perros. En 1940, Geiman publica los hallazgos de Leishmania
brasiliensis en pacientes peruanos que presentaban UTA y la inoculacin en un
perro reproduce la tpica lesin. Walton y col., en 1977, caracterizan como
Leishmania brasiliensis spp. a una cepa aislada de un paciente procedente de
la regin este del Per que presentaba espundia. Lumbreras y Guerra (1985)
escriben que la L. brasiliensis y la L. brasiliensis guyanensis son los agentes
que causan la espundia. Llanos Cuentas y col. (1986) reportan la identificacin
de Leishmania brasiliensis brasiliensis en pacientes con espundia. Lucas y col.,
en 1994, aslan en el Per la Leishmania (viannia) lainsoni. Otros
investigadores peruanos que han contribuido en el estudio de la leishmaniasis
han sido Palma, Monge, Arce, Rebagliati, Escomel, Almenara, Pesce y Weiss.
En la actualidad, diversos investigadores peruanos estn caracterizando las
reas endmicas de leishmaniasis.
IV.- AGENTE ETIOLGICO
El agente etiolgico de la leishmaniasis es un protozoario dimrfico del gnero
Leishmania, que pertenece al reino Protista, subreino Protozoa, orden
Kinetoplastida y a la familia Trypanosomatidae. En la actualidad, el gnero
Leishmania se divide en dos subgneros, segn su desarrollo en el intestino de
los flebtomos vectores: Leishmania, en el intestino medio o anterior, y Viannia,
6
en el intestino posterior, medio y anterior de los flebtomos[7].
Morfolgicamente las distintas especies de leishmania no se pueden identificar.
Para llegar a la clasificacin de las especies del gnero leishmania se debe
considerar ciertas caractersticas:
a) biolgicas: morfologa, tipo de desarrollo en el flebtomo vector,
crecimiento en los medios de cultivo, desarrollo en el hospedador vertebrado;
b) bioqumicas: electroforesis de isoenzimas, anlisis del ADN del ncleo y
del cinetoplasto;
c) inmunolgicas: reactividad del parsito con anticuerpos monoclonales y
serotipificacin del factor de excrecin y taxonoma numrica para definir mejor
la evolucin molecular y la relacin filogentica de los parsitos del gnero
leishmania.
Las leishmanias se presentan bajo dos formas diferentes. Una, promastigota,
que es mvil y flagelada, comnmente encontrada en el vector invertebrado,
libre, alargada, de 10 a 14 por 1,5 a 3,5 mm, se multiplica en el vector y migra a
la parte anterior del mosquito y est all hasta ser inoculada (Figura 3). Y la
otra, amastigota, es inmvil, intracelular, dentro de los macrfagos y otras
clulas del sistema reticuloendotelial del husped vertebrado, redondeada u
ovoide, de 2,5 a 5,0 por 1,5 a 2,0 mm[8].

En el Per se han identificado cinco especies de leishmania:
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1) Leishmania (V) brasiliensis;
2) Leishmania (V) guyanensis;
3) Leishmania (V) peruviana;
4) Leishmania (V) lainsoni;
5) Leishmania (L) amazonensis.
En la amazona se reconocen tres especies como agentes causantes de
leishmaniasis llamada tambin leishmaniasis selvtica o espundia: L. (L)
amazonensis, L. (V) guyanensis y L. (V) brasiliensis. Esta ltima es la de mayor
importancia en esta regin (Figura 4).
8

Entre los 600 y 2 000 msnm (Ayacucho, Pasco, San Martn, Hunuco) se ha
reportado la presencia de L. (V) lainsoni[9]. La forma cutnea andina, llamada
UTA, es causada por la L. (V) peruviana, que se desarrolla entre los 600 y 3
000 msnm.
9
En Amrica Latina, los subgneros de Leishmania y Viannia contienen
numerosas especies de las que slo algunas infectan al hombre:
Subgnero Leishmania
Leishmania (Leishmania) chagasi *
L. (L) enrietti
L. (L) mexicana*
L. (L) pifanoi*
L. (L) hertigi
L. (L) amazonensis*
L. (L) deanei
L. (L) aristidesi
L. (L) garhami*
L. (L) venezuelensis*
L. (L) forattinii
Subgnero Viannia
Leishmania (Viannia) brasiliensis*
L. (V) peruviana*
L. (V) guyanensis*
L. (V) panamensis*
L. (V) lainsoni*
L. (V) shawi
10
L. (V) naiffi*
L. (V.) colombiensis
L. (V.) equatorensis
* Especies que infectan al hombre[10]
V. CICLO BIOLGICO DE LA LEISHMANIA
Todas las leishmanias presentan un ciclo de vida similar y es importante
conocer cada una de las etapas para poder entender y aplicar ciertas medidas
de control. La leishmania es heterognea y completa su ciclo biolgico usando
dos huspedes. Se pueden producir diferentes ciclos (Figura 5): Uno,
principalmente silvestre, en el que la leishmania circula entre los reservorios
naturales, y mantiene el ciclo con la participacin de los vectores propios de la
zona endmica. En un segundo ciclo, los vectores infectados pueden atacar al
hombre y a los animales domsticos o peridomsticos. Se puede producir un
tercer ciclo, en el que el propio enfermo con leishmaniasis se constituye en
reservorio.

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El ciclo empieza cuando el vector toma sangre de un vertebrado infectado, para
alimentarse, e ingiere macrfagos infectados con amastigotes presentes dentro
de la piel. La transformacin del amastigote a promastigote ocurre dentro de las
siguientes 24 a 48 horas. Los promastigotes se multiplican activamente por
divisin binaria longitudinal. Algunos quedan libres desde el inicio en el lumen
intestinal; otros se adhieren a la pared por hemidesmosomas. La localizacin
del parsito en el intestino vara de acuerdo a cada especie de vector y de
leishmania. Despus de la replicacin en el intestino, los promastigotes migran
al esfago y la faringe. En el tubo digestivo de la hembra del vector, los
promastigotes son estructuras piriformes o fusiformes que presenta la
extremidad posterior ms delgada que la anterior, su cuerpo es flexible y se
mueve por la accin de un flagelo libre situado en la parte posterior que es casi
de igual tamao que el cuerpo; el ncleo se localiza en el centro de la clula y
el cinetoplasto entre el ncleo y la extremidad anterior somtica; el rizonema
parte del cinetoplasto y se contina con el flagelo libre
Cuando el vector infectado pica a un husped le inocula entre 10 y 100
promastigotes presentes en la proboscis y que penetran en la dermis. La saliva
del mosquito tiene un rol en el establecimiento de la infeccin, debido a que
reduce la produccin del xido nitroso por los macrfagos activados. En los
vectores excesivamente infectados, la proboscis est congestionada, lo que
hace difcil alimentarse, por lo que el mosquito realiza mltiples picaduras e
inoculaciones. Los promastigotes no migran activamente hacia los macrfagos,
permanecen en el espacio intercelular y activan el complemento por una va
alternativa, que inicia la acumulacin de neutrfilos y macrfagos. Aunque
muchos promastigotes son destruidos por los leucocitos polimorfonucleares,
unos pocos se transforman en amastigotes en las clulas del sistema
reticuloendotelial, en un periodo de 3 a 4 horas en promedio[12], permanecen
en estadio estacionario por 36 horas aproximadamente y, luego, empiezan a
reproducirse.
La adhesin entre el parsito y los macrfagos es una etapa fundamental para
la invasin de las clulas del husped. Sobre la superficie de la Leishmania han
12
sido identificados numerosos receptores, entre los ms importantes la
glicoprotena 63 (gp63) y el lipofosfoglicano (LPG), que son usados por los
parsitos para adherirse a los macrfagos. Las especies de Leishmania han
desarrollado varios mecanismos para resistir la actividad digestiva y
antimicrobiana de las clulas fagocticas. Los amastigotes son ms resistentes
que los promastigotes a los mecanismos antimicrobianos inducidos por
citoquinas dependientes del oxgeno, lo que refleja una adaptacin al
crecimiento intracelular.
