TRAUMATOLOGICA

TRAUMATOLOGICA
Afogamento

Introduo

Definio
Afogamento a morte por asfixia, que resulta de um acidente por submerso, dentro do 1 dia do acidente.
O termo quase-afogamento refere-se vtima que sobrevive asfixia decorrente de um episdio de
submerso, pelo menos por 24 horas.

Epidemiologia
Taxa anual de 3,5 mortes/100.000 habitantes da populao mundial.
1

considerado a 4 causa de morte acidental em adulto e 50% associado bebida alcolica. Entre 1 e 3
causa de morte na infncia, com picos entre 1 e 2 anos, por falta de vigilncia, com maior risco de acidente em
piscinas e banheiras; e entre 10 e 19 anos, por desconhecimento do local de mergulho, excesso de confiana e
exausto de nadadores, predominando em qualquer faixa etria no sexo masculino.1-5-6-7-8
Aproximadamente 24% das crianas em quase-afogamento nunca recuperaram funo neurolgica normal.
7
Nota-se desta maneira a grande prevalncia e a gravidade dessa afeco, que chamam a ateno para
importncia do conhecimento sobre o tema, principalmente para aqueles que se dedicam ao atendimento de
emergncia.

Etiologia
Apesar de que possa parecer que a incidncia seja maior nos indivduos que no sabem nadar, este no o
principal fator, j que na grande maioria dos casos, o afogamento ou o quase-afogamento apresenta-se associado a
outras circunstncias, onde os indivduos costumam no apresentar a luta pela vida, caracterstica daqueles que
no sabem nadar.
Pode-se citar arritmias cardacas (causadas por doenas cardacas prvias, hipxia, exausto s convulses e
hipotermia), IAM, convulses diretamente, abuso de drogas (incluindo o lcool), traumatismos cranianos e/ou
raquimedulares e supresso da resposta hipercapnia, devido hiperventilao, que se costuma realizar antes dos
mergulhos livres, que diminuem agudamente os nveis da PaCO
2
, fazendo com que o mergulhador entre em
hipxia antes que a PaCO2 atinja os nveis de estimulao do centro respiratrio, podendo este indivduo perder a
conscincia, antes de sentir a necessidade de respirar.5

Fisiopatologia
A fisiopatologia no est completamente esclarecida, devido a impossibilidade de estudos experimentais em
humanos, porm estudos em animais permitem a compreenso de seus principais mecanismos.
Inicialmente ocorre a aspirao de pequena quantidade de gua, levando imediatamente a um
laringoespasmo e apnia voluntria por aproximadamente 2 minutos.
Em seguida, ocorre deglutio (em quantidades variveis) de gua, devido ao pnico, presena de
movimentos descordenados na tentativa de atingir a superfcie, agitao e confuso causadas pelo aumento da
hipxia, perodo que tem a durao de 1 a 2 minutos. A partir da, em 85 a 90% dos casos, ocorre o afogamento
mido com o relaxamento larngeo, aspirao de lquido, aumentando a hipxia e resultando em edema pulmonar,
anxia e morte, enquanto em 10 a 15% das vtimas, h laringoespasmo persistente por via reflexa, ocorrendo,
portanto aspiraes mnimas de gua, caracterizando o afogamento seco. Conseqentemente h anxia, convulses,
vmitos e morte cerebral, cuja durao (desta ltima etapa) bastante varivel e seguida de entrada passiva de
gua para os pulmes, que marca a 4 etapa, a etapa final do afogamento. 1-2-3-5(Figura 17.1).
Quanto taxa de sobrevivncia aps submerso prolongada, alguns fatores podem estar associados como a
hipotermia e a persistncia do reflexo de mergulho, alm do papel do sistema cardiovascular, j que no quase-
afogamento a respirao que cessa primeiro e o tempo de permanncia dos batimentos cardacos desconhecido.
O reflexo de mergulho est presente nos mamferos aquticos sendo vestigial em humanos e
caracterizado por uma redistribuio do fluxo sangneo para corao e crebro, alm de bradicardia e
vasoconstrio perifrica, mediados por via reflexa. 1 Atribui-se a sua presena em crianas muito pequenas ou a
sua acentuao durante hipotermia, que apesar de provocar reduo do tempo de apnia voluntria mxima, o
principal fator associado sobrevida em tempos de submerso maiores do que 15 minutos e maiores taxas de
recuperao neurolgica completa, podendo ser melhor observado na criana, pelo resfriamento corporal rpido,
devido ao fato da criana possuir maior superfcie corporal em relao ao peso ou pela aspirao de lquido em
baixas temperaturas, o que contribui para um resfriamento mais rpido do organismo. A queda brusca de
temperatura corporal e cerebral resulta em reduo do consumo de O2 e da atividade metablica. Alm disso,
provoca rigidez muscular e arreflexia, liberando menos catecolaminas, o que diminui o gasto de energia e o
catabolismo, e ainda previne fibrilao ventricular. Nesses casos, os batimentos cardacos decrescem
gradativamente e a bradicardia pode persistir por perodos prolongados, protegendo os tecidos contra a anxia.
Os acidentes por submerso podem ocorrer em gua doce ou salgada e apesar do tipo de lquido aspirado
ser hipotnico ou hipertnico, respectivamente, ocorre edema pulmonar em ambos os casos. Alm de lquido, pode
haver ainda aspirao de outras substncias como areia, lama, vmito e vegetao aqutica. 4
A gua doce, devido a hipotonicidade em relao ao plasma, atravessa a membrana alvolo-capilar
causando hipervolemia, hemodiluio, hemlise e hiponatremia e nos alvolos h leso endotelial e alterao do
surfactante pulmonar, levando a atelectasias e, conseqentemente, shunt intrapulmonar, hipoxemia e hipxia. A
extenso destas alteraes depende tambm da quantidade de lquido aspirado.
J a gua salgada por sua vez, leva transudao de lquido em direo ao alvolo, levando a hipovolemia,
hipernatremia e hemoconcentrao. Nos pulmes ocorre aumento do lquido nos alvolos, levando a formao do
efeito shunt.
A aspirao de gua contaminada pode ser um agravante, devido infeco secundria e aspirao de
detritos, que pode levar a obstruo de pequenas vias areas acarretando em atelectasias e conseqente piora da
hipxia.

Alteraes Pulmonares
No afogamento, com a aspirao de lquido para os alvolos, h diminuio da capacidade residual
funcional e, conseqentemente, alteraes das trocas gasosas; alm disso, a elevao da PaCO2 e a queda da PaO2
tambm ocorrem por obstruo das vias areas superiores devido ao laringoespasmo, resultando em hipoxemia,
hipercarbia, metabolismo anaerbio e acidose mista (metablica e respiratria).
Ao microscpio, encontra-se colapso alveolar, edema intersticial, exsudato e fibrina intra-alveolar
assemelhando-se s alteraes que ocorrem na Sndrome da Angstia Respiratria Aguda (SARA). Tais alteraes
fisiopatolgicas tardias, conseqentes do quase-afogamento, recebem a denominao de afogamento secundrio
e ocorrem horas aps a aspirao, tendo carter progressivo. 3(Figura 17.2).
Alm do edema pulmonar, semelhante quele causado por disfuno ventricular esquerda e das atelectasias,
costuma-se encontrar nas necrpsias, hiperexpanso do pulmo, que atribuda ao aumento da presso nas vias
areas com regies de ruptura alveolar, secundrio aos violentos esforos respiratrios, realizados com a glote
fechada.
Evidncia de material aspirado (algas, areia, vmito,...) encontrado em cerca de 60 a 70% das necrpsias.
As algas e gua barrenta, particularmente, levam a uma importante reao inflamatria que resulta em pneumonite
miliar.1-3-5
Infeco secundria apresenta importante papel apenas nos casos de submerso em gua contaminada e de
suspeita de aspirao de vmito, sendo estas as nicas indicaes de antibioticoterapia profiltica.

Alteraes Cardiovasculares
Ocorrem alteraes cardacas decorrentes de distrbios hidroeletrolticos, hipoxemia e acidose, afetando o
funcionamento das clulas miocrdicas, como a elevao dos nveis de catecolaminas, principalmente
noradrenalina, que acarreta um espasmo coronariano e isquemia cardaca com baixo dbito. Assim, na maioria dos
casos de necrpsia encontra-se hipxia miocrdica global.5
Estudos em animais demonstraram o desenvolvimento de infiltrado inflamatrio no miocrdio e edema
intersticial poucos minutos aps afogamento em gua doce ou salgada.4
Vrios tipos de arritmia podem ocorrer (taquicardia ventricular, fibrilao ventricular, bradicardia,
extrassistolia, etc) e tambm assistolia. A bradicardia a arritmia no-maligna mais comumente descrita nestes
pacientes e costuma ser secundria diminuio da taxa metablica do miocrdio, hipxia profunda ou reflexo
fisiolgico, geralmente associado hipotermia.3

Alteraes Neurolgicas
A hipxia profunda leva a grave comprometimento das funes do sistema nervoso central. Ocorre perda da
auto-regulao vascular e isquemia cerebral por diminuio do fluxo sangneo cerebral, acarretando em leso
celular, alm do edema citotxico causado pela hipoxemia global, hipercarbia e acidose. H queda da presso de
perfuso cerebral (abaixo de 80mmHg) e conseqente hipertenso intracraniana, agravando o processo de
isquemia.
No perodo ps-isquemia, ou seja, aps a reanimao, ocorre espasmo da musculatura lisa arterial cerebral
devido ao acmulo de clcio no espao intracelular. O aumento do clcio resulta de uma complexa cadeia de
eventos, os quais geram radicais livres de oxignio, causando desintegrao das membranas lipoproticas e morte
celular. A acidose intracelular deflagrar tambm a dissociao de protenas ligadas ao ferro.3-5

Alteraes Renais
Albuminria, hemoglobinria, oligria, anemia e outras alteraes renais tm sido descritos em algumas
vtimas de quase-afogamento e decorrem dos efeitos da hipoxemia e hipoperfuso renal, instalando-se o quadro de
necrose tubular aguda e destruio da membrana basal glomerular, levando insuficincia renal aguda.
A hipoperfuso ocorre devido vasoconstrio decorrente da hipotermia e do reflexo de mergulho. Esta
vasoconstrio perifrica leva diminuio da perfuso da musculatura esqueltica, podendo causar rabdomilise e
aumento dos nveis plasmticos circulantes de mioglobina, sendo este mais um fator que predispe insuficincia
renal aguda. Felizmente, a ocorrncia de insuficincia renal aguda no costuma ser muito freqente nestes
pacientes. 5

Alteraes Metablicas e Hidroeletrolticas
A maioria das alteraes metablicas notadas nas vtimas de quase-afogamento so secundrias
hipoxemia aguda. A acidose metablica devido ao metabolismo anaerbio regra. Sua severidade depende da
durao da hipoxemia e tambm da taxa metablica neste perodo, portanto sua severidade pode diminuir nos casos
associados hipotermia.
Geralmente no costuma haver alteraes hidroeletrolticas severas aps aspirao de gua salgada ou doce,
presente em apenas 15% dos casos.
Em estudos em animais, observa-se aumento sbito da presso venosa central (PVC) aps aspirao e
deglutio de gua, seguida rapidamente de diminuio da PVC e hipovolemia. Este estado de hipovolemia est
relacionado ao incio do edema pulmonar macio.
Hipercalcemia e hipermagnesemia podem ser encontrados em casos de grande aspirao e ingesto de gua
salgada; j nos casos de aspirao macia de gua doce, hemlise tem sido descrita, o que pode explicar o aumento
de tromboplastina eritrocitria que pode ser responsvel pela ativao da cascata da coagulao, manifestando um
quadro de coagulao intravascular disseminada (CIVD).5

Quadro Clnico

As vtimas de quase-afogamento chegam ao servio de emergncia com alterao do nvel de conscincia
em graus variveis, podendo estar desde conscientes at em estado de coma profundo. Esta variao depende de
diversos fatores, tais como tempo de submerso, temperatura da gua, aspirao de gua em maior ou menor
quantidade, se houve manobras de reanimao no local do acidente e o tempo para sua instituio, tempo de
transporte ao hospital e presena de leses traumticas associadas.2
A avaliao neurolgica destes pacientes de grande importncia como fator prognstico. So utilizados
principalmente trs classificaes, as Escalas de Conn, Glasgow e Orlowski, sendo esta ltima especfica para
casos de quase-afogamento.(Quadro 17.1 e Tabela 17.1).
As alteraes respiratrias denotam haver comprometimento pulmonar em grau varivel. Costuma-se
observar taquidispnia e ausculta rica em roncos, sibilos e estertorao (crepitante e subcrepitante).

Radiologia

Os exames radiolgicos podem ser normais inicialmente nos casos mais leves, o que no exclui a
possibilidade de comprometimento pulmonar posterior (afogamento secundrio).
Quando h alterao radiolgica, esta assemelha-se aos quadros de edema agudo de pulmo. Pode ser
classificada em leve ou grave. No primeiro caso h presena de infiltrado alveolar fino, principalmente em regio
peri-hilar, simtrico e bilateral, podendo alterar-se com a mudana de decbito do paciente. Nos casos graves h
presena de infiltrados nodulares confluentes e granular fino, combinando-se com opacificaes homogneas em
quase todo o pulmo. Pode haver tambm presena de broncograma areo e pequeno derrame cisural ou pleural
(presena das linhas B de Kerley).3
No h diferena entre os achados radiolgicos de casos de aspirao de gua doce e de gua salgada.
Com o incio da teraputica observa-se melhora do padro em 3 a 5 dias, havendo resoluo completa em 7
a 10 dias. A persistncia do infiltrado pulmonar alm deste perodo sugere presena de infeco secundria,
estando indicada a introduo de antibiticoterapia.

Tratamento

Inclui o resgate e a retirada da vtima da gua, o 1 atendimento (manobras de ressucitao cardiopulmonar
(RCP) no local), o transporte e tratamento hospitalar em UTI.
O objetivo principal evitar os danos neurolgicos, revertendo suas causas, ou seja, a hipxia e tambm as
possveis alteraes ventilatrias / respiratrias e cardiovasculares o mais rpido possvel.2
Para isso, deve-se retirar rapidamente a vtima da gua, institundo-se a ventilao boca-a-boca, se
necessrio, iniciando-se o quanto antes possvel, antes mesmo de se retirar a vtima da gua, bem como, as
massagem cardaca.
Deve-se tomar o cuidado de vestir material de neuprene na gua fria e de se usar linha de segurana para os
socorristas se houver correnteza, devendo-se utilizar se possvel de barco, bote ou prancha flutuvel para auxiliar o
resgate e poder realiz-lo com segurana e eficincia.
Deve-se lembrar tambm de promover a devida imobilizao cervical, se houver suspeita de traumatismo
raquimedular.
Em terra firme, deve-se avaliar a permeabilidade das vias areas, ventilao e pulso (ABCDE) e iniciar a
RCP, seguindo os protocolos atuais, levando em considerao a temperatura da gua onde ocorreu a submerso e,
portanto a temperatura corprea e tambm a durao da submerso.2
Num paciente sem pulso, com tempo de submerso menor que 1 hora, deve-se iniciar a RCP. Se a
temperatura da gua for inferior a 21C, deve-se realizar RCP por mais de uma hora, pois h relatos de sucesso
aps 40 minutos de reanimao de vtimas submersas em gua fria. Preconiza-se, nestes casos, no se abandonar as
manobras de reanimao at que, aps o devido aquecimento do corpo a 30C, no haja resposta cardiovascular. Se
a vtima estiver a mais de 2 horas submersa, no est indicada a reanimao.1
Para promover o aquecimento da vtima, deve-se utilizar de tcnicas convencionais por aquecimento
externo passivo (retirando-se a roupa molhada e cobrindo com cobertores ou roupas secas), aquecimento externo
ativo (por meios de cobertores aquecidos e imerso em gua quente) ou aquecimento central ativo (atravs da
infuso de fluidos intravenosos aquecidos, administrando oxignio morno e umidificado, alm da realizao de
lavado gstrico ou peritonial aquecido e circulao extra-corprea), dependendo das condies disponveis aos
servios e aos atendentes.5
Como o lquido aspirado rapidamente absorvido, a manobra de Heimlich no tem eficcia em retirar
lquido dos pulmes, alm da possibilidade de aspirao do contedo gstrico regurgitado e de retardar o incio da
RCP. Ela til apenas em casos onde a obstruo das vias areas impede uma ventilao adequada, devendo ter o
carter de aumentar a permeabilidade das vias areas.1
Deve-se realizar a intubao traqueal para facilitar a ventilao e manter as vias areas abertas. Deve-se
fornecer O2 a 100%, obter acesso venoso por veia perifrica de grosso calibre, enquanto se realiza o transporte
para o hospital.
Antes de deixar o local, deve-se procurar determinar a durao do tempo de submerso, a temperatura da
gua, o grau de limpeza e coletar informaes com observadores do acidente sobre a causa e o mecanismo do
acidente, sem obviamente, retardar o tempo de remoo com estes detalhes.3
No hospital, preconiza-se a internao para observao por no mnimo de 24-48 horas, principalmente
vtimas de quase-afogamento, que permaneceram por mais de 1 minuto submersas, que apresentaram cianose ou
apnia ou que foram submetidas s manobras de reanimao. Isto se aplica tambm aos pacientes menos graves,
mas que podem se agravar neste perodo.1-3
Deve-se avaliar principalmente os sistemas respiratrio e neurolgico, devendo-se solicitar gasometria
arterial, radiografia de trax, dosagem de eletrlitos, uria, creatinina, hemograma e se houver suspeita,
toxicolgico para lcool e drogas e se houver alterao do nvel de conscincia, deve-se indicar sondagem naso ou
oro-gstrica, aspirando-se o contedo gstrico e mantendo-a aberta, deve-se aspirar secrees das vias areas
superiores, fornecer O2 por cateter nasal ou mscara, avaliar a gasometria e radiografia de trax e se for necessrio,
intubar e ventilar mecanicamente o paciente.
A indicao para internao em UTI imperativa em todos os indivduos que sofreram RCP, que
necessitem de suporte ventilatrio, tenham alteraes gasomtricas e/ou radiogrficas e alteraes do nvel de
conscincia.3
No se justifica o uso de aintibiticoterapia profiltica, a menos que se saiba que a gua seja contaminada
ou que se suspeite de aspirao de contedo gstrico, ou que haja sinais de infeco secundria presentes (febre,
leucocitose, infiltrado pulmonar, etc) ou ainda, se no houver melhora do quadro pulmonar em 3 dias. Nesses
ltimos dois casos, a antibiticoterapia dever ser teraputica.1
Caso o paciente venha a apresentar Insuficincia Renal Aguda (IRA), deve-se proceder s medidas de
tratamento habituais para esta sndrome, devendo-se adequar a dieta, corrigir os distrbios cido-bsicos causados
pela acidose e em casos mais graves, pode-se indicar dilise para evitar complicaes cardacas pela hipercalemia,
neurolgicas pela uremia, para controlar a volemia, que pode piorar o quadro geral, acentuando o edema pulmonar
e para controlar acidoses graves. Deve-se avaliar a funo renal, realizar sondagem vesical de demora, se estiver
inconsciente, alm de manter um controle rigoroso de eletrlitos urinrios e plasmticos, bem como da uria e da
cretinina.
O tratamento da Insuficincia Respiratria se faz aos moldes do tratamento da SARA, com a inteno de
diminuir o shunt, diminuir o edema e aumentar a complascncia pulmonar, utilizando-se de recursos ventilatrios
que mantm uma presso positiva nas vias areas, como a modalidade CPAP (se for espontneo), presso de
suporte(PS) e PEEP, que ter papel fundamental, porque alm de aumentar a PaO2, permite a utilizao de
menores FiO2(frao inspiratria de O2), geralmente abaixo de 50%, acelerando a regenerao do surfactante.
Quanto aos possveis modos de ventilao(volume, presso, controlada, A/C, SIMV, VAPS, etc.), sua indicao
muito varivel e depende da adaptao de cada paciente ao ventilador, alm dos protocolos, recursos e experincia
de cada servio, devendo-se monitorar ainda a ventilao, com base nos clculos da diferena artrio-venosa de
O2, do shunt e da diferena alvolo-arterial de O2.1-3-5
Quanto ao Sistema Cardiovascular, deve-se monitorar os sinais vitais com ECG, PAm, pulso, PVC e
diurese, sendo indicada a utilizao de cateter de Swan-Ganz, devendo-se estabilizar a volemia com controle de
administrao e de ingesta hdrica para diminuir o edema pulmonar e presso intra-craniana(PIC), zelando por
manter adequada a funo cardaca, podendo-se fazer uso de drogas vasoativas e diurticos, sendo fundamental o
controle hidro-eletroltico e cido-bsico. Devendo-se estar atento s possveis arritmias cardacas e alteraes da
funo cardaca.
Quanto ao suporte Neurolgico, deve-se monitorizar e tratar a hipertenso intracraniana(HIC) devido ao
edema cerebral. Deve-se utilizar as escalas de avaliao neurolgica e prognstico de Glasgow(G), Conn(C) e
Orlowski(O), sendo que G8, O>2 e Cclasse C indicao de monitorizao da PIC, com o objetivo de mant-la
<20mmHg e a presso de perfuso cerebral (PPC) ao redor de 50mmHg. Para isso, deve-se manter decbito
elevado a 45, posio neutra da cabea e instituir hiperventilao (visando manter estes parmetros: PaCO2 entre
25-35mmHg e a PaO2 entre 80 e 100mmHg). Pode-se administrar manitol (0,25 a 0,50 mg/kg/dose), pode-se fazer
uso de dexametasona (0,1 mg/kg de 6/6h) e se no houver resultado, pode-se at recorrer hipotermia induzida e
ao coma barbitrico, como medidas de proteo do SNC na tentativa de evitar a instalao e/ou aumento da rea de
leso celular.1-3-5-8

Prognstico

As seqelas neurolgicas permanentes secundrias hipxia cerebral o fator isolado de maior importncia
na morbi-mortalidade nas vtimas de quase-afogamento. Existem diversos fatores prognsticos que procuram
prever o estabelecimento ou a permanncia destas alteraes.
Os principais fatores prognsticos desfavorveis esto presentes na escala de Orlowski e alm deste fatores,
a presena de assistolia e/ou de pupilas dilatadas e mediofixas tambm agrava o prognstico.
O aumento da pontuao na escala de Glasgow nas primeiras horas aps a submerso est relacionada a
melhor recuperao. J a persistncia do estado comatoso por mais de 24 horas indica mau prognstico.
Pacientes que chegam no hospital responsivos tem o melhor prognstico (at 100% sobrevivem sem
seqelas, segundo alguns autores), j aqueles que chegam comatosos, tm uma mdia de sobrevida sem seqelas
estimada de 44%, de sobrevida com leso neurolgica de 24% e de bito em 33% dos casos.2-7
A hipotermia profunda no momento da submerso, parece proteger a funo neurolgica e o fator mais
significativamente associado a melhores prognsticos.

Preveno

Identificando os fatores de risco de afogamento relacionado com a idade, a comunidade pode reduzir esses
ndices, principalmente em crianas e adolescentes.
O isolamento das piscinas com cercado ou tela reduz a taxa de afogamento em crianas entre 1 a 4 anos;
Crianas pequenas nunca devem ser deixadas sozinhas em banheiras, piscinas, fossas e vasos sanitrios;
Crianas que sabem nadar devem faz-lo acompanhadas ou sob superviso de adultos;
Pais devem aprender RCP;
Coletes salva-vidas devem ser utilizados na prtica de esportes aquticos;
Adolescentes devem saber nadar e serem informados do risco do consumo de lcool e outras drogas,
durante atividades aquticas;
Nadar acompanhado de outras pessoas particularmente importante para aqueles indivduos que
apresentam maior risco de perda de conscincia, como cardiopatas, epilpticos ou diabticos.5-7

Referncias Bibliogrficas

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Aspectos Radiolgicos do Trauma
Introduo

O estudo radiolgico do politraumatizado, em conjunto com a histria do trauma e os achados clnicos do
paciente, so informaes fundamentais na determinao da conduta a ser tomada pela equipe. Dependendo das
condies fsicas do local de atendimento pode-se ento sugerir a realizao de um estudo diagnstico mais
detalhado utilizando para isto, a ultra-sonografia, endoscopia, tomografia computadorizada, mtodos invasivos ou
mesmo indicar uma interveno cirrgica imediata.
As radiografias solicitadas inicialmente dependero das queixas do paciente, bem como da histria do
trauma. Contudo, padronizou-se a realizao de um estudo radiolgico especfico para o politraumatizado,
consistindo em radiografias da coluna cervical, trax, bacia e abdome, e se necessrio complementa-se com
radiografias do crnio e extremidades.
Este captulo tem como finalidade apresentar os aspectos radiolgicos mais freqentes do trauma e citar
superficialmente outros mtodos especficos, j que a radiologia convencional, na maioria das vezes, o nico
mtodo diagnstico disponvel para o atendimento hospitalar inicial do politraumatizado.

Trauma Abdominal

Tcnicas Convencionais
A avaliao radiolgica da cavidade peritoneal pode ser obtida por radiografias com o paciente em decbito
dorsal e em posio ortosttica , que quando impossibilitada pelas condies do paciente, deve ser substituda por
incidncia em decbito lateral com raios horizontais, sempre acompanhadas por uma radiografia de trax,
avaliando as condies respiratrias e diagnosticando leses torcicas sem suspeitas clnicas.
Deve-se procurar leses de partes moles, fraturas, pneumoperitneo, alm das possibilidades de
sangramentos intra ou retroperitoneais , analisando tambm as dimenses e os contornos das vsceras abdominais e
presena de corpos estranhos.

Sinais Radiolgicos de Sangramentos na Cavidade Abdominal
O exame radiolgico no trauma abdominal tem como propsito demonstrar possveis hematomas
subcapsulares, intramurais, ou intraparenquimatosos, ocasionados por traumatismos menores, alterando os
contornos normais das vsceras parenquimatosas , alm de evidenciarem a presena de lquidos (sangue) na
cavidade peritoneal, em casos de traumas abdominais graves, acompanhados de lacerao de vasos calibrosos e
leso de peritnio , que permitem o acmulo do sangue no saco peritoneal.
Na radiografia com o paciente em DDH o sangue estar coletado nas pores mais baixas da cavidade
abdominal, geralmente plvis e nos flancos. Na plvis o lquido hemorrgico deslocar clon e delgado
cranialmente , substituindo seus contedos gasosos (radiotransparentes) por um velamento difuso e homogneo,
envolvendo toda regio plvica, inclusive a bexiga urinria. Deve-se lembrar que outras patologias, onde h
acmulo de lquidos na cavidade peritoneal (cirrose asctica, peritonite), apresentaro o mesmo quadro radiolgico.
Outros sinais radiolgicos observados na hemorragia intraperitoneal so: surgimento de uma linha (pequeno
volume de sangue) ou faixa (grande volume de sangue) regular e homognea entre a goteira para clica e a gordura
retroperitoneal, separando o clon da gordura retroperitoneal; ausncia de visualizao da sombra do psoas,
sugerindo que o processo tem extenso retroperitoneal; borramento dos contornos inferior e lateral do fgado;
abaulamento dos flancos; deslocamento das alas intestinais para a poro mdia do abdome; aumento da distncia
entre as alas intestinais; aumento difuso da densidade abdominal.
O estudo radiolgico no trauma abdominal pode ainda demonstrar leses especficas de algumas vsceras,
com sinais radiolgicos caractersticos.
Leses do Fgado e Vias Biliares
O fgado facilmente delimitado na radiografia, mas raramente possvel uma demonstrao direta da
leso ou ruptura heptica. A presena de hematomas intra-hepticos pode ser avaliada por um aumento das
dimenses, alterao dos contornos (abaulamentos) e deslocamento das vsceras vizinhas, avaliado pelas
radiografias simples ou exames contrastados(EED). Se a ruptura situada na face inferior, alas intestinais
distendidas podem penetrar na fenda e esta ser evidenciada.
A ultra-sonografia e a tomografia computadorizada avaliam as dimenses e a extenso destes hematomas
com preciso, sendo a angiografia utilizada como mtodo suplementar.
A lacerao das vias biliares geralmente so acompanhadas de outras leses, podendo no ser observada
logo aps o trauma, sendo a ultra-sonografia o estudo diagnstico mais indicado.

Leses Esplnicas
Existem diversos sinais radiolgicos diretos e indiretos de leso esplnica que devem ser observados nas
radiografias simples do abdome. Contudo este diagnstico freqentemente difcil, sendo utilizados outros
recursos, como a radiografia contrastada de estmago, a ultra-sonografia, a tomografia computadorizada e a
angiografia para a melhor preciso diagnstica. Deve-se lembrar que no primeiro estgio, o bao mvel com a
respirao, mas logo se imobiliza. A fratura simultnea de costelas esquerdas deve levantar sempre a suspeita de
ruptura do bao. Entre os sinais diretos, temos o aumento e a obliterao da sombra esplnica; entre os indiretos,
deve-se destacar o deslocamento gstrico para a direita e para baixo, aumento da distncia entre o diafragma e o
fundo gstrico por interposio de lquido, reao pleural na base esquerda, dilatao gstrica, pregas mucosas
espessadas na grande curvatura, rebaixamento do ngulo esplnico do clon e das alas delgadas. Importante
ressaltar que estes sinais podem ocorrer certo tempo at que se manifestem, devido a contrao espontnea do
bao, combinada a alteraes trombolticas em pequenos vasos, o assim chamado tamponamento espontneo.

Leses do Estmago
A lacerao do estmago causa o extravasamento para a cavidade abdominal de grande quantidade de
fludos e gases, podendo dessa forma ser facilmente identificado o PNEUMOPERITNEO, nas radiografias com o
paciente em posio ortosttica ou ento em decbito lateral com raios horizontais. Nas radiografias com o
paciente em DDH, quando impossibilitado de se mover, observa-se uma bolha de ar em meio ao fludo da cavidade
abdominal e o reconhecimento do ligamento falciforme como uma linha vertical no abdome superior.

Leses do Duodeno
O duodeno lesado com certa freqncia nos traumas abdominais, por ser pouco mvel e por cruzar a linha
mediana na frente da coluna vertebral.
Os achados so diferentes se ocorrer perfurao na parede anterior ou posterior, ocorrendo extravasamento
de ar e sangue, para a cavidade peritoneal (produzindo pneumoperitneo) ou para o espao retroperitoneal
(produzindo enfisema retroperitoneal com borramento do psoas e do contorno renal, alm da presena de gs que
no se mobiliza com diferentes decbitos).
Pode ocorrer ainda, um hematoma intramural do duodeno, diagnosticado por estudos contrastados, que
evidenciam espessamento da mucosa, podendo acarretar em obstruo parcial ou total da luz duodenal.

Leses do Delgado
Neste tipo de leso o diagnstico radiolgico muito difcil, sendo mais freqentemente observada a
presena de lquido na cavidade do que o pneumoperitneo (menos de 50% dos casos), em razo de pequena
quantidade de gs no intestino delgado e tambm porque este se encontra agrupado, sendo que aderncias e fibrina
no deixam passar os gases. Isto pode tambm tamponar a perfurao e limitar a peritonite local.
Aos sinais radiolgicos dependem inicialmente do tempo decorrido entre a leso e o exame. Pode ocorrer
tambm distenso gasosa, nveis hidroareos, hematoma ou retropneumoperitneo.

Leses do Clon
Produz geralmente grande pneumoperitneo ou retropneumoperitneo, alm de se observar presena de
lquido na cavidade. Hematomas de parede so diagnosticados por exames contrastados (enema opaco) com
reduo da luz.
Quando h leso do reto, observa-se enfisema de partes moles na plvis e coxas na radiografia simples.

Leses do Pncreas
As leses pancreticas so geralmente acompanhadas de leses duodenais. No estudo radiolgico podemos
observar a presena de ala sentinela, alargamento do arco duodenal, edema de mucosa, deslocamento anterior do
estmago e duodeno por acmulo de lquido no espao pancretico retroperitoneal, alm da presena de sangue na
cavidade peritoneal devido a leses do ligamento gastro-heptico ou do mesentrio gastroclico. A reao pleural
pode estar presente nas radiografias de trax.
O pseudocisto uma complicao comum do trauma pancretico (cerca de 10% dos casos), sendo a ultra-
sonografia e a tomografia computadorizada seguro mtodos diagnsticos para a avaliao da extenso do trauma,
bem como a localizao de hematomas, abcessos e pseudocistos.

Trauma do Trato Urinrio

Leses Renais
A urografia excretora o exame fundamental nos casos em que h suspeita de leses do trato urinrio alto.
Toda urografia excretora deve ser precedida por uma radiografia simples para avaliao de partes moles e
esqueleto. A seguir injeta-se o contraste intravenoso, sendo habitualmente um composto triiodado aquoso, dose de
1cc por Kg de peso para adultos e 1 a 2cc para crianas, injetando-se rapidamente em adultos e lentamente em
crianas.
Este exame estuda dois aspectos renais, a parte funcional, estudada nos filmes precoces at 10 minutos e a
parte morfolgica nos filmes mais tardios. A urografia excretora composta, portanto, de uma sequncia de
radiografias:

Inicial - 3 a 5 minutos
Compresso - 10 a 15 minutos
Descompresso - 20 a 25 minutos

Cistogramas, residuais e eventualmente filmes com retardo(1h, 2h, 4h, 6h, 12h, 24h, 36h)
Deve-se ressaltar que a urografia excretora para avaliao traumtica, em casos de emergncia, deve sempre
que possvel corresponder ao exame normal, exceo da compresso ureteral que no deve ser aplicada.
As contra-indicaes para a urografia se resumem em insuficincia renal ou processos que levam a taxa de
uria acima de 150-170mg, alm da intolerncia ao iodo.

Sinais Radiolgicos
Na radiografia simples as anormalidades encontradas incluem a obliterao da sombra do psoas e do
contorno renal, traduzindo a hemorragia retroperitoneal, o aumento do contorno renal, a escoliose, o deslocamento
das alas intestinais por massas retroperitoneal e o leo paraltico. Fraturas das apfises transversas vertebrais e das
ltimas costelas devem-se suspeitar de possveis comprometimento renal.
No trauma renal leve, representado por contuso do parnquima, caracteriza-se por urografia normal ou
discreta assimetria da excreo renal, com diminuio da densidade do nefrograma ou do sistema pielocalicial,
podendo no ser visualizada parte deste.
No trauma renal moderado podemos visualizar extravasamento do meio de contraste dos clices e plvis
para o parnquima renal, causando compresso extrnseca com deformidades destas estruturas.
Nas leses graves que causam seco da plvis e ureter, observaremos boa excreo renal, clices intactos,
obliterao da sombra do psoas e visualizao do contraste extravasado sem opacificao do ureter abaixo do local
lesado. Quando h leses dos vasos do pedculo com hemorragia, ocorre obliterao do contorno renal e o rim
comprometido no se contrasta. Nestes casos a arteriografia renal obrigatria.
O traumatismo penetrante mostra, na urografia excretora, alteraes urogrficas do tipo lacerao, podendo
apresentar fstulas arteriovenosas e aneurismas como complicaes, que podem desaparecer espontaneamente.
A pielografia retrgrada raramente utilizada no trauma j que a urografia fornece os dados suficientes,
alm dos riscos de infeco e de hemorragia recorrente.
A ultra-sonografia deve ser utilizada na presena de colees lquidas perirrenais, como hematomas, e no
seguimento de sua evoluo.
Deve-se destacar que o trauma renal apresenta seqelas importantes, observadas na urografia excretora, na
ultra-sonografia e outros exames diagnsticos. Dentre eles, podemos citar: obstruo com hidronefrose, cistos
traumticos, calcificaes renais e perirrenais, aneurismas e malformaes arteriovenosas, hematoma subcapsular e
infarto com atrofia de parte ou todo o rim comprometido.

Leses do Ureter
O traumatismo do ureter raro por sua localizao profunda no retroperitneo, sendo mais freqente no
trauma penetrante por arma de fogo. Os sinais radiolgicos incluem o extravasamento de contraste a partir da
parede ureteral na urografia excretora; este extravasamento pode ser volumoso a ponto de produzir massas de
partes moles com deslocamento de rim e do prprio ureter.

Leses da Bexiga
A urografia excretora como j foi citado deve ser realizada inicialmente para avaliar o trato urinrio alto e
ao mesmo tempo pode demonstrar extravasamento do contraste a partir de uma leso vesical, mas a cistografia
retrgrada exame de melhor escolha para a avaliao do trauma vesical. Contudo na radiografia simples pode-se
observar a presena de fraturas de ossos da bacia, de borramento da sombra do psoas e da faixa pr-peritoneal,
alm de fragmentos sseos projetando-se na regio vesical.
Quando ocorre ruptura intraperitoneal da bexiga, geralmente aps trauma com bexiga distendida, o
contraste mostra deformidade desta acumulando-se na cavidade plvica peritoneal devido ao extravasamento,
delineando as alas intestinais que contm ar, provocando indentaes nas haustraes clicas. Contornos
superiores da bexiga estaro velados, nas radiografias em p, alm de uma faixa de contraste nas goteiras para
clicas, junto da gordura preperitoneal e visualizao dos contornos do bao, fgado e diafragma. Sinais de
peritonite com leo paraltico esto freqentemente presentes.
A ruptura extraperitontal uma leso rara, que, como regra, associada com trauma direto e fratura de
plvis, podendo ser difcil de ser reconhecida dependendo das dimenses e da localizao da lacerao. O padro
radiolgico do contraste extravasado varia desde pequenas linhas densas extravesicais, at um aspecto em raios de
sol, com apagamento da base da bexiga e concomitante hematoma perivesical. A diferenciao entre ruptura extra
e intraperitoneal da bexiga nem sempre fcil.

Leses da Uretra
Quando a radiografia simples evidencia leses de bacia e o doente no consegue urinar espontaneamente,
deve ser realizada uretrocistografia retrgrada para avaliao da integridade da uretra. Se o paciente com suspeita
de trauma uretral j estiver cateterizado, no se deve retirar este cateter para realizao de uretrocistografia,
injetando-se o contraste por outro cateter colocado ao lado do j presente, mtodo descrito por Mc Lawghlim e
Pfister. Os sinais de ruptura de uretra posterior so os mesmos descritos para a ruptura extraperitoneal da bexiga
sendo o diagnstico diferencial impossvel em termos radiolgicos. Na ruptura da uretra anterior o contraste
extravasado pode se estender ao perneo e ao escroto, sendo sua passagem para a plvis impedida pelo diafragma
urogenital.

Trauma Torcico

Sempre que possvel, o estudo radiolgico do trax traumatizado deve ocorrer com o paciente em posio
ortosttica com incidncias postero-anterior (PA) ou antero-posterior (AP), j que as radiografias de trax com o
paciente em decbito no fornecem o mesmo nmero de informaes. Alm da radiografia torcica convencional,
outras posies e incidncias (decbito lateral com raios horizontais) bem como outros mtodos diagnsticos
(tomografia, ultra-sonografia) podem ser utilizadas para identificar possveis comprometimento das partes moles
da parede torcica, leses sseas, pleurais, pulmonares, pericrdias, esofagianas, e outras estruturas localizadas no
trax.

Comprometimento das Partes Moles
Contuses superficiais com hemorragia e edema subcutneo apresentaro na radiografia convencional de
trax um apagamento dos planos gordurosos com aumento da opacificidade no local da leso.
A presena de ar nas partes moles (enfisema subcutneo), com pontos radiotransparentes locais, indica
provavelmente um acometimento pleural ou esofgico, mais comum nos traumas do tipo perfurante.

Leses sseas
As fraturas mais comum incluem desde a 4 at a 10 costela, mas estas podem no ser observadas nas
incidncias convencionais, salvo a presena de um hematoma que simula espessamento pleural localizado, portanto
ser necessrio a complementao do estudo com posies oblquas e tangenciais, alm de ser usado maior
penetrao.
Fraturas das primeiras costelas representam traumas torcicos graves e eventual comprometimento traqueal,
bronquiolar e hilos pulmonares. Leses das trs ltimas costelas podem estar associadas leses hepticas ou
esplnicas.
As clavculas e principalmente o esterno necessitam geralmente de incidncias especiais e outros mtodos
para a melhor identificao da fratura e suas conseqncias.

Leses Pleurais
A ruptura pleural leva ao acmulo de ar, fludo ou ambos no espao pleural com diversas manifestaes
radiolgicas, sendo estas mais comum no trauma perfurante, contudo pode ocorrer no trauma fechado.

Hemotrax
Pode ser causado por ruptura de vasos da parede torcica, do diafragma, dos pulmes ou do mediastino. O
sangue penetra no espao pleural e desloca-se para as pores mais baixas deste. Na radiografia postero-anterior
em posio ortosttica observa-se velamento do seio costofrnico; linha cncava caracterstica de derrame pleural,
podendo desviar o mediastino para o lado contralateral, quando h grandes colees. Na radiografia obtida em
perfil observa-se o diafragma elevado, perdendo sua nitidez e convexidade, alm do aumento da distncia entre a
bolha gstrica e o parnquima pulmonar, se o hemotrax localizar esquerda. Outra tcnica que pode ser utilizada
para visualizao de hemotrax com pequenas colees de sangue, so radiografias obtidas em decbito lateral
com raios horizontais.
As radiografias obtidas com o paciente em DDH apresentaro diminuio difusa da transparncia pulmonar
do lado comprometido, sendo o diagnstico dificultado.

Pneumotrax
A visualizao do pulmo parcialmente colapsado com a presena de ar entre este e a parede torcica, alm
de trama vasobrnquica no chegando at a periferia da parede torcica e uma linha fina, correspondendo pleura
visceral que delimita nitidamente a separao entre o pulmo e a coleo gasosa no espao pleural, sendo
demonstraes facilmente observadas na radiografia convencional de um pneumotrax. A radiografia em decbito
lateral com raios horizontais e lado suspeito para cima muito til para identificar pneumotrax com pequenas
colees de ar.
A superposio de curativos, faixas ou dobras de pele junto periferia pulmonar pode equivocar o
diagnstico radiolgico de pneumotrax.

Leses Pulmonares

Contuses
O padro radiolgico das contuses muito semelhante ao da broncopneumonia, infiltrado peribrnquico
reticular ou reas de densidades mal definidas sem caracterizao de lobo ou segmento, aumentando nas primeiras
48h, regredindo e desaparecendo em 8 a 10 dias. Em cerca da metade destes casos ocorre leso ssea associada.

Hematomas
Usualmente desenvolve-se a partir de lacerao, mas inicialmente fica camuflada pela contuso pulmonar,
apresentando-se mais nitidamente com sua regresso, como uma leso do tipo nodular. Sua retrao lenta (5-6
semanas), persistindo como ndulo de pequenas dimenses por cerca de um ano e freqentemente apresentando
cicatriz fibrtica como seqela tardia. Portanto no achado de um ndulo pulmonar solitrio deve-se pesquisar
histria de traumas anteriores.

Lacerao Pulmonar
Observa-se uma cavidade de tamanho varivel com presena de ar (ruptura de paredes alveolares -
pneumatoceles), e sangue (extravasamento dos vasos alveolares),no seu interior, identificando-se portanto a
existncia de nveis hidroareos. A ruptura da cavidade para o espao pleural pode ser observada na radiografia
convencional.

Trauma Traqueobrnquico
A ruptura da traquia e dos brnquios mais comum em impactos com desacelerao violenta, sendo
freqentemente associado fratura de uma das trs primeiras costelas. Seus padres radiolgicos dependero da
integridade do tecido peribrnquico e pleural. Quando estiverem lesados, encontraremos pneumotrax de aspecto
caracterstico, com o pulmo colapsado nas pores mais baixas da cavidade pleural (base) ao invs de retrair-se no
hilo, alm da visualizao de pneumomediastino e enfisema subcutneo. Quando os tecidos peribrnquicos e
pleurais estiverem ntegros os achados so discretos, sendo necessrios outros mtodos para a identificao da
leso.

Trauma Esofgico
A ruptura do esfago apresenta como sinal radiolgico mais precoce, a presena de enfisema cervical ou
mediastinal, podendo ser observado ainda, o aumento da silhueta mediastnica, que posteriormente apresentar-se-
alargado, com contornos irregulares, aspecto heterogneo e com nveis hidroareos, devido a instalao de
processo inflamatrio (mediastinite) e conseqente formao de abcesso. Pode ser observado pneumoperitneo
quando a ruptura ocorrer junto crdia. O diagnstico definitivo obtido pelo estudo contrastado do esfago.

Trauma Diafragmtico
Geralmente ocorre por traumatismo abdominal fechado ou difuso, sendo mais comum a ruptura esquerda.
Os sinais na radiografia de trax incluem: herniao de vsceras ocas esquerda e herniao heptica direita;
hemotrax; contorno anormal da cpula frnica com aparente elevao do diafragma afetado; desvio contralateral
do mediastino. Deve-se destacar que a ruptura diafragmtica passa freqentemente desapercebida, sendo
descoberta 4 a 5 anos aps o traumatismo, tornando sua correo mais dificultada.

Trauma Pericrdico e Cardaco
A radiografia convencional ocupa papel secundrio no diagnstico precoce destas leses, podendo ser
utilizadas para identificar hemopericrdio com grandes volumes de sangue (maior de 300cc), que podem ser
confundidos com aumento de cmaras cardacas; pneumopericrdio, com o ar restrito regio dos grandes vasos,
diferindo-o do pneumomediastino; localizao de corpos estranhos (projteis) e avaliao de aneurismas
resultantes de leses do miocrdio. Deve-se lembrar que a angiografia utilizada aps a fase de traumatismo agudo
para verificar as extenses das leses cardacas.

Traumatismo da Aorta Torcica
A radiografia torcica convencional e em perfil esquerdo so muito teis para a avaliao da aorta torcica,
j que radiografias em decbito deformam as imagens do mediastino. Os sinais radiolgicos precoces so o
borramento do contorno artico, causado pelo hematoma no local da leso, alm de fraturas das primeiras costelas.
O aumento do hematoma causar deslocamento da traquia para direita e do brnquio esquerdo para baixo e para
frente, chegando ao velamento completo do pice pulmonar esquerdo e mais tarde ao derrame pleural.
Quando ocorre leso da aorta ascendente, intrapericdica, encontra-se sinais de hemopericdio.
Na suspeita de leso, a aortografia obrigatria para demonstrao de possveis extravasamento de
contraste e de outras alteraes da prpria aorta e de seus ramos.

Referncias Bibliogrficas

1. SUTTON, D.-- Chest Trauma. In Textbook of Radiology E & S Livingstone LTD,Londres, 19 391-393
,1969
2. TOLEDO, P A-- Estudo Radiolgico do Abdome Agudo, In Radiologia Bsica Livraria Atheneu, So
Paulo, XV, 227-228, 1978
3. TOLEDO, P. A.--Radiologia Pulmonar, In Radiologia Bsica Livraria Atheneu, So Paulo, XVI, 271,275
e 277, 1978
4. BAUER, R. --.Diagnstico Radiolgico em Medicina Interna, Editora Manole, Chicago,1977
5. BIROLINI, D. --Aspectos Radiolgicos do Trauma, In Cirurgia do Trauma

Atendimento Inicial ao Politraumatizado

Introduo

A faixa etria entre a segunda e quarta dcadas de vida a mais acometida pelo traumatismo.
A avaliao inicial sistematizada de vtimas de traumas trouxe importantes avanos na conduo destes
doentes. Diante de um paciente politraumatizado, separar as medidas diagnsticas das teraputicas com frequncia
impraticvel. A restrio do tempo imposta pela gravidade das leses, impede a utilizao dos recursos
propeduticos sofisticados. Muitas vezes, as indicaes e os procedimentos teraputicos so baseados no exame
clnico inicial.
Apesar da complexidade do quadro, o politraumatizado deve ser encarado como portador de uma entidade
patolgica nica. Deve ser atentido, examinado e tratado de forma global.
A complexidade e a multiplicidade das leses, somadas necessidade de iniciar rapidamente o atendimento
do politraumatizado, predispem a um atendimento catico. importante que se estabeleam prioridades de
avaliao e tratamento no atendimento inicial desses pacientes, baseadas nas leses que impedem as funes vitais.
Por razes didticas, dividiremos o atendimento inicial nas seguintes fases:

avaliao inicial
ressuscitao
avaliao secundria
tratamento definitivo
Area
Boca- boca
Circulao
Dfict neurolgico
Exposio do paciente
Ressuscitao
Simultnea avaliao inicial
Avaliao secundria
Tratamento definitivo

Avaliao inicial

Durante a avaliao inicial so identificadas e tratadas as condies que oferecem risco de vida ao paciente,
obedecendo s seguintes prioridades:
area - obstruo das vias areas e controle da coluna cervical
boca-boca - respirao
circulatrio - alterao da circulao e controle da hemorragia
dficit neurolgico
exposio completa do paciente

Obstruo das vias areas

O politraumatizado pode ter suas vias areas obstrudas devido a queda da lngua quando inconsciente,
presena de corpos estranhos, restos alimentares, sangue ou hematomas e edema da laringe por traumatismo direto.
Deve-se suspeitar de obstruo das vias areas principalmente naqueles pacientes com TCE, trauma
bucomaxilofacial e na regio cervical.
O diagnstico de obstruo das vias areas deve ser realizado de forma imediata. O primeiro contato deve
ser atravs de uma pergunta ao paciente. A ausncia de resposta implica alterao do nvel de conscincia e uma
resposta verbal apropriada indica que as vias areas esto permeveis, a ventilao intacta e a perfuso cerebral
adequada.
Observar se o paciente est agitado ou sonolento auxilia o diagnstico. Agitao sugere hipxia e
sonolncia sugere hipercapnia. Respirao ruidosa ou com estridor e disfonia deve ser investigada. A respirao
ruidosa pode ser sinal de obstruo da faringe e a presena de disfonia e estridor implica obstruo de laringe.
Os objetivos das condutas na obstruo das vias areas so sua permeabilizao, obteno e manuteno.
As manobras a serem realizadas dependem da causa da obstruo, quando consequente de queda da lngua a
conduta mais adequada tracion-la atravs da elevao da mandbula, seguida da colocao de uma cnula de
Guedel. Sangue e secrees podem ser removidos com aspirao.
Nas situaes de ventilao inadequada faz-se necessria a obteno de uma via area. As alternativas
disponveis so:

ventilao com Ambu e mscara
intubao orotraqueal
intubao nasotraqueal
cricotireoidotomia por puno
cricotireoidotomia cirrgica

Uma vez decidida pela necessidade da obteno da via area, todos os pacientes devem ser ventilados com
Ambu e mscara at que se tenha todo o material testado disposio.
H circunstncias como o edema de glote, fratura de laringe ou intensos sangramentos orofarngeos que no
permitem a intubao da traquia via oral ou nasal, passando a necessitar de uma cricotireoidotomia. A
cricotireoidotomia por puno uma alternativa temporria e aceitvel. Permite ventilao adequada por 30 a 45
minutos. A cricotireoidotomia cirrgica facilmente realizada atrvs de uma inciso sobre a membrana
cricotireoideana e colocao de uma cnula de traqueostomia de 5-7mm. Nos pacientes que necessitam de
intubao por longo tempo, a cricotireoidotomia deve ser substituda por uma traqueostomia clssica.
Nesta etapa inicial do atendimento primrio deve-se considerar que todo paciente politraumatizado,
principalmente aquele com leses acima da clavcula, portador de uma fratura de coluna cervical at prova em
contrrio. Todas as manobras devem ser realizadas com a mnima movimentao possvel, evitando-se a
hiperextenso e hiperflexo da cabea.
O exame neurolgico no descarta a possibilidade de leso na coluna cervical. A integridade da coluna
pode ser avaliada adequadamente realizando uma radiografia da coluna cervical, em posio lateral, e com todos os
sete corpos vertebrais visveis.

Respirao

A permeabilidade da via area no assegura uma respirao adequada. As condies traumticas que mais
frequentemente comprometem a respirao so:

Pneumotrax hipertensivo
Pneumotrax aberto
Hemotrax
Afundamento torcico com contuso pulmonar
Hrnia diafragmtica traumtica

O diagnstico pode ser realizado atravs da inspeo da caixa torcica. Observar a expanso adequada, a
simetria e a presena de movimento paradoxal. Na palpao, pesquisar crepitaes de arcos costais e presena de
enfisema de subcutneo. Auscutar o MV em ambos os hemitrax. Observar presena de cianose e a frequncia
respiratria.
No politraumatizado com problemas respiratrios a ventilao inicial deve ser realizada com ar enriquecido
com oxignio. As condutas iniciais para solucionar as dificuldades ventilatrias resumem-se em assistncia
ventilatria e drenagem da cavidade pleural.


Circulao

Avalia-se o estado de perfuso tecidual atravs do pulso, da colorao da pele e do enchimento capilar.
Geralmente, quando o pulso radial palpvel, a presso sistlica est acima de 80 mmHg. A presso arterial, a
palidez cutnea e a sudorese so parmetros que ajudam no diagnstico.
Quando o volume de sangue circulante se reduz pela metade ou mais, a perfuso cerebral torna-se
comprometida, levando o paciente perda da conscincia. Ao contrrio, se o paciente encontra-se orientado e
consciente, podemos presumir que a volemia suficiente para manter a perfuso cerebral.
A causa principal de instabilidade hemodinmica no politraumatizado a perda sangunea. O
tamponamento e a compresso das leses controlam adequadamente os sangramentos externos. As hemorragias
externas no controladas com o tamponamento da leso so melhor tratadas levando o paciente para a sala de
cirurgia e realizando a explorao cirrgica do ferimento, sob anestesia geral. Alm disso, deve-se assegurar acesso
venoso atravs da puno de no mnimo 2 veias perifricas com catter calibroso, tipo J elco. Antes de iniciar a
infuso de lquido, deve-se colher amostras de sangue para tipagem sangunea, provas cruzadas e exames
hematolgicos e bioqumicos necessrios. Quando h necessidade de acesso venoso para reposio volmica e
monitorizao da PVC, a melhor opo atravs da disseco da veia baslica ou da veia safena interna.
A obteno de vias de acesso venoso profundo por puno est contra-indicado.

Dficit Neurolgico

O estado neurolgico rapidamente avaliado verificando o nvel de conscincia e o estado das pupilas. A
avaliao do nvel de conscincia realizada pelo tipo de resposta ao estmulo verbal e ao doloroso. Deve-se
observar se as pupilas esto isocricas e fotorreagentes.
Um exame neurolgico mais apurado deve ser realizado nvel de atendimento secundrio, atravs da
Escala de Coma de Glasgow. A deteriorao do estado neurolgico pode indicar a presena de leso intracraniana
ou a diminuio da oxigenao do SNC.

Exposio

Devem-se retirar todas as vestimentas do paciente, o que permitir e facilitar a avaliao global do mesmo.

Ressucitao

As fases de ressucitao e avaliao inicial so realizadas simultaneamente.
O objetivo desta etapa tem a finalidade de assegurar o metabolismo aerbio das clulas , atravs da
manuteno de uma perfuso adequada. A oxigenao e a reposio volmica so os meios utilizados para atingir
estas metas. Durante a ressucitao, realizam-se reavaliaes repetidas dos parmetros vitais para averiguar a
eficcia das medidas adotadas.

Avaliao secundria

A avaliao secundria no deve ser iniciada at que a avaliao primria tenha sido completada e a fase de
ressucitao tenha sido iniciada.
Nesta etapa do atendimento, realiza-se o exame minucioso de todos os segmentos do corpo. Deve-se
recorrer s tcnicas de propedutica convencional, como medida da PA, Fc, Fr e PVC. inspeo, palpao,
percusso e ausculta so realizadas cuidadosamente, incluindo cabea, face, pescoo, trax, abdome e membros.
Cabea-Couro cabeludo, ferimentos e deformidades.
Olhos-Dimetro das pupilas, reflexo fotomotor, hemorragias conjuntivais, ferimentos ou corpos estranhos e
acuidade visual.
Orelha-Presena de sangue ou lquor.
Exame neurolgico-Escala de Coma de Glasgow para detectar alteraes de conscincia e acompanhar sua
evoluo.
Exame dos ossos da face e cavidade oral
Regio cervical-Face anterior e posterior, cartilagem tireide, traquia, apfises espinhosas da coluna
cervical.
Trax- Regio anterior e posterior, ferimentos , deformidades, respirao paradoxal, clavculas, arcos
costais, enfisema subcutneo. Auscutar as bulhas cardacas e o MV.
Abdome- Escoriaes, hematomas , equimoses (leso intra-abdominal) , dor palpao e RHA.
MMSS, MMII e ossos da bacia- Fraturas e leso neuro-vascular.
Na avaliao secundria devem ser realizados os exames ginecolgico e o toque retal, procura de
sangramento, espculas sseas, flutuao da prstata e ferimentos da vagina ou reto. Utilizam-se as sondas
nasogstrica e vesical quando no contra-indicadas.
A indicao de exames subsidirios, procedimentos diagnsticos e a necessidade da participao de
especialistas so avaliadas nesta etapa.

Escala de Coma de Glasgow

a. Abertura ocular espontnea =4
ordem verbal =3
dor =2
nenhuma =1

b. Melhor resposta verbal orientado =5
confuso =4
palavras =3
sons =2
nenhuma =1

c. Melhor resposta motora obedece a comando =6
localiza dor =5
flexo normal =4
flexo anormal =3
extenso dor =2
nenhuma =1

Tratamento definitivo

Nesta fase as leses recebem o tratamento especfico. Portanto, o hospital deve ser adequado para o
tratamento das leses que pem em risco a vida do paciente.

Bibliografia

In: Cirurgia de Emergncia-Dario Birolini, Edivaldo Utyiama, Eliana Steinman

Referncias Bibliogrficas

1.In: Cirurgia de Emergncia-Dario Birolini, Edivaldo Utyiama, Eliana Steinman

Choque
Introduo

Nos dias atuais, o trauma constitui na principal causa de morte nas primeiras quatro dcadas de vida, e nos
outros grupos etrios est atrs somente do Cncer e da Aterosclerose; e to elevada quanto a taxa de mortalidade
a taxa de morbidade, a invalidez por trauma excede a mortalidade na proporo de 3:1.
Na tentativa de diminuir estes dados, desenvolveu-se uma abordagem para avaliao e tratamento dos
pacientes vtimas de politrauma, trata-se do ABCDE do trauma. Este mtodo de avaliao e de tratamento
(ABCDE) foi concebido a partir da constatao de que o risco de vida no trauma tem uma cronologia previsvel, ou
seja, detectou-se que a obstruo das vias areas o qu mata mais rapidamente, seguida em segundo lugar da
privao da capacidade de respirar, e em terceiro lugar da perda de volume sangneo circulante.
E da perda de volume sangneo circulante, chamada de Choque Hipovolmico, e tambm das outras
formas de choque, que se trata o captulo a seguir.

Definio e Reconhecimento

Choque a perfuso e oxigenao inadequadas dos rgos e tecidos.
O passo inicial na abordagem do choque reconhecer sua presena, seu diagnstico feito exclusivamente
atravs do exame fsico, que deve ser dirigido aos sinais vitais, ou seja, freqncia cardaca, freqncia
respiratria, perfuso cutnea e presso do pulso; nenhum teste laboratorial identifica imediatamente o choque. A
determinao do hematcrito ou da concentrao de hemoglobina por exemplo, no diagnostica perdas sangneas
agudamente.
O Choque Hemorrgico corresponde a 90% de todos os estados de choque, nesta situao, a reao
fisiolgica do organismo a liberao de catecolaminas, portanto, a taquicardia e a vasoconstio cutnea so os
sinais mais precoces do choque, por isso, todo paciente politraumatizado que est plido ou frio e taquicrdico est
em choque, at que se prove o contrrio.
importante salientar que a medida da presso arterial no um bom sinal para o diagnstico do choque,
pois os mecanismos compensatrios, que corresponde a descarga adrenrgica, mantm a presso sistlica at uma
perda de 30% da volemia.
Deve-se considerar que os parmetros de taquicardia so diferentes para cada fase da vida:

Infncia: 160 sstoles /minuto
Criana: 140 sstoles /minuto
Puberdade: 120 sstoles /minuto
Adulto: 100 sstoles /minuto

O segundo passo na abordagem do choque identificar sua provvel etiologia, ou seja, identificar o tipo de
choque; se for devido perda de sangue apresentando componente de hipovolemia, chamado de Choque
Hemorrgico, ou se devido a causas no hemorrgicas como o Choque Cardiognico, Choque Neurognico ou
Choque Sptico.

Choque Cardiognico

Trata-se de perfuso e oxigenao inadequadas dos rgos e tecidos, graas falncia da bomba cardaca
por uma disfuno miocrdica.
A disfuno miocrdica ocorre por Contuso Miocrdica, por Embolia Gasosa, por Tamponamento
Cardaco, ou mais raramente por Infarto Agudo do Miocrdio associado ao trauma.

Contuso Miocrdica

Para o diagnstico de Contuso Miocrdica, um dado importante obtido pela histria do trauma, ou seja,
pelo mecanismo de leso. Deve-se desconfiar de contuso miocrdica em trauma fechado de trax com
desacelerao brusca, esta leso ocorre pela compresso do corao entre o esterno e a coluna.
Todo doente com trauma fechado de trax necessita de monitorizao eletrocardiogrfica contnua, para
determinar a presena de extrassstoles, bloqueio de ramo, ou dissociao eletromecnica. Dissociao
eletromecnica uma situao na qual existe traado eletrocardiogrfico, mas o paciente apresenta-se sem presso
de pulso.
A disfuno miocrdica leva a diminuio da Presso Arterial apresentando todo quadro clnico do choque
com: aumento da freqncia cardaca e respiratria, palidez e diminuio da diurese.Essa disfuno, dependendo
de sua gravidade pode levar a um comprometimento da funo cardaca e conseqente reduo importante do
dbito.
O tratamento da contuso miocrdica baseia-se no repouso e monitorizao cardaca em UTI.

Tamponamento Cardaco

Em casos de trauma por ferimento penetrante de trax, deve-se lembrar de Tamponamento Cardaco, trata-
se de uma leso com rotura da musculatura cardaca levando sada de sangue do interior de uma das cmaras
cardacas para o pericrdio, deste modo, o aumento de volume sangneo no pericrdio restringe a capacidade de
dilatao do Ventrculo Direito na distole, prejudicando o seu enchimento. Assim, existe uma diminuio do
Volume Sistlico e conseqentemente h diminuio do Dbito Cardaco, estabelecendo-se desta maneira o quadro
de choque com diminuio da Presso Arterial, aumento da Presso Venosa Central e abafamento das bulhas
cardacas, estes trs elementos caracterizam a trade de Beck.
O paciente tambm pode apresentar estase jugular e pulso paradoxal que um achado clnico onde a
presso do pulso diminui na inspirao. Normalmente, a presso de pulso aumenta na inspirao.
O tratamento do Tamponamento Cardaco a pericardiocentese, consisti de uma drenagem do pericrdio
realizada com uma longa agulha introduzida na regio subxifoidea com o auxlio de uma derivao do ECG.

Pneumotrax Hipertensivo

uma leso grave que deve ser tratada prontamente, assim que diagnosticada.
Mais comum em trauma fechado de trax, o Pneumotrax Hipertensivo aparece quando se forma um
mecanismo valvular, ou seja, na inspirao existe entrada de ar para o espao pleural mas na expirao a leso se
fecha, de tal sorte, que o ar persiste no espao pleural. Desta maneira, a cada movimento respiratrio a presso
intrapleural aumenta progressivamente, de tal modo, que o pulmo ipse-lateral se colaba e o corao e o mediastino
so empurrados para o lado contra lateral.
A fisiopatologia deste tipo de choque explicada da seguinte maneira: quando o mediastino empurrado
para o lado contra-lateral ao Pneumotrax, ocorre o pinamento dos vasos da base do corao (Veias Cavas
Inferior e Superior), e alm disto, existe um aumento significativo da presso intrapleural, estas duas situaes
diminuem significativamente o Retorno Venoso, apresentando ento, um importante sinal clnico, a Estase Jugular.
Com a diminuio do Retorno Venoso, o Dbito Cardaco diminui estabelecendo-se assim o estado de choque.
Um outro fator que agrava ainda mais esta situao o desvio da traquia, isto ocorre, porque o mediastino
quando empurrado para o lado contra-lateral ao Pneumotrax, leva consigo a traquia. O desvio da traquia leva
a uma hipoventilao com hipxia tecidual, isto somado a m perfuso dos tecidos uma situao de morte
iminente.
O diagnstico de Pneumotrax Hipertensivo dado pela diminuio do murmrio vesicular e pelo som
hiper timpnico do lado do Pneumotrax, estase jugular, face pletrica e pulso paradoxal. O Raio-x de trax
apresenta uma rea radiotransparente, mostrando o pulmo todo colabado do lado da leso; mas pela gravidade do
quadro, o Raio-x est contra-indicado, pois no existe tempo hbil para sua realizao.
O tratamento do Pneumotrax Hipertensivo deve ser institudo prontamente a realizao do diagnstico, e
se processa, em carter de emergncia, com introduo de uma agulha grossa (#14 ou #16) no 2 espao intercostal
ipse-lateral a leso, na linha hemiclavicular, seguindo de uma drenagem pleural em selo dgua no 5 ou 6 espao
intercostal na linha axilar mdia, esta em carter de urgncia.
O Choque Cardiognico, por vezes, de difcil diferenciao do Choque Hemorrgico nos pacientes
politraumatizados, isto ocorre naquelas situaes em que alm da contuso miocrdica existe tambm uma
hemorragia associada, nestes quadros os principais sinais de choque estaro presentes mas a estase jugular estar
ausente e s aparecer aps a reposio volmica adequada, apontando ento para o diagnstico de disfuno
miocrdica.

Choque Neurognico

Esse tipo de choque decorrente de uma leso medular, esta leso leva a perda do tnus simptico, ou seja,
interrompe-se o estmulo vasomotor ocasionando uma intensa vasodilatao perifrica e desta maneira, o sangue se
distribui preenchendo um maior continente venoso. Subseqentemente, registra-se uma diminuio do Retorno
Venoso com conseqente queda do Dbito Cardaco.
A compensao, pela descarga adrenrgica a partir das regies inervadas do organismo e pela liberao de
angiotensina e vasopressina, no suficiente para restaurar o Dbito Cardaco a nveis normais.
Os sinais marcantes so: hipotenso com bradicardia, alm da pele rosada e bem perfundida nas reas
denervadas.
importante salientar que as leses cranianas isoladas (TCE) no causam choque por no causarem leses
medulares..
O paciente com diagnstico ou suspeita de choque neurognico deve ser tratado inicialmente como se
estivesse hipovolmico, isto , com reposio de lquidos, seja cristalides ou colides. Caso no ocorra uma
resposta favorvel, uma droga vasocostritora poder ser utilizada, com o intuito de aumentar o tnus vascular. A
posio de Trendelenburg ( a cabea do paciente se encontra numa altura mais baixa que os ps) pode ser utilizada
como teraputica coadjuvante em casos de hipotenso.

Choque Sptico

um choque causado por endotoxinas bacterianas. Choque por infeco imediatamente aps o trauma
incomum, entretanto, esse episdio pode ocorrer se a chegada do paciente ao servio de emergncia demorar vrias
horas ou mesmo dias.
O choque sptico ocorre particularmente nos pacientes com ferimentos penetrantes de abdome, com
contaminao peritoneal por contedo intestinal; em pacientes com os mecanismos de defesa comprometido, tais
como: idosos, pacientes desidratados, em tratamento com drogas imunossupressoras e citotxicas; e nas infeces
iatrognicas de cateteres e traqueostomia. Pode ser muito severo quando se segue a um choque hemorrgico
primrio, ou aps grandes leses, e nestes casos freqentemente leva Insuficincia de Mltiplos rgos e
Sistemas.
Os principais agentes responsveis pela gnese do Choque Sptico so os bacilos aerbios Gram Negativos,
em torno de 60% dos casos a Escherichia coli, j dentre os anaerbios destaca-se o Bacterioides fragilis.
O Choque ocorre porque a endotoxina da parede celular encontrada em todos os bacilos aerbios Gram
Negativos, mais os peptdios vasoativos liberados do endotlio vascular aps leso direta das endotoxinas, causam
vasoconstrio arteriolar e venular na circulao renal, mesentrica e pulmonar; levando a hipoperfuso, hipxia e
subseqente metabolismo anaerbico com produo de acidose ltica, este quadro progride para vasodilatao
arteriolar mas persiste a vasoconstrio venular, deste modo eleva-se a presso hidrosttica intraluminal com
escape de transudato para o interstcio. O volume circulatrio efetivo decresce e existe uma resposta adrenrgica
com vasoconstrio reflexa, causando a anxia e dano tecidual subseqente.
O diagnstico do Choque Sptico se realiza pelo quadro clnico, o paciente apresenta hipotenso
persistente, pele quente e ruborizada, calafrios, febre e taquipnia; outros sinais como taquicardia e pulso amplo
podem estar presentes. Dados laboratoriais como hemograma apresentando leucocitose com predomnio de PMN;
diminuio de fibrinognio e tempo de protrombina aumentado podem auxiliar no diagnstico. Alm disto, deve-se
fazer bacterioscopia com colorao de Gram e hemocultura para identificar o agente causador do choque.
Feito o diagnstico o tratamento deve-se seguir concomitantemente, e a remoo do foco infeccioso,
sempre que possvel, uma medida extremamente necessria. A reposio volmica com a administrao de
grande quantidade de fluidos constitui a etapa de maior importncia.
Aps isto, a utilizao de antibiticos adequados complementa a teraputica. Sempre desejvel o uso de
antibiticos especficos que so dependentes do resultado dos exames preliminares de bacterioscopia e
hemocultura com antibiograma.
Caso o corao no consiga manter o Dbito Cardaco aps a reposio volmica, est indicada o uso de
drogas inotrpicas e cronotrpicas positivas como a Dopamina e o Isoproterenol.

Choque Hemorrgico

Tambm chamado de Hipovolmico, aquele que tem como causa principal a hemorragia, ou seja, a perda
aguda de sangue.
A hemorragia a causa mais comum de choque nos pacientes politraumatizados, corresponde a 90% de
todos os tipos de choque na sala de emergncia.
O politraumatizado pode apresentar hemorragias atravs de diferentes locais simultaneamente; um
sangramento externo contnuo por perodo prolongado, a somatria de perdas modestas de sangue por diferentes
lugares, ou ainda uma hemorragia externa de grande intensidade podem levar o paciente ao estado de Choque.
As leses extensas de partes moles e as fraturas tambm comprometem o estado hemodinmico do paciente.
Isto ocorre porque as fraturas, principalmente as extensas, levam a uma considervel perda de sangue local; por
exemplo, uma fratura de mero ou tbia pode ocasionar perdas equivalentes a 750 ml de sangue, j o fmur pode
perder at 1500 ml. J as leses de partes moles levam ao decrscimo do volume circulatrio atravs do edema,
assim, de 2 litros de edema que podem estar associados a uma fratura de fmur, 500 ml decorrente do volume
plasmtico. Portanto, um paciente que tiver uma fratura de fmur pode entrar em choque, mesmo que no apresente
nenhuma outra leso associada, pois ele perde 1500 ml de sangue mais 500 ml de exsudato pelo edema.
Durante o Choque Hemorrgico a perda inicial de sangue depleta o volume vascular, com queda da presso
sistmica mdia e do Dbito Cardaco. Como resposta, o sistema nervoso simptico contrai os esfncteres pr e ps
capilares e as pequenas veias, promovendo a sada de lquidos do espao intersticial para o vascular levando a um
aumento da presso hidrosttica capilar, na inteno de normalizar a volemia. Portanto, existe esta vasoconstrio
cutnea, muscular e visceral para preservar o fluxo sangneo dos rins, corao e crebro. O estado de Choque
representa um mecanismo de sobrevivncia, no qual o sangue desviado para os rgos vitais; como j se
acreditava no passado.
Em nvel celular, a perfuso e oxigenao inadequadas das clulas desencadeiam um mecanismo
compensatrio. Trata-se do metabolismo anaerbio, com a produo de cido ltico. Nesta fase mais avanada, os
esfncteres pr capilares perdem o tnus, enquanto os ps capilares ainda mantm; causando ento, um
deslocamento do lquido e das protenas para o espao intersticial, reduzindo o volume intravascular e deste modo
o Retorno Venoso. Assim, o Dbito Cardaco cai a nveis ainda menores. Nestas circunstncia, observa-se tambm
a mobilizao de sdio, cloreto e gua para o espao intracelular, levando ao edema celular, seguido de leso e
morte celular e tecidual. Neste momento o tratamento do Choque torna-se dramtico, pois o organismo j esgotou
todos os mecanismos de compensao.
Segue na tabela 1, uma classificao de perda de volemia com seus respectivos sinais clnicos e tratamento:
Tabela 1:

Classe I Classe II Classe III Classe IV
Perda sangnea (ml)1 700 ml
750 - 1500
ml
1500 - 2000 ml >2000 ml
Perda sangnea (% de
volemia)
At 15% 15 -30% 30-40% >40%
Freqncia de pulso
(bat/min)
<100
Entre 100 -
120
>120 >140
Presso Arterial Normal Normal
Diminuda (PA
sistlica)
Diminuda
Freqncia
Respiratria (mov/min)
14-20 20-30 30-40 >35
Diurese (ml/h) >30 20-30 5-15 Desprezvel
Reposio Volmica2
Cristali
de
Cristalide
Cristalide e
Sangue
Cristalide e
Sangue

1- O volume de sangue normal corresponde a 7% do peso ideal em adultos e a 8-9% do peso ideal para
crianas. Na tabela 1 os dados referentes a perda sangnea (ml) so calculados para uma pessoa adulta, do sexo
masculino e com peso de 70 Kg.

2- A reposio volmica de cristalide calculada na proporo de 3:1, ou seja, para cada 100ml de sangue
perdido repe-se 300ml de soluo eletroltica. Isto porque 2/3 da soluo so absorvidos para o interstcio e
apenas 1/3 fica no intravascular.
Como nos outros estados de choque, o Choque Hemorrgico uma situao de morte iminente que requer
um tratamento rpido, realizando certas manobras de ressuscitao em rpida sucesso. O atendimento inicial ao
paciente em Choque segue o mesmo roteiro do atendimento a qualquer outro politraumatizado, o exame fsico
dirigido para as leses que ameaam a vida e incluem a avaliao da ABCDE do trauma. Os sinais vitais
(Freqncia Cardaca, Respiratria e Presso Arterial), o dbito urinrio e o nvel de conscincia so medidas de
extrema importncia. A abordagem inicial do Choque Hemorrgico se baseia:

Vias Areas e Ventilao
A primeira prioridade estabelecer uma via area prvea e permitir uma ventilao e oxigenao
adequadas, isto obtido com uma presso parcial de oxignio arterial entre 80 e 100 mmHg.

Controle da Hemorragia
O sangramento de feridas externas, usualmente, pode ser controlado com presso manual direta sobre a
ferida. O PASG, um dispositivo em tala inflvel, tambm ajuda no controle da hemorragia, mas ele deve ser
transparente para monitorizao de eventuais sangramentos persistentes. Alm disto no pode constituir-se em
obstculo ao acesso venoso e a reposio volmica.
Os torniquetes no devem ser utilizados, pois causam esmagamentos de tecidos e isquemia distal. O uso de
pinas hemostticas alm de consumir muito tempo, tem um grande risco de lesar estruturas prximas como nervos
e veias.
O acesso venoso adequado para uma reposio volmica eficiente deve ser estabelecido simultaneamente
ao controle da hemorragia.
Exame Neurolgico
importante determinar o nvel de conscincia do indivduo, a movimentao ocular e a resposta da pupila,
a funo motora e a sensibilidade; estes dados so teis na avaliao da perfuso cerebral e no acompanhamento da
evoluo de distrbios neurolgicos.
O Choque, por si s, pode levar a alteraes de conscincia como ansiedade, confuso mental e letargia;
mas devemos procurar outras causas que expliquem estes sintomas como Obstruo das Vias Areas e
Traumatismo Crnio-Enceflico.

Exposio
Aps as manobras prioritrias de reanimao, deve-se despir completamente o paciente e examin-lo
cuidadosamente da cabea aos ps, na procura de leses associadas. importante tomar cuidado com a
hipotermia iatrognica, que pode levar a um quadro de hipocoagulabilidade e consequentemente piora o Choque,
pela ausncia dos mecanismos hemostticos naturais.

Sondas Gstricas
A dilatao gstrica ocorre freqentemente no trauma e pode ser causa de hipotenso inexplicada, tornando
o Choque de difcil tratamento, alm disto existe o risco de aspirao pulmonar de substncias gstricas pelos
pacientes inconscientes.
Para corrigir a dilatao gstrica e evitar a aspirao pulmonar, utiliza-se uma sonda para a aspirao do
contedo gstrico. A sonda de escolha a nasogstrica; no entanto contedo espesso e semi-slido no ser
drenado podendo persistir o problema. Outro fator importante a presena de otorragias ou do sinal de Guaxinim,
sinais suspeitos de trauma de base de crnio; no diagnsticos ou na suspeita de Trauma Crnio-Enceflico a sonda
nasogstrica est contra indicada, por risco de aspirao ou leso enceflica. Opta-se ento pela sonda orogstrica.

Sonda Urinria
A sonda urinria colocada no intuito de medir o dbito urinrio, eficiente indicador da volemia do
paciente, alm de promover a descompresso vesical, que serve para avaliar a presena de hematria.
A sonda urinria contra indicada nos casos de suspeita de leso ureteral, ou seja, quando existir sangue no
meato ureteral ou prstata no palpvel.

Tratamento Definitivo

Todo paciente em estado de Choque deve ser encarado como em Choque Hemorrgico, por ser o mais
comum, e, portanto, tratado como tal.
O tratamento do Choque Hemorrgico realizado simultaneamente ao atendimento inicial e se faz com a
obteno do acesso venoso, coloca-se dois catteres curtos e calibrosos (#14 a #16) intravenosos perifricos em
duas veias distintas preferencialmente em membros superiores.
A Lei de Poiseuille estabelece que o fluxo proporcional a quatro vezes o raio do cateter e inversamente
proporcional ao seu comprimento, portanto, para infuso volmica grande e rpida os catteres devem ser curtos e
grossos.
O intracath est contra indicado na emergncia, pois representa um procedimento de alto risco, podendo
lesar artria, veia, pleura e at coluna cervical.
A flebotomia s deve ser feita na impossibilidade do acesso venoso em membros superiores, pois um
procedimento lento para ser realizado na emergncia; quando optada a flebotomia deve ser feita na veia Safena
Interna.
Em crianas menores de 6 anos, a opo pela perfuso intra ssea, realizada preferencialmente na tbia,
infundindo Soro Fisiolgico ou Sangue.