El amastigote tiene forma ovalada o redondeada, carece de flagelos y de
membrana ondulante y, por tanto, es inmvil. En los preparados teidos con
Wright y Giemsa se observa una membrana citoplasmtica, que le sirve de
sostn y envoltura; un citoplasma azul claro y, ocasionalmente, un cariosoma
central o excntrico. En el citoplasma est incluido el ncleo de color rojo
prpura, de localizacin excntrica, dirigido un poco hacia la extremidad
posterior. El cinetoplasto, que se tie intensamente de rojo y que se ubica
cerca y delante del ncleo, es una estructura mitocondrial especializada que
contiene una cantidad sustancial del ADN extranuclear, contiene el corpsculo
parabasal y un blefaroplasto puntiforme. El axonema o rizonema es un
filamento que parte del cinetoplasto y se dirige a la membrana celular.
Los amastigotes se multiplican por fisin binaria dentro de vacuolas
parasitforas de los macrfagos. Primero, inician la divisin del cinetoplasto,
uno de los fragmentos conserva el rizonema, mientras que el otro forma su
propia estructura flagelar. Luego, sigue la divisin del ncleo por mitosis y
concluye con la del citoplasma, en sentido anteroposterior. La cantidad de
amastigotes puede llegar hasta 200, lo que ocasiona la distensin y ruptura del
macrfago. Los amastigotes libres entran en nuevas clulas del sistema
fagocitario mononuclear, donde se multiplican de nuevo. El ciclo se reanuda
cuando el flebtomo pica a un husped para alimentarse de sangre.
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VI.- EL VECTOR
La leishmaniasis es transmitida por la picadura de flebtomos, pequeas
moscas que abundan todo el ao en las zonas tropicales y en el verano, en las
zonas templadas. Se reconocen cinco gneros de flebtomos principales:
Phlebotomus, Sergentomya, Lutzomyia, Warileya y Brumptomya. Pero, se
reconocen como vectores de la leishmania solo a dos: En Europa, Asia y
frica, el gnero Phlebotomus, y en Amrica, el gnero Lutzomya.
En el Per, a la Lutzomyia se la conoce con el nombre de 'manta blanca' o
'titira'. Puede habitar en reas desrticas, en la floresta y en reas
peridomsticas. Sin embargo, prefiere los lugares hmedos oscuros, en los que
existe abundante vegetacin. Descansa de da en los rincones,
anfractuosidades de las piedras, muros o troncos de los rboles, y vuela al
atardecer. Las hembras son las nicas hematfagas y ms activas a la cada
del da. La lutzomyia es un mosquito pequeo, de 1,5 a 3 mm de tamao, su
cuerpo est cubierto de pelos y tiene las alas erectas en forma de 'V' (Figura 6).
Su forma de vuelo es muy particular, a manera de brincos o saltos y mantiene
un vuelo bajo y silencioso. El rea de su vuelo puede abarcar hasta 200 m de
donde se cra; sin embargo, puede ser transportado por el viento a distancias
mayores. Son, por lo general, de aparicin vespertina entre las 18 y 20 horas y
desaparecen progresivamente hacia la noche.

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En el Per se han descrito 131 especies de Lutzomyia, de las cuales cinco son
vectores de la leishmaniasis tegumentaria. La especie que predomina es la
Lutzomyia peruensis, que es vector de la leishmania en las provincias de
Huarochir, Otuzco y Bolognesi; L. ayacuchensis, en las provincias de Lucanas
y Parinacochas; L. verrucarum, en las provincias de Bolognesi y Huarochir, L.
tejadai, en las provincias de Ambo y Hunuco; L. pescei se correlaciona
geogrficamente con algunas reas de leishmaniasis.
VII.- RESERVORIO
Existe una gran variedad de animales silvestres y domsticos que han sido
implicados como reservorios de las especies de Leishmania en Amrica. Es
evidente la relacin ecolgica estrecha que existe entre los vectores de un
parsito y su animal reservorio.
En las reas andinas, se ha encontrado infectado naturalmente al perro
domstico (Canis familiaris), Didelphys albiventis y a una gran variedad de
roedores, que incluye a la rata (Rattus rattus), entre otros. Se ha encontrado,
en algunos estudios, que los parsitos aislados en el hombre y en la rata
pertenecen a la misma especie. En la selva, an no se ha podido determinar
los reservorios.
En Brasil se ha encontrado como reservorios de la L. (L) amazonensis a los
marsupiales y principalmente a los roedores Proechymis y al Oryzomys; de la
L. (V) guyanensis, al perezoso (Choloepus didactylus), tamanda (Tamandu
tetradctila), marsupiales y roedores; de la L. (V) brasiliensis, a animales
domsticos como perros, equinos, mulas y roedores domsticos.
VIII.- TRANSMISIN
Todas las especies de Lutzomyia pueden ser potencialmente vectores de las
leishmanias y dependern de sus preferencias por alimentarse. Las especies
que pican al hombre para alimentarse son las que pueden transmitir la
enfermedad, mientras que las especies que nunca o solo ocasionalmente pican
al hombre pueden ser muy importantes en el mantenimiento de las leishmanias
en los reservorios animales. La mayora de las especies es silvestre y solo
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ataca a los hombres que penetran en su hbitat. Existen algunas especies que
muestran una antropofilia acentuada y se adaptan al domicilio y peridomicilio
humano. Las hembras son las responsables de la transmisin de la
enfermedad.
IX.- ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS
La leishmaniasis en una enfermedad de amplia distribucin geogrfica en el
mundo, y abarca zonas ridas, tropicales y subtropicales. Su incidencia ha
aumentado en los ltimos aos, hasta en un 500%, segn la OMS[14]. Ocurren
alrededor de 1,5 millones de nuevos casos de leishmaniasis cutnea cada ao,
de los cuales ms del 90% se da en Afganistn, Argelia, Irn, Irak, Arabia
Saudita y Siria, y en Amrica, en Brasil y Per. La leishmaniasis cutnea
americana es endmica en Amrica Central y Amrica del Sur, con excepcin
de Chile y Uruguay.
En el Per, la leishmaniasis es endmica y constituye un grave problema de
salud pblica. La incidencia anual de todas las manifestaciones clnicas de
leishmaniasis americana aument de 7,6 por 100 000 a 24,7 por 100 000, entre
1979 y 1989, segn el Ministerio de Salud. Existen las formas cutneo andina y
la mucocutnea o selvtica, que son endmicas en 12 departamentos del Per:
Ancash, Ucayali, Junn, Loreto, San Martn, Amazonas, Ayacucho, Cajamarca,
Cusco, Hunuco, Cerro de Pasco y Madre de Dios; primariamente en los
Andes y en la Amazona. La poblacin en riesgo es aproximadamente de 1 200
000 personas. La mayora de los casos en el Per es causada por L.
brasiliensis y, ocasionalmente, por L. peruviana.
La frecuencia es mayor en los adolescentes y adultos jvenes. La forma
cutnea andina afecta predominantemente a los menores de 15 aos -en
especial, a los nios menores de 5 aos- y la forma mucocutnea, al grupo
mayor de 15 aos. La leishmaniasis es considerada como una enfermedad
ocupacional en las personas que se trasladan por motivo de trabajo a las reas
endmicas. En las reas de transmisin de la forma cutnea andina hay una
rpida incorporacin de menores de 15 aos a actividades de desbroce y
preparacin del terreno de cultivo, y a la transmisin intra y peridomiciliaria. La
16
transmisin de la forma mucocutnea se relaciona con la migracin intermitente
y la colonizacin de reas poco exploradas de la Selva Alta y Baja, asociadas a
actividades de extraccin y explotacin de oro, petrleo, madera y construccin
de carreteras
No existe predileccin por alguna raza ni sexo. Sin embargo, la incidencia es
ms alta en los hombres, posiblemente como resultado del contacto
ocupacional.