Reposio Lquida Inicial

Na reanimao inicial so utilizadas solues eletrolticas isotnicas, em bolo e rapidamente. Este tipo de
lquido promove a expanso intravascular, mesmo que transitoriamente, e contribui desta maneira para a
estabilizao do volume vascular.
A soluo de Ringer Lactato a escolha inicial, pois evita a Acidose Metablica Hiperclormica, mas na
impossibilidade do Ringer a Soluo Salina Fisiolgica garante uma reposio volmica satisfatria.
Estudos demonstram que solues hipertnicas (7.5% de NaCl + 6% de Dextran) melhoram
extraordinariamente os parmetros hemodinmicos dos pacientes admitidos na sala de emergncia, alm de
necessitar de infuses volmicas menores. No entanto, esta soluo s demonstrou benefcio quando aplicadas em
pacientes com Presso Arterial diastlica menor que 70 mmHg.
O volume lquido inicial administrado to rapidamente quanto possvel. A dose habitual de 1-2 litros no
adulto e de 20 ml/ Kg em crianas. Durante esta administrao inicial observa-se a resposta do paciente e ento, as
decises diagnsticas e teraputicas posteriores so baseadas nesta resposta.
Na avaliao da reposio volmica, os mesmos sinais e sintomas de perfuses inadequadas, utilizadas para
o diagnstico de Choque, so guias teis. A normalizao da presso arterial, do pulso e da respirao so sinais
favorveis e indicam que a circulao est se restabelecendo.
A perfuso da pele pode ser medida pelo enchimento do leito ungueal, que deve demorar no mximo dois
minutos; deste modo indicar um restabelecimento da perfuso tecidual.
A medida da PVC por cateter venoso central, que mede a presso do trio Direito, ou as medidas feitas
com cateter Swan-Gans, para as presses das cmaras cardacas esquerdas, atuam como coadjuvantes. Justifica-se
apenas o risco da puno venosa central nos casos mais complexos.
A melhor maneira de se verificar a circulao e a perfuso tecidual a diurese, o dbito urinrio ideal de
um indivduo adulto de 0,5 ml/min, e para se considerar uma reposio lquida satisfatria, o paciente deve
apresentar este nvel de diurese. J para o paciente peditrico maior de 1 ano, o nvel de diurese esperado de 1
ml/Kg/h; e para as crianas abaixo de 1 ano o nvel de 2 ml/Kg/h. A incapacidade de manter o dbito urinrio
nestes nveis sugere uma reanimao inadequada, nesta situao torna-se necessria uma reposio volmica
adicional e deve-se pensar em outros diagnsticos.
Politraumatizados com Choque Hemorrgico precoce apresenta Alcalose Respiratria devido a taquipnia.
A Alcalose Respiratria d lugar Acidose Metablica leve nas fases subseqentes, esta no necessita de
tratamento especfico, apenas de reposio volmica adequada, pois decorrente do metabolismo anaerbio,
devido perfuso tecidual inadequada. A Acidose Metablica grave pode surgir quando o Choque prolongado ou
profundo, e s deve ser tratada com Bicarbonato de Sdio intravenoso quando o pH sangneo estiver abaixo de
7,2.
A resposta do doente reposio volmica inicial o determinante para a teraputica subseqente de modo
geral o paciente em Choque se encaixa em trs grupos aps esta reposio:

Resposta Reposio Volmica

Resposta Rpida
Ocorre em um pequeno grupo de pacientes que responde rapidamente reposio volmica inicial em bolo
e rpida, e permanece hemodinamicamente normal, ou seja, os sinais vitais e diurese esto normais; quando a
reposio inicial completada e a velocidade de infuso reduzida para nveis de manuteno. Usualmente estes
tiveram uma perda volmica inferior a 20%.

Resposta Transitria
A maioria dos pacientes responde reposio inicial em bolo e rpida, entretanto, a medida que se reduz a
velocidade de infuso, a perfuso perifrica piora, deste modo os sinais vitais e a diurese se alteram indicando que
o estado circulatrio est deteriorando, o que significa sangramento persistente ou reanimao inadequada. Estes
pacientes apresentaram uma perda sangnea de 20-40% da volemia. Nestas condies esto indicadas a
administrao contnua de lquidos e o incio da transfuso sangnea.

Resposta Mnima ou Ausente
Ocorre em uma pequena porcentagem de pacientes, eles no apresentam resposta administrao adequada
de cristalide e de sangue, indicando a existncia de uma fonte de sangramento contnua ou indicando a falncia do
corao, resultante de Contuso Miocrdica ou Tamponamento Cardaco.
A persistncia de uma fonte de hemorragia deve ser considerada nos pacientes que apresentam sangramento
atravs do dreno torcico de mais de 1 litro logo aps sua insero, ou que continuam sangrando mais de 250 ml/h.
ocorre nos pacientes em Choque Hemorrgico com trauma abdominal fechado ou com ferimento penetrante.
Nestas circunstncias, a interveno cirrgica se torna parte da fase de reanimao.

Cuidados no Diagnstico e Tratamento do Choque

Presso Arterial
Deve-se lembrar que a Presso Arterial proporcional ao Dbito Cardaco e a Resistncia Vascular
Perifrica, portanto, um equvoco imaginar que, obrigatoriamente, um aumento de Presso Arterial corresponde
um acrscimo concomitante do Dbito Cardaco, e desta maneira, um aumento do fluxo sangneo; a Presso
Arterial pode aumentar devido nica e exclusivamente ao aumento da Resistncia Vascular Perifrica.

Idade
O choque no paciente idoso, independente de sua causa, pode levar a manifestaes de deficincias, at
ento latentes na reserva miocrdica, pulmonar ou renal,que influenciam na evoluo da doena. Alm disso, com
seus vasos esclerosados e estase venosa perifrica, a reduo precoce da funo cardaca e embolizao dos
pulmes podem rapidamente complicar a emfermidade, transformando um problema de hipovolemia em um
complexo problema de insuficincia cardaca e insuficincia de trocas pulmonares.
A hipotenso causada pelo Choque hemorrgico mal tolerada nos pacientes idosos, portanto, uma
teraputica agressiva com expanso volmica e interveno cirrgica precoce freqentemente indicada.

Atletas
Neste grupo de pacientes, o treinamento rigoroso pode alterar sua dinmica cardiovascular, aumentando o
volume sangneo 15-20% e o Dbito Cardaco em at seis vezes, deste modo a capacidade de se compensar uma
perda sangnea extraordinria, e assim, a resposta habitual da hipovolemia pode no se manifestar em atletas,
ainda que tenha existido uma perda sangnea significativa.

Medicamentos
Os bloqueadores beta-adrenrgicos e os antagonistas de Clcio podem alterar a resposta hemodinmica do
doente frente hemorragia.

Concluso

Choque uma entidade grave e um perigo de vida iminente, por isso, todo paciente, politraumatizado,
admitido na sala de emergncia plido ou frio e taquicrdico, deve ser encarado como um paciente em choque e
tratado como tal. O tratamento deve se basear no Choque Hemorrgico, pois perfaz 90% dos estados de choque,
ento inicia-se a infuso de lquidos em bolo e rapidamente.
O objetivo do tratamento do Choque restabelecer a perfuso orgnica e a oxigenao tecidual, avaliadas
posteriormente pela normalizao do dbito urinrio, da funo do sistema nervoso central, da cor da pele, da
freqncia cardaca e respiratria, e da presso arterial.
Quando o doente no responde ao tratamento, considere a possibilidade de existir perdas volmicas no
reconhecidas, Choque Cardiognico-Tamponamento Cardaco, Contuso Miocrdica, IAM ou Pneumotrax
Hipertensivo; Choque Neurognico ou Distenso Gstrica.
Nestes casos a reavaliao do paciente deve ser constante e o diagnstico do tipo e da gravidade do Choque
deve ser reconsiderado.

Cinemtica do Trauma

Introduo

A equipe que atende a um politraumatizado deve ter dois tipos de leses em mente. O primeiro tipo so
aquelas facilmente identificveis ao exame fsico, permitindo tratamento precoce. J o segundo tipo de leses so
aquelas ditas potenciais, ou seja, no so bvias ao exame mas podem estar presentes pelo mecanismo de trauma
sofrido pelo paciente. Dependendo do grau de suspeita destas leses pela equipe, danos menos aparentes podem
passar desapercebidos, sendo tratadas tardiamente.
Deste modo, ressalta-se a importncia de se conhecer a histria do acidente. Quando bem acurada e
interpretada pela equipe, tem-se a suspeita de mais de 90% das leses antes de ter contato direto com o paciente.
A histria no trauma divide-se em trs fases:

Pr-impacto: so os eventos que precedem o acidente, tais como ingesto de lcool e ou drogas, condies
de sade do paciente (doenas preexistentes), idade, etc. Estes dados tero influncia significativa no resultado
final.

Impacto: deve constar o tipo de evento traumtico (ex. coliso automobilstica, atropelamento, queda,
ferimento penetrante, etc.). Deve-se tambm estimar a quantidade de energia trocada (ex. velocidade do veculo,
altura da queda, calibre da arma, etc.).

Ps-impacto: ela se inicia aps o paciente ter absorvido a energia do impacto. As informaes coletadas
nas fases de pr-impacto e impacto so utilizadas para conduzir as aes pr-hospitalares na fase de ps-impacto. A
ameaa vida pode ser rpida ou lenta, dependendo em parte das aes tomadas nesta fase pela equipe de resgate.
Portanto, as informaes colhidas pelas equipes a respeito dos danos externos e internos do veculo
constituem-se em pistas para as leses sofridas pelos seus ocupantes. Com isto, a identificao das leses ocultas
ou de diagnstico mais difcil so facilitadas, permitindo tratamento mais precoce reduzindo-se a morbi-
mortalidade dos pacientes. Algumas observaes so muito comuns, tais como: deformidades do volante de
direo, sugerindo trauma torcico, quebra com abaulamento circular do pra-brisas indicando o impacto da
cabea, o que sugere leso cervical e craniana, deformidades baixas do painel de instrumentos sugerindo luxao
do joelho, quadril ou fratura de fmur.

Energia e Leis Fsicas

A fim de entender e interpretar as informaes obtidas na histria, faz-se necessrio considerar algumas leis
fsicas:
Um corpo em movimento ou em repouso, tende a ficar neste estado at que uma energia externa atue sobre
ele (1 Lei de Newton).
A energia nunca criada ou destruda, mas sim, pode mudar de forma. As formas mais comuns so
mecnica, trmica, eltrica e qumica.
A energia cintica igual a massa multiplicada pelo quadrado da velocidade , dividido por dois. Com isso,
a velocidade mais importante fator gerador de energia cintica do que a massa, ou seja a energia trocada em uma
coliso em alta velocidade muito maior do que uma em baixa velocidade. J a diferena da massa dos ocupantes
do veculo pouco interfere na energia de coliso.
Uma fora igual ao produto da massa pela sua acelerao (ou desacelerao).
Outro fator a se considerar numa coliso a distncia de parada. Antes da coliso, o veculo e o ocupante
viajam numa mesma velocidade. Durante o impacto, ambos sofrem uma brusca desacelerao, at pararem.
Portanto, aumentos da distncia de parada, diminuem a fora de desacelerao sobre o veculo e seus ocupantes. A
compressibilidade do material exerce influncia na distncia de parada e consequentemente na fora de
desacelerao. Ao ocorrer a compresso do material, h um aumento na distncia de parada, absorvendo parte da
energia, impedindo que o corpo absorva toda a energia, diminuindo as leses no mesmo. Isto pode ser
exemplificado quando se compara a coliso contra um muro de concreto e uma barreira de neve.

Cavitao

Defini-se como o deslocamento violento dos tecidos do corpo humano para longe do local do impacto,
devido transmisso de energia. Este rpido movimento de fuga dos tecidos a partir da regio do impacto, leva a
uma leso por compresso tecidual e tambm distncia, pela expanso da cavidade e estiramento dos tecidos.
Este fenmeno gera dois tipos de cavidades (ou deformaes). As cavidades temporrias so formadas no
momento do impacto, sendo que os tecidos retornam a sua posio prvia aps o impacto. Este tipo de cavidade
no visto pela equipe de resgate e nem pelo mdico ao exame fsico. O outro tipo de cavidade denominado
permanente. Elas so causadas pelo impacto e compresso dos tecidos e podem ser vistas aps o trauma. A
diferena bsica entre os dois tipos de cavidades a elasticidade dos tecidos envolvidos. Por exemplo, um chute no
abdome pode deformar profundamente a parede sem deixar marcas visveis, pois aps o golpe, a parede volta sua
posio original, gerando-se somente uma cavidade temporria. J quando um motoqueiro choca sua cabea contra
um obstculo, gera-se mltiplas fraturas de crnio, no permitindo o retorno dos ossos s suas posies originais
(afundamento de crnio). Isto forma uma cavidade permanente que facilmente identificvel ao exame.

Permutas de energia

Ela depende de vrios fatores, tais como:

Densidade: quanto maior a densidade do tecido, maior ser o nmero de partculas que se chocar com o
objeto em movimento, levando uma maior permuta de energia entre eles.

rea de superfcie: similarmente o que ocorre com a densidade, quanto maior a rea de contato entre os
tecidos e o objeto em movimento, maior ser o nmero de partculas envolvidas e consequentemente maior a
permuta de energia.

Esta rea pode ser constante durante o impacto ou pode sofrer deformaes, alterando com isto permuta de
energia. Um projtil de arma de fogo, por exemplo, ao atravessar os tecidos, vai sendo deformado, aumentando sua
rea e conseqentemente a permuta de energia no decorrer do seu trajeto. As munies Dum Dum se expandem
violentamente ao se chocarem com a pele, causando leses internas mais extensas. Este tipo de munio expansvel
foi proibido em conflitos militares (Tratado de Petersburg 1899 e Conveno de Geneva). A rea tambm pode
variar pelo rolamento do projtil ao atravessar os tecidos (rotao transversal). O projtil penetra na pele com sua
menor rea, mas ao atravessar os tecidos, sofre desvios no eixo transversal que aumentam sua rea e
conseqentemente a permuta de energia. Esta atinge seu mximo quando o projtil est a 90 (corresponde a maior
rea). Este fenmeno denominado tumble (cambalhota) ocorre pela mudana do centro de gravidade do projtil
ao atravessar os tecidos. Outro fenmeno que pode ocorrer a fragmentao do projtil. Quando isto ocorre, ele se
espalha numa maior rea, causando maior leso nos rgos internos, pela maior permuta de energia.
O conhecimento da ocorrncia de permuta de energia e de suas variveis pela equipe de resgate, tem grande
importncia prtica. Isto pode ser evidenciado quando se compara duas equipes que atendem um motorista que se
chocou violentamente contra o volante. A que conhece cinemtica do trauma, mesmo no reconhecendo leses
externas, saber que ocorreu uma cavitao temporria e uma grande desacelerao suspeitando de leses de
rgos intratorcicos. Com isso, a conduta ser mais agressiva, minimizando a morbi-mortalidade dos pacientes. J
a que no tem estes conhecimentos, no suspeitar de leses de rgos intratorcicos, retardando o diagnstico e
conduta das mesmas, influenciando diretamente na sobrevida dos pacientes.

Trauma Fechado

As foras fsicas, cavitao e permuta de energia so similares nos traumas penetrantes e fechados. Mas
quando a energia concentrada em uma pequena rea, ela pode exceder a tenso superficial do tecido e penetr-lo.
Em ambos os tipos de trauma, ocorre cavitao temporria mas somente no penetrante existe a formao da
cavitao permanente.
No trauma fechado, duas foras esto envolvidas no impacto: mudana brusca de velocidade (acelerao ou
desacelerao) e compresso. Elas podem ser resultantes de quedas, colises automobilsticas, acidentes com
pedestres, agresses, etc.

Leses por mudana de velocidade
A mudana brusca de velocidade cria uma grande acelerao ou desacelerao podendo causar leses em
diferentes partes do corpo.

Cabea: O impacto do crnio com algum anteparo, leva desacelerao brusca do mesmo. Com isto, o
crnio pra, mas o crebro continua a se mover para frente. A parte do crebro mais prxima do local de impacto
sofre compresso, contuso ou lacerao. J a parte simetricamente oposta ao local de impacto se afasta do crnio,
levando ao estiramento e lacerao dos vasos, causando hemorragias epidurais ou subaracnoideas.
Os sinais de suspeita dessas leses so as contuses visveis no couro cabeludo e face e quebra do pra-
brisa do veculo, formando um abaulamento circular no vidro.

Pescoo: O crnio suficientemente forte para absorver os impactos sofridos. Entretanto, sendo a
coluna cervical muito mais flexvel, no tolera grandes presses de impacto sem sofrer angulaes ou compresses.
Movimentos de hiperextenso ou hiperflexo do pescoo levam a angulaes importantes, podendo resultar em
fraturas ou deslocamentos das vrtebras. As compresses com as vrtebras alinhadas podem resultar em
esmagamento de corpos vertebrais. Todas estas leses podem desestabilizar a coluna, permitindo a coliso dessas
estruturas com a medula espinhal, causando leses irreversveis. Em impactos laterais, a cabea se aproxima do
ponto de impacto em relao ao eixo lateral e antero-posterior (devido rotao). Esses movimentos levam
separao dos corpos vertebrais do lado oposto ao impacto, rompendo ligamentos e, compresso do lado do
impacto, resultando em fraturas.

Trax: Impactos na regio do trax atingem inicialmente o esterno. Ele absorve grande parte da energia
e pra abruptamente. No entanto, a parede posterior do trax e os rgos na cavidade torcica continuam a se
mover para frente. O corao e a aorta ascendente so relativamente soltos na cavidade torcica, mas a aorta
descendente firmemente fixada parede posterior. Com isto, quando se cria uma grande acelerao (ex.:
impactos laterais) ou grandes desaceleraes (ex.: colises frontais), produz-se um momento entre o complexo arco
artico e a aorta descendente, levando a uma seco total ou parcial da aorta nesta regio (prximo ao ligamento
arterioso). Quando total, h um grande sangramento e o paciente morre no local do acidente. J quando parcial
forma-se um aneurisma traumtico, que pode se romper minutos, horas ou dias aps. Cerca de 80% dos pacientes
morrem no local do acidente. Do restante, um tero morrem seis horas aps, um tero morrem em 24 horas, e um
tero vivem por trs dias ou mais. Portanto, pelo mecanismo de trauma, deve-se suspeitar pelo tipo de leso,
permitindo investigao e tratamento em tempo hbil.
Compresses da parede torcica resultam freqentemente empneumotrax. Isto porque h um fechamento
involuntrio da glote no momento do impacto, aumentando a presso dos pulmes durante a compresso, levando
ruptura. Isso pode ser comparado ao que ocorre quando estouramos um saco de papel cheio de ar entre as mos.
Por esse motivo esse efeito denominado paper bag. As compresses externas do trax podem levar ainda
fratura de algumas costelas. Quando mltiplas, existe a possibilidade de se desenvolver um quadro denominado
trax instvel. rgos internos tambm podem ser atingidos, como por exemplo, o corao. Contuses cardacas
so muito graves, pois podem levar arritmias potencialmente fatais.

Abdome: Como ocorre em outros locais, quando h uma desacelerao brusca as vsceras abdominais
continuam a se movimentar para a frente. Com isso gera-se uma fora de cisalhamento nos locais de fixao dos
rgos, geralmente localizados nos seus pedculos. Isso ocorre por exemplo com os rins, bao, e intestinos delgado
e grosso. O fgado tambm pode sofrer laceraes na regio do ligamento redondo. Isto porque fixado
principalmente no diafragma. Como esse msculo possui grande mobilidade, permite a movimentao do fgado
para a frente, forando-o contra o ligamento redondo.
Fraturas plvicas podem levar leses de bexiga e de vasos da cavidade plvica. Alguns rgos podem ser
comprimidos contra a coluna vertebral, tais como pncreas, bao, fgado e rim.
As paredes anterior, lateral, posterior e inferior do abdome so extremamente fortes. Mas a parede superior
composta pelo diafragma, que um msculo de aproximadamente 5mm de espessura, correspondendo a parede
mais fraca. Com isto, o aumento da presso abdominal pode levar :

perda do trabalho ventilatrio do diafragma;
ruptura do diafragma, ocorrendo a passagem das vsceras abdominais para a cavidade torcica,
reduzindo a expansibilidade dos pulmes;
isquemia de alguns rgos pela compresso ou estiramento dos vasos devido ao deslocamento dos
rgos;
hemotrax devido hemorragias abdominais. O aumento exagerado da presso abdominal pode
levar ainda rupturas esofgicas (Sndrome de Boerhave) ou ruptura da valva artica pelo refluxo
sangneo.

Colises de Veculos Automotores

Coliso do ocupante

Quando um veculo se choca contra um obstculo fixo, ocorrem duas colises. A primeira entre a vtima e o
veculo e a segunda entre os rgos da vtima e a estrutura de seu corpo.
As colises automobilsticas podem ser de seis tipos:

impacto frontal
impacto traseiro
impacto lateral
impacto angular
capotamento
ejeo

Impacto frontal: corresponde coliso contra um obstculo que se encontra frente do veculo. Se o
ocupante no estiver utilizando mecanismos contensores (ex. cinto de segurana), ele ir se chocar contra alguma
parte do veculo ou ser ejetado para fora do veculo (primeira lei de Newton).
O impacto da vtima com a cabine do veculo ocorre em dois tempos:
A vtima escorrega para baixo de tal forma que suas extremidades inferiores (joelho e ps) sejam o primeiro
ponto de impacto. Nestas condies, as leses mais comuns so: fratura - luxao do tornozelo, luxao do joelho,
fratura de fmur e luxao posterior do acetbulo.
Aps a trajetria acima, a vtima projetada para frente e seu tronco se choca contra o volante ou painel.
Desta forma, seu crnio se choca contra o pra-brisa, levando a leses do segmento ceflico e/ou coluna cervical.
Ao mesmo tempo, o trax e o abdome se chocam contra o volante ou painel.

Impacto lateral: refere-se s colises do lado do veculo capazes de imprimir ao ocupante uma acelerao
que o afasta do ponto de impacto. Dele podem resultar leses semelhantes s do impacto frontal, mas alm destas,
podem ocorrer leses de compresso do tronco e de pelve do lado de coliso. Por exemplo, impactos do lado do
motorista podem levar a fraturas de arcos costais esquerdo, leso esplnica e leses esquelticas esquerdas (ex.
pelve). Na mesma situao o passageiro ter mais leses direitas (principalmente hepticas).

Impacto traseiro: geralmente este impacto ocorre quando um veculo parado atingido por trs por outro
veculo. Nestas condies o assento carrega o tronco dos ocupantes para a frente com grande acelerao, mas a
cabea no acompanha este movimento, ocorrendo uma hiperextenso do pescoo. Este movimento leva leses
pelo mecanismo de chicote (Whiplash). Este tipo de leso evitado com o uso correto do suporte de cabea.

Impacto angular: neste tipo de impacto, ocorre um misto dos padres estudados acima.

Capotamento: nestas situaes, o ocupante se choca contra qualquer parte da cabine, causando
deslocamentos violentos e mltiplos, o que leva leses mais graves.

Ejeo: a vtima nestes casos sofre leses decorrentes da ejeo do veculo propriamente dito e do seu
choque com o solo. A probabilidade de leses aumenta em mais de 300% e h grandes chances de ocorrer leses
ocultas.

Colises de motocicletas
Podem ocorrer leses por compresso, acelerao/desacelerao e cisalhamento. Porm, menor ser o risco
de ocorrerem, quanto maior for o nmero de equipamentos de proteo utilizados no momento do impacto (ex.
capacete, botas, luvas, roupas, etc.)
Os mecanismos de leso so:

Impacto frontal/ejeo: quando a roda dianteira se choca contra um anteparo, a motocicleta pra
subitamente. Obedecendo a 1 Lei de Newton, o motociclista continua seu movimento para a frente, at bater
contra um objeto ou com o solo. Durante esta projeo, sua cabea, trax ou abdome podem se chocar contra o
guidom. Se for ejetado da motocicleta, seus membros inferiores, batem no guidom podendo levar a fraturas
bilaterais de fmur. Posteriormente ao se chocar com o solo, mltiplas leses podem ocorrer.
Impacto Lateral/ejeo: podem ocorrer as mesmas leses do impacto lateral em um automvel. Porm
so muito freqentes as fraturas e esmagamentos dos membros inferiores. Se for ejetado da moto, pode sofrer
mltiplas leses.
Derrapada Lateral: neste mecanismo, o motociclista pode sofrer graves abrases e at mesmo avulses
dos tecidos.

Pedestres
As leses ocorrem em trs fases:

Impacto com o pra-choque dianteiro: depende diretamente da altura do pra-choque e da vtima.
Geralmente em adultos as leses costumam acometer regies entre as pernas e a pelve. Em crianas as leses
torcicas e abdominais so mais comuns.
Impacto com o cap e pra-brisas: ocorrem leses do tronco e cabea.
Impacto com o solo: leses de cabea e coluna.
Como visto anteriormente, podem existir leses viscerais pela acelerao / desacelerao e compresso.

Traumas Fechado

Mecanismos de Conteno
At agora, foram descritas leses em pacientes que no usavam mecanismos de conteno no momento do
impacto. Mas, com a propagao do uso destes dispositivos, houve uma grande reduo da morbi-mortalidade dos
pacientes vitimas de acidentes.
Quando o cinto de segurana posicionado adequadamente, a presso do impacto absorvida pela pelve e
trax, resultando numa diminuio drstica do nmero e gravidade das leses. J quando posicionado de forma
inadequada (acima da pelve), a presso absorvida por tecidos moles da cavidade abdominal e retroperitnio,
podendo resultar em leses por compresso (ex. bao, fgado, pncreas, duodeno). possvel ainda ocorrer leses
por aumento da presso abdominal e por hiperflexo da coluna lombar (fraturas por compresso anterior). Cabe
ressaltar que a gravidade destas leses ainda bem menor, se o cinto no estivesse sendo usado.
O cinto de dois pontos eficaz nas colises laterais, mas nos outros tipos de colises, podem ocorrer leses
graves de cabea e pescoo. Em vista disto, faz-se necessrio o uso do cinto de trs pontos. Este tipo de dispositivo
reduz muito a gravidade das leses de trax, pescoo e cabea quando utilizados corretamente. Existem muitos
relatos de leses pelo uso do cinto, tais como fratura das clavculas e contuso miocrdica. Entretanto, se a vtima
estivesse sem ele, dificilmente teria sobrevivido. O uso inadequado da faixa diagonal pode resultar em graves
leses cervicais.
O air-bag outro dispositivo que reduz significativamente algumas leses frontais. Ele absorve parte da
energia do impacto, aumentando a distncia de parada e consequentemente diminui a permuta de energia.
Entretanto, ele s eficiente no primeiro impacto. Nos impactos subsequentes ele no tem qualquer ao, bem
como nos impactos laterais, traseiros e capotamentos. Portanto, ele deve ser encarado como complementar e no
substituto ao cinto. A sua expanso pode causar leses no trax, braos e face, principalmente se a vtima usar
culos.
Alguns veculos contam com barras laterais de reforo. Isso diminui as leses produzidas pela projeo da
carroaria para dentro da cabine.
Em vista disto, para uma proteo mais completa, os usurios dos veculos devem usar o cinto de trs
pontos de maneira correta e se possvel o air-bag. Cabe ressaltar que estes dispositivos so projetados para
adultos. Portanto crianas devem trafegar no banco traseiro utilizando mecanismos contensores adequados ao seu
tamanho.

Quedas
Vtimas de queda esto sujeitas a mltiplos impactos e leses. Nestes casos, devem ser avaliados:

Altura da queda: quanto maior a altura, maior a chance de leses, visto que a velocidade em que a vtima
atinge o anteparo proporcionalmente maior e consequentemente a desacelerao.

Compressibilidade da superfcie do solo: quanto maior a compressibilidade, maior a capacidade de
deformao, aumentando a distncia de parada, diminuindo a desacelerao. Isto pode ser exemplificado quando se
compara uma superfcie de concreto e uma de espuma.

Parte do corpo que sofreu o primeiro impacto: este dado permite levantar a suspeita de algumas leses.
Quando ocorre o primeiro impacto nos ps, ocorre uma fratura bilateral dos calcneos (Sndrome de Don Juan).
Aps, as pernas absorvem o impacto, levanto a fraturas de joelho, ossos longos e quadril. A seguir o corpo
flexionado, causando fraturas por compresso da coluna lombar e torcica. J quando a vtima bate primeiramente
as mos resulta em fraturas bilaterais do rdio (Fratura de Colles). Nos casos em que a cabea recebe o primeiro
impacto ocorre leses de crnio e coluna cervical.

Exploses
Esta ocorrncia no exclusiva dos tempos de guerra. Devido violncia civil, s atividades terroristas e ao
transporte e armazenamento de materiais explosivos, as exploses ocorrem de modo rotineiro. Elas resultam da
transformao qumica, extremamente rpida, de volumes relativamente pequenos de materiais slidos, semi-
slidos, lquidos ou gasosos que rapidamente procuram ocupar volumes maiores. Tais produtos, em rpida
expanso, assumem a forma de uma esfera, a qual possui no seu interior uma presso muito mais alta que a
atmosfrica. Na sua periferia, se forma uma fina camada de ar comprimido que atua como uma onda de presso
que faz oscilar o meio em que se propaga. A medida em que se afasta do local de detonao, a presso rapidamente
diminui ( 3 potncia da distncia). A fase positiva pode atingir vrias atmosferas com durao extremamente
curta. A fase negativa de durao mais longa.
As exploses podem causar trs tipos de leses:

Leses primrias: resultam diretamente da onda de presso. Elas tem maior capacidade lesiva para os
rgos que contm gs. As leses mais comuns so as roturas do tmpano, contuso, edema e pneumotrax quando
atinge os pulmes. Em exploses subaquticas, os rgos mais acometidos so os olhos (hemorragias e
descolamento de retina) e roturas intestinais.

Leses secundrias: resultam de objetos arremessados a distncia, que atinge os indivduos ao redor (ex.
granadas)

Leses tercirias: neste tipo, o prprio indivduo se transforma em um mssil e arremessado contra
um anteparo ou o solo.

Leses no esporte
Muitos esportes ou mesmo atividades recreativas so capazes de levar leses graves. Elas podem ser por
desacelerao, compresso, hiperextenso, hiperflexo, etc. Isto agravado pelo grande aumento de esportistas
ocasionais ou recreacionais, os quais no tm o treinamento e tcnica necessria, alm da falta de equipamento de
proteo.
Esportes que envolvem alta velocidade (ex. esqui, skate, ciclismo) levam a leses similares s causadas por
motocicletas, j descritas anteriormente.
Uma importante pista para suspeita de leses so os danos ocorridos nos equipamentos. A quebra, por
exemplo, de um capacete, evidencia a violncia do impacto, bem como sua localizao e mecanismo de trauma
envolvido.
Cada esporte tem um mecanismo especfico de leso, mas existem princpios gerais, que so:

Que foras atuam na vtima e como elas atuam;
Quais so as leses aparentes;
Quais partes do corpo trocaram energia com algum objeto ou solo;
Quais outras leses podem ter sido produzidas pela troca de enrgia estimada;
O que pode ter sido comprimido;
Como ocorreu a acelerao ou desacelerao;
Quais leses podem ter sido produzidas por movimentos ocorridos (hiperflexo, hiperextenso,
etc.).

Trauma Penetrante

Como j discutido anteriormente, quando um objeto em movimento se depara com um obstculo, ocorre
uma permuta de energia entre eles. Quando esta concentrada em uma pequena rea, ela pode exceder a tenso
superficial do tecido e penetr-lo.
A permuta de energia entre objeto em movimento e os tecidos resulta em cavitao. Ela depende da rea e
forma do mssil, da densidade do tecido e velocidade do projtil no momento do impacto. Cabe ressaltar que a rea
e a forma podem variar a medida em que sofrem desvios (desvio lateral em relao ao eixo vertical - efeito yaw
ou derrapagem e rotao transversal - efeito tumble ou cambalhota), alm da possibilidade de sofrer
fragmentaes.

Nveis de Energia
So classificadas em trs categorias:

Baixa energia: correspondem facas e outros objetos lanados manualmente. Eles causam leses
somente pela sua superfcie cortante, gerando poucas leses secundrias. Portanto, seu trajeto dentro do corpo for
conhecido, pode-se predizer a maioria das leses. O sexo do agressor um dado para se predizer este trajeto.
Geralmente os agressores produzem leses acima da leso de entrada e as agressoras abaixo. Outros dados
essenciais so: a posio da vtima e do agressor, o tipo de arma utilizada e a movimentao do objeto dentro do
corpo da vtima.
Mdia energia: corresponde aos revlveres e alguns rifles.
Alta energia: rifles militares ou de caa.
Os que difere os de mdia e alta energia o tamanho da cavitao (temporria e permanente). Algumas
armas, alm de causar leses ao longo de seu trajeto, causa leses ao redor.
O vcuo criado pela cavitao, leva fragmentos de roupa, bactrias, etc. para dentro da leso.
A distncia tambm importante. Quanto maior, menor ser a velocidade do projtil., diminuindo as leses.

Leses Regionais Especficas
Cabea: aps o projtil penetrar no crnio, a energia distribuda numa cavidade fechada. Isto leva a
uma acelerao das partculas contidas nesta cavidade (no caso o crebro), forando-as contra o crnio. Como este
inflexvel, o crebro se choca contra a parede interna do crnio, produzindo muito mais leses se comparada s
cavidades expansveis. Armas de mdia energia (ex. calibre 22) podem seguir a curvatura interna do crnio. O
projtil entra, mas no tem energia o suficiente para sair, fazendo com que siga tal trajeto. Este fenmeno pode
causar graves leses, denominando tais armas como assassinas.
Trax: (1) Pulmes: devido sua baixa densidade, o projtil entra sem causar grandes leses. Mas do
ponto de vista clnico, estas so muito importantes, principalmente pelas alteraes do espao pleural (ex.
pneumotrax, hemotrax, etc.). (2) Estruturas vasculares: pequenos vasos no so firmemente fixados parede
torcica, podendo ser afastados do objeto lesivo sem sofrerem grandes danos. J os grandes vasos (ex. aorta, cavas)
no podem se mover facilmente, sendo mais suscetveis leses. O miocrdio quando atingido por armas potentes,
sofre leses que levam exasanginao imediata. Mas, quando atingido por armas mais leves (ex. estiletes, facas,
calibre 22), devido sua contrao, reduz o tamanho das leses permitindo que a vtima chegue viva ao hospital.
(3) Esfago: sua poo torcica pode ser penetrada, derramando seu contedo na cavidade torcica. Os sinais e
sintomas desta leso podem aparecer tardiamente (horas ou dias aps). Portanto, mesmo sem estes sinais, tais
leses devem ser suspeitadas e investigadas, permitindo tratamento precoce, o que previne muitas complicaes
graves (ex. mediastinite).
Abdome: armas de baixa energia podem penetrar a cavidade abdominal sem causar danos significantes.
Somente 30% dos ferimentos por faca requerem reparao cirrgica. As armas de mdia energia so mais lesivas,
requerendo reparao em 85 a 95% dos casos. Quando estas armas atingem estruturas slidas ou vasculares, podem
no produzir sangramento imediato, permitindo a vtima chegar viva ao hospital.
Extremidades: (1) Ossos: quando um osso atingido pode sofrer fragmentao. Estes fragmentos se
transformam em projteis secundrios lesando os tecidos ao redor. (2) Msculos: so expandidos ao longo do
trajeto, podendo causar hemorragias. (3) Vasos sangneos: podem ser penetrados pelo projtil ou sofrerem
obstruo por danos de seu revestimento endotelial (por leso secundria).

Ferimentos de Entrada e Sada
A determinao se um orifcio de entrada ou sada de suma importncia para que atende uma vtima de
ferimento por projtil de arma de fogo. Dois orifcios podem indicar dois ferimentos separados ou podem ser os
ferimentos de entrada e sada de um nico projtil. Em ambos os casos as informaes podem influenciar a
identificao das estruturas anatmicas possivelmente lesadas e a conduta a ser tomada.
Geralmente, os orifcios de entrada so leses ovais ou redondas, cercadas por uma rea enegrecida (1 a 2
mm de extenso) devido queimadura e/ou abraso do tecido. Dependendo da distncia da arma, podemos ter
aspectos diferentes. Se muito prximo ou encostado pele, gases so forados para dentro do subcutneo. A
exploso deixa uma visvel queimadura na pele. Quando ocorre de 10 a 20 cm pode ser visto um pontilhado
(tatuagem) devido s partculas de plvora lanadas em ignio. Estas caractersticas podem variar de acordo com
a vestimenta da vtima. J o ferimento de sada tem um aspecto estrelado, sem as alteraes mencionadas acima.
Para fins mdico-legais, uma leso s pode ser dita de entrada ou sada em duas situaes: quando h
somente uma leso ou quando se tem documentao histolgica da presena de queimadura por plvora ao redor
da leso.

Guia de Informaes
Respondendo as questes abaixo, ser possvel interpretar os dados obtidos na histria do trauma,
correlacionando-os com a clnica.
Impacto:
Que tipo de impacto ocorreu - frontal, lateral, traseiro, angular, capotamento ou ejeo?
Qual a velocidade em que ocorreu o acidente?
Estava a vtima usando dispositivos contensores?
Onde supostamente esto as leses mais graves?
Que foras esto envolvidas?
Qual o caminho seguido pela energia?
Quais rgos podem ter sido lesados neste caminho?
A vtima uma criana ou um adulto?

Queda:
Qual a altura?
Qual a distncia de parada?
Que parte do corpo foi primeiramente atingido?

Exploses:
Qual a distncia entre a exploso e o paciente?
Quais as leses primrias, secundrias e tercirias exploso podem existir?

Penetrantes:
Onde est o agressor?
Qual o sexo do agressor?
Que arma foi usada? Se uma arma de fogo, qual o calibre e munio utilizada?
A que distncia e ngulo foi disparado?

Respostas a estas questes so essenciais para localizar os efeitos ocultos do trauma no corpo. Uma
adequada avaliao da cinemtica do trauma pode ajudar a equipe predizer e suspeitar de possveis leses e
orientar exames especficos, a fim de encontrar leses ocultas.

Referncias Bibliogrficas

1. AMERICAN COLLEGE OF SURGEONS. Advanced Trauma Life Support. Instructor Manual. Chicago,1993.

2. FELICIANO, D.V.; WALL, M.J.Jr. Pacient of injury. In: MOORE, E.E.; MATTOX K.L.; FELICIANO,D.V.
Trauma. East Norwalk, Connecticut, Appleton & Lange, 1.ed. 1991,p.81-93
3. Basic and Advanced Pre Hospital Trauma Life Support - PHTLS. 3.ed. Mosby Lifeline. 1995.