X.- INCIDENCIA
En el ao 2003 fueron reportados 6 318 casos de leishmaniasis cutnea en el
Per, la mayora proceda de Ancash, seguida por Cusco y Madre de Dios, y
327 casos de leishmaniasis mucocutnea, en su mayora del Cusco, seguida
de Hunuco y Loreto. La tasa de incidencia acumulada nacional es de 23,62
por 100 000 habitantes, para la leishmaniasis cutnea, y de 1,22 por 100 000
habitantes, para la mucocutnea[16].
XI.- FISIOPATOLOGA
Inmunologa
La inmunidad en la leishmaniasis depende de la forma clnica y la respuesta del
husped. Se ha descrito un espectro de fenotipos que se correlacionan con la
intensidad de la respuesta inmune. La inmunidad mediada por clulas tiene una
influencia dominante en la determinacin de la enfermedad[17].
Tanto el parsito como el husped intervienen en el desarrollo de la infeccin
causada por la leishmania. Las leishmanias poseen una serie de estrategias
complejas para atacar, infectar y sobrevivir dentro de los macrfagos. El
husped falla para controlar la enfermedad debido a la habilidad que tienen
algunas cepas de resistir a la accin microbicida de los macrfagos activados y
a la cada de la respuesta inmunoprotectora del husped. En el humano hay
fenotipos sensibles y resistentes. Las lesiones que curan espontneamente
estn asociadas con una respuesta positiva de las clulas T antgeno
especficas; las formas viscerales y cutneas difusas, con una respuesta dbil
o ausente, y la forma muco cutnea, con una hipe respuesta de las clulas T.
17
Los promastigotes cuando son inoculados, para escapar de la respuesta
inmune inespecfica del husped, penetran en los macrfagos. Los
promastigotes no migran hacia los macrfagos, sino que permanecen en el
espacio intercelular y activan el complemento por la va alterna, e inician la
acumulacin de neutrfilos y macrfagos.
La adhesin entre el parsito y los macrfagos es fundamental para la invasin
de las clulas del husped. La protena srica C3 del complemento se deposita
en la superficie del protozoario y reconoce ciertos receptores de membrana del
macrfago. Se han identificado otros receptores sobre la superficie de la
leishmania, como la glicoprotena 63 (gp63) y el lipofosfoglicano (LPG), que
son usados por los parsitos para adherirse a los macrfagos. Una vez que los
promastigotes se fijan al macrfago son englobados en una vacuola
parasitfora, que se une a los lisosomas y contienen enzimas proteolticas que
pueden matar y digerir las leishmanias.
Sin embargo, las leishmanias se diferencian y se transforman en amastigotes
que resisten a la agresin y se multiplican dentro de estas vacuolas hasta que
los macrfagos infectados ya no pueden contener ms leishmanias y las
clulas mueren y liberan amastigotes que van a infectar otras clulas. Las
leishmanias destruidas por los macrfagos liberan antgenos que son
expresados en la membrana de los macrfagos y presentados a los linfocitos T
CD4+ leishmania especficos. La actividad leishmanicida es debida al aumento
de la capacidad de los macrfagos de producir oxgeno txico y radicales de
nitrgeno en respuesta al interfern gama (IFN- g).
Los anlisis del perfil de citoquinas sugieren que el sistema inmune del
husped tiene un rol inmunorregulatorio en la expresin de la enfermedad. As,
en la leishmaniasis cutnea localizada, las principales citoquinas producidas
son la IL-2 e IFN- g, y en la mucocutnea y la cutnea difusa, la IL-4 e IL-10.
Esto se correlaciona con los estudios en modelos murinos en los cuales la
produccin de IL-2 e IFN-g (Th1) interviene en la curacin de la enfermedad,
mientras que las IL-4, IL-5 e IL-10 (Th2) estn asociados con la progresin y
diseminacin de la enfermedad. As dos subpoblaciones de clulas T helper en
18
el sistema inmune murino son crticos en la induccin de la resistencia o la
susceptibilidad a la infeccin[18].
La importancia de la piel como sitio inmunorregulatorio en las tres formas
clsicas de leishmaniasis y la va de seal epidermal es crucial en la
determinacin de la respuesta inmune relacionada al tipo de citoquinas
generado contra los parsitos de leishmania.
La resolucin de la infeccin y la proteccin contra la reinfeccin en humanos y
ratones estn reguladas por la expansin de las clulas T helper CD4+
leishmania especficas tipo Th1 que producen IFN- g. El IFN-g activa a los
macrfagos para la destruccin intracelular de los amastigotes. La IL-12 tendra
un importante rol en promover el desarrollo de la respuesta Th1 protectora. En
modelos de ratones, las clulas CD8+ leishmania especfica secretan IFN-g,
que contribuye a la resolucin de la infeccin por L. donovani.
En estudios de modelos en ratas se ha demostrado que durante las infecciones
sistmicas progresivas hay expansin de clulas T CD4+ del tipo Th2 que
secretan IL-4, pero no IFN-g o IL-2 en respuesta a antgenos leishmaniales. La
IL-4 suprime el desarrollo de la respuesta Th1 y la activacin de los macrfagos
por el IFN-g. En pacientes con leishmaniasis visceral, la IL-10, ms que la IL-4,
es responsable de la supresin de la respuesta Th1. Las clulas CD8+
leishmania especficas han sido implicadas en la estimulacin de la secrecin
de IL-10 por las clulas mononucleares de la sangre perifrica. La naturaleza
crnica de la leishmaniasis cutnea parece ser debida a la respuesta Th2
dominante en el sitio de infeccin de la piel.
El mayor mecanismo de defensa inmune que tiene el husped frente a la
leishmania es la activacin de los macrfagos por el IFN-g derivado de las
clulas T CD4+. La ausencia de IFN-g es responsable del desarrollo de la
leishmaniasis visceral y la leishmaniasis cutnea difusa. En la leishmaniasis
cutnea americana, los linfocitos T producen IFN-g, en respuesta a antgenos
de las leishmanias, y activan el macrfago para destruir a las leishmanias. Es
posible que el desarrollo de la enfermedad dependa de la desregulacin
transitoria de la respuesta de las clulas T durante la fase inicial de la infeccin
19
Recientes estudios estn descubriendo la importancia de las interacciones
entre los microorganismos y las clulas dendrticas (CD) y el rol central de
estas clulas en la iniciacin y regulacin de la respuesta inmune antimicrobial.
Las CD inmaduras en la piel captan el antgeno y lo procesan para su
presentacin a travs de molculas del complejo mayor de histocompatibilidad
(MHC). Posteriormente, las CD migran por los ndulos linfticos transportando
el antgeno procesado a las reas de las clulas T, diferencindose en CD
maduras con capacidad para estimular las clulas T en reposo, que da lugar a
la produccin de citoquinas, como IL-1, IL-6 o IL-12, las que modulan el
desarrollo del tipo de respuesta de clulas T. En la leishmaniasis, los
protozoarios son fagocitados por macrfagos, CD, neutrfilos y fibroblastos.
Solo las CD migran por los ndulos linfticos y transportan el antgeno desde la
piel infectada hacia las reas de las clulas T y son capaces de proporcionar la
principal seal para la iniciacin de la respuesta primaria de las clulas T
leishmania especfica. Adems, las CD retienen los antgenos del parsito de
una forma inmunognica por periodos prolongados, debido al aumento de la
estabilidad de complejos pptidos del MHC de clase II, y as permitir la
estimulacin sostenida de las clulas T parsito especficas, que mantiene la
inmunidad protectora frente a las leishmanias. Estos hallazgos sugieren que la
interaccin de la leishmania con las CD es enfocada como iniciadores y
reguladores de la respuesta inmune especfica. Se ha determinado que la IL-12
en un estadio temprano de la infeccin es crucial para la determinacin de la
inmunidad innata, la actividad de las clulas natural killer (NK) para producir
IFN-g y la respuesta adaptativa del husped va induccin selectiva de la
diferenciacin de las clulas Th1. Este hallazgo es la clave de las CD como
reguladores de la inmunidad antiinfectiva y para la elaboracin de estrategias
para la obtencin de vacunas.