Trauma Abdominal
Introduo

O grande interesse despertado pelo traumatismo abdominal est em funo da sua elevada freqncia,
dificuldade no diagnstico, especialmente na contuso do abdome e das particularidades teraputicas.
A incidncia dos traumatismos vem aumentando progressivamente e sua gravidade determinada pela
leso de rgos ou estruturas vitais do abdome e pela associao com outras leses, principalmente crnio e trax.
De acordo com o agente agressor so classicamente divididos em ferimentos abdominais quando
apresentam soluo de continuidade na parede e contuses abdominais quando o traumatismo fechado sem
soluo de continuidade, podendo ou no apresentar leso visceral associada intra ou retroperitoneal.
Os ferimentos so ditos penetrantes quando produzem perfurao do peritnio parietal, penetrando na
cavidade abdominal estando ou no associados a leses internas.

Avaliao

Histria
Pormenores do acidente so particularmente teis na avaliao inicial do portador de trauma fechado
multissistmico e nas leses penetrantes. O paciente, quando consciente, quem melhor presta essa informao. O
pessoal do resgate e a polcia tambm podem fornecer detalhes importantes sobre o momento e o mecanismo do
acidente, os dados referente avaliao inicial do paciente e sua resposta ao tratamento, etc.

Exame Fsico
Inspeo
O paciente deve estar completamente despido. As faces anterior e posterior do abdome, o trax inferior e o
perneo devem ser inspecionados em busca de escoriaes, contuses, laceraes e ferimentos penetrantes. O
paciente deve ser cuidadosamente rolado para permitir o exame completo do dorso.
Ausculta
O abdome deve ser auscultado para a avaliao dos rudos hidroareos. A presena de sangue ou contedo
intestinal pode acarretar leo, resultando na ausncia dos rudos. Contudo, o leo tambm pode ocorrer em
conseqncia de traumas extra-abdominais, como fraturas de costelas, coluna ou pelve.
Percusso
A percusso do abdome aps o trauma tem por objetivo primrio verificar, de forma sutil, se existe dor
descompresso brusca. Esta manobra determina pequenos deslocamentos do peritnio e produz uma resposta
similar obtida quando o paciente tosse.
Palpao
A palpao abdominal fornece informaes subjetivas e objetivas. As primeiras consistem da avaliao,
pelo prprio paciente, da localizao e intensidade da dor. A dor inicialmente de origem visceral e localizao
imprecisa. Aumento voluntrio da tenso da parede abdominal resulta do medo de sentir dor e pode no
corresponder a leses viscerais significativas. Por outro lado, um aumento involuntrio da tenso da musculatura
um sinal fidedigno de irritao peritoneal. Da mesma forma, dor bem caracterizada descompresso sbita sinal
inequvoca de peritonite.
Toque Retal
O toque retal um item importante da avaliao abdominal. Os objetivos bsicos do toque retal nos traumas
penetrantes so : deteco da presena de sangue na luz intestinal, que indicativa de perfurao intestinal, e a
avaliao do tnus do esfncter anal para estimar a integridade da medula espinhal. Aps uma contuso abdominal,
a parede do reto tambm deve ser examinada na tentativa de se palpar fragmentos sseos e para se avaliar a posio
da prstata. Quando a prstata est elevada e flutuante, tal dado sugere a possibilidade de ruptura da uretra
posterior.
Toque Vaginal
Laceraes da vagina podem ser devidas a traumas penetrantes ou a fragmentos sseos de fraturas plvicas.
Exame do Pnis
A presena de sangue no meato uretral deve levantar a suspeita de lacerao da uretra.
Sondagens
Sondagem Nasogstrica
Tem finalidades diagnstica d teraputica. O objetivo principal o esvaziamento do contedo gstrico,
reduzindo a presso e o volume do estmago e a possibilidade de broncoaspirao. A presena de sangue nas
secrees aspiradas, excluda uma fonte nasofaringeana de hemorragia, sugere leso alta do trato gastrointestinal.
Cuidado : na presena de fraturas de face, a sonda deve ser introduzida pela via oral para prevenir a sua introduo
acidental no interior do crnio, atravs de uma fratura da placa crivosa.
Cateterismo Vesical
A funo principal a descompresso da bexiga e a monitorao da perfuso tecidual, por intermdio da
medido do dbito urinrio. A hematria um sinal importante de possvel trauma genitourinrio. A urina coletada
pode ser utilizada na deteco laboratorial de drogas. Cuidado: antes da introduo da sonda, o reto e os genitais
devem ser examinados, visando detectar sinais que contra-indiquem a sondagem. Elevao da prstata ao toque
retal e a presena de sangue no meato uretral ou de hematomas escrotais ou perineais contra-indicam o
procedimento at que uma uretrografia retrgrada confirme a integridade da uretra.

Ferimentos por Arma Branca (FAB)

Neste caso no difcil a identificao do tipo de ferimento, j que suas bordas so regulares e geralmente
retilneas. Um pouco de dificuldade encontra-se nos casos de ferimentos por estilete, onde as leses na pele so
puntiformes.
freqente que os pacientes vtimas de arma branca cheguem ao hospital com exteriorizao de epploon
ou mesmo de vsceras pelo local do ferimento. Neste caso, nunca se deve reduzir o contedo novamente para o
interior da cavidade abdominal, pois tais estruturas em contato com o meio externo j esto contaminadas. O
importante a proteo com compressas midas e a preparao do paciente para a laparotomia exploradora.
H pacientes que chegam ao hospital ainda com a arma branca introduzida, nestes a conduta que sempre
deve ser evitada a retirada na sala de admisso. Estes pacientes, aps as medidas iniciais e se as condies
clnicas o permitirem, devem ser encaminhados para estudo radiolgico com o intuito de saber o tamanho, o trajeto
e a posio da ponta da arma. S aps isso o paciente deve ser encaminhado ao centro cirrgico.
O que determinar a indicao de laparotomia exploradora a penetrao da arma branca atravs do
peritnio parietal (parede ntero-lateral) ou da musculatura lombar (parede posterior). Para caracterizar a
penetrao , vrios mtodos foram descritos, como passagem de sondas pelo orifcio de penetrao da arma branca,
fistulografia, explorao local com instrumentos cirrgicos como pinas tipo Kelly e outros. Sabe-se, porm, que
quando o paciente vtima de agresso por arma branca existe a contrao dos vrios msculos que compem a
parede do abdome e, aps o relaxamento, o trajeto geralmente no ser retilneo, devido ao deslizamento destas
camadas musculares entre si. Com isso muito difcil que ele seja totalmente permevel a sondas ou instrumentos
cirrgicos.
O melhor mtodo que serve para saber se um ferimento penetrante ou no a explorao cirrgica sob
anestesia local com tcnica assptica. Se o ferimento for pequeno, ou mesmo nos casos de ferimento puntiforme, a
melhor conduta a sua ampliao sob anestesia local e com a ajuda de afastadores tipo Farabeuff observar se
houve ou no leso do peritnio parietal ou da musculatura lombar. Em caso positivo, est indicada a laparotomia
exploradora para saber se h ou no leso de estruturas intra-abdominais.
Quando se tem certeza de que no houve penetrao da arma branca na cavidade abdominal, a conduta a
anestesia local, lavagem exaustiva do ferimento com retirada de corpos estranhos, desbridamento de tecidos
lesados ou com irrigao deficiente, hemostasia rigorosa e, se o ferimento for causado h menos de seis horas, o
fechamento por planos; caso contrrio apenas um curativo deve ser realizado e a ferida ter a sua cicatrizao por
segunda inteno, pois j considerada contaminada. A profilaxia do ttano obrigatria, seja o ferimento
penetrante ou no.
O estudo radiolgico do abdome no ferimento por arma branca geralmente no fornece informaes
suficientes para a indicao ou no da laparotomia exploradora. Ele poder nos mostrar pneumoperitnio (nos
casos de perfurao de vsceras ocas - principalmente estmago e clon e, raramente, devido entrada de ar de fora
para dentro do abdome), borramento do msculo psoas devido presena de sangue no retroperitnio, enfisema de
retroperitnio (leso duodenal), alas de delgado em leo localizado, borramento da pequena bacia pela presena de
sangue ou lquidos digestivos extravasados neste local (sinal da orelha de cachorro). Mas, como foi referido acima,
a indicao de laparotomia ser feita baseando-se na ultrapassagem ou no do peritnio parietal pela arma branca,
podendo-se at dizer que o estudo radiolgico em FAB abdominal dispensvel.

Exames para avaliar penetrao ou leso interna
explorao digital
radiografia simples do abdome
trajetografia
mtodos de imagem
lavagem peritoneal
laparoscopia

Ferimentos por Arma de Fogo (FAF)

Neste tipo de ferimento a avaliao quanto penetrao ou no na cavidade abdominal faz-se pelo estudo
radiolgico nas posies frente e perfil, marcando-se o(s) orifcio(s) de entrada com materiais radiopacos,
como, por exemplo, moedas presas com esparadrapo com o intuito de estabelecer, a partir do orifcio de entrada, a
trajetria do projtil e poder inferir sobre a(s) estrutura(s) atingida(s). Isso de grande valia quando no h orifcio
de sada. Se o estudo radiolgico mostrar que o trajeto penetrante, est indicada a laparotomia exploradora. Em
caso de dvida, melhor realizar uma laparotomia branca, isto , no encontrar leses intra-abdominais, do que
ficar em dvida e deixar passar leses que, se operadas tardiamente, podem levar a quadros abdominais graves.
Logicamente, nos casos onde a irritao peritoneal estiver presente, a indicao de laparotomia exploradora
obrigatria, sendo o exame radiolgico do abdome um exame importante para o estabelecimento da provvel
trajetria do projtil, principalmente nos casos onde o projtil ainda permanecer no interior do paciente.
importante lembrar que :
- at que se prove o contrrio, toda leso abdominal aberta deve ser considerada penetrante;
- leses na parte inferior do trax, perneo ou ndegas podem ter atingido o abdome, logicamente
dependendo do tamanho da arma branca ou da trajetria de arma de fogo.
Leses mais freqentes
rgos Freqncia ( % )
Clon 24,0
Fgado 22,2
Intestino delgado 20,4
Estmago 6,7
Duodeno 6,0
Rim 4,9
Bexiga 4,2
Bao 3,5
Outros vasos 3,1
Vias biliares 1,6
Pncreas 1,0
Aorta 0,8
Veia cava 0,8
tero 0,8

Trauma Abdominal Fechado

A abordagem diagnstica ser realizada de maneira diferente, j que no existem leses externas que
possam ser exploradas, como no ferimento por arma branca, e tambm no existe trajetria de projtil como no
ferimento por arma de fogo. Aqui, o exame clnico e os parmetros hemodinmicos aliados observao clnica
evolutiva do paciente que orientam quanto a necessidade ou no de laparotomia exploradora.
Se o paciente estiver consciente e, portanto, apto a fornecer dados de histria em relao ao trauma e em
relao sua sintomatologia, e juntarmos a esses dados o exame fsico do abdome, poderemos, na grande maioria
dos casos, ter segurana na indicao da laparotomia exploradora.
Nos casos em que o paciente est inconsciente ou com o grau de conscincia diminudo (associao com
trauma crnio-enceflico), pacientes alcoolizados ou drogados), naqueles portadores de trauma de coluna com
leso medular ou nos pacientes com hipovolemia inexplicada, obrigatria a realizao da lavagem peritoneal
diagnstica e/ou de outros exames especializados (ultrassonografia, tomografia computadorizada, laparoscopia),
visto que o exame clnico estar muito prejudicado. Deve-se notar que a puno abdominal tambm um mtodo
diagnstico que pode ser realizado, mas com uma sensibilidade bem inferior lavagem peritoneal diagnstica.
O exame radiolgico do abdome poder mostrar alguns sinais como velamento de pequena bacia ou a
presena de lquido entre alas, denotando extravasamento de lquidos no interior da cavidade abdominal (sangue
ou sucos digestivos), leo reacional localizado, desaparecimento da borda do msculo psoas, fratura de bacia, etc.
A ultra-sonografia de abdome um timo exame para identificao de leses em rgos parenquimatosos
como fgado, bao, rins e pncreas, alm de poder identificar a presena de lquido no interior da cavidade
abdominal.
Quanto tomografia computadorizada, ela tambm um excelente exame para rgos parenquimatosos,
mas existe a limitao quanto ao seu alto custo e a necessidade de pessoal especializado para a sua execuo.
Outro procedimento diagnstico que tem sido til na caracterizao da presena ou ausncia de leses
viscerais a laparoscopia. Este procedimento tem permitido avaliar a extenso de leses esplnicas e heptica, o
volume de sangue presente na cavidade peritoneal, a existncia de hematomas retroperitoneais, orientando com
preciso a escolha do tratamento mais adequado.
Unindo-se dados de histria (quando possvel), exame fsico apurado, observao clnica rigorosa e
procedimentos complementares, consegue-se, na grande maioria dos casos, indicar ou no a laparotomia
exploradora nos casos de trauma abdominal fechado.
Leses mais freqentes
rgos Freqncia ( % )
Bao 41,4
Fgado 24,6
Intestino delgado 7,2
Rim 6,0
Bexiga 5,4
Colo 4,2
Diafragma 3,9
Mesentrio 2,9
Pncreas 1,3
Vias biliares 1,1
Estmago 0,62
Duodeno 0,62
Veia cava 0,19
Artria renal 0,19

Referncias Bibliogrficas

1. RASSLAN,S. - Trauma Abdominal. Afeces Cirrgica de Urgncia, 293:304, 1995
2. BIROLINI,D. UTIYAMA,E. STEINMAN,E. - Abordagem diagnstica e teraputica no trauma abdominal.
Cirurgia de Emergncia, 201:207, 1996
3. Advanced Trauma Life Support (ATLS)


Trauma do Aparelho Gnito-Urinrio
Introduo

No politraumatizado, o tratamento das leses que pem em perigo a vida prioritrio em relao s leses
urolgicas e a avaliao diagnostica do traumatismo geniturinrio pode ser adiada. Contudo o diagnstico e o
tratamento precoce das leses urologicas so importantes para o restabelecimento da funo urinria normal.

Manifestaes Clnicas

importante a execuo de um exame cuidadoso no perneo para a avaliao de potencial traumatismo
urolgico. Qualquer presena de sangue ou laceraes deve ser documentada. Deve fazer-se um exame retal e de
modo a registrar a posio da prstata, o tonus retal e a presena de sangue no reto. A avaliao do escroto inclui a
verificao da presena de hematomas, equimoses, laceraes e roturas testiculares. O pnis deve ser examinado e
deve verificar-se a presena de sangue no meato urinrio. Nas mulheres, deve inspecionar-se os grandes lbios com
o objetivo de verificar a presena de hemorragia. A presena de sangue na vagina requer um exame com espculo.
necessria radiologia da cintura plvica, de modo a registrar qualquer fratura plvica.

Leses Renais

O rim um rgo bem protegido pelo arcabouo sseo formado pelas ltimas costelas e corpos vertebrais.
Este rgo tambm protegido pelo msculo psoas, pelo quadro lombar e pelas vsceras abdominais, alm disso, o
rim envolto pela gordura perirrenal, contida pela fscia da gerota. Mesmo assim a leso renal a forma mais
freqente de traumatismo geniturinrio. Deve se lembrar que a hematria, como veremos a seguir, o sinal mais
comum no trauma renal. Aproximadamente 80% dos pacientes apresentam hematria macro ou microscpica e
importante ressaltar que a magnitude da hematria no se relaciona diretamente gravidade da leso. Se h
hematria ou se o exame fsico indicar suspeita deve-se realizar uma investigao radiologia. A urografia excretora
utilizada para avaliao do trato urinrio superior. A primeira fase da urografia excretora a realizao de um
raio X simples, no qual pode-se evidenciar fraturas sseas, apagamento da margem do msculo psoas, velamento
dos hipocndrios com deslocamento das alas intestinais sugerindo sangramento e/ou vazamento de urina em
retroperitneo. A urografia deve estabelecer a presena ou ausncia de ambos os rins, definir claramente os
contornos renais e bordas corticais e demarcar os sistemas coletores e ureteres. Nos casos de excluso renal
urografia excretora, est indicada a realizao de uma arteriografia, para se firmar o diagnstico de trombose da
artria renal. O ultra-som til para a demonstrao de colees lquidas ao redor dos rins e principalmente para
acompanhamento de pacientes em manejo conservador. A Tomografia Computadorizada ( TC ) um timo
mtodo a ser realizado, pois, permite a avaliao do funcionamento renal ao lado de um estudo minucioso do
parnquima e de suas condies peri renais.

Traumatismo Renal Penetrante
As leses renais penetrantes associadas a feridas provocadas por armas de fogo ou arma branca, sendo a
primeira mais comum. Cerca de 70% a 80% das leses penetrantes esto associadas a leses de outros rgos
abdominais. Qualquer ferida na rea do flanco deve ser considerada como uma causa de leso renal at que se
prove o contrrio.
As leses renais penetrantes associadas a feridas por arma de fogo devem requerem explorao cirrgica.

Traumatismo Renal Fechado
As leses fechadas geralmente so conseqentes desacelerao do corpo humano, com compresso renal
contra o arcabouo sseo. A desacelerao brusca pode favorecer a ocorrncia de trombose da artria renal devido
ao rpido deslocamento de sua camada ntima. Com o objetivo de determinar a extenso do trauma e a melhor
conduta, associando-os, o trauma fechado foi classificado em:

- leses menores: 70 a 80% dos casos apresentam contuso, lacerao do parnquima renal e hematoma
subcapsular. A leso no apresenta comunicao com as vias excretoras.
- leses maiores: 10 a 15% dos casos so constitudos por lacerao crtico-medular que, geralmente,
apresentam comunicao com as vias excretoras, podendo ter extravasamento de urina e sangue para o espao peri
renal.
- leses graves: 10 a 15% dos casos em que h mltiplas roturas renais ou leso do pedculo.

Contuso Renal
A contuso renal responsvel por 92% das leses renais. A contuso renal uma leso renal relativamente
menor associada a equimose parenquimatosa, laceraes menores e hematomas sub capsulares com uma capsula
renal intacta. O pielograma intravenoso geralmente normal, e a TC pode revelar edema e micro extravasamento
de contraste. O tratamento de manuteno, e devem ser verificados os sinais vitais seriados, o hematcrito e
amostras de urina. Uma hematria volumosa requer repouso total at sua resoluo. As contuses renais
geralmente resolvem-se espontaneamente sem complicaes.

Lacerao Renal
A lacerao renal responsvel por aproximadamente 5% das leses renais. Os estudos radiolgicos
demonstram alterao do contorno renal, hematoma peri renal e possvel extravasamento do contraste que est
adjacente ao rim. Quase todas as laceraes corticais menores se resolvem sem seqelas atravs de tratamento de
manuteno. As laceraes maiores que envolvem a medula ou o sistema coletor podem desenvolver
complicaes, apesar de se encontrarem num estado hemodinamicamente estvel. Est indicada cirurgia em casos
de hemorragia retroperitoneal persistente associada a instabilidade hemodinmica. A cirurgia tambm pode ser
indicada em pacientes estveis com extravasamento urinrio extenso, grandes fragmentos renais desvitalizados e
leses do pedculo renal.

Rotura Renal
A rotura renal responsvel por 1% das leses renais. Um grande hematoma expansivo conduz o doente a
um estado clinicamente instvel com hemorragia persistente. Os estudos radiolgicos revelam laceraes mltiplas,
fragmentos renais desvitalizados e extravasamento do contraste. indicada cirurgia.

Leso do Pedculo Renal
As leses do pedculo renal incluem laceraes e trombose da artria e da veia renal e de seus ramos. Estas
leses so responsveis por 2% das leses renais. As leses provocadas por desacelerao a alta velocidade e o
traumatismo penetrante so mecanismos tpicos de leso. No traumatismo no penetrante a leso pedicular renal
mais comum a trombose da artria renal. Com ocluso ou rotura arterial renal, no h alteraes do pielograma
intravenoso ( PIV ), o arteriograma revela contuso ou hemorragia arterial e a TC demonstra um rim pouco
definido. A trombose da veia renal provoca um atraso na pielograma retrgrado. necessria correo cirrgica.

Rotura do Bacinete
A rotura do bacinete resulta em extravasamento de urina para o espao peri renal e ao longo do msculo
psoas. Esta leso rara e est muitas vezes associada a anomalias renais congnitas. O pielograma intravenoso
revela uma funo renal normal com extravasamento de contraste e sem visualizao do ureter. Quando o
diagnstico atrasado, o paciente desenvolve febre alta e dor abdominal crescente, medida que se d o
extravasamento de urina para o espao retroperitoneal. O diagnstico confirmado por um pielograma retrgrado.
necessria correo cirrgica.

Complicaes
As complicaes podem ser classificadas em:
- recentes: a hemorragia a complicao mais importante, devendo ser cuidadosamente monitorizada. O
extravasamento urinrio outra complicao, aparecendo como processo expansivo para retroperitneo, podendo
causar abcessos e spsis.
- tardias: hipertenso renal, hidronefrose, fstulas artrio-venosa, formao de clculo e pielonefrite.

Leses Ureterais

Devido sua situao anatmica e sua mobilidade, o ureter relativamente bem protegido dos agentes
contusos. As leses ureterais so o tipo de leso GU provocadas por traumatismo mais raras ( <5% ), o qual pode
ser ocasionada por agentes externos ou iatrogenicamente. O traumatismo no penetrante pode produzir uma rotura
na juno ureteroplvica ou imediatamente abaixo dela. As leses penetrantes podem produzir contuso ou rotura
ureteral. Os efeitos explosivos de armas de fogo podem provocar trombose microvascular e necrose ureteral
atrasada ou formao de fstulas.

Diagnstico
A hematria no um dado confiscvel no trauma ureteral, assim como a clnica apresentada inespecfica,
sendo difcil ocorrer suspeitas clnicas.
A urografia excretora auxilia no diagnstico pelas seguintes alteraes encontradas: retardo ou no
visualizao incompleta do ureter.
A suspeita de leso renal tambm pode ocorrer no intra operatrio. A pielografia retrgrada o mtodo
mais preciso e objetivo para o diagnstico da leso ureteral.

Tratamento
A conduta frente leso ureteral depende do tipo de leso, das condies do paciente e do momento em que
o diagnstico feito.
Nas leses conseqentes a ferimentos por arma de fogo, deve-se ressecar o ureter at obter-se um
sangramento tissular adequado, para podermos realizar a anastomose uretero-uretral.
Os traumas das pores superiores do ureter so tratados por ureteroureterostomia. Tambm podem ser
realizados, caso haja perda extensa do ureter, auto transplante renal. Os traumas da poro mdia do ureter so
tratados por ureteroureterostomia. Os traumas da poro inferior so tratados preferencialmente, com implante
uretero-vesical.
Em situaes raras, quando h uma perda muito extensa do ureter, deve-se realizar nefrostomia, e a
reconstruo ocorrer quando houver melhora do paciente.

Leses Vesicais

As leses vesicais so a segunda leso mais comum do aparelho geniturinrio e esto normalmente
associados a traumatismos no penetrantes e a fraturas plvicas e correspondem a 20% dos traumas geniturinrios.
A bexiga encontra-se na pequena bacia, protegida superiormente pelo peritneo e vsceras abdominais,
inferiormente pelo diafragma urogenital e posteriormente pelo reto e estruturas sseas da bacia, sendo assim bem
protegida e dificilmente atingida pelos traumatismos externos, quando vazia. Quando a bexiga se encontra cheia
aumenta a vulnerabilidade ao trauma, pois aumenta a superfcie, diminuindo a mobilidade e a compressibilidade.
A bexiga pode ser lesada durante traumatismos abdominais fechados ou por ferimento penetrante. Os
ferimentos penetrantes, por arma de fogo ou arma branca, geralmente esto associados a outras leses viscerais. Os
traumas fechados so responsveis por 90% das leses, sendo a maioria conseqente a fratura da bacia ou trauma
vesical direto.
O traumatismo fechado dividido em dois grupos: contuso e rotura. A contuso caracterizada por edema
da mucosa e hematria sem que haja perfurao da parede. A rotura pode ser intraperitoneal ou extraperitoneal e
podem ser concomitantes ( menos freqentes ). A rotura extraperitoneal est associada fratura de bacia e
secundria s espculas sseas que perfuram a bexiga ou por ruptura na insero dos ligamentos que fixam a bexiga
plvis. A rotura intraperitoneal vista em pacientes com distenso vesical que recebem impacto no abdome
inferior. A leso ocorre na regio da cpula vesical, ponto de menor resistncia.

Diagnstico
Geralmente h uma histria de traumatismo abdominal inferior. O paciente pode referir incomodo e dores
na regio suprapbica, hematria, ou inclusive incapacidade de urinar desde o acidente. O exame fsico poder
mostrar sinais de fratura da bacia e, como conseqncia possvel, leso vesical.
Sabendo que a rotura intraperitoneal (normalmente secundria a uma leso explosiva da bexiga repleta )
pode acarretar em extravasamento de urina para a cavidade peritoneal e rotura extraperitoneal pode acarretar
extravasamento de urina para a regio pr-vesical, o diagnstico demorado de rotura vesical intraperitoneal pode
evoluir para abdome agudo.
A inspeo radiologica inicia-se com uns Raios-X simples de abdome, que pode evidenciar fratura de bacia.
Os hematomas plvicos deslocam muitas vezes a bexiga e podem servir como um marcador para leso plvica em
radiografias simples.
O diagnstico de rotura vesical intraperitoneal confirmado por cistograma que demonstra extravasamento
intraperitoneal de contraste para a cavidade peritoneal. Nos casos de rotura vesical extraperitoneal o cistograma
demonstra extravasamento de contraste para o espao retroperitoneal.
Nos casos de contuso vesical associada a hematria secundria a uma ferida da parede vesical o
cistograma mostra que o contorno da bexiga est intacto.
Deve-se realizar uma uretrografia retrgrada para excluir leso de uretra associada.
A urografia excretora realizada nos casos de suspeita de acometimento do trato urinrio superior. A
bexiga, nesse exame, tambm pode ser avaliada.

Tratamento
Devido a possibilidade de outras leses intra-abdominais associadas, os traumas penetrantes de bexiga so
sempre tratados cirurgicamente.
Nas contuses o tratamento de manuteno, sendo trata clinicamente atravs de antibiticos e
antiinflamatrios com eventual sondagem vesical.
As roturas vesicais necessitam de correo cirrgica, com sutura do ferimento em dois planos. As roturas
intraperitoneais so sempre corrigidas cirrgicamente, assim que diagnsticado, sendo realizado a sutura e
drenagem do espao pr-vesical. As roturas extraperitoniais tm tratamento controverso, podendo ser tratado
conservadoramente, atravs de sonda de demora durante 10 a 14 dias, ou de cistostomia. Mas nas leses
extraperitoneais em que h espculas sseas no interior da bexiga, a correo cirrgica imediata constitui a melhor
opo. Quando h leso de rgos intra-abdominais associados que obrigam explorao cirrgica, deve ser
realizada a rfia da bexiga e sua drenagem.

Leso Uretral

O trauma uretral ocorre quase que exclusivamente no sexo masculino, j que a uretra feminina, devido sua
extenso e disposio anatmica, raramente acometida pelos traumatismos. O trauma da uretra ocorre em cerca
de 12% dos traumas urogenitais.
A uretra acometida por trauma fechado, normalmente por acidente automobilstico ou queda cavaleiro,
ferimento penetrante ou de causa iatrognica. Esta ltima devido ao aumento do nmero de procedimentos
endoscpicos.
A uretra masculina dividida pelo diafragma urogenital em uretra anterior e posterior. A uretra anterior
compreende ao segmento bulbar e peniano enquanto que a uretra posterior compreende o segmento prosttico e
membranoso.
A uretra anterior geralmente lesionada devido a trauma direto, a chamada queda a cavaleiro . A uretra
bulbar comprimida contra o pbis, ocasionando a sua rotura, que pode ser completa ou parcial e a estrutura
responsvel pela ruptura da uretra a aponeurose perineal. Nos casos onde a fscia de Buck se mantm ntegra, o
sangramento restrito ao corpo peniano. Quando h sua ruptura, o sangramento limitado pela fscia de Colles,
podendo estender-se para o abdome e regio perineal. A uretra peniana geralmente lesionada por ferimento
penetrante, ataque de animais ou associados a fratura de corpos cavernosos.
A uretra posterior geralmente lesionada devido aos grandes traumas da bacia com fraturas e luxaes,
sendo o segmento membranoso acometido. As leses iatrognicas, assim como os ferimentos penetrantes, podem
ocorrer em qualquer poro da uretra.
Deve suspeitar-se de leses uretrais femininas em fraturas extensas da cintura plvica; 80% das leses
uretrais em mulheres apresentam-se com hemorragia vaginal. No caso de um diagnstico feito demasiado tarde ou
que se deixou escapar incluem edema dos grandes lbios, fasciite necrotizante e spsis.

Diagnstico
H a suspeita de leso uretral quando o paciente refere dor e incomodo retropbico, dificuldade e
incapacidade miccional e, uretrorragia.
Nas leses de uretra membranosa h a suspeita devido ao tipo de trauma e verificao de instabilidade da
bexiga. O toque retal evidencia prstata elevada, deslocada superiormente e presena de coleo retrovesical.
Nas leses de uretra bulbar pode-se encontrar hematoma estendendo-se pelo corpo peniano, para a regio
perineal e abdome inferior.
O exame realizado para diagnstico uretrografia retrograda que evidenciara as condies da uretra: se esta
integra ou se h leso com extravasamento do contraste.
Nos causas de trauma de uretra esta contra indicado a sondagem uretral para fins diagnstico, pois isto pode
piorar o grau da leso, levando uma ruptura parcial da uretra em total.
Nas contuses uretrais anteriores h a presena de sangue no meato externo, mas a uretrografia retrograda
normal. As laceraes uretrais anteriores so confirmadas por extravasamento de contraste associado uretrografia
retrograda. As laceraes parciais so manipuladas pela colocao coaxial de um cateter guiado por fio com
controle fluoroscpico ou pela execuo de uma cistostomia suprapbica. As laceraes completas so
diagnosticadas quando no h passagem de contraste proximalmente em relao leso quando da realizao da
uretrografia.

Tratamento
A correo das leses da uretra devem ter como objetivo conservar o calibre uretral e restabelecer a
continuidade da uretra. No tratamento de uma leso completa de uretra membranosa, inicialmente, deve-se realizar
uma cistostomia. Somente aps 3 a 4 meses, quando o hematoma j fora reabsorvido, que a leso deve ser
corrigida cirurgicamente.
O tratamento cirrgico de uma leso completa de uretra bulbar deve ser realizado assim que o diagnstico
for estabelecido.
Nas leses parciais, tanto na uretra anterior quanto posterior, a conduta expectante. Promove-se drenagem
atravs de cistostomia ou atravs de sonda uretral por 7 a 10 dias. A passagem dessa sonda deve ser realizada por
uma pessoa experiente, para no transformar essa leso em uma leso completa.
Os mdicos do servio de emergncia podem ser confrontados com um doente com uma leso uretral que
impossibilite a cateterizao, quando em casos em que a bexiga esta cheia. Pode-se fazer a colocao suprapbica
de um cateter venoso central de grande calibre na bexiga atravs da tcnica de Seldinger. Deve inserir-se a agulha e
dedos acima da snfise pbica e aspirar-se a urina. O cateter deve ser suficientemente estreito, de modo a enrolar
dentro do lmen da bexiga. Deve-se injetar uma pequena quantidade de tinta de contraste na bexiga, e deve obter-
se um raio X, de modo a confirmar a sua colocao.

Leso da Genitlia Externa

Os traumas da genitlia externa no homem so relativamente pouco frequentes quando comparados a outras
reas do corpo. Isso se deve mobilidade dos rgos e a posio que ocupam.

Trauma Peniano
O trauma peniano pode ocorrer por avulso da pele que recobre o pnis, por elementos que provoquem
constrio sobre o pnis, ferimentos cortocontusos, assim como as amputaes. A fratura dos corpos cavernosos
ocorrem somente com o pnis ereto, devido a trauma durante ato sexual, rolar no leito durante o sono e tentativas
vigorosas de reprimir uma ereo com as mos.
A leso peniana se manifesta por dor local e de incio sbito, hematoma e edema local.
Leses penianas por esmagamento requerem explorao cirrgica imediata. As leses por avulso tambm
devem receber reparo imediato.
As leses provocadas por um aspirador e as leses provocadas por laminas so geralmente provocadas pela
prprias pessoa. As leses provocadas por um aspirador causam danos extensos na glande peniana e perda de parte
da uretra. Muitas vezes so necessrios debridamento reconstruo cirrgicos. As leses provocadas por lamina
variam desde laceraes superficiais at amputao completa. A amputao peniana tratada atravs de
reimplantao ( se o tempo de isquemia for inferior a 18 h) ou de reparao local.
Quando um pnis ereto colide violentamente contra um objeto duro (pbis do parceiro sexual ou o cho)
pode ocorrer rotura traumtica. Ouve-se um som de fratura seguido de dor, destumescncia imediata, edema
rpido, descolorao e distenso. As leses uretrais podem estar associadas a rotura. So necessrias evacuaes
cirrgicas imediatas do cogulo sangneo e reparao.
A perda de pele peniana por leso avulsiva ou queimadura tratada com enxerto cutneo de espessura
parcial. A pele avulsada no deve ser reaplicada.
As leses penianas provocadas pelo zper acontecem quando a pele peniana fica presa no zper das calas.
O leo mineral e a infiltrao de lidocana so teis na liberao da pele peniana. De contrrio so utilizados
alicates para cortar arame ou osso, de modo a dividir a faixa mdia do zper, provocando assim sua separao.
As contuses que afetam o perneo ou o pnis so provocadas por uma abertura excessiva das pernas ou
pelo assento no vaso sanitrio. O tratamento de manuteno com compressas frias, descanso e elevao. Se o
paciente for incapaz de evacuar, deve ser requerido uma sonda de enteroclise.

Trauma de escroto
As laceraes superficiais do escroto podem ser debridadas e fechadas primariamente. O traumatismo
contuso pode causar hematoma local e equimose, mas tais leses desaparecem sem dificuldade.

Trauma Testicular
O trauma contuso a forma mais comum de leso testicular, seguido por casos de leses penetrantes.
Caracterizado por dor intensa local irradiada, s vezes, para regio inguinal, associado ou no a outros
sinais e sintomas de acordo com a gravidade e tipo de leso.
O tratamento de contuses menores pode ser conservador, enquanto que o manejo de traumas maiores, onde
h hemorragia acentuada ou rotura testicular, deve ser cirrgico.

Leses nos rgos Reprodutores Femininos

Raramente so visualizadas leses aos rgos reprodutores femininos aps contuso ou traumatismo
penetrante no abdome. Exceto nos casos de violncia sexual, sendo extremamente raro ocorrer leso do sistema
reprodutor feminino nas pacientes no grvidas.

Trauma Cervical

Introduo

Os traumatismos cervicais nos submetem a pensar quase que exclusivamente em traumas de coluna
cervical, provavelmente por ter esse traumatismo caractersticas fsicas marcantes em seu portador. Embora
intimamente relacionados, devemos sempre atentar anlise global das demais estruturas nobres da regio cervical.
Traumas de outros rgos do pescoo (leso de artria cartida, por exemplo) podem estar envolvidos em
traumatismos cervicais, tendo igual ou at mesmo maior importncia do que uma simples luxao da coluna
cervical. Dessa forma dever de todo socorrista reconhecer os possveis rgos acometidos em um trauma cervical
e suas possveis complicaes.
Os traumatismos cervicais podem ser divididos em aberto e fechado. Considera-se traumatismo aberto
quele que ultrapassa o platisma, sendo considerado traumatismo fechado aquele que no passa dessa estrutura.
Essa diferenciao inicial importante em relao a conduta a ser adotada, assim como para uma possvel anlise
do prognstico do paciente traumatizado.

Histrico

Em 1956, Folgeman e Stewart relataram que o ndice de mortalidade de pacientes submetidos explorao
cervical era de 6 %, em contrapartida ao ndice apresentado pelo tratamento conservador (35%). Defendiam, assim,
a explorao precoce como conduta obrigatria no atendimento de pacientes com traumatismo cervical
ultrapassando o platisma. Porm essa explorao sistemtica dos ferimentos cervicais apresentava de 35 a 67 %
como taxa de explorao negativa. Em vista desses resultados surge a abordagem seletiva baseada em sintomas,
sinais e exames subsidirios, reduzindo em cerca de 10 a 20 % o ndice de explorao negativa. Assim temos a
criao de uma polmica em relao a melhor conduta a ser empregada no momento do atendimento ao paciente
com leso cervical. Dessa forma, cabe ao mdico atendente avaliar as condies de trabalho oferecidas e sua
experincia para a escolha de uma ou outra conduta.

Trauma de Coluna Cervical

A leso da coluna cervical ocorre em cerca de 3 % dos pacientes traumatizados. Esse valor aumenta para
aproximadamente 10 % naqueles pacientes com leso importante da cabea. Dos 10.000 casos de leses relatadas
nos EUA por ano os acidentes automobilsticos so responsveis por cerca de 35 a 45 %. So seguidos por quedas
(25 - 30 %) e acidentes esportivos ( 15%). Embora sejam comuns, as fraturas da coluna vertebral associam-se em
menos de 10 % com dficit neurolgico. 90 % das fraturas da coluna atingem apenas estruturas sseas, tendo assim
um bom prognstico quando institui-se um tratamento adequado. Dessa forma essas leses no devem ser
encaradas como produtoras de seqelas irreversveis, pois quase sempre evoluem para a recuperao completa do
paciente.
importante ressaltar que todo paciente politraumatizado deve ser encarado como portador de leso em
coluna cervical, at que se prove o contrrio. Para isso deve-se realizar uma histria minuciosa e exames
diagnsticos para a elucidao do caso.
As leses de coluna cervical so resultados de um ou mais dos seguintes mecanismos de trauma:

flexo: decorrente de uma flexo forada da coluna quando o indivduo est despreparado ou pouco
capaz de suportar ao traumatismo. Se o ligamento posterior permanecer intacto, a fora transmitida aos corpos
vertebrais, provocando seu deslocamento para dentro de sua prpria substncia - deformidade cuneiforme. So
traumatismos freqentemente observados abaixo de C
2
(principalmente em coluna torcica) e em indivduos com
osteoporose, sendo raro em indivduos normais;

flexo e rotao: a coluna cervical flexionada e torcida no impacto, causada geralmente por batida na
parte traseira ou lateral da cabea, por exemplo, em acidentes automobilsticos onde a cabea atinge o teto ou a
lateral do veculo ou em quedas de grandes alturas sobre os calcanhares, ndegas ou ombros;

compresso vertical: resultantes de fora aplicada ou de cima (mergulho batendo a cabea no fundo) ou
de baixo (queda sobre ndegas). Nesses tipos de traumas a vrtebra fragmentada em todas as direes. Caso a
protuso da coluna cervical seja para frente pode-se evidenciar disfagia passageira, ao passo que para trs observa-
se contuso de medula ou de raiz e edema. So fraturas estveis pois o ligamento posterior se mantm preservado;

hiperextenso: so traumatismos freqentemente evidenciados em acidentes automobilsticos, resultantes
da associao da desacelerao brusca do corpo para frente promovendo a hiperextenso do pescoo com o
choque. Ocorre, assim, o estiramento do ligamento longitudinal anterior. Evidencia-se como nico sinal
radiolgico um pequeno ostefito separado da parte frontal de um dos corpos vertebrais, j que esses voltam a
posio inicial aps o traumatismo. Se o ligamento anterior no se romper, a fora de extenso pode causar fraturas
de lminas e processos espinhosos. O ligamento posterior permanece sempre intacto.

Algumas das leses comumente observadas em regio cervical so:

Fratura de C1 (atlas): leso instvel tambm denominada de fratura de Jefferson, resultante normalmente
de exploso do anel por compresso axial. Deve-se lembrar que esto associadas a fratura de C2 em 1/3 dos casos.
Entretanto no so leses produtoras habitualmente de leso medular;

Subluxao de C1 por rotao: leso diagnosticada pela radiografia transoral. a leso mais
freqentemente observada em crianas;

Luxao de C2 (odontide): as leses de C2 podem deslocar posteriormente o processo odontide, para
dentro do canal medular. Os motivos pelos quais esse tipo de leso no acarreta leso medular esto previstos na
Regra de Trs de Steel: um tero do canal medular na regio do atlas est ocupado pelo odontide, um tero est
ocupado por um espao intermedirio , e um tero est ocupado pela medula, havendo assim suficiente espao para
a luxao posterior do odontide. Trata-se, no entanto, de uma situao extremamente perigosa pois movimentos
excessivos podem determinar uma seco da medula;

Fratura de C2: so 3 tipos bsicos de fraturas envolvendo o odontide. So elas: a. fratura ocorre acima
da base; b. fratura ocorre na base; c. fratura se estende aos corpos vertebrais. Essas fraturas so difceis de ser
identificadas nas radiografias de rotina, sendo necessrio realizao de outras radiografias, planigrafia ou
tomografia computadorizada;

Fratura dos elementos posteriores de C2: caracteriza-se por uma fratura instvel freqentemente
denominada de Fratura dos Enforcados. Apresenta como mecanismo de leso a extenso e a trao ou a extenso
ou a compresso axial. Em pacientes com Fratura dos Enforcados no deve-se utilizar a trao como tratamento,
se essa participou do mecanismo do trauma;

Fraturas e fraturas-luxaes de C3 a C7: vrias combinaes dessas leses podem ser vistas de C3 a C7.

Nas radiografias da coluna cervical os seguintes aspectos devem ser avaliados: dimetro ntero-posterior do
canal cervical; contorno e alinhamento dos corpos vertebrais; deslocamento de fragmentos sseos para dentro do
canal medular; fraturas lineares ou cominutivas das lminas e dos pedculos, ou dos arcos neurais; edema de partes
moles; simetria bilateral dos pedculos; altura dos espaos dos discos vertebrais; alinhamento central dos processos
espinhosos; forma e contorno dos corpos vertebrais; alinhamento dos corpos vertebrais, quando so utilizadas
radiografias de perfil.

Trauma de Cartidas

As leses carotdeas so diagnosticadas em cerca de 6% de todas as leses penetrantes do pescoo e so
responsveis por 22% de todas as leses vasculares cervicais. A maioria dos pacientes acometidos por esse tipo de
leso no chega vivo ao hospital; j se relatou uma mortalidade global de at 66%. A mortalidade global para as
leses da artria cartida comum muito mais alta que para as leses da cartida interna, devido provavelmente
por causa da alta incidncia (31%) de leses associadas da veia jugular interna nas leses da cartida comum.
Na ausncia de dficits neurolgicos, o reparo carotdeo deve ser realizado sempre que possvel. Se for
necessrio um enxerto de interposio, escolhe-se preferencialmente a veia safena. Enxertos sintticos foram
usados com sucesso. Para a leso da cartida interna, a transposio da cartida externa constitui uma excelente
opo. A ligadura nos pacientes neurologicamente intactos pode ser a nica escolha para as leses altas da artria
cartida interna, pois o reparo extremamente difcil ou impossvel. O papel do reparo carotdeo na presena de
dficits neurolgicos tem sido um assunto controverso por muitos anos. Estudos mais recentes apoiam o
restabelecimento do fluxo carotdeo na maioria dos pacientes com dficits neurolgicos, a no ser quando o
paciente est em coma. A presena de coma implica um prognstico sombrio, independentemente do tipo de
controle operatrio. Com base nos dados disponveis, a melhor conduta nos pacientes comatosos parece ser a
revascularizao imediata. Isso particularmente importante para os pacientes admitidos em choque ou sob a
influncia de lcool ou drogas, condies essas que tornam imprecisa a avaliao neurolgica pr-operatria. No
ps-operatrio, o tratamento destinado a prevenir ou reduzir o edema cerebral pode aprimorar o resultado. A
maioria dos peritos em traumatologia evita a revascularizao aps mais de 3 ou 4 horas desde a instalao do
coma ou se houver um infarto isqumico ou ausncia de fluxo retrgrado.

Trauma de Laringe

A laringe a parte do conduto areo que comunica a faringe com a traquia. Tambm denominado rgo da
voz, estende-se verticalmente desde da 4
a
at a 6a vrtebras cervicais, sendo um pouco mais elevada nas mulheres
e crianas. Trata-se do ponto mais estreito das vias areas, separando-as em partes superior e inferior.
O trauma externo da laringe infreqente devido ao reflexo de flexo da cabea - aproximao da
mandbula ao trax - em caso de perigo. A proteo posterior realizada pela coluna cervical. O trauma ocorre
basicamente quando se tem a extenso da laringe, sendo os indivduos altos e magros mais propensos a esse tipo de
traumatismo.
O acidente automobilstico a causa mais comum de traumatismo de laringe. Quando sem cinto de
segurana durante a coliso, o indivduo arremessado para frente com a cabea em posio ereta, pescoo
estendido e laringe firme. No choque a laringe sofre presso contra a coluna cervical, servindo essa como anteparo.
Nas leses da laringe supra-gltica, ocorre aumento do risco de asfixia por aspirao de sangue, saliva ou
vmito. Os tecidos submucosos dessa regio proporcionam o rpido acmulo de lquido, resultando em edema ou
hematoma que pode vir a obstruir a via area e dificultar a intubao. Traumatismos abertos que diminuem a
sensibilidade da laringe e da parte alta da traquia (diminuio dos reflexos de defesa) tambm possuem risco
maior de aspirao de contedo. Trauma de laringe associado a trauma de faringe e/ou esfago tem maior
potencialidade de contaminao.
A gravidade dos traumas agudos de laringe pode ser estimada pelo grau de obstruo respiratria
provocada. Os sinais mais comuns da fratura de laringe so estridor, encurtamento da respirao, alterao da voz,
enfisema subcutneo e dor. Tem-se tambm como sintomatologia freqentemente evidenciada: disfagia, odinofagia
e escarros hemopticos. Durante a inspeo observa-se um pescoo com volume aumentado. O enfisema cervical
encontrado palpao no revela relao com a gravidade da leso. Deve-se sempre lembrar que assim como
ocorre escape do ar para dentro de planos tissulares h tambm a possibilidade de passagem de secrees e saliva,
contaminando regies profundas do pescoo assim como o mediastino. Dessa forma, h a necessidade de drenagem
e uso de antibiticos para a resoluo do pneumomediastino.
Traumas fechados devem ser minuciosamente examinados pois leses srias de regies profundas da
laringe podem permanecer mascaradas, mesmo com a permanncia da integridade da pele. Nos casos de
traumatismo aberto pode-se avaliar o comprometimento da laringe assim como de estruturas adjacentes. Leses de
vias areas superiores que parecem mnimas no incio, podem, no entanto, evoluir rapidamente para a obstruo.
Para diagnstico de leso da laringe, em casos de menor gravidade, utiliza-se a laringoscopia direta ou
indireta com aparelho flexvel. Porm deve-se utilizar a endoscopia como parte do tratamento definitivo e no do
exame inicial. Realiza-se o Rx contrastado para a elucidao de ferimentos concomitantes de laringe e esfago.
O tratamento deve ser cirrgico, incluindo sutura das leses, reduo anatmicas e estabilizao de fraturas.
Nas leses graves dever ser empregada a traqueostomia de proteo. A utilizao precisa da traqueostomia est
indicada quando observa-se um paciente com obstruo respiratria ou enfisema cervical progressivo, ou palpa-se
fraturas. Aps a realizao dessa, realiza-se a aspirao de eventual sangramento que tenha se acumulado em vias
areas inferiores. Na dvida deve-se sempre fazer uso da traqueostomia.

Trauma de Traquia Cervical

A traquia consiste de um tubo cartilaginoso e membranoso que se estende da laringe at a borda cranial da
quinta vrtebra torcica, dividindo-se ento em brnquios direito e esquerdo. Medindo cerca de 11 cm, a traquia
sempre maior na mulher do que no homem. A poro cervical da traquia localiza-se no plano superficial, estando
assim sujeita a traumatismos freqentes. Cerca de 75 % das leses da traquia esto confinadas regio cervical.
Devido a sua localizao - anterior e superficial, o diagnstico de leses traqueais no costumam ser complicados.
Os traumatismos traqueais apresentam basicamente fatores de proteo e mecanismos de leso semelhantes
aos traumatismos de laringe. importante ressaltar, no entanto, que antes do momento do choque, o indivduo
tende a realizar uma inspirao profunda. Ocorre, ento, o fechamento da glote e, por conseguinte o aumento da
presso intraluminal. Com o choque, pode haver rompimento total ou parcial da traquia. Se o rompimento for total
os pacientes morrem sufocados, especialmente quando h esmagamento de laringe. Os traumatismos penetrantes
de traquia (FAF e/ou FAB) so responsveis pela freqente presena de leses associadas em outros rgos do
pescoo (esfago, cartidas, faringe, medula espinhal, etc.).
O quadro clnico de um paciente com leso traqueal caracterizado pela presena dos seguintes sinais:
enfisema subcutneo, dispnia, cornagem, rouquido, hemoptise, tosse seca, dor localizada, cianose, pneumotrax
e pneumomediastino. Enfisema subcutneo e dispnia so os sinais mais comumente apresentados. Hemoptise
encontrada geralmente associada com leses vasculares e perfuraes traqueais.
Todo paciente com leso de pescoo deve ser encarado como portador de leso traqueal, at que se prove o
contrrio. Deve-se evitar que a presena de outras leses mais facilmente identificveis em rgos mais nobres
(esfago, cartidas, jugulares, etc.) mascarem leses traqueais graves, provocando seu diagnstico tardio. A
laringoscopia trplice (laringoscopia, esofagoscopia, broncoscopia) conduta obrigatria em pacientes estveis
com suspeita de traumatismo em via area superior. A presena de leso cervical penetrante deve aumentar a
suspeita de leso de esfago.
Pequenas feridas sem perda tecidual importante e com bordas em boa posio podem apenas ser
observadas. Entretanto o reparo primrio da leso continua sendo o mtodo preferido para o tratamento na maioria
dos casos. A utilidade da traqueostomia profiltica nos reparos simples contestvel Assim sugere-se que a
traqueostomia deve ser realizada apenas para leses traqueais extensas e no para leses pequenas sem perda de
tecido, pois essa aumenta as taxas de morbidade relacionadas com as infeces. Nos casos de ferimentos extensos
necessrio conseguir uma anastomose livre de tenso e bem vascularizada. Ferimentos com extenso maior que 2
ou 3 cm devem ser reaproximados por tcnicas complexas, j aqueles com medida inferior 2 cm tm suas bordas
reaproximadas sem grandes problemas. A liberao da tireide e de estruturas supra-hiodeas e a flexo do pescoo
podero proporcionar at 6 cm de mobilizao adicional. Nos casos de ferimentos ainda mais extensos nos quais se
torna invivel o fechamento da ferida, pode-se utilizar retalhos musculofasciais e materiais sintticos. A
traqueostomia isolada pode ser considerada como mtodo de tratamento de feridas traqueais naqueles pacientes que
no suportariam a intervenes cirrgicas prolongadas, ficando a reconstruo definitiva para um estgio
subseqente.

Trauma de Esfago

O traumatismo de esfago uma leso relativamente incomum. Decorrente desse fato temos que os
ferimentos de esfago cervical so leses facilmente esquecidas, resultando em complicaes graves para os
pacientes. Um estudo realizado por Bladergroen et al. revelou que o fechamento da ferida antes de decorridas 24
hrs. resultava em sobrevida de 94 %, enquanto que aps 24 hrs. o ndice de sobrevida diminua para 67 %.
O mecanismo de leso contusa consiste de uma expulso forada do contedo gstrico para o esfago,
devido a um aumento sbito da presso abdominal (por exemplo, um golpe no abdome superior). Isso provoca
leses lineares no esfago inferior, e conseqente passagem de material para o mediastino. Dessa forma pode-se
observar como possveis resultados infeco do mediastino e ruptura pleural, desenvolvendo por conseguinte um
empiema.
Os sintomas desse tipo de leso incluem odinofagia, hematmese e enfisema subcutneo (retrofarngeo).
Demetriades et al. constataram que em leses penetrantes a ausncia desses sintomas exclui de modo fidedigno o
traumatismo esofgico. Pacientes com pneumotrax ou hemotrax a esquerda sem a presena de costelas
fraturadas, pacientes vtimas de golpe em regio esternal inferior ou no epigstrio, pacientes apresentando dor e
quadro de choque maior do que se suspeita de seu quadro devem ser considerados como portadores de leso
esofgica e somente excludos aps minuciosos exames.
Alm da anamnese e do exame fsico, alguns autores acreditam que mtodos mais agressivos
(esofagoscopia e esofagografia) podem ser utilizados para descartar a presena de traumatismos esofgicos de
maneira mais confivel. Para a verificao de ar intraluminal aconselha-se o uso de radiografia com incidncia
lateral do pescoo. O diagnstico preciso de lees esofgicas pode ser alcanado pelo uso concomitante de
deglutio contrastada e endoscopia - sensibilidade de 100 % segundo estudo realizado por Weigelt et al.
O tratamento consiste em reparo primrio em um ou dois planos se diagnstico tiver sido realizado
precocemente. Se o diagnstico exceder o perodo compreendido entre 12 e 24 hrs. raramente poderemos executar
procedimentos definitivos. A esofagostomia cervical e a gastrostomia podem ser necessrias quando a sutura se
tornar invivel ou insatisfatria.

Trauma de Glndula Tireide

So leses raras, sendo que o tratamento da glndula sangrante pode ser controlado com ligaduras. Fica
apenas como ressalva o domnio completo sobre a anatomia da regio para que leses inadvertidas de outras
estruturas (nervo recorrente e paratireides) sejam evitadas.

Trauma de Duto Torcico

Os traumatismos de duto torcico so leses raras que freqentemente apresentam-se associadas com leses
vasculares subclvias. difcil seu diagnstico precoce, manifestando-se posteriormente como um vazamento de
lquido leitoso atravs de uma fstula transcutnea ou de um dreno colocado no pescoo, ou atravs do tubo de
trax se a cavidade pleural tiver sido violada. O diagnstico pode ser confirmado pela anlise do lquido: nvel de
protenas superior a 3 g/dL; contedo de gordura variando entre 0,4 e 4,0 g/dL; pH alcalino; nvel de triglicrides
superior a 200 mg/dL; acentuada predominncia de linfcitos na contagem de leuccitos do lquido. Entretanto
esses achados nem sempre esto presentes. O tratamento conservador de at duas semanas de nutrio parenteral
total ou uma dieta pobre em gorduras em geral consegue cicatrizar a fstula. Se a drenagem persistir por mais de
duas semanas sem sinais de reduo, tratamentos cirrgicos podem ser indicados.

Referncias Bibliogrficas

1. BRANDO, L.; FERRAZ, A.: Trauma e Estenose da Laringe e da Traquia Cervical. In: Cirurgia de Cabea e
Pescoo, Ed. Rocca, So Paulo, p421:441, 1989.

2. DEMETRIADES, D.; ASENSIO, J.; THAL,E: Problemas Complexos no Traumatismo Cervical Penetrante. In:
Problemas Complexos e Desafiadores na Cirurgia Traumatolgica, p663-686,1996.
3. LOURENO, J.L.: Abordagem Diagnstica e Teraputica dos Ferimentos Cervicais. In: Birolini, D.; Utiyama,
E.; Steinman E. Cirurgia de Emergncia, Ed Atheneu, So Paulo, p185-190, 1997.
4. Colgio Americano de Cirurgies, Trauma Raquimedular. In: Advanced Trauma Life Support (ATLS), Chicago,
1995.

Trauma Cranienceflico
Introduo

A cada 15 segundos ocorre um trauma cranienceflico sendo conseqentemente responsvel pela morte de
um paciente a cada 12 minutos. Desta forma o trauma craninceflico se torna parte da rotina do mdico que atende
pacientes traumatizados.
Aproximadamente 50% das mortes decorrentes do trauma so devidas ao trauma cranienceflico e quando
se considera as mortes resultantes de acidentes automobilsticos mais de 60% delas so devidos ao trauma
cranienceflicos. Portanto uma das maiores responsabilidades do mdico que presta o atendimento inicial cuidar
da ventilao e da hipovolemia prevenindo leses cerebrais secundrias. Alm disso essencial um padro de
atendimento que envolva avaliao por parte de um neurocirurgio cuja conduta pode vir a modificar o tratamento
destes pacientes.
A transferncia precoce e adequada contribui significativamente para a reduo da morbimortalidade desses
casos.
O mdico atendente do pronto-socorro ao passar o caso de paciente portador de trauma cranienceflico para
o neurocirurgio deve ter disponveis as seguintes informaes:

idade do paciente e mecanismo de leso.
estado cardiovascular e respiratrio.
dados do exame neurolgico, principalmente nvel de conscincia.
reaes pupilares e presena ou no de dficit motor localizado de extremidades.
presena e natureza de leses associadas no cerebrais.
se disponvel, os resultados e exames j realizados.

Conceituao

Caracteriza-se por qualquer agresso que acarrete leso anatmica ou comprometimento funcional do couro
cabeludo, crnio, meninges ou encfalo.
Trauma cranienceflico pode ocorrer sobre um crnio parado ou em movimento e se faz atravs de dois
efeitos traumticos: o impacto e o efeito inercial (carga de impulso) devido a acelerao e desacelerao. Estes dois
efeitos traumticos combinados podem causar leses por diversos mecanismos: impacto direto ou golpe, o contra
golpe (leso diametralmente oposta devido ao choque interno contra a tbua ssea), impactos internos,
cisalhamento (deslizamento entre si das diversas camadas enceflicas, por possurem inrcia diferentes) e
tosqueamentode fibras nervosas (fragmentao da bainha de mielina).
Devido a particular vulnerabilidade do SNC falta de oxignio a anxia cerebral muito apropriadamente
denominada de o segundo trauma , sendo muitas vezes o fator predominante da gravidade e das seqelas de
pacientes com TCE.

Anatomia e Fisiologia

O conhecimento sobre anatomia e fisiologia associada a histria clnica e ao exame fsico facilitam a
tomada de decises racionais e precisas do mdico no pronto-atendimento.
Para tanto faremos uma breve explanao sobre anatomia e fisiologia.

Couro cabeludo
Este formado por cinco camadas: pele, tecido celular subcutneo, glea aponeurtica , tecido areolar
frouxo e peristeo. Acamada de tecido areolar frouxo que separa a glea do peristeo permite o descolamento de
grandes retalhos do couro cabeludo, leses por escalpelamento e formao de hematomas subgaleais. Devido a sua
trama vascular difusa, leses do couro cabeludo podem levar a perdas sangneas considerveis, principalmente em
crianas.

Crnio
Formado pela abboda e pela base. A abboda principalmente adelgaada nas regies temporais. A base
por sua vez irregular e spera podendo levar a leses por carga de impulso (acelerao e desacelerao) quando o
crebro se descola e desliza no crnio.

Meninges
Constituem a Duramter, Aracnide e Piamter. A dura uma membrana resistente e fibrosa aderida
firmemente a superfcie interna do crnio. Entre a dura e a meninge adjacente, aracnide, existe um espao virtual,
o espao subdural. Neste pode ocorrer hemorragias quando ocorre a leso de veias, bridging veins, que unem a
aracnide dura. Em alguns locais a dura divide-se em duas superfcies para formar seios venosos atravs dos
quais ocorre a maior parte da drenagem venosa cerebral. O seio sagital na linha mdia superior particularmente
vulnervel ao trauma.
Entre a dura e a superfcie interna do crnio, epidural, correm as artrias meningias. A lacerao das
mesmas pode levar ao hematoma epidural.
A aracnide situada abaixo da dura fina e transparente.
A terceira meninge, a pia, firmemente aderida a crtex cerebral. Entre a aracnide e a pia, espao
subaracnideo, flui o lquido cefaloraquidiano (LCR).
As hemorragias que ocorrem neste espao so denominadas hemorragias subaracnideias.

Encfalo
Compreende o crebro, o cerebelo e o tronco cerebral.
O crebro composto pelos hemisfrios direito e esquerdo e por uma reflexo da dura, a foice. O
hemisfrio esquerdo freqentemente denominado de hemisfrio dominante. O tronco cerebral constitudo pelo
mesencfalo, pela ponte e pelo bulbo. Entre o mesencfalo e a parte superior da ponte, localiza-se a formao
reticular mesencfalica, que responsvel pela manuteno do estado de alerta.
No bulbo que continua para formar a medula espinhal, encontram-se os centros cardio-respiratrios vitais.
O cerebelo que controla movimentos, equilbrio e coordenao motora se localizam na fossa posterior.

Lquido Cfalo Raquidiano
produzido pelo plexo coride sendo lanado nos ventrculos e circula no espao subaracnide.

Tenda do Cerebelo
A tenda do cerebelo divide a cabea em dois compartimentos: compartimento supratentorial (fossa cerebral
anterior e mdia) e compartimento infratentorial (fossa posterior).
Pela incisura existente na tenda do cerebelo passam o tronco cerebral e o terceiro par craniano.
Qualquer processo patolgico, hemorragia ou edema (mais comum), que determine um rpido aumento da
presso intracraniana, pode forar a parte medial do lobo temporal (uncus) atravs desta incisura. Isto leva a uma
herniao do uncus podendo causar uma compresso do terceiro par craniano indicado por pupila ipsilateral
dilatada e fixa.
Esta herniao pode se manifestar tambm por dficit motor e espasticidade contra lateral afetando o
membro superior e inferior em decorrncia de compresso do trato crtico-espinhal (piramidal) dentro do
pednculo cerebral.

Conscincia
Alterao no nvel de conscincia o principal indicador de leso cerebral.
Esta manifestao ocorre quando h leso cerebral em duas situaes: leso bilateral da crtex cerebral e
leso da formao reticular mesenceflica ao nvel do tronco cerebral.
Independentemente da causa o nvel da conscincia pode ser deprimido pelo aumento da presso
intracraniana e por diminuio do fluxo cerebral.

Presso Intracraniana
A presso intracraniana pode ser definida como a resultante entre o volume do LCR, volume sangneo
intracerebral e o volume cerebral podendo ser expressa pela equao da hiptese de Monroe-Kellie modificada:

KPIC ~ VLCR + VSC + VC
Desta forma podemos observar que a presso intracraniana (PIC) se mantm constante graas a inter-
relao entre o volume do lquido cfal-raquidiano (VLCR), volume sangneo cerebral (VSC) e o volume
cerebral (VC).
O volume do lquido cfalo-raquidiano alterado por graus variados de absoro dependendo da presso
intracraniana, sendo a produo constante.
O volume sangneo venoso intracraniano est na dependncia da drenagem passiva influenciada pela
presso intratorcica.
O volume sangneo arterial afetado por autoregulao, pela PCO2, e pode ser diminudo por
autoregulao atravs de hiperventilao.
O volume cerebral relativamente esttico, exceto na vigncia de edema cerebral.
A medida que o volume de massa de um hematoma em expanso ou edema cerebral aumenta, o lquido
cfalo-raquidiano ou o sangue venoso (ou ambos) so removidos do compartimento intracraniano em velocidade
maior que a habitual. O resultado dessa acomodao que o compartimento intracraniano pode abrigar uma massa
em rpida expanso, at um volume de 50 a 100 ml dependendo da localizao e da velocidade de expanso,
mantendo constante a presso intracraniana. Porm, no momento em que esses mecanismos de compensao so
esgotados, pequenas elevaes no volume dessa massa determinam grandes aumentos na presso intracraniana
resultando em diminuio da presso de perfuso cerebral. Quando a massa atinge um tamanho crtico pequenas
alteraes de volume resultam em rpido aumento da presso intracraniana o que predispe a herniaes.
A presso de perfuso cerebral aproximadamente a presso arterial sistmica menos a presso
intracraniana e a medida da perfuso do tecido cerebral, normalmente mantida em nveis superiores a 50mmHg.
Elevaes iniciais da presso intracraniana esto freqentemente associadas a elevaes compensatrias na
presso arterial sistmica. No entanto, a medida que a presso intracraniana aumenta, aproximando-se dos nveis de
presso sistmica, a perfuso cerebral ou seja o fluxo sangneo cerebral comprometida, levando a isquemia
cerebral e alteraes no nvel de conscincia.
A morte cerebral ocorre quando a presso intracraniana aproxima-se da presso arterial sistmica,
impedindo assim qualquer fluxo sangneo para o crebro.

Avaliao do Trauma Cranienceflico

Histria
Determinados tipos de leses cranienceflicas esto associadas a determinados tipos de traumas.
Comumente a causa do trauma cranienceflico obvia, mas mesmo quando o paciente aparentemente est
em boas condies neurolgicas o conhecimento de pormenores do acontecimento e do tipo de trauma permite
suspeitar a ocorrncia a leses relacionadas a este mecanismo de leso o que auxiliar de como e onde tratar o
paciente. Por exemplo, sabendo-se que o trauma craniano foi determinado por queda e no por acidente
automobilstico conclui-se que neste paciente a possibilidade de hematoma intracraniano 4 vezes maior.

Avaliao inicial
A avaliao inicial de suma importncia uma vez que os dados obtidos na entrada do paciente devem ser
comparados com as informaes obtidas por reavaliaes seqenciais.
Como vrios fatores influenciam na avaliao neurolgica, esta deve ser acompanhada da avaliao do
aparelho cardiovasculatrio. Vias areas, respirao e manuteno das condies hemodinmicas so prioritrias.
Deve-se ter cuidado ao avaliar o paciente e atribuir o seu estado de confuso mental ao trauma cranienceflico
quando apresenta presso sistlica menor que 60mmHg ou existem sinais de hipxia sistmica.
Da mesma forma o uso de lcool e outros depressores do sistema nervoso central devem ser investigados e
estes fatores devem ser considerados na avaliao do trauma cranienceflico.

Avaliao dos sinais vitais

1. Nunca deve-se assumir o trauma cranienceflico como causa de hipotenso. O sangramento intracraniano
isolado no leva ao choque. A hipotenso originria e leso cerebral um evento terminal e resulta do colapso de
centros bulbares.

2. A associao de hipertenso progressiva associada a bradicardia e diminuio da freqncia respiratria
(Triade de Cushing) uma resposta especfica a um aumento da presso intracraniana agudo, potencialmente letal
e requer interveno cirrgica imediata.

3. Hipertenso isolada ou associada a hipertermia pode estar associado a disfunes autonmicas com
certos tipos de leso cerebral.

Mtodo AVDI associado ao Exame Neurolgico Mnimo
Esta associao dirigida para determinar a presena e a gravidade de dficits neurolgicos evidentes,
sobretudo quando h indicao de tratamento cirrgico de emergncia. O mtodo AVDI onde:

A alerta
V resposta ao estmulo verbal
D s responde a dor
I inconsciente

Descreve o nvel de conscincia do paciente.
O exame neurolgico mnimo deve ser realizado repetidamente para qualquer paciente com trauma
cranienceflico.
A partir deste exame pode-se avaliar: nvel de conscincia, funo pupilar e dficit motor lateralizado de
extremidade.

Nvel de Conscincia

Escala de Coma de Glasgow (GCS)
Esta fornece uma medida quantitativa do nvel de conscincia e resulta da somatria de escores da avaliao
de trs reas.

Abertura Ocular (escore O)
Espontnea Olhos j abertos com piscar normal O = 4 pontos
A estimulo verbal No necessariamente a solicitao especfica O = 3 pontos
A estimulo doloroso No deve ser aplicado face O = 2 pontos
No abre os olhos O = 1 ponto

Resposta Verbal (escore V)
Orientado Informa nome, idade, etc. V = 5 pontos
Conversao Confusa Ainda responde adequadamente V = 4 pontos
Palavras Desconexas Ainda compreensveis V = 3 pontos
Sons incompreensveis No pronuncia palavras, somente sons V = 2 pontos
Sem resposta verbal V = 1 ponto

Melhor Resposta Motora (escore M)
Obedece a comandos
Movimento adequado sem necessidade de
estimulo doloroso
M = 6 pontos
Localiza o estimulo
doloroso
Alternando-se a localizao do estimulo,
obtm-se movimentos em direo a este
M = 5 pontos
Retirada dor Paciente retira o membro do estimulo doloroso M = 4 pontos
Flexo anormal Responde com postura de decorticao M = 3 pontos
Extenso anormal Responde com postura de descerebrao M = 2 pontos
Sem resposta a dor M = 1 ponto

Classificao do Paciente
Coma
O paciente em coma por definio aquele que no apresenta abertura ocular (O =1), no tem capacidade,
no obedece comandos (M =1 a 5) e no verbaliza (V =1 a 2).
Portanto todos os pacientes com escore na GCS menor ou igual a 8 esto em coma. Paciente com GCS
maior que 8 no est em coma.
Gravidade do Trauma Cranienceflico
Com base na GCS o paciente portador do trauma cranienceflico classificado de acordo com a gravidade
em:
A - Grave - escore na GCS igual ou menor que 8
B - Moderado - escore na GCS entre 9 a 12
C - Leve - escore na GCS entre 13 a 15

Avaliao da Funo Pupilar

As pupilas so avaliadas atravs de sua simetria e resposta a estimulo luminoso. Uma diferena no dimetro
pupilar de mais de 1mm considerada anormal. A reatividade aos estmulos luminosos deve ser avaliada pela
velocidade da resposta; uma resposta mais lenta pode indicar leso intracraniana.

Exame da Motricidade culo-Ceflica

Visa principalmente a avaliao da integridade do tronco enceflico, sendo desta forma somente indicado
em pacientes comatosos, com distrbios de conscincia graves.
Este pode ser realizado de duas formas:
pela manobra de olhos de boneca , onde vira-se a cabea do paciente, normalmente os
olhos excursionam inicialmente no sentido contra-lateral, e em seguida sua posio mediana em relao
cabea.
atravs das provas calricas onde se injeta gua fria em um dos condutos auditivos, com a cabea em
posio mediana e antefletida 45 os olhos devem excursionar na direo do lado irrigado.Este exame demonstra a
integridade das vias labirnticas (aferncia do estmulo), do fascculo longitudinal medial do tronco enceflico,
onde os estmulos so integrados, e dos ncleos e nervos relacionados com a motricidade ocular extrnseca.

Dficit Motor Lateralizado de Extremidades

Movimentos espontneos devem ser observados para ver se so simtricos. Se o movimento espontneo
mnimo deve-se pesquisar respostas a estmulos dolorosos.
Um retardo no incio do movimento, um movimento de menor amplitude ou necessidade de maior estmulo
em um dos lados significativo. Algumas vezes o componente motor da escala de coma de Glasgow, pode ser
utilizada para avaliar a melhor e o pior movimento de extremidade.
Um dficit motor lateralizado sugere leso intracraniana com efeito de massa.

Avaliao Especial

Raios-X de Crnio
O raio-x simples de crnio deve ser realizado em todos os pacientes portadores de TCE significativo, no
somente por razes clnicas ms tambm por motivos mdico-legais.
Em grande parte dos casos suficiente o estudo nas duas projees clssicas, AP e Perfil e na projeo de
Towne para visualizao occipital.
Alm da visualizao dos diferentes tipos de fraturas, disjunes traumticas de suturas, desnivelamentos e
afundamentos. Este exame indicado para a deteco decorpos estranhos (projteis, fragmentos, ar etc.) indicando
a soluo de continuidade das meninges contguas, e fraturas de paredes sinusais.
O exame radiolgico da coluna cervical, pelo menos na posio de perfil, deve ser realizado em qualquer
caso que envolva o segmento craniano.

Tomografia Computadorizada (CT)
o exame de escolha nos pacientes portadores de trauma cranienceflico grave ou suspeita do mesmo. Esta
capaz de definir as dimenses e localizao exata da maioria das leses com efeito de massa, superando em
definio exames menos especficos e mais invasivos como a angiografia cerebral.
Diagnstico especfico possibilita o planejamento mais cuidadoso do tratamento definitivo, incluindo-se o
tratamento cirrgico.
Com exceo dos pacientes portadores de trauma cranienceflico leve, todos os demais iro necessitar
avaliao tomogrfica em algum momento. Quanto mais grave a leso, maior a necessidade de se fazer a
tomografia precocemente. Os pacientes nestas condies, atendidos nos locais que no dispem deste recurso
devem ser transferidos.
Paciente deve ser monitorizado rigorosamente durante todo o tempo de durao do exame.

Monitorizao da Presso Intracraniana (PIC)
A hipertenso intracraniana (HIC) costuma ser o principal fator de gravidade do paciente com TCE.
Esta monitorizao realizada atravs da anlise da presso liqurica subaracnidea ou intraventricular, a
partir de parafusos cranianos ou catteres conectados a transdutores pressricos e instrumentos de medida e de
registro, ou a partir de sensores extradurais que avaliam a tenso da duramter.
O procedimento est indicado desde o incio em todo o paciente comatoso aps TCE que no tenha leso de
indicao cirrgica, e no ps-operatrio dos pacientes comatosos com leses que necessitam tratamento cirrgico.

Tipos Particulares de TCE

Leses de Couro Cabeludo
Lacerao
Avulso

Apesar da aparncia dramtica os escalpos do couro cabeludo so bem tolerados, tem poucas complicaes
e boa cicatrizao.
A localizao e o tipo de leso do couro cabeludo fornecem ao mdico uma melhor viso da fora e direo
da energia transmitida ao crebro.
Perda de Sangue
As perdas de sangue nas leses do couro cabeludo podem ser volumosos principalmente em crianas. Os
princpios gerais do tratamento do escalpo incluem localizao e interrupo no sangramento.
No caso de leses de grandes vasos, exemplo artria temporal superficial, estes devem ser clampeados e
ligados.
Sangramento moderadamente grave de uma lacerao profunda do couro cabeludo pode ser
temporariamente controlado por compresso local direta ou pinando a glea com pinas hemostticas.
Quando necessrio deve se realizar a tricotomia.
Inspeo da Ferida do Couro Cabeludo
Esta deve ser cuidadosa, sob viso direta, pesquisando-se sinais de fratura craniana ou corpos estranhos.
Tambm deve ser pesquisado o extravasamento de LCR que pode indicar alm da fratura de crnio o esgaramento
da aracnide e duramter.
Sutura da Ferida do Couro Cabeludo
Irrigao do ferimento com soro fisiolgico em quantidade generosa
Remoo de todos os debris incluindo-se cabelos
Fragmentos sseos no devem ser removidos, pois podem funo tamponante
Na necessidade de transferncia a sutura definitiva deve ser protelada realizando-se sutura temporria
prevenindo contaminao
Anti-sepsia e assepsia rigorosa onde a rea perilesional deve ser raspada
A glea o primeiro plano a ser fechado com pontos separados
A pele o segundo plano a ser suturado colocando-se um curativo no aderente
Se a cabea for enfaixada o enfaixamento deve ser suficientemente apertado para determinar leve
presso e prevenir o acmulo de sangue subgaleal
Leses sseas
Fraturas de Crnio
No esto necessariamente associadas a leses cerebrais graves. O diagnstico de leso cerebral independe
desta.
Fraturas lineares no deprimidas
Observadas ao exame radiolgico como uma linha radiotransparente ou estreladas. No requerem
tratamento especfico somente quando atravessam ou cruzam um leito arterial ou linhas de sutura devendo-se
suspeitar de hemorragia epidural
Fraturas de crnio com afundamento
Eventualmente podem constituir-se em emergncias cirrgicas. Qualquer fragmento sseo cuja depresso
maior que a espessura do crnio, pode necessitar de reduo cirrgica.
Fraturas abertas do crnio
So por definio aquelas que apresentam comunicao direta entre couro cabeludo e parnquima cerebral
em conseqncia do rompimento da dura. Diagnstico pode ser feito quando a massa enceflica visvel ou por
extravasamento do LCR. Tratamento realiza-se a partir da reduo da fratura , remoo de fragmentos sseos e
sutura da duramter.
Fratura de base de crnio
As fraturas de base de crnio, principalmente do andar anterior, (fraturas fronto-etmoidais, fronto-
esfenoidais) e da poro petrosa do osso temporal, quando associadas a laceraes de duramter so causas
freqentes de fistulas liquricas atravs dos seios frontal, etmoidal, esfenoidal e conduto auditivo.
As fraturas de base de crnio freqentemente so tambm responsveis por leses dos pares cranianos. So
mais comprometidos, em ordem de freqncia o I, II, III, VI, VII e VIII nervo craniano.
Nem sempre evidente no raio-x. A presena de ar intracraniano ou de opacificao do seio esfenide so
sinais indiretos.
O diagnstico baseado nos achados do exame fsico como extravasamento do LCR podendo haver
otorria ou rinorria. Quando h mistura de sangue com o LCR a deteco deste pode ser feita colocando-se uma
gota da mistura num papel de filtro: haver a formao de anis concntricos com sangue no anel central e anis
progressivamente mais claros.
Equimose na regio mastidea (Sinal de Battle) assim como o acmulo de sangue atrs da membrana
timpnica (hemotmpano) tambm indicam fratura em base de crnio. As fraturas da placa crivosa esto
relacionadas a equimoses periorbitais (olhos de guaxinim ou hakum eyes). Estes sinais podem no estar presentes
num perodo mediato aps o trauma.
Leses de Duramter
No TCE as leses da duramter podem ser isoladas, sendo em geral conseqentes a leso da estrutura ssea
adjacente ou a traumatismos perfurantes.
Dois mecanismos so responsveis pela lacerao da duramater nas fraturas:
leso de duramter em fraturas cranianas lineares sem distase ssea
fratura ssea com desnivelamento e comprometimento da duramter
O ferimento dural devido a trao do tecido fibroso, pelo afastamento das bordas sseas da fratura ou pelo
movimento de tesoura realizado pelas bordas sseas. A conseqncia imediata da leso dural quebra de mais
uma proteo do tecido enceflico, podendo estar acompanhada por uma fstula do LCR pelos orifcios naturais
(ouvidos, orofaringe) ou pelo prprio ferimento.