Histopatolgica
El patrn histolgico, tanto en la forma cutnea como en la mucocutnea, es el
de una reaccin inflamatoria granulo matosa crnica, y el aspecto microscpico
vara de acuerdo a la antigedad de las lesiones y a los factores del husped.
Las lesiones tempranas muestran un infiltrado granulo matoso drmico intenso
de linfocitos, macrfagos parasitados, clulas epitelioides, algunas clulas
20
gigantes, clulas plasmticas y, a veces, eosinfilos (Figura 8). En la dermis
superior, el nmero de neutrfilos es variable. La epidermis muestra
hiperqueratosis, acantosis y, a veces, atrofia, ulceracin y abscesos
intraepidrmicos. Las lesiones ms antiguas muestran un granuloma de clulas
epitelioides e histiocitos con clulas gigantes ocasionales y el nmero de
macrfagos parasitados es reducido. La hiperplasia seudocarcinomatosa
aparece en las lesiones de larga duracin[20].

21
XII.- ASPECTOS CLNICOS
Las manifestaciones clnicas son variables y estn relacionadas a la cepa de
leishmania infectante, el medio ambiente y a la respuesta inmune del
hospedero. Se describen cuatro formas clnicas:
1) leishmaniasis cutnea;
2) leishmaniasis mucocutnea;
3) leishmaniasis cutnea difusa y
4) leishmaniasis visceral (Figuras 9).
En el Per, se reportan la forma cutnea andina o 'UTA' y la forma
mucocutnea o 'espundia'. Se estima que el 75% a 80% de los casos
reportados corresponde a la forma cutnea y el 10% a 25%, a la forma
mucocutnea.

22
Leishmaniasis cutnea

La aparicin de las lesiones cutneas algunas veces se encuentra asociada
con la picadura del insecto vector en sujetos que viven en reas endmicas,
penetran y permanecen en el nicho ecolgico por breves das y, luego,
presentan la enfermedad. En promedio, se puede hablar de un periodo de
incubacin entre 2 y 3 semanas (de 2 semanas a 2 meses o ms). Despus
aparece una pequea lesin inicial frecuentemente visible, pero no siempre,
que tiene asiento en las partes descubiertas, principalmente en la cara y en las
piernas. El aspecto tpico de la lesin inicial es un leve enrojecimiento
circunscrito, frecuentemente pruriginoso, seguido, a los pocos das, por una
leve infiltracin papulosa de unos 3 mm de dimetro y con mucha frecuencia
con una o dos diminutas vesculas; puede dar lugar a una diminuta excoriacin
por el rascado, que se transforma en una exulceracin y posible punto de
partida de un proceso ulcerativo. Pero, algunas veces, la lesin regresiona
espontneamente y origina una fase de silencio sintomtico algo prolongado.
Un trauma local puede activar una infeccin latente[21].
Se ha observado como signo precoz en los casos de leishmaniasis cutnea la
aparicin de ndulos linfticos, en la regin correspondiente. El inicio de los
signos linfticos puede aparecer antes, al mismo tiempo o despus de la
23
ulceracin, y, en casos muy raros, puede ser el nico signo de infeccin de
leishmaniasis. Ms raros, son diminutos cordones linfticos infiltrados,
perceptibles a la palpacin, entre la lesin primaria y el ganglio infartado. Esto
puede considerarse como un 'complejo primario' que la mayora de veces pasa
desapercibido por su escasa intensidad, o sea una verdadera, pero diminuta,
lcera primaria acompaada por la infiltracin linftica regional
correspondiente. Algunas veces se ha observado una lesin modular de tipo
subdrmico, sin lesin cutnea visible como punto de partida de un infarto
ganglionar manifiesto. Esto indica que el complejo ganglionar es la regla en la
enfermedad, aunque no siempre pueda ser evidenciable.
Despus de varios das, la lesin inicial se ulcera espontneamente y se cubre
de un exudado amarillento y adherente, que dar lugar a la costra. Debajo de la
costra, la lesin se extiende en superficie y profundidad. Pueden aparecer
lesiones satlites que al unirse a la inicial, originan una lcera grande. La lcera
caracterstica de la leishmaniasis es redondeada, indolora, con bordes bien
definidos levantados y cortados en forma de sacabocado e indurada que
recuerda la imagen de un crter. Cuando se desprende la costra se observa un
fondo granulo matoso, limpio, con exudado seroso no purulento, sin tendencia
al sangrado, de color rojizo, a veces amarillento cuando hay depsito de fibrina.
No hay signos inflamatorios, como edema o calor local. Si hay una infeccin
bacteriana sobre agrega dable, la lcera se torna dolorosa, exudativa y
purulenta. La piel alrededor de la lesin presenta aspecto y coloracin
normales[22] (Figura 10).

24
La localizacin de la lcera es ms frecuente en las partes expuestas del
cuerpo, especialmente las extremidades y cara. En los primeros meses de
evolucin, la lcera tiende a crecer hasta un tamao mximo que est en
funcin de la respuesta inmune del husped y de la especie de Leishmania
infectante. Pasan varios meses antes que la lcera alcance varios centmetros
de dimetro. Con frecuencia son afectados los ganglios linfticos y se producen
linfangitis y linfadenitis regionales. Las lesiones se estabilizan y a medida que
empieza a prevalecer la respuesta inmune del husped, la enfermedad tiende a
evolucionar a la curacin espontnea, en un periodo de seis meses a tres aos.
Solo un escaso porcentaje tiene recidivas cutneas o complicaciones mucosas
de aparicin ms o menos tarda.
Las especies de leishmania infectante y la respuesta inmune del husped
determinan las caractersticas clnicas y la cronicidad de las lesiones. Las
lesiones causadas por L. (L) mexicana tienden a ser pequeas y menos
crnicas que las causadas por L. (V) brasiliensis. La L. (V) peruviana presenta
principalmente formas papulofoliculares y nodulares drmicas; en la
leishmaniasis causada por L. (V) brasiliensis predomina la forma ulcerosa
franca[23]. La leishmaniasis causada por L. (V) guyanensis origina lceras
mltiples, que sin tratamiento pueden extenderse por la cadena linftica de
forma similar a la esporotricosis; en un porcentaje bajo muestra tendencia a la
forma mucocutnea. La L. (V) panamensis produce lesiones ulcerosas que no
tienden a la curacin espontnea y afectacin linftica en forma de rosario. La
leishmaniasis producida por la L. (L) amazonensis rara vez produce
enfermedad en el hombre y tiende a producir leishmaniasis cutnea difusa
resistente a la curacin. La L. (V) lainsoni produce principalmente lesiones
cutneas.
Se ha descrito diversas formas clnicas de lesiones no ulceradas de
leishmaniasis, como la papulosa, impetiginoide (Figura 11), verrucosa, nodular
(Figura 12), vegetante y mixtas.
25


La leishmaniasis cutnea andina produce usualmente slo lesiones cutneas.
Sin embargo, las membranas mucosas pueden estar ocasionalmente
comprometidas, directamente relacionadas a la contigidad de una lesin con
la mucosa, en el caso de lesiones producidas en la cara.

26
Leishmaniasis mucocutnea
Las manifestaciones clnicas de la forma mucocutnea se presentan muchos
meses o aos despus haber cicatrizado la forma cutnea; ocasionalmente
aparecen cuando todava existen las manifestaciones en la piel.
Frecuentemente el enfermo ya no se encuentra en la zona donde contrajo la
enfermedad. Tejada, en Cusco y Madre de Dios, encontr que el 48,8% de las
manifestaciones mucosas se inici uno a dos aos despus de iniciada la
enfermedad cutnea; el 24%, a los dos aos, y 20%, entre los 3 y 5 aos[24].