Leses Enceflicas
Essas podem ser diretas ou indiretas.
As diretas so aquelas que ocorrem no local do trauma, sendo pela propagao de energia do agente
vulnerante ou pelo prprio agente, como o projetil de arma de fogo.
As indiretas so aquelas conseqentes aos movimentos do encfalo em relao a caixa craniana.
Comoo Cerebral
disfuno neural de estruturas responsveis pela elaborao intelectual do estado de conscincia,
responsvel por este quadro o choque o LCR contra as estruturas periaquedutais, substncia reticular que ocorrem
no movimento de rotao. Nesta situao no se admite leses orgnicas, eventualmente leses ultramicroscpicas
das substncia reticular. O quadro clnico transitrio de carter reversvel.
Concusso Cerebral
Quadro semelhante a comoo cerebral porm com maior gravidade podendo ser irreversvel.
Contuso Cerebral
a leso da estrutura nervosa sem soluo de continuidade, respeitando a estrutura anatmica do rgo. O
crebro contuso apresenta-se macroscopicamente edemaciado com reas de hemorragia.
Lacerao Cerebral
leso do tecido nervoso com perda da arquitetura anatmica. Esta leso conseqente ao deslizamento
dos lbulos cerebrais sobre as superfcies irregulares das fossas mdias e anteriores. Neste caso temos como
exemplo a exploso do lbulo temporal. A lecerao cerebral geralmente acompanhada a extensas fraturas com
afundamento em ferimentos perfurantes.
4.10.5 Hematomas
Partindo-se de planos anatmicos superficiais para planos profundos temos os seguintes tipos de
hematomas.
Hematoma Extradural
uma coleo sangnea hipertensiva que se desenvolve no espao virtual entre a calota craniana e a
duramter. responsvel por 15% dos hematomas intracranianos e as mais frequentes nas regies temporais. A
origem do sangramento pode ser arterial (artrias menngeas) ou venosa (seios venosos durais ou de lagos
venosos).
encontrado com menor freqncia em pacientes idosos e crianas, pela grande aderncia da duramter
tbua ssea interna e pela menor relao das estruturas vasculares com o revestimento sseo, respectivamente.
Hematoma Subdural
coleo sangnea hipertensiva que ocorre no espao virtual limitado externamente pela paquimeninge e
internamente pela leptomeninge.
Este pode ser:
Hematoma subdural agudo: ocorre pela leso de vasos da convexidade cerebral. O quadro clnico inicial
conseqente a contuso ou lacerao cerebral. Quando existe somente leso de veias em ponte (bridging veins)
do crebro para os seios venosos o hematoma subdural puro tendo fisiopatologia ao hematoma extradural.
Hematoma subdural crnico: neste ocorre sangramento das veias em ponte que se dirigem ao seio
sagital superior. O volume deste sangramento insuficiente para provocar hipertenso intracraniana aguda, mas
promove formao de uma cpsula a partir da borda interna da duramter, ricamente vascularisada e semi-
permevel. Com hemlise do coagulo h um aumento da presso osmtica intracapsular e passagem do lquido de
fora para dentro. Ocorre um aumento de volume e estiramento da cpsula com ruptura dos capilares neo-formados
e por conseguinte ocorre um novo sangramento intracapsular.
Hematoma Intraparenquimatoso
causado pelos movimentos de rotao e translao, levando a um contato direto do sangue com o
parnquima cerebral provocando a destruio do mesmo e levando ao hematoma.
Higroma
Coleo hipertensiva formada principalmente por LCR. Ocorre pelo cisalhamento da pia e a aracnide com
passagem do LCR para o espao subdural.
O LCR coletado no espao subdural em vez de ser drenado para o SNC.
Edema Cerebral
Comum nos TCE pode ser uma patologia nica ou estar associado e agravado por outras entidades
traumticas e metablicas, por exemplo, hipxia cerebral.
Esse pode ser:
Edema cerebral vasognico: decorrente da alterao da permeabilidade da parede vascular com o
aumento da passagem de lquido para o espao intersticial.
Edema cerebral citotxico: onde ocorre destruio da clula nervosa, como ocorre na hipxia, contuso
ou lacerao cerebral.
Herniaes
A cavidade intracraniana, cujo volume constante no adulto ocupada por trs componentes: LCR, sangue
e parnquima nervoso. Esses trs componentes esto em equilbrio e a variao de volume de um deles leva a
compensao pelos outros dois para manuteno da homeostase. O TCE, os mecanismos compensatrios so
insuficientes devido a rapidez do processo havendo deslocamento da massa cerebral dentro do crnio,
caracterizando as herniaes que podem ser:
Hrnia do giro cngulo
Ocorre no sentido horizontal, devido ao processo unilateral, provocando o deslocamento de um hemisfrio
para o outro lado atravs da foice cerebral.
Herniaes uncais
Ocorre no sentido vertical atravs do forame de Pachione comprimindo o tronco cerebral e o terceiro nervo.
Herniaes das amigdalas cerebelares
Ocorre atravs do forame occipital comprimindo o bulbo.
Hemorragia Meningea Traumtica
Esta ocorre quase sempre concomitantemente como TCE. determinada pela leso dos vasos do espao
subaracnoideo durante as aceleraes e desacelarees bruscas do segmento enceflico. A sintomatologia
estabelece-se em 24 48 horas aps o trauma, pela reao inflamatria que o sangue causa no espao
subaracnoideo. Desta forma teremos um quadro de meningite assptica reacional caracterizada pelo aumento do
nmero de clulas e protenas no LCR.
A maior intensidade do quadro ocorre por volta do quinto dia ps trauma. A reabsoro ocorre por volta de
dez a quinze dias evoluindo o quadro para a cura sem seqelas.
Leso Axonal Difusa (LAD)
Neste tipo de leso observa-se fragmentaes de axnios em vrios nveis do SNC, principalmente aqueles
pertencentes aos tratos longos.
A fora inicial do agente lesivo responsvel por um estiramento do axnio que sofre alteraes no
axolema e ndulos de Ranvier , alterando a membrana axonal e havendo um maior influxo de Ca++. Desta forma
ocorre um boqueio no transporte axonal e tumefao em torno do ndulo resultando numa quebra do axnio.
Ocorre perda imediata da conscincia conseqente ao trauma com durao varivel e estado de coma por
mais de 24 horas. Sinais de disfuno do tronco enceflico so pouco freqentes, observando-se alternncia no
padro da resposta motora.

Ferimentos Cranianos Causados Por Agentes Penetrantes
Ferimentos Cranianos Causados por Projteis de Elevada Energia Cintica
A ao lesiva dos projteis depende de diferentes fatores, como: forma, velocidade, densidade tecidual,
configurao, massa, posio do centro de gravidade, movimento de rotao axial e da energia cintica do agente.
Como a energia cintica diretamente proporcional ao quadrado da velocidade, projteis de pequena massa podem
ser dotados de elevada energia cintica, quando sua velocidade alta.
Os projteis alm de dilacerar o tecido cerebral ao longo de sua trajetria do origem a dois fenmenos
fsicos imediatos.
Fenmeno da Cavitao Temporria: tem durao de poucos segundos e origina aumento sbito da PIC
e foras radias que produzem efeitos a distncia, podendo ser responsvel pela perda de conscincia e pela morte.
Fenmeno das Presses de Impacto: este origina ondas de elevada energia com direo centrfuga em
relao ao eixo da trajetria do projtil e velocidade semelhante do som. Estas ondas de presso refletem-se ao
alcanarem a tbua ssea ou ao encontrarem qualquer obstculo mecnico.
O aumento da PIC associado com a cavitao temporria, desenvolve-se mais lentamente e tem maior
durao que a presso de impacto. Desta forma podero surgir fraturas cominutivas do crnio e destruio macia
do tecido enceflico.
Como a PIC eleva-se muito rapidamente originam-se gradientes pressricos e foras de cisalhamento entre
as superfcies de tecido cerebral de diferentes densidades. Conseqentemente ocorrem tambm alteraes na
fisiologia do tronco cerebral. Quanto mais severos forem os distrbios respiratrios e cardiocirculatrios mais curta
a sobrevida do paciente.
Ferimentos Cranianos Causados por Agentes Penetrantes de Baixa Energia Cintica
O ferimento cutneo pode ter as mais variadas dimenses.
A penetrao ocorre onde o osso da caixa craniana tem a menor espessura com na regio temporal e nas
paredes orbitrias. Pequenos fragmentos sseas podem ser projetados para o interior da caixa craniana.
A leso cerebral depende do agente e grandes hematomas so raros. Se parte do agente ficar retida, a reao
do tecido depende da natureza do agente, sendo que ao inoxidvel praticamente incuo.
Tratamento
A alta demanda de oxignio e glicose, aliada s limitaes de adaptao do encfalo agredido, fazem das
condies hemodinmicas e respiratrias as mais importantes no atendimento do traumatizado craniano.
Com exceo das perdas de sangue por leses ceflicas, o tratamento das leses cranianas e intracranianas
s tem lugar concomitante ou posteriormente estabilizao dos parmetros vitais.
importante ressaltar que o risco de vida decorrente do TCE depende fundamentalmente das coseqncias
da HIC atravs da ocorrncia das hrnias enceflicas. O estado vegetativo persistente por sua vez decorre
principalmente de leses axonais difusas graves, do alvio tardio de herniaes que causam secundariamente
isquemia ponto-mesenceflica, e de leses anxicas difusas.
O tratamento do paciente com leses decorrentes de TCE visa proporcionar condies favorveis para que o
parnquima nervoso se recupere. Para tanto fundamental que se propicie a sua oxigenao efetiva atravs de uma
perfuso adequada.
A presso de perfuso cerebral (PPC) a diferena entre a presso arterial mdia e a presso intracraniana,
e deve permanecer acima de 60 mm Hg:
PPC =PAM - PIC
Desta forma fundamental que os hematomas sejam precocemente detectados e operados, os diferentes
tipos de inchaos prevenidos e/ou rapidamente tratados, e as leses anxicas, o segundo trauma, evitadas.
Todos os pacientes que apresentam TCE de gravidade varivel com ou sem distrbios de conscincia,
fraturas, devem ficar 48 horas sob observao.
importante lembrar que na criana comum o hematoma extradural se desenvolver na ausncia de
fraturas e que o inchao difuso se instala aps perodo lcido.
Tratamento Clnico da HIC de Etiologia Traumtica
Quando disponvel de grande auxlio a monitorizao da PIC tanto para orientar a indicao dos meios
teraputicos como avaliao dos resultados.
O posicionamento do paciente deve ser sempre de mantido com a cabea elevada de 30 a 45 em relao ao
tronco, para que ocorra uma drenagem venosa enceflica adequada.
A simples sedao com o barbitrico Tionembutal (1-2 mg/Kg/hora) constitui medida teraputico eficaz
uma vez que a agitao interfere no retorno venoso e causa variao da PA e o paciente traumatizado no possui
mecanismos eficientes de auto regulao de sua circulao enceflica. Os benzodiazepnicos e os neurolpticos
constituem drogas de segunda escolha.
A induo ao coma barbitrico com o proppsito de evitar estados hipermicos intracranianos e controlar
uma HIC ps-traumtica utilizado em alguns centros que possuem grande infra-estrutura de assistncia intensiva
como utilizao de cateter de Swan-Ganz devido ao risco da diminuio do dbito cardaco
Quando indicada, a hiperventilao deve ser sempre realizada com respiradores mecnicos ciclados a
volume. A hiperventilao visa fundamentalmente diminuir o volume sangneo enceflico em resposta a
vasoconstrio secundria devido manuteno de baixos nveis de presso parcial de CO2 (pCO2 de 2 -35 mm
Hg).
O uso de agentes osmticos, principalmente o Manitol (0,5 - 1,5 g/Kg/dose) administrada em bolus,
constitui outra medida teraputica no tratamento da HIC ps- traumtica. Quando utilizada continuamente deve ser
administrada de 4 em 4 horas sob orientao e indicao de monitorao da PIC.
Tratamento cirrgico
O tratamento neurocirrgico de leses decorrentes de TCE se presta reconstruo dos envoltrios
cranianos e a remoo de leses expansivas focais.
Tratamento das Fraturas Cranianas
Fraturas com disteses maiores de 4 mm principalmente em crianas tem indicao explorao cirrgica
para averiguao e eventual sutura de lacerao da duramter e aproximao dos bordos.
Fraturas cominutivas da regio frontal e frontobasal associadas a ferimentos abertos tem indicao de
explorao cirrgica devido a alta incidncia de lacerao da dura concomitante.
Os afundamentos fechados no tem indicao de explorao cirrgica desde que os fragmentos no
comprimam estruturas vasculares ou nervosas importantes.
Tratamento das Leses Intracranianas
Hematoma Extradural
O tratamento na fase aguda cirrgico devido ao seu carter progressivo e no somente pelo
comprometimento neurolgico.
A drenagem deve ser sempre feita atravs de craniotomia no local do hematoma, retirando-o
completamente e fazendo a hemostasia necessria.
Hematoma Subdural
A indicao de drenagem cirrgica do hematoma subdural depende da sua repercusso clnica uma vez que
ele no costuma ter carter evolutivo.
Somente os mais volumosos tm indicao cirrgica formal, sendo que nos menores deve ser avaliada
tambm a existncia de contuso cerebral e inchao hemisfrico, responsveis pela gravidade do caso.
Quando estiverem presentes dficit neurolgico que tenham correspondncia com a topografia do
hematoma, deteriorao progressiva do estado de conscincia, sinais que indiquem herniao, permanncia ou
piora dos quadros comatosos estabilizados a cirrgia deve ser realizada o mais precocemente possvel.
A abordagem deve ser sempre realizada por craniotomia ampla que permita a total aspirao e fechamento
da duramter.
Contuso, Lacerao, Hematoma Intraparnquimatoso e Lobo Explodido.
A princpio os respectivos tratamentos so conservadores . Um eventual comportamento expansivo e sua
magnitude e a associao com inchao focal ou difuso que determinam a indicao cirrgica.
Os parmetros clnicos para a indicao cirrgica so semelhantes ao do hematoma subdural.
O acesso feito atravs de craniotomia, geralmente frontotemporal com extenso posterior dependendo da
topografia da leso.
O hematoma intraparenquimatoso deve ser drenado desde que seja facilmente acessvel, de preferencia via
reas contusas e laceradas. O lobo explodido, misto de todas as leses anteriores deve ser operado quando h efeito
de massa significativo, independente do quadro clnico devido ao seu potencial de compresso direta sobre o
tronco cerebral.
Tratamento das Leses por Instrumentos e Projteis Penetrantes
Nestes casos o tratamento cirrgico visa a limpeza e a hemostasia local.
A cirurgia dos ferimentos por projteis de arma de fogo se baseia na possibilidade de aceso aos seus locais
de entrada e sada, e na eventual necessidade de tratamento cirrgico das leses conseqentes a passagem e
presena destes projteis.
O acesso deve ser atravs de craniotomia, ou craniectomia quando na fossa posterior e de tal sorte que
abranja o local de entrada do projtil. A limpeza do tnel conseqente a passagem do projtil realizada atravs da
retirada de corpos estranhos, fragmentos sseos, cogulos e tecido necrtico com posterior hemostasia. O projtil
ou os seus fragmentos s devem ser retirados quando forem facilmente acessveis.
A retirada de instrumentos perfurocortantes que estejam parcialmente introduzidos e fixados ao crnio deve
ser feita em sala cirrgica, dado ao seu risco de sangramento.

Triagem no trauma cranienceflico - consideraes Finais

Todo TCE com GCS menor ou igual a 8, independentemente da causa, deve ser intubado ventilado com
fonte suplementar de oxignio.
Corrigir hipotenso (PA sist. menor que 90 mm Hg) e repor sangue se hematcrito estiver menor que
30% e hemoglobina menor que 10 g, para manter boa perfuso.
A avaliao neurolgica do doente com TCE deve ser realizada periodicamente, principalmente na fase
aguda, para a deteco precoce de alteraes neurolgicas prevenindo um prognstico sombrio para o doente.
A presena de anisocoria no TCE com comprometimento do nvel de conscincia, ate que se prove o
contrrio, significa a possibilidade de leso expansiva (hematoma) exercendo efeito de massa e herniao cerebral
interna do uncus comprimindo a regio do pednculo cerebral.
Nas leses expansivas traumticas o hematoma localiza-se do lado da midrase e o dficit motor
(hemiparesia) geralmente contra lateral a leso.

Referncias Bibliogrficas

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2. MANREZA, L.A.; RIBAS, G.C. - Leses dos Envoltrios. In A. A. Raia & E.J. Zerbini, Clnica Cirrgica
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3. MANREZA, L.A.;TEIXEIRA, M.J.; RIBAS, G.C. - Ferimentos Cranianos Causados por Agentes Penetrantes.
In A A. Raia & E.J. Zerbini, Clnica Cirrgica Alpio Corra Netto, 4. Edio, Sarvier, So Paulo, Vol. 2, 521-529,
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4. CABRAL, N.D.; MARCHESE, A.J.T. - Leses Intracranianas Traumticas. In A. A. Raia & E.J.Zerbini, Clnica
Cirrgica Alpio Corra Netto, 4. Edio, Sarvier, So Paulo, Vol. 2, 512-520, 1994.
5. VEIGA, J.C.E.; -Traumatismos Crnio-Enceflicos. In Emergncias Cirrgicas e Clnicas R.S.M. Coimbra, S.C.
Sold, A.A. Casaroli, S. Rasslan, Santa Casa de So Paulo,1997.
6. COLGIO AMERICANO DE CIRURGIES, Trauma Cranienceflico, In Suporte Avanado de Vida no
Trauma - ATLS, Chicago 1995.

Trauma de Extremidades
Introduo

Trata-se de um captulo muito importante, por tratar de leses muito frequentes e de tipos variados que
podem trazer consequncias drsticas tanto imediatas quanto tardias.
Tanto as leses de extremidades que cursam com hemorragia intensa e visvel quanto os sangramentos que
ocorrem para os tecidos moles e cavidades internas devem ser rapidamente controlados, pois podem facilmente
cursar com perdas volmicas extremamente significativas, at mesmo o choque hemorrgico.
O trauma musculoesqueltico consiste em leses causadas por trauma que envolvem ligamentos, msculos
e os ossos. De maneira geral, a histria e o exame clnico fazem o diagnstico destas leses, que demandam
ateno logo que possvel por poderem, quando no adequadamente tratadas, resultar em invalidez permanente ou
complicaes decorrentes da hemorragia, principalmente em fraturas mltiplas, da pelve ou bilaterais do fmur.

Avaliao

A avaliao do paciente traumatizado que apresente trauma de extremidades , obviamente, a mesma
preconizada de maneira geral pelo ATLS.
Cabe ressaltar que, por essas leses apresentarem muitas vezes sangramento importante ou desalinhamento
sseo grave, muitas vezes o socorrista abandona o protocolo devido a sua ansiedade em controlar o sangramento ou
aliviar a dor. Tal conduta errnea e deve ser combatida. A prioridade das vias areas e da respirao deve ser
mantida. Apenas com o paciente estabilizado em relao a isso que damos o passo seguinte que consiste na
anlise da circulao sangunea do paciente.
Obviamente, em um servio que disponha de mais de um socorrista para realizar o atendimento, benfica
a interveno simultnea em relao s partes respiratrias e circulatrias.
Sempre lembrar que as fraturas, especialmente as de pelve, que podem sequestrar at 2l, devem ser
consideradas leses potencialmente depletoras de volume e muitas vezes encontram seu lugar no C do ABCDE do
trauma.
No exame fsico o paciente deve estar despido e deve ser feita a comparao das extremidades com as
extremidades contralaterais. Qualquer fator de dissemelhana pode ser sugestivo de leso.
de imensa importncia analisarmos a perfuso do membro lesado, para nos assegurarmos de que no haja
leso vascular associada ao trauma, o que ocorre com relativa frequncia nas luxaes de joelho. Logo, devemos
nos ater a observar: semelhana das extremidades, sangramentos, colorao da pele, escoriaes, crepitao,
temperatura, dor, movimentao ativa e passiva e, sobretudo, pulsos.
O estado neurolgico pode se encontrar alterado por leso direta do nervo, leso vascular ou por Sndrome
compartimental.
Caso apaream ou persistam, aps o alinhamento da fratura, sinais sugestivos de leo vascular ou nervosa, o
mdico deve verificar o mtodo de imobilizao e reavaliar o alinhamento do membro.
A avaliao da perfuso distal pode ser feita com medidas de presso arterial, como ou sem o auxlio do
Doppler. Em casos de dvida, o mdico pode se utilizar de mtodos de imagem como a angiografia, que pode ser
realizada assim que o paciente estiver estvel.
Os ferimentos que apresentam maior gravidade e risco de infeco so:

Ferimentos com mais de 6 h de evoluo;
Ferimentos contusos, abrases ou avulses;
Ferimentos com mais de 1 cm de profundidade;
Leses resultantes de projetil de arma de fogo de alta velocidade;
Leses resultantes de queimaduras por eletricidade,calor ou frio;
Leses com contaminao significativa;
Leses com tecido denervado ou isqumico.

Sndrome Compartimental

Ocorre quando a presso intersticial atinge um valor acima da presso capilar, provocando colapso vascular
e levando a isquemia local dos tecidos, resultando em paralisia permanente ou necrose, recebendo o nome de Sd.
de Volkman. Isso pode ocorrer em apenas um compartimento aponeurtico ou mais, principalmente na perna ou
antebrao. Pode levar diversas horas para se estabelecer, e tem como causas esmagamentos, fraturas, compresso
mantida em extremidade de paciente comatoso, aps restaurao de fluxo em membro previamente isqumico,
aps o uso de dispositivo pneumtico antichoque, etc.
Os sinais e sintomas da Sd compartimental so: dor progressiva e intensa, quando se movimenta
passivamente os msculos acometidos, diminuio da sensibilidade, edema e edurecimento, fraqueza ou paralisia
dos msculos envolvidos. Se o exame fsico no excluir a Sd compartimental, pode-se medir a presso
intracompartimental que no deve exceder 35-45 mmHg. Alguns pacientes com exame neuro-vascular normal,
mesmo com presses elevadas no necessitam de tratamento cirrgico, mas comprometimento neuro-vascular
indica a fasciotomia de urgncia.

Amputaes traumticas

Representam um risco significativo de vida e sobrevivncia do coto residual da extremidade, por isso a
hemostasia e os cuidados com a ferida tm prioridade no tratamento.
Os cuidados com a parte amputada consistem em: coibir o sangramento da extremidade por compresso
com pano ou compressa limpos; envolver o coto residual em pano limpo, introduzi-lo em um saco plstico e ento
mergulhar em uma caixa com gelo, afim de aumentar sua viabilidade por resfriamento.

Leses ligamentares

So leses localizadas na regio articular que provocam um movimento que ultrapassa a amplitude normal
da articulao em uma ou mais direes.
Podem causar desde pequenos estiramentos ligamentares (entorses) at rupturas completas de ligamentos e
da cpsula, podendo provocar uma luxao.
Para melhor identificar a gravidade da leso o exame clnico deve ser realizado, se possvel, sob anestesia
local, troncular ou geral.
Uma radiografia em estresse pode comprovar o grau da leso, evidenciando o grau de subluxao ou
luxao.A ultrassonografia tambm pode identificar a leso.
O tratamento visa restituir a estabilidade articular , podendo ser incruento (imobilizao) ou cirrgico
(sutura dos ligamentos e da cpsula articular) sendo este reservado para as leses mais instveis e para
competidores esportivos.
As luxaes representam o desencaixe da articulao; significam a ruptura completa dos ligamentos e da
cpsula articular e constituem leses de grande gravidade, devendo ser reduzidas o mais rpido possvel para
reestabelecermos a embebico articular.

Leses musculares

So causadas por traumas diretos ou indiretos nos msculos provocando leses que interrompem , em
extenso variavl, a integridade das fibras musculares.
As radiografias demonstram poucas alteraes, enquanto a ultra-sonografia e a RNM so muito teis para
se visualizar a entenso da leso.
O tratamento depender da entenso da leso, do msculo acometido e da atividade do paciente. Pode variar
desde a imobilizao at a reparao cirrgica , principalmente nas leses completas do ventre muscular, nas
transies miotendneas, no tendo ou na insero ssea.

Fraturas

a perda de capacidade do osso de transmitir normalmente a carga durante o movimento, por perda da
integridade estrutural.
O aspecto radiogrfico geralmente nos permite definir o mecanismo do trauma.
Do ponto de vista de exame clnico importante analisar com preciso o acometimento das partes
moles.Desta maneira temos as fraturas EXPOSTAS (abertas) ou FECHADAS.
As fraturas expostas se caracterizam por contato com o meio externo e possuem grande risco de
contaminao.
Nunca se deve esquecer de avaliar de imediato as leses nervosas e vasculares envolvidas no trauma.
A classificao de fraturas expostas de maior aplicao prtica a de Gustillo:

Grau I - quase puntiforme.
Grau II - sem perda de substncia, de 1 a 6 cm,mas pouco contaminada.
Grau III - com perda de substncia, acima de 6 cm.
Grau III A - osso periostizado, leso moderada de tecidos moles.
Grau III B - osso desvitalizado, leso extensa de partes moles.
Grau III C - leso vascular ou nervosa.

Com relao ao seu tratamento temos como varivel importante o tempo:
At 6 horas: ferida contaminada (as bactrias ainda no se fixaram) de seis a doze horas: potencialmente
infectada doze horas ou mais: infectada.

Consolidao
A consolidao da fratura uma reao inflamatria, localizada, acelerada e controlada no tempo que
produz uma cura no por tecido cicatricial, mas por tecido sseo igual ao original. Pode se dar de maneira direta
(primria) ou indireta (secundria) e sempre necessita de duas condies: vascularizao e estabilidade.
A consolidao indireta se d na natureza, sem interveno ativa. A dor e instabilidade local acabam
provocando uma contratura dos msculos prximos, o que propicia uma reduo da instabilidade anteriormente
apresentado as custas, muitas vezes de encurtamento. O hematoma local possui clulas pluripotentes que se
diferenciam em fibrcitos e condrcitos que produzem um arcabouo fibroso para estabilizar a fratura; s ento
haver produo de tecido sseo. A ossificao se inicia distalmente sob formato de reao periostal.
A consolidao direta no apresenta o calo sseo, evoluindo com a produo de tecido sseo diretamente e
sua unidade funcional a osteona, que cnsiste em um capilar neoformado a partir do osso vascularzado que possue
osteoclastos que imediatamente passam a absorver o osso desvitalizado e ento o capilar conduz histicitos que se
diferenciam em osteoblastos que produzem a matriz osteide.
Das duas maneiras, a consolidao se d em aproximadamente 2 meses e o fenmeno de remodelao se d
em 18 meses.

Tratamento
O tratamento da fratura segue o que se chama personalidade da fratura, que se define de acordo com
caracterstics prprias da fratura, da equipe mdica, do doente, do hospital e do material disponvel. Logo, uma
mesma fratura pode apresentar mais de um tratamento adequado.
O objetivo a ser alcanado a manuteno da funo, nos nveis existentes antes do acidente, no menor
espao de tempo, sem prejuzo na consolidao, com as articulaes vizinhas estveis, sem a presena de dor e de
maneira permanente. Isto pode ser obtido de modo cruento ou incruento.
Tratamento cruento:

H trs nveis de indicao do tratamento operatrio:
>indicaes absolutas:
Interrupo do aparelho extensor.
Fraturas instveis de colo de fmur.
Fraturas articulares instveis e com desvio.
Fraturas de difise dos ossos do antebrao.
Fraturas expostas.
Pseudo-artroses.
Falha no tratamento conservador.
Polifraturados e politraumatizados.
Fraturas associadas leso vascular.

>indicaes recomendveis:
Fraturas de difise de fmur
Justa articulares
Maleolares
Difise de mero instveis ou em obesos
Instveis de difise de tbia
Etc

>indicaes relativas:
Vo de acordo com caractersticas prprias do doente e no da fratura. Exemplo disso seria paciente que
no aceita permanecer por longo perodo imobilizado ou no pode se afastar do servio por muito tempo.
Existem dois tipos de osteossntese (mtodo cirrgico): fixao externa e interna.
A fixao externa se utiliza de aparelhos transfixantes (se utilizam de fios de Kirschner) ou no
transfixantes e propicia boa estabilizao sem a necessidade de abordagem maior prxima ao foco.
A fixao interna se utiliza de placas (de proteo, compresso ou sustentao) ou de sntese intramedular
(hastes intramedulares, pinos de Rush, gama nail, etc) e pode ser realizada com ou sem a abertura do foco.
Tratamento incruento:
Consiste em:

Absteno de tratamento: para fraturas que no necessitam de interveno por no apresentarem
desvio importante ou dor. Ex.: 3o. ou 4o.metacarpianos, tero proximal de fbula, etc.
Imobilizao com enfaixamento ou gessada: visa reduo da fratura e alvio da dor. Ex.: costelas,
difise de mero e clavcula, etc.
Reduo incruenta seguida de engessamento: recolocao dos fragmentos com manobras externas
seguida de engessamento uma articulao acima e uma abaixo do foco.
Trao esqueltica ou cutnea seguida ou no de aparelho gessado: reduo dos fragmentos de
maneira leta e progressiva. A trao esqueltica mais eficiente, sendo que a cutnea apresenta carter provisrio
enquanto o melhor mtodo de tratamento sendo providenciado.

Complicaes:
Muitos fatores podem interferir na consolidao e at mesmo impedi-la. Os principais, citados na literatura,
so:

Infeco
Afastamento dos fragmentos
Interposio de tecidos moles
Imobilizao inadequada
Imobilizao por tempo insuficiente
etc

De modo geral, todos os fatores citados ocasionam instabilidade e/ou vascularizao insuficiente. H trs
complicaes importantes que merecem considerao: retardo da consolidao, consolidao viciosa e pseudo-
artrose (que a ausncia de consolidao aps 8 meses de tratamento adequado).

Trauma em Gestantes
Introduo

A importncia do estudo do trauma em gestante consiste no fato da incidncia de traumatismos durante este
perodo vir aumentando nos ltimos anos, devido a crescente participao da mulher na sociedade atual, inclusive
quando gestante, o que torna mais exposta a atropelamentos, acidentes automobilsticos atos de violncia ou
qualquer outro tipo de trauma.
O trauma apareceu como causa mais imporante de morte de etiologia no obsttrica na gestante (cerca de
22%). Apresenta uma incidncia em torno de 6 a 7% e a mortalidade fetal apresenta valores ao redor de 70%.
Mais da metade dos acidentes ocorrem no ltimo trimestre, j que neste perodo devido a um tero muito
volumoso, a mulher perde parte de sua agilidade fsica e tem seu julgamento frente a situaes de perigo afetado
pela sobrecarga psicolgica decorrente da ansiedade existente na fase final da gestao.
Todo mdico que atende a uma gestante traumatizada deve ter conhecimento das alteraes anatomo-
fisiolgicas da gestante que podem influenciar o diagnstico e a conduta teraputica e tambm lembrar-se que, na
verdade est atendendo dois pacientes; onde a principal causa de leso do feto a alterao da homeostase
materna. Mesmo que no ocorra leses diretas sobre o feto, as alteraes da homeostase materna como hipxia e
hipotenso, causam vrios danos ao concepto e por isso, deve-se priorizar a sobrevida materna.

Alteraes Morfolgicas e Funcionais da Gravidez

Estas modificaes ocorrem naturalmente durante a gravidez e so necessrias para o desenvolvimento do
concepto e para preparar a me para o parturio. Contudo, se no forem bem conhecidas pelo mdico, podem ser
cofundidas com situaes patolgicas, levarem a interpretaes errneas dos dados diagnsticos e a condutas
teraputicas inapropiadas.

Alteraes Morfolgicas
At a 12 semana de gestao o tero intrapelvico, estando bem protegido pela pelve, a partir de ento
passa a ser abdominal, alcanando a cicatriz umbilical em torno da 20 semana. A partir desta, a altura do fundo
uterino passa a corresponder a idade do feto em semanas. Na 36 semana o tero atinge sua altura mxima supra-
umbilical no rebordo costal. Nas ltimas semanas de gravidez o feto desce lentamente e seu segmento ceflico se
encaixa na pelve.
No primeiro trimestre da gravidez o tero se encontra protegido pelos ossos da bacia e a espessura de suas
paredes est aumentada. No segundo trimestre o tero deixa de ser protegido pela pelve, passando a ser abdominal,
porm o feto protegido por grande quantidade de lquido aminitico. No terceiro trimestre o tero atinge as suas
maiores dimenses, as suas paredes tornan-se mais adelgaadas e a quantidade de lquido aminitico diminui
ficando, ento o feto mais suceptvel ao trauma, neste perodo.
Com relao a placenta, sabe-se que esta atinge o seu tamanho mximo entre a 36 e a 38 semanas e que as
sua quantidade de fibras elsticas pequena, o que predispe a falta de adesividade entre a placenta e a parede
uterina, induzindo a complicaes como o descolamento de placenta. A placenta apresenta vasos muito dilatados e
sensveis a estimulao por catecolaminas.
O feto considerado vivel a partir da 28 semana e considerado prematuro quando tiver menos de 2,5
Kg.
Quanto maior for o tero maior a probabilidade de sofrer ferimentos, porm a probabilidade de leses
associadas diminui, pois o tero funciona como uma barreira protetora aos rgos abdominais.

Alteraes Cardiovasculares
Um fato importante a ser conhecido o da influncia postural materna sobre seu sistema circulatrio. Em
posio supina, o tero volumoso comprime a veia cava inferior, reduzindo o retorno venoso alterando as
condies hemodinmicas e aumentando a presso venosa no sistema venoso dos membros inferiores e das veias
ilacas.
Durante a gravidez o dbito cardaco encontra-se aumentado, podendo atingir at 6L/min. Porm em
posio supina o dbito pode estar diminudo cerca de 30 a 40%. Portanto importante, sempre que possvel, fazer
com que a gestante traumatizada adote a posio de decbito lateral. Quando esta no for possvel, deve-se desviar
o tero gravido para a esquerda, atravs de manobras manuais ou de inclinao lateral de leito.
A freqncia cardaca encontra-se aumentada cerca de 15 a 20 batimentos por minuto a mais que na mulher
no grvida.
A presso arterial cai, principalmente, nos dois primeiros trimestres sofrendo uma elevao no final da
gestao, porm no atingindo os nveis pr-gravdicos. A presso sistlica pode sofrer uma queda de 5 mmHg e a
presso diastlica uma queda de 15 mmHg.
Nveis de presso diastlica superiores a 75 mmHg no segundo trimestre e 85 mmHg no terceiro trimestre
so consideradas anormais (Lindheimer e cols, 1980).
Algumas mulheres podem apresentar a sndrome hipotensiva supina, apresentando profunda hipotenso.
Esta situao resolvida colocando-se a paciente decbito lateral esquerdo.
A presso venosa central diminui com o evoluir da gestao, principalmente quando a paciente se encontra
em decbito dorsal horizontal. Nos ltimos meses de gestao a PVC pode chegar a 3,8 cmHO na posio lateral
esquerda.
Quanto as alteraes eletrocardiogrficas o eixo QRS pode estar desviado para esquerda em cerca de 15.
As ondas T podem se encontrar achatadas e at invertidas. As extra-sstoles supraventriculares so freqentes.

Alteraes Sangneas
O volume plasmtico apresenta-se elevado, podendo chegar a um aumento de 50% na 34 semana de
gestao. Concomitantemente, ocorre um aumento do volume eritrocitrio, em torno de 30%; porm este aumento
pequeno em relao ao aumento do volume plasmtico e isto leva a uma diminuio do hematcrito, que pode
apresentar valores entre 31 e 35%. Esta diminuio do hematcrito caracteriza a anemia fisiolgica da gravidez.
Devido a esta hipervolemia (aumento da volemia em aproximadamente 48% do volume plasmtico), a
gestante pode perder at 1/3 da volemia, sem exibir os sintomas de hipovolemia.
A albumina srica cai durante a gravidez para valores entre 2,2 e 2,8 g/100mL, isso leva a uma queda da
presso coloidosmtica.
Ocorre um aumento do nmero de leuccitos, que pode chegar a valores prximos de 20.000 leuccitos por
mm. O conhecimento deste dado importante para que no se confunda a leucocitose da gravidez com a
leucocitose causada por um quadro infeccioso ou pela rotura de um rgo parenquimatoso abdominal.
Os fatores de coagulao esto aumentados principalmente o fibrinognio e os fatores VII, VIII, IX, X. Isto
no acarreta na prtica uma maior incidncia de trombose venosa profunda e nem uma modificao das indicaes
de anticoagulao profiltica. Na existncia de sinais de coagulao intravascular disseminada, deve-se levar em
conta a possibilidade de embolizao por lquido amnitico.

Alteraes Respiratrias
O volume corrente e volume minuto aumentam consideravelmente, levando a um estado de hiperventilao
pulmonar, com uma pCO em torno de 30mmHg que leva a uma alcalose respiratria, onde o pH varia pouco
devido a um declnio de bicarbonato srico.
As mulheres grvidas resistem pouco a perodos de apnia, pois tem a sua capacidade residual funcional
diminuida por abaixamento limitado do diafragma devido ao crescimento uterino.
Em condies de grave hipotenso e de hipxia o fluxo sangineo uterino pode cair mais de 50%, devido a
um aumento da resistncia vascular do tero, que maior do que o aumento verificado na resistncia sistmica, e
que causado pelo aumento do tnus uterino ou pela liberao local de catecolaminas. Isto faz com que o feto
entre em sofrimento com hipxia tecidual e acidose progressiva.

Alteraes Gastrointestinais
Na gravidez a motilidade do trato gastrointestinal est diminuida, com um tempo de esvaziamento gstrico
prolongado. Por isso, para efeito prtico, deve-se sempre considerar que o estmago da gestante traumatizada est
cheio. Desta forma, para evitar aspirao do contedo gstrico, deve-se instalar uma sonda nasogstrica.

Alteraes Urinrias
As vias urinrias se encontram dilatadas a partir do 1 trimestre. A filtrao glomerular e o fluxo plasmtico
renal se encontram aumentados na gravidez e os nveis de uria e creatinina caem metade dos valores anteriores
gestao.

Alteraes Endcrinas
A hipfise sofre um aumento de 30 a 50%, o que a torna dependente de um maior fluxo sangineo. Desta
forma, um choque hipovolmico durante a gestao pode determinar a necrose isqumica da hipfise anterior
(Sndrome de Sheehan).

Alteraes Msculo-Esquelticas
O alargamento da snfise pbica e o aumento dos espaos das articulaes sacroilacas devem ser
considerados ao interpretar as radiografias da bacia.

Mecanismos de Trauma

Os mecanismos de trauma so semelhantes aos encontrados nos politraumatizados em geral. Todos os tipos
de agresso traumtica podem ocorrer durante a gestao, porm algumas diferenas importantes devem ser
ressaltadas; entre elas, o fato de o tero estar mais suscetvel ao trauma no terceiro trimestre (diminuio do lquido
amnitico e grande adelgaamento) e o fato de o abdome protuberante da gestante se tornar um alvo fcil, sendo
freqentemente acometido por traumas fechados e penetrantes.

Trauma Fechado
Podem ocorrer traumatismos diretos, quando a parede abdominal atingida por um objeto ou traumas
indiretos que ocorrem por desacelerao, por efeito de contragolpe ou por compresso sbita.
O feto encontra-se protegido pelo corpo do tero e pelo lquido amnitico e atingido em traumas fechados
mais freqentemente quando existe rotura uterina ou fratura dos ossos da bacia materna.
Pelo fato de o tero ser uma vcera oca a fora se transmite atravs do seu contedo, e nem sempre o local
de rotura ser o mesmo local onde ocorreu a contuso.
O fundo do tero, onde est a placenta, por ser um ponto de menor resistncia, um dos locais onde
freqentemente ocorre roptura, um outro local bastante acometido a face posterior do tero ao nvel do
promotrio, sendo este um local de difcil visualizao e diagnstico. H ainda a possibilidade de ocorrer leses na
placenta com o tero ntegro, como o descolamento da placenta.
Cerca de 10% dos traumatizadas grvidas apresentam fraturas sseas, nestas o tratamento das fraturas no
difere do tratamento ortopdico de rotina, porm algumas fraturas como as da bacia e da coluna vertebral podem
trazer complicaes no momento do trabalho de parto.
Sabe-se que a causa mais freqente de trauma so os acidentes automobilsticos. O uso do cinto de
segurana diminui significamente a gravidade do trauma e a mortalidade materna, porm pode aumentar a
freqncia de roptura uterina e de morte fetal. Os cintos que protegem apenas a bacia esto mais associados a
roptura uterina, j os restritivos do tronco melhoram as pespectivas do feto.
Mesmo assim, o uso do cinto recomendado, uma vez que as estatsticas comprovam que o seu uso confere
proteo segura e que a principal causa de morte fetal em acidentes de transito a morte materna.

Trauma Penetrante
O tero devido ao seu tamanho aumentado acaba formando uma barreira protetora aos outros orgos
abdominais, o que justifica a baixa incidncia de leses associadas. Em contra partida o tero pode ser facilmente
atingido e os ferimentos transfixantes podem no s ficarem restritos ao tero, mas tambm atingirem o feto o
cordo e a placenta.

Diagnstico e Tratamento da Gestante Traumatizada

Neste momento, j conhecido que o tero comprime a veia cava inferior, diminuindo o retorno venoso,
quando a gestante estiver em posio agravado sua hipotenso, assim a gestante deve ser transportada e avaliada
em decbito lateral esquerdo e quando isso no for possvel, por exemplo, na suspeita de trauma de coluna
vertebral, o tero deve ser deslocado manualmente para o lado esquerdo, ou o leito deve ser inclinado para este
lado.
A avaliao inicial da gestante politraumatizada no difere dos padres adotados nas pacientes no
gravidas, iniciando-se com o ABCDE. Deve-se avaliar as condies respiratrias e corrigi-las se necessrio,
mantendo a boa oxigenao materna.
Quanto a avaliao das condies hemodimicas, deve ser levado em considerao que devido a
hipervolemia fisiolgica, podem ocorrer alteraes da perfuso tecidual e sofrimento fetal, antes que a gestante
apresente sinais clnicos de hipovolema, podem ocorrer alteraes da perfuso tecidual e sofrimento fetal, antes
que a gestante apresente sinais clnicos de hipovolema, podem ocorrer alteraes da perfuso tecidual e sofrimento
fetal, antes que a gestante apresente sinais clnicos de hipovolema, podem ocorrer alteraes da perfuso tecidual e
sofrimento fetal, antes que a gestante apresente sinais clnicos de hipovolema, podem ocorra, podem ocorrer
alteraes da perfuso tecidual e sofrimento fetal, antes que a a, podem ocorrer alteraes da permina a altura
uterina, o contorno do fundo uterino, o seu tnus e a existncia de contrao;

-toque vaginal, que pode apresentar, lquido amnitico, sangue, dilatao do colo uterino;
-batimentos fetais;
-radiografias que so usadas como mtodo auxiliar de diagnstico, porm s deve ser utilizados em
indicaes precisas e a repetio de radiografias deve ser evitada, para diminuir os riscos ao feto.
As contraes uterinas sugerem trabalho de parto e as contraes titnicas acompanhadas de sangramento
vaginal sugerem descolamento de placenta.
No caso de leso abdominal a lavagem peritonial indicada como diagnstico auxiliar, e deve ser realizada
com a colocao de um cateter sob viso direta na regio supra-umbilical.
As indicaes cirrgicas no mudam em funo da gravidez, e a laparostomia precoce indicada em caso
de dvida dagnstica.
Em laceraes de tero que possivel a reconstruo, indicada a sutura deste, mesmo qeu haja perda de
lquido amnitico e suspeita de morte fetal, pois o lquido amnitico se refaz e se o feto estiver morto expulso
espontniamente. Em laceraes grandes com hemorragia indicada a histerectomia subtotal.
Nos ferimentos penetrantes do tero a conduta conservadora, e a gravidez evolui no curso normal.
O descolamento prematuro de placenta, sempre que ultrapassa 25% desencadeia o trabalho de parto. Neste
caso indicado o esvaziamento do tero, pois este quadro representa alto risco para a me.
Em urgncia, quando for necessria a realizao de uma histerectomia a opo feita pela subtotal, a
histerctomia total s indicada quando o tero for um foco de infeco.
Em caso de fratura de bacia, leses de coluna vertebral e fraturas com traos que dificultam a mobilizao
indicada a cesariana se a paciente entrar em trabalho de parto.
A cesariana ps-morte indicada em casos que h morte da me , porm o feto seja vivel. O parto deve ser
feito no menor tempo possvel. A cesariana ps-morte tambm indicada em caso de morte cerebral da me.

Trauma Peditrico
Introduo

O trauma fechado o tipo de trauma que predomina na populao peditrica, mas os ferimentos penetrantes
parecem estar aumentando, particularmente em adolescentes e jovens.
Principais traumas:

0 a 1 ano: asfixia, queimadura, afogamento, queda.
1 a 4 anos: coliso de automvel, queimadura, afogamento
5 a 14 anos: coliso de automvel, queimadura, afogamento, queda de bicicleta, atropelamento.

A seqncia de prioridades na avaliao e conduta da criana politraumatizada a mesma do adulto
(ABCD).

Cuidados a serem tomados:

Tamanho e forma: devido menor massa corprea da criana, a energia proveniente de foras
lineares frontais, como as ocasionadas por pra choques, dispositivos de proteo e quedas resultam em um maior
impacto por unidade de superfcie corprea. Alm disso, essa maior energia aplicada em um corpo com menos
tecido adiposo, menos tecido conectivo elstico e maior proximidade entre os rgos. Disso resulta uma alta
freqncia de leses de mltiplos rgos observadas na populao peditrica.
Esqueleto: Tem calcificao incompleta, contm mltiplos ncleos de crescimento ativo e mais
flexvel. Por essas razes, freqentemente ocorre leses de rgos internos sem concomitante fraturas sseas.
Superfcie corprea: A relao entre a superfcie corprea e o volume da criana maior ao seu
nascimento e diminui com o desenvolvimento. Consequentemente, a energia trmica perdida torna-se um
importante fator e agresso na criana. A hipotermia pode instalar-se rapidamente e complicar o atendimento do
paciente peditrico hipotenso.
Efeitos a longo prazo: A maior preocupao no atendimento a criana traumatizada com os efeitos
que a leso pode provocar no crescimento e no desenvolvimento da criana.

Controle das Vias Areas

O objetivo primrio na avaliao inicial e na triagem da criana traumatizada restaurar ou manter uma
oxigenao tecidual adequada. Para isso necessrio o conhecimento das caractersticas anatmicas da criana:

Quanto menor a criana, maior a desproporo entre tamanho do crnio e face. Isto proporciona
uma maior tendncia da faringe posterior acolabar e obliterar-se, pois o occipital, relativamente maior ocasionaria
uma flexo passiva da coluna cervical.
As partes moles da orofaringe (por exemplo lngua e amgdalas) so relativamente grandes, quando
comparadas com a cavidade oral, que pode dificultar a visualizao da laringe.
A laringe da criana tem um angulo antero caudal levemente mais pronunciado, dificultando a
visualizao para a intubao.
A traquia do beb tem aproximadamente 5 cm de comprimento e cresce para 7cm aos 18 meses.
Crianas at 3 anos tem occipital maior, por isso devemos tomar cuidado com a posio em DDH.
O tamanho da laringe na criana de 2 anos vai de C1 a C4, enquanto na maior de 2 anos vai de C2 a
C5.
A posio da lngua pode obstruir as vias areas.
A epiglote estreita, curta, em forma de U.
A traquia curta.
O angulo mandbular maior - recm nascido 140 e adulto 120.
A cricide menor em crianas de 8 - 10 anos. o ponto de menor dimetro da via respiratria.
Quando entubar no ser necessrio o uso de sonda com Cuff.
Se a criana estiver respirando espontaneamente, a via area deve ser assegurada pelas manobras de
trao de mento ou mandbula. Aps, a limpeza de secrees ou de fragmentos de corpos estranhos da boca e da
orofaringe, deve-se administrar oxignio suplementar. Se o paciente estiver inconsciente, podem ser necessrios
mtodos mec6anicos de manuteno da permeabilidade da via area:
Cnula orofaringea (Guedel): A introduo da cnula orofaringea com sua concavidade voltada para
o palato e a rotao de 180a no recomendada para o paciente peditrico. Pode ocorrer trauma de partes moles da
orofaringe resultando em hemorragia. A cnula deve ser introduzida diretamente na orofaringe.
Intubao orotraqueal: o meio mais seguro de ventilar a criana com uma rea comprometida.
Cricotireoidostomia: Raramente indicada. Quando o acesso e o controle da via area no podem
ser efetuados atravs da mscara com balo de oxig6enio ou a intubao orotraqueal, a cricotireoidostomia por
puno com agulha o meio preferido
Ventilao: As crianas devem ser ventiladas com uma freqncia de aproximadamente 20
movimento pr minuto, enquanto recm nascidos requerem 40 movimentos pr minuto. O volume corrente de 7 a
10 ml por Kg de peso apropriado tanto para recm nascidos como para crianas maiores. Cuidado com a presso
exercida manualmente na via area da criana, durante a ventilao. Deve-se lembrar da natureza frgil e imatura
da rvore traqueobronquica e dos alvolos, e assim, minimizar a possibilidade de leso iatrognica broncoalveolar
(Barotrauma). O distrbio cido bsico mais freqente durante a reanimao peditrica a acidose secundaria
hipoventilao.

Choque

A Reserva fisiolgica aumentada da criana permite manuteno dos sinais vitais perto do normal, mesmo
na presena de choque grave. Este estado de choque compensado pode ser enganoso e mascarar uma grande
reduo de volemia.
A primeira resposta a hipovolemia a taquicardia. Entretanto, deve-se tomar cuidado quando se monitora
apenas a freqncia cardaca da criana porque taquicardia tambm pode ser causada por dor, medo e stress
psicolgico. A presso arterial indica a perfuso tecidual, assim como o dbito urinrio devem ser monitorados
continuamente. A associao de taquicardia, extremidades frias e presso arterial sistlica menor que 70mmHg,
so claros sinais de choque em desenvolvimento. Como de regra a presso arterial sistlica deve ser igual a
80mmHg, acrescido do dobro da idade em anos, enquanto a diastlica corresponde a 2/3 da presso sistlica.

Reposio volmica: necessria uma reduo de aproximadamente 25% do volume sangneo
para produzir manifestaes clnicas mnimas de choque. Na suspeita de choque fazemos administrao de um
volume de 20ml/Kg de peso de soluo cristalide. Se as alteraes hemodinmicas na melhorarem aps a primeira
infuso de volume, aumenta a suspeita de hemorragia continua e implica na administrao de um segundo volume
de 20ml/ Kg de peso de soluo cristalide. Se a criana no responder adequadamente, requer imediata transfuso
sangnea 10ml/ Kg de concentrado de hemacias.
Acesso venoso: Preferencialmente por puno percutnea, se no conseguir o acesso percut6aneo
aps duas tentativas, deve-se considerar a infuso intra-ssea em crianas abaixo de 6 anos de idade ou a disseco
venosa nas crianas maiores.

Trauma Torcico

O trauma torcico fechado comum em crianas e geralmente exige imediata interveno para estabelecer
uma ventilao adequada. A parede torcica da criana bastante complacente e permite a transfer6encia de
energia para rgos e partes moles intratorcicas, sem que existam , freqentemente, evidncia de leso na parede
torcica. A flexibilidade da caixa torcica aumentam a incidncia de contuses pulmonares e hemorragia
intrapulmonares, usualmente sem fraturas concomitantes de costelas. A mobilidade das estruturas mediastinais
torna a criana mis sensvel ao pneumotrax hipertensivo e aos afundamentos torcicos. A presena de fraturas de
costelas em crianas menores implica em uma transferncia macia de energia, com graves leses orgnicas e
prognstico reservado, sendo freqente as leses de brnquios e rupturas diafragmticas.
O ferimento de trax penetrante raro na criana e em pr-adolescentes, entretanto temos visto um aumento
na incidncia em crianas acima de 16 anos.

Trauma Abdominal

A maioria decorrente de trauma fechado, geralmente implica com acidente automobilstico, queda de
altura, espancamento e sndroma do tanque (nas comunidades mais pobres e mais carentes). As leses abdominais
penetrantes aumentam durante a adolescncia.
Os rgos mais acometidos bao, fgado e pncreas.
Para avaliao do trauma pode se fazer lavagem peritoneal ou tomografia computadorizada.

Trauma Craniano

A maioria resulta de colises automobilsticas, acidentes com bicicletas e queda de altura.
Peculiaridades:

Embora as crianas se recuperem do trauma de crnio melhor que o adulto, as com menos de 3 anos
de idade tem uma evoluo pior em traumas graves, quando comparadas a crianas maiores. As crianas so
particularmente suscetveis aos efeitos cerebrais secundrios produzidos por hipoxia, hipotenso com perfuso
cerebral reduzida, convules de hipertermia.
O recm nascido pode tornar-se hipotenso por perda sangnea nos espaos subgaleal ou epidural.
A criana pequena com fontanela aberta ou linha de sutura craniana mvel, tolera melhor uma leso
expansiva intracraniana.
Vmito comum aps trauma de crnio em crianas e no significa necessariamente hipertenso
intracraniana. Entretanto vmitos persistentes devem ser valorizados e indicam necessidade de TC de crnio.
Convulses que ocorrem logo aps trauma so mais freqentes em crianas, mas geralmente so
auto limitadas.
Criana tem menos tendncia de ter leses focais que os adultos, mais apresentam maior freqncia
de hipertenso intracraniana por edema cerebral.
A Escala de Coma de Glasgow (GCS) pode ser aplicada na faixa etria peditrica. Entretanto a
escala verbal deve ser modificada para crianas abaixo de 4 anos de idade.

ESCALA VERBAL PEDITRICA
RESPOSTA VERBAL ESCALA
Palavras apropriadas, ou sorriso social, fixa ou segura objetos 5
Chora, mas consolvel 4
Persistentemente irritvel 3
Inquieta agitada 2
Nenhuma 1

Leso da Medula Espinhal

Felizmente rara. Apenas 5% destas leses ocorrem na faixa peditrica. Para crianas menores de 10 anos,
a principal causa a coliso de veculos automotores; para crianas entre 10 e 14 anos as colises e os acidentes
em atividades esportivas tem a mesma freqncia.
Diferenas anatmicas:

Os ligamentos interespinhosos e as cpsulas articulares so mais flexveis.
As articulaes uncinadas so menos desenvolvidas e incompletas.
Os corpos vertebrais cunhados anteriormente e tendem a deslizar para frente com a flexo.
As facetas articulares so planas.

Trauma de Extremidades

A preocupao maior com o risco de leso do ncleo de crescimento. Em criana pequena, o diagnstico
radilgico de fraturas e luxaes difcil devido falta de mineralizao ao redor da epfise, e presena dos
ncleos de crescimento. As informaes sobre a magnitude, o mecanismo e o tempo do trauma facilitam uma
correlao mais adequada entre os achados do exame fsico e radilgico.
A hemorragia associada com a fratura da pelve e ossos longos proporcionalmente maior na criana que no
adulto.
Fraturas da cartilagem do crescimento: Leses desta rea (ncleos de crescimento) ou nas suas
proximidades, antes do fechamento da linha de crescimento, podem potencialmente retardar o crescimento ou
alterar o desenvolvimento normal.
Fraturas especficas do esqueleto imaturo: A imaturidade e a flexibilidade dos ossos das crianas podem
levar chamada fratura em galho verde. Essas fraturas so incompletas e a angulao mantida pela camada
cortical da superfcie cncava. A fratura por impactao, observada em crianas menores, implica em angulao
devida impactao cortical e se apresenta como uma linha de fratura radiotransparente. Fraturas supracondilianas
ao nvel do cotovelo ou do joelho tem uma alta incidncia de lees vasculares, bem como leses do ncleo de
crescimento.

Criana Espancada e Vtima de Abuso

A sndrome da criana espancada refere-se a qualquer criana que apresenta uma leo no acidental como
resultado de aes cometidas pelos pais, tutores ou conhecidos.
A obteno adequada da histria clnica seguida de avaliao cuidadosa da criana suspeita so muito
importantes para prevenir a eventual morte, principalmente em crianas menores de um ano de vida.
O mdico deve suspeitar de abuso se:

Existe discrepncia entre a histria e a gravidade das leses.
Existe um longo intervalo entre o momento da agresso e a procura do atendimento mdico.
A histria demonstra traumas repetidos, trados em diferentes servios de emergncia.
Os pais respondem evasivamente ou no obedecem a orientao mdica.
A histria do trauma muda ou difere quando relatada por diferentes pais ou tutores.

So sugestivos de abuso:

Mltiplos hematomas subdurais, especialmente sem fratura recente de crnio.
Hemorragia retiniana.
Leses periorais.
Ruptura de viceras internas, sem antecedente de trauma grave.
Trauma genital ou regio perianal.
Evidncias de trauma freqente representada por cicatrizes antigas ou fraturas consolidadas ao
exame radiografico.
Fraturas de ossos longos em crianas abaixo de 3 anos de idade.
Leses bizarras tais como mordeduras, queimaduras por cigarro ou marca de cordas.
Queimaduras de 2 e 3 grau nitidamente demarcadas em reas no usuais

Trauma de Trax
Introduo

O traumatismo torcico nos dias atuais assume grande importncia devido, em parte, sua incidncia e, por
outro lado, pelo aumento da gravidade e da mortalidade das leses. Isto se deve pelo aumento do nmero, poder
energtico e variedade dos mecanismos lesivos, como por exemplo, a maior velocidade dos automveis, a
violncia urbana, e dentro desta, o maior poder lesivo dos armamentos, alm de outros fatores. As leses de trax
so divididas naquelas que implicam em risco imediato vida e que, portanto, devem ser pesquisadas no exame
primrio e naquelas que implicam em risco potencial vida e que, portanto, so observadas durante o exame
secundrio. Do 1 grupo fazem parte: obstruo das vias areas, pneumotrax hipertensivo, pneumotrax aberto,
hemotrax macio, trax instvel e tamponamento cardaco. J, no 2 grupo, incluem-se: contuso pulmonar,
contuso miocrdica, ruptura artica, ruptura traumtica do diafragma, lacerao traqueo-brnquica e lacerao
esofgica.

Incidncia
a causa direta de cerca de 25% das mortes traumticas na Amrica do Norte, visto que este segmento
corpreo aloja rgos de vital importncia, como o corao, os pulmes, os grandes vasos (aorta, artria
pulmonar), etc, que, muitas vezes, quando lesados, podem levar o paciente rapidamente ao bito.
Aproximadamente 50% das mortes por trauma tm alguma leso torcica associada. Outros dados ainda por
demais significantes apontam que cerca de 80% dos pacientes morrem no local do trauma. Dos 20% que chegam
vivos ao hospital, 85% apresentam, em geral, uma boa evoluo, enquanto os 15% restantes tm uma alta taxa de
mortalidade, em parte, devido a outros tipos de traumas (ex: TCE ). Desse modo, dos indivduos que no morrem
no local do trauma e que morrero posteriormente, 70%-80% obituaro dentro de 48h e 20%-25% aps essas 48h,
por complicaes decorrentes do trauma.
Visto isso, conclui-se que os mtodos diagnsticos e teraputicos devem ser precoces e constar do
conhecimento de qualquer mdico, seja ele clnico ou cirurgio, pois, na maioria das vezes, para salvar a vida de
um traumatizado torcico, no se necessita de grandes cirurgias, mas sim de um efetivo controle das vias areas,
manuteno da ventilao, da volemia e da circulao. Algumas estatsticas mostram que s, aproximadamente,
15% dos casos requerem um cirurgio torcico e o restante, qualquer outro mdico est habilitado a diagnosticar e
tratar as leses potencialmente letais.
Classicamente, os traumatismos torcicos (TT) se classificam em abertos (penetrantes ou no) e fechados.
No entanto, essa classificao no tem grande valor prtico, pois qualquer destes tipos podem causar leses em
qualquer vscera torcica, tornando-se pouco confiveis para o norteamento teraputico.

Fisiopatologia
A hipxia tecidual, a hipercarbia e a acidose so resultados freqentes do trauma torcico. A hipxia
tecidual resulta de uma oferta inadequada de oxignio aos tecidos causada pela hipovolemia, por alterao da
relao ventilao/perfuso pulmonar (contuso, hematoma, colapso alveolar, etc.), e por alteraes nas relaes
pressricas intratorcicas (pneumotrax hipertensivo, pneumotrax aberto, etc). A hipercarbia implica em
hipoventilao. Agudamente, a hipxia mais importante. A acidose respiratria causada pela ventilao
inadequada, por alteraes nas relaes pressricas intratorcicas, por depresso do nvel de conscincia, etc. J a
acidose metablica causada pela hipoperfuso dos tecidos (choque).

Classificao
Quanto ao tipo de leso: como j mencionado anteriormente, divide-se em:
Aberto: so, a grosso modo, os ferimentos. Os mais comuns so os causados por arma branca (FAB) e os
por arma de fogo (FAF).
Fechado: so as contuses. O tipo mais comum dessa categoria de trauma representado pelos acidentes
automobilsticos.
Quanto ao agente causal
FAF
FAB
Acidentes Automibilsticos
Outros
Quanto manifestao clnica
Pneumotrax (hipertensivo ou no)
Hemotrax
Tamponamento cardaco
Contuso pulmonar
Leso de grandes vasos (aorta, artria pulmonar, vv cavas)
Outros
Quanto ao rgo atingido

Mecanismos de leso

Muitas vezes fica difcil isolar um nico mecanismo de leso, mas, para fins didticos, so divididos para
um melhor entendimento. Os principais so os seguintes:

Trauma direto- neste mecanismo, a caixa torcica golpeada por um objeto em movimento ou ela vai de
encontro a uma estrutura fixa. Nesse caso, a parede torcica absorve o impacto e o transmite vscera. Alm disso,
nesse tipo de trauma freqente que o indivduo, ao perceber que o trauma ir ocorrer, involuntariamente, inspire e
feche a glote, o que poder causar um pneumotrax no paciente. No trauma direto, geralmente, ocorrem leses bem
delimitadas de costelas e mais raramente de esterno, corao e vasos, apresentando um bom prognstico.

Trauma por compresso- este mecanismo muito comum em desmoronamentos, construo civil,
escavaes, etc. Apresenta leses mais difusas na caixa torcica, mal delimitadas e, se a compresso for
prolongada, pode causar asfixia traumtica, apresentando cianose crvico-facial e hemorragia sub-conjuntival. Em
crianas, este mecanismo de primordial importncia, visto que a caixa torcica mais flexvel, podendo causar
leses extensas de vsceras torcicas (Sndrome do esmagamento) com o mnimo de leso aparente. Em
determinadas situaes, a leso do parnquima pulmonar facilitada pelo prprio paciente, como j visto
anteriormente (O acidentado, na eminncia do trauma, "prende a respirao", fechando a glote e contraindo os
msculos torcicos, com o intuito de se proteger, mas aumenta demasiadamente a presso pulmonar. No momento
do choque, a energia de compresso faz com que aumente ainda mais essa presso, provocando o rompimento do
parnquima pulmonar e at de brnquios.

Trauma por desacelerao (ou contuso) - Caracterizado por processo inflamatrio em pulmo e/ou corao
no local do impacto, causando edema e presena de infiltrado linfomonocitrio o que caracterizar a contuso.
Nesse tipo de trauma, o paciente ter dor local, porm sem alteraes no momento do trauma. Aps cerca de 24h,
no entanto, o paciente apresentar atelectasia ou quadro semelhante pneumonia (Rx de trax com aspecto
floconoso; diminuio do murmrio vesicular; dispnia; ausculta semelhante a quadro de pneumonia). No corao
ocorre, geralmente, diminuio da frao de ejeo e alterao da funo cardaca (insuficincia cardaca, arritmias
graves, etc.). A insuficincia cardaca deve ser tratada com diurtico, digital e suporte hemodinmico. As arritmias
devem ser tratadas com antiarrtmicos especficos. Alm disso, devem ser feitos RX seriados at 48h aps o
trauma. Seu diagnstico feito, basicamente, atrvs da clnica, de ECG (na entrada) e de dosagens de enzimas
cardacas de modo seriado. Esse tipo de trauma muito comum em acidentes automobilsticos e quedas de grandes
alturas. O choque frontal (horizontal) contra um obstculo rgido, como, por exemplo, o volante de um automvel,
causa a desacelerao rpida da caixa torcica com a continuao do movimento dos rgos intra-torcicos, pela lei
da inrcia. Isto leva a uma fora de cisalhamento em pontos de fixao do rgo, causando ruptura da aorta logo
aps a emergncia da artria subclvia esquerda e do ligamento arterioso, que so seus pontos de fixao. Na
desacelerao brusca, o corao e a aorta descendente basculam para frente rompendo a aorta no seu ponto fixo. J
em quedas de grandes alturas, quando o indivduo cai sentado ou em p, podem ocorrer leses da valva artica. No
momento da distole ventricular (quando a valva est fechada), pela inrcia vertical, ocorre uma grande fora
exercida pelo volume de sangue montante da valva, forando-a, causando seu rompimento.

Traumas penetrantes - (FAB/ FAF so seus tipos mais comuns) o mecanismo mais comum de traumas
abertos. Pode ser causado criminalmente ou acidentalmente por armas brancas, objetos pontiagudos, estilhaos de
exploses, projteis de arma de fogo etc. As armas brancas provocam leses mais retilneas e previsveis, pela
baixa energia cintica. J as armas de fogo causam leses mais tortuosas, irregulares, sendo por isso mais graves e
de mais difcil tratamento.

Trauma de Trax

Avaliao Inicial das Leses Traumticas Torcicas

O atendimento do paciente deve ser orientado inicialmente segundo os critrios de prioridade, comuns aos
vrios tipos de traumas (ABCD do trauma, que tem por objetivo manter a ventilao e perfuso adequados,
evitando, assim, as deficincias respiratrias e circulatrias, respectivamente, pelo mecanismo de parada cardaca
anxica.).
Mais especificamente, o TT leva com freqncia hipxia tecidual. Esta resultado de um dos fatores
abaixo, ou da associao destes, que so:

Queda do volume sangneo circulante
Distrbio na ventilao pulmonar
Contuso pulmonar
Alteraes do espao pleural

Desse modo, os seguintes tens devero ser avaliados:

Vias areas- aqui deve-se certificar a permeabilidade das vias areas (a sensao ttil e ruidosa pelo nariz e
boca do paciente nos orienta sobre ela e tambm sobre distrbios na troca gasosa.). Se identificada alguma
obstruo, realizar o tratamento imediato, garantindo assim a ventilao (exs: elevao do mento e trao da
mandbula, uso de cnula orofarngea ou nasofarngea, traqueostomia, etc.). Tambm pode ser notado sinais de
insuficincia respiratria, como tiragem de frcula, batimento da asa do nariz, etc. A orofaringe sempre deve ser
examinada procura de obstruo por corpos estranhos, particularmente em pacientes com alteraes da
conscincia.

Respirao - fazer uma rpida propedutica do trax, avaliando o padro respiratrio ,atravs da amplitude
dos movimentos torcicos, presena de movimentos paradoxais (afundamento torcico), simetria da
expansibilidade, fraturas no gradeado costal, enfisema de subcutneo, etc. Nesta fase, tambm deve-se suspeitar,
frente a sintomas caractersticos, de pneumotrax hipertensivo e tamponamento cardaco pois so leses que se no
identificadas e tratadas prontamente, levam rapidamente ao bito.

Circulao - para sua avaliao, faz-se a monitorizao da presso arterial, do pulso (qualidade, freqncia,
regularidade, etc. Ex: os pacientes hipovolmicos podem apresentar ausncia de pulsos radiais e pediosos), bem
como de estase jugular e perfuso tecidual. Estes parmetros so muito teis para uma avaliao geral do sistema
crdio-circulatrio. Visto isso, passaremos agora a um estudo pormenorizado das leses que mais comumente
acometem o segmento torcico, dando nfase s suas etiologias, diagnsticos e tratamentos.

Toracotomia - para as leses que, potencialmente, ponham em risco a vida do paciente, este poder,
eventualmente, ser um procedimento necessrio. A massagem cardaca externa convencional em caso de parada
cardaca ou dissociao eletromecnica (DEM) inefetiva em pacientes hipovolmicos. Os pacientes que chegam
com perdas volmicas macias (perda maior que 1500 ml. ou 100 a 200ml/h de sangue contnuo na drenagem),
com leso penetrante em regio precordial (rea de Ziedler, rea de projeo do corao e dos grandes vasos- ex:
ferimento miocrdico, em vasos da base), sem pulso, porm com atividade eltrica miocrdica podem ser
candidatos toracotomia na sala de emergncia; em casos de leso do parnquima e/ou do hilo pulmonares, do
brnquio ; casos de lacerao de parede costal; casos de quilotrax (embora essa seja uma situao rara, por leso
do ducto torcico, que geralmente ocorre do lado esquerdo); leses de artrias intercostais, de esfago, etc.
Presumindo-se que um cirurgio esteja presente, deve ser realizada uma toracotomia anterior esquerda com
clampeamento da aorta torcica descendente e pericardiotomia, e deve ser iniciada a massagem cardaca aberta,
paralelamente reposio do volume intravascular. No entanto, para pacientes com trauma contuso, nos quais no
se evidencia atividade eltrica cardaca, a toracotomia na sala de emergncia raramente efetiva. importante se
ressaltar que, muitas vezes em casos de hemorragia intratorcica ou pneumotrax, antes de um procedimento mais
invasivo como a toracotomia, opta-se pela drenagem do trax (85% dos casos); nesse caso, realizada com um
tubo plstico multifenestrado, no 6 ou 7 E.I.C., na linha axilar mdia, sob sistema de selo dgua. Outras
indicaes para o uso do dreno de trax seriam:

1) Pacientes selecionados, com suspeita de leso pulmonar grave, especialmente aqueles que necessitam ser
transferidos, por transporte areo ou terrestre.
2) Pacientes que necessitam de anestesia geral para tratamento de outras leses (ex: crnio ou membros),
nos quais se suspeita de leso pulmonar significativa.
3) Pacientes que necessitam de ventilao com presso positiva, nos quais se suspeite de leso torcica
importante.
2.4 Leses da parede torcica
2.4.1 Tegumento e plano msculo-aponeurtico
As leses superficiais que no atingem a fscia endotorcica e o gradeado costal so tratadas de modo
idntico s leses localizadas em outros segmentos corpreos. As leses potencialmente penetrantes no espao
pleural ou mediastino devem ser cuidadosamente investigadas. Ferimentos superficiais de aparente benignidade
podem esconder graves leses torcicas. A explorao digital ou instrumental de ferimentos superficiais deve ser
evitada em reas de trajeto vascular e regio precordial, devido ao risco de sangramento de ferimento tamponado.
A palpao e ausculta torcica nos do indcios para suspeitar de ferimentos penetrantes, que podem ser
confirmados com exames radiolgicos.

Fraturas

So as leses mais comuns do trax e assumem fundamental importncia, pois as dores causadas por elas
dificultam a respirao e levam ao acmulo de secreo.
As etiologias mais comuns das fraturas so o trauma direto e a compresso do trax. Geralmente as leses
por trauma direto formam espculas que se direcionam para o interior do trax, logo com maior potencialidade de
lesar a cavidade pleural. Nas leses por compresso, as espculas se direcionam para fora, diminuindo a
potencialidade de acometimento da cavidade pleural, porm, com maior chance de levar a um trax instvel e
leses de rgos internos.
As fraturas da caixa torcica dividem-se didaticamente em trs tipos principais: fraturas simples de costelas,
afundamentos e fraturas de esterno.

1) Fraturas de costelas- As costelas so as estruturas mais comumente lesadas da caixa torcica. A dor
provoca restrio ventilao e consequente acmulo de secreo trqueo-brnquica. A atelectasia e a pneumonia
podem complicar o quadro, principalmente em pacientes com doena pulmonar pr-existente. Quando fraturadas,
as 3 primeiras costelas indicam maior incidncia de leses da coluna crvico-dorsal, traqueais e vasculares e por
isso (gravidade das leses associadas), a mortalidade pode chegar 50%. Desse modo, deve ser solicitada
avaliao cirrgica.
A cintura escapular confere proteo relativa s costelas superiores, tornando-as sujeitas a fraturas apenas
quando o trauma de grande violncia. Quando h fratura do 1 arco associada com 2 ou 3 arcos, deve-se sempre
fazer endoscopia e nela pesquisar leso esofgica, traqueal. Em geral, se houver fratura apenas do 1 arco costal
ser mais dificilmente encontrada leso esofgica e/ou traqueal. J as costelas intermedirias (4 a 9) sofrem a
maioria dos traumas contusos; como a fora aplicada diretamente sobre as costelas tende a fratur-las e a direcionar
os segmentos fraturados para dentro do trax, aumenta, desse modo, o risco de leses intratorcicas, tais como o
pneumotrax. No caso de fraturas das ltimas costelas (10 a 12) deve aumentar a suspeita de trauma hepato-
esplnico. O diagnstico das fraturas simples dado pela sensibilidade e dor palpao, onde se nota tambm a
crepitao ssea e tambm por uma possvel deformidade palpvel ou visvel. Esse diagnstico confirmado pelo
Raio-X simples de trax que tambm poder evidenciar alguma outra leso intratorcica. O tratamento dessa leso
costal baseado no controle da dor, feito atravs de opiceos, analgsicos ou infiltraes. A fisioterapia
respiratria, hidratao e uso de fluidificantes visam o no acmulo de secrees.

2) Afundamentos (fraturas mltiplas de costelas)- O afundamento do trax
se d quando h fraturas de vrias costelas em mltiplos pontos, levando ao chamado "trax oscilante".
Como so, em geral, posteriores ou laterais, seu maior problema se constitui na probabilidade de causarem
perfurao pulmonar. J as inferiores, como mencionado anteriormente, podero causar leso em fgado e/ou bao
e as mais superiores em traquia e/ou esfago.
O sinal patognomnico desta leso a respirao paradoxal (esse efeito isolado no causa hipxia no
paciente), pela qual, na inspirao, temos a retrao da cavidade torcica, dada pela instabilidade do gradeado
costal e pela presso negativa na cavidade pleural, exercida pelo diafragma. O movimento do trax assimtrico e
descoordenado. A dor, associada restrio dos movimentos respiratrios e leso do parnquima pulmonar,
contribuem para a hipxia do paciente. O trax instvel pode no estar aparente inicialmente pelo efeito de suporte
da parede torcica. O diagnstico complementado pela dor e pelo Raio-X simples de trax, onde aparecem as
fraturas mltiplas das costelas (embora no possa mostrar disjuno costocondral). A gasometria arterial, sugerindo
insuficincia respiratria com hipxia, tambm pode ajudar no diagnstico de trax instvel.
O tratamento feito pelo controle da dor e fisioterapia respiratria, sendo que nos casos mais graves
indicada a intubao orotraqueal (IOT) com ventilao mecnica assistida, alm de reposio volmica.
importante, ento, frisar que a teraputica inicial inclui a correo da hipoventilao, a administrao de oxignio
umidificado e a reposio volmica e a terapia definitiva consiste em reexpandir o pulmo, garantir a oxigenao
mais completa possvel, administrar lquidos judiciosamente e fornecer analgesia para melhorar a ventilao. Deve-
se lembrar que est totalmente contra-indicada a imobilizao da caixa torcica, pois esta, alm de no
proporcionar melhor prognstico, ainda diminui a amplitude respiratria e favorece o acmulo de secrees.

3) Fraturas do esterno - So leses raras, mas de alta mortalidade, devido ocorrncia de leses associadas
(contuso cardaca, rotura trqueo-brnquica, ferimentos musculares) que devem ser pesquisadas
concomitantemente.
A intensa dor e o aumento de volume locais e a crepitao ssea aos movimentos respiratrios nos orientam
para esse diagnstico, que confirmado com o exame radiolgico em incidncia em perfil do trax.
Deve-se seguir a mesma orientao teraputica do afundamento torcico, com a diferena de que a
indicao de fixao cirrgica com fios de ao mais frequente devido ao movimento paradoxal intenso e doloroso
que pode ocorrer. A infiltrao do foco de fratura esternal conduta auxiliar de grande valor para o controle da dor.

Alteraes da Cavidade Pleural

Pneumotrax (PTX)
O pneumotrax definido como o acmulo de ar na cavidade pleural, restringindo o parnquima pulmonar
e prejudicando a respirao.
Podem-se seguir duas classificaes para pneumotrax: 1) aberto x fechado; 2) simples x hipertensivo.

*Aberto:
caracterizado pelo contato do espao pleural com o meio ambiente ( soluo de continuidade entre a
cavidade e o meio externo), levando a uma equivalncia entre as presses atmosfrica e intratorcica, o que
ocasionar, em ltima instncia, o colapso pulmonar, queda da hematose e uma hipxia aguda. Se o dimetro dessa
abertura for de, aproximadamente, 2/3 do dimetro da traquia ou superior a esse valor, o ar entrar,
preferencialmente, por esse orifcio (de menor resistncia), proporcionando uma maior gravidade. Esse tipo de
pneumotrax geralmente no causado por ferimentos por arma de fogo ou arma branca, j que, nesses casos, os
msculos da parede torcica tamponam a leso. Pode ser causado, no entanto, por, por exemplo, acidentes virios,
devido a "arrancamentos" de caixa torcica, o que incomum.
Seu tratamento baseia-se no tamponamento imediato da leso atravs de curativo quadrangular feito com
gazes esterilizadas (vaselinada ou outro curativo pouco permevel ao ar) de tamanho suficiente para encobrir todas
as bordas do ferimento, e fixado com fita adesiva (esparadrapo, etc) em trs de seus lados. A fixao do curativo
oclusivo em apenas trs lados produz um efeito de vlvula; desse modo, na expirao, tem-se a sada de ar que
impedido de retornar na inspirao, evitando, assim, formar um pneumotrax hipertensivo. O dreno de trax deve
ser colocado longe do ferimento, to logo seja possvel. Qualquer curativo oclusivo (gaze, plstico, etc.) pode ser
usado temporariamente para permitir que se prossiga na avaliao rpida. Geralmente o ferimento necessita ser
fechado definitivamente por procedimento cirrgico.

*Simples:
O PTX simples tem sua etiologia baseada, principalmente, no trauma penetrante e na contuso torcica.
Seu diagnstico dado pela hipersonoridade percusso e diminuio ou ausncia de murmrio vesicular e
complementado pelo Rx de trax, onde h uma maior radiotransparncia do pulmo acometido, devido ao acmulo
de ar no local que era para ser ocupado pelo parnquima pulmonar.
O tratamento preconizado para ele (ATLS) a drenagem pleural feita no quinto ou
sexto espao intercostal (EIC), na linha axilar mdia (LAM), a fim de se evitar
complicaes como leso de diafragma, fgado ou outros rgos. Em casos onde h
borbulhamento persistente do selo d'gua indicado uma aspirao contnua com -20
a -30 cm de gua de presso.