Pessoa y col., en Brasil, afirman que el 70% de las lesiones surge en los
primeros 5 aos despus de la aparicin de la lesin cutnea. Se describe
aparicin de lesiones mucosas entre los 20 y 30 aos despus de la resolucin
de la lesin primaria. En un tercio de los casos, las manifestaciones mucosas
son primarias, sin antecedente de lesin cutnea. Posiblemente la infeccin
primaria ha sido inaparente o se ha manifestado como una lesin mnima que
pas desapercibida para el paciente.

27


Las lesiones mucosas se inician principalmente a nivel del tabique nasal
cartilaginoso (septum cartilaginoso) y, raramente, en el piso de la nariz. Pero,
pueden comenzar en otras partes de las vas areas superiores. Al inicio solo
se aprecia una discreta secrecin de moco, como si el enfermo tuviera una
rinitis o un resfriado. Luego, se produce la inflamacin de la mucosa, que se
vuelve eritematosa, edematosa y dolorosa; la lesin se profundiza y produce
una pericondritis. Hay hipertrofia vascular y de los orificios pilosebceos, que
produce abundante seborrea. Cuando las lesiones estn avanzadas, se
presenta exudacin y ulceracin de la mucosa. Luego, se compromete el
cartlago y se produce la perforacin del tabique, que si destruye parcial o
totalmente el tabique determinar la cada de la punta de la nariz. El eritema,
edema y la infiltracin producen aumento del volumen de la punta de la nariz y
el ala, que puede sobrepasar el surco nasogeniano. A esta nariz grande de la
leishmaniasis se la conoce con el nombre de 'nariz de tapir'. La perforacin del
tabique nasal y el achatamiento de la nariz sin ulceracin son propias de la
leishmaniasis mucocutnea (espundia) y no son observadas en la
28
leishmaniasis cutnea andina, en la que, de preferencia, las alas de la nariz
son carcomidas.
Los pacientes con compromiso nasal presentan, como sintomatologa, catarro
nasal, ardor, prurito y respiracin forzada. Al examen, se aprecia la mucosa
nasal congestionada, una costra hemorrgica o una lcera granulomatosa
infiltrada. Si hay infeccin sobreagregada, la secrecin es purulenta. Si la
enfermedad progresa y se profundiza, el proceso se extiende del vestbulo al
labio superior, paladar, pilares, vula y la garganta. El labio superior suele
ulcerarse y destruirse poco a poco y compromete parte de la nariz. Las
lesiones del paladar son ms frecuentemente proliferativas que destructivas; la
vula suele hipertrofiarse, ulcerarse o destruirse; pero, las lesiones linguales
son muy raras. Cuando se afecta la garganta, la voz es ronca y hay dificultad
para respirar y deglutir los alimentos. Tambin se puede hallar compromiso
gingival e interdentario. Las lesiones de la hipofaringe, laringe y trquea se
caracterizan por un compromiso de los repliegues ariteepiglticos y aritenoides,
que dan lesiones hipertrofiantes que producen disfona, afona y asfixia. La
epiglotis tambin puede estar comprometida y las cuerdas vocales
infiltradas[25]. Si no hay tratamiento, la enfermedad puede llevar a la muerte.
La leishmaniasis mucocutnea, en los primeros aos de su evolucin, no afecta
el estado general del paciente, el que puede realiza su labor normalmente. Sin
embargo, cuando las lesiones mucosas estn muy avanzadas y comprometen
la mucosa de la boca y la laringe, la respiracin y la alimentacin, el estado
general del enfermo se altera.
Leishmaniasis cutnea difusa
La leishmaniasis cutnea difusa ocurre en un husped enrgico con pobre
respuesta inmune celular. La enfermedad se inicia bajo la forma de lesiones
localizadas, de aspecto modular o en placa infiltrada, que poco a poco se
diseminan a todo el cuerpo. La presencia de ndulos aislados o agrupados,
mculas, ppulas, placas infiltradas, lceras y, algunas veces, lesiones
verrugosas de lmites imprecisos, que se confunden con la piel normal, dan el
29
aspecto de la lepra lepromatosa. La enfermedad no invade rganos
internos[26].
La leishmaniasis cutnea difusa puede ser causada por L. aethiopica. En
Amrica Central y Sudamrica es ms comnmente causada por la L.
mexicana amazonensis.
El examen histopatolgico muestra frecuentemente atrofia de la epidermis y
granulosas bien constituidos con predominio de clulas de citoplasma
vacuolado llenas de parsitos, en la dermis.
Las lesiones no curan espontneamente y tienden a la recada despus del
tratamiento.
Leishmaniasis visceral
La leishmaniasis visceral es una enfermedad parasitaria sistmica que
compromete la vida, causada por el complejo L. donovania y transmitida por
mosquitos flebtominos. La enfermedad es endmica en muchas regiones
tropicales y subtropicales del mundo. El complejo Leishmania donovani incluye
a la L. donovani en el subcontinente Indio, Asia y frica; a la L. infantum, en el
mediterrneo y L. chagasi, en Sudamrica. En el Oriente medio se han
encontrado cepas de L. trpica que causan enfermedad visceral. La
leishmaniasis visceral ocurre espordicamente en reas endmicas rurales,
pero epidemias en gran escala se han asociado al hambre, migraciones en
masa y alteraciones ecolgicas, las que han propiciado interacciones entre los
reservorios, mosquitos y seres humanos.
Despus de la picadura del vector, existe un periodo de incubacin que vara
de 4 a 10 meses. En muy pocos casos se encuentran lesiones en la puerta de
entrada, ya que la mayora de las veces pasa desapercibida y tiene una
evolucin crnica. La progresin a leishmaniasis visceral tpica usualmente
ocurre entre los 3 y 8 meses despus de la infeccin; aunque se han reportado
casos tempranos, como de dos semanas. Sin embargo, despus de la
infeccin la mayora de los casos permanece asintomtica o est asociada con
sntomas leves que, eventualmente, se resuelven en forma espontnea.
30
Las manifestaciones clnicas de la leishmaniasis visceral tpica estn asociadas
con fiebre, la que casi siempre es progresiva y elevada, remitente o
intermitente, que dura semanas y se alterna con periodos febriles, que tambin
duran semanas. Posteriormente, la fiebre se torna persistente y ondulante.
Existe progresivo deterioro del husped, palidez y hepatoesplenomegalia. En la
fase crnica, la esplenomegalia es muy marcada y puede llegar hasta la fosa
iliaca derecha, con abultamiento considerable del abdomen. Existe una
linfadenopata generalizada, en especial de los ganglios mesentricos,
epistaxis, hemorragia gingival, edema y ascitis. La leishmaniasis visceral a
menudo es fatal si no se efecta tratamiento adecuado. La piel se encuentra
hiperpigmentada.
Los hallazgos de laboratorio incluyen anemia normoctica normocrmica,
neutropenia, trombocitopenia, hipoalbuminemia y elevacin de las
transaminasas.
Desde el punto de vista inmunolgico, se ha establecido que la leishmaniasis
visceral est asociada con anergia celular, tal como lo indican las pruebas
cutneas negativas a antgenos de leishmania. La induccin del factor de
transformacin del crecimiento-beta y la IL-10 con propiedades inactivantes de
los macrfagos puede ser la clave de esto. El control de la leishmaniasis
visceral depende de la magnitud de la respuesta Th1 y de las citoquinas
liberadas tempranamente en el curso de la infeccin. Datos recientes indican
que la susceptibilidad a la leishmaniasis est genticamente determinada.
XIII.- DIAGNSTICO DE LEISHMANIASIS
La aproximacin diagnstica ms exacta considera tres criterios que debern
abordarse en el siguiente orden:
Antecedentes epidemiolgicos,
Cuadro clnico sugestivo de leishmaniasis, y
Exmenes de laboratorio: mtodos directos e indirectos.
31
XIV.- ANTECEDENTES EPIDEMIOLGICOS
Es importante conocer el lugar de procedencia del paciente, las residencias
anteriores, la permanencia o la visita a reas endmicas de leishmaniasis, los
antecedentes ocupacionales relacionados, como el trabajo en los lavaderos de
oro, la recoleccin de caf o de cacao en la selva del Per.