*Hipertensivo:
O PTX hipertensivo uma leso grave que pe em risco imediato a vida do paciente e por isso deve ser
tratado com extrema urgncia. Ocorre quando h um vazamento de ar para o espao pleural por um sistema de
"vlvula unidirecional" (geralmente por fratura do arco costal). O sistema de vlvula faz com que o ar entre para a
cavidade torcica sem a possibilidade de sair, colapsando completamente o pulmo do lado afetado. O mediastino e
a traquia so deslocados para o lado oposto, diminuindo o retorno venoso e comprimindo o pulmo oposto. Pode
ocorrer bito rpido do paciente devido compresso do parnquima pulmonar contralateral (e no pela
compresso de veias cavas), que leva hipxia. As causas mais comuns de PTX hipertensivo so a ventilao
mecnica com presso expiratria final positiva, o PTX espontneo pela ruptura de uma bolha de enfisema com
cicatrizao deficiente e o trauma contuso de trax com leso do parnquima que no ficou selada.
Ocasionalmente, leses traumticas da parede torcica podem causar PTX hipertensivo. Uma incidncia
significante de PTX decorre dos procedimentos de insero de catteres em veia subclvia ou jugular interna.
importante falar que o PTX hipertensivo de diagnstico clnico e nunca deve ser feito radiologicamente.
caracterizado por dispnia intensa, taquicardia, hipotenso, desvio da traquia, ausncia de murmrio vesicular
unilateral, distenso das veias do pescoo (estase jugular), hipersonoridade, desvio do ictus e cianose como uma
manifestao tardia. Pela semelhana dos sintomas, o PTX hipertensivo pode, inicialmente, ser confundido com
tamponamento cardaco. Contudo, o PTX hipertensivo mais comum. A diferenciao pode ser feita pelo
timpanismo notado percusso sobre o hemitrax ipsilateral.
O PTX hipertensivo exige a descompresso imediata e tratado inicialmente pela rpida insero de uma
agulha no 2 ou 3 E.I.C. na linha hemiclavicular do hemitrax afetado. Esta manobra converte a leso em um PTX
simples. necessrio proceder a uma reavaliao repetida. O tratamento definitivo geralmente consiste apenas na
insero de um dreno de trax no 5 E.I.C. (linha do mamilo),anterior linha axilar mdia.

Hemotrax (HTX)
O hemotrax definido como o rpido acmulo de mais de 1.500 ml. de sangue na cavidade torcica
(ATLS). Suas etiologias mais freqentes so: leso da artria intercostal, lacerao do parnquima pulmonar (que
geralmente perifrica), leses em vasos da base, e leso cardaca. O hemotrax assintomtico at que d choque
hipovolmico.
O diagnstico do HTX dado pela diminuio da expansibilidade torcica, dispnia, diminuio ou
ausncia de murmrio vesicular e pela macicez ou submacicez de base pulmonar percusso. complementado
pelo Rx de trax em posio ortosttica, onde se nota uma imagem em "menisco" na base do hemitrax acometido.
Se o Rx for feito em DDH, o diagnstico se torna extremamente difcil e depender do volume de sangue represado
na cavidade pleural; portanto, este procedimento contra-indicado. No entanto, o Rx de trax somente deve ser
feito se o paciente estiver estvel hemodinamicamente (nesse caso, aps constatado o derrame pleural, puncionar o
hemitrax acometido); caso contrrio, deve-se partir diretamente para a puno. Durante a drenagem (que deve ser
feita no 5 ou 6 E.I.C. na LAM), deve-se avaliar a estabilidade do doente atravs da monitorizao do
sangramento; caso o paciente se apresente instvel hemodinamicamente, o passo seguinte ser a realizao de uma
toracotomia.; se no, manter a monitorizao (nesse caso, sangrando o doente continuamente nas 6 a 12 horas
seguintes- 300 a 500 ml/h - mesmo que continue estvel, oper-lo). importante dizer que a drenagem torcica
com auto-transfuso resolve cerca de 85% dos casos, enquanto 15% destes so solucionados por outros
procedimentos, como por exemplo, a toracotomia (feita ntero-lateralmente, no 4 ou 5 E.I.C, para que se possa
abordar todo o trax do paciente, excetuando-se a artria subclvia - para sua abordagem, deve ser feita
toracotomia ntero-lateral +esternotomia +cervicotomia), citada anteriormente.
Alm disso, a infuso de cristalide para repor o volume sanguneo perdido, deve ser feita simultaneamente
descompresso da cavidade torcica e assim que possvel administra-se o sangue auto-transfundido ou outro,
tipo-especfico. Alguns autores alertam que, na presena de sangramento persistente, caracterizado por esses por
drenagem inicial de 1.000 a 1.500 ml, seguido de sangramento contnuo de 200 a 300 ml/h, durante 4 horas
consecutivas e em casos de HTX coagulado (ambas complicaes do HTX), deve-se fazer toracotomia de urgncia
(lembrando sempre que esta deve ser feita por um cirurgio ou por um outro mdico devidamente treinado e
qualificado).

Quilotrax
O quilotrax o acmulo de lquido linftico na cavidade pleural. Sua etiologia geralmente devido a um
ferimento transfixante do trax que acomete o ducto torcico.
O diagnstico semelhante ao HTX, porm quando se drena um lquido vertente, de aspecto leitoso e rico
em clulas linfides, caracterizado o quilotrax.
Seu tratamento feito pela drenagem pleural ou por toracocentese e, complementado por uma dieta rica em
triglicerdeos, que aceleram a cicatrizao da leso do ducto.

Traumatismo Cardaco

Os traumatismos cardacos podem ser divididos em duas condies bsicas, que so o tamponamento
cardaco e a contuso cardaca, as quais pem em grande risco a vida do paciente.

Tamponamento Cardaco
O tamponamento cardaco resulta, mais comumente, de ferimentos penetrantes, principalmente aqueles que
incidem na perigosa rea de Ziedler. Sua fisiopatologia funciona como a de um choque hipovolmico, no qual
ocorre restrio de enchimento das cmaras cardacas direitas, levando restrio diastlica pela diminuio do
retorno venoso, que diminui a pr-carga.O trauma contuso tambm pode causar um derrame pericrdico de sangue
proveniente do corao, dos grandes vasos, ou dos vasos pericrdicos. No caso dos esmagamentos ou perfuraes
por pontas sseas, o quadro mais grave e esses pacientes raramente chegam vivos ao hospital. Nessas situaes
ocorre um derramamento de sangue no saco pericrdico e, como este muito pouco distensvel, faz com que ocorra
uma limitao da distole ventricular, causando um grande dficit da "bomba" cardaca, mesmo quando a
quantidade de sangue derramado for pequena.
A suspeita clnica caracterizada pela trade de Beck, que consiste na elevao da presso venosa central
(PVC), diminuio da presso arterial e abafamento das bulhas cardacas (este ltimo item, no entanto, no est
presente no TC agudo porque o pericrdio inelstico; no TC "crnico", ao contrrio, o pericrdio vai se
acomodando e chega a suportar at 2 l. de sangue). Pode ocorrer tambm estase jugular, pulso paradoxal, dispnia,
taquicardia e cianose de extremidades, sendo que os dois primeiros sinais, em alguns casos, podem estar ausentes
ou serem confundidos com pneumotrax hipertensivo. A dissociao eletromecnica, na ausncia de hipovolemia e
de pneumotrax hipertensivo, sugere TC. Quando o paciente est refratrio s manobras de ressucitao e tem
sinais de tamponamento, est indicada a pericardiocentese subxifoideana com auxlio de uma derivao de ECG
imediato. Mas, se o paciente estiver em condies de se fazer uma investigao mais detalhada, devem ser feitos
exames complementares como Rx de trax, ECG, ecocardiograma, em busca de derrame pericrdico e pericardite.
Meyer e cols., em estudos na universidade do Texas, mostraram que o ecocardiograma um bom exame para
deteco de leses cardacas em ferimentos penetrantes na ausncia simultnea de hemotrax. Na vigncia deste, o
ecocardiograma mostrou srias limitaes na identificao das leses, sendo a pericardiotomia a conduta de
escolha nessas situaes. Alm disso, vale ressaltar que o ECG usado isoladamente no auxilia muito o
diagnstico, j que, ele somente sofre alterao em derrames pericrdicos graves, que aumentem a interface
meio/corao. Mas se ainda persistir a dvida, mesmo aps estes exames, deve ser realizada uma pericardiotomia
subxifoideana; se esta for livre de sangue, faz-se a sutura por planos; se ocorrer a sada de menos de 50 ml de
sangue, procede-se uma drenagem pericrdica e observa-se por 48 a 72 h. A toracotomia exploradora somente est
indicada em sangramento contnuo, ausncia de resposta aps aspirao, recorrncia aps aspirao ou a presena
de projtil de arma de fogo no espao pericrdico. O diagnstico diferencial do tamponamento cardaco deve ser
feito com o pneumotrax hipertensivo, j citado anteriormente.

Contuso Cardaca
Este tipo de leso ocorre em traumatismos fechados, pelos quais se procede compresso do corao entre
o esterno e a coluna. Em grandes afundamentos frontais do trax deve-se sempre suspeitar de contuso cardaca.
As queixas de desconforto referidas pelo paciente geralmente so interpretadas como sendo devidas contuso da
parede torcica e a fraturas do esterno e/ou de costelas. O diagnstico feito pela intensa dor torcica, pela
ecocardiografia bidimensional, pela dosagem de enzimas (TGO, CK-MB, CPK), pela histria do trauma e pelo
traado do ECG, que pode mostrar desnivelamentos do segmento ST, fibrilao atrial, bloqueio de ramo direito,
extrasstoles, etc. A elevao da presso venosa central, na ausncia de uma causa bvia, pode indicar disfuno
ventricular direita secundria contuso. O tratamento baseia-se no repouso e na monitorizao cardaca em
regime de UTI.

Contuso Pulmonar (com ou sem trax instvel)

A contuso pulmonar a leso torcica potencialmente letal mais comumente vista na Amrica do Norte. A
insuficincia respiratria pode ser sutil e, inicialmente, passar despercebida e desenvolver-se depois de algum
tempo. O tratamento definitivo pode exigir alteraes medida que o tempo passa, com base na cuidadosa
monitorizao e reavaliao do paciente.
Alguns pacientes em condies estveis podem ser tratados seletivamente, sem intubao endotraqueal ou
ventilao mecnica. Os pacientes com hipxia significante devem ser intubados e ventilados j na primeira hora
aps a leso ou at mesmo traqueostomizados, se necessrio. Enfermidades associadas, tais como doena pulmonar
crnica e insuficincia renal, predispem necessidade de intubao precoce e de ventilao mecnica.
A intubao e a ventilao mecnica devem ser consideradas sempre que o paciente no conseguir manter
uma oxigenao satisfatria ou apresentar uma das complicaes descritas acima. Para um tratamento adequado
so necessrios oxmetro de pulso, gasometrias arteriais, monitorizao eletrocardiogrfica e equipamento
apropriado para ventilao. Qualquer indivduo com as enfermidades pr-existentes j mencionadas e que ser
transferido, deve ser intubado e ventilado.

Leso de Grandes Vasos

A desacelerao brusca pode levar ruptura total ou parcial da Aorta, pela aplicao de uma fora de
cisalhamento em seus pontos de fixao. Alm deste mecanismo, outro que comumente acomete os grandes vasos
so os penetrantes, principalmente os que incidem em tero superior do trax. Somente 20% dos pacientes com
leso artica chegam vivos ao hospital e correspondem queles que mantiveram a integridade da ntima arterial.
Se o mecanismo de trauma sugerir uma leso de aorta, deve-se estabelecer outros parmetros, como presso
arterial, que pode estar diminuda, pulso, que pode estar diminudo e desigual, bem como a presena de sopros na
rea de projeo da aorta. Ao Rx, pode-se encontrar hematoma extrapleural apical esquerdo, mediastino alargado,
desvio da traquia para a direita, apagamento do boto artico, depresso do brnquio principal esquerdo e desvio
da sonda nasogstrica (SNG) para a direita. Para fechar o diagnstico, faz-se uma arteriografia, mas o tratamento
no deve ser muito retardado, pois quanto mais tardio, maior sero as chances de complicaes e bito. O
tratamento se baseia na reparao cirrgica direta.

Ruptura Traumtica do Diafragma

A ruptura traumtica do diafragma mais comumente diagnosticada do lado esquerdo, onde o aparecimento
de alas intestinais, do estmago ou de SNG facilita a sua identificao. Uma hrnia do lado direito fica
praticamente obliterada pelo fgado, o que dificulta o diagnstico. O trauma contuso produz rupturas radiais
grandes que levam herniao. O trauma penetrante produz perfuraes pequenas que levam algum tempo, s
vezes anos, para resultar em hrnias diafragmticas.
Estas leses so diagnosticadas inicialmente se o Rx de trax for interpretado erroneamente como
apresentando elevao da cpula diafragmtica esquerda, dilatao gstrica aguda, pneumotrax loculado ou
hematoma subpulmonar. Se for suspeitada uma lacerao do hemidiafragma esquerdo, deve-se passar SNG.
Quando a SNG aparece na cavidade torcica ao Rx de trax, torna-se desnecessrio o estudo contrastado.
Ocasionalmente o diagnstico no feito pelo estudo radiogrfico inicial ou mesmo aps a colocao de um dreno
de trax esquerda. Se o diagnstico no estiver claro, deve-se realizar um estudo contrastado do TGI. A sada de
lquido usado na lavagem peritoneal pelo dreno de trax tambm confirma o diagnstico.
A ruptura do hemidiafragma direito raramente diagnosticada no perodo ps-traumtico imediato. O
fgado freqentemente bloqueia a herniao de outro rgo intra-abdominal para a cavidade torcica. O
aparecimento da elevao do hemidiafragma direito no Rx de trax pode ser o nico achado. Freqentemente, a
ruptura do diafragma descoberta durante uma interveno motivada por outra leso abdominal. O tratamento a
sutura primria.

Lacerao Trqueo-Brnquica

As principais etiologias que levam a esse tipo de leso so a desacelerao horizontal (fora tipo momento),
ferimento transfixante do mediastino mdio e superior e compresso torcica intensa e fugaz.
O diagnstico dado, principalmente, pela histria clnica, pelo tipo de trauma, pelo borbulhamento
contnuo do selo d'gua, por um enfisema subcutneo evidente e por episdios de hemoptise no incio do quadro
clnico.
Se as bordas da leso estiverem alinhadas e tamponadas, o tratamento se d espontaneamente, porm, caso
isso no ocorra, haver a necessidade de uma toracotomia pstero-lateral direita.
A mais frequente e grave complicao desta leso o PTX hipertensivo.

Leso Esofgica

Dentre as possveis etiologias que podem levar a leses esofgicas, os ferimentos penetrantes so os de
maior destaque, em qualquer poro do esfago. Entretanto, cabe ressaltar que existem outras etiologias, que
podem acometer as pores mais inferiores do esfago. Uma delas a sndrome de Boerheave ou ps-emtica, a
qual leva a um rompimento total ou parcial da parede pstero-lateral do esfago, devido a violentas nuseas ou
vmitos, muitas vezes decorrentes de traumas crnio-enceflicos associados. Estes vmitos violentssimos elevam
subitamente a presso intraluminal esofgica, resultando nessa ruptura espontnea. Do mesmo modo, os traumas
fechados abdominais determinam picos elevados da presso abdominal, podendo levar a leses lineares no tero
inferior do esfago torcico.
O diagnstico deve ser um tanto quanto rpido, pois as leses esofgicas podem ser devastadoras se no
tratadas rapidamente. O quadro clnico levanta a suspeita de leso, que se manifesta por dor retroesternal, enfisema
de mediastino e cervical, empiema pleural e febre. Para fechar o diagnstico e localizar melhor a leso, est
indicado o esofagograma com contraste hidrossolvel (Gastrografina). Ao Rx, pode-se encontrar um alargamento
do mediastino. A esofagoscopia tambm est indicada, mas deve ser feita com muita cautela, pois esta pode
agravar as leses.
Como j comentado, o tratamento deve ser o mais precoce possvel. Se diagnosticado a tempo e as leses
forem pouco extensas, est indicada uma toracotomia pstero-lateral direita para a confeco da sutura primria e
posterior drenagem pleural. Mas, se as leses forem mais extensas ou o diagnstico for feito mais tardiamente, faz-
se, num primeiro tempo, uma esofagostomia terminal com sepultamento do coto distal e uma gastrostomia, e num
segundo tempo, se realiza a reconstruo atravs de uma esofagocoloplastia retroesternal.
Na associao de ferimentos penetrantes da traquia e do esfago, tem-se preconizado a interposio de um
segmento de pulmo ou de epplon entre eles, evitando, assim, as fstulas trqueo-esofgicas, as quais demonstram
um pssimo prognstico.

Fisiopatologia da Morte Precoce no Traumatismo Torcico

O mecanismo bsico da morte precoce no TT a parada cardaca anxica. Esta anxia pode ser provocada
tanto por distrbios respiratrios, quanto por distrbios circulatrios, ou por ambos.
Nos distrbios respiratrios, o sangue circula normalmente mas no oxigenado. Ele pode ser causado por
obstruo das vias respiratrias por aspirao de sangue, vmitos, corpos estranhos, etc., os quais impedem a
chegada do oxignio aos alvolos. Mais raramente, pode ser causado por broncoespasmos, resultando numa
obstruo funcional. Outra causa muito importante de distrbios respiratrios so as alteraes do espao pleural,
como pneumotrax, principalmente o hipertensivo e hemotrax, os quais impedem a expanso pulmonar,
prejudicando a ventilao. Em leses extensas da caixa torcica que causam trax oscilante, tambm pode ocorrer
uma insuficincia, pois no so gerados gradientes pressricos adequados para a ventilao alveolar.
J nos distrbios circulatrios, o sangue no est "disponvel" para ser oxigenado no pulmo, levando
igualmente anxia tecidual. Uma grande causa de distrbio circulatrio a hemorrgica, geralmente por
acometimento de grandes vasos, parnquima ou hilo pulmonar, que podem levar prontamente ao choque. Outra
causa o tamponamento cardaco, que resulta em uma grande queda do dbito cardaco, resultando em anxia
tecidual.
As causas tardias de morte por TT no sero aqui abordadas.

Mecanismos Profilticos e Atenuadores dos Traumatismos Torcicos

Infelizmente, no cabe aos mdicos o papel de prevenir as leses traumticas, mas sim de alertar as
autoridades para a importncia dessa preveno. Deve haver, ento, um maior rigor no cumprimento das normas de
segurana no trabalho, como em construes civis, indstrias, etc., com o objetivo de prevenir ou mesmo atenuar
os possveis acidentes que, por vezes, acometem o segmento torcico, resultando em grande morbidade e
mortalidade.
Na rea automobilstica, o uso do cinto de segurana deve ser amplamente divulgado, tanto nas rodovias,
quanto nas cidades e a combinao da direo com o lcool deve ser intensamente coibida. Outro mecanismo
muito efetivo o air bag. Segundo estudos realizados na Alemanha, por Kuner e cols., mostrou-se que este
mecanismo tem reduzido bruscamente as leses crnio-enceflicas, cervicais e torcicas. Este pas, em 1994,
possua mais de 60% de sua frota equipada com este dispositivo e cabe a ns lutarmos pela implantao deste
sistema no Brasil, a baixos custos, tentando, com isto, minimizar tais leses.

Referncias Bibliogrficas

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Emergncia 1.ed. So Paulo, Atheneu, 1996. p.191-200.
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thoracic injury. Injury; 26 (9): 581-5, 1995 Nov.
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7. MEYER,D.M.; JESSEN M.E,; GRAYBURN, P.A.: Use of echocardiography to detect occult cardiac injury
after penetrating thoracic trauma. J Trauma; 39 (5):902-7; discussion 907-9, 1995 Nov.

Vias Areas e Ventilao

Introduo

A impossibilidade de suprir o crebro e outras estruturas vitais de sangue oxigenado o fator que mais
rapidamente causa morte no paciente politraumatizado. Esta hipoxemia causada primeiramente por obstruo das
vias areas e em seguida pela perda da capacidade do indivduo respirar, baseando-se nesta observao foi criado o
ABCDE do trauma, ou seja, um mtodo que visa a melhor avaliao e atendimento do politraumatizado; sendo o
A referente a Vias Areas e o B, ao controle da Respirao. Deste modo, as vias areas protegidas e
desobstrudas e uma ventilao adequada so etapas que merecem prioridade absoluta sobre todas as demais.
O politraumatizado pode ter suas vias areas obstrudas devido a queda da lngua quando se encontra
inconsciente, devido a presena de corpos estranhos como pedaos de prteses ou mesmo avulses dentrias,
presena de restos alimentares, sangue ou hematomas; leses do pescoo tambm podem causar obstruo em
conseqncia ruptura de laringe ou de traquia, ou ainda por compresso das vias areas devido hemorragia ou
edema por trauma direto nas partes moles do pescoo.
Desta maneira, deve-se suspeitar de impermeabilidade das vias areas principalmente naqueles pacientes
com traumatismo cranioenceflico, bucomaxilofacial e com trauma em regio cervical. Pacientes que se recusarem
a permanecer deitados pode indicar dificuldades na manuteno das vias areas. importante observar se o
paciente est agitado ou torporoso, agitao sugere hipxia e assim, ele pode se encontrar insolente ou agressivo,
estas situaes so facilmente confundidas com confuso mental causada por drogas; torpor sugere hipercpnia,
este fator tem especial importncia quando associado a um Trauma Crnio-Enceflico, pois o aumento da presso
parcial de dixido de carbono (pCO2)promove grande vasodilatao cerebral e congesto circulatria com
conseqente extravasamento de lquido para o interstcio agravando uma possvel Hipertenso Intracraniana.
Cianose indica hipoxemia pela oxigenao inadequada, este sinal clnico deve ser investigado pela inspeo dos
leitos ungueais e da colorao da pele ao redor dos lbios, mas importante ficar atento pois na presena de
hemorragia macia a cianose pode no estar presente.
Outro modo para pesquisar a itegridade das vias areas e da respirao, verificar a presena de rudos
areos anormais. Respirao ruidosa significa obstruo da faringe; roncos, respirao estridulosa e disfonia
(rouquido) implicam em obstruo da laringe.
Ao exame fsico palpando a traquia deve-se verificar, durante o esforo respiratrio, se esta apresenta-se
em posio mediana no pescoo conferindo normalidade.
Durante a avaliao inicial das vias areas, o paciente falante uma garantia, pelo menos momentnea,
de que as vias areas esto permeveis. Portanto, a medida inicial mais importante falar com o paciente e
estimul-lo a uma resposta verbal. Uma resposta verbal adequada sugere vias areas permeveis com ventilao e
perfuso cerebrais eficientes.
Quando identificada a impermeabilidade das vias areas, devem ser institudas medidas imediatas para
melhorar a oxigenao, e deste modo retirar o paciente do perigo de morte.

Abordagem Inicial

Os objetivos do socorrista, quando trata um paciente politraumatizado com Insuficincia Respiratria
devido obstruo das vias areas, so: a permeabilizao das vias areas, sua obteno e manuteno, e isto
conseguido atravs de manobras iniciais que vo depender da causa de obstruo.
Em virtude destas manobras eventualmente necessitarem de alguma movimentao do pescoo, deve ser
assegurada a proteo da coluna cervical em todos os pacientes. O pescoo deve ser mantido imobilizado com
segurana, at que a possibilidade de leso cervical tenha sido excluda ou, ento, devidamente tratada. Mas,
importante salientar que apenas o exame neurolgico no descarta esta possibilidade, necessrio que se faa uma
radiografia da coluna cervical, em posio lateral, em que se mostre todos os sete corpos vertebrais cervicais.
Deve-se suspeitar de leso de coluna cervical nos pacientes que apresentarem leses acima da clavcula,
estes pacientes devem ter a coluna cervical imobilizada j no local do acidente, evitando hiperextenso e
hiperflexo da cabea e movimentos laterais e de rotao, isto s obtido com a imobilizao da vtima sobre uma
prancha de madeira e fixando a cabea do paciente entre dois sacos de areia ou blocos de isopor.
Foi com base neste conceito que no item A de atendimento ao politraumatizado, junto com a
permeabilidade das vias areas deve-se assegurar a proteo da coluna cervical. Portanto todas as manobras aqui
descritas devem ser realizadas com a mnima movimentao possvel da coluna cervical.
Pacientes que necessitem de abordagem das vias areas, e que estejam portando capacetes, devero ter a
cabea e o pescoo mantidos em posio neutra, enquanto o capacete est sendo removido; para isto necessrio
dois socorristas, um executa a imobilizao manual, mantendo o alinhamento do pescoo, por baixo do capacete,
enquanto o segundo abre o capacete lateralmente e o retira de baixo para cima. Outra manobra a remoo do
capacete com o emprego de um cortador de metais, enquanto a cabea e o pescoo so mantidos em posio
estvel, isto minimiza a movimentao da coluna cervical.

Manobras de Obteno e Manuteno das Vias Areas

Elevao do mento
Os dedos de uma das mos so colocados sob a mandbula, que delicadamente conduzida para cima, de
modo a trazer o queixo a uma posio anteriorizada. O dedo polegar da mesma mo afasta levemente o lbio
inferior, para abrir a boca. O polegar tambm pode ser colocado atrs dos incisivos inferiores, enquanto o mento
tracionado para cima. Cuidado para no provocar a hiperextenso da cabea com esta manobra.

Trao da mandbula
realizada pela preenso dos ngulos da mandbula, com uma das mos em cada lado, e pelo deslocamento
da mandbula para frente.

Uso de cnula orofarngea
A cnula introduzida na boca, por trs da lngua, abaixa-se a lngua com um abaixador e ento, coloca-se
a cnula oral posterior lngua, no deve empurrar a lngua para trs pois deste modo obstru as vias areas ao
invs de desimpedi-las. No paciente consciente esta tcnica induz a engasgo, vmitos e aspirao.
Outro modo introduzir a cnula de cabea para baixo, at encontrar o palato mole, quando a cnula
submetida a uma rotao de 180 graus, a concavidade dirigida em sentido caudal, e a cnula deslizada para
dentro, por sobre a lngua. Este mtodo contra indicado em crianas, pois a rotao pode quebrar algum dente.

Uso de cnula nasofarngea
A cnula introduzida em uma das narinas e posicionada na orofaringe posterior. Deve ser bem lubrificada
e, ento, introduzida naquela narina que aparentemente no esteja obstruda, encontrando obstculo durante a
introduo o procedimento deve ser interrompido. a cnula de escolha para os pacientes conscientes por no
causar engasgo, e ainda poder servir de guia para uma sonda nasotraqueal principalmente nos politraumatizados
com fratura de face.
As manobras acima (1e2) so realizadas para a obteno das vias areas, para deix-las prveas, mas para
mant-las de modo a poderem ser ventiladas preconizado o uso de cnulas seja oro ou nasofargea. Quando existe
queda da lngua, no paciente inconsciente por exemplo, a conduta mais adequada tracion-la atravs da elevao
do mento ou da trao da mandbula, colocando uma cnula orofarngea de Guedel. Caso exista sangue ou
secrees estes devem ser removidos com aspirao. A aspirao essencial e deve ser realizada com sondas
rgidas, cuidado especial nos pacientes com fraturas faciais, porque pode coexistir fratura de placa crivosa e, desta
maneira, uma sonda flexvel introduzida pela narina, pode resultar em leso enceflica pela passagem da sonda
para o interior da caixa craniana atravs da fratura da placa crivosa.
Antes e imediatamente depois da adoo das medidas de abordagem das vias areas, importante que seja
fornecido oxignio suplementar ao politraumatizado, a fim de se evitar uma hipoxemia.
s vezes a obstruo das vias areas de tal gravidade que a manuteno dela por uma cnula torna-se
invivel para a sua permeabilidade, portanto, inadequada para ventilao; nestas situaes a opo garantir uma
via area definitiva.

Via Area Definitiva

Via area definitiva implica em uma sonda endotraqueal com cuff insulflado, conectada a um sistema de
ventilao assistida, com mistura enriquecida em oxignio, e mantida em posio com fita adesiva. O cuff
insuflado tem a finalidade de impedir a aspirao de sangue e secrees para os pulmes.
Existem trs tipos de vias areas definitivas: Sonda Orotraqueal, Sonda Nasotraqueal e Via Area Cirrgica
(Cricotiroidotomia e Traqueostomia). A deciso de instalar uma via area definitiva se baseia nos seguintes
achados clnicos:

Apnia;
Impossibilidade de manter uma via area permevel por outros mtodos.
Proteo das vias areas inferiores contra a aspirao de sangue ou de vmitos.
Comprometimento, iminente ou potencial, das vias areas, como por exemplo, em leso por inalao ou
por fraturas faciais.
Trauma crnio enceflico necessitando de hiperventilao.
Incapacidade de manter oxigenao adequada com uso de mscara de oxignio.

A emergncia da situao e as circunstncias do paciente o qu determina o tipo de via area definitiva a
ser utilizada.

Intubao Orotraqueal

Para o paciente politraumatizado inconsciente, que sofreu traumatismo fechado e que necessita de uma via
area definitiva, pelos motivos citados cima, deve-se estabelecer a urgncia necessria para a obteno desta via
area. Caso esta necessidade no seja imediata, deve-se ento, providenciar uma radiografia lateral de coluna
cervical, para assegurar a exeqibilidade da intubao orotraqueal, lembrando que a cabea e o pescoo devem
permanecer alinhados e imobilizados, pois uma radiografia normal de coluna no exclui a existncia de leso
coluna cervical.
Caso o paciente esteja em apnia, deve-se proceder a tcnica de intubao orotraqueal por duas pessoas,
sendo uma para manter a imobilizao manual da regio cervical. Em seguida colocao da sonda, insufla-se o
cuff, iniciando-se a ventilao assistida.
A presena de rudos respiratrios em ambos os campos pulmonares e a inexistncia de borborigmos
epigstricos sugere a colocao correta da sonda.
A intubao esofageana detectada pela presena de rudos gargarejantes epigstrico, assim como, pela
distenso epigstrica. A ausncia de presso de dixido de carbono expiratrio final o mtodo que confirma a
intubao esofageana.

Intubao Nasotraqueal

A intubao nasotraqueal uma tcnica til quando existir fratura de coluna cervical, confirmada ou
suspeita, ou quando a urgncia de abordagem s vias areas contra indica a obteno de radiografia de coluna
cervical, isto ocorre nos pacientes em apnia, ou quando possuem fraturas graves mdio-faciais ou de base de
crnio. indiscutvel o alinhamento e imobilizao da coluna cervical.
A ocluso esofageana por presso aplicada sobre a cartilagem cricide til para prevenir a aspirao de
vmitos e para oferecer melhor visualizao das vias areas.
Se as leses ou as condies do politraumatizado impossibilitam a intubao traqueal, por edema de glote,
fratura de laringe ou grande hemorragia orofarngea; est indicada a obteno de vias areas definitiva por cirurgia,
que consisti basicamente da Cricotiroidotomia por agulha e cirrgica, a Traqueostomia no preconizada na
emergncia, devido ao seu tempo de realizao prolongado, difcil execuo, alm de apresentar grande
sangramento.

Via Area Definitiva Cirrgica

Cricotiroidotomia por agulha ou por puno
feita pela introduo de uma agulha de grosso calibre atravs da membrana cricotiroidea ou no interior da
traquia, esta manobra fornece oxignio a curto prazo, mas em baixas quantidades, por isso serve apenas para tirar
o indivduo do perigo de morte e dar-lhe tempo para que se possa providenciar uma via area definita.
Nesta situao existe um mtodo de oxigenao que oferece at 45 minutos de tempo extra, este mtodo
chamado de Insuflao em J ato, obtido com a colocao de uma cnula plstica calibrosa, de dimetro de #12 a
#14 para adulto e #16 a #18 para crianas menores de 12 anos, atravs da membrana cricotiroidea, abaixo do nvel
de obstruo. A cnula ento, conectada a uma fonte de oxignio a 15 litros/minuto, por uma conexo em Y;
ocorre deste modo, uma insuflao intermitente, um segundo sim e quatro no, a insuflao pode ser obtida pela
colocao do polegar sobre a extremidade aberta do conector em Y. Nos outros quatro segundos existe uma curta
expirao, que por ser insuficiente comea acumular gs carbnico nos pulmes, isto que limita esta tcnica em
30-45 minutos, principalmente nos pacientes com trauma crnio enceflico.
Quando existir suspeita de obstruo completa da regio gltica por corpo estranho, a Insuflao em Jato
deve ser utilizada com cautela, pois o jato de ar pode tanto expelir o corpo estranho pela faringe, de onde poder
ser retirado, quanto poder provocar ruptura pulmonar com conseqente formao de pneumotrax, nestes casos
usa se um baixo fluxo de oxignio de 5 a 7 litros/minuto.

Cricotiroidotomia Cirrgica
Realizada a partir de uma inciso na pele, que se estende atravs da membrana cricotiroidea. Uma pina
hemosttica curva poder ser introduzida para dilatar a abertura e em seguida, coloca-se uma cnula endotraqueal
de 5 a 7 mm. Este mtodo contra indicado para crianas menores de 12 anos, pelo seu alto ndice de complicao.

Traqueostomia
Sua indicao precisa, para os pacientes que necessitarem de intubao por longo tempo, neste caso, a
Cricotiroidotomia dever ser substituda por uma Traqueostomia clssica e realizada em condies ideais ou
quando no for possvel usar uma sonda traqueal aps a Cricotiroidotomia por puno.

Esquema de Abordagem das Vias Areas

Foi desenvolvido para os pacientes inconscientes em dificuldade respiratria aguda ou apnia, e que
necessita, com urgncia imediata de uma via area prvea. Considera-se que estes pacientes possuam leso de
coluna cervical, baseado no mecanismo do trauma ou no exame fsico preliminar.
Primeira prioridade: assegurar oxigenao contnua com imobilizao de coluna cervical. Isto alcanado
pelas manobras de obteno e manuteno das vias areas.
No paciente apnico, so necessrios dois socorristas, um para imobilizao da coluna cervical e o segundo
para realizar a intubao orotraqueal; caso exista fratura acima da clavcula, a intubao deve ser a nasotraqueal.
Em casos de hemorragia orofarngea ou edema de glote, est indicada a Cricotiroidotomia por puno ou cirrgica.
Perodos prolongados de oxigenao e ventilao inadequados ou mesmo ausentes devem ser evitados, para
isto necessrio que o socorrista mantenha a oxigenao e ventilao, com AMBU ou mscara de Oxignio, antes,
durante e imediatamente aps a obteno da via area definitiva.

Ventilao

Do ingls Breathe (=Respirar), corresponde ao B do atendimento inicial ao trauma, este item diz respeito
as condies de ventilao e respirao do politraumatizado.
A permeabilidade das vias areas apesar de ser o primeiro fator pesquisado no paciente vtima de
politrauma, por si s no assegura uma boa ventilao e respirao. Uma boa ventilao envolve um
funcionamento adequado dos pulmes, da parede torcica e do diafragma, alm de funes adequadas do sistema
nervoso central; deste modo, no atendimento inicial aps garantir a permeabilidade das vias areas, o passo mais
importante pesquisar as condies de ventilao e respirao, para isto, torna-se necessrio a exposio completa
do trax, na procura de trauma direto sobre o trax, especialmente com fratura de costelas, causando dor
respirao. A dor leva a uma respirao rpida e superficial com hipoxemia. Leses cranianas e de medula tambm
devem ser pesquisadas.
As condies traumticas mais relacionadas ao comprometimento da respirao so: disparada em primeiro
lugar Obstruo das Vias Areas, aps Pneumotrax Hipertensivo, Pneumotrax Aberto, Hemotrax,
Afundamento Torcico com Contuso Pulmonar e Hrnia Diafragmtica Traumtica.
No exame fsico procura-se alterao de caixa torcica, observa-se a expansibilidade da parede torcica se
est normal e simtrica, ou se existe a presena de movimento paradoxal. Na palpao, pesquisar crepitaes de
arcos costais e presena de enfisema subcutneo. Na ausculta, pesquisar murmrios vesiculares em todos os
campos pulmonares, observando sua simetria.
A cianose um sinal caracterstico de respirao inadequada, porm em hemorragias volumosas pode estar
ausente. Freqncia respiratria maior do que 20 movimentos/minuto tambm representa comprometimento
respiratrio.
Todo politraumatizado que se encontra agitado, confuso ou sonolento merece uma ateno especial quando
pesquisada sua respirao.
Diagnosticada alterao da respirao, devemos trat-la de forma rpida e objetiva. O objetivo bsico da
ventilao obter uma oxigenao celular mxima, e para isto necessrio vias areas permeveis e uma adequada
troca gasosa pulmonar.
As condutas iniciais para solucionar as dificuldades respiratrias so: assistncia ventilatria, conseguida
atravs de uma mscara facial com reservatrio de oxignio e um fluxo de 10 a 12 litros/minuto, ou mscara facial
com AMBU, neste caso, recomendado dois socorristas.
As cnulas traqueais ou a Cricotiroidotomia podem substituir a mscara facial. A outra conduta para
corrigir os distrbios ventilatrios a drenagem da cavidade pleural, usa se drenos tubulares multiperfurados que
so introduzidos no 5 espao intercostal na linha axilar mdia, esta manobra utilizada para tratamentode
Pneumotrax e Hemotrax.

Oxigenao

Como as alteraes da oxigenao ocorrem rapidamente e no so possveis de serem detectados
clinicamente, deve-se considerar a utilizao da Oximetria de pulso sempre que forem previstas dificuldades na
intubao, trata-se de um mtodo no invasivo de medida contnua de saturao de oxignio arterial que ajuda
muito no tratamento de distrbios ventilatrios.

Concluso

Como as alteraes respiratrias so as causas mais precoces de morte no trauma, elas devem receber uma
ateno especial com um pronto atendimento rpido e eficiente.
Pacientes agitados, confusos ou torporosos com respirao ruidosa, disfonia ou estridor devem ter
rapidamente suas areas investigadas e desobstrudas, as primeiras condutas esto na elevao do mento ou na
trao mandibular, sem nunca esquecer ao alinhamento e imobilizao ca coluna cervical. Aps isto, importante
colocar cnulas traqueais para garantir a permeabilidade das vias areas; caso no seja possvel deve-se fazer uma
Cricotiroidotomia, sempre ventilando entre as manobras.
Quando desobstrudas pesquisa-se a ventilao, se precisar intervir usa se mscara facial com um fluxo de
oxignio de 10 a 12 litros por minuto.
Caso nada disto resolva, lembre-se das outras causas de distrbios ventilatrios como Pneumotrax e
Hemotrax.

Referncias Bibliogrficas

1. Avaliao e Atendimentos Iniciais. In: Advanced Trauma Life Support. 1995, p17-38.

2. Rocha,D.L.; Gemperli,R. Abordagem Diagnstica e Teraputica no Trauma Buco-Maxilo-Facial. In: Birolini, D.
Cirurgia de Emergncia 1 ed. So Paulo, Atheneu, 1996.p169-178.
3. UTIYAMA, E.M. Tratamento Inicial do Politraumatizado. In: BIROLINI, D. Cirurgia de Emergncia 1 ed. So
Paulo, Atheneu, 1996. P148-152.
4. Vias Areas e Ventilao. In: Advanced Trauma Life Support. 1995, p47-68.

Fonte: http://www.estudmed.com/materias/index.htm
EstudMed.com