Adems, es importante indagar sobre la presencia de lesiones cutneas
anteriores que puedan haber sido catalogadas como leishmaniasis o no, y que,
con el antecedente de haber permanecido en un rea endmica, demoraron en
la cicatrizacin.
XV.- CUADRO CLNICO
Las manifestaciones clnicas son variables y estn relacionadas en parte a la
especie de Leishmania, al medio ambiente y a la respuesta inmune del
hospedero. Las formas clnicas ya descritas corresponden a: leishmaniasis
cutnea, mucocutnea, cutnea difusa y visceral. La ltima an no ha sido
reportada en el Per. La localizacin y el diagnstico clnico precoz previenen
la aparicin de complicaciones y secuelas destructivas.
Definicin de casos de leishmaniasis
Caso probable. Caso de leishmaniasis diagnosticado bajo criterio clnico-
epidemiolgico, sin confirmacin por exmenes de laboratorio.
Caso confirmado. Caso probable que sometido a exmenes parasitolgico,
inmunolgico e histopatolgico o cultivo demuestra positividad a la infeccin
por leishmania.
XVI.- DIAGNSTICO DE LABORATORIO
Siempre se debe tener en cuenta que los procedimientos empleados en el
diagnstico de leishmaniasis tegumentaria americana (LTA) dependen, en gran
parte, de la finalidad e infraestructura del laboratorio en que se trabaja. Por otro
lado, se sabe que, debido al polimorfismo clnico de la LTA, la obtencin de las
muestras variar segn los mtodos de demostracin y aislamiento de los
32
parsitos. Los exmenes de laboratorio se agrupan en directos o
parasitolgicos e indirectos o inmunolgicos.
Mtodos directos o parasitolgicos
En el diagnstico parasitolgico hay dos alternativas. La primera es demostrar
que el paciente est albergando la leishmania, mediante la visualizacin, en el
frotis o en la histopatologa, de amastigotes en tejidos infectados. La segunda
opcin es intentar el aislamiento directo de los promastigotes en cultivos in vitro
de las lesiones sospechosas.
Otro mtodo empleado es la inoculacin de animales de laboratorio (hmsters
dorados) y ratones isognicos y no isognicos, a partir de los que se puede
aislar y caracterizar a la Leishmania a travs de PCR (reaccin en cadena de la
polimerasa), anticuerpos monoclonales y/o electroforesis de isoenzimas.
Investigacin de amastigotes
En las lesiones cutneas
La lcera es la ms frecuente presentacin clnica de la LTA.
Independientemente de la especie de leishmania causante, las lesiones, por lo
general, se encuentran contaminadas por hongos, bacterias o mico bacterias.
Por ello, se debe realizar una buena asepsia, previa a la toma de muestra.
Cuando los parsitos circulantes en el rea endmica pertenecen al subgnero
Viannia, la eficiencia de visualizacin y aislamiento es menor en los frotises si
se compara con las leishmanias del subgnero Leishmania, debido a las
densidades parasitarias de 18 a 52% y de 30 a 40%, respectivamente.
La positividad de la histopatologa con hematoxilina-eosina est alrededor del
48% en el Per[29]; sin embargo, existen reportes de que en Brasil solo se
alcanza entre 18 y 28% en leishmaniasis cutnea. La tcnica de
inmunoperoxidasa indirecta (IMPI) es muy eficiente en la observacin y
localizacin del parsito, con 61% de positividad, y si la lesin tiene menos de 3
meses de evolucin, puede alcanzar el 75%.
33
En las lesiones mucosas
En relacin con las formas mucosas nicas o mltiples, los procedimientos
generalmente utilizados son la biopsia con ayuda de pinzas cortantes
especiales (cutting biopsy punch) y los frotises de las biopsias. La L. (V)
brasiliensis es difcil de diagnosticar en los granulomas mucosos. Llanos-
Cuentas en Per, reporta 48% de positividad en lesiones mucosas nicas y
72,7% en lesiones mltiples, mientras que Cuba, en Brasil, halla 27,4% en los
frotises de las biopsias y 16% en la histopatologa. Estos resultados son
opuestos a los de Dimier-David, en Bolivia, que public una positividad de
17,7% para los frotises y 28,4%, para la histopatologa. Marsden llama la
atencin que es ms fcil detectar los parsitos en lesiones mucosas mltiples,
que en lesiones nicas de L. (V) brasiliensis, lo cual tambin fue reportado por
Dimier-David.
Investigacin de promastigotes
De las fases evolutivas de Leishmania, la forma promastigote es la ms fcil de
ser cultivada in vitro, en ella se hacen la mayora de las investigaciones
parasitolgicas.
Ya en la dcada del 70, era opinin generalizada que los parsitos
pertenecientes al hoy, subgnero Viannia (complejo brasiliensis), eran difciles
de cultivar. Este hecho era completamente opuesto a la facilidad con que se
cultivaban las leishmanias del subgnero Leishmania (complejo mexicana) en
cualquier medio agar sangre. Hoy sabemos que no existe un nico medio de
cultivo artificial capaz de reunir caractersticas tales que consiga cumplir los
objetivos enunciados. Por tanto, es recomendable que cada rea endmica de
LTA, ensaye primero algunos medios conocidos por su sensibilidad. Esto
permitir una mayor eficiencia futura en el aislamiento de los parsitos que
circulan en el foco de transmisin. Los medios de cultivo empleados pueden
ser monofsicos (Eagle, MEM, 19TC, el medio RPMI 1640 y el Schneider), o
bifsicos (Agar sangre-NNN, Agar sangre USAMRU, medio de Senekjie).
34
Mtodos de cultivo
Aislamiento primario de las lesiones cutneas
La sensibilidad del mtodo est directamente relacionada con la correcta
seleccin que hagamos del medio ms apropiado y con la habilidad del
investigador para escoger el lugar de la lesin que sea la de mayor actividad
parasitaria (la que slo surge despus de aos de experiencia y prctica). Para
la recoleccin de la muestra para el cultivo, podemos usar la tcnica de
aspiracin de las lesiones por el procedimiento descrito por Hendricks o a
travs de una biopsia punch y posterior triturado en una solucin de suero
fisiolgico y antibiticos. Es importante sealar que la excesiva presencia de
sangre en las muestras colectadas es perjudicial para el desarrollo del parsito.
Segn Evans, la sangre contiene protenas sricas altamente inhibitorias para
el crecimiento de los promastigotes de leishmania.
Aislamiento primario de las lesiones mucosas.
Es bastante difcil aislar Leishmania de los granulomas mucosos, en medios de
cultivo, tanto por la contaminacin de bacterias y hongos ambientales como del
husped. Por ello los cultivos deben contener antifngicos (5-fluorocitosina) y
antibiticos (gentamicina y estreptomicina) a 4C durante 24 horas. Esto se
realiza previo a la inoculacin de los tubos de cultivo. Sin embargo, la eficacia
es poco significativa. El mejor hallazgo lo reporta Cuba en Brasil con 30%,
mientras que Dimier-David, en Bolivia, consigui 23% de positividad en medio
NNN complementado con Schneider y antibiticos.
Uso de la inoculacin en hmsters en el diagnstico de LTA
Con el empleo de este mtodo, Cuba reporta 60% de positividad en animales
inoculados con la suspensin de la biopsia triturada, y de solo
aproximadamente 35%, cuando proceden a aspirar con aguja y jeringa las
lesiones e inmediatamente inoculan los animales. En Per, Llanos-Cuentas
reporta 69,9% de positividad. Para comprobar el parasitismo del hmster
inoculado no basta hacer un simple frotis del lugar clnicamente positivo, es
35
necesario cultivar, ello porque el frotis apenas demostrar 25% de animales
con amastigotes.
En la leishmaniasis, tanto cutnea como mucosa, el xito en el aislamiento es
inversamente proporcional al tiempo de duracin de la enfermedad. Se debe
admitir que no existe una tcnica de aislamiento que rena todas las
caractersticas necesarias a fin de diagnosticar parasitolgicamente el 100% de
los pacientes con LTA. La opinin generalizada es que el mximo rendimiento
se consigue con la combinacin de 2 3 de ellas. Si a esto se asocian la
prueba de Montenegro y la serologa por Elisa, el diagnstico laboratorial de
LTA puede llegar al 90,0%.
Mtodos inmunolgicos
Se basan en la deteccin de la enfermedad a travs de la respuesta inmune
celular (intradermorreaccin de Montenegro o leishmanina) y/o respuesta
inmune humoral a travs de anticuerpos especficos desarrollados como
consecuencia de la enfermedad (Elisa/DOT Elisa, inmunofluorescencia
indirecta (IFI)[31].
Intradermorreaccin de Montenegro
Es una reaccin de hipersensibilidad tarda que evala la inmunidad mediada
por clulas. Consiste en la aplicacin de un antgeno extracto soluble
preparado a partir de promastigotes procedentes de cultivo. Se aplica
intradrmicamente en la cara anterior del antebrazo izquierdo del paciente y se
hace la lectura a las 48 a 72 horas. Se considera positiva si es mayor de 10
mm. La prueba aparece positiva 1 a 3 meses despus de haber adquirido la
infeccin y permanece positiva de por vida en pacientes con LCL y LCM, y es
negativa en los pacientes con LCD, forma visceral y en inmunosuprimidos.
Tiene un 96% de positividad en los tres primeros aos de iniciada la
enfermedad.
36
Inmunofluorescencia indirecta (IFI) y pruebas enzimticas Elisa
Estas pruebas detectan anticuerpos antileishmania circulantes en el suero del
paciente a ttulos bajos. En las lesiones ulceradas por L. (V) brasiliensis la
sensibilidad a la IFI est en torno del 70% dentro del primer ao de iniciada la
enfermedad. Algunos pacientes son persistentemente negativos.
Las lesiones mltiples, tanto cutneas como mucosas, estn asociadas a
ttulos ms altos. De otro lado, las lesiones mucosas presentan ttulos ms
altos que las lesiones cutneas y muestran ttulos elevados persistentemente.
Despus del tratamiento y la cura clnica en ambas formas de la enfermedad,
los ttulos caen o desaparecen completamente. Un tercio de los pacientes
permanecen seropositivos despus de los 30 aos de enfermedad.
La primera muestra debe recolectarse en el primer contacto con el paciente, la
segunda al mes, la tercera a los 3 meses, otra a los 6 y la ltima al ao de la
cicatrizacin de la lesin.
Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR)
Es un mtodo que se est usando rutinariamente para confirmar el diagnstico
de leishmaniasis. La identificacin puede ser hecha de una biopsia sin requerir
necesariamente un cultivo. Los resultados comparativos entre la PCR y los
mtodos de deteccin parasitolgicos muestran una mejor sensibilidad del
primero para fines de diagnstico.
XVII DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Es importante realizar un diagnstico diferencial cuidadoso con otras entidades
que pueden producir lesiones semejantes. Se debe considerar el medio
geogrfico donde se encuentra trabajando el paciente y cuales son las
patologas ms frecuentes en esa zona, que podran confundirnos con
leishmaniasis.
37
Leishmaniasis cutnea andina: infecciones de piel ocasionadas por bacterias
pigenas, lceras por vasculopata, lepra lepromatosa, tuberculosis, sfilis
secundaria o terciaria, micosis superficiales, sarcoidosis y carcinomas de piel.
Leishmaniasis mucocutnea: infecciones de mucosas ocasionadas por
paracoccidioidomicosis, histoplasmosis, tuberculosis nasal, sfilis terciaria,
granuloma letal de la lnea media, pian, hanseniasis y neoplasias.
Leishmaniasis visceral: infecciones infantiles como malaria crnica, linfomas,
esprue tropical y leucemias. En Per no ha sido reportada esta forma clnica,
pero existen en pases limtrofes como Brasil, Bolivia y Colombia.
XVIII TRATAMIENTO
Gaspar Vianna, en 1909, inicia el tratamiento especfico de la leishmaniasis
utilizando trtaro emtico y obtiene la cura de pacientes con leishmaniasis
cutnea y/o mucosa. Este medicamento ocasionaba severos efectos
colaterales. Bramachari, en 1920, sintetiza el primer antimonial pentavalente,
pero los antimoniales trivalentes fueron las drogas utilizadas, con efectos
colaterales menos intensos que el trtaro emtico, presentando toxicidad
cardiaca, heptica y del sistema nervioso central. En la dcada de los 40 entra
en el mercado farmacutico los antimoniales pentavalentes, el estibogluconato
de sodio (Repodral/Pentostan) y N-metilglucamina (Glucantime).
Los esquemas de tratamiento se aplican de acuerdo a la forma clnica de
leishmaniasis. En el Per se manejan dos lneas bsicas de tratamiento:
primera lnea, con antimoniales pentavalentes, y segunda lnea, con
anfotericina B.
Para el tratamiento antileishmanisico se estn empleando esquemas de
tratamiento alternativo y se estn desarrollando nuevos medicamentos. Los
esquemas utilizados son:
38
XIX LEISHMANIASIS CUTNEA ANDINA O UTA
Droga de eleccin
Los antimoniales pentavalentes, a la dosis de 20 mg Sb/kg de peso/da, va IV
o IM, por 10 das, aplicacin diaria. La experiencia que se tiene es con los
antimoniales pentavalentes (N- metilglucamina); se presentan en ampollas de
1,5 g. Son empleados por va IM, cada 12 horas, en ciclos de 10 das cada uno
y descanso de una semana. Nmero de ciclos promedio tres con buenos
resultados.
Drogas alternativas
Rifampicina, 600 mg/da, va oral, por 3 a 4 semanas
Dapsona, 3 mg/kg de peso/da, va oral, por 3 a 4 semanas
Ketoconazol, 600 mg/da, va oral, por 4 semanas
XX.- LEISHMANIASIS MUCOCUTNEA O ESPUNDIA
Droga de eleccin
Antimoniales pentavalentes (antimoniato de N- metilglucamina, estibogluconato
de sodio), a la dosis de 20 a 50 mg/kg de peso/da, IV o IM, por 30 das,
aplicacin diaria.
Droga alternativa
Anfotericina B, a la dosis de 0,5 a 1,0 mg/kg de peso/da IV diluido en 500 mL
de dextrosa al 5%, hasta un mximo de 50 mg/da y alcanzar la dosis
acumulada de 2,5 a 3 g.
XXI.- LEISHMANIASIS VISCERAL
Antimoniales pentavalentes (antimoniato de N- metilglucamina, estibogluconato
de sodio), a la dosis de 20 mg Sb/kg de peso/da, IM o IV, por 30 das,
aplicacin diaria.
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Antimoniales
Los antimoniales, desarrollados en 1940, continan siendo las drogas de
eleccin para el tratamiento de las leishmaniasis. Existen dos sales de
antimonio pentavalentes disponibles: el antimoniato de N-metilglucamina y el
estibogluconato de sodio. Ambas drogas son similares en eficacia y toxicidad.
Sus mecanismos de accin no son bien conocidos, aunque ellos pueden inhibir
la gliclisis y oxidacin de los cidos grasos de la leishmania.
El antimoniato de N-metilglutcamina, es utilizado en la mayora de pases de
Amrica Latina y Francia. Es una droga hidrosoluble, se presenta en ampollas
de 5 mL en solucin al 30% que contiene 1,5 g de sal antimonial bruta que
corresponde a 425 mg de antimonio. Existe controversias con la dosis y de los
intervalos de aplicacin. Se recomienda usar dosis de 20 mg/kg/da. Es una
sustancia de eliminacin rpida.
El estibogluconato de sodio, descubierto por Schmidt en 1936, es un gluconato
pentavalente de sodio y antimonio, que contiene 30 a 34% de antimonio
pentavalente. Es considerada la droga de eleccin para el tratamiento de la
leishmaniasis cutnea, mucocutnea y visceral en los pases de habla inglesa,
incluyendo los Estados Unidos. Se presenta en ampollas de 2 mL/5 mL, que
contienen 100 mg de antimonio en 1 mL. La dosis empleada es de 20 mg de
antimonio/kg/da.
Entre los efectos adversos de los antimoniales se incluyen debilidad, anorexia,
mialgias, artralgias, inapetencia, nuseas, vmitos, plenitud gstrica,
epigastralgia, cefalea, mareos, palpitaciones, prurito y cardiotoxicidad,
especialmente asociada a dosis altas y tiempo prolongado. Las alteraciones de
laboratorio incluyen leucopenia, trombocitopenia, elevacin de amilasas,
lipasas y de transaminasas hepticas. El tratamiento debe ser monitorizado,
pero la mayora de las alteraciones se normalizan rpidamente al suspender el
tratamiento. Las contraindicaciones incluyen embarazo, cardiopatas,
nefropatas y hepatopatas.
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El antimoniato de meglumina tambin se ha empleado en forma intralesional,
con buenos resultados en las formas cutneas de leishmaniasis, lo que hace
que exista un menor riesgo de complicaciones.
Anfotericina B
Es un antibitico polinico altamente lipoflico que acta sobre los esteroles y
fosfolpidos de las membranas celulares de las clulas; se emplea como droga
de segunda lnea en el tratamiento de leishmaniasis resistente a los
antimoniales, especialmente en las formas mucocutnea y diseminada difusa.
La anfotericina B se presenta en frascos de 50 mg. Se comienza con 0,5
mg/kg/da y se aumenta gradualmente hasta 1 mg/kg/da en das alternos, sin
sobrepasar la dosis de 50 mg por da. Se debe administrar hasta la cura clnica,
lo que debe ocurrir cuando se llega a la dosis de 1 a 1,5 g en la forma cutnea
y de 2,5 a 3 g en las formas mucosas y mucocutneas. La anfotericina B se
administra por va IV diluida en 500 mL de dextrosa al 5%. El paciente debe
estar en monitoreo clnico estricto, acompaado de pruebas de laboratorio que
permitan evaluar la funcin renal, heptica, hematolgica y cardiaca. Se
excreta por va renal.
Los efectos secundarios son variados, principalmente a nivel renal, anemia y
convulsiones. Se presentan frecuentemente fiebre, anorexia, nuseas, vmitos
y flebitis. La anfotericina B produce una hipopotasemia importante que puede
agravar y contribuir al desarrollo de insuficiencia cardiaca.
La anfotericina liposomal es menos txica que la anfotericina B. Los
transportadores liposomales de drogas son ideales para el tratamiento de la
leishmaniasis, porque las leishmanias viven dentro de los macrfagos. La
anfotericina est contraindicada en gestantes, cardiopatas, neuropatas y
hepatopatas.
Pentamicina
Es una diamidina con un amplio espectro de actividad antiparasitaria. Efectiva
contra la leishmaniasis, tripanosomiasis y pneumocistosis. En la leishmaniasis
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acta inhibiendo la replicacin del cinetoplasto. Tiene alta afinidad por las
protenas titulares, se acumula en el hgado, riones, glndulas suprarrenales y
bazo. Se elimina por va renal lentamente, hasta das despus de finalizado el
tratamiento.
La pentamicina es usada como un medicamento alternativo en los casos que
no responden a los antimoniales pentavalentes. Se ha obtenido buenos
resultados con bajas dosis en la L. (V) guyanensis. La dosis recomendada es
de 4 mg/kg/da, va intramuscular profunda de 2 / 2 das. La duracin del
tratamiento vara de 5 a ms semanas, de acuerdo con la respuesta clnica. Se
presentan en frasco ampolla de 300 mg, bajo la forma de dos sales: el mesilato
y el isetionato. Se prefiere el isetionato por tener menos efectos colaterales.
Las reacciones adversas ms frecuentes son dolor, induracin y abscesos
estriles en el sitio de aplicacin, adems de nuseas, vmitos, mareos,
adinamia, mialgia, cefalea, hipotensin, lipotimias, sncope, hiperglicemia e
hipoglicemia. Debe ser administrado despus de los alimentos, por su accin
hipoglicemiante. Se recomienda, durante el tratamiento, realizar exmenes de
laboratorio de funciones renal y heptica, glicemia y ECG. Contraindicaciones:
gestantes, diabetes, insuficiencia renal, insuficiencia heptica y enfermedades
cardiacas.
Aminosidina
El sultato de aminosidina es un aminoglucsido con actividad leishmanicida. Se
ha probado su eficacia en el tratamiento de la leishmaniasis visceral. Fue
recientemente usado en la India a la dosis de 16 a 20 mg/kg/da, por 21 das,
con una cura del 97%(4). Estudios realizados en reas endmicas de L. (V)
brasiliensis, han probado la eficacia parcial de la aminosidina a los dos aos de
seguimiento, por lo que esta droga puede convertirse en una alternativa para el
tratamiento de la leishmaniasis. La dosis recomendada es de 16 mg/kg/da, por
21 das.
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Miltefocina
Se trata del primer frmaco oral para el tratamiento de la leishmaniasis visceral
que cura un 95% de los casos. Probablemente sea la droga ms barata que se
utiliza en la actualidad y, adems, la ms sencilla en administrar. La dosis a
usar es de 100 a 150 mg, por da, por 28 das. Los estudios han demostrado
efectividad hasta del 100% y es una droga bien tolerada.
Interfern gama
En estudios realizados, la inyeccin diaria de interfern gama combinado con
antimoniales pentavalentes ha mostrado aceleracin de la respuesta clnica e
induce respuesta a largo plazo en los dos tercios de los casos que no
responden al tratamiento con antimoniales pentavalentes solamente. El IFN
actuara como un coadyuvante. El costo limita su uso.
Ketoconazol
Antimictico imidazlico que inhibe la sntesis del ergosterol; ha sido empleado
en el tratamiento de la leishmaniasis tegumentaria americana con resultados
contradictorios. La dosis es de 600 mg/da, por 28 das. En las formas mucosas
el resultado ha sido pobre usando 400 mg, por da, por 3 meses.
Itraconazol
Antifngico triazlico como el anterior, acta inhibiendo la sntesis del
ergosterol y por lo tanto de la pared celular. Se ha comunicado resultados
buenos en las formas cutneas de la leshmaniasis tegumentaria americana. La
dosis es de 200 a 400 mg/da de 2 semanas a 5 meses.
El fluconazol a la dosis de 200 mg/da, por 6 semanas, ha resultado efectivo en
las formas de leishmaniasis cutneas.
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XXII.- OBTENCIN DE LA MUESTRA
1. Lavar la lesin con agua y jabn.
2. Desinfectar con alcohol al 70% al borde la lesin.
3. Presionar con firmeza los bordes de la lesin hasta que empalidezca en
el borde interno.
4. Hacer una pequea incisin con hoja de bistur tratando de levantar la piel.
5. Secar la sangre con gasa y raspar el tejido.
6. Con el material obtenido en la hoja del bistur, hacer el frots en una
lmina, procurando que esta sea delgada y evitando pasar dos veces por el
mismo sitio.
7. Rotular la lmina y dejar secar en el medio ambiente.
XXIII.- PROCEDIMIENTO DE LA MUESTRA
1. Fijar la lmina que contiene el frots con alcohol metlico durante 3
minutos. Descartar el alcohol y dejar secar a temperatura ambiente.
2. Cubrir la lmina con solucin de trabajo Giemsa (1 gota de solucin madre
de Giemsa con 9 gotas de solucin buffer pH 7,2 - 7,4) por 30 minutos.
3. Descartar el colorante y lavar ligeramente con agua corriente.
4. Secar a medio ambiente y hacer la lectura con lente de inmersin de 100x
XXIV.- RESULTADO
POSITIVO: Observacin del amastigote de leishmania.
NEGATIVO: No se observa la forma de amastigote del parsito.
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BIBLIOGRAFA
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